HISTORIA PACIENTE: Huaman Chacon, Maria EDAD: 61 años SEXO: Femenino ESTADO CIVIL: Viuda NATURAL DE: Callao PROCEDENTE DE: Chorrillos
CLINICA GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria OCUPACIÓN: Su casa RAZA: Mestiza RELIGIÓN: católica SS: 2443401
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: SERVICIO: 07/11/17 8 hrs TRANSFERENCIA DE: Emergencia FECHA DE CONFECCION DE H.C. 10/11/2017 PERSONA RESPONSABLE: RESPONSABLE: Yolanda Victoria Huamán Chacón
ANAMNESIS ENFERMEDAD CRÓNICA: Diabetes mellitus tipo 2 desde el año 2000 en tratamiento con metformina 1 tableta diaria. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 11 dias FORMA DE INICIO: Insidioso CURSO: Progresivo SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Nauseas, vómitos, escalofrios TIPO DE ANAMNESIS: Indirecta
RELATO: Paciente mujer de 61 años refiere desde hace aproximadamente 11 días presenta malestar general (fatiga, debilidad muscular, astenia), además presenta ardor al orinar y aumento de frecuencia de orinar, acompañado de hiporexia, hace 10 refiere presentar escalofríos, náuseas, vómitos 3 veces de contenido alimenticio y después bilioso. ligera alteración de la conciencia; motivo por el cual es traída por su hermana e ingresa por emergencia ANAMNESIS PREFERENCIAL: COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS: MELLITUS: Macroangiopatía: Cardiopatía Isquémica: Antec IMA (-), Dolor Precordial ( -), disnea de esfuerzo ( -), disnea paroxística nocturna (-), ortopnea (-). Insuficiencia Arterial Periférica: (-). Enfermedad Cerebro Vascular: Antec. Stroke (-), TIA (-). Microangiopatía: Nefropatía Diabética: Edemas (-), orinas espumosas ( +). Oftalmopatia diabética: Pérdida progresiva de visión ( +) Pérdida aguda de la visión ( -) Diagnóstico Previo: (+) Catarata. Neuropatía Periférica: Dolor atípico en MMII a predominio nocturno (-), Hiperestesias en manos o pies (-) Hipoestesias en manos o pies (-), adormecimiento / hormigueo en guante o calcetín ( +). Diagnostico previo (-). Neuropatía Autonómica Visceral Gastroenteropatía: diarreas (-) constipación ( +), tránsito intestinal intermitente (-), sensación reflujo (-), llenado precoz ( -) Hipoglicemia sin respuesta adrenérgica (-).
FUNCIONESd FUNCIONESdBIOLÓGICAS: APETITO: Disminuido. SED: Aumentado
ORINA: 8-10 veces al día, sin moco sin sangre DEPOSICIONES: interdiario
SUEÑO: Conservado
PESO: Peso máximo 60 kg hasta hace 17 años. Peso habitual 50 kg.
ANTECEDENTES GENERALES: Hábitos nocivos: Tabaco: Niega. Alcohol: Niega. Drogas: Niega. Café: Poco frecuente Alergias: Niega. Transfusiones: Niega ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS: Parto: domiciliario, sin complicaciones aparentemente. psicomotor: Aparentemente Desarrollo normal. Hijos: 01 fallecido Pesos de su hijo al nacer: No recuerda.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Fibroma uterino Medicación habitual: Metformina 750mg 1 tableta diaria. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: Fallecido Madre: fallecida por Ca. Gástrico. Hermanos (7): Aparentemente sanos. Hijos: 01, fallecido.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: DM-2 reciente diagnostico desde el año 2000 HOSPITALIZACIONES: En 6 oportunidades por descompensación de diabetes. EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES: PA en decúbito: 110/60 mmHg FC: 80 lat/min T° 36.6 °C MEDIDAS ATROPOMETRICAS: (referidas por familiar) PESO: 50 Kg.
TALLA: 150 cm
IMC: 22,2 kg/m2
FR: 18 resp/min
P.A: 93 cm (paciente en decúbito)
EXAMEN GENERAL: REG, REN, REH. Despierta, orientada, Tolera el decúbito, colabora con el examen e interrogatorio. PIEL Y FANERAS: Tibia, poco elástica, hidratada, palidez, L lenado capilar <2seg. TCSC: Disminuido. No edemas. LINFATICOS: No adenopatias. EXAMEN REGIONAL: CABEZA: Craneo normocéfalo, no tumoraciones. OJOS: Se evidencian lesiones corneales Conjuntivas palpebrales rosadas, no se evidencia secreción. BOCA: Mucosa oral húmeda, lengua sin saburra, piezas dentarias en regular estado de conservación e higiene. CUELLO: Cilíndrico, móvil, no se palpa tiroides. no ingurgitación yugular, acantosis nigricans. TORAX Y PULMONES: Amplexación conservada. No tirajes. Mamas no masas ni secreciones. PULMONES: murmullo vesicular pasa en ACP. No sibilantes, no estertores. APARATO CARDIO VASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos, de regular intensidad, no soplos. PULSOS PERIFÉRICOS FEMORAL POPLITEO TIBIAL POSTERIOR PEDIO
IZQUIERDO ++/+++ ++/+++ +/+++ +/+++
DERECHO ++/+++ ++/+++ ++/+++ ++/+++
ABDOMEN: blando depresible. RHA (+). No doloroso a palpación, no signos peritoneales. No visceromegalia. GENITO URINARIO: PRU (-) bilateral, PPL (-). MUSCULO ESQUELÉTICO: movimientos y rangos articulares conservados. NEUROLÓGICO: Despierta, orientada en persona, en tiempo y espacio. Fuerza muscular conservada. No signos meníngeos. ROT presentes y conservados. No alteraciones de sensibilidad ni pares craneales. Pie derecho e izquierdo: piel seca descamativa, diasminucion de vellosidades y uñas hiperqueratósicas.
EXAMEN PREFERENCIAL DE EXTREMIDADES: NEUROPATÍA: Sensitiva: (Monofilamento): Pie derecho: No evaluado Pie izquierdo: No evaluado Propioceptiva (Diapasón): Pie derecho: No evaluado Pie izquierdo: No evaluado Motora: Pie Derecho: No evaluado Pie Izquierdo: No evaluado Autonómica: Pie Derecho: Piel seca, descamación, disminución de vellosidades. Pie Izquierdo: Piel seca, descamación, disminución de vellosidades. VASCULAR: Pulsos periféricos disminuidos en miembro inferior izquierdo ÚLCERAS Y LESIONES Pie derecho: No presencia de ulceras. Pie Izquierdo: No presencia de ulceras.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
DM tipo 2 descompensada Cetoacidosis diabética complicaciones tardías 1. D/CNeuropatía diabética 2. D/C Retinopatia diabética 3. D/C Nefropatia diabética D/C Enfermedad arterial periférica Infección del tracto urinario
PLAN DE TRABAJO
SS: Hemograma completo, Glucosa, Urea, Creatinina, PCR, Electrolitos sericos, Perfil Hepático, perfil Lipídico, Perfil de coagulación, ex orina, proteinuria al azar. Control metabólico y glicémico.
02/11/17
03/11/17 8:00 am
03/11/17 1:36 pm
04/11/17 12:46 am
04/11/17 7:14 am
04/11/17 5:52 pm
05/11/17 6:53 am
AGA, pH
7.28
7.28
7.38
7.40
7.40
7.47
7,49
HCO3
13.0 mmol/L
12.9 mmol/L
19.4 mmol/L
17.5 mmol/L
20.3 mmol/L
21.7 mmol/L
21.4 mmol/L
mOsm
247.4 mmol/kg
270.6 mmol/kg
267.2 mmol/kg
253.6 mmol/kg
279.8 mmol/kg
Glucosa
323
299
125
213
309
203
155
K+
3.9
3.3
3.4
2.4
3.4
2.4
3.2
Na+
115
127
130
121
131
125
116
Ca+
0.33
0.78
1.01
0.37
1.16
0.47
0.60
Cl
72
95
104
81
104
89
90
Anion Gap
32.3
22.2
8.7
25.1
9.0
17.1
8.1
07/11/17
08/11/17
HEMOGRANA
03/11/17
Hemoglobina
11.3 g/dl
10.7
9.7
Leucocitos
6 570
6 880
Abastonados
11 930 x/mm3 441
0
68
Segmentados
9 265
5 256
4128
Plaquetas
196 000
182 000
344 000
Perfil hepatico
Sin alteraciones
Creatinina
0.68 mg/dl
0.41
Urea
39.75 mg/dl
8.74
Glucosa basal
344.23 mg/dl
PCR
201.68 ng/l
EXAMEN COMPLETO DE ORINA Proteinas
++
Glucosa
+++
+++
Cuerpos cetonicos
++
+
Leucocitos
127
11 x campo
09/11/17
04/11/17
293.43 127.20 ng/l
Negativo
ELECTROLITOS Na+
125.9
136.7
130.2
K+
3.95
2.85
3.26
Cl
98
101
92
Fosforo
2.4 ng%
2.7
Albumina
2.97 gr/dl
Trigiceridos
99.89
Colesterol HDL
29.40
Colesterol total
129.40
EXAMEN COMPLETO DE ORINA Proteinas
++
Glucosa
+++
+++
Cuerpos cetonicos
++
+
Leucocitos
127
11 x campo
Negativo
ELECTROLITOS Na+
125.9
136.7
130.2
K+
3.95
2.85
3.26
Cl
98
101
92
Fosforo
2.4 ng%
2.7
Albumina
2.97 gr/dl
Trigiceridos
99.89
Colesterol HDL
29.40
Colesterol total
129.40
Comentario: Paciente mujer de 61 años, con enfermedad crónica DM hace 17 años con tratamiento irregular de metionina 750mg 1 tableta al día. Ingresa a emergencia el 01/11/2017 con tiempo de enfermedad de 1 día, caracterizado por malestar general, hiporexia, malestar general, leve dolor abdominal, nauseas, vómitos de contenido alimenticio tres veces y escalofrío. Funciones vitales al ingreso normales, hemoglucotest: 360. Se solicita exámenes de laboratorio: AGA: Para determinar el Ph, las presiones arteriales de oxígeno y dióxido de carbono y la concentración de bicarbonato, además evaluar el equilibrio acido-básico, glucosa y electrolitos; Hemograma: para evaluar hemoglobina, leucocitos, plaquetas; Examen completo de orina: para comprobar la infección urinaria por disuria presente. AGA: Acidosis metabólica con Anion Gap elevado; CETOACIDOSIS DIABÉTICA MODERADA Glucosa: 323 Ph: 7. 28 HCO3: 13.0 Mosm: 247 Anion gap: 32.3; EXÁMEN DE ORINA: CUERPOS CETÓNICOS: + (Apoya el diagnóstico de cetoacidosis diabética), Leucocitos: 127 por campo (infección urinaria), se inicia tratamiento primero estabilizando el estado hemodinámico hemodinámico, ClNa 9% 1000cc (500ml/h), ClNa 9% 1000cc (250ml/h), Ceftriaxona 2g/24h EV, Insulina NPH 10 UI 30min antes de dextrosa, insulina 12 UI 30
Comentario: Paciente mujer de 61 años, con enfermedad crónica DM hace 17 años con tratamiento irregular de metionina 750mg 1 tableta al día. Ingresa a emergencia el 01/11/2017 con tiempo de enfermedad de 1 día, caracterizado por malestar general, hiporexia, malestar general, leve dolor abdominal, nauseas, vómitos de contenido alimenticio tres veces y escalofrío. Funciones vitales al ingreso normales, hemoglucotest: 360. Se solicita exámenes de laboratorio: AGA: Para determinar el Ph, las presiones arteriales de oxígeno y dióxido de carbono y la concentración de bicarbonato, además evaluar el equilibrio acido-básico, glucosa y electrolitos; Hemograma: para evaluar hemoglobina, leucocitos, plaquetas; Examen completo de orina: para comprobar la infección urinaria por disuria presente. AGA: Acidosis metabólica con Anion Gap elevado; CETOACIDOSIS DIABÉTICA MODERADA Glucosa: 323 Ph: 7. 28 HCO3: 13.0 Mosm: 247 Anion gap: 32.3; EXÁMEN DE ORINA: CUERPOS CETÓNICOS: + (Apoya el diagnóstico de cetoacidosis diabética), Leucocitos: 127 por campo (infección urinaria), se inicia tratamiento primero estabilizando el estado hemodinámico hemodinámico, ClNa 9% 1000cc (500ml/h), ClNa 9% 1000cc (250ml/h), Ceftriaxona 2g/24h EV, Insulina NPH 10 UI 30min antes de dextrosa, insulina 12 UI 30 min y bajar glucosa a menos de 250 antes de cambiar a dextrosa, Insulina R 5U antes desayuno, almuerzo y cena, paciente responde al tratamiento y es transferida a la sala San Antonio para completar tratamiento de infección urinaria complicada y cetoacidosis diabética que fue desencadenada por la infección urinaria, restablecer electrolitos y además para descartar las posibles complicaciones crónicas de la diabetes, paciente con antecedente de catarata que es la oftalmopatia diabética más frecuente, se le pide FONDO DE OJO: Hemorragia difusa en polo posterior; con diabetes mellitus de duración 17 años no existen evidencias de nefropatía diabética ya que se necesita un factor genético y solo podemos observar en un 40 -50% de diabéticos, no presenta antecedentes de ACV, por parestesias en ambas piernas se solicita evaluación por pie diabético para descartar polineuropatía diabética y no existen evidencias de neuropatía autonómica. Paciente presenta variabilidad glucemia que nos indica un mal pronóstico, además de presentar 6 hospitalizaciones anteriores por cetoacidosis diabética. El dia 10 de hospitalización con diagnostico confirmado de cetoacidosis diabética compensada, oftalmopatia diabética, infección urinaria en resolución; paciente refiere mejoría, tolera vía oral, afebril, no diarrea, no estreñimiento, al examen físico sin alteraciones, hemodinámicamente estable, con evolución favorable.