GHID ANTIBIOTICE 2007.pdf

Doina Azoic\i

Doina Carmen Manciuc

GHID PENTRU PRACTICA EPIDEMIOLOGICÃ DE SPITAL GHID DE ANTIBIOTICOTERAPIE PENTRU PRACTICA MEDICALĂ ÎN SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IAŞI

Ediþia a VI-a revizuitã

Edit DAN 2008

Universitatea de Medicină şi Farmacie « Gr.T.Popa » Iaşi Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Iaşi Catedra de Asistenţă Primară a Stării de Sănătate şi Epidemiologie Unitatea de Epidemiologie Clinică Iaşi

Prof. dr. Doina Azoicăi Şeful Disciplinei de Asistenţă Primară a Stării de Sănătate şi Epidemiologie, UMF Iaşi Medic coordonator al Serviciului de Prevenire şi Combatere a Infecţiilor Nosocomiale, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie

Şef lucr. dr. Doina Carmen Manciuc Medic primar Boli Infecţioase, Spitalul Clinic de Boli Infectioase Iaşi Doctor în Ştiinţe Medicale, Specialitatea Boli Infecţioase Director Medical Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Iaşi

În colaborare cu : Prof. dr. Tr. Mihăescu – Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi Dr. Daniela Diculencu - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi, Laboratorul de Bacteriologie Farm. Magda Costin - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi Dr. Sabina Antoniu – Asist.univ.Disciplina Pneumologie Fac.Medicina Dr. Mihaela Duduc - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi Dr. Mihaela Fochi - Autoritatea de Sănătate Publică, Compartimentul de supraveghere a infecţiilor nosocomiale Dr. Mioara Matei – Preparator univ. Catedra de Epidemiologie Asist. igiena Liliana Sârghe – Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi Tehnoredactare computerizată: Ing. Sorin Popescu

PREFAŢĂ LA EDIŢIA A VI-A Ediţia a VI-a a ghidului continuă tradiţia materialelor utile în practica medicală din Spitalul de Pneumoftiziologie Iaşi. În momentul actual, în care se pune accent pe calitatea managementului unităţilor medicale, ceea ce putem face ca medici practicieni este să încercăm să adoptăm o atitudine obiectivă şi o standardizare a activităţilor zilnice profesionale. În acest sens rolul Serviciului de Prevenire şi Control al Infecţiilor Nosocomiale (SPCIN) este să elaboreze (în deplin acord cu echipă formată din: clinician – epidemiolog-microbiolog – farmacist) protocoale care să limiteze riscul infecţiilor nosocomiale şi să ofere cadrul desfaşurării unei activităţi în siguranţă, atât pentru personalul medical cât şi pentru pacient. În opinia experţilor nu există un standard ideal de activităţi atât în domeniul antibioticoterapie, antibioticoprevenţiei, aplicarea tehnicilor de decontaminare sau de asigurare a igienei în spital care să fie general valabil pentru toate unităţile medicale, de toate profilurile şi din întreaga lume. De aceea se pune accent pe ceea ce noi am încercat cu perseverenţă să realizăm, respectiv prin utilizarea ‘’miezul dur’’ al standardelor sau recomandărilor naţionale, europene sau americane, să adaptăm şi să elaborăm protocoale, specifice spitalului căruia i se adresează acest ghid. Ce aduce nou ediţia din 2007? Capitole care au fost concepute la sugestia unor colegi ca utile pentru situaţiile apărute ca deosebite în anul anterior (tratamentul portajului de agenţi patogeni, tehnica de executare a pansamentelor). Totodată cele două fişe din finalul ghidului: ‘’fişa de sinteză’’ privind calitatea aerului în blocurile operatorii, bazată pe standardele elaborate conform principiilor MBD cât şi ‘’fişa antibioticului‘’ se doresc a fi instrumente practice potrivite momentului şi problematicii noastre. Ce am păstrat din ediţiile anterioare, cu actualizări corespunzătoare ? Materiale deosebit de interesante privind: noutăţile în domeniul evaluării sensibilităţii la antibiotice; ghidurile de prevenire şi tratament al infecţiilor respiratorii comunitare dar şi nosocomiale; preparate antibiotice

utilizate în 2007 şi reacţiile adverse înregistrate în secţiile spitalului....etc, care au fost elaborate de colegii colectivului spitalului nostru (clinicieni, microbiolog, farmacist) Ce este nou şi totuşi păstrează “şablonul” prezentărilor din ediţiile anterioare este capitolul de rezistenţă la antibiotice a tulpinilor circulante în Spitalul de Pneumoftiziologie Iaşi care se doreşte a fi un material util prin comentariile şi interpretările facute, inclusiv cu sprijinul specialistului infecţionist, pe marginea rezultatelor activităţii personale, puse la dispoziţie de către colegii microbiologi. Ghidul este o necesitate şi el se bucură de aprecierea celor care au înţeles utilitatea acestui sprijin din partea echipei care l-a elaborat. Prin promovarea lui anuala, în cadrul Conferinţelor Internaţionale “INSPIR”, aplicarea în practică este mult mai bine asigurată iar schimbul de opinii cu colegii din alte spitale din ţară sau din alte centre medicale europene este în mod fericit realizat. Autorii

CUPRINS ANTIBIOTICOTERAPIE Clasificarea principalilor agenţi patogeni ..................................................... 1 Clasificarea preparatelor antibacteriene ...................................................... 5 Denumirile comerciale ale preparatelor antimicrobiene ............................. 27 Reconstituirea, conservarea, diluţia şi administrarea antibioticelor injectabile ............................................................................. 49 Principiile generale în utilizarea corectă a antibioticelor............................. 99 Testarea sensibilităţii la antibiotice şi interpretarea rezultatelor. Prezentarea noutăţilor aduse de Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Sixteenth Informational Suppliment (Dr. Daniela Diculencu)......................................................... 105 Posologia şi efectele adverse ale preparatelor antimicrobiene ................ 113 Atitudinea de urgenţă în reacţiile de sensibilizare la antibiotice ............... 129 Antibioticoprevenţia în chirurgie ............................................................. 137 Principii de antibioticoterapie în infecţii respiratorii comunitare şi nosocomiale (Dr. Sabina Antoniu, Prof. dr. Tr. Mihăescu) ..... 149 Preparate antimicrobiene utilizate în Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi (Farm.Magda Costin) ........................................... 187 Rezistenţa la antibiotice a tulpinilor bacteriene circulante în Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi mai 2006 – aprilie 2007........................................................................... 197 DECONTAMINARE Decontaminante şi antiseptice (generalităţi) ........................................... 211 SUPRAVEGHERE Infecţii nosocomiale ................................................................................ 215 Tratamentul portajului nazal de S. aureus .............................................. 227 PROTOCOL Protocol de îngrijire şi diverse manevre tehnice ...................................... 233 Tehnica îngrijirii plăgilor şi pansamentelor .............................................. 245

FIŞE Fişa de sinteza: calitatea aerului în blocul operator ................................. 267 BIBLIOGRAFIE ....................................................................................... 284

CLASIFICAREA PRINCIPALILOR AGENŢI PATOGENI

1

PRINCIPALII AGENŢI PATOGENI BACTERIENI (după E. Pilly) COCI GRAM POZITIV Aerobi Staphylococcus S.aureus Stafilococul coagulazo-negativ: S.epidermidis, S. saprophyticus, haemolyticus Streptococcus Str.pyogenes (grup A, β hemoltic) Str. agalactiae (grup B, β hemoltic) Streptococci orali (grup viridans): Str. salivarius, Str. mutans, Str. sanguis Str. pneumoniae Str. bovis (grup D) Enterococcus fecalis, faecium, durans,avium Anaerobi Peptococcus niger Peptostreptococcus sp. BACILI GRAM POZITIV Aerobi (facultativ anaerobi)* Bacillus anthracis* Bacillus cereus* Corynebacterium diphtheriae* Erysipelothrix rhusiopathiae* Listeria monocytogenes* Nocardia sp. : N.asteroides, braziliensis Anaerobi Actinomyces israelii Clostridium perfringens Clostridium tetani Clostridium botulinum Clostridium difficile Lactobacillus Propionibacterium acnes Eubacterium sp.

2

COCI GRAM NEGATIV Aerobi Branhamella catarrhalis Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae Anaerobi Veillonella parvula BACILI GRAM NEGATIV (BGN) AEROBI Fermentativi Enterobacterii Escherichia coli (ETC-EPEC-EHEC) Proteus mirabilis Salmonella typhi, para A, para B, para C, typhi murium, enteritidis, .... Shigella sp: S.dysenteriae, flexneri, boydii, sonnei Klebsiella sp. Enterobacter sp. Citrobacter sp. Serratia sp. Providencia, Morganella morganii Yersinia sp. Aeromonas sp. Vibrio sp. :cholerae, parahaemolyticus Non fermentativi Pseudomonas :P. aeruginosa Burkolderia cepacia Stenotrophomonas maltophila Acinetobacter sp.: A. baumannii Moraxella sp. Alţii Brucella, Pasteurella, Bordetella pertussis, Legionella, Campylobacter, Helicobacter, Gardnerella vaginalis

3

Condiţionat fermentativi Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Capnocytophaga, Eikenella, Kingella (grup Hacek) BACILI GRAM NEGATIV (BGN) Anaerobi Bacteroides sp.: B.fragilis Prevotella sp. Fusobacterium sp. : fusobacterium nucleatum, necrophorum ALTE BACTERII Mycoplasmataceae Mycoplasma sp : M.pneumoniae, M.hominis Ureaplasma urealyticum Intracelulare Chlamydiaceae Chlamydia sp. : C.trachomatis, psittaci, pneumoniae, pecorum Rickettsiaceae Rickettsia sp. : R. conorii, R. typhi, R. prowazekii ... Coxiella burnetti, Ehrlichia sp., Bartonella benselae, quintana Diverse Spirochaetaceae Treponema sp.: T.pallidum, pertenue... Borrelia sp.: B.recurrentis, burgdorferi... Leptospira sp.: L. interrogans, biflexans... Mycobacteriaceae Mycobacterium complex tuberculosis (BK, bovis, africanum …) Mycobacterium leprae Micobacterii atipice : M.avium, intracellulare, kansasii, marinum, M.xenopi

4

CLASIFICAREA PREPARATELOR ANTIBACTERIENE

5

PREPARATE ANTIBACTERIENE (după Fl. Căruntu, modificat)

1. BETALACTAMINE 1.1. PENICILINE PENICILINE NATURALE (numite şi de generaţia întâi): Penicilină G (benzil penicilină) Benzatin penicilină G (este foarte lent rezorbabilă) Procain penicilină G (este lent rezorbabilă) Penicilină V (fenoximetil penicilină), singura de administrare orală. Bacterii sensibile: Cei mai mulţi coci gram pozitivi aerobi şi anaerobi, cu excepţia marii majorităţi a stafilococilor şi enterococilor şi a unor pneumococi. Cocii gram negativi. Bacilii gram pozitiv aerobi şi anerobi. Spirochetele (Leptospira, Borrelia, Treponema). Bacterii fără sensibilitate: Bacilii gram negativi, aerobi şi anaerobi. Bacterii speciale: micobacterii, micoplasme, Chlamydia,Rickettsia, Bartonella, Coxiella, Legionella. Indicaţii clinice principale: Infecţii cu streptococi, meningococi, sifilis, leptospiroză.

AMINO - PENICILINE Ampicilină Amoxicilină Bacampicilină (ester de administrare orală, bine resorbit). Bacterii sensibile: Bacili gram negativi aerobi (multe enterobacteriacee, Haemophilus influenzae betalactamazo-negativ). Aceleaşi bacterii sensibile la penicilinele naturale. 6

Bacterii fără sensibilitate: Pseudomonas, Proteus indol pozitiv, Serratia, Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter. Bacterii betalactamozo-pozitive (stafilococi, gonococi, hemofili, Moraxella, bacili gram negativi enterali). Aceleaşi bacterii ca la penicilinele naturale (bacterii speciale). Indicaţii clinice principale: Infecţii ale căilor respiratorii, ORL, urinare. Endocardite, meningite.

PENICILINE DE TIP M (antistafilococice) Meticilina – retras în prezent din practică Oxacilina – active pe stafilococi meticilino-senibili Cloxacilina, Dicloxacilina, Nafcilina – active pe sfatilococi meticilino-senisibili în infecţiile cu diverse localizări

PENICILINE CU SPECTRU EXTINS (anti-Pseudomonas, numite şi peniciline de generaţia a patra) Ele sunt împărţite în două subfamilii: Carboxipeniciline: Carbenicilină (tot mai puţin folosită); Carbenicilină indanil – Carindacilină (ester de administrare orală). Ureidopeniciline: Azlocilină Mezlocilină Piperaciclină Bacterii sensibile: Multe bacterii gram negative, inclusiv Pseudomonas, Proteus indol pozitiv, Serratia, unele Klebsiella şi Enterobacter. Cei mai mulţi anaerobi. Activitate pe bacteriile gram pozitive mai mică decât penicilinele de generaţia întâia şi a doua. 7

Bacterii fără sensibilitate: Bacteriile speciale – micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Bartonella, Coxiella. Stafilococii şi alte bacterii betalactamazo-pozitive. Acinetobacter. Indicaţii clinice principale: Infecţii cu Pseudomonas. Infecţii mixte aerobe – anaerobe (operaţii pe tubul digestiv, ginecologice, nosocomiale, peritonite etc.).

ASOCIERILE DE PENICILINE CU INHIBITORI DE BETALACTAMAZE Amoxicilină + acid clavulanic Ampicilină + sulbactam Ticarcilină + acid clavulanic Piperacilină + tazobactam Bacterii sensibile: Bacterii producătoare de betalactame: stafilococi, Haemophilus influenzae, Moraxella, Neisseria gonorrhoeae, unii anaerobi şi Pseudomonas. Bacterii fără sensibilitate Bacterii speciale (Mycobacterium, Mycoplasma, Chlamydia ş.a.) Indicaţii clinice principale Infecţii polimicrobiene severe.

1.2. CEFALOSPORINE CEFALOSPORINE DE GENERAŢIA 1 Parenterale Cefalotin Cefazolin Cefradin Cefapirin

Orale Cefalexin Cefradin Cefadroxil

8

Bacterii sensibile Coci gram pozitivi (inclusiv stafilococii penicilinazo-pozitivi) aerobi şi anaerobi. Coci gram negativi. Unii bacili gram negativi aerobi: E. coli, Klebsiella, Proteus indol negativ (mirabilis). Bacterii fără sensibilitate Stafilococi rezistenţi la meticilină (MRSA, MARSA), enterococi Unii bacili gram negativi aerobi (Pseudomonas, Serratia, Proteus indol pozitiv, Enterobacter, Acinetobacter, H. influenzae, Pasteurella) şi anaerobi (Bacteroides fragilis) Listeria. Bacterii speciale: micobacterii, Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia, Coxiella, Bartonella, Legionella. Indicaţii clinice principale Infecţii, mai ales stafilococice sau streptococice, la pacienţii sensibilizaţi la peniciline. Profilaxie în operaţiile din afara tubului digestiv (cord, sistem osos, sistem nervos, etc.).

CEFALOSPORINE DE GENERAŢIA A 2-a Sunt două subgrupe: Cefalosporine propriu-zise (subgrupul cefuroximei) Parenterale Orale Cefuroxim Cefaclor Cefamandol Cefuroxim axetil Ceforanid Cefprozil Cefonicid Cefatrizin Loracarbef (este un carbacefen) Bacterii sensibile Coci gram pozitivi aerobi şi anaerobi (mai puţin decât generaţia 1) şi gram negativi (chiar betalactamazo-pozitivi). Bacili gram negativi aerobi (mai mult decât generaţia 1): E. coli, Klebsiella, Proteus vulgaris (indol pozitiv), H. influenzae betalactamazo-pozitiv. 9

Bacterii fără sensibilitate Ca la generaţia 1, cu excepţia Proteus vulgaris. Indicaţii clinice principale Infecţii ale căilor respiratorii şi ORL. CEFAMICINE (subgrup asemănător cu cefalosporinele) Parenterale Cefoxitin Cefotetan Cefmetazol Bacterii sensibile Anaerobi: mai ales Bacteroides fragilis. În rest, ca la cefalosporinele 2. Bacterii fără sensibilitate Ca la cefalosporinele 2. Indicaţii clinice principale: Infecţii cu anaerobi sau mixte: operaţii pe tubul digestiv, ginecologice, nosocomiale, peritonite.

CEFALOSPORINE DE GENERAŢIA A 3-A Sunt două subgrupe: CEFALOSPORINE 3 foarte active pe bacili gram negativi nepiocianici Parenterale Orale Ceftriaxon Ceftibuten Cefotaxim Cefpodoxim proxetil Ceftizoxim Cefixim Moxalactam (Latamoxef) Cefoperazona Ceftazidima Bacterii sensibile Coci gram pozitivi şi negativi (mai puţin decât cefalosporinele 1). Bacili gram negativi aerobi (foarte active): E. coli, Klebsiella, Proteus, Serratia, Haemophilus. Anaerobi: activitate slabă, cu excepţia Ceftizoxim.

10

Bacterii rezistente Stafilococi rezistenţi la meticilină, enterococi Listeria. Bacteroides fragilis: inconstant. Pseudomonas (inconstant rezistent). Bacterii speciale: micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia ş.a. Indicaţii clinice principale Sepsis cu bacili gram negativi aerobi. Meningite purulente (Ceftriaxon şi Cefotaxim difuzează în LCR). Infecţii cu pneumococi rezistenţi la penicilină. Cefalosporinele orale de toate generaţiile sunt indicate cu precădere în infecţii ORL, faringite, bronşite, pneumonii, infecţii urinare. CEFALOSPORINE 3 active pe Pseudomonas Parenterale Ceftazidim Cefoperazon Bacterii sensibile Ca la celelalte cefalosporine 3. Pseudomonas. Bacterii fără sensibilitate Ca la celelalte cefalosporine 3. Indicaţii clinice principale Infecţii cu Pseudomonas sau polimicrobiene severe. Febră la neutropenici.

CEFALOSPORINE DE GENERAŢIA A 4-a Parenterale Cefepim Cefpiron Bacterii sensibile Spectru de activitate mai larg decât cefalosporinele 3. Coci gram pozitivi: stafilococi, streptococi, pneumococi. Bacili gram negativi aerobi: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, H. influenzae (mai mult decât la cefalosporinele 3). 11

Bacterii fără sensibilitate Stafilococi rezistenţi la meticilină, enterococi. Bacteroides fragilis. Bacterii speciale: micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia ş.a. Indicaţii clinice principale Infecţii cu Pseudomonas sau polimicrobiene severe.

1.3. CARBAPENEME (TIENAMICINE)

Imipenem - cilastatin (inhibitor de dipeptidază) Morepenem Ertapenem

Bacterii sensibile Antibioticele cu cel mai larg spectru antibacterian. Coci gram pozitivi aerobi şi anaerobi, inclusiv cei mai mulţi stafilococi rezistenţi la meticilină şi enterococi. Listeria. Bacili gram negativi aerobi şi anaerobi, inclusiv Pseudomonas, Acinetobacter şi Bacteroides fragilis. Bacterii fără sensibilitate Bacterii speciale: micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Legionella. Indicaţii clinice principale Infecţii polimicrobiene sau cu bacterii multirezistente. Febra la neutropenici şi infecţii la imunodeprimaţi.

1.4. MONOBACTAME Aztreonam

Bacterii sensibile Spectru asemănător cu al aminoglicozidelor: bacili gram negativi aerobi, inclusiv Pseudomonas, Serratia. Bacterii fără sensibilitate Coci şi bacili gram pozitivi. Acinetobacter. Anaerobi. Bacterii speciale: micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Legionella. 12

Indicaţii clinice principale Infecţii cu bacili gram negativi aerobi rezistenţi la alte antibiotice, inclusiv Pseudomonas şi inclusiv la cei cu alergie la penicilină.

2. AMINOGLICOZIDE Streptomicină Kanamicină (tot mai puţin folosită sistemic) Amikacină Gentamicină Tobramicină Aminoglicozide anti-Pseudomonas Sisomicină Netilmicină Spectinomicină (activă pe gonococi) Neomicină Paromomicină Isepamicină Bacterii sensibile Stafilococi sensibili la meticilină, enterococi (sinergici cu ampicilină şi penicilină G). Bacili gram negativi aerobi inclusiv Pseudomonas, Proteus, Serratia. Micobacterii. Bacterii fără sensibilitate Streptococi, pneumococi. Acinetobacter. Anaerobi. Bacterii speciale: Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Legionella. Indicaţii clinice principale Infecţii cu bacili gram negativi aerobi, inclusiv Pseudomonas, Proteus. Infecţii cu enterococi (în asociere cu ampicilina sau penicilina G). Gonoree (Specinomicină). Amebiază (Paromomicina). 13

3. POLIPEPTIDE CICLICE Sunt două subgrupe specializate exclusiv. Active numai pe bacili gram negativi aerobi : Colistină Polimixină B. Indicaţii clinice principale Aplicaţii locale (rareori), sistemice, în infecţii cu bacterii multirezistente. Active numai pe bacterii gram pozitive Bacitracină Tirotricină Indicaţii clinice principale Infecţii cutanate cu bacterii multirezistente (aplicaţii locale).

4. MACROLIDE Orale Eritromicină - bază: capsule enterale - săruri (stearat): tablete - esteri (etil succinat, estolat = propionil lauril sulfat): tablete Josamicina Spiramicină Claritromicină Roxitromicină Diritromicină.

Parenterale Eritromicină, săruri

Bacterii sensibile Bacterii gram pozitive: streptococi, pneumococi, unii stafilococi, B. anthracis, corynebacterii (diphteriae, haemolyticum). Bacterii gram negative: Neisseria, Moraxella, Campylobacter, H.influenzae, Bordetella, unii anaerobi. Bacterii speciale: Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia, spirochete, Legionella, Bartonella.

14

Bacterii fără sensibilitate Enterococi, stafilococi rezistenţi la meticilină. Enterobacteriacee. Bacteroides fragilis, Fusobacterium. Indicaţii clinice principale Pneumonii atipice, infecţii stafilococie sau streptococice la cei alergici la peniciline, infecţii ORL, difterie, legioneloză. Toxoplasmoză (Spiramicina).

5. AZALIDE Sunt foarte înrudite cu eritromicina. Azitromicină Bacterii sensibile Coci gram pozitivi (streptococi, pneumococi) şi negativi (Moraxella, Neisseria). Bacili gram negativi aerobi: Campylobacter, Helicobacter. Unii anaerobi. Bacterii speciale: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Borrelia, Complexul Mycobacterium avium (MAC), Toxoplasma. Bacterii fără sensibilitate Stafilococi rezistenţi la meticilină. Enterobacteriacee. Bacteroides fragilis. Indicaţii clinice principale Pneumonii atipice, infecţii ORL, infecţii cutanate şi ale ţesuturilor moi la cei alergici la peniciline.

6. LINCOSAMIDE

Orale şi parenterale Lincomicină Clindamicină

Bacterii sensibile Coci gram pozitivi: stafilococi sensibili sau rezistenţi la meticilină, streptococi, pneumococi. Anaerobi.

15

Alţi agenţi infecţioşi Plasmodium falciparum. Puneumocystis. Bacterii fără sensibilitate Enterococi. Bacili gram negativi aerobi. Bacterii speciale: micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia etc. Indicaţii clinice principale Infecţii stafilococie sau streptococice la cei alergici la penicilină. Infecţii cu anaerobi.

7. STREPTOGRAMINE

Pristinamicină

Bacterii sensibile Coci gram pozitivi şi negativi aerobi şi anaerobi: stafilocici (şi rezistenţi la meticilină), pneumococi (şi rezistenţi la penicilină), streptococi, enterococi (şi rezistenţi la vancomicină), Moraxella, Peptostretococcus. Unii bacili: Clostridium, H. influenzae. Bacterii speciale: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella. Bacterii fără sensibilitate Cei mai mulţi bacili gram negativi. Anaerobi. Bacterii speciale: micobacterii, Rickettsia. Indicaţii principale Infecţii cu stafilococi, pneumococi, enterococi rezistenţi la alte antibiotice.

8. GLICOPEPTIDE Vancomicină Teicoplanină

Bacterii sensibile Coci şi bacili gram pozitivi aerobi rezistenţi la alte antibiotice: stafilococi, enterococi, corynebacterii. Clostridii. 16

Bacterii fără sensibilitate Bacili gram negativi aerobi şi anaerobi. Bacterii speciale: micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia etc. Indicaţii clinice principale Infecţii cu coci gram pozitivi multirezistenţi sau la cei alergici la peniciline. Diareea postantibiotice cu Clostridium difficile.

9. TETRACICLINE Tetraciclină Oxitetraciclină Rolitetraciclină (nu se mai utilizează în practică) Doxiciclină Minociclină Bacterii sensibile Coci gram pozitivi: pneumococi. Bacili gram negativi: H. influenzae, Helicobacter, Vibrio, Brucella, Pasteurella, Shigella. Bacterii speciale: Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, spirochete, Legionella.Clostridium. Alţi agenţi infecţioşi sensibili: Plasmodium falciparum, Entamoeba. Bacterii fără sensibilitate Coci gram pozitivi şi negativi: stafilococi, enterococi şi streptococi (cu excepţia minociclinei), gonococi. Bacili gram negativi aerobi şi anaerobi: Pseudomonas, Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Bacteroides. Indicaţii clinice principale Boli transmise sexual, pneumonii, uretrite negonococice, boală inflamatorie pelvină, profilaxia tetanosului, boală Lyme, ulcer digestiv, holeră, dizenterie, tifos exantematic, febră butonoasă, malarie, amebiază. 17

10. CLORAMFENICOLI

Cloramfenicol Cloramfenicol hemisuccinat Tiamfenicol

Bacterii sensibile Coci gram pozitivi şi negativi: pneumococi, meningococi, unii enterococi rezistenţi la vancomicină. Bacili gram negativi aerobi: H. influenzae, E. coli. Anaerobi gram pozitivi şi negativi: clostridii, Bacteroides, Peptostreptococcus. Bacterii speciale: Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma. Bacterii fără sensibilitate Stafilococi. Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus. Micobacterii. Indicaţii clinice principale Meningite, abcese cerebrale, infecţii cu anaerobi, rickettsioze, unele infecţii cu enterococi.

11. RIFAMICINE

Rifampicină Rifabutin

Bacterii sensibile Se produc frecvent mutante rezistente. Se foloseşte exclusiv în asocieri (cu excepţia profilaxiilor scurte). Coci gram negativi şi pozitivi: meningococi, gonococi, Moraxella, stafilococi, streptococi. Bacili gram negativi aerobi: H. influenzae, Brucella. Anaerobi: Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus, Peptococcus. Bacterii fără sensibilitate Bacili gram negativi aerobi: Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter. Indicaţii clinice principale Tuberculoza, sterilizarea purtătorilor faringieni de meningococi, stafilococi şi streptococi beta-hemolitici grup A, endocardite şi ostemielite cronice stafilococice, legioneloză, bruceloză, meningite cu pneumococi foarte rezistenţi la penicilină. 18

12. FLUOROCHINOLONE Norfloxacin Ofloxacin

Levofloxacin Sparfloxacin

Ciprofloxacin Pefloxacin Lomefloxacin

Grepafloxacin Trovafloxacin Gatifloxacin

Bacterii sensibile Coci gram pozitivi: stafilococi sensibili la meticilină. Coci gram negativi: Moraxella, Neisseria. Bacili gram negativi aerobi: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Salmonella, Shigella, Proteus, H. influenzae, Brucella, Campylobacter, Vibrio, Yersinia, Bordetella. Bacterii speciale : Legionella. Fluorochinolonele recent apărute au acţiune antibacteriană extinsă şi întărită pe cocii gram pozitivi (pneumococi rezistenţi la penicilină, stafilococi rezistenţi la meticilină, enterococi rezistenţi la vancomicină), anaerobi, bacterii atipice (Chlamydia). Bacterii fără sensibilitate Coci gram pozitivi: enterococi, pneumococi, alţi streptococi, stafilococi rezistenţi la meticilină. Bacili gram negativi aerobi: Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter. Anaerobi. (Trovafloxacina, fluorochinolonă activă şi pe anaerobi). Bacterii speciale: micobacterii, Mycoplasma, spirochete. Indicaţii clinice principale Infecţii urinare, prostatite, diaree acută, profilaxia infecţiilor la neutropoenici, gonoree.

13. SULFAMIDE ŞI ASOCIERI CU ANTIFOLAŢI Sulfizoxazol (acţiune scurtă) Sulfadiazină (acţiune scurtă) Sulfametoxidiazină (sulfametin)(semidepozit) Sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol) Sulfadoxin + pirimetamin Sulfacetamid (local ocular) Mafenid (aplicaţii locale) Sulfasalazină (boli intestinale inflamatorii). 19

Bacterii sensibile (cu precădere la asocierile cu antifolaţi) Bacili gram negativi aerobi: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Shigella, Vibrio, H. influenzae. Coci gram pozitivi şi negativi: Streptococcus pyogenes, meningococi, stafilococi, pneumococi. Agenţi nebacterieni: Plasmodium, Toxoplasma, Pneumocystis. Bacili gram pozitivi: Listeria, Nocardia. Bacterii speciale: Chlamydia, unele micobacterii. Alţi agenţi infecţioşi: Pneumocystis, Toxoplasma, Plasmodium. Bacterii fără sensibilitate Anaerobi. Bacili gram negativi aerobi: Pseudomonas. Coci gram pozitivi: enterococi. Bacterii speciale: spirochete Indicaţii clinice principale Infecţii urinare şi ORL, bronşite, pneumonii, pneumocistoză, toxoplasmoză, malarie, diaree acută, holeră, unele meningite purulente, arsuri.

14. FOSFOMICIN Unicul antibiotic dintr-o familie neînrudită cu altele, bactericid. Fosfomicin (se administrează parenteral). Bacterii sensibile Multe bacterii aerobe, inclusiv stafilococi rezistenţi la meticilină, enterococi, Pseudomonas, enterobacteriacee. Bacterii fără sensibilitate Anaerobi. Indicaţii clinice principale: − infecţii severe cu bacterii rezistenţe la aminglicozide şi betalactamine; − infecţii urinare (doză unică în cistitele acute).

15. NITROIMIDAZOLI Metronidazol Ornidazol Tinidazol 20

Bacterii sensibile Anaerobi (coci şi bacili gram pozitivi şi negativi). Bacterii speciale: Helicobacter pylori. Alţi agenţi infecţioşi: Giardia, Trichomonas, Entamoeba histolytica. Bacterii fără sensibilitate Aerobi. Indicaţii clinice principale Infecţiile cu anaerobi, abcese cerebrale, diareea post-antibiotice cu Clostridium difficile, lambliaza, trichomoniaza, vaginita bacteriană (Gardnerella vaginalis), ulcerul duodenal şi gastric, amebiaza.

16. NITROFURANI

Nitrofurantoin (pentru infecţii urinare). Furazolidon (pentru diarei acute).

Bacterii sensibile Bacili gram negativi aerobi: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Vibrio. Coci gram pozitivi aerobi: enterococi, stafilococi. Bacterii fără sensibilitate Bacili gram negativi aerobi: Pseudomonas, Proteus, Serratia, Acinetobacter Anaerobi. Indicaţii clinice principale Infecţii urinare (nitrofurantoin), diaree acută, holeră (furazolidon).

17. ACID FUSIDIC

Este singurul antibiotic cu structură steroidiană. Bacterii sensibile Coci gram pozitivi (mai ales stafiloci) şi gram negativi. Clostridii. Corynebacterium diphteriae. Actinomyces. Bacterii fără sensibilitate Bacili gram negativi. Indicaţii clinice principale Infecţii stafilococice, mai ales cu stafilococi rezistenţi la meticilină. 21

18. MUPIROCIN (acid pseudomonic) Bacterii sensibile Stafilococi (şi cei betalactamazo-pozitivi, rezistenţi la meticilină), streptococi. Bacterii fără sensibilitate Coci şi bacili gram negativi Anaerobi. Indicaţii clinice principale Sterilizarea nazală de stafilococi (aplicaţii locale).

19. ANTIMICROBIENE NOI OXAZOLIDINONE Linezolid Bacterii sensibile Coci Gram-pozitiv, inclusiv cele rezistente la alte terapii. Indicaţii clinice principale: Pneumonia comunitară sau nosocomială; infecţii ale pielii şi ţesuturilor moi; infecţii cu enterococ, inclusiv cele cauzate de Enterococcus faecium sau fecalis rezistente la Vancomicină; infecţii la pacienţi < 5 ani.

SINERGISTINE Pristinamicina Virginamicina 50-100mg/kgc/zi, po 3g/zi Reacţii adverse-intoleranţă digestivă, toxicitate hepatică, neutropenii, colita ulceromembranoasă.

QUINOPRISTINA ŞI DALFOPRISTINA Derivaţi de streptogramine-inhibă sinteza proteinelor bacteriene prin legarea ireversibilă de unitatea ribozomală 50S. Acţiune-stafilococ, pneumococ, enterococ, Bacteroides, Listeria, Moraxella, micoplasme. Administrare - 7,5mg/kgc/zi Reacţii adverse gastrointestinale, flebite.

CYSTAPEP Antistafilococic activ pe specii meticiinorezistente, stafilococi coagulazonegativ şi streptococi multirezistenţi. 22

ABT-492

Noua chinolonă activă pe bacterii aerobe şi anerobe implicate în infecţii ale tractului urinar, respirator, pielii şi ţesuturilor moi. Activă pe peptostreptococi, Propiobacterium acnes, clostridii (Cl. difficile, perfrigens), Bacteroides fragilis, Porphiromonas, Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum.

ICLAPRIM (AR-100)

Antibiotic diaminopirimidinic cu spectru larg, are ca mecanism de actiune inhibiţia specifică şi selectivă a dihidrofolatreductazei bacteriene. Activă pe patogeni Gram pozitiv şi negativ: streptococi, stafilococ, inculsiv MRSA cu potenţial comparabil cu vancomicina, Moraxella, Haemophillus, Klebsiella, Pneumocistis carinii. Este sinergic cu sulfamidele (sulfametoxazol, sulfadiazina). Nonantagonic dar şi nesinergic cu macrolidele, aminoglicozidele, chinolonele, peniciline, trimetoprim, rifampicina, tetraciclina, vancomicina.

LB 11058

Noua cefalosporină - acţioneaza pe streptococii penicilino-R, neiserii, Haemophillus, patogeni implicaţi în meningitele comunitare, fiind o alternativă a terapiei de primointenţie în aceste afecţiuni, mai ales în zonele de circulaţie a tulpinilor pen-R de pneumococ.

BAL 9141

Noua clasă de cefalosporine antistafilococice meticilin-R, cu activitate bună şi pe BGN-(Pseudomonas, Klebsiella, Proteus mirabilis, Aeromonas hidrophilla) asemănătoare cefalosporinelor de a III-a generaţie şi aztreonamului; antipneumococic similar cefalosporinelor de a IV-a generaţie şi carbapenemelor.

WCK1152A

Noua fluorochinolonă activă pe pneumococ, Haemophillus, Moraxella. Indicată în infecţii de tract respirator.

PDF-713 NOVARTIS

Nou peptid inhibitor de deformilază, formă orală şi parenterală, activă pe stafilococi MRSA, Gram pozitiv rezistenţi la streptogramine şi oxazolidinone, enterococi vanco-R, pneumococi penicilino-R, Listeria, Haemophillus, anaerobi - Bacteroides fragilis. 23

GLICOPEPTIDE NOI SEMISINTETICE Oritavancin Glicopeptid semisintetic cu activitate bactericidă pe patogeni Gram pozitiv. Indicat în bacteriemiile cu S. aureus,10mg/kgc, 10-14 zile.

Dalbavancin Derivat semisintetic glicopeptidic, activ pe stafilococul auriu şi stafilococi coagulazo-negativ, streptococi. Are un timp de înjumătăţire lung, de 9-12 zile, ce conferă posibilitatea administrării unei doze unice/săptămână. Indicaţii - endocardite, febră la neutropenici, infecţii de cateter (mai activ şi mai bine tolerat ca vancomicina).

NOI PENEME 6-APA şi cefeme(7-ACA) Active pe stafilococ, streptococ, pneumococ.

KETOLIDE TELITROMICIN Cetromicin cu activitate semnificativ mai înaltă decât primul reprezentant pe coci Gram pozitiv şi negativ, Moraxella, Haemophillus, Legionella, micoplasme, chlamidii. Se administreaza aditional si copiilor peste varsta de 12 ani in infectiile din sfera ORL si infectiile traheobronsce. Prezentare : tablete de 400 mg Posologie : 800 mg/zi in doza unica; durata 5-10 zile Contraindicatii : infectii renale severe, sarcina, alaptare, copii cu varsta < 12 ani. Reactii adverse : constipatie, anorexie, rush cutanat, tulburari de ritm cardiac (palpitatii, bradicardie), hipotensiune arteriala, euzinofilie.

CICLINE NOI BAY73-7388 Păstrează structura tetraciclinei, cu scopul de a crea o nouă clasă, care să nu fie afectată de mecanisme TET-R de rezistenţă la tetraciclină. Activă pe Gram pozitiv, inclusiv MRSA şi pneumococi penicilino - R, enterococi vanco-R, Gram negativ, ana24

erobi, atipici. Activitate mai bună decât linezolidul şi vancomicina în infecţiile pielii şi ţesuturilor moi cu stafilococ meticilinoR.

Tigeciclina Glicilciclină activă pe coci şi bacili Gram negativ (acţiune foarte bună pe Acinetobacter spp.), coci Gram pozitiv. Activitate limitată pe piocianic. Indicat în meningite ca urmare a unei penetrabilităţi bune a barierei hematomeningee.

NOVOSPIRINE Noua clasă de peptide antimicrobiene. Acţiune bună in vitro pe patogeni Gram pozitiv şi negativ, fungi. Indicate în infecţiile cu piocianic la pacienţii cu fibroză chistică.

20. ANTIFUNGICE NOI ECHINOCANDINE Caspofungin Anidulafungin Micafungin Au acţiune pe: Candida spp., Aspergillus spp, inclusiv specii rezistente. Sunt inhibitori necompetitivi de 1,3-Dgluconosintetază, enzimă esenţială în sinteza de glucan, component esenţial al peretelui fungilor. Expunerea in vitro 5 min la anidulafungin distruge 99% din tulpinile de candida, inclusiv fluconazol-R. Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu disfuncţii renale sau hepatice.

Laccaridione A şi B Antifungice nefungicide, sunt metaboliţi de basidiomicete, inhibă aderarea Candida albicans la celule endoteliale şi epiteliale.

Triazoli-Posaconazol Antifungic triazolic oral cu spectru larg, foarte activ pe specii de Fusarium şi Zygomycetes (Mucor, Rhizomucor, Absidia, Apophisomoces, Cunninghamella, Cokeromyces), bine tolerat. Reacţii adverse: greaţă şi vărsături.

25

21. TERAPIA CU CITOCHINE Este sinergica cu terapia antifungica in aspergiloza invaziva.

22. ANTIVIRALE NOI (altele dacat anti - HIV) PROTEFLOSID Substanţă activă pe virusul Epstein-Barr, produsă din extract de plante.

ANAFERON Interferon gama folosit în prevenirea şi tratamentul infecţiilor respiratorii inferioare la subiecţii în vârstă de peste 6 luni. * * * În ultimii ani, cercetările au avut ca scop găsirea soluţiilor pentru obţinerea unor preparate care să prevină marile drame moleculare din infecţiile severe şi şocul septic. Este posibil ca în viitor sa fie utilizate din ce în ce mai mult unele din terapiile pe care le menţionăm :

Terapia cu antitoxine Tolevamer sodium-polimer nonantibiotic nonabsorbant ce se leagă de toxina A şi B a C. difficile. Se foloseşte în diareea postantibiotic, cu răspuns comparabil cu a vancomicinei în doză de 6g/zi. Reduce recurentele

Terapia cu antiendotoxine Anticorpi pentru endotoxină Analogi de lipid A Proteine ce neutralizează lipopolizaharide Inhibitori de endotoxină ce induc activarea celulară

Terapia cu anticitokine Anticorpi monoclonali de tip TNF Receptori solubili TNF Antagonişti de receptori IL-1 Anticorpi monoclonali de receptori IL-1 Anticorpi monoclonali de receptori IL-6 Anticorpi monoclonali de receptori gama –interferon Receptori solubili de gama-interferon

26

DENUMIRILE COMERCIALE ALE PREPARATELOR ANTIMICROBIENE

27

ANTIMICROBIENE, ANTIVIRALE, ANTIFUNGICE ŞI ANTIPARAZITARE MEDICAMENTE ANTIBACTERIENE Denumiri comune internaţionale Amikacin Amoxicilin Amoxicilin + acid clavulanic Ampicilin Ampicilin plus sulbactam Azitromicin Azlocilin Aztreonam Bacitracin Carbenicilin indanil (carindacilin) Caspofugin Cefaclor Cefadroxil Cefalexin Cefalotin Cefamandol Cefapirin Cefatrizin Cefazolin Cefepim Cefetamet pirovil Cefixim Cefmetazol Cefonicid

Denumiri comerciale Amikin, Amikozit, Negasin, Amiklin, Orlobin Amopen, Moxilen, Ospamox, Amoxil, Amodex, Duomox Augmentin, Ciblar, Amoxiklav, Klavunat, Bioclavid, Moxillav, Amoklivin Ampen, Omnipen, Amblosin, Standacilin, Ampicilină, Epicocillin Unasyn, Ampisid, Ampi-Plus Zithromax, Sumamed Securopen, Azlocilline Azactam, Dynabiotic Bacitracine, Batrax Carindapen Cancidas Ceclor, Alfatil, Cefaclor, Cec, Medoclor, Cloracef Bidocef, Duracef, Oracefal Keflex, Ceporexin, Oracef, Ospexin, Cefalexin, Farmalexin Keflin, Cerpovenin, Ceporacin, Cefalotină sodică Mandol, Mandokef Cefadyl, Cefaloject, Cefatrexyl Santatricin, Céfaperos, Bicef, Specicef Kefzol, Céfacidal, Sefazol, Totacef, Cefazolina Maxipime Gobocef Suprax, Oroken Zefazone Monocid 28

Cefoperazona Ceforanid Cefotaxim Cefotetan Cefoxitin Cefpiron Cefpodoxim proxetil Cefprozil Cefradin Cefroxadin Ceftazidima Ceftibuten Ceftizoxim Ceftriaxona Cefuroxima Cefuroxim axetil Cicloserin Ciprofloxacina Claritromicina Claritromicina retard Clindamicina Cloramfenicol Cloramfenicol hemisuccinat Cloxacilina Colistin (Colistimetat) Dapsona Dicloxacilin Doxiciclina Eritromicină oral (propionil, estolat, stearat, etilsuccinat, bază) Eritromicină parenteral (lactobionat, gluceptat) Etambutol Etionamid

Cefobid, Medocef, Cefozon Precef Claforan, Spirosine, Cefotaxime, Cefotax Cefotetan, Appocef, Ceftenon Mefoxin, Mefoxitin, Merxin Cefron Vantin, Orelox Cefzil Sefril, Velosef Oraspor Fortum, Kefadim, Ceftidine Cedax Cefizox, Ceftix Rocephin,Longacef, Lendacin, Cefriaxon Zinacef, Kefurox, Verkfazolin, Axetine Zinat, Cépazine Seromycin, Tebemicin, Cycloserine Ciprobay, Siflox, Ciprinol, Ciprocin, Euciprin, Ciprofloxacin, Quintor Claritromicina, Klacid, Biaxin, Fromilid, Lekoklar Klacid SR Cleocin, Sobelin, Clindacin, Dalacin, Klindan, Klimicin Chloromycetin, Chloramsoar, Chlorocid Cloramfenicol hemisuccinat, Parxin, Amindan Cloxacillin Colimycine Dapsone, Dapson-Fatol, Disulone Dicloxacillin, Dichlor-Stapenor Doxicilina, Vibramycin,Spanor, Remicyn Eritromicina, Ilosone, Erythrocin, Eritroacnol (ung.), Erivital, Eritropar Eritromicina-lactobionat, Hotycin gluceptate Etambutol, Myambutol, Sural, Syntomen Trecator, Amidazin, Nizotin, Monuril 29

Fosfomicin Furazolidon Fusidic acid Gentamicin Imipenem plus cilastatine Kanamicină Levofloxacin Lincomicin Linezolid Lomefloxacin Loracarbef Mafenid Meropenem Metenamin mandelat Meticilin Metronidazol Mezlocilin Minociclin Moxalactam (latamoxef) Mupirocin Nafcilin Nalidixic, acid Neomicina Netilmicina Nitrofurantoina Norfloxacina Ofloxacin Oxacilina Oxitetraciclina Paromomicina (aminosidin) Pefloxacina Penicilină G (benzatin)

Fosfocin, Uridoz, Afos, Uniryle, Monural Furazolidon, Furazolidona EEL, Furoxone, Furoxame Fucidine Garamycin, Gentalline, Gentagen, Genticol, Septopal (local) Tienam, Primaxin, Zienam Kantrex, Klebcil, Kanamycin Tavanic Lincocin, Cilimycin, Albiotic, Neloren, Lincodar Zyvoxid Maxaquin Lorabid Sulfamylon Mereem, Meronem Mandelamine, Metenamin, Uroquid-Acid no.2 Celbenin, Staphcillin Metronidazol, Flagyl, Arilin, Amrizole, Colpocin-T Baypen, Mezlin Minocin, Mynocine, Mestacine Moxam, Festamoxin Bactroban Unipen Negram, Nogram, Nevigramon Negamicin, Neomycine, Mycerin Netromycin, Cetomycin Macrodantin, Furadantin, Furantoin Norfloxacin, Noroxin, Nolicin, Epinor, Norflox, Uroseps Tarivid, Floxal, Oflocet, Floxstat, Zanocin Oxacilina, Stapenor, Bristopen, Prostaphlin, Oxalin Terramycin, Innolyre Humatin Peflacine, Abaktal, Peflox Moldamin, Penadur, Durapen, Retarpen, Extencilline

Penicilina G sodică/potasică Pfizerpen (benzil penicilină) 30

Penicilină V (fenoximetilpenicilină) Piperacilina Piperacilin plus tazobactam Pirazinamida Polimixin B Pristinamicina Rifabutin Rifampicina Roxitromicina Sparfloxacina Spectinomicina Spiramicina Streptomicina Sulfadoxin plus pirimetamin Sulfizoxazol Sulfametin (sulfametoxidiazin) Sulfametoxazol plus trimetoprim (cotrimoxazol) Teicoplanin Tetraciclina Tiamfenicol Ticarcilina Ticarcilin + acid clavulanic Tirotricina Tobramicina Vancomicina

Isocillin, Megacillin, Pen-Vee K, Oracilline, Ospen Pipril, Piperacil Zosyn, Tazocin Pirazinamida, Diazinamid, Pirilene, Rifater (Pyrafat, Zinamide) Polymyxin B Pyostacine Ansamycin Rifampicina, Sinerdol, Eremfat, Rifadine, Rifodex Rulid, Claramid Zagam Trobicin, Stanilo Rovamycine, Selectomycin Streptomycin sulfate Fansidar Neoxazol, Gantrisin Bayrena, Durenat Biseptol, Bactrim, Septrin, Tagremin Targocid Tetraciclina, Hostacyclin, Achromycin, Tetraos, Polfamycin Thiamphenicol Ticar, Betabactyl Timentin Solutricine, Tyrosur Nebcin, Tobramaxin, Gernebain, Brulamicin Vancocin, Edicin, Vancoled, Vanmixan

31

MEDICAMENTE ANTIVIRALE Denumiri comune internaţionale

Denumiri comerciale

Aciclovir Amantadin Cidofovir Delavirdine Didanosin (ddl, dideoxiinozin) Efavirenz Famciclovir Foscarnet Ganciclovir Idoxuridina Indinavir Interferon alfa –2a Interferon alfa – 2b Interferon pegylat Inosin Preanobex Lamivudin (3TC) Nelfinavir Nevirapin Podofilox Ribavirina Rimantadina Ritonavir Rodilemid Saquinavir Stavudin Trifluridin Valaciclovir Vidarabin Zalcitabina Zidovudina

Aciclovir, Zovirax, Avyclor, Virolex, Euvirox Amantadina, Viregyt, Symmetrel, Paritrel Vistide Rescriptor Videx Stocrin Famvir Foscavir Cytovene, Cymevene Dendrid, Zostrum, Stoxil, Synmiol Crixivan Roferon – A Intron A Pegasys, Pegintron Isoprinosine Epivir, Zefix Viracept Viramune Condylox Virazole, Rebetol, Copegus Flumadine Norvir Rodilemid Invirase, Fortovase Zerit Viroptic Valtrex Vida – A, Ara – A Hivid Retrovir, Novo AZT

32

MEDICAMENTE ANTIFUNGICE Denumiri comune internaţionale Amfotericin B Clotrimazol Flucitozin Fluconazol Griseofulvin Itraconazol Ketoconazol Miconazol Natamicin Nistatin Seleniu, sulfură Terbinafin Tolnaftat Voriconazol

Denumiri comerciale Fungizone, Ampho-Moronal, Ambisome (liposomal) Lotrimin, Canesten, Antifungol, Candistan, Clotrimazol (unguent) Ancobon, Ancotil Diflucan, Triflucan, Diflazone Fulvicin, Fulcin, Likuden, Biogrisin Sporanox, Sempera, Orungal Fungicide, Rofenid, Nizoral, Terzolin, Sostatin Daktarin, Dactar, Monistat Pimafucin Stamicin, Nistatin, Mycostatin, Moronal Selsun Lamisil Tinactin, Tinatox, Tonoftal Vfend

MEDICAMENTE ANTIPARAZITARE Denumiri comune internaţionale Albendazol Atovaquone Bitionol Chinacrin (mepacrin) Chinidină gluconat Chinină dihidroclorică Chinină sulfat Clorochin clorhidrat Clorochin fosfat Clorochin, hidroxi Dietilcarbamazin Diloxanid furoat

Denumiri comerciale Zentel, Eskazole, Duador Mepron Bitin Atabrine, Acrisuxin Chininum dihydrochloricum „Buchler” Chininum sulfuricum „Buchler” Aralen hydrochloride Aralen Phosphate, Nivaquine, Resochin Plaquenil, Quensyl Loxuran, Banocide, Hetrazan, Ditrazin Furamide 33

Emetină, Dihidroemetină Halofantrin Iodochinol Ivermectin Levamisol Mebendazol Meflochin Metronidazol Niclosamida Ornidazol Paromomicina (aminosidin) Pentamidin Piperazin Pirantel pamoat Pirimetamin Pirimetamin plus sulfadoxin Pirvinium pamoat Praziquantel Primachin Proguanil Tiabendazol Tinidazol

Déhydroemétine Halfan Yodoxin Mectizan Decaris, Ergamisol, Solaskil Vermox, Permax, Vermin, Mebendazol, Thelmox Lariam Flagyl, Midazole, Arilin, Amrizole Niclosamid Tiberal Humatin Pentam 300, Lomidine, Pentacarinat Nematocton, Antepar, Piavermit, Vermicompren Combantrin, Antiminth, Helmex, Helmintox Daraprim Fansidar Moleva, Povanyl, Vermigal Epiquantel, Biltricid, Cysticid Primaquine Paludrin Mintezol, Minzolum Fasigyn, Simplotan, Tinidazol

34

PENICILINE CU SPECTRU LARG

* ANTIBACTERIENE BETALACTAMICE

* AMFENICOLI

* TETRACICLINE

CLASA

Ampicilina, Ampen, Ampicilina Forte, Ampidar, Epicocillin, Ephicilin, Novo Ampicillin, Pemecil, Pentrexyl, Rottacillin, Standacillin Carbenicilina Pipril

CARBENICILINA PIPERACILINA

Cloramfenicol, Cloramfenicol hemisuccinat

Tetraciclina

Doxsin, Doxicilina,Doxikomb, Doxydar, Remicyn, Tenutan, Unidox, Vibramycin

DENUMIREA COMERCIALĂ

AMPICILINA

35

CLORAMFENICOL

TETRACICLINA

DENUMIREA COMUNĂ INTERNAŢIONALĂ DOXICILINA

ANTIBACTERIENE

PRODUSE ANTIMICROBIENE ÎNCADRATE DUPĂ CLASĂ

PENICILINE

Cliacil, Megacillin Oral, Novo Pen, Ospen, Penicilina V, Penicilina V sare de K, Penhexal Moldamin, Retarpen Efitard Bi-Penicilin (Benzilpenicilina + Procainpenicilina Oxacilina, Oxalin, Prostaphlyn

FENOXIMETILPENICILINA (PENICILINA V) BENZATIN-PENICILINA PROCAINPENICILINA Combinaţii

OXACILINA 36

Penicilina G potasică, Penicilina G sodică

Ampiclox (Ampi+ Cloxacilina)

Combinaţii BENZILPENICILINA (PENICILINA G) potasică şi sodică

Amoxicilina, Amoxil – Syrup, Syrup Forte, Amoxifarm, Duomox (Flemoxin), E-Mox, Ephamox, Farconcil, Izolitil, Julphamox, Moxilen, Novamoxin, Ospamox, Penamox

AMOXICILINA

CEFALOSPORINE ŞI SUBSTANŢE ÎNRUDITE

PENICILINE ÎN COMBINAŢII CU INHIBITORI DE BETALACTAMAZĂ

Cefazolin “Biochemie”, Cefazolina, Kefzol

CEFAZOLINA (CI) 37

Cefalotina sodica

Tazocin

PIPERACILINA + TAZOBACTAM

CEFALOTINA (CI)

Timentin

TICARCILINA + AC. CLAVULANIC

Cefalexin, Cefalexina, Cephalexin, Cephalin, Farmalexin, Keflex, Oracef, Ospexin

Ampicilina Plus, Unasyn, Ampisid

AMPICILINA + SULBACTAM

CEFALEXINA (CI)

Amoxicilina Trihidrat şi Clavulanat de Potasiu, Amoxiclavin, Amoxiclav, Augmentin, Bioclavid, Moxiclav

AMOXICILINA+ AC. CLAVULANIC

Mandol CEC, Ceclor MR, Ceclodyne, Cefaclor, Cloracef, Madoclor, Sinclor Apidroxil, Biodroxil, Cedrox, Cexyl, Droxil, Duracef, Odoxil Cefantral, Cefotax, Claforan, Cefotaxim, Cefotaxime, Naspor, Spirosine Cetazime, Kefadin, Fortum, Ceftidine Ceftriaxon, Ceftriaxone, Cefotrix, Lendacin, Nevakson, Oframax, Racexon, Rocephin, Samixon Monicid Certemycin, Santatricin, Specicef Cefizon

CEFAMANDOL (CI) CEFACLOR (CI) CEFADROXIL (CI) CEFOTAXIM (CIII) CEFTAZIDIM (CIII) CEFRIAXON (CIII)

CEFONICID (CII) CEFATRIZIN (I) CEFTIZOXIM (CIII) 38

Axetine, Cefuroxim, Cefuroxime, Lifurox, Maxil, Vekfazolin, Zinacef, Zinnat, Zilisten

CEFUROXIM (CII)

SULFAMIDE CU DURATA SCURTĂ DE ACŢIUNE

* SULFONAMIDE ŞI TRIMETOPRIM

CARBAPENEME

SULFAFURAZOL

39

Neoxazol, Sulfafurazol

Tienam

Cefzil

CEFP.OZOL

IMIPENEM + CILASTATIN

Cedax

CEFTIBUTEN (CIII)

Invanz

Cefrom

CEFPIRON (CIV)

ERTAPENEM

Cefobid, Cefozon, Medocef

CEFOPERAZON (CIII)

Meronem

Cefatrexyl

CEFAPIRIN (CIII)

MEROPENEM

Maxipime

CEFEPIMA (CIII)

* MACROLIDE

COMBINAŢII DE SULFAMIDE CU TRIMETOPRIM ŞI DERIVAŢI

Rovamycine Rulid Wilprafen Klacid, Fromilid Klacid SR Sumamed Dynabac

SPIRAMICINA ROXITROMICINA JOSAMICINA CLARITROMICINA CLARITROMICINA RETARD AZITROMICINA DIRITROMICINA 40

Eritro 200, Eritromagis, Eritromicina, Eritromicina Lactobionat, Eritromicina Propionil, Eryc, Eryhexal, Erythrodar, Erytrhromil Forte, Erytromycin Riva, Erytro-Teva, Ilosone, Novo Rithro, Porthyrocin

Lidaprim

SULFAMETROL + TRIMETOPRIM ERITROMICINA

Bactrim, Berlocid, Biseptrin, Biseptol, Blexon, Co-Trim, Co-Trimoxazol, Epitrim, Novo-Trimel, Septrin, Sulotrim, Sumetrolim, Tagremin, Tridar

COTRIMOXAZOL

*CHINOLONE

ALTE AMINOGLICOZIDE

STREPTOMICINE

*AMINOGLICOZIDE

* STREPTOGRAMINE

* LINCOMICINE

Kanamicina, Kanamicyn, Kanamicin Amikin, Amikozit, Orlabin, Pierami Netromicyn Isepamicin- Isepalline

KANAMICINA AMIKACINA NETILMICINA ISEPAMICINA 41

Brulamicin, Nebcin Diakarmon, Gentamycin”Biochemie”, Gentamicin, Gentamicin- Ika, Gentamicin Leurquin, Gentamed, Pan-Gentamicine, Septopal Kugel

Pyostacine

PRISTINAMICINA

TOBRAMICINA GENTAMICINA

Clindacin, Dalacin, Klimicin, Klindan, Lanacine

CLINDAMICIN

Streptomicina sulfat

Lincomicin, Lincodar, Neloren

LINCOMICINA

STREPTOMICINE

Ketek

TELITROMICINA

ALTE CHINOLONE

FLUOROCHINOLONE

ACID NALIDIXIC 42

MOXIFLOXACINA

TROVAFLOXACIN

GREPAFLOXACIN

SPARFLOXACINA

LOMEFLOXACINA

PEFLOXACINA

CIPROFLOXACINA

OFLOXACINA

NORFLOXACINA

Avelox Acid Nalidixic, Nalidixic acid

Trovan

Raxar

Zegam

Lomaday, Maxaquin

Abactal, Peflacine

Aristn C, Cifran, Ciphn, Ciprinol, Ciprolent, Ciprobay, Ciprobid, Ciprocin, Ciprocore, Ciprofloxacin, Ciproxin, Cuminol, Ciprolent, Euciprin, Grenis, Quintor, Sifloks, Ufexil

Novecin, Ofloxacin, Ofloxin, Tarivid, Zanocin

Epinor, Fluseminal, Grenis, H-Norfloxacin, Negaflox, Nolicin, Norfloxacin, Urospes, Utibid

METRONIDAZOL

DERIVAŢI DE IMIDAZOL

FOSFOMICINA

ALTE ANTIBACTERIENE

LINEZOLID

METENAMINA

43

SPECTINOMICINA

NITROFURANTOINA

DERIVAŢI DE NITROFURAN

ORNIDAZOL

TINIDAZOL

COLISTINA

TEICOPLANIN

VANCOMICINA

POLIMIXINE

GLICOPEPTIDE

ALTE ANTIBACTERIENE

CINOXACIN

Zyvoxid

Metenamin

Kirin

Afos, Monural, Uniryle

Nitrofurantoin

Tiberal

Fasigyn, Tinidazol, Tirogyn

Deflamon, Flagyl, Klion, Metronidazol

Colistin

Targocid

Edicin, Vancocin, Vanco, Vanmixan, Vancoled

Cinobac

KETOCONAZOL

ANTIBIOTICE

CLASA

Cancidas

Vfend

Orugal, Sporamox

Diflucan, Flucovin, Mycomax, Syscan

Fungicid, Ketoconazol, H- Ketoconazol, N-Ketoconazol, Nizoral, Sostatin

Anfotericina B


Eremfat, Rifampicina, Rifasynt, Sinerdol Mycobutin

RIFAMPICINA RIFABUTIN 44

Cycloserine


DENUMIREA INTERNAŢIONALĂ CICLOSERINA

ANTIMICOBACTERIENE

CASPOFUNGINA

VORICONAZOL

ITRACONAZOL

DERIVAŢI DE TRIAZOL FLUCONAZOL

DERIVAŢI DE IMIDAZOL

ANTIBIOTICE

CLASA

ANTIMICOTICE DENUMIREA INTERNAŢIONALĂ AMFOTERICINA

COMBINAŢII DE SUBSTANTE PENTRU TRATAMENTUL TUBERCULOZEI Combinaţii

ETAMBUTOL

45

Izorifam, Myrin-P, RifaterRifinah, Oboliz, Rifampicina-Izoniazida

Etambutol, Syntomen

Pirazinamida

PIRAZINAMIDA

ALTE TUBERCULOSTATICE

Ektebin, Promid

PROTIONAMIDA

DERIVAŢI DE TIOCARBAMIDĂ

Isoniazida

ISONIAZIDA

HIDRAZIDE

ANTIVIRALE CLASA NUCLEOZIDE ŞI NUCLEOTIDE, EXCEPTÎND INHIBITORI DE REVERS TRANSCRIPTAZĂ

INHIBITORI DE PROTEAZĂ

NUCLEOZIDE INHIBITORI DE REVERS TRANSCRIPTAZÂ

DENUMIREA INTERNAŢIONALĂ ACICLOVIR

RIBAVIRIN

DENUMIREA COMERCIALĂ Aciclovir, Avyclor, Cevinolon, Cyclovir, Euvirox, Herpesin, Lovir, Medovir, Supraviran, Virolex, Xorex, Zovirax

GANCICLOVIR

Rebetol, Copegus

FAMCICLOVIR

Cymevene

VALACICLOVIR BRIVUDIN

Famvir

SAQUINAVIR

Valtrex Helpin

INDINAVIR

Fortovase, Invirase

TITONAVIR

Crixivan

NELFINAVIR

Norvir

AMPRENAVIR

Viracept

Combinaţii

Agenerase

ZIDOVUDIN

Kaletra Novoazt, Retrovir

DIDANOSIN ZALCITABIN LAMIVUDIN

Videx Hivid, Zerit

ABACAVIR

Epivir, Zeffix

NEVIRAPIN

Ziagen, Trizivir

46

EFAVIREZ NE-NUCLEOZIDE, INHIBITORI DE REVERS TRANSCRIPTAZĂ

Viramune Stocrin

ZANAMIVIR MIROXIDIN

INHIBITORI DE NEURAMINIDAZĂ

Relenza INOSIN PRANOBEX

Moroxidin

RODILEMID

Isoprinosine

Combinaţii

Rodilemid

ALTE ANTIVIRALE

Combivir

47

48

RECONSTITUIREA, CONSERVAREA, DILUŢIA ŞI ADMINISTRAREA ANTIBIOTICELOR INJECTABILE

49

Factorii importanţi în reuşita terapiei antimicrobiene sunt reprezentaţi de: modalitatea de reconstituire, asigurarea concentraţiei şi stabilitatea soluţiilor injectabile. Pentru aprecierea calităţii etapelor de reconstituire şi prepararea diluţiilor este important de cunoscut câteva elemente de referinţă: structura flaconului (sticlă, PVC, polietilen, polipropilen...); solventul (glucoză 5%, NaCl 0,9%, apă distilată); concentraţii standard recomandate; temperatura de păs0 0 0 trare (t mediului; 4 sau 5 C, 22 sau 25 C) ; pentru principiile active fotosensibile menţiunea “ ferit de lumină”; durata de păstrare (zile sau ore). Efectele secundare în cazul administrării incorecte sau care pot fi dependente de produsul în sine trebuie cunoscute şi limitate la maximum. Riscul infecţiilor nosocomiale este posibil şi în aceste circumstanţe ceea ce face ca orice manevră sa fie atent executată în condiţii de sterilitate. Responsabilitatea administrării preparatelor antimicrobiene injectabile este importantă şi aparţine întregului personal al spitalului (medici, asistente, personalul farmaciei).

50

ACICLOVIR ® (ZOVIRAX ) Prezentare: liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (250 mg-500 mg) Reconstituire – conservare Flacon sticlă

Solvent Apă distil. NaCl 0,9%

Concentraţie

Stabilitate Temperatura Durata

250 mg/10ml 500 mg/20ml

Utilizare extemporanee


Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă

NaCl 0,9% Glucoză 5%

5 g/l

Ambient

12h

Sticlă

NaCl 0,9%

5g/l

Ambient

24h

PVC

NaCl 0,9%

5g/l

Ambient

24h

Sticlă

Glucoză 5%

5g/l

Ambient

<8h

PVC

Glucoză 5%

5g/l

Ambient

<8h

* Stabilitatea validată a sol.25mg/ml în seringa de plastic timp de 1 h * Diluţia recomandată în NaCl 0,9%; * Utilizarea posibilă în glucoză 5% dar diluţia extemporanee este recomandată

Mod de administrare : perfuzie 1 h minimum Efecte adverse : creşterea ureei şi creatininei Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu alte preparate

51

ACID FUSIDIC ® (FUCIDINE ) Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile ( 500 mg) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie


sticlă

Apă distil.

500 mg/10ml

Ambient

48h

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


1-2g/l

Stabilitate Temperatura Durata Ambient

48h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă

Mod de administrare: perfuzie >2 h, niciodată IV direct ; vene de calibru mare Efecte adverse : intoleranţa venoasă la locul injectării frecvent în caz de perfuzie prea rapidă sau a diluţiei insuficiente, a perfuziei în vene de calibru mic; reacţii alergice cu erupţie cutanată; intoleranţa digestivă Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu alte preparate

AMIKACIN ® AMIKLIN Prezentare: liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (250mg- 500 mg) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie

sticlă

Apă distil.

250 mg/2ml 500 mg/4ml 52

Stabilitate Temperatura Durata Ambient 40

12h 10 zile

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă


4-5g/l

Ambient

24h

PVC


4-5g/l

Ambient

24h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC

Mod de administrare : perfuzie 30min-1h; niciodată IV direct Efecte adverse: nefrotoxicitate: insuficienţă renală datorită supradozajului; ototoxicitate: afectare cohleo-vestibulară Incompatibilităţi: a nu se amesteca în mod particular cu antibiotice din familia beta-lactaminelor

ORLOBIN

®

Prezentare: liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (1g - 4 ml sol. sulfat de amikacină = 1000mg amikacină bază; 500mg- 2 ml sol. Sulfat de amikacină = 500 mg amikacină bază; 100mg- 2 ml sol. sulfat amikacină = 100 mg amikacină bază) Reconstituire – conservare – gata pregătit pentru administrare Stabilitate – temperatura ambient – 3 ani Mod de administrare: i.m. preferabil; IV lent : 2-3 min; perfuzie: >30min (0,25%) Efecte adverse: nefrotoxicitate: insuficienţă renală datorită supradozajului; ototoxicitate: afectare cohleo-vestibulară Incompatibilităţi: a nu se amesteca în mod particular cu antibiotice din familia beta-lactaminelor 53

AMOXICILIN ® CLAMOXYL Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (500 mg, 1g, 2g) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă

Apă distil.

50 g/l


Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă

NaCl 0,9%

10-20g/l

Ambient

6h

Sticlă

Glucoză 5%

10-20g/l

Ambient

1h

PVC

NaCl 0,9%

20g/l

Ambient

2h


Mod de administrare : 1g: IV lent 3-4 min; perfuzie 30min-1h; 2g: perfuzie 30 min-1h Efecte adverse : toate manifestările alergice impun oprirea tratamentului Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat (corticoizi, emulsii lichide, aminoacizi, sânge, plasma, soluţii de manitol)

AMOXICILIN + AC.CLAVULANIC ® AUGMENTIN Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile ( fl 600mg= 500mg amoxicilina + 100mg ac.clavulanic; fl 1,2g = 1g amoxicilina + 200mg ac.clavulanic; fl 2,2g= 2g amoxicilina + 200 mg clavulanat de sodiu) 54

Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă

Apă distil.

600mg/10ml

50- 8 h

1,2g/20ml 2,2 g/100ml

Se administreaza numai perfuzabil

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie

Stabilitate Temperatura

Durata

Sticlă

Apă distil. NaCl 0,9%

600mg/50ml 600mg/50ml

Ambient Ambient

15’ 15’

Sticlă


1,2g/20ml 1,2/50ml

Ambient Ambient

60’ 60’

Sticlă

NaCl 0,9%

2,2//100 ml

Ambient

60’


Mod de administrare : IV direct 3 min; perfuzie 30min; – nu IM Efecte adverse: digestive: greaţă, vărsături, diaree; alergice: urticarie Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat (corticoizi, aminoside, sânge, plasma); solvenţi incompatibili : glucoză, dextran, sol. bicarbonatate

AMOXICLAV

®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile ( fl 600mg= 500mg amoxicilina + 100mg ac.clavulanic; fl 1,2g = 1g amoxicilina + 200mg ac.clavulanic ) 55


Solvent

Concentraţie

Sticlă

Apă distil.

600mg/10ml 1,2g/20ml


Durata

Se administreaza extemporaneu

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă

Apă distil. NaCl 0,9% Ringer lactat

600mg/50 ml 600mg/50 ml 600mg/50 ml

Ambient Ambient Ambient

4h 4h 3h

Sticlă

Apă distil. NaCl 0,9% Ringer lactat

1,2g/100 ml 1,2/100 ml 1,2/100 ml


4h 4h 3h


Mod de administrare : IV direct 3 min; perfuzie 30min; – nu IM Efecte adverse : digestive : greaţă, vărsături, diaree; alergice: urticarie Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat

AMFOTERICIN B ® FUNGIZONE Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (50mg) Reconstituire – conservare Flacon Solvent Concentraţie Sticlă

Glucoză 5%

50ml/10ml

56

Stabilitate Temperatura Ambient (întuneric) 40C

Durata 24h 7 zile

Diluţie Flacon PVC Sticlă Poliolefine

Solvent

Concentraţie

Glucoză 5% Glucoză 5% Glucoză 5%

Stabilitate

50-140mg/l 50-140mg/l 50-140mg/l

Temperatura

Durata


48h 48h 48h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă, PVC, poliolefine (seringi, tubulatură)

Mod de administrare : perfuzie 8-10h Efecte adverse: reacţii alergice (testarea sensibilităţii); se administrează numai în spital; risc de reacţii acute: frisoane, febră, anorexie, greţuri, vărsături, mialgii, cefalee, artralgii, hipotensiune Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos sau cu sol. saline. Opriţi alimentarea parenterala în timpul perfuziei

AMPICILINA ®

AMPICILLINE

Prezentare: liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile IV (250mg500mg - 1g – 2g) Reconstituire – conservare Flacon Sticlă


Concentraţie 125 g/l

57


Durata

0

4h 1h

5C 270C

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă PVC Sticlă

NaCl 0,9% NaCl 0,9% Glucoză 5%

20g/l 20g/l 20g/l

PVC

Glucoză 5%

20g/l

Stabilitate Temperatura Durata 22 sau 50C 22 sau 50C 220C 50C 220C 50C

24h 24h 2h 4h 2h 4h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC * Stabilitate superioara a soluţiilor diluate în soluţii saline * Stabilitate superioara a soluţiilor diluate în raport cu soluţiile concentrate

Mod de administrare : injectare lentă sau perfuzie IV Efecte adverse: accidente alergice majore ca şi la penicil. G., alergie încrucişata cu alte peniciline Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos, numeroase incompatibilităţi

AMPICILINA SODICĂ – SULBACTAM SODIC ® UNASYN Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (1,5g = doza echivalentă 0,5-1g fiola 20 ml; 3g = doza echivalentă 1-2 g, fiola 20 ml) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă

Apă distil.

1,5 g/ 3,2 ml = 125-250 mg/ml 3g/ 6,4 ml = 125-250 mg/ml 58

Stabilitate TemperaDurata tura Ambient

1h (pentru i.m)

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă

Apă distil.

<45 mg/ml 45 mg/ml <30mg/ml

250C 40C 40C

8h 48h 72h

NaCl 0,9%

<45 mg/ml 45 mg/ml <30mg/ml <45 mg/ml

250C 40C 40C 250C

8h 48h 72h 8h

Lactat Na (M/6) 5% dextroza în apa

<45 mg/ml 15-30mg/ml <3 mg/ml <30mg/ml

40C 250C 250C 40C

8h 2h 4h 4h 4h

Dextroza 5% în NaCl 0,45% Glucoză 10% în apa

<3 mg/ml <15 mg/ml <3 mg/ml <30 mg/ml

250C 40C 250C 40C

4h 4h 3h

Ringer lactat

<45 mg/ml <45 mg/ml

250C 40C

8h 24h

şi PVC



Mod de administrare : IV şi i.m Efecte adverse : digestive: greturi, vărsături, diaree; manifestări alergice: cutanate, reacţii locale la locul administrării (iv. – flebite; i.m. – roşeaţă) Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos sau antibiotice

59

AZTREONAM ® AZACTAM Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile IV (1g) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă

Apă distil.

1g/3 sau 10ml

Stabilitate Temperatura Durata Ambient 50C

48h 7 zile

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă


20g/l

250C

48h

PVC


10- 20g/l

250C 40C

48h 7 zile


Mod de administrare : IV direct: 3-5 min; perfuzie : 20min-1h Efecte adverse : digestive: greturi, vărsături, dureri abdominale, diaree; manifestări alergice: cutanate, reacţii locale la locul administrării Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos sau antibiotice (incompatibilitate cu cefradine, metronidazol, nafcilină). Dacă tubulatura este în Y se va opri administrarea altor medicamente cu Aztreonam-ul 60

BENZILPENICILINE ® PENICILINA G Prezentare : liofilizat pentru utilizare parenterală – sol.sodică sau potasică (1.000.000 UI) Reconstituire – conservare Flacon Sticlă


Concentraţie 1000.000 UI in 2-5 ml

Stabilitate Temperatura Durata 50C

24h

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă

NaCl 0,9% Glucoză 5%**

10-40 mil. UI/l

Ambient 50C

24h 24h

PVC

NaCl 0,9% Glucoză 5%**

10-40 mil. UI/l

Ambient 50C

24h 24h


Mod de administrare : unele situaţii IV, de obicei perfuzie Efecte adverse: dureri la locul injectării, tromboflebite (perfuzii prelungite, concentraţii mari); accidente alergice, alergie încrucişata cu alte peniciline, cefalosporine, şoc anafilactic; rar febră, anemie hemolitică; reacţii Herxheimer; nefrita interstiţiala la alergici, necroza tubulară Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos, **se vor evita totuşi soluţii acide (glucoză 5%) sau alcaline

61

CARBENICILINA PYOPEN

®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (1g) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă

Apă distil.

1g/2ml

Durata


Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă

NaCl 0,9%

0

Durata

2g/l

25 C

24h

2g/l

250C

24h

Glucoză 5% PVC



Mod de administrare : injectare lentă sau perfuzie IV Efecte adverse: efecte neurotoxice la doze mari, tulburări de coagulare, leucopenie, trombopenie, tromboflebite (dupa adm. IV) greţuri, vărsături, alergii, creşteri transaminaze. Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

62

CEFALOTINA ® ® CEFALOTIN , KEFLIN Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (1-2g) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă

Apă distil.

1g/5ml

250C

6h

Sticlă

Apă distil. NaCl 0,9% Glucoză 5%

1g/10ml 2g/20ml

250C 50C

24h 48h

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă

Glucoză 5% NaCl 0,9%

4- 20g/l

50C

24h

PVC


4- 20g/l

50C

24h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC * Absenţa adsorbţiei de către poliolefine (seringi, tubulatură)

Mod de administrare : injectectare IV lent (3-5 min), perfuzie Efecte adverse : identice pentru toate cefalosporinele Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

63

CEFAMANDOL KEFANDOL

®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (750mg) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Sticlă


Concentraţie

75-250g/l

Glucoză 5%


Durata

Ambient

24h

40C

96h

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă

Glucoză 5%

20g/l

NaCl 0,9% PVC

Glucoză 5%

20g/l

NaCl 0,9%


Durata

50C

10zile

Ambient

72h

50C

10zile

Ambient

72h


Mod de administrare :im., injectectare IV lent sau perfuzie Efecte adverse : identice pentru toate cefalosporinele Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos, efect tip antabuz în asociere cu alcool

64

CEFOPERAZONA ® CEFOZON Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (cefoperazona sodică 0,5; 1g) Reconstituire - diluţie - administrare intravenoasa Pentru obţinerea soluţiei initiale se introduc în flaconul cu pulbere sterilă 2,8ml solvent la 1g cefoperazonă (pentru a uşura reconstituirea se pot folosi 5ml/g) Soluţii utilizate : Dextroză 5% sau 10% ; Dextroză 5% cu NaCl 0,9%; Dextroză 5% cu NaCl 0,2%; ser fiziologic 0,9%; apă distilată pentru injecţii. Pentru perfuzia intermitentă se vor dizolva 1-2g de Cefozon în 20100ml de soluţie intravenoasă şi se vor administra intravenos în 15 min-1h. Dacă se prefera apa distilată pentru diluţie nu se vor adăuga mai mult de 20 ml la flacon Pentru perfuzie continuă fiecare gram de cefozon trebuie dizolvat în 5 ml apă distilată şi adaugat apoi la soluţia de perfuzie. Pentru injectarea i.v. directă pentru fiecare administrare doza maximă este de 2g la adulţi şi 50 mg/Kg/corp la copii. Cefozon trebuie dizolvat la o concentraţie de 100mg/ml iar durata administrării sa fie de cel puţin 3-5 min. Reconstituire - diluţie - administrare intramulsculară Flacon

Concentraţie finală de Cefozon

Etapa 1 volum de apă distilată

Etapa 2 volum de lidocaină 2%

Volum total

0,5g

200mg/ml 333mg/ml

1,3ml 0,9ml

0,4ml 0,3ml

2 ml 1,5 ml

1g

250 mg/ml

2,6 ml

0,6 ml

4 ml

Injectarea se va face i.m. profund

65

Conservare Soluţie

Concentraţie

Temperatura

Durata

Apă distilată Dextroză 5% Dextroză 5% cu Ringer lactat Dextroză 5% cu NaCl 0,9% Dextroxa 5% cu NaCl 0,2% Dextroză 10% Ringer lactat Lidocaină 0,5% Ser fiziologic

300 mg/ml 2-50 mg/ml 2-50 mg/ml 2-50 mg/ml 2-50 mg/ml 2 mg/ml 300 mg 2-300 mg/ml 300 mg/ml

Ambient

24h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă , PVC şi polipropilena (seringi)

Soluţie

Concentraţie

Temperatura

Durata

Apă distilată Dextroză 5% Dextroză 5% cu NaCl 0,9% Dextroxă 5% cu NaCl 0,2% Ringer lactat Clorhidrat de lidocaină 0,5% Ser fiziologic

300 mg/ml 2-50 mg/ml 2-50 mg/ml 2-50 mg/ml 2 mg/ml 2- 300 mg/ml 300 mg/ml

2-80C

5 zile


Soluţie

Concentraţie

Temperatura

Durata

Dextroză 5% Dextroză 5% cu NaCl 0,9%

50 mg/ml 2 mg/ml

Congelare - 10- 200C

3 săptămâni


Soluţie

Concentraţie

Temperatura

Apa distilată

300 mg/ml

Congelare – 10 - 200C

Durata 5 săptămâni

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă , PVC şi polipropilena (seringi) * Preparatele congelate înainte de folosire se vor decongela iar ceea ce rămâne , nu se va recongela

66

CEFOTAXIM ® CLAFORAN Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (500 mg-1g) Reconstituire – conservare Flacon Sticlă Seringa plastic

Solvent

Concentraţie

Apă distil.

250g/l

Solvent

Concentraţie


Durata

Ambient 40C

24h 5 zile

Diluţie Flacon


Durata

Sticlă


4g/l

250C

24h

PVC


4g/l

250C

24h


Mod de administrare: IV direct : 3-5 min, perfuzie : 20-30min Efecte adverse : identice pentru toate cefalosporinele, reacţii alergice care obligă la întreruperea tratamentului, diaree severă şi persistentă; monitorizarea funcţiei renale (clearance-ul creatininei), la sportivi poate induce reacţie pozitivă la teste de control a dopajului Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt antibiotic în aceeaşi seringă sau flacon 67

SEFOTAK

®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (500 mg-1g) Reconstituire – conservare Flacon Sticlă

Solvent Apă distil.

Concentraţie 0,5g/2ml 1g/4ml


Durata

Ambient 40C

24h 5 zile

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Durata

Sticlă


0,5/2ml în 50ml sau 100 ml

250C

24h

PVC


1g/4ml în 50 ml sau 100 ml

250C

24h


Mod de administrare: IV direct : 3-5 min, perfuzie : 20-30min ; adm. i.m. profund cu soluţii preparate proaspat Efecte adverse: identice pentru toate cefalosporinele, reacţii alergice care obligă la întreruperea tratamentului; reacţii locale la administrarea i.m (durere, induraţie, roseaţă). sau i.v. (inflamaţie, flebita, tromboflebită) Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt antibiotic în aceeasi seringă sau flacon

68

CEFOTETAN ® APACEF Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (1g) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă

Apă distil.

200g/l


12h 7 zile

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă


4g/l


12h 7zile

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă, absenţa datelor pentru PVC

Mod de administrare: iv, im în două prize/24h. Efecte adverse: identice pentru toate cefalosporinele Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

CEFPIRON ® CEFROM Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile 1g/10ml; 2g/20ml)

69

(0,5mg/5ml;


Solvent

Concentraţie

Sticlă

Apă distil.

0,5mg/5ml; 1g/10ml; 2g/20ml

Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă

NaCl 0,9%


6h 24h

Diluţie Stabilitate Temperatura Durata Ambient 40C

6h 24zile

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă , absenţa datelor pentru PVC

Mod de administrare : IV direct : 3-5 min ; perfuzie : 20-30 min Efecte adverse : identice pentru toate cefalosporinele Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

CEFTAZIDIM ® FORTUM Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (250mg-500mg1g – 2g în bolus) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă

Apă distil.

200-330g/l

250C 40C

6h 24h

Seringă polipropilenă

Apă distil.

100-200g/l

200C 40C

8h 96h

70


Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Durata

Sticlă

NaCl 0,9%

20g/l

250C

24h

20g/l

50C

7 zile

Glucoză 5% PVC

Glucoză 5%

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi polipropilena

Prepararea soluţiilor : Marimea

Administrare

Cant.diluant

Concentraţie

adaugata (ml)

aprox.(mg/ml)

im

1,0

210

iv

2,5

90

500 mg

i.m

1,5

260

iv

5,0

90

1g

i.m

3,0

260

bolus i.v.

10,0

90

perfuzie i.v

50,0*

20

bolus i.v

10,0

170

perfuzie i.v.

50,0*

40

flaconului 250 mg

2g

* diluţia se face în doua etape Mod de administrare : im, IV direct, perfuzie : 20min Efecte adverse: toate manifestările alergice obligă la întreruperea tratamentului ; diaree severă şi persistentă ; monitorizarea funcţiei renale ; alte manifestări : candidoza, cefalee, vertij, vaginită Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat antibiotic (vancomicină sau aminozide) şi cu soluţii bicarbonatate 71

CEFTRIAXON ® ROCEPHINE Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile 500mg- 1g- 2g)

(250 mg-


Solvent

Concentraţie


Sticlă

Apă distil.

100g/l

250C 50C

72h 10 zile

Sticlă

Apă distil.

250g/l

250C 50C

24h 72h

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă


20g/l

250C

24h

PVC

Glucoză 5%

20g/l

200C

14 zile


Mod de administrare : IV direct 2-4 min ; perfuzie : 30min Efecte adverse: manifestări cutanate: urticarie ; manifestări generale de hipersensibilizare: febră, reacţie anafilactică; manifestări digestive : stomatită, diaree, greţuri, vărsături, colită; manifestări SNC: cefalee, vertij Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat antimicrobian (cu excepţia ornidazol), sau cu calciu, vancomicină, fluconazol, aminozide. Solvenţi incompatibili : Ringer, Hatman 72

NOVOSEF

®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile/ perfuzabile i.v. (0,5g; 1g – ceftriaxona sare sodica ) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă

Apă distil.

0,5g : 0,5/2 ml


Sticlă

Apă distil.

1g: 1g/ 10 ml

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă

10mg/ml sau 40 mg/ml


sau

NaCl 0,9% Glucoză 5% Glucoză 10% Glucoză 5% + NaCl 0,9% Glucoză 5%+ NaCl 0,45%

PVC

Glucoză 5%


Mod de administrare : IV în perfuzie : 30min Efecte adverse : usoare şi tranzitorii Incompatibilităţi : cu soluţii care conţin calciu (Ringer, Hartman) şi nu se asociază cu vancomicină, amsacrină, fluconazol, aminoglicozide 73

CEFUROXIM ® ZINNAT Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (250mg-750mg1,5g) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă

Apă distil.

125g/l (250mg/2ml750mg / 6ml)

250C 40C

5h 48h

Sticlă

Apă distil.

30g/l (1,5g/50ml)

250C 40C

24h 72h

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă


1-30g/l

250C 50C

24h 7 zile

PVC


1-30g/l

250C 50C

24h 7 zile


Mod de administrare : IV direct- 250-750mg, perfuzie 1,5g : 20 - 30min Efecte adverse: toate manifestările alergice obligă la întreruperea tratamentului ; tulburări digestive: diaree, greţuri, vărsături Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat antibiotic (aminoglicozide) 74

CIPROFLOXACIN ® CIFLOX Prezentare: soluţie injectabilă pentru perfuzie (200mg/100ml- 400mg/200ml) Reconstituire – conservare : soluţie gata de administrat Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă

NaCl 0,9% Glucoză 5% Ringer Fructoza 5 şi 10%

Soluţie de administrat

Durata



Mod de administrare : perfuzie 200 mg : 30min; 400mg: 60 min Efecte adverse : evitarea expunerii la soare : risc De fotosensibilitate; tendinita; creşterea efectului anticoagulantelor orale: risc de hemoragie Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat : furosemid, heparina, fenitoin, sulfat de Mg, cefepin.; dacă tubulatura este în Y : oprirea administrării altor medicamente. ®

CIPRINOL

Prezentare : soluţie injectabilă pentru perfuzie (100mg/10ml) Reconstituire – conservare : soluţie gata de administrat 75

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă

NaCl 0,9% Glucoză 5% Ringer Fructoza 5 şi 10%



Mod de administrare : perfuzie 100 mg : 60min

CIPROBAY

®

Prezentare: soluţie perfuzabilă 100 ml (254,4 mg ciprofloxacin lactat, echivalent cu 200 mg ciprofloxacin / 100 ml sol. perfuzabilă) Reconstituire – conservare : soluţie gata de administrat Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă

Sol. fizologică Ringer Ringer lactat Glucoză 5% Glucoză 10% Fructoza 5 şi 10% Glucoză 5% cu NaCl 0,225% sau NaCl 0,45%



Mod de administrare : perfuzie 100 mg : 60min

76

CLARITROMICINA ® KLACID Prezentare: liofilizat pentru utilizare parenterală ( 500mg claritromicină) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă

Apă distil.

500mg/10ml

Stabilitate Temperatura Durata 5-250C

24h

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie

PVC

NaCl 0,9% Glucoză 5% Ringer lactat Dextroză 5% Dextroză 5% în soluţie Ringer lactat

50/ml în 250ml

Stabilitate Temperatura Durata 50C 15-250C

24h 6h


Mod de administrare : IV Efecte adverse : tulburări digestive: diaree, greaţă, dureri epigastrice, vărsături; la locul inj.: durere, inflamaţie, hipertermie locală Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat

CLINDAMICIN ® DALACINE Prezentare : soluţie injectabilă (150mg/ml- ampule de sticlă de 600mg) Reconstituire – conservare : soluţie pregătită pentru diluat 77

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Polipropilenă (seringa)

Apă distil.

150g/l

250C

48h

Sticlă

Apă distil.

15g/l

220C

91zile

Sticlă


6-9-12g/l

250C 40C

16 zile 32 zile

PVC


6-9-12g/l

250C 40C

16 zile 32 zile


Mod de administrare : IV Efecte adverse: diaree, greţuri, vomă, colită pseudomembranoasă produsă de Clostridium difficile Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat

DOXICILIN ® VIBRAVEINEUSE Prezentare : soluţiei injectabile (100mg/5ml) Reconstituire – conservare : soluţie pregatita pentru a fi diluata Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă


4g/l

Stabilitate Temperatura Durata Ambient Ferit de lumină

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă , absenta datelor pentru PVC

78

24h

Mod de administrare : parenteral Efecte adverse : rare manifestări alergice, fotosensibilitate; tulburări digestive: diaree, greţuri, vărsături Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

ERITROMICINA ® ERYTHROCINE IV Prezentare : liofilizat pentru utilizare parenterală 0,5g; liofilizat pentru utilizare parenterală 1g ( flacon de sticlă + pungă PVC de NaCl 0,9%) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă

Apă distil.

50mg/l

Solvent

Concentraţie

Sticlă

NaCl 0,9%

4 sau 5g/l

Sticlă

NaCl 0,9%

4 sau 5g/l

250C

2h

PVC

NaCl 0,9%

4g/l

250C

24h

Diluţie Flacon

Stabilitate Temperatura Durata 250C 40C

24h 14 zile

Stabilitate Temperatura Durata 250C 12h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC * Diluţia preferabila în Apă distil.

Mod de administrare : perfuzie > 1h sau perfuzie continuă; niciodată IV direct

79

Efecte adverse : manifestări alergice cutanate ; tulburări digestive: diaree, greţuri, vărsături Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

ERTAPENEM ® INVANZ Prezentare : ertapenem sodic 1,046g echivalent cu ertapenem 1,0 g (fl 20ml i.m; iv) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă


10mg/l

Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă PVC

NaCl 0,9%

20g/l (1g/50ml)

Stabilitate Temperatura Durata 250C 50C

6h 4h

Diluţie Stabilitate Temperatura Durata 250C 50C

6h 4h

Mod de administrare : perfuzie în 1h; im (după reconstituirea flaconului de 1 g cu 3,2 ml clorhidrat de lidocaină pentru preparate injecatbile 1,0% . Aceasta soluţie astfel reconstituită NU va fi administrată i.v.) Efecte adverse : cefalee, flebită/tromboflebită la locul adm. i.v, diaree, greaţă vărsături ( ≥1/100, <1/10) ; ameţeli, somnolenţă, insomnie, convulsii, confuzie, dispnee, tulb. digestive, eritem, prurit, dureri abdominale (≥1/1000, <1/100) Incompatibilităţi : probenecid

80

FLUCONAZOL ® TRIFLUCAN Prezentare : soluţie injectabile pentru perfuzie 100mg( 50ml) – 200mg (100ml) Reconstituire – conservare : soluţie pregătită pentru diluţie Diluţie Flacon

Solvent

Sticlă PVC

Glucoză 5%

Concentraţie


2g/l

Soluţie de utilizat

1g/l

Ambient

72h


Mod de administrare : perfuzie cu viteza maximă de 10ml/min Efecte adverse : pregătirea sub hota cu flux laminar sau masca, manusi Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos, solventul nu trebuie să conţină conservant

FLUCITOZIN ® ANCOTIL Prezentare: soluţie injectabilă pentru administrare parenterală 1% (2,5g/250ml) Reconstituire – conservare: soluţie pregătita pentru diluţie Diluţie : soluţie pregătită pentru utilizare. Conservare 18-250C * Stabilitatea validată în flacon de sticlă; absenţa datelor pentru PVC

81

Mod de administrare : perfuzie : 45 min sau perfuzie continuă Efecte adverse : în caz de insuficienţă renală posologia va fi adaptată; reacţii acute: frison, febră, anorexie, greţuri, vărsături, cefalee, mialgii, artralgii, hipotensiune Incompatibilităţi : de administrat separat de Amphotericina B

GENTAMICINA ® GENTAMICINE Prezentare : soluţie injectabilă (10mg-40mg-80mg-160mg) Reconstituire – conservare : soluţie pregătită pentru diluţie Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă


1g/l

5- 220C

24h

PVC


1g/l

5- 220C

24h

Polipropilen

Apă distil.

40mg/l

40 sau 255C

30 zile

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă , PVC şi polipropilena

Mod de administrare : im, IV lent sau perfuzie Efecte adverse : reacţii alergice minore, nefrotoxicitate, ototoxicitate Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos 82

IMIPENEM- CILASTATIN ® TIENAM Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (250mg/250mg500mg/500 mg) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă


5mg/ml


4h 24h

Diluţie Solvent

Stabilitate Refrigerare Temperatura (40C) (Ambient-250C)

NaCl 0,9% Dextroză 10% în apă Dextroză 5% în apă Dextroză 5% cu 0,9% NaCl Dextroză 5% cu 0,45% NaCl Dextroză 5% cu 0,225% NaCl Dextroză 5% cu 0,15% NaCl Manitol 5% şi 10%

4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h

24h 24h 24h 24h 24h 24h 24h 24h

* Stabilitatea redusă pentru imipenem * în absenţa datelor privind materialul plastic se preferă sticla *Este preconizată utilizarea extemporanee

Mod de administrare: perfuzie: 20-30 min (250mg-500mg); 40-60 min (1g) Efecte adverse: tulburări digestive: colită; diminuarea auzului, alterarea gustului, risc de candidoză, colorarea brună a dinţilor Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu o soluţie conţinând lactat sau cu alte antibiotice 83

KANAMICINA ® KAMYCINE Prezentare : soluţie injectabilă 1g/4ml Reconstituire – conservare : soluţie pregătită pentru diluţie Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă


0,5 -1g/ 250ml


24h


Mod de administrare : im, perfuzie 15-30mg/kg/zi Efecte adverse: nefrotoxicitate Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

LATAMOXEF ® MOXALACTAM Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (1g) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă

Apă distil. NaCl 0,9% Glucoză 5%

1g/10ml

84


12h 96h

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă

NaCl 0,9%

20g/l


Durata

Ambient

24h

40C

96h

Ambient

24h

40C

96h

Glucoză 5% PVC

NaCl 0,9%

20g/l

Glucoză 5% * Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC * Diluţia preferabila în Apă distil.

LINEZOLID ZYVOXID

®

Prezentare : soluţiei perfuzabilă 2mg/ml Reconstituire – conservare – Produsul este de unică folosinţă . Solutia perfuzabilă este compatibilă cu următoarele soluţii : glucoză 5% sol perf. IV; NaCl 0,9% IV; Ringer lactat pentru injecţii Stabilitate: Temperatura ambientului în ambalaj original – 2 ani; după reconstituire : 3 săptămâni Efecte adverse : greţuri, vărsături, dureri abdominale, distensie, modificarea testelor hematologice şi hepatice, cefalee, candidoză Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu alte preparate medicamentoase

85

METRONIDAZOL ® FLAGYL Prezentare: soluţie injectabilă 500mg/100ml, flacon de sticlă-punga plastic Reconstituire – conservare : soluţie pregătită pentru diluţie Diluţie : soluţie pregătita pentru utilizare . Conservare 18-250C * Stabilitatea validată în flacon de sticlă, absenţa datelor pentru PVC

Mod de administrare: perfuzie : 20min Efecte adverse: ataxie, convulsii, leucopenie, în combinaţie cu alcool efect antabuz Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

MINOCICLINA ® MYNOCINE Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (100mg) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă

Apă distil.

100mg/5ml


24h

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă


20mg/l


* Stabilitatea validată în flacon de sticlă , absenţa datelor pentru PVC

86

6h

NETILMICINA ® NETROMICINE Prezentare: soluţie injectabilă - 25mg (1ml )– 50mg(2ml)- 100mg (1ml)150 mg(1,5ml) Reconstituire – conservare: soluţie pregătită pentru diluţie Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă


3mg/ml

250C

24h

PVC


3mg/ml

250C

24h


Mod de administrare: perfuzie – 30min-2h. Contraindicat subcutanată deoarece produce necroză Efecte adverse: nefrotoxicitate: insuficienţă renală prin supradozaj; ototoxicitate: afectare cohlearo-vestibulară Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

OFLOXACINA ® OFLOCET Prezentare : soluţie injectabilă pentru perfuzie 200mg/40ml Reconstituire – conservare: soluţie pregatită pentru diluţie 87

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă


200mg/40ml



Mod de administrare: perfuzie : 30min Efecte adverse: evitarea expunerii la soare - risc de fotosensibilizare; tendinite cu risc de ruptură de tendon achilian Incompatibilităţi: a nu se asocia cu heparina

OXACILINA ® BRISTOPEN Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (1g-0,5g) Reconstituire – conservare Flacon Sticlă

Solvent Apă distil.

Concentraţie 1g/5ml0,5g/2ml


72h 7 zile

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă


1-2g/l

50C Ambient

24h 8h

PVC

Glucoză 5% Nacl 0,9%

1-2g/l

50C Ambient

24h 8h


88

Mod de administrare : im profund, IV lent : 10 min Efecte adverse: alergie încrucişată cu alte peniciline; rar tulburări renale; creşterea transaminazelor. Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

PEFLOXACINA ® PEFLACINE Prezentare: soluţiei injectabile pentru perfuzie ; ampule 400mg/5ml; pungă plastic 400mg/125 ml Reconstituire – conservare : soluţie pregătită pentru diluţie Diluţie : soluţie pregatită pentru utilizare * Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC

Mod de administrare : perfuzie : 1h Efecte adverse: evitarea expunerii la soare, risc de fotosensibilizare. Tendinita cu risc de ruptură

PIPERACILINA ® PIPERILLINE Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (2g-4g) Reconstituire – conservare Flacon Solvent Concentraţie Sticlă


1-2-4g în volume ≥2ml

89

Stabilitate Temperatura Durata 24h Ambient 7 zile 40C

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă


10-40g/l

Ambient 40C

48h 28zile

PVC


10-40g/l

Ambient 40C

48h 28 zile


Mod de administrare : IV lent sau de preferat în perfuzie Efecte adverse : aceleasi ca pentru peniciline Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparate medicamentoase

PIPRIL

®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (2g, 4g) – 2 g echivalent 4g piperacilină Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă

Apă distil.

1g/5ml


24h 7 zile

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă

Dextroza 5% în apă Ser fiziologic 0,9% Dextroza 5% în sol. fiziologic 0,9% Ringer lactat

>50ml

PVC


90


2h

Mod de administrare: IV lent : 3-5 min sau de preferat în perfuzie: 30 min-2 h Efecte adverse: aceleaşi ca pentru peniciline Incompatibilităţi: a nu se utiliza în perfuzie cu soluţii conţinând numai bicarbonat de sodiu

PIPERACILINA-TAZOBACTAM ® TAZOCIN Prezentare: liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile 2,25g (piperacilină 2g+ tazobactam 250 mg); 4,5g (piperacilină 4g+ tazobactam 500mg) Reconstituire – conservare Flacon Solvent Concentraţie Sticlă

Diluţie Flacon

NaCl 0,9%

2,25 (2g/0,25g) în 10 ml 4,5g (4g/0,5g) în 20 ml

Solvent

Concentraţie

NaCl 0,9% Apă distilată Dextroza 5% Dextran 6% în soluţie salină Dextroză 5% şi NaCl 0,9% Ringer lactat

Diluţia în 50ml

Stabilitate Temperatura Durata Ambient 24h 2-80C 48h

Stabilitate Temperatura Durata Ambient 2h


Mod de administrare : perfuzie IV lent ; perfuzie : 30 min Efecte adverse : aceleaşi ca pentru peniciline Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos 91

RIFAMPICINA ® RIFADINE Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (600mg) Reconstituire – conservare Flacon Solvent Concentraţie Sticlă

Solvent

600mg/10ml

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă

solvent

600mg/10 ml

Stabilitate Temperatura Durata Utilizare extemporanee

Stabilitate Temperatura Durata Utilizare extemporanee

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă absenta datelor pentru PVC

Mod de administrare : IV perfuzie lentă - 90min Efecte adverse: toate manifestările alergice obligă la întreruperea tratamentului ; tulburări digestive: diaree, greţuri, vărsături, rar colită pseudomembranoasă, meteorism, hepatotoxicitate; trombopenie; insuficienţă renală; tulburări respiratorii ; hipotensiune; anemie hemolitică; colorarea excreţiilor Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

SPIRAMICINA ® ROVAMYCINE Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (1,5 milioane U) Reconstituire – conservare Flacon Solvent Sticlă

Apă distil.

Concentraţie

1,5 milioane UI/4ml 92

Stabilitate Temperatura Durata Ambient 12h

Diluţie Flacon Sticlă

Solvent Glucoză 5% NaCl 0,9%

Concentraţie

Stabilitate Temperatura Durata 1,5 milioane UI/250 ml Ambient 4h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă, absenţa datelor pentru PVC

Mod de administrare : IV lent Efecte adverse: rar manifestări alergice; tulburări digestive: greţuri, vărsături; disfuncţii hepatice ; icter colestatic (doze mari) Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM ® BACTRIM Prezentare: soluţie injectabilă pentru perfuzie (400mg sulfametoxazol + 80mg trimetoprim/5ml) Reconstituire – conservare : soluţie pregătită pentru diluţie Diluţie Flacon Sticlă

Solvent

Concentraţie


2g/l SMX 400mg/l TMP

Stabilitate Temperatura Durata 250C 6h


Mod de administrare : perfuzie : 60min (totdeauna < 90min) ; a nu se administra IV direct sub forma nediluată sau injectată direct în tubulatură ; a nu se utiliza soluţie ca soluţie de diluţie soluţia bicarbonatată Efecte adverse : greturi, vărsături, epigastralgii; eruptie cutanată pruriginoasă, urticarie; reacţii locale : durere sau iritaţie pe traiectul venos Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos 93

TEICOPLANIN ® TARGOCID Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (200mg-400mg) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă

Apă distil.

200mg/3,1 ml 400mg/3,1 ml


48h 7 zile

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă

NaCl 0,9%

400 mg/100ml

Ambient 40C

24h 7zile

Sticlă

Glucoză 5%

400 mg/100ml

Ambient

24h

PVC

Glucoză 5%

400 mg/100ml

300C

48h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC * De preferat : utilizarea dupa 4h de la reconstituire la temperatura ambientală; 7 zile 0 0 la 4 C dupa diluţie în NaCl 0,9%; 24h la 4 C dupa diluţie în Glucoză 5% * Mai pot fi folosite ca soluţii de perfuzat : Ringer lactat, sol. Hartman, soluţii de dializa peritoneala conţinând dextroză 1,36% sau 3,86%

Mod de administrare : IV direct : 1 min; perfuzie : 30 min ; i.m Efecte adverse: bine tolerat; efecte secundare rare Incompatibilităţi: compatibil cu soluţii pentru hemodializă peritoneală conţinând heparină sau insulină

94

TICARCILINA+ AC.CLAVULANIC ® ® TIMENTIN ; CLAVENTIN TIMENTIN

®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile ( 3,2g – 200mg clavulanat de sodiu + 3,0g ticarcilina sodica) Reconstituire – conservare Flacon Solvent Concentraţie Sticlă Diluţie Flacon Sticlă

Apă distil.

Solvent


3,2/100ml

Concentraţie

Apă distilată 3,2/100ml în NaCl 0,9% 100-150ml Glucoză 5% NaCl 0,18% şi Glucoză 4% Dextran 40 – 10% în sol. perf. Glucoză 5% Dextran 40 – 10% în sol. perf. NaCl 0,9% Sol perf. i.v. sorbitol 30% Sol. perf.i.v. lactat de sodiu- Ringer lactat; Hartmann

Stabilitate Temperatura Durata Ambient 24h 24h 12h 24h 6h 24h 12h


Mod de administrare : IV lent : 3-4 min sau perfuzie intermitentă ; nu IM Efecte adverse : hipersensibilizare la antibiotice beta-lactamice (ex. Peniciline şi cefalosporine), modificarea testelor functionale hepatice; sângerari; anomalii ale testelor de coagulare; insuficienţă renală Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos. Nu are stabilitate suficientă în sol. de bicarbonat

95

CLAVENTIN

®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (1,5g/100mg3g/200mg-5g/200mg) Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă

Apă distil.

5g-200mg/20ml 3g-200mg/20ml 1,5g-100mg/20ml

Durata


Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă


1,5g-100mg/50ml 3g-200mg/100ml 5g-200mg/100ml

Ambient

Durata 6h


Mod de administrare: 3g-perfuzie IV lent sau perfuzie : 20-30min ; 5g : perfuzie : 20-30min Efecte adverse : orice manifestare alergică impune întreruperea administrării. Se va ţine cont de aportul de Na şi K; se va respecta volumul diluţiei pentru evitarea reacţiilor la nivel venos Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos. Incompatibil cu soluţiile bicarbonatate, soluţii nutritive; daca se asociază cu aminoside se vor pune cele 2 antibiotice în perfuzie încrucişată sau simultană, separat

96

TOBRAMICINA ®

NEBCINE

Prezentare : soluţie injectabilă (75mg/1,5ml-25mg/2,5ml) Reconstituire – conservare : soluţie pregătită pentru diluţie Diluţie Flacon

Solvent

Poliolefine

Concentraţie


Durata

40mg/ml

250C

2 luni

1g/l

250C

48h

3,2g/l

250C

24h

(seringă) Sticlă


PVC


* Stabilitatea validată în flacon de sticlă, PVC şi poliolefine Mod de administrare : perfuzie scurtă Efecte adverse : (vezi AMIKACINA) ; creşterea transaminazelor şi bilirubinei serice; anemie, granulocitopenie şi trombopenie; febră, vărsături, greaţă, cefalee, somnolentă Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

97

VANCOMICINA ® ® VANCOCIN , VANCOMYCINE Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile : Vancocin : 125250-500-1000mg ; Vancomycine : 500mg Reconstituire – conservare Flacon

Solvent

Concentraţie

Sticlă

Apă distil.

1g/20ml 125-250-500mg/10ml

Stabilitate Temperatura Durata 50C

14 zile

Diluţie Flacon

Solvent

Concentraţie


Sticlă


5g/l

50C

63 zile

PVC


5g/l

Ambient

7 zile

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC ** Conservare recomandată: 96 h la 5°C pentru soluţia reconstituită şi 24 h la temperatura mediului pentru soluţia perfuzabilă în recipient de sticlă sau PVC.

Mod de administrare : perfuzie : 60 min sau perfuzie continuă (produs necrozant) Efecte adverse : administrarea rapidă poate duce la hipotensiune Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu alte preparate medicamentoase

98

PRINCIPIILE GENERALE ÎN UTILIZAREA CORECTĂ A ANTIBIOTICELOR

99

O utilizare corectă a antibioticelor respectă toate principiile cunoscute de recomandare a oricărui medicament . Particularitatea şi chiar originalitatea drogurilor anti-infecţioase este cea de stimulare a emergenţei unor agenţi patogeni rezistenţi care pot fi uşor transmişi în contextul contaminării nosocomiale. Relaţia dintre utilizarea abuzivă a antibioticelor şi impactul ecologic este o preocupare actuală fiind recunoscută circulaţia tot mai crescută a tulpinilor multirezistente de spital dar şi a celor comunitare. De aceea trebuie ţinut cont de faptul că responsabilitatea medicului când stabileşte conduita terapeutică individualizată la pacient, cuprinde şi evaluarea prealabilă a consecinţelor pe care le implică acestă strategie asupra comunităţii , din punct de vedere medical, etic şi economic. Pentru a putea spune ca aţi utilizat cel mai bun antibiotic în rezolvarea unor cazuri atât de complexe pe care le aveţi în îngrijire în spitalul de Pneumoftiziologie Iaşi nu uitaţi să respectaţi regulile « standardului de aur » şi nu ezitaţi să solicitaţi părerea echipei cu care lucraţi, formată din: clinician, microbiolog, infecţionist, epidemiolog şi farmacist

100

« STANDARD DE AUR » ~N ALEGEREA ANTIBIOTICULUI 9 Recolteaz\ toate prelevate bacteriologice necesare diagnosticului, `naintea instituirii oric\rei antibioticoterapii ! Recoltarea trebuie s\ fie corect realizat\: sunt de preferat probele din aspiratul profund pe sering\ [i nu frotiurile superficiale, adesea contaminate cu flora saprofit\; este esen]ial ca `n caz de prelevare pre-operatorie s\ se eticheteze corect proba recoltat\ `ntr-un recipient steril, uscat; recoltarea direct\ pe mediu de cultur\ se va efectua numai dup\ ce a]i contactat colegii bacteriologi .

9 Limiteaz\ antibioticoterapia numai la situaţiile `n care infec]ia bacterian\ este sus]inut\ prin argumentele clinico - biologice sau constituie o urgen]\ pentru prognosticul bolnavului ! Antibioticoterapia « de acoperire; de rutină; de team\ » nu este o solu]ie bun\

9 Alege antibioticul cu activitate comparabil\ dar cu efectul cel mai redus asupra florei bacteriene comensale ! Nu ezita modificarea antibioticoterapiei de prim\ inten]ie `n favoarea unui antibiotic cu spectru ]intit chiar dac\ antibioticul cu spectru larg, ini]ial prescris, a fost eficace

101

9 Analizeaz\ antibioticoterapia de prim\ inten]ie `n ziua 3-5 de la data instituirii ! ~ntrerupe antibioticoterapia ini]ial\ dac\ starea clinică [i/sau rezultatul examenului bacteriologic nu pledeaz\ pentru diagnosticul de infec]ie bacterian\

9 Dirijeaz\ antibioticoterapia numai dup\ antibiogram\ ! Nu uita s\ solici]i rezultatul examenului bacteriologic dup\ un timp optim de la prelevarea probei, s\-l cite[ti cu aten]ie, s\-l analizezi singur sau `n echip\ [i s\-l aplici

9 Respect\ posologia [i ritmul de administrare a antibioticului ! Adapteaz\ antibioticoterapia la situa]ia clinic\ particular\ a fiec\rui pacient (aten]ie la bolnavii cu patologie asociat\ cum ar fi : insuficien]a renal\, hepatic\, aplazie medular\, intoleran]\ la unul din componentele preparatului etc.) Supradozarea sau subdozarea antibioticului este interzis\ !

9 Decide prelungirea antibioticoterapiei peste 7—10 zile dup\ mult\ chibzuin]\ ! Hot\r\[te aceast\ strategie numai dac\ exista context clinicobiologic : febrilitate/ subfebrilitate rezidual\, persisten]a ralurilor pulmonare sau a unui infiltrat pulmonar vizualizat radiologic, valori trenant crescute ale indicatorilor inflama]iei (proteina C reactiv\, VSH, fibrinogen) etc.

102

9 Renun]\ la ideea de a ad\uga 2 sau 3 antibiotice `n cazul unui e[ec ini]ial ! Analizează cazul [i nu exclude: febra neinfecţioasă sau `n cursul unei infecţii virale; colecţia purulentă nu este (bine) drenată ; germenii sunt rezistenţi la antibioticul de prim\ intenţie

9 Alege calea de administrare orală a antibioticului dac\ este posibil ! Justific\ acest\ decizie dac\ evolu]ia clinic\ este favorabil\, microorganismul este sensibil la antibioticul administrat oral (ex. infec]ii comunitare)

« STANDARD DE AUR » ÎN ASOCIERI DE ANTIBIOTICE 9 Urm\re[te extinderea spectrului anti-bacterian Este indicat\ utilizarea a 2 antibiotice la cazurile cu sepsis sever de etiologie necunoscut\. Conduita va fi revizuit\ dac\ rezultatul antibiogramei aduce argumente pentru restrângerea spectrului de ac]iune . Este indicat\ asocierea a 2 antibiotice `n infec]iile polimicrobiene aero/anaerobe dac\ spectrul lor antibacterian se completeaz\ sau, un singur antibiotic cu spectru suficient de larg pentru a acoperi o flora mixt\ (ex. CF3 )

103

9 Urm\re[te efectul sinergic al antibioticelor Este indicat\ utilizarea `n infec]iile grave a β- lactaminelor + aminoglicozide ; cloramfenicol (anaerobi); metronidazol (anaerobi); + chinolone (gram-negativ) Nu este indicat\ asocierea a : dou\ antibiotice din aceea[i clas\ (penicilin\ G + ampicilin\; amikacin\ + gentaminicin\); dou\ antibiotice cu efecte adverse pentru acela[i organ (aminoglicozide [i insuficien]a renal\); un antibiotic bacteriostatic [i unul bactericid (eritromicin\ + β-lactamin\)

9 Urm\re[te reducerea emergen]ei unor microorganisme rezistente Este indicat\ asocierea antibioticelor numai la `nceputul tratamentului justificat de faptul c\ `nc\rc\tura bacterian\ este mai crescut\ `n acest moment .

9 ASOCIERILE ABUZIVE SUNT INTERZISE !

9 FOLOSI}I NUMAI CELE RECUNOSCUTE !

9 CONSULTA}I GHIDUL DE ANTIBIOTICOTERAPIE

9 CONSULTA}I ECHIPA DIN SPITALUL DE PNEUMOFTIZIOLOGIE: clinician, microbiolog, infec]ionist , epidemiolog [i farmacist

104

TESTAREA SENSIBILITĂŢII LA ANTIBIOTICE ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR. Prezentarea noutăţilor aduse de Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Sixteenth Informational Suppliment

105

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) este o organizaţie internaţională, interdisciplinară, non-profit, care are ca scop educaţia şi elaborarea de standarde şi ghiduri şi care a luat fiinţă în 2005, înlocuind National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Metoda prin care CLSI elaborează documente este aceea a consensului voluntar. În optica CLSI consensul este o cale eficientă şi cost-efectivă de îmbunătăţire a serviciilor de sănătate. Publicaţiile pe care le elaborează CLSI sunt standardele, ghidurile şi rapoartele.

106

Standardul este un document elaborat prin consens şi care identifică în mod clar cerinţele esenţiale şi specifice pentru materiale, metode şi practici care trebuie utilizate într- o formă nemodificată. Ghidul este un document elaborat prin consens care descrie criteriile pentru o practică operaţională generală, procedură sau material care pot fi aplicate în mod voluntar. Indicaţiile unui ghid pot fi urmate ca atare sau pot fi adaptate nevoilor particulare ale utilizatorului. Raportul este un document care nu a fost supus revizuirii consensuale şi care este elaborat de comitetul de directori. În 2006 CLSI a elaborat un document denumit Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Sixteenth Informational Suppliment, document care cuprinde cele mai noi informaţii despre selectarea antibioticelor în funcţie de specia bacteriană căreia îi aparţine izolatul, interpretarea rezultatelor antibiogramei difuzimetrice şi a determinării concentraţiei minime inhibitorii (CMI), precum şi despre controlul intern de calitate pentru aceste testări. Datele cuprinse în acest document trebuie să înlocuiască informaţiile oferite de ediţia anterioară a standardului. Printre modificările pe care le aduce noua variantă a standardului sunt definiţiile pentru categoriile de sensibilitate. Aceste definiţii se bazează pe regimuri terapeutice de rutină, în ceea ce priveşte doza şi calea de administrare. Noile definiţii sunt următoarele: • Sensibil este un izolat care este inhibat de concentraţiile pe care antibioticul le atinge în mod obişnuit când este administrat în doze uzuale. • Intermediar este izolatul al cărui CMI este apropiată de concentraţia pe care o are antibioticul în sânge şi ţesuturi şi pentru care rata de răspuns ar putea fi mai scăzuta decât pentru un izolat sensibil. Categoria intermediar implică eficienţa clinică pentru focare infecţioase unde antibioticul se concentrează în mod fiziologic (de exemplu chinolonele şi beta- lactaminele în urină) sau când se poate utiliza o doză de antibiotic mai mare decât normal (de exemplu beta- lactaminele). Aceasta categorie reprezintă de asemeni o zonă de tampon, care previne erorile majore de interpretare, datorate unor factori tehnici minori şi necontrolabili, mai ales în cazul antibioticelor cu limite de farmacotoxicitate reduse. • Rezistent este categoria care include izolaţii care nu sunt inhibaţi de concentraţii uzuale pe care antibioticul le realizează prin administrarea de regimuri terapeutice uzuale sau izolatul are o CMI care indică probabilitatea unui mecanism specific de rezistenţă (de 107

exemplu, elaborarea de beta-lactamaze) şi eficienţa clinică a antibioticului asupra izolatului nu a fost demonstrată în studii clinice. Selectarea antibioticelor pentru antibiograma difuzimetrica se face ţinând cont în primul rând de spectrul natural de sensibilitate al speciei bacteriene căreia îi aparţine izolatul. Nu toate antibioticele care fac parte din acest spectru se testează de rutină şi, de asemeni, nu toate rezultatele obţinute se raportează de rutină. În acest sens Food and Drug Administration a facut o clasificare a antibioticelor în 4 grupe: • Grupa A conţine antibioticele care se testează şi se raportează de rutină. • Grupa B conţine antibioticele care se testează de rutină dar se raporteaza selectiv. • Grupa C conţine antibioticele care se testează suplimentar în circumstanţe deosebite şi se raporteaza selectiv. • Grupa U conţine antibioticele care se testează doar pentru izolaţii urinari. Pentru cei care doresc să consulte listele de antibiotice recomandate pentru testare, laboratorul de bacteriologie le pune la îndemână pentru consultare. Menţionăm că în ediţia actuală, spre deosebire de cea anterioară, antibiograma difuzimetrică este standardizată pentru următoarele bacterii aerobe nefastidioase: Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp, Enterococus spp, Acinetobacter spp, Bulkholderia cepacia şi Stenotrophomonas maltophilia şi pentru următoarele bacterii fastidioase: Haemophilus spp, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, alţi streptococi decât S. pneumoniae. De asemeni standardul prezintă şi antibioticele care trebuie testate şi raportate în condiţiile potenţialilor agenţi patogeni utilizaţi în acţiuni teroriste (Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Burkholderia mallei, Burkholderia pseudomallei). În continuare prezentăm clasificarea antibioticelor, aşa cum o face documentul CLSI I. Antibiotice beta lactamice 1. Peniciline • penicilina- penicilina • aminopeniciline - amoxicilina - ampicilina 108

• ureidopeniciline - azlocilina - mezlocilina - piperacilina • carboxipeniciline - carbenicilina - ticarcilina • peniciline rezistente la penicilinaze - cloxacilina - dicloxacilina - meticilina - nafcilina - oxacilina • amidinopeniciline - mecilinam 2. Combinaţii cu inhibitori de betalactamaze • amoxicilina + acid clavulanic • ampicilina + sulbactam • piperacilina + tazobactam • ticarcilina + acid clavulanic 3. Cefeme (parenterale) • cefalosporine I - cefazolin - cefalotin - cefapirin - cefradina • cefalosporine II - cefamandola - cefanicid - cefuroxima • cefalospirine III - cefoperazona - cefotaxima - ceftazidima - ceftriaxona • cefalosporine IV - cefepima • ceframicine - cefimetazola 109

- cefotetan - cefoxitin • oxicefeme - moxalactam 4. Cefeme (orale) • cefalosporine - cefaclor - cefadroxil - cefdinir - cefditoren - cefetamet - cefixima - cefpodoxima - cefprozil - ceftibuten - cefuroxima • carbacefeme - loracarbef 5. Monobactame - aztreonam 6. Peneme • carbapeneme - doripenem - ertapenem - imipenem - meropenem • peneme - faropenem II. Antibiotice non betalactamice 1. Aminociclitoli • spectinomicina • transpecinomicina 2. Aminoglicozide • amikacina • gentamicina • kanamicina 110

• netilmicina • streptomicina • tobramicina 3. Ausamicine- rifampicina 4. Chinolone • chinolone - cinoxacin - garenoxacin - acid nalidixic • fluorochinolone - ciprofloxacin - clinafloxacin - enoxacin - fleroxacin - gatifloxacin - gemofloxacin - levofloxacin - lamefloxacin - moxifloxacin - norfloxacin - sparfloxacin - trovafloxacin 5. Inhibitori ai căii folaţilor • sulfonamide • trimetoprim • trimetoprim + sulfametoxazola 6. Fosfomicine • fosfomicina 7. Ketolode • telitromicina 8. Lincosamide • clindamicina 9. Lipopeptide • daptomicina • polimixine: colistin, polimixina B 111

10. Macrolide • azitromicina • claritromicina • diritromicina • eritromicina 11. Nitrofurani • nitrofurantoin 12. Nitroimidazoli • metronidazol 13. Oxazolidinone • linezolid 14. Glicopeptide • glicopeptide - oritrovamicina - vancomicina • lipoglicopeptide - dalbavancina - teicoplanina - telavancina 15. Fenicoli • cloramfenicol 16. Streptogramine • quinupristin + dalfopristin 17. Tetracicline • doxiciclina • minociclina • tetraciclina 18. Glicilcicline • tigeciclina

112

POSOLOGIA ŞI EFECTELE ADVERSE ALE PREPARATELOR ANTIMICROBIENE

113

po i.v. po iv

tb, sirop fiole

tb, sirop fiole tb fiole

Amoxicilină+ Acid clavulanic

Ampicilină

Ampicilină+ sulbactam

po iv, im

po iv

caps., sirop fiole

Amoxicilină

4-8 g ampic.

1-3g/ 100-400 mg/kg

0,75-1,5 g/4 g amox.

0,75-2g/ 200(400) mg/kg

15mg/kg

im, iv

Doză/24 h Adulţi

Cale

fiole

Forme

Amikacină

Medicament

114

3-4

3-4

2-3

3-4

2-3

Nr. prize 24 h

Erupţie ca la amoxicilină.

Nefrotoxicitate, surditate, ameţeli. Crescute în insuficienţa renală, deshidratare, asociere cu alte nefrotoxice, durată lungă. Scăzute la administrarea în doză unică. Blocadă neuromusculară (apnee). Alergie, şoc anafilactic. Erupţie neurticariană, mai ales la cei cu mononucleoză infecţioasă sau leucemie limfatică cronică. Rar diaree, icter, anafilaxie. Erupţie ca la ampicilină. Erupţie neurticariană mai ales la cei cu mononucleoză infecţioasă sau leucemie limfatică cronică.

Efecte adverse principale

PRINCIPALELE MEDICAMENTE ANTIBACTERIENE

fiole tb

Aztreonam

Carbeniclină -indanil (carindacilină)

Cefalotin Cefamandol

Cefalelxin

Cefadroxil

caps, sirop caps, sirop caps, sirop fiole fiole

fiole

Azlocilină

Cefaclor

caps., sirop fiole

Azitromicină

1-3g

po 2-12g 2-18g

1-2g

po

iv im,iv

1-2g

1,5-3g

1,5-8 g

8-24 g

po

po

iv, im

iv.

po iv

500 mg prima zi, apoi 250 mg 4 zile

115

4-6 4-6

4-6

1-2

4

4

3-4

3

1

Greţuri, vărsături, diaree, alergie, flebită. Creştere uşoară a creatininei, flebită, alergie.

Greţuri, vărsături, alergie.


Greţuri, vărsături


Greţuri, vărsături, hepatită colestatică. Administrată doar 3-5 zile, se concentrează foarte mult în fagocite şi menţine concentraţii terapeutice în ţesuturile infectate timp de 10-14 zile. Greţuri, vărsături, iritaţii venoase, creşteri ale aminotransferazelor, alergie. Poate fi folosit în alergia la peniciline/ cefalosporine.

fiole caps fiole fiole caps fiole fiole fiole fiole fiole fiole fiole fiole tb, sirop

Cefapirin Cefatrizin

Cefazolin

Cefepim Cefixim

Cefmetazol

Cefonicid

Cefoperazon

Ceforanid Cefotaxim

Cefotetan

Cefoxitin

Cefpiron Cefpodoxim proxetil po

iv

iv,im

iv,im

iv,im iv,im

im,iv

iv,im

iv

iv po

im,iv

iv po

2-4 g 200800mg

2-12 g

2-4 g

1-3 g 2-12 g

2-8 g

1-2 g

4-8g

1-4g 400mg

2-6g

2-12g 1-2g

116

1-2

2

4-6

2

2 2-4

2

1

2-4

2 1-2

2-3

4 2

Greţuri, vărsături, alergie, flebită, dureri musculare. Greţuri, vărsături, diaree, poliartrită. Greţuri, diaree, alergie, creşteri ale aminotransferazelor, flebită, dureri musculare. Alergie. Intoleranţă digestivă, alergie. Diaree, alergie, reacţie de tip disulfiram, flebită, creşteri ale aminotransferazelor. Diaree, alergie, flebită, creşterea creatininei Diaree, alergie, reacţie de tip disulfiram, creşteri ale aminotransferazelor. Greţuri, vărsături, alergie. Reacţie locală, alergie, diaree. Diaree, alergie, creşteri ale aminotransferazelor. Flebită, alergie, creşteri ale aminotransferazelor, diaree. Alergie. Alergie, diaree, nefrită, hepatită, greţuri, vărsături.

tb fiole

fiole fiole tb caps tb fiole sol. oftalm. tb

Ceftibuten

Ceftizoxim

Ceftriaxon Cefturoxim Cefuroxim axetil Cicloserină

Claritromicină

Ciprofloxacin

fiole

tb, sirop caps, sirop fiole tb, sirop

Ceftazidim

Cefroxadin

Cefradin

Cefprozil

iv,im iv,im po po po iv local po

iv,im

po

iv,im

po

2-4(6)g

po po iv,im

117

2

2

1-1,5 g/ 400-800 mg 0,5-1 g

1-2 3-4 2 2-4

3-4

1-2

2-3

2

4-6

2

1-4 g 2-4,5 g 0,5-1 g 0,5-1 g

2-12 g

400 mg

2-6 g

1g

2-8g

0,5-2g

po

Greţuri, vărsături.

Greţuri, vărsături, icter.

Iritaţie locală, alergie, ameţeală, creşteri ale aminotransferazelor. Intoleranţă digestivă, ameţeli, convulsii, leucopenie, alergii. Alergie, iritaţie locală, creşteri ale aminotransferazelor Iritaţie locală, alergie, diaree. Flebită, diaree, alergie. Greţuri, vărsături, diaree, alergie. Psihoze, neuropatii periferice, convulsii.

Intoleranţă digestivă, alergie, eozinofilie.

Greţuri, vărsături, alergie, iritaţie locală.

Bradicardie, alergie.

Doxiciclină

Diritromicină

Dicloxacilină

Dapsonă

Colistină (colistimetat)

Cloxacilină

Cloramfenicol hemisuccinat

Cloramfenicol

Clindamicină

Claritromicină retard

caps sirop tb tb., sirop fiole

caps.

caps. sol. caps. fiole, sol. ORL

po po iv

po 1

4

1

2/1

118

500 mg 200 mg prima zi, apoi 100 mg

1-2 g

100 mg

4-6 2-4 1

400 mg 300 mg

po iv,im local po

4

1-2 g

4

po

2-6 g

4

2-6 g

iv

2-4 2-4 2

0,6-1,8 g 1,8-2,4 g

po iv,im local po local

caps., sirop fiole ung. caps. ung. oftal. fiole

1

0,5 g

po

tb

Anemie, methemoglobinemie, greţuri, vărsături, neuropatii, alergii. Greţuri, vărsături, diaree, alergie, cistită hemoragică, hemoragie gastrică. Intoleranţă digestivă, cefalee. Greţuri, colorarea dinţilor, hipertensiune intracraniană la sugari.

Blocadă neuromusculară (apnee), oligurie, creşterea azotemiei.

Greţuri, vărsături, diaree, alergie.

Aceleaşi de mai sus.

Depresie medulară, greţuri, diaree, alergie.

Greţuri, vărsături, icter, diaree, colită pseudomembranoasă, alergie.

Greţuri, gastralgii.

sol. perfuz. tb tb fiole tb tb sirop fiole tb

Ertapenem

Etambutol Etionamidă

fiole soluţie oftal. fiole fiole

Gentamicină

Imipenem + cilastatin

Isepamicină

Fusidic, acid

Furazolidon

Fosfomicin

caps. fiole ung.

Eritromicină

iv,im

iv 8-15 mg/kg

1-4 g

3-5 mg/kg

1,5 g 1,5-3 g

iv po iv,im local

400 mg

15-25 mg/kg 0,5-1 g 6-15 (20)g 3g

1g

2,4 g 1-4g

po

po po iv,im po

iv

po iv local

119

1-2

4

1-3

3

2-4

2-3

1 1-3

1

4

Creşterea azotemiei, surditate, blocadă neuro-musculară (apnee). Administrarea în doză unică/24 ore se recomandă în perfuzie i.v. de 30 minute. Convulsii, nefrotoxicitate, alergie, intoleranţă digestivă Nefrotoxicitate, ototoxicitate, flebită. Administrarea în doză unică/24 ore se face în perfuzie i.v. de 30 minute.

Intoleranţă digestivă, erupţii, icter.

Alergie, greţuri, vărsături.

Diaree, greaţă, cefalee, flebite venoase, somnolenţă, dispnee, erupţii. Nevrită optică, neuropatie periferică. Greţuri, vărsături, neuropatie periferică. Vărsături, diaree, erupţii, flebită, creşterea fosfatazei alcaline.

Greţuri, vărsături, flebită.

Metronidazol

Lomefloxacin Loracarbef Mafenid Meropenem Metenamin mandelat

Linezolid

Lincomicină

250-1000 mg 1,5-2 g 1,8g 400 mg, 600 mg 2mg/ml 400 mg 400-800 mg 1,5-3 g 1-4 g 0,75-2(4)g

po im, iv po iv po po local iv,im po po iv local

15 mg/kg

300 mg 900 mg 3/7 zile

po

Kanamicină

tb. suspensie caps. fiole cp. sol. perfuz. caps. tb pulbere fiole tb, sirop tb fiole ov.supozit.

im,iv local

fiole ung. oftal.

Levofloxacin

po im

tb. fiole

Izoniazidă

120

2-4

3-4

1 2 1-2 3

2

2-4

1-2

1-3

1

Cefalee, neuropatie periferică, efect de tip disulfiram, greţuri, gust metalic.

Greţuri, vărsături, erupţii, disurie.

Nefrotoxicitate, surditate, blocadă neuromusculară (apnee). Administrarea în doză unică/24 ore se face i.m. sau în perfuzie i.v. de 30 minute. Alergie, intoleranţă digestivă, cefalee, ameţeli, insomnie, convulsii, tendinite. Diaree, colită pseudo-membranoasă, icter, alergie. Cefalee, diaree, greaţă, vomă, creşterea transaminazelor. Fotosensibilizare. Greţuri, vărsături, alergie. Acidoză metabolică. Intoleranţă digestivă, alergie.

Hepatită acută, neuropatie periferică.

po iv po Iv,im

tb fiole caps fiole tb sirop

Norfloxacin

Paromomicină (aminosidin)

Oxacilină

Ofloxacin

po

po

tb

Netilmicină Nitrofurantoin

Neomicină

Nalidixic,acid

Nafcilină

local po iv,im po po local iv,im po

ung. tb fiole tb tb. ung. fiole tb

iv,im po iv iv

fiole tb fiole fiole

Moxalactam (latamoxef) Mupirocin

Minociclină

Mezlocilină

3-4

3-12 g

3-4 g

400-800 mg 400-800 mg 2-4 g 2-12 g

800 mg

4-6 mg/kg 200-400 mg

4

121

3-4

Intoleranţă digestivă, ameţeli, cefalee, erupţii.

Alergie, neutropenie, nefrită.

4

2

2

Nefrotoxicitate, ototoxicitate. Pneumonie de hipersensibilizare cronică sau acută. Greţuri, cefalee, ameţeli, creşteri ale aminotransferazelor. Greţuri, cefalee, ameţeli, creşteri ale aminotransferazelor.

Greţuri, vărsături, nefrotoxicitate, ototoxicitate

Iritaţie locală: arsură, dureri, prurit. Hiperkaliemie, leucopenie, neutropenie, flebită, alergie Ameţeală, cefalee, greţuri, vărsături, alergie.

Greţuri, erupţii, alergie, pneumonie interstiţială.

Greţuri, vărsături, diaree, flebită. Greţuri, vărsături, alergie, depunere în dinţi, sindrom vestibular.

1-3 4

3-4

3

2

2

4-6

1-4 g 2-12 g 4g

1-4 g

6-24 g 200 mg 200-400mg

po

po im, iv local. po

caps. sirop fiole fiole tb fiole ung. tb caps. caps. fiole tb

Piperacilină

Piperacilină+ tazobactam

Pirazinamidă

Pristinamicină

Rifabutin

Rifampicină (rifampin) Roxitromicină

Polimixină B

iv,im

fl.

po iv po

po

iv

iv

im

po iv

fl.

tb fiole

Penicilina G (benzatin) Penicilină G (sodică/potasică) Penicilina V (fenoximetil)

Pefloxacin

600-1200mg 600-1200 mg 300 mg

300 mg

2-3 g

1,5-3 mg/kg

15-30 mg/kg

12 g (piperacilină)

6-24 g

16000003200000 U

2-20 mil.U

800 mg 800 mg 1,2-2,4 mil. U

122

2

1-2

1-2

2-3

2

1

4

4

2-4

2-4

1 la 3-4 săpt.

2

Alergie, flebită, trombocitopenie, hipokaliemie, greţuri, diaree. Alergie, flebită, trombocitopenie, hipokaliemie, greţuri, diaree. Artralgii, hepatită, greţuri, fotosensiblizare, creştere a acidului uric. Nefrotoxicitate, ameţeli, parastezii, flebită, alergie Intoleranţă digestivă. Greţuri, diaree, dureri abdominale, febră, alergie, urină roşiatică. Hepatită, sindrom pseudogripal, urină roşiatică Alergie.

Greţuri, vărsături, diaree, limbă neagră.

Alergie, convulsii, iritaţie locală.

Alergie, iritaţie locală.

Intoleranţă digestivă alergie, mialgii, tulburări de somn, trombocitopenie.

po

tb tb

Sulfizoxazol Sulfametin

fiole fiole

Tobramicină

sol. orală

iv intrarah po.

fiole

Ticarcilină+ Ac. clavulanic

Vancomicină

iv, im

fiole

Ticarcilină

4-24 g

1-2 g

12(24) mg/kg

4g 1 g prima zi, apoi 0,5 g

2-4 g

1-2 g

2g 3 - 6.000.000 U

1-2 g 5-10 mg 2g

3-5 mg/kg

1 2

2-4 1 3-4

1-3

4-6

4-6

4

1

1

4

3-6

1-2

123

iv, im 4-24g (ticarcilină)

iv, im

po

caps.

Tetraciclină

iv

fiole

po

Teicoplanină

(sulfametoxidiazin)

po

tb

Sulfadiazină

im

fiole

Streptomicină

im po

fiole tb

Spectinomicină Spiramicină

Nefrotoxocitate, edem angioneurotic, ototoxicitate

Alergie, febră, nefrotoxicitate, ototoxicitate, trombocitopenie. Greţuri, hepatită, alergie. Alergie, greţuri, vărsături, diaree, colită pseudomembranoasă, trombocitopenie, leucopenie, convulsii, flebită. Alergie, greţuri, vărsături, diaree, colită pseudomembranoasă, trombocitopenie, leucopenie, convulsii, flebită Nefrotoxicitate, ototoxicitate, blocadă neuromuscularl (apnee), creşteri ale aminotransferazelor.

Ca la sulfadiazin.

Ca la sulfadiazin.

Alergie, nevrite, hepatită, agranulocitoză, cristalurie

Alergie, ameţeli, greţuri, frisoane, febră. Intoleranţă digestivă, alergie. Ototoxicitate, parestezii, Ameţeli, greţuri, nefrotoxicitate, alergie.

tb

tb

HIV

Herpes-simplex Varicela, Zoster Hepatită B

Citomegalie

Didanosină (ddl. dideoxiinozin)

Famciclovir

Foscarnet

fiole

iv

po

po

iv intravitral

Cidofovir

fiole fiole

Citomegalie

Amantadină

124

180 mg/ kg

1,5 g

250-600 mg

5 mg/kg 20 µg

100-200 mg

Gripă

Aciclovir

po

2-4 g 15-30 mg/kg

po iv Local

tb fiole ung.

Herpes-simplex Varicela, Zoster

tb

Doză / 24 ore Adulţi

Cale

Forme

Indicaţii

Medicament

Greţuri, ameţeli, insomnie, anxietate, confuzie, halucinaţii, hipotensiune

Flebită, diaree, greţuri, vărsături, somnolenţă, agitaţie, alergie, creşteri ale aminotransferazelor.


3

3

2

Nefrotoxicitate, diabet insipid, cefalee, greaţă, febră, convulsii, leucopenie, creşteri ale amino-transferazelor.

Diaree, ameţeli, artralgii, erupţie, febră, adenopatie.

Pancreatită, neuropatie periferică, cefalee, greţuri, vărsături, diaree, leucopenie.

La 1-2 săpt. Nefrotoxocitate, diabet insipid, cefalee, La 6 săpt. astenie fizică, greţuri, febră.

1-2

3-5

Nr. prize/ 24 ore

POSOLOGIA ŞI EFECTELE ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR ANTIVIRALE Principalele medicamente antivirale

HIV

Veruci genitale Virus respir. sinciţial Hepatită C Febră Lassa Rujeolă? Gripă ?

Nevirapin

Ribavirină

local

po

po

po

Im

im, sc local

po

local

iv

aerosoli inhalare tb. po fiole iv

tb sol. 0,5%

HIV

Nelfinavir

Podofilox

fiole

fiole

caps sirop tb pulb.

Hepatită B,C,D Veruci genitale

Interferon Alfa 2a/2b

HIV Hepatită B

HIV

Indinavir

sol. ung. oftal. caps pulb.

Hepatită C

Herpes simplex

Idoxuridină

fiole implant ocular

Pegintron/ Pegasys Lamivudină (3TC)

Citomegalie

Ganciclovir

125

800-1200 mg 4000 mg

200-400 mg

250 mg

100 mg

180 µg

3 – 10000000 U

2400 mg

10 mg/ kg

1 2 4

2

2

3

1

1/săpt.

3-7/săpt.

3

6-10

2

Conjunctivită, erupţie, anemie.

Arsură, prurit, inflamaţie, ulceraţie

Erupţii, creşteri ale aminotransferazelor.

Diaree.

Cefalee, indispoziţie, greţuri, vărsături, diaree, neuropatie, pancreatită (la copii).

Idem

Nefrolitiază, greaţă, vărsături, diaree, subicter, cefalee, neutropenie, anemie. Sindrom pseudogripal, astenie, inapetenţă, greţuri, vărsături, hipo/ hipertiroidie.

Iritaţie conjunctivală.

Neutropenie, trombocitopenie, febră, greţuri, vărsături, diaree, dureri abdominale, erupţii, dezlipire de retină

po iv local

tb., sirop sol. oftal. caps fiole ung. oftal.

HIV HIV Herpes Simplex

Herpes simplex Varicela, Zoster

Herpes simplex Varicela, Zoster HIV1, HIV2 HIV

Stavudină (d4T)

Trifluridin

Valaciclovir

Vidarabină

Zalcitabină (ddC,dideoxicitidin)

Zidovudin (AZT)

po

po iv

tb caps sirop fiole

local

po

po

po

Saquinavir

caps sirop caps

HIV

po

Ritonavir

tb

Gripă A Hepatită C(?)

Rimantadină

126

600 mg 6(12) mg/kg

2,25 mg

15 mg/kg

2-3000mg

60-80 mg

1800 mg

1200 mg

200 mg

2-3 6

3-4

1 2-3

2-3

10-12

3

3

2

1-2

Anemie, neutropenie, macrocitoză, cefalee, greţuri, indispoziţie.

Greţuri, vărsături, somnolenţă, agitaţie, alergie, creşteri ale aminotransferazelor Neurotoxicitate, megaloblastoză, conjunctivită, efecte teratogenice Neuropatie, hepato-toxicitate, greţuri, vărsături, erupţii, stomatită, anemie, creşterea amilazelor.

Arsuri, edem palpebral

Greţuri, vărsături, insomnie, cefalee, anorexie Greţuri, vărsături, slăbiciune, creştere a trigliceridelor Diaree, greaţă, cefalee Neuropatie, greţuri, vărsături, diaree, dureri abdominale, pancreatită, erupţii, creşteri ale aminotransferazelor

Formă

fiole

ung. caps

tb

Medicament

Amfotericină B

Clotrimazol

Flucitozină

Fluconazol

100-200 mg

po iv

127

200-600 mg/kg

1

4

1-5

1

0,3-1,5 mg/kg doză totală ≤2-2,5 g -

Nr. prize/ 24 ore

Doză/ 24 ore Adulţi

po

local

iv

Cale

Febră, greţuri, vărsături, flebită, stop cardiorespirator, nefrotoxicitate, hepatită, agranulocitoză, erupţii, alergie. Amfotericină B liposomală sau complex lipidic are o toleranţă superioară. Iritaţie locală, prurit Greţuri, vărsături, diaree, leucopoenie, trombocitopenie, creşteri ale aminotransferazelor şi ale creatininei. Cefalee, greţuri, erupţii, creşteri ale aminotransferazelor, alopecie hepatotoxicitate, alergie


POSOLOGIA ŞI EFECTELE ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR ANTIFUNGICE Principalele medicamente antifungice

Tolnaftat

Terbinafin

Seleniu, sulfură

Nistatin local po local local

tb. ung. ung.

local

loţiune

ung.

po

po

fiole ovule

Miconazol tb. suspensie tb

po local iv Intravagin.

tb ung.

Ketoconazol

Natamicină

po

tb

Itraconazol

po

tb fiole

Griseofulvină

-

1g

-

128

800000500000 U

400 mg.

0,6-1,8 g

200-400 mg

200-600 mg

375-750 mg

2

4

1

4-5

4

3 1

1

1

1

Iritaţie locală.

Iritaţie locală, prurit, intoleranţă digestivă

Iritaţie locală, decolorarea/ căderea părului

Rar iritaţie orală, intoleranţă digestivă.

Greţuri, vărsături.

Alergie, şoc, dureri anginoase

Intoleranţă digestivă, fotosensibilizare, urticarie Intoleranţă digestivă, cefalee, erupţii, oboseală Intoleranţă digestivă, somnolenţă, febră, hepatotoxicitate, erupţie

ATITUDINEA DE URGENŢĂ ÎN REACŢIILE DE SENSIBILIZARE LA ANTIBIOTICE

129

Ca în cazul oricărui preparat medicamentos, dar în mod particular pentru antimicrobiene, farmacovigilenţa ne obligă la depistarea precoce, neutralizarea şi declararea efectelor adverse. Cauzele acestor efecte sunt numeroase fiind generate de erorile în aplicarea terapiei sau sunt dependente de particularităţile structurale şi de farmacodinamia preparatelor. Mecanismele care stau la baza efectelor adverse după administrarea unui antibiotic sunt de hipersensibilizare, biochimice sau toxice, fototoxicitate, interferenţa cu procesele fiziologice metabolice. În practică pot fi întâlnite efectele adverse sistemice, inerente prin administrarea preparatului ceea ce obligă la acordarea unei atenţii deosebite (aminoglicozide: oto- şi nefrotoxicitate; fosfomicine: hipokalemie; rifampicine: perturbări enzimatice, coloraţia secreţiilor; tetracicline şi chinolone: fototoxicitate) cât şi efecte adverse imprevizibile (alergie, fotosensibilizare, tendinopatii etc). Toate aceste aspecte cer vigilenţă atunci când recomandăm sau administrăm un tratament cu antibiotice având permanent în vedere posibilitatea apariţiei unui efect advers iar în cazul instalării lui este recomandată consemnarea în documentele medicale şi informarea celor care monitorizează aceste fenomene.

130

Reumatologice

Hepatice

Gastrointestinale

Hematologice

Pulmonare

Renale

Neurologice

Şoc anafilactic

Dermatologice

Ac.clavulanic

Citopenie, hipoprotrombinemie Diaree, colita pseudomembranoasă (CPM)

Hipersensibilizare (+++) + Afectarea SNC (supradozaj) Nefropatie imunoalergică

Betalactamine

131

Toxicitate tubulară

Toxicitate cohleară şi vestibulară

Aminoglicozide

Hepatită, interacţiuni metabolice

Diaree,CPM

Macrolide

( după E.Pilly, APPIT, 2000)

Artromialgii tendinopatii

CPM

Gastrită, diaree

Minocicline

vertij

Fototox. fotosens.

Fototoxic.; fotosensibil. Afectarea SNC

Cicline

Chinolone

Efecte adverse înregistrate la diverse grupe de antibiotice

Mecanisme IgE Citotoxic

Complexe imune Limfocit T

necunoscut

Tipul

I

II

III

IV

Idiopatic

132

idem

Variabil

Idem

Tratament de durata, doze crescute

Imediat

Momentul

Manifestarea clinică

Manifestări variabile (cutanate)

Dermatita de contact

Boala serului, febra medicamentoasă

Anemie hemolitică, nefrite

Urticarie, bronhospasm, anafilaxie

Clasificarea reacţiilor alergice

Antibioticele produc fenomene alergice, cel mai frecvent minore :

În caz de alergie la PENICILINĂ în antecedente : - precizaţi cu exactitate şi mentionaţi pe foaia de observaţie a bolnavului produsul care poate induce reacţia de tip alergic ; - precizaţi dacă este o alergie sau numai o intoleranţă la antibiotic ; - precizaţi tipul reacţiei consemnată în antecedente (anafilaxie, boala serului, manifestări cutanate, discrazie sanguină etc.)

În caz de alergie la PENICILINĂ / CEFALOSPORINE, de tip imediat : - se va ţine cont de gravitatea acestui tip de alergie şi de reacţiile încrucişate între diferitele BETA-LACTAMINE ; - utilizarea : PENICILINEI, AMINOPENICILINELOR, UREIDOPENICILINELOR,CEFALOSPORINELOR, CARBAPENEMELOR este CONTRAINDICATĂ !

În caz de alergie la PENICILINĂ, de tip tardiv : - poate fi admisă administrarea unei beta-lactamine numai în caz de urgenţă, ca tratament de scurtă durată sau tratament în doză unică (sau cu scop prevenţional ) ; - evoluţia benignă a efectelor secundare şi frecvenţa lor redusă (8%) - reacţii încrucişate între PENICILINE şi CEFALOSPORINE determină ca utilizarea lor să fie inofensivă .

133

ANTIBIOTICE UTILIZATE ÎN CAZ DE ALERGIE LA BETA-LACTAMINE Coci Gram-pozitiv

CEFAZOLIN în alergie minoră CEFUROXIM în alergie majoră VANCOMICINA ERITROMICINA şi derivaţi CLINDAMICINA

Bacili Gram-negativ

CHINOLONE AZTREONAM AMINOGLICOZIDE CARBAPENEME dacă alergia este minoră

Anaerobi

METRONIDAZOL CLINDAMICINA CLORAMFENICOL

DESENSIBILIZAREA LA BETA-LACTAMINE În cazuri particulare se poate recomanda o schemă de desensibilizare la beta-lactamine. SOLICITAŢI OPINIA INFECŢIONISTULUI şi ALERGOLOGULUI !

134

PROTOCOL ATITUDINEA DE URGENŢĂ ÎN ŞOCUL ANAFILACTIC Diagnosticul trebuie precizat în maximum 20 secunde 1.

Evaluarea semnelor vitale •

2.

3.

Sunt căile respiratorii libere ?

•

Pacientul respiră?

•

Există activitate cardiacă ?

Evaluarea cardio-circulatorie •

Frecvenţa periferică

•

Presiunea venoasă la nivelul jugularei (palpare)

•

Temperatura şi culoarea tegumentelor

• Reumplerea capilară Evaluarea neurologică •

Bolnavul este conştient?

Terapia de urgenţă 1. 2. 3.

Poziţia în clinostatism cu membrele inferioare ridicate mai sus decât planul orizontal Prinderea urgentă a unei vene. Dacă nu este posibil se alege calea de administrare subcutană ADRENALINĂ 1/10.000 (fiolă) 1ml = 1mg doza : 0,5 - 1ml sc. (indiferent de vârstă) sau 1 fiolă + 9 ml ser fiziologic = 10 ml - administrare 2,5 ml i.v. lent

135

4. HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON 7 mg/kg corp (fiola = 25 mg) doza : V fiole i.v., vârsta sub 7 ani , X fiole i.v, vârsta sub 17 ani, X- X II fiole i.v. adulţi Sau METILPREDNISOLON 2mg/kg corp (fiola 50 mg) 5. MIOFILIN - TEOFILINA (bronhospasm) doza : 5 mg./kg corp i.v. (fiola de 10 ml/240 mg) SALBUTAMOL spray - 2 pufuri 6. ROMERGAN (fiole 2 ml/30mg) doza: 1mg/Kg corp i.m = 2 fiole i.m. profund (adult) 7. OXIGEN 8. PERFUZIE VENOASĂ: DEXTRAN /SER FIZIOLOGIC 9. ASPIRAŢIE + PIPA GUEDEL

136

ANTIBIOTICOPREVENŢIA ÎN CHIRURGIE

137

Materialul acestui capitol cuprinde atât principiile generale privind antibioticoprevenţia în chirurgie cât şi unele “întrebări rămase fără răspuns”. Cu toate că există numeroase date disponibile referitoare la aspectele complexe întâlnite în practica antibioticoprevenţiei, bazate pe studii bine argumentate, totuşi ne rămâne să clarificăm acele incertitudini care persistă atât legate de pacient cât şi de practica chirugicală sau de însuşi preparatul antibiotic. Recomandările existente în prezent, validate de societăţi medicale de specialitate recunoscute, chiar dacă lasă o “fereastră deschisă’’ spre noi reglementări totuşi nu trebuie ignorate sau uitate deoarece, în acest caz, riscul infecţiilor nosocomiale poate creşte dramatic.

138

PRINCIPII GENERALE Aceste principii au fost stabilite pe baza rezultatelor cercetărilor prospective randomizate, care au cuprins un număr mare de persoane înrolate în studiu, realizate în deceniile şase şi şapte. Ulterior, metaanalizele au confirmat aceste principii. În anul 2005 o punere la punct a recomandărilor existente efectuată de către experţi americani nu au adus modificări esenţiale a ceea ce a fost stabilit prin conferinţele de consens din anul 1999. Scopul antibioticoprofilaxiei în chirugie este de a preveni sau diminua incidenţa infecţiilor nosocomiale postoperatorii (INP). Obiectivul nu este de a diminua la modul absolut toate INP dar, în mod special, a celor cu localizare la distanţă faţă de locul intervenţiei: prevenţia acestui tip de infecţie se bazează pe respectarea igienei şi regulilor fundamentale ale antisepsiei. Bine înţeles antibioticoprevenţia nu înlocuieşte obligaţia de respectare a acestor reguli. Tipurile de chirurgie se grupează în 4 clase aşa cum a fost propus în urma cu 40 de ani de către ALTEMEYER. CLASELE CHIRUGICALE ÎN FUNCŢIE DE RISCUL INFECŢIOS CHIRURGIE CURATĂ Plagă primitivă închisă, fără drenaj Fără zone inflamatorii chirurgicale Fără deficienţe de antisepsie Fără deschiderea tractului digestiv, aerian sau genito-urinar CHIRURGIE CURATĂ-CONTAMINATĂ Deschiderea tractului digestiv, aerian, genito-urinar în condiţii controlate Deficienţe minore de asepsie Drenaj CHIRURGIE CONTAMINATĂ Secreţii biliare sau urinare Deficienţe importante de asepsie Zonă inflamatorie chirurgicală Plagă traumatică recentă

139

CHIRURGIE MURDARĂ Cantaminare cu fecale Zonă chirurgicală purulentă Perforaţia unui viscer abdominal Plăgi devitalizate, necrotice 2 Antibioticoprofilaxia se aplică în cazul situaţiilor de chirugie de clasa I (curate) sau de clasa II (curat contaminată). În cazul chirugiilor de clasa III şi IV (contaminate şi murdare) este nevoie de o antibioticoterapie precoce, ceea ce diferă de antibioticoprofilaxie atât ca durată cât şi ca alegere a preparatelor aplicate. 2 Momentul alegerii antibioticoprevenţiei, în raport cu gestul operator, a fost precizat încă din anii '60. Este obligator ca nivelul tisular al antibioticului să fie mult sub CMI necesară neutralizării microorganismelor care pot fi prezente la nivelul inciziei chirugicale. 2 Antibioticoprevenţia trebuie realizată în primele 30-60 de minute care preced începerea oricărui gest chirugical, respectiv incizia chirurgicală. Această regulă a fost reafirmată şi în recentele puneri la punct a protocoalelor americane. Numai în cazul cezarienei se poate face o derogare de la acesta regulă, antibioticul fiind administrat imediat după extracţia copilului, dar în cele mai multe cazuri antibioticul este efectiv injectat cu mai puţin de 30 de minute după incizia chirugicală şi ca urmare îşi păstreaza eficacitatea. Din considerente practice, legate în special de dificultăţile cotidiene întâlnite în ceea ce priveşte respectarea orarelor programelor operatorii, antibioticoterapia nu este începută decât în blocul operator şi numai dacă vom şti cu exactitate ora la care bolnavul va fi operat. 2 Cel mai frecvent este realizată pe cale intravenoasă şi este indicat de a se injecta antibioticul cu mai multe minute inaintea administrării medicamentelor utilizate la inducerea anesteziei, mai ales pentru depistarea responsabilităţii acelui preparat care ar produce reacţii alergice. 2 Un alt principiu în ceea ce priveşte durata antibioticoprofilaxiei este de a nu fi menţinută mai mult de 24h; în mod excepţional ea nu va fi prelungită mai mult de 48h. Motivele acestei limitări a duratei 140

antibioticoprofilaxiei sunt duble: este demonstrat faptul că durata mult mai prelungită nu ameliorează acţiunile de prevenţie a IPO sau chiar din contră, antrenează o rapidă apariţie a rezistenţelor bacteriene la nivelul florei organismului. Portajul de bacteriii rezistente de către pacient poate persista o lungă perioada de timp. Noţiunea cea mai importantă de reţinut în ceea ce priveşte acestă durată a antibioticoprofilaxiei este cea de a acoperi toată perioada operatorie menţinând nivelurile tisulare înalte până la sfârşitul actului chirugical. Este indispensabil ca nivelul antibioticelor la nivelul peretelui să fie încă foarte crescut până în momentul închiderii. Acesta impune ca pentru toate intervenţiile de lungă durată reinjectările de antibiotice să se realizeze ţinându-se cont de durata medie de viaţă a antibioticului utilizat. DURATA MEDIE DE VIATA A PREPARATELOR UTILIZATE IN ANTIBIOTICOPREVENTIA DIN CHIRURGIE Cloxacilina Cefamandol/ Cefuroxime Amino Peniciline + Inhibitori de betalactamaze

Cefazolin Clindamicina

Vancomicina

45 min. 60-70 min. 60 minute reinjectare şi peste 2 h 100 min. 120-150 min. reinjectare şi peste 4 h 6h (3-12h) fără reinjectări

2 În ceea ce priveşte alegerea preparatelor, este relativ simplu în chirurgia curată: microorganismele care sunt mai frecvente sunt: Staphylococcus aureus şi Staphylococcus coagulaso – negativ, în mod special cel de tip epidermidis. În cea mai mare majoritate a cazurilor antibioticul trebuie să fie activ pe stafilococii sensibili la oxacilină. În aceste condiţii preparatele alese sunt reprezentate prin: oxaciline sau celafosporine de 1 sau a 2-a generaţie. Celafosporinele de generaţia a 2-a au o 141

mai bună difuziune tisulară şi o durată medie de viaţă mai lungă decât alte molecule, ceea ce a făcut să aibă un loc prioritar în antibioticoprofilaxia din chirurgia curată (cardiacă, vasculară, ortopedică). Pentru chirurgiile curat contaminate microorganismele implicate, în afară de stafilococi, pot varia în funcţie de tipul de chirurgie. Astfel pentru chirurgia abdominală, cu deschiderea tubului digestiv, microorganismul cel mai frecvent este Escherichia coli. Trebuie subliniat că acest microorganism este în prezent mult mai rezistent faţă de acum 15 ani: cunoaştem totodată că frecvenţa valorilor intermediare şi de rezistenţă ale CMI a acestui agent patogen pentru asocierea amoxicilină – ac. calvulanic. E. coli este în egală măsură una din bacteriile care trebuie cuprinsă în spectrul antibioticelor utilizate în chirurgia urologică. În mod global, în ansamblul acestor chirurgii de clasa II, asocierea amoxicilină - ac. clavulanic face parte dintre recomandăriile atât ale societăţilor europene de specialitate cât şi cele americane. Această moleculă poate fi înlocuită printr-un alt antibiotic cum ar fi Cefoxitin şi în multe cazuri printr-o cefalosporină de a 3-a generaţie cum ar fi Cefotaxima. O alternativă este reprezentată de asocierea unei cefalosporine de 1 generaţie cu un imidazol. 2 La pacienţii care prezintă alergie la beta-lactamine pentru antibioticorpofilaxia în chirurgia curată a fost propusă utilizarea vancomicinei şi pentru chirugia curată - contaminată o asociere de aminoglicozide-imidazol. Un alt tip de asociere folosită în SUA este clindamicină + amiozide dar în Europa, cum ar fi exemplul Franţei, clindamicina este utilizată în mod excepţional. Este de subliniat faptul că nici un tip de studiu nu a demonstrat că moleculele noi sunt mai eficiente în reducerea frecvenţei IPO faţă de cele utilizate în trecut şi putem afirma chiar contrarul. Utilizarea moleculelor noi duce la creşterea riscului de apariţie a rezistenţei la antibioticele care sunt utilizate cel mai frecvent în tratamentul infecţiilor postoperatorii. Principiile enunţate sunt relativ simple şi cunoscute de cea mai mare parte a specialiştilor anestezişti, de terapie intensivă sau a chirurgilor. Cu toate acestea respectarea lor rămâne încă un deziderat.

142

INTREBARI CARE PERSISTĂ ÎN PRACTICA ANTIBIOTICOPREVENŢIEI DIN CHIRUGIE Persistă încă numeroase întrebări privind antibioticoprevenţia care se referă atât la pacientul însuşi, la chirurg şi la molecula de antibiotic. În ceea ce priveşte pacientul, toate recomandările sunt îndreptate către pacientul cu spitalizare de lungă durată, cu spitalizare în reanimare sau în centrele de îngrijiri pentru bolnavii cronic. Aceste circumstanţe favorizează portajul, eventual de lungă durată, şi în special a bacteriilor rezistente la antibioticele frecvent utilizate (bacterii multiplurezistente – BMR). În multe recomandări se precizează că este important să se ţină cont de factorii de risc care induc imunodepresia pacientului: diabet dezechilibrat, denutriţia, corticoterapia, chimio şi radioterapia care precede intervenţia. Aceste noţiuni sunt totdeauna bine exprimate dar nu mobilizează în sensul aplicării strategiilor practice universal acceptate. Motivul este dealtfel foarte simplu: este indispensabil de a se propune protocoale adaptate “la condiţiile locale” ale spitalului unde se practică intervenţia chirurgicală. Astfel singurele recomandări pertinente pentru această categorie de pacienţi este de a se propune recomandări locale, dictate de practicienii spitalului în funcţie de ecologia centrului unde sunt recrutaţi pacienţii. Bineînţeles o a două recomandare merită de a fi asociată: derogările de la protocoalele uzuale trebuie să fie efectuate în mod excepţional şi în circumstanţe bine definite. În ceea ce priveşte tipul de chirurgie, câteva precizări trebuie făcute, mai ales în ceea ce priveşte chirugia ortopedica şi urologică. Pentru neurochirurgie dezbaterile în ceea ce priveşte utilitatea antibioticoprofilaxiei în cazul craniotomiilor este considerată în prezent depăşită; această antibioticoprofilaxie are eficienţă în prevenirea IPO dar nu se dovedeşte a fi eficientă în prevenţia meningitelor postoperatorii. Totodată antibioticoprofilaxia este indicată în caz de efectuare a unei deviaţii ventriculare; ea poate fi eventual înlocuită prin utilizarea unui material de derivaţie impregnat cu antibiotic. În urologie, eficacitatea antibioticoprofilaxiei a fost demonstrată în cazul rezecţiilor trensuretrale şi în biopsiile de prostată. În mod contrar, până în 2007 nu au fost efectuate mari studii prospective randomizate 143

pentru a demonstra eficienţa antibioticelor în cazul nefrectomiilor: În continuare fiecare centru spitalicesc elaboreaza protocoale cu recomandări cu caracter local. În ceea ce priveşte antibioticul însuşi persistă 2 probleme majore: rolul antibioticoterapiei locale (cum ar fi cimentul impregnat cu antibiotice în ortopedie) şi rolul quinolonelor în anbioticoprofilaxie. Cimentul impregnat cu antibiotice este frecvent utilizat mai ales în cazul protezelor de şold, în completarea antibioticoterapiei generale. Un important studiu observaţional a raportat rezultatele obţinute pe cazurile de artroplastie înregistrate din anul 1987, cuprinse în registrul norvegian. A fost demonstrat faptul că utilizarea antibioticoterapiei sistemice şi a cimentului impregnat cu antibiotice a permis reducerea semnificativă a infecţiilor postoperatorii şi a incidenţei reintervenţiilor. În oftalmologie nu există dovezi prin rezultatele studiilor prospective randomizate deoarece frecvenţa infecţiilor postoperatorii este destul de redusă după intervenţiile specifice din acestă specialitate. De aceea recomandările stabilite în 1999 rămân valabile şi în preznt. Un studiu retrospectiv suedez efectuat pe mai mult de 45.000 de operaţii pentru cataractă demonstrează importanţa asocierii unei antibioticoterapii intraoculare realizate la sfârşitul intervenţiei chirurgicale. Quinolonele, ţinând cont de caracteristicile lor de biodisponibilitate, sunt recomandate în antibioticoprofilaxia din chirurgia oftalmologică şi urologică. Utilizarea în oftalmologie este justificată deoarece quinolonele sunt în mod real singurele antibiotice care permit o penetrare corectă la nivelul ţesuturilor ochiului, în afară de imipenem care însă nu poate fi propus în scopul realizării profilaxiei. În alte chirurgii este rezonabil să se limiteze la maximum utilizarea quinolonelor ca urmare a riscului evident demonstrat de aparitie a rezistenţei, chiar dacă pentru profilaxie nu este administrată decât o singură injectare pe zi. CONCLUZII 2 Principiile generale în ceea ce priveşte antibioticoprofilaxia în chirurgie sunt cunoscute de mai multe decade. Cu toate acestea este absolut necesară reactualizarea acestor informaţii insistându-se asupra 144

practicilor corecte stabilite pe baza rezultatelor studiilor prospective randomizate şi a medicinei Bazate pe Dovezi. 2 Din păcate aceste principii sunt încă frecvent neaplicate ceea ce o demonstreaza toate studiile de evaluare reală a antibioticoprofilaxiei. 2 Câteva controverse persistă, dar se pare că acestea rămân încă greu de rezolvat; în numeroase cazuri intervin aspectele legate de particularităţile de ecologie locală a spitalului şi caracteristicile pacienţilor internaţi. În aceste condiţii, recomandările acceptate peste tot sunt dificil de formulat; una din soluţii a constat în întocmirea unor protocoale locale care să ţină cont de particularităţile înregistrate în ceea ce priveşte evoluţia, din punct de vedere ecologic, nu numai a IPO dar în egală măsură pentru toate infecţiile nosocomiale din unitatea spitalicească respectivă. PRINCIPIILE ANTIBIOTICOPREVENŢIEI ÎN CHIRURGIE 1.

Antibioticul trebuie să fie activ pentru majoritatea agenţilor patogeni responsabili de o posibilă infecţie peri-operatorie;

2.

Concentraţia antibioticului la niveluri tisulare crescute trebuie obţinută înaintea perioadei de invazie şi în timpul intervenţiei ca şi pe întreaga sa durată ;

3.

Prima administrare de antibiotic se face pre-operator, odată cu inducerea narcozei;

4.

Administrarea antibioticoprevenţiei cu o zi sau mai multe zile înaintea actului chirurgical este inutilă !

5.

Iniţierea antibioticoprevenţiei în perioada post-operatorie este ineficace!;

6.

Doza de antibiotic trebuie sa fie suficientă: ex. CEFAZOLIN- 2g pentru pacienţii cu greutatea de >50 kg şi 1g la cei <50 kg (în cazul unei intervenţii de lungă durată sau cu pierderi sanguine masive de peste 1,5l se administrează antibiotic intraoperator câte 1g CEFAZOLIN la 3 ore)

7.

Antibioprevenţia trebuie să fie de scurta durată, să nu depăşească 24h cu excepţia chirurgiei toracice unde se acceptă o perioadă de 48h

8.

Administrarea în doză unică de antibiotic este tot atât de eficace ca şi administrarea timp de 24h; 145

9.

Dacă se depistează un proces infecţios deja constituit în cursul intervenţiei este obligatorie administrarea antibioticului în scop terapeutic;

10. Se va alege pentru efectuarea antibioticoprevenţiei o CEFALOSPORINĂ DE GENERAŢIA 1-A sau 2-A ; 11. În condiţiile asocierii infecţiei cu anaerobi se administrează şi un antibiotic eficace pentru acesti agenţi patogeni (ex.metronidazol) Indicaţii

Antibiotic

Chirurgie cardiacă

CEFUROXIM 1,5g x 2 i.v. CEFAMANDOL 2g x 4 i.v. (8 administrări în 48 h)

Chirurgie vasculară

CEFAZOLIN 2g i.v. , apoi 1g x 2 i.v. (3 administrari)

Chirurgie ORL (oro-faringe şi laringe, teren neopazic) Chirurgie stomatologică (fracturi de masiv facial)

CEFAZOLIN 2g apoi 1g x 2 i.v. (3 administrări)

idem

Comentariu Alergie severă la β-lactamine : CLINDAMICINA: 3 x 600 mg + AZTREONAM : 3 x 2g idem Alergie severă la β-lactamine : CLINDAMICINĂ 3 x 600 mg

idem

ANTIBIOTICOPREVENŢIA – PROTOCOL Tipul chirurgiei

Intervenţtia

Aseptica + material protetic/ dispozitive

Prevalenţă IPO

Prevenţia

Fără pătrunderea 1-5% da în tract respirator Pătrunderea în Aseptică - contaminată 8-15% da tract respirator Traumatism acut, ruptură Contaminată 15-20% da de organ Plăgi, traumatisme, ţes. Tratament Septică devitalizate, corpi străini, 30-40% antibiotic contaminare intensă anticipat După M. Angelescu, terapia cu antibiotice, Ed. Medicală Bucureşti, 1998

146

Factori care influenţează riscul infecţiilor de plagă operatorie Terenul : vârsta, obezitatea, statusul nutritional, co-morbidităţi, infecţii prealabile Durata spitalizării pre-operatorii

Intervenţia Exereză pulmonară

Pregătirea pre-operatorie: duş cu antiseptice, tehnică de epilare, intervalul cât mai scurt între momentul epilării şi intervenţie Intervenţia: tipul câmpurilor utilizate, experienţa echipei chirurgicale, hemostază, hematoame, durata intervenţiei, drenajul plăgilor operatorii

Preparatul CEFAZOLIN

Posologia 2g preoperator, apoi 1g/8h postoperator

Durată 24 h

CEFAMANDOL

1,5g preoperator, apoi 0,75g/6h postoperator

24-48 h

CEFUROXIM

1,5g preoperator, apoi 0,75g/6h

24h

Chirurgia mediastinului

idem

idem

Doză unică

Plagă toracică

idem

idem

24h

Drenaj toracic

Fără antibiotic

Mediastinoscopie

Fără antibiotic

După E. Pilly, APPIT - Antibioprophylaxie en chirurgie, 2000

147

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IAŞI SPCIN - SECŢIILE DE CHIRURGIE şi ATI

PROTOCOL 2007 PREVENIREA INFECŢIILOR NOSOCOMIALE POSTOPERATORII PREVENŢIA PREOPERATORIE - limitarea duratei de spitalizare (explorări preoperatorii în ambulator) - tratamentul unor infecţii preexistente - igiena preoperatorie (baie + săpun bactericid;epilare cu aparat elecric) PREVENŢIA ÎN BLOCUL OPERATOR PREGĂTIREA PACIENTULUI - spălarea unei zone întinse unde se va practica intervenţia + săpun bactericid - clătire - aplicarea antisepticului PREGĂTIREA ECHIPEI - după protocolul de spălare a mâinilor - după protocolul de echipare cu echipament steril PREGĂTIREA SĂLII DE OPERAŢIE ŞI A MATERIALELOR - grafic cu programarea timpilor de igienizare şi sterilizare a sălii şi materialelor - controlul sistemului de aerisire a sălii - verificarea periodică a indicatorilor de sănătate - limitarea personalului din sală la cel absolut necesar - evitarea intrării/ieşirii din sală în timpul intervenţiei - alegerea câmpurilor operatorii după calităţile tehnice - limitarea duratei intervenţiei - tehnici corecte de hemostază / evitarea constituirii hematoamelor - drenajul plăgii operatorii ANTIBIOTICOPREVENŢIA - protocol PREVENŢIA POSTOPERATORIE - asepsie riguroasă - utilizarea sistemelor închise de aspirare - limitarea manipulării drenurilor - asepsia pansamentelor 148

PRINCIPII DE ANTIBIOTICOTERAPIE ÎN INFECŢII RESPIRATORII COMUNITARE ŞI NOSOCOMIALE

149

În dirijarea antibioticoterapiei este important ca preparatul utilizat să cuprindă spectrul de acţiune asupra agentului patogen responsabil de infecţia declanşată. Iniţial antibioticul este ales pe criterii de probabilitate (tratament de primă intenţie), urmărind a fi schimbat, numai dacă evoluţia clinică şi datele ulterioare de laborator atestă ineficacitatea lui. În infecţiile monobacteriene antibiograma pentru germenii responsabili cunoscuţi este un reper deosebit de important. Administrarea antibioticului (calea şi modul de administrare) trebuie minuţios alese după criteriile considerate ca « standarde de aur ».

150

PNEUMONIA COMUNITARĂ ETIOLOGIA BACTERIANĂ POSIBILĂ ÎN PNEUMONIA COMUNITARĂ Expunerea la factorul de risc

Agentul patogen posibil

boala obstructivă cronică

Steptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, M.catarrhalis, Legionella spp, bacterii gram-negativ (BGN)

vârsta < 25 ani

Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae

vârsta >60 de ani

Str. pneumoniae, H.influenzae

tabagism

H.influenzae, M.catarrhalis

alcoolism

Str. pneumoniae, Klebsiella pneunoniae, Mycobacterium tuberculosis

utilizare de droguri intravenoase

S.aureus, anaerobi, M.tuberculosis, Pneumocystis carinii

boli cronice pulmonare prin modificări structurale (bronşiectazie, fibroză chistică etc)

Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia (pseudomonas) cepacia, S.aureus

mucoviscidoză

P. aeruginosa, H. influenzae

pneumonie de aspiraţie

asocierea BGN şi anaerobi

epidemie de gripă

S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, H.influenzae, virus gripal

igiena dentară precară,

anaerobi

boli esofagiene contact frecvent cu păsări

Chlamydia psittaci

contact frecvent cu

Coxiella burnetii (febra Q), Bacillus anthracis, Francisella tularensis

animale de ferma

151

AGENŢI PATOGENI ÎN ETIOLOGIA INFECŢIILOR RESPIRATORII COMUNITARE, ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ Copii < 6 ani Suprainfecţii bacteriele ale unor viroze

Haemophilus influenazae Streptococcus pneumoniae

Copii > 6 ani Adolescenţi, tineri adulţi

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

Adulţi > 40 ani Vârstnici

Streptococcus pneumoniae Haemophillus influenzae

ETIOLOGIA VIRALĂ POSIBILĂ ÎN PNEUMONIA COMUNITARĂ Expunerea la fartorul de risc

Agentul patogen posibil

vârsta înaintată, sezon imunodepresie copii, adulţi tineri sezon (vara, toamna) +pleurite intubaţie, imunodepresie transplant

virus gripal virus varicelo-herpetic adenovirus virus Coxsackie virus herpes simplex virus citomegalic

CAUZE ASOCIATE PNEUMONIEI COMUNITARE DE DIVERSE ETIOLOGII Agent patogen izolat

Expunerea la factorul de risc

Mycobaterium tuberculosis

Infecţia HIV, condiţii socio-economice precare, rezidenţa în zona endemică Infecţie HIV nediagnosticată Alcoolism, rezident în unitati de ingrijire medico-sociale, spitalizari recente, imunosupresie Forma gravă ce necesită internare de urgenţă în unităţi de terapie intensivă

Pneumocystis carinii Bacili Gram-negativ

Streptococcus pneumoniae, Legionella, bacili Gram-negativ aerobi

152

GHIDURI DE TRATAMENT PENTRU PNEUMONIILE COMUNITARE “Ghidul ERS” WOODHEAD M, BLASI F, EWIG S et al.: Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J (2005) 26(6):1138-1180 „Ghidul ATS” NIEDERMAN MS, MANDELL LA, ANZUETO A et al.: Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia . Diagnosis, Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention. Am. J. Respir. Crit. Care Med. (2001) 163(7):1730-1754.

Sabina Antoniu, Traian Mihăescu Ghidul reactualizat al ERS conţine elemente generice necesare diagnosticului, tratamentului şi urmăririi infecţiilor de tract respirator inferior, dar şi elemente specifice pneumoniei comunitare[29]. Spre deosebire de acesta ghidul ATS prezentat şi în ediţiile anterioare ale acestei monografii este destinat specific conduitei terapeutice în pneumonia comunitară a adultului. Atât ghidul ERS cât şi cel al ATS subliniază necesitatea indicării tratamentului în ambulator sau în spital a pneumoniei comunitare în funcţie de severitatea acesteia. Există câţiva indici de severitate printre care mai frecvent utilizaţi sunt indicele PSI, indexul CURB (în varianta originală sau indicele CURB-65) şi criteriile ATS revizuite [20,22,29]. Indicele PSI (Pneumonia Severity Index): este un indice de severitate ce stratifică riscul de mortalitate asociat penumoniei comunitare. PSI este destinat identificării pacienţilor cu pneumonie comunitară care nu necesită spitalizare şi are ca elemente majore determinante (“de triaj”) pentru severitate vârsta avansată, prezenţa comorbidităţilor şi alterări ale semnelor vitale. La acestea se adaugă date de laborator, inclusiv analiza gazelor sanguine şi radiografia toracică (vezi tabelul). Indexul PSI identifică cinci clase de severitate fiecăreia dintre ele fiindu-i atribuit un risc de mortalitate, după cum urmează: clasele PSI I-III risc de 3%, clasa PSI IV 153

risc 8%, clasa PSI V risc 35%. Indexul PSI are mai multe inconveniente şi anume

subestimarea

severităţii

pneumoniei

la

persoanele

tinere,

complexitatea calculului. Indexul CURB (CONFUSION, UREA, RESPIRATION, BLOOD) a fost derivat din parametri prognostici ai mortalităţii la pacienţii cu pneumonie comunitară internaţi

în spital.

Aceştia sunt:

frecvenţa

respiratorie ≥ 30/min, tensiunea arterială diastolică ≤ 60 mmHg, azotul ureic sanguin (urea) > 7mmol/L, confuzie mentală la care se adaugă vârsta ≥ 65 de ani pentru indicele CURB-65. Se calculează atribuind 1 punct fiecăruia dintre elementele prezente, şi 0 dacă acestea sunt absente[20]. Spre deosebire de indexul PSI este mai simplu de calculat, se bazează pe elementele de severitate ale pneumoniei şi nu pe impactul comorbidităţilor. Ghidurile ERS şi ATS recomandă spitalizarea pentru PSI clasa IV sau V sau la CURB ≥ 2. Criteriile ATS revizuite pneumoniei comunitare severe sunt diferenţiate în criterii minore şi criterii majore: Criteriile minore Elemente sugestive pentru insuficienţa respiratorie acută: paO2/FiO2 <250 Infiltratele pulmonare multilobare Tensiunea arterială sistolică ≤90 mmHg Criterii majore Necesitatea ventilaţiei mecanice Prezenţa şocului septic

154

Prezenţa unui criteriu major sau a două minore definesc pneumonia comunitară severă. ERS recomandă ca în cazul conduitei terapeutice a infecţiilor de tract respirator inferior în ambulator să se prefere următoarele: Pentru diagnostic: identificarea elementelor clinice de suspiciune ale pneumoniei de aspiraţie, insuficienţei cardiace, embolismului pulmonar şi a afecţiunilor pulmonare cronice obstructive şi diferenţierea pneumoniei de alte infecţii de tract respirator inferior. Testele microbiologice de identificare a agenţilor etiologici ai infecţiilor de tract respirator inferior nu sunt indicate. Pentru tratament: se recomandă tratamentul simptomatic al tusei acute, iar tratamentul antibiotic oral trebuie indicat la pacienţii cu pneumonie uşoară, durata acestuia fiind de 7-10 zile, sau de 14 zile în cazul pneumoniei cu Legionella. Antibioticele indicate sunt reprezentate de către: Amoxicilină şi Tetracicline, macrolidele mai noi cum ar fi: Azitromicina, Roxitromicina, Claritromicina reprezentând opţiuni alternative terapeutice pentru pacienţii cu hipersensibilitate la betalactamine în ţările cu rezistenţă redusă a pneumococului. Tratatmentul cu Levofloxacină sau Moxifloxacină este indicat atunci când incidenţa agenţilor patogeni cu rezistenţă la antibioticele de elecţie este relevantă. Răspunsul terapeutic trebuie să apară în mod normal în trei zile de la instituirea tratamentului antibiotic, şi de aceea pacienţii trataţi în ambulator trebuie să fie instruiţi să contacteze medicul de familie dacă acesta nu apare în intervalul menţionat sau dacă febra durează mai mult de 4 zile, dispneea se accentuează, pacienţii încetează sa mai consume lichide sau status-ul mental li se deteriorează. Pacienţii cu criterii de “severitate de ambulator”(febra ridicată, tahipnee, dispnee, afecţiuni comorbide relevante şi vârstă > 65 ani), trebuie reevaluaţi la 2 zile de la iniţierea tratamentului.

155

La pacienţii cu penumonie comunitară care necesită spitalizare se recomadă efectuarea unei radiografii toracice, analize de laborator incluzând gazometria arterială şi testele biochimice şi hematologice uzuale (hematiile, leucocitele cu formula leucocitară, creatinina, ureea, transaminazele, sodiul şi potasiul) iar dintre markerii de sindrom inflamator proteina C reactivă. Investigaţiile microbiologice nu sunt recomandate în pneumoniile comunitare uşoare, numărul şi varietatea acestora depinzând de severitatea penumoniei. Testele microbiologice ce pot fi efectuate la pacienţii cu pneumonii severe includ: hemoculturile, examenul microbiologic al sputei şi al lichidului pleural, antigene urinare pentru Legionella, şi pneumococ, specimene pulmonare (aspirat, BAL, aspirat transtoracic etc) pentru teste necesare identificării virusului respirator sinciţial respirator, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae etc. Tratamentul iniţial al pneumoniei comunitare în spital trebuie să fie empiric, ţinând cont de riscul individual de mortalitate, astfel : pneumonia uşoară poate fi tratată în ambulator, pneumoniile de severitate medie trebuie tratate în spital iar pneumonia severă asociată cu un risc de mortalitate crescut se tratează în secţia de Terapie Intensivă. In ultimele două cazuri iniţierea tratamentului fiind necesară în prima oră după internare pentru pneumoniile severe şi în primele două ore pentru pneumoniile medii . Selectarea agentului antimicrobian se face conform regulilor terapeutice generale ţinând cont de posibilele etiologii microbiene diferenţiate în funcţie de severitatea pneumoniei şi de factorii de risc suplimentari(comorbidităţi), modelele loco-regionale de rezistenţă la antibiotice[29]. Cel mai frecvent agent etiologic la pacienţii spitalizaţi este reprezentat de către Streptococcus pneumoniae, urmat de Haemophilus influenzae, My156

coplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Un element important în orientarea iniţială a tratamentului antimicrobian este reprezentat de identificarea factorilor de risc pentru enterobacteriile gram negative şi Pseudomonas aeruginosa. De asemenea terapia antimicrobiană empirică trebuie să fie efectuată şi în funcţie de tolerabilitatea şi toxicitatea individuale ale acesteia. Opţiunile terapeutice pentru tratamentul pneumoniei comunitare internate în spital sunt reprezentate de: Penicilina G ± macrolid Aminopeniclină± macrolid Aminopeniclină/inhibitor de β-lactamază ± macrolid Cefalosporină de generaţia a II-a sau a III-a ce nu include în spectrul de sensibilitate Pseudomonas± macrolid Alternativele terapeutice sunt reprezentate de către Levofloxacin şi Moxifloxacin. La pacienţii cu pneumonii severe dar fără factori de risc de pneumonie cu Pseudomonas sunt indicate cefalosporinele de generaţia a III-a ce nu include în spectrul de sensibilitate Pseudomonas asociat sau nu cu macrolid sau asociat sau nu cu Moxifloxacin sau Levofloxacin (ref ERS). În cazul existenţei factorilor de risc pentru pneumonie cu Pseudomonas sunt indicate fie cefalosporinele antipseudmoniazice fie asocierile dintre acilureidopeniclina şi inhibitor de β-lactamază fie

carbapeneme la care se adaugă

ciprofloxacina. De asemenea se recomandă ca dozele de antibiotice să fie ajustate în funcţie de status-ul funcţiei renale şi hepatice.

157

Durata tratamentului este de obicei de 7-10 zile iar in cazul patogenilor atipici de tipul Legionella durata trebuie prelungită la 14 zile. Tratamentul pneumoniei uşoare se face cu antibioticoterapie per os. Administrarea secvenţială a antibioticelor (iniţial intravenos ulterior per os) este indicată la pacienţii cu pneumonie ce necesită spitalizare dar nu în secţia de Terapie Intensivă dacă nu există contraindicaţii cum ar fi tulburările gastrointestinale. Switching-ul (trecerea de la administrarea formei parenterale la cea per os) se poate efectua în funcţie de mai multe elemente clinice cum ar fi febra, tusea sau numărul de leucocite. Ca tratamente asociate se recomandă utilizarea heparinei la pacienţii cu insuficienţă respiratorie acută pentru profilaxia tromboembolismului pulmonar, susţinerea volemică adecvată, la pacienţii cu şoc septic. Administrarea corticosteroizilor nu este indicată la pacienţi cu pneumonie decât în cazurile în care există şoc septic. Evaluarea iniţială a răspunsului terapeutic trebuie diferenţiată de rezoluţia clinică completă aceasta din urmă depinzând de severitatea iniţială a pneumoniei, de tipul de agent patogen şi de caracteristicile individuale ale pacientului. Monitorizarea pacienţilor trebuie să includă în general temperatura, parametrii respiraţiei(frecvenţa respiratorie, presiunea parţială a oxigenului), parametrii hemodinamici (tensiune arterială şi frecvenţa cardiacă) şi status– ul mental, decizia de externare fiind indicată pe baza defervescenţei suţinute a acestor parametri. Radiografia toracică este un element de urmărire terapeutică doar în contextul deteriorării clinice a pneumoniei. Intervalul de timp până la stabilizare este de 3 până la 5 zile pentru clasele de severitate PSI IV şi V, criteriile de defervescenţă fiind reprezentate de 158

temperatura<37.9oC, frecvenţa respiratorie <25/min, saturaţia oxigenului>89%, tensiunea arterială sistolică>90%, frecvenţa cardiacă >100/min, capacitatea de a menţine un aport oral şi status-ul mental normal. Durata spitalizării este variabilă în funcţie de severitatea pneumoniei, fiind la pacienţii cu risc redus(PSI I-III) de aproximativ 5 zile , iar pentru cei mai severi (PSI IV-V) de peste 5 zile. Pacienţii fără răspuns clinic la terapia iniţială trebuie diferenţiaţi de pacienţii cu rezoluţie lentă, iar în cazul pneumoniei cu eşec la terapia iniţială sunt recomandate reevaluarea completă şi insitituirea celei de-a doua scheme de antibioticoterapie empirică. Pneumoniile cu rezoluţie lentă trebuie reinvestigate în funcţie de contextul clinic. Conform ghidului ATS există patru categorii terapeutice diferenţiate în funcţie de prezenţa comorbidităţilor cardiopulmonare asociate, prezenţa factorilor de risc microbian specific pentu infecţia cu pneumococ multirezistent, infecţia cu germeni Gram negativ sau cu Pseudomonas: I.

Pacienţi ambulatori fără antecedente de afecţiuni cardiopulmonare şi absenţa factorilor de risc microbian specific: Agenţi etiologici: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonaie, Haemophilus influenzae, virusuri respiratorii Agenţi terapeutici: macrolide de ultimă generaţie sau doxiciclina

II. Pacienţi ambulatori cu antecedente de afecţiuni cardiopulmonare şi cu factori de risc microbian specific: Agenţi etiologici: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, infecţii mixte (bacterie tipică şi

159

atipică), Haemophilus influenzae, bacterii Gram negativ enterici, virusuri respiratorii Agenţi terapeutici: betalactamine associate unui macrolid sau Doxiciclinei, fluorochinolonă antipneumococică III.

Pacienţi care necesită internarea în spital dar nu în secţia de Terapie Intensivă a) Cu afecţiuni comorbide cardiopulmonare şi/sau factori de risc: Agenţi etiologici: Streptococcus pneumoniae (inclusive tulpini multidrogrezistente), Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae , infecţii mixte (bacterie tipică şi atipică) bacterii Gram negativ enterici, anaerobi, virusuri respiratorii Agenţi terapeutici: betalactamine cu administrare intravenoasă asociate unui macrolid (cu administrare per os sau intravenoasă) sau Doxiciclinei, fluorochinolonă antipneumococică cu administrare intravenoasă b) Fără afecţiuni comorbide cardiopulmonare sau factori de risc: Agenţi etiologici: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, , Chlamydia pneumoniae , infecţii mixte (bacterie tipică şi atipică)bacterii Gram negativ enterici, anaerobi, virusuri respiratorii Agenţi terapeutici: Azitromicina administrată intravenos sau Doxiciclina asociată unei betalactamine în caz de intoleranţă sau alergie la macrolide sau monoterapie cu fluorochinolonă antipneumococică

160

IV.

Pacienţi cu indicaţie de a fi spitalizaţi în secţia de Terapie Intensivă a) Fără factori de risc pentru Pseudmonosa aeruginosa Agenţi etiologici: Streptococcus pneumoniae(inclusive tulpini multidrogrezistente), Legionella, Haemophilus influenzae, bacterii Gram negativ enterice, Mycoplasma pneumoniae, virusuri respiratorii Agenţi terapeutici: betalactamine cu administrare intravenoasă asociate fie unui macrolid sau unei fluorochinolone antipneumococice b) Cu factori de risc pentru Pseudmonoas aeruginosa Agenţi etiologici: toţi agenţii microbieni menţionaţi mai sus la care se asociază P aeruginosa Agenţie terapeutici: betalactamine antipseudomonas cu administrare intravenoasă, asociate unei fluorochinolone antipseudomonas sau betalactamine antipseudomonas asociate unui aminoglicozid intravenos la care se adaugă fie macrolid administrat intravenos sau o fluorochinolonă nonpseudomoniazică cu administrare intravenoasă

Criteriile de switching ale ghidului ATS sunt următoarele: Ameliorarea simptomatologiei clinice respiratorii (tusea şi dispneea) Temperatura sub <100 F la două termometrizări consecutive la diferenţă de 8 ore una de alta, Scăderea numărului de leucocite Tract gastrointestinal funcţional cu aport hidric adecvat * Unele antibioticele administrate conform algoritmului terapeutic de switch (de la tratament parenteral la tratamentul per os) vor realiza o concentraţie serică mai redusă decât cele administrate intravenous, aceasta fiind denumită terapia “step-down” . Alte antibiotice administrate conform algoritumului de switch au concentraţii serice comparabile indiferent de modul de administrare şi de aceea terapia este denumită “secvenţială”. 161

Indexul de severitate a pneumoniei (reproducere autorizată din referinţa bibliografică) Vârsta Sex masculin Sex feminin Provine dintr-o unitate de asistenţă socială Afectare comorbidă Neoplazie Afectare hepatică Insuficienţă cardiacă congestivă Afectare cerebrovasculară Afecţiuni renale Perturbări ale semnelor vitale Confuzie mentală Frecvenţa respiratorie≥30/min Tensiunea arterială sistolică<90 mm Hg Temperatura< 35 ≥40oC Tahicardie ≥125/min Teste de laborator anormale Azotul ureei sanguine ≥ 11 mmol/L Sodiu<130 mmol/L Glicemia ≥ 250 mg% Hematocrit<30% Anomalii radiologice Revărsat pleural Parametrii ai oxigenării pH arterial< 7.35 paO2<60 mmHg SaO2<90%

Vârsta (ani) - 0 Vârsta (ani) - 10 10 30 20 10 10 10 20 20 20 15 10 20 20 10 10 10 30 10 10

Clasa de risc I: < 50 de puncte, nici o comorbiditate, nici o anomalie de semne vitale; clasa de risc II: ≤ 70 puncte; clasa de risc III: 71-90 de puncte; clasa de risc IV 91-130; clasa de risc V: >130 puncte.

162

Antibiotice indicate în tratamentul în spital al pneumoniei comunitare

Secţia medicală

Secţia de terapie intensivă

• Cefalosporine de generaţia a doua sau a treia • Betalactam asociat/nu cu inhibitor de betalactamază sau • Macrolide • Fluorochinolone de a doua generaţie

Situaţii particulare

• Abces pulmonar • Pneumonie abcedată • Suspiciune de pneumonie de aspiraţie

• Amoxicilină şi acid clavulanic • Clindamicină

Evaluarea răspunsului terapeutic la ziua a 2-a sau a 3-a (febră, lipsa progresiei infiltratelor pulmonare)

163

• Cefalosporine de generaţia a doua sau a treia şi • Fluorochinolona de a doua generaţie sau macrolid şi/sau • Rifampicină

164

(după Ghidul Angelescu. Terapie antimicrobiană, Editia a II-a,2005)

TERAPIA SINDROAMELOR INFECŢIOASE

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

Pneumopatii infecţioase acute comunitare fără gravitate la adultul sănătos (dupa Antibiograde, 2004) Ipoteza Aspecte clinice Variante terapeutice microbiologică Criterii de orientare Microorganism Varianta Alte variante posibile etiologică preferentiala Prezumţia Pneumococ Amoxicilina Macrolide/ Telithromicina pneumococ : Chlamydia Levofloxacina/Moxifloxacina Debut brutal pneumoniae Pristinamicina 0 Febra > 39 , frison Legionella Junghi toracic pneumophila Hiperleucocitoza > M.pneumoniae 15G/l Opacităţi alveolare sistematizate Prezumtie bacterii M.pneumoniae Macrolide Telithromicina intracelulare: Chlamydia - în caz de intoleranţă Debut progresiv, pneumoniae macrolide : febră moderată Legionella Levofloxacina/ Opacităţi slab pneumophila Moxifloxacina sistematizate Fără orientare Pneumococ Telithormicina Levofloxacina/ Moxifloxacina Mycoplasma, Amoxicilina Legionella,Clamydia, Coxiella 7-14 zile

7-14 zile

Durata terapiei

178

Pneumopatii infecţioase acute comunitare severe spitalizate dar fără îngrijiri de terapie intensivă (după Antibiograde, 2004) Ipoteza Aspecte clinice Variante terapeutice microbiologică Durata Criterii de Microorganism Varianta Alte variante posibile terapiei orientare preferenţială etiologică Prezumtia 7-14 zile Pneumococ Amoxicilina Ceftriaxona/Cefotaxim pneumococ : Levofloxacina Telithromicina Prezumtie bacterii 7-14 zile M.pneumoniae Macrolide Levofloxacina/ intracelulare: Chlamydia Moxifloxacina pneumoniae Telithromicina Legionella pneumophila Fără orientare sau 7-14 zile Telithormicina Levofloxacina/ orientare puţin Moxifloxacina probabilă Amoxicilina + Ac.clavulanic + Macrolide

Pneumococ K. pneumoniae Legionella pneumophila Chlamydia pneumoniae Enterobacterii

Microorganism

Ipoteza microbiologică

1) 500 – 1 g/zi ; 2) 1-2 g/zi; 3) 3-6 g/zi

Criterii de orientare etiologica Fără orientare

Aspecte clinice

179

Amox. Ac.clavulanic Macrolide sau Ofloxacina/ Ciprofloxacina

Varianta preferenţială + +

Levofloxacina1/ Ceftriaxona 2/ Cefotaxim3 Macrolide

Alte variante posibile

Variante terapeutice

+

7-14 zile

Durata terapiei

Pneumopatii infecţioase acute comunitare severe spitalizate cu criterii de gravitate (după Antibiograde, 2004)

Criterii de orientare etiologică Vârsta > 65 ani Insuficienţă hepatică BPOC Insuficienţă cardiacă Insuficienţă renală Diabet Imunodepresie Inhalare Tulburări de conştienţă Starea de sănătate dentară deficitară Cancer a căilor aerodigestive Splenectomie Drepanocitoză

Aspecte clinice

Amox + Ac. clavulanic

Ceftriaxona/Cefotaxim

Enterobacterii Streptococi Anaerobi

Pneumococ H.influenzae

180

Amox + Ac. clavulanic Cefriaxona/ Cefotaxim

Varianta preferenţială

Amoxicilina/ Amox.+Ac.clavulanic/ Levofloxacina/ Moxifloxacina

Ceftriaxona/Cefotaxim + Nitroimidazol In caz de alergie la beta-lact. : +Ofloxacina/Ciprofloxacina

Levofloxacina/Moxifloxacina



Pneumococ H.influenzae Enterobacterii K.pneumoniae Legionella pneumophila

Microorganism

Ipoteza microbiologică

7-14 zile

7-14 zile

7-14 zile

Durata terapiei

Pneumopatii infecţioase acute comunitare fără gravitate cu teren cu risc sau comorbidităţi (după Antibiograde, 2004)

Cicline Cicline

Coxiella

181

Macrolide

Mycoplasma pneumoniae Chlamydia

Telithromicina/Qinolone sistemice/ Cicline Macrolide/Telitrhormicina/ Qinolone sistemice Macrolide/Qinolone sistemice

Pneumopatii infecţioase acute comunitare şi terapia după etiologie (după Antibiograde, 2004) Ipoteza Aspecte clinice Variante terapeutice microbiologică Criterii de Microorganism Varianta Alte variante posibile orientare preferenţială etiologică Pneumopatii Pneumococ Amoxicilina Daca CMI Pen. G> 2mg/l infecţioase acute Telithromicina/Levofloxacina/ comunitare Moxifloxacina Cefriaxona/Cefotaxima Legionella Eritromicina ± Roxitromicina/Claritromicina/ pneumophila Rifampicina Josamicina/Telithromicina/ (daca situaţia Qinolone sistemice este severă) Levofloxacina

7-14 zile

7-14 zile

14-21 zile

15-21 zile

7-14 zile

Durata terapiei

↓

Inhalaţie

Aspecte clinice Criterii de orientare etiologică Pneumopatie precoce < 5 zile şi Fără antibiotice prealabile Pneumopatie tardivă > 5 zile şi Antibiotice prealabile

Bacili Gram (-) Anaerobi

Pneumococ H.influenzae S.aureus Enterobacterii Klebsiella, Enterobacter, Serattia, P.aeruginosa, Stafilococ MTR, Acinetobacter, S.maltophila, Legionella pneumophilia

Ipoteza microbiologică Microorganism

182

↓ Succes ---- Reevaluarea 48/72 ore ----- Eşec ↓ ↓ Continuarea terapiei după antibiogramă Solicitarea opiniei unui referent

Variante terapeutice Varianta preferentiala Alte variante posibile Cefotaxim/Cefriaxona Amox ± Aminoside (gravitate) +Acclavulanic ± Aminoside (gravitate) Imipenem/Cefep Ceftazidima/Piperacilina in + Aminoside/ +Tazobactam + Ciprofloxacina Amonoside/Ciprofloxacina ± Glicopeptide ±Glicopeptide (gravitate sau (gravitate sau risc de risc de Legionella, Pseudomonas, Stafilococ MTR) Stafilococx MTR) Imipenem Piperacilina +Tazobactam

Adaptarea alegerii antibioterapiei după circulaţia tulpinilor bacteriene din serviciu

↓

Proceduri diagnostice microbiologice

- definirea apărării viscerale - indice de gravitate IGS II (vezi ghid 2003)

Evaluarea gravităţii: - definirea stării septice

Pneumopatii nosocomiale (după Antibiograde, 2004)

7-14 zile

7-14 zile

7-14 zile

Durata terapiei

Ipoteza microbiologică Microorganism Enterobacterii P.aeruginosa Acinetobacter Alte microorganisme

Alte variante posibile Imipenem/Cefpirom/Cefepim +Amikacina/Isepamicina/ Ciprofloxacina +Amphotericina B in caz de Aspergillius ± Glicopeptide

183

↓ Succes ---- Reevaluarea 48/72 ore ----- Eşec ↓ ↓ Continuarea terapiei după antibiogramă Solicitarea opiniei unui referent

Varianta preferenţială Ceftazidima/Piperacilina+ Tazobactam +Amikacina/Isepamicina/ Ciprofloxacina Voriconazol in caz de Aspergillus ± Glicopeptide


↓

Tratament

↓

Indicaţii de investigaţii microbiologice

Pneumopatii infecţioase la neutropenici (PNN<0,5g/l) (după Antibiograde, 2004)

ND

Durata terapiei

Pneumococ, H.influnezae/B.catarrhals Virus Enterobacterii2) Stafilococ2) P.aeurginosa2)

Pneumococ H.influenzae/B.catarrhalis Virus Enterobacterii2)

Virus H.influenzae M.pneumoniae Pneumococ H.influenzae/B.catarrhalis Virus

Microorganism

Ipoteza microbiologica

Fără terapie Numai dacă există cel puţin 2 criterii de gravitate sau febră > 380 timp de 3 zile : Amoxicilină În caz de eşec sau >4 exacerbari/an: Amox+Ac.clavulanic Amox.+Ac.clavulanic

Fără terapie Numai dacă febra > 380 timp de 3 zile : Amoxicilină

Fara terapie

C2G si C3G orale Levofloxacina/ Moxifloxacina Ciprofloxacina ( P.aeruginosa)

C2G si C3G orale Levofloxacina/Moxifloxacina

Macrolide /Telithromicina Pristinamicina/Cicline

Macrolide/ Telithromicina Pristinamicina/ Cicline


Variante terapeutice Varianta preferentiala

184

1) când există 3 criterii ale exacerbărilor (Anthonisen): dispnee apărută sau majoritară, creşterea volumului expectoraţiei, expectoraţie purulentă ; 2) în caz de antibioticoterapie prealabilă multiplă

- BC cu insuficienţă respiratorie cronică dispnee de repaos VEMS <35% Hipoxemie de repaos

Exacerbarea bronşitei cronice - BC simplă: expectoraţie cronică fără dispnee VEMS ≥ 80% - BC obstructivă dispnee de efort 35%
Aspecte clinice Criterii de orientare etiologică Bronşită acută pe plămân sănătos

7-10 zile

ND

7-10 zile

ND

Durata terapiei

Bronşita acută şi exacerbări ale bronşitei cronice în absenţa semnelor radiologice de pneumopatie (după Antibiograde, 2004)

Abces pulmonar – Pleurezie purulentă – Miliare – Caverne (după Antibiograde, 2004) Examene microbiologice obligatorii Aspecte clinice Criterii de orientare etiologică

Abces pulmonar

Ipoteza microbiologică Microorganism

Enterobacterii Peptostreptocococcus BGN anaerobi

Enterobacterii Peptostreptocococcus BGN anaerobi

Variante terapeutice Varianta preferenţială


Amox + Ac. clavulanic Drenajul discutabil

Piperacilina +Tazobactam Imipenem Clindamicina + Aminoside/ Qinolone sistemice (in caz de alergie la beta-lact.)

Amox + Ac. Clavulanic Drenaj imperativ

Pleurezie purulentă Pneumococ

Miliară

Cavernă sau infiltrat

Amoxicilina Drenaj imperativ

M.tuberculosis

Isoniazida + Rifampicina + Etambutol +Pirazinamida

M.tuberculosis

Prelevări fără tratament

185

Piperacilina +Tazobactam Imipenem Clindamicina + Aminoside/ Qinolone sistemice (in caz de alergie la beta-lact.) Ceftriaxona /Cefotaxim Glicopeptide (in caz de alergie la beta.lact.)

Durata terapiei

ND

ND

ND

ND

ND

CRITERII DE ADMINISTRARE A ANTIBIOTICOTERAPIEI DUPĂ ETIOLOGIE 1.

Calea orală (p.o.) este cea mai recomandată pentru antibioterapia în ambulator, în infecţiile care nu necesită spitalizare .

2.

Antibioterapia orală nu se recomandă a fi administrată concomitent cu ingestia de alimente în cazul următoarelor preparate: PENICILINA orala, AMPICILINĂ, OXACILINĂ, RIFAMPICINĂ, TETRACICLINĂ, CECLOR, FLUOROCHINOLONE, METRONIDAZOL.

3.

Calea intra – musculara (i.m) realizează în scurt timp niveluri serice crescute ale antibioticului şi este recomandată pentru : B-LACTAMINE, AMINOGLICOZIDE dar nu şi pentru FLUOROCHINOLONE

4.

Calea intra-venoasa (i.v.) este recomandată în infecţiile grave, uneori fiind necesară administrarea în bolus (timp de 3-5 minute) sau prin microperfuzii (timp de 30 minute) pentru: VANCOMICINĂ, CIPROFLOXACIN, CLARITROMICINĂ.

5.

Modalitatea de alegere a suportului de transport al antibioticului trebuie efectuată cu prudenţă astfel pentru CLARITROMICINĂ (Klacid) se recomandă apă distilată pentru dizolvare iar ulterior solutia obţinută poate fi descarcată în soluţie fiziologica NaCl, glucoză 5%, soluţie Ringer

6.

Administrarea locală de antibiotic îşi restringe utilizarea. Se pot utiliza instilaţii de antibiotice sub formă de aerosoli sau spălături pleurale cu soluţii de antibiotic la bolnavii cu pleurotomie

7.

Efectul bactericid al antibioticului este dependent de concentraţia acestuia (ca în cazul AMINOGLICOZIDELOR, FLUOROCHINOLONELOR) şi de sensibilitatea agentului microbian implicat

8.

Efectul post-antibiotic se referă la bacteriopauză, perioadă în care bacteria nu se mai multiplică chiar după scăderea nivelului seric de antibiotic sub CMI. Pentru unele antibiotice : AMINOGLICOZIDE, FLUOROCHINOLONE, efectul post-antibiotic este crescut ceea ce permite administrarea discontinuă a terapiei : 1 sau 2 administrări în 24h . Ex. : AMIKACINA 15 mg/kgc/zi în doză unică/24h ; CEFRIAXONA 1 administrare/24h

9.

Durata terapiei se modulează în funcţie de criteriile de evolutivitate clinică, ameliorarea bacteriologică şi biologică . Ex : pneumonia pneumococică = 10 zile ; septicemia cu bacili Gram-negativ fără localizare secundară = 3 săptămini ; septicemia cu Staphylococcus aureus cu localizare secundară = 6 săptămâni etc.

186

PREPARATE ANTIMICROBIENE UTILIZATE ÎN SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IAŞI

187

Medicamentul, cu utilizare sub diverse forme şi indicaţii multiple trebuie să respundă obiectivului principal de asigurare a beneficiului terapeutic pentru pacient. Pentru aceasta, prescrierea şi administrarea trebuie să fie realizate în concordanţă cu criteriile standard existente. Farmacistul trebuie să certifice calitatea medicamentului din momentul fabricării lui şi până la administrarea la bolnav, iar din punct de vedere a regulilor de igienă, el trebuie să se asigure că au fost luate toate măsurile pentru a se evita situaţia ca medicamentul să devină o cale de transmitere a agenţilor patogeni, responsabili de infecţii nosocomiale sau reacţii adverse. Contaminarea medicamentului poate creşte riscul unor infecţii şi poate altera totodată calitatea produsului.

188

PROTOCOL REGULI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTULUI ÎN SPITAL MEDICUL Prescrie medicaţia conform legislaţiei şi ghidurilor de practică

FARMACISTUL Dispune Prepararea formelor farmaceutice ale medicamentelor Prepararea, controlul, depozitarea şi eliberarea medicamentelor din farmaciile de spital Acordarea de informatii şi consultanţă privind medicamentele Farmacovigilenţa

PRESCRIPŢIA • scrisă • clară • precisă • zilnică • datată • semnată

PERSONALUL MEDICAL Administrează medicamentele prescrise şi : • asigură identitatea pacientului • verifică să fie luate de pacient • supraveghează efectele împreună cu întreaga echipă medicală • se conformează regulilor de igienă pentru prepararea şi administrarea medicamentelor în condiţii de siguranţă (există riscul ca în momentul reconstituirii şi preparării diluţiilor să se producă contaminarea cu: Candida albicans, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa)

STOCAREA MEDICAMENTELOR • un interval cât mai scurt de timp • în condiţii corespunzătoare (dulap, frigider etc) • în conformitate cu condiţiile de conservare (data desigilării, temperatura, protecţia faţă de factorii nefavorabili de mediu )

ADMINISTRAREA • după spălarea simplă a mâinilor (tip I) • într-un suport corespunzător (linguriţa, pahar decontaminate anterior sau în seringi şi pungi perfuzabile cu soluţţii de diluţie compatibile)

189

Amoxicilina Amoxicilina+ acid clavulanic Amoxicilina+ acid clavulanic Amoxicilna+ clavulanat de potasiu Ampicilina Ampicilina Penicilina G Piperacilina +tazobactam Ticarcilina + acid clavulanic Ampicilina + sulbactam

PENICILINE

Antibiotic Denumirea comună internaţională

Calea de administrare

inj inj po po inj inj inj. inj po inj.

Augmentin Augmentin Augmentin SR Ampicilina Ampicilina Penicilina G potasică Tazocin Timentin Unasyn Ampicilina Plus

190

po

Amoxicilina

ANTIBACTERIENE

Denumirea comercială

375 mg 1,5 g

3,2 g

500mg 1g 1.000.000 UI 4,5 g

1062.5mg

2,2 g

1.2g

500 mg

Forme de dozaj disponibile

x3 x3

x4

x4 x4 x2 x3

x4

x2

x2

x3

Doza uzuală zilnică

1.558 12.426

33.769

0.100 1.591 1.166 73.486

1.199

24

2.670

0.109

Preţ pe unitate terapeutică (iulie 2007)

ANTIBIOTICE DISPONIBILE ÎN SPITALUL DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IAŞI, 2007

Oxacilina

Cloramfenicol Cloramfenicol

Meropenem Imipenem + Cilastatin Ertapenem

CARBAPENEME

Cloramfenicol

Meronem Tienam Invanz

191

inj

inj inj inj

inj

Cefort

Ceftriaxon

1g

inj inj

Ceftamil Cefozon

Ceftazidim

Cefoperazon

1g

inj

Cefotaxim

Cefotaxim

1g

1g 500 mg + 500mg 1g

1g

1g

750 mg

inj

Cefuroxim

Cefuroxim

1g

400 mg/80 mg

inj

po

500 mg 1g

Cefort

Biseptrim

po inj

Ceftriaxon

CEFALOSPORINE

Cotrimoxazol

SULFONAMIDE şi TRIMETOPRIM

Oxacilina

x2

x2 x2 x1

x2

x2

x2

x3

x3

x2

x2

x4 x2

2.290

99.604 52.996 119.870

4.359

2.450

7.500

1.450

2.637

4.359

0.063

0.218 2.637

Vancomicina Teicoplanin

GLICOPEPTIDE

Moxifloxacin

Ciprofloxacina

Ofloxacina

FLUOROCHINOLONE

Amikacina

AMINOGLICOZIDE Streptomicina Gentamicina

Claritromicina

MACROLIDE Eritromicina

Edicin Targocid

Avelox

Zanocin Cipro Quin Cifran Ciprinol

Strevital Pan-Gentamicin Amikin Pierami

Eritromicina Fromilid Klacid

192

inj Inj

po po po Inj. po sol perf 400mg/ 250ml

inj inj inj inj

po po iv

x2 x2

x1 x1

400mg 400mg /250ml

1g 400 mg

x2 x2 x2 x2

x1 x2 x1 x2

x 4 x2 x2

200 mg 500 mg 500 mg 100 mg/10 ml

1g 80 mg/2 ml 1g 500 mg

200 mg 500 mg 500 mg

73.770 159.460

12.436 116.100

0.743 0.190 0.298 1.602

0.609 0.414 7.739 3.870

0.141 1.188 30.759

Sol.perf po Sol perf.

Zyvoxid Metronidazol Metronidazol

Linezolid

Metronidazol

193

po

Nistatin

Nistatin

DIVERSE

po

Fluconazol

Fluconazol

ANTIMICOTICE

po po po po po po po inj po po po po

ANTITUBERCULOASE

Etambutol Etambutol Helpocerin Cicloserina Ekebin Protionamida Promid Izoniazida Izoniazida Izoniazida Izoniazida Pirazinamida Pirazinamida Rifampicina Rifampicina Rifampicina Rifampicina + Izoniazida Rifampicina+ Izoniazida

Etambutol

2 mg/ml 300 ml 250 mg A şi B 500 mg/100 ml

50 mg 2 mg/ml 100ml 500.000 UI

250 mg 400 mg 250 mg 250 mg 250 mg 100 mg 300 mg 500 mg/10 ml 500 mg 150 mg 300 mg 300mg+15mg

x2

x4

x2

x1 x1 x3

x5 x4 x4 x4 x4 x3 x3 x1 x4 x4 x2 x2

0.041 5.417 5.286

195

3.564 28.885 0.125

0.050 0.099 3.891 0.930 0.438 0.017 0.085 0.453 0.119 0.065 0.152 0.171

ACTIVITATEA DE FARMACOVIGILENŢĂ Farm. Magda Costin PRINCIPII GENERALE În structura Agenţiei Naţionale a Medicamentului funcţionează un sistem naţional de farmacovigilenţă numit Centrul Naţional de Farmacovigilenţă (ANM-CNFV) cu rol de a colecta, evalua şi valida informaţiile despre reacţiile adverse la produsele medicamentoase. Agenţia Naţională a Medicamentului ia măsuri pentru a încuraja medicii terapeuţi să raporteze la Centrul Naţional de Farmacovigilenţă (CNFV) reacţiile adverse suspectate şi de a obliga deţinătorii autorizaţiei de punere pe piaţă (DAPP) să colecteze informaţii despre riscurile referitoare la medicamentele lor autorizate şi să le transmită la ANM. Raportările de reacţii adverse validate de Centrul Naţional de Farmacovigilenţă din cadrul ANM sunt creditate cu 10 puncte în cadrul Programului Naţional de Educaţie Medicală Continuă, în conformitate cu decizia nr. 102/ 26.01.2001 a Colegiului Medicilor din România. REACŢIA ADVERSĂ LA MEDICAMENT. DEFINIREA TIPURILOR DE REACŢII ADVERSE Reacţia adversă este o reacţie dăunătoare şi neintenţionată care apare la doze utilizate în mod normal la om pentru proeventia, diagnosticul sau tratamentul bolii sau pentru modificarea unor funcţii fiziologice. Reacţia adversă gravă este o reacţie adversă care indiferent de doză cauzează moartea, pune în pericol viaţa pacientului, necesită o spitalizare sau o prelungire a spitalizării, provoacă un handicap sau incapacitate ori provoacă o anomalie sau o malformaţie congenitală. Reacţia adversă neaşteptată este o reacţie adversă a cărei natură, severitate şi rezultat nu corespund cu informaţiile din rezumatul caracteristicilor produsului (RCP). Aceasta include reacţiile descrise la clasa de medicamente din care face parte medicamentul respectiv, care sunt menţionate în rezumatul caracteristicilor produsului, dar care nu sunt descrise în mod special ca apărând după administrarea medicamentului în cauză. Reacţia adversă listată este o reacţie adversă ale cărei natură, severitate, specificitate şi rezultat corespund informaţiilor din documentele companiei cu informaţii privind siguranţa (DCIS). Reacţia adversă nelistată este o reacţie adversă care nu este în mod specific inclusă ca efect advers suspectat în DCIS, aceasta include o reac-

194

ţie adversă ale cărei natură, severitate, specificitate sau rezultat nu corespund cu informaţiile din DCIS, precum şi reacţiile descrise la clasa de medicamente din care face parte medicamentul respectiv, care sunt menţionate în DCIS, dar care nu sunt descrise în mod special ca apărând după administrarea medicamentului în cauză.

MINIMUL DE INFORMAŢII NECESARE PENTRU RAPORTAREA UNEI REACŢII ADVERSE PRODUSĂ DE UN MEDICAMENT

Un raportor cu calificare medicală identificabil. Raportorul poate fi identificat prin nume sau iniţiale, adresă, calificare. Un pacient identificabil. Pacientul poate fi identificat prin iniţiale, data naşterii, sex. Informaţiile trebuie să fie cât maicomplete. Cel puţin un medicament sau o substanţă medicamentoasă suspectă. Cel puţin o reacţie adversă suspectă.

În anul 2006 Spitalul Clinic de Pneumologie Iaşi a raportat la ANM-CNFV 52 de fişe de reacţii adverse. Au fost cazuri când pe o singură fişă au fost suspectate 3 sau 4 produse medicamentoase responsabile de efectele nedorite la pacienţi. S-au înregistrat efecte nedorite la: PIRAZINAMIDĂ 500mg cp, PROMID 250mg cp, RIFAMPICINĂ 300mg cps, ETAMBUTOL 400 mg cp, RIFAMPICINĂ 150mg cps, ISONIAZIDĂ 300mg cp, CIPROFLOXACIN 500mg cp, OFLOXACIN 200mg cp,STREVITAL 1g.

195

196

REZISTENŢA LA ANTIBIOTICE A TULPINILOR BACTERIENE CIRCULANTE ÎN SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE

IAŞI

1 mai 2006 – 30 aprilie 2007

197

În cadrul laboratorului de microbiologie al Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi au fost prelucrate în perioada 1 mai 2006 – 30 aprilie 2007, 3313 produse patologice recoltate de la bolnavii spitalizaţi în secţiile de Pneumologie, Chirurgie, ATI, Centrul de Diagnostic de Zi. Au fost izolate 543 tulpini cu semnificaţie clinică. Produsele din care s-au izolat aceste tulpini au fost: spută (54,33%), lichid pleural (14,92%), urină (10,13%), secreţie de plagă (7,55%), aspirat traheo-bronşic (7%), fibrină (1,47%), alte secreţii (2,21%), ţesuturi (1,47%), sânge (0,92%). 300

295

250 200 150 100

81 55

50

41

38 12

0

spută

lichid pleural

urină

secreţie plagă

aspirat traheobronşic

alte secreţii

8 fibrină

8 ţesuturi

5 sânge

Fig. 1. Tipul de produs patologic din care s-au izolat tulpini cu semnificaţie clinică Pentru tulpinile bacteriene sensibilitatea la antibiotice a fost testată prin metoda difuzimetrică. Prezenţa beta-lactamazelor inductibile a fost urmarită la izolatele de bacili Gram negativ cu Imipenem ca agent inductor. Prezenţa beta-lactamazelor cu spectru extins a fost evaluată prin plasarea discului de Augmentin lângă discul de Ceftazidimă.

198

58/25 47/30

31/27 28/36 21/9

27/3

1/1

4/0

5/13

31/0

75/0

Vancomicină

30/45

Penicilină

10/0 2/0 28/1

Cefoxitin

11/3

Claritromicină

Oxacilină

Piperacilină+ Tazobactam

18/2

27/0

Cefepime

42/7 4/0 32/0

Ciprofloxacin

Norfloxacin

Tobramicină

32/0

199

35/0

55/25 52/25

Eritromicină

48/1 53/1 21/2

Cloramfenicol

Meropenem

Timentin

1/0 71/0

Linezolid

Tetraciclină

15/5

52/13 65/4 28/0

23/0

61/2

Cefotaximă

75/1 61/1 33/0

Amoxiclav

Cotrimoxazol

Lincomicină

Cefalotină

1/0 1/0

Colistin

75/7 72/6 18/19

Ampicilină

* numărul tulpinilor sensibile / rezistente

Continuare Nr. Streptomicină crt. 1 1/0 2 51/23 3

Continuare Nr. Kanamicină crt. 1 0/1 2 19/56 3

63/0 63/0 30/0

Ceftriaxonă

6/7 2/0 3/0

1/0

34/0

Amoxicilină

Amikacină

Continuare Nr. Cefpirom crt. 1 2 3 29/0

Nr. crt. 1 2 3

0/1 3/1

Clindamicină

64/19 76/3

Rifampicină

29/0

Imipenem

41/7 22/26 23/1

Gentamicină

Tabel I. Sensibilitatea şi rezistenţa la antibiotice pentru patogenii respiratori izolaţi din diferite produse recoltate de la bolnavii spitalizaţi

29

45

72

6

29

49

25

52

75

0

4

75 56

1 0 20

19

0

71

5

13

65

4

28 22

36 26

TULPINA Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catharalis

3

11 5

15

53

1 1

61

0

0

31 2

63 52

22

TOTAL NUMĂR TULPINI 83 82 37

ceftriaxonă

amoxicilină

clindamicină

amoxiclav

cloramfenicol

lincomicină

claritromocină

gentamicină

co-trimoxazol

cefalotină

oxacilină

linezolid

cefoxitin

colistin

kanamicină

rifampicină

vancomicină

eritromicină

tetraciclină

ampicilină

penicilină

rezistent

sensibil

200

Fig. 2. Rezultatele antibiogramei pentru tulpinile de Streptococcus pneumoniae, izolate la cazurile internate în Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nr. crt. 1 2 3

streptomicină

COMENTARII •

•

•

Numărul izolatelor pozitive pentru Haemphillus influenzae a fost mai crescut decât în anul precedent (83 faţă de 60) remarcându-se, pentru o perioada de 5 ani o creştere progresivă anuală. Acest agent patogen îşi păstrează o bună sensibilitate pentru Ampicilină dar mai ales pentru amoxicilină şi inhibitor de beta-lactamază (amoxicilină + ac. clavulanic). Este de menţionat faptul că 7 din cele 83 dintre tulpinie izolate şi testate (8,4%) sunt rezistente la Ampicilină. Cefalosporinele de a 3a generaţie pastrează o bună acţiune, demonstrat prin faptul ca nici o tulpină nu a fost rezistentă la Ceftriaxonă. Streptococcus pneumoniae, cu o prevalenţă a izolatelor pozitive în creştere faţă de anul precedent (82 faţă de 74), menţine o bună sensibilitate la amoxicilină + ac.clavulanic. În izolatele recoltate de la pacienţii spitalizaţi, sub 10% (8,33%) dintre tulpinile de Str. pneumoniae sunt rezistente la Ampicilină, cel mai utilizat betalactamid în terapia de primă intenţie. Ca şi pentru H. influenzae cota de rezistenţă este una de atenţie, ceea ce face ca lipsa defervescenţei după 72h de terapie să indice swich-ul către o terapie ţintită, conform antibiogramei. Nici o tulpină nu prezintă rezistenţă la Ceftriaxonă, ceea ce este un aspect pozitiv. Moraxella catharalis, cu o frecvenţă a izolatelor pozitive asemănătoare cu situaţia anului precedent (37 versus 33 tulpini) prezintă o creştere a rezistenţei (peste 50% dintre tulpinile izolate) la ampicilină şi o bună sensibilitate la amoxicilină + ac. clavulanic, respectiv ceftriaxonă. Concluzia acestei analize ar fi că pentru tulpinile izolate s-a remarcat o bună sensibilitate la amoxicilină + ac. clavulanic, cât şi pentru ceftriaxonă, cu o creştere importantă a rezistenţei la ampicilină, ceea ce face ca terapia de primă intenţie recomandată să se realizeze cu primele două antibiotice.

201

1/0

Amikacină

35/48 49/29 13/4 2/0

Tetraciclină

Timentin

1/3 5/13 1/1

0/1

Oxacilină

5/5

1/0

Colistin

2/0 72/6 10/3 2/0

Ampicilină

Norfloxacin

2/0 63/0 8/2 2/0

Ceftriaxonă

2/0 4/0 1/0

Amoxicilină


continuare Nr. Teicoplanin crt. 1 75/4 2 3 4

continuare Nr. Linezolid crt. 1 69/0 2 71/0 3 13/0 4 2/0

continuare Nr. Gentamicină crt. 1 30/31 2 22/26 3 9/5 4 1/0

Nr. crt. 1 2 3 4

202

45/34

Tobramicină

4/36 29/45 9/7 2/0

Penicilină

38/41 52/25 12/4 1/1

Eritromicină

1/0 61/1 7/2 2/0

Amoxiclav

Piperacilină+ Tazobactam 2/0

50/33 75/4 13/3 2/0

65/4 11/3 2/0

Cefalotină

72/3 75/0 13/0 2/0

Vancomicină

1/0 52/22 9/5 2/0

Streptomicină

36/47 56/19 8/6 1/1

42/29 4/0 6/3 2/0

Ciprofloxacin

Kanamicină

Rifampicină

49/30 2/0

Cefoxitin

41/17 53/1 12/1 2/0

Cloramfenicol

3/8 3/1

Clindamicină

25/19 28/36 9/3 2/0

Co-trimoxazol

11/16 15/5 3/3 0/1

Lincomicină

4/5 11/3 3/0 2/0

Claritromicină

Tabel II. Coci Gram-pozitiv izolaţi din diferite produse patologice recoltate de la bolnavii spitalizaţi

0

10

20

30

40

50

60

70

80

4

36

35

48

38

3

50

36 33

47

1 0

69

0 1

3

49

25

30 19

30

31

4

5

11

TULPINA Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Streptococcus spp Streptococcus anginosus

16 5 5

41

17

75

4

42

29

45

2 1 0 3 2 0 0 1 0

34

sensibil rezistent

TOTAL NUMĂR TULPINI 85 82 17 2

ceftriaxonă

amoxiclav

ampicilină

tobramicină

ciprofloxacină

teicoplamin

cloramfenicol

norfloxacin

lincomicină

claritromicină

gentamicină

co-trimoxazol

cefoxitin

oxacilină

linezolid

amikacină

kanamicină

rifampicină

vancomicină

eritromicină

tetraciclină

penicilină

203

Fig. 3. Rezultatele antibiogramei pentru tulpinile de Staphylococcus aureus izolate la cazurile spitalizate

41

72

Nr. crt. 1 2 3 4

colistin

clindamicină

8

COMENTARII •

•

Proporţia tulpinilor de Staphylococcus aureus meticilino-rezistente (MTR) a fost 3 tulpini rezistente prin testarea la Oxacilină şi 30 prin testarea la Cefoxitin de la 32,07% (2005), 14,08% (2006) şi 39,75% (2007). Rezistenţa la Ciprofloxacină a crescut progresiv, anul acesta fiind de 40,8% , la Gentamicină peste 50% iar Kanamicină peste 60%. Se păstrează aceeaşi cotă de rezistenţă (1/3 din tulpinile testate) la Rifampicină. De menţionat apariţia a 3 respectiv 4 tulpini rezistente la Vancomicină respectiv Teicoplanin. Tulpinile de Staphylococcus spp. au în totalitate sensibilitate la Linezolid .

Se menţine recomandarea din anul precent de testare a tulpinilor de stafilococ, la aminoglicozide de ultima generaţie (Amikacina, Netilmicina). Se recomandă şi utilizarea în terapia de primă intenţie deoarece prevalenţa rezistenţei tulpinilor la Gentamicină este de peste 50%

204

Nr. crt.

Amikacină

3/1 1/2 2/1 2/0 0/2 1/0 1/0 0/1

51/5 34/3 23/14 0/16 8/1 7/1 7/1 6/1 3/2 2/2 2/3 3/2

Amoxicilină

0/1

0/1

1/0 0/1

0/1

0/1 0/1

0/1

0/1 0/7 0/1 0/2

0/3 10/29 5/31 0/17 0/9 0/8 1/5 1/4 1/2 0/5 1/4 2/3 1/4 1/3 1/3 0/3 1/1 0/2 1/0 0/1 0/1

Ampicilină

Amoxiclav 1/0 1/0

0/2 19/17 11/24 0/16 3/5 4/4 3/4 2/3 1/1 1/3 2/3 1/2 1/3 0/3 1/2 0/2 1/0


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Cloramfenicol 1/7 7/4 7/9 0/10 4/2 2/3 1/2 3/2 1/2 2/1 0/1 1/2 0/1 1/2 0/2 0/2 0/1 0/2 1/0 0/1 0/1

Ceftazidimă

205

1/2 1/2 2/1 1/1 1/1 1/0 0/1 0/1

3/4 19/6 5/2 1/11 3/1 2/0 1/3 1/2 3/1 3/0 1/1 1/1

Cefoperazonă 1/0

2/0 1/1 1/0

40/12 2/3 5/1

Ciprofloxacin 30/21 22/7 17/11 1/9 5/2 3/5 5/1 4/2 2/3 3/2 1/1 3/1 0/3 1/2 2/1 2/1 1/0 1/1 1/0 0/1 0/1

Claritromicină 1/0

1/0

Gentamicină 23/25 12/6 9/7 2/4 2/1 3/2 1/0 3/0 2/3 2/2 1/1 3/1 1/1 1/2 2/1 2/1 0/1 0/2 1/0 0/1 0/1 0/3 2/0 1/1 0/1 0/1 1/0 1/0 0/1

31/23 23/9 18/13 1/17 6/2 4/3 6/1 3/3 0/2 1/1 2/2 3/1

Cefpirom

Tabel III. Bacili Gram-negativ izolaţi din diferite produse patologice recoltate de la bolnavii spitalizaţi

22/24 19/9 14/11 0/9 5/2 5/3 2/2 4/2 0/3 4/1 1/1 2/1 1/0 0/2 1/2 3/0 0/1 0/1 1/0 0/1 0/1

Ceftriaxonă

2/0 26/0 5/0

Nr. crt.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1/0 1/1 1/0

1/1 0/1 1/0

Colistin

Continuare

Cefsulodin

0/1

3/18

Cefotaximă 1/2 1/2 1/0 0/2 0/1 1/0 1/0

2/5 17/2 12/7 0/13 2/1 2/2 4/1 1/3 1/1 3/1 2/2 2/0

Eritromicină 3/2

1/0 1/0 0/1 0/1

1/2 3/1 2/1 0/1 1/0 1/0

Cefepime

1/1 30/6 15/17 0/15 5/2 6/1 1/4 2/1 1/2 3/1 1/3 1/2 1/3 0/4 2/2 1/2

Cefoxitin

29/15 19/4 14/12 1/11 4/1 4/2 6/1 2/4 2/1 3/0 1/2 3/0

Imipenem

206

1/0 1/0

0/3 2/1 1/0

16/42 36/0 21/13 5/12 7/1 5/3 6/0 5/1 1/2 1/0 3/1 2/1

Kanamicină 0/1

0/5

2/2

Cefalotină 0/2 12/16 7/16 0/11 3/3 3/4 1/5 2/3 0/2 1/3 1/3 1/3 1/2 0/3 0/2 0/3 0/2 0/2 1/0 1/0 0/1

Lincomicină 0/1

Linezolid 5/0

3/0

Meropenem 1/0 0/1

0/3 2/1 1/1

30/21 33/2 23/12 9/9 5/1 8/0 7/0 4/2 1/1 2/1 1/3 2/1

Netilmicină 2/0

6/5 12/6 10/4 0/6 1/0 1/0 1/1 2/0 1/0 0/1 1/3 1/0 0/2 0/1 1/0

Norfloxacin

Nr. crt.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

0/4

Oxacilină

Continuare

Penicilină

1/0

1/3

1/3

Rifampicină 1/4

4/0

Streptomicină 0/5

1/2

Co-trimoxazol 0/2 16/11 6/22 1/8 4/4 1/7 1/2 5/0 0/3 1/2 1/1 3/1 0/3 1/2 1/1 1/2 1/0 1/1 1/0 0/1 1/0

Teicoplanin 2/0

3/0

Tetraciclină

207

1/0

1/4

3/1

Timentin 2/2 1/3 2/1 1/0 1/1 1/0 0/1 0/1

26/17 19/20 13/21 2/16 5/4 4/4 4/4 6/1 1/4 0/5 1/3 3/1

Tobramicină 33/17 20/13 14/10 6/4 4/2 4/1 1/4 5/1 2/3 3/1 2/1 1/1 0/5 0/3 3/1 2/1 0/1 1/1 1/0 1/0 1/0

Piperacilină+ Tazobactam 1/0 1/0

1/2 2/1 1/0

47/9 33/2 18/12 2/14 7/1 7/1 8/0 6/1 2/1 2/2 3/1 2/0

Vancomicină 5/0

4/0

Acid nalidixic 0/1

1/0

0/1 0/1 0/2

1/0

2/1

17/8 3/1

2/0

Clindamicină

TULPINA Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli BGN neidentificaţi Acinetobacter baumani Aeromonas spp.1 Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Burkholderia cepacia Pseudomonas spp.2 Klebsiella spp.3 Serratia spp.4 Citrobacter spp.5 Corynebacterium spp. Acinetobacter lwoffii Morganella morganii Chryseomonas luteola Proteus mirabilis Proteus vulgaris Neisseria meningitidis Oligella ureolytica Providencia stuarti

TOTAL NUMĂR TULPINI 60 42 42 18 9 8 8 7 5 5 5 5 5 4 4 3 2 2 1 1 1

3

2

208

include: Aeromonas hydrophila = 8; Aeromonas hidrocaviae = 1 include: Pseudomonas fluorescens = 2; Shewanella putrefaciens = 2; Pseudomonas putida = 1 include: Klebsiella oxytoca = 3; Klebsiella ozanae = 1; Klebsiella rhinoscleromatis = 1 4 include: Serratia ficaria = 3; Serratia odorifera = 2; 5 include: Citrobacter broakii = 1; Citrobacter freundii = 1; Citrobacter spp. = 3

1

Nr.crt. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

11 5 65

30

2

21

cefotaximă

7

ciprofloxacin 1

cefsulodin cefoperazonă

12

3

18

4

40

cloramfenicol

25

3

ceftazidimă

16

meropenem piperacilină +

17

1 0

22

24

47

amoxicilină timentin

0

0

20

10

5

2

26

30

40

ampicilină imipenem

9

30

21

42

0

3

5

31

2 2 0

cefotaxim

ceftraxona

51

50

60

co-trimoxazol colistin cefpirom cefalotină

2

23

00

2

23

gentamicină

amoxiclav amikacină

209

15 17

29 33

tobramicina norfloxacin

Fig. 4. Rezultatele antibiogramei pentru tulpinile de Pseudomonas aeruginosa izolate

9

rezistent

sensibil 47

piparacilină+tazobactam cefepime cefoxitin

COMENTARII •

•

•

• •

Patologia reprezentată de bacilii Gram negativ, după speciile identificate (237 tulpini), este dominată de Pseudomonas aeruginosa cu 60 de izolate pozitive ceea ce reprezintă 25,31%. Rezistenţa la amikacină este mai mică de 10% iar la ciprofloxacină depăşeşte 40% din tulpinile testate. La piperacilină – tazobactam rezistenţa este de 16%. Se menţine recomandarea utilizării de primă intenţie în infecţiile cu Pseudomonas a ceftazidinei cu amikacină. Pentru bacilii Gram negativ neidentificaţi (18% din total tulpini de BGN izolate) se remarcă menţinerea rezistenţei la aminopeniciline şi o creştere a rezistenţei pentru ciprofloxacină, cefalosporinele de a 3-a şi a 4 generaţie. Îngrijorător este faptul că 40% dintre tulpinile testate sunt rezistente la piperacilină – tazobactam, deci sunt producătoare de betalactamaze. E. coli are o bună sensibilitate la aminoglicozide şi medie la fluorochinolone (1/3 tulpini rezistente), cefalosporinele de a III-a şi a IV-a generaţie ca şi la carbapeneme. Klebsiella pneumoniae a fost izolat în puţine cazuri, menţinându-se profilul de sensibilitate identic cu cel din anii anteriori. Numărul tulpinilor izolate de Acinetobacter s-a dublat faţă de anul precedent, având rezistenţă totală la Ciprofloxacină, Amikacină şi la Cefalosporine de a 4-a generaţie. La Meropenem rezistenţa este de aprox. 50% iar la Imipenem de peste 70% ceea ce recomandă Meropenemul în terapia de primă intenţie până la primirea rezultatelor de la antibiogramă. Bacilii Gram negativ izolaţi au o bună sensibilitate la Colistin; nici o tulpină identificată nu a înregistrat rezistenţă. Recomandarea noastră este ca în anii următori ca testarea tulpinilor să se facă sistematic, atât pentru Colimicin cât şi pentru Amikacin

210

DECONTAMINANTE ŞI ANTISEPTICE

211

Menţinerea infecţiilor nosocomiale la un nivel de risc este asigurată de către diversele categorii de materiale şi/sau suporturi contaminate. Din aceste considerente este necesar să acordăm o atenţie particulară procedurilor prin care contribuim la diminuarea unei încărcături microbiene care poate reprezenta o cauză principală pentru extinderea unor fenomene de tip epidemic. În concordanţă cu o practică corectă de administrare a antibioticelor sunt obligatorii măsurile de asigurare a unui mediu de spital curat prin aplicarea tehnicilor corecte de decontaminare - sterilizare – dezinfecţie.

212

Decontaminarea sau pre-dezinfecţia este realizată prin utilizarea unei game largi de detergenţi-dezinfectanţi care prin acţiunea mecanică combinată cu proprietăţile detergenţilor permit neutralizarea substanţelor organice şi diminuarea iniţială a încărcăturii microbiene favorizând astfel acţiunea dezinfectantului. Dezinfecţia este o procedură de eliminare temporară a microorganismelor patogene de pe suprafeţe inerte. Dezinfecţia de nivel înalt care realizează distrugerea tuturor microorganismelor, cu excepţia unui număr mare de spori bacterieni se realizează cu substanţe chimice care sunt utilizate respectând recomandările producătorului (glutaraldehide, peroxid de hidrogen stabilizat, acid peracetic, hipoclorit de sodiu). Dezinfecţia de nivel intermediar este necesară distrugerii Mycobacterium tuberculosis, a bacteriilor în formă vegetativă, a virusurilor şi fungilor fără să realizeze şi îndepărtarea sporilor bacterieni. Aceleaşi recomandări se impun în vederea respectării indicaţiilor specifice pentru fiecare produs chimic, cu această destinaţie. Dezinfecţia de nivel scăzut contribuie la distrugerea formelor vegetative ale unui număr mare de bacterii, virusuri, unii fungi dar nu şi a formelor rezistente cum ar fi cele de Mycobacterium tuberculosis şi a sporilor. Frecvent în practică sunt utilizaţi: fenoli, iodofori, substanţe cuaternare de amoniu, agenţi de spumare, alcooli, hipoclorit de sodiu Principii de bază - se vor aplica măsurile de dezinfecţie sau sterilizare numai după decontaminarea sau spălarea prealabilă a materialelor sau suporturilor contaminate; - alegerea procedurile care vor fi utilizate va fi orientată în funcţie de: natura actului medical, particularităţile intrinseci ale pacientului din punctul de vedere a receptivităţii pentru infecţiile nosocomiale, de imperativele locale şi compatibilitatea cu structura materialului; - procedurile vor fi diferenţiate după caracteristicile de utilizare a matrialului: unică, pentru un singur pacient, sau pentru reutilizare; - fiecare serviciu trebuie să beneficieze de indicaţii speciale pentru aplicarea tehnicilor adecvate de decontaminare, sterilizare, dezinfecţie

213

în funcţie de specificul activităţii, structura materialelor posibil expuse contaminării, caracteristicile de circulaţie a unor tulpini microbiene cu o rezistenţă specifică la preparatele antibiotice dar şi la produsele chimice folosite; - este obligatorie respectarea protocolului pentru fiecare manevră sau tehnică folosită în scopul diminuării sau îndepărtării microorganismelor din mediul de spital sau de pe materialele utilizate în activităţile medicale diagnostice, terapeutice şi de îngrijire a bolnavilor; - alegerea produselor adecvate, cu eficienţă maximă şi risc redus de inducere a rezistenţei microorganismelor se va efectua în concordanţă cu: regulile de practică pentru aceste categorii de substanţe, cu recomandările producătorului, cu cele prevazute în ordinul MS; - se va ţine cont de necesitatea utilizării judicioase a diverselor produse şi ciclizarea lor periodică în funcţie de particularităţile şi disponibilităţile fiecărui serviciu, la recomandările SPCIN.

214

INFECŢII NOSOCOMIALE

215

Infecţiile nosocomiale sunt cel mai frecvent generate de agenţi patogeni cu o rezistenţă multiplă la antibiotice. Germenii cel mai frecvent implicaţi în producerea acestor infecţii sunt: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, enterococi, enterobacterii, micobacterii, fungi şi virusuri cum ar fi cele ale hepatitelor virale, HIV, virusurile gripale. O informaţie succintă pentru fiecare dintre aceste microorganisme citate este utilă cunoaşterii modalităţii de implicare a acestora în infecţiile nosocomiale pentru aplicarea măsurilor adecvate de prevenire a răspândirii lor în mediul de spital.

NB: acest material a fost preluat şi adaptat din revista Hygène, 2000, vol VIII, nr.5

216

BACTERIILE MULTIREZISTENTE (BMR) Definiţie: bacteriile sunt numite multirezistente la antibiotice (BMR) deoarece ca urmare a acumulării rezistenţei naturale şi dobândite, ele nu mai au proprietăţi de sensibilitate decât la un număr redus de antibiotice în mod obişnuit active în terapie. Tipuri: cele mai comune BMR sunt : 2 Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (SARM) 2 Enterobacterii producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins (EBLSE) 2 Enterococ rezistent la vancomicină (ERV) 2 Acinetobacter baumannii multiplurezistent (rezistent la tircailină) (ABR) 2 Pseudomonas aeruginosa multiplurezistent (PAR) 2 Enterobacterii rezistente la beta-lactamine prin hiperproducţie de cefalosporinaze (EBCASE) Un pacient infectat cu BMR este un pacient pentru care a fost identificată prezenţa BMR într-o zonă anatomică obişnuit sterilă sau non sterilă, asociindu-se semnele clinice sau biologice ale infecţiei (ex: infecţie de plagă operatorie, infecţie urinară asimptomatică, bacteriemie etc...). BMR nu sunt cu o patogenitate sau "virulenţă" mai mare faţă de speciile sensibile; ele sunt mai dificil de tratat iar extinderea şi propagarea lor vor putea genera probleme terapeutice complexe pe viitor. Un pacient colonizat cu BMR este un pacient la care a fost identificată prezenţa unei BMR în zone anatomice sau specia este frecvent prezentă dar nu în faza de multirezistenţă; exemplu : SARM în rinofaringe, EBSLE în tubul digestiv; sau alternativ, în zonele anatomice unde specia este în general absentă dar fără ca prezenţa sa să fie însoţită de semne clinice sau biologice ale unei infecţii (ex: Ps. aeruginosa în căile aeriene superioare)

217

Originea şi transmiterea. Originea BMR este umană, reprezentată de către pacienţii purtători (simptomatici sau nu, infectaţi sau colonizaţi). Numeroase zone infectate constituie o origine importantă de BMR, în particular urina (EBLSE şi SARM), plăgile (SARM). Mediul (imediata apropiere) în care există un pacient infectat sau colonizat poate fi contaminat. Pacienţii care sunt cel mai frecvent purtători de BMR sunt cei cu mucoviscidoză sau pacienţii cu patologie cronică şi/sau care necesită tehnici de îngrijire multiple. Transmiterea BMR pornind de pacienţii purtatori (colonizaţi sau infectaţi) este, în majoritatea cazurilor, realizată prin intermediul mâinilor personalului medical şi de îngrijire. Transmiterea poate să fie în egală măsură produsă prin intermediul "suporturilor inerte": stetoscop, manşeta aparatului de tensiune, termometre etc..... Riscul de transmitere este direct legat de frecvenţa contactelor cu pacienţii purtători de BMR. Important ! Fiecare din personalul medical sau de îngrijire trebuie să fie informat asupra prezenţei BMR la pacientul său (tulpina bacteriană, locul, antibiograma, ultimile date referitoare la prelevatele efectuate). Nici un membru al personalului medical sau de îngrijire nu trebuie să refuze de a acorda asistenţă unui pacient numai pentru faptul că acesta este un purtător de BMR. Precauţiile standard sunt frecvent suficiente pentru a împiedica diseminarea în mediu şi contaminarea celui care-l îngrijeşte.

218

PRECAUŢIILE CARE TREBUIE APLICATE ÎN CAZUL ÎNGRIJIRII PACIENŢILOR PURTĂTORI DE BACTERII MULTIPLUREZISTENTE (BMR) Precauţii standard: 2 Igiena riguroasă a mâinilor după fiecare act de asistenţă medicală; 2 Purtarea mănuşilor în caz de contact cu un pacient în scopul îngrijirii plăgilor; 2 Folosirea, de preferat, a materialelor de utilizare unică. Materialul necesar trebuie menţionat pe foaia de urmărire a pacientului; 2 Decontaminarea riguroasă a materialelor utilizate pentru îngrijirea sau actul medical efectuate bolnavului atunci când acestea sunt utilizate de la un pacient la altul (ex: stetoscopul); 2 Decontaminarea suprafeţelor utilizate după efectuarea îngrijirilor 2 Identificarea şi îndepărtarea corectă a deşeurilor cu risc infecţios. Precauţii particulare: 2 La sfârşitul îngrijirilor se va face spălarea sau dezinfectarea prin frecţionare a mâinilor 2 Purtarea mănuşilor în cazul tuturor îngrijirilor, dacă pacientul este purtător de BMR la nivelul tegumentelor, plăgilor, materiilor fecale, urinii (precauţii numite de "contact") 2 Purtarea măştii pentru toate îngrijirile, dacă pacientul este un purtator de BMR la nivelul arborelui traheo-bronşic (precauţii numite prin "picături")

219

FIŞELE CELOR MAI FRECVENŢI GERMENI Staphylococcus aureus Particularităţi 2 Coci Gram pozitiv. 2 Genul: Staphylococcus, în formă de ciorchine de strugure. 2 35 de specii descrise (44 specii cu subspeciile lor). 2 Importante formele rezistente la meticilină: SARM. Particularităţi de patogenitate Gravitatea bolilor provocate de S. aureus este legată de numeroşi factori: 2 Adezine (adezivitatea cocilor la mucoase, catetere sau implanturi de valve sau proteze). 2 Enzime (coagulaza, fibrinoliza ... care favorizeaza diseminarea bacteriei şi rezistenţa la mecanismele de apărare naturale). 2 Toxine proteice (acţiunea asupra tegumentului şi mucoaselor: leziuni buloase, mucoasa intestinală denudată provocând diaree) care acţioneaza asupra statusului general. Habitat 2 2 2

Prezent la om (tegument, mucoase, floră intestinală...) şi în mediu (supravieţuieste câteva ore pe suporturile inerte). Portaj nazal intermitent sau cronic pe o perioada de mai multe zile, săptămâni şi chiar luni. În mediul de spital, 20-30% din personal este purtător (şi >50% în serviciile cu risc crescut). Este posibil să se înregistreze un nivel crescut de SARM printre tulpinile izolate de la purtători (ex: Franţa în anul 2001 a înregistrat un nivel de 64% de S. auriu meticilinorezistent).

Mod de transmitere 2 Contaminarea, totdeauna încrucişată, prin mâinile personalului. 2 Leziunile cutanate şi portajul nazal poate fi la originea diseminării. 2 Transmiterea prin alimente contaminate poate genera toxiinfecţii alimentare de colectivitate. 2 Transmiterea prin obiecte sau elemente de mediu, putin frecventă. Prevenţie 2 Igiena mainilor. 2 Protecţia tuturor leziunilor cutanate infectate/sau posibil infectate: asepsie şi pansament. 2 Aplicarea măsurilor de izolare a pacienţilor cu infecţie SARM (vezi protocolul din ghid).

220

Enterococcus faecalis/faecium "Enterococ" Particularităţi 2 Coci Gram pozitiv. 2 Genul: Enterococcus, în forma de perechi sau în lanţuri. 2 E. fecalis, E. faecium printre speciile descrise la om. 2 Emergenţa formelor rezistente la vancomicină (ERV). Particularităţi de patogenitate 2 Factorii de patogenitate sunt incomplet cunoscuţi. Enterococii posedă adezine şi enzime (hemolizine) responsabile de fenomenele de agregare şi aderenţă pe ţesuturi sau materiale. Habitat 2 2 2

Gazda obişnuită este intestinul omului şi animalelor. Prezenţa acestora în mediu este un semn de poluare de origine fecală. Dintre toţi cocii cu interes medical, enterococii sunt cei mai rezistenţi în mediul exterior.

Mod de transmitere 2 Contaminarea încrucişată este rară. 2 Transmiterea este cel mai frecvent de origine endogenă, plecându-se de la focare de colonizare sau de infecţie. 2 Poarta de intrare este frecvent urinară. De aici bacteria poate disemina către cavitatea abdominală sau către sistemul vascular. Prevenţie 2 Măsuri de igienă generală: spălarea mâinilor, antisepsia de tip chirurgical în cazul actelor invazive. 2 Aceste măsuri nu evită însa riscul diseminarii endogene.

221

Enterobacetriaceae sau Enterobacteriile Ex: E.coli, Klebsiella spp... Particularităţi 2 Coci Gram negativ. 2 Genul: 13 genuri dintre care 8 responsabile de infecţii nosocomiale: Escherichia, Serratia, Enterobacter, Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Morganella, Providencia. 2 Existenţa formelor de rezistenţă prin producerea de betalactamaze cu spectru extins. Particularităţi de patogenitate 2 Numeroase tulpini posedă pili care le conferă proprietăţi de adezivitate şi invazie tisulară. Aceşti pili pot deasemeni explica transferul de material genetic şi deci explică achiziţia de factori de patogenitate suplimentari sau de rezistenţă. 2 Numeroase tulpini posedă enterotoxine care provoacă diaree. 2 Un constituent al peretelui reprezentat de endotoxină poate provoca şoc endotoxinic. Habitat 2 2

Toate genurile au drept gazdă intestinul uman sau animal. Sunt deasemeni prezenţi în mod frecvent în elementele de mediu: apă, alimente, suprafeţe...

Mod de transmitere 2 Transmiterea este cel mai frecvent de origine endogenă, plecându-se de la focare digestive. 2 Infecţiile pot desemeni fi de origine exogenă, plecandu-se de la tulpini cu o mare răspândire în mediu sau prin transmitere încrucişată între pacienţi şi/sau personal. Prevenţie 2 Măsuri de igienă generală: spălarea mâinilor, antisepsia de tip chirurgical în cazul actelor invazive. 2 Precauţii particulare şi izolarea în caz de BMR.

222

Pseudomonas aeruginosa sau ‘’ Bacilul piocianic’’ Particularităţi 2 Coci Gram negativ. 2 Genul: Pseudomonas fără o grupare particulară. 2 Există frecvent o rezistenţă multiplă la antibiotice. Particularităţi de patogenitate 2 Sunt numeroşi şi nocivi la acest germene piogen şi oportunist. 2 Toxinele: exotoxina A, care penetrează în celule şi blochează sinteza proteică; enterotoxinele; endotoxinele. 2 Adezinele: adeziune la mucoase (bronşitică la pacienţii cu mucoviscidoză/afecţiuni urinare fiind la originea pielonefritelor) şi pe suprafeţe (biofilm). 2 Pigmenţi (rol patogen încă nedemonstrat) responsabili de culoarea specifică a produselor patologice purulente. Habitat 2 2

Bacterie cu tropism în mediu umed (reţeaua de apă, umidificatoarele, aparatele de nebulizare etc....). Colonizarea tranzitorie posibilă a intestinului uman.

Mod de transmitere 2 Bacterie oprotunistă: infecţiile afectează întotdeauna pacienţii ale căror mecanisme de apărare sunt deficitare (tratamente imunosupresoare, patologie subadiacentă...). 2 Plăgile, căile urinare şi respiratorii sunt porţi de intrare frecvente. Preventie 2 Măsuri de igienă generală: spălarea mâinilor, antisepsia de tip chirurgical în cazul actelor invazive. 2 Supravegherea condiţiilor de mediu: reducerea nişelor ecologice, suprimarea punctelor de apă stagnantă, utilizarea apei sterile în umidificatoare.

223

Mycobacteriaceae inclusiv Mycobacterium tuberculosis Particularităţi : 2 Bacili acido-alcooloprezistenţi (BAAR). 2 Genul: Mycobacterium, regrupează 60 de specii dintre care multe sunt cu patogenitate specifică pentru om. Particularităţi de patogenitate 2 Nu exista factori de patogenitate propriu-zis la aceste micobacterii (absenţa toxinelor, enzimelor sau adezinelor). 2 Puterea patogenă se explică prin virulenţa extremă a acestor bacterii: capacitatea de a se multiplica în ţesuturi şi rezistenţa la mecanismul de fagocitoză. Habitat 2 2

Originea M. tuberculosis şi speciile sale sunt stricte. Micobacteriile atipice colonizează mediul natural (sol, apele menajere, praful ) şi pot fi prezente la om, tranzitor pe piele şi mucoase.

Mod de transmitere 2 Transmiterea M. tuberculosis se face prin produsele de expectoraţie de la subiecţii contaminaţi: picături Flugge care se deshidratează pentru a forma particulele de mici dimensiuni, picături nuclei care penetrează profund în bronhiole, prin inhalare. 2 Transmiterea micobacteriilor atipice este iatrogenă, consecutivă practicilor invazive: intervenţii chirurgicale, instalarea de proteze ..., sau oportuniste: la pacienţii infectaţi HIV. Prevenţie 2 Măsurile de izolare a bolnavilor sunt obligatorii: camere individuale, camere cu presiune negativă, purtarea măştii de tip P1... (vezi protocolul în Ghid). 2 Pentru formele atipice, respectarea regulilor de bază de igienă sunt suficiente: o bună practică a decontaminării sau sterilizării materialelor reutilizabile.

224

Virusurile cu transmitere prin sange HIV, VHB, VHC Particularităţi Aceste virusuri neînrudite, au în comun un mod de transmitere preferenţial dar nu exclusiv, respectiv prin sânge şi derivate din sânge (plasmă, factorii sanguini...) şi o tendinţă de evoluţie sistematică (HIV) sau posibilă (VHB, VHC) către cronicitate. Particularităţi de patogenitate Prezenţa şi replicarea virusului în celulele ţintă (limfocitele pentru HIV şi celulele hepatice pentru VHB, VHC) vor antrena un efect citopatogen de intensitate variabilă, după răspunsul imunitar al gazdei. Habitat 2

Sursa acestor virusuri este reprezentată de pacienţii purtătorii asimptomatici sau simptomatici, prin sânge şi lichidele biologice contaminate.

Mod de transmitere 2 Elementul determinant al transmiterii este reprezentat de cantitatea virusului prezent în mediul contaminat, ea însăşi corelată cu stadiul bolii la pacient. 2 Transmiterea poate să se facă pe cale sanguină, sexuală sau materno-fetală. Preventie 2 Conceptul cel mai important în prevenţie este cel de aplicare a PRECAUŢIILOR STANDARD. 2 Măsurile care trebuie adoptate sunt cele standardizate pentru accidentele prin expunere la sânge (AES) .

225

Candida albicans

Particularităţi 2 Levurile se reproduc prin burjonare. 2 Genul: Candida. 2 Specia cea mai frecventă la om. 2 Alte specii frecvente: C. tropicalis, C. kreusei, C. parapsilosisis, C. glabatra, C. Guillermondii.... Particularităţi de patogenitate 2 Capacitatea de aderare la epitelii, endotelii, catetere, sonde sau proteze prin mecanisme implicând proteinele de C. albicans şi receptorii gazdei. 2 Adeziunea proteinelor circulante favorizând diseminarea levurilor. 2 Morfologia variabilă le permite adaptarea la mediul înconjurător. 2 Secreţia enzimelor proteolitice, a fosfolipazelor. 2 Secreţia de toxine (încă puţin cunoscută). Habitat 2 C. albicans: levura saprofită a mucoaselor digestive şi genitale participând la echilibrul dintre flora normală a acestor mucoase. Mod de transmitere 2 În majoritatea cazurilor, pacienţii se contaminează de la propriile levuri digestive sau cutanate (contaminare endogenă). 2 Transmiterea se realizează prin intermediul mâinilor personalului sau a materialului utilizat în îngrijirile medicale specifice (situaţie mai rară dar posibilă prin contaminare exogenă). 2 Factori locali: umiditatea pliurilor, macerarea cutanată, iritaţii ale pielii prin diverse produse. 2 Factori generali: vârsta (vârstele extreme); tratamentele cu antibiotice cu spectru larg, chimioterapia, corticoterapia, imunosupresoare; factori hormonali: diabet, sarcină; manevre chirugicale, gesturi invazive. Prevenţie Măsurile de limitare a contaminărilor endogene 2 Igiena urogenitală riguroasă. 2 Îngrijirea regulată a cavităţii bucale (solutii bicarbonatate sau antifungice). 2 Supravegherea clinică şi microbiologică a focarelor de contaminare şi decontaminarea digestiva a pacienţilor cu riscuri crescute. Măsuri de limitare a contaminărilor exogene 2 Spălarea atentă şi corectă a mâinilor sau decontaminarea şi purtarea mănuşilor. 2 Purtarea măştii în diverse situatii. 2 Utilizarea antisepticelor fungicide: produşi iodaţi sau clorhexidină.

226

TRATAMENTUL PORTAJULUI NAZAL DE S. AUREUS

227

Deoarece portajul nazal de stafilococ auriu este o problemă frecventă în practica epidemiologică de spital ne-am propus ca în această ediţie să abordăm această tematică. În Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi, în anul 2007 au fost înregistrate frecvente episoade de portaj la personalul medical. Evaluarea microbiologică sistematică a portajului la pacienţi nu s-a efectuat, cu toate că probabilitatea apariţiei unor infecţii de plagă operatorie, şi de această cauză, este potenţial crescută. Ca urmare a faptului că managementul acestei situaţii constituie o responsabilitate atât a SPCIN cât şi a întregului colectiv medical, o mai bună cunoaştere a acestui subiect sperăm să reducă pe viitor unele situaţii care pot creşte riscul apariţiei infecţiilor nosocomiale.

228

CONFERINŢA DE CONSENS DIN 2004 Portajul nazal (partea anterioară a foselor nazale) de stafilococ auriu afectează 20% din populaţie într-o formă permanentă şi 60% într-o formă intermitentă. Factorii de risc pentru portajul nazal sunt multipli. Dacă în secţiile de chirurgie generală, stafilococul auriu este responsabil de 20% dintre infecţiile plăgilor operatorii (IPO) acest procentaj poate atinge valori de 60% în ortopedie sau în chirurgia cardiacă. Un studiu publicat în anul 1995 a demonstrat că portajul nazal preoperator multipică de 9 ori riscul de IPO. Eradicarea portajului nazal de stafilococ auriu prin administrarea de mupirocin şi reducerea asocierii IPO, constatate în studii comparative, nu este semnificativ statistică; antibioticoprofilaxia ia în calcul pentru chirugia curată stafilococul auriu sensibil.

Recomandări 2 Nu este recomandat să se facă o depistare sistematică a portajului de Staphylococcus aureus sensibil la meticilină (SASM) în vederea eradicării sale preoperatorie, decât în funcţie de tipul de chirugie 2 Dacă nivelul IPO determinate de sfafilococul auriu, în special în chirurgia ortopedică protetică şi chirurgia cardiacă de clasa I, rămâne în mod anormal crescut (mai mare de 2%) chiar dacă au fost aplicate/asigurate măsuri obişnuite de prevenire a IPO, este recomandat sa se realizeze o depistare a acestora atât la personalul care îngrijeşte pacienţii cât şi o depistare preoperatorie la pacienţi. În acesta situaţie este recomandat un tratament cu mupirocin. Portajul de Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (SARM este mai mic de 5%). Factorii de risc pentru SARM sunt în principal provenienţa dintr-un serviciu de reanimare, unde durata de spitalizare este medie sau lunga, şi mai frecvent prezenţa leziunilor cutanate cronice. În toate chirurgiile generale, 50% dintre stafilococii izolaţi din IPO sunt SARM, chiar dacă nivelul portajului este scăzut (fenomen explicabil prin neluarea în considerare a SARM prin antibioticoprofilaxia chirugicală). Un studiu în chirurgia ortopedică demonstrează că asocierea mupirocinului şi toaleta cu antiseptice reduce nivelul IPO determinate de SARM de 2,3% până la 0,3% (pentru un nivel al IPO cu SARM identic), dar scăderea portajului de SARM înainte de decontaminare lasă să se presupună intervenţia altor factori prevenţionali. Un studiu privind intervenţiile de transplant hepatic nu a pus în evidenţă decât o reducere tranzitorie a portajului de SARM fără reducerea IPO.

229

Recomandări 2 Depistarea prezenţei SARM la nivel nazal este recomandată pacienţilor înaintea efectuării unei intervenţii de chirurgie cardiacă sau ortopedică, care provin din serviciile de reanimare cu o durata de spitalizare medie sau lungă sau în caz de leziuni cutanate cronice. 2 Nu este recomandat să se utilizeze mupirocin într-o manieră sistematică pentru prevenirea producerii IPO la purtătorii de SARM.

CE ESTE NOU IN 2007? Adminsitrarea nazală de mupirocin pentru prevenirea apariţiei IPO a facut, în anul 2005, subiectul unei revizuiri sistematice a literaturii şi a unei metaanalize. Dintre cele 60 de articole identificate, doar 3 trialuri clinice randomizate şi 4 trialuri cu evaluarea efectului înainte şi după administrarea muprirocinului (nerandomizate) au corespuns din punctul de vedere al criteriilor de includere (cercetări clinice controlate, cu cel puţin 1 doză preoperatorie de mupirocin, definiţie standard şi urmărirea până în ziua a 28-a pentru IPO). Intervenţiile au fost împărţite în 2 categorii: chirurgie generală şi pe specialităţi (ortopedie şi cardio-toracică). Cele 7 cercetări au totalizat 11.088 de pacienţi. Grupurile tratate şi cele martor au fost comparabile în studiile randomizate; diferenţele între grupuri au fost înregistrate pentru studiile cu terapia înante şi după (grupul cu mupirocin mai tineri sau mai vârstnici, număr crescut de pacienţi colonizaţi cu stafilococ în grupul control). Nu s-a constatat o reducere a nivelului IPO pentru intervenţiile de chirurgie generală (digestivă sau ginecologică): 8,4% (mupirocin) versus 8,1% (control), RR de 1,04 (IC 95%: 0,81-1,33). Pentru intervenţiile ortopedice şi de chirurgie cardio-toracică utilizarea mupirocinului este asociată cu o reducere a nivelului de IPO în studiile randomizate: 6,0% (mupirocin) versus 7,6% (grupul control), RR: 0,80 (IC 95%: 0,58-1,1) şi în studiile înainte/după: 1,7% (mupirocin) versus 4,1% (grupul control), RR: 0,40 (IC 95%: 0,29-0,56). Nu a fost notată rezistenţa stafilococului la mupirocin şi un singur studiu a raportat efecte secundare de tip rinoree şi prurit (4,8% în fiecare grup). Concluziile autorilor 2 Aplicarea intranazală de mupirocin în perioada perioperatorie este asociată cu o reducere a incidenţei IPO în cazul intervenţiilor din chirurgia ortopedică şi cardio-toracică; costul şi riscurile scăzute sunt argumente suplimentare pentru utilizarea acesteia în chirurgia curată când riscul de IPO

230

cu S. aureus este crescut. În anul 2006, două articole au abordat utilizarea mupirocinului în chirurgia cardiacă. Unul dintre articole a reprezentat un studiu clinic randomizat, controlat, dublu orb, iar cel de al doilea a fost efectuat ca un studiu prin comparare istorică. Studiul randomizat a inclus 257 de pacienţi care au beneficiat de un act chirugical programat, pe cord deschis, la purtători de stafilococ (depistare nazală realizată 2 săptămâni înainte de intervenţie cu administrarea de 2 ori pe zi timp de o săptămână preoperator fie a mupirocinului, fie a unui produs placebo). Rezultatele au demonstrat ca portajul nazal de S. aureus în perioada postoperatorie a fost eradicat în 81,5% dintre cazuri (grup mupirocin) şi 46,5% (grup control) şi că nu există nici o diferenţă semnificativă între nivelul de IPO cu stafilococ (3,8% în grupul tratat cu mupirocin şi 3,2% în grupul control), dar cele 2 infecţii asociate cu bacteriemie care au condus la complicaţii importante şi chiar la deces au fost în grupul martor. Ca urmare a numeroaselor erori sistematice, autorii nu au putut explica procentul crescut de eradicare a portajului nazal în grupul placebo (dar au îndoieli asupra corectitudinii aplicării protocolului de studiu prin vinderea liberă în farmacii a mupirocinului). 2 Studiul nu a reuşit să demonstreze că administrarea nazală preventivă a mupirocinului reduce IPO cu S. aureus în chirurgia cardiotoracică. Al doilea studiu efectuat pe o perioada de 17 luni (aprilie 2003 septembrie 2004), timp în care fiecărui pacient operat pentru o intervenţie cardiacă i s-a efectuat exsudat nazal chiar înaintea intrării în sala de operaţie şi a primit mupirocin intranazal (de 2 ori pe zi timp de 14 zile chiar dacă cultura a fost negativă). Au fost incluşi 1.077 de pacienţi care au fost comparaţi cu o perioadă anterioară cand nu s-a utilizat mupirocin (954 pacienţi, ianuarie 2002 – aprilie 2003). 21% dintre pacienţi au prezentat portaj nazal de stafilococ. Au fost înregistrate o reducere de 33% a nivelului IPO (de toate etiologiile) la pacienţii primei perioade (18/954) faţa de cei din a doua perioadă (12/1077), dar şi o reducere de 75% a nivelului IPO cu S. aureus: 16/954 (1,68%) versus 4/1077 (0,37%). Concluziile autorilor 2 Identificarea şi administrarea nazală preventivă de mupirocin la purtătorii de S. aureus a avut impact asupra nivelului IPO cu S. aureus în chirurgia cardio-toracică.

231

Este indicată practicarea, la pacienţi, a unei depistări preoperatorii a portajului de S. aureus şi aplicarea preventivă de mupirocin, în cazul chirurgiei curate, la cei cu intervenţii ortopedice sau cardio-toracice

PERSPECTIVE Recomandarea efectuării unor studii care să aducă dovezi privind aplicarea următoarelor măsuri preventive preoperatorii: 2 toaleta preoperatorie: compararea unui placebo cu diverse produse antiseptice (în afară de clorhexidină); 2 îndepartarea pilozităţii: compararea îndepărtării pilozităţii prin diverse tehnici şi lipsa acestei măsuri; compararea diverselor tehnici între ele; compararea aplicării acestora în diverse momente în raport cu actul chirurgical sau a diverselor locuri; cum este propus de diverşi autori să se studieze aceeaşi intervenţie programată de chirurgie curată pentru care incizia este efectuată în diverse zone cu pilozitate importantă dacă studiile compară diverse tehnici; îndepărtarea pilozităţilor să fie aceeaşi şi să fie efectuată în acelaşi moment pentru toţi pacienţii incluşi 2 decontaminarea locului de incizie: compararea diverselor antiseptice şi descrierea clară (nume generic şi concentraţia) ţinându-se cont de tehnicile de curăţare prealabilă antisepsiei Recomandarea efectuării unor studii riguroase din punct de vedere metodologic: 2 număr mare de pacienţi, putere crescută a studiului pentru determinarea diferenţelor semnificative a nivelului IPO; 2 randomizarea şi evaluarea criteriului de raţionament, realizarea după principiul dublu orb 2 în intenţia de a trata toţi pacienţii ; 2 definiţii standard pentru IPO, durata suficientă de supraveghere postoperatorie pentru colectarea unui număr maxim de IPO.

232

PROTOCOL DE ÎNGRIJIRE ŞI DIVERSE MANEVRE TEHNICE

233

În ultimile ediţii ale Ghidului acest capitol a fost inclus sistematic. Ne dorim ca protocoalele recomandate sa fie cunoscute şi mai ales respectate în practica curentă. În asociere cu antibioticoterapia, procedurile şi diversele manevre tehnice efectuate corect contribuie la obţinerea succesului terapeutic. Ele pot totodată creşte riscul infecţiilor de spital în condiţiile în care nu este respectat protocolul de practică corectă. În acest contex, pentru Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie se impune cunoaşterea şi aplicarea etapelor de desfăşurare a acestor prestaţii cu acordarea unei atenţii sporite limitării răspândirii agenţilor patogeni multiplurezistenţi responsabili de infecţii nosocomiale. Sunt prezentate în mod selectiv acele protocoalele pentru desfăşurarea manevrelor şi tehnicilor mai frecvent utilizate în practica de spital.

234

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IAŞI SPCIN

PROTOCOL SPĂLAREA SIMPLĂ A MÂINILOR TIP I Practicată în mediul spitalicesc, în absenţa portajului unor agenţi patogeni oro-faringieni, cutanaţi, digestivi

Recomandări: * Chiar dacă se vor utiliza mănuşi nu trebuie exclusă spălarea mâinilor * Purtarea bijuteriilor este interzisă * Igiena unghiilor * Utilizarea halatelor cu mâneci scurte SCOP : reducerea florei microbiene tranzitorii prin acţiune mecanică INDICAŢII : în activităţile obişnuite - revenirea sau plecarea din serviciu; - înainte şi după utilizarea toaletei - înainte şi după masă - îngrijiri simple necontaminante (toaleta, amenajarea patului, distribuirea alimentelor) DURATĂ : 1 minut UTILITĂŢI - sistem de aprovizionare cu apă - distribuitor de săpun/ distribuitor de hârtie de unică folosinţă - uscător de mâini - pubelă cu dispozitiv acţionat prin pedală METODA ( 7 ETAPE) 1. umezirea mâinilor şi antebraţelor cu apă caldă 2. aplicarea unei doze de săpun (5ml) în palme şi masarea susţinută a mâinilor, insistându-se în spaţiile interdigitale, faţa posterioară şi marginea cubitală a mâinii 3. rezultarea unei spume abundente prin efect mecanic prin umidificarea cu apă 4. îndepărtarea săpunului la jet de apă până la dispariţia acestuia 5. uscarea mâinilor fie la uscătoare sau prin tamponament cu hârtie de unică folosinţă de la degete spre încheietura mâinii 6. închiderea robinetului cu hârtia cu care s-a efectuat uscarea mâinilor sau cu dispozitiv special (ex. ca cel de la sala de operaţie) 7. aruncarea hârtiei la pubelă fără a o atinge

235


PROTOCOL SPALAREA ANTISEPTICĂ A MÂINILOR TIP II

Recomandări: * Chiar dacă se vor utiliza mănuşi nu trebuie exclusă spălarea mâinilor * Spălarea antiseptică trebuie efectuată înaintea oricărei manevre de îngrijire * Purtarea bijuteriilor este interzisă * Igiena unghiilor * Utilizarea halatelor cu mâneci scurte * Ţinuta de protecţie: calotă + mască (pe timpul manevrelor de îngrijire) SCOP : - eliminarea florei microbiene tranzitorii - reducerea florei microbiene rezidente prin acţiunea mecanică şi chimică INDICAŢII : - înaintea oricărei manevre aseptice (fixarea sondei, cateterului, pregătirea perfuziei etc..) - după toate manevrele septice (efectuate la bolnavii contaminaţi) - în toate serviciile cu risc infecţios înalt (chirurgie, ATI) - după îngrijirea cazurilor cu infecţie nosocomială acest tip II de spălare a mâinilor trebuie să înlocuiască tipul I (spălarea simplă) DURATA : 1 minut UTILITATI - sistem de aprovizionare cu apă dar care nu necesită atingerea robinetului - distribuitor de săpun/ distribuitor de hârtie de unică folosinţă - uscător de mâini - pubelă cu dispozitiv acţionat prin pedală - dispozitiv de periaj a unghiilor (steril la nevoie) METODA ( 7 ETAPE) 1. umezirea mâinilor şi antebraţelor cu apă caldă 2. aplicarea unei doze de săpun ANTISEPTIC (5ml) în palme şi masarea susţinută a mâinilor insistându-se în spaţiile interdigitale, faţa posterioară şi marginea cubitală a mâinii. Periajul unghiilor dacă este necesar 3. rezultarea unei spume abundente prin efect mecanic 4. îndepărtarea săpunului la jet de apă până la dispariţia acestuia 5. uscarea mâinilor fie la uscătoare sau prin tamponament cu hârtie de unică folosinţă de la degete spre încheietura mâinii 6. închiderea robinetului cu hârtia cu care s-a efectuat uscarea mâinilor sau cu dispozitiv special, la distanţă (ex. ca cel de la sala de operaţie) 7. aruncarea hârtiei la pubelă fără a o atinge

236


PROTOCOL SPĂLAREA GHIRURGICALĂ A MĂINILOR TIP III

Recomandări : * Ţinută de protecţie : halat special + calotă + mască chirugicală încălţăminte specială SCOP : - eliminarea / reducerea energică, importantă şi prelungită a florei - microbiene rezidente superficiale sau profunde a epidermului INDICAŢII : - înaintea oricărui act terapeutic sau diagnostic (cateterism central, puncţie ..) - înaintea oricărei manevre chirurgicale DURATA : niciodată mai puţin de 6 minute UTILITĂŢI - sistem de aprovizionare cu apă dar care nu necesită atingerea robinetului - distribuitor de săpun (antiseptic cu spectru larg), acţionat fără atingere - perie chirugicala sterilă - apă sterilă METODA ( 3 ETAPE fiecare cu o durată de 6 minute) Timpul 1 = 1 minut 1. umezirea mâinilor şi antebraţelor 2. aplicarea unei doze de săpun ANTISEPTIC, masarea susţinuta a mâinilor până la cot 3. clătirea energică a mâinilor, încheietură şi antebraţe menţinând mâinile deasupra poziţiei cotului Timpul 2 = 1 minut 1. reluarea aplicării unei doze de săpun 2. periajul unghiilor 3. clătire Timpul 3 = 4 minute 1. reluarea aplicării unei doze de săpun. Săpunirea mâinilor şi antebraţelor 2. clătire amundentă 3. uscarea mâinilor şi braţelor prin tamponament cu un câmp steril pentru fiecare mană

237

SPITALUL CLINIC DE PENUMOFTIZIOLOGIE IAŞI SECŢIA DE CHIRURGIE TORACICĂ SPCIN

PROTOCOL TEHNICA PLEUROTOMIEI Definiţie : introducerea unui tub în cavitatea toracică prin spaţiul intercostal sau prin patul costal dupa rezecţia unui fragment de coastă

MATERIALE NECESARE : 1. Tampoane pentru aplicarea antisepticului 2. Comprese sterile mici 3. Mănuşi chirurgicale sterile 4. Câmpuri operatorii 5. Xilina 20 ml 6. Seringi de unică folosinţă 7. Ace sterile 8. Bisturiu 9. Materiale de sutură 2-0 neresorbabile cu ac de piele triunghiular 10. Pense Péan 11. Foarfeci 12. Conectoare 13. Tuburi de pleurotomie tip “Trocarth” 12 F sau tub de vinil de 20 sau 36 F multifenestrate 14. Tubulatură de racord 15. Aparat de aspiraţie pleurală (Pleurevac), sau borcan tip Béclere sau drenaj valvular tip Heimlich * sunt preferate truse sterile de unică folosinţă ce cuprind tot instrumentarul necesar pleurotomiei, inclusiv materialele moi şi la care se adaugă un tub de dren Vygon ce asigură evacuarea aerului printr-o valvă unidirecţională

238

TEHNICA : 1. Pregătirea sălii rezervată pleurotomiilor 2. Spălarea antiseptică a mâinilor de către operator 3. Protecţia cu echipament curat şi mănuşi sterile 4. Se pregăteste câmpul operator prin badijonare cu antiseptic (tinctură de iod şi alcool) 5. Se execută anestezia locală 6. Se incizează tegumentul cu bisturiul (lama nr. 11) pe 1 cm lungime şi 1 cm adâncime. Apoi se introduce pensa Péan mică razant cu marginea superioară a coastei şi se penetrează spaţiul intercostal 7. Se introduce tubul tip “Trocarth” de 12 F care este “armat” cu un trocar rezistent. Imediat ce se pătrunde în cavitatea pleurală, trocarul se retrage câtiva mm (pentru a nu leza plămânul), se introduce tubul şi se trec cele două fire clasice la tegument: un fir de aşteptare (care va fi înodat la suprimarea drenajului pleural pentru a împiedica pătrunderea aerului în cavitatea pleurală) şi un fir de fixare a tubului. 8. Tubul se racordează la o valvă Heimlich, la un borcan tip Béclere sau la o baterie de aspiraţie 9. În cazul în care nu avem tub de trocar, manevrele sunt mai complexe. Incizia tegumentului va fi mai largă (1,5-3 cm). Cu pensa Péan se pătrunde în cavitatea pleurală. Unii autori recomandă introducerea unui deget pentru a verifica poziţia plămânului. Apoi ajutorul introduce o pensă vasculară mai mare (fără dinţi) cu care depărtează cele două coaste. Operatorul pătrunde în cavitatea pleurală cu tub fixat printr-o pensă. Apoi pensa este retrasă şi tubul orientat în poziţia dorită. Se trec firele de aşteptate şi fixare.

239


PROTOCOL TEHNICA REALIZĂRII PANSAMENTULUI

I

PACIENT Efectuarea toaletei parţiale Canapea curată şi protejată Instalarea confortabilă, funcţională Informarea asupra manevrei MATERIAL Suprafeţe decontaminate Material steril adecvat, disponibil

II

CONDIŢII DE MEDIU Temperatură corespunzătoare (>200C) Spaţii special amenajate Ferestre şi uşi inchise

PRODUSE Recomandarea medicului Sterile - unică folosinţă de preferat - folosinţa multiplă (data şi ora desigilării)

PERSONAL Echipament curat Masca de protecţie Spălarea mâinilor

ÎNDEPĂRTAREA PANSAMENTULUI Evaluarea aspectului plăgii pH Prelevări dacă sunt necesare Debridare Curăţire Antisepsie în funcţie de pH Repunerea pansamentului

MEDIUL Suprafeţele utilizate decontaminate

PACIENT Reinstalarea Informarea: respectarea regulilor de igienă

III MATERIALE Material de unică utilizare: colectat Alte materiale : decontaminate Deşeuri eliminate (incinerate, neutralizate etc)

PRODUSE De unică folosinţă eliminate De mai multe utilizări: pe cât posibil evitarea contaminării la exterior (decontaminarea)

240

PERSONAL Mască, calotă (de unică utilizare) Spălarea mâinilor (cu săpun antiseptic) Protocol de ingrijire


PROTOCOL DECONTAMINAREA MĂŞTILOR UTILIZATE PENTRU ADMINISTRAREA OXIGENULUI ŞI AEROSOLI 1. activitatea de colectare şi decontaminare a măştilor pentru administrarea oxigenului şi aerosoli va fi executată de personalul medical al fiecărei secţii şi cel al serviciului “Sterilizare” oficial desemnat pentru aceste activităţi (asistent sterilizare şi infirmieră) 2. colectarea măştilor utilizate de bolnavi se va efectua de către asistentele medicale de pe secţii în recipiente speciale inchise şi etichetate în conformitate cu precauţiile universale pentru evitarea contaminării mediului de spital; 3. zilnic, infirmiera de la serviciul “Sterilizare” va prelua materialul contaminat şi îl va transporta în condiţii de securitate în spaţiul destinat decontaminării; 4. materialul nesteril va fi prelucrat în vederea decontaminării prin tehnica standard : - pregătirea materialului în vederea decontaminării: spălarea şi îndepartarea materialului organic de pe mască, la jet de apă ; - decontaminarea chimică: imersarea măştilor în cuva specială cu capac, în soluţie decontaminantă proaspătă, la concentraţii corespunzătoare, timp de 10 min. (ex. Soluţie Perasafe: pulberea în cantitate de 16,2 g se dizolvă într-un litru de 0 apă încălzită la 35 C. La maximum 15 min. de la preparare soluţia de culoare albastră poate fi utilizată. Culoarea se menţine atât timp cât soluţia este activă. Va fi îinlocuită când soluţia îşi modifică culoarea sau ori de câte ori se apreciază că eficienţa ei este compromisă. În cazul utilizării altor soluţii sau preparate se vor respecta recomandările producătorului şi a SPCIN) - clătirea energica a măştilor la jet de apă, după scoaterea din decontaminant ; - uscarea măştilor pe un suport special atribuit numai acestei operaţii; - depozitarea măştilor curate îintr-o casoletă etichetată cu numele secţiei şi precizarea “ măşti decontaminate” 5. periodic se vor face testări bacteriologice ale materialului decontaminat 6. personalul medical din sectii şi cel din serviciul “Sterilizare” vor asigurea materialele necesare şi ritmicitatea acestor operaţii astfel încât să nu se înregistreze lipsa măştilor decontaminate.

241


PROTOCOL PREVENIREA TRANSMITERII BACTERIILOR MULTIREZISTENTE (BMR)

Cine semnalează apariţia BMR ? Laboratorul de Microbiologie

Cui ?

SPCIN Recomandă izolarea pacientului şi măsurile preventive corespunzătoare

Serviciului unde este spitalizat pacientul

Cine este persoana informată: • în week-end • seara • pe perioada vacanţelor i d ii Medicul Asistenta şefă Asistenta de salon

Sunt aplicate recomandările de izolare a bolnavului

242

Izolarea bolnavului cu infecţie nosocomială (BMR)

• •

Condiţii de mediu Izolarea în camera separate Evitarea diseminării BMR prin : - lenjerie - materiale - veselă - produse biologice

Personalul medical Protecţie obligatorie : • halat • mască • mănuşi

Prescripţie medicală conform ghidului de antibioticoterapie Semnalarea cazului Informarea vizitatorilor şi familiei

Informarea bolnavului

Informarea serviciilor unde eventual este transferat bolnavul

Bolnavul este transferat in alt serviciu sau externat purtător de BMR

În alt serviciu

Informarea serviciului de transfer • verbal • precizarea în FO Scop : aplicarea măsurilor practice de izolare a pacientului încă de laadmiterea dmiterea în noul serviciu

La domiciliu

Măsuri speciale de supraveghere

Recomadări privind integrarea pacientului în familie

Recomandări practice de protecţie pentru : • copii • imunosupresaţii din familie • persoane din anturaj cu boli cronice (ex.diabet etc.)

Informarea brancardierilor şisi ţă : personalului de pe ambulanta • protejarea lenjeriei printr-o aleză • spălarea mâinilor • mănuşi (dacă este necesar)

243

PRECAUŢII UNIVERSALE PRIVIND MĂSURILE DE IZOLARE A PACIENŢILOR CONTAMINAŢI ŞI COLONIZAŢI CU MICROORGANISME PATOGENE TRANSMISIBILE Principii Pacienţii cu infecţii nosocomiale sau purtătorii unor agenţi patogeni (cei marcaţi cu asterisc fac parte din flora de patogeni multirezistenţi ai spitalului de Pneumologie Iaşi) sunt semnalaţi SPCIN şi se marchează pe foaia de observaţie cu o culoare distinctă microorganismul, pentru a fi vizibil. Măsurile ulterioare sunt de izolare a acestor bolnavi în camere separate iar lenjeria şi alte obiecte utilizate de aceştia şi posibil contaminate vor fi prelucrate şi decontaminate separat de a altor pacienţi indemni la infecţia respectivă. Indicaţii de izolare - bolnavi cu infecţii sau colonizaţi cu bacterii multirezistente : Staphylococcus aureus meticilino-rezistent*, Klebsiella pneumonae rezistent la cefalosporine de generaţia a 3-a*, Pseudomonas aeruginosa cu sensibilitate absentă*, Mycobaterium tuberculosis - MDR* - bolnavi cu pneumonii sau infecţii ale ţesuturilor moi cu streptococ βhemolitic grup A ; - bolnavi cu infecţie virală: gripală, herpes virus, HIV, adenoviroze (conjuctivite adenovirale) etc…. Precauţii particulare - se recomandă izolarea în camere separate - pentru contactul direct sau indirect cu bolnavul sau produse şi materiale contaminate se vor purta: mănuşi de unică utilizare ; masca de tip « vizitator »*, halate din hârtie de unică utilizare ; - materialul contaminat va fi depozitat în saci speciali de culoare diferită faţă de sacii în care se depozitează lenjeria contaminată • masca filtrantă în cazul îngrijirii bolnavilor cu tuberculoză va fi aplicată la intrarea în încăpere şi se va evita contactul la mai puţin de 1 m de pacient atunci când este posibil . • masca filtrantă va fi corect purtată, ea acoperind perfect conturul feţei (opreşte >95% din particulele contaminante). • masca de tip chirugical nu opreşte picăturile septice cu diametru de <1,5µ

244

TEHNICA ÎNGRIJIRII PLĂGILOR ŞI PANSAMENTELOR

245

Ne-am propus ca această sinteză să continue recomandările utile şi operaţionale pentru practica medicală axată pe îngrijirea plăgilor şi pansamentelor. Aceasta temă a fost aleasă ca urmare a complexităţii problemei şi a aspectelor profesionale multiple: evoluţia cercetării în domeniul cicatrizării, posibilităţi terapeutice diferite în cazul plăgilor acute sau cronice, diversitatea mare în alegerea tehnicilor de efectuare a pansamentelor şi a produselor utilizate, strategii moderne în utilizarea sistematică a antisepticelor. La elaborarea acestui material a stat la bază un document validat de Consiliul Ştiinţific al Centrului de Coordonare al Luptei Contra Infecţiilor Nosocomiale (CLIN) din regiunea de Vest a Franţei.

246

DOMENIUL DE STUDIU : • plăgile acute: plăgile curate suturate; plăgile care înglobează un dispozitiv extern (ex: fixator extern în ortopedie); plăgile deschise (drenaje, irigaţii, meşaj, spălarea plăgii, bontul de amputaţie, grefa); plăgile profunde şi debridările, plăgile acute infectate. • plăgile cronice: escarele şi ulcerele (venoase, arteriale, mixte în care sunt incluse plăgile de tip angiodermită); plăgile din leziunile canceroase; plăgile cronice infectate. PLAGA, CICATRIZAREA, MICROORGANISMELE : Pielea este populată de o floră rezidentă şi o floră tranzitorie. Toate microorganismele prezente în mediu, provenind din flora digestivă, vaginală sau bucală, pot fi regăsite, la un moment dat, la nivelul tegumentului. Flora cutanată normală poate fi modificată cu vârstă, tratamentele aplicate, climatul, profesia, spitalizarea, tratamentul anti-infecţios general, imunosupresia. În unităţile de îngrijire, microorganismele regăsite la nivelul pielii pot avea caracteristici de rezistenţă la numeroşi agenţi anti-microbieni. Colonizarea bacteriană este un fenomen natural, indispensabil cicatrizării, iar combaterea acestuia, prin utilizarea antisepticelor şi antibioticelor, împiedică fenomenul de cicatrizare. Foarte frecvent procedurile prin care se practică prelevările bacteriologice sistematice sunt inutile şi costisitoare în cazul în care evoluţia plăgii este normală. În caz contrar, apariţia unei infecţii care poate să împiedice cicatrizarea face necesară evaluarea bacteriologică şi precizarea rapidă a diagnosticului cu ajutorul examenului microbiologic din produsul recoltat de la nivelul plăgii. CICLUL BACTERIOLOGIC Ciclul bacteriologic semnifică evoluţia obişnuită a florei bacteriene la nivelul unei plăgi. Cicatrizarea plăgii se desfăşoară în mai multe etape. Fiecare dintre aceste faze se caracterizează prin activităţi celulare specifice

247

care fac să progreseze procesele de reparare, dupa o secvenţă cronologică precisă dar care se intrică. Diferitele etape ale cicatrizării corespund succesiunii florii bacteriene fiziologice de colonizare. Curăţarea (detersiunea) corespunde fazei iniţiale, exudative. Există numeroase specii de bacterii diferite cu o preponderenţă a cocilor Gram pozitivi (S. aureus, enterococi) care joacă un rol determinant în această fază de curăţare. Pentru fiecare plagă cicatrizarea începe prin apariţia fenomenelor inflamatorii precoce. Imediat după traumatism se produce fenomenul de transudare de la nivelul vaselor de sănge şi limfatice. Coagularea este indusă prin activarea trombokinazei care este eliberată şi generează producerea fibrinei. Exudarea debutează după aproximativ 10 minute şi va asigura apărarea impotriva infecţiei şi totodată curăţarea plăgii. Necroza: începând cu această fază, microorganismele aerobe sau anaerobe pot fi prezente în proporţie egală. În acest stadiu apar bacteriile Gram pozitiv (E. coli, Proteus spp.) Ulceraţia: în acestă fază se observă predominenţa bacteriilor aerobe (Pseudomonas spp., S.aureus) Burjonarea: corespunde înlocuirii substanţei pierdute cu un nou ţesut. Se regăseşte o floră polimorfă cu predominenţa bacteriilor Gram pozitiv dar într-o proporţie net mai redusă decât în fazele precedente. Aproximativ după 4 zile de la apariţia leziunii, fibroblaştii produc, de primă linie, mucopolizaharide care vor constitui matrice în elaborarea fibrelor de colagen ale ţesutului conjunctiv. Reepidermizarea: denumită şi epitelializarea corespunde fazei de diferenţiere, cu maturarea celulară şi dezvoltarea cicatricei. Plăgile sunt sărace în bacterii. Între a 6-a şi a 10-a zi, în medie, începe maturarea fibrelor de colagen. Plaga se retractă sub influenţa miofibroblaştilor. Ţesutul de granulaţie, prin pierderea apei de la nivelul vaselor de sânge, devine mai ferm. El se transformă în ţesut cicatricial care, la rândul său, favorizează retragerea cicatricială.

248

OBSTACOLE ÎN CICATRIZARE Numeroşi factori sunt direct asociaţi mecanismelor de cicatrizare şi constituie obstacole în producerea acesteia. Diabetul, hiperglicemia provoacă o disfuncţie leucocitară care este la originea riscului ischemic regional. Malnutriţia este cauza perturbărilor fazei inflamatorii şi sintezei de colagen Obezitatea generează o diminuare a vascularizaţiei ţesutului adipos şi creşterea tensiunii în plagă Tabagismul provoacă o diminuare a oxigenării plăgii şi anomalii ale coagulării în micile vase sanguine Stresul important antrenează o creştere a cortizolului care diminuă numărul de limfocite circulante şi atenuează reacţia inflamatorie. PLĂGI COLONIZATE Colonizarea bacteriană a plăgilor este consecinţa naturală a expunerii ţesuturilor la aerul ambiental. Ea corespunde prezenţei bacteriilor la suprafaţa plăgii, fără invazia ţesuturilor şi fără răspunsul imunitar local sau general. Totodată colonizarea traduce echilibrul dintre reacţiile organismului şi puterea patogenă a bacteriilor tranzitorii, comensale. PLĂGI INFECTATE Infecţia corespunde invaziei ţesutului cutanat şi subcutanat de către bacterii cât şi reacţiei imunitare consecutive. Aceasta se traduce prin semne clinice ale inflamaţiei locale (rubor, calor, dolor, edem) şi multiplicarea bacteriană cu mobilizarea polinuclearelor. În unele cazuri infecţia se extinde la ţesutul muscular şi osos adiacent şi se poate generaliza. Manifestările clinice sunt reprezentate de semne locale şi generale ca limfangita, adenopatii, semne de miozită sau osteită cât şi de semne generale ca febra. Poate rezulta bacteriemia, cu trecerea microorganismelor în torentul circulator.

249

Risc infecţios scăzut Acest risc este atribuit etapei de cicatrizare care permite apărarea la nivelul plăgii, în mod natural, faţă de infecţie (mecanism de exsudare şi activitatea florei rezidente, prezenţa ţesuturilor cicatriciale) Aceste condiţii favorabile protecţiei plagii faţă de infecţie trebuie asociate cu tehnici proprii de îngrijire pentru plăgile cronice, sterile, sau pentru păgile acute Risc infecţios mediu Acest risc este legat de permeabilitatea sau trecerea către o zonă care posedă o floră bacteriană saprofită (risc endogen) Aceasă permeabilitate generează un risc suplimentar de transmitere încrucişată de la nvelul plăgii (risc exogen), printr-o tehnică de asepsie insuficientă sau printr-o deficienţă de igienă a pacientului.

Nivel de risc

- fixator extern

250

- drenajul, mesajul plăgii sau stomei recent suturate

- plagă după endoscopie intervenţionala ca cea din celio-chirurgie

- plagă traumatică suturată sau nu

- plagă suturată cu fir, agrafe, suturi adezive după incizie, pentru intervenţie chirurgicală

Plagă acută

- ulceraţie arterială

- escară în stadiul 3, cu atingerea ţesuturilor moi (fascia, muşchii) şi a tendoanelor pentru care colonizarea este fiziologică

- escară în stadiul 2, cu atingeri limitate ţesuturile superficiale pentru care colonizarea este fiziologică

Plagă cronică

Riscul infecţiei şi a transmiterii încrucişate a infecţiei în cazul plăgilor. Reguli de igienă adaptate după nivelul de risc

Nivel de risc

Risc infecţios crescut Riscurile de origine endogenă şi exogenă sunt majore. Plaga este deschisă cu expunerea zonelor profunde ale tendoanelor, osului, cu sau fără infecţie superficială sau profundă. Riscul de contaminare exogenă este în mod particular crescut în cazul pansamentului. Riscul de transmitere încrucişată între pacienţi este maximal. - plagă infectată

251

- bont de amputaţie deschis

- plagă chirurgicală comportând mai multe porţi de intrare

- plagă traumatică multiplă sau debridată

Plagă acută

- plagă infectată

- plagă canceroasă

- escară în stadiul 4 cu atingerea profundă a muşchilor, tendoanelor, osului, plăgii importante, de exemplu la nivelul sacrumului

Plagă cronică

PRELEVĂRILE DE LA NIVELUL PLĂGII Se disting două tipuri de prelevări: prelevările care urmăresc precizarea diagnosticului şi prelevări de interes epidemiologic. Această diferenţiere este esenţială deoarece ea condiţionează momentul recomandării, modul de realizare a prelevării, transportul, conservarea prelevatului, tehnica de analiză microbiologică şi interpretarea rezultatelor. În toate cazurile prelevările microbiologice sunt realizate fie ca urmare a unei recomandări medicale, fie în cazul aplicării unui protocol scris. Prelevările care urmăresc precizarea diagnosticului Sunt destinate stabilirii diagnosticului etiologic al unei infecţii suspectate şi pentru adaptarea tratamentului antimicrobian. Sunt indicate numai în prezenţa semnelor clinice asociate infecţiei (durere, inflamaţie periulceroasă, adenită, febră). O plagă care exsudează sau care prezintă un anumit miros nu justifică o prelevare microbiologică. Prelevatele sunt obţinute cu ajutorul unei seringi sau prin biopsie, după curăţarea plăgii. ( interpretarea rezultatelor: infecţia este definită prin prezenţa a următoarelor 2 semne: roşeaţă, sensibilitate, edem al marginilor plăgii, cu sau fără secreţie purulentă, şi prezenta unuia din semnele următoare: germene predominant, evidenţiat în cultură, izolat dintr-un lichid obţinut prin aspirare cu ajutorul unei seringi, sau germene izolat dintr-un ţesut de biopsie într-o cantitate de >105 germeni/gram de ţesut (excepţie face streptococul beta-hemolitic) sau germene izolat prin hemocultură. NB: interpretarea rezultatelor după examenul prelevatelor din fistule este mult mai dificilă, deoarece infecţia este frecvent plurimicrobiană. Prelevările de interes epidemiologic Au ca scop de a pune în evidenţă prezenţa eventualelor bacterii multiplurezistente (BMR). Depistarea şi modalităţile de realizare sunt precizate de către SPCIN în cadrul programului de supraveghere a circulaţiei BMR din unităţiile respective. Aceste prelevări de interes epidemiologic sunt obţinute prin recoltarea, fără decontaminarea prealabilă, a pielii sau mucoaselor lezate. (interpretarea rezultatelor. Laboratorul va efectua tehnici specifice pentru cercetarea bacteriilor cu anumite particularităţi şi va informa asupra

252

prezenţei sau nu a acestor microorganisme. Pacientul poate fi declarat numai colonizat (sau purtător) de BMR. În acest caz trebuie aplicate măsurile de izolare a contacţilor. Aceste măsuri vor trebui aplicate în egală măsură pentru alte tipuri de germeni, chiar daca nu sunt multiplurezistenţi, ca de exemplu într-un context epidemic. Aceste precauţii trebuie luate de către SPCIN în cadrul unui plan de supraveghere a circulaţiei BMR care trebuie să existe în unitatea medicală respectivă. PRINCIPII DE ORGANIZARE GENERALĂ Organizarea manevrelor pentru efectuarea unui pansament vizează îngijirile specifice pentru realizarea fie a unui pansament simplu, fie a unui pansament complex ca în cazul plăgilor infectate. Acesta este adaptat particularităţilor fiecărui pacient (starea generală, caracteristicile plăgii), a sistemului de organizare a unităţii medicale (organizarea vizitelor, programarea examinărilor/ pacient, orarul meselor) şi a condiţiilor de mediu (încăpere specială pentru efectuarea pansamentelor, consultaţiilor, serviciului de urgenţe, salonul pacientului). În cele mai multe cazuri pansamentele sunt efectuate pe baza prescripţiei medicale şi de aceea sunt recomandate protocoalele scrise pentru armonizarea practicilor de îngrijire între medici şi restul personalului (asistente, infirmiere). Pentru o mai bună evoluţie a procesului de cicatrizare şi pentru a limita riscul de apariţie a complicaţiilor, toate informaţiile utile trebuie consemnate în foaia de observaţie a pacientului. 1. Pacientul ( bilanţul initial Toate elementele care sunt luate în considerare pentru evaluarea gravităţii unei plăgi trebuie să fie completate printr-o evaluare a stării generale a pacientului. Sunt propuse diverse grile pentru aprecierea factorilor de risc (grila Angers, Waterlow, scala Norton, Breden şi Garches). O plagă cutanată impune controlul sistematic a antecedentelor sau chiar a realizarii vaccinării antitetanice a pacientului. Necesitatea unor ingrijiri particulare a plăgii este apreciata în funcţie de tipul, localizarea acesteia şi mobilitatea pacientului.

253

(durerea Durerea trebuie evaluată în funcţie de tipul plăgii, localizarea şi starea de sănătate a pacientului. Pentru evitarea durerilor suplimentare, generate de efectuarea pansamentului, gesturile trebuie să fie blânde, precise, eficace şi neagresive. O durere importantă, neobişnuită poate fi provocată de o suprainfecţie. ( îngrijirile înaintea efectuării pansamentului Toate persoanele trebuie să beneficieze, înainte de efectuarea pansamentului, de îngrijirile elementare de igienă (utilizarea unui cărucior special pentru ingrijirea fiecarui pacient). (informarea pacientului Informarea pacientului este orientată în mod esenţial pe igiena mâinilor atât pentru el cât şi pentru anturajul sau, chiar şi în cazul vieţii cotidiene, cât şi curăţenia lenjeriei. O explicaţie trebuie oferită atunci când personalul este obligat să adopte precauţii particulare (îmbrăcaminte, mănuşi, mască, ochelari) care vizează protecţia pacinetului, a persoanei care-l îngrijeşte sau a altor bolnavi. (supravegherea şi urmărirea evoluţiei plăgii Fişa de urmărire a îngrijirilor trebuie să cuprindă informaţii asupra evoluţiei plăgii. O fişă tip de urmărire poate fi utilizată în sectoarele de îngrijiri speciale a plăgilor. Pentru plăgile complicate, acute sau cronice pot fi introduse instrumente specifice de monitorizare. Această armonizare prin fişa de supraveghere a evoluţiei pansamentelor este indispensabilă si facilitează recomandările pentru luarea în evidenţă în cazul necesităţii îngrijirilor plăgii şi după externare. O atenţie particulară trebuie acordată redactării recomandărilor pentru realizarea practică a pansamentului la domiciliu sau în cadrul centrelor de ingrijire. Reţeta trebuie să fie precisă, în particular, în ceea ce constă calitatea materialului de bază utilizat pentru realizarea pansamentului.

254

2. Personalul medical ( respectarea "precauţiilor standard" "Precauţiile standard" au rolul de a împiedica transmiterea agenţilor patogeni în caz de contact cu sângele sau alte lichide biologice. Aceste măsuri trebuie aplicate faţă de toţi pacienţii şi mai ales în cazul în care statusului lor infecţios sau o contaminare printr-un virus cu transmitere sanguină ca de exemplu: HIV, VHC sau VHB sunt necunoscute de către pacientul însuşi sau de către personal. Un ansamblu de măsuri urmăresc prevenirea riscului nosocomial cum ar fi: igiena mâinilor, portul mănuşilor, utilizarea materialelor de securizare, eliminarea deşeurilor şi a lenjeriei, efectuarea curăţeniei, decontaminarea suprafeţelor. În caz de accident prin expunere la sânge (AES) prevenirea transmiterii agenţilor patogeni constă în aplicarea îngrijirilor de urgenţă şi luarea în evidenţă pentru supravegherea ulterioară. Fiecare AES trebuie declarat ca accident de muncă. (echipamentul personalului Echipamentul de bază (tunică sau bluză cu maneci scurte şi pantalon) este recomandat pentru îngrijirile plăgilor simple care nu prezintă nici un risc de proiectare sau contact. Un echipament special de protecţie, de unică utilizare, este recomandat în cazul: plăgilor infectate sau extinse, pentru pansamentele de lungă durată şi complexe sau cu risc de proiectare a unor produse biologice (spălări, irigaţii) cât şi în cazul unor sectoare specifice cu risc de infecţie (terapie intensivă, neurochirugie, chirurgie toracică, digestivă, ortopedie.... etc.). Persoanele fără echipament de spital (în haine civile, ca de exemplu alţi medici din alte secţii, infirmiere externe, însoţitori) trebuie în mod obligatoriu să poarte halat/bluză de protecţie. ( igiena mâinilor Igiena mâinilor este realizată prin trei operaţii posibile: spălarea simplă a mâinilor, dezinfecţia mâinilor prin spălare şi dezinfecţie sau prin fricţiune cu dezinfectant.

255

Nivelul de risc infecţios, obiective şi procedurile posibile Nivel de risc

Obiective

Proceduri posibile

Redus

Reducerea florei tranzitorii

Intermediar

Eliminarea florei tranzitorii

Inalt

Eliminarea florei tranzitorii şi reducerea florei rezidente

Tratamentul igienic al mâinilor prin fricţiune sau spălarea simplă Tratament igienic al mâinilor prin fricţiune şi spălarea igienică Dezinfecţia chirurgicală prin fricţiune sau spălare chirurgicală

• Spălarea simplă a mâinilor are ca scop eliminarea murdăriei şi reducerea florei tranzitorii prin acţiune mecanică, utilizând apa şi săpunul. Se poate estima că spălarea simplă este suficientă pentru manevrele cu un nivel redus de risc infecţios • Dezinfecţia mâinilor are ca scop eliminarea sau reducerea florei tranzitorii, prin spălare sau prin fricţionare utilizând un produs dezinfectant. Spălarea permite, în plus, eliminarea murdăriei prezente pe piele. În prezent, înlocuirea spălării simple a mâinilor cu tratamentul igienic al mâinilor prin fricţiune este recomandată din motive de timp, sau în cazul absenţei unei surse apropiate de apă, sub rezerva ca mâinile să nu fie umede, murdare sau să fi fost anterior date cu o pudră. ( purtarea mănuşilor sterile sau nesterile Purtarea mănuşilor este recomandată pentru toate îngrijirile în care se poate produce contactul cu sângele sau alte lichide biologice. Fenomenele de intoleranţă de tip iritaţie pot fi semnalate atât la personalul medical cât şi de îngrijire mai ales în cazul utilizării mănuşilor care conţin pudră sau a contactului tegumentului cu soluţiile hidroalcoolice. • Mănuşile de unică utilizare nesterile sunt utilizate pentru îndepărtarea pansamentului. Ca regulă genarală mănuşile nesterile asociate compreselor nesterile sunt utilizate pentru pansamentele plăgilor cronice. Totodată compresele sterile vor fi utilizate în caz de risc de contaminare crescută cum ar fi în cazul plăgilor din cancer, arteriale şi cele deja infectate. • Mănuşile sterile sunt utilizate pentru refacerea pansamentului plăgilor acute în absenţa unor dispozitive medicale sterile (mic instrumentar pentru efectuarea pansamentului). Mănuşile sterile sunt utilizate direct

256

pentru prinderea compreselor sterile. În mod contrar, mănuşile sterile nu sunt necesare în caz de utilizare a dispozitivelor medicale sterile (foarfeci, pense de agrafe, pense Kocher....etc). sau a seturilor de pansament sterile. ( purtarea măştii Purtarea măştii este recomandată pentru îngrijirea plăgilor infectate acute sau cronice, care prezintă o exsudaţie intensă. Utilizarea măştii de tip chirurgical este justificată pentru prevenirea riscului de transmitere a agenţilor patogeni de la nivel oro-faringian şi pentru protecţia persoanei care realizează pansamentul. Masca este recomandată şi în cazul utilizării aerosolilor pentru decolarea pansamentelor. ( precauţii particulare Măsurile de izolare sunt aplicate în acord cu strategia propusă de SPCIN a fiecărei unităţi medicale. Acestea sunt în acord cu planul de supraveghere şi control a circulaţiei agenţilor patogeni multiplurezistenţi şi alţi germeni susceptibili de a disemina în mediul de spital şi cu risc de a fi transmişi la alţi pacienţi. Izolarea de tip contact poate fi indicată în cazul riscului de transmitere a agenţilor patogeni: izolare tehnică sau geografică pe baza recomandării medicului cu indicaţia momentului de începere şi a celui de încetare. O plagă infectată trebuie îngrijită zilnic. 3. Mediul ( locaţia si echipamentul Mediul din imediata apropiere poate fi la originea contaminării plăgilor prin aerul ambiental (particule şi praf septic, germeni), suprafeţele contaminate, mâinile contaminate şi materialul contaminat. Localul trebuie adaptat specificului îngrijirilor care trebuie acordate ca de exemplu: o tehnica particulară de pansament, starea plăgii (plaga întinsă şi debridată), mobilitatea pacientului (la pat sau valid de a se mobiliza singur) şi după disponibilitatile serviciului. ( camera pacientului. În măsura posibilităţilor pansamentele plăgilor infectate trebuie realizate în camera în care este izolat pacientul şi la sfârşitul unei serii de pansamente. Pentru a răspunde la necesităţile imperative de îngrijire globală a pacientului este admis ca realizarea pansamentelor să fie planificată în programul de dimineaţă, după igienizarea pacientului, schimbarea lenjeriei, curăţenia în cameră.

257

( sala de tratamente În măsura în care este posibil, pansamentele vor fi programate după efectuarea prelevării probelor de sânge prin puncţie venoasă şi a tratamentelor injectabile (îngrijiri considerate "curate"). Trebuie organizată o ierahizare a pansamentelor. Curăţirea suprafeţelor de lucru şi a mediului apropiat pacientului trebuie stabilit între fiecare pansament care se realizează. ( serviciul de triaj - consultaţii şi serviciul de urgenţe Organizarea primirii pacienţilor în cursul unei zile este cel mai adesea aleatorie. O ierarhizare a pansamentelor este bineînţeles recomandată, chiar dacă este dificil de realizat, ţinându-se cont de aspectele legate fie de pacientul însuşi, fie de specificurile serviciilor (primire urgenţe, orarul consultaţiilor, disponibilitatea medicului curant). Numai aplicarea sistematică a "precauţiilor standard" va permite limitarea transmiterii agenţilor patogeni între pacienţi. • Căruţ de ingrijire Căruţurile de îngrijire trebuie să fie echipate cu minimum de produse şi materiale necesare. Excesul de materiale trebuie evitat pentru a nu crea riscul contaminării încrucişate şi totodată pentru evitarea risipei de materiale. Înainte de începerea manevrelor de îngrijire trebuie verificate condiţiile în care poate fi utilizat întregul sistem fără riscuri, inclusiv după ce se efectuiază o curăţenie şi dezinfecţie a tuturor suprafeţelor de lucru, din fiecare cameră. • Curăţenia şi dezinfecţia suprafeţelor de lucru Curăţenia suprafeţelor de lucru trebuie bine organizată prin elaborarea unor recomandări a ceea ce trebuie făcut înainte şi după efectuarea pansamentelor, pentru fiecare pacient, cât şi pentru căruţul de pansamente, spaţiile de lucru a sălilor de tratamente sau de consultaţii. 4. Materiale si produse ( pansamentele Termenul de "pansamente" desemnează ansamblul de materialele utilizate pentru a acoperi, proteja şi favoriza vindecarea unei plăgi. În prezent pansamentele comercializate sunt definite ca fiind "dispozitive medicale non invazive" deoarece ele vin în contact cu tegumentul lezat. După destinaţia şi proprietăţile lor (de exemplu efectul de barieră mecanică sau acţiunea de cicatrizare) ele aparţin claselor de diferite tipuri I, IIa sau IIb.

258

Au fost identificate 12 categorii de pansamente utilizate în funcţie de stadiul plăgii: hidrogel, alginate, hidrofibre, pansamente cu carbune, hidrocelulare, hidrocoloidale, pansamente grase, pansamente speciale cum ar fi cele cu acid hialuronic, cu matrice anti-protează, factor de creştere, sistem VAC, antimicrobiene cu nanocristale de argint şi benzi de contenţie şi de compresiune. Pansamentele sunt efectuate fie pe baza unei prescripţii medicale fie prin aplicarea unui protocol scris. ( produsele • Produsele necesare pentru spălarea plăgii Conţinutul în detergent al săpunului poate, prin iritarea ţesuturilor fragilizate, să afecteze structurile pe cale de cicatrizare. În plus, interesul pentru folosirea săpunului nu a fost demonstrat pentru îngrijirea pielii lezate. Spălarea plăgilor cu apă este de preferat, spălarea fiind efectuată cu apă curentă, cu apă sterilă sau cu soluţie de clorură de sodiu sterilă 9%o. Dacă va fi recomandat săpunul acesta va fi totdeauna lichid, diluat şi aplicarea lui va fi precedată de ştergerea prealabilă a plăgii. Săpunul antiseptic poate fi utilizat în caz de plăgi infectate, dar numai în cazul în care există o indicaţie medicală. • Produsele necesare pentru antisepsia propriu-zisă Utilizarea de antiseptice este acceptată numai dacă se practică pe baza unei prescripţii medicale sau un protocol scris. Folosirea lor pe un tegument lezat, în contextul actual al consideraţiilor privind rolul microorganismelor de la nivelul plăgilor, trebuie foarte bine raţionată. În acest scop se poate cere avizul dermatologului. Se va ţine cont de citotoxicitatea acestor antiseptice, de nivelul de eficacitate în prezenţa unor structuri organice, caracterul lor negativ pentru cicatrizare în funcţie de stadiul plăgii şi de necesitatea utilizării soluţiilor apoase pentru îngrijirea unui tegument lezat. • Alte produse Coloranţii (eozina, albastru de metil .... etc) nu sunt nici dezinfectanţi nici antiseptice. Aceştia pot fi folosiţi pentru alte proprietăţi pe care le deţin, ca de exemplu pentru caracterul lor de asanare. Interesul utilizării lor pentru plăgile cronice rămâne controversat. Aceleaşi precizări pentru permanganatul de potasiu sau nitratul de argint care au utilizări specifice. Aceste produse pot fi alergizante.

259

PROTOCOL PENTRU ÎNGRIJIREA PLĂGILOR ACUTE ÎNGRIJIREA PLĂGII ACUTE CU RISC INFECŢIOS REDUS Exemplu: cicatrice postoperatorie, simplă şi suturată, cu agrafe, fir Organizare - frecvenţa: prima formă de pansament pe bază de prescripţie medicală. Nu există argumente ştiinţifice pentru a recomanda momentul primului pansament în raport cu intervenţia. Realizarea pansamentului variază de la 24h la 10 zile în funcţie de tipul de intervenţie chirurgicală şi recomandarea operatorului. De exemplu: la 48h după o intervenţie chirurgicală deschisă; 24h după o intervenţie endoscopică. Pansamentele se efectuează ulterior pe baza recomandării medicale. Exemplu pentru frecvenţa recomandată: 2 ori pe săptămână în absenţa complicaţiilor. - ordinea programării unei serii de pansamente se va face în funcţie de organizarea serviciului. Pacientul - duşul pacientului pe cât posibil, în caz contrar toaletă completă cu mănuşa. - durerea în general de intensitate redusă. Locul in care se fac ingrijile - camera pacientului, sala de tratamente sau de consultaţii. Dispozitive medicale şi produse - set de pansament steril sau mănuşi şi comprese sterile. - curăţarea cu soluţie de clorură de sodiu apoi uscarea prin tamponament (după tipul de pansament) înainte de aplicarea pansamentului. - nu trebuie aplicate antiseptice. - riscul infecţios redus nu impune aplicarea unui pansament de protecţie (de acoperire) pentru o plagă post operatorie. În unele situaţii poate fi necesar pansamentul de protecţie ca în cazul expunerii la soare sau localizarea particulară a plăgii sau necesitatea asigurării confortului pacientului (zone de frecare a tegumentului cu îmbrăcămintea, purtarea şosetei sau încălţămintei).

260

Supravegherea - apariţia de semne inflamatorii: durere, caldură, roşeaţă, scurgeri. - fişa de urmărire. Remarci particulare - alergie posibilă la pansamentul protector. - îndepărtarea firelor sau agrafelor: antisepsia cicatricei. - colectarea obiectelor înţepătoare existente în proximitatea plăgii. ÎNGRIJIREA PLĂGII ACUTE CU RISC INFECŢIOS MODERAT Exemplu: fixatoare externe, cicatrice post operatorie cu lamă, dren, meşaj Organizare - frecvenţa: pe bază de prescripţie medicală. De exemplu: primul pansament la 24h-48h după intervenţie; pansamentele următoare de 2 ori pe săptămână în absenţa complicaţiilor. - ordinea programării: la începutul unei serii de pansamente. Pacientul - duşul pacientului, pe cât posibil, în caz de fixator extern; protejarea lamelor, dernurilor şi meşelor, în caz contrar toaletă completă cu mănuşa. - durerea in general de intensitate redusa sau medie. Locul in care se fac ingrijile - camera pacientului, sala de tratamente sau de consultaţii. Dispozitive medicale şi produse - set de pansamente sterile sau mănuşi şi comprese sterile. - curăţarea cu soluţie de clorură de sodiu apoi uscarea prin tamponament (după tipul de pansament), înainte de aplicarea pansamentului. - antiseptice pe baza prescripţiei medicale: clorhexidina apoasă. Iodul în forma nativă (alcool iodat) are un efect oxidant pentru materialele metalice ca în cazul fixatorului. Pot fi utilizate soluţii PVPI pentru fixatoare. - pansamentul iniţial şi cele ulterioare vor fi adaptate la drenuri, meşe sau sisteme de colectare. Nivelul de risc infecţios nu impune aplicarea de pansamente protectoare în jurul locului de inserţie a fixatoarelor externe în absenţa scurgerilor.

261

Supravegherea - apariţia de semne inflamatorii locale: durere, caldură, roşeaţă, scurgeri. - aspectul şi cantitatea lichidului la ieşirea prin orificiile de scurgere. - fişa de urmărire. Remarci particulare - alergie posibilă la adezivul buzunarelor sau suspensoarelor. - pentru fixatoare: verificarea sistematică a stării de curăţenie a fixatorului. - prelevări pentru examen microbiologic în caz de semne clinice de infecţie. - colectarea obiectelor înţepătoare existente în proximitatea plăgii. ÎNGRIJIREA PLĂGII ACUTE CU RISC INFECŢIOS CRESCUT Exemplu: plăgi cu pierderi importante de substanţă, plăgi posttraumatice, bont deschis de amputaţie, pansamentul grefelor, lambourilor, plăgi infectate Organizare : - frecvenţa: pe baza de prescripţie medicală şi după tipul de pansament utilizat; o plagă infectată trebuie îngrijită zilnic. - ordinea programarii: la mijlocul unei serii de pansamente şi la sfârşitul seriei în cazul plăgilor infectate. - izolarea bolnavului este indicată dacă a fost identificată prezenţa agentului patogen şi a riscului de transmitere încrucişată: izolare tehnică sau geografică, pe bază de prescripţie medicală, cu precizarea momentului de debut şi finalizare a izolării. Pacientul: - toaletă completă la pat; duşul poate fi posibil în cazul plăgilor distale. - durerea de intensitate medie sau crescută; necesitatea unui tratament antalgic general înaintea şi în timpul efectuării pansamentului. Locul în care se fac îngrijirile - camera în care s-a efectuat izolarea pacientului; posibil şi în sala de tratamente sau de consultaţii Dispozitive medicale şi produse - set de pansamente steril sau mănuşi şi comprese sterile. - curăţarea cu soluţie de clorură de sodiu sau apă sterilă în funcţie de gradul de suportabilitate a pacientului (durerea) apoi uscarea prin tamponament (după tipul de pansament) înainte de aplicarea pansamentului.

262

- nu este recomandată apa sterilă în cazul grefelor şi lambourilor deoarece exista riscul de liză celulară. Antiseptice pe baza prescripţiei medicale: se referă la diferitele faze de detersiune, curăţare şi aplicare a antisepticului. - pansamentul iniţial şi cele ulterioare sterile. Supravegherea - întocmirea unei fişe de urmărire specială a plăgii: starea iniţială şi evoluţia, superficialitatea, profunzimea, culoarea, mirosul, scurgeri, aspectul pielii din jurul leziunii; tipul de pansament utilizat; fotografierea pentru urmărirea evoluţiei. - hemoculturi şi consemnarea frisonului, temperaturilor superioare sau egale cu 38,50C sau inferioare şi egale cu 360C. Remarci particulare - prelevări microbiologice inutile dacă evoluţia este favorabilă; utile numai pentru controlul eficacităţii tratamentului; de efectuat după 15 zile de la debutul acestuia. - eficacitatea antibioticoterapiei locale nu trebuie evaluată sistematic. - colectarea obiectelor înţepătoare existente în proximitatea plăgii. PROTOCOL PENTRU ÎNGRIJIREA PLĂGILOR CRONICE ÎNGRIJIREA PLĂGII CRONICE CU RISC INFECŢIOS REDUS Exemplu: escare în stadiul 2 sau ulcere. Organizare - frecvenţa: pansamentul este schimbat la maximum o săptămână sau ori de câte ori este nevoie în funcţie de aspectul plăgii la inspecţia zilnică. - ordinea programării: la începutul unei serii de pansamente. Pacientul - duşul pacientului, pe cît posibil, cu sau fără pansament. - durerea se va evalua pentru fiecare pacient, terenul şi tipul plăgii. Locul în care se fac îngrijirile - camera pacientului, sala de tratamente sau de consultaţii.

263

Dispozitive medicale şi produse - set de ingrijiri. - comprese sterile sau nesterile (compresele sterile sunt de preferat ca urmare a calităţii stocării şi nevoia asigurării asepsiei). - apă de reţea sau ser fiziologic. - fără antiseptice. - pansament foarte subţire, transparent tip film hidrocoloidal sau din film de poliuretan. Supravegherea - verificarea zilnică a pansamentului - supravegherea evoluţiei plăgii - fişa de urmărire, cod de culoare Remarci particulare - nu este necesară prelevarea de produs biologic pentru examene microbiologice ÎNGRIJIREA PLAGII CRONICE CU RISC INFECTIOS MEDIU Exemplu : escare in stadiul 3 sau ulcer arterial Organizare - frecvenţa: maximum 3 zile pentru pansament absorbant care s-a îmbibat, la fiecare 2 zile sau zilnic în caz de necroză, inclusiv uscată. - ordinea programării: după manevrele de îngrijire "curate". Pacientul - duşul pacientului pe cât posibil. - durerea moderată până la intensitate crescută în cazul ulcerului arterial. Locul în care se fac ingrijirile - camera pacientului, sala de tratamente sau de consultaţii. Dispozitive medicale şi produse - set de pansamente pentru curăţare şi debridare (pense, chiurete, scalpete). - comprese sterile şi ser fiziologic. - fără antiseptice. - pansamentul iniţial şi cele ulterioare sterile.

264

Supravegherea - întocmirea unei fişe de urmărire specifice în care să se menţioneze: profunzimea, codul de culoare, dimensiunea. Remarci particulare - este indispensabil realizarea protocoalelor de îngrijire pentru adaptarea diverselor tipuri de pansamente. - nu este necesară prelevarea de produs biologic pentru examene microbiologice. ÎNGRIJIREA PLĂGII CRONICE CU RISC INFECŢIOS CRESCUT Exemplu: plaga canceroasă, escara stadiul 4, plaga cronică Organizare - frecvenţa: după recomandarea medicală şi după aspectul leziunilor sau tipul de pansament utilizat; o plagă infectată trebuie îngrijită zilnic. - ordinea programării: la mijlocul unei serii de pansamente şi în finalul seriei pentru plăgile infectate. - izolarea pacientului poate fi indicată după agentul patogen de la nivelul plăgii şi riscul de transmitere încrucişată: recomandarea medicală pentru izolarea tehnică sau geografică, a momentului de începere şi de încetare a izolării. Pacientul: - duş pe cât posibil, cu sau fără pansament, după cum tolerează pacientul (de preferat camera individuală echipată cu duş). - durerea moderată până la intensitate crescută. Locul în care se fac îngrijile - camera pacientului. Dispozitive medicale şi produse - set de pansamente, mănuşi şi comprese sterile. - clorură de sodiu sau apă sterilă în caz de durere. - pansament cu carbon. A nu se decupa pansamentul. - antibiotice, inclusiv pentru flora anaerobă, în cazul plăgilor cu miros fetid, la recomandarea medicală.

265

- antiseptice: cu recomadarea medicului; se diferenţiază pentru diversele faze de detersiune, curăţare şi aplicare de antiseptice. - pansamentul iniţial şi cele ulterioare sterile. Supravegherea - întocmirea unei fişe de urmărire specifice în care să se menţioneze starea plăgii: toate criteriile şi în particular profunzimea pentru plăgile canceroase. - urmărirea semnelor clinice, febră în particular, frisoane şi temperatura superioară sau egală cu 38,50C sau inferioară sau egală cu 360C. - hemoculturi. Remarci particulare ( pentru plăgile canceroase - aşteptarea semnelor clinice pentru realizarea de prelevări microbiologice (spălarea plăgii pentru reducerea colonizării înainte de prelevare). - plăgile canceroase sunt mirositoare, foarte dureroase şi cel mai frecvent sunt zemuinde. Trebuie luată în considerare durerea. Plaga trebuie menţinută în mediu umed. Nu trebuie lăsată descoperită (în contact cu aerul) şi nu trebuie să fie uscată. ( pentru plăgile cronice infectate - antibioticoterapie de primă intenţie în caz de urgenţă. În acest caz trebuie precedată de o prelevare microbiologică pentru reevaluarea şi adaptarea terapiei conform antibiogramei. - fără antibiotice locale deoarece eficacitatea antibioticoterapiei sistematice locale nu a fost demonstrată. - prelevările microbiologice vor fi recomandate în funcţie de starea plăgii şi a pacientului; sunt utile pentru a controla eficacitatea tratamentului. Trebuie sa fie efectuate după 15 zile de la debutul tratamentului.

266

FIŞA DE SINTEZĂ

267

Ne-am propus ca în fiecare ediţie a ghidului să prezentăm un material de sinteză privind protocoalele standardizate pentru prevenirea infecţiilor nosocomiale alcătuite pe baza dovezilor (conform principiilor MBD) obţinute printr-o revizie sistematică a literaturii. * * * Această fişă de sinteză conţine recomandări care să răspundă la întrebarea " care este calitatea aerului pe care dorim să o menţinem în blocul operator pentru a preveni în final infecţiile de plagă, independent de măsurile care se adresează pacientului operat, personalului şi altor factori de mediu din blocul operator ?" Materialul este rezultatul activităţii unui grup de experţi al SFHH (Société Française d’Hygiène Hospitalière) şi care şi-a propus să dezvoltate problema legată de calitatea aerului pe trei direcţii: a) precizarea dovezilor ştiinţifice certe, conform principiilor MBD, care să susţină recomandările privind calitatea aerului în blocurile operatorii; b) indicarea cu claritate a problemelor care nu sunt complet precizate, rămânând încă nişte incertitudini; c) identificarea cercetărilor aflate în desfasurare şi care permit clarificarea aspectelor considerate încă ca incertitudini. Experţii au analizat datele din literatură utilizând grilele de analiză critică, stabilind diverse nivele de recomandări în funcţie de puterea probelor ştiinţifice existente. Reamintim metodologia de alcătuire a fişei de sinteză utilizată şi în ediţia a V-a a Ghidului unde a fost prezentat primul material din această serie referitor la "Prevenirea infecţiilor nosocomiale de cateter": Grad A = dovezi ştiinţifice stabilite pe probe de nivel 1 (trialuri clinice comparative, randomizate cu cea mai mare putere a probelor; metaanaliza trialurilor clinice comparative şi randomizate; studii de analiză a deciziei bazate pe cercetări corecte metodologic); Grad B = prezumţii ştiinţifice stabilite pe probe de nivel 2 (trialuri clinice comparative cu putere redusă, studii comparative nerandomizate bine alcătuite, studii de cohortă); Grad C = nivel redus al dovezililor stabilite pe probe de nivel 3 (studii caz-martor) sau 4 (studii comparative prezentând erori sistematice importante, studii retrospective, serii de cazuri, studii epidemiologice descriptive transversale sau longitudinale). În funcţie de această analiză, experţii au elaborat o schemă pentru fiecare problemă dintr-un anumit domeniu dat. Fiecare schemă a fost însoţită de una sau mai multe recomandări supuse evaluării. Recomandările sunt însoţite de cuantificarea gradului de corelaţie între experţii care au contribuit la elaborarea acestui material prin precizări structurate pe 4 niveluri: acord foarte puternic; acord puternic; acord; acord redus.

268

PROTOCOL RECOMANDĂRI PENTRU PREVENIREA RISCULUI INFECŢIILOR NOSOCOMIALE PRIN ASIGURAREA CALITĂŢII AERULUI ÎN BLOCUL OPERATOR

A. SUB-GRUP EXPERŢI "AERUL ŞI RISCURILE INFECŢIOASE" Importanţa calităţii aerului între alţi factori care pot interveni în producerea infecţiilor de plagă operatorie (IPO) R1 – Rolul aerului între alţi factori care pot interveni în producerea IPO nu este încă bine cuantificat, oricare ar fi tipul de studiu (experimentale sau observaţionale). Acord puternic R2 – Printre diversele tipuri de chirurgie, locul aerului în producerea IPO este mai bine demonstrat în chirurgia protetică ortopedică. Acord foarte puternic Patogenia IPO, microorganisme implicate, originea lor şi modurile de transmitere R3 – Microorganismele care sunt cauza esenţială în producerea IPO sunt coci Gram pozitiv şi anaerobi dacă incizia este efectuată la nivelul tegumentului; bacterii aerobe Gram negativ şi anaerobi dacă intervenţia este la nivelul abdomino-perineal. Acord foarte puternic R4 - Originea agenţilor patogeni poate fi endogenă şi exogenă. Originea endogenă este reprezentată de flora comensală, cutaneo-mucoasă, sau cea a organelor cavitare; acestei flore comensale i se poate substitui flora de spital. Infecţiile la distanţă constitue o origine endogenă suplimentară, mai ales în cazul protezelor sau implanturilor. Originea exogenă poate fi reprezentată de către echipa chirurgicală şi mediu, deci atât aerul cât şi materialele utilizate. Acord foarte puternic Particularităţi ale contaminării aerului R5 – Aerul exterior conţine particule inerte de natură minerală sau organică, deci originea lor este legată de modalitatăţile de funcţionare a ecosis-

269

temelor şi de activităţile umane: este important de ţinut cont în cazul punerii în practică a unor instalaţii. Acord foarte puternic R6 – În interioare, cantitatea particulelor din aer este foarte crescută ca urmare a producerii lor de către diversele instalaţii, extinderea utilizării materialelor şi textilelor şi ca urmare a producerii de către om, în funcţie de activitatea sa. Acord foarte puternic Contaminarea aerului cu microorganisme R7 – Aerul exterior conţine microorganisme, în particular levuri, mucegaiuri şi bacterii, ca de fapt şi numeroase polenuri, în cantitate variabilă, după sezon, circulaţia aerului şi în funcţie de activităţile agricole. Acord foarte puternic R8 – În interioare, omul este principalul producător de microorganisme: contaminarea este extrem de crescută în spaţii inchise, defectuos ventilate şi care concentrează un număr mare de persoane, chiar dacă nu sunt în mişcare permanentă. Acord foarte puternic Relaţiile dintre particule şi microorganisme R9 – Raportul dintre numarul de particule inerte si numarul microorganismelor variaza, dupa diversi autori, cu o probabilitate la 100, 1000, 10.000 astfel incat particulele vii sa fie fixate pe particulele inerte. Acord R10 – În cazul intervenţiilor chirurgicale este posibil să se întâlnească relaţii între nivelul, în mod particular mediu, şi durata intervenţiei în sălile slab ventilate (în forma convenţională), dar nu între particule şi aerobioconcentraţie. Acord R11 – În blocul operator nu este o corespondenţă constantă între clasele particulare de contaminare (IPO 5, IPO 7, IPO 8) şi un gram din clasele bacteriologice (particule superioare sau egale cu 0,5 µ şi la un nivel de ventilaţie a aerului de peste 50 volume/oră). Acord foarte puternic Relaţiile dintre nivelul particular de contaminare şi/sau microbiologic şi nivelul de contaminare a plăgii operatorii R12 – În chirurgia de clasa 1, în mod special cu implantare de proteză, instalarea în sala de operaţie a unui ventilator cu flux unidirecţional este

270

asociată cu un număr redus de microorganisme prezente la nivelul plăgii operatorii, mult mai redus decât în cazul ventilaţiei în flux neunidirecţional. Acord foarte puternic R13 – În chirurgia de clasă 2,3 sau 4 numărul de microorganisme prezente la nivelul plăgii oparatorii nu este dependent numai de tipul de intervenţie dar şi de tipul de ventilaţie (ne- sau unidirecţional). Acord foarte puternic Relaţia dintre nivelul particular de contaminare şi/sau microbiologic şi nivelul IPO R14 – În chirurgia de clasa 1, în mod special cu implantare de proteză articulară, instalarea în sala de operaţie a unui ventilator cu flux unidirecţional este asociată cu un nivel scăzut al IPO, mult mai scăzut decât în cazul unei ventilaţii în flux ne-unidirecţional. Acord foarte puternic R15 – Avantajul unei ventilaţii în flux unidirecţional, în particular în chirurgia protezelor articulare, este inferior celui de administrare a antibioticoprevenţiei pentru diminuarea nivelului IPO. Acord R16 – Pentru clasele de chirurgie 2,3 sau 4 nu a demonstrat dacă ventilaţia cu un flux unidirecţional, în raport cu ventilaţia în flux neunidirecţional, diminuă nivelul IPO. Acord Nivelul de risc în funcţie de clasa de chirurgie (ex: Altemeier) R17 – Pentru chirurgia de clasa 2,3 sau 4, majoritatea infectiilor au ca origine flora microbiana a pacientului. Tinerea sub control a aerobioconcentratiei nu este un fapt decisiv in prevenirea IPO. Acord R18 – În chirurgia curată, interesul pentru flux unidirecţional nu a fost studiat şi demonstrat decât în cazul intervenţiilor pentru fixarea protezelor articulare. Acord R19 – Pentru intervenţiile chirurgicale, altele decât cele de protezare articulară, nu exista dovezi ştiinţifice certe pentru a recomanda utilizarea unui flux unidirecţional în scopul preveniri IPO. Acord

271

B. SUB-GRUP EXPERTI ”METODE DE TRATARE A AERULUI” Parametrii privind confortul bolnavului şi personalului din blocul operator care trebuie luaţi în considerare în momentul tratării aerului în blocul operator R20 – Sistemul de umidificare a aerului cu apa stagnantă, cu apă pulverizată, evaporare prin scurgere sau formele hibride nu sunt recomandate. Acord foarte puternic 2

2

Este recomandat ca în blocurile operatorii să se realizeze o tratare a aerului care să permită crearea şi menţinerea confortului şi securităţii pacienţilor şi personalului Este recomandat ca în blocurile operatorii să se realizeze o tratare a aerului care să permită crearea şi menţinerea unei umidităţi relativ adaptate

Elemente de control a riscului infecţios în blocul operator pentru punerea în aplicare a metodelor de tratare a aerului R21 – Unităţile de sănătate şi în special SPCIN trebuie să-şi definească zonele de risc din blocurile operatorii prin fixarea claselor de încărcare cu praf şi o clasă a aerobioconcentraţiei pentru tipurile de chirurgie prevăzute. Acord foarte puternic R22 – Unităţile de sănătate trebuie să stabilească şi să definească o măsurare regulată a claselor de încărcare cu praf şi o ritmicitate a decontaminării înainte de a urmări performanţele metodelor de tratare a aerului pentru fiecare sală de operaţie. Acord foarte puternic Parametri de control legaţi de poluarea chimică a blocurilor operatorii pentru punerea în aplicare a metodelor de tratare a aerului R23 – Este recomandat să se prevadă pentru blocurile operatorii metode şi proceduri tehnice care să permită limitarea expunerii personalului, mai ales la gaze, vapori, fum în cazul utilizării bistului electric şi a laserului. Acord foarte puternic

272

Metode tehnice care trebuie puse în aplicare pentru obţinerea unui nivel de performanţă compatibil cu reducerea riscului infecţios în blocul operator R24 – Este recomandat să se acorde un interes particular centralelor de tratare a aerului, atât în ceea ce priveşte concepţia tehnică, poziţionarea şi întreţinerea lor. Acord foarte puternic R25 – Este recomandat să se controleze performanţele aşteptate a centralelor de tratare a aerului utilizând în mod preferenţial măsurarea cineticii decontaminării. Acord foarte puternic Evaluări medico-economice (cost, cost-eficacitate, cost-beneficiu) a metodelor de punere în aplicare pentru obţinerea unui nivel de performanţă R26 – Costurile inerente pentru blocul operator trebuie să înglobeze costurile legate de investiţie, costurile pentru exploatarea acestuia şi costurile de întreţinere. Acord R27 – Este recomandată integrarea noţiunii de cost de exploatare de către unitatea medicală din care fac parte blocurile operatorii. Acord R28 – Este recomandată dotarea favorizantă a blocurile operatorii cu instalatii de reciclare a aerului. Acord foarte puternic Consecinţele asupra tratării aerului, a organizării arhitecturale a blocului operator şi a anexelor (suprafeţe, volume, natura materialelor şi echipamentelor ) R29 – Obstacolele fizice (umane şi materiale) sunt susceptibile de a modifica proprietăţile aerodinamice ale fluxului de aer pus la dispoziţie. Acord foarte puternic R30 – Punerea la dispoziţie a aerului la suprapresiune în sălile de operaţie curate permite reducerea la minimum a contaminării determinate de intrarea şi ieşirea personalului sau a deplasării aerului. Acord foarte puternic R31 – Este recomandată utilizarea unei site adaptate la intrarea şi la ieşirea personalului sau a materialului în sala de operaţie curată. Acord foarte puternic R32 – Este recomandată utilizarea iluminării speciale care limitează perturbările de flux. Acord foarte puternic

273

C. SUB-GRUP EXPERŢI „PRACTICI CORECTE PENTRU CALITATEA AERULUI ÎN BLOCUL OPERATOR” Rolul diferitelor circuite (personal, poziţionarea vestiarelor, pacienţi, dispozitive medicale, lenjerie, deşeuri etc.) în reducerea aerobioconcentraţiei (în afara controlului calităţii prin sisteme de tratare a aerului) R33 – Nu este necesar să se prevadă un dublu circuit (curat/murdar; steril/nesteril) într-un bloc operator. Acord foarte puternic R34 – Sunt recomandate circuitele simple de tip „mersul înainte” sau „asepsia progresiva” incluzând noţiunea de „vămuire” sau „barare”, înţelegând aceasta în plan aerogen. Acord foarte puternic R35 – În caz de bloc operator, dedicat activităţilor de ambulator, trebuie asigurate aceleaşi condiţii de exigenţă ca şi în cazul blocurilor operatorii clasice, prevăzându-se un circuit al pacientului mai „deschis” spre exterior a blocului (primirea pacientului, sala de aşteptare, boxa de consultaţie). Acord foarte puternic Rolul consiliului blocului operator în organizarea activităţii operatorii, în particular în ceea ce reprezintă controlul aerobioconcentraţiei R36 – Controlul aerobioconcentraţiei face parte din domeniile pe care consiliul blocului operator este desemnat să le aibă în vedere. Acord foarte puternic R37 – Bunele practici care vizează controlul calităţii aerului trebuie să facă parte din protocoalele de igienă şi din cele de funcţionare şi organizare pe care consiliul este desemnat să le elaboreze. Acord foarte puternic R38 – Consiliul blocului operator trebuie să facă propuneri privind acţiunile de formare medicală continuă şi în special paramedicală în ceea ce priveşte domeniul reprezentat de calitatea aerului în blocul operator. Acord foarte puternic R39 – Consiliul blocului operator poate să solicite soluţii competente din partea tehnicienilor, inginerilor şi/sau a consultanţilor în domeniul controlului calităţii aerului. Acord foarte puternic

274

Influenţa pozitionării sălii de supraveghere post-operatorie (”de trezire”) în interiorul sau în afara blocului operator, în controlul calităţii aerului din blocul operator R40 – Poziţionarea sălii de îngrijiri post-operatorii nu influenţeaza calitatea aerului şi aerobiocontaminarea blocului operator sub rezerva respectării regulilor de buna practică în ceea ce priveşte igiena generală (vestimentaţia, comportamentul etc). Acord R41 – Este recomandat de a nu fi îngrijit un bolnav bacilar în sala de îngrijiri post-operatorie. Acord R42 – În cazul bolnavilor bacilari este recomandată organizarea îngrijirii acestora după principiul izolării de tip ”aer” în spaţiu special, în afara sălii de îngrijiri post-operatorii şi în afara blocului operator. Acord R43 – Nu există o argumentare ştiinţifică pentru tratarea aerului în spaţiul sălii de îngrijiri post-operatorii (în afară de recomandările în vigoare în ceea ce priveşte ventilaţia spaţiilor). Acord foarte puternic R44 – În absenţa argumentelor ştiinţifice, numai o analiză a riscului permite definirea tratamentului specific al sălii de îngrijiri post-operatorii. Acord Influenţa asupra aerobiocontaminării pasagere în sala de operaţie determinată numai de statusul infecţios sau imunitar al pacientului operat R45 – Într-o sală de operaţie, din punctul de vedere al tratamentului aerului, statusul infecţios al pacientului nu are nici o influenţă asupra aerobiocontaminării dacă recomandările de igienă şi de prevenţie a IPO sunt respectate. Acord Influenţa asupra aerocontaminării a numărului de persoane prezente în sala de operaţie şi posibilitatea definirii numărului maximal de persoane în funcţie de caracteristicile sălii şi/sau a tipului de intervenţie R46 – Numărul de persoane prezente în sala de operaţie influenţează aerobiocontaminarea; dar este dificil în practică de a determina numărul maximal de persoane. Acord foarte puternic R47 – Este recomandată limitarea numărului de persoane în sala de operatţie la strict minimum necesar pentru intervenţie. Acord foarte puternic R48 – Este recomandata limitarea circulaţiei (intrări şi ieşiri) ale personalului în interiorul sălii de operaţie. Acord foarte puternic

275

Consecinţe asupra aerobiocontaminării compartimentelor (reguli de acces în blocul operator, intrări şi ieşiri, respectarea circuitelor etc) sau atitudinea membrilor echipei chirurgicale (echiparea, gesturile etc.) R49 – Comportamentele sau atitudinea membrilor echipei chirurgicale pot avea consecinţe asupra aerobiocontaminării. Acord foarte puternic R50 – Comportamentul întregului personal din blocul operator trebuie să respecte conceptul de asepsie progresivă. Acord foarte puternic Rolul deţinut de procedurile de curăţenie/ decontaminare a blocului operator şi sala de intervenţe R51 – Este importantă curăţirea suprafetelor, după fiecare intervenţie, în sala de operaţie, pentru asigurarea unui mediu curat. Acord foarte puternic R52 – Măturarea uscată sau utilizarea aspiratorului sunt interzise. Acord foarte puternic R53 – Pentru măturarea pardoselei sau ştergerea suprafetelor se vor utiliza tehnici de măturare/ ştergere umede. Acord foarte puternic Modalităţi de întreţinere a sălilor (în special periodicitatea) pentru optimizarea controlului calităţii aerului R54 – Este necesară introducerea protocoalelor de ştergere şi decontaminare a suprafeţelor în blocul operator. Acord foarte puternic R55 – Personalul trebuie instruit pentru aplicarea protocoalelor stabilite. Acord foarte puternic R56 – Respectarea procedurilor de curăţenie şi decontaminare a sălilor trebuie periodic evaluată. Acord foarte puternic R57 – Curăţenia şi decontaminarea suprafeţelor în sala de operaţie trebuie efectuate la sfârşitul zilei sau programului operator. Acord foarte puternic R58 – Curăţenia şi decontaminarea solului şi suprafetelor trebuie efectuate de câte ori acestea au fost murdărite de sânge sau alte structuri organice potenţial contaminante. Acord foarte puternic Interesul pentru respectarea unei ”pauze” în sala de operaţie între 2 intervenţii. Interesul pentru respectarea unui repaos periodic în ceea ce priveşte activitatea blocului oparator R59 – Nu există nici o justificare pentru a se impune o pauză a sălii de operaţie între 2 intervenţii, în afara timpului de decontaminare, obiectivat prin clasa cineticii decontaminării. Acord foarte puternic

276

R60 – Nu există justificare pentru a se impune o pauză periodică a sălii de operaţie. Acord foarte puternic R61 – În programul operator anual de utilizare a sălilor de operaţie trebuie prevăzute una sau mai multe perioade fără activitate operatorie pentru asigurarea menţinerii sistemelor de control a fluidelor şi a altor intervenţii tehnice necesare. Acord foarte puternic Rolul în aerobiocontaminare a decondiţionării dispozitivelor medicale sterile R62 – Deconditionarea primară a dispozitivelor medicale, materialelor, medicamentelor, registrului blocului operator în ambalaje se va face în afara blocului operator. Acord foarte puternic Rolul aerobiocontaminării asupra calităţii microbiologice a dispozitivelor medicale R63 – În afara utilizării unui flux unidirecţional sau a unei protecţii specifice, există o relaţie între contaminarea instrumentelor şi durata lor de expunere la aerul sălii de operaţie. Acord foarte puternic R64 – Este recomandată respectarea etapelor deconditionării cutiilor, seturilor de instrumente în raport cu evoluţia intervenţiei şi a diverşilor timpi operatori. Acord foarte puternic Rolul dispozitivelor medicale murdare pentru aerobiocontaminare R65 – Curăţarea instrumentarului chirurgical trebuie efectuat într-un spatiu special amenajat. Acord foarte puternic Influenţa epilării, în cadrul etapelor de pregătire cutanată a operatului, asupra aerobiocontaminării, în sala de intervenţie R66 – Nu a fost demonstrat că depilarea zonei unde se va practica incizia, în sala de operaţie, influenţează aerobiocontaminarea. Acord redus R67 – Este de preferat ca depilarea (în caz că este necesară) să se realizeze în afara sălii de operaţie pentru evitarea producerii şi difuziunii produselor specifice. Acord foarte puternic

277

Rolul echipamentelor, în special a celor destinate ventilaţiei, în asigurarea calităţii aerului în sala de operatie. Mijloace de limitare a contaminării acestor echipamente R68 – Numeroase echipamente medicale prezente în blocul operator au un rol în aerobiocontaminarea sălilor de operaţie. Acord puternic R69 – Echipamentele tip material elecronic şi de informatică, prezente în blocul operator, pot juca un anumit rol în ceea ce priveşte calitatea aerului din sălile de operaţie: trebuie să se ţină cont de poziţionarea lor. Acord foarte puternic R70 – Pentru limitarea contaminării aerului din sălile de operaţie este necesar să se utilizeze, de preferinţă, dispozitive medicale (bisturiu, laser, instrumente electro-chirugicale) echipamente de aspiraţie, ventilatoare dotate cu filtre adaptate particulelor şi microorganismelor. Acord foarte puternic R71 – Pentru limitarea contaminării aerului sălilor de operaţie este necesară utilizarea unui sistem de filtrare adaptat pentru evacuarea rapidă a produselor rezultate în urma activităţilor chirurgicale ca urmare a utilizării aparaturii. Acord foarte puternic R72 – Este necesara limitarea contaminarii echipamentelor si dispozitivelor medicale prezente in sala de operatie prin stabilirea unor masuri de intretinere periodica. Acord foarte puternic R73 – Este necesară limitarea contaminării echipamentelor şi dispozitivelor medicale prezente în sălile de operaţie prin măsuri adecvate cum ar fi acoperirea acestora cu huse, pe perioada când nu se utilizeaza. Acord R74 – Este necesară limitarea contaminării echipamentelor şi dispozitivelor medicale pezente în sala de operaţie prin măsuri de tipul celor care limitează timpul în care aceste dispozitive sunt prezente în sala de interventie, în afara perioadei de utilizare. Acord R75 – Este necesară limitarea contaminării echipamentelor şi dispozitivelor medicale prezente în sala de operaţie prin măsuri de întreţinere a acestor dispozitive. Acord Rolul vaporilor difuzaţi în aerul din sălile de intervenţie ca urmare a utilizării laserului. Metode de limitare a contaminării prin aceşti vapori. R76 – Vaporii difuzaţi în aer ca urmare a intervenţiilor cu ajutorul laserului pot juca un rol important în aerobiocontaminare. Acord foarte puternic

278

R77 – În caz de risc de producere a vaporilor se recomandă utilizarea sistemului de evacuare prin ventilaţie a sălii şi de filtrare a aerului. Acord foarte puternic R78 – În prezenta vaporilor se recomandă aspirarea acestora la mai puţin de 1 cm de la sursă cu un aspirator ”special laser” care cuprinde 2 filtre: 1 filtru pentru particule mari şi 1 filtru de carbon activ. Acord R79 – În prezenţa vaporilor este recomandată asigurarea protecţiei individuale a operatorilor prin purtarea mănuşilor, masca de tip chirurgical cu grad înalt de filtrare (cu vizieră) şi a ochelarilor de protecţie adaptaţi în funcţie de lungimea de unda a laserului. Acord puternic R80 – În prezenţa vaporilor, ca urmare a volatilizării ţesuturilor contaminate de exemplu cu virusul Papilloma este recomandată utilizarea de preferinţă a unei măşti ”special laser” sau în absenţa acesteia a unei măşti chirurgicale standard dar bine aplicate. Acord foarte puternic Rolul jucat de ventilaţia manuală şi mecanică a pacienţilor operaţi în aerobiocontaminarea sălii de intervenţie sau a sălii de îngrijiri postoperatorii. Locul filtrelor din circuitul de ventilaţie în controlul acestei aerobiocontaminări. R81 – Nu există argumente pentru a demonstra rolul pe care-l deţine ventilaţia manuală şi mecanică a pacienţilor operaţi în aerobiocontaminarea sălii de intervenţie sau a sălii de îngrijiri postoperatorii. Acord R82 – Utilizarea filtrului bacterian şi viral, la intersecţia circuitelor pentru inspiraţie şi expiraţie, permite protejarea dispozitivului medical (respirator sau insuflator manual) şi evitarea transmiterii microorganismelor. Acord foarte puternic R83 – Întreţinerea aparatelor de respiraţie şi respectarea ritmului de schimbare a filtrelor permite menţinerea sub control a aerobiocontaminării. Acord foarte puternic Rolul deţinut în aerobiocontaminare a materialelor textile şi netextile utilizate în blocul operator (vestimentaţie, câmpuri) R84 – Materialele textile şi netextile utilizate în blocul operator au un rol important în aerobiocontaminare. Acord puternic

279

R85 – Halatele utilizate de echipa din sala de operaţie trebuie să aibă proprietăţi de barieră (textile sau netextile). Acord foarte puternic R86 – Câmpurile operatorii trebuie să prezinte proprietăţi de barieră (textile sau netextile). Acord foarte puternic R87 –Ţinuta personalului din blocul operator trebuie să cuprindă: tunicăpantalon, strânse la extremităţi, cu puţine cusături şi fără buzunare. Acord foarte puternic R88 – Ţinuta personalului din sala de operaţie trebuie adaptată în aşa fel încât să limiteze producerea şi difuzare de particule. Acord foarte puternic Influenţa asupra controlului aerobiocontaminării a formării (iniţiale şi continue) a personalului de diverse categorii care îşi desfăşoară activitatea în blocul operator R89 – Pregătirea iniţială a profesioniştilor care lucrează în blocul operator este indispensabilă pentru cunoaşterea metodelor de ţinere sub control a riscului generat de aerul contaminat. Acord foarte puternic R90 – Pregătirea continuă a profesioniştilor din blocul operator trebuie să asigure menţinerea competenţelor în ceea ce priveşte evoluţia tehnicilor, deci a controlului riscului infecţios în relaţie cu aerul. Acord foarte puternic R91 – Pregătirea trebuie să implice toţi profesioniştii care lucrează în blocul operator. Acord foarte puternic R92 – Personalul tehnic, persoanele care efectuează diverse prestaţii, vizitatorii şi alt personal din exteriorul blocului operator trebuie să beneficieze de informaţii în probleme de control a calităţii aerului adaptate la nivelul de formare iniţială şi/sau a scopului pentru care aceste persoane sunt prezente în blocul operator. Acord foarte puternic R93 – Personalul nou angajat (temporar sau permanent) trebuie să beneficieze, la intrarea în blocul operator, de o pregătire în domeniul calităţii aerului, adaptat la nivelul de formare iniţiala şi/sau la scopul pentru care acest personal este prezent în blocul operator. Acord foarte puternic R94 – Întreg personalul nou angajat (temporar sau permanent) trebuie să beneficieze, la intrarea în blocul operator, de o pregătire în probleme de igienă, incluzând recomandările în privinţa calităţii aerului. Acord foarte puternic

280

D. SUB-GRUP EXPERTI ‘’ SIGURANTA FUNCTIONARII’’ Aprecierea eficacităţii instalaţiei de tratare a aerului în blocul operator R95 – Este recomandat să se efectueze tratarea aerului în blocul operator ori de câte ori este suspicionată o contaminare a aerului care poate să genereze un risc de infecţie nosocomiala. Acord foarte puternic R96 – Conceptul de tratare a aerului trebuie adaptat la punctul de vedere al operatorului, dar în egala măsura şi din punct de vedere a tehnicilor de realizare şi intreţinere a instalaţiilor. Acord foarte puternic R97 – Este recomandat să se realizeze un control particular al aerului din blocul operator de fiecare dată după ce un sistem de tratare a aerului a avut ca obiectiv menţinerea condiţiilor de mediu sub control. Acord foarte puternic R98 – Este recomandat să se institue un control microbiologic al aerului din blocul operator de fiecare dată după ce un sistem de tratare a aerului a avut ca obiectiv menţinerea condiţiilor de mediu sub control. Acord foarte puternic R99 – În afară de controlul microbiologic al aerului este recomandat să se definească măsurile, frecvenţa aplicării acestor masuri, valoarea limită a contaminării acceptate, valorile de la care trebuie luate măsuri de combatere a contaminării. Acord foarte puternic R100 – Controlul microbiologic al aerului, în practică, este prejudiciat de timpul de obţinere a rezultatelor a căror reproductibilitate este redusă. Acord foarte puternic R101 – Este recomandat să se facă un control particular complet în cazul chirurgiei curate printr-un examen microbiologic, în special în cazul înregistrării unor valori superioare peste cele considerate limită. Acord foarte puternic R102 – Înainte de deschiderea activităţii într-o nouă sală de operaţie trebuie verificată buna funcţionare a instalaţiei de tratare a aerului şi trebuie declarată conformitatea ei. Acord foarte puternic

281

Aprecierea eficacităţii instalaţiei de tratare a aerului în prezenţa personalului R103 – Relatia dintre nivelul in particule si/sau microbiologic fixat sau asteptat si nivelul observat, in situatia unei activitati, poate fi evaluata prin masurare chiar si in prezenta personalului. Acord scazut R104 – Este recomandata realizarea unei periodicitati predefinite a etapelor decontaminarii specifice pentru zona protejata, inainte de verificarea eficacitatii dinamicii instalatiei de tratare a aerului Acord foarte puternic R105 – Nu este recomandat sa se realizeze, dupa o periodicitate definita, evaluarile bacteriologice pentru zona protejata, inainte de verificarea eficacitatii dinamicii instalatiei de tratare a aerului. Acord R106 – Este recomandata efectuarea masurarii duratei etapelor decontaminarii speciale, numai dupa o procedura stabilita, fie imediat dupa plecarea pacientului, fie la sfarsitul activitatilor . Acord foarte puternic Metode de masurare a eficacitatii instalatiei de tratare a aerului R107 – Programele de masurare, rezultatele obtinute si eventual actiunile corective trebuie aduse la cunostinta profesionistilor in domeniu. Acord foarte puternic R108 – Simularile virtuale ale regimurilor de aerisire nu permit inca in prezent sa se masoare eficacitatea unei instalatii de tratare a aerului. Acord foarte puternic R109 – Este de preferat sa se realizeze o vizualizare a miscarii aerului in sala de operatie (utilizand un sistem generator de vapori sau echivalent). Acord scazut Pastrarea performantelor initiale prin intretinerea instalatiilor R110 – Instalatiile de tratare a aerului trebuie sa fie intretinute conform recomandarilor tehnice din momentul instalarii. Acord foarte puternic R111 – Daca masurile preconizate de producator nu sunt urmarite intocmai, adaptarile efectuate trebuie sa aiba avizul si documentatia SPCIN. Acord foarte puternic R112 – Este recomandat ca documentul reprezentat de un carnet sanitar de instalare să precizeze caracteristicile tehnice, operaţiunile de întreţinere, corecţiile eventual efectuate. Acord foarte puternic

282

R113 – Elementele relative la incidentele de funcţionare şi la operaţiunile de întreţinere trebuie consemnate într-un carnet sanitar de instalare. Acord foarte puternic R114 – Elementele relative la incidentele de funcţionare şi la operaţiunile de întreţinere trebuie confruntate cu rezultatele şi analizele controalelor speciale şi/sau microbiologice. Acord foarte puternic R115 – Atingerea valorilor limită (nivelul de alertă şi acţiune) trebuie să declanşeze acţiuni de corectare a acestora care vor fi cunoscute de către toti membrii personalului şi vor fi validate de către SPCIN. Acord foarte puternic R116 – Este recomandat să se stabilească în mod oficial un responsabil cu utilizarea şi un responsabil cu gestionarea tehnică înainte de urmărirea condiţiilor de utilizare şi sistemului de tratare. Acord foarte puternic R117 – Intreţinerea unei instalaţii de tratare a aerului cuprinde măsuri privitoare la întreg ansamblul sistemului de tratare (centrala propriu-zisă, filtrele terminale, reţeaua de comunicare între aerul tratat sau retratat) Acord foarte puternic Interesul pentru siguranţa funcţionării unei instalaţii de tratare a aerului R118 – Este recomandat de a se aduce la cunoştinţa personalului care raspunde de gestionarea blocului operator, ce valori sunt aşteptate (nivelul tinta) şi nivelul de disfuncţionalitate (nivelul de alertă şi acţiune) pentru implicarea în supravegherea functionării sistemului de tratare a aerului. Acord foarte puternic R119 – Incidentele de funcţionare identificate trebuie să facă obiectul unei analize efectuate de o echipă pluridisciplinară iar rezultatele trebuie comunicate. Acord foarte puternic * * * Întreg materialul cu privire la măsurile tehnice de funcţionare a instalatiilor de tratare a aerului în blocul oparator cât şi standardele care trebuie respectate în conformitate cu reglementările UE poate fi pus la dispoziţia celor interesaţi de către SPCIN din Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi

283

BIBLIOGRAFIE

284

1.

Angelescu M: Terapia cu antibiotice. Edit. Medicală Bucureşti, 1998

2.

Bartlett J G, Scott F, Dowell F et al: Practice Guidelines for management of community- acquired pneumonia în adults; Cin Infect Dis., 2000, 31,347-82

3.

Balan A, Beldescu N et al: Recomandări privind izolarea şi alte precauţii necesare pentru stoparea sau limitarea transmiterii bolilor infecţioase în mediul spitalicesc, ISP, Bucuresti, 2000

4.

Balan A, Dinica V, Ghiţescu E et al: Controlul infecţiilor. Ghid privind curăţenia, dezinfecţia şi sterilizarea în unităţile de asistenţă medicală, ISP, Bucureşti, 2000

5.

Benea Elisabeta Otilia, Popescu C, Popescu G.A.: Ghidul Angelescu. Terapia antimicrobiana, Edit. MedicArt, Bucuresti, editia a II-a, 2006

6.

Buono J.M.: Mode d’administration – dilution – stabilite des antibiotiques injectables ; Rev.Mal.Respr, 2001, 18, 15149-58

7.

Bru J P. : Antibiogarde. Ghide d’antibiothérapie hospitalière, Association des Auteurs d’Antibiogarde, Bois-Colombes, edit. 2004

8.

Căruntu Fl, Căruntu Fl jr: Vademecum de antibioticoterapie, Edit.Info Medica, Bucureşti, 1998

9.

Chast F, Chopine J : Ghid pratique des solutions injectables. Stabilite et interaction continu/contenant ; 1-ere Edit., Paris 1995

10. Dobrescu D, Manolescu E. et al : MEMOMED, 2003. Memorator de medicamente. Ghid farmacoterapic, Edit a IX-a, Edit.Minesan, Bucureşti, 2004 11. Ewing S, Bauer T, Torres A : The pulmonary physician în critical care.Nosocomial pneumonia; Thorax, 2002, 57, 366-71 12. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al.: A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med ,1997, 336, 4,243-250. 13. Garau J: Role of beta-lactam gents in the treatment of community- acquired pneumonia Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2005, 24,83-99 14. Gilbert D N, Moellering R C, Sande M A : The Sanford. Guide to antimicrobial therapy- 36th Edition , 2006 15. Hulin A., Deguillaume A.M., Bretagne S. et al : Bon usage des antifongiques dans le taritement des candidoses et aspergilloses invasives, J.Pharm Clin, 2005,24,3,125-138 16. Jacobs M.R., Felmingham D., Appelbaum P.C et al : The Alexander Project 19982000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents, J.Antmicobiol. Chemotherap. (JAC), 2003,52,229-246

285

17. Konvalinka A., Errett L., Fong IW : Impact of treating Staphylococcus aureus nasal carriers on wound infections in cardiac surgery. J.Hosp.Infect., 2006, 64,162-168 18. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R et al.: Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax (2003) 58(5):377-382. 19. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al.: Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia . Diagnosis, Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention. Am. J. Respir. Crit. Care Med. (2001) 163(7):1730-1754. 20. Niederman M S, Mandell L A, Anzeuto A et al: Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severit, antimicrobial therapy and prevention. Am J Respir Crit Car Med, 2001, 163, 1730-54. 21. Pilly E: Maladies infectieuses, APPIT, ed.E.Pilly, Montmorency, 2M2 Ed, 2002 22. Pratter M R, Nelson S: The economics and targets of new therapies în pulmonary infections; Continuing Education Monograph Series, American Thoracic Society, 1999 23. Raffi F, Linezolide: experience clinique pour le traitement des infections a cocci a Gram positif, Lettre Infectiol, 2002, 17,4, 99- 103 24. Weinstein R A, Infection control în the hospital, In: Harrison’s: Principles of Internal Medicine, 15-th edit., Editors E.Braunwald, 2001,853-856 25. White A.R, Kaye C, Poupard J et al : Augmentin®in tahe treatment of communityacquired respiratory tract infection : a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent; J.Antimicrobiol. Chemotherap. (JAC), 2004, 53, Suppl., S1, i3-i20 26. Woodhead M, Blasi F, Ewig S et al.: Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J , 2005, 26, 6, 1138-1180 27. *** Quimioprofilaxis pre/perioperatoria y terapia empirica de los procesos infecciosos quirurgicos, Protocoles Comision de Infecciones, Hospital La Paz, Madrid , Spain, 1994 28. *** Education Programme for Infection Control. Basic Concepts and Trending, International Federation of Infection Control, 1995 29. *** Guide to Clinical Preventive Services, second edit, Report of the U.S. Preventive Services Task Force, 1996 30. *** Resistance to microbial agents, Weekl.Epidemiol Rec, WHO, 1997, 72,333-337 31. *** Ghide de traitement. Référence pour une bonne pratique médicale: Popi, maladie infecţieuses, APPT, 8-e edit, Eds 2M2, Montomorency, 2003

286

32. *** Maladies infectieuses. Attitudes pratiques, diagnostiques et thérapeutiques, Hospital Erasme, Belgique, 4-eme edit, 1998 33. *** VIII-es Journées de prévention des infections nosocomiales, Lettre Infect, 1998, XIII,1, 46-80 34. *** CDC.Public Health Service Guidelines for the Management of Health – care worker exposure prophylaxis, MMWR, 1998,47,1-33 35. *** WHO. Global Strategy for Containment of Antimicrobial resistance, Weekl Epidemiol Rec, 2001, 38, 76, 289-300 36. *** Alternatives to established surgical prophylactic practices. Nosocomial infection today. Third International Symposium of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Venice, 5-8 nov. 2000, J Hosp Infect, 2002,50, suppl A, S1-S23 37. *** Hospital mortality for patients with bacteriemia due to Staphylococcus aureus or Pseudomonas aeruginosa. http://www.chestjournal.org/content/vol125/issue2. 38. *** Appropriate use of antimicrobial agents. Challenges and strategies for improvement; Critical Care Medicine, 2003, 31, 2. 39. *** Higiene des plaies et pansaments; Document valide par le Conseil Scientifique C.CLIN-OUEST (Centre de Coordination de la Lutte Contre les Infections Nosocomiales Inter region Ouest), France, 2004 40. *** Livre des résumés et programme définitif. XVIII-e Congrès National de la Société Français d’Hygiène Hospitalière, Stasbourg , 7-8 juin 2007 41. *** Enquête nationale de prevalence des infections nosocomiales mai-juin 2006, RAISIN, France, 2006 LEGISLAŢIE 1.

*** Ordinul MS nr. 190/1982 pentru stabilirea atribuţiilor tehnice privind prevenirea şi combaterea infecţiilor intraspitaliceşti

2.

*** Ghid de expertizare a condiţiilor igienico-sanitare din uniăţile sanitare cu paturi, Caiet metodologic, MS, ASM, ISP, Bucureşti, 1986

3.

*** Ordinul MS nr.984/23.6.1994 pentru aprobarea normelor privind organizarea supravegherii, prevenirii şi controlului infecţiilor nosocomiale, MS,ISP, Bucureşti, 1994

4.

*** Monitorul Oficial al Romaniei: Ordinul MSF nr. 185/2003 pentntru aprobarea Normelor tehnice privind asigurarea curăţeniei, dezinfecţiei, efectuarea sterilizării şi păstrarea sterilităţii obiectelor şi materialelor sanitare în unităţile sanitare de stat şi private

5.

Ordinul M.S. nr 994/2004 pentru aprobarea normelor de supraveghere şi control al infecţiilor nosocomiale în unităţile sanitare

287

GHID ANTIBIOTICE 2007.pdf

Recommend Documents