Guía de intervención logopédica en las afasias - Estibaliz Terradillos Azpiroz.pdf

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PROYECTO EDITORIAL TRASTORNOS DEL LENGUAJE Serie GUÍAS DE INTERVENCIÓN Directores: Carlos Gallego Miguel Lázaro

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Consulte nuestra página web: www.sintesis.com En ella encontrará el catálogo completo y comentado

© Estibaliz Terradillos Ramón López-Higes © EDITORIAL SÍNTESIS, S. A. Vallehermoso, 34. 28015 Madrid Teléfono: 91 593 20 98 www.sintesis.com ISBN: ISBN: 978-84-907789-7-5 978-84-907789-7- 5 Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o cualquier otro, sin la autorización previa por por escrito de Editorial Editorial Síntesis, S. A.

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Índice

Capítulo 1: ¿Q 1:  ¿Qué ué es la afasia? a fasia? 1 . 1. 1 . 2. 1 . 3. 1.4 .4..

Defini efinición ción de afasia Etiología de las afasias Factores contextuales de la afasia y efectos en el individu o Neuropsicología clásica y clasificación sintomática de la afasia 1.4.1.. Af 1.4.1 Afas asia ia de de Br Broc ocaa 1.4.2.. Af 1.4.2 Afas asia ia de Wer Wernick nickee 1.4.3.. Af 1.4.3 Afas asia ia de de co cond nduc ucción ción 1.4.4.. Af 1.4.4 Afas asia ia ex extr tras asilvian ilvianaa motora 1.4.5.. Af 1.4.5 Afas asia ia ext extra rasil silvia viana na sensorial  1.4.6. 1.4 .6. Af Afas asia ia extras extrasilvian ilvianaa mixta 1.4.7.. Afa 1.4.7 Afasias sias subcor subcorticale ticaless (lesiones (lesiones talám talámic icas as y lesiones de ganglios basales) 1.5. Una nueva nueva clasi clasifi ficaci cación ón de la la afasia afasia 1.6.. Afasi 1.6 fasias as atípi atípicas: cas: afasi afasiaa progresiva primaria, afasia cruzada. Afasia y  billing  bi ngüi üismo smo 1.7. Alteracio teraciones nes de la comunicació comunicaciónn en lesiones lesiones del hemisferi hemisferioo derecho Cuadro resumen Caso clínico Preguntas de autoevaluación

Capítulo 2: Bases anatomofuncionales del lenguaje, procesos y trastornos afásicos 2.1. Modelos Modelos de funcionami funcionamiento ento de los los mecanismos mecanismos centrales centrales del leng enguaje uaje 2.1.1. Mode Modelo lo de Wernicke-Lichthe ernicke-Lichtheim-Geschwind  im-Geschwind  2.1.2.. Red 2.1.2 Redes es funciona funcionales les del del lengua lenguaje je 2.2. Acercamiento desde la la neuropsicol neuropsicolog ogía ía cogniti cognitiva va al procesamiento procesamiento del lenguaje 2.2.1.. Com 2.2.1 Compr prens ensión ión del len lengua guaje je 2.2.2.. Pr 2.2.2 Produ oducción cción del len lengua guaje je 2.3. Trast Trastornos ornos afásicos afásicos desde la la perspectiva perspectiva cogni cogniti tiva va 2.3.1. Trasto rastornos rnos de la recepción/co recepción/compr mprensión ensión del lenguaje lenguaje oral  8

2.3.2. Trasto rastornos rnos de la la producc producción ión del lenguaje lenguaje oral: oral: anomias, agramatismos y paragramatismos 2.3.3.. Tras 2.3.3 rastor tornos nos de de incidencia pragm pragmática ática 2.3.4.. Tras 2.3.4 rastor tornos nos de la lect lectura ura 2.3.5. Trasto rastornos rnos de la escritura de palabra palabrass Cuadro resumen Caso clínico Preguntas de autoevaluación

Capítulo Capítu lo 3: Evaluación de los trastornos afásicos 3.1. El pro proces cesoo diag diagnós nósti tico co 3.2. La ev eval aluaci uación ón del del leng enguaje uaje 3.2.1.. Pru 3.2.1 Prueba ebass de eva evalua luación ción inicial o de de screening 3.2.2. Bater Baterías ías o test de evaluación evaluación del lengu lenguaje aje en las afasias afasias 3.2.3.. Pru 3.2.3 Prueba ebass de carác carácter ter espe específ cífico ico 3.3. La eval evaluaci uación ón de de la la conversa conversaci ción ón 3.3.1.. Eva 3.3.1 Evalua luación ción de la la comunicac comunicación ión global  global  3.3.2.. Eva 3.3.2 Evalua luación ción de de la la prag pragmát mática ica 3.4. Di Diag agnósti nóstico co di diferenci ferencial al 3.4.1. 3.4 .1. De Deme menc ncias ias cortica corticale less 3.4.2.. Dem 3.4.2 Demenc encias ias sub subcor corticale ticaless 3.4.3.. Dem 3.4.3 Demenc encias ias vas vascul cular ares es 3.4.4. 3.4 .4. Ap Apra raxia xia del del ha habl blaa Cuadro resumen Caso clínico Preguntas de autoevaluación

Capítulo 4: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 4.1. Supuestos Supuestos y objeti objetivos vos de la la interve intervenci nción ón 4.2. Recupe Recuperaci ración, ón, pronóstico pronóstico y efecti efectivi vidad dad del tratami tratamiento ento 4.2.1.. Eva 4.2.1 Evalua luación ción de la eficacia eficacia del trata tratamiento miento 4.3. Di Diseñ seños os de cas casoo úni único co 4.4. Modal Modaliidades de interv ntervenci ención ón 4.5. Revi Revisi sión ón crítica crítica de los los programas programas de intervenci intervención ón empleados empleados en la la rehabilitación de la afasia 4.6. Terapi Terapias as basadas basadas en los procesos procesos al alterado teradoss 4.6.1.. Reh 4.6.1 Rehabilitac abilitación ión de la capa capacidad cidad semá semántica ntica 4.6.2. 4.6 .2. Re Reha habilit bilitac ación ión del del léxico léxico 4.6.3.. Reh 4.6.3 Rehabilitac abilitación ión del déf déficit icit morfosint morfosintáct áctico ico 4.7. Terapi Terapias as basadas basadas en programas programas terapéuti terapéuticos cos específi específicos cos 4.7.1. Pr Progra ogramas mas dirigidos a la mejora mejora de la expr expresión esión verbal  verbal  9

4.7.2. Pr Progra ogramas mas dirigidos a la mejora mejora de la expr expresión esión no verbal  verbal  4.8. Terapi Terapias as basadas en la la comunicaci comunicación ón funcional funcional y la la interacci interacción ón 4.8.1. Promoting Aphasic Communicative Effectiveness 4.8.2. Conversation Coaching 4.8.3. Supported Conversation for Adults with Aphasia 4.8.4. The Supporting Partners of People with Aphasia with Relationships and Conversation 4.8.5. Pr Progra ogramas mas de entr entrenamiento enamiento en interlocut interlocutor ores es 4.9. Ori Orientaci entaciones ones para la intervención intervención en las alteraciones alteraciones cogniti cognitivas vas relacionadas relacionadas (atención, memoria, funciones ejecutivas…) 4.10. Comuni Comunicaci cación ón aumentati aumentativa va y alternat alternatiiva 4.11. Materi Material ales es de intervención: intervención: di diseño seño de activi actividades dades funcional funcionales es Cuadro resumen Exposición del caso Preguntas de autoevaluación

Capítulo 5: Tratamiento II. Guía para la familia 5.1. El papel de la la famil familia y el cui cuidador dador en el proceso de recuperación recuperación 5.2. Guía comunicati comunicativa va para interl interlocutores ocutores frecuentes de la la persona con afasia afasia 5.3. Recursos para la facil facilitaci tación ón del uso uso de sistemas sistemas alternativos alternativos y/o aumentativos aumentativos de comunicación 5.4. Acti ctivi vidades dades de la vida vida diaria diaria para facilit facilitar ar la comunicació comunicaciónn Claves Cl aves de respuesta Bibliografía

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1 ¿Qué es la afasia?

1.1. 1.1. Defin Definición ción de afasia afasia La afasia es un trastorno del lenguaje y de la comunicación que surge como consecuencia de una lesión que afecta a las redes del lenguaje en el cerebro, que son responsables de los procesos de producción y comprensión en sus diversos niveles y componentes. Generalmente aparece de manera repentina tras un accidente cerebrovascular (ACV) o después de un traumatismo craneoencefálico. La afasia también puede surgir de manera  progresi  progresiva va como consecuencia consecuencia del desarroll desarrollo de un tumor o de una enfermedad neurodegenerativa. El grado de discapacidad que produce la afasia va a depender de la localización de la lesión y de la severidad del daño neurológico que se ha producido. De acuerdo con la National Stroke Association (NSA, www.stroke.org www.stroke.org)) o con el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), los síntomas de un ACV serían: adormecimiento, entumecimiento, hormigueo o debilidad en una mitad de la cara, brazo o pierna (especialmente en un lado del cuerpo) que comienza súbitamente; confusión, dificultad para hablar o entender el habla de otros de comienzo súbito; dificultad visual en uno o ambos ojos que empieza de manera repentina; súbita dificultad para caminar, mareo, pérdida del equilibrio o de la coordinación; dolor de cabeza severo, sin causa conocida, que comienza de manera repentina. La Australia’s National Stroke Foundation añade un síntoma adicional: la dificultad para tragar. Por su parte, la Sociedad Española de Neurología (SEN) amplía los signos propuestos con uno más: trastorno de la sensibilidad, sensación de “acorchamiento u hormigueo” de la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo, de inicio brusco.

1.2. 1.2. Etiol Etiolog ogía ía de de las afasi afasias as La causa más común de afasia es el daño transitorio o permanente que se produce en un área del encéfalo tras un accidente cerebrovascular (ACV), que puede ser isquémico (disminución del aporte sanguíneo cerebral de forma parcial o total) o hemorrágico (ruptura de un vaso sanguíneo que supone la presencia de sangre, bien en el parénquima o en el interior de los ventrículos cerebrales, o bien en el espacio subaracnoideo). La mayor parte de los ACV son isquémicos y ocurren al formarse placas o depósitos grasos 11

de manera gradual en el interior de las arterias que nutren el cerebro, o cuando un coágulo de sangre bloquea una arteria cerebral. Las afasias se han relacionado tradicionalmente con accidentes cerebrovasculares que producen una lesión focalizada y unos síntomas específicos en función de la región de la arteria cerebral afectada. El daño cerebral que se produce por otras causas, como un traumatismo craneoencefálico, un proceso degenerativo (por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer), la presencia de un tumor o de una infección, también puede causar afasia,  pero esta aparecería acompañada de otros síntomas cog cogni niti tivos vos como problemas problemas de memoria o un estado confusional. Por ello esta guía se centrará en el primer tipo de afasias, aunque la descripción de los trastornos afásicos, las técnicas de evaluación o los  programas  programas de intervención ntervención se podrán apli aplicar también también a otras personas con disti distintas ntas lesiones cerebrales. Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) se refieren a un conjunto de trastornos del sistema vascular cerebral que conlleva una disminución del flujo sanguíneo en el cerebro con la consiguiente afectación, transitoria o permanente, de la función o funciones que sustenta una determinada región del cerebro (más o menos focal), sin que exista otra causa aparente. La ECV trae como consecuencia procesos isquémicos o hemorrágicos, que causan o no la subsiguiente aparición de síntomas o secuelas neurológicas. La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de las ECV. Una clasificación de las ECV puede encontrarse en la Guía de Práctica Clínica para el  anejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria  elaborada por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (www.guiasalud.es/egpc/ictus_ap/completa www.guiasalud.es/egpc/ictus_ap/completa). ). Esta clasificación presenta bastante similitud con otras internacionales, como la elaborada por el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Las principales categorías que están presentes en esta clasificación son:  –   ECV asintomática asintomáti ca. Es una categoría en la que se incluyen los pacientes que han sufrido infartos (según evidencia un estudio de neuroimagen), pero que no han tenido síntomas neurológicos o retinianos.  –   Ictus:  ECV agudas que son consecuencia de una alteración de la circulación cerebral, que ocasiona un déficit transitorio o definitivo del funcionamiento de una o varias áreas del encéfalo. Según la naturaleza de la lesión encefálica se distinguen dos grandes tipos de ictus: isquémico (85 % de los casos) y hemorrágico (15 %).

• Ictus isq isquémico ico. Aparece como consecuencia de una alteración circulatoria en una zona del parénquima encefálico, bien cuantitativa (como consecuencia de trombosis, embolia, bajo gasto cardiaco, etc.), o cualitativa (por otras causas como anemia, trombocitemia, etc.). ■ P or su etiología , pueden distinguirse cinco subtipos de ictus isquémicos: 12

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 Infarto aterotr aterotrombótico. ombótico. Ateroescler Ateroesclerosis osis de arteria grande: infarto de tamaño medio o grande, de topografía cortical o subcortical y localización carotídea o vertebrobasilar, que se debe: 1) a un estrechamiento (estenosis) u oclusión de una arteria extracraneal o intracraneal en ausencia de otra etiología, o 2) a la  presencia  presencia de placas placas o de estenosis estenosis menor en la arteria arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en presencia de más de dos de los siguientes factores de riesgo: edad por encima de 50 años, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus  o hipertensión arterial (HTA).  Infarto cardioembóli cardioembólico: co:  infarto de tamaño medio o grande, de topografía habitualmente cortical, en el que se evidencia una cardiopatía embolígena (por ejemplo, un trombo o tumor  intracardiaco).  Infarto lacunar:  infarto de pequeño tamaño (<1,5 cm de diámetro) en el territorio de una arteria cerebral, que ocasiona hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo motriz, hemiparesia atáxica y disartria mano torpe, en  pacientes  pacientes con antecedentes de HTA HTA u otros factores de riesgo riesgo vascular cerebral, en ausencia de otra etiología.  Infarto cerebral cerebral de causa rara:  infarto de tamaño pequeño, mediano o grande, de localización cortical o subcortical, en el territorio carotídeo o vertebrobasilar, que se produce en un  paciente  paciente en el que se han descartado los los tres subtipos subtipos de ictus isquémicos anteriores.  Infarto cerebral cerebral de origen indeterminado: indetermi nado:  infarto de tamaño medio o grande, de localización cortical o subcortical, en el territorio carotídeo o vertebrobasilar, en el que, tras un exhaustivo estudio diagnóstico, se descartan todos los demás subtipos, o coexiste más de una posible etiología.

■  Dependiendo de cómo evolucione durante las primeras horas, se  puede disting distingui uirr dos grandes tipos tipos de ictus isquémicos isquémicos::

 Ataque isquémico i squémico transitorio transitori o (AIT). Se manifiesta como un breve episodio de disfunción neurológica focal o retiniana y se produce como consecuencia del déficit de aporte sanguíneo en una zona del cerebro. Es reversible y no existe déficit neurológico permanente tras su finalización.  Infarto cerebral. cerebral.  Puede ser  progr rogresivo esivo, si las manifestaciones iniciales evolucionan hacia el empeoramiento después de la primera hora y no más tarde de 72 horas del inicio, o estable, si no hay modificaciones de la sintomatología al menos durante 24 horas en

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el sistema carotídeo y 72 horas en el sistema vertebrobasilar.

• Ictus he hemorrágico ico. Los ictus hemorrágicos obedecen a la extravasación de sangre fuera del torrente vascular. Dependiendo de la localización se divide en varios subtipos: hemorragia intracerebral (HIC), hemorragia subaracnoidea (HSA), hematoma subdural y hematoma epidural.

1.3. Factore actore s conte contextu xtual ales es de la afasia afasia y efectos ef ectos en el e l ind individ ividu uo Existen ciertos factores que aumentan el riesgo de sufrir un ACV; algunos son controlables y otros no. Entre los controlables estarían: presión arterial alta, colesterol alto, diabetes, tabaquismo, consumo de alcohol, obesidad e inactividad física. Hasta el 80 % de los accidentes cerebrovasculares se podrían prevenir, bastaría con tomar medidas  para cambiar los hábitos hábitos nocivos nocivos para la salud salud o someterse a un tratamiento tratamiento médico adecuado. Hay otros factores de riesgo que son incontrolables; por ejemplo, la incidencia de ictus se duplica cada 10 años a partir de los 55 años de edad, y tener antecedentes familiares de ACV o de ataques isquémicos transitorios (AIT) también se asocia con un mayor riesgo.

1.4. Neurop Neuropsicolo sicología gía clásica y clasificación clasificación sintom sintomática ática de de la afasia Los primeros estudios rigurosos de la afasia aparecieron en la segunda mitad del siglo xix y se deben a Paul Broca y a Karl Wernicke. El enfoque de la neuropsicología clásica tiene su origen en los modelos localizacionistas que surgieron a mediados del siglo xx. Su objetivo principal era observar las actividades y los componentes lingüísticos que se ven afectados por una lesión cerebral. De esta forma se deducía la localización y extensión de la lesión a partir de las alteraciones en distintos parámetros lingüísticos como el habla espontánea, la capacidad de repetición, la comprensión y la denominación que presentaba el paciente. En función de estos síntomas clasificaba a los pacientes en un pequeño grupo de síndromes o tipos de afasia que se relacionan con el lugar de la lesión. Los síntomas que definen cada tipo de afasia son manifestaciones generales que correlacionan o que forman asociaciones. Ardila (2006) distingue dos grandes clases de afasias: las erisilvianas   y las extrasilvianas. Entre las primeras estarían la afasia de Broca, la de conducción y la de Wernicke, mientras que en las extrasilvianas (también denominadas clásicamente transcorticales) habría una variante motora, otra sensorial y una mixta.

1.4. 1.4.1. 1. Afasia Afasia de Broca roca Este tipo de afasia (síndrome triangular-opercular), que recibe su nombre por Paul Broca, tiene como rasgo principal una producción verbal no fluida en la que el paciente  presenta dificul dificultades tades de articul articulaci ación, ón, empl e mplea ea frases cortas (normalmente limi limitadas tadas a una o 14

dos palabras) y muestra una incapacidad para la imitación y la repetición. El lenguaje expresivo se ve afectado en distintos niveles: a)  se observa una simplificación de la estructura fonológica y enlentecimiento en el ensamblaje fonológico y la articulación, siendo habitual también la presencia de apraxia del habla; b)  el paciente muestra un lenguaje expresivo sin fluidez y dificultades para encontrar palabras, con intentos fallidos, y uso de formas sobreaprendidas y estereotipias; y c)  el lenguaje expresivo de estos  pacientes  pacientes se caracteriza por el agramatis agramatismo, mo, es decir, decir, por un déficit déficit o ausencia ausencia de estructura sintáctica y afijos. El agramatismo severo lleva al llamado “estilo telegráfico”, con un exceso de palabras semánticamente significativas y una falta de palabras funcionales (artículos, preposiciones, conjunciones, etc.) y afijos. Los sustantivos están mejor preservados, seguidos de los adjetivos y los verbos. En los casos leves, las  producciones  producciones de los pacientes se pueden caracterizar solo por una reducción en el uso de cláusulas subordinadas o formas verbales complejas. La repetición presenta desviaciones fonéticas y parafasias fonológicas (omisiones, adiciones, desplazamientos o sustituciones de fonemas; también errores en los que la  palabra  palabra que sustituye sustituye a la que intenta producir producir el paciente paciente es simil similar ar en términos términos de su forma, no de su significado, como en cartelera y carretera), simplificaciones de los conjuntos silábicos e iteraciones. Normalmente existe un defecto selectivo en la repetición de estructuras gramaticales. La producción de series automáticas (meses del año o los días de la semana) es superior al lenguaje espontáneo. El canto también mejora la producción verbal en estos pacientes; sin embargo, no se produce generalización desde el canto o el lenguaje automático a la producción espontánea. La comprensión es siempre superior a la producción, pero la mayoría de los  pacientes  pacientes tiene tiene problemas problemas de comprensión comprensión semejantes a su sintomatol sintomatolog ogía ía exp expresi resiva va (comprensión asintáctica), es decir, una dificultad para comprender las oraciones reversibles no ajustadas al orden sintáctico canónico (por ejemplo, las pasivas o las oraciones de relativo de objeto). Los pacientes con afasia de Broca identifican con facilidad objetos o partes del cuerpo, pero si tienen que señalar múltiples objetos en un orden determinado, solo logran realizarlo hasta un nivel de unas dos o tres palabras, lo que pone de manifiesto que tienen  problemas  problemas en la memoria operativa. operativa. Tareas aparentemente simpl simples es como señalar señalar o denominar son un verdadero problema para estos pacientes. Durante la denominación se observan dificultades articulatorias que pueden aparecer como parafasias literales (o errores fonémicos; por ejemplo, lépiz  en vez de lápiz), omisiones y simplificaciones fonológicas. Las claves fonológicas pueden ayudar a la recuperación léxica, lo mismo que las oraciones incompletas que proporcionan un contexto restrictivo (  yo como la sopa con una…). La mayoría de los pacientes con afasia de Broca tienen una gran dificultad para leer  en voz alta, aunque su nivel de comprensión es notoriamente superior. El déficit en la escritura afecta tanto a su escritura espontánea (que suele ser imposible) como al dictado y a la copia. La escritura de palabras es mejor que la escritura de pseudopalabras. La escritura con cualquiera de las dos manos está seriamente alterada, se realiza con letras grandes y deformadas, y los pacientes cometen distintos errores de deletreo y omisiones 15

de letras. La escritura con la mano izquierda es notoriamente inferior a la que produciría un sujeto normal al escribir con la mano no preferida. De acuerdo con Ardila, podría hablarse de dos tipos de afasia de Broca. Una afasia de Broca tipo I, en la que la lesión se limita al área de Broca (circunvolución frontal inferior; área 44 de Brodmann) y en la que los defectos son leves, una ligera disprosodia y agrafia, acompañadas a veces por la presencia de pausas para buscar palabras, y una disartria ligera. La afasia de Broca tipo II (el síndrome completo que se ha descrito  previamente)  previamente) solo solo se observa si el daño afecta también también a la regi región opercular opercular,, la circunvolución precentral, la ínsula anterior y la sustancia blanca paraventricular y  periventri  periventricul cular. ar.

1.4.2. 1.4.2. Afasia Afasia de Wern Wernick ickee Esta afasia está asociada a lesiones de la región posterior de la circunvolución temporal superior y media (área de Wernicke), considerada como corteza auditiva de asociación. Se encuentra adyacente a la circunvolución de Heschl (corteza auditiva primaria), que también puede estar afectada. Se ha denominado a esta afasia sensorial o receptiva. La afasia de Wernicke se caracteriza por una comprensión del lenguaje oral anormal, que  puede estar limitada mitada a palabras palabras simpl simples es o frases sencil sencillas, así como por un lengu lenguaje aje conversacional fluido (prosodia y articulación adecuadas), aunque con parafasias fonéticas y semánticas, neologismos y paragramatismo (violaciones sintácticas, elección de conectores inadecuados, inflexiones incorrectas, exceso de morfemas gramaticales, etc.). La dificultad para encontrar palabras, para denominar objetos o dibujos, para señalar o para repetir son también características de esta afasia. Al analizar el habla de estos pacientes se observa una ausencia casi total de palabras significativas ( habla vacía). Si el lenguaje del paciente incluye muchos errores parafásicos de los tipos mencionados, la producción se hace completamente incomprensible; a esto se le conoce con el nombre de  jergafasia. ergafasia. En relación con la lectura, si la lesión del paciente afecta principalmente a la parte anterior del lóbulo temporal, la lectura está menos afectada; los pacientes tienen gran dificultad en la comprensión auditiva de palabras aisladas y entienden más fácilmente las  palabras  palabras ayudados por el contexto. contexto. Sin Sin embargo, embargo, si la lesión esión se locali ocaliza en la zona  posterior  posterior del lóbulo óbulo temporal, temporal, en el área de Wernicke, ernicke, exi existe una mejor comprensión comprensión auditiva y un déficit importante en la comprensión del lenguaje escrito. La escritura es semejante a la producción oral, es fluida, con letras bien formadas combinadas de manera no significativa (palabras ininteligibles) y con numerosos errores paragráficos (sustituciones semánticas, fonémicas y neologismos). Se suelen distinguir dos subtipos de afasia de Wernicke, tipo I y tipo II. La afasia de Wernicke de tipo I supone la incapacidad para identificar los sonidos del lenguaje, aunque la audición está conservada y el paciente es capaz de identificar otros sonidos significativos no verbales. En este caso el paciente no es capaz de comprender el lenguaje oral, ya que no puede discriminar los fonemas componentes del habla ( agnosia auditiva 16

). La lectura en voz alta y la comprensión de lo leído se encuentran conservadas. verbal ). La escritura espontánea es normal, pero la escritura al dictado está seriamente afectada debido a la incapacidad de los pacientes para discriminar el contenido del dictado. La repetición también está severamente alterada por la misma razón. En la afasia de Wernicke tipo II la producción verbal es fluida, con un número normal o excesivo de palabras (logorrea). La articulación y la prosodia son normales. En el lenguaje expresivo y en la conversación se observa paragramatismo y habla vacía. Existe también una cantidad importante de parafasias (más frecuentemente sustituciones de tipo fonémico) y neologismos. La comprensión es deficiente, pero puede variar. La repetición puede ser normal para sílabas y palabras cortas, pero es siempre anormal para secuencias largas (oraciones). La lectura y la escritura muestran un nivel semejante al que se observa en la comprensión y en la producción del lenguaje oral. La denominación está alterada y generalmente se observan errores parafásicos. Se ha comprobado que la  presentación  presentación de claves fonológi fonológicas no facili facilita la recuperación recuperación de las palabras.

1.4.3. 1.4.3. Afasia Afasia de con condu ducción cción Aparece en caso de daño en la región supramarginal o en la región inferior del lóbulo  parietal  parietal.. Hay autores que asumen que debe existi existirr un daño en las vías de sustancia blanca blanca (fascículo arqueado, fascículo longitudinal superior) que conectan el área de Wernicke y el área de Broca, aunque otros insisten en que no es necesario. La afasia de conducción es frecuente en la fase aguda y es rara en la crónica. En este síndrome la repetición está severamente alterada, y esto constituye su rasgo esencial. El paciente presenta un número considerablemente alto de parafasias fonémicas, especialmente durante las tareas de repetición (sobre todo de pseudopalabras, de palabras infrecuentes o de composición fonológica compleja). Contrasta esta característica con una relativa fluidez en el habla espontánea, aunque es variable de un paciente a otro, ya que puede estar restringida a series cortas de palabras, pero con secuencias de fonemas bien articulados y entonación normal. Son frecuentes los problemas de denominación, con conductas de aproximación sucesiva, lo que hace que aparezcan más pausas y vacilaciones en su discurso. Es interesante la disociación observada en estos pacientes entre señalar y nombrar. En la mayoría de los pacientes la comprensión auditiva es prácticamente normal; en otros casos las dificultades se limitan a la comprensión de estructuras gramaticales complejas o expresiones que contienen múltiples frases. La lectura en voz alta presenta  parafasias,  parafasias, pero si se produce en sil silencio encio el paciente paciente alcanza alcanza un nivel nivel de comprensión comprensión superior al que obtendría en la lectura en voz alta. En la escritura y en el dictado las dificultades pueden ser leves o llegar a la agrafia severa (el paciente es incapaz de realizar  los movimientos requeridos para formar las letras). En general aparecen omisiones, inversiones y sustituciones de letras (también en el deletreo). Dentro de la afasia de conducción se han distinguido dos tipos de pacientes: a) aquellos que presentan un déficit de repetición debido a un deterioro de la memoria fonológica a corto plazo, y b)  los que padecen un problema en la programación 17

fonológica de palabras aisladas y una monitorización relativamente preservada, lo que da lugar a frecuentes intentos por autocorregirse (conducta de aproximación sucesiva), que  puede ser lo más importante en la repetici repetición. ón.

1.4.4. 1.4.4. Afasia Afasia extrasilvian extrasilvianaa mot motora La afasia extrasilviana motora se produce por un daño en la zona frontal dorsolateral del hemisferio izquierdo. Las lesiones situadas en las zonas medial frontal y prefrontal se asocian con una producción verbal reducida y con el mutismo, respectivamente. Este tipo de afasia se caracteriza por un lenguaje no fluido, buen nivel de comprensión y repetición normal o casi normal. La prosodia, la articulación y la gramática se encuentran  preservadas, pero el paciente presenta latencias atencias largas largas en e n la inici iniciació aciónn verbal, expresi expresiones ones  poco elaboradas elaboradas y en ocasiones ocasiones parafasias parafasias verbales. verbales. Durante la fase agud agudaa el paciente paciente  puede presentar mutismo. mutismo. Rasgos Rasgos como la ecolali ecolaliaa y la perseveración perseveración son también también frecuentes durante los primeros estadios de la recuperación. Según la localización pueden ser:

a) Afasia extrasilviana extrasilviana motora tipo I (síndrome (síndrome dorsolate dorsolateral ral prefr prefrontal ontal izquierdo izquierdo). Estos pacientes muestran una producción del lenguaje espontáneo muy reducida, aunque la repetición está bastante preservada. Si se les pide una respuesta original, tienen una gran dificultad para organizar la respuesta. Ante una pregunta los pacientes responden repitiendo las mismas palabras o incluso la misma estructura empleada en la misma; también aparecen perseveraciones. En la escritura el texto es inconexo y reducido. La comprensión del lenguaje es adecuada, aunque los pacientes pacientes pueden tener problemas para entender oraciones oraciones sintácticamente complejas. También se ha señalado que, aunque entienden órdenes verbales, tienen dificultad para seguirlas. La lectura en voz alta es defectuosa, pero la lectura comprensiva no presenta inconvenientes especiales. La denominación por confrontación está limitada, existen latencias prologadas  para inici niciar ar la respuesta, pero si se proporcionan proporcionan claves claves contextual contextuales es o fonológicas el rendimiento puede mejorar. En relación con la fluidez verbal, estos pacientes tienen dificultades para producir palabras de una determinada categoría y para producir ejemplares de una categoría de manera continuada. b) Afasia extrasilviana extrasilviana motora motora tipo tipo II (afasia (afasia del área área motora motora suplementa suplementaria; ria; ). En casos de oclusión de la arteria cerebral anterior  afasia motora transcortical ). izquierda, su etiología más frecuente, se observa una afectación del lenguaje que se caracteriza por un periodo inicial de mutismo (2 a 10 días), seguido de una afasia caracterizada por una incapacidad casi total para iniciar el lenguaje, una repetición prácticamente normal, una comprensión conservada y ausencia de ecolalia. La lectura en voz alta es casi normal, pero la comprensión lectora está seriamente afectada. La escritura es lenta, y en la misma aparecen de forma ocasional paragrafias par agrafias literales. literales. 18

1.4.5. 1.4.5. Afasia Afasia ext extrasilviana rasilviana sensorial sensorial En estos pacientes el lenguaje espontáneo es fluido, con parafasias semánticas y neologismos, y rasgos de habla vacía. También se observan problemas importantes en la denominación de objetos. El nivel de comprensión es deficiente o incluso nulo, hasta el  punto de que denominar denominar,, identificar dentificar un objeto cuando se presenta el nombre, segui seguir  órdenes verbales, señalar y responder a preguntas del tipo sí/no, pueden resultar tareas imposibles para estos pacientes. La repetición está preservada y los pacientes tienden a repetir todo lo que se les dice, aunque sin entender lo que está repitiendo. La lectura en voz alta puede estar conservada, pero la comprensión es deficiente. La escritura está también alterada y muestra una agrafía con rasgos similares a la que puede observarse en la afasia de Wernicke. También se han distinguido dos variantes de este tipo de afasia:

a) Afasia Afasia extr extrasilv asilviana iana sensor sensorial ial tipo tipo I.I.  El daño se localiza en el área temporooccipital (aproximadamente el área 37 de Brodmann). Se caracteriza  por un leng enguaje uaje espontáneo flui fluido, do, con numerosas parafasias parafasias semánticas semánticas y neologismos, una pobre comprensión y una adecuada repetición. Los pacientes no consiguen denominar los objetos, ni identificar un objeto cuando se le  presenta su nombre, aunque el uso de claves claves fonológi fonológicas puede ser útil para que recuperen la palabra buscada. La lectura en voz alta puede estar conservada,  pero la comprensión comprensión es defectuosa. Los defectos en la escritura escritura son variabl variables. es. La presencia de parafasias semánticas y la utilidad de las claves semánticas indicarían que las representaciones de las palabras no se han perdido, pero sí existe una desconexión entre las percepciones visuales y el repertorio léxico. Por  ello se podría decir que este tipo de afasia correspondería a una anomia en la selección de las palabras. b) Afasia Afasia extra extrasilviana silviana sensor sensorial ial tipo II.  Se caracteriza por la presencia de un lenguaje fluido, con pocas parafasias semánticas y ausencia de parafasias literales, comprensión relativamente adecuada para el lenguaje oral, excelente repetición y problemas notables a la hora de encontrar/evocar palabras. Los  pacientes  pacientes presentan un habla habla vacía, sin sin elementos elementos sig signifi nificati cativos vos y con gran cantidad de circunloquios. Su lectura y su escritura pueden encontrarse alteradas. Se ha considerado que esta variante se corresponde parcialmente con la afasia semántica y con la anomia semántica. La afasia semántica representa un defecto en la comprensión de estructuras logicogramaticales. El paciente es incapaz de entender el sentido total de la oración y la relación existente entre sus elementos. El lenguaje conversacional es adecuado, con una tendencia al olvido de palabras.

1.4.6. 1.4.6. Afasia Afasia ex extrasilvian trasilvianaa mixta ixta Se caracteriza por una desconexión entre el sistema conceptual, la representación de los 19

sonidos de las palabras y los mecanismos de producción del habla. Solo se distingue de una afasia global (lo que denota que todos los procesos del lenguaje están severamente afectados) en que el lenguaje repetitivo se encuentra conservado, reducido prácticamente a la ecolalia. Los pacientes pueden completar las frases presentadas por el examinador. La producción de series es buena una vez iniciada la tarea.

1.4.7. 1.4.7. Afasias Afasias subcorticales subcorticales (lesiones talám talámicas icas y lesiones lesiones de gang ganglios basales) La afasia subcortical es un trastorno del lenguaje asociado al daño en estructuras subcorticales como los ganglios basales, el tálamo o las vías de sustancia blanca cercanas a estas estructuras. En contra de una opinión muy extendida, estos síndromes no deben interpretarse como una evidencia que pone de manifiesto la participación de las estructuras subcorticales en el lenguaje, ya que con frecuencia estas lesiones producen síntomas característicos de alteraciones situadas a cierta distancia, o incluso de desconexión entre zonas corticales. Con carácter general se pueden identificar dos tipos  princi  principal pales, es, como sugi sugieren Nadeau y González-Roti González-Roti (2001): a)  las que se deben a lesiones en las regiones de los ganglios basales (especialmente del núcleo caudado y del  putamen) y/o regiones regiones adyacentes de la cápsula cápsula interna; estos pacientes pacientes presentan disartria, descenso en la fluidez expresiva, hipotonía y parafasias en el lenguaje espontáneo, y b)  las debidas a lesiones que se localizan en el tálamo izquierdo, en  particul  particular ar en el núcleo núcleo pulvi pulvinar. nar. Cuando es el tálamo tálamo izquierdo zquierdo el afectado, el cuadro clínico se caracteriza por un lenguaje espontáneo fluido, que presenta neologismos y  parafasias.  parafasias. Se observa una reducción en el volumen volumen de voz y falta de espontaneidad espontaneidad en la expresión oral, con anomia. La repetición, comprensión lectora y auditiva están intactas. En el caso de las afasias subcorticales basadas en lesiones talámicas, los trastornos del lenguaje aparecen como resultado del impacto de la disfunción talámica en el funcionamiento cortical. Si consideramos las afasias subcorticales que tienen su origen en lesiones que afectan a otras estructuras subcorticales distintas del tálamo, los trastornos del lenguaje reflejan el daño cortical invisible asociado con el episodio vascular que causa la lesión subcortical visible, o reflejan el impacto de la lesión subcortical en las vías entre el tálamo y las zonas de la corteza cerebral asociadas con el lenguaje. Las afasias subcorticales no talámicas (por ejemplo, las afasias capsulares  putaminal  putaminales) es) no difieren difieren esencialment esencialmentee de las afasias corticales corticales en cuanto a su carácter c arácter o  patogénesi  patogénesis. s.

1.5. Una Una nu nueva clasificac clasificació ión n de de la afasia afasia En otros trabajos publicados recientemente, Ardila establece una distinción entre las afasias  primarias rimari as o centrales (tres subtipos de afasia de Wernicke y afasia de Broca), las afasias  secundarias   o periféricas (afasia de conducción y afasia del área motora suplementaria) y la afasia disejecutiva (véase Ardila, 2010): 20

T IP O  Af asia primaria (central) Afas ia tipo Wernic ke (fluida)

TR ASTOR NO Sistema lingüístico alterado al terado Nivel fonológic o  Nivel  Nivel léxi léxico co  Nivel  Nivel semántico Sec uenc iac ión de elementos expres ivos en los niveles sintáctico y fonético Mecanismos alterados en la producción producción Des c onexión (o apraxia ideomotora verbal) Dificul cultad para inicia ciar y mantener la producci cción voluntaria del habla Alteración Control rol ejecut cutivo de del lenguaje

Afas ia tipo Broc a (no fluida)  Af asias secundarias secundarias (periféricas) Afas ia de c onduc c ión Afasia sia del área motora sup suplementaria  Af asia disejecutiva Afasi fasiaa ex extrasil silviana (t (transco scortical cal) mo motora tora

1.6. Afasias atípicas: atípicas: afasia af asia prog progresiva resiva pri prim maria, aria, afasia cruz cruz ada. ada. Afasia y bilingüismo La afasia progresiva primaria (APP) es el término que se emplea para hacer referencia a una alteración del lenguaje que se desarrolla gradualmente. Esto se debe a la degeneración gradual de las neuronas localizadas en las redes del lenguaje en el cerebro. Algunas veces este tipo de afasia progresa hacia alguna forma de demencia más generalizada. La APP, causada por una enfermedad neurodegenerativa, es un síndrome clínico en el que la disfunción progresiva del lenguaje es la característica más saliente durante las etapas iniciales de la enfermedad. En un tanto por ciento elevado de los casos, la APP es atribuible a alguna de las formas de degeneración frontotemporal, y la mayoría de los casos restantes se han asociado con la enfermedad de Alzheimer. Según Mesulam, la presencia de agramatismo se asocia con la demencia frontotemporal y, por  tanto, puede considerarse un marcador clínico que permite inferir la naturaleza de la  patolog  patología ía que está presente en un paciente. paciente. Una manifestación manifestación de la AP P es la presencia presencia de una producción del habla no fluida, que no se puede atribuir a disartria o a apraxia del habla. En la actualidad existe evidencia de la disociación entre la fluidez y las habilidades gramaticales en la APP. Aunque hay algunas similitudes entre la afasia debida a un ACV y la asociada a la APP, existen diferencias considerables a nivel fisiopatológico. Mientras que en la primera las lesiones resultantes son focales y completamente incapacitantes o disfuncionales, las enfermedades neurodegenerativas afectan a grupos de células y capas en varias regiones del cerebro (fundamentalmente perisilvianas), lo que da lugar a una disrupción de la red del lenguaje. En este caso las regiones asociadas con el  procesamiento  procesamiento del leng enguaje, uaje, aunque afectadas por la enfermedad, podrían continuar  continuar  funcionando. Entre las formas atípicas de afasia estaría también la afasia cruzada. Básicamente supone que en una persona aparece afasia tras una lesión que se localiza en el hemisferio derecho. En la mayor parte de las afasias cruzadas se observa un patrón “en espejo”, es decir, aparecen los síndromes clínicos tradicionales tal y como se presentarían si las 21

lesiones se situaran en el hemisferio izquierdo. También es posible, aunque menos  probable  probable (alrededor de un 30 % de las afasias cruzadas), que aparezca un patrón atípico. atípico. Por ejemplo, se pueden observar alteraciones leves a pesar de que las lesiones afecten a zonas extensas del cerebro. En las personas zurdas las manifestaciones afásicas tienen unas características especiales ya que esta población es muy heterogénea y en ella puede darse una lateralización diferente del lenguaje en el cerebro (el 30 % de los zurdos que  presentan afasia afasia tienen tienen una lesió lesiónn en el hemisferio hemisferio derecho). Se ha señalado señalado que la incidencia de casos en los que aparecen relaciones clinicotopográficas inesperadas es mayor en estos pacientes que en los diestros. Lo más frecuente en caso de afasia en una persona bilingüe  es que el trastorno afecte de manera similar a ambas lenguas, pero en ocasiones se encuentra una disociación; usualmente la lengua más afectada es la segunda, pero ocasionalmente el defecto mayor del lenguaje se encuentra en la primera. Aunque las lenguas que domina un hablante bilingüe tienen un sustrato neuronal común, cada lengua se vería afectada de manera diferencial en caso de afasia y sus patrones de recuperación variarían también en función de factores como la localización de la lesión, la edad de adquisición de cada lengua o el uso anterior o posterior al ACV de una lengua. También hay evidencia de que una lengua que se aprende en una etapa tardía de la vida hace uso de sistemas de memoria más explícitos y que, si resultan dañados los sistemas de memoria implícita asociados con el lenguaje aprendido en primer lugar, el más débil estará menos dañado y  podrá servir para mediar el procesamiento procesamiento en la otra lengua. lengua. La conclusión general que puede extraerse de las investigaciones que han estudiado la afasia en bilingües es que existe una gran heterogeneidad y que existen muchas variables potenciales que pueden afectar tanto a las características de la afasia como a la recuperación. Se ha señalado que al menos hay dos variables que son clave para la rehabilitación: determinar cuál es la lengua más funcional para el paciente y conocer cuál es su lengua materna. Existe además la posibilidad de generalización de la recuperación de la lengua tratada a la lengua no tratada. Se ha sugerido que las palabras y las estructuras están activas en todas las lenguas del individuo, de manera que cuando se entrena una lengua los efectos se extienden a todas las demás. De la misma manera, es  posibl  posiblee que, si esto es así, habría una gran probabil probabilidad de que se produzca interferencia nterferencia entre las lenguas cuando el paciente experimenta dificultades de recuperación de una  palabra  palabra (por ejemplo) en una leng engua ua determinada.

1.7. Alte Alteraci racion onee s de la comu comunicación icación e n le le sione sione s del he he misferi isfe rioo de de recho La evidencia disponible hoy en día indica que el hemisferio derecho (HD) también  particip  participaa en el procesamiento procesamiento del leng enguaje, uaje, aunque lo hace de manera diferente diferente al hemisferio izquierdo (HI). Sin embargo, no está clara la naturaleza y el grado de implicación del HD, y es difícil lograr una determinación precisa ya que ambos hemisferios cerebrales participan en la mayoría de las redes cognitivas y neuronales. Las  personas diestras diestras que sufren una lesi lesión que afecta a su HD muestran una alteración alteración que 22

afecta al contenido del discurso, pero no a la forma del mismo. Así, los enunciados de estos pacientes son poco informativos y más simples que los que aparecen en sus correspondientes controles; añaden detalles innecesarios, así como comentarios inapropiados. Algunos autores han encontrado también problemas con la referencia anafórica y frecuentes cambios de tópico. De acuerdo con Gallardo-Paúls y Moreno (2011), los hablantes con lesión en el HD no presentan problemas en la gestión de turnos conversacionales, ni en la realización de los actos del habla. Sus producciones se caracterizarían por un número elevado de actos del habla proposicionales (con valor  referencial), que complementan con estrategias conversacionales que tratan de asegurar  la efectividad de su intercambio (gestión del tempo, uso de la pausa oralizada o el uso de actos de habla no verbales). En relación con la conversación, estos pacientes muestran una violación del  principio rinci pio de cooperación de Grice  que se traduce en una falta de adaptación al contexto situacional, en la incapacidad para controlar la dinámica del tema de conversación, o en la perplejidad que causa en el interlocutor la dificultad para identificar un conocimiento compartido (Diéguez-Vide y Peña-Casanova, 2012). Gallardo-Paúls y Moreno apuntan también la posible dificultad de estos pacientes con las máximas de cantidad y pertinencia  (para dar la cantidad de información necesaria y ajustada al tema y al contexto). Las personas con lesiones en el HD también muestran una alteración para comprender el humor. Una de las hipótesis que podría explicar el déficit de estos  pacientes  pacientes a la hora de comprender el lenguaje lenguaje no literal sería la que establece establece que estos tienen problemas para integrar el conjunto de eventos pertenecientes a una historia en una representación coherente, lo que les impediría hacer las inferencias necesarias que aseguren la comprensión. En relación con las inferencias, los problemas que se observan en estos pacientes afectarían a las inferencias que unen dos expresiones (inferencias “puente”). También se han empleado otras explicaciones que incluirían la incapacidad  para captar la idea idea central, central, para elimi eliminar nar la información secundaria secundaria o para construir construir o modificar modelos mentales. Otro problema importante que es posible observar en estos pacientes es el de la comprensión de la prosodia afectiva. En relación con la prosodia lingüística, se ha encontrado que los pacientes con lesiones anteriores y centrales leen con poca variación tonal distintos tipos de oraciones que expresan diferentes estados afectivos o diferentes dominios lingüísticos (declarativas vs. interrogativas); sin embargo, los pacientes con lesiones posteriores muestran una variación tonal exagerada en ambos dominios, emocional y lingüístico.

Cuadro resumen  – La afasia afasia es un trastorno del leng enguaje uaje y la comunicació comunicaciónn causado por una lesión cerebral. La causa más común de afasia es el daño transitorio o 23

 permanente que se produce en un área del encéfalo tras un accidente accidente cerebrovascular. Existen ciertos factores que aumentan el riesgo de sufrir un ACV, y algunos son controlables (presión arterial alta, colesterol alto, diabetes, tabaquismo, consumo de alcohol, obesidad, inactividad física).  – Los primeros primeros estudios estudios de la afasia aparecieron en la segunda segunda mitad mitad del sigl siglo XIX. El enfoque de la neuropsicología clásica tiene su origen en los modelos localizacionistas que surgieron a mediados del siglo XX. Su objetivo principal era observar las actividades lingüísticas que se ven afectadas por una lesión cerebral. En función de estos síntomas, se clasifica a los pacientes en síndromes o tipos de afasia que se relacionan con el lugar de la lesión. Los síntomas que definen cada tipo de afasia son manifestaciones generales que forman asociaciones. De acuerdo con Ardila, existirían dos grandes clases de afasias: las  perisilvianas erisi lvianas y las extrasilvianas.  Entre las primeras estarían la afasia de Broca, la de conducción y la de Wernicke, mientras que en las extrasilvianas habría una variante motora, otra sensorial y una mixta. También se ha incluido un subapartado dedicado las afasias subcorticales, es decir, a los trastornos del lenguaje que surgen como consecuencia de una lesión que afecta a estructuras como los ganglios basales, el tálamo o las vías de sustancia blanca cercanas a estas estructuras. Las afasias atípicas, como la afasia progresiva primaria, la afasia cruzada y la afasia en personas  bil  biling ngües, ües, también también se describen describen brevemente en un apartado específico. específico. La evidencia disponible hoy en día indica que el hemisferio derecho (HD) también participa en el procesamiento del lenguaje, aunque lo hace de manera diferente al izquierdo, por ello el capítulo termina con una descripción de las alteraciones que presentan las personas que sufren una lesión en el HD.

Caso clínico Paciente mujer de 54 años de edad con antecedentes de hipercolesterolemia, hipertensión arterial e hipotiroidismo, que presenta repentino episodio de hemiparesia izquierda y afasia de predominio motor. Tras traslado al hospital se le realiza una tomografía axial computarizada (TAC) craneal, evidenciándose lesión isquémica en territorio de arteria cerebral media derecha, sin signos de sangrado, siendo realizado tratamiento fibrinolítico. El estudio Doppler de troncos supraaórticos (TSA) muestra oclusión de arteria carótida interna izquierda. Posteriormente se aprecia empeoramiento, con presencia de progresiva disminución de nivel consciente, precisando intubación orotraqueal, evidenciando en nuevo TAC craneal desarrollo de infarto extenso hemisférico derecho con efecto de masa, siendo realizada ventriculostomía frontal derecha  para control de la presión presión intracraneal (PIC). (P IC). 24

Dos días después de la lesión, la paciente presenta empeoramiento clínico significativo, asociado a incremento en cifras de PIC, evidenciando en exploración coma profundo (alterado por sedación), con puntuación 4 en la escala de coma de Glasgow (CGS) y signos de herniación transuncal con midriasis paralítica en ojo derecho, siendo intervenida quirúrgicamente con realización de craniectomía descompresiva frontotemporal derecha y lobectomía  parcial frontal derecha, con elimi eliminaci nación ón de tejido tejido isquémico isquémico no viabl viable. e. A los diez días, se le practica traqueostomía. Tras traslado a planta de neurocirugía, comienza tratamiento rehabilitador  en el mismo centro hospitalario y a los dos meses es dada de alta.

 Preguntas reguntas de autoevaluación 1. Señale Señale el factor factor que aumenta aumenta el riesg riesgoo de sufrir sufrir un ACV, pero que es incontrolable: a) La diabetes b) La edad c) El tabaquismo d) La hipertensión arterial e) El colesterol 2. De acuerdo con con Ardi Ardilla, una ejemplo ejemplo de afasia afasia extrasi extrasillviana viana sería: sería: a) La afasia de conducción b) La afasia anómica c) La afasia de Wernicke d) La afasia transcortical sensorial e) La afasia global 3. Señale Señale el tipo tipo de afasia afasia que presenta presenta un leng lenguaje uaje espontáne espontáneoo no flui fluido: do: a) Broca b) Wernicke c) Conducción d) Atópica cruzada Extrasilviana ana sensorial e) Extrasilvi 4. El leng lenguaje uaje conversaci conversacional onal es flui fluido do y parafásico parafásico en la la afasia: afasia: a) De Broca b) De Wernicke c) Anómica 25

d) Global Extrasilviana ana motora e) Extrasilvi 5. La repeti repetici ción ón está está severamente severamente afectada afectada en la afasi afasia: a: a) Extrasilviana mixta b) Anómica c) De Wernicke d) De conducción e) De Broca

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2 Bases anatomofuncionales del lenguaje, procesos y trastornos afásicos

2.1. Mode ode los de de fun funcionam cionamiento iento de de los me me canism canismos os cen ce ntrale trale s del len le nguaje guaje Se presentan en primer lugar los modelos clásicos que intentan explicar el funcionamiento de los mecanismos centrales del lenguaje. Una visión más actual invita a pensar que el  procesamiento  procesamiento a nivel nivel neurológ neurológiico del leng enguaje uaje está determinado determinado por la interacción nteracción funcional entre distintos nodos situados en el córtex perisilviano, así como por la interacción entre este circuito y otras redes funcionales. De los estudios de neuroimagen funcional realizados en las últimas décadas destacan al menos tres aportaciones que suponen un refinamiento del modelo clásico. Por un lado estos estudios han puesto de relieve que para cualquier función cognitiva compleja hay diferentes áreas que participan de manera coordinada. Por otro lado, también muestran la participación de otras áreas corticales y subcorticales coordinadas con las áreas clásicas implicadas en el  procesamiento  procesamiento del leng enguaje. uaje. Igual Igualmente, mente, a pesar de que tradici tradicional onalmente mente se ha considerado el lenguaje como una función lateralizada hacia el hemisferio izquierdo, la  particip  participació aciónn en mayor o menor grado de ambos hemisferios hemisferios parece más la regla regla que la excepción en muchas de las tareas relacionadas con la actividad lingüística.

2.1.1. Modelo de Wernicke-Licht ernicke-Lichtheim heim-Geschwind -Geschwind Paul Broca presentó en 1861 evidencia que indicaba que una lesión en la parte inferior de la tercera circunvolución frontal podría ser responsable de la pérdida de la capacidad para articular el habla. En 1874 Carl Wernicke describió un tipo distinto de afasia en el que el  paciente  paciente perdía la capacidad capacidad para comprender el lengu enguaje aje y no era consciente consciente de los errores que cometía en el lenguaje expresivo. La lesión en este caso se situaba en la parte  posterior  posterior de la circunvol circunvoluci ución ón temporal superior superior.. Los estudios estudios de Wernicke ernicke sobre la conexión entre distintas regiones del cerebro que participaban en distintas actividades lingüísticas tuvieron una gran repercusión en las décadas posteriores. De acuerdo con su modelo sobre el lenguaje, en la región anterior de Broca estarían almacenados los  patrones motores que permiten permiten la articul articulació aciónn del habla, habla, mientras mientras que en el lóbul lóbuloo 27

temporal superior estarían las representaciones auditivas de las palabras. El fascículo arqueado conectaría estas dos regiones para hacer posible el habla. En 1885 Lichtheim presentó un diagrama simple del modelo anatomopsicológico de Wernicke sobre el lenguaje. Un dato a destacar de este modelo es que, además del centro de elaboración de conceptos, que se encuentra en la parte superior del diagrama, aparecen los centros auditivo y motor de la palabra (en el medio) y los dos tipos de entradas sensoriales (abajo). El nodo conceptual asigna el significado a las representaciones auditivas de las palabras, gracias a las vías de sustancia blanca que conectan estas regiones. La salida del centro conceptual permite enviar los mensajes que tienen que ser implementados a través de la vía motora. Durante el siglo xx fue Norman Geschwind el más fiel defensor del modelo de Wernicke-Lichtheim. Inspirándose en sus antecesores, construyó un modelo basado en la existencia de áreas con gran especificidad funcional. Así, cuando el individuo escucha una pregunta, el estímulo auditivo llega a la corteza auditiva primaria y secundaria, desde donde se envía al área de Wernicke para dotar a los sonidos de un contenido semántico. A través del fascículo arqueado se llegaría al área de Broca y a la corteza motora  primaria  primaria para transformar las representaci re presentaciones ones neuronales neuronales de la respuesta en secuencias secuencias articulatorias. Las órdenes motoras se proyectan a la corteza premotora adyacente y a la  parte inferior nferior de la corteza motora, y las órdenes de movimient movimientoo para la articul articulación ación se  proyectan a los músculos músculos del mecanismo vocal por medio medio de los haces corticobul corticobulbares bares y los pares craneales. El proceso que se seguiría en el caso de la lectura supondría primero la llegada de los estímulos a la corteza visual primaria, y de ahí la información se trasladaría al área de Wernicke pasando por el giro angular. A partir de aquí se seguiría el mismo proceso anterior, llegando al área de Broca a través del fascículo arqueado. En el  procesamiento  procesamiento de oraciones oraciones partici participarían parían las áreas de asociación asociación auditi auditiva va del lóbul lóbuloo temporal izquierdo, la circunvolución supramarginal y el opérculo parietal en el área de Wernicke. En la expresión, el área de Wernicke sería parte del mecanismo que origina la  plani  planificaci ficación ón semántica semántica de las oraciones. oraciones. Una vez plani planifi ficado cado el contenido semántico semántico se elabora una respuesta que se transmite a través del fascículo arqueado al área de Broca, donde se originan las órdenes concretas para la articulación y la programación morfosintáctica. Una secuencia semejante se realizaría para la lectura en voz alta. La circunvolución angular desempeña un papel crucial en la evocación de las palabras, tanto en la lectura como en la escritura.

2.1.2. 2.1.2. Redes fun funcionales cionales del lengu lenguaje De acuerdo con esta nueva perspectiva, junto con la red perisilviana esencial, el  procesamiento  procesamiento del leng enguaje uaje está influi nfluido do también también por las interacciones nteracciones con circui circuitos tos subcorticales, redes atencionales y ejecutivas frontoparietales, y otros circuitos funcionales, dependiendo de las demandas de la tarea. La distinción entre las vías de  procesamiento  procesamiento dorsal y ventral (Friederici (Friederici y Gierhan, Gierhan, 2013; Hickok Hickok y P oeppel, oeppel, 2004, 2007) tiene una gran importancia. Hickok y Poeppel proponen que la vía dorsal  28

conectaría la corteza temporal superior y la frontal inferior a través de áreas de integración en la corteza supratemporal y el córtex parietal inferior. Esta vía participaría  princi  principal palmente mente en la integración ntegración fonética fonética articul articulatori atoriaa del leng enguaje, uaje, permitien permitiendo do la comunicación entre el procesamiento acústico fonológico en el córtex temporal superior, que recibe la información auditiva del habla, y los códigos motores a nivel del córtex frontal, que controlan la articulación. Por otro lado, la vía ventral   permitiría integrar el  procesamiento  procesamiento acústico acústico fonológ fonológiico que realiza realiza el córtex temporal superior superior y las representaciones semánticas ampliamente distribuidas en el cerebro a través del córtex temporal medio e inferior. Friederici y Gierhan (2013) también subrayan la distinción entre las corrientes dorsal y ventral de procesamiento, poniendo más hincapié en cómo sustentarían el  procesamiento  procesamiento sintáctico sintáctico y semántico semántico a nivel nivel oracional oracional.. P lantean que alg algunos circuitos circuitos de la vía dorsal están implicados en la integración fonética articulatoria, en congruencia con lo planteado por Hickok y Poeppel, pero también destacan la posible participación en el  procesamiento  procesamiento sintácti sintáctico co complejo. complejo. P or otro lado, sugi sugieren que la vía ventral no solo solo intervendría en el procesamiento semántico, sino también en las combinaciones sintácticas básicas que permiten ir uniendo palabras consecutivas a nivel de la oración. La primera etapa de  procesamiento rocesamiento del habla  implicaría alguna forma de análisis espectrotemporal de la información acústica que llega a las cortezas auditivas de ambos hemisferios en el plano supratemporal. La superficie dorsal de la circunvolución temporal superior participaría en este análisis que posibilita el reconocimiento del habla. Después del procesamiento fonológico, el sistema diverge en las dos grandes corrientes que se han comentado antes: una vía ventral que establece los vínculos entre las representaciones fonológicas con las representaciones léxicas conceptuales, lo que permite el acceso al significado, y una vía dorsal que permite establecer las correspondencias entre las representaciones sensoriales o fonológicas con las representaciones motoras articulatorias, lo que posibilita la repetición de palabras y pseudopalabras y, en general, la manipulación de información lingüística a nivel subléxico o fonológico. La conectividad entre áreas del circuito dorsal podría, por tanto, sustentar la capacidad de retención de información fonológica a corto plazo. La integración entre el córtex temporal superior y la red articulatoria en la que intervienen el córtex frontal inferior y el córtex premotor  dorsal se daría a través del interfaz sensomotor en la unión temporoparietal, que permite conectar ambos tipos de información. El proceso de  producción roducción de una palabra hablada  empezaría en las regiones ventrotemporales (vía ventral del procesamiento semántico) y occipitales, donde se  produce el procesamiento procesamiento visual visual y semántico semántico del concepto que se quiere quiere exp expresar. resar. El concepto activa la palabra correspondiente (y las palabras semánticamente relacionadas) en la circunvolución temporal media del hemisferio izquierdo ( lemma), dentro de la ruta ventral, que es donde se lleva a cabo la selección léxica. La activación se transmite al área de Wernicke y zonas adyacentes (circunvoluciones media y superior del lóbulo temporal), donde se ensamblan las formas morfofonológicas de las palabras. Y de allí al área de Broca, donde tiene lugar la silabificación. Posteriormente, la palabra fonológica es codificada fonéticamente y tiene lugar la articulación. 29

Si consideramos las bases neurológicas de la lectura,  destaca el papel del circuito occipitotemporal ventral (OTv) del hemisferio izquierdo. En particular, existe un área en el giro fusiforme lateral del hemisferio izquierdo, próxima al surco occipitotemporal, que se ha denominado “área de la forma visual de la palabra”. La conectividad entre esta región y otras áreas implicadas en el procesamiento lingüístico sería esencial para la decodificación lectora. Los modelos neurocognitivos clásicos han propuesto que existiría una doble vía para la lectura: una vía léxica, que permite el reconocimiento de la palabra y el acceso a su significado a través de la forma ortográfica, y una ruta subléxica a través de la correspondencia grafema-fonema, es decir, mediada por la fonología. A nivel anatómico, la vía léxica (que permitiría un acceso directo al significado) podría estar  sustentada por las conexiones ventrales entre la región OTv y el lóbulo temporal anterior  (LTA), vía fascículo longitudinal inferior, y entre el LTA y las regiones más ventrales del córtex frontal inferior (  pars triangularis triangulari s y orbitalis) a través del fascículo uncinado. A nivel anatómico la vía subléxica implicaría a las conexiones dorsales perisilvianas a través del fascículo arqueado o del fascículo longitudinal superior. En relación con la escritura,   los procesos de planificación y revisión dependen fundamentalmente de la zona prefrontal, pero son los menos estudiados. Los procesos de transcripción, los que transforman los contenidos mentales (ideas) en grafemas, son los que se han estudiado con mayor profundidad. Como ocurre en la lectura, existen dos vías (subléxica y léxica) para escribir palabras. Las áreas cerebrales responsables de estos componentes en la lectura, también están implicadas en la escritura. Berninger y Winn  proponen tres áreas relacio relacionadas nadas con los procesos motores en la escritura. escritura. La primera primera sería el área de Exner (la parte posterior de la circunvolución frontal media en el lóbulo frontal izquierdo), que sería responsable de traducir las representaciones auditivas transferidas desde áreas posteriores del lenguaje a secuencias de movimientos que son necesarios para escribir letras y palabras. Una segunda región estaría localizada en el lóbulo parietal superior izquierdo, que se encargaría de generar y almacenar los códigos internos de la forma de las letras para su producción posterior. Finalmente, el código grafomotor para escribir una letra estaría representado en la región premotora del lóbulo frontal izquierdo, que es el centro responsable de la guía sensorial de los movimientos y el control de los músculos del cuerpo. Los estudios de conectividad funcional también han encontrado que la interacción entre áreas del circuito perisilviano, tanto a nivel dorsal como a nivel ventral, así como los enlaces con los ganglios basales, está relacionada con la construcción de la estructura de la oración. La integridad tanto del fascículo arqueado como de la cápsula externa (haz de fibras que conecta la corteza temporal superior y media con la corteza frontal inferior)  parecen sustentar la capacidad de procesamiento procesamiento sintáctico, sintáctico, ya que el daño en cualqui cualquiera era de ellas afecta a las capacidades de  procesamiento rocesamiento a nivel ni vel de la oración. Las dificultades sintácticas en pacientes con afasia también se reflejan en una menor conectividad entre el córtex frontal inferior y áreas temporales posteriores (Del Río y López-Higes, 2015). Una mayor amplitud de memoria operativa (MO) parece estar relacionada con una mejor  capacidad para incrementar la conectividad funcional entre áreas implicadas en el  procesamiento  procesamiento del leng enguaje, uaje, así como entre estas y áreas relacio relacionadas nadas con el control 30

cognitivo y la MO.

2.2. Acercamiento Acercamiento de de sde sde la ne ne urop ropsicología sicología cognitiva cognitiva al procesam procesamiento iento de de l lenguaje La neuropsicología cognitiva trata de proporcionar una explicación sobre el funcionamiento de los procesos cognitivos a partir del estudio de sujetos que han sufrido lesiones cerebrales. El interés se centra en caracterizar con precisión los déficits lingüísticos, tratando de descubrir la causa subyacente en términos de procesos cognitivos alterados como consecuencia de una lesión cerebral determinada. Adoptaremos el modelo propuesto inicialmente por Patterson y Shewell como marco general para presentar los procesos componentes en las dos actividades lingüísticas  básicas,  básicas, la comprensión comprensión y la producción producción (véanse también también Cuetos, 1998, 2012; y Whitworth, Webster y Howard, 2005). El lector interesado en profundizar en los  procesos puede consultar el lilibro de Cuetos, González González y De Vega (2015).

2.2.1. 2.2.1. Compren Comprensión sión del leng lenguaje  ) Comprensión Comprensión del lenguaje oral: acceso al léxico léxi co y al significado signi ficado El primer componente sería el análisis acústico,  que sería el encargado de individualizar los sonidos dentro de la señal del habla, con independencia del acento, de la velocidad de emisión o de la voz que pronuncie la palabra, así como el ruido de fondo con el que se presente. Se llevan a cabo tres operaciones: a) la primera correspondería al análisis de las propiedades físicas del sonido (frecuencia, duración, intensidad, etc.) y supone la descomposición de las ondas del habla (siempre compuestas) en otras más simples, que son múltiplos de una que posee la frecuencia fundamental; b)  la segunda supondría la identificación de los rasgos distintivos de los sonidos (vocálico-consonántico, sonoro-sordo, líquido-no líquido, bilabial, nasal, etc.); este nivel sería el que corresponde al análisis fonético; y c) la tercera operación sería la del análisis fonológico, que clasifica los segmentos identificados en el nivel anterior como uno de los 24 fonemas del español (conjuntos idealizados de rasgos o abstracciones). En español, existe evidencia que indicaría que la sílaba tiene un papel importante como unidad básica para el acceso al léxico. El sistema encargado de la percepción del habla se enfrenta a problemas como el que plantea la coarticulación (los rasgos de un fonema dependen del contexto en el que aparece) o la falta de linealidad en la señal, que se debe al fenómeno de la coarticulación y a otros efectos contextuales (por ejemplo, el de la transmisión paralela). El siguiente paso supondría reconocer la secuencia de fonemas o de sílabas como una palabra. Para ello disponemos del léxico fonológico de entrada, un almacén de memoria que guarda las representaciones de todas las palabras que conocemos en su forma oral, para así poder identificar cuál es la que corresponde a una secuencia de sonidos determinada. Este proceso de reconocimiento de palabras es rápido y 31

automático, y se inicia en el mismo instante en que se comienzan a percibir los primeros sonidos (no es necesario tener una descripción completa de la señal de entrada). Existen distintas variables que pueden influir en este proceso: la frecuencia de uso, el contexto en el que aparece, el “punto de unicidad” de la misma (el punto en el que el análisis lineal de la entrada sensorial reduce el conjunto de posibles candidatos a uno), el patrón de acentuación, la categoría gramatical a la que pertenece, la complejidad morfológica o su composición silábica. Generalmente, la recuperación de la forma fonológica de una palabra conlleva la recuperación inmediata y automática de su significado. En ocasiones esto no es así, como ocurre, por ejemplo, en el fenómeno de la punta de la lengua. Además de las formas fonológicas de las palabras (léxico fonológico de entrada), necesitamos otro almacén de memoria para los significados, el sistema semántico, que nos permita comprender la  palabra  palabra que hemos escuchado. En este sistema sistema está representado lo que las personas conocen sobre los objetos, sus relaciones y sobre las relaciones entre los hechos o eventos del mundo real. El acceso al sistema semántico está influido por la imaginabilidad y por la tipicidad.

 B) Comprensión Comprensión del lenguaje escrito escri to (lectura): estrategias estrategi as de lectura de palabras La lectura comienza con el reconocimiento de los rasgos visuales que caracterizan a las letras como paso previo al reconocimiento de las palabras. En la percepción visual se ha intentado identificar y aislar los distintos estadios de procesamiento. Uno de los estadios generalmente aceptado es el icono (contenido de la memoria icónica). En la memoria icónica, que es un almacén precategorial, la información sobre el estímulo  permanece durante un tiempo tiempo muy breve (no más de 250 ms) y en ell ella se conservan  básicamente  básicamente los rasgos rasgos visual visuales es del mismo (líneas (líneas horizontal horizontales, es, vertical verticales, es, curvas abiertas, etc.). Existe otro almacén al que llega la información icónica, la memoria operativa, que retiene una cantidad limitada de información durante más tiempo y en el que pueden realizarse algunos procesos, básicamente de integración de la información nueva con la información disponible. La información en este nuevo almacén tendría ya un carácter lingüístico, lo que depende, a su vez, de su interacción con la memoria a largo plazo. Así, para que una letra –definida en la memoria icónica por sus rasgos visuales– adquiera su carácter lingüístico, es necesario acceder a un almacén donde se encuentran representadas todas las letras del alfabeto ( registro grafémico de entrada).  A riori   parecería que el reconocimiento de las letras es un proceso de “abajo hacia arriba”, pero esto no es así, ya que se ha comprobado que las personas podemos nombrar más rápidamente una letra cuando aparece en el contexto de una palabra que cuando aparece de forma aislada ( efecto de superioridad de palabra). Existen dos vías para acceder al significado de las palabras escritas, que compiten entre sí. La ruta ortográfica (o léxica) de lectura (marcada como [A] en la figura 2.1) 2.1) supone comparar la descripción de una palabra obtenida tras el análisis perceptivo con las representaciones almacenadas en el léxico ortográfico de entrada (LOE), lo que permite finalmente su reconocimiento. La palabra activada en el LOE activará el significado. 32

Adicionalmente, si la lectura es en voz alta, la representación semántica activará la representación fonológica de esa palabra en el léxico fonológico de salida, y se recuperará su pronunciación. Una variante de esta ruta léxica (marcada como [B] en la figura 2.1) 2.1) supone pasar del léxico ortográfico de entrada al léxico fonológico de salida sin acceder al sistema semántico. La ruta léxica con sus dos variantes permite leer todas las palabras conocidas. Por otro lado, somos capaces de leer palabras desconocidas (o pseudopalabras), lo que indicaría que existe una estrategia que las descompone en grafemas, convierte cada grafema en su fonema correspondiente (reglas de conversión grafema-fonema) y ensambla los sonidos resultantes en una cadena pronunciable. La ruta fonológica de lectura está marcada como [C] en la figura 2.1. 2.1. Esta vía de lectura permite la articulación manifiesta o interna de una palabra, propiciando así su reconocimiento auditivo y el acceso al significado (mediado por la pronunciación). Algunas variables que inciden en el reconocimiento de las palabras escritas y en la lectura son la frecuencia de uso, la edad de adquisición, la longitud, la categoría gramatical, la complejidad silábica o el número y la frecuencia de los vecinos ortográficos (palabras ortográficamente semejantes) de una  palabra  palabra dada. La ruta léxica es la dominante en los lectores adultos, mientras que la fonológica aparece en las primeras etapas de desarrollo de la lectura.

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FIGURA 2.1. Modelo de lectura de doble vía. A: ruta directa/léxica mediada por el significado; B: ruta léxica sin mediación semántica; C: ruta fonológica.

C) Co Comp mprrensión ensión de ora oracion ciones es Algunas oraciones que escuchamos o leemos podemos comprenderlas empleando únicamente nuestro conocimiento léxico semántico y la información pragmática (por  ejemplo,  Las chuches fueron fueron devoradas por los niños). Otras, sin embargo, requieren  para su comprensión comprensión que consideremos consideremos los indici ndicios os morfosintácti morfosintácticos cos presentes (como ocurre en las oraciones semánticamente reversibles:  Al conductor le regañó la señora del  quinto F).  Una buena parte de las oraciones en español se ajusta al orden de constituyentes sujeto-verbo-objeto (SVO). Esto significa que la palabra que ocupa la  posici  posición ón inici inicial al tiene tiene la mayor prominencia prominencia como argumento y recibe el papel temático temático de agente o actor. Sin embargo, en español la posición lineal de los constituyentes varía en función de factores discursivos o contextuales (por ejemplo, se escribe  El libro que escribió la maestra  cuando queremos resaltar la importancia del libro). Las oraciones 34

 pasivas  pasivas son un ejemplo de estructura sintácti sintáctica ca en la que se altera altera la correspondencia correspondencia entre el orden lineal de las palabras y la asignación de papel temático. La violación del orden canónico hace más difícil la comprensión de este tipo de oraciones. Sin entrar en cuestiones relativas a la arquitectura funcional del procesador sintáctico, podemos hablar  de tres estadios en el procesamiento de las oraciones. El primero supondría el análisis sintáctico de las oraciones y la segmentación de las mismas en constituyentes, así como la identificación de las funciones gramaticales que estos desempeñan en la oración. En esta fase la información sintáctica sería prioritaria. Un segundo estadio supone el análisis de la forma verbal para determinar las relaciones temáticas que lleva asociadas. En la entrada léxica de un verbo se especifica el contexto sintáctico en que puede aparecer  dentro de una oración, es decir, su esquema de subcategorización (por ejemplo, cortar  llevaría dos complementos, un SN y un Sprep.). El tercer estadio sería el de la asignación temática a los constituyentes. Los verbos llevan asociadas ciertas propiedades semánticas: las propiedades temáticas y de restricción semántica. Así, por ejemplo, el verbo asesinar  necesita  necesita dos participantes, un agente y un paciente. Esto supone entender  el significado de los verbos a través de otras palabras con las que se designa a los  particip  participantes antes (argumentos).

2.2.2. 2.2.2. Produ Producción del leng lenguaje El sujeto que produce el lenguaje (hablado o escrito) es, a la vez, el receptor de su propia emisión, lo que le permite la supervisión, el filtrado y la verificación en tiempo real. En la fase de planificación o conceptualización es necesario establecer el contenido del mensaje, lo que supone acceder a distintas fuentes de conocimiento (modelo del discurso, teoría de la mente, conocimiento del mundo, etc.). Las intenciones del hablante y el nivel de conocimientos del oyente, así como el contexto lingüístico previo y la situación en la que tiene lugar la interacción, son algunos de los determinantes de la forma final. Después de esta primera fase se activará en el sistema semántico cada uno de los conceptos implicados en el mensaje. Esta activación se propagará, por una parte, hacia otros conceptos relacionados dentro del sistema semántico y, por otra, hacia el léxico fonológico de salida. De este modo se activarán más aquellos conceptos o vecinos semánticos que sean más afines y aquellas palabras que sean más frecuentes. Los conceptos léxicos del mensaje activan los lemmas  (representaciones que contienen información categorial o gramatical de las palabras) en el léxico. Su elección hace disponible los esquemas sintácticos que corresponden a las funciones semánticas y argumentos del mensaje. La codificación gramatical  consiste   consiste en conectar cada uno de los lemmas para formar una estructura sintáctica ajustada al mensaje planificado y tiene lugar cláusula a cláusula. Este proceso da lugar a la estructura superficial del enunciado. Tan pronto como se selecciona un lemma, se produce la activación de su lexema (código morfofonológico). El léxico fonológico de salida almacena la pronunciación de las  palabras  palabras (forma fonológi fonológica). La salida de este proceso es un marcador fonológico, que puede considerarse una 35

secuencia incremental de sílabas, agrupadas métricamente y distribuidas según un patrón de acentos. La secuencia de alófonos del código fonológico permanece durante un  período breve de tiempo tiempo en el retén de respuesta o bucle bucle fonológ fonológiico, mientras mientras se  preparan y ponen en marcha las órdenes articul articulatori atorias as que posibi posibillitan su emisi emisión. ón. Cada una de las sílabas dispara un gesto articulatorio, entrando así en funcionamiento los  procesos motores, encargados encargados de especifi especificar car los rasgos rasgos articul articulatori atorios os y de transmiti transmitirr las órdenes a los diferentes músculos del aparato bucofonatorio (laringe, lengua, labios, etc.).

 ) Escritura de palabras El español presenta una elevada arbitrariedad en lo que se refiere a la escritura (algunos fonemas pueden representarse a través de varios grafemas, por ejemplo: /k/ → c, k, qu). Esto hace que algunas palabras solo puedan ser escritas correctamente si la  persona ha almacenado almacenado en la memoria su representación representación ortográfica. ortográfica. Exi Existen dos rutas que hacen posible la escritura de todas las palabras y que compiten entre sí, resultando una u otra más eficaz en función del tipo de palabra que va a ser escrita. La ruta léxica u ortográfica  implica el uso de representaciones y, por tanto,  permiti  permitiría ría escribir escribir las palabras palabras de ortografía ortografía arbitrari arbitrariaa y, en general, eneral, las palabras palabras conocidas, familiares o frecuentes. La habilidad que poseemos para escribir palabras desconocidas o pseudopalabras indicaría que existe otra vía, la  fonológica,   que compite con la anterior. Existen tres formas de escritura de palabras: la escritura espontánea (generalmente sugerida por un estímulo), el dictado y la copia. En la escritura espontánea (véase figura 2.2), 2.2 ), el punto de partida sería la activación de un significado. Cuando la escritura es una habilidad consolidada, en la mayoría de los casos recuperaríamos la forma ortográfica correspondiente al significado (léxico ortográfico de salida), lo que a su vez activaría los grafemas que componen la palabra (almacén grafémico). En este caso estaríamos empleando la ruta léxica/ortográfica. Cuando no disponemos de una representación ortográfica de la palabra, podemos emplear una vía alternativa que supone (partiendo también del significado) la activación de una representación fonológica (pronunciación) de la palabra en el léxico fonológico de salida, la descomposición de esa representación en fonemas y la conversión de los fonemas en grafemas, para llegar finalmente a ejecutar  los movimientos correspondientes. En el dictado la vía más frecuente es la que supone el paso por el sistema semántico desde el léxico fonológico de entrada, la activación de la forma ortográfica de salida y la recuperación de los grafemas que corresponden a la palabra en el almacén de grafemas (figura 2.2). 2.2). Es posible escribir al dictado sin necesidad de recuperar el significado (sin  pasar por el sistema semántico), semántico), por medio medio de la conexi conexión entre el léxico léxico fonol f onológ ógiico de entrada y el léxico ortográfico de salida. Las dos vías mencionadas permiten escribir las  palabras  palabras famili familiares ares o conocidas. conocidas. Si tenemos que escribi escribirr al dictado dictado una palabra palabra desconocida, empleamos una vía indirecta (fonológica), que supone, tras el análisis  perceptivo,  perceptivo, la conversión acústica acústica fonética y la conversión conversión de los fonemas en grafemas. La copia es otra forma de escritura que supone pasar del análisis visual al léxico 36

ortográfico de entrada, y de aquí al sistema semántico. A partir del significado se recuperaría la forma ortográfica de la palabra y los grafemas correspondientes. Como antes, también existe la posibilidad de copiar palabras desconocidas empleando reglas de conversión o tratándolas como si fueran dibujos. En cualquiera de las formas de escritura que se han descrito se produciría la selección de los grafemas y su almacenamiento temporal (a corto plazo) en el registro grafémico, el acceso a un almacén alográfico (que contiene los alógrafos [mayúsculas, minúsculas, cursiva, etc.]). En la escritura, se recuperan también los programas motores en los que se especifica la secuencia, dirección y amplitud de los movimientos para escribir las letras.

FIGURA 2.2. Vías que permiten la escritura espontánea y al dictado.

 B) Denominación Denominaci ón La producción de palabras comienza generalmente con la activación del significado que se quiere expresar en el sistema semántico, después de haber reconocido un dibujo o 37

una fotografía de un objeto, instrumento, animal, personaje público, etc. Cuando activamos una representación en el sistema semántico también se activan otras representaciones que comparten rasgos con ella. La preparación conceptual desde el inicio de la identificación del dibujo hasta la selección del concepto objetivo/diana llevaría aproximadamente 175 ms. La selección del lemma correspondiente supondría aproximadamente 75 ms. Todas las representaciones activadas envían a su vez activación al siguiente nivel, el nivel fonológico (léxico fonológico de salida), u ortográfico (léxico ortográfico de salida) si la denominación es escrita. De entre todas las representaciones fonológicas que se activan, solo una resultaría elegida tras un proceso de competición en el que influyen factores como la similitud fonológica con otros candidatos, la frecuencia de uso u otros de tipo semántico. La representación fonológica así seleccionada activará en su orden correcto a cada uno de los fonemas que la componen. Esta representación fonémica se almacena temporalmente en un retén de salida hasta que se produce la activación de los correspondientes patrones motores.

C) Repetició iciónn Una de las tareas características del lenguaje oral es la repetición, que implica tanto  procesos de comprensi c omprensión ón como de producción. En un primer momento se llevaría a cabo el análisis auditivo de la palabra. A continuación se activaría la representación de la  palabra  palabra en el léxi éxico fonológ fonológiico de entrada y se accedería a su sig signifi nificado cado en el sistema sistema semántico. Seguidamente se produce la activación de la forma fonológica de salida y de los fonemas adecuados. Las personas podemos emplear la conexión directa entre el léxico fonológico de entrada y el de salida sin pasar por el sistema semántico. Si la tarea consiste en repetir palabras desconocidas o pseudopalabras, hay un mecanismo específico de conversión acústica fonológica que permitiría realizar esta actividad con éxito.

2.3. Trastorn rastornos afásicos de de sde sde la pe pe rspe rspe ctiva cognitiv cognitivaa Para este apartado se han tomado como referencia los libros de Cuetos (1998, 2012) y de Diéguez-Vide y Peña-Casanova (2012).

2.3.1. 2.3.1. Trastornos rastornos de la recepción/compren recepción/comprensión sión del del lengu lenguaje oral a) Sor Sordera dera ver verba ball pura pura.. Suele aparecer dentro del cuadro sintomático definido para la afasia de Wernicke, aunque puede encontrarse de manera aislada. La  percepción  percepción del habla está alterada alterada de manera específica, específica, aunque no lo está la de los sonidos ambientales. En el nivel léxico semántico tendríamos los siguientes trastornos: 38

b) Sorder Sorderaa para para la forma forma de de las pala palabra bras. s. La lesión que han sufrido estos pacientes les impide acceder normalmente al léxico fonológico de entrada, por ello no distinguen entre palabras reales e inventadas. En general, muestran incapacidad  para entender las palabras palabras que se les presentan oralmente. oralmente. También También presentan una escritura al dictado con numerosos errores en palabras de ortografía arbitraria, dado que usan la vía fonológica. Pueden repetir palabras y  pseudopalabras  pseudopalabras gracias gracias al mecanismo mecanismo de conversión acústica acústica fonológica. fonológica. c) Sorder Sorderaa para para el significado significado de las pala palabra bras. s. Los pacientes que presentan este trastorno reconocen sin problemas las palabras que se les presentan de forma oral, pero no consiguen acceder a su significado. Sin embargo, pueden repetir  las palabras y pueden entenderlas en su forma escrita, ya que es funcional tanto el acceso a las formas fonológicas de las palabras como el acceso al léxico y al significado con palabras escritas. Por otro lado, muestran una escritura al dictado ortográficamente correcta, puesto que la vía léxica no mediada por el signifi significado cado está intacta. d) Agno Agnosia sia fon fonol ológ ógica ica..  Se trata de un trastorno que afecta al mecanismo de conversión acústica fonológica, de manera que el problema específico que  presentan los pacientes pacientes es la incapacidad ncapacidad para repetir repetir palabras palabras nuevas o  pseudopalabras.  pseudopalabras. Sin embargo, no tienen tienen difi dificul cultades tades para repetir repetir o para comprender las palabras que conocen (la ruta léxica permanece intacta). e) Agno Agnosia sia semá semánt ntica ica..  La lesión afecta en este caso al sistema semántico, de manera que el paciente no entiende las palabras, sea cual sea la modalidad en la que se le presenten. Se ven especialmente dañados los rasgos específicos de los conceptos y los atributos de los mismos, y menos los rasgos generales. En ocasiones no es completa la destrucción del sistema semántico, por lo que el  paciente  paciente solo solo tiene tiene dificu dificult ltades ades con ciertas ciertas categorías. categorías. Los pacientes pacientes conservan la capacidad para repetir y deletrear palabras y para distinguir si son reales o inventadas.  f) Disfasia Disfasi a profunda. profunda. En estos pacientes está completamente dañado el mecanismo de conversión acústica fonológica y parcialmente la vía léxica de acceso al significado. Los pacientes son incapaces de repetir pseudopalabras y tienen dificultades en tareas de comprensión oral y de repetición de palabras. En la repetición aparecen con frecuencia errores semánticos y derivativos (morfológicos) que pueden tener su origen en la elección errónea de la entrada léxica, en la activación de una representación semántica equivocada, o deberse a un problema en la denominación (conexión entre el sistema semántico y el léxico fonológico de salida). En la repetición los pacientes tienen mejor  rendimiento con palabras concretas, así como con los nombres (después con verbos, adjetivos y palabras de función, por este orden). En el nivel sintáctico encontraríamos:

 g) Comprensión Comprensión asintáctica. asintácti ca.  La ejecución de estos pacientes en tareas de 39

comprensión que suponen la asignación de los roles temáticos a los elementos de estructuras ajustadas al orden sintáctico canónico (en español, SVO:  El  abuelo saludó a la niña;  El niño le dio el regalo a la maestra) es normal. Sin embargo, si consideramos las relaciones de dependencia, el panorama es totalmente diferente. Estos pacientes tienen especiales dificultades para comprender las oraciones que incluyen el movimiento sintáctico de un constituyente, constituyente, como ocurre en oraciones oraciones con extracción extracción de objeto: Ese es [el perro] i que el niño perseguía_ i [El policía] i que el comisario sancionó_ i vive en la urbanización [El policía] i al que_  j sancionó_ i [el comisario] j vive en la urbanización Existen diferentes hipótesis que tratan de explicar la comprensión asintáctica. Entre las más conocidas estarían la hipótesis del borrado de huellas (Grodzinsky), la hipótesis de la correspondencia (mapping ; Linebarger), la de la doble dependencia  (Mauner, Fromkin y Cornell) y la hipótesis del vínculo argumental   (Piñango). Aunque todas las hipótesis propuestas permiten explicar un amplio conjunto de resultados relativos a la comprensión de las oraciones más complejas desde el punto de vista sintáctico, todas ellas han sido objeto de críticas porque no explican completamente el rendimiento de los  pacientes  pacientes ante cualquier cualquier tipo de estructura oracional y en cualquier cualquier lengua. lengua.

2.3.2. Trastornos de la producción del lenguaje lenguaje oral: anomias, anomias, agramatism agramatismos os y  paragramatism  paragramatismos os Consideraremos en este apartado alguno de los trastornos más estudiados en pacientes afásicos.

 ) Las anomias El término anomia hace referencia a los trastornos de producción oral de palabras. La clasificación de las anomias tiene en cuenta el componente del sistema de producción de palabras que está lesionado. En la anomia semántica  la lesión afecta al sistema semántico y, por tanto, a cualquier tarea de producción o comprensión en las dos modalidades (oral y escrita) que suponga el acceso al significado. Como lo habitual es que la lesión no destruya por  completo el sistema semántico, los pacientes pueden tener problemas con ciertas categorías (como el paciente JBR, estudiado por Warrington y Shallice en 1984, que tenía dificultad para producir palabras que pertenecían a la categoría de seres animados, y especialmente de animales). En algunos casos la lesión afecta de manera general a la activación de información en el sistema semántico. Entre las variables que afectan al rendimiento de estos pacientes en una tarea de denominación destacan la imaginabilidad y la tipicidad. Estos pacientes cometen errores semánticos (parafasias semánticas) en las 40

tareas de denominación o usan términos supraordenados (por ejemplo,  pez para referirse a una sardina). Los pacientes con anomia pura  son capaces de realizar tareas que suponen la activación de información en el sistema semántico (son capaces de encontrar un dibujo entre varios que está relacionado con otro dado previamente, o realizan sin problemas tareas de categorización), pero su dificultad radica en encontrar la palabra adecuada para expresar los conceptos activados. Se trata de un problema de conexión entre el sistema semántico y el léxico fonológico de salida. Las palabras que les resultarían más fáciles serían las de alta frecuencia y que hayan sido adquiridas tempranamente. Los errores que cometen con mayor frecuencia son los circunloquios, pero también puede ocurrir que se active una palabra relacionada semánticamente con la palabra diana, si tiene mayor  frecuencia frecuencia de uso. En la anomia fonológica  lo que se observa es la dificultad para recuperar los fonemas, por lo que son frecuentes los errores de sustitución y omisión de fonemas, u otros como las perseveraciones, las adiciones o las trasposiciones. Al ser un problema que afecta al nivel de selección de los fonemas (de salida), los pacientes tendrían dificultades parecidas en la repetición y en la lectura en voz alta. La variable que más influye en la ejecución de los pacientes es la longitud: a mayor longitud, mayor   probabil  probabilidad de error. Los errores característicos característicos en este caso son las parafasias fonológicas formales y no formales. Las parafasias fonológicas formales suponen la activación de una palabra fonológicamente semejante a la palabra diana que tiene también mayor frecuencia de uso (por ejemplo, muerto por tuerto). Las no formales son cadenas de fonemas que no constituyen palabras y que tienen parecido fonológico con la  palabra  palabra diana diana (por ejemplo, ejemplo, *camín  por carmín). Algunas veces estos pacientes utilizan neologismos, sobre todo en palabras de baja frecuencia (por ejemplo: * lavero por  lavabo).

 B) El agramatismo El agramatismo es una disfunción que afecta a la producción del lenguaje (habla y/o escritura) a nivel gramatical. En este cuadro la dificultad de los pacientes se localiza en el  proceso de generación de la forma sintácti sintáctica. ca. Hay dos características características del agramatis agramatismo mo que estarían relacionadas con la dificultad que hemos mencionado. La primera sería el lenguaje telegráfico, en el que destaca la omisión de palabras funcionales (preposiciones, artículos, auxiliares, marcas morfológicas, etc.), la longitud reducida de las oraciones, la  presencia  presencia de un discurso discurso reducido reducido (con muchos sustantivos sustantivos y pocos verbos y  prácticamente  prácticamente ning ninguna una estructura sintácti sintáctica ca compleja) compleja) y el predomini predominioo de las oraciones oraciones declarativas. La segunda sería el habla no fluente (de una a cuatro palabras de media en cada oración). oración). En el agramatismo existe un efecto de la tarea; así, en una conversación libre, estos  pacientes  pacientes son capaces de adaptar su producción producción a su capacidad capacidad limitada mitada y, por tanto, se observan menos problemas con las palabras funcionales. Sin embargo, en otras tareas, como las de evocación, aumentan las sustituciones de estas palabras y disminuyen las 41

omisiones. Los pacientes agramáticos tienden a producir un discurso reducido. También se ha informado de la presencia de alteraciones en la prosodia en estos pacientes, que irían desde el uso excesivo de los componentes suprasegmentales hasta la disprosodia, que supone la alteración de la acentuación de las palabras o de la línea melódica del enunciado.

C) Para Paragr gram amat atism ismoo El paragramatismo es un cuadro en el que se ve afectada la producción oral y/o escrita y que se caracteriza por la sustitución de morfemas gramaticales y de palabras de función. Tanto la longitud reducida de las oraciones, como la presencia de un habla no fluida, distinguen a los pacientes agramáticos (afasia de Broca) de los paragramáticos (afasia de Wernicke). En este cuadro clínico se puede observar un exceso de palabras de contenido (logorrea). La prosodia está preservada en este caso, lo que unido a la ausencia de problemas en la generación sintáctica hace que el habla de estos pacientes sea fluida.

2.3.3. 2.3.3. Trastornos rastornos de inciden incidencia cia pragm pragmática En pacientes afásicos es habitual encontrar descripciones o definiciones ante palabras que no pueden evocar o que no pueden emitir: es lo que se denominan circunloquios. También se incluyen dentro de la patología discursiva y pragmática las  parafasias narrativas  (Diéguez-Vide y Peña-Casanova, 2011), entre las que destacarían por su mayor frecuencia las  parafasias narrativas sin relación contextual , que se caracterizan  por la introducción ntroducción de eventos de la narración narración (generalmente (generalmente de un cuento) en otra narración. Las  parafasias narrativas con relación contextual   son menos frecuentes y suponen generalmente la descripción desordenada de eventos relacionados con un tema, aunque también se incluirían dentro de esta categoría las omisiones o modificaciones de un evento. También puede hablarse de distintos tipos de  jergas ergas. Existe una  jerga erga semántica semánti ca que  puede definirse definirse como un tipo de discurso discurso en el que predominan las parafasias semánticas semánticas (errores semánticos), lo que da lugar a un habla vacía. También se puede encontrar una erga fonémica  en la que abundan las parafasias fonémicas y fonológicas, aunque también puede aparecer alguna morfológica. En el ámbito de la producción discursiva, los pacientes afásicos presentan un cuadro muy heterogéneo. Sin embargo, pueden encontrarse algunas características comunes: los afásicos: a)  usan marcadores cohesivos y conectores (  y, o, pero, pero,  etc.) de manera reducida y limitada, emplean un gran número de deícticos, emplean frecuentemente  pronombres de tercera persona, y es habitual habitual que usen los pronombres sin sin sus antecedentes; b)  tienen más problemas con la macroestructura (contenido general del discurso) que con la superestructura (organización del discurso); y c)  son capaces de 42

introducir informaciones nuevas mediante la pronominalización, el uso de conectores explícitos ( y resulta que…) o expresiones estereotipadas (  yo creo…). En la ejecución directa, literal, de los actos del habla los hablantes con una afasia no fluente tendrían un déficit en la emisión de actos proposicionales (con valor referencial o semántico), a la vez que presentan una gran riqueza en actos locutivos cargados de valor  interactivo y contextual; sin embargo, en las afasias fluentes se observa un déficit en la adecuación contextual de los actos proposicionales, que, sin embargo, se construyen de forma apropiada (Gallardo-Paúls, 2011). Al contrario de lo que ocurre en el caso de las  personas que han sufrido sufrido lesiones esiones del HD, los afásicos no muestran ning ningún ún problema problema en el ámbito de los actos de habla indirectos. En relación con la comprensión del discurso, los trabajos más influyentes han puesto de manifiesto la asociación entre la comprensión sintáctica y la comprensión de una historia. Así, en una narración (implica la ordenación de las oraciones), la complejidad sintáctica no interfiere en la comprensión del contenido. Cuando se trata de textos estructuralmente más complejos, como los cuentos, se observa que, a mayor  complejidad sintáctica, mayores son los problemas de comprensión. Otros estudios han  puesto de manifiesto manifiesto que los guiones guiones (estructuras de conocimient conocimientoo convencional) convencional) también guían la construcción semántica del discurso en personas con afasia, posibilitando la comprensión, aunque la información léxica y sintáctica sea deficitaria. Los pacientes con lesiones del HI presentan problemas relacionados con la prosodia lingüística, mientras que está preservada la prosodia emocional, al menos en su vertiente de comprensión. Las alteraciones en la percepción de la prosodia lingüística en relación con el acento no son demasiado importantes en estos pacientes; en relación con la  percepción  percepción del tono, se sabe que los los pacientes pacientes con una afasia grave mejoran su comprensión de textos sencillos cuando se enfatizan los componentes de la narración; por  último, cuando se presentan contornos entonativos no filtrados y se requiere una tarea de identificación dentro de un contexto lingüístico, los pacientes con lesiones en el HI muestran peor rendimiento que los que tienen lesiones en el HD. Se ha señalado también que muchas de las diferencias encontradas podrían deberse a las características de cada lengua y de cada tarea. El déficit en la producción del acento solo se manifiesta en pacientes afásicos. Los afásicos de Broca tienen preservada la producción de algunos aspectos del contorno entonativo y utilizan estas capacidades para compensar los problemas originados por el déficit en la generación de estructuras sintácticas o para regular el cambio de turnos en las conversaciones. Los afásicos de Wernicke presentan características parecidas a los afásicos de Broca en la producción del contorno, lo que, unido a que la generación sintáctica está intacta, contribuye a configurar el habla fluente que les caracteriza.

2.3.4. 2.3.4. Trastorn rastornos os de la lectu lectura Se distingue usualmente entre dislexias adquiridas periféricas –la lesión afecta en este caso a los procesos perceptivos o atencionales–y centrales, en las que resultan afectados 43

los procesos estratégicos de la lectura. Entre las primeras estarían las siguientes:

a) Alexia exia pu pura.  Los pacientes identifican bien las letras individuales, pero no las  palabras  palabras completas. completas. Leen las palabras palabras letra letra a letra, lo que hace que su lectura sea muy lenta, aunque conservan el resto de habilidades lingüísticas. Puede considerarse una forma de agnosia para la forma o una desconexión entre el almacén de representación de las letras y el léxico ortográfico de entrada. b) Disle Dislexia xia ate atenc ncion ional al.. Los pacientes identifican correctamente las letras y pueden leer palabras aisladas, pero tienen problemas cuando aparecen varias palabras. En este caso cometen errores de migración (de letras de una palabra a otra). c) Disle Dislexia xia visua visuall.  En este caso los pacientes cometen numerosos errores de sustitución de una palabra por otra que es visualmente semejante, lo que podría indicar que su problema radica en la falta de inhibición de representaciones iniciales. Entre las dislexias adquiridas centrales estarían:

d) Disle Dislexia xia fon fonol ológ ógica ica.. Estos pacientes leen empleando la estrategia léxica, al estar  dañada la fonológica, por ello presentan un rendimiento casi nulo ante  pseudopalabras  pseudopalabras y ante palabras palabras desconocidas. Sin embargo, embargo, pueden repetirl repetirlas as (el mecanismo de conversión acústica fonológica está intacto) e identifican sin dificultad las letras que las componen (lo que indica que no es un problema  perceptivo).  perceptivo). Al leer de forma priori prioritari tariaa por vía léxica éxica no tienen tienen problemas problemas con las palabras familiares o frecuentes, pero esto hace que cometan con mayor   probabil  probabilidad idad algu algunos nos errores característicos. característicos. P or ejemplo, ejemplo, comenten errores derivativos o morfológicos (leen trabaja en vez de trabajaba), lo que supone un error de simplificación y denota un efecto de la frecuencia de uso. También cometen errores de lexicalización ante pseudopalabras (leen  fontanero ontanero en vez de  frontar rontareo eo), y errores visuales ante palabras (leen  sangre angre  en vez de  sastre astre; también aquí se produce un efecto de la frecuencia; además los dos elementos comparten más del 50 % de las letras). Igualmente se observan errores de sustitución u omisiones de palabras funcionales, ya que este tipo de elementos se leen por vía fonológica. Son capaces de decir el nombre de las letras, pero no  pueden dar su sonido. sonido. De la misma misma forma, pueden leer palabras, palabras, pero no  pueden componerlas componerlas a partir partir de sus fonemas, ni tampoco descomponerlas, descomponerlas,  puesto que no están disponi disponibl bles es las reglas reglas de conversión conversión grafema/fonema. Al estar la ruta fonológica formada por tres procesos componentes, y ser todos susceptibles de lesión, puede haber diferentes tipos de dislexia fonológica dependiendo de cuál es el subcomponente alterado. e) Disle Dislexia xia supe superf rficia icial. l. Los disléxicos superficiales leen prioritariamente usando la vía fonológica, al estar dañada la vía léxica. En estos pacientes se observa una  buena lectura de pseudopalabras, pseudopalabras, así como de palabras palabras que presentan regularidad en la correspondencia entre grafemas y fonemas, sean estas 44

familiares o no familiares. Sin embargo, su rendimiento es significativamente  peor con palabras palabras irregulares rregulares (boutique software,  etc.), produciéndose con frecuencia la regularización de las mismas (leen /jeep/ en vez de /yip/ ante la  palabra  palabra escrita escrita  jeep). En los disléxicos superficiales el reconocimiento y la comprensión de palabras están guiados por la pronunciación, por lo que estos  pacientes  pacientes presentarán problemas problemas para seleccio seleccionar nar el sig signifi nificado cado correcto de los homófonos o para decidir si un pseudohomófono (por ejemplo, * uebo) es o no una palabra real. Puede haber distintos tipos de dislexia superficial dependiendo del componente que esté lesionado. Este trastorno pasa prácticamente desapercibido en español, al ser la nuestra una lengua transparente.  f) Dislexia Dislexi a profunda. profunda.  En este tipo de dislexia está dañada la ruta fonológica y  parcialmente  parcialmente afectada la ruta léxica. éxica. El rasgo rasgo que define define este trastorno es la  presencia  presencia de errores semánticos semánticos en la lectura de palabras, palabras, siendo siendo el paciente paciente consciente del error. Sin embargo, cuando las palabras se refieren a un concepto abstracto (por ejemplo, libertad ), ), cometen errores semánticos, que se denominan  paralexias, sin percatarse de ellos. Este tipo de pacientes realiza una lectura mediada por el significado, lo que les hace incapaces de leer   pseudopalabras.  pseudopalabras. Leen mejor las palabras palabras imaginabl maginables es que las no imaginabl maginables. es. Cometen errores visuales y morfológicos, tienen problemas con las palabras de función y con los verbos, y presentan problemas adicionales en la escritura. También pueden establecerse distintos tipos de dislexia profunda en función del componente de la ruta léxica que está dañado.

2.3.5. 2.3.5. Trastorn rastornos os de la escritu escritura de palabras palabras Al considerar los trastornos de la escritura de palabras también es pertinente la distinción entre las disgrafías centrales y las periféricas. Entre las centrales existirían los siguientes subtipos:

a) Disgra Disgrafí fíaa supe superf rficial. icial. En estos pacientes se encuentra afectada la vía ortográfica de escritura de palabras, por tanto utilizan la ruta fonológica de forma prioritaria. Los pacientes escriben correctamente las palabras regulares y las  pseudopalabras,  pseudopalabras, empleando empleando para ello ello las reglas reglas de conversión conversión fonema/grafema, fonema/grafema,  pero cometen come ten errores con las palabras de ortografía ortografía arbitraria, arbitraria, respondan o no a reglas. Además, tienen más dificultades con las palabras infrecuentes que con las frecuentes, puesto que las primeras tienen un umbral de activación elevado. b) Disgra Disgrafí fíaa fono fonoló lógica gica..  En este tipo de disgrafía los pacientes no pueden hacer  uso de la ruta fonológica, por estar lesionada, de manera que son incapaces de escribir pseudopalabras. La dificultad con las pseudopalabras se produce al escribirlas, pero no cuando el paciente las repite o las lee en voz alta (esto indicaría que el mecanismo de conversión acústica fonológica está intacto y que el problema es central). Además, estos pacientes pueden escribir al dictado 45

letras individuales cuando se les proporciona el nombre de las mismas (por  ejemplo, ele), pero no pueden hacerlo cuando se les dice el sonido correspondiente. Al emplear la vía ortográfica, cometen errores morfológicos que afectan a los sufijos de las palabras compuestas (escriben, por ejemplo,  secretario ecretario en vez de  secretariado ecretariado). Adicionalmente, producen más errores con las palabras funcionales que con las palabras de contenido. c) Disgra Disgrafí fíaa pprrofun ofunda da..  Se produce por una lesión que afecta a las dos vías de escritura de palabras. Los pacientes tienen problemas con las palabras de ortografía arbitraria y son incapaces de escribir pseudopalabras. Sin embargo, el síntoma principal de este tipo de pacientes es la presencia de errores semánticos al escribir al dictado o de forma espontánea (sustituyen con frecuencia una  palabra  palabra por otra que tiene tiene una relación relación semántica semántica con aquell aquella que intentan escribir). Por otro lado, se ha observado un efecto del grado de abstracción de las palabras en la escritura de este tipo de pacientes: escriben mejor los nombres concretos que los abstractos. Entre los trastornos periféricos estarían los siguientes:

• Lesión esión en el alm almac acén én graf grafém émico ico. Afectaría por igual a todos los tipos de palabras y a cualquier modalidad de escritura (a máquina, con letras de plástico, etc.). Los errores más frecuentes se producirían a nivel de grafema (sustituciones, omisiones, intercambios, etc.). • Lesión Lesión en el meca mecanism nismoo de de conv conver ersión sión alog alográ ráfica fica. Aunque los pacientes eligen  bien  bien el grafema, no son capaces de seleccio seleccionar nar el alógrafo alógrafo (por ejemplo, ejemplo, mayúscula) que corresponde en una circunstancia específica (comienzo de una oración tras un punto y seguido, por ejemplo). Los pacientes pierden la capacidad para hacer uso de las reglas que regulan el uso de los alógrafos. • Trast astorn ornos alog alográ ráfic ficos os. La lesión afecta en este caso al propio almacén alográfico, por lo que el paciente tendrá dificultades para seleccionar ciertos alógrafos o una clase particular de los mismos. Cuando la lesión afecta a la conexión entre el almacén grafémico y el almacén de atrones motores,  los errores típicos son de sustitución de letras, aunque solo en la escritura escritura a mano. Si la lesión afecta al mecanismo de asignación del patrón motor ( disgrafía apráxica), el resultado es la pérdida de los programas motores que controlan la formación de las letras. La escritura de estos pacientes es ortográficamente correcta, aunque las letras están muy distorsionadas. Conservan la capacidad para deletrear  oralmente las palabras y para escribirlas a máquina o con letras de plástico.

•

Disg isgrafía aferen entte. Se trata de un trastorno que se produce por la ausencia de información de retorno de tipo visual y cinestésica sobre los movimientos que se ejecutan al escribir. Son características las dificultades para mantener las letras 46

dentro de una línea horizontal y la tendencia a omitir y duplicar rasgos y letras.

Cuadro resumen  – Al principi principioo del capítulo capítulo presentamos una breve introducción ntroducción centrada en los modelos clásicos que trataban de explicar el funcionamiento de los mecanismos centrales del lenguaje, así como los fundamentos de una nueva  perspectiva  perspectiva basada en la conectivi conectividad dad funcional funcional,, que disti disting ngue ue entre vías de  procesamiento  procesamiento dorsal y ventral que sustentan los procesos de comprensión y de producción del lenguaje. En esencia, esta nueva aproximación establece que el procesamiento del lenguaje está influido, además de por la red  perisi  perisillviana, viana, por las interacciones nteracciones con circuitos circuitos subcorticales, subcorticales, redes atencionales y ejecutivas frontoparietales, y otros circuitos funcionales, dependiendo de las demandas de la tarea.  – Se han descrito descrito también también de manera sucinta sucinta los princi principal pales es procesos componentes implicados en la comprensión y en la producción del lenguaje desde una perspectiva cognitiva. Esta es la referencia que permite, a su vez, describir los principales trastornos afásicos en términos de las dificultades que muestran los pacientes cuando se lesiona un componente del sistema de  procesamiento  procesamiento (anomia, (anomia, disl dislexi exia, a, disg disgrafía, rafía, comprensión comprensión asintácti asintáctica, ca, agramatismo, etc.); adicionalmente, se han señalado las variables que afectan a la ejecución en cada caso (frecuencia de uso, longitud, etc.). El interés de esta perspectiva radica en que se puede describir un perfil de habilidades afectadas y preservadas para cada paciente y diseñar programas de intervención específicos a sus necesidades.

Caso clínico Tras ser dada de alta, acude a la clínica de rehabilitación para valoración y  posterior  posterior tratamiento tratamiento ambulatori ambulatorio, o, estableci estableciéndose éndose un plan plan terapéutico terapéutico que consta de sesiones individuales de fisioterapia, terapia ocupacional, neuropsicología y logopedia.

• Diag iagnóstico ico: infarto en el territorio de la arteria cerebral media derecha. La  paciente  paciente presenta hemiparesi hemiparesiaa izquierda, zquierda, con limitació mitaciónn de control de la  postura y movimi movimiento ento voluntari voluntarioo en ese hemicuerpo; hemicuerpo; afasia afasia de predomini predominioo motor, con una simplificación severa en el lenguaje expresivo y una comprensión asintáctica y heminegligencia izquierda, mostrando dificultades  para atender a los estímulos presentes en ese lado. 47

• Prog Progra rama ma de rehab ehabilitac ilitación ión sema semana nal: l:  tres sesiones de logopedia / dos sesiones de neuropsicología / cuatro sesiones de fisioterapia / una sesión de terapia ocupacional / cinco sesiones de actividad grupal (talleres de comunicación). • Fact Factor ores es am ambien bienta tale les/ s/pe pers rson onal ales es.  Estudios: superiores.  Idiomas: castellano, inglés (no bilingüe, uso en entorno laboral).  Profesión: rofesión: directora de compras en una empresa multinacional.  Dominancia ominanci a manual:  diestra. Carácter: extrovertida, perfeccionista, exigente.  Apoyo y relaciones:  casada con dos hijos, vive con su marido y su cuidadora interna.  Nivel socioeconómico: socioeconómi co: alto. Tiempo libre y ocio: salir a cenar con amigos/familia, cine, viajar.

 Preguntas reguntas de autoevaluación 1. De acuerdo acuerdo con con el modelo modelo de Hickok Hickok y Poeppel, Poeppel, en el procesami procesamiento ento del del habla la vía ventral permite: a) El acceso a las representaciones fonológicas b) Recuperar las representaciones motoras articulatorias c) El acceso al significado d) La repetición de pseudopalabras e) La manipulación de información subléxica 2. En la la agnosi agnosiaa fonol fonológ ógiica aparece aparece como característi característica: ca: incapacidad para entender palabras presentadas oralmente oralmente a) La incapacidad b) La incapacidad para discriminar sonidos c) Una mayor dificultad con los rasgos específicos de los conceptos d) La incapacidad para escribir y repetir al dictado pseudopalabras e) Errores semánticos y derivativos 3. Si una lesi lesión ón afecta a la la conexi conexión entre el sistema sistema semántico semántico y el léxico éxico lonológico de salida, hablamos de: a) Disgrafía profunda b) Anomia semántica c) Anomia pura d) Anomia fonológica e) Agnosia semántica 4. El reconocimi reconocimiento ento y la comprensión comprensión de palab palabras ras escritas escritas están gui guiadas adas por la  pronunciació  pronunciaciónn en la dislex dislexiia: 48

a) b) c) d) e)

Superficial Visual Fonológica Profunda Atencional

5. Los pacientes pacientes con disg disgrafía rafía superfi superfici cial al:: a) Tienen dificultades para la escribir palabras de ortografía arbitraria b) Son incapaces de escribir pseudopalabras c) Cometen errores derivativos y lexicalizaciones signifi ficado cado de las palabras que escriben d)  No comprenden el signi semánticos e) Cometen errores semánticos

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3 Evaluación de los trastornos afásicos

Para poder confeccionar un plan terapéutico personalizado con objetivos funcionales de acuerdo al contexto específico para cada persona con afasia, es necesario realizar una exhaustiva valoración del estado del paciente. Dicha evaluación debe ser flexible e integral, teniendo en cuenta los aspectos más importantes y, en definitiva, útiles para su situación. En este contexto, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, CIF (OMS, 2001) es una herramienta clínica que desde un enfoque biopsicosocial estructura fácilmente la información relacionada con el funcionamiento humano y sus restricciones a la vez que la interrelaciona. Se puede utilizar como un marco de todas las baterías y protocolos de evaluación utilizados, para garantizar que se consideran todos los aspectos clave del funcionamiento actual del  paciente.  paciente. La evaluación servirá para conocer el estado clínico del paciente y sus necesidades médicas asistenciales, el estado funcional y de dependencia generados por la afasia, su estado psicológico y el de los familiares cercanos, así como los cambios en el contexto social y familiar que ha generado la afasia. Una única batería no puede aspirar a medir un  proceso tan complejo complejo y multi multidi dimensi mensional onal;; en reali realidad se precisa precisa de una variedad variedad de tests y protocolos que se complementen entre sí. A lo largo del presente capítulo se avanzará en la toma de decisiones para la adecuada selección de dichas herramientas de valoración.

3.1. El proceso dia diagn gnóstic ósticoo En el proceso de valoración del paciente con afasia se utilizarán métodos tanto clínicos como psicométricos, con el objetivo de describir el perfil comunicativo real de la persona y así poder plantear una adecuada intervención terapéutica. Es en la evaluación clínica inicial donde se hará una primera aproximación del estado del paciente, recogiendo información relevante a lo largo de una entrevista: informes médicos y pruebas diagnósticas complementarias, demandas y necesidades del paciente, implicación y compromiso de la persona en su proceso de rehabilitación, etc. Dicha información nos proporcionará una orientación sobre el tipo de pruebas de valoración 50

que es necesario administrar en cada caso particular. Son muchas las pruebas que se  pueden util utilizar para evaluar evaluar a las personas con afasia. afasia. Estas van desde las medidas medidas funcionales de comunicación para los perfiles de competencia lingüística a las baterías cuantitativas de medición de las funciones del lenguaje comprensivo y expresivo. La decisión de utilizar unas pruebas de evaluación concretas dependerá de varios criterios:  –  –  –  –  –  –

Las características de la persona con afasia. La perspectiva teórica teórica del evaluador evaluador.. La experienci experienciaa del evaluador evaluador.. Los objetivos objetivos del proceso de evaluación. evaluación. Los objetivos objetivos de la intervención. intervención. Los factores contextual contextuales es del paciente paciente (características (características personales, personales, recursos económicos, duración de la rehabilitación, etc.).

La combinación de ambas valoraciones, clínica y funcional, permitirá establecer el diagnóstico y orientará en el pronóstico y plan de tratamiento.

3.2. La e valu valuación ación del lengu lenguaje aje La valoración de las capacidades lingüísticas se realiza habitualmente en un contexto clínico, con unas condiciones de evaluación preparadas previamente y atendiendo por  separado a los déficits en la comprensión oral, en el habla o en la lectura y escritura, según las categorías gramaticales que contemple el test. A pesar de la falta de análisis de la conducta conversacional del paciente con un interlocutor, es necesario contar con  pruebas de evaluación evaluación estandarizadas estandarizadas que nos aporten datos objetivos objetivos acerca del tipo y severidad de la afasia, tanto en la fase inicial del tratamiento como en las revaloraciones,  para poder comprobar los efectos del tratamiento y evolución evolución del paciente. Estas baterías serán tan útiles en los casos con leves alteraciones del lenguaje como en los que se tenga una certeza clara de la existencia de afasia. Los tests de afasia deben posibilitar la valoración del rendimiento del paciente en los diferentes procesos lingüísticos subyacentes en cada prueba administrada. La evaluación conjunta de las dificultades y de las capacidades del paciente, tanto en la recepción como en la producción del lenguaje, permitirá guiar al terapeuta en el planteamiento de la intervención.

3.2.1. 3.2.1. Pruebas Pruebas de evalu evaluación ación inicial inicial o de  screening  Las pruebas de  screening    proporcionan un medio efectivo para determinar la presencia o creening  proporcionan ausencia de la afasia y para desarrollar un plan de evaluación posterior o los  procedimient  procedimientos os inici niciales ales de intervención. ntervención. Asi Asimismo, mismo, permiten permiten ser adminis administrados trados en un tiempo reducido, solventando los problemas de fatigabilidad que presentan los pacientes 51

gravemente afectados. Entre ellas se destacan las siguientes:

 ) Exploración de selección selecci ón de las funciones del lenguaje (Clínica (Clíni ca Mayo) Esta prueba de la Clínica Mayo (www.mayoclinic.org ( www.mayoclinic.org)) evalúa la comprensión (escucha y lectura) y la producción del lenguaje (habla y escritura). Para evaluar la comprensión del lenguaje hablado  (escucha) se emplean tareas como las siguientes:  – Ejecución Ejecución de órdenes sencil sencillas (por ejemplo, Cierre la mano).  – P reguntas reguntas sí/no (también (también movimi movimiento ento de la cabeza, parpadeo o respuestas verbales aceptables). Por ejemplo, ¿Tiene una madre más edad que su hijo?  – P reguntas reguntas izquierda/derecha zquierda/derecha (por ejemplo, ejemplo, Tóquese su oreja derecha con el   pulgar izquierdo i zquierdo).  – Ejecución Ejecución de órdenes complejas complejas (por ejemplo, ejemplo,  Antes de señalar su nariz, señale dónde está la bombilla). El bloque de evaluación de la lectura incluye las siguientes pruebas:  – Identificaci Identificación ón de las letras (lámin (láminaa 1): Por P or ejemplo, ejemplo, Señale las siguientes letras:  P, W, W, M, B.  – Lectura de letras: Por ejemplo,  Lea las letras anterior anteri ores es.  – P alabras. alabras. El paciente paciente debe leer cinco cinco palabras palabras e indicar ndicar dónde se encuentran (por  ejemplo, nariz).  – Ejecución Ejecución de órdenes visual visuales. es. El paciente lee una oración oración y ejecuta lo que está escrito (por ejemplo,  Mire al techo y después señale el suelo). La  producción roducción del habla  se evalúa, de manera general, a través del análisis de la conversación que tiene lugar durante la exploración. Además incluye una serie de pruebas como son:  – Narración. Narración. Se S e pide al paciente paciente que describa lo que sucede en la lámina lámina del robo de galletas del test de Boston.  – Repetici Repetición ón (por ejemplo, ejemplo,  He pedido un bocadillo de jamón, un vaso de leche y un trozo de tarta de manzana).  – Denominaci Denominación ón de objetos. Se señala señala un objeto determinado determinado y se pide pide al paciente que lo nombre (por ejemplo, estómago).  – Completar Completar frases (por ( por ejemplo,  Me lavo con agua y con…).  – Lenguaje Lenguaje automático (por ejemplo, ejemplo, Cuente del 1 al 10).  – Canto. Se pide pide al paciente paciente que cante una canción conocida conocida o famili familiar (por  ejemplo, Cumpleaños feliz).  – Defini Definici ción ón de palabras y expli explicación cación de refranes re franes (por ejemplo,  Más vale pájaro en mano que ciento volando). 52

En relación con la escritura se incluyen las siguientes pruebas:  – Dictado Dictado de palabras (por ejemplo, baloncesto).  – Dictado Dictado de frases (por ejemplo,  Por favor, favor, siéntese si éntese).  – Escritura Escritura espontánea: por ejemplo, ejemplo,  Escriba una o dos frases sobre sobre lo que ha hecho hoy.  – Copia. Copia. Se muestra una lámina ámina al paciente y se pide pide que copie copie lo que aparece en ella: MSW +

 B) Frenchay Aphasia Screening Test (FAST) El propósito de esta escala es la detección de trastornos de la comunicación en los  pacientes  pacientes que han sufrido un accidente accidente cerebrovascul cere brovascular. ar. La escala, diseñada por Enderby y Crow en 1996, incluye una detección rápida inicial, pudiendo ser utilizada por personas no especialistas como cuidadores o enfermeras. La prueba valora cuatro áreas del lenguaje: comprensión, expresión oral, lectura y habilidades de escritura a través de 30 ítems. FAST es fácil de usar y su administración está calculada en menos de 10 minutos. No obstante, es posible utilizar una versión reducida utilizando solo las subpartes de comprensión y expresión para pacientes que no  pueden colaborar colaborar en la totali totalidad de la prueba. Alg Algunos estudios estudios han anali analizado la vali validez de la prueba mediante la comparación de resultados del FAST con otras pruebas más estructuradas y detalladas de uso frecuente, como la prueba de Minnesota para el diagnóstico diferencial de la afasia (MTDDA) y el perfil de comunicación funcional que valora el rendimiento general de la comunicación. Los resultados demuestran una correlación positiva entre las pruebas, demostrando la fiabilidad del FAST como instrumento de cribado administrado por no especialistas. Se trata de la prueba más utilizada en la evaluación inicial.

C) Mississippi Aphasia Screening Test (MAST) La prueba MAST (http://tbims.org/combi/mast/mastrat.html (http://tbims.org/combi/mast/mastrat.html ) se desarrolló como una medida de cribado breve y repetible, que permite detectar cambios en las habilidades del lenguaje de pacientes con ictus a través del tiempo. Se estructura en nueve subpruebas: 1) denominación; 2) habla automática; 3) repetición; 4) respuestas de sí/no; 5) reconocimiento de objetos; 6) órdenes verbales; 7) órdenes escritas; 8) escritura; 9) expresión oral. El test se puntúa con un mínimo de 0 puntos (afasia grave) y un máximo de 100 (normalidad) y permite obtener dos subíndices (expresivo y comprensivo), además de las puntuaciones parciales de cada subprueba. Romero y cols. realizaron en 2011 la validación clínica de la versión en castellano del  Mississippi issi ssippi Aphasia Screening Screening Test   (MASTsp), mostrando una adecuada validez 53

convergente y fiabilidad (interobservadory test-retest),  siendo parcialmente sensible a detectar cambios a lo largo del tiempo.

 D) The Aphasia Rapid Test (ART) El equipo de Azuar diseñó en 2013 la prueba rápida de la afasia (ART) a partir de la escala de ictus NIHSS internacional (www.nihstrokescale.org ( www.nihstrokescale.org)) basándose en la  puntuación  puntuación de los elementos elementos que se utili utilizan zan comúnmente en el examen examen neurológ neurológiico del lenguaje en pacientes con ictus agudo. La prueba rápida de afasia (ART) es una escala de 26 puntos desarrollada para evaluar la gravedad de la afasia en pacientes con ictus agudo en menos de tres minutos. ART tiene un lenguaje sencillo y de fácil aplicación por  cualquier profesional tras un breve entrenamiento. La prueba consta de una serie de instrucciones que se le dan al paciente divididas en: 1) ejecución de órdenes simples; 2) ejecución de una orden compleja; 3) repetición de palabras; 4) repetición de una frase; 5) denominación de objetos; 6) puntuación de la disartria, y 7) tareas de fluidez semántica verbal.  No debe ser util utilizada como una herramienta de diagnó diagnósti stico, co, ya que no discri discrimin minaa entre afasia, apraxia del habla y disartria. Sin embargo, el test puede ser útil en el seguimiento de los cambios de la afasia en la fase aguda, demostrando ser sensible en la detección de cambios en las habilidades lingüísticas durante la primera semana posterior  al ictus.

 E) The Language Screening Test (LAST) La prueba LAST fue desarrollada recientemente por Flamand-Roze como una escala cuantitativa formal para la detección de las funciones del lenguaje alteradas, incluyendo la comprensión y expresión, en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Consta de cinco subpruebas y un total de 15 ítems (la puntuación máxima es 15). El paciente tiene cinco segundos para responder cada pregunta, y la respuesta se puntúa como 1 (respuesta perfecta) o 0 (respuesta imperfecta, incluida la falta de contestación). El test  permite  permite obtener dos subpuntuaciones: subpuntuaciones: por un lado, la que corresponde al índice índice de expresión (denominación, repetición y lenguaje automático; máximo = 8) y, por otro, la del índice de comprensión (reconocimiento de imagen y las órdenes verbales; máximo = 7). Para la validación de la prueba desarrollaron dos versiones paralelas con estímulos diferentes, pero estrictamente adaptadas (por ejemplo, las imágenes de la subprueba de denominación y la subprueba de reconocimiento utilizadas en las dos versiones fueron agrupadas en cada test por su frecuencia visual y verbal) para obtener dos versiones equivalentes de la escala.

3.2.2. 3.2.2. Baterías Baterías o test de evaluación evaluación del lengu lenguaje en las afasias afasias Buena parte de los contenidos de las baterías de evaluación de funciones psicolingüísticas vienen determinados por dos marcos teóricos: el de la neuropsicología clásica y el de la 54

neuropsicología cognitiva. Las pruebas de evaluación con un enfoque clásico determinan qué funciones cognitivas se encuentran alteradas por el daño cerebral permitiendo, tras la administración de la prueba, asignar un paciente a un grupo clínico con un diagnóstico determinado. Desde esta perspectiva, los tests de evaluación de la afasia miden la comprensión y la producción del lenguaje oral y escrito a través de diversas tareas con diferentes niveles de dificultad (comprensión de órdenes y textos, designación, repetición de palabras y frases, asociación de palabra a imagen, copia, dictado de palabras, etc.), tal y como hace el test de Boston para el diagnóstico de las afasias  de Goodglass y Kaplan. Por otro lado, las baterías de evaluación del marco cognitivo explican las habilidades cognitivas alteradas o preservadas de los pacientes con daño cerebral, en términos de alteraciones de uno o más componentes de un modelo del procesamiento cognitivo normal. A continuación se detallan algunas de las pruebas más utilizadas en español:

 ) El test de Boston para el di agnóstico de las afasias afasi as (TBDA) Una de las pruebas más empleadas es el conocido test de Boston para el diagnóstico de la afasia (BDAE) de Goodglass y Kaplan (1972; adaptado al español por GarcíaAlbea, Sánchez Bernardos y Del Viso en 1986). El BDAE realiza un análisis  psicol  psicoliing ngüísti üístico co de los distintos distintos componentes del leng lenguaje uaje que pueden estar dañados en la afasia y pretende relacionar configuraciones específicas de síntomas con correlatos neuropatológicos. El objetivo del test sería proporcionar una descripción detallada de los aspectos deficitarios y de los aspectos preservados en relación con el lenguaje del  paciente  paciente afásico. afásico. Es una prueba que incluye ncluye disti distintos ntos grados de difi dificul cultad, tad, permite permite detectar el cambio que produce la intervención y proporciona un punto de referencia para establecer los grados de severidad del trastorno. Presenta una buena fiabilidad (oscila entre 0,70 y 0,96 para distintas subpruebas) y homogeneidad de los ítems. La prueba explora la comprensión y la producción del lenguaje en las modalidades auditiva y visual. Existen tres traducciones en español del test de Boston publicadas en los años 1976, 1996 y 2005. En la tercera edición se incluye un formato abreviado y otro formato ampliado además del formato estándar habitual, con modificaciones en el contenido y la distribución de varios subtests. Los cambios más destacados de esta edición son los siguientes:  – Incorporación Incorporación del test de vocabulario vocabulario como un subtest más dentro del apartado de expresión oral dedicado a las pruebas de denominación.  – Estableci Establecimient mientoo de un índice índice de competencia competencia del lengu lenguaje aje a partir partir de las  puntuaciones  puntuaciones más signi significati ficativas vas de comprensión y expresión expresión oral.  – Un nuevo sistema sistema de codifi codificación cación de errores parafásicos para el análi análisis sis cualitativo de la muestra de habla del paciente con afasia.  – En lo que respecta especialment especialmentee al formato ampliado, ampliado, se desarroll desarrollan nuevas  pruebas para una expl exploració oraciónn suplementari suplementariaa de los disti distintos ntos trastornos afásicos, afásicos, se establecen los nuevos índices de complejidad y de agramatismo en el discurso 55

narrativo y se incluye una prueba final de apraxia. Con el fin de obtener un perfil del lenguaje del paciente, presenta un listado de “áreas deficitarias” que incluye: 1.  Habla de conversación y exposición. exposici ón.  El test establece una distinción entre el habla espontánea y el habla del paciente ante tareas específicas. El objetivo en el primer caso es obtener una muestra del habla del paciente en una situación que presenta muy pocas restricciones y en la que los temas son familiares. Se contemplan cuatro apartados: 1) respuestas sociales sencillas; 2) conversación libre; 3) descripción de una lámina; y 4) discurso narrativo. El rendimiento del sujeto se evalúa a través de un sistema de dimensiones, el perfil de características del habla  (basado en la conversación libre, la descripción de una lámina y el discurso narrativo de unas fábulas), en el que se valoran ocho variables de la producción oral: 1) agilidad articulatoria; 2) longitud de la frase; 3) forma gramatical; 4) línea melódica; 5) parafasia en el habla seguida; 6) encontrar palabras en relación con la fluidez de habla; 7) repetición de oraciones; y 8) comprensión auditiva. Todos los cuadros clínicos de afasia  pueden ser descritos descritos en este perfil perfil de características características del habla. habla. Se incluye ncluye adicionalmente una escala de severidad   (de 0 a 5, de mayor a menor) de la alteración de la expresión oral. 2. Comprensión auditiva. Recoge los siguientes subtests:  – Discri Discrimi minaci nación ón de palabras: palabras: señalar señalar partes del cuerpo, objetos, colores, colores, letras y números.  – Comprensión Comprensión de palabras palabras por categorías categorías (formato ampliado): ampliado): herramientas/instrumentos, alimentos, animales, partes del cuerpo y localizaciones en el mapa de diferentes países que se le mencionan.  – Expl Exploració oraciónn semántica semántica a partir partir de preguntas preguntas referentes a la categoría, categoría, característica física o función de un estímulo visual.  – Órdenes de diferente dificul dificultad. tad.  – Material Material ideati ideativo vo complejo complejo a partir partir de preguntas preguntas cerradas simpl simples es y vinculadas a la lectura de cuatro historias breves.  – Procesami Pr ocesamiento ento sintácti sintáctico co (formato ampli ampliado). El paciente debe señalar señalar entre varias opciones el dibujo que corresponde con la oración que dice el examinador. 3.  Expresión xpresión oral. La evaluación de este bloque contempla cinco subtests:  – Agilidad oral verbal y no verbal.  – Secuencias Secuencias automatizadas.  – Recitado, Recitado, melodía y ritmo. 56

 – Repetici Repetición ón de palabras, pseudopalabras y oraciones.  – Denominaci Denominación ón por categorías y denominación denominación ante preguntas. 4.  Lectura.  En este bloque se evalúa desde la capacidad para discriminar entre distintos estilos de letra y palabras, hasta la capacidad para leer oraciones y  párrafos. Sus subtests son:  – Reconocimi Reconocimiento ento simbóli simbólico básico de tipos tipos de escritura y números.  – Identifi Identificación cación de palabras. palabras. En este apartado se incluyen ncluyen el emparejamiento dibujo/palabra y la decisión léxica.  – Fonética: Fonética: en el de reconocimi reconocimiento ento de palabras palabras y en el emparejamiento de  pseudohomófonos.  – Morfolog Morfología ía gramatical gramatical y derivati derivativa va en diferentes tipos de palabras. palabras.  – Lectura de palabras en voz alta. alta.  – Lectura de oraciones en voz alta alta con preguntas de comprensión.  – Comprensión Comprensión de lectura en oraciones y párrafos. 5.  Escritura.  En este bloque se exploran desde los aspectos más automáticos hasta la escritura de un relato. Sus subtests son:  – Mecánica Mecánica de la escritura. escritura. Se pide pide al paciente paciente que escriba escriba con su mano  predominante  predominante nueve tareas básicas: básicas: firmar, firmar, escribi escribirr su nombre, letras dictadas, abreviaturas, copiar una frase en letra minúscula y letra mayúscula, escribir el alfabeto completo, los números del 1 al 10 y números dictados.  – Habili Habilidades dades codificadoras codificadoras básicas: dictado dictado de diferentes tipos tipos de palabras.  – Deletreo Deletreo oral de palabras.  – Denominaci Denominación ón escrita de dibujos. dibujos.  – Escritura Escritura de palabras y oraciones al dictado. dictado.  – Escritura Escritura narrativa. narrativa. Se pide pide al sujeto que reali realice una escritura escritura espontánea y otra basada en una lámina. Si se juzga que la producción del paciente es menor de lo que es capaz de hacer, se pueden utilizar algunas preguntas dadas para hacer que escriba más. Se puntúa la producción escrita completa (tanto la espontánea como la provocada) como un todo a partir de cuatro  parámetros: mecánica mecánica de la escritura, acceso al vocabulario vocabulario escrito, sintax sintaxiis y adecuación del contenido. Entre algunos bloques de lectura y de escritura existe un solapamiento de materiales. Así, por ejemplo, palabras que el paciente debe discriminar en este  bloque  bloque son las mismas mismas que se empleaban empleaban en algu alguna na tarea de lectura del bloque anterior. Este solapamiento es intencionado, puesto que el objetivo es comprobar las posibles divergencias o paralelismos entre el proceso de lectura y el de escritura manteniendo constantes tantas variables como sea posible. Al mismo tiempo que el test introduce este solapamiento en los elementos de 57

distinto bloque, trata de evitar, en la medida de lo posible, que en las tareas de escritura intervenga el proceso de lectura y viceversa. 6.  Praxis.  Se le pide al paciente que realice diversas praxias clasificadas en gestos naturales, gestos convencionales, uso simulado de objetos y movimientos  bucofacial  bucofaciales/respi es/respiratori ratorios. os. Cada ítem se apli aplica primero primero mediante mediante instrucción nstrucción verbal y, en caso de una ejecución incorrecta, mediante imitación. Las diferentes pruebas incluidas en el BDAE dan lugar a una puntuación cuantitativa (también aparece reflejada en un perfil resumen de los percentiles del paciente en cada subtest) que permite observar los déficits concretos del paciente por áreas de actuación y  por tareas concretas. Este perfil cuantitati cuantitativo vo global sirve sirve igualmente ualmente para comparar la actuación del paciente en momentos diferentes del curso de su enfermedad o para la comparación del rendimiento de pacientes que pertenecen al mismo cuadro diagnóstico en diferentes actividades lingüísticas. Esta batería clásica no controla de forma adecuada las variables que afectan a la ejecución de los pacientes, ni permite la generalización.

 B) Batería para la evaluaci ón del procesamiento lingüístico li ngüístico en la afasia afasi a (EPLA) La batería de evaluación del procesamiento lingüístico en la afasia (EPLA) es la adaptación española, desarrollada por Valle y Cuetos en 1995, del  Psycholinguistic sycholingui stic  ssessment of Language Processing Processing in Aphasia de Kay, Kay, Lesser y Coltheart . Es un instrumento diseñado bajo el modelo de la neuropsicología cognitiva para la evaluación de las habilidades psicolingüísticas de pacientes adultos con afasias adquiridas. La batería  permite  permite la comprobación comprobación de hipótesi hipótesiss sobre los procesos ling ngüísti üísticos cos que están alterados alterados y los que están intactos, para la obtención de un perfil del paciente evaluado. Consta de 58 pruebas estructuradas en cuatro secciones: procesamiento fonológico (17 subpruebas), lectura y escritura (27 subpruebas), comprensión de palabras y dibujos (8 subpruebas) y  procesamiento  procesamiento de oraciones oraciones (6 subpruebas). Las disti distintas ntas pruebas están constitui constituidas das por  tareas sencillas y cuentan con una breve descripción de las mismas, identificación de las variables controladas, fundamentación sobre su inclusión en la batería e hipótesis explicativas de los distintos patrones de respuesta obtenidos. La prueba en su versión española carece de datos relativos a la validez y la fiabilidad. Se aplicó a 22 sujetos sin lesión cerebral, de edades comprendidas entre los 45 y los 65 años. Los autores establecen un criterio cuantitativo para definir lo que consideran un rendimiento deficitario en las diferentes subpruebas: que la persona evaluada obtenga una puntuación igual o superior a dos desviaciones típicas por debajo del valor promedio que aparece como referencia del rendimiento en esa misma subprueba. El esquema que se presenta a continuación pretende ser una guía para la evaluación del lenguaje en las afasias a través de la batería EPLA (Cuetos, 1998):

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1. Comprensión auditiva EPLA permite evaluar el análisis fonológico  a través de las pruebas 1 y 2 (discriminación con pares de palabras y no palabras que difieren en una característica distintiva [punto de articulación, por ejemplo] o tienen los mismos sonidos, pero invertidos). Estas dos tareas requieren que el individuo mantenga los dos elementos en la memoria y realice un juicio sobre ellos, si son iguales o diferentes. Para evaluar el mecanismo de conversión acústica fonológica, que estaría afectado en la agnosia fonológica,  sería la repetición de no palabras (tarea 8). Las pruebas de repetición adicionales que están incluidas en EPLA (7, 9, 10, 11 y 12) permiten complementar la información obtenida a través de la tarea 8. Si un paciente presenta una ejecución normal con las palabras (tarea 7) y deficiente con las no palabras (tarea 8),  podría concluirse concluirse que está fallando fallando el mecanismo mecanismo de conversión acústica acústica fonológica. fonológica. Para evaluar la discriminación , eliminando las demandas de memoria auditiva a corto plazo, puede emplearse la tarea 3, en la que se presenta una palabra y la respuesta del sujeto consiste en seleccionar el ítem apropiado de entre dos palabras escritas. La  prueba 4 es la más fácil de las de discri discrimi minaci nación, ón, ya que se proporciona proporciona un contexto contexto semántico a través del uso de dibujos que el sujeto debe seleccionar tras la presentación de una palabra. Para completar la información obtenida pueden aplicarse también las  pruebas de segmentación segmentación fonológi fonológica (16 y 17). Para evaluar el léxico fonológico de entrada (LFE) se emplean las pruebas 5 y 6 de EPLA, ambas de decisión léxica, y donde las palabras empleadas están seleccionadas por  factores como la frecuencia de uso o la imaginabilidad. Una ejecución deficiente en estas tareas sugiere un problema en el LFE (  sordera ordera para la forma de la palabra) o en una etapa más temprana. La ausencia de efecto de la frecuencia (peor rendimiento con  palabras  palabras de baja frecuencia) frecuencia) apoyaría la hipótesi hipótesiss de un problema problema en el LFE. Esta hipótesis se comprobaría posteriormente a través de otras tareas en las que se controla la frecuencia de uso, como ocurre por ejemplo en la prueba 9 (repetición: imaginabilidad y frecuencia). Un efecto de la imaginabilidad indicaría que el sujeto se apoya en el sistema semántico para decidir si el elemento presentado es o no es una palabra del español. También esto se podrá corroborar empleando para ello otras tareas que implican el  procesamiento  procesamiento semántico. Para comprobar si existen fallos en la conexión entre el LFE y el sistema semántico ( sordera ordera para el significado signi ficado de las palabras), además de las tareas de decisión léxica auditiva, se aplicarían las de asociación palabra hablada/dibujo (tarea 45). El sujeto puede fallar en esta tarea porque el déficit se sitúa en el sistema semántico, en cuyo caso también debería tener un rendimiento deficiente en la tarea de asociación palabra escrita/dibujo (46). Sin embargo, si el rendimiento del paciente es adecuado en esta última tarea, lo más probable es que el fallo se produzca en la conexión entre el LFE y el sistema semántico. Estos pacientes no deberían tener problemas con el lenguaje escrito,  por lo que podrían escribi escribirr al dictado las las palabras que no comprenden y leer esas mismas mismas  palabras.  palabras. Para evaluar el  sistema semántico  de manera más exhaustiva pueden emplearse las 59

tareas que aparecen en el tercer bloque de EPLA: sinonimia auditiva y escrita, asociación semántica y denominación de dibujos. Es necesario detectar también el déficit semántico a través de la observación del habla espontánea y de la denominación, comprobando si el  paciente  paciente produce parafasias semánticas o si las las acepta como c omo elementos correctos. 2.  Producción roducción oral  Para evaluar el léxico fonológico de salida  (LFS) se emplea la denominación. Las tareas 51 y 52 de EPLA (denominación de dibujos) serían especialmente importantes  para detectar los problemas problemas de anomia. La tarea 51 incluye 40 dibujos para que el  paciente  paciente los denomine, denomine, tanto en forma oral como escrita, escrita, y además esos estímulos estímulos se  presentan de forma oral y escrita para que el e l paciente paciente los repita y los lea, de manera que es posible realizar comparaciones entre las modalidades. Si el paciente presenta  problemas  problemas en la denominaci denominación, ón, pero no en la repetici repetición, ón, pueden descartarse los  problemas  problemas articul articulatori atorios; os; si fall falla en ambas pruebas habría que comprobar si exi existe un  problema  problema de selecció selecciónn de fonemas o de apraxia. apraxia. La tarea 52 incluye ncluye dibujos dibujos cuyos nombres varían en su frecuencia de uso. Esta variable es especialmente crítica si el déficit se sitúa en el LFS o en la conexión del LFS con el sistema semántico. Si el déficit afecta al retén fonológico/silábico  no se observarán efectos de la frecuencia de uso, aunque podría haberlos de la longitud (puede comprobarse este efecto empleando la tarea 28: lectura × longitud). Además, se observarían parafasias fonológicas en cualquier tarea de producción de palabras, incluida la repetición. 3.  Lectura La batería EPLA permite evaluar la habilidad del paciente para realizar el análisis ortográfico  a través de las tareas 19 y 20, de discriminación entre letras mayúsculas y minúsculas. Un tipo distinto de dificultad en el análisis ortográfico que no permite a los  pacientes  pacientes acceder rápidamente rápidamente al léxi léxico ortográfi ortográfico co de entrada (LOE), la lectura “letra “letra a letra”, puede identificarse a través de la tarea 28 que incluye palabras de distinta longitud. La tarea 18 permite descubrir los problemas más puramente perceptivos (señalar la letra en su posición correcta). La tarea 21 es de discriminación de letras cuando forman parte de palabras y no palabras, tarea especialmente indicada para detectar la dislexia atencional. En las tareas 22 y 23 el paciente, además de identificar las letras, debe asociarlas con sus sonidos. La integridad del léxico ortográfico de entrada (LOE) puede ser evaluada a través de la decisión léxica visual. EPLA incluye distintas tareas de decisión léxica visual (de la 24 a la 27) en las que se manipulan distintos factores (morfología, frecuencia, regularidad, corrección ortográfica e imaginabilidad) mientras se mantienen constantes otros. La tarea crítica para detectar la dislexia superficial  es   es la 25, que utiliza palabras irregulares (por ejemplo,  jeep) y pseudohomófonos (por ejemplo: uebo). El uso  priori  prioritari tarioo de la vía fonológ fonológica ica llevaría al paciente paciente con disl dislexi exiaa superfici superficial al a indicar  ndicar  erróneamente que los pseudohomófonos son palabras reales. Adicionalmente, pueden emplearse las tareas 33 (palabras irregulares y abreviaturas) y 36 (definición de 60

homófonos: hola/ola). Una lesión que afecta en el mecanismo de conversión grafema/fonema (dislexia paciente en onológica; dislexia profunda) puede detectarse comparando la ejecución del paciente la tarea de lectura en voz alta de palabras (28) con la de lectura de pseudopalabras (34). Si el paciente repite bien las pseudopalabras que no consigue leer, puede concluirse con seguridad que su problema afecta a la vía fonológica y no es de salida fonológica. Para diferenciar una dislexia fonológica de una profunda resultan especialmente útiles las tareas 29 (lectura: imaginabilidad × frecuencia) y 30 (lectura: clase gramatical). Si el  paciente  paciente presenta una disl dislex exiia profunda, tendrá una ejecución ejecución diferente en función función de las variables como la imaginabilidad y la clase gramatical (peor rendimiento con palabras abstractas, verbos y adjetivos), además de presentar errores semánticos. 4.  Escritura Si el objetivo es comprobar la funcionalidad del léxico ortográfico de salida (LOS), la tarea más adecuada es la escritura al dictado de palabras de ortografía arbitraria (42). La ejecución en esta tarea es importante para detectar la disgrafía disgrafía superfici superficial  al . También  puede emplearse la la tarea 44 (escritura de homófonos a partir de su defini definici ción). ón). Si el sujeto escribe peor las no palabras (43) que las palabras (37), eso indicaría que tiene dificultades para utilizar las reglas de conversión fonema/grafema (lo que ocurre en la disgrafía fonológica). Habría que comprobar si puede repetirlas. Si puede repetirlas sería un problema específico de escritura, mientras que si no puede hacerlo, habría que  pensar en un problema problema de tipo tipo auditivo auditivo o de producción producción fonológi fonológica (salida). (salida). Las alteraciones a nivel grafémico (almacén de grafemas) pueden detectarse comparando las distintas tareas de escritura y analizando los errores del paciente (sustitución de fonemas). Adicionalmente, puede emplearse la tarea 23 de EPLA. La tarea 37 permite determinar si el sujeto es sensible al efecto de longitud en la escritura de  palabras  palabras aisl aisladas adas (indi (indicaría caría que el paciente paciente tiene tiene una disg disgrafía rafía periférica periférica adquiri adquirida, da, si el rendimiento en tareas de memoria a corto plazo es deficiente). La batería EPLA permite evaluar la comprensión de oraciones  (semánticamente reversibles) a través de distintas tareas. En la modalidad oral: asociación oración/dibujo (53), comprensión de relaciones locativas (56) y comprensión de verbos y adjetivos incluidos en las oraciones (55). En la modalidad escrita: asociación oración/dibujo (54) y comprensión de relaciones locativas (57). Si el rendimiento del paciente es bajo en las tareas de asociación oración/dibujo, que permiten evaluar el proceso de asignación de los roles temáticos a los constituyentes, se comprobaría después si desconoce el significado de algunas palabras (comprensión de verbos y adjetivos) o si existe un déficit en la memoria operativa (tareas 13, 58 y 12). La comprensión de verbos puede explorarse a través de la prueba 55 (pares de verbos con significados opuestos).

C) Batería Batería para para la evaluación evaluación de los los trastorno trastornoss afásicos afásicos (BETA) (BETA) BETA es una batería para la evaluación de los trastornos afásicos desarrollada por  61

Cuetos y González-Nosti en 2009. Esta batería es, en realidad, una prueba de  screening  creening  de tipo cognitivo que permite evaluar, a través de diversas tareas, los componentes del sistema de procesamiento lingüístico que cada paciente con afasia tiene dañados, sin  pretender un diagnósti diagnóstico co del síndrome. Para P ara ello ello parte del análisi análisiss de tres tipos tipos de índices: (1) las tareas que el paciente puede hacer y las que no es capaz de realizar; (2) las variables que influyen en su ejecución, y (3) los tipos de errores que comete. BETA está formada por 30 tareas, agrupadas en seis bloques de cinco tareas cada uno, que tratan de evaluar todos los procesos que intervienen en la comprensión y la producción del lenguaje de la siguiente manera:

• Bloq Bloque ue 1. Co Comp mprren ensió siónn or oral  1.1.  Discriminaci iscri minación ón de fonemas. Se emplean pares de sílabas, de palabras y de pseudopalabras. La tarea del paciente consiste en decir si son iguales o diferentes. En los pares diferentes las diferencias pueden estar en posición inicial, media o final. Permite detectar la  sordera ordera verbal pura. 1.2.  Decisión eci sión léxica auditiva. auditi va.  Está indicada para detectar la  sordera ordera específica para las palabras. Se emplearon dos variables para elaborar los ítems: la longitud (cortas, largas) y la frecuencia de uso. 1.3.  Emparejamiento mparejamiento palabra hablada/dibujo.  La disociación entre esta  prueba y la anterior anterior indicaría ndicaría agnosia agnosia semántica semántica. En cada lámina se presentan cuatro dibujos (correcto, dos distractores semánticos, un distractor distractor visual). visual). 1.4.  Repetición epetici ón de palabras.  Las variables empleadas son, como en la  prueba 1.2, la frecuencia de uso y la longi longitud. 1.5.  Repetición epetici ón de pseudopalabras  (cortas y largas). Evalúa específicamente el mecanismo de conversión acústica fonológica. Está indicada  para detectar la agnosia fonológica.

• Bloq Bloque ue 2. Prod Produucción cción oral  oral  2.1.  Denominación enominaci ón de objetos.  Incluye 30 dibujos (seres vivos y objetos inanimados). Las dificultades en esta tarea pueden deberse a: 1) problemas en el reconocimiento de objetos ( agnosia visual ); ); 2) en el acceso al significado (anomia semántica); 3) en la recuperación del nombre ( anomia pura); 4) en la activación de los fonemas ( anomia fonológica); o 5) en los procesos articulatorios articulatorios (apraxia del habla). 2.2.  Denominación enominaci ón de acciones.  Puede existir disociación entre esta  prueba y la anterior. anterior. 2.3.  Nombrar a partir de definiciones. defini ciones.  Si los problemas del paciente son semánticos o de acceso al léxico, seguramente tendrá fallos en esta tarea y también en la denominación de objetos. 2.4.  Fluidez verbal. Incluye en realidad una tarea de fluidez semántica de animales, que permitiría detectar trastornos de tipo semántico, y otra de fluidez fonológica (evocar todas las palabras que empiezan por p), que permitiría 62

detectar trastornos fonológicos. 2.5.  Fluidez verbal de personajes. La tarea de los sujetos en este caso es decir los nombres propios de políticos y artistas. Esta tarea está influida por el nivel educativo de las personas.

• Bloque 3. Lectura 3.1.  Nombrado de letras.  Permitiría la detección de una dislexia  periférica eriféri ca. 3.2.  Decisión eci sión léxica visual.   Incluye los mismos elementos que la prueba de decisión léxica auditiva. 3.3.  Lectura de palabras.  Tiene los mismos ítems que aparecen en la tarea de repetición. 3.4.  Lectura de pseudopalabras. Permite detectar la dislexia fonológica fonológica. 3.5.  Emparejamiento mparejamiento palabra escrita/dibujo. escrita/di bujo. Tiene los mismos ítems que la prueba de emparejamiento palabra hablada/dibujo.

• Bloque 4. 4. Es Escritu itura 4.1. Señalar la letra. Sirve para explorar el almacén de grafemas (disgrafías disgrafías periféricas). 4.2. Copia de mayúscula a minúscula  (palabras y pseudopalabras). Permite evaluar los procesos de selección de alógrafos ( disgrafías disgrafías periféricas). 4.3.  Denominación enominaci ón escrita de dibujos. Los ítems son los mismos de la  prueba oral. 4.4.  Dictado ic tado de palabras de ortografía arbitraria arbitrari a. Tiene como objetivo evaluar la vía léxica de escritura (es importante para detectar la disgrafía ).  superficial  uperfici al ). 4.5.  Dictado ic tado de pseudopalabras. Al evaluar el mecanismo de conversión fonema/grafema, fonema/grafema, sirve sirve para detectar la disgrafía fonológica.

• Bloq Bloque ue 5. Pr Proc oces esam amien iento to semá semánt ntico ico 5.1.  Asociación sociaci ón semántica  (entre dibujos de seres vivos y seres inanimados). Permite detectar la agnosia agnosia semántica semántica. 5.2.  Emparejamiento mparejamiento objeto/acción. Tiene dos formatos: a)  un verbo y cuatro objetos, o b) un objeto y cuatro verbos. 5.3.  Emparejamiento mparejamiento definici defini ción/palabra ón/palabra. Resulta útil para comprobar si el  paciente  paciente conserva los sig signifi nificados, cados, aunque no pueda recuperar la palabra palabra (anomia pura). 5.4.  Emparejamiento mparejamiento de sinónimos sinóni mos  (palabra muestra y cuatro alternativas). Se emplean palabras de alta y baja frecuencia de uso. 5.5. Señalar el diferente. Incluye cuatro dibujos en cada lámina (tres de una categoría semántica y el otro de una diferente). 63

• Bloq Bloque ue 6. 6. Proc Proces esam amien iento to de de orac oracion iones es 6.1.  Emparejamiento mparejamiento oración hablada/dibujo. Está diseñada para detectar   problemas  problemas de comprensión asintáctica.  Incluye las siguientes estructuras oracionales: activas, pasivas, de relativo, de objeto focalizado y de sujeto  focalizado.  En el diseño se incluyen distractores gramaticales y semánticos. 6.2.  Emparejamiento mparejamiento oración escrita/dibujo escrita/di bujo. Es idéntica a la anterior. 6.3.  Juicios uic ios de gramaticalidad  gramaticali dad . Permitiría detectar los trastornos de agramatismo. El paciente indica si la oración que escucha es correcta o no. 6.4.  Prueba de dígitos dígi tos. Se trata de una prueba de memoria operativa. 6.5.  Descripci ón de una lámina. Evalúa la producción oral de los  pacientes  pacientes y los posibl posibles es trastornos de agramatismo. Se contabilizan el número total de palabras producidas, la longitud media de los enunciados (LME), el número total de nombres, de verbos, de adjetivos y de palabras de función. Permite registrar y analizar también los errores. Cada prueba de la batería está formada por ítems seleccionados en base a las  princi  principal pales es variabl variables es psicol psicoliing ngüísti üísticas cas (  frecuenci recuencia, a, longitud, concreción, concreción, familiaridad  famili aridad , etc.). Las pruebas tienen unas instrucciones claras sobre la tarea a realizar y varios ítems de ensayo que sirven como práctica. La fiabilidad global de la prueba es alta (0,997), al igual que la correspondiente a las distintas pruebas (todas por encima de 0,90). Ofrece a los usuarios rangos de puntuaciones que permiten clasificar la ejecución de un individuo en cada prueba como normal  o  o con trastorno.

3.2.3. 3.2.3. Pruebas Pruebas de caráct carácter er específ específico ico  ) Test de denominación denomi nación de Boston (BNT) La denominación de estímulos presentados visualmente es una prueba utilizada universalmente en la evaluación de la afasia, ya que muchos de los pacientes afásicos  presentan dificu dificult ltades ades de recuperación recuperación léxi éxica. En la práctica práctica clíni clínica, ca, el test de denominación de Boston (BNT)  (Goodglass y Kaplan; adaptación española de GarcíaAlbea, Sánchez Bernardos y Del Viso, 1986) es uno de los más usados para este  propósito.  propósito. Contiene Contiene 60 dibujos dibujos ordenados según según compleji complejidad dad que corresponden a diferentes categorías, tales como objetos, animales, instrumentos, etc. Se muestran las láminas a los sujetos una a una y se les pide que las denominen. Si no se da una respuesta al cabo de 20 segundos o se recibe una respuesta errónea de forma espontánea, existe la posibilidad de ofrecer al paciente tres tipos de ayudas sucesivas, hasta que logre evocar la palabra, en el siguiente orden: 1. Clave semántica. Se proporciona la categoría semántica a la que pertenece el ítem o información acerca de su función o uso. 2. Clave fonológica. Se facilita la primera sílaba de la palabra. 64

3. Clave de elección múltiple. Se ofrece la posibilidad de escoger la palabra del estímulo mostrado mediante elección múltiple entre cuatro palabras escritas. La puntuación máxima posible es 60 puntos y se computa como la suma de estímulos denominados correctamente de forma espontánea o tras pista semántica. Desde la primera versión experimental del BNT desarrollada por Kaplan, Goodglass y Weintraub con 85 ítems, estos han sido reducidos a 60 en la segunda y tercera versión del formato estándar. La longitud del test ha llevado a desarrollar versiones reducidas de 30 y 15 ítems que posibiliten disminuir el tiempo de administración, pero mantengan el objetivo y criterios originales del test. Todas estas formas presentan un alto nivel de discriminación entre sujetos normales y pacientes, similar a lo observado en la versión completa de las 60 láminas, pero tienen una importante influencia demográfica, de edad y educación. En español, contamos con una versión del test de Boston adaptada y normalizada; también con una versión reducida (de 15 ítems) para mayores de 65 años, elaborada elaborada por Fernández-Blázquez y cols. en 2012.

 B) Test Token, Token, test de comprensión y percepci percepción ón del lenguaje (TT) El test Token (TT) de Renzi y Vignolo es una prueba clásica destinada a evaluar la comprensión del lenguaje oral, incluyendo la memoria inmediata para secuencias verbales y la capacidad de comprender la sintaxis, a través de órdenes verbales de complejidad creciente. Su administración es muy sencilla y sensible a los déficits de la comprensión auditiva que resultan de trastornos afásicos, incluso cuando la capacidad básica del  paciente  paciente para comunicarse comunicarse permanece intacta. Se ha observado una buena correlación correlación entre el TT y otros test de comprensión y producción verbal. El test se puede administrar  indistintamente en población adulta o en niños; consta de cinco secciones de órdenes verbales, sumando en total 62 instrucciones. Las consignas se van haciendo más extensas y complejas a medida que avanza la prueba. Una característica del TT es que no se usa una forma con palabras adicionales, sino una forma en que la comprensión de cada  palabra  palabra de la orden es indispensabl ndispensablee para cumplir cumplir la tarea (por ejemplo, ejemplo, si se usa una ficha grande, se requieren dos palabras para identificarla: un sustantivo para designar la forma y un adjetivo para designar el color). Incluye 20 fichas de distintas formas, colores y tamaños: 10 cuadrados (5 grandes y 5 pequeños) y 10 círculos (5 grandes y 5  pequeños). Los colores son rojo, azul, azul, amarill amarillo, verde y blanco. El paciente paciente debe señalar  señalar  o manipular las fichas conforme a las órdenes del examinador. El TT evalúa la capacidad del paciente para comprender el nombre (círculo y cuadrado, color y tamaño), los verbos y las preposiciones incluidos en las instrucciones. En cada uno de los bloques que componen el TT, el examinador lee la orden mientras el sujeto trata de cumplirla. Todos los ítems se registran como correcto o incorrecto. Si el sujeto tiene ocho errores en la  primera  primera parte, se suspende el test. La interpretación nterpretación de la puntuación del test se basa en el número de elementos que el sujeto comprende y los aciertos que debe tener según su edad y nivel socioeducativo. Se han realizado varias versiones y modificaciones del test, incluyendo versiones abreviadas de Renzi y Faglioni que cuentan con 36 ítems 65

 presentadas en seis secciones secciones de complejidad complejidad en aumento.

3.3. La evalu evaluación ación de la conversaci conversación ón En la rehabilitación del lenguaje es necesario comprender que la misma intervención terapéutica aplicada a diferentes personas con el mismo tipo de afasia puede dar lugar a resultados divergentes. De este hecho surge la necesidad de completar las evaluaciones formales del lenguaje de los tests estandarizados habituales con una evaluación del uso conversacional en contextos reales, buscando la proximidad a situaciones comunicativas naturales. A menudo nos encontramos discrepancias entre los resultados de los tests y el   de la persona con afasia en su entorno actual. Con el uncionamiento comunicativo real  de fin de especificar estos cambios en la habilidad pragmática del paciente y aportar validez a los resultados, resulta fundamental el uso conjunto de medidas cuantitativas y cualitativas. Diversos estudios analizan si la conversación del paciente puede ser tomada como medida de valoración de los cambios terapéuticos del sujeto. Para ello, la herramienta que se utilice debe ser lo suficientemente sensible para medir la mejora que produce una determinada terapia, a la vez que debe ser válida para cuantificar los cambios funcionales en la comunicación, en el entorno concreto del paciente. Esta tarea no es sencilla dada la variabilidad y falta de predictibilidad de la conversación. Para el análisis de la conversación se puede partir de una grabación de vídeo con una muestra conversacional que se demandará al paciente y a su familiar. La grabación de vídeo se realizará en el domicilio familiar y deberán intervenir ambos miembros de la familia (hablante afásico e interlocutor). Se les explicarán las condiciones de la grabación, en las que se indican que recojan una muestra conversacional de unos 30 minutos de duración a propósito de una actividad cotidiana que realicen juntos (se les propone como ejemplo utilizar el tiempo distendido de la sobremesa de la comida o la cena). Se planteará como escenario de grabación el domicilio del paciente por ser un entorno habitual y cómodo para entablar  una conversación informal, sin estar previamente planificada. En el caso de que la muestra de conversación no pueda obtenerse del entorno del paciente, se recogerá en la sesión clínica durante la interacción del paciente con su familiar o cuidador, procurando  buscar la mayor naturalidad naturalidad posible posible al encuentro conversacional. conversacional. Asimismo, se destaca la necesidad de recoger información sobre la conducta comunicativa premórbida, tanto del paciente como del familiar (estilo comunicativo, situaciones conversacionales habituales, tipo de interlocutores y temas conversacionales frecuentes), y poder contrastarlas en el momento de la valoración. Esto nos permitirá analizar en qué medida las variables personales y particulares de cada individuo influyen y, con ello, poder predecir qué factores son sistemáticamente influyentes en la comunicación con este tipo de parentesco entre interlocutores. La información sobre el estilo comunicativo del paciente y su familiar junto con el análisis conversacional de la muestra nos permitirá identificar el comportamiento  pragmáti  pragmático co de la pareja para regi registrar en detalle: detalle: 66

1. Los factores que condicio condicionan nan positi positiva va o negati negativamente vamente la la interacci interacción. ón. 2. La frecuencia frecuencia de aparició apariciónn de las las conductas verbales verbales del paciente. paciente. 3. Las estrategi estrategias comunicati comunicativas vas desarroll desarrolladas por el paciente paciente y por su interl interlocutor  ocutor  ante las dificultades en la comunicación. Para poder aunar la información recogida sobre las alteraciones lingüísticas del  paciente,  paciente, la partici participaci pación ón en su entorno y los factores personales personales que influyen nfluyen en la misma, existen diversas  pruebas de evaluación específica de la comunicación comunicaci ón  que se clasifican según diferentes enfoques, coincidiendo muchos de ellos en el análisis de la conversación como herramienta común de medición. Entre estos protocolos de valoración con una visión pragmática del lenguaje destacamos los siguientes.

3.3.1. 3.3.1. Evaluación Evaluación de la comu comunicación global Los perfiles de eficacia comunicativa global asumen un enfoque que prioriza la eficacia en la interacción del paciente, sin analizar categorías gramaticales. Están basados en la observación de actividades comunicativas mínimamente planificadas o en actividades de “juego de rol”. Se insiste en el uso contextualizado del lenguaje para su evaluación y en la mayoría de los cuestionarios se precisa la participación de familiares o interlocutores cercanos.

 ) Comunicative Abilities in Daily-Living (CADL) Esta prueba clínica de uso individual, diseñada por Holland, sirve para evaluar la eficacia comunicativa de pacientes afásicos adultos. Contiene 68 pruebas que evalúan la capacidad del sujeto para el desempeño de ciertas actividades simuladas (por ejemplo, concertar una cita con el médico, ir de compras, etc.) a través de una escala de tres  puntos (0 = respuesta errónea; 1 = respuesta adecuada; y 2 = respuesta correcta). Se valora la capacidad comunicativa para el desempeño de la actividad, ya sea oral, escrita, gestual o por cualquier otra modalidad expresiva. Existe una segunda edición (CADL-2), desarrollada por Holland, Frattali y Fromm. Esta última consta de 50 subtest basados en actividades de juego de rol que evalúan siete áreas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Lectura Lectura,, escritur escrituraa y cálcul cálculo. o. Inte Intera racci cción ón soci social. al. Comuni Comunicaci cación ón diver diverggente. ente. Comuni Comunicaci cación ón contex contextua tuall. Comuni Comunicaci cación ón no verbal verbal.. Relaci Relacione oness secuenc secuenciiales. ales. Humo Hu mor/ r/me metá táfo fora ra/a /abs bsur urdo dos. s.

 B) Communicative Effectiveness Index (CETI) de Lomas y cols. 67

Se pide a las parejas y familiares cercanos del hablante afásico que evalúen su  particip  participació aciónn en 16 ítems de situaci situaciones ones cotidi cotidianas anas de importancia mportancia para su cali calidad de vida, comparándola con la participación previa a la afasia. Cada pregunta del cuestionario tiene que ver con una situación cotidiana y la pareja o familiar debe puntuar con una escala analógica visual: una línea marca “No, en absoluto capaz” ( not at all able) en un extremo, y “Tan capaz como antes de la lesión” ( as able as before the stroke) en el otro. Así, por ejemplo, se pregunta: “¿Él intencionadamente le hace saber cómo se siente en lugar de que usted averigüe su estado emocional?”, para que la pareja pueda evaluarlo en una plantilla. El cuestionario se administra en sucesivas ocasiones para comparar los cambios en la involucración del paciente en cada situación.

3.3.2. 3.3.2. Evalu Evaluación ación de la pragm pragmática ática En los últimos años, los protocolos de evaluación pragmática están adquiriendo importancia en el logro de una rehabilitación efectiva. Siempre que es viable, con el fin de reproducir el desempeño comunicativo real del paciente, se realiza una recogida de datos en un contexto ecológico (muestra de conversación del afásico con su familiar en su casa) y no clínico. Con estos protocolos se evalúan categorías pragmáticas concretas (capacidades lingüísticas, toma del turno, aspectos no verbales, etc.) a partir del análisis de la muestra grabada. Conversational  ) Perfil de análisis análi sis conversacional para personas con afasia afasi a ( Conversational Analysis Profile for People with Aphasia, CAPPA) Dentro del enfoque de la evaluación pragmática, el perfil de análisis conversacional CAPPA (Conversational Analysis Profile for People with Aphasia), desarrollado por  Whitworth, Perkins y Lesser en el año 1997, presta atención a los interlocutores cercanos (familiares) del hablante afásico, considerándolo, por un lado, informante de las deficiencias y capacidades comunicativas y, por otro, facilitador de una comunicación funcional. El CAPPA gira en torno a un conjunto de conductas identificadas que se enmarcan dentro de cuatro categorías: capacidades lingüísticas, inicio y toma de turno, la gestión temática y las rectificaciones. La información se obtiene a través de: 1. Un análi análisis sis de una conversación conversación entre la la persona con afasia afasia y su interl interlocutor  ocutor  cercano, grabada en la casa del paciente. 2. Una entrevi entrevista al interl interlocuto ocutorr y otra al paci paciente. En ellas se recoge información acerca de la conducta verbal del paciente (en función de la frecuencia de aparición según el interlocutor) y las estrategias utilizadas por ambos en la conversación. Además se registra información sobre la conducta comunicativa  premórbida  premórbida del paciente paciente (estil (estilos comunicati comunicativos vos y temas habitual habituales es que util utilizaba, situaciones e interlocutores con los que se desenvolvía, etc.) con el fin de contrastarla con la conducta pragmática actual. Estas dos fuentes de información se combinan en un 68

 perfil  perfil resumido, resumido, donde se incluye incluye tanto el anális análisiis cualitati cualitativo vo como la cuantificaci cuantificación ón de los comportamientos en la conversación (perfil numérico). Este registro permite analizar el nivel de acuerdo entre ambos interlocutores y establecer una línea base para la intervención.

 B) Protocolo Protocolo rápido de evaluación evaluaci ón pragmática pragmátic a (PREP) El PREP, desarrollado por Gallardo-Paúls en 2007, se elaboró a partir del perfil PerLA de evaluación pragmática (recientemente se ha publicado una versión revisada). El PREP es un modelo de cuestionario rápido que posibilita valorar en la práctica diaria el lenguaje conversacional espontáneo (verbal y no verbal) de las personas con afasia. Se  propone la diferenciaci diferenciación ón de tres nivel niveles es pragmáti pragmáticos cos a valorar valorar en el hablante: hablante: 1)  pragmáti  pragmática ca interactiva, interactiva, 2) pragmáti pragmática ca textual, textual, y 3) pragmática pragmática enunciativa. enunciativa. 1.  Pragmática interactiva. interacti va.  Son categorías pragmáticas que surgen al considerar  que todo mensaje se dirige a un receptor, por lo que se centran en la toma de turno. En este nivel se valoran seis rasgos que informan sobre cómo el paciente “capta” la toma de turno conversacional:

a) Fluide Fluidezz o agilida agilidadd del del turn turno. o. Se mide exactamente como número de turnos  por minuto minuto y se contrasta con las medidas medidas obtenidas obtenidas en la conversación conversación cotidiana normal. b) Índice Índice de participación participación con conver versac sacional ional.. Se valora el nivel de participación en el intercambio conversacional y el interés por la comunicación. Se marca negativamente en dos situaciones típicas:  – Cuando es evidente evidente que el paciente paciente partici participa pa muy poco en la conversación, construyendo turnos bastante breves que se limitan a dar  respuestas mínimas a lo que se le pregunta, o emisiones breves que demuestran su escucha comprensiva ( claro, ya, ajá, sí ). ).  – Cuando la partici participaci pación ón conversacional conversacional sea claramente claramente excesi excesiva, va, monopolizando el turno y dificultando la participación de los demás (logorrea).

c) Pred Predict ictibil ibilida idad. d. Con este rasgo se refleja si el habla del paciente muestra un relativo equilibrio entre intervenciones de respuesta e intervenciones de  propia  propia ini iniciativ ciativaa (preguntas (preguntas o turno para informar). Se deben tener en cuenta variables como la situación (por ejemplo, contexto de la consulta o en su casa) o los interlocutores. d) Gest Gestua uallidad. idad. Este ítem se refiere al uso de los códigos visuales y gestuales (movimientos, expresividad facial); se valora positivamente en casos en que el lenguaje se apoya en los gestos de manera natural, pero negativamente cuando se aprecia bien un uso desmesurado o bien un uso reducido y 69

descompensado (por ejemplo, ejemplo, por hemiplejía hemiplejía corporal o apatía). e) Mira irada. Se valora si el paciente usa la mirada como elemento comunicativo que informa sobre la escucha activa del hablante, su solicitud de participar  en la conversación, su petición y cesión del turno, etc.  f) Prioridad Priori dad y adecuación sociolingüística. socioli ngüística.  Se indicará negativamente en los casos en que la conducta verbal del paciente se aleje claramente de las normas sociales: indiscreciones, salidas de tono, etc. 2.  Pragmática textual.  Son categorías específicamente vinculadas a la naturaleza gramatical del mensaje que construye el hablante, y que para tener tal valor de mensaje debe tener cohesión (adecuación léxica, estructuras morfosintácticas, conectores) y coherencia (superestructuras textuales). Se valoran cinco aspectos:

a) Cohesión Cohesión morf morfoló ológica: gica: agra agramat matismos ismos..  Este ítem se refiere a la estructura morfológica de las palabras: uso de género y número, tiempo verbal, etc. b) Cohesión Cohesión sintáctica sintáctica:: parag paragram ramatism atismos. os.  Se valora si la construcción de turnos conversacionales se ajusta a la sintaxis de la gramática. Se puntuará como deficitario en los casos en que la organización sintáctica resulta claramente desestructurada, impidiendo la correcta decodificación, con abundancia de repeticiones y reinicios. c) Co Cohe hesión sión lex lexicos icosem emán ántica tica..  En este ítem se valora si el paciente tiene suficiente disponibilidad léxica, marcándolo negativamente en todos los casos de anomia, fallos léxicos, parafasias semánticas, etc., que afecten claramente a la fluidez. También se valora negativamente cuando se aprecia un alto predominio de expresiones de predilección, muletillas, palabras sin contenido, etc., que rellenan el turno, pero en realidad no aportan información. d) Coher Coherenc encia ia textual: textual: gest gestión ión temática. temática.  Se relaciona con la habilidad del  paciente  paciente para desarroll desarrollar un tema, terminarl terminarlo, o, proponer uno nuevo, etc. Se valoran negativamente, por ejemplo, los casos en que el evaluado no sabe desarrollar los temas conversacionales que surgen y sus turnos parecen no guardar relación con los turnos de los demás; también cuando la actitud comunicativa general transmite desinterés y no se aportan informaciones nuevas. e) Coher Coherencia textual: textual: superestru superestructura cturass. Las superestructuras son esquemas mentales de naturaleza textual que indican las partes básicas de cada tipo de texto (narración, argumentación, etc.). Estas categorías pueden aparecer en un orden no lógico, incoherente, o pueden estar incompletas. Se valora negativamente el discurso desorganizado, sin aparente estructura o con estructura incompleta. En casos de gravedad no es posible evaluar esta categoría, porque no hay suficiente fluidez como para que el hablante encadene las oraciones mínimas. 70

3.  Pragmática enunciativa. enunciati va. Comprende las categorías que se refieren a los actos de habla.

a) Actos Actos de de habla habla locutivo locutivoss enunc enunciativos. iativos.  En este ítem se considera la existencia de problemas motores que puedan afectar a los órganos  bucofonatorios  bucofonatorios que partici participan pan en la articulaci articulación ón verbal, verbal, o también también  problemas  problemas de modulació modulación, n, ritmo ritmo y control de la voz (entonaciones (entonaciones descompensadas, disfluencias). Se valora negativamente si estos problemas impiden construir normalmente los actos de habla. b) Actos Actos de habla habla locut locutivos ivos propo proposicional sicionales. es.  Se valora la existencia de  problemas  problemas de anomia anomia que dificul dificulten ten el acceso léxi léxico. c) Límite entr entree actos actos de habla (uso de pausas) pausas)..  Se valora si existe un uso anómalo o marcado de pausas, por ejemplo, cuando se observa un habla entrecortada salpicada de silencios que rompen el desarrollo temático. d) Acto Actoss no verb verbal ales es.. en este ítem se valora en el paciente una utilización de lo no verbal que surge específicamente como compensación de la realización deficitaria de los actos verbales (solo cabe esta valoración en los casos en que se haya valorado negativamente el uso de los actos de habla). e) Acto Actoss de hab habla la iloc ilocut utivos ivos..  Se señala afirmativamente la utilización del lenguaje que refleja una comprensión adecuada y una expresión ajustada a la intención comunicativa, deducida de la situación.  f) Autorrectifi Autorrectificaciones caciones conversacionales. Se valoran positivamente los casos en que el paciente muestra conciencia de su propia dificultad, iniciando él mismo rectificaciones y comentarios que se justifican por los errores (  No, no es eso, ¡Ay, me he equivocado!, No me sale).  g) Inferencias Inferencias trópicas o modismos.  Pertenecen al léxico de la lengua. Para evaluar estas categorías, el evaluador suele introducir en su discurso algún comentario que incluya el uso de estas expresiones que todo hablante suele conocer (por ejemplo, no dar el brazo a torcer, coger algo por los pelos, meter la pata). No se trata de preguntar lo que significan estas expresiones, sino de usarlas en una intervención y comprobar que no plantean  problemas  problemas de comprensión comprensión al paciente. paciente. Igual Igualmente, mente, si es él quien las utiliza utiliza en su conversación, se valora afirmativamente. h) Implicat Implicatura urass con conver versac sacional ionales es. Se evalúan por separado:  –   Máxima de la cualidad.  Relativa a la idea de que hablamos diciendo la verdad, se respeta previsiblemente por los hablantes sin daño cognitivo.  – Máxima de la cantidad.  Se marca negativamente tanto en los casos de logorrea (información excesiva o poco relevante), como en los casos de hablantes que apenas hablan con monosílabos y se limitan a turnos de respuesta.  – Máxima de la manera.  Se refiere, estrictamente, al uso de un estilo comunicativo claro y conciso, que evita la expresión farragosa, dispersa 71

y las ambigüedades. En general, es una categoría de gran dependencia gramatical, por lo que su evaluación es con frecuencia negativa en las afasias.  – Máxima de la pertinencia. pertinenci a.  Se valora negativamente en los casos de rupturas temáticas bruscas, temas preferidos, etc., que obstaculizan el desarrollo fluido de los temas. Se ve muy afectada en casos donde falla notablemente la comprensión.

i) Impl Implica icatu tura rass anó anóma mala lass. Son los sentidos figurados que improvisa cualquier  hablante en su discurso. El profesional puede optar por la emisión de intervenciones que contengan este tipo de usos como metáforas, ironías (Con lo poco/mucho que me gusta a mí…, Con el calor/frío que hace hoy…, diciendo lo contrario de la realidad) o, en general, usos figurados. Cuestionario de valoración.  El cuestionario del protocolo permite una valoración simple, en términos de afirmación/negación –algo habitual en los protocolos  pragmáti  pragmáticos–. cos–. A partir partir de la admini administraci stración, ón, se pueden establecer establecer porcentajes que  permiten  permiten diferenciar diferenciar tres medidas:  –   Habilidad abili dad pragmática general : engloba la totalidad de categorías evaluadas.  – Habilidad Habili dad pragmática específica: reduce el inventario de categorías pragmáticas, eliminando aquellas cuya ejecución necesita por completo el dominio léxico, semántico, fonológico y morfosintáctico.  – Habilidad Habili dad pragmática de base gramatical : engloba las categorías cuya eficacia depende de una habilidad previa en los componentes gramaticales. Recientemente en 2015, Fernández-Urquiza y cols. han realizado la versión revisada PREP-R.

C) Protoco Protocolo lo de exploración exploración de habilidades habilidades metalingüísticas metalingüísticas para para pacientes pacientes afásicos afásicos (MetAphAs) Desde la perspectiva pragmática funcional, se entiende el lenguaje como un sistema abierto, producto de la interrelación entre diferentes capacidades cognitivas. El protocolo de exploración de habilidades metalingüísticas para pacientes afásicos denominado etAphAs ha sido desarrollado recientemente por el grupo de Rosell-Clari y HernándezSacristán; tiene como objetivo la evaluación de ese dominio de interrelación entre funciones ejecutivas y lenguaje. Tras administrarse a 21 pacientes afásicos, MetAphAs ha mostrado una elevada fiabilidad y consistencia interna, así como validez externa al compararse con la versión española del test de Boston para el diagnóstico de la afasia. En este protocolo se han llegado a definir un total de 40 unidades de trabajo que se agrupan en seis secciones:

72

 –  Sección I.  Lenguaje interior, capacidad de inhibir y discurso diferido (seis unidades unidades de trabajo).  –  Sección II. Control de procedimientos semióticos concurrentes (cinco unidades de trabajo).  –  Sección III.  Habilidades parafrásicas y fenómenos asociados (cinco unidades de trabajo).  –  Sección IV. Decir referido y fenómenos asociados asociados (cuatro unidades unidades de trabajo).  –  Sección V.  Capacidad de monitorización. Marcas de contextualización (diez unidades unidades de trabajo).  –  Sección VI. Usos desplazados del lenguaje y teoría de la mente (diez unidades de trabajo). Este protocolo presupone que la información relevante puede ser obtenida directamente de la conducta verbal del paciente ( test ), ), de sus posibles reflexiones o comentarios (cuestionario del paciente) y de las informaciones que podrían aportar  otros interlocutores, como familiares cercanos o terapeutas ( cuestionario del  acompañante).

3.4. Diagn Diagnóstico óstico diferencia iferenciall Existen diversas formas de alteraciones del lenguaje que afectan a la comunicación y que deben ser consideradas para llevar a cabo un correcto razonamiento clínico en la fase de evaluación. Determinar los síntomas clínicos y la evaluación del paciente en diferentes etapas del proceso terapéutico evidenciará en unos casos el progreso y mejoría del  paciente  paciente o determinará, determinará, en otros, la veloci velocidad dad y características características de un posibl posiblee deterioro, deterioro, siendo aspectos relevantes en este diagnóstico diferencial. Algunas alteraciones del lenguaje que deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de la afasia se presentan a continuación (véanse Juncos Rabadán, 1998; Peña Casanova, 1999).

3.4.1. 3.4.1. De Dem men encias cias corticales corticales En la demencia tipo alzhéimer   las primeras manifestaciones aparecen en el léxico, con  problemas  problemas en la comprensión comprensión y denominaci denominación ón de palabras palabras (anomia). (anomia). La alteración alteración fundamental se produce en la organización semántica y conceptual. Los pacientes pueden repetir fácilmente palabras, o decir listas de palabras que empiezan por un fonema o sílaba determinada, lo que indica que la organización fonológica del léxico está  preservada. A medida medida que avanza la enfermedad aumenta el deterioro semántico (GDS 4 y 5). La destrucción de otras áreas cerebrales, especialmente del HI (temporoparietales)  produce alteracio alteraciones nes afásicas: afásicas: problemas problemas de comprensión comprensión sintácti sintáctica ca y discursi discursiva, va,  parafasias  parafasias semánticas semánticas y paragramatismo paragramatismo en la producción, producción, simil similar ar a la afasia afasia sensorial sensorial transcortical (lenguaje fluente pero vacío de contenido, repetición preservada; conservan la capacidad de comunicación no verbal, aunque condicionada por las alteraciones en su 73

 personali  personalidad y conducta). En las últi últimas mas fases de la enfermedad (GDS 7), puede existi existir  r  ausencia casi absoluta del lenguaje y de la comunicación (afasia global). En lo referente a las capacidades de lectoescritura, en las fases leve/moderada pueden leer en voz alta sin comprender lo que leen; en las fases más avanzadas, los pacientes pierden por completo la capacidad de leer. En general, el deterioro en la escritura es paralelo al de la lectura, aunque pueden producirse disociaciones. En las fases más avanzadas de la enfermedad la escritura puede reducirse exclusivamente a la realización de garabatos o trazos informes. Existen otro tipo de demencias  corticales focales denominadas  frontotemporales rontotemporales (DFT). Este tipo de demencias cursan con alteraciones en la personalidad y en la conducta social, dificultades de inhibición y falta de atención, originando problemas en la comunicación interactiva. Las alteraciones frontales afectan a la capacidad de  plani  planificaci ficación, ón, organi organizaci zación ón y control, control, repercutiendo repercutiendo en el leng enguaje uaje espontáneo con una  pérdida  pérdida de inici niciati ativa va para hablar hablar y una dismi disminuci nución ón en la capacidad capacidad de organi organizar zar el discurso (discurso reiterativo, con perseveraciones y ecolalia). Asimismo, se ve afectada la comprensión del discurso por la dificultad en organizar y estructurar la información en un todo coherente. En las fases iniciales, se mantiene la capacidad léxica (anomia leve  para las acciones), acciones), tanto en la comprensión comprensión como en la producción. producción. Exi Existe relativ relativaa  preservación  preservación del lenguaje lenguaje automático. automático. El cuadro clíni clínico co se asemejaría a la afasia afasia motora transcortical (repetición normal o ecolálica, comprensión básica normal, expresión reducida con bajos rendimientos en tareas de fluidez verbal, tanto fonéticas como semánticas; palilalia –repetición sostenida de una palabra o frase–). Asimismo, la lectura está frecuentemente preservada, sin paralexias, y la comprensión lectora es semejante a la comprensión verbal. La escritura está reducida, con tendencia al uso de palabras aisladas o frases breves, y en ella es frecuente la perseveración. En las fases finales se llega a un deterioro global de la comunicación y del lenguaje, como en la afasia global. Cuando la degeneración afecta principalmente al lóbulo frontal y parte anterior del temporal, nos encontramos ante la enfermedad de Pick , caracterizada por cambios  precoces y lentamente progresiv progresivos os del carácter y del comportamiento comportamiento que evoluci evolucionan onan hacia un deterioro cognitivo con predominio de las alteraciones del lenguaje, y en ocasiones síntomas como temblores y alteraciones de la marcha. Los síntomas más comunes del lenguaje son: empobrecimiento léxico, falta de fluidez, ecolalia, incapacidad  para nombrar objetos, dismi disminuci nución ón de la capacidad capacidad de lectura y escritura escritura y, en las fases finales, mutismo. La pérdida de memoria no es muy llamativa y la orientación, cálculo y gnosias nosias están e stán bastante conservadas. Dentro de los desórdenes del lenguaje asociados a una atrofia de los lóbulos frontal y temporal, cabe destacar la afasia progresiva primaria  (APP), cuyas principales características se presentaron ya en el capítulo 1. 1. Habitualmente se han distinguido tres subtipos de APP: fluente, no fluente y mixta. El subtipo de  APP fluente  se caracteriza  por tener un leng enguaje uaje gramaticalmente ramaticalmente intacto, frases con long ongiitud de más de cuatro  palabras  palabras y con un leng enguaje uaje simil similar al de las afasias anómica, de conducción, conducción, de Werni Wernicke cke y sensorial transcortical. El subtipo de  APP no fluente  se caracteriza por un discurso agramático, con una longitud de frase reducida, déficits de comprensión sintáctica y  presencia  presencia de errores fonológ fonológiicos y articul articulatori atorios; os; este subtipo subtipo se asemeja a las afasias afasias de 74

Broca y transcortical motora. En los casos que predominan las dificultades de comprensión sintáctica y anomia, con pausas prolongadas y lentitud al hablar, se denomina afasia progresiva logopénica. Por último, el subtipo de  APP mixta   se da en las personas que cursan con el subtipo no fluente, pero también con dificultades en la comprensión, asemejándose a la afasia global. Si predomina la atrofia temporal   se produce un deterioro selectivo de la memoria semántica que afecta al léxico, a la comprensión y a la producción, denominándose a esta alteración demencia semántica. Se caracteriza por una notable anomia, con parafasias semánticas y alteración de la comprensión de palabras que se atribuye a la pérdida de la memoria semántica. El paciente puede presentar un lenguaje espontáneo fluido pero vacío de contenido, con dificultades para generar palabras que pertenecen a una categoría semántica. Adicionalmente, los pacientes tienen problemas para reconocer  objetos o sonidos ambientales familiares.

3.4.2. 3.4.2. De Dem men encias cias subcort subcorticales icales En la enfermedad de Parkinson, la lesión afecta al control motor (lesión en el sistema extrapiramidal). Los trastornos del habla empiezan afectando a la articulación ( disartria hipocinética) y a la entonación o prosodia (volumen bajo y habla monótona, pausas anormales, cadencia irregular, repeticiones). Se producen errores de sustitución, omisión, adición y distorsión en uno o más fonemas. El habla se vuelve ininteligible y presentan una dificultad evidente para mover los órganos articulatorios. Estas alteraciones determinan una reducción de la expresión verbal y de la longitud de las oraciones. En las fases iniciales, se mantienen los aspectos estructurales del lenguaje, como la organización del léxico, la sintaxis y el discurso. A medida que avanza la enfermedad y se deterioran los aspectos cognitivos, también se alterará la organización del lenguaje. Las dificultades  para la evocación afectan primero primero a la fluidez fluidez verbal y en fases posteriores posteriores dan lug ugar ar a la anomia. La lectura es lenta, aunque normal o levemente afectada (como la comprensión lectora), y en la escritura se observa un trazado desigual y de pequeño tamaño (micrografía). Por otro lado, en la enfermedad de Huntington  se alteran aspectos del habla relacionados con el control de la velocidad e intensidad y la entonación. Asimismo, existe una importante afectación de la fluidez verbal con consigna, tanto fonética como semántica. Aunque inicialmente está preservada, en la evolución de la enfermedad se observan también dificultades en la denominación de objetos. El avance de la enfermedad lleva consigo un deterioro cognitivo y de control motriz que puede acabar en una abolición absoluta del lenguaje (mutismo).

3.4.3. 3.4.3. De Dem men encias cias vasculares vasculares Las alteraciones del lenguaje pueden ser muy diferentes y, dependiendo del área de afectación del infarto o infartos, cursará con una sintomatología u otra. En las demencias 75

vasculares subcorticales puras (demencia lacunar, encefalopatía de Binswanger), los trastornos del lenguaje son semejantes a los descritos en las demencias subcorticales degenerativas.

3.4. 3.4.4. 4. Ap Aprax raxia ia del del habl hablaa La apraxia del habla es un trastorno motor del habla que se caracteriza por una alteración de la capacidad para coordinar de manera secuencial los movimientos articulatorios necesarios para producir los sonidos del habla. Los síntomas asociados a la apraxia del habla a menudo se confunden con los causados por déficits neuromusculares indicativos de disartria o con los errores lingüísticos asociados a la afasia. La causa más común de la apraxia del habla son las lesiones vasculares, aunque también puede resultar de tumores, traumatismos craneoencefálicos o ser uno de los síntomas primarios de enfermedades neurodegenerativas, como la afasia progresiva primaria no fluente. Atendiendo a las características clínicas, en ocasiones la apraxia del habla y la afasia de Broca pueden ocurrir simultáneamente, pero ambos trastornos deben ser distinguibles. De igual forma debe hacerse con la afasia de conducción, dado que los errores a nivel de sonido son  prominentes  prominentes en ambos trastornos. Sin embargo, embargo, los errores en la afasia afasia de conducción conducción reflejan un déficit en la selección correcta de los fonemas y los errores de la apraxia se centran en la ejecución ejecución motora.

Cuadro resumen  – En este capítulo capítulo hemos tratado de describi describirr el proceso de evaluación evaluación en los trastornos afásicos, destacando en primer lugar el valor de la entrevista inicial, de los datos médicos y de las pruebas complementarias. También se ha puesto de manifiesto lo importante que es considerar las demandas, las necesidades y la implicación del paciente. En el proceso diagnóstico se ha señalado la utilidad de las baterías cuantitativas de medición de las funciones del lenguaje comprensivo y expresivo, así como de las medidas funcionales de comunicación, que permiten identificar las restricciones en el funcionamiento comunicativo real. La presencia o no de trastornos del lenguaje puede determinarse a través de las pruebas de  screening  creening . Si se constata la presencia de afasia, es necesario determinar el tipo de trastorno afásico, empleando para ello las baterías o tests de evaluación del lenguaje que hemos presentado aquí (desde las clásicas, como el TBDA, hasta las que responden a una concepción cognitiva, como el EPLA o la batería BETA). Además, se ha querido destacar la importancia que tiene la evaluación funcional de la conversación y de la comunicación de los 76

 pacientes  pacientes afásicos. Se ha dedicado también un apartado a la evaluación evaluación de la  pragmáti  pragmática ca de estos pacientes pacientes en un contexto contexto real, en e n el que se han descrito descrito algunos protocolos especialmente útiles. Por último, se han incluido algunas notas sobre el diagnóstico diferencial con otras entidades clínicas.

Caso clínico Cuatro meses después de la lesión, la paciente acude a la clínica de rehabilitación para valoración y posterior tratamiento ambulatorio. Tras el análisis de los informes médicos y una entrevista inicial, se observa que la  paciente  paciente presenta cierta cierta inseguri nseguridad dad y labil labiliidad ante la novedad de la situaci situación. ón. Para la valoración cuantitativa se administra el test de Boston, el test de vocabulario y el protocolo rápido de evaluación pragmática (PREP). La paciente  presenta un discurso discurso oral no fluente con una reducción reducción de long ongiitud de las frases, que quedan reducidas a un verbo en infinitivo o a una o dos palabras contenido (por ejemplo, comer, siesta, dolor tripa, médico). Abundancia de vacíos nominales y constantes autorrectificaciones en sus esfuerzos de rescate léxico, con frases tipo ¡Ay, no sé!. Muchas veces, las palabras de contenido que  produce se caracteri carac terizan zan por una evocación evocación fragmentada ( a-ce-ri-llas, e-cri-bir ), ), con omisiones fonémicas y silábicas ( ijeras  por tijeras, coptero por  helicóptero). Existe marcado agramatismo en palabras de función, concordancias y conjugación de verbos, salvo los gerundios. El peso de la conversación recae sobre el interlocutor, quien debe estar  reconduciendo su discurso con ayudas de facilitación verbal. Asimismo,  presenta alteracio alteraciones nes de comprensión comprensión auditi auditiva va de conceptos básicos básicos (referentes a cantidad y a espacio) y material ideativo complejo. Para la lectura, únicamente es capaz de reconocer vía léxica palabras de alta frecuencia y la escritura está alterada en grado máximo. En la copia aparecen errores de omisión y sustitución. Los resultados obtenidos por la paciente en las distintas pruebas aparecen con mayor detalle en los siguientes cuadros y gráficos.

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Índice de competencia del lenguaje BT (%)

BNT: 60 respuestas

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Los resultados del paciente en el PREP se resumen en el siguiente gráfico: Medidas de valoración PREP (%)

 Preguntas reguntas de autoevaluación 1. Señale Señale cuál de las las sig siguientes uientes pruebas pruebas puede consi considerars derarsee de  screening  creening : a) Test de denominación de Boston b) Token Te Test  c) MetAphAs d) Cappa e) Exploración de las funciones del lenguaje de la Clínica Mayo 2. El BDAE: a) A diferencia de otros tests de afasia, no proporciona un punto de referencia para establecer los grados de severidad b) Explora la comprensión y la producción del lenguaje en las modalidades auditiva y visual c) Pretende relacionar configuraciones específicas de síntomas con correlatos neuropatológicos d) Ofrece rangos de puntuaciones que permiten clasificar la ejecución de un individuo en cada prueba como normal o con trastorno 84

e)  No está adaptado al español 3. El test de evaluaci evaluación ón del procesamiento procesamiento liling ngüísti üístico co en la la afasia afasia (EPLA): a) Es una prueba que incluye distintos grados de dificultad b) Incluye pruebas que permiten detectar la sordera para la forma de la palabra y para el significado c) Tiene baremos para población adulta por edad y nivel educativo d) Permite evaluar la conversación a nivel pragmático e) Se considera una prueba de  screening  creening  4. Señal Señalee la la frase frase correct correctaa sobre sobre BETA BETA: a) Tiene entre sus bloques uno dedicado a la evaluación de la comprensión y la producción de oraciones que permite detectar el agramatismo y la comprensión asintáctica b) Analiza las tareas que el paciente puede hacer y las variables que influyen en su ejecución c) Puede considerarse una prueba de evaluación de carácter  específico procesamiento semántico d)  No evalúa el procesamiento e) Carece de datos relativos a su fiabilidad 5. El protocol protocoloo rápi rápido do ddee eval evaluación uación pprag ragmáti mática ca (PREP): a) Valora principalmente la pragmática textual b) Sirve para valorar el lenguaje conversacional espontáneo (verbal y no verbal) c) Evalúa la pragmática interactiva y la enunciativa d) Permite la cuantificación de los comportamientos en la conversación e) Incluye preguntas que tienen que ver con una situaciones cotidianas que valora la pareja o un familiar 

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4 Tratamiento I. Guía para el terapeuta

Debido a que las mejoras más significativas del funcionamiento general se relacionan con los tratamientos neurorrehabilitadores integrales del déficit, en los últimos años se han desarrollado diferentes modelos de neurorrehabilitación, con el objetivo de aportar  entornos que favorezcan la recuperación y permitan alcanzar mejoras funcionales mediante el entrenamiento en estrategias compensatorias, adaptaciones ambientales y la educación de familiares. Considerando el tipo de lesión, la gravedad y los factores contextuales de cada paciente, no siempre se alcanzará una recuperación completa; sin embargo, los programas de intervención especializados para las personas con afasia están orientados a permitir un incremento funcional en la capacidad comunicativa y, en definitiva, en su calidad de vida. A lo largo de este capítulo se expondrán unas orientaciones para la terapia a tener en cuenta en el establecimiento de objetivos a partir de la base teórica. Se describirán los distintos abordajes terapéuticos y las razones en la elección de cada uno de ellos. Así mismo, se incluye una guía de tratamiento a partir de actividades tipo que están orientadas a mejorar el proceso alterado para el que se proponen. No obstante, en la intervención del paciente con afasia, se deberá considerar un abordaje integral donde las capacidades preservadas y factores individuales del paciente se tengan en cuenta en el  planteamient  planteamientoo de dichas actividades. actividades.

4.1. Sup Supuestos es tos y obje objetiv tivos os de de la in intervención tervención El establecimiento de objetivos es considerado como un aspecto fundamental del proceso de rehabilitación. La identificación de los objetivos de tratamiento del paciente permite una intervención significativa y eficaz. Diversos autores destacan la importancia de la inclusión de las demandas del  paciente  paciente en el proceso de rehabil rehabilitación tación y particul particularmente armente en relación relación con el establecimiento de objetivos, ya que contribuye a mejorar los resultados. Sin embargo, las dificultades de comunicación hacen que esta participación del paciente con afasia no siempre sea posible y nos encontremos discrepancias entre los objetivos del logopeda y del paciente. Otra dificultad que se suma en el proceso de definir objetivos consensuados es que los pacientes mayores tienden a esperar que el logopeda dirija la terapia en lugar  86

de ser consultados. Autores como Martin, Thompson y Worrall (2008) señalan otro aspecto a tener en cuenta en el planteamiento de objetivos para las personas con afasia, atendiendo al debate actual existente entre los enfoques de rehabilitación basados en el déficit (dirigidos a mejorar las funciones del lenguaje) y los enfoques basados en la comunicación funcional, que pretenden mejorar la comunicación por cualquier medio y fomentar el apoyo en los interlocutores. Las decisiones sobre el enfoque dependerán de las necesidades del paciente, tipo de afectación y orientación del logopeda. Los defensores de cada enfoque discrepan sobre cómo evaluar, cómo formular objetivos y con qué  priori  prioridad, dad, cómo cóm o intervenir intervenir y cómo c ómo medir la la efectividad efectividad de dicho tratamiento. Algunos autores como Baso y, recientemente en 2012, Carragher y cols. señalan que el tratamiento debe estar orientado a resultados significativos y relevantes que permitan a los pacientes con afasia utilizar las actividades entrenadas en situaciones ecológicas que tienen un impacto directo en la vida diaria. Esta idea se sitúa dentro del marco para la organización de información que ofrece la CIF, que se basa en el supuesto de que el resultado final deseado de la rehabilitación es mejorar la capacidad de participación en las áreas de la vida más significativas para esa persona. En general, el  principal rinci pal objetivo de tratamiento de la persona con afasia se centra en aumentar y mejorar su actividad y participación social en el entorno, acercándonos lo más posible a su situación vital anterior, esto es, a su situación personal, social y/o  profesional  profesional.. P ara log ograr rar este objetivo, objetivo, se trabajará en la reinteg reintegración ración de su capacidad capacidad  para la recepción recepción y producción producción oral y escrita, escrita, así como en la recepción y producción producción de lenguaje no verbal mediante el desarrollo de estrategias. En algunos casos, se compensarán los déficits del lenguaje aprendiendo otros métodos de comunicación, mediante la utilización de productos y tecnología de apoyo o sustitución a la comunicación oral (sistemas aumentativos-alternativos de comunicación, SAAC). Así mismo, la rehabilitación considerará el entrenamiento de interlocutores (familiares, cuidadores, amigos) para posibilitar el aprendizaje de habilidades de comunicación efectivas y maximizar así la competencia del paciente con afasia. Dotar de independencia al paciente en la toma de decisiones permitirá que participe en los objetivos de su propia terapia, favoreciendo que sean realistas y funcionales de acuerdo a las actividades comunicativas del paciente. Recientemente, en 2014, el grupo australiano de investigación clínica en la rehabilitación de la afasia CCRE (Centre for Clinical Research Excellence in Aphasia Rehabilitation, www.aphasiapathway.com.au www.aphasiapathway.com.au)) ha desarrollado una guía de “buenas  prácticas”  prácticas” en la rehabili rehabilitación tación de estos pacientes. pacientes. El documento contiene 82 declaraciones declaraciones que atienden aspectos relacionados con el abordaje integral del paciente y que constituyen la base para la rehabilitación de la afasia en el país. Estas afirmaciones están  basadas en la evidencia evidencia y validadas validadas por consenso por un grupo de expertos investi investiggadores clínicos en afasia. Atendiendo a las consideraciones que se deben tener en cuenta sobre los objetivos de tratamiento de la afasia, destacan cuatro premisas: 1. El establ establecimi ecimiento ento de objeti objetivos vos debe debe ser un  proceso roceso dinámico dinámi co  que se revisa a 87

través de la continuidad del tratamiento con el fin de reflejar el contexto del  paciente  paciente y su famili familia, las demandas y la recuperación del leng lenguaje. uaje. 2. Los Los log logop oped edas as deb deben en explicar  el   el proceso de ajuste de los objetivos a la persona con afasia y su familia de forma accesible. 3. Se deben deben establ establecer ecer métodos métodos para aseg asegurar urar la la  participación artici pación de las personas con afasia y su familia como parte de la equipo de rehabilitación. Tal y como señala Worrall, la fijación de objetivos realistas centrados en la persona  implica la  partici  participaci pación ón activa activa de este, de su famili familia y cuidadores cuidadores en las reuniones reuniones con el equipo transdisciplinar sobre la intervención que se vaya a llevar a cabo. 4. Aseg segurar urar qu quee el el establecimiento de objetivos es verdaderamente colaborativo y centrado en el paciente. Hersh y cols. recomiendan que se definan dentro del marco denominado SMARTER (“más listo”), que implica las siguientes nociones:  –  S hared: hared: compartidos.  –   Monitored: o  nitored: controlados.  –   Accessible: accesibles al paciente.  –   Relevant:  pertinentes a su vida.  –  T ransparent: ransparent: transparentes.  –   Evolving: v  olving: en desarrollo (cambiantes). (cambiantes).  –   Relationship-centred:  Basados en las relaciones.

 ) Consideraciones Consideraci ones y enfoques en la rehabilitación rehabili tación Por lo general, se sabe que ha de iniciarse lo antes posible, tan pronto como se haya establecido el diagnóstico y se haya asegurado el control del estado vital del paciente. En la reciente revisión de Brady y cols. (2012) se pone de relieve que los tratamientos rehabilitadores intensos mejoran los resultados en las medidas de la comunicación funcional y las medidas de escritura, y en sintonía con la gravedad del déficit, de modo que las personas con afasia aguda deben tener acceso a una rehabilitación intensiva si  pueden tolerarlo. tolerarlo. Así Así mismo, mismo, señalan señalan que se debe proporcionar proporcionar a las personas con c on afasi afa siaa la terapia que les permita obtener beneficios en el lenguaje receptivo y expresivo y, por  tanto, en la comunicación en entornos cotidianos. Además el tratamiento continuado  puede ayudar a mantener las ganancias ganancias obtenidas obtenidas durante la fase postaguda postaguda de rehabilitación. Otro factor importante tiene que ver con la duración del tratamiento. Aunque la mayor recuperación es la que se produce en los primeros meses, sin embargo, el proceso de adaptación a la discapacidad y a la reintegración a la comunidad puede ser  más largo. Estudios individuales y de grupos de casos, como el de Fillingham y cols., han demostrado mejoras en la recuperación del lenguaje después de varios años tras el accidente cerebrovascular. Así que incluso para las personas con afasia postaguda (>6 meses después del inicio de la lesión), hay evidencia que apoya el uso de tratamientos tales como los basados en el uso de tecnología a través de ordenador, iPad, etc., que defiende Cherney, la terapia de lenguaje inducido por restricción, grupos de terapia de 88

conversación y entrenamiento en conversación a voluntarios. Para determinar la eficacia de otras intervenciones en la fase crónica de la afasia se requiere aún más investigación. Dentro de un programa de rehabilitación de la afasia existen diferentes modos de tratamiento  combinables entre sí y que se aplicarán de forma personalizada en función de los objetivos consensuados con el paciente y de su situación personal. Así, en la  fase inicial , se comenzará con un tratamiento intensivo e individual, dentro del cual se incluye en la terapia la participación activa de la familia para generalizar las estrategias de comunicación utilizadas en las sesiones y seguir las pautas específicas recomendadas. Estudios realizados demuestran cómo la pareja es una barrera o un facilitador en el  proceso de recuperación, recuperación, evidenci evidenciándose ándose que el mantenimient mantenimientoo de la competencia competencia comunicativa depende tanto de los comportamientos de los pacientes con afasia como el de sus parejas; por ello es necesario incluirles activamente en el tratamiento individual. Generalmente, en la  fase  más avanzada  se combina la terapia individual con la terapia grupal para favorecer la participación comunicativa. Existen numerosos estudios que defienden la importancia de la interacción social en la recuperación del lenguaje de las personas que sufren afasia. El aislamiento, la ansiedad y la depresión son importantes secuelas de la afasia y tienen un impacto sobre el bienestar. Los grupos de apoyo para  pacientes  pacientes y la terapia terapia grupal (ajustada a los objetivos específicos del paciente) facili facilitan la socialización y el uso del lenguaje. Actividades como estas cubren el vacío social que  padecen muchas personas con afasia.

 B) Tipos de intervenciones i ntervenciones La rehabilitación de la afasia incluirá el tratamiento de los aspectos del lenguaje siguiendo modelos derivados de la neuropsicología cognitiva. Como mantienen Wilkinson o Carragher, Conroy y Sage, hay pruebas de que la terapia centrada en el déficit (por  ejemplo, tratamiento de la anomia, tratamiento de la lectura, etc.) tiene repercusión en las conversaciones de las personas con afasia. Algunos de los métodos utilizados que tienen implicaciones para la validez ecológica son: 1) el tratamiento de las alteraciones de la comprensión y producción de oraciones; 2) el tratamiento del discurso; 3) el uso de comunicación aumentativa y alternativa; 4) la terapia del lenguaje inducido por restricción; y 5) la terapia basada en gestos. Además de la terapia individual realizada por los logopedas, la rehabilitación de la afasia puede incluir:

• Terap erapia ia grup grupal al y de co conv nver ersa sació ciónn Revisiones recientes en 2013, como la de Lanyon, Rose y Worrall, señalan que la  particip  participació aciónn en grupo de pacientes pacientes ambulatori ambulatorios os puede mejorar procesos ling ngüísti üísticos cos específicos. También hay alguna evidencia de que la participación en grupo puede  benefici  beneficiar ar el establecimient establecimientoo de redes sociales sociales y, por lo tanto, el acceso a la comunidad. comunidad. Sin embargo, aún existe evidencia limitada que demuestre la mejora en la comunicación funcional como consecuencia del tratamiento grupal. 89

• Tratamientos ratamientos basado basadoss en el uso uso de tecnología tecnología a través través de de ordenad ordenador or,, tablet, tablet, etc. Las actividades centradas en el ordenador, como el uso del correo electrónico o de las redes sociales, fomentan la participación social del paciente.

• Tele elerrehabilit ilitaación ión Hay una base de evidencia emergente para la telerrehabilitación en la afasia. Este tipo de terapia puede mejorar el acceso a los servicios de rehabilitación a las personas que no dispongan de un recurso cercano o presenten dificultades con el transporte.

• Entr Entren enam amient ientoo de volun volunta tarios rios conv conver ersa sacion cional ales es.. Los estudios que han comparado el tratamiento en personas con afasia facilitado por  voluntarios, frente al realizado por logopedas, han mostrado pocas o apenas diferencias. Brady y cols. (2012) informan que este resultado no es sorprendente dado que los voluntarios fueron entrenados por un logopeda y el plan de la terapia y los materiales utilizados para la terapia pertinente fueron desarrollados por dicho logopeda.

4.2. Recupe Recupe ración ración,, pron pronóstico óstico y efe ef e ctividad ctividad de l tratam tratamiento iento 4.2.1. 4.2.1. Evaluación Evaluación de la eficacia eficacia del tratam tratamien iento to Un tratamiento es eficaz si demuestra su potencial para producir un cambio beneficioso en una población determinada; un tratamiento es efectivo  en la medida en que ese  potencial  potencial se hace reali realidad en la práctica práctica clíni clínica. ca. P or tanto, solo solo los tratamientos tratamientos eficaces eficaces se evalúan o se ponen a prueba en términos de su efectividad. La evaluación de los efectos de los tratamientos empleados en las afasias se ha llevado a cabo por distintos  procedimient  procedimientos. os. Los estudios estudios de casos o los que suponían la combinaci combinación ón de casos para extraer una conclusión se emplearon en los comienzos de la afasiología. Los estudios grupales surgieron en la segunda mitad del siglo xx como consecuencia de los avances en los procedimientos estadísticos que permitían probar hipótesis sobre una población determinada a partir de una muestra de sujetos de esa población. Otra forma de evaluar  la eficacia del tratamiento supone considerar la magnitud de la diferencia entre las medidas pre y postratamiento. En este caso se interpretan los cambios por comparación con resultados obtenidos a partir de sujetos de control que no reciben tratamiento. La evidencia que requiere una cuestión crítica para la investigación implica la acumulación y la convergencia de muchos estudios sobre ese tema. Para obtener ese tipo de evidencia se han realizado tradicionalmente revisiones exhaustivas sobre la eficacia de determinados tratamientos de la afasia, pero en la actualidad se impone una nueva técnica estadística como el metaanálisis. Desde la perspectiva de la práctica basada en la evidencia, un estudio de metaanálisis de alta calidad sobre un protocolo específico de 90

intervención constituye la forma más adecuada de evidencia científica sobre la eficacia clínica del mismo.

4.3. 4.3. Diseños Diseños de caso únic únicoo Davis y LaPointe fueron los primeros en emplear los diseños de caso único para evaluar  la eficacia del tratamiento en la afasia. La lógica de los diseños de caso único es similar a la de las investigaciones entre grupos: se comparan los efectos de diferentes condiciones (variable independiente) sobre una conducta o actividad específica (variable dependiente). En este tipo de diseños las inferencias acerca de la intervención se realizan comparando diferentes condiciones para el mismo sujeto, pero para ello deben cumplirse ciertos requisitos: 1. La conducta del paciente paciente debe ser observada en disti distintas ntas ocasiones ocasiones antes de la la intervención (línea de base) y continuamente durante la fase o las fases de intervención (diariamente o varias veces a la semana). 2. La evaluaci evaluación ón en línea de base tiene tiene una una  función descriptiva descripti va  (magnitud del  problema)  problema) y  predicti redictiva va (permite establece un pronóstico). 3. Es imprescin imprescindi dibl blee que los los datos en línea línea de base sean estables estables y que exista exista poca variabilidad en los mismos. La ausencia de una tendencia es ideal para evaluar el efecto de la intervención. Sin embargo, en la mayoría de los casos existe una tendencia definida, por lo que es deseable que la línea de base muestre una tendencia contraria a la que se desea instaurar con la intervención. Una excesiva variabilidad en los datos obtenidos en la línea de base (o en otras fases) puede hacer difícil extraer conclusiones sobre la eficacia del tratamiento. En todos los diseños existe una fase final de mantenimiento y de seguimiento de la conducta establecida. Los diseños de caso único se emplean habitualmente para medir el cambio que se produce en una variable (o variables) de interés como consecuencia de la aplicación del tratamiento. En su versión más simple estos estudios incluyen medidas conductuales antes de aplicar el tratamiento (línea base: fase  A1), durante el tratamiento (tratamiento: fase  B) y después del tratamiento (mantenimiento:  A2). El diseño básico (véase figura 4.1) 4.1) puede variar en función de distintos criterios. Si la conducta de interés no se ha observado nunca, por ejemplo, el diseño puede empezar sin línea de base (BA); también pueden incluirse varias intervenciones diferentes (ABC).

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FIGURA 4.1. Ejemplo hipotético de un diseño ABA.

Los diseños ABA son adecuados para calcular el tamaño del efecto en un estudio de caso único, y su valor se ve potenciado cuando las fases se repiten a lo largo de varios conjuntos de estímulos o comportamientos, como ocurre en los diseños de base múltiple . El valor de estos últimos diseños descansa en la obtención de medidas repetidas de las conductas de interés a lo largo del tiempo y en una planificación del inicio del tratamiento en cada línea de base que permite examinar el efecto específico del mismo  por comparación con una condición condición de control. control. Los efectos se demuestran dem uestran introduciendo introduciendo la intervención en distintas líneas de base (conductas, situaciones, conjuntos de estímulos…) en diferentes momentos. Si en cada una se observa un cambio cuando se introduce la intervención, los efectos podrán atribuirse al tratamiento y no a factores extraños. En general, cuando las líneas de base se ven afectadas antes de recibir  intervención, no se cumplen los requisitos del diseño. Si los resultados indican que las líneas de base son interdependientes, las inferencias sobre el papel causal de la intervención se debilitan gravemente. También pueden producirse efectos inconsistentes, es decir, la alteración de algunas líneas de base y no de otras. En este caso, si existen varias líneas de base y solo una o dos no cambian, se plantea un problema de generalización del tratamiento, pero no afecta a la validez del diseño. El caso más grave se produciría si existen dos líneas de base y en cada una se dan resultados diferentes. En la figura 4.2  4.2  hay un ejemplo de un diseño de línea de base múltiple para distintas conductas.

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FIGURA 4.2. Ejemplo de un diseño de línea de base múltiple.

Para determinar el grado de cambio en la conducta de interés de la fase pre a la fase  postratamiento,  postratamiento, se compara la ejecución ejecución del paciente paciente en la primera fase A con la segunda. segunda. La hipótesis nula (H 0) sería que los niveles pretratamiento serán iguales o mayores que los niveles postratamiento, mientras que la hipótesis alternativa (H 1) establecería que el nivel de ejecución aumentaría de la fase pre a la fase post. En los estudios en los que se espera una disminución de la ejecución (o de la conducta de interés) como consecuencia de la aplicación del tratamiento, se invierte el signo. Para cuantificar la magnitud del cambio en el nivel de ejecución es habitual emplear el estadístico d   de Cohen, o una variante del mismo como la de Busk y Serlin, que empleamos aquí:

Dentro del paréntesis aparecen la media de los datos recogidos durante la fase  postratamiento  postratamiento (A2) y la correspondiente a la fase pretratamiento (A 1), y en el denominador la desviación típica correspondiente a los datos recogidos en la fase 93

 pretratamiento  pretratamiento (A1). Veamos un ejemplo sencillo para ilustrar lo que acabamos de describir. En el cuadro 4.1   se presentan los datos obtenidos en un diseño con dos líneas de base que se 4.1 corresponden a dos situaciones estimulares distintas; se indican en cada caso la sesión, fase y frecuencia de la respuesta requerida (por ejemplo, el número de palabras aprendidas). Cuadro 4.1. Datos de un diseño con dos líneas de base

En el cuadro 4.2  4.2  se presentan los descriptivos necesarios para calcular el efecto del tratamiento (d ). ). Cuadro 4.2. Descriptivos

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Puesto que cada línea de base puede tener un número diferente de observaciones, es más adecuado emplear una media ponderada para obtener un valor que represente el efecto del tratamiento para el paciente. En el ejemplo (véase el cuadro 4.3), 4.3), se calculan  primero  primero las d   ponderadas para cada situación, multiplicando las d   obtenidas en el paso anterior por el número de observaciones en las fases pre y post de cada una (es decir: 4,47 × 8, y 5,48 × 8). La suma de estos dos resultados se divide por el número total de observaciones (8 + 8) y se obtiene la d  ponderada   ponderada para todos los datos del paciente. Cuadro 4.3. d 4.3.  d  ponderada para todos los casos

En el trabajo de Robey, Schultz, Crawford y Sinner de 1999, en el que se revisaron doce estudios sobre la afasia, el valor del primer cuartil correspondiente al estadístico d  era igual a 2,6 (representaría un efecto pequeño del tratamiento), el que correspondía al segundo cuartil era 3,9 (efecto medio) y el del tercer cuartil fue igual a 5,8 (efecto grande). Se han propuesto otros criterios derivados de estudios de metaanálisis (como el de Robey y Beeson, en 2006) para interpretar los efectos del tratamiento. Además de los diseños de caso único que se han presentado hasta ahora, es necesario mencionar otros como los de cambio de criterio, que permiten demostrar el efecto del tratamiento si la conducta objetivo es susceptible de cambiar gradualmente a lo largo de la fase de intervención. Los cambios en la conducta se emparejan en este caso a un criterio que forma parte del programa de intervención, de manera que el nivel de conducta requerido se cambia varias veces en el transcurso de la aplicación del programa. La intervención resulta efectiva cuando los cambios en la conducta se van emparejando 95

con el criterio establecido en cada momento. Si la conducta fluctúa aleatoriamente o tiende a aumentar o decrecer debido a factores extraños, no seguirá el criterio definido en cada subfase. El diseño comienza con una fase de observación de la conducta en línea de  base y tras esta comienza la intervención, ntervención, que incluye ncluye varias varias subfases en las que se establece un criterio de ejecución distinto (véase figura 4.3). 4.3).

FIGURA 4.3. Ejemplo hipotético de un diseño de cambio de criterio. Las líneas horizontales indican los criterios de ejecución en cada subfase.

Al comienzo de la intervención se tiende a maximizar la posibilidad de que el  paciente  paciente alcance alcance el criteri criterio, o, porque la consecución consecución de este tiene tiene un valor valor reforzante. El criterio es normalmente más exigente a medida que avanza la intervención (reducción en la duración de las subfases y aumento de la cantidad de cambio requerido).

4.4. Modal odalid idad ades es de inte interrvención vención Dependiendo de la gravedad del trastorno que presenta el paciente, se emplean distintas modalidades de intervención:

a) b) c) d)

Facilitación. Reaprendizaje. Reorganización o sustitución. Adaptación o compensación.

En la  facilitación acili tación se emplean claves que permiten la recuperación o activación de información. Esta modalidad de la intervención parte de la concepción de que la rehabilitación implica reactivar la función que se encuentra inactiva. La disociación entre el lenguaje automático y el lenguaje voluntario es la base de este método de 96

rehabilitación: la respuesta del paciente se consigue inicialmente por la vía automática y  posteriormente  posteriormente se completa completa elici elicitando tando la respuesta a través de disti distintas ntas modali modalidades (o capacidades residuales de todo tipo, como la repetición, la lectura en voz alta, la copia, etc.), para llevarla al plano intencional. Otra modalidad sería el reaprendizaje   de las habilidades perdidas por el paciente. Las habilidades perdidas se suelen enseñar de nuevo mediante algún tipo de ayuda. La reorganización o  sustitución ustituci ón  se emplea cuando la capacidad de aprendizaje del  paciente  paciente está muy limitada, mitada, e impli mplica hacer uso de los procesos que mantiene mantiene intactos. Dentro de las estrategias de sustitución, la técnica más empleada es el condicionamiento operante, que se basa en el refuerzo y la progresiva adquisición de conductas (logros). Dentro de este grupo de estrategias destaca lo que Luria denominaba reorganización funcional. Este planteamiento supone delimitar los aspectos de la función que han quedado intactos, para posteriormente emplear la desinhibición, en el caso de que la función esté inhibida como consecuencia del daño, o bien la restauración de la función,  por cambio en la orientaci orientación ón mental. mental. Otras dos técnicas técnicas que pueden situarse situarse dentro de este apartado serían la terapia de entonación melódica  y la terapia basada en la imaginación. Ambas se basan en la estimulación de las estrategias del hemisferio derecho para llegar al lenguaje. La primera supone tres fases jerárquicamente estructuradas, desde el ritmo a la palabra y la oración, y resulta útil para pacientes con una afasia no fluida y una relativa comprensión. La segunda supone ir asociando  progresi  progresivamente vamente la imagen imagen a la la palabra. La adaptación o compensación  supone la sustitución de una habilidad perdida por  otra que posibilite la comunicación. Una técnica que podría citarse como ejemplo sería la diseñada por Glass y cols., que emplearon un procedimiento de entrenamiento en un sistema de lenguaje simbólico no verbal para casos muy severos de afasia, en el que el objetivo final era la eficiencia comunicativa. En resumen, si el paciente solo tiene problemas para recuperar información (acceso), se utiliza un programa de facilitación. Si debido al daño cerebral sufrido el paciente ha  perdido  perdido la información, información, pero es capaz de aprenderla aprenderla de nuevo, se emplearía un programa programa de reaprendizaje. Cuando el paciente no es capaz de aprender de nuevo empleando los cauces normales, se busca una vía alternativa para conseguir el objetivo de la comunicación, es decir, se empleará la reorganización. Por último, si los procedimientos anteriores fracasan, se utiliza la adaptación o compensación, se sustituye la habilidad  perdida  perdida por otra que permita al paciente paciente comunicarse. Con independencia del programa que se aplique, es conveniente observar ciertos  princi  principi pios os generales: generales: 1. Establecer Establecer una jerarquía de objetivos objetivos a consegui conseguirr que iría iría de lo lo más fácil fácil a lo lo más difícil y de manera muy escalonada. Al comenzar por tareas asequibles se consigue que el paciente esté motivado. 2. Facili Facilitar al paciente paciente todo tipo tipo de ayudas externas externas (dibujos, (dibujos, palabras, palabras, fonemas, gestos, etc.) que le ayuden a realizar la tarea. Estas ayudas serán adecuadas  para la edad y el nivel educativo educativo de la persona que reci r ecibe be el tratamiento. tratamiento. 97

3. Tratar de consoli consolidar lo lo aprendido, aprendido, empleando para ell ello todas las las sesiones sesiones que sean necesari nec esarias. as. 4. Centrar los los programas programas de rehabil rehabilitació itaciónn en conductas muy específicas específicas e incl incluso uso en grupos de estímulos. Si se realizan actividades muy generales o cada día se emplean nuevos estímulos, es difícil que consolide el aprendizaje. Por último, es preciso señalar que conviene hacer un seguimiento del paciente (aproximadamente cada mes en la fase aguda y cada dos o tres meses en las fase  postaguda)  postaguda) para comprobar si se mantienen mantienen los los cambios alcanzados alcanzados en cada fase de intervención.

4.5. Revisión crítica de de los pro progra gram mas de intervención intervención emp empleados leados en e n la la rehabilitación de la afasia o existe conformidad sobre la eficacia del total de las terapias convencionales de la afasia. Sin embargo, algunos programas de intervención parecen tener cierta eficacia incluso cuando se han aplicado en fases postagudas, más de seis meses después del inicio de la afasia. Así mismo, la intensidad del tratamiento parece ser un factor decisivo en el éxito de la terapia. Entre las intervenciones más satisfactorias en la afasia crónica destacan las terapias de comunicación funcional   llevadas a cabo por voluntarios e interlocutores (entrenados previamente por el logopeda) para facilitar la comunicación en situaciones de la vida diaria. La terapia terapia de conversación conversación asistida asi stida (TCA,  ver ampliado en el apartado de terapias basadas en la comunicación funcional) se ha demostrado que  produce efectos positi positivos vos en las habil habilidades de comunicación comunicación social de las personas con afasia. Del mismo modo, una reciente revisión sobre los enfoques de terapia centrada en la interacción sugiere que la formación en estrategias comunicativas a los interlocutores  puede beneficiar beneficiar a las personas con afasia, aunque la gran mayoría de esos estudios estudios eran er an cualitativos. En síntesis, vemos que la mayoría de estudios que evidencian eficacia del tratamiento en la afasia crónica comparten aspectos comunes como la intensidad de la terapia, la participación activa del interlocutor cercano, bien sea familiar o cuidador, y la consideración de las actividades de la vida diaria del paciente en la intervención sobre las alteraciones del lenguaje. El entrenamiento intensivo de la afasia mediante terapia de lenguaje inducido por  restricción ( Constraint-Induced Aphasia Therapy,  CIAT) combina esos componentes y  parece ser efi e ficaz. caz. Esta terapia se basa en los sigui siguientes entes principi principios: os:

a) Restricción de las estrategias compensatorias aprendidas de comunicación no verbal. b) Entrenamiento intensivo en el que se maximiza tanto el número de horas de  práctica  práctica (al menos 30 horas durante dos semanas) como el número de veces que se hace terapia por día. 98

c) Moldear el lenguaje mediante tareas lingüísticas, con un nivel progresivo de dificultad, insertas en juegos y actividades de comunicación en grupos reducidos de pacientes. El primer uso clínico que se hizo de la terapia de inducción del movimiento por  restricción estaba enfocado a mejorar el déficit motor de la extremidad superior después de un accidente cerebrovascular a partir de la inhibición del uso aprendido que se desarrolla en el periodo agudo tras la lesión. Al igual que con el movimiento, ante un trastorno del lenguaje tras una lesión neurológica, la persona tiende a reducir el número de respuestas verbales y compensarlas, bien con recursos no verbales o bien solicitando ayuda del interlocutor, debido a los esfuerzos que le supone, lo que hace que muchas veces el entorno cercano hable en lugar de la persona con afasia. En 2001, Pulvermüller  y cols. desarrollaron el tratamiento original del CIAT para la afasia postaguda, mostrando una mejora sustancial de la competencia lingüística de los pacientes tanto en la situación clínica como en la ecológica. CIATplus, una extensión de la CIAT que incluye la palabra escrita de estímulos y un programa de práctica en el domicilio, ha demostrado ser más eficaz eficaz que su versión precedente. Recientemente Johnson y cols. han publicado un estudio con un efecto positivo sobre la muestra, con una versión reestructurada del protocolo original (CIAT II) y que contempla los siguientes cambios: a)  incluye una mayor variedad de ejercicios de lenguaje expresivo que en el protocolo original, incluyendo una tarea de roleplaying  haciendo las actividades comunicativas más similares a las encontradas en la vida diaria; b)  el tratamiento es más intensivo en relación al número de respuestas verbales que se demandan en las tareas y a la cantidad de tratamiento, añadiendo una tercera semana; y c)  se añade un paquete de técnicas diseñadas para favorecer la generalización de logros alcanzados a las situaciones de la vida diaria. Las técnicas consisten en contratos de comportamiento con el paciente y el cuidador para llevar a cabo las actividades especificadas utilizando solo la expresión verbal, monitoreo de la expresión verbal fuera de las sesiones a través de un diario, administración diaria de un cuestionario estructurado (The Verbal Activity Log,   VAL), resolución de problemas para eliminar   barreras en la partici participació paciónn comunicati comunicativa, va, ejercicios ejercicios prácticos prácticos para realizar realizar en el domicilio, contactos telefónicos periódicos después del tratamiento y la participación de un interlocutor cercano en todas las fases del tratamiento. La  Rehabilitación ehabili tación grupal intensiva i ntensiva de la afasia afasi a (REGIA) es la versión y adaptación española de CIAT desarrollada por Berthier y cols. en 2014 y ha sido avalada en diversos estudios científicos. En esta versión se han ampliado los objetivos y los estímulos de la CIAT y se ha diseñado un material que incluye imágenes que representan un corpus de  palabras  palabras que se usan frecuentemente en español. español. La terapia terapia está diseñada diseñada para ser  aplicada a grupos de dos o tres pacientes con un perfil de afasia similar, aunque también es posible realizar una aplicación individual. El objetivo de la REGIA es aumentar las habilidades de comunicación de los pacientes mediante el uso de una serie de materiales centrados en el desarrollo de los juegos lingüísticos que promueven un estilo de comunicación similar al usado en la vida diaria. Entre los materiales se incluyen un 99

conjunto de 550 pares de tarjetas con ilustraciones distribuidas en diversas categorías (sustantivos, adjetivos, colores, números, pares mínimos y frases o acciones), unos  paneles  paneles separadores y un cuadernil cuadernillo de registro registro para cada uno de los partici participantes. pantes. El  procedimient  procedimientoo de los juegos juegos ling ingüísticos üísticos consiste consiste en el emparejamiento emparejamiento de pares de tarjetas homólogas (con la misma ilustración) mediante la petición de objetos o la  propuesta de activi actividades dades por parte del terapeuta que, a lo largo de la terapia, terapia, va incrementando el nivel de dificultad. La terapia siempre se adapta al grupo concreto con el que se esté trabajando y a cada paciente en particular en términos del número y el tipo de tarjetas a emplear, las demandas que se realicen a los participantes, las ayudas que se  presten, etc. En gen general, eral, el entorno grupal empleado empleado en estudios estudios recientes está previsto previsto  para dos o tres personas y es más apropiado apropiado para pacientes pacientes con tipos tipos de afasia afasia entre moderadas y leves, siendo en un inicio la terapia individual más apropiada para los déficits severos del lenguaje como las afasias globales. Estudios recientes de la universidad australiana de La Trobe (grupo de investigación COMPARE) analizan la conveniencia de utilizar alguna de estas variantes de la terapia de lenguaje inducido por restricción o, por el contrario, tratamientos multimodalidad en la rehabilitación de la afasia. Estos últimos van dirigidos a explotar las habilidades  preservadas en la persona con afasia (dibujo, gesto, escritura), escritura), ya sea como técnicas técnicas de compensación cuando la comunicación hablada no se ha restaurado, o bien como técnicas directas de facilitación multimodal para restablecer el lenguaje hablado. Dentro de estas técnicas se incluyen, entre otras,  Promoting romoting Aphasic Communicative Communicati ve   (CART), tratamientos del dibujo,  Effectiveness (PACE), The Copy and Recall Treatment  (CART), tratamientos del gesto y tratamientos multimodalidad (M-MAT). En 2006, Maher y cols. compararon los efectos de ambas modalidades de tratamientos en un grupo de nueve participantes con afasia moderada, donde el tipo de tratamiento iba enfocado a la anomia. Ambas terapias mostraron resultados positivos comparables sobre medidas objetivas, pero se detectaron limitaciones. En el caso de la terapia multimodal, observaron que había pacientes que se negaban a utilizar otras modalidades que no fueran la hablada, por lo que no se beneficiaron del tratamiento. Recientemente, en 2013, Attard, Rose y Lanyon han comparado recientemente la eficacia de ambos tratamientos para la recuperación de sustantivos en dos personas con afasia de Broca severa en fase crónica, a través de un estudio longitudinal. Se encontraron diferencias entre los participantes en sus respuestas a los tratamientos; MMAT demostró ser igualmente eficaz que CIATplus para nombrar los estímulos. En general, la generalización no se observó para ninguna de las modalidades y uno de los  particip  participantes antes mostró su preferencia por la la terapia multi multimodal modalid idad. ad. Concluyendo, la evidencia disponible en los tratamientos restringidos y no restringidos para la afasia crónica sugiere en términos generales que ambas modalidades son igualmente eficaces. Las terapias multimodales se aprovechan de otros mecanismos de apoyo a la producción verbal y proporcionan habilidades de comunicación multimodal  para la interacción nteracción social social cuando fall falla la producción producción verbal. verbal. En conjunto, parece que los tratamientos multimodales son una opción válida para la rehabilitación de individuos con afasia crónica, y que la limitación de respuestas de los participantes a la modalidad verbal 100

no tiene una fuerte evidencia en la actualidad según qué casos. Existen numerosas limitaciones dentro de las metodologías de los estudios realizados y aún no está claro qué tratamientos proporcionan beneficios más óptimos para diferentes tipos y niveles de gravedad de la afasia. Por tanto, es necesario un mayor número de estudios que contemplen todos los componentes del tratamiento, tales como las características de los  particip  participantes, antes, la intensidad, intensidad, la modalidad modalidad y la especifici especificidad dad de la tarea.

4.6. Te rap rapias basad basadas as en los los procesos procesos altera alte rad dos Algunas páginas web, como la de la Universidad de Arizona ( aphasiatx.arizona.edu aphasiatx.arizona.edu), ), incluyen un listado de estudios que han aplicado programas de intervención en distintos trastornos afásicos y que informan sobre la calidad de la evidencia que estos  proporcionan.  proporcionan. Los estudios se agrupan agrupan en función función de la variable variable dependiente dependiente de interés y  para cada uno se indica ndica la categoría categoría del tratamiento, el diseño del estudio, estudio, los nivel niveles es de evidencia y la descripción del tratamiento. En este apartado seguiremos la perspectiva de la neuropsicología cognitiva y  presentaremos la orientaci orientación ón terapéutica terapéutica recomendada para los procesos alterados alterados (Cuetos, 1998; 2012).

4.6.1. 4.6.1. Rehabilitación Rehabilitación de la capacidad semán semántica tica Muchos adultos con afasia tienen dificultades para comprender significados específicos de tareas, tanto verbales como no verbales. Una afasia puede, por lo tanto, conllevar  déficits semánticos multimodales ante tareas de comprensión y producción verbal (denominación de dibujos, definiciones verbales, etc.) y tareas semánticas no verbales como la asociación gesto/imagen, la selección adecuada de un color para el objeto, dibujar objetos, clasificar imágenes por asociaciones semánticas o relacionar sonidos ambientales a una imagen. Así mismo, se distingue entre déficits semánticos vinculados al almacenamiento (asociados con un fuerte efecto de frecuencia o familiaridad en el tipo de estímulos presentados) y déficits semánticos de acceso, que se observan con frecuencia en la afasia de tipo Wernicke, en la afasia transcortical sensorial y en la afasia global. Si bien existe un grado de consenso en la identificación de una alteración semántica  para las palabras, hay menos acuerdo en cuanto a lo que constituye constituye la terapia semántica, cómo funciona y la medida en que se generaliza a la comunicación del paciente. Entre las alteraciones semánticas, se distinguen por un lado, las dificultades de acceso al significado de la palabra, las alteraciones lexicosemánticas y los déficits que afectan a la conceptualización semántica, donde se diferencia la comprensión de los conceptos de objetos y el procesamiento léxico. Por ello, es importante en la evaluación del  procesamiento  procesamiento semántico considerar considerar diferentes modalidades modalidades en el acceso a la información información semántica (imagen, palabra escrita y palabra aislada).

 ) Programas Programas de intervención i ntervención 101

Diversos estudios muestran la evidencia sobre el uso de las terapias semánticas para mejorar la recuperación de palabras. Por ejemplo, Morris y Franklin, en un trabajo de 2012, examinaron la eficacia de una terapia semántica específica (en lugar de las terapias combinadas) en dos pacientes con afasia, centrándose en el acceso a la comprensión de  palabras  palabras tanto tratadas como no tratadas en tareas relacio relacionadas, nadas, examinand examinandoo con ell ello la generalización de las mejoras en las tareas que suponen procesamiento semántico. Por  otro lado, para las personas con afasia, los gestos han sido examinados tanto como una modalidad para favorecer la recuperación de las habilidades comunicativas, pudiendo ser  utilizados como una modalidad compensatoria, como un medio para facilitar la restauración de las competencias lingüísticas en la afasia. En la reciente revisión de Rose y cols. sobre los efectos del tratamiento con gestos en pacientes con afasia, tanto en tareas verbales como no verbales (por ejemplo, el uso de gestos en las interacciones conversacionales con fotos), se concluye que tras tratamientos combinados de gestos y apoyo verbal existe una mejora en la producción de sustantivos y verbos para algunas  personas con afasia. afasia. Sin Sin embargo, el grado de estas mejoras no está bien bien deli delimitado mitado en relación al tipo de tratamiento (verbal o gestual) y a la eficacia comunicativa, requiriendo de más estudios si se considera la alta variabilidad entre participantes.

 B) Actividades Activi dades tipo ti po Los ejercicios de rehabilitación de la semántica contemplan diferentes modalidades de entrada (visual, auditiva), dependiendo del objetivo planteado con el paciente. Se distinguen: 1. Ejercicio Ejercicioss de rehabil rehabilitació itaciónn semántica semántica para la la mejora de la la comprensión:  – Categori Categorización zación de estímulos: estímulos: agrupar agrupar por grupos semánticos semánticos objetos reales, reales, imágenes, dibujos, palabras, etc.  – Eli Eliminar minar un estímulo estímulo “distractor” “distractor” en un grupo de una categoría categoría semántica semántica determinada determinada (por ( por ejemplo,  pantalón, camisa, cami sa, calcetín, mantel, zapato).  – Distri Distribui buirr palabras palabras según según su sig signifi nificado cado entre dos imágenes mágenes dadas (por  ejemplo, dos fotografías de estancias de la casa: cuarto de baño y dormitorio).  – Seleccionar Seleccionar una imagen imagen entre varias varias al oír una palabra palabra determinada. determinada. Esta actividad se puede variar de diferentes formas: • Pares de palabras palabras con con contrastes contrastes fonéticos fonéticos míni mínimos: selecci seleccionar onar la la imagen que se corresponde con la palabra escuchada ( baño/daño;  subo/sudo). • Reali Realizar la la asociaci asociación ón de palabra palabra hablada hablada y estímul estímuloo relaci relacionado onado,, con y sin apoyo de lectura labial. • Asociar sociar las las palabras palabras escuchad escuchadas as a las las imág imágenes enes con introd introducci ucción ón de distractores próximos a las imágenes que el paciente debe identificar (por  102

ejemplo, decir  sofá si entre las imágenes hay una  silla ).  – Eleg Elegiir un estímulo determinado (imagen, (imagen, palabra…) palabra…) ante una defini definici ción ón dada.  – Juicio Juicio semántico a nivel nivel de oraciones, oraciones, presentando auditi auditivamente vamente frases con errores semánticos que el paciente debe identificar (por ejemplo, Todas las mañanas desayuno café con cocido), entre otras oraciones correctas. El nivel de dificultad de la tarea variará dependiendo de la cantidad y tipo de estímulos presentados (nombres concretos, abstractos, acciones…), del grado de relación semántica entre ellos (cuanta más próxima, mayor dificultad en la categorización) y de la modalidad de presentación de los estímulos (auditiva, visual). visual). 2. Ejercicio Ejercicioss de rehabil rehabilitació itaciónn semántica semántica para la la mejora de la la  producción roducción : En la terapia semántica dirigida a la mejora de la denominación, podemos distinguir:  – Terapia Terapia de facili facilitación tación con opción opción múlti múltiple. ple. Se util utiliza para trabajar la denominación de palabras en relación a un tema tratado y consiste en facilitar al paciente la respuesta entre un grupo de opciones posibles,  pudiendo  pudiendo ser alg algunas váli válidas y otras no (por ejemplo, ejemplo, ante preguntas preguntas de tipo tipo ¿Dónde calientas el café con leche?, se le dan las opciones: ¿  En el  microondas o en la nevera?).  – Terapia Terapia de análisi análisiss de características características semánticas. semánticas. Se trabaja con el paciente paciente aspectos particulares del significado de una palabra (contemplando variables tipo “grupo”, “uso” o “acción”). Esta terapia se utiliza en el tratamiento de la anomia para personas con la semántica preservada, pero también se ha empleado en las alteraciones de sustantivos y verbos.  – Terapia Terapia para la asociació asociaciónn de sign signiificados (defini (definici ciones) ones) con palabras palabras concretas. Esta terapia se utiliza con frecuencia en las personas con deterioro semántico y se basa en trabajar las diferencias entre significados de palabras semánticamente relacionadas. Así, el paciente selecciona una opción entre varias que, por ejemplo, se corresponde con una descripción de la función semántica de un sustantivo (  El electrodoméstico electrodoméstico que sirve para lavar la ropa, eligiendo entre varias opciones la imagen de lavadora  a la vez que la nombra). La dificultad varía dependiendo del grado de relación semántica de los estímulos, por lo que, además de la mejora sobre la denominación, se trabaja la comprensión auditiva de forma paralela.

4.6.2. 4.6.2. Rehabilit Rehabilitación ación del léxico léxico En este apartado se abordará la rehabilitación de los diferentes componentes del sistema 103

semántico y léxico para el lenguaje oral y escrito.

 ) Programas Programas de intervención i ntervención en la recepción oral de palabras Es necesario determinar si el paciente conserva la capacidad de leer, ya que esta facilita el reconocimiento y la discriminación de fonemas y de palabras. Se presentan a continuación los procedimientos y técnicas de intervención específicas para los procesos implicados en la recepción oral de palabras. 1.  Rehabilitación ehabili tación del análisis análi sis auditivo auditi vo articulatorio arti culatorio En los casos de  sordera ordera verbal, la terapia debe apoyarse en la representación gráfica de los sonidos y en claves visuales y propioceptivas (vocalización ante un espejo, comprobación de la vibración de las cuerdas vocales, etc.). Inicialmente se trabajan vocales y series de vocales, luego monosílabos con pocos rasgos comunes (por ejemplo, ba/fu). Posteriormente se realizan ejercicios con fonemas que presentan una mayor  semejanza (ba/pa). Al comienzo es recomendable emplear los fonemas preservados y que resulten más fáciles de producir al paciente y, en su defecto, los más visibles (por  ejemplo, bilabiales, labiodentales), con apoyo de la lectura labiofacial o de visualizadores fonéticos. Los fonemas menos evidentes (por ejemplo, guturales) se dejarán para otra fase. El paso siguiente sería la discriminación entre segmentos de mayor longitud,  primero  primero muy diferenci diferenciados ados entre ell ellos en cuanto al número de sílabas sílabas ( mar/mariposa) y después más próximos ( toro/coro). Las oposiciones fonológicas a nivel de palabra se colocan primero en posición inicial ( masa/casa), luego final ( más/mar ) y, por último, intermedia (camino/casino). Es necesario que el paciente tome conciencia de las oposiciones fonológicas a través de la facilitación (visualización del punto articulatorio, reiteración de los sonidos, la lectura de los fonemas mientras el logopeda los pronuncia, la grabación y escucha, así como la escritura al dictado). Si el paciente comete errores se  puede recurrir recurrir a la estrategia estrategia de reversibi reversibilidad. idad. Por ejemplo, ejemplo, si el paciente paciente dice dice be  al oír  e,  se le hace buscar la tarjeta con la sílaba  pe  y leerla; después se le presenta be y se destacan las diferencias. De forma progresiva se reducirían los apoyos escritos. Más tarde se trabaja con palabras e incluso con oraciones cortas para que el paciente señale la imagen correspondiente (por ejemplo, se le dice al paciente:  El hombre hombre lleva una camisa blanca, y deberá elegir entre dos imágenes de un hombre llevando una camisa  y, en otra, una camiseta). Al principio se emplea un número reducido de estímulos y muy diferentes entre sí. Después se pasa a significantes más próximos ( fuente/ puente)  que exigen al paciente una alta discriminación. Inicialmente se puede comenzar con apoyo de lectura labiofacial como elemento facilitador, pero  progresi  progresivamente vamente sería necesario evitarl evitarlaa para que el paciente paciente sea capaz de realizar realizar una discriminación exclusivamente auditiva. Finalmente se trabajan las transposiciones del código oral al escrito y viceversa. Se ejercita la lectura en voz alta, la escritura al dictado y la repetición.

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2.  Restablecer el acceso al léxico léxi co fonológico fonológi co de entrada Para establecer el acceso a las representaciones fonológicas de las palabras se emplea como estrategia la asociación repetida entre dibujos y palabras escritas, por un lado, y la forma fonológica correspondiente. Para reforzar las representaciones fonológicas es necesario analizar previamente las palabras en sus fonemas componentes. Para mostrar el grado de redundancia en la forma y las diferencias en el significado,  puede emplearse emplearse como procedimi procedimiento ento una tarea de asociaci asociación ón dibujo/pal dibujo/palabra abra con ítems semejantes (ejemplo:  sol, gol, col   + dibujo de una col). Progresivamente se introducen otras palabras que difieren en el sonido final y posteriormente en el sonido medio. Pueden trabajarse de la misma forma palabras semejantes en la sílaba inicial, media o final. Algunos investigadores han recomendado el uso de una estrategia de lectura labial  para proporcionar proporcionar información nformación visual visual adici adicional onal durante la realización realización de tareas que implican el procesamiento fonológico (esto aparece, por ejemplo, en el estudio de Grayson y cols.). Parece que la lectura labial tiene una utilidad especial en pacientes que demuestran un procesamiento semántico intacto en presencia de alteraciones de tipo fonológico. 3.  Restablecer la conexión entre entre el léxico léxic o fonológico de entrada y el sistema  semántico El objetivo de la intervención sería establecer la conexión entre la forma fonológica de las palabras y su significado. La estrategia de asociar palabras con sus referentes (dibujos, fotografías) está indicada también en este caso; se trata de pronunciar las  palabras  palabras para el paciente paciente a la vez que se presenta el dibujo dibujo correspondiente correspondiente (asociar  (asociar   pronunciaci  pronunciación ón y sig signifi nificado). cado). La lectura comprensiva en voz alta de palabras palabras presentadas pre sentadas unto a su dibujo también resulta una estrategia útil (asociar pronunciación, ortografía y referente). A finales de la década de 1990, Grayson, Milton y Franklin aplicaron un tratamiento semántico a un paciente que mostraba problemas severos de la comprensión de palabras que tenían su origen en una disfunción del procesamiento fonológico y semántico. En  primer  primer lug ugar ar diseñaron diseñaron una serie serie de tareas para tratar los problemas problemas semánticos semánticos del  paciente.  paciente. Estas tareas incluían ncluían la asociaci asociación ón de palabras palabras habladas habladas y escritas escritas con dibujos, dibujos, en la que aumentaba progresivamente el número de distractores y el grado de relación semántica de los mismos, la categorización de dibujos y palabras escritas (tarea que era  progresi  progresivamente vamente más difíci difícill al aumentar el grado grado de relación relación semántica de los elementos), y el emparejamiento con asociados de palabras escritas. Después de cuatro semanas de tratamiento, el paciente mejoró en otras tareas de asociación de palabras con dibujos,  pero no en la tarea de discrimin discriminació aciónn de fonemas. Los autores añadieron añadieron un componente fonológico a su tratamiento anterior. Este consistía en proporcionar todos los distractores fonológicos (palabras que rimaban con el elemento diana) mientras el paciente realizaba la tarea de asociación palabra/dibujo. Tras cuatro semanas más de tratamiento, se 105

comprobó una mejora en las tareas de asociación de palabras habladas y dibujos, así como en una tarea de discriminación de fonemas, lo que sugiere que la exposición repetida a las tareas mencionadas afectó al procesamiento fonológico y semántico. En el libro de Helm-Stabrooks de 2005 se describe un procedimiento paso a paso diseñado para mejorar la comprensión auditiva que se basa en la idea de que las palabras que se repiten correctamente podrán ser entendidas por el paciente. Para poder  establecer la base de ejecución  es necesario seleccionar el conjunto de palabras que serán empleadas (el autor sugiere un listado de palabras que aparece en la página 231 del manual). Para cada palabra se elaboran seis dibujos (incluido el correcto). En cada ensayo, el logopeda pronuncia una palabra y el paciente debe seleccionar el dibujo correspondiente entre las alternativas que se le presentan. Si la palabra se comprende, se  presenta oralmente oralmente otra palabra palabra nueva. Si no, se proponen los pasos de tratamiento siguientes (cada paso debe completarse correctamente antes de avanzar al siguiente):  – Comprensión Comprensión lectora. Supone la asociaci asociación/emparejami ón/emparejamiento ento de la palabra palabra escrita escrita con su dibujo correcto, seleccionado entre otros cinco dibujos distractores (suelen emplearse distractores semánticos y visuales).  – Lectura en voz alta alta de la palabra.  – Repetici Repetición ón de la palabra palabra después de que la pronuncie pronuncie el logopeda logopeda y con la ayuda del dibujo.  – Comprensión Comprensión auditi auditiva. va. El paciente paciente debe seleccion seleccionar ar el dibujo dibujo correcto entre los distractores después de oír la palabra pronunciada por el logopeda. Si el paciente fracasa en un paso con una palabra, se recomienda anotar las características de la respuesta incorrecta y volver a presentar el ítem más adelante. 4. Crear Crear representaciones representaciones semánticas de las palabras Debido a su centralidad, si la lesión afecta al sistema semántico se verán afectadas todas las tareas que requieran la comprensión o la producción de palabras (excepto la repetición a través del mecanismo de conversión acústica fonológica). Es conveniente verificar en primer lugar si el problema afecta solo a algunas categorías de palabras. Las  pautas de la intervención ntervención son diferentes diferentes para las palabras palabras concretas y las palabras palabras abstractas. En el caso de las palabras concretas, es conveniente comenzar por los aspectos más genéricos de los conceptos o por los rasgos que permiten diferenciar más claramente unos de otros (empleando claves auxiliares como dibujos), de esta forma se produce la generalización a todos los ítems que comparten esos rasgos. El paso siguiente supone asociar cada ejemplar con su pronunciación y explicar sus detalles específicos (atributos físicos y funcionales). El empleo de definiciones para que el paciente identifique un ejemplar entre varios distractores constituiría una estrategia que puede emplearse  posteriormente.  posteriormente. La dificul dificultad tad de la tarea iría creciendo: creciendo: de alternati alternativas vas con poca semejanza semántica a otras más semejantes. Finalmente pueden emplearse listas de 106

adjetivos (rasgos/atributos) y de palabras, para que el paciente asocie los rasgos correspondientes a cada una de las palabras. El trabajo con pares de palabras que tienen entre sí distintas relaciones semánticas (semejanza, oposición, inclusión, paronimias, etc.), para que el paciente seleccione después otro par en el que la relación sea idéntica o semejante (o en un formato semejante al de las analogías verbales:  silla es a mueble como manzana es a…), también  puede resultar resultar una estrategi estrategia útil útil. El trabajo específico específico con verbos que denotan acciones acciones  puede llevarse a cabo empleando empleando como estrategi estrategia la asociació asociaciónn palabra/di palabra/dibujo bujo (como hicieron Mitchum y Berndt, por ejemplo). Para ello puede resultar especialmente adecuada la selección de acciones representativas en distintos contextos (baño, cocina, mercado, etc.). La tarea puede hacerse más difícil cuanto mayor sea el número de dibujos distractores y la semejanza entre ellos. Con palabras abstractas puede emplearse como estrategia la elaboración de redes semánticas con el paciente, como sugiere Cuetos en su libro de 1998. El concepto que quiere instaurarse se relaciona con otros y se define en virtud de esas relaciones. El empleo de analogías puede ser un procedimiento adecuado en la primera fase de la intervención (por ejemplo, señal de stop, norma que es semejante a ley, que, a su vez, es lo opuesto a ilegal, desorden, etc.). 5.  Rehabilitación ehabili tación del mecanismo mecani smo de conversión conversi ón acústica acústi ca fonológica fonológi ca Si la lesión afecta al mecanismo de conversión acústica fonológica ( agnosia onológica), se emplea como estrategia general la repetición. Primero con los fonemas más simples (por ejemplo, bilabiales) hasta terminar con los más difíciles; después, combinaciones de dos fonemas fo nemas (CV ( CV,, VC) y de tres tr es (CVC, CCV), C CV), hasta llegar llegar a elementos complejos y de mayor longitud como palabras largas y pseudopalabras, dependiendo de la capacidad del paciente para repetir.

 B) Programas Programas de intervención i ntervención en la recepción de palabras escritas escri tas Como antes, se presentan los procedimientos y las pautas de intervención a través de los procesos implicados en la lectura.

 B1 ) Programas Programas de intervenci ón centrados en los procesos procesos componentes de la estrategia léxica de lectura 1.  Reconocimiento econocimi ento de letras Los pacientes con alexia pura pueden recuperar parte de la habilidad lectora a través del aprendizaje de la lectura letra a letra,  que a menudo descubren por sí mismos. Sin embargo, algunos pacientes con alexia pura tienen dificultades para reconocer letras individuales. Para intentar  mejorar esta forma de lectura, Lott y Friedman diseñaron un  procedimient  procedimientoo táctil táctil/cinestési /cinestésico co (T/C) de identifi dentificació caciónn de letras que 107

 proporciona  proporciona una vía de acceso alternati alternativa va a las representaciones representaciones ortográficas de las palabras. En un programa T/C, el paciente es entrenado en primer lugar para reconocer letras aisladas. Se presenta una letra aislada en una lámina, por ejemplo; el paciente debe copiar o trazar  con el dedo la letra y después nombrarla. Si la letra es copiada sobre una mesa o en una hoja de papel, se proporciona  feedback   cinestésico exclusivamente. Si el paciente copia con un dedo sobre la palma de su mano contraria la letra, se le proporciona  feedback   táctil y cinestésico. Una vez que el paciente alcanza un buen rendimiento en el reconocimiento de letras, el entrenamiento se centra en palabras y, eventualmente, en oraciones. Una vez instaurada la lectura letra a letra en un nivel aceptable, es necesario mejorar la velocidad de lectura. En un  primer  primer momento el paciente paciente trata de util utilizar la estrategi estrategia T/C para nombrar en voz alta las letras tan rápido como pueda, y el logopeda le informa sobre la velocidad mostrada en la tarea. Si el paciente alcanza un criterio previamente definido, se pasa a la siguiente fase, que supone la denominación de letras que forman una cadena o serie. La última fase implica la lectura de palabras simples y, como antes, el paciente es informado sobre su velocidad. El método de relectura oral múltiple, propuesto por Pélagie M. Beeson, tiene como objetivo reforzar el acceso al léxico ortográfico de entrada de una forma directa o a través de la vía compensatoria que supone la denominación de las letras. Este tratamiento supone la lectura repetida en voz alta de un texto con el fin de facilitar el procesamiento de las palabras como unidades globales (gracias a las claves contextuales y a la familiaridad con el texto), eclipsando así a la estrategia de lectura letra a letra.  Este procedimiento consigue mejorar sensiblemente el reconocimiento de las palabras de función en algunos pacientes, ya que las restricciones sintácticas que ofrecen las oraciones ayudan a predecir la  presencia  presencia de estas palabras. palabras. A continuaci continuación ón se ofrece un resumen de los  pasos a seguir seguir para implementar mplementar un tratamiento de relectura oral múlti múltipl ple: e:

• Sesion iones inic inicia ialles a1 ) Determinar la tasa de lectura y la precisión en textos de distinto nivel.  – Seleccionar Seleccionar un texto texto de difi dificul cultad tad apropiada apropiada (aproxi (aproximadamente de 100 palabras). palabras).  – P edir edir al paciente paciente que lo lea en voz alta, alta, haciendo haciendo uso de la estrategia de lectura letra a letra si es necesario.  – Calcul Calcular ar la tasa de lectura lectura en palabra palabra por minuto minuto y anotar los errores cometidos (las autocorrecciones se cuentan por  separado). 108

a2 ) Establecer los procedimientos de relectura oral múltiple.  – Hacer que el paciente relea relea el texto texto de práctica, proporcionándole proporcionándole ayuda cuando lo necesite con el fin de corregir sus errores. La repetición hace que aumente la familiaridad con el texto, y también la precisión.  – Acordar tareas para hacer en e n casa.  – Dejar una copia del texto texto escrito al paciente. paciente.  – Acordar un horario horario de trabajo diario diario (por ejempl e jemplo, o, 30 minutos minutos de lectura –repetida– en voz alta, dos veces al día).  – Elaborar Elaborar un regi registro para que el paciente paciente tome nota del tiempo tiempo que supone en cada caso la lectura del texto, o simplemente para que anote si ha completado el trabajo diario de acuerdo con el criterio preestablecido.

• Sesion iones pos posterior iores b1 ) Revisar los autorregistros del paciente para confirmar la consistencia en el trabajo diario. b2 ) Determinar la tasa y la precisión de la lectura en el texto de  práctica  práctica (por ejemplo, ejemplo, 50 palabras palabras por minuto). minuto). Cuando se alcanza la tasa objetivo (con una precisión aceptable), se  proporciona  proporciona un nuevo texto texto para que el paciente paciente trabaje en casa. b3 ) Determinar la tasa de lectura y la precisión objetivo para el nuevo texto. b4 ) Proporcionar un nuevo texto (de unas 100 palabras) para comprobar si la tasa de lectura y la precisión han mejorado incluso para materiales nuevos. 2.  Facilitar acili tar el acceso a las representaciones representaciones ortográficas o crear crear nuevas representaciones, así como sus conexiones con el sistema semántico Dadas las características del español (una lengua en la que existe una correspondencia casi perfecta entre fonemas y grafemas), la dislexia superficial no constituye un problema demasiado grave, ya que los  pacientes  pacientes podrían leer bien bien casi todas las palabras palabras empleando la estrategi estrategia fonológica. En pacientes que presentan problemas para acceder a las representaciones ortográficas de las palabras o que han perdido esas representaciones representaciones (dislexia superficial ), ), la intervención debería centrarse en los homófonos (palabras de distinta ortografía, pero cuya pronunciación es igual: hola/ola) y en palabras irregulares (en la correspondencia entre 109

grafemas y fonemas:  jeep = /yip/). En el caso de los homófonos se establece inicialmente la asociación entre el signo gráfico, su pronunciación y su significado (presentado mediante claves auxiliares, como dibujos o fotografías), y que  progresi  progresivamente vamente se van suprimien suprimiendo do las claves. claves. También También se ha propuesto un procedimiento en el que se emplean oraciones que definen un contexto restrictivo. En cada ensayo aparece una oración a la que le falta una palabra (el homófono). Debajo de la oración se presentan varias alternativas de respuesta, que incluyen la respuesta correcta, el homófono alternativo y un  pseudohomófono de la palabra palabra correcta. Como es habitual habitual,, el paciente paciente recibe retroalimentación sobre la corrección de su respuesta. Para tratar las dificultades con las palabras irregulares (por ejemplo, boutique, pizza, jeep, etc.) puede emplearse un procedimiento como el que utilizaron Coltheart y Byng a finales de los años ochenta del siglo xx. En la  primera  primera fase del programa, programa, que duraba cinco cinco semanas, el paciente paciente trabajaba en casa cada día durante 15 minutos con palabras irregulares que se  presentaban junto a un dibujo dibujo que representaba su sig signifi nificado. cado. Al final final de cada semana se evaluaba la lectura de las palabras irregulares sin la ayuda mnemotécnica. En la segunda fase, que duraba una semana, el paciente trabajaba con un conjunto mayor de palabras. Esta fase se iniciaba con un  pretest en el que se seleccionaron seleccionaron 54 palabras palabras (de un total de 485 palabras palabras de alta frecuencia de uso según el diccionario de Kucera y Francis) que el  paciente  paciente no leía correctamente. c orrectamente. La mi m itad de estas palabras seleccionadas seleccionadas se asociaron con símbolos mnemotécnicos que se presentaban junto a ellas en la tarea de lectura que se proponía al paciente para hacer en casa. La tercera fase era semejante a la anterior, aunque en este caso se seleccionaron 101 palabras que el paciente no leía correctamente de un total de 388 palabras empleadas en el pretest. Como antes, la mitad se asociaron con símbolos mnemotécnicos elegidos por el propio paciente. La tarea  propuesta de nuevo consistía en la lectura de las palabras seleccionadas. seleccionadas. Se  produjo una mejora sig signifi nificati cativa va de la lectura de las palabras tratadas, que se mantuvo después de la terapia, y una ligera mejora de los ejemplares no tratados. Se comprobó que la ejecución con ambos tipos de palabras se mantenía después de un año. 3.  Rehabilitación ehabili tación de problemas en el sistema si stema semántico semánti co Debe comprobarse si las dificultades afectan a ciertas categorías de  palabras.  palabras. El procedimiento procedimiento para la rehabil rehabilitación tación de este tipo tipo de problemas problemas supone varias fases: 1) explicar los rasgos comunes de los ejemplares de una categoría particular (haciendo uso de claves auxiliares); 2) asociar cada ejemplar con su forma escrita y explicar sus detalles específicos; 3) dada 110

una definición, pedir que el paciente identifique en un conjunto cerrado (closed set)  el elemento diana entre varios distractores (primero, poco relacionados, después más semejantes); y 4) emplear listas de características (adjetivos) y de palabras en una tarea de asociación. El trabajo con palabras abstractas supone, como ya se ha mencionado antes, la elaboración de una red semántica a partir de un concepto que constituye el punto de partida.

 B2 ) Programas Programas de intervenci ón dirigidos diri gidos a los procesos procesos componentes de la vía fonológica En caso de lesión en la vía fonológica (dislexia fonológica), fonológica), pueden estar  afectados la segmentación grafémica, la aplicación de las reglas de conversión grafema/fonema (CGF) o el ensamblaje de fonemas. 1.  Rehabilitación ehabili tación del proceso de segmentación Para trabajar la segmentación grafémica puede emplearse como estrategia la construcción y transformación de palabras, empleando para ello letras de plástico o tarjetas que tengan impresas letras (por ejemplo, cara/ara, carta/casa). 2.  Memorizar, emorizar, instaurar i nstaurar o reforzar las reglas reglas CGF  Para conseguir este objetivo resulta especialmente útil el empleo de un  procedimi  procedimiento ento como el que describe Cuetos; se presenta la forma de la letra a partir del dibujo que corresponde a una palabra que comienza por esa letra y que tiene una semejanza visual con lo que representa (m a partir de montaña). Normalmente se trabajan las consonantes más frecuentes, después las menos frecuentes y finalmente las vocales. En una segunda etapa, el paciente debe conseguir alargar la  pronunciaci  pronunciación ón del primer primer fonema de la palabra palabra clave y después ser capaz de  pronunciar  pronunciar solo solo el fonema aisl aislado. ado. Es importante consegui conseguirr también también que el  paciente  paciente derive derive el grafema correspondiente correspondiente a partir partir de la pronunciación pronunciación.. Posteriormente, el objetivo sería la inserción de los fonemas en sílabas. Algunos autores han sugerido que el éxito de esta técnica dependería de la capacidad de la memoria fonológica a corto plazo y del tipo de afasia del  paciente.  paciente. Los pacientes con dislexia profunda  tienen dificultades para leer   palabras  palabras abstractas y son incapaces de util utilizar las correspondencias correspondencias entre la ortografía y la fonología para decodificar esas palabras. Uno de los objetivos de la intervención sería también en este caso la instauración de las 1111 11

reglas CGF. Un ejemplo puede encontrarse en el tratamiento empleado por  De Partz para rehabilitar al paciente SP, incapaz de utilizar el mecanismo de conversión grafema/fonema y cuya lectura presentaba errores semánticos, visuales, morfológicos y sustituciones de palabras funcionales, aunque conservaba relativamente la comprensión auditiva en tareas de asociación  palabra/di  palabra/dibujo. bujo. La primera primera fase del tratamiento tratamiento se centró en el establecimiento de las correspondencias entre grafemas y fonemas y en el mismo se aprovechó la capacidad de SP para leer algunas palabras empleando la vía léxica. Se desarrolló un corpus de palabras clave para ayudar a SP a recuperar la pronunciación de una letra dada (por ejemplo, el nombre de su mujer, Carole, para la letra c). Con ayuda del terapeuta, el  paciente  paciente selecci seleccionó onó una palabra palabra clave para cada letra del alfabeto. alfabeto. El siguiente paso consistió en entrenar al paciente para que pronunciara solo el  primer  primer sonido sonido de la palabra palabra clave clave ante cada letra. Durante esta fase se entrenó a SP para que pronunciara la palabra clave con el primer sonido  prolong  prolongado ado y, después, solo solo el primer fonema. Después de que el paciente fuera capaz de derivar fonemas de cada palabra clave, fue entrenado para leer palabras de tres o cuatro letras, de una sílaba y no palabras, derivando los sonidos componentes y ensamblándolos después para producir una  palabra  palabra o una no palabra. Un tipo de tratamiento complementario a los que se han presentado antes (aplicable en la dislexia fonológica) estaría centrado en las dificultades  para leer palabras palabras de función función y palabras palabras abstractas. Friedman y cols. cols. aprovecharon la capacidad de dos pacientes con dislexia fonológica para leer palabras concretas con el fin de ayudarles en la lectura de palabras de función y verbos. Para ello establecieron pares de palabras en los que un elemento tenía una baja carga semántica y el otro la tenía alta, pero ambos eran fonológicamente semejantes (en inglés, por ejemplo, be y bee). Cuando no existían homófonos, se empleaban “homófonos cercanos” (por  ejemplo, me y meat ). ). En este tratamiento, la palabra diana ( be) se  presentaba escrita escrita en una de las caras de una tarjeta, mientras mientras que su homófono (bee), junto con el dibujo correspondiente, aparecía en la parte de atrás. Durante el entrenamiento, el paciente debía leer la palabra diana. Si la respuesta era incorrecta, se daba la vuelta a la tarjeta y el paciente leía o nombraba el homófono. Algunos ejercicios tipo para reforzar la CGF en la lectura pueden ser:  – Identifi Identificació caciónn de palabras palabras frente a pseudopalabras pseudopalabras dentro de un mismo campo semántico ( camisa/panlatones, falda/adrigo: vestido).  – Identifi Identificació caciónn y lectura de la sílaba sílaba que falta falta dentro de palabras palabras de diferente longitud y diferente complejidad silábica ( toma[…];  pi[…]to; i[…] to; be[…]jena be[…] jena). 112

 – Generar un nombre asociado asociado a un adjetivo: adjetivo: morfolog morfología ía derivati derivativa va (alto/altura; triste/tristeza ). 3.  Rehabilitar ehabili tar el ensamblaje de sonidos El trabajo comienza por las estructuras silábicas más frecuentes (CV y CVC) y continúa después con las menos frecuentes (CVVC, CCVC, etc.). Los ejercicios suponen mantener un grafema fijo e ir variando otros ( ma, me, mi, mo, mu o ra, ta, ma, sa, la, pa).

C) Progra Programas mas de intervención en la producc producción ión oral de palabras palabras En este apartado se presentan estrategias y procedimientos de intervención en la  producción  producción de palabras habladas. 1.

 Facilitar acili tar la recuperación de palabras o crear nuevas representaciones representaciones Pueden emplearse distintos procedimientos, dependiendo de la gravedad del  problema:  problema:  –   Incitación ncitaci ón  por medio de claves (primer fonema o sílaba) y elementos auxiliares (dibujos), seguida por la repetición de la palabra cuando el  paciente  paciente consigu consiguee pronunciarla; pronunciarla; también también pueden emplearse claves claves contextuales (oración restrictiva, pero incompleta) para que el paciente emita la palabra, que luego leerá y repetirá.  – La  facilitación acili tación   supone una secuencia de actividades, por ejemplo, la  presentación  presentación de un dibujo, dibujo, proporcionar proporcionar una clave clave (primer (primer fonema), la repetición cuando el paciente consigue pronunciar la palabra correspondiente, la identificación del dibujo correcto junto a varios distractores y, finalmente, la denominación.  – El reaprendizaje   supondría el empleo de la secuencia anterior con  palabras  palabras de campos semánticos semánticos famili familiares, el uso de las relacio relaciones nes semánticas o de listas de sinónimos, o la consulta del significado de la  palabra  palabra en el dicci diccionari onarioo y, final finalmente, mente, la evaluaci evaluación ón del aprendizaje aprendizaje a través de la denominación. En la rehabilitación de la anomia suelen emplearse dos tipos de actividades, las de tipo semántico y las de tipo fonológico. Son tareas semánticas las siguientes:

• Tarea areass de de comp comprrensión ensión semá semánt ntica ica  (por ejemplo, asociación  palabra/di  palabra/dibujo, bujo, verificació verificaciónn simple simple sí/no). • Desc Descrip ripcio cione ness de ras rasgo goss semá semánt ntico icoss  (que suponen distinguir rasgos entre objetos semejantes; por ejemplo, ¿Qué es dulce, la sal o el  113

azúcar?). • Entr Entrena enamient mientoo con con matrices matrices de rasgos rasgos semánt semánticos icos (en las que pueden incluirse, por ejemplo, categoría, función, atributos, asociados; así, distribuir una serie de objetos y/o acciones que el logopeda va diciendo según se empleen en la actividad de cocinar   o en la actividad de asearse:  sartén, ducha, jabón, freír, freír, olla, champú, secarse…). Entre las tareas de tipo fonológico pueden señalarse:

• Tareas areas con con pregu pregunta ntass rela relativas tivas a la fono fonolog logía ía (tareas de comprensión de rimas, verificación del número de sílabas, verificación del fonema inicial; por ejemplo, el logopeda va diciendo palabras de diferente longitud y pregunta cuántas sílabas tienen. Después pregunta por la sílaba que ocupa un determinado lugar:  La palabra alcachofa, ¿cuántas sílabas tiene? ¿Cuál es la segunda sílaba?). • Repetici ici ón  de sílabas, grupos de sílabas, palabras y grupos de palabras  basadas en la forma (según (según patrón sil silábico ábico y número de sílabas; sílabas; por  ejemplo, repetir ca, car, cra, carne, carnicero, carnicería…). • Lectura en voz alta de los estímulos anteriormente mencionados. • Jera Jerarrqu quía ía de clav claves es fono fonoló lógica gicass  (por ejemplo: rima, fonema inicial, repetición). En un estudio reciente, van Hees, Angwin, McMahon y Coplan emplearon los dos tipos de tareas. En la primera, la tarea de los pacientes consistía en analizar las características de un objeto utilizando una matriz de palabras clave con el objetivo de facilitar la activación de la información semántica requerida  para la recuperación recuperación de la palabra. palabra. Las claves claves empleadas empleadas en este caso fueron grupo, uso, acción, propiedades, localización y asociación. En la segunda tarea, se empleó también una matriz de claves con el objetivo de facilitar el  procesamiento  procesamiento en el nivel nivel de la forma de las palabras; palabras; en este caso fueron  primer  primer sonido, sílabas, sílabas, últi último mo sonido y rima. Los autores encontraron que los pacientes con alteraciones semánticas solo mostraron mejoras significativas para las palabras entrenadas mediante la tarea de tipo fonológico, mientras que los participantes con alteraciones  princi  principal palmente mente postsemánticos postsemánticos se benefici beneficiaron aron de ambos tratamientos tratamientos (fonológico y semántico), aunque el mantenimiento era mayor al considerar las  palabras  palabras entrenadas con la tarea semántica. semántica. En la tarea fonológ fonológica, ica, la acti ac tivació vaciónn de la información de forma de la palabra podría haber retroalimentado y apoyado el procesamiento semántico, además de producir una disminución del umbral requerido para recuperar las formas de las palabras en los trastornos  postsemánticos.  postsemánticos. La tarea semántica semántica podría haber mejorado el procesamiento procesamiento semántico, lo que conduce a una mejora en la recuperación de palabras y habría reforzado las correspondencias entre la semántica y la fonología. 114

En 2013, Salter, Teasell, Foley y Allen concluyen en su trabajo de revisión sobre tratamientos de la afasia: 1) que hay evidencia que sugiere que las tareas semánticas mejoran las actividades semánticas y que las fonológicas tienen un efecto positivo sobre las fonológicas; 2) que indicaría también que el tratamiento que combina tareas semánticas y fonológicas produce una mejora en la fluidez semántica y en la fluidez de letras y, sin embargo, 3) hay una evidencia que cuenta con menor apoyo empírico que indicaría que el uso de claves fonológicas y semánticas mejora la precisión en la denominación y la recuperación de  palabras.  palabras. Además de los procedimientos ya mencionados (incitación, etc.), se han empleado otros como es el caso de un tratamiento sustitutivo que utiliza el  proceso de conversión conversión grafema/fonema (preservado) para generar la forma fonológica apropiada de una palabra, toda vez que el sonido correspondiente al  primer  primer grafema (o de la primera primera sílaba) sílaba) puede servir servir como clave clave para la recuperación de la palabra completa. Otra estrategia empleada para facilitar la recuperación de palabras supone emplear la pantomima o los gestos (especialmente para la producción de verbos). En la producción oral de palabras pueden existir distintos tipos de  problemas,  problemas, que aparecen a continuaci continuación, ón, junto con las pautas básicas básicas para la intervención:

• Problem Problemaa en la la recuper recuperación ación léxica y dificulta difi cultadd semántica semántica (anomia (anomia  semántica).   Téngase en cuenta que el sistema semántico es central en todas las modalidades de procesamiento del lenguaje, por ello aparecen aquí algunos procedimientos que ya se han citado previamente. Algunas de las propuestas serían las siguientes:  – Categori Categorizació zaciónn (primero con los rasgos rasgos generales enerales y después con los específicos).  – Ejercici Ejercicios os centrados en los rasgos y en las relacion relaciones es entre palabras.  – Asociaci sociación ón dibujo/pal dibujo/palabra abra y repetici repetición. ón.  – Generar un nombre asociado asociado a un verbo dado (  fregar/platos regar/platos).  – Generar un verbo asociado asociado a un nombre dado (  periódico/leer  ). eriódi co/leer ).  – Dado un contexto contexto oracional oracional,, completar completar oraciones oraciones con palabras, palabras, con los estímulos presentes o no (Durante el periodo de rebajas, todos los productos de las tiendas están más […] ).  – Completar Completar sintag sintagmas mas nominal nominales es con palabras palabras relacionadas relacionadas (  puré de […]; zumo de […]; chaqueta de […]).

• Problem Problemaa en la la conexión conexión del sistema sistema semántico semántico con el el léxico  fonológico. Los programas más efectivos son los que emplean la facilitación y la asociación de la palabra con su significado. Las pautas  para la intervenci intervención ón en este caso serían las sigui siguientes: entes: 115

 – Emplear Emplear una tarea de denominaci denominación ón de imágenes. Cuando el e l paciente paciente no consigue nombrar la imagen, se le proporcionan claves para que  pueda recuperar la palabra (primer (primer fonema o primera sílaba). sílaba).  – Asociar sociar esas palabras palabras con imágenes, dibujos, dibujos, frases que las incluyan ncluyan o palabras relacionadas.  – Repetici Repetición. ón.  – Identifi Identificación cación de la la palabra entre otras o entre varias imágenes. imágenes.

• Pérdida Pérdida de las las repr represent esentaciones aciones léxicas léxicas (anomia (anomia léxica). El objetivo en este caso sería lograr que el paciente aprenda de nuevo el mayor  número posible de palabras. Por eso la intervención debe comenzar por  las palabras frecuentes y semánticamente familiares para el paciente (relacionadas con su profesión, aficiones, etc.). El trabajo de intervención incluiría las siguientes actividades:  – Asociar sociar referente y representación representación fonológ fonológiica (presentar pares imagen/forma hablada).  – Repetici Repetición ón de la palabra ante la imag imagen en correspondiente.  – Descomponer la palabra palabra (en sílabas sílabas o en morfemas) y escribi escribirla ante la imagen.

• Ano nomia mia a nive nivell de de fon fonem emaas. Es necesario averiguar previamente si los errores de sustitución, omisión, intercambio, etc., afectan de forma sistemática a algunos fonemas específicos o afectan a todos los fonemas. Si el paciente conserva la habilidad lectora, el uso de grafemas constituirá una ayuda fundamental para la pronunciación y la memorización de los fonemas. El tratamiento comienza por tareas (repetición, lectura, denominación) en las que el paciente pronuncia los fonemas, bien de forma aislada, bien en el contexto de palabras. Inicialmente se emplean palabras cortas y simples, y progresivamente se introducen palabras cada vez más largas y de difícil pronunciación (combinación de diferentes grupos consonánticos). 2.  Rehabilitar ehabili tar los problemas de articulación articulaci ón Los trastornos del habla que pueden surgir tras sufrir un daño cerebral  pueden afectar al control muscular muscular (disartria, anartria) o a la planificación de los movimientos implicados en el habla ( dispraxia, apraxia). Este tipo de  problemas  problemas puede representar solo solo un aspecto de una condici condición ón neurológ neurológiica más global que tiene consecuencias sobre la comunicación. Por ejemplo, las disartrias aparecen en el contexto de dificultades motoras generalizadas  pudiendo  pudiendo afectar en la persona la capacidad capacidad para util utilizar ayudas tecnológ tecnológiicas o 116

escribir. Así mismo, pueden existir deficiencias cognitivas asociadas con el daño cerebral como alteraciones de atención, memoria, falta de conciencia del déficit, etc. Y alteraciones de comprensión que, en conjunto, pueden repercutir  negativamente sobre la intervención. Principalmente, la variedad de técnicas de intervención existentes se clasifica en cuatro tipos: médicas, ayudas técnicas e instrumentales, conductuales logopédicas y pragmáticas (Melle, 2007). En su obra de 2003, Marshall presenta varias aproximaciones terapéuticas para la disartria. La  primera  primera tiene tiene como objetivo objetivo la mejora de la función neuromuscular . De acuerdo con este enfoque, las tareas progresan desde los objetivos más fácilmente alcanzables hacia los más ambiciosos (en este sentido se ajustan muy  bien  bien a las características características de los diseños diseños de cambio cambio de criteri criterio) o) y suponen la  práctica  práctica repetida. repetida. Idealmente, Idealmente, cada tarea se desarroll desarrolla consultando consultando al paciente, paciente, ya que esto permite una mejor retención y generalización que otras alternativas. Se pone especial énfasis en el  feedback  específico,   específico, que debe señalar el tipo y el locus de los errores. En la disartria se ve afectado el control respiratorio de distinta manera dependiendo de la patología (control de musculatura inspiratoria y espiratoria, control de volúmenes, coordinación fonorrespiratoria, etc.). Con el objetivo de mejorar el soporte respiratorio del habla y usar los músculos inspiratorios para mantener una presión de aire relativamente constante a nivel subglótico (lo que está indicado en las disartrias flácida, atáxica e hipocinética), se instruye al  paciente  paciente para que hag hagaa ejercicios ejercicios de coordinaci coordinación ón fonorrespiratori fonorrespiratoria, a, variando variando el modo y tiempos de inspiración/espiración según las alteraciones de cada  paciente.  paciente. Atendiendo a las alteraciones de la fonación, para maximizar la aducción de las cuerdas vocales y mejorar el tono de las mismas en la fonación (disartria flácida), se puede pedir al paciente que realice movimientos que supongan esfuerzo, como empujar contra la pared, durante la fonación, o utilizar técnicas  posturales  posturales como la flexi flexión ón y rotación rotación de cuello cuello durante la emisi emisión ón de combinaciones silábicas que favorezcan dicha aducción. Para mejorar la precisión de la articulación y la inteligibilidad (en todos los tipos de disartria), se desarrolla una jerarquía individual de sonidos del habla. La logopeda modela y proporciona claves; por ejemplo, ilustra su producción y asiste al paciente para que alcance los lugares de articulación. Los sonidos se  practican  practican y se repiten repiten de forma continuada continuada hasta su consoli consolidación. dación. Un ciclo de terapia incluiría: 1. La discusión discusión y la expl expliicación de los los objetivos objetivos perseguidos perseguidos por el ejercicio. 2. La prácti práctica con tareas tareas jerárqui jerárquicamente camente estruc estructurad turadas. as. 3. El  feedback  y  y la autoevaluación. 4. La práctica práctica repetida, repetida, con mayor demanda, demanda, si es posi posibl ble. e. 117

5. La práctica práctica de la la habil habilidad en tareas comunicati comunicativas. vas. Una segunda aproximación tiene como objetivo la mejora de la   sin necesidad de cambiar la función neuromuscular. Un ejemplo inteligibilidad  sin sería una terapia que compensa la articulación deficiente reduciendo la tasa del habla, modificando las pausas o estableciendo el número de sílabas que puede  producir  producir el paciente paciente con cada respiración respiración.. El uso de ayudas técnicas técnicas e instrumentales, como las prótesis en las alteraciones de la resonancia o amplificadores de volumen, permiten compensar dichos aspectos alterados. El uso de sistemas aumentativos o alternativos de comunicación (SAAC; por  ejemplo, un teclado alfabético en un soporte tecnológico) estaría indicado si el habla está afectada de forma severa y no permite una comunicación oral funcional. Por último, una aproximación orientada hacia la comunicación  puede aplicarse de forma aislada o como suplemento de una terapia conductual. El objetivo es en este caso el desarrollo de estrategias que pueden ser adoptadas  por el paciente paciente y por su interlocutor nterlocutor para facil facilitar la comunicaci comunicación. ón. Tanto el  paciente  paciente como sus famili familiares y personas del entorno cercano juegan juegan un papel central en el desarrollo de estas estrategias. Las terapias de la disartria que incorporan instrumentación pueden  proporcionar  proporcionar una vali valiosa información nformación al paciente para que este tome el control de un mecanismo que antes de la lesión era rápido y automático. Por ejemplo, el aparato SeeScape ofrece retroalimentación visual del escape aéreo durante la fonación a partir de la elevación de un émbolo dentro de un tubo de goma flexible. Por otro lado, el programa informático SpeechViewer puede  proporcionar  proporcionar  feedback  visual   visual a través de ejercicios de diferente dificultad, sobre  parámetros como la frecuencia fundamental, la intensi intensidad dad y la duración, duración, por lo que puede emplearse en la rehabilitación de los trastornos de la fonación y de la  prosodia.  prosodia. Las terapias dirigidas a mejorar la planificación del habla ( dispraxia, apraxia) incluyen generalmente la práctica repetida y estructurada de una  jerarquía de sonidos sonidos del habla, habla, como sugieren sugieren trabajos como los de Ballard Ballard y cols. o el de Marshall ya citado. El objetivo de la terapia es la generalización de las habilidades aprendidas en tareas estructuradas a la producción espontánea. Se aprovechan los automatismos disponibles. El trabajo comienza por las vocales, después continúa con las consonantes que poseen el punto de articulación externo. Progresivamente se introducen palabras con sílabas iguales (por ejemplo, coco), en las que puede cambiarse una vocal o una consonante. Por último, se trabajan las consonantes más difíciles y los grupos consonánticos. A partir de aquí se introducen otras palabras, después oraciones simples, hasta llegar a enunciados más extensos. En los casos de apraxia más severos se emplean procedimientos para hacer que las producciones involuntarias se sometan al control voluntario del paciente o se hace uso de la entonación 118

melódica. Entre los programas que han tenido más éxito estaría el de Freed y cols., de finales de la década de 1990. En el mismo los autores implementaron un  procedimi  procedimiento ento de reestructuración reestructuración de la muscul m usculatura atura impli implicada en la articulació articulaciónn que suponía el uso de ayudas físicas para facilitar la articulación (por ejemplo,  presionar  presionar con los dedos la nariz del paciente paciente para consegui conseguirr los sonidos sonidos nasales). El tratamiento con pares mínimos de Wambaugh y cols. supone la práctica organizada a través de contrastes entre pares de palabras entre las que existe una diferencia mínima. Otras aproximaciones para el tratamiento de la apraxia tienen como objetivo facilitar la comunicación y son muy semejantes a las que ya se han comentado en el caso de la disartria. Las estrategias empleadas son variadas: creación de ambientes comunicativos óptimos, proporcionar información sobre el tema antes de intentar hablar, modificar la tasa, contenido y longitud de los enunciados, o el empleo empleo de ayudas para la comunicación comunicación (tableros, teclados, etc.).

 D) Programas Programas de intervención i ntervención en la producción escri ta de palabras Se presentan las pautas para la intervención en las dos estrategias que permiten la escritura de palabras. 1.

Conseguir la funcionalidad de la vía fonológica de escritura Para conseguir este objetivo pueden emplearse los siguientes  procedimi  procedimientos: entos:  – Segmentación: Segmentación: quitar quitar o añadir añadir fonemas/sílabas fonemas/sílabas a la palabra, palabra, ejercicios ejercicios de rima, etc.  – Ordenación Ordenación de sílabas sílabas en palabras palabras (agrupadas (agrupadas por campos semánticos semánticos o no; por ejemplo, campo semántico pescado:  za/lu/mer, a/lu/mer, món/sal, bi/lu/na, pe/ra).  – La rehabili rehabilitaci tación ón del proceso de conversión conversión fonema/grafema fonema/grafema (reglas (reglas CFG) puede llevarse a cabo, como sugiere Cuetos, asociando cada regla fonema/grafema con un dibujo que facilite su memorización (por  ejemplo, la s con el dibujo de una serpiente). Hillis Trupe desarrolló la siguiente jerarquía de claves para conseguir  instaurar las reglas CFG:

a) Sesiones iniciales: determinar los grafemas que deben entrenarse y establecer una palabra clave que el paciente pueda escribir para cada grafema. b) Implementar una jerarquía de claves. (*El primer paso es el más 119

importante; si el paciente no responde correctamente, ir a 2): 1.  Escriba la letra que suena /fonema/ . Sí → siguiente fonema.  No → paso 2. 2. Seleccionar Seleccionar una cadena de letras letras que incl incluya uya la la letra letra diana. diana. Señale la letra que suena /fonema/ . Sí → volver a 1.  No → paso 3. 3.  Piense en una palabra que comience por /fonema/  o  Piense en la  palabra clave que corresponde corresponde a /fonema/  +  Ahora señale (en una cadena) la primera letra de la palabra clave. Si la respuesta es correcta → el terapeuta dice: Una palabra que comienza por /fonema/ es [palabra clave]. La [palabra clave] comienza con la letra […].  No → paso 4. 4. Una palabra que comienza por /fonema/ es palabra clave. Señale la letra que corresponde al primer sonido de palabra clave. Si la respuesta es correcta → reordenar la cadena de letras y volver  a 2.  No → paso 5. 5.  Escriba la palabra clave para /b/. Ahora señale la letra que corresponde al primer sonido de palabra clave. Si la respuesta es correcta → reordenar cadena de letras y volver a 2.  No → paso 6. 6. Se escribe escribe la la palabra palabra clave clave para el sonido sonido  /fonema/   y se dice al  paciente  paciente (por ejemplo):  La letra B corresponde corresponde al primer pri mer sonido soni do de  Bebé. /b/ es el primer sonido de Bebé. B corresponde corresponde al sonido  /b/. Señale la letra B. Ahora copie copi e la letra B. Volver a 2.

c) Repetir la jerarquía para todas las letras que deben ser entrenadas (probar cada letra entre tres y cinco veces por sesión). d) Una vez que el paciente escribe letras en respuesta a su fonema asociado, dictar palabras y pedir que escriba la primera letra. 120

e) Elaborar otro protocolo para desarrollar y aprovechar las habilidades de conversión conversión fonema/grafema. fonema/grafema. 2.

Conseguir la funcionalidad de la ruta ortográfica Si el sujeto ha perdido las reglas ortográficas tras la lesión, el reaprendizaje de estas reglas tiene que ser necesariamente memorístico. Pueden emplearse  procedimi  procedimientos entos como la escritura escritura de una lista de palabras palabras que cumplen cumplen una determinada regla para que el paciente descubra por sí mismo esa regla (por  ejemplo, todas las que empiezan por /ue/ se escriben con h: huevo, hueso, hueco, etc.). Si los errores se producen en palabras de ortografía arbitraria, se emplean dibujos en los que aparece el referente (significado) y que permiten la memorización de las palabras, como sugiere Cuetos (por ejemplo, para la  palabra  palabra  Hospital , la H tiene forma de cama en la que reposa un enfermo). Para reforzar el léxico ortográfico de salida también se han empleado  procedimi  procedimientos entos como el de anagrama y copia  (en inglés, ACT,  Anagram and  Copy Treatment , descrito por Beeson). El procedimiento supone establecer una  jerarquía para que se produzca la escritura escritura correcta de las palabras palabras objetivo objetivo a través de la ordenación de letras ( a, s, z, m, a, n, p, a, n, o a, z, m, a, n, a, n, en el caso de manzana, por ejemplo). En este procedimiento se emplea también la copia repetida de la palabra con el objetivo de reforzar su representación mental. Para tratar los problemas con los homófonos que presentan los pacientes con una disgrafía superficial, se emplean tareas en las que se presentan simultáneamente cada par de homófonos junto a sus referentes, contexto típico y elementos relacionados (generalmente a través de dibujos). Inicialmente se  persig  persigue la memorización memorización y, posteriormente, posteriormente, que ante el dibujo dibujo escriba escriba la  palabra  palabra correspondiente. En la disgrafía profunda  (también agrafía profunda), se combinan los  procedimi  procedimientos entos descritos descritos hasta ahora. P ara tratar los problemas problemas que presentan estos pacientes para escribir las palabras funcionales o palabras morfológicamente compuestas, se emplean palabras de contenido como punto de partida y, a través de la omisión de elementos, llegar a las palabras funcionales (por ejemplo, concha: con  [cha]). Los errores semánticos que cometen estos pacientes pueden evitarse o corregirse si poseen alguna habilidad  para traducir traducir los sonidos sonidos inici nicial ales es de una palabra palabra en sus grafemas correspondientes (puede emplearse un procedimiento que establezca una  jerarquía de claves como el que se ha mencionado previamente). previamente).

3.  Rehabilitación ehabili tación de los procesos motores motores Si el daño cerebral ha afectado a los programas motores o a la habilidad 121

 para traducir traducir la información nformación contenida contenida en esos programas programas en órdenes motoras específicas, puede resultar útil implementar la siguiente secuencia:

a) Actividades para mejorar la tensión/relajación de los brazos, manos y dedos. b) Ejercicios para mejorar la prensión. Primero se trabaja la prensión “gruesa” (por ejemplo, agarrar una pelota), luego la prensión con los dedos en forma de pinza (por ejemplo, atornillar) y después la prensión del lápiz o bolígrafo en actividades de copia de figuras simples, líneas, etc. c) Actividades para mejorar la dirección y sentido de la escritura (movimientos de muñeca, simulación del trazo en el aire, pintar con los dedos, etc.). d) Ejercicios de trazado de las letras, primero con apoyo (punteado) y después sin apoyo (tarea de copia; esta suele estar relativamente  preservada). Se realizan realizan actividades actividades con líneas rectas, con líneas curvas, con líneas mixtas, con dibujos, con letras y palabras. El siguiente paso sería el copiado de frases y posteriormente puede emplearse como estrategia el dictado de oraciones cortas. Si el sujeto tiene dificultades con los alógrafos, el entrenamiento se centrará en la distinción entre mayúsculas y minúsculas y en sus reglas de uso, o en explicarle las distintas formas de las letras, sus rasgos característicos, etc. Pueden resultar útiles las actividades que persiguen la interiorización de las formas de las letras. Para ello se emplean distintos soportes (arena, plastilina,  pizarra)  pizarra) y estrategi estrategias, como repasar con el dedo las letras, reproducir reproducir las letras en plastilina o copiar modelos. Es necesario que el paciente lea lo que ha escrito,  para que locali ocalice y corrija corrija sus propios propios errores. La lectura de pequeños textos textos seleccionados con distintos tipos de letra es muy útil cuando se combina con la copia precisa del modelo. Muchos pacientes afásicos sufren hemiparesias y la mano predominante tiene debilidad o espasticidad, lo que les obliga a escribir con la mano no dominante. El dominio de la escritura con esta mano se puede alcanzar a través de la práctica continuada. No obstante, existen adaptaciones en el miembro superior para ayudar al desplazamiento de este durante la escritura. En todos los casos se observa, además de una mejora en la escritura, una producción más elaborada y precisa.

4.6.3. 4.6.3. Rehabilitación Rehabilitación del déficit déficit morfo morfosint sintáctico áctico Entre las alteraciones lingüísticas más comunes en las personas con afasia, se encuentran las que se producen en el procesamiento sintáctico, atendiendo tanto a la recepción como 122

a la producción de argumentos y presentando más dificultades cuanto mayor es la complejidad en la estructura de la oración. En este apartado se presentan estrategias y procedimientos de intervención en las alteraciones de la comprensión y expresión de oraciones.

 ) Programas Programas de intervención i ntervención en las alteraciones alteraci ones de la comprensión comprensión de oraciones oraci ones (comprensión asintáctica) En el capítulo 2  2  se mencionaron las hipótesis explicativas de la comprensión asintáctica  y, aunque el objetivo último de la intervención sería ayudar a la persona a que descubra y utilice los indicios sintácticos que están presentes en las oraciones para realizar la asignación correcta de los roles temáticos a los constituyentes (agente,  paciente,  paciente, tema, etc.), hay disti distintas ntas estrategi estrategias que se inspiran nspiran en aquellas aquellas para intervenir  ntervenir  en los procesos componentes (segmentación, análisis de la forma verbal y asignación temática). Como el lector recordará, los pacientes que presentan comprensión asintáctica no suelen tener problemas para detectar la falta de gramaticalidad (segmentación), por lo que los programas de intervención se han centrado en el análisis de la forma verbal y en la asignación de los roles temáticos. Para incidir sobre el proceso de  segmentación se han empleado tareas como las de uicios de gramaticalidad u otras que tienen como objetivo el descubrimiento/detección de anomalías sintácticas. La idea es que el paciente descubra las regularidades en el orden de los constituyentes, las concordancias, las restricciones que introducen las palabras funcionales, etc., a través del análisis de oraciones gramaticales y no gramaticales guiado  por el log ogopeda. opeda. En una fase posterior posterior se presentarían los casos irregul rregulares ares o excepcionales, es decir, que no responden a reglas (por ejemplo,  Pagar la gasolina le cuesta a la gente hoy un 10% menos que hace un año). En la década de 1980 se publicaron una serie de trabajos de investigación en los que se concluía que los pacientes con afasia de Broca no eran capaces de hacer corresponder  los roles temáticos (semántica) con los constituyentes particulares que define la estructura sintáctica de las oraciones, bien porque no acceden a la información temática a partir de los verbos o porque han perdido el conocimiento relativo a los procedimientos de asignación temática. Esta hipótesis del mapping  ha   ha tenido muchas implicaciones para la intervención. Los programas centrados en el análisis del verbo tratan de afianzar el significado y enfatizar las restricciones que introducen estos elementos léxicos. El objetivo sería el reaprendizaje de lo que es regular/típico y de lo que es obligatorio en relación con los verbos que son problemáticos para los pacientes (generalmente los verbos con significados relacionados como ver/mirar, traer/llevar, dar/prestar ) y de lo que es opcional (argumentos no obligatorios como adjuntos o modificadores, complementos circunstanciales). Veamos algún ejemplo de argumentos obligatorios y opcionales. Si consideramos la entrada léxica correspondiente a la tercera persona del singular del  pasado simple simple del verbo prometer ( prometió rometió ), su esquema de subcategorización incluiría un argumento externo (sujeto, SUJ) y dos argumentos internos (complementos directo e 123

indirecto, CD y CI en el ejemplo), todos ellos obligatorios:

Tiempo = pasado Persona = 1. a  Número = singul singular  ar 

 El primer pri mer ministro mi nistro prometió prometió fidelidad fideli dad a la Corona. Corona. Los verbos determinan el marco estructural en el que se integran sus argumentos internos, pero también establecen restricciones de carácter semántico al condicionar los rasgos que deben tener estos argumentos. Por ejemplo, el agente y el paciente subcategorizados por el verbo asesinar   deben ser ambos humanos. Con frecuencia se incluyen en las oraciones otros constituyentes que son opcionales y, por tanto, pueden ser suprimidos sin afectar a lo esencial de su significado:

 El primer ministr mini stroo prometió prometió fidelidad fideli dad a la Corona Corona en su discurso de investidura. Una característica interesante de este tipo de constituyentes opcionales es que  pueden anteponerse libremente en la oración, oración, alg algo que no puede hacerse con los complementos subcategorizados por el verbo:

 En su discurso de investidura, investi dura, el primer ministr mini stroo prometió prometió fidelidad fideli dad a la Corona. En algunos ejemplos de terapias centradas en el verbo, las tareas son muy demandantes para los pacientes. Por ejemplo, se han propuesto programas centrados en el análisis metalingüístico de la estructura argumental del verbo con oraciones escritas. Inicialmente el paciente debía segmentar cada oración en sintagmas y encontrar y marcar  el verbo. Después tenía que identificar el paciente o el tema y, a continuación, el agente. Estos roles se marcaban con diferentes colores o se indicaba la partícula interrogativa relevante en cada caso (¿Quién…? ¿Qué…?). La intervención progresaba desde las oraciones simples a otras más complejas (por ejemplo, oraciones con argumentos movidos:  El coronel coronel que el cadete agredió agredió fue condecorado hace años). Un programa de este tipo requiere que los pacientes sean capaces de leer, que comprendan sin dificultad distintos tipos de interrogativas y que identifiquen límites entre sintagmas o cláusulas, lo que de acuerdo con la hipótesis del mapping   los pacientes son capaces de 124

hacer. Schwartz y cols. emplearon un procedimiento que incluía la lectura en voz alta de las oraciones, la búsqueda del verbo, la respuesta del sujeto a las siguientes cuestiones: ¿quién?, ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde? y el subrayado en distintos colores de cada uno de los sintagmas de la oración a medida que el paciente iba contestando a las mismas. Al terminar, se proporcionaba al paciente retroalimentación sobre su ejecución. El programa incluía tres fases en las que se variaba el tipo de verbo y la estructura de las oraciones. En las fases A y B se contrastan diferentes tipos de verbos (de acción vs. emocionales) en oraciones que siguen el orden canónico. En las fases A y C se contrastan diferentes verbos de acción en oraciones que siguen el orden canónico o que no lo siguen. Otro ejemplo de un programa centrado en papel del verbo en la comprensión sería el desarrollado por Marshall y cols. para tratar a la paciente MM. Emplearon una variante de la terapia del mapping  que   que tenía como objetivo mejorar el conocimiento de los roles temáticos en los eventos de la paciente. La paciente MM mostraba signos típicos de una alteración que afectaba al establecimiento de correspondencias entre la estructura y el significado. Su producción no era fluida, presentaba pocas formas verbales y en ella no aparecían estructuras de argumentos. En la comprensión aparecían errores de inversión, incluso con estructuras simples del tipo SVO. La comprensión de verbos era escasa,  particul  particularmente armente en tareas que requerían el conocimiento conocimiento de los roles roles temáticos. temáticos. Además de estas dificultades, MM cometía errores en tareas de procesamiento de eventos. Por  ejemplo, cuando se le mostraba un evento en el que una mujer disparaba a un hombre, elegía la foto de una mujer muerta en el suelo como respuesta. A partir de estos resultados los autores concluyeron que MM presentaba un problema relacionado con la conceptualización de la estructura de los roles temáticos en los eventos. La intervención se centró en este aspecto. Los autores propusieron a la paciente una tarea que consistía en tomar decisiones sobre eventos que se presentaban en vídeo. Además proporcionaban apoyo adicional empleando fotografías que ilustraban los participantes en el evento. MM también debía especificar la naturaleza de la acción, seleccionando para ello la fotografía adecuada (así,  por ejemplo, ejemplo, para un evento en el que un hombre planchaba planchaba una camisa, camisa, la paciente paciente debía elegir la fotografía de una camisa planchada en vez de una camisa arrugada). El  programa  programa de intervención ntervención se hizo hizo más complejo, complejo, incrementándose el número de fotografías que MM debía seleccionar y progresando desde los eventos no reversibles a otros reversibles (es decir, en los que pueden intercambiarse los roles temáticos por  error). Después de la aplicación del programa, MM producía más verbos y utilizaba un mayor número de estructuras de argumentos en una tarea de descripción de dibujos. De acuerdo con los autores, MM había desarrollado restricciones lingüísticas para los eventos que le permitían establecer las correspondencias adecuadas respecto a los verbos y sus estructuras de argumentos. Las terapias centradas en el papel del verbo consiguen  patrones de generali generalización consistentes consistentes respecto a la producción de oraciones. oraciones. Los programas de intervención centrados en la asignación de los roles temáticos tendrían también como objetivo básico clarificar las conexiones entre el significado y la estructura, pero presentan algunas diferencias cualitativas importantes respecto a los que 125

dan prioridad a los verbos. Byng y Coltheart elaboraron un procedimiento en el que para cada oración (semánticamente reversible; por ejemplo,  La caja está dentro dentro del círculo círculo) se empleaban distintas claves de apoyo con el objetivo de que el paciente realizara la asignación temática correcta (feedback):  (1) diagramas, y (2) claves de color en los dibujos y en las oraciones; por ejemplo, el sujeto de la oración aparece en rojo y el objeto en azul, y lo mismo ocurría en el dibujo correspondiente. Otros procedimientos han tratado de conseguir que los pacientes aprendan de forma implícita que la versión activa y pasiva expresan el mismo significado por medio de diferentes diferentes formas estructurales estructurales ( terapia de feedback implícito). Así, por ejemplo, Berndt y Mitchum aplicaron un tratamiento basado en la tarea de asociación dibujo/oración a tres pacientes con problemas de comprensión de oraciones semánticamente reversibles. Se presentaban de forma oral oraciones activas o pasivas y se pedía a los pacientes que realizaran una tarea de verificación. En una de las versiones de la tarea, cada oración se debía asociar con uno de los dos dibujos que se presentaban como alternativas (correcto vs. distractor con los roles temáticos invertidos: distractor sintáctico). En otra los  pacientes  pacientes debían verificar verificar cada par formado por un dibujo dibujo y una oración. oración. Se añadió añadió un  procedimient  procedimientoo de  feedback   sistemático a la tarea básica. Si una oración se asociaba correctamente con un dibujo, la respuesta correcta era reconocida y reforzada por el terapeuta. Las respuestas incorrectas se identificaban inmediatamente y el terapeuta decía la respuesta correcta señalando la acción relevante y el actor. Los estímulos incluían diez verbos transitivos en los que se controlaban otros factores para evitar el uso de estrategias no lingüísticas (orden espacial de los nombres, número de ensayos con oraciones activas y pasivas, etc.). Los resultados obtenidos mostraron una mejora significativa de la comprensión de oraciones activas y pasivas reversibles. El siguiente sería un ejemplo de  feedback  implícito:  implícito:

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En algunas ocasiones también está indicado el trabajo con las nociones espaciales (derecha, izquierda, dentro, fuera, arriba, abajo, etc.) y temporales (antes, después, a la vez, etc.), la negación y los nexos de distintos tipos (causales, adversativos, etc.). Para ello pueden emplearse dibujos y fotografías como claves de apoyo o procedimientos como la imitación de acciones previamente ejecutadas por el terapeuta. La terapia de  feedback  implícito   implícito se centra en la distinción estructural entre distintos tipos de oraciones (en el ejemplo, las oraciones activas y pasivas) y, al mismo tiempo, en 127

las correspondencias entre la estructura y el significado, por ello es más eficaz para conseguir la generalización de lo aprendido a otras estructuras no entrenadas.

 B) Programas Programas de intervención i ntervención centrados en la construcción c onstrucción de la estructura sintáctica si ntáctica (producción) Para tratar los problemas de agramatismo en la producción de oraciones se han empleado distintos programas/estrategias; aquí haremos referencia a los más conocidos. El Programa Helm de elicitación del lenguaje por estimulación sintáctica (HELPSS)  permite  permite trabajar con once tipos tipos de estructuras disti distintas ntas y veinte veinte ejemplos ejemplos de cada una con sus dibujos correspondientes: imperativas intransitivas ( Siéntate), imperativas transitivas ( Bebe tu leche), interrogativas, declarativas transitivas, declarativas intransitivas, comparativas, pasivas, preguntas del tipo sí/no, oraciones con objeto directo e indirecto ( Él lleva flores flores a su madre madre), oraciones incrustadas (  El niño quiere que la niña sea simpática) y oraciones simples con verbo en futuro (  Él ganará). Se desarrolla en dos fases. En la primera el terapeuta presenta una historia y la completa con una oración que se ajusta al dibujo asociado (por ejemplo,  Mi amigo se siente mareado, mareado, por  eso le digo: Acuéstate. ¿Qué le digo?) y el paciente repite la oración (  Acuéstate). En la segunda, el paciente, ayudado por la historia y el dibujo, debe deducir la última oración (terapeuta:  Mi amigo siente mareado, mareado, por eso, ¿Qué le digo?; paciente:  Acuéstate). El  problema  problema de este programa programa es que el paciente puede dar respuestas correctas totalmente totalmente distintas a las esperadas. Dado que los verbos juegan un papel principal en la construcción de oraciones y que en los casos de agramatismo nos encontramos con una limitación proporcionalmente mayor en la producción de verbos frente a los sustantivos, muchos tratamientos para la afasia no fluente están centrados en la recuperación del verbo, considerándose como un método para mejorar en general la estructura de la oración (véanse, por ejemplo, los trabajos de Goral y Kempler, o de Kempler y Goral). Así mismo, existen diferentes terapias de rehabilitación que se basan en el uso del gesto acompañado con la producción verbal, como hacen Rose, Douglas y Matyas. Algunos autores sugieren que el gesto y el habla están firmemente conectados con la misma representación conceptual. Incluso las palabras basadas en funciones sensoriomotoras serán más beneficiadas por la ejecución del gesto correspondiente para la recuperación del verbo, como afirman Krauss, Chen y Gotfexnum. Sin embargo, estudios recientes han mostrado que la simple observación de una acción semánticamente relacionada ha reforzado la recuperación del verbo de la misma forma que la ejecución real de la acción. Estudios recientes, como el de Marangolo y cols. del año 2010, evidencian que la observación de la acción realizada es suficiente para activar en el sistema semántico su representación sensoriomotora correspondiente, sirviendo de entrada facilitadora en la recuperación léxica del verbo. No obstante, subyacen algunas críticas a estos enfoques cuestionando, por un lado, su efectividad para la generalización en la conversación y, por otro, su eficacia real para todos los verbos y no solo para los que pueden ser fácilmente reproducidos y que forman parte del 128

repertorio motor del paciente. Otros programas de intervención se centran en facilitar la recuperación de la información asociada al verbo. El procedimiento supone el empleo de muchos ejemplares de un pequeño conjunto de verbos de acción y, por ejemplo, la denominación repetida de dibujos. Si el paciente no es capaz de nombrar el verbo, se le proporciona una clave (primer fonema). Generalmente se adopta un criterio de ejecución para cada verbo (respuesta correcta iniciada dentro de los tres segundos posteriores a la  presentación  presentación del estímulo). estímulo). Si S i el paciente paciente satisface este criterio, criterio, se añade un nuevo verbo. Las habilidades expresivas de los pacientes agramáticos no mejoran necesariamente cuando se facilita el acceso a la información léxica verbal. Con este tipo de estrategias se aumenta la probabilidad de uso de los verbos entrenados, pero no mejora la producción de oraciones especialmente cuando la tarea está menos restringida, como ocurre en una narración. Algunos estudios han informado de un efecto positivo de la terapia de facilitación centrada en el verbo sobre la producción de oraciones. En ellos se incluían tareas semánticas que tienen como objetivo establecer el significado de los verbos. Las tareas emparejaban nombres y verbos sobre la base de sus semejanzas funcionales (acceder a los verbos a partir de nombres o generar verbos en respuesta a un escenario). El emparejamiento entre nombres y verbos estimula el procesamiento de las relaciones entre predicado y argumento. Otras estrategias se han focalizado en la construcción de marcos gramaticales y en la rehabilitación de los problemas con los tiempos verbales. Los materiales empleados son,  por ejemplo, ejemplo, secuencias secuencias de dibujos dibujos (activi (actividad antes de que se produzca, en el momento en que se produce y después de haberse producido). La tarea del paciente consiste en describir la acción que está representada en el dibujo. Si no es capaz de nombrar el verbo, se le proporciona la forma del infinitivo correspondiente. Si emplea mal los tiempos, se le explica el dibujo y se le proporcionan claves (por ejemplo, adverbios de tiempo). El empleo de este procedimiento también es adecuado para ayudar a los  pacientes  pacientes que presentan difi dificul cultades tades en el uso de los sufijos sufijos nominal nominales es (sing (singul ular/pl ar/plural ural,, masculino/femenino). Los pacientes con agramatismo no pueden procesar oraciones en las que algunos elementos han sido movidos a una posición distinta a la que ocupaban en la estructura  profunda, lo que ocurre por ejemplo en las pasivas pasivas o en las interrog interrogati ativas. vas. En este tipo de oraciones, de acuerdo con la propuesta chomskiana, el elemento movido queda ligado a la posición que ocupaba originalmente por una traza/huella (t i):

a) Estructura profunda o subyacente: Tú quieres qué. Estructura superficial: ¿ Quéi quieres t i? b) Estructura profunda o subyacente : SN   [e] fue golpeado el niño por la niña (donde SN  [e]  indica que la posición de sujeto está vacía). Estructura superficial:  El niño ni ñoi fue golpeado t  i por la niña. Para restaurar la producción de estructuras complejas en las que existen 129

trazas/huellas (pasivas, interrogativas, oraciones de relativo) se ha empleado un tipo de terapia terapia que podemos denominar tratamiento lingüístico específico. En una tarea típica el  paciente  paciente escucha en primer primer lug ugar ar modelos modelos de la estructura oracional oracional con la que se va a trabajar. Después se le proporciona una oración escrita ajustada al orden canónico (sujeto, verbo, objeto) que deberá transformar en la estructura diana convenida. Para facilitar la tarea se escriben los elementos de la oración en tarjetas separadas, para  permiti  permitirr el movimient movimiento, o, y se proporcionan proporcionan las tarjetas adicio adicional nales es que sean necesarias (signos de interrogación, partículas interrogativas, etc.). Por ejemplo, si el objetivo son las interrogativas (como b)  en el ejemplo), el logopeda ayuda al paciente en primera instancia a identificar el verbo y los roles temáticos asociados empleando la versión canónica de la oración a) en el ejemplo).

a) El portero está empujando al delantero dentro del área. b) ¿A quiéni está empujando t i el portero dentro del área? Una vez identificados los roles temáticos, el logopeda sustituye el SN objeto (delantero) por la preposición ( a) y la partícula interrogativa ( quién) y coloca los signos de interrogación al principio y al final. Se invita al paciente a que lea en voz alta el resultado: ¿El portero está empujando a quién dentro del área? Después de esto se muestra al paciente que es necesario intercambiar la posición del verbo y del sujeto (¿Está empujando el portero a quién dentro del área?) y trasladar la preposición y la  partícula  partícula interrogati nterrogativa va al princi principi pioo ( ¿A quién está empujando el portero dentro del  área?). Finalmente se le pide al paciente que lea el resultado. Se repiten varias veces todos los pasos, pero reduciendo progresivamente la ayuda del logopeda. Se ha comprobado que el empleo de esta terapia produce generalización a otros ejemplares no tratados. Algunas propuestas interesantes se basan en el “  priming” rimi ng” de repetici ón  y en el “ priming” rimi ng” sintáctico, sintácti co,  y suponen la repetición oral de una oración que posee una estructura determinada (activa, pasiva, de dativo, etc.) y la descripción inmediata de un dibujo por parte del paciente. Los pacientes (como las personas normales) tienden a emplear la misma estructura que acaban de escuchar. Un procedimiento relacionado con este tipo de propuestas es el que emplearon Mitchum y Bernd que supone la siguiente secuencia:

a) Se presentan dos dibujos, uno que corresponde a la oración diana (congruente) y otro con los roles temáticos invertidos (distractor sintáctico). b) El terapeuta proporciona una oración a través de un modelo (distractor  sintáctico). c) El paciente debe producir una oración semejante a partir del dibujo congruente. Permite trabajar con una gran variedad de estructuras. Los mejores resultados respecto a la generalización se consiguen entrenando primero las estructuras más complejas de un tipo y después las menos complejas. Ejemplo: 130

Logopeda:  El hombre hombre es empujado por la mujer .  Ahora usted tiene que decirme una oración parecida a partir de este nuevo dibujo…

P aciente aciente (debería deci dec ir):  La mujer es empujada por el hombre. Una sofisticada variante de esta metodología de restitución es la denominada Constraint-Induced Aphasia Therapy  (CIAT), mencionada anteriormente en este capítulo. Esta propone la contención o restricción de cualquier vía de comunicación no verbal (gestos, dibujos, sonidos) para facilitar la puesta en marcha de los mecanismos lingüísticos afectados, observándose una mejoría significativa en pacientes tratados con este método de forma intensiva. CIAT se basa en varios supuestos neuropsicológicos: el aprendizaje requiere la práctica repetida e intensiva de una habilidad; por otro lado, los sistemas responsables del lenguaje y de las acciones están estrechamente entrelazados,  por tanto el leng lenguaje uaje se practica en el contexto de acciones. acciones. La terapia de restauración puede ser poco eficaz para los hablantes agramáticos que están gravemente deteriorados. Si falla la estrategia de restitución/restauración, los  problemas  problemas de producción producción agramática agramática son crónicos. crónicos. Se ha sugeri sugerido do que la estrategi estrategia de compensación podría emplearse para el entrenamiento de los pacientes agramáticos crónicos con el fin de que estos empleen solo las estructuras gramaticales que aún son  posibl  posibles, es, a pesar de su défici déficitt ling ngüísti üístico, co, por ello ello se denomina denomina terapia de sintaxis reducida. Las construcciones elípticas son muy simples, pero bien formadas, que los hablantes normales a veces utilizan en situaciones informales (por ejemplo, tomando café, haciendo compras…). Así el entrenamiento en compensación podría consistir en enseñar a los pacientes agramáticos crónicos a emplear estas estructuras con más frecuencia y de forma más eficiente. Esto debería mejorar sus habilidades de comunicación funcionales. Sin embargo, esta terapia supone un desafío para los  pacientes,  pacientes, ya que se requieren niveles niveles suficientes suficientes de función ejecutiva ejecutiva y de aceptación aceptación del 131

déficit y de un estilo de habla desviado. Por lo tanto, aunque la compensación podría ser  la mejor solución a la causa subyacente de los déficits agramáticos, los pacientes pueden no ser capaces o no estar dispuestos a aprender y a aplicar la nueva conducta compensatoria.

C) Activid ctividad ades es tipo tipo Además de los programas específicos descritos, algunos ejercicios tipo de rehabilitación del déficit morfosintáctico pueden ser:  – Dado un contexto contexto oracional oracional,, completar completar palabras palabras función función (por ejemplo, ejemplo,  El   próximo domingo he quedado para comer […] mis padres). padres).  – P roducción roducción de oraciones oraciones a partir partir de imágenes, acciones en movimiento movimiento (vídeos) o  palabras  palabras dadas de manera oral y escrita.  – Tareas de producción producción oral espontánea: conversación conversación diri diriggida, descripci descripción ón de una lámina, ámina, narración narración de hechos pasados o futuros.  – Activi ctividades dades en un contexto: contexto: juici juicios os de gramaticali gramaticalidad dad (verdadero o falso). falso).  – Emparejar oraciones con imágenes imágenes atendiendo al sig signifi nificado. cado.  – Unir Unir dos partes de una oración oración según según sig signifi nificado cado entre varias varias alternati alternativas vas (por  ejemplo,  El mecánico mecáni co me ha cobrado…: a) 5 euros por saludarme; b) 100 euros  por cambiarme cambi arme la rueda; c) mucho por curarme).  – Construir Construir oraciones a partir de una palabra o conjuntos de palabras dadas.  – Eli Eliminar minar una palabra palabra intrusa de la oración (por ejemplo,  A partir de las 19:00 h de la tarde, es imposible aparcar con en tu barrio). Para concluir este apartado, se muestra un cuadro orientativo que recoge, de manera sintetizada, algunas estrategias específicas en el tratamiento de alteraciones comunes en la afasia:

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4.7. Te rap rapias basad basadas as en e n pro progr gram amas as terap te rapéu éuticos ticos específ e specíficos icos 4.7.1. 4.7.1. Program Programas as dirigidos dirigidos a la mejora mejora de la expresión expresión verbal Melodic Intonation Therapy,  MIT)  ) Terapia de entonación entonaci ón melódica melódi ca ( Melodic La terapia de entonación melódica (MIT) aprobada por la American Academy o eurology y desarrollada por Albert, Sparks y Helm en 1973, es un programa de tratamiento utilizado por logopedas para la rehabilitación de pacientes con trastornos de la  producción  producción del lenguaje. lenguaje. En los primeros primeros nivel niveles es del programa programa del MIT, se util utilizan diferentes componentes musicales (melodía, prosodia, ritmo) para facilitar la producción verbal. Así, el terapeuta demanda al paciente que produzca frases cotidianas exagerando la prosodia (con variaciones de tono y de las características rítmicas), mientras acompaña con un movimiento manual cada sílaba, de tal manera que se asimila a la voz cantada. Atendiendo a la propuesta de Helm-Estabrooks, Nicholas y Morgan a finales de los años ochenta del pasado siglo, los pacientes que son mejores candidatos a responder al tratamiento son los que cumplen las siguientes características: 1. Lesión Lesión hemisféri hemisférica ca izquierda izquierda unil unilateral. ateral. 2. P roducción roducción verbal no fluente fluente con disminuci disminución ón de la agil agilidad articulatori articulatoria, a, habla entrecortada, dificultad para el inicio del habla (cuadro de afasia de Broca). 3. Ser capaz de producir producir algunas algunas palabras con intel inteliigibi ibilidad idad mientras se cantan canciones familiares. 4. Repetición Repetición po pobre bre (incl (incluso uso en palabras palabras simpl simples). es). 5. Comprensi Comprensión ón audi auditiva tiva moderadame moderadamente nte preserva preservada. da. 6. P acientes acientes con buena motivaci motivación, ón, emocional emocionalmente mente estables estables y buena atención. atención. El programa se divide en tres niveles de tratamiento, donde se incluyen primero  palabras  palabras y sintag sintagmas mas de alta alta probabil probabilidad y de uso funcional funcional con diferente diferente número de sílabas ( gracias, hasta mañana), para posteriormente incorporar oraciones más largas (por ejemplo, nivel inicial: te quiero; nivel intermedio: quiero a mi hijo; nivel avanzado: quiero a mi hijo y a mi hija ). Primero se entonan los estímulos, después se emiten con  prosodia  prosodia exagerada exagerada y final finalmente mente se producen de forma natural. natural. Para Pa ra la presentación presentación de los estímulos, el terapeuta se sitúa frente al paciente y los muestra lentamente. Se utilizan tonos altos y bajos, así como patrones acentuados y rítmicos acompañados de un movimiento de la mano del paciente en forma de golpe. La aplicación del programa está estructurada en periodos breves de tiempo (30 minutos por sesión de tratamiento) a intervalos cortos (de tres a seis semanas). Aunque pueda parecer que la principal diferencia entre los niveles del programa sea la longitud de la frase, la distinción más importante a tener en cuenta es el modo de administración del programa terapéutico y el grado de apoyo proporcionado en cada nivel por el logopeda. 134

Inicialmente, MIT se basó en la idea de que las regiones del procesamiento de la música del hemisferio derecho podían compensar regiones del lenguaje dañadas en el hemisferio contralateral. Sin embargo, revisiones recientes como la de Zumbansen, Peretz y Hébert en 2014 comentan la baja calidad de la eficacia de esta terapia,  planteando  planteando cuestiones relati relativas vas a los mecanismos de tratamiento. De hecho, además de la conversación entonada, MIT incluye otras técnicas terapéuticas, como por ejemplo el habla rítmica, la percepción visual y auditiva o la producción de expresiones formuladas, que complica el estudio de este tipo de terapia. Por otra parte, dichos autores insisten en distinguir entre los efectos inmediatos de la técnica en la precisión del habla y el mantenimiento de la mejora a largo plazo en la producción verbal de estos pacientes.

4.7.2. 4.7.2. Program Programas as dirigidos a la mejora mejora de la expresión expresión no verbal Visual Action Therapy, VAT)  ) Terapia de Acción Acci ón Visual ( Visual La Visual Action Therapy (VAT) es una terapia basada en la comunicación gestual e indicada en las formas más severas de afasia (afasia global). Atendiendo a los criterios que proponen en 1982 Helm-Estabrooks, Fitzpatrick y Barresi, un candidato óptimo para este tipo de tratamiento se caracteriza por: 1. Lesión Lesión hemisféri hemisférica ca izquierda izquierda unil unilateral. ateral. 2. Severa alteració alteraciónn tanto de los los sistemas sistemas de compresión compresión como de expresi expresión ón del lenguaje oral y/o escrito. 3. P resencia resencia de capacidad potenci potencial al para para comunicarse por medio medio de la la util utilización de de gestos representativos autogenerados. 4. P resencia resencia de apraxi apraxia oral y de las las extremi extremidades dades de moderada a intensa. intensa. 5. Paciente Paciente cooperati cooperativo, vo, motivado motivado y con con buena atenci atención. ón. El objetivo principal de este tipo de terapia es mejorar la comunicación funcional a través del uso de gestos. Para ello, se trabaja con el paciente la asociación de gestos manuales con objetos reales, para que posteriormente sea capaz de utilizar esos gestos con un fin comunicativo cuando el referente no esté presente. El método emplea 15 objetos reales, las imágenes de esos objetos y las imágenes de acciones correspondientes a dichos objetos. La terapia de acción visual consta de tres  programas  programas (extremidad (extremidad proxi proximal, mal, extremidad extremidad distal distal y bucofacial bucofacial)) y tres nivel niveles es de tratamiento con múltiples pasos en cada uno de ellos:  –   Nivel I.  1) Emparejar dibujos y objetos (cuatro pasos); 2) entrenamiento en el uso de objetos; 3) demostración de acciones con apoyo de las imágenes; 4) ejecución de órdenes de las imágenes que representa acciones; 5) demostración e imitación de gestos; 6) reconocimiento de gestos imitados; 7) producción imitando gestos; 8) representación de objetos ocultos; y 9) producción de gestos  para objetos ocultos. 135

 –   Nivel II.  Se repiten los pasos 5 a 9, no se usan objetos reales, las imágenes de acción son sustituidas por objetos (las usadas en el nivel I) y únicamente son  puntuables  puntuables los nivel niveles es 6, 7 y 9.  –   Nivel III. Se repiten los pasos 5 a 9, no se usan objetos reales ni las imágenes de acción, las imágenes de objetos son sustituidas por imágenes de acciones (las usadas en el nivel II) y únicamente son puntuables los niveles 6, 7 y 9. A excepción de la evidencia mostrada de la TAV en el estudio de Helm-Estabrooks, Fitzpatrick y Barresi en ocho pacientes con afasia global que tuvieron un aumento significativo en la comprensión auditiva y en la imitación frente a otras terapias, en recientes revisiones como la de Rose y cols. en 2013 sobre la eficacia de los tratamientos  basados en el gesto, se muestra mayor evidenci evidenciaa en los tratamientos combinados combinados (gesto y tarea verbal) que en los del uso del gesto único, siendo los efectos del entrenamiento menos concluyentes. Communicative Drawing Program, CDP)  B) Programa Programa de dibujo di bujo comunicativo comuni cativo ( Communicative El programa de dibujo comunicativo que podemos ver descrito en el manual de la afasia de 2004 de Helm-Estabrooks y Albert tiene como finalidad aumentar la comunicación a través del uso del dibujo cuando otras modalidades del lenguaje no son funcionales. Este tipo de programa está indicado para pacientes que no pueden comunicarse a través del lenguaje hablado y/o escrito, pero son capaces de utilizar un lápiz y copiar formas unidimensionales. También se requiere que el paciente tenga  preservada relativamente relativamente la memori me moriaa visual visual y se muestre colaborador y motivado motivado en este tipo de terapia. El  procedimi rocedimiento ento  consta de diez pasos: 1) conocimiento semántico conceptual  básico;  básico; 2) conocimi conocimiento ento de las propiedades referidas al color color de los objetos; 3) reconocer  objetos de formas variadas; 4) copia de formas geométricas; 5) completar dibujos con rasgos externos e internos omitidos; 6) dibujar objetos con formas características de memoria; 7) dibujar objetos a la orden a partir de representaciones almacenadas; 8) dibujar objetos dentro de categorías establecidas; 9) creación de dibujos: animales y medios medios de transporte; y 10) dibujar escenas con viñetas. viñetas. En este tipo de pacientes, el programa de dibujo comunicativo muestra ventajas sobre otros al basarse menos en la capacidad de procesar códigos del lenguaje y  proporcionar  proporcionar una representación representación fija fija y permanente de comunicaci comunicación ón (otras modali modalidades de comunicación son transitorias o secuenciales). Asimismo, el entrenamiento del dibujo favorece la generalización de dibujos más reconocibles y precisos y los pacientes pueden mostrar progresos en la complejidad de los mensajes representados. Por último, el dibujo es una herramienta óptima para la mejora de la comunicación verbal, especialmente en la denominación. Entre las desventajas del programa destacan algunos requisitos previos en el paciente  para su entrenamiento: entrenamiento: comprender la intenci intención ón del mensaje, capacidad capacidad para inici niciar ar el acto de dibujar, control grafomotor y habilidades perceptivovisuales, capacidad de 136

expandir el uso de los dibujos en una interacción comunicativa y sólido apoyo de la familia y amigos del paciente para fomentar el uso del dibujo en el entorno natural.

4.8. Te rapias rapias basadas basadas en e n la la comu comunicación funcion funcional al y la inte interacción racción Mientras que, desde los enfoques basados en los déficits, el foco de intervención ha sido dirigido a abordar el deterioro de la comunicación de la persona con afasia, cada vez se apoya más la intervención de las personas con afasia dentro de un contexto social. Los estudios más recientes van encaminados a informar sobre la efectividad de programas de intervención (sobre los interlocutores de la persona con afasia o sobre ambos miembros de la pareja) basados en el uso de estrategias compensatorias con el fin de impulsar la interacción conversacional. Entre las ventajas que presentan estos programas de enfoque más funcional para las personas con afasia, se encuentran su validez ecológica y su flexibilidad. Sin embargo, no son terapias válidas para todo tipo de afasias, prima el funcionamiento comunicativo de la persona, aunque sea de una manera compensatoria y adaptativa, y la eficacia de los programas es difícil de medir cuantitativamente.  No exi existe un tratamiento tratamiento universal universalmente mente aceptado que se pueda apli aplicar a todas las  personas con afasia afasia debido debido a la gran variabi variabillidad de personas, en térmi térm inos de síntomas y gravedad, y a las diferencias individuales en las necesidades y preferencias de estilo de vida. Por ello, se recomienda hacer uso de estos enfoques funcionales de la comunicación en combinación con otros abordajes terapéuticos más específicos, si las necesidades específicas del paciente lo requieren. En la revisión realizada por Brady y cols. a la que ya nos hemos referido al inicio de este capítulo, se hace hincapié en la importancia de los enfoques funcionales en la terapia, afirmando que “El objetivo principal de la rehabilitación en la afasia es maximizar el éxito de la comunicación en las interacciones de la vida diaria”. Del mismo modo que en el capítulo de evaluación, se presentan algunos de estos  programas  programas de rehabil rehabilitación tación basados en la comunicación comunicación funcional funcional,, señalando señalando en cada caso los aspectos más interesantes.

4.8.1.  Promoting romoting Aphasic Aphasic Communicativ Communicativee Effectiveness Effect iveness En el método  Promoting romoting Aphasic Communicative Communicati ve Effectiveness  (PACE), desarrollado  por Davis Davis y Wilcox en la década de 1980 y con una versión versión revisada revisada de Davis Davis en 2005,  prima  prima el objetivo de desarroll desarrollar la capacidad comunicati comunicativa va (y no solo solo ling ngüísti üística) ca) de los  pacientes,  pacientes, fomentando siempre siempre un intercambio intercambio de información. información. El procedimi procedimiento ento consiste en varias sesiones de práctica conversacional desencadenada a partir de estímulos visuales y escritos, compartidos por paciente y logopeda; Peña-Casanova y cols. diferencian dos etapas: a)  observación, de unas diez sesiones, en las que el sujeto se familiariza con el procedimiento, y b)  modelado, praxis conversacional adaptada a las necesidades y habilidades del hablante en cuestión, por lo que el logopeda debe utilizar  un lenguaje adecuado a la capacidad de comprensión del paciente afásico. Las tarjetas 137

manejadas son, inicialmente, de objetos de la vida cotidiana; en segundo lugar, las tarjetas son palabras y, por último, las que representan secuencias narrativas. Según señalan sus autores, la terapia PACE se basa en el principio fundamental de la reciprocidad entre paciente y logopeda: ambos son iguales en su participación dialógica. Este principio de reciprocidad impone a su vez cuatro consecuencias básicas: 1) la necesidad de que los participantes, a partir de las tarjetas proporcionadas, intercambien información nueva; 2) igualdad participativa de logopeda y paciente, siendo la actividad más próxima a la conversación que al formato de entrevista; 3) comunicación multicanal, en la que los participantes eligen libremente si su comunicación recurre a la palabra hablada, la escritura, el dibujo o la comunicación no verbal; y 4) la retroalimentación  proporcionada  proporcionada por el log ogopeda opeda ha de ser real, no limitada mitada a tradici tradicional onales es comentarios comentarios evaluativos. Una de las limitaciones que tiene el método es que el sujeto solo describe lo que ve, difiriendo de lo que sucede habitualmente en un contexto conversacional entre dos interlocutores.

4.8.2. Conversation Coaching  Este programa de entrenamiento conversacional fue diseñado por Audrey Holland a  princi  principi pios os de la década de 1990 para hablantes hablantes afásicos afásicos e implica mplica la partici participació paciónn de un familiar. Es la propia pareja quien selecciona sus estrategias preferidas para practicarlas en el contexto de una conversación. Así, teniendo en cuenta la capacidad de la pareja, sus demandas y el potencial de utilizar estrategias particulares, se distingue de otros enfoques en los que las estrategias son en gran medida (aunque no exclusivamente) definidas por el logopeda. El método sigue una jerarquía de pasos donde primero se prepara un breve guion (entre seis y ocho palabras) que debe resultar dificultoso para la persona con afasia; el guion se diseña para forzar al paciente a usar estrategias previamente trabajadas. Una vez ha sido preparado, el logopeda y el paciente practican el texto; el logopeda sugiere estrategias para que el hablante logre comunicar el contenido del guion y lo guía en su ejecución. Después, entra en la sesión un familiar del hablante que no conoce el guion y el hablante le comunica su contenido con la ayuda del logopeda. El entrenamiento conversacional se centra también en la formación de interlocutores, tanto para utilizar estrategias verbales (entrenamiento en saber hacer preguntas, cómo adivinar e interpretar, usar técnicas de facilitación), como estrategias no verbales (por  ejemplo, escribir una palabra clave debajo del dibujo que ha hecho el paciente). Las sesiones de entrenamiento se graban y, cuando el hablante ha terminado de explicar el guion a su familiar, todos ven la grabación y la comentan. Por último, el proceso se repite con la asistencia de una cuarta persona y nuevamente vuelve a analizarse el vídeo para observar diferencias y establecer la dirección que seguirá el entrenamiento.

4.8.3. Supported Conversation for f or Adults Adults with Aphasia Aphasia 138

La terapia de conversación asistida (TCA), llevada a cabo en el Aphasia Institute de Toronto por Aura Kagan, consiste en el entrenamiento de interlocutores (miembros de la familia, voluntarios y personal sanitario) para facilitar la interacción de los hablantes con afasia, basándose en unos materiales específicos. No es, estrictamente, un programa de rehabilitación logopédica, sino que adopta una visión más global y funcional de la comunicación. Las técnicas empleadas incluyen: 1) estímulos propios de la comunicación aumentativa (dibujos, palabras escritas, tableros); 2) uso de la escritura; 3) señales para designar el canal elegido; 4) señales para marcar interrupciones vs. interpretaciones; 5) Incrementar los tiempos de pausa; 6) señales de reconocimiento y validación del contenido de los mensajes; y 7) el hablante afásico como centro de la conversación y el interlocutor como asistente o facilitador. Según este enfoque, las personas con afasia se sienten incompetentes ante la conversación, por lo que tendrán más en cuenta nuevas vías de comunicación (por ejemplo, mediante el dibujo o la escritura de una palabra) cuando lo inicie el interlocutor en la conversación. La repetición de esta práctica reforzará al paciente en el uso de estrategias particulares en interacciones posteriores. Las actividades básicas de la terapia se basan en grupos de discusión.

4.8.4. The Supporting Partners of People with Aphasia with Relationships and  Conversation The Supporting Partners of People with Aphasia with Relationships and Conversation (SPPARC) es un programa de formación en conversación que tiene como objetivo ayudar a las parejas de personas con afasia a adaptarse a la nueva situación conversacional, desarrollando de manera conjunta formas de interactuar eficaces para ambos. Este programa, desarrollado por Lock y sus colaboradores desde el año 2001,  proporciona  proporciona un marco clínico clínico para evaluar evaluar y trabajar directamente sobre la conversación. El análisis y tratamiento se centra en cómo los participantes actúan y reaccionan entre sí en la conversación, tratando de evitar anteponer las propias interpretaciones del logopeda sobre las interacciones. Los objetivos de la terapia son definidos a partir de las demandas de los propios participantes, centrándose en las conductas que encuentran más entorpecedoras en la comunicación. Aspectos tales como los solapamientos, las correcciones y los tipos de actos de habla (preguntas, respuestas, informativos) son trabajados dentro del contexto de la pareja, es decir, respetando los patrones de conducta comunicativa premórbidos de ambos participantes. El trabajo sobre la conversación sigue seis pasos definidos:  –   –   –   –   –   – 

 Paso 1: preparación.  Paso 2: grabación de la conversación.  Paso 3: visualización preliminar y transcripción de la conversación.  Paso 4: evaluación de la conversación.  Paso 5: paso de la evaluación al entrenamiento. conversación.  Paso 6: entrenamiento en conversación. 139

4.8.5. Programas Programas de entrenam entrenamient ientoo en interloc interlocuutores Estudios realizados acerca de la influencia entre el entorno inmediato y la persona con afasia demuestran cómo la pareja es una barrera o un facilitador en el proceso de recuperación de la afasia. Analizando la interacción comunicativa entre pacientes con afasia y su esposa o marido respectivo, algunos autores distinguen entre la competencia lingüística, la capacidad para utilizar las reglas del lenguaje y la competencia comunicativa, la capacidad para comunicarse de forma espontánea en un contexto social. Los escasos estudios que han examinado esta distinción demuestran que estos pacientes  pueden mantener, mantener, a través de un discurso discurso relativamente relativamente preservado y de estrategias estrategias  pragmáti  pragmáticas, cas, su eficacia eficacia comunicativ comunicativaa en su entorno, a pesar de que exi existan graves limitaciones lingüísticas. Asimismo se evidencia que el mantenimiento de esta competencia comunicativa depende de los comportamientos de los pacientes con afasia,  pero también también de los los de sus parejas. P or otro lado, las parejas con actitudes actitudes de sobreprotección, donde se restringe totalmente cualquier oportunidad de interacción comunicativa en su entorno y donde las correcciones son frecuentes, actúan como  barrera ejerciendo efectos perjudicial perjudiciales es sobre la eficacia eficacia conversacional de la persona con afasia y contribuyendo a la pérdida del rol de pareja del afectado de afasia. De igual modo, estudios centrados en las actitudes individuales de miembros de la familia cercana muestran que las diferentes percepciones y actitudes (negativismo, fortaleza, amabilidad y apoyo moral) estudiadas en las parejas de las personas con afasia influyen en el comportamiento y las acciones individuales del afectado. Estos estudios sugieren que las intervenciones psicológicas dirigidas tanto al paciente como al familiar   podrían beneficiar beneficiar la recuperación de las las personas con afasia. afasia. El estado psicológico de los cuidadores del paciente también parece tener un efecto sobre la recuperación del mismo. Estudios donde se examina la relación entre los aspectos psicosociales del cuidador y la evolución del paciente en diferentes funciones, en las que se incluía el lenguaje, han mostrado que la competencia, el estado anímico y las habilidades de afrontamiento del cuidador mantenían una estrecha relación con el estado emocional, las funciones cognitivas y la participación del paciente en su vida diaria.  No obstante, atendiendo atendiendo a revisi revisiones ones sistemáti sistemáticas cas acerca de la efectivi efectividad dad de este tipo de programas de intervención, subyacen críticas a muchos diseños empleados que cuestionan la validez de los resultados. Así en la revisión de Turner y Whitworth del año 2006 se sugiere que, en general, las características de los interlocutores se describen de forma inadecuada a pesar de ser variables que podrían influir en la mejora de los resultados de la interacción social. Por otro lado, autores como Simmons-Mackie, Raymer y Holland mantienen la idea de que no siempre se describen con claridad los detalles de los procedimientos, tales como el periodo durante el que se llevó a cabo la intervención, el escenario de la misma o el grado de participación de cada miembro de la  pareja en el tratamiento. tratamiento. En cuanto al tipo tipo de diseño diseño de estudios estudios y medici medición ón de los resultados, estos mismos autores señalan abundantes diseños experimentales de un solo  particip  participante ante o grupos reducidos, reducidos, donde se util utilizan múlti múltipl ples es medidas medidas de valoraci valoración ón de 140

 predomini  predominioo cuali cualitativo tativo con objeto de identifi dentificar car cambios cambios relevantes, relevantes, pero sin sin llegar a definirse previamente las conductas que deben ser medidas en este tipo de intervención. Cada una de estas intervenciones se diferencia de las demás de alguna manera, pero la idea común que se encuentra es que los interlocutores pueden ser entrenados para facilitar y mejorar la interacción social. En términos generales, todos los programas de entrenamiento en conversación a interlocutores parten de los siguientes objetivos:  – Aumentar la cali calidad de la comunicación comunicación en la pareja.  – Aumentar el uso de comportamientos/estrateg comportamientos/estrategiias de apoyo en la comunicación comunicación  por parte de la interlocutor interlocutor..  – Dismi Disminui nuirr el uso de comportamientos comportamientos “barrera” (entorpecedores) en la comunicación por parte del interlocutor. Estos programas varían en términos de criterios de selección de participantes, los métodos que utilizan y la manera en que son evaluados. Así, el enfoque de tratamiento depende de: a)  características específicas de la persona con afasia; b)  características específicas del interlocutor; c)  necesidades comunicativas, y d) barreras presentes en la comunicación de la pareja. Atendiendo a los interlocutores, principalmente podemos encontrar tres tipos de entrenamientos: 1) los enfocados a las personas de trato más directo con la persona con afasia, como pueden ser los familiares cercanos y los cuidadores o amigos; 2) los dirigidos a voluntarios; y 3) los destinados a los profesionales de la salud. Así mismo, todos ellos comparten diferentes niveles de formación con el fin de trabajar, por un lado, sobre el impacto que supone para el paciente sus limitaciones en la conversación y, por otro lado, para proporcionar oportunidades y estrategias de comunicación eficaces con su familiar.

 ) Niveles de formación formaci ón en los programas programas de entrenamiento a i nterlocutores nterlocutores •

Nivel Nivel 1. Entr Entren enam amien iento to en co conc ncien iencia cia En esta fase del programa se pretende que el familiar adquiera los conocimientos necesarios sobre la afasia para entender la naturaleza y gravedad del trastorno, incluyendo los aspectos del lenguaje afectado. Se trabaja sobre las expectativas en los resultados, así como en reconocer las limitaciones, fortalezas y estrategias en la comunicación de la persona con afasia y las propias. La formación es presencial (individual y/o grupal) y se entrega material escrito.

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Nivel Nivel 2. 2. Habilida Habilidade dess de de apo apoyo yo bá básica sicass o espe especí cífica ficass Esta fase supone analizar los conocimientos adquiridos y cambios de comportamiento del nivel 1; aprender a facilitar la comunicación para una actividad específica (por ejemplo, cuidador del paciente en el domicilio, aprende 141

a apoyar a la persona con afasia en la selección de platos del menú semanal). Para entrenarlo, se trabaja con herramientas personalizadas sobre la actividad prevista (por ejemplo, cuaderno de comunicación con el contenido, lápiz y papel…) y variedad de estrategias. Por último, se ayuda al interlocutor a identificar el tipo de interacción y a trabajarla en diferentes entornos. En este nivel se realizan prácticas de role play en las sesiones y con la persona afásica.

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Nivel Nivel 3. Hab Habilid ilidad ades es de ap apoy oyoo ava avanz nzad adas as De igual modo que en el nivel anterior, se comienza analizando los conocimientos y cambios de comportamiento instaurados. Se utilizan diversas situaciones para continuar aprendiendo a facilitar la comunicación y a utilizar los materiales de apoyo y recursos. En esta fase del programa se implementan habilidades en la vida real y, a través de ejercicios prácticos, se revisan las estrategias que se van poniendo en práctica en el domicilio, con el apoyo  permanente del log logopeda. opeda.

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Nivel Nivel 4. Ava vanz nzad ado. o. Rol Rol de de tra trans nsmis misión ión En este último nivel, el interlocutor aprende a administrar él mismo los los recursos (por ejemplo, un programa/dispositivo de comunicación aumentativo/alternativo SAAC; añadir imágenes a un libro de comunicación, etc.). También recibe formación para aprender a entrenar a otras personas del entorno de la persona con afasia (por ejemplo, entrena a amigos en estrategias facilitadoras de la conversación).

4.9. Orie Orie ntacione tacione s para para la in interv te rvee nción e n las alte altera racion cionee s cognitivas cognitivas relacionadas relacionadas (ate (at e nción, ción, memori memoria, a, fun f uncion cionee s e jecutivas…) je cutivas…) Las definiciones modernas consideran a la afasia como un trastorno cognitivo multimodal que afecta no solo a la comprensión auditiva, el lenguaje oral, la lectura y la escritura, sino también a otros procesos cognitivos dependientes de la actividad del hemisferio cerebral izquierdo, como la memoria verbal a corto plazo o la atención, que son indispensables para el funcionamiento adecuado del lenguaje. Contar con una precisa evaluación neuropsicológica es fundamental para conocer el funcionamiento cognitivo de cada persona. Es por ello que el conocimiento de unas estrategias terapéuticas sobre las distintas alteraciones cognitivas presentes en el paciente facilitará el abordaje terapéutico de las funciones del lenguaje y comunicación. En 2015, la asociación británica de ictus (The Stroke Association, www.stroke.org.uk ) ha desarrollado una guía sobre las alteraciones cognitivas asociadas a un ictus, con prácticas orientaciones para la intervención de los pacientes. El documento 142

contempla como más frecuentes los siguientes trastornos cognitivos.

 ) Problemas Problemas de concentración concentraci ón La afectación de la concentración es muy frecuente, especialmente en las primeras etapas. Esta alteración puede repercutir en otros procesos cognitivos: si el paciente es incapaz de atender a la información, no podrá recordarla más tarde, ni sabrá cómo responder a ella. Así mismo, el dolor, el cansancio o problemas emocionales como la depresión depresión pueden afectar la capacidad de atender y mantener la concentración. Algunos signos de problemas de concentración relacionados con el lenguaje son:  – Difi Dificul cultades tades para conversar con una persona en un entorno ruidoso, ruidoso, difi dificul cultades tades  para encontrar el producto que está buscando en el supermercado, etc. e tc.  – Concentrarse en la realización realización de una tarea tare a como, por ejemplo, seguir seguir la trama de un libro o las noticias del telediario en la televisión.  – Alternar en la realizaci realización ón de tareas rápidamente, rápidamente, como puede ser atender a una llamada de teléfono y retomar la escritura de la lista de la compra sin problemas.  – Realizar Realizar más de una tarea a la vez, como c omo puede ser conversar mientras se prepara una receta de cocina.

¿Cómo se puede facilitar al paciente ante las dificultades de concentración?  – Desgl Desglosar la activi actividad en tareas y realizarl realizarlas as de una en una, ayudándole ayudándole en la  búsqueda y manejo de información, información, tanto de manera verbal como escrita. escrita.  – Si está reali realizando una tarea, no interrumpirl interrumpirlee la ejecución ejecución con comentarios.  – Asegurarse segurarse de que el paciente paciente mira al estímulo estímulo que debe buscar o al log ogopeda opeda  para recibir recibir una información. información.  – Eli Eliminar minar distractores distractores externos externos visual visuales es y auditi auditivos vos (exceso (exceso de estímulos estímulos en la mesa para la realización de la tarea, ruido ambiental…) presentando la información nformación de una manera ordenada y secuenciada. secuenciada.  – P roporcionar roporcionar al paciente paciente estrategias estrategias sencillas sencillas de recordar y de llevar a cabo. c abo.  – Tomar tiempos de descanso entre tareas tarea s si la la actividad actividad es compleja o larga. larga.

 B) Problemas Problemas de memoria memori a Muchos de los problemas de memoria son causados por problemas de concentración, por lo que el trabajo de ambas funciones cognitivas está estrechamente relacionado. Se almacena todo tipo de información y se recuerdan hechos para diferentes  periodos  periodos de tiempo. tiempo. La memoria a corto plazo plazo es como un almacén almacén temporal de información que permite recordar las cosas el tiempo suficiente como para poder  utilizarlo (memoria de trabajo). Si se necesita recordar algo durante más tiempo, se hará uso de la memoria a largo plazo. Algunos ejemplos de problemas de memoria relacionados con el lenguaje pueden ser  143

recordar:  –  –  –  –  –

Lo que algui alguien en le acaba de decir decir. Lo que iba a decir durante la conversación conversación con algui alguien en sobre el fin de semana. La fecha de una próxima próxima cita médica. médica. Quién Quién le dio dio un recado o exactamente en qué consistía. Un número de teléfono teléfono que algui alguien en le dicta dicta para poder apuntarlo apuntarlo en una nota.

¿Cómo se puede facilitar al paciente ante los problemas de memoria?  – Util Utilizar calendari calendarios os y agendas agendas como apoyo a la hora de mantener una conversación sobre un hecho pasado o un acontecimiento próximo.  – Insisti Insistirr al paciente que escriba escriba notas después de la sesión de terapia, terapia, de una cita cita médica o al final del día. Ello le permitirá recuperar esa información y acordarse de lo que hizo o habló con alguien en días posteriores.  – Enseñarle Enseñarle a usar indicadores, ndicadores, tipo tipo alarmas alarmas del teléfono, teléfono, llevar levar la documentación documentación de la cartera ordenada, mantener las cosas en el mismo sitio o colocar un  post-it  en la agenda o en lugares específicos de la casa para recordar cómo realizar algo.  – En los los casos en que la lectura lectura o escritura escritura esté muy afectada, se puede ayudar al  paciente  paciente a utili utilizar zar grabaciones rabaciones de voz a través de una apli aplicación del teléfono teléfono móvil, escribir iniciales de nombres, usar imágenes o dibujos claves de un mensaje (por ejemplo, dibujar en la agenda un tenedor y un cuchillo para anotar  que salió a cenar el fin de semana pasado).  – Mantener una rutina y realizar realizar ciertas tareas a la misma hora todos los días.  – P roporcionar roporcionar estrategias estrategias en la búsqueda de característi ca racterísticas cas particulares particulares de personas (por ejemplo, tu médico lleva gafas, bigote y tiene acento andaluz) puede ayudarle ayudarle a recordarlas.

C) Alteraciones Alteraciones en la planificaci planificación ón y la la resolu resolución ción de problem problemas as (funciones (funciones ejecutivas) Además de ser capaz de recibir y almacenar información, existen funciones cognitivas que rige el lóbulo frontal que permiten organizar dicha información,  plani  planificarl ficarla, a, formular formular objetivos, objetivos, tomar decisi decisiones ones y saber en qué momento hacerlo, hacerlo, siguiendo una secuencia de tareas. También implica la forma en que el paciente es capaz de monitorear lo que está pasando a su alrededor y es capaz de ajustar lo que piensa y va a hacer en respuesta a eso mismo, con la capacidad para generar estrategias y alternativas en el caso de que deba resolver problemas que le surjan. Cuando las funciones ejecutivas están alteradas en una persona con afasia, podemos encontrar dificultades como:  – Encontrar la manera de hacer ciertas cosas, incluso ncluso en tareas aparentemente sencillas como cambiar el canal de la televisión con el mando a distancia o saber  144

cómo leer un mensaje de WhatsApp que le ha llegado al teléfono móvil.  – P lanifi anificar car una tarea en pasos para hacer alg algo, como puede ser supervisar supervisar en la nevera qué alimentos hace falta comprar para preparar una comida, en un día concreto y con un número de personas determinado.  – Buscar soluci soluciones ones ante un imprevisto, mprevisto, como ser capaz de llamar al centro de rehabilitación para avisar que llegará tarde por el tráfico.  – Responder a una persona de manera correcta según según la situaci situación ón y conversación conversación concreta del momento.

¿Cómo se puede facilitar al paciente ante las dificultades de planificación y resolución de problemas?  – Ayudar al paciente paciente a decidi decidirr cuáles cuáles y cuántas son las activi actividades dades sobre las que debe centrarse en practicar y la manera en que debe realizar las tareas. Una vez que haya dominado una tarea sencilla (por ejemplo, descolgar el teléfono móvil ante una llamada), podrá pasar a entrenar otras más complejas (por ejemplo, realizar una llamada a un contacto de la agenda).  – Mantener una rutina en las activi actividades dades facili facilitará el reaprendizaje reaprendizaje de los pasos.  – Util Utilizar avisos y recordatorios, recordatorios, como escribi escribir listas de comprobación, comprobación, ayuda en la supervisión de la ejecución.  – Verbali erbalizar la secuencia de tareas de un activi actividad dad puede ayudar a pensar y ordenar  todos los pasos antes de realizarla.

 D) Heminegligencia Heminegli gencia La heminegligencia o falta de atención de un lado del cuerpo hace que el paciente se comporte como si la parte contraria al hemicampo de su lesión dejase de existir. Ocurre tras lesiones cerebrales unilaterales, y para ser más concretos puede decirse que consiste en un fallo a la hora de responder, referirse u orientarse a los estímulos que se sitúan en el espacio contralesional, incluso en el caso de que pueda percibirlos. La heminegligencia es un trastorno común que suele ir acompañado con otras alteraciones derivadas del origen del mismo, que suelen ser las propias de un ACV:  problemas  problemas en el área motora, problemas problemas atencionales atencionales relacionados relacionados con la concentración y el seguimiento de estímulos, alteraciones perceptuales relacionadas con la integración de la información visual y alteraciones emocionales derivadas del cambio vital en aspectos como la autonomía del paciente. Algunos comportamientos típicos del paciente con heminegligencia pueden ser:  – Tener la cabeza y los ojos girados girados de forma permanente hacia hacia la derecha o izquierda.  – Interesarse solamente por los estímulos estímulos situados en un lado de la mesa.  – Dibujar Dibujar solo la la mitad de una imagen. imagen.  – Leer solo solo hasta la mitad mitad de una hoja u omiti omitirr la primera primera o últi última ma sílaba sílaba de las 145

 palabras  palabras (dependiendo del lado lado que negli neglija), tanto en la lectura lectura como en la copia. copia.  – Ignorar Ignorar a las personas colocadas colocadas en ese lado o recibir recibir peor la información que se le transmite por ese lado.

 E) Apraxia La apraxia es bastante común en las personas con afasia. El paciente tendrá dificultades para realizar movimientos voluntarios cuando se le piden de una manera concreta, a pesar de que pueda entender lo que se le está demandando y sepa cómo hacerlo. Las dificultades se centran en la planificación de los movimientos y pueden afectar entre otros aspectos a la realización de praxias bucofonatorias, emisión de vocalizaciones, sílabas o palabras, la escritura de letras o palabras o el dibujo. Los signos de apraxia que podemos observar en el paciente con afasia pueden ser:  – Dudar mucho antes de hacer las cosas que se le demandan o realizarl realizarlas as muy lentamente.  – Util Utilizar partes del cuerpo y de la cara de manera equivocada equivocada para hacer un gesto (por ejemplo, abrir la boca al demandarle soplar en lugar de protuir los labios).  – Realizar Realizar movimient movimientos os con más fuerza de la que precisa precisa (por ejemplo, ejemplo, repetir  repetir   palabras  palabras con articulaci articulación ón lenta, fragmentada y de sobreesfuerzo).  – Cog Coger er un lápiz ápiz al revés para escribi escribirr o confundir confundir un objeto de la mesa con la goma de borrar atribuyéndole un uso erróneo.

 F) Percepci Percepción ón visual vi sual y espacial  espaci al  Las habilidades visoperceptivas y visoconstructivas permiten manipular y organizar  la información visual para determinar el tamaño, forma y posición de los objetos que vemos en relación con otras cosas, incluyendo al propio cuerpo. Los signos de alteraciones de percepción visual pueden ser:  – Difi Dificul cultades tades en la profundidad y en la distancia: distancia: no saber lo cerca cerc a o lejos que está de algo o cuando un vaso está casi lleno.  – Diferenci Diferenciar ar imágenes en un fondo concreto, pudiendo pudiendo confundir confundir un objeto con otro de formas o colores similares en una hoja, o tener dificultades para encontrar una prenda determinada dentro de un cajón.  – Interactuar con objetos de manera sencil sencilla, como puede ser poner la tapa al rotulador.

G) La con confus fusión ión y neg negación ación (anoso (anosogno gnosia) sia) La persona con anosognosia no es capaz de reconocer el efecto y la implicación que tiene la lesión sobre la realización de las actividades de su vida diaria. Este tipo de alteración confusional suele ser muy común en las fases iniciales de la lesión y se da ante 146

 problemas  problemas motores, sensorial sensoriales es y cogn cogniitivos, tivos, siendo siendo habitual habitual la presencia de anosognosi anosognosiaa en las personas con heminegligencia. Algunos signos de anosognosia en el paciente:  – No muestra mucha preocupación preocupación sobre las difi dificul cultades tades que tiene tiene a la hora de expresarse.  – Ser consciente consciente de algunas algunas de las limitacio mitaciones nes en la comunicaci comunicación ón verbal, verbal, pero no de otras, reiterando continuamente el uso de la jerga verbal, sin ser capaz de utilizar otros recursos expresivos.  – No aceptar que tiene tiene alg algún problema problema inclu incluso so cuando algui alguien en se lo hace saber o demuestra con hechos concretos.

 H) Agnosia (reconocimi (reconocimiento ento de objetos) Cuando el paciente tiene afectada la capacidad para procesar la información que recibe acerca de un objeto o la forma en que relaciona información acerca de dichos objetos presenta agnosia. Para el reconocimiento de los objetos o las imágenes se requiere manejar la información que proviene de los sentidos sobre la forma, tacto, olor o sonidos para desarrollar una imagen de lo que es. Posteriormente, se compara esto con la información almacenada en la memoria para poder recordar su nombre y la función que tiene. La afectación puede darse de manera muy específica, pudiendo afectar al reconocimiento de colores, caras (prosopagnosia) o de imágenes, pero no de objetos reales, hecho que puede condicionar, por ejemplo, la implantación de un sistema alternativo/aumentativo de comunicación. Algunos signos de agnosia visual o perceptiva pueden ser:  – No reconocer r econocer un grafema, sílaba sílaba o palabra palabra escrita, escrita, pero sí ser capaz de hacerlo hacerlo a través de letras táctiles.  – Ser capaz de describi describirr partes de un objeto que se está sosteniendo sosteniendo en cuanto a la forma o color, pero no poder reconocer si se trata de un objeto concreto u otro, a  pesar de que sean objetos conocidos para el paciente. paciente.  – Tener una imagen completa del objeto que se está mirando, mirando, pero no recordar su nombre. Incluso puede ser que accedan al nombre correcto, pero sin ser capaces de explicar la utilidad del objeto.

4.10. Comu Comunicación icación aum aume ntativa y alternativa alternativa La comunicación aumentativa y alternativa (CAA) se refiere a cualquier sistema de comunicación, técnica o estrategia que se utiliza para ayudar a personas con problemas de comunicación oral y/o escrita a comunicarse, complementando o sustituyendo la expresión oral. Para las personas con afasia, los sistemas pueden variar desde las ayudas low-tech  o de baja tecnología, tales como el dibujo, la escritura, los gestos o los cuadernos de comunicación, a las ayudas de alta tecnología o high-tech,  tales como los 147

dispositivos electrónicos para la comunicación con salida de voz. Los objetivos de introducir un sistema AAC en un adulto con un problema de comunicación deben estar centrados en maximizar su función comunicativa en las áreas de la vida que son prioritarias para el paciente (por ejemplo, familia, comida, ocio, etc.) y en revisar continuamente las necesidades cambiantes del paciente. Para llevarlo a cabo es necesario: 1. 2. 3. 4.

Identifi Identificar car las las necesidades necesidades de comunicación comunicación y particip participació aciónn en su entorno. Evaluar Evaluar las las capacidades capacidades con el fin de determinar determinar las las opciones opciones apropiadas. apropiadas. Evaluar Evaluar las las restri restricci cciones ones ex externas. ternas. Definir Definir indi indicadores cadores para evaluar el éxi éxito del uso del sistema sistema AAC. AAC.

El uso de un sistema u otro variará con las necesidades y habilidades de la persona (competencias cognitivas, comunicativas y lingüísticas) y con las exigencias de la situación (requisitos de rendimiento). Así, por ejemplo, ante un caso de una persona con afasia progresiva primaria, habrá que considerar una temprana instauración del sistema AAC para que la persona pueda aprender a utilizar estrategias y herramientas de comunicación. Así mismo, se sopesarán los cambios necesarios y rápidos en el sistema AAC que se instaure, teniendo en cuenta que su sistema de comunicación visual se expandirá a la par que disminuyen las habilidades verbales. Además, se incluirá de manera partícipe en todos los aspectos de la formación a los interlocutores principales. Un sistema de comunicación multimodal es la clave para el éxito de la comunicación en este tipo de casos. En un reciente trabajo de Coronas, Puig-Pallarols y Basil Almirall, se realiza una revisión de las técnicas y estrategias de comunicación aumentativa y alternativa utilizadas en las personas con afasia, así como los productos de apoyo electrónicos y no electrónicos más frecuentes. Para ello, se apoyan en la clasificación propuesta por Garret y Lasker, basada en el desempeño comunicativo del individuo y no tanto en clasificaciones según tipología de afasia. Se distinguen seis perfiles de comunicadores utilizados por personas con afasia entre a)  comunicadores dependientes del interlocutor  (partner dependent communicators): comunicador emergente o de selección básica, comunicador de selección en contexto y comunicador en transición, y b) comunicadores independientes (independent communicators), donde la persona con afasia es capaz de expresarse mediante distintas estrategias de forma independiente: comunicador de mensajes almacenados, comunicador de mensajes generados y comunicador de necesidades específicas. Dentro de estos soportes tecnológicos, existen opciones de apoyo a la comunicación móviles y de fácil manejo por el usuario en diferentes ambientes, como el dispositivo de mensajes GoTalk    o los dispositivos digitalizados simples  Bluebird II   o los  Nova de Saltillo, con diferentes configuraciones de vocabulario por niveles y mensajes de voz para dispositivos Android. Una herramienta de comunicación que está siendo muy utilizada en Europa es ( www.talkingmats.com)) es un marco visual donde Talking Mats. Este “felpudo hablante” (www.talkingmats.com 148

el logopeda utiliza símbolos o imágenes para ayudar a las personas con afasia a interactuar de una manera más eficaz. En 2012, autores como Murphy y Boa lo señalan como un medio de expresión para facilitar la toma de decisiones del paciente, la fijación de objetivos de la terapia y el intercambio de opiniones, a la vez que proporciona una retroalimentación visual instantánea. Esta herramienta interactiva consta de tres series de imágenes/símbolos (tema, opciones, escala visual de valoración) que el logopeda va  presentando de una manera estructurada. El mismo mismo paciente paciente o el log ogopeda opeda coloca coloca cada  preferencia  preferencia del paciente paciente en el panel y posteriormente posteriormente se hace una fotografía fotografía para  posibi  posibillitar el registro registro de sus opciones y recordar el punto de partida partida de los objetivos objetivos para  poder reali realizar una evaluaci evaluación ón posterior posterior.. Además de la versión versión manipul manipulabl able, e, existe existe otra  para dispositi dispositivos vos iPad. El Centro de Investigación, Desarrollo y Unidad Asistencial CALL de la Universidad de Edimburgo está especializado en soportes tecnológicos enfocados a las personas con necesidades comunicativas especiales (Communication and Assistive Technology for  ( www.callscotland.org.uk ) se  People with Disabiliti Disabi lities). es).  A través de su página web (www.callscotland.org.uk   puede consultar y descargar diferentes guías guías de accesibil accesibilidad y consulta consulta relacio relacionadas nadas con las alteraciones de la comunicación oral y escrita. Una de ellas se basa en una “rueda” de aplicaciones para iPad/apps, categorizada según el tipo de necesidades de apoyo a la comunicación (aumentativa y alternativa) y en constante actualización. Por un lado se encuentran las apps clasificadas como sistemas alternativos de comunicación (sistemas de comunicación completa), ya sean basados en texto y/o en símbolos, incluyendo muchas de ellas la posibilidad de grabar textos con voz, almacenar vocabulario personalizado del usuario o mensajes pregrabados. Otras aplicaciones se clasifican como sistemas simples de comunicación, proporcionando la posibilidad al usuario de expresar necesidades o relatar hechos apoyándose en fotos familiares e imágenes, además de mensajes grabados. Este grupo de aplicaciones son útiles para el desarrollo del vocabulario tanto receptivo como expresivo.  No existe existe una única única aplicación aplicación que cumpla todas las expectati expectativas, vas, más bien lo idóneo idóneo es la combinación de varias de diferentes categorías dependiendo de la necesidad y el momento de comunicación. En el documento no se incluyen todas las apps existentes en cada categoría, y para la selección de las aplicaciones se basan en cuatro variables: el grado de utilidad, la facilidad de uso, la buena relación calidad/precio y las características destacables de la aplicación frente a las demás de su grupo. Recientemente en nuestro país, el Centro de Referencia Estatal de Autonomía Personal y Ayudas Técnicas (CEAPAT) ha desarrollado en 2014 un proyecto en colaboración con diferentes profesionales, asociaciones y universidades sobre las aplicaciones móviles existentes para las plataformas Android e iOS que pueden ser  utilizadas por el mayor número de personas posible por su diseño accesible y por su utilidad en el entrenamiento cognitivo y la comunicación. Con independencia de la elección del tipo de recurso, el éxito de la intervención vendrá determinado en parte por el papel del interlocutor próximo a la persona con afasia, asumiendo una gran responsabilidad en la interacción comunicativa. Además de formar a la familia en la identificación de los déficits lingüísticos, deberán ser entrenados 149

en favorecer estrategias en el uso del SAC/SAAC para diferentes entornos y con diferentes interlocutores, siendo el propio familiar un modelo de facilitación en la comunicación a través del recurso de apoyo.

4.11. 4.11. Materi ate riales ales de inte interv rvee nción: ción: dise diseño ño de de activid actividade ade s funcion funcionales ales Dado que el proceso de rehabilitación se basa en el reaprendizaje de habilidades, trabajar  con las adecuadas actividades funcionales de la vida diaria asegura que los factores ambientales de cada persona se tengan en cuenta, lo que redundaría en una mayor  generalización de los resultados. Las motivaciones, preferencias y rol social del paciente son igualmente valorados  para el planteamiento planteamiento de activi actividades dades dentro del proceso de rehabil rehabilitación. tación. Dicho Dicho proceso debe ser activo y requerir colaboración y capacidad de aprendizaje, tanto de la persona con afasia como de su familia y/o cuidadores principales. El material y actividades deben ser funcionales y estar adaptadas a las necesidades del paciente. Las actividades diseñadas serán la herramienta de trabajo para conseguir el objetivo, por lo que el paciente debe entender la utilidad de las mismas. Como mantienen Rose y cols., las personas con afasia deben tener material de apoyo disponible para que  puedan partici participar par en la comunicaci comunicación. ón. La util utilización zación de materiales materiales reales como pueden ser cartas de restaurantes, envases de productos o whatsapps  del teléfono móvil, por  ejemplo, en el entrenamiento de la lectura, dotará de utilidad a las actividades de la sesión y facilitará la generalización de objetivos en el paciente. Estudios como el de Brennan, Worrall y Mckenna muestran que un material facilitador para el paciente ayuda a comprender mejor la información escrita. Algunas de las recomendaciones que incluían se centraban en el uso de frases simples y breves, con contenido relevante y bien organizado para el lector, así como la utilización de negrita y gráficos con subtítulos en la información importante. Sin embargo, siempre deben considerarse las variaciones individuales de cada paciente prestando atención a otras posibles alteraciones cognitivas que pueden estar presentes como, por ejemplo, ante dificultades atencionales, un número elevado de gráficos o palabras puede ser una barrera distractora en la comunicación.

Cuadro resumen  – El  principal rinci pal objetivo de tratamiento  de la persona con afasia se centra en aumentar y mejorar su actividad y participación social en el entorno, trabajando en la reintegración de su capacidad para la recepción y  producción  producción oral y escrita, escrita, así como de leng enguaje uaje no verbal mediante mediante el desarrollo de estrategias. Resulta especialmente importante la fijación de objetivos realistas “centrados en la persona” (implicación del paciente, 150

familia y terapeuta), dentro de un marco que puede definirse como un  proceso colaborati colaborativo, vo, dinámico dinámico y revisabl revisablee a través de la continui continuidad dad del tratamiento. En relación con la recuperación y la eficacia del tratamiento, es necesario destacar factores como la intensidad en la terapia, una modalidad que contemple las características del paciente y la fase del tratamiento, la  partici  participaci pación ón activa activa del interlocutor nterlocutor cercano y la consideraci consideración ón de las actividades de la vida diaria del paciente en la intervención sobre los  procesos del leng enguaje uaje alterados. alterados. Se han presentado brevemente los diseños diseños de caso único, que permiten comparar los efectos de diferentes condiciones sobre una conducta o actividad específica.  – Dependiendo Dependiendo de la gravedad del trastorno que presenta el paciente paciente se emplean distintas modalidades de intervención (facilitación, reaprendizaje, reorganización, adaptación o compensación). Así, se han presentado diferentes modalidades de tratamiento como, por ejemplo, Constraint Induced Aphasia Therapy  (CIAT) y tratamientos multimodalidad (M-MAT, PACE, CART, tratamientos del dibujo, tratamientos del gesto) como técnicas de compensación o como técnicas de facilitación según déficits del paciente. Se ha dedicado una buena parte del capítulo a presentar procedimientos y  programas  programas específicos específicos que tienen tienen como objetivo objetivo la rehabili rehabilitación tación de los trastornos que se producen como consecuencia de una lesión en uno de los componentes del sistema de procesamiento lingüístico: rehabilitación de la capacidad semántica, programas de intervención en la recepción oral y escrita del léxico, en la producción oral y escrita del léxico o a nivel morfosintáctico. También se han presentado las terapias basadas en la comunicación funcional y la interacción, que se fundamentan en el uso de estrategias compensatorias para impulsar la interacción conversacional ( Promoting romoting Aphasic Communicative Communicati ve Effectiveness, Conversation Coaching, Supported Conversation for Adults with Aphasia, The Supporting Partners of People with Aphasia with Relationships and  Conversation, o los programas de entrenamiento en interlocutores).  – En la parte final final del capítulo capítulo se ha dedicado dedicado un apartado a las alteraciones alteraciones cognitivas relacionadas con la afasia, ya que la valoración cognitiva delimita las alteraciones y facilita el abordaje terapéutico de la afasia. Son trastornos cognitivos frecuentes los relacionados con la percepción visual y espacial, la atención, la memoria, la planificación y resolución de problemas, u otros como la heminegligencia, la apraxia, la anosognosia o la agnosia. Se ha incluido igualmente un apartado dedicado a los sistemas aumentativos y alternativos de la comunicación, que pueden utilizarse a través del espectro de severidad de la afasia con el objetivo de maximizar la función comunicativa del paciente con ayudas de baja o alta tecnología, según sus competencias cognitivas, comunicativas y lingüísticas y de acuerdo a los requisitos de rendimiento. Por último, aparece un apartado sobre materiales de intervención que permite el diseño de actividades funcionales y adaptadas 151

a las necesidades del paciente.

 Exposición xposici ón del caso Para el planteamiento de la intervención del caso, nos basamos en los problemas  princi  principal pales es de la paciente paciente (déficits (déficits de comprensión comprensión auditi auditiva va y lectora, anomia, anomia, agramatismo, disgrafia), en las capacidades preservadas (alta intención comunicativa y uso de recursos, reconocimiento léxico de palabras contenido de alta frecuencia) y en las motivaciones y factores contextuales facilitadores de la  paciente  paciente (carácter extroverti extrovertido, do, le gusta estar con su famil familia, sali salir de compras). A partir de una de sus demandas (“organizar comidas familiares en casa como lo hacía antes”), desglosamos las actividades que implicaban funciones del lenguaje, tanto oral como escrito, con el fin de lograr aumentar la participación de la paciente lo máximo posible en dicha actividad familiar. Así, se consensuaron con la paciente tres objetivos funcionales principales:  – Eleg Elegiir cada semana un menú me nú para el día de la comida famili familiar.  – Seleccionar Seleccionar los ing ingredi redientes/productos entes/productos necesarios necesarios para su elaboració elaboración. n.  – Comprar los ali alimentos seleccionados seleccionados en el supermercado. Teniendo en cuenta las alteraciones de lenguaje comprensivo y expresivo de la paciente (ver en detalle en el capítulo 3), 3), se plantearon las siguientes actividades para trabajar cada objetivo: Objetivo 1. Elección del menú para la comida

 Actividad ctivi dad 1.1. Categorización Categorizaci ón de platos (asociaci ( asociaciones ones lexicosemánticas). lexi cosemánticas). Se presentan a la paciente diferentes tarjetas con nombres de comidas que se toman como primer plato, segundo y postre (categorías). Cada tarjeta lleva el referente visual (imagen del plato) como apoyo a la categorización semántica. En total existen siete platos de cada categoría que debe distribuir a lo largo de los días de una semana en una plantilla, de modo que si asocia dos categorías iguales en un mismo día (por ejemplo,  plátano y yogurt   para comer el miércoles), no podrá completar el menú semanal. Para la elaboración de las tarjetas, el logopeda debe conocer en detalle qué platos come habitualmente el  paciente  paciente para que dichos estímulos estímulos sean signi signifi ficati cativos vos para él. Una vez se haya distribuido correctamente los platos, se realiza la actividad con el mismo léxico seleccionado, pero sin el apoyo visual de la imagen para reforzar la lectura de palabras con diferentes morfemas gramaticales (por  ejemplo, ensalada en femenino singular y macarrones en masculino plural) y la lectura de sintagmas nominales (por ejemplo,  sopa de pescado; unos filetes) 152

dado que su lectura está reducida a palabras nominales aisladas. Finalmente, se realiza una lectura en voz alta conjunta de los siete menús, resaltando en un color diferente todas las palabras en función de los grupos nominales que haya ( zumo de naranja), dadas las omisiones que realiza la  paciente  paciente en este tipo tipo de palabras. palabras. Una vez leídos, la paciente paciente elegi elegirá un posibl posiblee menú para la comida familiar a partir de los platos trabajados.

Objetivo 2. Selección de alimentos necesarios para la elaboración del menú elegido

 Actividad ctivi dad 2.1. Categorización Categorizaci ón de platos/ingr platos/i ngredientes edientes (léxico (léxi co semántico semánti co con apoyo de una herramienta de SAC). Para reforzar el léxico de los alimentos trabajados en la actividad 1.1, se  plantea  plantea otra activi actividad dad de categori categorización zación de un nivel nivel superior superior donde la paciente paciente debe elegir los ingredientes para unos platos que se le presentan, buscándolos en un cuaderno de comunicación (elaborado previamente para la paciente, según sus demandas y necesidades) con plantillas categorizadas por temas (familia, tipos de alimentos, ropa, ocio, etc.) y con referente de la palabra escrita e imagen en cada estímulo.

153

FIGURA 4.4. Modelo de plantilla categorizada integrada en un cuaderno SAC.

A medida que vaya encontrando cada ingrediente, lo copiará debajo de cada  plato.  plato. A partir partir de la búsqueda, se refuerza el primer objetivo objetivo de categori categorizació zaciónn semántica al tener, por ejemplo, que acudir a la plantilla de verduras si quiere encontrar las  patatas para la elaboración del cocido. Así mismo, se guiará a la  paciente  paciente para que realice realice una búsqueda ordenada de los estímulos estímulos (de izquierda zquierda a derecha y por filas) para trabajar su déficit de heminegligencia y lograr un uso del cuaderno más eficaz en caso de que necesite consultar alguna palabra. La  pauta para la escritura escritura en copia copia de cada palabra palabra se centrará en la supervisi supervisión ón conjunta (logopeda/paciente) de las posibles omisiones de grafemas o sílabas (error frecuente en su copia).

 Actividad ctivi dad 2.2. Escritura de palabras (ingr (i ngredientes) edientes) a partir parti r de sílabas dadas (mecanismo de conversión fonema/grafema y ensamblaje de  sonidos). A partir de esta actividad de lenguaje escrito, se trabajarán las reglas CFG y la conciencia fonológica que reforzará, por un lado, el reconocimiento léxico en esta categoría de palabras y, por otro, la producción oral de palabras con diferente número de sílabas de forma completa (sin omisiones) y patrón silábico 154

(CV, (CV, CCV). C CV). Dadas Dada s las severas dificultades dificultades de escritura e scritura de la paciente, se comienza ordenando sílabas de palabras bisílabas (  pa-so; món-ja; pe-ra) para  pasar después a grupos de palabras palabras trisíl trisílabas abas ( lu-na-bi; de-cor-ro; ta-plá-no) y finalmente poder mezclar ambos grupos. En los tres niveles de la actividad se ofrecerá una plantilla de casillas o líneas separadas que servirá como ayuda en las divisiones fonológicas mientras se lee en voz alta la palabra segmentada en sílabas sílabas (CGF). (CGF ).

Objetivo 3. Compra de alimentos en el supermercado (entrenamiento funcional en entorno real) Para lograr una participación real en la actividad de la compra, en fases  posteriores  posteriores se trabajaría con la paciente paciente y su cuidadora cuidadora (en cuanto al tipo tipo y cantidad de asistencia que debe proporcionarle) la salida semanal al supermercado para comprar los ingredientes del menú. La paciente llevará una lista de la compra adaptada con imágenes asociadas a cada palabra, que facilita la evocación del léxico y permite la demanda del producto a los diferentes dependientes.

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FIGURA 4.5. Modelo de plantilla para lista de la compra adaptada a las necesidades de la paciente.

Además de la ayuda compensatoria de la lista de productos, se plantean tres actividades para mejorar la recepción y producción oral necesarias en la consecución de este objetivo.

 Actividad ctivi dad 3.1. Asociación Asociaci ón de tipo ti po de oraciones oraci ones según indici i ndicios os (recepción oral de oraciones). Para trabajar la comprensión de oraciones a través de la actividad inicial seleccionada, se plantea un ejercicio de asociación de oraciones con productos de alimentación. Para ello, el logopeda le dirá oralmente a la paciente una oración y, a través de indicios sintácticos que estén presentes en la oración y se quieran trabajar en cada caso (nombre o verbo relacionado semánticamente, 156

género y número del producto, conceptos básicos o tipo de sujeto que realiza la  pregunta),  pregunta), deberá reali realizar una asociación asociación a un ali alimento dado entre varias varias opciones: Oración oral da dada por el lo logopeda ¿Prefiere uno con sabor  suave o curado? curado?

Opciones dadas por escrito para la paciente Ques o Filete

¿Le corto las lonchas  f inas o inas o  gruesas ruesas??

Salc hic has Jamón

randes o  pequeñas? equeñas? ¿Cómo las quiere,  grandes o

Almejas Pera

Una vez elegido, se realizará una lectura conjunta de los sintagmas nominales resultantes en la respuesta como, por ejemplo, “un queso curado” o “lonchas de jamón finas”. Aunque la paciente no pueda incluir todos los elementos de la frase correctamente en su enunciado, se estará reforzando la construcción de la estructura sintáctica a través del modelado y la repetición, marcando una misma entonación melódica.

 Actividad ctivi dad 3.2. Recuperación léxica del verbo (producción de verbos y oraciones). oraci ones). Basándonos en los programas de intervención centrados en la recuperación del verbo, se plantea una segunda actividad para aumentar la producción de verbos en los enunciados de la paciente. Para ello, a partir de un  PowerPoint  interactivo se le presentarán una serie de acciones en movimiento ( videoclips con una duración entre 5 y 15 segundos cada uno) relacionadas con verbos frecuentes en la realización de la compra. En cada representación de la acción se tendrán en cuenta los diferentes contextos y objetos que permitan activar el sistema semántico del verbo (por ejemplo, cuchillo/cortar; caja registradora, euros/pagar ) con el fin de facilitar el reconocimiento y acceso a la producción del verbo. Así mismo, cada vez que emita un verbo (en este caso lo hará en infinitivo), el logopeda lo incluirá en una estructura sintáctica para que la  paciente  paciente pueda servirse del modelo modelo y repetir el verbo conjugado conjugado en presente: (Ante una imagen de un charcutero cortando jamón)  – P aciente: aciente: “Cortar”.  – Logopeda: Logopeda: “Sí, el señor  corta  corta  jamón; ¿qué hace?”.  – P aciente: aciente: “Corta”. role play ) (recepción y producción  Actividad ctivi dad 3.3. Entrenamiento Entrenamiento conversacional ( role producción 157

de oraciones). Finalmente, y antes de que la paciente acuda al supermercado, se llevará a cabo en la sesión de logopedia un role playing  con   con la paciente donde se simule la situación de la compra. En él, se realizará un entrenamiento sobre cómo pedir  un alimento, demandar ayuda para la búsqueda de un producto en un pasillo o cómo comunicarse en la caja al pagar la compra. En esta última actividad se aúnan el resto de actividades planteadas, que han sido enfocadas a mejorar las funciones del lenguaje alteradas en la paciente. Así mismo, para lograr la consecución de los objetivos marcados, se tendrán en cuenta los objetivos del resto de áreas implicadas en el proceso neurorrehabilitador (cognitivas y motoras) que influirán en nuestras sesiones de intervención logopédica. logopédica.

 Preguntas reguntas de autoevaluación 1. Si el paciente paciente no no es capaz capaz de aprender aprender de nuevo nuevo empl empleando eando los  procedimi  procedimientos entos normales, normales, el programa de intervención ntervención más adecuado será de: a) Adaptación o compensación b) Facilitación c) Teorganización d) Retirada e) Reaprendizaje 2. En la la sordera, sordera, para la la forma de la la palabra palabra la la interve intervenci nción ón tendrá tendrá como objetivo: a) Restaurar la capacidad para discriminar los fonemas b) Facilitar la conexión entre la forma ortográfica de las palabras y su significado c) Establecer la conexión entre la forma fonológica de las palabras y su significado d) Restaurar la conexión entre los sonidos y las palabras correspondientes e) Reforzar el mecanismo de conversión acústica fonológica 3. Un procedi procedimiento miento para para reforzar las las regl reglas de conversi conversión ón grafema/ grafema/fonema fonema en la lectura por vía fonológica sería: a) La segmentación en fonemas de las palabras 158

b) El uso de claves, como el dibujo de una palabra que comienza por  una letra determinada y que tiene una semejanza visual con lo que representa c) El uso de colores para representar los sonidos correspondientes a distintos fonemas y la combinación de los mismos d) Mantener un grafema fijo e ir variando otros e) La combinación de la lectura letra a letra y la relectura oral múltiple 4. Para tratar las las alteraci alteraciones ones que que afectan afectan a la la construcci construcción ón de la la estructura estructura sintáctica en el proceso de producción (agramatismo) se ha empleado, por  ejemplo: a) La terapia basada en el planteamiento de preguntas clave  implícito b) La terapia de  feedback  implícito c) Las fichas de planificación  sintáctico d) El  priming  rimi ng  sintáctico e) La combinación de tratamientos semánticos y fonológicos 5. SPA SPAARC es un prog program ramaa de: de: a) Formación en conversación b) Comunicación asistida por ordenador  c) Entrenamiento de interlocutores d) Entrenamiento en habilidades pragmáticas e) Reaprendizaje de estrategias en la producción gramatical

159

5 Tratamiento II. Guía para la familia

El presente capítulo se desarrolla con una finalidad orientativa para la familia. En él se expondrá una serie de sugerencias a tener en cuenta para que el familiar pueda facilitar la comunicación oral de la persona con afasia dependiendo del tipo de alteraciones que  presente. Así mismo, mismo, se inclu incluyen yen algunas algunas pautas en el uso de los sistemas sistemas aumentativos aumentativos y/o alternativos de comunicación.

5.1. El pap papee l de de la famil familia ia y el e l cuid cuidad ador or en el proce proceso so de recu re cup pe ración ración La afasia es una alteración del lenguaje que supone un problema de comunicación que afecta a la vida social   de las personas que la padecen. Las limitaciones varían desde dificultades para encontrar las palabras hasta una completa incapacidad para hablar. Algunas personas tienen problemas en comprender   lo que dicen los demás, otras  presentan problemas al leer , escribir  o   o al tener que operar con números. En otros casos, las personas pueden tener problemas al querer expresar   lo que quieren comunicar, aunque conservan intacta la comprensión. La causa  más frecuente de la afasia son los accidentes cerebrovasculares (ACV), aunque también se asocia a traumatismos craneoencefálicos, tumores, infecciones y enfermedades neurodegenerativas. El grado de discapacidad que produce la afasia va a depender de la localización de la lesión y de la severidad del daño neurológico que se ha producido. Unidos a los problemas del lenguaje, el daño cerebral puede provocar una serie de déficits añadidos como:  – Difi Dificul cultades tades en un lado del cuerpo (generalmente (generalmente derecho): movil movilidad y sensibilidad de piernas, brazos y/o cara.  – Difi Dificul cultades tades emocionales, emocionales, depresión, etc.  – Difi Dificul cultades tades perceptivas relacion relacionadas adas con la visión. visión.  – Difi Dificul cultad tad para el uso correcto de utensil utensilios o para la copia copia y realizaci realización ón de dibujos.  – Difi Dificul cultades tades de orientaci orientación ón en el tiempo tiempo y en el espacio, espacio, confusión confusión izquierda/derecha o reconocimiento de la hora.  – P roblemas roblemas de concentración concentración y atención. 160

 – Afectación fectación de la memoria. Además del lenguaje, la afasia compromete otros aspectos cruciales de la vida, incluyendo la capacidad para mantener relaciones recíprocas con otras personas (relaciones interpersonales con conocidos y desconocidos), la autonomía, la reincorporación a puestos laborales y la participación en diversas actividades sociales. Por ello, a la hora de analizar la competencia comunicativa de la persona con afasia, se debe considerar a las personas dentro del entorno del paciente y la actitud que muestran ante las dificultades de comunicación. Estudios como el de Meijer y cols. muestran cómo el grado de apoyo emocional de los familiares influye en el estado funcional del paciente, así como en los tiempos y niveles de participación en la vida social. Otros autores como Hopper, Holland o Elman también defienden la importancia de la interacción social con amigos en la recuperación del lenguaje de las personas con afasia. El aislamiento social, la ansiedad y la depresión son importantes secuelas de la afasia y tienen un impacto sobre el bienestar. Por ello, una sólida red de amigos puede disminuir este aislamiento, reducir la depresión ante las dificultades de comunicar y, como resultado, facilitar un aumento en la participación de actividades en su vida diaria. Por otro lado, las actitudes de sobreprotección de las parejas u otros familiares no  benefici  benefician an la interacció interacciónn comunicativa, comunicativa, dado que restri re string ngen en las oportunidades oportunidades que puedan surgir a la persona con afasia en su entorno cercano y contribuyen a la pérdida del rol de  pareja del afectado. De igu gual al modo, se sabe que las diferentes diferentes actitudes actitudes indivi ndividual duales es de cuidadores (por ejemplo, bajo nivel de competencia, estado anímico negativo) y de  profesional  profesionales es de la salud salud tambi tam bién én actúan como barrera en el proceso de recuperación del individuo que sufre la afasia. Estudios recientes, como el de Worrall y cols. acerca de las demandas de las  personas con afasi af asia, a, muestran su necesidad necesidad de mayor información información acerca de la patología, patología, con el fin de explicar sus dificultades a amigos y personas cercanas y tener más acceso a servicios de la comunidad. El hecho de dotar de independencia al paciente en la toma de decisiones contribuirá a que aumente su participación en actividades y relaciones interpersonales.

5.2. Guía comu comunicativa icativa par paraa inte interl rlocu ocutores tores frecuentes f recuentes de la pe pe rsona rsona con afasia Cuando la afasia limita las capacidades lingüísticas de una persona, sus familiares más cercanos también se ven afectados. Ellos suelen encontrarse en una situación de desconocimiento e impotencia a la hora de establecer esta comunicación. Con el fin de mejorar el entorno comunicativo de la persona con afasia, se pretende ofrecer una serie de estrategias comunicativas  básicas a los interlocutores frecuentes para minimizar los  problemas  problemas generados por el défici déficitt ling lingüísti üístico. co. Teniendo Teniendo como referencia ini inici cial al el trabajo de Gallardo-Paúls, Fernández Urquiza y Pérez Mantero publicado en 2012, se detallan a 161

continuación algunas indicaciones atendiendo al fomento de la participación en la conversación y a la mejora de la comprensión y de la expresión dentro de la comunicación.

 ) Estrategias comuni cativas dirigidas diri gidas a fomentar la participaci parti cipación ón en la conversación Cuando su familiar tenga dificultades en el inicio y mantenimiento de la comunicación, es recomendable:  – No limitar mitar su conversación conversación a intercambios ntercambios de información nformación imprescindi mprescindibles, bles, ni a  preguntas  preguntas de “sí o no”.  – P otenciar otenciar la charla charla relajada relajada e intrascendente: tratar de conservar el placer placer de hablar por hablar. Esto ayudará a su familiar a mantener las habilidades sociales.  – Demostrar que usted está prestando atención animará a su famil familiar a participar participar en la conversación. Para P ara ello, ello, puede: • Util Utilizar la la postura postura corporal, corporal, los gestos gestos y la la mirada: mirada: colóques colóquesee cara a cara, asienta con la cabeza, mantenga el contacto visual, etc. • Usar Usar expre expresi sione oness que demue demuestr stren en una una escucha escucha acti activa: va:  ya, ajá, sí, hum…

 B) Estrategias comuni cativas dirigidas diri gidas a mejorar la comprensión de la persona con afasia Transmitir la información con  frases cortas  para ayudar a la persona a entender el mensaje:  Papá, hoy vienen a comer María y los niños  [pausa] Vamos a comer cocido [pausa]  Después, te echas la siesta si esta [pausa]  y luego salimos sali mos a pasear. pasear.  –   Evitar conversaciones cruzadas  entre varias personas e intentar no saltar de un tema a otro en la conversación.  – Resaltar Resaltar las  palabras clave para ayudar a transmitir su mensaje.  –  Señalar   los objetos, las palabras o imágenes mientras se habla para facilitar la comprensión.  –  Usar gestos naturales y la expresión facial para apoyar el mensaje.  –   Escribir   para apoyar el mensaje oral. scribi r o dibujar  di bujar  para  – Hablar Hablar a un ritmo más lento, vocalizando con claridad, especialmente: • Al introduci ntroducirr temas temas importa importantes ntes y/o no hhabi abitual tuales. es. • Cuando se repite repite alg alguna frase frase que no ha si sido comprendi comprendida da previ previamente por por el  paciente.  paciente.  – No elevar demasiado demasiado la voz ni hablar hablar a la persona con tono infantil infantil.  – Introducir Introducir pausas dentro de su intervención intervención ( dar tiempo para entender). 162

¿Cómo formular preguntas a una persona con afasia?  – Si las las capacidades liling ngüísti üísticas cas de la persona lo permiten: permiten:

• Preguntas abier iertas: potencian una respuesta libre. Por ejemplo: ¿Qué te  pasa? ¿Qué te ha parecido la película?  – Si las las alteraciones alteraciones de lenguaje lenguaje son muy pronunciadas: pronunciadas:

• Preguntas cer cerradas y concretas que se puedan responder con un sí o un no. • Este tipo tipo de preguntas preguntas sirven sirven para centrar centrar los temas temas de conversaci conversación: ón: ¿Quieres probar un poco de queso? ¿Te gusta? ¿Cómo verificar la i nformación? nformación?  – P ara asegurarnos de que la persona con afasia ha comprendido  lo que le decimos, utilizar preguntas directas del tipo: ¿Sabes lo que quiero decir?, ¿Me entiendes?  –   Para asegurarse de que estamos comprendiendo comprendiendo lo que la persona quiere decir, se pueden emplear preguntas del tipo: ¿Te ¿Te refieres a…?, ¿Quieres decir deci r que…?  – Cuando no haya entendido entendido su mensaje, dígasel dígaseloo para que lo intente de nuevo o busque otra forma de comunicárselo (diciendo otra palabra, señalando el objeto, haciendo un gesto…).

C) Estrategias Estrategias comunicativas comunicativas dirigidas a mejorar mejorar la expr expresión esión de la persona persona con afasia  – Dar tiempo sufici suficiente ente a la persona para comunicarse. comunicarse.  – Si necesita solici solicitar tar una aclaración aclaración a su famili familiar, se sugi sugiere que aproveche alguna alguna  pausa: evite evite interrumpirl interrumpirloo en la medi me dida da de lo posible; posible; puede avisarle avisarle con gestos o con la mirada de que necesita esa interrupción.  – En ocasiones, ocasiones, la persona empieza a hablar hablar,, pero pierde pierde el hil hilo de lo que quiere quiere decir. Ayúdele repitiendo la palabra o frase que dijo para que pueda continuar:  Me decías que querías ir i r a…  – Si la persona necesita necesita ayuda para hacer una pregunta, pregunta, util utilizar otros recursos para ayudarle e ir acotando el tema: ¿Es una pregunta sobre el X o sobre Y? [proporcionar opciones], ¿Es una pregunta sobre alguna de estas personas? [señalando la fotografía], ¿Quieres saber dónde está tu hijo?

¿Cómo ayudamos a la persona cuando no puede decir el nombre de las cosas?  –   Evitar   la tentación de hablar en lugar de la persona o de terminar las frases. Dar tiempo para transmitir lo que esté intentando decir siempre que pueda. 163

 –   Ayudarle a buscar  de   de forma organizada  palabras  por categorías o subcategorías, cuando quiera nombrar algo: ¿Es un alimento, una verdura…?  – Si usted sabe de qué palabra palabra se trata, puede ayudarle ayudarle diciendo una palabra relacionada o una frase que acabe con la misma: ¿Serrano?, Huevos rotos con…  – También También puede usted empezar a nombrar la palabra con la primera sílaba para que la acabe y la repita después:  ja… [món].  –   Emplear signos si gnos y gestos asociados a la palabra: ¿Te pongo dos filetes? [haciendo el gesto de dos con los dedos de la mano].

5.3. Recursos Recursos para para la facilitación facilitación de l uso uso de sistem siste mas alternativos alternativos y/o aumentativos de comunicación Al igual que para la conversación oral, el mantenimiento de la comunicación a través de un sistema de apoyo aumentativo y/o alternativo requiere tener en cuenta una serie de estrategias facilitadoras básicas para disminuir las dificultades con las que se encuentra la  persona con afasia. afasia. Basándonos en el trabajo de Farrall y Niemeijer Niemeijer publi publicado en 2015 sobre las diferentes formas en que las personas utilizan sus habilidades de comunicación, a continuación se presentan algunas indicaciones dirigidas al interlocutor para un correcto uso del recurso de ayuda:  – No esperemos que la persona con afasia afasia conozca cómo util utilizar el sistema sistema de comunicación sin que le mostremos cómo hacerlo. Dependiendo del sistema elegido (según capacidades de la persona), requerirá mayor o menor  entrenamiento. Apoyarse en el uso del sistema de comunicación para hablar de uno mismo reforzará que el usuario se sirva de un modelo de comunicación.  – Util Utilizar un recurso de comunicación comunicación personalizado personalizado y centrado en la persona, con estímulos reconocibles, significativos y suficientes para comunicar.  – La implantaci mplantación ón del sistema sistema de comunicaci comunicación ón no debe centrarse en añadir añadir gran cantidad de categorías y vocabulario, sino en el entrenamiento del uso con diferentes interlocutores y contextos.  – No limitar mitar el acceso al sistema sistema de comunicación comunicación por cuestiones cuestiones de tiempo tiempo o comodidad del interlocutor. Asegurarse de que el recurso de comunicación esté disponible y al alcance del usuario siempre.  – Facili Facilitar el tiempo tiempo necesario necesario de espera (el sufici suficiente) ente) para que puede reali realizar la  búsqueda y seleccionar seleccionar la respuesta.  – Realizar Realizar preguntas preguntas abiertas abiertas ayuda a establecer establecer el contexto contexto de la pregunta pregunta y  permite  permite la exploraci exploración ón y el acceso a todo el vocabulario vocabulario a la hora de elaborar elaborar su respuesta: ¿Qué prefieres hacer este fin de semana?  En el caso de que no supiera responder, se puede ayudar en el uso del recurso, centrando las opciones de elección, por ejemplo, en el vocabulario relacionado con el ocio y tiempo libre.  – Verificar erificar con frecuencia frecuencia lo que transmiti transmitimos mos y lo que la persona está 164

 –  –  –

 –

comunicando: ahorra tiempo y ayudará a confirmar que le hemos entendido; por  ejemplo,  Así que has estado en la clínica de rehabili rehabilitación, tación, ¿verdad? ¿verdad? [a la vez que señalamos la imagen que muestra la clínica], ¿Te apetece comer hoy paella? [escritura de las palabras comer  y  y  paella y debajo  sí  o  o no]. No hacer preguntas preguntas a la persona que util utiliza el sistema sistema de comunicació comunicaciónn si él sabe que conocemos la respuesta. No exig exigir siempre siempre la construcción construcción de oraciones oraciones morfosintácti morfosintácticamente camente completas: completas: valorar la situación de la interacción y la necesidad por comunicar. Buscar la naturali naturalidad en las conversaciones: conversaciones: si la persona con afasia afasia consigu consiguee transmitir el mensaje a través de otros recursos comunicativos, no incidir en que repita el mensaje a través del sistema de comunicación alternativo. En síntesis: respeto por la comunicación multimodal. Centrarse en palabras palabras clave clave y con alto alto contenido contenido semánti sem ántico co a la hora de describi describir  r  lo que queremos decir con el fin de proporcionar un correcto modelaje.

5.4. Actividades Actividades de la vida vida diar diaria ia para para facilitar facilitar la comu comunicación Con frecuencia la familia pregunta acerca de cómo poder ayudar en el proceso de recuperación de la afasia. Las actividades de la vida diaria vinculadas a la comunicación son muchas; sin embargo, puede ser difícil para la familia determinar qué tipo de actividades serían beneficiosas y, en definitiva, útiles para el paciente. A continuación, se muestran algunos ejemplos sencillos de tareas en el domicilio para facilitar la participación comunicativa de la persona con afasia. Es importante indicar que estas tareas pueden realizarse de manera complementaria, pero no sustitutoria, de la rehabilitación logopédica y siempre siguiendo las pautas del logopeda.

•

Part Participa icipació ciónn en en la la com compr praa de de alim alimen ento toss

Dependiendo de las capacidades preservadas, podemos hacer que nuestro familiar  escriba los nombres de productos necesarios en una lista de la compra. Si la escritura está afectada, puede copiar las palabras a partir de un referente visual como un catálogo comercial del supermercado o alguna plantilla de vocabulario categorizado, realizada  previamente  previamente por el logopeda. logopeda. En el caso de que la copia copia tampoco sea posibl posible, e, incluso ncluso se  pueden elaborar elaborar pequeñas listas de productos organi organizados zados por categorías categorías donde el  paciente  paciente pueda puntear sí/no en una casil casilla e involucrarse nvolucrarse en la plani planificaci ficación ón de la compra, según las necesidades reales. Una vez en el supermercado, se podría ver si puede localizar los productos en las estanterías, responder a preguntas cerradas tipo sí/no con respecto a la lista como, por  ejemplo, ¿Has cogido ya el zumo?,  o repetir los nombres de los alimentos que se van incluyendo en la cesta de la compra.

165

•

Uso de los los núm númer eros os y can canttidade idadess

Existen diversas tareas que nuestro familiar puede realizar en casa apoyándose en el lenguaje más automatizado. Los conceptos numerales se encuentran en actividades tan cotidianas como cambiar el canal de la televisión, marcar un teléfono, pulsar el botón de un ascensor para subir a una planta determinada o calentar un café con leche en el microondas durante un tiempo determinado. Para favorecer la generalización de estos aspectos, se le puede demandar tareas de este tipo:  Pon la película de la 1; Vamos a la lanta 3  [para que pulse el botón en el ascensor de un hospital]; ¿Cuantas cucharadas de azúcar quieres, una o dos?; ¿Qué día caducan esos yogures?  [haciéndole mirar la fecha impresa en el envase para que lo pueda evocar], etc.

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Lectura de del periód iódico ico

A pesar de que la lectura esté alterada, en ocasiones existe un reconocimiento de  palabras  palabras aisl aisladas adas que permiten permiten acceder de un modo muy general a la idea de la noticia. noticia. En esos casos, se puede pedir que localice diferentes secciones del periódico (deportes, economía, política…) o apartados específicos como la previsión del tiempo o la  programación  programación de la televi televisi sión, ón, dado que van acompañados de símbolos símbolos visual visuales es (por  ejemplo, los logotipos de las cadenas de televisión). Una vez encontrada una sección, se  pueden realizar realizar preguntas cerradas del tipo tipo ¿Va a hacer bueno mañana?, o con respuesta de doble elección como ¿Quién ganó ayer, el Madrid o el Barça?  para facilitar la evocación.

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Mant Manten ener er una una con conver versa sación ción apo apoya yada da en en foto fotogr graf afía íass

El uso de álbumes de fotos para apoyar el mantenimiento de la conversación es un  buen recurso para su famili familiar al ser estímulos estímulos manejables y altamente altamente reconocibl reconocibles. es. Al igual que con el periódico, se pueden utilizar preguntas cerradas para que responda sí/no, o preguntas más abiertas con varias opciones, anotadas por escrito o facilitadas a través del dibujo en ese momento de la interacción, para que pueda responder utilizando este recurso. Así, por ejemplo, si se está comentando una fotografía del paciente posando en una terraza, se le podría preguntar: ¿En qué ciudad estabas? a la vez que se le escribe en un papel:  París/Londres/Sevilla arís/Londres/Sevilla   y un dibujo simple que esté relacionado con el significado de cada ciudad (por ejemplo, al lado de la palabra  París  se puede dibujar la Torre Eiffel  Ei ffel ) para que facilite el acceso a la lectura.

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Real Realizar izar bús búsqu qued edas as a tra travé véss de rec recur urso soss tecn tecnol ológ ógicos icos

La cada vez más accesible tecnología permite que utilicemos sus opciones más visuales con las personas que no tienen un buen acceso a la lectura ni a la escritura. A 166

través de ordenadores, tabletas o teléfonos móviles podemos hacer uso de buscadores, webs específicas y redes sociales basadas en la visualización de imágenes e involucrar a nuestro familiar en la escritura de una  palabra clave  para realizar la búsqueda de una web de interés para él (por ejemplo, una tienda de ropa conocida para poder visualizar  las prendas que venden), seleccionar un vídeo sobre un tema concreto (por ejemplo, una canción que conozca o un reportaje de una ciudad que le guste) o imágenes de lugares frecuentes como restaurantes, call calles, etc., mientras mientras está intentando comunicar algo. algo. Todas las actividades propuestas pueden ser modificadas para diferentes niveles, dependiendo de las capacidades concretas de cada persona con afasia y de las habilidades y recursos del interlocutor. El logopeda será el encargado de guiar a la familia en la  puesta en práctica de este tipo tipo de actividades actividades en el domicili domicilio. o.

Esta obra incluye un anexo con información y direcciones de interés, material de autoayuda y lecturas recomendadas que puede descargarse en www.sintesis.com www.sintesis.com..

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Claves de respuesta Capítulo 1

Capítulo 2

Capítulo 3

Capítulo 4

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Bibliografía

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Índice Portada Página de derechos de autor Índice Capítulo 1: ¿Qué es la afasia?

5 7 8 11

1.1. Definición de afasia 1.2. Etiología de las afasias 1.3. Factores contextuales de la afasia y efectos en el individuo 1.4. Neuropsicología clásica y clasificación sintomática de la afasia 1.5. Una nueva clasificación de la afasia 1.6. Afasias atípicas: afasia progresiva primaria, afasia cruzada. Afasia y  bil  biling ngüi üismo smo 1.7. .7. Al Alteraciones de de la la co comunicación en en le lesiones de del hemisferio ddeerecho Cuadro resumen Caso clínico P reguntas de autoevaluación

Capítulo 2: Bases anatomofuncionales del lenguaje, procesos y trastornos afásicos 2.1. 2.1. Mode Modellos de func funciion onam amiien entto de los meca mecani nism smos os cent centra ralles del len engguaje aje 2.2. Acercamiento desde la neuropsicología cognitiva al procesamiento del lenguaje 2.3. Trastornos afásicos desde la perspectiva cognitiva Cuadro resumen Caso clínico P reguntas de autoevaluación

Capítulo 3: Evaluación de los trastornos afásicos 3.1. El proceso diagnóstico 3.2. La evaluación del lenguaje 3.3. La evaluación de la conversación 3.4. Diagnóstico diferencial Cuadro resumen Caso clínico P reguntas de autoevaluación

11 11 14 14 20 21 22 23 24 25

27 27 31 38 47 47 48

50 50 51 66 73 76 77 84

Capítulo 4: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 172

86

4.1. Supuestos y objetivos de la intervención 4.2. Recuperación, pronóstico y efectividad del tratamiento 4.3. Diseños de caso único 4.4. Modalidades de intervención 4.5. Revisión crítica de los programas de intervención empleados en la rehabilitación de la afasia 4.6. Terapias basadas en los procesos alterados 4.7. Terapias basadas en programas terapéuticos específicos 4.8. Terapias basadas en la comunicación funcional y la interacción 4.9. Orientaciones para la intervención en las alteraciones cognitivas relacionadas (atención, memoria, funciones ejecutivas…) 4.10. Comunicación aumentativa y alternativa 4.11. Materiales de intervención: diseño de actividades funcionales Cuadro resumen Exposición del caso P reguntas de autoevaluación

Capítulo 5: Tratamiento II. Guía para la familia 5.1. El El papel de la la fa familia y el cuidador en en el proceso de re recuperación 5.2. Guía Guía comu comuni nicat catiiva para para inte interl rlocu ocutor tores es frecu frecuent entes es de de la la person personaa con afasi afasia 5.3. Recursos para la facilitación del uso de sistemas alternativos y/o aumentativos de comunicación 5.4. Actividades de la vida diaria para facilitar la comunicación

Claves de respuesta Bibliografía

86 90 91 96 98 101 134 137 142 147 150 150 152 158

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