Instrumen Dan Telusur Full SNARS Rev.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 TAHUN 2018

DAFTAR ISI

Hal. PENDAHULUAN ...........................................................................................................

3

TUJUAN .........................................................................................................................

3

CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........................

3

YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ...........

4

KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR .................................................................................

7

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) ..................................................................

13

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) .........................

21

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) .........................................................................

37

ASESMEN PASIEN (AP)

51

..............................................................................................

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) .................................................................

73

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

85

..............................................................

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) ............................

97

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) ....................................................

111

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) ...................................

119

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ...............................................

133

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) .........................................................................

151

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

177

.............................................

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) ........................................................

193

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) ...........................................

207

PROGRAM NASIONAL

217

SASARAN I

................................................................................................ PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI ............................

217

SASARAN II

PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS ...........................

219

SASARAN III

PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS ..............

220

SASARAN IV

PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA ........................

223

SASARAN V

PELAYANAN GERIATRI ..............................................................

224

INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP)

2

227

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN AKREDITASI STANDAR AKREDITASI NASIONAL RUMAH SAKIT edisi 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

1

================================================================

PENDAHULUAN Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang dilakukan terus menerus oleh rumah sakit. Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi. Sejalan dengan proses kegiatan peningkatan mutu maka KARS secara berkala melakukan review sandar akreditasi mengikuti perkembangan standar akreditasi di tingkat global. Pada bulan agustus 2017, KARS telah memperkenalkan Standar Nasional Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 (SNARS 1), yang diberlakukan mulai tahun 2018. Dengan diberlakukan SNARS 1, KARS memandang perlu tersedianya acuan untuk penilaian dan persiapan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah instrumen akreditasi SNARS 1 oleh KARS.

TUJUAN 1. Untuk Surveior •

•

•

•

Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu survei Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah sakit melakukan simulasi. Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nilai.

2. Untuk Rumah Sakit. •

•

•

Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya Sebagai acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam SNARS 1

CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I Instrumen Akreditasi SNARS I dapat digunakan sebagai: •

Pedoman bagi surveior untuk memberikan skor skor pada setiap elemen penilaian Pedoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan dokumen pelaksanaan serta telusur telusur (wawancara, observasi dan simulasi)

•

Pedoman bagi rumah sakit dalam menerapkan standar akreditasi (SNARS 1)

•

Pedoman bagi rumah sakit dalam menyusun regulasi dan menyiapkan dokumentasi

•

kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar akreditasi (SNARS 1)

YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I Instrumen akreditasi SNARS I merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk menilai kepatuhan rumah sakit terhadap SNARS I yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit. Instrumen akreditasi SNARS I ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP), telusur dan skor dengan penjelasan sebagai berikut : STANDAR

Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS. Sasaran Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS, menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan pelayanan geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama sama seperti standar lainnya dalam survei di di tempat di tempat.

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari standar, memberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara keseluruhan, menentukan parameter untuk Ketentuan-Ketentuannya, Ketentuan- Ketentuannya, atau memberikan “gambaran tentang Ketentuan dan tujuan-tujuannya. Maksud dan tujuan juga berguna bagi RS untuk menyusun point-point yang harus ada di dalam regulasi rumah sakit ELEMEN PENILAIAN (EP)

Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit dan surveior terhadap apa yang akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar menunjukkan ketentuan untuk kepatuhan terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada standar dan membantu rumah sakit untuk memenuhi sepenuhnya ketentuan yang ada, untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada serta untuk memandu rumah sakit dalam persiapan proses akreditasi. Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (O) atau (S), atau kombinasinya yang berarti sebagai berikut :

(R)

(D)

=

Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.


3

(O)

= Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.

(S)

= Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.

(W)

= Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain. TELUSUR

Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARS i i ni adalah untuk mengetahui pemenuhan elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior untuk mencari bukti pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagai berikut :

(R)

=

Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit. Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1 ) sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior agar melihat yang ada pada maksud dan tujuan. Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri tidak harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada pedoman, ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu, yang perlu diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus mengacu yang ada di maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-undangan terkait. Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundanganundangan terkait. Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait. Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait. Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, surveior

agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait. Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan uraian tugas dan wewenang.

4


(D)

=

Surveior agar menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti sebagai berikut : Bukti tentang ….. o Bukti pelaksanaan pelatihan tentang: o TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Bukti rapat tentang ………. Bukti pelaksanaan tentang ……… o Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai o Bukti usulan o tentang …… o Bukti pelaksanaan orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, lapor an pelaksanaan orientasi o

o

Bukti pelaksanaan orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

Bukti materi tentang … o Bukti laporan tentang … o Bukti tentang ……, berupa a.l. ……….. Bukti sertifikat o Bukti supervisi: o Bukti form check list ( ceklis) o Bukti o pelaksanaan supervisi o

(O)

=

Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan sudah sesuai dengan regulasi maka surveior dapat melihat atau melakukan observasi proses kegiatan atau pelayanan. Observasi ini dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan, bisa juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi. Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene dengan menggunakan sampel, dari hasil observasi tersebut berapa kepatuhan RS dapat diketahui. Misal dari 10 sampel hanya 5 orang yang melakukan hand hygiene dengan benar.

(S)

=

Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat melaksanakan kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka surveior dapat meminta staf rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan mengacu persyaratan yang ada di EP. Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah mengikuti pelatihan sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebut, misalnya simulasi penggunaan APAR. Simulasi juga dapat dipergunakan untuk mengetahui apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar. Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene, misalnya berdasarkan observasi hanya 50 %, dan setelah surveior meminta simulasi hanya 50 % staf RS yang mampu melaksanakan, padahal bukti dokumen pelatihan hand hygiene sudah 100 %. Maka bukti pelatihan tersebut tidak valid.


5

(W)

=

Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang tertulis di telusur. Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa kegiatan/pelayanan sudah dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi. Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 RS sudah menyelenggarakan pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP 1 : staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran (W,S), dengan melakukan wawancara dan meminta staf simulasi maka dapat merupakan cross check apakah pelatihan tersebut sudah dilakukan dengan benar atau belum.

SKOR

Pada kolom skor tertulis sebagai berikut : 10

:

TL (terpenuhi lengkap)

5

:

TS (Terpenuhi sebagian)

0

:

TT (Tidak Terpenuhi)

KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR 1. Pemberian skoring

Setiap Elemen Penilaian diberi skor 0 atau 5 atau 10, sesuai pemenuhan rumah sakit pada elemen penilaian (EP) Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan penjumlahan dari nilai elemen penilaian Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk bab Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan (TDD) tidak diberikan skor dan mengurangi jumlah EP

2. Selama survei di lapangan, setiap elemen penilaian (EP) pada standar dinilai sebagai berikut :

Skor 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut minimal 80 % Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut antara 20 – 79 % Skor 0 (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat memenuhi elemen penilaian tersebut kurang dari 20 %

3. Menentukan Skor yangTepat pada stiap EP

N o

6

KRITERIA

SKOR 10 (TL)

SKOR 5 (TS)

SKOR 0 (TT)


1.

Pemenuhan elemen penilaian

2.

Bukti kepatuhan

minimal 80 %

Bukti kepatuhan ditemukan secara konsisten pada semua bagian/ departemen di mana persyaratanpersyarata n tersebut berlaku

20 - 79 %

Bukti

kepatuhan

tidak

dapat

ditemukan

secara

konsisten

pada

semua bagian/ departemen

di

mana

kurang 20 %

Bukti kepatuhan tidak ditemukan secara menyeluruh pada semua bagian/ departemen di mana persyaratanpersyarata n tersebut berlaku

persyaratanpersyarata n tersebut

berlaku

(seperti misalnya ditemukan kepatuhan di IRI, namun tidak di IRJ, patuh pada ruang operasi

namun

tidak patuh di unit rawat sehari (day surgery ), pada

patuh

area-area yang

menggunakan sedasi namun tidak patuh di klinik gigi). 2.

Hasil jawaban "ya" atau wawancara dari "selalu" pemenuhan persyaratan yang ada di EP

3.

Regulasi sesuai dengan yang dijelaskan di maksud dan tujuan pada standar

kelengkapan regulasi 80 %

jawaban "biasanya" atau "kadang-kadang"

jawaban "jarang" atau "tidak pernah"

kelengkapan regulasi 20 - 79 %

kelengkapan regulasi kurang 20 %


7

4.

8

Dokumen rapat/pertemua n : meliputi undanga n, materi rapat, absensi/daftar hadir, notulen rapat.

kelengkapan bukti dokumen rapat 80 %

kelengkapan bukti dokumen rapat 20 - 79 %

kelengkapan bukti dokumen rapat kurang 20 %

Catatan : Pengamatan negatif tunggal tidak selalu menghalangi perolehan skor “terpenuhi lengkap”.



9

Contoh 1) : o

Standar PMKP 7 EP 3 : RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta program PMKP secara menyeluruh (D,W) Telusur : TELUSUR D

HASIL TELUSUR

Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK

Akreditasi pertama : Data dan informasi terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul sejak 3 bulan sebelum survei Akreditasi ulang : Data dan informasi terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul sejak 12 bulan sebelum survei

W

Komite PMKP o Komite medis o Penanggungjawab data unit kerja o

Hasil cross check melalui wawancara kepada Komite PMKP, Komite Medis dan PJ data unit kerja dapat disimpulkan bahwa benar data telah dikumpulkan sejak 3 bulan/12 bulan sebelum pelaksanaan survei

Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberikan SKOR = 10

Contoh 2) : Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor “tidak terpenuhi” dan beberapa atau EP lain o bergantung pada EP yang mendapat skor “tidak terpenuhi” ini, maka keseluruhan EP yang berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor “tidak terpenuhi”. Lihat gambar di bawah ini untuk MIRM 13.4 sebagai contoh.

Standar MIRM 13.4

Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis. Elemen Penilaian MIRM 13.4

10

No

ELEMEN PENILAIAN

SKOR

PENJELASAN

1.

Rekam medis pasien direview secara berkala (D,W)

0

2.

Review menggunakan sampel yang mewakili (D,W)

0

3.

Review melibatkan dokter, perawat dan PPA lainnya yang mempunyai kewenangan pengisian

0

Karena EP 1 adalah pembuktian bahwa ada review rekam medis, begitu EP 1 Skor = 0 (tidak ada review), maka EP 2 sampai dengan EP 7



11

Bulan Juni 2018

Maret - Mei 2018

Agustus 2017 - Mei 2018

Bulan Juli 2018

April - Juni 2018

Agustus 2017 - Juni 2018

Mei - Juli 2018

Agustus 2017 - Juli 2018

Juni - Agustus 2018

September 2017 - Agustus 2018

Bulan Agustus 2018 Bulan September 2018 dst.

Periode Lihat ke Belakang pada Survei Remedial Bila setelah survei awal atau ulang dilaksanakan survei remedial maksimal dalam waktu 6 bulan setelah survei awal atau ulang, periode lihat ke belakang untuk survei remedial dimulai sejak tanggal survei remedial sampai dengan hari terakhir survei awal ata u ulang. Selama periode lihat ke belakang ini, surveior akan menilai tindakan yang diambil rumah sakit untuk membahas dan atau memperbaiki masalah yang ditemukan pada survei awal atau ulang. Untuk menilai implementasi, pengkajian terhadap kepatuhan mempertimbangkan hal-hal berikut ini: dampak temuan hasil survei; adanya bukti yang memadai untuk menunjukkan kepatuhan terhadap elemen penilaian atau standar yang diidentifikasi; adanya kesinambungan tindakan yang diambil; dan implementasi terhadap rekomendasi surveior •

•

Contoh

Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah dan produk darah, standar PAP 3.3, karena panduan dan prosedur klinis belum ada dan belum dilaksanakan dan tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan. Ketika surveior kembali untuk melakukan survei remedial, rumah sakit tersebut menunjukkan bukti bahwa panduan dan prosedur klinis telah dibuat dan berdasarkan bukti dari literatur, organisasi profesi, dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup proses untuk butir a) sampai e) di maksud dan tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi tentang panduan ini dan wawancara dengan staf menunjukkan bahwa mereka telah mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi pada rekam medis menunjukkan bahwa proses ini telah dilakukan. Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh surveior, maka rumah sakit akan dianggap patuh sepenuhnya. SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR Standar SKP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien

12


Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS 1 Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya. Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau barcode). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, r awat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya. Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma

Elemen Penilaian SKP 1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. (R)

R

Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien

10 0

TL TT

2. Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W)

D

Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, identitas pasien tercetak dengan minimal menggunakan tiga identitas: 1) nama pasien sesuai eKTP 2) tanggal lahir 3) nomor RM

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat identitas pasien pada label obat, RM, resep, makanan, spesimen, permintaan dan hasil laboratorium/radiologi •

W 3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik. (O,W,S)

O

•

•

Staf pendaftaran Staf klinis Pasien/keluarga

Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi minimal menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien, identifikasi dilakukan secara verbal atau visual •

•

Staf klinis Pasien/keluarga

W Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien S 4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7). (O,W,S)

O

S 5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk

O

Lihat proses identifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan

1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

13

pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma. (O,W,S)

pasien koma W

•

•

S


Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF Standar SKP 2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA). Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2 Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada: a) pemeriksaaan laboratorium; b) pemeriksaan radiologi; c) pemeriksaan kedokteran nuklir; d) prosedur ultrasonografi; e) magnetic resonance imaging; f) diagnostik jantung; g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil tanda -tanda vital, portable radiographs, bedside ultrasound , atau transesophageal echocardiograms. Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai berikut: 1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari; 2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan; 3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi: a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran sif (shift); b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar op erasi; dan c) dari unit rawat inap ke u nit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik. Elemen Penilaian SKP 2

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R)

R

Regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1

10 0

TL TT

2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi efektif

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

14

DPJP PPA lainnya Staf klinis


3. Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan). (D,W,S)

D

Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan verbal atau lewat telpon. Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima •

W

4. Penyampaian hasil pemeriksaaan

•

10 5 0

TL TS TT

10

TL

5 0

TS TT

DPJP Staf klinis

S

Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

D

Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara

2 diagnostik secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S)

verbal ditulis lengkap. Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima •

W

•

•


Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik S Standar SKP 2.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis. Elemen Penilaian SKP 2.1

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)

R

Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil diagnostik kritis

10 0

TL TT

2. Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S)

D

Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik

10 5 0

TL TS TT

W

S

•

•

DPJP Staf klinis

Peragaan proses melaporkan nilai kritis

Standar SKP 2.2 Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi “Serah Terima” (hand over ). Elemen Penilaian SKP 2.2 1. Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan di antara profesional pemberi asuhan pada waktu dilakukan serah terima pasien (hand over ) (lihat juga MKE 5). (D,W) 2. Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk mendukung proses serah terima pasien (hand over ) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)

Telusur D W

Bukti pelaksanaan serah terima •

•

D

Bukti form, alat, metode serah terima pasien (operan/hand over ), bila mungkin melibatkan pasien •

W

PPA Staf klinis

•

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Dokter Staf Keperawatan


15

3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi waktu serah terima pasien (hand over ) untuk memperbaiki proses. (D,W)

D

W

Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi saat operan untuk memperbaiki proses •

•

•

10 5 0

TL TS TT

Dokter Staf keperawatan PPA

SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS) Standar SKP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai. Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1 Obat yang perlu diwaspadai terdiri: a) Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan ( error ) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan, seperti, insulin, heparin, atau kemoteraputik. b) Obat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama (look/alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau Hydralazine dan hydroxyzine. c) Elektrolit konsentrat sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat] kalium/potassium fosfat] [sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%] dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat].

3 Penyebab terjadinya medication error ini adalah: 1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai 2) tersedia produk baru 3) kemasan dan label sama 4) indikasi klinik sama 5) bentuk, dosis, aturan pakai sama 6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah Elemen Penilaian SKP 3

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu di waspadai (R)

R

Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai

10 0

TL TT

2. Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat (D,W)

D

Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu diwaspadai

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

W 3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)

•

D

Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai.

O

Lihat daftar di unit terkait

W

•

•

4. Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan obat yang perlu diwaspadai, termasuk obat “lookalike/sound-alike” semua diatur di tempat aman (D,O,W)

Apoteker/TTK Staf klinis

Apoteker/TTK/Asisten apoteker Staf klinis

D

Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat penyimpanan obat.

O

Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu diwaspadai

W

•

•

•

Apoteker TTK Asisten apoteker

Standar SKP 3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat. Elemen Penilaian SKP 3.1

16

Telusur

Skor


1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mencegah kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R)

R

Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat

10 0

TL TT

2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/ instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W)

D

Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua tempat penyimpanan yang diperbolehkan

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat tempat penyimpanan

W

•

•

•

Apoteker TTK Asisten apoteker

SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR Standar SKP 4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur. Maksud dan Tujuan SKP 4 Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut : 1. Beri tanda di tempat operasi 2. Dilakukan verifikasi pra-operasi 3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai 4. Melakukan verifikasi pasca operasi Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

4 1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien 2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan, diberi label dengan benar dan tersaji 3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau implant yang d ibutuhkan Elemen Penilaian SKP 4

Telusur

Skor

1. Ada regulasi untuk melakukan verifikasi sebelum, saat dan sesudah operasi dengan tersedianya “check list” (Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety 2009). (R)

R

Regulasi tentang pelaksanaan surgical safety check list

10 0

TL TT

2. Rumah sakit menggunakan satu tanda ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (D,O)

D

Bukti penandaan

O

Lihat form dan bukti penandaan

10 5 0

TL TS TT

D

Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan pasien

10 5 0

TL TS TT

3. Penandaan dilokasi operasi atau tindakan invasif dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O)

•

O

•

DPJP Pasien/keluarga


17

4. Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, rumah sakit menyediakan “check list ” atau proses lain untuk mencatat, apakah informed consent sudah benar, apakah Tepat-Lokasi, TepatProsedur, Tepat-Pasien sudah teridentifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik. (D,O)

D

Bukti form untuk mencatat pengecekan kesiapan Lihat form pencatatan

10 5 0

TS TS TT

O

Standar SKP 4.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Time-out yang dijalankan di kamar operasi sebelum operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur . Elemen Penilaian SKP 4.1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi untuk melakukan tindakan sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, tim bedah melakukan prosedur TimeOut di daerah dimana operasi atau tindakan invasif dilakukan yang dilakukannya sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumahsakit. (R)

R

Regulasi tentang prosedur Time-Out

10 0

TL TT

2. Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)

D

Bukti hasil pelaksanaan Time-Out

O

Lihat pelaksanaan Time -Out

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang TepatLokasi, TepatProsedur, TepatPasien, Jika operasi dilakukan, termasuk prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar operasi. (D,O,W)

W

•

•

DPJP Staf klinis

S

Peragaan proses time-out

D

Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar operasi

O

Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien DPJP

W

5 SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT P ELAYANAN KESEHATAN Standar SKP 5 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan “evidence-based hand hygiene guidelines” untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan. Maksud dan Tujuan SKP 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian SKP 5 1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini. (R)

18

Telusur R

Regulasi tentang kebersihan tangan (hand hygiene), sesuai PPI 9 EP 1

Skor 10 0

TL TT


2. Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai regulasi (D,W)

D

W 3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur. (W,O,S)

D

W 4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (W,O,S)

6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan. (D,W)

Ada bukti dokumen pelaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP 1

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Staf RS Staf RS

O

Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan. Peragaan cuci tangan

W

Staf RS

O

Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan disinfeksi

S

Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4

D

Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 6.2 EP 2

W

10 5 0

Staf RS

W

S 5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi. (W,O,S)

Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3

•

•

Komite/Tim PMKP Komite/Tim PPI

SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH Standar SKP 6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien j atuh. Maksud dan tujuan : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian SKP 5

Telusur

Skor

1. Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera karena jatuh (R)

R

Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena jatuh

10 0

TL TT

2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap dan rawat jalan

10 5 0

TL TS TT

•

W 3. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)

•

PPJA Staf klinis

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh

O

Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari pasien rawat inap.

6


19

W

•

•

4. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)

D

Bukti pelaksanaan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh

O

Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi risiko jatuh •

W

•

•

20

PPJA Staf klinis 10 5 0

TL TS TT

PPJA Staf klinis Pasien/keluarga


7


21

20


AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN Standar ARK 1 Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud dan Tujuan ARK 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit termasuk pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (R)

R

Regulasi tentang skrining baik didalam maupun diluar RS

10 5 0

TL TS TT

2. Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit. (D,W)

D

Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan skrining di dalam maupun di luar rumah sakit.

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

W 3. Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (D,W)

D

W

•

Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining sesuai PPK •

•

•

4. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W) 5. Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang dibutuhkan pasien.(D,O,W)

D W

Staf medis Staf keperawatan Petugas laboratorium dan Radiologi

Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis •

•

Staf medis Staf keperawatan

D

Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis

O

Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang dibutuhkan pasien

W

•

•

•

6. Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.(D,O,W)


D

1) 2)

O

Staf medis Staf keperawatan Staf admisi Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis

Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan penunjang untuk memutuskan untuk dirawat atau dirujuk •

•


W Standar ARK 1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk asesmen dan tindakan.

Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 1.1 1. Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. (R)

Telusur R

2. Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yang digunakan untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya (D,W) 3. Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)

Regulasi tentang triase berbasis bukti

D W

W

•

4. Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas. (D,W,S)

D

W

•

TL TS TT 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Dokter IGD Perawat IGD

Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil triase pasien •

•

S


Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase berbasis bukti yang digunakan

•

S

10 5 0

Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti

•

D

Skor


Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil triase

Standar ARK 1.2 Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien. Maksud dan Tujuan ARK 1.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 1.2

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R)

R

Regulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk rawat inap untuk sesuai kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif

10 5 0

TL TS TT

2. Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan r2ehabilitative. (D,W)

D

Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk skrining pasien rawat inap

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)

W

•

•

D

Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk menetapkan rencana asuhan dan tindakan pada pasien •

W 4. Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)

D

•


Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif •

W


•


Standar ARK 1.3 Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik. INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

23

Maksud dan Tujuan ARK 1.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 1.3

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien. (R)

R

Regulasi tentang apabila terjadi penundaan dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien, termasuk pencatatannya

10 5 0

TL TS TT

2. Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)

D

Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis

10 5 0

TL TS TT

•

•

W

•

Staf medis Staf keperawatan Pasien PENDAFTARAN

Standar ARK 2 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses p asien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat jalan. Maksud dan Tujuan ARK 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 2

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. (R)

R

Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit, termasuk EP 7

10 5 0

TL TS TT

2. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)

D

Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

3. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)

D

W

Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap •

•

•

4. Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi. (D,W)

D W

•

•

D

W

Staf medis Staf keperawatan Pasien

Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia •

•

•

24


Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien untuk observasi •

5. Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)


Staf medis Staf keperawatan Pasien/keluarga


6. Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan r egulasi. (D,W)

D

W

Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 5 dan EP 7 •

•

•

•

7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga MIRM 1)

D

10 5 0

TL TS TT

10 0

TL TT

Staf medis Staf keperawatan Staf admisi Pasien/keluarga

Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara online Staf admisi

W

Pasien/keluarga Standar ARK 2.1 Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya. Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 2.1 1. Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan. (D,W)

Telusur D

1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi 2) Form general consent •

•

W

•

•

2. Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)

D

W

•

•

•

3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)

D

W 4. Penjelasan yang diberikan difahami oleh pasien atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)

W

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Staf Admisi Staf medis Staf keperawatan Pasien/keluarga

Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif RS •

10 5 0

Staf Admisi Staf medis Staf keperawatan Pasien/keluarga

Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan •

Skor

Staf admisi Pasien/keluarga

Pasien/keluarga

Standar ARK 2.2 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur p asien di seluruh bagian rumah sakit.


25

Maksud dan Tujuan ARK 2.2 : Lihat SNARS 1 Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien menumpuk di daerah unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat inap. Mengelola alur berbagai pasien selama menjalani asuhannya masing-masing menjadi sangat penting untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya juga berpengaruh terhadap keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen dan tindakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien. Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk a) ketersediaan tempat tidur rawat inap; b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien; c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang tertahan di unit darurat; d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi); e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi); f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien; g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya). Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan s trategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah. Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi, lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager . Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada penempatan pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan

pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama pasien di un it darurat dan di unit intermediate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit. Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien. Elemen Penilaian ARK 2.2

Telusur

Skor

1. Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

R

Regulasi tentang proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan

10 5 0

TL TS TT

2. Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan. (D,W)

D

Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan termasuk pada keadaan bencana

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

•

3. Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W)

D

Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala

O

Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD

W

•

•

•

•

•

26

Dokter IGD Perawat IGD Kepala IGD Manajer Pelayanan Pasien

Dokter IGD Perawat IGD Kepala IGD Manajer Pelayanan Pasien Pasien/keluarga


Standar ARK 2.3 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif. Maksud dan Tujuan ARK 2.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 2.3

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau programprogram lain untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)

R

Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau programprogram lain untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life), termasuk dokumentasinya

10 5 0

TL TS TT

2. Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau unit spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria. (D,W)

D

Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan berwenang menentukan kriteria

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

3. Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)

D W

Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria •

•

•

4. Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari unit intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria masuk

D

W

Dokter unit intensif Perawat unit intensif Kepala unit Intensif


Bukti dalam rekam medis tentang masuk d an keluar sesuai kriteria •

•

atau keluar. (D,W)


KESINAMBUNGAN PELAYANAN Standar ARK 3 Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien Maksud dan Tujuan ARK 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 3

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan kriteria pasien yang membutuhkan P3 (R)

R

Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien (P3) atau discharge planning termasuk kriteria pasien yang membutuhkan P3

10 5 0

TL TS TT

2. Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai regulasi RS (D,W) (Lihat AP 2 dan ARK 4)

D

Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge planning dicatat di rekam medis

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

•

DPJP Staf keperawatan Manajer Pelayanan Pasien Pasien/keluarga


27

Standar ARK 3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/ Case Manager. Maksud dan Tujuan ARK 3.1 : Lihat SNARS 1 Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional pemberi asuhan (PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber daya dari luar. Kesinambungan pelayanan berjalan baik jika semua pemberi pelayanan mempunyai informasi yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang tepat. Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien ( Patient/Person Centered Care– PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016– 2026, July 2015). Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA). Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut: keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5); dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (Clinical Leader ). (lihat juga PAP 2.1, EP 4); profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi); perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Planning terintegrasi; asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5); manajer pelayanan pasien/case manager. •

•

•

•

•

•

Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut: a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien; b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien; c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi sebagai berikut: d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;

28


e) f) g) h)

perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien; komunikasi dan koordinasi; edukasi dan advokasi; kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.

Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah: pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya; terpelihara kesinambungan pelayanan; pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien; kemampuan pasien mengambil keputusan; keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga; optimalisasi sistem pendukung pasien; pemulangan yang aman; kualitas hidup dan kepuasan pasien. •

•

•

•

•

•

•

•

Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga merupakan alat komunikasi penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini tersedia agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA) melakukan asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IAR) sehingga informasi manajer pelayanan pasien (MPP) ju ga dibutuhkan. Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer p elayanan pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah –risiko – kesempatan, serta perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan pemulangan pasien ( discharge planning). Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien. Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat: i) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap; j) Pelayanan diagnostik dan tindakan; k) Pelayanan bedah dan nonbedah; l) Pelayanan rawat jalan; m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya. Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya. Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4; PAB 7.2) Elemen Penilaian ARK 3.1 1. Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i) sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10). (R)

Telusur R

Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat pada pasien (patient centered care) termasuk: penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu di jam kerja ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4 Sesuai PAP 2

Skor 10 5 0

TL TS TT

•

•


29

2. Ada penunjukkan MPP dengan u raian tugas antara lain dalam konteks menjaga kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi

D

Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan uraian tugas

D

1) Bukti tentang skrining untuk menentukan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa menggunakan ceklis 2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP •

5. Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dengan menggunakan perangkat pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Staf Klinis Manajer Pelayanan Pasien

R

Sesuai EP 1

D

Bukti form MPP (form A dan form B)

D

Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi oleh MPP

O

Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan •

•

W 6. Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)

10 5 0

Kepala SDM

W 4. Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam Form MPP selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi dengan PPA. (R,D)

TL TS TT

Manajer Pelayanan Pasien

W

individu pasien melalui komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W) 3. Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan pasien (D,W)

10 5 0

D

O

•

DPJP/PPA lainnya Manajer Pelayanan Pasien Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang

Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan pasien Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan •

•

•

DPJP/PPA lainnya Manajer Pelayanan Pasien Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap

W Standar ARK 3.2 Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien. Maksud dan Tujuan ARK 3.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 3.2

30

Telusur

Skor


1. Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien. (R)

R

Regulasi tentang DPJP yang meliputi: 1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien 2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP 4) yang berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA 3) termasuk bila terjadi perpindahan DPJP atau pergantian DPJP Utama

10 5 0

TL TS TT

2. Regulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama.

R

Sesuai EP 1

10 5 0

TL TS TT

D

Bukti berupa: 1) SPK dan RKK yang masih berlaku 2) Form pencatatan DPJP

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

(R) 3. DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)

W

•

•

•

•

4. Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W)

D W

Pimpinan RS Komite medis/sub komite kredensial DPJP Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap

Bukti penetapan DPJP Utama •

•

•

DPJP Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Pasien/keluarga

Standar ARK 3.3 Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer. Maksud dan Tujuan ARK 3.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 3.3

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan form transfer pasien. (R)

R

Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk penetapan form transfer yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7

10 5 0

TL TS TT

2. Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D)

D

Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk dirawat

10 5 0

TL TS TT

3. Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D)

D

Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik

10 5 0

TL TS TT

4. Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (D)

D

Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang dibuat

10 5 0

TL TS TT

5. Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan. (D)

D

Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang dilakukan

10 5 0

TL TS TT


31

6. Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan. (D)

D

Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan.

10 5 0

TL TS TT

7. Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer). (D)

D

Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer).

10 5 0

TL TS TT

8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

D

Bukti tentang kelengkapan pengisian form

O

Lihat form tranfer

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

•

Manajer Pelayanan Pasien Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Staf klinis Pasien/keluarga

PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT Standar ARK 4 Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (discharge) dari rumah sakit berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan. Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 4 1. Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien

Telusur R

yang rencana pemulangannya kompleks (discharge planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (R) 2. Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan pasien. (D,W)

Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi: kriteria pemulangan pasien kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge

•

•

•

D

W

•

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

planning kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan sesuai EP 3, bila RS mengizinkan penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK 4.2.1)

Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria •

Skor

DPJP Staf keperawatan Manajer Pelayanan Pasien

3. Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)

R

Sesuai EP 1

10 5 0

TL TS TT

4. Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)

D

Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu

10 5 0

TL TS TT

•

W

•

•

•

DPJP/PPA lainnya Staf klinis Manajer Pelayanan Pasien Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap

Standar ARK 4.1 Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan. Maksud dan Tujuan ARK 4.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 4.1

32

Telusur

Skor


1. Ada bukti pemulangan pasien yang rencana pemulangannya kompleks (discharge planning) dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (D,W) 2. Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik perorangan ataupun institusi yang berada di komunitas dimana pasien berada yang bertujuan untuk memberikan bantuan pelayanan.(D)

D

Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana pemulangannya kompleks (discharge planning) •

W

•

•

•

D

W

•

•

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

DPJP Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Manajer Pelayanan Pasien Pasien/keluarga

Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan asuhan •

10 5 0

DPJP Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Manajer Pelayanan Pasien Pasien/keluarga

Standar ARK 4.2 Ringkasan pasien pulang (discharge summary ) dibuat untuk semua pasien rawat inap. Maksud dan Tujuan ARK 4.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 4.2

Telusur

Skor

1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D)

D

Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.

10 5 0

TL TS TT

2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. (D)

D

Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain

10 5 0

TL TS TT

3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D)

D

Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan

10 5 0

TL TS TT

4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. (D)

D

Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah s akit sesuai PKPO 4.3 EP 2

10 5 0

TL TS TT

5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang dari rumah s akit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)

D

Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present ) saat akan pulang dari rumah sakit

10 5 0

TL TS TT

6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)

D

Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga

10 5 0

TL TS TT

Standar ARK 4.2.1 Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 4.2.1

Telusur


Skor

33

1. Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. (D,W)

D

W

Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang •

•

•

2. Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)

D

W

•

•

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

DPJP Staf keperawatan Staf Rekam Medis

Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang kepada: 1) pasien 2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan 3) rekam medis 4) pihak penjamin pasien 5) sebagai jawaban rujukan •

10 5 0

DPJP Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat inap Staf Rekam Medis Pasien/keluarga

3. Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam medis pasien. (D)

D

Sesuai EP 2

10 5 0

TL TS TT

4. Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D)

D

Sesuai EP 2

10 5 0

TL TS TT

Standar ARK 4.3 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA. Maksud dan Tujuan ARK 4.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 4.3

Telusur

Skor

1. Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah sakit. (R)

R

Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks meliputi: 1) kriteria diagnosis yang kompleks 2) kriteria asuhan yang kompleks 3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) 4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur (easy to retrieve) dan direview (EP 2) 5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3)

10 5 0

TL TS TT

2. Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan mudah di-review. (R)

R

Sesuai EP 1

10 5 0

TL TS TT

3. Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)

R

Sesuai EP 1

D

Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang diidentifikasi oleh DPJP

10 5 0

TL TS TT

D

Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien

10 5 0

TL TS TT

4. Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. (D,W)

•

W

•

•

•

34

DPJP Staf klinis Staf Rekam Medis Komite/tim PMKP


Standar ARK 4.4 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak r encana asuhan medis. Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK.4.4.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 4.4

Telusur

Skor

1. Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan. (R)

R

Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap meliputi: 1) menolak rencana asuhan medis (against medical advice/AMA) 2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS) sesuai HPK 2.3 3) penghentian pengobatan

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap. (D,O,W)

D

Bukti tentang pemberian edukasi

O

Lihat bukti pemberian edukasi

10 5 0

TL TS TT

W

DPJP

3. Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien. (D)

D

Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri sesuai regulasi

10 5 0

TL TS TT

4. Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya dari pasien diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)

D

Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5

10 5 0

TL TS TT

5. Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit atas apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan. (D)

D

Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri

10 5 0

TL TS TT

Standar ARK 4.4.1 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak r encana asuhan medis yang melarikan diri. Elemen Penilaian ARK 4.4.1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)

R

Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri)

10 5 0

TL TS TT

2. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif

10 5 0

TL TS TT

Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA) W


35

3. Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)

D

W

Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak yang berwenang termasuk keluarga •

•

•

•

10 5 0

TL TS TT

DPJP Staf keperawatan Staf Rekam Medis Pasien/keluarga RUJUKAN PASIEN

Standar ARK 5 Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien. Maksud dan Tujuan ARK 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 5

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundangundangan. (R)

R

Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi: 1) kewajiban RS mencari fasilitas p elayanan kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien 2) staf yang bertanggung jawab dalam proses pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1 3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1)

10 5 0

TL TS TT

2. Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)

D

Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien

10 5 0

TL TS TT

3. Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)

D

Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

4. Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk. (R)

R

DPJP Staf keperawatan Petugas Ambulance

Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk

Standar ARK 5.1 Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman. Maksud dan Tujuan ARK 5.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 5.1

1. Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)

Telusur

D

Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien •

W

•

•

2. Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis. (D,W)

36

D

W

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

DPJP Staf keperawatan Staf klinis terkait

Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis •

Skor

Staf keperawatan Petugas pendamping


3. Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. (D,O,W)

D

O

Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama proses rujukan

•

4. Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima. (D,O,W)

•

Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien antara s taf pengantar dan yang menerima

O

Lihat form serah terima pasien •

•

5. Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)

D

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Staf keperawatan Staf Farmasi Petugas Ambulance

D

W

TL TS TT

Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebu tuhan kondisi pasien •

W

10 5 0

Staf terkait Petugas Ambulance

Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan

Standar ARK 5.2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien. Maksud dan Tujuan ARK 5.2 : Lihat SNARS 1 Informasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan. Dokumen rujukan berisi a) identitas pasien; b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan; c) diagnosis kerja. d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan; e) tujuan rujukan; f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan. Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi). Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan. Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien. Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama proses rujukan. Elemen Penilaian ARK 5.2

Telusur

Skor

1. Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien. (D)

D

Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien

10 5 0

TL TS TT

2. Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D)

D

Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.

10 5 0

TL TS TT


37

3.

Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan. (D)

D

Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan

10 5 0

TL TS TT

4. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien. (lihat (lihat PMKP.7) (D,O.W)

D

Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien

10 5 0

TL TS TT

O

Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien •

W

•

•

•

•

DPJP Komite/tim PMKP Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Staf keperawatan Petugas Ambulance TRANSPORTASI

Standar ARK 6 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan, serta pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien. Maksud dan Tujuan ARK 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 6

Telusur

Skor

1. Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan medis habis pakai, serta alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan pasien. (R)

R

Regulasi tentang transportasi pasien meliputi: 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, termasuk pasien rawat jalan 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kondisi pasien 3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI 4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan

10 5 0

TL TS TT

2. Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang digunakan untuk rujukan harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan memenuhi ketentuan keselamatan transportasi termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)

D

Bukti pelaksanaan transportasi transportasi sesuai hasil asesmen asesmen

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Penyediaan alat transportasi pasien O •

W

•

•

•

3. Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien dengan penyakit menular harus dilakukan proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)

D

Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi sesuai PPI 7.2

O

Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat transportasi •

W

•

•

4. Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi dalam rujukan. (D,W)

D

W

IPCN Staf terkait Sopir ambulans

Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan •

•

38

Kepala unit pelayanan Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Staf terkait Sopir ambulans

Staf terkait Sopir ambulans


HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Standar HPK 1 Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam asuhan. Maksud dan Tujuan HPK 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 1

Telusur

1. Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS 12.2 EP 2) (R)

R

2. Pimpinan rumah sakit memahami hak dan kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan dalam peraturan perundangundangan. (W)

W

3. Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan dalam peraturan perundangundangan. (W)

W

4. Semua staf memperoleh edukasi dan memahami tentang hak serta kewajiban pasien dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung jawabnya melindungi hak pasien. pasien. (D,W)

D

Regulasi tentang hak pasien dan keluarga

•

•

•

•

•

•

•

W

10 0

TL TT

Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan

10 5 0

TL TS TT

Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Staf RS

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan kewajiban pasien •

•

Skor

Kepala diklat Staf RS

Standar HPK 1.1 Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta merespon permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian. Maksud dan Tujuan HPK 1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 1.1 1. Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)

Telusur D

W

Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien •

•

•

2. Staf memberikan asuhan dengan cara menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)

D

W

•

3. Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, termasuk permintaan kompleks terkait dukungan agama atau bimbingan kerohanian. (D,W,S)

D

W

•

S

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT


1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan 2) Bukti permintaan pelayanan rohani 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani •

10 5 0

Staf rekam medis Staf klinis Pasien/keluarga

Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien •

Skor


Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan rohani

Standar HPK 1.2 lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien serta menghormati kebutuhan privasinya. Maksud dan Tujuan HPK 1.2 : lihat SNARS 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

39

Elemen Penilaian HPK 1.2

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien. (R)

R

Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala informasi tentang kesehatan pasien adalah rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai peraturan perundangundangan. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan informasi kesehatan pasien

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan informasi yang tidak tercakup dalam peraturan perundang-undangan. (D,W)

W

•

•

D

Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan informasi kepada pihak luar oleh pasien misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas Kesehatan •

W 4. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien. (D,W).

D

•

•

•

5. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan. (D,O,W)

D

W

•

•

O

W


Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan privasi

•

6. Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W)

Staf rekam medis Pasien/keluarga

1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia pasien 2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke rekam medis tentang wajib simpan informasi kesehatan pasien •

W



Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien, dsb •

•


Standar HPK 1.3 Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian. Maksud dan Tujuan HPK 1.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 1.3 1. Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik pasien yang dititipkan dan barang milik pasien dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta miliknya. Rumah sakit memastikan barang tersebut aman dan menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas barang milik milik pasien tersebut. (R)

40

Telusur R

Regulasi tentang penitipan barang milik pasien

Skor 10 0

TL TT


2. Pasien menerima informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik pasien. (D,W)

D

W

1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung jawab RS dalam menjaga barang milik pasien 2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien •

•

•

10 5 0

TL TS TT

Staf klinis Staf terkait Pasien / keluarga

Standar HPK 1.4 Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi. Maksud dan tujuan HPK 1.4 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu: a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, rawat jalan dan penunjang pelayanan, b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian tertentu misalnya kamar operasi, c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain, misalnya rawat inap pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi diluar jam berkunjung menjadi area tertutup untuk itu pengunjung diluar jam berkunjung harus diatur, d iidentifikasi dan menggunakan identitas pengunjung. Elemen Penilaian HPK 1.4

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan dan dan melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat juga pp.3.1 s/d 3.9)

R

Regulasi tentang identifikasi dan melindungi populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan

10 5 0

TL TS TT

2. Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)

O

Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah terpencil/terisolasi/rawan, terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam kunjungan memakai identitas, dsb.

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Staf terkait W 3. Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan proses perlindungan. (D,O,W)

D

Bukti pelaksanaan proses perlindungan

O

Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/raw terpencil/terisolasi/rawan an

W

•

•

Staf terkait Pasien / keluarga

Standar HPK 2 Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses asuhan Maksud dan tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2 1. Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk melaksanakan second opinion tanpa rasa khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya (lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (R)

Telusur R

Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan


Skor 10 0

TL TT

41

2. Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi dan perannya dalam mendukung hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses pelayanannya. (D,W,S)

D

W

S

Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan second opinion •

•

10 5 0

TL TS TT

Diklat Staf klinis

Peragaan proses untuk mendorong pasien berpartisipasi dalam pelayanan termasuk pelaksanaan second opinion

Standar HPK 2.1 Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan. Maksud dan Tujuan HPK 2.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2.1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan informasi tentang kondisi, diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)

R

Regulasi tentang pemberian informasi semua aspek asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang memberi asuhan

10 0

TL TT

2. Pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga MKE.9 EP 1)

D

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang kondisi medis dan diagnosis pasti

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

3. Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan dan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1 •

•

•

4. Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan tindakan” (informed consent) diperlukan dan bagaimana proses memberikan persetujuan. (D,W)

D

W

6. Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 2). (D,W)

D

W

•

W

•


Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang h asil yang tidak terduga. •

•

42


Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil dan proses asuhan/pengobatan.

•

D

DPJP PPJA Pasien/keluarga

Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1

•

5. Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang diharapkan dari proses asuhan dan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan PAP.2.4). (D,W)

DPJP PPJA Pasien/keluarga



7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami tentang haknya dalam berpartisipasi membuat keputusan terkait asuhan jika diinginkan (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)

W

•

•

•

•

DPJP PPJA Staf klinis Pasien/keluarga

10 5 0

TL TS TT

Standar HPK 2.2 Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka dapat memutuskan tentang asuhannya Maksud dan tujuan HPK 2.2 : Lihat SNARS 1 Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan keluarga. Informasi yang diberikan memuat elemen: a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis b) kondisi pasien c) tindakan yang diusulkan d) tata cara dan tujuan tindakan e) manfaat dan risiko tindakan f) nama orang mengerjakan tindakan g) kemungkinan alternatif dari tindakan h) prognosis dari tindakan i) kemungkinan hasil yang tidak terduga j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan (lihat juga HPK.5.2) Elemen Penilaian HPK 2.2

Telusur

Skor

1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R)

R

Regulasi tentang proses untuk menjawab pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA, sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS 17

10 0

TL TT

2. Pasien diberi informasi tentang elemen a) sampai j) yang relevan dengan kondisi dan rencana tindakan (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien dan rencana tindakan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

•

3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu pasien. (W,S)

W

•

•

•

•

S

DPJP PPJA Staf klinis Pasien/keluarga DPJP PPJA Staf klinis Pasien/keluarga

Peragaan cara perkenalan diri

Standar HPK 2.3 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan Maksud dan Tujuan HPK 2.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2.3 1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat juga ARK.4.4, EP

Telusur D

•

•

•

•

W

•

Bukti formulir tentang penolakan/tidak melanjutkan pengobatan Bukti formulir tentang tidak melanjutkan perawatan (pulang atas permintaan sendiri) Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

Skor 10 5 0

TL TS TT

Staf klinis Pasien / keluarga


43

2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).

D

W

Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari keputusan mereka •

•

•

3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)

D

W

•

•

4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. (D,W)

D

W

•

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

DPJP/PPA lainnya Staf klinis Pasien / keluarga

Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif pelayanan dan pengobatan •

TL TS TT


Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut •

10 5 0


Standar HPK 2.4 Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar (do not resucitate/DNR) Maksud dan Tujuan HPK 2.4 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi: a) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait b) rumah sakit harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika d alam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup dasar e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi dari berbagai sudut pandang f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien Elemen Penilaian HPK 2.4

Telusur

Skor

1. Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan perundang-undangan, norma agama dan budaya masyarakat. (R)

R

Regulasi tentang pasien yang menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar

10 5 0

TL TT

2. Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar

10 5 0

TL TS TT

•

W

•

•


Standar HPK 2.5 Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. Maksud dan Tujuan HPK 2.5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2.5 1. Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri. (R)

44

Telusur R

Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, sesuai dengan PAP 6 EP 1

Skor 10 0

TL TT


2. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1 EP 1). (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen dan manajemen nyeri •

•

•

3. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan manajemen nyeri secara akurat. (D,W)

D

W

•

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

DPJP/PPJA/PPA lainnya Staf klinis keperawatan Pasien

Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri oleh pasien beserta asesmen dan manajemen nyeri •

10 5 0

PPJA Staf klinis keperawatan Pasien

Standar HPK 2.6 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya. Maksud dan Tujuan HPK 2.6 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2.6

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan (R)

R

Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1

10 0

TL TT

2. Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi pasien yang menghadapi kematian dengan kebutuhan yang unik. (D,W)

D

Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien yang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

3. Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang sedang menghadapi kematian, memiliki kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan di dokumentasikan. (D,W)

D

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan menghormati hak pasien yang sedang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik PPJA

W

(lihat juga MIRM.13 EP 2)

DPJP/PPJA Staf klinis keperawatan Keluarga

•

•

Staf klinis keperawatan Keluarga

Standar HPK 3 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima, menanggapi dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan p erbedaan pendapat tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini. Maksud dan Tujuan HPK 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 3

Telusur

Skor

1. Ada regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik atau beda pendapat. (R)

R

Regulasi tentang penanganan pengaduan pasien/keluarga

10 0

TL TT

2. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses menyampaikan keluhan (leaflet, kotak pengaduan dll)

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

Staf klinis Customer service Pasien / keluarga


45

3. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit serta didokumentasikan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut pengaduan •

•

•

4. Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam proses penyelesaian. (D,W)

D

W

•

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Komite medik/komite keperawatan/komite etik Customer service Staf terkait

Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau keluarga dalam proses penyelesaian •

10 5 0

Komite medik/komite keperawatan/komite etik Customer service Staf terkait

Standar HPK 4 Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti. Maksud dan tujuan HPK 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 4

Telusur

Skor

1. Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien. (R)

R

Regulasi tentang pemberian informasi mengenai hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien, sesuai HPK 1 EP 1

10 0

TL TT

2. Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta kewajiban pasien diberikan tertulis kepada pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang waktu. (D,O,W)

D

Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban pasien

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Lihat ketersediaan materi informasi O •

W

•

•

3. Rumah sakit menetapkan proses pemberian informasi hak dan kewajiban pasien jika komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S

W

•

•

•

S

Staf rekam medis Customer service Pasien / keluarga Staf rekam medis Customer service Pasien / keluarga

Peragaan tentang penyampaian pemberian informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT ) Standar HPK 5 Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani persetujuan umum (general consent), persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan batasannya.

Maksud dan tujuan HPK 5 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 5

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang persetujuan umum dan pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien diluar tindakan yang membutuhkan persetujuan khusus (informed consent ) tersendiri. (R)

R

Regulasi tentang general consent

10 0

TL TT

2. Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau setiap masuk rawat inap. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum

10 5 0

TL TS TT

46

W

•

•



3. Pasien dan atau keluarga diminta untuk membaca dan kemudian menandatangani persetujuan umum (general consent). (D,W)

D

W

Bukti materi tentang general consent yang sudah ditanda tangani •

•

10 5 0

TL TS TT


PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT ) Standar HPK 5.1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan tujuan HPK 5.1 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 5.1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai persetujuan khusus (informed consent ). (R)

R

Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan tindakan kedokteran (informed consent )

10 5 0

TL TS TT

2. DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan diambil dan bila perlu dapat dibantu staf terlatih. (D,W)

D

Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran yang akan dilakukan baik secara lisan maupun tertulis

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

W 3. Pasien memahami informasi tentang tindakan yang memerlukan persetujuan khusus (informed consent) melalui cara dan bahasa yang dimengerti oleh pasien. Pasien dapat memberikan/menolak persetujuan khusus (informed consent) tersebut. (D,W)

D

W

•


1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi 2) Bukti penolakan/persetujuan •

•

•

DPJP PPJA/staf klinis Pasien/keluarga

Standar HPK 5.2 Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit Maksud dan tujuan HPK 5.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 5.2

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed consent ) yang harus diperoleh sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (R)

R

Regulasi tentang memperoleh informed consent

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus (informed consent) yang harus diperoleh sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi

D

Bukti pelaksanaan tentang informed consent sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi

10 5 0

TL TS TT

(termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (D, W)

W

•

•

•

•

DPJP Dokter Anestesi Staf klinis Pasien/keluarga


47

3. Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan / tindakan / prosedur yang memerlukan persetujuan khusus (informed consent). (D,W)

D

W

Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang memerlukan informed consent •

•

•

4. Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)

D

W

•

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

DPJP Staf klinis Pasien/keluarga

Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf medis dan staf yang membantu memberikan informasi dalam informed consent •

10 5 0

DPJP Dokter anestesi Staf klinis

Standar HPK 5.3 Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan p erundang-undangan, siapa pengganti pasien yang dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten. Maksud dan tujuan HPK 5.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 5.3

Telusur

Skor

1. Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang menetapkan proses dan siapa yang menandatangani persetujuan khusus (informed consent ) bila pasien tidak kompeten. (R)

R

Regulasi tentang penetapan individu yang tanda tangan pada informed consent bila pasien tidak kompeten

10 5 0

TL TS TT

2. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses, apabila orang lain yang memberi persetujuan khusus (informed consent). (D,W)

D

Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien tidak kompeten tanda tangan pada informed consent

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

•

3. Nama orang yang menggantikan pemberi persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) sesuai peraturan perundangundangan, tercatat di rekam medik. (D,W)

D

W

DPJP Dokter Anestesi Staf klinis Pasien/keluarga

Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama orang yang menggantikan pemberian persetujuan bila pasien tidak kompeten •

•


PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN Standar HPK 6 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian. Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 6 1. Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas perlindungan terhadap pasien yang menjadi subyek peserta penelitian, dan mempromosikan kode etik dan perilaku professional serta mendorong kepatuhan terhadap kode etik profesi dan perilaku professional termasuk dalam penelitian serta menyediakan sumber daya yang

48

Telusur R

Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS dalam perlindungan terhadap pasien yang digunakan sebagai subyek penelitian/uji klinis

Skor 10 0

TL TT


layak agar program penelitian berjalan dengan efektif (R) 2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis, mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit mengenai komitmen mereka untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek peserta penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat juga TKRS.12) 3. Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang bertanggung jawab atas kesinambungan perkembangan dan kepatuhan terhadap semua peraturan perundang-undangan serta regulasi rumah sakit tentang penelitian yang menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang regulasi pada HPK 6 EP 1

O

Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi

W

•

•

•

D

W

•

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Staf peneliti Komite Etik Penelitian Staf Diklit

Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya. •

10 5 0

Staf peneliti Komite Etik Penelitian Staf Diklit

Standar HPK 6.1 Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik penelitian dan menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif. Elemen Penilaian HPK 6.1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit bersama komite memahami dan menyusun mekanisme untuk memastikan ketaatan terhadap semua peraturan perundangundangan dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan penelitian. (R)

R

Regulasi tentang mekanisme penelitian yang memastikan ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan dan syarat profesi dalam penelitian

10 5 0

TL TS TT

2. Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki proses penyusunan anggaran untuk menyediakan sumber daya yang adekuat agar program penelitian berjalan efektif. (D,W)

D

Bukti tentang tersedianya anggaran yang adekuat untuk program penelitian

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan terdapat jaminan asuransi yang adekuat untuk menanggung pasien yang berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).(D,W)

W

•

•

•

D

W

Direktur Komite Etik Penelitian Kepala Diklit

Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila terjadi KTD •

•

•

•

•

Direktur Komite Etik Penelitian Kepala Diklit Staf peneliti Pasien/keluarga

Standar HPK 6.2 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek.


49

Maksud danTujuan HPK 6.2: lihat SNARS 1 Rumah sakit yang melakukan penelitian / uji klinis (clinical trial ) yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarga nya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar untuk mengambil keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi: a) manfaat yang diharapkan. b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko. c) alternatif yang dapat menolong mereka. d) prosedur yang harus diikuti.

Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri sewaktuwaktu dimana penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit. Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada pasien dan keluarganya. Elemen Penilaian HPK 6.2

Telusur

Skor

1. Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan proses pengambilan keputusan untuk penelitian / uji klinis (clinical trial ), serta pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial ) yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka (R)

R

Regulasi tentang proses pemberian informasi dan pengambilan keputusan untuk penelitian klinis

10 0

TL TT

2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang diharapkan. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat yang diharapkan dari penelitian

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko •

•

4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altenatif yang dapat menolong mereka. (D,W)

D

W D

W

•

D

W

Peneliti Pasien/keluarga

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang prosedur yang harus diikuti •

•

6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)


Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang altenatif yang dapat menolong mereka

•

5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, kepadanya diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti. (D,W)



Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit •

•


Standar HPK 6.3 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut berpartisipasi dalam penelitian/ uji klinis (clinical trial ) mendapatkan perlindungan.

50


Maksud dan Tujuan HPK 6.3 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit yang melaksanakan penelitian / uji klinis ( clinical trial ) yang melibatkan manusia sebagai subjek penelitian, memahami bahwa tanggungjawab utama adalah kesehatan dan keselamatan pasien. Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku untuk : a) Menelaah protokol penelitian b) Menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta c) Mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian d) Mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu e) Informasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan keputusan terkait partisipasi mereka dalam penelitian Elemen Penilaian HPK 6.3 1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah protokol penelitian. (D,W)

Telusur D

W

Skor

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang protokol penelitian •

•

2. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W) 3. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. (D,W)

D

W

•

D

W

•

4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)

D

W

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT


Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses pengunduran diri dari keikutsertaan dalam penelitian •

10 5 0


Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang pemberian persetujuan penelitian •

TL TS TT


Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat dan risiko p enelitian •

10 5 0


Standar HPK 6.4 Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian / uji klinis (clinical trial ). Maksud dan Tujuan HPK 6.4: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 6.4

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang persetujuan yang didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tanda tangan persetujuan. (R)

R

Regulasi tentang informed consent penelitian

10 0

TL TT

2. Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical trial). (D,W)

D

Bukti (informed consent) penelitian

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Keputusan persetujuan khusus (informed consent) penelitian didokumentasikan sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

W

•

•

D W


Bukti informed consent penelitian •

•



51

4. Identitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien. (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang nama staf yang memberi penjelasan informed consent penelitian •

•

10 5 0

TL TS TT


Standar HPK 7 Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian dirumah sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya. Maksud dan Tujuan HPK 7 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 7

Telusur

Skor

1. Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan perwakilan masyarakat untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit, termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai maksud dari pengawasan kegiatan. (R)

R

Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit

10 0

TL TT

2. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup penelaahan prosedur. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan prosedur penelitian: 1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian secara menyeluruh 2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

W 3. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi subyek. (D,W)

D

W 4. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian. (D,W)

D

W

•

Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat yang relative bagi subjek pada perencanaan dan pelaksanaan penelitian •

•

D

W

Komite etik penelitian Pengawas Lapangan

Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian •

•

5. Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan penelitian (D,W)



Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi •

•


DONASI ORGAN Catatan: Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau jaringan tidak dilakukan namun saat pasien meminta informasi mengenai donasi organ atau jaringan. Standar HPK 8 Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8.1: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 8

52

Telusur

Skor


1. Ada regulasi yang mendukung pasien dan keluarga untuk memberikan donasi organ atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan. (R)

R

Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan, agama serta nilai budaya setempat yang meliputi: 1) proses mendorong keluarga untuk mendonasikan organ/jaringan lain 2) pengawasan donasi dan transplantasi organ/jaringan lain 3) proses mendapatkan persetujuan

10 0

TL TT

2. Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang proses donasi sesuai regulasi. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses donasi

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang organisasi penyediaan organ sesuai regulasi. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang organisasi penyediaan organ •

•

•

•

•

4. Rumah sakit memastikan terselenggaranya pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi. (D,W)

D

DPJP/staf klinis lainnya Pasien/keluarga

DPJP/staf klinis Komite Etik RS Pasien/keluarga DPJP/staf klinis Komite Etik RS Pasien/keluarga

Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa pemaksaan: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan pengawasan

W •

•

•

DPJP/staf klinis Komite Etik RS Pasien/keluarga

Standar HPK 8.1 Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap proses kemungkinan terjadinya jual beli organ dan jaringan. Elemen Penilaian HPK 8.1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi yang menetapkan proses donasi organ dan jaringan dan memastikan bahwa proses sesuai dengan peraturan perundangundangan, agama dan nilai nilai budaya setempat (R)

R

Sesuai dengan HPK 8 EP 1

10 0

TL TT

2. Rumah sakit menetapkan proses untuk mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)

D

Bukti tentang penetapan proses untuk mendapatkan persetujuan.

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini terkait donasi organ dan tersedianya tranplantasi (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan masalah terkini terkait donasi organ dan tersedianya tranplantasi •

W

DPJP/staf klinis Pasien/keluarga

•

Kepala Diklat Staf klinis


53

4. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit lain dan perkumpulan di masyarakat untuk menghargai dan melaksanakan pilihannya melakukan donasi (D,W)

D

W

MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya : Bank mata) •

•

•

10 5 0

TL TS TT


Standar HPK 8.2 Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan, transplantasi or gan dan jaringan. Maksud dan Tujuan HPK 8.2 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 8.2

Telusur

Skor

1. Ada regulasi yang menjadi acuan untuk pengawasan proses dalam mendapatkan dan mendonasi organ atau jaringan serta proses transplantasi. (R)

R

Sesuai dengan HPK 8 EP 1

10 0

TL TT

2. Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi donasi dan transplantasi organ

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)

D

W 4. Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan persoalan tentang donasi dan transplantasi organ/jaringan •

•

Kepala Diklat Staf terkait

Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor hidup •

•

•

54

Kepala Diklat Staf terkait

DPJP/staf klinis Komite Etik RS Pasien/keluarga


ASESMEN PASIEN (AP)

Standar AP 1 Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3 : Lihat SNARS 1 Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR: 1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan). 2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi) 3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R- rencana disusun) Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR: a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d) sampai dengan (n, tersebut dibawah. Pada SOAP adalah S –Subyektif dan O-Obyektif. b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A -Asesmen. c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P – Plan. Isi minimal asesmen awal antara lain: d) status fisik e) psiko-sosio-spiritual f) ekonomi g) riwayat kesehatan pasien h) riwayat alergi i) asesmen nyeri j) risiko jatuh k) asesmen fungsional l) risiko nutrisional m) kebutuhan edukasi n) perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning) Elemen Penilaian AP 1

Telusur

Skor

1. Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan (R)

R

Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk: 1) harus selesai dalam waktu 24 jam s esuai AP 1.1 EP 4 2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis. (D,W)

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan metode IAR

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

DPJP Unit rekam medis


55

3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan, dengan metode IAR

W

D

TL TS TT

DPJP Unit rekam medis

•

•

4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2 EP1)

10 5 0

Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), termasuk memberikan keputusan dalam rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5

10 5 0

TL TS TT

Pasien /keluarga W Standar AP 1.1 Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien. Elemen Penilaian AP 1.1 1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap (ranap) meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)

Telusur D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola IAR

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

DPJP W 2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi faktor biopsiko-sosio-kulturalspiritual. (D,W)

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psikososiokultural-spiritual, dengan menggunakan pola IAR PPJA

W 3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inapmenghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3) 4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat s esuai dgn kondisi pasien. (D,W)

D

W D

Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR •

•

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam •

•

W 5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan rencana asuhan (D,W)

D

•

DPJP PPJA Staf rekam medis

Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan rencana asuhan, dengan menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1 •

W

DPJP PPJA

•

•

DPJP PPJA MPP

Standar AP 1.2 Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien. Elemen Penilaian AP 1.2

56

Telusur

Skor


1. Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan (rajal). (R)

R

Regulasi tentang kerangka waktu asesmen awal pasien rawat jalan

2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik

W 3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-

•

•

penyelesaian

10 0

TL TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

DPJP PPJA

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psikososiokultural-spiritual

W

PPJA

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien

spiritual. (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)

W 5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)

D

D

W 7. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

•

D

W

DPJP PPJA

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan •

W 6. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)

•

•

DPJP PPJA

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalandengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan •

•

DPJP PPJA

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan •

•

DPJP PPJA

Standar AP 1.3 Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien. Elemen Penilaian AP 1.3

Telusur

Skor

1. Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat. (R)

R

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat

10 0

TL TT

2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat daruratmeliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat yang mencakup riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik.

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

DPJP PPJA


57

3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosiokultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)

D

W

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi faktor biopsiko-sosiokultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. •

•

4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 )

D

W 5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana asuhan (D,W)

D

W

•

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

DPJP PPJA

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana asuhan dengan metode IAR •

TL TS TT

DPJP PPJA

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien •

10 5 0

DPJP PPJA

Standar AP 1.4 Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus 3 lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut j ika perlu. Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 1.3

Telusur

Skor

1. Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)

R

Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional

10 0

TL TT

2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP 4)

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko nutrisional

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi. (D,W)

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi •

W

PPJA Pasien/keluarga

•

•

PPJA Dietisien Pasien/keluarga

Standar AP 1.4.1 Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu. Elemen Penilaian AP 1.4.1

Telusur

Skor

1. RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)

R

Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh

10 0

TL TT

2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)

D

Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

58

PPJA Pasien/Keluarga


3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS. (D,W)

D

W

Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS •

•

10 5 0

TL TS TT


Standar AP 1.5 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen. Maksud dan Tujuan AP 1.5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 1.5

Telusur

Skor

1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)

R

Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2

10 0

TL TT

2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)

D

1) Bukti dalam RM tentang skrining 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)

W

•

•

D

W


Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya •

•


Standar AP 1.6 RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu. Maksud dan Tujuan AP 1.6 : Lihat SNARS 1 Asesmen tambahan antara lain untuk: Neonatus Anak Remaja Obstetri/maternitas Geriatri Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien) Sakit terminal/menghadapi kematian Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol Korban kekerasan atau kesewenangan Pasien dengan penyakit menular atau infeksius Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi Pasien dengan sistem imunologi terganggu Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dalam kerangka kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional. •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Elemen Penilaian AP 1.6 1. RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)

Telusur R

Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi


Skor 10 0

TL TT

59

2. Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)

D

W

Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan untuk populasi tertentu •

•

•

10 5 0

TL TS TT

DPJP PPJA Staf rekam medis

Standar AP 2 RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang. Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 2

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)

R

Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan profesional pemberi asuhan ( PPA ) lainnya untuk evaluasi respons pasien ai asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.

10 0

TL TT

2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut

10 0

TL TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

•

W 3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)

D

W

4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS. (D,W)

D

W


Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien •

•

PPJA Pasien/keluarga

Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA lainnya •

•

PPA lainnya Pasien/keluarga

Standar AP 2.1 RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis. Maksud dan Tujuan AP 2.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 2.1 1. RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis. (R) 2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)

Telusur R

D

Skor

Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5

10 0

TL TT

Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di dokumentasikan di CPPT

10 5 0

TL TS TT

Standar AP 3 RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang. Maksud dan Tujuan AP 3 : Lihat SNARS 1

60


Elemen Penilaian AP 3

Telusur

Skor

1. Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. (R)

R

Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK

10 0

TL TT

2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W)

D

Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh PPA yang kompeten dan berwenang

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan berwenang. (D,W)

D

W

PPA Pasien/keluarga

Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darur at dilaksanakan oleh PPA yang kompetendan berwenang •

•

PPA Pasien/keluarga

Standar AP 4 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap. Maksud dan Tujuan AP 4 : Lihat SNARS 1 Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen yang terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dengan elemen: a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader) b) PPA bekerja d tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi masingmasing c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5) e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5) Elemen Penilaian AP 4 1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masingmasing PPA diintegrasikan. (D,W)

Telusur D

W

Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh PPA diintegrasikan •

•

2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan. (D,W)

D W

•

3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)

D

W

•

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

PPA MPP

Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan oleh DPJP •

10 5 0

PPA MPP

Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis untuk menyusun rencana asuhan •

Skor

DPJP PPA lainnya MPP

PELAYANAN LABORATORIUM Standar AP 5 Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan AP 5 : Lihat SNARS 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

61

Elemen Penilaian AP 5

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium secara terintegrasi. (R)

R

1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan TKRS 9 EP 1 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1

10 5 0

TL TS TT

2. Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O,W)

O

Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

Staf klinis Staf laboratorium

3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W)

W

Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus

10 5 0

TL TS TT

4. Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

D

1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama, berdasarkansertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

W 5. Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar RS (pihak ketiga) harus melalui laboratorium RS. (D,W)

D W

•

Direktur Kepala laboratorium

Bukti form rujukan melalui laboratorium RS •

•

Staf laboratorium Staf klinis

Standar AP 5.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium Maksud dan Tujuan AP 5.1 : Lihat SNARS 1 Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien ( POCT - point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dsb. Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya. Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain, a) Menyusun dan evaluasi regulasi

b) c) d) e)

Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi Pengawasan pelaksanaan administrasi. Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.

Elemen Penilaian AP 5.1

Telusur

Skor

1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesionaluntuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

R

Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang

10 0

TL TT

2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)

D

Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

62

Kepala laboratorium Staf laboratorium


3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. (D,W)

D

W

Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi •

•

4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)

D

W 5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

D

W

•

•

6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)

D

W


Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 •

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT


Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan laboratorium •

TL TS TT


Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi •

10 5 0


Standar AP 5.2 Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan. Maksud dan Tujuan AP 5.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.2 1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)

Telusur D

W

Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 •

•

2. Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS 4, EP 1). (D,W)

D

W

•

•

3. Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS 4 EP 1). (D,W) 4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di RS. (D,W)

D

W

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Komite medis Sub komite kredensial Staf medis terkait

Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan Point of Care Testing (POCT) •

10 5 0

Kepala SDM Kepala unit laboratorium

Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 •

Skor

Staf laboratorium Staf klinis

D

Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 1) bukti form ceklis 2) bukti pelaksanaan supervisi

W

Kepala laboratorium

Standar AP 5.3 RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. Maksud dan Tujuan AP 5.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.3

Telusur


Skor

63

1. Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS (R)

R

Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1

10 0

TL TT

2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)

D

Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan program PPI

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W)

Penanggung jawab manajemen risiko

W D W

Bukti laporan dan bila ada kejadian •

•

•

4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)

D

PPI

Komite/tim PMKP Kepala laboratorium Staf laboratorium

Bukti pelaksanaan: 1) Orientasi 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8 Staf laboratorium

W

Standar AP 5.3.1 RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya. Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 : Lihat SNARS 1 Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan, a) pengendalian paparan aerosol b) jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas “eye washer“ dan dekontaminasi. c) almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan d) terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dalam ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk mendapat tindakan darurat, penempatan dan penggunaan peralatan keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman) e) terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan untuk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya f) staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui darah dan komponen darah g) terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll. Bila teridentifikasi masalah praktek laboratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS. Elemen Penilaian AP 5.3.1 1. Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W)

Telusur D

W

Bukti pelaksanaan: 1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 EP 3 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1 •

•

•

64

Skor 10 5 0

TL TS TT

Kepala laboratorium Staf laboratorium Penanggung jawab manajemen risiko


2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai denganregulasi PPI RS dan peraturan perundang-undangan (D,W)

3. Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan (D,W)

D

•

W D

W 4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepadapenanggung jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan (D,W)

Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium sesuai dengan PPI 5

D

•

•

•

W

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT


Bukti pelaksanaan: 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi kecelakaan •

TL TS TT


Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3 •

10 5 0

K3RS Kepala laboratorium Staf laboratorium

Standar AP 5.3.2 Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.3.2

Telusur

Skor

1. Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak lanjutnya. (R)

R

Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif

10 0

TL TT

2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)

D

Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang kritis

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

W

•

•

3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)

D

W

Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. •

•

•

4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses, agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)

D

W

DPJP PPJA Staf klinis

DPJP PPJA Staf laboratorium

Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses •

•

•

•

DPJP PPJA Staf klinis Staf laboratorium

Standar AP 5.4 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. Maksud dan Tujuan AP 5.4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.4

Telusur


Skor

65

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R)

R

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2

10 0

TL TT

2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)

D

Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W 3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)

D

W

•

•

Staf laboratorium Penanggung jawab data

Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 E P 2 •

•

Staf laboratorium Penanggung jawab data

Standar AP 5.5 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan. Maksud dan Tujuan AP 5.5 : Lihat SNARS 1 Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan aman bagi penggunanya. Lab menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk peralatan yang merup akan kerjasama dgn pihak ketiga yang meliputi, a) Uji fungsi b) Inspeksi berkala c) Pemeliharaan berkala d) Kaliberasi berkala e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g) Proses penarikan (recall) h) Pendokumentasian Elemen Penilaian AP 5.5

Telusur

Skor

1. Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan laboratorium yang meliputi butir a) s/d h ) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

R

Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak

10 0

TL TT

2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W 3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

D

Operator alat Bukti inspeksi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian •

W

•

•

66

Operator alat Staf terkait IPSRS


4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian •

•

•

5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

D

W

•

•

6.

Ada daftar inventaris laboratorium. (D)

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT


Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian •

10 5 0


peralatan

D

Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium.

10 5 0

TL TS TT

7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall). •

•

•

9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W)

D

W



Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan •

•

•


Standar AP 5.6 Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.6

Telusur

Skor

1. RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)

R

Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia essensial termasuk bila terjadi kekosongan

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)

D

1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label 2) Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya

10 5 0

TL TS TT

Lihat tempat penyimpanan reagensia O

•

•

Staf laboratorium Staf farmasi


67

W

3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit •

W

•

10 5 0

TL TS TT

Staf laboratorium Staf farmasi

Standar AP.5.7 Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1 Regulasi dan implementasi meliputi, Permintaan pemeriksaan Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan. Telusur biasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam. Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan ,layanan laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yang d iambil dengan tindakan invasif, sebagai standar penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan) •

•

•

•

Elemen Penilaian AP 5.7

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R)

R

Regulasi tentang spesimen meliputi: 1) Pengambilan 2) Pengumpulan 3) Identifikasi 4) Pengerjaan 5) Pengiriman 6) Pembuangan

10 0

TL TT

2. Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)

D

Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai dengan regulasi (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai dengan regulasi (D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai dengan regulasi. (D,W)

68

PPA Staf laboratorium

D

Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi

W

Staf laboratorium

D

Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen

W

Staf laboratorium

D

Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)

W

Staf laboratorium


6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W) 7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan. (D)

D

Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan

W

Staf laboratorium

D

Bukti pelaksanaan rujukan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Standar AP 5.8 RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis. Maksud dan Tujuan AP 5.8 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.8

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)

R

Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal

10 0

TL TT

2. Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis. (D,W)

D

Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W 3. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)

D

•

•

DPJP Staf laboratorium

Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi denganrentang nilai normal

Standar AP 5.9 RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen. Maksud dan Tujuan AP 5.9 : Lihat SNARS 1 Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan layanan prima. Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik yang memuat antara lain a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6) d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Elemen Penilaian AP 5.9

Telusur

Skor

1. RS menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. (R)

R

Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan validasi metoda tes

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan •

•

4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)

D W



Bukti pelaksanaan tes reagen •

•



69

5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap masalah yang timbul. (D,W

D W

Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat •

•


10 5 0

TL TS TT

Standar AP 5.9.1 Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu. Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.9.1

Telusur

Skor

1. Ada bukti pelaksanaan PME (D)

D

Bukti pelaksanaan PME

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

D

Bukti tindak lanjut dari hasil PME

10 5 0

TL TS TT

Standar AP 5.10 Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang Maksud dan Tujuan AP 5.10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.10 1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. (D,W)

Telusur D W

Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan •

•

2. Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. (D,W)

D W

Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. •

•

3. Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W)

D

W

4. Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)

D W



Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari laboratorium rujukan •

•

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala laboratorium Staf laboratorium terkait

Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan •

Skor

Kepala laboratorium Staf laboratorium terkait

PELAYANAN DARAH Standar AP 5.11 RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2 Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional dengan pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundangundangan dalam hal ini kerjasama dengan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung jawab terhadap semua aspek pelayanan darah di RS. Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk, a) Permintaan darah b) Penyimpanan darah c) Tes kecocokan d) Distribusi darah Elemen Penilaian AP 5.11

70

Telusur

Skor


1. Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan perundangundangan. (R)

R

Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS

10 5 0

TL TS TT

2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga, yang sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)

D

1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah sesuai dengan PAB 7.1

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

W

•

•

3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)

D

1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk darah 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2 •

W

PPA Staf klinis Pasien/keluarga

•

•

Staf klinis Penanggung jawab manajemen risiko Tim KPRS

Standar AP 5.11.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar pelayanan Elemen Penilaian AP 5.11.1

Telusur

Skor

1. Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan bertanggungjawab untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R)

R

Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah dan transfusi yang kompeten dan berwenang

10 0

TL TT

2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan.(D,W)

D

Bukti supervisi : Bukti form check list (ceklis) Bukti pelaksanaan supervisi

10 5 0

TL TS TT

•

•

W

Penanggung jawab pelayanan darah

Standar AP 5.11.2 RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundangundangan

Elemen Penilaian AP 5.11.2

Telusur

Skor

1. Ditetapkan program kendali mutu. (R)

R

Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 E P 2

10 0

TL TT

2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan program kendali mutu

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

Kepala unit pelayanan Penanggung jawab data

PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVE NSIONAL Standar AP 6 Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan Maksud dan Tujuan AP 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 6

Telusur


Skor

71

1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara terintegrasi (R)

R

1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) sesuai dengan TKRS 9 EP 1 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 E P 1

10 5 0

TL TS TT

2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam (O, W)

O

Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )

4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundangundangan. (D,W)

D

Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik khusus

W

Staf RIR tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus

D

1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 Sesuai dengan AP 6.8 EP 1 •

W 5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)

Staf klinis Staf RIR

D W

•

Direktur Kepala RIR

Bukti form rujukan melalui RIR RS •

•

Staf RIR Staf klinis

Standar AP 6.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab mengelola pelayanan RIR Maksud dan Tujuan AP 6.1 : Lihat SNARS 1 Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dsb. Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya. Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR. a) Menyusun dan evaluasi regulasi b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi c) Pengawasan pelaksanaan administrasi. d) Melaksanakan program kendali mutu. e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR Elemen Penilaian AP 6.1 1. Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk memimpin pelayanan RIR terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan. (R)

72

Telusur R

Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan RIR disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang

Skor 10 5 0

TL TS TT


2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)

D

W

Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi •

•

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi. (D,W)

D

W

•

4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)

D

W 5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

D

W

•

•

6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR (D,W)

D

W

Kepala RIR Staf RIR

Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 •

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala RIR Staf RIR

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan RIR •

10 5 0

Kepala RIR Staf RIR

Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi •

TL TS TT

Kepala RIR Staf RIR

Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi •

10 5 0

Kepala RIR Staf RIR

Standar AP 6.2 Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan. Maksud dan Tujuan AP 6.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 6.2 1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2) 2. Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur ( point-of-care test) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W) 3. Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)

Telusur D

Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1

W •

•

D

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala SDM Kepala RIR

Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan Point of Care Testing (POCT)

W •

•

•

D

Komite medis Sub komite kredensial Staf medis terkait

Bukti kredensial dari staf medis RIR yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10

W •

•

4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (D,W )

Skor

D

W

Staf RIR Staf klinis

Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 1) bukti form ceklis 2) bukti pelaksanaan supervisi

Kepala RIR


73

Standar AP 6.3 RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan progar manajemen risiko fasilitas dan p rogram pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5) Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 : Lihat SNARS 1 Manajemen keamanan radiasi meliputi, a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) tentang praktek dan prosedur keselamatan e) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5) Elemen Penilaian AP 6.3

Telusur

Skor

1. RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko keamanan radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,) ( lihat juga MFK 4 EP 1)

R

Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang merupakan bagian dari manajemen risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W )

D

Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan program PPI

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3)

Penanggung jawab manajemen risiko

W D W

Bukti laporan dan bila ada kejadian •

•

•

4. Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9; KPS.8) (D,O,W)

D

W

PPI

Komite/tim PMKP Kepala RIR Staf RIR

Bukti pelaksanaan: 1) Orientasi 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8

Staf RIR

Standar AP 6.3.1 Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional Elemen Penilaian AP 6.3.1

Telusur

Skor

1. RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga (R)

R

Regulasi tentang : 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 2 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR 3) Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR 4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4

10 5 0

TL TS TT

2. RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).

D

Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan (RIR ),

10 5 0

TL TS TT

W Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis maximum radiasi.

74


3. Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging (D.W)

4. Ada bukti risiko r adiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik atau alat yang spesifik, untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

D

Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging

W

Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging

D

Bukti identifikasi risiko radiasi .

O

Memperhatikan bagaimana mereka menggunakan alat untuk mengurangi risiko radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri)

W

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka menggunakan alat untuk mengurangi risiko radiasi

Standar AP 6.4 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional. Maksud dan Tujuan AP 6.4 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 6.4

Telusur

Skor

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR (R)

R

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2

10 5 0

TL TS TT

2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)

D

Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 E P 2

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7)

D

W

Staf RIR Penanggung jawab data

Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 E P 2 •

•

Staf RIR Penanggung jawab data

Standar AP 6.5 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan hasil pemeriksaan d idokumentasikan. Maksud dan Tujuan AP 6.5 : Lihat SNARS 1 Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna /petugas dan pasien. Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat dilakukan dengan teleradiologi. Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang meliputi, a) Uji fungsi b) Inspeksi berkala c) Pemeliharaan berkala d) Kaliberasi berkala e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional. f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g) Proses penarikan (recall) h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1) Elemen Penilaian AP 6.5

Telusur


Skor

75

1. Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a) s/d h ) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

R

Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W 3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

D

Operator alat Bukti inspeksi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian •

W

•

•

4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian •

•

•

5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

D

W

D

W

•

•

•

•

D

W

•

•

D

W


Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall). •

•

•

76


Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat

•

8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)


Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional

•

7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W)


Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian

•

6. Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2)




9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W )

D

W

Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud dan Tujuan •

•

•

10 5 0

TL TS TT


Standar AP 6.6 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur. Maksud dan Tujuan AP 6.6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 6.6

Telusur

Skor

1. RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)

R

Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan

10 5 0

TL TS TT

2. Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2)

R

Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi kekosongan

10 5 0

TL TS TT

3. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)

D

1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan diberi label 2) Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Lihat tempat penyimpanan film x-ray O •

W •

4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit •

W

Staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional Staf farmasi

•

Staf RIR Staf farmasi

Standar AP 6.7 RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan. Maksud dan Tujuan AP 6.7 : Lihat SNARS 1 Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) yang prima (lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat: a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Elemen Penilaian AP.6.7 1. RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R)

Telusur R

Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2


Skor 10 5 0

TL TS TT

77

2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)

D W

Bukti pelaksanaan validasi metoda tes •

•

3. Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang. (D,W)

D

4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah. (D,W)

D

Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing •

W

W

•

D W

•

D W

Kepala RIR Staf RIR

Bukti pelaksanaan audit. •

•

6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W)

Kepala RIR Staf RIR

Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

•

5. Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer. (D,W)

Kepala RIR Staf RIR

Kepala RIR Staf RIR

Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi •

•

Kepala RIR Staf RIR

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Standar AP 6.8 RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi. Maksud dan Tujuan AP 6.8 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 6.8 1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D )

Telusur D

Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai dengan AP 6. EP4 •

•

2. Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W)

D

W

•

3. Ada Staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu (D,W) 4. Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)

78

D

W D

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala RIR Staf RIR

Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari RIR rujukan •

10 5 0

Kepala RIR rujukan Staf RIR

Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan •

Skor

Kepala RIR Staf RIR terkait

Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan


PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN Standar PAP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien. Maksud dan Tujuan PAP 1 : Lihat SNARS 1 Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut: a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”); b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaandiagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama; c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit pelayanan di rumah sakit; d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit; e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis terintegrasi/ clinical pathway , pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed drainage, pemberiantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb. Elemen Penilaian PAP 1

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R)

R

Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan memuat butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan

10 5 0

TL TS TT

2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W)

D

Bukti di rekam medis tentang a suhan seragam sesuai butir a) sampai dengan e)

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

•

•

DPJP PPJA MPP Kepala/staf unit pelayanan Pasien

Standar PAP 2 Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien Maksud dan Tujuan PAP 2 : Lihat SNARS 1 Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai berikut: •

Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);

•

DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader);

•

•

PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis terintegrasi/Clinical Pathway , dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT; Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;

Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5); Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager. Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi serta koord inasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dlm CPPT. (lihat juga PAP5, EP 2) •

Elemen Penilaian PAP 2

Telusur


Skor

79

1.

Adaregulasiyangmengatur pelayanan danasuhanterintegrasi didanantar berbagai unit pelayanan. (R)

R

Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi, termasuk tentang : 1) pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager 2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-tujuan 3) asesmen dengan metode IAR

10 5 0

TL TS TT

4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5 5) komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai EP 4 2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)

D

O

Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 5.

•

•

3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan. (D,O,W)

D

O

D

W

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan askep/nurse’s note, form MPP

•

•

4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

10 5 0

PPA Kepala unit Pelayanan MPP

Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 5.

•

W

TL TS TT

Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan askep/nurse’s note, form MPP •

W

10 5 0

PPA Kepala unit Pelayanan MPP

Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan terintegrasi antar PPA PPA

Standar PAP 2.1 Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh P PA lebih baik daripada rencana terpisah oleh PPA masing-masing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (lihat PPK 4) Elemen Penilaian PAP 2.1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. (R)

R

Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5

10 5 0

TL TS TT

2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam medis pasien. (D,W)

D

Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA

W

PPA

10 5 0

TL TS TT

80


3. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W) 4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang. (D,W) 5. Perkembangan tiap p asien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W)

D

Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran

W

PPA

D

Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana asuhan secara berkala

W

PPA

D

Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

PPA W Standar PAP 2.2 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 2.2

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi. (R)

R

Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi termasuk tentang EP 3 dan 4

10 0

TL TT

2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)

D

Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan RKK

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W PPA

3. Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. (D,W)

D

W

Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing memuat indikasi klinis •

•

•

4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)

DPJP Staf unit laboratorium Staf unit radiologi

D

Bukti dalam rekam medis tentang pemberian instruksi

W

PPA

Standar PAP 2.3 Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien Maksud dan Tujuan PAP 2.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 2.3

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. (R)

R

Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 4

10 5 0

TL TS TT

2. Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

D

Bukti dalam rekam medis tentang alasan permintaan

10 5 0

TL TS TT

3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

D

Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan

10 5 0

TL TS TT


81

4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis. (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko •

•

10 5 0

TL TS TT

DPJP Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain Unit Laboratorium, Unit Radiologi

Standar PAP 2.4 Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan. Maksud dan Tujuan PAP 2.4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 2.4 1. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK 2. 1.1, EP 1). (D,W)

Telusur D

W

Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan •

•

•

2.

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)

D

W

•

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

DPJP PPA lainnya Pasien/keluarga

Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan •

Skor

DPJP PPA lainnya Pasien/keluarga

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI Standar PAP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan. Maksud dan Tujuan PAP 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 3

Telusur

Skor

1. Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)

R

Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, disertai penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk EP 2 dan EP 4

10 5 0

TL TS TT

2. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)

D

Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi

10 5 0

TL TS TT

O W

Lihat materi pelatihan staf •

•

•

•

82

DPJP PPA lainnya Staf klinis Diklat


3. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)

D

O

Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi

•

•

4. Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi •

W

10 5 0


D

Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit

W

Komite/tim PMKP

DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN Standar PAP 3.1 Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan. Maksud dan Tujuan PAP 3.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 3.1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R)

R

Regulasi untuk pelaksanaan early warning system (EWS)

10 0

TL TT

2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS

W

Staf klinis

10 5 0

TL TS TT

D

Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS

W

Staf klinis

10 5 0

TL TS TT

S

Peragaan pelaksanaan skoring EWS

D

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan EWS

10 5 0

TL TS TT

W

Staf klinis

3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S)

4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)

PELAYANAN RESUSITASI Standar PAP 3.2 Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area r umah sakit Maksud dan Tujuan PAP 3.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 3.2

Telusur

1. Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)

R

2. Di seluruh area ru mah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti jantungparu dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. (W,S)

W

Regulasi tentang pelayanan resusitasi

•

•

S

•

•

Tim code blue Staf klinis

Skor 10 0

TL TT

10 5 0

TL TS TT

Peragaan BHD Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2)


83

3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)

D

W

Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2) •

•

•

10 5 0

TL TS TT

Staf klinis Staf RS Diklat

Maksud dan Tujuan PAP 3.3 s/d PAP 3.9 : Lihat SNARS 1 Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi agar tepat dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa r egulasi mengatur hal tersebut.

a. Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dengan anak atau keadaan khusus lain

b. c. d. d. e.

Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan Persyaratan pemantauan pasien Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus

Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCl pekat, heparin, dsb. Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus tercermin dalam regulasi yang disyaratkan. PELAYANAN DARAH Standar PAP 3.3 Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PAP 3.3 : Lihat SNARS 1 Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundangan meliputi antara lain: a) pemberian persetujuan (informed consent ); b) pengadaan darah; c) identifikasi pasien; d) pemberian darah; e) monitoring pasien; f) identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi. Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi. Elemen Penilaian PAP 3.3

Telusur

Skor

1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)

R

Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)

D

Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f)

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

W 3. Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)

D

W

•

Staf klinis Staf BDRS (Bank Darah RS)

Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) dan berkas kredensial staf klinis •

•

Staf klinis Staf BDRS (Bank Darah RS)

PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR

84


Standar PAP 3.4 Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma. Elemen Penilaian PAP 3.4

Telusur

Skor

1. Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. (R)

R

Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar atau pasien koma

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi. (D,W

D

W

PPA Staf klinis

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien koma •

•

PPA Staf klinis

PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED) Standar PAP 3.5 Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed. Elemen Penilaian PAP 3.5

Telusur

Skor

1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan immunosuppressed . (R)

R

Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

W

PPA Staf klinis IPCN/IPCLN

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed •

•

•

PPA Staf klinis IPCN/IPCLN

PELAYANAN PASIEN DIALISIS Standar PAP 3.6 Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah). Elemen Penilaian PAP 3.6

Telusur

Skor

1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)

R

Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 3.

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien dialisis

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (D,W)

D

W

PPA Staf klinis

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen ulang berkala •

•

PPA Staf klinis

PELAYANAN PASIEN RESTRAINT INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

85

Standar PAP 3.7 Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint ). Elemen Penilaian PAP 3.7

Telusur

Skor

1. Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint ). (R)

R

Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint ), termasuk tentang informed consentnya dan EP 3.

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint )

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W)

PPA Pasien/keluarga

D

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala

W

Staf klinis

PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS Standar PAP 3.8 Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. Elemen Penilaian PAP 3.8

Telusur

Skor

1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)

R

Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan •

•

4. Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

PPA Staf klinis

Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (lihat MFK 4 EP 4) •

W

PPA Staf klinis

•

PPA Staf klinis

PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI Standar PAP 3.9 Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi (misalnya terapi h iperbarik dan pelayanan radiologi intervensi). Elemen Penilaian PAP 3.9 1.

86

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)

Telusur R

Regulasi pelayanan khusus terhadap: 1) pasien yang mendapat kemoterapi 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi

Skor 10 5 0

TL TS TT


2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi •

•

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

W

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

PPA Staf klinis

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) •

10 5 0

PPA Staf klinis

MAKANAN DAN TERAPI GIZI Standar PAP 4 Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya. Maksud dan Tujuan PAP 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 4

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)

R

Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 dan 6 (bila diizinkan)

10 5 0

TL TS TT

2. Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)

D

Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

3. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)

D

Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien

O

Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi

W

•

•

4. Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. (O,W)

O W

•

•

D O W

Staf klinis Dietisien Pasien/keluarga

Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu Lihat form pelayanan gizi •

•

•

6. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)

Staf klinis Dietisien

Lihat proses penyiapan dan penyimpanan makanan

•

5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)



D

Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan

O

Lihat form pemberian edukasi

W

•

•

•

S


Peragaan pemberian edukasi


87

7. Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk mencegah kontaminasi. (D,O,W)

D

Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

O

Lihat tempat penyimpanan

W

•

•

•

10 5 0

TL TS TT


Standar PAP 5 Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi. Maksud dan Tujuan PAP 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 5 1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. (R) 2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. (D,W)

Telusur R

D

W

Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4 Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi •

•

•

3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)

D

W

•

•

4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)

D

W

•

•

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

PPA Staf klinis Dietisien

Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan monitoring terapi gizi •

10 5 0

PPA Staf klinis Dietisien

Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi •

Skor

PPA Staf klinis Dietisien Pasien/keluarga

PENGELOLAAN NYERI Standar PAP 6 Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. Maksud dan Tujuan PAP 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 6

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. (R)

R

Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5

10 5 0

TL TS TT

2. Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)

D

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

88



3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga. (D,W)

D

Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien-keluarga •

W

•

•

4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S)

D

W

•

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT


Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-keluarga mengenai kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri •

10 5 0


Peragaan pemberian edukasi S 5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)

D W

Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri •

•

PPA Staf klinis

PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL Standar PAP 7 Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka. Maksud dan Tujuan PAP 7 : Lihat SNARS 1 Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dalam tahap terminal (dying) dan keluarganya. Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti: a) gejala mual dan kesulitan pernapasan; b) faktor yang memperparah gejala fisik; c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien; d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu; e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah; f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit; g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya; h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan; i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan. Elemen Penilaian PAP 7

Telusur

Skor

1. Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)

R

Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

Bukti dalam rekam medis tentang skr ining pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil

10 5 0

TL TS TT

•

W

•

•



89

3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang. (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal dan asesmen ulang •

•

•

4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan. (D,W)

D

•

•

5.

Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

D

W

•

90

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

PPA Keluarga

Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien •

TL TS TT


Bukti dalam rekam medis tentang penentuan asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil asesmen

W

10 5 0

PPA Staf klinis


Pasien/keluarga

Standar PAP 7.1 Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam medis. Maksud dan Tujuan PAP 7.1 : Lihat SNARS 1 Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang terungkap dalam asesmen (lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik saat dalam tahap terminal. Kepedulian staf terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada dalam tahap terminal. Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputi: a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri; b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga; c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ; d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga; e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan; f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta b udaya pasien dan keluarga. Elemen Penilaian PAP 7

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)

R

Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.

10 5 0

TL TS TT

2. Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal. (D,W)

D

Bukti materi edukasi kepada staf tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1). (D, W) 4. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen pasien tahap terminal •

•

D

W

•

•

D

W 6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)

D

W

PPA Staf klinis

Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap terminal

•

5. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)

PPA Staf klinis


Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual pasien dalam tahap terminal •

•

PPA Pasien/keluarga

Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not resuscitate/ DNR •

•

PPA Pasien/keluarga


91

84


PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

Standar PAB 1 Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi. Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 1

Telusur

Skor

1. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang memenuhi standar profesi, peraturan perundang-undangan (R)

R

Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

10 0

TL TT

2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang adekuat, reguler dan nyaman, tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien (O,W)

O

Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam dan anestesi

10 0

TL TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk pelayanan yang diperlukan untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)

O

Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 jam •

W

Kepala unit terkait Staf anestesi

•

Kepala IGD / unit terkait Staf anestesi

Standar PAB 2 Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam Maksud dan Tujuan PAB 2 : Lihat SNARS 1 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yang memenuhi peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi: a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi b) melakukan pengawasan administratif c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam Elemen Penilaian PAB 2

Telusur

Skor

1. Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah tanggung jawab seorang dokter anestesi sesuai peraturan perundang-undangan (lihat TKRS 5). (R)

R

Regulasi tentang: 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam dan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di rumah sakit 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang serta rencana kegiatan

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti penanggung j awab pelayanan anestesi mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi seperti elemen a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP 3)

10 5 0

TL TS TT

Penanggung jawab pelayanan anestesi anestesi W

Staf

3. Ada bukti penanggung jawab menjalankan program pengendalian mutu. (D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi

D

Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi

W

Penanggung jawab pelayanan anestesi anestesi

D

Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat dan dalam: 1) Form ceklis

moderat dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . (D,W)

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Staf

2) Bukti pelaksanaan supervisi W


Staf

Standar PAB 2.1 Program mutu dan keselamatan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan Maksud dan Tujuan PAB 2.1 : Lihat SNARS 1 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan tindakan yang berisiko, karena itu perencanaannya perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, anestesi, sedasi moderat dan dalam yang merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lain tapi tidak terbatas pada: a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general. Elemen Penilaian PAB 2.1 1.

RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (lihat PMKP 2. 1). (R) 2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)

Telusur R

Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam p elayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, sesuai TKRS 11 EP 1

10 5 0

TL TS TT

D

Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status fisiologis selama anestesi. (D,W)

D

W 4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring ,proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam. (D,W)

D

W 5. Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general. (D,W)

Skor

D

W

Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi Komite/Tim PMKP

Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar •

•

Penanggung jawab pelayanan anestesi Komite/Tim PMKP

Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar •

•


Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari lokal/regional ke general, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar •

•



93

6. Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dan diintegrasikan dengan program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

D

W

Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien pasien dalam anestesi anestesi dan sedasi sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS •

•

10 5 0

TL TS TT


PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI Standar PAB 3 Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang d itetapkan Maksud dan Tujuan PAB 3 : Lihat SNARS 1 Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya. Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat ditempat pelayanan di dalam dalam RS termasuk unit diluar kamar operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien. Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan dilakukan seragam dan dan sama di semua tempat di RS. Pelayanan sedasi yang seragam meliputi : a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi b) peralatan medis yang digunakan c) bahan yang dipakai d) cara pemonitoran di RS Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas Elemen Penilaian PAB 3

Telusur

Skor

1. Ada regulasi RS yang menetapkan pemberian sedasi yang seragam di semua tempat di RS sesuai peraturan perundang-undangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a) sampai dengan d) spt yang disebut di maksud dan tujuan (R)

R

Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 sampai dengan 3

10 0

TL TT

2. Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yang ditetapkan (D,O,W)

D

Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi

O

Lihat sumber daya daya untuk pelayanan pelayanan sedasi

10 5 0

TL TS TT

W

Penanggung jawab pelayanan pelayanan anestesi anestesi

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dengan jenis sedasi, umur dan kondisi pasien (D,O)

4. Staf yang terlatih terlatih dan berpengalaman berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W)

Staf

D

Daftar peralatan dan dan obat-obat emergensi untuk pelayanan sedasi

O

Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar

D

Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selama (advance) selama tindakan sedasi dilakukan

O W

Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya Penanggung jawab pelayanan pelayanan anestesi anestesi

Staf

Standar PAB 3.1 Para profesional pemberi asuhan asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring

94


Maksud dan Tujuan PAB 3.1 : Lihat SNARS 1 Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima tindakan sedasi sangat penting. Pemahaman berbagai cara cara memberikan sedasi terkait terkait pasien dan jenis tindakan tindakan yang diberikan, akan menaikkan toleransi toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi. komplikasi. Komplikasi terkait pemberian pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi Sertifikasi dalam bantuan hidup lanjut sangat penting. Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi risiko terjadi kejadian yang tidak diharapkan Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal: a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya) c) Memonitor pasien dan d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat (lihat juga, KKS.10) Staf lain yang kompeten dapat dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus terus menerus terhadap parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam: e) pemonitoran yang diperlukan f) bertindak jika ada komplikasi g) penggunaaan zat reversal (anti-dot) h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3) Elemen Penilaian PAB 3.1

Telusur

Skor

3 1. PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah staf yang kompeten dalam hal paling sedikit a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan (R)

R

Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan sedasi

10 5 0

TL TS TT

2. PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf yang kompeten dalam hal, paling sedikit e) sampai dengan h) di maksud dan tujuan (R)

R

Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan monitoring sedasi

10 5 0

TL TS TT

3. Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian (lihat KKS 5) (D,W)

D

Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6)

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi Kepala SDM

Standar PAB 3.2 RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat (moderat dan dalam) baik baik cara memberikan dan memantau memantau berdasarkan panduan praktik klinis


95

Maksud dan Tujuan PAB 3.2 : Lihat SNARS 1 Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain. Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktorfaktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi yang lalu. Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan diberikan tindakan sedasi yang sesuai. Asesmen pra sedasi membantu menemukan menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama selama dan sesudah sedasi. Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb : a) mengidentifikasi mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan pernapasan yang dapat mempengaruhi mempengaruhi jenis sedasi b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi. c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang diterapkan d) pemberian sedasi secara aman dan e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi

Elemen Penilaian PAB 3.2 1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam medis yang sekurang-kurangnya berisikan a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan, untuk evaluasi risiko dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yang ditetapkan RS. (D,W) 2. Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat hasil monitor dalam rekam medis (D,W) 3. Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah selesai tindakan sedasi.(D,W)

Telusur D

Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK •

W

Skor

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi

D

Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK

W


D

Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai PPK

W

Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi

Staf

Standar PAB 3.3 Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien atau atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili mewakili pasien. Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAB 3.3 1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi. (D,W) 2. Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg berwenang diberi edukasi tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)

Telusur D

W

Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi •

•

D

W

•

3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya. mendokumentasikannya. (D,W)

D W

•

96

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Dokter anestesi Pasien/keluarga

Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 •

10 5 0


Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 •

Skor



PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI Standar PAB 4 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra anestesi Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 : Lihat SNARS 1 Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati. Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama anestesi dan setelah anestesi, dan juga untuk menentukan o bat analgesi apa untuk pasca operasi. Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yang diperlukan untuk: a. Mengetahui masalah saluran pernapasan b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, diketemukan, dan jenis tindakan d. Menafsirkan temuan pada waktu waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan pemulihan e. Memberikan informasi obat obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat. Asesmen Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi. Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6) Elemen Penilaian PAB 4 1. Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)

Telusur D

Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK •

W 2.

Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.(D,W)

D

•

W

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT


Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK •

Skor


Standar PAB 4.1 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra induksi Standar PAB 4.1 1. Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)

Telusur D

Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Dokter anestesi W 2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (D,W)

D

Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK Dokter anestesi

W Standar PAB 5 Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien Maksud dan Tujuan PAB 5 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 5 1. Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)

Telusur R

Regulasi tentang pelayanan anestesi harus direncanakan dan didokumentasikan meliputi: 1) Teknik anestesi Obat anestesi, dosis dan rute


Skor 10 0

TL TT

97

2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi didokumentasikan di rekam medis pasien. (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang: 1) Teknik anestesi 2) Obat anestesi, dosis dan rute •

•

3. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / penata anestesi ditulis dalam form anestesi (D,W)

D

W

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Dokter anestesi Staf anestesi

Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis anestesi dan penata anestesi •

10 5 0


Standar PAB 5.1 Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien. Maksud dan Tujuan PAB 5.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 5.1 1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi. (D,W) 2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang diberi edukasi tentang pemberian analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W) 3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya. (R,D)

Telusur D

W D

W

Skor

Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi, termasuk konversi dari regional ke general •

•

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT


Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4 •

10 5 0


R

Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi dan mendokumentasikannya

D

Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4

Standar PAB 6 RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi. Maksud dan Tujuan PAB 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 6

Telusur

1. Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar status pasien pada pra anestesi, metoda anestesi yang dipakai, dan tindakan operasi yang dilakukan.(R)

R

2. Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)

D

W

Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan operasi

Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK

Skor 10 0

TL TT

10 5 0

TL TS TT

Dokter anestesi

Staf anestesi

98


3. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK •

•

10 5 0

TL TS TT


Standar PAB 6.1 RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yang ditetapkan. Maksud dan Tujuan PAB 6.1 : Lihat SNARS 1 Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi. Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan pemonitoran menjadi acuan untuk menyudahi pemonitoran di ruang pemulihan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruang pemulihan. Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian diperlakukan sama dengan pemonitoran di ruang pulih. Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode pemulihan dilakukan dengan mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini: a) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi. b) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu, seperti ICCU atau ICU. Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi. Elemen Penilaian PAB 6.1

Telusur

Skor

1. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a) sampai dengan c) di maksud dan tujuan. (R)

R

Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang pemulihan

10 5 0

TL TS TT

2. Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat dalam form anestesi (D,O,W)

D

Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk ruang pemulihan dan saat dipindahkan

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat rekam medis

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)

D

Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK

O

Lihat rekam medis

W

•

•

4. Hasil pemonitoran anestesi (D)

dicatat di form


D


Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK

PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH Standar PAB 7 Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien Maksud dan Tujuan PAB 7 : Lihat SNARS 1 Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama. Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan informasi tentang : a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya


99

b) Melakukan tindakan dengan aman dan c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran. Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari tindakan yang dipilih. Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1 Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam medis. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter b edah, asesmen pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan pembedahan dalam proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yang dikonsultasikan ditengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis IAR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1) Elemen Penilaian PAB 7

Telusur

1. Ada regulasi tentang asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar informasi dari hasil asesmen (R)

R

2. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam medik pasien oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai (D,W)

D

Skor

Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR, termasuk untuk EP 2 dan 3

10 0

TL TT

Bukti dalam rekam medis memuat: 1) diagnosis pra operasi 2) rencana operasi 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Dokter bedah W 3. Hasil asesmen yang digunakan untuk menentukan rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)

D

Bukti dalam rekam medis memuat: 1) diagnosis pra operasi 2) rencana operasi 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai Dokter bedah

W Standar PAB 7.1 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNARS 1 Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dalam keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Untuk memenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.) Informasi memuat: a) Risiko dari rencana tindakan operasi b) Manfaat dari rencana tindakan operasi c) Kemungkinan komplikasi dan dampak d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan. Dokter bedah yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan informasi ini. Elemen Penilaian PAB 7.1 1. Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan diberi edukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait rencana operasi. (D,W)

100

Telusur D

W

Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan bedah, termasuk kemungkinan perluasan operasi •

•

Skor 10 5 0

TL TS TT

Dokter bedah Pasien/keluarga


2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif penggunaan darah dan produk darah (D,W)

D

Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan produk darah, •

W

3. Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian pemberian informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran (D,W)

D

•

W

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT


Bukti dalam rekam medis memuat pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif operasi •

10 5 0


Standar PAB 7.2 Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan. Maksud dan Tujuan PAB 7.2 : Lihat SNARS 1 Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien. Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi RS. Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi. Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit: a) Diagnosis pasca operasi b) Nama dokter bedah dan asistennya c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan d) Ada dan tidak adanya komplikasi e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan) h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung j awab Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yang ditempelkan pada rekam medik. Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah ke tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya. Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang op erasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU, ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; P MKP.8)

Elemen Penilaian PAB 7.2

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang laporan operasi yang meliputi sekurangkurangnya a) sampai dengan h) di dalam maksud dan tujuan (R).

R

Regulasi tentang laporan operasi yang memuat sekurang-kurangnya a) sampai dengan h) termasuk EP 3

10 0

TL TT

2. Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) sampai dengan h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada form yang ditetapkan RS, tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan biasa (D,W)

D

Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi sesuai regulasi

10 5 0

TL TS TT

W

Dokter bedah

D

Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi

10 5 0

TL TS TT

W

Dokter bedah

3. Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan (D,W)

Standar PAB 7.3 Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

101

Maksud dan Tujuan PAB 7.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 7.3 1. Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, untuk memenuhi kebutuhan segera pasien pasca

Telusur R

Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang meliputi: 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila didelegasikan harus dilakukan verifikasi 2) Rencana asuhan oleh perawat 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai

operasi. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca operasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yang didelegasikan. (D,W)

D

W

D

TL TS TT

Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk SOAP selesai dalam waktu 24 jam

10 5 0

TL TS TT

•

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

DPJP Dokter yang menerima delegasi Perawat

Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis

O

•

•

•

W

4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien. (D,O,W)

10 5 0

kebutuhan

•

3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien (D,O,W)

Skor

D

•

DPJP Dokter yang menerima delegasi Perawat PPA lain

Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis

O •

•

W

•

•

DPJP Dokter yang menerima delegasi Perawat PPA lain

Standar PAB 7.4 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.

102


Maksud dan Tujuan PAB 7.4 : Lihat SNARS 1 Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan operasi spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan faktor khusus seperti: a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi. c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi). d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik. f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus. g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi. h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan melakukan antara lain menempelkan barcode alat di rekam medis Elemen Penilaian PAB 7.4

Telusur

Skor

1. Ada regulasi yang meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)

R

Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal yang meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan penarikan kembali

10 5 0

TL TS TT

2. Ada daftar alat implan yang digunakan di RS. (D,W)

D

Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di Rumah Sakit

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

3. Bila implan yang dipasang dilakukan penarikan kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)

D

Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi penarikan kembali implan

O

Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali

W

•

•

4. Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring unit terkait. (D,W)

Kepala kamar operasi Dokter bedah Staf farmasi

D

W

Kepala kamar operasi Staf terkait

Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden keselamatan pasien di RS lain •

•

•

Kepala kamar operasi Staf farmasi Staf terkait

Standar PAB 8 Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan Maksud dan Tujuan PAB 8 : Lihat SNARS 1 Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang mendukung terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi. Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi: a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan kor idor kotor c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdiri dari: zona steril rendah; zona steril sedang; zona steril tinggi dan zona steril sangat tinggi Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan. •

•

•

•

Elemen Penilaian PAB 8

Telusur


Skor

103

1. Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan. (R)

R

Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan

10 0

TL TT

2. Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan perundangundangan. (O,W)

O

Lihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi persyaratan fisik bangunan dan tata udara kamar operasi

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

W 3. Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang alur masuk barang-barang steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)

O

W

•

Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas ruangan •

•

4. Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor. (OW)

O

W

Kepala kamar operasi Staf kamar operasi


Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas ruangan •

•


Standar PAB 8.1 Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan Maksud dan tujuan Standar 8.1 : Lihat SNARS 1 Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien yang meliputi: a) pelaksanaan asesmen pra bedah b) penandaan lokasi operasi c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4) d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi Elemen Penilaian PAB 8.1

Telusur

Skor

1. Rumah Sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)

R

Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam p elayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah. (D,W)

D

Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi. (D,W)

D

W

Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi •

•

4. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)

D

W D

W

•

DPJP Komite/Tim PMKP

Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis pre dan post operasi •

•

104


Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check list, termasuk pada pemasangan implan

•

5. Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. (D,W)




6. Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

D

W

Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS •

•

10 5 0

TL TS TT

Penanggung jawab pelayanan bedah Komite/Tim PMKP


105

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

PENGORGANISASIAN Standar PKPO 1 Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan peraturan perundangan-undangan dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien Maksud dan Tujuan PKPO 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang menyeluruh atau mengarahkan semua tahapan pelayanan obataman sesuai peraturan

R

Pedoman pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat rumah sakit

10 0

TL TT

2. Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan melakukan supervisi sesuai dengan penugasannya (D,W)

D

1) Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker 2) Bukti form ceklis 3) Bukti laporan pelaksanaan supervisi

10 5 0

TL TS TT

10 0

TL TT

10 5 0

TL TS TT

10 0

TL TT

10 0

TL TT

W

•

•

3. Ada bukti pelaksanaan sekurangkurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang didokumentasikan selama 12 bulan

Kepala Instalasi Farmasi Apoteker

D

Bukti pelaksanaan tentang kajian kefarmasian minimal setahun sekali

pelayanan

W

Kepala Instalasi Farmasi

D

Bukti tersedianya sumber informasi obat (formularium,ISO /MIMS) yang terkini ada disemua unit layanan yang terlibat dalam penggunaan obat

terakhir. (D,W) 4. Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)

O

Lihat ketersediaan sumber informasi obat pada unit pelayanan •

W 5.

Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai peraturan perundangundangan. (D,W)

D

W

•

Bukti pelaksaaan pelaporan medication error sesuai peraturan perundang-undangan •

•

•

•

6. Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki sistem manajemen dan penggunaan obat sesuai peraturan perundangundangan. (D,W)

D

W

Kepala Instalasi Farmasi Kepala/staf unit pelayanan

Kepala Instalasi Farmasi Komite/tim PMKP Komite medis Staf Instalasi Farmasi

Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat.

•

•

•

•

•

Kepala Instalasi Farmasi Komite/tim PMKP Komite medis Komite/tim farmasi terapi Staf Instalasi Farmasi/staf klinis terkait

SELEKSI DAN PENGADAAN

106


Standar PKPO 2 Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk permintaan obat serta instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit. Maksud dan Tujuan PKPO 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 2

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun formularium RS berdasarkan kriteria yang disusun secara kolaboratif sesuai peraturan perundang-undangan. (R)

R

Regulasi tentang komite/tim farmasi dan terapi dilengkapi dengan uraian tugas

10 0

TL TT

2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru ditambahkan dalam formularium, maka ada proses untuk memantau bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta medication error. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi penggunaan obat baru oleh komite/tim farmasi dan terapi meliputi: 1) Bukti laporan efek obat yang tidak diharapkan 2) Bukti laporan efek samping 3) Bukti laporan medication error

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

•

W 3. Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap formularium baik dari persediaan maupun penggunaanya. (D,W)

D

•

Bukti pelaksanaan monitoring tentang kepatuhan terhadap formularium termasuk: 1) aspek persediaan 2) aspek penggunaan •

W

•

•

•

4. Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali berdasarkan informasi tentang keamanan dan efektivitas. (D,W)

D

W

Komite/Tim Farmasi dan Terapi Komite/Tim Keselamatan Pasien RS Kepala Instalasi Farmasi

Komite/Tim Farmasi dan Terapi Kepala Instalasi Farmasi Bagian pengadaan obat Staf Instalasi Farmasi

Bukti pelaksanaan tentang kajian formularium tahunan •

•

Komite/Tim Farmasi danTerapi Kepala Instalasi Farmasi

Standar PKPO 2.1 Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 2.1 1. Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan (lihat juga TKRS 7.1). (R)

Telusur R

Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai (BMHP) harus: 1) dari jalur resmi 2) berdasarkan kontrak termasuk hak akses meninjau ke tempat penyimpanan dan transportasi sewaktu-waktu 3) ada garansi keaslian obat


Skor 10 0

TL TT

107

2. Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply chain management ) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundangundangan (lihat juga TKRS 7.1). (D,O,W)

D

O

Bukti pelaksanaan manajemen rantai pengadaan termasuk RS memiliki akses untuk meninjau proses penyimpanan dan transportasi •

•

•

•

•

•

W

•

•

3. Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak (lihat juga TKRS 7). (D)

D

10 5 0

TL TS TT

10 0

TL TT

Lihat Instalasi Farmasi Lihat Bagian pengadaan Lihat Kontrak Lihat Poliklinik Lihat cold chain Kepala Pengadaan Kepala instalasi Farmasi Staf Farmasi

Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan kontrak

Standar PKPO 2.1.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia. Elemen Penilaian PKPO 2.1.1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat dibutuhkan. (R)

R

Regulasi tentang cara pengadaan bila stok kosong/tidak tersedianya saat dibutuhkan termasuk: 1) meminta konfirmasi ke dokter tentang adanya obat subtitusi 2) berdasarkan perjanjian kerja sama dengan apotik/RS/supplier untuk menjamin keaslian obat

10 0

TL TT

2. Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis serta saran substitusinya. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf medis dan saran substitusinya, serta tindak lanjutnya

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W 3. Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi tersebut. (D, W)

•

•

DPJP Staf instalasi farmasi

D

1) Formulir konfirmasi obat kosong 2) Bukti catatan/laporan kekosongan obat

O

Lihat instalasi farmasi dan instalasi gudang

W

•

•

Staf instalasi farmasi Staf gudang farmasi PENYIMPANAN

Standar PKPO 3 Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang baik, benar, serta aman. Maksud dan Tujuan PKPO 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 3 1. Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang baik, benar, dan aman. (R)

108

Telusur R

Regulasi tentang penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP yang baik, benar dan aman meliputi penyimpanan: 1) Obat high risk 2) LASA 3) Elektrolit konsentrat 4) B3 5) Gas medis 6) Obat narkotika dan psikotropika 7) Obat radioaktif, dll

Skor 10 5 0

TL TS TT


2. Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label yang terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan khusus (lihat juga MFK 5 EP 6). (O,W) 3. Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil, termasuk obat yang disimpan di luar instalasi farmasi. (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara teratur oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)

O

Lihat label obat sesuai ketentuan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Bukti tentang: 1) kartu stok

10 5

TL TS

2) laporan stok opname 3) sistem IT inventori obat

0

TT

W

•

•

•

D

Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan kelembaban ruangan dan lemari pendingin •

W

•

D

W D

Staf instalasi / depo farmasi Staf gudang farmasi

Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan obat emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas medis dan obat radioaktif meliputi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi •

5. Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan serta

Kepala instalasi farmasi Apoteker Staf Instalasi farmasi

•

Kepala Instalasi Farmasi Apoteker

3 pencurian di semua tempat penyimpanan dan pelayanan. (D,O, W)

O

Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat dan adanya CCTV Kepala instalasi Farmasi Apoteker Staf farmasi

•

•

W

•

Standar PKPO 3.1 Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang- undangan. Maksud dan Tujuan PKPO 3.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 3.1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundangundangan. (R)

R

Regulasi tentang pengaturan tata kelola bahan berbahaya, narkotika dan psikotropika

10 0

TL TT

2. Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

O

Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya

W

Staf Farmasi

10 0

TL TT

O

Lihat tempat penyimpanan narkotika psikotropika

10 0

TL TT

3. Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

W

•

•

Kepala Instalasi Farmasi Staf Farmasi


109

4. Ada bukti pelaporan obat narkotika serta psikotropika secara akurat sesuai dengan peraturan dan perundangundangan. (D,W

D

W

Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan penggunaan narkotika psikotropika secara offline atau online •

•

•

10 5 0

TL TS TT

Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi

Standar 3.2 Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PKPO 3.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 3.2

Telusur

Skor

1. Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan menyimpan elektrolit konsentrat di tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di area rawat inap harus diatur keamanannya untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R)

R

Regulasi tentang proses larangan penyimpanan elektrolit konsentrat

10 0

TL TT

2. Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

O

Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

3. Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi. (O,W)

O

W


Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, di Instalasi farmasi pada boks obat dan di Instalasi rawat inap pada setiap obat/etiket obat •

•

Staf Farmasi Staf Keperawatan

Standar PKPO 3.3 Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu. Maksud dan Tujuan PKPO 3.3 Beberapa macam obat memerlukan ketentuan khusus untuk menyimpan dan mengawasi penggunaannya seperti a) produk nutrisi; b) obat dan bahan radioaktif; c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin memiliki risiko terhadap keamanan; d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain; e) obat yang digunakan untuk penelitian. Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi, tempat penyimpanan, dan distribusi macam obat-obat ini. (lihat juga MFK 5). Elemen Penilaian PKPO 3.3 1.

Telusur

Skor

Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan ketentuan khusus meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

R

Regulasi tentang penyimpanan obat khusus

10 0

TL TT

2. Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (lihat juga PAP 4). (O,W)

O

Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi meliputi nutrisi parenteral maupun enteral

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

110

Apoteker Staf Farmasi


3. Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

O

W

Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan radio aktif •

•

4. Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

O W

•

•

5.

Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

O

W

•

•

6. Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

O

W

•

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT


Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian •

10 5 0

Apoteker Perawat Staf Farmasi

Lihat tempat penyimpanan obat p rogram/bantuan pemerintah •

TL TS TT

Staf radiologi Staf Terkait

Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa pasien •

10 5 0


Standar PKPO 3.4 Rumah sakit menetapkan regulasi regulasi untuk memastikan obat emergensi emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor. Maksud dan Tujuan PKPO 3.4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 3.4

Telusur

Skor

1. Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang tersedia di unitunit layanan agar dapat segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat serta upaya pemeliharaan dan pengamanan dari kemungkinan pencurian dan kehilangan. (R)

R

Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi di unit-unit layanan

10 0

TL TT

2. Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap pakai. (D,O,W)

D

Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat penyimpanan termasuk tanggal kadaluwarsa

10 5 0

TL TS TT

O

Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat emergensi dan segera diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W)

D

O

Bukti supervisi tentang penyimpanan obat emergensi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi Lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar obat •

W

Perawat Apoteker

•

Perawat Apoteker


111

Standar PKPO 3.5 Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasi dalam proses penarikan kembali (recall) oleh Pemerintah, pabrik, atau pemasok. Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandard, atau kadaluwarsa tidak digunakan s erta dimusnahkan. Maksud dan Tujuan PKPO 3.5 Elemen Penilaian PKPO 3.5

Telusur

Skor

1. Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa. (R)

R

Regulasi tentang penarikan kembali dan pemusnahan sediaan farmasi

10 0

TL TT

2. Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk sisa narkotika psikotropika yang rusak

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

3. Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)

D


Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan obat, obat narkotika sesuai regulasi Kepala Instalasi Farmasi

W PERESEPAN DAN PENYALINAN Standar PKPO 4 Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan. Maksud dan Tujuan PKPO 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 4 1. Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan terbaca, serta menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang untuk melakukan peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2

EP 1). (R)

112

Telusur R

Regulasi tentang permintaan obat/peresepan/instruksi pengobatan termasuk: 1) Permintaan obat/peresepan/instruksi pengobatan benar, lengkap dan terbaca 2) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang berhak menulis resep/permintaan obat/memberi instruksi pengobatan umum 3) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang berhak menulis resep/permintaan

Skor 10 0

TL TT

obat/memberi instruksi pengobatan khusus


2. Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)

D

10 5 0

TL TS TT

Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh apoteker. Apoteker Staf farmasi DPJP

10 5 0

TL TS TT

D

Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam rekam medis

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di Ruang rawat Inap

O

Bukti permintaan obat/resep/instruksi pengobatan dilakukan oleh staf medis sesuai daftar. Lihat ruang rawat inap, rawat jalan d an instalasi farmasi •

•

W 3. Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W) 4. Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien. (D,O)

D

•

Staf Medis Perawat Apoteker

•

W

•

•

Standar PKPO 4.1 Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan. Maksud dan Tujuan PKPO 4.1 : Lihat SNARS 1 Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi: a) Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau p ermintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi a sampai dengan d pada maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat (dengan stiker); b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan; c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik; d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti seperti pada PRN ( pro pro re nata atau “jika perlu”) atau instruksi pengobatan lain; e) jenis instruksi pengobatan yang berdasar berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia lansia yang rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya; f) kecepatan pemberian (jika berupa infus); g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, tapering, rentang dosis. Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal dibawah ini : 1) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca 2) resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike); 3) jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti automatis automatis (automatic (automatic stop order ), ), tapering, dan lainnya; 4) instruksi pengobatan secara lisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulis lengkap, baca ulang, dan meminta konfirmasi. (lihat juga SKP 2) Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di semua unit pelayanan di rumah sakit. Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan sesuai dengan kriteria butir 1 sampai dengan 4 di atas. Elemen Penilaian PKPO 4.1

Telusur


Skor

113

1. Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan serta penetapan dan penerapan langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/ permintaan obat, instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)

R

Regulasi tentang resep meliputi: 1) syarat elemen kelengkapan resep butir a s/d g 2) langkah-langkah untuk menghindari kesalahan pengelolaan peresepan/ permintaan obat dan instruksi pengobatan 3) pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca sesuai EP 3 4) pengelolaan resep khusus sesuai EP 4

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat elemen resep sesuai butir a s/d g

10 5 0

TL TS TT

W

Komite/tim farmasi dan terapi

D

Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca. (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep khusus, seperti darurat, standing order, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan lainnya. (D,W)

W

•

•

D W

Apoteker Staf Medis

Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus. •

•

Apoteker Staf Farmasi

Standar PKPO 4.2 Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan obat atau instruksi pengobatan. Maksud dan Tujuan PKPO 4.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 4.2

Telusur

Skor

1. Ada daftar staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau menulis resep yang tersedia di semua unit pelayanan. (D)

D

Bukti daftar staf medis yang kompeten dan berwenang menulis resep umum dan khusus

10 0

TL TT

2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk membatasi jika diperlukan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat yang dapat dapat dilakukan oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1). (R)

R

Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat oleh staf staf medis yang mempunyai kewenangan

10 0

TL TT

3. Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau menulis resep atau memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit layanan farmasi atau oleh lainnya yang menyalurkan obat. (D)

D

Bukti daftar staf medis yang mempunyai kewenangan tersedia di unit farmasi.

10 5 0

TL TS TT

Standar PKPO 4.3 Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien. Maksud dan Tujuan 4.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 4.3

114

Telusur

Skor


1. Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama dokter dan keterangan bila perlu tapering off , titrasi, dan rentang dosis. (D)

D

Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar di RM obat yang diberikan kepada pasien

10 5 0

TL TS TT

2.

D

1) Bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM pasien yang selalu menyertai pasien sesuai ARK 3.3 EP 6 2) Bukti penyerahan salinan daftar obat kepada pasien saat pulang sesuai ARK 4.2 EP 4

10 5 0

TL TS TT

Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika pasien dipindahkan. Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien. (D)

PERSIA AN DAN PENYERAHAN Standar PKPO 5 Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingku

ngan aman dan bersih.

Maksud dan Tujuan PKPO 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 5

Telusur

Skor

1. Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai dengan peraturan perundangundangan dan praktik profesi. (R)

R

ulasi tentang penyiapan dan penyerahan , termasuk: obat Pencampuran obat Kemoterapi (bila ada) 1) Pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi vena/epidural/nutrisi 2) parenteral

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril dilatih, memahami, serta mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)

D

1)

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

2)

3)

W

3. Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)

4.

Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan praktik profesi (O,W)

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik, yang dimiliki staf farmasi dan perawat Bukti sertifikat pencampuran obat kemoterapi dari petugas yang melaksanakan pencampuran obat kemoterapi Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral bagi petugas yang melakukan pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Tenaga teknis kefarmasian (TTK)

O

Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi

W

Apoteker/TTK pelaksana pencampuran pencampuran obat Kemoterapi

O

Lihat proses pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parentral.

W

Apoteker/TTK pelaksana pencampuran pencampuran obat intra vena


115

Standar PKPO 5.1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah ketepatannya. Maksud dan Tujuan PKPO 5.1 Setiap resep/permintaan obat/instruksi pengobatan harus dilakukan dua pengkajian/telaah, yaitu: • Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk memastikan resep memenuhi syarat secara administrative, farmasetik dan klinis • Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan sudah sesuai dengan resep/instruksi pengobatan Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi: a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian; b) duplikasi pengobatan; c) potensi alergi atau sensitivitas; d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan; e) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit; f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya; g) kontra indikasi. Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (lima) informasi, yaitu: 1) identitas pasien; 2) ketepatan obat; 3) dosis; 4) rute pemberian; dan 5) waktu pemberian.

Elemen Penilaian PKPO 5.1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)

R

Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan dan penyerahan obat di RS

10 5 0

TL TS TT

2.

D

Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a s/d g oleh apoteker

10 5 0

TL TS TT

W

Apoteker

D

Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang sudah disiapkan

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat label obat pasien (lima informasi)

10 5 0

TL TS TT

10 0

TL TT

Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)

3. Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. (D,O,W)

W

•

•

•

4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan. (D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan. (D,W)

D

Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi 1) s/d 5) oleh apoteker

W

Apoteker

D

Bukti pemberian obat dalam bentuk yang siap diberikan/unit dose dispensing (UDD)

W

•

•

•

116

Perawat rawat inap dan rawat jalan Apoteker TTK/asisten apoteker

Apoteker TTK/asisten apoteker Perawat


6. Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)

D

1) Bukti indikator mutu penyerahan obat pada rawat jalan dan rawat inap 2) Bukti catatan dalam rekam medis pemberian tepat waktu pada rawat inap

10 5 0

TL TS TT

Lihat ruang rawat inap dan instalasi farmasi O •

W

•

•

Perawat Apoteker TTK/asisten apoteker

PEMBERIAN ( ADMINISTRATION) OBAT Standar PKPO 6 Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat. Maksud dan Tujuan PKPO 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 6

Telusur

Skor

1. Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat termasuk pembatasannya. (R)

R

Regulasi tentang penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat dengan cara tertentu contoh: pemberian obat dalam sendi, obat intra tecal, obat intra vena

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang kompeten dan berwenang sesuai dengan surat izin terkait profesinya dan peraturan perundang- undangan. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang berwenang, sesuai SPK dan R KK

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)

D

W

Staf medis Staf keperawatan Apoteker

Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai pembatasan sesuai SPK dan RKK •

•

•

•

Staf medis Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi

Standar PKPO 6.1 Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai resep/permintaan obat. Maksud dan Tujuan PKPO 6.1 Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang tepat maka sebelum pemberian obat kepada pasien dilakukan verifikasi kesesuaian obat dengan instruksi pengobatan yang meliputi: a) identitas pasien; b) nama obat; c) dosis; d) rute pemberian; dan e) waktu pemberian. Elemen Penilaian PKPO 6.1 1. Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat kepada pasien yang meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

Telusur R

Regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian obat kepada pasien


Skor 10 5 0

TL TS TT

117

2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diserahkan kepada pasien. (D,W,S)

D W

Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan •

•

Perawat TTK

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien S 3. Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang harus diwaspadai (high alert ). (D,O,W,S)

D

Bukti pelaksanaan double check untuk obat high alert )

O

Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert

W

Perawat

S

Pelaksanaan double check

Standar PKPO 6.2 Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri. Maksud dan Tujuan PKPO 6.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 6.2

Telusur

Skor

1. Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)

R

Regulasi tentang pengobatan sendiri (self administration) dan obat yang dibawa dari luar rumah sakit

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri (self administration) sesuai regulasi EP 1

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

3. Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh pasien sendiri. (D,W)

D

W

DPJP Apoteker Perawat

Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa dari luar rumah sakit sesuai regulasi EP 1 •

•

Apoteker Perawat

PEMANTAUAN (MONITOR) Standar PKPO 7 Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau. Maksud dan Tujuan PKPO 7 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 7

Telusur

Skor

1. Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek samping obat serta dicatat dalam status pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). (R)

R

Regulasi tentang pemantauan terapi obat dan efek samping obat serta pelaporannya

10 0

TL TT

2. Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan penulisan ringkasan di CPPT

10 0

TL TT

W

Apoteker

D

Bukti monitoring efek samping obat dan laporannya ke komite/tim farmasi dan terapi

10 5 0

TL TS TT

3. Ada bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

W

•

•

Apoteker Komite/tim farmasi dan terapi

Standar PKPO 7.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan penggunaan obat (medication error ) serta upaya menurunkan angkanya.

118


Maksud dan Tujuan PKPO 7.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 7.1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi medication safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

R

Regulasi tentang medication safety

10 0

TL TT

2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan dan memonitor seluruh angka kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring seluruh angka kesalahan penggunaan obat

10 5 0

TL TS TT

W

3.

D

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) kepada tim keselamatan pasien rumah sakit. (D,W)

•

•

•

W

Bukti laporan instalasi farmasi ke tim keselamatan pasien rumah sakit •

•

•

4. Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) dan mencari akar masalah atau investigasi

D

sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (lihat juga PMKP 7). (D,W)

Kepala Instalasi Farmasi Apoteker TTK/asisten apoteker

1) Bukti pelaksanaan penerimaan laporan kesalahan penggunaan obat oleh TKRS 2) Bukti pelaksanaan mencari akar masalah/investigasi sederhana 3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya 4) Bukti penyusunan laporan ke komite nasional keselamatan pasien (KNKP) dan KARS (kasus sentinel saja)

W 5. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error) (lihat juga PMKP 7 EP 1).(D,W)

Kepala Instalasi Farmasi Perawat Apoteker

D

W

Tim keselamatan pasien RS Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error ) •

•

•

•

Komite medis/komite PMKP Komite/tim farmasi dan terapi Kepala Instalasi Farmasi Apoteker


119

110


MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)

Standar MKE 1 Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang pelayanan yang disediakan oleh rumah Maksud dan tujuan MKE 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 1

Telusur

Skor

1. Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi efektif yang meliputi komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta antar staf klinis. (R)

R

Pedoman komunikasi efektif

10 0

TL TT

2. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W) (Lihat juga TKRS.3.2)

D

1) Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk menyampaikan Informasi pelayanan RS (jenis pelayanan, waktu pelayanan, proses mendapatkan pelayanan) 2) Bukti media informasi : Website, leaflet , brosur, bulletin dll

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

•

Staf PKRS/Humas RS/marketing Masyarakat bila perlu

W 3. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

D

W 4. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar staf klinis. (D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 )

D

1) Bukti pemberian informasi di admisi, bagian informasi/PKRS 2) Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan edukasi dalam RM pasien ( form informasi dan edukasi ) 3) Bukti media informasi: website, leaflet , brosur, bulletin, banner dll Petugas admisi/PKRS/bagian informasi/MPP/ staf klinis/PPA Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dalam RM pasien meliputi catatan dalam form asesmen, catatan terintegrasi/CPPT, transfer, rujukan, early warning system (EWS), tulbakon, serah terima (operan) Staf klinis

W Standar MKE 1.1 Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang dilayani rumah sakit. Maksud dan Tujuan MKE 1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 1.1 1. Ada demografi populasi sebagai dasar strategi komunikasi dengan komunitas dan populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).

Telusur D

Bukti data demografi digunakan untuk membuat strategi komunikasi dengan populasi

W

Staf PKRS/staf SIM RS

Skor 10 5 0

TL TS TT

2.

Demografi sekurang-kurangnya dapat menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat pendidikan, termasuk buta huruf, bahasa yang digunakan termasuk adanya hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)

D

Bukti data demografi populasi terkini

W

Staf PKRS/staf SIM RS

D

Bukti media informasi tentang jenis pelayanan, waktu, akses, dan proses mendapatkan pelayanan dalam bentuk brosur/leaflet/banner, buletin, Web site, Call center/SMS Center, Seminar Awam, Pameran, slide show di TV / LCD dll.

3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses dan proses untuk mendapatkan pelayanan. (D,W)

W

•

•

4. Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas pelayanan.(D,W)

D

W

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Petugas admisi/staf PKRS/staf bagian informasi Pasien, keluarga

Bukti tersedia informasi tentang kualitas pelayanan (layanan unggulan, data mutu) dalam bentuk brosur/leaflet/ buletin, website, pameran, seminar, slide show di TV internal/LCD dll.

10 5 0

TL TS TT

Pimpinan unit kerja/petugas admisi/staf PKRS/staf bagian informasi Pasien , keluarga

Standar MKE 2 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan Maksud dan Tujuan MKE 2: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 2 1. Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau brosur. (D,O,W)

Telusur D

Bukti tersedia Website/brosur yang berisi daftar pelayanan yang disediakan RS

O

Lihat ketersediaan informasi dalam website, ketersediaan brosur di area yang mudah diperoleh pasien dan keluarga •

W 2. Informasi untuk pasien dan keluarga juga menjelaskan akses terhadap pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)

D

O

•

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Staf PKRS/staf bagian informasi Pasien dan keluarga

Bukti tersedia brosur/leaflet/banner/slide show TV internal yang berisi informasi akses terhadap pelayanan Lihat ketersediaan brosur/leaflet/banner/slide show TV internal dll di area yang mudah diperoleh dan dilihat pasien dan keluarga •

•

Staf PKRS, bagian informasi Pasien dan keluarga

W 3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)

D

W

Bukti tentang daftar faskes rujukan disertai perjanjian kerjasama •

•

Staf bagian admisi/staf bagian informasi/staf klinis Pasien dan keluarga


121

Standar MKE 3 Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti. Maksud dan tujuan MKE 3: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian 1. Sesuai dengan demografi komunitas dan populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga menggunakan format yang praktis dan mudah dipahami. (D,W)

Telusur D

Bukti tentang media edukasi/komunikasi dalam bentuk tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum, yang praktis dan mudah dipahami sesuai data demografi populasi

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Staf PKRS W

2. Materi komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga diberikan dalam bahasa yang dimengerti. (D,O)

D

Bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia dan atau bahasa lainnya

O

Materi edukasi

3. Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai kebutuhan, bila di RS tidak ada petugas

D

Bukti edukasi diberikan oleh petugas penterjemah RS dan penterjemah dari luar RS

penterjemah maka diperlukan adanya kerja sama dengan pihak terkait. (D,W)

W

Petugas penterjemah/staf klinis

Standar MKE 4 Ada komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang “urgent ”. Maksud dan Tujuan MKE 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 4

Telusur

Skor

1. RS menetapkan informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit. (R)

R

Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat MKE 1 EP 1) berisi juga tentang informasi yang akurat dan tepat waktu ke seluruh RS termasuk informasi terkait code blue, code red dan code black.

10 5 0

TL TT

2. Ada bukti proses penyampaian informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang “urgent” antara lain code blue dan code red. (D,W,S)

D

1) Bukti surat edaran Direktur/pengumuman/majalah dinding/media sosial/intranet / paging system dll 2) Bukti laporan pelaksanaan simulasi code blue, code red dan code black

10 5 0

TL TS TT

Staf RS W

Peragaan pelaksanaan code blue, code red dan code black

S Standar MKE 5 Informasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam shift atau antar shift. Maksud dan Tujuan MKE 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 5

122

Telusur

Skor


1. Terdapat regulasi tentang tata cara berkomunikasi (R)

R

Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat juga MKE 1 EP 1) berisi juga tatacara komunikasi antar staf klinis pada saat bekerja shift dan antar shift yang meliputi informasi tentang: 1) status kesehatan termasuk CPPT 2) ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap 3) informasi klinis saat transfer dan dirujuk 4) serah terima/operan

10 5 0

TL TS TT

2. Informasi kondisi pasien antar staf klinis termasuk PPA berdasarkan pada proses yang sedang berjalan atau pada saat penting tertentu dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis. (D,O)

D

Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM pasien termasuk CPPT

10 5 0

TL TS TT

O

RM pasien termasuk form CPPT

D

Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat inap

W

Staf klinis

10 5 0

TL TS TT

D

Bukti tentang profil ringkas medis r awat jalan (Profil RMRJ)

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat RM pasien rawat jalan

W

Staf klinis

D

Bukti form memuat pelaksanaan transfer dan rujukan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Setiap pasien setelah rawat inap dibuat ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15) 4. Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan. (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)

5. Informasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah diberikan pada proses transfer dan rujukan. (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2) 6. Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)

Lihat form transfer dan rujukan O D

Bukti pelaksanaan serah terima pasien/operan dalam sif atau antar sif

W

Staf klinis

3 Standar MKE 6 Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan. Maksud dan Tujuan MKE 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 6

Telusur

Skor

1. Ada penetapan organisasi promosi kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan memberikan edukasi kepada. (R)

R

1) Unit/panitia/tim PKRS 2) Pedoman kerja 3) Program

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti organisasi promosi kesehatan rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan perundang-undangan.(D,W)

D

1) Bukti pelaksanaan kegiatan PKRS 2) Bukti laporan Tim PKRS

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Edukasi dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit (D,O,W)

Pimpinan PKRS Staf PKRS

D

Bukti laporan pelaksanaan edukasi

O W

Lihat proses pemberian edukasi Pimpinan PKRS Staf PKRS PPA Pasien dan keluarga •

•

•

•


123

Standar MKE 7 PPA yang memberikan edukasi harus mampu memberikan edukasi secara efektif. Maksud dan Tujuan MKE 7 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 7 1. Profesional pemberi asuhan sudah terampil melakukan komunikasi efektif (D,W) 2. Profesional Pemberi Asuhan memiliki pengetahuan yang cukup tentang materi yang diberikan (W)

Telusur D

Bukti pekasanaan pelatihan

W

PPA

W

•

•

PPA Pasien

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Standar MKE 8 Agar edukasi pasien dan keluarga bisa efektif, staf harus melakukan asesmen kemampuan, kemauan belajar dan kebutuhan edukasi serta dicatat di dalam rekam medis. Maksud dan Tujuan MKE 8 : Lihat SNARS 1 Variabel asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga meliputi : a) keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga b) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan c) hambatan emosional dan motivasi d) keterbatasan fisik dan kognitif e) kesediaan pasien untuk menerima informasi Elemen Penilaian MKE 8 1. Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan dicatat di rekam medis.(D,O) 2. Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).

Telusur D

Bukti pelaksanaan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien a) s/d e) dalam RM pasien

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Lihat RM pasien O D

Bukti pelaksanaan asesmen kebutuhan edukasi yang meliputi kebutuhan asuhan medis dan keperawatan, serta kebutuhan asuhan berkesinambungan setelah pulang Lihat RM pasien

O 3. Hasil asesmen digunakan untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)

D

Bukti perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen

O

Lihat RM pasien

Standar MKE 9 Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien Maksud dan Tujuan MKE 9: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 9 1. Ada bukti pasien dijelaskan

Telusur D

tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga HPK.2.1) O 2. Ada bukti pasien dijelaskan tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W) (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)

D

Skor

Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil

10

TL

asesmen, diagnosa dan rencana asuhan (form pemberian edukasi yang telah diisi DPJP, PPJA) dalam RM pasien

5 0

TS TT

10 5 5

TL TS TT

Lihat RM pasien Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan (form pemberian edukasi yang telah diisi DPJP) dalam RM pasien DPJP

W

124


3. Ada bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D,W)

D

1) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP, PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan di rumah 2) Bukti form pemberian edukasi yang telah diisi DPJP dan PPJA) dalam RM pasien •

•

W 4. Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan persetujuan tindakan kedokteran (informed consent), pasien dan keluarga belajar tentang risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk dapat memberikan persetujuan. (D,W) 5. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang hak dan tanggung jawab mereka untuk berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat juga HPK.2.2)

D

W

•

•

D

W

•

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT


Bukti materi edukasi tentang hak, kewajiban dan tanggungjawab pasien untuk berpartisipasi dalam proses asuhan •

TL TS TT

DPJP PPJA MPP

Bukti Informed consent berisi materi edukasi tentang risiko dan komplikasi •

10 5 0


Standar MKE 10 Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi Maksud dan Tujuan MKE 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 10 1. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi penggunaan obatobatan secara efektif dan aman, potensi efek samping obat, potensi interaksi obat antar obat konvensional , obat bebas, suplemen atau makanan (D,W)

Telusur D

Bukti materi edukasi tentang: 1) penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman 2) potensi efek samping obat 3) potensi interaksi obat antar obat konvensional, obat bebas, serta suplemen atau makanan (regulasi lihat MKE 1 EP 1) •

•

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Apoteker Pasien/keluarga

W 2. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis (D,W) 3. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7)

D

W

Bukti materi edukasi tentang keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis •

•

D

W

DPJP/PPA lainnya Pasien/keluarga

Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang memadai. •

•

DPJP/Dietisien/PPA lainnya Pasien/keluarga


125

4. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan PAP.6 ; AP.1.5)

D

W

Buktti materi edukasi tentang nyeri dan manajemen nyeri •

•

•

•

5. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi teknik rehabilitasi (D,W) 6. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga SKP.5 dan PPI.9 EP 6)

D W

•

D W

•

S

DPJP/fisioterapis Pasien/keluarga

Bukti materi edukasi tentang cara cuci tangan •

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

DPJP PPJA staf klinis Pasien/keluarga

Bukti materi edukasi tentang teknik rehabilitasi •

10 5 0

PPJA/PPA lainnya/PPI Pasien/keluarga

Peragaan cuci tangan

Standar MKE 11 Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi yang memadai antar pasien-keluarga dan staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan. Maksud dan Tujuan MKE 11 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 11

Telusur

1. PPA harus menyediakan waktu yang adekuat dalam memberikan edukasi (W)

W

2. Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif oleh PPA terkait. (D,W)

D

Bukti materi edukasi kolaboratif sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga

W

PPA terkait

•

3. Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya dan memberi pendapat agar dapat sebagai peserta aktif. (W,S)

W

4. Ada bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien dan keluarga dapat memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)

D

5. Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis. (D)

•

•

•

S

W

Pemberi edukasi Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Staf pemberi edukasi Bukti pelaksanaan verifikasi •

•

D

PPA Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga

Skor

Staf pemberi edukasi Pasien /keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga

Bukti materi edukasi sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga

Standar MKE 12 Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan. Maksud dan Tujuan MKE 12 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 12 1.

Rumah sakit mengidentifikasi sumber –sumber yang ada di komunitas untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan (D)

126

Telusur D

Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di domisili pasien

Skor 10 5 0

TL TT


2. Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar mencapai hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian edukasi lanjutan •

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

PPA MPP

(lihat juga ARK 4.1) 3. Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien yang rencana pemulangannya kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)

D

W

Bukti materi edukasi dan pelatihan untuk pasien yang rencana pemulangannya kompleks •

•

•

Pemberi edukasi Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga MPP


127

118


PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Standar PMKP 1 Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PMKP 1 : Lihat SNARS 1 Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut: a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit; b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja; c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2); d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya; e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit; f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan; g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien; h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP; i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf; j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP Elemen Penilaian PMKP 1

Telusur

Skor

1. Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan perundang-undangan termasuk uraian tugas yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di maksud dan tujuan (R)

R

Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas

10 0

TL TT

2. Direktur RS menetapkan penanggung jawab data di masingmasing unit kerja. (R)

R

Regulasi tentang penetapan penanggung jawab data di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS

10 0

TL TT

3. Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan penanggung jawab data telah dilatih dan kompeten. (D)

D

Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan penanggungjawab data

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah melaksanakan kegiatannya. (D,W)

Komite/Tim PMKP Penanggung jawab data

D

Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP

W

Komite/Tim PMKP

Standar PMKP 2 Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Maksud dan Tujuan PMKP 2 : Lihat SNARS 1 Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi: a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan); c) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik; d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional; e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedomanpedoman yang dikeluarkan oleh p emerintah. Elemen Penilaian PMKP 2

Telusur

Skor

1. Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini (lihat juga TKRS 4 EP 1). (R)

R

Regulasi tentang pedoman PMKP

10 0

TL TT

2. RS mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen yang lebih baik, yang antara lain meliputi a) sampai dengan e) yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non pendidikan. (D,W)

D

Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan

W

Komite/Tim PMKP

10 5 0

TL TS TT

D

Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini

10 5 0

TL TS TT

3. Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan klinis terkini. (D,W)

•

W

•

Komite medis Komite keperawatan

Standar PMKP 2.1 Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi. Maksud dan Tujuan PMKP 2.1 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data, antara lain meliputi : a) rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal R S Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang -undangan.; b) data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit; c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu); e) data hasil pengukuran budaya keselamatan; f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi: pengumpulan pelaporan analisa validasi dan publikasi indikator mutu •

•

•

Elemen Penilaian PMKP 2.1 1. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)

Telusur R

Regulasi tentang sistem manajemen data yang terintegrasi


Skor 10 0

TL TT

129

2. Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk menerapkan sistem manajemen data di RS sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)

D

Bukti daftar inventaris sistem manajemen data elektronik di RS contoh SISMADAK

O

Lihat hardware dan software sistem manajemen data dan teknologi yang digunakan (elektronik) •

W

•

•

•

3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (D,O)

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Staf IT Komite/Tim PMKP Komite PPI Penanggung jawab data

D

Bukti pelaksanaan tentang program PMKP

O

Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP dan integrasinya

Standar PMKP 3 RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu. Maksud dan Tujuan PMKP 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PMKP 3

Telusur

Skor

1. RS mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh narasumber yang kompeten (R)

R

Regulasi tentang program pelatihan PMKP

10 0

TL TT

2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite medis dan komite keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP (D,W)

D

1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, komite medis dan komite keperawatan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

W

•

•

•

•

3. Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan, analisa dan validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang sistem manajemen data (D,W)

D

1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab data unit kerja •

W

Pimpinan di RS Komite/Tim PMKP Komite medis Komite keperawatan Diklat

•

•

Komite/Tim PMKP Staf unit Penanggung jawab data unit kerja

PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU Standar PMKP 4 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit. Maksud dan Tujuan PMKP 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PMKP 4 1. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)

Telusur D

Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS dan Komite/Tim PMKP •

W

•

•

•

130

Skor 10 5 0

TL TS TT

Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite/Tim PMKP


2. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)

3. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai yang direncanakan. (D,W)

D

Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya •

•

W D

W

•

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Komite/Tim PMKP Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan

1) Bukti form supervisi 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP •

10 5 0

Komite/Tim PMKP Penanggung jawab data unit kerja

Standar PMKP 5 Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator 3 Maksud dan Tujuan PMKP 5 : Lihat SNARS 1 Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain, namun tidak terbatas meliputi a) judul indikator, b) definisi operasional, c) tujuan, dimensi mutu, d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator, e) numerator, denominator, formula pengukuran, f) metodologi pengumpulan data, g) cakupan datanya, h) frekuensi pengumpulan data, i) frekuensi analisa data j) metodologi analisa data, k) sumber data l) penanggung jawab pengumpul data, m) publikasi data. Elemen Penilaian PMKP 5

Telusur

Skor

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu p elayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)

R

Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan

10 0

TL TT

2. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan indikator area klinis. (D,W)

D

Bukti daftar indikator area klinis

10 0

TL TT

10 0

TL TT

10 0

TL TT

W

•

•

•

3. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan indikator area manajemen. (D,W)

D W

Bukti daftar indikator area manajemen •

•

•

4. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dng menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien. (D,W)

D W

Direktur Kepala bidang/divisi Komite/Tim PMKP


Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien •

•

•



131

5. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi a) sampai m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

D

Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 4

10 5 0

TL TS TT

6. Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data. (D,W)

D

1) Bukti form supervisi 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

10 5 0

TL TS TT

•

W

•

•

Direktur Komite/Tim PMKP Staf pengumpul data

Standar PMKP 5.1 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis ( clinical pathway ) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis Maksud dan Tujuan PMKP 5.1 : Lihat SNARS 1 Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut: 1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik 2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis 3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif 4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit 5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di unit-unit pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan. Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada p rioritas pengukuran mutu di rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP 5

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol. (R)

R

Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol

10 0

TL TT

2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan variasi dalam lima fokus area pada pemberian pelayanan. (D,W)

D

Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada panduan praktik klinis /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)

W

•

•

D W

Komite/Tim PMKP Komite medis

Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis •

•

Komite/Tim PMKP Komite medis

Standar PMKP 6 Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja. Maksud dan Tujuan PMKP 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PMKP 6

132

Telusur

Skor


1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (R)

R

2. Setiap unit kerja dan pelayanan D melakukan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit (lihat W juga TKRS 11 EP 1) (D,W)

Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit

10 0

TL TT

Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

•

•

3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) 4. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan (D,W) 5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)

D

Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2 •

W

Komite/Tim PMKP Unit kerja Unit pelayanan

•

•

Komite/Tim PMKP Unit kerja Unit pelayanan

D

Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data

W

Penanggungjawab data unit kerja

D

1) 2)

•

•

W

Bukti form ceklis Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya Kepala unit pelayanan Penanggung jawab data unit kerja

Standar PMKP 7 Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik Maksud dan Tujuan PMKP 7 : Lihat SNARS 1 Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus di jaga. Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang: a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data (PMKP 2.1) b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database ekternal c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal. Elemen Penilaian PMKP 7

Telusur

Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang manajemen data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R)

R

Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data

10 0

TL TT

2. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)

D

Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di unit pelayanan dan pelaporannya

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

Komite/Tim PMKP Unit pelayanan Penanggungjawab data unit kerja


IT

133

3. RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)

D

Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK •

W

•

•

4. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan perundanganundangan. (D,W) 5. Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan (D,W)

Bukti publikasi data ke luar RS

W

Komite/Tim PMKP

D

Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data

W

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Komite/Tim PMKP Komite medis Penanggungjawab data unit kerja

D

•

10 5 0

Direktur Komite/Tim PMKP

Standar PMKP 7.1 Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Maksud dan Tujuan PMKP 7.1 : Lihat SNARS 1 RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi : a) penggunaan statistik dalam melakukan analisis data b) analisis yang harus dilakukan yaitu: membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis trend ), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional maupun internasional membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik) •

•

•

•

Elemen Penilaian PMKP 7.1

Telusur

Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang analisis data yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di maksud dan tujuan (R)

R

Regulasi tentang manajemen data

10 0

TL TT

2. RS telah melakukan pengumpulan data, analisis dan menyediakan informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan (D,W)

D

Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Analisis data telah dilakukan dng menggunakan metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan (D,W)

•

W

•

•

D

W

Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan teknik-teknik statistik •

•

134

Komite/Tim PMKP Penanggungjawab data unit Staf SIM-RS

Komite/Tim PMKP Penanggungjawab data unit


4. Analisa data telah dilakukan dng melakukan perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS, dengan melakukan perbandingan database eksternal dari RS sejenis atau data nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar dan praktik terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)

D

Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 1) Trend analysis 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3) Perbandingan dengan standar 4) Perbandingan dengan praktik terbaik •

•

W

•

•

•

5. Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut dengan baik. (D,W) 6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)

D

W

•

D

•

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Komite/Tim PMKP Penanggungjawab data unit

1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada Direktur, kepala bidang dan kepala unit 2) Bukti laporan hasil analisis data 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan •

W

TL TS TT

Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite/Tim PMKP Penanggungjawab data unit

Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja •

10 5 0

Direktur/kepala bidang/divisi Kepala unit Komite/Tim PMKP

Standar PMKP 7.2 Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun Maksud dan Tujuan PMKP 7.2 : Lihat SNARS 1 Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui: a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut. Elemen Penilaian PMKP 7.2

Telusur

1. Komite/Tim PMKP atau bentuk D organisasi lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis data W program PMKP prioritas yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada di maksud dan tujuan (lihat PMKP 5). (D,W)

Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas

2. Ada bukti Direktur ru mah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan (D,W)

Bukti tentang tindaklanjut perbaikan

D W

Komite/Tim PMKP

•

•

•

•

•

3. Ada bukti program PMKP prioritas telah D menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan (D,W)

Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite/Tim PMKP Penanggungjawab data unit

Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP RS


Skor 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

135

4. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya (D,W)

W

Komite/Tim PMKP

D

Bukti tentang hasil efisiensi sumber d aya prioritas kegiatan PMKP RS

W

•

•

•

10 5 0

TL TS TT

Komite/Tim PMKP Bagian keuangan/ billing Staf SIM-RS

Standar PMKP 8 RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data. Maksud dan Tujuan PMKP 8 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi : a) regulasi data yang harus divalidasi, yaitu:  merupakan pengukuran area klinik baru;  bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data berubah;  bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain; bila ada perubahan pengukuran;  bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;  bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut:  mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data asli)  menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.  membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang  menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.  jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4) c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi Elemen Penilaian PMKP 8

Telusur

Skor

1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud dan tujuan (R)

R

Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi data

10 0

TL TT

2. Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)

D

Bukti pelaksanaan validasi data IAK

W

Komite/Tim PMKP

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Rumah sakit telah melakukan validai data yang akan dipublikasikan di web site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai regulasi (D,W) 4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan

W

Komite/Tim PMKP

D

Bukti pelaksanaan perbaikan data

W

Komite/Tim PMKP

PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Standar PMKP 9 Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.

136


Maksud dan Tujuan PMKP 9 : Lihat SNARS 1 RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi: a) kebijakan, b) alur pelaporan, c) formulir pelaporan d) prosedur pelaporan e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi f) siapa saja yang membuat laporan g) batas waktu pelaporan Elemen Penilaian PMKP 9

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R sistem pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai peraturan perundangundangan yang meliputi a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)

Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan 10 pasien internal dan eksternal (Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI) 0

TL TT

2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien (D,W)

Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien paling 10 lambat 2x24 jam 5 0 Kepala unit kerja Komite/Tim PMKP

TL TS TT

D

Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisa data laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya

10 5 0

TL TS TT

W

Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS

D

1)

Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden 10 keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada 5 representasi pemilik 0 Bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi pemilik paling lambat 2x24 jam Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling lambat 2x24 jam

TL TS TT

D

W

•

•

3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) 4. Ada bukti RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)

2) 3)

•

W

•

•

5. Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundangundangan. (D, W)

D

W

Representasi pemilik Direktur Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya 10 sentinel kepada Komite Nasional 5 Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam 0 •

•

TL TS TT

Direktur Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

Standar PMKP 9.1 Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis) Maksud dan Tujuan PMKP 9.1 : Lihat SNARS 1 Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi: 9


137

a) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya:  kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)  kematian bayi aterm  bunuh diri b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien c) operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien d) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan e) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke r umah bukan rumah orang tuanya f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2) Elemen Penilaian PMKP 9.1

Telusur

Skor

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi tentang jenis kejadian sentinel sekurang - kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)

R

Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal

10 0

TL TT

2. Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di RS dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu ttg adanya kejadian. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari waktu terjadinya kejadian

10 5 0

TL TS TT

W

Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

D

Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang telah dilaksanakan

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut

3. Ada bukti rencana tindak lanjut dan pelaksanaan langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA. (D,O,W)

W

•

•

Komite/Tim PMKP/Tim KPRS Kepala unit pelayanan

Standar PMKP 9.2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindak lanjut. Maksud dan Tujuan PMKP 9.2 : Lihat SNARS 1 Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini: a) semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11) b) semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit c) semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan d) semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi e) efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi f) kejadiankejadian lain misalnya, infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa. •

•

Elemen Penilaian PMKP 9.2 1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)

138

Telusur R

Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal

Skor 10 0

TL TT


2. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit, sudah dianalisis (lihat juga PAP.3.3). (D,W) 3. Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W) 4. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1). (D,W) 5. Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)

D W

Bukti tentang laporan dan analisis insiden •

•

•

D W

Bukti tentang laporan dan analisis insiden •

•

•

D W

•

•

W

•

•

•

7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan sudah dianalisis.(D,W)

D W

•

•

W

Komite/Tim PMKP/Tim KPRS DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah Komite medis KSM bedah

Bukti tentang laporan dan analisis insiden

•

D

Komite/Tim PMKP/Tim KPRS DPJP/PPJA Farmasi


•

6. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W)

Komite/Tim PMKP/Tim KPRS DPJP/PPJA Farmasi


•

D

DPJP/PPJA Petugas bank darah/laboratorium Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

Komite/Tim PMKP/Tim KPRS DPJP/PPJA KSM anestesi

Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya •

•

Komite/Tim PMKP/Tim KPRS DPJP/PPJA

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Standar PMKP 9.3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC). Maksud dan Tujuan PMKP 9.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PMKP 9.3

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)

R

Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal

10 0

TL TT

2. Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)

D

Bukti tentang analisis data KNC dan KTC

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

•

Komite/Tim PMKP/Tim KPRS DPJP/PPJA Kepala unit terkait Farmasi

Standar PMKP 10 Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan PMKP 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PMKP 10 1. Ada regulasi tentang pengukuran budaya keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R)

Telusur R

Regulasi tentang budaya keselamatan RS


Skor 10 0

TL TT

139

2. Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan. (D,W)

D

Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS

W

•

•

Direktur Komite/Tim PMKP

10 5 0

TL TS TT

PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN Standar PMKP 11 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan. Maksud dan Tujuan PMKP 11 : Lihat SNARS 1 Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit. Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan 11 perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 ) Elemen Penilaian PMKP 11 1. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)

Telusur D

W

Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil capaian mutu. •

•

•

2. Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)

D W

•

•

3. Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)

D W

•

•

4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) (D,W)

D W

•

•

W

6.

D

Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP (D,W)

D

Komite/Tim PMKP Kepala bidang/divisi Kepala unit

Bukti tentang perubahan regulasi •

•

•

W


Bukti tentang perbaikan telah tercapai

•

5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana , melaksanakan dan mempertahankan perbaikan (D,W)


Bukti pelaksanaan hasil uji coba •


Bukti tentang laporan perbaikan mutu •

•

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT


Bukti tentang uji coba rencana perbaikan •

Skor


MANAJEMEN RISIKO Standar PMKP 12 Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

140


Maksud dan Tujuan PMKP 12 Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal meliputi : 1) identifikasi risiko, 2) prioritas risiko, 3) pelaporan risiko, 4) manajemen risiko 5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD) 6) manajemen terkait tuntutan (klaim) Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien, antara lain meliputi: manajemen pengobatan ; risiko jatuh; pengendalian infeksi; gizi; risiko peralatan; dan risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung. •

•

•

•

•

•

Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada: a) pasien; b) staf medis; c) tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit; d) fasilitas rumah sakit; e) lingkungan rumah sakit; dan f) bisnis rumah sakit Elemen Penilaian PMKP 12

Telusur

Skor

1. Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

R

Program tentang manajemen risiko RS

10 0

TL TT

2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurangkurangnya meliputi risiko yang ada di a) sampai f) yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W)

D

Bukti daftar risiko di tingkat RS

W

Komite/Tim PMKP/ risiko/Kepala unit

10 5 0

TL TS TT

D

Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat RS

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan f). (D,W) 4. Ada bukti rumah s akit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan. (D,W) 5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa modus dampak kegagalan(FMEA). (D,W)

Tim

KPRS/PJ

manajemen

Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko W D W

Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS •

•

D

Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS, penerapan redisain (desain baru) dan monitoringnya •

W

Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko Tim FMEA

•

•

•

•

•

Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite/Tim PMKP Penanggungjawab data unit Komite medis


141

13

142


132


PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA tandar PPI 1 itetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin umah sakit, staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan erundang-undangan. aksud dan Tujuan PPI 1 : : Lihat SNARS 1 anggung jawab dan tugas Komite/Tim PPI meliputi : 1) menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan; 2) metode pengumpulan data (surveilans); 3) membuat strategi/program menangani risiko PPI; 4) proses pelaporan. oordinasi antara ketua organisasi dan perawat PPI/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam pelaksanaan kegiatan encegahan serta pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan a) Angka infeksi yang akan diukur; b) sistem pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI yang akan dibahas di organisasi dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.

lemen Penilaian PPI 1

Telusur

Skor

. Ada penetapan Komite atau T im pencegahan pengendalian infeksi, dilengkapi dengan tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan peraturan perundangundangan. (R)

R

Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi dengan 10 uraian tugasnya 0

TL TT

. Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit. (D,W)

D

Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan IPCN, 10 termasuk tentang: 5 1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur 0 2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI

TL TS TT

•

W . Ada bukti pelaporan pelaksanaan D kegiatan PPI oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan. (D,W). W

•

Komite/Tim PPI IPCN

Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS setiap 10 3 bulan 0 Komite/Tim PPI Direktur RS

TL TT

•

•

tandar PPI 2 itetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk mengawasi erta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. aksud dan Tujuan PPI 2 : Lihat SNARS 1 lemen Penilaian PPI 2 1. Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R )

Telusur R

2. Ada bukti perawat PPI/IPCN D melaksanakan pengawasan serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W ) W

Skor

Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian tugasnya

10 0

TL TT

Bukti supervisi IPCN: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi

10 5 0

TL TS TT

•

•

•

IPCN Kepala unit/Kepala ruangan Kepala Instalasi

3. Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)

D

Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI Ketua Komite/Tim PPI IPCN

•

W

•

10 0

TL TT

SUMBER DAYA Standar PPI 3 Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PPI 3 : Lihat SNARS 1 Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing; b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan d i unitnya masing-masing; c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi; d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien; e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi pr osedur PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN; f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan. Elemen Penilaian PPI 3

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang undangan (R )

R

Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan uraian 10 tugasnya 0

TL TT

2. Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN

TL TS TT

10 5 0

Standar PPI 4 Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI. Maksud dan Tujuan PPI 4 : Lihat SNARS 1 Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya a) United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC); b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi “evidence based practice and guidelines”; c) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan dan kebersihan rumah sakit; d) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klinis dan layanan penunjang; e) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak ) penyakit infeksi f) Ketentuan pelaporan lainnya. Elemen Penilaian PPI 4

Telusur

1. Tersedia anggaran yang cukup untuk R menunjang pelaksanaan program PPI. (R) 2. Tersedia cukup untuk

fasilitas yang menunjang pelaksanaan

O

program PPI. (O,W)

144

Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI

10 0

TL TT

Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD, dll

10 5 0

TL TS TT

•

W

Skor

•

Komite/Tim PPI Kepala unit/Kepala ruangan


3.

Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI, khususnya terkait dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)

D

Bukti data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1

O

Lihat SIM-RS, software dan hardware

W

10 5 0

TL TS TT

TL TS TT

Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Staf SIM-RS

•

•

•

•

4. Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)

D

Bukti tersedia sumber informasi dan referensi terkini 10 5 0

sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

O

Lihat sumber informasi dan referensi

W

•

•

•

Komite/Tim PPI IPCN Staf SIM-RS

TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI Standar PPI 5 Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis. Maksud dan Tujuan PPI 5 : Lihat SNARS 1 Program PPI antara lain meliputi : a) Kebersihan tangan b) surveilans risiko infeksi c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi d) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman; e) asesmen berkala terhadap risiko; f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3) g) mengukur dan me-review risiko infeksi. Elemen Penilaian PPI 5

Telusur

Skor

1. Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di seluruh rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik terkini, standar kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan perundang-undangan. (R)

R

1) Program tentang PPI 2) Program kesehatan dan keselamatan staf sesuai dengan KKS 8.2 EP 1

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien. (D,O,W,S)

D

Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a. s/d g. di maksud dan tujuan

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat

pelaksanaan program PPI di unit pelayanan (Hand Hygiene, APD, penempatan pasien, dll) •

W

•

•

•

•

Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi keperawatan Kepala unit pelayanan/Kepala ruang

Peragaan hand hygiene S


145

3. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis dan no nklinis (kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4). (D,O,W,S)

D

O

Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi: 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai 2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum 3) Bukti imunisasi 4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai Lihat pelaksanaan penggunaan APD •

W

•

•

•

hand

10 5 0

TL TS TT

hygiene dan

Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Kepala SDM

Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD S 4. Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir a) sampai

D

Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a. 10 5 s/d g. di maksud dan tujuan

TL TS

3 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W )

0 W

•

•

•

•

•

TT

Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi keperawatan Kepala unit pelayanan/Kepala ruang

Standar PPI 6 Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus program terkait dengan pelayanan kesehatan. Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan P PI 6.2 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yang relevan sebagai berikut: a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik, trakeostomi, dan lain lain b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain e) Penyakit dan organisme yang penting dari s udut epidemiologik, seperti multi drug resistant organism, infeksi yang virulen f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat. Elemen Penilaian PPI 6

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai dengan f), pada maksud dan tujuan. (R)

R

Regulasi tentang pelaksanaan surveilans

10 0

TL TT

2. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f), analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

D

Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f) disertai dengan: 1) Bukti analisis dan intepretasi data 2) Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi

10 5 0

TL TS TT

•

•

•

W

•

•

146

Kepala bidang/divisi pelayanan Kepala unit pelayanan Komite/Tim PPI IPCN IPCLN INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

3. Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

D

W

Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, sesuai dengan EP 2 •

•

•

•

•

4. Ada bukti rumah sakit membandingkan D angka kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain. (D,W) W

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala bidang/divisi pelayanan Kepala unit pelayanan Komite /Tim PPI IPCN IPCLN

Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dengan RS lain •

10 5 0

Komite/Tim PPI IPCN

Standar PPI 6.1 Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan untuk menurunkan angka infeksi tersebut. Elemen Penilaian PPI 6.1 1. Ada bukti rumah s akit telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi serta diintegrasikan

dengan program mutu dan keselamatan pasien. (D,W)

Telusur D

W

Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak 10 lanjut dari EP 2 5 0 Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN

TL TS TT

•

•

•

•

2. Ada bukti rumah s akit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis. (D,W)

D

W

•

•

•

D

W

Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN

Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP 1

•

3. Ada bukti rumah s akit telah melaksanakan rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)

Skor

Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN

•

•

•

•

Standar PPI 6.2 Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut. Elemen Penilaian PPI 6.2 1. Ada bukti rumah s akit secara proaktif D melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W) W

Telusur Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) setahun 10 sekali berupa daftar risiko 5 0 Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan

Skor TL TS TT

•

•

•

•

•

•


147

2. Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)

D

W

Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi (tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak lanjut dari EP 1 •

•

•

•

•

•

10 5 0

TL TS TT

Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan

PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI Standar PPI 7 Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi. Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada a) sterilisasi alat; b) pengelolaan linen/londri; c) pengelolaan sampah; d) penyediaan makanan; e) kamar jenazah. Elemen Penilaian PPI 7 1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan

Telusur R

risiko infeksi. (R) 2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (D,W)

Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA) seperti antara lain pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi

10 0

TL TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

lumbal. D

1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) •

W

•

•

•

•

•

3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. (D,O,W,S)

Skor

Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan

D

Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2

O

Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal •

•

W

•

•

•

Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala unit/Kepala ruangan

Peragaan pencampuran obat suntik, p emberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal S

148


4. Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi •

•

10 5 0

TL TS TT

Kepala diklat Peserta pelatihan

Standar PPI 7.1 Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi. Elemen Penilaian PPI 7.1

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan (medik dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

R

Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta strategi pencegahannya

10 0

TL TT

2. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi alat. (D,W)

D

1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses sterilisasi 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

W

•

•

•

•

•

3. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan linen/londri. (D,W)

D

Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi Kepala unit sterilisasi

1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) Komite/Tim PPI

W

•

•

•

•

•

4. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah. (D,W)

D

1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan sampah 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) •

W

Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi Kepala unit linen/londri

•

•

•

•

•

Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi IPSRS


149

5. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan penyediaan makanan. (D,W)

D

W

1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada penyediaan makanan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) •

•

•

•

•

•

6. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. (D,W)

D

Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar jenazah 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)

•

•

•

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi Kepala gizi

1)

•

W

10 5 0

Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN Kepala bidang/divisi Kepala kamar jenazah

Standar PPI 7.2 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan baik serta mengelola dengan benar. Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan meliputi a) alat dan material yang dapat dipakai kembali; b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik; c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai; d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas; e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis; f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis; g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse. Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya. Elemen Penilaian PPI 7.2

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan perundangundangan. (R)

R

Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk desinfeksi di RS

10 0

TL TT

2. Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di

D

1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi 2) Bukti daftar inventaris alat di unit s terilisasi

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit sterilisasi

10 5 0

TL TS TT

pusat sterilisasi sudah sesu3ai dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)

W 3. Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi. (D,O,W)

•

•

D

Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi

O

Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam

W

•

•

150

Kepala/staf sterilisasi IPCN

IPCN Kepala/staf sterilisasi INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

•

4. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. (D,O,W)

Unit terkait

D

Bukti supervisi sterilisasi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi

O

Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi •

W

•

•

10 5 0

TL TS TT

IPCN Kepala/staf sterilisasi Unit terkait

Standar PPI 7.2.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai ( supplies) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh peraturan perundangundangan. Elemen Penilaian PPI 7.2.1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang penetapan b atas kadaluarsa bahan medis habis pakai dan yang akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (R)

R

Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai, termasuk penetapan perbekalan farmasi/peralatan single use yang dilakukan re-use

10 0

TL TT

2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

D

Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai •

W

•

IPCN Kepala/staf unit pelayanan

Standar PPI 7.3 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PPI 7.3 dan PPI 7.3.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PPI 7.3

Telusur

Skor

1. Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola linen/londri yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

R

Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau penanggung jawab bila dilakukan dengan kontrak (outsourcing)

10 0

TL TT

2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan peraturan perundangundangan. (O,W)

O

Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri

10 5 0

TL TS TT

W

IPCN Kepala/staf londri


151

3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai dengan peraturan perundang undangan (O, W)

O

•

•

W

•

•

Lihat proses pengiriman atau penyimpanan linen/londri dengan pihak di luar RS Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga

10 5 0

TL TS TT

IPCN Penanggung jawab linen/londri

Standar PPI 7.3.1 Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI). Elemen Penilaian PPI 7.3.1

Telusur

1. Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan peraturan perundangundangan. (R)

R

2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. (O,W)

O

Regulasi tentang pengelolaan linen/londri

•

•

•

W

•

•

3. Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan. (O,W)

O

•

W 4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)

•

Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/londri di luar RS

10 0

TL TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

IPCN Kepala/staf linen/londri Petugas linen ruangan Lihat penerapan penggunaan APD Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/londri di luar RS

Kepala/staf linen/londri

D

Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi

O

Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI •

W

Skor

•

IPCN Kepala/staf linen/londri

LIMBAH INFEKSIUS Standar PPI 7.4 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar. Maksud dan Tujuan PPI 7.4 dan PPI 7.4.1 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko infeksi melalui kegiatan sebagai berikut: a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius; b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah; c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat; d) pengelolaan limbah cair; e) pelaporan pajanan limbah infeksius. Elemen Penilaian PPI 7.4

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

R

Regulasi tentang pengelolaan limbah RS

10 0

TL TT

2. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,

D

Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya Lihat kepatuhan petugas d alam pengelolaan

10 5 0

TL TS TT

O

9 152


evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

limbah infeksius sesuai prinsip PPI W

•

•

•

•

3. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W)

D

Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya

O

Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan pembuangan darah sesuai prinsip PPI •

•

W 4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

•

Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya

O

Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS •

•

•

•

D

O

•

•

O

W

•

•

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala/staf kamar operasi Kepala/staf BDRS Kepala/staf kamar bersalin Kepala/staf laboratorium

D


O

Lihat lokasi pengelolaan limbah RS

W

TL TS TT

IPCN Kepala/staf unit/kepala ruangan Kepala/staf radiologi Kepala/staf laboratorium

Lihat penanganan /handling pembuangan darah dan komponen darah

•

7. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

10 5 0

Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS B-3/pengolahan limbah infeksius

•

6. Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan komponen darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

TL TS TT

Penanggung jawab kesling Penanggung jawab IPAL Kepala/staf radiologi Kepala/staf laboratorium

1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius 2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya

•

W

10 5 0

Penanggung jawab kesling Kepala/staf laboratorium Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)

D

W

5. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

Penanggung jawab kesling Petugas House Keeping Petugas TPS Petugas Incinerator

•

•

•

•

•

•

IPCN Kepala/staf kamar operasi Kepala/staf BDRS Kepala/staf kamar bersalin Kepala/staf laboratorium Kepala/staf kamar jenazah Staf terkait


153

8. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar

rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundangundangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)

D

1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar RS 10 5 TL TS yang memiliki izin dan sertifikasi

mutu 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes

O W

0

TT

Lihat proses pengelolaan limbah •

•

•

IPCN Penanggung jawab kesling Petugas pengelolaan limbah

Standar PPI 7.4.1 Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan perundangundangan

Elemen Penilaian PPI 7.4.1 1. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

Telusur D

Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat

O

Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan •

W 2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

O

W

•

•

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundangundangan. (D,W)

D

W

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

IPCN Kepala/staf kamar jenazah

Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi •

10 5 0


Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah dan bedah mayat •

Skor


Standar PPI 7.5 Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman. Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan (lihat juga ARK 6); b) laporan tertusuk jarum dan benda tajam. Elemen Penilaian PPI 7.5 1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum untuk menurunkan cedera serta mengurangi risiko infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

154

Telusur R

Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum

Skor 10 0

TL TT


2. Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (O,W) 3. Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)

O

W

Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI •

•

•

•

O

•

D

W

•

•

•

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

IPCN IPSRS

IPCN IPSRS Penanggung jawab kesling Penanggung jawab cleaning service

D

Bukti supervisi 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi

O

Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI •

W

TL TS TT

bukti monitoring pelaksanaan yang dilakukan oleh pihak RS

Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang dikelola

•

6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)

10 5 0

IPCLN Petugas incenerator

Lihat

•

5. Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. (lihat juga di PPI 7.2). (D,W)

benda

1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar RS 2) Bukti izin transporter 3) Bukti izin incenerator 4) Bukti sertifikasi mutu

O

W

pengelolaan

IPCN

•

D

TL TS TT

IPCN IPCLN Kepala/staf unit pelayanan Petugas cleaning service

Lihat tempat tajam/incinerator/TPS B3

W

4. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundangundangan. (D,O,W)

10 5 0

•

•

•

•

IPCN IPSRS Penanggung jawab kesling Penanggung jawab cleaning service Kepala unit/Kepala ruangan

PELAYANAN MAKANAN Standar PPI 7.6 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan. Maksud dan Tujuan PPI 7.6 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi: a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang; b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit. Elemen Penilaian PPI 7.6

Telusur


Skor

155

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi butir a) dan b) pada maksud dan tujuan. (R )

R

Regulasi penetapan tentang pelayanan makanan di RS

10 0

TL TT

2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

O

Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan

W

Kepala/staf gizi

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan makanan dan produk nutrisi

10 5 0

TL TS TT

W

Kepala/staf gizi

D

Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi sesuai prinsip PPI

10 5 0

TL TS TT

3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, bahan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W) 4. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundangundangan. (D,W )

•

W

•

Komite/Tim PPI Kepala/staf gizi

RISIKO KONSTRUKSI Standar PPI 7.7 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7.1 : Lihat SNARS 1 Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment /ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit yang meliputi: 1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria; 2) identifikasi kelompok risiko pasien; 3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan; 4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi; 5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi; 6) monitoring pelaksanaan. Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi: a) sistem ventilasi bertekanan positif; b) biological safety cabinet ; c) laminary airflow hood ; d) termostat di lemari pendingin; e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur. Elemen Penilaian PPI 7.7 1. Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control ) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

156

Telusur R

Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan mekanis dan teknis

Skor 10 0

TL TT


2. Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control). (D, O, W)

D

Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis sudah dilakukan

O

Lihat ruangan tekanan positif, biological safety cabinet ; laminary airflow hood ; termostat di lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur •

W

•

10 5 0

TL TS TT

IPSRS Kepala/staf unit terkait

Standar PPI 7.7.1 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan r enovasi gedung. Elemen Penilaian PPI 7.7.1

Telusur

Skor

5. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment /ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

R

Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment /ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi

10 0

TL TT

6. Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment /ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

D

Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi

10 5 0

TL TS TT

O

•

•

•

W

•

•

Lihat pelaksanaan renovasi Lihat laporan pelaksanaan renovasi Komite/Tim PPI IPCN Bagian Umum

TRANSMISI INFEKSI Standar PPI 8 Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised ) dari infeksi yang rentan mereka alami. Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 dan 8.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PPI 8

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised ). (R)

R

Regulasi tentang penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami immunitas rendah

10 0

TL TT

2. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised ) sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (O,W)

O

Lihat

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan immunocompromised ). (D)

W

•

•

•

D

ruang isolasi untuk pasien dengan immunocompromised

IPCN IPCLN Kepala/staf unit pelayanan


Standar PPI 8.1 Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit. Elemen Penilaian PPI 8.1

Telusur


Skor

157

1. Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

O

W

Lihat penempatan pasien airborne diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1) •

•

•

•

•

2. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)


O

Lihat penempatan dan transfer pasien airborne diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya •

•

•

•

•

3. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin. (D,O,W)


O

Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara rutin •

•

•

•

•

4. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)

D

•

W

•

•

•

5. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lainnya

D W

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala/staf IGD Kepala/staf rawat jalan Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN

Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan •

TL TS TT


Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular •

10 5 0


D

W

TL TS TT


D

W

10 5 0

Kepala/staf IGD Kepala/staf rawat inap

Standar PPI 8.2 Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). Elemen Penilaian PPI 8.2 1. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (R)

158

Telusur R

Regulasi tentang penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP 1)

Skor 10 0

TL TT


2. Penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) 3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)

O

W

Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara rutin •

•

•

•


O

Lihat penempatan pasien infeksi air borne •

•

•

•

4. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin. (D,O,W)

D

O

•

W

•

•

•

5. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W) 6. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lain untuk pasien air borne disease. (D,W)

D

•

W D W

•

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN

Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN

Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan •

TL TS TT

Lihat hasil monitoring Lihat kesesuaian penempatan pasien

Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular •

10 5 0

Kepala/staf IGD Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN

Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi •

TL TS TT

Kepala/staf IGD Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN

D

W

10 5 0

Kepala/staf IGD Kepala/staf rawat inap

Standar PPI 8.3 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak ) penyakit infeksi air borne. Elemen Penilaian PPI 8.3

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien (outbreak ) penyakit infeksi air borne. (R)

R

Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan pasien (outbreak ) penyakit infeksi air borne

10 0

TL TT

2. Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan. (O,W)

O

Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan negatif, bila terjadi ledakan pasien

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

•

Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Kepala/staf rawat inap


159

3. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne •

•

•

•

10 5 0

TL TS TT

Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Kepala/staf rawat inap

Standar PPI 9 Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi. Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PPI 9

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R)

R

Regulasi tentang hand hygiene

10 0

TL TT

2. Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan. (O)

O

Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan

10 5 0

TL TS TT

3. Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O)

S

Peragaan hand hygiene oleh staf

O

Lihat pelaksanaan hand hygiene secara konsisten diarea yang sudah ditetapkan

10 5 0

TL TS TT

D

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene

10 5 0

TL TS TT

4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)

•

W

•

Staf RS Tenaga kontrak, magang dan tenant

Standar PPI 9.1 Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan. Elemen Penilaian PPI 9.1

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. (R)

R

Regulasi tentang penggunaan APD

10 0

TL TT

2. Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar. (O,W)

O

Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri /APD

10 5 0

TL TS TT

W

Staf terkait

3. Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi. (O)

O

Lihat ketersediaan alat pelindung diri

10 5 0

TL TS TT

4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan APD

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

Staf RS Tenaga kontrak, magang dan tenant

PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM E DUKASI

160


Standar PPI 10 Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit. Maksud dan Tujuan PPI 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PPI 10

Telusur

Skor

1. Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)

R

Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data surveilens dan data indikator mutu, termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1

10 0

TL TT

2. Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk membahas hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan. (D,W)

D

Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi berdasar atas epidemiologik penting dimonitor dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) 4. Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)

•

W

•

•

D

W

Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya •

•

D

W

Komite/Tim PMKP Komite/Tim PPI Kepala bidang/divisi pelayanan


Bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan •

•


Standar PPI 11 Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien. Maksud dan Tujuan PPI 11 : Lihat SNARS 1 Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali secara berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program PP8I. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7) Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan; b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala; c) staf nonklinis; d) pasien dan keluarga; dan e) pengunjung Elemen Penilaian PPI 11

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

R

Program pelatihan dan edukasi tentang PPI

10 0

TL TT

2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W)

D

1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan non klinis oleh narasumber yang kompeten 2) Bukti pelaksanaan orientasi

10 5 0

TL TS TT

•

W

•

•

Diklat Komite/Tim PPI Peserta pelatihan/orientasi


161

3. Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan regulasi, serta praktik program PPI dan bila ada kecenderungan khusus (new/reemerging diseases) data infeksi untuk staf klinis dan nonklinis. (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung tentang program PPI. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus •

•

•

D

W

•

•

•

•

5. Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan pengukuran mutu/indikator mutu (measurement ) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi berkala rumah sakit (D)

D

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Diklat Komite/Tim PPI Peserta pelatihan

Bukti

•

10 5 0

pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga dan pengunjung

Diklat Komite/Tim PPI Tim PKRS Pasien/keluarga Pengunjung

Bukti penyampaian hasil pengukuran keseluruh unit di RS secara berkala

mutu

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

PEMILIK RUMAH SAKIT Standar TKRS 1 Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS.

162


sud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2 : Lihat SNARS 1 penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk : menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masingmasing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali. menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah Sakit. tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran; tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis; tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.; tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ser ta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima. tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya; tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit; tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit; tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan; asarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat ws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur: Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16 yang ada di atas, Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan g. Struktur Organisasi Rumah Sakit en Penilaian TKRS 1

Telusur

Skor

emilik menetapkan regulasi yang mengatur a) s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate bylaws, peraturan internal atau dokumen lainnya yang serupa. (R)

R

Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik,representasi pemilik yang tercantum dalam corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen lain serupa

10 5 0

TL TS TT

da penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang undangan. Nama jabatan di

R

Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik

10 0

TL TT

da penetapan struktur organisasi RS sesuai peraturan perundangundangan (R)

R

Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik

10 0

TL TT

Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundangundangan. (R)

R

Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik

10 0

TL TT

dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R)


163

Standar TKRS 1.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan Elemen Penilaian TKRS 1.1 1. Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget investasi/modal dan operasional serta sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah Sakit. (D,W)

Telusur D

1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau representasi pemilik •

•

W 2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, sekurang-kurangnya setahun sekali (D,W) 3. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya setahun sekali. (D,W)

•

Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik

W

Pemilik dan representasi pemilik

D

Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS •

•

10 5 0

TL TS TT

10 0

TL TT

10 0

TL TT

Pemilik atau representasi pemilik Direktur RS Direktur/Bagian Keuangan RS

D

W

Skor

Representasi pemilik Direktur

Standar TKRS 1.2 RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik Elemen Penilaian TKRS 1.2 1. Ada bukti persetujuan, r eview berkala dan publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)

Telusur D

W

Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala, publikasi/sosialisasi misi RS •

•

2. Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit seharihari sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

3. Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit pendidikan. (D,W )

D

•

•

W

•

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Pemilik/ representasi pemilik Direktur RS

Hanya untuk RS Pendidikan : Bukti tentang rencana strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis serta pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah disetujui. •

10 5 0

Pemilik /representasi pemilik Direktur RS

1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik 2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik •

W

Skor

Pemilik/ representasi pemilik Direktur RS Bidang Diklat/Diklit RS Komite koordinator pendidikan (Komkordik)

Standar TKRS 1.3 Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan yang disampaikan Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS 1 2

164


emilik atau Representasi pemilik meliputi : a)

ran ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan sa (RCA) Telusur program PMKP yang telah disetujui pemilik tasi pemilik

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 0

TL TT

au representasi pemilik S edis ran PMKP yang meliputi a) s/d c); ran PMKP sudah diterima; ran tepat waktu

au representasi pemilik S KP njut dari laporan PMKP antara lain berupa akukan rapat pembahasan rencana nambahan anggaran, tenaga atau fasilitas. au representasi pemilik S ang/divisi KP IREKSI RS Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah

ggung jawab dan wewenang antara lain meliputi: angan terkait dengan Rumah Sakit; man pada peraturan perundangan; perundangan; ntasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan meriksaan dari badan audit ekternal; kan sumber daya manusia dan keuangan sesuai peraturan

Telusur ang kualifikasi, uraian tugas, tanggung wenang (UTW) Direktur yang diuraikan r organsisasi dan tata kelola

Skor 10 0

TL TT


165

Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, dalam file kepegawaian, meliputi : 1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan 2) S2 perumahsakitan dan 3) Sertifikat pelatihan-pelatihan •

•

10 5 0

TL TS TT

Pemilik atau representasi pemilik Direktur RS 3 Bagian kepegawaian 3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan perundangundangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)

D

1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan yang dipergunakan RS 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap standar bangunan dan fasilitas RS O •

•

Direktur RS Para Pemimpin RS

W 4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas (D,W)

D

1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya oleh Direktur RS 2) Bukti kumpulan surat disposisi 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya •

W 5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D menyusun dan mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W) W

•

1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke pemilik/representasi pemilik) •

•

•

6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)

D

7. Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit. (D,W)

D

W

Direktur RS Bagian perencanaan RS Bagian Keuangan

1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll •

W

Direktur RS Para pemimpin RS

•

Direktur RS Para Pemimpin RS

1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal lainnya. 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, fotofoto, pengeluaran anggaran, dll) •

•

Direktur RS Para Pemimpin di RS

KEPALA BIDANG/DIVISI Standar TKRS 3 Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut. Maksud dan Tujuan TKRS 3 : Lihat SNARS 1

166


Elemen Penilaian TKRS 3 1. Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R)

Telusur R

2. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah D sesuai dengan persyaratan jabatan serta tugas pokoknya. (D,W)

W

Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit

10 5 0

TL TS TT

Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan, dalam file kepegawaian , meliputi: 1) keputusan pengangkatan 2) ijazah 3) sertifikasi

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

•

•

•

3. Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)

4. Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi (D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)

Pemilik / representasi pemilik Direktur RS Kepala HRD Kepala Bidang/Divisi

D

Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai regulasi RS

W

Kepala Bidang/Divisi

D

Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala bidang/ divisI, meliputi undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )

W D

W

Skor

Kepala Bidang/Divisi 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam menjalankan regulasi •

•

Kepala bidang/divisi SPI / asesor internal

Standar TKRS 3.1 Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut. Maksud dan Tujuan TKRS 3.1 : Lihat SNARS 1 Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebu t, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi: a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan. Elemen Penilaian TKRS 3.1 1. Ada penetapan jenis pelayanan yang R diberikan di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 1). (R)

Telusur Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS


Skor 10 0

TL TT

167

2. Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, therapeutik maupun rehabilitatif. (R)

R

3. Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala unit pelayanan telah menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di masingmasing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)

D

Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala departemen (koordinator)

TL TS TT

10 0

TL TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorganisasian unit pelayanan/departemen pelayanan

1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis pelayanan 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing-masing unit •

W

•

•

4. Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya. (D,W)

10 5 0

D

Para kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Staf terkait

Notulen rapat (UMAN) dengan : 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, Lur ah ) 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub penyakit diabet, stroke, dll) 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Pu skesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik swasta ) Bagian Tata Usaha/marketing

W 5. Direktur RS memberikan data dan informasi sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan (D,W)

D

W

Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (bisa berupa brosur, website,dll) •

•

•

Direktur RS Kepala bidang/divisi Bagian marketing

Standar TKRS 3.2 Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit Maksud dan Tujuan TKRS 3.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 3.2

Telusur

Skor

1. Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah sakit. (R)

R

Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS

10 0

TL TT

2. Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan (PPA) dan antar unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)

R

Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat lingkungan 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga 3) Komunikasi efektif antar PPA 4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan

10 0

TL TT

3. Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)

D

1) Bukti rapat di setiap unit 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan

10 5 0

TL TS TT

•

W

•

•

168

Direksi Kepala bidang/divisi Kepala unit


4. Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)

D

1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi 2) Bukti rapat pertemuan antar unit /instalasi/departemen •

W

•

•

•

5. Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat dan relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, W)

D

6. Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi dan rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W)

D

W

•

•

•

10 5 0

TL TS TT

10 0

TL TT

Para kepala bidang Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan Staf pelaksana

Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga melalui buletin dan kegiatan diklat •

TL TS TT

PPA Komite medis Komite keperawatan Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan

Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi (dapat berupa buletin, media sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging system, code system, dan lainnya) •

W

10 5 0


Standar TKRS 3.3 RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. Maksud dan Tujuan TKRS 3.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 3.3

Telusur

1. RS memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)

R

2. Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)

D

4. Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W)

Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi dan unit •

•

W 3. Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)

1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi 2) Program tentang rekrutmen 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf 4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Staf pelaksana

D

Bukti tentang hasil pelaksanaan program remunerasi/kompensasi untuk retensi staf

W

Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait

D

Bukti tentang hasil pelaksanaan program pengembangan dan pendidikan staf yang melibatkan kepala bidang/divisi dan unit

W

Skor

Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

169

Standar TKRS 4 Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1 Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur -prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai berikuti: a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah. d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan. e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya. f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi. Elemen Penilaian TKRS 4

Telusur

Skor

1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi point a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta programnya serta penetapan indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)

R

1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi pemilik 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi telah berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W)

D

1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala bidang 2) Bukti pelaksanaan program PMKP

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala bidang /divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan dan mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W)

•

•

W D

•

Direktur Para Kepala Bidang Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit . 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis /validasi •

•

•

Direktur Ketua Komite PMKP Para Kepala Bidang/divisi

W

170


4. Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk sistem manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)

D

O

1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 2) Bukti daftar peralatan SIMRS 3) Bukti formulir sensus harian dan r ekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik

10 5 0

TL TS TT

1) Lihat hardware dan software SIMRS 2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik 3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat komunikasi, komputer, ATK dll) •

•

Komite PMKP Penanggung jawab pengumpul data

W Standar TKRS 4.1 Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit. Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1 Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut : 1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien 2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup:  jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya;  apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;  tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut;  apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan. 3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari. Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan p rogram peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.

Elemen Penilaian TKRS 4.1 1. Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi program PMKP pada perbaikan struktur dan proses serta hasil (D, O, W)

Telusur D

1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut 2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya 3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Lihat hardware dan software SIMRS O

•

•

W

•

•

2. Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)

D

Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari) •

•

W

Direktur Para Kepala Bidang/Divisi Para Kepala Unit Pelayanan Komite/tim PMKP

Pemilik/representasi pemilik/Direktur Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien


171

3. Informasi tentang program PMKP pasien secara berkala dikomunikasikan kepada staf, termasuk perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)

D

W

1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat kegiatan diklat

10 5 0

TL TS TT

Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang dan unit

Standar TKRS 5 Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini. Maksud dan Tujuan TKRS 5 : Lihat SNARS 1 Maksud dan Tujuan TKRS 5 Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan : a. Misi Rumah Sakit b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi. d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan 9 sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru. e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit. f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas u ntuk Rumah Sakit Pendidikan. Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga P MKP 5)

Elemen Penilaian TKRS 5 1. Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga PMKP Std 4 EP 1. (R)

172

Telusur R

1) Program peningkatan mutu prioritas 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan (untuk RS pendidikan)

Skor 10 0

TL TT


2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan program peningkatan mutu prioritas, monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)

D

1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang membahas tentang: penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan prioritas monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian-capaian indikator prioritas rencana perbaikan mutu 2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang meliputi area klinik, area manajemen 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan 4) Bukti rencana perbaikan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

•

•

•

•

Direktur/Kepala Bidang/Divisi Komite PMKP

W 3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu program peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D,W)

D

W 4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien tercantum pada program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)

1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 2) Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan profesi kesehatan 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data Direktur/Komite Koordinator Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia Penelitian

D

Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP

W

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

5. Ada bukti kajian dampak perbaikan D di Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) W (D)

Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat departemen Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit Pelayanan MANAJEMEN KONTRAK

Standar TKRS 6 Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial Maksud dan Tujuan TKRS 6 : Lihat SNARS 1 Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi : a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait. c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya. d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua. e. Monitoring Mutu Kontrak f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak. g. Review kontrak untuk perpanjangan Elemen Penilaian TKRS 6

Telusur


Skor

173

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)

R

2. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis yang antara lain meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian kinerja. (R)

R

3. Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan (D,W)

D

D

TL TS TT

1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis untuk mematuhi peraturan perundangundangan dan regulasi RS 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)

10 5 0

TL TS TT

Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala unit kerja 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu •

W

5. Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W )

10 5 0

Catatan : Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara: a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan perundangundangan dan regulasi RS b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama j enis pelayanan klinis yang disediakan RS Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan

W 4. Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit, sudah menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat KKS 9 EP 2

Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen.

D

•

Staf medis Kepala SDM

1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 2) Bukti dokumen kontrak klinis 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait: a) pemilihan vendor b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui kontrak klinis c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2) •

•

Kepala bidang/divisi/unit pelayanan Komite/tim PMKP

W 6. Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap

D

1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS 2) Bukti dokumen kontrak manajemen 3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja

11

174


peninjauan, pemilihan, pemantauan kontrak manajemen (D,W)

dan

terkait: a) pemilihan vendor b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan melalui kontrak manajemen c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2) •

W 7. Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)

D

O

•

Kepala bidang/divisi/unit kerja Komite PMKP

1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya 2) Bukti daftar vendor calon pengganti 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, p enghentian kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila ada kejadian)

10 5 0

TL TS TT

Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah masih berjalan atau sudah berhenti Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

W Standar TKRS 6.1 Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan TKRS 6.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 6.1

Telusur

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya (R)

R

2. Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS. (R)

R

3. Komite/Tim PMKP telah melakukan D analisis data dan feedback data dan laporan (D,W)

W

W

ulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu ayanan pel ang dikontrakkan

Skor 10 0

TL TT

1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak Panduan sistem manajemen data yang didalamnya 2) ada mekanisme pelaporan mutu

10 5 0

TL TS TT

1) Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang di kontrakkan 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/unit kerja 3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada Kepala bidang/divisi

10 5 0

TL TS TT

Ketua/staf Komite/Tim PMKP Kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit kerja

Komite/Tim PMKP Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan


175

4. Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

D

Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala bidang/divisi •

W

•

10 5 0

TL TS TT

Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan terkait

Standar TKRS 6.2 Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundangan Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 6.2

Telusur

Skor

1. Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar Rumah Sakit. (R)

R

Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS

10 0

TL TT

2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology ), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

D

Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

W

3. Mutu pelayanan yang diberikan oleh D dokter praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program W peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)

•

•

Sub komite kredensial komite medis Kepala bidang/divisi pelayanan/medis Kepala unit pelayanan terkait

Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua dokter praktik mandiri •

•

•

Komite/Tim PMKP Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan

MANAJEMEN SUMBER DAYA Standar TKRS 7 Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan Maksud dan Tujuan TKRS 7 : Lihat SNARS 1 Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan : a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja. b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional atau sumber lain yang akurat Regulasi uji coba (trial ) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut : 1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial) tersebut. 2) pelaksanaan uji coba (trial ) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar. 3) dalam melaksanakan uji coba (trial ) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (informed consent )

176


Elemen Penilaian TKRS 7 1. Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial ) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang kesehatan. (R)

Telusur

Skor

R

1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji coba (trial )

10 5 0

TL TS TT

2. Tim penapisan teknologi bidang D kesehatan telah menggunakan data dan informasi dalam p emilihan teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1. (D,W)

1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah menggunakan data dan informasi point a) dan b)

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Tim Penapisan Teknologi W 3. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah dan organisasi profesi nasional atau internasional dalam pemilihan teknologi medik dan obat di rumah sakit. (D,W) 4. Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial ). (D,W) 5. Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta obat menggunakan indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)

D

Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau pemerintah atau organisasi nasional dan international telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan obat Tim Penapisan Teknologi

W D

Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi Direktur

W

D

1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien •

W

•

•

Kepala bidang/divisi Kepala unit terkait Ketua Komite/Tim PMKP

Standar TKRS 7.1 Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat. Maksud dan Tujuan TKRS 7.1 Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi : 1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan d ari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia. 2) Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP) 3) NPWP 4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK) 5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS 6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF 7) Alamat dan denah kantor PBF 8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal) Elemen Penilaian TKRS 7.1

Telusur


Skor

177

1. RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan memperhatikan alur rantai distribusi sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat juga PKPO 2). (R) 2. RS telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko. (D,W)

R

Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chain management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi Farmasi W

D

1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan rusak 2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko

diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak untuk melakukan peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai distribusi 3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan •

W

•

•

3. RS telah melakukan evaluasi tentang D integritas setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)

W

1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di rantai distribusi •

•

•

4. Direktur RS menelusuri rantai D distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. (D,W) W

Direktur/Kepala bidang/divisi terkait Kepala Instalasi Farmasi Panitia Pengadaan

Direktur/kepala bidang terkait Kepala Instalasi Farmasi Panitia Farmasi Terapi

Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan •

•

•

Direktur/Kepala bidang/divisi terkait Kepala Instalasi Farmasi Panitia Pengadaan

ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA Standar TKRS 8 Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya. Maksud dan Tujuan TKRS 8 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 8

Telusur

Skor

1. Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit pelayanan. (R)

R

1) Struktur organisasi rumah sakit 2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dengan unit lainnya

10 0

TL TT

2. Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)

R

1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja d engan para pimpinan 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja

10 0

TL TT

178


3. Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan di rumah sakit dan komunikasi antar profesi. (R)

R

1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di rumah sakit 2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS

10 0

TL TT

4. Struktur organisasi dapat mendukung proses p erencanaan pelayanan klinik dan penyusunan regulasi pelayanan. (R)

R

Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi yang bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis

10 0

TL TT

5. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

R

Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing-masing.

10 0

TL TT

6. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu pelayanan klinis. (R)

R

Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja

10 0

TL TT

Standar TKRS 9 Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di RS sesuai peraturan perundang-undangan Maksud dan Tujuan TKRS 9 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 9

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang tertuang didalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)

R

Pedoman pengorganisasian di masing-masing unit/departemen pelayanan

10 0

TL TT

2. Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)

D

Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala departemen

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala unit pelayanan W 3. Setiap kepala unit pelayanan telah D melakukan identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada Direktur RS dan telah mempunyai proses yang W dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur RS diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)

1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi standar fisik bangunan dan ketenagaan •

•

Kepala unit pelayanan Koordinator pelayanan


179

4. Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)

D

•

W 5. Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di unit pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) 6. Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman pengorganisasian) 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola ketenagaan

D

W

D W

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala bidang/divisi HRD

Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan orientasi Kepala bidang/divisi

Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR •

•

Para Kepala Unit Pelayanan Pimpinan SDM/diklat

Standar TKRS 10 Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain Maksud dan Tujuan TKRS 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 10 1. Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang menguraikan tentang pelayanan saat ini dan program kerja yang menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan dan mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R) 2. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang mengatur format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (R)

180

Telusur R

W

R

1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan disetiap unit pelayanan

Skor 10 0

TL TT

10 0

TL TT

Kepala unit pelayanan

Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam


3. Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan. (R)

R

Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan

10 0

TL TT

4. Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (D,O,W)

D

Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran dan peralatan lain

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

O W 5. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi (D,W)

D

Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan Kepala unit pelayanan Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan lain-lain Kepala unit pelayanan

W 6. Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)

7. Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

D

Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai

W


D

Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit antara lain berupa brosur/leaflet

O

Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi, r adiologi, laboratorium •

W

8. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)

D

•

Kepala unit pelayanan Kepala bidang/divisi pelayanan medis/ keperawatan dan penunjang medis

1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing-masing. 2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik/keperawatan 3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien 4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi 5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/staf klinis •

•

•

Kepala unit pelayanan PPA Staf klinis

W Standar TKRS 11 Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya.


181

Maksud dan Tujuan TKRS 11 : Lihat SNARS 1 Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut: a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib menggunakan indikator tersebut. b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out , berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out. Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis, diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c). Elemen Penilaian TKRS 11

Telusur

Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti di a ) sampai dengan c ), yang ada di maksud dan tujuan (R)

R

Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit

10 5 0

TL TS TT

2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)

D

Bukti usulan tentang indikator mutu dari masingmasing unit pelayanan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3.

Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat laporan terintegrasi secara berkala. (D,W)

W

•

•

D

1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel •

•

W

Kepala unit pelayanan Komite PMKP/bentuk organisasi lain

•

Kepala Unit Pelayanan Komite/Tim PMKP Kepala Bidang Pelayanan Medik/ Keperawatan/Penunjang Medik

Standar TKRS 11.1 Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut. Maksud dan Tujuan TKRS 11.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 11.1 1. Kepala unit pelayanan menyediakan D data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, W KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)

182

Telusur Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberi asuhan medis di unit tersebut •

•

•

Skor 10 5 0

TL TS TT

Kepala unit pelayanan Kepala bidang pelayanan medik/ keperawatan/penunjang medik Komite medis


2. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W)

D

Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan di unit tersebut •

W

•

•

3. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W)

D

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala unit pelayanan Kepala bidang pelayanan keperawatan Komite keperawatan

Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut •

W

10 5 0

Kepala unit pelayanan kepala bidang pelayanan penunjang medik

Standar TKRS 11.2 Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi. Maksud dan Tujuan TKRS 11.2 : Lihat SNARS 1 Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria : a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yang berlaku secara Nas. c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang d) disetujui resmi atau di gunakan oleh RS e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis.

Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb: 1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penera pan dan evaluasi penerapannya. 2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a) sampai dengan g) di atas. Elemen Penilaian TKRS 11.2 1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)

Telusur R

Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK


Skor 10 0

TL TT

183

2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W)

D

W

Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol •

•

•

3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis dan atau protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) 4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga b erhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W)

Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis (lihat PAP 1)

W

PPA terkait

D

1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu) 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK

•

W

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala bidang/divisi medis Komite medis Kepala unit pelayanan

D

•

10 5 0

Komite medis Komite/Tim PMKP

ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS Standar TKRS 12 RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2 Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur : 1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai 2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan klinis/pelayanan Rumah Sakit 3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya 4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan

5) mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya

Elemen Penilaian TKRS 12

184

Telusur

Skor


1. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R)

R

Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : 1) pedoman manajemen etik RS 2) penetapan Komite Etik RS yang d ilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5) 3) penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai

10 0

2. Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak melanggar norma-norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum. (D,W)

D

Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh: 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang diberikan 2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat 3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang mengarah kepada persaingan tidak sehat 4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum dilayani

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

•

TL TT

Kepala unit IGD SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan disiplin profesi

W 3. Direktur rumah sakit memastikan praktek non diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)

D

1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender •

W

•

•

4. Direktur rumah sakit D memastikan kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah W sakit. (D,W)

Direktur/Kepala bidang/divisi Staf Pasien

1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pega

Direktur/Kepala bidang/divisi Staf

Standar TKRS 12.1 Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien. Elemen Penilaian TKRS 12.1

Telusur


Skor

185

1. Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencegah konflik kepentingan bila melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6). (D,O,W )

D

O

1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat, papan nama, website, brosur dan leaflet 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan website RS •

•

Kepala bidang pelayanan medis Kepala unit pelayanan

W 2. Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W)

D

Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi (general consent)

O

Pasien pada waktu admisi rawat inap

W

•

•

•

3. Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)

D

W

PIC admisi Kepala bidang keperawatan Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat

Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang •

•

Bagian keuangan/kasir Pasien/keluarga

Standar TKRS 12.2 Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis. Elemen Penilaian TKRS 12.2

Telusur

Skor

1. Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis. (R)

R

Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis

10 5 0

TL TS TT

2. Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan. (D,W)

D

Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan (D,W) 4. Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis telah dilaksanakan (D,W)

W

•

•

D

W

Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan Komite etik

Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi Kepala bidang keuangan/kasir

SPI

D

Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis.

W

Kepala bidang pelayanan dan keuangan BUDAYA KESELAMATAN

Standar TKRS 13 Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area d i RS sesuai peraturan p erundangundangan. Maksud dan Tujuan TKRS 13 dan TKRS 13.1 : Lihat SNARS 1 Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan

186


melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien. Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah pencegahan”. Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing. Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit. Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk seluruh staf RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti: Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki; perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau m engintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat; perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender; pelecehan seksual. Hal-hal penting menuju budaya keselamatan: 1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman 2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera 3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan 4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah keselamatan pasien. •

•

•

Elemen Penilaian TKRS 13

Telusur

1. Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas. (W)

W

2. Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan dan melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W )

Direktur RS tentang “open disclosure” Kepala unit pelayanan Kepala bidang/divisi

10 0

D

1) Bukti pelaksanaan identifikasi 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

10 5 0

TL TS TT

O

PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan

10 5 0

TL TS TT

•

•

•

W

•

•

•

3.

Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah Sakit. (D,O,W )

Skor

D

O W

TL TT

Kepala unit pelayanan kepala bidang pelayanan Pasien/keluarga

1) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya keselamatan Perpustakaan rumah sakit •

•

•

Direktur RS Kepala bidang pelayanan Kepala unit pelayanan


187

4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. (W)

W

Direktur RS

10 5 0

5. Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.(D,O,W)

D

RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya keselamatan

10 5 0

TL TS TT

TL TS TT

Lihat sumber daya yag disediakan O

•

•

Direktur Staf terkait

W Standar TKRS 13.1 Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit. Elemen Penilaian TKRS 13.1

Telusur

Skor

1. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu (R)

R

Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit

10 0

TL TT

2. Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam RS telah disediakan (O, W)

O

Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah di investigasi secara tepat waktu. (D,W) 4. Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan. (D,W)

W

•

•

D W

Bukti laporan dan investigasi •

•

D

W

Direktur RS Staf terkait

1) Bukti pelaksanaan identifikasi 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan •

•

188

Direktur RS Para kepala bidang/divisi

Direktur RS Staf terkait


Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)

D

O W

Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP dengan staf terkait Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan dengan staf terkait

TL TS TT

Direktur RS Komite PMKP Staf RS

•

•

•

5. Direktur Rumah Sakit telah D menggunakan pengukuran/indikaor mutu untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan W yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut. (D,W)

10 5 0

1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan 2) Bukti evaluasi 3) Bukti perbaikan •

•

10 5 0

TL TS TT

Direktur RS Komite PMKP

6.


189

25

190


176


MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

KEPEMIMPINAN DAN PE RENCANAAN Standar MFK 1 Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran, dan persyaratan pemeriksaan fasilitas. Maksud dan Tujuan MFK 1: lihat SNARS 1 Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional maupun tingkat daerah menerapkan persyaratan yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau sertifikasi sesuai peraturan perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini : a) izin mengenai bangunan b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku c) Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) e) izin genset f) izin radiologi g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran h) sistem kelistrikan i) izin incinerator (bila ada) j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3) k) izin lift (bila ada) l) izin instalasi petir m) izin lingkungan Elemen Penilaian MFK 1 1. Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab terhadap manajemen fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan memahami peraturan perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W) 2. Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan yang berlaku dan peraturan perundang – undangan. (D, W)

3. Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) 4. Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah sakit. (D,W)

Telusur D

Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan perundang - undangan yang dimiliki rumah sakit

W

Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian Umum/Kepala IPSRS

D

1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku 2) Bukti kalibrasi 3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS

W

Bagian Umum/Kepala IPSRS

D

Bukti daftar dan perizinan yang berlaku

W

Bagian Umum/Kepala IPSRS

D

1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal lainnya. 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, fotofoto, pengeluaran anggaran, dll) Direktur/Bagian Umum

W

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Standar MFK 2 Rumah sakitmempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan proses pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf. Maksud dan tujuan MFK 2 : lihat SNARS 1 Program Manajemen Risiko: a) Keselamatan dan keamanan b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya c) Penanggulangan bencana (emergensi) d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan p ara penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk mengurangi risiko f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem p enunjang lainnya dengan tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut : 1) Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali 2) Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semuaaspek program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai d). Elemen Penilaian MFK 2

Telusur

Skor

1. Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang d apat terjadi pada pasien, keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan yang merupakan satu program induk atau beberapa program terpisah serta ada regulasi untuk menerapkan program manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di maksud dan tujuan (R)

R

Program tentang manajemen risiko fasilitas dan lingkungan meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan

10 0

TL TT

2. Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya (D,W)

D

1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan masih berlaku 2) Bukti penerapan program

10 5 0

TL TS TT

10 0

TL TT

10 0

TL TT

3. Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W) 4. Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua aspek program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai d) di maksud dan tujuan. (D,W)

W

Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS

D

Bukti review program manajemen risiko

W


D

Bukti audit: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit

W

•

•

Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Tenant /penyewa lahan

Standar MFK 3 Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap perencanaan dan pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.

192


Maksud dan tujuan MFK 3 : Lihat SNARS 1 Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi: a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan c) melakukan edukasi staf d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit. g) mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya p erbaikan. Elemen Penilaian MFK 3

Telusur

Skor

1. Rumah sakit telah menetapkan individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi mengawasi perencanaan dan penerapan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

R

Regulasi tentang penetapan penanggungjawab manajemen risiko fasilitas dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang

10 0

TL TT

2. Rumah sakit mempunyai program pengawasan terhadap perencanaan dan penerapan manajemen risiko yang disusun oleh individu atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

R

Program pengawasan terhadap manajemen risiko

10 0

TL TT

3. Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen risiko rumah sakit. (D,W)

D

Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam file kepegawaian

10 0

TL TT

W


D

Bukti laporan kegiatan penanggung jawab program

10 5 0

TL TS TT

4. Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (D,W)

Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS W KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Standar MFK 4 Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf. Maksud dan tujuan MFK 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 4

Telusur

Skor

1. RS mempunyai regulasi termasuk program tentang pengelolaan keselamatan dan keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

R

Regulasi tentang: 1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang bertanggung jawab terhadap keselamatan dan keamanan 2) Program keselamatan dan keamanan RS

10 5 0

TL TS TT

2. Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W)

D

Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman pengorganisasian

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Bagian umum


193

3. RS telah melakukan identifikasi areaarea yang berisiko mempunyai risk register (daftar risiko) yang berhubungan dengan keselamatan dan keamanan fasilitas. (D,W) 4. Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)

D

W

Bukti daftar risiko (risk register ) keselamatan dan keamanan •

•

D

O

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak

•

•

•

5. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat rencana perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. (D,O,W)

TL TS TT

Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Bagian umum

Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit

•

W

10 5 0

Staf RS Satpam Penunggu pasien Pengunjung RS, dll

D

Bukti pemeriksaan fasilitas: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan

O

Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan

dan fasilitas RS

6. Rumah sakit telah memasang monitoring pada area yang berisiko keselamatan dan keamanannya (O,W)

7. RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

W

Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

O

Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko keselamatan dan keamanan

W

Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam

O

Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko terhadap keselamatan dan keamanan

W

Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja

Standar MFK 4.1 RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan pembangunan/ kontruksi, pembongkaran atau renovasi. Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SNARS 1 Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi: a) kualitas udara b) pengendalian infeksi (ICRA) c) utilitas d) kebisingan e) getaran f) bahan berbahaya g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan. Elemen Penilaian MFK 4.1 1. RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga PPI 7.5) (R)

194

Telusur R

Regulasi tentang asesmen pra konstruksi

Skor 10 0

TL TT


2. RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau demolis/ pembongkaran yang meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) •

•

3. RS mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko untuk meminimalkan meminimalkan risiko r isiko selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi. (D,O,W)

Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut PCRA

O

Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada) •

•

4. RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan (lihat juga MFK 3). (D,O,W )

D

O

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Bagian umum/IPSRS/Unit kerja Komite PPI/IPCN

Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA meliputi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada) •

W

TL TS TT


D

W

10 5 0

•


Standar MFK 4.2 RS merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau komponenkomponen lainnya berdasarkan berdasarkan hasil pemeriksaan pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan. Maksud dan tujuan MFK 4.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 4.2

Telusur

1. RS menyediakan anggaran untuk

D

memenuhi peraturan perundangundangan yang terkait fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W) 2. RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (D,O,W)

Bukti Bukti tentang tersedia anggaran

10

TL

W

Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan

0

TT

D

Bukti tentang tersedia anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

O W

3. Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi, kontruksi dan pembongkaran (D,W)

Skor

D

W

Lihat kondisi gedung dan fasilitas Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum Bukti tentang tersedia anggaran untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA •

•

Kepala Keuangan/Ka IPSRS Komite PPI/IPCN

BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN Standar MFK 5 RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian /pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perundangundangan


195

Maksud dan tujuan MFK 5 : Lihat SNARS 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur: a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi; b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 danlimbahnya; danlimbahnya; c) penggunaan alat pelindung diri diri (APD) dan prosedurpenggunaan, prosedur bila terjadi terjadi d) tumpahan, atau paparan/pajanan; e) pemberian label/rambu-rambu label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya; limbahnya; f) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya; g) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan lainnya; h) pengadaan/pembelian pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan melampirkan material safety data i) sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP) Elemen Penilaian MFK 5

Telusur

Skor

1. RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6 danPKPO.3). (R)

R

Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1

10 0

TL TT

2. RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari semua bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)

D

Bukti berupa daftar B3 d an limbahnya meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya

10 5 0

TL TS TT

10 5

TL TS

0

TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan MSDS. (D,O,W)

D

O W

Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B# disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3 Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya •

•

•

4. Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani

O

(handling) B3 dan limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)

(handling) B3 dan limbahnya 2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan B3 cair •

•

O

W

Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait

Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan limbahnya •

•

196

Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala radiologi

1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang benar pada waktu menangani

W

5. B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai peraturan dan perundangundangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)




6. Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya. (D,W)

D

W

Bukti laporan tumpahan, (exposure) dan (exposure) dan insiden lainnya. •

•

7. Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya. (D,W)

D

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT


Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/ MOU dengan pihak ketiga bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta izin transporter •

W

paparan/pajanan


Standar MFK 5.1 Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan p adat yang benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan tujuan MFK 5.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 5.1

Telusur

Skor

1. RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan limbah B3 secara benar dan aman aman sesuai ketentuan peraturan perundang – perundang – undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) ( R) R)

R

Sesuai MFK 5 EP 1

10 0

TL TT

2. Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan perundang - undangan.(D,O,W)

D

Bukti izin TPS B3 masih berlaku

O

Lihat TPS B3

10 0

TL TT

W

Staf terkait

D

Bukti izin IPAL atau izin p embuangan limbah cair (IPLC)

10 0

TL TT

O

Lihat IPAL RS

10 5 0

TL TS TT

3. Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang - undangan (D,O,W)

W

•

•

4. RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin yang masih berlaku atau melakukan kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang - undangan (D,O,W)

D

O

Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU dengan pihak ketiga yang mempunyai : 1) izin operasional pihak ketiga 2) izin transporter disertai manifest/ bukti pemusnahan pihak ketiga Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS •

W

Penanggung jawab sanitasi RS Petugas pelaksana IPAL/staf terkait

•

Penanggung jawab sanitasi RS Petugas pelaksana IPAL/staf terkait

KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA Standar MFK 6 RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat


197

Maksud dan tujuan MFK 6 : Lihat SNARS 1 Manajemen Disaster antara lain berisi proses : a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (ju ga lihat MFK 11.1 EP 4) h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien. Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut : 1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat darurat 2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat penutup pintu otomatis 3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar 4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air 5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai 6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) wastafel (sink) dan pancuran air (shower) Elemen Penilaian MFK 6

Telusur

1. RS mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan.(R)

R

1) 2)

2. RS mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar seperti keadaan darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang signifikan. (D,W)

D

Bukti identifikasi risiko bencana internal dan eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability assessment (HVA) (HVA)

3. Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan menghadapi bencana dengan menggunakan hospital safety index dari WHO. (D,W) 4. Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)

W

•

•

•

D

W

Regulasi tentang manajemen disaster RS Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4

•

Bukti denah ruang dekontaminasi

O

Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD •

•

TL TT

10 5 0

TL TS TT

10 0

TL TT

10 5 0

TL TS TT

Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS Penanggung jawab manajemen risiko

D

W

10 0

Tim Penanggulangan bencana RS Penanggungjawab manajemen risiko Tim K3RS

Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital Safety Index •

Skor

Ka IGD Staf IGD

Standar MFK 6.1 RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana Maksud dan tujuan MFK 6.1 : Lihat SNARS SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 6.1 1. Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program dari c) hingga h) di maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap tahun. (D, W)

Telusur D

W

Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana •

•

•

198

Skor 10 5 0

TL TS TT

Kepala unit terkait Tim penanggulangan bencana RS Staf RS


Peserta simulasi 2. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)

D W

Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) •

•

•

•

3. Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari tenant/penyewa lahan. (D,W)

D W

Kepala unit terkait Tim penanggulangan bencana RS Staf RS Peserta simulasi

Bukti daftar peserta simulasi •

•

Diklat Peserta simulasi

10 0

TL TT

10 5 0

TL TS TT

PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY) Standar MFK 7 RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya. Maksud dan dan tujuan MFK 7 : Lihat SNARS SNARS 1 Asesmen risiko meliputi : a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap c) daerah berbahaya (dan ruang ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat tempat pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen d) sarana evakuasi e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak f) londri dan linen g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan h) gas medis dan komponen sistem vakum Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk: 1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen; 2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien 3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran; 4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran ( fire fire patrols) 5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (c hemical suppressants), suppressants), atau sistem sprinkler. Elemen Penilaian MFK 7

Telusur

Skor

1. Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api, asap atau keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang ada di maksud dan tujuan. (R)

R

Program tentang proteksi kebakaran

10 0

TL TT

2. Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)

D

Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/ fire kebakaran/ fire risk safety assessment (FRSA) (FRSA) antara lain berupa ceklis asesmen risiko kebakaran

10 0

TL TT

W

Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim penanggulangan bencana/K3RS


199

3. Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)

D

Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/ fire risk safety assessment (FRSA)

O

Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif

W

Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim penanggulangan bencana

O

Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector ) dan alarm kebakaran

4. Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector ) dan alarm kebakaran sesuai dengan peraturan perundang undangan (O,W)

W

5.

O

Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran.

W

Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan bencana/K3RS

O

Lihat jalur evakuasi

W

Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan bencana

Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran sesuai peraturan perundang-undangan. (O,W)

6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan bila terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. (O, W)

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan bencana/K3RS

Standar MFK 7.1 RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya. Maksud dan tujuan MFK 7.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 7.1 1. Semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai dengan MFK 11.3). (D,W) 2. Staf dapat memperagakan cara membawa pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W) 3. Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan didokumentasikan (D,W)

Telusur D

W

Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran •

•

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Staf RS Diklat

S

Peragaan evakuasi pasien ketempat aman

W

Staf RS

D

Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan pemadam kebakaran

W

IPSRS/Bagian umum/K3RS

Standar MFK 7.2 RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan tujuan MFK.7.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 7.2

200

Telusur

Skor


1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual rokok di lingkungan rumah sakit. (R)

R

Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok

10 0

TL TT

2. Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi tersebut. (D,O,W)

D

Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok

O

Lihat lingkungan RS

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

Staf RS/K3RS/Satpam Pengunjung RS

PERALATAN MEDIS Standar MFK 8 RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya. Maksud dan tujuan MFK 8 : Lihat SNARS 1 Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan : a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak lain b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi Elemen Penilaian MFK 8

Telusur

Skor

1. RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)

R

Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis disertai program pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai EP 5

10 0

TL TT

2. Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis yang digunakan di rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)

D

1) 2)

10 5 0

TL TS TT

W

Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS

D

Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)

Bukti daftar inventaris peralatan medis Bukti identifikasi risiko peralatan medis

Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan O •

W

•

•

4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)

D

W

Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS Operator peralatan medis Kepala unit pelayanan

Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis •

•

•

Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS Operator peralatan medis Kepala unit pelayanan


201

5. Ada program pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)

D

Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan medis

O

Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi

W

•

•

•

6. Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.(D,W)

D

W

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS Teknisi alat medis/operator peralatan medis Kepala unit pelayanan

Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat pelatihan) •

10 5 0

Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS Teknisi alat medis

Standar MFK 8.1 RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, recall , laporan insiden, masalah dan kegagalan Maksud dan tujuan MFK 8.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 8.1

Telusur

Skor

1. RS mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, recall /penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada peralatan medis. (R)

R

Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali (recall ) peralatan medis (PAB 7.4)

10 0

TL TT

2. RS membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis. (D,W)

D

Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

W

•

•

•

3. RS telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan perundang-undangan bila terjadi kematian, cedera serius atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis. (D,W)

D

Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) terkait peralatan medis ke internal dan eksternal ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS dan KARS •

W

Kepala bidang penunjang medis Para pimpinan terkait Penanggung jawab peralatan medis Operator peralatan medis

•

•

Penanggung jawab peralatan medis Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis

SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG) Standar MFK 9 RS menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.

202


Maksud dan tujuan MFK 9 : Lihat SNARS 1 Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi: a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu secara terus menerus. b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala. c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di daftar inventaris. d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit. e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan peraturan perundangundangan

Elemen Penilaian MFK 9

Telusur

Skor

1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

R

Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas

10 0

TL TT

2. RS mempunyai daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitasnya dan memetakan pendistribusiannya. (D,W)

D

Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3.

RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)

4. RS telah memberikan label pada tuastuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau

•

W

•

Bagian umum/rumah tangga Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas

D

1) Bukti hasil pemeriksaaan 2) Bukti hasil testing/pengujian 3) Bukti hasil pemeliharaan sistem u tilitas

W

Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas

O

Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas

W

Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas

sebagian. (O,W) Standar MFK 9.1 Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas Maksud dan tujuan MFK 9.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 9.1

Telusur

Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang d itentukan untuk sistem utilitas penting yang dilakukan secara berkala (R)

R

Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama

10 0

TL TT

2. RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W)

D

1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas 2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/ utama

10 5 0

TL TS TT

W

Ka IPSRS/PJ utilitas


203

3. Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun RS (D,O)

4. Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. (D,W) 5. Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. (D,O)

6. Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan (D,O)

D

Bukti inspeksi sistem utilitas penting: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi

O

Lihat ke sistem utilitas penting di RS

D

Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting

W

Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas

D

Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas penting

O


D

Bukti perbaikan sistem utilitas

O


10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Standar MFK 9.2 Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau kegagalan. Maksud dan tujuan MFK 9.2 : Lihat SNARS 1 Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai regulasi yang antara lain meliputi : a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap p asien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat) b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu. c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat /pengganti/backup d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air. Elemen Penilaian MFK 9.2

Telusur

Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud dan tujuan. (R)

R

Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan

10 0

TL TT

2. Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)

O

Lihat penampungan persediaan air bersih

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)

O

W

Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat tertentu misalnya ventilator dan server sentral

•

•

•

204

Penanggung jawab air bersih RS Staf RS Pasien

Penanggung jawab listrik RS Staf RS Pasien


4.

RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu. (D,W)

D

1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik 2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air •

W 5. RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi (tata kelola risiko). (D,W)

D

•

W 6. RS mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)

D

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Ka IPSRS Ka Sanitasi

Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik maupun air di area paling berisiko, termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan •

10 5 0


1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi 2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif

O •

W

•


Standar MFK 9.2.1 Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif. Maksud dan tujuan MFK 9.2.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 9.2.1

Telusur

Skor

1. RS mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air (R)

R

Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif

10 0

TL TT

2. RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih alternatif tersebut. (D,W)

D

Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih alternatif

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif tersebut. (D,W)

D

W

Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif •

•

4. RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi. (O,W)

Ka unit Sanitasi Petugas air bersih

Ka IPSRS Petugas genset

O

Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk genset

W

Petugas genset

Standar MFK 9.3 RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang - undangan. Maksud dan tujuan MFK 9.3 : Lihat SNARS 1 RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi: a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia


205

b) c) d) e)

minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan. Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundangundangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil pemeriksaan didokumentasikan Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin. Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.

Elemen Penilaian MFK 9.3

Telusur

Skor

1. RS mempunyai regulasi sekurangkurangnya meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan (R)

R

Regulasi tentang pemeriksaan air bersih (termasuk air minum) dan air limbah meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan

10 5 0

TL TS TT

2. RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi (D,W)

D

Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum

10 5 0

TL TS TT

W

Petugas Sanitasi

D

Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah

W

Petugas Sanitasi

10 5 0

TL TS TT

D

Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis

10 5 0

TL TS TT

W

Petugas sanitasi/unit hemodialisa

D

Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan

W

Petugas sanitasi

10 5 0

TL TS TT

3. RS telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W) 4. RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan perundangundangan dan terdokumentasi. (D,W) 5. RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah dan didokumentasikan. (D, W)

PROGRAM MONITORING FASILITAS Standar MFK 10 Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan. Maksud dan tujuan MFK 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 10

Telusur

Skor

1. RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas (R)

R

Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas

10 0

TL TT

2. Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W)

D

Bukti laporan insiden keselamatan terkait manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

206

Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala unit/staf RS Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS


3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)

D

Bukti tindak lanjut dari hasil analisis

O

Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan kerja •

W •

4. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan kepada direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)

D

W

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala unit/staf RS Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program manajemen risiko fasilitas •

10 5 0

Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

PENDIDIKAN STAF Standar MFK 11 RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka dalam memberikan fasilitas yang aman dan efektif. Maksud dan tujuan MFK 11 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 11

Telusur

Skor

1. RS mempunyai program pelatihan tentang manajemen fasilitas dan keselamatan (R)

R

Program pelatihan MFK

10 0

TL TT

2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan keselamatan untuk menjamin semua staf dapat melaksanakan dengan efektif tanggung jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lainlain sesuai regulasi rumah sakit (D,W)

W

•

•

D

Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lainlain •

W

•

•

•

4.

Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai peran mereka dalam setiap program manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W)

D

W

Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko Bidang diklat

Ka Tim K3/PJ manajemen risiko Bidang diklat Pengunjung Suplier

Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test pelatihan termasuk mampu memperagakan •

•

Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko Peserta pelatihan

Standar MFK 11.1 Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program RSuntuk proteksi kebakaran, keamanan dan penanggulangan bencana. Maksud dan tujuan MFK 11.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 11.1 1. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran. (W,S)

Telusur W S

Staf RS Peragaan oleh staf


Skor 10 5 0

TL TS TT

207

2. Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)

W

3. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas medis, serta limbah B3. (W,S)

W

4. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan

W

S

S

peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal atau eksternal (community ). (W,S)

S

Staf RS

10 5 0

TL TS TT

Peragaan oleh staf

10 5 0

TL TS TT

Staf RS

10 5 TL TS

Peragaan oleh staf

Staf RS

Peragaan oleh staf

0

TT

Standar MFK 11.2 Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas Maksud dan tujuan MFK 11.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 11.2 1. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

Telusur D

W

1) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti tes yang dilakukan •

•

•

•

S 2. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

D

W

1) 2) •

•

•

3. Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) 4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)

D

W

W

1) 2) •

208

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Penanggung jawab peralatan medis Kepala bidang pelayanan/penunjang Operator peralatan medis Diklat

Bukti pelaksanaan pelatihan Bukti tes yang dilakukan Penanggung jawab sistem utilitas Kepala bidang pelayanan/penunjang Operator sistem utilitas Diklat

Bukti pelaksanaan pelatihan Bukti tes yang dilakukan Penanggung jawab peralatan medis Teknisi peralatan medis

1) Bukti pelatihan 2) Bukti test yang dilakukan •

•

S

TL TS TT

Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk menjalankan sistem utilitas

•

D

10 5 0

Peragaan oleh operator peralatan medis untuk menjalankan peralatan medis

•

S

Skor

Teknisi sistem utilitas Penanggung jawab sistem utilitas

Peragaan oleh teknisi sistem utilitas dalam pemeliharaan sistem utilitas


KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

PERENCANAAN Standar KKS 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit. Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 1

Telusur

Skor

1. Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang berdasarkan perencanaan strategis dan perencanaan tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit. (R).

R

Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM sesuai dengan: 1) Rencana strategis 2) RBA/RKA

10 0

TL TT

2. Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis, perencanaan tahunan dan perencanaan kebutuhan staf. (D,W)

D

Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM dengan rencana strategis dan RBA / RKA

10 0

TL TT

W

•

•

3. Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan kebutuhan dari masingmasing unit kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)

D

W

Pimpinan RS Kepala SDM

Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan kebutuhan unit kerja •

•

•

10 5 0

TL TS TT

Direktur Kepala SDM Kepala Unit

Standar KKS 2 Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 2

Telusur

Skor

1. Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit tentang pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan dasar untuk menyusun perencanaan staf, Panduan mengatur tentang penempatan dan penempatan kembali staf (R)

R

Regulasi tentang SDM meliputi: 1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar penetapan kebutuhan staf di setiap unit 2) penempatan dan penempatan kembali staf evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1

10 0

TL TT

2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat juga AP 6.2)

D

Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit


209

3. Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan tentang penempatan danpenempatan kembali staf sesuai dengan perencanaan. •

•

•

10 5 0

TL TS TT

Kepala SDM Kepala unit Staf terkait

Standar KKS 2.1 Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit. Elemen Penilaian KKS 2.1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan (R)

R

Sesuai dengan KKS 2 EP 1

10 0

TL TT

2. Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan. (D,W)

D

Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf

10 5 0

10 5 0

10

TL

W

•

•

3. Ada revisi dan pembaharuan

D

Kepala SDM Kepala unit

Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal

perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)

1 tahun sekali W

•

•

•

•

5 0

TS TT

Direktur Kepala bidang/divisi Kepala SDM Kepala unit

Standar KKS 2.2 Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan. Elemen Penilaian KKS 2.2

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien. (R)

R

Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS

10 0

TL TT

2. Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit kerja. (D,W)

D

Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit

10 0

TL TT

10 0

TL TT

W

•

•

3. Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana pengembangan pelayanan. (D,W)

D

W

Kepala unit Staf unit

Bukti tentang perencanaan SDM mempertimbangkan rencana pengembangan pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA/RBA •

•

•

•

Direktur Kepala bidang/divisi Kepala SDM Kepala unit

Standar KKS 2.3 Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang. Elemen Penilaian KKS 2.3

210

Telusur

Skor


1. Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan disertai penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai peraturan perundang-undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)

R

Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang

10 0

TL TT

2. Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan keterampilan dan pengetahuan. (D,W)

D

Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri. (D,W)

W

•

•

D

Kepala SDM Staf

Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, dilihat pada: 1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis berupa SPK dan RKK 2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK untuk tugas klinis. •

•

Kepala SDM Staf terkait

W Standar KKS 2.4 Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali harus memperhatikan faktor kompetensi. Elemen Penilaian KKS 2.4

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang pengaturan penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien atau kekurangan staf, termasuk mempertimbangkan nilainilai, kepercayaan dan agama staf. (R)

R

Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali staf dengan mempertimbangkan: 1) Kompetensi 2) Kebutuhan pasien / kekurangan 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi

10 0

TL TT

2. Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan pengaturan penempatan kembali. (D,W)

D

Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai dengan kebutuhan RS

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

3. Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan dan agama. (D,W)

D

W

Kepala SDM Kepala unit Staf terkait

Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan nilainilai pribadi. •

•


Standar KKS 3 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain. Maksud dan Tujuan KKS 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 3 1. Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3). (R)

Telusur R

Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi dan efisien oleh RS


Skor 10 0

TL TT

211

2. Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf tersentralisasi dan efisien oleh RS •

W 3.

Proses rekrutmen seragam (D,W)

dilaksanakan

D

•

W

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala SDM Staf

Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen seragam •

10 5 0

Kepala SDM Staf

Standar KKS 4 Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. Maksud dan Tujuan KKS 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 4

Telusur

Skor

1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.(R)

R

Regulasi tentang proses seleksi staf klinis

10 0

TL TT

2. Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)

D

Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan seragam

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia

10

TL

di unit layanan.

5 0

TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja •

•

•

•

•

4. Unit kerja menyediakan data yang

D

digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W)

5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)

Kepala SDM Staf klinis

Direktur Kepala bidang/divisi Komite Medik/Komite Keperawatan Kepala SDM Staf klinis baru

W


D

Bukti evaluasi staf klinis tahunan

W

•

•

•

•

Kepala SDM Komite Medik/Komite Keperawatan Kepala unit pelayanan Staf klinis

Standar KKS 5 Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan. Maksud dan Tujuan KKS 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 5 1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R)

212

Telusur R

Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis

Skor 10 0

TL TT


2. Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS dilaksanakan seragam •

•

3. Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)

D

W

•

•

•

•

4. Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non klinis.(D,W)

5. Evaluasi staf non klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)

Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis tersedia di unit layanan.

W


D

Bukti evaluasi staf non klinis tahunan •

•

•

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Direktur Kepala bidang/divisi Komite medik / keperawatan Kepala SDM Staf non klinis baru

D

W

TL TS TT

Kepala SDM Staf non klinis

Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat mulai bekerja •

10 5 0

Kepala SDM Komite Medik / Komite Keperawatan Kepala unit pelayanan Staf non klinis

Standar KKS 6 Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui. Maksud dan Tujuan KKS 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 6 1.

File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf. (D,W)

Telusur D

W 2. File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W)

3. File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W)

4. File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf (D,W) 5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf (D,W)

6. File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)

File kepegawaian memuat: 1) Kualifikasi 2) Pendidikan 3) Pelatihan 4) Kompetensi Staf

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala SDM

D

Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang

W

Kepala SDM

D

File kepegawaian berisi proses rekruitmen

W

Kepala SDM

D

File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan

W

Kepala SDM

D

File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf RS

W

Kepala SDM

D

File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan staf RS

W

Kepala SDM


213

7. File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

D

File kepegawaian selalu diperbaharui

W

Kepala SDM

10 5 0

TL TS TT

ORIENTASI Standar KKS 7 Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat s taf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja. Maksud dan Tujuan KKS 7 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 7

Telusur

Skor

1. Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru. (R)

R

Regulasi tentang orientasi umum dan khusus

10 0

TL TT

2. Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)

D

Bukti orientasi staf baru meliputi: 1) Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi 2) Orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

•

•

W 3. Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan tentang orientasi umum dan khusus. (D,W)

D

•

Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 1) Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi 2) Orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi •

•

•

W

Kepala SDM Kepala Diklat Kepala Unit Staf baru

•

Kepala SDM Kepala Diklat Kepala Unit Staf kontrak, magang dan peserta didik

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Standar KKS 8 Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan Maksud dan Tujuan KKS 8 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan: a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan b) monitor dari program manajemen fasilitas c) penggunaan teknologi medis baru d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja e) prosedur klinis baru f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari Elemen Penilaian KKS 8

214

Telusur

Skor


1. Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan sumber data yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

R

Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar data a) s/d f)

10 0

TL TT

2. Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan sesuai program

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit yang r elevan untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan berkelanjutan •

•

•

4. Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diperlukan. (D,W)

D

W

Kepala SDM Kepala Diklat Staf terkait

Kepala SDM Kepala Diklat Staf terkait

Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas untuk diklat RS •

•

Kepala SDM Kepala Diklat

Standar KKS 8.1 Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru. Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 8.1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)

R

Regulasi tentang: 1) pelatihan bantuan hidup dasar 2) pelatihan bantuan hidup lanjut

10 0

TL TT

2. Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup lanjut. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup lanjut

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat memperagakan. (D,W,S)

D

W

Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut •

•

•

S 4. Pelatihan untuk setiap staf d iulang sesuai program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)

D

W

Tim kode biru Kepala Diklat

Kepala diklat Tim Kode Biru Staf RS

Peragaan resusitasi jantung paru Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar setiap dua tahun •

•

•

Kepala bidang SDM Staf pelaksana Staf RS

Standar KKS 8.2 Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf. Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 8.2

Telusur


Skor

215

1. Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja. (R)

R

Regulasi tentang: 1) kesehatan dan keselamatan staf 2) penanganan kekerasan di tempat kerja

10 5 0

TL TT

2. Berdasarkan epidemologi penyakitpenyakit infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W)

D

Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti vaksinasi.

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W) 4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)

W

•

D

W

W

6. Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)

•

•

D

D

W

W

PPI Staf terpapar Kepala unit terkait

1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja 2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas Staf terkait Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan ditempat kerja •

•

D

Kepala SDM Staf unit terkait

Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi.

•

O

5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W)

•


Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau mengalami kekerasan •

•

•

•

Kepala SDM Staf terkait Tim K3RS IPCN

MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS Standar KKS 9 Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri. Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 9

Telusur

Skor

1. Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf medis diatur dalam peraturan internal staf medis (medical staf bylaws). (R)

R

Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam medical staf bylaws

10 0

TL TT

2. Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP 4) (D,W)

D

Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS

10 5 0

TL TS TT

216

W

•

•

Staf Medis Staf SDM


3. Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi

D W

Bukti pelaksanaan tentang kredensial •

•

Komite Medis Staf Medis

10 5 0

TL TS TT

untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W) Standar KKS 9.1 Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam kredensialing staf medis. Elemen Penilaian KKS 9.1 1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber utama terhadap kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain sesuai dengan peraturan perundangundangan atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diakui. (D,W) 2. Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila staf medis meminta kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi. (D,W)

Telusur D W

Bukti verifikasi •

•

•

D W

Kepala SDM Komite Medis Staf medis

Bukti kredensial tambahan •

•

•

Komite Medis Staf Medis Kepala SDM

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Standar KKS 9.2 Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis. Elemen Penilaian KKS 9.2 1. Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,W) 2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli. (D,W)

Telusur D

W

Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai kebutuhan RS •

•

•

D

W

•

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Direktur Komite medis Kepala SDM

Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses verifikasi selesai •

Skor

Komite medis Staf medis Kepala SDM


217

3. Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri meliputi: 1) metode supervisi 2) frekuensi 3) nama supervisor 4) dokumentasinya 5) untuk PPDS, penetapan level supervisi •

W

•

•

•

•

10 5 0

TL TS TT

Komite Medis Staf medis Kepala SDM PPDS Staf terkait

PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS Standar KKS 10 Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based ) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai kualifikasinya. Maksud dan Tujuan KKS 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 10

Telusur

Skor

1. Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medis termasuk kewenangan tambahan. (R)

R

Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam bentuk SPK dan RKK

10 0

TL TT

2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medis. (D,W)

D

Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar rekomendasi dari komite medis

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)

D

W 4. Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse station) dimana anggota staf medistersebut memberikan pelayanan. (D,W) 5. Setiap anggota staf medis h anya memberikan pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi dari su mber primer. •

•

W

Komite medis Staf medis

Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan. •

•

D



Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK Kepala dan staf unit pelayanan

MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS Standar KKS 11 Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis. Maksud dan Tujuan KKS 11 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 11

218

Telusur

Skor


1. Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)

R

Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis

10 0

TL TT

2. Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis meliputi: 1) perilaku 2) pengembangan profesional 3) kinerja klinis

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

W

•

•

•

•

3. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis direview secara obyektif dan berdasar bukti,

D

jika ada, dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)

W

Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan staf medis

•

•

•

•

•

4. Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurangkurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau dokumen lain yang relevan (D,W) 5. Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian kewenangan staf klinis, ada proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat staf medis memberikan pelayanan. (D,W)

Direktur Kepala bidang/divisi Kepala SDM Komite medis Staf medis

Direktur Kepala bidang/divisi Kepala SDM Komite medis Staf medis

D

File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi

W

Sub komite kredensial

D

1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila ada temuan) 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus disimpan dalam file kredensial •

•


W

PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS Standar KKS 12 Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis. Maksud dan Tujuan KKS 12 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 12

Telusur


Skor

219

1. Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial anggota staf medis yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap, bertambah atau berkurang. (R)

R

Regulasi tentang rekredensial

10 0

TL TT

2. Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)

D

Bukti pelaksanaan rekredensial terkini

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan pada kredensial yang telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan perundang-undangan. (D)

D


Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk kewenangan tambahan

STAF KEPERAWATAN Standar KKS 13 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman. Maksud dan Tujuan KKS 13 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 13

Telusur

Skor

1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R)

R

Regulasi tentang kredensial staf keperawatan

10 0

TL TT

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W)

D W

Komite Keperawatan Staf Keperawatan

Bukti verifikasi •

•

•

Komite Keperawatan Staf Keperawatan Staf SDM

Standar KKS 14 Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial staf perawat sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan KKS 14 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 14

Telusur

Skor

1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan. (R)

R

Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf keperawatan

10 0

TL TT

2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan peraturan perundangundangan.(D,W)

D

Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK staf keperawatan

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

220



3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf keperawatan.(D,W)

D W

Bukti file kredensial setiap staf keperawatan •

•


10 5 0

TL TS TT

Standar KKS 15 Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit Maksud dan Tujuan KKS 15 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 15

Telusur

1. Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya peningkatan mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll •

•

2. Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)

D

•

•

3. Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan didokumentasikan dalam kredesial perawat atau dokumen lainnya. (D,W)

D

W

•

TL TS TT

10 0

TL TT

10 5 0

TL TS TT

Direktur Tim Mutu Staf Keperawatan

Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial staf keperawatan •

10 5 0

Tim Mutu Staf Keperawatan

Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin pada remunerasi, dll •

W

Skor

Komite Keperawatan Staf terkait

STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA Standar KKS 16 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman. Maksud dan Tujuan KKS 16 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 16 1. Ada regulasi rumah sakit untuk

Telusur R

proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R) 2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)

D

W

Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf

10

TL

klinis lainnya

0

TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya •

•

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W)

Skor


D

Bukti verifikasi

W



221

4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)

D

Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya •

W

•


10 5 0

TL TS TT

Standar KKS 17 Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan KKS 17 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 17

Telusur

Skor

1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)

R

Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya

10 0

TL TT

2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan peraturan perundangundangan.(D,W)

D

Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

3.

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (D,W)

D

W


Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis lainnya •

•


Standar KKS 18 Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan KKS 18 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 18 1. Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) 2. Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)

Telusur D

W

Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf klinis lainnya dalam upaya peningkatan mutu •

•

D

Skor 10 0

TL TT

10 5 0

TL TS TT

Tim Mutu Staf terkait

Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin pada remunerasi, dll Direktur

W

222


•

•

3. Seluruh data proses review kinerja professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam kredensial professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)

D

W

Tim Mutu Staf terkait

Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya •

•

10 5 0

TL TS TT



223

206


MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)

Standar MIRM 1 Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundangundangan. Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 1

Telusur

Skor

1. Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)

R

Pedoman pengorganisasian unit yang mengelola SIM-RS

10 0

TL TT

2. RS memiliki proses p endaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)

O

Lihat proses pendaftaran rawat jalan

W

Staf rekam medis

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat proses pendaftaran rawat inap

W

Staf rekam medis

10 5 0

TL TS TT

D

Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola SIM-RS oleh narasumber yang kompeten

10 5 0

TL TS TT

W

Kepala/staf SIM-RS

3. RS memiliki proses p endaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yang masih tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2) 4. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)

Standar MIRM 1.1 Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial. Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 1.1

Telusur

Skor

1. Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. (R)

R

Penetapan tentang pengelolaan data dan informasi RS dalam Pedoman pengelolaan data dan informasi, termasuk: 1) sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi (PMKP 2.1) 2) sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu (PPI 10) 3) Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) (PMKP 7) 4) perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan (MIRM 2. Ep 1) 5) profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi (MIRM 3)

10 0

TL TT

2. Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. (D,W)

D

Bukti data informasi klinis dan manajerial sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

Kepala/staf SIM-RS Ketua/tim PMKP

Standar MIRM 2 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.

Maksud dan Tujuan MIRM 2 : Lihat SNARS 1 Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain: a) para professional pemberi asuhan (PPA) b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit Elemen Penilaian MIRM 2 1. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W)

Telusur D

W

Bukti proses perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar •

•

•

•

•

2. Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan. (D,W)

D W

•

•

•

3. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W)

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

PPA Kepala bidang/divisi Kepala unit Pihak luar RS Kepala/staf SIM-RS

Bukti proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan •

Skor

Kepala bidang/divisi Kepala unit Pihak luar RS Kepala/staf SIM-RS

D

Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit

W

Kepala/staf SIM-RS

Standar MIRM 3 Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi. Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 3 1. Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W)

Telusur D

W

Bukti tentang proses membangun SIM-RS melibatkan PPA •

•

2. Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (D,W)

D

W

•

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

PPA Kepala/staf SIM-RS

Bukti membangun SIM-RS yang melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan •

Skor

Kepala bidang/divisi/ Kepala unit pelayanan Kepala Unit SIM-RS

Standar MIRM 4 Sistem manajemen data dan informasi r umah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit. Maksud dan Tujuan MIRM 4 : Lihat SNARS 1 Kumpulan data terdiri atas: a) data mutu dan insiden keselamatan pasien b) data surveilans infeksi c) data kecelakaan kerja INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

225

Elemen Penilaian MIRM 4 1. Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10) 2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak

lain di luar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundangundangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)

Telusur D W

Bukti pelaksanaan pengumpulan data. •

•

•

•

PPA Kepala bidang/divisi kepala unit pelayanan Kepala/staf SIM-RS

D

Bukti pelaksanaan pemberian data

W

Kepala/staf SIM-RS

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 5

TL TS

0

TT

Standar MIRM 5 Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian. Maksud dan Tujuan MIRM 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 5 1. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien. (D,W

Telusur D

W

Bukti analisis data menjadi informasi mendukung asuhan pasien •

•

•

2. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit. (D,W)

D

W

•

•

•

3. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu. (D,W)

D W

•

4. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan. (D,W)

D W

•

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Komite/Tim PMKP Kepala/staf SIM-RS

Bukti analisis data menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan •

TL TS TT

Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Kepala/staf SIM-RS

Bukti analisis data menjadi informasi mendukung program manajemen mutu •

10 5 0

Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Kepala/staf SIM-RS

Bukti analisis data menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit •

Skor

Kepala/staf SIM-RS Kepala unit penelitian klinis Pendidik klinis

Standar MIRM 6 Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki. Maksud dan Tujuan MIRM 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 6

226

Telusur

Skor


1. Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan penyampaian informasi sesuai kebutuhan pengguna •

•

•

•

•

2. Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yang dibutuhkan (D,W)

D

W

•

•

•

•

3. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W)

D

W

•

•

•

•

4. Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya. (W,S)

W

•

•

S

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan PPA Kepala/staf SIM-RS

Bukti data dan informasi diterima tepat waktu •

TL TT

Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan PPA Kepala/staf SIM-RS

Bukti penerimaan data dan informasi dalam format sesuai kebutuhan •

10 5 0


PPA Kepala/staf SIM-RS Kepala SIM-RS Staf SIM-RS

Peragaan proses pengolahan data

Standar MIRM 7 Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini. Maksud dan Tujuan MIRM 7 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 7 1. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

Telusur D

Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung asuhan pasien

O

Lihat fasilitas internet/perpustakaan

W

•

•

•

2. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)

Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung pendidikan klinis

O

Lihat fasilitas internet/perpustakaan •

•

•

3. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung penelitian. (D,O,W)

Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung penelitian klinis

O

Lihat fasilitas internet/perpustakaan •

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Pendidik klinis Kepala/staf SIM-RS Staf terkait

D

W

10 5 0

PPA Kepala/staf SIM-RS Staf terkait

D

W

Skor

Peneliti klinis


227

•

4. Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung manajemen (D,O,W)

Kepala/staf SIM-RS

D

Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung manajemen

O

Lihat fasilitas internet/perpustakaan

W

•

•

•

•

10 5 0

TL TS TT

Pimpinan RS Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Kepala/staf SIM-RS

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 8 Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan MIRM 8 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 8 1. Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (R)

Telusur R

Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis meliputi: 1) Pedoman Pengorganisasian 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis meliputi: nakes yang punya akses ke berkas rekam medis (MIRM 9), termasuk upaya mencegah akses bagi yang tidak berhak (MIRM 11) standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan (MIRM 12)

Skor 10 0

TL TT

10 0

TL TT

10 5 0

TL TS TT

•

•

setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIRM 13) manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) 3) Program unit •

•

2. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W) 3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)

D

Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis Kepala Unit Rekam Medis

W

D

Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis Lihat ruang penyimpanan rekam medis

O

Staf rekam medis

W Standar MIRM 9 Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini). Maksud dan Tujuan MIRM 9 : Lihat SNARS 1

228


Elemen Penilaian MIRM 9

Telusur

Skor

1. Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. ( R)

R

Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis, termasuk penetapan evaluasi dan pembaharuan rekam medis

10 0

TL TT

2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)

D

Bukti form rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap

D

Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam medis, dan rekam medis yang diperbaharui (terkini)

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)

O Lihat form rekam medis yang sudah diperbaharui (terkini) W •

•

4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)

D

O

PPA/Staf klinis Staf rekam medis

Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang d apat dibaca Lihat rekam medis pasien

Standar MIRM 10 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis. Maksud dan Tujuan MIRM 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 10

Telusur

Skor

1. Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R)

R

Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien

10 0

TL TT

2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis (O,W)

0

Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis

10 5 0

TL TS TT

10 5

TL TS

3. Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan

setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan perundangan (D,W)

Kepala unit/Staf rekam medis W D

1) Bukti pelaksanaan pemusnahan 2) berkas rekam medis

3) Bukti berita acara pemusnahan W

•

•

0

TT

Kepala unit/staf rekam medis Tim pemusnahan

Standar MIRM 11 Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses d an penggunaan yang tidak berhak. Maksud dan Tujuan MIRM 11 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 11 1. Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)

Telusur R

Regulasi tentang penetapan pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin


Skor 10 0

TL TT

229

2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)

O

1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam medis 2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam medis •

W 3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)

D

S W 4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W)

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Staf klinis Staf rekam medis

Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah Peragaan pelaksanaan perlindungan Kepala unit/staf rekam medis

O

Lihat ruang dan tempat penyimpanan rekam medis

W

Kepala unit/staf rekam medis

Standar MIRM 12 Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya. Maksud dan Tujuan MIRM 12 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 12

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang Standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)

R

Regulasi tentang penetapan standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta monitor pelaksanaannya

10 0

TL TT

2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)

D

Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

Kepala unit rekam medis Staf rekam medis

Standar MIRM 13 Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien. Maksud dan Tujuan MIRM 13 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13

Telusur

Skor

1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang (R)

R

Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit

10 0

TL TT

2. Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien (D,O)

D

Bukti dalam rekam medis berisi hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien

10 5 0

TL TS TT

O

230

Lihat rekam medis pasien


3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran RM untuk setiap pasien (D,W,O)

D

Bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran

O


W

•

•

4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang (D,O) 5. Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP)

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala unit/staf rekam medis Pasien/keluarga

D

Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD, penunjang

O

Lihat ketersediaan rekam medis

D

Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi

O

Lihat susunan berkas rekam medis

Standar MIRM 13.1 Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan pasien (MPP). Maksud dan Tujuan MIRM 13.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang isi sp esifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)

R

Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis pasien dalam Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit

10 0

TL TT

2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)

D

Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat berkas Rekam Medis pasien

D

Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang mendukung diagnosis

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat Rekam Medis pasien

D

Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O)

4. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O)

O 5. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (D,O) 6. Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis. (MPP) (D,O,W)


D

Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil pengobatan

O


D

Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis

O


Standar MIRM 13.1.1 Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.1.1

Telusur


Skor

231

1. Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien,

R

Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat

10 0

TL TT

D

Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R) 2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar unit pelayanan gawat darurat. (D,O)

O 3. Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)

D

O W 4. Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)

Lihat rekam medis pasien Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat Lihat rekam medis pasien •

•

PPA/Staf klinis IGD Staf rekam medis

D

Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan

O


Standar MIRM 13.2 Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan format rekam medis. Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.2

Telusur

Skor

1. Ada regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi RM memahami cara melakukan koreksi (R)

R

Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi

10 0

TL TT

2. Ada bukti yang mengisi RM hanya individu yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D, W)

D

Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh individu yang mendapat otoritas

10 5 0

TL TS TT

O


D

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan koreksi

10 5 0

TL TS TT

O


3. Ada bukti individu yang berwenang mengisi RM memahami cara melakukan koreksi. (W,O)

W

•

•

PPA/Staf klinis Staf rekam medis

Standar MIRM 13.3 Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat. Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.3 1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. (D,O)

232

Telusur D

Bukti PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan

O


Skor 10 5 0

TL TS TT


2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. (D,O)

D

Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan jam pengisian

O


10 5 0

TL TS TT

Standar MIRM 13.4 Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.4

Telusur

Skor

1. Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis secara berkala. (R)

R

Regulasi tentang penetapan tim review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan program untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala

10 0

TL TT

2. Rekam medis pasien direview secara berkala. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan review rekam medis secara berkala

10 5

TL TS

0

TT

Ketua/anggota tim reviewer

10 5 0

TL TS TT

Bukti pelaksanaan review fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)

W


D

Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample

W 4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. (D,W)

D

W 5. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundangundangan. (D, W)

6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D, W)


D

Bukti pelaksanaan review perundangan-undangan

sesuai peraturan

W


D

Bukti pelaksanaan review meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang Ketua/anggota tim reviewer

W 7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit. (D,W)

D

W

1) Bukti laporan hasil review 2) Bukti pengiriman laporan review ke Dir. RS •

•

Pimpinan RS Ketua/anggota tim reviewer

Standar MIRM 14 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Maksud dan Tujuan MIRM 14 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 14 1. Ada regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien hak akses terhadap isi r ekam medis berdasarkan peraturan perundang-undangan. (R)

Telusur R

Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis


Skor 10 0

TL TT

233

2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)

D

1) 2)

•

•

Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi dan kerahasiaan informasi Bukti tentang hak akses pasien terhadap isi rekam medis

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT


W 3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap regulasi •

•


Standar MIRM 15 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap. Maksud dan Tujuan MIRM 15 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 15 1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik. (D,W)

Telusur D

Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1)

10 5 0

TL TS TT

Bukti form ringkasan pulang memuat

10

TL

indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2) DPJP Staf rekam medis

5 0

TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

•

W 2. Ringkasan pulang memuat indikasi

D

pasien dirawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain. (D,W) W

Skor

DPJP Staf rekam medis

•

•

3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)

D

W 4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W)

D

Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3) •

•

Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4) •

W 5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W)

D

•

6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga. (D,W)

D

•

234


Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga (sesuai ARK 4.2 ep.6) •

W


Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5) •

W


•



PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkahlangkah pelaksanaan sebagai berikut: a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna. b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi. d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam) e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan pemberian ASI Eksklusif f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya. g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR. h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan peningkatan kesehatan ibu i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat juga PAP 3.1) j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk upaya peningkatan pelayanan PONEK 24 jam k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung l) pembentukan tim PONEK m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi sebelum dipindahkan o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan p) pelaporan dan analisis meliputi : angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit) angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit) angka kematian ibu dan bayi kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir •

•

•

•

Standar 1 Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya. Elemen Penilaian Standar 1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit. (R)

R

1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam 2) Program PONEK

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)

D

Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK yang melibatkan Pimpinan RS

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

•

Direktur RS Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Ketua/anggota tim PONEK


235

3. Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)

D

Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit PONEK 24 jam, antara lain berupa: 1) Daftar jaga PPA di IGD 2) Daftar jaga staf di kamar operasi 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin

•

•

•

4. Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)

D

1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan 2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan •

W 5. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)

D

•

6. Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1 sampai dengan 4 di maksud dan tujuan. (D,W)

D W

•

•

•

•

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Ketua/anggota tim PONEK Kepala bidang/divisi

Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya •

10 5 0

Ketua/anggota tim PONEK Kepala/staf unit pelayanan

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan b ayi (RSSIB), meliputi: 1) instrumen penilaian 2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian •

W

TL TS TT

Ketua/anggota tim PONEK Kepala bidang/divisi Kepala/staf unit pelayanan PPA

•

W

10 5 0

Ketua/anggota Tim PONEK Komite/Tim PMKP Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan

Standar 1.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK. Elemen Penilaian Standar 1.1

Telusur

Skor

1. Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program kerjanya. (R)

R

1) Regulasi tentang penetapan Tim PONEK dilengkapi dengan uraian tugasnya 2) Program kerja Tim PONEK

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan PONEK oleh narasumber yang kompeten

10 5 0

TL TS TT

TL TS TT TL TS TT

W

•

•

3. Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W) 4. Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)

D

Laporan pelaksanaan program Tim PONEK

W

Ketua/anggota Tim PONEK

10 5 0

D

1) Denah ruangan 2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang pelayanan PONEK

10 5 0

O

Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang nifas, ruang perinatologi, kamar operasi, ruang ante natal care (ANC) •

W

•

•

236

Ketua/anggota Tim PONEK Kepala diklat

Ketua/anggota Tim PONEK Kepala/staf unit pelayanan Kepala/staf ruangan


Standar 1.2 Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR). Elemen Penilaian Standar 1.2

Telusur

1. Terlaksananya rawat gabung. (O,W)

O W

Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung •

•

•

•

2. Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong pemberian ASI Ekslusif. (O,W)

O

•

•

•

W

•

•

•

•

3. Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).(D,O,W)

D

O

Lihat pelaksanaan pelayanan IMD Lihat pemberian edukasi tentang IMD dan edukasi ASI eksklusif dalam rekam medis Lihat ketersediaan materi edukasi tentang IMD dan ASI eksklusif

•

•

•

•

•

•

10 5 0

10 5 0

TL TS TT

TL TS TT

Kepala/staf unit pelayanan Kepala/staf ruangan PPA/staf klinis Pasien/keluarga

1) Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien 2) Bukti pemberian edukasi tentang perawatan metode kanguru (PMK) dalam rekam medis 3) Materi edukasi PMK

•

W

Ketua/anggota tim PONEK Kepala unit pelayanan Kepala/staf ruangan Pasien/keluarga

Skor

10 5 0

TL TS TT

Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit PMK/peritanologi Lihat pemberian edukasi tentang PMK dalam rekam medis Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK Kepala/staf unit pelayanan Kepala/staf ruangan PPA/staf klinis Pasien/keluarga

SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS Standar 2 Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian Standar 2

Telusur

Skor

1. Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (R)

R

Regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV/AIDS

10 0

TL TT

2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)

D

Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan Pimpinan RS

10 5 0

TL TS TT

•

W

•

•

•

Direktur RS Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Ketua/anggota tim HIV/ AIDS


237

3.

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya. (D,W)

D

Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan pimpinan RS antara lain meliputi: 1) Ketersediaan anggaran program penanggulangan HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APD) 2) Bukti laporan pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS •

W

•

•

4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit (D,W)

D

W 5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)

D

W

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Direktur/Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS

1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi dengan uraian tugasnya 2) Program kerja Tim HIV/AIDS 3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS Ketua/anggota Tim HIV/AIDS Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS oleh narasumber yang kompeten •

•

Ketua/anggota Tim HIV/AIDS Kepala diklat

6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumahsakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. (D)

D

1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan

10 5 0

TL TS TT

7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan. (D)

D

Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA dengan factor risiko IDU, penunjang

10 5 0

TL TS TT

SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS Standar 3 Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan: a) promosi kesehatan; b) surveilans tuberkulosis; c) pengendalian faktor risiko; d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis; e) pemberian kekebalan; dan f) pemberian obat pencegahan.

238


Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi: a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif mengenai pencegahan penularan, penobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang diperlukan dalam sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat. c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah pemeriksaan, penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang-undangan. e) Pemberian kekebalan Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. f) Pemberian obat pencegahan Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima) tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan. Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga-tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal. Elemen Penilaian Standar 3

Telusur

Skor

1. Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan ada rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam perencanaan rumah sakit. (R)

R

1) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis 2) Program tentang penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS

10 5 0

TL TS TT

2.

D

Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan program pelayanan tuberkulosis yang melibatkan pimpinan RS antara lain meliputi: 1) Ketersediaan anggaran program pelayanan tuberkulosis (pelatihan, fasilitas, APD) 2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan tuberkulosis

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan tuberkulosis termasuk pelaporannya. (D,W)

W

•

•

•

3. Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W)

D

1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi kesehatan tentang tuberkulosis 2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi kesehatan tentang tuberkulosis •

W

Direktur/Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Ketua/anggota Tim Tuberkulosis

•

Ketua/anggota DOTS TB Ketua/staf PKRS


239

4. Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W)

D

W

1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis sesuai dengan PPI 6 •

•

5. Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi atau obat p encegahan. (D,W)

D

W

•

•

•

TL TS TT

10 5 0

TL TT

Ketua/anggota Tim DOTS TB IPCN

Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau obat pencegahan meliputi : 1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat pencegahan tuberkulosis 2) daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis yang telah digunakan •

10 5 0

Ketua/anggota Tim DOTS TB Kepala/staf unit Farmasi Kepala/staf unit pelayanan terkait Pasien/keluarga

Standar 3.1 Rumah sakit menyiapkan sumber d aya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis. Elemen Penilaian Standar 3.1

Telusur

Skor

1. Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya. (R)

R

1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan uraian tugasnya 2) Program Kerja Tim DOTS TB

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan tuberkulosis. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang kompeten

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W 3. Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis. (D,W)

•

•

D

Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS TB

W

Ketua/anggota Tim DOTS TB

D

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program pelayanan DOTS TB

W

•

•

•

5. Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)

Ketua/anggota Tim DOTS TB Kepala diklat

D

W

Ketua/anggota Tim DOTS TB Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan

Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan DOTS TB •

•

Ketua/anggota Tim DOTS TB Kepala unit pelayanan

Standar 3.2 Rumah sakit menyediakan sarana d an prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundangundangan. Elemen Penilaian Standar 3.2 1. Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Telusur O

W

Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB •

•

•

240

Skor 10 5 0

TL TS TT

Ketua/anggota tim DOTS TB Kepala/staf rawat jalan IPCN


2. Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 3. Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

O

W

Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease) •

•

•

O

W

•

•

4. Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

O

W

•

•

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Ketua/anggota Tim DOTS TB Kepala/staf laboratorium IPCN

Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB •

TL TS TT

Ketua/anggota Tim DOTS TB Kepala/stafrawat inap IPCN

Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPI TB •

10 5 0

Ketua/anggota tim DOTS TB Kepala/staf laboratorium IPCN

Standar 3.3 Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan. Elemen Penilaian Standar 3.3

Telusur

Skor

1. Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis tuberkulosis. (R)

R

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis

10 0

TL TT

2. Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)

D

Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK Tuberkulosis

O

Lihat RM pasien

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W

•

•

•

•

•

•

3. Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W)

D

O

1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di bagian pendaftaran 2) Bukti form skrining Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis di bagian pendaftaran •

W 4. Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien atau specimen. (O,W)

O

•

Petugas pendaftaran/admisi Pasien/ keluarga

1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer pasien) 2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, Radiologi, Laboratorium) •

W

Ketua/anggota tim DOTS TB Komite/Tim PMKP Komite Medis DPJP PPA lainnya Pasien/keluarga

•

PPA Staf klinis


241

5. Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien. (O,W)

O

1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan) 2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan) •

•

W

•

10 5 0

TL TS TT

Pasien/Keluarga Pengunjung RS Staf klinis

SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA Standar 4 Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan Standar 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian Standar 4

Telusur

Skor

1. Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundangundangan.(R)

R

1) Regulasi tentang pengendalian resistensi antimikroba di RS 2) Program tentang pengendalian resistensi antimikroba (PPRA)

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program. (D,W)

D

1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan program melibatkan pimpinan RS 2) Bukti program PRA-RS yang sudah disetujui/ditanda tangani Direktur

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 0

TL TT

•

W

•

•

•

3. Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA. (D,O,W)

4. Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W)

D

Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA

O

Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang dilengkapi sarana kantor dan ATK

W

Komite/Tim PPRA

D

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien •

O

•

•

W

•

•

•

5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA. (D,W)

Direktur Kepala unit pelayanan Kepala bidang/divisi Komite/Tim PPRA

D

W

Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar operasi sesuai PPK Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau terapi definitif di ruangan sesuai PPK Dokter Perawat Apoteker Komite/tim PPRA

Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA Kemenkes •

•

Direktur RS Komite/tim PPRA

Standar 4.1 Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.

242


Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1 Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan : a) sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi

Indikator mutu : a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba r esisten e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP Elemen Penilaian Standar 4.1

Telusur

Skor

1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (R)

R

Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya

10 0

TL TT

2. Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA secara 10 berkala kepada Direktur RS 5 0 Direktur RS Komite/tim PPRA

TL TS TT

W

•

•

3. Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)

D W

Bukti penetapan indikator mutu •

•

4. Ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu pada indikator pengendalian resistensi antimikroba (D,W) 5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)

D W

•

•

W

Komite/Tim PPRA Komite/Tim PMKP

Bukti hasil pencapaian indikator mutu

•

D

Komite/tim PPRA PPA

Direktur RS Komite/Tim PPRA Komite/Tim PMKP

•

•

SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI Standar 5 Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan. Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 : Lihat SNARS 1 Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, so sial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri: a) tingkat sederhana b) tingkat lengkap c) tingkat sempurna d) tingkat paripurna


243

Elemen Penilaian Standar 5 1. Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan. (R) 2. Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)

Telusur R

R

D W

Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan

10 0

TL TT

1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri dan uraian tugasnya 2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri •

•

3. Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan. (D,O,W)

4. Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W)

Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri Kepala bidang/divisi

D

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan Geriatri

O

Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

W D W

Skor

Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri •

•

•

Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan

Standar 5.1 Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). Elemen Penilaian Standar 5.1

Telusur

Skor

1. Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). (R)

R

Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).

10 0

TL TT

2. Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). (D,W)

D

Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service)

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

•

W 3. Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll). (D,W)

D

W

•

Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut usia di masyarakat •

•

•

4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)

D

•

244

Kepala/staf PKRS Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri Pasien/keluarga

Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di masyarakat Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di masyarakat

O W

Kepala/staf PKRS Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri

•

•

Ketua dan anggota Tim PKRS Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri PPA pelayanan Geriatri


5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W)

D

Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan meliputi : 1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama rawat inap, status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien 2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS •

•

10 5 0

TL TS TT

Pimpinan RS Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

W


245

226


INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) Standar IPKP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan pengelola dalam pembuatan perjanjian kerja sama penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit. Maksud dan Tujuan IPKP 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian IPKP 1

Telusur

Skor

1. Ada surat keputusan penetapan rumah sakit pendidikan yang masih berlaku. (D)

D

Bukti SK penetapan RS Pendidikan dari Kemenkes RI

10 0

TL TT

2. Ada kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)

D

1) Bukti daftar Institusi pendidikan yang kerjasama dengan RS 2) Bukti perjanjian kerja sama antara RS dengan institusi pendidikan 3) Bukti sertifikat akreditasi institusi pendidikan pada ad. 2)

10 5 0

TL TS TT

3. Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam perjanjian kerjasama. (D)

D

1) Bukti analisis kemampuan rumah sakit dalam menerima jumlah peserta didik 2) Bukti perjanjian kerjasama yang mencantumkan pengaturan jumlah, jenis dan jenjang peserta didik yang d apat diterima 3) Bukti daftar peserta didik per periode per bagian

10 5 0

TL TS TT

Standar IPKP 2 Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas. Maksud dan Tujuan IPKP 2 : Lihat SNARS 1 Dokumen kelengkapan peserta pendidikan di RS : a) surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan; b) ijazah, surat tanda registrasi, dan sur at izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan; c) klasifikasi akademik; d) identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan e) laporan pencapaian kompetensi Elemen Penilaian IPKP 2

TELUSUR

SKOR

1. Ada regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi 1) sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)

R

Regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis untuk semua peserta pendidikan klinis

10 0

TL TT

2. Ada daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di rumah sakit. (D)

D

Bukti daftar nama peserta pendidikan klinis terkini

10 5 0

TL TS TT

3. Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)

D

Bukti kelengkapan dokumen peserta pendidikan klinis terdiri dari: 1) Dokumentasi pendidikan PPDS dan PPDSS meliputi a) sampai dengan e) 2) Dokumentasi selain pendidikan PPDS dan PPDSS cukup dokumentasi a) dan e) saja

10 5 0

TL TS TT

Standar IPKP 3 Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit. Maksud dan tujuan IPKP 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian IPKP 3 1. Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang memberikan pendidikan klinis untuk

Telusur D

Skor

Bukti perhitungan ratio peserta pendidikan klinis untuk semua jenis pendidikan

10 5 0

TL TS TT

seluruh peserta dari setiap program pendidikan klinis yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan peraturan perundangundangan. (D) 2. Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien. (D,W)

D

1) Bukti pelaksanaan perhitungan jumlah peserta didik yang diterima di RS per periode, berdasarkan perhitungan jumlah pasien RS dan jumlah kasus yang memadai 2) Bukti perjanjian kerjasama dengan RS lain, bila jumlah pasien RS tidak memadai •

W

•

10 5 0

TL TS TT

Direktur/kepala bidang/divisi Komkordik

Standar IPKP 4 Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit. Maksud dan Tujuan IPKP 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian IPKP 4

Telusur

Skor

1. Ada penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan penetapan penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit. (D)

D

Bukti tentang penetapan: 1) staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dari RS 2) penugasan klinis dari institusi pendidikan 3) rincian kewenangan klinis dari rumah sakit

10 5 0

TL TS TT

2. Ada daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di RS. (D,W)

D

Bukti daftar staf klinis yang memberikan pendidikan, dilengkapi dengan status kepegawaiannya

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga wewenang untuk setiap staf yang memberikan pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan KKS 16) (D,W)

4. Ada bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan keprofesian berkelanjutan. (D)

W

•

•

D

W

Bukti uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk seluruh staf pendidik klinis •

•

D

Kepala Diklat/Komkordik Staf klinis yang memberikan pendidikan klinis

Kepala Diklat/Komkordik Staf klinis yang memberikan pendidikan klinis

Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan berkelanjutan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis

Standar IPKP 5 Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit. Maksud dan Tujuan IPKP 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian IPKP 5

Telusur


Skor

247

1. Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan. (R,D)

R

D

2. Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya. (D,W)

D

W 3. Ada format spesifik untuk mendokumentasikan supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah

D

Regulasi tentang penetapan tingkat supervisi untuk semua tingkat dan jenis peserta pendidikan klinis

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Bukti pelaksanaan supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi Bukti pemberian informasi tentang tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya Peserta pendidikan klinis Bukti log book terisi lengkap untuk setiap peserta didik

2

228


sakit, sasaran program, serta mutu dan keselamatan asuhan pasien. (D) 4. Ada batasan kewenangan peserta pendidikan yang mempunyai akses dalam mengisi rekam medis. (D)

D

Bukti penetapan batasan kewenangan peserta pendidikan klinis dalam mengisi rekam medis sesuai dengan MIRM 13.2

10 5 0

TL TS TT

Standar IPKP 6 Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan IPKP 6 : Lihat SNARS 1 Orientasi peserta pendidikan klinis minimal mencakup a) program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien (lihat juga TKRS 4; TKRS 4.1; TKRS 5; TKRS 11; dan TKRS 11.2); b) program pengendalian infeksi (lihat juga PPI 5); c) program keselamatan penggunaan obat (lihat juga PKPO 1); d) sasaran keselamatan pasien. Elemen Penilaian IPKP 6

Telusur

Skor

1. Ada program orientasi peserta pendidikan staf klinis dengan materi orientasi yang meliputi a) sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)

R

Program tentang orientasi peserta pendidikan klinis

10 5 0

TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)

D

1)

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

2)

W 3. Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik yang diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan orientasi peserta pendidikan klinis Bukti sertifikat orientasi

Peserta pendidikan klinis Bukti keterlibatan peserta didik dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit, misalnya dalam pengumpulan data, analisis dan intepretasi dari indikator mutu dan keselamatan pasien. Peserta pendidikan klinis

W

Instrumen Dan Telusur Full SNARS Rev.1

Recommend Documents