FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA SEDE TEMUCO
INFORME FONOAUDIOLÓGICO DE EVALUACIÓN
I.-
ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre Fecha de Nacimiento Edad Escolaridad Lateralidad Ocupación
: : : : : :
Diagnóstico/s Médico/s
:
Motivo de Consulta Fecha/s de evaluación
: :
II.-
Manuel Jesús Cortez O2 de Febrero 1944 73 años Octavo básico Diestro Se desempeñó como recepcionista de maquinarias Secuelado de ACV, TEC. Enfermedad Neurodegenerativa, Demencia Senil Derivación interna 03 de Octubre de 2017 11 de Octubre de 2017 25 de Octubre de 2017
ANTECEDENTES ANEMNÉSICOS RELEVANTES:
Don Manuel de 73 años reside en el hogar Nuestra señora del Carmen de la ciudad de Temuco, cursó hasta Octavo básico y se desempeñó como recepcionista de maquinarias pesadas. Es diestro y tiene lectoescritura adquirida, aunque la realiza con dificultad y lentitud. En relación a sus antecedentes mórbidos el usuario presenta secuela de ACV, TEC y enfermedad neurodegenerativa Demencia Senil. Ingiere medicamentos administrados por los funcionarios del Hogar, estos son: Risperidona. Refirió consumir en su juventud alcohol, pero en poca cantidad. Evidencia alteraciones dentales, no obstante, utiliza prótesis dental completa en la parte superior e incompleta en la parte inferior. Se percibe presbiacusia leve y presbicia, pero no utiliza lentes. El usuario es independiente en su movilidad y actividades dentro del hogar. Según comenta no se encuentra deprimido, si no que tranquilo, y lo visita su familia y su hermana. Refiere que se alimenta de forma independiente, con todas las consistencias y sin dificultades para deglutir. III.-
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN APLICADO
ANAMNESIS ADULTO MAYOR UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHILE PAUTA OBSERVACIÓN ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS PROTOCOLO DE EVALUACION DE HABLA (R. GONZÁLEZ y L. Toledo. 2002) PROTOCOLO DE EVALUACION COGNITIVO- LINGÜÍSTICA (R. GONZÁLEZ y LEGUER (1993))
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IV.-
TEST DE LAS FOTOS TEST DEL DIBUJO DEL RELOJ TEST ACE-R
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA. A. Observación Clínica
Usuario se encuentra consciente, presentando una buena disposición y buen ánimo, se evidencia ininteligibilidad en parte de sus enunciados. Se observa lentitud para reaccionar, teniendo que repetir en algunas ocasiones las preguntas y/o instrucciones. B. Análisis cuantitativo Instrumento
Puntaje
Interpretación
TEST DE LAS FOTOS
12 pts.
Demencia
ACE-R
62 pts. /100
Enfermedad alzhéimer
de
C. Análisis Cualitativo
C.1 Evaluación de Estructuras Fonoarticulatorias: En la exploración anatómica el usuario evidencia mejillas hipotónicas, nariz simétrica, labio superior hipotónico, frenillo superior normal. Labio inferior hipotónico. En relación a la lengua es de tamaño y forma normal, ligeramente hipotónica y con fasciculaciones, agrietada y con un frenillo normal. El paladar duro es alto, paladar blando, úvula y amígdalas normales. En cuanto a su dentición presenta uso de prótesis completa en la parte superior y solo de forma parcial en la parte inferior. Durante la exploración funcional realiza inflación de mejillas adecuadamente de forma aislada, pero en secuencia evidencia falta de coordinación y rango de movimiento adecuado. La nariz se encuentra permeable, no logra protruir adecuadamente, solo de forma aislada con un rango muy disminuido y velocidad adecuada, en secuencia hay una evidente descoordinación, además de evidenciar temblor en ambas ejecuciones. Logra retruir labios con adecuada velocidad y movilidad disminuida, al igual que lateralización, vibración aislada ni en secuencia. Protruye y retrae lengua con movilidad y velocidad disminuida en secuencia y aislada, lateralización hacia derecha e izquierda con rango de movimiento y velocidad disminuida, en secuencia evidencia descoordinación. No logra vibración, hay un correcto adosamiento, elevación y chasquido débil. El usuario muestra un cierre velo faríngeo insuficiente, evidenciando escape nasal en fonemas orales. La apertura bucal tiene una velocidad y un rango disminuido de movimiento, en secuencia muestra descoordinación. El cierre lo ejecuta sin dificultad y una movilidad adecuada,
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descoordinado en secuencia. No logra la ejecución de protrusión y retrusión de maxilar y lateraliza con un poco de complicación y con rango de movimiento disminuido y tembloroso.
C.2 Evaluación de Habla Procesos motores básicos Respiración: usuario presenta un tiempo máximo de espiración de 7 segundos aproximadamente, evidencia una clara deficiencia en la coordinación fonorespiratorio, al contar de 1 al 20 realiza una pausa inspiratoria bucal por 3 números emitido. Y al solicitar que inspire y espire se aprecia una leve descoordinación en la ejecución. Muestra un tipo costal alto y un modo bucal en reposo y en fonación. Fonación: en la ejecución de la /a/ prolongada el usuario logra medianamente realizar la tarea, debido a que el tiempo máximo de fonación es de 8 segundos y se percibe débil, perdiendo intensidad a medida que avanzan los segundo, un tono con tendencia a los graves . Resonancia: se evidencia un velo del paladar normal en reposo y en movimiento. Se percibe una resonancia normal, corroborándose al solicitar fonemas orales. Al solicitar repetición de pares de palabras como /mata- bata/ /mala-bala/ /moto-boto/ articula fonemas orales con percepción nasal. Control motor oral y articulación : En relación a la articulación de fonemas bilabiales, aislados los ejecuta de forma normal, al momento de repetir en secuencia cuesta coordinar, es arrítmico, lentificado y voz con quiebres tonales. En el fonema labiodental /f/ logra articular aislado y en secuencia. En post dental superior /d/ logra punto articulatorio en secuencia y aisladamente, con un ritmo y resonancia lentificados. En relación al fonema /t/ logra punto articulatorio de forma aislada y en secuencia. En sonido post dental inferior /s/ logra aislada y en secuencia, con leve hipernasalidad. En fonema alveolar /n/ logra punto articulatorio durante repetición aislada y en secuencia lentitud en la ejecución. Si logra alveolar /l/ adecuadamente. En palatales /Y/ logra articular con buen ritmo, el fonema /ñ/ al igual que el anterior no evidencia dificultad. En fonema /ch/, lo logra en secuencia, además en la palabra /chicha/. En relación a las velares, /j/ logra punto articulatorio aisladamente y en secuencia con adecuada velocidad. Con respecto a fonema /k/ logra punto articulatorio, en secuencia y palabra evidencia lentitud en el inicio y la coordinación, además se muestra arrítmico. El fonema /g/ lo logra adecuadamente. En la evaluación de difonos consonánticos logra articular /cl/ /gl/ /pl/ /bl/ /tl/ /cr/ /br/ /tr/ /fr/ /pr//fl/. Posteriormente logra los siguientes dífonos consonánticos: /ia/ /ai/ /ie/ /ei/ /eu/ /oi/ /io/ /uo/. En evaluación de polisílabos no presenta dificultad en la metría de la palabra, logra articular cada palabra.
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Al evaluar diadococinesias usuario articula las sílabas de manera aislada /pa/ /ta/ /ka/ . Por otro lado, logra habla automática contando los números de 1 al 20 y los días de la semana. En las características de la prosodia logra el habla espontánea, intensidad y repetición de sílabas en secuencia, ritmo levemente disminuido, por otra parte, se detectan silencios inapropiados durante toda la evaluación. C.3 Evaluación Cognitivo Lingüística Orientación: En orientación personal se encuentra en desconcierto con su realidad, mencionando que vive con su hermana y solo viene de paseo al hogar, menciona otra edad. En cuanto a orientación temporal responde incorrectamente al año, mes y día. En orientación espacial no se encuentra conectado con su entorno, muestra gran latencia en las respuestas aproximándose a los 2 minutos. Memoria: Con respecto a su memoria de a corto plazo logra 1 palabra de las 3 presentadas, en memoria semántica recuerda bien los acontecimientos personales no así relevantes en la historia. Memoria operativa recuerda dígitos y los logra ubicar de manera visual. Funciones ejecutivas: En cuanto a funciones ejecutivas presenta buena organización, pero no lograr resolver problemas sencillos, Cálculo: en operaciones de cálculo oral contesta todas las operaciones correctamente, así de igual manera con la resolución de problemas. Escritura: su escritura es temblorosa inteligible representa algunos grafemas aislados con claridad. Lenguaje comprensivo: En cuanto al lenguaje comprende ordenes simples y de mediana complejidad desde la segunda vez que se le solicitan, errando en el 50% de ordenes complejas; En repetición de palabras bi- tri y poli silábicas y oraciones las dice sin mayores dificultades solo con falla de una palabra de una oración, Lenguaje expresivo: su denominación se encuentra preservada a excepción de un par de objetos de baja complejidad. Su fluencia verbal semántica como fonémica se encuentra levemente descendidas. C.4 Evaluación Comunicativa Durante la evaluación se puede apreciar que las dimensiones del habla están afectadas, se percibe con enunciados reconocibles, aunque la articulación fónica es de baja intensidad, hay dificultad de acceso al léxico, el manejo de pausas y silencios es inconsistente. solo cuando es de manera insistente. Hace uso circunloquios funcionales y no funcionales, no obstante, no muestra conciencia de su propia dificultad, su conversación no es fluida, es poco coherente al elaborar un discurso, el que además presenta serias dificultades de cohesión. En relación a la interaccion, esta afectada la agilidad de turnos, no respeta la alternancia, no utiliza igual turno de respuestas a preguntas ajenas. Evidencia una proxemica adecuada.
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V.-
SÍNTESIS DIAGNÓSTICA
El usuario impresiona con todos los procesos motores básicos alterados, destacando la hipernasalidad, la disprosodia con su respectiva falta de ritmo, monotonía, monointensidad y además, bradilalia en su habla. En relación a la evaluación cognitiva lingüística, se encuentra desorientado personalmente, presenta dificultades principalmente en la memoria de corto plazo y operativa, además de dificultades de cálculo y escritura. El lenguaje comprensivo se encuentra funcional, mientras que en el lenguaje expresivo presenta mayores complicaciones, no obstante, logra denominar adecuadamente a excepción de algunos objetos de baja complejidad. Por otra parte, usuario manifiesta retraso en la deglución en todas las consistencias, manifiesta algunos residuos con pudin y sólido y evidencia tos con consistencia líquida de 10 ml. La comunicación se ve afectada en todos los aspectos, ya sean de pragmática enunciativa, textual e interactiva. VI.-
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA/S - Anomia - Demencia senil - Trastorno Cognitivo Comunicativo en el marco de envejecimiento normal.
VII.- INDICACIONES/ SUGERENCIAS
Se sugiere comenzar con tratamiento fonoaudiológico para tratamiento cognitivo lingüístico, comunicativo. Se sugiere, si es posible, evaluación neurológica para detectar algún daño.
IX. Derivaciones
Neurólogo
Camila Alarcón Godoy Alumna Universidad Autónoma de Chile
Josefa Ferrada Navia Docente Fonoaudiología Universidad Autónoma de Chile
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Temuco, 29 de Octubre de 2017
