Chronic inflammatory enlargement disebabkan oleh akumulasi plak gigi. Faktor-faktor yang mendukung akumulasi plak dan retensi termasuk oral hygiene yang buruk, kelainan anatomi, restorasi yang tidak layak, dan peralatan ortodontik. 2. Acute Inflammatory Enlargement
a. Gingival Abcess •
Klinis Gingival abcess bersifat lokal, terasa sakit, dan lesi berkembang pesat. Hal ini umumnya terbatas pada gingiva marginal atau interdental papilla. Pada tahap awal, tampak sebagai pembengkakan merah dengan permukaan halus dan mengkilap. Dalam waktu 24 sampai 48 jam, lesi biasanya menjadi berfluktuasi dengan purulent eksudat. Gigi yang berdekatan sering sensitif terhadap perkusi dan dapat pecah secara spontan.
•
Histopatologi Gingival abcess terdiri dari purulent dalam jaringan ikat, dikelilingi oleh infiltrasi difus leukosit polimorfonuklear (PMN), pembengkakan jaringan, dan pembengkakan pembuluh darah. Epitel permukaan memiliki berbagai tingkat intraseluler dan ekstraseluler, invasi edema oleh leukosit, dan kadang-kadang ulserasi.
•
Etiologi Hasil acute inflammatory enlargement dari bakteri dibawa ke dalam jaringan, ketika zat asing (misalnya, bulu sikat gigi, atau fragmen lobster shell) tertanam dalam gingiva. Lesi hanya terbatas pada gingiva.
b. Periodontal Abcess Lesi pada periodontal abcess sudah melibatkan jaringan periodontal. Secara umum periodontal abcess memproduksi enlargement pada gingiva.
2. Drug-Induced Enlargement
Penyakit gingiva akibat obat semakin lazim karena peningkatan penggunaan obat diketahui menyebabkan pembesaran gingiva (misalnya, antikonvulsan obat-obatan seperti phenytoin, obat-obatan imunosupresif seperti cyclosporine, dan kalsium channel blockers seperti nifedipine, verapamil,
diltiazem, dan natrium valproate). Keparahan pembesaran gingiva pasien dalam merespon obat yang spesifik dapat dipengaruhi oleh akumulasi plak yang tidak terkendali, serta peningkatan level hormon. Peningkatan penggunaan kontrasepsi oral oleh wanita premenopause telah dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi pada peradangan gingiva dan pengembangan pembesaran gingiva, dan dapat dihentikan dengan penghentian kontrasepsi oral.
Gambar: Pembesaran Gingiva 1. Antikonvulsi •
Phenytoin Obat antikonvulsi ini digunakan untuk penderita epilepsi. Insiden terjadinya 3% sampai 84,5% pada usia muda. Phenytoin dapat merangsang proliferasi sel fibroblast dan epithelium. Fibroblas dari phenytoin-induced gingival overgrowth menunjukkan peningkatan sintesis glikosaminoglikan sulfat di vitro. Phenytoin dapat menyebabkan penurunan degradasi kolagen sebagai hasil dari produksi dari fibroblastik aktif kolagenase.
2. Immunosupressan •
Siklosporin Siklosporin adalah imunosupresif yang ampuh digunakan untuk mencegah penolakan organ transplantasi dan untuk mengobati beberapa penyakit autoimun.
Mekanisme
yang tepat
secara selektif
dan
reversibel
menghambat sel T helper, yang berperan dalam respon imun seluler dan humoral. Siklosporin A (Sandimmune, Neoral) diberikan intravena atau melalui per-oral, dan dosis yang lebih besar dari 500 mg/hari telah dilaporkan untuk menginduksi pembesaran gingiva. 3. Calcium Channel Blockers
Calcium channel blockers adalah obat yang dikembangkan untuk
pengobatan kondisi kardiovaskular seperti hipertensi, angina pektoris, dan aritmia jantung. Bekerja dengan menghambat masuknya ion kalsium yang melintasi membran sel jantung dan sel otot halus, menghalangi mobilisasi kalsium intraseluler. Calcium channel blockers menginduksi dilatasi dari arteri koroner dan arteriola, meningkatkan suplai oksigen ke otot jantung, tetapi juga mengurangi hipertensi dengan melebarkan pembuluh darah perifer.
3. Enlargement Associated with Systemic Disease
Penyakit sistemik dapat mengembangkan manifestasi oral yang mungkin termasuk
pembesaran
gingiva.
Penyakit-penyakit
dan
kondisi
dapat
mempengaruhi periodonsium oleh dua mekanisme yang berbeda, sebagai berikut: 1. Pembesaran dari peradangan yang ada karena plak gigi (Conditioned Enlargement). Kelompok penyakit ini, termasuk beberapa kondisi hormonal (misalnya, kehamilan dan pubertas), penyakit gizi seperti defisiensi vitamin C, dan beberapa kasus dimana pengaruh sistemik tidak teridentifikasi (nonspesifik conditioned enlargement). 2. Manifestasi dari penyakit sistemik terlepas dari status inflamasi gingiva. Kelompok ini dibagi menjadi penyakit sistemik yang menyebabkan pembesaran gingiva dan neoplastik enlargement (Tumor gingiva). 1. Conditioned Enlargement
Conditioned enlargement terjadi ketika ada faktor lokal, dan memperparah respon gingiva terhadap plak. Conditioned enlargement berbeda dari gingivitis kronis tergantung pada sifat dari pengaruh sistemik. Bakteri plak diperlukan untuk inisiasi dari jenis pembesaran. Namun, plak bukanlah penentu tunggal dari sifat gambaran klinis. Conditioned enlargement dibedakan menjadi tiga jenis yaitu hormonal (kehamilan, pubertas), gizi (terkait dengan defisiensi vitamin C), dan alergi. Enlargement di Kehamilan Enlargement di kehamilan dapat terletak di marginal, dapat tampak umum atau tunggal (tumor like masses). Selama kehamilan, ada peningkatan kadar progesteron danestrogen, pada akhir trimester ketiga
mencapai tingkat 10 dan 30 kali tingkat saat siklus menstruasi. Perubahan hormonal menyebabkan perubahan dalam permeabilitas pembuluh darah, menyebabkan edema gingiva, dan meningkatkan respon inflamasi terhadap plak gigi. Mikrobiota subgingival mungkin juga mengalami perubahan, termasuk peningkatan Prevotella intermedia. Gambaran klinisnya bervariasi. Pembesaran padat dan cenderung menonjol secara interproksimal dari gingival margin atau interproksimal space. Gingiva berwarna merah terang atau magenta, halus, dan permukaan halus mengkilap. Perdarahan terjadi secara spontan. Lesi muncul sebagai discrete, mushroomlike, flattened spherical mass yang menonjol dari margin gingiva atau interproksimal space dan melekat oleh sessile atau pedunculated base. Umumnya berwarna merah kehitaman atau magenta, memiliki permukaan halus mengkilat, dan merupakan lesi superfisial. Enlargement pada Masa Pubertas Pembesaran gingiva ini muncul pada saat pubertas, pada remaja pria maupun wanita, terutama untuk area yang mempunyai akumulasi plak. Secara klinis dapat
ditemukan pembesaran
karena marginal
faktor dan
local.
Pada
interdental
terdapat gambaran bulbous di interproksimal papilla. Gambar: Gingivitis Terkait dengan Pubertas
Enlargement pada Defisiensi Vitamin C Defisiensi vitamin C tidak menyebabkan pembesaran gingiva, namun menyebabkan pendarahan, degenerasi kolagen, dan edema pada jaringan ikat gingiva. Kombinasi defisiensi vitamin C dengan keradangan pembesaran gingiva disebut scurvy. Nonspesifik Conditioned Enlargement Merupakan pembesaran gingival mirip tumor karena trauma.
Gambaran klinisnya bervariasi, berupa massa tumor yang berdungkul, berwarna merah terang atau magenta, permukannya ulserasi dan purulen. 2. Penyakit Sistemik yang Mempengaruhi Gingival Enlargement •
Leukimia Secara klinis terdapat pembesaran diffus, marginal, seperti tumor pada interproksimal. Berwarna merah kebiruan, memliki permukaan yang mengkilat, dan konsistensi yang lunak serta mudah berdarah.
•
Granulomatous Disease Merupakan suatu lesi akut granulomatous necrotizing pada saluran pernafasan, dan jarang ditemukan. Berwarna ungu kemerahan, dan mudah berdarah.
4. Neoplastic Enlargement 1. Tumor Jinak
Tumor yang berhubungan seperti epulis, fibroma, papilloma, peripheral giant cell granuloma, central giant cell granuloma, leukoplakia, serta gingival cyst. 2. Tumor Maligna
Frekuensinya rata-rata jarang ditemukan. Tumor yang berhubungan yaitu karsinoma, melanoma maligna, sarkoma, dan metastasis tumor. 5. False Enlargement
Gingiva tidak mengalami pembesaran, namun tampak seperti mengalami pembesaran. Pembesarannya berasal dari jaringan di bawahnya yaitu tulang/gigi.
6.2 Gingivitis Marginalis Kronis Gambaran Klinis 1. Perubahan bentuk gingiva. Gingiva penderita gingivitis marginalis kronis mengalami perubahan warna dari yang awalnya pink coral atau pink pucat menjadi kemerah-merahan. Selain itu, gingiva penderita gingivitis marginalis kronis memiliki kontur yang membesar atau membengkak sehingga tampak tidak ramping dan sluice way menghilang, serta bentukan margin gingiva yang seharusnya semakin knife-edge ke koronal juga menghilang. Apabila gingivitis ini menyebar sampai ke
attached gingiva,
maka stippling pada permukaan
gingiva
akan
menghilang. 2. Perdarahan pada gingiva. Perdarahan pada gingiva seringkali terjadi saat penderita menyikat gigi. Hal ini juga dapat disebabkan karena penderita memakan makanan yang keras seperti apel. Namun, apabila penyakit ini sudah terlalu parah, maka perdarahan dapat terjadi secara spontan karena gingiva yang menjadi sangat lunak dan spongi. 3. Nyeri dan sakit. Rasa nyeri dan sakit merupakan gambaran klinis yang sangat langka pada penyakit ini. Biasanya, penderita sama sekali tidak merasakan sakit saat mengalami gingivitis marginalis kronis. Namun, pada beberapa kasus gambaran klinis ini dapat ditemukan. Rasa nyeri dan sakit dapat dirasakan saat penderita menyikat giginya. Seringkali, hal ini menyebabkan penderita menyikat giginya dengan lebih lembut dan lebih jarang sehingga membuat plak semakin terakumulasi dan memperparah penyakitnya. 4. Rasa tidak enak. Rasa tidak enak ini dirasakan penderita karena adanya pedarahan pada daerah sulkus gingiva yang keluar hingga ke interdental papila. Darah yang keluar ini pasti akan terhisap oleh penderita sehingga penderita merasakan rasa tidak enak, yaitu darah, pada rongga mulutnya.
Gambar 1.
Gingiva normal.
Gambaran Histopatologi
Gingiva yang mengalami gingivitis marginalis Gambar 2.
Gingiva
penderita
gingivitis
marginalis
kronis
yang mengalami
perubahan warna menjadi kemerah-merahan disebabkan karena pembuluh darah yang mengalami dilatasi. Pembuluh darah yang mengalami pembesaran ukuran akan menekan epitel di atasnya sehingga lapisan epitel menjadi tipis dan kehilangan keratinisasinya, sehingga warna pembuluh darah semakin terlihat dari luar. Pembuluh darah yang mengalami pembesaran menyebabkan jarak antarsel endotelnya melebar sehingga permeabilitasnya menjadi berkurang. Permeabilitas yang berkurang menyebabkan cairan keluar dari pembuluh darah dan masuk ke dalam jaringan. Karena pembuluh darah semakin membesar dan jarak antarsel endotelnya semakin melebar, maka sel-sel yang seharusnya diam di dalam pembuluh darah terbawa cairan keluar dari pembuluh darah dan memasuki jaringan, termasuk eritrosit. Hal ini membuat gingiva tampak kemerahan dari luar. Cairan dan sel-sel yang mengisi jaringan menyebabkan jaringan semakin membesar sehingga terjadi pembengkakan. Epitel yang menipis akibat tertekan oleh pembuluh darah membuat fungsi protektif dari epitel menurun, sehingga apabila terjadi rangsangan sekecil apapun, seperti sikat gigi, akan menyebabkan terlukanya permukaan epitel dan menimbulkan perdarahan pada gingiva.
Proses terjadinya gingivitis marginalis kronis secara mikroskopis. Gambar 3.
