Historia Clínica Pediátrica Examen

UN U NIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

CÁTEDRA DE PEDIATRÍA

*HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA Ambulatoria, en la comunidad del Recinto Recinto Eloy Alfaro

Datos de filiación Nombe! Flor María Ureta Maldonado Edad! 1 año 4 meses Se"o! femenino Escolaidad! lactante mayor Ra#a! mestiza Peso! 9 kg Talla! 75 cm $%&o san'%(neo! no conocido por la madre. )eca de nacimiento! 1 de marzo de 214 L%'a de nacimiento! !línica "". !apit#n $#%era y &'aranda. Pocedencia! &'aya('il Residencia! &'aya('il Domicilio! )ecinto *loy +lfaro Paentesco! mam#

,atos de filiaci-n de la madre

Nombe! !armen Maldonado Edad! 1 años )eca de nacimiento! 1 de enero de 1999 Estado ci+il! 'ni-n li/re Oc%&ación! +ma de casa Reli'ión! cat-lica $%&o san'%(neo! desconoce Domicilio! )ecinto *loy +lfaro Pocedencia! &'aya('il Residencia! &'aya('il

,atos de filiaci-n del padre

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL


Nombe! Ma'ricio Ureta Edad! 19 años )eca de nacimiento! 12 de marzo de 199 Estado ci+il! 'ni-n li/re Oc%&ación! o/rero Reli'ión! cat-lica $%&o san'%(neo! desconoce Domicilio! )ecinto *loy +lfaro Pocedencia! &'aya('il Residencia! &'aya('il

,-%i.n c%ida al ni/o0 )eca de in'eso! no aplica )eca de la istoia cl(nica! 27 de %'nio de 215 Nombe del a%to! +l/a 0alacios 'iroz

1oti+o de cons%lta! *r'pci-n c't#nea fie/re

E+ol%ción de la enfemedad act%al! 0aciente femenina de 1 año 4 meses de edad sin +00 ('e presenta c'adro clínico de apro3imadamente  días de eol'ci-n ('e se caracteriz- por er'pci-n c't#nea mac'lo6pap'lo6esic'lar ('e empez- en e3tremidad s'perior iz('ierda y se propag- acia t-ra3 a/domen y e3tremidad inferior. !oncomitantemente present- fie/re no c'antificada -mitos en n8mero de dos y diarrea y n8mero de tres por lo ('e f'e lleada al ospital 'niersitario donde le di%eron ('e se trata/a de 'n ir's y la regresaron a la casa. +ct'almente 27::215; la paciente mantiene el proceso er'ptio se enc'entra afe/ril pero irrita/le. Nota! en la primera isita se le indic- a la madre c'idados para la piel de la niña d'rante el proceso ('e como se present- el signo de patr-n de cielo estrellado se diagnostic- como aricela. !omo se indicar# en ac'naci-n m#s adelante la niña no tenía completo el es('ema de ac'naci-n ra z-n por la c'al se present- la enfermedad.

Antecedentes &esonales no &atoló'icos Antecedentes Penatales Edad matena! 1 años Edad al momento del embaa#o! 14 años 1es en 2%e se enteó del embaa#o!  meses



1.todo de detección! amenorrea pr'e/a de orina pr'e/a de sangre. N3meo de 'estas! 1 N3meo de abotos!  N3meo de ces4eas! 1 N3meo de &atos +a'inales!  N3meo de i5os +i+os! 1 N3meo de i5os m%etos!  Contoles &enatales $inecoobst.ticos I timeste

1< 2< <1

nota!

er

mes

se

enter-

del

em/arazo

II timeste

4<1 5<1 <1

III timeste

nota! sin noedades

7<1 =<1 9<1

nota! sin noedades

Total de contoles! 7 L%'a de los contoles! !línica de 0asc'ales Eco'4ficos I timeste

1< 2< <1

II timeste

nota! er mes confirmaci-n del em/arazo

4< 5<1 <

III timeste

nota! determin- se3o del /e/>

7< =<1 9<

ces#rea

nota! posici-n del /e/> se decide



Total de contoles!  L%'a de los contoles! !línica de 0asc'ales Odontoló'icos N3meo! no se realiz- ning'no

Com&licaciones! no aplica

1es! no aplica

Pocedimiento! no aplica

$anancia de &eso I timeste! la dieta de la madre no present- mayores cam/ios. $o present- síntomas como n#'seas o -mitos ni p>rdida del apetito. II timeste! la dieta de la madre no present- mayores cam/ios. $o present- p>rdida del apetito. III timeste! la dieta de la madre no present- mayores cam/ios. 0resent- pe('eña alza del apetito. $o cam/i- s'stancialmente la calidad a'n('e sí la cantidad. Total de 6' 'anados!  kg Enfemedades d%ante el embaa#o I timeste! no present- ning'na enfermedad II timeste! no present- ning'na enfermedad III timeste! no present- ning'na enfermedad 1edicamentos d%ante el embaa#o I7 II7 III timeste! #cido f-lico ierro itamina ! calcio comple%o " E"&osición a Ra8os 9 I timeste! no refiere II timeste! no refiere III timeste! no refiere Ta%matismos I timeste! no refiere II timeste! no refiere III timeste! no refiere Inm%ni#aciones ?@?+$AB

1es! 5 C 7 mes Dosis! 5 ml DM Inm%ni#ación com&leta! no se coloc- ref'erzo desp'>s del año. D$FEU*$+



1es!  mes Dosis! 5 ml DM Alimentación de la made I timeste!

N3meo de comidas!  Tama/o! platos medianos

pocas

Contenido! alta en car/oidratos /a%a en lípidos y proteínas. Fr'tas en ocasiones

II timeste!

N3meo de comidas!  Tama/o! platos medianos

erd'ras

Contenido! alta en car/oidratos /a%a en lípidos y proteínas. Fr'tas y en pocas ocasiones

III timeste!

N3meo de comidas!  Tama/o! platos grandes Contenido! alta en car/oidratos y mediana en proteínas /a%a en lípidos. !ons'mo de  o 4 fr'tas semanales.

As&ecto bio&sicosocial ,)%e &laneado0 $o ,)allo anticonce&ti+o0 $o 'sa/a ,)%e ace&tado0 Bí ,A'esión0 $o Alcool! $o Tabaco! $o Do'as! $o Pade &esente d%ante los contoles! Bí Antecedentes &einatales 1ena2%ia! 12 años ):1! = de %'nio de 21 )PP! 1 de marzo )eca de &ato! 1 de marzo Ti&o de &ato! dist-cico Tiem&o de &ato! 1 ora )ases! Lenta! no aplic-



R4&ida! no aplicPódomos! no presentL%'a del &ato! !línica "" Doble cic%la de codón! no Pesentación fetal! cef#lica Caacte(sticas de l(2%ido amniótico! transparente sin anormalidades Caacte(sticas de la &lacenta! sin anormalidades :so de fóce&s! no Anestesia! ra('ídea A&e'o! no Test de AP$AR ; min%to

< min%tos

)C

1 lpm 2;

1 lpm 2;

)R

51 rpm 2;

5 rpm 2;

Iitabilidad

estorn'do 2;

Tono m%sc%la

cierta fle3i-n 1;

moimiento actio 2;

Coloación de &iel

rosada 2;

rosada 2;

2;

Total ; min%to! 9 Total < min%tos! 1 Inte&etación! prod'cto en condiciones clínicamente satisfactorias Test de :SHER Plie'%es &lantaes! c'/ren 2: de la planta Pabellón a%ic%la! algo de cartílago =otón mamaio! 5 mm Pelo! sedoso separado $enitales femeninos! la/ios mayores c'/ren menores Edad 'estacional! prod'cto femenino de 7 semanas apro3imadamente. Test de Sil+eman Aleteo nasal! a'sente Disociación toacoabdominal! sincronizada Retacción costal! a'sente Retacción "ifoidea! a'sente



-%e5ido es&iatoio! ning'no Total!  Inte&etación! sin dific'ltad respiratoria Somatomet(a Peso!  g Talla! 47 cm PC! no rec'erda PT! no rec'erda PA! no rec'erda Antecedentes &ostnatales Tami#a5e! 4 días Seno mateno! sí Ca(da del codón!  días >ac%nas! >ac%na

Dosis

"!& G*0+?D?DB " )A?+HD)UB

Total dosis 1 1 2

.1 ml .5 ml 1 ml

>(a de administación Dntrad>rmica DM HA

A0H



2 gotas

HA

0*$?+H+E*$?*



.5 ml

DM

$*UMA!A!A



.5 ml

DM

B)0 FD*")* +M+)DEE+ D$FEU*$+

1 1

.5 ml .5 ml

B! B!

2

.25 ml

DM

)ec%encia 5 día 5 día 2 mes 4 mes 2 mes 4 mes 7 mes 2 mes 4 mes 7 mes 2 mes 4 mes 7 mes 1 mes 1 mes

7 mes 11 mes Nota! el es('ema se a/ía interr'mpido asta la ac'na ne'mococo por('e c'ando la niña i/a a ser ac'nada le dio infl'enza. +sí ('e se posp'so pero present- aricela 1era isita; por lo c'al se le recomend- esperar dos semanas para ('e complete el es('ema de ac'naci-n indicando en el centro de sal'd las noedades presentadas. 0ara la tercera isita se le a/ía aplicado a la lactante las ac'nas ('e correspondían e3cepto aricela por a/er presentado la enfermedad.

Alimentación $%&os de alimentos &o semana! tres comidas con raciones medianas. *n s' mayor parte car/oidratos pocos lípidos y proteínas. !asi no cons'me ortalizas erd'ras y fr'tas.



Ablactación! a los tres meses con dieta similar a la ('e cons'me la familia pero trit'rada o en p'r> Inte'ación a la dieta familia! = meses Destete! no la niña a8n cons'me lece materna Inicio de la dentición! 9 C 1 meses. +ct'almente tiene incisios centrales y laterales en ma3ilar s'perior e inferior = dientes; )ontanelas! cierre de lam/da al mes. Fontanela /regma a8n permea/le. Cecimiento Somatomet(a! Edad! 1 año 4 meses Peso! 9 kg Talla! 75 cm PC! 45 cm PT! 4 cm PA! 44 cm Dia'nóstico n%ticional! )óm%la! edad en meses 3 .5; I 4 Peso ideal! 12 kg Peso eal! 9 kg 12 kg

66666

9 kg

66666

1J K < 9 3 1 : 12 < 75 J

1 C 75 < 25J

Dia'nóstico! lactante mayor distr-fica con desn'trici-n grado DD. Desaollo! >aloación de Den+e II? ; mes! 1oto '%eso! s'pino ca/eza p>nd'laL prono s-lo m'ee /ar/illa 1oto fino! a/re manos dormido s'cciona todo lo ('e se le ofrece Len'%a5e! llora reacciona a sonidos y oces se calma c'ando la madre lo arr'lla Social! d'erme y llora desorganizadamente @ meses! 1oto '%eso! s'pino leanta ca/eza con mayor tonoL prono leanta ment-n 1oto fino! coordina moimientos circ'lares con los o%os Len'%a5e! se com'nica llorando gira la ca/eza a oces conocidas mam#;



Social! sonríe al e3aminador fi%a la mirada disfr'ta el /año  meses! 1oto '%eso! s'pino ca/eza de/a%o del om/roL prono leanta ca/eza y parte anterior del t-ra3 1oto fino! o/sera con mayor campo is'al o/sera s's manos y las llea a la línea media Len'%a5e! sonidos g't'rales llora para llamar la atenci-n Social! reconoce a la madre por oído y olor. B meses! 1oto '%eso! s'pino ca/eza a niel del om/roL prono leanta la ca/eza apoya codos en la cama 1oto fino! coordinaci-n mano6/oca prensa c8/ito6palmar ol'ntaria Len'%a5e! se ríe a carca%adas dismin'ye llanto sonríe espont#neamente Social! es inc-modo con e3traños imita sonidos se /al/'cea a sí misma < meses! 1oto '%eso! rolado de s'pino a prono 1oto fino! prensi-n palmar con o/%etos ('e desea d edos completamente separados Len'%a5e! de%a de llorar c'ando le a/lan ace caras imitando Social! empieza a reaccionar al llamado solicita deseos con ocalizaci-n  meses! 1oto '%eso! coordinaci-n mano6pie6/oca rola de lateral a dorsal se sienta con manos en línea media se cae con facilidad 1oto fino! prensi-n palmar6radial. Len'%a5e! emite monosíla/os de%a de llorar en resp'esta a la m8sica Social! prefiere %'gar con personas enc'entra o/%etos  meses! 1oto '%eso! se sienta sin sost>n se arrastra o /alancea inici a posici-n en 4 1oto fino! prensi-n con pinza inferior toma o/%etos grandes. Len'%a5e! dice monosíla/os indiscriminadamente mamama papapa Social! se as'sta con e3traños se emociona con el %'ego e3plora c'erpo con /oca y manos  meses! 1oto '%eso! sentada con espalda recta 1oto fino! apla'de agarra tetero o /i/er-n Len'%a5e! fase de parloteo /isíla/os direccionados pap#; entiendo toma dame Social! participa en los %'egos %'ega a escondidas dice adi-s con la mano



F meses! 1oto '%eso! Dntenta pararse imp'ls#ndose acia arri/a gatea con alternancia se mantiene de pie y da pasos con apoyo. 1oto fino! inicia prensa fina digital s'perior Len'%a5e! Me%ora la imitaci-n de los sonidos me%ora la comprensi-n de -rdenes sencillas Social! !omparte sentimientos a tra>s de los %'g'etes llora c'ando otro llora ('iere %'gar cerca de la madre. ;G meses! 1oto '%eso! Be para y se sienta sosteni>ndose de o/%etos camina apoyada paso de ca/allero 1oto fino 0erfecciona la pinza digitan s'perior pone y saca o/%etos de 'n contenedor intenta coger 'n o/%eto caído Len'%a5e! 0erfecciona la imitaci-n de gestos y sonidos Social! Ee g'sta estar acompañado intenta señalar parte de s' c'erpo ;; meses! 1oto '%eso! camina con apoyo y domina el gateo 1oto fino! perfecciona pinza fina ap'nta con el dedo índice mete saca e inserta o/%etos pe('eños en 'na ca%a lanza 'na pelota Len'%a5e! sig'e -rdenes sencillas con gestos aprende 'na pala/ra distinta a pap# y mam# Social! enseña 'n o/%eto y se lo ofrece a 'n ad'lto alarga el pie o la mano c'ando se lo iste /aila con la m8sica ;@ meses! 1oto '%eso! marca tam/aleante se p'ede agacar a coger 'n o/%eto pierde el e('ili/rio al detenerse 1oto fino! pasa p#ginas de 'n li/ro de 2 o  p'ede /e/er de 'n aso constr'ye torres de  /lo('es Len'%a5e! 'sa dos pala/ras adem#s de pap# y mam# parloteo inmad'ro agr'pa arias pala/ras; Social! p'ede dar 'n /eso c'ando se le pide iene c'ando se le llama ; meses! 1oto '%eso! camina m#s esta/le patea 'n /al-n 1oto fino! ace rayas con 'n l#piz ap'nta con el índice para pedir lo ('e necesita Len'%a5e! 'sa asta seis pala/ras adem#s de pap# y mam# repetici-n de 'na pala/ra o frase Social! imita acciones le g'sta esconderse ;B meses! 1oto '%eso! camina con mayor esta/ilidad 1oto fino! constr'ye torres de 4 /lo('es p'ede mane%ar dos o/%etos al mismo tiempo



Len'%a5e! o/edece -rdenes simples emplea frases sencillas Social! agarra con mayor seg'ridad los alimentos intenta estirse por sí mismo ;< meses! 1oto '%eso! camina esta/le s'/e y /a%a escaleras gateando 1oto fino! constr'ye torres de 5 c'/os pinta 'na línea Len'%a5e! %erga inmad'ra dice mam# pap# ag'a pan pipí etc. Social! a/raza a los padres indica deseos señalando ; meses! 1oto '%eso! camina acia atr#s patea 'na pelota acia adelante s'/e a sillas con ay'da 1oto fino! ay'da a estirse /e/e de 'na taza gara/atea trazos erticales Len'%a5e! oca/'lario de  a = pala/ras pide comer con sonidos Social! d'erme 'na sola siesta en el día. N'ega sola y con otros niños Nota! lactante mayor con desarrollo normal acorde a la edad ('e tiene

Antecedentes &atoló'icos &esonales Cl(nico! no refiere Ta%matoló'ico! no refiere Al.'ico! al polo -%i3'ico! no refiere

Antecedentes &atoló'icos familiaes 1am4! no refiere Pa&4! no refiere Ab%elos! no refiere Ab%elas! no refiere T(os! no refiere

H4bitos 8 enc%esta >i+ienda! mi3ta N3meo de domitoios! 2 N3meo de abitantes! 5



Se+icios b4sicos! todos e3cepto alcantarillado tienen pozo s>ptico >entilación! reg'lar Animales! no refiere

E"amen f(sico $eneal Ni+el de aleta! despierta reactia. Post%a! /ipedestaci-n Actit%d! actia electia )acies! tran('ila no elementos ('e llamen la atenci-n. Estado de n%tición! distr-fico desn'trici-n grado DD Estado de idatación! normoidratada Piel 8 faneas! idratada de pigmentaci-n normal cicatriz ('eloide en e3tremidad s'perior dereca ac'na "!&;. !'ando present- c'adro ariceloso c'/ierta de m#c'las p#p'las esíc'las. *n la 8ltima isita no ay sec'elas de la enfermedad. =ioti&o mofoló'ico! normos-mica. 1aca! no alora/le 1= meses; Si'nos >itales )C! 115 lpm )R! 7 rpm Tem&eat%a! 7O! E"amen e'ional Caa  cabe#a  c%ello! p'pilas isoc-ricas oc'lomotilidad normal. Are%as /ien implantadas !ond'cto a'ditio e3terno permea/le /'ena a'dici-n. M'cosa oral rosada no malformaciones del paladar degl'ci-n normal. !'ello corto sim>trico sin presencia de ganglios o zonas dolorosas. E"amen f(sico del a&aato es&iatoio Ins&ección est4tica )oma 8 tama/o del tóa"! t-ra3 sim>trico de tamaño normal 1amas! sim>tricas sin presencia de politelia Pates blandas! conseradas Bin teleangectasias ni circ'laci-n colateral

Ins&ección din4mica )ec%encia es&iatoia! 7 rpm



Ti&o de es&iación! toracoa/dominal Aleteo nasal! a'sente Disociación toacoabdominal! sincronizada Retacción costal! a'sente Retacción "ifoidea! a'sente -%e5ido es&iatoio! ning'no Sil+eman!  no dific'ltad respiratoria Pal&ación s%&eficial Tem&eat%a! normot>rmica Te5ido blando! conserado Te5ido adi&oso! conserado Te5ido óseo! conserado P%ntos doloosos! no ay dolor a la palpaci-n s'perficial Pal&ación &of%nda $an'lios etoa%ic%laes! no palpa/les Ce+icales! no palpa/les 1andib%laes! no palpa/les S%bma"ilaes! no palpa/les E"&ansibilidad del tóa"! conserada y sim>trica en am/os emit-ra3 P%ntos doloosos! Hallei3 no dolorosos >ibación +ocal! presente sim>trica en am/os emit-ra3 Pec%sión $o alorada

A%sc%ltación R%ido lain'ota2%eal! a'di/le en regi-n anterior del c'ello 1%m%llo +esic%la! a'di/le en todos campos p'lmonares /'ena entrada de aire /ilateral. R%idos a'e'ados! no presentes

Dia'nósticos Dia'nóstico n%ticional! lactante mayor distr-fica con desn'trici-n grado DD. Nota! en ista de la desn'trici-n de la paciente se le izo la entrega de 'n 0edias're %'nto con las indicaciones de la administraci-n y se la pes- dos semanas desp'>s a/iendo 'n a'mento de 1 kg lo ('e ace ('e el res'ltado del



c#lc'lo d> 17J de d>ficit y por lo tanto desn'trici-n grado D. tam/i>n se le izo la entrega de 'n men8 con 5 comidas para los 7 días de la semana y se est# a la e3pectatia de ('e la paciente alcance s' peso ideal.

Dia'nóstico de desaollo! lactante mayor con desarrollo acorde a s' edad Dia'nóstico sindómico! Bíndrome er'ptio Bíndrome fe/ril

Dia'nóstico difeencial! aricela sarampi-n r'/eola Dia'nóstico etioló'ico! aricela por ir's del Gerpes zoster Nota! c'adro ('e se presenta por es('ema de ac'naci-n incompleto er en ac'naci-n;

Dia'nóstico definiti+o! aricela.

Historia Clínica Pediátrica Examen

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