ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
Interpretación de una perimetría automatizada Beatriz Pérez Alonso, OC nº 8.969
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a interpretación de un campo visual es un estudio que requiere unos conocimientos y experiencia. Los perímetros automáticos más utilizados, tienen incorporados en el ordenador del instrumento una base de datos de pacientes que sirve de referencia para comparar los puntos evaluados. La base de datos tiene en cuenta la edad del paciente, ya que la sensibilidad del C.V. disminuye con la edad. Las medidas obtenidas en cada punto se comparan de forma individual con la base de datos y aquellos puntos que se salen del rango esperado, aparecerán señalados de forma estadística. En un C.V. hay tres factores que estudiar: mapas del campo visual, Índices globales del campo visual e Índices de fiabilidad del campo visual.
Mapas del campo visual Con los mapas se representan gráficos numéricos y estadísticos. Los tipos de mapas que se obtienen son: ● Mapa de grises. ● Mapa de valores umbrales. ● Mapa de diferenciales.
Mapa de grises También se le llama fotograbado. Es la muestra más familiar y cómoda. Consiste en adjudicar a cada valor de sensibilidad obtenido, un valor gris, tanto más oscuro cuanto menor sea la sensibilidad, y tanto más claro cuanto mayor sea la sensibilidad. Recuerda mucho a los mapas geológicos de investigación en blanco y negro, bidimensionales, como si la colina de la isla de visión se fotografiara directamente desde arriba. La escala de grises usa símbolos representativos representativos para indicar el rango de valores. Estos símbolos son modelos de rejilla, y lo normal es que representen pasos de 5 en 5 dB. Es decir, este sistema puede utilizar una densidad de la rejilla de puntos para representar umbrales de sensibilidad en 16 y 20 dB, y otra densidad algo más oscura para mostrar sensibilidades sensibilidad es entre 11 y 15 dB. Tiene el inconveniente de que si se examina un campo de forma seriada, un cambio bastante notable de 20 a 16 dB no se representaría en la escala de grises. Sin embargo, un cambio insignificante de 16 a 15 dB estaría representado, porque estos dos números se han escogido arbitrariamente arbitrariamente para representar diferentes modelos de rejilla. Y a nivel de símbolos, un cambio insignificante de 16 a 15 dB estaría representado de la misma forma que un notable cambio de 20 a 11 dB. Otro factor a tener en cuenta es que con objeto de que el dibujo resultante sea continuo de unas zonas a otras, el
perímetro adjudica a las zonas entre los puntos estudiados (y de sensibilidad por lo tanto desconocida), un valor interinter medio entre los obtenidos en los mismos. Esto tiene el inconveniente de que las predicciones pre dicciones del ordenador, particularmente, en defectos abruptos pueden ser erróneas. Como conclusión se puede decir que es una muestra muy fácil y cómoda de leer porque da una impresión rápida y razonable del aspecto del campo en un momento dado. Pero su principal desventaja es que no es demasiado fiable para determinar si se han producido, o no, cambios sutiles en el tiempo.
Mapa de valores umbrales También llamado representación numérica. Estos números representan el inverso del logaritmo de la Intensidad de la luz detectada en cada punto. Se puede decir que es la única verdadera, pues consiste en la representación del valor numérico de la sensibilidad en dB, obtenida por el perímetro en cada punto.
Cifras altas en el impreso representan estímulos más tenues, lo que indica más sensibilidad dentro de ese área del sistema visual. Y al contrario: cifras bajas representan estímulos intensos, lo que indica menos sensibilidad. En algunas localizaciones, debajo del número correspondiente a la sensibilidad del punto estudiado, un valor entre paréntesis indica el valor obtenido en una segunda deter-
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minación. Estas dobles determinaciones de la sensibilidad se utilizan para obtener el valor de la fluctuación a corto plazo del C.V. La principal desventaja del formato numérico es que estos impresos son muy complicados de interpretar a primera vista, siendo necesaria mucha experiencia.
Mapas diferenciales También llamada tabla de sustracción o escala de profundidad del defecto. Esta representación es una combinación de las otras dos. Tenemos dos tipos de representaciones: ● Desviación total ● Desviación del modelo
son anormales, aún cuando la sensibilidad media del paciente hubiera sido normal, lo cual nos ilustra sobre la cuantía y profundidad de los defectos localizados del C.V. con mucha precisión.
Índices globales del campo visual Los “índices de campo visual” constituyen una de las formas más útiles de la reducción de los datos computerizados. El objetivo es el de recoger los datos y reducirlos a un número o a una serie de números más manejable que reflejen con exactitud la situación del campo visual. La aplicación principal de los índices de C.V. es que la pérdida de campo se produce en dos modelos básicos: difuso o localizado. Si la alteración es localizada, ese daño se concentra en unos pocos puntos, siendo la generalidad de los mismos normales. Si la alteración es difusa, la disminución de la sensibilidad esta distribuida de manera homogénea por la mayor parte del C.V. Analizar y medir por separado los componentes difuso y localizado de la pérdida, nos ayuda a examinar y cuantificar la distribución de la misma dentro del C.V., y pueden ser útiles en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes apropiados. Los cuatro índices globales son: ● Desviación media (DM) ● Patrón de desviación estándar (PSD) ● Fluctuación (SF) ● Patrón de desviación estándar corregido (CPSD)
Desviación total Consiste en representar los puntos estudiados, haciendo constar la diferencia entre el valor encontrado y el esperado para una persona tipo de su misma edad, que hace la prueba correctamente. Si los valores del umbral del propio paciente están por debajo del valor esperado para su edad, entonces se imprime un valor numérico que representa la profundidad del defecto en db. Por ejemplo, si la sensibilidad normal preestimada en un punto dado es 30 dB y el umbral real del paciente es 20 dB, se imprime el nº 10, indicando que la respuesta del paciente es 10 dB inferior a la esperada como normal.
Desviación del modelo Representa la diferencia entre el valor encontrado y el que sería de esperar en un campo normal, cuya sensibilidad de los puntos “mejores” fuera similar a la del campo estudiado. Se considera (artificiosamente) que todo campo visual tiene algunos puntos sanos. Se eleva la sensibilidad de todo el campo visual hasta que los puntos sanos tengan la sensibilidad de una persona normal, y se muestra ahora la diferencia entre la sensibilidad de los puntos dados por el paciente y lo que cabría esperar en el modelo normal. Obtenemos así, una mejor aproximación de que puntos
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Desviación media Es la elevación o depresión del campo total del paciente comparado con un campo de referencia normal. Un significativo valor de DM puede indicar que el paciente tiene una depresión generalizada, o que hay pérdida en una parte del campo y no en otras. Para que se entienda mejor se puede explicar a través de un ejemplo: ● Imaginando que la colina de la visión normal es una superficie plana, y que la sensibilidad normal en cada punto a través del campo debería ser la misma, si se han medido 50 puntos dentro del C.V. central y cada punto ha generado un valor de 30 dB, la “sensibilidad total” del C.V. sería 1.500. Este número dividido por el número de puntos examinados (50), nos daría una sensibilidad media de 30 dB por punto probado. Se acepta esto como un resultado normal. Sin embargo, si examinamos a un paciente con una depresión generalizada moderada, y la sensibilidad normal para todos los puntos de prueba sumados es igual a 1.000 dB, la sensibilidad media (1.000 dividido por 50) sería de 20 dB por punto de prueba. Si restamos esta sensibilidad media de 20 dB, de la sensibilidad normal de 30 dB, hemos conseguido un defecto medio (DM) de 10 dB.
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Un defecto medio de 10 dB por punto se puede dar por muchas causas. Puede ser porque cada punto en el C.V. pueda estar simétricamente deprimido exactamente 10 dB, o porque un tercio de los puntos probados esté deprimido a cero y los dos tercios restantes sean normales. En los dos casos, el número total de dB deriva de la medida de cada punto de sensibilidad individual y, sumados juntos, sería igual a 1.000. Algunos fabricantes utilizan el término “defecto medio” con un signo negativo que indica una disminución de lo normal, y un signo positivo que indica una respuesta supranormal. Otros fabricantes utilizan este término con los signos inversos. Se consideran valores normales de DM, los que se encuentran en +/-2 dB. Otro concepto a tener en cuenta es que una depresión generalizada relativamente moderada, afecta a la DM de forma significativa, mientras que una depresión importante, pero localizada, afecta a la DM sólo de forma discreta. El valor de la DM es, por tanto, un indicador de componente uniforme o difuso de la pérdida de campo visual. Pondremos otro ejemplo: ● En un paciente con una moderada opacidad de medios, el C.V. puede estar deprimido de forma difusa a un nivel medio de 26 dB, con un DM de 4 dB. Aunque a primera vista la escala numérica o la escala de grises de este campo no aparente diferencias con la de un campo normal, un DM de 4 dB se considera significativo en casi todas las circunstancias. Si, por otra parte, un paciente tiene una cicatriz muy densa que afecta una pequeña zona de 3 puntos de prueba, en la que la sensibilidad es cero, pero conserva los 47 puntos restantes, la DM sería mucho más pequeña: 47 puntos de prueba * 30 dB por punto = una sensibilidad total de 1.410 dB. Entre 50 puntos de prueba totales = una sensibilidad media de 28,2 dB por punto o un DM de (30 dB-28,2)= 1,8 dB.
dado, varía geográficamente o es simétrica a lo largo del campo. Si la distribución de la pérdida en todos los segmentos del C.V. es igual, entonces la perdida de varianza será aproximadamente cero, y sin embargo, la D.M. será significativamente anormal. Si la desviación de lo normal se produce de forma relativamente simétrica a lo largo del C.V., la desviación estándar será muy pequeña, pudiendo estar la D.M. aquí también alterada. Así se muestra en este caso. Sin embargo, si un área del C.V. es extremadamente anormal comparada con otras áreas del campo, el índice sensible a la distribución de la perdida del C.V. lo reflejará apropiadamente, mientras que la D.M., como se puede ver en este caso, no estará muy afectada.
Fluctuación Patrón de desviación estándar Mide el componente no uniforme o localizado de la pérdida. Este índice determina si la pérdida medida en un C.V.
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Cuando el parámetro de fluctuación está encendido durante la prueba, el umbral es medido dos veces en algunos puntos del campo, y luego el perímetro compara estos resultados. Este valor es un indicador de si la respuesta del paciente durante el test es real. En circunstancias normales existe una variación de sensibilidad cuando se esta probando el mismo punto una y otra vez. Pacientes jóvenes normales generan valores de fluctuación de 1 a 1.5 dB. Y en pacientes de edad avanzada estos valores pueden ser de 2.5 dB en ausencia de cualquier enfermedad demostrable. Los valores superiores a 3 dB son raros y debemos considerarlos como sospechosos. Un paciente que sea muy consecuente hará un valor de fluctuación bajo. Un valor de fluctuación alto durante el test puede ser el primer signo de campo glaucomatoso. La fluctuación alta localizada puede ser un signo precoz de disfunción visual en pacientes con pérdidas segmentarias de campo visual. Pérdidas de campo visual moderadas o graves de cualquier causa se asocian con valores de fluctuación relativamente altos. Por otra parte, un valor alto de fluctuación puede simplemente indicar que el paciente está con falta
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de atención o no ha entendido el test. Cuando los resultados del test son analizados, el valor de fluctuación es usado como una base para calcular el patrón de desviación estándar corregido (CPSD).
Es el mismo índice que el patrón de desviación estándar pero tiene en cuenta la variabilidad dentro del test. Presenta la irregularidad de la pérdida del campo visual del paciente, teniendo en cuenta la variabilidad o fluctuación del paciente durante el test. El patrón de desviación estándar corregido (CPSD) depende del patrón de desviación estándar (PSD) y de la fluctuación (SF). En la práctica, podemos encontrar algún componente de ambos indicadores alterado. Cuando se mira el resultado de un único examen, se debe evaluar el campo en el que el indicador, difuso o localizado, esté más afectado. Cuando se evalúan exámenes seriados, podemos considerar si el componente difuso, el localizado o ambos, permanecen estables, han mejorado o han empeorado.
En estos sistemas se determina al principio del examen la posición de la mancha ciega. Luego, a lo largo del examen, se proyectan estímulos a intervalos específicos sobre la mancha ciega. Si la fijación se mantiene, estos estímulos no se detectarán. Es decir, la respuesta negativa se interpreta como que la fijación se mantiene. Si la fijación ha cambiado y el paciente puede ver el estímulo donde debería estar la mancha ciega, se registra una desviación de la fijación. La principal desventaja es que como solo se monitoriza la fijación a intervalos, es posible que se produzcan desviaciones notables de la fijación sin que se registren. Otra desventaja es que cuando existen defectos grandes y densos que incluyen la mancha ciega, no se detectaran desviaciones notables de la fijación. A pesar de estas formas que tienen los campímetros de evaluar la fijación, la principal y más fiable la tiene y la debe realizar el perimetrista, a través de las imágenes que aparecen en la pantalla del campímetro donde se ve el ojo del paciente.
Índices de fiabilidad del campo visual
Falsos positivos
En la interpretación de los resultados de una campimetría, lo primero que hay que hacer es evaluar los factores que indican la fiabilidad de este paciente en el test. Estos factores son: ● La pérdida de fijación. ● Falsos positivos. ● Falsos negativos. ● Fluctuación a corto plazo. ● Comentarios del perimetrista. Si estos índices sugieren poca fiabilidad, los resultados no pueden ser de ayuda en el diagnóstico.
Es una respuesta “sí” a un estímulo que no existe. Los perímetros producen sonidos cuando se proyecta el estímulo luminoso. Un paciente ansioso o que no coopera bien, puede interpretar esta señal auditiva como indicación para apretar el botón de respuesta del estímulo. Para prevenirlo, ocasionalmente durante cada test, los perímetros producen sonidos de proyección de estímulos en momentos en los que no se está proyectando. Si el paciente responde, un error falso positivo es registrado. Una puntuación alta de falsos positivos puede indicar que es un paciente “hiper-respondedor”. Esta respuesta debe advertir al examinador para que vuelva a explicar al paciente lo que debe hacer.
Patrón de desviación estándar corregido
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Pérdidas de fijación El valor de la pérdida de fijación es un indicador que mide la fiabilidad de fijación del paciente durante la prueba. Cuanto más bajo es este valor, más confianza se puede tener en el resultado del test. Cuando hay poca fijación, el test puede perder defectos de campo pequeños, y la profundidad de defectos grandes serían generalmente estimados en menor grado, porque el paciente, ocasionalmente, vería un estímulo con una parte sensitiva de la retina, que si la fijación estuviera bien, correspondería a una zona de no visión que no le permitiría verlo. Los perímetros computerizados evalúan la fijación fundamentalmente de dos formas:
1) Por sensores de movimiento del ojo. En estos sistemas una desviación de la fijación induce al ordenador a despreciar la respuesta anterior del paciente. El ordenador modifica su secuencia de prueba para volver al lugar anterior de examen y volver a probar mientras mantiene la fijación. Tiene como ventaja que es muy exacto porque monitoriza la fijación durante todas las presentaciones de estímulo. Pero tiene como desventaja que es un equipo muy caro y que si funciona con un nivel demasiado sensible, la prueba puede prolongarse mucho.
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2) Monitorización de la mancha ciega.
Falsos negativos El perímetro determina primero la sensibilidad en un punto dado, pero después, vuelve a presentar un estímulo el cual es mucho mas brillante que el umbral ya determinado. Si el paciente no responde, un error falso negativo es registrado. Una puntuación alta de falsos negativos puede indicar que el paciente está fatigado o con falta de atención.
Fluctuación a corto plazo Mide el índice de consistencia de la respuesta del paciente durante el test.Es obtenido comprobando la respuesta del paciente en una serie de puntos dos veces. Una fluctuación elevada, si se asocia a valores elevados de falsos positivos (FP) y de falsos negativos (FN) indica una mala cooperación del paciente.
Comentarios del perimetrista En algunos casos puede ser importante para el perimetrista recordar algunos aspectos del comportamiento del paciente durante el test. Un paciente, el cual parezca confuso o posiblemente desorientado, puede hacer un test mucho menos real que en un paciente atento. Un pacien-
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te, el cual ha parado y descansado con frecuencia, puede necesitar ser reexaminado en otro tiempo con un test mas corto o menos exhaustivo. Los datos de un test corto son mas útiles que los de un test exhaustivo, pero poco fiable. El perimetrista debería anotar la presencia de algunas condiciones psíquicas, tales como debilidad extrema, temblores de cabeza o artritis, las cuales afectarán contrariamente al resultado del test.
Caso 13
> Potencia: +15.50 > Diametro: 14.5 > Color: Marrón oscuro > Buen centrado de la lente. Moviento algo excesivo, pero aceptable. Campo visual: O.D.: Normal / O.I.: Aumento de la mancha ciega con escotoma arqueado superior e inferior. Disminución generalizada de la sensibilidad. Aquí la desviación media (DM) da un valor alto, porque en todos los puntos del campo visual la sensibilidad es baja respecto a la normal para su edad. Sin embargo, el patrón de desviación estándar corregido (DSPC) no da un valor muy alto porque la pérdida es relativamente simétrica a lo largo del campo. La fiabilidad con que el paciente realiza la prueba es baja, porque el valor de pérdidas de fijación es alto.
Caso 11 Paciente de 27 años, que acude a la consulta porque refiere perdida de campo visual lateral desde hace aproximadamente 9 años. No nota progresión. Refracción: O.D.: -3.00 –3.00 a 25º
O.I.: -1.50 –2.50 a 160º O.I.: 0.5 A.V. con su corrección: O.D.: 0.5 Biomicroscopía: Polo anterior dentro de la normalidad. Fondo de ojo: A.O. Cúmulos pigmentarios en forma de espículas óseas. Diagnóstico: Retinosis pigmentaria Campo visual: C.V. en cañón de escopeta. Paciente de 35 años, que a los 12 años tuvo una perforación ocular en el O.I. con catarata traumática operada. Nunca la hicieron control de P.I.O. y hace un año se le detectó glaucoma en ese ojo. Está en tratamiento con Timoftol y Trusopt cada 12 horas y con Xalatan cada 24 horas. Refracción: O.D.: Neutro O.I.: +14.00 –1.50 a 25º A.V.: O.D.: 1 O.I.: 0.4 Polo anterior: O.I.: leucoma corneal cicatricial. Sinequias
anteriores. Cápsula posterior con pigmento. Cicatriz blanca en la parte central-superior de la cornea. Buena profundidad de la cámara anterior. Pupila: O.I.: Deformada. Diámetro del iris: 12mm Color de iris: marrón oscuro. O.I.: 13mmHg P.I.O.: O.D.: 12mmHg O.I.: Papila excavada 0.8 Fondo de ojo: O.D.: Normal Se le adapta lente de contacto cosmética: > Durasoft 3 de Barnes > Radio: 8.60
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