World Allergy Organization Pedoman Manajemen dan Penatalaksanaan Syok Anafilaksis
F. Estelle R. Simons, MD, FRCPC,1 Ledit R. F. Ardusso, MD,2 M. Beatrice Bilò, MD,3 e!ia M. El"#amal, MD, P!D,$ Dennis %. Led&ord, MD,' (o!annes Rin), MD, P!D,* P!D,* Mario Mario Sanc!e+"Bor)es, Sanc!e+"Bor)es, MD, MD, #ian Enrico Senna, MD,- A+i+ S!ei!, MD, FRC#P, FRCP,/ and Bernard . 0!on), MD,1 &or t!e orld Aller) 4r)ani+ation Abstrak
: Organis Organisasi asi Alerg Alergii Dunia Dunia (W (WA AO) yang yang diilus diilustras trasikan ikan dicipta diciptakan kan sebaga sebagaii
tangga tanggapan pan terhad terhadap ap ketiad ketiadaan aan pedoma pedoman n global global untuk untuk anafil anafilaks aksis. is. Unikny Uniknya, a, sebelu sebelum m dikembangka dikembangkan, n, kurangnya kurangnya ketersediaan ketersediaan yang penting di seluruh seluruh dunia untuk diagnosis diagnosis dan pengobatan anafilaksis telah didokumentasikan. ereka menggabungkan kontribusi lebih dari !"" spesialis alergi # imunologi di $ benua. %ekomendasi didasarkan pada bukti terbaik yang tersedia, yang didukung oleh referensi yang diterbitkan pada akhir Desember &"!". 'edoman 'edoman ini ditinau dari faktor faktor risiko pasien untuk anafilaksis anafilaksis berat atau fatal, cofak cofaktor tor yang yang memper memperkua kuatt anafil anafilaks aksis, is, dan anafil anafilaks aksis is pada pada pasien pasien yang yang rentan rentan,, termasuk *anita hamil, ba yi, orang tua, dan orangorang dengan pen yakit kardio+askular. ereka berfokus pada pentingnya pentingnya membuat diagnosis klinis yang yang cepat dan pengobatan pengobatan a*al dasar yang sangat dibutuhkan, dibutuhkan, bahkan bahkan di lingkungan dengan sumber daya yang rendah rendah . ni memerlukan memerlukan protokol darurat darurat tertulis dan berlatih secara teratur, kemudian segera setelah anafilaksis didiagnosis, segera meminta bantuan, menyuntikkan epinefrin ( adrenalin ) intramuskular, dan menempatkan pasien dalam posisi berbaring atau dalam posisi yang nyaman dengan ekstremitas ba*ah ditinggikan. bila ada indikasi, tambahan langkah penting mencakup pemberian oksigen tambahan dan memelihara alan napas, membua membuatt akses akses intra+ intra+ena ena dan member memberikan ikan resusi resusitasi tasi cairan, cairan, dan memula memulaii resusi resusitasi tasi antung paru dengan kompresi dada terus menerus. -andatanda -andatanda +ital dan status kardiorespirasi harus sering dipantau dengan teratur (sebaikn ya, terus menerus ). 'edoman 'edoman singkat singkat manaemen manaemen anafilaksis anafilaksis yang sulit diatasi terhadap terhadap pengobatan pengobatan a*al dasar. ereka uga menekankan menekankan persiapan persiapan pasien untuk diri sendiri sendiri pengobatan pengobatan kekambuhan kekambuhan anafilaksis di masyarakat, masyarakat, konfirmasi konfirmasi pemicu pemicu anafilaksis anafilaksis,, dan pencegahan pencegahan kekambuhan melalui penghindaran pemicu dan immunomodulation . trategi baru untuk disem disemin inasi asi dan dan impl implem emen enta tasi si diri diring ngka kas. s. ebua ebuah h agen agenda da glob global al untu untuk k pene peneli liti tian an anafilaksis diusulkan .
1
/ata /unci: anafilaksis,faktor risikodiagnosis klinis, epinefrin ( adrenalin ), antihistamin, glukokortikoid Di seluruh dunia, definisi anafilaksis yang umum digunakan adalah : 0 sesuatu yang serius mengancam kehidupan atau reaksi hipersensiti+itas sistemik1 atau 1%eaksi 1%eaksi alerg alergii yang yang serius serius yang yang onsetny onsetnyaa cepat cepat dan dapat dapat menye menyebab babkan kan kematia kematian n 0!2 0!2 dan ditingkat global yang sebenarnya, semua pemicu teradinya anafilaksis dalam populasi umum belum diketahui menurut pengakuan pasien, pera*at dan menurut diagnosis para profesional kesehatan .elain itu, kurangnya pelaporan , penggunaan berbagai definisi kasus, penggunaan ukuran yang berbeda dari keadian seperti insiden atau pre+alensi, dan di ba*ah pendataan pendataan yang bermasalah bermasalah dalam banyak banyak studi epidemiologi. epidemiologi. eskipun eskipun demikia demikian, n, anafil anafilaks aksis is tidak tidak langka langka dan tingka tingkatt keadi keadianny annyaa tampak tampaknya nya mening meningkat kat,, meskipun ada +ariasi geografis. pre+alensi seumur hidup berdasarkan studi internasional diperkirakan mencapai ","3& 4 Dalam hal kesehatan kesehatan masyarakat , anafilaksis anafilaksis dianggap arang menyebabka menyebabkan n kemati kematian, an, angka angka kematia kematian n sulit sulit untuk untuk dipasti dipastikan kan dengan dengan akurat akurat.. /emati /ematian an akibat akibat anafilaksis sering tidak didiagnosis seperti itu karena tidak adanya rincian searah dari para saksi mata, in+estigasi kematian yang tidak lengkap, kurangnya temuan patologis spesifik spesifik pada pemeriksaan pemeriksaan postmortem, postmortem, dan kurangnya kurangnya tes laboratorium laboratorium pada penyakit tertentu. 'etunuk 'etunuk dasar untuk mendiagnos mendiagnosaa dan mengobati mengobati pasien dengan anafilaksis cukup rendah dibandingkan dengan misalnya, petunuk untuk penilaian dan manaemen pasien dengan asma atau alergi rhinitis. /emungkinan akan tetap begitu karena kekurangan data yang acak, studi terkontrol inter+ensi terapi yang dilakukan selama episode anafilaksis. Pengembangan Pedoman Anafilaksis WAO
WAO adalah sebuah federasi internasional dari 56 daerah#regio dan klinisi alergi dan imunologi nasional masyarakat yang berdedikasi untuk meningkatkan kesadaran dan memaukan keunggulan dalam pera*atan klinis, penelitian, pendidikan, dan pelatihan alergi dan imunologi klinis. Anafilaksis 'edoman WAO diciptakan sebagai tanggapan terhadap ketiadaan pedoman global untuk anafilaksis .
2
Aspek Khusus
ebelu ebelum m 'edoma 'edoman n dikemb dikembang angkan kan ,disel ,diseluru uruh h dunia dunia kekura kekuranga ngan n data data untuk untuk diagnosis dan pengobatan anafilaksis. 'edoman peninauan faktor risiko pasien untuk anafilaksis berat atau fatal, co faktor yang memperkuat anafilaksis, dan anafilaksis pada pasien yang rentan, termasuk *anita hamil, bayi, dan orang tua. 'eran biologis dari sel mast antung diperiksa, dan anafilaksis menunukan seperti sindrom koroner akut yang dibaha dibahas. s. 'edom 'edoman an fokus fokus pada pada pentin pentingny gnyaa membua membuatt diagno diagnosis sis klinis klinis yang yang cepat cepat dan pengobatan dasar a*al yang sangat dibutuhkan dan mungkin bahkan di lingkungan sumber sumber daya yang rendah seperti seperti negara, daerah, daerah, atau lokasi tertentu, misalnya misalnya kabin pesa*at atau daerah terpencil. %ekomendasi untuk resusitasi antung paru didasarkan pada tahun &"!" pedoman yang menyarankan kompresi dada sebelum bantuan pernapasan . 'eran spesialis alergi # imunologi disorot, khususnya yang berkaitan dengan pencegahan kekambuhan. %ekomendasi didukung oleh kutipan referensi yang diterbitkan pada akhir &"!". ebuah agenda penelitian global untuk mengatasi ketidakpastian dalam penilaian dan manaemen anafilaksis diusulkan. Dalam rangka untuk mengatasi kendala bahasa, ilustrasi
yang komprehensif merangkum prinsip prinsip
penilaian
dan
manaemen yang ditetapkan dalam 'edoman. Alasan, Tujuan, dan uang !ingkup
'edoman global untuk penilaian dan pengelolaan anafilaksis sebelumnya belum pernah pernah dipub dipublika likasik sikan. an. Di banyak banyak negara negara,, tidak tidak ada pedoma pedoman n anafil anafilaks aksis is yang yang di gunakan. 'edoman Anafilaksis Anafilaksis dikembangkan oleh organisasi organisasi alergi # imunologi nasional dan regional, atau dengan masukan substansial dari organisasi tersebut, ber+ariasi dalam lingku lingkup p dan kompre komprehen hensif sif.. 7ebera 7eberapa pa dari dari mereka mereka tidak tidak berdas berdasark arkan an bukti. bukti. 8anya 8anya beberapa dari mereka telah dipublikasikan dalam indeks, urnal medis, resensi dapat ditemukan dengan menggunakan 'ub ed atau mesin pencari lainnya. /ecuali epinefrin ( adrenalin) adrenalin) ampul, ampul, banyak obat penting, persediaan persediaan dan peralatan peralatan untuk pengelolaan pengelolaan anafilaksis tidak umum tersedia diseluruh dunia. -uuan dari pedoman Anafilaksis WAO adalah untuk meningkatkan kesadaran global, konsep saat ini dalam penilaian dan pengelolaan anafilaksis dalam pengaturan kesehatan, kesehatan, untuk untuk mencegah mencegah atau mengurangi mengurangi kekambuhan kekambuhan anafilaksis anafilaksis di masyarakat, masyarakat, untuk mengusulkan mengusulkan agenda agenda penelitian penelitian untuk anafilaksis, anafilaksis, untuk untuk berkontribu berkontribusi si terhadap terhadap pendidikan anafilaksis, dan untuk meningkatkan meningkatkan alokasi sumber daya untuk anafilaksis .
3
'edoman WAO dikembangkan terutama untuk digunakan oleh spesialis alergi # imunologi di negaranegara tanpa pedoman anafilaksis dan untuk digunakan sebagai sumber tambahan pada mereka di mana pedoman tersebut tersedia, namun hal ini uga akan menarik bagi kelompok profesional kesehatan yang lebih luas. ereka memberikan rekomendasi untuk penilaian dan pengelolaan anafilaksis dalam pelayanan kesehatan ( rumah sakit, klinik, dan kantor medis) dan rekomendasi untuk pengobatan dan pencegahan anafilaksis dalam masyarakat. ereka fokus pada manaemen a*al dasar anafilaksis yang harus mungkin bahkan di lingkungan sumber daya yang rendah . ereka uga melakukan diskusi singkat tentang penilaian dan pengelolaan anafilaksis yang sulit disembuhkan dalam keadaan optimal.
Metode 'edoman yang dikembangkan oleh komite khusus Anafilaksis yang diangkat oleh 'residen WAO pada tahun &""9. ereka berdasarkan pada bukti terbaik yang tersedia, 2" dalam keadaan acak, percobaan terkontrol yang dapat digunakan untuk mena*ab sebagian besar pertanyaan klinis yang rele+an dengan anafilaksis. Dalam menentukan apa yang penting dan apa yang tidak, /omite menarik ekstensif pada temuan ur+ei WAO ssentials 'engkaian dan 'engelolaan sumber daya Anaphyla;is. hal lain yang dipertimbangkan termasuk alergi # imunologi pedoman anafilaksis atau pedoman dengan masukan alergi # imunologi substansial sebelumnya diterbitkan dalam indeks tinauan urnal, dan ulasan anafilaksis, termasuk tinauantinauan sistematis
Diagnosis anafilaksis didasarkan pada temuantemuan klinis. Dalam bagian ini 'edoman meninau faktor risiko pasien untuk anafilaksis berat atau fatal, co faktor lain yang memperkuat anafilaksis, pemicu, pentingnya diagnosis klinis, penggunaan tes laboratorium, dan diagnosis banding.
4
"aktor isiko Pasien untuk anafilaksis berat atau "atal dan #o$"aktor yang memi%u terjadinya Anafilaksis
7anyak faktor pasien yang meningkatkan resiko semakin parah atau fatal teradinya episode anafilaksis serupa diseluruh dunia. meliputi faktorfaktor yang berkaitan dengan usia, penyakit penyerta seperti asma dan penyakit pernapasan kronis lainnya, penyakkardio+askuler, mastocytosis atau gangguan sel mast klonal, dan penyakit atopik yang berat, misalnya, alergi rhinitis. 7eberapa obat bersamaan seperti beta adrenergic blockers dan angiotensincon+erting en>yme (A<) inhibitor uga dapat meningkatkan risiko. elain itu, episode anafilaksis berat atau fatal mungkin terkait dengan kelainan pada alur degradasi mediator sehingga menghasilkan misalnya, peningkatan dasar tryptase, histamin, bradikinin ( karena akti+itas A< serum rendah), dan platelet acti+ating factor ( 'A? ) (karena serum akti+itas acetylhydrolase 'A? rendah).
pramenstruasi *anita. beberapa faktor dan cofaktor kemungkinan
berkontribusi terhadap beberapa episode anafilaksis
5
Pemi%u anafilaktik
/epentingan relatif dari pemicu anafilaksis tertentu dalam kelompok usia yang berbeda tampaknya umum. akanan adalah pemicu yang paling umum pada anakanak, remaa dan de*asa muda . engatan serangga dan obat adalah pemicu yang relatif umum pada orang de*asa paruh baya dan lanut usiaBdalam kelompok usia ini, anafilaksis idiopatik, diagnosis eksklusi, uga relatif umum.7anyak pemicu spesifik untuk anafilaksis bersifat uni+ersal , namun beberapa +ariasi geografis yang penting uga telah dilaporkan . akanan pemicu berbeda sesuai dengan kebiasaan diet, paparan makanan tertentu, dan metode pengolahan makanan. Di Amerika Utara dan di beberapa negara di ropa dan Asia, susu sapi, telur ayam , kacang tanah , kacang pohon , kerang , dan ikan adalah makanan umum sebagai pemicu . Di negaranegara ropa lainnya, buahbuahan seperti peach adalah pemicu umum, di -imur -engah, *ien adalah pemicu umum, dan di Asia , makanan seperti gandum, di -imur -engah, *ien adalah pemicu umum, dan di Asia, makanan seperti gandum, buncis,beras, dan sup sarang burung perlu dipertimbangkan.
6
'opulasi serangga berbeda dari benua ke benua dan dari daerah ke daerah di benua yang sama. Akibatnya, kemungkinan paparan yang berbeda dan famili serangga yang menyengat atau menggigit serta risiko anafilaksis dari serangga ini uga berbeda.erangga penyengat ( ordo 8ymenoptera ) telah dipelaari secara ekstensif dalam hubungan dengan anafilaksis hanya di ropa, Amerika Utara, dan Australia. Anafilaksis dipicu oleh gigitan serangga, misalnya, Ordo 8emiptera, nyamuk (urutan Diptera), dan kutu (order Acarina), tidak dipelaari secara optimal. Obatobatan, misalnya, antimikroba, anti+irus, dan agen anti amur, adalah pemicu umum dari anafilaksis di seluruh dunia dengan +ariasi antara negaranegara,
7
misalnya penisilin intramuskular adalah pemicu umum dimana masih digunakan untuk demam rematik, dan obat anti tuberkulosis adalah pemicu relatif umum di beberapa negara. @AD biasanya memicu anafilaksis obat spesifik dalam kelas farmakologis ini dan tidak berhubungan dengan penyakit @AD terkait lainnya seperti asma, rhinitis, poliposis hidung, dan urtikaria. Anafilaksis uga bisa dipicu oleh agen kemoterapi seperti carboplatin dan do;orubicin, dan agen biologis seperti antibodi monoklonal cetu;imab, ritu;imab, infli;imab, dan arang, omali>umab. elain itu, anafilaksis dapat dipicu oleh kontaminan dalam obat, misalnya, kondroitin sulfat erleihan dalam heparin,dan dengan formulasi herbal. Alat diagnostik yang relatif sering memicu anafilaksis meliputi media radio kontras ( %< ) dan pe*arna medis seperti fluorescein. nter+ensi perioperatif yang memicu
anafilaksis
termasuk
su;amethonium,
rocuronium,
dan
agen
blokir
neuromuskuler lainnya, thiopental, propofol, dan hipnotik lainnya, ekspander opioid, antimikroba, protamine, chlorhe;idine, lateks, dan koloid plasma seperti de;tran. Anafilaksis uga berpotensi dipicu oleh tes alergi ( tes terutama intradermal ), tes pro+okasi dengan makanan atau obatobatan, alergen tertentu immunoterapi, dan obat obatan desensitisasi. lateks karet normal (@%C) berpotensi memicu anafilaksis di pelayanan kesehatan ditemukan dalam peralatan seperti masker nafas, tabung endotrakeal, manset tekanan darah, dan stetoskop tabung, dan perlengkapan seperti sarung tangan sekali pakai, kateter, pita perekat, torniket, dan botol dengan penutupan @%C . @%C uga dapat memicu anafilaksis dalam masyarakat, di mana ia ditemukan dalam sarung tangan sekali pakai, kondom, dot bayi, balon, mainan, peralatan olahraga, dan barang lainnya, pada beberapa pasien @%C sensitif, reaksi silang makanan uga memicu anaphyla;is.&6 penting, +aksin untuk mencegah penyakit menular arang memicu anaphyla;is. Alergen yang berhubungan dengan pekeraan seperti racun lebah di peternak lebah dan lateks pada petugas layanan kesehatan dapat memicu anaphyla;is.arang, pada *anita atopik, cairan mani bisa menadipemicu. arang, alergen udara seperti aerosol partikel makanan, serbuk sari, atau bulu binatang dapat memicu anafilaksis, ini mungkin melibatkan beberapa penyerapan sistemik alergen melalui saluran udara dan kulit . Anafilaksis idiopatik didiagnosis bila tidak ada pemicu yang dapat diidentifikasi meskipun searah rinci episode, alergen tes kulit, pengukuran kadar g serum elas dan pemicu alergi berpotensi tersembunyi dan ika diindikasikan pada pasien tertentu,
8
keadaan medis yang dia*asi, tes pro+okasi . Diagnosis anafilaksis idiopatik memberikan kesempatan untuk mengidentifikasi pemicu yang sebelumnya tidak dikenal ( misalnya, anafilaksis galaktosa alpha !, galaktosa, karbohidrat yang terkandung dalam daging merah),dan untuk menelaskan mekanisme patofisiologis ( misalnya, anafilaksis dipicu melalui komplemen dan alur koagulasi oleh o+ersulfated kontaminan kondroitin sulfat dalam heparin ) diagnosis anafilaksis idiopatik uga memberikan kesempatan untuk mengidentifikasi pasien dengan mastositosis dan gangguan sel mast klonal melalui ri*ayat klinis, pemeriksaan fisik, tingkat tryptase serum, dan tes tambahan sebagai indikasi. Pentingnya &iagnosis Klinis
Diagnosis anafilaksis terutama didasarkan pada ri*ayat rinci episode, termasuk informasi tentang semua kegiatan dan acara di am sebelum timbulnya geala ,misalnya,olahraga, konsumsi obat, rekreasi obat, etanol, infeksi akut seperti pilek, stres emosional, peralanan atau gangguan lain dari rutinitas, dan status pramenstruasi pada *anita. /unci untuk mendiagnosis melibatkan pengenalan pola : onset mendadak, geala khas, dan tandatanda dalam beberapa menit sampai beberapa am setelah terpapar pemicu diketahui atau potensial, sering diikuti dengan perkembangan yang cepat dari geala dan tandatanda di atas beberapa am. /eterlibatan organ target dapat berubah ubah. 7iasanya , gealageala muncul dalam & atau lebih sistem tubuh : kulit dan membran mukosa, saluran pernapasan bagian atas dan ba*ah, saluran pencernaan, sistem kardio+askular, dan sistem saraf pusat. Dalam keadaan tertentu, anafilaksis dapat didiagnosis ketika hanya satu sistem tubuh yang terlibatB misalnya, setelah sengatan serangga , tibatiba mengalami geala kardio+askular mungkin satusatunya manifestasi , dan setelah imunoterapi alergen , tibatiba mengalami urtikaria umum mungkin satu satunya manifestasi a*al.
9
/arakteristik geala dan tandatanda anafilaksis tercantum dalam -abel tanda tanda kulit yang hadir dalam 5"=" 4 dari semua pasien , dan ketika tanda tersebut tidak ada, anafilaksis lebih sulit untuk dienali . 'ola ( onset, nomor, dan tentu saa ) geala dan tanda berbeda dari satu pasien ke pasien yang lain, dan bahkan pada pasien yang sama dari satu episode anafilaksiske episode yang lain. 'ada a*al episode, mungkin sulit untuk memprediksi lau perkembangan atau tingkat keparahan tertinggi . kematian dapat teradi dalam hitungan menit. Anafilaksis kadangkadang bisa sulit untuk didiagnosa. 'asien dengan gangguan bersamaan penglihatan atau pendengaran, penyakit neurologis, penyakit i*a, seperti depresi, penyalahgunaan >at, gangguan spektrum autisme, attention deficit hyperacti+ity disorder, atau gangguan kognitif, mungkin telah berkurang kesadaran
pemicu anafilaksis dan gealanya.'ada usia berapa pun, bersamaan
penggunaan obat ' aktif seperti obat penenang, hipnotik, antidepresan, dan generasi pertama 8! antihistamin menenangkan dapat mengganggu pengakuan pemicu dan geala anafilaksis dan dengan kemampuan untuk menelaskan geala. 'ada pasien dengan kondisi medis secara bersamaan, misalnya , asma , penyakit paru obstruktif kronik , atau
10
gagal antung kongestif , geala dan tandatanda penyakit ini dapat uga menyebabkan kebingungan dalam diagnosis banding dari anafilaksis.
Pasien yang rentan
Anafilaksis pada kehamilan menempatkan ibu dan bayi pada peningkatan risiko kematian atau hipoksia # ensefalopati iskemik. elama trimester pertama, kedua, dan ketiga, potensi pemicu mirip dengan *anita yang tidak hamil. elama persalinan, anafilaksis biasanya dipicu oleh inter+ensi iatrogenik seperti oksitosin , atau lebih umum, antimikroba seperti penisilin atau sefalosporin diberikan kepada ibu untuk profilaksis kelompok infeksi streptokokus 7 hemolitik untuk neonatus. 'ada masa kanakkanak, anafilaksis bisa sulit untuk dikenal. 7ayi tidak menunukkan gealanya. 7eberapa tandatanda anafilaksis uga dapat mirip dengan keadian seharihari normal pada bayi , misalnya, tampak merah dan disfonia setelah menangis, meludah setelah makan, dan inkontinensia. 7ayi sehat memiliki tekanan darah rendah dan denyut antung istirahat yang lebih tinggi daripada anak yang lebih besar dan orang de*asa, karena itu, kriteria yang sesuai dengan usia harus digunakan untuk mendokumentasikan hipotensi dan tachycardia.
11
%emaa rentan mengalami kekambuhan anafilaksis di masyarakat karena perilaku peningkatan risiko seperti kegagalan untuk menghindari pemicu mereka dan kegagalan untuk memba*a suntikanepinephrine. 'asien paruh baya dan lanut usia akan meningkatkan risiko anafilaksis berat atau fatal karena penyakit kardio+askular yang diketahui atau subklinis dan obat yang digunakan untuk mengobati mereka. Di antung manusia yang sehat, selsel mast yang hadir sekitar arterikoroner dan pembuluh intramural , antara serat miokard, dan dalam intima. arteri pada pasien dengan penyakit antung iskemik, umlah dan kepadatan sel mast antung meningkat di daerah ini, dan di samping itu, sel mast yang ada dalam plak aterosklerotik. elama anafilaksis, histamin, leukotrien, 'A?, dan mediator lainnya dilepaskan dari sel mast antung berkontribusi terhadap +asokonstriksi dan spasme. arteri koroner Anafilaksis dapat hadir sebagai sindrom koroner akut (A<) (angina, infark miokard, aritmia) sebelumnya, atau tidak ada, ineksi epinefrin. 8al ini berpotensi teradi pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang telah diketahui, orangorang di antaranya yang mempunyai penyakit arteri koroner subklinis membuka tabir, dan karena +asospasme sementara, mereka yang yang tidak ada kelainan kardio+askular dapat dideteksi setelah sembuh dari anafilaksis. Peran tes laboratorium
ampel darah untuk pengukuran tingkat tryptase secara optimal diperoleh !3 menit sampai 2 am setelah onset geala. ampel darah untuk pengukuran kadar histamin secara optimal diperoleh !3$" menit setelah onset geala. -es ini tidak tersedia secara umum, tidak dilakukan secara darurat,dan tidak spesifik untuk anafilaksis. 'eningkatan kadar serum tryptase sering mendukung diagnosis klinis anafilaksis dari sengatan serangga atau obat yang disuntikkan dan pada pasien yang hipotensi, namun kadarnya sering dalam batas normal pada pasien dengan anafilaksis dipicu oleh makanan dan pada mereka yang normotensi. pengukuran erial kadar tryptase selama episode anafilaksis, dan pengukuran kadar setelah pemulihan dilaporkan lebih berguna daripada pengukuran hanya pada satu titik *aktu . -ingkat normal baik tryptase atau histamin tidak mengesampingkan diagnosis klinis anaphyla;is. -es darah untuk biomarker lainnya, seperti 'A? dan carbo;ypeptidase A2 tetap dipertimbangkan.
12
&iagnosa banding
Dalam anafilaksis , beberapa dilema diagnostik yang paling umum melibatkan asma akut , sinkop , dan kecemasan # serangan panik. ebuah episode asma yang parah dapat menyebabkan kebingungan diagnostik karena mengi , batuk , dan sesak napas dapat teradi pada asma dan anafilaksis, namun, gatal, urtikaria, angioedema , sakit perut , dan hipotensi tidak mungkin pada asma akut. ebuah serangan kecemasan # panik dapat menyebabkan kebingungan diagnostik karena rasa yang akan datang, sesak napas, menadi merah, takikardia, dan geala gastrointestinal dapat teradi di kedua kecemasan # serangan panik dan anafilaksis, namun, urtikaria, angioedema, mengi, dan hipotensi tidak mungkin selama serangan kecemasan # panik . inkop ( pingsan ) dapat menyebabkan kebingungan diagnostik karena hipotensi dapat teradi di kedua sinkop dan anafilaksis B @amun, sinkop dapat dibebaskan dengan berbaring dan biasanya tampak pucat dan berkeringat dan tidak adanya urtikaria, kemerahan, dan gealageala pernapasan maupun pencernaan. indrom postprandial, sindrom kelebihan histamin endogen, sindrom flush, penyakit non organic dan penyakit lainnya uga harus dianggap dalam diagnosa banding . /emauan penting dalam pemahaman dari beberapa penyakit i ni telah dielaskan. 'engetahuan tentang umur dan enis kelamin terkait dengn dilema dalam mendiagnosis, sangat membantu dalam diagnosa banding anafilaksis. isalnya emboli cairan ketuban selama persalinan dan kelahiran, tersedak dan aspirasi kacang atau benda asing lainnya pada bayi dan anakanak, dan keadian cerebro+askuler, embolus, infark miokard dan anafilaksis idiopatik pada orang de*asa, separuh baya dan yang lebih tua.
13
Penatalaksanaan anafilaksis pada layanan kesehatan
Anafilaksis merupakan kega*at daruratan medis. 'enilaian dan penatalaksanaan dini adalah sangat penting. Dalam bagian ini 'edoman , membahas pendekatan sistematis untuk manaemen a*al dasar anafilaksis, menekankan peran utama epinefrin dalam pengobatan . /ami membahas pentingnya memiliki protokol darurat, menghilangkan paparan pemicu yang berpotensi, menilai pasien dengan cepat, sekaligus meminta bantuan , menyuntikkan epinefrin intramuskular, dan menempatkan posisi pasien dengan tepat. /ami meninau pengelolaan a*al gangguan pernapasan dan hipotensi dan shock . /ami menelaskan penggunaan obat lini kedua seperti antihistamin, beta & agonis adrenergik dan glukokortikoid . /ami uga membahas manaemen anafilaksis refrakter terhadap pengobatan dasar a*al, manaemen anafilaksis pada pasien yang rentan, dan durasi pemantauan dalam pelayanan kesehatan. pendekatan sistematis untuk pengobatan Anafilaksis. ebuah pendekatan yang sistematis sangat penting. 'rinsipprinsip pengobatan berlaku untuk semua pasien dengan anafilaksis, dari semua pemicu, yang hadir setiap saat selama episode akut. Dasar pengobatan a*al (profesional kesehatan harus mampu menyediakan, bahkan di lingkungan sumber daya yang rendah. 'ersiapan melibatkan
14
memiliki protokol darurat tertulis, posting, dan berlatih secara teratur. Obatobatan, perlengkapan, dan peralatan. epanang 'edoman ini, seorang anak didefinisikan sebagai pasien prapubertas dengan berat kurang dari 236" kg, bukan oleh usia. etelah penilaian cepat dari pasien, pengobatan dimulai dengan implementasi protokol. 8apus paparan pemicu, ika memungkinkan ( misalnya, menghentikan agen diagnostik atau terapeutik intra+ena ) dan cepat menilai sirkulasi pasien, saluran napas, pernapasan, status mental, dan kulit, dan memperkirakan berat badan (massa) . egera dan secara bersamaan, meminta bantuan, menyuntikkan epinefrin intramuskular di paha pertengahan anterolateral, dan menempatkan pasien dengan posisi berbaring (atau dalam posisi yang nyaman ika ada gangguan pernapasan dan#atau muntah), dengan ekstremitas ba*ah ditinggikan. segera setelah kebutuhan dipenuhi, pemberian oksigen tambahan, memasukkan kateter intra+ena dan memberikan resusitasi cairan intra+ena , dan memulai resusitasi antung paru dengan kompresi dada terus menerus. 'ada inter+al yang sering dan teratur, memonitor tekanan darah pasien, fungsi dan denyut antung, status pernapasan dan oksigenasi dan melakukan electrokardiogram, mulai pemantauan terus menerus nonin+asif ika mungkin .
15
?EU% 6. 7asic management of anaphyla;is. -his figure summari>es the basic initial treatment *hich isrelati+ely ine;pensi+e to implement and should be possible e+en in a lo* resource en+ironment. teps 6,3 and $ should be performed promptly and simultaneously as soon as anaphyla;is is diagnosed. %esuscitationguidelines recommend initiating cardiopulmonary resuscitation *ith chest compressions only(handsonly) before gi+ing rescue breaths. n adults, chest compressions should be performed at a rate of!"" !&"#minute and a depth of 3$ cm. n children, the rate should be at least !"" compressions#minute at adepth of 3 cm (6 cm in infants). f precious minutes are lost early in the treatment of an acute anaphylacticepisode, subseFuent management can become more difficult. 'pinefrin ( adrenalin ) *
'enggunaan sebagai 'engobatan Cini 'ertama 7erbasis 7ukti Organisasi /esehatan Dunia mengklasifikasikan epinefrin ( adrenalin ) sebagai obat penting untuk pengobatan anafilaksis .ebelumnya WAO mempublikasikan pedoman anafilaksis yang
16
diterbitkan dalam indeks, peerre+ie* ournals secara konsisten menekankan ineksi cepat epinefrin sebagai obat lini pertama pilihan untuk anafilaksis. pinefrin merupakan penyelamat nya*a karena efek alpha ! adrenergik +asokonstriktor dalam kebanyakan sistem organ tubuh (otot rangka adalah pengecualian penting) dan kemampuannya untuk mencegah dan meringankan obstruksi saluran napas yang disebabkan oleh edema mukosa, untuk mencegah dan mengurangi hipotensi dan shock. sifat yang rele+an lainnya untuk anafilaksis termasuk, inotropik beta ! adrenergik agonis dan sifat chronotropic mengarah ke peningkatan kekuatan dan kecepatan kontraksi antung , dan beta & agonis adrenergik bersifat menurunkan mediator, bronkodilatasi dan meringankan urtikaria, 7ukti ineksi epinefrin cepat dalam pengobatan a*al anafilaksis lebih kuat dari bukti untuk penggunaan antihistamin dan glukokortikoid dalam anafilaksis.!6ni terdiri dari: studi obser+asional yang dilakukan untuk anafilaksis , studi random terkontrol farmakologi klinis pada pasien dengan risiko untuk anafilaksis tetapi tidak mengalaminya pada saat penyelidikan , studi anafilaksis pada he*an model, studi in +itro, dan retrospektif, termasuk studi epidemiologi, dan studi kematian.Gang terakhir memberikan bukti yang sangat kuat untuk ineksi epinefrin cepat. ebagai contoh, dalam sebuah stud , hanya !64 dari !$6 orang dengan anafilaksis yang fatal telah menerima epinefrin sebelum gagal antung paru.Waktu ratarata untuk penangkapan kardiorespirasi adalah 3 menit setelah pemberian inter+ensi diagnostik atau terapeutik, !3 menit setelah sengatan serangga, dan 2" menit setelah konsumsi makanan.
17
&osis dan rute pemberian epinefrin
pinefrin harus disuntikkan melalui intramuskular di paha pertengahan anterolateral begitu anafilaksis didiagnosis atau diduga kuat, dalam dosis ","! mg # kg dari !:!.""" (! mg # mC) larutan , maksimum ",3 mg pada orang de*asa (",2 mg pada anakanak). ini mencapai plasma puncak dan konsentrasi aringan dengan cepat. -ergantung pada tingkat keparahan episode dan respon terhadap ineksi a*al, dosis dapat diulang setiap 3!3 menit, sesuai kebutuhan. /ebanyakan pasien merespon ! atau & dosis
18
epinefrin disuntikkan segera secara intramuskuler, namun, kadangkadang diperlukan lebih dari & dosis. pinefrin sering digunakan dalam penatalaksanaan anafilaksis. /egagalan untuk menyuntikkan segera, berpotensi terkait dengan kematian , ensefalopati karena hipoksia atau iskemia , dan anafilaksis bifasik di mana geala kambuh dalam !9& am ( biasanya dalam *aktu 5 !" am ) setelah geala a*al telah selesai, meskipun tidak ada paparan pemicu lebih lanut. Adrenalin dalam dosis ","! mg # kg dari !:!.""" ( ! mg # mC ) larutan disuntikkan segera melalui alur intramuskular, efektif dan aman dalam pengobatan a*al anafilaksis . Dalam hal anafilaksis lain, dosis pertolongan pertama rendah ini tidak mungkin efektif . ebagai contoh, ika hampir teradi syok, epinefrin harus diberikan melalui infus intra+ena lambat, idealnya dengan dosis titrasi sesuai dengan pemantauan terus menerus nonin+asif fungsi antung. ika serangan antung sudah dekat atau telah teradi , bolus dosis intra+ena epinefrin ditunukkan, namun, dalam anafilaksis lain, alur ini harus dihindari, karena alasan yang tercantum diba*ah. 'fek samping epinefrin
fek samping farmakologis sementara pinefrin setelah dosis yang dianurkan, meliputi pucat, tremor, gelisah, antung berdebar, pusing, dan sakit kepala. Eeala ini menunukkan bah*a dosis terapi telah diberikan.efek samping serius seperti aritmia +entrikel, krisis hipertensi, dan edema paru berpotensi teradi setelah o+erdosis epinefrin. 7iasanya, mereka melaporkan setelah pemberian epinefrin intra+ena !2, misalnya, infus terlalu cepat, pemberian bolus, dan kesalahan dosis karena infus intra+ena atau ineksi intra+ena dari !:!.""" ( ! mg # mC ) solusi yang tepat untuk ineksi intramuskular, bukan solusi encer yang tepat untuk pemberian intra+ena ( !:!".""" H ",! mg # mC I atau !:!"".""" H ","! mg # mC I ) . /ebingungan dokter tentang dosis epinefrin yang benar dan alur pemberian untuk pengobatan a*al anafilaksis +ersus dosis epinefrin yang benar dan rute infus untuk shock dan serangan antung yang dapat menyebabkan kematian karena o+erdosis epinefrin. 'pinefrin dan +antung
antung adalah organ target potensial dalam anaphyla;is. A< dapat teradi pada anafilaksis tanpa adanya ineksi epinefrin, pada pasien dengan penyakit arteri koroner, dan orangorang yang dengan penyakit arteri koroner yang diketahui oleh episode anafilaksis . A< uga bisa teradi pada orangorang dari segala usia, termasuk anak
19
anak
,
yang
tidak
memiliki
kelainan
kardio+askular
yang
ditentukan
oleh
elektrokardiogram dan ekokardiografi setelah pemulihan lengkap dari episode anafilaksis. eskipun diperlukan kehatihatian dan kesalahan dosis harus dihindari , epinefrin tidak kontraindikasi dalam pengobatan anafilaksis pada pasien dengan penyakit antung yang diketahui atau dicurigai, atau setengah baya atau pasien lanut usia tanpa ri*ayat penyakit arteri koroner yang berada pada peningkatan risiko dari A< hanya karena umur mereka. elalui efek adrenergik beta! nya, epinefrin sebenarnya meningkatkan aliran darah arteri koroner karena peningkatan kontraktilitas miokard dan durasi relatif diastole untuk systole.kekha*atiran tentang dampak merugikan dari epinefrin yang berpotensi untuk antung oleh karena itu perlu dipertimbangkan lagi tentang kekha*atiran tentang antung apabila tidak anafilaksis tidak diobati. Memposisikan Pasien
'asien dengan anafilaksis tidak boleh tibatiba duduk, berdiri, atau ditempatkan dalam posisi tegak. ebaliknya, mereka harus ditempatkan berbaring dengan eksremitas ba*ah mereka lebih tinggi, ika mereka mengalami gangguan pernapasan atau muntah, mereka harus ditempatkan dalam posisi yang nyaman dengan kaki yang ditinggikan. ni menyelesaikan & tuuan terapi: !) menaga cairan dalam sirkulasi (kompartemen +askular sentral), merupakan langkah penting dalam mengelola s yok distributif, dan &) pencegahan +ena ca+a kosong # sindrom pengosongan +entrikel, yang dapat teradi dalam hitungan Manajemen ipotensi dan Syok
detik ketika pasien dengan anafilaksis tibatiba ditempatkan dalam posisi tegak. 'asien dengan sindrom ini berada pada risiko tinggi untuk kematian mendadak. ereka tidak dapat untuk merespon epinefrin terlepas dari rute pemberiannya, karena tidak mencapai antung dan karena itu tidak dapat diedarkan ke seluruh tubuh Penatalaksanaan gangguan pernapasan
Oksigen harus diberikan melalui face mask atau orofaringeal saluran nafas pada tingkat aliran $5 C # menit untuk semua pasien dengan gangguan pernapasan dan pasien yang menerima dosis berulangepinephrine. 8al ini uga harus dipertimbangkan untuk setiap pasien dengan anafilaksis dan asma bersamaan, penyakit pernapasan kronis lainnya, atau pemantauan berkelanutan penyakit kardio+askular. oksigenasi oleh pulse o;imetry yang diinginkan, ika memungkinkan . elama anafilaksis, +olume besar cairan berpotensi meninggalkan sirkulasi pasien dan memasuki aringan interstitial, sehingga infus intra+ena yang cepat dari ",= 4 saline (
20
saline isotonik atau normal saline ) harus dimulai segera setelah kebutuhan cairan dihitung . -ingkat pemberian harus dititrasi sesuai dengan tekanan darah, denyut antung dan fungsi, dan output urin. emua pasien yang menerima pengobatan tersebut harus dipantau untuk +olume o+erload. Obatobat lini kedua 'edoman Anafilaksis yang diterbitkan hingga saat ini dalam indeks, peerre+ie* urnal berbeda dalam rekomendasi mereka untuk pemberian obat lini kedua seperti antihistamin, beta & agonis adrenergik, dan glukokortikoid. 7ukti dasar untuk penggunaan obat ini dalam pengelolaan a*al anafilaksis, termasuk dosis dan regimen dosis, adalah ekstrapolasi terutama dari penggunaannya dalam pengobatan penyakit lain seperti urtikaria (antihistamin) atau asma akut (beta& agonis adrenergik dan glukokortikoid) . /ekha*atiran telah dikemukakan bah*a pemberian satu atau lebih obat lini kedua berpotensi menunda ineksi cepat epinefrin, pengobatan lini pertama. nformasi tambahan tentang obat lini kedua yang diberikan adalah dalam paragraf berikut dan pada
21
-$Antihistamin
Dalam anafilaksis, 8!antihistamin mengurangi rasa gatal, kemerahan, urtikaria, angioedema, dan geala hidung dan mata. namun tidak boleh menggantikan epinefrin karena tidak dapat menyelamatkan nya*a yaitu, tidak mencegah atau mengurangi obstruksi
alan
napas
atas,
hipotensi,atau
shock.7eberapa
merekomendasikan pemberian 8!antihistamin dalam anafilaksis,
pedoman
tidak
kurangnya bukti
pendukung dari percobaan terkontrol acak yang memenuhi standar saat ini. Cainnya merekomendasikan berbagai 8! antihistamin dalam berbagai intra+ena dan dosis oral. Dalam re+ie* sistematis
kstrapolasi dari penggunaannya pada asma akut, selektif beta & adrenergik agonis seperti salbutamol (albuterol) kadangkadang diberikan dalam anafilaksis sebagai pengobatan tambahan untuk mengi, batuk, dan sesak napas yang tidak berkurang dengan epinefrin. eskipun hal ini sangat membantu untuk geala saluran pernapasan ba*ah, obatobat ini tidak boleh menggantikan epinefrin karena mereka memiliki minimal alpha ! adrenergik agonis efek +asokonstriktor dan tidak mencegah atau mengurangi edema laring dan obstruksi saluran udara bagian atas, hipotensi, atau shock. 0lukokortikoid
Elukokortikoid menonaktifkan transkripsi banyak gen yang terakti+asi yang menyandi protein proinflamasi. kstrapolasi dari penggunaannya pada asma akut , onset aksi glukokortikoid
sistemik membutuhkan beberapa am. eskipun berpotensi
meringankan geala anafilaksis yang berlarutlarut dan mencegah anafilaksis bifasik, efek ini
tidak
pernah terbukti.
ebuah tinauan sistematis
untuk
mengidentifikasi bukti acak, percobaan yang dikontrol untuk mengkonfirmasi efekti+itas glukokortikoid dalam pengobatan anafilaksis, dan mengangkat kekha*atiran bah*a sering tidak tepat digunakan sebagai obat lini pertama menggantikan tempat epinephrine. / $ Antihistamin
8& antihistamin , diberikan bersamaan dengan 8! antihistamin , berpotensi memberikan kontribusi untuk penurunan kemerahan, sakit kepala, dan geala lainnya,
22
namun , 8& antihistamin direkomendasikan hanya dalam beberapa pedoman anafilaksis alur intra+ena
ebagian kecil pasien tidak merespon tepat *aktu, dasar pengobatan anafilaksis a*al dengan epinefrin oleh ineksi intramuskular, posisi berbaring dengan ekstremitas ba*ah ditinggikan, oksigen tambahan, resusitasi cairan intra+ena, dan obat lini kedua . ika memungkinkan, pasien tersebut harus dikirim segera untuk pera*atan tim spesialis dalam pengobatan darurat, obat kega*at daruratan, atau anesthesiology. dokter, pera*at, dan teknisi terlatih, berpengalaman, dan dilengkapi untuk menyediakan manaemen terampil alan napas dan +entilasi mekanis, dan untuk menyediakan manaemen syok optimal dengan pemberian +asopressor melalui pompa infus dengan dosis sering titrasi berdasarkan pemantauan terus menerus nonin+asif antung dan pernapasan. Dokter yang bekera di daerah di mana dukungan tersebut tidak tersedia harus, ika mungkin , menerima pelatihan tambahan dalam pengelolaan anafilaksis refrakter terhadap ineksi intramuskular a*al dari epinefrin, oksigen tambahan, dan resusitasi cairan intra+ena . dealnya, mereka uga harus memiliki keterampilan resusitasi antung paru terbaru, termasuk pengalaman dengan memulai resusitasi antung paru dengan kompresi dada sebelum memberikan penyelamatan pernapasan. intubasi
/etika intubasi diindikasikan pada pasien dengan anafilaksis, harus dilakukan oleh klinisi yang paling berpengalaman dan profesional yang tersedia, karena bisa sulit untuk memasukkan tabung endotrakeal ika lidah dan mukosa faring pasien bengkak, dan ika angioedema dan lendir berlebihan yang menghalangi laring dan anatomi penting lainnya di saluran napas bagian atas. 'asien harus diberi pra oksigen selama 26 menit sebelum intubasi. 'erlengkapan dan peralatan untuk pengelolaan yang optimal dari alan nafas diuraikan. /etika +entilasi mekanis tidak tersedia , upaya berkepanangan dengan +entilasi menggunakan kantong yang dikembungkan sendiri dengan reser+oar, masker, dan oksigen tambahan selama beberapa am sering berhasil dalam pengobatan anafilaksis.
23
1asopresor 2ntra3ena
'asien yang mengalami hipotensi atau syok yang sulit diatasi terhadap pengobatan a*al dasar, termasuk resusitasi cairan intra+ena, membutuhkan epinefrin intra+ena dan kadangkadang, sebuah +asopressor intra+ena tambahan atau obatobatan lainnya . -idak ada keunggulan yang elas dopamin, dobutamin, norepinefrin, phenylephrine, atau +asopresin (baik ditambahkan ke epinefrin sendiri, atau dibandingkan dengan satu sama lain ), telah dibuktikan dalam ui klinis. eskipun rekomendasi yang diberikan untuk dosis a*al , ada reimen dosis yang ditetapkan, dengan demikian untuk obat ini, karena dosis dititrasi sesuai dengan respon klinis. Jasopressor dan perlengkapan, peralatan dan keterampilan yang diperlukan untuk pemberian optimal obatobat ini dan untuk memantau pasien yang menerima hal ini tidak umum tersedia 7ahkan dalam keadaan optimal, tingkat kematian pada pasien yang menerima obat ini cukup tinggi . /esalahan dosis fatal yang menyebabkan aritmia +entrikel, krisis hipertensi, dan edema paru dapat teradi ketika sebuah +asopressor intra+ena tidak diberikan melalui pompa infus dan # atau ketika tekanan darah, denyut antung, dan oksigenasi tidak terusmenerus dipantau untuk memandu dosis titrasi . Elukagon, sebuah polpypeptide dengan inotropik noncatecholamine dependent dan
efek
antung
chronotropic,
kadangkadang
diperlukan
pada pasien
yang
mengkonsumsi penghambat beta adrenergic yang memiliki hipotensi dan bradikardi dan yang tidak merespon secara optimal untuk epinephrine. agen antikolinergik kadang kadang diperlukan pada pasien beta blocked, misalnya, atropin pada mereka dengan bradikardia
persisten atau ipratropium pada mereka dengan epinefrin resisten
bronkospasme . Pasien yang rentan
anaemen medis anafilaksis selama kehamilan mirip dengan manaemen pada pasien tidak hamil. pinefrin diberikan segera dengan suntikan intramuskular adalah obat lini pertama pilihan, ada sedikit bukti untuk mendukung penggunaan efedrin, bronkodilator potensi rendah dan +asokonstriktor. Oksigen tambahan dan manaemen yang tepat hipotensi adalah sangat penting. 'asien hamil harus ditempatkan semi berbaring miring ke kiri dengan ekstremitas ba*ah tinggi, untuk mencegah hipotensi posisi yang dihasilkan dari kompresi +ena ca+a inferior pada uterus yang matang. elain pemantauan sering atau terus menerus oksigenasi ibu, tekanan darah, dan fungsi dan kera antung , monitoring antung anin teratur ( pemantauan elektronik terus menerus, ika mungkin ) dianurkan untuk *anita dengan anafilaksis yang hamil lebih dari &6 minggu .
24
Ea*at anin akan bebas dengan memperbaiki hipoksia ibu dan # atau hipotensi dengan manaemen medis yang tepat, namun ika tekanan terus berlanut, operasi caesar harus dipertimbangkan. anaemen anafilaksis pada bayi mirip dengan manaemen pada pasien yang lebih tua . dosis intramuskular epinefrin harus dihitung dan diberikan sangat hatihati, yaitu ","! mg # kg dari !:!.""" ( ! mg # mC ) larutan, misalnya, dosis yang tepat untuk bayi 3 kg adalah ","3 mg . 7ayi tidak menunukkan geala o+erdosis epinefrin, tanda tanda termasuk hipertensi yang didasarkan pada nilai normal yang berbeda ( lebih rendah ) untuk tekanan darah dibandingkan pada anakanak dan orang de*asa, dan edema paru yang seperti anafilaksis sendiri , dapat terlihat dengan batuk dan gangguan pernapasan. 'engelolaan anafilaksis pada orang tua dapat menadi rumit oleh penyakit kardio+askuler bersamaan, dan penggunaan obat bersamaan seperti penghambat beta adrenergic. tidak ada kontraindikasi mutlak untuk pengobatan dengan epinefrin pada pasien tersebut, meskipun manfaat dan risiko harus hatihatidipertimbangkan. &urasi Pemantauan di Pengaturan Kesehatan
anafilaksis unifasik yang berkepanangan arang, tapi bisa bertahan selama berharihari . Anafilaksis bifasik teradi di hingga &2 4 dari orang de*asa dan hingga !! 4 dari anakanak dengan anaphyla;is. etelah resolusi elas geala, durasi pemantauan dalam pelayanan medis indi+idual harus dia*asi. ebagai contoh, pasien dengan pernapasan sedang atau kompromi kardio+askular harus dipantau selama minimal 6 am , dan ika diindikasikan, selama 5!" am atau lebih, dan pasien dengan anafilaksis berat atau berlarutlarut mungkin memerlukan pemantauan dan inter+ensi selama berharihari . 'ada kenyataannya, kondisi lokal termasuk ketersediaan yang terlatih dan staf berpengalaman dan tempat tidur Ea*at Darurat atau tempat tidur rumah sakit sering menentukan durasi pemantauan yangmungkin. Manajemen Anafilaksis pada Waktu Keluar dari Pelayanan Kesehatan
'engobatan anafilaksis tidak berakhir dengan resolusi episode akut dalam pelayanan kesehatan . Dalam bagian ini 'edoman, kita membahas pengelolaan angka panang pasien setelah pengobatan anafilaksis, yang harus disiapkan dan dilengkapi untuk mengobati geala kekambuhan terlepas dari apakah hal ini teradi selama episode yang sama atau dalam episode masa depan . elain itu, mereka harus disarankan bah*a, ika mungkin, pemicu anafilaksis khusus mereka perlu dikonfirmasi, karena kunci untuk
25
pencegahan angka
panang kekambuhan menghindari pemicu dan, ika rele+an,
imunomodulasi, termasuk imunoterapi alergen . Persiapan diri untuk Pengobatan Kekambuhan Anafilaksis di Masyarakat
'ersiapan diri untuk pengobatan kekambuhan anafilaksis di masyarakat diuraikan dalam Eambar dan -abel 'asien harus keluar dengan epinephrine atau resep untuk epinephrine, sebaiknya dalam bentuk satu atau lebih epinefrin autoinector. ereka harus diaarkan mengapa, kapan, dan bagaimana untuk menyuntikkan epinefrin dan dilengkapi tulisan pribadi rencana tindakan darurat yang membantu mereka untuk mengenali geala anafilaksis, da menginstruksikan mereka untuk menyuntikkan epinefrin segera,kemudian mencari tim medis. ika epinefrin autoinector tidak tersedia atau terangkau, sebuah formulasi epinefrin pengganti harus direkomendasikan, seperti prefilled ! mC arum suntik yang mengandung dosis epinefrin yang benar, atau ampul epinefrin, ! mC arum suntik, dan instruksi tertulis tentang menyusun dosis yang benar. alternatif ini, namun tidak disukai, karena memiliki keterbatasan utama. ebuah inhaler meterandosis epinefrin tidak boleh menggantikan epinephrine suntik. aat ini epinefrin autoinector yang tersedia uga memiliki beberapa keterbatasan. ni termasukkurangnya berbagai dosis optimal, misalnya, dosis ",! mg untuk digunakan pada
bayi dan anakanak dengan berat kurang dari !3 kg,
ketidakpastian tentang panang arum tepat yang diperlukan untuk dosis intramuskular pada pasien yang kelebihan berat badan atau obesitas ,risiko keselamatan intrinsik, dan terbatas hanya untuk !&!5 bulan.
26
?EU% 3. Discharge management and pre+ention of future anaphyla;is recurrences in the community.'anel ! describes management at the time of discharge after treatment of an acute anaphylactic episode in ahealthcare setting. 'anel &: Anaphyla;is triggers suggested by the history of the acute episode should beconfirmed by measurement of allergenspecific g le+els (sometimes performed before discharge) and byallergen skin tests (generally performed 26 *eeks after the acute anaphylactic episodeB ho*e+er, for mostallergens, this time inter+al has not been definiti+ely established in prospecti+e studies). 'atients *ith acon+incing history of anaphyla;is and negati+e tests should therefore be retested *eeks or months later.'anel 2 summari>es longterm risk reduction through a+oidance of kno*n confirmed triggers and *hererele+ant, immunomodulation, for
e;ample,
medication
desensiti>ation
according
to
published
protocols,
orimmunotherapy *ith appropriate standardi>ed +enom to pre+ent anaphyla;is recurrences from insect(8ymenoptera) stings.
27
'engetahuan tentang Anafilaksis idealnya harus dimulai sebelum pasien keluar dari instalasi darurat atau fasilitas kesehatan lain di mana untuk anafilaksis mereka dira*at.'asien harus diberitahu bah*a mereka telah mengalami keadaan darurat medis berpotensi mengancam nya*a (0alergi killer0), dan bah*a ika geala mereka kambuh dalam 9& am berikutnya, mereka harus menyuntikkan epinefrin dan memanggil layanan darurat medis atau diba*a ke fasilitas ga*at darurat terdekat oleh keluarga atau pengasuh.ereka uga harus disarankan bah*a mempunyai peningkatan risiko untuk episode anafilaksis masa depan, dan bah*a mereka perlu tindak lanut, sebaiknya penilaian atau penilaian ulang oleh seorang spesialis alergi # imunologi. dentifikasi medis (misalnya,gelang atau kartu dompet ) menyatakan diagnosis mereka anafilaksis , penyakit penyerta yang rele+an, dan obat bersamaan harus direkomendasikan . dukasi mengenai anafilaksis harus diberi indi+idu sesuai dengan kebutuhan masingmasing pasien, dengan mempertimbangkan usia mereka, penyakit penyerta, obat bersamaan, pemicu anafilaksis yang rele+a , dan kemungkinan menghadapi pemicu s eperti dalammasyarakat tersebut. Konfirmasi pemi%u anafilaksis
28
'emicu anafilaksis harus diidentifikasi dengan mendapatkan searah rinci dari episodeakut,
kepekaan terhadap pemicu disarankan harus dikonfirmasikan dengan
menggunakan tes kulit alergi dan # atau pengukuran alergen spesifik kadar g dalam serum. Waktu optimal untuk penguian umumnya dinyatakan dalam 26 minggu setelah episode anafilaksis akut. namun, untuk sebagian besar alergen, selang *aktu belum dapat ditentukan secara definitif dalam studi prospektif dengan ri*ayat meyakinkan anafilaksis dan tes negatif harus diui ulang minggu atau bulan berikut. ecara medis, dinilai ui pro+okasi yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan tepat dilengkapi dan dikelola oleh profesional kesehatan yang terlatih dan berpengalaman kadangkadang diperlukan untuk menentukan risiko anafilaksis berulang.
) pasien yang dipilih dengan
anafilaksis karena obat atau agen biologis. Untuk beberapa agen terapeutik , tes pro+okasi adalah pendekatan diagnostik pilihan karena obat, haptens, produk degradasi i munogenik, dan metabolit yang rele+an tidak diketahui dan oleh karena itu tidak tersedia untuk digunakan dalam tes kulit atau tes in +itro. Dalam ui in +itro yang saat ini digunakan dalam penelitian , di masa depan , mungkin dapat digunakan untuk memprediksi peningkatan risiko klinis anafilaksis . Pen%egahan Anafilaksis berulang
ebagian besar rekomendasi untuk mencegah kekambuhan anafilaksis , baik dengan menghindari pemicu tertentu atau immunomodulation rele+an berdasarkan pendapat ahli dan konsensus, cukup ketat, acak, plaseboterkontrol, doubleblind trials. pengecualian penting untuk pernyataan ini adalah penggunaan imunoterapi subkutan dengan racun serangga untuk mencegah terulangnya anafilaksis karena sengatan serangga. Pengelolaan ele3an Penyakit penyerta
-indak lanut dari semua pasien dengan risiko kekambuhan anafilaksis merupakan aspek penting dari pengurangan risiko angka panang dan pencegahan episodes masa depan. 'engelolaan yang optimal dari penyakit penyerta adalah tuuan terapi utama pada pasien dengan asma, penyakit antung, mastositosis, gangguan sel mast klonal, atau masalah kesehatan lain yang menempatkan mereka pada peningkatan risiko
29
parah atau fatal anaphyla;is. manfaat dan risiko dari obatobatan seperti beta blocker atau A< inhibitor yang rele+an harus didiskusikan dengan pasien dan dengan dokter lain yang terlibat dalam pera*atan mereka, dan diskusi harus didokumentasikan dalam rekam medis. Penghindaran dan immunomodulasi, Termasuk 2munoterapi Alergen
'emicu anafilaksis harus ditandai dengan tepat dalam catatan medis. instruksi pribaditertulis untuk menghindari pemicu spesifik dikonfirmasi (makanan, serangga, obatobatan, @%C, atau alergen lain) harus disediakan dan didiskusikan secara berkala. 'asien harus diarahkan untuk membuka Website atau sumber informasi lain yang secara konsisten memberikan informasi yang akurat, uptodate informasi, sebaiknya dalam bahasa mereka sendiri. -he WAO telah membentuk link informasi pasien ke berbagai sumber alergidirekomendasikan pendidikan dikategorikan oleh bahasa dan regio geografis Makanan
'asien dengan ri*ayat anafilaksis yang dipicu oleh makanan harus menghindari makanan ( s ) yang menyebabkan reaksi . ni bisa sulit karena makanan tersembunyi , diganti , dan bereaksi silang atau makanan yang 0 tercemar 0 karena kontak silang dengan alergen yang rele+an. /urangnya label atau label membingungkan pada makanan kemasan uga bisa menimbulkan masalah. Daftar tertulis nama alternatif untuk alergen , misalnya , 0 kasein 0 untuk susu, kemungkinan sumber alergen ini ( misalnya , permen , kue , sereal bar ) , dan bereaksi silang alergen ( misalnya, susu sapi dengan kambing dan susu domba ) harus disediakan . Waspada tindakan penghindaran makanan berpotensi menurunkan kualitas hidup bagi mereka yang berisiko untuk anafilaksis dan bagi keluarga dan pengasuh mereka . 'enghindaran ketat dari banyak makanan yang berpotensi menyebabkan kekurangan gi>i, untuk mencegah hal ini, konsultasi dengan ahli gi>i harus dipertimbangkan dan pada anakanak, keuntungan tinggi dan berat badan (massa) dipantau. 'ilihan terapi masa depan untuk mencegah anafilaksis diinduksi makanan meliputi strategi yang menargetkan makanan tertentu dan yang bukan makanan spesifik . 35 , 3='ada pasien yang dipilih dengan cermat , percobaan acak terkontrol plasebo oral immunotherapy dengan makanan seperti susu, telur, kacang tanah , atau kacang pohon mengkonfirmasi bah*a tambahan dosis mengarah ke desensitisasi klinis dan mungkin untuk pengembangan toleransi kekebalan tubuh. namun, efek samping yang umum
30
terutama
pada
a*al
peningkatan
dosis
harian
dan
berikutnya
dosis
yang
ditambahkanperhari. pendekatan terhadap alergen immunomodulation nonspesifik meliputi suntikan subkutan rutin antibodi anti g dan oral Alergi akanan 8erbal ?ormula&, yang baik ditandai formulasi herbal
'asien dengan ri*ayat sengatan racun serangan yang memicu anafilaksis idealnya harus menghindari paparan serangga seperti, peternak lebah, tukang kebun, pekera kehutanan , dan lainlain dengan paanan mungkin merasa sulit untuk mengikuti anuran ini 'asien dengan anafilaksis dipicu oleh racun dari lebah madu, lebah kuning , lebah ber*aah putih, ta*on kertas, dan beberapa spesies semut harus menerima imunoterapi subkutan dengan racun serangga standar yang rele+an (s) untuk setidaknya 23 tahun . 'erlindungan dapat dicapai dalam hingga 5"=" 4 orang de*asa dan =5 4 dari anak anak berlangsung dam dekade terakhir.ereka dengan anafilaksis anafilaksis yang dipicu oleh semut api harus menerima imunoterapi subkutan dengan sari tubuh semut api. Obat
'asien dengan ri*ayat anafilaksis dipicu oleh obat tidak boleh diberikan obat yang memicu teradinya anafilaksis. obat yang aman dan efektif tanpa reaksi silang , lebih disukai dari kelas farmakologis yang berbeda, harus diganti, ika tersedia.Daftar tertulis yang memuat nama obat yang memicu anafilaksis dan namanama obat terkait dan bereaksi silang harustersedia.ereka yang membutuhkan obat yang tidak ada pengganti yang aman dan efektif yang tersedia harus menalani desensitisasi, yang didefinisikan sebagai keadaan sementara toleransi terhadap obat yang rele+an untuk satu pengobatan yang terganggu. ni harus dilakukan dalam pelayanan kesehatan, menurut sebuah protokol yang ditetapkan, oleh para
profesional kesehatan yang terlatih dan
berpengalaman dalam prosedur tersebut dan dalam pengelolaan anafilaksis ika teradi selama prosedur desensitisasi. protokol Desensitisasi tersedia untuk banyak agen, termasuk antimikroba , antiamur , anti +iral , @AD , biologis , dan kemoterapi. Untuk pasien pada peningkatan risiko anafilaksis dari %< , sebuah %< nonionik harus diberikan
dan
premedikasi
dengan
kortikosteroid
31
dan
antihistamin
harus
dipertimbangkan, namun penggunaan premedikasi kontro+ersial dan tidak mencegah semua reaksi di masa depan. Pemi%u lainnya
Untuk pencegahan latihan sebagai induksi anafilaksis , penghindaran ketat dari co pemicu yang rele+an seperti makanan, etanol, dan @AD harus direkomendasikan . Catihan di ba*ah kondisi kelembaban tinggi, panas atau dingin yang ekstrim , atau tinggi umlah serbuk sari harus dihindari. -indakan pencegahan tambahan harus mencakup tidak berolahraga saa, menghentikan akti+itas segera ketika geala pertama dari anafilaksis teradi, dan memba*a ponsel dan epinefrin auto inector. Untuk anafilaksis dari @%C, menghindari lateks dalam pelayanan kesehatan dan pelayanan masyarakat adalah pengobatan pilihan. elain itu, ika rele+an, pasien tersebut harus menghindari buahbuahan dan sayuran seperti alpukat, ki*i, pisang, kentang, tomat , cokelat, dan pepaya.&6 Untuk anafilaksis cairan mani , penggunaan kondom oleh pasangan pasien dan , ika tersedia , direkomendasikan desensitisasi cairan mani. untuk anafilaksis disebabkan oleh beberapa pemicu nonimun seperti dingin, panas , sinar matahari, radiasi ultra+iolet, atau etanol, menghindari pemicunya adalah kunci untuk pencegahan kekambuhan. 2diopathi% Anafilaksis
-idak ada ui coba terkontrol secara acak profilaksis farmakologis episode anafilaksis idiopatik, namun pasien dengan episode sering, yaitu, lebih dari $ kali dalam ! tahun atau lebih dari & kali dalam & bulan , dilaporkan mendapatkan keuntungan dari pengobatan profilaksis dengan sistemik glukokortikoid dan 8! antihistamine. suntikan profilaksis omali>umab uga dilaporkan mengurangi umlah episode. /ebanyakan pasien dengan anafilaksis idiopatik bebas dari serangan beberapa tahun . Tindak lanjut +angka Panjang
Untuk pasien yang berisiko untuk kambuh anafilaksisnya di masyarakat , kunungan lanutan rutin, misalnya, pada inter+al tahunan , yang diinginkan untuk meninau ineksi epinefrin yang digunakan, untuk membahas teknik penghindaran alergen dan potensi imunomodulasi, dan untuk membantu pasien mencapai kontrol optimal dari penyakit penyerta. WAO Anafilaksis P'&OMA4 SOS2A!2SAS2 &A4 2MP!'M'4TAS2
32
-he WAO Anafilaksis 'edoman sedang diterbitkan bersamaan di Dunia Organisasi Alergi ournal (WAO ournal ) pada.WAO ournal untuk memfasilitasi akses cepat oleh semua 2".""" anggota WAO dan dalam -he ournal of Allergy and
'ada inter+al &6 tahun, WAO Anafilaksis 'ansus secara resmi akan menilai kembali bukti yang mendukung 'edoman, update dalam hal bukti baru substansial yang muncul, dan mere+isi strategi untuk diseminasi dan pelaksanaannya . genda 0lobal untuk Peneltian Anafilaksis
ebuah agenda penelitian global untuk mengatasi ketidakpastian dalam penilaian dan manaemen anafilaksis diusulkan. 'otensi daerah penyelidikan berkaitan dengan penilaian anafilaksis mungkin mencakup : pengembangan instrumen untuk kuantifikasi faktor risiko pasien tertentu, pengembangan cepat, spesifik, sensitif in +itro tes atau panel tes tersebut untuk mengkonfirmasi diagnosis klinis, dan pengembangan in +itro tes untuk membedakan sensitisasi alergen dari risiko klinis anafilaksis dan mengurangi kebutuhan untuk tes
pro+okasi. 'otensi daerah penyelidikan berkaitan dengan
manaemen acak, ui coba terkontrol plasebo inter+ensi untuk mencegah anafilaksis, dan ( dengan tindakan pencegahan yang tepat termasuk ineksi epinefrin, posisi terlentang,
33
oksigen tambahan , dan resusitasi cairan intra+ena ), acak ui coba terkontrol plasebo dari kedua agen garis farmakologis, misalnya glukokortikoid, dalam pengobatan anafilaksis . eskipun percobaan terkontrol acak dari obat lini pertama, epinefrin, enis lain dari penelitian obat yang menyelamatkan i*a ini, misalnya, studi farmakologi klinis, in+estigasi pada model binatang, in +itro studi, dan studi retrospektif, termasuk studi epidemiologi, harus terus dalam rangka meningkatkan dasar bukti untuk pengobatan dan membimbing pembuatan keputusan klinik . %@E/AA@ 'edoman WAO fokus pada rekomendasi untuk pengobatan a*al dasar anafilaksis , dengan rincian sebagai berikut: enyiapkan untuk penilaian anafilaksis dan pengelolaan anafilaksis dalam pelayanan kesehatan. protokol darurat tertulis dan berlatih secara teratur. egera setelah diagnosis klinis anafilaksis dibuat, menghentikan paparan pemicu, ika memungkinkan, misalnya , menghentikan agen diagnostik atau terapeutik intra+ena .
34
epinephrine untuk persiapan diri, rencana tindakan darurat anafilaksis, dan identifikasi medis untuk memfasilitasi tindakan cepat dan pengobatan kekambuhan anafilaksis di masyarakat. arankan pasien yang mereka butuhkan kunungan untuk tindak lanut dengan dokter, sebaiknya spesialis alergi # imunologi, untuk mengkonfirmasi pemicu anafilaksis khusus mereka , mencegah kekambuhan dengan menghindari pemicu tertentu, dan menerima immunomodulator, ika rele+an .
35
36
