ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM) La articulación temporomandibular (ATM) es muy importante para la odontología ya que es la encargada de realizar los movimientos de la mandíbula los cuales tienen como función contribuir a la respiración, succión, deglución, masticación y fonación, de las cuales las 3 primeras son funciones innatas del organismo y la masticación y fonación son aprendidas. Para poder realizar todas estas funciones la ATM se relaciona con sus diferentes componentes de una forma armónica las cuales son reforzadas además por músculos y ligamentos, además de poseer la adecuada inervación e irrigación para completar así todo su funcionamiento. Con todo esto podemos inferir la gran importancia que tiene el normal y equilibrado funcionamiento de cada una de las estructuras que conforman esta articulación para el desarrollo sostenido de la vida humana. Esta articulación de tipo diartrosis bicondílea está situada a cada lado de la cabeza, a nivel de la base del cráneo. Esta colocada inmediatamente frente al meato auditivo externo y está limitada anteriormente por la apófisis cigomática del hueso temporal y la eminencia (tubérculo) articular del mismo hueso. *Las diartrosis son articulaciones con capacidad de realizar movimientos extensos y Según los ejes de movimiento, reciben diversos nombres.
DESARROLLO DE LA ATM Durante la 8va semana de gestación se observa la formación de los blastemas condilar y glenoideo, los cuales se encuentran en condensaciones del mesénquima adyacente al cartílago de Meckel. Estos crecen, con ritmos diferentes, y se enfrentan alrededor de las 12 semanas; el blastema condilar da origen al cartílago condilar, a la porción inferior del disco y a la porción inferior de la capsula; el blastema glenoideo forma la eminencia articular, la región posterosuperior del disco y la porción superior de la capsula. Alrededor de estas mismas 12 semanas el tejido mesenquimático que queda atrapado entre los dos blastemas forma más tarde las cavidades articulares superior e inferior (supra e infradiscal), generadas por apoptosis gatillada por los movimientos del cóndilo, en el interior de estas cavidades articulares, el tejido conectivo superficial forma pliegues con capilares: vellosidades sinoviales . Y la existencia de ambas cavidades definirá la forma del disco. También el tejido mesenquimático formará los ligamentos intraarticulares. La eminencia articular y la fosa mandibular adoptan su forma definitiva después del nacimiento. El tipo de oscificación de la mandíbula es de tipo intramembranosa y el cóndilo de tipo endocondral. *Osificación intramembranosa no implica cartílago, es a partir de placas de tejido conjuntivo fib roso (mesénquima) *La osificación endocondral producción del tejido óseo a partir del tejido cartilaginoso
COMPONENTES DE LA ATM 1. Superficie articular 2. Cápsula 3. Disco 4. Membrana sinovial Anexos 1. Ligamentos 2. Músculos 1.- LAS SUPERFICIES ARTICULARES. Las superficies óseas son Fosa glenoidea: en la superficie inferior de la porción escamosa del hueso temporal. Anteriormente es limitada por una cresta del hueso llamada eminencia articular . La fosa glenoidea siempre está cubierta por una fina capa de fibroblasto que se superponen directamente al hueso, al igual que el periostio. Pero esta capa se aprecia más gruesa donde cubre la eminencia articular. Cóndilo: del proceso condilar de la rama de la mandíbula.A diferencia de la mayoría de las
articulaciones sinoviales (superficie cubierta solo por cartílago), la ATM está cubierta por una capa de tejido fibroso. Esto se debe a que la ATM no es una articulación de soporte de peso. Otra articulación sinovial con superficie articular cubierto con tejido fibroso son la acromioclavicular y la esternoclavicular. La capa fibrosa que cubre el cóndilo consiste en fibroblastos dispersos en una densa capa de colágeno 1, en gran parte avascular. La capa de fibroblasto se sitúa sobre varias zonas que se describirán a continuación incluyendo esta capa fibrosa: El cartílago condilar a la 16° semana V.I.U está formado por cartílago hialino cubierto por una delgada capa de tejido mesenquimático fibroso. Y cuenta con 4 capas, desde la superficie hacia el centro: 1. Zona superficial fibrosa: cubierta mesenquimática fibrosa con colágeno tipo 1 y avascular 1 2. Zona de proliferación: de mayor grosor, formado de células inmaduras inmersas en colágeno; estas células expresan vimentina (específica de células mesenquimáticas indiferenciadas). 3. Zona de maduración: “con condroblastos y condrocitos” o (“zona hipertrófica” TenCate). Constituido
por células cartilaginosas distribuidas al azar e inmersas en MEC 4. Zona de erosión: “de osificación”. Con condrocitos hipertróficos, MEC calcificada y condroclastos; aquí también hay trabéculas óseas delgadas en formación. 1
según Ten Cate: capa de fibroblastos es avascular Según Gómez F: capa fibroblasto vascular
Antes se describía al cóndilo como un centro de crecimiento: que determinaba la forma, el tamaño y el ritmo de crecimiento de toda la mandíbula; pero ahora se explica que es un sitio de crecimiento: la mandíbula, por medio de los tejidos blandos adyacentes, es la que controla y guía el crecimiento condilar.
FACTORES QUE REGULAN EL CRECIMIENTO DEL CÓNDILO:
Sox-9 (gen homeobox) Estimula la diferenciación de células mesenquimáticas en condorcitos y síntesis de colágeno III. FC vascular endotelial (VEGF) Estimula la formación de nuevos vasos sanguíneos FC similar a insulina (IGF) estimulador de crecimiento y proliferación celular y potente inhibidor apoptosis. Hormona paratifoidea (PTH) aumenta la resorción ósea (estimula osteoclastos), aumenta calcemia.
Cartílago asociado a la articulación El cartílago condilar consiste esencialmente en una capa proliferativa de células en replicación que funcionan como células progenitoras para el crecimiento del cartílago. Estas células se convierten en condroblastos y elaboran matriz extracelular de proteoglicanos y colágeno tipo 2 para formar la matriz extracelular del cartílago, en el que quedan atrapados llamándose condrocitos, al mismo tiempo ocurre hipertrofia (aumento de tamaño de los condrocitos). Seguido de la producción del cartílago ocurre la osificación endocondral. La única diferencia de los procesos entre el cóndilo y el cartílago epífisis en huesos largos es la ausencia en el orden de las células columnares dando un crecimiento unidireccional. El cóndilo mandibular tiene una capacidad de crecimiento multidireccional y este cartílago puede proliferar en cualquier dirección para proporcionar la mejor ubicación anatómica.
Existen también variaciones que sufre el cóndilo con la edad:
2.- CÁPSULA La cápsula de la ATM es una membrana colágena densa NO elástica que sella el espacio articular y da: (1) estabilidad pasiva por el engrosamiento de sus paredes que forman el ligamento lateral y (2) estabilidad activa provenientes de terminaciones nerviosas (propioceptores). Su función es proteger a la articulación, retener el líquido sinovial y oponer resistencia a los movimientos. Se une arriba al hueso temporal en la fisura timpanoescamosa cerca de la eminencia articular y por debajo al cuello del cóndilo. La parte superior de la cápsula, consiste en tejido fibroso y elástico (la única parte de la capsula donde se encuentra tejido elástico), la parte inferior de la cápsula consta de colágeno solamente y no fibras elásticas, está mezclada con el periostio del cuello del cóndilo. Lateralmente se engrosa para formar el ligamento temporomandibular que va de la eminencia articular al cuello del cóndilo. 3.- DISCO El disco articular es bicóncavo y tiene como función ser un medio de adaptación que establece la armonía entre las superficies articulares, está compuesto por gruesas fibras de colágeno tipo I, con numerosas células fibroblásticas esparcidas. Tiene zonas periféricas engrosadas (mayoritariamente su extremo posterior) muy fibrosas a diferencia de la zona central que es muy delgada, estos manojos fibrosos son orientados al azar en los extremos y organizados en el centro; además, los extremos posterior y anterior del disco se extienden para constituir la cápsula: tejido conectivo menos fibroso, por tanto, más vascularizado e inervado. Divide la ATM en un compartimento superior e inferior (cavidad supra e infradiscal), en su extremo posterior es más grueso y se divide en 2 laminas u hojas; la lámina retrodiscal superior e inferior.
Proporciona superficies articulares a la cabeza del cóndilo. Su porción anterior se une a la cápsula y esta al periostio de la eminencia articular, hacia abajo se unen al periostio del cuello del cóndilo. Como la parte inferior de la cápsula está muy unida al cuello del cóndilo, el disco lo sigue en su movimiento de traslación. El disco presenta la vascularización e inervación en sus zonas periféricas pero es avascular y no inervado en su zona central.
En general el disco es flexible y tiene gran adaptabilidad para cambios depresibles, por ende su función es realizar movimientos cortos que permiten una correcta adaptación entre cóndilo, la cavidad glenoidea y la eminencia articular. 4.- MEMBRANA SINOVIAL La cápsula esta revestida en su parte interior por la membrana sinovial , esta presenta pliegues y vellosidades hacia la cavidad articular, especialmente en su saco y su parte posterosuperior, algunas son avasculares y otras contienen tejido conectivo y células adiposas, generalmente son escasas y aumentan con las patologías articulares. La membrana sinovial no cubre superficies articulares ni del disco de la ATM. La membrana sinovial representa un medio de deslizamientos de la articulación y está formada por dos capas celulares: 1) Capa intima celular 2) Capa subíntima vascular 1. Capa intima celular: Limita con las cavidades de la articulación Tiene hasta 4 capas de células sinoviales en una matriz extracelular amorfa sin fibras. Compuesta por dos tipos de células sinoviales:
menos predominantes, originados de los monocitos de la célula ósea, similares a macrófagos, poseen abundante plasma, invaginaciones de membrana y se asocia a vesículas pinocitoticas, en su citoplasma contiene un desarrollado aparato de Golgi, numerosas mitocondrias y lisosomas, por lo que se les consideran células con actividad fagocítica. -Tipo
A
(20%): Las
-Tipo B (70%): Más abundantes, se diferencian de las células mesenquimales de los
blastemas articulares, similares a fibroblastos, con un aparato de Golgi más pequeño, un RER muy desarrollado y abundantes gránulos que producen una secreción con glicoproteínas y glucosaminoglucanos como el ácido Hialurónico (formaran enlaces entre moléculas de agua y la superficie del fibrocartílago para realizar el deslizamiento libremente). *En Ten Cate sale que las células tipo A de la capa íntima celular son predominantes sobre las tipo B Estas células no están conectadas por complejos de unión y
2. Capa subíntima vascular:
unida al tejido conectivo fibroso de la cápsula
no se conectan con la lámina basal
Es un tejido conectivo laxo que contiene elementos vasculares, junto con dispersos fibroblastos, macrófagos, mastocitos, células grasas (adipocitos) y algunas fibras elásticas que impiden el plegamiento de la membrana.
En la cavidades articulares hay líquido sinovial , que es un ultrafiltrado del plasma sanguíneo complementado con proteínas y proteoglicanos, de color amarillento claro, que coagula espontáneamente al ser extraído, es muy viscoso porque tiene mucho hialuronano y mucinas, también puede contener una pequeña población de diferentes tipos de células como monocitos, linfocitos y en ocasiones puede presentar leucocitos polimorfonucleares, está libre de células sinoviales. Este líquido sinovial se caracteriza por tener grandes características físicas como viscosidad, elasticidad y plasticidad las cuales le proporcionan a la ATM diversas funciones como: Un ambiente líquido para las superficies articulares Lubricación para facilitar movimiento y evitar erosión Se cree que también actúa como un fluido de nutrientes para los tejidos avasculares que cubren las superficies articulares y el disco.
ANEXOS A LA ARTICULACIÓN 1.- LOS MÚSCULOS MASTICADORES Son cuatro a cada lado de la línea media, dirigen los movimientos de la mandíbula y están inervados por el nervio trigémino ya que son derivados del primer arco. - Masetero - Pterigoideo medial - Pterigoideo lateral - Temporal Ubicación: El músculo temporal ocupa la fosa temporal hasta la apófisis coronides. El musculo masetero va desde el borde inferior arco cigomático hasta la cara lateral de la rama mandibular, posee 3 fascículos y está cubierto por la fascia masetérica. El músculo pterigoideo lateral o externo está ubicado en la porción infratemporal, va de la apófisis pterigoides hasta el cuello de la mandibula. El músculo pterigoideo medial o interno va de la fosa pterigoideo hasta la cara medial del ángulo de la mandíbula.
Acción de los músculos masticadores Elevadores: Temporal, masetero, pterigoideo medial Retorno mandibular: Contracción de fascículo posterior del temporal Lateralidad: Contracción del Pterigoideo lateral del lado contrario (solo uno). Propulsión: Contracción simultánea de los pterigoideos laterales.
*Un golpe en la mandíbula desvía al lado fracturado el hueso ya que el pterigoideo del otro lado aún está funcionando.
2.- LIGAMENTOS Son estructuras que unen la superficies articulares. Están compuestos por fibras colágenas y se pueden clasificar en: a.- Ligamentos Principales: Intervienen en la función de la articulación
Ligamento temporomandibular: Es un engrosamiento lateral de la cápsula, es inextensible pero flexible. Éste restringe y limita los movimientos de la articulación y se opone a la luxación (lesión cápsulo-ligamentosa con pérdida permanente del contacto de las superficies articulares), y además refuerza al ligamento capsular. Su configuración anatómica en el caso de dislocación provoca que la cabeza del cóndilo se desplace frente a la eminencia articular. Ligamento Capsular: Envuelve la articulación protegiéndola, retiene líquido sinovial, se opone a fuerzas que intentan separar o luxar superficies articulares. Ligamentos colaterales: Fija el disco al cóndilo participando también en la formación de las cavidades infra y supra discal. Estos ligamentos permiten la rotación del cóndilo bajo el disco e impiden el desplazamiento del disco sobre el cóndilo. Ligamento temporodiscal: Es uno de los responsables del desplazamiento medial del disco.
b.-Ligamentos accesorios: Restringen la proyección de la mandíbula, limitando los movimientos condilares.
Ligamento esfenomandibular: Representa el pericondrio (capa de tejido conjuntivo que rodea al tejido cartilaginoso) residual del cartílago de Meckel. Ligamento estilomandibular: Borde libre de la profunda fascia cervical. Ligamento pterigomandibular.
BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN La ATM puede ejecutar 3 tipos de movimientos: a) Descenso y elevación. b) Propulsión y retropropulsión. c) Lateralidad. 1. Movimientos de descenso y elevación: Son el resultado de 2 movimientos simultáneos: a) un movimiento de traslación de posterior a anterior (y/o viceversa). Para el descenso de la mandíbula la cabeza de la mandíbula se desplaza anteriormente y arrastra al disco consigo (el cual queda inmediatamente detrás del tubérculo articular); por lo que, cuando la mandíbula está en reposo, el disco tiene relación con la parte anterior del cóndilo, mientras que cuando la mandíbula está abatida, se relaciona con la vertiente más posterior del cóndilo. Y en el movimiento de elevación, es todo el proceso contrario.
b) un movimiento de rotación del cóndilo sobre su propio eje transversal. Se produce al mismo tiempo en que se está desplazando el disco articular junto al cóndilo; éste movimiento provoca que la boca se abra. 2. Movimiento de propulsión y retropropulsión: El movimiento de propulsión desplaza la mandíbula hacia adelante, mientras que la retropropulsión es el movimiento inverso. Este movimiento se presenta como la traslación de la mandíbula cuando está asociado al cierre o la abertura de boca. 3. Movimientos de lateralidad: Como resultado de estos movimientos, el mentón se desplaza hacia la izquierda o hacia la derecha. Cuando el mentón se dirige, por ejemplo, hacia la derecha, el cóndilo derecho pivota (gira) sobre su mismo eje, mientras que el cóndilo izquierdo avanza, desplaza al disco, y se posiciona en el tubérculo articular. IRRIGACIÓN El suministro vascular de la ATM proviene de la arterias temporal superficial, temporal profunda, timpánica anterior, y faríngea ascendente; todas ramas de la arteria carótida externa; que llegan hasta la capsula articular. Estas arterias se distribuyen en la periferia del disco, siendo la zona central avascular. Pequeños capilares se han encontrado en las vellosidades sinoviales subyacentes a la membrana sinovial (importante para la producción de líquido sinovial). INERVACIÓN La inervación de cualquier articulación (incluida la ATM) involucra cuatro tipos de terminaciones nerviosas: La primera (tipo 1) son corpúsculos de Ruffini La segunda (tipo 2) son corpúsculos de Paccini La tercera (tipo3) órgano tendinoso de Golgi La cuarta (tipo 4) terminaciones nerviosas libres.
Los primeros tres tipos son encapsulados, las primeras dos (tipo 1 y2) limitadas por la capsula de la articulación y la tercera (tipo 3) limitada al ligamento y tendones asociado a la articulación. Las terminaciones nerviosas libres tienen una amplia distribución. El corpúsculo de Paccini está adaptado para registrar cambios de presión y vibración. La ATM no es diferente de otras articulaciones con respecto a la inervación. Las terminaciones nerviosas libres son las más abundantes, con Ruffini, Golgi y Paccini siguiendo un orden descendente. En particular, el rol de las terminaciones nerviosas libres es confusa porque por otra parte en el cuerpo tales terminaciones son térmico, mecánico y estímulos nocivos.
Las corpúsculos de Ruffini existen en agrupaciones en la capa superficial de la capsula de la articulación y se piensa que son activadas por distintas posiciones de esta (aun cuando la articulación es inmóvil) señales como la posición estática de la articulación, cambios en la presión intraarticular, la dirección, amplitud y velocidad de los movimientos de la articulación.
Corpúsculos de Paccini son mecano receptores de acción rápida con un bajo umbral se encuentra principalmente en la capa profunda de la capsula muestra señales de aceleración y desaceleración. El órgano tendinoso de Golgi, su limitación son los ligamentos permanece completamente inactiva con la articulación inmóvil y activa siempre y cuando la articulación está en sus rangos extremos de movimiento. La distribución y significación de las terminaciones nerviosas libres son considerada secundaria a los roles de los otros receptores especializados, sin embargo estos son más frecuentes en la terminal de la articulación, se piensa que generalmente están asociados con nociceptores y son distribuidos ampliamente. Se ubican en el disco y la membrana sinovial.
El nervio trigémino (V par craneal), ramificaciones de los nervios auriculotemporal, masetero y temporal profundo; proporciona la inervación aferente a la articulación. Y pueden penetrar la capsula el disco y las vellosidades sinoviales. Designación anatómica Corpúsculo Ruffini Corpúsculo Paccini
Órganos tendinosos de Golgi Terminaciones nerviosas libres
Designación funcional Postura (propioceptor- balance estático y dinámico Mecanoreceptor dinámico- movimientos de aceleración Señalan cambios de presión y vibración Protección (ligamento) Protección ( articulación) Señalan dolor
PATOLOGÍAS DE LA ATM La patología de la articulación temporomandibular (ATM), es similar a la de cualquier otra articulación del organismo, incluyendo anomalías congénitas y del desarrollo, traumatismos, artritis y neoplasias, afectando al 25-50% de la población. Además, al tener en su interior un disco articular puede encontrarse patología relacionada con él, como es el síndrome de disfunción temporomandibular (SDTM), perforaciones y bloqueos meniscales. Es un término que abarca un gran número de problemas clínicos que afectan al sistema masticatorio; dientes, mandíbula, articulaciones y músculos se manifiesta ya sea con dolor, alteración de de la función o ruidos articulares. El dolor y la presión en la ATM pueden asociarse a las siguientes disfunciones:
1) Disfunción temporomandibular (DTM)
Cambios en la oclusión: producen un desplazamiento en la relación disco-cóndilo- fosa glenoidea,
provocando la irritación de las áreas periféricas del disco, asociados a receptores sensoriales. Inflamación: asociado a un incremento que líquido sinovial, provocando presión sobre las terminaciones nerviosas de los pliegues o vellosidades de la membrana sinovial. 2) Trastornos de la dinámica articular la hipomovilidad de la ATM es una de las disfunciones
más importantes y se puede dar por distintas razones: A) Espasmos musculares o contracturas: por una apertura bucal exagerada o prolongada. B) Anquilosis : inmovilidad de la ATM por algún traumatismo o por laguna infección en la zona próxima a la articulación
La anquilosis puede ser intra-articular y extra-articular, la anquilosis intra-articular es caracterizado por la destrucción del menisco y la fosa temporal, una engrosamiento y aplanamiento de la cabeza condilar y un estrechamiento del espacio articular. Al oponer las superficies articulares se desarrollan adhesiones fibrosas que inhiben los movimientos normales y pueden osificarse. La anquilosis intra-articular fibrótica es el tipo más común visto en la ATM. La anquilosis extra articular es menos frecuente y produce una encapsulación fibrosa u osificación con mínima destrucción de la articulación C) Artritis: producida por procesos inflamatorios agudos o crónicos La artritis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones consistente en la inflamación o desgaste de una articulación. Su riesgo, dependiendo de lo desarrollada que esté, puede llegar a ser muy grave, llegando a inmovilizar completamente la articulación en la que se presente. Y se pueden considerar los siguientes tipos: - Osteoartritis ( artrosis ): es una deformación producida por el desgaste de los cartílagos entre los huesos, de tal manera que estos cartílagos desaparecen dando lugar a que los huesos se rocen unos con otros, principalmente en las extremidades, lo que provoca dolor. A nivel histológico se observa una MEC reducida en proteoglicanos, desorganización y disminución de las fibras colágenas. - Artritis reumatoide: Es producto de una inflamación crónica y a diferencia de la anterior, se extiende a todo el cuerpo inflamando los cartílagos y la membrana sinovial alrededor de las uniones de los huesos, produciéndose la salida del líquido sinovial (líquido grasoso que sirve para lubricar y proteger contra el roce y desgaste de los huesos). *La artritis de las articulaciones, conocida como sinovitis, es una inflamación de la membrana sinovial que reviste las articulaciones y vainas tendinosas. Como consecuencia, las articulaciones aumentan de volumen, se vuelven dolorosas y cálidas con una característica rigidez que limita su movimiento.
