RADIOGRAFI DADA PADA POLITRAUMA THORAKS
Tujuan: Radiografi dada adalah pemeriksaan radiologi lini pertama untuk
penanganan politrauma pada thoraks, disajikan untuk mengevaluasi derajat trauma dan merupakan triase awal untuk observasi, pemeriksaan foto lebih lanjut, atau intervensi bedah segera. Tujuan dari artikel ini adalah untuk mengulas derajat dari trauma yang terjadi pada thoraks dan abdomen atas, baik trauma tumpul maupun tajam. Patofisiologi, temuan foto dan tatalaksana yang direkomendasikan akan didiskusikan terutama trauma pada dinding dada, diafragma, pleura, paru, mediastinum, jantung , aorta dan pembuluh besar. Kesimpulan: Radiografi dada memainkan peran penting dalam evaluasi awal
untuk trauma tumpul dan tajam pada thoraks, menyediakan informasi foto secara cepat untuk tambahan riwayat dan pemeriksaan fisik. Di IGD, pengetahuan dalam mengenali derajat trauma yang dapat terjadi pada dada dan abdomen atas sangatlah penting untuk interpretasi yang akurat pada radiografi dada, tatalaksana dan follow up lebih lanjut Radiografi dada adalah pemeriksaan radiologi lini pertama pada pasien dengan politrauma thoraks. Interpretasi yang baik diperlukan untuk ketepatan diagnosis, penanganan dan dapat menghindari pemeriksaan tambahan yang tidak diperlukan. Saat pasien dalam kondisi kritis, radiografi dada mungkin satu-satunya pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan tanpa beresiko cedera lanjutan atau dekompresi. Idealnya, radiografi dada harus dilakukan dalam posisi posteroanterior dan lateral dengan pasien disuruh duduk tegak dan inspirasi penuh. Akan tetapi, pasien trauma seringnya harus difoto dalam posisi supinasi, yang dapat mempersulit visualisasi cedera dan lokalisasi. Radiografi anteoposterior single-view anteoposterior single-view tidak tidak dapat membedakan jaringan lunak dan lesi tulang dari viscera yang mendasari. Air-fluid level tidak tidak terlihat karena orientasi sinar X-ray yang tegak lurus. Upaya inspirasi yang lemah dan efek pembesaran dapat menghasilkan pseudokardiomegali dan
peningkatan semu dari vaskularisasi pulmoner. Namun, saat dianalisis dengan cermat pada keterbatasan tersebut, radiografi dada dapat menjadi sarana yang baik yang dapat menyediakan informasi luas mengenai jumlah sistem organ. Manifestasi dari politrauma thoraks berbeda-beda, tergantung pada mekanisme cedera dan sistem organ yang terkena. Truma tumpul mengacu pada trauma fisik tertutup, non-penetrasi yang disebabkan oleh benturan atau kompresi lainnya. Contoh umumnya termasuk cedera deselerasi (kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh) dan luka tumpul (serangan fisik, pukulan). Komplikasi termasuk abrasio, kontusio, laserasi organ maupun ruptur dan fraktur tulang. Berbeda dengan trauma tajam, dapat terjadi saat sebuah objek menembus kulit dan masuk ke dalam tubuh. Keparahan cedera ditentukan oleh jalur dan momentum/kecepatan dari objek. Kecepatan rendah, seperti pisau yang didorong oleh tangan hanya mencederai pada daerah yang terkontak langsung. Kecepatan proyektil yang lebih tinggi, termasuk peluru dan lainnya, menghasilkan gelombang kejut dan proyektil masuk ke dalam tubuh. Hal ini merusak daerah yang bersentuhan langsung sekaligus menyebabkan kerusakan kavitasi pada daerah sekitarnya yang luas Artikel ini mendiskusikan kegunan radiografi dada dalam mengevaluasi politrauma thoraks. Patofisiologi, manifestasi radiologi, dan tatalaksana yang direkomendasi untuk cedera pada dinding dada, difragma, pleura, paru, mediastinum, jantung, aorta dan pembuluh besar akan diluas. Beberapa tanda trauma klasik terkait dengan radiologi dada juga akan didefinisikan dan diilustrasikan.
DINDING DADA Jaringan lunak
Emfisema subkutan mengacu pada
adanya udara di dalam jaringan lunak
ekstrathorak. Kondisi ini dapat ditemukan pada infeksi dinding dada, trauma tumpul dengan kerusakan sistem respirasi dan gastrointestinal, dan trauma tajam yang mengakibatkan udara luar masuk ke dalam jaringan lunak. Radiografi dada menunjukkan
adanya
udara
dalam
jaringan
subkutan,
yang
mungkin
menghasilkan radiolusen dari striasi yang menguraikan serat-serat otot pektoralis mayor. Udara dapat menyebar melalui fascia ke seluruh dinding dada dan abdomen, bahkan hingga kepala, leher dan ekstremitas. Kondisi ini biasanya selflimiting , namun dalam kasus yang parah dapat mengkompresi trakea dan memerlukan intervensi. Sumber kebocoran udara yang persisten memerlukan perbaikan bedah. Hematoma subkutan disebabkan oleh akumulasi darah pada jaringan lunak. Kondisi ini dapat terjadi karena kerusakan pembuluh thoraks, otot, dan iga oleh trauma tumpul atau tajam. Pada radiografi dada, opasitas non-spesifik terlihat pada jaringan lunak. Lokalisasi pada dinding dada tidak dapat terlihat tanpa radiografi posisi lateral. Kebanyakan hematoma sembuh spontan, tetapi perdarahan persisten dapat terlihat pada trauma berat, koagulopati, dan malformasi vaskular. Benda asing, seperti pisau dan peluru juga dapat menjadi hematoma pada jaringan lunak setelah trauma tajam. Operative removal diindikasikan saat pembedahan dapat dilakukan. Tulang
Trauma tumpul dada dapat mengakibatkan cedera skeletal yang beragam tergantung pada mekanismenya. Cedera bahu dapat mengakibatkan fraktur skapula. Disosiasi skapulothorasik, atau flail shoulder , terjadi saat paksaan kuat menarik bahu dari thoraks. Hal ini mengakibatkan cedera otot, pembuluh dan saraf. Dislokasi skapula, edema dan hematoma sering pada radiografi dada. Fraktur klalvikula biasa terjadi pada pasien trauma. Dislokasi atau fraktur sternoklavikula terjadi setelah trauma bahu parah dan mungkin diidentifikasi dengan Angled chest radiographs. Dislokasi posterior dapat mencederai organ mediastinum dan pembuluh besar. Cedera tsb memerlukan closed reduction maupun surgical reduction. Fraktur pada kosta bagian atas jarang terjadi. Fraktur kosta bawah dapat melibatkan organ abdomen atas seperti liver, lien dan ginjal, sehingga CT-scan harus dilakukan jika kecurigaan trauma tinggi. Fraktus kosta ujung dapat terjadi
laserasi pleura atau paru, mengakibatkan formasi hematoma pulmoner, hemothoraks ataupun pneumothoraks. Kebanyakan fraktur dapat tervisualisasi dengan radiografi dada. Flail chest terjadi saat setidaknya didapatkan lima fraktur tunggal bersebelahan atau tiga bersebelahan pada kosta, menghasilkan gerakan paradoksikal selama siklus pernafasan. Flail pada segmen posterior dilindungi oleh otot dan skapula di atasnya, sehingga tidak menimbulkan komplikasi yang serius. Flail segmen anterior dan lateral, dapat secara parah memengaruhi fungsi respirasi dan beresiko terjadi atelektasis dan infeksi. Ventilasi tekanan positif atau fiksasi bedah mungkin diperlukan untuk stabilisasi. Cedera sternum terlihat pada trauma dada anterior. Kebenyakan fraktur tejadi pada sternum bagian atas dan tengah dan terlihat berhubungan dengan hematoma retrosternal dan kontusio myokardial. Cedera ini sulit untuk diidentifikasi pada radiografi dada frontal dan sering membutuhkan posisi lateral atau sternal untuk mempertajam visualisasi. Fiksasi bedah tidak diperlukan, dan penyembuhan terjadi selama beberapa minggu. Fraktur spinal dapat terjadi dari trauma kompresi atau whiplash dan berhubungan dengan kerusakan neurologi dan struktur vaskular. Evaluasi optimal memerlukan radiografi spinal frontal dan lateral. Imobilisasi dan fiksasi bedah diperlukan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. Infeksi diskus intervertebralis dapat menimbulkan erosi dan penyempitan ruang diskus dengan formasi abses. Imobilisasi dengan antibiotik diperlukan. DIAFRAGMA
Ruptur diafragma mungin dapat terjadi sekunder dari trauma tajam maupun tumpul. Elevasi hemidiafragmatik mungkin terlihat, dan organ abdomen atas, termasuk lambung (collar sign), liver (cottage loaf sign), lien, usus halus dan kolon, mungkin mengalami herniasi ke rongga thoraks. Temuan yang berhubungan termasuk opasitas paru basiler, kontur diafragma ireguler dan fraktur
kosta bawah. Tambahan, pneumoperitoneum dapat terjadi dari perforasi abdominal viseral, dengan adanya udara terlihat terakumulasi di bawah diafragma superolateral pada radiografi tegak, atau anteromedial pada radiografi supinasi (cupola sign). Akan tetapi, kondisi lain seperti atelektasis paru basiler, efusi subpulmonik, abses subphrenik, interposisi kolonik ( Chilaiditi syndrome), eventrasi diafragmatik, hernia diafragma kongenital, dan cedera saraf phrenikus dapat memiliki penampakan yang sama pada radiografi dada, dan CT-scan diperlukan untuk diagnosis. Perbaikan bedah diperlukan untuk mencegah komplikasi seperti strangulasi usus, kompresi organ thoraks dan paralisis diafragma. PLEURA
Setelah trauma dada, udara mungkin masuk ke kavum pleura dari lingkungan luar (open pneumothoraks) atau dari dalam tubuh (closed pneumothoraks). Open pneumothoraks atau biasa disebut “ sucking chest wound” terjadi saat kulit dan pleura cedera oleh karena trauma tajam. Paparan langsung dan chest tube placement terindikasi. Closed pneumothoraks terjadi setelah trauma tumpul, biasanya karena laserasi pleura oleh fraktur kosta. Tatalaksana konservatif direkomendasikan, dan tube thoracostomy harus dilakukan hanya jika pasien simptomatik. Diagnosis pneumothoraks memerlukan visualisasi dari “visceral pleural line sign”, yang memperlihatkan separasi dari pleura visceral dan parietal. Pada radiografi supinasi, pergerakan anterokaudal dari pleural air menghasilkan basis paru hiperlusen, sulkus phrenikus radiolusen (deep sulcus sign). Tension pneumothoraks terjadi saat pneumothoraks masuk tapi tidak ada jalan keluar udara dari kavitas thoraks. Temuan foto didapatkan paru unilateral hiperlusen, spatium interkosta melebar, depresi hemidiafragmatik dan deviasi trakea. Simple pneumothoraks terjadi karena ruptur atau laserasi vaskular pada trauma tumpul maupun tajam. Pada radiografi dada, terlihat efusi pleura serous yang similar, dengan lapisan cairan dan penumpulan sudut kostofrenikus.
Tension hemothoraks dapat terjadi karena perdarahan intrathoraks yang masif mengakibatkan kompresi paru ipsilateral dan
displacement mediastinum.
Thorakotomi eksplorasi diindikasikan utuk mengidentifikasi dan memperbaiki lokasi perdarahan. Chylothoraks terjadi karena kerusakan pada duktus thorasikus. Chylothoraks sisi kiri terlihat pada ruptur duktus thorasikus atas, berbeda dengan sisi kanan dikarenakan cedera pada duktus thorasikus bawah. PARU
Herniasi paru dapat diidentifikasi dengan radiografi dada, terlihat paru meluas melebihi rongga thoraks. Tatalaksana konservatif dilakukan kecuali didapatkan distres respiratori, inkarserasi atau strangulasi. Atelektasis lobaris atau kolaps dapat terjadi karena obstruksi benda asing, aspirasi atau ruptur bronkial. Beberapa lobus dapat terlibat, dan tanda-tanda radiografi dada klasik telah terdeskripsi untuk lobus atas dan tengah ( juxtaphrenic peak sign atau katten sign), lobus kiri atas (luftsicel sign), lobus kiri bawah ( flat waist sign, ivory heart sign), dan lobus kanan bawah ( superior triangle sign) kolaps. Kontusio pulmoner terjadi saat cedera pada paru menimbulkan kebocoran darah dan edema ke dalam spatium interstisial dan alveolar. Pada radiografi dada, kontusio terlihat sebagai area geografik dari opasifikasi peripheral air-space atau ground-glass, biasanya berdekatan dengan struktur tulang. Lesi terlihat jelas dalam 6 jam setelah trauma dan secara umum sembuh dalam 5-7 hari. Ruptur organ dan cedera benda asing dapat mengakibatkan pneumatocele, hematoma, dan infeksi (abses) ke dalam parenkim paru. Pada radiografi dada, kumpulan udara terlokalisasi terlihat dalam area air-space opacity. Cedera memakan waktu berminggu-mingu atau bulan untuk sembuh dan skar kronis dapat terbentuk. ARDS dapat terjadi sekunder karena trauma, infeksi, syok, aspirasi, transfusi dan obat-obatan.
Setelah
12-48
jam,
kerusakan
pada
barier
alveolar-kapiler
menimbulkan masuknya cairan ke dalam spatium alveolar, dengan manifestasi
radiologi sebagai opasitas difus bilateral patchy lung . Diagnosis banding radiologi termasuk atelektasis, aspirasi, emboli lemak, edema pulomer alveolar, pneumonia, dan hemoragi. Terapi melibatkan tatalaksana pada kondisi yang mendasari dan perawatan suportif selama berminggu-minggu hingga bulanan. MEDIASTINUM
Pneumomediastinum, atau mediastinal emfisema, mengacu pada adanya udara dalam rongga mediastinum dikarenakan trauma tajam atau tumpul pada faringeal, trakeobronkial,
atau
esofageal.
Beberapa
tanda
radiografi
dada
telah
dideskripsikan, termasuk udara superior ke diafragma (continuous diaphragm sign, continuous left hemidiaphragm sign, extrapleural air sign) melewati arteri pulmoner kanan (“ring-around-the-artery” sign) lateral ke aorta desenden (“Naclerio’s V” sign), dan superior ke vena brachiocephalica (“V”
sign
at
confluence of brachiocephalic veins). Pada anak-anak, elevasi pada lobus timus (thymic sail sign) dapat terlihat. Identifikasi dan perbaikan pada organ yang terkena diindikasikan. Perdarahan mediastinal (mediastinal hematoma) dapat terjadi karena cedera vaskular. Hematoma luas dapat menimbulkan gambaran radiografi ireguler dan pembesaran mediastinum. Kriteria pembesaran mediastinum termasuk lebar lebih dari 8 cm dan rasio lebar mediastinum dengan dada lebih dari 0,25 Ruptur
esofageal
dan
cedera
benda
asing
dapat
menimbulkan
infeksi
mediastinum. Radiografi dapat menunjukkan edema, hemoragi dan produksi gas di mediastinum dan jaringan lunak servikal, dan juga efusi pleura dan konsolidasi lobus bawah. Trakea dan bronkus
Cedera trakeobronkial termasuk laserasi karena trauma tajam dan ruptur dari trauma tumpul jalan nafas, terutama saat glottis tertutup. Secara umum, bersamaan dengan cedera pada dinding dada, paru dan pembuluh besar juga dapat terjadi. Gambaran transverse tears biasanya terjadi di antara cincin kartilago
trakea, sedangkan longitudinal tears terlihat di posterior membran trakea. Hal ini menimbulkan pneumomediastinum masif dan memungkinkan terjadi edema jalan nafas, hemoragi dan pneumothoraks. Pada radiografi dada, tabung endotrakeal dapat terlihat, dengan herniasi melalui ruptur dinding trakea. Pada transeksi bronkial, paru yang terkena dapat tervisualisasi jatuh ke inferior jauh dari hilum pada radiografi posisi tegak dan posterolateral pada posisi supinasi ( fallen lung sign). Perbaikan bedah diperlukan untuk mempertahankan kontinuitas jalan nafas dan untyk mencegah komplikasi seperti striktur trakeobronkial. Esofagus
Cedera esofagus dapat disebabkan oleh violent vomitting ( sindrom Boerhaave), luka tembus, atau kompresi tulang pada trauma tumpul. Esofagus dari kiri trakea pada tingkat inlet toraks, bergerak ke kanan di carina, dan memasuki perut. Sebagian besar esofagus terletak di daerah serviks dan regio toraks bagian atas dan terdapat efusi pleura kiri dan kanan. Kadang-kadang, lesi di persendian gastroesofagus dapat terlihat, biasanya bersamaan dengan adanya efusi sisi kiri. Temuan radiografi lainnya termasuk pneumomediastinum, pelebaran garis paraspinal, dan opasifikasi retrokardiak paru ( Gambar 20A). Pada CT atau gambaran gastrointestinal bagian atas dapat menunjukkan ekstravasasi oral kontras dan penebalan esofagus. Operasi tepat harus segera dilakukan dikarenakan risiko edema, infeksi, dan fistulisasi. Hiatal hernia dapat terbentuk setelah trauma tumpul atau trauma tembus, abdomen mengalami prolaps kemudian masuk melalui hiatus esofagus diafragma. Radiografi dada menunjukkan struktur retrocardiac dengan gambaran gas dan / atau cairan, yang terdapat pada abdomen intrathoracic ( Gambar 20B). Tidak ada intervensi yang diperlukan kecuali terjadi inkaserata dan strangulasi.
JANTUNG Pericardium
Perikardial tear bisa disebabkan karena trauma tumpul yang berat atau trauma tembus. Pada radiografi thorax, terdapat gambaran konveksitas ireguler dari jantung (tanda " snow cone") disertai dengan cedera jantung, pneumomediastinum, dan pneumotoraks. Ruptur pada pleuropericardial atau pericardial diaphragmatic dapat menyebabkan herniasi jantung, ditandai dengan pergeseran silhoutte jantung. Kondisi ini merupakan predisposisi volvuls jantung dengan obstruksi pembuluh darah besar, dan memerlukan operasi segera (Gambar 21A, 21B, Dan 21C). Ruptur organ dan vaskular dapat menyebabkan timbulnya cairan (efusi perikardial) atau udara ke dalam rongga perikardial (pneumopericardium). Efusi perikardial dapat mengandung cairan transudatif (hydropericardium), eksudatif (pyopericardium),
limfatik
(chylopericardium),
atau
hemorrhagic
(hemopericardium). Selain itu, ruptur organ dan cedera akibat benda asing, bisa mengakibatkan peradangan dan infeksi perikardial (pericarditis). Tanda-tanda radiografi dari efusi, jarang terjadi, mencakup pembesaran seluruh silhoutte jantung (tanda "water-bottle") pada radiografi bagian frontal dan penebalan dari lemak epikardial dan retrosternal ("epicardial fat-pad," " Oreo cookie,” sandwich, or stripe sign) pada radiografi lateral (Gambar 22ADan 22B). CT sangat membantu dalam karakterisasi lesi perikardial dan efusi. Pneumopericardium merupakan suat kondisi ditandai dengan adanya udara dalam rongga perikardial atau di luar bagian jantung. Lokulasi pada kantung perikardial dapat ditunjukkan dengan adanya nondependent pada decubits radiografi. Pada radiografi thorax posisi tegak, terlihat gambaran radiolusen mengelilingi jantung (halo sign) dan udara di sinus perikardial transversal (tanda "transversal band of air"). Radiograf lateral menunjukan hipolusen retrosternal anterior pada dasar jantung dan aorta (tanda "triangel of air "). Pada Tension pneumopericardium,
kompresi jantung ditandai dengan penurunan rasio kardiotoraks, dapat terlihat (tanda " small heart ") (Gambar 23ADan 23B). Karena perikardial penuh dengan udara, maka pengembangan efusi secara bertahap tidak menimbulkan gejala yang nyata. Namun, adanya akumulasi cepat dari cairan atau udara dapat menghasilkan tamponade jantung, di mana tekanan perikardial yang meningkat menyebabkan compromise hemodinamik yang signifikan. Pada CT, terlihat adanya distensi vena cava, hepatosis dan ginjal, hal tersebut menunjukkan adanya kongesti jantung yang berat. Indikasi dilakukan perikardiosentesis untuk pemulihan fungsi normal kardiovaskular [ 7 , 8 , 15 ]. Trauma Jantung
Kontusio miokard disebabkan oleh rupturnya pembuluh intra myokard setelah trauma jantung yang berat. Pada radiografi dada, dapat terlihat adanya hematoma dinding dada dan kardiomegali akibat hemoperikardium. Pada stunning miokard dapat menyebabkan gagal jantung kongestif, dengan edema paru yang terlihat pada radiografi. Temuan terkait fraktur skeletal dan kontusi paru. Aneurisma jantung, merupakan penjepitan fokal di dinding septal atau dinding bebas pada cardiac chamber, terjadi akibat trauma tumpul yang parah. Paling sering terlihat di dinding anterior ventrikel kiri atau apeks. Aneurisma dapat diterapi secara konservatif, namun harus dipantau dengan hati-hati karena dapat meningkatkan risiko terjadinya ruptur. Pseudoaneurysms jantung, terbentuk saat dinding jantung mengalami ruptur kemudian diisi oleh hematoma epikardial dan jaringan perikardial, biasanya disebabkan oleh trauma tembus. Pada umumnya terletak di dinding posterolateral ventrikel kiri. Diperlukan terapi bedah segera untuk mencegah terjadinya ruptur total ( Gambar 24A). Ruptur jantung complete bisa disebabkan oleh trauma tumpul dan trauma tembus yang berat. Sering mengenai ventrikel kanan, karena dindingnya yang tipis dan letaknya di anterior dada. Ventrikel kiri, atrium kanan, dan atrium kiri jarang terkena. Ruptur dinding dan fistulisasi ke organ yang berdekatan bisa menyebabkan hemopericardium dan perikarditis. Dapat juga terjadi ruptur septum
interventrikular, otot papiler, dan katup ( Gambar 24B). Torsional stresses yang berat dapat menyebabkan avulsi jantung, dengan pemisahan jantung dari pembuluh darah besar. Radiografi dada menunjukkan bayangan jantung yang membesar atau tidak teratur, sering bersamaan dengan adanya edema paru dan efusi pleura. Indikasi segera dilakukan operasi. Kasus infark miokard frekuensiya meningkat pada pasien trauma disebabkan karena cedera arteri koroner dan oklusi. Radiografi dada dapat menggambarkan adanya komplikasi seperti edema paru akibat gagal jantung. Trombolisis, intervensi percutaneus koroner, atau bypass grafting arteri koroner dilakukan pada kasus yang berat. Pada kondisi kronis dapat terjadi tiroid myocardial, fibrosis, dan kalsifikasi (Gambar 24C). Terdapat peningkatan risiko aneurisma jantung dan pembentukan pseudoaneurisma pada ruptur berikutnya [ 7 , 8 , 15 ].
AORTA
Trauma aortic injury (TAI) mengacu pada cedera luas yang disebabkan oleh trauma tumpul pada aorta, terjadi deselerasi diferensial pada struktur toraks dengan mekanisme efek gambaran padat dan cairan. Paling sering terjadi pada isthmus aorta, diikuti oleh aortic root dan diaphragmatic aorta. Hal yang mempengaruhi genus aorta meliputi tegangan geser, di mana lengkung aorta yang bergerak bebas terlepas dari aorta turun yang tertekan; Tekanan lentur, dengan fleksi aorta di atas arteri pulmonalis kiri dan bronkus mainstem; Dan sejumput osseus, yang melibatkan kompresi aorta antara tulang belakang dan struktur tulang anterior. Pada aorta ascenden, torsion stress terjadi pada katup aorta yang mengalami displacement jantung, dan efek water hammer dihasilkan oleh peningkatan tekanan intraaortik dengan disertai adanya ruptur perikardial dan tamponade jantung. Mungkin bisa terjadi robekan aorta atau laserasi, di mana bagian aorta dipisahkan secara paksa; Transeksi atau transversal aorta; dan ruptur, dengan gangguan jaringan yang banyak. Sebagian atau semua lapisan dinding arteri dapat terganggu karena pembentukan hematoma di berbagai lokasi. Survival
dari ruptur total yakni terjadi pembentukan pseudoaneurisma untuk menahan pendarahan aktif oleh struktur adventitia, trombus, atau mediastinum. Disarankan segera dilakukan pembedahan terbuka atau stent-grafting endovaskular. Tandatanda radiografi indirect pada TAI meliputi pelebaran mediastinum, ireguler ata obskrasi kontur aorta, opasifikasi pada arteripulmonar, depression (tekanan akibat trauma) pada bronkus, deviasi trakea dan esofagus ke kanan, penebalan garis paratracheal dan paraspinosus, dan hemothorax atau left apcal capping (25 A Dan 25B). Diseksi aorta traumatis ditandai oleh intimomedial tear, terjadi pendarahan ke lapisan dinding medial dan terbentuk false lumen. Gambaran pada radiografi dada tidak spesifik dan mungkin menunjukkan silhouette aorta irreguler, kalsifikasi tidakkontinue pada kantung aortik ("broken halo" sign), atau perpindahan intraluminal pada kalsifikasi intima aorta (ring sign) ( Gambar 25C). Pembedahan tipe B (descending aortic) dapat dilakukan terapi secara konservatif, sedangkan pembedahan tipe A (ascending aortic) memerlukan pembedahan segera karena risiko perdarahan perikardial, laserasi arteri koroner, dan ruptur katup aorta. Aneurisma aorta traumatik menunjukan adanya dilatasi aorta melibatkan ketiga lapisan dinding arteri, dan rentan terjadi ruptur. Pada radiograf dada silhouette terlihat aorta yang membesar dan ireguler ( Gambar 25D). Pembedahan terbuka dianjurkan pada kondisi ascending aneurisma aorta yang simtomatik, cepat berkembang, atau lebih besar dari 5,0-5,5 cm. Descending aneurisma aorta yang melebihi 6,0 cm biasanya dapat diperbaiki dengan stent-grafting endovaskular. Trauma tembus aorta tergantung pada mekanisme trauma dan variasi kedalaman ukuran dan lokasinya. Dapat terjadi laserasi pembuluh darah, pemotongan, atau fistulisasi arteriovenosa. Sebagian besar pasien yang selamat menunjukkan pseudoaneurysm kecil pada pembuluh darah. Dapat telihat adanya Kontur aorta ireguler dan lumen yang sempit.
TRAUMA VASKULER Pembuluh darah besar
Lebih dari 90% luka pada pembuluh darah besar disebabkan oleh trauma tembus. Cabang-cabang dari aorta, venae cavae, dan vena pulmonal juga rentan pada trauma tumpul yang memiliki mekanisme serupa dengan TAI. Komplikasi dapat terjadi pembentukan hematoma lokal dan hemoperikardium (Gambar 26ADan 26B). Jika pendarahan tidak dapat dikendalikan, maka dilakukan pembedahan untuk menjaga integritas sirkulasi kardiovaskular Arteri pulmo
Pada pasien trauma, hiperkoagulabilitas dan imobilisasi menjadi predisposisi terjadinya deep vena trombosis, beredar ke arteri pulmonalis dan menghasilkan pulmonary embolism (PE). Hal ini menyebabkan peradangan, hipoksemia, compromise hemodinamik dengan regangan (strain) jantung kanan ( cor pulmonale), dan infark paru disertai tidak ada produksi surfaktan regional. Temuan radiografi dada sebagian nonspesifik dan kardiomegali, atelektasis, edema paru, efusi pleura, dan elevasi hemidiaphragmatic. Gambaran radiologi klasik meliputi oligemia regional (Westermark sign), pembesaran arteri pulmonalis sentral ( Fleischner sign), pembesaran descending arteri pulmonal ("Palla" sign), abrupt pulmonary artery tapering (“knuckle” sign). Adanya infark akut, terlihat gambaran opasities subpleural fokal ( Hampton hump), dimana pada stage beriktnya terdapat garis fibrosis ( Fleischernerr lines) dan resolusi centripetal infarc (melting ice cube sign) (gambar 27A Dan 27B). Tes yang lebih pasti untuk PE meliputi scintigraphy ventilasi-perfusi (V / Q) nuklir, CT angiography (CTA), dan angiografi paru. Namun, radiografi masih sering digunakan untuk mencari sumber nyeri dada lainnya dan untuk membantu interpretasi V / Q scan yang tepat. Disarankan terapi antikoagulan segera direkomendasikan pada kasus curiga PE. Emboli septik terjadi bila zat infeksi dari ruptur organ atau cedera benda asing bergerak ke paru-paru. Radiografi dada menunjukkan nodul bilateral difus dari
berbagai ukuran dan tahap kavitasi, yang menggambarkan multiple emboli. Seiring waktu, lesi dapat berkembang menjadi wedge-shape peripheral opasities (Gambar 27C). Pengobatannya memerlukan terapi antibiotik dan thoracentesis. Emboli udara disebabkan oleh ruptur organ atau luka tembus yang mempengaruhi sirkulasi vena sistemik. Hal ini juga bisa disebabkan oleh barotrauma. Mortalitas tergantung pada jumlah dan banyaknya udara yang masuk. Radiografi dada dapat menunjukkan daerah hiperlusen di jantung kanan, arteri pulmonalis, dan vena sistemik. Tanda oligemia paru, edema, atau kongesti jantung kanan juga bisa terlihat. Emboli lemak akibat trauma pada tulang panjang dan pelvis, keluarnya partikel lemak dan menutup kapiler. Produksi asam lemak bebas menyebabkan pneumonitis kimia dalam 12-72 jam cedera. Manifestasi radiologis serupa dengan ARDS - yaitu, opasities parenkim difus ( Gambar 27D). Manajemennya bersifat suportif, dan membutuhkan waktu 7-10 hari untuk memulihkannya. Kehamilan merupakan faktor risiko untuk penyakit tromboemboli. Risiko paparan radiasi pada janin harus dipertimbangkan suspek klinis PE. Pasien diobati dengan heparin karena efek teratogenik warfarin. Selain itu, ada risiko emboli cairan amnion (AFE), di mana cairan amnion memasuki vena uterus saat persalinan atau plasenta. Secara radiografis, gambaran adanya opasities bilateral menyebar yang tidak dapat dibedakan dengan PE, perdarahan, dan pneumonia ( Gambar 27E). Prognosisnya buruk, dan terapi suportif. Segera rujuk ntuk dilakuukan sesar pada pasien dengan serangan jantung yang tidak responsif terhadap resusitasi. Emboli karena benda asing bisa terjadi dengan fragmentasi benda asing. Bahan dapat berjalan melalui sirkulasi arterial atau vena dan bersarang di tempat distal (Gambar 27F). Kematian tergantung pada lokasi, durasi, dan tingkat keparahan emboli. Umunya terjadi cedera kardiopulmoner, dan terjadi risiko lainnya meliputi perforasi, trombosis, dan infeksi.
KESIMPULAN
Radiografi thorax berperan penting dalam evaluasi awal trauma tumpul dan trauma tembus, serta memberikan informasi mengenai gambaran thorax, menunjang aspek anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Pada kegawatdaruratan, radiografi thorax berperan penting dalam interpretasi cedera bagian dada dan perut atas, serta rencana untuk pengelolaan dan tindak lanjut. Pemahaman mengenai patofisiologi trauma dan temuan radiologi terkait luka di dinding dada, diafragma, pleura, paru-paru, mediastinum, jantung, aorta, dan pembuluh darah besar akan memungkinkan ahli radiologi untuk berinteraksi dengan cepat dan efektif bersama anggota tim perawat kesehatan lainnya.
