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Capítulo 25 Trauma renal – classificação Aday Coutinho Aday Silva Coutinho
Tipos – penetrante e não-penetrante O desenvolvimento industrial e a violência urbana trouxeram uma contribuição muito importante para o capítulo do trauma em geral e, em particular, para os rins. Na etiologia, os traumatismos do rim são classificados classifica dos em abertos e fechados ou penetrantes e não-penetrantes. Não se deve esquecer que o médico também participa dessa etiologia com algum grau de iatrogenia nos tratamentos por ondas de choque, cirurgias percutâneas e laparoscópicas. Conforme estatística de 1996, realizada no Hospital Municipal Souza Aguiar do Rio de Janeiro, o trauma penetrante é causado por arma branca em 30% dos casos observados. Essa estatística deve ter sido alterada nos últimos anos em função do crescimento da violência urbana e do uso de armas de grande poder de destruição. A ferida penetrante tem um grau muito elevado de lesões associadas, o que ocorre em cerca de 70% dos casos. A confirmação diagnóstica deve incluir também a avaliação visceral, o que, às vezes, torna a cirurgia mandatória, sem possibilidades de avaliação das lesões por meio de imagens. A ultra-sonografia pode auxiliar o diagnóstico, mostrando hematomas do retroperitônio e sangue dentro da cavidade abdominal. A urografia venosa, que é um exame habitual do urologista, traz poucas informações.. O que nos informa efetiva informações efetivamente mente sobre o estado do rim traumatizado é a tomografia computadorizada, principalmente se existem sintomas
fortemente sugestivos de trauma renal, como hematúria macroscópica. Além da tomografia, pode-se usar o recurso da arteriograf arteriografia ia renal. O paciente com ferida penetrante de rim raramente pode ser tratado de maneira conservadora. Embora os rins estejam protegidos na sua posição retroperitoneal pela sua massa muscular lombar e longe da parede abdominal anterior, o trauma fechado é relativamente comum, pois os rins podem ser esmagados contra a massa muscular lombar, bem como o agente agressor atuar pelo dorso ou lateralmente, fraturando os últimos arcos costais. O trauma fechado corresponde, no levantamento estatístico citado anteriormente, a 66% dos casos. A justificativa para esse elevado índice de acidentes pode ser explicada pelo grande volume de sangue que circula nos rins, com o aumento do seu peso, tornando-o um órgão frágil nos acidentes. Nas crianças, os rins estão mais expostos aos agentes traumáticos, devido à menor quantidade de massa muscular e ao menor volume de gordura perirrenal que protege os rins. Os rins podem ser traumatizados por aplicação direta de forças nos flancos – na parte inferior do tórax ou quadrante súpero-lateral do abdome – associadas ou não à desaceleração súbita do corpo. O rim, por ser um órgão muito móvel, poderá ser atirado contra o arco costal, ou até projetado para a cavidade pélvica, nas quedas de pé ou sentado. sent ado. Nestes casos, o pedículo poderá ser arrancado provocando morte imediata. O traumatismo arterial pode pro vocar lesão grave da íntima e evoluir para a trom-
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bose. Na investigação diagnóstica, pode-se começar e grave. A Sociedade Americana da Cirurgia do com raios X simples de abdome e ultra-sonografia, Trauma classifica os traumatismos de rins em cinco mas o exame mais recomendado é a tomografia graus, conforme a Tabela 1. O grau I, em que pode haver contusão ou computadorizada, computadoriza da, que é capaz de nos informar sobre a presença de tecido necrótico, do parênquima renal, hematoma com pouca manifestação clínica; o grau a extensão do hematoma e sobre a função renal. Em II, que inclui hematoma perirrenal e laceração com princípio, o trauma renal fechado deve receber profundidade de menos de 1 cm; o grau III, laceração com profundidade de mais de 1 cm sem ruptratamento conservador. tura do sistema excretor; o grau IV, com laceração e lesão vascular de artérias e veias, hemorragia conClassificação tida, trombose de artéria e lesão de ramos segmentares; e finalmente grau V, que compreende rim Há muito tempo que se tenta padronizar a classi- esfacelado e avulsão do hilo renal. Como raramente ficação dos traumas renais. No início, os traumas eram o médico tem oportunidade de tratar os pacientes classificados como lesão simples e lesão grave. Depois do grupo V, na prática clínica os traumas são se passou a classific classificá-los á-los como lesão mínima, maior classificados de I a IV.
Tabela 1: Escala de gravidade da associação americana para a cirurgia do trauma (lesões de rim)
* Suba um grau para danos danos bilaterais, até o grau III
Leitura recomendada 1. Bend Bendha hack ck DA, DA, Dami Damião ão R. R. Guia prático de urologia. Rio de Janeiro: SBU – Sociedade Brasileira de Urologia; São Paulo: BG Cultural, 1999.
Traumatic atic injuries of the genitourinary genitourinary 2. Ma MacD cDou ougal gal,, WS WS.. Traum system. Baltimore: Williams & Wilkins, 1981.
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Capítulo 26 Trauma renal – conduta Marcelo Vieira
O rim é o terceiro órgão parenquimatoso intraabdominal mais freqüentemente lesado no trauma abdominal fechado. A grande maioria das lesões renais (90%) é causada pelo trauma fechado e aproximadamente 10% por ferimentos penetrantes (Coimbra et al., 1998; Nash e Carrol, 1996). Aproximadamente, em 10% dos traumatismos abdominais, o rim será lesado. A manifestação clínica desse envolvimento é a hematúria. A presença de hematúria macroscópica, ou hematúria microscópica associada à pressão arterial sistólica menor ou igual a 90 mm de Hg, na admissão, torna obrigatória a investigação diagnóstica da lesão renal no trauma abdominal fechado. Nos ferimentos penetrantes, quando da ausência de irritação peritoneal associada à estabilidade hemodinâmica e hematúria, está indicada a investigação da presença de lesão renal, situação de exceç exceção ão encontrada particularmente nos ferimentos da parede abdominal posterior (Nash e Carrol, 1996). O diagnóstico das lesões é realizado com base nos exames radiológicos. O exame de triagem destes pacientes é a urografia excretora (UGE), que idealmente deve ser realizada na sala de emergência durante a fase de reposição volêmica, situação incomum em nosso meio, devido à ausência de raios X na sala de urgência. Na presença de qualquer alteração alt eração no resultado da UGE, deve-se indicar uma tomografia axial computadorizada (TAC) do abdome, para completo diagnóstico e estadiame estadiamento nto do acometimento renal. A TAC permite a avaliação correta
das porções do rim lesado, a classificação da lesão e o diagnóstico do envolvimento de outros órgãos intraperitoneais (Bretan Jr e colegas., 1986; Mee e colegas., 1989; Nash e Carrol, 1996).
Extravasamento de controle
Urografia excretora no trauma
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Existe uma diversidade de classificações para as (McAninch e Carrol, 1996). lesões do rim e todas se baseiam na gravidade das As indicações de cirurgia podem ser divididas em mesmas. A classificação mais aceita e utilizada absolutas e relativas segundo McAninch et al. (1991). atualmente é a estabelecida em 1989 pela comissão A instabilidade hemodinâmica e/ou sangramento de trauma do Colégio Americano de Cirurgiões persistente são indicações absolutas. O extravasamento (Tabela 1) (Moore e colegas, 1989). de contraste, a presença de seguimento desvitalizado, Tabela 1: Classificação das lesões renais
Moore e colegas., 1989
O rim permite duas formas de tratamento. Em a avaliação incompleta e a trombose de artéria renal decorrência do estado hemodinâmico do trauma- são indicações relativas (McAninch e colegas., 1991). tizado, do correto diagnóstico e da classificação das O tratamento não-operatório consiste basicamente lesões, o cirurgião pode optar por tratamento opera- em repouso, manutenção da volemia, correção do tório ou não-operatório não-operatório.. A maioria das lesões renais hematócrito e monitorização clínica e radiológica é tratada de forma não-operatória e aproximada- (Valor e colegas., 1991). mente 10% das vítimas de trauma fechado com O tratamento cirúrgico é realizado através de envolvimento renal têm indicação de cirurgia. Situa- laparotomia mediana xifopúbica, dissecção e isolação inversa acontece nos ferimentos penetrantes em mento do pedículo renal com controle da artéria e que a maioria dos pacientes é operada, principalmente veia renal previamente à abertura e exploração do pela presença de lesões associadas na cavidade hematoma do retroperitôneo. O controle dos vasos
Lesão renal grau III
Lesão renal grau III – ferimento por arma branca lombar a direita
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Rim de contornos normais sem captar contraste Lesão renal grau V – trombose de artéria renal
Extravasamento de contraste
para evitar a ocorrência de complicações associadas ao tratamento não-operatório. Em contrapartida, autores como Hussmann, em 1993, demonstram que, apesar de presentes, as complicações têm formas simples de tratamento e evolução satisfatória. Classificamos as complicações do tratamento clínico das lesões renais como imediatas àquelas que ocorrem até quatro a seis semanas após o trauma, e como tardias às superiores a esse tempo (Gomez e McAninch, 1996). As complicações imediatas mais descritas na literatura, decorrentes do tratamento não-operatório das
Segmento desvitalizado Lesão renal grau IV
Artéria renal E
Veia renal E
do hilo renais permite ao cirurgião uma avaliação precisa do parênquima renal e seu reparo em condições exangues (McAninch e colegas., 1991). Em 10% dos doentes, encontramos lesões graves (Grau IV), porém com estabilidade dos parâmetros hemodinâmicos e, para esses doentes, a melhor forma Aorta de tratamento continua controversa (Kristjansson e Pedersen, 1993). Autores como Cass e Luxenberg, em 1983, preconizaram o tratamento cirúrgico dessas lesões, justificando sua escolha nos menores índices de nefrectomia, quando da exploração imediata e também Tratamento Tratamento operatório – controle vascular
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Hematoma da Lesão renal
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Algoritmo diagnóstico politraumatizado das lesões renais
lesões Grau IV, são a coleção de urina e o abscesso no retroperitôneo (Gomez e McAninch, 1996). Cass e Luxenberg indicam tratamento operatório para as lesões com ruptura do parênquima renal com taxa de nefrectomia igual a 100%. Kristjánsson e Pedersen, em 1993, descreveram a conversão do tratamento clínico em cirúrgico em 38% dessas lesões com índice ín dice de nefrectomia de 8%. Mathews e cols., em 1997, mostraram 100% dos pacientes tratados com colocação de duplo J e nenhuma nefrectomia. O sangramento tardio do parênquima acontece mais freqüentemente entre a segunda e a terceira semanas seguidas ao trauma, incide em menos de 1% e é mais freqüente no tratamento não-operatório de lesões penetrantes, quando sua incidência chega a 10% (Wessells e colegas., 1997). O sangramento pode ser tratado com embolização seletiva, que tem índices de resolução de 82% (Heyns e Van Vollenhoven, 1992),
porém resultados desfavoráveis são citados por autores como Wessells e colegas. em 1997, quando a cirurgia foi necessária em mais de 70%. A hipertensão arterial pode ser explicada pela estenose cicatricial de lesões arteriais ou pela compressão do parênquima renal por hematomas e coleções, resultando em ativação do sistema renina-angiotensina. Sua incidência é muito variável bem como a fase de manifestação, sendo que, na maioria dos casos, tem resolução espontânea ou por meio da drenagem de coleções ou hematomas (Gomez e McAninch, 1996).
Leitura recomendada 1. Coo Cooper per CS. CS. Antenatal hydron hydronephro ephrosis: sis: evaluation uation and and outcome. outcome. Curr Urol Rep, 01-Apr-2002; 3 (2): 131-8. 2 . Elder JS. Antenatal Antenatal hydroneph hydronephrosis. rosis. Fetal and neonatal neonatal management. Pediatr Clin North Am, 01-Oct-1997; 44 (5): 1299-321.
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Capítulo 27 Trauma renal na criança Beatriz Helena de Paula Cabral
Introdução A principal causa de morte em crianças, nos EUA, é o trauma por acidentes. Entretanto, apenas 1% a 2% dos traumas abdominais fechados na criança acometem o rim. O trauma renal pode ser fechado (contundente) ou penetrante, sendo o último mais raro na infância (5% dos traumas renais).
graduar a gravidade das lesões renais. Alguns pontos dessa classificação são controversos, principalmente quanto a lesões vasculares. A tomografia computadorizada tem sido o meio mais confiável para determinar o grau de lesão renal. O ultra-som de vias urinárias e o exame de urina são bons para seleção de casos suspeitos de trauma renal e para seguimento do paciente.
Etiologia As causas mais comuns de ferimentos fechados renais são: quedas, acidentes com veículos de recreação, acidentes com veículos motorizados. Fatores associados predisponentes: deve-se suspeitar de anomalia congênita do trato urinário quando houver hematúria após traumas abdominais leves ou simples quedas. Várias anomalias congênitas já foram descritas associadas a traumas: hidronefrose por estenose da junção ju nção ureteropiélica, por megaureter ou por refluxo vesicureteral, pelve extra-renal sem obstrução, rim policístico, rim em ferradura, rim multicístico, refluxo vesicureteral associado à pielonefrite crônica, cálculo renal, cisto renal, entre outros. As anomalias congênitas estão presentes em aproximadamente 36% dos traumas renais.
Classificação A Associação Americana para Cirurgia do Trauma tem a classificação mais utilizada em todo mundo para
Quadro clínico Na história, deve-se identificar qual a intensidade do trauma e se houve lesão de desaceleração. A intensidade da dor abdominal ou dos hematomas não tem correlação com a gravidade da lesão renal. Hematúria macro ou microscópica é o melhor indicador de lesão do aparelho urinário. A demora do seu desaparecimento está relacionada com a gravidade da lesão. Entretanto, a ausência de hematúria não afasta lesão renal grave. Outros órgãos mais freqüentemente associados ao trauma renal são: fraturas ósseas, lesões intra-abdominais de outros órgãos sólidos e lesões encefalocranianas.
Diagnóstico Crianças com trauma abdominal fechado podem ter múltiplas lesões intra-abdominais e sua avaliação global nunca deve ser postergada. Estudo prospectivo de observação demonstrou que seis são os achados mais importantes relacionados com lesões intra95
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abdominais: dor abdominal, pressão arterial sistólica baixa, fratura do fêmur, aspartato aminotransferase > 200 U/L, alanina aminotransferase > 125 U/L, glóbulos vermelhos > 5 p/c no exame de urina e hematócrito inicial menor que 30%. A tomografia computadorizada tem sido o meio mais confiável para determinar o grau de lesão renal. O ultra-som de vias urinárias e o exame de urina são bons para seleção de casos suspeitos de trauma renal e para seguimento do paciente. A tomografia computadorizada deve ser efetuada em todos os casos de hematúria e as imagens renais devem ser feitas dez minutos após a injeção de contraste, para não haver resultados falso-negativos de lesão renal. Este método é limitado para diagnóstico de lesão da veia renal. A presença de hematoma medial deve alertar o médico para esta suspeita. Nos casos de lesão por desaceleração, em que a camada íntima da artéria renal pode ser parcialmente acometida, a trombose da mesma pode se instalar tardiamente e levar à perda deste rim.
A ultra-sonografia pode ser utilizada para avaliação rápida inicial, evidenciando presença renal bilateral e hematomas retroperitoneais. Nos casos em que não foi possível avaliação por imagem, devido à urgência da laparotomia exploradora, e na presença de hematoma retroperitoneal, poderá ser feita urografia transoperatória com administração de contraste iodado apropriado EV (2 mg/kg), efetuando-se radiografia renal após dez minutos ou radioscopia.
Tratamento O tratamento conservador tem se mostrado a primeira escolha em crianças com trauma renal e hemodinamicamente estáveis. Pacientes com lesão grau IV podem ser tratados com observação clínica em 60% das vezes e, quando há extravasamento de urina persistente, a drenagem percutânea ou por cateter ureteral resolve 25% destes casos.
Tabela 1 - Classificação das Lesões Traumáticas Renais - Associação Americana para Cir urgia do Trauma
(American Association Association for the Surgery of Trauma - Organ Injury Scale - OIS for the kidney)
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A transfusão de sangue só deve ser indicada em pacientes que estejam hemodinamicamente instáveis. A observação clínica apropriada dos pacientes reduz o risco de transfusões de sangue desnecessárias e diminui o período de estadia hospitalar. Quando a cirurgia se fizer indicada, as formas de correção dependerão da localização das lesões encontradas. Poderá estar indicado desde pielografia, nefrectomia parcial, até nefrectomia total ou autotransplante renal.
Seguimento tardio Os pacientes devem ser acompanhados em longo prazo, no período de um ano, para verificação da pressão arterial. Uma rara complicação tardia descrita é o pseudoaneurisma (19 casos na literatura). Tradicionalmente, o médico vem aconselhando seus pacientes com rim ou testículo únicos a não praticarem esportes de contato corpo a corpo. Até o presente momento estudos mostraram que esta recomendação parece não ser necessária.
Acidentes ao andar de bicicleta são a causa esportiva mais freqüentemente associada à lesão renal, não raro grave.
Leitura recomendada 1. Baeza-Herr Baeza-Herrera era C, Dominguez-P Dominguez-Perez erez ST, ST, Gonzalez-Zar Gonzalez-Zarate ate EF et al: Renal trauma in childhood. Second level hospital experience. Gac Med Mex . 2002;138(4):313-8. 2. Gerstenbluth RE, Spirnak JP JP,, Elder JS. Sports participation and high-grade renal injuries in children. J Urol . 2002; 168 (6): 2575-8. 3. Holmes JF JF, Sokolove Sokolove PE, Brant WE, Palchak MJ, Vance Vance CW,, Owings JT, CW JT, Kuppermann N. Identification of children with intra abdominal injuries after blunt trauma. Ann Emerg Med. 2002; 39 (5): 537-40. 4. MacAlle MacAllerr IM, Kaplan GW GW,, LoSasso BE, Congenital urinary tract anomalies in pediatric renal trauma patients. J Urol. 2002; 168 (4Pt2): 1808-10. 5. Margenthaler JA, Weber Weber TR, TR, Keller MS. Blunt renal renal trauma in children: experience with conservative management at a pediatric trauma center. J trauma . 2002; 52 (5): 928-32.
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Capítulo 28 Trauma uretral iatrogênico Nelson Gattás Paulo Bruna
As lesões ureterais iatrogênicas podem ocorrer em cirurgias convencionais, laparoscópicas laparoscópicas ou em ureteroscopia. Nas cirurgias convencionais, os procedimentos pélvicos e retroperitoniais são os principais responsáveis por lesões ureterais. A histerectomia representa represent a 54% dos casos das lesões ureterais, enquanto a cirurgia colorretal está presente em 14%; outros procedimentos pélvicos, incluindo os urológicos, em 8%, e cirurgia vascular em 6%. A incidência global de lesão ureteral em cirurgia ginecológica oscila entre 0,5% a 1,5%. A presença de processos inflamatórios, cirurgias cirurgias prévias, ou tumor envolvendo o retroperitônio são fatores que aumentam o risco de uma lesão ureteral. As cirurgias vasculares, como enxertos aortoilíacos, podem cursar com 12% a 20% de hidronefrose no pós-operatório, geralmente com evolução benigna, sem necessidade de intervenção. Em laparoscopia, os procedimentos na região pélvica apresentam os maiores índices de lesão ureteral. Nas cirurgias para lise de endometriose e histerectomia, histerecto mia, o índice de lesão ureteral varia de 1% a 3,5%. A maior experiência do cirurgião é fator importante para uma menor incidência de complicações. O reconhecimento intra-operatório de uma lesão ureteral em laparoscopia ocorre menos freqüentemente do que em cirurgia aberta, devendo-se estar atento para um diagnóstico pós-operatório precoce. Em ureteroscopia, as lesões mais freqüentes são: perfuração,, ruptura e avulsão ureteral. Os pontos de perfuração
estreitamentos naturais do ureter, como cruzamento estreitamentos dos vasos ilíacos e junção ureterovesical, são os locais mais freqüentemente envolvidos por lesões. O uso de ureteroscópios menores e flexíveis associado a uma maior experiência com o método vem diminuindo a incidência de complicações complicações.. A manutenção de fio guia durante todo o procedimento facilita a manipulação do aparelho, permite a passagem de cateter, quando há necessidade, diminuindo as complicações. O reconhecimento precoce da lesão ureteral é ponto chave para uma evolução livre de complicações. Quando a lesão passa desapercebida no intraoperatório, deve-se atentar aos sinais de febre, peritonite, leucocitose, hematúria e massa palpável. O diagnóstico pode ser realizado por urografia excretora, que demonstra retardo na eliminação do contraste, exclusão renal ou dilatação ureteral nos casos obstrutivos, e extravasamento nos casos de perfuração. A tomografia helicoidal e pielografia ascendente são outras opções diagnósticas. diagnósticas. As lesões ureterais devem ser tratadas de acordo com a localização, extensão e o mecanismo da lesão. O tratamento definitivo visa preservar a função renal no lado acometido e restaurar a continuidade anatômica do trato urinário. Nos procedimentos ureteroscópicos, as lesões do ureter geralmente são tratadas endourologicamente, sem necessidade de cirurgia aberta. A indicação para a colocação de cateter ureteral após ureteroscopia baseiase nos critérios operatórios, como: presença de cálculo impactado aderido à mucosa, realização de dilatação
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intramural, perfuração ureteral ou manipulação prolongada; e critérios pós-operatórios, tais como: facilitar eliminação de fragmentos residuais, garantir a drenagem ureteral e prevenir cólicas ureterais. Os casos em que não houve grande manipulação do ureter, sem dilatação intramural e sem complicações relativas ao procedimento, não requerem cateter pós-operatório. O tempo de permanência dos cateteres ureterais depende do motivo de sua colocação. Quando a indicação for prevenção de cólicas secundária secun dária ao edema pós-operatório, a remoção pode ocorrer num período de três a cinco dias. Em pacientes com cálculos residuais, a retirada do cateter deve aguardar a saída desses fragmentos. Exames subsidiários como radiografias simples do abdome, ultra-sonografia e CT helicoidal podem orientar a evolução do quadro. Os cateteres colocados para tratamento de perfuração ureteral devem ser mantidos por duas a quatro semanas de acordo com a gravidade da lesão. Os casos de avulsão ureteral devem ser tratados por cirurgia aberta. Nas ligaduras do ureter, com manutenção da viabilidade do mesmo, após remoção de fio ou clipe laparoscópico, deve-se colocar cateter de duplo J. Nos casos de secção do ureter ou ressecção de segmento ureteral por perda da viabilidade, deve-se também realizar cirurgia aberta. Os princípios técnicos cirúrgicos mais importantes são a espatulação do ureter, utilização de fios absorvíveis 5-0 ou 6-0, transformação de laceração longitudinal em sutura transversa, ausência de tensão na sutura e colocação de cateter duplo J.
Nas lesões proximais, o ureter deve ser reimplantado na pélvis renal. As lesões da porção média do ureter são tratadas por uretero-ureteroanastomose e nos casos em que não for possível – anastomose com ureter ipsilateral, pode-se optar por transureteroureteroanastomose, através de sutura término-lateral com ureter contralateral. Devemos lembrar que este ureter se torna inacessível para estudo ou manipulação através da bexiga, e existe a possibilidade de transformar uma lesão unilateral em bilateral. Este procedimento deve ser evitado nos portadores de litíase renal ou com antecedente de tumor urotelial. As lesões ureterais distais são tratadas através de reimplante ureteral simples ou, em alguns casos, com a fixação da bexiga ao músculo psoas associado ou não ao retalho tubularizado da bexiga, para alcançar o ureter (técnica de Boari). Nos casos de lesões ureterais mais extensas, existe também a possibilidade de interpor segmento de alça intestinal ou autotransplante renal.
Leitura recomendada 1. Chang R, Marshall Marshall FF. FF. Management Management of ureteroscopic ureteroscopic injuries. injuries. J. Urol., 137: 1132, 1987. 2. Daly JW, Higgins KA. Injury Injury to the ureter during during gynecological gynecological surgical procedures. Surg Gynecol Obstet 1988; 167: 19-22. 3. Brubak BrubakerL erLT T, Wilbanks Wilbanks GD. Urinary Urinary tract injuries injuries in pelvic pelvic surgery. surgery. Surg Clin North Am 1991; 71: 963-76 4. Meirow D, Moriel Moriel EZ, Zilberman M, Farkas Farkas A. Evaluation and Treatment of iatrogenic injuries during obstetric and gynecological operations for non-malignant conditions. J Am Coll Surg 1994; 178: 144-8. 5. Witters S,S, Cornelissen Cornelissen M, and Vereecden R.Iatrogenic ureteral injury: aggressive or conservative treatment. Am. J. Obstet. Gynecol., 1986, 155: 582-4.
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Capítulo 29 Lesão vesicuretral no traumatismo pélvico Aday Coutinho Antônio Henrique Duarte
Traumatismo T raumatismo de Bexiga
de urina é limitado ao espaço perivesical. Raramente há extravasamento de urina para baixo do diafragma urogenital. É o trauma mais freqüente freqüent e da bexiga e quase Conceito sempre está associado a fraturas de bacia. A ruptura A bexiga é um órgão muscular oco, que tem a intraperitoneal tem inúmeras causas; a principal delas é função de acumular urina e eliminá-la em intervalos aquela condição em que há aumento súbito de pressão variados. Localizada profundamente na pélvis, o sobre a região hipogástrica por agente externo, atuando que lhe confere uma certa proteção contra os agen- sobre uma bexiga cheia, e a ruptura se faz na região tes traumáticos, está envolvida pela estrutura óssea, mais vulnerável, a cúpula vesical. A urina da bexiga é pelo diafragma urogenital e, posteriormente, pelo “jogada” para dentro da cavidade abdominal e pode reto. A sua forma é ovóide, mas pode variar com a até ser confundida com o diagnóstico de ascite. quantidade de urina no seu interior, com a obstrução Raramente a ruptura pode ser mista, isto é, intra e urinária baixa ou doenças que possam interferir extraperitoneal ao mesmo tempo. Isto ocorre quando prov oca ao mesmo indiretamente no trato urinário inferior, como lesões o trauma fechado é tão violento que provoca do sistema nervoso central e periférico, medi- tempo fraturas de bacia e explosão da bexiga. camentos etc. Diagnóstico Etiologia
O trauma de bexiga pode ser penetrante ou fechado. Os mais comuns são os penetrantes. Os traut raumas fechados causam lesões, que podem ser classificadas em: 1) contusão; 2) ruptura extraperitonea extraperitoneal;l; 3) ruptura intrapertonenal; 4) lesão do tipo misto. Qualquer tipo de ruptura pode estar associada à hematúria de intensidade variável. A ruptura extraperitoneal é, geralmente, causada por fragmentos ósseos de fraturas pélvicas. Nesse caso, o extravasamento
Pode haver dor suprapúbica, impossibilidade de urinar e histórico de trauma sobre o abdome inferior, com ou sem rigidez da musculatura abdominal. O peristaltismoo intestinal pode estar presente. Havendo peristaltism choque hipovilêmico, existe a possibilidade de trauma abdominal associado. Deve-se considerar que o paciente pode ser incapaz de urinar, pela dor da micção, por lesão neurológica do trauma ou porque a bexiga não se distende. A hematúria está sempre presente. Às vezes, o diagnóstico diferencial com trauma de uretra é muito difícil. A história do quadro agudo, associado ao exame físico e à uretrocistografia, define o quadro.
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Tratamento
Pode ser cirúrgico ou clínico. Os princípios cirúrgicos que devem orientar a conduta no trauma vesical são: 1) sutura da parede vesical; 2) drenagem adequada da área do trauma; 3) drenagem urinária por via uretral com ou sem cistostomia; 4) cistostomia, somente em casos especiais. Nos ferimentos penetrantes, a exploração cirúrgica deverá ser imediata, para uma avaliação das lesões das vísceras abdominais e, em particular, as vasculares. A incisão mediana com acesso amplo à cavidade abdominal deve ser indicada. É necessário o inventário de toda a cavidade abdominal e a exploração da bexiga e do terço inferior dos ureteres. Depois de aberta a bexiga, deve-se observar a ejaculação pelos meatos ureterais, podendose injetar azul de metileno intravenoso com a finalidade de afastar a possibilidade de trauma de ureter. Se a lesão é do tipo intraperitoneal, devemos liberar o peritônio da cúpula vesical e tentar suturar a bexiga em três planos, usando sempre fio absorvível. Se a lesão é inacessível, ela poderá cicatrizar-se espontaneamente, desde que haja drenagem adequada. A cistostomia é um tipo de derivação muito confortável para o paciente. A conduta conservadora, advogada por alguns autores – apenas drenagem com sonda uretral sem intervenção sobre a bexiga –, não tem muita aceitação no nosso meio. Entretanto, naqueles casos, onde a cirurgia é absolutamente contra-indicada e o diagnóstico, feito com segurança, podemos drenar apenas a bexiga com sonda de calibre razoável, e a cavidade abdominal deve ser drenada com tubo de diálise peritoneal para evitarmos complicações mais sérias.
Considerações anatômicas
O conhecimento das relações anatômicas da uretra é importante na compreensão dos mecanismos de traumas, que nos diversos segmentos assumem significados clínicos, terapêuticos e prognósticos diferentes. A uretra masculina divide-se em prostática, membranosa, bulbar e peniana. Quando se considera a classificação de lesões traumáticas, ela é dividida em posterior, acima do diafragma urogenital, e anterior, abaixo do mesmo. Na compreensão dos mecanismos de traumas da uretra posterior, é importante o conhecimento dos ligamentos puboprostáticos, que fixam a próstata aos ossos pubianos. A próstata também é fixada ao diafragma urogenital através de ligamentos fibromusculares. Epidemiologia
O trauma de uretra, como os traumas em geral, é mais freqüente no adulto jovem do sexo masculino, que está mais exposto a acidentes. A maior incidência sobre o sexo masculino é explicada por duas diferenças anatômicas: comprimento da uretra e ligamento puboprostático. A uretra feminina assemelhase à uretra posterior masculina, porém sem o ligamento puboprostático, o que diminui a chance de trauma. O ligamento puboprostático fixa a próstata à estrutura óssea, o que, em casos de fratura de bacia, “arrasta” ou “empurra” a próstata, fazendo que a uretra seja “guilhotinada” pelo diafragm diafragmaa urogenital. Os raríssimos casos de trauma de uretra feminina são causados pela ação direta de fragmentos ósseos, decorrentes de fratura de bacia. Etiologia
Complicações
Acidentes automobilísticos e atropelamentos e quedas podem causar fraturas de bacia, que por sua vez podem provocar lesão da uretra posterior. O mecanismo de fratura mais comum é decorrente de uma força que atua na extremidade inferior do fêmur e que desloca a hemipelvis h emipelvis ipsilateral ipsilateral para cima. Este deslocamento deslocame nto provoca a ruptura do ligamento puboprostático deste lado, que pode romper a uretra posterior.. Situação semelhante pode ocorrer quando posterior existe fratura do arco anterior da bacia com ou sem Traumatismo de uretra fratura do arco posterior, ao longo da articulação O trauma de uretra é uma condição relativamente sacro-ilíac sacro-ilíaca. a. Chamamos a atenção para o fato de que rara nos hospitais; sendo mais rara ainda a sua ocorrência a fratura do arco posterior da bacia pode lesar os no sexo feminino. vasos hipogástricos, com sangramento tamponado, As infecções no espaço perivesical, conseqüência de hematoma de focos de fraturas, são relativamente freqüentes. Essas infeções se comportam como se fossem celulite, com perda de substâncias e exposição de focos de fraturas. Para prevenir essas complicações, a administração de antibióticos no pós-operatório deverá ser uma rotina.
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formando hematoma. A tentativa cirúrgica para correção poderá agravar a hemorragia. A fratura bilateral dos ramos pubianos, decorrente de uma força atuando sobre o púbis, produz um segmento fraturado, deslocado-o para baixo e para trás, fazendo com que o diafragm diafragmaa urogenital atue como uma guilhotina, secionando a uretra posterior. Na diástase da sínfese pubiana, isto é, o deslocamento de um dos seus ramos para um lado, a uretra membranosa é “puxada” em direção oposta até a ruptura. Outro mecanismo de trauma, em fratura da bacia, é a ação direta de fragmentos ósseos sobre a uretra. Os acidentes com armas de fogo fog o podem provocar lesão de uretra em 6,5% dos casos. Clínica
Uretrorragia ocorre em 80% dos pacientes com traumatismo de uretra. A severidade do sangramento pelo meato não tem nenhuma relação com o grau da lesão, podendo indicar uma lesão parcial ou ruptura total completa. Uma lesão parcial ou total da uretra acima do diafragma urogenital pode evoluir sem uretrorragia, devido a espasmo do esfíncter estriado, abaixo da ruptura. A dor no baixo ventre e/ou no períneo ocorre em 72% dos casos. A impossibilidade de urinar, em 25% dos pacientes, pode indicar: uma ruptura total e completa da uretra posterior ou espasmo do esfíncter estriado, estriado, ou ainda que o paciente estava com a bexiga vazia vaz ia no momento do trauma, ou que o enchimento vesical pode ser
demorado devido à perfusão renal insuficiente (choque hipovolêmico), ou que a bexiga pode ter explodido. O hematoma perineal e/ou escrotal ocorre em pacientes com história h istória de queda à cavaleiro, nestes casos, supõe-se lesão uretral, com comprometimento das estruturas estr uturas perineais. perineais. Conduta inicial
Na suspeita de lesão uretral, a melhor conduta é uretrocistografia, pois o cateterism uretrocistografia, cateterismoo uretral, além da possibilidade de levar infecção ao local da lesão, pode agravar a extensão do trauma. A urina clara, obtida por cateterismo, não afasta diagnóstico de lesão uretral, pois o cateter pode ultrapassar a área lesada. Urina com sangue, obtida pelo cateterismo, pode ser decorrente de lesão vesical. Mesmo que a urina com sangue seja da lesão uretral, não é suficiente para avaliarmos a sua localização e a extensão. exten são. No paciente politraumatizado, politraumatizad o, os órgãos vitais têm prioridade no tratamento, para mantê-lo vivo e, nestas circunstâncias, a conduta inicial deverá ser a cistostomia.
Leitura recomendada 1. Bonelli Bonelli JC. “T “Traum raumatism atismos os vesi vesicais cais”. ”. In: A folha médica, n. 59, 1969, pp. 1. 2. Brig Bright ht T, T, Petters Petters P. P. Injuries Injuries to bladder bladder and uretra uretra Urology. Campbell. v I, 3. WB Sanders. Company Philadelphia, 1978, pp. 906. 3. Mc Aninc Aninch. h. Injuri Injuries es of the Genitou Genitourin rinary ary tract. tract. General Urology. 10 ed, Donald Smith, California, Lange, 1981, pp. 224.
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Seção II B
Capítulo 30 Trauma de genitália externa Roni de Carvalho Fernandes Luis Gustavo Morato de Toledo
Introdução O traumatismo genital possui várias classificações, a mais didática é a que o divide em trauma fechado (contuso) e penetrante (perfuro-cortante), podendo atingir desde os tecidos que recobrem a genitália (lesões superficiais) até o corpo cavernoso e o parênquima testicular (lesões profundas), violando a integridade da túnica albugínea que protege estes dois tecidos. Estas lesões podem fazer parte de um politraumatismo ou estarem no trajeto de outros órgãos e tecidos, portanto sempre deve ser considerada a possibilidade de lesões associadas, incluindo as de reto, bexiga, uretra e cordão espermático. Os exames subsidiários serão solicitados de acordo com a suspeita de lesões nestes órgãos. O atendimento ao paciente politraumatizado politraumatizado deve
seguir os passos padronizados no curso do ATLS ( Advanced trauma life support ), sendo que as lesões genitais começam a ser identificadas identificad as na fase C (Circulação) do ABC do trauma com o controle de hemorragias, freqüentemente encontradas em lesões destes órgãos. A introdução de sonda urinária u rinária deve ser considerada como parte da fase de reanimação, estando contra-indicada nos casos caso s em que há suspeita de lesão de uretra, através da presença: sangue no meato uretral; hematoma no escroto; ou a próstata alta e não palpável ao toque retal. Uma história dos mecanismos do trauma deve ser feita com o próprio paciente ou, na impossibilidade deste, devem ser consultados acompanhantes, familiares e o pessoal do atendimento pré-hospitalar. Vários são os agentes descritos como causadores de lesão genital (Tabela 1).
Tabela 1: Agentes causadores de lesão genital
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O objetivo básico da reparação genital segue o conceito de preservação das funções do pênis e testículo, que são a de procriação e ereção, evitando com isto as seqüelas físicas e psicológicas. Os princípios gerais do tratamento consistem em analgesia, sedação, antibioticoterapia, limpeza e desbridamento da lesão. A integridade da túnica albugínea deve ser restituída para manter as funções peniana e testicular.
pondo a ruptura quando submetida a forças que estiram lateralmente o pênis (fratura de pênis). O quadro clínico característico começa com o relato da posição da relação sexual, a sensação de um estalo “clic”, seguido de dor, detumescência imediata e desvio do pênis causado por um grande hematoma restrito ao pênis. O diagnóstico é clínico, porém, em alguns casos de história duvidosa e pequenos hematomas, podemos utilizar a cavernosografia e a ressonância Lesões Específicas para diferenciar de uma lesão vascular superficial, que pode ser tratada de forma não-operatória. A veia dorsal é a mais freqüentemente lesada. Pênis A lesão uretral é relatada em 23% dos casos, somando-se ao quadro clínico a presença de Contusão A contusão peniana depende do tipo de agente uretrorragia ou hematúria. A uretrografia retrograda causador, da intensidade de energia cinética do tem uma aplicação seletiva, principalmente nos casos com indicação de sondagem e que há dúvida trauma e do estado de tumescência peniana. Em estado flácido, a contusão pode produzir diagnóstica. O tratamento cirúrgico deve ser indicado, pois lesões superficiais com formação de hematomas, abrevia a convalescença e evita as seqüelas como estes devem ser tratados com analgesia e gelo local. Porém outras mais graves podem levar à avulsão de angulação do pênis, persistência de dor durante as parte ou toda a pele do pênis, requerendo requerendo para a sua ereções e disfunção erétil. A abordagem cirúrgica deve ser imediata e a via reconstrução fundamentos de cirurgia plástica como de acesso pode ser feita por uma incisão circunferente enxertos e retalhos, muitas vezes realizados tardiamente, mas que necessitam de cuidados prévios no sulco coronal com desluvamento do pênis, ou longitudinal na rafe mediana o mais próximo do para manter uma boa área receptora. O principal mecanismo de trauma contuso com hematoma. O hematoma deve ser evacuado, a uretra o pênis em ereção é durante o intercurso sexual, adjacente isolada e os dois corpos cavernosos podendo apresentar-se também após masturbaçõe masturbações, s, expostos para identificação das lesões, que serão reparadas com sutura contínua com fios absorvíveis. práticas bizarras ou devido a credos religiosos. A túnica albugínea que recobre os corpos cavernosos No pós-operatório, as ereções devem ser inibidas tem uma espessura de 2 mm, com o enchimento com colocação de bolsas de gelo ou a administraç administração ão destes corpos, ela adelgaça-se para 0,25 mm, predis- de dietilbestrol 3 mg/dia.
Foto 1: Fratura de pênis: aspecto do hematoma restrito ao pênis e o desvio lateral.
Foto 2: Ruptura da veia dorsal superficial: aspecto de um hematoma menor.
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Penetrante
Testículos
As lesões causadas por agentes perfuro-corta perfuro-cortantes ntes apresentam-se com grandes hematomas e sangramento ativo pelos orifícios. A trajetória do objeto ou projétil pode determinar quais são as estruturas lesadas e a associação com outros órgãos. O tratamento é cirúrgico, quase na totalidade dos casos, e consiste na limpeza, desbridamento desbridamen to das áreas e sutura da túnica albugínea. A amputação do pênis é a lesão genital cortante mais grave pela sua complexa resolução e seqüelas. Felizmente não é uma das lesões mais freqüentes do trauma genital. O coto peniano deve ser mantido em solução salina com heparina e antibióticos até o início de sua reconstrução, que deverá ser o mais precoce possível, requerendo micro-anastomoses do nervo e vasos dorsais e anastomose da uretra.
O trauma testicular fechado pode ter como conseqüência o hematoma das fáscias pré-testiculares (contusão), a torção, o deslocamento, a ruptura testicular e pode ainda estar associado a lesões do epidídimo, escroto e uretra. O diagnóstico e conduta terapêutica devem se basear principalmente na história e achados do exame físico, já que os métodos diagnósticos complementares (cintilografia e ultra-sonografia) têm acurácia muito variável. O trauma de alta energia cinética associado a hematoma, dor e impossibilidade de distinguir o testículo do epidídimo à palpação é dado suficiente para indicar o tratamento cirúrgico. A cintilografia e a ultra-sonografia podem ser utilizadas na suspeita de torção e quando o exame físico for inconclusivo para auxiliar na decisão terapêutica.
Foto 3: Fratura de pênis: aspecto intra-operatório da lesão transversa posterior do corpo cavernoso.
Foto 5: Trauma fechado de testículo: aspecto intra-operatório da lesão da albugínea e exposição do parênquima testicular.
Foto 4: Fratura de pênis: aspecto final da sutura da túnica albugínea do corpo cavernoso, por abordagem longitudinal na rafe mediana.
Foto 6: Ferimento Ferimento por arma de fogo transfixante transf ixante de coxa esquerda e pênis.
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Guia Prático de Urologia Algoritmo do trauma testicular
O tratamento cirúrgico se dá pela exploração escrotal, drenagem do hematoma e hematocele, lavagem copiosa, desbridamento do tecido e túbulos seminíferos necróticos, síntese da albugínea com sutura absor vível, drenopenrose de 24 a 36 horas e antibioticoterapia de largo espectro por sete dias. Nos casos de amputação testicular, o reimplante deve ser considerado até oito horas após o trauma. Nos casos de avulsão, deve-se questionar o reimplante devido à extensa lesão vascular (endotelial) geralmente associada. O tratamento conservador é feito com analgésicos, antiinflamatórios, compressa com gelo e suspensório escrotal. O trauma penetrante de escroto é de tratamento cirúrgico, com raras exceções como no ferimento superficial (arma branca) ou tangencial (arma de fogo). Escroto
O escroto tem grande elasticidade, sendo que, na maioria das vezes, as lesões podem ser corrigidas com sutura primária. Nos casos em que não há pele para cobrir os testículos, deve-se lavar exaustivamente a lesão, e as gônadas podem ser posicionadas no subcutâneo da raiz das coxas, nas regiões inguinais, ou podem ser mantidas expostas com cuidados locais
(curativo estéril) até a granulação e posterior enxerto de pele parcial. Ducto deferente e epidídimo
O tratamento das lesões de ducto deferente e epidídimo é semelhante ao da infertilidade masculina obstrutiva. Em virtude da indeterminação da viabilidade dos tecidos, da contaminação e de outras prioridades no tratamento inicial, o ducto deferente pode ser ligado, o epidídimo fechado e a anastomose realizada em segundo tempo.
Leitura recomendada 1. Aguiar Aguiar W, W, Cury J.J. Trauma Trauma Genital. Genital. In: Cury J,J, Simonetti Simonetti R, Srougi Srougi M. Urgência em Urologia, 1 a. ed. Sarvier, 1999 p.104-10. 2. Mulhall JP JP,, Gabram Gabram SG, SG, Jacobs Jacobs LM. Emergency management of blunt testicular trauma. Acad Emerg Med 1995; 2 (7): 639-43. 3. Jo Jordan rdan GH. Scrotal Scrotal Trauma Trauma and and Reconstructi Reconstruction. on. In: Graham Graham Jr., SD. Glenn’s Urologic Surgery , 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Company, 1998 pp. 539-50. 4. Pete Peterson rson NE. NE. Genitouri Genitourinary nary Trauma. Trauma. In: In: Mattox Mattox KL, Feliciano DV, Moore E. 4 th ed. New York, McGraw-Hill: 2000 pp. 839-77. 5. Sagal Sagalowsky owsky AI, AI, Peters Peters PC. Genitour Genitourinary inary trauma. trauma. In: Walsh Walsh,, PC. Campbell’s Urology, 7th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1998 pp. 3085-120.
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