AKTA IKRAR WAKAF Nomor : ….................................................Tahun 2017
Pada hari ini, hari Senin tanggal 29 Safar 1439 H. atau tangal 20 November 2017 M datang menghadap kepada kami, nama H. ABDUL MUTI Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Leuwidamar Kabupaten/Kota Kabupaten/Kot a Lebak yang oleh menteri Agama dengan peraturannya peraturann ya No 1 tahun 1978 pasal 5 ayat 1 ditunjuk sebagai pejabat pembuat akta ikrar wakaf yang dimaaksudkan dalam pasal 9 ayat 1 Peraturan Pemerintah No. 28 tahun 1977 tentang perwakafan tanah milik, untuk wilayah kecamatan Leuwidamar dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal / diperkenalkan kepada kami dan Nadzir yang kami kenal / diperkenalkan kepada kami dan akan disebutkan di dalam akta ini : I.
Nama Lengkap Tempat dan tanggal Lahir / umur Agama Pekerjaan Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) Kewarganegaraan Tempat Tinggal
: SALIJAYA : Lebak, 04 Maret 1953 : Islam : Wiraswasta : Anak : Indonesia : Kp. Karag Rt. 001/002 Ds. Nayagati Kec. Leuwidamar Kab. Lebak - Banten
Sealanjutnya disebut WAKIF. II. Nama Lengkap Tempat dan tanggal Lahir / umur Agama Pekerjaan Jabatan dalam Nadzir Kewarganegaraan Tempat Tinggal
: SUTISNA : Bogor, 13 September September 1978 : Islam : Guru : Mewakili Masyarakat Kp. Karag : Indonesia : Kp. Karag Rt. 001/002 Ds. Nayagati Kec. Leuwidamar Kab. Lebak - Banten
Selanjutnya disebut NADZIR. Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada nadzir atas sebidang tanah hak milik Bapaknya Berupa Serftifikat/persil Serftifikat/persil nomor Kelas Desa Ukuran Panjang Lebar Luas Terletak di Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Propinsi dengan batas-batas Sebelah Timur Barat Utara Selatan Untuk keperluan Dengan dihadiri dan disaksikan oleh
III. 1. Nama Lengkap
: Tanah : : Blok Karag Desa Nayagati : 30 Meter : 12 Meter : 360 M² : : Nayagati : Leuwidamar : Lebak : Banten : Tanah Ocoh : Sungai/Kali : Tanah Iyad Sirad : Tanah Rukmah : Pembangunan Masjid : Saksi - Saksi
: ASTAKARI
Tempat dan tanggal Lahir / umur Agama Pekerjaan Jabatan Kewarganegaraan Tempat Tinggal
: Lebak, 12 Januari 1955 : Islam : Petani : Saksi : Indonesia : Kp. Karag Rt. 002/002 Ds. Nayagati Kec. Leuwidamar Kab. Lebak - Banten
2. Nama Lengkap Tempat dan tanggal Lahir / umur Agama Pekerjaan Jabatan Kewarganegaraan Tempat Tinggal
: ARMIN : Lebak, 15 Mei 1960 : Islam : Petani : Saksi : Indonesia : Kp. Karag Rt. 002/002 Ds. Nayagati Kec. Leuwidamar Kab. Lebak - Banten
Akta ikrar wakaf dibuat rangkap tiga Lembar pertama disimpan oleh PPAIW Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada kantor pertanahan Kabupaten/Kota Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut. Wakif
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/Penjabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
(SALIJAYA)
(H. ABDUL MUTI) NIP :
Nadzir
(SUTISNA, S.Pd. I)
Saksi-saksi : 1. 2.
ASTAKARI ARMIN
(………………………………) (………………………………)
Keterangan : 1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun, atau tambak 2). Coret yang tidak perlu 3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam.
IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap Tempat dan tanggal Lahir / umur Agama Pekerjaan Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) Kewarganegaraan Tempat Tinggal Bertindak untuk dan atas nama Pada hari ini Tanggal
: : SALIJAYA : Lebak, 04 Maret 1953 : Islam : Wiraswasta : Anak Kandung : Indonesia : Kp. Karag Rt. 001/002 Ds. Nayagati Kec. Leuwidamar Kab. Lebak - Banten : Wakif A tas Nama Muhamad Bin Sa’id : Senin : 20 November 2017
Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik Bapaknya : Berupa : Tanah Serftifikat/persil nomor : Kelas Desa : Blok Karag Ds. Nayagati Ukuran Panjang : 30 Meter Lebar : 12 Meter Luas : 360 M² Terletak di : Kp. Karag Desa : Nayagati Kecamatan : Leuwidamar Kabupaten / Kota : Lebak Propinsi : Banten Dengan Batas-Batas Sebelah Timur Barat Utara Selatan Untuk keperluan
: : Tanah Ocoh : Sungai/Kali : Tanah Iyad Sirad : Tanah Rukmah : Pembangunan Masjid
Wkaf tanah tersebut diurus oleh Nazir yang diwakili oleh : Nama Lengkap : SUTISNA, S.Pd.I Tempat dan tanggal Lahir / umur : Bogor, 13 September 1978 Agama : Islam Pekerjaan : Guru Jabatan dalam Nadzir : Mewakili Masyarakat Kp. Karag Kewarganegaraan : Indonesia Tempat Tinggal : Kp. Karag Rt. 001/002 Ds. Nayagati Kec. Leuwidamar Kab. Lebak - Banten
Ikrar wakaf ini diucapkan / dibacakan dihadapan PPAIW kecamatan LEUWIDAMAR Kabupaten / Kota LEBAK Propinsi BANTEN dengan disaksikan oleh
Saksi-saksi : 1. Nama Lengkap Tempat dan tanggal Lahir / umur Agama Pekerjaan Jabatan dalam Nadzir Kewarganegaraan Tempat Tinggal
2. Nama Lengkap Tempat dan tanggal Lahir / umur Agama Pekerjaan Jabatan dalam Nadzir Kewarganegaraan Tempat Tinggal
: ASTAKARI : Lebak, 12 Januari 1955 : Islam : Petani : Saksi : Indonesia : Kp. Karag Rt. 002/002 Ds. Nayagati Kec. Leuwidamar Kab. Lebak - Banten : ARMIN : Lebak, 15 Mei 1960 : Islam : Petani : Saksi : Indonesia : Kp. Karag Rt. 002/002 Ds. Nayagati Kec. Leuwidamar Kab. Lebak - Banten
Ikrar wakaf dibuat dalam rangkap tiga : Lembar pertama untuk Nadzir Lembar kedua untuk PPAIW Lembar ketiga untuk wakif Demikian Ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain N a d z i r Wakif
(SUTISNA, S.Pd.I)
(SALIJAYA)
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/Penjabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf Materai 6.000
(H. ABDUL MUTI) NIP :
Saksi-saksi : 1. ASTAKARI
(………………………………)
(………………………………) 2. ARMIN Keterangan : 1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun, atau tambak 2). Coret yang tidak perlu 3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam.
SURAT PENGESAHAN NAZHIR PERORANGAN Nomor : ………...................... ..................Tahun 2017
Pada hari ini, hari Senin, 29 Safar 1439 H. atau 20 November 2017 M. kami, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Leuwidamar Kabupaten/Kota Lebak Propinsi Banten mengadakan penelitian seperlunya mengesahkan : 1. Nama Lengkap Tempat dan tanggal Lahir / umur Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Jabatan dalam Nazhir sebagai Tempat tinggal
: SUTISNA, S.Pd.I : Bogor, 13 September 1978 : Islam : Guru : Indonesia : Mewakili Masyarakat Kp. Karag : Kp. Karag Rt. 002/002 Ds. Nayagati Kec. Leuwidamar Kab. Lebak - Banten
2. Nama Lengkap Tempat dan tanggal Lahir / umur Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Jabatan dalam Nazhir sebagai Tempat tinggal
: : : : : : :
3. Nama Lengkap Tempat dan tanggal Lahir / umur Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Jabatan dalam Nazhir sebagai Tempat tinggal
: : : : : : :
4. Nama Lengkap Tempat dan tanggal Lahir / umur Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Jabatan dalam Nazhir sebagai Tempat tinggal
: : : : : : :
Sebagai Nazhir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Nayagati Kecamatan Leuwidamar Kabupaten/Kota Lebak Propinsi Banten Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan. Disahkan di : Leuwidamar Pada tanggal : 20 November 2017 Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan penjabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
(ABDUL MUTI) NIP :
Keterangan : 1). Asli surat pengesahan tersebut diberikan kepada Nazhir yang bersangkutan 2). Lembar ke 2 (dua) tembusan kepada Kandepag Kabupaten/Kota Lebak 3). Arsip.
