TUGAS PRATIKUM PROPOSAL PROPOSAL PERIJINAN PENDIRIAN KLINIK
Disusun oleh Nama: Dewi Dyah Hapsari Nim : 201410301070
PROGRAM STUDI S1 FISIOTERAPI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA 2017
SURAT PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Kepada: Yth. Sdr. Kepala Dinas Tata Kota Dan Permukiman Kota Surakarta Di Surakarta Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: Dewi Dyah Hapsari
Pekerjaan
: Wiraswasta
Bertindak atas nama
: Pribadi
Alamat dan No. Telp
: Jl. Yos Sudharso No. 54 Kateguhan, Tawangsari, Sukoharjo, Jawa Tengah
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Mendirikan Bangunan baru/bangunan tambahan/mengubah sebagian atau seluruh bangunan/membongkar bangunan/membongkar sebagian atau seluruh bangunan dari kayu/batu/beton/besi. Digunakan sebagai
: Pendirian Klinik Mandiri Fisioterapi
Terletak di persil
:-
Kelurahan
: Kateguhan
Kecamatan
: Tawangsari
Status tanah
: hak milik sendiri
Pekerjaan pembangunan tersebut dilaksanakan oleh kami sendiri/diborongkan: Kepada Nama Alamat Keterangan lain
: PT. WIKA : Evan Nasywa Al kahfi : Jl. Kemerdekaan No. 01, Maguwo, Sleman, Yogyakarta :-
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan kelengkapan surat permohonan sebagai berikut: 1. Foto copy KTP, tanda lunas PBB dan SPPT tahun terakhir (sebanyak 2 set); 2. Foto copy surat bukti hak kepemilikan tanah yang sah diketahui oleh pejabat yang berwenang; 3. Hasil penelitian lokasi untuk rumah tinggal dan syarat zoning untuk non rumah tinggal yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Permukiman Kota Surabaya. 4. Surat Pernyataan permohonan Izin Mendirikan Bangunan;
5. Gambar rencana bangunan (bestek) skala 6. Perhitungan dan gambar konstruksi: Demikian Surat Permohonan ini dibuat, dengan harapan untuk memperoleh persetujuan.
Sukoharjo, 18 February 2018 Pemohon tersebut di atas
(Dewi Dyah Hapsari)
1. Surat Permohonan Permohonan Izin Klinik Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu
Komponen
Uraian
Dasar Hukum
Permenkes No. 028/Permenkes/X/2011 tentang Klinik Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian, penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien Klinik : Pratama & Utama
1.
Maksud dan tujuan 2.
Klasifikasi/ sasaran 3. Persyaratan
Terlampir pada Lampiran I
Terlampir pada Lampiran II
5.
Sistem, mekanisme dan prosedur
6.
Jangka Waktu Penyelesaian
4.
10 (sepuluh) hari kerja
Pemberi pertimbangan
Tim Teknis
Biaya/tarif
Tidak Ada
7.
8. Produk Pelayanan 9.
Dokumen Izin: Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo
Cimahi warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah Masa berlaku 10.
11.
Sarana, prasarana dan/atau fasilitas
5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang (Heregistrasi) untuk setiap 1 (satu) tahun Terlampir pada Lampiran III
Kompetensi Pelaksana 12.
a. Jenjang pendidikan : minimal Sarjana, diutamakan Jurusan Fisioterapi (Front Office) - minimal Diploma III , semua jurusan (Back Office) b. Pelatihan : Diklat NDT c. Pangkat : minimal Penata Muda, III/a d. Jabatan : Fungsional Umum Pengawasan Internal
13.
- Kepala Seksi Pelayanan (Front Office) - Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office) - Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin Jumlah Pelaksana
14.
- 1 orang (Front Office) - 1 orang (Back Office) Jaminan Pelayanan
15.
Janji Pelayanan
16.
Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan Evaluasi kinerja Pelaksana
17.
Barcode System dokumen izin Lembar Kerja Kinerja Pelaksana
dalam
Evaluasi
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: Dewi Dyah Hapsari
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat dan No. Telp
: Jl. Yos Sudharso No. 54 Kateguhan, Tawangsari, Sukoharjo, Jawa Tengah
Dengan ini bermaksud untuk mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Tempat Usaha dengan identitas usaha sebagai berikut : Jenis Usaha Nama Perusahaan Alamat Tempat Usaha
: PENDIRIAN KLINIK FISIOTERAPI : Alqashwa Foundation : Jl. Yos Sudharso No. 54 Kateguhan, Tawangsari, Sukoharjo, Jawa Tengah Sebagai kelengkapan persyaratan bersama ini saya lampirkan: 1. Surat Permohonan Izin Tempat Usaha 2. Fotocopy KTP terbaru 1 (satu) lembar 3. Pas foto berwarna 3 x 4 cm (2 lembar) 4. Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir 1 (satu) lembar 5. Surat Keterangan dari Desa/Lurah 6. Rekomendasi dari Camat Demikian permohonan saya buat, atas perhatian dan izin yang diberikan saya sampaikan
banyak terima kasih.
Hormat saya, Pemohon,
Dewi Dyah Hapsari
2. Surat Izin Gangguan
PEMERINTAH KABUPATEN SURAKARTA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jl. C. Simanjuntak No. 100 Telp. (031) 3930732 – 33 Fax. (031) 57562 SURAKARTA PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN GANGGUAN / HO (BARU / ULANG / BALIK NAMA/PERUBAHAN)
No.
Kelengkapan Persyaratan Administrasi
1.
PermohonanBaru : a. Formulir permohonan bermaterai secukupnya. b. Fotocopy KTP pemohon / penanggungjawab dan surat kuasa jika identitas pemohon tidak sama dengan penanggungjawab. c. Fotocopy akte pendirian perusahaan badan hukum / badan usaha beserta seluruh perubahahannya dan pengesahannya. d. Fotocopy NPWP perusahaan / perorangan. e. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal. f. Fotocopy Izin Pemanfaatan Ruang. g. Fotocopy Izin Lokasi. h. Fotocopy Dokumen Lingkungan dan Izin Lingkungan / Rekomendasi AMDAL / Rekomendasi UKL – UPL (sesuai ketentuan perundang – undangan). i. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan. j. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). k. Bukti kepemilikan / penguasaan tanah dan bangunan.
2.
PermohonanUlang : (Selama perusahaan tidak melakukan perubahan / perluasan bangunan dan usaha) a. Formulir permohonan bermaterai secukupnya. b. Fotocopy KTP pemohon / penanggungjawab dan surat kuasa jika identitas pemohon tidak sama dengan penanggungjawab. c. Fotocopy akte pendirian perusahaan badan hukum / badan usaha beserta seluruh perubahahannya dan pengesahannya. d. Fotocopy NPWP perusahaan / perorangan. e. Fotocopy Izin Usaha. f. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan. g. Fotocopy Izin Gangguan / HO sebelumnya. h. Fotocopy Dokumen Lingkungan dan Izin Lingkungan / Rekomendasi AMDAL / Rekomendasi UKL – UPL (sesuai ketentuan perundang – undangan). i. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).
3.
Permohonan Balik Nama : a. Formulir permohonan bermaterai secukupnya. b. Fotocopy KTP pemohon / penanggungjawab dan surat kuasa jika identitas pemohon tidak sama dengan penanggungjawab. c. Fotocopy akte pendirian perusahaan badan hukum / badan usaha beserta seluruh perubahahannya dan pengesahannya. d. Fotocopy NPWP perusahaan / perorangan. e. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal / Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal / Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal / Izin Usaha. f. Bukti kepemilikan / penguasaan tanah dan bangunan. g. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan. h. Fotocopy Dokumen Lingkungan dan Izin Lingkungan / Rekomendasi AMDAL / Rekomendasi UKL – UPL (sesuai ketentuan perundang – undangan). i. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).
4.
PermohonanPerubahan : a. Formulir permohonan bermaterai secukupnya. b. Fotocopy KTP pemohon / penanggungjawab dan surat kuasa jika identitas pemohon tidak sama dengan penanggungjawab. c. Fotocopy akte perubahan yang telah mendapatkan pengesahan (untuk PT disahkan oleh Menkum Dan HAM, sedangkan CV disahkan oleh Pengadilan Negeri setempat). d. Fotocopy NPWP perusahaan / perorangan. e. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal / Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal / Izin Usaha. f. Bukti kepemilikan / penguasaan tanah dan bangunan. g. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (perubahan). h. Fotocopy Izin Gangguan / HO yang dimiliki. i. Fotocopy Dokumen Lingkungan dan Izin Lingkungan / Rekomendasi AMDAL / Rekomendasi UKL – UPL (sesuai ketentuan perundang – undangan). j. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).
5.
Untuk Izin Mendirikan Bangunan yang diterbitkan Tahun 2012 kebawah, meliputi persyaratan tersebut diatas (sesuai jenisnya : baru / ulang / baliknama / perubahan) dilengkapi dengan : 1. Copy KTP pemohon / direktur. 2.
3. Copy surat tanah / akta perjanjian sewa menyewa / aktaperjanjianpinjampakai / surat pernyataan tidak keberatan dari 4. pemilik tanah yang diketahui oleh Notaris. Surat Persetujuan Tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa dan 5. Camat setempat bagi permohonan baru atau Surat Pernyataan dari 6. Pihak Perusahaan yang diketahui oleh Camat setempat bagi permohonan ulang. 7. Copy Fatwa Peruntukan Ruang/ Izin Prinsip / Izin Lokasi / Izin Site Plan / Izin Blok Plan / SKP3 / Izin Klarifikasi / Izin Perubahan Penggunaan Tanah / Pertimbangan Teknis Pertanahan. Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Copy Izin Prinsip Penanaman Modal / Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal / Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal / Izin Usaha / TDG. Copy akta pendirian perusahaan dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan (untuk PT disahkan oleh Menkum Dan HAM RI, sedangkan untuk CV disahkan oleh Pengadilan Negeri setempat).
ALQASHWA FOUNDATION KLINIK FISIOTERAPI & PEDIATRIC CENTRE Jl. Yos Sudharso No. 54 Kateguhan, Tawangsari, Sukoharjo, Jawa Tengah Telp. (031) 3930732 – 33 Fax. (031) 57561 -------------------------------------------------------------------------------------------------FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN / HO (BARU/ULANG/BALIK NAMA/PERUBAHAN)
Nomor
Kepada :
: 05
Yth. Bapak Bupati Sukoharjo
Lampiran : -
Cq. Kepala Dinas Penanaman Perihal
: Permohonan Izin Gangguan/ HO
Modal Dan PTSP Di Sukoharjo
I. Yang bertandatangan di bawahini a. Nama : Dewi Dyah Hapsari b. Tempat tgl lahir : Sukoharjp, 21 Februari 1997 c. Alamat : Jl. Yos Sudharso No. 54 Kateguhan, Tawangsari, Sukoharjo d. No telp / HP : 085728787710 e. Jabatan : Direktur / Penerima Kuasa / Pemilik II. Dengan ini mengajukan permohonan ijin gangguan / HO atas : a. Nama Perusahaan : ALQASHWA FOUNDATION b. Nama Direktur : Dewi Dyah Hapsari c. Alamat Kantor : Jl. Yos Sudharso No. 54 Kateguhan, Tawangsari, Sukoharjo d. No Tlp : 085728787710 e. Lokasi usaha yang di mohonkan : Jl. Yos Sudharso No. 54 Kateguhan, Tawangsari, Sukoharjo f. Bidang usaha : KESEHATAN g. Produk dan Jasa : KESEHATAN
No 1 2 3 4 5
Jenis produksi / jasa
Kapasitas produksi / jasa (Bulan / tahun)
Keterangan
h. i. j.
Flowchart proses produksi Sumber energi Jenis dokumen lingkungan yang Dimiliki k. Status perusahaan l. Status perusahaan m. Indek Kriteria Gangguan n. Daftar investasi :
: Terlampir (khusus kegiatan industri) : ..................................................... : AMDAL / UKL – UPL / SPPL : PMA / PMDN : PMA / PMDN : Terlampir. Terlampir / Neraca akhir perusahaan yang ditandatangani oleh auditor
Dan dengan ini kami menyatakan bahwa data yang kami s ampaikan tersebut diatas benar benar riil dan copy dokumen yang kami lampirkan sebagai kelengkapan persyaratan permohonan izin ini sesuai aslinya dan dapat dipertanggunjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari terdapat ketidakbenaran atas data dand okumen yang dimaksud maka kami bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Demikian permohonan kami ,dan atas perkenannya disampaikan terima kasih. Sukoharjo, 12 Februari 2018 Meterei Rp. 6.000,00 Dans temple perusahaan
Dewi Dyah Hapsari
3. Akte Notaris Badan Usaha
AKTA PENDIRIAN KLINIK -Pada hari ini [Senin, tanggal [03-02-2018]. -Pukul [08.00] WIB (Waktu Indonesia Barat). -Hadir di hadapan saya, Notaris berkedudukan di, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris, kenal dan yang nama-namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini: 1. -Tuan [*] -menurut keterangannya dalam ini bertindak : --------------------------a. untuk diri sendiri; -------------------------------------------------------------- b. selaku kuasa dari Nyonya [*], berdasarkan Surat Kuasa tertanggal [*], dibuat dibawah tangan bermeterai cukup, yang aslinya dilekatkan pada minuta akta ini. -----------------(Para-) penghadap saya, Notaris kenal. --------------------------------------------(Para-) Penghadap bertindak untuk diri sendiri dan diatas, menerangkan dengan akta ini mendirikan klinik dengan Anggaran Dasar sebagai berikut : ------------------------------NAMA DAN TEMPAT KEDUDUKAN----------------------------------------------------------------------Pasal 1.-------------------------------------------------1. Perseroan ini bernama : KLINIK [*]. --------------------------------------------2. Perseroan ini berkedudukan di [*], dengan cabang-cabang atau perwakilan ditempattempat lain yang dianggap perlu. ----------------------------------------------------W A K T U----------------------------------------------------------------------------------------Pasal 2. -------------------------------------------------Perseroan ini didirikan untuk waktu yang tidak di tentukan lamanya, dan telah dimulai tanggal akta ini. -------------------------------------------------------------------------------------MAKSUD DAN TUJUAN------------------------------------------------------------------------------Pasal 3. -------------------------------------------------Maksud dan tujuan perseroan ini ialah : --------------------------------------------a. menjalankan Usaha dalam bidang Klinik, Poliklinik dan Balai Pengobatan Jasa Kesehatan dan Kegiatan sosial meliputi jasa Klinik, Poliklinik, dan Balai Pengobatan lainnya seperti jasa pelayanan Kesehatan yang dilakukan oleh para media, tradisional, dan jasa pelayanan penunjang kesehatan lainnya untuk kepentingan masyarakat luas. ---------------------------------------- b. Pelayanan dan Penyelenggara Kesehatan Menyelengarakan pelayanan, penyelenggaraan, penyuluhan, konsultasi dan pemeliharaan kesehatan tenaga kerja dan masyarakat. -----------c. Pengelola Klinik, Poliklinik dan Balai Kesehatan berserta segala sarana dan prasarana pendukung kegiatan serta lingkup usaha yang terkait.-------------d. sarana dan prasarana Penunjang Kesehatan meliputi pembangunan Laboratorium dan Program Pemerintah di Bidang Kesehatan Meliputi penyelenggaraan usaha jasa pelayanan kesehatan yang meliputi pelayanan kesehatan, pendidikan dan pelatihan kesehatan, pendidikan dan pelatihan kesehatan, pelayanan jasa konsultan manajemen
kesehatan, perdagangan formasi, dan peralatan kesehatan pelayanan kebugaran kesehataan pelayanan gizi masyarakat, pelayanan kesehatan mas yarakat dan pelayanan penunjang kesehatan lainnya. -------e. Klinik Bersalin dan Poliklinik a.I untuk Ibu dan Balita serta kegiatan usaha terkait. satu dan lain dalam arti kata yang seluas-luasnya sepanjang yang tidak bertentangan dengan undang-undang dan/atau Ketentuan-ketentuan yang berlaku. -------------------------------------------------------------USAHA-USAHA---------------------------------------------------------------------------------------Pasal 4. -------------------------------------------------Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut diatas, perseroan ini termasuk pula : 1. melakukan segala pekerjaan yang langsung atau tidak langsung mengenai maksud dan tujuan klinik baik untuk perhitungan sendiri maupun atas tanggungan pihak lain dengan amanat atau komisi. ---------------------------------------------------------------------------2. mengadakan kerjasama, turut mengambil bagian atau mempunyai kepentingankepentingan dalam perusahaan-perusahaan atau badan lain, baik didalam maupun diluar negeri, yang maksud dan tujuannya sama atau hampir sama dengan perseroan ini, dan ----------3. pada umumnya menjalankan segala usaha yang langsung atau tidak langsung berhubungan dengan maksud tersebut yang halal dan tidak bertentangan dengan Undang-Undang dan ketertiban umum. -------------------------------------------------------------------satu dan lainnya dalam arti kata yang seluas-luasnya. -------------------------------------------------------------PARA PESERO ---------------------------------------------------------------------------------------Pasal 5. ------------------------------------------------1. Para Pesero perseroan ini adalah para Pesero Pengurus/ Direksi dan para Pesero Komanditer. 2. Perseroan ini dipimpin dan diurus oleh (para-) Pesero Pengurus/Direksi yang diwajibkan dan bertanggung jawab sepenuhnya atas jalannya perseroan serta segala akibatnya, pada umumnya kewajiban-kewajiban dan beban-beban terhadap Pihak Ketiga. -3. Perseroan ini diawasi oleh (para-) Pesero Komanditer yang hanya turut bertanggung jawab tidak lebih dari bagiannya yang dimasukan dalam modal perseroan.------------------------------------------M O D A L -------------------------------------------------------------------------------------- Pasal 6. -----------------------------------------------1. Modal klinik ini tidak ditentukan besarnya, sewaktu waktu dapat dilihat dan ternyata pada buku-buku klinik, demikian juga bagian masing-masing Pendiri yang dimasukkan dalam modal klinik. -----2. Penambahan atau pengurangan bagian dalam modal klinik oleh seorang Pendiri, serta pemasukan seorang atau lebih Pendiri baru, harus dilakukan dengan persetujuan segenap Pendiri. -------3. Para Pendiri masing-masing dikreditir dalam buku klinik pada rekening modalnya untuk penyetoran-penyetoran yang atau nilai pemasukan pemasukan benda dalam
klinik yang telah atau akan dilakukan oleh mereka. --------------------------------------------------4. Untuk tiap-tiap pemasukan dalam modal klinik baik berupa uang maupun barang, kepada Pesero yang bersangkutan diberi tanda penerimaan yang ditandatangani oleh Pendiri Pengurus.-5. Para Pendiri selain memasukkan benda (uang) pada bagian pemasukan atau penyetoran modal kedalam perseroan, juga memasukan waktu, tenaga, pikiran, dan keahliannya, demikian untuk mengurus, menjalankan kepentingan dan kemajuan perseroan sebaik-baiknya.-----------------------------------------------Pasal 7. ---------------------------------------------1. Bagian yang dimasukkan dalam modal perseroan itu diantara para Pendiri sendiri satu sama lain dianggap sebagai utang klinik kepada pendiri yang bersangkutan.------2. Bagian dalam modal klinik itu oleh masing-masing Pendiri tidak boleh dijual atau dengan cara lain dilepaskan haknya, digadaikan, ditukarkan atau dihibahkan kepada pihak lain, tanpa adanya persetujuan dari segenap Pendiri. ----------------------3. Perjanjian-perjanjian yang bertentangan dengan ketentuan yang ditetapkan dalam ayat 2 pasal ini tidak berlaku terhadap perseroan. -------4. Selama klinik berdiri dan pada waktu perseroan dibubarkan, segenap Pendiri mempunyai hak dan kewajiban atas harta benda/kekayaan perseroan, utang-utang dan beban-beban perseroan, masing-masing menurut perbandingan dengan jumlah-jumlah besarnya bagian yang telah dimasukkan kedalam modal klinik, demikian dengan mengingat ketentuan yang ditetapkan dalam pasal 12 ayat 1. -------------------------------------------------------------------TUGAS DAN WEWENANG DIREKSI---------------------------------------------------------------------------Pasal 8. -----------------------------------------------
4. Surat Kontrak
SURAT PERJANJIAN KONTRAK BANGUNAN
Yang bertanda Tangan di bawah ini : N a m a
: Dewi Dyah Hapsari
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jl. Yos Sudharso No. 54 Kateguhan, Tawangsari, Sukoharjo
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak I ( pertama ) N a m a
: Avisiena Pratama
Pekerjaan
: Pemegang Mandat DPW Partai Peduli Rakyat Nasional ( PPRN ) Propinsi Surakarta
Alamat
: Jl. Prof. Suprapto No. 03 Laweyan, Surakarta
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak II ( Kedua ) Sesuai hasil keputusan Musyawarah antara kedua belah pihak telah sepakat membuat perjanjian Kontrak Rumah dengan ketentuan sebagai berfikut : Pasal I Pihak Pertama menjamin Pihak Kedua bahwa Pihak Pertamalah satu-satunya pemilik dan pemegang hak mutlak atas Rumah tersebut, dan menjamin pula Pihak Pertama pada Pihak Kedua bilamana ada pihak ketiga yang mengaku punya hak atas Rumah tersebut. Pasal II Pihak Pertama telah merngontrakkan sebuah Rumah kepada Pihak Kedua yang terletak Di Jalan Pemuda No.139 Kelurahan Sabilambo Kec.Kolaka Kab.Kolaka Serifikat Hak Milik No.237 Tgl.7 Maret 1997 dan Gambar situasi No.185/97 Tgl.6 Maret 1997 An. Tausan serta Akta Jual Beli No.36/AJB/ KEC.KLK/V/2005, tanggal 9 Mei 2005 Luas : 2332 M2 Atas nama HJ. Rukia beralamat Kel. Sea Kec.Latambaga Kab. Kolaka Sultra Dengan harga Kontrakan sejumlah Rp.15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah )
Selama 5 ( lima ) Tahun terhitung tanggal 15 Juni 2006 Sda 15 Juni 2011 untuk Kantor/Sekretariat Dewan Pimpinan Daerah ( DPD ) Partai Peduli Rakyat Nasional Kab.Kolaka-Sultra. Pasal III Pihak Pertama telah menerima uang pembayaran Kontrakan Rumah tersebut yang dibuktikan dengan Kwitansi.
Pasal IV Pihak Kedua berhak merubah keadaan bentuk rumah tersebut dengan seizin Pihak Pertama. Pasal V Pihak Kedua Tidak bertanggung jawab atas kerusakan bangunan rumah tersebut akibat karena Hujan, bencana alam / gempa bumi dan huru hara. Pasal VI
Pihak Kedua diwajibkan membayar rekening listrik, telepon dan air sel ama masa kontrak berlangsung. Pasal VII Pihak Pertama berkewajiban membayar Pajak Kontrak Rumah, serta Pajak Bumi dan Bangunan selama masa Kontrakan berlangsung. Pasal VIII Pihak Pertama tidak dibenarkan mengontrakkan ke Pihak Ketiga selama masih dalam masa Kontrakan dari Pihak Pertama. Pasal IX Pihak Kedua tidak dibenarkan mengalihkan sisa masa Kontrakan kepada Pihak Ketiga tanpa seizin dari Pihak Pertama.
Hal-hal yang belum tercantum didalam perjanjian ini, akan dimusyawarakan dikemudian hari. Demikian perjanjian Kontrak Rumah ini kami buat dan kami Tanda Tangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Surkarta, 03 MARET 2018
PIHAK I I ( KEDUA )
PIHAK I ( PERTAMA )
Avisiena Pratama
Dewi Dyah Hapsari
Saksi – Saksi : 1. Drs. Evan Alkahfi
(
)
2. Abdul Malik, SE
(
)
Mengetahui : Kepala Kelurahan Sabilambo
SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda Tangan dibawah ini : N a m a
: Dewi Dyah Hapsari
Umur
: 21 TAHUN
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jl. Yos Sudarso No. 54, Kateguhan, Tawangsari, Sujoharjo
Dengan ini menyatakan bahwa : 1.
Pekerjaan Pemborongan Pembangunan Gedung Kantor Urusan Agama ( KUA ) Kec.Tanggetada Kab.Kolaka yang berlokasi Desa Palewai Kec.Tanggetada Kab.Kolaka Nomor Kontrak : 05/K/PPKB/KUA/VI/2006 Tgl. 12 Juni 2006, Nilai Kontrak Rp.115.472.000,-yang dimenangkan oleh CV. CAPUT MUNDI Pst Kolaka Direktur Drs.Muh.Akring Djohar. 2. Pekerjaan Pemborongan tersebut saya kerjakan hingga selesai ( rampung keseluruhannya ) sesuai yang tertuang dalam Surat Perjanjian Pemborongan/Kontrak dengan jangka waktu pelaksanaan 90 hari kalender semenjak Surat Perjanjian Pemborongan /Kontrak tgl.12 Juni 2006 atau selambat-lambatnya Tgl.13 September 2006. 3. Keseluruhan Biaya yang ditimbulkan dalam Pekerjaan Pemborongan tersebut atau nilai Kontrak Rp. 115.472.000,- saya pergunakan untuk menyelesaikan pekerjaan tersebut. 4. Segala sesuatu yang diakibatkan oleh keterlambatan pekerj aan atau Dampak Hukum yang ditimbulkan oleh akibat pekerjaan tersebut adalah Hak/Tanggung Jawab sepenuhnya kepada saya. 5. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Surakarta, 14 Juni 2006 Mengetahui :
Yang Membuat Pernyataan
Direktur CV. WIKA
Evan Nasywa Alkahfi
Dewi Dyah Hapsari
SURAT IZIN TETANGGA
Sebagai Wujud membangun silaturahmi dan menjalin persaudaraan diantara Rukun Warga / Rukun Tetangga, maka dianggap perlu kami yang tercantum Namanya dibawah ini memberikan Izin / dukungan sebagai berikut :
1. Pada prinsipnya kami sangat mendukung/menyetujui Rumah yang terletak di Jl.Pemuda No. 139 Kel.Sabilambo Kec.Kolaka yang telah dikontrak oleh DPD. Partai Peduli Rakyat Nasional ( PPRN ) Kab.Kolaka untuk dijadikan Kantor/Sekretariat Partai tersebut. 2. Senantiasa menjaga keamanan,kebersihan dan ketertiban bersama.
Demikian surat Izin / dukungan kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Surakarta, 12 MARET 2018
NAMA-NAMA RUKUN WARGA / RUKUN TETANGGA
1……………………………….(……………………………….)
2……………………………….(……………………………….)
3……………………………… (……………………………….)
4……………………………….(……………………………….)
5. Daftar Sarana Dan Prasarana LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN UNIT : KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATUAN KERJA : SEKSI PELAYANAN
RUA NGA N : LOK ET 4 No. Urut 1 2 3
Nama Barang / Jenis Barang
Model
Ukur an
Bahan
No. Kode Barang
Ju ml ah Ba ra ng
Kursi kerja
Frontlin e
-
Plastik, Kain, Metal dll
02.06.0 2.01.30.
2
Meja Tulis / Rapat Filling Cabinet
½ Biro
-
Kayu
2
4 laci
-
Besi
02.06.0 2.01.48 02.06.0 1.04.04 02.06.0 3.02.01.
1
1
4
Komputer PC (OS & Office License)
Desktop
-
metal,plastik dll
5
Jaringan Komputer Printer
LAN & internet Laserjet
-
metal,plastik dll
-
metal,plastik dll
7
UPS / Stabilizer
-
Besi , plastik / Elektronik
8
Kamera Digital
10 A, 1200 Watt 7,1 MP, 2,5"
02.06.0 3.06.06 02.06.0 3.04.08. 02.07.0 1.01.52.
-
Besi , plastik / Elektronik
02.07.0 1.02.03.
1
9
Multimedia Card Pesawat Telepon Digital Global Positioning system (GPS)
Flip
1 GB -
02.06.0 3.03.12. 02.07.0 2.01.11. 02.04.0 3.01.71
1
PABX
Besi , plastik / Elektronik Metal, Plastik dll
6
10 11
12
Colorad a A 300 (Oregon ) Kendaran roda 2
2,4"x 5,5"x 1,4" transmisi manual
Besi , plastik / Elektronik
Metal, Plastik dll
1
1
1 1
1 1
13
Mesin antrian
-
Metal, Plastik dll
1
6. Denah Ruangan Dan Lokasi
Lokasinya berada di depan polsek Tawangsari 7. Profil Klinik
Di Indonesia, anak lahir sekitar 4,8 juta/tahunnya dan 13% dari angka tersebut, akan mengalami gangguan dalam tumbuh kembang dengan berbagai bentuk. Ada yg bisa ditangani sendiri di rumah, dan ada juga yg memerlukan terapi khusus. Diharapkan dengan adanya Peditric Centre “AlQashwa” akan mendeteksi sedini mungkin penyebab gangguan tersebut serta cara penanganannya, agar anak tidak kehilangan momentum di usia golden period dan dapat tumbuh secara optimal. Menurut Departemen Kesehatan Indonesia Fisioterapi merupakan ilmu yang menitik beratkan untuk menstabilkan atau memperbaiki gangguan fungsi alat gerak/fungsi tubuh yang terganggu yang kemudian diikuti dengan proses/metode terapi
gerak.Istilah yang sinonim adalah Physical therapy, Physiotherapy, Terapi Fisik, ata u Kadang juga disebut pulih fisik. Sifat Layanan Fisioterapi
Dalam
menjalankan
tugasnya
fisioterapi
bersifat
dependensi/ketergantungan dan interdependensi/saling kertergantungan.
mandiri,
Denah Lokasi
Plang Fisioterapi
Alat-alat yang ada di klinik
8. Persyaratan Pelaksana Klinik SURAT SANGGUP MENJADI PELAKSANA
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama
: Dewi Dyah Hapsari
Tempat, Tanggal lahir
: Sukoharjo, 21 Februari 1997
Alamat Sukoharjo
: JL. Yos sudharso No. 54 Kateguhan, Tawangsari,
Menyatakan bahwa saya : 1. Bersedia bekerja shift 2. Tidak terlibat dalam penyalahgunaan Narkoba dan bersedia menyerahkan Surat Keterangan Bebas Narkoba saat dinyatakan lolos seleksi 3. Tidak dalam sedang keadaan hamil dan bersedia tidak hamil selama masa kontrak (bagi pelamar wanita) 4. Bersedia untuk tidak terikat kontrak kerja dengan pihak lain 5. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari pegawai negeri atau swasta 6. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi PNS dan atau pegawai BLUD 7. Sanggup mengemban visi dan misi klinik
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukoharjo, 20 Maret 2018 Yang membuat pernyataan,
(materai)
(Dewi Dyah Hapsari)
9. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengolahan Dan Pemantauan Lingkungan
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dewi Dyah Hapsari Jabatan : DIREKTUR Alamat : JL.Yos Sudarso No. 54 Kateguhan, Tawangsari, Sukoharjo Nomor Telepon : 0822-4202-1290 Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : Nama Perusahaan / Usaha : KLINIK & PEDIATRIC CENTRE Alamat Perusahaan / Usaha : JL.Yos Sudarso No. 54 Kateguhan, Tawangsari, Sukoharjo Nomor Telepon Perusahaan : 0822-4202-1290 Jenis Usaha / Sifat Usaha :KESEHATAN Kapasitas Produksi : Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa : 1. …………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………… Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui : 1. …………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………… Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut diatas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang. Tanggal 30 MARET 2018 Yang menyatakan, Materai ,Tanda tangan, Stempel (……….NAMA……………)
Nomor Bukti Penerimaan oleh PTSP Provinsi DKI Jakarta Tanggal Penerima
Kepala Kantor PTSP Kota / Kabupaten Tanda tangan dan Stempel
(………….Nama…………….) NIP.
11. Surat Izin Pengolahan Limbah
Nomor : 110 Lampiran : Satu Berkas Perihal : Permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC)& Daftar Ulang Kepada Yth. Bapak Bupati Sukoharjo Melalui Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sukoharjo Di – Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon Jabatan Nama Perusahaan Jenis Usaha Alamat
: : : : :
Dewi dyah hapsari DIREKTUR KLINIK & PEDIATRIC CENTRE KESEHATAN Jl. Yos Sudharso No.54 Kateguhan, Tawangsari Sukoharjo
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pembuangan limbah cair yang telah diolah menggunakan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) ke Sungai/Kali ……………………………, Bersama ini kami sampaikan datadata pembuangan limbah cair sebagai berikut : 1. Jumlah Limbah Cair yang akan : dibuang 2. Kapasitas IPAL yang dimiliki : 3. Waktu pembuangan limbah cair : 4. Saluran pembuangan limbah cair : berupa
……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………
Sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Data Isian Formulir Izin Pembuangan Limbah Cair, Foto Copy KTP Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan, Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Foto Copy Izin Undang-Undang Gangguan (HO), Foto Copy Izin Pembuangan Limbah Cair Terakhir (Untuk Daftar Ulang), 7. Foto Copy SIPA (Bila Menggunakan Air Bawah Tanah),
8. Foto Copy Hasil Analisa Laboratorium Air Limbah, 9. Gambar Konstruksi IPAL.
Demikianlah permohonan ini Kami sampaikan, atas bantuannya Kami sampaikan ucapan terima kasih.
Tangerang, ……………………………….. Pemohon,
Stempel perusahaan
………………………………………………
12. Surat Izin Operasional
SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK
FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL KLINIK
Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Operasional dan Klinik Mandiri
Surakarta, 20 Maret 2018 Kepada Yth. Bupati Sukoharjo Cq. Kepala Badan Penanaman Modal Pelayanan Perizinan Terpadu di Sukoharjo
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : Dewi Dyah Hapsari 2. Umur
: 21 TAHUN
3. Pekerjaan
: Wiraswasta
4. Alamat
: Jl. Yos Sudharso No.54 Kateguhan, Tawangsari Sukoharjo
5. No. HP
: 0822-4202-1290
Dengan ini kami mengajukan Izin Operasional Klinik Mandiri, dengan data-data sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nama Klinik : KLINIK & PEDIATRIC CENTRE Alamat : Jl. Yos Sudharso No.54 Kateguhan, Tawangsari Sukoharjo Telepon : 0822-4202-1290 Dengan Sarana : Nama Pemilik Sarana : Alamat : NPWP :Nomor Akte : Nama Notaris :-
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan disertai materai Rp. 6000,- dan Cap/Stempel Perusahaan 2. Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan
3. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP apabila pengurusan diwakilkan 4. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman 5. Izin Mendirikan Klinik Mandiri, bagi permohonan Izin Operasional untuk pertama kalinya 6. Profil Klinik Mandiri 7. Isian Instrument Self Assessment Penetapan Kelas 8. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta daftar sarana dan Prasarana yang dimiliki Klinik 9. Izin Penggunaan Bangunan (IPB) dan Sertifikat Layak Fungsi 10. Dokumen Pengelolaan Lingkungan Berkelanjutan 11. Daftar Inventaris Peralatan Medis, Penunjang Medis dan Non Medis 12. Sumber Daya Manusia yang terdiri dari : a. Data Kepegawaian Direktur Klinik, dilengkapi dengan : - Fotocopy ijazah fisioterapi - Fotocopy Surat Penugasan (SP) - Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) - Surat Pengangkatan sebagai Direktur Klinik - Surat Pernyataan Tidak Keberatan sebagai Direktur Klinik b. Data Kepegawaian Fisioterapi yang bekerja di Klinik Mandiri, dilengkapi dengan : - Fotocopy Ijazah Fisioterapi - Fotocopy Surat Penugasan (SP)/ Surat Tanda Register Fisioterapi - Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) - Surat Pengangkatan sebagai Tenaga Fisioterapi di Klinik Mandiri oleh Pemilik (untuk Tenaga Paruh Waktu) - Surat Izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu - Surat ikatan Kerja antara Tenaga Medis Paruh Waktu dengan Direktur Klinik c. Data Kepegawaian Paramedis, dilengkapi dengan Fotocopy Ijazah yang telah Dilegalisir
d. Data Kepegawaian Non Medis, dilengkapi dengan Fotocopy Ijazah yang telah Dilegalisir 13. Berita Acara Hasil Uji Fungsi Peralatan Kesehatan disertai Kelengkapan Berkas Izin Pemanfaatan dari Instansi Berwenang 14. Struktur Organisasi Klinik Mandiri
Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
(___________________)
13. MPWP FORMAT SURAT PERMOHONAN KETERANGAN STATUS WAJIB PAJAK
Nomor : Hal : Permohonan Keterangan Status Wajib Pajak Kepada Yth. Kepala KPPYang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Dewi Dyah Hapsari NPWP : Jabatan : DIREKTUR Alamat : JL.Yos Sudharso No. 54 Kateguhan, Tawangsari, Sukoharjo Nomor Telepon : 0822-4202-1290 Bertindak selaku : Wajib Pajak Wakil Wajib Pajak/Kuasa *) Dari Wajib Pajak Nama : NPWP : Alamat : Mengajukan permohonan untuk memperoleh Keterangan Status Wajib Pajak untuk memenuhi persyaratan mendapatkan layanan publik tertentu dari - untuk layanan publicDemikian permohonan ini kami sampaikan.
*) dalam hal kuasa harus dilampirkan surat kuasa khusus
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN KETERANGAN STATUS WAJ IB PAJAK Angka 1 : Diisi sesuai dengan penomoran surat Wajib Pajak Angka 2 : Diisi dengan nama dan alamat KPP tempat mengajukan permohonan Keterangan Status Wajib Pajak Angka 3 : Untuk Wajib Pajak Orang Pribadi, diisi dengan nama Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani surat permohonan. Untuk Wajib Pajak Badan, diisi dengan nama wakilatau kuasa yang menandatangani surat permohonan. Angka 4 : Diisi dengan NPWP dari Wajib Pajak, wakil atau kuasa yang menandatangani surat permohonan. Angka 5 : Diisi dengan jabatan wakil yang menandatangani surat permohonan. Dalam hal permohonan diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi nomor 6 tidak perlu diisi. Angka 6 : Diisi dengan alamat dari Wajib Pajak, wakil atau kuasa yang menandatangani surat permohonan. Angka 7 : Diisi dengan nomor telepon dari Wajib Pajak, wakil atau kuasa yang menandatangani surat permohonan. Angka 8 : Diisi nama Wajib Pajak. Dalam hal permohonan diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi nomor 8 tidak perlu diisi. Angka 9 : Diisi NPWP Wajib Pajak. Dalam hal permohonan diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi nomor 9 tidak perlu diisi. Angka 10 : Diisi alamat Wajib Pajak. Dalam hal permohonan diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi nomor 10 tidak perlu diisi. Angka 11 : Diisi nama Instansi Pemerintah yang memberikan layanan publik. Angka 12 : Diisi jenis layanan publik. Angka 13 : diisi dengan kota tempat, tanggal, bulan dan tahun surat permohonanditandatangani. Angka 14 : Diisi dengan nama dan tandatangan pemohon sebagaimana tercantum dalam nomor 4.
Plt. DIREKTUR JENDERAL PAJAK, ttd KEN DWIJUGIASTEADI
Salinan sesuai dengan aslinya SEKRETARIS DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KEPALA BAGIAN ORGANISASI DAN TATALAKSANA
ttd. Dedi Manap Harahap NIP 197003111995031002
PERMOHONAN IZIN KLINIK UTAMA
Nomor : Sukoharjo, 20 Maret 2018 Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Klinik Utama Yth. Kepala Kantor PTSP Kota Administrasi Sukoharjo DiSukoharjo Bersama ini kami
……………………………
sampaikan permohonan izin
…………………….………
untuk mendirikan Klinik
……
dengan klasifikasi
……………………………
UTAMA:
…………………….………
Nama Klinik Utama
:
……
Nama Pemohon
:
……………………………
Nama Badan Usaha
:
…………………….………
Alamat Klinik Utama
:
……
Nama Pimpinan/ Pemilik
:
Jln
Penanggung Jawab Klinik
:
……………………………
Jenis Pelayanan yang
:
…………………….………
diberikan Waktu Pelayanan
Kelurahan :
…………………………… ……….…………… Kecamatan …………………………… ……….…………… Kota Aministrasi Sukoharjo…………….… ………………… No. Telp/Fax/HP …………….……………… ……………
…………………………… …………………….……… …… …………………………… …………………….……… …… 1. …………………………… …………………….……… … 2. …………………………… …………………….……… … 3. …………………………… …………………….……… … 4. …………………………… …………………….……… … 5. …………………………… …………………….……… …
Hari …………………………… ……………….…………… Jam …………………………s.d .…………….……………
Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu: 1. Surat permohonan; 2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data; 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), jika WNI; 4. Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor, jika WNA; 5. Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum dilengkapi dengan: a. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: 1) Kemenkunham, jika PT dan Yayasan; 2) Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi; 3) Pengadilan Negeri, jika CV; b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan; 6. NPWP Badan Hukum; 7. Jika dikuasakan: a. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000; b. KTP orang yang diberi kuasa; 8. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi]; 9. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]; 10. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]; 11. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dan Surat Perjanjian Kerjasama PembuanganLimbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari Kementerian Lingkungan Hidup [Fotokopi]; 12. Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) perawat atau tenaga kesehatan lain (apoteker, asisten apoteker, dan lain-lain) yang bekerja di klinik [Fotokopi]; 13. Izin Apotek/Depo Obat/Laboratorium/Fisioterapi/Pelayanan lainnya (jika memiliki izin tersendiri) [Fotokopi]; 14. Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab dari pemilik klinik; 15. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab klinik;
16. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan la ngsung (untuk PNS atau TNI atau POLRI atau BUMN atau BUMD); 17. Surat pernyataan di atas kertas ber materai Rp 6.000 dari pemilik klinik yang menyatakan tidak akan melakukan: a. Tindakan aborsi; b. Tindakan anastesi umum dan spinal; c. Tidak rawat inap (jika klinik utama non rawat i nap). 18. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari setiap dokter yang berpraktik di klinik yang menyatakan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik; 19. Sertifikat pendidikan dan pelatihan (estetika, gawat darurat, kontras epsi, APN PONED, EKG, USG, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah; 20. Sertifikat izin edar alat kesehatan yang digunakan dari Kementerian Kesehatan dan jadwal pengujian dan kalibrasi alat dimaksud; 21. Klinik yang menggunakan alat kesehatan radiasi pengion harus melampirkan izin dari Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) yang masih ber laku [Fotokopi]; 22. Surat kerjasama dengan Puskesmas Kecamatan setempat; 23. Surat Kerjasama (MOU) dengan Rumah Sakit terdekat sebagai rujukan pasien 24. Proposal teknis yang dilengkapi dengan: a) Struktur organisasi klinik; b) Daftar ketenagaan (tenaga medis dan non kesehatan); c) Denah lokasi dengan situasi sekitarnya; d) Denah ruangan klinik; e) Data kelengkapan bangunan atau ruangan; f) Daftar kelengkapan alat medis dan non medis; g) Daftar obat yang tersedia; h) Daftar tarif dan jenis pelayanan yang dilengkapi dengan nama penanggung jawab pelayanan; i) Pasfoto berwarna dokter penanggung jawab ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. 25. Jika tanah atau bangunan disewa: a) Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan; b) Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah; atau c) bangunan digunakan;
d) Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]; Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Sukoharjo, 20 Maret 2018 Materai 6000 (Dewi dyah Hapsari)
ALQASHWA FOUNDATION KLINIK FISIOTERAPI & PEDIATRIC CENTRE Jl. Yos Sudharso No. 54 Kateguhan, Tawangsari, Sukoharjo, Jawa Tengah Telp. (031) 3930732 – 33 Fax. (031) 57561 -------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: Dewi Dyah Hapsari
Alamat
: JL.Yos Sudharso No. 54, Kateguhan, Tawangsari, Sukoharjo
Bidang Usaha : KLINIK & PEDIATRIC CENTRE Jenis Usaha
:-
Jabatan
: Direktur Utama / Penanggung jawab
Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran data/pengaktifan kembali usaha ini adalah B enar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Sukoharjo, 20 Maret 2018 Pemohon, materai Rp.6000,-
( Dewi Dyah Hapsari) Nama Jelas dan Tanda tangan
