Guia Practica Clinica Manejo de Las Fracturas de Las Extremidades Inferiores

GUIA PRACTICA CLINICA

GUIAS DE MANEJO DE LAS FRACTURAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

FECHA DE EMISIÓN ABRIL DE 2014 VERSIÓN : 01 CÓDIGO: GPC-ORT-002 PAGINA: 1 de 43

INTRODUCCION Los cambios en el hueso comportan una disminución de la resistencia del mismo y un incremento de la fragilidad ósea y de la susceptibilidad de la fractura. Las complicaciones clínicas asociadas con la fractura por fragilidad u osteoporótica incluyen incremento en la morbilidad (dolor, discapacidad física, peor calidad de vida, etc.), incremento en el riesgo de padecer nuevas fracturas (incluso en un corto período de tiempo) e incremento en la mortalidad. Todas estas complicaciones conllevan importantes trascendencias a nivel clínico, social y económico. Esta GPC pretende dar a la población y a los profesionales de ortopedia y traumatología, una herramienta útil que aporte recomendaciones basadas en la evidencia científica y en el mayor consenso posible sobre el manejo de fracturas valoración del riesgo de fractura, tratamiento preventivo de las fracturas por fragilidad mediante medidas generales (hábitos saludables e intervenciones para prevenir las caídas en personas mayores) y tratamiento farmacológico y, control de la evolución de la fractura. Así mismo, pretende disminuir la incertidumbre y la variabilidad en la práctica clínica y facilitar unos criterios comunes que hagan posible una actuación coordinada entre profesionales de distintos ámbitos clínicos y niveles asistenciales del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo. Este es el papel que pretende esta guía basada en la evidencia científica que es el resultado del trabajo de un grupo de profesionales vinculados al área de Ortopedia y Traumatología. DECLARACIÓN DE INTENCIÓN Esta GPC sirve para el manejo de pacientes con diagnostico Fracturas de miembros superiores que se encuentra en los servicios de urgencias, hospitalización, salas de cirugía y unidades de cuidado critico del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de la Ciudad de Neiva. Este guía está elaborada con base en todos los datos clínicos disponibles para cada caso de manera individual y está sujeto a cambios a medida que el conocimiento científico y la tecnología avanzan y los patrones de evaluación y determinación del estado de la enfermedad. La adherencia a las recomendaciones de esta guía asegura el cumplimiento del proceso en cada caso, ajustado a las normas nacionales e internacionales vigentes. El profesional de salud responsable de las decisiones clínicas referentes a este proceso, emitirá un juicio que debe derivarse de la discusión del cumplimiento de los puntos de esta guía cubriendo los requisitos diagnósticos y las posibilidades que implica la determinación de este estado en los pacientes. Cualquier alejamiento de este guía debe ser completamente documentado y apropiadamente justificado en la historia clínica del paciente en el momento en que se tomen decisiones relevantes.

Corazón para servir

Calle 9 No. 15-25 PBX: 871 5907 FAX: 871 4415 – 871 4440 – 871 7469 Neiva - Huila www.hospitaluniversitarioneiva.com.co E-mail: [email protected]




2. OBJETIVOS DE LA GUIA Orientar al profesional en el diagnostico asertivo, emitir juicios eficaces en el tratamiento basado en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible para el manejo de las diferentes fracturas de extremidad superior. Disminuir la incertidumbre y la variabilidad en la práctica clínica y facilitar unos criterios comunes que hagan posible una actuación coordinada entre profesionales de distintos ámbitos clínicos y niveles asistenciales del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo. Esta Guía pone a disposición del personal, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia posible con la intención de estandarizar las acciones dentro de la institución sobre: 1. Proporcionar orientación en diagnostico oportuno y terapia efectiva en los pacientes con fracturas. 2. Orientar al médico de primer contacto sobre el manejo que debe realizar en los casos de fracturas. 3. Establecer las recomendaciones necesarias para que el médico especialista en traumatología y ortopedia realice el diagnostico del paciente con fracturas.

4. Describir los diferentes tipos de tratamiento de quirúrgicos y no quirúrgico (conservador) de las diferentes fracturas que se deben aplicar en las unidades medicas del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo. 5. Favorecer la eficacia (Tiempo, costos, discapacidad), seguridad y calidad de la atención médica. 3. ALCANCES Esta guía abarca desde el manejo de urgencias con la estabilización de la fractura, manejo del dolor, el tipo de procedimiento quirúrgico y los cuidados posoperatorios en la hospitalización de las fracturas de miembros inferiores.






4. POBLACIÓN OBJETO Esta guía aplica a todos los pacientes adultos, niños, hombres y mujeres con diagnóstico de fractura de miembros inferiores. 5. PARTICIPACIÓN DE LOS IMPLICADOS Los participantes en el desarrollo y la adaptación de esta GPC fueron; El equipo de especialistas de Ortopedia y traumatología como expertos temáticos, con la colaboración de la oficina de Educación Médica del Hospital Universitario como expertos metodológicos y auditores médicos en los temas de seguridad de paciente y costos de atención (Es importante tomar en cuenta este punto para efectos posteriores de glosas, costos y eventos adversos). Las recomendaciones de esta GUIA están dirigidas al personal de atención de urgencias, médicos generales, enfermeras, auxiliares, especialistas en urgencias, Ortopedia y traumatología. 6. METODO USADO PARA COLECTAR/SELECCIONAR LA INFORMACIÓN PARA LA GUIA La presentación de la evidencia y recomendaciones de esta Guía corresponde a la información obtenida de la Guía Práctica Clínica: 

Guía de manejo de fractura humero Servicio de Salud la Victoria, Bogotá



Guía clínica de fracturas de humero-Fisterra. www.fisterra.com



Guía de práctica clínica GPC.www.cenetec.gob.mx



www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/documents/266GRR.pdf



Guías de manejo de terapias.Doc.www.esevictoria.gov.co



Guía clínica de lesiones de pelvis, cadera y femur.www.fisterra.com



Guía de manejo clínico personal

La evidencia y recomendaciones corresponden a la información disponible organizada según criterios relacionados con la característica cuantitativa, cualitativa, de diseños y tipo de resultados de los estudios que las originaron.






Las palabras claves que se usaron para la búsqueda en la literatura fueron: Diagnóstico, fracturas, tratamientos, guías clínicas de, definición de, etc. Tabla 1. Sistema de Clasificación GRADE

Calidad de la Evidencia Alta

Moderada

Confianza alta: Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza en el efecto A estimado. Confianza Moderada: Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza del efecto estimado y pueden cambiar los resultados.

B

Baja

Confianza en la estimación del efecto limitada: Es muy probable que nuevos estudios tengan C un impacto importante en la confianza del efecto estimado y probablemente cambien los resultados.

Muy baja

Confianza muy poca en la estimación del efecto: Cualquier estimación del efecto es incierta. D

Fuerza de las Recomendaciones

Fuerte a favor

La mayoría de las personas bien informadas estarían de acuerdo con la acción recomendada, sólo una pequeña proporción no lo estaría.

1

Fuerte en contra

Las recomendaciones pueden ser aceptadas como una política de salud en la mayoría de los casos

1

Débil a favor La mayoría de las personas bien informadas estarían de acuerdo con la acción recomendada pero un número importante no. Débil en contra

La decisión como política de salud amerita un debate importante y una discusión con todos los grupos de interés.



2

2




7. DESARROLLO DE LA GUIA 7. 1 FRACTURA DE CADERA 7.1.1 DEFINICIÓN La articulación de la cadera esta con formada por el acetábulo de la pelvis y el extremo proximal del fémur. Por la forma anatómica de sus componentes es una articulación muy estable de tipo enartrosis. La articulación esta rodead de una cápsula la cual en su parte anterior llega hasta la línea intertrocanterica cubriendo completamente al cuello femoral y en su parte posterior llega hasta el cuello femoral. Esta relación anatómica con la cápsula es importante desde el punto de vista de la clasificación de las fracturas de la cadera. La irrigación de la cadera esta dada por las arterias circunflejas medial y lateral las cuales forma un anillo anastomotico vascular extracapsular en la base del cuello femoral y envían ramas ascendentes por el cuello femoral las cuales penetran a la cabeza femoral luego de formar un segundo anillo anastomotico en el área subcapital. Una pequeña área de la cabeza femoral puede estar irrigada por una arteria que acompaña al ligamento redondo. (Cirugía ortopédica Campbell) 7.1.2 CONSIDERACIONES GENERALES Existen algunos factores de riesgo importantes en la incidencia de fracturas de cadera:  Sexo femenino (3/1)  Raza blanca  Alcoholismo  Ingesta excesiva de cafeína  Fractura previa de cadera  Medicación psicotrópica de algún tipo  Demencia senil La osteoporosis aunque es un factor contribuyente para las fracturas de cadera no se debe considerar como la causa esencial de las mismas.(Cirugía ortopédica Campbell). 7. 1.2 CLASIFICACIÓN Existen varias clasificaciones para las fracturas de la cadera las cuales dependen de varios factores: 

Relación con la cápsula articular Corazón para servir



GUIAS DE MANEJO DE LAS FRACTURAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES    


Localización anatómica del trazo de fractura Desplazamiento Estabilidad Conminución

Las fracturas de cadera se pueden clasificar en : INTRACAPSULARES o EXTRACAPSULARES de acuerdo a la localización del trazo de fractura con relación a la cápsula articular. La diferenciación es importante ya que el pronóstico y el manejo de estas lesiones es diferente. 7.1.2.1. COMPARACIÓN FRACTURAS INTRACAPSULARES Y EXTRACAPSULARES Clasificación

No unión Necrosis avascular

Tratamiento

No

Reducción y Generalmente bueno con el Osteosintesi tratamiento s

Extracapsulare s

Si Intracapsulares (contact o con liquido sinovial el cual hace lísis del coagulo)

No

Pronóstico

Si (lesión de Reducción y vasos ascendentes Osteosintesi s primeras ) horas.

Depende del grado de desplazamient o y del compromiso Prótesis total irrigación cabeza femoral vs Parcial

Localización

Intertrocanterica s Subtrocantericas

Intracapitales Subcapitales Transcervicales Basicervicales*

Tabla 1.Comparación fracturas Intracapsulares y Extracapsulares






Existe una porción de la parte posterior del cuello el cual no se encuentra recubierto por la cápsula articular por lo cual las fracturas basicervicales aunque anatómicamente se clasifiquen como intracapsulares su comportamiento biológico puede ser similar a las extracapsulares. Las fracturas intracapsulares por su localización quedan en contacto con el líquido sinovial el cual realiza una lisis del coagulo impidiendo que este se organice resultando finalmente en una inadecuada consolidación. Es importante tener en cuenta que el cuello femoral se encuentra recubierto por membrana sinovial y no por periostio por lo cual la consolidación depende principalmente del callo endóstico. La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la circulación de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tensión en la cápsula puede colapsar los vasos ascendentes. Las fracturas extracapsulares por su localización no comprometen la vascularización de la cabeza femoral ni su consolidación se encuentra comprometida por la presencia de líquido sinovial. (Fracturas, Tratamiento y rehabilitación). 7.1.3 EPIDEMIOLOGIA La fractura de la cadera generalmente ocurre en pacientes de la tercera edad por caídas desde su propia altura. Las fracturas en pacientes jóvenes generalmente están asociadas con traumas de alta velocidad en los cuales suele haber compromiso de otros órganos y sistemas por lo cual se debe realizar un examen físico adecuado antes de enfocarse en el manejo de una fractura de cadera. 7. 1.4 DIAGNOSTICO CLINICO El paciente se queja inicialmente de dolor e impotencia funcional. Al examen físico se suele encontrar a un paciente con intenso dolor a nivel del área de la cadera afectada con imposibilidad para realizar la marcha. La extremidad se suele encontrar en una posición de rotación externa y acortamiento de la extremidad con el borde externo del pie sobre la camilla del examen. Algunos pacientes de edad avanzada pueden manifestar dolor e impotencia funcional con escasa o ninguna deformidad y arcos de movimiento con escasa limitación. Debe sospecharse en estos pacientes fracturas intracapsulares impactadas. Se debe realizar un examen minucioso de la extremidad evaluando el estado neurovascular. Es importante anotar la presencia de varices y otros signos de insuficiencia venosa los cuales pueden aumentar el riesgo de enfermedad Corazón para servir





tromboembolica la cual se asocia al decúbito y a la inmovilización prolongada.(Fracturas, Tratamiento y rehabilitación). 7.1.5 DIAGNOSTICO RADIOLOGICO La proyección que se solicita cuando se tiene sospecha de una fractura de cadera es una AP de Pelvis. Con esta proyección generalmente es suficiente para establecer un adecuado Dx radiológico y una planeación operatoria. Ocasionalmente es necesario complementar esta proyección agregando otras y aun TAC cuando se sospecha compromiso del acetábulo (proyecciones oblicuas ilíaca y obturatriz) o ante fracturas intracapitales (TAC). En fracturas por sobreuso (stress fractures) los RX simples pueden ser normales requiriéndose la RNM o la gammagrafía para su diagnóstico.(Fracturas, Tratamiento y rehabilitación). 7. 1.6 CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA Existen varias clasificaciones para las fracturas de cadera de acuerdo con su apariencia radiológica en los Rx simples. 7.1.6.1 INTRACAPSULARES Pauwels: Clasifica las fracturas en 3 tipos de acuerdo con la oblicuidad del trazo de fractura. III III -

30 grados de la horizontal 50 grados de la horizontal 70 grados de la horizontal

Garden: Clasifica las fracturas en cuatro tipos de acuerdo con el desplazamiento en los Rx post reducción. IIIIIIIV-

fractura incompleta o impactada fractura completa sin desplazamiento fractura desplazada pero con contacto entre los fragmentos fractura completamente desplazada

En vista de las diferencias encontradas entre diferentes observadores al clasificar una misma fractura es preferible y más practico clasificar las fracturas intracapsulares de cadera en no desplazadas (Garden I y II) y desplazadas (Garden III y IV). Corazón para servir





7.1.6.2 EXTRACAPSULARES Las fracturas Intertrocantericas son aquellas que se localizan entre la base del cuello femoral y el trocánter menor. La clasificación mas utilizada para estas fracturas es la de Evans y Boyd en la cual se tiene en cuenta la inestabilidad de la fractura. I- Fracturas estables sin desplazamiento ni conminución. II- Estables conminución mínima pero desplazadas III- Fracturas inestables y conminución posterointerna IV- Inestables con componente subtrocanterico Las fracturas subtrocantericas se localizan en el área alrededor del trocánter menor desde su borde superior hasta 5 cm por debajo del mismo. La clasificación más utilizada es la de Fielding quien las dividió en tres grupos:

I- A nivel del trocánter menor II- 2.5 cm por debajo del trocánter menor III- 5 cm por debajo del trocánter menor

(Ortopedia y Fracturas, Exploración y Tratamiento)

1.7 EXAMENES DE LABORATORIO Recomendaciones: A1 Si el paciente va a ser llevado a cirugía se debe tomar: Cuadro hemático, glicemia, creatinina, TP y TPT y otros exámenes que el médico internista y el anestesiólogo estimen necesarios.

7.1.8 ALIVIO DEL DOLOR 7.1.8.1 INMOVILIZACIÓN Se debe inmovilizar la extremidad con una tracción de tejidos blandos con la cual se puede remitir al paciente. Se puede realizar también una tracción esquelética transtibial la cual ofrece una inmovilización más estable. La férula de “Thomas” es otro tipo de inmovilización que puede ser utilizado para remitir a un paciente desde una zona rural. La inmovilización previene el movimiento a nivel del foco de fractura con lo cual evita el dolor. Corazón para servir





7.1.8.2 MEDICAMENTOS Se usaran analgésicos intravenosos teniendo contraindicaciones y sus efectos secundarios.

en

cuenta

sus

indicaciones

Se realizaran profilaxis para trombo embolismos pulmonar con heparina sódica a dosis de 5000 UI endovenosas cada 8 a 12 horas o con heparinas de bajo peso molecular a dosis de 20 a 40 mg al día (enoxaparina). 7.1.8.3 PROFILAXIS ANTIBIOTICA La profilaxis antibiótica no sólo disminuye la incidencia de infección de la herida quirúrgica sino también de infecciones urinarias y respiratorias, y debe utilizarse en todos los casos quirúrgicos. El antibiótico debe administrarse en una sola dosis en el momento de la inducción anestésica. El uso continuo del antibiótico del antibiótico quedará a criterio del cirujano (ortopedista) 7.1.8.4 TROMBOPROFILAXIS Todos los pacientes recibirán heparina de bajo peso molecular subcutánea (Enoxaparina), en una dosis ajustada a su peso y a su condición de pacientes de alto riesgo de sufrir un evento tromboembólico venoso. No se administrará ninguna dosis en las 24 horas previas a la cirugía. Igualmente se usaran los medicamentos que sean necesarios para el manejo de las patologías asociadas.(Ortopedia y Fracturas, Exploración y Tratamiento). 7.1.9 ESTABILIZACIÓN DE LA PATOLOGÍA ASOCIADA. Debe tenerse en cuenta que debido a la edad avanzada en la cual generalmente se presentan las fracturas de cadera se puede encontrar patología asociada como Hipertensión arterial, EPOC, Diabetes Mellitus, Cardiopatía Isquémica etc. Se debe por lo tanto realizar un diagnóstico y manejo de estas patologías para permitir llevar a estos pacientes en condiciones aceptables a cirugía. Debe solicitarse los exámenes pre quirúrgicos necesarios que permitan realizar un diagnóstico y control adecuados de estas patologías. Se debe manejar a estos pacientes conjuntamente con Medicina Interna cuando su patología lo amerite. Pacientes con alto riesgo quirúrgico y que no se hayan podido compensar se manejaran ortopédicamente con tracción cutánea por 2 a 3 semanas hospitalizados, tiempo en el cual ya se empieza a formar un callo fibroso con lo cual cede el dolor y le permite al paciente sentarse y ser movilizado para evitar complicaciones como neumonía hipostática Corazón para servir





y tromboembolismo pulmonar, estreñimiento y escaras, posteriormente el paciente puede ser remitido con tracción cutánea a su domicilio hasta completar 6 semanas. (Cirugía ortopédica y vías de abordaje). 7.1.10 MANEJO QUIRÚRGICO Existen varias alternativas en el manejo quirúrgico de las fracturas de cadera las cuales varían de acuerdo con cada caso. Se pretende realizar una reducción de la fractura y una estabilización de la misma con algún tipo de material de osteosíntesis. Ocasionalmente en fracturas “irreconstruibles” será necesario optar por una artroplastia total o parcial de la cadera. Las fracturas intracapsulares no desplazadas son manejadas con tornillos de compresión de 6.5 mm (generalmente 3) los cuales deben ser colocados de manera paralela entre si para permitir la compresión a nivel del foco de fractura. Las fracturas intracapsulares desplazadas representan un problema en la decisión de su manejo debido a las complicaciones potenciales a las cuales está expuesta. Generalmente se acepta que en pacientes jóvenes y o activos se realice una reducción abierta o cerrada y una osteosíntesis con tornillos de compresión y en pacientes de edad avanzada con poca actividad física realizar un remplazo articular. En nuestro medio todavía se utiliza la prótesis parcial como alternativa a la prótesis total en este tipo de pacientes. Las fracturas intertrocantericas de la cadera generalmente son manejadas con reducción abierta y osteosíntesis con clavo placa de compresión. Las fracturas subtrocantericas pueden ser manejadas con reducción abierta y osteosíntesis con diversos implantes lo cual dependerá de cada caso y de la preferencia y experiencia de cada cirujano. Como alternativas existen el enclavamiento intramedular (clavo Gamma, PFN, clavos bloqueados no fresados UFN y placas de comprensión DCP), placas anguladas y clavo placas de compresión. La cadera es también sitio de metástasis de tumores resultando en fracturas patológicas. Se debe estudiar al paciente buscando el origen de la metástasis a la vez que se realiza el manejo como en las otras fracturas mencionadas.(Cirugía ortopédica y vías de abordaje). 7.1.11REHABILITACIÓN Durante el periodo de no apoyo se realizaran ejercicios para mantener los arcos de movimiento de la cadera y rodilla. Se mantendrá una actividad física de las extremidades no afectadas para evitar la atrofia por desuso. Corazón para servir





Si se espera utilizar muletas o caminador se realizaran ejercicios de fortalecimiento en los miembros superiores y educación en la marcha con estos aparatos. Para recordar en el hospital: Ingreso del paciente con historia y examen físico completo Manejo del dolor (inmovilización y AINES) Solicitar pres quirúrgicos completos Evaluación por otras especialidades para manejo interdisciplinario (Medicina Interna) Ordenar medicamentos que previamente venga tomando el paciente para enfermedades crónicas concomitantes (HTA, DM). Profilaxis para tromboembolismo pulmonar. (Cirugía ortopédica y vías de abordaje). 7.1.12 CRITERIOS DE REFERENCIA Serán remitidos a un nivel superior pacientes que presenten fracturas intertrocanterias asociadas a artrosis de la cadera y que puedan requerir de reemplazo articular total. Se solicitará interconsulta al servicio de medicina interna para el manejo de las patologías asociadas y establecer el riesgo pre quirúrgico. 7.1.13 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1.CIRUGIA ORTOPEDICA CAMPELL. 9ª. Edición 1998 Editorial HarcoutBrace 2.CIRUGIA ORTOPEDICA Y VIAS DE ABORDAJE. Bauer – Kershba –Poisel.Editorial Marban. 2005 3.JOURNAL OF AMERICAN ORTHOPAEDIC SURGEONS 2000 a 2010 4.MALAGON CASTRO, Valentín y SOTO JIMENEZ, Diego. Tratado de ortopedia y fracturas, tomo I. Colombia: Celsus, 1994. 5.TIDSWELL, Marian. Rehabilitación edición,2000. P 215 – 230

Ortopédica.

Barcelona:

Harcourt,

primera

6.FIGUERAS, j pi. Práctica quirúrgica. Barcelona: Salvat editores , tomo 1 , 1984 . p 245 254. 7.GUIAS DE MANEJO DE TERAPIAS. Doc. www.esevictoria.gov.co. Corazón para servir





8.Fracturas, Tratamiento y rehabilitación. Hoppend Stanley – Vasantha L. Murphy. Editorial MARBAN Libros. 9.Ortopedia y Fracturas, Exploración y Tratamiento. Ronald Mc Rae. Editorial MARBAN libros 7.2. FRACTURAS DIAFISIARIA DEL FEMUR

7.2.1 DEFINICION Las fracturas de la diáfisis femoral se presentan más en adultos jóvenes con una edad promedio de 33 años. Por hacer parte importante en el soporte de carga de éstas fracturas producen una morbilidad e incapacidad prolongada. Se encuentran asociadas a lesiones multisitematicas en un 20 y 25%, en un 15% están asociadas a un trauma craneoencefálico, en un 10 a 15% a una fractura de la tibia ipsilateral, en un 3% se encuentra lesionada la arteria femoral superficial, el 6 al 10% cursan con embolia grasa, en un 2 a 3% están asociadas a fracturas de fémur proximal o luxación de la cadera. El 20% son fracturas expuestas. 7.2.2 CLASIFICACION La AO las clasifica en: A. Fracturas simples A1. Espiral A2. Oblicua (ángulo >o = a 30 grados) A3. Transversa (ángulo < a 30 grados) B. Fractura más fragmento en cuña B1. Cuña espiral B2. Cuña por flexión B3. Cuña fragmentada C. Fracturas complejas C1. Espiral multifragmentada C2. Segmentaria C3. Multifragmentaria irregular Se producen por traumatismos de alta energía en accidentes automovilísticos, por caídas desde grandes alturas y heridas por arma de fuego. Corazón para servir





7.2.3 CLINICA 7.2.3.1 DIAGNOSTICO CLINICO El paciente se presenta pálido, hipotenso, taquicardíco, con dolor severo en la extremidad afectada, deformidad anatómica en la extremidad la cual se encuentran acortada y rotada externamente. El muslo puede estar severamente edematizado pudiendo llegar a formar hematomas de uno a dos litros. Por cursar con lesiones sistemáticas en un 20 a 25% de los casos se deben descartar la existencia de estas a nivel craneoencefálico, torácico, abdominal y pelvis. 7.2.3.2 DIAGNOSTICO RADIOLOGICO Recomendaciones: A1  Rayos x de muslo AP y lateral  Rayos x de pelvis para descartar lesiones de esta y luxo fractura de la cadera. Se debe prestar especial atención al cuello femoral, pues pueden pasar desapercibidas fracturas no desplazadas. En caso de sospecha de lesión vascular solicitar arteriografía.

7.2.4 EXAMENES DE LABORATORIO Recomendaciones: A1 Cuadro hemático, parcial de orina, glicemia, creatinina, TP, TPT, gases arteriales, hemoclasificación, pruebas cruzadas y muestra para cultivo y antibiograma en fracturas expuestas. En pacientes con compromiso de otros sistemas se solicitaran otros exámenes de acuerdo a la valoración de la especialidad respectiva.






7.2.5 TRATAMIENTO La mayoría de los pacientes se presentan en shock hipovolémico lo cual hace necesario la restitución pronta del volumen sanguíneo. Se debe: 

Tener dos vías sanguíneas



Asegurar la vía aérea



Inmovilizar la extremidad con férulas



Descartar lesiones de otros órganos



Reserva de sangre de acuerdo a cada caso.

No se debe trasladar el paciente a la sala de rayos x sin antes estabilizarlo hemodinámicamente e inmovilizar la extremidad afectada.Una vez estabilizado el paciente hemodinámicamente con fracturas expuestas, llevarlo a cirugía para realizarle su desbridamiento e inmovilizarlo con tracción esquelética o tutores externos temporales, los cuales deber ser reemplazados por métodos de fijación definitivos en un plazo de 15 a 20 días o mayor de acuerdo a cada caso. En fracturas multifragmentadas colocar tracción esquelética, lo cual permite la reducción de fragmentos, hace que cada el edema rápidamente y minimiza acortamientos. 7.2.6 TRATAMIENTO QUIRURGICO Los métodos de osteosíntesis a utilizar serán definidos por los médicos tratantes previa valoración de los rayos x, se puede usar de acuerdo a cada caso. 

Placas DCS en fracturas subtrocantericas o supracondileas.



Clavos bloqueados



Placas LC-DCP, DCP



Placas LCP



Fijadores externos en fracturas expuestas los cuales generalmente se usan Corazón para servir





de manera temporal para luego ser reemplazados de fijación mejor tolerados.

7.2.7 MEDICAMENTOS Recomendaciones: A1 Analgésicos, antiinflamatorios, antibióticos, heparina y otros de acuerdo a cada caso.  Dipirona ampolleta 1 gr  Tramadol ampolleta 500 mg  Tramadol ampolleta de 1000 mg  Enoxaparina 40 mg  Cefazolina ampolleta 1 gr  Amikacina ampolleta 500mg.

7.2.8 PROFILAXIS ANTIBIOTICA La profilaxis antibiótica no sólo disminuye la incidencia de infección de la herida quirúrgica sino también de infecciones urinarias y respiratorias, y debe utilizarse en todos los casos quirúrgicos. El antibiótico debe administrarse en una sola dosis en el momento de la inducción anestésica. El uso continuo del antibiótico del antibiótico quedará a criterio del cirujano (ortopedista)






7.2.9 TROMBOPROFILAXIS Todos los pacientes recibirán heparina de bajo peso molecular subcutánea (Enoxaparina), en una dosis ajustada a su peso y a su condición de pacientes de alto riesgo de sufrir un evento tromboembólico venoso. No se administrará ninguna dosis en las 24 horas previas a la cirugía. 7.2.10 REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1.Roberto Joaquín Del Gordo DÁmato. Fracturas del Fémur Proximal. Opciones de tratamiento. www.mediagraphic.org.mxl, Volumen 8 2012 2.Revista Mexicana de Ortopedia. Años 2009-2013 volumen 9, 11, 12, 13, 14,15 3.REVISTA DE ORTOPEDIA. Sección I. Ortopedia y traumatología en general Universidad de Antioquia. 2012 4.Schatzker J., Supracondylar Fractures of the Femur, in: Shatzker J, Tile M, The Rationale of Operative Fractures Care. Berlin, Springer, 1996; 387-413. 5.Kuntscher Ga, New method of tratment of trochanteric fractures. Pro Roy Soc Med 63: 1120, 1970 6. Fracturas, Tratamiento y rehabilitación. Hoppend Stanley – Vasantha L. Murphy. Editorial MARBAN Libros. 7.Ortopedia y Fracturas, Exploración y Tratamiento. Ronald Mc Rae. Editorial MARBAN libros 7.3. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL FEMUR 7.3.1 DEFINICION Afectan los cóndilos femorales y el área supracondilea, se presentan con mayor frecuencia en adultos jóvenes y obedecen a traumatismos de alta energía. 7.3.2 CLASIFICACION La clasificación de la AO descrita por Muller y Col. Es útil para determinar el tratamiento Tipo A. fractura extraarticular A1. Simple Corazón para servir





A2. Con cuña metafisiaria A3. Metafisiaria compleja Tipo B. Fractura con compromiso articular parcial B1. Fractura sagital del cóndilo lateral B2. Fractura sagital del cóndilo medial B3. Fractura en el plano frontal (coronal). Tipo C. Con compromiso articular completo C1. Articular simple, metafisiaria simple C2. Articular simple, metafisiaria multifragmentada C3. Articular multifragmentada. Se deben a traumas por alta energía como los presentados en accidentes automovilísticos. En nuestro medio es muy común verlos en motociclistas cuanto éstos chocan con automotores recibiendo trauma directo en la rodilla al golpear ésta con el bomper de los automotores, lo que causa un estallamiento de la epífisis inferior del fémur y con mucha frecuencia son expuestas. (Manual de Osteosíntesis AO). 7.3.3. CLINICA 3.3.1 DIAGNOSTICO CLINICO Recomendaciones: A1 Dolor, deformidad, incapacidad funcional e hipotensión. En éste tipo de fracturas se debe prestar atención a descartar compromiso vascular ya que con frecuencia se lesiona la arteria femoral superficial a nivel del anillo de los aductores.

7.3.4 DIAGNOSTICO RADIOLOGICO Rayos x AP y lateral TAC para planeamiento preoperatorio 3.4 EXAMENES DE LABORATORIO Recomendaciones: A1 Cuadro hemático, glicemia, TP, TPT, hemoclasificación y pruebas cruzadas. Corazón para servir





Toma de muestras para cultivo y antibiograma de fracturas expuestas e infectadas. Se tomaran otros exámenes de acuerdo a la evaluación de cada caso.

7.3.5 TRATAMIENTO Recomendaciones: A1 La mayoría de los pacientes se presentan en shock hipovolémico lo cual hace necesario la restitución pronta del volumen sanguíneo. Se debe: 

Tener dos vías sanguíneas



Asegurar la vía aérea



Inmovilizar la extremidad con férulas



Descartar lesiones de otros órganos



Reserva de sangre de acuerdo a cada caso.

No se debe trasladar el paciente a la sala de rayos x sin antes estabilizarlo hemodinámicamente e inmovilizar la extremidad afectada. Una vez estabilizado el paciente hemodinámicamente con fracturas expuestas, llevarlo a cirugía para realizarle su desbridamiento e inmovilizarlo con tracción esquelética o tutores externos temporales, los cuales deber ser reemplazados por métodos de fijación definitivos en un plazo de 15 a 20 días o mayor de acuerdo a cada caso. En fracturas multifragmentadas colocar tracción esquelética, lo cual permite la reducción de fragmentos, hace que cada el edema rápidamente y minimiza acortamientos o tracción cutánea. (Campbell Cirugía Ortopédica).






7.3.6 TRATAMIENTO ORTOPEDICO Útil solo en caso de pacientes con fracturas supracondileas impactadas como las que se presentan en pacientes seniles. En algunos casos de fracturas multifragmentadas muy complejas con alto riesgo de infección las cuales se manejarán con tracción esquelética. (Campbell Cirugía Ortopédica). 7.3.7 TRATAMIENTO QUIRURGICO Recomendaciones: A1 Se usan en el tratamiento quirúrgico placas de compresión DCS solas o asociada a tornillos de compresión interfragmentario colocada por fuera de la placa las cuales son útiles en las fracturas con compromiso articular. Placa tutor interno LISS las cuales son de mucha utilidad en fracturas muy multifragmentadas y en las que se requiere ser colocadas con técnicas mínimamente invasivas. En caso de fracturas expuestas son útiles los fijadores externos los cuales se colocarán inmovilizando la articulación de la rodilla y que deben ser sustituidos por otros sistemas tan pronto las condiciones de cada fractura lo permitan para minimizar la rigidez articular y poder empezar lo más pronto la fisioterapia. Es de especial importancia en las fracturas expuestas y que tengan compromiso articular si las condiciones de la fractura lo permiten reducir las fracturas intercondileas ya que estas se consolidan rápidamente y posteriormente son muy difíciles de reducir.(Campbell Cirugía Ortopédica).

7.3.8 MEDICAMENTOS Recomendaciones: A1 Analgésicos, antiinflamatorios, antibióticos, heparina y otros de acuerdo a cada caso.

7.3.9 PROFILAXIS ANTIBIOTICA La profilaxis antibiótica no sólo disminuye la incidencia de infección de la herida quirúrgica Corazón para servir





sino también de infecciones urinarias y respiratorias, y debe utilizarse en todos los casos quirúrgicos. El antibiótico debe administrarse en una sola dosis en el momento de la inducción anestésica. El uso continuo del antibiótico del antibiótico quedará a criterio del cirujano (ortopedista).(Cirugía ortopédica y vías de abordaje). 7.3.10 TROMBOPROFILAXIS Todos los pacientes recibirán heparina de bajo peso molecular subcutánea (Enoxaparina), en una dosis ajustada a su peso y a su condición de pacientes de alto riesgo de sufrir un evento tromboembólico venoso. No se administrará ninguna dosis en las 24 horas previas a la cirugía.(Cirugía ortopédica y vías de abordaje). 7.3.11 CRITERIOS DE REFERENCIA Se solicitara interconsulta a cirugía general en caso de lesiones vasculares, torácicas, abdominales. En caso de trauma craneoencefálico se solicitara valoración a Neurocirugía. Otras lesiones menos frecuente deberán ser valoradas por el servicio respectivo. 7.3.12 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA 1.Guía clínica de lesiones de pelvis, cadera y fémur. Fisterra. www.fisterra.com 2. Cirugía ortopédica y vías de abordaje. Bauer – Kershba –Poisel.Editorial Marban. 2005 3. JOURNAL OF AMERICAN ORTHOPAEDIC SURGEONS 2000 a 2010 4.Roberto Joaquín Del Gordo DÁmato. Fracturas del Fémur Proximal. Opciones de tratamiento. www.mediagraphic.org.mxl, Volumen 8 2012 5. Fracturas, Tratamiento y rehabilitación. Hoppend Stanley – Vasantha L. Murphy. Editorial MARBAN Libros. 6.Ortopedia y Fracturas, Exploración y Tratamiento. Ronald Mc Rae. Editorial MARBAN libros 7.Campbell Cirugía Ortopédica. Editorial medica panamericana. Doceava edición. 8. Manual de Osteosíntesis AO.Md Muller. Edición doceava.






7.4. FRACTURAS DE DIAFISIS TIBIAL 7.4.1 DEFINICION La tibia es uno de los huesos del sistema musculoesquéletico que con mayor frecuencia sufre fracturas. El advenimiento de vehículos de alta velocidad, principalmente motos, asociado ocasionalmente a la ingesta de licor han resultado en un incremento en la complejidad y severidad de las fracturas en este hueso. La localización subcutánea de la tibia tiene no solo implicaciones desde el punto de vista de vulnerabilidad al trauma y principalmente a las fracturas abiertas si no también en la consolidación de las mismas ya que la vascularización en esta porción de la misma es menor que en el área cubierta por tejido muscular. El trazo de la fractura del tercio medio o distal con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravado aun más el déficit vascular. La diáfisis tibial es de forma triangular con una cresta o borde anterior el cual se va aplanando en la porción distal de la misma. La porción distal de la tibia se encuentra en relación íntima con múltiples estructuras principalmente de tipo tendinoso con muy poca cobertura muscular lo cual determina una pobre vascularización en esta área. La pierna está dividida en cuatro compartimentos por fascias que los envuelven rígidamente. Es importante tener en cuenta las diferentes estructuras contenidas en cada uno de estos compartimentos para poder reconocer un síndrome compartimental que puede asociarse a las fracturas de tibia.(Cirugía ortopédica Campbell) Los compartimentos son: 1. Anterior (extensión de los dedos y dorsiflexión del tobillo) 2. Arteria tibial anterior 3. Rama perforante del nervio peronéo lateral 4. Músculos 5. Tibial anterior 6. Extensor del hallux 7. Extensor común de los dedos 8. Peronéo tertius 9. Lateral ( eversión del tobillo) 10. Rama superficial del nervio peronéo lateral 11. Músculos 12. Peronéos corto y largo 13. Posterior profundo ( flexión de los dedos) 14. Nervio tibial posterior Corazón para servir





15. Arterias peroneales 16. Músculos 17. Flexor común de los dedos 18. Flexor del hallux 19. Tibial posterior 20. Posterior superficial (flexión del tobillo) 21. Nervio sural 22. Músculos 23. Sóleo 24. Gastrocnemios La vascularización de la tibia proviene, como en otros huesos largos, de dos sistemas principales. Circulación endóstica y circulación perióstica siendo responsable la endóstica de la nutrición de la mayor parte del espesor del hueso. La circulación endóstica ingresa al hueso a través de su arteria nutricia en la unión del tercio proximal con el tercio medio de la diáfisis por encima de la inserción del músculo Sóleo. Es rama de la arteria tibial posterior y al ingresar se ramifica en tres ramas ascendentes y una rama descendente. (Cirugía ortopédica Campbell). La circulación se lleva a cabo, bajo condiciones normales, de manera centrífuga es decir desde el canal medular hacia la corteza del hueso. Luego de una fractura o de una lesión de la circulación endóstica, por ejemplo al realizar un fresado del canal medular, se invierte el flujo sanguíneo llevándose a cabo de manera centrípeta (del periostio hacia el canal medular) cobrando gran importancia en la nutrición del hueso la circulación perióstica. De aquí se deriva la importancia que tiene el preservar la envoltura de los tejidos blandos con el periostio durante los procedimientos quirúrgicos por lo cual se han abandonado algunos métodos de fijación interna que requieren gran desperiostización de la tibia como son las placas, reservándose su utilización únicamente para casos seleccionados. (Cirugía ortopédica Campbell) 7.4.2 CLASIFICACIÓN (Manual de Osteosíntesis AO) La clasificación de las fracturas diafisiarias de tibia depende de varios factores entre los que se encuentran:    

Estado de los tejidos blandos (abierta o cerrada) Desplazamiento Localización en la diáfisis Grado de conminución Corazón para servir





 Trazo de la fractura Según haya sido producida por un traumatismo de:  Alta energía  Baja energía Para las fracturas cerradas de tibia se puede utilizar la clasificación descrita por Winquist quien las dividió en cuatro grupos basado en los estudios radiológicos de acuerdo con el grado de conminución ofreciendo algunas pautas de tratamiento. 7.4.2.1 CLASIFICACIÓN DE WINQUIST PARA FRACTURAS DIAFISIARIAS. 

Tipo I

 Sin conminución en el sitio de fractura  Fracturas estables que permiten un manejo ortopédico Tipo II  Conminución o fragmento que no compromete más del 50% de la circunferencia del hueso  Permite contacto cortical >50% al realizar reducción  Permite enclavamiento endomedular sin bloqueo  Estabilidad axial 

Tipo III    



Compromiso entre el 50 y el 100% de la circunferencia del hueso Fracturas inestables rotacional y axialmente Requiere tratamiento con enclavamiento bloqueado para ofrecer estabilidad axial y Rotacional. Tipo IV

 Pérdida de cualquier contacto cortical  Conminución en segmento largo del hueso  Inestabilidad axial y rotacional

7.4.3 EPIDEMIOLOGIA En la evaluación del paciente con trauma de miembro inferior se debe realizar, como en cualquier otro tipo de trauma, una historia clínica y examen físico completos buscando descartar lesiones en otros órganos y sistemas que puedan comprometer la vida del paciente. Corazón para servir





Debe tenerse en cuenta que la mayoría de las fracturas de tibia se relacionan con accidentes de tránsito y por ende existe frecuentemente asociación con otras lesiones. En nuestro medio se presentan con alguna frecuencia otros mecanismos de trauma diferentes a los accidentes de tránsito como son:   

Fracturas por arma de fuego Fracturas por elementos explosivos Fracturas por armas corto contundentes

(Cirugía ortopédica Campbell) 7.4.4 CLÍNICA 7.4.4.1 DIAGNOSTICO CLÍNICO El cuadro clínico de un paciente con una fractura de tibia es generalmente evidente exceptuando las fracturas incompletas que ocasionalmente se observa por compromiso tangencial de proyectiles de arma de fuego y en fracturas por stress o sobreuso. En este tipo de fracturas suele existir poca deformidad y el paciente puede llegar al servicio de urgencias apoyando la extremidad. En la mayoría de los casos el cuadro clínico es evidente con dolor agudo y severo con deformidad en la extremidad e imposibilidad para el apoyo de la misma. Durante la evaluación inicial habiendo descartado el compromiso de otros órganos y sistemas se debe hacer énfasis en: Evaluación neurovascular de la extremidad antes y después de la reducción de la fractura. Búsqueda de heridas inspeccionando toda la circunferencia de la extremidad ya que ocasionalmente pueden pasar desapercibidas heridas en la cara posterior de la pierna por un examen inadecuado. Cuando exista déficit de pulso o signos de mala perfusión de la extremidad se debe alinear la extremidad a posición anatómica y evaluar nuevamente ya que ocasionalmente se debe a la compresión vascular o la anulación de la arteria resultado de la deformidad. Cuando persiste se debe sospechar lesión vascular la cual se debe confirmar con un estudio arteriográfico evaluando al paciente conjuntamente con el especialista en cirugía vascular. El paciente debe inmovilizarse con algún tipo de férula en posición anatómica desde el momento de la evaluación inicial evitando así las lesiones e incomodidades para el paciente durante el transporte hacia Rx con el consecuente cambio entre camillas. (Ortopedia y Fracturas, Exploración y Tratamiento). Corazón para servir





7.4.4.2 DIAGNOSTICO RADIOLOGICO Las fracturas de tibia pueden ser evaluadas con RX AP y Lateral de la extremidad que incluyan la articulación del tobillo y la rodilla. Los estudios radiológicos como el TAC o la RNM se reservan para casos especiales principalmente cuando existen lesiones intraarticulares asociadas. 7.4.4.3 EXAMENES DE LABORATORIO Recomendaciones: A1 Si el paciente va a ser llevado a cirugía se debe tomar cuadro hemático, glicemia, creatinina, TP y TPT y otros exámenes que el médico internista y el anestesiólogo estimen necesarios.

7.4.5 TRATAMIENTO El manejo de las fracturas de tibia debe tener como objetivos lograr una consolidación de la fractura en el menor tiempo posible sin deformidad y sin alteración de la función de la extremidad. Cuando se trata de una fractura abierta el objetivo principal inicial es prevenir la infección de la misma. El manejo debe iniciarse desde la evaluación inicial y teniendo en cuenta los motivos de consulta del paciente dolor y deformidad. Se debe realizar un control del dolor con analgésicos intravenosos y con la inmovilización de la fractura con lo cual se evita una mayor lesión de los tejidos blandos.(Cirugía ortopédica Campbell) La inmovilización de la fractura se puede realizar con una férula posterior muslo-pédica que cubra adecuadamente dos terceras partes de la circunferencia de la extremidad. Se puede asociar a una férula anterior lo cual se comporta como un yeso bivalvado ofreciendo una mejor inmovilización de la extremidad. Se debe llevar a posición anatómica toda deformidad detectada durante la evaluación inicial antes de inmovilizar la fractura. De esta forma se evita la compresión de estructuras vasculares y la necrosis de la piel por compresión de alguna estructura ósea contra la misma.






Recomendaciones: A1 Para el manejo de las fracturas de tibia existen cuatro alternativas principales:    

Reducción cerrada y yeso Reducción y fijación externa Reducción abierta y fijación interna con placas Enclavamiento intramedular cerrado

El método de tratamiento utilizado dependerá de las características de cada caso teniendo en cuenta algunos factores como:      

lesión de los tejidos blandos (heridas) localización trazo de la fractura (estabilidad) compromiso de otros órganos y sistemas compromiso articular tiempo de evolución (en fracturas abiertas < de 6 horas existe la posibilidad de osteosíntesis inmediata luego de un lavado y debridamiento adecuado) (Cirugía ortopédica Campbell) 7.4.6 CRITERIOS DE REDUCCIÓN ACEPTABLE A pesar de los intentos no siempre se logra una reducción anatómica. Algunos autores han intentado establecer parámetros de “tolerancia” de deformidades existiendo diferencias de opinión en la literatura. Aunque se debe individualizar cada caso puede tomarse algunos parámetros como guía: Varo Valgo Antecurvatum Recurvatum Rotación interna Rotación externa Acortamiento Distracción

5 – 8 grados 5 – 8 grados 10 grados 10 grados 5 grados 10 grados 1 cm. 0 cm.

El manejo cerrado u Ortopédico se lleva a cabo en aquellos pacientes con fracturas generalmente cerradas y ocasionalmente en algunos abiertos grados I que tenga un trazo Corazón para servir





estable que permita mantener una posición “aceptable” entre los fragmentos luego de realizar la reducción y que conserve esta reducción con una férula o con un yeso circular. La reducción idealmente debe realizarse bajo anestesia general lo que permite una manipulación adecuada de la extremidad sin molestia para el paciente. Sin embargo puede realizarse con una sedación y analgesia adecuada utilizando alguna Benzodiazepina asociada o no, de acuerdo con las condiciones de cada caso, a un analgésico opioide o sus derivados. Debe tenerse una vena canalizada y equipo de aspiración y reanimación en el servicio por si ocurriera alguna eventualidad con la sedación. Una vez realizada la reducción se debe inmovilizar la extremidad. Puede realizarse la inmovilización con una férula muslopédica que cubra las tres cuartas partes de la circunferencia de la extremidad o realizar una segunda férula para la cara anterior de la extremidad constituyéndose en una férula bivalva. Puede aplicarse un yeso circular el cual se debe abrir longitudinalmente a ambos lados de la extremidad para evitar un síndrome compartimental. Fracturas con gran edema, bulas, erosiones o quemaduras se deben manejar intrahospitalariamente por el peligro de síndrome compartimental e infección. Luego de la disminución del edema (quinto al décimo día) se puede colocar un yeso circular inguino-pédico realizando unos RX de control para verificar que se ha mantenido la reducción de la fractura. Este yeso puede cambiarse alrededor de la cuarta semana a un circular corto con apoyo patelar o yeso tipo Sarmiento que permita la flexión de la rodilla a la vez que permite el apoyo de la extremidad lo cual está demostrado es de gran ayuda en el proceso de consolidación de la fractura. Si en el control radiológico se observa perdida de la reducción de la fractura debe entonces realizarse un manejo quirúrgico. Algunas angulaciones en varo, valgo, antecurvatum y recurvatum pueden ser corregidas realizando cuñas al yeso. Las cuñas son cortes que se le realizan al yeso para corregir pequeñas deformidades angulares. Se realizan en el borde de la concavidad de la deformidad donde se encuentre la fractura se procede a realizar la maniobra de reducción y se mantiene la posición interponiendo algún objeto para mantener la apertura lograda. Generalmente se utilizan pequeños “tacos” de madera cuidando de no dejarlos en contacto contra la piel por el riesgo de compresión de la misma. Se cubre el sitio del corte del yeso con un nuevo vendaje de yeso. El tiempo de consolidación de una fractura diafisiaria de tibia en un adulto es de alrededor de 12 semanas sin embargo puede variar por múltiples factores. Debe conservarse la inmovilización hasta que exista evidencia clínica y radiológica de consolidación. Corazón para servir





Algunos de los factores que pueden influir sobre el tiempo de consolidación son:        

Edad Desplazamiento de la fractura Grado de conminución Lesión de los tejidos blandos alrededor de la tibia Fracturas abiertas por pérdida del hematoma de la fractura Infección del foco de fractura Peroné integro que no permita coaptación del foco de fractura de la tibia Demora en el apoyo de la extremidad

Para determinar la consolidación de la fractura clínicamente debe existir estabilidad del foco de fractura, ausencia de dolor con el apoyo. Radiológicamente debe existir callo óseo entre los fragmentos de la fractura.(Cirugía ortopédica y vías de abordaje).

7.4.7 COMPLICACIONES Síndrome compartimental – la acumulación de líquido de edema o hematoma en alguno de los compartimentos de la pierna puede llevar a la elevación de la presión en ese compartimento hasta el punto en el cual se produce un sufrimiento de las estructuras contenidas en el mismo con lesión muscular y neurológica. Clínicamente se debe sospechar un síndrome compartimental ante la presencia de dolor incontrolable (por isquemia de las estructuras intracompartimentales) asociado a trastornos en la sensibilidad y la propiocepción. La presencia de pulso distal no descarta un síndrome compartimental. La presión en la cual se produce sufrimiento de las estructuras intracompartimentales es de 30 mm. La pérdida del pulso por aumento de la presión intracompartimental es indicio de un estado avanzado del mismo.(Fracturas, Tratamiento y rehabilitación). 7.4.8 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La lista de complicaciones directamente inducida por la intervención es larga, sin duda que de todas ellas, la más terrible por sus consecuencias es la infección. Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito, reservado la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y o precisas, sin embargo el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses), la atrofia muscular y la rigidez articulares que Corazón para servir





conllevan, hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico permitiendo una reducción anatómica y estable, una movilización articular precoz y una deambulación con descarga más segura y precoz. (Fracturas, Tratamiento y rehabilitación). Indicaciones 

Fractura expuesta



Fractura irreductible



Fractura inestables



Fractura con compromiso vascular



Fractura en hueso patológico



Fractura conminuta

7.4.8.1 FRACTURAS EXPUESTAS Recomendaciones: A1 Debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento incruento). Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto.






Aseo físico y quirúrgico del foco  Aponer o reducir los extremosóseos; no olvidemos que no es ese precisamente el objetivo de la intervención.  Inmovilización por procedimiento que el medico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias  Tracción continua transesquelética (desde el calcáneo)  Bota larga de yeso, con ventana frente al foco. Solo se recomienda en fracturas expuestas de grado I  Férula de yeso, muy bien ajustada, en fracturas bien reducidas y consideras estables  Fijación externa reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancias infectadas, etc.

Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura Antibiótico terapia adecuada, cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido, se continúa el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada.(Fracturas, Tratamiento y rehabilitación).

7.4.8.2 FRACTURAS INESTABLES Recomendaciones: A1 Las fracturas de las diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y estabilizar. Una alternativa de tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso de vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e incorporada al vendaje enyesado:  Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica  Conseguida y mantenida la reducción, se trasfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno a dos clavos de Steiman de 3 mm. La trasfixión se realiza 3 a 4 cms, por lo menos, por encima y por debajo del foco de la fractura. Corazón para servir





 Comprobada la mantención de la reducción correcta, se coloca bota larga de yeso incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman, que quedan incorporados al yeso.  Control de la reducción de la fractura  Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos, se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado.  Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas  Se continúa con el tratamiento según la fórmula habitual. (Fracturas, Tratamiento y rehabilitación).

7.4.9 TÉCNICAS DE OSTEOSÍNTESIS EN LAS FRACTURAS DE PIERNA Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el procedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura, es la lista, todavía incompleta, de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual:     

Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner, bloqueado. Placa de osteosíntesis. Tornillos en fracturas oblicuas o espiroídeas. Tutor externo

Ante esta variedad de procedimientos a usar, la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante, que habrá de considerar muchos factores antes de tomar su decisión.(Ortopedia y Fracturas, Exploración y Tratamiento). 7.4.10 FRACTURAS CON GRAN EDEMA, BULAS, EROSIONES O QUEMADURAS.  Tracción continúa transcalcánea. a. b. c. d.

Férula de Braun. Pierna elevada. Control permanente. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido (edema, escoriaciones infectadas se procede a realizar la osteosíntesis). Lo cual generalmente ocurre entre 5 a 10 días. (Ortopedia y Fracturas, Exploración y Tratamiento) Corazón para servir





7.4.11 MEDICAMENTOS (Ortopedia y Fracturas, Exploración y Tratamiento) Recomendaciones: A1 Dipirona ampolleta de 1 gramo Tramadol ampolleta 50 gramos o de 100 mg Cefazolina ampolleta de 1 gramo Amikacina ampolleta de 500mg Enoxaparina ampolleta

7.4.12 PROFILAXIS ANTIBIOTICA La profilaxis antibiótica no sólo disminuye la incidencia de infección de la herida quirúrgica sino también de infecciones urinarias y respiratorias, y debe utilizarse en todos los casos quirúrgicos. El antibiótico debe administrarse en una sola dosis en el momento de la inducción anestésica. El uso continuo del antibiótico del antibiótico quedará a criterio del cirujano (ortopedista).(Ortopedia y Fracturas, Exploración y ratamiento). 7.4.13 TROMBOPROFILAXIS Todos los pacientes recibirán heparina de bajo peso molecular subcutánea (Enoxaparina), en una dosis ajustada a su peso y a su condición de pacientes de alto riesgo de sufrir un evento tromboembólico venoso. No se administrará ninguna dosis en las 24 horas previas a la cirugía.(Ortopedia y Fracturas, Exploración y Tratamiento). 7.4.14 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA 1.Guía clínica de lesiones de pelvis, cadera y fémur. Fisterra. www.fisterra.com 2.CIRUGIA ORTOPEDICA CAMPELL. 9ª. Edición 1998 Editorial HarcoutBrace 3. CIRUGIA ORTOPEDICA Poisel.EditorialMarban. 2005

Y

VIAS

DE

ABORDAJE.

Bauer

–

Kershba

–

4. JOURNAL OF AMERICAN ORTHOPAEDIC SURGEONS 2000 a 2010 5. Roberto Joaquín Del Gordo DÁmato*. Fracturas del Femur Proximal. Opciones de tratamiento. www.mediagraphic.org.mxl, Volumen 8 2012 6. Fracturas, Tratamiento y rehabilitación. Hoppend Stanley – Vasantha L. Murphy. Editorial MARBAN Libros. Corazón para servir





7.Ortopedia y Fracturas, Exploración y Tratamiento. Ronald Mc Rae. Editorial MARBAN libros. 8. Manual de Osteosíntesis AO.Md Muller. Edición doceava.

7.5. FRACTURAS DE TOBILLO 7.5.1 DEFINICION Las fracturas del tobillo son las más frecuentemente tratadas por los especialistas de ortopedia. La articulación del tobillo está conformada por la relación entre tres huesos:  Tibia –maléolo medial  Peroné- maléolo externo  Talo La relación entre la tibia y peroné forman la “mortaja tibio-peronéa” la cual contiene al Talo en su interior. Entre estas estructuras existe un complejo sistema cápsulo-ligamentario que mantiene una estabilidad de esta articulación permitiendo así una adecuada función. La tibia se encuentra unida al peroné a nivel del tobillo por la “sindesmosis” la cual está formada por ligamentos tibio-peronéos anteriores y posteriores. Proximalmente se encuentran unidos por la membrana interósea la cual también juega un papel importante en la estabilidad del tobillo. Distalmente el Peroné se encuentra unido al talo y al calcáneo por los ligamentos:  Peronéo astragalino anterior  Peronéo astragalino posterior  Peronéo calcáneo

Por el lado tibial el maléolo medial se encuentra unido al talo y al calcáneo por el ligamento deltoidéo (porción profunda y superficial respectivamente.(Fracturas, Tratamiento y rehabilitación). 7.5.2 CLASIFICACION Existen varias clasificaciones para las lesiones del tobillo de las cuales 2 son las más frecuentemente utilizadas: Corazón para servir





7.5.2.1 CLASIFICACIÓN DE WEBER Esta es una clasificación radiológica en la cual se tiene en cuenta el nivel de la fractura del peroné con relación al plafón tibial. Esta clasificación es la más sencilla pero tiene como inconveniente que no toma en cuenta el compromiso de las estructuras mediales (maléolo medial y ligamento deltoidéo). Weber A:La fractura se da por debajo del plafón tibial sin comprometer la sindesmosis tibio peronéa lo cual resulta en una lesión que no compromete la estabilidad del tobillo. Son fracturas generalmente transversas. Weber B:El trazo de fractura inicia a nivel del plafón tibial extendiéndose proximalmente de manera oblicua o espiroidéa. En este tipo de lesiones se compromete la sindesmosis de manera parcial rompiéndose en el fragmento distal (maléolo externo que se desplaza posterior y proximalmente) quedando integra en el fragmento proximal (diáfisis peroneal) la cual queda unida a la tibia por la sindesmosis restante. Weber C:Son fracturas proximales al plafón tibial comprometiendo la sindesmosis y generalmente la estabilidad del tobillo. (Ortopedia y Fracturas, Exploración y Tratamiento). 7.5.3 EPIDEMIOLOGIA Anteriormente eran lesiones producidas por traumas de baja energía frecuentemente lesiones deportivas o por caídas en terreno irregular. Actualmente el advenimiento de vehículos de alta velocidad, principalmente motos, asociado al mejoramiento de los sistemas de seguridad en los vehículos (cascos, cinturón de seguridad, bolsas de aire) han resultado en el aumento de supervivientes politraumatizados con traumas complejos de alta energía entre los cuales se encuentran los del tobillo. Esto ha resultado no solo en un aumento en la cantidad de dichas lesiones sino en la complejidad de las mismas. En nuestro medio se observa con alguna frecuencia las lesiones por arma de fuego que comprometen esta articulación. (Ortopedia y Fracturas, Exploración y Tratamiento). 7.5.4 CLINICA 7.5.4.1 DIAGNOSTICO CLINICO Los pacientes con lesiones en el tobillo acuden generalmente por dolor asociado en algunas ocasiones a deformidad. Ingresan sin apoyar la extremidad afectada o presentando cojera antálgica lo cual se correlaciona muchas veces con el grado de severidad de la lesión. Los pacientes con fracturas ingresan con dolor intenso y sin apoyo Corazón para servir





mientras que los pacientes con esguinces o lesiones menores ingresan apoyando pero con cojera. La presencia de deformidad debe hacer sospechar una lesión importante como fractura o luxofractura. El examen físico debe incluir una inspección minuciosa de la extremidad buscando heridas que puedan indicar fractura abierta y descartar lesiones asociadas en la extremidad como en otros sistemas. Se debe realizar un examen neurovascular buscando la presencia de pulsos pedio y tibial posterior, llenado capilar, temperatura de la extremidad, sensibilidad distal. Algunas lesiones del tobillo principalmente luxo fracturas con gran deformidad pueden acodar las estructuras neurovasculares produciendo una isquemia de la extremidad distalmente. Se debe recalcar la importancia de un adecuado exámen en fracturas abiertas de cualquier etiología pero principalmente las ocasionadas por arma de fuego. Si se encuentra déficit neurovascular asociado a deformidad debe intentar corregirse la posición de la extremidad con lo cual puede liberarse la causa del mismo. En caso de persistir el déficit se debe sospechar lesión vascular la cual se debe confirmar con un estudio arteriográfico o un angiotac. Se debe inmovilizar la extremidad antes de enviarse a Rx con algún tipo de férula provisional la cual debe retirarse durante el estudio para no alterar la calidad del mismo. (Fracturas, Tratamiento y rehabilitación). 7.5.4.2 DIAGNOSTICO RADIOLOGICO La radiología permite evaluar por medio de algunas mediciones la relación existente entre las estructuras mencionadas dando signos directos e indirectos de patología ósea y/o ligamentaria. Las luxaciones y luxofracturas son generalmente evidentes y no ofrecen mucha dificultad diagnóstica en los RX sin embargo existen algunas lesiones de menor severidad que no son tan evidentes al estudio radiográfico. Las proyecciones utilizadas para la evaluación de la articulación del tobillo son los RX simples AP y Laterales. (Fracturas, Tratamiento y rehabilitación)






7.5.4 EXAMENES DE LABORATORIO Recomendaciones: A1 Si el paciente va a ser llevado a cirugía se debe tomar cuadro hemático, glicemia, creatinina, TP y TPT y otros exámenes que el médico internista y el anestesiólogo estimen necesarios. 7.5.5 TRATAMIENTO Manejo Inicial: El manejo de las lesiones al nivel de la articulación del tobillo comienza, como en cualquier otra lesión, por la elaboración de una historia clínica con un examen físico minucioso. Debe prestarse especial atención al estado neurovascular distal principalmente en lesiones con deformidades grandes como en luxofracturas que pueden acodar estas estructuras comprometiendo la perfusión distal. El paciente acude principalmente por el dolor y la deformidad lo cual resulta además en una impotencia funcional. Una vez realizado el examen físico y con una sospecha diagnóstica se debe proceder a aliviar el dolor utilizando algún tipo de analgésico intravenoso o intramuscular. Se debe además inmovilizar la extremidad con algún tipo de férula que evite que aumente la lesión de los tejidos blandos pero que pueda retirarse con facilidad durante el examen radiológico de la extremidad. El examen radiológico con la férula de yeso colocada evita que se observen detalles que pueden ser importantes en la definición de un tratamiento adecuado.(Tratamiento de la fractura de tobillo). 7.5.5.1 TRATAMIENTO ESPECÍFICO 7.5.5.2 FRACTURAS AISLADAS DEL MALÉOLO EXTERNO. Este tipo de lesiones en las cuales no hay compromiso de las estructuras mediales (maléolo y ligamento deltoidéo) pueden ser manejadas de manera conservadora utilizando un yeso por 6 a 8 semanas. 7.5.5.3 FRACTURAS BIMALEOLARES O SU EQUIVALENTE.

El manejo inicial es el mismo descrito anteriormente. Estas fracturas son para manejo quirúrgico. Se debe realizar reducción abierta y fijación interna al maléolo externo al igual que al medial cuando existe fractura del mismo. Cuando no existe fractura del maléolo medial y al realizar la Corazón para servir





reducción del maléolo externo el talo se posiciona adecuadamente en la mortaja tibioperonéa no se necesita realizar exploración con reparación del ligamento deltoidéo. Por el contrario cuando el talo permanece subluxado lateralmente se debe sospechar interposición del ligamento deltoidéo y se debe explorar y retirar de la articulación para permitir una adecuada reducción del talo en la articulación. El desplazamiento de los fragmentos generalmente se da hacia el maléolo externo con una inclinación en valgo del talo. Durante la inmovilización inicial se intentar reducir el talo a la mortaja tibioperonéa corrigiendo el desplazamiento lateral y la inclinación en valgo del mismo. La férula debe mantener esta posición lo cual puede lograrse llevando el tobillo a una posición de varo o inversión. 7.5.5.4 FRACTURAS TRIMALEOLARES. Se manejan igual que las bimaleolares. Generalmente el maléolo posterior reduce adecuadamente al reducir la fractura del maléolo externo. Solo ameritan una fijación los fragmentos que comprometan más del 25% de la articulación en los Rx laterales. Las fracturas que comprometen más del 25% de la articulación pueden producir una subluxación posterior del talo llevando a una artrosis de la articulación por incongruencia de la misma. La dorsiflexión del pie durante la inmovilización de la fractura ayuda a mantener la reducción del fragmento posterior al tensionar la cápsula posterior. La inmovilización debe realizarse de la misma manera que para las fracturas bimaleolares. 7.5.5.4 LUXO-FRACTURAS Las luxofracturas de tobillo se observan con alguna frecuencia en nuestro medio. El manejo definitivo de esta lesión dependerá de las lesiones óseas y ligamentarias asociadas. Se debe dar prioridad a la luxación tibio – talar la cual debe reducirse ya que constituye una urgencia. La poca distensibilidad de los tejidos alrededor del tobillo asociado a la compresión del talo sobre las estructuras blandas adyacentes puede tener consecuencias graves como lesión neurovascular y/o necrosis de la piel en el sitio de la compresión. Se debe realizar una reducción de la luxación realizando maniobras de tracción con una adecuada relajación del paciente con drogas como el Diazepam o Midazolam. Debe contarse siempre con una vena Corazón para servir





canalizada y con equipo de resucitación disponible en caso de cualquier complicación durante cualquier procedimiento que requiera sedación. La falla en la reducción debe hacer sospechar:  inadecuada relajación del paciente  inadecuada maniobra de reducción  Interposición de tejidos blandos como tendones que impiden la misma. Si son se logra una reducción cerrada, realizar tratamiento quirúrgico. 7.5.5.5 FRACTURA DE MAISONNEUVE Esta lesión consiste en una fractura del peroné proximal asociado a una ruptura de la sindesmosis con subluxación lateral del talo. Ocasionalmente se encontrará pacientes con lesiones del tobillo a los cuales no se les observa fractura en los Rx del mismo. Debe prestarse atención durante el examen físico buscando dolor el peroné proximal o en el trayecto del mismo ya que la fractura puede encontrarse a este nivel. Estas fracturas se asocian a lesión del ligamento deltoidéo por lo cual se comportan como fracturas bimaleolares. Se debe manejar quirúrgicamente cerrando la sindesmosis con un tornillo a este nivel y explorando el ligamento deltoidéo cuando esté indicado.(Tratamiento de la fractura de tobillo). 7.5.6 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA 1.Mateu Seguí Día.Noviembre 12 de 2012. Guía de practica clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de fracturas y esguince de tobillo. 2.Griend,R.V.; Michelson,J.D.; Bone,L.B.: Fractures of the Ankle and the Distal Part of the Tibia.J.Bone and Joint Surg., 78-A: 1772-1883, 1996. 3.Tratamiento de la fractura de tobillo. Guía de práctica clínica gpc. www.saludbcs.gob.mx 4.Dr. Álvaro Ángel. Ortopedia. HUSVPFRACTURAS DE TOBILLO - AO Foundation. https://www.aofoundation.org/Structure/network/ 5.GUIA DE MANEJO DE TERAPIAS.doc.www.esevictoria.gov.co 6. Fracturas, Tratamiento y rehabilitación. Hoppend Stanley – Vasantha L. Murphy. Editorial MARBAN Libros. Corazón para servir





7. Ortopedia y Fracturas, Exploración y Tratamiento. Ronald Mc Rae. Editorial MARBAN libros. 8. Manual de Osteosíntesis AO.Md Muller. Edición doceava. 7.6. LESIONES LIGAMENTARIAS DEL TOBILLO 7.6.1 DEFINICION Las lesiones ligamentarias del complejo externo del tobillo (peronéo astragalino anterior, peronéo calcáneo, peronéo astragalino posterior) son la lesión deportiva más frecuente. Las lesiones del ligamento peronéo astragalino anterior son las más frecuentes de estas.(Tratamiento de la fractura de tobillo). 7.6.2 CLASIFICACION (Manual de Osteosíntesis AO) Como en otras articulaciones las lesiones de los ligamentos se clasifican de acuerdo con la severidad en tres grupos o estadíos: I - implica un estiramiento de las fibras sin ruptura macroscópica II – una ruptura macroscópica parcial III – ruptura macroscópica completa 7.6.3 ETIOLOGIA El mecanismo del trauma por lo general es por una inversión forzada del pie asociada frecuentemente a una rotación interna del mismo. 7.6.4 DIAGNOSTICO Recomendaciones: A1 El examen clínico inicial puede revelar puntos precisos de dolor, edema y equimosis que permiten definir las estructuras ligamentarias lesionadas. Las pruebas de estabilidad (cajón anterior y la inclinación del talo en inversión) pueden ser útiles sin embargo son dolorosas y por lo tanto poco toleradas por el paciente. (Tratamiento de la fractura de tobillo).






7.6.6 DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

El examen radiológico se realiza para descartar la presencia de fracturas. Las proyecciones utilizadas son la anteroposterior y lateral del tobillo.

En algunos casos en pacientes con inestabilidad crónica del tobillo (10 a 30% de los pacientes con esguinces) se solicitan pruebas con “stress” en inversión y realizando un cajón anterior.

La resonancia nuclear magnética puede mostrar las lesiones ligamentarias específicas sin embargo no se utiliza de rutina debido a su costo. La RNM se indica en pacientes con trauma en inversión de tobillo en los cuales se sospeche una lesión osteocondral asociada del talo. 7.6.7 EXAMENES DE LABORATORIO Para pacientes quirúrgicos: Cuadro hemático, glicemia, TP y TPT. 7.6.8 TRATAMIENTO El manejo de los esguinces de tobillo debe incluir:   

Control del dolor y de la inflamación mediante periodos cortos de inmovilización (1 a 2 semanas para los grados I y II), hielo local, AINES. Ejercicios para restablecer la propiocepcion la cual se altera al lesionarse las terminaciones nerviosas que se encuentran en los ligamentos. Ejercicios para fortalecer los músculos peroneos laterales los cuales actúan evitando que el tobillo se invierta.






El resultado en los esguinces leves GI y GII es en la mayoría de los casos bueno, independientemente del tipo de tratamiento utilizado. La controversia se da es en los esguinces GIII en cuento al esquema de tratamiento que se debe seguir. Se debe sin embargo internar un manejo conservador con un periodo de inmovilización, para el control del dolor, alrededor de 2 a 3 semanas seguido de un programa de rehabilitación. Se debe asociar a esta inmovilización las medidas anteriormente descritas. El tratamiento quirúrgico se reserva para casos en los cuales falla el tratamiento conservador y persiste una inestabilidad crónica y sintomática. El ligamentos o una reconstrucción de los mismos. 7.6.9 CRITERIOS DE REFERENCIA Se remite el paciente una vez retire la inmovilización a fisiatría para su rehabilitación. 7.6.10 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA 1.Patología de la rodilla, Guía de Manejo Clínico Personal Sanitario Umivale. Formación específica 2011.umivalesalud.files.wordpress.com 2. Fracturas, Tratamiento y rehabilitación. Hoppend Stanley – Vasantha L. Murphy. Editorial MARBAN Libros. 3.Ortopedia y Fracturas, Exploración y Tratamiento. Ronald Mc Rae. Editorial MARBAN libros. 4.Dr. Álvaro Ángel. Ortopedia. HUSVPFRACTURAS DE TOBILLO - AO Foundation. https://www.aofoundation.org/Structure/network/ 5.GUIA DE MANEJO DE TERAPIAS.doc.www.esevictoria.gov.co 6. Tratamiento de la www.saludbcs.gob.mx

fractura

de

tobillo.

Guía

de

práctica

clínica

7. Manual de Osteosíntesis AO.Md Muller. Edición doceava.



gpc.




8. ELABORO, REVISO Y APROBO ELABORÓ NOMBRE: Humberto Vargas

CARGO: Coordinador FECHA: Abril 2014

REVISÓ NOMBRE: Nestor Perdomo Nelson Castro Ricardo Perdomo Roberto Diaz Luis Fernando Vazquez Nelson Granados Rafael Herrera Manuel Camacho CARGO: Ortopedista FECHA: Abril 2014


APROBÓ NOMBRE: Dr. Jesús Antonio Castro

CARGO: Gerente FECHA: Abril 2014


Guia Practica Clinica Manejo de Las Fracturas de Las Extremidades Inferiores

Recommend Documents