INTRODUCCION.
La glándula mamaria es de origen ectodérmico y constituye la característica fundamental de los mamíferos, quienes alimentan a sus crías con el producto de su secreción, la leche. En la mujer, la glándula mamaria se encuentra en la estructura anatómica denominada mama. La histología de la glándula mamaria es prácticamente la misma en todas las especies: un parénquima glandular, compuesto de alveolos y ductos, y un estroma de soporte. Cada célula alveolar se comporta como una unidad de secreción, produciendo leche completa, sintetizando y transportando desde el plasma sanguíneo las proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales, anticuerpos y el agua, que son los principales constituyentes de la leche. El proceso de síntesis y de secreción es similar en todas las especies. La composición química de la leche y la disposición anatómica del sistema de almacenamiento de la leche en la glándula mamaria varía en las diversas especies. Las glándulas mamarias son glándulas accesorias especializadas de la piel. Son los órganos que, en todos los mamíferos, mamíferos, producen leche producen leche para la alimentación de sus crías o hijos durante los primeros meses o semanas de vida. Estas glándulas Estas glándulas exocrinas son glándulas son glándulas sudoríparas dilatadas. ANATOMÍA DE LA MAMA
Las glándulas mamarias están presentes en ambos sexos. En el hombre se mantienen rudimentarias toda la vida, en cambio en la mujer están poco desarrolladas hasta antes de la pubertad, cuando empieza el proceso de maduración. El máximo desarrollo de estas glándulas se produce durante el embarazo y especialmente en el período posterior al parto, durante la lactancia. Las mamas pueden extenderse en medida variable por su cara lateral. Su forma varía según características personales, genéticas y en la misma mujer de acuerdo a la edad y paridad. La mayor parte de la masa de la mama está constituida por tejido glandular y adiposo. Durante el embarazo y la lactancia el tamaño de la mama aumenta debido al crecimiento del tejido glandular. La mama, alojada en la fascia superficial de la pared torácica anterior, que se continúa caudalmente con la fascia abdominal superficial de Camper, está compuesta por 15 a 20 lóbulos de tejido glandular túbulo-alveolar que aparecen separados por bandas fibrosas de tejido conectivo, en forma radiada, que alcanzan la dermis formando los ligamentos suspensorios de Cooper.
Presentan una prolongación axilar (cola de Spence). En la porción más prominente de la cúpula mamaria se encuentra el pezón, una formación papilar, de superficie irregular y a cuyo vértice van a desembocar los conductos galactóforos. Rodeando al pezón se encuentra la areola, una zona cutánea de 3 a 5 cm de diámetro, de coloración oscura, de aspecto rugoso y con múltiples prominencias redondeadas o tubérculos de Morgagni (glándulas sebáceas), que en el embarazo se hacen más prominentes y se denominan tubérculos de Montgomery, éstas contiene estructuras histológicas similares a la parte glandular d la mama y producen una secreción grasa que lubrica el pezón y la areola. La cara profunda de la mama es ligeramente cóncava y se encuentra en relación con el músculo pectoral mayor, el serrato anterior y la parte superior del oblicuo externo del abdomen. La mama está separada de estos músculos por la aponeurosis profunda. Entre ambas hay un tejido areolar laxo denominado espacio retromamario, éste permite que la mama tenga cierta movilidad sobre la aponeurosis profunda que cubre al plano muscular.
La cara superficial de la mama está cubierta por piel. Aproximadamente en el centro de esta cara se encuentra el pezón que está en relación al cuarto espacio intercostal en la nulípara (MUJER QUE NUNCA HA TENIDO HIJOS). El pezón contiene numerosas fibras musculares lisas, en su mayoría de tipo circular, las que se contraen al estimularlo mecánicamente, originando la erección del pezón. Bajo la areola se ubican las dilataciones de los conductos galactóforos llamadas senos lactíferos, que acumulan leche y el niño debe exprimir al momento de ser amamantado.
A la sección y de dentro hacia fuera la mama está constituida por tres componentes: el tejido glandular, tejido fibroadiposo y la piel. Tejido glandular La mama es una glándula sudorípara, y se presenta como una masa de coloración gris amarillenta, localizada entre las capas superficial y profunda de la fascia torácica superficial. La constituyen de 15 a 20 lóbulos mamarios, cada uno contiene pequeños lobulillos y cada uno de estos contiene acinos glandulares. En la porción superoexterna, presenta una prolongación hacia la axila llamada cola de Spence. Tejido fibroadiposo La fascia superficialis se divide en dos hojas, una anterior, que envía prolongaciones a la cara profunda de la dermis, que son los llamados ligamentos de Cooper o líneas de Sharpey, que delimitan espacios de tejido adiposo conocidos como fosas adiposas de Duret, y otra posterior o ligamento suspensorio, que va por detrás de la cara posterior de la mama y en contacto con la aponeurosis de los músculos pectoral mayor, serrato mayor y oblicuo mayor. El tejido adiposo subcutáneo, se desdobla también en dos láminas, anterior entre la glándula y la piel y posterior, entre la glándula y el ligamento suspensorio de la mama. Piel La piel a nivel de la areola no descansa sobre tejido graso, sino sobre un sustrato de células musculares lisas dispuestas circularmente, cuya contracción origina la erección del pezón y la eyección láctea en la lactancia. IRRIGACION
ARTERIAL El aporte arterial de la mama se e stablece por (Figura 1): • Ramas perforantes de la arteria mamaria interna (la mamaria interna o torácica interna es rama de la arteria subclavia). Pasan a través de los primeros siete espacios intercostales a nivel esternal, atraviesan las inserciones del músculo pectoral mayor, alcanzando la mama por su borde glandular interno. Irrigan más del
50% del total de la mama (pectoral mayor, cuadrantes internos de la mama y piel vecina). • Arteria torácica inferior o torácica lateralis o arteria mamaria
externa, rama de la arteria axilar (prolongación de la arteria subclavia). Nace por detrás del músculo pectoral menor, y emite ramas externas que irrigan mayoritariamente al pectoral mayor. • Arteria acromiotorácica, rama de la
arteria axilar. Discurre entre ambos pectorales, y emite ramas que irrigan los pectorales, el serrato y la cara posterior de la mama. • Arteria torácica superior,
arteria subescapular y ramas perforantes de las arterias intercostales; en menor medida y de forma variable contribuyen a la irrigación de la mama.
VENOSO • Red superficial: Bajo el complejo areola pezón (CAP), en el espacio
subcutáneo, forma el plexo venoso de Haller; que drena a las venas mamarias internas y externas y a las venas superficiales del cuello. • Red profunda:
Recoge la sangre de la mama y de los músculos adyacentes, sigue vías de drenaje similar al arterial, destacando tres vías: – Venas perforantes: drenan a las venas intercostales y de ahí a las venas mamarias internas. Las ramas perforantes de la mitad interna de la glándula transportan la mayor parte de la sangre venosa. – Venas de drenaje directo a la vena axilar: recibe ramas profundas de la mama y músculos. – Efluentes posteriores: drenan hacia las
venas intercostales, que a su vez se continúan con las venas vertebrales para desembocar en la vena ácigos (esta vía ha sido propuesta por Batson para explicar las metástasis de cáncer de mama a los cuerpos vertebrales, sacro o pelvis sin evidencia de de enfermedad metastásica pulmonar). INERVACIÓN
La piel que recubre la mama recibe inervación sensitiva de los seis primeros nervios intercostales y de la rama supraclavicular del plexo cervical superficial. El pezón tiene una rica inervación, destacando el fenómeno de “telotismo”, o contracción refleja de su aparato muscular ante estímulos físicos externos como el roce o el frío.
FUNCIONALIDAD DE LA MAMA
LACTANCIA La misión fundamental de la mama es la de producir leche para la alimentación del niño en el postparto, rasgo que compartimos con el resto de mamíferos. Durante el embarazo las mamas adquieren su desarrollo funcional completo gracias a la acción de varias hormonas: estrógenos, progesterona, prolactina, lactógeno placentario, hormona del crecimiento y cortisol, de forma que en el momento del parto la glándula mamaria se halla lista para iniciar la lactogénesis. A pesar de que los niveles crecientes de prolactina tienden a estimular la producción de leche, ésta prácticamente no se produce durante el embarazo debido a la inhibición que ejercen la progesterona y los estrógenos sobre este proceso. Una vez expulsada la placenta después del parto, disminuyen bruscamente los niveles de estrógenos y progesterona y por consiguiente, la inhibición que ejercían sobre la lactogénesis, comenzando la formación de leche. El amamantamiento estimula la secreción de prolactina, y ésta, a su vez, mantiene y aumenta la producción de leche; por ello, el vaciamiento de la mama es necesario para seguir manteniendo la lactancia. Por otra parte, la prolactina inhibe la secreción hipotalámica de GnRh (hormona liberadora de gonadotrofinas) y, por lo tanto, los ovarios están inactivos y los niveles de estrógenos y progesterona son bajos. La secreción láctea y su mantenimiento requieren, además de la prolactina, otras hormonas como la insulina, la tiroxina, el cortisol y la hormona del crecimiento. Por otra parte, la leche no fluye espontáneamente a través de los pezones, sino que requiere la intervención de reflejos neuronales y hormonales. Así, cuando el niño succiona el pezón, los impulsos sensitivos llegan a la médula y, de ésta al hipotálamo, donde se produce oxitocina. Esta hormona contrae las células mioepiteliales de los alvéolos, que expulsan la leche hacia los conductos galactóforos. FUNCIÓN INMUNITARIA Se ejerce a través de la secreción de inmunoglobulinas y citoquinas en el calostro y en la leche. La PRL (prolactina) es la hormona fundamental para la secreción de inmunoglobulina A por las células plasmáticas.
FUNCIÓN REPRODUCTIVA Y SEXUAL Influye en la producción de infertilidad lactacional secundaria a la disrupción secretora de gonadotrofinas, motivada por la hiperprolactinemia. De igual modo las mamas cumplen un papel fisiológico y cultural en la función sexual femenina y masculina humana. Como zona erógena, es importante su participación en las relaciones sexuales. FUNCIÓN ENDOCRINA Es aún dudosa, aunque sí que se ha observado que en ciertas especies, la mama, es capaz de sintetizar progesterona desde la 7alfa-pregnenolona, estradiol hasta precursores androgénicos y prostaglandinas. El efecto local de dichas hormonas, puede modificar el crecimiento de las células neoplásicas y ciertos tumores desarrollados en la glándula mamaria son capaces de producir hormonas en concentraciones incluso detectables en plasma y cultivos celulares. LA MAMA Y SU EXPLORACIÓN CLÍNICA
La exploración clínica de las mamas debe formar parte del examen sistemático de toda paciente, para identificar la mama patológica y se distingan las alteraciones benignas y las variantes de la normalidad. Inspección La inspección se debe realizar con la mujer desnuda de cintura para arriba, variando las posiciones de los brazos, extendidos a lo largo de cuerpo, extendidas hacia arriba, en posición de jarras y extendidas hacia delante con la cintura doblada de modo que las mamas cuelguen libremente, de frente y de perfil. Mediante estas maniobras podremos valorar la simetría o asimetría de las mamas, las posibles alteraciones del complejo areola-pezón y la aparición de prominencias en el contorno mamario, enrojecimientos, eczemas, secreciones por el pezón o retracciones de la piel. Esta inspección nos sirve de orientación a la palpación de las mamas, aumentando la sensibilidad de la exploración clínica. Palpación Es importante destacar que, lo que se considera como mama normal ofrece muchas variaciones individuales dependiendo de la edad, cantidad de panículo adiposo y cambios fisiológicos durante el ciclo menstrual. Así, la mama de una mujer joven, habitualmente con menos cantidad de tejido adiposo rodeando la glándula, se palpa generalmente como más firme y nodular que las mamas involucionadas (postmenopausia), en las que predomina el tejido graso. También conviene recordar que el momento más adecuado para realizar la exploración será durante la primera mitad del ciclo. Debe acompañarse siempre de la exploración de las regiones ganglionares axilares y supraclaviculares, aún cuando el examen mamario sea normal. Se realiza con la paciente sentada y en decúbito supino, comparando siempre una mama con la otra. Con las manos extendidas, los dedos juntos formando un solo plano y realizando suaves movimientos circulares con los dedos índice y
medio, presionando la glándula sobre la parrilla costal, se debe recorrer la totalidad de la superficie de ambas mamas (cuatro cuadrantes y la región del pezón), llegando hasta el borde inferior de la clavícula y varios centímetros por debajo del surco submamario (Figura 4). Con el dorso de la mano se pueden apreciar diferencias de temperatura que orienten hacia un proceso infeccioso. No se debe olvidar la presión sistemática de los pezones, en busca de telorrea. La exploración de las regiones axilares y supraclaviculares con la paciente dentada y el brazo en abducción permite valorar la existencia de ganglios, su número, consistencia y movilidad. Se establecerá el estadío clínico según la clasificación TNM. Hallazgos exploratorios Podemos encontrar alteraciones de la morfología mamaria como dismorfias (amastia, aplasia, atelia), hipoplasias congénitas o adquiridas, dismorfias por exceso (hiperplasias e hipertrofias), asimetrías (malformativas verdaderas en algunos síndromes como el de Poland, y adquiridas por cirugías, radioterapia o traumatismos), politelias y polimastias. Entre las tumoraciones mamarias cabe destacar los fibroadenomas, nódulos benignos más frecuentes que se tactan con contornos bien definidos, móviles respecto a planos profundos y superficiales, lobulados en casos de gran tamaño. Los quistes mamarios, aparecen como nódulos elásticos de características benignas, pudiendo ser dolorosos a la palpación o espontáneamente si están a tensión. La presentación clínica del cáncer de mama es variable, generalmente el hallazgo inicial es un nódulo mamario detectado por la paciente y en menor frecuencia dolor persistente o telorrea. Podemos encontrar signos anodinos a la inspección o en casos un poco más avanzados alteraciones en el contorno de la mama, o retracciones de la piel o del complejo areola-pezón. El enrojecimiento de la piel, acompañado de aumento de la temperatura y de edema (piel de naranja), es la triada que debe hacernos sospechar un carcinoma inflamatorio. No debemos confundir este cuadro clínico grave con los procesos infecciosos de la mama. La inspección mamaria también puede poner de manifiesto la enfermedad de Paget de la mama, adenocarcinoma intraepidérmico de la zona areolomamilar que se asocia a un carcinoma subyacente sincrónico y que se manifiesta por una lesión costrosa, muy pruriginosa, localizada en el pezón. La palpación del cáncer de mama en general es bastante característica. Suele detectarse un nódulo de consistencia dura, pétrea en ocasiones, de bordes irregulares, poco móvil respecto a los tejidos que lo circundan y en ocasiones adherido al plano muscular o a la piel de la mama. Las adenopatías axilares, en el caso de estar presentes, pueden ser inespecíficas a la exploración. Las telorreas pluriorificiales, uni o bilaterales, ya sean serosas más o menos oscuras, verdosas o hemorrágicas, suelen aparecer en mamas mastopáticas y en casos de ectasia canalicular. Aún así, debemos tener en cuenta, sobre todo en casos de telorragia, la posible presencia de papilomas múltiples intracanaliculares, que nos obligarán a practicar estudios diagnósticos
complementarios. Las telorreas o telorragia uniorificiales raramente son consecuencia de trastornos funcionales. Debemos realizar gliptografía y mamografía para descartar la presencia de un proceso maligno. La galactorrea es una telorrea bilateral pluriorificial blanquecina, espontánea o hallada al presionar los pezones. Se trata de un proceso muy frecuente durante la gestación y en los meses posteriores a la retirada de la lactancia materna, pero fuera de estas circunstancias precisa de un estudio para descartar hiperprolactinomas y posibles adenomas hipofisarios.
