FORMAT MATPENYUSUNA ENYUSUNAN N RKAB TAHUNAN NAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI KOMO KO MODIT DITAS BAT BATUAN UAN (KEPM (KEPMEN EN ESDM No. No . 1806 1806K/ K/3 30/M EM / 201 2018 TENTANG PEDOM AN PELAKS PELAKSAN ANA A AN PENYUS PENYUSUNAN, NA N, EVAL EVA LUASI, UASI, PERS PERSETUJ UAN RENC RENC A NA KERJ KERJ A DAN ANG AN G G ARAN BIAYA , SER SERT TA LAPO RAN PADA PA DA KEG KEG IATAN IATAN USAHA PERT PERTAM BA NG AN M INERAL INERAL DAN DAN BA TUBARA) LAM PIRAN PIRAN IIC
DAF DAFTAR ISI DAF DAFTAR GAMBAR DAFT DAFTAR TABEL DAF DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHU NDAHULUAN 1.1. Latar Belaka elakang ng Berisikan tentang gambaran umum mengenai profil perusahaan, dengan melampirkan struktur organisasi (head office dan site site ) mulai dari manage mana gement ment sa mpai mpa i level ba wah. wa h. 1.2. Legalitas
No.
URAIA URAIAN N
KETERAN ERANG G AN
1
2
1.
Nama Na ma Perus Perusa a haa n
2.
NPWP Per Pe rus usa a haa ha a n
3.
Nomo No morr SK IUP/IU IUP/ IUPK PK
4.
Status ta tus IUP/IUPK IUP/ IUPK
5.
Kode Kod e WIU WIUP/ WIUPK WIUPK
6.
Nomor No mor SK Penetap Pene tapa a n Ta nda Ba tas ta s WIUP/WIU WIUP/ WIUPK PK
7
Komoditas
8.
J a ngka ng ka Waktu WIUP/ WIUP/ WIUPK WIUPK
9
Kepa Kep a la Te knik knik Ta mba ng
10
Per Pe rse tujua tujuan n Dokumen Do kumen Lingkungan ngkunga n (Nomor dan da n Ta Ta ngg al)
b e ra khir khir ta ta hun :
11
Per Pe rse tujua tujuan n Studi tud i Kelaya Kela yaka kan/ n/ FS (Nomor dan da n Ta Ta ngga ngg a l) - Kap Ka p a sitas Pro Pro d uksi uksi Perta Perta hun a . Ta Ta mbang mba ng b. Pengolahan
b e ra khir khir ta ta hun : ……………… ton ……………… ton ……………… ton
Renc en c a na Pro Pro d uks uksi Ta hun N a . Ta Ta mbang mba ng b. Pengolahan
……………… ton ……………… ton ……………… ton
12
Mulai Mula i ... s.d ... (Ta ngg ng g a l/B l/ Bula ula n/ Ta hun)
13
Luas ua s Wilaya Wilayah h Izi Izin O p eras era si Produks Prod uksii
Kawa Kaw a sa n Huta Huta n (ha) (ha ) HK
HL
Buka uka n Kawa Kaw a sa n
HP
Huta uta n (ha) (ha )
Tota Totall Luas Wil Wila yah
……………… ha
14
Luas Projec Projec t Area
……………… ha
15
Iji Ijin Pinja Pinja m Pakai Pa kai Kawa Kaw a sa n Hutan Hutan No. (IPPKH) Untuk Untuk Op O p e ra si Pro Pro d uksi uksi Ta Ta nggal ngg al
…
Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. (IPPKH) Untuk Eksplorasi Lanjutan Ta Ta nggal ngg al
…
Luas ua s Wilaya Wilayah h Pinja Pinja m Pakai Pa kai Kawasan Hutan Untuk Operasi Produksi Luas ua s Wilaya Wilaya h Pinja Pinja m Pakai Pa kai Kawasan Hutan Untuk Eks Eksp loras lora si Lanjutan La njutan
……………… ……………… ha
16
…
……………… ha
17
Pemegang Pemega ng Sa Sa ham
1. ……………… ……… ……………… …………… …… 2. ………… ……………… ………… ………… ……… …
18
Sus usuna unan n Pengurus Pe ngurus d a n NPWP Pengurus
Direksi:
: ….% : ….
1. (Nama ) (No. NPWP) 2. (Nama ) (No. NPWP) Komis Ko misa a ris ris: 1. (Nama ) (No. NPWP) 2. (Nama ) (No. NPWP)
Penjelasan Matrik : 1. HK
2. 3. 4. 5. 6. 7.
:
Hutan Hutan Konserva Konservas si (Ta man ma n Nas Na sio nal, na l, C a g a r Alam, Ala m, Suaka Alam, dan lain-lain) yang dilarang untuk mela mela kuka uka n kegia kegia tan usa usa ha per pe rtamba ngan nga n HL : Huta Huta n Lindung nd ung HP : Huta Huta n Produks Prod uksii (Te (Te rb a tas ta s, Te tap ta p , Konve Kon verrsi) Luas Projec ua s a re a d i luar Wilaya Wilaya h IUP/ IUP/ IUPK/ IUPK/KK KK// PKP2B yang Projec t Area : Luas digunak diguna ka n a tas se izin Pemda Pe mda (Provins (Provinsii/ Kab upa ten) KTT : Defi De finiti nitiff a tau ta u Se menta me ntarra Kapasitas produsi per tahun sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun berjalan J ika IPPKH IPPKH masi masih da la m pros proses es pengur pe ngurus usa a n supaya upa ya menca menc a ntum ntumk ka n nomor surat korespondensi dengan instansi terkait.
BAB II PERSETUJUAN UJ UAN DAN REALISASI RKAB TAHUN N-1 N-1 SERTA RKAB TAHUN N 2.1. Sumberdaya umberdaya dan da n Cadangan Ca dangan Neraca Sumber Daya Daya da n C ad ang an Tahun Tahun (N-1) (N-1) dan Tahun (N) (N) A. Sumber Daya Sumber Daya Da ya N-1 No.
Nama Blok/ Prospek
Terek Tereka a Volume Vo lume (m3)
Tertunj ertunjuk uk Tona se (ton)
Volume Vo lume (m3)
Tona Tona se (ton)
Teruk erukur Vo lume (m3)
Luas (Ha)
Tona se (ton)
1 N Total Total Sumber Daya N No.
Nama Blok/ Prospek
Terek Tereka a Volume Vo lume (m3)
Tertunj ertunjuk uk Tona se (ton)
Volume Vo lume (m3)
1 N Total Total Keterangan: *) Dijelaskan elaskan a lasan lasan p eruba eruba han sumber sumber daya ap akah karena : a. ad anya pena mbaha n da ta d ari hasil hasil kegiatan kegiatan e ksplorasi plorasi b. a danya pe ning katan klasi klasifikas fikasii sumber sumber daya menjadi cad ang an
**) Jika ada
Tona Tona se (ton)
Teruk erukur Vo lume (m3)
Tona se (ton)
Luas (Ha)
B. Cadangan Cadangan N-1 No.
Nama Blok/ Prospek
Terkira Volume (m3)
Luas Terbukti
Tona se (ton)
Volume (m3)
(Ha)
Tona se (ton)
1 N Total Cadangan N*) No.
Nama Blok/ Prospek
Terkira Volume (m3)
Tona se (ton)
1 N Total Keterangan: *) Dijelaskan a lasan perubaha n ca da ngan ap akah karena : a. adanya pe ng urang an p roduksi b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan c . ad anya pena mbaha n da ta d ari hasil kegiatan e ksplorasi
**) Jika ada
Luas Terbukti
Volume (m3)
Tona se (ton)
(Ha)
2.2.
Kegiatan Penambangan 2.2.1. Metode Penambangan Berisikan tentang metode pena mbanga n yang digunakan. 2.2.2. Pengupasan dan Penimbunan Overburden/ Batuan Penutup*) Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Batuan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (apabila ada) RENCANA DAN REALISASI
LOKASI
(1)
(2)
Bulan Parameter (3) umlah OB/Komoditas Diameter Hole Spasi
BLOK A /B/…
Burden Kedalaman Lubang
PIT I/II/ …
Stemming Subdrill
RENCANA
umlah Lubang Powder Charge umlah OB/Komoditas Diameter Hole
TAHUN (N-1)
Total
Spasi Burden Kedalaman Lubang Stemming Subdrill
Satuan (4) BCM (Inch/ mm) m m m m m Buah Kg/m BCM (Inch/ mm) m m m m m
Total J anuari
Februari
Maret
……………..
(5)
(6)
(7)
(8)
Desembe (9)
(10)
umlah Lubang
Buah
Powder
Kg/m
Charge umlah OB/Komoditas Diameter Hole Spasi BLOK A /B/…
PIT I/II/ …
REALISASI
TAHUN (N-1)
Total
RENCAN A BLOK A /B/… TAHUN (N)
BCM (Inch/ mm) m
Burden Kedalaman Lubang
m m
Stemming
m
Subdrill
m
umlah Lubang Powder Charge umlah OB/Komoditas Diameter Hole
Buah Kg/m BCM (Inch/ mm)
Spasi
m
Burden Kedalaman Lubang
m m
Stemming
m
Subdrill
m
umlah Lubang Powder Charge umlah OB/Komoditas
Buah Kg/m BCM
PIT I/II/ …
Diameter Hole
(Inch/ mm)
Spasi Burden Kedalaman Lubang
m m
Stemming
m m
Subdrill umlah Lubang Powder Charge umlah OB/Komoditas Diameter Hole
Buah Kg/m BCM (Inch/ mm)
Spasi
m
Burden Kedalaman Lubang
m m
Stemming Total
m
Subdrill umlah Lubang Powder Charge
m m Buah Kg/m
Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Renca na da n Realisasi
Renca na Tahun (N-1)
okasi/ Blok/Pit Blok A Blok B Total Blok A
Pit I Pit II Total Pit I
Deskripsi Tamba ng Aktif (Ha) Tamba ng Selesai (Ha)
Kumulatif S/D (N-1)
Renca na Tahun (N)
Keterangan: 1. A ktif 2. Selesai
Blok B Total Blok A Blok B
Pit II Total Pit I Pit II
Total Blok A Blok B Total
Total Pit I Pit II Total
: tamb ang /timb unan ya ng sedan g da n atau ma sih dike rjakan : tamb ang /timb unan ya ng aka n dire klamasi
Rencana dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang Rencana da n Realisasi
RENCANA TAHUN (N-1)
REALISASI TAHUN (N-1)
RENCANA TAHUN
Lokasi/Blok/P it PIT I PIT II PIT I BLOK B PIT II Rata-rata BLOK PIT I A PIT II BLOK PIT I B PIT II Rata-rata PIT I BLOK A PIT II PIT I BLOK BLOK A
Elevasi Tamba ng (m)
Deskripsi Elevasi Tamba ng Sesuai FS (m)
B
PIT II Rata-rata
Penjelasan Ma trik:
Eleva si tambang merupakan e leva si paling dalam diukur dari permukaan laut. 2.2.3. Produksi Batuan Rencana dan Realisasi Penambangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Rencana dan
Bulan Lokasi/Blok/P it
Realisasi Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/ Pit II
Rencana Tahun (N-1)
Lokasi/Pit I
Blok B
Lokasi/ Pit II Total Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/ Pit II
Realisasi Tahun (N-1)
Lokasi/Pit I
Blok B
Lokasi/ Pit II Total Blok A
Lokasi/Pit I Lokasi/ Pit II
Rencana Tahun (N)
Total J an
Blok B
Lokasi/Pit I Lokasi/ Pit II
Feb
Ma r
Apr
Me i
J uni
uli
Agus
Sept
Okt
Nov
Des
Total
Penjelasan Ma trik: 1. Satua n dise suaika n de ng an ko mod itas batua n (Ton) 2. Jum lah da n Penam aa n Blok/P it disesuaika n de ng an ko ndisi ma sing -ma sing Perusa haan 3. Ditamba hkan narasi apabila terdap at deviasi penc apa ian produksi.
2.2.4. Biaya Penambangan Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N (Dalam US$) Deskrip si No
Rencana & Rea lisasi
Loka si Blok/ Pit
Deskripsi
Kuantitas
Lokasi/Pit I 1
Satua n Biaya
Rencana Tahun (N-1)
Kuantitas
Lokasi/Pit II
Satua n Biaya Total Biaya Kuantitas
Lokasi/Pit I 2
Satua n Biaya
Realisasi Tahun (N-1)
Kuantitas
Lokasi/Pit II
Satua n Biaya Total Biaya Kuantitas
Lokasi/Pit I 3
Satua n Biaya
Rencana Tahun (N)
Kuantitas
Lokasi/Pit II
Satua n Biaya Total Biaya
Land C learing ( Ha )
Mine ral G etting
Rec onturing
( Ton )
( Ha )
J umlah
2.3.
Pengolahan 2.3.1. Metode Pengolahan Berisikan tentang metode pengo lahan yang digunakan 2.3.2. Hasil Pengolahan Rencana dan Realisasi Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
NO
DESKRIPSI 1
1
Batuan yang diolah (ton)
2
Produksi (ton)
3
Spe sifikasi prod uk
4
Recovery pengolahan (%)
RENCANA TAHUN (N-1)
REALISASI TAHUN (N-1)
2
3
RENCANA TAHUN (N) J ANUARI 4
FEBRUARI 5
… 6
DESEMBER 7
Total 8
2.3.3. Recovery Pengolahan *)
NO
DESKRIPSI 1
1
Batuan yang diolah (ton)
2
Produksi (ton)
3
Spesifikasi p roduk
4
Recovery pengolahan (%)
RENCANA TAHUN (N-1) 2
REALISASI TAHUN (N-1) 3
RENCANA TAHUN (N) J ANUARI 4
FEBRUARI 5
… 6
DESEMBER 7
Total 8
2.3.4. Daftar Peralatan Pengolahan Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor No. Tipe Kap asitas umlah Unit 1. 2. N
2.3.5. Biaya Pengolahan Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$) Renc ana Tahun (N-1) No
Kegiatan
1
Processing - Crushing
Realisasi Tahun (N-1)
Rencana Tahun (N)
Hasil Hasil Hasil Yield/ Yield/ Satua n* Mineral Pengolahan Yield/ Biaya Total Mineral Pengolahan Biaya Total Mineral Pengolahan Biaya Total Recovery Recovery Recovery Diolah dan/atau Satuan Biaya Diolah Dan/Atau Satuan Biaya Diolah dan/atau Satuan Biaya (%) (%) (%) Pemurnian Pemurnian Pemurnian
Ton
… J umlah
2.4.
Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.4.1. Pemasaran dan Persediaan(Inventory) Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) RENC ANA TAHUN (N-1)
NO 1 2 3
BULAN J anuari Perbuari Maret
EKSPO R
DO MESTIC
PEMBELI
PEMBELI
EKSPO R
RENCANA TAHUN (N) (MT) KADAR/ DO MESTIC KUALITAS
PEM BELI
4 5 6 7 8 9 10 11 12
April Mei J uni Juli Agustus September Oktober November Desember TO TAL
Realisasi Inventori Hasil Penambangan (Raw Material) Realisasi Tahun (N-1) No.
Bulan
A
Kapasitas Ma ksimum
B
Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember)
1
J anuari
2
Februari
3
Maret …
Stoc kpile 1
Stoc kpile 2
Stoc kpile 3
Tonnase
Tonna se
Tonnase
11
November
12
Desember
Realisasi Inventori Produk Hasil Pengolahan Produk Pengolahan Bulan
No
Produk I
Produk II
Produk III
Dst
(2)
(3)
(4)
(5)
(1) Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) 1
J anuari
2
Februari
3
Maret
4 … 11
November
12
Desember
2.4.2. Biaya Pemasaran dan Persediaan (Inventory) *) Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$) NO
BULAN
SATUAN
RENC ANA TAHUN (N-1) J arak/
Biaya
REALISASI TAHUN (N-1) TOTAL
J arak/
Biaya
TOTAL
RENCANA TAHUN (N) J arak/
Biaya
TOTAL
Tonase 1
anuari
2
Februari
…
…
satuan
BIAYA
Tonase
satuan
BIAYA
Tonase
satuan
BIAYA
UMLAH
2.5.
Perlindungan Lingkungan 2.5.1. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pengelolaa n da n Pemantaua n Lingkungan, Pemb ukaa n da n Reklamasi Lahan Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Realisasi Tahun N-1
Renc ana Tahun N
Uraian Kegiatan Tri. I 1 I
Penge lolaan lingkungan 1. Pengelolaan kualitas air a. Pemberian kapur (kg) b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume)
II
Pema ntauan (berapa kali per triwulan) 1. Kualitas air
2
Tri. II 3
Tri. III 4
Tri. IV 5
Tri. I 6
Tri. II 7
Tri. III 8
Tri. IV 9
2. Revegetasi (tingkat pertumbuhan)
Penjelasan Ma trik:
Disesuaikan deng an D okumen Lingkung an Hidup Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pertambangan Tahun N-1 Kumulatif Bukaan DESKRIPSI
Lahan s.d. tahun (N-2)
1
2
Kumulatif Bukaan Renca na Tahun (N-1) 3
1. Lahan untuk tamba ng (ha) a. Tamb ang aktif (ha) b. Tamb ang selesai (ha) 2. Timbunan OB/b atuan pe nutup di luar tambang (ha) a. Timbunan aktif (ha) b. Timbunan selesai (ha) 3. Timbunan tana h pucuk (ha) 4. J alan tamba ng (ha) 5. Kolam sed imen/kenda li erosi (ha) 6. Fasilitas pe nunjang a. Uraian fasilitas penunjang
Penjelasan Ma trik: 1. Aktif : tamba ng/ timbunan ya ng sedang da n a tau masih dikerjakan 2. Selesai : tambang yang suda h mined o ut atau timbunan yang desain elevasinya final 3. Disesuaikan deng an sarana, prasarana , da n fasilitas penunjang yang ad a
Realisasi Tahun (N-1)
Lahan s.d. Tahun
4
5
(N-1)
Rencana dan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 dan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N Rencana
Realisasi Pembukaan Lahan
Rencana
Tahun N-1 (ha)
Bukaan
Bukaan Laha n
Uraian Pembukaan Lahan
Total
Dalam
Pembukaan
Dokumen
Lahan
Renca na Reklamasi
Tri.
Tri. II
Tri. III
Tri. IV
I
Tahun (N-1) (ha)
Tahun (N-1) 1
2
Lahan untuk Tamb ang (ha)
2.
Timbunan ba tuan penutup di
Dalam Dokumen
Timbuna n Tana h Puc uk (ha)
4.
J alan Tamba ng (ha)
5.
Kolam Sedimen/ Kendali Erosi
ri. III
ri. IV
9
10
11
12
Total (ha)
Tahun (N) 3
4
5
6
7=
8
Uraian fasilitas penunjang TOTAL
Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Tahun Rencana
13= (9+10+11+12))
Fasilitas Penunjang a.
Tri. II
Reklamasi
(ha) 6.
Tri. I
Rencana
luar tamba ng (ha) 3.
Tahun N (ha)
Lahan
(3+4+5+6) 1.
Rencana Pembukaan Lahan
Rencana
Reklamasi Dala m Dokumen Renca na Reklamasi
Reklamasi Reklama si Tahun N-1
Realisasi
Dalam
Tahun
Reklamasi s.d.
Dokumen
N-1
Tahun N-1
Renca na
(ha)
Reklamasi
Tahun N-1 1 1
enga turan permukaa n lahan (ha) a.
Timbunan tanah/ ba tuan penutup di bekas tamba ng (inpit)
b.
Timbunan tanah/ ba tuan penutup di luar tambang (o utpit)
c.
Bekas kolam sedimen/sarana pengend ali erosi
2
d.
Bekas jalan tamba ng
e.
Bekas jalan non tambang
f.
Fasilitas penunjang lainnya
enghijauan (Revegetasi) (ha) a.
Laha n bekas tambang (inpit )
b.
Timbunan tanah/ ba tuan penutup di luar tambang (outpit )
c.
Bekas kolam sedimen/sarana pengend ali erosi
d.
Bekas jalan tambang
e.
Bekas jalan non tamba ng
f.
Fasilitas penunjang lainnya
2
Tahun N 3
4
5
6
(N)
Reklamasi Tahun N (ha)
Tri. I 7
Tri. II 8
Tri. III 9
Tri. IV 10
11=(7+8+9+10)
3
Reklamasi bentuk lain (waduk, permukiman,dll) (ha) a. b.
Laha n bekas tambang Timbunan tanah/ ba tuan penutup (outpit )
c.
Area lainnya (infrastruktur)
Penjelasan Ma trik:
1. Renc ana luas reklamasi tidak boleh kurang dari renc ana reklamasi lima tahunan 2. Rea lisasi reklamasi merupaka n luas area y ang direklamasi atau reveg etasi pada tahun (N-1) (b ukan kumulatifnya) 3. Disesuaikan deng an keg iatan reklamasi yang ada 2.5.2. Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Biaya Tahun (N)
Ling ungan
1 1 .
Biaya Pengelolaan Lingkungan 1) Pembongkaran fa silitas tamba ng (jika a da ) 2) Penataan lahan 3) Penghijauan 4) Pekerjaan sipil seperti pembua tan d an perawatan dam/kolam pengendap 5) Pengelolaan Kualitas Air
2 .
Biaya Pe mantaua n Lingkungan Kualitas Air
Total Biaya Pengelolaan Dan Pemantauan
Rencana Tahun (N) (IDR)/(USD)
Renca na d an Rea lisasi Tahun (N-1) (IDR)/ (USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Tri. I
Tri. II
Tri. III
Tri. IV
Renca na
Rea lisasi
Renca na
Realisasi
Renca na
Realisasi
Renca na
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL
Realisasi 9
Renca na
Realisasi
10=(2+4+ 6+8
11=(3+5+ 7+9
Tri .I
Tri. II
12
13
Tri. III 14
Tri. IV 15
TOTAL 16=(12+13+1 4+15
Lingkungan
Keterangan : 1. Me ng g una kan m ata ua ng rupia h ata u mata ua ng asing (d ollar A me rika Serika t) sec ara ko nsisten 2. Biaya pe r triwulan b ukan kumulatif dari triwulan seb elumnya 3. Disesuaikan deng an D okumen Lingkung an Hidup
2.6.
Keselamatan Pertambangan 2.6.1. Statistik Keselamatan Pertambangan Memuat tentang kinerja statistik keselamatan pertambangan berupa grafik Tahun N-2 dan Tahun N-1 yang berisi jumlah kecelakaan tambang (Ringan, Berat, dan Mati), kejadian berbahaya, FR, dan SR, jumlah penyakit tenaga kerja, jumlah kejadian akibat penyakit tenaga kerja, dan jumlah penyakit akibat kerja hasil diagnosis. 2.6.2. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. Data Pengupasan Menggunakan Bahan Peledak Renc ana Tahun N-1
No.
Keterangan
Satuan
1
2
3
1. Target per tahun
m3/ton
2. Diameter lubang ledak
mm/inc
3. J arak antara lubang ledak
meter
4. Kedalaman lubang ledak
meter
b r y r P n e v t a O s = n / a h b u o o G p a / c u n p / U a u n k g t n t e c e u d r o P n r e u p 4
n a g n P a O b / G m a U n e P 5
Realisasi Tahun N-1
Renc ana Tahun N
b r y r P n e v t a O s = n / a h b u o o G p a / c u n p / U a u n k g t n t e c e u d r o P n r e u p
n a g n P a O b / G m a U n e P
b r y r P n e v t a O s = n / a h b u o o G p a / c u n p / U a u n k g t n t e c e u d r o P n r e u p
n a g n P a O b / G m a U n e P
6
7
8
9
5. Detonator per lubang leda k
biji
6. Sumbu leda k/a i per lubang leda k
meter
J umlah lubang ledak yang akan lubang diledakkan per hari
lubang
7.
B. Data Alat Bor No.
Merek Alat
1 1. ...
2
Diameter (mm, inc ) 3
J umlah 4
C. Data Alat Pemuat/Loading No.
Nama Alat
Merek
1 1. ...
2
3
Kapasitas (cu yd, m3, ton) 4
J umlah 5
D. Data Unit Mixer No.
Merek Alat
1 1 ...
2
Kapasitas (ton, m3per jam) 3
J umlah 4
E. Rencana dan Realisasi Jenis Bahan Pekledak Semester I Tahun N-1
No.
1
k n a a a a d e n n l a u e P c g n g n e a R n e h P a B
J enis Baha n Peledak
1
2 Bahan Ramuan Peleda k (kg) -
2
Bahan peleda k Peka Primer (kg) -
3
Bahan Peleda k Peka Detona tor (kg) -
3
J umlah
J umlah
J umlah
4
Detonato r (biji) J umlah
5
Aksesoris Peledakan -
4
n a h i a k s B a a s i n d l a a i l l e e e e R b P m e P
5
Semester II Tahun N-1
n k a a i l e d e b l e m P e P n a a h y a a B i B
6
n k a a a a d e n n l a u e P y c n g n e g a R n h e a P B
7
n a h i a k s B a a s i n d l a a i l l e e e e R b P m e P
8
n k a a i l e d e b l e m P e P n a a h y a a B i B
9
Rencana Tahun N k n a a d i s a l e a e s n i u P l a g n e g a R n h e P a B
10
n k a a a d i e d l e 1 e s P r N e n n P a u h a s a h i a S B T
11
n k a n a h d i a k a a s a e n n l a B a s a u e l i n d c g P a i a e n g n e l l e e a R e P b R n e h m P a B e P
12
13
n k a a i l e d e b l e m P e P n a a h y a a B i B
14
J umlah
F. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak Tahun N Item Keteranga n
No. 1 1.
2
3
Renca na Pemba ngunan Fasillitas Penga ngkutan, Penyimpana n/ Penimbunan Bahan Peledak a.
Nama/ Nomor Guda ng
b. J enis Guda ng c.
Bentuk Guda ng
d. J enis Bahan Peleda k yang Disimpan e. f.
Kapa sita s G udang Lokasi G uda ng - Area - Desa/ Kelurahan - Keca matan - Kabupaten - Provinsi
g. Koo rdinat Lokasi
2.6.3. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 1. Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 umlah (liter)
Biaya (IDR)/(USD)
Solar/Fuel Diesel 1
Bensin/ G asoline
Minya k Pelumas
Biofuel
3
4
5
2
Baha n Bakar C air lainnya
Solar/Fuel Diesel
Bensin/ G asoline
Minyak Pelumas
Biofuel
Bahan Bakar Cair lainnya
6
7
8
9
10
11
J anuari Februari Maret April Mei J uni J uli Agustus September Oktober November Desember Total
Penjelasan Ma trik:
Bahan Baka r C air yang meng g unakan kema san bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter 2.
Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 J umlah (liter)
Bulan
Solar/ Fuel
Bensin/
Minyak
Ga soline
Pelumas
Biofuel
Biaya (IDR)/(USD) Avtur
Bahan Bakar Cair
Solar/ Fuel
Bensin/
Minyak
Gasoline
Pelumas
Biofuel
Avtur
Bahan Bakar Cair
lainnya 1
2
3
4
5
6
lainnya
7
8
9
10
11
12
13
J anuari Februari Maret April Mei J uni J uli Agustus September Oktober November Desember Total
Penjelasan Ma trik:
Bahan Baka r C air yang meng g unakan kema san bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter
3.
Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N J umlah (liter)
Biaya (IDR)/(USD)
Bulan
Solar/Fuel Diesel
Bensin/ G asoline
Minya k Pelumas
Biofuel
1
2
3
4
5
J anuari Februari
Baha n Bakar C air lainnya
Solar/Fuel Diesel
Bensin/ G asoline
Minyak Pelumas
6
7
8
9
Biofuel
Baha n Bakar Ca ir lainnya
10
11
Maret April Mei J uni J uli Agustus September Oktober November Desember Total
Penjelasan Ma trik:
Bahan Baka r C air yang meng g unakan kema san bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter 2.6.4. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N Data Pembangunan
No.
Tempa t Penimbunan BBC 1.
a.
Nomor Tangki
b.
enis Baha n Baka r Cair
c.
umlah Tang ki
d.
Kapasitas Tang ki (liter)
Keterangan
e.
f.
Lokasi: 1)
Area
2)
Desa/Kelurahan
3)
Kecamatan
4)
Kabupaten
5)
Provinsi Koordinat Lokasi
...
2.6.5. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N No.
Nama Peralatan da n/a tau Instalasi
Lokasi
umlah
1
2
3
4
1. ...
2.6.6. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Satuan Program da n Biaya Keselamata n Pertamba ngan
Rencana dan Realisasi Program da n Biaya Tahun N-1 Biaya (IDR)/ Program (USD)
(Buah/ Kegiatan n c a i n c a i /Kali/
Renca na Prog ram d an Biaya (IDR)/ (USD) Tahun N Triwulan I g I D R
Triwulan II g I D R
Triwulan III g I D R
Triwulan IV g I D R
Total g
D R
Orang
1 Keselama tan da n Keseha tan Kerja Pertambangan 1. Keselama tan Kerja Pertamba nga n Pengada an APD dan Alat a. Keselamatan
A.
b.
Ma na jemen Risiko
c.
Pelaporan Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan
d. 2.
Keseha tan Kerja Pertamba nga n a.
Pemeriksaa n keseha tan aw al
b.
Pemeriksaa n keseha tan berkala
c.
Diag nosis da n pe meriksaa n penyakit akiba t kerja
d.
Pelaporan Penyediaan Oba t-oba tan dan P3K
e. 3.
Lingkungan Kerja Pertamba nga n a. b.
4.
Pengendalian debu Pengelolaan kebersihan lingkungan kerja
Aud it Internal SMKP Minerba
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
B.
Keselama tan Op erasi Pertamba nga n Pengelolaan (perawa tan da n perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan
1. 2.
Kompe tensi tenaga teknik TOTAL
Penjelasan matrik:
1. 2. 3. 4.
Data di atas merupaka n data pe rusahaa n peme g ang IUP/IUPK termasuk pe rusahaa n jasa pertambang an. Me ng g unakan mata u ang rupia h ata u mata u ang asing sec ara ko nsisten. Biaya pe r triwulan bukan kum ulatif da ri triwulan seb elumnya. Je nis keg iata n ata u prog ram di sesuaik an den g an ke g iata n pe rtamb ang an. 5. Jika ad a renc ana prog ram di luar forma t ini, da pa t lang sung dita mb ahkan de ng an me ng ac u pa da Pe raturan Pe me rintah No mor 55 Tahun 2010.
2.7.
Standardisasi dan Usaha J asa Pertambangan 2.7.1. Usaha J asa Pertambangan Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan
Penerimaan (Rp)
Kontrak
IUJP
Pembela njaan (Rp)
Nama Kegiata Investasi No. Perusahaan J asa n (Rp) Non No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi J asa Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Inti Izin TerbitBerakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp)
1 1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Penanggung Jawa b Operasional
Tena ga Kerja
17
18
Asing Nama J aba tan J umlah 19
20
Surat Pengesahan Nomor Tangga l
21
22
23
2. ... J umlah
B. Realisasi Penggunaan J asa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan
Penerimaan (Rp)
Kontrak
IUJP
Pembela njaan (Rp)
Nama Kegiata Investasi No. Perusahaan J asa n (Rp) Non No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi J asa Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Inti Izin TerbitBerakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Penanggung Jawa b Operasional
Tena ga Kerja
17
18
Asing Nama J aba tan J umlah 19
20
Surat Pengesahan Nomor Tangga l
21
22
23
1. 2. ... J umlah
C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N Perizinan
Penerimaan (Rp)
Kontrak
IUJP
Pembela njaan (Rp)
Nama Kegiata Investasi No. Perusahaan J asa n (Rp) Non No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi J asa Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Inti Izin TerbitBerakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp)
1 1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Penanggung Jawa b Operasional
Tena ga Kerja
17
18
Asing Nama J aba tan J umlah 19
20
Surat Pengesahan Nomor Tangga l
21
22
23
2. ... J umlah
2.8.
No
Tanggung J awab Sosial dan Lingkungan Rencana dan Realisasi Tanggung J awab Sosial dan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Program Utama PPM Tahunan
1
Pendidikan
2
Kesehatan
3
Kemandirian Ekonomi
2.9.
Rinc ian Kegiatan PPM Tahunan
Lokasi Kegiatan
Waktu Pelaksanaan PPM Tahunan
Rencana Biaya Tahun (N-1) (Rp/ USD)
Realisasi Biaya Tahun (N-1) (Rp/ USD)
Rencana Biaya Tahun (N) (Rp/ USD)
Keuangan dan Penerimaan Negara Keuangan 2.9.1. Keuangan LAPORAN NERAC A KEUANGAN (Rp/ US$) TAHUN (N-1)
NO NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka
URAIAN
RENCANA
REALISASI
TAHUN (N) PRAKIRAAN REALISASI
RENCANA
Piutan lain-lain dan bia a diba ar dimuka Persediaan J umlah Aktiva Lancar AKTIVA TIDAK LANCAR Aktiva Tetap Aktiva Lainnya Aktiva Eksplorasi dan Evaluasi Beba n d itangguhkan Pro erti Pertamban an Amortisasi Depresiasi J umlah Aktiva Tidak Lancar J UMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban J angka Pendek Hutang Bank Hutang Akrual Hutang afiliasi Hutang pa jak Hutang lain-lain umlah Kewa iban an ka Pendek Kewajiban J angka Panjang Hutang Bank Hutang pa jak Provisi untuk reklamasi dan e nutu a n ta mb a n Hutang Leasing Hutang afiliasi umlah Kewa iban an ka
Pan an Hutang lain-lain J umlah Kewajiba n Moda l Saham Mod al Ya ng Disetor Laba ditahan Lain-lain Ekuitas UMLAH KEWA IBAN DAN EKUITA Keterangan:
C ut off realisasi sampa i deng an Septembe r tahun (N-1)
LAPORAN LABA RUGI BATUAN (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO
URAIAN
Produksi Penjualan tonase
Ton Ton
Harga J ual/Ton
US$
Penjualan
A B Harga Pokok Penjualan C Laba kotor D Beban E
Satua n
Operasi:
TAHUN (N)
RENCANA
Ana lisis Vertikal
REALISASI
Ana lisis Vertikal
PRAKIRAA N REALISASI
Ana lisis Vertikal
RENCA NA
Ana lisis Vertikal
% PRAKIRAAN TERHADAP RENCAN A TAHUN (N-1)
1
2
3
4
5
6
7
8
9 =5/ 1
% RENC ANA TAHUN (N) TERHADAP RENCAN A TAHUN (N-1) 10 =7/ 1
Beban Penjualan Beban Umum Beban la inlain J umlah Beban Operasi Laba Operasi F
Pendapatan/(b Beban b unga Lab a Selisih Kurs Pendapatan Beban lain-lain Rugi selisih kurs, J umlah pendapatan/(b
G
Laba sebelum
H Biaya Pajak I Laba Bersih
Keterangan:
C ut off realisasi sampa i deng an Septembe r tahun (N-1)
HARGA POKOK PENJ UALAN BATUAN (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO
HPP
URAIAN
TAHUN (N)
RENCANA
REALISASI
PERKIRAAN
RENCANA
1
2
3
4
% PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1)
% RENCA NA TAHUN (N) TERHADAP RENCA NA TAHUN (N-1)
5 =3/ 1
6 =4/ 1
1
Biaya Kontraktor
2
Biaya Bahan da n Mate rial
3
Biaya Bahan Bakar
4
Biaya Pemeliharaan dan Suku Cadang
5
Biaya Lain-lain (Biaya Terkait Produksi)
6
Konsultan Sub Total Biaya Tamb ang
7
Biaya Pengolahan Pemurnian
8
Dep resiasi
9
Amortisasi
dan
Sub Total Total Biaya Produksi 10
Persedia an Awa l
11
Persedia an Akhir TOTAL HPP
Keterangan:
C ut off realisasi sampa i deng an Septembe r tahun (N-1)
LAPORAN ARUS KAS (Rp/ US$) TAHUN (N-1) URAIAN Arus Kas dari Aktivitas Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: Penyusutan
RENCA NA
REALISASI
TAHUN (N) PRAKIRAAN RENCAN A REALISASI
-
Amo rtisasi
-
Pembeba nan untuk program pensiun yang melebihi pemba yaran
-
Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan Operasi: -
Penguranga n (Penamba han) Piutang Usaha
-
Penguranga n (Penamba han) Piutang lain-lain
-
Penguranga n (Penamba han) Persediaa n
-
Penguranga n (Penamba han) Biaya dibaya r di muka
-
Pena mbaha n (Pengurangan) Hutang Usaha
-
Pena mbaha n (Pengurangan) Hutang Pajak
-
Pena mbaha n (Pengurangan) Hutang Lain-lain
-
Pena mbaha n (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibaya r
-
Pena mbaha n (Pengurangan) Penda pata n diterima dimuka Penguranga n (Penamba han) Kewajiba n lanca r lainnnya
Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi Arus Kas dari Aktivitas Investasi -
Penguranga n (Penamba han) Aktiva Tetap
Penguranga n (Penamba han) Aktiva lain-lain Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi
Keterangan: 1. Keterang an/pos-pos rekening disesuaikan deng an kondisi perusahan 2. C ut off realisasi sampa i deng an Septembe r tahun (N-1)
2.9.2. Penerimaan Negara PENERIMA AN NEG ARA BATUAN (Rp/ US$)
NO
URAIAN
TAHUN (N-1)
TAHUN (N)
% PRAKIRAAN TERHADAP
% RENCANA TAHUN (N)
PENERIMAAN NEGARA a
PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah J umlah Pajak
b
NON PAJ AK Dead Rent SPW3D Advance Payment BBN J umlah Non Pajak
RENCANA
EALISASI
PRAKIRAAN REALISASI
RENCANA
RENCANA TAHUN (N-1)
1
2
3
4
5 = 3/1
THDP RENCANA TAHUN (N-1) 6 = 4/1
J UMLAH PENERIMAAN NEGARA SUMBERPEMBIAYAAN KETERANG AN SUMBER PEMBIAYAAN
Renca na Tahun N-1
Realisasi Tahun N-1
Renca na Tahun N
Rp/ USD
Rp/ USD
Rp/ USD
1
Mo da l Sendiri
2
Pinjaman Dalam Negeri Luar Negeri
