Carlos Villaverde
HISTORIA DE LA MEDICINA Aproximación Venezuela
Fondo Editorial Predios 1 4
Dedico
A los estudiantes de Medicina de la Universidad Universidad de Carabobo, Carabobo, que pese a los obstáculos de toda índole, en especial los rigores de la insufrible tanto como como inserv inservibl ible e burocr burocraci acia a univer universit sitari aria, a, no cejan cejan en su empeñ empeño o por por alcanzar el objetivo trazado de convertirse en médicos al servicio de la humanidad.
A ustedes estudiantes estudiantes de Medicina, el resultado de esta investigación investigación de un instante en la historia de nuestra profesión, la historia de la medicina en nuestro país.
El autor
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Dedico
A los estudiantes de Medicina de la Universidad Universidad de Carabobo, Carabobo, que pese a los obstáculos de toda índole, en especial los rigores de la insufrible tanto como como inserv inservibl ible e burocr burocraci acia a univer universit sitari aria, a, no cejan cejan en su empeñ empeño o por por alcanzar el objetivo trazado de convertirse en médicos al servicio de la humanidad.
A ustedes estudiantes estudiantes de Medicina, el resultado de esta investigación investigación de un instante en la historia de nuestra profesión, la historia de la medicina en nuestro país.
El autor
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Contenido
INTROITO
LOS ESTUDIOS DE MEDICINA EN VENEZUELA 1. Lorenzo Campins Campins y Ballester Ballester,, fundador fundador de los estudios estudios médicos médicos en Venezuela. 2. El Prot Protom omedi edicat cato. o. 3. Evolución Evolución de la educación educación médica. médica. La reforma reforma de Vargas. Vargas. La La transformaci transformación ón de los estudios médicos. 4. La enseñanza enseñanza de la medicina medicina en la actualid actualidad. ad. Los pensa pensa de estudios. estudios. Aproximación a los desafíos de la medicina en la actualidad. actualidad.
PRÁCTICA DE LA MEDICINA EN VENEZUELA EL ESTADO VENEZOLANO Y LA SALUD 1. Los Los prime primeros ros hos hospi pita tale les. s. 2. Crea Creaci ción ón del del Mini Minist ster erio io de Sani Sanida dad d y el Segu Seguro ro Soci Social al.. Los Los prog progra rama mass sanitarios. 3. Diversifica Diversificación ción de la la oferta oferta dispensadora dispensadora de servicios servicios de salud. salud. 4. Evolución Evolución histórica histórica del del concepto concepto de servicios servicios públic públicos os de salud. salud.
EVOLUCION HISTORICA DE LA INSTITUCIONALIDAD MÉDICA
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MEDICOS VENEZOLANOS. Breves Semblanzas. EVOLUCION CONSTITUCIONAL DE LA SALUD EN VENEZUELA
Introito
La Historia de la Medicina es la rama de la historia dedicada al estudio de los conocimientos y prácticas médicas a lo largo del tiempo. Pasado, presente y perspectiva de la medicina, la historia se convierte en canal de utilidad donde se registra, explora, detalla y analiza la evolución del conocimiento médico encauzado en promover, restablecer y mantener la salud. La Historia de la Medicina, no solamente reseña los hechos o realidades que ocurrieron en el pasado, sino que también valora y aporta elementos de análisis en tiempo presente contribuyendo a canalizar situaciones del futuro de la ciencia médica. Desde sus orígenes, el hombre ha tratado de explicarse la realidad y los acontecimientos trascendentales que en ella tienen lugar, como la vida, la muerte o la enfermedad. Las primeras civilizaciones y culturas humanas, basaron su práctica médica en dos pilares aparentemente opuestos: un empirismo primitivo y de carácter pragmático (aplicado fundamentalmente al uso de hierbas o fármacos obtenidos de la naturaleza) y una medicina mágico-religiosa, que recurrió a los dioses para intentar comprender lo inexplicable. En la actualidad, muchos de los momentos de desconcierto son, sin duda, una de las causas del creciente interés por la historia, para que nos ayuden a explicar causas y origen de los problemas. En la Grecia antigua, Hipócrates, 460-377 a.C., lideró el proceso de elaboración del concepto sobre la enfermedad y su origen natural, producto de un desequilibrio de "los cuatro humores: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra". Ese fue el gérmen de la medicina moderna, aunque a lo largo de los siguientes dos milenios surgirán otras muchas
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corrientes y se incorporarán e intercambiaran modelos médicos procedentes de otras culturas con una larga tradición médica, como la china o la hindú. La medicina del siglo XX, impulsada por el desarrollo científico y técnico, se fue consolidando como una disciplina más resolutiva, aunque sin dejar de ser el fruto sinérgico de las prácticas médicas experimentadas hasta ese momento: la medicina científica, basada en la evidencia, se apoya en un paradigma fundamentalmente biologicista, pero admite y propone un modelo de salud-enfermedad determinado por factores biológicos, psicológicos y socioculturales. La llamada Unidad Biopsicosocial que es el hombre. La historia de la medicina en Venezuela es similar a la de otros países iberoamericanos. Una primera etapa caracterizada por la medicina practicada por médicos españoles, venidos de la península ibérica con fuerte influencia eclesiástica, pasando por una etapa de nacimiento de instituciones y formación de médicos venezolanos, hasta llegar a mediados del siglo veinte, cuando se crean hospitales, gremios, centros de investigación, sociedades medicas y publicaciones, así como el Ministerio de Sanidad y el Seguro Social. En la segunda mitad del siglo XX se fortalece la medicina por el fuerte impulso biotecnológico y proliferan los centros de formación e investigación médicas, que permiten catalogar a la medicina venezolana como una de las más representativas de Suramérica. La historia de la medicina en Venezuela, aún con los notables aportes existentes de historiadores y médicos venezolanos, apenas se está escribiendo. Sobre todo la historia médica que se ha ido formando en nuestro país a partir del mencionado siglo XX. En este “apenas” nos sigue faltando cierta osadía y dosis más intensas de reflexión y agudeza crítica. En cambio, nos sobra boato y complacencia, amén de indiferencia por conocer y divulgar la historia de un conocimiento tan rico y cambiante, como el generado en la medicina. Habría, desde luego, que encarar con rigurosidad histórica muchos episodios y aportes de la medicina en Venezuela. Reconocer, por ejemplo, que han existido y existen esfuerzos sostenidos y médicos e investigadores protagonistas –muchos de ellos aún casi anónimos- que proporcionan ya un cuerpo necesario y hasta urgente de
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abordar y divulgar. Historia de la Medicina en Venezuela que debe ir más allá del dato biográfico preciso o la impecable fecha de obituario, o del acto puntual en salas con “olor a naftalina”, para adentrarse en aspectos hasta ahora soslayados, unas veces por falta de certeza histórica, otras por simple ignorancia, otras por intención omisiva. En esta aproximación a la Historia de la Medicina venezolana, concebida como un bosquejo y elaborada para estudiantes del primer año de medicina, se unen dos propósitos fundamentales: en primer lugar, la producción de un recurso pedagógico en forma de libro que incluye la posibilidad de aproximar al estudiante de medicina a la historia médica venezolana, en sus vertientes fundamentales; y, en segundo término, no por ello menos importante, el abordaje, bajo el prisma inconcluso del autor, de algunos de los episodios, eventos, situaciones, realidades y personajes que delinean buena parte de la evolución histórica de la medicina en nuestro país. Con un abordaje sucinto de un nuevo tópico de la investigación histórica se incorpora al libro la evolución constitucional de la salud en Venezuela, tomando como referencia primaria la constitución nacional promulgada en 1811.
Finalmente se reconoce que resultaría imposible para el formato didáctico escogido, no ya una descripción extensa, ni siquiera una escueta relación de todos los episodios, cambios, avances y protagonistas que nos ocupan. Por ello son comentados tan solo algunos de ellos, en algunos casos los más significativos, y, en otras ocasiones, los algo olvidados. Y todo en la intención de presentar un breviario que apenas aspira al trazo inicial de la lectura de los estudiantes de medicina, para hacerles llegar la reflexión de que sin historia, bien sabemos, la medicina carece de memoria y perspectiva. Sin conocer la historia de nuestra profesión andamos sin brújula, expuestos al olvido innecesario. Y la desmemoria es la verdadera muerte. Sencillamente.
El autor.
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LOS ESTUDIOS DE MEDICINA EN VENEZUELA
Lorenzo Campíns y Ballester, fundador de los estudios médicos en Venezuela.
Durante la primera mitad del siglo XVII, en plena época colonial, varios médicos, entre los cuales se encontraban fundamentalmente españoles y de otras naciones de Europa, llegaron a residenciarse y a ejercer la medicina en el territorio de la para entonces denominada Capitanía General de Venezuela. Los facultativos que llegaban a ejercer la profesión médica cumplían con la obligación de presentar sus títulos al Ayuntamiento, que era la instancia autorizada para conocer de la materia. En la primera mitad del siglo XVII no existía ninguna forma de asociación médica legalmente establecida.
Miguel Gerónimo, participó junto a Diego de Losada en 1583 en la fundación de Caracas, y se considera el primer médico (aunque no existen datos sobre el sitio de grado) que ejerciera en el entonces denominado valle del Ávila. Si existen fuentes acerca de que Fernando Gómez de Munar, con título de médico expedido por la Universidad de Sevilla, se recuerda como el médico graduado que ejerció por primera vez la medicina en Caracas en 1703. Destaca el ejercicio médico desde 1727, del Dr. Sebastián Vizena y Seixas, egresado de la Universidad de Madrid. Vizena y Seixas es considerado el precursor de los estudios médicos en la Venezuela de entonces, pues intentó, ante la instancia del Rey y el Cabildo de Caracas, la creación de una cátedra de Medicina en la Universidad Real y Pontificia de Caracas. El intento fue fallido por los
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excesos burocráticos de la época, que parecen no cesar hoy, y por el curioso dato de que no había aspirantes a cursar medicina, pues los jóvenes de entonces consideraban a la profesión médica como poco lucrativa y de escaso reconocimiento social. No obstante, Vizena y Seixas, tuvo discípulos, en el doctor Francisco Fontes y el bachiller en medicina Jaime Llenes, quienes venidos de España, también intentaron abrir la cátedra de medicina, pero fue negada por las instancias administrativas de entonces. También destaca, entre los primeros médicos que ejercieron la Medicina en nuestro país, el galeno cubano, graduado en la Universidad de Sevilla (España), Francisco Xavier Socarrás, quien para 1762 gozaba de prestigio por sus aciertos clínicos. Algunos médicos de nacionalidad francesa, de origen corso, con dudosa titulación, pues en su mayoría eran boticarios, ejercieron también la medicina en Caracas, durante la primera mitad del siglo XVIII. Cantidad de curanderos, hechiceros, chamanes y parlanchines de toda laya, practicaban curaciones y actos médicos, en la Capitanía General de Venezuela. Fueron muchas las personas, durante la primera mitad de este siglo, que ejercieron la medicina sin título alguno que lo acreditase. El fundador de los estudios médicos en Venezuela fue el médico español Lorenzo Campíns y Ballester, quien había nacido en Palma de Mallorca (España) en 1726. Llegó a Caracas el 24 de marzo de 1762, con los grados de Licenciado y maestro en Filosofía por la Universidad de Mallorca, y, Licenciado y Doctor en Medicina por la Universidad de Gandía, siendo agremiado, desde abril de 1756, del Colegio de Medicina de Mallorca. Luego de ejercer, por corto tiempo, la medicina en la ciudad de Cádiz (España), navega hasta América y llega a Caracas donde, en poco tiempo, demuestra su calidad como médico asertivo y manifiesta ante el Ayuntamiento su deseo de fundar una cátedra de medicina para formar a los médicos que necesitaba la para entonces Capitanía General de Venezuela. Con la tesis de los Aforismos de Hipócrates, Campins y Ballester defiende la posibilidad de abrir la cátedra, siendo positivo el resultado de sus examinadores. El 10 de octubre de 1763, se registra como la fecha en la que se dicta la primera clase de Medicina en nuestro país. Ese día se escuchó por vez primera la mención de Esculapio por boca del propio Lorenzo Campíns y Ballester y desde entonces "la luz de la ciencia médica siempre ha
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encontrado un espacio para acometer su propósito de atender al enfermo en la calamidad de la dolencia". Lorenzo Campíns y Ballester no solo fue, para la época, un clínico notable, sino también un brillante docente. Sería posteriormente, el 14 de mayo de 1777, que la cátedra de medicina fundada por Campins y Ballester le fuera otorgada por el Rey, en carácter de propiedad, así como protomédico, del primer protomedicato creado para el territorio de la Capitanía General de Venezuela. Se iniciaban así, formalmente, los estudios médicos en Venezuela. El curso de medicina de Campins y Ballester, adscrito a la Universidad Real y Pontificia de Caracas, duraba tres años de formación teórica y cuatro años de experiencia práctica. Se impartían las siguientes asignaturas: 1. Higiene 2. Botánica 3. Filosofía 4. Fisiología 5. Patología 6. Terapéutica Refiere Arístides Rojas en su trabajo “Orígenes Venezolanos”, lo siguiente: “ La ciencia del doctor Campíns y Ballester, se circunscribía a nociones de anatomía y fisiología, así como a la patología de aquella época, en la terapéutica y materia médica conocida en España desde tiempos remotos y que se enseñaban en las aulas de las universidades que ya en buen número existían. Sin modelos ni laminarios de anatomía, sin libros, sin bibliotecas científicas, el estudio de la medicina en un territorio tan atrasado, la enseñanza de la medicina no podía pasar de ser rutinario. Una capital como Caracas, despoblada, sin imprenta ni comercio con el mundo, presa del contrabando y aunque situada a orillas del mar estaba muy distante de la civilización universal. Mal podría adelantarse una ciencia que necesita, además de libros, modelos y laminarios, de catedráticos hábiles y formados en comunicación con el mundo
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ilustrado: en una palabra el cambio constante de las ideas con la sociedad del viejo mundo. He allí la labor titánica de Campíns y Ballester, de no amilanarse ante tanta precariedad y ambiente adverso al conocimiento médico e intentar hacer de la medicina una herramienta para salvar vidas humanas en aquel tiempo”. La experiencia práctica era realizada por los estudiantes en el Hospital de San Pablo y el Hospital de San Lázaro, dos nosocomios de Caracas, donde se diagnosticaban y trataban las principales enfermedades de la época. Eran escasos los hospitales. Nueve años después, y tras haber superado innumerables tropiezos, la encomiable labor de Campíns y Ballester tuvo sus primeros resultados. José Francisco Molina Sierra, fue el primer bachiller en medicina egresado del curso, el 21 de enero de 1775. Molina Sierra era nativo de Puerto Cabello. Cuatro años después, el 2 de junio de 1779, Molina Sierra también se convierte en el primer licenciado en medicina de Venezuela. El 15 de junio de 1782, egresa el segundo bachiller venezolano en medicina, Rafael Córdoba Verdes, quien sustituyera interinamente en la cátedra a Campins y Ballester, cuando comenzaba a flaquear la salud de éste. Eran los primeros médicos venezolanos y el resultado de la voluntad indoblegable de Campins y Ballester de formar galenos en una época ciertamente hostil para todo lo que fuera conocimiento. Campíns y Ballester no utilizaba textos de imprenta para la docencia de la medicina, este hecho estaba determinado, entre otras cosas por las carencias de la época. La primera imprenta llega a Venezuela mucho después. Impartió una enseñanza basada en cuadernos manuscritos y dictando párrafos que luego los alumnos deberían memorizar. Molina Sierra, ya recibido de doctor en medicina, pasa a dirigir la cátedra de Campins y Ballester en 1785. Tres años más tarde muere prematuramente de tan solo treinta años de edad. Prosigue la tarea uno de los más aventajados alumnos de Campins y Ballester, el Dr. Felipe Tamariz (1759-1814), el cual se titula de médico en 1786 y estuvo al frente de la cátedra de medicina de la Universidad Real y Pontificia, así como del Protomedicato por 26 años, hasta su muerte. El doctor Tamariz influenciado por las obras de medicina práctica del médico escocés Guillermo Cullen (1712-1790), realizó algunos cambios en la manera de enseñar medicina a sus estudiantes; pues incorporó
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como texto de estudio la obra “Lectures on the materia medica” , libro que leía a sus estudiantes. Igualmente incorporó a los estudios de medicina la obra de anatomía y cirugía de los médicos españoles Bartolomé Serena y Antonio Medina. Tamariz también participo de la vida política y formó parte de la Junta Patriótica. Muere en la provincia de Barcelona (actual estado Anzoátegui) el 14 de julio de 1814. La elevada responsabilidad de formar médicos con habilidades, destrezas y sensibilidad social es ciertamente anterior a la creación de Facultades o Escuelas de Medicina. No fue un proceso fácil ni rápido, por el contrario fue lento y tortuoso. Uno de los primeros centros de estudio fue el Colegio Seminario de Caracas, fundado bajo la advocación de Santa Rosa de Lima, el 22 de diciembre de 1721, transformado un año después en Universidad Real y Pontificia. Se impartían estudios generales de Teología, Moral, Leyes, Música y Filosofía. Para la fecha (1721) no se enseñaba Medicina y esta disciplina continuaba sin control en el país. Treinta y ocho años después de la constitución de la Universidad es cuando Lorenzo Campins y Ballester funda la Cátedra de Medicina de la Universidad Real y Pontificia, debiéndose esperar nueve años más para registrar el primer egresado. Catorce años después es que se instala el Protomedicato de Caracas. En la actualidad no existen dudas acerca de las dificultades y obstáculos de todo tipo que tuvo que sortear Campins y Ballester para llevar adelante la formación de médicos y el adecentamiento del ejercicio de la profesión médica. Fue realmente una tarea quijotesca y a menudo incomprendida la de este médico español. Por un lado el oscurantismo de la sociedad de entonces, que se resistía a los avances científicos y prefería atenderse con curanderos, brujos y hechiceros, que a su vez alardeaban de poseer superiores conocimientos a Hipócrates y Galeno. Por otra parte, la conducta omisiva y hasta irresponsable de las autoridades dependientes del Rey, y hasta del propio Monarca, que daban crédito a todo yerbatero o hechicero, que con súplicas y halagos, convencían a la burocracia de la monarquía de las bondades de su pseudoejercicio médico en perjuicio de la voluntad de luz de Campíns y Ballester.
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La historia venezolana no siempre le ha reconocido la fundación, a fuerza de sacrificio y constancia suprema, de los estudios médicos en Venezuela a Campíns y Ballester, atribuyéndosele, a otros médicos tal honor, incluso por razones políticas. Tal injusticia se debe también a la errónea tendencia de creer que todo lo realizado en la época colonial venezolana fue nefasto, cuando en realidad, existieron esfuerzos y obras que merecen la pena reivindicar, como la de este meritorio y abnegado médico español cuya labor docente, cumplió en buena parte en forma gratuita, pues consideraba un honor formar a nuevos médicos. Campins y Ballester fallece en el sector El Valle de Caracas, el 19 de febrero de 1785.
El Dr. Ricardo Álvarez, tras un estudio
retrospectivo, refiere la causa de muerte de Campins y Ballester como "melancolía involutiva".
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El Protomedicato
El 30 de marzo de 1477 se promulgó la Ley del Real Protomedicato y se constituyó la primera institución encargada de la administración de la salud pública en España. El 11 de enero de 1570 se promulgó la ley que ordenaba la instalación de los Protomédicos Generales en las colonias de Ultramar; y mediante esta ley se establecieron los Protomedicatos en México, Lima, Santo Domingo y Bogotá. La creación del Protomedicato en Venezuela, ocurrió posteriormente a los creados en México (1527); Perú (1537); Chile (1615) y Guatemala (1711). Por petición de Lorenzo Campíns y Ballester se produjo la Real Cédula del 14 de mayo de 1777 erigiendo el Protomedicato de la ciudad de Caracas. Era otro aporte más a la naciente medicina venezolana, que hacia el insigne medico español, Lorenzo Campíns y Ballester. A propósito de este logro, Ambrosio Perera, uno de los más representativos historiadores de la medicina en Venezuela, reflexionaba: “Muchos vinieron, de las otras costas del Océano Atlántico, con ansias de poder y riqueza, a esquilmar el oro y la plata que prometía la leyenda de El Dorado. Pero es justo decir y advertir, que muchos también vinieron a construir esta patria que se llama Venezuela. Entre ellos Campíns y Ballester quien solicitaba del Cabildo de Caracas el permiso
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para entregarse al ejercicio de la medicina, en su juramento de aliviar el dolenciaje de los enfermos y formar médicos”. El contexto en que se creaba el Protomedicato tenía las siguientes características: o
Un curanderismo sin control aceptado por la gente y con fuerza e influencia en sectores gubernamentales.
o
Un sostenido desinterés, por parte de los jóvenes bachilleres, por estudiar medicina, lo que favorecía el ejercicio "médico" de toda clase de intrusos.
o
Había mediocridad en los médicos de entonces, lo que favorecía el desprestigio de la profesión.
o
Muy pocos médicos para la población existente, lo que generaba una insuficiente cobertura a la demanda de servicios de salud.
o
Las autoridades peninsulares recelaban de la formación médica que se dictaba en la cátedra de medicina creada en la Universidad Real y Pontificia, o Universidad Santa Rosa de Lima.
El Protomedicato fue un organismo regulador de la actividad médica, tanto del ejercicio como la docencia, en el territorio de la Capitanía General de Venezuela. Era la institución encargada de dirigir y supervisar el ejercicio de la medicina, la cirugía y la farmacia. El ayuntamiento pagaba los honorarios del Protomédico, que fungía como una especie de ministro de salud de hoy en día. Desde la inspección a una botica o consultorio médicos hasta la evaluación de los médicos para poder ejercer la profesión, tal era la amplitud de funciones, no sin dificultades frecuentes, que podía ejercer el protomédico designado por la Real Cédula de la Corona. Enumeremos algunas de las funciones autorizadas al Protomédico: 1. Evaluación de conocimientos del médico y expedición de permisos para ejercer la profesión. 2. Fijación de honorarios profesionales del médico.
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3. Control de actividades sanitarias del Ayuntamiento. 4. Inspección de establecimientos de salud y boticas (farmacias). 5. Supervisión de las actividades docentes médicas. 6. Registro e información sobre enfermedades y epidemias. 7. Promulgación de códigos deontológicos para las profesiones de médico, cirujano y boticario. Entre las gestiones de Campins y Ballester, como primer protomédico, podemos mencionar las siguientes: o
Ante los numerosos curanderos y curiosos que ejercían la medicina en Caracas, que para entonces no superaba los cuarenta mil habitantes y ante el evidente peligro para la salud de la población, llamo la atención a las autoridades para prohibirle el ejercicio a los intrusos. En una decisión que habla por sí sola de la incompetencia y las blandenguerías de la Corona y de las autoridades de entonces, no se hizo caso a la solicitud de Campíns y Ballester, y se opto por realizar una evaluación de conocimientos, al cual no acudieron sino seis curanderos. Campíns y Ballester esgrimía que la medicina, aun estudiándola, era una disciplina exigente y difícil de asimilar, mal podrían ejercerla quienes ni se preocupaban por aprenderla.
o
Se esforzó por mantener mecanismos regulatorios del ejercicio de la profesión médica, en un ambiente donde proliferaban brujos, charlatanes, hechiceros y curanderos, que se hacían pasar por médicos sin ningún control ante una población ignorante e inerme y una actitud complaciente de las autoridades.
o
Ejerció supervisión en las boticas y dispensarios de la ciudad, preocupado por la calidad de los fármacos que se expedían a los pacientes.
o
Continuó, hasta casi su muerte y en un medio ciertamente hostil, en la noble labor de formar médicos y de enseñar medicina.
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La creación del Protomedicato representó también una tenue delimitación de campos de acción y gestión entre la autoridad civil y la iglesia católica predominante.
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La autoridad civil adoptaba la decisión de profesionales de la medicina en cuestiones relacionadas con la administración de la salud pública y las instituciones de salud, con la capacidad de adoptar acciones para el control del saber y de la práctica médica y farmacéutica.
o
La intención era procurar la formación de instituciones capacitadas para producir el control de enfermedades. Si bien el Protomedicato fue una institución destinada a ser ejercidas por médicos, la limitación de la institución comenzó desde su promulgación pues el monarca “determinó la tolerancia de la curandería y del cirujano romancista”.
o
Se puede expresar con veracidad que el Protomedicato inició, aunque de manera tímida, la erradicación de la influencia clerical en la administración de la salud. Esto no podía opacar la intención de caridad y todo lo hecho con este fin durante siglos por infinidad de religiosos, pero ello no era suficiente para curar, sobre todo con la fuerte carga mística y oscurantista que promovió la Iglesia en la medicina medieval.
o
No obstante, aunque la promulgación de la ley del Protomedicato la influencia de Iglesia en el campo de la beneficencia y caridad, perdurará, no sólo durante el período colonial tardío, sino también, durante el tiempo republicano. Las funciones principales del Protomedicato fueron: regulación del ejercicio médico en todas sus ramas, fiscalización de las boticas o lugares de expendio de medicinas.
El Protomedicato vino también a ser una especie de fusión organizativa entre lo que hoy conocemos como ministerio de la salud y el colegio de médicos, con competencias esencialmente reguladoras de supervisión, evaluación, autorización,
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asistencia y docencia, de lo concerniente a las ciencias de la salud, que para la época incluía a la medicina aun separada de la cirugía, así como la farmacia y los dentistas. El último Protomédico en ejercer fue el médico español, nacido en las Islas Canarias, José Joaquín Hernández, también discípulo de Campíns y Ballester, quien después tendría papel relevante en la revisión de los estudios médicos en Venezuela, en la denominada etapa de la reforma, liderada por José María Vargas. Hernández, fue el único profesor en las dos universidades, la Real Pontificia y la Universidad Central de Venezuela. El 20 de marzo de 1904, ya en funciones el Protomedicato, sucedió un hecho significativo para la incipiente salud pública en la entonces Capitanía General de Venezuela. Se trata del primer esfuerzo coordinado de vacunación en territorio americano. Ordenada por el Rey Carlos IV, fue llamada la expedición de la vacuna o expedición Balmis, pues fue dirigida por el médico español Francisco Javier Balmis. Con tres ayudantes médicos, dos practicantes y tres enfermeros, Balmis lideró una jornada de vacunación que comenzó en Puerto Cabello y llegó a vacunar contra la viruela, durante cuatro años ininterrumpidos, sorteando todo tipo de obstáculos naturales y resistencia de los habitantes a las inmunizaciones, a más de cien mil habitantes de 107 pueblos de la Capitanía General de Venezuela. La expedición Balmis, constituye uno de los acontecimientos pioneros de la salud pública. La importancia de la expedición Balmis y su benéfica labor cobra especial relevancia porque la viruela era una de las enfermedades de mayor prevalencia en el mundo y los territorios de América no escapaban a las consecuencias funestas de dicha enfermedad.
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Evolución de la educación médica. La reforma de Vargas. La transformación de los estudios de medicina. Los siglos XVIII y XIX estarían signados por cuatro grandes capítulos de la historia de la humanidad, independientemente de sus resultados posteriores:
La revolución francesa, desde 1789, con su lema de igualdad, solidaridad y fraternidad.
La revolución industrial, desde finales del siglo XVIII hasta 1840, con el crecimiento económico y la máquina como punta de lanza de dicho proceso.
La independencia de Estados Unidos, en 1776, y su perfilamiento como potencia económica y militar del orbe.
La independencia de las antiguas colonias de la Corona Española, ocurrida entre 1810 y 1823.
Ya en el siglo XIX, donde el hombre llegaría a aproximarse al conocimiento de la naturaleza, el arte de curar en España, y en Europa en general, se desarrolló vertiginosamente al mismo tiempo que era importado a Venezuela. Uno de los primeros textos de amplia difusión fue el del médico escocés, William Cullen,
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titulado Elementos de la Medicina Práctica, traducido al español por el Dr. Bartolomé Piñero y Siles. Cullen, abrazó la corriente mecanicista de la saludenfermedad, pues había sido formado en la escuela de Hermannus Boerhaave (1688-1783), de amplio reconocimiento como agudo clínico en la Europa del siglo XVIII y considerado el guía de la medicina práctica del siglo XVIII. Boerhaave enseñaba medicina al lado del enfermo, es decir, en el hospital, que a partir de entonces se convirtió cada vez más en un centro de enseñanza. El texto de Cullen tenía unas características didácticas notables, debido al uso de la taxonomía, de la que fue uno de sus más entusiastas defensores. Este ordenamiento fue una de las razones de su éxito entre los médicos y estudiantes de medicina durante muchos años en diversos países, incluyendo a Venezuela, donde persistió hasta 1827. Destaca también el libro Curso Nuevo de Cirugía, editado en 1750, y escrito por los médicos españoles Bartolomé Serena y Antonio Medina, de reconocida exploración de la forma humana y algunas aplicaciones quirúrgicas en boga para la época. Este libro de cirugía, encuentra su antecedente en el tratado Compendio y examen nuevo de cirugía moderna, de Martín Martínez, editado en 1722, y que establece la insustituible relación del conocimiento anatómico en la formación del cirujano. Ya en las universidades europeas, se estudiaba a Morgagni y su obra Sobre la sede y las causas de las enfermedades, averiguadas mediante el arte de la anatomía, primer libro que “habla” de la patología orgánica. Morgagni partía de la idea de que el análisis patológico de los órganos podría informar sobre las causas y el curso de las enfermedades, afirmando en una suerte de apoteosis anatomista que "es imposible determinar la esencia y las causas de una enfermedad sin la disección del cadáver".
Los estudios médicos en Venezuela pueden dividirse en tres etapas, tal como lo establece Rísquez (1856 - 1941): 1) La etapa colonial, donde destaca la labor de Lorenzo Campíns y Ballester, fundador de los estudios médicos en Venezuela.
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2) La etapa de la reforma, encabezada por José María Vargas, quien reformo los estudios médicos en Venezuela, a partir de 1827. 3) La etapa de la transformación de los estudios médicos en Venezuela, que se puede ubicar a finales del siglo XIX, y donde protagonizan médicos como Luis Razetti, Santos Dominici, José Gregorio Hernández, Pablo Acosta Ortiz, y el mismo Francisco Rísquez, entre otros. La clasificación de Rísquez, alcanza hasta la primera mitad del siglo XX, pues a partir de entonces una cuarta etapa podría añadirse, la denominada etapa de la modernidad, con eventos significativos como la creación del Ministerio de Sanidad y sus programas de atención de enfermedades endémicas, el Seguro Social, la proliferación de hospitales y la red ambulatoria, construida en el país durante el transcurso del siglo XX, incluyendo la denominada Misión Barrio Adentro y los Centros de Diagnóstico Integral (CDI), así como también, el uso de la biotecnología y la multiplicación de escuelas de pre y posgrado de medicina en el país con sus significativos aportes médicos e investigativos. La etapa colonial ya ha sido abordada en las páginas precedentes. La etapa reformista que lidera Vargas, puede ubicarse a partir de 1827, cuando Vargas, introduce aspectos relevantes de la medicina experimental que se adelantaba en Europa y los Estados Unidos. El contexto sociohistórico de la etapa de la reforma de los estudios médicos en Venezuela se desarrolla en un ambiente de división política y de precarias condiciones económicas. Venezuela salía de una guerra de independencia y las necesidades sociales, entre ellas, la educativa, apremiaban. El Libertador Simón Bolívar hacia esfuerzos por mantener la unidad de su sueño integrador, que llamaba Colombia, ante los intentos secesionistas liderados por el General José Antonio Páez en Venezuela y por Francisco de Paula Santander en Nueva Granada (hoy, Colombia). Aun en medio de la vorágine divisionista, el 22 de enero de 1827, el Libertador, deroga la Universidad Real y Pontificia de
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Caracas, y decreta la creación de la Universidad Central de Venezuela, como eje de un sistema de "Universidades Centrales" que debían crearse progresivamente en diversas ciudades de Venezuela. Es electo primer rector de dicha universidad el doctor José María Vargas quien inicia el proceso de reforma de los estudios médicos en Venezuela, desde el momento de su juramentación en el cargo, el 15 de julio de 1827. Seis días más tarde se instala la Facultad Médica, según decreto del Libertador que data del 25 de junio del mismo año. Para acometer la reforma planteada, el Claustro Universitario, designó al Dr. José Joaquín Hernández, quien había sido el último protomédico, como el encargado de la reorganización de la enseñanza de la medicina, junto al Dr. Carlos Arvelo, galeno carabobeño, quien había tenido una destacada participación como médico jefe de los ejércitos libertadores y que escribiría un libro de Medicina Interna en 1839 que sería reconocido en muchas universidades iberoamericanas. Un autentico logro intelectual el de Arvelo vistas las dificultades, tanto para editar como para acceder a fuentes bibliográficas, que habían recrudecido para la época. La hoja de ruta de la reforma incluyo un estatuto que rezaba: "Las clases de medicina se organizaran en las siguientes cátedras: Anatomía General y Descriptiva. Fisiología e Higiene. Nosografía y Patología Interna. Medicina Práctica. Nosografía y Cirugía. Terapéutica Médica y Farmacia. Obstetricia. Medicina Legal. Además, agregaba el estatuto, había que sumar un curso especial de Clínica Médica y Quirúrgica en el recinto hospitalario. Debían sumarse a la reforma, las cátedras de Química y Botánica, de curso obligatorio para que los estudiantes obtengan el grado en Medicina. Se considero igualmente que los estudiantes tuvieran una cultura general, aperturandose cursos de francés, inglés y bellas artes. Para tener una idea del proceso reformador liderado por Vargas, se introduce, por primera vez en los estudios de Anatomía, las disecciones de cadáveres, lo que originó un impacto positivo en la enseñanza de la medicina de la
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época. La tarea de Vargas no se refiere solamente a la desarrollada en la universidad. En 1821 funda la Sociedad Médica de Caracas con el objeto de fomentar el avance de la ciencia médica, así como adelantó labores de investigación en el campo de la Botánica, una de las grandes pasiones de Vargas. Vargas es una figura representativa del afán de aprender y conocer la naturaleza del siglo XIX. Había nacido en La Guaira el 28 de marzo de 1786. Egreso como Bachiller en Medicina el 4 de mayo de 1808, y obtuvo el grado de Doctor en Medicina, el 27 de septiembre del mismo año. Perteneció al Protomedicato, siendo admitido el 1 de enero de 1809. Ejerció la medicina en Cumaná y participó a favor de la causa independentista. La necesidad de ampliar sus conocimientos lo hizo llegar a Europa. Estudio en la Escuela Médica de Edimburgo. Desde Europa recaló en Puerto Rico, donde ejerció la profesión hasta 1825, año en el que regresa a Caracas para fundar la cátedra de cirugía el año 1832. La obra médica escrita por Vargas es prolífica y, en buena parte, novedosa, por lo que su utilidad en el estudio de la medicina de la época constituye un intangible. Enumeramos algunos de sus títulos: 1. Curso de lecciones y demostraciones anatómicas 2. Monografía sobre la Epilepsia 3. Memoria sobre un aneurisma de la arteria hepática 4. Morbosidad sobre el cólera 5. Epitome sobre la vacuna 6. Tratado de Obstetricia para estudiantes 7. Manual para parteras 8. Manual Compendio de Cirugía El curso de lecciones y demostraciones anatómicas de Vargas, por ejemplo, sirvió de texto a los estudiantes de medicina por casi medio siglo y dichas lecciones sirvieron de base para las clases de cirugía y obstetricia. En el desarrollo que alcanzó la botánica, fue Vargas unos de sus propulsores fundamentales. Utilizó la clasificación de plantas elaborada por Humboldt, enriqueciendo su uso en
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pacientes. De la práctica de Vargas en la botánica dan fe investigadores como Ernst, Bertero y De Candolfo, cuando otorgan el nombre de Vargasias a dos plantas descubiertas en la isla de Quisqueya (hoy República Dominicana). Se trata de un género de Ternstroemiaceas y otra de la familia de las Compuetas. Vargas, además de ejercer la medicina y practicar la docencia, defendía una visión integral del país. Con Bolívar, del que fue su albacea, coincidía en que la educación era el formidable instrumento para salir de la ignorancia y el atraso. Consideraba que la patria debería ser de los hombres justos y no de los que poseyeran la fuerza. Y esto no era nada fácil en una país apenas percibiendo su libertad, económicamente en ruinas y con una arraigada concepción del ejercicio del poder de facto. Pese a cierta relación ambigua con el poder llegó a ser Presidente de la República, siendo depuesto por el triunfo de una rebelión primitiva que privilegiaba la fuerza por encima de la razón. Es repuesto a la Presidencia con la participación del General José Antonio Páez, pero presenta finalmente su renuncia ante el Congreso Nacional, el 14 de abril de 1838. En una suerte de exilio de las incomprensiones políticas, Vargas se marcha a Nueva York, ciudad donde muere el 13 de julio de 1854, justo en los días en que se libraba en Europa, la cruenta guerra de Crimea. El proceso reformador de los estudios médicos, liderado por Vargas, pasó del entusiasmo inicial a un estado de inacción que hizo decaer la calidad de los estudios médicos en Venezuela. La inestabilidad política en un país con apenas dos generaciones de independencia, derivó en varias “revoluciones” signadas por el caudillismo como expresión del poder. Páez, Monagas y Guzmán, gobernaron a Venezuela buena parte de la segunda mitad del siglo XIX. No había mucho tiempo ni voluntad para dedicarse a la educación y la ciencia. El tiempo, y los escasos recursos, eran empleados para apuntalar al caudillo y defender al gobierno de las rebeliones, disidencias y reclamos, frente a las perversiones y arbitrariedades que se cometían en nombre del gobierno o el caudillo de turno.
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En este contexto de fragilidad política y precariedad ciudadana, los estudios médicos en Venezuela sufrieron un estancamiento. Pese a la evolución de la ciencia médica en el mundo, se continuaba con los mismos esquemas y programas de estudio. Aquel avance que hubo en la enseñanza de la anatomía, con la disección de cadáveres, había pasado al olvido. Es bajo la presidencia de la república de Juan Pablo Rojas Paul (primer civil de presidente desde Vargas), y una vez finalizada la dictadura de Guzmán Blanco, que se decreta la creación del Hospital Vargas, y es inaugurado el primero de enero de 1891. Cabe resaltar la apertura de nuevos centros de formación en medicina, los registrados en los Colegios Superiores de Mérida, Valencia, Maracaibo y Cumaná. Para 1891, la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central de Venezuela tenía 139 alumnos inscritos. Caracas rozaba los ochenta mil habitantes y la facultad tenia las mismas cátedras que había creado Vargas en su proceso de reforma. No sólo se había detenido el movimiento iniciado por el reformador Vargas sino que languidecía en un estado de indiferencia y abandono. La enseñanza de la Medicina era teórica, sin disecciones, ni laboratorios, ni hospitales. Todo se tenía que aprender de memoria en los textos franceses, que obligatoriamente recomendaban los profesores, muchos de ellos adeptos a los regímenes de facto y cuya mediocridad era ya proverbial. En medio de este ambiente tan impropio y atrasado para enseñar la medicina, conjunto de disciplinas "tan complejas y cambiantes", sólo la introducción de las Cátedras de Ciencias Naturales a cargo de Adolfo Ernst (predicaba las tesis de Lamarck y la teoría de la evolución de las especies de Darwin) y la de Historia de la Medicina Universal dictada por Rafael Villavicencio, representaron cierto progreso durante esta época post-reforma. Ya se estudiaban en el mundo las ideas positivistas de Augusto Comte, la doctrina de la evolución sostenida por Haeckel, la revolución industrial en Europa y el auge de la investigación en las universidades europeas y del norte de América. Frente a este cuadro inercial de la medicina, surgieron iniciativas destinadas a transformar
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la realidad. Nombres como el de Eliseo Acosta (el primer medico graduado de la Universidad Central de Venezuela, que ocupó una cátedra, dos décadas después de su fundación, y nada más y nada menos que la cátedra que fundara Vargas), José Gregorio Hernández, Calixto González, Francisco Rísquez, Pablo Acosta, Guillermo Michelena, Luis Razetti y Santos Aníbal Dominici, entre otros, comenzarían a realizar aportes para lo que se conoce como la etapa de la transformación o el renacimiento de los estudios médicos en Venezuela. El principal frente de transformación radicaba en cambiar el programa de estudios de medicina, considerado obsoleto, excesivamente teórico y con escasa preparación clínica y terapéutica. Al respecto, Razetti expresa lo siguiente: “todo esto no solamente es malo sino que es soberanamente ridículo. Un programa raquítico y una absurda distribución de las materias; un título de Bachiller en Medicina irrisorio, porque nada significa y unos exámenes irrisorios también, porque no llenan su objeto, anatomía sin cadáveres, química sin laboratorio, patología sin pacientes, salud sin que la conozca la población". El primer paso fue darle importancia al pensum de estudios y validar la práctica médica en hospitales y la promoción de la salud en las comunidades. Para tener una idea de la precariedad en la formación médica, la única cátedra bien dotada que poseía la Universidad Central de Venezuela era la de Fisiología Experimental y Bacteriología. Mucho que ver en este avance, se le debe a Calixto González y José Gregorio Hernández, médicos investigadores formados en Europa, que dedicaron su esfuerzo en estas áreas, de importancia capital para el país rural de entonces. En Europa era el tiempo del descubrimiento de grandes avances para el diagnóstico, como por ejemplo el estetoscopio (Laënnec, 1781- 1826) y los rayos x (Roentgen, 1845 -1923), los descubrimientos en bacteriología e inmunología por Pasteur (1822 - 1895), la fisiología experimental por Claude Bernard (1813 1878), y la espléndida teoría celular de Rudolf Virchow (1821-1902).
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El segundo paso del proceso transformador era darle institucionalidad a la medicina y apuntalar su avance científico lo más lejos posible de las influencias políticas de los caudillos. Fueron creadas la Sociedad de Médicos y Cirujanos (1883), la Gaceta Médica de Caracas (1882), y la Academia Nacional de la Medicina (1904), y se introdujeron las cátedras de formación clínica, en medicina interna, cirugía, obstetricia y ginecología y anatomía patológica (1895). Se comenzaba así un período de vinculación práctica más exigente y realista en el aprendizaje de los aspirantes a ser médicos de entonces, pues se acercaba al alumno al cadáver y la disección en anatomía, al laboratorio y la experimentación en bacteriología y bioquímica, a la normalidad y su alteración en la fisiología y la patología, y al paciente en clínica médica y quirúrgica. Venezuela se incorporaba así los esquemas renovadores de la enseñanza de la medicina imperantes en Europa y los Estados Unidos, para la época. Pero no todo el proceso evolutivo de la educación médica se desarrolló en Caracas. Buena parte se hizo en otras regiones de la república, incluso con mayores obstáculos y dificultades, en un país traumatizado por la pobreza y que aun sufría las heridas de las divisiones que persistían tras la guerra independentista. Desde 1846 se impartían clases de medicina en el Colegio Seminario de Maracaibo, dirigido por el sacerdote José Angulo. El esfuerzo duró hasta 1848, cuando una vez más las luchas políticas, atentaron contra el Colegio, cerrándolo. Se reinician las actividades en 1854 bajo el siguiente esquema de cátedras y profesores: a) Anatomía y química, dirigida por Joaquín Esteva Parra y tiempo después por Gregorio Méndez. b) Higiene y fisiología y patología, Ausencio María Pena y Juan Gando c) Terapéutica y materia médica, por Vicente Linares. Las clases de clínica médica y quirúrgica se dictaban en la casa de beneficencia, dirigida por Francisco Suárez, así como en el Hospital de la Chiquinquirá, cuyo
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director era Manuel Danigno, uno de los más brillantes médicos venezolanos de entonces, capaz de escribir un libro sobre la Fiebre Amarilla, de referencia internacional, además de que fue editor fundador de publicaciones médicas de elevada calidad, como lo fueron la Revista Médico Quirúrgica y la Clínica Médico Quirúrgica. En el Colegio de Cumaná, se abrió el primer curso de medicina, en 1850. Una plantilla de reconocidos profesores, integraban el cuerpo docente. Luis Augusto Beaperthuy, Calixto González y Antonio Sotillo. Fue accidentado el devenir de este colegio. Un terremoto lo destruye en 1853, bajo cuyas ruinas quedaron muchos estudiantes. Se reabre en 1856, para luego cerrar por causa de la guerra civil. Finalmente inicia de nuevo sus actividades en 1874 y funciona hasta 1904, cuando se trasforma en universidad. Egresaron casi un centenar de doctores en medicina. Un poco antes, en el Hospital de Cumaná se registra un dato significativo que testimoniaba el conocimiento, la habilidad y la destreza de muchos médicos que ejercían en la llamada provincia venezolana. Se trata de la primera laparotomía practicada a un paciente en territorio venezolano, atribuida al médico cirujano español y vecino de Cumaná, Alonso Ruiz, reseñada por el doctor Ponce Córdoba en la Gaceta Médica de Caracas del 15 de abril de 1822. En el Colegio de Carabobo, también se enseñaba medicina. El colegio, ubicado en Valencia, comenzó sus actividades en 1852, pero por efectos de las guerras civiles que eran frecuentes en la segunda mitad del siglo XIX fue cerrado una década más tarde. El rectorado del Colegio Nacional de Carabobo lo ejerció durante ese tiempo, Guillermo Tell Villegas. La nómina docente fundacional estaba integrada por los médicos Pedro Portero, Manuel María Zuloaga y José Antonio Zárraga y las cátedras formadas para la formación en medicina eran anatomía general y descriptiva, fisiología e higiene privada y pública, semiología general, nosografía, patología y terapéutica, cirugía, partos, medicina legal, química médica y farmacia, botánica. Los alumnos tenían que dedicarse por lo menos dos años en medicina y cirugía clínicas en los hospitales. Esta formación la hacían en el
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Hospital de la Caridad. Una media centena de bachilleres en medicina, y aproximado número de doctores en medicina, egresaron de sus aulas ubicadas en forma contigua a la Iglesia de San Francisco, en pleno centro de la ciudad. En el año 1874 se reorganizan de nuevo en Carabobo los estudios médicos. Bajo la denominación de Facultad de Medicina de Valencia, pero con las mismas cátedras del antiguo Colegio. Participan de esta apertura, Daniel Quintana, quien fue el rector, al mismo tiempo que dictaba las cátedras de patología general y patología interna. Manuel Cárdenas dirigía la cátedra de fisiología e higiene, Eduardo Celis, anatomía, Fermín Lugo, la de obstetricia y patología externa, Ceferino Hurtado, patología interna, y también José Antonio O'Daly, Faustino Figueredo, la de semiología y nosografía, Lorenzo Araujo, la de química médica y farmacia, y Francisco Padrón, la de botánica. Dieciocho años más tarde, con la ascensión al poder de Joaquín Crespo, se erigió la Universidad de Valencia y su primer rector fue Alejo Zuloaga. Mejoró la organización académica al punto que la nueva universidad fue dotada con laboratorios y salas de ciencias naturales. La universidad se financiaba con la mitad de los ingresos provenientes del acueducto de la ciudad y cuotas que cancelaban los alumnos para garantizar su formación. Las cátedras eran similares al Colegio y a la Facultad, y destacaban Manuel Antonio Fonseca, en patología general, clínica y terapéutica, Miguel Ángel Pasquez, en fisiología e higiene, Luis Pérez Carreño, en obstetricia y medicina operatoria, Rafael Guerra Méndez, en anatomía, y Carlos Sanda en semiología y nosografía.
Pero el esplendor que vivió la Universidad de Valencia, solo
funcionaria una década, pues otra interrupción, esta vez en forma de clausura, la dicta, en 1902, un presidente de la república llamado Cipriano Castro. Al respecto de las interrupciones académicas por causas de las luchas fratricidas por el control del poder político, así como de las intrigas y mezquindades de quienes gobernaban para entonces el país, hacían reflexionar al rector Alejo Zuloaga: "la insensatez de las guerras civiles han empobrecido en tal extremo al país que hacen imposible el desarrollo de la educación. Si nuestros valientes líderes militares y políticos entendieran que es en la
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educación y en la paz donde reside el verdadero desarrollo de la sociedad, ni por un instante perdieran su tiempo y hasta sus vidas en promover esta verdadera plaga de las guerras, tan dolorosas y estériles, porque suceden entre hermanos venezolanos…..".
Zuloaga fue un ejemplo de laboriosa entrega a la Universidad de Valencia. Su dedicación al trabajo era notable. A propósito de las vacaciones, que tenían que tomar los estudiantes y profesores, traemos a colación, otra de sus reflexiones, no exenta de claridez meridiana, lúcida ironía y pasión docente: “la universidad está en receso desde el 10 de este mes, -le escribía al ministro de instrucción con fecha 17 de diciembre de 1894- pues a pesar de mi esfuerzo por vencer la corruptela del ocio de la vacante ilegal que se toman los alumnos y los profesores en este mes, tan solo he podido prolongar unos días a que los muchachos no se vayan a sus casas de vacaciones. El ocio prolongado no le hace bien a esta patria, que requiere trabajar y estudiar mucho, para poder encaminarse por el sendero de los países progresistas del mundo. Trabajar y estudiar, mucho, todo el tiempo que sea posible, incluso los sábados, que no sé porque razón se le reconoce como feriado permanente”. Es, en la segunda mitad del siglo XX, concretamente el 25 de marzo de 1958, cuando la universidad es “reabierta” mediante decreto de una junta de gobierno, presidida por Wolfang Larrazábal, con el nombre de Universidad de Carabobo. Nueve años antes, en 1949, se había fundado el Hospital Central de Valencia, con capacidad aproximada de unas seiscientas camas, que para la época lo convertían en uno de los más grandes y dotados del país y que serviría, hasta la fecha, de institución fundamental para la formación clínica de los estudiantes de pre y postgrado. La Universidad de Carabobo, comenzó, en 1959, sus primeros
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cursos de medicina en instalaciones de la división de Malariologia en el sector conocido como Bárbula, muy cerca del sanatorio tuberculoso del reconocido tisiólogo Ángel Larralde. Medio siglo ininterrumpido de formación médica, acumula ya, la Facultad de Medicina de la Universidad de Carabobo. Los pabellones psiquiátricos, que albergaban enfermos mentales en la Colonia Psiquiátrica de Bárbula, fueron refaccionados y aún son útiles para albergar estudiantes de medicina y otras carreras de la salud, en sus aulas. Paulatinamente, en un proceso que tarda casi medio siglo, la otrora Facultad de Medicina, convertida en Facultad de Ciencias de la Salud, ha venido desarrollando el
denominado
Complejo
Docente-Asistencial
Bárbula,
para
continuar
desarrollando la noble labor de formar médicos para la humanidad.
La enseñanza de la Medicina en la actualidad. Los pensa de estudios. Aproximación a los desafíos de la medicina venezolana en la actualidad. Los planes de estudios de las Escuelas de Medicina en Venezuela son disímiles. Pese a la existencia de la Asociación de Facultades de Medicina en Venezuela (AVEFAM) y Núcleos de Decanos de Facultades de Medicina, que se supone son asambleas integradoras; no obstante, la similitud de patologías que se presentan en las distintas regiones venezolanas, y a pesar de la homogeneidad cultural que caracteriza a nuestro país, el pensum de cada universidad es diferente y, en ocasiones, con diferencias marcadas y hasta irrisorias. Se da el caso de que en una misma universidad existen dos pensum de estudios diferentes.
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Por otra parte, la enseñanza de la medicina en Venezuela ha evolucionado de la cátedra por área de conocimiento a la conformación de departamentos y escuelas. En un departamento pueden existir varias cátedras. Desde Campins y Ballester con su cátedra única, pasando por Vargas y su reforma y el llamado periodo de la transformación, hasta nuestros días, funcionan en Venezuela, por lo menos quince escuelas de formación de médicos, repartidas en nueve universidades: Universidad Central de Venezuela. Dos escuelas Universidad de Oriente. Tres escuelas o núcleos Universidad del Zulia. Una escuela Universidad de Carabobo. Dos escuelas Universidad de los Andes. Dos escuelas Universidad Lisandro Alvarado. Una escuela Universidad Francisco de Miranda. Una escuela Universidad Rómulo Gallegos. Una escuela Universidad Bolivariana de Venezuela. Escuela Latinoamericana de Medicina. Una escuela.
En un breve análisis demostrativo, con leve afán comparativo, de las diferencias de pensa de estudios, referimos a continuación, y tan solo a modo ilustrativo, los planes de cinco universidades nacionales y sus respectivas escuelas de medicina:
LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA (LUZ) Semestre I Anatomía I. Biología Celular. Práctica Profesional. Ética. Orientación Médica
Semestre II
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Anatomía II. Histología. Embriología
Semestre III Bacteriología y Virología. Bioquímica. Ciencias Sociales. Informática. Inmunología
Semestre IV Fisiología. Parasitología y Micología. Investigación
Historia de la Medicina.
Metodología de la
Semestre V Anatomía Patológica. Semiología y Patología Médica. Ética y Deontología Médica
Semestre VI Farmacología Médica. Orientación II. Salud Pública I. Semiología. Patología y Técnicas Quirúrgicas Básicas
Semestre VII Genética. Ginecología y Obstetricia. Medicina Tropical. Patología Médica II. Psicología Médica
Semestre VIII Psiquiatría. Puericultura y Pediatría. Salud Pública II. Patología Médica III
Semestre IX Biofísica y Tecnología Médica. Práctica Profesional de Medicina Interna. Salud Ocupacional y Ambiental
Semestre X Medicina Familiar. Práctica Profesional Quirúrgica.
Semestre XI Medicina Legal. Proyecto de Investigación. Práctica Profesional de Ginecología y Obstetricia. Práctica Profesional de Pediatría
Semestre XII Práctica Profesional Integral. Urgencias y desastres
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Semestre XIII Práctica Profesional Integral. Electivas
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES (ULA) Curso de Nivelación Biología Molecular. Química. Matemática. Técnicas de Estudio
Nivel Básico: Primer año Anatomía. Embriología. Histología. Bioestadística Aprendiendo con la Comunidad Electiva
Nivel Básico: Segundo año Bioquímica. Fisiología. Microbiología. Parasitología. Epidemiología y Demografía
Nivel Básico: Tercer año Fisiopatología. Farmacología. Anatomía Patológica. Historia de la Medicina
Nivel Clínico: Cuarto año Medicina I. Cirugía I. Ginecología y Obstetricia I. Pediatría I
Nivel Clínico: Quinto año Medicina II .Cirugía II. Ginecología y Obstetricia II. Pediatría II
Nivel Clínico: Sexto año Programa Médico-Quirúrgico III. Electiva II. Ginecología y Obstetricia III. Pediatría III. Medicina Comunitaria
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO (UCLA): Semestre 1 Biología Celular. Comunicación Humana. Química General. Inglés I. Introducción a la Medicina. Orientación Integral Semestre 2
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Anatomía Microscópica I. Química Orgánica. Salud Comunitaria
Semestre 3 Anatomía Microscópica II. Bioquímica I. Investigación en Salud Semestre 4 Fisiología I. Ecología Humana. Bioquímica II. Psicología Médica. Inglés II Semestre 5 Fisiología II. Microbiología Médica I. Crecimiento y Desarrollo. Epidemiología Semestre 6 Farmacología I. Microbiología Médica II. Patología General. Propedéutica Clínica I. Psicopatología Semestre 7 Farmacología II. Fisiopatología. Parasitología. Propedéutica Clínica II Semestre 8 Anatomía Patológica I. Bioestadística. Clínica Médica I. Clínica Quirúrgica I Semestre 9 Anatomía Patológica II. Antropología Médica. Clínica Obstétrica y Ginecológica I Clínica Pediátrica I Semestre 10 Clínica Médica II. Clínica Quirúrgica II. Historia de la Medicina. Medicina Legal Sexto año Clínica Médica. Clínica Obstétrica y Ginecológica. Clínica Pediátrica. Clínica Quirúrgica. Medicina del Trabajo. Orientación Laboral
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA (UCV). Escuela Luis Razetti
Primer año Anatomía Normal I. Histología y Embriología. Bioquímica. Salud Pública I
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Segundo año Anatomía Normal II. Microbiología. Fisiología I. Psiquiatría I. Salud Pública II
Tercer año Anatomía Patológica. Fisiopatología. Medicina I (Semiología Médica). Pediatría I. Parasitología. Psiquiatría II. Salud Pública III
Cuarto año Medicina II. Pediatría II. Cirugía I. Farmacología. Salud Pública IV. Obstetricia y Ginecología I. Psiquiatría III. Medicina Tropical. Radiología
Quinto año Medicina III. Pediatría III. Cirugía II. Obstetricia y Ginecología II. Salud Pública V. Historia de la Medicina. Medicina Legal. Técnica Quirúrgica (Cirugía III). Medicina del Trabajo
Sexto año Internado rotatorio (medicina, cirugía, pediatría, obstetricia y ginecología, salud pública). 50 semanas.
El pensum de estudios de la otra escuela de medicina de la UCV, que lleva el nombre de José María Vargas, es bastante parecido. Las diferencias estriban en la incorporación de asignaturas como Inmunología, Medicina de Desastres e Infectología, como materias independientes de las clásicas inclusiones en la serie de Medicina o Clínica Médica y Terapéutica. También se aprecia el cambio de la asignatura Historia de la Medicina que en la escuela Luis Razetti se dicta en el quinto año de la carrera, mientras en la escuela José María Vargas se estudia durante el tercer año.
UNIVERSIDAD DE CARABOBO (UC). Sede Carabobo. Primer año Anatomía Humana. Histología y Embriología. Historia de la Medicina. Práctica Médica I. Inglés Instrumental. Arte y Cultura Segundo año Bioquímica. Estadística y Demografía. Fisiología y Biofísica. Práctica Médica II. Salud Comunitaria. Educación Física y Deporte
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Tercer año Medicina Preventiva y Social I. Microbiología. Psicología Médica. Parasitología. Semiología Médica
Fisiopatología
Cuarto año Clínica Médica y Terapéutica I. Clínica Quirúrgica I. Clínica Pediátrica I .Clínica Obstétrica y Ginecológica I. Medicina Preventiva y Social II. Farmacología. Anatomía Patológica. Psicopatología. Proyecto de investigación Quinto año Clínica Médica y Terapéutica II. Clínica Quirúrgica II. Clínica Pediátrica II. Clínica Obstétrica y Ginecológica II. Clínica Psiquiátrica. Ética y Deontología Médica. Medicina Legal. Tesis de Grado Sexto año Clínica Médica y Terapéutica III. Clínica Obstétrica y Ginecológica III. Clínica Pediátrica III. Clínica Quirúrgica III. Medicina Comunitaria Electivas: Educación Sexual. Medicina del Deporte. Medicina Holística.
Un vuelo rasante sobre la enseñanza de la medicina en la actualidad permite atestiguar que dicha dinámica parece normada por el prototipo de las universidades estadounidenses, que a su vez, abrevaron del pragmatismo y relativa flexibilidad de las universidades alemanas del siglo XIX. Modelos de enseñanza como el de la Universidad de John Hopkins, basada a su vez en la propuesta Flexner, divulgada en 1912, repercuten todavía, notablemente, en todas las escuelas médicas que existen en Venezuela. Es un modelo con fuerte acento en la enseñanza clínica o como se le llamaba en el siglo XIX, patología interna, ergo Medicina Interna. Un poco menos énfasis en cirugía, pediatría y obstetricia, dependiendo el acento profesoral o la escuela donde se estudie. Nos fijamos en los pensa de estas cinco escuelas médicas venezolanas y existen similitudes en la llamada formación básica o pre clínica. En seis años de formación, unas 9.000 horas de enseñanza y aprendizaje, tienen que cumplir los estudiantes de medicina en la fase de pregrado. Como ninguna otra carrera profesional en Venezuela, la medicina ocupa el lugar cimero en cuanto a tiempo y dedicación en su formación. Por otra parte, salvo la orientación preventivista que se aprecia en los planes de estudios de las
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Universidades Central de Venezuela y Carabobo, las denominadas ciencias sociales aplicadas a la salud, se encuentran poco articuladas y se dispersan en semestres o años que no permiten su continuidad o sistematicidad. Pese al reiterado llamado de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de fortalecer la formación en Medicina Preventiva y potenciar la enorme posibilidad promotora de salud del médico, todavía no pareciera que estamos en una etapa de suficiente creencia sobre las innegables bondades de la prevención y la promoción, y, en consecuencia la direccionalidad de propósitos en el currículo no aparece con nitidez suficiente. Pareciera que insistimos en formar al médico para una cultura de la enfermedad y no para la cultura de la salud. Cabe señalar la necesidad de implementar programas de formación en Bioética, a nivel de pregrado, y en atención a recomendaciones de la UNESCO, en virtud de las problemáticas con implicaciones bioéticas que a ritmo creciente se vienen presentando en comunidades intra y extra hospitalarias. No existe, a la fecha, ningún programa específico de Bioética en el pregrado de medicina de las universidades venezolanas. Otro de los aspectos a superar, es la tendencia memoricista en desmedro de la posibilidad interpretativa sobre contenidos de asignaturas. El memoricismo, ya superado, incluso en universidades latinoamericanas, persiste en los estudios médicos venezolanos. Otro elemento del complejo proceso de los estudios de medicina, y en lo que coinciden la mayoría de docentes e investigadores, es la pobre o escasa condición que ofrece el currículo medico para la investigación. Lo que deberla ser eje fundamental, solo se convierte en "requisito obligatorio" de "investigar cualquier cosa fácil", para poder graduarse. Una de las pocas novedades que, mediante ley, han sido incorporadas a los estudios médicos, es el servicio comunitario de los estudiantes. La exigente dedicación a la enseñanza clínica de los estudiantes y los rigores del tiempo, parecen atentar contra esta promisoria iniciativa legal. A continuación el trípode básico, es decir, los tres deberes o funciones que otorgan razón de ser a la profesión médica. Como para no olvidarlos.
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Atender al enfermo Prevenir enfermedades Promover la salud
Corresponde a las universidades, en ejercicio de su autonomía, establecer los criterios de actualización de sus pensa en la carrera de medicina. Mientras en Francia, la enseñanza de la medicina en el siglo XIX, y aun en el XX, apostaba por la orientación clínica, en EEUU, Alemania e Inglaterra, hacían énfasis por la formación en lo fisiopatológico y anatomopatológico. En esta diversidad, pareciera estar el gérmen de la existencia en el siglo XX de dos tipos de enseñanza de la medicina, por tanto dos maneras de practicar la medicina: una medicina humanística, centrada en el enfermo y que otorga importancia al contexto donde se produce la enfermedad para promover cambios más allá de lo estrictamente clínico, y otra tecnológica, que investiga en la enfermedad. Mucho se discute si lo que caracteriza a una medicina es la intuición y el denominado ojo clínico para diagnosticar la enfermedad y tratarla, y la otra medicina es evidencia y medición con instrumentos objetivos de acuerdo a los principios que rige la ciencia y la tecnología. Más que un antagonismo, la clave está en la integración armónica que debe hacerse de ambas posiciones de enseñar y aprender la ciencia médica y el “arte de tratar a los enfermos”.
En tal sentido, resulta oportuno reflexionar sobre la opinión de Alexis Carrel, premio Nobel de Medicina, cuando establece lo siguiente: "En medicina es sencillo actuar: estar alerta y ser solidario con nuestro socio y cómplice que es el paciente. Socio en la lucha contra la enfermedad; cómplice en provocar de nuevo la aparición de la salud. Y para lograr alejar la enfermedad y reponer la salud y hacer la felicidad
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del paciente y la nuestra, es preciso ser humilde y sagaz. Sirve desde una manzana o una palabra de aliento, hasta el último complejo de fármacos o la ultima avanzada técnica. Cada quien en su puesto de conocimiento y habilidad. Lo más importante debe ser siempre el paciente, que, como nosotros, es un ser humano". Los primeros médicos especialistas venezolanos, se formaron en la primera mitad del siglo XX, en universidades de Francia, Alemania, Suiza e Italia, aunque algunos en Inglaterra y España. Ya en la segunda mitad, esta tendencia ha cambiado notablemente, pues la mayoría de los especialistas se han formado en nuestro país o en los Estado Unidos. Esta diversidad explica las múltiples influencias que ha tenido la medicina venezolana. Actualmente en Venezuela se imparten postgrados médicos en casi todas las especialidades, subespecialidades, doctorados, maestrías, cursos, todos ellos con alta preparación científica y donde se puede acceder a tecnologías al servicio del estudiante para lograr una mejor preparación, guiados por profesores capacitados y de prestigio, muchos de ellos inspirados en los pioneros de la medicina en el país. Otro aspecto, que vale la pena mencionar, por su inmenso valor contribuyente a la igualdad de género y de oportunidades, es la creciente participación de la mujer en los estudios de medicina, particularmente a partir de la década de los años treinta del siglo XX. Entre las primeras mujeres en culminar sus estudios de medicina podemos mencionar las siguientes: María Pianesse, quien revalida en 1912, se convertiría en la primera mujer médico en nuestro país. Posteriormente, Ida Malekova, en 1929 y Bouca Eskenasi, en 1931, ambas también por revalida, lograron alcanzar el grado de médico. Lía Imber, ucraniana de origen, se convierte en la primera mujer que se gradúa de médico en 1936. Entre 1912 y 1945, se gradúan más de un centenar de médicas. Ante este dato significativo de cambio en los estudios médicos en Venezuela, José T. Jiménez Arráiz, expresa:
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"El valor de todas estas distinguidísimas colegas es inconmensurable. Tuvieron que vencer la repugnancia – digámoslo así- de ser designadas médicos rurales porque no había donde situarlas dignamente; tuvieron que vencer la dificultad de ser nombradas como médicos residentes, igualmente por no tener comodidades para ellas en clínicas y hospitales. Y a pesar de ello, contra viento y marea, se dedicaron
tesoneramente
a
su
trabajo. Han
ejercido
dignamente la profesión y se han distinguido en las especialidades escogidas, y por encima de todo, han triunfado".
En la actualidad, un sesenta por ciento de la matricula de estudios médicos, tanto en pre y postgrado, está integrado por mujeres, en lo que viene a significar la superación de una situación que, en muchos casos, rayaba en la exclusión. No solamente en estudiar medicina, la mujer venezolana está cumpliendo un papel relevante, sino también en la docencia y la investigación médicas, donde un porcentaje similar al mencionado anteriormente, asume responsabilidades de elevado rango en el fortalecimiento de la ciencia médica nacional. Por otra parte, en los últimos cincuenta años la medicina y su enseñanza han pasado a ser dominio de la ciencia y la tecnología; antes de esto, la curación era cosa de la tradición y la magia, actitudes precientíficas que en muchos casos han persistido hasta nuestros días. En el siglo XX y en los primeros años del XXI, la medicina mundial y en especial la venezolana ha sufrido una transformación radical, especialmente en lo que se refiere a la capacidad de actuación de los profesionales de esta ciencia que, en nuestros días, pueden curar enfermedades que antes eran mortales, creando unas expectativas de vida muy grandes. Estos avances se manifiestan en los métodos de diagnóstico, en la terapéutica médica y quirúrgica, y en la medicina preventiva. En cuanto a los criterios diagnósticos más innovadores de la actualidad se encuentran las modernas técnicas de
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reconstrucción de modelos tridimensionales del cuerpo (tomografías tradicionales, ecografías, tomografía axial computarizada y resonancia magnética, así como emisión de imágenes tridimensionales), además de las visiones directas del interior del organismo (artroscopia, cirugía endoscópica, cirugía cardíaca teledirigida). La exploración mediante analítica bioquímica e imagen permite conocer hoy día cualquier rincón y reacción del cuerpo humano. Varios son los centros con alta tecnología que prestan docencia a los estudiantes de pregrado y postgrado en todo el país garantizando profesionales de alta capacidad científica. Los avances de la cirugía venezolana son también notables, y no están asociados únicamente a los avances tecnológicos, sino también a una muy particular subcultura quirúrgica que pareciera tener el sello made in Venezuela. Los elementos de dicha subcultura están radicados en una singular combinación de conocimientos, habilidades, destrezas, capacidad de rápida adaptación y tenacidad, que caracterizan al promedio de cirujanos venezolanos. Muchos ejemplos en el mundo testimonian esta peculiaridad del mundo quirúrgico venezolano. Por otra parte, la utilización del microscopio, el rayo láser como elemento disector, las técnicas de los trasplantes que han posibilitado salvar vidas gracias a la implantación de órganos completos (corazón, riñón, hígado...) en enfermos desahuciados, las técnicas de cirugía endoscópica, las múltiples y precisas intervenciones guiadas sobre áreas muy reducidas del cerebro, e incluso los ensayos actuales de cirugía robotizada y controlada por ordenador sin que intervenga prácticamente la mano humana, sumado todo ello a mejores suturas, sistemas de hemostasia, de corte y disección, han creado un panorama muy satisfactorio en la cirugía y en los servicios médicos del país aunque, también hay que decirlo, dicho desarrollo no se manifiesta por igual en todas las regiones ni ciudades, en lo que constituye una de las asimetrías de servicios de salud que se evidencian en nuestro país. Pese a todos los avances, todavía la medicina tiene que enfrentarse a numerosos retos, de difícil resolución, entre los que se encuentran el cáncer, las afecciones cardiovasculares, las enfermedades autoinmunes, el tratamiento de muchas
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enfermedades degenerativas como el Parkinson y la enfermedad de Alzheimer, y numerosas enfermedades infecciosas como la hepatitis y el SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), así como las llamadas enfermedades derivadas de los estilos de vida o del metabolismo, como las dislipidemias, la diabetes y la obesidad. Aunque científicos venezolanos han conseguido importantes logros en su lucha contra las enfermedades infecciosas, existen otras para las que no se conoce un método de combate eficaz. En el caso del SIDA, por ejemplo, aunque la terapia farmacéutica presenta cada vez mejores resultados, hace tiempo que se intenta encontrar una vacuna que ponga freno a esta pandemia de nuestros días. También en Venezuela se hacen esfuerzos en este sentido. El progreso de la biología molecular sobre el virus causal ha encontrado interesantes aplicaciones médicas, entre las que se encuentran la prevención de las infecciones por medio de las vacunas. Se han depositado muchas esperanzas en las nuevas vacunas, creadas mediante ingeniería genética, para la erradicación de este tipo de enfermedades. El más reciente abordaje de la lucha contra el SIDA, más allá de la vacuna y los tratamientos, reivindica las terapias génicas, como una manera efectiva de derrotar a esta terrible enfermedad. El cáncer, por su parte, se trata con muy distintos métodos según el tipo, pero en la actualidad se sigue buscando un sistema de inmunoterapia, es decir, un tratamiento que permita incrementar el potencial innato del sistema inmune, que constituye la principal defensa natural del cuerpo contra virus y otros invasores extraños, incluido el trasplante de órganos, para eliminar las células cancerosas. Gracias a las modernas técnicas de bioquímica y genética molecular se ha abierto un campo enorme de futuras posibilidades para controlar las enfermedades hereditarias. Existe un proyecto mundial, el Proyecto Genoma Humano (PGH), coordinado por numerosas instituciones, entre las que hay también nacionales, y que tiene por objetivo obtener el genoma humano completo. Los mapas que se obtengan serán de gran valor en investigaciones acerca de la organización génica y cromosómica, así como en la identificación de genes implicados en ciertas enfermedades genéticas. La propia célula, la “unidad primaria de la vida” parece tener, a la luz de estos primeros años del siglo XXI, sus días contados como “unigénita biológica
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imposible de hacerla artificial”: ya está en trámites la patente de la célula artificial. Un proceso que lidera el investigador Craig Venter, el mismo que liderara el proyecto Genoma Humano. Los progresos médicos prometen más salud en un futuro, mediante el empleo de nuevas terapias, la manipulación genética, la construcción de órganos artificiales, el empleo de fármacos de diseño y la aplicación de otras ingeniosas técnicas para restaurar las funciones orgánicas. Igualmente se combatirán muchos más agentes infecciosos. No obstante, todos estos conocimientos deben ser aplicados solo para permitir una mejor calidad de vida, y habrá que tener muy en cuenta los aspectos bioéticos que cada caso conlleve. Paralela a la notable capacidad de importar biotecnología, a la actualización permanente que se exige al médico venezolano y a la reconocida vocación de servicio que exhibe la mayoría del gremio médico venezolano, es reconocida la existencia de una brecha tecnológica entre la demanda de tecnología y la capacidad del país de producirla. Casi ninguna tecnología se realiza en nuestra patria. Se hace evidente cierta vulnerabilidad tanto de equipos médicos como de insumos y fármacos. Pese a todo, existen esfuerzos por atenuar esta debilidad. Por ejemplo, en las facultades de farmacia de la UCV y la ULA se producen medicamentos, que no son más demandados por carencia de políticas de Estado que estimulen tal producción, amén de la ausencia de conciencia de muchos médicos y establecimientos de servicios de salud de no prescribir sino medicamentos importados o los llamados de "marca", de alto costo para el paciente y de similar efectividad que los producidos en el país y que también son conocidos como medicamentos "genéricos". Así como se pudiera producir mucho más, en materia de medicamentos, se aprecia el caso de la creciente industria de producción de ambulancias equipadas con tecnología punta. También se registran esfuerzos de fabricación de material médico-quirúrgico (MMQ). Igualmente la biotecnología venezolana ha logrado alcanzar algunos productos para la intervención traumatológica. Pero aun, qué
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duda cabe, estamos lejos de tener una industria biomédica fortalecida, ni pública ni privada, que garantice una holgada soberanía en materia de atención médica. Desde el reconocido aporte de Fernández Morán (el bisturí electrónico con punta de diamante) que pareciera un exotismo ante tanta escasez de aportes, hasta el descubrimiento del cloramfenicol por Enrique Tejera, para llegar hasta el aún vivo maestro Jacinto Convit y su vacuna contra la lepra, los médicos venezolanos, las universidades y sus centros de investigación con sus notables investigadores, tienen un largo camino que recorrer, por alcanzar, sin demagogia, ni aspavientos ni desmesuras, pero si con la fe y la voluntad heredadas de Campíns y Ballester, Vargas y Razetti, una nueva y otra independencia verdadera en la ciencia médica: sencillamente poder producir muchas de nuestras propias necesidades en biotecnología médica para nuestros pacientes y que dicha producción sea accesible a todos los venezolanos sin distingos de ninguna índole..
PRÁCTICA DE LA MEDICINA EN VENEZUELA
"Curar no es una ciencia sino el intuitivo arte de cortejar la naturaleza "
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W.H. Auden
En el año 1918 la epidemia de gripe que azotó a Venezuela, principalmente a Caracas, acabó con la vida de once personas. La Academia Nacional de la Medicina señalaba entonces, en un comunicado a la sociedad en general, pues no había ministerio de la salud, los alcances de la enfermedad como “de carácter asténica, y cuya principal complicación es la pulmonía doble, que suele ser mortal“. La terapéutica era sencilla: “reposo, líquidos y guarapos en forma abundante y tomar dosis facultativa de piramidón si aparecía la fiebre alta”. El comunicado era suscrito por el secretario de la Academia: Luis Razetti.
Las epidemias de gripe no son nuevas, ni tampoco la enfermedad. Lo que siempre pareciera agarrar descuidado al sistema nacional de salud es la prevención o el control de las epidemias. En el año de 1941, la expectativa de vida del venezolano apenas llegaba a los 49 años. Treinta años después, al finalizar la década de los setenta, la citada expectativa era de 66 años. En 1941, la mortalidad infantil de 1 a 4 años de edad fue de 23 por cada 1000 habitantes. En los setenta fue de 5 por cada 1000 habitantes. Las estadísticas, "esas cifras frías pero elocuentes" que decía Lalonde, nos dicen que esos dos indicadores (promedio de vida e índice de mortalidad infantil) revelan un salto en la salud de los venezolanos. Y la salud, bien sabemos que no es solamente medicina. También es agua potable, cloacas, bajos ruidos, aire limpio, zonas verdes para el oxigeno, buena alimentación o dieta balanceada, actividad física regular, reducir el stress. Todo esto es salud, además de atención médica, que, en todo caso, debería ser el último eslabón de la cadena de la salud, salvo para los aspectos ya señalados de prevención. Pero, sin duda, que ese salto en esos dos indicadores, tienen mucho que ver con el avance equivalente que ha dado Venezuela en su práctica clínica. No tiene ningún sentido negarlo. Como tampoco tiene sentido negarse a verificar, con voluntad correctiva, los vacíos y las omisiones que han podido hacer mejores otro tipo de indicadores
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de la salud en nuestro país. Es verdad que hemos tenido notables avances en la práctica clínica, pero también es verdad, que dicho avance pareciera estarse dando sobre una permanente situación de crisis, una prolongada sensación de incertidumbre, que sería aconsejable cesar o atenuar de manera significativa.
En la actualidad de crisis, el médico venezolano tiene una función social, y agregaría histórica, que cumplir; no sólo debe conocer los aspectos epidemiológicos, clínicos y terapéuticos, sino conocer los aspectos familiares, económicos y sociales que se desequilibran con la enfermedad o que producen enfermedad. Esa función comenzó desde el mismo momento de la creación del hombre y ha estado ligada a la evolución histórica de las ciencias médicas. Cuando se escoge estudiar medicina, al decir de Razetti, “ se escoge una ruta devocional, que incluye el escuchar en todo momento al ser humano que nos solicita ayuda ante su dolenciaje”.
El avance de la práctica clínica en Venezuela a partir de Campins y Ballester estuvo ligado a la docencia y la investigación. Esto se explica en una disciplina como la médica que requiere, como pocas, estar permanentemente actualizando los conocimientos en función de ofrecer lo mejor al paciente, fin principalísimo de la acción galénica. La práctica de la medicina en Venezuela es subsidiaria de cuatro vertientes esenciales: la escuela española, la francesa, la anglogermana y la norteamericana. Algunas de estas escuelas se entremezclan en su dinámica de influencia y va consolidándose una práctica médica venezolana, con sus rasgos característicos y sus criterios modeladores. Porque la medicina como ciencia no ha sido nunca, ni lo será, compartimento estanco o espacio inamovible de conocimientos. Ni tampoco, disciplina "pura", inmutable a la "mezcla". De igual modo, la evolución de la práctica médica en Venezuela ha tenido "periodos estables e inciertos; intermitencias y prolongaciones". El acucioso médico investigador de la medicina venezolana, Antonio Sanabria, en su Compendio de la
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Medicina Universal , establece los dos episodios evolutivos que, a su juicio, marcaron la historia de la medicina de América para el mundo: 1) La monografía de Ruy Díaz de isla sobre el origen americano de la sífilis. 2) El edicto dado por Fernando VI de España, a mediados del siglo XVIII, reconociendo oficialmente la noción de contagio de la tuberculosis. Entre estas dos demostraciones de erudición
que testimoniaron dos
acontecimientos de la práctica médica en nuestro continente, existen muchas vicisitudes, muchos momentos de la verdad clínica que se han ido acumulando, a través del tiempo, y constituyen precisamente el corpus de la historia de la medicina venezolana. Campins y Ballester, Molina, Tamariz y Hernández, los cuatro protomédicos, cuya influencia abarco el período colonial y pre- independentista, ejercieron la medicina junto a sus discípulos bajo una fuerte influencia de la religión católica, y trataban a sus pacientes con los preceptos heredados de Hipócrates y los griegos, la medicina árabe y los de Galeno, para posteriormente aplicar los conocimientos transmitidos en los textos de Cullen, Serena, Medina, Bichat, Toureray, Chaptal y Lavoisier. La "consulta" de los médicos de entonces seguía cinco criterios fundamentales: 1) En el enfermo verificar la relación con Dios. 2) Observar detenidamente y con acuciosidad (en clara influencia griega) las características físicas, emocionales, y patognomónicas del enfermo. 3) Evaluar al enfermo con fe de sanación y precisar su dolencia. 4) Aislar al enfermo de existir patología contagiosa. 5) Tratar al enfermo con los mejores argumentos de la Farmacopea existentes.
Vargas y la reforma tienen una marcada influencia de la escuela de medicina de Edimburgo, donde estudiara en la primera década del siglo XIX. En Edimburgo se
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seguían los esquemas clínicos de la escuela anglogermana. Barclay en Anatomía, Simpson en Cirugía, Thompson en Química, Rutherford en Botánica y Hamilton en Obstetricia. No obstante, la llamada reforma vargasiana, condensada en el Código de Enseñanza y Práctica de la Medicina, se conecta, en muchos aspectos, con la etapa posterior de la transformación de la medicina en Venezuela, proceso que identifica a Hernández, Razetti, Dominici, Rísquez, y que tiene una marcada influencia francesa, en los ya reconocidos Pinel, Strauss, Gilbert y Pasteur, entre otros. La aludida conexión se establece en los siguientes elementos: 1) Para poder ejercer había que estudiar seis años de medicina. 2) La anatomía debía aprenderse en el cadáver y no solamente en modelos y preparaciones. 3) El lugar de ejercicio de la medicina era el hospital. 4) El médico era responsable de su enfermo. 5) La consulta del médico era confidencial. (Aquí surge el principio del acto médico venezolano, del cual existe toda una doctrina). 6) Los procedimientos en el enfermo y la administración de medicamentos debían estar plenamente probados. 7) Las investigaciones debían realizarse con permiso del enfermo. En la reforma de Vargas y la etapa transformadora, Rísquez, establece como similar el abordaje a los enfermos:
Anamnesis, término de origen griego, que literalmente significa recuerdo. El recuerdo del enfermo sobre su dolencia que debe comunicar al médico.
Exploración física del enfermo para recabar signos. Se utiliza la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación.
Los signos reunidos
constituyen el fundamento de los tres juicios centrales de la práctica clínica: el diagnostico, el pronóstico y la indicación terapéutica.
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El diagnóstico es conocer la fase morbosa y la patogenia. El pronóstico es el juicio paralelo. La predicción que nos da el conocimiento científico.
La indicación terapéutica, es la asociación del juicio formado del diagnostico y pronostico y tiene tres objetivos: hacer desaparecer las lesiones presentes en el organismo del enfermo, por ejemplo, mediante cirugía exerética; en segundo lugar, regularizar las disfunciones recurriendo a la farmacopea y la terapia del cuerpo y de la psiquis; en tercer lugar, combatir las causas atacando los microbios o gérmenes, evacuando un veneno o administrando un antídoto o cambiando un ambiente nocivo por otro favorable.
Este esquema, descrito por Rísquez en 1893, con ligeras modificaciones fue utilizado por más de medio siglo en la práctica clínica en Venezuela. Hasta bien entrado el siglo XX, es que se recibe la influencia de la medicina que se practicaba en Estados Unidos de Norteamérica. Dicha influencia estuvo ligada, entre otros factores, a la relación económica que se origino por la explotación petrolera, que, a partir de 1936 alcanzo notable relevancia. Varios son los criterios que comienzan a aplicarse en la práctica médica en Venezuela, a partir de la segunda mitad del siglo XX. Veamos algunos: 1. El enfermo debe ser atendido y estudiado en hospitales. Comenzaba a reducirse la extendida práctica médica en hospicios y casas de caridad, atendidos por sacerdotes y religiosas. 2. Se designa al enfermo con el sustantivo paciente, y la relación medicopaciente es objetiva. 3. El examen físico debe ser minucioso y esta precedido por el interrogatorio. 4. Las intervenciones quirúrgicas deben realizarse con un diagnóstico, con autorización expresa del paciente, bajo anestesia y con las normas de asepsia y antisepsia universalmente reconocidas.
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5. El médico establece responsabilidad individual y legal con su paciente y es autónomo en su consulta. 6. En la investigación médica los estudios de campo deben cumplir rigurosamente con los criterios de la experimentación. 7. El diagnóstico se apoya en todo el arsenal de indagación técnica que se disponga. 8. El diagnóstico en su etapa inicial debe ser presuntivo, luego diagnostico de la enfermedad y destacar con ello los diagnósticos diferenciales que hubieren. 9. La historia clínica es un instrumento para el control terapéutico y de valor estadístico útil a la investigación. 10.Las terapéuticas que se indican al paciente son de estricto dominio de la prescripción facultativa. Varios de los criterios esbozados, aun perduran en la práctica clínica diaria, y, en su momento, constituyeron motivo de avance para que la medicina adquiriese prestancia y reconocimiento social.
En la actualidad, la práctica de la medicina se ha estandarizado de tal modo que no se diferencia mucho la medicina que se practica en Venezuela con el resto de los países del hemisferio occidental, y que se caracteriza por una fuerte dependencia de la industria farmacológica y biotecnológica. Dicha dependencia obliga al médico a estar permanentemente informado de los cambios que, en muchos casos, se realizan por "necesidades del mercado". La medicina se ha globalizado y su práctica se ha "homogeneizado" en criterios mundialmente aceptados. Hoy se construyen hospitales o clínicas con arquitecturas funcionales similares. Una aspirina se puede adquirir en cualquier parte del planeta. Una resonancia magnética es un estudio automatizado igual en México que en
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Filipinas. La lengua, digamos oficial, de la ciencia médica es el inglés, aunque cada vez más existen buenas producciones y traducciones en chino, español y portugués. Y nada novedoso que se haga en la medicina actual esta desligado de la informática, la robótica, la imagen, la nanotecnología y la genómica. En fin, que la evolución de la práctica verdaderamente trascendente de la medicina será el estudio del detalle que alcance sobresalir del enorme bosque. Estudiosos de la evolución de la medicina, señalan que con la predominancia de la tecnología se ha impuesto un modelo despersonalizado de práctica médica, pues ya el médico ni llega a conocer al paciente, que es tratado como un objeto más o un número que hay que cumplir.
Laín Entralgo advierte que la biotecnología debe estar
subordinada a la labor del médico y no ser este su esclavo. Venter, uno de los pioneros en el desarrollo del proyecto genoma humano sostiene que, por el contrario, la medicina genómica o génica, que se impondrá indefectiblemente en el futuro, será más preventivista que curativista, por cuanto los diagnósticos estarán adelantándose al tiempo, y, en consecuencia, será indispensable para el médico conocer la prevención de cada enfermedad y su historia natural. En la evolución histórica del ejercicio o práctica clínica de la medicina, sin duda, habrá que tener en cuenta los cálculos de Appleberry, relacionados con la vertiginosa multiplicación del conocimiento humano: "En 1750 se duplicó por primera vez el conocimiento disponible de la humanidad, respecto a los tiempos de Jesucristo. Este fenómeno se repitió en 1900, ciento cincuenta años después. En 1950, ya la humanidad había doblado de nuevo su conocimiento. Hoy, a comienzos del siglo XXI, el conocimiento que produce el hombre se duplica cada cinco años y se estima que en 2020 se hará cada 73 días. La elocuencia de la modificación es incontrastable, tanto como inexorable".
De los cálculos de Appleberry podemos elaborar diversos escenarios de la perspectiva de la práctica de la medicina en el mundo. El conocimiento que se genera en torno a la medicina es gigantesco e indetenible. Desde el aparato o
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sistema más sofisticado hasta la sustitución artificial más insospechada: la célula artificial, que apenas en enero de 2010 esperaba su patente. Como para demostrar al mundo que en medicina toda (o casi toda) es posible. Para finalizar esta somera aproximación a la práctica médica en Venezuela, y como ejercicio comparativo, elaboramos sendos cuadros donde se mencionan las primeras causas de muerte en nuestro país en el siglo XX y el primer lustro del siglo XXI:
DOCE PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE EN VENEZUELA. 1905. 1. Infecciones respiratorias superiores e inferiores 2. Muertes perinatales 3. Fiebre amarilla 4. Paludismo 5. Tuberculosis 6. Cólera 7. Enfermedades infecciosas intestinales 8. Lepra 9. Tétanos 10.Enfermedades del hígado 11.Enfermedades del corazón 12.Enfermedades del riñón y la vejiga urinaria
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DOCE PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE EN VENEZUELA. 2005 1. Enfermedades cardiovasculares 2. Cáncer (Procesos oncológicos de todo tipo) 3. Accidentes de todo tipo 4. Homicidios y suicidios 5. Diabetes 6. Afecciones en el periodo perinatal 7. Enfermedades bronco pulmonares obstructivas crónicas 8. Influenza y neumonías 9. Enfermedades del hígado 10.Anomalías congénitas 11.Enfermedades infecciosas intestinales (enteritis y diarreas) 12.Enfermedades autoinmunes
EL ESTADO VENEZOLANO Y LA SALUD 1 4
Los primeros hospitales
Entre los primeros hospitales en Venezuela mencionaremos a los siguientes:
ALGUNOS DE LOS PRIMEROS HOSPITALES EN VENEZUELA. Ciudad. Capacidad. Año de fundación. Hospital de La Guaira. Catia la Mar. 5 camas. 1714. Hospital de la Caridad de Barquisimeto. 12 camas. Barquisimeto. 1708 Hospital de San Lázaro. Caracas. 15 camas. 1752. Hospital de la Caridad. Puerto Cabello. 5 camas. 1779 Hospital de la Chiquinquirá. Maracaibo. 21 camas.1754. Hospital de San Antonio de Padua. Valencia. 15 camas. 1775. Hospital de Barinas. Barinas. 6 camas. 1793. Hospital de San Pablo. Caracas. 50 camas. 1753. Hospital de Cumana. Cumana. 5 camas. 1789 Hospital de San Felipe El Fuerte. San Felipe. 5 camas. 1776. Hospital de Guanare. Guanare. 6 camas. 1778. Hospital Vargas. Caracas. Hasta 1.000 camas. 1891.
Entre la última década del siglo XIX y comienzos del siglo XX casi todos los hospitales que funcionaban eran los que habían quedado construidos durante la colonia. Modestas edificaciones que con mucha dificultad intentaban cumplir su propósito. La mayoría de ellos eran fundados por religiosos, sin embargo algunos surgieron por iniciativa privada. Tal es el caso del Hospital de Nuestra Señora de la Caridad, de Puerto Cabello, fundado en 1779 por iniciativa de María Francisca
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Marrero, mujer altruista de honda repercusión en la labor social porteña. También existían hospitales militares a cargo del Capitán General y del Intendente del Ejército. El servicio de los Hospitales era gratuito. Para su sostenimiento disfrutaban de una cuota del impuesto concedido como diezmo.
Fueron muchas las situaciones de dificultad financiera y sobrevivencia organizativa que tuvieron que sortear las instituciones hospitalarias, en lo que, vista la realidad actual, pareciera ser un resto atávico de la colonia y período postindependentista, que se traslada al presente. Pese a todos los obstáculos, los hospitales, en la tradición de de la medicina romana, se han mantenido como espacio fundamental para restablecer la salud de los pacientes. El diezmo, era la figura con que se financiaban los hospitales de entonces. Consistía en una especie de colaboración, bien sea en moneda o especies, que los familiares de los pacientes entregaban al hospital para que se mantuviera funcionando. Por ejemplo, el Hospital de San Lázaro en Caracas se sostenía en gran parte por el impuesto sobre las ventas del guarapo. Los mayordomos eran los directores administrativos. Los médicos debían pasar visitas diarias y sus honorarios fluctuaban entre cien y trescientos pesos. El personal auxiliar se componía de boticarios, practicantes, enfermeros, cabos de salas, y en los hospitales militares sirvientes y esclavos. En algunas oportunidades, apelando a la economía, se recomendaba la compra de esclavos para que sustituyeran a las enfermeras. Las edificaciones hospitalarias fueron modestas, todas presentaban capillas accesibles a los dormitorios de manera que los pacientes pudieran seguir los oficios desde su cama. Había una completa separación de géneros y en algunos hospitales sólo había admisión de hombres o de mujeres. Muchos hospitales eran hospicios a los que recurrían los enfermos terminales en solicitud de una cama para “bien morir”. Este concepto impero hasta comienzos del siglo XX. Durante la mayor parte del período colonial prevaleció el control religioso sobre el control médico, y por lo tanto se enfatizó la atención espiritual, al considerar la salud-enfermedad como producto de la metafísica católica. Es en las postrimerías del Siglo XIX cuando la concepción religiosa del proceso salud-enfermedad pierde preponderancia en la
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teoría y práctica médica. La mayoría de los hospitales tenían entre ocho y quince camas. El Hospital de San Pablo tenía cincuenta camas y el de Maracaibo vein veintitiun una. a. El Hospi Hospita tall San San Anto Antoni nio o de Padu Padua a de Vale Valenc ncia ia fue fue const construi ruido do a mediados del Siglo XVII por indicación del Obispo Diego de Baños y Sotomayor en un terreno ubicado entre la Calle Real y la Calle de la Beneficencia. Durante la visita pastoral a su diócesis entre 1771 y 1784 el Obispo Don Mariano Martí encontró una capacidad de quince camas en casos de extrema urgencia, y el Prelado estableció en los Estatutos del Hospital: “que para mayor economía economía y prontitud prontitud en la curación de los enfermos se teng tengan an los los medi medicam camen ento toss según según la rela relaci ción ón de dicho dicho médi médico co cirujano son las siguientes: rosa, cebada, anís, romero, alhucema, zarza, zarza, guayacá guayacán, n, raíz raíz china, china, polipo polipodio dio,, escorzo escorzonera nera,, cañafís cañafístul tula, a, tamarindos, culantrillo, miel de abejas, flor de angelones, calabazas, semillas semillas de sandia, sandia, melón, infundía de marrano, de león , de culebras culebras e iguanas, membrillos, sebo de carnero macho, manzanilla, azafrán, cuerno de ciervo, acíbar crudo, cal viva, almendras, pasas, poleo, viva viña, tacamahaca y otras diferentes hojas, flores, frutos y raíces que se cosechan a sus respectivos tiempos”. tiempos”. La tran transf sform ormac ació ión n defi defini nititiva va del del conce concept pto o hosp hospitital alar ario io de ento entonc nces es fue fue la cons constr trucc ucció ión n del del Hospi Hospita tall Varg Vargas as de Cara Caraca cas, s, en el año año 1888 1888.. Se copi copió ó la estructura de un típico Hospital francés. Su primer director fue el Dr. Pablo Liendo. Con la inauguración del Hospital Vargas el primero de enero de 1891, comienza, por por la capac capacida idad d y tama tamaño ño del nosoc nosocom omio io,, otra otra etapa etapa en la const construc rucci ción ón y funcionamiento de hospitales en Venezuela.
Desde 1900 hasta 1936, sucede un periodo de estancamiento en cuanto a construcción de hospitales y centros de salud. A partir de 1936, asociado al apogeo de la explotación petrolera, comienza de nuevo a prevalecer la necesidad de seguir construyendo hospitales para "cuidar la salud de los habitantes". En 1943 se inicia la construcción del Hospital Universitario de Caracas, con una
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capa capaci cida dad d de 1250 1250 cama camas. s. Tení Tenía a mayo mayorr capa capaci cida dad d que que el Varg Vargas as y fue fue inaugurado, por la esposa del General Marcos Pérez Jiménez, Flor Chalbaud, el 16 de mayo de 1956. Actualmente el Hospital Universitario de Caracas es un instituto autónomo adscrito al Ministerio del Poder Popular para la Salud. El Hosp Hospitital al Cent Central ral de Vale Valenc ncia ia,, con con una una capaci capacida dad d inic inicia iall de 600 600 cama camas, s, es inaugurado en 1949. El precursor del Hospital Central de Valencia, fue el Hospital Civil de Valencia, que llego a tener doscientas camas, laboratorio y rayos X. Deri Derivo vo en cent centro ro para para el trat tratam amie ient nto o de pacien paciente tess tube tubercu rculo loso soss hasta hasta que desa desapa pare reci ció ó anex anexo o del del disp dispen ensa sari rio o tube tuberc rcul ulos oso. o. Como Como otro otross hosp hospitital ales es venezolanos, el Hospital Central de Valencia, sufre en la actualidad los rigores de situaciones de colapso en algunos de sus servicios, en virtud de problemáticas de ya larga rga dat data y que que tienen que ver con con sobr sobre edema emanda de paciente ntes, especialment especialmente e en el área quirúrgica de adultos y atención atención pediátrica, pediátrica, carencia carencia de suficientes insumos y materiales médico quirúrgicos, obsolescencia de equipos, insuficiencia de espacios físicos, y conflictos laborales. Otro hospital que alcanzo renombr renombre e nacion nacional al e inclus incluso o latino latinoame americ ricano ano fue el Hospit Hospital al Psiqui Psiquiátr átrico ico de Bárbula. Fue inaugurado en 1958 y concebido como una pequeña ciudad para rehabilitar pacientes mentales, Hasta un anfiteatro tenía en sus predios. Llego a tener una capacidad de 1.600 camas (uno de los hospitales psiquiátricos más grandes del mundo) y se convirtió en poco tiempo en hospital de referencia naci nacion onal al y, para para la époc época, a, mode modelo lo de aten atenci ción ón en salu salud d ment mental al y tera terapi pia a psiquiátrica en el continente. Actualmente la capacidad del Hospital Psiquiátrico de Bárbula "José Ortega Duran" se reduce a 60 camas, en virtud del cambio de paradigmas en el abordaje diagnóstico del paciente mental y la extraordinaria tran transf sfor orm mació ación n de los los trat tratam amie ient ntos os psiq psiqui uiát átri rico cos, s, hoy hoy por por hoy hoy de curs curso o ambulatorio, y que solo requieren breves estancias estancias intrahospitalarias. En la segunda mitad del siglo XX no cabe duda que el Estado venezolano jugó un importante papel en el crecimiento, fortalecimiento y desarrollo de instituciones de salud bien sea mediante la construcción y equipamiento de hospitales así como en el desarrollo de una red ambulatoria urbana y rural que aun se mantiene a
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comi comienz enzos os del del sigl siglo o XXI. XXI.
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poblacional y los costos de la medicina privada, ser hoy insuficiente. Por ejemplo, no se construyen hospitales públicos en Carabobo, desde hace dos décadas. 4La maternidad del sur es la honrosa excepción. Sin embargo, en desigual proporción, han proliferado edificaciones para clínicas privadas. Carabobo, en las últimas dos déca décadas das,, ha incre increme ment ntad ado o su pobl poblac ació ión n hasta hasta un trei treint nta a por por cien ciento to,, lo que que configura un cuadro de demanda en crecimiento que evidencia una asimetría respecto a la capacidad de respuesta hospitalaria pública.
Crea Creaci ción ón del del Mi Mini nist ster erio io de Sani Sanida dad d y el Segu Seguro ro Soci Social al.. Los Los programas sanitarios.
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Para el año 1900, es decir, a comienzos del siglo XX, Venezuela, en poco menos de un millón de kilómetros cuadrados de extensión territorial, no alcanzaba a tener 3 millones de habitantes. Se sumaba a esta realidad, un Estado sin muchos recursos económicos (vendrían después con la explotación petrolera), con pocas, y precarias, vías de comunicación, con poblados dispersos, con recurrentes conflictos internos entre adversarios políticos, y un índice elevado de analfabetismo. Frente a este cuadro de penuria, la población venezolana quedaba continuamente expuesta a epidemias, como la viruela, el sarampión, el tétanos, la malaria, la tuberculosis y la sífilis, verdaderos flagelos que causaban mortalidad en la población. No existía, ninguna instancia u organismo que atendiera el importante sector de la salud de todo el país. Es en 1911 que fue creada la Oficina de Sanidad Nacional, seguida en 1930 por el Ministerio de Salubridad y de Agricultura y Cría (Venezuela era entonces un país predominantemente rural). El Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) fue creado el año 1936. Durante la dictadura del General Marcos Pérez Jiménez, se le dio prioridad a la construcción de hospitales y centros de salud. A partir de 1960, bajo el gobierno de Rómulo Betancourt, se le otorga prioridad a las campañas contra las principales enfermedades que afectaban a la población. Se crean las llamadas Divisiones del MSAS. La División de Malariologia, que estuvo dirigida por el reconocido médico sanitarista venezolano Arnoldo Gabaldón, y que atendía la prevención y el tratamiento de epidemias como el paludismo y el mal de Chagas y sustituía "techos de palma, hábitat predilecto de los zancudos transmisores, por casas de la vivienda rural". La División Antituberculosa, dirigida por José Ignacio Baldo, registró también una importante labor en el combate de la tuberculosis y las enfermedades respiratorias. Se crearon los Hospitales del Tórax para atender exclusivamente a pacientes con patologías cardiorrespiratorias. Entre estos hospitales podemos mencionar el Hospital Ruiz y Páez en Ciudad Bolívar y Rafael González Plaza en Valencia. Otra división del MSAS fue la de Epidemiología y Estadística Vital, que recopiló datos de interés sanitario en un país disperso. A esta situación se conjugó también la llegada a Venezuela, de una gran cantidad de científicos, médicos y filósofos, la mayoría de origen alemán y español, que huían
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de situaciones de oprobio y de miseria en sus países de origen, terminada la segunda guerra mundial y la guerra civil española. Figuras como Manuel Corachán García, Rudolf Jaffé, Augusto Pi Suñer, Martin Meyer, Manuel Sánchez Covisa, Hans Doenhert, Juan David García Bacca, entre muchos otros, que ayudaron en gran forma a fortalecer la ciencia venezolana, particularmente con la plantilla docente en los postgrados que comenzaron a proliferar en las universidades nacionales. En verdad, el trabajo adelantado por las divisiones del MSAS no tiene parangón en un esfuerzo notable que modificó, a la luz de las cifras estadísticas, los patrones de morbilidad y mortalidad de la población venezolana a mediados del siglo XX. Igualmente, durante ese período, se comenzaron a construir las redes ambulatorias urbanas y rurales, primarias, secundarias y terciarias, que incluían planes nacionales de vacunación, nutrición, medicación y prevención de enfermedades venéreas. Un momento de avance vivió la salud pública venezolana durante este periplo que va desde 1936 hasta un año referencial que ubicamos en 1970. A partir de la década del setenta, el llamado sector salud comenzó un proceso que devino en crisis. Lo expresa, con nitidez, el profesor de la Facultad de Ciencias de la Salud de Universidad de Carabobo, José Ignacio Nieves Negretti, de la siguiente manera: “Una crisis de salud multifactorial, que arranca a mediados de la década de los setenta en el decorado de la ‘Gran Venezuela’, y se caracteriza por la irrupción y auge de la medicina privada financiada por empresas de seguros con coberturas de hospitalización, cirugía y maternidad (HCM), el deterioro progresivo y sin correctivos de impacto en la inversión en hospitales y red ambulatoria que había hecho el Estado venezolano, el abandono de los programas sanitarios contra las enfermedades transmisibles, el alejamiento acentuado del tratamiento integral de las enfermedades de causa social, una creciente presión laboral que no pocas veces derivó en conflictos e interrupciones de
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servicios de salud, y una creciente corrupción de la incrementada burocracia del sistema público de salud. Y todo este escenario de crisis, en el marco de una explosión demográfica que triplicó el número de habitantes (entre venezolanos e inmigrantes) y con unas facultades de medicina formando médicos para Baltimore, en un ya rancio esquema flexneriano”, Otro acontecimiento importante, inspirado en la justicia social, fue la creación del Seguro Social. Se entendía, en el prefacio de la creación de esta institución, que la seguridad social "era el conjunto de medidas de previsión orientadas a los ciudadanos, sin distingos de ninguna índole, para obtener los medios económicos y poder alcanzar condiciones de calidad de vida, salud, educación y recreación necesarias, y a otorgarle la previsión ante los riesgos inherente a la vida moderna, tales como el desempleo, la enfermedad profesional o de otro origen, la invalidez parcial o total, la ancianidad, la educación de los niños derivada de la muerte del jefe de la familia o cualquiera eventualidad que ocasione incertidumbre al ciudadano o su núcleo familiar". Surgía así el denominado Seguro Social, y de allí partieron iniciativas relacionadas con la seguridad social como el Consejo Venezolano del Niño, la Ley del Trabajo, El Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), la Ley del Seguro Social Obligatorio y el Instituto de Recreación y Turismo (INCRET). El capítulo I de la ley del seguro social obligatorio rezaba lo siguiente: Personas Sujetas al Seguro Social Obligatorio
Artículo 1 La presente Ley rige las situaciones y relaciones jurídicas con ocasión de la protección de la Seguridad Social a sus beneficiarios en las contingencias de maternidad, vejez, sobrevivencia, enfermedad, accidentes, invalidez, muerte, retiro y cesantía o paro forzoso.
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Artículo 2 Se propenderá, bajo la inspiración de la justicia social y de la equidad, a la progresiva aplicación de los principios y normas de la Seguridad Social a todos los habitantes del país. Están protegidos por el Seguro Social Obligatorio, los trabajadores permanentes bajo la dependencia de un patrono, sea que presten sus servicios en el medio urbano o en el rural y sea cual fuere el monto de su salario".
Las instituciones de seguridad social ya se habían creado en Europa. Desde la revolución industrial, en Inglaterra y Gales, funcionaban bajo la denominación de Sociedades de Socorro Mutuo. En 1884, Bismarck, el canciller alemán, había creado un sistema, que aun se mantiene, doscientos años después, basado en la "cotización fija de los trabajadores empleados en Alemania". Más recientemente, en la segunda mitad del siglo XX, países como Italia y España, apuntalaron su progreso social en sistemas de seguridad que actualmente funcionan eficientemente. El seguro social venezolano encontraba precursores, incluso en países suramericanos como Argentina y Chile que avanzaban en lo que ha sido un permanente desafío de los sistemas sanitarios en el mundo: cómo hacer para otorgar seguridad cuando la necesita la persona y esta laboralmente productivo y también para cuando la necesita y se está en justo jubileo. El 9 de octubre de 1944, se iniciaron las labores del Seguro Social, con la puesta en funcionamiento de los servicios para la cobertura de riesgos de enfermedades, maternidad, accidentes y patologías por accidentes, según lo establecido en el Reglamento General de la Ley del Seguro Social Obligatorio, del 19 de febrero de 1944. En 1946 se reformula esta Ley, dando origen a la creación del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), organismo con responsabilidad jurídica y patrimonio propio, y con la intención de adaptar el Instituto a los cambios que se verificaban en esa época. El 5 de octubre de 1951 se deroga la Ley que creaba el Instituto Central de los Seguros Sociales y se sustituye por el Estatuto Orgánico del Seguro Social Obligatorio. Posteriormente, en 1966, se promulga la
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nueva Ley del Seguro Social, totalmente reformada. Después de este azaroso periplo de leyes y más leyes, es en 1967, cuando los afiliados comienzan a percibir los seguros de enfermedades, maternidad, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales en el seguro de asistencia médica; se amplían los beneficios de asistencia médica integral, y las prestaciones a largo plazo (pensiones) por conceptos de invalidez, incapacidad parcial, vejez
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sobrevivientes, asignaciones por nupcias y funerarias. Se establecen dos regímenes, el parcial que se refiere solo a prestaciones a largo plazo, y el general que además de prestaciones a largo plazo, incluye asistencia médica y crea el Fondo de Pensiones y el Seguro Facultativo. En 1989 se pone en funcionamiento el Seguro de Paro Forzoso, mediante el cual se amplía la cobertura, en lo que respecta a prestaciones en dinero, a los trabajadores y familiares; modificándose posteriormente para ampliar la cobertura e incrementar el porcentaje del beneficio y la cotización.
Paralelamente, y para atender el área de la salud de los trabajadores asegurados, el Seguro Social creó una red de hospitales, que, en un principio atenderían asegurados con enfermedades ocupacionales que no se atendían en hospitales generales del Ministerio de Sanidad. Los hospitales del Seguro Social terminaron atendiendo toda clase de patologías y se generó, en muchos casos, una duplicación de funciones con los hospitales del MSAS. Toda esta situación derivó en una crisis de insumos recurrente y conflictos laborales que en buena medida afectaron el funcionamiento del Seguro Social al punto de colapsarlo. Igualmente fueron denunciados varios casos de corrupción en el seno de la institución, que mermaron su credibilidad y dieron al traste con una iniciativa de seguridad social que tienen casi todos los países de mundo, para prever el futuro de sus ciudadanos. En la actualidad el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS.), se encuentra en un proceso de adecuación e integración de su estructura y sistemas a fines de atender las necesidades de la población trabajadora y fusionarse en un único sistema público nacional de salud, en concordancia con la promulgada Ley Orgánica de Seguridad Social. En Carabobo, el Hospital
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Universitario Ángel Larralde (Valencia) y el Hospital José Francisco Molina Sierra (Puerto Cabello), están adscritos al Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, que depende del Ministerio del Poder Popular para el Trabajo y la Seguridad Social.
En 1997 es promulgada una nueva Ley de Seguridad Social, que contiene tres subsistemas fundamentales: la salud, las pensiones, la recreación. Ha pasado más de una década y aun la ley orgánica de la seguridad social no ha sido desarrollada en su totalidad. Una nueva ley para el sector salud también está por aprobarse en la Asamblea Nacional y en dicha ley se organiza un nuevo Sistema Nacional Público de Salud que mantiene en expectativas favorables a la sociedad venezolana, por cuanto uno de los indicadores más importantes de bienestar de la gente, es la salud y, en particular, el buen funcionamiento de su sistema de salud público. En septiembre de 2009, el Presidente de la República, Hugo Chávez Frías, expresaba con visible alarma, en un consejo ampliado de ministros, sobre la “emergencia en salud”. Recalcaba el presidente sobre el abandono de muchos de los núcleos de la misión Barrio Adentro por parte de los médicos. Reflexionaba sobre la utilización de algunos casos de reivindicaciones laborales para impedir el derecho a la salud de los venezolanos y estimaba que la responsabilidad no era del ministro de salud solamente, sino de todos los ministros. Sin duda, la crisis existe. Las dos primeras acotaciones que hacia el presidente, pueden resolverse mediante gestiones o acciones que impliquen la cobertura de profesionales de salud en los núcleos Barrio Adentro que lo requieran y en el diálogo y el compromiso con los sindicatos de la salud. La tercera reflexión, que el presidente hacía como un llamado, representa unos de los aspectos medulares que debe asumirse en cualquier tipo de solución que quiera dársele al asunto sanitario. La salud, precisamente, es de todos, compete a todos, y no, sola y exclusivamente del ministerio de la salud o de los médicos o profesionales de la salud. El principio de la corresponsabilidad, establecido en la Constitución Nacional, aplica con indudable pertinencia en la comprensión de lo que significa salud. A continuación,
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a tenor de continuar profundizando en el tema, tres ejemplos prácticos de cómo se hace promoción de la salud, es decir, salud:
1. El alcalde y su equipo recoge la basura de manera impecable; mantiene a la ciudad libre de escombros y supervisa la calidad del transporte y sus emisiones de contaminantes. 2. La maestra o el maestro en el aula recuerda todos los días al niño como lavarse bien las manos, los dientes, así como procurarse hábitos saludables de vida, como hacer actividad física y como respetar al prójimo y a la escuela. 3. La corporación de los servicios de agua está pendiente de que el agua “blanca” sea potable (de verdad) y el agua “negra” tenga su seguro destino.
Bastarían estas gestiones locales para generar procesos de salud. Y por tanto nos enfermaríamos menos, y los recursos que se destinan a los centros de salud y la práctica clínica se tornarían suficientes. En la evolución histórica del concepto de atención en salud, es quizá, el problema más acuciante, el factor cultural diferenciador entre salud y enfermedad; entre lo potencialmente enfermo y lo preventivamente sano. Cabe decir también que toda crisis en materia sanitaria es también un desafío apasionante y aleccionador que todo médico o estudiante de medicina debe encarar con espíritu proactivo y decidido afán cooperador en la búsqueda de soluciones.
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Diversificación de la oferta dispensadora de servicios de salud
La salud está estrechamente vinculada a la vida cotidiana de los sujetos y poblaciones, porque ésta constituye el tejido social de las relaciones e interacciones sociales, que son básicamente comunitarias y predominantemente societarias. En tal sentido, la familia como institución social tiene una influencia tremenda sobre cada uno de sus miembros y en alta medida el comportamiento en torno a la salud está vinculado a las representaciones sociales que ellos tienen con respecto a la salud y a las enfermedades.
La diversificación de la oferta dispensadora de salud es un fenómeno constante en todas las culturas y las épocas. Ya en la Grecia clásica, escenario de nacimiento de la medicina racional europea, en el siglo IV a.C. ya existían desigualdades en la asistencia médica. La gente que podía costearse los servicios era atendida por los mejores médicos y de manera individual; los que no tenían fortuna eran atendidos por médicos inexpertos que querían alcanzar una eficacia terapéutica a corto plazo; y los esclavos, eran atendidos por sanadores empíricos, también esclavos, que se limitaban a practica una suerte de "veterinaria para seres humanos". Cuanto de esta realidad griega se mantiene en nuestros días.
Teóricamente (en este caso, en su relación con la salud), la representación social involucra ciertas dimensiones: información, conocimiento tradicional y popular de la gente, sus creencias y la imagen que se construye acerca de lo qué es la enfermedad y lo que representa para los sujetos. Además, de los distintos elementos que van a tener implicaciones prácticas que dan cuenta del significado que tienen para ellos la salud, cómo se conserva, cómo se pierde, la explicación sobre las distintas enfermedades, sobre su tratamiento y la idea que tienen acerca de las formas de gestión de los servicios médicos y las instituciones de salud pública en general.
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En ese sentido, en lo concerniente al aspecto sanitario se encuentran involucrados, al menos, dos actores sociales relevantes: el Estado, a través del gobierno, representado por las instituciones de salud pública, a quien le corresponde la formulación y ejecución de políticas y programas de salud a fin de prever y controlar las endemias, epidemias y las enfermedades en general, así como garantizar programas de prevención de las mismas y promoción de la salud. El otro actor es la población o los usuarios quienes de manera activa o potencial legitiman la acción gubernamental en salud, debiendo asumir un rol protagónico y participativo en el sistema de salud. Esto infiere el principio constitucional de corresponsabilidad entre los distintos niveles gubernamentales y las diferentes formas de organización de la sociedad.
Con respecto a las instituciones públicas de salud, teóricamente éstas llevan a cabo un proceso que implica acciones y toma de decisiones relativas a garantizar el mantenimiento y preservación de la salud y por ende de la calidad de vida de la población. La gestión de los organismos de salud se expresa en un conjunto de actividades científico–técnicas o científico–operacionales que buscan atribuir valor de eficiencia y eficacia a los procesos de intervención, diagnóstico y en la aplicación del tratamiento o vacunación, así como otros modos terapéuticos en el control, prevención y merma de las enfermedades. Por su parte, la población conformada por usuarios y usuarias, para tener ese rol protagónico deben poseer un grado de responsabilidad en la gestión de la salud, que posibilite su participación en la toma de decisiones destinadas a la atención, prevención y control sanitario. En este particular pueden contribuir modelos de participación que rompan con el esquema pasivo y generen una participación orgánica con nuevas formas de liderazgo y de toma de decisiones. No hay que perder de vista que la participación y el compromiso de la gente puede facilitarse mediante la vinculación con su vida cotidiana. Pero esto es posible en la medida que los programas sociales logren articular asertivamente los diversos y contradictorios intereses de beneficiarios y prestadores de servicios. Ello conduce inevitablemente al
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replanteamiento de la visión tradicional de la gerencia social, que no estaría ya centrada exclusivamente en intereses particulares y en una concepción corporativa sino inscrita en un proyecto social, un proyecto colectivo. En sentido teórico, la gerencia social es la negociación de la gestión administrativa para producir mayor efectividad programática al utilizar los recursos comunales e institucionales más racionalmente. En la gerencia social, no hay subordinados sino colaboradores, y la negociación es básica para establecer la red de contactos entre actores.
De este modo, la participación y la organización social tienen que ser vistas como los espacios idóneos y necesarios para lograr la educación, formación y movilización de la gente, con el propósito de captar las demandas reales y vincularlas directamente a procesos democráticos de toma de decisión en la etapa de diseño, ejecución y evaluación de las políticas de salud. Cabe destacar que una de las desventajas que caracterizan a los servicios de salud es la complejidad que representa la administración de este sector, caracterizado, entre otras cosas, por presentar una organización programática que disminuye la capacidad de lograr los resultados con eficiencia, efectividad y ahorro de recursos, porque existe una brecha del retraso de la funcionalidad estadal y la movilidad en las operaciones no estadales que implica un desperdicio de factores y medios instrumentales no mensurados. En Venezuela, la diversificación de centros dispensadores de salud es nutrida. Existen diferentes tipos de organizaciones que presentan oferta de servicios de salud, tanto públicos, privados y mixtos. Las posibilidades de acceso a los servicios de salud se han incrementado notablemente desde la segunda mitad del siglo XX. A continuación un listado de la oferta de servicios de salud de carácter público:
Misión Barrio Adentro I
Red ambulatoria de atención primaria y de atención secundaria,
Hospitales generales de atención terciaria
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Centros de Diagnostico Integral y Centros de Alta Tecnología. Misión barrio Adentro II
Centros especializados de alta tecnología para el diagnostico médico y la investigación
Hospitales y ambulatorios médicos del IVSS
Hospitales militares
Centros de atención médicas de las universidades
Institutos de atención médica al docente (IPASME)
Y pese a toda esta magnífica oferta, pese a los esfuerzos que hace el Estado venezolano de erogar enormes cantidades de dinero para mantener los servicios de salud para el pueblo, se evidencian problemas de cobertura de atención médica y sobretodo de calidad de atención médica, en los servicios públicos. Seguimos sin hacer prevención de enfermedades. Seguimos sin comprender realmente que significa promoción para la salud. Seguimos esforzándonos por mantener un sistema de salud que en realidad fomenta una cultura de la enfermedad y la muerte y no transitamos hacia una cultura por la salud y la vida. Y en esta realidad, tienen mucha responsabilidad las universidades nacionales, que mantienen un esquema formativo medicalista, que no contribuye eficazmente a incorporar al egresado a interrelacionarse con realidades sociales que afectan al venezolano de los sectores más humildes. En una cruel paradoja, las universidades venezolanas enseñan y forman a los estudiantes de medicina en los hospitales que mantiene el Estado gratuitamente. Se enseña en los hospitales con el paciente sin recursos, y luego se quiere ejercer la medicina solamente en la clínica privada, pero se le exige al paciente que tenga recursos. Debería existir lo que llamamos una justa compensación en el ejercicio de la medicina: los médicos deberían ofrecer atención médica a poblaciones de bajos recursos o que no puedan acceder a una consulta privada en compensación a la inversión que hace le Estado en su formación. Para esta acción de justicia social, bien pudieran
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reactivarse las casi desaparecidas consultas externas en los hospitales públicos o en la red ambulatoria o redes de CDI. Al respecto, apunta Henry Ventura, uno de los médicos promotores de la Medicina Social en Venezuela:
"Los hospitales en la mañana están colapsados de gente. En la tarde y en la noche lucen semivacíos. Las clínicas privadas, en cambio, por las tardes están repletas. Es el testimonio evidente de la desaparición de las consultas médicas externas y la actividad vespertina y nocturna que se hacía en nuestros hospitales públicos. Al acabar prácticamente con las consultas externas se estaba favoreciendo el ejercicio de la medicina privada que el paciente más necesitado y humilde no puede costearse. Es una muestra más del modelo hasta perverso que priva en el funcionamiento de nuestros servicios de salud. Es necesario cambiar esta realidad en función de garantizar el derecho a la salud del pueblo que reza nuestra constitución. Es urgente que, así como se regulan los servicios públicos, la educación, los precios del transporte, los alquileres, resulta insólito, a fecha, que no se regule un servicio tan esencial, como lo es la salud, y, en este sentido, debemos crear un instrumento legal, una ley, que regule y civilice esta situación. La tarea está pendiente".
Si sumamos la oferta de salud pública, con la oferta de los servicios privados o mixtos, tenemos una gigantesca red de servicios y, sin embargo, estamos hablando y sufriendo, recurrentemente, desde hace tres décadas de crisis de los servicios de salud. Veamos la red privada, semiprivada o mixta:
Clínicas privadas de todo tipo y especialidad
Seguros privados de hospitalización, cirugía y maternidad
Fundaciones de salud
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Hospitales de la Cruz Roja
Consultorios del Rotary Club
Centros médicos de la Iglesia.
Centros de salud de Universidades privadas. Ejemplo: Centro Médico Santa Inés de la UCAB (Caracas).
Centros de atención medica en empresas privadas Aplicación de la LOPCYMAT
Resulta notable, la cantidad de oferta de servicios de salud existentes y no obstante, la crisis en el sector salud, es uno de los tópicos más reincidentes en la historia de la medicina venezolana. Estudiosos del tema de la gerencia, economía y sociología de la salud, expresan esta diversidad como contraproducente y que insta a la anarquía. La crisis del sector salud en Venezuela se ha instalado bajo el predominio de un modelo biologicista, que ha centrado su atención en la enfermedad y no en la salud. Esta concepción ha privilegiado lo individual y curativo sobre lo preventivo y colectivo, y ha hecho del hospital el espacio fundamental para la práctica de la medicina. La crisis, por su parte, cabalga sobre cinco características que podemos clasificar como el Pentágono (porque son cinco los epicentros de crisis) de la crisis de la salud en Venezuela: 1) Crisis del modelo conceptual (predominio de lo curativo sobre lo preventivo, lo biologicista centrado en la enfermedad y no en la salud, el hospital o la clínica como único centro de salud. El Ministerio es un ministerio para atender la enfermedad no de la salud). 2) Crisis del modelo organizativo (hospitales del IVSS para afiliados colapsados, hospitales generales del MPPS colapsados, red ambulatoria subutilizada, abandono de los núcleos Barrio Adentro, CDI con problemas de respuesta terapéutica)
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3) Crisis del modelo de gestión (ingentes recursos económicos invertidos sin resultados de impacto, ausencia de gerencia social de los servicios de salud, escaso compromiso de los comités de salud y, salvo las excepciones de honor, de los contralores sociales, renuncia a la corresponsabilidad del ciudadano, corrupción). 4) Crisis del modelo de financiamiento (desfinanciamiento, fragmentación, ineficiencia del gasto, desviación de recursos, burocracia regional y municipal). 5) Crisis del modelo de formación del recurso humano en salud (universidades desvinculadas de las necesidades de poblaciones más necesitadas, modelo biologicista en la formación, preparación para combatir la enfermedad no para prevenirla ni procurar y no procurar la salud, nuevas opciones de carreras rígidas cuando no innecesarias). Y el “pentágono” de la crisis se expresa en la sociedad en los cuadros siguientes:
CRISIS DE SALUD
Todavía elevada mortalidad infantil y materna
Gran cantidad de años de vida perdidos en pacientes en espera quirúrgica
Resurgimiento de enfermedades que se creían controladas como la malaria, la tuberculosis, el dengue, el cólera.
Elevada incidencia de enfermedades neoplásicas, metabólicas, crónicas y degenerativas: cáncer, diabetes, afecciones cardiovasculares.
Surgimiento de nuevos problemas de salud: violencia escolar o intrafamiliar, enfermedades de etiología social, SIDA, VH1N1, inequidades de género y de condición social que aún persisten.
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CRISIS DE SERVICIOS DE SALUD
Hospitales congestionados y con escasa capacidad de respuesta
Déficit recurrente de insumos y material médico-quirúrgico
Obsolescencia tecnológica en hospitales
Deterioro de las condiciones de trabajo, conflictividad laboral, EDP.
Red ambulatoria de baja capacidad resolutiva cuando no subutilizada
Atención fragmentada con obstáculos burocráticos
Bien vale la pena acotar la distinción establecida en los dos cuadros anteriores. Una cosa es crisis de salud y otra de servicios. La crisis de servicios se hace más evidente. Es sugerible orientar una estrategia de construir un nuevo sistema (el actual colapsó y está en una suerte de agonía prolongada) nacional público de salud, renovado, vigoroso, y verdaderamente eficiente, con reducida burocracia y con la decisiva participación de la sociedad en su supervisión. Con el sistema público nacional de salud puede coexistir un sistema privado de salud solidario y con con una una base base regul regulat ator oria ia sinc sincera era y conse consensu nsuada ada,, que que perf perfilile e y conc concret rete e el propósito propósito colectivo de garantizar lo expresado expresado en el artículo 83 de la Constitució Constitución n de la República Bolivariana de Venezuela, aprobada por el pueblo, en referéndum, el año 1999: “La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado que lo garantizara como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollara políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la
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salud así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República".
Evolución histórica del concepto de servicios de salud pública
Es durante el siglo XX, cuando el gobierno gobierno venezolano venezolano asume la responsabili responsabilidad dad con la salud de los venezolanos: la Oficina de Sanidad es creada en 1911, en pleno inicio de la actividad petrolera, mientras el Ministerio correspondiente se crea tan solo en 1936, después de la muerte del dictador Juan Vicente Gómez y ocho ocho años años más más tard tarde e el Inst Instititut uto o Venez Venezol olan ano o de los los Segur Seguros os Soci Social ales. es. El derrocamiento de Marcos Pérez Jiménez, el dictador de mediados de siglo, y el adve adveni nimi mien ento to de la demo democr crac acia ia a comi comien enzo zoss de los los años años 60 gene genera ra una una ampliación de los servicios, especialmente de educación y salud, como estrategia consensual ante el auge de las luchas populares y por la profundización del model modelo o de sust sustitituci ución ón de impo import rtaci acion ones, es, o de econo economí mía a haci hacia a aden adentr tro, o, que que requería ampliar la capacidad para el consumo interno. Los cuatro modelos de atención de la salud, desarrollados progresivamente, fueron:
1) Mode Modelo lo de atenc atenció ión n ampl amplia ia y libre libre acceso acceso,, que que incl incluy uye e los los servi servici cios os de Malariologia y saneamiento ambiental financiado básicamente con recursos fiscales; la infraestructura venezolana de atención sanitaria constituía, en la década de los setenta, una de las mayores de América Latina, con una capa capaci cida dad d de 2,7 2,7 cama camass por por cada cada mil habi habita tant ntes es.. Los Los hosp hospitital ales es y ambulatorios ambulatorios públicos funcionaron funcionaron gratuitamen gratuitamente te durante durante la primera primera época demo democrá crátitica, ca, pero pero al inic inicia iarse rse la crisi crisis, s, a comi comien enzos zos de 1980, 1980, fuero fueron n estab estable leci ciend endo o moda modalilidad dades es de recu recuper peraci ación ón de cost costos os por por serv servic icio ioss prestad prestados, os, así como como fundac fundacion iones es por especi especiali alidade dadess que actúan actúan como como clínicas privadas dentro de la infraestructura pública.
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2) Modelo Modelo de atención atención de acceso restringid restringido, o, correspondie correspondiente nte al Seguro Seguro Social y dive divers rsas as inst institituc ucio ione ness simi simila lare ress de prev previs isió ión n soci social al para para grup grupos os específicos de trabajadores, logrados en los convenios laborales. El Seguro Social ha sufrido diversas crisis, producto de episodios de corrupción, como de duplicidad de funciones respecto al Ministerio de Salud, así como la como de la evasión del pago obligatorio por parte de los empresarios. 3) Modelo Modelo de atenci atención ón privada, privada, de caráct carácter er empresari empresarial, al, según según demanda demanda y pago por servicios prestados, correspondiente a las clínicas, que también han sufrido los embates de la crisis. 4) Modelo Modelo de medici medicina na prepagada prepagada y seguros seguros de hospital hospitaliza izació ción: n: que presta prestan n servicios directos a los afiliados o bajo contratos con clínicas privadas, los cuales han crecido a medida que se deterioran los servicios públicos y se encarecen los servicios de las clínicas.
Durante la década de los años noventa, la crisis económica, política y fiscal, así como las presiones de los organismos multilaterales empujaron hacia una reforma general de la administración pública, cuyas características fundamentales serían la admini administr straci ación ón tecnocr tecnocráti ática ca basada basada en la eficie eficienci ncia, a, la privat privatizac ización ión y, como como medi medida da prev previa ia,, la desc descen entr tral aliz izac ació ión. n. Esta Esta refo reform rma a se inic inició ió en aque aquellllas as instituciones vinculadas directamente a la economía, vale decir: empresas del estado, organismos tributarios, puertos, aeropuertos.
La deno denomi mina nada da refo reform rma a del del sist sistem ema a venez venezol olan ano o de salu salud d se inic inicia ia con con la descentralización; es un proceso que lleva más de una década sin resultados integrales, desarrollado en un clima de confrontación social e inestabilidad política. Habría que señalar que el proceso de descentralización tuvo momentos estelares y logros importantes en algunos estados de la República, pero poco a poco se fueron desvaneciendo dichos logros o, al menos, perdieron el impacto inicial. Al
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respecto, traemos una apreciación de Gilberto Rodríguez Ochoa, ex ministro de salud, sobre la problemática de salud en nuestro país: "Se trata de un sistema enfermo que requiere soluciones de hondo calado, más allá de los paños calientes y el enorme barril sin fondo de gasto en que se ha convertido el sector salud en Venezuela, sin resultados equivalentes. El sistema actual de salud pública en Venezuela está gravemente enfermo y debe morir. Sustituirlo por otro de raíz. Deben cambiar desde las universidades hasta el último trabajador del sistema. Debe crearse un nuevo sistema de salud pública basado en la claridez de objetivos de atención, prevención y promoción de la salud, en la corresponsabilidad del control social, en la honestidad y la solidaridad del recurso humano de la salud, y en la inversión justa del Estado en su papel rector, en cumplimiento del precepto constitucional". La reforma, iniciada a mediados de los noventa incluía los siguientes aspectos: a)
Cambio del nombre de Ministerio de Sanidad y Asistencia Social por el de Ministerio de Salud.
b)
Crear un Consejo Nacional de Seguridad Social y Salud.
c)
Reducir la intervención del Estado en la prestación de los servicios
d)
Establecer tres modelos de gestión seriamente competitivos, que ofrezcan planes obligatorios de salud: modelo público abierto con sistemas de recuperación de costos, modelo de seguridad social de acceso restringido y modelo privado.
e)
Sustituir el financiamiento a la oferta por el financiamiento a la demanda.
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f)
Convertir los hospitales y otros establecimientos públicos en empresas sociales del Estado, condición para la autonomía institucional.
g)
Desarrollar un sistema escalonado de tarifas y un mecanismo estratificado de costos a subsidiar.
h)
Reducir el 75% del personal obrero y administrativo no productor de servicios de salud.
Como puede observarse, a los diferentes elementos de la propuesta subyacen las características de una mayor eficiencia, promovidos por los organismos multilaterales, sin definiciones claras de un sistema integral; esto responde a la política de desarrollo progresivo de los cambios, sin recurrir a políticas de shock que puedan generar resistencias organizadas. El segundo gobierno de Rafael Caldera, motivado por la crisis fiscal y por la presión de los organismos multilaterales conforma una Comisión Tripartita (Ejecutivo, Fedecámaras y Central de Trabajadores) para proponer las reformas en dos sistemas vitales: el de prestaciones sociales y el de seguridad social.
Los acuerdos básicos son entregados en marzo de 1997 y tres meses después se promulga la reforma parcial de la Ley Orgánica del Trabajo, con la cual se elimina la retroactividad de los beneficios laborales por antigüedad y cesantía, un mes por año de servicios que se calculaba en base al último salario; se sustituye por el pago de cinco días por mes, de acuerdo al salario vigente en cada mes. Esta modificación en el régimen laboral constituye el cambio fundamental para la modernización tanto en el sector público como en el privado, por cuanto reduce significativamente el costo del despido, facilitando la flexibilización de los contratos laborales. En diciembre del mismo año (1997) se promulga la Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social Integral (LOSSSI), que establece los aspectos
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básicos de la reforma, dejando importantes vacíos y contradicciones legales, que condujeron a su violación en el desarrollo de los instrumentos legales correspondientes a los diferentes sub-sistemas. Por ejemplo, la Ley que regula el subsistema de salud elimina el carácter universal, la afiliación única, la prestación de servicios no sujetos a contribución, entre otros. Además, mientras los empresarios de la salud consideran insuficientes las contribuciones estipuladas, los trabajadores afirman que el sistema resulta excesivamente costoso. Por otra parte, las condiciones significativas de pobreza, desempleo y precariedad del mercado laboral, impiden la aplicación de la LOSSI como sistema general de seguridad social para toda la población. Sin embargo, en todo caso, el contenido mismo de los instrumentos legales que regulan la salud, no se orienta a constituir un sistema de salud sino a la desintegración de las potenciales partes del mismo. Incluso elimina la institución del Seguro Social, existente desde 1944, sin precisar un ente que la sustituya. Al margen de la reforma de los instrumentos legales, las únicas reformas que se han efectuado en la práctica están vinculadas a: 1. A la iniciativa de las regiones, de conformidad con el avance de la descentralización y con su grado de compromiso político con un proyecto alternativo o con el modelo neoliberal. 2. A los convenios de cooperación técnico - financiera con el BID y el BM. En el primer caso, destacan experiencias como la del estado Aragua, que ha ensayado una modalidad de atención integral, con estrategias de intervención correspondientes a la prevención primaria (actuar sobre factores de riesgo) y prevención secundaria (tamizaje de población sana o búsqueda de enfermos en etapa subclínica) con el objetivo de reducir la morbilidad y mortalidad y consecuentemente, mejorar la calidad de vida. Al respecto, el momento clave de intervención es el encuentro con el paciente en el nivel de atención primaria. La consulta se realiza considerando las condiciones específicas de prevención necesarias de acuerdo al riesgo posible según el caso, independientemente del
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motivo de la consulta: control prenatal, citología, pesquisa de diabetes, hipertensión, albúmina, descarte de sífilis, exámenes básicos de laboratorio, despistaje de riesgos laborales, etc. Lo anterior implica una consulta de mayor duración que la normal, lo cual demanda mejorar sustancialmente la relación médico-población, y dotar los centros de atención primaria de los recursos técnicos necesarios, especialmente cuando hablamos de ambulatorios rurales o situados en la periferia de las ciudades. Los esfuerzos estandarizadores de la reforma fueron promovidos por los organismos multilaterales, con la ejecución de los préstamos; los otorgados por el Banco Mundial estaban condicionados a priorizar los servicios de salud que serían financiados por el Estado, mejorar la cultura en salud de los ciudadanos y mejorar la relación costo beneficio de los sistemas de salud, y por lo tanto, aumentar la productividad de los recursos humanos, valiéndose de la capacitación, así como de sistemas de contratación y remuneración de personal vinculados al rendimiento. Lo anterior implica que algunos servicios no serán financiados por el Estado y por lo tanto, su prestación estará sujeta a la recuperación del costo correspondiente, o serán transferidos de hecho al sector privado. Por lo tanto, el BM exige la realización de análisis de costos, el desarrollo de alternativas financieras para cubrir costos en los centros de salud públicos y finalmente, el uso de formas no salariales de contratación del personal de salud, especialmente a través de microempresas.
La Propuesta de Reforma de los Servicios de Salud por ejemplo, para el estado Zulia, que desarrollara el Proyecto Salud, destina el Capítulo VI al “Sistema de Microempresas” y establece que Fundasalud, como dirección administrativa financiera del sistema, contratará microempresas de servicios para atender las ocho redes en las cuales se distribuye geográfica y administrativamente el Sistema Regional de Salud. Dichas microempresas prestarán cinco tipos de servicios: cuidados primarios de salud, cuidados hospitalarios, administración, mantenimiento y abastecimiento. El Proyecto no explicita los mecanismos de
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funcionamiento ni de contratación o asignación de las microempresas a las unidades de servicios de salud. Sin embargo, al describir los procedimientos de atención declara taxativa y escuetamente que “no habrá indemnización (pago del servicio) por parte del Fondo Regional de Salud si no se cumplen los procesos de evaluación, referencia y contra referencia del paciente”. Se deduce que el pago a las microempresas será en proporción a los servicios prestados, lo cual implica el mecanismo de financiamiento a la demanda, en contraposición al sistema anterior de financiamiento presupuestario global a los centros de atención que ofertaban servicios de salud sin ejercer ningún control de desempeño. De lo anterior se deduce un criterio, una intencionalidad de privatizar los servicios de salud. Por lo tanto, la reconversión laboral exigida por el BM implica la flexibilización de las relaciones de trabajo, convirtiendo a los actuales asalariados en microempresarios que obtendrán contratos como personas jurídicas para responsabilizarse por un aspecto determinado del servicio; esto reproduce prácticas que ya tienen más de una década en algunas clínicas privadas, en las cuales por ejemplo, el servicio de emergencia, el laboratorio, el servicio de enfermería quirúrgica, etc., son atendidos por microempresas. De esta forma los respectivos equipos humanos que conforman cada microempresa deben organizarse y controlarse recíprocamente para cumplir las guardias necesarias y asumir el trabajo asignado; los trabajadores convertidos en microempresarios reciben una retribución global que ellos mismos deben distribuir, haciendo las previsiones para seguridad social, vacaciones, etc. En algunos casos sus ingresos dependen del tipo y volumen de los servicios prestados, es decir, remuneración según productividad. En el caso del Banco Interamericano de Desarrollo, el 25% del préstamo asignado corresponde a un convenio de cooperación técnica que financiaría el desarrollo de leyes, reglamentos, modelos, diagnósticos y planes actuariales, económicos, financieros, organizacionales y de mercado. El centro de interés estaba en la descentralización y reestructuración con miras a la racionalización del gasto, lo cual conduciría a ampliar la cobertura, la calidad y la equidad de los servicios de salud. Como puede observarse, el BM y el BID actúan complementariamente: el primero en la ejecución concreta de las reformas,
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conjuntamente con la asesoría técnica de la OPS y el segundo en el desarrollo jurídico institucional. Sin embargo, no puede negarse el rol jugado por organismos como el CLAD, especialmente en la difusión de modelos modernizadores.
“La salud es un derecho fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida ... (para lo cual) ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad ... dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad”.
“Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud”. “El financiamiento del sistema público de salud es obligación del estado. El Estado garantizará un presupuesto para la salud, que permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria...” “El Estado tiene la obligación de asegurar la efectividad del derecho a la seguridad social (de la cual forma parte la salud), creando un sistema de seguridad social universal, integral, de financiamiento solidario, unitario, eficiente y participativo, de contribuciones directas o indirectas. La ausencia de capacidad contributiva no será motivo para excluir a las personas de su protección".
Estos son los preceptos establecidos en la Constitución nacional que nos otorgamos los venezolanos en referéndum el año 1999, y en base a ellos se debe avanzar en completar el espíritu, propósito y razón de la Ley Orgánica de Seguridad Social (LOSS), que apuntale la creación y consolidación de un nuevo
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sistema público nacional de salud y nuevas condiciones de juego, más justas y solidarias, del sistema privado de salud.
La conocida pirámide de la salud promovida por la OMS, que otorga a los centros de tercer nivel o hospitales tipo III y IV el vértice de la pirámide, con un máximo de 15 % de capacidad de atención resolutiva; el sector intermedio de la pirámide, que ha resultado un interregno un tanto ambiguo que incluye desde redes ambulatorias hasta hospitales de mediana complejidad; y el primer nivel, el nivel de acceso al sistema de salud, la base de la pirámide, es la nunca bien ponderada atención primaria en salud, donde, en teoría, la OMS y sus expertos, afirman que debe resolverse el 80 % de los casos de demanda de atención médica. Esta pirámide, al aplicarla al sistema de salud venezolana se torna en una pirámide anómala, donde los porcentajes de atención médica se invierten y consecuencialmente los resultados tienden a ser desalentadores.
En el ámbito de los servicios de salud, y como hecho histórico resaltante de la primera década del siglo XXI debemos inscribir el esfuerzo que está haciendo el estado venezolano por fortalecer la atención primaria en salud. La Misión Barrio Adentro comienza como un componente de un Plan Estratégico Social del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, y en el marco de la tragedia del Estado Vargas en el año 1999. El MSDS buscaba "la ampliación de la red ambulatoria, extender la cobertura, de los servicios y su capacidad resolutiva, facilitando el acceso a la atención, bajo un enfoque de medicina comunitaria con amplia participación de la población, para tratar de dar respuestas intersectoriales a los problemas de salud de las comunidades".
Los hexágonos construidos con ladrillo que caracterizan las edificaciones de Barrio Adentro rápidamente se expandieron por todo el país, bajo la fuerte crítica
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de sectores sociales, particularmente el gremio médico, que acusaba a los médicos cubanos, participantes de la misión, de "no revalidar sus títulos de médicos, por tantos son piratas que invadían el mercado de trabajo tradicional de los médicos venezolanos". Más allá de la polémica suscitada y sin entrar a discutir el posible papel ideologizante de los médicos cubanos, y sin haber evaluado en profundidad el impacto de esta misión sobre los parámetros de morbilidad y mortalidad en la población venezolana, lo que es indiscutible es que la Misión Barrio Adentro abre una perspectiva de salud comunitaria que ha llegado, con sus limitaciones y deficiencias, a sectores poblacionales que nunca, o muy poco, tuvieron acceso a los servicios de salud. Para el año 2004, el entonces ministro de salud, Francisco Armada, declaraba que "La Misión Barrio Adentro no puede verse como un programa de salud o como otro nivel de atención médica…su perspectiva es convertirse en un elemento integral de la política social y de las respuestas a las necesidades sociales de las comunidades, conjuntamente con Misión Barrio Adentro II, que viene a suplir necesidades de la población en el diagnóstico integral, la rehabilitación y la promoción de la salud, y los Centros de Alta Tecnología, donde se atenderán casos de mayor complejidad y se hará investigación para alimentación del sistema".
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EVOLUCION DE LA INSTITUCIONALIDAD MÉDICA
"La historia está presente y nos rodea en todas sus horas, porque no es otra cosa que la vida".
Arturo Uslar Pietri
La primera institución orientada a proporcionarle institucionalidad a la medicina en el territorio de nuestro país, fue el Protomedicato, autorizado por la Corona Española en 1777, a petición del médico español, fundador de los estudios médicos, Lorenzo Campins y Ballester. Junto al Protomedicato, fueron los llamados hospitales reales, que en la época de la colonia y en número de hasta 25 llegaron a funcionar en el siglo XVII y XVIII. En la etapa inmediata del proceso de independencia, y durante el siglo XIX y XX es que se crean las instituciones gremiales, sociedades médicas y centros de estudios e investigación, así como aparecen diversas publicaciones de contenido científico y humanístico, que le van otorgando fortaleza a la denominada institucionalidad de la medicina en Venezuela.
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El 13 de marzo de 1893 se crea la Sociedad de Médicos y Cirujanos de Caracas. Quienes conformaron esta primera sociedad fueron Nicolás Guardia, Francisco Antonio Rísquez, Juan de Dios Villegas Ruiz, Alberto Couturier, Pablo Acosta Ortiz, José Manuel de Los Ríos, Miguel Ruiz, Enrique Meier Flégel, Pedro Herrera Tovar, Martín Herrera, J. M. Escalona, Tomás Herrera Pacanins. Fue electo Presidente Francisco Antonio Rísquez y secretario Juan de Dios Villegas Ruiz. Acordaron fundar un periódico que se llamaría “Gaceta Médica de Caracas”, encomendando su dirección a Luis Razetti. Esta Sociedad desapareció en 1896 pero la Gaceta Médica de Caracas, siguió editándose. El 13 de marzo de 2009 cumplió 116 años de existencia. La acción de la Sociedad, (1893-1896), no obstante su corta vida, tuvo una marcada influencia en el establecimiento de los primeros concursos para internados y externados de los hospitales civiles de Caracas, y se crearon las cátedras de Clínica Médica, Clínica Quirúrgica, y la de Obstetricia y Ginecología, en la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela, así como los trabajos prácticos obligatorios de Anatomía y de Medicina operatoria. Algunos de sus miembros fundaron el Instituto Pasteur de Caracas en el que se llegaron a "fabricar un millón de dosis de vacuna antivariólica, repartidas por el gobierno para combatir la epidemia de viruela que azotaba al país, en especial a la región de Valencia". La Sociedad de Médicos y Cirujanos duró hasta 1904, cuando de funda la Academia nacional de la Medicina. Entre 1893 y 1911, ocurren eventos cardinales en la conformación de una incipiente institucionalidad de la medicina en nuestro país: 1. Fundación de la Sociedad de Médicos y Cirujanos de Caracas, 1893. 2. Fundación de la Gaceta Médica de Caracas, 1893. 3. Fundación del Instituto Pasteur de Caracas, 1895. 4. Establecimiento del concurso del Internado y Externado de los Hospitales, 1895. 5. Fundación del Colegio de Médicos de Venezuela, 1902. 6. Fundación del Laboratorio del Hospital Vargas e iniciación de la Parasitología en Venezuela, 1902. 7. Fundación de la Academia Nacional de Medicina, 1904.
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8. Reunión del Congreso Venezolano de Medicina, 1911.
La agitación continua en que vivía el país, crearon un clima negativo al establecimiento de agrupaciones científicas y publicaciones que discutieran de viva voz y por escrito, los problemas del momento. Esto explica parcialmente porque fue en 1857 cuando se fundó la Academia de Ciencias Físicas y Matemáticas, de efímera duración, a la cual pertenecieron los médicos destacados como Carlos Arvelo, Antonio José Rodríguez y Manuel Porras. En el mismo año aparecieron las revistas El Nacionalista y Eco Científico, que, pese a su fugaz existencia, mantienen la referencia como revistas pioneras de la divulgación científica en nuestro país. En 1867, diez años después, se reunían ocho entusiastas médicos y hombres de ciencias, para hablar sobre sus inquietudes, investigaciones y hallazgos y, subsecuentemente, publicaron el resultado de sus discusiones en el diario El Federalista. Cuando el número de sus miembros aumentó de ocho a veintiocho, constituyeron la Sociedad de Ciencias Físicas y Naturales, en enero de 1868 y ese año fundaron su órgano de difusión llamado Vargasia en homenaje a José María Vargas. Existencia igualmente breve tuvo la Gaceta Científica de Venezuela publicada por el esfuerzo personal del Doctor Manuel M. Ponte. La diversidad de estas primeras iniciativas y a pesar de los subsiguientes fracasos revela la voluntad y el entusiasmo de los científicos de entonces, malentendidos, acosados y anulados por las condiciones políticas, económicas y sociales reinantes.
El Gremio En Maracaibo, el 24 de agosto de 1945 se funda la Federación Médica Venezolana, que agrupa a los colegios médicos que funciona en cada uno de los estados que conforman nuestro país. Entre los objetivos de la Federación que agrupa a los médicos venezolanos, se encuentran:
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1. Defensa de los intereses del gremio médico frente a sus empleadores. 2. Vigilancia del cumplimiento del Código de Deontología Médica. 3. Asesoramiento al Estado venezolano en lo atinente a salud y seguridad social. 4. Atención de las inquietudes y necesidades sanitarias de la población venezolana. 5. Favorecer la formación del médico en actuación sinérgica con el Estado venezolano a través del Ministerio de la Salud y con las universidades. 6. Fortalecimiento del Instituto de Previsión Social del Médico.
Las sociedades médicas Desde la primera sociedad de médicos y cirujanos de Venezuela, creada en 1893, hasta nuestros días, se han fundado más de cincuenta sociedades médicas, lo que revela una creciente vitalidad de la práctica de la medicina. Las sociedades reúnen a los médicos y permiten canalizar avances, conocer trabajos de investigación, asesorías y consultas sobre problemáticas comunes, congresos, foros y encuentros divulgativos sobre la especialidad médica, así como permite fomentar lazos de comunidad científica y humana entre asociados. A continuación mencionamos algunas de ellas y su propósito fundamental:
1.
SLAN - Sociedad Latinoamericana de Nutrición Capítulo Venezolano Estimulan la ampliación y extensión de los conocimientos en el campo de la nutrición y disciplinas afines y facilitan el contacto e intercambio entre los profesionales interesados.
2.
SOGV - Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela - Información sobre las actividades y funciones de esta sociedad médica.
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SOVECI - Sociedad Venezolana de Cardiología Intervencionista: Fomentan
3.
todas las vertientes de la cardiología intervencionista. SOVEMO - Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis -
4.
Sociedad dedicada al diagnóstico, tratamiento, prevención, rehabilitación e investigación de la osteoporosis. SOVERADI - Sociedad Venezolana de Radiología y Diagnóstico por
5.
Imágenes: Sociedad científica sin fines de lucro que agrupa a los especialistas médicos de esta área. SVU - Sociedad Venezolana de Urología: Pagina principal de la SVU,
6.
plataforma de transferencia de imágenes, Directorio de Miembros. SVA - Sociedad Venezolana de Anestesiología - Información sobre esta
7.
sociedad médica: reglamentos, historia, información profesional, así como todo lo relacionado a la anestesia. SVCOT - Sociedad Venezolana de Cirugía Ortopédica y Traumatología -
8.
Información sobre las jornadas, eventos y actividades desarrolladas por la sociedad. Información general para traumatólogos y ortopedistas, SVINFECTOLOGIA - Sociedad Venezolana de Infectología - Información
9.
general sobre esta sociedad médica: actividades científicas, boletín, publicaciones, miembros y más. 10.
SVMFR - Sociedad Venezolana de Medicina Física y Rehabilitación Información sobre esta sociedad médica y los eventos que organiza, su
junta directiva y directorio médico. 11.
SVMI - Sociedad Venezolana de Medicina Interna - Organización encargada de apoyar a los organismos dispensadores de salud en lo que concierne a la programación y ejecución de planes para la creación de servicios de medicina interna.
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12.
SVN - Sociedad Venezolana de Nefrología - Asociación civil científica sin fines de lucro dedicada a promover y velar por el desarrollo de la nefrología, impulsando su estudio y la investigación.
13.Sociedad Venezolana de Neonatología - Información sobre neonatología, congresos, integrantes de esta sociedad y más. 14.
Sociedad Venezolana de Oncología: Organización que se encarga de impartir educación continúa a los profesionales del área de la salud sobre la atención integral del paciente con cáncer.
15.
SVO - Sociedad Venezolana de Oftalmología: Información sobre juntas, estatutos, programación científica y más para el público en general
16.
SVP - Sociedad Venezolana de Psiquiatría: Sociedad civil de carácter científico sin fines de lucro que contribuye al progreso de la psiquiatría nacional en los aspectos de prevención, asistencia, rehabilitación, docencia e investigación.
17.
SVPP - Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría: Sociedad que incluye entre sus objetivos el estudio y avance de la puericultura y la pediatría.
18.
VENREUMA - Sociedad Venezolana de Reumatología: Órgano oficial que agrupa a los médicos reumatólogos en Venezuela. Eventos, revista, directiva, lista de miembros.
19.SVE – Sociedad Venezolana del Endotelio. Creada para el fomento de la investigación en este nuevo campo médico asociado al diagnostico y tratamiento de las afecciones del endotelio. 20.SVME – Sociedad Venezolana de Medicina Estética. Sociedad médica que promueve el estudio y la investigación en el campo estético mínimamente invasivo.
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Centros de investigación Desde la iniciativa privada de un grupo de médicos y científicos que inauguraron el 1 de abril de 1895, el Instituto Pasteur, con la finalidad de "elaborar vacunas para toda la república", hasta la actualidad se han creado diversos centros de estudios e investigación, con delimitación de los campos de conocimientos. Si bien tradicionalmente la investigación médica se ha realizado en hospitales (la mayoría de los hospitales venezolanos cuando se fundaban contenían espacios para la investigación, que con la crisis de los servicios de salud fueron desapareciendo), la recurrente condición crítica de los nosocomios ha obligado a muchos núcleos de investigadores a establecer espacios para la investigación fuera de los establecimientos hospitalarios. Es preciso acotar también que en el fomento, creación y desarrollo de la investigación médica en Venezuela han tenido mucho que ver las universidades, por cuanto de su seno ha surgido la gran mayoría de los investigadores y buena parte de la infraestructura físico que ha requerido la evolución de la investigación nacional. Por otra parte, se han creado sinergias en materia de investigación entre centros eventualmente dedicados a la investigación biomédica, que han dado resultados alentadores en muchas de las necesidades de investigación aplicada que requiere la sociedad venezolana. Entre las instituciones que bajo la figura de unidades, laboratorios, centros, institutos, observatorios, o asociaciones civiles, se han venido creando en Venezuela, mencionamos algunas, con su objetivo cardinal, y en otros casos, solo son reseñadas: 1. Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC). Fundado en 1959, por Humberto Fernández Moran, como Instituto de Neurología e Investigaciones Cerebrales. Al cambiar sus orientaciones el instituto pasó a desarrollar buena parte de las investigaciones biomédicas que se hacían y hacen en nuestro país.
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2. Asociación Venezolana para el Avance de la Ciencia (ASOVAC). Es una asociación con una larga trayectoria de fomento y divulgación del quehacer científico, incluyendo la ciencia médica. Su radio de acción es muy amplio, y funciona en todos los estados del país. 3. Instituto de Altos Estudios (IDEA). Su objetivo fundamental es el desarrollo de investigaciones científicas en campos de repercusión económica y social, particularmente en el ámbito del petróleo y alimentos. 4. Instituto de Biomedicina. Creado por iniciativa de Jacinto Convit y actualmente funciona bajo la figura de un Servicio Autónomo. Su orientación investigativa está centrada en generar respuestas en el amplio campo de la biomedicina. 5. Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel. En homenaje a la sabiduría de Rangel, este instituto adelanta los estudios, investigaciones y acciones de salubridad del Estado venezolano. 6. Instituto de Altos Estudios Arnoldo Gabaldón. Funciona en Maracay, y es una institución creada para la formación e investigación de los recursos humanos que requiere el país en el campo de la salud pública y salud ocupacional 7. Unidad de Trasplante de Medula Ósea. Creada en Valencia, anexa al Hospital Central, y fundada por Abraham Sumoza, destacado hematólogo venezolano. Su objeto esencial es el tratamiento y trasplantes de médula ósea. 8. CIEPE. Funciona en San Felipe, capital de Yaracuy. Este centro aborda los procesos de investigación en el campo del desarrollo de alimentos. 9. Centro de Investigaciones de Enfermedades Tropicales (CIET). Establecido en San Carlos, capital de Cojedes, anexo al Hospital Universitario Egor Nucete Hubner. Es un centro de investigación de la Universidad de Carabobo dedicado al estudio de las enfermedades tropicales. Desde su
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fundación, por Cruz Manuel Aguilar, ha mantenido esquemas de sinergia formativa e investigativa con el Instituto Cruz de Brasil 10.BIOMED. Es un centro de investigaciones biomédicas de la Universidad de Carabobo, que funciona en la ciudad de Maracay. 11.Centro de Investigaciones en Bioingeniería. Es el único centro dedicado a la Bioingeniería en la región central del país. Su fundador es Antonino Caralli y surgió a partir de la expansión de la Unidad de Investigaciones en Bioingeniería de la Escuela de Ingeniería Eléctrica de la Facultad de Ingeniería de la Universidad de Carabobo, y adelanta estudios e investigaciones que pueden ser eventualmente aplicadas en problemáticas médicas.
Publicaciones
Desde 1804, José Domingo Díaz, junto a Vicente Salías (autor de la letra del himno nacional), habían publicado en la Gaceta de Caracas, trabajos sobre la infección variolosa y la conservación de las vacunas. Medio siglo después, en mayo de 1854, en la Gaceta Oficial de Cumana, se publicó un trabajo de Luis Augusto Beaperthuy sobre la fiebre amarilla. Fue uno de los trabajos pioneros, en el loable afán de publicar y promover publicaciones de medicina en nuestro país. En 1856, José Antonio Zárraga, publica en Valencia, Lección clínica-quirúrgica, dedicada a los alumnos del Colegio Nacional de Carabobo. Es una de las primeras publicaciones registradas en Venezuela, si bien no periódica, fue un esfuerzo divulgador de Zárraga que merece la pena destacar. Era el relato de un caso de intervención quirúrgica por litiasis vesical, el 15 de mayo de 1856, utilizando el cloroformo como anestésico
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Aparecen en 1857, las dos primeras publicaciones de unidad temática (no eran solo inserciones en publicaciones de contenido vario) dedicadas a la divulgación científica. El Naturalista, dirigida por el médico Jerónimo Blanco y Eco Científico de Venezuela dirigida por el médico Manuel Porras. Vargasia aparece publicada por primera vez en marzo de 1858. Sus redactores fueron Adolfo Ernst, Manuel Vicente Díaz, Arístides Rojas y Francisco de Paula Acosta. Escuela Médica aparece en 1874 y sus promotores fueron Manuel Antonio Diez, Luis Mario Montero y Adolfo Frydensberg. Ese mismo año, se edita Gaceta Científica de Venezuela. Y su redactor y propietario fue el médico naturalista Manuel Ponte. Boletín de la Facultad Médica. 1880. Manuel Vásquez Level, Rafael Villavicencio y Manuel Antonio Diez, fueron sus tres directores. Una año después, se publica La Unión Médica, un quincenario dirigido por Adolfo Frydensberg hijo y Antonio Ramella. Maracaibo, desde 1883 conoció excelentes publicaciones médicas que trascendieron a Caracas, Valencia, Mérida, Cumana y Ciudad Bolívar, que eran las ciudades con actividad editorial médica y donde existía un gremio médico suficiente para generar discusiones de tenor científico. Una de las primeras fue la Revista Médico-Quirúrgica, que vio la luz en 1883. Editada en Maracaibo y dirigida por los médicos Gregorio Fidel Méndez y Manuel Danigno. Tiempo después, apareció la revista Clínica Médico-Quirúrgica, dirigida por Manuel Danigno, uno de los fundadores de la ORL en Venezuela. En 1885, Laureano Villanueva edita en Valencia, en formato revista, una publicación titulada Ciencias Médicas en Venezuela. Villanueva, médico e historiador, uno de los forjadores de la memoria médica venezolana, insistiría, en 1889, con otra publicación que titulo La Gaceta de los Hospitales. Era una especie de folleto que relataba las incidencias hospitalarias y relataba casos clínicos abiertos para la discusión en el marco de la ciencia, de un incipiente gremio
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médico. Ese mismo año, Lisandro Lecuna, reconocido médico higienista, publica su opúsculo Breve noticia histórica de la Medicina en Carabobo. Y en 1889, Luis Pérez Carreño publica sus famosos cuadernos, que llegan a tener reconocimiento internacional. Fueron nueve cuadernillos que incluían temas como: Movimiento Quirúrgico en Valencia, la viruela, higiene de la mujer embarazada advertencias en el momento del parto. Evolución de la Medicina en Carabobo, escrita por Rafael Guerra Méndez y Topografía Médica, fueron dos publicaciones en forma de libro, que se editaron en Valencia en la última década del siglo XIX. Ya en el siglo XX, en 1936, la Universidad de Valencia edita Asociación Médica, dirigida por Ramón Cifuentes. Esta revista, la primera que se conoce en el siglo XX, alcanzo cuatro números, toda una proeza para la época. Así como se creaban revistas médicas en Caracas, Valencia y Maracaibo, en el sur de Venezuela, desde el año 1888, germinaba también un logro editorial médico, dirigido por los doctores Carlos Oxford, Nicolás Holmsquist, José Rosales y Luis León. Ciudad Bolívar, médico, se llamaba la publicación. Marco un hito en su tiempo, y mezclaba tópicos médicos con notas sociales y literarias. Revista Científica de la Universidad ( de Caracas). Esfuerzo editorial adelantado por José Manuel de los Ríos, Francisco Rísquez y José Dolores Montenegro. La Clínica de los Niños Pobres. 1889. Su propulsor fue el médico José Manuel de los Ríos, considerado después el padre de la pediatría en Venezuela. Desde 1893 se edita la Gaceta Médica de Caracas. Fue una creación del colectivo de galenos que lideraron la transformación de los estudios médicos en Venezuela, en los albores del siglo XX. Su primer director fue Luis Razetti. Es cuantiosa la cantidad de trabajos científicos publicados en sus páginas. La Gaceta Médica de Caracas, es quizás la experiencia editorial más prolongada en el continente. Con más de un siglo de existencia, debe su vitalidad actual al esfuerzo de En la segunda mitad del siglo XX, las publicaciones médicas se multiplicaron y alcanzaron una calidad incuestionable. No existen dudas acerca de la contribución de las universidades y los centros de investigación, en diversas ciudades del país,
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al crecimiento de la cantidad y calidad de las publicaciones científicas. La trayectoria de estas publicaciones será objeto de otro trabajo más in extenso del autor, que se aproximará también a las llamadas revistas médicas electrónicas. Pareciera ser la web, el sitio donde recalarán casi todos los esfuerzos editoriales en el ámbito médico. Razones de distribución efectiva y costos, parecieran ser suficientes para aceptar dicha realidad.
MEDICOS VENEZOLANOS
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Introito
El profesor Oscar Veracochea, en sus Temas sobre la Historia de la Medicina apunta que en 1583 se radicó en Caracas el médico español Don Miguel de Gerónimo, quien acompañara a Don Diego de Losada en la fundación de hoy capital del país. Se considera a De Gerónimo el primer médico que ejerció en Venezuela, aunque muchos dudan si en verdad estaba “graduado” en la profesión de Galeno. Otros historiadores de la medicina como Sanabria testimonian que en 1703 el primer médico, graduado en medicina, que ejerció en Caracas, aunque por poco tiempo, fue Fernando Gómez Munar. En el año 1708, cinco años más tarde que Gómez Munar, ya ejercía la medicina en Valencia, Esteban de la Fuente. Nunca solicitó su reconocimiento como médico por el Protomedicato, pero fue reconocido como "humano, asertivo y confiable" por parte de la sociedad. Su antecedente fue el médico español Pedro Moner, quién ya en 1647 ejercía la medicina en Valencia, cuando ni pensaba nacer De la Fuente. Sin duda eran escasos los médicos, porque nadie quería estudiar medicina, una profesión vista con recelo por la sociedad fuertemente clerical y que frente a la filosofía, el magisterio, las leyes, y el seminario sacerdotal, no tenía mucho prestigio. Hacia 1739 llegó también a Valencia el médico de origen germano, Nicolás Hortsmann, pero era “un personaje más bien interesado por la botánica, y el poder curativo de las plantas y raíces, que en el trópico encontraba en abundancia”. Se fue posteriormente hacia el Sur del país, hasta la provincia de Guayana, para hacer estudios sobre la inmensa y exuberante topografía guayanesa. El Dr. Francisco Lafons llegó a La Guaira en 1751 y ejerció allí con gran éxito su profesión. Durante esos años también prestaron servicios cirujanos de carrera regular y que profesaban la religión protestante. La mayoría de ellos sin embargo, eran conocidos con el nombre de “romancistas” (personajes elocuentes con poder de convencimiento. Una especie de predicadores religiosos con gran capacidad sugestiva, que manejaban algunos datos y resultados de la medicina y la cirugía de entonces). Los romancistas se confundían con barberos y sangradores. En el año de 1754 ejerció en Caracas el médico, Rafael Ellerker, quien provenía de la isla de Cuba donde había ejercido la medicina. Ellerker, es uno de los pioneros de
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la Historia de la Medicina en Iberoamérica. Recopiló información en Cuba y después de haber trabajado en Caracas durante una década, se fue a las Islas Canarias donde en 1768 publicó un libro que tituló, en forma ambiciosa, como: “Colección de los más preciosos adelantos de la medicina en los últimos tiempos”. Ya para ese momento el doctor Campíns y Ballester ejercía la medicina en Caracas. En Europa esta realidad no era muy diferente. Para tener una idea de la precariedad de la práctica médica y la escasez de médicos, durante buena parte del siglo XVI, la Universidad de Paris, sólo llegó a tener cuatro profesores de medicina y no llegaba a graduar ni una docena de médicos por año. Por otra parte muchos médicos españoles se sumaron al proceso de la independencia. Se incorporaron al ejército libertador y algunos de ellos suscriben el acta de la independencia del 5 de julio de 1811. Algunos ofrendaron con su vida la gesta emancipadora contra la corona que, precisamente, imponía su país de origen. Son los matices que es preciso incorporar a la historia. Los grises que se aproximan con mayor serenidad a la verdad. En la expresión de Unamuno cuando sostenía que la única patria es el afecto, señalamos los nombres de algunos de ellos: Francisco Isnardi (nacido en Cádiz, incluso fue secretario del Congreso Nacional de 1811 y médico combatiente del ejército libertador, cuando fue hecho prisionero por los realistas y murió, sin nunca capitular, en Ceuta como reo); José Luis Cabrera, firmante del acta de la independencia; Martin Farreras, médico del ejército que comandaba el General Manuel Piar en la batalla de San Félix; José Rafael Villarreal, organizador de los eventos en torno al grito de la independencia de Venezuela el 19 de abril de 1810; y José María Gallegos, de quien dijera Vargas, era el más diestro e instruido de los cirujanos de Caracas. Gallegos muere prisionero de los realistas en las bóvedas de La Guaira. Lorenzo Campins y Ballester y José María Vargas, quizás constituyen los más conocidos, y recordados referentes médicos de la “génesis” de la medicina en Venezuela. Campíns y Ballester, en la precariedad de haberlo comenzado todo en el ambiente más hostil que se recuerde, razón que lo hace, al decir del médico e historiador Miguel González Guerra, apóstol, quijote, y mártir. Vargas, por su afán
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civilizador, en un “país comarca” preocupado por “los pleitos rurales de una clase dirigente poco estudiada”. Son varios, los historiadores que sostienen que Vargas, con su participación en la política de entonces, mutiló buena parte de su tiempo de médico e investigador. Perdió el país ese talento y su potencial conocimiento. Viene al caso lo que precede, porque en este capítulo de Médicos Venezolanos, nos aproximaremos tangencialmente a Campíns y Ballester y Vargas, tocados en temas previos, para introducirnos en la vida y obra médica de algunos de esos “discípulos de Hipócrates y Galeno”, o para decirlo con el profesor de Historia de la Medicina Ambrosio Perera “de artífices y pioneros de la ciencia médica en Venezuela”. El marco histórico referencial de esta aproximación va desde la reforma de los estudios médicos en Venezuela iniciados por Vargas con el apoyo del Libertador Simón Bolívar (1827), hasta el descubrimiento de la vacuna contra la lepra de Jacinto Convit. Desde luego que existen muchos más médicos venezolanos destacados, y que es preciso rescatarlos de la injusta desmemoria, en una tarea pendiente que debe acometerse con prontitud. Las sinopsis mencionadas que se reflejan en este capítulo responden a la elección del autor como al registro bibliográfico conseguido que, en nuestro país, no suele ser prolífico ni noble e incluye a médicos venezolanos y sus aportes investigativos.
Carlos Arvelo. Güigüe, Carabobo. 1784. París, 1862
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Discípulo de Felipe Tamariz, el tercer protomédico, Arvelo es doctor en medicina por la Universidad Central de Venezuela. Recién egresado, se enrola en el ejército y asciende a Médico Jefe de los Ejércitos Libertadores, designado por el Libertador Simón Bolívar. Sus habilidades y destrezas en los campos de batallas fueron notables y le permitieron adquirir experiencia y fuentes de información directa de patologías tanto traumáticas como infecciosas. Desde 1828 ejerce la docencia en la cátedra de Patología Interna o Medicina Práctica.
En dicha
cátedra, se dictaba en forma de bienio y Arvelo enseñaba las nociones y clasificaciones de las enfermedades conocidas para la época en el primer año y la terapéutica en el segundo año. Utilizaba el texto de Pinel, todo un aporte novedoso. A Pinel, un gran clínico y un gran filósofo de la medicina, además se le atribuyen los conceptos fundamentales de la Psiquiatría y la consideración de los dementes como pacientes mentales. Pinel es uno de los médicos más singulares de la historia médica universal pues le tocó vivir durante la monarquía como médico en Bicetré y Salpetrié, al mando de Napoleón Bonaparte, y también bajo la restauración de los Borbón. Cabe decir, fue médico en el propio centro de la caldera histórica de la época. El gran aporte de Carlos Arvelo a la medicina venezolana, vistas las dificultades para producir materiales de estudio que respondieran a las características de nuestro medio, fue recopilar y escribir un tratado de Patología Interna. El propio Arvelo señala que escribió el libro con la ayuda de las lecciones de Pinel, el diccionario de las ciencias médicas de Fábregas, y sus anotaciones recogidas en las muchas batallas donde participó así como los muchos pueblos donde pernoctó. Las enfermedades están clasificadas de acuerdo a su historia natural, su etiología y su sintomatología. El Dr. Manuel Porras, su biógrafo, explica como se “construyó” el libro de Arvelo, equivalente hoy en día al Cecil de Medicina Interna:
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“El laborioso Arvelo, no encontrando textos elementales adecuados a la enseñanza, se propuso escribir un curso de patología Interna que que llen llenara ara aque aquell obje objeto to para para lo cual cual empl emplea eaba ba las las noch noches es en reda redact ctar ar las las lecc leccio ione ness diar diaria ias. s. Un año año le llev llevó ó adel adelan anta tarr el manuscrito” manuscrito” El libro se editó en 1939, en la imprenta de George Corser, tras un meticuloso trabajo editorial sobre las 320 páginas del libro. La aceptación del libro fue casi casi inme inmedi diat ata. a. Por Por más más de dos dos déca década dass fue fue manu manual al de text texto o de las las Universidades en Venezuela, e incluso en las de Bogotá, Madrid y México. El primer tema lo conformaran las fiebres; el segundo, las flegmasías o las inflamaciones; el tercer tema, las hemorragias; el cuarto, las neurosis y el quinto y último tema, las lesiones orgánicas. Todas las patologías descritas tenían un orden que incluía los nombres dados por diferentes autores a las enfermedades, la clínica de cada afección, es decir su sintomatología, su evolución y su pronóstico, y por último la terapéutica para cada alteración. El Hospital Militar de Caracas, al igual que el municipio donde nació en Carabobo, Carabobo, llevan el nombre nombre de Carlos Arvelo, Arvelo, en homenaje homenaje a este médico médico venezolano, preocupado por la medicina y su difusión y autor de un libro referencia referencia de la medicina venezolana venezolana en su tiempo, como tal vez muy pocos, casi doscientos años después.
José Gregorio Hernández. Isnotú, 1865. Caracas. 1919
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Egresa como Doctor en Ciencias Médicas de la Universidad Central de Venezuela en el año 1891. Al concluir sus estudios de Bacteriología en Europa regresa a Venezuela. El gobierno de turno al mando de Raimundo Andueza Palacios decreta la creación de los estudios de Histología, Histología, Fisiología Fisiología Experimental Experimental y Bacteriolog Bacteriología ía en la Univ Univers ersid idad ad Cent Centra rall de Venez Venezue uela la y lo nombra nombra cated catedrát rátic ico o y dire direct ctor or,, consolidando consolidando de esta forma la creación de la primera cátedra de Bacteriología Bacteriología en América.
La Microbiología Microbiología en Venezuela, Venezuela, solo había alcanzado alcanzado ser un bosquejo de ciencia ciencia impartida por instituciones de precaria duración como los Institutos Pasteur de Caracas y el Instituto de Bacteriología de Maracaibo a finales del siglo XIX. En este este senti sentido do,, la labor labor de Herná Hernánd ndez ez es cons consid idera erada da pione pionera ra en la medi medici cina na experimental. Lecciones explicativas con observación de los fenómenos vitales, experimentación sistematizada, prácticas de vivisección y pruebas de laboratorio, constituyen el aporte de pedagogía científica de Hernández en el campo docente. Este Este esfu esfuerz erzo o se recono reconoce ce como como el surgi surgimi mien ento to de la verd verdade adera ra peda pedago gogí gía a científica en Venezuela. Introduce el microscopio por primera vez en Venezuela y enseñó su uso y manejo; cultivó y coloreó microbios e hizo conocer la teoría celular de Rudolph Virchow. La metodología científica sobre la cual edificó su labor fue la de la experimentaci experimentación. ón. Comienza Comienza por comprobar los hechos aprendidos en la teor teoría ía cont contra rast stan ando do ulte ulteri riorm orment ente e los los resul resulta tado doss obte obteni nido doss por por él con con los los resul resulta tado doss alcan alcanza zados dos en escue escuela lass extr extran anje jera ras. s. De esta forma arriba a conclusiones como la referente a la numeración globular roja, acerca de la cual acota en el I Congreso Médico Panamericano de Washington en 1892, que, “ el núme número ro de glób glóbul ulos os rojo rojoss es meno menorr en los los habi habittant antes de las las regi region ones es intertropicales que en los de las regiones templadas y suponemos que esta hipoglobulia depende del organismo que teniendo menos pérdidas de calor por la irrad rradiiació ación, n, dismi ismin nuye uye la prod produc ucci ción ón glob globul ular ar y por por est este hech hecho o esto estoy y
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perfectamente de acuerdo con la opinión antigua de que los países cálidos son los países anemiantes por naturaleza”. naturaleza”.
También escribe, junto a Nicanor Guardia, acerca de la angina de pecho de naturaleza paludosa, vaciando sus estudios acerca de la materia en un artículo titu titula lado do “Sobr Sobre e la angi angina na de pech pecho o de nat natural uralez eza a palu paludo dosa sa””. Para la materialización de dicha publicación utiliza sus estudios realizados en la Facultad de Medicina de Madrid, los cuales consistieron en la observación de tres casos, cuyas causas creyeron haber dilucidado y que les sirvió de base para el estudio de una enfermedad poco conocida y escasamente estudiada para aquel entonces. El estudi estudio o de los tres tres casos casos anteri anteriorme ormente nte mencio mencionad nados os lo conduj condujo o a conclu concluir, ir, mediante la observación del pigmento melánico en la sangre, que se trataban de indivi individuos duos bajo la potenci potencia a del impalu impaludis dismo. mo. Sin embargo embargo,, no observa observaron ron el hematozoario de Laveran, pero la circunstancia de haberse transformado los accesos de ángor en accesos de fiebre paludosa es tan demostrativa como la presencia misma del pigmento antes mencionado. A su vez, describe los tipos de anginas de pecho: por ateroma, por simple neuralgia del plexo cardíaco o por obstrucción de arterias coronarias. Así mismo describió la acción curativa de la quinina quinina en estos casos. En 1906, publica publica su obra más importante: importante: “Elementos de Bacter Bacteriol iologí ogía”, a”, calific calificada ada como como "prodig "prodigios iosa, a, reflej reflejo o de concis concisión ión y clarid claridad", ad", además de constituir el primer libro en la materia publicado en el país. Hernández define la bacteriología, los microbios, microbios vegetales, animales, sus formas, coccus, bacilos, spirillus, clasificación de Pasteur, entre otros. Estudia también las lesi lesion ones es anato anatomo mopa pato toló lógi gicas cas de la pulm pulmon onía ía crupa crupal,l, mejo mejorr cono conoci cida da como como neumonía neumonía fibrinosa o diplocóccica, diplocóccica, considerada considerada para la época como excepcional, excepcional, demo demost stró ró a trav través és del del estu estudi dio o y anál anális isis is clín clínic ico o minu minuci cios oso, o, que que era era una una enf enferme ermeda dad d bast bastan ante te más comú común n en Cara Caraccas de lo que se creí creía. a. Est Esta investigación la publica en la Gaceta Médica de Caracas bajo el titulo “ Lesiones anatomo-patológicas de la pulmonía crupal ” y en uno de sus fragmentos apuntaba:
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“La muerte puede sobrevenir en cualquiera de los periodos de la pulmonía...la causa de muerte es por agotamiento del corazón por excesivo funcionamiento ".
En el año de 1910 escribe junto al Dr. Felipe Guevara Rojas, el artículo “De la nefritis a la fiebre amarilla”. Documento en el que señala que las lesiones encontradas eran: “aumento de volumen y congestionamiento, manchas equiomáticas y sangre en la orina, lesiones en los glomérulos de Malpighi apartando los casos fulminantes que destrozan el hígado por esteatosis sobreaguda podemos establecer para los demás la siguiente ley: en el tratamiento de la fiebre amarilla lo primero es defender el riñón”. También investiga las relaciones que a su juicio debían existir entre el bacilo de Koch y el de Hansen, basándose para ello en la ácido resistencia e inicia trabajos para contribuir al tratamiento de la tuberculosis con el aceite de Chalmogra ( Ginocarda odorata). José Gregorio Hernández estudia además el flagelo de la bilharziasis entre la población nacional, alertando al gremio médico y al público en general acerca de la importancia de la endemia. Fue uno de los fundadores, en 1904, de la Academia Nacional de Medicina En 1909 fue nombrado Jefe del Laboratorio del Hospital Vargas. En 1917 viaja a Estados Unidos para cursar nuevos estudios en materia de bacteriología. Regresa a la UCV en 1918 y como docente, enseña, por primera vez, a los estudiantes de medicina un procedimiento fundamental: la de tomar la presión arterial.
En resumen, Hernández dictó veintiún cursos universitarios más dos prácticos de una duración de un año cada uno, que alternaba con el ejercicio particular de la medicina en un consultorio privado localizado en su propia casa, lo que según datos estadísticos, le permitió recabar unas 7.000 recetas médicas. Hernández, reactivo ante la teoría de la evolución de las especies, era un creacionista consumado. De profunda vocación cristiana, sostenía que la medicina era un sacerdocio del dolor humano. En 1947 el Instituto de Medicina Experimental de la
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UCV, por disposición del Consejo Universitario y del Congreso de la República, recibe el nombre de Instituto de Medicina Experimental Doctor José Gregorio Hernández y está destinado fundamentalmente a las labores de investigación, perfeccionamiento de la enseñanza, promoción y restitución de la salud, consignas que Hernández desde sus inicios en la medicina promulgó y ejemplificó. El 29 de junio de 1919, muere trágicamente en la esquina de Urapal, en el centro de Caracas.
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Luis Razetti Martínez. Caracas, 1862 – Caracas, 1932.
Hijo de Don Luigi Razetti, comerciante, natural de Génova, Italia, y Doña Emeteria Martínez, nieta del Licenciado Miguel José Sanz, el reconocido Licurgo Venezolano, tutor del Libertador y uno de los fundadores de la República. En la Escuela del Niño Jesús realizó sus estudios de educación primaria complementándola en su hogar con lecciones que le dictaba el eminente pedagogo, jurisconsulto y gran orador Dr. Cristóbal Mendoza. Ingresa a la Universidad Central de Venezuela, junto con sus hermanos para estudios secundarios y superiores. Entre sus más importantes maestros se pueden citar: Dr. David Villasmil (latín), Dr. Manuel María Urbaneja (matemáticas) y Alejandro Ibarra (filosofía y física). En la Gaceta Médica de Caracas (1893-1894), Razetti consideró, que “sin entrar a discutir el absurdo que encierra semejante conjunto desordenado de conocimientos”, declara que el bachillerato de su época, como enseñanza preparatoria, “es insuficiente para emprender con provecho el estudio de las ciencias médicas. Le sobran matemáticas y le falta historia natural, química, idiomas vivos, historia universal, etc.”. A los 16 años alcanza el grado de Bachiller en Filosofía y en 1878 comienza a estudiar medicina. Ernst y Villavicencio son los verdaderos fundadores de la ciencia positivista en Venezuela y Razetti, su discípulo, se honraba el consignar este hecho fundamental: “En aquellas inolvidables lecciones, sus discípulos nos creímos transportados a una aula del Colegio de Francia, tal era la altura desde la cual el profesor nos hacía asistir a la evolución del espíritu filosófico a través del tiempo. No podemos olvidar jamás aquellas célebres lecciones sobre la teoría de la evolución y el origen de las especies del Dr. Ernst, que por primera vez se oían en una cátedra de nuestra Universidad. Acostumbrados a raciocinar encerrados en los férreos moldes del silogismo, la nueva forma que el maestro daba a sus
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explicaciones apareció ante nuestras jóvenes inteligencias, como la aurora de un nuevo día, entre cuyos celajes veíamos surgir resplandeciente y soberano el sol de la verdad. Amamos y respetamos a los hombres por la suma de beneficios que hacen a la humanidad y a la patria. Ernst y Villavicencio fueron en Venezuela apóstoles máximos de la ciencia positiva. Sus nombres pasarán a la posteridad envueltos en la atmósfera de respeto con que la justicia protege a los hombres que ilustraron su tiempo con el brillo de su saber ”. Tanto fue la influencia que ejercieron sobre Razetti, que en 1907 publicó en La Gaceta Médica de Caracas 2 trabajos sobre Haeckel y en 1909 dos sobre el centenario de Darwin. En 1884 alcanza el grado de Bachiller en Medicina y el 4 de agosto del mismo año se le confiere pública y solemnemente el título de Doctor en Medicina y Cirugía, a la edad de 21 años y 11 meses. Su diploma redactado en latín lo firma el Doctor Manuel María Ponte, rector y conocido médico venezolano, introductor del método listeriano, al practicar en 1880, la primera ovariotomía que se hacía en Caracas. Al graduarse, salió de Caracas y ejerció la medicina en Quíbor y Barquisimeto durante un lustro. Aquí da sus primeros pasos en la docencia, al ser nombrado el 8 de mayo de 1888 Catedrático de Higiene Pública y Privada en el Colegio Federal de Primera Categoría, donde se dictaban cursos de Ciencias Médicas. En la misma época desempeña también a cabalidad la Presidencia de la Junta Principal de Instrucción Popular de la ciudad crepuscular. A mediados de 1888 recorre y pernocta en Mérida, Trujillo, Táchira, Zulia y el Departamento Santander de Colombia (actual Cúcuta), en calidad de médico viajero de la Compañía de Seguros La Equitativa. Regresa a Caracas en 1889, en la víspera de la apertura del Hospital Vargas, decretado por el gobierno de Isidro Rojas Paúl y que sería inaugurado en enero de 1891 en la presidencia de Raimundo Andueza Palacios. Razetti recibe una beca del gobierno y se marcha a Paris a perfeccionar sus conocimientos en medicina y cirugía, particularmente en obstetricia. Allí conoce y trata a Poirier, Pinard y Le Dantú, que formarán a Razetti como anatomista, obstetra y cirujano, respectivamente. En París se pone en contacto con la ciencia anglogermana, representada para la época por los grandes biólogos, Darwin y Häeckel, y oyó clases de pioneros como Farabeuf, Charcot y Dielafoy. Se capacitó
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en Obstetricia y Cirugía, estudiando también Anatomía, Medicina Operatoria y Clínica Médica. Razetti, durante su etapa parisina, planea y organiza, con Santos Aníbal Dominici, proyectos reformadores para la Medicina en Caracas, sumida aún en el adormecimiento estático de comienzos del siglo XIX. Sus dos grandes aspiraciones: la creación de una sociedad médica y la fundación de un periódico científico. En medio de la escasez de imprentas para la época, llegó a publicar ocho libros, veintitrés folletos, más de trescientos artículos en la Gaceta Médica de Caracas, y un centenar de notas en el diario El Constitucional. El 24 de febrero de 1893, es nombrado Profesor de la Cátedra de Patología Externa y al año siguiente Profesor de Obstetricia y Medicina Operatoria En 1896 es designado Profesor de las Cátedras de Anatomía Humana y Técnica Anatómica, desempeñando la primera por espacio de diecinueve años consecutivos y en las que inaugura las prácticas de disección y las disciplinas de anfiteatro. Suplantó los viejos textos de Fort y de Vargas por el voluminoso Testut de Anatomía Humana. En la Cátedra de Obstetricia cambió el añejo texto de Anvard por el más moderno y completo de Ribemont Dessaigens; se ocupó preferentemente de las hemorragias post partum, la eclampsia y la operación cesárea. En Venezuela fue un divulgador de la Escuela de Pinard, por consiguiente le corresponde el mérito de haber sustituido el empleo del cornezuelo de centeno y del taponamiento vaginal en el tratamiento de las hemorragias uterinas puerperales por el método terapéutico del gran obstetra francés. Inició el estudio en Venezuela de las eclampsias puerperales. Dictó doctrina acerca de la interrupción terapéutica del embarazo y a proposición suya dictó en 1908 un acuerdo que precisa las ocasiones en las cuales el médico práctico está autorizado para provocar el aborto o el parto prematuro en beneficio de la salud de la madre. Su obra más importante en este campo fue La Exploración Externa en Obstetricia. El Hospital Vargas fue el escenario más importante de su actuación quirúrgica. Razetti comparte con Acosta Ortiz, por quien sintió una gran admiración, el alto honor de ser los fundadores de la cirugía moderna de Venezuela. Utilizo la vacunación preoperatoria de Delbet y fue el pionero de la utilización de las compresas estériles y los guantes quirúrgicos de Chaput, así como de muchos de las técnicas e instrumentos quirúrgicos que ya se
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utilizaban en Europa. Razetti hizo también aportes a la epidemiología y a la medicina preventiva. Enseñaba: “que la Higiene es el factor principal del adelanto de las naciones, que un país no principia a civilizarse sino cuando el gobierno y la sociedad principian a oír y a practicar los principios de la salud. Que el grado de salud de una nación puede medirse por el respeto que se tenga a las reglas de la Higiene” . Es necesario sanear a Venezuela. La ciencia sanitaria es el primero de los factores de progreso humano, porque disminuyendo la mortalidad aumenta el número de los pobladores, que es la base del progreso, en una palabra, el médico no es sino el apóstol de la salud y la vida de los hombres ”. En relación con la higiene materna infantil propuso un plan contra el tétanos neonatal a base del reparto gratuito de las curas umbilicales y fue autor de un proyecto de higiene escolar. Ratificó la fundación de un Instituto de Puericultura y recomendó la creación de un Hospital de Niños. En 1924 denunció en el seno de la Academia Nacional de Medicina el “Decrecimiento de la población de Caracas” a causa de la excesiva mortalidad infantil, lo cual trajo la ira del dictador de turno Juan Vicente Gómez y por consejo de sus amigos salió de Venezuela durante 10 meses (19241925). Razetti muere en Caracas, "luego de corta enfermedad", el 14 de mayo de 1932.
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Pablo Acosta Ortiz. Barquisimeto, 1864. París, 1914.
Egresa como Doctor en Medicina y Cirugía el 27 de octubre de 1885. Ejerce la medicina en Valera y Trujillo. Se marcha a París a especializarse en cirugía. Decide revalidar su título de médico en Francia y lo consigue en 1892, en la Universidad de París. Es el primer médico venezolano revalidante en Europa. Su tesis de grado se tituló Tratamiento de los aneurismas del cayado de la aorta y del tronco braquiocefálico, y le valió para que Le Dantú lo citara en su libro Clínica Quirúrgica: “En las patologías de la aorta, Acosta Ortiz, hace 135 observaciones de aneurismas del tronco innominado y del cayado de la aorta, tratados con la ligadura de las gruesas arterias del cuello. Es una técnica efectiva en este tipo de alteración y es recomendable su aplicación si el cirujano conoce en profundidad la anatomía topográfica del sector ” Tal vez, una de las primeras citas realizadas a un médico venezolano por un autor europeo. Pese a las ofertas de trabajo en París, regresa a Caracas, donde es nombrado Profesor de Anatomía Humana Descriptiva en la Universidad Central de Venezuela y de allí pasa a ser Profesor de Clínica Quirúrgica en 1895. Su trabajo como cirujano lo desarrolló en el Hospital Vargas, donde demostró su “agudo sentido clínico de cirujano y su pasmosa habilidad de operador”. Su obra escrita más importante es Lecciones de Clínica Quirúrgica, publicada en 1911 con prólogo de su maestro Le Dantú. En su libro describe un enjundioso estudio sobre el absceso hepático, que denominó “gangrena amíbica del hígado” y “amibiasis hepatointestinal”, para puntualizar su etiopatogenia. Escribía entonces lo siguiente:
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“En 130 casos de absceso hepáticos operados por mí en el Hospital Vargas y cuyo contenido fue sistemáticamente examinado por el señor Bachiller Rafael Rangel, jefe del laboratorio, hemos encontrado siempre amibas en el pus y sobre todo, en la raspadura de las paredes del foco. Los estudiantes de medicina han podido ver las amibas al microscopio, en su morfología propia y sus movimientos característicos”. Acosta Ortiz continúo la labor pionera de la cirugía que habían iniciado José María Vargas y Guillermo Michelena como cirujanos paradigmáticos en Venezuela. Conceptualizaba sobre las condiciones que debía poseer el cirujano: “El cirujano debe ser un atrevido explorador, fuete, con la fuerza que puedan prestarle los medios de que dispone la cirugía moderna; a de abrirse paso a través de los tejidos, invadir los órganos con audacia, para destruir lo que no sirve y reparar o mejorar las lesiones orgánicas; y todo ello, dentro de un verdadero apostolado”. Era un “verdadero cirujano general” pues operaba con igual destreza y maestría, tanto en la cabeza y el cuello como en el abdomen y las extremidades. No fue nunca “un audaz y temerario, sino un osado consciente”. Una muestra de estos rasgos de Acosta Ortiz, apunta Carlos Travieso, lo prueba su productividad quirúrgica: “Hasta 1919 había practicado 428 hepatotomías por absceso amibiano, con una mortalidad de 6.5 %”. Según Rodríguez Rivero, discípulo y biógrafo de Acosta Ortíz, entre 1893 y 1911, alcanzó la cifra de 2.034 intervenciones de cirugía mayor. “Los pabellones de cirugía del Hospital Vargas, apenas fueron abiertos en 1911. No existían clínicas privadas. Los guantes de Chaput (los guantes quirúrgicos) se conocieron en Venezuela en 1913. Y el sorprendente performance quirúrgico de Acosta Ortiz, se realizaba a domicilio o en salas abiertas del Vargas. Su hermana Frumencia, preparaba las hilas que extraía del agua hirviente como compresas hemostáticas. Las batas pulcras, pero no estériles y los estudiantes que miraban. Así era el escenario donde Acosta Ortíz demostraba sus cualidades de habilísimo cirujano. También resulta oportuno señalar que Acosta Ortíz no pudo usar la
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emetina como antiamibiasico, pues este agente antimicrobiano, lo descubre Vedder, en 1912 y se emplea, por primera vez, con resultados alentadores, en una “epidemia” en Calcuta (La India) por el médico inglés William Rogers. Retirado de la cirugía, Acosta Ortíz, muere en París, el 14 de febrero de 1914, en la víspera de la Primera Guerra Mundial. La causa de muerte: “pulmonía bilateral”.
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Santos Aníbal Dominici. Carúpano, 1869. Caracas, 1954.
Hijo del inmigrante corso, oriundo de Córcega, Francia, jurisconsulto Aníbal Dominici y Elina Otero, nacida en Carúpano. Se graduó de Bachiller en Medicina el 10 de febrero de 1890, presentando una curiosa tesis de grado, de doble vertiente: 1.- El fórceps de Tarnier , no es necesario en la práctica de los verdaderos parteros. 2.- Influencia del sistema nervioso sobre la circulación. Para optar al título de Doctor en Ciencias Médicas, Dominici presenta, no una, sino tres tesis: Localizaciones cerebrales. Origen urinario de la eclampsia puerperal. Ataxia locomotriz progresiva. El rector de la Universidad Central de Venezuela, era entonces el doctor Agustín Istúriz, y ante la prolífica producción de Dominici, expresó: “La inquietud científica y el talento pródigo del doctor Dominici son dignos de reconocer. Nunca este claustro había recibido tal despliegue de conocimientos de tan joven mente. Dominici es uno de nuestros
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más brillantes estudiantes y la universidad en reconocimiento lo declara doctor en ciencias médicas” Se reconocía el esfuerzo intelectual de Dominici, quien al egresar como médico viaja a París, donde se forma como investigador en Bacteriología y Serología y en Epidemiología. Regresa a Venezuela en 1894 y funda el primer laboratorio de Bacteriología y Seroterapia, que luego se convierte en el Instituto Pasteur de Caracas. Comienza a producir la vacuna antivariólica, por inoculación del virus vaccígeno. Esta vacuna de Dominici sirvió para resguardar del contagio de la epidemia a más de quinientas mil personas. Funda el primer Hospital de aislamiento. Preparó el primer suero antiofídico que se usó en el país y comenzó a aplicar en el Hospital Vargas, la tuberculina, recomendada en Europa por Robert Koch. Fue pionero en el tratamiento de la difteria, con el suero específico de Rouz y trató a los pacientes con lepra, con el suero del médico colombiano Carrasquillo. Así como la investigación apasionaba a Dominici, la docencia también ocupó parte fundamental de su existencia. Es designado profesor de clínica médica de la Universidad Central de Venezuela, para que inaugurase la cátedra en 1894. En su infatigable labor investigadora, descubre en los enfermos de paludismo el hematozoario de Laveran, los mismos hematozoarios que había descrito minuciosamente Laveran en las famosas fiebres de Constantino. Este descubrimiento en Venezuela no fue trivial ni insignificante. Significó un diagnóstico diferencial de los pacientes con fiebre tifoidea y seroreacción de Widal respecto a los pacientes palúdicos con presencia de hematozoario de Laveran. Este diagnóstico diferencial ante “las terribles fiebres que se presentaban”, significó un avance que, la agudeza de investigador y el conocimiento de la clínica, que poseía Dominici, esclareció un severo y recurrente problema clínico y terapéutico que se presentaba en todos los hospitales venezolanos y que contribuyó eficazmente a salvar miles de vidas. Junto a Rafael Rangel, Dominici inicia un programa para clasificar a los mosquitos existentes en Venezuela y conocer su capacidad de transmisión de enfermedades. Estudia la anemia tropical
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relacionándola con el descubrimiento que hiciera Rafael Rangel del anquilostoma duodenal. Es Rector de la Universidad Central de Venezuela en 1900 y se publican los Anales de la Universidad Central y la Gaceta Médica de Caracas. En otra faceta, la preocupación por la política también tocó a Dominici. En ese tiempo que vivió Dominici, existían dos posibilidades de hacer política: o la sumisión ante los regímenes, casi todos de facto y antidemocráticos, o el exilio o destierro, si se asumía una posición crítica frente a los frecuentes atropellos que provenían de la acumulación absoluta del poder. Fijó posición a favor de los estudiantes en una “pantomima irónica, llamada la sacrada” y fue puesto preso por el régimen de entonces. Se fuga de la prisión y entre 1902 y 1903 y durante 18 meses anda en fuga por el país, enrolándose en una de las tantas revoluciones en boga: la revolución libertadora, liderada por un personaje llamado Manuel Matos. Derrotada la “revolución libertadora” se marcha a París, donde reside hasta 1910 y colabora con la Sociedad de Biología de París. Regresa a Caracas a su cátedra de clínica médica y a su ejercicio investigativo. Recopila sus lecciones de clínica médica que son publicadas en la Gaceta Médica de Caracas. En 1936 es designado Ministro de Sanidad. En 1943, con motivo de su incorporación a la Academia Nacional de la Medicina, presenta una monografía titulada Esquistosomiasis Homnis de la Bilharziasis Mansoni. En sus palabras de aceptación, Dominici, haciendo uso de cierta tensión poética, expresa lo siguiente: “Con el crepúsculo vespertino piso los umbrales del templo de Asclepios, cuya portada vislumbré en la lejanía, al despuntar la aurora. La jornada ha sido larga; pero no llego tarde, aun no ha cerrado la noche. Hacedme sitio humilde en donde recostar el báculo y posar la alforja, llena tan solo de flores secas; tal vez, al calor de este clima propicio, no tan frío como París, despierte y fructifique alguna simiente dormida”. Santos Aníbal Dominici, muere en Caracas, el 28 de septiembre de 1954.
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Manuel Antonio Fonseca. Maracaibo, 1858. Caracas, 1922
Bachiller en Filosofía, egresado en 1882 del Colegio Nacional de Primera Categoría de Maracaibo. En 1877 comienza a estudiar Ciencias Médicas en la Universidad del Zulia, pero tiempo después la universidad es cerrada. Concluye sus estudios en la Universidad Central de Venezuela, donde obtiene el grado de Doctor en Ciencias Médicas, el primero de octubre de 1883. Regresa a Maracaibo y es nombrado Director del Hospital de Occidente, un leprocomio que le permite estudiar el efecto terapéutico del aceite de chalmogra, con resultados alentadores. Concomitantemente ejerce la consulta externa de medicina en el Hospital de la Chiquinquirá. En su ejercicio médico diario, adquiere reconocimiento y fama en Piretología, un complejo (lo que hoy se conoce como síndrome) integrado por las diversas "fiebres", que a finales del siglo XIX, era la principal causa de consulta médica en el país. Se traslada a Valencia, en 1889, y es nombrado profesor de terapéutica en la Universidad de Valencia, y al mismo tiempo es designado cirujano jefe del Hospital Civil. En 1896 regresa a Caracas donde es nombrado profesor de la cátedra de Patología Médica y desarrolla sus consultas de medicina en el Hospital Vargas. Es uno de los fundadores en 1902, del Colegio de Médicos de Venezuela que dos años más tarde se transformara en la Academia Nacional de la Medicina, de la cual fue su primer vicepresidente e individuo de número. Su afán investigador también contribuyó con aportes. En 1915, describe una nueva
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patología, que según Fonseca resultaba de la combinación de fiebre amarilla y dengue. A esta hipertermia híbrida la llamo Fiebre Roja de Caracas. Fonseca publicaba sus investigaciones en la Gaceta Médica de Caracas, especialmente en el campo donde su figura fue preeminente, como lo fue la Piretología. a) La fiebre amarilla en Valencia. Clínica y terapéutica. b) Nuestra fiebre tifoidea. c) El empleo del piramidón en la fiebre tifoidea. d) La piretología caraqueña: mitos y verdades e) Tratamiento sobre la fiebre biliosa hemoglobinúrica f) Contribución al conocimiento de la fiebre amarilla (aquí descubre dos síndromes en la enfermedad, el esfigmotérmico, bien conocido y aceptado, y el oculofacial, menos generalizado y más discutido).
No existen dudas acerca de la enorme experticia adquirida por Fonseca en la denominada piretología, y que su agudeza observativa le hizo destacar como clínico y aun como cirujano, en una versatilidad muy pocas veces vista en la historia de la medicina en Venezuela. Muere en Caracas, el 11 de agosto de 1922. Carlos Travieso, uno de sus biógrafos, expresa en tal sentido lo siguiente: " En el año 1920 le sorprende alevosamente, sin pródromos, una irreversible lesión nerviosa central, que le obliga a forzosa reclusión y a la triste e inevitable separación de amigos, discípulos y pacientes".
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Luis Daniel Beaperthuy. Guadalupe, 1807. Georgetown, 1871.
Guadalupe es una isla ubicada en el Mar Caribe. Se habla francés y algo de español. Allí nació Luis Daniel Beaperthuy, quien egresara como médico de la Facultad de Medicina de la Universidad de París. Mientras estudiaba medicina en París, acudía al Museo de Historia Natural y atendía clases con el célebre microscopista Donné. Pudo adquirir un microscopio acromático de Vincent Chevalier que lo acompañaría en sus investigaciones casi toda su vida. En 1837, al graduarse de médico con su tesis De la Climatología viaja a su natal Guadalupe y poco después se radicó en Cumana, luego de una breve estancia en Maturín. Desde la ciudad primogénita del continente, desarrollaría una extraordinaria labor como investigador. Hábil microscopista, identificó y midió un vibrión al que señaló como agente causal de la epidemia de cólera que azotó a Cumana en 1853, hecho que comunicó a la Academia Médica de París. En Florencia, el profesor de anatomía, Filipo Pacini, estudiando las lesiones anatómicas en coléricos, encontró "una inmensa cantidad de vibriones del género bacterium nonché vibrio rassomiglianti en framinentos de musculare striata…uno poco curvi…" Pacini no logro aislar el microorganismo, pero hace una descripción simultánea con Beaperthuy, en 1854. Casi treinta años antes que a Koch se le atribuyera el
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descubrimiento del cólera morbus, ya Beaperthuy lo había hecho, sin que tal descubrimiento se le haya reconocido universalmente. "El liquido blanquecino, espeso, parecido a un cocimiento de arroz y que se considera un carácter patognomónico del cólera morbus, está formado, como otros fluidos amarillentos y sanguinolentos que se forman en el tubo intestinal, en los diversos períodos de la enfermedad, de una multitud de vibriones o tenias microscópicas, de uno, dos y de tres centésimas de milímetros de largo, al mayor aumento del microscopio de Vincent Chevalier”. Sobre la malaria que azotaba a los países tropicales, Beaperthuy, estableció que " no la atribuyo a emanaciones telúricas ni a los efluvios pútridos; esta enfermedad es debida a la inoculación hecha por los mosquitos, de un germen séptico destructor". Sobre la fiebre amarilla asevero: " las causas de esta enfermedad se desarrollan en los cambios de las condiciones climáticas, que favorecen el desarrollo de los insectos tipularios. Los tipulos se introducen en la piel y estos agentes son muy variados. La variedad zancudo bobo, de patas rayadas en blanco, es la más común". En la descripción de la etiopatogenia de la fiebre amarilla, se adelantaba al médico e investigador cubano, Carlos Finlay, quien describiera también la enfermedad. Beaperthuy también fue pionero en la terapia integral de la lepra. Su teoría fue adelantada a su tiempo cuando la expresó: "Existe
una
predisposición
orgánica
para
contraer
las
enfermedades contagiosas. Se nace más o menos predispuesto a la elefantiasis, pero el germen de la lepra procede de la inoculación exterior, sin la cual la infección no puede desarrollarse". Su terapia para la cauterización de los lepromas consistía en la aplicación del aceite del merey Anacardiun occidental y medidas higiénico-dietéticas que producían mejoría en los signos y síntomas de la afección y que hacían de su
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método una innovación terapéutica. Beaperthuy en su cruzada por el paciente de lepra, despertó interés mundial. Consideraba que al paciente leproso debía dársele un trato digno en hospitales confortables y no aislarlos en lazaretos. Creo el primer hospital del mundo para pacientes con lepra en la Guayana Inglesa. Muere como director de ese hospital el tres de septiembre de 1871. Ya se ha dicho que la Venezuela del siglo XIX estaba muy atrasada respecto al mundo científico. Lugar, época y medios contribuían al silencio de las cosas que se hacían en el campo médico. No obstante, es oportuno resaltar que Beaperthuy seguía las etapas clásicas de la investigación científica, señaladas por Claude Bernard, considerado el padre de la medicina experimental. 1. La observación, que practicó durante tres lustros consecutivos, tanto en Guadalupe, como Cumaná, Barcelona y Guayana, estudiando el efecto de las epidemias y obteniendo tres conclusiones: a) La periodicidad estacional de las epidemias. b) La relación de los ciclos de aparición de las epidemias y el incremento poblacional de los mosquitos. c) La forma indirecta de transmisión de la fiebre amarilla. 2. Después Beaperthuy comprobó su hipótesis sobre la transmisión insectil de la fiebre amarilla: no hay fiebre amarilla sin el mosquito. Esfuerzos, tesoneros y admirables, como los realizados por Beaperthuy tenían escasa o ninguna difusión. Pese a ello, existe reporte de la publicación de los trabajos en la Gaceta Oficial de Cumaná y remitidos a la Academia de la Medicina de Francia. Christopher en 1960, en su famoso tratado Aedes Aegypti. The fellow fever mosquito refiere que el primero en hacer referencia a esta especie en el trópico es Beaperthuy. Boyce en 1908, en su libro Mosquito or man, concluye "Pero es a Beaperthuy a quien debemos reconocer como el padre de la doctrina de la transmisión de enfermedades por insectos". También Ackerknecht en 1946 y 1965 y Jaramillo Arango en 1950, reconocen la primacía de la hipótesis de
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Beaperthuy. Es justicia hoy, considerar a Luis Augusto Beaperthuy, como el científico que describió por primera vez el vibrión cólera, y no lo fue Robert Koch. Es justicia también, transmitir a las nuevas generaciones de médicos venezolanos, la incuestionable verdad de que Beaperthuy fue el primero que describió el mosquito patas rayadas, transmisor de la fiebre amarilla, y estableció una teoría de transmisión de la enfermedad y no lo fue Carlos Finlay, como lo expresan, errónea e injustamente, la mayoría de los libros de Historia de la Medicina en el mundo. Esto no niega en absoluto la brillantez investigativa de Koch o Finlay, pero pretendemos acá superar un hecho, que pudiera encarnar algo peor, la injusticia y el olvido al que se le quiere someter la obra científica de Beaperthuy. No solo investigaba Beaperthuy, sino que escribía. Su libro recopilativo Trabajos Científicos, traducido al francés (Travaux Scientifiques), mencionaba por primera vez la posibilidad de que las garrapatas transmitieran enfermedades a los humanos. Publicó sus enjundiosos estudios sobre fiebre amarilla, cólera y lepra, en la Gaceta Médica de Cumana y la de Caracas. Fundador de los estudios médicos en Cumaná, junto a Calixto González y Antonio José Sotillo. Tal vez en condiciones mucho más difíciles que Vargas o Razetti, Beaperthuy, imparte docencia médica. Pese a la naturaleza (el terremoto de junio de 1853, literalmente entierra la sede del Colegio de Cumaná, y en dicha tragedia murieron muchos estudiantes de medicina), y a pesar de sufrir las consecuencias de las luchas fratricidas por el poder de los caudillos de entonces, continuo transmitiendo conocimientos médicos a sus discípulos. Es Beaperthuy, sin duda, una especie de ícono fundamental que hay que conocer, y reconocer, en la evolución de la historia de la medicina en Venezuela.
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Rafael Rangel. Betijoque, 1877. Caracas, 1909
Rangel comenzó a estudiar medicina en 1897 y terminó siendo una figura descollante de la ciencia nacional como investigador y como maestro de la parasitología, de gran influencia sobre la generación de médicos del siglo XIX. Siendo estudiante y preparador de Fisiología, en un caso atípico sin parangón, se encarga de la dirección del laboratorio del Hospital Vargas en febrero de 1902. En 1901 ya había publicado su primer trabajo de investigación titulado Teorías del sistema nervioso, donde hacía una completa revisión de las teorías histológicas de la época sobre este sistema. Ya en 1903 publica su famoso trabajo acerca de la anquilostomiasis y al respecto expresa en su introducción: "Seis años hace que nuestro maestro, doctor Santos Aníbal Dominici, nos hizo notar, cuando desempeñábamos el externado de su cátedra clínica en el Hospital Vargas, en enfermos propios de Guarenas, Guatire, Petare, Santa Lucia y aun Ocumare del Tuy, todos los síntomas de anemia grave que terminaban casi siempre en la muerte".
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Rangel descubre, en una autopsia, la presencia del anquilostoma en los intestinos. Establece su teoría sosteniendo que la anemia de los obreros de Saint Gotthard, de Colombia y de Brasil, es causada por el anquilostomo duodenal. En 1904 publica para el mundo su trabajo, que se convierte en un clásico de la literatura parasitológica venezolana: Estudio sobre el anquilostomo duodenal. Aquí describe en detalle al parásito y lo diferencia del descrito por el investigador italiano Dubini: " y todo porque al examen minucioso de nuestro parásito no presentaba los caracteres específicos del anquilostomo duodenal señalado por los europeos como causa de anemia en el hombre". Rangel esgrimía que el parasito descrito por el italiano Dubini era en realidad una Uncinaria Stenocefala, de la familia que había descrito ya, en 1902, el naturalista norteamericano Charles Wardel Stiles, y que este había nombrado como Uncinaria Americana. Es oportuno señalar que para comienzos del siglo XIX, la anquilostomiasis y el paludismo o malaria, constituían las causas más importantes de anemia en Venezuela, y las teorías de Rangel contribuyeron eficazmente a su tratamiento y prevención. Incansable investigador, Rangel publica en 1905 sendos trabajos, titulados Larvas cutículas de América y La peste boba y derrengadora de los equinos en Venezuela. Concluye que la peste producida por un tripanosoma del tipo Evansi, descrito por Evans en 1880. Mesnil en 1910 polemiza con Rangel denunciando que era un tripanosoma distinto al que denomina Tripanosoma Venezuelense. Incluso Legar y Enrique Tejera, en 1920, creyeron que era la nueva especie descrita por Mesnil. Rangel tenía razón. La causa de la peste se debía al Tripanosoma Evansi. En 1906, Rangel publica su mayor contribución a la bacteriología, en cooperación con el médico investigador Antonio Minguet Letteron. Un minucioso estudio del carbunco bacteriano o grito de las cabras, que titula " Afección de los animales domésticos y ocasionalmente del hombre". En 1908, es enviado a La Guaira por un brote de Peste Bubónica que apareció en el puerto. Sus reportes demostraron días después la presencia del bacilo pestoso de Yersin en los bubones de los infectados y en un telegrama expresa lo siguiente: " Por todo lo cual, toda vez que
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se ha hecho una investigación plena y minuciosa de la naturaleza de la enfermedad, tanto desde el punto de vista clínico como bacteriológico, y encontrándonos poseedores de una evidencia absoluta, afirmamos que la enfermedad que estamos enfrentando es la peste bubónica". Se estrenaba en Venezuela la enfermedad causada por la proliferación exagerada de ratas, epidemia de la cual sufrían con frecuencia en Europa y el norte de América. Leopoldo Briceño Yragorry, en 1977, sintetiza la extraordinaria labor investigativa de Rangel, catalogado por muchos historiadores como sabio: "Inmensa la labor desplegada por Rangel al frente del laboratorio del Hospital Vargas, aparte de sus trabajos propios de investigación que adelanta con esmero y dedicación, inspira y dirige numerosas tesis doctorales, imparte enseñanza a los estudiantes y ha fundado nuestro primer museo anatomopatológico en el propio laboratorio. Se esfuerza, y esto ha hecho escuela, por aplicar estudios de campo para aplicar la clínica, en un país como el nuestro que en esa época padecía de epidemias terribles de enfermedades contagiosas. Su gran sueño era crear un instituto para estudiar todos los problemas de la Medicina Tropical". Rafael Rangel, si bien nunca concluyó formalmente sus estudios de medicina, tal vez fue el más esforzado, disciplinado, coherente y versátil, investigador de enfermedades tropicales, a "dedicación exclusiva", que tuvo la Venezuela de la primera mitad del siglo veinte. En su homenaje, el Instituto Nacional de Higiene lleva su nombre. Muere trágicamente el 20 de agosto de 1909.
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Francisco Rísquez. Juan Griego, 1856. Caracas, 1941
Rísquez antes de graduarse de médico, lo hizo de bachiller en Filosofía y trabajó como maestro de escuela. Además fue doctor en Farmacia por la UCV. Ejerció la medicina en su Margarita natal y funda un periódico llamado El Esfuerzo. Regresa a Caracas en 1882, y es designado médico cirujano del Hospital de Petare. En 1887 es designado profesor interino en la cátedra de patología Externa y Obstetricia de la Universidad Central de Venezuela. Funda, junto a Razetti, la Sociedad de Médicos y Cirujanos de Caracas, más tarde Colegio de Médicos y en 1904, se convierte en Academia Nacional de la Medicina. En 1893, funda las cátedras de clínica médica, clínica quirúrgica y clínica obstétrica en el Hospital Vargas. Era el proceso de transformación de los estudios médicos en Venezuela, proceso del cual Rísquez desempeñó papel relevante. Fue rector de la Universidad Central de Venezuela. Fundador de Anales del Colegio Médico que luego se fusionaría con la hoy centenaria Gaceta Médica de Caracas. Participa en la redacción del Código de Instrucción Pública, sancionado en 1897. Rísquez, fue
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uno de los médicos e investigadores venezolanos que trabajó más ordenadamente sus aportes a la medicina: Farmacopea Venezolana Manual de Medicina Legal y Toxicología La especificidad microbiana El papel patogénico de los microbios Curso de Patología General Estudios Higiénicos Estos son algunos de sus títulos publicados, algunos con repercusión internacional no exenta de polémica. Rísquez era un agudo investigador y escribía mucho, con un sentido crítico que contrastaba contrastaba con los melosos discursos discursos de la época. Era un libre pensador. pensador. Sostenía Sostenía que lo peor que podía pasar a un médico era callar ante una tontería que se le quería atribuir vestigio de ciencia. Eran los tiempos del auge del del posi posititivi vism smo. o. Expr Expresa esaba ba que que much muchas as veces veces Europ Europa a era inju injust sta a con con las las investigaciones que se hacían en esta parte del mundo. Pero no por ello debíamos lamentarnos y atribuirle la eterna culpa de nuestras desgracias. La culpa –de existi existirr culpaculpa- era, era, agregab agregaba a Rísquez Rísquez,, fundam fundament entalm alment ente e de “nuestr “nuestra a ceguera ceguera proverbial y nuestra escasa disciplina para alcanzar logros o avances en materia cient científ ífic ica”. a”. Un pole polemi mist sta a excepc excepcio ional nal,, Rísqu Rísquez ez,, a propó propósi sito to de una una técn técnic ica a personal personal del eminente eminente cirujano venezolano José Izquierdo, para el abordaje abordaje de la próstata próstata por vía retro púbica, señalaba, con fecunda ironía, que dicha técnica era novedosa y singular, pero que para difundir una idea en el mundo, era preciso colocarla primero en el cerebro de un francés. Hasta 1910 se dedicó a investigar sobre la tuberculosis, enfermedad que causaba estragos en la sociedad venezolana. He aquí una clave de la actitud y el proceder de los médicos venezolanos que encabezaron la transformación de la medicina en Venezuela a finales del siglo XIX y primera mitad del siglo XX. Se dedicaban a
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estudiar, investigar y proponer salidas ante problemas de salud apremiantes. En otras palabras, tenían sentido de la pertinencia social de sus conocimientos y en este sentido los aplicaban. Se va a Madrid, y publica, con otro estudioso de la tuberculosis, el maestro español Ferrán, dos trabajos fundamentales de la historia médica venezolana y del mundo: Formas septicémicas de la tuberculosis, tuberculosis, en 1910 y Etiolo Etiología gía determ determina inante nte de la tubercu tuberculos losis is en 1913. Estas obras vinieron a cont contrad radeci ecirr el post postul ulad ado o domi dominan nante te de Rober Robertt Koch, Koch, que que soste sostení nía a una una sola sola variedad de bacilo causal de la tuberculosis. Surgió así la doctrina Ferrán-Rísquez sobre la TBC. Se reintegra a la cátedra de Patología General y promueve la salud en las escuelas. Rísquez fue el pionero en Venezuela de la promoción de la salud, uno de los principios de la medicina que adopta la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sabio, se anticipaba a necesidades hoy tan patentes como estimular hábitos saludables de vida y prevenir las enfermedades. Señalaba que la salud come comenz nzab aba a en el hogar hogar y en la escue escuela la.. Tamb Tambié ién, n, en su inqu inquie ieto to accio accionar nar ciud ciudad adan ano, o, pres presen enta ta una una inic inicia iatitiva va al gobi gobier erno no para para crea crearr la Escu Escuel ela a de Enfermeras, anexa a la ya existente de Artes y Oficios de las Mujeres y participa en la fundación de la Cruz Roja Venezolana. Clausurada la Universidad Central de Venezuela, por uno más de esos gobiernos de caudillejos de los que, parafraseando a Alonso Quijano "no quiero acordarme", Rísquez Rísquez se embarca embarca en proyectos proyectos de creación creación de una Escuela de Derecho y una Escuela de Medicina, privadas, en lo que fue, esta última, la única escuela de medicina de esas características que funcionó en Venezuela. Rísquez también es considerado precursor de la creación del Seguro Social, obra para la cual tuvo no pocas polémicas. Era un médico crítico, hasta rayar en el escepticismo, respecto a las teorías que contradijeran la naturaleza. Pero por otro lado era un esperanzado de la civilización, que creía que la educación y la ciencia eran los instrumentos formidables formidables para salir del atraso. Con sus discípulos discípulos era exigente y, como Simón Rodríguez, les exigía que ante la duda siempre preguntaran el por qué de las cosas. Para saber algo de medicina -sentenciaba- es preciso siempre preguntar y preguntarnos. Muere en Caracas el 10 de julio de 1941, a los 85 años de edad.
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Humberto Fernández-Morán Villalobos. Maracaibo, 1924. Estocolmo, 1999
Inic Inicia ia sus sus estu estudi dios os de medi medici cina na en la Univ Univer ersi sida dad d de Muni Munich ch,, Alem Aleman ania ia,, graduándose de médico en 1944. Regresa nuevamente a Venezuela y revalida su título de médico-cirujano en la Universidad Central de Venezuela. En 1945 trabaja en el Hospi Hospita tall Psiq Psiqui uiát átri rico co de Mara Maracai caibo bo,, y entr entre e 1945 1945 y 1946 1946 real realiz iza a una una espe especi cial aliz izac ació ión n en Neuro Neurolo logí gía a y Neuro Neuropa pato tolo logí gía a en la Univ Univers ersid idad ad Georg George e Washington de los Estados Unidos de Norteamérica. En 1946, sigue formándose y es médi médico co del del Hosp Hospitital al Seraf Serafim imer er con con el neur neuroc ocir iruj ujan ano o Herbe Herbert rt Oliv Olivecr ecrona ona.. Afectado por las muertes, muer tes, causadas por los tumores cerebrales, es e s en su pasantía pa santía por dicho hospital que Fernández-Morán conoce al Prof. Manne Siegbahn (Premio Nobel de Física, 1924), quién gentilmente lo invita a trabajar en los laboratorios de microscopía electrónica del Instituto Nobel de Física que él dirigía. Ya se forjaba en Fern Fernán ández dez-M -Mor orán, án, su inte interés rés por la inve invest stig igac ació ión n bási básica ca sobr sobre e célul células as
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tumorales y la posibilidad de escrutarlas en su más mínimo detalle. En el Instituto Karolinska, Fernández-Morán se forma como microscopista electrónico. En esa etapa de su vida concibe la crío-ultramicrotomía y la cuchilla de diamante para ultramicrotomía. Fernández-Morán regresa a Venezuela en 1954 invitado por el entonces Ministro de Sanidad Dr. P. A. Gutiérrez Alfaro, quién le asigna la misión de desarrollar un centro regional para investigación y entrenamiento en investigaciones neurológicas y cerebrales. Fernández-Morán funda el Instituto Venezolano de Investigaciones Neurológicas y Cerebrales (IVNIC) en abril de 1954, como un ente gubernamental autónomo adscrito al Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. En ocho meses se inauguraron los laboratorios de ultraestructura de nervio (con instalaciones de microscopía electrónica en pleno funcionamiento), la unidad de neurofisiología, el taller central (incluyendo la unidad de cuchillas de diamante) y la biblioteca. Las investigaciones del nuevo instituto, condujeron a una primera trabajo sobre la estructura fina de la retínula de insectos que fue publicada en la revista Nature en 1956. En el IVNIC, Fernández-Morán además se ocupó de la producción, aplicaciones en biología, medicina y ciencia de los materiales y distribución de cuchillas de diamante que eran enviadas sin costo alguno a laboratorios de microscopía electrónica en todo el mundo. El IVNIC, institución precursora del IVIC, constituye la primera demostración exitosa en Venezuela de un instituto capaz de llevar a cabo investigación científica y tecnológica de una manera organizada y con planes a largo plazo. FernándezMorán puso a Venezuela en el mapa científico mundial, al producir investigación original en el campo de las investigaciones cerebrales y las neurociencias. A finales de febrero de 1958, en medio de incomprensiones de orden político, Fernández-Morán viaja a los EE.UU. para trabajar en el Massachusetts General Hospital de Boston, donde organiza el Mixter Laboratories for Electrón Microscopy , y colabora con el Department of Biology del Massachusetts Institute of Technology (MIT). Entre 1958 y 1962 realiza su trabajo en microscopía electrónica de alta resolución y microscopía electrónica de baja temperatura de sistemas biológicos. En 1962 acepta el cargo de Profesor de Biofísica en la Universidad de Chicago, donde luego es designado Professor A. N. Pritzker of Biophysics y Director de la
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División de Ciencias Biológicas de la Escuela Pritzker de Medicina. Una vasta obra, sin parangón, alcanza a cristalizar entre 1962 y 1985 cuando introduce, por vez primera, el concepto de crío-microscopía electrónica en el crío-microscopio electrónico, el uso de lentes superconductoras y el crío-ultramicrotomo. Fernández-Morán contribuyó de manera fundamental al desarrollo de la técnica de la microscopía electrónica, así como de sus aplicaciones en biología, medicina y ciencia de los materiales. En Biología y Medicina, sus aportes son múltiples y variados, y entre los más importantes podemos mencionar sus estudios pioneros sobre la estructura de las membranas de la mielina, con registro simultáneo de los espectros de difracción de rayos-X13; y sus estudios pioneros sobre las membranas mitocondriales. Las micrografías electrónicas de Fernández-Morán fueron las primeras en revelar la complejidad de la estructura de las membranas mitocondriales. La correlación de datos bioquímicos y de microscopía electrónica le permitió definir una partícula submitocondrial en la superficie de las membranas de las crestas mitocondriales. Estas partículas elementales o partículas de Fernández-Morán consisten de una cabeza globular, de un eje cilíndrico y de una pieza basal. Estudios ulteriores demostraron que el eje y la pieza basal incluían un dominio (F0) transmembrana que transportaba protones a través de las membranas de las crestas y que la cabeza comprendía la ATPasa (F1), que sintetizaba ATP al pasar los protones a través de F0 siguiendo el gradiente electroquímico. Las imágenes obtenidas por Fernández-Morán demostraron claramente la asimetría de las proteínas en las membranas iniciando las investigaciones bioquímicas que condujeron a una comprensión de como la quimiósmosis se acopla a la síntesis de ATP para producir una fosforilación oxidativa en las células. Fernández-Morán, es, sin duda, uno de los médicos científicos que le otorga más realce a la ciencia en Venezuela. En su honor, el Departamento de Biología Estructural del IVIC lleva su nombre. Muere lejos de su país natal, en Estocolmo, la capital de Suecia, en la víspera del siglo XXI.
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Enrique Tejera Guevara. Valencia, 1899. Caracas, 1980
En 1913, cuando todavía era estudiante de medicina en la Universidad Central de Venezuela, publica en la Gaceta Médica su primer trabajo de investigación: Sobre un caso de verruga del Perú. Con esta curiosa indagación clínica, ya se perfilaba en Tejera el afán de descubrir el más allá de las cosas. Tejera como estudiante de medicina participó en las manifestaciones universitarias contra el régimen de facto que gobernaba al país, y es perseguido al punto de que tuvo que irse al exilio, interrumpiendo la prosecución de sus estudios. El exilio lo vive en París, donde trabaja como camillero de ambulancia durante la Primera Guerra Mundial. Regresa a Venezuela en 1918 y culmina sus estudios, Su primer trabajo como
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médico fue en La Horqueta, un poblado de la Sierra de Perijá, en la empresa Caribbean Petroleum Company . El petróleo ya se explotaba en Venezuela y las empresas mantenían centros de salud para los trabajadores. Además de pasar consulta médica, Tejera seguía con sus investigaciones, con énfasis en la etiopatogenia de las enfermedades tropicales. En Mene Grande y Trujillo descubre la existencia de la Tripanosomiasis (enfermedad de Chagas) y la ratifica, con otro descubrimiento en Santa Teresa del Tuy (1919). Carlos Chagas, desde Brasil, le cablegrafía su agradecimiento, pues la existencia de la enfermedad se había puesto en duda, repercutiendo en los presupuestos que requerían el estudio y seguimiento de dicha enfermedad en los organismos multinacionales para Suramérica. En 1920 vuelve a Europa y publica numerosos trabajos de sus estudios sobre Leishmaniasis, Paludismo y la Tripanosomiasis Equina. En 1924, al regresar a Venezuela, llega a ser director del laboratorio de Microbiología de la Sanidad Nacional, en el cual había comenzado su carrera sanitaria como exterminador de ratas, para ser luego preparador de bacteriología, ayudante de laboratorio, bacteriólogo y epidemiólogo (1924-1931). Tejera, además de su trabajo investigador, fue un hombre público. Innovador, durante el gobierno del presidente Eleazar López Contreras, es nombrado ministro de Salubridad, Agricultura y Cría y en apenas dos semanas, fiel a su creencia anunciada de que aquello era "un contrasentido", separa Agricultura y Cría y organiza el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Demostrando particular acierto en la designación de sus colaboradores, sin ninguna ingerencia político-partidista: Martín Vegas, Arnoldo Gabaldón, Leopoldo García Maldonado, José Ignacio Baldó, Julio Diez y otros notables médicos dedicados a la salud pública. Sin embargo, y siempre polémico, renuncia al ministerio a mediados del año 1936, tras oponerse en una exposición al Congreso Nacional a una Ley de Defensa contra el Paludismo que, según él, resultaría inútil y costosa. Opinaba entonces: "está muy bien que abatamos los criaderos de mosquitos, pero a la semana siguiente volverán si no educamos a la población en que no favorezcan los criaderos . Tampoco haremos nada con matar los mosquitos y la gente se nos muere de hambre viviendo en la miseria. El hambre y la miseria son nuestros verdaderos enemigos. Sin hambre la
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malaria no es tan ofensiva y se tolera mejor ". A Tejera se le atribuye la aplicación, por primera vez, en Venezuela del famoso DDT, contra los mosquitos transmisores del Paludismo. La primera fumigación se hizo en Morón, población del estado Carabobo. También le apasionaba la docencia y fue profesor de histología normal (1926) en la Universidad Central de Venezuela. El 3 de febrero de 1926 funda la cátedra de Patología Tropical, precursora del hoy Instituto de Medicina Tropical. Seguía investigando y esgrimía que Venezuela necesitaba producir medicamentos para combatir las enfermedades, especialmente antibióticos para las patologías infecciosas. Hombre de desafíos, Tejera asume la búsqueda de un antibiótico a partir de hongos microscópicos. Viajó incansablemente por Venezuela y el extranjero y acumuló un total de 32.500 cultivos de hongos que probaba en su propio laboratorio, ubicado en el Laboratorio de la Sanidad Nacional, que había fundado y que nunca abandonó. Fue así que obtuvo una base para antibiótico que denomino Cloramfenicol . Es un aporte universal el de Tejera, gracias a su persistencia en la investigación, sobrepasando todos los obstáculos que tuvo que sortear. Tejera fue calificado de sabio, a lo que respondía con ácidas críticas hacia la sociedad que no demostraba sensibilidad social, por lo que sus conferencias e intervenciones por radio eran muy frecuentes y escuchadas. Describió la condición del campesino venezolano para la época (1950): "…esperando desde el nacer el momento de morir…"; de la Sanidad (1961): "…sólo se alimenta, prospera y se enaltece en la adversidad…"; de las enfermedades venéreas (1932): "…la sífilis de los que no pueden pecar ni venialmente…"; del Seguro Social (1969): "…engendro prematuro por la tendencia de nuestra raza de enamorarnos de las palabras como de las mujeres…". Publicaba todos sus trabajos de investigación. Señalaba a sus alumnos que si no se publicaban el propósito y los resultados de una investigación, esta no existía. Mencionamos algunos de sus trabajos editados: La Tripanosomiasis americana en Venezuela.1919. La Leishmaniasis americana en Venezuela.1919.
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Investigaciones hechas con el «205» en el tratamiento de la tripanosomiasis que ocasiona la “derrengadera” de los equinos de Venezuela. 1925. El Spirochaeta Morsus Muris, microbio del “Sodoku” en las ratas de Caracas. 1920 Las fiebres de Macuto y los insectos del género “Phlebotomus”. 1924. El cloramfenicol: antibiótico creado a partir de hongos venezolanos.1940. Muere en Caracas, el año 1980, dejando una labor notable de hombre de ciencia con claro sentido de su función médica y social.
Arnoldo Gabaldón. Trujillo, 1909. Caracas, 1990
Antes de ser médico, Gabaldón fue bachiller en Filosofía. La Universidad Central de Venezuela le otorga el grado de médico cirujano en 1930. Era la dinámica de estudios en Venezuela hasta bien entrado el siglo XX. Al año siguiente ya era especialista en el Instituto de Enfermedades Tropicales de Hamburgo (Alemania).
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De allí fue becado por la Fundación Rockefeller para estudiar en la Universidad John Hopkins de Baltimore, donde obtiene, en 1935, el Doctorado en Ciencias de Higiene, mención en Protozoologia. Al año siguiente se encargó de la Dirección Especial de Malariología en el recién creado Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, después nominada División de Malariología de la cual fue jefe hasta 1950. Fue asesor de la Dirección General de Malariología y Saneamiento Ambiental hasta 1973, fecha en que se jubiló. A partir de este momento fue nombrado asesor emérito del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, y director del Laboratorio para Estudios sobre Malaria, cargo ad honórem que ocupó hasta su muerte. Entre 1959 y 1964 se desempeñó como Ministro de Sanidad y Asistencia Social, gestión que se caracterizó por la realización de intensas actividades sanitarias y de saneamiento ambiental, en todo el país. Durante estos años, Venezuela se convirtió en el primer Estado que organizó una campaña a escala nacional contra la malaria, mediante la utilización del DDT, lo cual le permitió, junto con su equipo de trabajo, ser los primeros en alcanzar la erradicación de esa enfermedad en una gran área de extensión de la zona tropical. La obra sanitaria de Gabaldón tiene un merito excepcional, a decir de uno de sus biógrafos, Guillermo Colmenares Arreaza, cuando señala: "No era la cuadrilla que iba, era Gabaldón el primero en ir al frente y cumplir con la faena. Es el primer ministro de sanidad que conozco que no trabajaba en la oficina sino en los campos. Estaba empeñado en acabar con la terrible enfermedad del paludismo, que por entonces diezmaba a la población venezolana, especialmente la rural y la que vivía en la periferia de las ciudades. Creía que la salud de la población no se lograba en un consultorio, ni pronunciando discursos. Era preciso ir más allá y conocer las condiciones en que vive la mayoría de los venezolanos". Debe recordarse su participación activa como experto de la Organización Mundial de la Salud, desde 1947, en trabajos para la lucha antimalárica en países de los 5 continentes. La labor de investigación desarrollada por Gabaldón, fue intensa, autor de más de 200 trabajos publicados en revistas médicas nacionales e internacionales escritos en castellano, inglés, francés y alemán. Asimismo, realizó estudios acerca de la
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malaria en aves, obra que le valió ser incorporado como Individuo de Número de la Academia de Ciencias Físicas, Matemáticas y Naturales, además de la de Medicina. Estudioso de la historia y bolivarianista consumado fue profesor de la Cátedra Simón Bolívar de Estudios Latinoamericanos en la Universidad de Cambridge, Inglaterra (1968-1969). La Dirección de Malariologia y Saneamiento Ambiental, convertida en Instituto de Altos Estudios de Salud Pública, lleva su nombre, en homenaje a un médico que lleno una etapa histórica de la medicina venezolana contemporánea. Fallece en Caracas el 1 de septiembre de 1990.
José Witremundo Torrealba. Zaraza, 1935. Valencia, 1981
Cruz Manuel Aguilar, reconocido médico e investigador, señala en un apéndice de la revista Salus lo siguiente: "Fue José Witremundo Torrealba Tovar, más conocido entre nosotros como Witremundo, o por sus amigos más allegados,
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Vitre, un ser humano y universitario integral, reconocido como excepcional: llanero, nacido en la localidad de Zaraza en el estado Guárico y tercer hijo, entre doce, del eminente medico tropicalista y científico José Francisco Torrealba y su esposa Doña Rosa Tovar de Torrealba". De formación médica y perfil de investigador, Witremundo Torrealba también demostró una profunda vocación humanística, cualidad que le permitió, comprender las dimensiones fundamentalmente humanas de la pobreza y sus determinantes. Desde muy joven preciso su vocación de médico investigador en ámbitos cercanos a la salud pública, porque percibía que el país demandaba soluciones a las endemias que causaban estragos en la salud de la población. Es así, que se especializa en Medicina Tropical, en la Universidad de Sao Paolo en Brasil y al regresar a Venezuela se integra a la naciente Facultad de Medicina de la Universidad de Carabobo. Su vocación de docente también afloraba y en la cátedra de Parasitología es considerado el transformador de dicha cátedra pues a partir de 1964 inicia una labor de docencia, investigación y extensión para colocarla a niveles de rigor científico referenciales en Latinoamérica y el mundo. La existencia de enfermedades endémicas en Carabobo, obligaba al investigador a elaborar líneas de investigación en patologías como la Esquistosomiasis Mansoni, la enfermedad de Chagas Leishmaniasis visceral y tegumentaria y parasitosis intestinales diversas, y en general, cualquier patología que implicara el campo de la parasitología. A Witremundo Torrealba se le debe la elaboración de un método sistemático de estudio de las parasitosis más frecuentes en Venezuela. Adapto a las realidades circundantes los trabajos de campo en las comunidades con la participación de equipos multidisciplinarios, docentes y estudiantes. El resultado de la estrategia era una sólida formación de los estudiantes y las contribuciones pertinentes que hacia la Universidad de Carabobo, particularmente en el ámbito de la atención primaria en salud, a las políticas del Estado venezolano. Era integrador, proactivo y acucioso. Hace su Doctorado en Ciencias Medicas en la Universidad Central de Venezuela con una tesis doctoral relevante para el
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estudio y comprensión de la Leishmaniasis: Leishmaniasis visceral humana y canina. Es fundador de la Sociedad Parasitológica de Venezuela, en 1978. Miembro consultor de la Organización Mundial de la Salud en el campo de la Parasitología y la Medicina Tropical. Fue electo decano de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo, desde donde realizo una labor de cambio de las rancias estructuras de una facultad que tendía, y tiende, al letargo, el mismo letargo que Dominici llamaba "los bostezos de los que creen que nada puede cambiar, cuando en la universidad lo único permanente debe ser el cambio". Propulsor de la fortaleza de los departamentos y las cátedras por encima del pesado fardo de la burocracia universitaria, Torrealba se enfrentó con nuevas ideas y novedosas concepciones que apostaban a la inclusión de los universitarios, al estímulo por la investigación y a la sinceración y eliminación de pesados e inútiles procesos administrativos, que “cierta rosca universitaria”, enquistada en la Facultad de Ciencias de la Salud, había construido para mantenerse con comodidad en la caverna. La misma caverna –parafraseando a Platón- que impidió entonces, e impide ahora, de muchas formas, que la Universidad de Carabobo se convierta en una universidad de primera línea en calidad de docencia e investigación y nítida pertinencia social en función de las necesidades del pueblo. En cambiar las cosas, en querer cambiar las cosas, Witremundo Torrealba fue un pionero. En este sentido, Aguilar, unos de sus más esclarecidos discípulos, precisa: "Hoy hay que retomar y releer esos documentos para contrastar sus contenidos con la actual realidad, reconocer el aporte de su gestión así como evaluar la vigencia de su visión y señalamientos sobre la necesidad de conducir a la Universidad por la vía de la productividad, honestidad, rectitud académica y administrativa, el fortalecimiento del desarrollo científico; teniendo siempre presente la transferencia del conocimiento generado por la investigación hacia la solución de los problemas de salud de las comunidades como en la proyección social de la universidad".
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Muere en Valencia el 14 de julio de 1981. Su legado aun espera ser divulgado en su plenitud.
Jacinto Convit. Caracas, 1913.
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Jamás imaginó Jacinto Convit que su paso por la leprosería de Cabo Blanco, en el otrora Departamento Vargas, sería tan decisivo. Allí asistió en 1937, aun sin haberse graduado, a instancias de Martín Vegas, quien le impartía clases de dermatología en la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela. Al respecto, el propio Convit le expresa "Cabo Blanco, era una inmensa casona, hecha en 1906, en el gobierno de Cipriano Castro, donde se encontraban 1200 pacientes recluidos. No sé qué era más impresionante si la enfermedad en sí o el rostro de dolor de aquellos seres. La lepra no tenía cura. A la gente la cazaban en la calle. Nadie se preguntaba que pasaría con el alma de aquellas personas, con sus familias. Los hospitalizaban tan sólo por sospechar que padecían la enfermedad. Se tapaban los espejos, como si el reflejo del mal fuese a contaminar hasta las sombras. Era un desastre. Los recursos con los que contaban eran escasos. Además, no existían procedimientos terapéuticos para tratar a las personas que estaban allí, aun en contra de su voluntad; pues por aquellos años la Ley establecía que los enfermos de lepra, (enfermedad de Hansen), debían someterse al aislamiento compulsor. Los tomaban del interior del país, los metían en un camión y los llevaban a las leproserías... los embarcaban en una goleta llamada “El Cisne” que venía y tardaba como 15 días. Así era la situación de difícil, que yo una noche recibí una persona maniatada con cadenas, lo traían de Oriente en un camión custodiado con gente armada, un pobre hombre que lo único que tenía era que había sido infectado con lepra. En Cabo Blanco aprendí a cuidar a los pacientes desempeñando labores de médico, juez, odontólogo y consejero, que sirvieron ampliamente para enriquecer mi
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conocimiento sobre la enfermedad y profundizar sobre el aspecto humano de los enfermos”. Después, en 1938, ingreso como médico residente a la leprosería y comenzaría para Convit, el reto de buscar una alternativa de tratamiento a tantos enfermos. En aquel tiempo, el tratamiento contra la lepra consistía en el uso del aceite que se extraía de un árbol asiático llamado chamulgra. Con la colaboración de un químico danés de nombre Jorge Jorgesen, refinó el líquido y pudo atender a más pacientes. Al proseguir con la investigación se toparon con un trabajo de un médico misionero inglés de apellido Miur, que había descubierto un producto compuesto de sulfa y el diamin llamado difenil sulfona (DDS). Entonces, buscaron la forma de conseguir varios kilos de estos componentes; y prepararon tabletas que les suministraba a los pacientes. Al cabo de un año la mejoría era notoria: “Era una maravilla, porque no había otra cosa. Iniciamos un programa de lucha antileprosa. Fuimos convenciendo a todo el mundo. Comenzó a cambiar el panorama. No tuvimos sino que meter un poco el corazón. Entrenamos a médicos para que se trasladaran a los hospitales rurales". En 1946, Convit es nombrado Médico de los Servicios Antileprosos en Venezuela y junto a su equipo diagnostican 18 mil leprosos en todo el país, tras lo que organizan 24 centros de atención. Ya en 1949 había uno o dos servicios de dermatología sanitaria en cada estado de la nación. Ante tales logros, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) mostró interés y envío a su personal a entrenarse a Venezuela de la mano de Convit, quien insistía en que los pacientes debían ser vistos como portadores de una enfermedad igual a las demás, y, por ende, sentían, sufrían y padecían como cualquier otro enfermo lo hacía. La inoculación del bacilo de la lepra en armadillos (cachicamos) permitió obtener el Micro Bacterium Leprae de Armadillo que en adición a la BCG (vacuna de la tuberculosis) dio origen a la vacuna contra la lepra. En 1998 la tasa de enfermos de lepra se había reducido a 0.6 casos por cada 10 mil habitantes. Luego de controlar la Lepra, Convit se plantea el reto de crear un centro de
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investigaciones científicas. Así, nació el Instituto de Dermatología, que posteriormente se llamó Instituto de Biomedicina de Caracas (IBC), el cual dirige desde 1972, y es desde el 2 de julio de 1973 la sede del Centro Internacional de Investigación y Adiestramiento sobre Lepra y Enfermedades afines de la Organización Panamericana y Mundial de la Salud. Allí, después de mucho esfuerzo conjunto y continuo, surgió la vacuna contra la lepra, que sirvió también de base para la vacuna contra la Leishmaniasis. En el caso de la Leishmaniasis Cutánea Localizada (LCL), la utilización del mismo modelo de vacuna de la lepra permitía inmunizar a los pacientes que mostraban deficiencias en la respuesta específica ante el parásito. En 1987, Convit publicó un primer trabajo, dónde se comparan a dos grupos de pacientes: unos tratados con tres inyecciones de la vacuna anti lepra y otro con 20 inyecciones de antimoniato de meglumina (Glucantime), que era el tratamiento estándar de la enfermedad. Al cabo de 32 semanas, 94% de ambas muestras se habían curado, al tiempo que se observaron efectos secundarios en 5,8% del primer grupo y 52,4% del segundo. De esta forma, la inmunoterapia (la vacuna) se presentaba como una herramienta para tratar la Leishmaniasis a costos y riesgos bajos, por lo que podía aplicarse en servicios asistenciales sin ameritar la supervisión de especialistas. Tras una vida prolífica, a los 90 años, este médico que ha presentado trabajos en 143 reuniones científicas y tiene 262 escritos en revistas nacionales y extranjeras, sostiene con vehemencia que no está cansado. Su único anhelo es continuar con el trabajo. Asegura que, el mayor lauro es la misión cumplida y al final de sus días, quiere ser recordado “como un médico que hizo su esfuerzo”.
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EVOLUCION CONSTITUCIONAL DE LA SALUD EN VENEZUELA Una de las manifestaciones de la evolución histórica del conocimiento y avance científico y social ha sido la atención prestada a los asuntos de salud. No solo es un problema personal o familiar, sino que lo es colectivo, al punto de que los Estados han tenido que observar la salud como objeto de interés y acción pública. Como testimonio de su importancia, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) incluye a la salud como un derecho humano fundamental. Durante los años transcurridos entre la Declaración de la Independencia y nuestros días, los destinos de la nación se han visto regidos por el ordenamiento jurídico establecido en las Constituciones. La constitución nacional es una ley fundamental en la que se contemplan los derechos y deberes esenciales del estado y de los ciudadanos. Desde la primera Constitución en 1811, hasta la Constitución de 1999 han existido 27 Constituciones en Venezuela.
El objeto del tema es presentar una reseña del valor, que en las diferentes constituciones, se le dio a la salud en relación al momento histórico cuando se redactaron estas cartas fundamentales de la nacionalidad venezolana. Tan solo es una aproximación para conocer si la salud ha sido motivo permanente de preocupación para el constituyente venezolano, y si la misma se evidencia de manera progresiva y mejorada en los diversos textos constitucionales que ha tenido el país. Por otra parte, la incorporación de los aspectos relativos a la salud en las constituciones políticas, en buena parte de los países del continente, viene a constituir otro de los espacios para su democratización, en tanto participación de los ciudadanos en ejercicio de su derecho a la salud.
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CONSTITUCIÓN FEDERAL PARA LOS ESTADOS DE VENEZUELA. 1811.
En la Constitución de 1811, si bien el constituyente no se refiere explícitamente a salud colectiva o individual, hace referencia al menos de la obligación de los gobiernos con la protección de las facultades físicas y morales del individuo. Citamos el artículo 151 de dicha carta magna, así como el artículo 198, relativo a los deberes del hombre en sociedad: SECCIÓN SEGUNDA. Derechos del hombre en sociedad.
Articulo 151 El objeto de la sociedad, es la felicidad común y los Gobiernos han sido instituidos para asegurar al hombre en ella, protegiendo la mejora y perfección de sus facultades físicas y morales, aumentando la esfera de sus goces, y procurándoles el más justo y honesto ejercicio de sus derechos.
Articulo 198 Siendo instituidos los gobiernos para el bien y la felicidad común de los hombres, la sociedad debe propiciar auxilios a los indigentes y desgraciados, y la instrucción a todos los ciudadanos. En el artículo 198, nos permitimos comentar lo siguiente: si la sociedad, mediante la actuación de los gobiernos, tiene como norte el garantizar y hacer efectivo el bien común, y si aceptamos, como debe ser, que el bien común es el bien de todos, sería un absurdo que dentro del marco de estos postulados puedan coexistir "indigentes y desgraciados" al lado de hombres y mujeres felices a los cuales se les aumenta progresivamente "la esfera de sus goces". La previsión constitucional se convierte en un mandato propiciatorio. La realidad demuestra la
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inobservancia. Después de la Constitución de 1811, se redactaron nueve Constituciones y ninguna refiere el tema de la salud. Venezuela como país, sufría los rigores de conflictos reiterados por el poder. Las leyes eran cambiadas de acuerdo al gobernante de turno, teniendo como propósito la consolidación en el poder de quien ocupara la Presidencia. Eran constituciones para un país que si bien había ganado la libertad, no expresaba a la salud como una de sus preocupaciones. Es de tal magnitud la omisión que no se le otorga rango constitucional a la salud casi siglo y medio después, en la Constitución Nacional de 1947. 136 años para ser exactos, sin que los constituyentes se fijaran en este derecho.
CONSTITUCIÓN DE LOS ESTADOS UNIDOS DE VENEZUELA. 1947. CAPITULO IV . De la Salud y de la Seguridad Social.
Artículo 51. El Estado velará por el mantenimiento de la salud pública. Todos los habitantes de la República tienen el derecho a la protección de la salud. El Estado establecerá los servicios necesarios para la prevención y tratamiento de las enfermedades.
Artículo 52. Los habitantes de la República tienen el derecho de vivir protegidos contra los riesgos de carácter social que puedan afectarlos y contra la necesidad que de ellos se deriva. El Estado establecerá en forma progresiva, un sistema amplio y eficiente de Seguridad Social y fomentará la construcción de viviendas baratas destinadas a las clases económicamente débiles. En la constitución de 1947, se incluye por primera vez el término salud pública, así como el derecho universal a la salud. También el estado asume el compromiso financiero por la salud, y aparece por vez primera, la prevención como paradigma
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sanitario. La seguridad social aparece como sistema "amplio y eficiente", cuya orientación primordial era el fomento de construcción de viviendas. Esta Constitución fue superior o, por lo menos, más previsiva que la siguiente en lo que respecta a materia de salud porque la de 1953 -1954 solo se refirió a este tema en términos generales.
CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DE VENEZUELA. 1953. SECCIÓN SEGUNDA. De la competencia del Poder Nacional
Artículo 60 Es de la competencia del Poder Nacional lo relativo a la dirección técnica, el establecimiento de normas administrativas y la coordinación de los servicios destinados a la defensa de la salud pública. La ley podrá establecer la nacionalización de estos servicios públicos, de acuerdo con el interés colectivo". ……………. La norma de 1953 le otorga al Poder Nacional la competencia, en cuanto a dirección, elaboración de normas administrativas y coordinación de los servicios, así como introduce por vez primera, la posibilidad de nacionalizar los servicios. Muchos de los servicios de salud eran prestados por empresas petroleras que se establecían en el país. Otro de los aspectos que diferencia la norma es la salud pública, entendida como los servicios que se le prestan a la población. No contemplaba, expresamente, esta Constitución la previsión de la gratuidad de los servicios de salud, que posteriormente se harían "doctrina" en las constituciones nacionales.
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CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DE VENEZUELA. 1961 CAPÍTULO III . Derechos individuales.
Artículo 76 Todos tienen derecho a la protección de la salud. Las autoridades velarán por el mantenimiento de la salud pública y proveerán los medios de prevención y asistencia a quienes carezcan de ellos. Todos están obligados a someterse a las medidas”. ……………….
La Constitución de 1961 ya establece la protección de la salud. Para ello el Estado a través de sus autoridades velara porque se aplique el derecho de todos a la protección de la salud. Este artículo, abrió las posibilidades para la diversificación de los servicios y programas sanitarios que demandaba una sociedad en explosivo crecimiento poblacional. La gratuidad de acceso a los servicios de salud se establece como la provisión de las autoridades de medios de prevención y asistencia a "quienes carezcan de ellos". Si bien, la Constitución Nacional de 1961, significo un avance en cuanto a los derechos de salud de la población venezolana, muchos expertos de legislación sanitaria observaban que ante la "vertiginosa dinámica de desarrollo de situaciones en el sector salud, era necesario legislar en tono a cada uno de los tópicos que se presentaran". De allí, que de este precepto constitucional surgieron normas específicas sobre el tema, incluida la actual Ley Orgánica de Salud de 1980, aun vigente, la Ley del Ejercicio de la Medicina, aun vigente, de 1982, y la Ley Orgánica de Seguridad Social Integral (LOSSI), promulgada en 1997, y aun pendiente de desarrollar en su totalidad.
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CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. 1999 (VIGENTE). CAPITULO II . De la Competencia del Poder Público Nacional.
Artículo 156 Es de la competencia del Poder Público Nacional: Las políticas y los servicios nacionales de educación y salud. CAPITULO VI . Del Régimen Fiscal y Monetario. Sección Primera: Del Régimen Presupuestario.
Artículo 311 La gestión fiscal estará regida y será ejecutada con base en principios de eficiencia, solvencia, transparencia, responsabilidad y equilibrio fiscal. Esta se equilibrará en el marco plurianual del presupuesto, de manera que los ingresos ordinarios deben ser suficientes para cubrir los gastos ordinarios. El ingreso que se genere por la explotación de la riqueza del subsuelo y los minerales, en general, propenderá a financiar la inversión real productiva, la educación y la salud. CAPITULO IV . Del Poder Público Municipal.
Artículo 178 Son de la competencia del Municipio el gobierno y administración de sus intereses y la gestión de las materias que le asigne esta Constitución y las leyes nacionales, en cuanto concierne a la vida local, en especial la ordenación y promoción del desarrollo económico y social, la dotación y prestación de los servicios públicos domiciliarios, la aplicación de la política referente a la materia inquilinaria con
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criterios de equidad, justicia y contenido de interés social, de conformidad con la delegación prevista en la ley que rige la materia, la promoción de la participación, y el mejoramiento, en general, de las condiciones de vida de la comunidad, en las siguientes áreas: salubridad y atención primaria en salud, servicios de protección a la primera y segunda infancia, a la adolescencia y a la tercera edad; educación preescolar, servicios de integración familiar de la persona con discapacidad al desarrollo comunitario, actividades e instalaciones culturales y deportivas; servicios de prevención y protección, vigilancia y control de los bienes y las actividades relativas a las materias de la competencia municipal.
Artículo 184 La ley creará mecanismos abiertos y flexibles para que los Estados y los Municipios descentralicen y transfieran a las comunidades y grupos vecinales organizados los servicios que éstos gestionen previa demostración de su capacidad para prestarlos, promoviendo: 1. La transferencia de servicios en materia de salud, educación, vivienda, deporte, cultura, programas sociales, ambiente, mantenimiento de áreas industriales, mantenimiento y conservación de áreas urbanas, prevención y protección vecinal, construcción de obras y prestación de servicios públicos. A tal efecto, podrán establecer convenios cuyos contenidos estarán orientados por los principios de interdependencia, coordinación, cooperación y corresponsabilidad.
CAPITULO V . De los Derechos Sociales y de las Familias.
Artículo 83 La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a
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los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República.
Artículo 84 Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público nacional de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud.
Artículo 85 El financiamiento del sistema público nacional de salud es obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. El Estado garantizará un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. En coordinación con las universidades y los centros de investigación, se promoverá y desarrollará una política nacional de formación de profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de producción de insumos para la salud. El Estado regulará las instituciones públicas y privadas de salud.
Artículo 86
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Toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio público de carácter no lucrativo, que garantice la salud y asegure protección en contingencias de maternidad, paternidad, enfermedad, invalidez, enfermedades catastróficas, discapacidad, necesidades especiales, riesgos laborales, pérdida de empleo, desempleo, vejez, viudedad, orfandad, vivienda, cargas derivadas de la vida familiar y cualquier otra circunstancia de previsión social. El Estado tiene la obligación de asegurar la efectividad de este derecho, creando un sistema de seguridad social universal, integral, de financiamiento solidario, unitario, eficiente y participativo, de contribuciones directas o indirectas. La ausencia de capacidad contributiva no será motivo para excluir a las personas de su protección. Los recursos financieros de la seguridad social no podrán ser destinados a otros fines. Las cotizaciones obligatorias que realicen los trabajadores y las trabajadoras para cubrir los servicios médicos y asistenciales y demás beneficios de la seguridad social podrán ser administrados sólo con fines sociales bajo la rectoría del Estado. Los remanentes netos del capital destinado a la salud, la educación y la seguridad social se acumularán a los fines de su distribución y contribución en esos servicios. El sistema de seguridad social será regulado por una ley orgánica especial.
CAPITULO VI . De los Derechos Culturales y Educativos.
Artículo 111 Todas las personas tienen derecho al deporte y a la recreación como actividades que benefician la calidad de vida individual y colectiva. El Estado asumirá el deporte y la recreación como política de educación y salud pública y garantizará los recursos para su promoción. La educación física y el deporte cumplen un papel fundamental en la formación integral de la niñez y adolescencia. Su enseñanza es obligatoria en todos los niveles de la educación pública y privada hasta el ciclo diversificado, con las excepciones que establezca la ley. El Estado garantizará la atención integral de los y las deportistas sin discriminación alguna, así como el
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apoyo al deporte de alta competencia y la evaluación y regulación de las entidades deportivas del sector público y del privado, de conformidad con la ley.
CAPITULO VIII . De los Derechos de los Pueblos Indígenas.
Artículo 122 Los pueblos indígenas tienen derecho a una salud integral que considere sus prácticas y culturas. El Estado reconocerá su medicina tradicional y las terapias complementarias, con sujeción a principios bioéticos”.
………. La Constitución de 1999 agrupa una serie de criterios encaminados a la conservación y protección de la salud pública del individuo y la sociedad. Son preceptos muy amplios que valoran la importancia que el Estado debe darle a este tema. Son varios los capítulos donde la salud aparece reflejada como obligación del Estado y derecho ciudadano. Cabe destacar la incorporación de los pueblos indígenas a los derechos a una salud integral respetando sus prácticas y culturas. La incorporación de la actividad física, el deporte y la recreación como derecho ciudadano. La previsión de recursos financieros a ser invertidos en el sector salud y la descentralización hasta el poder municipal cuando el constituyente le otorga facultades en el manejo de renglones de salubridad pública. También se incorporan como prioridades los conceptos de prevención de enfermedades y promoción de la salud. En el capítulo sobre derechos sociales y de las familias, nuestra carta magna, contiene tres artículos considerados de avanzada e incluso pioneros en el derecho positivo. Se establece por primera vez, el dictado de la ONU, al definir la salud como derecho humano fundamental que forma parte del derecho a la vida. Igualmente se precisa el papel de rectoría del Estado y se
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indican las obligaciones de financiamiento del sistema público nacional de salud así como el derecho a la seguridad social del venezolano. Finalmente, se abren pautas de participación ciudadana en los programas y planes sanitarios donde es altamente deseable la participación de las comunidades. En la Constitución de 1999 se fijan de manera amplia, como nunca antes en la vida republicana, los asuntos relacionados con un aspecto tan importante para la sociedad, como lo es la salud.
Referencias bibliográficas
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