Apakah Pe Perencanaan Pr Program su sudah di dilaksanakan denga dengan n baik? baik? Apakah pakah Renc Rencan anaa Progr Program am suda sudah h tersusun? Apakah usulan untuk tahun N+ sudah disampaikan disampaikan kepada !epala Puskesmas? Apakah Renca Rencana na Prog Progra ram m sesu sesuai ai RP! RP! tahun tahun ini ini suda sudah h dibuat? Apakah rencana program didokumentasikan dengan baik?
ini
sudah
Apakah Apakah ada Pemenuh Pemenuhan an !ebutuh !ebutuhan an Mas"ar Mas"araka akatt dalam Rencana? Apakah kebutuhan mas"arakat dilakukan? Apakah program ini mendapatkan hasil? Apakah sudah dilakukan analisis kebutuhan mas"arakat? Apakah sudah ada bag bagian# bab anali alisis kebutu utuhan mas"arak mas"arakat at "ang "ang dibuat dibuat oleh oleh Program Program ini dalam dalam R$!? Apakah Apakah kebutuh kebutuhan an mas"ar mas"arakat akat dikait dikaitkan kan dengan dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahun ini? %agaimana cara menandai kegiatan tersebut? Apak Apakah ah pembah pembahas asan an umpan umpan bali balik k dari dari sasa sasara ran n sudah sudah dilaks dilaksanak anakan an tahun tahun sebelu sebelumn" mn"a? a? Apaka Apakah h dilakukan dilakukan analisis analisis kebutuhan kebutuhan dan harapan harapan sasaran? sasaran? Apa data "g digunakan? Apakah Rencana Pencegahan Risiko ada? Apakah terintegras terintegrasii dalam Rencana Program? Program? %agaimana %agaimana cara mengidenti&ikasikan peluang tsb?
Tidak
Apakah Identi&ikasi Peluang Ino'asi ada? Apakah rencana mendasar ino'asi ada? %agaimana peluang ino'asi dibahas di mas"arakat#sasaran? Apakah (ata Nilai Puskesmas) (u*uan) asaran) ,P# , dan perann"a sudah dicantumkan dalam !A! teknis? Apakah sudah ddisosialisasikan pada sasaran? %agaimana caran"a? Apakah bukti buktin"a sudah didokumentasikan? PENGGERA!AN PROGRAM
.AN
PE,A!ANAAN
Apakah sudah ada pendokumentasian kegiatan program ini? Apakah ! "ang digunakan untuk membentuk Pengelolaan $!M dan OP-OP sudah dikendalikan? Apakah dokumen e/ternal) dokumen catatan dan rekaman sudah dikendalikan) dan disimpan Apakah sudah dilakukan Pen*ad0alan untuk kegiatan-kegiatan program ini? %agaimana cara melakukan proses pen*ad0alan? Apakah sudah ada in&ormasi "ang diberikan tentang program ini dan kegiatan-kegiatan "ang dilakukann"a? %agaimana bentuk pen"ampaian in&ormasi kepada sasaran) ,P dan ,1 Apakah sudah dikenali bagaimana akses mas"arakat terhadap kegiatan $!M1 %agaimana cara 2alur dan tahapan3 dari kegiatann"a? %agaimana metode dan teknologin"a? Apakah sudah disepakati pen*ad0alan kegiatan dengan mas"arakat? ,P? ,? Apakah ada OP "g mengatur pembuatan kesepakatan? Apakah sudah ada identi&ikasi masalah pada saat akses dinilai? Apakah sudah ada penatalaksanaan masalah? Apakah sudah die'aluasi keberhasilan
penatalaksanaan masalah? Apakah ada media "g digunakan untuk men*aring dan merespon keluhan? %agaimana caran"a? Apakah sudah ada keluhan "g sudah disampaikan untuk program $!M? Apakah sudah ditangani dan disosialisasikan bagaimana (,n"a? %agaimana pembinaan kepada pelaksana program ini dilaksanakan? Apakah sudah ada pen*ad0alan pembinaan? Apakah sudah ada in&ormasi kepada ,P? Apakah sudha dikoordinasikan dengan ,? Apakah ! !omunikasi dan !oordinasi sudah ada? OP-OPn"a? Apakah sudah dibuktikan bagaimana cara melakukan !omunikasi dan !oordinasi PENGA4AAN) PENGEN.A,IAN PENI,AIAN PROGRAM
.AN
Apakah kegiatan-kegiatan program sudah dimonitoring? %agaimana cara melakukan monitoring? iapa "g melakukan monitoring? %agaimana pengendalian "g dilakukan bila ditemukan permasalahan pada monitoring? Apakah ! dan OP Monitoring sudah ada? udah digunakan untuk melaksanakan kegiatan? Apakah kegiatan-kegiatan program sudah die'aluasi dengan periode tertentu? %agaimana cara melakukan e'aluasi?
