Historia Clinica Dermatologica

HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA I.

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III. III.

FICHA DE DE ID IDENTIFICACION DATOS PERSONALES NOMBRE Y APELLIDOS: DAVID GARCIA MORALES NUMERO DE HISTORIA CLINICA: 254975 EDAD: 10 AÑOS SEXO: MASCULINO FECHA DE NACIMIENTO: 23/06/2005 RAZA: MESTIZA PROFESION: ESTUDIANTE GRADO DE INSTRUCCIÓN: 4TO DE PRIMARIA TELEFONO: 33201209 RESIDENCIA HABITUAL: SANTA CRUZ DE LA SIERRA S IERRA PROCEDENCIA: SANTA CRUZ DE LA SIERRA DIRECCION: BARRIO LA MORITA MORITA C/7  54! FUENTE DE INFORMACION: LA MADRE VERACIDAD: CON"IABLE GRUPO: O RH: #

MOTIVO DE DE CO CONSULTA PICAZON EN LAS MANOS $ PIES GRANITOS $ AMPOLLAS POR TODO EL PECHO

HIST HI STOR ORIA IA DE LA ENFE ENFERM RMED EDAD AD ACTU ACTUAL AL

CUADRO CLINICO CON #/% 5 DIAS DE EVOLUCION EVOLUCION CARACTERIZADO POR INTENSO PRURITO MAS ACENTUADO POR LAS NOCHES& SE OBSERVAN OBSERVAN LESIONES ECZEMATOSAS ECZEMATOSAS EN LA PARTE PARTE ANTERIOR DEL TRONCO' MANOS MANOS $ PIES DE TIPO PAPULOSAS' VESICULOSAS ( 1 CM DE DIAMTERO CON UN PATRON PA TRON LINEAL' CON PREDOMINIO EN LAS PLANTAS DE LOS PIES $ LAS PALMAS DE AMBAS MANOS& LA MADRE RE"IERE HABERLE REALIZADO BAÑOS DE MANZANILLA PERO AUN PERSISTEN LAS LESIONES

IV. IV.

ANTE ANTECE CEDE DENT NTES ES PER PERSO SONA NALE LES S Y FAM FAMIL ILIA IARE RES S ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS HIPERCALORICA' HIPERPROTEICA DIETA: HIPERCALORICA'

INMUNIZACION: PAI COMPLETO MEDICAMENTOS: NINGUNO MENARCA: %%%%%% TABACO: NO DROGAS: NO HABITOS HIGIENICOS: PRACTICA HABITUALMENTE EL LAVADO DE MANO' DIENTES' SE BAÑA ANTES DE ACOSTARSE ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ENFERMEDAD DE LA INFANCIA: ENFERMEDAD DE LA ADOLESCENCIA: %%% ENFERMEDAD DEL ADULTO: %%% ANTECEDENTES QUIRURGICOS: %%% ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS: "RACTURA DE CUBITO ANTECEDENTES HOSPITALARIOS: %%% ANTECEDENTES FAMILIARES MADRE: SANA SIN EN"ERMEDAD APARENTE PADRE: CON TUBERCULOSIS HERMANOS: 3 HERMANOS TODOS SANOS ABUELOS PATERNOS: AMBOS "ALLECIDOS ABUELOS MATERNOS: LA ABUELA CON DIABETES' EL ABUELO "ALLECIDO ANTECEDENTES PSICOSOCIALES VIVE EN UNA ZONA URBANA' EN AL)UILER' TRES CUARTOS DE MATERIAL CON OBRA "INA $ PINTADO' PISO DE CERAMICA' TODOS DUERMEN EN UN SOLO CUARTO EN COLCHONES DE PA*A' TIENES DOS PERROS DE RAZA CRIOLLA $ UN GATO' CUENTAN CON LOS SERVICIOS DE AGUA' LUZ' ALCANTARILLADO $ SERVICIO SANITARIO' EL PADRE EL ALBAÑIL $ LA MADRE AMA DE CASA' ASISTEN TODOS AL COLEGIO DEL BARRIO

V.

ESTUDIO DERMATOLOGICO ESTUDIO MORFOLOGICO TAMAÑO: ERUPCIONES VESICULO PAPULO ECZEMATOSA ( DE 1 CM DE DIAMETRO )UE EN TODA LA E+TENSION CORPORAL MIDEN 30 CM FORMA: LESIONES ELEVADAS CON "LUIDO CLARO EN SU INTERIOR ,SUERO E IN"ILTRACIONES CELULARESCOLOR: ALGUNAS SON DE COLOR CLARO POR EL CONTENIDO LI)UIDO  $ OTRAS COLOR DE LA PIEL SUPERFICIE: LAS LESIONES SON LISAS BRILLANTES BORDES: REGULARES BIEN DE"INIDOS CONSISTENCIA: LAS PAPULAS SOLIDAS $ LAS VESICULAS BLANDAS NUMERO: MULTIPLES PATRON: LINEAL

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VI.

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DERMATOSIS )UE PRESENTAN INTENSO PRURITO NOCTURNO' CON MULTIPLES LESIONES DE ASPECTO PAPULOSO MU$ PE)UEÑOS ( 1 CM DE DIAMETRO DE COLOR PIEL' TAMBIEN PRESENTA VESICULAS DE 1 CM DE DIAMETRO DE CONSISTENCIA BLANDA POR SU CONTENIDO LI)UIDO CON ECSEMATIZACION SECUNDARIA SIGUIENDO UN PATRON LINEAL ESTUDIO TOPOGRAFICO LOCALIZACION: REGION ANTERIOR DEL TRONCO' EN LAS PALMAS DE LAS MANOS $ PLANTAS DE LOS PIES E INTERDIGITALES EXTENSION: LOCALIZADA SEGMENTO AFECTADO:  TRONCO ' MANOS $ PIES SIMETRIA: SIMETRICO PREDOMINIO: PALMAS DE LA MANO $ PLANTAS DE LOS PIES DERMATOSIS )UE A"ECTA LA PIEL DE LA REGION DEL TRONCO' DE PREDOMINIO LAS MANOS $ PIES' CON UNA E+TENSION LOCALIZADA' SIMETRICA BILATERAL.

EXAMEN FISICO GENERAL ESTADO GENERAL: BUEN ESTADO GENERAL ESTADO NUTRICIONAL: UN POCO DESNUTRIDO ESTADO DE CONCIENCIA: CONCIENTE EN TIEMPO $ ESPACIO FASCIES: COMPUESTA ACTITUD: SENTADO POSICION: SENTADA PASIVA BIOTIPO: NORMOLINEO LLENADO CAPILAR: ( 2 SEG SIGNOS VITALES: P/A: FR: 20 + FC: !0 + Tº: 36 C TALLA: 150 CM PESO: 37 G IMC: 19 REVISION POR SISTEMAS HABITUS EXTERIOR: PACIENTE CONCIENTE' ORIENTADO EN LAS TRES ES"ERAS NEUROLOGICAS' COHERENTE $ COOPERADOR AL INTERROGATORIO $ E+PLORACION' EDAD CRONOLOGICA SIMILAR A LA EDAD APARENTE. CABEZA: ENCE"ALO DE VOLUMEN $ SIMETRIA NORMAL' MOVIMIENTOS DE LA CABEZA NORMALES SIN PRESENCIA DE HUNDIMIENTO O PROMINENCIAS OSEAS& BUENA IMPLANTACION DEL CABELLO $ CUERO CABELLUDO SIN LESIONES APARENTES NI DOLOR A LA PALPACION CEJAS CON BUENA IMPLANTACION& PARPADOS $ O*OS SIMETRICOS'

RE"LE*O PUPILAR NORMAL PUPILAS ISOCORICAS $ CON*UNTIVAS PABELLONES AURICULARES  SIMETRICOS CON BUENA NORMALES IMPLANTACION SIN LESION APARENTE' CONDUCTO AUDITIVO E+TERNO NORMAL $ PERMEABLE NARINAS PERMEABLES' MUCOSA NASAL NORMAL CON BUENA HIDRATACION' TABI)UE NASAL SIN DESVIACION NI DOLOR A LA PALPACION MUCOSA BUCAL ROSADA' HIDRATADA ,HUMEDA- SIN LESIONES APARENTES' PIEZAS DENTALES  TODAS EN SU POSICION $ ALGUNAS CON SIGNOS DE CARIES , EN ULTIMOS MOLARES- LENGUA SITUADA EN LINEA MEDIA INETGRA $ APARENTEMENTE NORMAL CUELLO: "ORMA CILINDRICA' SIMETRICA CON MOVIMIENTOS DE "LE+ION' E+TENCION $ ROTACION NORMALES& PRESENCIA DE PULSO CAROTIDEO' SIN ADENOMEGALIA CA*A LARINGEA MOVIL SIN DATOS DE CRECIMIENTO TIROIDEO TORAX: INSPECCION "ORMA CILINDRICA $ SIMETRICA CON MOVIMIENTOS INSPIRATORIOS $ ESPIRATORIOS NORMALES' CON BUENA ESPANSIBILIDAD $ ELASTICIDAD& NO HA$ PRESENCIA DE TIR*AE COSTAL NI DE OBSTRUCCION A LA ENTRADA $ SALIDA DE AIRE PALPACION NO HA$ PRESENCIA DE DOLOR "REMITOS NORMALES PERCUSION CAMPOS PULMONARES CON EL TIPICO CLARO PULMONAR $ MATE EN REGION PRECORDIAL AUSCULTACION PRESENCIA DE MURMULLO VESICULAR PULMONAR PRESENTE $ CONSERVADO SIN PRESENCIA DE SIBILANCIA' ESTERTORES CREPITACIONES O RONCUS' PUNTA DE CHO)UE NORMAL RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NORMO"ONETICO TOTAL AUSENCIA DE SOPLOS O RUIDOS AGREGADOS ABDOMEN: INSPECCION SIMETRICO CON POCO PANICULO ADIPOSO DE PIGMENTACION UNI"ORME SIN APARIENCIA DE ELEVACIONES ANORMALES' CICATRIZ UMBILICAL CENTRAL NORMAL AUSCULTACION RUIDOS HIDROAEREOS POSITIVOS $ NORMALES PERCUSION RUIDOS SONOROS )UE RE"LE*AN EL CONTENIDO DE AIRE EN EL TUBO DIGESTIVO' MATIDEZ HEPATICA NORMAL PALPACION BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPER"ICIAL $ PRO"UNDA' SIN HALLAZGOS RELEVANTES EXTREMIDADES: NORMALES INTEGRAS SIMETRICAS SIN DE"ORMIDAD O DESALINEACION OSEA' CON MOVIMIENTOS DE "LE+ION' E+TENCION' ROTACION' ABDUCCION $ ADUCCION NORMALES $ ADECUADOS A LA EDAD& RE"LE*OS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES SIN HIPER O HIPORESPUESTA GENITALES Y PERINE:  TESTICULOS DE TAMAÑO NORMAL' E+ISTE PRESENCIA DE "IMOSIS' CON ORI"ICIO URETRAL PERMEABLE& NO E+ISTEN LESIONES EN EL PERINE $ ORI"ICIO ANAL PERMEABLE SIN ALTERACION ALGUNA

PIEL Y FANERAS: MUCOSAS HIDRATADAS' COLORACION $  TEGUMENTOS NORMALES' SIN PRESENCIA DE EDEMA O LESIONES CUTANEAS PRIMARIAS' UÑAS NORMALES DE COLORACION ROSADA' CABELLO CASTAÑO OSCURO SIN ALTERACIONES EN PIEL $ ANE+OS' E+CEPTUANDO EL PADECIMIENTO ACTUAL

VIII. • • • •

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IX.

DIAGNOSTICO SINDROMATICO: DERMATOSIS CON INTENSO PRURITO NOCTURNO NOSOLOGICO: ERUPCIONES PAPULO VESICULO ECZEMATOSAS INTEGRAL: ESCABIOSIS DIFERENCIAL: DERMATOSIS VESICO%AMPOLLOSAS ACRALES IN"ANTIILES ,URTICARIA PAPULOSA' VARICELA' E+ANTEMAS' "OLICULITISSE HACE EL DIAGNOSTICO CLINICO' $ PARA CON"IRMAR LA ESCABIOSIS SE REALIZA EL DIAGNOSTICO POR MICROSCOPIA MEDIANTE LA PRUEBA DE MULLER

TRATAMIENTO EN EL TRATAMIENTO SE INCLU$EN VARIAS MEDIDAS •

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X.

HIGIENE CON LA ROPA $ CAMA DEL PACIENTE& SE MANDO )UE PRACTI)UE EL LAVADO DE MANOS CON MA$OR "RECUENCIA& SI ES POSIBLE )UE "UMIGUEN LA CASA SE DESPARACITO AL PACIENTE CON ALBENDAZOL 400 MG UNICA DOSIS ,ABZPARA EL PRURITO SE DIO ANTIHISTAMINICO CLOR"ENAMINA EN  *ARABE 5 ML CADA 6 HORAS LOCION DE AZU"RE PRECIPITADO AL 5 APLICAR DIARIAMENTE POR 4 SEMANAS CROTAMITON APLICAR DESPUES DEL BAÑO TODAS LAS TARDES POR 7 DIAS

PREVENCION AUMENTAR LAS MEDIDAS DE HIGIENE' EVITAR ESTAR CERCA DE LOS PERROS $ EL GATO& VENTILAR LA CASA