KERANGKA ACUAN PEMANTAUAN ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK (AMKD) HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS (HFMEA) KOMITE KESELAMATAN PASIEN RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
I. Pendahulua luan Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk penyelamatan pasien, hal ini sesuai dengan fatwa Hipocrates 2400 tahun lalu yaitu “Primum Nocere”. Fatwa ini tersirat bahwa keselamatan pasien bukan hal baru dalam dunia pengobatan Karena Karena pada pada hakekatn hakekatnya ya tindakan tindakan keselam keselamatan atan pasien pasien itu sudah sudah menyatu menyatu dengan dengan proses pengobatan pengobatan itu sendiri, namun harus diakui ilmu kedokteran kedokteran yang dahulu masih sede sederh rhan ana a
debg debgan an
perk perkem emba bang ngan an
ilmu ilmu
tekn teknol olog ogii
dan dan
peng penget etah ahua uan n
prose rosed dur dan dan
sede sederh rhan ana, a,
tekn teknol olog ogii
akan akan
kedo kedokt kter eran an
teta tetapi pi
deng dengan an
dise disert rtai ai
deng dengan an
komplek kompleknya nya manejem manejemen en Rumah Rumah Sakit Sakit maka berpoten berpotensi si timbulny timbulnya a Kejadia Kejadian n Tidak Tidak Diharapkan (KTD) pada pasien. Begitu pula dengan meningkatnya pengetahuan pasien – masyarakat akan pelayan kesehatan yang berkualitas maka Rumah Sakit dihadapkan pada tantangan antara lain adanya kebutuhan kebutuhan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau. Seperti diketahui adanya keluhan masyarakat tentang masalah kesalahan medis medis atau atau kelalaia kelalaian n medis medis dalam dalam melaku melakukan kan pelayana pelayanan n kesehat kesehatan an masih masih banyak banyak terjadi. Untuk itu Rumah Sakit harus meningkatkan meningkatkan program keselamatan Rumah Sakit (“Ho (“Hospi spita tall Patie Patient nt Safet Safety”) y”) agar agar keper kepercay cayaan aan dan Citra Citra Ruma Rumah h Saki Sakitt terha terhadap dap pelayanan yang diberikan dapat meningkat dengan baik.
II. II. Lata Latarr Bela Belaka kan ng Rumah Sakit Umum Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro merupakan Rumah Sakit type B, terdapat ratusan macam obat, bermacam-macam tindakan dan prosedur, berm bermac acam am-ma -maca cam m alat alat mulai mulai dari dari yang yang sede sederha rhana na sampa sampaii yang yang super super cang canggih gih,, bermac bermaca-ma a-macam cam jenis jenis tenaga tenaga profesi profesi dan Non profesi profesi dengan dengan jumlah jumlah sumberd sumberdaya aya manusia ratusan orang yang siap bekerja melayani pasien 24 jam terus menerus dan harus harus meres merespo pon n kead keadaan aan terseb tersebut ut denga dengan n berba berbaga gaii cara cara yang yang berka berkaita itan n denga dengan n tugasnya masing-masing, hal ini sangatlah penting mengingat pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien meliputi aspek medis, legal etis, psikologi, sosial dan finansial. Menging Mengingat at keberag keberagama aman n dan kerutin kerutinan an pelayan pelayanan an tersebu tersebut, t, apabila apabila tidak tidak dilakuka dilakukan n dengan cermat dan hati-hati serta tidak dikelola dengan baik berpotensi menimbulkan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) pada pasien.
Oleh karena itu program keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro perlu untuk segera dilaksanakan, agar pelaksanaan program-program yang telah direncanakan dan mengacu pada VIS-MISI RSU Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo sesuai harapan, maka perlu disusun program Aksi KKPRS.
III. Tujuan Umum : Meningkatkan mutu layanan Rumah Sakit melalui suatu sistem dimana Rumah Sakit Umum Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo membuat asuhan pasien menjadi lebih aman.
Khusus : 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit. 2. Meningkatkan akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan masyarakat. 3. Menurunnya KTD dan KNC di Rumah Sakit. 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan (KTD).
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan IV.1. Kegiatan Pokok Program Pemantapan KKPRS Rincian Kegiatan : a. Rapat rutin KKPRS tiap semester. b. Pengadaan kantor KKPRS. c. Sosialisasi Akreditasi Patient Safety. IV.2. Kegiatan Pokok Program Membangun Budaya Safety a. Roadshow pelaporan insiden. b. Sosialisasi labelisasi pasiendan penunjang. c. Work Shop Labelisasi. d. Pembuatan Poster, Liflet, Logo KKPRS dan Buku Saku Patient Safety. e. Seminar Patient Safety antar Rumah Sakit.
IV.3. Kegiatan Pokok Program Proaktif Identifikasi Resiko, Pelaporan KTD dan minimalisasi KTD Rincian Kegiatan : a. Menyusun mekanisme kerja untuk menjamin asuhan pasien lebih aman. b. Menyusun prosedur cepat tanggap terhadap suatu insiden. c. Menyusun mekanisme pelaporan insiden, analisa dan tindak lanjut.
V. Cara Melaksanakan Kegiatan a.
Fase Persiapan 1. Buat jadwal rapat rutin, usulan kantor KKPRS, sosialisasi Akreditasi PS. 2. Bentuk TIM Roadshow pelaporan insiden, susun materi labelisasi serta konsep pembuatan poster, liflet, logo KKPRS dan buku saku Patient Safety. 3. Konsep kebijakan dan prosedur serta susun indikator kinerja asuhan pasien yang aman di Rumah Sakit.
b.
Fase Pelaksanaan 1. Pelaksanaan rapat rutin, usulan kantor KKPRS, sosialisasi Akreditasi PS. 2. Pelaksanaan Roadshow pelaporan insiden, sosialisasi labelisasi serta pembuatan poster, liflet dan buku saku Patient Safety. 3. Uji coba – pelaksanaan secara bertahap identifikasi risiko dan minimalisasi KTD.
c.
Fase Monitoring dan Evaluasi Evaluasi kinerja masing-masing program.
VI. Sasaran VI.1.Program Pemantapan KKPRS a. Terlaksananya konsolidasi anggota KKPRS melalui rapat rutin 2x pertemuan dalam setahun. b. Terealisasinya pemberian kantor KKPRS. c. Terlaksananya sosialisasi instrument akreditasi PS.
VI.2.Program Membangun Budaya Safety a. Terlaksananya Roadshow pelaporan insiden di unit pilot project. b. Terlaksananya sosialisasi Labelisasi pasien dan penunjang pada Ka. Ruang IRNA dan penunjang. c. Terlaksananya Workshop Labelisasi 1 unit kerja Pilot Project. d. Terlaksananya pembuatan 2 poster dan liflet, logo KKPRS serta buku saku Patient Safety. e. Terlaksananya seminar Patient Safety antar Rumah Sakit 1 kali.
VI.3.Program Proaktif Identifikasi Risiko, Pelaporan KTD dan Minimalisasi KTD a. Terlaksananya mekanisme kerja untuk menjamin asuhan pasien yang aman. b. Terlaksananya mekanisme pelaporan insiden, analisis dan tindaklanjut. c. Tersusunnya kebijakan dan prosedur tentang KKPRS.
VII. JADUAL RENCANA KEGIATAN No
Uraian Kegiatan
Sumber Dana
1.
Fase Persiapan Buat jadual rapat rutin, usulan kantor KKPRS,
1
2
3
4
Tahun 2010 Bulan 5 6 7 8
9
10
11
12
APBD
sosialisasi Akreditasi PS Bentuk TIM Roadshow pelaporaninsiden, susun materi labelisasi serta konsep pembuatan poster,
APBD
liflet, logo KKPRS dan buku saku Patient Safety Konsep kebijakan dan prosedur serta susun indikator kinerja 2.
asuhan pasien yang amandi
APBD
Rumah Sakit Fase Pelaksanaan Pelaksanaan rapat rutin, usulan kantor KKPRS, sosialisasi Akreditasi PS Pelaksanaan Roadshow
pelaporan
APBD
insiden,
sosialisasi labelisasi serta pembuatan poster, liflet
APBD
dan buku saku Patient Safety Uji coba – pelaksanaan secara bertahap identifikasi 3.
APBD
risiko, pelaporan KTD dan minimalisasi KTD Fase Monitoring dan Evaluasi Evaluasi Kinerja
VIII.
APBD
HASIL HFMEA
REKAPITULASI HEALTHCARE FAILURE MODEL EFFECTAND ANALYSIS (HFMEA) / ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK (AMKD) SATUAN KERJA DIREKTORAT MEDIK & KEPERAWATAN
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO TAHUN 2010
No
S at ua n Ke rj a
N am a Pr og ra m
1.
I ns ta la si Rehabilitasi Medik
Pencegahan terjadinya luka baker
2.
IRNA B
Pencegahan kesalahan pemberian Obat Oral tanpa kemasan
3.
M od us K eg ag al an : Potensi Penyebab Evaluasi Awal Kegawatan Modus Kegagalan Sebelumnya 1. Petugas tigak - Pasien datang 3 melakukan bersamaan wawancara - Kelalaian petugas dengan teliti untuk wawancara tentang penyakit DM, gangguan sensori, hipertensia, kondisi kulit 2. Petugas tidak - Petugas tidak melakukan melakukan adanya pemeriksaan tanda-tanda deficit area terapi sensori - Petugas tidak 3. Petugas tidak melakukan cek kadar melakukan cek panas dari alat intensitas panas - Pemberian intensitas panas yang berlebihan - Petugas memberikan 4. Pemberian lama aplikasi yang lebih aplikasi yang lama dari waktu yang tidak sesuai ditetapkan standard - Kalibrasi / 5. Luaran panas pengecekan alat tidak sesuai
1. Petugas depo - Tidak tersedianya Farmasi tidak sarana (kantong menulis nama obat/label/ obat yang tanpa pembungkus) kemasan - Kurangnya SDM 2. Label tidak - Banyaknya jumlah tertempel dengan obat apda tiap baik pasien - Banyaknya resep obat yang harus diporsi harian Instalasi Gawat Mengatasi 1. Belum tegas - Adanya tekanan darurat masalah stagnasi dalam pihak keluarga pasien menemukan pasien ada/tidaknya r.rawat 2. Updating tempat - Sistem / SDM ? tidur online 3. Hambatan birokrasi konsul - Biaya / Percaya pada jam kerja RSF?
Skoring Probabilitas
Nilai Hazard
Analisis Pohon Keputusan Poin Tunggal Adakah Kontrol/ Apakah Kelemahan Pengendalian Mudah Dideteksi Tidak terlibatnya Mudah Ada pegawai pelaksana
3
9
5
5
25
Farmasi tidak menulis nama obat tanpa kemasan
2
3
12
Ketegasan
3
3
9
Ya
Ada
Mudah
Mudah
Proses
Tipe Tindakan (Kontrol, Terima,Eliminasi)
Tindakan/ Alasan Untuk Mengakhiri
Ukuran Outcome
Ada
Kontrol: 1. Pengaturan jadwal pasien 2. Pertemuan rutin untuk mengingatkan kembali bekerja sesuai SOP 3. Pemeliharaan dan kalibrasi alat SWD/MWD
Agar tidak Tidak ada terjadi kesalahan kejadian luka baker
Ada
Kontrol : 1. Penulisan nama obat tanpa kemasan 2. Penambahan petugas farmasi 3. Pengecekan ulang obat porsi harian oleh perawat
Agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat tanpa kemasan kepada pasien
Ada
Kontrol
Dibutuhkan ketegasan dengan diback up system tempat tidur online yang up todate
Tidak ada kesalahan dalam pemberian obat
Tidak ada lagi stagnasi pasien
Yang Bertanggung jawab Ka. Instalasi
Ka. Inst. Farmasi dan IRNA B
Dukungan Manajemen
Ya
Ada
Ka. Inst
Baik
Ka. Inst
Ada
4. Enggannya keluarga pasien untuk pindah ke RS lain 4.
IRNA A
Upaya Pencegahan Terjadinya Overload Resusitasi Cairan
Pengisian lembar observasi
- Salah tulis (jenis cairan, jumlah tetes) - Lembar observasi tidak ada - Salah pasien - Lembar observasi sukar dijangkau - Komitmen penulisan lembar obsevasi
Evaluasi
Ya
Mudah
Tidak ada
Agar tidak Tidak ada terjadi kesalahan tindakan fatal kepada pasien
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO TAHUN 2010
No
S at ua n Ke rj a
N am a Pr og ra m
1.
I ns ta la si Rehabilitasi Medik
Pencegahan terjadinya luka baker
2.
IRNA B
Pencegahan kesalahan pemberian Obat Oral tanpa kemasan
3.
M od us K eg ag al an : Potensi Penyebab Evaluasi Awal Kegawatan Modus Kegagalan Sebelumnya 1. Petugas tigak - Pasien datang 3 melakukan bersamaan wawancara - Kelalaian petugas dengan teliti untuk wawancara tentang penyakit DM, gangguan sensori, hipertensia, kondisi kulit 2. Petugas tidak - Petugas tidak melakukan melakukan adanya pemeriksaan tanda-tanda deficit area terapi sensori - Petugas tidak 3. Petugas tidak melakukan cek kadar melakukan cek panas dari alat intensitas panas - Pemberian intensitas panas yang berlebihan - Petugas memberikan 4. Pemberian lama aplikasi yang lebih aplikasi yang lama dari waktu yang tidak sesuai ditetapkan standard - Kalibrasi / 5. Luaran panas pengecekan alat tidak sesuai
Skoring Probabilitas
Nilai Hazard
Analisis Pohon Keputusan Poin Tunggal Adakah Kontrol/ Apakah Kelemahan Pengendalian Mudah Dideteksi Tidak terlibatnya Mudah Ada pegawai pelaksana
Proses
3
9
5
5
25
Farmasi tidak menulis nama obat tanpa kemasan
2
3
12
Ketegasan
- Salah tulis (jenis cairan, jumlah tetes) - Lembar observasi tidak ada - Salah pasien - Lembar observasi sukar dijangkau - Komitmen penulisan lembar obsevasi
3
3
9
Evaluasi
Ya
Mudah
Tidak ada
- Pemunduran waktu pelaksanaan time out menunggu operator (tim) - Tidak terlibatnya waktu pelaksanaan operasi
3
4
12
Tidak terlibatnya pegawai RSF
Ya
Mudah
Ada
Ada
1. Petugas depo - Tidak tersedianya Farmasi tidak sarana (kantong menulis nama obat/label/ obat yang tanpa pembungkus) kemasan - Kurangnya SDM 2. Label tidak - Banyaknya jumlah tertempel dengan obat apda tiap baik pasien - Banyaknya resep obat yang harus diporsi harian Instalasi Gawat Mengatasi 1. Belum tegas - Adanya tekanan darurat masalah stagnasi dalam pihak keluarga pasien menemukan pasien ada/tidaknya r.rawat 2. Updating tempat - Sistem / SDM ? tidur online 3. Hambatan birokrasi konsul - Biaya / Percaya pada jam kerja RSF?
Ya
Ada
Mudah
Mudah
Tipe Tindakan (Kontrol, Terima,Eliminasi)
Tindakan/ Alasan Untuk Mengakhiri
Ukuran Outcome
Ada
Kontrol: 1. Pengaturan jadwal pasien 2. Pertemuan rutin untuk mengingatkan kembali bekerja sesuai SOP 3. Pemeliharaan dan kalibrasi alat SWD/MWD
Agar tidak Tidak ada terjadi kesalahan kejadian luka baker
Ada
Kontrol : 1. Penulisan nama obat tanpa kemasan 2. Penambahan petugas farmasi 3. Pengecekan ulang obat porsi harian oleh perawat
Agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat tanpa kemasan kepada pasien
Ada
Kontrol
Dibutuhkan ketegasan dengan diback up system tempat tidur online yang up todate
Tidak ada kesalahan dalam pemberian obat
Tidak ada lagi stagnasi pasien
Yang Bertanggung jawab
Dukungan Manajemen
Ka. Instalasi
Ya
Ka. Inst. Farmasi dan IRNA B
Ada
Ka. Inst
Baik
Agar tidak Tidak ada terjadi kesalahan tindakan fatal kepada pasien
Ka. Inst
Ada
Kontrol : 1. Meningkatkan komitmen SDM operator 2. Mengingatkan / mengontrol operator sebelum memasukkan pasien ke kamar operasi 3. Koordinasi dengan operator tentang penjadwalan operasi
Agar tidak Tidak ada terjadi kesalahan tindakan fatal pada pasien
Ka. Instalasi
Kontrol : 1.Mensosialisasikan kepada perawat ruangan RSF agar mentaati peraturan & SOP tentang penerimaan darah & penyerahan darah ke ruangan 2. Penambahan petugas UTD pada jam-jam sibuk
Agar tidak Tidak ada terjadi kesalahan kesalahan yang berakibat fatal kepada pasien
Ka. Instalasi
Ada
Kesalahan dapat segera diketahui
Ka. Instalasi
Baik
4. Enggannya keluarga pasien untuk pindah ke RS lain 4.
IRNA A
Upaya Pencegahan Terjadinya Overload Resusitasi Cairan
Pengisian lembar observasi
5.
Instalasi Bedah Mencegah 1. Pelaksanaan Sentral Terjadinya Salah operasi tidak Pasien Salah sesuai jadwal Tindakan 2. Jadwal operasi jadi memanjang
6.
U ni t T ra ns fu si Darah
Mencegah Kesalahan Peneyrahan Darah yang Berasal dari UTDD DKI yang diambil oleh keluarga pasien ke IRNA oleh UTD
1. Petugas tidak - Pasien datang teliti/salah bersamaan mencheck darah - Petugas UTD kurang dari UTDD DKI jumlahnya 2. Keluarga pasien - Tidak tertibnya langsung perawat ruangan membawa darah untuk ke ruangan mengembalikan darah ke UTD, bila darah langsung datang ke ruangan
3
4
12
Tidak telitinya petugas UTD & tidak tertibnya pegawai RSF
Ya
Mudah
7.
Instalasi rawat jalan
Mencegah Kesalahan Memanggil Pasien Di Poliklinik Intalasi Rawat Jalan
1. Pasien tidak lengkap menuliskan namanya 2. Pasien salah mendengar nama yang dipanggil 3. Dokter memeriksa
1
2
2
Kesalahan mendengar
Ada
Mudah
8.
I nt alasi Farmasi
- Pasien terlalu banyak - Dokter & perawat kurang teliti
pasien yang salah 4. Pasien menerima obat yang salahl Pelayanan Resep Salah membaca - Dokter tidak jelas di Rawat Jalan nama obat menulis resep
Ada
Kontrol
- Melakukan check dan recheck di setiap lini - Memberi nomor tunggu obat dengan mencantum kan nama
Ada
poli asal
4
4
16
Ya
Ya
Kontrol
- Membuat SOP
Tersedia SOP Baru & Sosialisasi
KFT
Ya
- Beban pekerjaan yang terlalu
4
4
16
Ya
Ya
Kontrol
- Mengatur jadwal - Menambah SDM
Tersedia jadwal & SDM betambah
Farmasi
Ya
- Nama obat yang mirip
4
2
8
Ya
Ya
Kontrol
- Konfirmasi indikasi
Tersedia SOP revisi
Farmasi
Ya
4. Enggannya keluarga pasien untuk pindah ke RS lain 4.
IRNA A
Upaya Pencegahan Terjadinya Overload Resusitasi Cairan
Pengisian lembar observasi
5.
Instalasi Bedah Mencegah 1. Pelaksanaan Sentral Terjadinya Salah operasi tidak Pasien Salah sesuai jadwal Tindakan 2. Jadwal operasi jadi memanjang
- Salah tulis (jenis cairan, jumlah tetes) - Lembar observasi tidak ada - Salah pasien - Lembar observasi sukar dijangkau - Komitmen penulisan lembar obsevasi
3
3
9
Evaluasi
Ya
Mudah
Tidak ada
- Pemunduran waktu pelaksanaan time out menunggu operator (tim) - Tidak terlibatnya waktu pelaksanaan operasi
3
4
12
Tidak terlibatnya pegawai RSF
Ya
Mudah
Ada
Ada
6.
U ni t T ra ns fu si Darah
Mencegah Kesalahan Peneyrahan Darah yang Berasal dari UTDD DKI yang diambil oleh keluarga pasien ke IRNA oleh UTD
1. Petugas tidak - Pasien datang teliti/salah bersamaan mencheck darah - Petugas UTD kurang dari UTDD DKI jumlahnya 2. Keluarga pasien - Tidak tertibnya langsung perawat ruangan membawa darah untuk ke ruangan mengembalikan darah ke UTD, bila darah langsung datang ke ruangan
3
4
12
Tidak telitinya petugas UTD & tidak tertibnya pegawai RSF
Ya
Mudah
7.
Instalasi rawat jalan
Mencegah Kesalahan Memanggil Pasien Di Poliklinik Intalasi Rawat Jalan
1. Pasien tidak lengkap menuliskan namanya 2. Pasien salah mendengar nama yang dipanggil 3. Dokter memeriksa
1
2
2
Kesalahan mendengar
Ada
Mudah
8.
I nt alasi Farmasi
- Pasien terlalu banyak - Dokter & perawat kurang teliti
pasien yang salah 4. Pasien menerima obat yang salahl Pelayanan Resep Salah membaca - Dokter tidak jelas di Rawat Jalan nama obat menulis resep
Ada
Agar tidak Tidak ada terjadi kesalahan tindakan fatal kepada pasien
Ka. Inst
Kontrol : 1. Meningkatkan komitmen SDM operator 2. Mengingatkan / mengontrol operator sebelum memasukkan pasien ke kamar operasi 3. Koordinasi dengan operator tentang penjadwalan operasi
Agar tidak Tidak ada terjadi kesalahan tindakan fatal pada pasien
Ka. Instalasi
Kontrol : 1.Mensosialisasikan kepada perawat ruangan RSF agar mentaati peraturan & SOP tentang penerimaan darah & penyerahan darah ke ruangan 2. Penambahan petugas UTD pada jam-jam sibuk
Agar tidak Tidak ada terjadi kesalahan kesalahan yang berakibat fatal kepada pasien
Ka. Instalasi
Ada
Kesalahan dapat segera diketahui
Ka. Instalasi
Baik
Kontrol
- Melakukan check dan recheck di setiap lini - Memberi nomor tunggu obat dengan mencantum kan nama
Ada
Ada
poli asal
4
4
16
Ya
Ya
Kontrol
- Membuat SOP
Tersedia SOP Baru & Sosialisasi
KFT
Ya
- Beban pekerjaan yang terlalu
4
4
16
Ya
Ya
Kontrol
- Mengatur jadwal - Menambah SDM
Tersedia jadwal & SDM betambah
Farmasi
Ya
- Nama obat yang mirip
4
2
8
Ya
Ya
Kontrol
- Konfirmasi indikasi penyakit ke pasien - Lihat cara pakai
Tersedia SOP revisi dan sosialisasi
Farmasi
Ya
- Menerka nama obat tanpa konfirmasi ke dokter
4
2
8
Ya
Ya
Kontrol
- Revisi SOP
Tersedia SOP hasi revisi & sosialisasi
Farmasi
Ya
- Kurangnya ketelitian petugas farmasi
4
2
8
Ya
Ya
Kontrol
- Revisi SOP
Tersedia SOP hasi revisi & sosialisasi
Farmasi
Ya
- Keadaan fisik petugas yang kurang mendukung
4
2
8
Ya
Ya
Kontrol
- Mengatur Jadwal
Tersedia jadwal
Farmasi
Ya
9.
Instalasi Griya Husada
Mencegah 1. Pasien banyak - Petugas lab 1 kesalahan label telat melayani beberapa penepatan tercetak permintaan golongan darah di 2. Tugas rangkap - Petugas PDE sibuk instanlasi girya 3. Komputer kurang harus entry, label, husada melayani pertanyaan dll. - Label lambat tercetak - Sampel darah tertukar
1
2
2
10.
Laboratorium klinik
Mencegah Tertukarnya Sampal Pasien Rawat Jalan Di Laboratorium Klinik
3
4
12
1. Petugas tidak - Pasien datang teliti / salah bersamaan melabel sampel - Tidak tertibnya 2. Label tidak pegawai RSF yang tertempel dengan akan diambil darah baik (minta didahulukan) - Kualitas label kurang baik
- Label / nomor tertukar - Proses pengerjaan sample terlalu jauh dari lab pengambilan darah
Tidak tertibnya pegawai RSF
Ada
Mudah
Ada
Kontrol : 1. Petugas menanyakan golongan darah pasien 2. Dibantu penomoran 3. Pasien mencantumkan golongan darahnya
Agar kesalahan cepat diketahui
Tidak ada kesalahan
Ka. Instalasi
Ya
Mudah
Ada
Kontrol : 1. Pengaturan system antrian sampling agar tertib 2. Penambahan petugas sampling pada jam-jam sibuk 3. Mensosialisasikan kepada pegawai RSF agar mentaati
Agar tidak terjadi kesalahan yagn berakibat fatal kepada pasien
Tidak ada kesalahan
Ka. Instalasi
Agar tidak terjadi kesalahan yang berakibat fatal kepada pasien
Tidak ada kesalahan
Ka. Instalasi
Ada
Ada
peraturan 4. Perbaikan kualitas label 1 1.
I ns ta la si patologi
Mencegah Kesalahan Peneyrahan Darah yang Berasal dari UTDD DKI yang di Ambil oleh Keluarga Pasien ke IRNA oleh Bank Daerah
1. Petugas tidak teliti / salah menchek darah dari UTDD DKI 2. Keluarga pasien langsung membawa darah ke ruangan
- Pasien datang bersamaan - Petugas BD kurang jumlahnya - Tidak tertibnya perawat ruangan, untuk mengembalikan darah ke BD, bila darah langsung datang ke ruangan
3
4
12
Tidak telitinya petugas BD dan tidak tertibnya pegawai RSF
Ya
M uda h
Ad a
K ont rol : 1. Mensosialisasikan kepada perawat ruangan RSF agar mentaati peraturan & SOP tentang penerimaan darah dan penyerahan darah ke ruangan 2. Penambahan petugas BD pada
Ada
8.
I nt alasi Farmasi
pasien yang salah 4. Pasien menerima obat yang salahl Pelayanan Resep Salah membaca - Dokter tidak jelas di Rawat Jalan nama obat menulis resep
poli asal
4
4
16
Ya
Ya
Kontrol
- Membuat SOP
Tersedia SOP Baru & Sosialisasi
KFT
Ya
- Beban pekerjaan yang terlalu
4
4
16
Ya
Ya
Kontrol
- Mengatur jadwal - Menambah SDM
Tersedia jadwal & SDM betambah
Farmasi
Ya
- Nama obat yang mirip
4
2
8
Ya
Ya
Kontrol
- Konfirmasi indikasi penyakit ke pasien - Lihat cara pakai
Tersedia SOP revisi dan sosialisasi
Farmasi
Ya
- Menerka nama obat tanpa konfirmasi ke dokter
4
2
8
Ya
Ya
Kontrol
- Revisi SOP
Tersedia SOP hasi revisi & sosialisasi
Farmasi
Ya
- Kurangnya ketelitian petugas farmasi
4
2
8
Ya
Ya
Kontrol
- Revisi SOP
Tersedia SOP hasi revisi & sosialisasi
Farmasi
Ya
- Keadaan fisik petugas yang kurang mendukung
4
2
8
Ya
Ya
Kontrol
- Mengatur Jadwal
Tersedia jadwal
Farmasi
Ya
9.
Instalasi Griya Husada
Mencegah 1. Pasien banyak - Petugas lab 1 kesalahan label telat melayani beberapa penepatan tercetak permintaan golongan darah di 2. Tugas rangkap - Petugas PDE sibuk instanlasi girya 3. Komputer kurang harus entry, label, husada melayani pertanyaan dll. - Label lambat tercetak - Sampel darah tertukar
1
2
2
10.
Laboratorium klinik
Mencegah Tertukarnya Sampal Pasien Rawat Jalan Di Laboratorium Klinik
3
4
12
1. Petugas tidak - Pasien datang teliti / salah bersamaan melabel sampel - Tidak tertibnya 2. Label tidak pegawai RSF yang tertempel dengan akan diambil darah baik (minta didahulukan) - Kualitas label kurang baik
- Label / nomor tertukar - Proses pengerjaan sample terlalu jauh dari lab pengambilan darah
Tidak tertibnya pegawai RSF
Ada
Mudah
Ada
Kontrol : 1. Petugas menanyakan golongan darah pasien 2. Dibantu penomoran 3. Pasien mencantumkan golongan darahnya
Agar kesalahan cepat diketahui
Tidak ada kesalahan
Ka. Instalasi
Ya
Mudah
Ada
Kontrol : 1. Pengaturan system antrian sampling agar tertib 2. Penambahan petugas sampling pada jam-jam sibuk 3. Mensosialisasikan kepada pegawai RSF agar mentaati
Agar tidak terjadi kesalahan yagn berakibat fatal kepada pasien
Tidak ada kesalahan
Ka. Instalasi
Agar tidak terjadi kesalahan yang berakibat fatal kepada pasien
Tidak ada kesalahan
Ka. Instalasi
Mencegah kejadian yang fatal pada penderita / pasien
Gangguan suplay O2 cepat terdeteksi
Ka. Instalasi
Ada
Ada
peraturan 4. Perbaikan kualitas label 1 1.
I ns ta la si patologi
Mencegah Kesalahan Peneyrahan Darah yang Berasal dari UTDD DKI yang di Ambil oleh Keluarga Pasien ke IRNA oleh Bank Daerah
1 2.
I nt al as i Paviliun Anggrek
13.
Instalasi rawat intensif
14.
IRMIK
- Pasien datang bersamaan - Petugas BD kurang jumlahnya - Tidak tertibnya perawat ruangan, untuk mengembalikan darah ke BD, bila darah langsung datang ke ruangan
3
4
12
Tidak telitinya petugas BD dan tidak tertibnya pegawai RSF
Ya
M uda h
Ad a
K ont rol : 1. Mensosialisasikan kepada perawat ruangan RSF agar mentaati peraturan & SOP tentang penerimaan darah dan penyerahan darah ke ruangan 2. Penambahan petugas BD pada jam-jam sibuk
Mencegah 1. Perawat tidak Terjadinya membaca, Kesalahan Dalam mengucap dan Pemberian Obat mengecek ulang di Ruang Rwat resep yang ditulis Inap Eksekutif oleh dokter Prof Soelarto 2. Perawat tidak teliti 3. Tidak ada saksi
- Dokter visit dengan jam sama - Tingkat kesibukan tinggi - Kualitas SDM yang tidak optimal - Tulisan tidak terbaca - SDM kurang
4
2
8
Tidak tertibnya pagawai RSF
Ya
Mudah
Ada
Kontrol : 1. Meningkatkan komitmen SDM 2. Penambahan petugas pada jam jam sibuk 3. Mensosialisasikan kepada pegawai RSF agar mentaati peraturan 4. Perbaikan SDM 5. Perbaikan cara penuilsan resep dengan program IT
Identifikasi Kegagalan Suplay O2 ke R.ICU
- Beban kerja tinggi, SDM kurang - Tidak ada alarm sentral - Bila alat Switch O 2 otomatis dari O2 sentral ke O2 cadangan tidak bekerja dengan baik
4
3
12
Ya
Ada
3
12
Beban kerja tinggi, SDM kurang Back up alarm tidak ada
Ya
4
Kontrol : 1. Penambahan tenaga dan pengadaan alarm sentral 2. Pengadaan alat switch O2 otomatis dari O2 sentral ke O2 cadangan 3. Sosialisasi kewaspadaan kepada petugas
Keterlambatan Pengiriman Rekam Medis
1. Petugas tidak teliti / salah menchek darah dari UTDD DKI 2. Keluarga pasien langsung membawa darah ke ruangan
1. Pengawasan terlewatkan 2. Untuk pasien dengan nasal / canule tidak terpantau
1. RM tidak ada ditempat walau map traser sudah tidak ada 2. RM tidak ada tapi map traser masih ada 3. Petugas menaruh RM yagn sudah diambil ke rak lain
- Petugas penyimpanan tidak menjalankan protap dengan baik - RM belum dikembalikan oleh petugas terkait - Konsentrasi kerja petugas penyimpangan yang
ketika harus kurang baik mengambil RM lainnya 4. Nomor RM dalam - Kesalahan input data map traser tidak petugas pendaftaran sesuai dengan pasien memiliki no. RM yang akan RM lebih dari satu diambil dalam rak penyimpanan 5. RM yang diambil - Konsentrasi kerja secara petugas bersamaan lupa penyimpanan yang dipisahkan antara kurang baik tempat tujuan sehingga salah
Tidak TIdak
2
3
6
Tidak
-
-
Tidak
2
3
6
Tidak
-
-
Tidak
2
2
4
Tidak
-
-
Tidak
2
3
6
Tidak
-
-
Tidak
2
2
4
Tidak
-
-
Tidak
Ada
Ada
peraturan 4. Perbaikan kualitas label 1 1.
I ns ta la si patologi
Mencegah Kesalahan Peneyrahan Darah yang Berasal dari UTDD DKI yang di Ambil oleh Keluarga Pasien ke IRNA oleh Bank Daerah
1 2.
I nt al as i Paviliun Anggrek
13.
Instalasi rawat intensif
14.
IRMIK
- Pasien datang bersamaan - Petugas BD kurang jumlahnya - Tidak tertibnya perawat ruangan, untuk mengembalikan darah ke BD, bila darah langsung datang ke ruangan
3
4
12
Tidak telitinya petugas BD dan tidak tertibnya pegawai RSF
Ya
M uda h
Ad a
K ont rol : 1. Mensosialisasikan kepada perawat ruangan RSF agar mentaati peraturan & SOP tentang penerimaan darah dan penyerahan darah ke ruangan 2. Penambahan petugas BD pada jam-jam sibuk
Mencegah 1. Perawat tidak Terjadinya membaca, Kesalahan Dalam mengucap dan Pemberian Obat mengecek ulang di Ruang Rwat resep yang ditulis Inap Eksekutif oleh dokter Prof Soelarto 2. Perawat tidak teliti 3. Tidak ada saksi
- Dokter visit dengan jam sama - Tingkat kesibukan tinggi - Kualitas SDM yang tidak optimal - Tulisan tidak terbaca - SDM kurang
4
2
8
Tidak tertibnya pagawai RSF
Ya
Mudah
Ada
Kontrol : 1. Meningkatkan komitmen SDM 2. Penambahan petugas pada jam jam sibuk 3. Mensosialisasikan kepada pegawai RSF agar mentaati peraturan 4. Perbaikan SDM 5. Perbaikan cara penuilsan resep dengan program IT
Identifikasi Kegagalan Suplay O2 ke R.ICU
- Beban kerja tinggi, SDM kurang - Tidak ada alarm sentral - Bila alat Switch O 2 otomatis dari O2 sentral ke O2 cadangan tidak bekerja dengan baik
4
3
12
Ya
Ada
3
12
Beban kerja tinggi, SDM kurang Back up alarm tidak ada
Ya
4
Kontrol : 1. Penambahan tenaga dan pengadaan alarm sentral 2. Pengadaan alat switch O2 otomatis dari O2 sentral ke O2 cadangan 3. Sosialisasi kewaspadaan kepada petugas
Keterlambatan Pengiriman Rekam Medis
1. Petugas tidak teliti / salah menchek darah dari UTDD DKI 2. Keluarga pasien langsung membawa darah ke ruangan
1. Pengawasan terlewatkan 2. Untuk pasien dengan nasal / canule tidak terpantau
1. RM tidak ada ditempat walau map traser sudah tidak ada 2. RM tidak ada tapi map traser masih ada 3. Petugas menaruh RM yagn sudah diambil ke rak lain
TIdak
2
3
6
Tidak
-
-
Tidak
2
3
6
Tidak
-
-
Tidak
2
2
4
Tidak
-
-
Tidak
- Kesalahan input data petugas pendaftaran pasien memiliki no. RM lebih dari satu
2
3
6
Tidak
-
-
Tidak
- Konsentrasi kerja petugas penyimpanan yang kurang baik
2
2
4
Tidak
-
-
Tidak
- Terbatasnya sarana dan prasarana yang diperlukan
2
2
4
Tidak
-
-
Tidak
- Kekurangtelitian petugas penyimpangan karena ingin bekerja cepat konsentrasi kurang saat bekerja
2
2
4
Tidak
-
-
Tidak
- Kekurangtelitian petugas penyimp0angan karena ingin bekerja cepat konsentrasi kurang saat bekerja - Ketidakpatuhan petugas dalam melakasnakan protap
2
1
2
Tidak
-
-
Tidak
2
4
8
Tidak
-
-
Tidak
10RM yang salah letak dan dicatat dalam buku ekspedisi yang tidak sesuai temapt tujuan terkirim sesuai dengan yang tercatat dalam buku
- Kurang teliti dan tidak melakukan pengecekan ulang sebai langkah terakhir
2
1
2
Tidak
-
-
Tidak
11 RM yang sudah benar ada di meja sortir tetapi tercatat di buku ekspedisi yang salah akan terkirim sesuai buku ekspedisi 12 RM sudah benar di meja sortir dan sesuai tempat tujuan di buku ekspedisi tetapi petugas keliru mengirim ke
- Kurang teliti dan tidak melakukan pengecekan ulang sebagai langkah akhir
2
1
2
Tidak
-
-
Tidak
- Konsentrasi kerja petugas penyimpanan yang kurang baik
2
1
2
Tidak
-
-
Tidak
ketika harus mengambil RM lainnya 4. Nomor RM dalam map traser tidak sesuai dengan RM yang akan diambil dalam rak penyimpanan 5. RM yang diambil secara bersamaan lupa dipisahkan antara tempat tujuan sehingga salah menempatkan di meja sortir 6. Sortir yang diambil lebih banyak dari kapasitas tempat meja sortir sehingga tidak masuk ke dalam tempat yang sesuai tujuan 7. RM yang salah letak di meja sortir tercatat pada buku ekspedisi yang bukan tempat tujuan 8. Salah mencatat dalam buku ekspedisi yang tidak sesuai dengan tempat tujuan 9. RM yang diambil sendiri oleh selain petugas lupa tidak dicatat di buku ekspedisi
- Petugas penyimpanan tidak menjalankan protap dengan baik - RM belum dikembalikan oleh petugas terkait - Konsentrasi kerja petugas penyimpangan yang
Tidak
kurang baik
Agar tidak terjadi kesalahan yang berakibat fatal kepada pasien
Tidak ada kesalahan
Ka. Instalasi
Mencegah kejadian yang fatal pada penderita / pasien
Gangguan suplay O2 cepat terdeteksi
Ka. Instalasi
Ada
Ada
ketika harus mengambil RM lainnya 4. Nomor RM dalam map traser tidak sesuai dengan RM yang akan diambil dalam rak penyimpanan 5. RM yang diambil secara bersamaan lupa dipisahkan antara tempat tujuan sehingga salah menempatkan di meja sortir 6. Sortir yang diambil lebih banyak dari kapasitas tempat meja sortir sehingga tidak masuk ke dalam tempat yang sesuai tujuan 7. RM yang salah letak di meja sortir tercatat pada buku ekspedisi yang bukan tempat tujuan 8. Salah mencatat dalam buku ekspedisi yang tidak sesuai dengan tempat tujuan 9. RM yang diambil sendiri oleh selain petugas lupa tidak dicatat di buku ekspedisi
15.
16.
IRNA C
IP2K
Resiko terjadinya dekubitus pada pasien dengan penyakit degenerative, cedera tulang belakang dan cedera medulla spinalis Pelayanan Kemoterapi
kurang baik
- Kesalahan input data petugas pendaftaran pasien memiliki no. RM lebih dari satu
2
3
6
Tidak
-
-
Tidak
- Konsentrasi kerja petugas penyimpanan yang kurang baik
2
2
4
Tidak
-
-
Tidak
- Terbatasnya sarana dan prasarana yang diperlukan
2
2
4
Tidak
-
-
Tidak
- Kekurangtelitian petugas penyimpangan karena ingin bekerja cepat konsentrasi kurang saat bekerja
2
2
4
Tidak
-
-
Tidak
- Kekurangtelitian petugas penyimp0angan karena ingin bekerja cepat konsentrasi kurang saat bekerja - Ketidakpatuhan petugas dalam melakasnakan protap
2
1
2
Tidak
-
-
Tidak
2
4
8
Tidak
-
-
Tidak
10RM yang salah letak dan dicatat dalam buku ekspedisi yang tidak sesuai temapt tujuan terkirim sesuai dengan yang tercatat dalam buku
- Kurang teliti dan tidak melakukan pengecekan ulang sebai langkah terakhir
2
1
2
Tidak
-
-
Tidak
11 RM yang sudah benar ada di meja sortir tetapi tercatat di buku ekspedisi yang salah akan terkirim sesuai buku ekspedisi 12 RM sudah benar di meja sortir dan sesuai tempat tujuan di buku ekspedisi tetapi petugas keliru mengirim ke tempat tujuan 13. Kunjungan pasien lebih dari1 tempat sehingga RM dan kunjungan pasien kurang sesuai
- Kurang teliti dan tidak melakukan pengecekan ulang sebagai langkah akhir
2
1
2
Tidak
-
-
Tidak
- Konsentrasi kerja petugas penyimpanan yang kurang baik
2
1
2
Tidak
-
-
Tidak
- Pasien kurang patuh system kurang menunjang
2
3
6
Tidak
-
-
Tidak
- SDM kurang - Ratio pasien perawat tidak ideal - Pasien tidak mau - Pasien dan keluarga tidak tahu
3
4
12
Alih baring tidak tepat waktu Pasien patuh
Kontrol
Untuk meminimalis asi kejadian dekubitus
1%
Wa.Ka.Yan
VIII. Kesimpulan 1.
HFMEA telah dilaksanakan di seluruh satuan kerja jajaran Direktorat Medik dan keperawatan RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro; masing-masing satu buah judul analisa sesuai dengan tingkat potensi terjadinya KTD/KNC 2. Beberapa modus kegagalan yang teridentifikasi berpotensi terjadi KT/KNC dari hasil
SDM
11 RM yang sudah benar ada di meja sortir tetapi tercatat di buku ekspedisi yang salah akan terkirim sesuai buku ekspedisi 12 RM sudah benar di meja sortir dan sesuai tempat tujuan di buku ekspedisi tetapi petugas keliru mengirim ke tempat tujuan 13. Kunjungan pasien lebih dari1 tempat sehingga RM dan kunjungan pasien kurang sesuai 15.
16.
IRNA C
IP2K
Resiko terjadinya dekubitus pada pasien dengan penyakit degenerative, cedera tulang belakang dan cedera medulla spinalis Pelayanan Kemoterapi
Alih baring tidak tepat waktu Pasien patuh
- Kurang teliti dan tidak melakukan pengecekan ulang sebagai langkah akhir
2
1
2
Tidak
-
-
Tidak
- Konsentrasi kerja petugas penyimpanan yang kurang baik
2
1
2
Tidak
-
-
Tidak
- Pasien kurang patuh system kurang menunjang
2
3
6
Tidak
-
-
Tidak
- SDM kurang - Ratio pasien perawat tidak ideal - Pasien tidak mau - Pasien dan keluarga tidak tahu
3
4
12
Kontrol
Untuk meminimalis asi kejadian dekubitus
1%
Wa.Ka.Yan
VIII. Kesimpulan 1.
HFMEA telah dilaksanakan di seluruh satuan kerja jajaran Direktorat Medik dan keperawatan RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro; masing-masing satu buah judul analisa sesuai dengan tingkat potensi terjadinya KTD/KNC 2. Beberapa modus kegagalan yang teridentifikasi berpotensi terjadi KT/KNC dari hasil HFMEA: Kurang optimalnya petugas dalam melakukan komunikasi pada saat melakukan pelayanan Kurang optimalnya petugas dalam melaksanakan Prosedur Tetap pelayanan yang sudah ada Prosedur tetap yang tersedia belum mampu menjadi barier yang optimal dalam mencegah terjadinya KTD/KNC Berapa proses pelayanan memang belum tersedia prosedur tetapnya sehingga perlu dibuat prosedur tetap baru Sistem konsultasi belum dapat berjalan secara optimal Belum tersedianya alat Bantu check list dalam proses pemantauan atau • pengamatan suatu tindaka. Kurang telitinya petugas dalam melakukan suatu proses pelayanan Kurangnya optimal keterlibatan pasien dalam upaya mencegah KTD/KNC, misalnya kesalahan dalam identifikasi pasien yang berakibat sangat potensial terjadi salah pasien, salah obat, dll. Beban pekerjaan petugas yang melebihi kapasitas. Pelayanan yang tidak merata, teurtama pada peak hour yang berpotensi untuk terjadi salah pasien, salah tindakan, dll. Penulisan resep yang tidak jelas oleh Dokter Beberapa dokter visite pada waktu dan tempat bersamaan, sehingag tingkat kesibukan meningkat yang tidak dapat terlayani dengan kapasitas perawat pendamping sesuai dengan kualifikasinya. 3. Dari beberapa modus kegagalan yang teridentifikasi berpotensi terjadi KTD/KNC, tindak lanjut yang diambil adaah melakukan KONTROL proses pelayanan kepada pasien. Proses pengontrolan terdiri dari : Pengaturan jadwal lebih terkoordinasi Pertemuan untuk sosialisasi keselamatan pasien sebagai upaya peningkatan Budaya Keselamatan Pasien Pembuatan Prosedur Tetap yang belum ada •
•
•
•
•
• •
• •
• •
• •
•
SDM
VIII. Kesimpulan 1.
2.
HFMEA telah dilaksanakan di seluruh satuan kerja jajaran Direktorat Medik dan keperawatan RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro; masing-masing satu buah judul analisa sesuai dengan tingkat potensi terjadinya KTD/KNC Beberapa modus kegagalan yang teridentifikasi berpotensi terjadi KT/KNC dari hasil HFMEA: Kurang optimalnya petugas dalam melakukan komunikasi pada saat melakukan pelayanan Kurang optimalnya petugas dalam melaksanakan Prosedur Tetap pelayanan yang sudah ada Prosedur tetap yang tersedia belum mampu menjadi barier yang optimal dalam mencegah terjadinya KTD/KNC Berapa proses pelayanan memang belum tersedia prosedur tetapnya sehingga perlu dibuat prosedur tetap baru Sistem konsultasi belum dapat berjalan secara optimal Belum tersedianya alat Bantu check list dalam proses pemantauan atau • pengamatan suatu tindaka. Kurang telitinya petugas dalam melakukan suatu proses pelayanan Kurangnya optimal keterlibatan pasien dalam upaya mencegah KTD/KNC, misalnya kesalahan dalam identifikasi pasien yang berakibat sangat potensial terjadi salah pasien, salah obat, dll. Beban pekerjaan petugas yang melebihi kapasitas. Pelayanan yang tidak merata, teurtama pada peak hour yang berpotensi untuk terjadi salah pasien, salah tindakan, dll. Penulisan resep yang tidak jelas oleh Dokter Beberapa dokter visite pada waktu dan tempat bersamaan, sehingag tingkat kesibukan meningkat yang tidak dapat terlayani dengan kapasitas perawat pendamping sesuai dengan kualifikasinya. Dari beberapa modus kegagalan yang teridentifikasi berpotensi terjadi KTD/KNC, tindak lanjut yang diambil adaah melakukan KONTROL proses pelayanan kepada pasien. Proses pengontrolan terdiri dari : Pengaturan jadwal lebih terkoordinasi Pertemuan untuk sosialisasi keselamatan pasien sebagai upaya peningkatan Budaya Keselamatan Pasien Pembuatan Prosedur Tetap yang belum ada Revisi Prosedur tetap yang sudah ada Pemantauan pelaksanaan Prosedur Tetap Usulan penambahan petugas sesuai kompetensi Peningkatan komitmen SDM Tujuan dari tindakan KONTROL adalah mencegah kejadian yang berpotensi KTD/KNC Ukuran Outcome : TIDAK TERJADI KTD/ KNC Penanggung jawab tindakan KONTROL adalah semua Kepala Satuan Kerja terkait (Ka. Instalasi / Wa. Ka). Dukungan Manajemen sangat diperlukan dalam tindakan KONROL sebagai upaya pencegahan KTD/KNC •
•
•
•
•
• •
• •
• •
3.
• •
• • • • •
4. 5. 6. 7.
Bojonegoro,
Desember 2010
Direktur RSUD Dr. R Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro
Ketua Tim KKPRS RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro
Dr.Sunhadi, M.Kes
Dr. Rifkie Rakhmad, Sp An
NIP. 19590721 198701 1 001
NIP. 19750602 200903 1 003