Historia Clinica Ginecologia

HISTORIA CLINICA DATOS GENERALES Establecimiento de Salud: Hospital Regional de Ica Sericio: obtetricia N!mero de cama: "#$ Lugar: Ica  I% ANAN&ESIS% 'ILIACION% Nombre ( Apellido: )eralta 'u marle( Edad: *+ a,os Se-o: 'emenino Ra.a: &esti.a% Estado ciil: coniiente Grado de instrucci/n: superior 0contadora1 Ocupaci/n: ama de casa Religi/n: Cat/lica% Idioma: Castellano% Lugar de nacimiento: Na.ca Lugar de procedencia: Na.ca Domicilio Actual: Calle los Espirales "##* II EN'ER&EDAD ACT2AL% &otio de Consulta: Dolor de cabe.a3 n4useas3 mareos% #%# Tiempo de En5ermedad 0TE1: * 6oras "%" 'orma de inicio: brusco "%* Curso: )rogresio Relato de En5ermedad: )aciente re5iere 6aber acudido al centro de salud de Na.ca por dolor de cabe.a3 nausea3 mareos desde 6ace * 6oras3 no pres presen enta ta dolo dolorr abdo abdomi mina nal3l3 no perd perdid ida a de l78u l78uid ido o ni sang sangre re33 sien siente te los los moimientos 5etales Funciones Biológicas:

 Apetito: Conserado Sed: Conserado Sue,o: Conserado Orina: * eces al d7a% Caracter7sticas ( olumen conserados% Deposiciones: # 9" e. por d7a% Caracter7sticas ( olumen conserados%

III% ANTECEDENTES )ERSONALES:  A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

iienda 

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&aterial de la iienda: concreto N!mero de 6abitaciones: " 6abitaciones N!mero de 6abitantes: ; personas Tipo de iienda: urbana  Agua: potable Desag
9 Alimentación Desa(uno: T=3 ca5=3 a eces aena% )an con 8ueso3 mante8uilla  Almuer.o: egetales> #9 " eces por semana% 'ruta " eces por semana% &enestras #9" eces por semana3 pescado mu( poco # e. por semana% Cena: igual 8ue el almuer.o% c1 estimenta: 9 Adecuada para la estaci/n% 9 Condiciones: adecuada conseraci/n de 6igiene e1 H4bitos nocios:  Alco6ol: no consume% Tabaco: no consume% T= : no consume% Ca5= :si % A?7 : no consume% Drogas: No consume%

 ANTECEDENTES )ERSONALES 'ISIOL@GICOS: )arto: Eut/sico Desarrollo Se-ual : &enar8uia: #; a,os '%2%R: #; de setiembre R=gimen Catamenial ""B &enopausia o Climaterio 9 • • • •

•

 Alteraciones Se-uales: Ninguna

 Antecedentes Obst=tricos N Gestaciones: $* N )artos a termino: $" N )artos )rematuro: Ninguno N Abortos: $# N Ces4reas Ninguna • • • • •

 ANTECEDENTES )ERSONALES )ATOLOGICOS En5ermedades releantes: Niega Hospitali.aciones: Niega Interenciones 8uir!rgicas: legrado por aborto 6ace $* a,os%  Alergias: Niega acunas: t=tano 6ace  a,os3 no rubeola3 no in5luen.a3 no 6epatitis Tras5usiones Sangu7neas: Niega  ANTECEDENTES 'A&ILIARES )adre: ninguna en5ermedad% &adre: con 6ipertensi/n arterial C/n(uge: Su esposo est4 io3 sin patolog7as% Hi?os: $" 6i?os sin patolog7as EA&EN 'ISICO a1

ECTOSCO)IA )aciente de se-o 5emenino de *+ a,os de edad3 8ue aparenta su edad cronol/gica3 l!cida ( orientada en tiempo3 espacio ( persona3 buen estado general3 buen estado de nutrici/n3 buen estado de 6idrataci/n3 colaboradora ( a5ebril3 5acie indi5erente3 tipo constitucional normosomico3 actitud dec!bito dorsal actio%

b1 '2NCIONES ITALES )A: ##$+$ 'rec% Cardiaca: B$min 'rec% Respiratoria: #Bmin

)ulso: B$min T a-ial: *+%C )eso : ++Fg Talla: #%$ cm

EA&EN 'SICO REGIONAL: La paciente presenta cr4neo normoc=5alo3 sin presencia de tumoraciones> cabello largo negro3 en buen estado de 6igiene> mucosas de nari. permeables no congestias3 no desiaci/n de tabi8ue3 no sangrado3 de acuerdo a ra.a 0aguile,a1> caidad bucal 0mucosa3 enc7as3 paladar rosado3 sin alteraciones1> dientes en regular estado de conseraci/n> lengua mediana de color rosado ( de 6umedad conserada% El cuello no presenta rigide.3 no dolor a la rotaci/n lateral% Sim=trico3 de posici/n central3 no tiene regurgitaci/n (ugular3 no adenopat7as ni tumoraciones EA&EN REGIONAL T@RA Se obsera t/ra- sim=trico3 sin de5ormaciones3 no tiene circulaci/n colateral3 no tumoraciones3 sin tira?e costal% En la palpaci/n las partes blandas no presentan crepitaciones3 elasticidad normal3 moilidad ( e-pansi/n conserada3 ibraciones ocales perceptibles3 no 6a( adenomegalias palpables% &amas3 sin presencia de tumoraciones o adenomegalias3 secretoras  A la percusi/n sonoridad conserada ( a la auscultaci/n el murmullo esicular se encontr/ conserado en ambos campos pulmonares CARDIOASC2LAR  A la inspecci/n no se aprecia c6o8ue de punta3 ni tumoraci/n% A la palpaci/n no 5rote3 pulsos peri5=ricos palpables3 sim=tricos3 sin alteraciones%  A la auscultaci/n ruidos cardiacos r7tmicos3 sincr/nicos3 E-tratonos: No 6a( presencia de e-tratonos •

•

Soplos: No 6a( presencia de soplos%

E-amen pre5erencial  A%2: **cm 'eto LCI no se aprecia a la palpaci/n enca?amiento L%C%': #;$ G%E: prescencia de arices en genitales e-ternos a predominio derec6o3 AGINA:se obsera pared anterior de la agina 8ue llega a niel del introito aginal cistocele grado II ( pared posterior de la agina 8ue sale 5uera del introito aginal rectocele grado III a la maniobra de alsala CERI: entreabierto con dilataci/n de $"3 con escasa secreci/n de l78uido de color erde amarillento &E&RANAS:integras )ELIS: ginecoide )A) : 6ace $ meses sin alteraciones

 A)ARATO GENITO2RINARIO  )untos dolorosos No se reali.o

EA&EN NE2ROLOGICO 1. Estado de Conciencia: Escala de Glasgo: Respuesta erbal J Respuesta ocular ; Respuesta motora  Respuesta TOTAL: #; #; 2. 'ascies: indi5erente 3.  Actitud: dec!bito dorsal actio% 4. Tro5ismo: no 6a( atro5ia

 AGR2)ACI@N DE SIGNOS K SINTO&AS: Síntomas: • • •

Dolor de cabe.a Nauseas &areos

Signos: • • • •

)rolapso de la pared anterior de la agina )rolapso de la pared posterior de la agina Dilataci/n de c=ri- $" )resencia de secreci/n erde amarillenta

DIAGNOSTICOS: &ultigesta de J# #+ semanas arices ulares Cistocele II Rectocele III &acrosomia 5etal Gestacion en 7as de prolongaci/n )LAN DE TRAAO: • • • • • • •

Hemograma completo io8u7mica Sedimento urinario Ecogra57a obtetrica NST Inducci/n del parto con o-itocina C'