KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Segala puji bagi Allah SWT Tuhan seluruh alam,atas rahmat dan hidayah-Nya penulis akhirnya dapat menyelesaikan makalah “Pengkajian Keperawatan”
Makalah ini ditulis untuk memenuhi kebutuhan dan tuntutan perkembangan ilmu keperawatan. Makalah ini berisi tentang pendekatan berfikir kritis untuk pengkajian, sumbersumber data,metode pengumpulan data,merumuskan penilaian keperawatan. Karena proses penulisan makalah ini jauh dari sempurna,penulis membuka diri untuk menerima berbagai masukan dan kritik yang membangun demi perbaikan di masa yang akan dating.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
pariaman, Januari 2012 Wassalam,
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah
Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas kearah pemahaman dan penatalaksanaan mempunyai
kesehatan
pengetahuan
seseorang.bperawat yang
kuat
tentang
yang
kompeten
harus
fisiologi,patofisiologi,dan
pengobatan medis,untuk dapat secara aman melakukan pengobatan yang didelegasikan oleh dokter. Langkah pertama dari proses keperawatan,yaitu pengkajian,dimulai perawat dengan menerapkan pengetahuan dan pengalaman untuk menggumpulkan data tentang klien. Pengkajian digunakan dalam peran kolaboratif perawat. Perawat membuat pengamatan klinis tentang klien,melaporkan situasi klien yang berhubungan dengan masalah medis,dan kemudian mengikuti aktifitas medis yang diharuskan yang didelegasi oleh dokter. 1.2 Tujuan
1. menghasilkan
asuhan keperawatan yang berkualitas sehingga berbagai
masalah kebutuhan kliendapat teratasi 2. dapat mengidentifikasiberbagai kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan 3. dapat melaksanakan tindakan keperawatan setelah direncanakan 4. dapat mengetahui perkembangan pasien dari berbagai tindakan yang telah dilakukan,untuk menentukan tingkat keberasilan. k eberasilan.
BAB II PEMBAHASAN 2.1 PENDEKATAN BERFIKIR KRITIS UNTUK PENGKAJIAN
Dalam lingkungan perawat kesehatan yang kompleks,perawat harus mampu memecahkan masalah secara akurat,menyeluruh dan tepat. Hal ini berarti bahwa perawat harus mampu menelah menelah informasi informasi dalam jumlah yang sangat banyak untukmembuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari penggumpulan, verifikasi,dan komunikasi data tentang klien. Fase proses keperawatan mencangkup dua langkah:pengumpulan data dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan), dan analisis data sebagai dasar untuk diaknosa keperawatan (Bandman dan bandman, 1995). Tujuan dari pengkajian
adalah
menetapkan
dasar
data
tentang
kebutuhan,masalah
kesehata,pengalaman yang berkaitan,praktik kesehatan,tujuan,nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien. Informasi
yang
terkandung
dalam
dasar
data
adalah
dasar
untuk
mengindividualisasikan rencana asuhan keperawatan,mengembangkan dan memperbaiki sepanjang waktu asuhan perawat untuk klien. Carnevali
dan
Thomas
(1993)menyarankan
dua
pendekatan
untuk
mengumpulkan data yang komprehensif.pertama adalah format data dasar komprehensif yang, terstruktur seperti 11 pola kesehatan fungsi,dan yang lainnya adalah pendekatan yang berorientasi masalah yang difokuskan pada situasi klien saat ini.pengkajian masing-masing dari kesebelasan kesebelasan
Organisasi Data yang Dikumpulkan
The Faculty of Ohio State University University mengembangkan satu metodologi untuk
teknik pengajaran pengajaran pemecahan pemecahan masalah bagi peserta didik keperawatan (RyanWenger, 1990). Pendekatan tersebut menekankan bagaimana pengkajian membutuhkan suatu suatu tingkat ketelitian untuk memastikan keakuratan. LangkahLangkahlangkah dalam fase pengkajian dibuat untuk memberikan arahan yang jelas pada bagaimana perawat membuat keputusan perawatan klien. Penting pengkajian perawat untuk lebih dahulu mempertimbangkan interaksi perawat-klien. Sejalan dengan perawat melakukan pengkajian,terjadi banyak interaksi antara perawat dengan klien. Selain klien menunjukkan respons fisiologis yang menunjukkan informasi pada perawat. Perawat harus menggunakan semua indra untuk secara akurat mengkaji prilaku klien. Indra kita menggumpulkan pengalaman yang perlu diklasifikasi dan dinilai (Bandman & B andemand 1995).
Pengumpulan Data
Perawat mengumpulkan data yang bersifat deskriptif,singkat,dan lengkap.Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala,persepsi dan pengamatan keluarga,pengamatan perawat,atau laporan dari anggota tim perawatan kesehatan. Data yang ringkas dengan singkat menguraikan informasi yang didapat. Informasi diringkaskan dalam format pendek menggunakan istilah medis yang tepat. Pengumpulan data lengkap yang dihasilkan dari mengumpulkan semua informasi yang dihasilkan dari mengumpulkan informasi yang relevan dengan masalah kesehatan yang aktual dan potensial,selain dari reaksi klien terhadap perawat.
2.2 TIPE DATA
Selama pengkajian,perawat mendapatkan dua tipe data,subjektif dan objektif. Data subjektif adalah persepsi klien tentang maalah kesehatan mereka. Hanya klien yang dapat memberikan informasi seperti ini. Data subjektif biasanya mencangkup perasaan ansietas,ketidaknyamanan fisik,atau sters mental. Maka perawat
harus
waspada
bahwa
masalah
ini
dapat
terjadi
pada
perubahanfisiologis,yang teridentifikasi melalui pengumpulan data objektif. Data objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh penggumpu data.
2.3 SUMBER-SUMBER DATA Klien
Pada kebanyakan situasi klien adalah sumber informasi yang baik. Klien yang sadar dan menjawab pertanyaan secara tepat dapat memberikan informasi yang akurat tentang kebutuhan perawat kesehatan,pola gaya hidup,penyakit saat ini dan masa lalu,persepsi tentang gejala,dan perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Keluarga dan Orang Terdekat
Keluarga dan orang terdekat dapat diwawancarai sebagai sumber informasi primertentang
bayi
dan
anak-anak
dank
lien
yang
sakit
kritis,cacat
mental,disorientasi,atau klien yang tidak sadar. Pada kasus penyakit berat atau situasi darurat keluarga menjadi satu-satunya sumber data yang tersedia tentang pola sehat-sakit klien,medifikasi terakhir,alergi,awitan penyakit dan informasi lain yang dibutuhkan oleh perawat atau dokter. Keluarga dan temen dekat juga merupakan sumber informasi sekunder yang ppenting,maksudnya memungkinkan.
untuk
melibatkan
mereka
dalam
pengkajian
bila
Anggota Tim Perawatan Kesehatan
Tim perawat kesehatan terdiri atas dokter,perawat,professional kesehatan lain dan petugas non-profesional yang bekerja dalam lingkungan pelayanan kesehatan. Anggota tim perawat kesehatan dapat memberikan data tentang bagaimana klien berinteraksi dalam lingkungan pelayanan kesehatan,bereaksi terhadap informasi tentang pemeriksaan diaknosa,dan berespons terhadap pengunjung. Catatan Medis
Berguna untuk menguatkan informasi tentang pola kesehatan dan pengobatan masa lalu atau memberikan informasi baru Catata Lainnya
Catatan lain seperti,catatan pekerjaan dapat mengandung informasi perawat kesehatan yang berkaita,jika klien mendapat layanan diklinik kesehatan komunikasi atau klinik rawat jalan,maka perawat harus mendapat data dari catatan ini,tetapi pertama-tama harus mndapat izin tertulis dari klien atau wali klien untuk melihat catatan ini. Tinjauan Literatur
Menelaah literature keperawatan,medis,dan farmakologis tentang penyakit membantu perawat data dasar. Tinjauan ini meningkatkan pengetahuan perawat mengenai
gejala,pengobatan,dan
prognosis
dari
penyakit
spesifik,dan
menetapkan standar praktik terapeutik. Pengalaman Perawat
Benner 1984 menuliskan bahwa keahlian perawat berkembang setelah pengujian dan pembaharuan proposisi,pertanyaan,dan harapan berdasarkan prinsip-prinsip.
2.4 METODE PENGUMPULAN DATA
Perawat
menggunakan
wawancara,wirayat
kesehatan
keperawatan,dan
pemeriksaan fisik,serta,hasil pemeriksaan laboratorium dan diaknostik untuk menetapkan data dasar. Wawancara
Langkah pertama untuk menyusun data dasar adalah dengan mewawancarai klien.wawancara adalah pola kominikasi yang dilakukan untuk tujuan spesifik dan difokuskan pada area dengan isi yang spesifik. Tujuannya adalah untuk mendapatkan
riwayat
kesehatan
keperawatan,mengidentifikasi
kebutuhan
kesehatan dan factor resiko serta menentukan perubahan spesifik dalam tingkat kesejahteraan dan pola kehidupan. Objek wawancara keperawatan
menetapkan hubungan terapeutik dengan klien
menetapkan indra merawat dari perawat untuk klien sebagai individu
memperkenalkan klien pada fasilitas kesehatan dengan cara yang tidak mengancam
mendapatkan wawasan tentang kekhawatiran klien
menentukan pengharapan klien tentang pemberian perawatan kesehatan dan system pelayanan perawatan kesehatan
mendapat isyarat tentang bagian dari fase pengumpulan data yang membutuhkan penyelidikan lebih mendalam
jenis teknik teknik wawancara wawancara
Teknik mencari masalah
mengidentifikasi masalah potensi klien,dan pengumpilan data selanjutnya difokuskan pada masalah tersebut.
Teknik memecahan masalah
Difokuskan pada pengumpulan data yang lebih mendalam pada masalah spesifik yang diidentifikasi oleh klien atau perawat .
Teknik pertanyaan langsung
Adalah format terstruktur yang membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan seringkali digunakan untuk mengklarifikasi informasi sebelumnya atau memberikan informasi tambahan.
Teknik pertanyaan terbuka
Mengarahkan pada diskusi dimana klien secara aktif menguraikan status kesehatan mereka. Contoh pertanyaan terbuka adalah sebagai berikut 1. “perawat kesehatan apa yang Ansa butuhkan?” 2. Bagaimana perasaan Anda?” 3. “ceritakan pada saya makna kedatangan kerumah sakit bagi Anda?” Fase-fase wawancara o
Fase orientasi
Sebelum dimulai,perawat menelaah tujuan dari wawancara,tipe data yang akan
dikumpulkan,dan
metoda
yang
sesuai
untuk
melakukan
wawancara.bertujuan untuk menegakkan hubungan perawat-klien,yang mempengaruhi kebutuhan perawat untuk membina rasa saling percaya dengan klien. o
Fase kerja
Dengan berkembangnya wawancara,perawat mengajukan pertanyaan untuk membentuk data dasar yang digunakan sebagai dasar untuk mengembangkan rencana asuhan keperawatan. o
Fase terminasi
Terminasi membutuhkan keterampilan dari pihak pewawancara. Idealnya klien harus diberikan isyarat bahwa wawancara akan segera berakhir. Menetapkan hubungan perawat-klien
Wawancara yang paling sulit bari perawat adalah wawancara yang pertama kali dilakukan.ini adalah waktu yang penting bagi perawat untuk menetapkan hubungan dengan memelihara rasa saling percaya dan percaya diri dengan klien.
Setelah fase orientasi dari wawancara,klien harus sudah merasa nyaman berbicara dengan perawat.karena fase kerja mengharuskan perawat untuk mengumpulkan informasi yang sifatnya lebih personal dan terpokus. Akhirnya,hubungan perawat-klien ditinngkatkan melalui profesionalisme dan kopetensi yang ditunjukkanoleh perawat. Setiap perawat,cara professional,dan penampilan perawat mendorong hubungan terapeautik yang sportif dengan klien. Riwayat kesehatan keperawatan
Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat kesejahteraan klien,riwayat keluarga,perubahan dalam pola kehidupan,riwayat social budaya,kesehatan spiritual,dan reaksi mental serta emosi terhadap penyakit. Riwayat keperawatan dikumpulkan selama wawancara,dan merupakan langkau pertama dalam melakukan pengkajian. Sasaranya adalah untuk menetapkan pola dari sehat dan sakit,factor risiko untuk masalah kesehatan fisikdan prilaku,penyimpangan dari norma,dan ketersediaan sumber untuk adaptasi. Informasi biografi
Informasi biografi adalah data demokrafik factual tentang klien. Usia klien,alamat,pekerjaan,dan status pekerjaan,status perkawinan,dan tipe asuransi yang ditanggung harus dimasukkan. Alasan untuk mencari perawatan kesehatan
Perawat menanyakan mengapa klien mencari perawatan kesehatan,karena informasi yang terkandung dalam format masuk pertama kali dapat sangat berbeda dari alas an subjektif klien untuk mencari perawatan kesehatan. Harapan klien
Informasi yang diperlukan untuk perawatan masalah kesehatan mereka secara mandiri.
Keramahan dan kesabaran yang diekspresikan oleh pemberi keperawatan
Respon pemberian perawatan yang cepat ats permintaan klien
Peredaan nyeri dan gejala
Keterlibatan dalam membuat keputusan
Kebersihan dari lingkungan perawat.
Penyakit saat ini
Jika ada suatau penyakit,perawat mengumpulkan data yang penting dan berkaitan tentang awitan gejala. Perawat menentukan kapan gejala mulai timbul,apakah gejala timbul secara mendadak atau bertahap,dan apakah gejala selalu timbul atau hilang dan timbul. Perawat juga menanyakan tentang durasi gejala. Pada
bagian tentang riwayat penyakit saat ini,perawat mencatatkan
informasi spesifik spesifik seperti,letak,intensitas,dan seperti,letak,intensitas,dan kualitas kualitas gejala. Riwayat kesehatan masa lalu
Informasi yang dikumpulkan tentang riwayat masa lalu memberikan data tentang pengalaman perawatan kesehatan klien. Perawat juga mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup.mengkaji pola tidur,latihan, dan nutrisi adalah penting ketika merencanakan asuhan keperawatan. Riwayat keluarga
Tujuannya untuk mendapatkan data tentang hubunggan kekeluarga langsung dan hubungan darah. Sasarannya adalah untuk menentukan apakah klien beresiko terhadap penyakit yang bersifat genetikatau familial dan untuk mengidentifikasi area tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit. Riwayat
keluarga
juga
memberikan
informasi
tentang
srtuktur
keluarga,interaksi,dan fungsi yang mungkin berguna dalam merencanakan asuhan. Riwayat lingkungan
Riwayat lingkungan memberikan data tentang lingkungan rumah klien dan segala sistem pendukung yang anggota keluarga atau klien dapat gunakan.
Riwayat psikososial
Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem pendukung klien,termasuk pasangan anak-anak,anggota keluarga lain atau teman dekat. Riwayat psikososial termasuk informasi tentang cara-cara yang biasanya klien dan anggota keluarga gunakan untuk mengatasi stress. Kesehatan spiritual
Pengalaman hidup dan kejadian hidup membentuk spiritual seseorang. Dimensi spiritual spiritual mewakili totalitas kehidupan seseorang seseorang dan sulit untuk dikaji dengan cepat. Perawat meninjau dengan klien tentang keyakinan mereka mengenai kehidupan,sumber mereka untuk pemandu dalam menjalani keyakinan mereka,dan hubungan yang mereka miliki dengan anggota keluarga dalam menjalani kepercayaan mereka. Tinjauan sistem
Tinjauan sistem adalah metoda sistematis untuk mengumpulkan data pada semua sistem tubuh. System yang dikaji bergantung pada kondisi klien dan urgensi dalam memberikan perawatan. Selama tinjauan system,perawat menanyakan pada klien tentang fungsi normal pada setiap system dan segala perubahan yang diketahui.perubahan tersebut adalah dta subjektif karena digambarkan seperti apa yang dituturkan klien. Pengkajian Fisik
Pengkajian fisik dan pengumpulan data laboratorium dan diagnostik mencangkup penggumpulan objektif,informasi yang dapat diamati tidak dikaburkan oleh persepsi klien. Sepanjang pemeriksaan fisik.data diukur terhadap standar, yang mencangkup peraturan yang telah ditetapkan atau dasar pembanding dalam pengukuran atau penilaian kapasitas,kandungan dan nilai dari objek dalam kategori yang sama.
Urutan pemariksaan
Pemeriksaan fisik dilakukan dalam riwayat sistematis seperti halnya pada tinjauan sisemet dalam riwayat kesehatan. Komponen pengkajian ini biasanya dimulai dengan data tentang berat dan tinggi badan klien,dan tanda-tanda vital. Berikutnya pemeriksa menulis pernyataan umum tentang persepsi klien dan tingkat kesehatan. Teknik pemeriksaan fisik
Perawat
menggunakan
inspeksi,palpasi,perkusi,dan
auskultasi
untuk
memeriksa klien secara menyeluruh. Setiap teknik membutuhkan paersiapan tertentu yang harus diikuti untuk memastikan penggumpulan data yang akurat. Sepanjang pemeriksaan perawat bekerja secara dekat dengan klien untuk mengurangi segala bentuk ansietas atau ketidak nyamanan. Data Diagnostik dan Laboratorium
Sumber data pengkajian yang terrakhir adalah hasil dari pemeriksaan diagnostic dan laboratorium. Pemeriksaan ini dipesankan oleh dokter atau oleh perawat yang prakteknya telah lanjut. Hasil ini menyangkut informasi nilai dasar tentang efek tindakan pengobatan nantinya. Data lboratorium lboratorium dapat membantu sebelumnya tidak diketahui oleh klien atau pemeriksa. Data laboratorium dibandingkan dengan nilai standar yang telah ditetapkan untuk pemeriksaan tertentu,kelompok umur dan jenis kelamin. Pemeriksaan laboratorium dipilih berdasarkan gejala atau penyakit. 2.5 MERUMUSKAN PENILAIAN KEPERAWATAN
Agar berguna, data pengkajian harus mengacu pada tujuan yang dimaksudkan dalam keperawatan dan menunjukkan masalh kesehatan klien. Konsep yang saling berkaitan ini adalah dasar untuk penilaian keperawatan. Perawat secara kritis memilih tipe informasi yang dikumpulkan tentang klien,menginterpretasi informasi untuk menentukan abnormalitas,melakukan pengamatan lebih lanjut untuk mengklarifikasi informasi,dan kemudian menyebutkan masalah klien dalam format diagnose keperawatan.
Interprestasi data
Perawat banyak mengumpulkan informasi tentang klien. Melalui proses penimbangan kesimpulan dan penilaian,perawat memutuskan informasi apa yang mempunyai makna dalam kaitan dengan status kesehatan klien. Pertimbangan kesimpulan mencangkup proses mencocokkan makna baru dengan data klinis yang
telah
diketahui.Pengkajian
masalah
berarti
mengumpulkan,
memperkirakan dan menilai signifikan dan nilai dari data. Pengelompokan data
Perawat mengorganisasikan informasi menjadi kelompok yang bermakna. Ini bergantung pada pengenalan isyarat yang siknifikan. Ada masanya di mana pengkajian menunjukkan secara jelas
pada diagnose keperawatan tertentu.
Selama pengelompokan data,perawat mengorganisasikan data dan memfokuskan pada fungsi klien yang membutuh kan dukungan dan bantuan untuk peulihan. Langkah selanjutnya adalah untuk membentuk diagnose keperawatan dari data yang telah dikelompokkan untuk mengembangkan intervensi keperawatan spesifik untuk perawatan klien. 2.6 Dokumentasi data
Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap. Kelengkapan dan keakuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu hal tidak
dicatat,maka
hal
tersebut
hilang
dan
tidak
tersedia
pada
data
dasar.Kelengkapan dalam dokumuntasi data penting untuk dua alas an. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Kedua,pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan profesioanal. Undang-undang praktik perawat disemua Negara bagian, the ANA Policy Statement (1980)dan Standarsds of Clinical Practice (1991)
mewajibkan
pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat professional. professional.
BAB III PENUTUP 3.1 KESIMPULAN
Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuan keperawatan
dengan
diagnosis,merencanakan
melakukan tindakan
pengkajian,menentukan yang
akan
dilakukan,melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan dengan berfokus pada klien,berorientasi pada tujuan pada setiap tahap saling terjadi ketergantungan dan saling berhubungan. 3.2 SARAN
Agar perawat dan tim perawat kesehatan lainnya dapat bekerja sama
dan
berinteraksi
dengan
klien
dengan
baik
dalam
pengumpulan data,mencari sumber-sumber dan lain-lain untuk mencapai tujuan yang dinginkan/member dan mencari solusi masalah kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
Hidayat,A. Aziz Alimul.2007. Konsep Dasar Keperawatan .Surabaya:Salema Medika Potter dan Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan.Jakarta:EGC
MAKALAH HOSPITALITY HOSPITALITY PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Oleh kelompok II 1. Dewinta zola syafandra 2. Fauziah 3. Fredymon oktri.f 4. Nanda wahyu wahyu 5. Nisa febrianti.s febrianti.s 6. Roza herlinda 7. Yogi desriandi desriandi 8. Yulia safitri safitri
PRODI S1 KEPERAWATAN STIKES PIALA PIALA SAKTI PARIAMAN PARIAMAN Tahun ajaran 20011/2012 20011/2012
Daftar isi
KATA PENGANTAR………………… PENGANTAR…………………………………………..……… ………………………..…………….…………1 …….…………1 BAB 1 PEMBAHASAN 1.1 LATAR BELAKANG MASALAH………………………………………………… MASALAH………………………………………………….2 .2 1.2 TUJUAN……………………… TUJUAN………………………………………………… …………………………………………....………. ………………....………..2 .2 BAB II PEMBAHASAN 2.1 PENDEKATAN BERFIKIR KRITIS UNTUK PENGKAJIAN…………..………3 2.2TIPE DATA…………………… DATA………………………………………………… ………………………………………………...…. …………………...…..5 .5 2.3 SUMBER-SUMBER SUMBER-SUMBER DATA……………………… DATA……………………………………….……….. ……………….………..…….5 …….5 2.4 METODA PENGUMPULAN DATA………………………………………….….7 DATA………………………………………….….7 2.5 MERUMUSKAN PENILAIAN KEPERAWATAN………………………....……12 KEPERAWATAN………………………....……12 2.6 DOKUMENTASI DOKUMENTASI DATA……………………… DATA……………………………………………….… ……………………….………….13 ……….13 BAB III PENUTUP 3.1 KESIMPULAN………………… KESIMPULAN…………………………………………… …………………………………………..…….. ………………..……..14 14 3.2 SARAN…………………………………………………………………….…...…14 DAFTAR PUSTAKA……………………… PUSTAKA………………………………………………… ………………………….………………15 .………………15
