Bronkitis Akut Seorang pria 40 tahun tanpa penyakit paru-paru yang mendasari 7 hari sesak napas ringan dan batuk dengan produktif sputum purulen. Dia melaporkan ada batuk dan tidak ada kontak dengan orang sakit dalam komunitasnya. Suhu badan 37°C, denyut nadi 84 kali per menit, dan frekuensi napas 17 napas per menit. Pada auskultasi paru-paru, tidak ada ronkhi, mengi terdengar di basis paru. Bagaimana seharusnya dia dievaluasi dan diobati?
PROBLEM KLINIS Bronkitis akut adalah istilah klinis yang merupakan peradangan dari bronkus yang ditandai dengan batuk tanpa pneumonia. Kelainan mempengaruhi sekitar 5% dari orang dewasa dengan insiden yang lebih tinggi selama musim dingin dan musim gugur dibandingkan di musim panas dan musim semi. Di Amerika Serikat, bronkitis akut adalah penyakit yang paling umum di antara kesembilan penyakit yang paling sering pada pasien rawat jalan, seperti dilansir oleh dokter. Virus biasanya dianggap sebagai penyebab bronkitis akut. Virus dalam bronkitis akut termasuk influenza A dan virus B, virus parainfluenza, respiratory syncytial virus, coronavirus, adenovirus, dan rhinovirus. Human metapneumovirus telah diidentifikasi sebagai suatu agen penyebab. Sebuah studi Perancis baru-baru ini yang melibatkan orang dewasa yang telah divaksinasi terhadap influenza menunjukkan penyebab virus 37% dari 164 kasus bronkitis akut 21% yang rhinovirus. Demikian, hasil patogen tertentu bervariasi menurut beberapa faktor, termasuk ada atau tidaknya epidemi, musim tahun ini, dan status vaksinasi influenza popu lasi. Spesies bakteri yang biasa terlibat dalam pneumonia komunitas adalah diisolasi dari sputum pasien dengan bronkhitis akut. Namun, peran spesies ini di penyakit atau gejala yang menyertainya masih belum jelas, karena biopsi bronkial belum menunjukkan invasi bakteri. Dalam beberapa kasus, atipikal bakteri adalah penyebab penting, termasuk Bordetella pertussis, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, dan Mycoplasma pneumoniae. Beberapa data menunjukkan bahwa B. pertusis mungkin mendasari 13-32% kasus batuk yang berlangsung 6 hari atau lebih lama, meskipun dalam baru-baru ini studi prospektif, B. pertusis hanya 1% dari kasus bronkitis akut.
Patobiologi
1
Bronkitis akut dianggap mencerminkan respon inflamasi terhadap infeksi dari epitel bronkus. Deskuamasi sel epitel dan perubahan jalan napas ke tingkat membran basal dalam hubungan dengan kehadiran infiltrat selular limfositik yang setelah influenza A tracheobronchitis. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan penebalan mukosa bronkus dan trakea sesuai dengan daerah yang meradang. Temuan patologis ini konsisten dengan peradangan saluran napas bagian bawah terbatas pada bronkus, seperti yang dideteksi oleh positron-emission tomography dengan 18F-fluorodeoxyglucose sebagai tracer, dalam pengaturan bronkitis akut. Namun, ada variasi yang luas dalam anatomi distribusi dari banyak patogen yang menyebabkan bronkitis akut. Dalam sebuah penelitian yang melibatkan relawan terkena infeksi rhinovirus, misalnya, virus terdeteksi pada spesimen sputum yang diinduksi diperoleh dari semua studi, pada sekitar sepertiga dari spesimen biopsi bronkus, di hampir seperempat dari spesimen lavage bronkoalveolar dan lebih dari sepertiga spesimen bronkial. Data tersebut menunjukkan virus infeksi saluran udara lebih rendah dapat membantu untuk menjelaskan hubungan antara infeksi rhinovirus diamati (dan pernapasan atas lainnya dianggap infeksi virus) dan eksaserbasi asma. Bronkitis akut dapat disertai dengan berbagai gejala, tergantung pada derajat keterlibatan virus dari saluran napas.
Sejarah
Selama beberapa hari pertama infeksi, gejala infeksi saluran pernapasan atas ringan tidak bisa dibedakan dari bronkitis akut. Namun, pada bronkitis akut, batuk terus berlanjut selama lebih dari 5 hari, dan selama periode tersebut hasil pengujian fungsi paru mungkin menjadi abnormal. 40% dari pasien memiliki penurunan yang signifikan pada volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (yaitu, nilai di bawah 80% dari nilai prediksi) atau hipereaktivitas bronkus, yang diukur dengan provokasi bronkial, dengan peningkatan selama 5 sampai 6 minggu berikutnya. Batuk setelah bronkitis akut biasanya tetap selama 10 sampai 20 hari, tetapi kadang-kadang bisa berlangsung selama 4 minggu atau lebih. Dalam sebuah laporan baru pada percobaan klinis dari kemanjuran vaksin pertussis aselular melibatkan 2781 orang dewasa yang sehat, durasi median batuk dari bronkitis akut karena semua penyebab adalah 18 hari (rata-rata, 24). Selain itu, sekitar 50% pasien dengan laporan bronkitis akut produksi sputum purulen. dinyatakan pada pasien yang sehat, sputum purulen biasanya menunjukkan kehadiran epitel tracheobronchial dan sel-sel inflamasi. 2
Sebuah studi tentang kualitas hidup pasien dengan infeksi saluran pernapasan atas, beberapa di antaranya telah menerima diagnosis bronkitis akut, menunjukkan hasil signifikan dalam tujuh sub-skala dari Hasil Studi Kedokteran 36-item Survei Kesehatan Umum, termasuk vitalitas dan fungsi sosial, tetapi hasil penelitian tersebut dianggap bersifat sementara. Data jangka pendek atau jangka panjang menunjukan hasil terbatas, tetapi salah satu penelitian menunjukkan bahwa dalam waktu satu bulan setelah kunjungan awal, hingga 20% pasien telah konsultasi ke dokter mereka karena gejala persisten atau berulang. Efek dari episode bronkitis akut pada pasien kesehatan paru-paru selanjutnya tidak pasti. Dalam satu studi, 34% pasien dengan bronkitis akut yang diterima dengan diagnosis baru bronkitis kronis atau asma setelah 3 tahun follow-up. Dalam studi lain, asma bronkial ringan didiagnosis atas dasar spirometri atau provokasi bronkial di 65% dari pasien dengan episode berulang dari bronkitis akut. Namun, penelitian ini tidak memiliki kelompok kontrol, dan tidak jelas apakah bronkitis akut dipimpin langsung dengan kondisi kronis atau apakah ada kecenderungan untuk berkembang.
STRATEGI DAN BUKTI Diagnosis
Bronkitis akut harus dibedakan dari peradangan akut pada saluran udara kecil - bronkhiolitis yang biasanya muncul sebagai batuk progresif disertai mengi, takipnea, gangguan pernapasan, dan hipoksemia. Hal ini juga harus dibedakan dari bronkiektasis, fenomena yang berbeda terkait dengan dilatasi bronkus permanen, batuk dan kronis. Diagnosis bronkitis kronis diberikan untuk pasien yang memiliki batuk dan produksi sputum di hampir setiap hari dalam sebulan dalam 3 bulan selama 2 tahun berturut-turut. Bronkhitis akut eksaserbasi kronis diidentifikasi oleh perburukan aliran udara dan gejala pada pasien tersebut tidak dibahas di sini. Sebuah anamnesis yang cermat, termasuk laporan kontak dengan orang sakit, dan pemeriksaan fisik dapat menemukan penyebab spesifik. Pertusis adalah batuk dengan durasi 2 sampai 3 minggu pada remaja atau dewasa muda, demam kurang umum di pertusis dibandingkan bronkitis virus. Namun, dengan tidak adanya epidemi, nilai prediktif positif dari usia muda, batuk berkepanjangan, atau tidak adanya demam untuk pertusis.
Pengujian Diagnostik
3
Batuk tanpa adanya demam, takikardia, dan takipnea menunjukkan bronkitis, bukan dari pneumonia. Bahkan, tanda-tanda vital yang normal dan tidak adanya ronkh i dan egofoni pada pemeriksaan dada meminimalkan kemungkinan pneumonia ke titik di mana diagnostik lebih lanjut pengujian biasanya tidak harus. Pengecualian, pneumonia pada pasien usia lanjut pada pasien usia lanjut sering dicirikan oleh adanya tanda dan gejala yang khas. Diantara pasien 75 tahun atau lebih tua yang memiliki pneumonia komunitas hanya 30% memiliki suhu di atas 38 ° C, dan hanya 37% memiliki denyut jantung lebih dari 100 denyut per menit. Rapid Test Diagnostik untuk beberapa patogen yang terkait dengan bronkitis akut. Namun, tidak semua rapid test tersedia secara luas, dan penggunaan rutin mereka tidak efektif pada pasien rawat jalan. Rapid test harus digunakan terutama ketika diduga organisme dapat diobati, infeksi diketahui beredar di masyarakat, dan pasien memiliki gejala dan tanda-tanda (misalnya, tes untuk influenza selama musim influenza pada pasien dengan batuk dan demam). Tes Multiplex polymerase-chain-reaction (PCR) dari swab nasofaring atau aspirasi sedang dikembangkan untuk mendiagnosa infeksi akibat B. pertusis, M. pneumoniae, atau C. pneumoniae dengan sensitivitas yang berguna secara klinis, dibandingkan dengan kultur atau PCR monoplex.
Tatalaksana
Terapi antimikroba Agen antimikroba tidak dianjurkan di sebagian besar kasus bronkitis akut. Analisis sistematis uji klinis telah menunjukkan bahwa antibiotik dapat mengurangi durasi gejala. Secara khusus, metaanalisis dari delapan percobaan melibatkan pasien dengan bronkitis akut gejala berkurang dengan penggunaan eritromisin, doksisiklin, atau trimethoprim- sulfametoksazol. Hasilnya signifikan secara statistik. Dari percobaan acak double-blind membandingkan pemakaian 5 hari azitromisin pada 112 pasien dengan vitamin C pada 108 pasien (dosis total setiap agen 1,5 g), yang dipublikasikan setelah meta-analisis telah selesai, menunjukkan tidak ada perbedaan antara kelompok dalam kualitas kesehatan pada 7 hari (hasil primer) dengan proporsi pasien yang kembali bekerja, sekolah, atau kegiatan yang biasa di rumah pada hari ke 3 atau ke 7. Sebuah ulasan Cochrane dari sembilan sampel acak, percobaan terkontrol dari tiga agen antibiotik (termasuk tiga percobaan tidak termasuk dalam ulasan sebelumnya) juga menunjukkan penurunan yang signifikan dalam durasi batuk (0,6 hari). Tidak ada pengurangan signifikan dari 4
jumlah hari sakit. Terapi antimikroba mungkin lebih menguntungkan ketika patogen telah diidentifikasi. Sebagai contoh, agen anti-influenza (oseltamivir termasuk dan zanamivir) menurunkan durasi gejala sekitar 1 hari dan kembali ke aktivitas normal (0,5 hari) di antara pasien dengan infeksi yang disebabkan oleh virus. Pengobatan antibiotik pasien dengan pertusis diindikasikan untuk membatasi transmisi, tetapi (dengan kemungkinan pengecualian terapi dimulai selama minggu pertama gejala) tidak ada data yang mendukung bahwa batuk akan lebih parah atau lebih lama dengan terapi antibiotik. Demikian pula, meskipun beberapa kelas antibiotik memiliki aktivitas in vitro terhadap M. pneumoniae dan C. pneumoniae, tidak jelas apakah pengobatan antibiotik bronkitis terkait untuk organisme pengaruh hasil. Terapi lain Beberapa percobaan acak kontrol plasebo telah meneliti efek β2-agonis diberikan secara oral atau dengan aerosol untuk batuk yang berhubungan dengan bronkitis akut telah melibatkan sejumlah kecil pasien. Dalam studi ini, antara pasien tanpa riwayat penyakit paru, skor batuk harian dan kemungkinan batuk terus-menerus setelah 7 hari tidak berbeda secara signifikan antara pengobatan aktif dan plasebo. Namun, dalam satu percobaan, subkelompok pasien dengan keterbatasan aliran udara yang secara signifikan memiliki skor rendah untuk gejala pada hari ke 2 setelah pengobatan dengan β2-agonis. Sebuah ulasan Cochrane dari lima percobaan yang melibatkan 418 orang dewasa menunjukkan bahwa di antara pasien dengan obstruksi aliran udara, potensi manfaat β2-agonis tidak membantu dan harus seimbang terhadap efek samping terapi. Dalam prakteknya, percobaan singkat (7 hari) inhalasi atau kortikosteroid oral mungkin wajar untuk batuk berat (yaitu, batuk bertahan selama lebih dari 20 hari), tetapi tidak ada data percobaan klinis untuk mendukung pendekatan ini. Data dari uji klinis juga tidak tersedia untuk dukungan penggunaan agen mukolitik atau antitusif.
`
AREA KETIDAKPASTIAN
Membedakan kasus bronkitis akut karena penyebab yang dapat diobati dengan virus yang tidak dapat diobati baru-baru ini dengan pengukuran kadar serum procalcitonin, yang biasanya meningkat pada infeksi bakteri, pada pasien dengan pengobatan antibiotik. Dalam satu percobaan klinis, tingkat rendah dari procalcitonin (<0,1 mg per liter) yang digunakan untuk membedakan antara pasien dengan batuk atau dyspnea yang tidak memerlukan terapi antibiotik,
5
seperti yang dengan bronkitis akut, dan pasien yang memerlukan terapi tersebut. Namun, lebih banyak data diperlukan untuk memvalidasi kegunaan procalcitonin untuk tes membedakan antara pasien dengan bronkhitis dan pneumonia. Sebuah studi yang melibatkan hampir 4.000 orang dewasa dengan infeksi saluran pernapasan atas menunjukkan bahwa durasi kerja adalah 14,2 menit ketika antibiotik diberikan, dibandingkan dengan 15,2 menit bila antibiotik tidak diberikan. Penelitian sebelumnya yang melibatkan relawan yang terpapar rhinovirus menunjukkan bahwa obat nonsteroid saja atau dalam kombinasi dengan antihistamin mengurangi keparahan gejala, termasuk batuk. Namun, efek baik obat saja atau kombinasinya belum terevaluasi. Hasil percobaan acak tunggal yang melibatkan 486 orang dewasa dengan bronkitis akut mendapatkan manfaat klinis dari ekstrak akar Pelargonium sidoides, namun data masih memerlukan konfirmasi.
PEDOMAN Menurut pedoman dari American College of Physicians 2001 untuk pengobatan rumit bronkitis akut, pengobatan dengan antibiotik "tidak dianjurkan, terlepas dari durasi batuk”.
Menurut
pedoman dari American College of Chest Physicians (ACCP) 2006 untuk mengobati bronkitis akut, pengobatan rutin dengan antibiotik tidak dibenarkan, agen antitusif hanya sesekali berguna, dan tidak ada rutinitas peran inhalasi bronkodilator atau mukolitik Namun, pada pedoman ini diketahui bahwa sub kelompok pasien dengan obstruksi aliran udara kronis pada awal atau mengi pada awal penyakit mendapatkan manfaat dari β2-agonis. Inhalasi agen antikolinergik tidak dianjurkan. Pedoman ini telah dikritik dengan alasan bahwa banyak rekomendasi yang menyatakan "lebih banyak pada opini daripada bukti". Kedua pedoman ACCP dan pedoman CDC merekomendasikan makrolid sebagai terapi lini pertama untuk pertussis. Untuk infeksi influenza virus A, pada Januari 2006 CDC merekomendasikan terapi dengan oseltamivir atau zanamivir, menyatakan bahwa strain H3N2 pada virus influenza A hampir resisten terhadap kedua generasi pertama obat-obatan (amantadine dan rimantadine).
RINGKASAN DAN REKOMENDASI Pasien yang dijelaskan dalam sketsa diatas sang at mungkin memiliki infeksi virus menyebabkan
6
Bronkhitis akut tanpa komplikasi. Berdasarkan data dari uji klinik, agen antibakteri tidak dianjurkan. Rontgen thoraks tidak diindikasikan, mengingat tidak adanya tanda-tanda pneumonia pada pemeriksaan fisik. Dengan tidak adanya wab ah influenza di masyarakat, tidak ada rapid test untuk mengetahui penyebab virus yang harus dilakukan dan tidak ada terapi antivirus yang harus diresepkan. Influenza sangat jarang pada pasien yang demam. Tidak ada riwayat kontak dengan seseorang yang dicurigai pertusis (atau orang dengan riwayat batuk terus-menerus), diagnosis ini tidak mungkin. Jika batuk paroksismal berkembang di kemudian hari dan muntah setelah batuk, pengujian untuk pertusis akan masuk akal. Pasien harus diperhatikan bahwa batuk dap at bertahan tatau bertambah 10 sampai 21 hari dan itu akan berlanjut lagi. Untuk mengi dan sesak setelah aktivitas, pengalaman klinis menunjukkan bahwa β2-agonis seperti albuterol dapat memberikan rasa lega, meskipun data dari uji klinis tidak konsisten. Atas dasar pengalaman klinis, pasien bisa ditawarkan penggunaan jangka pendek kodein atau persiapan hydrocodone yang terdiri dari inhalasi kortikosteroid jika batuk persisten.
7
