AKTA IKRAR WAKAF Nomor : W.2./ /02/2013 Pada hari Senin tanggal 30 Syawal 1434 H atau tanggal 06 September 2013 M datang menghadap kami, nama Wawan Purnawan, S.Ag, M.HI Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya peraturan nya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan untuk wilayah Kecamatan Kalirejo dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang diperkenalkan kepada kami 1) dan Nazhir yang diperkenalkan kepada kami kami 1) dan akan disebutkan di dalam akta ini : I.
Nama Lengkap Lengkap Tempat dan tanggal lahir/umur Agama Jabatan (bagi Wakaf Badan Hukum) Kewarganegaraan Tempat Tinggal
: : : : : :
H. HIAMIN 64 Tahun Islam Indonesia Dusun 6 Kampung Kalirejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah
: : : : : : :
TUKIDIN 60 Tahun Islam Wiraswasta Indonesia Dusun 6 Kampung Kalirejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah
Selanjutnya disebut WAKIF II. Nama Lengkap Lengkap Tempat dan tanggal lahir/umu Agama Pekerjaan Jabatan (bagi Wakaf Badan Hukum) Kewarganegaraan Tempat Tinggal Selanjutnya disebut NADZIR Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya, Berupa : Pekarangan Sertifikat/Personil2) Sertifikat/Personil2) Nomor : Kelas Desa : Ukuran Panjang : 13 M Lebar : 20 M Luas : 260 M Terletak di : Desa : Kalirejo Dusun 2 Kecamatan : Kalirejo Kabupaten : Lampung Tengah Propinsi : Lampung Dengan batas-batas : Sebelah Timur : Jalan Barat : Tanah Hi. AMIN Utara : Tanah Hi. AMIN Selatan : Tanah Hi AMIN Untuk Keperluan 3) : MUSHOLA Dengan dihadiri dan disaksikan oleh
:
Lembar ke 1 Lembar ke 2 Lembar ke 3 BENTUK W.2.
III. 1. Nama Lengkap Tempat dan tanggal lahir/umur Agama Pekerjaan Jabatan Kewarganegaraan Tempat Tinggal 2. Nama Lengkap Tempat dan tanggal lahir Agama Pekerjaan Jabatan Kewarganegaraan Tempat Tinggal
: : : : : : :
TURIP 38 Tahun Islam Wiraswasta Indonesia Dusun 5 Kalidadi Kecamatan Kalirejo
: : : : : : :
NAJMUDIN 35 Tahun Islam Tani Indonesia Dusun 6 Kampung Kalirejo Kecamatan Kalirejo
Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga : Lembar pertama disimpan PPAIW Lembar Kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kabupaten/Kotamadya. Lembar Ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.
Wakif,
HI. AMIN
Kantor
Pertanahan
Kantor Urusan Agama Kecamatan/ Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
WAWAN PURNAWAN, S.Ag, M. HI NIP. 197101202000031003
Nadzir,
TUKIDIN
Saksi-Saksi : 1. TURIP 2. NAJMUDIN Keterangan : 1) Coret yang tidak perlu 2) Diisi salah satu dari bawah, pekarangan, kebun atau tambak 3) Diisi salah satu dari tujuan wakaf : a. Pembangunan tempat peribadatan termasuk di dalamnya masjid, langgar dan mushola b. Keperluan umum termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim, tuna netra, tuna wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam.
SALINAN AKTA IKRAR WAKAF Nomor : W.2.a./ /02/2013
Pada hari ini, hari Senin tanggal 18 Jumadil Akhir 1434 H atau tanggal 29 April 2013 M datang menghadap kepada kami, nama Wawan Purnawan, S.Ag. M. HI, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 dalam pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Kalirejo dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang diperkenalkan kepada kami 1) dan Nzahir yang diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan di dalam akta ini : I.
Nama Lengkap Tempat dan tanggal lahir/umur Agama Pekerjaan Jabatan (bagi Wakaf Badan Hukum) Kewarganegaraan Tempat Tinggal
: : : : : : :
H. HIAMIN 64 Tahun Islam Tani Indonesia Dusun 6 Kampung Kalirejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah
: : : : : : :
TUKIDIN 60 Tahun Islam Wiraswasta Indonesia Dusun 6 Kampung Kalirejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah
Selanjutnya disebut WAKIF II. Nama Lengkap Tempat dan tanggal lahir/umu Agama Pekerjaan Jabatan (bagi Wakaf Badan Hukum) Kewarganegaraan Tempat Tinggal Selanjutnya disebut NADZIR Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya, Berupa 1) : Pekarangan Sertifikat/Personil2) Nomor : Kelas Desa : Ukuran Panjang : 20 M Lebar : 13 M Luas : 260 M Terletak di : Desa : Kalirejo Dusun 6 Kecamatan : Kalirejo Kabupaten : Lampung Tengah Propinsi : Lampung Dengan batas-batas : Sebelah Timur : Jalan Barat : Tanah Hi. AMIN Utara : Tanah Hi. AMIN Selatan : Tanah Hi AMIN Untuk Keperluan 3) : Persyarikatan Muhammadiyah (Langgar) Dengan dihadiri dan disaksikan oleh
:
Lembar ke 1 Lembar ke 2 Lembar ke 3 BENTUK W.2.
III. 1. Nama Lengkap Tempat dan tanggal lahir/umur Agama Pekerjaan Jabatan Kewarganegaraan Tempat Tinggal 2. Nama Lengkap Tempat dan tanggal lahir Agama Pekerjaan Jabatan Kewarganegaraan Tempat Tinggal
: : : : : : :
TURIP 38 Tahun Islam Wiraswasta Indonesia Dusun 5 Kalidadi Kecamatan Kalirejo
: : : : : : :
NAJMUDIN 35 Tahun Islam Tani Indonesia Dusun 6 Kampung Kalirejo Kecamatan Kalirejo
Salinan Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap empat : Lembar pertama disimpan PPAIW Lembar Kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kabupaten/Kotamadya. Lembar Ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.
Kantor
Pertanahan
Kalirejo, 10 September 2013 Sesuai Dengan Aslinya Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/ Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
WAWAN PURNAWAN, S.Ag, M. HI NIP. 197101202000031003
Keterangan : 1) Coret yang tidak perlu 2) Diisi salah satu dari bawah, pekarangan, kebun atau tambak 3) Diisi salah satu dari tujuan wakaf : a. Pembangunan tempat peribadatan termasuk di dalamnya masjid, langgar dan mushola b. Keperluan umum termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim, tuna netra, tuna wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam.
