Oral Lichen Planus (OLP) 1. LANDASAN TEORI 1.1. DEFINISI Lichen planus adalah inflamasi kronis mukokutaneus yang dimediasi oleh sel T. Penyakit ini menyerang mukosa oral (oral lichen planus), genital, kulit, scalp, dan kuku.1,2,3 Mukosa oral merupakan daerah yang paling sering terkena dan bisa menjadi satu-satunya gejala pada kebanyakan kasus.2 1.2. EPIDEMIOLOGI Prevalensi OLP sekitar 1-2% dan lebih sering pada perempuan dengan usia > 40 tahun.1 Di Jepang prevalensinya sekitar 0,5%, 1,9% di Swedia, 2,6% di India, dan 0,38% di Malaysia.4 1.3. ETIOLOGI Penyebab pasti OLP belum diketahui. Namun, ada beberapa keadaan yang berkaitan dengan terjadinya OLP, yaitu : 1. Hepatitis C Beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara hepatits C dengan OLP.1,3,4,5 Mekanisme pastinya bagaimana virus hepatitis C menyebabkan OLP masih belum jelas. Selain itu, hubungan ini juga dipengaruhi oleh faktor genetik, yaitu alel HLA-DR6. Keterkaitan antara hepatitis C dengan OLP lebih sering ditemukan di daerah Mediteranian dan Japan, sedangkan pada orang Ingris, Prancis, dan Amerika hubungan tersebut kurang berkaitan. 3,4,5 2. Stress Eksaserbasi OLP berkaitan dengan keadaan psikologis pasien yang dalam keadaan stress dan cemas.3,4,5
Pada penelitian Ivanovski et al, keadaan stress yang
berkepanjangan pada penderita OLP dapat mengakibatkan psikomatisasi yang bisa memicu dan menimbulkan gejala pada OLP. Namun, penelitian tersebut tidak dapat menentukan perubahan emosi yang terjadi mengakibatkan OLP atau merupakan akibat dari OLP.4 3. Genetik Faktor genetik berperan dalam proses terjadinya OLP, salah satu contohnya pada penderita Hepatitis C yang telah dijelaskan sebelumnya.3,4,5 Peningkatan beberapa alel, 1
seperti HLA- B15, Bw57, B5, DR2, dan penurunan alel HLA-DQ1, DR4, B18 dapat meningkatkan kejadian OLP.3 1.4. PATOGENESIS Oral Lichen Planus (OLP) terjadi akibat terjadinya inflamasi yang kronis yang dimediasi oleh sel T (sel T CD8+) . Belum diketahui agen pasti penyebab terjadinya OLP, tetapi beberapa beranggapan bahwa sel epitel yang rusak merupakan pemicu terjadinya OLP. 3,6 Sel mononuclear, seperti makrofag dan sel T akan menginfiltrasi hingga ke lapisan propia bagian atas, berdekatan dengan membran basalis. Pada awalnya sel T CD8+ akan mengenali keratinosit sebagai antigen dengan bantuan Major Histoccompatibility Complex kelas I (MHC I). Setelah pengenala dan aktivasi, sel T CD8+ akan menginduksi apoptosis keratinosit dan memediasi datangnya beberapa sitokin, seperti TNF yang akan menimbulkan inflamasi yang lebih lanjut. 3,6 Proses tersebut mengakibatkan terjadinya gambaran patologis khas pada OLP, yaitu terjadi pendataran membran basalis, ditemukan intercellular spaces, dan terpisahnya epitel dengan membran basalis yang dikenal dengan liquefaction membran basalis. Biasa ditemukan juga colloid bodies (Civatte bodies) yang disebabkan oleh keratinosit yang mengalami kematian premature.3 OLP mempunyai potensi untuk menjadi keganasan, yaitu Oral Squamous Cell Carcinoma (OSCC) yang diakibatkan oleh aktivasi stroma yang luas dan persisten yang dapat menjadi promotor untuk menjadi keganasan.1 Jenis OLP yang kemungkinan bisa berkembang menjadi OSCC adalah atrofik, erosif, dan lesi plaque. Penyebab naiknya potensi keganasan pada OLP tidak jelas. Kemungkinan hal ini disebabkan oleh naiknya mutasi gen cancer-forming dikarenakan oleh respon inflamasi kronis dan respons perbaikan luka epitelial. Proses yang terjadi adalah makrofag migration inhibitory factor (MIF) dilepaskan dari sel T dan makrofag menekan proses traskripsi yang terjadi pada p53.6 Selain itu, faktor genetik juga berperan dalam proses menjadi keganasan tersebut yang diperkirakan terjadi akibat mutasi pada gen yang mengatur apoptosis sel (mutasi p53).1
2
1.5. MANIFESTASI KLINIK Lichen planus dapat menyerang mukosa oral atau ekstraoral , seperti genital, kulit, kuku, dll. Berikut adalah beberapa manifestasi ekstraoral, yaitu: 1. Kulit Gambaran lesinya berupa rash berwarna merah muda, polygonal, pruritic (gatal), dan papul. Pada permukaan papul bisa ditemukan garis putih (Wickham’s Striae). Biasanya yang terkena adalah ekstremitas bagian fleksor (gambar 1). 3
Gambar 1. Papul pergelangan tangan pada lichen planus. 2. Kuku Biasanya pada 10% kasus. Menimbulkan perubahan yang kecil, tetapi dapat merusak dan menghancurkan kuku.
Gambar 2 Perubahan kuku pada Lichen planus Sedangkan manifestasi pada Oral Lichen Planus (OLP), pasien biasanya mengeluh bahwa mulutnya sensitive dengan pasta gigi, asam, alkohol, makanan pedas, dan makanan asin. Rasa sakit, terasa terbakar, kasar, dan lesi pada mulut juga merupakan keluhan yang biasa 3
dirasakan pasien.2,3,4 Lesi pada OLP biasanya mengenai mukosa bukal, dorsal lidah, dan ginggiva. OLP mempunyai lesi yang simetris dan bilateral. Secara klinis OLP dibagi menjadi 6 bentuk, yaitu :3,4 1. Lesi putih a. Retikular Tipe ini merupakan tipe yang paling sering ditemukan. Biasanya mengenai mukosa bukal dan cenderung asimtomatik. Gambarannya berupa garis putih atau striae yang simetris bilateral (Wickham’s Striae).
Gambar 3. Tipe retikular b. Papule
Tipe ini jarang ditemukan. Gambarannya berupa papul putih kecil (0,5-1 mm) dengan striae yang halus disekitar lesi.
Gambar 4. Tipe Papule c. Plaque-like
Tipe ini biasanya menyerang bagian dorsal lidah dan mukosa bukal. Gambarannya mirip dengan leukoplakia, plak putih yang homogen, tetapi adanya striae dan pemeriksaan histologis dapat membedakannya.
4
Gambar 5. Tipe plaque-like 2. Lesi merah a. Red atrhopic areas (Erythematous)
Gambarannya berupa lesi merah yang difus. Tipe ini biasanya bersamaan denga tipe lainnya. Sebagai contoh terdapat garis putih/strae (retikular) dengan dasar yang eritem.
Gambar 6. Tipe red atrophic areas(erythematous) b. Erosi/ulcer
Gambarannya berupa erosi yang irregular dan sakit. Tipe ini dan atrophic merupakan tipe yang paling sering berubah menjadi keganasan.
Gambar 7. Tipe erosi/ulcer
5
c. Bulosa Gambarannya berupa bullae yang berukuran milimeter hingga sentimeter dan mudah pecah. Akibatnya bisa menimbulkan ulcer dan nyeri.
Gambar 8. Tipe bulosa 1.6. DIAGNOSIS
Pada anamnesa perlu diperhatikan faktor risiko dan keluhan yang dirasakan. OLP lebih sering pada perempuan dengan usia > 40 tahun biasanya didapati komorbid dengan penyakit hati autoimun, hepatitis C, dan kolitis useratif.4,5 Selain itu, pasien biasanya mengeluh bahwa mulutnya sensitive dengan pasta gigi, asam, alkohol, makanan pedas, dan makanan asin. Rasa sakit, terasa terbakar, kasar, dan lesi pada mulut juga merupakan keluhan yang bisa dirasakan pasien.2,3,4 Pada pemeriksaan fisik oral, biasanya ditemukan tampakkan jaring berwarna putih bilateral dengan atau tanpa ulser atau bulae sesuai dengan tipenya. Biasanya terdapat pada mukosa bukal, ventral, dan permukaan dorsal dari lidah dan gingiva.5 Bila ditemukan pada daerah oral, perlu dilakukan juga pemeriksaan ekstraoral, seperti kulit, kuku, kulit kepala, dan permukaan mukosa lainnya seperti esofagus, laringeal, kojungtiva,dan genitalia.5,6 Pemeriksaan histopatologi dan biopsi bisa dilakukan untuk membedakan antara OLP dan lesi kronis putih atau ulseratif lain, yaitu : keratosis reaktif, chronic hyperplastic candidosis, epithelial dysplasia,discoid lupus erythematosus, gastro-intestinal disease (oral Crohn’s disease) atau anemia.5,6 Pemeriksaan ini biasa digunakan pada kasus – kasus lichen planus atipikal, dengan presentasi atrofi atau ulseratif.5 Gambaran histologis pada OLP berupa hiperkeratinisasi, liquefaction membran basalis, ditemukan Civatte bodies, infiltrasi limfosit pada lapisan lamina propia hingga epitel.3 6
Pemeriksaan dengan imunoflouresensi langsung bisa membabtu membedakan antara erosif dan ulseratif atau pada OLP yang terdapat bulae yang bisa terjadi pada pevigus vulgaris, benign mucous membrane pemphigoid, dermatitis herpetiformis dan linear IgA bullous dermatosis.6 Smear dan swab untuk mikologi bisa dilakukan pada kasus yang terdapat pada superinfeksi kandidiasis, biasa terjadi pada penggunaan kortikosteroid topikal sebagai terapi.5 Skin test terhadap alergi mercury amalgam juga dilakukan, bila dicurigai bahwa terjadinya lichen planus merupakan sebab dari alergi terhadap materi yang digunakan ketika melakukan perawatan gigi.5 Pada pemeriksaan serologi, tidak terdapat perubahan berarti pada penderita OLP, tetapi pada sebagian kasus, sering dijumpai peningkatan titer ANA.6 1.7. DIAGNOSIS BANDING •
Drug induced "lichenoid" reactions o Terjadi pada penggunaan obat hipertensi dan diabetes melitus jangka panjang. “Grinspan’s syndrome”, trias OLP, hipertensi, dan diabetes melitus. o
Biasanya terjadi unilateral, erosive, dan membaik dengan penghentian konsumsi obat tersebut. Selain itu, bisa juga terjadi karena penggunaan NSAIDs, ACE inhibitor, dan beta – blocker.
•
Discoid / Systemic lupus erythematosus 7
•
Non specific ulceration
•
Candidosis
•
Leukoplakia
•
Hairy Leukoplakia
•
Mucous Membrane Pemphigoid
•
Pemphigus
•
White sponge naevus and other genodermatoses
•
Cheek biting
1.8. TATALAKSANA Terapi pada OLP betujuan untuk menghilangkan eritema dan ulserasi mukosal, gejala serta menurunkan resiko terkena kanker oral. Terapi medikamentosa Terapi medikomentosa pada OLP ditujukan untuk OLP jenis atrofik (eritematous), erosif ( ulseratif), dan bulllous (blistering) atau OLP simptomatik. Terapi medikamentosa adalah terapi yang paling sering digunakan untuk mengobati OLP. Jenis obat yang biasa digunakan adalah obat topikal dan sistemik. Obat topikal, digunakan langsung pada bagian yang hendak diobat. Obat – obat yang digunakan dalam terapi OLP dan tersedia dalam bentuk topikal adalah kostikosteroid, imunosupresan, retinoid, dan imunomodulator. o Steroid topikal Steroid topikal merupakan terapi yang paling efektif pada OLP. Jenis sediaan yang bisa dipakai adalah gel, pasta, atau solutio. Steroid yang digunakan :
Triamcinolone acetonide 0,1% suspensi
Fluocinolone acetonide 0,1% orabase - paling efektif
Clobetasol propionate 0,05% pasta
o Retinoid topikal Retinoid merupakan hasil metabolik dari vitamin A. Retionid berfungsi sebagai anti keratinisasi dan imunomodulator. Penggunaan retionid dinilai berguna apabila pengobatan OLP gagal dengan pengobatan menggunakan steroid topikal.
Isotretinoin gel 0,1% 8
o Imunosupresif topikal Topical cyclosporine A (CSA) bisa digunakan untuk pengobatan pada OLP. CSA didapati bisa menjadi pilihan terapi pada OLP, efek samping dari penggunaan CSA adalah transient burning mouth sensation. Walaupun masih ditemukan beberapa perdebatan tentang efektivitis penggunaan CSA dalam terapi OLP. o Analgetik Analgetik digunakan sebagai terapi simptomatik. Diphenhydramine elixir sebagai obat kumur dan xylocaine gel bisa digunakan selama pengobatan berlangsung. Obat sistemik, obat – obatan sistemik biasa digunakan bila penggunaan obat topikal dinilai kurang maksimal atau tidak mencapai target. Obat – obatan sistemik juga bisa digunakan sebagai kombinasi terapi terhadap terapi oral sehingga dapat mencapai hasil yang maksimal. Obat – obatan yang biasa digunakan secara sistemik adalah kortikosteroid yang biasa digunakan pada episode akut, 30 – 60mg per hari selama 2 – 3 minggu. Penggunaan kortikosteroid yang dinilai efektif adalah dengan kombinasi penggunaan kortikosteroid topikal dan kortikosteroid sistemik. Penggunaan kortikosteroid topikal yang digunakan berupa ointment yang digunakan sebanyak 2 – 4x sehari setelah makan. Apabila lesi terjadi secara generalisata pada seluruh mukosa oral, maka akan lebih maksimal bila ditambahkan dengan obat kumur steroid yang digunakan 2x sehari setelah makan. Injeksi kortikosteroid intralesi dan perilesi berguna untuk mengoobati OLP yang bersifat persisten, lokal, dan erosif. Kontraindikasi penggunaan kortikosteroid adalah hipersensitivitas, hipertensi, infeksi virus, TBC, diabetes melitus, kehamilan, ulkus pada saluran pencernaan dan osteoporosis dini pada riwayat keluarga. Pada OLP dengan superinfeksi Candida albicans bisa ditambahkan dengan terapi imunosupresif yang perlu dikotrol dengan antimikotik topikal. Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya pertumbuhan candida. Psoralen with ultaviolet light A ( PUVA)
9
Pada terapi ini, sinar ultraviolet A yang digunakan menggunakan panjang gelombang 320 – 400nm setelah dilakukan injeksi psoralen. Pemakaian terapi PUVA pada pasien OLP dinilai kurang baik karena bisa menyebakan naiknya resiko karsinoma sel skuamosa. Maka dari itu, terapi ini jarang digunakan. 1.9. PROGNOSIS Terapi imunosupresan pada pasien OLP bisa mengontrol eritema pada mukosa oral, ulserasi, dan gejala pada OLP dengan efek samping yang minimal. Berbagai penelitian mengatakan bawa lesi OLP merupakan lesi yang persisten dan bisa terjadi eksaserbasi. Pada pasien dengan OLP juga terjadi peningkatan faktor resiko untuk terjadinya kanker oral. Tetapi, prognosis pada sebagian besar pasien, baik. 2. MATERIAL DAN METODE Studi ini menggunakan sistem kohort pada pasien Kaukasian dari Itali yang didiagnosis Oral Lichen Planus (OLP) secara klinis maupun histopatologis sesuai dengan kriteria diagnosis dari WHO.7 Kriteria diagnosis secara klinis tersebut yaitu bila ditemukannya lesi seperti jala yang simetris bilateral (Wickham Striae) dengan atau tanpa disertai lesi yang erosif, atrofi maupun menyerupai plak. Kriteria diagnosis secara histopatologis dilakukan dengan biopsi dan harus memenuhi syarat : 1) adanya infiltrasi seluler yang terbatas pada jaringan ikat 2) degenerasi pada lapisan basal sel 3) tidak adanya displasia epitel Kriteria pengambilan sampel biopsi pada lesi OLP yaitu hilangnya homogenitas keratosis disertai granula kemerahan dan bertambahnya lesi OLP.8 Studi ini dilakukan pada 327 pasien (229 pasien wanita dan 98 pasien pria) dari 493 pasien yang didiagnosis OLP dengan rerata usia 57,7 + 10 tahun di Department of Oral Pathology and Medicine, Milan pada Maret 2001 hingga Mei 2009. 166 pasien disingkirkan karena memiliki faktor risiko lain terhadap OSCC, namun tetap dilakukan pengamatan terhadap mereka. Dari 166 pasien yang disingkirkan, 11 pasien menolak biopsi pada oral, 6 pasien dengan lichenoid dysplasia, 2 pasien dengan kanker saluran cerna bagian atas, 69 pasien dengn kebiasaan konsumsi alkohol dan rokok, dan 78 pasien tanpa gambaran mikroskopis. Pada seluruh pasien, antibodi terhadap hepatitis C virus (HCV) dideterminasi dengan generasi ketiga enzyme immunoassay test dan immonuoblot assay (ortho diagnosis system, 10
Raritan, NJ). HCV RNA dideteksi dengan reverse-transcriptation PCR (Polymerase Chain Reaction) pada bagian 5’-NC virus.9 Pasien mulai di follow up setelah 6 bulan didiagnosis OLP, 3 kali setahun. Untuk mengatasi kekambuhan, pasien diberikan kortikosteroid topikal (Clobetasol propionate 0,05% 2 kali seminggu dan sekali sehari selama 2 minggu) serta profilaksis antimikotik dengan myconazole gel.10 Periode observasi pasien dilakukan sekitar 69,3 bulan (SD 10,4). Insiden OSCC pada populasi Lombardy Region Cancer Registry dalam periode tahun 1999 hingga 2006, didapatkan Standardized Incidence Ratios (SIRs) dan 95% Confidence Intervals (CIs). Insiden OSCC dihitung berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia pasien. Kemungkinan efek terapi imunosupresif lokal pada 327 pasien OLP juga dihitung dengan membandingkan ratio insiden OSCC dengnan pasien yang tidak diterapi. 3. Hasil Selama periode tindak lanjut sekitar 81.7 ± 11,9 bulan, (median 83 kisaran 9-108), sebanyak 8 dari 327 pasien (2.4%; 5 wanita [1.5%] dan 3 pria [0.9%]) menderita OSCC pada daerah yang sebelumnya mengalami OLP. Usia rata-rata pasien OLP-OSCC berusia 68.6 tahun pada wanita (kisaran 67-71) dan 62 tahun pada laki-laki (kisaran 55-68). Tingkat transformasi keganasan pada 327 OLP pasien sekitar 36%, dalam tindak lanjut rata-rata 81.7 bulan [SD 11,9]. Lama waktu tindak lanjut sebelum transformasi keganasan berkisar dari 23-62 bulan (rata-rata 39,3 bulan [SD 12.40]). SIR keseluruhan untuk OSCC yang berasal dari OLP adalah 17,7 (95% CI 8,8-35,3) dibandingkan dengan kelompok kontrol. SIR yang berasal dari OLP yang berhubungan dengan OSCC di antara para wanita adalah 27,0 (95% CI 11,2-64,8) dibandingkan dengan 11,2 (95% ci 3.6-34,9) diantara para pria. Kami juga mempertimbangkan pasien yang di-eksklusi dari analisis karena mereka memiliki faktor risiko (merokok, alkohol) pada saat diagnosis; Keseluruhan SIR untuk OSCC bagian ini dari 166 adalah 15,0 (95% CI 7,8-28.9) tetapi tetap signifikan secara statistik. Kami juga mengevaluasi lokasi yang tepat dari lesi OLP-OSCC. SIRs untuk mulut dan lidah secara statistik signifcant, meskipun dengan interval kepercayaan cukup besar oleh karena jumlah insiden kasus kecil (mulut: SIR 13.1, 95% CI 4.2-40.6; lidah: SIR 41.8. 95% CI 17,4-100.3). Tingkat insiden kasar terhadap kemungkinan pengaruh lokal terapi imunosupresan diperkirakan dengan membandingkan pasien OLP yang dirawat dengan pasien yang tidak dirawat. Tidak ditemukan hubungan yang berarti (rasio tingkat insidensi 0.71, 95% CI 0.133,80). Dalam seluruh kohort, tingkat bebas penyakit (DFS) dan kelangsungan hidup secara keseluruhan di antara OLP pasien pada 24 bulan adalah 100%. Tingkat DFS untuk 8 pasien dengan OSCC selama 7 tahun setelah reseksi adalah 97.3% (fig.1). Bagian tubuh yang paling umum terlibat dalam transformasi keganasan OLP ( pada 8 pasien) adalah lidah (5 pasien) dan mukosa oral buccal (3 pasien). Karakteristik klinis 8 pasien dengan OLP11
OSCC, stadium TNM (kriteria-klasifikasi tumor-node-metastasis), dan pilihan pengobatan diringkas dalam tabel 1. Bentuk klinis OLP yang lebih sering mengalami transformasi keganasan adalah bentuk yang erosif, dengan OLP erosif yang diamati dalam 4 dari 8 kasus (50%) OSCC dan bentuk keratosis dalam 3 dari 8 pasien (37.5%). Satu dari 8 pasien (12,5%) menampilkan bentuk campuran OLP, yaitu, varian erosif yang dikombinasikan dengan tipe athropic dan keratosis. Klinis lesi OLP secara substansial sama seperti yang diteliti pada saat diagnosis. Secara histologis, 6 dari 8 kasus (75%) OSCC dapat dibedakan tingkatnya dengan baik dengan infiltrasi microinvasive. Sisa 2 dari 8 (25%) menggambarkan diferensiasi derajat sedang. 8 OSCC pasien dipantau rata-rata 5.77 tahun (SD 10.4). Dari 8 OSCC pasien, 3 (37.5%) ditemukan memiliki banyak kedua OSCCs utama terjadi di daerah terlibat OLP yang tidak berkaitan dengan kanker pertama. Paparan kedua keganasan utama ini telah diidentifikasi dalam 2 tahun setelah diagnosis awal OSCC (rata-rata 16.33 bulan; Tabel II). Dalam perkembangannya, tak satu pun dari pasien dengan OSCC menunjukkan daerah nodal rekuren dan/atau metastasis jauh (rata-rata tindak lanjut 2,5 tahun [SD 12,4]). Pada tindak lanjut terakhir, semua OLP-ASCC pasien yang masih hidup. Tidak satupun dari mereka menunjukkan bukti infeksi HCV, dan tak satu pun menerima perawatan dengan obat-obatan imunosupresan. Kami juga membandingkan perkembangan pasien yang menderita OLP-OSCC dengan mereka yang di-eksklusi oleh karena faktor risiko. Dalam analisis ini, 2 dari 69 OLP pasien dieksklusi karena perokok, wanita 62 tahun positif HCV dan seorang laki-laki 58 tahun peminum, menderita displasia berat pada margin kiri lidah dan OSCC mukosa buccal kanan. Selain itu, 1 dari 6 pasien (wanita 58 tahun) mengalami lichenoid displasia pada batas lateral kanan lidah berlanjut ke OSCC yang terjadi selama periode tindak lanjut. Riwayat medis (kohort) pada 327 pasien termasuk pasien OLP menunjukkan infeksi HCV (14,7%, 31 perempuan dan 17 laki-laki), diabetes mellitus (8,5%, 19 perempuan dan 9 laki-laki), hipertensi essensial (19%, 37 perempuan dan 25 laki-laki), cardiomyopati (5,2%, 9 perempuan dan 8 laki-laki), dan penyakit autoimun, seperti Tiroiditis (0,9%, 3 perempuan) dan rheumatoid arthritis (0,6%, 2 perempuan). Di antara pasien dengan infeksi HCV kronis, 3 perempuan dan 2 laki-laki menerima terapi immunosuppresif sistemik (prednisone oral, azatioprin) untuk pengobatan hepatitis kronis aktif. Pasien dengan rheumatoid arthritis diterapi berulang dengan kortikosteroid, methotrexate, dan cyclosporin. 4.
DISKUSI
Progresi Oral Lichen Planus Menjadi Keganasan Progresi oral lichen planus (OLP) untuk menjadi oral squamous cell carcinoma (OSCC) masih menjadi kontroversi mengenai potensial keganasan dari OLP. Dalam penelitian ini, digunakan kriteria seleksi untuk mengurangi jumlah variabel yang memiliki keadaan mirip secara histopatologis dengan lichenoid dysplasia. 12
Hasil dari studi kohort pada penelitian ini: 1. Insidensi transformasi keganasan lesi OLP 2.45% dalam waktu 6.8 tahun. 2. Rerata waktu antara sejak didiagnosis OLP hingga berkembang menjadi OSCC ialah selama 3.28 tahun. 3. Tingkat transformasi keganasan per tahun setelah follow-up selama 6.8 tahun, sebesar
0.36% per tahun. Sedangkan, pada studi yang dilakukan oleh Holmstrup et al. dan Silverman et al., tingkat transformasi keganasan per tahun setelah follow-up selama 7.5 tahun, sebesar 0.31% dan 0.22% per tahun.11,12 Pada penelitian van der Meij et al., tingkat transformasi keganasan dari oral lichenoid lesion (OLL) per tahun setelah follow-up selama 2.65 tahun, sebesar 0.65% per tahun.13 Prevalensi pasien dengan OLP dalam bentuk erosif dan atrofik lebih banyak daripada pasien dengan OSCC yang mengalami transformasi keganasan dari OLP sebelumnya. Hal ini sesuai dengan berbagai laporan dari penelitian lain mengenai adanya hubungan antara OLP dan OSCC.14-17 Meskipun demikian, penelitian oleh Gandolfo et al. di Italia bagian barat laut tidak dapat mendukung lesi OLP bentuk nonretikuler sebagai predisposisi untuk terjadinya transformasi keganasan.10 Persentase sebesar 15.1% dalam hal transformasi dari lesi merah oral menjadi lesi putih oral dan sebaliknya sebesar 6% pada pasien OLP.19 Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya OSCC Sebuah teori mengatakan bahwa dengan medikasi imunosupresif yang memberi dampak potensial down-regulation respon imun antitumor akan meningkatkan risiko kanker oral pada pasien OLP.20 Pada penelitian ini, tidak ada pasien OLP yang diberi medikasi imunosupresan sistemik pada pasien dengan infeksi HCV atau rheumatoid arthritis yang menyebabkan berkembang menjadi OSCC. Medikasi steroid topikal juga tidak mempengaruhi risiko untuk menjadi kanker oral. Pada penelitian ini, sebanyak 14.7% dari 327 pasien OLP, memiliki riwayat medis HCV, namun tidak satupun yang mengalami transformasi keganasan. Meskipun terdapat dua studi21,22 yang menyatakan adanya hubungan antara HCV dan OLP, tetapi hal ini tidak mendukung hubungan pasien HCV dengan OLP untuk mengalami transformasi keganasan pada penelitian ini. Penelitian yang dilakukan oleh Gandolfo et al. dan Carbone et al. mengenai risiko relatif kanker oral, gagal untuk melaporkan peningkatan risiko kanker oral pada pasien OLP-HCV.18,19 13
Gandolfo et al. menggarisbawahi mengenai Standardized incidence ratio (SIR) atau insidensi untuk terjadinya OSCC pada pasien OLP lebih tinggi bila dibandingkan SIR pada populasi umum, bahkan tetap tinggi pada populasi non-perokok.10 Berdasarkan jenis kelaminnya, SIR untuk OSCC pada penelitian ini lebih tinggi pada perempuan daripada lakilaki, dengan tingkat kanker oral pada perempuan dua kali lipat daripada laki-laki. Hal ini bertolak belakang dengan insidensi kanker oral pada subjek studi pada area geografik yang sama, dikatakan bahwa laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Tempat predileksi untuk lokalisasi intraoral OSCC primer paling banyak ialah pada lidah. Sebanyak 1 dari 6 pasien yang dieksklusi karena terdapat lichenoid dysplasia, ternyata berkembang menjadi OSCC stage T1 pada tempat yang sama saat dilakukan biopsi lesi OLP sebelumnya setelah 42 bulan masa laten. Hal ini menandakan peningkatan potensial risiko keganasan pada lesi OLP . Staging Tumor dan Prognosis Penelitian dalam stadium tumor dan relaps kejadian keganasan yang muncul dari lesi OLP sebelumnya, terdapat 3 dari 8 pasien (37.5%) dengan OSCC multipel dan tempat serta waktu yang berbeda dari OSCC primer (multiple second primary tumors). Gambaran patologi tumor ialah lesi yang berdiferensiasi baik dengan infiltrasi subepitel terhadap sel inflamasi kronik.. Tumor primer kedua tersebut, selain tidak memiliki hubungan topografik dengan tumor primer, juga tidak memiliki hubungan terkait dengan prognosis yang lebih buruk.23,24 Metastasis nodus tidak ditemukan satu pun dari 8 pasien OLP-OSCC. Semua pasien tersebut masih hidup setelah kejadian kanker oral pertama mereka. Pada penelitian Koo et al., pasien OSCC tidak terkait OLP pada stage T1, dilaporkan bahwa sekitar 15% kejadian relaps dengan survival rate yang rendah pada pasien yang menjalani operasi dengan atau tanpa radioterapi setelah operasi. Program deteksi dini untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas OLP terkait OSCC masih belum pasti.25 Pasien dengan diagnosis OLP, perlu dipersiapkan untuk follow-up jangka panjang secara teliti mengenai transformasi keganasan pada saat stadium intraepitelial awal dan stadium mikroinvasif karsinoma.24,26 Pada penelitian ini, terdapat keterbatasan di mana penelitian dilakukan hanya terbatas pada area geografik Italia bagian utara sehingga pada studi selanjutnya mengenai tingkat OLPOSCC perlu pada area geografik yang berbeda. Meskipun demikian, dari hasil penelitian ini 14
ditemukan risiko untuk relaps dalam waktu 24 bulan setelah didiagnosis OSCC yang timbul dari OLP. Berdasarkan analisis, penulis menyarankan untuk melakukan pengamatan setiap 2 bulan selama 2 tahun sebagai screening untuk risiko terjadinya relaps OSCC yang berasal dari OLP. Data penelitian ini memberikan gambaran untuk pengamatan klinis lebih sebagai peningkatan kewaspadaan bahwa OLP merupakan salah satu kondisi premaligna.
15
