IKRAR WAKAF

Bentuk W. 1 IKRAR WAKAF BISMILLAHHIROHMANNIROHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Jabatan (bagi wakif badan hukum) Kewarganegaraan Tempat Tinggal Bertindak untuk dan atas nama Pada hari ini, hari rabu Tanggal

: : : : : : : : : :

H. Syaiful Hakim Pati, 01 - 07 – 1947 Islam Tani Indonesia Sarolangun Wakif Rabu 28 Maret 2012

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak miliki saya : Berupa 2) Sertifikat/persil Nomor Kelas Desa Ukuran Panjang Lebar Luas

: : : : : :

Terletak di

: RT. 04 Dusun Sungai Abu

Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi

: : : :

Dengan batas – batas

:

Sebelah

: : : : :

Timur Barat Utara Selatan Untuk keperluan

Tanah Pekarangan Koto Rayo 22 M 14 M 308 M²

Koto Rayo Tabir Merangin Jambi

Suryono Wasito Turil Sungai Lokasi Madrasah

Wakaf tanah tersebut diurus oleh nadzir yang diwakili oleh : Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Jabatan dalam nadzir Kewarganegaraan Tempat Tinggal

: : : : : : :

Desi Putri Sungai Abu, 21 Desember 1986 Islam Pendidik Ketua Indonesia Sungai Abu

Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan dihadapan PPAIW Kecamatan Tabir Kabupaten/Kota Merangin Provinsi Jambi dengan disaksikan oleh saksi – saksi : 1.

Nama Lengkap Tempat tanggal lahir / umur Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Tempat tinggal

: : : : : :

Suryono 48 tahun Islam Tani Indonesia Unit XI Kuamang Kuning

2.

Nama Lengkap Tempat tanggal lahir / umur Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Tempat tinggal

: : : : : :

Warsito 45 tahun Islam Tani Indonesia RT. 04 Sungai Abu

Ikrar wakaf ini dibuat dengan rangkap tiga Lembar pertama untuk nadzir Lembar kedua untuk PPAIW Lembar ketiga untuk Wakif Demikianlah ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Saksi – saksi 1. Suryono 2.

Warsito

Nadzir

Wakif

DESI PUTRI

H. SYAIFUL HAKIM

1. ………….. 2. …………..

Mengetahui, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Drs. SALEH.Y NIP. 19660941996011001

Bentuk. W. K SURAT KETERANGAN KEPALA DESA TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK Nomor : ……………………. Dengan ini, saya Kepala Desa Koto Rayo Kecamatan Tabir, menerangkan bahwa tanah : Berupa Sertifikat Kelas Desa Ukuran

Panjang Lebar Luas

: : : : : :

Tanah Pekarangan Koto Rayo 22 M 14 M 308 M²

Terletak di

: RT. 04 Dusun Sungai Abu

Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi

: : : :

Dengan batas – batas

:

Sebelah

: : : :

Timur Barat Utara Selatan

Koto Rayo Tabir Merangin Jambi

Suryono Wasito Turil Sungai

Adalah benar tanah wakaf. Demikianlah agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan. Koto rayo, 28 Maret 2012 Kepala Desa Koto Rayo

ABDULLAH.R

SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Tempat Tinggal

: : : : : :

H. Syaiful Hakim Pati, 01 - 07 – 1947 Islam Tani Indonesia Sarolangun

Dengan ini menyatalat dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Kami benar ada memiliki sebidang tanah yang terletak di RT. 04. Dusun Sungai Abu Desa Koto Rayo Kecamatan Tabir Kabupaten/Kota Merangin Provinsi Jambi Ukuran

Panjang Lebar Luas

: 22 M : 14 M : 308 M²

Dengan batas – batas

:

Sebelah

: : : :

Timur Barat Utara Selatan

Suryono Wasito Turil Sungai

2. Riwayat asal – susl tanah : Ganti Rugi/Jual beli 3. Tanah tersebut tidak dalam masalah dan sengketa dengan pihak lain serta belum memiliki sertipikat.

Demikialah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan sekiranya surat pernyataan ini terbukti palsu atau tidak benar, maka kami bersedia dituntut dimuka hakim sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Koto Rayo, 28 Maret 2012 Diketahui Oleh Kades Koo Rayo

Kami Yang Menyatakan

ABDULLAH. R

H. SYAIFUL HAKIM