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NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL FORMATO HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
Código: U-FT-08.005.002.003 Versión: 0.0 Página 1 de 4
Preocupacional
Periódico
Cuál: _________________
Fecha de Realización: D: _______ M: _______ A: ________
Básica Pr Primaria Profesional Doctorado Maestro en
Casado
U.L.
Separado
Viudo
Profesión:
Ocupación:
Dirección:
Teléfono:
Básica Se Secundaria Especialización Postdoctorado Licenciado
Tecnológica Maestría Profesional en en No acredita
2. DESCRIPCIÓN DEL CARGO Fecha de Ingreso: Ciudad o Municipio
Fecha de Egreso: Nombre del Cargo:
Dependencia: Tipo de Vinculación:
Antigüedad: Dedicación:
Estamento:
Puesto de Trabajo:
Teléfono:
Libre Nombramiento y Remoción
Nombramiento Provisional
Supernumerario
Indefinido o Carrera Administrativa Docente en periodo de prueba
Breve descripción del cargo: Probables factores, agentes de riesgo y uso de E.P.P. E.P.P.
3.
RIESGOS RIESGOS OCUPAC OCUPACIONALE IONALES S EN EMPRESA EMPRESA ACTUAL ACTUAL Y / O ANTERIOR ANTERIORES ES
Nombre de la Nombre de los Tiempo empresa donde cargos (Años y labora o laboró desempeñados meses) de en cada exposición empresa (Inicie con la última)
Físicos
Químicos
Carga Física
Biológicos
Psicosociales
Seguridad
4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES Enfermedad Profesional: Si
No
Cuál:___________
Empresa: ________________________________________
Accidente de Trabajo:
Si
___
ARP:____________________________
Fecha:___________________
No
Fecha:
Empresa:
Pérdida de la capacidad laboral:___________________________ ARP:
5. 1. Patológicos Observaciones:
2. Quirúrgicos
7. Ginecológicos: M:_________
ANTECEDENTES PERSONALES
3. Traumáticos
4. Toxico- alérgicos
Ciclos: _________X
Planifica:
Si
No
Lesión:
5. Psiquiátricos
FUR:
6. Transfusiones
G______P______C_____A
Cuál: _____________________
Fecha última citología:______________________________ Resultado:______________________________________ 8. Vacunación
Fecha última dosis
Fecha última dosis
Fecha última dosis
Tétanos
Rabia
VHB
Fiebre Amarilla
BCG
Otras:
5.1 HÁBITOS Fumó: Si
Fuma: ______cigarrillo/día
Ingirió licor: No
Tiempo de exposición ________
Si
Ingiere licor:
No
Tiempo de exposición
6.
Usó o usa sustancia Psicoactivas:
Ejercicio Formal
Si No Si NO _ Frecuencia:________________ Frecuencia: _________
ANTECEDENTES FAMILIARES
7. REVISIÓN POR SISTEMAS 1. Piel y faneras 8. Osteomuscular Observaciones:
2 Oftalmológico
3.ORL
4. Pulmonar
5. Gastrointestinal
9. Alteración Física (congénita o adquirida)
6.Genitourinario
7. Neurológico
10. Restricciones: ( físicas o alimentarias)
8. EXÁMEN FÍSICO
Lateralidad Dominante:
Tensión Arterial:_______ / _______ stro
Frecuencia Cardiaca: ________/ min. Talla: _________mt.
OBSERVACIONES ( Si se requiere ampliar información sobre los paraclínicos realizados)
10. DIAGNÓSTICO 1.
3.
2.
4.
SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL : SI
NO
CUAL: _____________________________
APTITUD LABORAL: 1: APTO 2: APTO CON RESTRICCIONES 3: NO APTO PERIÓDICO: PUEDE CONTINUAR CON SU LABOR RETIRO: SATISFACTORIO RECOMENDACIONES MEDICAS Remisión a EPS
REC. OCUPACIONALES Uso de EPP Ingreso al SVE
HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLE Inicio de Actividad Física: Dejar de Fumar:______ Reducir consumo de alcohol:______ Control de Peso:______ Otro ____ Cuál:_______________________
Licencia de Salud Ocupacional:______________________
TRABAJADOR: Nombre legible: _______________________________________ Firma: _______________________________________________ Cédula: ______________________________________________ (Declaro que la información suministrada y aquí consignada es veraz y puede ser verificada)