INTRODUCCIÓN A
INFECTOLOGÍA
Tema 7 “Tu éxito es nuestro compromiso”
INTRODUCCIÓN A LA INFECTOLOGÍA
-MANUAL DE ANTIBIÓTICOS1) GENERALIDADES DE LOS ANTIBACTERIANOS MODO DE ACCIÓN » BACTERIOSTÁTICOS Detienen el crecimiento. (Regla: los que inhiben la síntesis de proteínas, EXCEPTO los aminoglucósidos y sulfamidas) Todos los antibióticos que actúan sobre la síntesis proteica son Bacteriostáticos EXCEPTO los AMINOglucósidos
A MI NO me aplicas la regla » BACTERICIDAS Matan al microorganismo. (Regla: los que actúan sobre pared celular + Aminoglucósidos, Quinolonas, Rifampicina) RECUERDA: Dependiendo de la dosis, un mismo antibiótico se puede comportar como bacteriostático o bactericida. Por ello, se definen como bactericidas aquellos cuyas concentraciones bactericidas y bacteriostáticas están muy proximas y bacteriostáticos aquellos cuyas concentraciones bactericidas y bacteriostáticas están muy alejadas. En General: - Asociación Bacteriostático + Bacteriostático> Efecto aditivo. - Asociación Bactericida + Bactericida > Efecto sinérgico (potenciación) Ejemplo: Betalactámico o Vancomicina + Aminoglucosido (enterococo) - Asociación Bacteriostático + Bactericida > efecto antagónico. Ejemplo: Betalactámico + tetraciclina o cloranfenicol.
» Según el NIVEL DE ACCIÓN:
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2) B-LACTÁMICOS » MECANISMO DE ACCIÓN GENERAL Interfieren la síntesis de la pared bacteriana al inhibir enzimas transpeptidasas (PBPs o PFP: proteínas fijadoras de penicilina o Penicilin Binding Proteins) responsables de la etapa de transpeptidación en la síntesis de peptidoglicano. Inhiben el entrecruzamiento de la pared celular.
» TIPOS #PENICILINAS 1. NATURALES: Penicilina G o Bencilpenicilina (inestable en pH ácido gástrico) Asociación Penicilina G + Benzatina + Procaina: formas retardadas de administración I.M. Penicilina V (oral): fenoximetilpenicilina.
2. AMINOPENICILINAS: Ampicilina, Amoxicilina y profármacos de la ampicilina. Bacampicilina, Pivampicilina > mayor absorción oral que la ampicilina.
3. PENICILASA RESISTENTES: Meti-, Cloxa-, Oxa- y Nafcilina. (Estafilococo) 4. CARBOXIPENICILINAS: Carbenicilina, Ticarcilina (Pseudomonas)
5. UREIDOPENICILINA: Azlo-, Mezlo- y Piperacilina * (Pseudomonas) OJO: Piperacilina es la que mejor cubre Pseudomonas de las penicilinas.
#CEFALOSPORINAS 1) De PRIMERA GENERACIÓN: a. Parenterales: Cefalotina, Cefapirina, Cefazolina. - Eficaces frente a Cocos Gram + principalmente. b. Orales: Cefalexina, cefradina, cefadroxilo.
2) De SEGUNDA GENERACIÓN: a. Parenterales: Cefaclor, Cefoxitina (anaerobios), Cefonicid, Cefuroxima, cefotetán. Espectro: Bacilos Gram - : enterobacterias, H influenzae. b. Orales: Cefaclor, Cefuroxima axetilo, ceftibufeno, cefdinir, cefprozilo, loracarbef.
3) De TERCERA GENERACIÓN: Cefotaxima, Moxalactam (anaerobios). Bacilos Gram (mayor actividad que los de 2º generación). Ceftriaxona: mismo espectro y actividad que cefotaxima pero > T50. Eliminación biliar (barro biliar). Cefsulodina, Ceftazidima: Eficaces frente a pseudomonas.
La primera cefalosporina fue la cefaZOLINA Estaba ZOLITA en el mercado El cefaCLOR es útil Contra Los Organismos Respiratorios La ceftaZiDiMa es la mejor cefalosporina anti-ZeuDoMonas
Nuevas cefalosporinas de tercera: Por vía Oral > Cefixima, Ceftibufen.
4) De CUARTA GENERACIÓN: Cefepime: Especialmente activo frente a Pseudomonas. 5) De QUINTA GENERACIÓN: Ceftobiprol/Ceftarolina: son activas incluso frente a S. aureus meticilín resistente(MRSA)
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Tema 7 “Tu éxito es nuestro compromiso” #OTROS b-LACTÁMICOS 1. MONOBACTÁMICOS: Aztreonam, Carumonam. (Bacilos Gram-, incluidas Pseudomonas) Aztreonam es un preparado especial dentro de los beta-lactámicos, pues se utiliza en infecciones producidas por Gram negativos en pacientes alérgicos al resto de Betalactámicos, ya que la reacción de hipersensibilidad cruzada con ellos es muy rara.
2. CARBAPENEMES: Imipenem. Amplio espectro. Pseudomonas. Anaerobios. • Es inactivado por un enzima renal: D-Hidropeptidasa. • Por eso debe asociarse un enzima inhibidor de esta (Cilastatina). Meropenem: Similar espectro, pero no necesita asociar inhibidor. Ertapenem: Hay organismos productores de carbapenemasas.
3. INHIBIDORES DE LAS b-LACTAMASAS Se asocian al tratamiento para microorganismos productoras de beta lactamasas. Son: Clavulánico (se combina con Amoxicilina); Sulbactam (con Ampicilina); Tazobactam (con Piperacilina)
EFECTOS SECUNDARIOS #REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD Es el principal efecto secundario de los b-Lactámicos. Puede manifestarse como: Urticária - angioedema, incluso como anafilaxia. Eritema medicamentoso Anemia hemolítica Nefritis Intersticial * (sobre todo por Meticilina) Enfermedad del suero. OJO: Una pequeña proporción (2%) de pacientes con alergia a la penicilina, reaccionan igual a las cefalosporinas y a los carbapenemes (no hay peligro con el aztreonam, antigénicamente distinto).
#OTROS Colitis por Antibióticos: Colitis seudomembranosa. - Por la toxina del Clostridium difficile. - Su causa más característica es la Clindamicina, pero se puede ver en todos los Lactámicos. - Una diarrea menos grave es frecuente tras el tratamiento con amoxicilinaclavulánico. Alteración plaquetária: cefalosporinas o ticarcilina. Convulsiones: Imipenem. OJO: Efecto Antabus: Moxalactam, Cefamandol. Ha habido una reciente alerta farmacológica sobre la hepatotoxicidad por amoxicilina + Ac.clavulánico que, si bien es poco frecuente (uno de cada treinta mil tratamientos), ha cobrado importancia dada la gran cantidad de prescripciones de dicho fármaco.
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3) GLUCOPÉPTIDOS TEICOPLANINA Menos tóxica. Se puede administrar intramuscular (pacientes ambulatorios). Más resistencias que a Vancomicina en Estafilococos coagulasa negativos. Telavancina.
VANCOMICINA »MECANISMO DE ACCIÓN Inhibe la síntesis de la pared, interfiriendo con la adición de nuevas subunidades(péptidos de muramilo). »ESPECTRO Cocos y bacilos Gram + meticilin resistentes.
»FARMACOCINÉTICA Se administra por Vía Parenteral. No se absorbe por vía oral. - Por eso se usa oral para la Colitis Pseudomembranosa (única indicación V.O.) OJO: Tiene dificultad para atravesar barrera hematoencefálica de hecho en ocasiones se administra de forma intratecal. Los Glucopeptidos se eliminan por la orina: - Se debe ajustar las dosis en función del aclaramiento de creatinina.
»EFECTOS SECUNDARIOS Cuello Rojo o síndrome del hombre rojo: - Es el efecto secundario más frecuente. - Se debe a la liberación de histamina, pero las personas que lo presentan no deben ser catalogadas como alérgicas a la vancomicina. - Desaparece fraccionando la dosis o enlenteciéndola. - No administrar en bolo. Nefro y Ototoxicidad. - Precisa monitorizar niveles plasmáticos.
Los GlucoPéptidos inhiben la GlicoProteína y su espectro son los GramPositivos Vancomicina = vanPOSITINA (solo frente a Gram Positivos)
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4) AMINOGLUCÓSIDOS Estreptomicina, Espectinomicina, Gentamicina, Neomicina,Paromomicina, Netilmicina, Tobramicina, Dactimicina y Amikacina. OJO: Administración Parenteral (No administración oral) » MECANISMO DE ACCIÓN
Bactericidas. Se unen a la subunidad 30s y dificultan la lectura del RNA-t. » ESPECTRO Estafilococos, Bacilos Gram (-) y Otros. NO actúan bien en medios anaerobios (necesitan energía para difundir dentro de la célula). No difunden a medio ácido. Por ejemplo no sirven para tratar abscesos o empiemas. Paramomicina y neomicina oral: - Actúan frente a Parásitos intestinales y se usan en la profilaxis y tratamiento de la encefalopatía hepática. Si hay resistencias a la mayoría de los AMG se puede recurrir a Amikacina y Dactimicina. Para Pseudomonas: - El menos útil es la Kanamicina. - Los más utiles > Amikacina y Tobramicina. » EFECTOS SECUNDARIOS Oto- y Nefrotóxicas. En pacientes con Miastenia, provocan crisis (monitorizar niveles plasmáticos). Grupo con mayor efecto postantibiotico: permite su administración en una única dosis diária en vez de fraccionada, con lo que también parecen disminuir los efectos secundarios. Los Aminoglucósidos se eliminan por la orina: - Ajustar dosis en función del aclaramiento de creatinina. - El riesgo de toxicidad renal es mayor si hay reducción del flujo sanguíneo renal. En función del grado de fallo renal, habrá que separar los intervalos entre dosis, siendo de 24 horas si el aclaramiento está entre 20-40 ml/min.
La amikacina es el aminoglucósido más resistente a las enzimas bacterianas, por eso es la mejor amika del médico
Indicaciones de la estreptomicina Tu Burro Turco muer e apest ado TUralemia BRucela TB Muermo Apestado (Peste)
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5) TETRACICLINAS » MECANISMO DE ACCIÓN Bacteriostáticos. Subunidad 30s. Doxi- y Minociclina: acción larga. - Doxiciclina > la más usada. » ESPECTRO Muy amplio (numerosas bacterias, algunos protozoos...) Se usan mucho en las infecciones por Brucella, Rickettsias, Chlamydias, Mycoplasma. » EFECTOS SECUNDARIOS Fotosensibilidad. Hígado graso del Embarazo. Hipertensión intracraneal benigna. Dientes amarillos (No dar en menores de 8 años) Intolerancia digestiva. Trastornos Vestibulares (Minociclina) Se usan menos que hace años por tener muchos efectos secundarios, pero siguen teniendo sus indicaciones concretas: brucelosis, chlamydia. Disminuye su absorción administrados junto a calcio (leche), hierro o antiacidos de magnesio. La Tigeciclina es un derivado de la minociclina que, aunque no se clasifica como tetraciclina, tiene un similar mecanismo de acción y menos efectos secundarios.
OJO: - Tiene un amplio espectro de acción y se está usando actualmente frente a gérmenes resistentes a otros antibióticos. - En el embarazo se clasifica como de riesgo D (evidencia de riesgos)
6) CLORANFENICOL » ACCIÓN Bacteriostático. Actúa sobre la Subunidad 50s, interfiriendo la síntesis proteica. » USO Vía Oral y Parenteral. Difunde bien a los tejidos (LCR). Se usa en meningitis refractária a otros tratamientos. » ESPECTRO Aunque es amplio, actualmente se usa casi exclusivamente para Fiebre Tifoidea y Bartonellosis. » EFECTOS SECUNDARIOS Aplasia Medular Irreversible (en 1 de cada 30.000 - 50.000) - Aunque poco frecuente, esta reacción es la causa fundamental de su poco uso. Síndrome Gris del Recién Nacido: cianosis, hipotensión y muerte. - Se debe a que en el recién nacido no está aún desarrollado el sistema “glucuronil transferesa”, principal mecanismo de metabolización de este fármaco. OJO: Contraindicado en Embarazadas y Lactancia.
El clorANfenicol se usa para ANaerobios y produce ANemia aplásica
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7) MACRÓLIDOS Y CETÓLIDOS » TIPOS Eritromicina. Espiramicina (se elimina por saliva: usado en infecciones odontológicas). Josamicina. Nuevos macrólidos: Claritro-, Azitro-, Cetólidos: Telitromicina.
NOTA. Ventajas de los nuevos fármacos: - Mejor posología. - Mejor farmacocinética. - Menos efectos secundarios (menor intolerancia digestiva). - Mayor espectro: Cubren Mycobacterias atípicas. » MECANISMO DE ACCIÓN Bacteriostáticos sobre la Subunidad 50s. OJO: Los macrólidos aumentan la Teofilinemia y la Digoxinemia (Sobre todo la Eritromicina, por ser un inhibidor enzimático) » ESPECTRO Muy amplio: - Neumococo - Legionella - Mycoplasma - Bartonella henselae - Micobacterias atípicas - Campylobacter - Helicobacter » EFECTOS SECUNDARIOS
No dan reacciones alérgicas. Son inocuos en pacientes con Insuficiencia Renal (no se eliminan por orina) Son seguros en el embarazo. Intolerancia digestiva (eritromicina) Hepatitis Colestásica: por Estolato de Eritromicina. A veces prolongan el intervalo Q-T.
TELITROMICINA La telitromicina es activa frente a aquellas cepas de neumococo que han desarrollado
resistencia los macrólidos y mantienen el espectro y la actividad de estos frente a los microorganismos causantes de la neumonía atípica. Por ello, en todo tipo de paciente sin comorbilidad grave, telitromicina debe ser el tratamiento empírico de elección de la Neumonía”.
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8) LINCOSAMINAS (CLINDAMICINA) » ACCIÓN Sobre Subunidad 50s. Bacteriostáticos. » ESPECTRO Anaerobios. Penetra al interior de macrófagos y Polinucleares (Tratamiento de Abscesos) Cocos gram + (sobre todo Estafilococo aureus) » FARMACODINÁMICA Atraviesa mal la barrera hematoencefálica. » EFECTOS SECUNDARIOS Colitis por antibióticos. Pueden darse en pacientes con Insuficiencia Renal.
9) METRONIDAZOL » ACCIÓN Rotura del DNA, por medio de intermediarios que lo lesionan por transferencia de electrones. » ESPECTRO Protozoos y anaerobios. Tratamiento de infecciones intra-abdominales y cerebrales. » USO Oral y Parenteral. OJO: Atraviesa la Barrera hematoencefálica. » EFECTOS SECUNDARIOS Neurotoxicidad. Efecto Antabus: intolerancia al Alcohol. Probable efecto mutagénico y carcinogénico (no bien demostrado) No es nefrotóxico.
10) SULFAMIDAS » MECANISMO DE ACCIÓN Inhiben la Síntesis del Ácido Fólico, necesario para la síntesis de ácidos nucléicos, al inhibir la enzima Pteroato sintetasa. » ESPECTRO Actualmente, sólo se usan para Nocardia y Toxoplasma. » EFECTOS SECUNDARIOS Exantema. (Más frecuente en SIDA) Hemólisis en pacientes con déficit de Glucosa 6PD. Depresión de Médula ósea. NO dar en los últimos tres meses de embarazo (Kernicterus por desplazamiento de la bilirrubina de la albúmina) Muchos otros… (Fotosensibilidad, Cristaliuria,...)
11) COTRIMOXAZOL (Trimetroprim -Sulfametoxazol 1:5) Acción y Efectos Secundarios, similares a las Sulfamidas, aunque estos últimos, menos frecuentes. » ESPECTRO Amplio. Es importante su utilidad frente a Pneumocystis.
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12) QUINOLONAS Norfloxacina, Ac nalidixico, Ac pipemidico (sólo para infecciones urinárias). Ofloxacina, Ciprofloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacino, Gatifloxacino. » MECANISMO DE ACCIÓN Inhiben a la DNA-girasa y a la topoisomerasa 4, alterando la síntesis de DNA. » ESPECTRO Enterobacterias y Pseudomonas (y muchos más). No cubren infecciones por anaerobios. - Frente a Pseudomonas (+++ ciprofloxacino 4/1 frente a levofloxacino) » EFECTOS SECUNDARIOS Ajustar dosis en Insuficiencia Renal. Molestias Digestivas. Insomnio. Fototoxicosis. La Ciprofloxacina, por ser inhibidor enzimático, puede elevar los niveles séricos de Teofilina. Contraindicados en Embarazo y en Menores de 18 años. - Se han descrito lesiones de cartilagos de crecimiento en animales de experimentación. - No dar en pacientes que reciben corticoterapia crónica por riesgo de rotura tendinosa. OJO!: En algunas quinolonas se han descrito prolongaciones del intervalo QT, hipo o hiperglucemia (estas últimas sobre todo con gatifloxacino).
Las GIROlonas (quinolonas) actúan sobre la DNA-GIRASA
13) OTROS ANTIBACTERIANOS LINEZOLID » MECANISMO DE ACCIÓN Biodisponibilidad por vía oral en torno al 90%. Actúa sobre la subunidad 50s inhibiendo la síntesis de proteínas.
» ESPECTRO Útil para tto. Por ejm: cocos positivos multirresistentes (estafilococo resistente a vancomicina)
» EFECTOS SECUNDARIOS Es inhibidor de la monoaminooxidasa y puede interactuar con otros fármacos. En cuanto a efectos secundarios frecuentes puede provocar molestias digestivas, cefalea y trombopenia (incluso aplasia medular).
ESTREPTOGRAMINAS Quinupristina y dalfopristina.
» MECANISMO DE ACCIÓN Actúan también a nivel de la subunidad 50s.
» ESPECTRO Nuevos antibióticos para Enterococos multirresistentes (incluida la Vancomicina) y S aureus multirresistente a cloxamicina y vancomicina.
» EFECTOS SECUNDARIOS Su principal problema son las molestias a nivel local cuando se administran por vía parenteral. Son frecuentes también las artromialgias generalizadas.
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GRAMICIDINA Forma poros en la membrana celular.
ÁCIDO FUSIDICO Mecanismo: inhibición de la síntesis protéica. Aplicaciones: infencciones por S aureus.
MUPIROCINA Inhibe la sintasa de isoleucina del tRNA. Vía tópica para S aureus.
NITROFURANTOINA Antiséptico urinario. Actúa principalmente en presencia de un pH ácido, por lo que no es útil para tratar infecciones por gérmenes productores de ureasa.
LAS MNEMOTECNIAS MÁS RENTABLES QUE JAMÁS DEBES OLVIDAR EN UNA VISITA MÉDICA 1) Antibióticos que actúan en la subunidad 50s (mayor) Linezolid (“L” = 50 en números romanos), MACROlidos 2) Antibióticos que actúan en la subunidad 30s (menor) TREINTAciclinas, AMINORglicósidos 3) Para recordar todos los antibióticos que actúan sobre la subunidad 50s (subunidad mayor) acuérdate de MACCroLLIdES MAcrolidos Cloramfenicol Cetólidos LIncosamidas (clindamicina) LInezolid EStreptograminas 4) La RifampiciNA (como todas las rifamicinas) inhibe la síntesis de RNA 5) Son antibióticos eficaces contra los anaerobios los que tienen OXÍgeno AmOXIcilina, CefOXItina y MOXIfloxacino
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PUNTOS CLAVE DE TU INTERNADO
PEPAS PARA LOS ANTIBIÓTICOS GÉRMEN Y EN QUE GRUPO DE ATB DEBES PENSAR
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NO OLVIDES PARA EL EXAMEN: 1) Para la infección en la CABEZA (Meningitis) usamos las CEFALOsporinas (especialmente las de 3ª generación: ceftriaxona y cefotaxima). 2) Para la LISTa (LISTeria) que ataca a los débiles (ancianos, inmunodeprimidos, embarazo,hepatópatas) y se esconde en las células para evitar la acción de los ATB (bacteria intracelular) usamos un remedio para AMPollonas (AMPicilina). 3) Recuerda “el deMONIO de tasMANIA” (los antiMONIales pentavalentes usados contra la leishMANIA). 4) Alergia a Penicilina significa también alergia a todos los Betalactámicos excepto al “rarito” que es el Aztreonam (no alergia cruzada, no cubre Gram +, y sí cubre Pseudomonas). 5) La Vancomicina se administra i.v. excepto para el tratamiento del Clostridium difficile que se administra v.o. (1ª elección: Metronidazol, 2ª elección: Vancomicina. Recuerda: “Es DIFÍCIL encontrar un VANCO libre en el METRO”). 6) La ERITROmicina se emplea para la Legionella (neumonía atípica, esputo hemoptoico,ROJO), para el Campylobacter (heces ROJAS con sangre), y para la Bartonella henselae si produce la angiomatosis bacilar (lesión cutánea ROJA) y la Peliosis hepática en los pacientes VIH. 7) Las más frecuentes en general son ALTERACIONES GASTROINTESTINALES, pero con Betalactámicos es la alergia. 8) La más frecuente con Vancomicina: “Hombre ROJO”. 9) El Cloranfenicol: “Síndrome GRIS” en niños y supresión medular. 10) Las Sulfamidas: ictericia (AMARILLO) y kernicterus en neonatos. 11) Las Tetraciclinas: manchas permanentes en los dientes de los niños. 12) Las Quinolonas: lesión cartílagos de las articulaciones en desarrollo. 13) El METROnidazol produce efecto antaBUS (recuerda los transportes públicos para atravesar fronteras como este ATB que pasa barreras y se usa para los abscesos por anaerobios). 14) Los Aminoglucósidos: Nefrotoxicidad reversible y ototoxicidad irreversible.
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ANEXO 1: ANTIBIOGRAMA Determinación de la susceptibilidad de un microorganismo frente a un determinado grupo de antibióticos. » Método de DIFUSIÓN EN AGAR Método de Kirby-Bauer Siembra del microorganismo en medio sólido con discos de antibiótico: halo de inhibición de crecimiento en torno a ellos en función del cual se interpreta la susceptibilidad.
» Dilución en MEDIO LÍQUIDO Para determinar la concentración mínima inhibitoria (CMI: menor concentración de antibiótico que inhibe el crecimiento)
MECANISMOS DE RESISTENCIA #BETA-LACTÁMICOS Betalactamasas: inactivan por hidrólisis al beta-lactámico. Disminuyen la permeabilidad al antibiótico. Modificación en diana (proteínas fijadoras de penicilinas): Ejemplos neumococo a penicilina; S. aureus a cloxacilina y meticilina.
#VANCOMICINA Por alteración en el peptidoglicano de la pared, codificada por genes que se transfieren por plásmidos y transposones. Desarrollada sobre todo por el enterococo. A partir de 2.002 han aparecido algunas cepas de estafilococo altamente resistentes.
#AMINOGLUCÓSIDOS Inactivación del antibiótico por enzimas transferasas. Disminuyen la permeabilidad. Modificación en diana (ribosomas)
#CLORANFENICOL Inactivación del antibiótico por acetil-transferasas. Disminuyen la permeabilidad.
#TETRACICLINAS Expulsión del antibiótico fuera del microorganismo por sistema de transporte activo.
#MACRÓLIDOS Modificación en diana (subunidad 50s), por metilaciones de la adenina del RNA. Inactivación del antibiótico por esterasas y fosforilasas. Los cetólidos tienen actividad contra la mayor parte de cepas de neumococo resistentes a los macrólidos.
#QUINOLONAS Modificación en diana (DNA girasa y topoisomerasa). Algunas gram positivas hay mutaciones que favorecen la expulsión activa de las quinolonas fuera de la célula.
#SULFAMIDAS Aumenta la producción de PABA. Modificación en la enzima Pteroato sintetasa.
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ANEXO 2: SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO - Un 10.5% de las urgencias son por infecciones. De éstas, 5-10% cumplen criterios de sepsis. El 30% evolucionan a sepsis grave o shock séptico alcanzando una mortalidad del 30-50%. - La detección temprana del problema y su tratamiento precoz (especialmente antibioterapia empírica desde el principio) son fundamentales para todo clínico o médico de urgencias. 1) IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS DE ALARMA: IMPORTANTÍSIMO!
Criterios de SRIS (Sd. de respuesta inflamatoria sistémica): 2 o más. 1. Temperatura corporal mayor de 38°C ó menor de 36°C. 2. Frecuencia cardíaca mayor de 90 latidos por minuto. 3. Frecuencia respiratoria superior a 20x’ ó PaCO2 < 32mmHg 4. Recuento de leucocitos mayor de 12.000 por mm3 ó menor a 4.000 por mm3 ó más de 10% de formas inmaduras. Considerar además de los criterios clásicos de SRIS en la atención inmediata (todavía sin pruebas complementarias): Hipotensión: TAS<90mmHg (o disminución de 40mmHg respecto a la suya normal). Alteración del estado de conciencia. Alteración del relleno capilar o aparición de petequias. Hipoxemia medida por pulsioximetría. Oliguria: < 0.5 ml/kg/hora
2) DIAGNÓSTICO PRECOZ DE SEPSIS. Con los datos de alarma tomados en la cebecera del enfermo es posible identificar en la mayoría de las ocasiones un cuadro séptico. Con las pruebas complementarias completaremos la evaluación y podremos definir al paciente como sepsis grave si hay disfunción de órganos. DEFINICIONES: A. SEPSIS De la 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference:
Infección, documentada o sospechada, y 2 o más de los siguientes: Variables generales Fiebre (temperatura corporal >38,3°C) Hipotermia (temperatura corporal <36°C) Frecuencia cardiaca >90 /min o >2 SD sobre el valor normal para la edad Taquipnea Alteración del estado mental (conciencia) Edema significativo o balance positivo de fluidos (>20 mL/kg en 24 hs) Hiperglucemia (glucosa plasmática >120 mg/dL o 7,7 mmol/L) en ausencia de diabetes Variables Inflamatorias Leucocitosis (>12.000 /mm3) Leucopenia (<4000 /mm3) >10% de formas inmaduras Proteína C Reactiva (PCR) plasmática >2 SD sobre el valor normal Procalcitonina plasmática >2 SD sobre el valor normal
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Variables hemodinámicas Hipotensión arterial (PAS <90 mm Hg, PAM <70, o una disminución de la PAS >40 mm Hg en adultos o <2 SD debajo del normal para la edad) Variables de disfunción de órganos Hipoxemia arterial (PaO2/FIO2 <300) Oliguria aguda (flujo urinario <0.5 mL.kg1.hr-1 o 45 mmol/L en 2 hrs) Incremento de creatinina >0.5 mg/dL Alteraciones de la coagulación (INR >1.5 o TTPa >60 seg) Íleo (ausencia de ruidos hidroaéreos). Trombocitopenia (<100,000 /mm3) Hiperbilirrubinemia (bilirrubina plasmática total >4 mg/dL o 70 mmol/L) Variables de perfusión tisular Hiperlactacidemia (por encima del límite del laboratorio normal) Disminución del relleno capilar
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B. SEPSIS GRAVE
Asociada al menos a un signo de disfunción o hipoperfusión de algún órgano:
Hipotensión inducida por la sepsis. Diuresis < 0,5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal. Lactato > 2 mmol/l. Disminución del nivel de consciencia o electroencefalograma anormal. Plaquetas < 100.000/ml o INR>1.5. Bilirrubina > 2 mg/dL Creatinina > 2mg/dL Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) (PaO2/FiO2<250)
C. SHOCK SÉPTICO Es la sepsis grave en la que persiste la hipotensión (presión arterial media [PAM] <60 mmHg, en caso de hipertensión arterial previa <80 mmHg o presión arterial sistólica [PAS] <90 mmHg o caída de 40 mmHg respecto la basal) a pesar de la adecuada reposición de líquidos (20-30 ml/kg de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solución cristaloide) que obliga a realizar tratamiento con agentes inotrópicos y/o vasopresores (dopamina >5 μg/kg/min o noradrenalina > 0,25 μg/kg/min). Se considerará al shock séptico como refractario si tras una hora de administración de líquidos y vasopresores no se observa respuesta.
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3) ANAMNESIS: Evaluación del foco 1º de infección: Antecedentes personales: Enfermedades previas, inmunosupresión, prótesis, cirugías o ingresos recientes, viajes. Síntomas focalizadores de infección: neurológicos, respiratorios, abdominales y digestivos, genitourinarios, piel etc.
4) EXPLORACIÓN FÍSICA: Identificar focos drenables. Constantes y estado de conciencia. Foco neurológico (signos meníngeo), respiratorio, palpación abdominal, piel (celulitis, úlceras), orina, otros si no es aparente (ORL, osteoarticular, perianal)
5) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma y bioquímica (con perfil hepático y amilasa) con PCR (si se puede pedir también procalcitonina) Sistemático de orina. GSV o GSA si hipoxemia (veremos láctico) Coagulación con DD y fibrinógeno (por si coagulación intravascular diseminada) Hemocultivos y urocultivo (antes de poner antibióticos). Aun sin fiebre. Rx de tórax y abdomen. 6) TRATAMIENTO EN PUERTA: Consultar si dudas. A. MEDIDAS DE SOPORTE: - Sueroterapia: 1000cc a pasar en 30 min de SSF o voluvén (coloides). Si tras 2-3 litros de cristaloides o 1-1.5 de coloides no se logra adecuada perfusión tisular: (Consultar por supuesto y pasar a observación o UCI) - Drogas vasoactivas (no en puerta): Dopamina 1amp de 200mg en 50 cc de SSF a pasar inicialmente a 10 ml/h. Si no es suficiente plantear Noradrenalina. - Oxigenoterapia para mantener SO2>90% (inicialmente empezar con mascarilla al 31%). B. ANTIBIOTERAPIA:
EMPEZAR PRECOZMENTE (<1hora desde la detección de la sepsis). Es lo que más disminuye la mortalidad. Empírica ante foco desconocido: Imipenem o meropenem 1g iv + amikacina 20 mg/kg Piperacilina-tazobactam 4g iv + amikacina. Si la sepsis es de foco desconocido y de adquisición nosocomial: Añadir a las anteriores pautas(iv): vancomicina 1g/linezolid 600mg o daptomicina 6mg/kg Ver otras pautas según foco infeccioso. C. OTRAS MEDIDAS:
- Profilaxis de TVP: Enoxaparina 1mg/kg sc - Profilaxis de sangrado: Pantoprazol 1amp iv.
7) DESTINO DEL PACIENTE: Tras la atención e indicación de tratamiento inicial debe consultarse el paciente para decidir destino más conveniente: OBSERVACIÓN, HOSPITALIZACIÓN, INGRESO, UCI…
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