Jurnal Case Report Contoh

M Marliando Satria Pangestu C | Blok Femoral pada Operasi Orif Tibia Fibula Proksimal pada Pasien dengan Subdural Hematoma

Blok Femoral pada Operasi Orif Tibia Fibula Proksimal pada Pasien dengan Subdural Hematoma

M Marliando Satria Pangestu Catur

Peserta Program Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

ABSTRAK

Telah dilakukan penatalaksanaan anestesi regional berupa blok femoral pada seorang wanita usia 60 tahun yang didiagnosis fraktur terbuka sepertiga proksimal tibia fi bula sinistra dengan subdural hematoma dan edema serebri, status fisik ASA II yang akan menjalani operasi ORIF. Pasien dipremedikasi dengan diazepam 5 mg peroral, midazolam 2 mg dan fentanyl 50 mcg intravena. Blok femoral dilakukan dengan teknik nerve stimulator menggunakan pendekatan dari ligametum inguinalis dan lipatan paha. Agen yang digunakan adalah lidokain 1% sebanyak 10 ml dan bupivakain 0,5% isobaric sebanyak 10 ml. Selama operasi pasien disedasi dengan midazolam 2 mg intravena bolus intermitten. Operasi berlangsung selama dua jam dengan hemodinamik pasien stabil. Pasca operasi pasien diobservasi diobservasi di ruang pulih sadar selama 2 jam. Status kesadaran dan hemodinamik selama observasi baik. Skala nyeri menggunakan VAS menunjukkan angka 1-2. Pasien kemudian diperbolehkan kembali ke bangsal. K ata kunci : blok femoral, ORIF, subdural hematom

AB A B STR ST R A CT A femoral nerve block was performed performed to a 60 years old woman with with open fracture of the proximal third third of the left tibia and fi bula, subdural hematoma and cerebral edema. Patient was stated as ASA II physical status and scheduled for ORIF surgery. Patient was premedicated premedicated with diazepam 5 mg orally, midazolam 2 mg and fentanyl 50 mcg intravenously. Femoral nerve block was performed with nerve stimulation technique and inguinal ligament approachment. Lidocaine 1% 10 ml and Bupivacaine 0,5% 10 ml was adminestered in this block. During surgery, patient was sedated with midazolam 2 mg intermittent bolous intravenously. Surgery was done in two hours with a stable hemodynamics state. Patient was observed in recovery room for two hours post operatively. operatively. There T here was a good level of consciousness and hemodynamic state. Pain score score with visual analogue score score was 1-2 and patient was discharged to ward. ward. K eywords ywords : femoral nerve block, block, ORIF, subdural hematoma hematoma Korespondensi: M. Marliando Satria Pangestu, Jl. A. Akuan Gg. Cempaka No. 400/09 Sribasuki Kotabumi Lampung Utara, +6281373343396, [email protected] [email protected]

PENDAHULUAN

Teknik-teknik blok saraf perifer telah

periferal,

termasuk

musculocutaneous,

saraf

ulnar,

supratrochlear,

dan

dikembangkan pada awal sejarah anestesia.

infraorbital, untuk prosedur bedah minor

Ahli bedah Amerika Halsted dan Hall

pada 1880-an. James Leonard Corning

menjelaskan injeksi kokain pada daerah

menyarankan

penggunaan

pembalut


Esmarch pada 1885 untuk menahan sirkulasi

meghasilkan anestesia kuat, menghilangkan

lokal, memperpanjang blok induce-kokain

nyeri pasca operasi, mengurangi komplikasi

dan mengurangi pengaruh anestetik lokal

penyembuhan luka, efek samping yang lebih

dari jaringan. Konsep ini dilanjutkan oleh

sedikit dibandingkan epidural analgesia dan

Heinrich F.W. Braun, yang mengganti

memfasilitasi aktivitas fisik dini. Blok saraf

epinefrin, suatu “tourniquet kimia”, pada

perifer sering digunakan pada pasien geriatri

1903. Braun juga memperkenalkan istilah

untuk membatasi tingkat sedasi sambil

anestesi konduksi pada buku teks tahun

memberikan kontrol nyeri yang adekuat.

1905

Blok

tentang

lokal,

yang

pada

setiap

pengurangan dosis opioid pasca operasi,

ahli

bedah

komplikasi pasca operasi yang lebih sedikit

Perancis, Gaston Labat, diundang oleh

dan pemulihan yang lebih cepat. Blok

Charles Mayo untuk mengajarkan metode

injeksi tunggal atau kontinyu berperan

inovatif anestesi regional di Klinik Mayo.

penting

Selama

Labat

manajemen nyeri pada pasien critically ill ,

menulis buku Anestesi Regional : Teknik

memberikan kenyamanan kepada pasien dan

dan Aplikasinya. Buku ini masih dianggap

mengurangi respon stres fisiologis

menjelaskan bagian

sebagai regional

anestesi

teknik-teknik

tubuh.

Pada

1920,

penunjukannya

teks

di

definitif

untuk

penerbitannya.

30

sana,

saraf

dihubungkan

dalam

pendekatan

dengan

multimodal

2,3,4,5

.

tentang

anestesi

Dibandingkan dengan anestesi umum

tahun

setelah

dan regional, kesuksesan blok saraf perifer

teks

Labat

Buku

lebih

bergantung

anestesiologis.

memfokuskan pada manajemen intraoperatif

Keterampilan

pasien-pasien

untuk kesuksesan penggunaan teknik blok

yang

intraabdominal,

menjalani

kepala

dan

prosedur leher

dan

ekstremitas menggunakan blokade infiltrasi, 1

periferal, pleksus dan splanchnic . Secara memberikan

umum,

anestesi

keuntungan

teknik

pada

sangat

dibutuhkan

saraf perifer. Faktor seperti akurasi identifi kasi

landmark

diperlukan

untuk

implementasi teknik yang aman dan efektif. regional

multipel

yang

Blok saraf femoralis menjadi salah satu

teknik

dasar

blok

saraf

karena

dapat meningkatkan outcome klinis pada

pelaksanaan teknik ini cukup sederhana,

pasien dan menurunkan biaya kesehatan

risiko komplikasi yang rendah dan memiliki

secara

angka kesuksesan tinggi. Saat digunakan

keseluruhan.

Blok

saraf

perifer


sendiri,

blok

saraf

femoralis

sesuai

Pasien kemudian dirawat di bangsal selama

digunakan untuk pembedahan di daerah

10 hari. Pasien masih mengeluh nyeri kepala

aspek anterior betis dan untuk manajemen

dan

nyeri setelah pembedahan femur dan lutut.

perawatan tidak muntah, tidak ada kejang,

Sedangkan saat dikombinasikan dengan blok

penurunan

skiatik, akan didapatkan anesthesia untuk

anggota gerak disangkal.

6

keseluruhan tungkai bawah .

pandangan

mata

kesadaran

kabur.

dan

Selama

kelemahan

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan

umum

pasien

sedang

dengan

kesadaran komposmentis. Tanda vital pasien

KASUS

Pasien perempuan usia 60 tahun, berat

masih baik dengan tekanan darah 140/80,

badan 45 kg dengan diagnosis fraktur

laju nadi 82 x/mnt, kecepatan respirasi 18

terbuka sepertiga proksimal tibia fibula

x/mnt dan suhu tubuh 36,7 C. Pemeriksaan

sinistra. Dijadwalkan operasi ORIF tanggal

kepala

12 Februari 2014.

konjungtiva,

tidak

ditemukan skor

anemis

pada

Mallampati

II,

Dari anamnesis didapatkan keluhan

thyromental distance > 6,5 cm. Pupil isokor

utama pasien nyeri kepala dan nyeri tungkai

dengan diameter 3mm/3mm, refl eks cahaya

bawah kiri. Pasien mengalami kecelakaan

+/+,

lalu lintas ditabrak sepeda motor 2 jam

funduskopi tidak dilakukan pada pasien ini.

sebelum masuk rumah sakit. Pasien ditabrak

Pemeriksaan

dari sebelah kiri dan mengalami benturan

ekstremitas

pada tungkai bawah kiri. Pasien mengeluh

khusus. Kekuatan motorik ekstremitas atas

nyeri dan luka terbuka pada tungkai bawah

dan bawah 5/5, sensorik +/+, refl eks fi

kiri. Pasien juga mengalami benturan di

siologis normal dan tidak ada refl eks

kepala, pingsan tapi masih ingat kejadian.

patologis. Status lokalis di daerah inguinal

Pasien merasakan nyeri kepala, namun tidak

sinistra tidak didapatkan adanya skar, tanda

ada muntah.

infl amasi dan pembesaran limfonodi.

Pasien

rujukan

dari

rumah

sakit

gerakan

pupil

baik.

thoraks, tidak

Pemeriksaan

abdomen

didapatkan

dan

kelainan

Pemeriksaan penunjang laboratorium

Condong Catur. Pasien masuk di Ruang

darah

masih

IGD RSUP Dr. Sardjito, dilakukan foto

Pemeriksaan foto thoraks ditemukan cor dan

rontgen dan pemeriksaan CT Scan kepala.

pulmo

dalam

dalam

batas

batas

normal.

normal.

Dari


pemeriksaan

MSCT

hematoma

ekstrakranial

temporoparietalis

kepala

dekstra

didapatkan di

dan

regio parietalis

Selain mengalami fraktur ekstremitas, pasien juga memiliki penyakit komorbid adanya

subdural

hematoma

di

regio

sinistra, SDH di region temporoparietal

temporoperietal sinistra dan edema serebri.

sinistra dan edema serebri. Dari pemeriksaan

Pasien juga diketahui memiliki riwayat

fisik dan penunjang, pasien dinilai status

hipertensi dan tidak berobat rutin.

fisik ASA II.

Perencanaan pasien harus didasarkan

Pasien direncanakan untuk dilakukan teknik

anestesi

menggunakan

blok blok

pada riwayat penyakit yang relevan, hasil

saraf

perifer

pemeriksaan

fisik

dan

pemeriksaan

femoral.

Pasien

laboratorium

yang

berpengaruh

pada

dipremedikasi menggunakan Diazepam 5

rencana anestesi. Dari anamnesis didapatkan

mg per oral pagi hari sebelum operasi. Saat

pasien dengan riwayat kecelakaan

akan

lintas,

dilakukan

blok

femoral,

pasien

benturan

pada

tungkai

lalu

bawah,

dipremedikasi menggunakan Midazolam 2

benturan kepala dan penurunan kesadaran.

mg iv dan Fentanyl 50 mcg iv.

Saat dilakukan anamnesis, pasien masih

Obat anestesi lokal yang digunakan

mengeluhkan nyeri kepala dan pandangan

adalah Bupivakain 0,5% isobarik 10 ml dan

mata kabur namun tidak ada muntah. Dari

Lidokain 1 % 10 ml. Selama operasi pasien

hasil

disedasi dengan Midazolam 3 mg iv bolus

kesadaran

intermitten dan diberikan oksigenasi dengan

pupil isokor dengan diameter normal dan

O2 3 lt/menit via nasal kanul.

refl eks cahaya positif. Pemeriksaan sensorik dan

PEMBAHASAN

pemeriksaan pasien

motoris

fisik

masih

pada

didapatkan

komposmentis,

ekstremitas

tidak

menunjukkan kelainan. Dari pemeriksaan

1. Manajemen Pre Operatif

MSCT kepala didapatkan adanya subdural

Pasien adalah seorang wanita berusia

hematoma di regio temporoparietal sinistra

60 tahun, dikonsulkan dari bagian Orthopedi

dan edema serebri. Dari pemeriksaan fisik

dengan diagnosis fraktur terbuka tibia dan

dan penunjang dapat disimpulkan bahwa

fibula proksimal sinistra tipe II untuk

pasien masih menunjukkan tanda kenaikan

rencana tindakan Open Reduction Internal

tekanan intra kranial namun tidak ada defi

Fixation (ORIF).

sit neurologis.


Dari

anamnesis

pasien

terjadi beberapa jam setelah trauma dan

memiliki riwayat hipertensi kurang lebih

kemudian diikuti dengan edema sitotoksik

lima tahun, tanpa berobat teratur. Saat

yang terjadi lebih lambat selama beberapa

dilakukan

hari dan bertahan sampai lebih dari dua

kunjungan

diketahui

preoperasi,

pasien

sudah mendapatkan terapi anti hipertensi

minggu.

Edema

sitotoksik

berkembang

Amlodipin 1 x 10 mg. Tekanan darah

sesuai dengan perkembangan cedera seluler

sistolik harian pasien 120-140 mmHg dan

dan akan semakin prominen jika lebih

tekanan darah terukur saat pemeriksaan

banyak sel otak yang cedera .

7

140/80 mmHg. Riwayat penyakit jantung,

Pasien juga dengan diagnosis subdural

stroke dan penyakit ginjal disangkal. Hasil

hematoma di regio temporo parietal sinistra.

pemeriksaan fungsi ginjal pada pasien masih

Meskipun dari sejawat bedah saraf tidak

normal tanpa kenaikan BUN dan kreatinin,

melakukan tindakan pembedahan dan hanya

pemeriksaan EKG masih normal tanpa ada

mengelola pasien secara konservatif, adanya

gambaran

kiri,

komponen tambahan di dalam kranium

sedangkan pada pemeriksaan foto rontgen

dapat menyebabkan kenaikan tekanan intra

thoraks

kranial. Kenikan teknan intracranial dapat

hipertrofi

tidak

ventrikel

didapatkan

gambaran

kardiomegali. Hal ini menunjukkan bahwa

diketahui

dari

gambaran

pasien menderita hipertensi terkontrol tanpa

radiologis. Tanda dan gejala klinis berupa

adanya komplikasi organ akibat hipertensi.

perubahan

puipil

atau

klinis

asimetri

dan

pupil,

Adanya edema serebri berarti terdapat

abnormalitas gerakan mata, edema papil,

akumulasi cairan yang berlebihan pada

hemiparesis, kelemahan fasial, kejang dan

jaringan otak, baik intra dan/atau ekstra

penurunan kesadaran. Sedangkan gambaran

seluler yang dapat menyebabkan kenaikan

radiologis

tekanan intra kranial. Edema serebri pada

ketegangan duramater, girus yang mendatar,

pasien ini disebabkan karena trauma. Pada

sulkus

edema serebri karena trauma, penelitian

pergeseran struktur otak ke lateral dan

terakhir

perpindahan jaringan otak ke kompartemen

menunjukkan

bahwa

edema

dapat

memendek,

terlihat

kompresi

adalah

ventrikel,

7

disebaban oleh mekanisme bifasik akibat

yang lain .

komponen vasogenik dan sitotoksik. Dengan

Dari

bantuan MRI terbaru, edema vasogenik

yang

anamnesis,

pasien

masih

mengeluhkan nyeri kepala dan pandangan


kabur

yang

mengindikasikan

kenaikan

tekanan intra kranial, meskipun tidak ada gejala

spesifik

penurunan

lain

seperti

Cerebral

Perfusion

8

Pressure .

muntah,

Berdasarkan

pertimbangan

kontra

indikasi relatif dan mutlak, pasien tidak

untuk

ditemukan memiliki kontra indikasi tersebut.

menilai adanya edema papil tidak dilakukan

Pasien tidak dalam keadaan ansietas, tidak

pada pasien ini.

memiliki kelainan anatomis dan neurologis,

Pemeriksaan

hemiparesis

merubah

dan

kejang.

kesadaran,

dalam

funduskopi

Pemilihan teknik anestesi regional pada pasien meliputi tiga pertimbangan

tidak dalam keadaan sepsis, serta memiliki faal koagulasi baik.

yakni indikasi primer, kontra indikasi relatif

Dari berbagai pilihan teknik anestesi

dan kontra indikasi mutlak. Pertimbangan

regional, blok saraf perifer lebih dipilih

indikasi

karena beberapa pertimbangan. Pertama,

primer

meliputi

pertimbangan

anatomi dan fisiologi, prosedur bedah,

adanya

kemampuan pasien untuk bekerja sama dan

berupa sub dural hematoma dan edema

penyakit

lokasi

serebri. Pada pasien juga masih ditemukan

prosedur bedah yang berada di ekstremitas

tanda kenaikan tekanan intra kranial berupa

bawah, pasien termasuk indikasi dilakukan

nyeri kepala. Hal ini adalah kontra indikasi

anestesi regional baik neuraksial maupun

untuk

blok perifer. Pada saat dilakukan kunjungan

terutama anestesi spinal. Kedua, pasien

pre-operatif, operator juga menilai bahwa

termasuk geriatri dimana pada kelompok

pasien mampu dan mau untuk bekerja sama

pasien ini mendapat keuntungan tersendiri

mengikuti semua prosedur anestesi. Manfaat

dari blok perifer akibat analgesi post operatif

lain dari teknik anestesi regional pada pasien

yang lebih baik.

penyerta.

Berdasarkan

penyakit

penyerta

dilakukannya

pada

teknik

pasien

neuraksial

ini adalah menghindari adanya gejolak

Diantara berbagai blok saraf perifer

hemodinamik yang mungkin terjadi jika

pada ekstremitas bawah, dipilih blok saraf

dilakukan anestesi umum dengan intubasi.

femoralis karena medan operasi di tibialis

Agen induksi, laringoskopi dan intubasi

posteriormedial

endotrakeal

dipersarafi

saraf

femoralis.

femoralis

juga

secara

perubahan

berisiko hemodinamik

menyebabkan yang

berperan

mencakup

daerah

yang

Blok

saraf

teknik

mudah


dilakukan, relatif aman dan memiliki risiko

3.

2

komplikasi yang sangat jarang .

Premedikasi

Premedikasi

merupakan

komponen

penting dalam kesuksesan blok saraf perifer.

2. I nformed consent Pasien

Pada pasien ini dilakukan premedikasi

diinformasikan

tentang

menggunakan diazepam 5 mg per oral yang

diagnosis penyakit dan status fisik menurut

diberikan malam sebelum hari operasi dan

ASA, dasar penegakan diagnosis, rencana

pagi

teknik

Premedikasi

anestesi

blok

femoral,

tujuan

hari

3

jam juga

sebelum

operasi.

diberikan

sebelum

dilakukannya teknik anestesi ini, prosedur

tindakan blok berupa injeksi midazolam 2

yang akan dilakukan, keuntungan, risiko dan

mg intravena dan opioid fentanyl 50 mcg

komplikasi yang mungkin terjadi. Pasien

intravena.

juga

diberikan

mengenai

Selain manfaat premedikasi secara

pentingnya kerja sama antara pasien dan

umum, premedikasi pada teknik anestesi

dokter

ini.

blok perifer memiliki pertimbangan khusus.

Alternatif teknik anestesi yang lain juga

Tingkat sedasi yang diberikan kepada pasien

disampaikan kepada pasien berupa teknik

harus

anestesi spinal, epidural sampai anestesi

kooperatif pasien selama prosedur. Pada

umum beserta risiko dan komplikasi yang

teknik pencarian parestesi maupun teknik

untuk

penjelasan

kesuksesan

teknik

2

mungkin timbul . Pada

disesuaikan

stimulasi

dasarnya

pasien

menyetujui

dengan

elektrik,

disesuaikan

kebutuhan

premedikasi

sampai

pasien

harus

masih

bisa

semua tindakan yang akan dilakukan, namun

mengidentifikasi dan melaporkan respon

pasien mengaku ingin tertidur saat operasi

saraf.

dilakukan.

dijelaskan

(Fentanyl 50-100 mcg) dapat membantu

tentang rencana premedikasi yang akan

menambah kenyamanan saat lokalisasi saraf,

dilakukan sebelum dan selama blok femoral

respon pasien harus tetap dipertahankan .

Pasien

kemudian

Meskipun

opioid

dosis

rendah

9

serta rencana sedasi selama operasi. Pasien dan

keluarga

kemudian

diminta

menandatangani lembar informed consent yang telah disediakan.

4.

Sedasi Intraoperatif

Selama prosedur pembedahan, pasien disedasi menggunakan Midazolam 3 mg secara intermitten setiap 15-30 menit sekali.


Penggunaan agen sedasi dan analgesia

maksimal bupivakain juga sebesar 135 mg

selama anestesi regional banyak digunakan

(3 mg/kgBB). Penggunaan bupivakain 0,5%

untuk meningkatkan kenyamanan pasien

sebanyak

selama prosedur pembedahan. Terminologi

bupivakain sejumlah 50 mg. Penggunaan

lama untuk menggambarkan hal ini adalah

Lidokain

dengan istilah „sedasi sadar‟ dimana pasien

memberikan lidokain sejumlah 100 mg.

mendapatkan

Keduanya

depresi

minimal

tingkat

kesadaran yang memungkinkan pasien untuk

10

1%

ml

berarti

sebanyak

masih

memberikan

10

berada

ml

berarti

di

bawah

13

rekomendasi dosis maksimal .

menjaga jalan nafasnya sendiri dan dapat

Dalam memilih volum dan konsentrasi

merespon stimulasi fisik dan verbal secara

obat anestesi lokal pada blok saraf, klinisi

mencukupi.

harus mempertimbangkan risiko dan efek

Midazolam masih menjadi obat sedasi

samping dari dosis berlebih (toksisitas

yang paling populer karena memiliki efek

sistemik, blockade motorik dan sensorik

sedasi yang dapat diprediksi, sifat ansiolitik

berlebih)

dan

menurunkan

kegagalan blok jika dosis yang diberikan

ambang kejang. Banyak cara pemberian

tidak adekuat. Dengan penempatan jarum

yang

bolus

yang lebih tepat menggunakan panduan

intermitten, infus terkontrol, maupun infus

USG, semakin mudah dalam menentukan

yang dikontrol pasien. Meskipun demikian,

volume efektif untuk mencapai kesuksesan

penggunaan benzodiazepin saat ini semakin

blok dengan dosis yang relatif kecil .

amnesia

kini

serta

dapat

tersedia

mulai

dari

menurun karena munculnya agen lain yang mudah

dititrasi

seperti

methohexital,

2

etomidat dan propofol .

atau

meningkatnya

risiko

8

Konsentrasi

lidokain

yang

direkomendsikan pada blok saraf perifer sebesar

2%.

Pada

pasien

ini

karena

menggunakan volume 10 ml digunakan 5.

konsentrasi 1% agar tidak mendekati dosis

Obat Anestesi Lokal

Agen anestesi lokal yang digunakan pada

pasien

ini

adalah

lidokain

dan

maksimal.

Penurunan

mengakibatkan

konsentrasi

penurunan

kualitas

bisa blok

bupivakain. Pada pasien ini dengan berat

saraf dan meningkatkan risiko kegagalan.

badan 45 kg, dosis maksimal untuk lidokain

Pencampuran lidokain dengan obat anaestesi

sebesar 202,5 mg (4,5 mg/kgBB) dan dosis


lokal long-acting biasa digunakan untuk

kruris

memerlukan

kombinasi

blok

blok saraf perifer.

femoralis dengan blok skiatik atau poplitea .

2

Pencampuran

lidokain

dapat

Dengan blok femoral tunggal, pasien

mempercepat onset blok saraf sensorik dan

tidak

motorik dan dapat meningkatkan Area

dilakukan

Under Curve (AUC) obat anestesi lokal

lainnya.

long-acting .

tidak

melakukan pemanjangan insisi tepi superior

menurunkan waktu analgesi pascaoperasi

ke arah lateral respon nyeri juga tidak

meskipun konsentrasi obat anastesi lokal

muncul (Gambar 3).

Pencampuran

pascaoperasi lebih tinggi pada kelompok yang

tidak

Kejadian

efek

dilakukan samping

menunjukkan insisi

respon

dan

Bahkan

nyeri

manipulasi

saat

ahli

saat bedah

orthopedi

Intervensi dan manipulasi bedah pada

pencampuran.

pasien ini sebenarnya tidak tercakup dalam

pada

dermatom, miotom dan osteotom blok saraf

kedua

9,10,11

kelompok tidak berbeda bermakna

.

femoralis. Tidak adanya sensasi nyeri saat dilakukan intervensi bedah pada pasien ini

6.

Pelaksanaan Blok Femoral

masih harus dianalisis lebih lanjut. Dari

Pemilihan blok femoral pada pasien

berbagai literatur tentang blok saraf perifer,

ini didasarkan pada indikasi lokasi fraktur di

penulis balum menemukan alasan logis

sepertiga distal os tibialis (Gambar 1). Insisi

mekanisme dari keadaan ini.

yang akan dilakukan ahli orthopedi meliputi

Langkah

awal

pelaksanaan

blok

daerah kruris anterior sampai dengan sisi

adalah menentukan landmark. Dilakukan

medial. Berdasarkan cakupan dermatom

identifikasi ligamentum inguinalis dengan

blok

menggambar

femoralis,

insisi

dan

manipulasi

tersebut masih dapat ditutup oleh blok

anterior

femoralis (Gambar 2).

Kemudian

garis

superior

antara dan

mengenali

spina

simfisis dan

iliaka pubis.

menggambar

Secara teori, blok femoralis yang

lipatan paha dan identifikasi pulsasi arteri

digunakan secara tunggal hanya sesuai

femoralis di ligamentum inguinalis. Titik

untuk operasi di daerah paha dan operasi

puncture adalah di lipatan paha, sekitar 1 cm

superfisial di aspek medial cruris seperti

sebelah lateral pulsasi arteri femoralis .

repair tendon atau biopsi otot quadrisep femoris. Sedangkan untuk operasi di daerah

14

Daerah

landmark

dan

sekitarnya

dibersihkan menggunakan povidone iodine,


kemudian ditutup dengan duk lubang steril.

arus lebih tinggi dari 0,5 menyebabkan

Melakukan

titik

kegagalan blok saraf karena ujung saraf

menggunakan

terlalu jauh dari saraf, sementara stimulasi

puncture

anestesi dan

infiltrasi

sekitarnya

di

lidokain 2% sebanyak 3 ml. Blok

femoral

dilakukan

yang terjadi pada arus di bawah 0,2 mA

pada

dengan

pasien

menggunakan

ini

meningkatkan

risiko

injeksi

intraneural.

teknik

Disarankan pula tidak perlu mencari respon

nerve stimulator . Setelah landmark titik

motorik dengan arus di bawah 0,2 mA

puncture

tusukan

karena arus minimal yang dibutuhkan untuk

jarum insulated pada titik puncture dengan

menyebabkan respon motorik yang mudah

arus listrik pada nerve stimulator sebesar 2

terlihat adalah sebesar 0,3 mA. Namun batas

mA. Saat kedalaman jarum sekitar 2 cm,

ini tidak dapat dipakai untuk semua pasien,

respon motorik berupa dancing patella

khususnya

langsung didapatkan. Namun saat arus

dengan

dikurangi, respon motorik menghilang. Hal

memiliki konduksi saraf lebih lambat dan

ini

amplitudo

didapatkan,

menunjukkan

dilakukan

ujung

jarum

belum

pasien

neuropati

geriatri atau

atau

pasien

diabetes

respon

motorik

injeksi

agen

yang

yang

lebih

anestesi

lokal,

2

mendekati saraf femoral.

rendah .

Saat insersi jarum diperdalam, muncul

Saat

lagi respon motorik dan repon tersebut

diamati

masih muncul saat arus dikurangi sampai

pasien. Fenomena ini dikenal dengan nama

0,4 mA. Saat arus dikurangi sampai 0,2 mA,

Tes

respon motorik mengilang. Adanya respon

mengkonfirmasi penempatan jarum telah

motorik

dekat

saat

arus

sebesar

0,4

mA

hilangnya

Raj

dengan

repon

yang

saraf

motorik

berguna

target.

pada

untuk

Meskipun

menunjukkan ujung jarum telah cukup dekat

demikian, efek elektrofisiologis dari bahan

dengan saraf femoral. Sedangkan respon

injeksi terhadap hilangnya stimulasi saraf ini

motorik yang menghilang saat arus 0,2 mA

masih belum dapat dijelaskan secara jelas.

menunjukkan penempatan jarum bukan di

Sebelumnya,

intraneural.

dikira karena pergeseran letak saraf terhadap

Kisaran arus yang paling diterima

ujung

jarum

hilangnya

karena

respon

cairan

motorik

yang

dengan motor respon adalah 0,2 sampai 0,5

diinjeksikan. Namun, fenomena ini paling

mA. Dipostulasikan bahwa stimulasi dengan

baik dijelaskan dengan mekanisme elektrik


daripada

hanya

karena

mekanisme

2

pergeseran fisik saja .

Pasien di transport ke ruang pulih sadar

untuk

dilakukan

monitoring

kesadaran, tekanan darah, laju nadi, saturasi 7.

Monitoring Intraoperatif

oksigen dan EKG. Selama di ruang pulih

Monitoring intraoperatif merupakan

sadar, kisaran tekanan darah sistolik sebesar

hal penting selama pelaksanaan anestesi

110-120 mmHg, kisaran tekanan darah

regional. Sekitar 15% pasien memiliki

diastolik 65-80 mmHg dan kisaran laju nadi

ketakutan yang besar terhadap jarum suntik

sebesar 75-89 x/menit. Skala nyeri dengan

dan periode vasovagal dapat terjadi saat

VAS dinilai 1-2. Pasien dipasang nasal

dilakukannya anestesi regional.

kanul O2 3 lt/m. Analgetik pasca operasi

Pada pasien ini dilakukan monitoring tekanan darah non-invasif, EKG dan saturasi oksigen secara kontinyu. Sebelum dilakukan

Ketorolac

30

mg

per

8

jam.

Pasien

kemudian dipindah rawat ke bangsal. Idealnya saat operasi selesai, ahli

blok saraf, tekanan darah basal pada pasien

anestesi

sudah dicatat. Idealnya pada pasien yang

pasien dan perawat tentang perkiraan durasi

tersedasi

dilakukan

blok motoris dan sensoris. Analgetik untuk

monitoring end-tidal CO2, namun hal ini

manajemen nyeri pasca operatif juga harus

tidak dilakukan karena tidak adanya alat

diinformasikan kepada perawat, pasien dan

seperti

pasien

ini

16

pengukur end-tidal CO2 .

berdiskusi

dengan

ahli

bedah,

keluarganya. Pasien harus memahami bahwa

Operasi berlangsung selam 2 jam

saat durasi blok sensorik selesai, mereka

dengan kisaran tekanan darah sistolik 110-

mungkin akan merasakan nyeri di daerah

120 mmHg, kisaran tekanan darah diastolik

operasi.

60-80 mmHg dan kisaran laju nadi sebesar

penjelasan tersebut tidak dilakukan .

Sayangnya,

pada

pasien

ini

2

70-85 x/menit. Perdarahan selama operasi terukur 700 cc dengan urin output pasien 400 cc selama operasi. Jumlah cairan masuk berupa kristaloid sebesar 1500 cc.

SIMPULAN

Telah

Pasca Operasi

penatalaksanaan

anestesi regional berupa blok femoral pada seorang

8.

dilakukan

wanita

didiagnosis proksimal

usia

fraktur tibia

60

tahun

terbuka

fibula

sinistra

yang

sepertiga dengan


subdural hematoma dan edema serebri,

DAFTAR GAMBAR

status fisik ASA II yang akan menjalani operasi ORIF. Pasien

dipremedikasi

dengan

Diazepam 5 mg peroral, midazolam 2 mg dan fentanyl 50 mcg intra vena. Blok femoral dilakukan dengan teknik nerve stimulator menggunakan agen lidokain 1% sebanyak 10 ml dan bupivakain 0,5% isobarik sebanyak 10 ml. Selama operasi pasien disedasi dengan midazolam 2 mg intravena

bolus

berlangsung

intermitten.

selama

dua

jam

Operasi dengan

hemodinamik pasien stabil. Blok femoral pada

operasi

pasien

ini

menghasilkan

Gambar

1.

Fraktur

terbuka

sepertiga

proksimal tibia fibula sinistra

analgesi yang adekuat dan keluaran yang baik Pasca operasi pasien di observasi di ruang pulih sadar selama 2 jam. Status kesadaran

dan

hemodinamik

selama

observasi baik. Skala nyeri menggunakan VAS

menunjukkan

kemudian

angka

diperbolehkan

1-2.

Pasien

kembali

ke

bangsal.

Gambar 2. Percabangan saraf femoralis dan distribusi dermatomnya


Gambar 3. Landmark insersi jarum pada

Gambar 4. Insisi dan manipulasi bedah saat

blok femoralis

operasi

Gambar 5. Status anestesi pasien


6.

DAFTAR PUSTAKA

Greengrass R, Steele S, Moretti G, et al. Peripheral nerve bloks. In : Raj PP,

1.

2.

Wedel DJ and Horlocker TT. Nerve

editor.

blocks. In : Miller RD, Eriksson LI,

Philadelphia Elsevier; 2002. p. 442-

Fleisher

LA,

447

Young

WL,

Wiener-Kronish editors.

JP,

Miller‟s

7.

Elsevier Saunders. 2010. p.

injury : therapeutic developments.

Allen M. Femoral nerve block. In :

Curr Opin Neurol. 2010; 23. p. 293-

Hadzic A, editor. Textbook of regional

299 8.

Chelly

JE,

Ghisi

D,

Fanelli

Wedel

DJ

Peripheral A.

and

Horlocker

nerve

blocks.

TT. In

:

Longnecker DE, Brown DL, Newman

Continuous peripheral nerve blocks in

MF,

acute

Anesthesiology. New York : McGraw-

pain

management.

British

Journal of Anaesthesia. 2010; 105. p. i86 – i96

5.

Donkin JJ and Vink R. Mechanism of cerebral edema in traumatic brain

New York : Mc Graw Hill; 2007. p.

4.

Anesthesia.

anesthesia. 7th ed. Philadelphia :

anesthesia and acute pain medicine.

3.

Regional

Zapol

WM,

editors.

Hill; 2008. p.1025-1042 9.

Cuvillon P, Nouvellon E, Ripart J. A

Richman JM, Liu SS, Courpas G.

comparison of the pharmacodynamics

Does Continuous Peripheral Nerve

and pharmacokinetics of bupivacaine,

Block Provide Superior Pain Control

ropivacaine (with epinephrine) and

to Opioids? A Meta- Analysis. Anesth

their equal volume mixtures with

Analg . 2006;102. p.248 – 57

lidocaine used for femoral and sciatic

Fowler SJ, Symons J, Sabato S.

nerve

Epidural analgesia compared with

randomized

peripheral nerve blockade after major

2009; 108(2). p. 641-9

knee surgery: a systematic review and

10.

blocks:

a

double-blind

study. Anesth

Analg .

Valery P, Aliaksei M. A comparison

meta-analysis of randomized trials.

of the onset time of complete blockade

British Journal of Anaesthesia; 2008.

of the sciatic nerve in the application

100(2). p.154 – 64 (2008)

of ropivacaine and its equal volumes mixture with lidocaine: a double-blind


randomized

11.

study.

Korean

J

adverse

Chen L, Wang Q, Shi K. The Eff ects

anesthesia.

of Lidocaine Used in Sciatic Nerve on

Brown DL, Newman MF, Zapol WM,

the

editors. Anesthesiology. New York :

Pharmacodynamics

and

Sciatic Nerve Combined with Lumbar Plexus Blockade: A Double- Blind, Randomized Study. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology. 2013; 112. p. 203 – 208 Tsui BC, Rosenquist RW. Peripheral nerve blockade. In : Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al, editors. Clinical

Anesthesia.

6th

ed.

Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 955-981 13.

Butterworth JF and Mackey DC, Wasnick JD. Morgan and Mikhail‟s Clinical Anesthesiology. 5th ed. New York : McGraw-Hill; 2013. p. 263-275

14.

McEwen A. Femoral nerve block : landmark

approach.

Anesthesia

Tutorial of the Week. 2012 15. 15.

Tsui BC and Finucane BT. Managing

Anesthesiol . 2013; 65(1). p. 42-47

Pharmacokinetics of Ropivacaine in

12.

16.

Delaunay L, Jochum D. Anatomy of the lumbar and sacral plexus. In : Chelly JE, editor. Periheral nerve blocks

: a

color

atlas.

2nd ed.

Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2004.

outcomes In

:

during

regional

Longnecker

McGraw-Hill; 2008. p.1053-1060

DE,

Jurnal Case Report Contoh

Recommend Documents