Konsep Dasar Aplikasi Terapi Inhalasi pada Anak Finny Fitry Yani Darfioes Basir Courtessy: UKK Respirologi IDAI 1
Jalur pemberian obat • Sistemik – Parenteral (injeksi): IV, IM, IC, SC – Enteral (oral): tablet, kapsul, syrup, dll
• inhalasi – Nebulizer – Dry powder inhaler (DPI) – Metered dose inhaler (MDI)
2
Farmakokinetik Obat inhalasi Dosis terukur
Ketersediaan sistemik adalah jumlah dari komponen respiratory dan oral
Dosis yg sampai pd pasien
Penyebaran melalui saluran nafas
Vena porta
Liver
usus
Metabolisme
Penyebaran sistemik Pedersen & O’Byrne, 1997 3
Prinsip Terapi Inhalasi Menghasilkan ukuran aerosol yg optimal untuk sampai di saluran nafas ( < 10μm)
Aerosol adalah dispersi partikel cair atau padat dalam bentuk kabut halus, diproduksi oleh aliran udara yang tinggi, getaran, tekanan, atau napas
4
Prinsip Terapi Inhalasi Target: traktus respiratorius nose, hidung sinus, trachea, bronchus, bronchiolus, Alveolus
Ukuran aerosol – menentukan pencapaian target Persyaratan: ukuran partikel harus sangat kecil untuk menjangkau setiap bagian traktus respiratorik 5
Inhalation therapy devices 1. Nebulizer 2. Dry powder inhaler (DPI) 3. Metered dose inhaler (MDI) with and without spacer 6
Nebuliser
7
Nebulizer Merupakan alat untuk mengubah bentuk cair menjadi aerosol oleh udara bertekanan atau gelombang ultrasonik Jet nebulizer: membentuk aerosol melalui aliran gas oleh kompresor Ultrasonic nebulizer: menghasilkan aerosol melelui cairan yang bergetar yang ada di dalamnya Jet nebulizer paling sering digunakan 8
Jet Nebulizer •
• • •
Keuntungan Membutuhkan sedikit sambungan Dapat mencampur & memformulasi obat Memungkinkan untuk dosis besar Tidak melepaskan CFC
• • •
• •
Kerugian Mahal Bisa terkontaminasi Tidak semua obat dapat digunakan Membutuhkan waktu yang banyak Perlu instilasi obat
9
Ultrasonic Nebulizer • •
• • • •
Keuntungan Perlu sedikit sambungan Memungkinkan untuk dosis besar Tidak melepas CFC Volume death space kecil Tenang Lebih cepat
• • •
• •
Kerugian Mahal Bisa terkontaminasi Tidak semua obat dapat digunakan Memakan tempat Butuh instilasi obat
10
Dosis obat untuk nebulizer obat
Nebulizer Jet
Ultrasonic
5
10
b 2-agonist • Alupent sol. 2% (tetes) • Berotec 0.1% (tetes) • Ventolin nebule (mL) • Bricasma respule (mL)
3–5 5 1 1
3-5 5 1 1
b 2 agonist + anti cholinergic • Combivent (mL)
1
1
10 - 15
3-5
NaCl 0.9% (ml) ditambahkan sampai
waktu (menit)
11
Waktu nebulisasi waktu yang dibutuhkan untuk nebulisasi Lama perawatan
<6’
6-10’
>10’
< 24 jam
+
+
-
+ 24 jam
+
+
-
> 24 jam
+
+
+
12
Tantangan teknologi pada pasien anak • • • • • • • •
Tidal volume kecil Airways yang kecil Pernafasan yang cepat Ketidakmampuan menahan napas dengan obat inhalasi Bernafas lewat hidung Keengganan menggunakan masker Kemampuan kognitif belum sempurna Menangis dan rewel
Everard ML. Adv Drug Deliv Rev. 2003;55:869-878; Murakami G. Ann Allergy. 1990;64:383-387; 13 Newman SP. J Aerosol Med.1995(suppl 3);S18-22; Geller DE. Curr Opin Pulm Med. 1997;3:414-419; Newhouse MT. Chest. 1982;82(suppl 1):39S-41S.
Pertimbangan Khusus Faktor anak – Anatomi – Ventilasi – Kerjasama, menangis – Koordinasi, kemampuan
Faktor alat – Pilihan alat – Prosedur yang mudah – Pilihan spacer – Pilihan interface 14
Menangis Secara signifikan mengurangi penyerapan obat aerosol pada bayi
Iles R, ADC, 1999
• Melawan, tidak mau memakai masker • Pernafasan yang lebih cepat • Pengurangan tidal volume • fase inspirasi yang lebih pendek • Fase ekspirasi yang lebih panjang 15
Dosis Obat Pediatri • Keamanan adalah yang terpenting • Prinsip keamanan: dosis terkecil, tergantung respon • Obat sistemik : mg/kgBB pengenceran sistemik efek samping • Terapi aerosol, dosis anak mirip dosis dewasa • Kelemahan pasien pediatrik setiap pasien memiliki dosis yang berbeda • penelitian: dosis sama, level sistemik hampir sama 16
Dry Powder Inhaler
17
2 different kind of DPI The drug within the device
The drug separated from the device
• Turbuhaler • Easyhaler • Swinghaler
• Rotahaler • Cyclohaler • Handyhaler
18
Turbuhaler® – design and operation Mouthpiece is specially designed with spiral channels to deaggregate the dose to respirable particles Inhalation channel transports dosage of drug aggregates to the mouthpiece
Rotating dosing disc determines the dose of medication for delivery to the inhalation channel
Drug reservoir holds 50,60,100 or 200 doses of medication
Dosing scrapers ensures precise dosing by removing excess amounts of drug Twist grip loads a single dose when turned completely in one direction and then back again 19
Metered Dose Inhaler
20
Metered dose inhaler (MDI) components of MDI • canister, an aluminium can with metering valve and valve stem, it contains – micronized drugs suspension, with multiple doses (up to 300) – propellant, CFC or else
• actuator, usually made from plastic – actuator seat, where the canister is placed – mouthpiece
• the cap 21
Metered Dose Inhaler (MDI) How to use it: • shake the canister, open the cap • hold it up right, exhaled slowly • put the canister mouthpiece between lips tightly, inhaled slowly • anytime after the beginning until the middle of inspiration, push down the canister • continue the inspiration gently until max insp • at maximal inspiration, hold the breath for 10 sec • don’t forget to rinse the mouth and spill out to wash out the rest of the drugs in oropharynx 22
Spacer
23
MDI with spacer disadvantages of MDI alone 1. direct spray into the mouth: high speed & large particle oropharynx impaction 2. complex maneuver, need superb coordination, difficult even for adult to overcome: spacer - add space actuator - mouth 1. extension devices (no valve): solve the 1st 2. holding chamber: solve both problems
24
Spacer extension devices : without valve •
• •
to lengthen the distance between actuator mouthpiece and oropharynx reduce aerosol speed, propellant evaporate, large particle trapped still need coordination, although less
holding chamber : with valve • • •
drug reservoir with certain volume has valves on both sides, hold the aerosol no need coordination 25
Spacer interface extension devices : without valve • •
mouth piece: Volumatic, mini Spacer, Aqua bottle face mask : plastic cup
holding chamber : with valve • •
mouth piece: AeroChamber, Pocket Chamber face mask : AeroChamber, Babyhaler, Pocket Chamber
26
MDI with spacer
27
MDI with spacer advantages of MDI with extension device: • reduced aerosol speed when inhaled • produced smaller particles • reduced oropharyngeal deposition
advantages of MDI with holding chamber • advantages of extension device, + • less coordination needed • suitable for children, even for baby (older children using mouthpiece, baby using facemask) 28
MDI with spacer •
• • •
advantages less coordination required less pharyngeal deposition no drug preparation no contamination
disadvantages • more complex for some patient • more expensive than MDI alone • less portable than MDI alone
29
Jenis alat inhalasi Umur
< 2 tahun 2-4 tahun
Alat inhalasi
Nebulizer Nebulizer, Alat hirupan (MDI)dengan alat sambung (spacer)
5-8 tahun
Nebulizer, MDI dengan spacer,DPI
> 8 tahun
Nebulizer, MDI, DPI
Resume Inhalation therapy Nebulizer
DPI
MDI
Spacer (-)
•Turbuhaler •Rotahaler
Jet Neb
•Easyhaler UltraS Neb
Spacer (+)
•Cyclohaler
extension dv
holding ch
31
Terimakasih
32
