GUIA CTO Cirugia

Cirugía general

Guía de estudio

23 días

ENARM México

Dentro de las asignaturas que engloban el examen ENARM, Cirugía es muy importante porque agrupa los conocimientos de muchas especialidades quirúrgicas. Por ello, es necesario dedicarle mucho tiempo a su estudio, 23 días donde vamos a incidir en los conceptos más importantes de cada uno de los temas. La clave es rentabilizar el estudio, centrándose en los temas más importantes. En esta asignatura, dominar el Manual de principio a �n, no sólo es imposible, sino que además resulta contraproducente; contraproducente; por ello, debe olvidarse de estudiar a fondo temas poco preguntados y centrarse sobre todo en los Desgloses, que serán capitales en estos temas. Nuestro consejo es que encare la asignatura con calma, día a día y descubrirá que pronto la semana habrá terminado y habrá “dominado a la l a bestia” besti a”.. ¡¡¡Mucho ánimo!!!

Días 1-14 Cirugía General

Días 15-17 Cirugía Cardíaca y Vascular

Días 18-20 Cirugía Torácica

Días 21-23 Neurocirugía

Día 1

CIRUGÍA GENERAL En general y para la gran mayoría de los temas de cirugía general, el esquema que debe tener en mente incluye: de�nición, �siopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento. Recuerde que para los grandes síndromes siempre debe tener claros estos cinco puntos como mínimo.

CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] ctomedicina.com CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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1.2. Cirugía de la acalasia. La intentan confundir con la esclerodermia y el espasmo esofágico difuso. De acalasia tenga claro que hace referencia a la no relajación del EEI (“siempre contraído”), aumento de su tono basal y ondas de baja amplitud y propulsivas. Aparece sólo con alimentos. Recuerde que el tratamiento quirúrgico sería la miotomía de Heller + técnica antirre�ujo que, en este caso sería una funduplicatura de 270º (Toupet), distinta de la de Nissen (360º) que se usa en la ERGE. Esto se realiza precisamente para evitar la complicación tardía más frecuente: el re�ujo gastroesofágico. 1.3 Cirugía en la enfermedad por re�ujo gastroesofágico (ERGE) y sus complicaciones. Recuerde que el diagnóstico es clínico y que si no existen síntomas de alarma, se hace tratamiento con IBPs directamente. Sólo si produce síntomas atípicos, en los que hay que con�rmar el diagnóstico de forma objetiva (por ejemplo tos) o si produce síntomas de alarma, en los que no se quedan tranquilos sin ver el esófago, se realizará endoscopia +/- pHmetria. El algoritmo de actuación se encuentra en la Figura 3 y las indicaciones de cirugía en la columna derecha de la página 3. También debe prestar mucha atención a las complicaciones, sobre todo al Esófago de Barrett (quédese con la imagen típica, puede ser preguntada). Debe conocer también el algoritmo diagnóstico-terapéutico, no olvide que sólo se indica esofaguectomía en el caso de displasia de alto grado (DAG) con�rmada por 2 patólogos. 1.7 Tumores esofágicos CARCINOMA EPIDERMOIDE

ADENOARCINOMA

El más frecuente

Aumentando en incidencia

FRECUENCIA

FACTORES DE RIESGO

•

Tabaco

•

Alcohokl

•

Más de 60 años

•

Radiación

•

Acalasia

•

Sd. Plummer Vinson

LOCALIZACIÓN

PRESENTACIÓN

DIAGNÓSTICO

Tercío medio

Tercio distal

•

Disfagía mecánica progresiva + pérdida de peso

•

Odinofagia, dolor torácico

•

Regurgitación, aspiración

•

Vómitos

•

Esofagograma de bario

•

Obligada la endoscopia

•

Esofagograma de bario

•

TC para ver merástasis

•

Obligada la endoscopia

•

Ecografía para T y N (del TNM)

•

TC para ver merástasis

•

Si se localiza en tercio medio hacer BRONCOSCOPIA (Si invación traqueobronquial es incurable)

•

Ecografía para T y N (del TNM)

SD PARANEOPLÁSICO

Ulceración

Producción de PTH y ACTH •

TRATAMIENTO

Esófago de Barret

Estadi8o I: esofaguectomía transhiatal + gastroplasia + piloroplastia

•

Estadio II y III: QT y RT neoadyuvante + Qx

•

Estadio IV: incurable

Esofaguectomía POCO SENSIBLE A LA QT Y RT

2 CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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Día 2 1.4, 1.5 y 1.6. Del apartado de hernias esofágicas hágase un minicuadro comparativo que resuma: de�nición, frecuencia, saco herniario sí/no, compliación y tratamiento (¿cuándo?) de las dos hernias principales (tipo III es más rara). Del resto, la clínica y el tratamiento de elección del divertículo de Zenker conviene saberla. También puede ser útil echarle un vistazo al algoritmo referente a perforación esofágica de la Figura 8. Va a dedicar este día a la patología gástrica. Este grupo de temas son en conjunto de los más preguntados de la asignatura. Sin embargo, verá que ni todos los temas han sido igualmente preguntados, ni todos los subtemas tienen la misma importancia. Va a descubrir que esta parte tan extensa del temario puedes resumirla en unos pocos conceptos básicos que resuelven la gran mayoría de las preguntas. Como siempre, preste mucha atención a los desgloses, le darán la clave de qué ha sido preguntado y cómo, y le ayudarán a centrar su estudio. 1.1 Tratamiento quirúrgico de las úlceras gastroduodenales y sus complicaciones Este es el tema más importante dentro de la patología gástrica, por lo que le deberá dedicar la mayor parte del tiempo del bloque. Tenga en cuenta que es bastante preguntado y acumula muchas preguntas todo lo referente a la úlcera péptica, así que es importantísimo que lo estudie a fondo. Este es un tema que en el Manual aparece muy extenso y a veces es difícil encontrar las ideas principales entre el texto. Aquí más que nunca es importante que subraye lo menos posible, como si le cobraran por palabras, y si tiene tiempo, no está de más que se hagas un resumen en un folio o dos. Las complicaciones son increíblemente rentables de estudiar, están bien re�ejadas en la Tabla 3- Céntrese en algunos datos epidemiológicos y clínicos y luego destaque las indicaciones de tratamiento quirúrgico de cada una de ellas, junto con la técnica empleada en cada caso. Recuerde que las úlceras duodenales se perforan más que las gástricas, mientras que las gástricas sangran más que las duodenales, aunque como la úlcera duodenal es mucho más frecuente que la gástrica, la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA) es la úlcera duodenal. Por último échele un vistazo a las imágenes del subtema, es probable que alguna parecida pueda caer en el examen.

El tratamiento de la úlcera comprende dos vertientes, la médica y la quirúrgica. El tratamiento quirúrgico de la úlcera gastroduodenal queda muy bien resumido en la Figura 21. Para estudiar las complicaciones de la cirugía puede hacer un cuadro tomando como modelo la Tabla 4, donde simpli�que la clínica más característica de cada una y a qué técnica está asociada (recuerde que muchas se asocian al Billroth II y se resuelven transformándolo en una Y de Roux). Trabaje bien el cuadro (manteniéndolo simple) y si le añade la Tabla 5, que recoge el diagnóstico diferencial de la úlcera recurrente tras cirugía, dominará de sobra este subtema tan extenso y lo podrá repasar con rapidez en las próximas vueltas. 2.3 Síndrome de Zollinger-Ellison Dedique unos pocos minutos de este bloque a leer por encima este tema cortito y de poca impor tancia, que ya le sonará del diagnóstico diferencial de las úlceras recurrentes. Quédese con el cuadro clínico típico: úlceras recurrentes, múltiples, en localizaciones atípicas, resistentes a la terapéutica convencional y acompañadas muchas veces de diarrea. Recuerde que se diferencia del antro retenido en que tras la inyección de secretina, la gastrina aumenta.

2.4 Tumores gástricos Continuamos la patología gástrica con éste tema, en el que verá que hay un subtema muy de moda, el de tumores estromales gástricos (GIST), no deje de estudiarlo. Pero atención, no olvides el adenocarcinoma gástrico, que en los últimos años también está de actualidad. Comience por el adenocarcinoma (Subtema Tumores malignos), prestando especial atención a los factores de riesgo y precursores. Una buena opción es que realice una tabla comparativa entre los dos tipos de adenocarcinoma, ya que pueden intentar confundirle entre ellos, dejando claro lo que los diferencia.

3 CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfn o. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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PROXIMAL ( CARDIAS)

DISTAL (CUERPO Y ANTRO)

Aumentando incidencia

Disminuyendo lincidencia

Peor pronóstico

Asociado a Barret

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INTESTINAL

DIFUSO

Mejor pronóstico

Peor pronóstico

Mayores de 50

Jóvenes

Gastritis A, B y Menetrirt

Grupo sanguineo A

Úlceras

Linnitis plástica

Exofítico

Endofítico

Disfagía (estenosis cardias)

Vómitos (estenosis píloro)

Recuerde los lugares más frecuentes de metástasis y los síndromes paraneoplásicos típicos. Para el tratamiento, apóyese en las Figuras 26 y 27 para recordar la extensión de resección, y recuerde las estructuras que al afectarse hacen al tumor irresecable y las opciones de tratamiento en estos casos. Del Linfoma no Hodgkin gástrico, recuerda que el linfoma MALT gástrico de bajo grado puede remitir de forma completa con el tratamiento erradicador del H. pylori. Léase a fondo el subtema Tumores estromales gástricos (GIST). No olvide que se produce por mutación en el gen c-Kit, que codiﬁca para una tirosina kinasa (KIT), y que en los casos avanzados, existe un tratamiento dirigido a inhibir su receptor, el mesilato de imatinib, que ha mejorado mucho la supervivencia de estos pacientes.

2.5 Cirugía de la obesidad De este tema, céntrese en las indicaciones quirúrgicas de la obesidad y en sus complicaciones, sabiendo cuáles son más frecuentes a corto y largo plazo. Además, repase la clasiﬁcación de la obesidad, que también le servirá para otras asignaturas.

Día 3 3.1 Cirugía en la colitis ulcerosa, 3.2 Cirugía en la enfermedad de Crohn La enfermedad in�amatoria intestinal es uno de los temas estrella de Digestivo y como tal, la clínica y el diagnóstico se deben estudiar en esa sección. Por tanto, en cirugía general basta con una leída para extraer conceptos clave y poder enfocar así el tratamiento. No debe olvidar, porque ha sido preguntado recientemente, las indicaciones de screening de cáncer de colon en la CU, sobre todo cuándo empezar según la extensión de la enfermedad (Figura 58). Recuerde que si se asocia a colangitis esclerosante, el riesgo es mucho mayor y la primera colonoscopia hay que hacerla cuanto antes. Otro subtema muy preguntado es el tratamiento quirúrgico:  

 

Tratamiento durante el brote y mantenimiento de cada una de las patologías. No debe pasar por alto las situaciones en las que está indicado recurrir a inmunosupresores más potentes, corticorresistencia y corticodependencia y a terapia biológica con antiTNFs, si fracasan se recurrirá a la cirugía. Recuerde también el tratamiento especí�co de algunas complicaciones, sobre todo el del megacolon tóxico. Repase las indicaciones de cirugía urgente y elec tiva y la técnica indicada en cada patología (más conservadora en el Crohn, al no ser curativa). Recuerde que en el Crohn no se deben hacer reservorios.

4. Enfermedad diverticular De este tema el subtema más preguntado es la diverticulitis aguda, y es el que tienes que estudiar más a fondo, pero no pierdas de vista el resto del temario y quédese por lo menos, con una ligera idea de los otros cuadros:


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Diverticulosis. Existencia de divertículos, muy frecuente, el 95% se localizan en sigma y son asintomáticos si no se complican. Hemorragia diverticular. Debe recordar que son la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja masiva y que se produce más frecuentemente en divertículos de colon derecho. El diagnóstico y tratamiento se hace por colonoscopia urgente. Diverticulitis aguda. De este subtema ha sido preguntado casi todo, es importante que recuerde, por si te lo presentan en forma de caso clínico, el cuadro típico de “apendicitis izquierda”.

En cuanto al diagnóstico, no olvide que es clínico y que tanto el enema opaco como la colonoscopia están contraindicados por el riesgo de perforación intestinal. Sí se puede realizar TC en las primeras 24 horas, para valorar la gravedad. Por último recuerde el tratamiento según se trate de una diverticulitis complicada o no complicada y cuándo está indicada la cirugía programada.

Día 4 No olvide echar un vistazo a las imágenes del tema. 5. Abdomen agudo Recuerde que la mejor herramienta diagnóstica es una buena historia clínica y exploración física. El resto de pruebas con�rman o excluyen la sospecha en caso de que el paciente esté estable, puesto que si la situación clínica es mala se procede a cirugía (un abdomen agudo no siempre requiere cirugía). Recuerde los signos de defensa (abdomen en tabla y dolor a la descompresión) y léase la Tabla 9. 6. Infecciones intraabdominales En lo referente a la peritonitis, céntrese en los aspectos esenciales. Los abscesos hepáticos se preguntan menos, no obstante, échale un ojo al absceso amebiano y recuerda que se trata de forma conservadora (antibióticos) preferentemente. Ojea el algoritmo de la página 50. 7. Patología del apéndice cecal Debe aprender a identi�car un caso clínico típico de apendicitis aguda, repásese también el diagnóstico y con qué patologías ha de realizar el diagnóstico diferencial. 8. Obstrucción intestinal La Tabla 33 le será muy útil a la hora de diferenciar la obstrucción del intestino delgado y del grueso, es un buen resumen. Es importante que preste especial atención al apartado de obstrucción del intestino delgado. Recuerde que las causas más frecuentes son las adherencias en los pacientes intervenidos y las hernias en aquellos que no han sido intervenidos. Quédese con la clínica típica y el manejo (Tabla 17). Por último, no olvide que el tratamiento conservador (SNG + sueros) resuelve el 90% de los casos. 9. Vólvulos de colon Memorice los aspectos esenciales, haga los desgloses y preste atención a las Figuras 49-50 y a la Tabla 18.


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Día 5 10. Trastornos isquémicos intestinales Este es un tema bastante importante. Puede parecerle difícil de dominar, pero en realidad es sencillo si analiza la manera en la que es preguntado. La manera más rentable de estudiarlo es hacer una tabla comparativa entre las distintas causas de isquemia mesentérica aguda (subtema 10.1). Para diferenciarlos, el dato fundamental es el antecedente típico:    

Embólica: Abuelita con �brilación auricular (FA). Trombosis: Antecedentes de isquemia mesentérica crónica. No oclusiva: Shock o uso de fármacos vasoconstrictores. Venosa: Hipercoagulabilidad (muy poco frecuente).

Recoja en la tabla las diferencias en la clínica y el diagnóstico y tratamiento de cada cuadro. Del resto de subtemas, basta con que se quede con el cuadro clínico típico: 



Isquemia mesentérica crónica o angor mesentérico (10.2): se caracteriza por dolor postprandial y miedo a comer en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Colitis isquémica (10.3): anciana con clínica de bajo gasto, antecedentes de cirugía de aneurisma de aorta abdominal que sufre rectorragia e imagen en huella dactilar en la colonoscopia. Tratamiento conservador.

11. Otra patología vascular intestinal Del primer subtema limítese a saber que el aneurisma visceral más frecuente es el esplénico. De la angiodisplasia intestinal, recuerde que es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en ancianos y que muchos asocian comorbilidades (algunos de ellos estenosis aórtica). El sangrado es habitualmente autolimitado y procedente de ciego y colon derecho. El diagnóstico y tratamiento se realiza mediante colonoscopia.

Día 6 12. Tumores de intestino delgado Haga una lectura comprensiva del apartado Tumores digestivos y hemorragia digestiva de origen oscuro. 13. Tumores malignos del intestino grueso 8 PREGUNTAS Tema de elevada importancia. Del subtema 13.1: revísese las actualizaciones en la web acerca de las indicaciones actuales del cribado del cáncer de colon, los métodos de detección precoz y preste atención a la Tabla 22 que recoge las indicaciones del screening en diversas situaciones de riesgo. Repásese bien los factores de riesgo y los protectores (AAS, calcio). Recuerde que la �bra no ha demostrado proteger frente al cáncer colorrectal (CCR). Preste también atención a la clínica según su localización:   

Derecho: Anemia crónica por sangrado silente (diagnóstico más tardío). Transverso: Obstrucción. Izquierdo: Síntomas rectales (rectorragia, constipación, tenesmo).

El diagnóstico también es de gran relevancia. Recuerde que la colonoscopia es el método más sensible y permite la con�rmación por biopsia.

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Del pronóstico, céntrese fundamentalmente en la Tabla 25 que recoge los factores de mal pronóstico (importantes de cara al tratamiento) y la clasi�cación de Astler y Coller (Tabla 24).

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En cuanto al subtema 13.2: Tratamiento, recuerde que reciben Qt todos los estadíos C, y los B2 y B3 con factores de mal pronóstico. Un caso especial es el cáncer de recto, que resulta complicado de recordar, por lo que recomendamos que se quede tan sólo con unas ideas claras del manejo según el grado de afectación y localización: 



 

Distal (a menos de 6 cm del margen anal): a. si es T1  TEM b. si >T1  resección ultrabaja y anastomosis colo-anal c. si ésta no es posible o in�ltra esfínteres  Milles. Medio y alto (entre 6-12 cm y a más de 12 cm del margen)  Resección anterior de recto + Escisión mesorrectal total. En los tumores avanzados (superan el margen circunferencial)  RT + QT neoadyuvante y cirugía si regresan. Recuerde que el recto puede metastatizar al pulmón sin pasar por el hígado.

Por último, léase las indicaciones de resección de metástasis hepáticas (y recuerde lo más importante: las resecaremos cuando consideremos que es posible conseguir una R0 (resecar todo el tumor macroscópico) y dejar un remanente hepático adecuado.

Día 7 14. Patología perianal Dedíquele unos minutos a este tema. Céntrese en los aspectos esenciales y aprenda a diferenciar en un caso clínico el absceso anorrectal, la fístula y la �sura anal (14.3). Después repásese los grados y el manejo de las hemorroides (Tabla 34). Y realice una lectura comprensiva del resto del tema (sobre todo de los tumores anales). 15. Colelitiasis y sus complicaciones Debes centrarte en el subtema 15.1: Litiasis biliar. En este tema las preguntas tienden a ser de tipo caso clínico, en el que pretenderán que usted diferencie entre las diversas complicaciones de la litiasis, por lo cual es fundamental que tenga muy claras las diferencias entre ellas. Preste atención a los factores predisponentes de cálculos de colesterol. Recuerde que la colelitiasis es un concepto ecográ�co, no clínico, pues en ausencia de complicaciones es asintomática (80% de los casos). Sería interesante que consultara y se �jara en las imágenes correspondientes a este tema. No puede dejar de estudiar las complicaciones de la litiasis. Es un tema largo que deberá resumir elaborando una tabla comparativa entre cólico biliar, colecistitis aguda, coledocolitiasis, y colangitis. Ésta será la que repasemos en las vueltas restantes. Use ésta como modelo y complétela con la información del texto que le parezca importante (por ejemplo, el tratamiento de cada cuadro). CLÍNICA

PATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO

Dolor HCD

Cólico biliar

Ecografía

Dolor HCD + Murphy +

Colecistitis

Ecografía

Dolor HCD + Ictericia

Coledocolitiasis

Ecografía

(Dolor HCD + Ictericia + �ebre)*

Colangitis

Clínico

HCD: Hipocondrio derecho ()* Triada de Chacrot


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Día 8 Dispone del tiempo su�ciente para estudiarse los temas programados para hoy. Por la mañana el tema 16: Tumores hepatobiliares. Por la tarde le toca el tema 17: Trasplante hepático y darle un repaso al algoritmo de manejo del carcinoma hepatocelular (subtema 16.3). 16. Tumores hepatobiliares. Es un tema de especial importancia. Destaca especialmente el carcinoma hepatocelular (16.3), de forma que nunca puede dejar de estudiarlo. Respecto al subtema 16.1, preste especial atención a la diferencia entre el adenoma hepático y la hiperplasia nodular focal. Fundamental la relación del adenoma hepático con la toma de anticonceptivos orales (mujer fértil) o los anabolizantes (varón vigoréxico). Recuerde el aspecto estrellado típico de la hiperplasia nodular focal en las pruebas de imagen. Del subtema 16.2: Tumores benignos de la vía biliar, haga una lectura comprensiva. Recuerde, los quistes del colédoco deben ser extirpados, por su potencial de malignización. Del subtema 16.3, céntrese en el carcinoma hepatocelular. Debe recordar sus causas más frecuentes sin profundizar demasiado, y no olvide las tres causas de cirrosis en las que es muy raro que se produzca cáncer:   

CBP Wilson. Hepatitis autoinmune.

Debe prestar muchísima atención al diagnóstico, sobre todo al algoritmo diagnóstico en el hígado cirrótico, según el tamaño del nódulo detectado por ECO. Recuerde el típico patrón hipervascular en fase arterial con lavado venoso precoz en la prueba de imagen. Recuerde que el screening sólo se realiza en cirróticos con ecografía y alfafetoproteína sérica cada 6 meses. En el tratamiento, le recomendamos que haga un cuadro con las distintas opciones terapéuticas según los estadios del BCLC, con las características de cada estadio (número de lesiones, tamaño, extensión), y el estado funcional del hígado (Child). De los tumores metastásicos, recuerde qué primarios producen metástasis hepáticas con más frecuencia y cuáles es raro que las produzcan (tiroides y próstata). El colangiocarcinoma es menos importante, recuerde sobre todo los factores predisponentes (sobre todo situaciones de colestasis crónica) y la imposibilidad de trasplante debido a la altísima tasa de recurrencia. Los tumores periampulares estúdielos todos juntos con el cáncer de páncreas, por ahora quédese con la clínica típica del ampuloma: ictericia intermitente y sangre oculta en heces. 17. Trasplante hepático. Es fundamental prestar atención a 3 conceptos:  



Recuerde que necesita compatibilidad AB0 y de tamaño, pero no de HLA. Su indicación fundamental: Enfermedad hepática terminal con descompensación grave y mala calidad de vida (CHILD B o C). Sus contraindicaciones: Tabla 49.

Por último revise las complicaciones asociadas y el pronóstico. Recuerde darle un repaso al tema 16, especialmente al tratamiento del CHC.


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Día 9 Por la mañana ha de estudiar el tema 18: Tumores del páncreas exocrino y los apartados 19.1, 19.2 y 19.3. La tarde se la reserva para el resto del tema 19. 18. Tumores del páncreas exocrino. Tema de moda, no deje de estudiarlo. Céntrese en el subtema 18.2: Carcinoma de páncreas. Suelen localizarse en la cabeza pancreática y ser adenocarcinomas ductales (75-90 %). La mayoría tiene metástasis al diagnóstico. Con respecto a la clínica, recuerde la tríada clásica de presentación: pérdida de peso + dolor abdominal + ictericia, y algunos signos típicos como el de Courvoisier (vesícula biliar palpable) y síndrome paraneoplásicos como la trombo�ebitis migratoria (Trousseau) y la depresión. Recuerde, la ictericia sólo aparece en los de cabeza pancreática, por el efecto masa del tumor que comprime la vía biliar de forma extrínseca. Del diagnóstico recuerde que el TC es la prueba de elección, y fíjese en la Figura 92, que es muy representativa. Repase las indicaciones del resto de pruebas y para el seguimiento y pronóstico recuerda el marcador Ca 19.9. Del tratamiento, preste atención a los criterios de irresecabilidad (Tabla 51) y recuerda la cirugía de Whipple como la indicada en toda lesión periampular resecable (Figura 93). Por último eche un vistazo a las posibilidades terapéuticas en los tumores irresecables. Muy importante que revise bien el algoritmo de tratamiento que hay al �nal del tema. A mitad mañana debería haber zanjado el bloque de tumores pancreáticos, y pasar a estudiar el tema siguiente: 19. Tratamiento quirúrgico en la pancreatitis aguda. Repase las distintas causas de pancreatitis, pero quédese con las más importantes: litiasis (la más frecuente), alcohol (la 2ª mas frecuente) e intente recordar algún fármaco. También destacan la hipertrigliceridemia y la post-CPRE. Del subtema 19.2: Diagnóstico; debe saber que es clínico-bioquímico (dolor abdominal + amilasa 3 veces superior a lo normal). Tenga en cuenta, que como pasa con las transaminasas en la hepatitis, los niveles de amilasa no se relacionan con la gravedad. Recuerde las otras causas de hiperamilasemia:   

Isquemia intestinal. Perforación de víscera hueca. In�amación y tumores salivales.

Y en qué situaciones podemos encontrar unos niveles de amilasa normales:  

Hipertrigliceridemia (falsamente negativa, aumenta al diluir el suero). Pancreatitis crónica de base (poca reserva funcional).

Repase las pruebas de imagen:  

ECO urgente para descartar causa litiásica (lo que acaba matando al paciente es la colangitis). Indicaciones de TC (a las 48h si grave y en las complicaciones).

Del subtema 19.3: Pronóstico, no puede dejar de estudiar los criterios de Ranson (Tabla 19.2). Casi tan importante como saber qué factores están incluidos es saber cuáles no (amilasa). Por la tarde céntrese en el tratamiento de la pancreatitis aguda. Recuerde que debe incluir dieta absoluta, sueroterapia y analgesia. La antibioterapia se añade pro�lácticamente si existe necrosis > 50% de la glándula. En caso de obstrucción de la vía biliar por un cálculo, deberá realizarse CPRE para drenaje de la vía biliar. CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfn o. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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Respecto a este subtema; debe diferenciar muy bien la conducta a tomar ante un cuadro leve y uno grave. Debe recordar también las indicaciones de antibioterapia y de tratamiento quirúrgico (Tabla 88). Del apartado de las complicaciones, lo más importante es conocer el manejo del pseudoquiste, que es la complicación más frecuente y más preguntada. Recuerde que la regla del 6 está ya proscrita y que los asintomáticos suelen evolucionar bien con manejo conservador. Debe prestar también atención a la necrosis pancreática, y la estrategia a seguir según esté o no infectada.

Día 10 20. Tratamiento quirúrgico en la pancreatitis crónica. Recuerde que la causa más importante es el alcohol. Quédese con la clínica para recordarla ante un caso clínico típico (primero dolor, espontáneo o tras ingerir alimentos, seguido años después de esteatorrea y diabetes). De hecho, la diabetes traduce enfermedad en estadío avanzado. Del diagnóstico quédese con que las calci�caciones son muy especí�cas. Léase las posibles complicaciones asociadas. Fíjese en las indicaciones de tratamiento quirúrgico, y recuerde que la técnica de elección depende de si existe o no dilatación del Wirsung:  

Dilatado à Puestow. No dilatado à Resección (Whipple o pancreatectomía distal).

Revise la tabla 20.1 y la �gura 20.1. 21. Tratamiento del pseudoquiste pancreático. Dispone de tiempo más que su�ciente para estudiarse a fondo el manejo actual ante la sospecha de un pseudoquiste. Recuerde que es la complicación más frecuente de la pancreatitis aguda, en cambio, su causa más frecuente es la pancreatitis crónica.

Día 11 22. Cicatrización. Tema sencillo. Revise la �siología, haga una pequeña tabla que recoja las distintas fases del proceso. Muy importante los distintos tipos y su tratamiento, para ello de nuevo le ser virá una tabla que recoja los aspectos básicos. Léase sin hacer mucho hincapié el apartado 22.2 los factores que afectan a la cicatrización, ya que por lógica ya se los sabe. Por último, repase el apartado de cicatrización patológica. El último apartado 22.4 se incluye dentro del siguiente tema. No lo trabaje aquí.


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24. Complicaciones postoperatorias generales. Repase la clasi�cación ASA que establece diferentes grados según el riesgo quirúrgico. Basta con que recuerde el siguiente esquema: I. Sano. Paciente sin afectación orgánica, �siológica, bioquímica o psiquiátrica. El proceso patológico para la intervención está localizado y no produce alteración sistémica. P. ej.: LA MAYORÍA DE LOS AQUÍ PRESENTES II. Enfermedad sistémica leve. Afectación causada por el proceso patológico u otra afectación �siopatológica. P. ej.: ARTROSIS III. Enfermedad sistémica grave: Afectación grave o severa de cualquier causa. P. ej.: HTA GRAVE IV. Enfermedad sistémica grave con amenaza de la vida. Alteraciones no son siempre corregibles con la intervención. P. ej.: ANGINA INESTABLE V. Paciente moribundo. Situación desesperada, pocas posibilidades de sobrevivir. P. ej.: SHOCK Del subtema 24.2: Fiebre, estudie la Figura 24.1. Diagnóstico diferencial. De las Complicaciones de la herida, repase sobre todo la infección de la herida quirúrgica, recuerde el momento de la pro�laxis antibiótica que se recoge en la tabla previa 24.2. De este apartado es importante que revise también la fascitis necrotizante, por ser una urgencia quirúrgica que requiere desbridamiento precoz, revise la tabla 24.5. Por último, trabaje los subtemas 24.4 y 24.5, especialmente este último, ya que debería conocer a fondo las infecciones nosocomiales. Este tema a pesar de ser largo, es ameno y representa el día a día del postoperatorio de los pacientes ingresados en cualquier unidad quirúrgica. Debe de sabérselo bien y aplicar la lógica para resolver las preguntas.

Día 12 23. Mordeduras de serpiente. Es un tema complejo en el que no deben perderse en demasiados detalles. En cuanto a la epidemiologia, recuerden las familias que con más frecuencia producen mordeduras en México. 23.1. Clínica. Es importante conocer que pueden presentar clínica tanto local como sistémica. Fíjense sobre todo en la clínica típica de las especies más peligrosas y frecuentes: Crotálidos y Coralillos. 23.2. Diagnóstico Apartado sencillo. Su�ciente con una lectura. 23.4. Tratamiento Es el apartado más importante. Fíjense en el tratamiento inicial de las mordeduras y en cómo se modi�ca la dosis de faboterápicos en función de la gravedad de la mordedura. 23.5. Complicaciones Deben conocer de forma general las complicaciones más frecuentes. 25. Quemaduras No es un tema de los más importantes, pero sí merece la pena conocer algunos aspectos como los que se enumeran a continuación.

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25.1. Clasi�cación, frecuencia y localización Deben conocer de forma muy básica los diferentes tipos de quemaduras y las peculiaridades de cada una, como por ejemplo que las quemaduras por álcalis son más profundas que las producidas por ácidos o que en las quemaduras eléctricas el porcentaje de super�cie corporal quemada no es indicativo del daño real existente. Recuerden que la mayoría se producen en niños en el domicilio. 25.2. Factores de gravedad-pronóstico Es el apartado más importante del tema. Es fundamental conocer la clasi�cación en función de la profundidad (Tabla 25.3) y el cálculo de la super�cie corporal quemada según la regla de los 9 de Wallace (Tabla 25.2). 25.3. Tratamiento Hay que conocer muy bien el manejo inicial del paciente quemado. Recuerden que el manejo adecuado de la vía aérea es la primera medida a considerar. El manejo básico de la �uidoterapia en estos pacientes también es importante. Deben conocer y sospechar en un paciente quemado un posible síndrome de inhalación. Recuerden que la mortalidad en la fase aguda del síndrome de inhalación se debe a intoxicación por CO, mientras que en la fase tardía se debe a neumonía. 25.4. Quemaduras en menores de 18 años Apartado menos importante. Es su�ciente con una lectura general.

Día 13 26. Pared abdominal Este tema merece que le presten algo más de atención, por su frecuencia en la práctica clínica habitual. 26.1. Conceptos sobre hernias Repasen las de�niciones de los distintos tipos de hernias (incarcerada, estrangulada, incoercible, etc.). Recuerden que las hernias crurales son más frecuentes en mujeres y son las que más riesgo de incarceración tienen. 26.2 Hernias inguinales Es importante el cuadro comparativo de los dos tipos de hernia inguinal: fíjate que la hernia inDIrecta sale meDIal a los vasos epigástricos y, por lo tanto, es más DIfícil que llegue a escroto o se estrangule. 26.3 Hernia ventral, hernia umbilical y otras hernias de la pared abdominal Céntrense sobre todo en la ventral y la umbilical. El resto es su�ciente con conocer que existen. 26.4. Tumor desmoide Poco importante. Quédense con el cuadro clínico típico. 29. Esplenectomía

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Tema de importancia media. Es importante conocer los tipos (29.1) y las indicaciones más relevantes (29.2) de este procedimiento quirúrgico.


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Deben conocer que los pacientes que son sometidos a una esplenectomía presentan una serie de riesgos especí�cos (Tabla 29.1). Repasen en el apartado 29.5 las patologías en las que más frecuentemente se indica la esplenectomía.

Día 14 27. Manejo inicial del politraumatizado Fundamental e importantísimo dominar el ABCDE en la fase I o valoración inicial o revisión primaria y resucitación. Nadie debería fallar una pregunta por no dominar esta regla. Estudien a fondo esta fase. Del resto, con una lectura detenida es su�ciente. 28. Traumatismos abdominales Este tema tiene cierta importancia y es importante conocer varios aspectos. 28.1. Manejo de pacientes con traumatismo abdominal cerrado Asegúrense de entender la �gura 28.1, para tener una idea general del manejo de estos traumatismos. Hagan una lectura detenida del resto del tema para entender este algoritmo. Recuerden que en el traumatismo abdominal cerrado se debe realizar TC abdominal, si el paciente está estable, y ECO o LPD, si está inestable. 28.2. Manejo de pacientes con traumatismo abdominal penetrante o abierto Su�ciente con una lectura detenida. Recuerden que las heridas abdominales por arma de fuego o asta de toro son indicación de laparotomía exploradora urgente. 28.3. Cirugía de control de daños Quédense con el concepto y utilidad de este procedimiento. 28.4. Síndrome compartimental abdominal Su�ciente con conocer su existencia. 28.5. Lesiones abdominales especí�cas Son importantes sobre todo los apartados referentes a bazo, hígado y pelvis. A este respecto recuerden que en caso de traumatismo hepático o esplénico sin hemorragia activa y con paciente hemodinámicamente estable, se debe hacer tratamiento conservador. La fractura pélvica es la causa más frecuente de hematoma retroperitoneal, y suele ser el origen del shock, una vez descartada la hemorragia torácica o abdominal. 30. Cirugía mínimamente invasiva Es evidente que el abordaje laparoscópico se ha convertido en una realidad en nuestros días, siendo de primera elección en muchas ocasiones. Es por ello por lo que se cree que este tema puede aumentar su importancia en el examen. Deben conocer bien las ventajas de la laparoscopia, sus contraindicaciones y sus principales indicaciones hasta la fecha. Revisen el apartado 30.2, para conocer de forma sencilla qué signi�ca el acrónimo NOTES. CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfn o. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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CIRUGÍA CARDÍACA Y VASCULAR La cirugía cardiaca supone una parte pequeña dentro de la cirugía y su estudio debería relacionarse con su contraparte médica, cardiología. En los tres días que dedicaremos al contenido de cirugía cardiaca hay tiempo más que su�ciente para consolidar conceptos claves sobre los aspectos básicos de la patología quirúrgica del corazón y vascular periférica.

Día 15 1. Tratamiento del fallo cardiaco grave Preste especial atención al funcionamiento del balón de contrapulsación aórtico. También las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones fundamentales del trasplante cardiaco. 2. Cirugía de la endocarditis y prótesis valvulares Repase las diferencias entre las prótesis metálicas y las biológicas (Tabla 6, pág.9) y la elección del tipo de prótesis. 3. Tumores cardiacos De este tema lo más importante que debe conocer es que el mixoma auricular en la clínica vendrá de�nido por un soplo que cambia con la postura.

Día 16 4. Aneurismas y enfermedades de la aorta Tema muy importante del que debe conocer fundamentalmente: Aneurismas de Ao abdominal: localización más frecuente, clínica característica para reconocerlo en un caso clínico, métodos de diagnóstico y seguimiento. El algoritmo de la Figura 14 (pág.20) permite decidir entre tratamiento conservador o quirúrgico, según las características del paciente y el tamaño del aneurisma. Aneurismas de Ao torácica: fíjese en algunas peculiaridades de los aneurismas de Ao ascendente, así como su asociación con enfermedades del colágeno (síndrome de Marfan) y con insu�ciencia aórtica por dilatación del anillo valvular. (Figura 16, pág.21) Síndrome aórtico agudo fíjese en su etiología más habitual (la HTA), en el cuadro clínico típico (dolor torácico brusco, desgarrador y que se irradia a diferentes zonas), y el tratamiento indicado según si afecta a Ao ascendente o descendente. La Figura 20 (pág.16) resume muy bien el manejo de l a disección de Ao. Recuerde que la anticoagulación está contraindicada.

Día 17 5. Enfermedades arteriales Enfermedad arterial periférica: etiología, diferentes formas clínicas según localización (Figura 23 pág.30), cuáles son las más frecuentes y cuál es el protocolo terapéutico (Figuras 27-29, páginas 34-36) en cada caso.

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Oclusión arterial aguda: etiologías más frecuentes ( Tabla 40, pág.14): trombosis versus embolia), clínica característica y actitud terapéutica en cada caso.


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Del resto de enfermedades arteriales repase la arteritis de Takayasu, y la enfermedad de Buerger, típica de varones fumadores. 6. Enfermedades de las venas Preste atención a la clínica y al tratamiento de la trombosis venosa profunda, así como a la pro�laxis de nuevos episodios. 7. Enfermedades de los vasos linfáticos Tema muy secundario, si dispone de tiempo léalo, de lo contrario puede dedicar más tiempo a los temas del bloque anterior.

CIRUGÍA TORÁCICA Dentro de las asignaturas de cirugía, la Cirugía Torácica tiene bastante peso en el ENARM, tanto en las preguntas teóricas y de casos clínicos como en las imágenes (muy probable es la aparición de una Rx de tórax o de un TC). El tema que más peso tiene es sin duda el de neoplasias pulmonares, tema que deberá conocer a fondo por su gran relevancia clínica. También las enfermedades de la pleura, aunque menos frecuentes, por sus particularidades son fácilmente preguntables. No deje de estudiar los conceptos básicos del tema de traumatismos torácicos, aprendiendo a reconocerlos en un caso clínico y su manejo en situación aguda. De los temas de patiología mediastínica y diafragmática así como del trasplante pulmonar sólo necesita conocer los aspectos esenciales.

Día 18 1. Enfermedades de la pleura Es un tema relativamente corto y sencillo, pero muy preguntable y posiblemente asociado a imágenes. Fíjese bien en las imágenes de radiografía en las páginas 1 y 2. Es interesante que se haga una lista con las indicaciones de colocación de un tubo de tórax a medida que vayan apareciendo en el tema. 1.1 Derrame pleural - Además de la imagen radiológica debe conocer la clínica, las diferencias entre exudado y trasudado, el análisis bioquímico y celular según la etiología (recomendable hacerse una tabla con l as etiologías más frecuentes y las características del líquido, ej.: tbc ADA alto, glucosa baja; ar tritis reumatoide ph bajo, glucosa muy baja). Memorice los casos en los que debe sospecharempiema, que requiere la colocación de tubo de tórax. 1.3 Neumotórax - Aprenda a reconocer el caso típico de un neumotórax espontáneo primario (varón joven, alto, fumador) y el algoritmo terapéutico. Debe conocer las indicaciones de cirugía según etiologías. 1.2 Neoplasias pleurales primarias - La asociación más típica del mesotelioma maligno es con la exposición al asbesto, aunque la más frecuente es con el tabaco. 2. Enfermedades del mediastino Un tema poco relevante para el estudio del ENARM, que se resume en la Tabla 3. Dos cosas a recordar: las asociaciones del timoma (Cushing, aplasia de la serie roja, miastenia gravis, agammaglobulinemia) y las masas mediastínicas anteriores más frecuentes (Tiroides, Timoma, Teratoma y Terrible linfoma). 3. Enfermedades del diafragma Si tiene tiempo échele un vistazo a los tipos de hernia diafragmática (recuerde: hernia deBochdaLek - Back Left)


Día 19 4. Neoplasias pulmonares Éste es el sin duda el tema más importante dentro de la cirugía torácica. Hay que saberse TODO. 4.1 Tumores malignos Se podría dividir esta sección en tres apartados: 

Anatomía Patológica, Etiología y Clínica: Cree una tabla o un esquema en el que compare los cuatro grandes grupos histológicos de carcinoma de pulmón: epidermoide, adenocarcinoma, anaplásico de célula grande, anaplásico de célula pequeña (o microcítico). Anote las caracteristicas que le ayudarán a reconocer cada subtipo en el enunciado, incluyendo los síndromes paraneoplasicos (hipercalcemia por PTH-rP (epidermoide) y el síndrome de Cushing y siADH [microcítico]).

Respecto a la clínica, distinga los tumores centrales de los periféricos. Recuerde que la primera causa de atelectasia obstructiva es el cáncer de pulmón. ¡¡¡OJO!!! ¡Hemoptisis en paciente >40 años es indicación de �brobroncoscopia! 

    

Diagnostico y Estadi�cación: Hay algunas clasi�caciones TNM que son imprescindibles... y la estadi�cación del cáncer de pulmón (especialmente el no microcítico) es una de ellas. Dispone de la última actualización del TNM en la Tabla 5 de la página 18. Novedades a destacar (y por tanto, fácilmente preguntables ): Tumor>7cm:T3 Otro nódulo (separado del tumor primario) en el mismo lóbulo: T3 Otro nódulo en otro lóbulo del mismo pulmón: T4 Otro nódulo en el pulmón contralateral: M1a Derrame pleural o pericárdico maligno: M1a

Una vez que sepa asociar la afectación de cada estructura con el TNM, apréndase la Tabla 6 que, en de�nitiva, es la que determina el tratamiento que recibirá cada paciente. De los métodos de estadi�cación, la mediastinoscopia permite el diagnóstico de certeza ante una adenopatía visualizada por TAC y fí jese en la creciente importancia del PET, útil para localizar adenopatías y metástasis (excepto en el cerebro). 

Tratamiento de CNMP, CMP y Estudio de operabilidad: Es imprescindible memorizar: criterios de resecabilidad (no resecar si IIIB o IV) y de operabilidad; Figura 14 de página 21.

Igualmente, debe aprender sin excepción la terapia de elección para cada estadio, resumido así:     

I y II: cirugía IIIA (T3N1): cirugía + quimioterapia (QMT) IIIA (T3N2): QMT neoadyuvante (+ cirugía si responde) IIIB: QMT + radioterapia IV: QMT.

Preste atención a los nuevos fármacos biológicos (bevacizumab y erlotinib).

Día 20 4: Neoplasias pulmonares (continuación) Este primer bloque del día debe empezarlo repasando lo estudiado ayer de neoplasias pulmonares. Intente acordarse de los aspectos más típicos de cada tipo histológico, confeccione una tabla con el estadiaje y tratamiento en función del mismo sin mirar el manual. Tras el repaso �nalice el tema: Las complicaciones posquirúrgicas son prescindibles. 4.2 Tumores pulmonares metastásicos: recuerde que son extirpables si el primario está controlado. 4.3 Nódulo pulmonar solitario: Debe saber cómo actuar ante su hallazgo según las características tanto del paciente como del nódulo (el criterio más importante es la edad: NPS en paciente >35 años es maligno hasta que se demuestre lo contrario).

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4.4 Tumores benignos: Échele un vistazo al carcinoide: clínica y tratamiento. Recuerde que la imagen en “palomita de maíz” es patognomónica del hamartoma. 6. Traumatismos torácicos Los conceptos de este tema debe saber aplicarlos en un caso clínico. Ante un politraumatizado, tras asegurar la vía aérea debe veri�car la existencia de las lesiones del apartado 6.2 Reconocimiento primario de lesiones con compromiso vital inmediato (el neumotórax abierto se trata con taponamiento parcial, el neumotórax a tensión con descompresión con aguja gruesa, el neumotórax masivo con toracotomía urgente. El volet costal sólo requiere ventilación mecánica con presión positiva si se evidencia insu�ciencia respiratoria). Fuera de la situación aguda se debe centrar en el apartado 6.2 Reconocimiento secundario de las lesiones torácicas. No olvide mirar las imágenes (interesante la Figura 20). 5. Trasplante de pulmón Es un tema poco rentable. Basta que se estudie si tiene tiempo los Aspectos Esenciales en la página 25. Observe que el régimen inmunosupresor posquirúrgico es casi idéntico al utilizado en trasplantes de otros órganos.

NEUROCIRUGÍA Dentro del estudio de la Cirugía en el ENARM, la Neurocirugía es una parte fundamental. Se trata de un apartado que se caracteriza por exigir unos conocimientos especí�cos de exploración y semiología neurológica que la hace diferir del resto de cirugías. Siguiendo este plan de estudio, en 3 días tendrá el tiempo su�ciente para consolidar los conceptos clave que le permitirá enfrentarse con soltura a las diferentes preguntas sobre este tema.

Día 21 1. Síndrome de Hipertensión Intracraneal: Se trata de un tema que puede resumirse de la siguiente manera: 





Hipertensión Intracraneal: cefalea matutina + vómitos en escopetazo + papiledema + diplopía + disminución nivel de conciencia.

Obesa en tratamiento con anticonceptivos orales y anemia ferropénica que acude por cefalea y diplopía del VI par craneal sin alteración del nivel de conciencia = Pseudotumor cerebri o Hipertensión intracraneal benigna. Herniacion uncal: Midriasis arreactiva+hemiplejía contralateral + disminución de la conciencia.

Recuerde que el Papiledema es un signo de la Hipertensión Intracraneal que consiste en un edema bilateral de la papila. Aunque suene muy redundante, solo hay papiledema en la hipertensión intracraneal. El resto de edemas de papila de etiología distinta no se llaman papiledema. Es interesante que conozca las medidas empleadas para disminuir la PIC y el orden en el que éstas son empleadas. Por último, resulta importante saber que tan sólo el edema cerebral vasogénico va a responder a la administración de corticoides y no así el citotóxico o el intersticial. 2. Hidrocefalia: Recuerde conocer a fondo la Hidrocefalia crónica o normotensiva del adulto y su característica triada de Hak imAdams: apraxia de la marcha + incontinencia + demencia. Es importante que mire la Figura 11, que plantea el abordaje de la hidrocefalia en el lactante.


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3. Traumatismo Craneoencefálico: Uno de los aspectos más importantes es que memorice y recuerde frecuentemente la escala de coma de Glasgow. Es muy frecuente olvidarla, y por eso debe dedicar un pequeño esfuerzo cada semana a intentar recordarla. Las fracturas de la base del cráneo deben ser reconocidas en base a los Signos de Battle (equimosis retroauricular) y los Ojos de Mapache (Equimosis periorbitarias). Para conocer el resto de sus características le resultará muy útil la Tabla 16.

Respecto a los subtemas 4.5 de Hematoma epidural y 4.6 de Hematoma subdural debe recordar esto: 





Hematoma epidural: Tríada clínica de pérdida de conciencia seguida de lucidez y posterior deterioro neurológico de rápida evolución. Hematoma subdural agudo: Pérdida de consciencia inicial que no se recupera y que evoluciona rápidamente a herniación uncal. Hematoma subdural crónico: Típica demencia de reciente aparición en alcohólico con alto riesgo de caída.

Debe ser capaz de reconocer la imagen radiológica en un TC:

Hematoma Epidural

Hematoma Subdural Agudo

Hematoma Subdural Crónico

Día 22 4. Tumores intracraneales (Empezar): Este es un tema de alta complejidad por lo que lo más conveniente es que realice diversas tablas comparando las diferentes características de los diversos tipos de tumores. La Figura 12 le ayudará a conocer cuáles son las localizaciones típicas de cada tipo de tumor teniendo en cuenta la edad del paciente. La metástasis son los tumores cerebrales más frecuentes en el adulto, por lo que será fundamental que conozca todos sus aspectos. Para facilitarle su labor, puede recurrir a alguna regla mnemotécnica como las siguientes: Epileptógenos: MAGO(Metástasis, Astrocitomas, Gangliocitomas, Oligodendrogliomas). Diseminan por el neuroeje: NEURO- E-GE-M (Ependimoma, GErminoma, Meduloblastoma).

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Metástasis que sangran: CO-ME PU-RI-TO (COriocarcinoma, Melanoma, Pulmón, Riñón, Tiroides) CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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Debe conocer el caso clínico típico de Hemangioglastoma cerebeloso: sd. de Hipertensión Intracraneal + Poliglobulia + Imagen de “quiste con nódulo” en un hemisferio cerebeloso en un adulto. Puede ser útil conocer las características anatomopatológicas más destacadas. 5. Absceso Cerebral y Empiema Subdural: Es su�ciente con conocer los aspectos esenciales sobre absceso cerebral. Debe recordar que el absceso cerebral es una de las patologías que dan imagen en anillo en el TC:     

Metástasis cerebrales. Glioblastoma multiforme. Linfoma cerebral primario. Toxoplasma. Absceso cerebral.

Es importante reconocer el cuadro clínico donde se presenta una masa captante de contraste. Si le dicen que el paciente fuma, pensará en metástasis, y si le dicen que es VIH, pensará en linfoma cerebral o en toxoplasma.

Día 23 5. Patología Raquimedular: Se trata de un tema largo y con varios aspectos a tratar, de los cuales el más importante es el manejo diagnósticoterapeútico del dolor lumbar agudo y de las herniaciones discales. Empiece por memorizar la Figura 39. La Tabla 21 y la Tabla 23 son un magní�co resumen para el diagnóstico de localización de las hernias discales. Un caso clínico de hernia discal y de dolor lumbar puede también preguntarse en forma de su manejo, y aquí debe recordar siempre que: ¡SIN FACTORES DE RIESGO DE ETIOLOGÍA GRAVE (TABLA 19) EL DOLOR LUMBAR Y LA HERNIA DISCAL NO PRECISA DE PRUEBA DE IMAGEN PARA SU DIAGNÓSTICO! El resto del tema es de menor importancia. Sobre el apartado 6.9 recuerde que la compresión medular de una metástasis ósea es una de las pocas urgencias que requieren de radioterapia (junto con el síndrome de vena cava superior) y conozca la tabla 30. 6. Anomalías del desarrollo: Es su�ciente con conocer los Aspectos Esenciales y la Figura 53 que clasi�ca las diferentes craneoestenosis. 7. Neurocirugía Funcional: Lo más importante del tema es la Neuralgia del Trigémino. Recuerde que se trata de un dolor que puede impedir cualquier actividad diaria por lo intenso e incapacitante que es pero que sin embargo, no despierta al paciente por la noche. Las técnicas quirúrgicas en Neurología, aunque interesantes, son controvertidas y es difícil que sean preguntadas pero no imposible. Recuerde bien la estimulación del pálido bilateral en la enfermedad de Parkinson y la amígdala-hipocampectomía en la cirugía de la epilepsia temporal mesial. Después de estos 23 intensos días podemos a�rmar que hemos estudiado con éxito el manejo de las patologías quirúrgicas de distintas especialidades. ¡Mucho ánimo, y a por la siguiente asignatura!


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