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Departamento Psicopedagógico
HISTORIA CLINICA PSICOEDUCATIVA I. DATOS GENERALES Nombres y Apellidos: Edad: ____Años___Mes___Día ____Años___Mes___Día Sexo: Femenino: ( ) Masculino: ( ) Nivel Educacional: Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Grado/Sec,:_________ Grado/Sec,:_________ Fecha de Nacimiento _______________Lugar _______________Lugar de Nacimiento __________________ Hermanos: Si ( ) No No ( ) Nº y Lugar de hermanos: _____________________ __________________________ _____ Hermanos o parientes que estudian en la l a Institución: _________________________ Convivencia: Ambos Padres ( ) Solo Madre ( ) Otros Parientes ( )_____________ Religión: ___________________________________ _____________________________________________________ ___________________________ _________ Informante: ____________________ _________________________Referente: _____Referente: _________________________ _________________________ Domicilio: ______________________________Teléfon ______________________________Teléfono: o: ______________________ ______________________ Lugar / Fecha de la entrevista: ____________________________________________ ____________________________________________ Entrevistador: _______________________________ ____________________________________________________ __________________________ _____ II. MOTIVO DE CONSULTA _____________________________________ _____________________ ________________________________ _________________________________ ________________________ _______ _____________________________________ _____________________ ________________________________ _________________________________ ________________________ _______ _____________________________________ _____________________ ________________________________ ___________________ ___ III. OBSERBACION GENERAL DEL ALUMNO (a) IV. HISTORIA PERSONAL V. ETAPA NATAL 5.1. Pre Natal (Estado emocional de la madre, nutrición… etc.) Gestación: _____________________ __________________________________ ___________________________________ _________________________ ___ 5.2. Peri natal Parto: _____________________________________ _____________________________________________________ __________________________ __________ 5.3. Posnatal 5.4. Niñez: ____________________________________ _____________________________________________________ ______________________ _____ 5.5. Desarrollo Psicomotriz: sostuvo la cabeza (Si) (No) Volteo el cuerpo (Si) (No)___ Mes: se sentó (Si) (No)___Mes, Gateo: (Si) (No)___Mes camino con ayuda (Si)(No)__Mes Subió Gradas: (Si) (No) ___Mes corrió (Si) (No) ___ Mes, Salto: (Si) (No) ___ Mes. Pinto: (Si) (No) ____ Mes. Rayas: (Si) (No) ____Mes, Dibujo ________________________________ garabatos: (Si) (No) ___ Mano que utiliza más: ________________________________ Observaciones:_______________________ Observaciones:_____ ___________________________________ ____________________________________ ________________________ _____ _____________________________________ _____________________ ________________________________ _________________________________ ________________________ _______ 5.6. Desarrollo Socioemocional: ___________________________________ ______________________________________________ ___________ 5.7. Lenguaje: __________________________________ __________________________________________________ ___________________________ ___________ 5.8. Problemas conductuales: _____________________ _____________________________________ ___________________________ ___________ 5.9. Escolaridad: Nivel Inicial: ___________________ _____________________________________ ___________________________________ __________________ _ ___________________________________________________ ____________________ __ Nivel Primario: _________________________________ Nivel secundario: __________________________________ __________________________________________________ __________________ __ _____________________________________________ Pubertad y adolescencia: _____________________________________________ Hábitos, intereses y Actitudes: ____________________________________ _________________________________________ _____ ___________________________________________ Accidentes y enfermedades: ___________________________________________ VI. HISTORIA ACTUAL Hábitos: ____________________________________ _________________________________________________________ _________________________________ ____________ re sentimiento): _____________________________________ _____________________________________ Actitudes (vergüenza / resentimiento): Sueños: ____________________________________ ______________________________________________________ ___________________________ _________ _____________________________________________ __________ Capacidad (clase-trastorno): ___________________________________ ____________________________________ ________________________________ __________________ ___ Orientación social: ___________________ __________________________________________________ _________________ __ Intereses Religiosos: ___________________________________ Disciplina: __________________________________ _____________________________________________________ _________________________________ ______________ Diferentes puntos de vista: __________________________________________________ ______________________________________________________ ____ ___________________________________________________ ___________________________ ___________ Escuela: ___________________________________
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Intereses sexuales: ____________________________________________________________ Recreo: ______________________________________________________________________ HISTORIA FAMILIAR VII. Estado civil de los padres: ________________________________________________ Dinámica familiar: ______________________________________________________ _ DATOS DATOS DEL PADRE DATOS DE LA MADRE Nombres y apellidos Estado civil Edad actual Ocupación Religión Lugar de nacimiento Los padres viven juntos ____ Número de años separados ________ Número de hijos _____ Como es la relación entre ell os: (a) Buena (b) Regular (c) Mala Como es la relación del alumno (a) con sus padres: _________________________________ Como es la relación del alumno (a) con sus hermanos (a): ____________________________ Existe alguna rivalidad entre el alumno (a) y sus hermanos (a): _______________________ Cuál es la razón: ______________________________________________________________ Algún miembro o familiar se ha ido o fallecido: ____________________________________ Como esta ha influyo en el hogar: ________________________________________________ Existe alcoholismo y drogadicción en la familia: ____________________________________ Como esto ha afecto____________________________________________________________ VIII. EVALUACION PSICOLOGICO Observaciones del comportamiento: ______________________________________________ _____________________________________________________________________________ Evaluación de los procesos cognitivo: ____________________________________________ Atención y concentración: ______________________________________________________ Percepción: __________________________________________________________________ Orientación: _________________________________________________________________ Memoria: ___________________________________________________________________ Pensamiento: ________________________________________________________________ Lenguaje: ___________________________________________________________________ Lugar y espacio: ______________________________________________________________ Estado de la afectividad, el carácter y las actitudes: _________________________________ Estado de ánimo: _____________________________________________________________ IX. CONCLUSINES:____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ X. RECOMENDACIONES: _____________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
