HISTORIA CLINICA
Apellido y Nombre: Alejandro X Edad: 19 años Sexo: Masculino MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente masculino acude a consulta por presentar “bolitas” a la palpación profunda
en escroto izquierdo. ANTECEDENTES HEREDOFAMILARRES
Diabéticos Cardiovasculares Oncológicos Otros
SI SIx SI x SI
NO x NO NO NO x
Abuelo paterno Cancer de Prostata Abuela materna HTA y EVC ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Originario de Mexico DF Reside actualmente y desde hace 12 años en Colima, Colima. Estado civil: Soltero Escolaridad: Cursando Licenciatura Religión: católica Ocupación: Estudiante Esquema de vacunación completo. Cuenta con todos los servicios básicos. Niega alergias. Aseo diario Sexualmente activo. Inicio vida sexual a los 17 años. Uso de condon. Tabaquismo Alcoholismo Farmacodependencia Farmacodependencia
SI x SI x SI
NO NO NO x
(SOCIAL) (SOCIAL)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Hernia inguinal derecha tratada quirúrgicamente hace 10 años.
Diabético Obesidad Cardiovasculares Oncológicos Infecciosos Quirúrgicos Traumáticos
SI SI SI SI SI SI x SI
NO x NO x NO x NO x NO x NO NO x
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente masculino de 19 años de edad, acude a consulta por presencia de micronodulaciones en región escrotal izquierdo a la palpación profunda desde hace 1 mes. Refiere que no presenta ningún tipo de dolor, solo la sensación de pesadez en testículo izquierdo. No refiere cambios de coloración en área genital ni alguna otra alteración. Niega fiebre, niega secreciones. No presenta alteraciones urinarias. Refiere ser sexualmente activo. Uso de condon. No dolor o molestias al momento de relaciones sexuales.
Dolor
SI
NO
Fiebre
SI
NO x
Pérdida de Peso
SI
NO x
Astenia
SI
NO x
Adinamia
SI
NO x
Anorexia
SI
NO x
EXPLORACION FISICA: EXPLORACION FISICA
Paciente masculino que aparenta su edad cronológica, consiente, orientado en las tres esfer as neurológicas, con adecuada hidratación, de constitución mesomorfica , sin facies características, colaborador Cabeza:
Normocefalo, sin eminencias ni depresiones. No puntos dolorosos a la palpación. Cabello negro de adecuada implantación; conductos auditivos externos permeables, pupilas isocóricas, normorreflexicas, ambas narinas p ermeables y con adecuada hidratación mucosa, piezas dentales completas. Cuello:
Corto, cilíndrico con traquea central, móvil no desplazada sin presencia de adenomegalias ni masas, pulsos carotideos presentes en ambos lados sin presencia de soplos agregados o datos de ingurgitación yugular. Tórax:
Normolíneo, simétrico, adecuados movimientos de amplexión y amplexación, sin crepitantes, roncus o sibilancias .Murmullo vesicular presente. Ruidos cardiacos de ritmo, intensidad y frecuencia adecuados, sin presencia audible de soplos. Abdomen:
Abdomen plano, blando y depresible. Peristalsis normoactiva. No pres enta dolo r a l a p alpa ción tant o s upe rfic ial como profunda, no se logran palpar megalias ni masas, no hay datos de irritación peritoneal.
Extremidades:
Integras y funcionales, pulsos distales palpable, sin compromiso neurovascular distal, fuerza en extremidades superiores e inferiores adecuados 5/5, tono conservado. Genitales:
Pene flácido, aspecto y coloración normal, consistencia elástica sin puntos dolorosos a la palpación ni identificación de areas fibroticas peneanas. Vello púbico con buena implantación, Tanner 5. Escroto: forma y apariencia normal, sin alteraciones visibles. Se palpa cordón y paquete varicoso. Al realizar maniobra de valsalva se palpa reflujo venoso en lado izquierdo. No secreción uretral, ni adenopatías ganglionares locales.
o o o o o o o
TEMPERATURA FRECUENCIA CARDIACA TENSIÓN ARTERIAL FRECUENCIA RESPIRATORIA PESO TALLA IMC
36°C 76 120/80 20 81 kg 1.80 m 25
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Varicocele grado II izquierdo
**Se indica realizar Ecografía dopler escrotal donde se confirma el diagnostico de varicocele grado II en lado izquierdo y además se encuentra un varicocele grado I en lado derecho. También de detecta un quiste de .5x.5 en testículo izquierdo.
TRATAMIENTO
Varicocelectomia inguinal bilateral.
