NDICE DE O’LEARY Í NDICE
Indica el porcentaje de superficies teñidas (en color rosa y azul, si se usa doble tono) sobre el total de superficies dentarias presentes. De preferencia se debe utilizar el doble tono, dado que este revelador, puede constatar la placa bactriana madura en color azul oscuro, la cual es considerada cariogénica y periodontopática; periodontopática; y la placa de menos de 24 horas, considerada placa bacteriana bacteriana del día en color rosa.
INDICE COPD (UNIDAD DIENTE) PARA PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES
COPD : El índice individual resulta de la sumatoria de piezas dentarias permanentes cariadas, perdidas y obturadas y, el índice grupal resulta del promedio de la sumatoria de piezas dentarias permanentes cariadas, cariadas, perdidas y obturadas obturadas de los niños del grupo examinado. examinado. INDICE CEOD (UNIDAD DIENTE) PARA PIEZAS DENTARIAS TEMPORALES
CEOD: Individual
y
grupal
se
calculan
de
la
misma
forma
que
el COPD
En Aquellos niños con dentición mixta, se debe considerar tanto el índice COPD como el ceod
ETIOLOGÍA DE LA CARIES
Las caries comienzan en el esmalte exterior y se extienden por la dentina y la pulpa interior. La caries dental es una enfermedad multifactorial, lo que significa que deben concurrir varios factores para que se desarrolle. Hasta el momento las investigaciones han logrado determinar cuatro factores fundamentales: 1. Anatomía dental: la composición de su superficie y su localización hace que los dientes retengan más o menos placa dental. Por ejemplo, los dientes posteriores (molares y premolares), son más susceptibles a la caries ya que su morfología es más anfractuosa y además presentan una cara oclusal donde abundan los surcos, fosas, puntos y fisuras, y la lenguano limpia tan fácilmente su superficie; las zonas que pueden ser limpiadas por las mucosas y por la lengua se denomina zona de autoclisis. Además es necesario nombrar el rol del hospedero a una mayor o menor incidencia, debido a una susceptibilidad genética heredada o bien por problemas socioeconómicos, culturales y relacionados al estilo de vida (estos últimos condicionarán sus hábitos dietéticos y de higiene oral). 2. Tiempo: recordemos que la placa dental es capaz de producir caries debido a la capacidad acidogénica y acidurica que poseen los microorganismos que la colonizan, de tal forma que los carbohidratos fermentables en la dieta no son suficientes, sino que además éstos deben actuar durante un tiempo prolongado para mantener un pH ácido constante a nivel de la interfase placa - esmalte. De esta forma el elemento tiempo forma parte primordial en la etiología de la caries. Un órgano dental es capaz de resistir 2 h por día de desmineralización sin sufrir lesión en su esmalte, la saliva tiene un componente buffer o amortiguador en este fenómeno pero el cepillado dental proporciona esta protección, es decir, 20 min posterior a la ingesta de alimentos el órgano dental tiene aún desmineralización(segun la curva de stephan), la presencia de azúcar en la dieta produce 18 h de desmineralización posterior al cepillado dental asociado como destrucción química dental independientemente de la presencia de un cepillado de calidad en el paciente. 3. Dieta: la presencia de carbohidratos fermentables en la dieta condiciona la aparición de caries, sin embargo los almidones no la producen. Pero es necesario aclarar que el metabolismo de los hidratos de carbono se produce por una enzima presente en la saliva denominada alfa amilasa salival optialina, esta es capaz de degradar el almidón hasta maltosa y de acuerdo al tiempo que permanezca el bolo en la boca
podría escindirla hasta glucosa, esto produce una disminución en el pH salival que favorece la desmineralización del esmalte. Un proceso similar sucede a nivel de la placa dental, donde los microorganismos que la colonizan empiezan a consumir dichos carbohidratos y el resultado de esta metabolización produce ácidos que disminuyen el pH a nivel de la interfase placa - esmalte. La persistencia de un pH inferior a 7 eventualmente produce la desmineralización del esmalte. Además la presencia de hidratos de carbono no es tan importante cuando la frecuencia con la que el individuo consume se limita a cuatro momentos de azúcar como máximo, de esta manera la disminución brusca del pH puede restablecerse por la acción de los sistemas amortiguadores salivales que son principalmente el ácido carbónico/bicarbonato y el sistema del fosfato. 4. Bacterias: aquellas capaces de adherirse a la película adquirida (formada por proteínas que precipitaron sobre la superficie del esmalte) y congregarse formando un "biofilm" (comunidad cooperativa) de esta manera evaden los sistemas de defensa del huésped que consisten principalmente en la remoción de bacterias saprófitas y/o patógenas no adheridas por la saliva siendo estas posteriormente deglutidas. Inicialmente en el biofilm se encuentra una gran cantidad de bacterias gram positivas con poca capacidad de formar ácidos orgánicos y polisacáridos extracelulares, pero estas posteriormente, debido a las condiciones de anaerobiosis de las capas más profundas son reemplazadas por un predominio de bacterias gram negativas y es en este momento cuando se denominada a la placa "cariogénica" es decir capaz de producir caries dental. Las bacterias se adhieren entre sí pero es necesario una colonización primaria a cargo del Streptococcus sanguisperteneciente a la familia de los mutans además se encuentran Lactobacillus acidophilus, Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus, etc. En condiciones fisiológicas la ausencia de uno de estos factores limita la aparición o desarrollo de caries. MANCHA BLANCA EN DIENTES
Las manchas blancas pueden ser de dos tipos: Una llamada hipoplasia que se produce durante la formación del diente (no se trata) y la otra es la llamada“mancha blanca” que es la lesión inicial (incipiente) de la caries dental que se produce por descalcificación superficial del esmalte por la placa dental.En este estadio inicial, todavía no se produjo una cavidad dental por la caries, solamente se observa un cambio en la coloración (blanco opaco) del esmalte. Si esta lesión es tomada a tiempo (antes que se cavite o se forme un agujero) se puede impedir que la caries continúe avanzando sin realizar un arreglo (empaste o curación) en el diente.Los pasos a seguir es mejorar tanto la higiene bucodental, como también ver que tipo de dieta lleva el paciente. También remineralizar la “mancha blanca” con el uso de fluoruros por parte del paciente o del profesional. Una ves remineralizada la mancha blanca queda de este mismo color, no vuelve a tener la coloración del diente. También puede pigmentarse de una coloración más oscura.
La prevención contra las caries, la podemos hacer a diferentes niveles y es la suma de todos ellos el que nos lleva a una disminución del índice de caries, tanto a nivel personal como a nivel de comunidades. Desarrollaremos ahora los sistemas preventivos más eficaces: Utilización del FLÚOR y el SELLADO DE FISURAS. En otro apartado describiremos la importancia que tiene la dieta (ingesta de hidratos de carbono) y el control de placa bacteriana en la prevención de ésta y otras enfermedades bucodentarias. FLÚOR El Flúor es un elemento del grupo de los halógenos, es electronegativo y lo encontramos en la naturaleza combinado con otros elementos debido a su gran reactividad. Lo encontramos en forma de fluoruro de calcio, o bien formando la fluorapatita o la criolita. Se encuentra en las aguas a concentraciones muy diversas, hay aguas de bajo contenido, otras con niveles óptimos y otras con un exceso de flúor. La concentración optima de Flúor en las aguas de bebida debe ser de 1 mg/l, se expresa en ppm (partes por millón). Las aguas por debajo de 0,7 ppm, aportan poco flúor al diente. Las aguas entre 0,7 y 1,2 ppm, son aguas que aportan suficiente flúor al diente, y las aguas de más de 2 ó 3 ppm son aguas que pueden producir un exceso de acumulo de flúor en el diente y provocar tinciones intrínsecas de los dientes, es la llamada FLUOROSIS DENTAL. El flúor está presente en ciertos alimentos, abunda en el té, y en forma decreciente en: tomates, judías, lentejas, cerezas, patatas. En animales lo encontramos entre otros en: caballa, sardina, hígado de vaca, pescados frescos. El flúor se absorbe en el estomago e intestino delgado, pasa a la sangre y se acumula en huesos, dientes, y secundariamente en partes blandas, al ser metabolizado se elimina por vía renal y en menos proporción por heces y sudor.
ACCIÓN DEL FLÚOR Para que no se inicie el proceso de caries, tenemos que aumentar la resistencia del esmalte dentario, ya hemos dicho que se empieza a disolver a un pH por debajo de 5,5. El esmalte dentario es el tejido más duro del organismo humano, y está formado entre otros componentes por la hidroxiapatita, compuesto de iones calcio, fósforo e hidroxilos.
El ataque ácido sobre la hidroxiapatita hace que sé desmineralize, pierde su estructura cristalina y si no hay otro ataque ácido, hay una cierta capacidad de remineralización, pero ante nuevos ataques ácidos se puede perder esta capacidad, se hace irreversible y se inicia el proceso destructivo. El flúor, reemplaza iones hidroxilos (OH) de la hidroxiapatita, y ésta se transforma en fluorapatita, que es más estable y además se disuelve menos ante ataques ácidos. La fluorapatita se disuelve a un pH por debajo de 4,5, un punto menos que la hidroxiapatita. El flúor también tiene un efecto sobre la placa bacteriana, inhibe parcialmente la producción de ácidos de las bacterias de la placa, tiene acción tóxica sobre éstas e impide a la adsorción de las bacterias sobre la película adquirida.
APLICACIÓN DE FLÚOR COMO SISTEMA PREVENTIVO DE LAS CARIES Hemos visto que la acción principal del flúor es aumentar la resistencia del esmalte obtener el cambio de hidroxiapatita a fluorapatita. El flúor llega al diente por vías diferentes:
Vía sistémica Vía tópica
La vía sistémica se basa en ingerir cierta cantidad de flúor, y que por vía plasmática llegue al diente y transforme la hidroxiapatita del esmalte en fluorapatita. Esto ocurre durante el periodo de formación de las piezas dentarias, en las fases pre eruptivas y post eruptivas. Para ello debemos ingerir flúor, debemos tener en cuenta los diferentes aportes que recibimos para no sobrepasar el limite que nos podría llevar a una fluorosis. Si las aguas que ingerimos son aguas con una concentración de flúor menor a 0,7 ppm, indica que son aguas pobres y por ello debemos aportar un suplemento de flúor para que la formación dentaria sea a base de fluorapatita. Cuando se ingieren aguas de más de 0.7 ppm, no es necesario aportar suplementos de flúor el diente recibirá suficiente flúor para formar fluorapatita. No son aconsejables las aguas mayores de 1,2 ppm, y totalmente desaconsejables las aguas con valores de 2 o 3 ppm, en épocas de formación del diente, ya que inducimos a la fluorosis.
APLICACIÓN VÍA SISTÉMICA El aporte suplementario sistémico, lo realizaremos según la concentración de F del agua que usa el individuo. Siempre tendremos en cuenta a ser posible un estudio del flúor que ingiere
el individuo, y sobretodo de las aguas que usa. Relacionamos la edad del individuo con la concentración de flúor de las aguas que se alimenta. La ADA (Asociación Dental americana), con los años, ha ido aconsejando una disminución de los aportes de flúor sistémicos, debido al gran poder que ejerce el flúor tópico, las ultimas recomendaciones son del año 1994, siendo las dosis mucho menores que las anteriores tablas publicadas por la misma ADA. Las ultimas tablas relacionan concentración de flúor en agua de alimentación, edad del niño y dosis en mg. que hay que dar como suplemento sistémico. Edad
concentración menor 0.3
entre 0.3 y 0.6
mayor 0.6
6 meses-tres años
0.25
0
0
3-6 años
0.5
0.25
0
6-16 años
1
0.5
0
Hay en el mercado sal común y leche enriquecidos con flúor. Mucho se ha hablado de hacer aporte de flúor durante el embarazo, para aumentar la concentración durante la formación de las piezas dentarias en vida intrauterina. Aunque hay autores que aconsejan el aporte de flúor a las embarazadas a partir del 4º mes de gestación, hoy no hay evidencia de que el flúor atraviese la placenta y por ello no se aconseja la utilización del flúor sistémico durante el embarazo.
Comprimidos de flúor de 0,25 1 mg
Sal fluorada
APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR La importancia de la aplicación sistémica ha ido disminuyendo y en cambio la aplicación tópica ha demostrado que los índices de caries han disminuido considerablemente., de ello
tenemos experiencia propia, ya que en Catalunya el número de caries en la década de los 70 era mucho mayor que en las décadas posteriores, tanto a nivel público como privado, con solo un programa de enjuagues semanales. El objetivo del flúor tópico es formar fluorapatita en el periodo post eruptivo de las piezas dentarias. La aplicación puede realizarse de varias formas:
Colutorios (enjuagues) Geles Barnices Dentífricos
Hay dos maneras de aplicar flúor de forma tópica:
En el domicilio del individuo En la Clínica dental
A nivel domiciliario usamos dentífricos y colutorios de baja concentración. DENTÍFRICOS Los dentífricos fluorados son extensamente usados, es la forma más sencilla de autoaplicación de flúor, ya que cada vez que se realiza un cepillado hay aplicación de flúor.Varía la concentración de flúor en las diferentes marcas comerciales. A mayor concentración mejor efecto tópico y por tanto mayor cantidad de flúor que pasa al esmalte dentario. Los laboratorios suelen producir dentífricos con concentraciones de 1000-1100 ppm, aunque los hay de concentraciones mayores.Los componentes de Flúor más utilizados son: fluoruro sódico o monofluorfosfato de sodio (MFP).Otros son Fluorhidrato de nicometanol (Fluorinol). El problema de los dentífricos fluorados es que mal utilizados pueden conducir a una fluorosis. En niños menores de 6 años, hay que ir con cuidado ya que se tragan el dentífrico y entonces actúa como flúor sistémico, llegándose a ingerir excesivas cantidades de flúor. En niños pequeños se aconseja usar dentífricos con menor cantidad de flúor y depositar en el cepillo una mínima cantidad de dentífrico para evitar, si se lo traga, la posible aparición de una fluorosis.
COLUTORIOS Hemos dicho que los colutorios han contribuido mucho en el descenso de las caries, son de fácil aplicación y aquí nos vamos a referir a los de baja concentración, que son los que el paciente usa a nivel domiciliario.
Según la concentración de flúor, se pueden usar a diario o una vez a la semana. Los de uso diario tienen una concentración de 0.05 % de flúor y el semanal 0,2% de flúor. Se enjuagan durante un minuto y después deben estar 30 minutos sin beber o comer nada, por ello es muy eficaz el diario nocturno, hacer el enjuague antes de ir a dormir. Los colutorios los usaremos en pacientes mayores de 6 años, ya que los menores de esta edad no tienen aun control y se tragan el colutorio, pudiendo producir una fluorosis por exceso de aporte vía sistémica.
APLICACIÓN DE FLÚOR EN LA CLÍNICA DENTAL A nivel profesional, podemos aplicar flúor de diferentes maneras:
Colutorios a alta concentración Geles Barnices
Los colutorios a alta concentración son menos usados ya que los demás sistemas se han mostrado más eficaces. Se puede usar soluciones de Fluoruro sódico al 2%, Fluoruro de estaño al 8% y soluciones de fluorfosfato ácido (APF). GELES Es el sistema más utilizado en las clínicas dentales para aplicar flúor tópico. Se usan geles de flúor fosfatoácido al 1,23%, y más actual es el uso de geles de fluoruro sódico al 2%. La ventaja de éstos es que tienen menos acidez y alteran menos las restauraciones de composites y cerámicas que puede llevar un paciente. Se aplican en cubetas desechables, las dos arcadas a la vez y un tiempo máximo de 4 minutos. Hay que evitar enjuagarse, pero hay que escupir y eliminar el gel sobrante para evitar que sea tragado. Las cubetas se llenaran con un máximo de 2,5 ml. de gel, y pondremos un aspirador para que el paciente no trague saliva mezclada con gel.
Cubetas para aplicar flúor en forma de gel, colocadas en la boca
BARNICES Los barnices se usan en las clínicas dentales, tienen la ventaja que el flúor aplicado, debido una laca soporte, se mantienen más tiempo en contacto con el diente, y por tanto más posibilidad de formación de fluorapatita.Se aconseja no tomar nada en 30 minutos, e incluso de debe cepillarse durante 24 horas para no eliminarlo. El paciente puede notar a las horas siguientes de la aplicación el desprendimiento de la capa adherente soporte del flúor .Los barnices están indicados en niños menores de 6 años, ya que estos se tragan los geles, y así evitamos este problema. También están indicados en pacientes que no soportan, debido a las nauseas, las cubetas de los geles. Está indicado en disminuidos psíquicos y en adultos como elemento antisensibilidad dentinaria.
SELLADO DE FISURAS
Es un método preventivo muy eficaz, se realiza en la Clínica dental y se basa en colocar un material sellador en las fosas y fisuras de las caras oclusales de premolares y molares, con el objeto de que no entre placa bacteriana en ellos y no se inicie la caries dental. Los fondos de las fosas y fisuras varían anatómicamente entre las personas, de forma que cuanto más profundos son, mayor retención de placa y mayor posibilidad de inicio de caries. El esmalte de estos fondos no se beneficia de los sistemas de fluorización, por lo que es más vulnerable a los ácidos.
INDICACIONES El sellado está indicado en todos las piezas con cara oclusal, recién erupcionadas., y sobre todo en pacientes con antecedentes de caries en piezas temporales y familiares. Está indicado cuando la profundidad de fosas y fisuras es excesiva.
Primer molar sellado
CONTRAINDICACIONES
En casos de múltiples caries activas En pacientes con falta de higiene y en general en pacientes no colaboradores
VENTAJAS E INCONVENIENTES El sellado complementa a otras medidas preventivas (higiene dental, fluorización sistémica y tópica, y control de dieta). Es un tratamiento fácil, cómodo, no es cruento, no se destruye tejido dentario para insertar el sellador. Se puede inactivar una caries inicial con el sellador. El principal inconveniente es: se pueden despegar y habrá que colocarlos de nuevo.
La retención se hace con grabado ácido (ácido ortofosfórico), pero a pesar de ello se considera que es una retención limitada, aunque por lo general duran años. TÉCNICA DE APLICACIÓN Es necesario usar una buena técnica, ya que de ello depende en parte la duración del sellado. Es necesario eliminar la placa de la superficie del diente, y podemos usar pastas abrasivas o bien dentífricos que no tengan flúor mediante un cepillo rotatorio o copas de goma. En una superficie libre de placa bacteriana se adhiere mejor el sellador. Debemos aislar el diente que vamos a sellar del resto de la cavidad bucal, ya que evitaremos la contaminación salival y con ello lograremos mejor retención del sellador.
. Rollo de algodón y colocados entre los molares para absorber la saliva Lo ideal seria aislar mediante dique de goma, pero ello comporta tener que anestesiar al paciente para poder colocar el clamp, es mejor y por ello recurrimos a otros sistemas de aislamiento como son rollos de algodón, aspiración y separar la lengua con el espejo bucal. Se hace una gravado con ácido ortofosfórico al 37%, nosotros usamos en forma de gel, aunque lo hay también en solución acuosa. El grabado debe ser generoso, y pasados 1-2 minutos se lava la pieza dentaria de forma abundante durante 15-20 segundos, para eliminar los restos de ácido que pueden quedar en el diente. Se procede a secar la pieza, y observaremos el típico color mate o blanco tiza que ha quedado el esmalte grabado, lo que indica que el grabado ha sido efectivo. Se colocará el sellador con pincel, dispensador u otro instrumento que lleve el liquido sellador a las fisuras, hay que intentar eliminar las posibles burbujas de aire que puede tener el sellador, ya que si quedan debilitaría el sellado.
Los selladores pueden ser autopolimerizables o fotopolimerizables. En nuestras clínicas usamos fotopolimerizable, polimerizando el sellador mediante la aplicación de luz halógena. Como que las fosas, surcos o fisuras son lugar de oclusión de cúspides de soporte, debemos verificar la Oclusión con papel de articular, para evitar prematuridades en oclusión céntrica. En el caso que existan, podemos eliminar con una simple fresa de acero el material sobrante.
Material sellador
Diques colocados en las piezas a intervenir
