BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Dalam keadaan normal darah senantiasa senantiasa berada di dalam pembuluh pembuluh darah darah dan dan berb berben entu tuk k cair cair.. Kead Keadaa aan n ini ini dapa dapatt dipe dipero role leh h bila bila terd terdap apat at keseimbangan antara aktivitas koagulasi dengan dengan aktivit aktivitas as fibrinolisis pada fibrinolisis pada sistem hemostasis yang yang meliba melibatka tkan n endote endotell pembul pembuluh uh darah, darah, tromb trombosit osit,, protein pembekuan, protein antikoagulan dan enzim fibrinolisis. Terjadinya Terjadinya efek efek pada pada salah salah satu satu atau atau bebe bebera rapa pa komp kompon onen en ini ini akan akan meny menyeb ebab abka kan n terj terjad adin iny ya
gang ganggu guan an
kese keseim imba bang ngan an
hemo hemost stas asis is
dan dan
menim enimbu bulk lkan an
komplikasi perdarahan atau trombosis. Pemb Pembul uluh uh darah darah yang yang norm normal al dila dilapi pisi si oleh oleh sel endo endote tel. l. Dala Dalam m keadaan yang utuh sel endotel bersifat antikoagulan dengan menghasilkan inhibitor trombosit (nitrogen (nitrogen oksida, prostasiklin, ADPase, ADPase , dan inhibitor bekuan darah!lisis (hepar (heparan, an, tissue tissue plasmi plasminog nogen en activa activator tor,, urokin urokinase ase plasminogen aktivator, aktivator, trombomodulin trombomodulin. . "el endote endotell ini dapat dapat terkelu terkelupas pas oleh oleh berbag berbagai ai rangsa rangsanga ngan n seperti seperti asidosis, hipoksia, endotoksin, oksidan, sitokin sitokin da dan shear stress. stress. #ndote #ndotell pembul pembuluh uh darah darah yang yang tidak tidak utuh utuh akan akan meny menyeb ebab abka kan n
vaso vasoko kons nstr trik iksi si
loka lokal, l,
meng mengha hasil silka kan n
fakt faktor or
koag koagul ulasi asi
(trombopla (tromboplastin, stin, faktor faktor Von Von Willebrand , aktivator dan inhibitor protein $, inhibitor aktivator plasminogen tipe %, terbukanya jaringan ikat subendotel (serat (serat kolage kolagen, n, serat serat elastin elastin dan membra membran n basalis basalis yang yang menyeb menyebabk abkan an aktivasi dan adhesi trombosit serta mengaktifkan faktor &' dan &''. Tromb Trombosi ositt dalam dalam proses proses hemost hemostasis asis berper berperan an sebaga sebagaii penamb penambal al keboco kebocoran ran dalam dalam sistem sistem sirkul sirkulasi asi dengan dengan memben membentuk tuk sumbat sumbat trombo trombosit sit pada daerah yang mengalami kerusakan. gar dapat membentuk suatu sumbat trombosit, maka trombosit harus mengalami beberapa tahap reaksi yaitu yaitu aktiva aktivasi si tromb trombosi osit, t, adhesi adhesi tromb trombosi ositt pada pada daerah daerah yang yang mengala mengalami mi kerusa kerusakan kan,, aggreg aggregasi asi tromb trombosi ositt dan reaksi reaksi degran degranula ulasi. si. Trom Trombos bosit it akan akan terak terakti tiva vasi si jika jika terp terpap apar ar deng dengan an berb berbag agai ai prot protei ein n prok prokoa oagu gula lan n yang yang dihasilkan oleh sel endotel yang rusak. dhesi trombosit pada jaringan ikat
1
subendotel terjadi melalui interaksi antara reseptor glikoprotein membran trombosit dengan protein subendotel terutama faktor Von Willebrand sedangkan aggregasi trombosit terjadi melalui interaksi antar reseptor trombosit dengan fibrinogen sebagai mediator.
1.2 Rumusan Masalah
Dalam paper ini yang akan dibahas adalah sebagai berikut ) %.
pa pengertian dari *emostasis+
.
-agaimana proses *emostasis +
.
/aktor0faktor terjadinya koagulasi (pembekuan darah +
1.
-agaimana mekanisme *emostasis +
2.
pa kaitannya *emostasis dan koagulasi dengan praktik kedokteran gigi+
1.3 Tujuan Penulsan
Tujuan penyusunan paper ini agar pembaca3 %.
Dapat mengetahui pengertian dari *emostasis.
.
4ampu menjelaskan bagaimana proses *emostasis.
.
Dapat mengetahui faktor0faktor terjadinya koagulasi.
1.
Dapat mengetahui 4ekanisme *emostasis.
2.
-isa memahami kaitannya *emostasis dan koagulasi dengan praktik kedokteran gigi
1.!. Batasan Permasalahan
Pembahasan dibatasi pada perihal *emostasis dan koagulasi yang berkenaan dengan bidang kajian kedokteran gigi.
2
BAB II PEMBAHA"AN
2.1 De#ns Hem$stass
Hemostasis
atau
haemostasis
berasal
dari
bahasa 5unani) aimóstasis, yang terdiri dari dua kata yaitu aíma yang berarti 6darah7 dan stsis yang berarti 7stagnasi7. *emostasis adalah mekanisme menghentikan dan mencegah perdarahan. -ilamana terdapat luka pada pembuluh darah, segara akan terjadi vasokonstriksi pembuluh darah sehingga aliran darah ke pembuluh darah yang terluka berkurang. untuk Kemudian trombosit akan berkumpul dan melekat pada bagian pembuluh darah yang terluka untuk membentuk sumbat trombosit. /aktor pembekuan darah yang diaktifkan, akan membentuk benang0benang fibrin yang akan membuat sumbat trombosit menjadi non permeabel sehingga perdarahan dapat dihentikan. Dalam proses hemostasis terjadi reaksi yaitu reaksi vascular berupa vasokontriksi pembuluh darah, reaksi selular yaitu pembentukan sumbat trombosit, dan reaksi biokimia8i yaitu pembentukan fibrin. /aktor0 faktor yang memegang peranan dalam proses hemostasis adalah pembuluh darah, trombosit, faktor pembekuan darah, dan sistem fibrinolisis. "elain itu faktor lain yang juga mempengaruhi hemostasis adalah faktor inhibitor, yaitu faktor penghambat yang menjaga agar aktivitas koagulasi dan fibrinolisis berjalan secara seimbang. Perdarahan mungkin diakibatkan oleh kelainan pembuluh darah, trombosit, ataupun sistem pembekuan darah. -ila gejala perdarahan merupakan kelainan ba8aan, hampir selalu penyebabnya adalah salah satu dari ketiga faktor tersebut diatas kecuali penyakit Von Willebrand . "edangkan pada kelainan perdarahan yang bukan merupakan kelainan ba8aan, penyebabnya mungkin bersifat multiple. 9leh karena itu pemeriksaan penyaring hemostasis harus meliputi pemeriksaan vasculer, trombosit, dan koagulasi. -iasanya pemeriksaan hemostasis dilakukan sebelum operasi. -eberapa klinisi membutuhkan pemerikasaan hemostasis
3
untuk semua penderita pra operasi, tetapi ada juga membatasi hanya pada penderita dengan gangguan hemostasis. 5ang paling penting adalah anamnesis ri8ayat perdarahan. :alaupun hasil pemeriksaan penyaring normal, pemeriksaan hemostasis yang lengkap perlu dikerjakan jika ada ri8ayat perdarahan.
2.2 Pr$ses Hem$stass
Proses hemostasis terjadi melalui tiga proses yaitu ) 2.2.1 %ase &as'ular
Karena akibat dari adanya trauma pada pembuluh darah maka respon yang pertama kali adalah respon dari vaskuler!kapiler yaitu terjadinya kontraksi dari kapiler disertai dengan e;tra0vasasi dari pembuluh darah, akibat dari e;tra vasasi ini akan memberikan tekanan pada kapiler tersebut (adanya timbunan darah disekitar kapiler. 2.2.2 %ase Platelet ( Tr$m)$st
Pada saat terjadinya pengecilan lumen kapiler (vasokontriksi dan e;tra vasasi, ada darah yang melalui permukaan kasar (jaringan kolagen dengan trombosit. kibat dari bertemunya trombosit dengan permukaan kasar maka trombosit tersebut akan mengalami adhesi serta agregasi. "etelah terjadinya adhesi maka dengan pengaruh TP akan terjadilah agregasi yaitu saling melekat dan disintegrasi sehingga terbentuklah suatu massa yang melekat. Peristi8a trombosit yang mulai pecah!lepas0lepas hingga menjadi suatu massa yang melekat disebut Viscous metamorphosis. kibat dari terjadinya semua proses ini maka terjadilah gumpalan plug (sumbatan baru kemudian terjadi fase yang ketiga. 2.2.3 %ase *$agulas
/ase ini terdiri dari tiga tahapan yaitu ) a!
Pembentukan prothrombinase"prothrombin activator
b!
Perubahan prothrombine menjadi thrombine
c!
Perubahan fibrinogen menjadi fibrin
4
Proses pembekuan darah terjadi sebagai berikut. -ila terjadi luka, maka akan mengakibatkan trombosit pecah karena bersentuhan dengan permukaan yang kasar. Kemudian trombosit akan mengeluarkan enzim trombokinase (tromboplastin yang akan mengubah protrombin menjadi trombin. Pengubahan ini dipengaruhi oleh ion kalsium dan vitamin K dalam darah. Trombin akan mengubah protein darah, yaitu fibrinogen, menjadi benang0benang fibrin. -enang0benang fibrin seperti jaring0jaring yang memerangkap sel darah merah sehingga darah berhenti mengalir.
+am)ar Mekansme k$agulas ,-em)ekuan arah/.
Koagulasi dan fibrinolisis merupakan mekanisme yang sa li ng berkaitan erat. /ibrinolisis adalah mekanisme fisiologis yang bekerja secarakonstan dengan sistim pembekuan darah untuk menjamin lancarnya aliran darah ke organ perifer atau jaringan tubuh. Dalam sistem koagulasis dan fibrinolisis terdapat sistem lain yangme ngat ur ag ar ke dua pr os es tid ak lang sun g be rle bi ha n.
2.3 %akt$r0%akt$r Pem)ekuan Darah
/aktor0/aktor Pembekuan Darah tediri dari ) •
%akt$r I fibrinogen, sebuah faktor koagulasi yang tinggi berat
molekul protein plasma dan diubah menjadi fibrin melalui aksi
5
trombin. Kekurangan faktor ini menyebabkan masalah pembekuan darah afibrinogenemia atau hypofibrinogenemia. •
%akt$r II
Prothrombine
,
sebuah faktor koagulasi yang
merupakan protein plasma dan diubah menjadi bentuk aktif trombin (faktor ''a oleh pembelahan dengan mengaktifkan faktor & (&a di jalur umum dari pembekuan. /ibrinogen trombin kemudian memotong ke bentuk aktif fibrin. Kekurangan faktor menyebabkan hypoprothrombinemia. •
%akt$r III %akt$r jarngan , koagulasi faktor yang berasal dari
beberapa sumber yang berbeda dalam tubuh, seperti otak dan paru0 paru3
Tromboplastin
penting
dalam
pembentukan
prothrombin ekstrinsik yang mengkonversi prinsip di
%akt$r I I$n kalsum , sebuah faktor koagulasi diperlukan dalam
berbagai fase pembekuan darah. •
%akt$r Proaccelerine, sebuah faktor koagulasi penyimpanan
yang relatif labil dan panas, yang hadir dalam plasma, tetapi tidak dalam serum, dan fungsi baik di intrinsik dan ekstrinsik koagulasi jalur. Proaccelerin mengkatalisis pembelahan prothrombin trombin yang aktif. Kekurangan faktor ini, sifat resesif autosomal, mengarah pada
kecenderungan
berdarah
yang
langka
yang
disebut
parahemophilia. Disebut juga akselerator globulin. •
%akt$r I Proconvertin, sebuah faktor koagulasi penyimpanan
yang relatif stabil dan panas, dan berpartisipasi dalam
6
•
%akt$r III A.H.+ , Anti Haemphilly Globulin/, sebuah faktor
koagulasi penyimpanan yang relatif labil dan berpartisipasi dalam jalur intrinsik dari koagulasi, bertindak (dalam konser dengan faktor von :illebrand sebagai kofaktor dalam aktivasi faktor &. Defisiensi, sebuah resesif terkait0& sifat, penyebab hemofilia . Disebut juga antihemophilic globulin dan faktor antihemophilic . •
%akt$r I Christmas factor ( Tromboplastin Plasma komponen,
sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif stabil dan terlibat dalam jalur intrinsik dari pembekuan. "etelah aktivasi, diaktifkan Defisiensi faktor &. hasil di hemofilia -. Disebut juga faktor =atal dan faktor antihemophilic -. •
%akt$r Stuart factor , sebuah faktor koagulasi penyimpanan
yang relatif stabil dan berpartisipasi dalam baik intrinsik dan ekstrinsik jalur koagulasi, menyatukan mereka untuk memulai jalur umum dari pembekuan. "etelah diaktifkan, membentuk kompleks dengan
kalsium,
prothrombinase3 prothrombin
fosfolipid, hal
untuk
ini
dan
dapat
trombin.
faktor
membelah Kekurangan
>, dan
yang
disebut
mengaktifkan
faktor
ini
dapat
menyebabkan gangguan koagulasi sistemik. Disebut juga Pro8er "tuart0faktor. -entuk yang diaktifkan disebut juga thrombokinase. •
%akt$r I Plasma thromboplastin antecedent , faktor koagulasi
yang stabil yang terlibat dalam jalur intrinsik dari koagulasi3 sekali diaktifkan, itu mengaktifkan faktor '&. ?ihat juga kekurangan faktor &'. Disebut juga faktor antihemophilic $. •
%akt$r II Hagemen factor , faktor koagulasi yang stabil yang
diaktifkan oleh kontak dengan kaca atau permukaan asing lainnya dan memulai jalur intrinsik dari koagulasi dengan mengaktifkan faktor &'. Kekurangan faktor ini menghasilkan kecenderungan trombosis.
7
•
%akt$r III Fibrine stabilizing factor ,#)rnase/ , sebuah faktor
koagulasi yang merubah fibrin monomer untuk polimer sehingga mereka menjadi stabil dan tidak larut dalam urea, fibrin yang memungkinkan untuk membentuk pembekuan darah. Kekurangan faktor ini memberikan kecenderungan seseorang hemorrhagic. Disebut juga fibrinase dan protransglutaminase. -entuk yang diaktifkan juga disebut transglutaminase.
2.! Mekansme Hem$stass 2.!.1 Hem$stass Prmer
bersifat tidak cukup @ tidak tahan lama. -iasanya akan berlanjut ke *emostasis sekunder. 2.!.2
Hem$stass "ekuner
fibrin, agar ikatan0ikatan fibrin ini benar0benar kuat. 'katan fibrin ini bersifat long#term response. Kalau proses ini sudah cukup untuk menutup luka, maka proses akan berlanjut ke *emostasis tersier. 2.!.3 Hem$stass Terser
*emostasis Tersier merupakan mekanisme kontrol yang menjaga agar hemostasis tidak berlebihan melakukan sistem fibrinolisis.
2.4 Hem$stass an *$agulas5 engan Bang Ilmu *e$kteran +g
Aangguan
perdarahan
merupakan
keadaan
perdarahan
yang
disebabkan oleh kemampuan pembuluh darah, platelet, dan faktor koagulasi pada sistem hemostatis. Aangguan perdarahan dapat bersifat genetik maupun dapatan. Pada kelainan dapatan terjadi oleh karena adanya penyakit0penyakit yang mengganggu integritas dinding pembuluh darah,
8
platelet, faktor koagulasi, obat0obatan, radiasi, atau kemoterapi saat pera8atan kanker. -eberapa prosedur di dalam pera8atan gigi dan mulut dapat menyebabkan perdarahan. Dalam keadaan normal tindakan ini tidak menyebabkan gangguan, namun pada pasien dengan gangguan pembekuan darah tindakan pera8atan gigi dan mulut dapat menyebabkan keadaan pasien menjadi lebih parah. PERA6ATAN PERI7D7NTAL
Pera8atan periodontal dapat menjadi salah satu pencetus terjadinya perdarahan. Pemberian periodontal dressing dengan atau tanpa topical antifibriol$tic agents dapat merupakan cara dalam menghentikan perdarahan. Pemakaian obat kumur yang mengandung chlorhe;idine gluconate dapat menjaga kebersihan mulut. Pemberian penerangan secara lengkap bagi pasien sebelum tindakan merupakan langkah a8al yang baik, sehingga pasien akan mengerti kemungkinan komplikasi0komplikasi yang akan terjadi. PEMA*AIAN +ELI+I TIRUAN LEPA"AN
Pasien dengan gangguan perdarahan dapat dianjurkan untuk menggunakan geligi tiruan lepasan selama geligi tiruan itu nyaman dipakai. Pera8atan periodontal tetap perlu dilakukan untuk mempertahankan gigi yang masih ada. PERA6ATAN 7RT7D7NTI
Pemakaian alat ortodonti lepasan dan cekat dapat dilakukan, namun tetap diperhatikan kekuatan tekan yang akan mengenai gusi agar perdarahan tidak terjadi. 4enjaga kebersihan gigi dan mulut merupakan persyaratan utama agar perdarahan spontan tidak terjadi. PENAMBALAN
Pemakaian matri; dan 8edges saat penambalan perlu diperhatikan dengan benar. ?uka yang diakibatkan karena pemakaian yang salah dapat menjadi masalah saat melakukan penambalan. PERA6ATAN END7D7NTI*
Pera8atan endodontik konvensional sangat dianjurkan bagi pasien dengan gangguan perdarahan, oleh karena pemakaian jarum endodontik yang melebihi apeks akan menyebabkan perdarahan terus0menerus sehingga akan mengendap di dalam saluran akar. ANE"TE"I DAN PENAN++ULAN+AN RA"A "A*IT
9
Basa sakit pada gigi dapat ditanggulangi dengan memberikan parasetamol atau asetaminofen. Penggunaan aspirin harus dihindari oleh karena dapat menimbulkan penghambatan agregasi platelet. pabila akan memberikan ="'D hendaknya melakukan konsultasi terlebih dahulu dengan ahli hematologi oleh karena golongan obat ini dapat menimbulkan penghambatan agregasi platelet. nesthesi lokal dengan cara infiltrasi pada daerah bukal, intra papilary, dan intraligamen tidak memerlukan obat anti hemostatik namun anesthesi dengan cara blok mandibula dan infiltrasi lingual harus diberikan anti hemostatik. Pendarahan pasca ekstrasi gigi pada pasien, umumnya disebabkan oleh faktor lokal seperti ) • • • •
• •
Trauma yang berlebihan pada jaringan lunak 4ukosa yang mengalami peradangan pada daerah ekstrasi Tidak dipatuhinya instruksi pasca ekstrasi oleh pasien Tindakan pasien seperti penekanan soket oleh lidah dan kebiasan menghisap0hisap Kumur0kumur yang berlebihan 4emakan makanan yang keras pada daerah ekstrasi
"etelah tindakan ekstrasi gigi yang menimbulkaan trauma pada pembuluh darah, hemostasis primer yang terjadi adalah pembentukan platelet plug (gumpalan darah yang meliputi luka, disebabkan karena adanya interaksi antara trombosit, factor0faktor koagulasi dan dinding pembuluh darah. "elain itu juga ada vasokontriksi pembuluh darah. ?uka ekstrasi juga memicu clotting cascade dengan aktivasi thromboplastin, konversi dari prothrombin menjadi thrombin, dan akhirnya membentuk deposisi fibrin. 5ang pertama harus kita lakukan pada saat terjadi pendarahan pada pasien adalah bersikap tenang dan jangan panik. -erikan penjelasan pada pasien bah8a segalanya akan dapat diatasi dan tidak perlu kha8atir. lveolar oozing adalah normal pada %01 jam pasca ekstrasi gigi. Penanganan a8al yang kita lakukan adalah melakukan penekanan langsung dengan tampon kapas atau kassa pada daerh pendarahan supaya terbentuk bekuan darah yang stabil. "ering dengan hanya melakukan penekanan, pendarahan dapat diatasi.
10
(adrenalin.
?akukan
penekana atau
pasien diminta
menggigit tampon selama %C menit dan periksa kembali apakah pendarahan sudah berhenti. -ila perlu, dapat ditambahkan pemberian bahan absorbable gelatin sponge (alvolgly!spongostan yang diletakan di alveolus serta lakukan penjahitan biasa. -ila pendarahan belum juga berhenti, dapat kita lakukan penjahitan pada soket gigi yang mengalami pendarahan tersebut. Pencabutan gigi merupakan tindakan yang sering dilakukan oleh dokter gigi, sebelum melakukan tindakan tersebut sebaiknya kita lakukan anamnesis serta pemeriksaan klinis yang cermat pada pasien. ?akukan tindakan ekstrasi gigi dengan hati0hati serta hindari penggunaan alat yang berlebihan. Komplikasi paling sering adalah pendarahan pasca ekstrasi. -eberapa penyakit kelainan darah diantaranya ) Pen8akt *elanan Darah ar %akt$r +enetk 1 . *emofilia,
penyakit ini ditandai dengan adanya gangguan pada
saat terjadinya pembekuan darah, yakni darah tidak dapat menggumpal atau membeku dengan sendirinya. *al ini karena adanya kerusakan pada kromosom & dalam darah yang berfungsi sebagai pembeku darah. 2 . Penyakit
Von Willebrand atau hemofilia vaskuler, adalah suatu
gangguan hemostatik yang biasanya ditandai dengan penurunan yang ringan atau sedang dari faktor >''' dengan kelainan thrombosit atau vaskuler. 3 . Talasemia,
umur sel darah normal adalah sekitar %C hari.
=amun pada penderita talasemia, umur sel darahnya cenderung lebih singkat yakni sekitar 10 minggu. Penderita kelainan ini akan mengalami kekurangan kadar *b sehingga menyebabkan kekurangan darah karena rentannya sel darah merah yang ada, yakni mudah pecah.
11
4 . "ick
$ell nemia ("$, kelainan darah dimana sel darah merah
memiliki bentuk seperti bulan sabit, lengket, dan mudah hancur. A. Pen8akt *elanan Darah ar %akt$r N$n0+enetk
%. nemia, penyakit kekurangan darah. . *ipertensi, penyakit darah tinggi akibat penyempitan pembuluh darah. . >arises, membesarnya pembuluh darah (biasanya pada penderita diabetes. 1. Penyakit kuning pada bayi, disebabkan karena kekurangan sel darah oleh aglutinin ibu. 2. "klerosis, pengerasan pada pembuluh nadi sistem transportasi. . 4iokarditi, kelainan yang diakibatkan oleh radang pada otot jantung. E. Trombus!#mbolus, adanya gumpalan didalam nadi. F. ?eukimia atau kanker darah, produksi sel darah putih yang tidak terkontrol yang menyebabkan sel darah putih memakan sel darah merah yang ada karena dianggap sebagai benda asing.
12
BAB III PENUTUP
3.1
"m-ulan
*emostasis adalah mekanisme menghentikan dan mencegah perdarahan. -ilamana terdapat luka pada pembuluh darah, segara akan terjadi vasokonstriksi pembuluh darah sehingga aliran darah ke pembuluh darah yang terluka berkurang. Kemudian trombosit akan berkumpul dan melekat pada bagian pembuluh darah yang terluka untuk membentuk sumbat trombosit, sehingga dapat menutup kebocoran atau luka yang ada melalui proses koagulasi. Pasien dengan gangguan perdarahan merupakan salah satu kelompok pasien dengan medicall$ compromise. Aangguan perdarahan dapat diturunkan dan dapatan. Penanggulangan pasien dengan gangguan perdarahan perlu memperhatikan efek yang akan timbul terutama saat melakukan tindakan invasif sehingga para dokter gigi sebaiknya mengetahui faktorfaktor dan proses yang terjadi pada pembekuan darah sehingga tindakan yang akan dilakukan tidak menjadi penyebab terjadinya keadaan yang fatal.
3.2. "aran
4ahasis8a selaku calon profesional kesehatan harus mengenal tentang hemostasis dan koagulasi dengan sebaik0baiknya sehingga mampu menangani pasien dengan keluhan dan kondisi tubuh yang beragam. 4etode pemeriksaan yang sebaiknya dilakukan oleh dokter gigi saat mengidentifikasi pasien dengan kelainan perdarahan adalah membuat ri8ayat penyakit secara lengkap, pemeriksaan fisik, skrining laboratoris, dan observasi terjadinya perdarahan yang luas setelah tindakan pembedahan. Karena melalui anamnesis yang tepat, maka kita akan memperoleh informasi yang sesuai dengan kondisi tubuh pasien, sehingga menghindarkan dari kemungkinan adanya kesalahan dalam penanganan pasien.
13
DA%TAR PU"TA*A
•
#riska. C%C. %angguan Perdarahan Pada Pera&atan %igi Dan 'ulut , http)!!pustaka.unpad.ac.id!8p0 content!uploads!C%C!C!gangguanGpendarahanGpadaGpera8atanGgi gi.pdf (diakses 2
•
Auyton, .$. %HHE. Te;tbook of 4edical Physiology. Hth ed. Philadelphia) :- "aunders.
•
Bakhmatul. C%. aal Hemostasis, http)!!rakhmatul0binti0 fk%.8eb.unair.ac.id!artikelGdetail0F10Imum0/? JC*#49"T"'".html . (diakses
•
"ch8artz. CCC. )ntisari Prinsip#prinsip )lmu *edah, http)!!books.google.co.id!books+ id=bbK8Db&smk$@pgP2@lpgP2@dLhemostasisMadala h@sourcebl@ots"4%lFt'5Bv@sigkd/DzyIbEI/1rGtmi?h"y0 >sG1@hlid@sa&@eiCh&4Ir?*AsG?rNfHu5$8@vedC$$ FN#88Ovonepage@LhemostasisJCadalah@ffalse (diakses
14
