Historia Clinica Oftalmologia

CENTRO DE SALUD LOTES Y SERVICIOS El Alto – Bolivia

Nª H.CL. …….......

HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLOGICA Tio !" #"$%&o' SUMI' … SESO' … S(AM' … Ot&o' ………… F")*a !" )o+#%lta' 09/12/2013 A"lli!o# , No-&"#' Marin Fernández Vanesa F")*a !" Na)i-i"+to' 04/05/1990 E#ta!o Civil' Soltera E!a!' 23 años Di&"))i/+' Av. Panorámia !alle 3 "# 50$ % &ona Villa 'a(o )e(ada (&o)"!"+)ia' Per* R"#i!"+)ia' +a ,az % 'olivia O)%a)i/+' -stdiante Hi#to&ia &"ali0a!o o&'  Vanesa Marin Fernández -lmer +o,ez !ra 

Motivo !" )o+#%lta' 

!am !amio io de de lent lentes es ne neva va medi medii in n

Hi#to&ia !" la E+1"&-"!a! A)t%al' Paiente reiere e6 ae tres años atrás ,resento ,resento adro l7nio arateriza araterizado do ,or la dismini disminin n de la a8deza visal tanto ,ara visin ,rima omo le(ana6 visin orrosa : dolor de aeza : sensain de mareo ,or ,or tal motivo motivo e a onslta onslta de otalmolo87 otalmolo87aa donde se le dia8nost dia8nostia ia asti8mat asti8matismo ismo en amos o(os6 motivo ,or el al se le indio so de lentes ,ermanentemente : realizar el amio de los mismos analmente6 ,or tal motivo ade a onslta otalmol8ia ,ara s amio de lentes : se realie la neva mediin

A+t")"!"+t"# G"+"&al"#'  "ie8a aer ,adeido al8na enermedad 8eneral omo diaetes6 i,ertensin arterial6 enermedad eantemátia inantil.

A+t")"!"+t"# Fa-ilia&"#  "in8*n amiliar ,adee de diaetes6 i,ertensin i,ertensin arterial6 todos todos a,arentemente sanos

A+t")"!"+t"# O)%la&"# ;lares ,ersonales e ae 3 em,ieza a sar lentes. ;lar ;lares es Famili Familiares ares "in8*n "in8*n amili amiliar ar on enerm enermeda edad d olar olar66 nin8 nin8no no sa lentes lentes66 todos todos a,arentemente sanos.

A$%!"0a Vi#%al' ;<. ?..?. .a.e. ???. +entes ??..???????????? @ ???? Add ????. ;. ?...?. .a.e. ??.?. +entes ??..???????????? @ ???? Add ????.

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Bio-i)&o#)oia , Fo+!o !" o2o' ;.<. !e(as de olor ne8ras ,resenia de aeza er,o : ola moderadamente ,olados on ena im,lantain6 ,ár,ados on ,iel ,al,eral ,al,eral save6 ,orosa ,orosa : leile6 ,estañas de de 1 m de lar8o6 de

olor ne8ro6 ien im,lantado en ,osiin normal6 orde lire ,al,eral olor rosado 6 endidra  ,al,eral on na am,litd de 1.5 m6 a,ertra : ierre ,al,eral normal6 on(ntiva idratada normooloreada6 a la eversin del ,ár,ado s,erior6 sin ,resenia de er,o etraño loalizado en la on(ntiva tarsal s,erior6 la eversin del ,ár,ado inerior6 sin ,resenia de er,o etraño loalizado en la on(ntiva tarsal inerior6 eslera de olor lan>eino6 idratado6 no trans,arente6 la ornea trans,arente de orma el7,tia6 avaslar on s,eriie lisa6 : lriada6 ámara anterior  on ,resenia del mor aoso de arater7stias li>idas : trans,arente sin ,resenia de elementos en s interior6 iris de olor a= no trans,arente on s,eriie li8eramente onvea lisa sin neoormaiones : neovasos en s s,eriie 6de orma irlar on ,resenia de dos anillos eterno e interno de ordes re8lares on la ,,ila en el medio de arater7stia isooria reativa a la lz : aomodain6 el ristalino trans,arente6 inoloro6 ionveo6 leile : avaslar6 el mor  v7treo de arater7stia visosa : trans,arente sin ,resenia de elementos en s interior.

E3a-"+ !" Fo+!o !" o2o !"&")*o (aila Forma irlar. )amaño orres,onde a n diámetro de 165 mm. !olor rosado laro. 'ordes ien deinidos. S,eriie ,lana. Presenia de la eavain isiol8ia ,la

Va#o# 4a&t"&iola# , v"+a#5' !olor arteriolas6 ro(o laroB venas ro(o osro. !alire arteriolas6 2/3 menos >e el de las venas. Cele(o arteriolas6 rillante a lo lar8o de ellas.

R"ti+a. !olor es trans,arente. !olorain del ondo ro(o ladrillo F/v"a. Sitain a ,oo menos de 2 diámetros ,a,ilares del orde tem,oral s,erior6 en la l7nea de divisin direta. ;,a eatamente el ,olo ,osterior del o(o. Vasos aree. !olor ro(o osro al8o más osro >e el del resto del ondo del o(o. !entro n ,nto rillante Dvea entralE. ;.. !e(as de olor ne8ras ,resenia de aeza er,o : ola moderadamente ,olados on ena im,lantain6 ,ár,ados on ,iel ,al,eral save6 ,orosa : leile6 ,estañas de 1 m de lar8o6 de olor ne8ro6 ien im,lantado en ,osiin normal6 orde lire ,al,eral olor rosado 6 endidra  ,al,eral on na am,litd de 1.5 m6 a,ertra : ierre ,al,eral normal6 on(ntiva idratada normooloreada6 a la eversin del ,ár,ado s,erior6 sin ,resenia de er,o etraño loalizado en la on(ntiva tarsal s,erior6 la eversin del ,ár,ado inerior6 sin ,resenia de er,o etraño loalizado en la on(ntiva tarsal inerior6 eslera de olor lan>eino6 idratado6 no trans,arente6 la ornea trans,arente de orma el7,tia6 avaslar on s,eriie lisa6 : lriada6 ámara anterior  on ,resenia del mor aoso de arater7stias li>idas : trans,arente sin ,resenia de elementos en s interior6 iris de olor a= no trans,arente on s,eriie li8eramente onvea lisa sin neoormaiones : neovasos en s s,eriie6 de orma irlar on ,resenia de dos anillos eterno e interno de ordes re8lares on la ,,ila en el medio de arater7stia isooria reativa a la lz : aomodain6 el ristalino trans,arente6 inoloro6 ionveo6 leile : avaslar6 el mor  v7treo de arater7stia visosa : trans,arente sin ,resenia de elementos en s interior.

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Va#o# 4a&t"&iola# , v"+a#5' !olor arteriolas6 ro(o laroB venas ro(o osro. !alire arteriolas6 2/3 menos >e el de las venas. Cele(o arteriolas6 rillante a lo lar8o de ellas.

R"ti+a. !olor es trans,arente. !olorain del ondo ro(o ladrillo F/v"a. Sitain a ,oo menos de 2 diámetros ,a,ilares del orde tem,oral s,erior6 en la l7nea de divisin direta. ;,a eatamente el ,olo ,osterior del o(o. Vasos aree. !olor ro(o osro al8o más osro >e el del resto del ondo del o(o. !entro n ,nto rillante Dvea entralE.

E3a-"+ !" lo# &"1l"2o# %ila&"# Fotomotor o direto. Ante el est7mlo lminoso la ,,ila se ontrae6 : al retirarlo6 se dilata. !onsensal o indireto. Ante el est7mlo lminoso de la ,,ila del o(o dereo6 la ,,ila del o(o iz>ierdo se ontrae simltáneamente6 ,ero on ma:or intensidad >e la del ,rimero. Aomodainonver8enia. Se ,rode ando al mirar n o(eto erano6 los o(os onver8en : al  ,ro,io tiem,o se ontraen las ,,ilas.

E3lo&a)i/+ !" lo# -ovi-i"+to# o)%la&"# r,o orizontal. +leva los o(os a los lados dereo e iz>ierdo6 no eiste lesin de los m*slos retos medios : laterales de los dos o(os. r,o olio dereo. +leva los o(os a las ,osiiones olias de mirada a la derea6 no eiste lesin de los m*slos retos6 s,erior e inerior dereo : los dos olios iz>ierdos. r,o olio iz>ierdo. +leva los o(os a las ,osiiones olias de mirada a la iz>ierda6 no eiste lesin de los m*slos retos s,erior e inerior iz>ierdo : los dos olios dereos.

T"# !" Hi#"&t7 rele(o lminoso entrado en la ,,ila : sim=trio6 en ,aralelismo olar en amos o(os.

Cov"& t"#t7 "o a: movimiento del o(o dereo ando emos olido el o(o iz>ierdo6 no a: movimiento del o(o iz>ierdo ando emos olido el o(o dereo.

Diagnostico:  ASTIGMATISMO Tratamiento: USO DE LENTES