IIC. Format Penyusunan RKAB Tahunan IUP Operasi Produksi_Reedit

FORMAT MATPENYUSUNA ENYUSUNAN N RKAB TAHUNAN NAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI KOMO KO MODIT DITAS BAT BATUAN UAN (KEPM (KEPMEN EN ESDM No. No . 1806 1806K/ K/3 30/M EM / 201 2018 TENTANG PEDOM AN PELAKS PELAKSAN ANA A AN PENYUS PENYUSUNAN, NA N, EVAL EVA LUASI, UASI, PERS PERSETUJ UAN RENC RENC A NA KERJ KERJ A DAN ANG AN G G ARAN BIAYA , SER SERT TA LAPO RAN PADA PA DA KEG KEG IATAN IATAN USAHA PERT PERTAM BA NG AN M INERAL INERAL DAN DAN BA TUBARA) LAM PIRAN PIRAN IIC

DAF DAFTAR ISI DAF DAFTAR GAMBAR DAFT DAFTAR TABEL DAF DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHU NDAHULUAN 1.1. Latar Belaka elakang ng Berisikan tentang gambaran umum mengenai profil perusahaan, dengan melampirkan struktur organisasi (head office dan site site ) mulai dari manage mana gement ment sa mpai mpa i level ba wah. wa h. 1.2. Legalitas

No.

URAIA URAIAN N

KETERAN ERANG G AN

1

2

1.

Nama Na ma Perus Perusa a haa n

2.

NPWP Per Pe rus usa a haa ha a n

3.

Nomo No morr SK IUP/IU IUP/ IUPK PK

4.

Status ta tus IUP/IUPK IUP/ IUPK

5.

Kode Kod e WIU WIUP/ WIUPK WIUPK

6.

Nomor No mor SK Penetap Pene tapa a n Ta nda Ba tas ta s WIUP/WIU WIUP/ WIUPK PK

7

Komoditas

8.

J a ngka ng ka Waktu WIUP/ WIUP/ WIUPK WIUPK

9

Kepa Kep a la Te knik knik Ta mba ng

10

Per Pe rse tujua tujuan n Dokumen Do kumen Lingkungan ngkunga n (Nomor dan da n Ta Ta ngg al)

b e ra khir khir ta ta hun :

11

Per Pe rse tujua tujuan n Studi tud i Kelaya Kela yaka kan/ n/ FS (Nomor dan da n Ta Ta ngga ngg a l) - Kap Ka p a sitas Pro Pro d uksi uksi Perta Perta hun a . Ta Ta mbang mba ng b. Pengolahan

b e ra khir khir ta ta hun : ……………… ton ……………… ton ……………… ton

Renc en c a na Pro Pro d uks uksi Ta hun N a . Ta Ta mbang mba ng b. Pengolahan

……………… ton ……………… ton ……………… ton

12

Mulai Mula i ... s.d ... (Ta ngg ng g a l/B l/ Bula ula n/ Ta hun)

13

Luas ua s Wilaya Wilayah h Izi Izin O p eras era si Produks Prod uksii

Kawa Kaw a sa n Huta Huta n (ha) (ha ) HK

HL

Buka uka n Kawa Kaw a sa n

HP

Huta uta n (ha) (ha )

Tota Totall Luas Wil Wila yah

……………… ha

14

Luas Projec Projec t Area

……………… ha

15

Iji Ijin Pinja Pinja m Pakai Pa kai Kawa Kaw a sa n Hutan Hutan No. (IPPKH) Untuk Untuk Op O p e ra si Pro Pro d uksi uksi Ta Ta nggal ngg al

…

Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. (IPPKH) Untuk Eksplorasi Lanjutan Ta Ta nggal ngg al

…

Luas ua s Wilaya Wilayah h Pinja Pinja m Pakai Pa kai Kawasan Hutan Untuk Operasi Produksi Luas ua s Wilaya Wilaya h Pinja Pinja m Pakai Pa kai Kawasan Hutan Untuk Eks Eksp loras lora si Lanjutan La njutan

……………… ……………… ha

16

…

……………… ha

17

Pemegang Pemega ng Sa Sa ham

1. ……………… ……… ……………… …………… …… 2. ………… ……………… ………… ………… ……… …

18

Sus usuna unan n Pengurus Pe ngurus d a n NPWP Pengurus

Direksi:

: ….% : ….

1. (Nama ) (No. NPWP) 2. (Nama ) (No. NPWP) Komis Ko misa a ris ris: 1. (Nama ) (No. NPWP) 2. (Nama ) (No. NPWP)

Penjelasan Matrik : 1. HK

2. 3. 4. 5. 6. 7.

:

Hutan Hutan Konserva Konservas si (Ta man ma n Nas Na sio nal, na l, C a g a r Alam, Ala m, Suaka Alam, dan lain-lain) yang dilarang untuk mela mela kuka uka n kegia kegia tan usa usa ha per pe rtamba ngan nga n HL : Huta Huta n Lindung nd ung HP : Huta Huta n Produks Prod uksii (Te (Te rb a tas ta s, Te tap ta p , Konve Kon verrsi) Luas Projec ua s a re a d i luar Wilaya Wilaya h IUP/ IUP/ IUPK/ IUPK/KK KK// PKP2B yang Projec t Area : Luas digunak diguna ka n a tas se izin Pemda Pe mda (Provins (Provinsii/ Kab upa ten) KTT : Defi De finiti nitiff a tau ta u Se menta me ntarra Kapasitas produsi per tahun sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun berjalan J ika IPPKH IPPKH masi masih da la m pros proses es pengur pe ngurus usa a n supaya upa ya menca menc a ntum ntumk ka n nomor surat korespondensi dengan instansi terkait.

BAB II PERSETUJUAN UJ UAN DAN REALISASI RKAB TAHUN N-1 N-1 SERTA RKAB TAHUN N 2.1. Sumberdaya umberdaya dan da n Cadangan Ca dangan Neraca Sumber Daya Daya da n C ad ang an Tahun Tahun (N-1) (N-1) dan Tahun (N) (N) A. Sumber Daya Sumber Daya Da ya N-1 Nama Blok/ Prospek

No.

Terek Tereka a Volume Vo lume (m3)

Tertunj ertunjuk uk Tona se (ton)

Volume Vo lume (m3)

Tona Tona se (ton)

Luas (Ha)

Teruk erukur Vo lume (m3)

Tona se (ton)

1 N Total Total Sumber Daya N Nama Blok/ Prospek

No.

Terek Tereka a Volume Vo lume (m3)

Tertunj ertunjuk uk Tona se (ton)

Volume Vo lume (m3)

Tona Tona se (ton)

Luas (Ha)

Teruk erukur Vo lume (m3)

Tona se (ton)

1 N Total Total Keterangan: *) Dijelaskan elaskan a lasan lasan p eruba eruba han sumber sumber daya ap akah karena : a. ad anya pena mbaha n da ta d ari hasil hasil kegiatan kegiatan e ksplorasi plorasi b. a danya pe ning katan klasi klasifikas fikasii sumber sumber daya menjadi cad ang an

**) Jika ada

B. Cadangan Cadangan N-1 Nama Blok/ Prospek

No.

Terk Terkiira Volume Vo lume (m3)

Luas Terbukti erbukti

Tona se (ton)

Volume Vo lume (m3)

(Ha)

Tona se (ton)

1 N Total Total Cadangan N*) Nama Blok/ Prospek

No.



Tona se (ton)

Volume Vo lume (m3)

(Ha)

Tona se (ton)

1 N Total Total Keterangan: *) Dijelaskan elaskan a lasan lasan perubaha n ca da ngan ap akah karena karena : a. adanya pe ng urang an p rod uksi b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan hasil kegiatan kegiatan e ksplorasi plorasi c . ad anya pena mbaha n da ta d ari hasil

**) Jika ada

2.2.

Kegiatan Penambangan 2.2.1. Metode Penambangan Beris erisikan ikan tentang tentang metode pena mbanga n yang digunakan. 2.2.2. Pengupasan dan Penimbunan enimbunan Overburden/ Batuan Penutup*) Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi asi Kegia Kegiattan Pengeboran dan Peledakan Peleda kan Batuan Tahun (N-1) (N-1) dan da n Rencana encana Tahun (N) (apabila (apabila ada) a da) RENCANA DAN REALISASI

Bulan LOKASI

Parameter Pa rameter

Satuan

Total Total J anuari

Februari ebruari

Maret

Desembe

B. Cadangan Cadangan N-1 Nama Blok/ Prospek

No.



Tona se (ton)

Volume Vo lume (m3)

(Ha)

Tona se (ton)

1 N Total Total Cadangan N*) Nama Blok/ Prospek

No.



Tona se (ton)

Volume Vo lume (m3)

(Ha)

Tona se (ton)

1 N Total Total Keterangan: *) Dijelaskan elaskan a lasan lasan perubaha n ca da ngan ap akah karena karena : a. adanya pe ng urang an p rod uksi b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan hasil kegiatan kegiatan e ksplorasi plorasi c . ad anya pena mbaha n da ta d ari hasil

**) Jika ada

2.2.


LOKASI

(1)

(2)

Bulan Parameter Pa rameter (3) umlah OB/Komoditas Diameter Hole Spas Spa si

BLOK A /B/…

Burden Kedalaman Lubang

PIT I/II/ …

Stemming Subdrill

RENCANA

umlah Lubang Powder Charge umlah OB/Komoditas Diameter Hole

TAHU TAHUN N (N-1 (N-1))

Total Total

Spas Spa si Burden Kedalaman Lubang Stemming Subdrill

Satuan (4) BCM (Inch/ mm) m m m m m Buah Kg/m BCM (Inch/ mm) m m m m m

umlah Lubang

Buah

Powder

Kg/m

Charge umlah OB/Komoditas Diameter Hole Spas Spa si

BCM (Inch/ mm) m


Februari ebruari

Maret

…………….. ……………..

(5)

(6)

(7)

(8)

Desembe (9)

(10)

2.2.


LOKASI

(1)

(2)

Bulan Parameter Pa rameter (3) umlah OB/Komoditas Diameter Hole Spas Spa si

BLOK A /B/…


PIT I/II/ …

Stemming Subdrill

RENCANA


TAHU TAHUN N (N-1 (N-1))

Total Total

Spas Spa si Burden Kedalaman Lubang Stemming Subdrill

Satuan (4) BCM (Inch/ mm) m m m m m Buah Kg/m BCM (Inch/ mm) m m m m m

umlah Lubang

Buah

Powder

Kg/m

Charge umlah OB/Komoditas Diameter Hole Spas Spa si BLOK A /B/…

PIT I/II/ …

REALISASI

TAHU TAHUN N (N-1 (N-1)

Total Total

RENCAN RENCAN A BLOK A /B/… TAHU TAHUN N (N) (N)

PIT I/II/ …

BCM (Inch/ mm) m


m m

Stemming

m

Subdrill

m


Buah Kg/m BCM (Inch/ mm)

Spas Spa si

m


m m

Stemming

m

Subdrill

m

umlah Lubang Powder Charge umlah OB/Komoditas OB/Komoditas

Buah Kg/m

Diameter Hole

(Inch/ mm)

Spas Spa si Burden Kedalaman Lubang

m m

Stemming Subdrill umlah Lubang

BCM

m m m Buah


Februari ebruari

Maret

…………….. ……………..

(5)

(6)

(7)

(8)

Desembe (9)

(10)

umlah Lubang

Buah

Powder

Kg/m

Charge umlah OB/Komoditas Diameter Hole Spas Spa si BLOK A /B/…

PIT I/II/ …

REALISASI

TAHU TAHUN N (N-1 (N-1)

Total Total

RENCAN RENCAN A BLOK A /B/… TAHU TAHUN N (N) (N)

PIT I/II/ …

(Inch/ mm) m


m m

Stemming

m

Subdrill

m



Spas Spa si

m


m m

Stemming

m

Subdrill

m

umlah Lubang Powder Charge umlah OB/Komoditas OB/Komoditas

Buah Kg/m

Diameter Hole

(Inch/ mm)


m m

Stemming

BCM

m m m

Subdrill umlah Lubang Powder Charge umlah OB/Komoditas Diameter Hole


Spas Spa si

m


m m

Stemming Total Total

BCM

Subdrill umlah Lubang Powder Charge

m m Buah Kg/m

Rencana enc ana dan dan Rea Realis lisasi asi Kemajuan T Tamba ambang ng Tahun (N-1) dan da n Renc Rencana ana Tahun (N) Renca na da n Realisasi

Renca na Tahun Tahun (N-1)

Kumulatif S/ S/ D (N-1)

Renca na Tahun Tahun (N)

okasi/ okasi/ Blok/Pit Blok A Blok B Total Blok A

Pit I Pit II Total Pit I

Blok B Total Blok A Blok B

Pit II Total Pit I Pit II

Total Blok A Blok B

Total Pit I Pit II

Total

Total

Deskripsi Tamba ng Aktif Aktif (Ha) Tamba ng Seles Selesai ai (Ha) (Ha)

PIT I/II/ …

Diameter Hole

(Inch/ mm)


m m

Stemming

m m

Subdrill umlah Lubang Powder Charge umlah OB/Komoditas Diameter Hole


Spas Spa si

m


m m

Stemming Total Total

m

m m

Subdrill umlah Lubang Powder Charge

Buah Kg/m

Rencana enc ana dan dan Rea Realis lisasi asi Kemajuan T Tamba ambang ng Tahun (N-1) dan da n Renc Rencana ana Tahun (N) Renca na da n Realisasi

Renca na Tahun Tahun (N-1)



Keterangan: 1. A ktif 2. Selesai

okasi/ okasi/ Blok/Pit Blok A Blok B Total Blok A

Pit I Pit II Total Pit I



Total Blok A Blok B Total

Total Pit I Pit II Total

Deskripsi Tamba ng Aktif Aktif (Ha) Tamba ng Seles Selesai ai (Ha) (Ha)

: tamb ang an g /timb una n ya ng sed an g da n atau ma sih dike rjakan : tamb ang an g /timb una n ya ng aka n dire klamasi

Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi asi Elevasi evasi Kedalama eda laman n Tambang amba ng Rencana da n Realisasi

RENCANA TAHUN (N-1)

REALISASI TAHUN (N-1)

RENCANA TAHUN

Lokasi/B okasi/Blok/P lok/P it

Elevasi Tamba am ba ng (m)

Deskripsi Elevasi Tamba am ba ng Sesuai FS (m)

PIT I PIT II PIT I BLO BLO K B PIT II Rata-rata BLOK PIT I A PIT II BLOK PIT I B PIT II Rata-rata PIT I BLO BLO K A PIT II PIT I BLO BLO K BLO BLO K A

B

PIT II Rata-rata

Penjelasan Ma trik trik::

Eleva Eleva si tambang merupakan e leva si paling paling dalam diukur dari permukaan laut. laut. 2.2.3. Produksi Batuan Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi Penambangan Penambangan Tahun (N-1) dan dan Renc Rencana ana Tahun (N)



Keterangan: 1. A ktif 2. Selesai



Total Blok A Blok B Total

Total Pit I Pit II Total

: tamb ang an g /timb una n ya ng sed an g da n atau ma sih dike rjakan : tamb ang an g /timb una n ya ng aka n dire klamasi

Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi asi Elevasi evasi Kedalama eda laman n Tambang amba ng Rencana da n Realisasi

Lokasi/B okasi/Blok/P lok/P it

Elevasi Tamba am ba ng (m)

Deskripsi Elevasi Tamba am ba ng Sesuai FS (m)

PIT I PIT II PIT I BLO BLO K B PIT II Rata-rata BLOK PIT I A PIT II BLOK PIT I B PIT II Rata-rata PIT I BLO BLO K A PIT II PIT I BLO BLO K BLO BLO K A

RENCANA TAHUN (N-1)

REALISASI TAHUN (N-1)

RENCANA TAHUN

B

PIT II Rata-rata


Eleva Eleva si tambang merupakan e leva si paling paling dalam diukur dari permukaan laut. laut. 2.2.3. Produksi Batuan Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi Penambangan Penambangan Tahun (N-1) dan dan Renc Rencana ana Tahun (N) Rencana

Bulan Lokasi/Blok/P it

dan Realisasi

Feb

Ma r

Apr

Me i

J uni

uli

Lokasi/Pit I

Blok A

Lokasi/ Lokasi/ Pit II

Rencana Tahun (N-1 (N-1))

Total J an

Lokasi/Pit I

Blok B

Lokasi/ Lokasi/ Pit II Total Lokasi/Pit I

Blok A


Realisasi Tahun (N-1 (N-1))

Lokasi/Pit I

Blok B


Blok A


Rencana Tahun (N) (N)

Lokasi/Pit I

Blok B


Total

Penjelasan Ma trik trik:: 1. Satua n dise suaika n de ng an ko mod itas batua n (Ton (Ton)) 2. Jum lah da n Pen am aa n Blok/P Blok/P it disesuaika n de ng an ko ndi si ma sing -ma sing Perusa ha an 3. Ditamba hkan narasi narasi apabila terdap terdap at deviasi penc apa ian produksi. produksi.

2.2.4. Biaya Penambangan

Agus

Sept

Okt

Nov

Des

B

PIT II Rata-rata


Eleva Eleva si tambang merupakan e leva si paling paling dalam diukur dari permukaan laut. laut. 2.2.3. Produksi Batuan Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi Penambangan Penambangan Tahun (N-1) dan dan Renc Rencana ana Tahun (N) Rencana dan

Bulan Lokasi/Blok/P it

Total J an

Realisasi

Ma r

Apr

Me i

J uni

uli

Agus

Sept

Okt

Nov

Des

Lokasi/Pit I

Blok A


Rencana Tahun (N-1 (N-1))

Feb

Lokasi/Pit I

Blok B


Blok A



Lokasi/Pit I

Blok B


Blok A


Rencana Tahun (N) (N)

Lokasi/Pit I

Blok B


Total


2.2.4. Biaya Penambangan Rencana enc ana dan dan Rea Realis lisasi asi Biaya Biaya Kegiatan Penambangan Penambanga n Tahun N-1 dan da n Rencana Rencana Tahun Tahun N (Dalam (Dala m US$) Deskri De skrip si No

Rencana & Rea lisa si

Loka si Blok/ Blok/ Pit

Deskripsi Deskripsi

( Ton Ton )

( Ha Ha )

J umlah umlah

Satua n Biaya Biaya

Rencana Tahun (N-1)

Rec onturing

Kuantitas

Lokasi/Pit I 1

Land C learing earing ( Ha Ha )

Mine ral G etting

Kuantitas

Lokasi/Pit II

Satua n Biaya Biaya Total Total Biaya Kuantitas

Lokasi/Pit I 2

Satua n Biaya Biaya

Realis Rea lisa a si Ta hun (N-1)

Kuantitas

Lokasi/Pit II


Lokasi/Pit I 3

Satua n Biaya Biaya

Rencana Tahun (N)

Kuantitas

Lokasi/Pit II

Satua n Biaya Biaya Total Total Biaya

2.3.

NO

Pengolahan 2.3.1. Metode Pengolahan Beris erisikan ikan tentang tentang metode pengo lahan yang digunakan 2.3.2. Hasil Pengolahan Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi asi Pengolahan Tahun (N-1) dan da n Rencana enc ana Tahun (N) DESKRIPSI

RENCANA TAHUN AHUN (N-1 (N-1))

REALISASI TAHUN AHUN (N-1) (N-1)

RENCANA TAHUN (N) J ANUARI ANUARI

FEBRUARI

…

DESEMBER

Total

Total


2.2.4. Biaya Penambangan Rencana enc ana dan dan Rea Realis lisasi asi Biaya Biaya Kegiatan Penambangan Penambanga n Tahun N-1 dan da n Rencana Rencana Tahun Tahun N (Dalam (Dala m US$) Deskri De skrip si No

Rencana & Rea lisa si

Loka si Blok/ Blok/ Pit

Deskripsi Deskripsi

( Ton Ton )

( Ha Ha )

J umlah umlah

Satua n Biaya Biaya

Rencana Tahun

Kuantitas

Lokasi/Pit II

(N-1)

Rec onturing

Kuantitas

Lokasi/Pit I 1

Land C learing earing ( Ha Ha )

Mine ral G etting


Lokasi/Pit I 2

Satua n Biaya Biaya

Realis Rea lisa a si Ta hun

Kuantitas

Lokasi/Pit II

(N-1)


Lokasi/Pit I 3

Satua n Biaya Biaya

Rencana Tahun

Kuantitas

Lokasi/Pit II

(N)

Satua n Biaya Biaya Total Total Biaya

2.3.

Pengolahan 2.3.1. Metode Pengolahan Beris erisikan ikan tentang tentang metode pengo lahan yang digunakan 2.3.2. Hasil Pengolahan Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi asi Pengolahan Tahun (N-1) dan da n Rencana enc ana Tahun (N)

NO

DESKRIPSI 1

1

Batuan yang diolah (ton)

2

Produksi (ton)

3

Spe sifikasi fikasi prod uk

4

Recovery pengolahan (%)



2

3

RENCANA TAHUN (N) J ANUARI ANUARI 4

FEBRUARI 5

… 6

DESEMBER 7

Total 8

2.3.3. Recovery Pengolahan Pengolahan *)

NO

DESKRIPSI 1

1


2

Produksi (ton)

3

Spesifikas Spesifikasii p roduk

4


RENCANA TAHUN AHUN (N-1 (N-1)) 2

REALISASI TAHUN AHUN (N-1) (N-1) 3

RENCANA RENCA NA TAHUN TAHUN (N) J ANUARI ANUARI 4

FEBRUARI 5

… 6

DESEMBER 7

2.3.4. Daftar Peralatan Pengolahan Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor No. No . Tipe Kap a sitas umlah Unit 1. 2. N

Total 8

2.3.

Pengolahan 2.3.1. Metode Pengolahan Beris erisikan ikan tentang tentang metode pengo lahan yang digunakan 2.3.2. Hasil Pengolahan Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi asi Pengolahan Tahun (N-1) dan da n Rencana enc ana Tahun (N) DESKRIPSI

NO



2

3

1

1


2

Produksi (ton)

3

Spe sifikasi fikasi prod uk

4


RENCANA TAHUN (N) J ANUARI ANUARI

FEBRUARI

4

…

5

6

DESEMBER

Total

7

8

2.3.3. Recovery Pengolahan Pengolahan *) RENCANA TAHUN AHUN (N-1 (N-1))

DESKRIPSI

NO

1


2

1


2

Produksi (ton)

3

Spesifikas Spesifikasii p roduk

4


3

RENCANA RENCA NA TAHUN TAHUN (N) J ANUARI ANUARI

FEBRUARI

4

…

5

6

DESEMBER

Total

7

8


2.3.5. Biaya Pengolahan Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi asi Biaya Biaya Pengolahan engola han Tahun (N-1) dan dan Renc Rencana ana Tahun (N) (dalam (dalam US$) Renc ana Tahun ah un (N-1) No

Kegiatan

1

Processing - Crushing Crushing

Realisasi Tahun ahu n (N-1)

Renca Renc a na Tahun ah un (N)

Hasil Has Ha sil Hasil Yield/ Yield/ Yield/ Yield/ Yield/ Satua n* Mineral Pengolahan Yield/ Biaya Total Total Mineral Pengolahan Biaya Total Total Mineral Pengolahan Biaya Total Total Recovery Recovery Recovery Diolah dan/atau Satuan Biaya Diolah Dan/Atau Satuan Biaya Diolah dan/atau Satuan Biaya (%) (%) (%) Pemurnian Pemurnian Pemurnian

Ton Ton

… J umlah umlah

2.4.

Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.4.1. Pemasaran dan Persediaan(Inventory) Rencana enc ana dan dan Rea Realis lisasi asi Pemasaran Tahun (N-1) dan da n Renc Rencana ana Tahun (N) RENC RENC ANA TAHUN (N-1)

NO 1 2 3

4 5 6 7 8 9 10 11 12

BULAN J anuari Perbuari Maret

April Mei J uni Juli J uli Agustus September Oktober November Desember

EKSPO EKSPO R

DO M ESTIC

PEMBEL P EMBELII

PEMBE PEM BELI LI

EKSPO EKSPO R

RENCANA RENCA NA TAHUN (N) (MT (M T) KADAR/ DO M ESTIC KUALITAS

PEM BELI


2.3.5. Biaya Pengolahan Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi asi Biaya Biaya Pengolahan engola han Tahun (N-1) dan dan Renc Rencana ana Tahun (N) (dalam (dalam US$) Renc ana Tahun ah un (N-1) No

Kegiatan

1

Processing

Realisasi Tahun ahu n (N-1)

Renca Renc a na Tahun ah un (N)

Hasil Has Ha sil Hasil Yield/ Yield/ Yield/ Yield/ Yield/ Satua n* Mineral Pengolahan Yield/ Biaya Total Total Mineral Pengolahan Biaya Total Total Mineral Pengolahan Biaya Total Total Recovery Recovery Recovery Diolah dan/atau Satuan Biaya Diolah Dan/Atau Satuan Biaya Diolah dan/atau Satuan Biaya (%) (%) (%) Pemurnian Pemurnian Pemurnian

- Crushing Crushing

Ton Ton

… J umlah umlah

2.4.

Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.4.1. Pemasaran dan Persediaan(Inventory) Rencana enc ana dan dan Rea Realis lisasi asi Pemasaran Tahun (N-1) dan da n Renc Rencana ana Tahun (N) RENC RENC ANA TAHUN (N-1)

NO 1 2 3

BULAN

EKSPO EKSPO R

DO M ESTIC

PEMBEL P EMBELII

PEMBE PEM BELI LI

EKSPO EKSPO R

RENCANA RENCA NA TAHUN (N) (MT (M T) KADAR/ DO M ESTIC KUALITAS

PEM BELI

J anuari Perbuari Maret

4 5 6 7 8 9 10 11 12

April Mei J uni Juli J uli Agustus September Oktober November Desember TO TAL

Realisasi Inventori Hasil Penambangan (Raw Material) Realisasi Tahun (N-1) No.

Bulan

A

Kapasitas Kap asitas Ma ksimum ksimum

B

Stock Stoc k Akhir Ta hun

Stoc kpile 1

Stoc kpile 2

Stoc kpile 3

Tonnase

Tonna Tonna se

Tonnase

Sebelumnya (31 Desember) 1

J anuari

2

Februari

3

Maret …

11

November

12

Desember

Realisasi Inventori Produk Hasil Pengolahan Produk Produk Pengolahan No

Bulan Produk Prod uk I

Produk Prod uk II

Produk Prod uk III

Dst

4 5 6 7 8 9 10 11 12

April Mei J uni Juli J uli Agustus September Oktober November Desember TO TAL

Realisasi Inventori Hasil Penambangan (Raw Material) Realisasi Tahun (N-1) No.

Bulan

A

Kapasitas Kap asitas Ma ksimum ksimum

B

Stock Stoc k Akhir Ta hun

Stoc kpile 1

Stoc kpile 2

Stoc kpile 3

Tonnase

Tonna Tonna se

Tonnase

Sebelumnya (31 Desember) 1

J anuari

2

Februari

3

Maret …

11

November

12

Desember

Realisasi Inventori Produk Hasil Pengolahan Produk Produk Pengolahan Bulan

No

Produk Prod uk I

Produk Prod uk II

Produk Prod uk III

Dst

(2)

(3)

(4)

( 5) (5)

(1) Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) 1

J anuari

2

Februari

3

Maret

4 … 11

November

12

Desember

2.4.2. Biaya Pemasaran dan Persediaan sediaan (Inventory) (Inventory) *) Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$) NO

BULAN

1

anuari

2

Februari

…

…

SATUAN

UMLAH

2.5.

Perlindungan Lingkungan

RENC RENC ANA TAHUN (N-1)

REALISASI REALISASI TAHUN (N-1) (N -1)

RENCANA RENCA NA TAHUN (N)

J arak/

Biaya

TOTAL OTAL

J arak/

Biaya

TOTAL OTAL

J arak/

Biaya

TOTAL OTAL

Tonase

satuan

BIAYA

Tonase

satuan

BIAYA

Tonase

satuan

BIAYA

11

November

12

Desember

Realisasi Inventori Produk Hasil Pengolahan Produk Produk Pengolahan Bulan

No

Produk Prod uk I

Produk Prod uk II

Produk Prod uk III

Dst

(2)

(3)

(4)

( 5) (5)

(1) Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) 1

J anuari

2

Februari

3

Maret

4 … 11

November

12

Desember

2.4.2. Biaya Pemasaran dan Persediaan sediaan (Inventory) (Inventory) *) Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$) NO

BULAN

1

anuari

2

Februari

…

…

RENC RENC ANA TAHUN (N-1)

SATUAN

REALISASI REALISASI TAHUN (N-1) (N -1)

RENCANA RENCA NA TAHUN (N)

J arak/

Biaya

TOTAL OTAL

J arak/

Biaya

TOTAL OTAL

J arak/

Biaya

TOTAL OTAL

Tonase

satuan

BIAYA

Tonase

satuan

BIAYA

Tonase

satuan

BIAYA

UMLAH

2.5.

Perlindungan Lingkungan 2.5.1. Kegiatan Pengelolaan Pengelolaa n dan dan Pemantauan auan Lingkun Lingkungan Kegiatan Pengelolaa n da n Pemantaua n Lingkungan, ngkungan, Pemb ukaa ukaa n da n Reklamasi Reklamasi Lahan Kegiatan Pengelolaan Pengelolaa n dan dan Pemantauan auan Lingkun Lingkungan Tahun (N-1) dan da n Rencana Rencana Tahun Tahun (N) Realisasi Tahun ah un N-1

Renc ana an a Tahun ah un N

Uraian Uraian Kegiatan Tri. I 1 I

2

Tri. II 3

Tri. III III

Tri. IV

4

5

Tri. I

Tri. II

6

Tri. III III

7

Tri. IV

8

9

Penge lolaan lingkungan lingkungan 1. Penge lolaan kualitas kualitas air a. Pemberian kapur (kg) b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume)

II

Pema ntauan (berapa kali per triwul triwulan) an) 1. Kualitas air

2. Revegeta si (tingkat (tingkat pertumbuha pertumbuha n)


Disesu Disesuaikan aikan deng an D okumen Lingkung Lingkung an Hidup Rencana enc ana dan da n Realisasi ea lisasi Penggunaa enggunaan n Lahan aha n untuk Kegiatan Pertamba ambangan ngan Tahun N-1 Kumulatif Bukaan DESKRIPSI

Laha

.d. tahun

Kumulatif Bukaan Renca na

Realisasi

Laha

.d. Tah

Tonase 1

anuari

2

Februari

…

…

satuan

BIAYA

Tonase

satuan

BIAYA

Tonase

satuan

BIAYA

UMLAH

2.5.

Perlindungan Lingkungan 2.5.1. Kegiatan Pengelolaan Pengelolaa n dan dan Pemantauan auan Lingkun Lingkungan Kegiatan Pengelolaa n da n Pemantaua n Lingkungan, ngkungan, Pemb ukaa ukaa n da n Reklamasi Reklamasi Lahan Kegiatan Pengelolaan Pengelolaa n dan dan Pemantauan auan Lingkun Lingkungan Tahun (N-1) dan da n Rencana Rencana Tahun Tahun (N) Realisasi Tahun ah un N-1


Uraian Uraian Kegiatan Tri. I 1 I

Tri. II

2

3

Tri. III III

Tri. IV

4

Tri. I

5

Tri. II

6

7

Tri. III III

Tri. IV

8

9

Penge lolaan lingkungan lingkungan 1. Penge lolaan kualitas kualitas air a. Pemberian kapur (kg) b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume)

II

Pema ntauan (berapa kali per triwul triwulan) an) 1. Kualitas air




Lahan Laha n s.d. tahun (N-2)

1

Kumulatif Bukaan Renca na Tahun (N-1 (N-1))

2


Lahan Laha n s.d. Tahun ah un

4

5

3

(N-1)

1. Lahan untuk untuk tamba ng (ha) a. Tamb Tamb ang aktif aktif (ha) b. Tamb Tamb ang selesai (ha) 2. Timbunan OB/b atuan pe nutup di luar tamba ng (ha) a. Timbunan aktif (ha) b. Timbunan selesai (ha) 3. Timbunan tana h pucuk (ha) 4. J alan tamba tamba ng (ha) 5. Kolam sed sed imen/kenda li erosi erosi (ha) (ha) 6. Fasi Fa silitas litas pe nunjang a. Uraian fasilitas penunjang

Penjelasan Ma trik trik:: 1. Aktif : tamba ng/ timbunan timbunan ya ng sedang da n a tau masih masih dikerjak dikerjakan an 2. Selesai : tambang tamb ang yang ya ng suda suda h mined o ut atau timbunan yang desain elevasinya final 3. Dis Disesuaik esuaikan an deng an sarana, prasarana prasarana , da n fasili fasilitas tas penunjang penunjang yang ad a

Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi asi Pembukaa Pembukaan n Laha Lahan n Tahun N-1 dan dan Renc Rencana ana Pembukaan embukaa n Lahan ahan Tahun N Rencana

Realisasi Realisasi Pembukaan Lahan

Rencana

Tahun N-1 N-1 (ha)

Bukaan

Bukaan Laha n

Total

Dalam Dokumen Uraian Pembukaan Lahan

Renca na

Pembukaan Tri.

Lahan Tri. II

Tri. III III

Tri. IV

Tahun (N-1)

Rencana Pembukaan Lahan Tahun N (ha)

Lahan Dalam Dokumen

Tri. I

Tri. II

ri. III III

ri. IV

Total (ha) (ha)




Kumulatif Bukaan Renca na Tahun (N-1 (N-1))

Lahan Laha n s.d. tahun (N-2)

1

2


Lahan Laha n s.d. Tahun ah un

4

5

3

(N-1)

1. Lahan untuk untuk tamba ng (ha) a. Tamb Tamb ang aktif aktif (ha) b. Tamb Tamb ang selesai (ha) 2. Timbunan OB/b atuan pe nutup di luar tamba ng (ha) a. Timbunan aktif (ha) b. Timbunan selesai (ha) 3. Timbunan tana h pucuk (ha) 4. J alan tamba tamba ng (ha) 5. Kolam sed sed imen/kenda li erosi erosi (ha) (ha) 6. Fasi Fa silitas litas pe nunjang a. Uraian fasilitas penunjang

Penjelasan Ma trik trik:: 1. Aktif : tamba ng/ timbunan timbunan ya ng sedang da n a tau masih masih dikerjak dikerjakan an 2. Selesai : tambang tamb ang yang ya ng suda suda h mined o ut atau timbunan yang desain elevasinya final 3. Dis Disesuaik esuaikan an deng an sarana, prasarana prasarana , da n fasili fasilitas tas penunjang penunjang yang ad a



Rencana

Tahun N-1 N-1 (ha)

Bukaan

Bukaan Laha n

Uraian Pembukaan Lahan

Total

Dalam

Pembukaan

Dokumen

Lahan

Renca na Reklamasi

Tri.

Tri. II

Tri. III III

Tri. IV

I

Tahun (N-1) (ha)

Tahun (N-1 (N-1)) 1

2


Lahan Dalam Dokumen

Tri. I

Tri. II

ri. III III

ri. IV

9

10

11

12

Rencana Reklamasi Tahun (N) (N)

3

4

5

6

7=

8

(3+4+5+6) 1.

Lahan untuk Tamb ang (ha)

2.

Timbunan ba tuan penutup di

Total (ha) (ha)

13= 13= (9+10+11+12))

luar tamba tamba ng (ha) 3.

Timbuna n Tana h Puc uk (ha)

4.

J alan Tamba ng (ha)

5.

Kolam Sedimen/ Kendali Kend ali Erosi Erosi (ha)

6.

Fasilitas litas Penunjang Pen unjang a.

Uraia Uraian n fasilitas fasilitas penunjang pe nunjang TOTAL OTAL

Rencana enc ana dan dan Rea Realis lisasi asi Reklamasi Tahun N-1 dan da n Renc Rencana ana Reklamasi eklama si Tahun Rencana

Rencana

Reklamasi Dala m Dokumen Renca na Rekla Rekla masi

Reklamasi Reklama si Ta hun N-1

Realisasi

Dalam Da lam

Ta hun

Reklamasi s.d.

Dokumen

N-1

Tahun N-1

Renca na

(ha) (ha )

Reklamasi

Tahun Tahun N-1 N-1 1 1

enga turan turan permukaa permukaa n lahan (ha)

2

Tahun N 3

4

5

6

(N)

Reklamasi Tahun N (ha)

Tri. ri. I 7

Tri. ri. II 8

Tri. ri. III III 9

Tri. ri. IV 10

11=(7+8+9+10)



Rencana

Tahun N-1 N-1 (ha)

Bukaan

Bukaan Laha n

Total

Dalam

Pembukaan

Dokumen

Lahan

Renca na

Uraian Pembukaan Lahan

Reklamasi

Tri.

Tri. II

Tri. III III

Tri. IV

I

Tahun (N-1) (ha)

Tahun (N-1 (N-1)) 1

2


Lahan Dalam Dokumen

Tri. I

Tri. II

ri. III III

ri. IV

9

10

11

12

Rencana Reklamasi Tahun (N) (N)

3

4

5

6

7=

8

(3+4+5+6) 1.

Lahan untuk Tamb ang (ha)

2.

Timbunan ba tuan penutup di

Total (ha) (ha)

13= 13= (9+10+11+12))

luar tamba tamba ng (ha) 3.

Timbuna n Tana h Puc uk (ha)

4.

J alan Tamba ng (ha)

5.

Kolam Sedimen/ Kendali Kend ali Erosi Erosi (ha)

6.

Fasilitas litas Penunjang Pen unjang a.

Uraia Uraian n fasilitas fasilitas penunjang pe nunjang TOTAL OTAL

Rencana enc ana dan dan Rea Realis lisasi asi Reklamasi Tahun N-1 dan da n Renc Rencana ana Reklamasi eklama si Tahun Rencana

Rencana

Reklamasi

Reklamasi

Dala m Dokumen Renca na Rekla Rekla masi

Reklama si Ta hun N-1

Realisasi

Dalam Da lam

Ta hun

Reklamasi s.d.

Dokumen

N-1

Tahun N-1

Renca na

(ha) (ha )

Reklamasi


enga turan turan permukaa permukaa n lahan (ha) a.

Timbunan imbunan tanah/ ba tuan penutup di bekas tamba ng (inpit)

b.

Timbunan imbunan tanah/ ba tuan penutup di luar tambang (o utpit)

c.

Bekas Bekas kolam sedimen/ edimen / sarana ara na pengend ali erosi

2

d.

Bekas jalan tamba ng

e.

Bekas jalan non tambang

f.

Fasilitas litas penunjang pe nunjang lainnya

enghijauan (Revegetasi) (Revegetasi) (ha) a.

Laha n bekas tambang (inpit )

b.

Timbunan imbunan tanah/ ba tuan penutup di luar tambang (outpit )

c.

Beka Beka s kolam sedimen/sarana sedimen/ sarana pengend ali erosi

3

d.

Bekas Bekas jalan tambang

e.

Bekas jalan non tamba ng

f.

Fasilit Fasilitas as penunjang penu njang lainnya

Reklamasi bentuk lain (waduk, permukiman,dll) (ha) a. b.

Laha n bekas tambang Timbunan imbunan tanah/ ba tuan penutup (outpit )

c.

Area lainnya (infrastruk (infrastruktur) tur)

Penjelasan Ma trik trik

2

Tahun N 3

4

5

6

(N)

Reklamasi Tahun N (ha)

Tri. ri. I 7

Tri. ri. II 8

Tri. ri. III III 9

Tri. ri. IV 10

11=(7+8+9+10)

Reklamasi Dala m Dokumen Renca na

Reklamasi Reklama si Ta hun N-1

Rekla Rekla masi

Realisasi

Dalam Da lam

Ta hun

Reklamasi s.d.

Dokumen

N-1

Tahun N-1

Renca na

(ha) (ha )

Reklamasi


(N)

2

3

4

5

Tahun N (ha) Tri. ri. I

Tahun N

Reklamasi

6

Tri. ri. II

7

Tri. ri. III III

8

Tri. ri. IV

9

10

11=(7+8+9+10)

enga turan turan permukaa permukaa n lahan (ha) a.

Timbunan imbunan tanah/ ba tuan penutup di bekas tamba ng (inpit)

b.

Timbunan imbunan tanah/ ba tuan penutup di luar tambang (o utpit)

c.

Bekas Bekas kolam sedimen/ edimen / sarana ara na pengend ali erosi

2

d.

Bekas jalan tamba ng

e.

Bekas jalan non tambang

f.

Fasilitas litas penunjang pe nunjang lainnya

enghijauan (Revegetasi) (Revegetasi) (ha) a.

Laha n bekas tambang (inpit )

b.

Timbunan imbunan tanah/ ba tuan penutup di luar tambang (outpit )

c.

Beka Beka s kolam sedimen/sarana sedimen/ sarana pengend ali erosi

3

d.

Bekas Bekas jalan tambang

e.

Bekas jalan non tamba ng

f.

Fasilit Fasilitas as penunjang penu njang lainnya



c.



1. Renc ana luas reklamasi reklamasi tidak boleh kurang dari renc ana reklamasi reklamasi lima lima tahunan 2. Rea lisasi isasi reklamasi reklamasi merupaka merupaka n luas luas area y ang direklamasi direklamasi atau reveg etasi pada tahun (N-1) (b ukan kumulatifnya) kumulatifnya) 3. Disesu Disesuaikan aikan deng an keg iatan rekl reklamasi amasi yang ada 2.5.2. Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi asi Biaya Biaya Pengelolaan engelola an dan da n Pemantauan Pemantauan Lingkungan Lingkungan Tahun (N-1) dan dan Rencana enc ana Biaya Tahun (N)

Ling ing ungan ungan

1 1 .

Rencana Tahun (N) (IDR)/(USD)

Renca na d an Rea lisasi Tahun (N-1) (IDR)/ (USD)

Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Tri. I

Tri. II

Tri. III III

Tri. IV

Renca na

Rea lisasi

Renca na

Realisasi Realisasi

Renca na

Realisasi Realisasi

Renca na

2

3

4

5

6

7

8

TOTAL

Realisasi Realisasi 9

Renca na

Realisasi

10=(2+4+ 6+8

11=(3+5+ 7+9

Tri .I

Tri. II

12

13

Tri. III 14

Tri. IV 15

Biaya aya Pengelolaan Lingkungan Lingkungan 1) Pembongkaran fa silitas litas tamba tamba ng (jika (jika a da ) 2) Penataan lahan 3) Penghijauan 4) Pekerjaan Pekerjaan sipil pil seperti seperti pembua tan d an perawatan dam/kolam pengendap pengendap 5) Pengelolaan Kualitas Air

2 .

Biaya aya Pe mantaua n Lingkungan Lingkungan Kualitas Air

Total Total Biaya Pengelolaan Pengelolaan Dan Pemantauan

Lingkungan

Keterangan : 1. Me ng g una kan m ata ua ng rupia h ata u mata ua ng asing (d ollar ollar A me rika Serika t) sec ara ko nsisten 2. Biaya pe r triwul triwulan an b ukan kumulatif dari triwul triwulan an seb elumnya 3. Disesu Disesuaikan aikan deng an D okumen Lingkung Lingkung an Hidup

2.6.

Keselamat elama tan Pertambangan amba ngan 2.6.1. Statistik Keselamatan Pertambangan Memuat tentang kinerja statistik keselamatan pertambangan berupa grafik Tahun N-2 dan Tahun N-1 yang berisi jumlah

TOTAL 16=(12+13+1 4+15

3



c.



1. Renc ana luas reklamasi reklamasi tidak boleh kurang dari renc ana reklamasi reklamasi lima lima tahunan 2. Rea lisasi isasi reklamasi reklamasi merupaka merupaka n luas luas area y ang direklamasi direklamasi atau reveg etasi pada tahun (N-1) (b ukan kumulatifnya) kumulatifnya) 3. Disesu Disesuaikan aikan deng an keg iatan rekl reklamasi amasi yang ada 2.5.2. Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi asi Biaya Biaya Pengelolaan engelola an dan da n Pemantauan Pemantauan Lingkungan Lingkungan Tahun (N-1) dan dan Rencana enc ana Biaya Tahun (N)

Ling ing ungan ungan

Tri. I

Tri. II

Tri. III III

Tri. IV

Renca na

Rea lisasi

Renca na

Realisasi Realisasi

Renca na

Realisasi Realisasi

Renca na

2

3

4

5

6

7

8

1 1 .

Rencana Tahun (N) (IDR)/(USD)

Renca na d an Rea lisasi Tahun (N-1) (IDR)/ (USD)

Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan

TOTAL

Realisasi Realisasi 9

Renca na

Realisasi

10=(2+4+ 6+8

11=(3+5+ 7+9

Tri .I

Tri. II

12

13

Tri. III 14

Tri. IV

TOTAL 16=(12+13+1 4+15

15

Biaya aya Pengelolaan Lingkungan Lingkungan 1) Pembongkaran fa silitas litas tamba tamba ng (jika (jika a da ) 2) Penataan lahan 3) Penghijauan 4) Pekerjaan Pekerjaan sipil pil seperti seperti pembua tan d an perawatan dam/kolam pengendap pengendap 5) Pengelolaan Kualitas Air

2 .

Biaya aya Pe mantaua n Lingkungan Lingkungan Kualitas Air

Total Total Biaya Pengelolaan Pengelolaan Dan Pemantauan

Lingkungan


2.6.

Keselamat elama tan Pertambangan amba ngan 2.6.1. Statistik Keselamatan Pertambangan Memuat tentang kinerja statistik keselamatan pertambangan berupa grafik Tahun N-2 dan Tahun N-1 yang berisi jumlah kecelakaan tambang (Ringan, Berat, dan Mati), kejadian berbahaya, FR, dan SR, jumlah penyakit tenaga kerja, jumlah kejadian akibat penyakit tenaga kerja, dan jumlah penyakit akibat kerja hasil diagnosis. 2.6.2. Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi asi Penggunaan aa n Bahan ahan Peledak Tahun Tahun N-1 dan dan Renc Rencana ana Tahun N A. Data Pengupasan Menggunakan Bahan Peledak Renc ana Tahun N-1

No.

Keterangan

Satuan

1

2

3

1. Target per tahun

m3/ton

2. Diameter Diameter lubang ledak

mm/inc

3. J arak antara lubang lubang ledak

meter

4. Kedalaman lubang ledak

meter

5. Detonator per lubang leda k

4

n a g n P a O b / G m a U n e P


b r y r n e P v t a n O s = u / b h a o o G p a / c U u n p / a u n k g t n t e c e u d r o P n r e u p




6

7

8

9

5

biji

6. Sumbu leda k/a i per pe r lubang leda k

meter

J umlah umlah lubang lubang ledak yang akan lubang diledakkan per hari

lubang

7.


Realisasi Tahun ah un N-1

B. Data Alat Bor No.

Merek Me rek Alat

Diameter

J umlah umlah

Lingkungan


2.6.

Keselamat elama tan Pertambangan amba ngan 2.6.1. Statistik Keselamatan Pertambangan Memuat tentang kinerja statistik keselamatan pertambangan berupa grafik Tahun N-2 dan Tahun N-1 yang berisi jumlah kecelakaan tambang (Ringan, Berat, dan Mati), kejadian berbahaya, FR, dan SR, jumlah penyakit tenaga kerja, jumlah kejadian akibat penyakit tenaga kerja, dan jumlah penyakit akibat kerja hasil diagnosis. 2.6.2. Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi asi Penggunaan aa n Bahan ahan Peledak Tahun Tahun N-1 dan dan Renc Rencana ana Tahun N A. Data Pengupasan Menggunakan Bahan Peledak Renc ana Tahun N-1

No.

Keterangan

Satuan

1

2

3 m3/ton

2. Diameter Diameter lubang ledak

mm/inc

3. J arak antara lubang lubang ledak

meter

4. Kedalaman lubang ledak

meter


b r y r n e P v t a n O s = u / b h a o o p a / c G U u n p / a u n k g t n t e c e u d r o P n r e u p




6

7

8

9

5

biji


meter


lubang

7.


4

1. Target per tahun



Realisasi Tahun ah un N-1


Merek Me rek Alat

1 1. ...

2

Diameter (mm, inc inc ) 3

J umlah umlah 4

C. Data Alat Alat Pemuat/L at/ Loading oa ding No.

Nama Alat

Merek

1 1. ...

2

3

Kapasitas (cu yd, m3, ton) 4

J umlah umlah 5

D. Data Unit Mixer No.

Mer Me rek Alat

1 1 ...

2

Kapasitas (ton, m3per jam) 3

J umlah umlah 4

E. Rencana enc ana dan dan Realisasi Realisasi Jenis J enis Bahan aha n Pekledak ekleda k Semester I Tahun ah un N-1

No.

J enis Baha n Peledak

k n a a a a d e l n n a e P c u n g n e g a R n e h

n a h i a k s B a a s n i l a d e a i l l e e e R b P

n k a a i l e d e b l e m P e P n a a y h

Semester II Tahun ah un N-1 n k a a a a d e n n l a u e c y P n g n e g a R n h

n a h i a k s B a a s n i l a d e a i l l e e e R b P


Rencana Tahun N n k n k k a n a a a n a h a d a d i i i a k a a s a d s e e a e l B d n l a a a n l e 1 e - a n e i e s s n i s l u P r P N c u P l a d e a g l l e n n n g n a i g e g n e e e a u e n a P h a R P R n h b R h a e e h



biji


meter


lubang

7.


Merek Me rek Alat

1 1. ...

2

Diameter (mm, inc inc ) 3

J umlah umlah 4

C. Data Alat Alat Pemuat/L at/ Loading oa ding No.

Nama Alat

Merek

1 1. ...

2

3

Kapasitas (cu yd, m3, ton) 4

J umlah umlah 5

D. Data Unit Mixer No.

Mer Me rek Alat

1 1 ...

2

Kapasitas (ton, m3per jam) 3

J umlah umlah 4


No.

1

k n a a a a d e l n n a u e P c n g n e g a R n e h P a B


1

2 Bahan Ramuan Peleda k (kg) (kg) -

3

2

Bahan peleda k Peka Primer Primer (kg) -

3

Bahan Peleda k Peka Peka Detona tor (kg) (kg) -

4

n a h i a k s B a a s n i l a d e a i l l e e e R b P m e P

5

Semester II Tahun ah un N-1

n k a a i l e d e b l e m P e P n a a y h a a i B B

6

n k a a a a d e n n l a u e P y c n g n e g a R n h e a P B

7


8


Rencana Tahun N k n a a d i s a l e a n e s i u P l a g e g n a R n h e P a B

9

10

n k a a a d i e d l e 1 e s P r N e n n P a u a h h s a a i S B T

11

J umlah umlah

J umlah umlah

J umlah umlah Detonato r (biji) (biji) -

4

J umlah umlah Aksesoris Peledakan Peleda kan -

5

J umlah umlah

No. 1 1.

F. Rencana Renca na Pembangunan Pembanguna n Fasilitas Pengangkut Pengangkutan, Penyimpanan/ Penyimpana n/Penimbunan Penimbunan Bahan aha n Peledak Peleda k Tahun N Item Keteranga n 2 Renca na Pemba ngunan nguna n Fasil Fasilli litas tas Penga ngkutan, ngkutan, Penyimpana Penyimpana n/ Penimbunan Penimbunan Bahan Peledak

3

n k a n a h d i a k a a s a e n n l a B a s a u e i n d c P l a l e a i l n g g n e e e e n a R b P R e h m P a B e P

12

13


14


No.

1

k n a a a a d e l n n a u e P c n g n e g a R n e h P a B


1

2 Bahan Ramuan Peleda k (kg) (kg) -

3

2

Bahan peleda k Peka Primer Primer (kg) -

3

Bahan Peleda k Peka Peka Detona tor (kg) (kg) -


4

5

Semester II Tahun ah un N-1


6

n k a a a a d e n n l a u e P y c n g n e g a R n h e a P B


7

8


Rencana Tahun N k n a a d i s a l e a n e s i u P l a g e g n a R n h e P a B

9

10

n k a a a d i e d l e 1 e s P r N e n n P a u a h h s a a i S B T

n k a n a h d i a k a a s a e n n l a B a s a u e i n d c P l a l e a i l n g g n e e e e n a R b P R e h m P a B e P

11

12

13

J umlah umlah

J umlah umlah

J umlah umlah Detonato r (biji) (biji) -

4

J umlah umlah Aksesoris Peledakan Peleda kan -

5

J umlah umlah

F. Rencana Renca na Pembangunan Pembanguna n Fasilitas Pengangkut Pengangkutan, Penyimpanan/ Penyimpana n/Penimbunan Penimbunan Bahan aha n Peledak Peleda k Tahun N Item Keteranga n

No. 1 1.

2

3

Renca na Pemba ngunan nguna n Fasil Fasilli litas tas Penga ngkutan, ngkutan, Penyimpana Penyimpana n/ Penimbunan Penimbunan Bahan Peledak a.

Nama/ Nomor Guda ng

b. J enis enis Guda ng c.

Bentuk Guda ng

d. J enis Bahan Peleda k yang Dis Disimpan e.

Kapa sita ita s G udang

f.

Lokasi G uda ng - Area Area - Desa/ Kelura Kelura han - Keca Keca matan - Kabupaten - Provinsi

g. Koo rdinat Lokasi

2.6.3. Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi asi Penggunaan aa n Bahan ahan Baka Bakar r Cair Ca ir Tahun N-1 dan dan Rencana enc ana Tahun N 1. Rencana enc ana Penggunaan enggunaan Bahan ahan Bakar aka r Cair Ca ir Tahun N-1 umlah (liter) (liter)

Solar/Fuel ola r/Fuel Diesel 1 J anuari Februari Maret

2

Biaya Biaya (IDR)/(USD)

Bensin/ Bensin/ G a soline

Minya k Pelumas Peluma s

Biofue Biofuell

3

4

5

Baha n Bakar C air lainnya

Solar/Fuel ola r/Fuel Diesel

Bensin/ Bensin/ G asoline

Minyak Minya k Pelumas Peluma s

Biofuel

Bahan Bakar C a ir lainnya

6

7

8

9

10

11


14

J umlah umlah

F. Rencana Renca na Pembangunan Pembanguna n Fasilitas Pengangkut Pengangkutan, Penyimpanan/ Penyimpana n/Penimbunan Penimbunan Bahan aha n Peledak Peleda k Tahun N Item Keteranga n

No. 1 1.

2

3

Renca na Pemba ngunan nguna n Fasil Fasilli litas tas Penga ngkutan, ngkutan, Penyimpana Penyimpana n/ Penimbunan Penimbunan Bahan Peledak a.

Nama/ Nomor Guda ng

b. J enis enis Guda ng c.

Bentuk Guda ng

d. J enis Bahan Peleda k yang Dis Disimpan e.

Kapa sita ita s G udang

f.

Lokasi G uda ng - Area Area - Desa/ Kelura Kelura han - Keca Keca matan - Kabupaten - Provinsi

g. Koo rdinat Lokasi

2.6.3. Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi asi Penggunaan aa n Bahan ahan Baka Bakar r Cair Ca ir Tahun N-1 dan dan Rencana enc ana Tahun N 1. Rencana enc ana Penggunaan enggunaan Bahan ahan Bakar aka r Cair Ca ir Tahun N-1 umlah (liter) (liter)

Solar/Fuel ola r/Fuel Diesel 1

Biaya Biaya (IDR)/(USD)



Biofue Biofuell

3

4

5

2





Biofuel


6

7

8

9

10

11

J anuari Februari Maret April Mei J uni J uli Agustus September Oktober November Desember Total Total


Bahan Baka r C air yang meng g unakan kema san bukan satuan satuan liter, liter, harus dikonversi dikonversi menjadi satuan satuan liter liter 2.

Realisasi Penggunaa enggunaan n Bahan aha n Bakar aka r C air Tahun N-1 J umlah umlah (lit (liter) er)

Bulan

Solar/ Fuel

Bensin/ Bensin/

Minyak M inyak

Ga soline

Pelumas

Biofuel

Biaya (IDR (IDR)/(US )/(USD) D) Avtur

Bahan Bakar C air

Solar/ Fuel

Bensin/ Bensin/

Minyak M inyak

Gasoli G asoline ne

Pelumas

Biofuel

Avtur

lainnya 1 J anuari Februari Maret April Mei J uni

2

3

4

5

6

7

Bahan Bakar C air

lainnya 8

9

10

11

12

13

Solar/Fuel ola r/Fuel Diesel 1



Biofue Biofuell

3

4

5

2





Biofuel


6

7

8

9

10

11

J anuari Februari Maret April Mei J uni J uli Agustus September Oktober November Desember Total Total


Bahan Baka r C air yang meng g unakan kema san bukan satuan satuan liter, liter, harus dikonversi dikonversi menjadi satuan satuan liter liter 2.

Realisasi Penggunaa enggunaan n Bahan aha n Bakar aka r C air Tahun N-1 J umlah umlah (lit (liter) er)

Bulan

Solar/ Fuel

Bensin/ Bensin/

Minyak M inyak

Ga soline

Pelumas

Biofuel

Biaya (IDR (IDR)/(US )/(USD) D) Bahan Bakar C air

Avtur

Solar/ Fuel

Bensin/ Bensin/

Minyak M inyak

Gasoli G asoline ne

Pelumas

Biofuel

Avtur

lainnya 1

2

3

4

5

6

Bahan Bakar C air

lainnya

7

8

9

10

11

12

13

J anuari Februari Maret April Mei J uni J uli Agustus September Oktober November Desember Total


Bahan Baka r C air yang meng g unakan kema san bukan satuan satuan liter, liter, harus dikonversi dikonversi menjadi satuan satuan liter liter

3.

Rencana enc ana Penggunaan enggunaan Bahan aha n Bakar aka r Cair Ca ir Tahun N J umlah umlah (lit (liter) er)

Biaya (IDR (IDR)/(USD)

Bulan


Bensin/ Bensin/ G asoline asoline

Minya k Pelumas

Biofuel Biofuel

1

2

3

4

5

J anuari Februari

Maret April Mei J uni J uli

Baha n Bakar C air lainnya lainnya



Minyak Pelumas

6

7

8

9

Biofuel Biofuel

Baha n Bakar Ca ir lainnya lainnya

10

11

lainnya 1

2

3

4

5

6

lainnya

7

8

9

10

11

12

13

J anuari Februari Maret April Mei J uni J uli Agustus September Oktober November Desember Total


Bahan Baka r C air yang meng g unakan kema san bukan satuan satuan liter, liter, harus dikonversi dikonversi menjadi satuan satuan liter liter

3.

Rencana enc ana Penggunaan enggunaan Bahan aha n Bakar aka r Cair Ca ir Tahun N J umlah umlah (lit (liter) er)

Biaya (IDR (IDR)/(USD)

Bulan



Minya k Pelumas

Biofuel Biofuel

1

2

3

4

5

Baha n Bakar C air lainnya lainnya



Minyak Pelumas

6

7

8

9

J anuari Februari

Maret April Mei J uni J uli Agustus September Oktober November Desember Total Total


Bahan Baka r C air yang meng g unakan kema san bukan satuan satuan liter, liter, harus dikonversi dikonversi menjadi satuan satuan liter liter 2.6.4. Rencana enc ana Pembangunan Pembangunan Tempat empa t Penimbunan Bahan Bakar Bakar C air Tahun N Data Pembangunan

No.

Tempa t Penimbunan Penimbunan BB BBC 1.

a.

Nomor Nom or Tangki an gki

b.

enis Baha n Baka Baka r C air

c.

umlah Tang ki

d.

Kapasitas Kap asitas Tang ki (liter) (liter)

e.

Lokasi:

f.

1)

Area

2)

Desa/Kelurahan

3)

Kecamatan

4)

Kabupaten

5)

Provinsi Koordinat Koo rdinat Lokasi

Keterangan

Biofuel Biofuel

Baha n Bakar Ca ir lainnya lainnya

10

11

Maret April Mei J uni J uli Agustus September Oktober November Desember Total Total


Bahan Baka r C air yang meng g unakan kema san bukan satuan satuan liter, liter, harus dikonversi dikonversi menjadi satuan satuan liter liter 2.6.4. Rencana enc ana Pembangunan Pembangunan Tempat empa t Penimbunan Bahan Bakar Bakar C air Tahun N Data Pembangunan

No.

Keterangan

Tempa t Penimbunan Penimbunan BB BBC 1.

a.

Nomor Nom or Tangki an gki

b.

enis Baha n Baka Baka r C air

c.

umlah Tang ki

d.

Kapasitas Kap asitas Tang ki (liter) (liter)

e.

Lokasi:

f.

1)

Area

2)

Desa/Kelurahan

3)

Kecamatan

4)

Kabupaten

5)


...

2.6.5. Rencana enc ana Pengujian Pengujian Kelayakan Kelaya kan Penggunaan Peralatan dan/ da n/atau atau Instalasi ala si Tahun N No.

Nama Peralatan da n/a tau Instalasi Instalasi

Lokasi Lokasi

umlah

1

2

3

4

1. ...

2.6.6. Rencana enc ana dan dan Rea Realis lisasi asi Program dan da n Biaya Biaya Keselamat elama tan Pertambangan amba ngan Tahun N-1 dan da n Renc Rencana ana Tahun N

Satuan Program Program da n Biaya Biaya Keselamata Keselamata n Pertamba Pertamba ngan

Rencana dan Realisasi Program da n Bi Biaya Tahun Tahun N-1 Biaya (IDR)/ (IDR )/ Program (USD)

(Buah/ Kegiatan n c a i n c a i /Kali/

Renca na Pr P rog ram d a n Biaya Biaya (IDR)/ (IDR)/ (USD) Ta Ta hun N Tr Triwulan I I D R g I D

Triwulan II I D R g I D

Triwulan iwulan III I D R g I D

Triwulan IV I D R g I D

Total Total g

D R

Orang

1 Keselama Keselama tan da n Keseha Keseha tan Kerja Kerja Pertambangan 1. Keselama Keselama tan Kerja Kerja Pertamba nga n

A.

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

e.

Lokasi:

f.

1)

Area

2)

Desa/Kelurahan

3)

Kecamatan

4)

Kabupaten

5)


...

2.6.5. Rencana enc ana Pengujian Pengujian Kelayakan Kelaya kan Penggunaan Peralatan dan/ da n/atau atau Instalasi ala si Tahun N No.

Nama Peralatan da n/a tau Instalasi Instalasi

Lokasi Lokasi

umlah

1

2

3

4

1. ...

2.6.6. Rencana enc ana dan dan Rea Realis lisasi asi Program dan da n Biaya Biaya Keselamat elama tan Pertambangan amba ngan Tahun N-1 dan da n Renc Rencana ana Tahun N

Satuan Program Program da n Biaya Biaya Keselamata Keselamata n Pertamba Pertamba ngan

Rencana dan Realisasi Program da n Bi Biaya Tahun Tahun N-1 Biaya (IDR)/ (IDR )/ Program (USD)

(Buah/ Kegiatan n c a i n c a i /Kali/

Renca na Pr P rog ram d a n Biaya Biaya (IDR)/ (IDR)/ (USD) Ta Ta hun N Tr Triwulan I I D R g I D

Triwulan II I D R g I D

Triwulan iwulan III I D R g I D

Triwulan IV I D R g I D

Total Total g

D R

Orang

1 Keselama Keselama tan da n Keseha Keseha tan Kerja Kerja Pertambangan 1. Keselama Keselama tan Kerja Kerja Pertamba nga n Pengada an APD dan Alat a. Keselamatan

A.

b.

Ma na jemen Ris Risiko iko

c.

Pelaporan Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan

d. 2.

Keseha Keseha tan Kerja Kerja Pertamba nga n a.

Pemeriks Pemeriksaa n keseha keseha tan aw al

b.

Pemeriks Pemeriksaa n keseha keseha tan berk be rkala ala

c.

Diag Diag nosis nosis da n pe meriks meriksaa n penyakit pe nyakit akiba akiba t kerja

d.

Pelaporan Penyediaan Penyediaan Oba t-oba t-oba tan dan P3K

e. 3.

Lingkunga Lingkungan n Kerja Kerja Pertamba nga n a. b.

4.

B.

1. 2.

Pengendalian Pengendalian debu Pengelolaan kebersihan lingkungan kerja

Aud it Internal Internal SMKP Minerba

Keselama Keselama tan Op erasi Pertamba nga n Pengelolaan Pengelolaan (perawa (perawa tan da n perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan Kompe tensi tensi tenaga tena ga teknik teknik TOTAL TOTAL

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Orang

1 Keselama Keselama tan da n Keseha Keseha tan Kerja Kerja Pertambangan 1. Keselama Keselama tan Kerja Kerja Pertamba nga n Pengada an APD dan Alat a. Keselamatan

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

A.

b.

Ma na jemen Ris Risiko iko

c.

Pelaporan Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan

d. 2.

Keseha Keseha tan Kerja Kerja Pertamba nga n a.

Pemeriks Pemeriksaa n keseha keseha tan aw al

b.

Pemeriks Pemeriksaa n keseha keseha tan berk be rkala ala

c.

Diag Diag nosis nosis da n pe meriks meriksaa n penyakit pe nyakit akiba akiba t kerja

d.

Pelaporan Penyediaan Penyediaan Oba t-oba t-oba tan dan P3K

e. 3.

Lingkunga Lingkungan n Kerja Kerja Pertamba nga n a.

Pengendalian Pengendalian debu Pengelolaan kebersihan lingkungan kerja

b. 4.

Aud it Internal Internal SMKP Minerba

B.

Keselama Keselama tan Op erasi Pertamba nga n Pengelolaan Pengelolaan (perawa (perawa tan da n perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan

1. 2.

Kompe tensi tensi tenaga tena ga teknik teknik TOTAL TOTAL

Penjelasan matrik:

1. 2. 3. 4.

Data di atas merupaka merupaka n data pe rusahaa rusahaa n peme g ang IUP/IU IUP/IUPK PK termasuk termasuk pe rusahaa rusahaa n jjasa asa pertambang an. Me ng g una kan ka n mata u ang rupia h ata u mata u ang an g asing sec ara ko nsisten nsisten.. Biaya pe r triwulan triwulan bukan kum ulatif ulatif da ri triwul triwulan an seb elumnya. Je nis keg iata n ata u prog ram di sesuaik an d en g an ke g iata n pe rtamb ang an. an . 5. Jika ad a renc ren c ana an a pro g ram di luar forma t ini, da pa t lang sung dita mb ahkan ah kan de ng an me ng ac u pa da Pe raturan Pe me rintah No mor 55 Tahun Tahun 2010.

2.7.

Standardis anda rdisasi dan da n Usaha J asa Pertambangan tambangan 2.7.1. Usaha J asa Pertambangan tambangan Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi asi Penggunaan aa n Usaha J asa Pertambangan tambangan Tahun N-1 dan dan Rencana enc ana Tahun N A. Rencana enc ana Penggunaan Penggunaan Jasa J asa Pertambanga Pertambangan n tahun ke N-1 Perizinan

Penerimaan (Rp)

Kontrak

IUJP

Pembela njaan (Rp)

Nama Kegiata Investasi No. Perusahaan J asa n (Rp) Non No. Tgl Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi J asa Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Inti Izin Terbit TerbitBerakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Penanggung Penanggung Jawa b Operasional

Tena ga Kerja Kerja

17

18

Asing Nama J aba tan J umlah umlah 19

20

Surat Pengesahan Nomor Tangga l

21

22

23

1.

2. ... J umlah umlah

B. Realis ealisasi asi Penggunaan aa n J asa Pertambangan amba ngan tahun ke N-1 Perizinan IUJP

Kontrak

Penerimaan (Rp)

Pembela njaan (Rp)

Tena ga Kerja Kerja


B.

Keselama Keselama tan Op erasi Pertamba nga n Pengelolaan Pengelolaan (perawa (perawa tan da n perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan

1. 2.

Kompe tensi tensi tenaga tena ga teknik teknik TOTAL TOTAL

Penjelasan matrik:

1. 2. 3. 4.

Data di atas merupaka merupaka n data pe rusahaa rusahaa n peme g ang IUP/IU IUP/IUPK PK termasuk termasuk pe rusahaa rusahaa n jjasa asa pertambang an. Me ng g una kan ka n mata u ang rupia h ata u mata u ang an g asing sec ara ko nsisten nsisten.. Biaya pe r triwulan triwulan bukan kum ulatif ulatif da ri triwul triwulan an seb elumnya. Je nis keg iata n ata u prog ram di sesuaik an d en g an ke g iata n pe rtamb ang an. an . 5. Jika ad a renc ren c ana an a pro g ram di luar forma t ini, da pa t lang sung dita mb ahkan ah kan de ng an me ng ac u pa da Pe raturan Pe me rintah No mor 55 Tahun Tahun 2010.

2.7.

Standardis anda rdisasi dan da n Usaha J asa Pertambangan tambangan 2.7.1. Usaha J asa Pertambangan tambangan Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi asi Penggunaan aa n Usaha J asa Pertambangan tambangan Tahun N-1 dan dan Rencana enc ana Tahun N A. Rencana enc ana Penggunaan Penggunaan Jasa J asa Pertambanga Pertambangan n tahun ke N-1 Perizinan

Penerimaan (Rp)

Kontrak

IUJP

Pembela njaan (Rp)


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16


Tena ga Kerja Kerja

17

Asing Nama J aba tan J umlah umlah

18

19

20


21

22

23

1.


B. Realis ealisasi asi Penggunaan aa n J asa Pertambangan amba ngan tahun ke N-1 Perizinan

Penerimaan (Rp)

Kontrak

IUJP

Pembela njaan (Rp)


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16


Tena ga Kerja Kerja

17


18

19

20


21

22

23

1. 2. ... J umlah umlah

C. Rencana enc ana Penggunaa Penggunaan n Jasa J asa Pertambangan amba ngan tahun ke N Perizinan

Penerimaan (Rp)

Kontrak

IUJP

Pembela njaan (Rp)


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17


18

1.


2.8.


Tena ga Kerja Kerja

Tanggung J awab awab Sosial Sosial dan da n Lingkun Lingkungan gan Rencana enc ana dan dan Realis ealisasi asi Tanggung J awab Sosial dan da n Lingkungan gan Tahun (N-1) dan dan Rencana enc ana Tahun (N)

19

20


21

22

23


B. Realis ealisasi asi Penggunaan aa n J asa Pertambangan amba ngan tahun ke N-1 Perizinan

Penerimaan (Rp)

Kontrak

IUJP

Pembela njaan (Rp)


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16


Tena ga Kerja Kerja

17


18

19


20

21

22

23

1. 2. ... J umlah umlah

C. Rencana enc ana Penggunaa Penggunaan n Jasa J asa Pertambangan amba ngan tahun ke N Perizinan

Penerimaan (Rp)

Kontrak

IUJP

Pembela njaan (Rp)


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16


Tena ga Kerja Kerja

17


18

19

20


21

22

23

1.


2.8.

No


Program Program Utama Utama PPM Tahunan

1

Pendidikan

2

Kesehatan

3

Kemand irian irian Ekonomi Ekonomi

2.9.

Rinc Rinc ian Kegiatan PPM Tahunan Tahunan

Lokasi Kegiatan

Waktu Pelaksanaan PPM Tahunan Tahunan

Rencana Biaya Tahun Tahun (N-1) (N-1) (Rp/ USD) USD)

Realisasi Biaya Tahun Tahun (N-1) (N-1) (Rp/ USD) USD)

Rencana Biaya Tahun Tahun (N) (Rp/ USD) USD)

Keuangan dan Penerimaan Negara Keuangan 2.9.1. Keuangan LAPORAN NERAC A KEUANGAN ANG AN (Rp/ US$) TAHUN (N-1) (N- 1)

NO

URAIAN

NERACA AKTIVA LANCAR LANC AR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka

Piut Piutan an lainain-llain ain dan bia bia a diba diba ar dimu dimuk ka Persediaan J umlah Akt Aktiva Lancar ancar AKTIVA TIDAK LANCAR LANC AR Aktiva Aktiva Tetap eta p Aktiva Aktiva Lainnya Aktiva Eksplorasi dan Evaluasi Beba n d itangguhkan

RENCAN NC ANA A

REALISASI

TAHUN (N) PRAKIRAAN REALISASI

RENC ENC ANA


2.8.

No


Program Program Utama Utama PPM Tahunan

1

Pendidikan

2

Kesehatan

3

Kemand irian irian Ekonomi Ekonomi

2.9.

Rinc Rinc ian Kegiatan PPM Tahunan Tahunan

Lokasi Kegiatan

Waktu Pelaksanaan PPM Tahunan Tahunan

Rencana Biaya Tahun Tahun (N-1) (N-1) (Rp/ USD) USD)

Realisasi Biaya Tahun Tahun (N-1) (N-1) (Rp/ USD) USD)

Rencana Biaya Tahun Tahun (N) (Rp/ USD) USD)

Keuangan dan Penerimaan Negara Keuangan 2.9.1. Keuangan LAPORAN NERAC A KEUANGAN ANG AN (Rp/ US$) TAHUN (N-1) (N- 1)

NO

URAIAN

NERACA AKTIVA LANCAR LANC AR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka

Piut Piutan an lainain-llain ain dan bia bia a diba diba ar dimu dimuk ka Persediaan J umlah Akt Aktiva Lancar ancar AKTIVA TIDAK LANCAR LANC AR Aktiva Aktiva Tetap eta p Aktiva Aktiva Lainnya Aktiva Eksplorasi dan Evaluasi Beba n d itangguhkan Pro Pro ert erti Per Perttamban amban an Amo Am o rtisa si Depresiasi J umlah Akt Aktiva Tidak Lancar ancar J UMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL MO DAL Kewaji Kewajiban J angka Pendek Hutang Hutang Bank Hutang Hutang Akrual Akrual Hutang afiliasi Hutang Hutang pa jak Hutang Hutang lain-lain umlah mlah Kewa ewa iban iban an ka Pendek Kewaji Kewajiban J angka Panjang Hutang Hutang Bank Hutang Hutang pa jak Provisi untuk reklamasi dan e nu nutu a n ta mb mb a n Hutang Hutang Leasing Leasing Hutang afiliasi umlah mlah Kewa ewa iban iban an ka

Pa n an an Hutang Hutang lain-lain J umlah umlah Kewajiba Kewajiba n Moda l Saham Saham Mod al Ya ng Disetor Laba ditahan ditahan Lain-lain Ekuitas Ekuita s UML UMLAH KEWA IBAN DAN EKUITA

RENCAN NC ANA A

REALISASI

TAHUN (N) PRAKIRAAN REALISASI

RENC ENC ANA

Piut Piutan an lainain-llain ain dan bia bia a diba diba ar dimu dimuk ka Persediaan J umlah Akt Aktiva Lancar ancar AKTIVA TIDAK LANCAR LANC AR Aktiva Aktiva Tetap eta p Aktiva Aktiva Lainnya Aktiva Eksplorasi dan Evaluasi Beba n d itangguhkan Pro Pro ert erti Per Perttamban amban an Amo Am o rtisa si Depresiasi J umlah Akt Aktiva Tidak Lancar ancar J UMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL MO DAL Kewaji Kewajiban J angka Pendek Hutang Hutang Bank Hutang Hutang Akrual Akrual Hutang afiliasi Hutang Hutang pa jak Hutang Hutang lain-lain umlah mlah Kewa ewa iban iban an ka Pendek Kewaji Kewajiban J angka Panjang Hutang Hutang Bank Hutang Hutang pa jak Provisi untuk reklamasi dan e nu nutu a n ta mb mb a n Hutang Hutang Leasing Leasing Hutang afiliasi umlah mlah Kewa ewa iban iban an ka

Pa n an an Hutang Hutang lain-lain J umlah umlah Kewajiba Kewajiba n Moda l Saham Saham Mod al Ya ng Disetor Laba ditahan ditahan Lain-lain Ekuitas Ekuita s UML UMLAH KEWA IBAN DAN EKUITA Keterangan:

C ut off realis realisasi asi sampa sampa i deng an Septembe r tahun tahun (N-1)

LAPORAN LABA RUGI BATUAN (Rp/ (Rp/US US$) TAHU TAHUN N (N-1 (N-1)) NO

URAIAN URAIAN

Produksi Penjualan tonase

Ton Ton

Harga Harga J ual/Ton ual/Ton

US$

Penjualan

A B Harga Pokok Penjualan C Laba kotor D Beban E

Satua n

Operasi:

Beban Penjualan Beban Umum Beban la inlain J umlah umlah Beban Beban Operasi Laba Operasi

TAHUN AHUN (N) (N)

RENCANA RENC ANA

Ana lisis lisis Vertikal Ve rtikal

REALISASI

Ana lisis lisis Vertikal Vertika l

PRAKIRAA N REALISASI


RENCA NA


% PRAKIRAAN TERHADA ERHADAP P RENCAN RENCAN A TAHU TAHUN N (N-1 (N-1))

1

2

3

4

5

6

7

8

9 =5/ 1

% RENC RENC ANA TAHU TAHUN N (N) (N) TERHADA ERHADAP P RENCAN RENCAN A TAHU TAHUN N (N-1 (N-1)) 10 =7/ 1

Pa n an an Hutang Hutang lain-lain J umlah umlah Kewajiba Kewajiba n Moda l Saham Saham Mod al Ya ng Disetor Laba ditahan ditahan Lain-lain Ekuitas Ekuita s UML UMLAH KEWA IBAN DAN EKUITA Keterangan:


LAPORAN LABA RUGI BATUAN (Rp/ (Rp/US US$) TAHU TAHUN N (N-1 (N-1)) NO

URAIAN URAIAN

Satua n

Produksi Penjualan tonase

Ton Ton

Harga Harga J ual/Ton ual/Ton

US$

TAHUN AHUN (N) (N)

RENCANA RENC ANA


REALISASI


PRAKIRAA N REALISASI


RENCA NA


% PRAKIRAAN TERHADA ERHADAP P RENCAN RENCAN A TAHU TAHUN N (N-1 (N-1))

1

2

3

4

5

6

7

8

9 =5/ 1

% RENC RENC ANA TAHU TAHUN N (N) (N) TERHADA ERHADAP P RENCAN RENCAN A TAHU TAHUN N (N-1 (N-1)) 10 =7/ 1

Penjualan

A B Harga Pokok Penjualan C Laba kotor D Beban E

Operasi:

Beban Penjualan Beban Umum Beban la inlain J umlah umlah Beban Beban Operasi Laba Operasi F

Pendapatan/(b Beban b unga Lab a Selisih Kurs Pendapatan Beban lain-lain lain-lain Rugi selisih kurs, J umlah umlah pendapatan/(b

G

Laba sebelum

Biaya Pajak H Biaya I Laba Bersih

Keterangan:


HARGA POKOK PENJ UALAN BATUAN (Rp/US (Rp/ US$) TAHUN (N-1) (N-1) NO

URAIAN

HPP

1

Biaya Kontraktor

2

Biaya Bahan da n Mate rial rial

3

Biaya Bahan Bakar

4

Biaya Pemeliharaan dan Suku Cadang

5

Biaya Lain-lain (Biaya Terkait Produksi)

6

Konsultan

TAHUN (N)

RENCANA RENCA NA

REALISASI

PERKIRAAN

RENC RENCANA ANA

1

2

3

4

% PRAKIRAAN TER TERHADAP RENCANA RENCA NA TAHUN (N-1)

% RENCA NA TAHUN (N) TERHADAP RENCA ENCA NA TAHUN (N-1) (N-1)

5 =3/ 1

6 =4/ 1

Beban Penjualan Beban Umum Beban la inlain J umlah umlah Beban Beban Operasi Laba Operasi F

Pendapatan/(b Beban b unga Lab a Selisih Kurs Pendapatan Beban lain-lain lain-lain Rugi selisih kurs, J umlah umlah pendapatan/(b

G

Laba sebelum

Biaya Pajak H Biaya I Laba Bersih

Keterangan:


HARGA POKOK PENJ UALAN BATUAN (Rp/US (Rp/ US$) TAHUN (N-1) (N-1) NO

URAIAN

RENCANA RENCA NA

REALISASI

PERKIRAAN

RENC RENCANA ANA

1

2

3

4

HPP

1

Biaya Kontraktor

2


3

Biaya Bahan Bakar

4


5


6

TAHUN (N)

% PRAKIRAAN TER TERHADAP RENCANA RENCA NA TAHUN (N-1)

% RENCA NA TAHUN (N) TERHADAP RENCA ENCA NA TAHUN (N-1) (N-1)

5 =3/ 1

6 =4/ 1

Konsultan Sub Total Total Biaya Biaya Tamb ang

7

Biaya Pengolahan Pemurnian

8

Dep resiasi resiasi

9

Amortisasi

dan

Sub Total Total Total Biaya Produksi 10

Persedia Persedia an Awa l

11

Persedia an Akhir TOTAL HPP

Keterangan:


LAPORAN ARU A RUS KAS (Rp/ US$) TAHU TAHUN N (N-1 (N-1)) URAIAN Arus Kas dari Aktivitas Operasi Op erasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: Penyusutan

-

Amo rtisa si

-

Pembeba nan untuk program pensiun pensiun yang melebihi melebihi pemba yaran

-

Lain-lain

Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan Operasi: -

Penguranga n (Penamba han) Piutang Piutang Usaha

-

Penguranga n (Penamba han) Piutang Piutang lain-lain ain

-

Penguranga n (Penamba han) Persediaa n

RENCA NA

REALISASI REALISASI

TAHUN AHUN (N) (N) PRAKIRAAN RENCAN RENCAN A REALISASI

1

Biaya Kontraktor

2


3

Biaya Bahan Bakar

4


5


6

Konsultan Sub Total Total Biaya Biaya Tamb ang

7

Biaya Pengolahan Pemurnian

8

Dep resiasi resiasi

9

Amortisasi

dan

Sub Total Total Total Biaya Produksi 10

Persedia Persedia an Awa l

11

Persedia an Akhir TOTAL HPP

Keterangan:


LAPORAN ARU A RUS KAS (Rp/ US$) TAHU TAHUN N (N-1 (N-1)) URAIAN

RENCA NA

REALISASI REALISASI

TAHUN AHUN (N) (N) PRAKIRAAN RENCAN RENCAN A REALISASI

Arus Kas dari Aktivitas Operasi Op erasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: Penyusutan

-

Amo rtisa si

-


-

Lain-lain



-


-


-

Penguranga n (Penamba han) Biaya aya dibaya r di muka muka

-

Pena mbaha n (Pengurangan) Hutang Hutang Usaha

-

Pena mbaha n (Pengurangan) Hutang Hutang Pajak

-

Pena mbaha n (Pengurangan) Hutang Hutang Lain-lain

-

Pena mbaha n (Pengurangan) Biaya aya yg masih masih harus dibaya r

-

Pena mbaha n (Pengurangan) Penda pata n diterima diterima dimuka dimuka Penguranga n (Penamba han) Kewajiba Kewajiba n lanca r lainnnya lainnnya

Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi Arus Kas dari da ri Aktivitas Inve Investasi stasi -

Penguranga n (Penamba han) Aktiva Aktiva Tetap

Penguranga n (Penamba han) Aktiva Aktiva lain-lain lain-lain Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi

Keterangan: 1. Keterang an/pos-pos rekening disesuaikan deng an kondisi kondisi perusahan perusahan 2. C ut off realis realisasi asi sampa sampa i deng an Septembe r tahun tahun (N-1)

2.9.2. Penerimaan Negara PENERIMA PENERIMA AN NEG ARA BATUAN BATUAN (Rp/ US$) US$)

NO

URAIAN AIAN

PENERIMAAN IMAAN NEGARA NEGARA a

PAJAK PAJA K PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26

TAHUN (N-1) (N-1)

TAHUN (N)

% PRAKIRAAN TERHADAP

% RENCANA NC ANA TAHUN (N) (N)

THDP RENC ENC ANA TAHUN (N-1) (N-1) 6 = 4/1 4/ 1

RENCANA ENCA NA

EALISASI

PRAKIRAAN REALISASI

RENC ANA

RENC ENC ANA TAHUN (N-1)

1

2

3

4

5 = 3/1 3/ 1

-

Amo rtisa si

-


-

Lain-lain



-


-


-

Penguranga n (Penamba han) Biaya aya dibaya r di muka muka

-

Pena mbaha n (Pengurangan) Hutang Hutang Usaha

-

Pena mbaha n (Pengurangan) Hutang Hutang Pajak

-

Pena mbaha n (Pengurangan) Hutang Hutang Lain-lain

-

Pena mbaha n (Pengurangan) Biaya aya yg masih masih harus dibaya r

-

Pena mbaha n (Pengurangan) Penda pata n diterima diterima dimuka dimuka Penguranga n (Penamba han) Kewajiba Kewajiba n lanca r lainnnya lainnnya

Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi Arus Kas dari da ri Aktivitas Inve Investasi stasi -

Penguranga n (Penamba han) Aktiva Aktiva Tetap

Penguranga n (Penamba han) Aktiva Aktiva lain-lain lain-lain Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi

Keterangan: 1. Keterang an/pos-pos rekening disesuaikan deng an kondisi kondisi perusahan perusahan 2. C ut off realis realisasi asi sampa sampa i deng an Septembe r tahun tahun (N-1)

2.9.2. Penerimaan Negara PENERIMA PENERIMA AN NEG ARA BATUAN BATUAN (Rp/ US$) US$)

NO

URAIAN AIAN


PAJAK PAJA K PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah J umlah umlah Pajak

b

NON PAJ AK Dead Rent SPW3D Advance Payment BBN J umlah umlah Non Pajak

TAHUN (N-1) (N-1)

TAHUN (N)

% PRAKIRAAN TERHADAP

% RENCANA NC ANA TAHUN (N) (N)


RENCANA ENCA NA

EALISASI

PRAKIRAAN REALISASI

RENC ANA


1

2

3

4

5 = 3/1 3/ 1

J UMLAH PENERIMAAN NEGARA SUMBERPEMBIAYA IAYAA AN KET KETERANG ERANG AN SUMBER PEMBIAYAAN

1

Mo da l Sendir end irii

2

Pinjaman Dalam Negeri Luar Negeri

Renca na Tahun N-1

Realisa Realisa si Tahun N-1

Renca na Ta hun N

Rp/ USD USD

Rp/ USD USD

Rp/ USD USD


PAJAK PAJA K PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah J umlah umlah Pajak

b

NON PAJ AK Dead Rent SPW3D Advance Payment BBN J umlah umlah Non Pajak

RENCANA ENCA NA

EALISASI

PRAKIRAAN REALISASI

RENC ANA


1

2

3

4

5 = 3/1 3/ 1


J UMLAH PENERIMAAN NEGARA SUMBERPEMBIAYA IAYAA AN KET KETERANG ERANG AN SUMBER PEMBIAYAAN

1


2


LAMPIRAN-LAMPIRAN

Renca na Tahun N-1

Realisa Realisa si Tahun N-1

Renca na Ta hun N

Rp/ USD USD

Rp/ USD USD

Rp/ USD USD

1


2


LAMPIRAN-LAMPIRAN

LAMPIRAN-LAMPIRAN

IIC. Format Penyusunan RKAB Tahunan IUP Operasi Produksi_Reedit

Recommend Documents