LAPORAN JOURNAL READING READING “REAKSI FASE AKUT PADA ANAK DENGAN TONSILITIS REKUREN YANG DITANGAN DITANGANI I DENGAN DENGAN TONSILEK TONSILEKTOMI TOMI VERSUS VERSUS PENISILIN PENISILIN JANGKA JANGKA PANJAN” PANJAN”
Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Telinga, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan Tenggorokan
Disusun Oleh: Dewi Rosita 10711090
Pembimbing : dr. Eo !a"i# Ri$adi% &#. !'!()L% *es
+A),L!A& )EDO)!ERAN ,N-ER&-!A& -&LA* -NDONE&-A R&,D dr. &OED-RAN *AN/,N &,*AR&O ONO/-R012
A3&!RA) )ata Pengantar
Tonsilitis meluas dikalangan anak-anak dan memiliki komplikasi poststreptococcal serius. Pasien dan dokter bedah THT harus menghadapi pertanyaan tentang apa peran dan manaat dari menggunakan penisilin !angka pan!ang dan apakah itu metode alternati pengobatan untuk operasi" Penelitian ini dilakukan untuk menge#aluasi eekti#itas tonsilektomi dibandingkan dengan penisilin !angka pan!ang dalam pengobatan tonsilitis rekuren, membandingkan eek mereka pada tingkat titer $ antistreptolisin %&S$T' dan la!u endap darah %(S)'. *etode dan Peserta
Peserta penelitian ini terdiri dari *++ pasien berusia - tahun dengan tonsilitis rekuren dan tanda-tanda tonsilitis kronis, setelah dieksklusi dari pasien dengan perdarahan diatesis, anemia, penyakit kronis, dan kriteria demam rematik yang sedang dira/at Ismailia General Hospital . Pasien pada penelitian ini dibagi men!adi dua kelompok yang terdiri dari ++ pasien tiap kelompok. Kelompok pertama diobati dengan tonsilektomi, sedangkan kelompok kedua diperlakukan menggunakan penisilin !angka pan!ang selama 0 bulan. Mereka die#aluasi se1ara klinis serta tingkat (S) dan &S$T di1atat untuk semua pasien sebelum penanganan, setelah 2 bulan, dan setelah 0 bulan. 'asil
Mean (S) sebelum penanganan, setelah 2 bulan, dan setelah 0 bulan masing-masing .*3, **.20, dan 4. ml5!am %nilai P +.++*' untuk kelompok pertama yang diobati dengan tonsilektomi, sedangkan untuk kelompok kedua yang diobati dengan penisilin masing-masing .26, .63, dan 0.3 ml5!am %nilai P +.+*+'. Mean &S$T untuk kelompok tonsilektomi masing-masing 3.*6, *2.*3, dan 4.2 I75ml %nilai P +.++', sedangkan untuk kelompok penisilin masing-masing *0.4+, 2.26, dan *0*.63 I75ml %nilai P +.+4*'. )esim#ulan
Studi ini menun!ukkan bah/a first line pengobatan tonsilitis kronis rekuren adalah tonsilektomi, sama eektinya dan murah untuk anak-anak dan second line pengobatan adalang penisilin !angka pan!ang sebagai tindak lan!utnya, dan pada pasien dengan kontraindikasi operasi seperti pendarahan diatesis. )ata un4i :
Titer $ antistreptolisin,penisilin !angka pan!ang, tonsilitis
-.
PENDA',L,AN -.1. Latar 3elaang Tonsilitis kronis menga1u pada kondisi di mana terdapat pembesaran tonsil yang
disertai dengan serangan ineksi berulang. Meskipun tonsilitis dapat ter!adi pada semua usia, paling umum pada anak-anak antara usia -+ tahun. Tonsil yang inlamasi memberikan tempat yang aman bagi banyak !enis bakteri, se!enis atau kombinasi. Tonsilektomi adalah prosedur otolaryngologi1al yang paling sering dilakukan, terutama pada anak-anak karena eekti dalam mengurangi !umlah dan durasi dari episode sakit tenggorokan pada anak-anak, serta keuntungannya men!adi lebih !elas pada mereka yang paling parah terkena dampak. Tonsilektomi adalah prosedur yang paling sering dilakukan karena luas di kalangan anak-anak dan komplikasi poststrepto1o11alnya serius %demam rematik dan glomeruloneritis'. 8amun, dokter anak lebih memilih untuk mengobati tonsilitis anak-anak dengan penisilin !angka pan!ang. Dosis yang dian!urkan peni1illin 9 ben:athine adalah 0++.+++ 7 intramuskular untuk pasien dengan berat *4 kg %0+ mt' atau kurang, dan .*++.+++ 7 untuk pasien dengan berat lebih dari *4 kg. $leh karena itu, penelitian ini dilakukan untuk menge#aluasi eekti#itas tonsilektomi dibandingkan dengan
penisilin
!angka
pan!ang
dalam
pengobatan
tonsilitis
rekuren
serta
membandingkan eeknya pada tingkat titer $ antistreptolisin %&S$T' dan la!u endap darah %(S)'. -.. Perumusan *asalah Pengobatan tonsilektomi pada penderita tonsilitis kronis rekuren lebih eekti dibandingkan dengan menggunakan pengobtan dengan penisilin !angka pan!ang. Hal ini dapat dilihat dari nilai &S$T dan (S). -.5. Pertan$aan Penelitian &pakah pengobatan tonsilitis
kronis
rekuren
pada
anak-anak
dengan
menggunakan tonsilektomi lebih eekti dibandingkan dengan menggunakan penisilin !angka pan!ang" -.6. 'i#otesis (ektiitas pengobatan tonsilektomi dibandingkan dengan pengobatan penisilin !angka pan!ang pada anak-anak dengan tonsilitis kronis rekuren.
--.
3A'AN DAN ARA PENEL-!-AN --.1. *etode Penelitian
Desain penelitian ini menggunakan penelitian prospekti.
--..
ara Penelitian
Pengumpulan data untuk studi ini dilakukan oleh peneliti. ;ang men!adi sasaran populasi penelitian adalah< . )i/ayat penyakit dahulu. *. Pemeriksaan klinis. 2. Spesimen yang di dapat. Populasi penelitian dibagi men!adi dua kelompok< 9rup &< pasien yang men!alani tonsilektomi. 9rup B< pasien yang diobati dengan penisilin !angka pan!ang. Kedua kelompok dibentuk se1ara a1ak menggunakan teknik random simpel dan tes dilakukan sebelum tonsilektomi dan sebelum memulai pengobatan penisilin !angka pan!ang dan diulang 2 bulan dan 0 bulan setelah pengobatan dengan tonsilektomi dan penisilin !angka pan!ang. . &S$T < pasien harus puasa selama 0 !am sebelum tes. Teknik pembuktian en:im yang berhubungan dengan immunosorbent digunakan untuk menentukan serum &S$T. *. (S) < pasien harus puasa selama 0 !am sebelum tes. --.5. &am#el Penelitian &nak-anak dengan tonsilitis rekuren yang dira/at di bagian THT Ismailia 9eneral Hospital di inklusi dalam penelitian, yaitu sebanyak *++ pasien yang dipilih berdasarkan kriteria. Kriteria Inklusi < . 7sia - tahun. *. &nak-anak yang menderita tonsilitis rekuren dengan tanda-tanda tonsilitis kronis < ukuran tosil yang berbeda, pembesaran nodus lime ser#ikal, dan pus pada kripta tonsil. 2. Serangan hebat tonsilitis < 4 kali dalam tahun atau kali tiap tahun selama * tahun, atau 2 kali dalam tiap tahun selama 2 tahun. . Berdasarkan pedoman American Academy of Otolaryngoligy-Head and Neck Surgery, indikasi tonsilektomi < a. Pasien yang mengalami tiga kali atau lebih sakit tenggorokan dalam setahun, meskipun terapi medis adekuat. b. Serangan dari tonsilitis 1ukup parah untuk menyebabkan abses atau pus dan membesar dibelakang tonsil. 1. Tonsilitis tidak membaik dengan antibiotik. d. Tonsil anak membesar dan adenoid mengganggu pernaasan. . &S$T lebih dari ++ I75ml dan (S) lebih dari 2+ ml5menit dalam = !am.
Kriteria (ksklusi < . &nak dengan perdarahan diatesis, penyakit !antung, anemia, ineksi akut, resiko anastesi yang rendah, atau pengobatan tidak tekontrol pen1egahan tonsilektomi. *. Terdapat kriteria untuk penyakit !antung rematik dan demam rematik.
---.
'A&-L PENEL-!-AN Pada penelitian ini diinklusi *++ pasien, 3> perempuan dan *> laki-laki.
Distribusi dari populasi penelitian yang diteliti menurut kelompok umur adalah sebagai berikut< 3+ pasien antara 2-0 tahun, 2 pasien lebih dari 0-6 tahun, 0 pasien lebih dari 6* tahun, dan *+ pasien lebih dari *- tahun. 7sia rata-rata adalah 3 tahun %SD ? 2,+' %9ambar. '. @rekuensi ter!adinya demam, batuk, obstructive sleep apnea, ukuran tonsil yang berbeda, dan pus di dalam kriptus tonsilar masing-masing adalah 3.>, 3.>, 0.>,
*.>, dan +>. Mean tingkat (S) setelah 2 bulan men!adi lebih tinggi pada pasien yang diobati dengan tonsilektomi dibandingkan mereka yang diobati dengan penisilin
!angka
pan!ang.
8amun,
perbedaan antara kedua kelompok se1ara statistik tidak signiikan %P-#alue ? +,+3' %9ambar.
*'.
Dalam
penelitian
ini,
prainter#ensi (S) dan &S$T ditentukan untuk semua pasien %8 ? *++'. 8ilai minimum
(S)
adalah
2+
mm5!am,
sedangkan nilai maksimum adalah 4+ mm5!am %rata-rata ? ,22+ mm5!am'. Sedangkan nilai minimum &S$T adalah +0.++,
sedangkan
nilai
maksimum
adalah 002.++ %mean ? **.6+'. Mean tingkat (S) setelah 0 bulan yang didapatkan lebih tinggi pada pasien yang
diobati
dibandingkan dengan 8amun, kelompok
dengan mereka
penisilin
tonsilektomi yang
!angka
perbedaan
antara
se1ara
statistik
diobati pan!ang. kedua tidak
signiikan %P-#alue ? +,**' %9ambar. *'. Dengan membandingkan eek dari tonsilektomi #ersus eek penisilin !angka pan!ang,
kami
menemukan
bah/a
tingkat &S$T setelah 2 bulan lebih rendah pada pasien yang diobati dengan tonsilektomi dibandingkan mereka yang diobati dengan penisilin !angka pan!ang. Perbedaan antara kedua kelompok se1ara statistik signiikan %P-#alue ? +,+*'. Tingkat &S$T setelah 0 bulan didapatkan lebih rendah pada pasien yang diobati dengan tonsilektomi dibandingkan mereka yang diobati dengan penisilin !angka pan!ang. Perbedaan antara kedua kelompok se1ara statistik signiikan %P-#alue ? +,+*2'. Seperti yang ditun!ukkan
pada 9ambar 2, distribusi tingkat &S$T antara
kedua
kelompok
menun!ukkan
bah/a kelompok tonsilektomi lebih tinggi. Pada kelompok tonsilektomi, yang &S$T *++ I75ml atau kurang didapatkan pada 3 pasien %3>', lebih besar dari *++-++ I75ml
yang
hanya
delapan
pasien %3>', dan lebih besar dari ++ I75ml yang hanya tu!uh pasien %4 >'. Sebaliknya, pada kelompok yang diobati dengan penisilin, &S$T *++ I75ml atau kurang didapatkan pada 2 pasien %2>', lebih besar lagi *++-++ I75ml yaitu pasien %>', dan lebih besar dari ++ I75ml pada * pasien %*>'. Tingkat &S$T setelah 0 bulan didapatkan lebih rendah pada pasien yang diobati dengan tonsilektomi dibandingkan dengan mereka yang diobati dengan penisilin !angka pan!ang. Perbedaan antara kedua kelompok se1ara s tatistik signiikan %P-#alue ? +,+*2' %9ambar. '. (ek pengobatan dengan tonsilektomi atau penisilin !angka pan!ang pada angka minimum dan maksimum kedua (S) dan &S$T, menggambarkan bah/a (S) lebih 1epat menurun sebelum respon &S$T %9ambar dan 0'.
-.
PE*3A'A&AN Tonsilektomi merupakan prosedur otolaryngologi1al paling sering dilakukan,
terutama pada anak-anak. Indikasi yang paling umum untuk tonsilektomi adalah tonsilitis bakteri rekuren. (ekti#itas tonsilektomi telah dipertanyakan dalam sistematik re#ie/ tahun *++6 dari 440 makalah yang diterbitkan dalam !urnal Otolaryngology - Head and Neck Surgery. Penelitian ini menun!ukkan bah/a 1enderung tidak eekti, tetapi se1ara
sederhana 1ukup eekti, dan tidak ada satupun penelitian yang melaporkan bah/a tonsilektomi selalu eekti dalam menghilangkan sakit tenggorokan. Dalam penelitian ini, *++ pasien dengan tonsilitis rekuren dimasukkan, *> laki-laki dan 3> perempuan, *,> yang tinggal di daerah perkotaan, sedangkan 4,> tinggal di daerah pedesaan. 7sia pasien berkisar antara - tahun. Pada kelompok yang diobati dengan tonsilektomi, kami mengamati bah/a mean (S) semakin menurun dari .*3 mm5!am sebelum penanganan men!adi **.20 mm5!am setelah 2 bulan dan kemudian men!adi 4. mm5!am setelah 0 bulan. Pada kelompok lain yang diobati dengan penisilin !angka pan!ang, mean (S) semakin menurun dari .26 mm5!am sebelum penanganan men!adi .63 mm5!am setelah 2 bulan dan kemudian men!adi 0.3 mm5!am setelah 0 bulan. Tidak ada perbedaan yang signiikan antara kedua kelompok %P-#alue ? +,**'. Pada kelompok yang diobati dengan tonsilektomi, mean &S$T menurun dari 3.*6 I75ml sebelum penanganan men!adi *2.*3 I75ml setelah 2 bulan dan kemudian men!adi 4.2 I75ml setelah 0 bulan. Kami memperkirakan bah/a setelah 0 bulan tonsilektomi, 62> dari pasien yang men!alani prosedur men!adi normal. Pada kelompok lain yang diobati dengan penisilin !angka pan!ang, mean &S$T menurun dari *0.4+ I75ml sebelum penanganan men!adi 2.26 I75ml setelah 2 bulan dan kemudian men!adi *0*.63 I75ml setelah 0 bulan. Kami memperkirakan bah/a *> dari pasien tidak men1apai kisaran normal setelah 0 bulan pengobatan dengan penisilin !angka pan!ang. Tingkat &S$T setelah 0 bulan pengobatan didapatkan lebih rendah pada pasien yang diobati dengan tonsilektomi dibandingkan mereka yang diobati dengan penisilin !angka pan!ang. Perbedaan antara kedua kelompok se1ara statistik signiikan %P-#alue ? +,+*2'. Perbandingan dengan penelitian lain, kami menemukan bah/a Motta et al . memperkirakan bah/a tingkat &S$T men!adi normal pada 06.3> pasien, * tahun setelah tonsilektomi. Perbedaannya se1ara statistik signiikan %P A+.+' dan mungkin karena tindak lan!ut yang pendek %0 bulan' untuk pasien setelah tonsilektomi dalam penelitian kami dibandingkan dengan tindak lan!ut yang lama %* tahun' untuk pasien dalam penelitian Motta et al . Badr-(l-Din memperkirakan bah/a tingkat &S$T yang ditemukan men!adi normal pada 20 pasien %4*>' dan tinggi pada pasien %*3>'. Sama halnya dengan tingkat (S) yang ditemukan men!adi normal pada 3 pasien %20>' dan tinggi pada 2* pasien %0>', * tahun setelah tonsilektomi. Perbedaannya se1ara statistik signiikan %P A+.+' dan mungkin karena tindak lan!ut yang pendek %0 bulan' untuk pasien setelah tonsilektomi dalam penelitian kami dibandingkan dengan tindak lan!ut
yang lama %* tahun' untuk pasien dalam penelitian dengan Badr-(l-Din. Masalah utama yang kita hadapi adalah orang tua yang memperlihatkan preerensi yang kuat untuk mana!emen operasi pada tonsilitis rekuren. Beberapa pasien dari kelompok penisilin bergeser ke operasi, yang menyebabkan hilangnya /aktu dalam memilih pasien baru untuk mengimbangi keluarnya pasien dari kelompok penisilin. 8amun, hal ini pada beberapa orang tua untuk tonsilektomi tidak mempengaruhi !umlah pasien yang dipilih dalam kelompok penisilin !angka pan!ang, itu hanya meningkatkan /aktu studi untuk menginklusi lebih banyak pasien. Beberapa pasien dalam kelompok penisilin !angka pan!ang mengeluh sakit parah selama suntikan dan yang lainnya memiliki reaksi hipersensiti#itas terhadap penisilin. Masalah lain adalah kurangnya sumber daya literatur untuk studi tentang penisilin !angka pan!ang dan keman!uran reaktan ase akut pada tonsilitis rekuren.
.
)E&-*P,LAN .1. )esim#ulan Penelitian ini menun!ukkan bah/a pilihan pertama pengobatan tonsilitis kronis
rekuren adalah tonsilektomi, yang men1akup * hal yaitu baik eekti se1ara klinis maupun se1ara biaya untuk anak-anak dan pilihan kedua pengobatan adalah penisilin !angka pan!ang dengan tindak lan!ut yang lama serta pasien yang memiliki kontraindikasi untuk operasi seperti diatesis perdarahan. .. &aran Tambahan penelitian tindak lan!ut yang lama yaitu lebih dari 0 bulan dibutuhkan untuk membandingkan antara tonsilektomi dan penisilin !angka pan!ang untuk pengobatan dan peningkatan hasil tonsilitis rekuren pada anak-anak.
CRITICAL APPRAISAL
8udul 8urnal : )eaksi @ase &kut Pada &nak Dengan Tonsilitis )ekuren ;ang Ditangani
Dengan Tonsilektomi ersus Penisilin Cangka Pan!ang Nama 8urnal : The (gyptian Cournal o $tolaryngology. Penulis
: &::a Mohamed, Mohamed (l Tabbakh, &laa eitoun, and Diaa (l Henna/i
Analisis P-O:
roblem!atient Intervension "omparison Outcome
Pasien anak dengan tonsilitis rekuren Tonsilektomi Penisilin Cangka Pan!ang Menge#aluasi eekti#itas
tonsilektomi
dibandingkan dengan penisilin !angka pan!ang
dalam pengobatan tonsilitis rekuren
ANAL-&-& 8,RNAL !ERAP #id t$e study address a clearly
&es
focused issue%
Di!elaskan pada latar belakang, halaman 66 bah/a se1ara umum terdapat dua metode yang dilakukan untuk menangani tonsilitis rekuren,
&pakah penelitian men!elaskan
yaitu tonsilektomi dan penggunaan penisilin
permasalahan yang terokus"
!angka pan!ang. Penelitian ini bertu!uan untuk membandingkan kedua metode tersebut dalam
*
'as t$e co$ort recruited in an
&es
hal penurunan &ST$ dan E(D. Subyek yang dimasukkan ke dalam penelitian
acceptable (ay%
telah memenuhi kriteria inklusi, kelompok
&pakah kohort dimasukkan ke
dibagi berdasarkan penga1akan sederhana.
dalam penelitian dengan 1ara 2
yang benar" 'as t$e e)posure accurately
&es
measured to reduce bias%
ob!ekti, yaitu titer &ST$ dan E(D. Subyek
&pakah paparan diukur se1ara
dikelompokkan dengan menggunakan metode
akurat untuk mengurangi bias" 'as t$e outcome accurately
penga1akan sederhana. Penelitian ini menggunakan pengukuran yang
&es
measured to reduce bias% &pakah
Penelitian ini menggunakan pengukuran yang
hasil
diukur
ob!ekti, yaitu titer &ST$ dan E(D. Subyek se1ara
dikelompokkan dengan menggunakan metode
akurat untuk mengurangi bias" a. Have t$e aut$ors identified &es
penga1akan sederhana. Semua aktor yang
all
mengganggu hasil penelitian telah dimasukkan
important
confounding
factors% Sudahkan
ke dalam kriteria eksklusi peneliti
mengidentiikasi semua aktor pengganggu" b. Have t$ey taken account of t$e confounding factors in t$e design and!or analysis% Sudahkan peneliti mempertimbangkan
aktor
diperkirakan
dapat
pengganggu 0
di
desain
atau
analisis" a. 'as t$e follo( up sub*ects No
@ollo/ up dilakukan sebanyak tiga kali,
complete enoug
%$setelah tindakan, 2 bulan, dan 0 bulan setelah
&pakah follo( up subyek 1ukup
tindakan. Tidak ada subyek yang lost follo(
lengkap"
up. 8amun lama follo( u p ini termasuk singkat !ika dibandingkan dengan penelitian
b. 'as t$e follo( up sub*ects
sebelumnya yang melakukan follo( up selama
long enoug
%$* tahun.
&pakah follo( up subyek 1ukup 4
pan!ang" '$at are t$e results of t$is
Tidak ada perbedaan yang signiikan dalam
study%
penurunan E(D antara kelompok tonsilektomi
&pakah hasil dari penelitian ini"
dan penisilin !angka pan!ang %p
?
+.**'.
Terdapat
perbedaan
yang
signiikan dalam penurunan titer &ST$ setelah 0 bulan antara kelompok tonsilektomi dan 3
6
Ho( precise are t$e results%
penisilin !angka pan!ang %p ? +.+*2' Dalam !urnal tidak disebutkan mengenai
Seberapa
confidence interval yang digunakan sehingga
tepatkah
penelitian
ini"
tidak
#o you believe t$e results%
penelitian ini. Penelitian ini merupakan penelitian kohort
&pakah
kamu
&es
memper1ayai
dapat
ditentukan
seberapa
tepat
dengan tingkat akurasi yang lebih tinggi dari
hasil penelitian ini"
metode
penelitian
lain,
bias
sudah
diminimalisir dengan menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi yang 1ukup lengkap, + "an t$e result be applied to t$e
&es
local population% &pakah
hasil
sehingga hasil penelitian ini dapat diper1aya. Karakterisitk subyek yang digunakan dalam penelitian ini hampir sama dengan pasien-
dapat
pasien yang ada di Indonesia, penanganan
diaplikasikan ke populasi lokal"
yang dilakukan !uga dapat dilakukan di Indonesia,
#o t$e results of t$is study fit
No
sehingga
penelitian
ini
dapat
diterapkan. Penelitian lain menyebutkan bah/a terdapat
(it$ ot$er available evidence%
hubungan yang signiikan dalam penurunan
&pakah
E(D
hasil
penelitian
ini
sesuai dengan bukti yang ada"
pada
kelompok
tonsilektomi
dan
penisilin !angka pan!ang. Hal ini mungkin disebabkan oleh lebih pendeknya masa follo(
* '$at are t$e implications of t$is
up pada penelitian ini. Meskipun kedua terapi ini eekti se1ara klinis
study for practice%
dan harga, namun tonsilektomi merupakan lini
&pa
pertama dalam menangani pasien dengan
implikasi
untuk praktik"
penelitian ini
tonsilitis rekuren.
