HISTORIA CLINICA
NOMBRE: EDAD:
SEXO: F
FECHA DE NACIMIENTO: DNI: ESTADO DIRECCION:
HIJOS: DISTRITO:
PROCEDENCIA: TELEFONO: OCUPACION: GRADO DE INSTRUCCIÓN: RELIGION: CATOLICA TIPO DE SANGRE:
MOTIVO DE CONSULTA Paciente refere , por atiga y debilidad
ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refere astenia progresiva con atiga y debilidad marcada desde 4 meses aproximadamente, aproximadamente, pero en los últimos 15 días se ha hecho más intensa inclso con reali!aci"n de pe#e$os eser!os% Paciente refere haber ba&ado de peso 4'5 (ilos, presenta hemorragias pete#iales en las extremidades extremidades ineriores, sangrado gingival al cepillado%
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS Apetito: normal Sed : normal Sueo : amentado O!i"# : normal 4 veces aprox% )l dia Depo$i%i&": normal Pe$o: 54 (g ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Paciente refere haber tenido hepatitis *, refere no ser al+rgicos a medicamentos ni alimentos, refere no haber tenido intervenciones #irúrgicas%
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Paciente refere #e s vivienda es de material noble , presenta todos los servicios básicos, tiene n traba&o independiente de costra% )limentaci"n
defciente
)lcohol no -rogas no .ranssiones no .abaco si, /0 pa#etes a$o
ANTECEDENTES FAMILIARES Paciente refere #e s madre presenta hipertensi"n arterial y #e s padre no presenta ningún antecedente de consideraci"n
EXAMEN FISICO FUNCIONES VITALES .emperatra /2%4 3 Frecencia respiratoria 12 resp x min
Frecencia cardiaca 25 latidos x min Plso 6 pl x min Presi"n arterial 17520 mmhg
ASPECTO GENERAL *en estado general an#e ligeramente decaída anímicamente, palide! mcoctanea llamativa, bien hidratada%
C#'e(# ) %ue**o 3ráneo normo ceálico 3ara ovalada sim+trica, piel clara en sincronía con el resto del cerpo, normo acial )tm no hay presencia de ridos, proyecci"n hacia la derecha a la apertra *oca presenta encías in8amadas, resilentes, de textra lisa y color ro&i!o, sangrado espontaneo a la palpaci"n 3ello reali!a movimientos de 8exo extensi"n in difcltad a la palpaci"n no presenta anomalías
T&!#+ 9nspecci"n presenta simetría , no se observa anomalía algna, si hay expansi"n sim+trica Palpaci"n vibraciones vocales conservadas, renito táctil, no presencia de adenopatías )scltaci"n mrmllo vesiclar conservado, presencia de la respiraci"n bronco vesiclar, renito vocal
A'do,e" 9nspecci"n color de piel concerda con el resto del cerpo Palpaci"n blando, depresible, no doloroso a la palpaci"n :rphy y blmberg negativos% ;o ascitis <idos intestinales positivos
;o adenopatías inginales
E+t!e,id#de$ i"-e!io!e$ ;o presenta edemas Plsos pedios positivos =emorragias, pete#ias múltiples en ambas piernas #e no desaparecen con la vitropresion
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA )nemia
EXAMENES AUXLIARES >xámenes de laboratorio
HEMOGRAMA *serie blanca: Lucocitos : 2500!litro
Lin"ositos: 65% Monocitos: 5% Granulocitos: 30% Eosino#lo $ baso#los $ ca%a&os : '
*Serie ro(a: H):+ )r&l He,aties: 1´5 x Hto: 17% -CM: 107 f HCM:33 ! CHCM: 3" !r/#l
6
10
/µlitro
*serie tro,bo"or,a&ora Pla.uetas: 1$000 / µ litro
/O13MCA Glucosa: $$!/#l rea: 50 !/#l Creatinina : 0´& !/#l N
+¿ ¿ a
+¿ ¿ k
: 1"1 E'/l
: 3´$ E'/l
COAGLACON Acti4i&a& &e rotro,bina : 67 8 JUICIO DIAGNOSTICO )nemia .rombocitopenia ?ecopenia @Pancitopenia
DIAGNOSATICO DIFERENCIAL )nemia de anconi ?ecemias )nemia aplasica ad#irida ?inoma
.Mie*o/!#,#0 Biop$i#MO