Historia Clínica Hematologia

Gloria María Barraza Amaya 20092000247 Emanuel Ortez 20083000004

HISTORIA CLÍNICA, RADIOLOGÍA II Hematología

Historia Clínica, Radiología II

HISTORIA CLÍNICA DATOS GENERALES •

Nombre Completo: Lucila Castillo

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 Edad: 63 años

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Sexo: Mujer 

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Raza: Mestiza

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Nacionalidad: Hondureña

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Luar ! "ec#a de Nacimiento: Curaren$ "rancisco Moraz%n &'ma!o' ()&*+

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,omicilio -ctual: Caracol$ .otrerillos$ Cort/s+

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Estado ci0il: Soltera

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Escolaridad: .rimaria 1ncompleta 2(er rado

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4cupaci5n: -ma de casa

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Relii5n: Cat5lica

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el/7ono: 338*'9*66

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1n7ormante: .aciente

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Cr/dito de la in7ormaci5n: Con7iable

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Sala ! Cama: Hematoloa$ Cama 3&&$ HMCR

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; de Expediente: 898<'()9&'88&86

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"ec#a de 1nreso: ** de junio del *8(& .or Emerencia de Medicina 1nterna+

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Nombre ! Cla0e de los Historiadores =loria Mara >arraza -ma!a *88)*888*
Historia Clínica, Radiología II •

Hora ! "ec#a de la Entre0ista: &:88 pm$ @ue0es )'julio'*8(&+

Síntoma Principal: ./rdida de peso$ 1ctericia ! ,olor -bdominal+ H.E.A.: .aciente re7iere marcada p/rdida de peso durante los Altimos dos años de aproximadamente 3& B en total 2inicialmente pesaba ?9 B$ de e0oluci5n radual$ pero ue en los Altimos ) meses se exacerba !a ue mani7iesta una disminuci5n de aproximadamente 38 B en su peso durante este tiempo$ lleando a pesar <3 B aproximadamente+ Simult%neamente a7irma #iporexia del mismo tiempo de e0oluci5n disminu!endo sus raciones de alimentos+ Hace 6 meses inicia con edema bilateral sim/trico$ de miembros in7eriores$ de predominio 0espertino$ ascendente lleando a ni0el de la pierna$ de caractersticas blandas$ 7rio ! p%lido en relaci5n con el resto de la super7icie corporal$ indoloro$ ! sin alteraciones ulcerosas en la piel+ Niea disnea$ ortopnea$ disnea paroxstica nocturna+ Simult%neamente Re7iere astenia ! adinamia ue inicialmente no limitaban su capacidad para realizar acti0idades diarias$ pero ue #ace * meses imposibilitan su 7uncionalidad+ En conjunto con la exacerbaci5n de la astenia ! adinamia$ inicia tinte ict/rico en piel$ mucosas ! escleras$ de instalaci5n c/7alo'caudal$ neando acolia$ coluria+ Mani7iesta dolor abdominal de * meses de e0oluci5n$ ue inicia en epiastrio ! se irradia a #ipocondrio derec#o$ de car%cter punzante$ con una intensidad &D(8 en la escala subjeti0a del dolor$ sin atenuantes ! exacerbado con la administraci5n de alimentos+ .or esta sintomatoloa .aciente es lle0ada a clnica pri0ada el * de junio de este año ! es re7erida a este centro Hospitalario$ en donde inresa el ** de junio del *8(&+

Historia Clínica, Radiología II

"4=: Funcin Ap!tito S!# %iccin D!$!caci n Su!&o

Ant!" #! !n$!rm!#a# 3 0eces al da

la Durant! !n$!rm!#a# ( 0ez al da

la R!lacin ,isminuido

9 0asos al da < 0eces al da * 0ez al da

* 0asos al da 3 0eces al da Cada da

,isminuido ,isminuido ,isminuido

9 #oras

(* #oras

-umentado

IOAS •

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Sntomas enerales: -7irma$ astenia$ p/rdida de peso 2HE- $ 7iebre 2 3 semana de e0oluci5n #asta el inreso$ sin predominio de #orario$ no cuanti7icada$ subjeti0amente alta$ se atenuantes$ sin exacerbantes$ no acompañada de escalo7ros ni dia7oresis Niea : ce7alea Sistema Ner0ioso central: Niea raumas$ par%lisis$ temblores$ ce7alea$ mareos$ con0ulsiones$ paresias$ parestesias ! problemas de coordinaci5n+ .iel ! 7aneras: -7irma palidez eneralizada 2desde el inicio de la p/rdida de peso$ ictericia 2HE- Niea dia7oresis$ cicatrices$ erupciones$ ulceraciones$ prurito$ en7ermedades de las uñas+ Cabeza: Niea trauma$ ce7aleas$ masas$ alopecia$ ectopar%sitos+ 4jos: -7irma so de lentes+ Niea 7os7enos$ ardor en los ojos$ dolor$ diplopa$ larimeo$ secreciones$ 7oto7obia$ prurito+

Historia Clínica, Radiología II •

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4dos: Niea #ipoacusia$ otalia$ otorrea$ otorraia$ acu7enos$ dolor  de mastoides$ de7ormaciones$ operaciones ! uso de dispositi0os auxiliares+ Nariz ! senos paranasales: Niea rinorrea$ epistaxis$ prurito$ trauma$ obstrucci5n nasal$ alteraciones del ol7ato+ >oca ! 7arine: Niea uso de protesis dental$ #alitosis$ xerostoma$ ueilitis$ ueilosis$ ini0itis$ reseuedad de los labios$ ini0orraia$ lesiones en la lenua$ odino7aia$ dis7ona+ Cuello: Niea dolor$ riidez$ adenomealias o masas+

 -parato Respiratorio: Niea disnea$ tos$ expectoraci5n$ cianosis$ #emoptisis$ sudoraci5n$ sibilancias+  -parato cardio0ascular: Niea sincope$ disnea$ cianosis$ ortopnea$ disnea paroxstica nocturna$ dolor precordial$ H-+  -parato diesti0o: a7irma #iporexia e ictericia+ Niea dis7aia$ odino7aia$ estreñimiento$ #ematouezia$ diarrea$ acolia$ esteatorrea$ 7latulencias excesi0as proctorraia$ #emorroides$ #ematemesis$ nauseas$ melena+  -parato urinario : Niea anuria$ #ematuria$ oliuria$ poliuria$ polauiuria$ nicturia$ piuria$ disuria$ tenesmo$ incontinencia$ dolor  lumbar+ =enitales: Niea secreciones$ purito$ Alceras$ en7ermedades de transmisi5n sexual+ Sistema mAsculo esuel/tico: Niea artralia$ mialia$ riidez$ lumbalia$ dolor de espalda de7ormidad articular ! 7racturas +

Ant!c!#!nt!" P!r"onal!" Patol'ico" Niea en7ermedades de la in7ancia: con0ulsiones 7ebriles$ 0aricela$ sarampi5n$ rubeola$ poliomielitis$ tos 7erina$ di7teria$ parotiditis+ No re7iere en7ermedades del adulto: H-$ ,M$ >$ ES$ neumona$ E.4C$ #epatitis$ tiroiditis$ epilepsia$ preclampsia$ eclampsia$ ne7ropatas ! en7ermedades psiui%tricas+ •

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Ant!c!#!nt!" Ho"pitalario"( Traum)tico" * +uir,r'ico" Re7iere un cuadro similar de dolor abdominal en el *8(3$ en el cual es #ospitalizada 3 das se le realizan ex%menes de laboratorio ! ultrasonido abdominal el 3( de julio de ese año+ .ero no recibe tratamiento+ 2Se expondr% reporte del S= abdominal m%s adelante Niea antecedentes traum%ticos ! uirAricos+ Ant!c!#!nt!" Inmunol'ico" * Al-r'ico" No porta carnet de 0acunaci5n ! desconoce si est% completo el esuema$ ! niea alerias medicamentosas+ Ant!c!#!nt!" Patol'ico" Familiar!" Niea antecedentes patol5icos 7amiliares+ Ant!c!#!" Gin!col'ico" Menarua: (3 años "M: &8 años Ciclos menstruales reulares de 3'< das de duraci5n$ escasa cantidad+ Ant!c!#!nt!" O"t-trico" =estaciones: ? .artos: ? -bortos: 8 Ces%reas: 8 8 Hijos 0i0os: ? Hijos Muertos: 8 Ant!c!#!nt!" P!r"onal!" No Patol'ico" Niea alco#olismo$ tabauismo+

Fbitos:

H%bitos alimenticios 2semanales: consume normalmente #ue0o$ 0erduras$ tortillas$ ca7/$ 7rijoles$ arroz$ pan$ carnes 2raras 0eces+ En el ranscurso de la en7ermedad$ disminu!o la inesta de comidas limit%ndose a dieta blanda 2 juos$ pan$ tortilla  -mbiente "sico: casa de * #abitaciones$ ( cocina$ ( bañoG ue residen < personas+ .aredes de bloue$ piso de cemento$ con tec#o de l%minas de zinc+ .osee enera el/ctrica$ ser0icios de aua potable$ letrina + No posee ser0icios de tren de aseo$ 2uema la basura$ ni animales dom/sticos+ Examen 7sico al inreso Apari!ncia G!n!ral .aciente 7emenino en la s/ptima d/cada de la 0ida cu!a edad aparente concuerda con la realG consciente$ orientado en tiempo$ espacio ! persona$ luce cr5nicamente en7erma$ con 7ascie no caracterstica$ tez triueña sin lesiones e0identes$ le0e tinte icterico$ constituci5n ectomor7a$ adelazada+ En decAbito supino sin postura anti%lica$ con Cat/ter peri7/rico en el dorso de la mano izuierda+ con mo0ilidad normal de cuatro sementos$ deambula sin asistenciaG con buen estado de #iiene ! 0estimenta #ospitalaria+ Marc#a independiente$ con 7ases ! ritmo normal$ sin claudicaci5n+ Colaboradora al interroatorio+ Si'no" /ital!" * antropom!tría (+   3?+3 *+ .D- (88D68 en brazo derec#o 3+ "R *8 <+ "C )8 &+ .ulso )8 6+ .eso <6+9 B ?+ alla (+&9 9+ 1MC (9+?< E0am!n $í"ico #! r!'ion!" * r'ano" Ca!1a( Cr)n!o * Cu!ro Ca!llu#o:

Normoc/7alo$ sin exostosis ni #undimientos$ sin %reas dolorosas$ sin cicatrices+ Cabello nero$ en cantidad$ distribuci5n ! textura normal+ No desprendible Cara: .roporcionada$ de 7orma o0alada$ con implantaci5n normal de orejas$ no rasos particulares como cicatrices o lunares+ O2o" Cejas bien de7inidas con pili7icaci5n normal$ lobo ocular en proporci5n normal a la 5rbita$ sin dolor a la palpaci5nG parpados sin lesiones$ con cierre normal$ pestañas de buena implantaci5n no desprendibles+ Conjunti0a palpebral palida sin secrecionesG conjunti0a bulbar  translAcida sin presencia de pterii5n u otras lesionesG Escleras con tinte icterico$ cornea con cur0atura normal$ sin ulceras o cicatricesG iris de color ca7/$ pupilas sim/tricas normales ! reacti0as a la luz+ Mo0imiento de los ojos normales en las 6 posiciones exploradas$ audeza 0isual *8D<8 e0aluada con la cartilla de Snell+ 0isi5n adecuada de lejos ! para la 0isi5n de cerca usa lentes 5pticosG campo 0isual por con7rontaci5n normal+ Re7lejos: 7oto motor$ consensual$ de acomodaci5n ! corneal normales+ "ondo de ojo: no e0aluado+ Nari1 * S!no" Parana"al!" Sim/trica$ auileña$ sin lesiones e0identes$ sin dolor a la palpaci5n$ mucosa #idratada$ le0e tinte icterico$ 7osas nasales permeables$ tabiue en lnea media$ cornetes normales+ Senos paranasales sin dolor ala palpaci5n$ transiluminaci5n normal+ 3oca * oro $arin'! Labios palidos$ #idratados$ simetrcos$ sin lesiones como Alceras o ueilitis$ con cierre oral normalG mucosa bucal: bien #idratada$ icterica$ sin lesionesG piezas dentales completas en arcada superior e in7erior$ con buena #iieneG articulaci5n temporomandibular con buena apertura ! cierre$ sin dolor$ mordida alineada$ no #a! contractura de mAsculos masticaticatorios+ Encas palidas$ con buen aseo$ sin retracci5n de encasG lenua: mo0imientos sim/tricos$ buena #iiene$ sin lesiones+ =usto normal 2dulce$ salado$ acido$ amaroG paladar duro ! blando sim/trico sin

lesiones$ A0ula central ! con buena mo0ilidadG amdalas de tamaño normal$ no supurada$ re7lejo nauseoso presente$ deluci5n normal+  Pa!lln auricular * oí#o .abell5n auricular con implantaci5n ! 7orma normal$ no doloroso a la palpaci5n$ sin lesionesG conducto auditi0o externo permeable$ cerumen de caractersticas normales$ sin presencia de otras secreciones anormales+ -udici5n normal+ Cu!llo ,e 7orma normal$ columna cer0ical con lordosis normal ! mo0ilidad completa ! no dolorosa a la 7lexoextensi5n$ lateralizadiones ! rotaciones+ r%uea central ! m50il+ =l%ndula tiroides normal en 7orma ! tamaño $ sin presencia de n5dulos+ No se palpan adenopatas ni otras masas+ No dolor a la palpaci5n+ No #a! inuritaci5n !uular+ Tra0 4Tra0( Pulmon!"( Cora1n * %ama"5 Tra0 * Pulmon!" Caja tor%cica sim/trica sin alteraciones$ columna alineada$ ci7osis dorsal normal$ patr5n respiratorio toracoabdominal$ 7recuencia normal$ 7ases respiratorias con ritmo$ duraci5n ! pro7undidad normal+ Sin sinos de di7icultad respiratoria+ No #a! %reas dolorosas a la palpaci5n$ no en7isema subcut%neo$ la expansibilidad pulmonar es normal en sentido trans0erso ! lonitudinal$ las 0ibraciones 0ocales son normales+ Sonoridad normal a la percusi5n en todos los campos pulmonares+ Murmullo traueal$ traueobronuial ! 0esicular normal+ No #a! ruidos patol5icos+ Cora1n C#oue de punta 0isible ! palpable en el & espacio intercostal izuierdo$ a ni0el de la lnea mediocla0icularG no se palpan otros latidosG matidez cardiaca normal$ R( ! R* normales$ ritmo reular$ no soplos$ no extrasstoles$ ni otros ruidos patol5icos+

%ama" Sim/tricas$ piel de aspecto ! textura normal $ sin presencia de masas$ ni dolor a la palpaci5n$ pez5n central sin alactorrea+ No #a! adenopatas axilares+ A#om!n 1nspecci5n Se inspecciona abdomen loboso$ sin presencia de estras en la piel+ No se obser0a presencia de circulaci5n colateral+  -uscultaci5n Con ruidos #idroa/reos positi0os$ no se auscultan ruidos de luc#a+ .ercusi5n Se percute matidez del bazo desde el 6to espacio intercostal #asta (8 cms por debajo del reborde costal e #ado desde el &to espacio intercostal #asta 3 cms por debajo del reborde costal+ .alpaci5n No #a! dolor a la palpaci5n super7icial en todos los cuadrantes$ le0e dolor a la palpaci5n pro7unda de #ado ! bazo se palpa doloroso ! aumentado de tamaño+ Sin presencia de onda luida o sino de matidez cambiante+ E0tr!mi#a#!" 

Miembros superiores sim/tricos$ tono normal$ mAsculos normales



Miembros in7eriores sim/tricos$ edema ue llea #asta pantorrilla sin a7ectar la rodilla

con 750ea I$ 7rio$ de consistencia blanda$ simetrico$ tono muscular normal+ 

Se palpan anlios en rei5n inuinal$ no dolorosos$ no 7luctuantes$ de aproximadamente de un ( cm de di%metro+

.iel ! 7aneras: con presencia de tinte ict/rico$ sin presencia de peteuias$ erupciones o otra altercion de piel+ Ner0ioso: .aciente lucido$ cooperador$ alerta$ =lasoJ (&+ 4rientado en las tres es7eras+ LENG6A7E .aciente responde correctamente$ articulando bien las palabras+ NER/IOS CRANEALES I.8 OLFATORIO. La paciente pudo percibir ! describir los olores+ II.8 OPTICO: En cuanto al 7ondo de ojo no se pudo realizar por  las condiciones de la #abitaci5n$ todos los campos estaban conser0ados en la campimetra+ III( I/( /I.8 %OTOR OC6LAR CO%6N( PATETICO( %.O. E9TERNO: sin alteraciones /.8 TRIGE%INO. Sin alteraciones+ /II.8 FACIAL. Sin alteraciones+  /III.8 /ESTI36LOCOCLEAR. Sin alteraciones+ I9.8 GLOSOFARINGEO: Sin alteraciones+ 9.8 /AGO: Sin alteraciones+ 9I.8 ESPINAL ACCESORIO: Sin alteraciones+ 9II.8 HIPOGLOSO. Sin alteraciones+

%OTILIDAD: A.8 ACTIT6D:  .aciente en cama con mo0imientos 0oluntarios$ cooperadora$ alerta+ 3.8 %ARCHA:  .aciente pudo deambular por si misma+ C.8 TONO %6SC6LAR:  En cuanto tono muscular normal+ D.8 F6ERA: 4; < =5  .aciente con rano de 7uerza de & F.8 REFLE7OS:  Los re7lejos estaban normales+

S!n"iili#a#

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Fu!r1a

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55

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R!$l!2o"

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+

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1mpresi5n dianostica (+ Esplenomealia con sospec#a de leucemia *+ ,esnutrici5n Cr5nica 3+ Colecistitis -uda

Examen "sico -ctual Apari!ncia G!n!ral .aciente 7emenino en la s/ptima d/cada de la 0ida cu!a edad aparente concuerda con la realG consciente$ orientado en tiempo$ espacio ! persona$ luce cr5nicamente en7erma$ con 7ascie no caracterstica$ tez triueña sin lesiones e0identes$ constituci5n ectomor7a$ adelazada+ En decAbito supino sin postura anti%lica$ con cat/ter 0enoso peri7/rico en rei5n anterior de antebrazo izuierdo$ con mo0ilidad normal de cuatro sementos$ deambula con asistenciaG con buen estado de #iiene ! 0estimenta #ospitalaria+ Marc#a lenta ! asistida+ Si'no" /ital!" * antropom!tría

(+   3?+ *+ .D- (88D68 3+ "R ** <+ "C 9< &+ .ulso 9< 6+ .eso <3+* B ?+ alla (+&9 9+ 1MC (?+3( E0am!n $í"ico #! r!'ion!" * r'ano" Ca!1a( Cr)n!o * Cu!ro Ca!llu#o: Normoc/7alo$ sin exostosis ni #undimientos$ sin %reas dolorosas$ sin cicatrices+ Cabello nero$ en cantidad$ distribuci5n ! textura normal+ No desprendible Cara: .roporcionada$ de 7orma o0alada$ con implantaci5n normal de orejas$ no rasos particulares como cicatrices o lunares+ O2o" Cejas bien de7inidas con pili7icaci5n normal$ lobo ocular en proporci5n normal a la 5rbita$ sin dolor a la palpaci5nG parpados sin lesiones$ con cierre normal$ pestañas de buena implantaci5n no desprendibles+ Conjunti0a palpebral palida sin secrecionesG conjunti0a bulbar  translAcida sin presencia de pterii5n u otras lesionesG Escleras con le0e tinte icterico$ cornea con cur0atura normal$ sin ulceras o cicatricesG iris de color ca7/$ pupilas sim/tricas normales ! reacti0as a la luz+ Mo0imiento de los ojos normales en las 6 posiciones exploradas$ 0isi5n adecuada de lejos ! para la 0isi5n de cerca usa lentes 5pticosG campo 0isual por con7rontaci5n normal+ Re7lejos: 7otomotor$ consensual$ de acomodaci5n ! corneal normales+ "ondo de ojo: no e0aluado+ Nari1 * S!no" Parana"al!" Sim/trica$ auileña$ sin lesiones e0identes$ sin dolor a la palpaci5n$ mucosa #idratada$ le0e tinte icterico$ 7osas nasales permeables$ tabiue en lnea media$ cornetes normales+ Senos paranasales sin dolor ala palpaci5n$ transiluminaci5n normal+

3oca * oro $arin'! Labios palidos$ #idratados$ simetrcos$ sin lesiones como Alceras o ueilitis$ con cierre oral normalG mucosa bucal: bien #idratada$ le0e tinte icterico$ sin lesionesG piezas dentales completas en arcada superior e in7erior$ con buena #iieneG articulaci5n temporomandibular  con buena apertura ! cierre$ sin dolor$ mordida alineada$ no #a! contractura de mAsculos masticaticatorios+ Encas palidas$ con buen aseo$ sin retracci5n de encasG lenua: mo0imientos sim/tricos$ buena #iiene$ sin lesiones+ =usto normal 2dulce$ salado$ acido$ amaroG paladar duro ! blando sim/trico sin lesiones$ A0ula central ! con buena mo0ilidadG amdalas de tamaño normal$ no supurada$ re7lejo nauseoso presente$ deluci5n normal+  Pa!lln auricular * oí#o .abell5n auricular con implantaci5n ! 7orma normal$ no doloroso a la palpaci5n$ sin lesionesG conducto auditi0o externo permeable$ cerumen de caractersticas normales$ sin presencia de otras secreciones anormales+ -udici5n normal+ Cu!llo ,e 7orma normal$ columna cer0ical con lordosis normal ! mo0ilidad completa ! no dolorosa a la 7lexoextensi5n$ lateralizadiones ! rotaciones+ r%uea central ! m50il+ =l%ndula tiroides normal en 7orma ! tamaño $ sin presencia de n5dulos+ No se palpan adenopatas ni otras masas+ No dolor a la palpaci5n+ No #a! inuritaci5n !uular+ Tra0 4Tra0( Pulmon!"( Cora1n * %ama"5 Tra0 * Pulmon!" Caja tor%cica sim/trica sin alteraciones$ columna alineada$ ci7osis dorsal normal$ patr5n respiratorio toracoabdominal$ 7recuencia normal$ 7ases respiratorias con ritmo$ duraci5n ! pro7undidad normal+ Sin sinos de di7icultad respiratoria+

No #a! %reas dolorosas a la palpaci5n$ no en7isema subcut%neo$ la expansibilidad pulmonar es normal en sentido trans0erso ! lonitudinal$ las 0ibraciones 0ocales son normales+ Sonoridad normal a la percusi5n en todos los campos pulmonares+ Murmullo traueal$ traueobronuial ! 0esicular normal+ No #a! ruidos patol5icos+ Cora1n C#oue de punta 0isible ! palpable en el & espacio intercostal izuierdo$ a ni0el de la lnea mediocla0icularG no se palpan otros latidosG matidez cardiaca normal$ R( ! R* normales$ ritmo reular$ no soplos$ no extrasstoles$ ni otros ruidos patol5icos+ %ama" Sim/tricas$ piel de aspecto ! textura normal $ sin presencia de masas$ ni dolor a la palpaci5n$ pez5n central sin alactorrea+ No #a! adenopatas axilares+

A#om!n 1nspecci5n Se inspecciona abdomen plano$ sin presencia de estras en la piel+ Con presencia de ap5sito central ue cubre #erida uirArica$ manc#ado con liuido sero#ematico $ de coloraci5n amarillo rojizo$ la cual mide (< cms+ no se obser0a presencia de circulaci5n colateral+  -uscultaci5n Con ruidos #idroa/reos positi0os$ no se auscultan ruidos de luc#a+ .ercusi5n Se percute matidez del #ado desde el &to espacio intercostal #asta 3 cms por debajo del reborde costal+

 -bdomen timpatico en todos sus cuadrantes+

.alpaci5n  -bdomen depresible$ no #a! dolor a la palpaci5n super7icial$ le0e dolor  a la palpaci5n pro7unda de #ado$ bazo no se palpa$ no #a! presencia de onda luida o sino de matidez cambiante+ E0tr!mi#a#!"

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Miembros superiores sim/tricos$ tono normal$ mAsculos normales



Miembros in7eriores sim/tricos$ sin edema$ tono muscular normal+



Se palpan anlios en rei5n inuinal$ no dolorosos$ no 7luctuantes$ de aproximadamente de un ( cm de di%metro+

.iel ! 7aneras: .alidez eneralizada$ sin presencia de tinte ict/rico$ sin presencia de peteuias$ erupciones u otra alteraci5n de piel+ Ner0ioso: .aciente lucido$ cooperador$ alerta$ =lasoJ (&+ 4rientado en las tres es7eras+ L!n'ua2! .aciente responde correctamente$ articulando bien las palabras+ NER/IOS CRANEALES I.8 OLFATORIO. La paciente pudo percibir ! describir los olores+

II.8 OPTICO: En cuanto al 7ondo de ojo no se pudo realizar por  las condiciones de la #abitaci5n$ todos los campos estaban conser0ados en la campimetra+ III( I/( /I.8 %OTOR OC6LAR CO%6N( PATETICO( %.O. E9TERNO: sin alteraciones /.8 TRIGE%INO. Sin alteraciones+ /II.8 FACIAL. Sin alteraciones+  /III.8 /ESTI36LOCOCLEAR. Sin alteraciones+ I9.8 GLOSOFARINGEO: Sin alteraciones+ 9.8 /AGO: Sin alteraciones+ 9I.8 ESPINAL ACCESORIO: Sin alteraciones+ 9II.8 HIPOGLOSO. Sin alteraciones+ %OTILIDAD: A.8 ACTIT6D:  .aciente en cama con mo0imientos 0oluntarios$ cooperadora$ alerta+

3.8 %ARCHA:  .aciente pudo deambular por si misma+ C.8 TONO %6SC6LAR:  En cuanto tono muscular normal+ D.8 F6ERA: 4; < =5  .aciente con rano de 7uerza de & F.8 REFLE7OS:  Los re7lejos estaban normales+ S!n"iili#a#

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1mpresi5n dianostica: (+ .ost'operada de Esplenectoma *+ Sospec#a de Leucemia