Introduction à la Psychopathologie de l’adulte 1ère et 2ème année de DEUG de Psychologie
UFR de Psychologie, Sociologie et Sciences de l’Education Université de Rouen
Serge Combaluzier Maître de conférences en psychopathologie UFR de Psychologie, Sociologie et Sciences de l’Éducation
Université de RouenSOMMAIRE
Première Partie Définition, méthodes, objets et paradigmes .............................................................................. 10 Chapitre 1 Définitions.......................................................................................................................................... 10 1.
Introduction ................................................................................................................................................ 10
2.
Aspects historiques ..................................................................................................................................... 11
2.1.
Avant les temps modernes................................................................................................. 11
2.2.
Les temps modernes et l’époque contemporaine............................................................. 12
2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 3.
L’apport médico-psychiatrique................................................................................................. 12 Apports philosophiques et psychologiques .............................................................................. 14 La psychanalyse ....................................................................................................................... 16 La psychopathologie actuelle ................................................................................................... 17
Définition de la psychopathologie.............................................................................................................. 18
3.1.
Définition ............................................................................................................................ 18
3.2.
Distinctions des champs voisins ........................................................................................ 19
3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.2.4. 4.
Psychopathologie et psychiatrie ............................................................................................... 19 Psychopathologie et psychothérapie......................................................................................... 19 Psychopathologie et psychanalyse............................................................................................ 19 Psychopathologie et psychologie clinique................................................................................ 20
Les méthodes en psychopathologie ............................................................................................................ 21
4.1.
Méthodes cliniques............................................................................................................. 21
4.1.1. 4.1.2. 4.1.3. 4.1.3.1. 4.1.3.2. 4.1.3.3. 4.1.3.4. 4.1.4. 4.1.5. 4.1.6. 4.1.6.1. 4.1.6.2.
4.2.
La méthode clinique ................................................................................................................. 21 L’observation............................................................................................................................ 21 L’entretien ................................................................................................................................ 22 Définition ........................................................................................................................ 22 Conduite de l’entretien.................................................................................................... 22 Les techniques de relance ............................................................................................... 22 Mécanismes en jeu dans l’entretien ................................................................................ 23 L’entretien diagnostique........................................................................................................... 23 L’analyse des productions graphiques et autres ....................................................................... 24 Les tests .................................................................................................................................... 24 Test cognitifs................................................................................................................... 24 Tests de personnalité....................................................................................................... 25
Méthode d’exploration psychologique ............................................................................. 27
4.2.1. Quelques échelles d’intensité de traits pathologiques .............................................................. 27 4.2.2. Quelques éléments méthodologiques de traitement des données ............................................. 28 4.2.2.1. Évaluation en clinique individuelle................................................................................. 28 4.2.2.2. Situation de recherche en psychopathologie ................................................................... 28
4.3.
L’étude de cas..................................................................................................................... 29
4.3.1. Approche sémiologique............................................................................................................ 29 4.3.2. Approche psychopathologique ................................................................................................. 30 4.3.2.1. Métapsychologie ............................................................................................................. 30 4.3.2.2. L’histoire du sujet ........................................................................................................... 30 4.3.2.3. Interprétations clinique ................................................................................................... 30 Chapitre 2 Objets et modèles en psychopathologie ............................................................................................ 31 1.
Présentations des principaux objets psychopathologiques........................................................................ 31
1.1. 1.1.1. 1.1.2.
La psychologie du pathologique........................................................................................ 31 Les classifications classiques.................................................................................................... 31 Classifications psychopathologiques ........................................................................................ 33
1.1.3. Classifications syndromiques ................................................................................................... 35 1.1.3.1. Présentation multi-axiale................................................................................................. 35 1.1.3.2. Les troubles cliniques ..................................................................................................... 36 1.1.3.3. Les troubles de la personnalité........................................................................................ 37 1.1.3.4. Affections médicales générales....................................................................................... 37 1.1.3.5. Situation psychosociale et environnementale ................................................................. 37 1.1.3.6. Échelle générale de fonctionnement ............................................................................... 37
1.2.
La pathologie du psychologique........................................................................................ 38
1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 2.
Études psychopathologiques de phénomènes normaux............................................................ 38 Les situations sociales .............................................................................................................. 39 L’étude des maladies somatiques ............................................................................................. 39
Présentation des principaux paradigmes ................................................................................................... 40
2.1.
La psychanalyse ................................................................................................................. 40
2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. 2.1.4.1. 2.1.4.2. 2.1.4.3.
Les deux topiques et la métapsychologie ................................................................................. 40 La pulsion et les théories des pulsions...................................................................................... 41 Développement de la libido d’objet.......................................................................................... 43 Les fantasmes, l’angoisse et les mécanismes de défense.......................................................... 44 Le fantasme..................................................................................................................... 44 L’angoisse....................................................................................................................... 44 Les mécanismes de défense ............................................................................................ 45
2.2.
La psychopathologie comportementale............................................................................ 45
2.3.
La psychopathologie cognitive .......................................................................................... 46
2.4.
La psychopathologie biologique........................................................................................ 47
2.5.
La psychopathologie a-théorique et quantitative ............................................................ 47
2.6.
L’ethno-psychopathologie ................................................................................................. 48
Chapitre 3 Les principaux signes ....................................................................................................................... 49 1.
Sémiologie................................................................................................................................................... 49
1.1.
Troubles de la présentation............................................................................................... 49
1.2.
Troubles de la mimique ..................................................................................................... 49
1.3.
Troubles psychomoteurs.................................................................................................... 49
1.4.
Troubles de l’expression verbale ...................................................................................... 50
1.5.
Troubles des conduites instinctuelles ............................................................................... 50
1.5.1. 1.5.2. 1.5.3. 1.5.4.
Troubles du contrôle sphinctérien ............................................................................................ 50 Perturbation du sommeil........................................................................................................... 51 Perturbation des conduites alimentaires ................................................................................... 51 Comportement sexuel et amoureux .......................................................................................... 51
1.6.
Troubles des conduites sociales......................................................................................... 51
1.7.
Troubles de la conscience de soi........................................................................................ 52
1.7.1. 1.7.2.
1.8. 1.8.1. 1.8.2.
1.9.
Troubles du schéma et de l’éprouvé corporel........................................................................... 52 La dépersonnalisation............................................................................................................... 52
Troubles de la vigilance ..................................................................................................... 52 Les troubles quantitatifs de la vigilance ................................................................................... 52 Les troubles qualitatifs de la vigilance ..................................................................................... 53
Troubles de l’humeur ........................................................................................................ 53
1.10.
Troubles des perceptions ................................................................................................... 53
1.11.
Troubles de la mémoire ..................................................................................................... 54
1.11.1. 1.11.2. 1.11.3.
1.12.
Les amnésies............................................................................................................................. 54 Les paramnésies ....................................................................................................................... 55 Les hypermnésies ..................................................................................................................... 55
Troubles de la pensée......................................................................................................... 55
1.12.1. Troubles du cours de la pensée................................................................................................. 56 1.12.2. Troubles du contenu de la pensée............................................................................................. 56 1.12.2.1. La pensée déréelle........................................................................................................... 56 1.12.2.2. Les idées fixes................................................................................................................. 56 1.12.2.3. Les obsessions................................................................................................................. 56 1.12.2.4. Les phobies ..................................................................................................................... 57 1.12.2.5. Les idées délirantes ......................................................................................................... 57
1.13.
Troubles du jugement........................................................................................................ 57
1.14.
Organisation du diagnostic ............................................................................................... 58
1.14.1. 1.14.2.
1.15. 2.
Diagnostic sémiologique .......................................................................................................... 58 Discussion diagnostique ........................................................................................................... 58
Résumé ................................................................................................................................ 59
Repérages psychopathologiques................................................................................................................. 59
2.1.
Conceptions biologiques .................................................................................................... 60
2.2.
Conceptions psychologiques.............................................................................................. 60
2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 2.2.5.
2.3.
Conceptions comportementalistes ............................................................................................ 60 Conceptions cognitives............................................................................................................. 61 Conceptions phénoménologiques ............................................................................................. 61 Conceptions humanistes ........................................................................................................... 61 Conceptions systémiques.......................................................................................................... 61
Conceptions psychanalytiques .......................................................................................... 62
2.3.1. Conceptions des symptômes..................................................................................................... 62 2.3.2. Repérage des mécanismes de défense ...................................................................................... 62 2.3.2.1. Annulation rétroactive .................................................................................................... 63 2.3.2.2. Clivage du moi................................................................................................................ 63 2.3.2.3. Dénégation ...................................................................................................................... 64 2.3.2.4. Déni................................................................................................................................. 64 2.3.2.5. Forclusion-Rejet.............................................................................................................. 64 2.3.2.6. Formation réactionnelle .................................................................................................. 65 2.3.2.7. Idéalisation...................................................................................................................... 65 2.3.2.8. Identification................................................................................................................... 65 2.3.2.9. Projection ........................................................................................................................ 66 2.3.2.10. Refoulement.................................................................................................................... 66 2.3.3. Repérage des types d’angoisse ................................................................................................. 66 2.3.4. Analyse de l’interrelation ......................................................................................................... 67
2.4.
Résumé ................................................................................................................................ 67
Deuxième Partie : Introduction aux grandes entités morbides .......................................................................... 68 Chapitre 1 Les troubles de l’humeur ................................................................................................................... 68 1.
Les états dépressifs ..................................................................................................................................... 68
1.1. 1.1.1. 1.1.2.
Sémiologie générale............................................................................................................ 68 L’humeur dépressive ................................................................................................................ 68 L’inhibition............................................................................................................................... 69
1.1.2.1. Ralentissement moteur et psychique............................................................................... 69 1.1.2.2. La fatigue dépressive ...................................................................................................... 69 1.1.3. Les symptômes associés ........................................................................................................... 69 1.1.3.1. L’anxiété ......................................................................................................................... 69 1.1.3.2. Les troubles du caractère................................................................................................. 69 1.1.3.3. Les symptômes somatiques............................................................................................. 70 1.1.4. Variations de l’humeur au cours de la journée ......................................................................... 70 1.1.5. Désir de mort ............................................................................................................................ 70
1.2. 1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.2.4. 1.2.5. 1.2.6. 2.
Formes cliniques................................................................................................................. 70 Formes anxieuses ..................................................................................................................... 71 Formes délirantes ..................................................................................................................... 71 Formes stuporeuse .................................................................................................................... 71 Formes apragmatiques.............................................................................................................. 71 Les dépressions masquées ........................................................................................................ 71 Évolution .................................................................................................................................. 71
Les états maniaques.................................................................................................................................... 72
2.1.
Mode de début .................................................................................................................... 72
2.2.
Sémiologie ........................................................................................................................... 72
2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 2.2.5.
2.3. 2.3.1. 2.3.2.
2.4.
L’humeur euphorique et expansive .......................................................................................... 72 Troubles de la présentation....................................................................................................... 72 Troubles de la pensée ............................................................................................................... 73 Troubles moteurs ...................................................................................................................... 73 Troubles des conduites instinctuelles ....................................................................................... 73
Formes cliniques................................................................................................................. 74 L’hypomanie ............................................................................................................................ 74 Les états mixtes ........................................................................................................................ 74
Évolution............................................................................................................................. 74
3.
Les psychoses maniaco-dépressives ........................................................................................................... 74
4.
Diagnostic différentiel ................................................................................................................................ 75
5.
Approches théoriques ................................................................................................................................. 76
5.1.
Aspects épidémiologiques .................................................................................................. 76
5.2.
Aspects quantitatifs............................................................................................................ 76
5.3.
Aspects biologiques ............................................................................................................ 77
5.4.
Aspects psychanalytiques .................................................................................................. 77
5.4.1. 5.4.2.
5.5. 5.5.1. 5.5.2.
5.6. 6.
Le travail de deuil..................................................................................................................... 77 La position dépressive .............................................................................................................. 79
Aspects comportementaux et cognitifs ............................................................................. 81 Les théories fondées sur le renforcement ................................................................................. 81 Les théories de Beck................................................................................................................. 82
Théories socio-environnementales.................................................................................... 83
Résumé........................................................................................................................................................ 83
Chapitre 2 Les troubles psychotiques .................................................................................................................. 84 1.
Psychoses délirantes aiguës........................................................................................................................ 84
1.1.
Clinique des BDA............................................................................................................... 84
1.2. 2.
La schizophrénie......................................................................................................................................... 86
2.1. 2.1.1. 2.1.2. 2.1.3.
2.2. 2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 2.2.5.
2.3. 2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. 2.3.4. 3.
Aspects théoriques ............................................................................................................. 85 Sémiologie ........................................................................................................................... 86 Dissociation .............................................................................................................................. 86 Le délire paranoïde ................................................................................................................... 86 L’autisme.................................................................................................................................. 86
Formes cliniques................................................................................................................. 87 Schizophrénie paranoïde .......................................................................................................... 87 Hébéphrénie.............................................................................................................................. 87 Catatonie................................................................................................................................... 87 Autres formes ........................................................................................................................... 87 Classifications internationales .................................................................................................. 87
Approches psychopathologiques....................................................................................... 88 Épidémiologie .......................................................................................................................... 88 Aspects biologiques.................................................................................................................. 88 Aspects familiaux ..................................................................................................................... 88 Aspects psychanalytiques ......................................................................................................... 88
Les psychoses chroniques........................................................................................................................... 89
3.1.
Les Psychoses hallucinatoires chroniques........................................................................ 89
3.2.
Les Paraphrénies................................................................................................................ 90
3.3.
Les délires paranoïaques ................................................................................................... 91
3.3.1. Cliniques................................................................................................................................... 91 3.3.2. Formes cliniques....................................................................................................................... 91 3.3.2.1. Les psychoses passionnelles ........................................................................................... 91 3.3.2.2. Le délire de relation des sensitifs .................................................................................... 91 3.3.2.3. Les délires d’interprétations systématisées ..................................................................... 92 3.3.2.4. Autres formes.................................................................................................................. 92 3.3.2.5. La question de la personnalité paranoïaque .................................................................... 92 3.3.3. Interprétations psychanalytiques de la paranoïa ....................................................................... 93 4.
Diagnostic différentiel ................................................................................................................................ 94
5.
Approches théoriques ................................................................................................................................. 95
5.1.
Conceptions neuropsychologiques.................................................................................... 95
5.2.
Conceptions cognitives et comportementales .................................................................. 95
5.3.
Conceptions systémiques ................................................................................................... 95
5.4.
Conceptions psychanalytiques .......................................................................................... 95
5.4.1. 5.4.2. 5.4.3. 5.4.4. 5.4.5. 5.4.6. 6.
La perte de réalité et la nature du conflit .................................................................................. 95 Conceptions freudiennes de la schizophrénie........................................................................... 97 Conceptions freudiennes de la paranoïa ................................................................................... 99 La forclusion du Nom du Père................................................................................................ 104 La position schizo-paranoïde.................................................................................................. 105 Le statut du délire et de l’hallucination .................................................................................. 106
Résumé...................................................................................................................................................... 106
Chapitre 3 Les troubles névrotiques et anxieux ................................................................................................ 107 1.
Généralités sur les névroses .................................................................................................................... 107
1.1.
Définitions classiques ....................................................................................................... 107
1.2. 1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.2.4.
1.3. 1.3.1. 1.3.2.
1.4. 2.
L’angoisse .............................................................................................................................. 108 Manifestations d’allure somatique.......................................................................................... 108 Les troubles de la pensée ........................................................................................................ 108 Les traits de personnalité ........................................................................................................ 108
Les formes cliniques......................................................................................................... 109 Les névroses de transfert ........................................................................................................ 109 Les névroses actuelles ............................................................................................................ 109
Les troubles névrotiques dans le DSM IV ..................................................................... 109
Les troubles anxieux................................................................................................................................. 110
2.1. 2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. 2.1.5. 2.1.6. 2.1.7.
2.2. 3.
Sémiologie générale des névroses.................................................................................... 107
Formes Cliniques ............................................................................................................. 110 L’attaque de panique .............................................................................................................. 110 L’agoraphobie ........................................................................................................................ 110 La phobie spécifique............................................................................................................... 110 La phobie sociale.................................................................................................................... 110 Le trouble obsessionnel compulsif ......................................................................................... 111 L’état de stress post-traumatique ............................................................................................ 111 L’anxiété généralisée.............................................................................................................. 111
Interprétations cognitives................................................................................................ 111
La névrose hystérique............................................................................................................................... 112
3.1.
Clinique de l’hystérie ....................................................................................................... 112
3.1.1. Sémiologie.............................................................................................................................. 112 3.1.1.1. Symptômes d’allure somatique ..................................................................................... 112 3.1.1.2. Symptômes psychiques ................................................................................................. 113 3.1.1.3. La relation aux symptômes ........................................................................................... 113 3.1.1.4. La personnalité hystérique ............................................................................................ 113
3.2. 4.
Formes cliniques............................................................................................................... 114
La névrose obsessionnelle ........................................................................................................................ 114
4.1.
Sémiologie de la névrose obsessionnelle ......................................................................... 114
4.1.1. L’obsession............................................................................................................................. 114 4.1.1.1. Les obsessions idéatives ............................................................................................... 114 4.1.1.2. Les obsessions phobiques ............................................................................................. 114 4.1.1.3. Les phobies d’impulsion ............................................................................................... 115 4.1.2. Les compulsions et les rituels................................................................................................. 115 4.1.3. Les thématiques ...................................................................................................................... 115
4.2. 5.
6.
La personnalité obsessionnelle........................................................................................ 115
Les névroses actuelles............................................................................................................................... 116
5.1.
La névrose d’angoisse ...................................................................................................... 116
5.2.
L’hypochondrie ................................................................................................................ 116
5.3.
La neurasthénie................................................................................................................ 116
5.4.
L’anxiété post-traumatique............................................................................................. 116
Discussions diagnostiques ........................................................................................................................ 117
6.1.
États anxieux .................................................................................................................... 117
6.2.
Troubles somatoformes ................................................................................................... 118
7.
Aspects théoriques .................................................................................................................................... 119
7.1.
Approches psychanalytiques........................................................................................... 119
7.1.1. 7.1.2. 7.1.2.1. 7.1.2.2. 7.1.3. 7.1.3.1. 7.1.3.2. 7.1.4. 8.
Généralités sur les structures névrotiques............................................................................... 119 L’hystérie ............................................................................................................................... 121 Clinique......................................................................................................................... 121 Économie ...................................................................................................................... 122 La névrose obsessionnelle ...................................................................................................... 123 Clinique......................................................................................................................... 123 Économie ...................................................................................................................... 124 Les phobies............................................................................................................................. 125
Résumé...................................................................................................................................................... 125
Chapitre 4 Les troubles du comportement......................................................................................................... 126 1.
2.
Troubles du comportement sexuel ........................................................................................................... 126
1.1.
Les perversions sexuelles ................................................................................................. 126
1.2.
Les troubles de la sexualité par excès et par défaut...................................................... 127
1.3.
Les troubles de l’identité et de l’orientation sexuelle.................................................... 128
Troubles du comportement....................................................................................................................... 128
2.1.
Les psychopathies et les personnalités anti-sociales...................................................... 128
2.2.
La violence ordinaire ....................................................................................................... 129
2.3.
Le jeu pathologique.......................................................................................................... 129
3.
Les troubles du comportement alimentaire.............................................................................................. 129
4.
Les troubles liés à une substance ............................................................................................................. 130
4.1.
Approche classique .......................................................................................................... 130
4.1.1. 4.1.2.
L’alcoolisme ........................................................................................................................... 130 La toxicomanie ....................................................................................................................... 131
4.2.
Approche multi-axiale du DSM IV................................................................................. 131
4.3.
Approches psychopathologiques classiques................................................................... 132
4.3.1. 4.3.2. 4.3.3.
4.4.
Approches psychophysiologique............................................................................................ 132 Approches comportementales et cognitives ........................................................................... 132 Approches psychanalytiques .................................................................................................. 132
Le modèle des addictions................................................................................................. 133
4.4.1. 4.4.2. 4.4.2.1. 4.4.2.2. 4.4.2.3. 4.4.2.4. 4.4.2.5. 4.4.2.6. 4.4.2.7. 4.4.3. 4.4.3.1. 4.4.3.2. 4.4.3.3. 4.4.4.
Définition ............................................................................................................................... 133 Formes cliniques..................................................................................................................... 134 Toxicomanie ................................................................................................................. 134 Alcoolisme .................................................................................................................... 134 Boulimie et anorexie ..................................................................................................... 135 Jeu pathologique ........................................................................................................... 135 Tabagisme ..................................................................................................................... 135 Sexualité compulsive .................................................................................................... 135 Autres formes d’addiction............................................................................................. 135 Éléments théoriques................................................................................................................ 136 TCC............................................................................................................................... 136 La recherche des sensations .......................................................................................... 136 Les modèles psychanalytiques ...................................................................................... 136 Résumé ................................................................................................................................... 137
BIBLIOGRAPHIE de Base ............................................................................................................................... 138
BIBLIOGRAPHIE............................................................................................................................................. 139
Première Partie Définition, méthodes, objets et paradigmes Chapitre 1 Définitions 1. Introduction La psychopathologie se définit classiquement comme l’étude des dysfonctionnements psychologiques. Il s’agit d’une psychologie du pathologique aussi bien que de l’étude de la pathologie du psychologique. À ce titre son objet est double : décrire et interpréter les dysfonctionnements psychologiques chez les personnes « normales » ou « malades ». Ceci pose bien évidemment la distinction entre le normal et le pathologique et des fondements éthiques, sociaux, voire politiques de cette distinction. La psychopathologie interroge donc deux niveaux différents (décrire et interpréter) mais articulés autour d’un ensemble de méthodes d’investigation qui empruntent à la psychologie clinique (méthode clinique), à la psychiatrie (sémiologie), à la psychologie générale (tests, échelles).
De même, sur le plan historique, la
psychopathologie s’est longtemps confondue avec la psychiatrie et bien que l’objectif principal de la psychiatrie reste à ce jour soigner, il n’en demeure pas moins que son discours tente de comprendre (apport d’éléments explicatifs) les dysfonctionnements psychologiques. Les psychiatres font donc aussi de la psychopathologie. Sur le plan théorique, il n’existe pas un discours unique. Même si la psychanalyse a été pendant longtemps le discours scientifique dominant son leadership est fortement remis en question ces dernières décennies. Selon S. Ionescu, il existe 14 approches de la psychopathologie. Toutefois il est à noter que certaines ne possèdent pas dans leur paradigme la puissance descriptive et emprunte à d’autres approches (sémiologiques pures) l’aspect descriptif. Classiquement, il existe deux approches descriptives : la sémiologie analytique (avec les classifications névrose, psychose, perversion, a-structuration) et la sémiologie « a-théorique », telles que les classifications internationales (CIM 10 ou DSM IV).
2. Aspects historiques 2.1. Avant les temps modernes Certains mythes de l’Antiquité relatent des épisodes de « folie ». Le trouble mental est alors interprété comme un châtiment imposé par un dieu à un individu qui a fauté. Cette conception se retrouve au Moyen Âge et nombre de malades mentaux ont été brûlés pour des raisons liée à la sorcellerie. Toutefois, il est à noter que dès l’Antiquité et même durant le Moyen Âge certains troubles mentaux ont une explication médicale. C’est le cas de la mélancolie qui porte dans son nom même (bile noire) sa signification étiopathologique. Selon M. Foucault (1976), la disparition progressive de la lèpre au début de la Renaissance, laisse vacants des hectares de bâtiments (environ 20000 dans toute l’Europe) affectés jusque-là à l’hébergement des lépreux. La disparition de la lèpre s’explique principalement par la fin des croisades et l’éloignement des foyers infectieux du bassin oriental de la Méditerranée. Partout en Europe, des ordonnances royales attribuent la gestion des léproseries à des communautés religieuses tournées vers l’aide aux indigents. Mais très vite, ces Hôtels Dieu et ses Charités se peuplent également de « correctionnaires » et de « têtes aliénées » et autres syphilitiques. Il faut comprendre que les lépreux étaient, à cette époque, incurables à toute thérapeutique et que les léproseries avaient pour but certes de maintenir éloignés des centres urbains les foyers infectieux mais aussi, voire surtout selon la thèse que défend Foucault, de cacher le mal. Cette pratique d’exclusion sociale du lépreux perdurera avec la disparition de la lèpre et l’organisation des maladreries vers un autre public. Le malade mental, l’aliéné, le fou, est alors « parqué », isolé du reste de la société, interné. La thèse de Foucault est d’inscrire les pratiques d’internement des malades mentaux dans le cadre de la pratique d’exclusion et d’internement. Il s’agit pour lui d’une pratique coercitive, au même titre que la prison. Cependant, nous pouvons noter qu’un aspect positif de cette pratique d’internement n’est pas soulevé par l’auteur, qui sur le plan de l’histoire de la psychopathologie a permis des avancées importantes. Le fait de rassembler dans un même lieu des personnes « folles », a permis de distinguer qu’elles ne présentaient pas toutes les mêmes formes de folie. La nosographie clinique a pu ainsi se construire au fil des siècles. La distinction que l’on trouve chez certains auteurs (cf. Charcot) du XIXIème siècle entre cécité syphilitique et cécité hystérique, voire chez Freud lui-même entre étiologie vénérienne et étiologie psychogènes des troubles, est à ce titre exemplaire.
2.2. Les temps modernes et l’époque contemporaine L’un des effets de l’internement des malades mentaux à partir de la fin du Moyen Âge a été de permettre l’observation d’un grand nombre de personnes. Si le XIXème siècle a vu naître les grands systèmes de classification des troubles mentaux, le XXème siècle a vu fleurir des systèmes d’interprétation de ces troubles (paradigmes). La psychopathologie naissance se nourrit de deux sources principales, l’apport de la psychiatrie et celui de la philosophie. La psychanalyse, qui apparaît au tournant du XIXIème siècle, constituant le modèle le plus original.
2.2.1. L’apport médico-psychiatrique Avec la Révolution française, apparaît un intérêt pour l’humanité des malades mentaux dont l’illustration la plus claire nous est donnée par le médecin Pinel qui déchaîne les fous. Il est à rappeler que les malades mentaux ne bénéficiaient pas de traitement autre que dans la limitation coercitive de la possibilité de poser des actes de violence contre eux-mêmes ou contre les autres. L’époque contemporaine voit ainsi éclore un intérêt nouveau, et révolutionnaire, pour les soins aux malades mentaux. Ceci est la résultante de la possibilité d’observer dans un même lieu un grand nombre de « fous » à la folie indéterminés. Certains sont moins fous que d’autres, certains présentent des atteintes des nerfs, tandis que d’autres (à symptomatologie voisine) ne présentent aucune infection nerveuse (névrose). Les névroses, justement vont se distinguer et particulièrement l’une d’entre elles, l’hystérie sera étudiée. Les névroses vont être distinguées des « psychoses » pour lesquelles les observateurs mettent en avant une « perte de contact avec la réalité ». De même, parmi les psychoses, des diagnostics différentiels vont émerger grâce à des observateurs particulièrement avisés, tel Bleuler qui va distinguer la schizophrénie des démences dégénératives, ou Kraepelin qui va mettre en avant la paranoïa et édifier une classification des maladies mentales dont l’influence a été considérable. Sur le plan de la mise en évidence des troubles, la tendance dominante pendant la plus grande partie du XIXème siècle est l’objectivation des troubles. Émile Kraepelin, psychiatre allemand, en est l’exemple le plus frappant. Il édifie une typologie fondée sur l’observation de phénomènes visibles. Contre cette tendance, le psychiatre suisse Ernst Bleuler (1857-1939) tente de pénétrer le monde intérieur du malade. Ainsi pour la schizophrénie, il avance l’existence d’une atteinte cérébrale primaire, qui se traduit par les troubles primaires de la schizophrénie, contre lesquels le psychisme va réagir en produisant les troubles secondaires (dissociations et autisme). Bleuler est l’un des premiers, sinon le premier, à distinguer ainsi ouvertement les causes de la maladie des processus psychologiques qui les accompagnent. Mais l’aspect explicatif de la psychopathologie n’apparaît pas dans la définition que donne à ce terme, le premier auteur, Ebbinghaus, qui l’a semble-t-il introduit en 1878. Pour lui, la psychopathologie est synonyme de psychiatrie clinique, usage encore en cours à l’heure actuelle. Il faudra d’ailleurs attendre les travaux du philosophe Karl Jasper (1913) et son traité de Psychopathologie Générale pour que l’on se décentre de la description des situations pour l’articuler avec un niveau interprétatif ou explicatif. De même, il avait fallu attendre les travaux d’un autre philosophe (Théodule Ribot) pour que l’on puisse fonder un modèle du fonctionnement normal à partir de l’observation du fait pathologique. Un des élèves de Ribot, Pierre Janet, occupe une place particulière dans la fondation de la psychopathologie. Pierre Janet (1851-1947) a développé à la fois une méthode d’investigation (il est l’un des fondateurs historiques de la psychologie clinique) et un système théorique d’interprétation de ses observations cliniques sur l’hystérie et la psychasthénie (névrose obsessionnelle). La théorie de Janet met en avant des conceptions théoriques originales sur le réel et sa fonction, le rétrécissement du champ de la conscience, le subconscient, la tension psychologique. Suivant les traces dessinées par Ribot, c’est en rencontrant et en examinant des malades qu’il produit une explication psychologique des phénomènes pathologiques.
Un autre psychiatre français a eu une influence considérable sur la pensée psychopathologique en France. Il s’agit d’Henri Ey (1900-1977) dont la théorie de l’organo-dynamisme postule que « toute forme pathologique exige pour sa formation un trouble organique primordial et une structure psychologique nécessaire qui en constitue la phénoménologie, la base existentielle ». La voie de l’influence biologique dans l’étiologie des phénomènes psychopathologiques avait déjà été ouverte par les travaux de Pavlov (1848-1936) dont les travaux sur les réflexes conditionnés a permis de mettre en exergue la traduction en termes physiologiques (déséquilibre entre excitation et inhibition) des symptômes psychiatriques. La psychopathologie expérimentale de Pavlov (1903, cité par Ionescu, 1991) a permis de mettre en évidence « l’importance pour la compréhension de la pathologie de l’expérimentation sur l’animal ». Si le XIX ème siècle est l’ère de la classification des maladies mentale, ce qui correspond bien à l’esprit de l’époque (cf. Saturnin Fabre pour l’entomologie) le XXème correspond à l’intérêt général de la thérapeutique et de la quête du sens. Non que les classifications aient été abandonnées ; elles n’ont jamais été aussi nombreuses et aussi discutées ; mais l’intérêt pour les soins et la compréhension des mécanismes psychopathologiques fait son apparition de façon plus pointue et plus pertinente du fait même de l’héritage descriptif des siècles précédents. Ce n’est en effet pas tout de distinguer, sur le plan de l’observation, psychose et névrose, encore faut-il pouvoir expliciter ces différences sur le plan des mécanismes psychologiques.
2.2.2. Apports philosophiques et psychologiques Nombres de philosophes se sont intéressés à la maladie mentale et certains (Kant, par exemple) on même tenté de produire des modèles de ce que devrait être les différentes formes de folie. Sans grand succès, toutefois. Ribot (1839-1916) philosophe français a été le premier à suivre le chemin inverse ; il élabore à partir d’observation de situations pathologiques un modèle du fonctionnement normal. Le fait pathologique sert de modèle de compréhension de processus et de conduites psychologiques comme la mémoire, la volonté, les sentiments. Un de ses élèves fut Pierre Janet (cf. supra) qui développa cette méthode. Nous quittons là les branches de l’ascendance médicale de la psychopathologie, pour rejoindre les ramifications psychologiques. Le XIXe siècle voit se détacher une branche de la philosophie centrée sur l’étude des processus de pensée en eux-mêmes. Il ne s’agit pas, comme dans la philosophie classique, de penser un objet (tels la mort, le sens de la vie, l’altérité, etc) mais bel et bien de comprendre comment se développe la pensée qui sert à penser ces objets-là.. Sur le plan des modalités d’investigation de cette question-là, seule l’introspection pouvait être utilisée. Ainsi, la phénoménologie de l’esprit que développe le philosophe allemand Husserl, à la suite des conceptions de Kant ou de Hegel, nécessite un préalable du côté de la phénoménologie des perceptions chère à Merleau-Ponty, dans la mesure où avant même de comprendre comment on pense il faut comprendre comment on perçoit ce que l’on pense. Les « applications » psychopathologiques de la phénoménologie se retrouvent dans les travaux de psychiatres comme Ludwig Binswanger sur la schizophrénie, la manie ou la mélancolie.
Mais l’introspection, comme modalité d’interrogation de la compréhension des processus psychologiques est l’objet de nombreuses critiques scientifiques. La psychologie émergeante au début du XXe siècle tente de se dégager de la philosophie en suivant les « règles » scientifiques d’objectivations. Déjà, à la fin du XIXe siècle les travaux du biologiste russe Ivan Pavlov et de son équipe ont permis de mettre en exergue la notion de réflexes conditionnés qui ouvre à la compréhension d’un grand nombre d’activités humaines. De même aux Etats-Unis, les travaux de Watson et de ses successeurs, notamment Skinner, sur les apprentissages fondent avec le béhaviorisme une psychologie qui fait abstraction de l’âme et réduit les processus psychologiques à l’observation d’un lien comportemental entre le stimulus et la réponse. Cependant le béhaviorisme fait abstraction de « la boîte noire », entendue comme l’ensemble des processus qui se déroulent entre le stimulus et la réponse. La psychologie cognitive, centrée non sur l’observable, mais sur le traitement de l’information, vient questionner dès le milieu du siècle dernier le modèle comportemental dominant et apporte des éclairages importants et essentiels sur les processus de pensée. Psychologie comportementale et psychologie cognitive trouvent dans le domaine de la pathologie mentale des terrains de validation de leurs conceptualisations dont la traduction se retrouve dans le champ des thérapies comportementales et cognitives. Une autre voie de développement de la critique de l’introspection est suivie par Freud, médecin viennois, élève de Charcot, dont l’originalité des conceptions et l’importance historique de la théorie, nécessite un chapitre individualisé.
2.2.3. La psychanalyse La théorie analytique n’est pas une génération spontanée, mais s’inscrit à la confluence du courant médical (Freud est un neuropsychiatre qui a complété sa formation auprès de Charcot) et du courant psychologique (puisque la psychanalyse est une modélisation de l’âme humaine). Face aux deux voies que constituent l’objectivation médicale et l’introspection philosophique, la voie qu’emprunte Freud apparaît comme médiane : il observe les patients penser. Plus précisément, il les écoute parler et observe au décours de leurs associations libres le déroulement des processus de pensée qui sous-tendent les productions langagières. C’est à partir de ces observations de personnes qui dysfonctionnent et dans le repérage de ces dysfonctionnements que Freud construit un modèle du fonctionnement psychologique « normal ». Les patients étudiés sont d’abord des hystériques. Puis les conceptions sont étendues à d’autres névroses (névrose obsessionnelle, phobie) puis à la psychose, puis aux perversions. Il est également à noter que les conceptions de Freud ont été appliquées par lui-même à la vie quotidienne (rêve, humour, actes manqués, lapsus, religion) ainsi qu’aux situations de groupe. L’influence de Freud (1856-1939) sur la psychopathologie est telle, qu’à ce jour, il est encore difficile pour certains de penser une psychopathologie en dehors de toute référence à la psychanalyse. Freud a en effet découvert avec la psychanalyse un système d’interprétations des troubles mentaux (hystérie, névrose obsessionnelle, phobie, paranoïa) et des phénomènes psychologiques de la vie quotidienne (rêve, fantasme,
désir, lapsus, deuil, religiosité) qui reste encore inégalé. La psychanalyse s’appuie en outre sur une classification à proprement parler psychopathologique dans la mesure où ce sont les mécanismes sous-jacents aux troubles (et non pas les troubles eux-mêmes) qui déterminent l’organisation des différentes structures. Certains psychanalystes refusent de parler en termes de psychopathologie analytique. Selon eux, la psychanalyse ne peut être une psychopathologie dans la mesure où elle produit une théorie du fonctionnement psychologique normal (et pas uniquement de la pathologie) et où la théorie analytique fonde ses conceptions d’un dispositif d’observation (la cure) qui produit des effets difficilement observables autrement (et surtout pas à travers l’utilisation de tests, d’échelles).
2.2.4. La psychopathologie actuelle La seconde moitié du XXème siècle a vu fleurir un grand nombre de modèles interprétatifs des troubles mentaux (théories et paradigmes) sans pour autant abandonner le souci de la description des entités morbides. Mais ce foisonnement théorique n’est rien comparé à la multiplication des psychothérapies, dont un grand nombre se voulant purement empiriques ne proposent pas de modèle théorique explicatif de leur action sur la maladie mentale ni d’interprétation des mécanismes qui sous-tendent à ces pathologies. À l’heure actuelle, il n’existe pas de paradigme dominant mais plusieurs modèles théoriques co-existent qui seront détaillés par la suite. Notons ainsi, la psychanalyse, les courants comportementaux et cognitifs, les modèles neuropsychologiques, les paradigmes bio-psycho-sociaux ou la psychopathologie quantitative. La majorité des traités de psychopathologie récents présentent d’ailleurs une approche des troubles selon une perspective multiple (Rosehan et Seligman (1989) ou Saranson et Saranson (1989, p ex), même si la tendance à ne fournir que des interprétations uniques reste encore présente et utile.
3. Définition de la psychopathologie 3.1. Définition Pour Minkowski (1966) la psychopathologie désigne à la fois la psychologie du pathologique et la pathologie du psychologique. Selon J-L Pedinielli (1994) « La pathologie du psychologique est l’acception la plus courante et la plus classiquement admise. Elle supporte l’existence d’une pathologie mentale dont on décrit et interprète les aspects psychologiques : la psychopathologie de l’enfant est à la fois l’ensemble des difficultés (pathologies) psychiques de l’enfant et les tentatives d’interprétation psychologique. Icic, « psychologique » désigne le lieu de la pathologie (c’est dans le psychisme que se situe le problème : il s’agit donc des troubles à manifestation ou à origine psychologique). « Psychopathologie » spécifie un domaine qu’on pourrait confondre avec la pathologie mentale, telle que la découpe la psychiatrie. Mais, dans les faits, cette conception se double d’une activité de discours (logos) qui utilise une théorie générale psychologique pour rendre compte des faits décrits par la psychiatrie clinique. Dans ce contexte, « psychopathologie » désigne aussi le savoir qui permet de comprendre la pathologie. Le chapitre « Psychopathologie » des manuels de psychiatrie reprend les différentes théories explicatives de la maladie considérée.
La notion de psychologie du pathologique désigne l’analyse psychologique du fait pathologique (ou de la dimension psychologique du fait pathologique). Minkowski soulignant que la pathologie était l’objet d’une investigation psychologique susceptible de l’éclairer. Il s’agissait donc de comprendre, ce qui suppose deux démarches : démarche clinique, visant à saisir l’expérience du patient en se rapprochant le plus possible de son expérience vécue, mais aussi de la relation établie avec lui, démarche théorique, cherchant à repérer le plus petit nombre d’altérations originaires et irréductibles et dont découlent les autres perturbations. Parler de pathologie n’est donc pas se réduire à la maladie mentale, elle peut désigner toutes les situations de souffrance, quelle que puisse en être l’origine : le deuil, n’est pas une maladie, mais il comporte une souffrance, faire une psychopathologie du deuil consiste à analyser cliniquement les mécanismes de cette souffrance. » Cette conception élargit donc la psychopathologie hors du champ de la psychiatrie.
3.2. Distinctions des champs voisins L’ambiguïté de la définition de la psychopathologie oblige à une série de distinctions avec des champs voisins et complémentaires ayant en commun qui des champs d’investigation, qui des objets d’étude, qui des éléments méthodologiques.
3.2.1. Psychopathologie et psychiatrie L’objet de la psychiatrie est certes d’isoler les troubles mentaux et de les comprendre mais surtout, puisqu’il s’agit d’une discipline médicale, de soigner les personnes qui souffrent de maladies mentales (chimiothérapies, psychothérapies). À ce titre, l’objet de la psychiatrie se réduit à la psychologie du pathologique. La psychiatrie ne s’intéressant que peu à la pathologie du psychologique ou à la psychopathologie de la normalité.
3.2.2. Psychopathologie et psychothérapie Les psychothérapies sont des ensembles, plus ou moins bien systématisés, de procédures qui sont orientés vers la disparition des souffrances psychologiques. Celles-ci appartenant à la fois au registre de la maladie mentale et de la pathologie de la vie quotidienne (stress, deuil, difficulté de couple, etc), elles fondent leurs interventions sur les descriptions cliniques et les interprétations théoriques de la psychopathologie. L’orientation des psychothérapies, de même que la psychiatrie, étant tournée plus vers le soin que vers la mise en évidence des mécanismes psychologiques sous-jacents, ces deux domaines ne se recouvrent donc pas entièrement.
3.2.3. Psychopathologie et psychanalyse La psychanalyse est définie par Freud comme « A. une méthode d’investigation consistant essentiellement dans la mise en évidence de la signification inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires (rêves, fantasmes, délires) d’un sujet. Cette méthode se fonde principalement sur les libres associations du sujet qui sont le
garant de la validité de l’interprétation. L’interprétation psychanalytique peut s’étendre à des productions humaines pour lesquelles on ne dispose pas de libres associations. B. une méthode psychothérapique donnée sur cette investigation et spécifiée par l’interprétation contrôlée de la résistance, du transfert et du désir. À ce sens se rattache l’emploi de la psychanalyse comme synonyme de cure psychanalytique. C. un ensemble de théories psychologiques et psychopathologiques où sont systématisées les données apportées par la méthode psychanalytique d’investigation et de traitement » (Laplanche et Pontalis, 1967) À ce titre la psychanalyse est à la fois psychothérapie et psychopathologie. Ainsi, nous pouvons voir que psychopathologie et psychanalyse partagent en commun un certain nombre d’objets d’études ainsi que des méthodes. Toutefois, il apparaît que le corpus théorique et méthodologique de la psychopathologie fait appel à des conceptions qui ne sont pas uniquement issues de la psychanalyse. Le survol historique que nous avons fait précédemment nous a même montré l’importance de l’héritage dans la constitution du corpus psychopathologique de conceptions antagonistes avec la psychanalyse. Contrairement à ce qu’avance les tenants d’une psychopathologie qui se serait un sous-ensemble de la psychanalyse, il apparaît que la psychanalyse est un des courants (certes essentiel sur le plan historique) de la psychopathologie mais que cette discipline universitaire ne saurait être confondue avec la psychanalyse. Les modèles théoriques et méthodologiques de la psychopathologie faisant en effet appel à des conceptions et des outils plus larges que la seule psychanalyse.
3.2.4. Psychopathologie et psychologie clinique La distinction entre psychologie clinique et psychopathologie est délicate dans la mesure où ces deux discipline sont enseignées dans les UFR de Psychologie et que la plupart des DESS qui sanctionnent l’obtention du titre de Psychologue Clinicien mentionnent généralement la psychopathologie. Comme le rappelle J-L Pedinielli (1994), depuis son introduction en France après guerre (par Lagache en 1948 pour ce qui est de la formation universitaire), la psychologie clinique a été définie avant tout par le recours exclusif à la méthode clinique. Il existerait donc « une psychopathologie clinique et une psychopathologie fondamentale », (la psychopathologie étant le domaine et la clinique la méthode), « une psychologie clinique appliquée à la pathologie et une psychologie clinique appliquée à d’autres domaines (groupes, communications, développement, normalité) ». Cependant, pour Pedinielli, « il paraît insoutenable de considérer que le psychologue clinique praticien n’a pas compétence pour intervenir auprès des malades mentaux gravement atteints ». Pour lui, les liens et les rapports entre psychologie clinique et psychopathologie sont certes complexes mais existe un « recouvrement partiel entre domaines clinique et psychopathologique ; la clinique est la situation dans laquelle on rencontre les objets psychopathologiques, mais la psychologie clinique peut se fixer les mêmes objets que la psychopathologie ». De même qu’il convient de distinguer la psychopathologie de la psychanalyse, cette dernière ne saurait être confondue avec la psychologie clinique comme le montre bien Jean-Louis Pedinielli (1994), bien que certains professionnels (psychologue ou enseignants chercheurs) continuent à le faire.
4. Les méthodes en psychopathologie 4.1. Méthodes cliniques 4.1.1. La méthode clinique La méthode clinique est une situation de rencontre la plus proche possible de la situation normale qui a pour objet de recueillir des informations relatives au patient en lui laissant la possibilité de s’exprimer. Elle s’intéresse à la personne dans son ensemble. Pour J-L Pedinielli (1994,34) « Si la méthode clinique est avant tout destinée à répondre à des situations concrètes de sujets souffre, elle ne peut que se centrer sur le cas, c’est-à-dire l’individualité. Le travail du psychologue a pour objet l’individu---- et non pas les populations-- ce qui implique que la méthode clinique se centre sur cette dimension et rapporte les faits observés à son objet : l’individu. Aussi la méthode clinique est-elle avant tout centrée sur l’étude de cas, mais elle ne s’y résume pas. » Plusieurs techniques visent à réaliser l’étude de cas.
4.1.2. L’observation L’observation est définie comme « l’action de considérer avec une attention suivie la nature, l’homme, la société, afin de les mieux connaître. » En psychologie clinique, on a recours à cette méthode lorsque l’entretien est impossible. Le plus souvent, c’est un complément (observation sémiologique : posture, tenue vestimentaire, réactions du sujet). L’observation tente également de regrouper ce qui a été observé. Cette technique présente trois risques : réification (réduire le sujet à ce que l’on observe), l’objectivation extrême et l’absence de validité des interprétations qui en sont tirées (puisque le sens doit être celui mis par le patient). Dans la psychothérapie d’enfant, l’observation du jeu est un outil essentiel. Toutefois, lorsque le psychologue prend part au jeu, il s’agit alors d’un équivalent de l’entretien.
4.1.3. L’entretien 4.1.3.1.
Définition
L’entretien est le principal outil du psychologue. Il peut s’agir de situations d’évaluation ou de thérapie. La majeure partie du matériel, des informations, provient, en effet, du discours. Les buts sont doubles : écouter, faire parler.
4.1.3.2.
Conduite de l’entretien
Du côté de l’écoute, le principe fondamental est la neutralité bienveillante, ce qui implique que le psychologue ne donne pas son avis ou ses propres jugements pendant l’entretien. Son attitude ne doit être ni distante, ni rigide. Du côté de la facilitation de la parole, cela pose la question des stratégies d’intervention.
4.1.3.3.
Les techniques de relance
La relance peut porter sur le modal (représentation, position de celui qui parler), ou sur le référentiel (les faits, les objets). Il existe selon Blanchet et Gotman (1992) trois types de relance : l’interrogation la déclaration et la réitération (pouvant chacune porter sur l’un des registres précédents). La réitération est la répétition par le psychologue du point de vue avancé par le patient alors que dans la déclaration, le psychologue fait connaître son propre point de vue (Je pense que...). Deux formes de réitération : l’écho (répétition ou reformulation d’énoncés référentiels) et le reflet (reformulation avec un préfixe modal : vous pensez que..) Les deux formes de déclaration sont la complémentation (qui ajoute un élément d’identification de la référence sous forme de déductions ou d’anticipations) et l’interprétation (qui suggère une attitude non explicitée par le patient). Il existe deux types d’interrogation : l’interrogation référentielle (demande supplémentaire de référence) et l’interrogation modale (demande portant sur l’attitude de l’interviewé : qu’est-ce que vous en pensez)
4.1.3.4.
Mécanismes en jeu dans l’entretien
La psychanalyse a attiré l’attention sur l’apparition de certains mécanismes au cours des entretiens : le transfert (répétition sur la personne de l’analyste de représentations et de désirs inconscients) et le contre-transfert (réactions de l’analyste aux motions transférentielles et préconceptions qui orientent son écoute). Il existe d’autres mécanismes pouvant se retrouver chez les deux protagonistes : l’identification, la projection, le clivage, les dénis, la défense sur la perception (la réalité). Le clinicien doit pouvoir repérer de son côté les mécanismes qui sont en jeu. Noter que la projection du psychologue sur le patient est une erreur grave. Le clinicien doit pouvoir repérer les mécanismes dont il est l’objet pour pouvoir se faire une représentation du monde interne du patient. (empathie) L’empathie est le fait de « ressentir le monde intérieur du client avec la signification qu’il a pour lui, le ressentir « comme si » il était son monde à soi, sans jamais perdre de vue la qualité du comme si » (Rogers, 1963). L’autre fonction qui ne se trouve que chez le clinicien est la fonction contenante (Bion) qui désigne la capacité du clinicien d’être un réceptacle stable pour les angoisses du patient, de les transformer et de les restituer sous formes acceptables, audibles.
4.1.4. L’entretien diagnostique L’entretien clinique n’est pas uniquement un temps pour du recueil de discours mais il est surtout l’occasion d’une observation fine du sujet en souffrance. L’entretien diagnostique nécessite donc à la fois des connaissances sémiologiques et des techniques de l’entretien visant à observer les signes. Il peut être non-directif, sous le modèle de
l’entretien clinique, semi-structuré ou directif, structuré alors sur le modèle des arbres de discussion diagnostiques, comme ceux que propose le DSM IV (APA, 1994). Il est à noter que certaines échelles comme la SCL 90r de Derogatis (1974) ou le MMPI correspondent en fait à un entretien directif présenté sous la forme d’un questionnaire d’auto-évaluation.
4.1.5. L’analyse des productions graphiques et autres Parfois, lors des entretiens, la personne ou des membres de sa famille font parvenir à la connaissance du clinicien des éléments de production graphiques (dessins, peintures), ou écrits (journaux intimes, poèmes, nouvelles, romans) qu’il convient d’étudier avec attention. Si certaines productions mettent en avant d’authentiques talents artistiques, la majorité mettent en avant des éléments pathologiques (poèmes érotomanes, romans proche de productions paraphrènes, journaux intimes dépressifs, etc)
4.1.6. Les tests Les tests et les échelles sont les outils les plus spécifiques du psychologue. Il s’agit de « situations standardisées servant de stimulus à un comportement qui est évalué par comparaison statistique avec celui d’individus placés dans la même situation afin de classer le sujet soit quantitativement, soit typologiquement » (P. Pichot, Les tests mentaux, Puf, 1986)
4.1.6.1.
Test cognitifs
Les tests cognitifs permettent d’étudier les capacités intellectuelles des personnes examinées. Le plus connu est le Weshler Adulte Inventory Scale (WAIS) qui permet de dégager un Quotient Intellectuel à partir d’épreuves standardisées dont certaines sont verbales (épreuves verbales) et d’autres non verbales (tests de performances). Ces deux types d’épreuves permettent le calcul d’un QI Verbal et d’un QI Performance. La différence entre les deux scores permet de voir si les deux champs cognitifs sont homogènes ou s’ils sont hétérogènes. Selon les cas, l’étude de l’homogénéité des résultats aux différents items, suivra une méthodologie différente. Toutefois, dans tous les cas de figure, un profil cognitif va pouvoir être mis en évidence. Le calcul des différents QI se fait sur la base des résultats bruts obtenus à chaque épreuve qui sont ensuite convertis en « notes standards », selon une grille propre à chaque tranche d’âge. La somme des notes standards à chaque type d’épreuve permet de lire dans un autre tableau le QIV ou le QIP. Le QI Total étant lui calculé sur un tableau par addition de toutes les notes standards. Certaines notes standards permettent aussi de calculer un Coefficient de Détérioration qui signe la probabilité pour le sujet de présenter une détérioration mentale, c’est-à-dire une perte de ses capacités intellectuelles. Sur le plan clinique, il est intéressant de constater que chacune de ces épreuves (verbales aussi bien que performances) mobilisent plusieurs aptitudes cognitives, ce qui permet de faire des regroupements intéressant pour isoler par exemple l’influence du niveau culturel ou du milieu socioculturel d’appartenance de la personne.
4.1.6.2.
Tests de personnalité
Il existe plusieurs tests de personnalité en psychopathologie de l’adulte. Deux tests cependant se dégagent tant d’un point de vue historique que de celui de la fréquence de leurs utilisations, qu’au niveau de la qualité des renseignements qu’ils apportent ; ce sont le test de Rorschach et le Thematic Aperception Test de Murray.
4.1.6.2.1.
Le test de Rorschach
Le test de Rorschach est composé de 10 planches où sont reproduites des taches d’encre. Le jeu de planches est standardisé et comporte 5 planches noires (I, IV, V, VI, VII) deux planches rouges (II et III, qui comportent des taches de couleur rouges coexistant avec les taches noires) et 3 planches couleurs (VIII, IX et X) La consigne est de demander au sujet de dire ce que chaque planche lui évoque. Chaque réponse à chaque planche est alors cotés selon une nomenclature précise. Il est à noter qu’à l’heure actuelle en France, le système de cotation et d’interprétation du Rorschach fondée sur une approche psychodynamique psychanalytique (C. Chabert, 1983), n’est pas reconnu par l’ensemble de la communauté scientifique internationale qui utilise principalement le système de cotation mis au point par J Exner. Les deux système de cotation se rejoignent sur un certains nombres de points. Ils proposent tous les deux un engramme mettant en avant les conditions (au sens rhétoriques du terme) de la réponse : quand ? où ? comment ? quoi ? Il faut donc tenir compte du moment où la réponse a été produite, de sa localisation (réponse globale, détail, petit détail, détail rare, détail blanc etc), du déterminant de la réponse (induite par la forme de la tâche, la couleur, le mouvement) et le contenu de la réponse (catégorie dans laquelle la réponse peut entrer). Les différents éléments de ces cotations sont résumés dans le psychogramme, tableau synthétisant le % de tel ou tel type de réponses. Les deux systèmes obéissent à des nomenclatures différentes. Les divergences principales résident dans les méthodes d’interprétations. Ainsi à partir d’études d’un très grand nombre de cas « normaux» et pathologiques le « système Exner» veut fonder son interprétation à partir de « profils » obtenus au psychogramme, tandis que la méthode classique française s’attache plus à repérer la dynamique conflictuelle du protocole, en appuyant son raisonnement sur la métapsychologie psychanalytique. Il semblerait que ces deux positions soient toutes deux fondées sur les travaux d’Hermann Rorschach luimême qui dans son manuel d’utilisation du test proposait lui-même une nomenclature à son test « d’associations libres ». L’analyse du Rorschach permet d’apporter des éléments importants en termes de structure sur les bases de l’organisation des percepts (internes et externes) et de la capacité à mettre du sens sur des stimuli sans signification.
4.1.6.2.2.
Le TAT
Le TAT (Murray, 1938, 1943) propose un jeu de 20 planches sur lesquelles sont représentés (sauf pour 3) des personnages humains en situation. La consigne est de demander au sujet d’imaginer une histoire à partie de ce matériel perceptif.
Les interprétations tiennent compte des thématiques évoquées dans les planches, aux caractéristiques anxiogènes des histoires, de l’ajustement au stimulus, de la nature conflictuelle des histoires et de leur fin (modalités de dégagement du conflit). Une attention particulière est accordée au héros de chaque histoire car il est souvent soustendu par des mécanismes d’identifications. Le TAT reflète donc l’univers fantasmatique du sujet. Une tentative, assez largement adoptée en France, a été fait par Vica Shentoub de mettre en évidence des procédés d’élaboration du récit (PER) regroupés en plusieurs catégories selon la nature conflictuelle du récit (conflictualisation interpersonnelle, intrapersonnelle, a-conflicutalisation) et l’ajustement aux stimuli (émergences en processus primaire). Chaque catégorie trouvant dans la pathologie avérée (hystérie, obsession, phobie-état-limite, psychose) des expressions plus ou moins caricaturales et radicales. L’interprétation des protocoles de TAT ne se fait pas uniquement sur la base des procédés d’élaboration du récit. Le matériel recueilli est avant tout à entendre comme du discours et à ce titre il peut faire l’objet d’interprétation psychanalytique en termes de mécanisme de défense, d’angoisse, de fantasme, de problématique (œdipienne ou préœdipienne), de relation d’objet. Le TAT permet d’apporter des éléments psychopathologiques importants en termes de capacité de fantasmatisation.
4.2. Méthode d’exploration psychologique Si la méthode clinique s’intéresse à l’individu dans sa globalité, il peut paraître important à certains moments de la réflexion de ne centrer son attention que sur un élément de la personnalité ou de la souffrance que présente la personne que l’on rencontre et dont on veut étudier le fonctionnement. De même, il peut apparaître important (surtout dans le domaine de la recherche) de pouvoir décentrer sa réflexion afin de pouvoir effectuer des « comparaisons ». Pour ce faire, il existe un grand nombre de questionnaires évaluant chacun l’intensité d’un trait pathologique (p ex : humeur, anxiété, etc). Contrairement aux tests qui évaluent l’ensemble du fonctionnement de la personnalité (sous l’angle cognitif ou sous l’angle psychoaffectif), les échelles mesurent des traits ou des états.
4.2.1. Quelques échelles d’intensité de traits pathologiques De nombreuses échelles existent visant à évaluer l’ensemble de la personnalité (MMPI, par exemple), les principaux traits pathologiques (SCL 9Or de Derogatis, p ex), l’intensité des troubles anxieux (questionnaires des peurs de Marks et Mathews (1979), échelle d’appréciation de l’anxiété de Hamilton (1969)), les troubles de l’humeur (échelle de dépression de Hamilton (1967), échelle de dépression de Montgomery et Asberg (1979)) ou d’autres troubles cliniques (psychose, troubles sexuels etc). D’autres échelles vont mesurer des traits psychologiques qui interviennent dans des fonctionnements pathologiques. Ainsi, l’échelle de recherche de sensation de Zuckerman permet, par exemple, de mesurer l’intensité de ce trait chez des personnes qui présentent des conduites à risque.
4.2.2. Quelques éléments méthodologiques de traitement des données 4.2.2.1.
Évaluation en clinique individuelle
En clinique individuelle, les résultats obtenus par un sujet à une grille peuvent être inclus dans l’étude de cas et viennent alors appuyer certains éléments ou étayer le diagnostique ou les propositions d’orientation. La plupart des échelles étant construites et validées de façon à présenter une bonne sensibilité, elles indiquent généralement un « seuil » au-delà duquel le score reflète la « pathologisation » du trait mesuré.
4.2.2.2.
Situation de recherche en psychopathologie
Les outils utilisés dans le traitement des données font ici appel aux statistiques. Les questionnaires qui servent au recueil de données permettent (pour la plupart) de distinguer un trait d’un état (si le score est supérieur à un score établi lors de l’élaboration et de la construction de la validité du test) mais aussi de définir un niveau de mesure continue du trait, nous sommes donc en présence de deux types de données possibles, des variables qualitatives et des variables quantitatives.
4.2.2.2.1.
Variables qualitatives
En cas de variables qualitatives, le principal test utilisé pour la significativité de la répartition observée d’une ou plusieurs variables quantitatives dans un ou plusieurs échantillons. En d’autres termes, quelle que soit la situation statistique, le test du khi deux permet de mesurer si la répartition que l’on observe est liée au hasard. Si tel n’est pas le cas, il devient alors possible d’apporter des éléments de réponse en termes psychopathologiques. Les éléments interprétatifs devront bien évidemment être discutés afin de vérifier si les résultats de ne subissent pas l’influence de variables parasites et autre biais de recrutement des échantillons.
4.2.2.2.2.
Variables quantitatives
Lorsque les données recueillies sont des variables quantitatives, l’on procède à l’étude statistique de la significativité des différences entre les moyennes observées. Cela permet d’envisager si tel échantillon présentant tel trouble a un score moyen à telle échelle supérieur à un échantillon représentatif de la population générale (et par là même d’étendre l’interprétation des résultats), de comparer les effets de dispositifs thérapeutiques sur l’intensité d’un trouble. Il est également possible de mesurer plusieurs traits au sein d’une même population et de comparer leurs variations et le degré de leurs associations. Les principaux tests utilisés sont le test de Student (t de Student) pour ce qui concerne la comparaison entre groupe et/ou trait, et le coefficient de corrélation (test r) pour étudier les associations entre les traits et le niveau de leurs intensités.
4.2.2.2.3.
Variables qualitatives et quantitatives
Dans les cas où les données à traiter sont à la fois quantitatives et qualitatives, le test utilisé le plus souvent est l’analyse des variances (test F ou Anova) qui permet de tester la significativité des différences de moyennes observées (variables quantitatives) dans des échantillons bien différenciés (variables qualitatives)
4.3. L’étude de cas Toutes les informations recueillies auprès d’un patient, quelles qu’en aient été les modalités de recueil, sont à intégrer dans une étude de cas. L’étude de cas est la reconnaissance d’un trouble en appliquant au cas individuel des données générales. Cette méthode tente de restituer le sujet et non pas de reconnaître la spécificité de la pathologie ou du problème qu’il présente.
4.3.1. Approche sémiologique Il s’agit de pouvoir repérer tous les signes et les symptômes que la situation examinée présente. Cela implique une bonne connaissance nosographique, ce qui implique de pouvoir repérer les signes présents et l’absence de certains autres. Il faut donc reprendre les éléments suivants : la présentation du patient (âge, situation, ...), le motif de la consultation, les antécédents (personnels et familiaux), l’anamnèse (histoire du sujet), l’histoire des troubles (histoire de la maladie), la nature de l’épisode actuel, la sémiologie de la personnalité, la sémiologie des mécanismes de défense (au sens psychiatrique), les éléments médicaux, l’évolution, une conclusion. Ceci aboutit à un regroupement syndromique qui va permettre la discussion du diagnostic. Les éléments d’évaluations (échelles, voire test de personnalité) peuvent intervenir à ce niveau. Il s’agit donc d’un inventaire argumenté.
4.3.2. Approche psychopathologique Cette analyse en termes de mécanisme se réfère logiquement aux conceptions théoriques qui la soustendent. Elle aboutit généralement à la mise en évidence d’une structure.
4.3.2.1.
Métapsychologie
En suivant Bergeret (1972), cette démarche nécessite de repérer : les mécanismes de défense, le type de relation d’objet, le type d’angoisse, le symptôme, la demande, les modalités d’investissements libidinaux, l’analyse de la relation avec le clinicien.
4.3.2.2.
L’histoire du sujet
Cette méthode s’appuie sur le récit de la vie du sujet, telle qu’il la raconte, et nécessite de pouvoir relever des faits saillants comme : les liens temporels, les répétitions de son histoire, les zones inabordables.
4.3.2.3.
Interprétations clinique
L’ensemble des éléments suivants aboutit à une analyse clinique des différentes positions subjectives. Elle consiste à élaborer une théorie du sujet et non pas, à l’inverse, à plaquer des éléments théoriques sur une histoire singulière. Les hypothèses structurales sont bien évidemment à distinguer du diagnostic auquel aboutit l’analyse sémiologique.
Chapitre 2 Objets et modèles en psychopathologie 1. Présentations des principaux objets psychopathologiques Les deux acceptions du terme psychopathologique nous conduisent à distinguer deux grandes catégories d’objets d’études. Toutefois, vous pourrez noter qu’il s’agit-là d’une dichotomie arbitraire qui n’est mû que par un souci de clarté dans l’exposition. En effet, les classifications comme le DSM IV proposent d’inclure dans la description des troubles que présentent les patients les affections médicales dont ils souffrent ou des situations de souffrances psychosociales et environnementales (dont le deuil ou les licenciements) qui s’inscrivent plus dans le champ de la pathologie du psychologique que dans celui de la psychologie du pathologique.
1.1. La psychologie du pathologique Il existe deux grands types de classifications, les classifications fondées sur l’organisation des signes et des symptômes en syndromes et des syndromes en maladies (classifications syndromiques) et les classifications psychopathologiques pour lesquelles le regroupement des entités morbides se fait moins sur les bases de troubles communs qu’en fonction des mécanismes communs qui organisent les troubles. Ainsi, dans la classification analytique, l’hystérie et la névrose obsessionnelle appartiennent à la même catégorie des névroses de transfert car elles sont sous-tendues par les mêmes mécanismes de refoulement, de problématique œdipienne et d’angoisse de castration ; les mêmes troubles sous les appellations de troubles de somatisations et de troubles obsessionnels compulsifs sont rangés par le DSM IV (APA, 1994) l’une dans les troubles somatoformes, l’autre dans les troubles anxieux.
1.1.1. Les classifications classiques Les classifications psychiatriques classiques ont été pendant longtemps le principal point de référence pour les définitions des pathologies mentales. Chaque pays ayant son école de psychiatrie a donc proposé la sienne durant tout le XIXème siècle et une partie du XXème siècle. De même, il est à noter que certains pays « émergeants » à cette époque-là ont utilisé telle ou telle classification. Ainsi les Japonais ont adopté au XIXème siècle la classification allemande de Kraepelin. L’usage par des pays de cultures différentes de classifications occidentales a été également à l’origine de l’observation de troubles culturels (qui de fait n’apparaissait pas dans les classifications européennes) et a donné par la suite naissance à une éthnopsychopathologie. Les principales classifications classiques sont la classification allemande (principalement celle de Kraepelin) et la classification française, encore utilisée de nos jours et dont nous présentons ici un résumé : Groupe de maladies Névroses
Caractéristiques classiques
Maladies
Le sujet est conscient d’être malade, ne connaît pas de
Hystérie, Névrose Obsessionnelle, névrose d’angoisse, névrose phobique,
Psychoses
perturbations majeures de l’identité et du rapport à la réalité. Le sujet n’est pas conscient d’être malade. Les rapports à la réalité, aux autres et à l’identité sont perturbés. Le sujet ne dispose plus de son libre-arbitre.
névrose traumatique, névrose hypocondriaque.
Schizophrénie (formes paranoïde, hébéphrénique, catatonique, dysthymique…) Délires chroniques (dont les délires paranoïaques systématisés, les psychoses hallucinatoires et les paraphrénies) Psychoses maniaco-dépressives (accès maniaques et/ou mélancoliques) Bouffée délirante aiguës États dépressifs non La tristesse, ralentissement et Dépression « névrotique », dépression « psychotiques perte d’élan vital sont au premier réactionnelle ». plan du tableau Démences Altération progressive et Le classement s’opère en fonction du irréversible des fonctions tableau et de l’étiologie. Maladie intellectuelles (origine d’Alzheimer, la maladie de Pick. somatique) Débilités Arrêt du développement de Différentes formes de débilité dont l’intelligence. certaines sont associés à des troubles génétiques (trisomie 21, p. ex) Troubles du comportement Les manifestations morbides Alcoolisme, toxicomanie, anorexie, sont comportementales. boulimie, psychopathie, perversions, personnalités pathologiques Troubles mentaux en rapport Une cause organique produit les Syndromes confusionnels, troubles liés avec une affection organique troubles à présentation aux tumeurs cérébrales, à l’alcoolisme, psychologiques aux encéphalopathies, aux maladies neurologiques. Troubles psychosomatiques Troubles somatiques dans Certains asthme, certains infarctus, l’origine ou dans l’évolution certains troubles cutanés (eczéma, desquels interviennent des psoriasis, urticaire..) Certains ulcères facteurs psychologiques gastriques, certaines hypertensions. Il est à noter que ces regroupements s’appuient sur la nosographie et comportent aussi des aspects étiopathogéniques. Ainsi, l’origine de la névrose serait psychologique, celle des psychoses (psychologique ou organique), etc…
1.1.2. Classifications psychopathologiques Plusieurs types de classifications psychopathologiques existent. Elles sont principalement d’obédience psychanalytique. Elles s’inscrivent alors dans la lignée d’un des objectifs de Freud qui voulait fonder, avec la psychanalyse, une nouvelle psychologie. Il est à noter que Freud a lui-même isolé « une maladie » comme la névrose obsessionnelle en regroupant dans un même ensemble sur le plan des mécanismes des entités morbides ( " folie du doute », « psychasthénie », etc) qui avaient été précédemment découvertes mais qui restaient isolées les unes des autres. En outre, il a inclus cette névrose obsessionnelle dans la catégorie des psychonévroses de transfert car elle partageait avec d’autres maladies (hystérie de conversion, phobie) un certain nombre d’éléments communs. Le terme de « paraphrénie » qu’il a créé n’a pas connu le même succès et c’est le terme de schizophrénie introduit par Bleuler
qui a été retenu par la communauté scientifique ; le terme de « paraphrénie » désignant aujourd’hui un trouble délirant chronique à mécanisme imaginatif. Plusieurs classifications psychanalytiques existent donc. La première est la classification de Freud lui-même qui distinguait les névroses, les psychoses et les perversions. Le point d’organisation de cette réflexion est le complexe d’Œdipe et notamment la castration œdipienne. Si elle est acceptée, avec angoisse de castration, on se situe dans le registre de la névrose, si elle est déniée on est dans le registre de la perversion, si elle est rejetée on est alors dans le registre de la psychose. La classification structurale que donne Jacques Lacan, au travers de la mise en évidence des 4 discours fondamentaux de la psychanalyse, reprend ce point d’origine dans le repérage des entités pathologiques et des structures qui leur sous-tendent. Une autre option a été celle de K. Abraham, élève de Freud, qui a proposé une classification développementale organisée autour de l’intégration des stades et des différents sous-stades et a été le premier à dresser un parallèle entre les organisations pathologiques et les arrêts développementaux, les fixations et les régressions. Ainsi, dans la schizophrénie, il apparaît que le stade orale n’est pas franchi, dans la paranoïa, la fixation est au premier stade anal, dans la névrose obsessionnelle, il y a une régression au second stade anal alors que l’Œdipe organise toute la problématique, etc. Cette modalité classificatoire a donné lieu à une conception de la structure largement approuvée dans la communauté analytique (bien que la structure au sens de Lacan influence encore grandement la psychopathologie analytique française). La structure est ici définie comme un ensemble d’éléments sous-jacents au tableau clinique. Cette conception se retrouve aussi bien dans les travaux d’auteurs américains (tel Kernberg, à qui l’on doit également la mise en évidence de la structure borderline) que dans les travaux d’analyste français comme Jean Bergeret (1974,146), dont nous allons suivre ici les propositions. Structure Névroses de transfert Psychoses Etats-limites
Instance dominante dans l’organisation Surmoi Ça Idéal du Moi
Nature du Conflit
Nature de l’angoisse
Surmoi avec le Castration ça Ça avec la réalité Morcellement Idéal du moi Perte d’objet avec le ça et la réalité
Défenses principales
Relation d’objet
Refoulement
Génitale
Rejet Clivage, idéalisation
Fusionnelle Anaclitique
Chaque structure est donc organisée autour d’éléments psychopathologiques (type de conflits, mécanisme de défense, type d’angoisse, relation d’objet). Chaque structure est composée de sous-structures. Ainsi pour les névroses de transfert la distinction entre névrose hystérique, névrose obsessionnelle et névrose phobique se fonde sur les mécanismes qui viennent suppléer au refoulement pour maintenir à distance la représentation gênante et sur les régressions que le Moi est obligé de subir devant la violence du conflit.
1.1.3.
Classifications syndromiques
Il existe deux grandes classifications syndromiques internationales la CIM 10 (OMS) et le DSM IV (APA). La classification internationales des maladies ayant plutôt une orientation recherche, nous n’évoquerons ici que le DSM IV. Ces outils fondés sur des critères qui se veulent objectifs et a-théoriques permettent une standardisation du diagnostic sur le plan international. La plupart des travaux actuels utilisent ces classifications. Il est également à noter que des grilles d’entretiens semi-structurés ont été établis grâce à l’une et l’autre des classifications ce qui permet une automatisation du diagnostic, méthode qui s’est avérée très efficace non seulement dans la recherche mais aussi dans des interventions d’urgence et dans le domaine de la santé publique (épidémiologie des troubles mentaux par exemple, notamment lors des études des troubles post-traumatiques liés à des catastrophes naturelles). Dans le cas de ces classifications, ce sont la nature principale des troubles qui sert à organiser la catégorie.
1.1.3.1.
Présentation multi-axiale
Le DSM IV propose une évaluation multi-axiale de la situation clinique du patient. Chaque axe renvoie à un type d’information différent. Ainsi, en axe I ce sont les troubles cliniques qui sont évalués, en axe II les troubles de la personnalité, en axe III les affections médicales générales, en axe IV les difficultés psychosociales et environnementales, en axe V le fonctionnement général de la personne (à partir d’une échelle allant de 0 à 100).
1.1.3.2.
Les troubles cliniques
On distingue ainsi pour les adultes dans le DSM IV, les troubles cliniques suivants Troubles
Exemples de catégories
Exemples de sous catégories
Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs
Delirium
Delirium dû à (affection médicale) Delirium induit par une substance (sevrage ou intoxication) Démence de type Alzheimer Démence vasculaire
Démence Troubles mentaux dus à une affection médicale générale Troubles liés à une substance
Schizophrénie et autres troubles psychotiques
Troubles liés à l’utilisation d’une substance Troubles induits par une substance Schizophrénie Troubles délirants Troubles schizoaffectifs
Dépendance à une substance (alcool opiacés, etc) Abus d’une substance Intoxication à une substance Sevrage à une substance Type paranoïde Type désorganisé Type catatonique Type érotomaniaque Type mégalomaniaque Type de jalousie Type de persécution Type somatique
Troubles de l’humeur
Troubles anxieux
Épisodes thymiques Troubles dépressifs Troubles bipolaires Attaque panique Phobie sociale TOC
Troubles somatoformes Trouble factices Troubles dissociatifs Troubles sexuels Paraphilies Troubles des conduites alimentaires Troubles du sommeil Troubles du contrôles des impulsions Troubles de l’adaptation
1.1.3.3.
Épisode dépressif majeur Épisode maniaque Troubles dépressifs majeurs Troubles dépressifs majeur récurrent
Pyromanie Jeu pathologique
Les troubles de la personnalité
Les troubles de la personnalité (définis en axe II) représentent des « modalités durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu. » 10 troubles de la personnalité sont diagnostiqués selon que prédominent tel ou tel trait de personnalité (trait de caractère, type de comportement, attitudes interactionnelles) : personnalité paranoïaque, personnalité schizoïde, personnalité schizotypique, personnalité antisociale, personnalité borderline, personnalité histrionique, personnalité narcissique, personnalité évitante, personnalité dépendante, personnalité obsessionnelle-compulsive.
1.1.3.4.
Affections médicales générales
Il s’agit là d’évaluer la douleur psychologique induite par la maladie somatique.
1.1.3.5.
Situation psychosociale et environnementale
Il s’agit là d’évaluer la souffrance psychologique induite par une situation psychosociale et ou environnementale. Les situations les plus fréquentes sont les suivantes : problème avec le groupe de support principal, problèmes liés à l’environnement social, problèmes d’éducation, problèmes professionnels, problèmes de logement, problèmes économiques, problèmes d’accès aux soins, problèmes en relation avec les institutions judiciaires ou pénales, autres problèmes psychosociaux et environnementaux (catastrophe naturelle, guerre, etc).
1.1.3.6.
Échelle générale de fonctionnement
Ce 5ème axe du DSM IV permet d’évaluer le niveau de fonctionnement global d’un individu en utilisant une échelle de 0 à 100 et orientée vers le niveau de fonctionnement social le plus élevé. Cet outil est important lorsque l’on veut « mesurer » l’amélioration d’un patient après un temps de prise en charge. Il possède une bonne fidélité avec d’autres outils. Son utilisation est assez simple.
1.2. La pathologie du psychologique La deuxième acception du terme « psychopathologie » est, rappellons-le, « pathologie du psychologique ». Dans ce cadre-là entrent les études des dysfonctionnements des processus psychologiques dits « normaux ». Ainsi, si le deuil est un processus psychologique « normal », il existe des pathologies du deuil, des deuils pathologiques, dont les mécanismes diffèrent parfois des mécanismes normaux (par leur durée ou par leur intensité) ; l’étude de ces deuils pathologiques permet d’approfondir la connaissance des processus à l’œuvre dans le « deuil normal ». Les situations d’étude de la pathologie du psychologique se retrouvent dans des objets tels que
1.2.1. Études psychopathologiques de phénomènes normaux Les études psychopathologiques de phénomènes de la vie quotidienne sont possibles. Freud (1900) a ouvert la voie dès l’Interprétation des rêves, dans la mesure où il produit, à partir certes de sa pratique auprès des patients pais aussi à travers des rêves de personnes non-malades (et lui-même en particulier), un modèle explicatif des mécanismes qui sous-tendent à cette activité humaine restée longtemps si mystérieuse. Dès l’année suivante, il dresse une Psychopathologie de la vie quotidienne (Freud, 1901) où il interprète les mécanismes à l’œuvre dans les lapsus linguae, les lapsus calami, et les actes manquées. Il s’intéresse également à plusieurs reprises à l’humour dans deux textes importants qui sont son livre de 1905 Le mot d’esprit dans ses rapports avec l’inconscient et ultérieurement avec son article sur l’humour. De même, dans son article Deuil et mélancolie, il étudie le deuil (phénomène normal) en étudiant des deuils pathologiques (mélancolie). C’est enfin le groupe et l’organisation des groupes humains qui sont étudiés dans Totem et Tabou et dans son article Psychologie des foules et analyse du Moi, et la religion dans ses livres Malaise dans la Civilisation, l’Avenir d’une illusion et Moïse et le monothéisme. On voit bien dans ce survol de l’œuvre de Freud la possibilité méthodologique qui s’offre d’étudier des phénomènes « normaux » à travers la pathologie ou les pathologies de ces phénomènes. Ainsi, Sami-Ali (1980) étudie la dimension banale de la vie à travers les rencontres cliniques avec des patients qui produisent une discours banal, c’est-à-dire, tourné de manière répétitive vers la description détaillée de leur réalité et de leur quotidien. A priori, tous les phénomènes de la vie quotidienne, voire toutes les activités psychologiques humaines présentent un versant pathologique qui peut permettre l’étude du fonctionnement normal. Ainsi, on pourrait voir dans les troubles alimentaires comme l’anorexie ou la boulimie des dysfonctionnements de fonctions psychologiques impliquées dans l’appétit, etc…
1.2.2. Les situations sociales Les situations sociales ont été largement étudiées depuis que Freud s’est intéressé au groupe. Ainsi, a vu le jour une psychopathologie de la famille, une psychopathologie des groupes et des institutions. Mais le champ social s’étant largement dégradé ces dernières années, les cliniciens ont été de plus en plus confrontés à des pathologies associées ou liées, voire induites, par les difficultés sociales. Ainsi, le harcèlement au travail, les situations de grande exclusion, l’impact psychologique des licenciements, les effets du divorce, et bien d’autres, ont fait l’objet d’études nombreuses. Sur le plan clinique, il est possible avec le DSM IV de distinguer les troubles suivants : problème avec le groupe de support principal, problèmes liés à l’environnement social, problèmes d’éducation, problèmes professionnels, problèmes de logement, problèmes économiques, problèmes d’accès aux soins, problèmes en relation avec les institutions judiciaires ou pénales, autres problèmes psychosociaux et environnementaux (catastrophe naturelle, guerre, etc).
1.2.3. L’étude des maladies somatiques L’étude de la psychologie des personnes souffrant de maladie somatique n’est pas une nouveauté dans la psychopathologie. Ainsi, la psychologie médicale faisait déjà une large place aux aspects psychologiques présents chez le malade. D’une façon caricaturale, la médecine s’intéresse au malade et à ce qu’il ressent ou à ce qu’il vit, lorsqu’elle est impuissante à le soigner. Comme elle ne peut intervenir sur la maladie, elle centre son attention sur le malade qui en souffre. Les principaux champs étudiés à l’heure actuelle sont les maladies chroniques, « incurables» ou létales. Les études montrent l’existence de changements psychologiques durant le parcours de maladie. Les principaux points sur lesquels se centrent la psychopathologie sont : l’annonce de la maladie, l’observance du traitement, les répercussions psychologiques (dont les troubles psychologiques associés ou les mécanismes adaptatifs qu’entraînent la chronicisation) ou l’accompagnement de fin de vie.
2. Présentation des principaux paradigmes 2.1. La psychanalyse De par l’ampleur de son influence, de la consistance de son corpus théorique et l’importance de ses concepts, la psychanalyse a une place particulière dans le champ de la psychopathologie au point d’être considéré par un grands nombres d’auteurs comme étant la seule approche psychopathologique possible. Il est à noter que seule la psychanalyse permet de proposer une approche descriptive et interprétative des troubles. Sur le plan de la compréhension des troubles et des situations de souffrance, la psychanalyse fait appel aux concepts de conflit, d’inconscient, de pulsion, d’angoisse, de mécanisme de défense, de problématique. La psychanalyse avance que les symptômes sont des formations de l’inconscient. L’interprétation du sens qui y est exprimé permet la résolution du symptôme. Freud définit ainsi la psychanalyse : « La psychanalyse est le nom :
1°) d’un procédé pour l’investigation de processus mentaux à peu près inaccessibles autrement ; 2°) d’une méthode fondée sur cette investigation pour le traitement des désordres névrotiques ; 3°) D’une série de conceptions psychologiques acquises par ce moyen et qui s’accroissent ensemble pour former une nouvelle discipline scientifique. »
2.1.1. Les deux topiques et la métapsychologie En 1900, Freud publie l’Interprétation des rêves. Le chapitre VII de ce livre est le texte de la première topique. La seconde topique date de 1923, dans l’article Le moi et le ça. D’abord, c’est quoi une topique ? La topique c’est la théorie de l’appareil psychique. En psychanalyse, il y a deux topiques, la première, celle de l’interprétation des rêves, et la seconde, celle de l’article Le moi et le ça. Les topiques s’étayent sur un corpus théorique : la métapsychologie. Celle-ci traite de l’appareil psychique selon trois axes : topique, économique et dynamique. Topique, c’est aussi un adjectif que se réfère à un lieu. Dans la première topique, il y en a trois : l’inconscient, le préconscient, le perceptivo-conscient. Dans la seconde topique, la tripartition se fait entre le moi, le ça et le surmoi. Économique : c’est-à-dire aux modalités d’investissement, désinvestissement, surinvestissement et contre-investissement de l’objet par la pulsion. Ces modalités économiques sont régies par deux processus : le processus primaire, dont voici les principaux mécanismes : énergie libre, déplacement, condensation, identité de perception. Le deuxième processus est le processus secondaire : énergie liée, identité de pensée. Les modalités d’investissement libidinal sont régies par plusieurs principes : le principe de plaisir, où la pulsion recherche une satisfaction immédiate et le principe de réalité qui permet à la pulsion de se satisfaire dans la réalité et non pas de manière hallucinatoire. Le point de vue dynamique, enfin, quant à lui fait intervenir la notion de conflit. Il y a donc des conflits entre les désirs, ce qui traduit un conflit entre les pulsions ou un conflit entre les systèmes topiques. C’est pour cela que l’on parle de conflit entre les pulsions sexuelles et les pulsions d’auto-conservation entre les pulsions de vie ou les pulsions de mort, ou, au niveau topique, entre le moi, le surmoi et le ça dans la névrose ou entre le moi, le ça et la réalité dans la psychose.
2.1.2. La pulsion et les théories des pulsions La métapsychologie fait intervenir la notion de pulsion. Cela pose une question importante : Qu’est-ce que la pulsion ? La pulsion c’est l’énergie du psychisme. C’est le carburant qui va faire tourner la machine métapsychologique.
De même qu’il y a plusieurs théories de l’appareil psychique, il y a aussi plusieurs théories des pulsions. Ce qui ne change pas, c’est les 4 aspects de la pulsion : la poussée (son aspect dynamique et moteur), le but (l’apaisement de la tension liée à la poussée), la source (la zone érogène où prend naissance la tension) et l’objet (c’est-à-dire ce qui va permettre à la pulsion de tendre vers son but). Ce qui change ce sont les théories des pulsions : La première distingue : les pulsions sexuelles et les pulsions d’auto-conservation (formulée en 1910 « La conception psychanalytique des troubles visuels d’origine psychique). La libido est le nom de l’énergie sexuelle. Les zones du corps fournissent un étayage, c’est-à-dire un appui, à ces deux énergies. Les pulsions sexuelles s’étayent aussi sur les fonctions qui assurent l’auto-conservation. Ainsi, la succion : la faim permet à l’enfant de remplir une fonction propre à assurer l’auto-conservation, mais cette activité lui procure du plaisir et plus tard l’enfant pourra sucer en l’absence de faim et à la recherche du seul plaisir. La fonction alimentaire fournit un étayage à la sexualité. Mais cette sexualité organisée autour de différentes parties du corps reste partielle. La vision, le toucher, l’activité musculaire, sont étalements investis de pulsions partielles. C’est un stade auto-érotique où chaque pulsion trouve satisfaction indépendamment les unes des autres : c’est un plaisir auto-érotique, un plaisir d’organe. Très vite la pulsion sexuelle peut se libérer de l’étayage de l’auto-conservation et trouver satisfaction en dehors de la présence de l’objet. La seule représentation de cet objet suffit à tendre vers le but. C’est la réalisation hallucinatoire de l’accomplissement de désir sur un mode fantasmatique. Le rêve en est une modalité, de même que le fantasme ; de même que l’hallucination proprement dite. Puis les zones érogènes partielles ne suffisent plus à procurer le plaisir et le sujet va se tourner vers les objets extérieurs, susceptible de procurer le plaisir. Freud s’aperçoit alors que le narcissisme est une étape intermédiaire entre l’auto-érotisme et l’amour d’objet. C’est une phase où les pulsions sont unifiées et investissent le corps dans son entier. Les diverses zones éparpillées sont unifiées. Ce ne sont plus les zones érogènes qui sont investies mais le corps tout entier. C’est le stade du narcissisme, intermédiaire entre une relation d’objet auto-érotique et une relation d’objet. Freud va appeler libido du moi l’énergie qui va venir alimenter ce narcissisme et va donc opposer une libido d’objet à une libido du moi. Et le conflit se nouera entre ces deux pulsions. Enfin la dernière théorie des pulsions va opposer les pulsions de vie et les pulsions de mort. Les pulsions de mort ont été découvertes à partir du travail sur la répétition et sur le traumatisme. Les pulsions qui poussent au changement, les pulsions de vie, qui noue des liaisons avec les objets et les autres pulsions, vont s’opposer aux pulsions de mort, qui déliant ces liaisons, vont tendre vers le retour à l’identique.
2.1.3. Développement de la libido d’objet Il nous faut à présent nous centrer sur la notion de stade. Ces stades sont définis par une modalité particulière de relation d’objet, de satisfaction du but pulsionnel et de zone érogène. Le stade oral où les pulsions partielles sont organisées sous le prima de la bouche et de la peau.
Le stade anal, où la zone érogène anale, rétention, expulsion, maîtrise musculaire, permet l’organisation des pulsions. Le stade génital, enfin, où la libido est organisée sous le prima des organes génitaux, et plus particulièrement du phallus. Là les pulsions sexuelles ne sont plus partielles. Le stade génital se termine par le complexe d’Oedipe. Le complexe d’Oedipe résulte du développent des relations de l’enfant et de la maturation de sa libido. Chez le garçon, la forme positive est amour pour la mère et haine pour le père. La forme négative, amour pour le père et haine pour la mère. Chez la petite fille, la forme positive est amour pour le p ère et haine pour la mère,; la forme négative, correspond à la forme positive du petit garçon. Les deux formes constituent une bisexualité fondamentale du sujet humain. Pourquoi cette triangulation. Disons d’abord que les deux sexes font une découverte qui va changer leur vie : il y a des êtres avec pénis et des êtres sans pénis. Honneur aux dames. À un moment donné de son développement, la petite fille s’aperçoit qu’elle n’a pas de pénis. Elle va en vouloir à sa mère de l’avoir châtrée. Elle va se détourner d’elle et va se tourner vers le père, porteur de ce pénis. Mais elle va craindre qu’en représailles, sa mère ne l’attaque. Elle va donc, porter une partie de son amour sur la mère et une partie de sa haine sur son père ; d’autant plus que celui-ci ne lui accorde pas la satisfaction qu’elle souhaite : posséder le pénis. L’envie du pénis, c’est-à-dire de le posséder physiquement, va demeurer l’organisateur de la vie psychique de la petite fille. Posséder le pénis, pendant le rapport sexuel, l’avoir en dedans, mais aussi avoir des enfants, et faute d’enfants des substituts comme les poupées. Chez le petit garçon, fort de son pénis, il va vouloir conquérir sa mère qui va s’en détourner pour aller vers le père. La mère devient objet de haine. Le père devient donc un rival qu’il faut détruire. Mais le petit garçon a peur que le père le prive du pénis, le châtre, en représailles. Il va donc essayer de le séduire. Mais sous le poids de l’angoisse de castration, le petit garçon va tourner ailleurs ses prétentions. Il sort de cette phase. On voit donc que l’ambivalence est simultanée dans les deux sexes. On voit aussi une différence importante : l’angoisse de castration est ce qui permet à la petite fille d’entrer dans la phase œdipienne tandis que, pour le garçon, elle en est le mode de résolution. Se voyant pris dans une impasse, l’enfant va « laisser tomber » momentanément. C’est ce qu’on appelle la période de latence. L’enfant renonce à la satisfaction sexuelle. Le fantasme est alors refoulé. La période de latence se poursuit jusqu’à l’adolescence. L’adolescence est donc à comprendre comme un stade de la vie qui permet à l’individu de trouver la seule issue possible à l’impossible œdipien : renoncer non pas à la satisfaction, comme dans la période de latence, mais à l’objet. Ce qui dans les faits se traduit par aller voir ailleurs.
2.1.4. Les fantasmes, l’angoisse et les mécanismes de défense 2.1.4.1.
Le fantasme
Le fantasme se définit comme un « scénario imaginaire où le sujet est présent et qui figure, de façon plus ou moins déformée par les processus défensifs, l’accomplissement d’un désir et, en dernier ressort, d’un désir inconscient. Le fantasme se présente sous diverses modalités : fantasmes conscients ou rêves diurnes, fantasmes inconscients tels que l’analyse les découvre comme structures sous-jacentes à un contenu manifeste, fantasme originaire. » Le fantasme inconscient est au cœur de la pathologie. C’est la réalisation de ce scénario, ou le risque de sa mise en acte, qui induit la décompensation.
2.1.4.2.
L’angoisse
L’angoisse est un phénomène clinique présent dans toutes les structures pathologiques. C’est un signal contre un danger imaginaire. Il est à différencier de la peur, qui est lié à un objet réel, ou de l’anxiété qui a un caractère anticipatoire. Les angoisses sont articulés aux fantasmes et aux stades. Classiquement, on distingue : l’angoisse de morcellement dans la schizophrénie (stade oral), l’angoisse de persécution dans la paranoïa (premier stade anal), l’angoisse de perte d’objet dans les états limites (stade anaclitique), l’angoisse de castration dans la névrose (stade œdipien). Le sujet se défend contre l’angoisse par les mécanismes de défense.
2.1.4.3.
Les mécanismes de défense
Les mécanismes de défenses sont définis ainsi ; « Différents types d’opérations dans lesquelles peut se spécifier la défense. Les mécanismes prévalants sont différents selon le type d’affection envisagée, selon l’étape génétique considérée, selon le degré d’élaboration du conflit défensif. On s’accorde à dire que les mécanismes de défense sont utilisés par le moi. »(Laplanche et Pontalis, 1967) Il existe donc des mécanismes archaïques : projection, introjection, clivage, déni, identification projective, forclusion, et des mécanismes élaborés dont les plus achevés sont le refoulement (dans la névrose) et la sublimation. La sublimation est le processus qui conduit à élever le but de la pulsion dans une tâche socialement élevée, comme l’art, les études etc...
2.2. La psychopathologie comportementale Le comportementalisme est un des courants de la psychologie qui s’appuie à la fois sur les travaux de réflexologie de Pavlov et de son école et sur les travaux de l’école béhavioriste américaine qui à la suite des travaux de Watson (1913) interroge le comportement humain et réduit la psychologie à la somme de comportements. Le comportementalisme va trouver peu à peu dans la maladie mentale des domaines d’applications des théories
psychologiques générales qu’il construit. Le symptôme y apparaît comme un apprentissage, comme une modification du comportement dont la théorie du conditionnement opérant doit rendre compte. En parallèle, les thérapies comportementales rendent compte des possibilités de déconditionnement et des effets de ces déconditionnements sur le symptôme. Selon Swendsen et Blatier (1996) « ce qu’on appelle « trouble mental » n’est en fait pour l’essentiel qu’un apprentissage mal adapté des comportements, informations et sentiments. » Le modèle instauré par Watson et développé par ses élèves est, somme toute, assez simple et assez pavlovien au départ : un stimulus entraîne une réponse. Mais là où le béhaviorisme se démarque de la réflexologie, c’est dans sa centration sur le conditionnement opérant ou instrumental (Skinner, 1953) puis dans le conditionnement social (ou vicariant) Selon Swendsen et Blatier « les forces du conditionnement classique expliquent souvent pourquoi certaines situations, certains objets ou endroits neutres peuvent être associés à la dépression, l’anxiété, ou à d’autres sentiments négatifs. Le conditionnement opérant, justifie pourquoi les patients évitent certaines situations ou certains objets (ou se comportent comme ils le font) et la raison pour laquelle les sentiments négatifs sont renforcés. » Nous aurons l’occasion par la suite d’illustrer ce modèle à partir de l’étude de certains troubles.
2.3. La psychopathologie cognitive Le courant cognitif est une branche de la psychologie générale qui s’est développé dans les années 1960 contre le modèle comportemental qui excluait dans son schéma Stimulus-Réponse, tout ce qui était du côté du traitement des informations. La psychopathologie a été pour les cognitivistes, surtout intéressé à la psychologie générale, un domaine de validation des hypothèses théoriques. De thérapies cognitives ont ainsi vu le jour. L’approche cognitiviste des troubles mentaux a donné lieu à plusieurs théories dont certaines mettent en avant que les symptômes sont des distorsions cognitives, des pensées erronées, sous-tendus par des schémas cognitifs de base. Les principales pathologies étudiées sont les troubles anxieux, les troubles de l’humeur et les troubles de la personnalité. Les troubles sont à comprendre comme des erreurs de logique. Ainsi, dans le cas d’un phobie, le contexte de l’apparition est certes important (comme chez les comportementalistes) mais les pensées qui ont été associés à l’expérience de peur originelle le sont encore plus dans la mesure où elle vont entraîner des distorsions cognitives qui donneront une importance exagérée à tel ou tel élément. Les cognitions (pensées) qui sont associés à l’émotion vont mettre du sens et installer toute une logique dont le sujet va être prisonnier. Nous aurons l’occasion par la suite de développer ce modèle à partir de certains troubles.
2.4. La psychopathologie biologique La psychopathologie biologique s’intéresse aux substrats organiques des maladies mentales. Bien que l’on s’éloigne à proprement parler du champ de la psychologie pour naviguer sur les rives de la physiologie ou de la neurophysiologie, il me semble important de citer le point de vue organiciste. En effet, le développement, ces dernières décennies, de la psychopathologie biologique est tel qu’il serait malhonnête de le passer sous silence. Sur le plan historique, la recherche d’atteintes organiques dans l’étiologie des troubles mentaux est une des voie originelle de la compréhension psychopathologique. Elle a conduit à la distinction entre les maladies mentales avec atteintes des nerfs (névrites) et les maladies mentales sans atteintes des nerfs (névroses). Les conceptions de Kraepelin ou le modèle organogénétique du psychiatre français Henri Ey s’inscrivent dans ce courrant historique. À l’heure actuelle, les conceptions biologiques de la psychopathologie sont indissociables de la notion de neurotransmetteurs. Les neurotransmetteurs sont des substances libérées par les neurones sous l’influence des excitations nerveuses. Ce sont des messages chimiques de la transmission synaptique transmettant l’information d’un neurone à l’autre dans le cerveau, les nerfs, les muscles et les organes. Les principaux neurotransmetteurs sont l’acétylcholine, la noradrénaline, la dopamine, la sérotonine (5HT), l’histamine, l’acide gamma-amino-butyrique (GABA). Ils sont impliqués à plusieurs niveaux soit par leur excès, soit par leur déficit lesquels sont interprétés par les mécanismes de sécrétions et/ou de recaptures.
2.5. La psychopathologie a-théorique et quantitative Les années 1980 voient le retour en force d’une tradition purement descriptive des troubles mentaux. Ainsi, avec l’apparition aux Etats-Unis du DSM III puis du DSM IIIr et du DSM IV (APA, 1994) et la publication par l’OMS de la CIM 9, les troubles mentaux sont considérés en dehors de toute considération théorique de leur étiologie. Ces classifications permettent la construction de grilles et d’échelles évaluant l’intensité des troubles d’une façon globale (aide au diagnostic) mais aussi d’une façon spécifique (pour chaque trouble diagnostiqué). Ce modèle diagnostic uniquement sémiologique se veut a-théorique, mais rapidement il trouve des relais dans les courants psychopathologiques comportementaux, cognitifs et biologiques qui trouvent dans la possibilité de classifier les maladies de façon précises et de mesurer l’intensité des troubles manifestes les outils nécessaires à la démonstration de la supériorité de leurs modèles face au modèle dominant de la psychanalyse. Ainsi, la littérature scientifique voit fleurir des études sur l’effet de telle molécule sur l’intensité de tel trouble, l’efficacité supérieure de tel protocole sur tel autre ou de telle technique de psychothérapie sur telle autre. L’arrivée sur la scène internationale de ces modélisations a entraîné sur le plan mondial un recul important de l’audience de la psychanalyse. En France, on a assisté depuis les années 1980, à un raidissement de certaines positions psychanalytiques.
2.6. L’ethno-psychopathologie L’ethno-psychopathologie est une approche qui est à la mode du moment. Toute rencontre clinique serait à réinscrire dans le cadre communautaire d’origine du patient. Cette approche, n’est cependant pas nouvelle. En effet, Kraepelin avait fait lui-même un séjour en Asie afin de vérifier si sa classification avait une valeur universelle. Il est à noter que l’adoption par certains pays d’Asie de sa classification (notamment au Japon) avait mis en évidence des troubles culturellement spécifiques. Deux courants fondamentaux composent l’approche ethnopsychopathologique. Le premier s’intéresse à la spécificité des troubles ; le second à leur universalité et à l’universalité des troubles. Toutefois, il s’agit là de courants descriptifs, qui réduisent la psychopathologie à la psychiatrie clinique (mise en évidence de troubles spécifiques comme le latath, le koro ou l’amok, universels comme la schizophrénie). La clinique actuelle a également mis en évidence des troubles trans-culturels présents dans les populations migrantes et dont les mécanismes ont donné lieu à des théorisations inspirées principalement de la psychanalyse.
Chapitre 3 Les principaux signes 1. Sémiologie La sémiologie se définit comme la science des signes observés lors d’un examen clinique, que ce soit à l’entretien ou lors des examens psychologiques. La connaissance de signes et des symptômes, ainsi que leur organisation est essentielle dans le diagnostic d’une maladie mentale du fait que celui-ci résulte de l’organisation des signes recueillis en syndromes et de l’organisation des syndromes en maladie.
1.1. Troubles de la présentation La présentation est ce que l’on saisit d’emblée dans la rencontre avec l’autre. Il faut être attentif à la tenue vestimentaire qui, bien que dépendante de la mode, met en avant des signes d’inadaptation avec l’âge, au sexe biologique, aux impératifs sociaux (tenue débraillée ou nudité dans certains états d’agitation), voire un maniérisme exagéré (chez certains schizophrènes).
1.2. Troubles de la mimique L’attention doit également se porter aux mimiques qui traduisent par l’expression du visage et le regard les états émotionnels du sujet. On rencontre ainsi des hypermimies (mimiques exagérées), ou à l’inverse des hypomimies (paucimimies et amimies) et des dysmimies (mimiques discordantes, mimiques d’emprunts).
1.3. Troubles psychomoteurs Sur le plan moteur, on doit être sensible à l’agitation, aux impulsions (besoins impérieux d’accomplir soudainement un acte), à la stupeur, à la catalepsie (perte de l’initiative motrice) aux parakinésies (mouvements anormaux qui parasitent les mouvements normaux), aux tics, et enfin aux stéréotypies (mouvements répétitifs que l’on rencontre surtout dans états schizophréniques sévères).
1.4. Troubles de l’expression verbale Plusieurs signes doivent être distingués dans le mesure où ils relèvent de tableaux de nature tout à fait différente. Le langage peut être perturbé sur un plan neurologique dans le cas des aphasies (aphasies de Broca, aphasies de Wernicke). Les troubles peuvent se rencontrer dans la dynamique du discours avec des signes. Ainsi la logorrhée (surabondance de parole, que l’on rencontre par exemple dans certains accès maniaques), la verbigération (dévidage automatique de suite de mots sans liens associatifs que l’on observe surtout chez les schizophrènes), le mutisme (total ou partiel, il peut également marquer l’hostilité du patient pour la situation d’examen ou pour l’examinateur lui-même). Nous pouvons rajouter des signes comme le mutacisme (silence volontaire que l’on rencontre chez des sujets de types simulateurs dans des situations critiques), le bégaiement, la palilalie (répétition incoercible de syllabes de mots ou de phrases). La dynamique du discours peut également être parasitée par des impulsions verbales (coprolalies) ou par l’écoute d’interlocuteurs imaginaires (dans le cas d’hallucinations) Du point de vue de la syntaxe, notons également l’agrammatisme qui consiste à parler en style quasi télégraphique. Enfin, au niveau de la fonction sémantique du langage, il convient de distinguer les paralogismes (mots appartenant à la langue courante mais détournée de leur sens habituel), les néologismes vrais (qui sont de véritables créations de mots qui n’ont de sens que pour le sujet) et qui vont donner corps chez certains schizophrènes à la création d’un véritable paralangage ou à une glossolalie (langage privé)et enfin dans un registre moins psychotique et proche du normal, nous pouvons relever les lapsus qui révèlent l’émergence de désirs inconscients refoulés.
1.5. Troubles des conduites instinctuelles 1.5.1. Troubles du contrôle sphinctérien La perte ou la perturbation des fonctions sphinctérienne (énurésie, encoprésie) peuvent être passagères ou durables, nocturnes ou diurnes et s’observent le plus souvent chez l’adulte dans des états pathologiques très régressés pouvant aller jusqu’au barbouillage excrémentiel ou à la coprophagie.
1.5.2. Perturbation du sommeil On observe plusieurs troubles du sommeils tels que les insomnies, les hypersomnies les perturbations de l’activité onirique ( cauchemars à répétition, delirium tremens). Notons également que la chambre à coucher est un
lieu particulier est que certains patients s’y réfugient tout au long de la journée (claustromanie), ou restant étendus sur leur lit (clinophilie).
1.5.3. Perturbation des conduites alimentaires Nous pouvons être sensibles aux restrictions alimentaires aux refus alimentaires, aux excès de nourriture ou de boissons. Il faut alors distinguer plusieurs signes comme la sitomanie de Magnan (compulsion à manger d’énormes quantités de nourriture), la phagomanie (habitude de manger entre les repas), la gloutonnerie (rencontré dans des tableaux de débilité), la boulimie, les perversions alimentaires, la dipsomanie (impulsion à absorber de grandes quantités de boissons, généralement alcoolisées), la potomanie et enfin les tendances toxicophiles.
1.5.4. Comportement sexuel et amoureux Il faut distinguer les perversions (déviation de l’instinct sexuel de reproduction) des perturbations de la réalisation de l’acte sexuel. Notons ici , la masturbation, l’impuissance et la frigidité.
1.6. Troubles des conduites sociales Les troubles des conduites sociales sont articulés à des notions telles que le passage à l’acte, le suicide, les fugues (fugues inconscientes, fugues conscientes, errances), les vols pathologiques, les attentats aux mœurs ou l’homicide.
1.7. Troubles de la conscience de soi Ces troubles centrent l’attention sur le vécu de la personne dans le rapport à son corps et dans son appréhension de la réalité.
1.7.1. Troubles du schéma et de l’éprouvé corporel Ces troubles apparaissent dans des tableaux neurologiques dont les troubles varient en fonction du lobe touché. Notons également la sensation de « membre fantôme » que l’on observe fréquemment chez les personnes ayant été amputées. On rencontre également dans certains tableaux non neurologiques des altérations ciblées de certaines sensations corporelles. Ainsi, dans l’hypochondrie cette altérations de l’éprouvé corporel peut tourner au délire d’organe.
1.7.2. La dépersonnalisation Il s’agit du sentiment qu’éprouve le sujet de ne plus être lui-même. Cette sensation peut porter sur l’intégrité somatique (désincarnation), sur la conscience de la personnalité (désanimation), soit sur le monde extérieur (déréalisation). Les dépersonnalisations n’ont pas de spécificité étiologique : elles peuvent être se produire chez des sujets normaux (elles sont alors transitoires), suite à l’absorption de certaines drogues (LSD), ou dans des tableaux névrotiques. La dépersonnalisation schizophrène est un phénomène à part.
1.8. Troubles de la vigilance Il faut ici distinguer les troubles de l’attention qui peut être augmentée (hyperprosexie) ou diminuée (hypoprosexie ou aprosexie), les troubles de la vigilance. On distingue alors :
1.8.1. Les troubles quantitatifs de la vigilance On distingue les hypervigilances (surexcitation psychique, désordonnée, avec une appréhension parcellaire du monde extérieur) des hypovigilances (hébétude, obnubilation, confusion, coma) qui sont caractéristiques des états de confusion mentale.
1.8.2. Les troubles qualitatifs de la vigilance Les principaux signes sont le rétrécissement du champ de la conscience (Janet) qui désigne la centration des contenus de la pensée sur une seule préoccupation, qu’on l’observe dans l’hystérie et dans les traumatismes (pathologies réactionnelles), les états crépusculaires, les états seconds, les états oniriques (ce qui est perçu est vécu comme dans un rêve éveillé avec une forte adhérence, et non pas sur un mode passif comme dans le rêve), et les états oniroïdes de Mayer Gross (irruption d’idées délirantes polymorphes qui transforment la relation du sujet au monde).
1.9. Troubles de l’humeur L’humeur (thymie en grec) intéresse les champs les plus divers de l’activité psychologique. Ses fluctuations et ses changements sont présents dans la vie normale. Des variations pathologiques existent, comme l’humeur dépressive, l’humeur expansive ou l’indifférence thymique.
1.10.
Troubles des perceptions
Ces troubles intéressent la façon de percevoir, c’est-à-dire, les modalités d’intégration des différents sens et de la représentation psychique que le sujet s’en fait. On distingue plusieurs troubles, tels que la déréalisation (où en absence d’altération de la perception sensorielle, l’objet est perçu comme bizarre, étrange ou insolite), les variations
quantitatives (un bruit faible apparaît fort, les couleurs semblent plus vives) que l’on peut observer dans des états confusionnels, toxiques ou maniaques (acuité plus importante des perceptions), mais aussi dépressifs (décoloration, fadeur) mais aussi les synesthésies (lorsqu’une perception sensorielle entre en correspondance avec d’autres sens). Toutefois, le principal trouble des perceptions est les fausses perceptions à savoir les illusions (on parle d’illusion lorsqu’un objet réel n’est pas correctement perçu) et les hallucinations (perceptions sans objet). On distingue deux grands types d’hallucinations : les hallucinations psychosensorielles dans lesquelles le sujet perçoit la sensorialité (visuelle, auditive, olfactive, gustative, tactile, cénesthésique) d’un objet qui n’existe pas et lui accorde une spatialité et présente une conviction de la réalité de cet objet ; les hallucinations psychiques (dont l’automatisme mental de G. de Clérambault) qui sont des hallucinations verbales, des voix intérieures, dans lesquelles il n’y a pas de sensorialité (ce sont des pensées qui sont perçues), pas de subjectivité (le sujet ne reconnaît pas le contenu de ces pensées imposées) et qui sont ressenties comme une intrusion dans la sphère la plus intime et la plus personnelle (la pensée) du sujet. Les plus fréquentes sont le syndrome d’influence (des actes et des pensées sont imposés au sujet qui vit sous l’influence d’une autre personne) et l’automatisme mental qui comporte des phénomènes de dédoublement mécanique de la pensée ( écho de la pensée, de la lecture ou des actes, énonciation des gestes et intentions, commentaires des actes et des pensées) ainsi que le triple automatisme moteur, idéique et idéoverbal (mouvements parasites, déroulement incoercible de la pensée, déplacements imposés, sensations parasites, etc).
1.11.
Troubles de la mémoire
La mémoire est une des fonctions importantes du psychisme. Elle permet de retenir, de conserver et d’évoquer des informations (connaissances) et expériences relatives au passé (souvenirs). Son fonctionnement est sous-tendu par l’activité de systèmes cérébraux (formation réticulée, système limbique) mais aussi par des mécanismes psychologiques (refoulement). On distingue 3 grands troubles mnésiques
1.11.1. Les amnésies Il existe plusieurs types d’amnésies. L’amnésie de fixation est l’incapacité à intégrer de nouvelles informations. L’amnésie d’évocation est l’incapacité de remémorer une information normalement fixée. L’amnésie de conservation désigne l’effacement définitif des souvenirs. L’amnésie antérograde porte à la fois sur la fixation et l’évocation. L’amnésie lacunaire porte sur une période précisément délimitée dans le temps. Ces différents troubles se rencontrent dans des tableaux organiques (amnésies organiques transitoires, d’étiologie souvent vasculaire ou traumatique, amnésies organiques définitives dont la plus connue est le syndrome de Korsakoff ou diverses encéphalopathies). D’autres, prolongements de la vie quotidienne, se rencontrent dans les pathologies mentales classiques comme l’amnésie élective ( » les oublis » de la vie quotidienne qui sont sous-tendus sur un plan psychanalytique par le refoulement, l’amnésie hystérique, ou l’amnésie post-traumatique).
1.11.2. Les paramnésies Les paramnésies sont des distorsions de la mémoire. Plusieurs signes sont ici à distinguer. Les ecmnésies (hallucination de la mémoire) sont des intrusions dans la conscience du sujet de souvenirs ressentis et vécu comme appartenant à l’expérience actuelle. Le sentiment de déjà vu est l’impression pour le sujet d’avoir déjà vu ou vécu la scène dans laquelle il se trouve. La fausse reconnaissance est un phénomène dans lequel le sujet reconnaît pour familières des personnes inconnues. Le sentiment d’étrangeté est l’expérience de conscience inverse ; le sujet ne reconnaît plus des lieux ou des personnes qui lui sont familiers.
1.11.3. Les hypermnésies Les hypermnésies sont une augmentation des capacités de mémoire. Généralement, elle s’observe chez des sujets qui ont un très bon niveau intellectuel. Toutefois, il existe des distorsions entre les capacités mnésiques et les autres fonctions intellectuelles dans un certains nombres de tableaux cliniques (autisme, oligophrénie).
1.12.
Troubles de la pensée
Deux catégories de troubles sont à distinguer : les troubles du cours de la pensée et les troubles du contenu de la pensée.
1.12.1. Troubles du cours de la pensée Le déroulement de la pensée peut être altéré dans son rythme (accélération ou tachypsychie (dont les phénomènes de fuite des idées), ralentissement ou brachypsychie) mais aussi dans sa continuité dans lesquels la pensée n’est plus coordonnées. Ainsi dans la schizophrénie, on rencontre les phénomènes de barrage (pathognomoniques de la schizophrénie) dans lequel la pensée est brutalement interrompue au milieu d’une phrase (arrêt dans le discours) pour être reprise quelques instants plus tard. Le fading mental est un phénomène voisin dans lequel il n’y a pas d’arrêt, de rupture, mais une stase, un ralentissement, une suspension.
1.12.2. Troubles du contenu de la pensée On distingue ici plusieurs catégories de troubles.
1.12.2.1.
La pensée déréelle
Si à l’état normal, elle se rencontre dans le rêve, la rêverie ou la création artistique, l’infiltration de contenus fantasmatiques dans la pensée trouve dans la pensée déréistique du schizophrène la seule voie possible d’organisation de la pensée, tant les données subjectives organisent la réalité objective (objectivable par tous).
1.12.2.2.
Les idées fixes
Ce sont des idées qui viennent parasiter la pensée de par leur intensité. Elles envahissent tout le champ intellectuel et capte tout le champ attentionnel (momoidéisme). Contrairement aux obsessions, elles ne sont pas vécues comme intrusives ou non-conformes au Moi.
1.12.2.3.
Les obsessions
Elles sont définies comme l’intrusion dans la pensée d’un sentiment ou d’une idée en désaccord avec le Moi conscient et ce malgré les efforts que fait le sujet pour s’en débarrasser. Elles présentent un caractère assiégeant (obsidere) et se déroulent dans un contexte anxieux (lutte anxieuse contre l’obsession). On en distingue plusieurs formes dont les obsessions idéatives (intoxication par une idée, une suite d’idées, de mots ou de chiffres à thématiques généralement morale, religieuse ou métaphysique), les obsessions phobiques (crainte obsédante liée à une situation reconnue comme absurde que le sujet ne peut chasser de son esprit), les phobies d’impulsion ou obsessions impulsives (qui sont la crainte obsédante pour le sujet de commettre un acte absurde, scandaleux ou délictueux, ou dangereux).
1.12.2.4.
Les phobies
La phobie se définit comme la crainte déclenchée par des situations ou des objets n’ayant pas eux-mêmes de caractère objectivement dangereux. L’angoisse disparaît en l’absence de l’objet ou de la situation. On distingue les phobies en fonction de situations où elles se produisent (endroits clos dans la claustrophobie, grands espaces ou rues dans l’agoraphobie, moyens de transport) ou des objets qui la déclenchent (phobies de animaux, zoophobies, des instruments tranchant, etc.)
1.12.2.5.
Les idées délirantes
Les idées délirantes sont caractéristiques de l’aliénation mentale. Un délire se caractérise par un mécanisme et une thématique. Le mécanisme peut-être interprétatif (distorsion du jugement), hallucinatoire (altération des perceptions), imaginatif (fabulation) ou intuitif (l’idée délirante s’impose au sujet). Le mécanisme organise le délire. Les principales thématiques sont les suivants : idées de persécution (le sujet se croit persécuté ou se plaint de préjudices moraux, physiques ou matériels visant son intégrité, son honneur, ses biens, etc.), idées de grandeur, idées d’influence (le sujet se croit soumis à des forces extérieures), idées mystiques ou religieuses (particulièrement fréquentes et qui s’apparentent parfois aux idées d’influence), idées de jalousie, érotomanie (conviction délirante d’être aimé), idées d’indignité (dépréciation, dévalorisation), idées de négation (négation d’organes, de membres, de fonctions somatiques ou d’objets extérieurs, ou d’événements du passés).
1.13.
Troubles du jugement
Le jugement est l’activité psychologique qui permet de reconnaître les rapports entre les différentes croyances (logique, raisonnement, autocritique, etc.) Les troubles du jugement les plus fréquents sont la facilitation du jugement (dans les états maniaques notamment) souvent liée à l’hypervigilance, les carences du jugement qui peuvent être passagères ou définitives, réversibles ou définitives, les distorsions du jugement que l’on rencontre très souvent chez les sujets délirants avec notamment le rationalisme morbide (rationalisation systématique, froide et pseudo-logique type du schizophrène qui rend le raisonnement hermétique et flou), la fausseté du jugement (qui chez le paranoïaque va conduire à un raisonnement logique à partir d’un postulat faux), l’interprétation (un jugement faux porté sur une perception exacte).
1.14.
Organisation du diagnostic
Le diagnostic s’inscrit dans une logique différentielle dans laquelle il ne s’agit pas uniquement d’affirmer pour quelles raisons un diagnostic est porté. Il faut également argumenter pourquoi telles où telles autres entités ont été écartées. En effet, nous venons de voir dans ce survol sémiologique que certains signes sont présents dans plusieurs tableaux cliniques et peuvent donc évoquer tel ou tel diagnostic.
1.14.1. Diagnostic sémiologique La logique en est la suivante. Les signes et les symptômes sont regroupés en syndromes. Les syndromes sont regroupés en maladies. Des classifications existent comme nous l’avons vu précédemment.
1.14.2. Discussion diagnostique Il faut ici être attentif au fait que certains signes et certains syndromes appartiennent à plusieurs maladies. Toutefois, la plupart des tableaux cliniques comportent des éléments pathognomoniques qui permettent de les distinguer d’entités plus ou moins voisines. Les arbres de discussion diagnostique du DSM IV sont un outil qui permet d’orienter la discussion diagnostique.
1.15.
Résumé
Le diagnostic sémiologique se définit à partir des signes qui sont recueillis au travers des motifs de consultations, des antécédents (personnels et familiaux), de l’anamnèse , de l’histoire de la maladie, de l’examen du comportement, de la pensée, de l’affectivité, des traits de personnalité, des éléments médicaux et de l’évolution des troubles. Ces signes sont recueillis grâce à l’observation au recueil de renseignements d’autres personnes ou d’autres sources, d’examens psychométriques et d’entretiens.
2. Repérages psychopathologiques Si les repérages sémiologiques sont fondés sur les signes visibles, objectivables par l’extérieur, les repérages psychopathologiques impliquent que l’attention soit portée sur les mécanismes sous-jacents, sur le vécu intérieur du patient mais également sur la perception du clinicien de la relation qui s’établit entre le patient et lui. Ce repérage est dépendant des conceptions théoriques qui sous-tendent l’activité du psychopathologue quant à la compréhension qu’il peut avoir (et se faire) de l’étiologie des troubles et du fonctionnement psychopathologique du sujet qu’il rencontre. J’attire votre attention sur le fait que ces conceptions sont incompatibles et que leurs tenants les plus radicaux sont tous (quels que soient leurs appartenances) persuadés de détenir la vérité psychopathologique.
2.1. Conceptions biologiques La maladie mentale est ici comprise comme un dysfonctionnement des neuromédiateurs (dopamine, sérotonine, noradrénaline) ayant le plus souvent une origine génétique. Ces conceptions sont représentées par la psychiatrie biologique et par les neurosciences qui s’intéressent quant à elles plus aux effets psychologiques de ces dysfonctionnements de la chimie du cerveau. Les travaux issus des conceptions biologiques sont très nombreux et mettent en avant des résultats très intéressants. Mais comme le fait remarquer J-L Pedinielli « l’écart anatomoclinique (décalage entre une même atteinte et ses différentes manifestations concrètes chez les sujets) reste important ».
2.2. Conceptions psychologiques La plupart des courants psychologiques ont été amener à s’intéresser aux troubles mentaux afin d’y trouver des domaines de validation dans le domaine de la pathologie de leurs conceptions du fonctionnement psychologique humain.
2.2.1. Conceptions comportementalistes L’idée centrale de ce modèle est que les troubles mentaux sont des comportements appris. Ainsi, n’importe quel stimulus simple associé à une situation qui entraîne elle-même une peur peut déclencher ultérieurement les symptômes appris (réactions physiologiques, pensées, affects, comportements) qui constituent le tableau clinique. Celui-ci est donc à comprendre comme un ensemble d’apprentissages dont il faut mettre en évidence les différents conditionnements dans l’instauration mais aussi, voire surtout dans le maintien. Les auteurs généralement associés à ce courant sont Watson, Skinner (conditionnement opérant), Eysenck (modèle typologique) ; Wolpe (modèle de l’inhibition réciproque) ou Bandura (modèle de l’apprentissage vicariant et social). Les principales critiques adressées à ces conceptions sont le fait qu’il réduit le psychologique au comportement observable (béhaviorisme), qu’il propose une approche mécaniciste et simpliste du comportement (stimulus-réponse) ainsi que son recours au modèle animal.
2.2.2. Conceptions cognitives La psychologie cognitive trouve son fondement dans la théorie du traitement de l’information. Un sujet traite les informations (stimuli environnementaux, sensations pensées, etc) en fonction de schémas acquis qui transforment l’information, par des mécanismes d’accommodation et d’assimilation, en événements cognitifs (pensées et images mentales) en interactions permanentes avec le fonctionnement moteur. La maladie mentale est ainsi sous-tendue par des schémas dysfonctionnels, des croyances erronées qui sont stockées dans la mémoire et vont induire le déclenchement et le maintien des troubles. Le principal nom à retenir est l’américain A.T Beck qui a proposé des modèles cognitifs de l’anxiété, de la dépression et des troubles de la personnalité.
2.2.3. Conceptions phénoménologiques Ce courant s’appuie sur les conceptions philosophiques phénoménologiques (Husserl, Heidegger). Les auteurs (Binswanger, Minkowski, Lanteri-Laura, etc.) s’intéressent en premier lieu au vécu caractéristique de certaines situations pathologiques (schizophrénie, mélancolie). Le point central est la réalité clinique du patient que les théoriciens tentent d’interpréter. L’attitude phénoménologique implique la saisie intuitive du monde intérieur du patient.
2.2.4. Conceptions humanistes Ces conceptions se sont développées à partir des années 60 aux USA et s’inscrivent dans une réaction contre le béhaviorisme et la psychanalyse. L’accent doit être porté sur la primauté de l’expérience vécue et non pas sur la recherche d’objectivation. Il refuse le réductionnisme. Ces conceptions pensent le trouble comme une entrave au développement personnel, à la réalisation de soi. Les principaux reproches qui sont adressés à ces conceptions (et notamment à Karl Rogers) se situent du côté du manque d’opérationalité des concepts et d’une conception de la bonté de la nature humaine par trop rousseauiste.
2.2.5. Conceptions systémiques Ces conceptions s’appuient sur les théories de la communication et privilégient le rapport entre l’individu et son environnement. Les principaux concepts sont les notions de causalité circulaire, de systèmes ouverts ou fermés, de téléologie, d’homéostasie et de changement. Ces conceptions s’intéressent principalement aux systèmes familiaux et au contexte relationnel et non plus à l’individu isolé. Ces conceptions sont associées à l’école californienne de Palo Alto.
2.3. Conceptions psychanalytiques La place particulière de la psychanalyse dans la psychopathologie ainsi que sa soif de se démarquer de la psychologie et de la psychopathologie impliquent que ces conceptions soient traitées dans un paragraphe à part entière. Non pas que la psychanalyse soit un champ hors de la psychopathologie.
2.3.1. Conceptions des symptômes Les symptômes sont issus perçus comme le résultat de conflits psychiques entre différentes instances topiques, ou entre différentes pulsions (conflits pulsionnels). Comme toute production psychique, le symptôme est donc interprétable d’un point de vue métapsychologique. Il faut donc être attentif à ses aspects topiques (rôle du surmoi dans la névrose, rôle de la réalité dans la psychose), économique (les types de pulsions certains mais aussi les modalités d’investissement, de désinvestissement ou de surinvestissement du Self et des objets), et enfin dynamique (conflit entre le ça et le couple moi/surmoi dans la névrose, entre la réalité et le couple ça/moi dans la psychose) qui comporte des éléments assez facilement repérables : les mécanismes de défense.
2.3.2. Repérage des mécanismes de défense Les mécanismes de défense s’inscrivent dans le cadre de l’aspect conflictuel, dynamique, de la métapsychologie. Ils sont « les moyens » mis en place par le sujet pour que le Moi (plus précisément la conscience) ne perçoivent pas pleinement qu’il est confronté à l’intrusion d’éléments ego-dystoniques.
Certains éléments
importants comme l’ambivalence (sentiment opposés à l’égard d’un même objet), le retournement de la pulsion sur la personne propre, le renversement de la pulsion en son contraire ou la sublimation sont des destins des pulsions et à ce titre s’inscrivent dans le registre économique de la métapsychologie, au même titre que le contre-investissement, décrits par certains dans le cadre des mécanismes de défense. Les mécanismes de défense portent principalement sur les émergences pulsionnelles du ça (ou de l’inconscient) mais également sur la réalité extérieure ou des fragments de celle-ci. Ils peuvent être classés selon leurs apparitions chronologiques, selon leurs présences dans telles ou telles structures, ou selon leur degré de rigidité, ou selon qu’ils portent sur la réalité interne ou la réalité externe. Les mécanismes de défense principaux de la psychanalyse sont les suivants :
2.3.2.1.
Annulation rétroactive
À l’œuvre dans la vie quotidienne aussi bien que dans la pathologie (névrose obsessionnelle), ce mécanisme est défini comme le processus « par lequel le sujet s’efforce de faire en sorte que des pensées, des paroles, des gestes, des actes passés ne soient pas advenus ; il utilise pour cela une pensée ou un comportement ayant une signification opposée. » (Laplanche et Pontalis, 1967). Ce mécanisme se rencontre en association avec le phénomène de pensée magique.
2.3.2.2.
Clivage du moi
Le clivage du moi est le processus qui permet au sujet de maintenir au sein du moi « de deux attitudes psychiques à l’égard de la réalité extérieure en tant qu’elle vient contrarier une exigence pulsionnelle : l’une tient compte de la réalité et l’autre la dénie et met à sa place une production du désir. » (Laplanche et Pontalis, 1967) Freud a mis en évidence le rôle du déni dans la perversion (fétichisme) ainsi que son influence dans la psychose, où ce mécanisme rend compte de l’angoisse de morcellement.
Le clivage du Moi est souvent accompagné d’un déni (total ou partiel) de la réalité) et s’accompagne d’un clivage de l’objet.
2.3.2.3.
Dénégation
La dénégation est le « procédé par lequel le sujet, tout en formulant un de ses désirs, pensées, sentiments jusque-là refoulé, continue à s’en défendre en niant qu’il lui appartienne » (Laplanche et Pontalis, 1967) La dénégation est surtout à l’œuvre dans les structures névrotiques ; elle sous-tend alors généralement les tournures négatives du discours.
2.3.2.4.
Déni
Le déni consiste en « un refus par le sujet de reconnaître la réalité d’une perception traumatisante, essentiellement l’absence de pénis chez la femme » (Laplanche et Pontalis, 1967) Ce mécanisme est à l’œuvre dans la psychose, dans la perversion, mais aussi dans certaines situations de la vie quotidienne.
2.3.2.5.
Forclusion-Rejet
Forclusion et rejet sont deux traductions française du terme introduit par Freud pour décrire le mécanisme de défense à l’œuvre dans le déclenchement des pathologies psychotiques. La verwerfung consiste au rejet au-dehors du Moi (donc dans la réalité extérieure) d’une perception trop traumatisante et de la considérée « comme si elle n’était jamais parvenue jusqu’au Moi » (Pedinielli et Gimenez, 2003) Maintenue par le rejet hors du Moi, cette perception n’appartient pas au registre des inscriptions moïques. Le sujet ne peut donc pas se la représenter, ni même la symboliser. Les productions psychotiques (délire et hallucination) sont donc des tentatives pour symboliser ce contenu perceptif qui ne l’est pas. Le terme forclusion, quant à lui, est la traduction que préconise Jacques Lacan, pour lequel la « forclusion du Nom-du-Père, est le mécanisme organisateur de la structure psychotique.
2.3.2.6.
Formation réactionnelle
La formation réactionnelle désigne une « attitude ou habitus psychologique de sens opposé à un désir refoulé, et constitué en réaction contre celui-ci (pudeur s’opposant à des tendances exhibitionnistes par exemple) » (Laplanche et Pontalis, 1967). Ce mécanisme est à l’œuvre dans la névrose obsessionnelle et dessine en grande partir le caractère obsessionnel et plus particulièrement l’obséquiosité dont ces patients peuvent faire preuve.
2.3.2.7.
Idéalisation
L’idéalisation est le « processus psychologique par lequel les qualités et la valeur de l’objet sont portées à la perfection. L’identification à l’objet idéalité contribue à la formation et à l’enrichissement des instances dites idéales de la personne (moi idéal, idéal du moi) » (Laplanche et Pontalis, 1967).
Ce mécanisme, à l’œuvre dans la vie quotidienne, est sous-tendu sur le plan économique par un surinvestissement de l’objet. Dans certains pathologiques narcissiques, l’idéalisation de l’objet est le résultat de la projection massive d’une image de soi mégalomaniaque et toute puissante. Dans la mélancolie, l’idéalisation de l’objet perdu est une des entraves au bon déroulement du travail de deuil.
2.3.2.8.
Identification
L’identification est le « processus psychologique par lequel un sujet assimile un aspect, une propriété, un attribut de l’autre et se transforme, totalement ou partiellement, sur le modèle de celui-ci. La personnalité se constitue et se différencie par une série d’identification. » (Laplanche et Pontalis, 1967) Si l’identification est un mécanisme à l’œuvre dans la vie quotidienne, notamment dans la constitution du Moi, certaines formes sont fréquentes dans la pathologie. Ainsi, dans la mélancolie, un certain nombre de symptômes sont expliquées par une identification à la personne morte ; de même certains aspects des troubles hystériques sont sous-tendus par une identification partielle au désir tourné vers l’objet d’amour inconscient.
2.3.2.9.
Projection
La projection est le « processus par lequel le sujet expulse de soi et localise dans l’autre, personne ou chose, des qualités, des sentiments, des désirs, voire des « objets » qu’il méconnaît ou refuse en lui. » (Laplanche et Pontalis, 1967). À l’œuvre dans la vie quotidienne, ce mécanisme de défense est particulièrement repérable dans les délires paranoïaques. Il explique en grande partie l’angoisse de persécution.
2.3.2.10.
Refoulement
Le refoulement est le mécanisme fondateur des névroses. Il s’agit de « l’opération par laquelle le sujet cherche à repousser ou à maintenir dans l’inconscient des représentations (pensées, images, souvenirs) liés à une pulsion. Le refoulement se produit dans les cas où la satisfaction d’une pulsion- susceptible de procurer par ellemême du plaisir- risquerait de provoquer du déplaisir à l’égard d’autres exigences. » (Laplanche et Pontalis) Dans la clinique, les refoulements se traduisent par les phénomènes d’oublis ; toutefois, on observe plus souvent des retours de refoulé (lapsus, actes manqués, symptômes, rêves, etc)
2.3.3. Repérage des types d’angoisse La psychanalyse met en avant des « types d’angoisse » propres à chaque structure et correspondant aux différents stades de l’évolution du psychisme humain. On distingue ainsi l’angoisse de castration, typique des problématiques œdipiennes, l’angoisse de perte d’objet, que l’on rencontre dans les problématiques limites et/ou dépressives, l’angoisse de persécution et de morcellement que l’on rencontre dans la psychose (paranoïa et schizophrénie). Il est à noter que les angoisses ne se traduisent pas forcément par des thématiques identiques. Si l’on peut légitimement inférer d’un discours où le sujet décrit un sentiment de persécution qu’il présente une angoisse de ce type, l’angoisse de castration peut se traduire
dans des phénomènes comme la peur d’échouer ou de réussir qui sont très éloignés du point de vue manifeste des thématiques infantiles de castration. Schématiquement, on peut dire que l’angoisse de castration, propre à la névrose est une angoisse du registre de l’avoir et de l’identité sexuelle ( » en avoir ou pas » est la question centrale du névrosé) alors que les angoisses prégénitales sont des expressions du côté de l’identité et de l’être.
2.3.4. Analyse de l’interrelation Le repérage de la situation d’entre-deux permet de mettre en évidence les modalités de relation d’objet qui sous-tendent au fonctionnement du sujet. Il ne s’agit plus de saisir dans le discours les éléments d’ambivalence qui lient le patient à telle ou telle figure parentale, ni même uniquement le type de relation d’objet qui structurent sa vie psychique, mais bel et bien de saisir dans l’établissement de la relation duelle la répétition avec le clinicien de ces éléments qui ne la concernent pas directement. D’un point de vue psychanalytique, il s’agit bien de s’intéresser aux phénomènes de transfert et de contre-transfert (entendu comme l’ensemble des réactions qu’éprouve le clinicien à l’égard de la personne qu’il rencontre).
2.4. Résumé Le repérage psychopathologique dépend principalement des conceptions théoriques du psychopathologues quant à l’étiologie des troubles et aux mécanismes psychologiques qui les sous-tendent. Classiquement, il implique l’étude de la structure ou de l’organisation psychique qui sous-tend le trouble et se définit à partir du discours du sujet et de l’analyse de la relation entre le sujet et le clinicien. Ces éléments sont recueillis par l’entretien, les techniques projectives et l’analyse de toutes productions du sujet lorsque cela est possible.
Deuxième Partie : Introduction aux grandes entités morbides Chapitre 1 Les troubles de l’humeur L’humeur désigne la tonalité émotionnelle qui accompagne l’expérience humaine. Elle est normalement sujette à des variations, en qualité et en intensité, qui dépendent largement du contexte. La pathologie montre des figements dans ces variations et ces adaptations dont la plus fréquente est ce que l’on appelle les états dépressifs.
1. Les états dépressifs Les états dépressifs, ou dépression dans le vocabulaire commun, sont des troubles thymiques caractérisés par deux symptômes principaux : humeur dépressive et perte d’élan vital.
1.1. Sémiologie générale 1.1.1. L’humeur dépressive Il s’agit d’un vécu « globalement pessimiste » (Guelfi) dans lequel le sujet décrit un certain nombre d’insatisfaction. La vision de soi est dévalorisée, et cette auto-dépréciation peut aller dans les cas graves (mélancolie) jusqu’à un délire d’indignité. Cette humeur dépressive est ressentie de façon douloureuse par le sujet et l’on parle alors de douleur morale. Sur le plan manifeste, le sujet se sent malheureux, inutile, il éprouve un sentiment que la vie est absurde, qu’elle est monotone, sans intérêt, etc. Il se plaint de ne plus être capable d’éprouver du plaisir dans des activités qui lui tiennent pourtant à cœur. Cette incapacité à éprouver de la joie est généralement vécue avec une grande culpabilité et vient signer la conscience douloureuse du trouble, qui dans les cas importants peut ne pas être verbalisée (mélancolie stuporeuse) . Les principales thématiques dépressives qui font sont les suivantes : désintérêt pour les tâches quotidiennes, les activités professionnelles, domestiques, les loisirs, la vie sociale ; insatisfaction pessimiste avec un sentiment d’échec et d’impasse ; dévalorisation avec parfois l’expression d’un sentiment d’incapacité, d’infériorité qui illustrent une baise de l’estime de soi ; culpabilité avec l’expression d’auto-accusation, de honte, de remords par rapport à des fautes imaginaires ; auto-apitoiement peut remplacer la culpabilité qui est alors rejetée sur autrui.
1.1.2. L’inhibition L’inhibition se traduit par la perte d’élan vital et une fatigue intense.
1.1.2.1.
Ralentissement moteur et psychique
Sur le plan moteur, la démarche et les gestes sont lents, le tronc est moins mobile, on note une tendance à l’hypomimie. Sur le plan du discours, la tonalité du discours est monotone, le débit verbal est lent, le contenu parfois pauvre recouvre les éléments de plaintes détaillés précédemment. Les réponses sont différées, entrecoupées de pauses (soupirs douloureux) elle sont laconiques. Ce ralentissement s’observe lors de la passation d’échelles et correspond au sentiment d’éprouve le dépressif de souffrir d’une perte de ses capacités intellectuelles. La pensée est freinée, appauvrie. On note également des troubles de la concentration et de la mémoire dont les formes extrêmes sont la stagnation sur une idée unique (monoidéisme) ou l’absence totale de tout contenu de pensée (anidéisme).
1.1.2.2.
La fatigue dépressive
Ce symptôme va de la sensation de se fatiguer plus vite qu’à l’habitude à un épuisement complet éprouvé dès le réveil. Selon Guelfi ce motif est fréquent chez plus de 80% des déprimés et constituerait d’ailleurs le principal motif de consultation. L’asthénie dépressive se distingue de la fatigue normale par le fait qu’elle est associée à une inertie, qu’elle est décrite en termes de baisse de régime, de « manque de tonus », et d’autant d’autres descriptions qui évoquent l’inhibition.
1.1.3. Les symptômes associés 1.1.3.1.
L’anxiété
Elle est généralement relié à un sentiment pénible d’attente d’un danger que le sujet a du mal à préciser mais qu’il peut parfois traduire sur le plan moteur par des tensions musculaires et parfois par des comportement explosifs brutaux (raptus anxieux). L’anxiété vient généralement accroître la douleur morale chez le déprimé.
1.1.3.2.
Les troubles du caractère
Des signes précurseurs de l’état dépressif apparaissent sur le plan du caractère. Selon Guelfi, le sujet devient irritable, hostile, impulsif, violent, intolérant vis-à-vis de l’entourage puis devient authentiquement déprimé. Parfois, les troubles du caractère sont la conséquence du syndrome dépressif et sont alors liés à la culpabilité du patient.
1.1.3.3.
Les symptômes somatiques
Ces troubles sont une constante des états dépressifs et sont universels. La dépression s’accompagne de troubles digestifs (anorexie, constipation, amaigrissement…), des troubles du sommeil (insomnie d’endormissement avec mentisme et rumination, réveil nocturne, insomnie matutinale) et de troubles cardio-vasculaires (ralentissement du pouls). Les autres troubles sont sexuels notamment une diminution de la libido qui est à comprendre dans le tableau de perte d’élan vital, mais peuvent également être neuromusculaires (crampes, tremblements, douleurs diverses).
1.1.4. Variations de l’humeur au cours de la journée Ces variations nycthémérales sont connues depuis longtemps. Ainsi, dans les dépressions endogènes, on note une aggravation matinale avec prédominance de l’asthénie, de l’inhibition et de la douleur morale au réveil, cédant peu à peu la place dans la journée. À l’inverse dans les dépressions psychogènes (névrotiques, réactionnelles, d’épuisement), les troubles apparaissent au cours de la journée.
1.1.5. Désir de mort Il s’agit de la conséquence du drame intérieur que vit le déprimé. Ce désir peut entraîner un passage à l’acte ; il peut souvent être verbalisé et doit toujours être considéré avec une attention particulière. Les modalités de suicide sont variées et peuvent être brutales ou mûrement réfléchies, voire parfois prendre la forme d’homicide suivi de suicide.
1.2. Formes cliniques Il existe plusieurs formes d’états dépressifs, dont la plupart sont classés parmi les troubles psychotiques (mélancolie) du fait de leur forte intensité et du caractère délirant qu’ils présentent.
1.2.1. Formes anxieuses Elles constituent l’essentiel des troubles dépressifs rencontrées et correspond à la forme commune de la dépression. Il existe, par ailleurs, une forme anxieuse de la mélancolie ou « mélancolie agitée » dans laquelle le malade ne peut tenir en place et déambule pour entrer soudainement dans des accès de colère imprévisible.
1.2.2. Formes délirantes Ces formes correspondent à ce que l’on nomme généralement la mélancolie. Les thèmes les plus fréquents sont ceux de la culpabilité, de ruine, d’anéantissement (syndrome de Cottard), de damnation, de croyance d’être déjà damné, d’indignité etc. Le délire est ici congruent à l’humeur.
1.2.3. Formes stuporeuse Cette forme est marquée par la description classique de la mimique torturée du patient avec « l’oméga des sourcils et du front ». Cette forme est marquée par une activité de pensée centrée sur un thème unique d’incapacité et de ne pas pouvoir s’en sortir. Cette incurabilité renforce la douleur morale qui est au premier plan du tableau.
1.2.4. Formes apragmatiques L’élan vital est ici au premier plan du tableau clinique. Le sujet perd toute initiative motrice. On note également une perte des capacités intellectuelles et de la capacité d’attention.
1.2.5. Les dépressions masquées Le tableau proprement dépressif n’est pas ici au premier plan de la plainte. Le tableau officiel s’organise très souvent autour de difficultés somatiques, sociales, relationnelles
1.2.6. Évolution Toutes les modalités d’évolution sont possibles qui vont de l’accès dépressif bref, à résolution spontanée et dont le mécanisme est généralement réactionnel, jusqu’aux dépressions chroniques (Kraepelin, 1921) pour lesquelles l’arsenal chimiothérapique s’avère parfois insuffisant.
2. Les états maniaques La manie est un état d’excitation dans lequel on note une exaltation de l’humeur, une accélération de la pensée (tachypsychie), une hyperactivité motrice, des désorganisations dans certaines conduites instinctuelles.
2.1. Mode de début Dans la plupart des cas, l’accès maniaque fait suite à un épisode dépressif, soit de façon spontanée, soit à la suite d’un traitement.
Lorsqu’il s’installe d’emblée, l’accès maniaque est souvent progressif : le sujet se sent euphorique, éprouve une grande facilité à penser, à faire certaines choses, il a un besoin impérieux de parler en public. L’agitation grandit et les nuits sont écourtées de plus en plus. Sur le plan comportemental, les activités sont décousues (hyperactivité) et l’on note souvent des dépenses inconsidérées, un comportement de plus en plus extravagant, des démarches intempestives.
2.2. Sémiologie 2.2.1. L’humeur euphorique et expansive L s’agit de l’élément essentiel du tableau clinique. Les sensations sont éprouvées de façon beaucoup plus intense qu’à l’accoutumée. Le patient vit intensément, il ne sent pas de fatigue, il se sent au mieux de sa forme. Il éprouve un sentiment de bien être constant dans son rapport au monde extérieur. Tout est source pour lui de ravissement et de plaisir intense. Il se croit capable de grandes réalisations et pense que tout le réussit. L’humeur est certes expansive mais peu être changeante. Ainsi, en cas d’objection, la colère peut céder rapidement la place à la joie. L’humeur est changeante malgré un optimisme généralisé. La moindre contrariété est facteur d’irritabilité. Il est à noter que le patient peut passer en un instant du rire aux larmes, de l’envie de faire au découragement.
2.2.2. Troubles de la présentation L’état maniaque est visible. Le trouble se traduit dans la présentation : le patient est jovial, excité, on note des hypermimies, la tenue vestimentaire est débraillée et voyant. Le sujet parle fort et vite (logorrhée), il plaisante se montre volontiers sarcastiques, bien qu’il soit vécu avec lourdeur. Si le contact est facile, l’entretien ne l’est pas toujours du fait de l’impossibilité du patient à tenir en place dans la pièce. Très souvent, on note que le ton monte et que l’excitation grandit. Le trouble de la pensée n’est pourtant pas toujours aisé à mettre en évidence.
2.2.3. Troubles de la pensée Le signe principal du tableau clinique est ici la fuite des idées qui donne à la pensée un caractère stérile et inconsistant malgré une richesse de surface. Les images s’enchaînent sans véritables liens logiques, les souvenirs surgissent de façon désorganisée, les mots jaillissent de façon logorrhéique. La présence de coq-à-l’âne, les associations par assonances, les jeux de mots verbaux (calembours) qui s’enchaînent avec des déclamations de poèmes ou des fabulations pseudo délirantes, tout ce côté éparpillé du patient vient signer la difficulté à garder l’orientation de sa pensée vers un seul but. La réalité est embellie, le malade augmente son importance sociale, il invente, imagine, des procédés pour faire fortune rapidement, pour changer le sort de l’humanité. Il s’agit plus d’une fantaisie imaginative que d’un délire dans la mesure où le patient n’y adhère pas complètement. Parfois, on note la présence d’une manie délirante à mécanisme principalement hallucinatoire et dont les thématiques sont le plus souvent mystiques, de revendication, de persécution ou érotomane.
2.2.4. Troubles moteurs C’est l’agitation qui domine le tableau clinique. Le patient vit sur un mode accéléré, fait du bruit, crée du désordre. Il fait les cent pas, gesticule, manipule les objets. Cette activité dispersée a un caractère ludique. Le maniaque aime à se déguiser, jouer des rôles et a parfois un côté théâtral qui à la différence de l’histrionisme se poursuit en l’absence de spectateur. Désormais rare, la grande crise d’agitation maniaque était composée de mouvements incessants, de cris, de refus alimentaires, d’impulsions à cracher à mordre, d’insomnie complète et de cette fureur maniaque qui se donnait à voir dans les crises clastiques où le patient casser tout ce qui était à sa portée. Lorsque la crise s’arrêtait, elle laissait le patient dans un état d’épuisement.
2.2.5. Troubles des conduites instinctuelles L’insomnie est au premier plan des perturbations. Le patient ne dort pas. Elle n’est pas pénible pour le sujet qui ne ressent ni lassitude ni fatigue. La résistance physique semble plus grande pendant l’accès.
2.3. Formes cliniques 2.3.1. L’hypomanie Il s’agit d’une forme mineure d’accès maniaque. Elle survient le plus souvent dans le cadre de tableau de PMD. Les symptômes sont ceux d’un état maniaque mais leurs intensités est moindre. On note donc une hyperthymie (euphorique et expansive) une excitation intellectuelle (logorrhée, réparties faciles, mémoire vive, imagination brillante et inventive) qui se traduit par une production intense mais de mauvaise qualité, le tableau d’hyperactivité (prodigalité, changement dans les habitudes, décisions hâtives), les troubles du caractère (irritabilité, difficulté à supporter les contraintes, agressivité verbale), insomnie.
2.3.2. Les états mixtes Il s’agit d’associations de symptômes maniaques et de symptômes mélancoliques. Ils sont rares, mais notons avec Kraepelin l’humeur et thèmes maniaques associés à inhibition motrice, la mélancolie agitée.
2.4. Évolution L’évolution se fait vers une rémission dans les 6 mois en moyenne qui suivent le début ; si certains accès sont courts (une à deux semaines) d’autres peuvent durer plusieurs années (surtout après 50 ans). En règle générale, une phase dépressive succède à la forme maniaque.
3. Les psychoses maniaco-dépressives Selon Pedinielli et Gimenez (2003), la notion de psychose réfère ici non pas à la structure mais à l’intensité du trouble. La PMD est une affection qui évolue de façon cyclique selon une succession d’épisodes maniaques et/ou d’épisodes dépressifs, entrecoupée ou non, de moment de rémission (retour à la normale). On distingue des formes bipolaires (alternance manie, mélancolie), des épisodes unipolaires (successions maniaques ou mélancoliques). Le DSM IV, qui ne raisonne pas en termes de PMD, met en avant, en fonction de la prédominance du tableau maniaque ou dépressif, deux formes de troubles bipolaires comportant chacun plusieurs sous-catégories.
1.1.
4.
Diagnostic différentiel
Le DSM IV propose un diagnostic différentiel des troubles de l’humeur, dont voici les principales étapes : Humeur déprimée, élevée, expansive ou irritable Due aux effets physiologiques directs d’une affection médicale générale Due aux effets physiologiques directs d’une substance Déterminer le type des épisodes thymiques présents et passés Humeur élevée expansive ou irritable persistant au moins une semaine, déficience marquée ou hospitalisation Humeur élevée expansive ou irritable persistant au moins 4 jours, modifications observables par d’autres mais moins marqué qu’au cours d’un épisode maniaque Au moins 2 semaines d’humeur déprimée ou de perte d’intérêt plus des symptômes associés Les critères d’un épisode maniaque et d’un épisode dépressif majeur sont réunis presque tous les jours A déjà eu un épisode maniaque ou mixte
Troubles de l’humeur dus à une affection médicale générale Trouble de l’humeur induit par une substance Épisode maniaque Épisode hypomaniaque Épisode dépressif majeur Épisode mixte Présences de symptômes psychotiques Présence de symptômes psychotiques au cours d’un trouble schizo-affectif Absence de symptômes psychotiques
A eu un épisode hypomaniaque et au moins un épisode dépressif majeur A eu plus de 2 ans de symptômes hypomaniaques et périodes d’humeur déprimée Symptômes maniaques et hypomaniaques qui ne répondent pas aux critères d’un trouble bipolaire spécifique A déjà eu un épisode dépressif majeur
Trouble bipolaire 1 Trouble schizo-affectif type bipolaire Troubles bipolaires NS
Trouble bipolaire II Trouble cyclothymique Troubles bipolaires NS Des symptômes psychotiques ne surviennent pas à d’autres moments qu’au cours des épisodes dépressifs majeurs Ces symptômes surviennent exclusivement au cours d’un trouble schizo-affectif
Troubles dépressifs majeurs Trouble schizo-affectif dépressif
Ces symptômes ne surviennent pas durant un épisode schizo-affectif
Humeur déprimée plus d’un jour sur 2 pendant au moins 2 ans avec les symptômes associés Humeur déprimée qui ne remplit les critères d’aucun des troubles de l’humeur mentionnés et qui se développe en réponse à un facteur de stress Symptômes dépressifs qui ne répondent pas aux critères d’un trouble de l’humeur spécifique
Trouble dépressif NS
Trouble dysthymique Trouble de l’adaptation ave humeur dépressive Trouble dépressif NS
5. Approches théoriques 5.1. Aspects épidémiologiques Selon plusieurs sources épidémiologiques différentes mais convergentes, il apparaît qu’environ 20 % de la population générale peut présenter à un moment donné de sa vie un épisode de trouble de l’humeur (principalement dépressif). L’évolution de cet épisode est généralement favorable et la rémission spontanée. Il est également à noter que la plupart des personnes qui traversent un épisode thymique ne le repèrent pas en tant que tel et attribuent les symptômes qui les touchent à du surmenage, à de la fatigue transitoire, à une « baisse de régime ». Si le principal risque majeur lié à un état thymique est le risque suicidaire, il est à noter que les troubles de l’humeur sont observables en association avec d’autres troubles cliniques dans des tableaux cliniques relativement complexes, dont on ne sait pas vraiment sur le plan épidémiologique s’ils sont primaires ou secondaires au trouble de l’humeur.
5.2. Aspects quantitatifs De nombreuses grilles d’intensité des troubles de l’humeur (principalement dépressifs) ont été mis en place depuis les années 60’s. Certaines, comme la Hamilton Rating Scale, qui est parmi les premières, utilisent un hétéro référencement pour la cotation, d’autres, comme le Beck Depression Inventory, sont auto-évaluées par le patient ; certaines mesurent uniquement l’intensité du trouble dépressif (HRS ou BDI, p. ex.), d’autres mesurent spécifiquement les changements dans le tableau dépressif (MADRS, p. ex), d’autres enfin, comme l’Échelle de désespoir de Beck, évaluent le risque suicidaire.
5.3. Aspects biologiques L’hypothèse principale que mettent en avant les paradigmes biologiques pour expliquer les troubles de l’humeur est celle d’un déficit en sérotonine. Cette hypothèse n’est pas principalement fondée sur l’observation de la concentration chez des personnes suicidées au cours d’une dépression mais bien sur le fait observé dès les années soixante par Glowinski et coll que la prescription de molécule contenant des précurseurs de la sérotonine ou de la sérotonine elle-même se traduit par une diminution significative de l’intensité des troubles de l’humeur. D’autres neuromédiateurs, comme la noradrénaline, sont également impliqués.
Toutefois, la question de la cause de ces dérèglements n’est pas élucidée, d’autant qu’elle apparaît plus endogène que soumise à des variations environnementales. Toutefois, l’effet des molécules sur l’intensité des troubles de l’humeur est souvent spectaculaire.
5.4. Aspects psychanalytiques Sur le plan psychanalytique, il existe deux grandes interprétations des troubles de l’humeur : le travail de deuil (Freud, 1917) et la position dépressive (Klein, 1940).
5.4.1. Le travail de deuil C’est dans l’article de Freud (1917) « Deuil et Mélancolie » que réside les principales interprétations psychanalytiques des phénomènes dépressifs et mélancoliques. Le deuil, comme la mélancolie, s’accompagne de tristesse et d’une perte d’intérêt marquée pour le monde extérieur. Toutefois, le deuil aboutit à un réinvestissement de la vie qui s’organise alors avec l’absence de la personne morte. Ce réinvestissement est progressif et procède par étapes. Puisque l’objet perdu n’est plus (sauf en cas de déni de la réalité), la libido qui lui est attachée va se retirer (désinvestissement) progressivement.; une fois ce détachement libidinal opéré, le Moi redevient libre et sans inhibition. Si l’épreuve de réalité ne peut l’emporter, la fixation à l’objet perdu perdure et l’objet se voit donc maintenir « virtuellement » en vie, au prix d’une grande dépense d’énergie, voire d’états pathologiques quasi délirants ou hallucinatoires. À la différence de l’état mélancolique (psychose), le deuil pathologique est un état où le sujet a conscience du caractère pathologique de sa relation à l’objet disparu. Dans les deux cas, l’univers relationnel, les rapports avec le monde extérieur, sont « pauvres et vides » parce que le « moi est devenu lui-même pauvre et vide ». Freud montre qu’une étape supplémentaire a lieu qui explique ce sentiment de vacuité et qui consiste à une identification à l’objet disparu. L’ombre de l’objet tombe ainsi sur le moi. Freud étudie également les auto-reproches que l’on rencontre dans les états de deuil comme les états mélancoliques et met en avant le caractère fondamentalement conflictuel qui les sous-tend. Les auto-reproches du mélancolique sont donc à entendre d’un point de vue théorique comme des reproches destinés à l’objet perdu qui se sont renversés sur la personne propre. Le sujet en veut à l’objet de l’avoir abandonné mais ne pouvant supporter cette agressivité, il la retourne et s’en veut d’en vouloir à l’objet d’amour perdu. Freud met également en avant que plus la relation était ambivalente du vivant de la personne morte, plus les auto-reproches seront intenses. Si la haine pour l’objet est supportée, le Moi peut tuer une seconde fois l’objet perdu, en inscrivant cette perte, en se la représentant. Le travail de deuil arrive ainsi à son terme et la réalité peut de nouveau être investie. Les différents états dépressifs apparaissent donc comme des échecs dans le travail de deuil ; la mélancolie étant, quant à elle, le signe d’un travail de deuil non-commencé. L’état maniaque est pour Freud une réaction alternative au deuil, qui fait faire l’économie de l’épreuve de la réalité. La défense maniaque est une réaction contre la dépression qui se caractérise par une fuite en avant et un surinvestissement de la réalité externe visant à trouver des objets de remplacement à l’objet perdu sans entériner vraiment (déni) la mort de celui-ci. La manie est une réaction secondaire au deuil et à la perte d’objet.
Il apparaît également que le modèle du deuil pathologique est applicable à d’autres situations (perte de personnes aimées, d’idéaux, de travail, etc.) dont la mort d’un proche serait le paradigme. Ainsi, toute perte d’objet important pour l’univers affectif du sujet inscrirait ce dernier dans un travail de deuil, de perte, de séparation. On peut également noter qu’il existe un objet originaire dont le sujet est séparé. Le sein maternel serait ainsi le prototype des objets séparés-perdus qui vont marquer le développement de chaque individu et vont le constituer dans une série d’identifications imaginaires. Il est également à noter que l’usage extensif et galvaudé de la notion de travail de deuil ou de « faire son deuil » dans le vocabulaire tend à lui faire perdre de son opérationnalité.
5.4.2. La position dépressive La position schizo-paranoïde et la position dépressive sont deux étapes du développement qui sont essentielles dans la compréhension que propose Mélanie Klein et son école des troubles mentaux aussi bien que du fonctionnement psychologique normal. Il s’agit de position et non pas de stade, c’est-à-dire que cela décrit des fonctionnements qui peuvent se reproduire à n’importe quel moment de la vie dans des situations diverses de la vie. Selon Mélanie Klein, le nourrisson est confronté à une angoisse importante lorsqu’il fait l’expérience d’une sensation déplaisante (la faim par exemple) qui n’est pas soulagée directement par un objet externe (le sein maternel). N’ayant pas encore conscience de l’externalité de la mère ni de représentation de l’extérieur, l’enfant se représente fantasmatiquement ce qu’il éprouve comme le fait qu’un objet bon, secourable vient faire taire la tension insupportable due à un « mauvais objet ». Peu à peu, le bon objet va être localisé dans un monde extérieur dans lequel sera également projeté le « mauvais objet ». L’enfant sera donc confronté à deux objets externes, le bon et le mauvais sein. L’internalisation du bon sein va permettre à l’enfant de constituer les fondations de son Moi qui vont être attaquées par le mauvais objet (le sein absent). Pour se soulager des angoisses de morcellement et de persécution qu’il ressent le nourrisson va projeter ses mauvais objets internes sur ce bon sein idéalisé et sécurisant. On est là dans la position schizo-paranoïde. Le passage à la position dépressive va être une épreuve douloureuse pour l’enfant qui va peu à peu percevoir que le sein absent (mauvais sein) et le sein présent (le bon sein) ne font qu’un. Il va alors éprouver une angoisse liée à sa propre agressivité destructrice qu’il a pu projeter sur le bon sein. Cette culpabilité, si elle est supportée par l’enfant, va s’accompagner d’une unification de l’objet externe (sein total) et de la mise en place de mécanisme de défense spécifique à cette agressivité autre que l’identification projective. Si cette première position dépressive ne peut être abordée, l’enfant va maintenir son fonctionnement en position schizo-paranoïde (psychoses infantiles). Si la position dépressive peut être dépassée, l’enfant va pouvoir être confronté à une autre réalité fantasmatique qui est que si la sein tardait à venir ce n’est du fait de ses propres attaques destructrices mais qu’il était retenu par un autre objet, le pénis paternel. Ce dernier va donc être une nouvel objet que l’enfant va devoir intégrer à son fonctionnement lors de ces phases précoces du complexe d’Œdipe. L’intégration du père au fonctionnement de l’enfant commence par l’entrée dans une nouvelle position schizo-paranoïde dans laquelle le pénis paternel est clivé entre un bon et un mauvais pénis. Le dépassement de cette position du fait d’une culpabilité importante à l’égard du bon pénis va être l’occasion pour l’enfant d’entrée de nouveau en position dépressive. Le développement du Moi se
faisant par identifications successives à différents objets, il peut être réduit à une alternance entre position schizoparanoïde et position dépressive. La position dépressive est l’élément essentiel du développement. En effet, si elle ne peut pas être abordée, le sujet se maintient en position schizo-paranoïde et cours le risque de développer les pathologies mentales propres à cette position (psychoses, névroses obsessionnelle, etc) ; s’il ne parvient pas à la dépasser le tableau clinique s’oriente vers des troubles dépressifs psychotiques (mélancolie, manie). La haine et l’envie étant pour Klein les éléments pulsionnels thanatiques les plus importants, le fait de pouvoir supporter ses propres attaques sadiques contre l’objet d’amour, sans être parasité par une trop forte culpabilité, est l’élément le plus fondamental sur le plan du développement des relations d’objet et du passage de la position schizo-paranoïde à la position dépressive. La disparition d’une personne aimée vient alors faire écho à ces fantasmes archaïques d’attaques contre l’objet d’amour. La culpabilité que le déprimé va ressentir est donc la résurgence d’une angoisse que la haine ne détruise les objets d’amour. Les défenses maniaques sont également à comprendre comme une réaction à cette agressivité dans la mesure où la toute puissance de la pensée que cette phase sollicite permet à volonté de recréer et de retrouver l’objet détruit par les attaques haineuses, sur le modèle des expériences originelles.
5.5. Aspects comportementaux et cognitifs 5.5.1. Les théories fondées sur le renforcement Certains chercheurs ont pu montrer à partir d’expérimentations animales que le désespoir pouvait être considéré comme une réponse apprise. En outre, le fait de répéter des expériences douloureuses chez l’animal peut se traduire par une baisse très nette des motivations et des capacités d’apprentissages. La détresse est conditionnée par des pertes mais également par le renforcement, direct et indirect, du contexte dans lequel ces pertes se sont déroulées. L’anxiété jouant ici un rôle prépondérant dans la modélisation, c’est à son déconditionnement que la désensibilisation dans le traitement de la dépression réactionnelle doit aboutir (Wolpe, 1971, Lazarus, 1974, Agathon, 1979). Ainsi, chez l’homme le fait d’être confronté à des situations insolubles, difficiles jouerait le rôle d’un renforcement dans la perte de volonté et favorise l’impuissance apprise. Toute situation où le sujet a le sentiment de perdre le contrôle de sa vie est donc facteur de perte d’espoir dont le comportement dépressif constitue un aménagement. L’entourage, par ses attitudes et contre- attitudes à l’égard du dépressif, joue également un rôle dans la chronicisation de l’état dépressif. Il est donc nécessaire de pouvoir distinguer les facteurs déclenchant de la dépression des facteurs qui la maintiennent. En ce qui concerne les troubles maniaques, il serait à comprendre comme des réactions comportementales visant à contre balancer l’effet de l’impuissance apprise, en se fondant sur des renforcements de toute puissance comportementale. Sur le plan cognitif, certains auteurs comme Abramson (1978, 1989) étudié les répercussions de l’impuissance apprise sur les schémas de croyance et les systèmes d’attribution que le sujet mettrait en place pour expliciter son état. Le sujet dépressif accorde une importance accrue à la perception d’événements de vie négatifs
attribués à des facteurs internes stables, globaux et minimiserait la perception d’événements de vie positifs. L’état dépressif apparaît ici comme le résultat d’un traitement désorganisé de situations potentiellement dépressogènes.
5.5.2. Les théories de Beck Pour A.T Beck, l’origine de la dépression est un schéma psychologique qui déforme l’information pendant son traitement. Ce schéma, stocké dans la mémoire à long terme, est constitué d’événements passés dont le contenu négatif serait constitué essentiellement de souvenir de perte, et d’incapacité. La vision que le sujet a de lui-même serait donc elle-même perturbée par ces schéma, donnant une faible estime de soi. Ces schémas entraînent non seulement d’importantes distorsions dans la représentation de soi, mais aussi dans la représentation des autres, du monde extérieur et entraîne une négativation du futur. Les informations qui viennent confirmer ces schémas vont être surexploités et celles qui viennent les contredire vont être minimisées. Le but étant le maintien de ces croyances erronées qui fournisse au sujet la seule représentation de lui-même qui lui permette de décrypter ses informations. Faute de schémas alternatifs, le sujet dépressif ne peut se résoudre à remettre en cause ses schémas cognitifs erronés. La triade cognitive négative va donc se maintenir : opinion négative de soi, jugement pessimiste sur le monde, point de vue négatif sur l’avenir et s’accompagnent des symptômes dépressifs : auto-reproches, culpabilité, impossibilité de faire. Ces cognitions aisément repérables lors de l’entretien servent de point de départ à l’approche thérapeutique cognitive que propose Beck et ses élèves.
5.6. Théories socio-environnementales Ces théories mettent en avant le concept de réaction (dépression réactionnelle) et d’événements de vie (négatifs et positifs) dont le rôle déclencheur est primordial selon les auteurs dans la compréhension et le traitement des états dépressifs.
6. Résumé Les troubles de l’humeur peuvent être marqué soit par une extension de l’humeur (manie, état maniaque), soit par une baisse (dépression, mélancolie) soit dans des états mixtes (psychoses maniaco-dépressives). Si la tonalité est repérable en entretien, l’intensité du trouble peut se mesurer grâce à de nombreuses échelles. Plusieurs formes de troubles de l’humeur existent selon que domine le versant dépressif (avec tristesse, perte d’élan vital, ralentissement idéo-moteur) ou le versant maniaque (exaltation, agitation psychomotrice avec fuite des idées). Sur le plan des mécanismes, le rôle de facteurs déclenchant de l’épisode thymique est une question sur laquelle se rejoignent les nombreux courants qui s’intéressent à ces troubles. En effet, ils peuvent être observés en dehors de tout événement de vie négatifs (deuil, situation pénible) qui généralement servent au patient d’attribution
externe à sa dépression. Une autre constante est l’attribution interne de la dépression en termes d’incapacité plus ou moins prononcée de faire face à la vie. Plusieurs concepts sont à retenir : Biologie : déficit en sérotonine Psychanalyse : travail de deuil, défense maniaque Comportementalisme : impuissance apprise Cognitivisme : triade cognitive négative Humanisme : dépression réactionnelle, événement de vie.
Chapitre 2 Les troubles psychotiques Plusieurs éléments sémiologiques sont communs aux psychoses. Ainsi, la méconnaissance de l’état morbide, la gravité des troubles et l’impossibilité de répondre aux exigences de la vie quotidienne. Mais par-dessus tout, ce qui prédomine dans tous les tableaux sont des perturbations identitaires et la perte de contact avec la réalité. Cette perte de contact avec la réalité est à la fois la disparition du sens commun mais aussi la construction de cette néo-réalité qui la remplace et à laquelle le sujet va croire, adhérer : le délire. Rappelons qu’un délire est une réalité complexe qui comprend un ou plusieurs mécanismes et un ou plusieurs thèmes. Le délire peut s’étendre de façon cohérente, systématisée ou être un magma polymorphe, on peut noter ou non une participation thymique
1. Psychoses délirantes aiguës Les bouffées délirantes aiguës représentent un état psychotique d’installation brutale et de courte durée, présentant au premier plan un délire riche et polymorphe, avec trouble de l’humeur associé.
1.1. Clinique des BDA Le début est brutal. Parfois, il est précédé d’une période de quelques jours où le sujet se sent inquiet, vaguement menacé, ou à l’inverse éprouve une grande exaltation. L’état délirant s’installe en quelques heures. Il est associé à une rupture de l’état émotionnel, de l’expérience vécu et des comportements du patients. C’est un délire polymorphe dans les thèmes et les mécanismes, il n’est pas organisé et s’impose à la conscience du sujet avec une grande intensité. Tous les mécanismes délirants s’associent et se succèdent : hallucination, intuition, interprétation. Le mécanisme hallucinatoire domine l’ensemble avec surtout des hallucinations idéo-verbales (automatisme mental)telles que le vol de la pensée, commentaire, parasitage des actes et de la pensée, syndrome d’influence. On observe également des hallucinations psychosensorielles visuelles et cénesthésiques. Sur le plan des thématiques, elles sont changeantes mais sont surtout marquées par la toute puissance, avec une excitation de l’humeur. Ainsi, les thématiques de filiation divine , de mission exaltante, de dons de divination,
des capacités magiques. À l’inverse, il peut y avoir des expériences catastrophiques et angoissantes d’agression et de persécution. Sur le plan du rapport au délire, il est à noter que la BDA inscrit le patient dans un rapport particulier à la production délirante ; le caractère immédiat, s’imposant de façon brutale avec une adhésion totale dans l’instant qui peut cependant fluctuer à divers moments du délire. La conscience de soi et la vigilance ne sont pas perturbées bien qu’étant modifiées par l’expérience délirante. La perception de soi-même est envahie par une sensation intense de bizarrerie, dans laquelle le sujet n’éprouve plus rien de familier par rapport à son corps. Ceci est marqué par une profonde dépersonnalisation. Sur le plan de l’humeur, la participation thymique est au premier plan avec tantôt une dépresivité intense, catastrophique et angoissante, tantôt une élation euphorique et triomphante. Le comportement observable est en accord avec ces fluctuations de l’humeur et du délire. Le délire est immédiatement agi au moment où il est vécu : ce qui explique les comportements bizarres et les actes médico-légaux très fréquents dans les épisodes de BDA.
1.2. Aspects théoriques Selon Pedinielli et Gimenez (2002), l’interprétation de la BDA est un « défi » pour la psychopathologie dans la mesure où il ne semble pas y avoir de correspondance entre les phénomènes pathologiques et la structure. Le fait que certains épisodes se produisent suite à des événements douloureux questionne l’aspect réactionnel et environnemental. Il n’existe pas vraiment de théorie, ni de théorisation, des bouffées délirantes aiguës ; simplement des modèles théoriques qui peuvent s’appliquer à ce trouble et expliquer une partie du tableau clinique.
2. La schizophrénie 2.1. Sémiologie La schizophrénie présente trois syndromes essentiels : la dissociation, le délire paranoïde et l’autisme. La dissociation est l’élément pathognomonique de la schizophrénie.
2.1.1. Dissociation La dissociation est définie comme la perte de l’unité d’un individu dans le domaine de la pensée, de l’affectivité, de la communication ou du comportement. Elle se repère à partir d’éléments tels que les bizarreries (paradoxes, illogismes, rires immotivés, maniérisme),
l’hermétisme du discours ou du comportement, le
détachement de la réalité (retrait, rêverie sans communication avec l’autre), l’ambivalence (affirmation simultanée contradictoire). Dans la sphère de la pensée la dissociation (discordance) peut se manifester par des troubles du cours de la pensées (barrages, stéréotypie, coq-à-l’âne), par des troubles du langage, des troubles du système logique. Sur le plan affectif, la discordance se traduit par l’indifférence, l’émoussement affectif, le détachement et la froideur affective. Il
n’y a pas de congruence entre la situation et les affects. Sur le plan de la sphère corporelle, la discordance s’exprime par des mouvements automatiques parasites, un maniérisme important, des expressions mimiques ou gestuelles déformant l’expression normale (hypermimies, parakinésies), des stéréotypies, des phénomènes d’écho. Notons aussi l’apragmatisme (absence d’activité motrice) et les crises clastiques.
2.1.2. Le délire paranoïde Le délire du schizophrène est qualifié de paranoïde. Il est polymorphe (plusieurs thèmes et mécanismes), il est non systématisé (flou, contradictoire), sujets à des changements et non congruent à l’humeur. Le délire n’est pas présent dans toutes les formes de schizophrénie.
2.1.3. L’autisme Le terme autisme décrit une perte de contact avec la réalité (apragmatisme, désintérêt, indifférence, pas de communication) et la prédominance de la vie intérieure sur la réalité (prédominance de la rêverie, absence d’intérêt pour la réalité environnante).
2.2. Formes cliniques Plusieurs formes de schizophrénies existent.
2.2.1. Schizophrénie paranoïde Le délire est prédominant. Il s’agit, rappelons-le d’un délire polymorphe, non systématisé, et dont le mécanisme principal est souvent hallucinatoire. Bien que les thèmes soient multiples, il est classique de noter la fréquence des thématiques de transformations corporelles.
2.2.2. Hébéphrénie Le tableau est ici dominé par le syndrome dissociatif. Les troubles de la pensée orientent vers un état déficitaire. Cette forme débute à l’adolescence, et évolue de façon lente, se traduisant par une baisse progressive du rendement scolaire ou professionnel. Puis viennent des troubles de l’affectivité, un repli social, une perte d’intérêt qui tend à se généraliser.
2.2.3. Catatonie La dissociation se repère ici surtout dans la sphère motrice avec une inertie, des stéréotypies. La stupeur catatonique est un état d’immobilité totale et de mutisme prolongé. Le sujet est comme statufié.
2.2.4. Autres formes D’autres formes existent faisant intervenir des troubles thymiques, des passages à l’acte ou se masquant derrières des troubles névrotiques.
2.2.5. Classifications internationales Les définitions de ces classifications sont voisines des descriptions classiques. Malgré les différences, dans les signes et dans les formes, la schizophrénie y est décrite comme un trouble touchant à l’unité de la personne.
2.3. Approches psychopathologiques 2.3.1. Épidémiologie La prévalence est estimée à environ 1% de la population. La majorité des décompensations surviennent entre 15 et 35 ans. La schizophrénie frappe donc des sujets jeunes.
2.3.2. Aspects biologiques L’intervention de facteurs génétiques dans la schizophrénie paraît actuellement faire consensus. Sur le plan de la biochimie, plusieurs hypothèses co-existent telles que les dérèglements dopaminergiques et le rôle des endorphines
2.3.3. Aspects familiaux Les études entre les aspects biologiques et familiaux (études sur les jumeaux élevés ou non dans un même milieu) ont montré l’importance du milieu dans la schizophrénie et posent véritablement la question de l’interaction entre les facteurs biologiques génétiques et les facteurs environnementaux et familiaux. La famille du schizophrène est particulière. La communication est perturbée (double lien), et le schizophrène peut apparaître comme le symptôme de la famille, voire de la société en souffrance.
2.3.4. Aspects psychanalytiques Même si les théories étiopathogéniques de la schizophrénie sont sujettes à caution, il n’en demeure pas moins que la psychanalyse peut rendre compte du fonctionnement du schizophrène. La schizophrénie s’accompagne d’une régression au stade oral, avec un mode de relation d’objet fusionnel. Le Moi et le monde extérieur ne font qu’un. Cette indifférenciation entraîne que le sujet ne peut qu’être adhésif à l’objet dans la mesure où la moindre différence, à moindre distance, entraîne une déchirure importante, sous-tendue par une angoisse de morcellement. Cette angoisse est le résultat du recours au clivage mais aussi d’un retour à un état de non-intégration. La régression entraîne que le sujet fonctionne de nouveau comme au stade oral. Le syndrome dissociatif est sous-tendu par les mécanismes de clivage du Moi, le délire par la projection et l’identification projective.
3. Les psychoses chroniques Ce groupe de psychose est défini par la présence au premier plan du tableau clinique d’un délire permanent. Ce point permet la distinction avec les psychoses aiguës (le délire n’y est pas permanent) et des schizophrénies (le délire n’est pas au premier plan du tableau). En fonction du mécanisme dominant, il y a 3 grandes entités morbides qui constituent cette classe de maladie.
3.1. Les Psychoses hallucinatoires chroniques L’âge de début est tardif (entre 30 et 50 ans). L’automatisme mental domine le tableau. Le patient à l’impression que sa pensée est devancée, devinée, il entend une voix intérieure étrangère à lui-même. Ses actes sont énoncés, commentés, critiqués. Il a le sentiment d’être soumis à une influence extérieure. La pensée devient peu à peu objective et perd de sa subjectivité. Les hallucinations psychosensorielles sont essentiellement auditives. Le sujet entend des voix injurieuses souvent localisées dans les murs ou les plafonds. Elles sont parfois accompagnées d’hallucinations olfactives, gustatives et cénesthésiques. Les thèmes délirants sont variés et s’organisent parfois autour de thématique de grandeur et d’invention. Le plus souvent, le délire a une thématique de persécution, les persécuteurs étant alors désignés de façon vague et indistincte. Le délire est relativement pauvre et vécu de façon passive et dépressive. Le sujet le subit et s’en défend en discutant avec les voix, et multiplie les précautions pour qu’on le laisse tranquille. Le rapport à la réalité est relativement préservé. Mais peu à peu, en cas d’évolution spontanée, le délire occupe une place de plus en plus importante et cette extension coupe le sujet du monde extérieur. Les traitements neuroleptiques ont une certaine efficacité.
3.2. Les Paraphrénies Le mécanisme est ici imaginatif et les thématiques sont souvent grandioses et fantastiques. Il n’y a pas dans la paraphrénie de détérioration des fonctions intellectuelles ou affectives. Le début se situe vers 30 ou 40 ans, le délire est d’entrée riche, imaginatif et manque de cohérence. Il prend l’aspect d’une fiction qui se développe et nie l’évidence de la réalité et de la temporalité. Le récit prend l’aspect d’un conte, d’une fable où les thèmes s’entremêlent. La participation thymique est importante. Le délire est en marge de la vie quotidienne et n’interfère que très peu avec l’exercice quotidien. On distingue deux formes principales : la forme imaginative et la forme fantastique.
Dans la forme imaginative, le délire est une fabulation progressive qui s’enrichit des apports de la réalité extérieure comme les lectures, les conversations, l’actualité ou l’histoire. Les thèmes sont généralement des idées de puissance, de richesse ou de filiation. Le délire de filiation est la forme la plus caractéristique : le sujet s’invente un arbre généalogique, contourne les invraisemblances, les improbabilités logiques avec assez d’aisance. Le délire prend ici une dimension romanesque et grandiloquente qui pourrait évoquer la mythomanie hystérique. La forme fantastique présente des mécanismes hallucinatoires et imaginatifs intriqués. Les hallucinations sont riches et sont exprimées sur le fond d’une richesse imaginaires qui ne fait pas cas de la réalité et de la vraisemblance. Les thèmes évoquent les contes de fées, la science-fiction, la mythologie.
3.3. Les délires paranoïaques Si dans le langage courant paranoïa est synonyme de persécution, les délires paranoïaques ne se réduisent pas aux thématiques de persécution. Par ailleurs, celles-ci sont tellement fréquentes (y compris dans les schizophrénies ou les BDA), qu’elles ne sauraient constituer un élément central dans les classifications.
3.3.1. Cliniques Selon Pedinielli et Gimenez (2002), les délires paranoïaques regroupent des entités morbides qui ont en commun la présence d’un délire organisé en système et se traduiraient par une véritable « pathologie de la croyance » et du jugement. Ces délires sont caractérisés par leurs clartés et leurs cohérences.
3.3.2. Formes cliniques 3.3.2.1.
Les psychoses passionnelles
C’est l’exaltation du patient qui caractérise le plus ces délires. Une idée délirante principale organise l’ensemble du tableau et prend la forme d’un postulat fondamental. Le délire se développe en secteur et non pas en réseau, ce qui explique que seul le lien du sujet à une partie de la réalité est affecté par le trouble. Le patient ne dévoile pas facilement son système délirant et reste adapté. Les passages à l’acte liés avec la thématique du délire sont souvent à craindre. Plusieurs formes sont à distinguer : les délires revendicatifs ( « quérulents processifs » qui demandent réparation à la Justice pour des problèmes imaginaires, « inventeurs méconnus » qui se sont vu spolié leur découverte, « idéalités passionnés », « hypochondriaques revendicateurs » qui rendent leurs médecins responsables de leurs maladie), les délires de jalousie (dans lesquels les sujets ont la certitude d’être trompé), l’érotomanie (définie par son inventeur G. de Clérambault, comme l’illusion délirante d’être aimé).
3.3.2.2.
Le délire de relation des sensitifs
Ce délire, isolé par Kretschmer, se développe sur une personnalité sensitive, caractérisée par la méfiance, la susceptibilité, l’introspection permanente, le retrait social, une sensibilité particulière aux rapports interpersonnels , la répression des affects. Cette paranoïa sensitive est le mode de décompensation de ces traits de personnalité. Elle se déclenche généralement à la suite d’un sentiment d’humiliation ou suite à des échecs ; il présente fréquemment des thématiques hypochondriaques, persécutoires.
3.3.2.3.
Les délires d’interprétations systématisées
Isolés par Sérieux et Capgras en 1909, ces délires sont sous-tendus par une interprétation délirante, « un raisonnement faux ayant pour point de départ une sensation réelle ». Tout va prendre une signification personnelle. L’extension se fait en réseau. On en distingue deux formes : l’une lorsque les interprétations portent sur la réalité extérieure, l’autre lorsqu’elles portent sur les phénomènes corporels. Ce délire peut éventuellement être partagé par l’entourage. On parle alors avec Lasègue de « folie à deux ».
3.3.2.4.
Autres formes
Les autres formes de délires paranoïaques isolés sont la paranoïa d’involution et la paranoïa d’autopunition. Dans la paranoïa d’involution de Kleist (1913), il s’agit d’un trouble délirant interprétatif et intuitif, avec hallucinations qui survient chez des sujets âgés (début tardifs) sans antécédents psychiatriques. Les thématiques portent sur des idées de préjudices, de persécution, de jalousie et concernent généralement l’entourage proche (délire de voisinage). La paranoïa d’autopunition, isolée par Lacan, apparaît sur une personnalité proche de la personnalité sensitive. Le début est brutal marqué par des interprétations, des sentiments de dépersonnalisation, des troubles mnésiques, avec des thématiques de persécution, de jalousie et de grandeur. Ce trouble est surtout marqué par des conduites agressives qui peuvent apparaître. L’évolution est généralement favorable du fait d’une fréquente guérison spontanée.
3.3.2.5.
La question de la personnalité paranoïaque
Classiquement, les auteurs faisaient un lien entre une personnalité paranoïaque pré-morbide et les délires paranoïaques. Cette position systématique a été abandonnée. Mais trois formes de personnalités paranoïaques ont été décrites : les personnalité paranoïaques de combat (opiniâtre, fanatique, agressif, égocentrique), les personnalité paranoïaques de souhait (sentiment de supériorité, défenseur des grandes causes), les personnalités sensitives. Les classifications actuelles ont conservé la notion de trouble de la personnalité paranoïaque pour désigner la plupart de ces traits.
3.3.3. Interprétations psychanalytiques de la paranoïa C’est dans son commentaire sur l’ouvrage de D-P Schreber Les mémoires d’un névropathee que Freud (1911) met en avant sa théorie de la paranoïa. Les interprétations de Freud viennent rendre compte de la paranoïa de persécution, de l’érotomanie, de la mégalomanie et du délire de jalousie. Pour lui, le patient est confronté à un fantasme homosexuel, sous la forme « moi un homme, j’aime un homme » qu’il ne peut tolérer et qu’il va donc nier. Plusieurs négations sont alors possibles qui rendent compte des différents troubles. Ainsi, dans la paranoïa de persécution, le fantasme devient « je ne l’aime pas, je le hais » et par suite d’une rationalisation « je le hais parce qu’il me hait » qui devient « il me hait » par projection. Dans la jalousie, la phrase « j’aime un homme » devient « ce n’est pas moi qui l’aime, c’est elle qui l’aime ». Dans l’érotomanie, c’est l’objet qui est nié et « j’aime un homme » devient « j’aime une femme parce qu’elle m’aime » qui par projection se traduit par le sentiment d’être aimé par cette femme (illusion délirante d’être aimée). Enfin, dans la mégalomanie, c’est l’ensemble de la phrase qui est nié et le sujet n’aime que lui et s’attend à être aimé de tous.
4. Diagnostic différentiel La classification DSM IV des troubles psychotiques est résumée dans le tableau suivant : Idée délirante, hallucinations, discours ou comportement désorganisé Dus aux effets psychologiques directs d’une affection médicale générale Dus aux effets directeur d’une substance Symptômes dune phase active de la schizophrénie persistant au moins un mois
Idées délirantes non bizarres pendant au moins 1 mois
Trouble psychotique dû à une affection médicale générale Trouble psychotique induit par une substance Pas d’épisode dépressif ou Schizophrénie maniaque ou dont la durée a été plus courte que celle des périodes activités et résiduelles Pas d’épisode dépressif ou Trouble maniaque les 6 derniers schizophréniforme mois Agoraphobie sans antécédent de trouble de panique Au moins 2 semaines Trouble schizo-affectif d’idée délirante ou d’hallucination en l’absence de trouble thymique Au mois 2 semaines Trouble de l’humeur ave d’idée délirantes ou caractéristiques d’hallucination en psychotiques présence de troubles thymique de premier plan Sans épisode thymique ni Trouble délirant altération du fonctionnement
Idées délirantes dont la durée est inférieure à 1 mois
Sans épisode thymique mais avec altération du fonctionnement Les idées délirantes ne surviennent que durant les épisodes thymiques Trouble psychotique bref
Trouble psychotique NS Troubles de l’humeur avec caractéristiques psychotiques
1. 5. Approches théoriques 5.1. Conceptions neuropsychologiques Les conceptions neuropsychologiques se sont surtout intéressé à la schizophrénie et mettent en avant un dysfonctionnement du système dopaminergique.
5.2. Conceptions cognitives et comportementales Les conceptions cognitives et comportementales s’intéressent surtout à l’heure actuelle aux troubles négatifs des psychoses, plus qu’aux symptômes productifs. Les protocoles de réhabilitation psychosociale. Ainsi, selon Vidon (1995)le développement de la pathologie psychotique est due à des anomalies psychobiologiques dont le retentissement dans la vie du patient (délire, hallucination, émoussement affectif, etc) entraîne des déficits cognitifs et comportementaux qu’il est possible de corriger, de réguler, afin de limiter au mieux le handicap lié aux séquelles de la maladie psychotique.
5.3. Conceptions systémiques Les conceptions systémiques se centrent surtout l’influence dans la décompensation des systèmes communicationnels familiaux et principalement sur la question du double lien et du recours à l’injonction paradoxale. Le fait pour l’individu de devoir se conformer au quotidien à ces injonctions paradoxales qui lui impose de faire quelque chose et son contraire dans le même mouvement entraîne peu à peu l’éclatement de la personnalité et une perturbation de plus en plus grande du rapport avec la réalité extérieure.
5.4. Conceptions psychanalytiques 5.4.1. La perte de réalité et la nature du conflit Selon Freud (1924), dans la névrose le moi, allié à la réalité, réprime un fragment du ça. Dans la psychose, il se met au service du ça en se retirant d’un fragment de la réalité. Mais dans la névrose, il y a aussi une perte de réalité. Le relâchement du lien à la réalité est la conséquence du deuxième temps, celui de la réaction du ça contre le refoulement, sur une partie de la réalité dont l’exigence a eu pour résultat le refoulement. Si on prend l’exemple d’une jeune fille amoureuse de son beau-frère devant le lit de mort de sa sœur et qui pense qu’il est désormais libre.
Cette scène est aussitôt oublié et entraîne une régression vers l’hystérie. Dans la psychose, elle aurait dénié la réalité de la mort de sa sœur. On retrouve également les deux temps dans la psychose : le premier où le moi se coupe de la réalité ; le second où il répare les dégâts en reconstituant aux frais du ça la relation à la réalité. Le second temps comporte toujours un caractère de réparation. Le second temps de la psychose vise à compenser la perte de la réalité, mais au prix d’une restriction du ça ; elle crée une nouvelle réalité à laquelle on ne se heurte pas. La refonte de la réalité se fait avec les sédiments psychiques des précédentes relations à la réalité, à partir des traces mnésiques. Mais ce monde interne était continuellement enrichie par les perceptions nouvelles ; la psychose a également pour tâche de créer de telles perceptions par le biais des hallucinations. L’angoisse dont sont chargés ces phénomènes signe qu’ils sont en bute à des forces opposées. Dans la névrose, l’angoisse correspond à une percée de la pulsion refoulée ; dans la névrose, le fragment de réalité repoussé revient forcer l’ouverture à la vie psychique. Selon Freud : « la névrose serait le résultat d’un conflit entre le moi et son ça, la psychose, elle, l’issue analogue d’un trouble équivalent dans les relations entre le moi et le monde extérieur. » Les névroses de transfert viennent de ce que le moi refuse une motion pulsionnelle puissante dans le ça, le moi se protège d’elle par le mécanisme du refoulement ; le refoulé se révolte contre ce destin et se fait représenter par un substitut qui s’impose au moi sous forme d’un compromis, le symptôme. Le moi endommagé par cet intrus, combat le symptôme de la même façon qu’il traitait la motion pulsionnelle. Le moi suit lorsqu’il refuse la motion les commandements du surmoi qui est aux ordres du monde extérieur. Le moi se range du côté du surmoi et du monde extérieur. Les influences du monde extérieur sur le moi sont de deux ordres : les perceptions actuelles et le capital mnésique des perceptions antérieures, monde intérieur qui forme une grande partie du moi.
Dans les psychoses c’est le rapport à la réalité qui est troublé. Non seulement le moi refuse les perceptions nouvelles, mais le rapport au capital mnésique est du même ordre, il perd sa signification. Le moi se crée un nouveau monde extérieur et intérieur à la fois ; il est bâti suivant les désirs du ça parce que la réalité s’est refusée au désir d’une façon intolérable. Dans la mélancolie et d’autres névroses narcissiques, il y aurait un conflit entre le moi et le surmoi Dans les deux cas, on trouve comme processus déclenchant une frustration qui vient toujours du dehors. C’est la fonction du moi qui est mise en échec. Il serait possible au moi de se déformer lui-même afin d’éviter la rupture jusqu’à se morceler. Freud termine en se demandant quel est le processus analogue au refoulement par lequel le moi se détache du monde extérieur. C’est la forclusion.
5.4.2. Conceptions freudiennes de la schizophrénie Le principal texte où Freud expose ses conceptions relatives à la schizophrénie, qu’il nomme d’ailleurs paraphrénie, est son articule sur L’inconscient, dans lequel au chapitre 7, il approfondit la connaissance de l’inconscient en l’abordant par la voie des études des » psycho-névroses narcissiques », c’est-à-dire des psychoses. Depuis Abraham (1908), la démence précoce est étudiée sous l’angle de l’opposition entre le moi et l’objet. Dans les névroses de transfert, une telle opposition n’était pas visible. «On savait, il est vrai qu’être frustré de l’objet produit l’apparition de la névrose et que la névrose implique la renonciation à l’objet réel ; on savait aussi que la libido qui est retirée à l’objet réel revient sur un objet fantasmé et, à partir de là, sur un objet refoulé (introversion). » ( p 109) Mais, dans les névroses l’investissement de l’objet est maintenu avec une grande énergie et cet investissement subsiste dans l’Inconscient du fait du refoulement. L’existence du transfert suppose même que cet investissement soit intact. En ce qui concerne la schizophrénie, suite au refoulement, la libido ne cherche pas un nouvel objet, mais se replie sur le moi. Les investissements objectaux sont abandonnés et il se rétablit un état anobjectal primitif de narcissisme. Dans la schizophrénie des événements qui d’ordinaires sont Inconscient apparaissent à la Conscience Le style et le contenu du discours sont désorganisés jusqu’à les rendre incompréhensibles. Certains symptômes font penser à des symptômes névrotiques mais la relation entre substitut et refoulé est différente. Une patiente de Tausk disait : « Les yeux ne sont pas comme il faut, ils sont tournés de travers. » Son ami est un tourneur d’yeux et maintenant elle voit le monde avec d’autres yeux que les siens. La relation d’organe a ici pour fonction de représenter le contenu tout entier. Le discours schizophrénique est devenu langage d’organe. De la même malade Tausk disait :» Elle était debout à l’église, soudain ça lui fait une secousse, elle doit changer de position, comme si quelqu’un la changeait de position, comme si elle était changée de position. ». Tausk analyse qu’il lui a donné le change et qu’elle est maintenant comme sont bien-aimé (identification), il l’a changée. Le mouvement changer de position est une représentation figurée du mot « donner le change » et de l’identification avec l’ex. Une hystérique aurait dans le premier cas tourné les yeux convulsivement ou exécuté réellement le mouvement au lieu de n’en sentir que l’impulsion et n’aurait pas été en mesure d’en avoir quelque pensée consciente que ce fût. Si l’on quitte le langage d’organe et qu’on se penche sur ce que dit Bleuler et que Freud résume ainsi : « Dans la schizophrénie, les mots sont soumis au même processus qui, à partir des pensées latentes du rêve, produit les images du rêve et que nous avons appelé le processus psychique primaire. Les mots sont condensés et transfèrent, sans reste, les uns aux autres, leurs investissements, par déplacement ; le processus peut aller si loin qu’un mot apte à cela du fait de multiples relations, assume la fonction de toute une chaîne de pensées. » ( p 113) «C’est l’identité d’expression verbale, et non la similitude des choses désignées qui a commandé la substitution. C’est là où les deux éléments - le mot et la chose- ne se recouvrent pas que la formation de substitut schizophrénique s’écarte de celle des névroses de transfert. »(p 116)
Cela s’explique par le fait que, dans la schizophrénie, les investissements d’objets ont été abandonnés mais les représentations-mots sont toujours maintenus. On peut donc distinguer la représentation d’objet consciente en une représentation de mot et une représentation de chose. La représentation inconsciente est formée par la seule représentation de chose. Le système Pcs apparaît quand cette représentation de chose est surinvestie du fait qu’elle est reliée à la représentation de mot. Ces surinvestissements sont à l’origine du fonctionnement de cet espace psychique plus élevé et rendent possible le remplacement du processus primaire par le processus secondaire. Dans les névroses de transfert, le refoulement refuse à la représentation écartée : c’est la traduction des mots qui doivent rester liés aux choses. La représentation qui n’est pas exprimée en mots ou l’acte psychique non investit demeurent alors en arrière, refoulés dans l’Ics. Pour la schizophrénie, le refoulement décrit est-il encore en lien avec le refoulement névrotique ?
5.4.3. Conceptions freudiennes de la paranoïa Les conceptions de Freud quant à la paranoïa sont présentées dans son article de 1911 sur les Remarques psychanalytiques sur l’autobiographie d’un cas de paranoïa : Dementia Paranoides. (Le président Schreber). Freud dans cet article sur Schreber part de l’ambivalence au père. ce n’est pas spécifique à la paranoïa. Dans des cas de névrose, on trouve les mêmes causes, désir sexuel pour le parent de même sexe, sans en trouver les mêmes effets. Ce ne sont donc pas les complexes qui sont à l’origine des symptômes mais le mécanisme formateur des symptômes ou celui du refoulement. Freud avance que dans la paranoïa pour se défendre contre des fantasmes homosexuels le patient réagit au moyen du délire de persécution. Tous les malades étudiés n’avaient pu maîtriser leurs fantasmes homosexuels inconscients. `Les traits les plus saillant ne sont pas de nature sexuelles mais des blessures sociales. Freud s’intéresse à l’étiologie de ces blessures sociales et pointe le rôle actif des composantes homosexuelles dans les blessures sociales. Dans ces travaux précédents, et notamment Un souvenir d’enfance de Léonard de Vinci, publié l’année précédente, Freud a attiré l’attention sur un stade intermédiaire de la libido entre l’auto-érotisme et l’amour objectal. C’est le narcissisme. L’individu en voie de développement rassemble en une unité ses pulsions sexuelles qui, jusque, agissaient sur le mode auto-érotique, afin de conquérir un objet d’amour, et il se prend d’abord lui-même, il prend son propre corps, pour objet d’amour avant de passer au choix objectal d’une autre personne. Peut-être, poursuit Freud, ce stade intermédiaire entre l’auto-érotisme et l’amour d’objet est-il inévitable au cours de tout développement normal, mais il semble que certaines personnes s’y arrêtent d’une façon étrangement prolongée, et que bien des traits de cette phase persistent chez ces personnes aux stades ultérieurs de leur développement. Dans ce « soi-même » pris comme objet d’amour, les organes génitaux constituent peut-être déjà l’attrait primordial. L’étape suivante conduit au choix d’un objet doué d’organes génitaux pareils aux siens propres, c’est-à-dire au choix homosexuel de l’objet puis, de là, à l’hétérosexualité. »
Une fois atteint le stade hétérosexuel, les fantasmes homosexuels ne sont pas supprimés ; ils sont simplement détournés de leur objectif sexuel et employés à d’autres usages. Elle se combinent avec les pulsions du moi afin de constituer, par étayage, les pulsions sociales. Cela rend compte de l’amitié, de la camaraderie, de l’amour de l’humanité en général. Freud revient sur les Trois essais pour rappeler la possibilité des fixations et donc la prédisposition à telle ou telle pathologie. Lorsque la sublimation des composantes homosexuelles ne suffit plus à contenir l’homosexualité, le sujet décompense. Tout ce qui peut produire un courant rétrograde de la libido peut produire un tel résultat : que d’une part, un renforcement collatéral de la libido homosexuelle se produise du fait qu’on est déçu par la femme, ou bien que la libido homosexuelle ne soit pas endigué par un échec dans les relations sociales, tout cela peut provoquer des frustrations, et que d’autre part une intensification générale de la libido vienne à se produire, l’édifice s’écroule. Freud considère que le noyau homosexuel est au cœur de la paranoïa : j’aime un homme est le fantasme au cœur du délire. La proposition « je l’aime " est contredite par : a) le délire de persécution : « je ne l’aime pas je le hais » Par projection cela devient « Il me hait» b) l’érotomanie : ce n’est pas lui que j’aime, c’est elle que j’aime- parce qu’elle m’aime. » Le « elle m’aime » de l’érotomanie peut également être la transformation par projection d’un je l’aime, où l’objet d’amour est homosexuel. c) le délire de jalousie : ce n’est pas moi qui aime l’homme, c’est elle qui l’aime La projection ne joue pas puisque le changement dans la qualité de la personne suffit à projeter le processus entier hors du moi. d) le délire de grandeur : « je l’aime, je n’aime personne, je n’aime que moi» Freud nous dit donc qu’il y a quatre façons de contredire la proposition je l’aime ». La jalousie contredit le sujet ; le délire de persécution le verbe, l’érotomanie, l’objet, le délire de grandeur contredit l’ensemble de la proposition. On trouve des éléments de délire de grandeur dans la plupart des cas de paranoïa, et y compris dans le texte de Schreber. Pour Freud ce délire est de nature infantile et il correspond à la toute puissance infantile qui est abandonné au fur et à mesure de la socialisation. En fait la mégalomanie n’est jamais autant étouffée que lorsque le sujet aime d’un amour passionnel : dans ce cas-là, l’objet d’amour est surestimé et le sentiment de grandeur n’existe plus. Si ce n’est par projection. Après ce détour par les fantasmes pathogènes et les contradictions de la proposition fantasmatique, Freud se recentre sur la formation du symptôme et le rôle du refoulement.
Dans la formation des symptômes de la paranoïa, Freud met en avant la projection, qu’il définit ainsi : » Une perception interne est réprimée et, en son lieu et place, son contenu, après avoir subi une certaine déformation, parvient à la conscience sous forme de perception venant de l’extérieur. » Pour le délire de persécution, la déformation consiste en une transformation de l’affect : l’amour intérieur est transformé en haine extérieure. Mais ce mécanisme de la projection n’est pas typique de la paranoïa et selon Freud il n'explique pas suffisamment bien la formation du symptôme. La formation du symptôme s’explique par l’écoulement de la libido et par le refoulement qui l’entrave.
Freud distingue 3 phases dans le refoulement : - la fixation. Une pulsion n’ayant pas accompli avec l’ensemble de la libido le développement normal reste arrêté, immobilisé, à un stade infantile. C’est l’arrêt de développement de la pulsion partielle ; l’élément libidinal se comporte par rapports aux autres comme un élément inconscient, qui agit à l’insu du sujet, comme s’il était refoulé. - le refoulement. Il émane d’une censure. Une censure qui porte sur les pulsions restées en arrière qui se renforcent, tentent de trouver leur but ; le conflit naît de la confrontation des aspirations inconscientes avec les aspirations conscientes. - l’irruption à la surface ou retour de refoulé. Cette irruption prend naissance au point de fixation. Ça implique une régression de la libido jusqu’à ce point de fixation. Quel rôle le refoulement peut venir jouer dans la paranoïa de Schreber ? Si on suit la piste de la libido, on s’aperçoit que Schreber a désinvesti le monde extérieur et les personnes de son entourage. c’est le cas des « hommes bâclés à la six-quatre-deux» . L’univers n’a donc plus de relation avec lui-même ; il doit donc l’expliquer par une rationalisation : les objets extérieurs sont miraculés ; la fin du monde est la projection, nous dit Freud, de cette catastrophe interne, car l’univers de Schreber a pris fin avec le retrait des investissements libidinaux. Le paranoïaque rebâtit le monde de façon à pouvoir à nouveau y vivre. C’est le travail du délire que de reconstruire le monde détruit. La notion à mon avis la plus importante de ce texte est elle-ci : » Ce que nous prenons pour une production morbide, la formation du délire, est en réalité une tentative de guérison, une reconstruction. » Vous sentez bien en quoi cette proposition est novatrice. Le délire n’est pas une production mortifère ; il devient avec Freud une production génératrice de vie, un acte de vie. Entre parenthèse, les anti-productif qu’on donne aujourd’hui aux délirants soulagent quand même assez bien leur souffrance. Un délire, des hallucinations, des angoisses de persécutions ou de morcellement, ce n’est pas de tout repos pour celui qui est pris dans cette tourmente. Et aussi, pour celui qui a en charge de la traiter. Revenons sur le rôle du refoulement : il consiste dans le cas de Schreber au fait que la libido s’est retirée des objets. Ce qui permet de l’apercevoir, ce désinvestissement silencieux c’est le fracas du délire. Le processus de guérison supprime le refoulement et ramène la libido aux objets délaissés. Cela se fait par projection. Freud nous dit :» Il n’est pas juste de dire que le sentiment réprimé au-dedans fût projeté au-dehors ; on devrait plutôt dire que ce qui a été aboli au-dedans revient du dehors. »
Cette phrase est une des hypothèses de travail des plus importantes dans les recherches ultérieures sur les mécanismes à l’origine de la psychose. Nous aurons l’occasion d’y revenir lors de notre travail sur les théories de Lacan. Mais le détachement de la libido n’est pas spécifique à la paranoïa. Ce dernier doit présenter une spécificité. Mais laquelle ? Pour un être normal, la libido désinvestit restera flottante, libre, jusqu’à ce qu’elle s’attache à un nouvel objet. Dans la paranoïa, elle se fixe sur le moi et amplifie le moi déjà mégalomane, comme nous l’avons vu dans la présence du délire de grandeur chez le paranoïaque. Les paranoïaques possèdent une fixation au stade narcissique et la régression fait revenir la libido de l’homosexualité sublimée jusqu’au narcissisme. Mais le délire de persécution, dans le cas de Schreber se manifeste bien avant le sentiment de fin du monde. C’est donc que le détachement, avant d’être global, commence par un détachement partiel. La libido de Schreber se détache de l’objet externe qu’est Flechsig ; le délire de persécution est le temps où la libido, sous forme déformée, va réinvestir l’objet désinvestit et annule la répression initiale. Éclate alors un combat avec le refoulement car l'objet réinvestit devient le plus important de l’univers de Schreber. Lui retirer les investissements libidinaux équivaut à l’anéantissement du monde et à la seule survivance du moi de Schreber. Mais est-ce que la libido se détache complètement du monde extérieur ? Non, car Schreber perçoit les variations du monde extérieur et construit des théories explicatives. Freud déduit que seul l’investissement libidinal est modifié. L’investissement des pulsions du moi ou d’auto-conservation, qui s’opposent aux pulsions sexuelles ou de conservation de l’espèce, est quant à lui maintenu. Freud se questionne alors sur le rapport entre la paranoïa et la démence précoce, c’est-à-dire la schizophrénie. Dans la schizophrénie, on observe que la libido est détournée du monde extérieur. Il y a donc eu un refoulement. Les productions hallucinatoires et le délire y figurent également une tentative de guérison que l’on prend à tort pour la maladie elle-même. Mais cela ne se fait pas, comme dans la paranoïa par projection mais par un mécanisme hallucinatoire, que Freud qualifie d’hystérique. Il y a de nos jours un glissement : les hallucinations sont prises comme pathognomoniques de la psychose. Mais dans la schizophrénie l’évolution va vers une détérioration des processus intellectuels. La régression va plus loin que le stade narcissique. Elle va jusqu’à l’abandon complet de l’amour objectal. La fixation est donc antérieure à celle de la paranoïa, c’est-à-dire au début de l’évolution de l’auto-érotisme au narcissisme. Au plan fantasmatique, Freud ne soutient pas que les impulsions homosexuelles jouent le même rôle. Par contre il avance qu’une combinaison des deux maladies est possible. Les points de fixation narcissiques de la paranoïa peuvent lâcher et la libido régressera vers la fixation antérieure. De même il existe, comme dans le cas de Schreber des combinaisons synchroniques de ces pathologies.
5.4.4. La forclusion du Nom du Père Jacques Lacan s’est particulièrement attaché à l’étude de ce mécanisme à l’œuvre dans la psychose que Freud désignait par le terme de verwerfung et que Lacan (1955, 1957) propose de traduire par Forclusion du Nomdu-Père. Lacan faisant suite à Freud met en avant que la psychose est « une défense inappropriée » contre le danger de l’angoisse de castration. Cette angoisse de castration obéit à une certaine logique. Il faut se souvenir que pour Freud, avant l’instauration de l’Œdipe dans le fonctionnement du sujet, il n’existe qu’un seul sexe représenté dans la psyché de l’enfant : le pénis. C’est ce que l’on appelle le jugement universel d’attribution : tous les êtres ont un pénis. Or, l’enfant va faire l’expérience que certains êtres sont « frappés » par un manque du pénis. L’inscription de cette perception visuelle de castration dans la psyché va avoir valeur d’un jugement sur l’existence de la castration., plus que sur l’existence, elle-même, de l’absence de pénis chez la femme. Alors que chez le névrosé, cette inscription lorsqu’elle se représente à la psyché (représentation psychique) va être tellement incompatible avec le jugement d’attribution qui structure l’univers du sujet qu’elle va être refoulée, chez le psychotique du fait de la force du jugement d’attribution, la perception du manque de pénis chez la femme ne va pas pouvoir être inscrite dans les traces mnésiques du Moi. Elle restera en-dehors du champ psychique, forclose. Or, pour Lacan, ce n’est pas tellement les expériences et les personnes en tant que telle qui importent que leurs valeurs structurantes et organisationnelles de la psyché. Ainsi, le pénis freudien n’est pas simplement l’organe sexuel mâle, mais vient désigner tout ce vers quoi le désir de la mère tend. Le terme de Nom-du-Père vient désigner ceci. Aussi, lorsque le sujet psychotique va être confronté à la question de son désir, de ce qui le pousse, il ne peut y faire face et ne peut plus organiser les rapports complexes entre la réalité et son univers imaginaire. Le monde fantasmatique va alors prendre la place d’une réalité qui n’a plus de signification parce qu’étrangère, forclose du champ psychique. La conception lacanienne de la psychose prend donc naissance dans la triangulation œdipienne. La psychose, comme du reste la névrose ou la perversion sont à entendre comme des positionnements subjectifs face à la complexité de la situation œdipienne et à l’angoisse de castration qu’elle implique pour devoir être supportée.
5.4.5. La position schizo-paranoïde Mélanie Klein a mis en évidence l’existence de deux positions psychotiques : la position dépressive (cf. supra) et la position schizo-paranoïde. L’enfant, en position schizo-paranoïde est confronté à des angoisses de morcellement et de persécution qu’il ne peut supporter autrement que par un recours excessif à l’identificationprojective. Ses élèves, se sont particulièrement intéressés à ce modèle-là. W-R Bion a ainsi montré l’existence d’une identification projective normale et d’une identification projective pathologique, à l’œuvre dans la psychose. Selon lui, le modèle de l’identification projective normale est la capacité de rêverie de la mère qui permet à l’enfant de tolérer les angoisses archaïques auxquelles il est confronté. Cette capacité de contenir l’intolérable est nommée par Bion la fonction alpha. Cette fonction-alpha de la mère va peu à peu servir à l’enfant pour penser lui-même ses angoisses psychotiques et les contenir, les penser de mieux en mieux.
Selon Bion, chez le psychotique deux difficultés sont à l’œuvre : d’une part le sujet n’a pas pu développer d’une façon suffisamment stable et performante sa propre fonction alpha, d’autre part son agressivité entrava la possibilité de mettre en place cette activité de contenance de la part psychotique de la personnalité.
5.4.6. Le statut du délire et de l’hallucination Freud, nous l’avons vu, permet d’entendre le délire et les hallucinations comme une tentative de guérison. Les productions psychotiques sont donc à entendre comme des productions psychiques à proprement parler. Selon Gimenez (2000), les hallucinations et le délire sont des tentatives que le sujet met en place pour symboliser les représentations rejetées, non symbolisées. Le sujet va les transformer par un travail psychique de façon à pouvoir les penser angoisses psychotiques auxquelles le sujet est confronté.
6. Résumé Les psychoses représentent un ensemble morbide marqué par une rupture radicale avec la réalité et dont la gravité est importante. Les principales formes cliniques sont les schizophrénies (marqués par la dissociation) et les troubles délirants chroniques (marqués par le délire). Sur le plan de l’interprétation des phénomènes morbides, il apparaît, d’un point de vue psychanalytique, que les symptômes négatifs (retrait de la réalité, repli sur soi) sont à entendre comme un désinvestissement massif d’une réalité non conforme au Moi ; les troubles positifs (productifs) comme le délire et les hallucinations apparaissent comme des tentatives de guérison, de réinvestir la réalité plus conforme au Moi.
Chapitre 3 Les troubles névrotiques et anxieux 1. Généralités sur les névroses Nous avons vu avec les troubles psychotiques, l’effet que pouvait avoir une anxiété d’une grande intensité. Les troubles névrotiques et anxieux sont regroupés ici dans un même chapitre pour des raisons de clarté d’exposition.
1.1. Définitions classiques Selon Pedinielli et Bertagne (2002), il est classique de définir les névroses comme des troubles mentaux qui ne comportent aucune étiologie organique démontrable et ne perturbent pas le rapport à la réalité et le sentiment d’identité. « Ces symptômes sont ressentis par les patients comme des phénomènes indésirables en rupture ave l’idée qu’ils se font d’eux-mêmes. »
Le terme névrose, trop marqué par la psychanalyse qui a donné à son étude psychopathologique ses lettres de noblesse, est actuellement remis en cause par les classifications internationales (DSM IV et CIM 10) du fait de leur approche a-théorique et syndromique. La névrose est en effet une classe de maladie mentale qui comporte dans sa définition et dans le repérage des critères qui en définissent les différents troubles un aspect psychopathologique étiologique et explicatif. Contrairement à d’autres catégories de troubles, les troubles névrotiques ne peuvent être saisis uniquement sous leur angle descriptif et objectivable.
1.2. Sémiologie générale des névroses Selon Pedinielli et Bertagne (2002), nombres des symptômes névrotiques peuvent se retrouver dans d’autres troubles mais ce qui est quasi pathognomonique de la névrose, c’est que le névrosé s’inscrit dans un rapport particulier à ses troubles. Ainsi, selon eux, des phobies alimentaires peuvent être présentes dans un tableau de schizophrène ; mais elles sont alors sous-tendues par des idées délirantes associées à de la discordance ou à une certitude du bien fondé du symptôme. Le névrose sera gêné par ses phobies alimentaires mais exprimera en même temps une angoisse de grossir ou de manger l’aliment.
1.2.1. L’angoisse L’angoisse est au premier plan du tableau clinique et prend des formes qui peuvent être subjectives (inquiétude, sentiment d’une menace, sentiment de déréalisation, de dépersonnalisation), comportementales (agitation motrice, évitement, utilisation contra-phobique de certains comportements ou ritualisation des conduites à des fins anxiolytiques, usage de produits à des fins également anxiolytiques), somatiques ( douleurs ou gêne dans les sphères cardio-vasculaire, respiratoire, digestives, génitale, urinaire, neuromusculaire). Cette angoisse, constante dans les névroses, va constituer et organiser l’ensemble de la personnalité.
1.2.2. Manifestations d’allure somatique Certains symptômes affectent le « corps vu, ressenti, éprouvé, vécu » plus que le corps biologique. Cela se traduit par des manifestations somatiques de l’angoisse, mais également par d’autres troubles comme les somatisations (plaintes somatiques fondées sur des sensations corporelles mais peu ou pas explicables par l’existence d’un trouble somatique) qui peuvent toucher différentes fonctions somatiques (sexualité, digestion, motricité, etc), les déficits de la motricité ou de la sensorialité (paralysie, perte de sensibilité) souvent précédés par des situations de tension, les douleurs (psychogènes ou majorées), les préoccupations hypochondriaques, les dysmorphophobies (préoccupations concernant l’apparence et plus particulièrement un défaut imaginaire que le sujet est le seul à voir).
1.2.3. Les troubles de la pensée Les principaux troubles de la pensée sont les croyances irrationnelles, les obsessions et les compulsions, les ruminations mentales, le doute, les troubles de la mémoire (amnésie, ecmnésie), le sentiment d’insécurité.
1.2.4. Les traits de personnalité La personnalité névrotique est marquée par l’impossibilité de prendre une décision ou à agir, avec parfois la présence d’actes impulsifs pour sortir de l’hésitation, la dépendance aux autres, le besoin d’être rassuré, la difficulté de supporter le jugement des autres, l’angoisse de solitude, le souci constant de l’image que l’on veut transmettre aux autres (avec des sentiments de honte, de gêne et de culpabilité), l’impossibilité d’établir des relations spontanées (y compris des relations sexuelles), l’incapacité à lutter contre ces tendances reconnues comme dysfonctionnelles, le manque de confiance en soi, la dramatisation des situations. Tous ces phénomènes sont ressentis comme étrangers à la vision que la personne a de lui-même alors qu’ils constituent le quotidien de son être.
1.3. Les formes cliniques Il est classique depuis Freud d’opposer deux catégories de névroses.
1.3.1. Les névroses de transfert Composées de l’hystérie d’angoisse (phobie), de l’hystérie de conversion et de la névrose obsessionnelles, les névroses de transfert ont en commun sur le plan des mécanismes d’avoir une origine se situant dans l’histoire infantile du sujet, des symptômes qui sont des compromis entre le désir et la défense dont l’origine est le refoulement des désirs sexuels. Leurs symptômes ont un sens qui peut être interprété dans le cadre analytique. C’est à leur propos que l’on parle de structure névrotique. Selon Bergeret la relation d’objet y est génitale, l’angoisse de castration domine, le mécanisme de refoulement est central et porte sur les désirs génitaux menaçants pour le Moi car suscitant une angoisse de castration. La rupture de l’équilibre de la structure entraîne la décompensation névrotique.
1.3.2. Les névroses actuelles Composées de la névrose d’angoisse, de la neurasthénie et de l’hypochondrie, les névroses actuelles ont en commun sur le plan des mécanismes d’avoir une origine dans la vie actuelle, des symptômes qui ne sont pas la symbolisation de conflits psychiques et dont l’origine se trouve dans la non-satisfaction d’une pulsion sexuelle. La dimension somatique du symptôme est au premier plan et évoque une difficulté d’élaboration psychique qui les rend peu accessibles au traitement psychanalytique.
1.4. Les troubles névrotiques dans le DSM IV Dans le DSM IV, la notion de névrose n’apparaît pas. La plupart des troubles névrotiques restent cependant décrits, même s’ils sont dénommés autrement. Ils sont, pour la plupart, rangés dans la catégorie des troubles anxieux. Une exception de taille est cependant à noter qui concerne l’hystérie. L’organisation hystérique se retrouve « éclatée » en deux catégories, comportant elles-mêmes une série de troubles : les troubles somatoformes et les troubles dissociatifs ; l’accent est mis sur les symptômes Il est également notable que la « névrose obsessionnelle »
est décrite par le DSM IV sous l’appellation Troubles Obsessionnels et Compulsifs qui met, de nouveau, l’accent plus sur les symptômes que sur l’organisation psychopathologique.
2. Les troubles anxieux 2.1. Formes Cliniques Le DSM IV distingue plusieurs catégories de troubles anxieux. Ils ne sont pas tous détaillés ici, mais nous pouvons retenir les troubles suivants :
2.1.1. L’attaque de panique Il s’agit d’une période bien délimitée dans laquelle va se produire une peur ou une appréhension intense associée à des sensations de catastrophes imminentes. Des symptômes somatiques sont associés comme la sensation d’avoir le souffle coupé, des palpitations, des douleurs, une difficulté à respirer, des sensations d’étranglement ou une peur de devenir fou ou de perdre le contrôle de soi.
2.1.2. L’agoraphobie Cette anxiété est liée aux endroits ou aux situations dont il pourrait être difficile de s’échapper sans aucun secours extérieur en cas d’attaque de panique ou de symptômes paniques. Le trouble comporte aussi dans sa symptomatologie l’ensemble des comportements qui viser à éviter la confrontation directe avec ces endroits ou ces situations.
2.1.3. La phobie spécifique Il s’agit d’une anxiété provoquée par l’exposition à un objet ou une situation spécifique redoutée, conduisant souvent à un comportement d’évitement.
2.1.4. La phobie sociale Il s’agit de l’anxiété provoquée par l’exposition à un certain type de situations sociales ou de situations de performance, conduisant souvent à un comportement d’évitement.
2.1.5. Le trouble obsessionnel compulsif Ce trouble est caractérisé par la présence d’obsessions qui entraînent une forte anxiété et/ou par des compulsions qui visent à neutraliser l’anxiété.
2.1.6. L’état de stress post-traumatique C trouble est caractérisé par la reviviscence d’un événement traumatique, accompagné de symptômes d’activation neurovégétative et par l’évitement des stimuli associés au traumatisme.
2.1.7. L’anxiété généralisée Cet état est caractérisé par une période d’au moins six mois d’anxiété et des soucis persistants et excessifs.
2.2. Interprétations cognitives L’anxiété est un état normal qui présente des formes pathologiques que nous venons d’étudier. Comme le rappelle Graziani (2003) « l’anxiété fait partie de la perception d’une situation comme stressante, elle influence même les processus d’attribution de sens et de signification de l’expérience en introduisant des biais perceptifs et de traitement de l’information. L’anxiété est génératrice de stress : l’hypervigilance et l’anticipation du danger mettent le sujet en constante alerte (éveil physiologique et psychologique) à la recherche de la présence d’hypothétiques stresseurs. » Ainsi, le modèle de l’attention sélective et de l’hypervigilance de Rachman (1998) met-il en avant l’articulation de cette attention sélective avec la croyance chez les anxieux selon laquelle quelque chose risque de les effrayer, de les dépasser, de les rendre plus vulnérables qu’ils ne le sont. Ils vont donc rechercher dans l’environnement les informations qui viendraient confirmer cette croyance et sélectionner de façon préférentielle de tels stimuli. Lorsque le signal est détecté, ils vont alors focaliser leur attention sur ces stimuli. Cette hypervigilance va entraîner des inhibitions dans l’achèvement du comportement en cours. L’hypervigilance, selon Graziani, a trois aspects : elle entraîne que le sujet ne s’occupe que des stimuli menaçants, elle élargit l’attention vers la détection de stimuli menaçants, elle entraîne un rétrécissement de l’attention quand les stimuli sont traités. Chacun des différents troubles anxieux peut ainsi être modélisé d’une façon spécifique. Le trouble anxieux est une exagération de processus existant chez des sujets normaux. Ainsi, dans l’attaque de panique le sujet interprète des signaux environnementaux, mais surtout internes (sensations corporelles notamment) comme des signaux de danger précurseurs d’événements catastrophiques que l’inhibition motrice ne va même pas pouvoir permettre d’expérimenter et par là même de s’assurer du caractère non fondé du danger. Le modèle de la vie quotidienne est ici la peur, la frayeur soudaine, avec la stupeur qu’elle entraîne. De même, les troubles obsessionnels compulsifs sont des pensées intrusives, normales chez la plupart des gens, qui du fait du traitement dysfonctionnel de l’information deviennent sources d’anxiété. Ce qui est, au départ, une hypothèse conditionnelle devient une certitude du fait d’une erreur logique. La pensée obsédante est une stimulation interne qui déclenche une pensée consciente au sujet qui implique sa responsabilité et sa culpabilité. Le comportement tout entier va chercher à faire diminuer cette culpabilité mais va renforcer immanquablement la crainte et l’anxiété associées à la pensée.
3. La névrose hystérique L’hystérie est l’une des plus ancienne entité morbide qui ait été isolée. Les descriptions qu’en a données Hippocrate mettaient déjà l’accent sur l’insatisfaction sexuelle dans l’étiologie de la maladie. L’hystérie a tout au long de l’histoire de la psychopathologie constitué un pôle d’attraction et de répulsion, dont son exclusion actuelle du champ des classifications n’est qu’une étape parmi d’autres.
3.1. Clinique de l’hystérie 3.1.1. Sémiologie La sémiologie de l’hystérie est changeante et varie d’une époque à l’autre. Ce qui fait dire à certains que l’hystérie est avant tout une personnalité.
3.1.1.1.
Symptômes d’allure somatique
Les troubles somatiques peuvent toucher des multiples fonctions. La conversion obéit à des caractéristiques : il n’y a pas d’atteinte organique (malgré la gêne que ressent le patient), le symptôme est réversible. Citons par exemples les troubles de la motricité et du tonus (qui constituent la crise classique ou « grande attaque d’hystérie) , les tremblements anormaux, certains hoquets, certaines toux, certains troubles de la vigilance (somnolence diurne, accès de bâillements), des pseudo-paralysie, des contractures (qui peuvent toucher un membre, une partie seulement, ou même les cordes vocales ou des parties du visage), certaines formes d’asthénie, des spasmes des sphincters. Citons également des troubles sensitifs (asthénies localisées, hyperesthésies, troubles de la vision, troubles sexuels), ou neurovégétatifs (spasmes, coliques, palpitations, nausées, grossesse nerveuse) ou enfin les stigmates.
3.1.1.2.
Symptômes psychiques
Ces symptômes sont repris dans le DSM sous l’appellation troubles dissociatifs. On note classiquement des amnésies psychogènes, le somnambulisme, les fugues psychogènes (départ soudain du domicile avec impossibilité de se souvenir du passé), la dépersonnalisation (altération de l’expérience vécue), la personnalité multiple, les états crépusculaires, les états seconds.
3.1.1.3.
La relation aux symptômes
Le symptôme prend souvent une allure spectaculaire et est présenté de façon dramatisé par le patient. Le symptôme est très sensible à la suggestion, il est souvent inscrit dans une relation, peut présenter un caractère symbolique aisément repérable par l’observateur.
3.1.1.4.
La personnalité hystérique
Les traits de personnalité hystériques sont les suivantes : l’histrionisme (recherche constante de l’attention d’autrui) ; l’hyperactivité émotionnelle, facticité des affects ((dramatisation dans leurs expression), égocentrisme, suggestibilité, mythomanie (falsification de la réalité), mode de pensée imaginaire, dépendance affective, troubles sexuels (par évitement ou par érotisation des rapports interpersonnels). Le DSM IV décrit en axe II un trouble de la personnalité histrionique qui rassemble les traits de personnalité hystérique décrit classiquement.
3.2. Formes cliniques Deux grandes formes sont décrites pour l’hystérie de conversion: la forme mono-symptomatique (altération d’une fonction physique, un seul symptôme par épisode, persistance du symptôme du fait de bénéfices primaires (valeur symbolique du symptôme) et secondaires (bénéfices liés aux conditions de la maladie)) et la forme polysymptomatique (plaintes somatiques multiples et persistantes, symptômes de conversion multiple avec fond anxieux ou thymique, troubles du comportement). Pour l’hystérie d’angoisse (névrose phobique) plusieurs troubles sont décrits qui ont tous en commun l’intense anxiété lorsque le sujet est confronté à l’objet ou à la situation phobogène. Les états phobiques principaux sont les suivants : l’agoraphobie (la plus fréquente, début entre 18 et 35 ans) qui est conjurée par des conduites d’évitement, des aménagements et des stratagèmes rassurants, les phobies sociales, les phobies d’animaux. Il existe d’autres phobies spécifiques, comme la phobies des hauteurs, la phobies de certains objets (aiguilles, couteaux, tissu), des transports et la claustrophobie (peur des espaces clos).
4. La névrose obsessionnelle 4.1. Sémiologie de la névrose obsessionnelle 4.1.1. L’obsession L’obsession désigne un idée ou un sentiment qui s’impose à la pensée du sujet qui en reconnaît le caractère absurde et lutte contre cette intrusion de façon anxieuse. On en distingue deux formes
4.1.1.1.
Les obsessions idéatives
Le malade est assiégé par des idées, des mots ou des groupes de mots ou des représentations de situations et en reconnaît l’absurdité.
4.1.1.2.
Les obsessions phobiques
Le malade est assiégé par la pensée d’un objet ou d’une situation qu’il craint. Contrairement à la phobie, l’angoisse apparaît à la seule évocation de la situation.
4.1.1.3.
Les phobies d’impulsion
Dans les phobies d’impulsion, le malade est assiégé par la crainte de réaliser un acte absurde, criminel, sacrilège.
4.1.2. Les compulsions et les rituels Ils sont constants dans la névrose obsessionnelle. La compulsion est un acte auquel le sujet se sent contraint et dont il reconnaît le caractère absurde, ridicule ou gênant. Dès que l’acte doit être accompli de manière répétitive, il y a la formation d’un rituel. Les rituels les plus fréquents sont les rites de lavage, les rituels de vérification, les retours en arrière. Les rites concernant l’habillement et la toilette sont aussi extrêmement fréquents et envahissent le quotidien du malade, impliquant parfois l’entourage dans leurs réalisations.
4.1.3. Les thématiques Obsessions et compulsions présentent des thématiques dont les contenus les plus fréquents sont : religieux, moraux, métaphysique, touche à la propreté corporelle, à l’ordre et à la symétrie, à la protection contre des dangers extérieurs, le contact avec autrui, ou contre la contamination.
4.2. La personnalité obsessionnelle Le trait de personnalité résumant à lui seul la personnalité obsessionnelle est le doute. La personnalité obsessionnelle, parfois dénommé caractère anal, présente un souci constant de l’ordre et de la propreté, de la rigueur morale, du sens des devoirs et des responsabilités, un sens de l’économie (qui peut aller jusqu’à l’avarice), un entêtement obstiné. Le sadisme n’est jamais loin et l’ensemble des traits est marqués par la formation réactionnelle, c’est-à-dire la production des traits est liée à la tendance pulsionnelle contraire. Ainsi la soif de propreté est sous-tendue par un intense désir de souiller, la politesse obséquieuse par une agressivité intense, etc.
5. Les névroses actuelles Les principales autres névroses sont les troubles anxieux et les névroses actuelles.
5.1. La névrose d’angoisse La névrose d’angoisse consiste en une anxiété flottante qui n’est pas liée, comme dans la phobie à des objets précis, mais plutôt à des attentes diffuses et se traduit par des sensations de menace grave, d’un sentiment de devoir mourir, sans que pour autant le sujet ne perçoive de causes à son malaise. L’angoisse est ici vécu de façon très traumatique et peut entraîner le développement de comportements (notamment alcooliques) visant à l’endiguer.
5.2. L’hypochondrie Il s’agit de la croyance pour le malade d’exprimer la crainte et la certitude d’être atteint d’une maladie organique (parfois psychiatrique) grave. Les réassurances de l’entourage ou des intervenants médicaux ne sont pas efficaces. Cette croyance s’accompagne de comportements typiques comme : la recherche de diagnostics et d’examens médicaux, le recours à des médecins différents, des plaintes douloureuses mais difficiles à décrire, l’utilisation fréquente du discours médical. Sur le plan théorique, le malade interprète de façon erronée ce qu’il ressent et occupe une position imaginaire double : médecin et malade.
5.3. La neurasthénie Le tableau clinique comprend une asthénie physique et psychique avec fatigabilité, des troubles de l’humeur et de l’émotivité, des troubles psychosomatiques avec insomnies, céphalée. L’épuisement nerveux est au premier plan de l’étiologie personnelle du malade.
5.4. L’anxiété post-traumatique Il s’agit d’un ensemble de réactions qui font suite à un traumatisme. Les principaux traits sont l’hypervigilance, les troubles de la concentration, des réactions de sursaut, l’évitement de tout ce qui peut rappeler le traumatisme.
6. Discussions diagnostiques 6.1. États anxieux Symptômes d’anxiété, de peur, d’évitement ou augmentation de l’éveil Dus aux effets physiologiques directs d’une affection médicale générale Dus aux effets physiologiques directs d’une substance Attaque de panique récurrentes, inattendues associées à un mois de soucis de préoccupations à propos des attaques ou de modifications du comportement
Trouble anxieux dû à une affection médicale générale Trouble anxieux induit par une substance Agoraphobie Trouble panique avec agoraphobie Pas d’agoraphobie
Trouble de panique sans
Agoraphobie Anxiété à propos de la séparation d’avec les figures d’attachement avec débet dans l’enfance Peur d’être humilié ou embarrassé dans des situations sociales ou de performance Peur déclenchée par un objet ou une situation Obsession ou compulsions Période de six mois d’anxiété excessive et de soucis plus symptômes associés
Anxiété qui ne répond aux critères d’aucun des Troubles anxieux mentionnés ci-dessus et qui se développe en réponse à un facteur de stress Symptômes anxieux qui ne répondent pas aux critères d’un Trouble anxieux spécifique
agoraphobie Agoraphobie sans antécédent de trouble de panique Anxiété de séparation Phobie sociale Phobie spécifique Trouble obsessionnel compulsif Survient au cours d’un Voir autres arbres de Trouble de l’humeur ou décision d’un trouble psychotique Ne survient pas au cours Trouble anxieux d’un trouble de l’humeur généralisé ou d’un trouble psychotique Trouble de l’adaptation avec anxiété Trouble anxieux NS
6.2. Troubles somatoformes Plaintes somatiques ou anxiété concernant une maladie ou sa propre apparence Les plaints somatiques sont entièrement expliquées par une affection médicale générale Des facteurs psychologiques influencent négativement une affection médicale générale Des symptômes physiques sont produits intentionnellement Antécédents de plaintes somatiques multiples avec au moins 4 symptômes douloureux, 2 symptômes gastrointestinaux , 1 symptômes sexuel, 1 symptômes pseudo-neurologique Symptômes ou déficit affectant la motricité volontaire, les fonctions sensitives ou sensorielles Symptôme ou déficit affectant le fonctionnement sexuel La douleur est le motif de l’examen clinique et les facteurs psychologiques jouent un rôle important Autres plaintes somatiques persistant au moins 6 mois Préoccupé par l’idée d’avoir une maladie grave
Préoccupé par un défaut imaginaire dans l’apparence Symptômes somatoformes qui ne répondent pas aux
Affection médicale générale Facteurs psychologiques influençant une affection médicale Présence de mobiles Simulation externes Absence de mobiles Trouble factice externes Trouble somatisation
Trouble de conversion Dysfonctionnement sexuel Trouble douloureux Trouble somatoforme indifférencié Croyance d’intensité Voir troubles délirante psychotiques Croyance sans intensité Hypochondrie délirante Peur d’une dysmorphophobie corporelle (si délirant, cf troubles psychotiques) Troubles somatoforme NS
critères d’un des troubles somatoformes précédents
7. Aspects théoriques 7.1. Approches psychanalytiques 7.1.1. Généralités sur les structures névrotiques • du point de vue clinique, on peut être sensibilisé par un vécu qui coïncide a minima avec ce que l’on éprouve soi-même. Si le psychotique évoque une expérience difficilement partageable par le clinicien, le névrosé traduit un univers qui déclenche l’activation de notre propre volant névrotique. • du point de vue du fonctionnement, le conflit névrotique est de nature sexuelle. Il faut comprendre par là qu’il fait intervenir la triangulation œdipienne. La névrose est un accident de l’évolution libidinale, lorsque justement l’Oedipe, mal résolu, joue le rôle de frein dans l’organisation. * rôle des identifications œdipiennes Le complexe d’Oedipe n’est jamais totalement résolu ; le désir incestueux demeure présent même s’il est déplacé. C’est lui qui va être réprimé par le surmoi. L’identification au parent de même sexe, est l’issue la moins partielle. Elle permet la constitution du surmoi qui va réprimer, refouler, le fantasme incestueux et ses déguisements. L’identification au parent du même sexe est un destin particulier de l’Oedipe, de l’investissement libidinal. Mais cette identification homosexuelle n’est pas suffisante pour faire face à l’afflux pulsionnel incestueux. D’autre part pour le garçon, cette attitude féminine implique la castration, tandis que, chez la fille, elle confronte directement à l’imago de la mère phallique. Une autre voie est l’identification au parent de sexe opposé. Elle permet de résoudre le dilemme lié à l’identification homosexuelle, mais elle renforce également le niveau incestueux. L’image, quoique substitué n’en demeure pas moins frappé de la menace incestueuse. C’est cette bisexualité psychique qui est au fondement du fonctionnement névrotique.
* la castration œdipienne Elle s’origine dans la différence anatomique. Mais cela se pose différemment dans la position masculine et la position féminine. Chez l’homme, la castration se pose comme « je n’ai pas le phallus » et, chez la femme «, « je ne suis pas le phallus ».
C’est cette angoisse de castration qui incite le surmoi à réprimer la pulsion sexuelle. • on voit donc le niveau conflictuel de la névrose qui se situe entre le surmoi et la pulsion sexuelle qu’il réprime, qu’il refoule. • le refoulement est le mécanisme commun aux névroses. Le refoulement, dans les dernières théories de Freud, a lieu du fait de l’angoisse. Avant Freud, on pensait que l’angoisse était le résultat du refoulement. Dans le refoulement, la représentation est désinvestie de la conscience et reste dans l’inconscient. Elle n’y revient que sous la forme de retours de refoulé Dans la névrose c’est l’angoisse de castration qui pousse au refoulement. • Mais lorsque le refoulement ne suffit pas à faire face à la pulsion, lorsqu’il y a échec du refoulement, on assiste à la décompensation névrotique. Les aménagements qui découlent dépendent de la suite. En résumé : sur le plan psychopathologique, la névrose est l’expression d’un conflit entre le désir et la défense. Dans l’hystérie, le conflit est symbolisé dans le corps, dans la névrose obsessionnelle, dans la pensée, dans la phobie, il est localisé dans la réalité extérieure.
7.1.2. L’hystérie Le cas de référence pour la psychanalyse est Dora, patiente de Freud (1905) dont l’analyse est publiée dans l’article « Fragment de l’analyse d’une hystérique ».
7.1.2.1.
Clinique
• Les symptômes médicaux ou somatiques • Les symptômes psychiques Les manifestations psychiques suffisent à poser le diagnostic. Les premiers symptômes sont la séduction et l’avidité affective. C’est la manière d’être de l’hystérique. Besoin d’attirer l’attention sur soi, dépendance affective, manque de contrôle émotionnel, coquetterie, provocation, érotisation de la relation etc. Tout cela se rejoint sur un même point : raccourcir les distances avec le substitut de l’objet interdit. C’est une proposition de gascon puisque la moindre réponse à cette offre entraîne la rupture et la fuite. La réalisation étant intolérable parce qu’incestueuse. La fuite, même sous forme d’amnésie, est le second mouvement. On voit dans l’oubli d’un événement la marque du refoulement. Le refuge dans le sommeil participe également de cette attitude de fuite.
Dans le même registre de fuite, on constate que l’hystérique a besoin d’écrans pour se protéger du désir véritable. Cela se traduit par une multitude d’identifications à des objets abandonnés du fait de la fuite. • On voit donc le double mouvement de séduction-retrait qui définit le caractère hystérique. L’ambivalence est ici au niveau du corps. Dans la névrose obsessionnelle, on la verra au niveau des pensées. L’hystérique a donc plusieurs registres de fonctionnement : - les symptômes lui donne cette aisance et cette insouciance ; c’est la belle indifférence de l’hystérique. La conversion élimine l’angoisse de castration et ainsi libéré le corps peut donner libre cours à son aspect de théâtralité : avoir des spectateurs. - l’autre registre est lié au fait que c’est l’hystérique et non pas l’autre qui est la victime de cette mystification. Lorsque l’autre est abandonné, le sentiment d’impuissance et d’abandon qui fait suite peut aller jusqu’à réveiller l’angoisse endormie par la séduction.
7.1.2.2.
Économie
Sous le coup du surmoi, la pulsion refoulée est scindée. • La représentation refoulée n’a plus accès à la conscience. L’amnésie est totale, le refoulement est réussi. • L’affect détaché de la représentation peut alors se convertir en symptôme somatique ou psychique. L’affect conserve la marque de la représentation d’origine et symbolise dans le symptôme la représentation refoulée. Le déplacement rend la représentation méconnaissable. • Le symptôme apparaît alors comme un compromis entre le désir et la défense. • La gloutonnerie affective de l’hystérique vient du fait de ses fixations orales et de la régression. La génitalité pour ne pas être reconnue va être investie d’oralité ; la condensation va rendre encontre plus reconnaissable la représentation refoulée. Mais la régression ne sera pas totale ; ce ne sera pas une régression du moi. Car les fixations anales font maîtriser par la pensée et le fantasme ce qui est ingérable. D’où la vie imaginaire riche de l’hystérique. Sans cette élaboration fantasmatique, l’hystérique ne pourrait fuir que vers la réalité ; les passages à l’acte et les inhibitions seraient alors son lot quotidien. En résumé : La pulsion sexuelle est refoulée parce qu’incestueuse. La représentation est maintenue à l’écart de la conscience. L’affect se convertit dans le symptôme mais garde la trace de la représentation. Pour cela, le déplacement fait porter l’affect vers un autre objet et la condensation investit l’objet de libido orale. Cela sur un fond fantasmatique lié au noyau anal qui maintient l’élaboration fantasmatique.
7.1.3. La névrose obsessionnelle Pour la psychiatrie (Guelfi et al) la névrose obsessionnelle est l’intrusion d’obsessions (idées récurrentes dont le sujet reconnaît le caractère absurde et illogique) et de compulsions (obligation à poser des actes que le sujet ne peut s’empêcher de poser même s’il en reconnaît le caractère pathologique). Les signes les plus spectaculaires sont les rituels qui ont souvent une valeur conjuratoire des obsessions. Le texte de référence concernant la névrose obsessionnelle est l’article de Freud (1909) Le patient qui fait l’objet de l’étude de cas, sous le pseudonyme de l’homme aux rats, présente diverses obsessions, dont la peur qu’on introduise des rats dans l’anus de ses proches.
7.1.3.1.
Clinique
• L’isolation est le premier signe. On assiste à des relations où l’affect est absent. La pensée se substitut tellement aux actes qu’il n’y a plus de spontanéité... La pensée sert d’écran entre l’obsessionnel et les autres. La fuite est le premier mouvement de l’obsessionnel. Cette isolation permet une mise à distance affective excluant la proximité. MAis cela n’implique pas forcément un isolement. • Le contrôle obsédant. Après s’être placé à bonne distance, l’obsessionnel observe et envisage toutes les possibilités de fuites et vérifie. Il a besoin d’ordre de précision, de complétude. C’est le deuxième temps, celui de l’investissement de la pensée en lieu et place de l’objet incestueux. • Le caractère obsessionnel. À l’inverse de l’hystérique, l’obsessionnel dans un premier temps se retire puis dans un second temps investit de façon obsédante. L’ambivalence est au niveau des idées. C’est le doute obsessionnel. • Le rituel obsessionnel est une voie de sortie de cette ambivalence. Obsession-compulsion, c’est l’intrusion dans la pensée d’une idée en désaccord avec le moi conscient. La compulsion va venir chasser la pensée de façon conjuratoire. Ces actes ont valeur magique. On y retrouve la condensation des symptômes précédents : isolation, par le caractère artificiel, et contrôle obsédant par le besoin de répétition. On y voit aussi un troisième facteur, très important pour l’obsessionnel : la pensée magique. Mais l’angoisse revient régulièrement. Le rituel, vient faire alors une annulation de ce qui a été pensé. C’est l’annulation rétroactive. Le déplacement rend en outre méconnaissable l’obsession précédente.
7.1.3.2.
Économie
• la représentation est isolée. L’acte se réduit à la pensée. Elle ne peut plus être acceptée par le surmoi et les pensées peuvent alors comporter une thématique sexuelle sans que cela entraîne de problèmes. • L’affect subit une régression sur les représentations anales. Le moi régresse. L’intérêt génital est déplacé sur des intérêts anaux. Cela va donner des formations réactionnelles. La peur de l’agressivité va être contrôlée par un sentiment d’amour et de préoccupation. La peur de faire du mal devient une inquiétude constante sur les risques que l’objet pourrait courir. Cela rejoint la pensée magique. En pensant à la mort, celle-ci peut venir.
On voit le rôle de l’érotisme anal dans la névrose obsessionnelle. Toute volonté d’ordre est la formation réactionnelle d’un désir de souiller. Le contrôle obsédant satisfait en même temps aux pulsions anales et au Surmoi qui maintient impossible la satisfaction du désir incestueux. Le surmoi est tellement tyrannique que même la pensée d’une telle réalisation est inacceptable. Il fait alors subir l’isolation et le déplacement vers des objets et des préoccupations qui ne peuvent être reconnus comme accomplissement de désirs incestueux.
1.1.1. 7.1.4. Les phobies Le texte de référence est celui de Freud (1909) Analyse d’une phobie d’un petit garçon de 5 ans : le petit Hans, où le patient, le petit Hans, souffre d’une phobie des chevaux. Noter que Freud ne rencontre pas Hans, mais que l’analyse est menée par son père. Au plan du fonctionnement, la phobie, hystérie d’angoisse, est à comprendre sur le même mode que l’hystérie. Toutefois, il faut tenir compte du fait que le refoulement soit voit suppléé par un autre mécanisme de défense : le déplacement. Le déplacement va permettre que la représentation refoulée soit localisée sur un objet extérieur qui symbolise cette représentation. La phobie est ici placée sous le signe de la génitalité. L’angoisse de la réalisation pulsionnelle suscite le refoulement. Celui-ci est incomplet et l’angoisse est déplacée. Ce n’est pas la rencontre avec le substitut de l’objet incestueux qui entraîne l’angoisse mais la rencontre avec l’objet phobogène. L’angoisse se retrouve à l’état pur, mais l’objet qui la stimule ne possède en rien les contours de l’objet initial. La menace de castration prend l’aspect de peur de se faire mordre, peur de mourir étouffé dans l’ascenseur, c’est-à-dire étreint pendant le rapport sexuel etc.
8. Résumé Même si elle n’apparaît plus dans les classifications actuelles, la notion de névrose correspond à une réalité clinique, à un mode de fonctionnement psychologique, dans lesquels le trouble est l’expression d’un conflit psychique dans lequel un individu signifie son existence. Dans l’hystérie le conflit est localisé dans le corps, dans la névrose obsessionnelle il prend place dans la pensée ; dans la phobie, le conflit est localisé dans le monde extérieur. Ces trois sphère (corps, pensée, réalité extérieure) correspondant aux trois grands axes qui définissent l’identité individuelle. Si, on réduit la névrose à la dimension clinique univoque de l’anxiété, les courants, la question essentielle est le passage de l’anxiété normale à l’anxiété pathologique (troubles anxieux), c’est-à-dire de comprendre comment toute l’activité psychologique de l’individu est désorganisée par les fonctions psychologiques qui perçoivent, décryptent et traitent les stimuli qui figurent une menace pour l’intégrité de l’individu.
Chapitre 4 Les troubles du comportement Les troubles du comportement figurent une des grandes catégories de la nosographie psychiatrique classique. Ils sont définis comme étant l’ensemble des troubles qui se manifestent dans la sphère comportementale. Nous avons vu, dans la partie consacrée à la sémiologie, que celle-ci recouvre un champ important qui ne pourra être exploré pleinement ici. Nous n’aborderons que les principaux troubles.
1. Troubles du comportement sexuel 1.1. Les perversions sexuelles Les perversions constituent des déviations de la sexualité. Elles sont classiquement réparties en plusieurs catégories selon que le trouble présente une anomalie de l’objet sexuel (onanisme, pédophilie, gérontophilie, inceste, zoophilie, nécrophilie…), ou bien de la zone corporelle recherchée, ou bien encore des conditions nécessaires à l’obtention du plaisir sexuel (fétichisme, transvestisme, voyeurisme, exhibitionnisme, sadisme, masochisme, frotteurisme, appels téléphoniques ou lettres obscènes, group alisme, etc.). Certaines de ces perversions se retrouvent chez des sujets présentant une arriération mentale, une intoxication alcoolique, un trouble psychotique décompensé, voire parfois une personnalité névrotique. La perversion est au côté de la névrose et de la psychose l’une des trois grandes entités morbides décrites par la psychanalyse freudienne. C’est aussi celle qui est la plus méconnue, en grande partie parce que les pervers ne consultent pas pour leurs perversions qui sont pour le moins ego-syntoniques. Que l’on songe au « Cas de masochisme pervers » publié par M. de M’Uzan, et l’on se souviendra que cet homme ne vient consulter que pour des raisons d Une lecture de l’œuvre de Freud met en avant qu’il s’est intéressé à plusieurs perversions, principalement le sadisme et le masochisme, le fétichisme et l’homosexualité. Cette dernière ayant été rayée de la liste des maladies mentales par l’OMS, elle ne figure plus à ce jour dans le registre des perversions pathologiques.
Un certain nombre de concepts freudiens font en outre références à la perversion : ainsi, la définition de la névrose comme négatif de la perversion ou la qualification de l’enfant comme pervers polymorphe montrent bien l’intérêt théorique que Freud portait à la question de la perversion. Sur le plan psychanalytique, la perversion s’explique à la fois par le développement libidinal qui durant les phases de la petite enfance se fixe sur des situations les plus incongrus mais surtout par la non-organisation de cette sexualité infantile perverse et polymorphe et des pulsions partielles qui la sous-tendent sous le primat de la génitalité au moment de l’Œdipe. Le complexe d’Œdipe chez le pervers n’est pas structurant. La perversion apparaît comme un moyen que le sujet utilise pour fuir l’angoisse de castration. A l’exemple du fétichiste décrit par Freud, qui dénie la perception de l’absence de pénis chez la femme en lui substituant un fétiche, il apparaît que le pervers trouve dans l’exercice de sa déviation sexuelle un substitut qui ne le confronte pas à la castration symbolique. Le fait que sur le plan clinique, « la quasi totalité de ces déviations concernent de sujets de sexe masculin » (Guelfi et al, 1994, 593) est assez bien explicité par la théorie freudienne. Les comportementalistes, quant à eux, mettent l’accent dans leurs théories des perversions sur l’effet du contexte des premières expériences sexuelles.
1.2. Les troubles de la sexualité par excès et par défaut Les troubles de la sexualité par excès sont principalement les comportements de séduction (fréquent chez les hystériques) ou les désinhibitions sexuelles organiques (tumeurs frontales, intoxication alcoolique) ou psychiatriques (accès maniaque). Les troubles par défaut sont principalement : l’inhibition du désir sexuel (souvent d’allure névrotique ou dépressive), l’inhibition de l’excitation sexuelle chez l’homme (impuissance chez l’homme, la frigidité chez la femme), l’inhibition de l’orgasme chez l’homme, la dyspareunie (surtout décrit chez la femme, ce trouble consiste en la survenue de douleurs génitales répétées pendant les rapports), le vaginisme (spasme du vagin gênant l’intromission). Ces troubles ont généralement, en dehors de toute étiologie organique, une origine conflictuelle dans la difficulté d’accomplir un rapport sexuel complet.
1.3. Les troubles de l’identité et de l’orientation sexuelle Le terme « trouble de l’identité sexuelle » s’applique à des personnes qui éprouvent un sentiment d’inadéquation à l’égard de leur sexe anatomique et désirent changer de sexe afin de pouvoir vivre comme des sujets du sexe opposé. Le trouble de l’identité sexuelle est généralement présent dès l’enfance. Des troubles dépressifs sont généralement associés à ce tableau clinique. Il est également à noter que ces troubles doivent être distingués des thématiques délirantes concernant l’identité sexuelle. Les troubles de l’orientation sexuelle concernent principalement l’homosexualité ego-dystonique (ou non acceptée) dans laquelle les sujets se plaignent de ne pas ressentir d’excitations en présence d’un partenaire de sexe
opposé alors qu’ils disent vouloir s’inscrire dans ce type de choix d’objet. De la même manière, ils décrivent des attirances homosexuelles sans véritablement pouvoir les considérer comme des choix libres et consentis. Cette ambiguïté plonge les sujets dans un grand désarroi qui constitue l’essentiel du tableau clinique. Sur le plan de la théorie psychanalytique, les troubles de l’identité sexuelle viennent confirmer la thèse psychanalytique selon laquelle le sexe psychologique se construit sur la base des expériences de chaque individu. Le complexe d’Œdipe est les identifications qu’il induit à la fois au parent de sexe opposé qu’au parent de même sexe entraîne une bisexualité psychique qui sert de modèle à la compréhension de la sexualité hétérosexuelle (qui est impossible sans identification inconsciente au partenaire de sexe opposée) aussi bien que des troubles de l’identité sexuelle.
2. Troubles du comportement 2.1. Les psychopathies et les personnalités anti-sociales Les principaux traits de ces personnalités sont l’impulsivité, l’agressivité, la tendance aux actes délictueux. Ils présentent très souvent une absence de culpabilité par rapport aux actes commis. La facilité du passage à l’acte témoigne d’un manque de mentalisation dans la résolution des conflits pulsionnels. Il y a chez ces personnes antisociale comme un « court-circuit » de la pensée ou de la fantasmatisation qui se traduit directement en mise en acte.
2.2. La violence ordinaire La rubrique des faits divers de nos quotidiens préférés fait chaque jour le récit de cette violence ordinaire qui s’exprime tant sur la scène publique (violence sur la voie publique) que familiale (violences familiales) et dont l’interprétation ne saurait se dégager de l’aspect singulier de chaque drame.
2.3. Le jeu pathologique Le jeu pathologique est un phénomène assez bien étudié par la psychopathologie tant au point de vue descriptif (frisson du jeu, dépendance) qu’au point de vue interprétatif (soif de perdre). Ce comportement rentre à l’heure actuelle dans la catégorie des addictions.
3. Les troubles du comportement alimentaire Les listes dressées par la psychiatrie des troubles du comportement alimentaire comprennent généralement au côté de l’anorexie et de la boulimie des formes dont nous ne parlerons pas ici (sitomanie de Magnan, phagomanie, perversions alimentaires, etc) L’anorexie mentale survient typiquement chez une adolescente entre 12 et 20 ans et qui présente trois types de symptômes : amaigrissement important, restriction volontaire de l’alimentation, aménorrhée. Il existe souvent des conflits familiaux, un surinvestissement intellectuel et un désintérêt pour la sexualité. Ce trouble doit être distingué d’autres formes comme l’anorexie organique, l’anorexie dépressive, l’anorexie névrotique, l’anorexie délirante. La boulimie doit être distinguée des autres hyperphagies. Ce terme désigne des épisodes incoercibles d’ingestion alimentaire, accompagnés d’un fort sentiment de culpabilité et généralement suivi de vomissements provoqués. La boulimie peut également être associée à l’anorexie ; le sujet passant alternativement d’un état à un autre. La boulimie doit alors être comprise comme une évolution de l’anorexie mentale. Actuellement anorexie et boulimie rentrent dans la catégorie des addictions.
4. Les troubles liés à une substance 4.1. Approche classique L’approche classique des troubles liés à une substance consiste à les penser principalement en fonction du produit utilisé. On distingue ainsi l’alcoolisme et les toxicomanies.
4.1.1. L’alcoolisme Plusieurs formes d’alcoolismes ont été mises en évidence. Ces catégorisations visent à rendre compte de la richesse des tableaux cliniques de ces perturbations de la consommation d’alcool qui va de la dipsomanie à la dépendance alcoolique vraie. Ainsi, la classification de Fouquet (1951) amène-t-elle à distinguer : les alcoolites (intoxication par bière ou vin, consommation quotidienne, élevée, avec une ivresse exceptionnelle et absence de culpabilité), les alcooloses (préférences marquée pour les alcool fort, consommation solitaire, coupable, ivresse fréquente), les somalcooloses (tableau de dipsomanie, intoxication massive, brutale, culpabilité très forte en dehors de l’épisode), l’alcoolisme symptomatique (dépendance psychologique, l’alcool apaise la souffrance psychique et physique liée au manque d’alcool, pathologie psychiatrique sous-jacente comme la dépression ou l’anxiété) et l’alcoolisme chronique (forme ultime de l’intoxication avec le tableau clinique de manque, modifications psychiques du caractère et de l’humeur, organisation de la vie du patient en fonction de la prise d’alcool et de la rationalisation du comportement). D’autres classifications existent comme les modèles bidimensionnels, le modèle de Jellineck (5 formes sont distinguées) ou le modèle de Knight (2 types d’alcoolismes) ou le modèle de Cloninger.
Sur le plan clinique, les auteurs ont cherché jusqu’à récemment (Babor et al 1992) à dresser des typologies de ce qui peut être, par ailleurs, considéré comme une même maladie, l’alcoolisme, présentant plusieurs formes, ou comme des pathologies différentes ayant en commun la consommation d’alcool. Quelles que soient les classifications, elles décrivent toutes des états d’intoxication dans lequel le sujet est dépendant de l’alcool et la consommation semble guidée non plus par la recherche de l’ivresse mais par la cessation du syndrome de manque. Les auteurs sont également attentifs aux manifestations de sevrage et aux descriptions des troubles psychiques (démence alcoolique, syndrome de Korsakoff, délire alcoolique) et somatiques (cirrhose du foie, polynévrite, névrite optique) induits par l’intoxication.
4.1.2. La toxicomanie Les descriptions cliniques sont effectuées en fonction de la catégorie de substances utilisées ou de type de consommateurs de substances particulières. On distingue ainsi les manifestations cliniques et psychopathologiques de la consommation d’hallucinogènes, de stupéfiants, de stimulants. D’autres descriptions s’attachent plus aux produits eux-mêmes et dressent des psychopathologies de l’héroïnomanie, de la cocaïnomanie, de l’intoxication cannabique, de l’usage d’hallucinogènes, etc.l est à noter que le détournement de médicaments de leurs usages thérapeutiques (anxiolytique en dehors de prescription pour un état d’angoisse, d’hypnotiques en-dehors d’une prescription contre un trouble du sommeil) constitue un des formes de toxicomanie les plus courantes. Les toxicomanies sont étudiés selon les tableaux d’intoxication qu’entraînent leurs produits (troubles de la vigilance, trouble perceptif, troubles du cours de la pensée, par exemple) mais également en fonction des conséquences physiques, psychiques et sociales de la consommation de produit. Rappelons ainsi que nombre de décompensations pathologiques suivent l’usage de produits. Ce dernier fait clinique sert souvent à proposer une interprétation du fait toxicomane comme étant une alternative à la décompensation psychiatrique. Le sujet lutte contre son malaise en utilisant un produit qui va le soulager. Ceci maintient la compréhension du phénomène toxicomane comme étant secondaire à une problématique de personnalité. Toutefois, il apparaît également que les toxicomanes, comme les alcooliques d’ailleurs, souffrent sur le plan psychologique de leur toxicomanie.
4.2. Approche multi-axiale du DSM IV Le DSM IV renouvelle l’approche des troubles liés à une substance en les divisant en deux grands groupes : les troubles liés à l’utilisation d’une substance (dépendance, abus) et les troubles induits par une substances (intoxication, sevrage, troubles cliniques induits par une substance). Les critères distinctifs de chaque trouble sont précisés en détail dans le manuel. Ensuite, la classification se poursuit d’une manière plus classique, c’est-à-dire selon une présentation substance par substance.
4.3. Approches psychopathologiques classiques 4.3.1. Approches psychophysiologique Quelles que soient les substances, la psychophysiologie propose un modèle explicatif qui suit le même schéma. Le principe actif de la substance joue un rôle dans la chimie du cerveau en interférant directement ou indirectement avec les neuromédiateurs. Les troubles fortement marqués par les dépendances physiques et les syndromes de manque (alcool, opiacés) trouvent dans les modèles biopsychologiques des théories explicatives importantes.
4.3.2. Approches comportementales et cognitives Le trouble est considéré ici, comme un comportement acquis selon les modèles classiques des apprentissages et des renforcements. Ainsi, selon Swendsen et Blatier (1996) il est possible de considérer dans le cas de l’héroïnomanie que l’héroïne est un stimulus inconditionnel qui entraîne comme réponses inconditionnelles l’euphorie et le syndrome de manque. Certaines situations environnementales (quartiers, autres consommateurs) joueront le rôle de stimuli conditionnels qui activeront comme réponses conditionnelles la sensation de manque associée au contexte de prise de drogue. Le comportement inadapté de s’injecter de l’héroïne va avoir pour effet à court terme de faire disparaître le symptôme de manque mais à long terme de renforcer l’accoutumance. Enfin sur le plan cognitif, il est classique de noter un certains nombres de pensées erronées comme « la possibilité de n’utiliser l’héroïne qu’occasionnellement » ou « d’arrêter sur simple décision » qui ont pour conséquences d’accroître d’une façon importante les risques de dépendance et de maintenir le sujet dans l’activation du comportement toxicomaniaques. Cette modélisation est applicable à d’autres substances que l’héroïne.
4.3.3. Approches psychanalytiques Les conceptions psychanalytiques ont en commun d’étudier la dépendance psychologique au produit non pas du côté du produit mais du côté du sujet qui consomme la substance. Les modélisations ne sont pas identiques selon que les auteurs s’intéressent à l’alcoolisme ou aux drogues. Le trouble lié à une substance est à comprendre dans la dynamique de la personnalité comme une expression symptomatique d’un malaise qu’il ne peut exprimer autrement. Ainsi, les conceptions de l’alcoolisme d’A. de Mijola et V. Shentoub (1973) et de la toxicomanie de J. Bergeret (1982) mettent en évidence une faille narcissique importante et précoce chez le sujet, en relation à la fois avec une enveloppe corporelle mal établie et des relations à la mère grandement perturbées dans les premiers moments de la vie. La fixation orale de ces organisations morbides est au premier plan et rejoint des descriptions cliniques dans lesquelles le sujet est incapable de symboliser l’absence, et le manque, autrement que le mettant en acte dans une dépendance à une objet, substitut de l’objet maternel archaïque.
4.4. Le modèle des addictions Le modèle des addictions est le modèle des troubles liés à une substance qui connaît le plus grand développement à l’heure actuelle. Bien que le concept d’addiction recouvre des comportements de dépendance sans produit (jeu pathologique, achat compulsif,, etc), les addictions avec produit constituent le fondement clinique et théorique de ce regroupement.
4.4.1. Définition Le terme addiction recouvre les idées de « dépendance », de « s’adonner », de « manie », « d’accoutumance ». Avant, la mode était au « isme » comme dans l’alcoolisme (1849) ou dans « manie » comme la toxicomanie (1910). Addiction désigne « la répétition d’actes susceptibles de provoquer du plaisir mais marqués par la dépendance à un objet matériel ou, à une situation, recherchés et consommés avec avidité ». (Pedinielli, 1997, 8). Selon Goodman (1990), les critères sont les suivants : « A/ Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement. B/ Sensation croissante de tension précédant immédiatement le début du comportement. C/ Plaisir ou soulagement pendant sa durée. D/ Sensation de perte de contrôle pendant le comportement. E/ Présence d’au moins 5 des 9 critères suivants : 1.
Préoccupation fréquente au sujet du comportement ou de sa préparation
2.
Intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaitées à l’origine.
3.
Tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement.
4.
Temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre, ou à s’en remettre.
5.
Survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, scolaires ou universitaires, familiales ou sociales.
6.
Activités sociales, professionnelles ou récréatives majeures sacrifiées du fait du comportement.
7.
Perturbation du comportement bien que le sujet sache qu’il cause ou aggrave un problème persistant ou récurrent d’ordre social, finnancier, psychologique ou physique.
8.
Tolérance marquée : besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence pour obtenir l’effet désiré, ou diminution de l’effet procuré par un comportement e même intensité.
9.
Agitation ou irritabilité en cas d’impossibilité de s’adonner au comportement. F/ Certains éléments du syndrome ont duré plus d’un mois ou ce sont répétés pendant une période plus
longue. » (Pedinielli, 1997, 8-9)
4.4.2. Formes cliniques 4.4.2.1.
Toxicomanie
Toucherait 5% de la population générale. Il s’agit surtout de la dépendance aux drogues qui peut être ici considérée comme une addiction.
4.4.2.2.
Alcoolisme
Abus et dépendance à l’alcool toucheraient plus de 13% de la population américaine. De même que pour la toxicomanie, c’est la dépendance à l’alcool qui constitue l’addiction alcoolique.
4.4.2.3.
Boulimie et anorexie
Nous voyons bien avec ce deux troubles que l’accoutumance n’explique pas à elle seule la dépendance et que la composante psychologique des comportements addictions peut être au premier plan du tableau.
4.4.2.4.
Jeu pathologique
Environ 2% de la population. Ici nous n’avons pas de dépendance à un produit modifiant la conscience et entraînant l’accoutumance. Ce sont plus les sensations et la soif de la perte qui semble motiver le comportement.
4.4.2.5.
Tabagisme
15% de la population à un moment donné de la vie. Le tabagisme ne rentre pas entièrement dans les critères de Goodman notamment pour la préparation du comportement. Le tabac sert dans la diminution de l’anxiété, dans l’affirmation de soi et dans des situations bien particulières (sentiment d’ennui par exemple) et accompagne également certains autres comportements (consommation d’alcool).
4.4.2.6.
Sexualité compulsive
Comme pour le tabac, l’usage abusif verse dans le politiquement correct. Il faut réserver ce terme à des situations bien particulières. Pour Reed, l’addiction sexuelle comprend 4 phases : 1. 2. 3. 4.
obsession ritualisation compulsion désespoir Outre la culpabilité, la honte ou le dégoût de soi, cette phase de désespoir peut s’accompagner d’angoisse
devant la prise de risque VIH.
4.4.2.7.
Autres formes d’addiction
Parmi les autres formes, nous pouvons noter les achats compulsifs, les tentatives de suicide à répétition, la cyberaddiction, la workaddiction, la sportaddiction, etc.outes ces formes de dépendances, dont certaines
correspondent bien aux critères définis par Goodman, doivent cependant attirer l’attention sur le risque d’un usage trop vaste et mal défini du concept d’addiction. De même, la tentation est grande de verser dans le politiquement correct. Tout utilisateur d’alcool ou de drogue n’est pas addictif. Il faut, malgré le terme et le concept d’addiction, garder la distinction à l’esprit la distinction clinique entre abus et dépendance.
4.4.3. Éléments théoriques Ces troubles du comportement ont été étudiés d’abord séparément. Il y a ainsi des théories de l’alcoolisme, des théories de la toxicomanie etc, dont les tenants ne veulent absolument pas entendre parler d’une application dans un autre domaine. On retrouve un peu cela avec certains patients. Ainsi, cet homme qui me disait : « la principale crainte, c’est la sollicitation. On va m’en proposer de l’alcool et je ne sais pas si je vais pouvoir dire non. » Je lui demande alors comme il se positionnerait si on lui proposer de la cocaïne. Il me répond « Ah non ! la cocaïne jamais. » Certains modèles permettent de travailler l’addiction.
4.4.3.1.
TCC
Met en avant certains invariants : frustration, manque, anxiété, comportement, cognitions, renforcement du comportement par le contexte social et environnemental etc.vance qu’il existe une situation déclenchante et que le travail consiste à amener le sujet à avoir des pensées ou des comportements adaptés à cette situation. Adapté voulant dire autre que pathologique.
4.4.3.2.
La recherche des sensations
Cette recherche est variable en intensité d’un individu à l’autre. Pour les addictés, leur score serait élevé. Des échelles mesurent cette recherche des sensation : A. recherche de danger B. recherche d’expérience C. désinhibition D. susceptibilité à l’ennui
4.4.3.3.
Les modèles psychanalytiques
Plusieurs modèles psychanalytiques rendent compte du phénomène addictif. Le modèle de l’ordalie, proposé par Charles-Nicolas (1985), semble celui qui à l’heure actuelle est le plus utilisé. L’ordalie, comme l’addiction est un mot qui vient du Moyen Âge. C’est le jugement de Dieu. Si le sujet dominait l’épreuve, il était considéré comme innocent. On retrouve cet aléa jacta est, dans des exemples où les sujets jouent leur destin sur un coup de dé.
Ce que je trouve particulièrement pertinent dans le concept d’ordalie, c’est qu’il s’accompagne de fantasme de toute puissance, d’auto-engendrement, et de résurrection. Ainsi, pour certains toxicomanes qui flirtent souvent avec l’overdose, on peut s’apercevoir que le fait de surmonter la mort est quelque chose de fondamental. Il ne faut pas oublier que la mort n’est pas inscrite dans l’inconscient. Ne sont inscrites que les expériences dont nous avons fait l’épreuve. Pedinielli, Rouan et Bertagne (1997) décrivent également d’autres modèles psychanalytiques qui rendent compte du phénomène addictif. Ainsi, pour Joyce Mac Dougall, le produit dont les sujets dépendent relève d’une catégorie de phénomènes transitoires qui ont, dans le développement du sujet, été mis en place du fait de difficultés dans l’instauration de phénomènes transitionnels de Winnicott qui sont trouvés et créées par le sujet (par opposition aux objets de dépendance qui pré-existent à l’individu).
4.4.4. Résumé Les addictions constituent une classe d’objets qui ont en commun la relation de servitude que l’individu addicté entretient avec eux. Le risque d’extension du concept nécessite de l’asseoir sur une définition stricte, sur le modèle de celle que propose Goodman. Les modèles théoriques ne proposent pas actuellement de modèle général de l’addiction mais des théories des différents troubles pouvant, parfois, s’appliquer à la compréhension des mécanismes qui sont à l’œuvre dans une autre pathologie.
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