Gastroenterología Tomo 5.pdf

Paniagua Estévez, Manuel Eusebio. Gastroenterología y hepatología clínica / Manuel Eusebio Paniagua Estévez, Felipe Neri Piñol Jiménez.-- La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2015. 344 p. : il., tab. (Gastroenterología).

Enfermedades Gastrointestinales, Hepatopatías, Diagnóstico Clínico, Técnicas y Procedimientos Diagnósticos Piñol Jiménez, Felipe Neri coaut. WI 141

Edición: Ing. José Quesada Pantoja Diseño de cubierta: D.I. José Manuel Oubiña González Diseño interior: Ing. José Quesada Pantoja, Téc. Yamilé Hernández Rodríguez y Lic. María de los Ángeles Pacheco Gola Ilustración de cubierta: Marcos Rubén Ramos Mesa Ilustraciones: D.I. Yodanis Mayol González, Téc. Yamilé Hernández Rodríguez y Ing. José Quesada Pantoja Emplane: Lic. María de los Ángeles Pacheco Gola

© Manuel Eusebio Paniagua Estévez y Felipe Neri Piñol Jiménez, 2015 © Editorial Ciencias Médicas, 2015

ISBN 978-959-212-934-4 Tomo I ISBN 978-959-212-933-7 Obra completa

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle 23, No. 654 entre D y E, El Vedado La Habana, 10400, Cuba Correo electrónico: [email protected] www.ecimed.sld.cu

Al profesor Dr. C. Raimundo Llanio Navarro,† eminencia de las ciencias médicas, profesor de mérito y de la gastroenterología cubana y universal, ejemplo de hombre de ciencia, que con su apoyo incondicional, su superación constante permitió enriquecer a todos sus discípulos los conocimientos de la gastroenterología bajo su dirección y a su vez ponerlo al servicio de nuestro pueblo y de toda la humanidad. Padre de la Gastroenterología Cubana.

AUTORES PRINCIPALES

Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estévez Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular y Consultante de Gastroenterología. Investigador Auxiliar. Presidente de la Sociedad Cubana de Gastroenterología. Hospital Universitario Enrique Cabrera. Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular. Investigador Titular. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Calixto García. Instituto de Gastroenterología.

AUTORES

Dra. C. Vivianne Anido Escobar Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso.

Dra. C. Lissette Chao García Doctora en Ciencias Médicas. Especialista II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Titular. Máster en Urgencias Médicas. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.

Dr. C. Enrique Arus Soler Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular. Investigador Titular. Académico Titular. Hospital Universitario Calixto García. Instituto de Gastroenterología.

Dr. C. Bienvenido Gra Oramas Doctor en Ciencias Médicas. Especialista II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Titular y Consultante. Investigador Titular. Hospital Universitario Calixto García. Instituto de Gastroenterología.

Dr. Jesús Barreto Penié Especialista II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en Nutrición en Salud Pública. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

Dra. María Elena González López Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Hospital Universitario Calixto García. Instituto de Gastroenterología.

Dr. C. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla Doctor en Ciencias Médicas. Especialista II Grado Gastroenterología. Profesor Titular. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso.

Dr. C. Miguel González-Carbajal Pascual Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.

Dr. Nery González Lazo Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto de Oncología y Rabiologia. Dra. Amada Belkis Palomino Besada Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Máster en Educación Médica Superior. Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J. Finlay. Dr. Roberto Pérez Menéndez Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profe-

sor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. C. Julián Francisco Ruiz Torrez Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Dra. Lidunka Julia Valdés Alonso Especialista de II Grado en Gastroenterología. Asistente. Investigadora Agregada. Máster en Infectología. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí.

COAUTORES

Dr. C. Anselmo Antonio Abdo Cuza Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Titular. Máster en Urgencia Médicas. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dra. Gladys Abreu Suárez Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Universitario Calixto García. Hospital Docente Pediátrico Centro Habana. Dr. Carlos Zenen Acanda Gálvez Especialista de I Grado en Microbiologia. Asistente. Máster en Infectologa y Enfermedades Tropicales. Hospital Universitario Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Pedro Almirall Carbonell Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Epidemiología. Centro Municipal de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Hospital Universitario Manuel Fajardo. Dr. Jordi Alonso Soto Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Centro de investigaciones Médico-Quirúrgicas.

Dra. Mónica Álvarez Mesa Especialista de II Grado en Dermatología. Profesora Auxiliar y Consultante. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Calixto García. Dr. Jorge Luis Álvarez Álvarez Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Dr. Francisco de Jesús Aguilar Martínez Especialista de II Grado en Coloproctología. Profesor Auxiliar. Hospital Univeristario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dra. Gloria Astencio Rodríguez Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Máster en Bioética. Hospital Univeristario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Alejandro Areu Regateiro Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Univeristario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Juan Francisco Bandera Tirado Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Máster en Infectología. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí.

Dr. C. Javier Ernesto Barreras González Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso.

Dra. C. Marlen Ivón Castellanos Fernández Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Titular. Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología.

Dra. Lisset Barroso Márquez Especialista de II Grado en Gastroenterología. Instructora. Investigadora Agregada. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.

Dr. Juan Carlos Cala Solozabal Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Máster en Educación Médica. Máster en Urgencia Médicas en Atención Primaria de Salud. Hospital Universitario General Calixto García.

Dra. Natacha Jessika Berland de León Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Imaginología. Profesor Auxiliar. Máster en Procedimientos Diagnósticos en Atención Primaria de Salud. Hospital Univeristario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dra. Ibis Beltrán Pérez Especialista de I Grado en Coloproctología. Profesora Auxiliar. Hospital Universitario Salvador Allende. Dr. C. Miguel Blanco Aspiazú Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicna Interna. Profesor Titular. Investigador Titular. Máster en Educación Médica. Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J Finlay. Dr. Julián Brown León Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez. Dr. Luis Calzadilla Bertot Especialista I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología, Máster en Infectología. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Lic. Yulia Clark Feoktistova Licenciada en Bioquímica. Investigadora Agregada. Máster en Bioquímica. Centro Nacional de Genética. Dra. Dania Camejo Orozco Especialista de I Grado en Microbiología. Profesora Auxiliar. Hospital Universitario Enrique Cabrera. Dr. Carlos Castañeda Guillot Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología.

Dr. Mauro Cuba de la Cruz Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Nefrología. Profesor Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Lucía Iñiguez, Holguín. Dr. C. Roberto Cañete Villafranca Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor Titular. Investigador Titular. Máster en Parasitología. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Matanzas. Dr. Raúl Chávez Vega Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en Longevidad Satisfactoria. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez. Dr. Jorge Miguel Correa Padilla Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Anestesiología. Profesor Auxiliar. Máster en urgencias Médicas. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dra. Lilia de la Torres Navarro Especialista de II Grado en Dermatología. Profesora Auxiliar. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto García. Dra. C. María de la Caridad Montalvo Villalba Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Inmunología. Asistente. Investigadora Titular. Máster en Ciencias. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Dra. Hilev de las Mercedes Larrondo Muguercia Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva. Profesor Auxiliar. Máster en Infectologia y Enfermedades Tropicales. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

Dra. C. Licel de los Ángeles Rodríguez Lay Doctora en Ciencias Médicas, Especialista de II Grado en Microbiología. Profesora Titular. Investigadora Titular. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Dra. María del Carmen Dorvigny Scull Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Máster en Infectología. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Dra. María del Pilar Escobar Capote Especialista de I Grado en Gastroenterología. Profesors Asistente. Investigadors Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dra. Angelina Díaz Bustelo Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Coloproctología. Profesora Asistente. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo. Dra. Ingrid Doménech Cañete Especialista de II Grado en Microbiología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Dra. Janet Domínguez Cordovés Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dra. Zaily Dorta Guridi Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Asistente. Investigadora Agregada. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dra. Gladys Escalante Collazo Especilalista de I Grado en Microbiología. Asistente. Hospital Universitario Miguel Enrique. Dr. Ángel Arturo Escobedo Carbonell Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor Auxiliar. Máster en Epidemiología. Máster en Ciencias de la Comunicación. Hospital Universitario Pediátrico Pedro Borrás Astorga. Dra. Anayda Fernández Naranjo Especialista de II Grado en Anatomía Humana. Profesora Titular. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.

Dra. Trini Fragoso Arbelo Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar y Consultante de Pediatría. Investigadora Titular. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Pediátrico Pedro Borrás Astorga. Dr. Eduardo Frei Morera Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Hospital Universitario Enrique Cabrera. Dr. C. Enrique Galbán García Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Epidemiología. Profesor Titular. Investigador Titular. Académico Titular. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dra. Narmys García Casanova Especialista I Grado Gastroenterología. Instructora. Investigadora Agregada. Máster en Longevidad Satisfactoria. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Jorge Luis García-Menocal Hernández Especialista de I Grado en Gastroenterología. Asistente. Hospital Universitario General Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Dra. Elsa García Bacallao Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Máster en Educación Médica. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dra. Elsy Valentina García Jordá Especialista de I Grado en Gastroenterología. Instructora. Hospital Universitario General Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Dr. Wladimiro Francisco García Pérez Especialista I Grado de Pediatría. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Universitario Pediátrico Wiliam Soler. Dra. Martha María Gámez Escalona Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar y Consultante. Máster en Enfermedades Infecciosas. Universidad de Ciencias Médicas de Holguín. Facultad de Ciencias Médicas Mariana Grajales.

Dra. Aniuska Gigato Díaz Especialista de II Grado en Gastroenterología. Asistente. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo.

Dr. C. Julio César Hernández Perera Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Investigador Titular. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.

Dr. José Ángel González Valdés Especialista de II Grado en Pediatría. Especialista de II Grado en Administración de Salud. Profesor Titular y Consultante. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Docente Pediátrico Centro Habana.

Dr. Héctor Ruben Hernández Garcés Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología.

Dr. C. Juan Rafael González Cansino† Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular y Consultante. Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dra. Licet González Fabián Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Máster en Ateroesclerosis. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Maximino Juan González Torres. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Instructor. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Pedro Pablo González Rojas Especialista de II Grado en Imaginología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Jorge Alberto Grass Baldequin Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario General Calixto García. Dra. Olga Marina Hano García Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Máster en Nutrición de Salud Pública. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología.

Dra. Mayte Hernández Domínguez Especialista de I Grado en Gastroenterología. Instructora. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la Atención Primaria de Salud. Clínica del MININT. Dra. Norma Ivet Hondal Álvarez Especialista de I Grado en Pediatría. Instructora. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Universitario Pediatrico Wiliam Soler. Dra. C. Mirtha Infante Velázquez Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario Militar Dr. Luis Díaz Soto. Dr. Narciso Argelio Jiménez Pérez Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Dr. Rafael Latour Ramos Especialista de II Grado en Medicina Interna. Asistente. Máster en Ciencias. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.

Dr. Hanoi Hernández Rivero Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.

Dra. Deyanira la Rosa Hernández Especialista de I Grado en Inmunología. Profesora Asistente. Investigadora Agregada. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología.

Dr. Hermidio Hernández Mulet Especialista de I Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

Dr. Jean Le’Clerc Nicolás Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.

Dra. Anely Rosalia León Columbié Especialista de II Grado en Gastroenterología. Instructora. Máster en Procederes Diagnóstico en Atención Primaria de Salud. Hospital Provincial Saturnino Lora Torres, Santiago de Cuba. Lic. Adlín López Díaz Especialista en Física Médica-Nuclear. Instructora. Investigador Agregado. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Francisco Fidel Llorente Llano Especialista de II Grado en Coloproctología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo. Dr. Guillermo Llanes Díaz Especialista de I Grado en Coloproctología. Máster en Infectología. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Juan Antonio Más Páez Especialista de II Grado de Gastroenterología. Profesor Auxiliar y Consultante. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Rolando Martínez López Especialista de II Grado de Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Dra. Ludmila Martínez Leyva Especialista de II Grado en Gastroenterología. Instructora. Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J. Finlay. Dra. Yadina Martínez Pérez Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agregada. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología.

Dra. Elizabeth Montes de Oca Mejías Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Profesora Asistente. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la Atención Primaria de Salud. Hospital Universitario General Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Dra. Sheyla Moret Vara Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructora. Investigadora Agregada. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dr. C. Agustín Meinardo Mulet Pérez Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Máster en Enfermedades Infecciosas. Máster en Medicina Natural y Tradicional. Hospital Universitario Vladimir Ilich Lenin, Holguín. Dra. Daisy Naranjo Hernández Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Investigadora Auxiliar. Universidad de Ciencias Médica de La Habana. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Yoel Navarro Garvey Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Coloproctología. Instructor. Hospital Universitario Salvador Allende. Dr. Guillermo Noa Pedroso Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Asistente. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la Atención Primaria de Salud. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

Dra. Rosa Luisa Medina Aguilar Especialista en I Grado en Gastroenterología. Instructora. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.

Dr. Amauri Lázaro Noda Albelo Especialista de I Grado en Inmunología Clínica. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Pediátrico Eliseo Noel Caamaño.

Dr. Juan Carlos Millán Marcelo Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar y Principal de la Maestría Infectología y Medicina Tropical. Consultor OPS/OMS TB y TB/VIH. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí.

Dr. Pablo Orlando Nodarse Pérez Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

Dra. Minerva Nogueira Sotolongo Especialista de II Grado en Histología. Profesora Titular. Máster en Ciencias. Universidad Médica de La Habana. Dra. Margarita Emilia Oduardo Franco Especialista de II Grado en Gastroenterología. Instructora. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la Atención Primaria de Salud. Universidad de Ciencias Médicas. Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez. Dra. Marlen Pérez Lorenzo Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario Militar Dr. Luis Díaz Soto.

Dra. Zoe Robaina Jiménez Especialista de II Grado en Genética Clínica. Asistente. Centro Nacional de Genética. Dra. Adelaida Rodríguez de Miranda Especialista de II Grado en Nutrición. Instructora. Investigadora Auxiliar. Máster en Nutrición en Salud Pública. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dra. Martha Rodríguez Acuña Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesora Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.

Dr. Roberto Pérez Menéndez Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

Dr. Lester Rodríguez Paleo Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Departamento de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

Dra. Rosquelina Pérez Llorente Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar y Consultante. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico 10 de Octubre.

Dra. Maylin Rodríguez Pérez Especialista de I Grado en Microbiología. Instructora. Máster en Parasitología. Hospital Universitario Miguel Enrique.

Dr. Frank Pérez Triana Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Dr. C. Rolando Pereiras Costa Doctor en Ciencias Médica. Especialista de II Grado en Imaginología. Profesor Titular. Investigador Titular. Académico Titular. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo. Dr. Rafael Pinilla González Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar. Máster en Ciencias. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.

Dr. C. Miguel Ángel Rodríguez Allende Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Imaginología. Profesor Titular. Investigador Titular. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. José Ángel Rosales Carrazana Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez. Dr. Alejandro Roque Valdés Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Infectología. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.

Dr. Hansell Quesada Carvajal Especialista de I Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Salvador Allende.

Dra. Caridad Ruenes Domech Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado de Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Máster en Educación Médica. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología.

Dr. C. Luis Lázaro Rivera Reimon Doctor en Ciencias Médica. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular. Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J. Finlay.

Dra. C. Marcia Samada Suárez Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Titular. Investigadora Titular. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.

Dr. Yoan Antonio Sánchez Rodríguez Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado de Gastroenterología. Instructor. Investigador Agregado. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Saúl Segundo Armenteros Terán Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en Educación Médica. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez. Dr. César Emilio Silverio García Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Instructor. Hospital Universitario Pediátrico William Soler. Dra. Raquel Lázara Toledo Padilla Especialista de II Grado en Gastroenterología Pediátrica. Profesors Asistente. Hospital Universitario Julio Trigo. Dra. Ana Luisa Torres González Especialista de I Grado en Gastroenterología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agregada. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Boris Luis Torres Cuevas Especialista de II Grado en Imaginología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dra. María Elena Trujillo Toledo Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Asistente. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la Atención Primaria de Salud. Hospital Universitario Pediátrico Juan Manuel Márquez. Dr. C. José Carlos Ugarte Suárez Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Titular. Académico Titular. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dra. Dayana Ugarte Moreno Especialista de II Grado en Imaginología. Profesora Auxiliar. Centro de investigaciones Médico-Quirúrgicas.

Dr. Rodolfo Valdés Landaburo Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Máster en Atención Integral al Niño. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Dr. Héctor Vega Sánchez Especialista de II Grado en Bioquímica Clínica. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dra. Cira Juana Velasco Elizalde Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Máster en Ciencias. Hospital Universitario Enrique Cabrera. Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Hospital Univeristario Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Asbel Alfredo Vicente de la Cruz Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez. Dr. C. Eduardo Vilar Gómez Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Asistente. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Oscar Manuel Villa Jiménez Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Investigador Agregado. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Alí Abdel Yasells García Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Máster en Atención Integral al Adulto Mayor. Máster en Infectología. Hospital Universitario General Calixto García.

PRÓLOGO

Tenemos el placer de prologar la primera edición del libro Gastroenterología y hepatología clínica por autores cubanos, el que contribuirá a la formación de la nueva generación de especialistas en ese país y en todo el continente. Cuando los estimados amigos Manuel Paniagua y Felipe Piñol me solicitaron que escribiera este prólogo, me sentí verdaderamente muy honrado y acepté gustoso. La idea de editar un libro sobre gastroenterología y hepatología clínica en un formato “manual” por vez primera en Cuba, respondió a dos objetivos fundamentales: dar respuesta a una necesidad docente mediante un proyecto elegido por la Sociedad Cubana de Gastroenterología y proporcionar, además, a todos los médicos residentes en la especialidad, una información actualizada y eficiente, sobre las condiciones clínicas que con mayor frecuencia sitúan al paciente en una situación delicada o amenazante para la vida. Siguiendo el mismo patrón que caracteriza el programa cubano de formación en gastroenterología, esta obra está estructurada en varios tomos, donde prestigiosos autores repasan los temas más importantes de la especialidad. El libro proporciona información sobre otras condiciones ajenas al aparato digestivo que pueden ser el origen de síntomas gastroenterológicos. Esta es la razón por la que se incluyen capítulos dedicados a enfermedades sistémicas, embarazo y problemas vasculares, entre otros de gran interés. A tenor del empleo de las nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas, se incluye, además, un capítulo de anestesia y sedación. El espíritu del texto permitirá que se convierta en un libro de consulta, con un formato sencillo, de manejo fácil, donde se encuentren rápidamente los temas de interés en un momento dado. Todos los capítulos han sido redactados por autores con acreditada experiencia en el tratamiento de las diferentes condiciones tratadas. Esto ha permitido ofrecer un equilibrio bien ponderado entre las pautas de diagnóstico clínico y terapéutico, basadas en la mejor evidencia científica, y el juicio clínico que solo la madurez y la experiencia proporcionan con los años. No podemos dejar de mencionar que la publicación de este libro es el mejor homenaje que sus discípulos compatriotas pueden hacer al profesor y maestro de la Gastroenterología Americana, fundador de la especialidad en Cuba, Raimundo Llanio Navarro.†

Por último, dos palabras sobre los autores: su esfuerzo es digno del mayor elogio, hacer una obra como la que se publica en este momento es una tarea titánica en cualquier país de nuestra América Latina, pero hacerlo en Cuba, sometida a bloqueo externo y a limitaciones internas muy dolorosas, la convierten en un acto de amor por sus colegas y por la sociedad en que viven.

Dr. Henry Cohen Profesor de Gastroenterología Secretario General de la Academia Nacional de Medicina Past Presidente de la Organización Mundial de Gastroenterología Maestro de la Gastroenterología Americana

PREFACIO

La formación de gastroenterólogos en Cuba requiere de un texto básico que facilite a los residentes la adquisición de conocimientos y la actualización de los que ya poseen, lo que constituye la principal motivación para la edición de Gastroenterología y hepatología clínicas, primer proyecto docente elegido por la Sociedad Cubana de Gastroenterología. De acuerdo con el programa de la especialidad, la obra fue estructurada en varios tomos que se dedican a la gastroenterología clínica y a la hepatología clínica. Por razones de carácter editorial, cada tomo consta de varias partes con sus respectivos capítulos, acompañados estos de la bibliografía consultada. Se han incorporado temas muy novedosos (medios diagnósticos: ecoendoscopia, magnificación, cromoendoscopia, anestesia y sedación endoscópica, entre otros) y se han reordenado otros (esófago de Barret, Helicobacter pylori y enfermedades gastroduodenales, hepatitis virales, cánceres digestivos, tratamiento de las enfermedades biliares y pancreáticas, trasplante hepático, entre otros). Al actualizar los contenidos, también se han uniformado los capítulos y se le ha dado mayor relevancia al diagnóstico: cuadro clínico, exámenes complementarios, terapéutica, pronóstico y alternativas futuras. De igual modo, siempre que fue posible y según las evidencias científicas disponibles, se han incluido las experiencias de los autores cubanos. Se ha considerado de interés proporcionar información sobre otras condiciones ajenas al aparato digestivo que pueden originar síntomas digestivos, elaborada por autores de todo el país, con acreditada experiencia en el tratamiento de las diferentes condiciones tratadas. La mayoría de los autores son especialistas, profesores, investigadores, doctores en ciencias médicas, másteres, y también participó un elenco representativo de especialistas jóvenes, por su experiencia, prestigio profesional e implicación con la Sociedad Cubana de Gastroenterología. La obra es fruto de una exhaustiva revisión bibliográfica de la literatura nacional e internacional, lo que permitió encontrar y ofrecer un equilibrio bien ponderado entre las pautas de diagnóstico clínico y terapéutico basadas en la mejor evidencia científica, y el juicio clínico que solo la madurez y la experiencia proporcionan.

Se ha evadido de descripciones extensas y disertaciones innecesarias, buscando la síntesis y los objetivos prácticos. El espíritu del texto es que sea un libro de aprendizaje y a su vez de consulta, con un formato sencillo, de fácil manejo, donde se encuentre rápidamente la información requerida. Al propio tiempo, que resulte de interés para la actualización de internistas, cirujanos, médicos generales integrales, entre otros. Esta edición impresa estará disponible en versión electrónica en la página web www.infomed.sld.cu//gastroenteología.sld.cu, a cargo de la Dra. C. Mirtha Infante. Nuestro reconocimiento y gratitud por todo lo que ha ayudado con el rigor y el entusiasmo que impone a su trabajo informático. Agradecemos a la Editorial de Ciencias Médicas todo su apoyo para la presente edición, tanto impresa como en la versión electrónica, que ha permitido alcanzar uno de los objetivos más importantes de la Sociedad Cubana de Gastroenterología y este colectivo de autores: dar continuidad a la obra emprendida en la década de los 60 del siglo xx por quien indiscutiblemente fue el Padre de la Gastroenterología Cubana: el Profesor de Mérito y Dr. C. Raimundo Llanio Navarro.†

Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estévez Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez

CONTENIDO GENERAL

PARTE I. Células, hormonas, neuropéptidos y sistema inmune del aparato digestivo PARTE II. Semiología en gastroenterología PARTE III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología PARTE IV. Nutrición en gastroenterología PARTE V. Enfermedades sistémicas en enfermedades digestivas PARTE VI. Sida y manifestaciones digestivas PARTE VII. Esófago PARTE VIII. Estómago y duodeno PARTE IX. Intestino delgado PARTE X. Enfermedad inflamatoria crónica del intestino PARTE XI. Intestino grueso PARTE XII. Parasitismo intestinal PARTE XIII. Hepatología clínica PARTE XIV. Vesícula biliar y vías biliares PARTE XIV. Páncreas

CONTENIDO

PARTE XI. Intestino grueso/ 1469 Capítulo 127. Intestino grueso, embriología, anatomía, histología y fisiología del colon, recto y ano/ 1469 Embriología/ 1469 Anatomía del colon, recto y ano/ 1469 Disposición general y relaciones/ 1469 Ciego/ 1470 Colon ascendente/ 1470 Ángulo hepático o derecho/ 1470 Colon transverso/ 1470 Ángulo esplénico/ 1470 Colon descendente/ 1471 Colon sigmoideo o pélvico/ 1471 Recto/ 1471 Canal o conducto anal/ 1473 Irrigación sanguínea del colon, recto y canal anal/ 1473 Irrigación sanguínea adicional para el recto y el canal anal/ 1473 Histología/ 1475 Fisiología/ 1475 Bibliografía / 1476 Capítulo 128. Anomalías congénitas del colon/ 1477 Atresias y estenosis / 1477 Anomalías de la rotación intestinal/ 1478 Bibliografía/ 1478 Capítulo 129. Diverticulosis de colon/ 1479 Formas de presentación de la enfermedad diverticular/ 1482 Hemorragia digestiva baja/ 1483 Fístulas / 1484 Otras formas de enfermedad diverticular/ 1486 Bibliografía/ 1488 Capítulo 130. Pólipos colónicos y poliposis gastrointestinal/ 1489 Evidencias sobre concepto y tipos de pólipos colorrectales/ 1489 Pólipos neoplásicos mucosos/ 1490 Pólipos malignos/ 1496 Adenomas aserrados/ 1505 Pólipos mucosos no / 1506 Pólipos hiperplásicos/ 1506 Pólipos reactivos/ 1507 Pólipos asociados a prolapso de la mucosa/ 1508 Pólipos hamartomatosos/ 1508

Pólipos neuroendocrinos/ 1512 Pólipos submucosos/ 1512 Poliposis gastrointestinal/ 1512 Pólipos adenomatosos/ 1513 Poliposis asociada al gen MYH/ 1515 Adenomas hamartomatosos/ 1516 Síndrome de Peutz-Jeghers/ 1516 Poliposis linfomatosa/ 1517 Bibliografía/ 1518 Capítulo 131. Colitis isquémica/ 1520 Bibliografía/ 1525 Capítulo 132. Colitis por derivación/ 1527 Bibliografía/ 1531 Capítulo 133. Colitis microscópica/ 1533 Bibliografía/ 1537 Capítulo 134. Tumores malignos de colon/ 1539 Relación entre prevalencia de adenomas y tasas de incidencia del cáncer colorrectal / 1546 Secuencia adenoma-carcinoma del cáncer colorrectal/ 1547 Proceso de metástasis en el cáncer colorrectal / 1553 Cáncer colorrectal familiar/ 1556 Síndrome de Lynch/ 1557 Cáncer colorrectal familiar tipo X/ 1559 Características de la enfermedad/ 1572 Poliposis adenomatosa familiar/ 1582 Tumores desmoides/ 1585 Bibliografía/ 1604 Capítulo 135. Ulceraciones no específicas del recto/ 1606 Bibliografía/ 1609 Capítulo 136. Hemorroides/ 1610 Clasificación / 1610 Trombosis hemorroidales/ 1611 Clasificación/ 1612 Crisis o fluxión hemorroidal/ 1614 Bibliografía/ 1615 Capítulo 137. Melanosis coli/ 1616 Bibliografía/ 1619 Capítulo 138. Megacolon agangliónico congénito y adquirido/ 1620

Enfermedad de Hirschprung o megacolon agangliónico congénito/ 1620 Megacolon adquirido/ 1624 Bibliografia/ 1626 Capítulo 139. Fisura anal/ 1627 Bibliografía/ 1633 Capítulo 140. Síndrome de la arteria mesentérica superior/ 1634 Bibliografía/ 1637 Capítulo 141. Seudoobstrucción colónica aguda/ 1639 Bibliografia/ 1647

PARTE XII. Parasitismo intestinal/ 1648 Capítulo 142. Parasitismo intestinal/ 1648 Clasificación de los parásitos intestinales/ 1650 Ciclo de vida del parásito/ 1650 Adaptación biológica/ 1650 Características de los parásitos/ 1651 Características del hospedero/ 1651 Características del medioambiente/ 1652 Bibliografía/ 165 Capítulo 143. Protozoos/ 1655 Entamoeba histolytica/ 1655 Absceso hepático amebiano/ 1666 Amebas no patógenas / 1668 Flagelados/ 1670 Trichomonas y otros flagelados/ 1681 Retortamonads intestinalis/ 1682 Enteromonas hominis/ 1683 Chilomastix mesnilli / 1683 Dientamoeba fragilis/ 1684 Ciliados/ 1688 Coccidios/ 1689 Cryptosporidium/ 1690 Isospora/ 1695 Cyclospora cayetanensis/ 1699 Microsporidium/ 1703 Trypanosoma cruzi/ 1709 Blastocystis hominis/ 1718 Bibliografía/ 1722

Capítulo 144. Helmintos. Nematodos/ 1727 Nematodos/ 1729 Trichuris trichiura/ 1736 Necator americanus. Ancylostoma duodenale/ 1740 Enterobius vermicularis/ 1744 Strongyloides stercoralis/ 1747 Síndrome de hiperinfección/ 1751 Trichostrongylus/ 1752 Toxocara/ 1753 Fisiopatología/ 1754 Diagnóstico clínico/ 1755 Gnathostoma/ 1759 Capillaria hepática/ 1760 Diagnóstico diferencial/ 1761 Capillaria philippinensis o intestinal/ 1761 Angiostrongylus costaricensis/ 1762 Trichinella / 1764 Anisakis/ 1771 Bibliografía/ 1776 Capítulo 145. Cestodos/ 1783 Taenia saginata. Taenia solium/ 1785 Taenia saginata/ 1785 Taenia solium/ 1786 Vampirolepis nana/ 1791 Hymenolepis/ 1791 Diphyllobothrium latum/ 1793 Dipylidium caninum / 1795 Echinococcus/ 1796 Otros cestodos intestinales/ 1799 Bibliografía/ 1799 Capítulo 146. Trematodos/ 1801 Fasciola hepática/ 1801 Fasciolopsis buskii/ 1806 Clonorchis sinensis/ 1808 Opisthorchis/ 1812 Epidemiología/ 1813 Paragonimus / 1813 Schistosoma/ 1816 Bibliografía/ 1822 Índice de materias/ 1825

Intestino grueso

PARTE

XI

Capítulo 127 INTESTINO GRUESO, EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA, HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DEL COLON, RECTO Y ANO Dr. Wladimiro Francisco García Pérez

Embriología El tubo digestivo se integra a partir de la lámina endodérmica que forma la mucosa de la hoja visceral del mesodermo que dará lugar a la serosa o peritoneo visceral y del mesénquima existente entre estas dos hojas que formarán la submucosa, la capa muscular y la subserosa. Entre la 4ta y la 6ta semana de la gestación, el intestino, de un simple tubo, comienza un rápido alargamiento más rotación, con el extremo craneal moviéndose a la derecha y el extremo caudal hacia la izquierda produciéndose más tarde, la herniación en el saco umbilical desde el futuro yeyuno hasta la flexura esplénica del colon transverso. La reentrada del intestino a la cavidad abdominal se produce hacia la 10ma semana, tras completar el colon una rotación de 270 º. Al nacimiento, el intestino delga­ do posee una longitud de 266 ±56 cm. La longitud del colon del recién nacido es de aproximadamente 45 cm. Okamoto y Ueda han demostrado la migración craneofacial de neuroblastos en la pared intestinal, en la semana 7 en duodeno y en la 12va en el recto. La maduración neurológica se alcanza durante la infancia hacia los 5 años de edad.

por: su mayor cali­bre; su aspecto saculado a través de la mayor parte de su longitud; la posesión en muchas partes de apéndices grasos, los apéndices epiploicos; la ad­herencia del epiplón mayor a una parte de este y su fijación relativamente mayor. El rasgo destacado en la pared del colon es la con­ centración de la capa muscular longitudinal ex­terna en tres estrechas bandas o tenias libres, relativa­mente más cortas que el propio intestino, de ma­nera que este queda fruncido con formación de las típicas haustras o saculaciones. Las tres tenias em­piezan en la base del apéndice que tiene una capa longitudinal completa. En el sigmoide distal se fu­sionan para constituir una capa muscu­lar longitudinal completa para el recto, aunque a veces el proceso de fusión se termina antes de lle­gar al recto (Fig. 127.1).

Disposición general y relaciones En la persona existen considerables variaciones en la disposición del colon, particularmente de las

Anatomía del colon, recto y ano El colon se extiende desde el final del íleon has­ ta el ano, comprende el ciego (el apéndice), el colon ascendente, transverso, descendente, sigmoide, el recto y el canal anal, con una longitud de 135 cm. Su calibre es marcado en el ciego y disminuye de manera gra­dual en dirección distal, aunque de nuevo se dilata en la porción más inferior del recto, inme­diatamente por encima del canal anal contraído. En su curso des­ cribe poco más o menos un arco que rodea las asas del intestino delgado, que se distin­guen de este último

Fig. 127.1. Anatomía del colon (ciego y colon ascendente).

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Parte XI. Intestino grueso

porciones provistas de un mesocolon, dependiendo de la constitución del individuo. En los hombres de tipo musculado y constitución robusta, el colon transverso tiende a ocupar una posición horizontal, mientras que en las mujeres delgadas de tipo hiposténico, que suelen padecer visceroptosis generalizada, el colon participa en este pro­ceso y su segmento transverso desciende conside­ rablemente, formando una hamaca en el hipo­gastrio como se observa en la figura 127.2. (Topografía normal del colon).

Colon ascendente Tiene unos 15 cm de longitud. Asciende desde el ciego hasta el ángulo hepático o derecho del colon. Revestido de peritoneo en sus caras anterior, lateral e in­terna, pero por detrás suele estar desprovisto de peritoneo y yace en contacto directo con el ilíaco, el cuadrado lumbar y el origen aponeurótico del transverso del abdomen por debajo, y a un nivel más alto se aplica estrechamente contra el polo infe­rior del riñón derecho. Por delante se halla en rela­ción con las asas del íleon, posiblemente el borde derecho del epiplón mayor y la pared abdominal anterior.

Ángulo hepático o derecho El colon se tuerce bruscamente hacia la línea media y algo hacia delante y abajo; el recodo se sitúa inme­ diatamente debajo del lóbulo derecho del hígado, que lo cubre ligeramente, justo delante de la parte inferior del riñón derecho y detrás del peritoneo de la pared abdominal posterior.

Colon transverso Fig. 127.2. Topografía normal del colon.

Ciego Se aloja en la fosa ilíaca derecha por encima de la mitad externa del ligamento inguinal. Por lo regular está com­pletamente envuelto por el peritoneo, pero en 5 % de las personas, el revestimiento peritoneal es deficiente por detrás, y el ciego entra entonces en contacto directo con la fascia que recubre el ilíaco. El apéndice vermiforme se proyecta del vértice o porción in­ferior del ciego. El íleon se une al colon en la cara interna y posterior, y el nivel de este orificio se acepta como la división arbitraria entre el ciego por debajo y el colon ascendente por arriba. La unión ileocecal o ileocólica está protegida por una válvula compuesta de un segmento o labio superior y otro infe­rior. Estos labios tienen forma semilunar, siguen un curso aproximadamente horizontal y, tras fusionarse por delante y por detrás, se prolongan hacia delante y atrás sobre la pared cecal como frenillos, denominada válvula ileocecal. Se cree que al distenderse el ciego, los frenillos y labios de las válvulas se ponen tensos y se colapsan, impidiendo la regurgitación del contenido ce­cal en el íleon.

Este segmento del colon tiene unos 45 cm de lon­ gitud en la mayoría de las personas y forma un asa que pende en dirección al hipogastrio inmediatamente por debajo de la curvatura ma­yor del estómago. Sus primeros 7,5 a 10 cm se hallan detrás del peritoneo parie­tal posterior, estrechamente aplicado contra la parte anterior del riñón derecho, la segunda porción del duodeno y la cabeza del páncreas, con el que está conectado por tejido areolar. En el resto de su curso el colon transverso posee un revesti­miento peritoneal completo y se conecta en sentido postero-superior con el borde interior del pán­ creas por medio del trans­verso. Por detrás se relaciona con las asas del intestino delga­do, incluyendo el ángulo duodenoyeyunal. Inmediatamente por encima de esta parte del colon transverso se encuentra el estómago y, en su extremo izquierdo distal, el polo inferior del bazo. El epiplón mayor, que cuelga de la curvatura mayor del estómago, desciende por delante del colon transver­so y asciende después para fijarse laxamente a su cara anterior y a la cara superior del mesocolon transverso.

Ángulo esplénico Este recodo entre el extremo izquierdo del colon transverso y el colon descendente forma una angulación mucho más agu­da que el ángulo hepático. Además, se

Capítulo 127. Intestino grueso, embriología, anatomía, histología y fisiología del colon, recto y ano

halla situado a un nivel bastante más alto que el ángulo derecho y ocupa un plano más posterior, más bajo que la protección de las costillas y así me­nos accesible al acto quirúrgico. Por delante está cubierto por el peritoneo; por detrás se halla en contacto directo con el bor­de ex­ terno de la parte media del riñón izquierdo. Existe una banda de peritoneo que se extiende a partir de la flexura en dirección lateral hasta el diafragma -el ligamento frenocólico- que ayuda a sostener el colon y el bazo.

Colon descendente Desde el ángulo esplénico, el intestino grueso corre hacia abajo y algo hacia dentro para seguir después un curso vertical como colon descendente, hasta la cresta ilíaca, en longitud de unos 20 cm. A este nivel se convierte en el colon ilíaco, que sigue hacia abajo y adentro, a través de la fosa ilíaca izquierda. Hasta el borde interno del músculo psoas mayor, donde se con­ vierte en el colon sigmoide (según otra terminología anatómi­ca), el colon descendente se extiende desde el ángulo esplénico hasta el colon sigmoideo en el psoas mayor, sin reconocer un segmento ilíaco. En sus caras anterior, medial y posterior, el colon descendente está cubierto por el peritoneo parietal posterior; por detrás suele carecer de capa peritoneal y se aplica directa­ mente contra el riñón izquierdo, el cuadrado lumbar y el transverso del abdomen. El colon ilíaco suele tener un revestimiento peritoneal completo en todas sus caras y está provista de un pequeño mesocolon, pero casi siem­pre la cara lateral de esta parte del colon y su correspondiente mesocolon se adhiere al peritoneo parietal posterior de la fosa ilíaca izquierda, iniciales de la extirpación rectal, el mesocolon ilíaco se restablece fácil­mente.

completamente rodeado de peri­toneo, que forma un mesenterio, el mesocolon sigmoide; su longitud dismi­ nuye desde el centro hacia los extremos del asa donde desaparece, de forma que el asa está fija en sus uniones con el colon ilíaco y el recto, pero goza de un margen conside­rable de movilidad en su porción central. La base del mesoco­lon posee una fijación a las paredes de la pelvis que forma una V invertida. El extremo superior corre desde el borde interno del músculo psoas mayor izquierdo hacia arriba y adentro has­ta la línea media, cruzando en su curso el uréter izquierdo y los vasos iliacos. El extremo interior se extiende verticalmente ha­cia abajo por delante del sacro. El propio colon sig­ moide está relacionado con asas de intestino delgado y por lo general también con la vejiga, el útero y los anexos uterinos.

Recto En los casos con un asa de colon sigmoide bas­tante larga que cuelga en la pelvis, la unión recto-sigmoidea está señalada por una evidente flexura, como sigmoide terminal, dirigida hacia atrás y arriba, girando brus­ camente hacia abajo para se­guir la curva del sacro y convertirse en recto; pero, cuando el colon sigmoide es corto, puede faltar dicha angulación acentuada. Primeramente, el recto se dirige hacia abajo, después hacia abajo y adelante, estre­chamente aplicado a la concavidad del sacro y el coxis en unos 13 a 15 cm. Se termina a 2 o 3 cm por delante y por debajo de la punta de este últi­mo hueso, girando bruscamente hacia abajo y atrás y pasando a través de los músculos elevadores para convertirse en conducto anal, que tiene una lon­ gitud media de 3 a 4 cm y se termina en el orificio anal o ano (Fig. 127.3).

Colon sigmoideo o pélvico El colon sigmoideo se extiende desde el extremo inferior del colon ilíaco en el borde del músculo psoas mayor hasta el ex­tremo superior del recto. Forma un asa cuya longitud varía considerablemente, pues en unos casos solo mide de 13 a 15 cm, mientras en otros alcanza más de 60 cm; por término medio su longitud es de 38 cm y se aloja normalmente dentro de la pel­ vis. La disposición efectiva del asa en la pelvis varía también mucho, pero es convexa hacia delante y, por lo regu­lar reside principalmente en la mitad izquierda de la cavidad pélvica. Termina uniéndose al recto delante del tercer seg­mento sacro, generalmente un poco a la izquierda de la línea media. El colon sigmoide está

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Fig. 127.3. Anatomía del recto.

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Parte XI. Intestino grueso

Relación del peritoneo pélvico con el recto El ter­cio superior del recto posee un revestimiento peritoneal completo, salvo una delgada tira posterior, donde el peritoneo se refleja en las dos hojas del mesorrecto corto y grueso. Al descender el recto en la pelvis, el mesorrecto se vuelve más ancho y más corto y, el peritoneo pasa rápidamen­te a los lados del recto, no atrás, de manera que la porción descubierta por detrás se vuelve progresi­vamente más ancha hasta que únicamente la cara anterior posee una capa perito­ neal. Finalmente, se refleja hacia delante en el fondo del saco rectovesical o rectouterino hacia el dorso de las vesícu­las seminales y la vejiga, o de la vagina y el útero en la mujer, dejando el tercio inferior del recto sin revestimiento peritoneal. Otra diferencia que se debe descubrir en el revestimiento peritoneal del recto, cuando se sigue hacia abajo, reside en la proximidad de su adherencia a la capa muscular subyacente. En la parte superior del recto, el peri­toneo está estrechamente aplicado, pero esta fija­ción vuelve más laxa hacia abajo como consecuencia de la interposición de una capa de tejido graso que, naturalmente, es más gruesa en las per­sonas obesas. Se puede ver, por tanto, que se distinguen en el recto las partes intraperitoneal y extraperitoneal, sepa­ radas por los repliegues perifonéales an­terior y lateral de curso oblicuo. Por lo general la mitad o el tercio superior del rec­to se hallan en el segmento cubierto por el perito­neo, pero las proporciones relativas del recto in­traperitoneal y extraperitoneal varían considera­ blemente, ya que el repliegue peritoneal no es. Por el contrario, su posición muestra considerables variacio­ nes indivi­duales y, asimismo, suele ser ligeramente algo más baja en la mujer que en el hombre. El repliegue peritoneal anterior se halla por término medio a unos 8 a 9 cm de la piel perineal en el varón y a unos 5 a 8 cm en la mujer.

Relaciones fasciales del recto A ambos lados del recto, debajo del peritoneo pél­ vico, entre este y el suelo de la pelvis formado por los músculos elevadores del ano, existe un es­pacio ocupado por tejido fibroadiposo. Los elementos fibrosos de este tejido forman par­ te de la fascia pélvica y conectan la fascia pélvica parietal en la pared lateral de la pelvis con el rec­to. Se conocen por ligamentos laterales o aletas del recto y vistos desde arriba, tras cierto grado de de­finición, poseen una forma más o menos triangu­lar con la base en la pared lateral de la pelvis y el vértice uniéndose al

lado del recto. Cabe suponer que proporcionan cierto apoyo a esta parte de in­testino. La cara posterior del recto extraperitoneal está laxamente fijada por abajo a la cara anterior del sacro y del coxis mediante tejido con­ juntivo que se separa fácilmente por disección obtusa. Existe una delgada capa de fascia cubriendo la grasa y los ganglios linfáticos en el dorso del recto (esta es la llamada fascia propia o cápsula fascial del recto) y forma parte de la fascia pélvica visceral. El sacro y el coxis están también revestidos de fascia; esta es mucho más fuerte y resistente y es una parte especial engrosada de la fascia pélvica parietal que se conoce por fascia de Waldeyer. Siguiéndola hacia abajo, esta fascia se extiende en sentido descendente y hacia delante sobre la cara superior del ligamento anococcígeo, para unirse con la fascia propia del recto a la altu­ra de la unión anorrectal, y este es el concepto que la mayoría de cirujanos poseen sobre la unión de estas dos fascias. Por delante, la parte extraperitoneal del recto está también cubierta por una capa de fascia visce­ral pélvica que se extiende desde el repliegue peritoneal anterior, por arriba, hasta la fascia superior del diafragma uro­ genital (ligamento triangular), por debajo, y a los lados se continúa con la parte anterior de los ligamentos laterales. Se interpone entre el recto por detrás y la próstata y vesículas seminales o la vagina por delante, aun­que se adhiere más íntimamente al recto que a es­tas estructuras.

Otras relaciones del recto Por detrás, más allá de la fascia de Waldeyer, el recto está relacionado con el sacro y el coxis, los músculos elevadores del ano, el músculo coccí­geo izquierdo y a veces también el derecho, los vasos sacros medios y las raíces del plexo sacro en ambos lados. Por delante, las relaciones del recto son entera­mente viscerales, y una parte considerable de su superficie está, desde luego, cubierta por el peri­toneo, lo que significa que la propagación directa de los tumores hacia delante tiene muchas proba­bilidades de afectar a los órganos vecinos o la cavi­dad peritoneal. En el varón, el recto extraperitoneal está rela­cionado de abajo arriba con la próstata, las vesícu­las seminales, los conductos deferentes, los uréte­res y la pared vesical. El recto intraperitoneal en­tra inmediatamente en con­ tacto con asas de intes­tino delgado, y posiblemente el colon sigmoide, y más remotamente, a través del fondo de saco rectovesical, está relacionado con las partes superio­res de las vesículas seminales y la vejiga. En la mujer, el recto extraperitoneal se halla in­ mediatamente por detrás de la pared vaginal pos­terior.

Capítulo 127. Intestino grueso, embriología, anatomía, histología y fisiología del colon, recto y ano

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El recto intraperitoneal está relacionado a través del fondo del saco de Douglas con la parte superior de la vagina y con el útero, pero ocupan­do el saco y sepa­ rándolo de estas estructuras, exis­ten asas de intestino delgado, los ovarios, las trompas uterinas y el colon sigmoide. A los lados, por encima del repliegue perito­neal, se hallan vísceras, principalmente asas de in­testino delga­ do, anexos uterinos y colon sigmoide. Por debajo del repliegue está separado de la pared lateral de la pelvis, el uréter y los vasos ilíacos por el tejido conjuntivo y la fascia del ligamento late­ral. A un nivel todavía más bajo, los músculos ele­vadores del ano constituyen una estrecha relación lateral, separados en cierta medida por la parte inferior del ligamento lateral.

Por detrás, el canal está relaciona­do con el coxis con interposición de cierta cantidad de tejido fibroso, graso y muscular. A los lados se halla la fosa isquiorrectal en ambos lados con su co­rrespondiente grasa y los vasos y nervios hemorroi­dales inferiores que la cruzan para pe­ netrar en la pared del canal. Por delante, en el varón, el canal está relacionado con el punto central del perineo, el bulbo de la uretra y el borde posterior del dia­fragma urogenital (ligamento triangular) conte­niendo la uretra membranosa. En la mujer, el canal está relacionado con el cuerpo perineal por delante y la parte más baja de la pared vaginal posterior.

Curvas del recto

Arterias: la irrigación sanguínea del colon derecho (es decir, el ciego, el colon ascendente, el ángulo he­ pático y el tercio o mitad derechos del colon trans­verso) se deriva de la arteria mesentérica superior a través de sus ramas ileocólica, cólica derecha y cólica media. La irrigación del colon izquierdo co­rre a cargo de la mesen­ térica inferior por medio de sus ramas cólica izquierda y sigmoidea. El recto y el canal anal están irrigados por la sigmoidea infe­rior y las ramas hemorroidales superiores termina­les de la arteria mesentérica inferior, por las ramas hemorroidales medias derecha e izquierda de las arterias ilíacas internas y las arterias hemorroida­ les inferiores derecha e izquierda, que proceden de las ramas pudendas internas de los vasos ilíacos internos. Al dirigirse las arterias cólicas principales al co­lon, se bifurcan y las ramas resultantes de vasos vecinos se unen para formar arcadas a unos 2 cm del borde mesentérico del intestino. Por medio de estas diversas arcadas, algunas largas y otras cortas, se forma una cadena continua de va­sos comunicantes. Esta es la ar­ teria marginal. A partir de ella se distribuyen las ramas finales de irrigación del colon, la vasa recti. La arteria marginal es responsable de poner en comunicación el área de irrigación de la arteria mesentérica supe­rior con la de la arteria mesentérica inferior, conectando la rama descendente de la cólica media con la rama ascendente de la cólica izquierda por medio de la anastomosis larga de Riolan.

Curvas anteroposteriores: se han mencionado ya; y en la figura 127.3, están bien representadas las acodadu­ ras y las curvas del recto y canal anal en el plano sagital. Curvas laterales: el recto tiene también curvas late­ rales, aunque su prominencia varía considera­blemente. En general existen tres, siendo la su­perior y la inferior convexas hacia la derecha, la media convexa hacia la izquierda. La acodadura del intestino en el lado cón­cavo de estas curvas está acentuada por los replie­gues de la mucosa, que se conocen como válvulas de Houston. Así, existe una vál­vula superior y otra inferior en el lado izquierdo y una válvula media en el derecho. Esta última, de­nominada también pliegue de Kohirausch, es con­siderablemente la más prominente en la mayoría de los casos. Está situada aproximadamente al mismo nivel que el repliegue peritoneal anterior. La parte del recto situada por debajo de la válvula derecha y el re­ pliegue peritoneal tiene una luz más ancha que la parte intraperitoneal; esta porción inferior dilatada se conoce como ampolla rectal.

Canal o conducto anal Este corto conducto, con solo 3 cm de longitud, posee la mayor importancia quirúrgica tanto por su papel en el mecanismo de continencia rectal como por su propensión a ciertas enfermedades. Por esta razón, su anatomía y la del músculo ele­vador del ano, estrecha­ mente relacionada con este, requieren una descripción mucho más detallada. En el sujeto normal, el canal anal está comple­ tamente colapsado debido a la contracción tónica de los esfínteres anales, y el orificio anal está re­presentado por una hendidura anteroposterior en la piel del ano.

Irrigación sanguínea del colon, recto y canal anal

Irrigación sanguínea adicional para el recto y el canal anal Se deriva de las dos arterias ilíacas internas a través de las arterias media y hemorroidal inferior de ambos lados.

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Parte XI. Intestino grueso

Venas Las venas del colon, el recto y el canal anal acompa­ ñan de forma estrecha las correspondientes arterias y requieren pocos comentarios. Las del colon dere­cho se abren en la vena mesentérica superior, que se halla a la derecha de la arteria mesentérica su­perior y eventual­ mente se une a la vena esplénica para formar la vena porta detrás del cuello del páncreas. Desde el colon izquierdo, las venas dre­nan en la vena mesentérica infe­ rior, que se halla a la izquierda de la arteria mesentérica inferior y continúa hacia arriba unos 5 a 8 cm por encima del origen de la última, para terminar uniéndose a la vena esplénica. Las venas del recto comprenden la hemorroidal superior, que drena en la mesentérica inferior y el sis­ tema porta, y las hemorroidales media e infe­rior, que penetran en la circulación venosa sistémica a través de las venas ilíacas internas.

Vasos linfáticos del colon, el recto y del canal anal Linfáticos intramurales: en toda la longitud del colon y del recto existen plexos linfáticos continuos en las capas submucosa y subserosa de la pared intestinal, que están en comunicación y drenan en los linfáticos extramu­rales. Linfáticos extramurales del colon: constituyen las vías y ganglios linfáticos que acompañan los vasos sanguíneos cólicos. El curso real seguido por el drenaje linfático desde cualquier parte del colon está, pues, deter­minado por su irrigación sanguínea, que ha sido ya descrita.

Vasos linfáticos extramurales del recto y del canal anal Estos siguen también a los vasos sanguíneos y abastecen esta parte del intestino. Inervación del colon, el recto y el canal anal: el colon y el recto están inervados por el siste­ma nervioso autónomo, con componentes simpáti­cos y parasim­ páticos. Los nervios siguen estrecha­mente los vasos sanguíneos, y, por tanto, su curso hacia el colon derecho es diferente del que siguen hacia el colon izquierdo y el recto. Colon derecho: –– Inervación simpática: se origina en las células si­ nápticas situadas en las columnas laterales dere­cha e izquierda de los seis últimos segmentos dor­sales de la médula espinal, de las cuales parten fi­bras pregan­ glionares hacia los correspondientes ramos comu­

nicantes blancos a cada lado de los dos troncos simpáticos provistos de ganglios. Pero abandonan estos troncos sin formar sinapsis allí dentro y cur­ san por los nervios esplácnicos toráci­cos hacia el plexo celíaco y a través de estos hacia el plexo preaórtico y mesentérico superior. Aquí terminan por arborizaciones al­rededor de las células excita­ doras ganglionares de este plexo, desde las cuales se distribuyen fibras posganglionares a lo largo de la arteria mesentérica superior y sus ramas para el intestino delgado y el colon derecho. –– Inervación parasimpática: se supone que pro­cede del vago derecho (posterior) a través de la rama celíaca del plexo celíaco. Desde allí las fibras se dirigen probablemente a su vez a los plexos preaór­ tico y mesentérico superior y, fi­nalmente, acompa­ ñan las ramas de la arteria mesentérica superior para el intestino delgado y el colon derecho. Sin embargo, las disecciones han aportado escasas pruebas positivas en favor de que las fibras vagales alcancen efectivamente al fin el colon. Colon izquierdo y recto: –– Inervación simpática: las fibras pregangliona­res em­ piezan en células sinápticas de las columnas la­ terales derecha e izquierda de los tres primeros segmentos lumbares de la médula espi­nal y se unen a las cadenas simpáticas ganglionares lumbares, a cada lado, por intermedio de los ra­mos comunican­ tes blancos. Pero pasan a través de estas cadenas sin interrupción y las abandonan como nervios es­ plénicos lumbares que se unen al plexo preaórtico. Este plexo contiene también fibras preganglionares que han descendi­do de los nervios esplácnicos to­ rácicos a través del plexo celiaco. Desde el plexo aórtico se extiende una prolon­gación que sigue la arteria mesentérica inferior y sus ramas como ple­ xo mesentérico inferior. En el curso de este ple­ xo, ya sea cerca del origen de la arteria principal -en general, inmediatamente por debajo de esta- o bien, con más frecuencia, de forma irregular, por toda la zona de distribu­ción existen ganglios de di­ versos tamaños. En las células de estos ganglios se originan fibras posganglionares que acompañan a las ramas de la arteria mesentérica inferior hasta el colon izquierdo y parte superior del recto. La parte inferior del recto -y, asimismo, la ve­jiga urinaria y los órganos sexuales tanto en el hombre como en la mujer- reciben sus nervios simpáticos por la vía del nervio presacro o hipo-gástrico, que toma origen en tres raíces: una cen­tral, que desciende sobre la bifurcación de la aorta procedente del plexo aórtico

Capítulo 127. Intestino grueso, embriología, anatomía, histología y fisiología del colon, recto y ano

men­cionado, y dos raíces laterales que se forman a cada lado por la unión de los nervios esplácnicos lumbares y cruzan la correspondiente arteria ilíaca común cerca de su origen. Estas tres raíces se unen para formar un plexo inmediatamente por debajo de la bifurcación de la aorta abdominal, conocido por nervio presacro o también plexo hipogástrico. –– El nervio presacro desciende en la pelvis y se divi­ de en dos ramas que se separan para pasar a cada lado de la pelvis donde forman plexos de conside­ rable tamaño, los dos plexos pélvicos. Estos plexos reciben también ramas de los nervios parasimpáti­ cos sacros (nervios erectores). De cé­lulas ganglio­ nares distribuidas por todo el curso de los plexos pélvicos parten fibras posganglionares que inervan la parte inferior del recto y del canal anal, así como la vejiga y otras vísceras pélvicas. Como se ve, la distribución de los nervios presa­cro y pélvicos no sigue el curso de los vasos sanguí­neos, sino que se dirigen directamente a las pare­des de los órganos inervados. Las relaciones del nervio presacro y los plexos pélvicos poseen considerable importancia quirúr­gica debido a la posibilidad de lesión de estos ner­vios durante operaciones como la extirpación rec­tal. Las raíces del nervio presacro y el propio ner­vio se hallan detrás de los vasos mesentéricos infe­riores, entre los dos uréteres, pero por detrás se aplican muy íntimamente a la aorta abdominal, las arterias ilíacas primitivas, la vena ilíaca primitiva izquierda, la arteria sacra media y la quinta vérte­ bra. Las dos ramas del nervio prosiguen hacia aba­ jo entre el sacro, detrás, y el peritoneo pélvico, los vasos hemorroidales superiores y el recto por de­ lante, y más abajo, en el dorso del recto, divergen de manera gradual para alcanzar ambos lados de la pa­red pélvica por debajo del uréter. –– Inervación parasimpática: se deriva de ramitas cono­ cidas por nervios erectores o autónomos sacros, que brotan de los nervios sacros II, III y IV en ambos lados, justo en su salida de los orificios sacros an­ teriores. Se dirigen hacia afue­ra, adelante y arriba, para reunirse con los plexos pélvicos simpáticos en las paredes laterales de la pelvis, desde donde se distribuyen las fibras por los órganos pélvicos.

Histología Inicialmente, las células de la mucosa proliferan originando un epitelio poliestratificado que ocupa toda la luz intestinal que, por un proceso de vacuolización y reabsorción se recanaliza. El desarrollo de la sub­

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mucosa determina la aparición de pliegues mucosos constituyendo las válvulas conniventes. La elevación del corion origina las vellosidades intestinales que se desarrollan en sentido caudal. La musculatura se consti­ tuye integrando dos capas, una circular que se desarrolla primero y otra longitudinal. Las fibras musculares de las dos capas rodean completamente al intestino delgado. Las fibras longitudinales en el colon no cubren toda la superficie, ya que se organizan agrupadas en tres bandas o tenias que se inician en el apéndice ileocecal.

Fisiología Absorción y secreción El cloro se absorbe con rapidez por difusión pasiva así como casi toda la producción diaria de amoníaco, originado a partir de la urea por acción de la flora bacteriana intestinal. El agua también se absorbe por difusión pasiva, vinculada al transporte de los iones sodio y cloro. En el ciego, también se absorben por difusión pasiva fracciones importantes de los ácidos grasos de cadena corta, producidos por acción de la flora bacteriana anaerobia. Estos ácidos grasos son una fuente importante de energía para la propia célula coló­ nica, siendo metabolizados por vía de la β-oxidación, proceso que requiere acetil-CoA. El colon, sobre todo el derecho, es capaz de segregar más de 100 mmol/L de potasio merced a un mecanismo activo electroquímico, en el que desempeña un importante papel la Na+K+A­ TPasa de la membrana celular basolateral. En el colon también se lleva a cabo una importante secreción de moco rico en potasio. El transporte colónico de los electrólitos y del agua se halla bajo un complejo control neural, endocrino y paracrino. En el colon se distinguen tres tipos de contracciones: –– Contracciones fásicas individuales de corta y larga duración, ocurren en ayunas y en estado digestivo. –– Actividad motora cíclica, determina periodos de actividad alternando con otros de quiescencia, son grupos de contracciones que promueven la propul­ sión lenta de las heces en sentido caudal. –– Contracciones migratorias gigantes, son contrac­ ciones de alta amplitud y larga duración que mi­ gran grandes distancias en sentido caudal, ocurren principalmente en el colon proximal, se presentan 1 a 2 veces por día y son las responsables de los movimientos de masa, que desplazan grandes can­ tidades de heces a largas distancias, y de la defe­ cación. La llegada de heces desde el sigma al recto provoca su distensión y pone en marcha el meca­ nismo de la defecación.

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Parte XI. Intestino grueso

La región anorrectal constituye una unidad cuya misión es mantener la continencia del material fecal, permitiendo la defecación en un momento socialmente aceptable. Los límites del recto son: arriba, el mesoco­ lon pélvico; abajo, el anillo anorrectal. El recto recibe inervación parasimpática por los nervios erectores, originados en SII a SIV. La inervación simpática es de origen lumbar, a través de los plexos preaórtico, mesentérico inferior y sacro. El canal anal, de 3 a 4 cm, comienza en el anillo anorrectal y termina en el margen anal, se encuentra habitualmente cerrado tónicamente. El esfínter anal interno está formado por una prolongación y engrosamiento del músculo liso de la capa circular rectal. El esfínter anal externo, cons­ tituido por músculo estriado, se considera dividido en tres partes. El músculo elevador del ano, con forma de banda, constituye la mayor parte del suelo pélvico, posee tres partes: ileocoxígea, pubocoxígea y puborrectal. La inervación motora es de carácter autónomo para el esfínter interno. El esfínter externo y el elevador del ano son iner­ vados por los nervios pudendos y SIV. La inervación sensitiva de la zona es proporcionada por los nervios rectales inferiores y nervios parasimpáticos.

Mecanismos para la continencia Diversos factores, anatómicos y funcionales, se suman en el niño sano para mantener la continencia fecal. El recto tiene función de reservorio, merced a su capacidad de distensibilidad adaptativa por la que puede incrementar su volumen sin cambios significativos en la presión. La actividad motora del recto es superior a la del colon sigmoide, lo que genera un gradiente presivo que dificulta el tránsito de las heces. La mucosa del canal anal, posee numerosas terminaciones nerviosas sensibles al dolor, tacto, temperatura, tensión y presión, que le confieren una gran capacidad discriminativa. El canal anal representa una zona de alta presión en condiciones basales, por lo que actúa como una barrera eficaz. El esfínter anal externo y, sobre todo, el interno

son los responsables del mantenimiento de esta barrera. El músculo puborrectal se encarga del mantenimiento del ángulo anorrectal, que normalmente es de 80 a 100°. Cualquier incremento de la presión abdominal acentúa dicho ángulo, poniéndose en marcha un mecanismo valvular al forzarse la mucosa rectal anterior sobre el extremo proximal del canal anal, que queda ocluido.

Dinámica de la defecación La distensión rectal provocada por la llegada de heces constituye el estímulo para el inicio de la defeca­ ción. Se produce la relajación del esfínter anal interno y si el momento es adecuado, el individuo adopta la posición en cuclillas que, unida al descenso del suelo pélvico, elonga el ángulo anorrectal, desapareciendo el efecto valvular. El aumento de la presión intrarrec­ tal y la relajación voluntaria del esfínter anal externo determinan el vencimiento de la barrera presiva que re­ presenta el canal anal, produciéndose la evacuación. El aumento de la presión abdominal y la distensión rectal por material fecal son los factores más importantes en la dinámica de la defecación.

Bibliografía Gary, C. S., Steven, B. B., Philip, R. B., Philippa, H. F-W. (2009). In: Larsen’s Human Embryology, Fourth Edition. Churchill Livingstone Elsevier. John, E. H. (2011). Textbook of Medical Physiology. In: Guyton and Hall’s, Twelfth Edition. Saunders Elsevier. Lee, G., Andrew, I. S., editors. (2012). In: Goldman’s Cecil. Me­ dicine, Twenty-Fourth Edition. New York, Saunders Elsevier. Mark, F., Lawrence, S. F., Lawrence, J., B., editors. In: Sleisenger and Fordtran’s. Gastrointestinal and Liver Disease. 9th Edition. New York, Saunders Elsevier, 2010. ISBN: 9-7814-1606- 1892. www.elsevierhealth.com Tadataka, Y., David, H. A., Anthony, N. K., et al. Textbook of Gastroenterology, 5th edition. New York, Wiley, 2008. ISBN: 9-7814-0516-9110. www.wiley.com Tadataka, Y., John, M., Inadomi, R. B., Jason, A. D., Joo, H. H. (2013). In: Yamada’s Handbook of Gastroenterology, 3rd Edi­ tion. New York, Wiley-Blackwell, ISBN: 978-0-470-65620-4. www.wiley.com. Tom, L., Graham, C., Alan, C. (2012). Illustrated Textbook of Paediatrics, Fourth Edition, Elsevier Ltd.

Capítulo 128 ANOMALÍAS CONGÉNITAS DEL COLON Dr. Wladimiro Francisco García Pérez

Atresias y estenosis La obstrucción total (atresia) o parcial (estenosis) del intestino, presente en aproximadamente 0,5 a 1,0 por 1 000 nacidos vivos, se ha intentado explicar mediante dos teorías patogénicas. Una de estas las relaciona con un defecto en la recanalización del intestino por fracaso del proceso de vacuolización epitelial. Según la otra, serían consecuencia de una isquemia intestinal segmentaria. Desde el punto de vista anatómico, la obstrucción intestinal congénita puede ser: –– Intrínseca (atresia, estenosis y agangliosis). –– Extrínseca (malrotación, bandas constrictivas, her­ nias intrabdominales y duplicaciones). Las atresias son comunes en duodeno, yeyuno e íleo y raras en colon, ocurren aproximadamente en 33 % de las obstrucciones completas neonatales afectando por igual ambos sexos. A su vez, en el duodeno es más frecuente en la porción distal a la ampolla de Váter (80 %) que en la proximal.

Diagnóstico clínico Las manifestaciones clínicas capitales (vómitos y distensión abdominal), son claramente expresivas de la impermeabilidad intestinal para el tránsito. Cuando la obstrucción es total se manifiesta de forma precoz, pero si es parcial puede cursar con síntomas de oclu­ sión intermitente e incluso pasar inadvertida durante periodos más o menos prolongados, incluso años. El vómito es un síntoma casi constante y por lo común tiene contenido bilioso, incluida la mayoría de las atresias y de las estenosis duodenales por su frecuente localización distal a la ampolla de Váter. La distensión abdominal es tanto más generalizada cuanto más distal es la obstrucción. En las duodenales se limita al epigastrio. La expulsión de meconio no excluye el diagnóstico pues en algunos casos se elimina

este tipo de material, el cual es probable que se forme antes de haberse desarrollado la obstrucción. La icteri­ cia es relativamente frecuente, sobre todo en las atresias duodenoyeyunales. Las obstrucciones intestinales altas con frecuencia se acompañan de polihidramnios, por lo cual se debe aspirar el estómago del recién nacido inme­ diatamente después del nacimiento en estas ocasiones.

Exámenes complementarios La obstrucción alta está frecuentemente asociada a alcalosis metabólica hipoclorémica. Se deben determi­ nar las enzimas amilasa y lipasa séricas a fin de excluir el diagnóstico de pancreatitis. La hematoquecia sugiere el infarto del intestino. La aspiración de 15 a 20 mL o más de contenido gástrico bilioso es sugestiva de una obstrucción intestinal alta. Una información valiosa de la localización de la obstrucción congénita puede ser obtenida de la ra­ diología simple de abdomen. En la obstrucción total, la distensión del intestino se encuentra por encima del stop y observándose en la radiología frontal vertical niveles líquidos con gas superimpuesto en las asas distendidas. Si existe gas libre en cavidad, puede verse neumope­ ritoneo en las regiones subfrénicas o sobre el hígado en la posición decúbito lateral izquierdo. Usualmente se asocian a la peritonitis meconial las calcificaciones intraperitoneales y la imagen radiológica en cuadrante derecho bajo de vidrio esmerilado con burbujas de gas. La presencia de aire es demostrable por estudios radiológicos en el estómago del infante normal dentro de la hora después del nacimiento, que puede alcanzar intestino delgado y las porciones proximales de colon. El aire es visible en el colon distal tan temprano como a las tres horas de nacido o tardíamente hacia las 18 h del parto normal. La ultrasonografía es de ayuda en la identificación de la estenosis pilórica y posiblemente en el vólvulo o la invaginación intestinal.

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Parte XI. Intestino grueso

Los estudios contrastados están indicados cuando la radiología simple de abdomen y el ultrasonido fallan en identificar el origen de la obstrucción. Enemas contrastados solubles en agua son de utili­ dad en el diagnóstico de la malrotación, el íleo meco­ nial, el tapón de meconio y la intususcepción intestinal donde en ocasiones puede ser terapéutico.

Tratamiento El tratamiento inicial debe ser dirigido a la res­ titución líquida y la estabilización del paciente. La descompresión nasogástrica habitualmente proporciona alivio del dolor y del vómito. Después de los cultivos apropiados, la terapéutica antimicrobiana de amplio espectro es usualmente iniciada en neonatos con obs­ trucción intestinal. Los pacientes con compromiso al flujo sanguíneo deben ser prontamente sometidos a tratamiento quirúrgico.

Anomalías de la rotación intestinal La malrotación es el giro incompleto del intestino durante el desarrollo fetal. La variedad más frecuente de malrotación es el fallo del ciego para desplazarse al cuadrante inferior derecho. El caso más extremo es la ausencia de rotación, que determina que el intestino del­ gado quede alojado en la mitad derecha del abdomen, y el colon a la izquierda. El intestino primitivo se define como un tubo recto que se prolonga desde el estómago al recto. El intestino medio (duodeno distal a la mitad superior del colon transverso) comienza por alongarse y progre­ sivamente se proyecta dentro del cordón umbilical hasta yacer totalmente fuera de la cavidad abdominal fetal. Mientras el intestino primitivo rota, la arteria mesentérica superior actúa como un eje. El duodeno, durante la reentrada intestinal en la cavidad abdominal, se mueve hacia la región del ligamento de Treitz y el colon es dirigido hacia el cuadrante superior izquierdo. El ciego, subsecuentemente, rota contrarreloj y finalmente descansa en el cuadrante inferior derecho. Después de la rotación, el duodeno, el colon derecho, el colon izquierdo y la raíz del mesenterio quedan fijos a la pared abdominal posterior. Estas uniones propician una amplia base de soporte al mesenterio y a la arteria mesentérica superior, evitando torceduras y pinzamientos de la raíz mesentérica y del suministro de

sangre. La rotación intestinal y su fijación se encuentran terminadas hacia el tercer mes de vida intrauterina.

Diagnóstico clínico Las manifestaciones clínicas se deben a la volvula­ ción intermitente de las asas afectadas en relación a ban­ das de adherencias, bandas de Ladd. Suelen comenzar en el primer año de vida con síntomas de obstrucción aguda o crónica. Es frecuente la aparición de vómitos biliosos en los primeros días de nacido, acompañados de distensión abdominal dolor abdominal agudo de intensidad variable y no expulsión de heces y gases. En el niño mayor y los adolescentes puede haber episodios de dolor abdominal recurrente a tipo de cólicos, vómitos o ambos. En ocasiones se puede pre­ sentar simulando un síndrome de malabsorción con signos de enteropatía perdedora de proteínas asociada a disbacteriosis.

Exámenes complementarios El diagnóstico de malrotación se realiza por medio de estudios radiográficos. La radiología simple de ab­ domen permite demostrar evidencias de obstrucción alta duodenal por imagen de doble burbuja. En placas contrastadas de intestino delgado se puede observar la posición patológica de las asas intestinales relaciona­ das con el ligamento de Treitz. Las series contrastadas de colon muestran la posición anómala del ciego. El ultrasonido abdominal puede ser de utilidad al detectar anomalías de la rotación.

Tratamiento La reparación quirúrgica debe ser realizada en los pacientes diagnosticados, independientemente de la edad.

Bibliografía Lissauer, T., Clayden, G., Craft, A. (2012). Illustrated Textbook of Pediatrics, Fourth Edition. Elsevier Ltd. Schoenwolf, G.C., Bleyl, S.B., Brauer, P.R., Francis-West, P.H. (2009). Larsen’s Human Embryology, Fourth Edition. Churchill Livingstone Elsevier. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, and Lawrence J. Brandt, editors. New York, Saunders Elsevier, 2010. ISBN: 9-7814-1606- 1892. www.elsevierhealth.com Yamada, T., Alpers, D. H., Kalloo, A. N., et al, editors. (2008). Textbook of Gastroenterology, 5th edition. New York, Wiley, ISBN: 9-7814-0516-9110. www.wiley.com

Capítulo 129 DIVERTICULOSIS DE COLON Dra. Rosquelina Pérez Llorente

El término diverticulosis fue propuesto por primera vez por De Quervain y por Case en 1914, para referirse a la presencia de divertículos no inflamatorios, aunque Spriggs y Marxer emplean este término para incluir todas las fases de la enfermedad. Graser y Telling, des­ criben el tipo estenosante hiperplásico que se conoce como peridiverticulitis. Gordinier y Sampson definen las principales características de la diverticulitis. En la actualidad se define: Divertículo: es la protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon, que ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal donde pueden penetrar los vasos sanguíneos. Habitualmente es de 5 a 10 mm de tamaño. Los divertículos son realmente seudodivertículos (falsos divertículos), ya que con­ tienen solo mucosa y submucosa cubiertas de serosa (Fig. 129.1). Enfermedad diverticular: consiste en: –– Diverticulosis: presencia de divertículos dentro del colon. Es la forma más común (Fig. 129.2). –– Diverticulitis: inflamación de un divertículo (Fig. 129.3). –– Sangrado diverticular (Fig. 129.4).

Epidemiología Variación geográfica: en el mundo desarrollado, la prevalencia de enfermedad diverticular varía entre 5 y 45 %. La mayoría de esta población (90 %) está constituida por pacientes con patología del intestino distal; solo 1,5 % de los casos involucran únicamente el lado derecho del intestino grueso. En contraste, los individuos en África y Asia que presentan enfermedad diverticular tienen de forma predominante compromiso del colon (70 a 74 %), especialmente el ascendente. En

Singapur, solo el 23 % de los pacientes tienen compro­ miso sigmoideo y el 70 % de los que tienen diverticu­ losis del lado derecho, tiene menos de 40 años de edad. La enfermedad diverticular es rara en personas menores de 30 años, pero su prevalencia se acerca al 50 % en la población mayor de 60 años de los países occidentales, tropicales no industrializados y en Japón. Los estudios de prevalencia según edad, reportan que la enfermedad diverticular se presenta en el 5 % a los 40 y 60 años, un 30 % entre los 60 a 80 años y 65 % en mayores de 80 años; y según el género varía con la edad predominando en el sexo masculino en menores de 50 años y una leve preponderancia en el femenino entre 40 y 50 años con una mayor frecuencia en las mujeres mayores de 70 (Tabla 129.1). La enfermedad diverticular está presente solo entre 2 y 5 % en individuos menores que 40 años de edad y del sexo masculino, siendo la obesidad un factor de riesgo mayor, que según algunos autores está presente en 84 a 96 % de los pacientes. En estos los divertículos están localizados de manera habitual en sigmoides y en el colon descendente. El cuidado de este subgrupo de pacientes de enfermedad diverticular sigue siendo un tema ampliamente controvertido. Todavía se discute si efectivamente la enfermedad diverticular es una entidad más severa en el joven. De hecho, la historia natural muestra una tendencia hacia los síntomas re­ currentes y una mayor incidencia de malos resultados que finalmente requieren cirugía. La cirugía a menudo es el tratamiento de elección para los pacientes jóvenes sintomáticos que corresponden al 50 % comparado con el 30 % del total de los pacientes. En los pacientes jóvenes sin otra patología, la cirugía electiva, luego de un episodio de diverticulitis, sigue siendo una reco­ mendación razonable.

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Parte XI. Intestino grueso

Fig.129.1. Divertículos de colon

Fig. 129. 4. Sangrado diverticular.

Tabla 129.1. Prevalencia de la enfermedad diverticular según edad y sexo Edad (años) Entre los 40 y 60 Entre los 60 y 80 Más de 80

Prevalencia (%) 5 30 65

Género Menores que 50 Entre 60 y 50 Mayor que 70

Fig. 129.2. Diverticulosis.

Fig. 129.3. Diverticulitis.

Hombres mayor prevalencia Mujeres, leve preponderancia Mayor frecuencia en mujeres

Clasificación Se clasifican en congénitos y adquiridos: los diver­ tículos congénitos poseen las tres capas de la pared intestinal y su prototipo es el divertículo de Meckel y adquiridos no tienen capa muscular propia o ésta se encuentra muy atenuada. La enfermedad diverticular, para algunos autores se clasifica: Según su forma de presentación clínica: –– Diverticulosis: presencia de varios orificios diver­ ticulares en la pared del colon. –– Diverticulitis: orifico diverticular con signos infla­ matorios (eritema, petequias, hiperemia o conges­ tión) peridiverticular. –– Hemorragia diverticular: presencia de salida de sangre roja o de un coágulo adherido en el orifico diverticular.

Capítulo 129. Diverticulosis de colon

Según su distribución anatómica: El 95 % de la enfermedad diverticular se localiza en sigmoides, el 65 % compromete solo sigmoide, 7 % se distribuye en todo el colon (universal) y 4 % próximo al sigmoides (pero manteniendo el sigmoide normal). La enfermedad diverticular también se puede clasi­ ficar según la presencia de complicaciones en: –– Simple: 75 % no tienen complicaciones –– Complicada: 25 % presentan abscesos, fístulas, obs­ trucción, peritonitis, sepsis.

Etiología Consumo de dietas pobres en fibras: la pobre in­ gestión de fibras fue descrita por primera vez como un agente etiológico posible para el desarrollo de enferme­ dad diverticular por Painter y Burkitt a fines de los 60. Si bien inicialmente la teoría fue recibida con resistencia, las evidencias científicas han confirmado su papel protector en la afección, siendo demostrado por publicaciones como el “Estudio de Seguimiento de los Profesionales de la Salud”, (el riesgo relativo de presentar enfermedad diverticular es 0,58 para los hombres que ingieren poca fibra en su dieta y es menos común en los vegetarianos). La teoría actual que plantea a las fibras como agentes protectores contra los divertículos y sus complicaciones sostiene que: las fibras insolubles originan la formación de heces más voluminosas, disminuyendo así la efecti­ vidad en la segmentación colónica. El resultado general es que la presión intracolónica se mantiene próxima al rango normal durante la peristalsis colónica. Consumo de dietas ricas en fibras: estudios rea­ lizados en África, han demostrado que individuos que ingieren una dieta rica en fibras y en los que esta enfermedad es desconocida, el peso de las heces es de 400 g y el tránsito de estas (tiempo que media entre la ingestión del alimento y su excreción) es de 24 a 36 h, mientras que en los individuos de países industrializa­ dos, donde consumen dietas pobres en fibras, el peso de las heces es de aproximadamente 100 g, y el tránsito se prolonga 72 h o más; en estos casos la enfermedad diverticular es frecuente. No existen evidencias de una relación entre la aparición de divertículos y el tabaquismo, el consumo de cafeína y de alcohol. Sin embargo, un elevado con­ tenido de carne roja y un alto contenido total de grasa en la dieta están asociados con un aumento del riesgo de presentar enfermedad diverticular. Este riesgo pue­ de ser reducido con un alto contenido de fibras en la dieta, especialmente si es de origen celulósico (frutas y verduras). Sin embargo, se ha observado un aumento

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de la frecuencia de enfermedad diverticular complicada en pacientes que fuman, que reciben antinflamatorios no esteroideos y acetaminofeno (especialmente para­ cetamol), que son obesos y consumen dietas pobres en fibras. No hay una mayor frecuencia de la enfermedad diverticular complicada en los pacientes que beben alcohol o bebidas cafeinadas.

Fisiopatología La morfología de los divertículos del colon indica que existen dos factores importantes para su génesis: –– La existencia de una debilidad focal de la pared del colon. –– Un aumento de la presión intraluminal. El colon tiene la peculiaridad de que su capa mus­ cular longitudinal no es completa, sino se divide en tres bandas equidistantes (las taeniae coli). Una vez que los nervios y vasos arteriales rectos atraviesan el interior de la capa muscular circular a lo largo de las taeniae, y se crean defectos focales en la pared muscular. Las vainas de tejido conjuntivo que acompañan a estos vasos perfo­ rantes constituyen puntos débiles donde es más fácil la herniación. Las contracciones peristálticas exageradas, con secuestro espasmódico de segmentos intestinales, provocan un aumento de la presión intraluminal y esta alteración de la motilidad puede hacer que aparezcan síntomas sin inflamación. La forma más típica es un seudo (falso) divertículo o divertículo por pulsión (no contiene todas las capas de la pared colónica). La mucosa y la submucosa se hernian a través de la capa muscular y son recubiertas por la serosa. Hay cuatro puntos bien definidos alrededor de la circunferencia del intestino, donde los vasos rectos penetran la capa muscular circular. Los vasos ingresan a la pared de cada lado del borde de la tenia mesentérica y en las dos tenias antimesentéricas. Al penetrar en la pared intestinal, los vasos rectos crean áreas de debili­ dad en dicha pared, a través de las cuales pueden her­ niarse porciones de la mucosa y submucosa colónicas (cubiertas de serosa). Dicha segmentación representa fuertes contracciones musculares de la pared colónica que sirven para hacer avanzar el contenido luminar o detener el paso del material fecal. Las presiones de las cámaras individuales se elevan de manera transitoria por encima de los valores de presión hallados en la luz del colon no segmentado. En la enfermedad diverticular, la segmentación está exagerada, originando oclusión en ambos “extremos” de las cámaras, produciendo altas presiones dentro de

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Parte XI. Intestino grueso

estas. El sigmoides se ve afectado de forma común, probablemente debido a su diámetro pequeño. La ley de Laplace explica su desarrollo a través de la ecuación P=kT/R. Eso explica por qué la mayoría de las complicaciones están también ubicadas en esta área. En la enfermedad diverticular, el sigmoides y otros segmentos del intestino pierden la complacencia por varios mecanismos: –– Miocosis: engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de la tenia y estrechamiento luminal. –– Elastina: aumento del depósito de elastina entre las células musculares y la tenia coli. La elastina tam­ bién se dispone de manera contraída, lo que produ­ ce acortamiento de la tenia y formación de racimos del músculo circular. –– Colágeno: las enfermedades del colágeno como el síndrome de Ehlers-Danlos, el síndrome de Marfan y la enfermedad autosómica dominante de riñón poliquístico llevan a cambios en la estructura de la pared intestinal que producen una disminución de la resistencia de la pared a las presiones intralumi­ nales y por consiguiente permiten la protrusión de los divertículos.

Diagnóstico clínico El inicio y la evolución de la enfermedad diverticular por lo general son asintomáticos en 70 a 80 %. Por lo general los pacientes se quejan de malestar localizado en el cuadrante inferior izquierdo, flatulencia, meteorismo, náuseas, cambio del hábito intestinal, trastornos dispép­ ticos que pueden, incluso, deberse a otras enfermedades digestivas o patologías asociadas. Otros presentan síntomas típicos del síndrome intesti­ no irritable. Se sospecha que estos síntomas se deban en realidad a la coexistencia de ambos cuadros clínicos, más que por los divertículos en sí. El 5 % de los casos presentan complicaciones como forma de presentación de la enfermedad. La diverticulosis se puede comportar asintomática en el 70 %, como diverticulitis en el 15 a 25 % de los pacientes y se asocia a sangrado en el 5 a 15 %.

Formas de presentación de la enfermedad diverticular El término diverticulitis,representa un espectro de los cambios inflamatorios que van desde una inflama­ ción local subclínica hasta una peritonitis generalizada con perforación libre. El mecanismo de aparición de diverticulitis gira alrededor de una perforación de

un divertículo, ya sea microscópica o macroscópica. El antiguo concepto de obstrucción luminal proba­ blemente represente un hecho raro. El aumento de la presión intraluminal o las partículas espesadas de alimentos pueden erosionar la pared diverticular, con la inflamación y necrosis focal resultante, llevando a la perforación (micro/macro). La manifestación clínica de la perforación depende del tamaño de esta y de la respuesta de mayor o menor grado en que responda el paciente. Las perforaciones que están bien controladas llevan a la formación de un absceso, mientras que se puede presentar una localización incompleta con per­ foración libre. La diverticulitis puede ser catalogada como simple en 75 % de los casos y como complicada en 25 % (abscesos, fístula o perforación). La mayoría de los pacientes presentan dolor en el cuadrante inferior izquierdo. El dolor exquisito a la descompresión implica un cierto grado de compromi­ so peritoneal. El examen puede aportar relativamente poco, pero más frecuentemente revela dolor exquisito abdominal o una tumoración que sugieren la existen­ cia de un flemón pélvico. El tacto rectal revela cierta sensibilidad en la pelvis. La fiebre y la leucocitosis son hallazgos importantes pero inespecíficos.

Exámenes complementarios Un diagnóstico basado únicamente en el cuadro clínico puede tener errores o ser incorrecto en un tercio de los casos. En la radiografía de tórax y abdominal de forma habitual no se observan hallazgos específicos de la enfermedad diverticular (diverticulitis), pero se puede ver un neumoperitoneo en 11 % de los pacientes con diverticulitis aguda. La radiografía abdominal es anormal en 30 a 50 % de los pacientes con diverticulitis aguda. Los hallazgos más comunes incluyen: –– Dilatación del intestino delgado y grueso o íleon. –– Obstrucción intestinal. –– Opacidades de partes blandas sugestivas de abscesos. Los hallazgos ecográficos pueden incluir engrosa­ miento de la pared colónica y masas quísticas. El uso de un enema contrastado en el paciente agudo queda reservado fundamentalmente para situaciones en las que el diagnóstico no está claro. El enema tiene una sensibilidad de 62 a 94 %, con una tasa de falsos negativos de 2 a 15 %. El diatrizoato de meglumina es un medio de contraste hiperosmolar que puede ayudar a aliviar una obstrucción parcial en caso de estar presente.

Capítulo 129. Diverticulosis de colon

La endoscopia, rectosigmoidoscopia y la sigmoidos­ copia flexible están contraindicadas, de forma relativa, en los cuadros agudos porque aumenta las posibilidades de perforación. Desde un punto de vista diagnóstico, una tomografía axial computarizada es superior a una ecografía. La diverticulitis a menudo es considerada como un trastorno extraluminal predominantemente. La tomografía axial computarizada ofrece el beneficio de evaluar tanto el intestino como el mesenterio con una sensibilidad igual de 69 a 98 % y una especificidad igual de 75 a 100 %. Los hallazgos tomográficos más comúnmente ob­ servados en la diverticulitis aguda incluyen: –– Engrosamiento de la pared intestinal. –– Grasa mesentérica en franjas. –– Abscesos asociados. En una serie de 42 pacientes con diverticulitis, se observan los hallazgos tomográficos en porciento siguientes: –– Grasa pericólica inflamada/ 98 % –– Divertículos/ 84 % –– Pared intestinal engrosada/ 70 % –– Absceso pericólico/ 35 % –– Peritonitis/ 16 % –– Fístula/ 14 % –– Obstrucción colónica/ 12 % –– Tractos sinusales intramurales/ 9 %

Hemorragia digestiva baja A excepción de las hemorroides y otros trastornos perianales no neoplásicos, el cáncer colorectal es la causa más común de sangrado digestivo bajo. La en­ fermedad diverticular sigue siendo la causa más común de sangrado digestivo bajo masivo, responsable de 30 a 50 % de los casos. Se estima que 15 % de los pacientes con diverticulosis sangra en algún momento de la vida. El sangrado de forma habitual, es abrupto, indoloro y de gran volumen, siendo en un tercio de estos masivo, requiriendo una transfusión de emergencia. A pesar de esto, el sangrado se detiene espontánea­ mente en 70 a 80 % de los casos. Se ha demostrado que los antinflamatorios no esteroideos aumentan el riesgo de enfermedad diverticular, habiendo recibido tratamiento con antinflamatorios no esteroideos más de 50 % de los casos de sangrado diverticular al momento de la presentación. La angiodisplasia es responsable del 20 al 30 % del sangrado digestivo bajo.

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La enfermedad diverticular es responsable de san­ grado colónico porque a medida que el divertículo se hernia, los vasos que penetran, responsables de la debilidad de la pared intestinal, se extienden sobre la cúpula del divertículo. Con esta configuración, estos vasos quedan separados de la luz intestinal solo por un recubrimiento mucoso fino. De esta manera la arteria queda expuesta a lesión del contenido luminal y ocurre el sangrado. El examen histológico de estos vasos rotos revela una arquitectura acorde con esta teoría del sangrado diverticular. La ruptura asimétrica de los vasos rectos que revisten el divertículo ocurre hacia la luz de este, a nivel de su cúpula, sobre el margen antimesentérico. Los factores de lesión en el interior de la luz del colon producen un daño simétrico en la cara luminal del vaso recto subyacente, provocando debilidad en un segmento de la arteria y predisponiéndola a que se rompa hacia la luz. La ruptura se acompaña de engrosamiento ex­ céntrico de la íntima de los vasos y adelgazamiento de la media próximo al punto de sangrado. Hay también una notable ausencia de inflamación (diverticulitis) en este proceso. A pesar de que la relación anatómica entre los vasos que penetran y los divertículos es similar en el lado derecho y el izquierdo del colon, de 49 a 90 % de los pacientes que presentan sangrado, este ocurre por el lado derecho. En los pacientes que presentan un episodio inicial de sangrado, el 30 % evolucionan hacia un segundo sangrado, y estos últimos, vuelven a sangrar en 50 %. En el 30 a 40 % de los casos no se identifica la fuente de sangrado.

Exámenes complementarios Los exámenes para localizar el área de hemorragia incluyen: –– Angiografía selectiva: la velocidad mínima nece­ saria es de 1,0 a 1,3 mL/min y esta modalidad tiene la ventaja de permitir la terapia intervencionista mediante: • Vasopresina. • Somatostatina. • Embolización. • Marcado del área con azul de metileno para una investigación ulterior. –– Barrido con radioisótopos: se puede detectar san­ grado hasta de 0,1 mL/min. Pueden usarse varios tipos de isótopos, cuya ventaja es el tiempo breve para completar el estudio que incluye: • Coloide de azufre marcado con Tecnesio 99m. • Aclarado en minutos.

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Parte XI. Intestino grueso

• Pools en la luz. –– G lóbulos rojos marcados, cuyas ventajas son: • Vida media circulante más prolongada. • Se pueden repetir las tomas hasta 24 a 36 h. La exactitud de los estudios de sangrado varía am­ pliamente entre 24 y 91 %. –– Colonoscopia: es mejor reservar la colonoscopia para el sangrado autolimitado. En los pacientes con sangrado moderado que se ha detenido, se puede realizar colonoscopia de manera segura dentro de las 12 a 24 h. En pacientes con sangrado menos severo, la colonoscopia es una opción razonable como procedimiento ambulatorio. La colonosco­ pia sigue siendo una importante herramienta para excluir el neoplasma (32 %) y el carcinoma (19 %) como fuente de sangrado. • Colonoscopia de emergencia: varios autores han propuesto la colonoscopia de emergencia después de un lavado agresivo de intestino. La intervención terapéutica mediante una inyección local de epinefrina o un esclerosante o la termo­ coagulación de los divertículos específicos que han sido identificados como los responsables del sangrado pueden llevar a una disminución de la repetición del sangrado en la fase temprana. La presencia de otros divertículos y su inherente propensión a sangrar hacen poco probable que la intervención endoscópica aguda tenga efecto sobre las tasas globales de sangrado a largo plazo.

Diagnóstico diferencial –– S índrome del intestino irritable. –– Estreñimiento crónico idiopático. –– Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcero­ sa y enfermedad de Crohn). –– Colitis isquémica. –– Carcinoma colorrectal. –– Enfermedades pélvicas (anexitis, quiste de ovario, tor­ sión de ovario, endometriosis y embarazo ectópico). –– Pielonefritis. –– Apendicitis.

Complicaciones Cuatros son las complicaciones que surgen en la enfermedad diverticular: la obstrucción, el absceso, la perforación y la formación de fístulas. Obstrucción: la obstrucción colónica completa por enfermedad diverticular es relativamente rara, y se muestra como aproximadamente el 10 % de las obs­ trucciones del intestino grueso. La obstrucción parcial

es un hallazgo más común, y se produce como resultado de una combinación de edema, espasmo intestinal y cambios inflamatorios crónicos. La diverticulitis aguda puede llevar a una obstrucción parcial del intestino a causa del edema colónico, o pericolónico o por com­ presión a causa de un absceso. La fibrosis progresiva recurrente, la estrechez del intestino o ambos pueden producir un alto grado de obstrucción o una obstrucción completa, en ocasiones es difícil distinguir entre una estrechez inducida por un divertículo y una neoplasia, pero se precisa realizar el diagnóstico diferencial. Absceso: la diseminación limitada de la perforación provoca un flemón, mientras que al seguir avanzando (aunque manteniéndose localizado) se crea un absceso. La formación de un absceso diverticular complica­ do depende de la capacidad de los tejidos pericólicos de controlar o localizar la diseminación del proceso inflamatorio. En general, los abscesos intrabdominales se forman por: –– Fuga anastomótica (35 %). –– Enfermedad diverticular (23 %). El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, leuco­ citosis a pesar del uso de antibióticos adecuados y al examen físico se palpa una tumoración dolorosa. Perforación (perforación libre): afortunadamente la perforación libre es infrecuente. Se presenta más en el paciente inmunocomprometido. La perforación libre está asociada a una alta tasa de mortalidad, y se presenta hasta en 35 % de los casos. En la mayoría de los casos se requiere una intervención quirúrgica urgente.

Fístulas Las fístulas ocurren en 2 % de los pacientes con enfermedad diverticular complicada. La fístula se forma a partir de un proceso inflamatorio local que produce un absceso que se descomprime espontáneamente, perforándose hacia una víscera adyacente o a través de la piel. De forma habitual hay un único tracto fistuloso, pero se pueden encontrar tractos múltiples en 8 % de los pacientes. Los tipos de fístulas relacionadas con la enfermedad diverticular son: colovesical (65 %), colovaginal (25 %) y menos frecuente colocutánea y coloentérica. Es un proceso inflamatorio local asociado con un absceso que se descomprime espontáneamente, per­ forándose a las vísceras adyacentes o a través de la piel. Habitualmente hay un único episodio, pero puede ocu­ rrir en más de una oportunidad en 8 % de los pacientes.

Capítulo 129. Diverticulosis de colon

Las fístulas son más frecuentes: –– E n los hombres que en las mujeres (2:1). –– En los pacientes con antecedentes de cirugía abdo­ minal o en pacientes inmunocomprometidos.

Diagnóstico clínico El diagnóstico puede requerir múltiples exámenes, pero lo más frecuente es que se observe en la tomo­ grafía axial computarizada, en el enema baritado, la vaginoscopia, cistoscopia, o fistulografía. Un grupo de Yale destaca en relación con las fístulas intra-abdominales las tendencias siguientes: –– Fístulas por enfermedad diverticular: pacientes de mayor edad, con neumaturia. –– Fístulas por neoplasias: fecaluria, síntomas digesti­ vos y hematuria. –– Fístulas por enfermedad de Crohn: pacientes más jóvenes, dolor, masa abdominal, neumaturia.

Exámenes complementarios Colon por enema: es inexacto en 32 % de los casos de diverticulitis aguda. Colonoscopia: la colonoscopia en condiciones agu­ das se acompaña de un aumento teórico del riesgo de perforación de colon por insuflación de aire durante el procedimiento. Por estas dificultades técnicas, habitual­ mente no se recurre a este procedimiento diagnóstico. La colonoscopia en la enfermedad diverticular incluye: –– Espasmo intestinal. –– Estrechamiento luminal a causa de pliegues promi­ nentes. –– Fijación del colon debida a inflamación previa y fibrosis pericólica.

Tratamiento de la diverticulosis Médico (diverticulitis): –– T ratamiento ambulatorio: pacientes con dolor o hi­ persensibilidad abdominal leve, sin síntomas sisté­ micos: • Dieta baja en residuos en la fase aguda • Antibióticos por vía oral durante 7a14 días (amoxicilina/ácido clavulánico, sulfametoxazol / trimetoprim, o quinolona + metronidazol durante 7 a 10 días. Después de iniciar el tratamiento, se espera mejoría en 48 a 72 h. Es importante cubrir contra Escherichia coli y Bacteroides fragilis. Si no se observa mejoría en 48 a 72 h, se debe buscar una colección intrabdominal. –– Tratamiento internado: pacientes con signos y sín­ tomas severos (de 1 a 2 % de los casos).

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• Ingresar el paciente al hospital. • Reposo intestinal. • Antibióticos intravenosos (cobertura contra gramnegativos y anaerobios) de 7 a 10 días. • Hidratación intravenosa. • Analgesia (meperidina). • Se prefiere la meperidina antes que la morfina porque esta última puede provocar un aumento de la presión intracolónica en sigmoides. Si mejora en 48 h, comenzar con una dieta baja en residuos en el periodo agudo. Se pueden pasar los antibióticos a la vía oral si el paciente permanece afe­ bril durante 24 a 48 h y si se observa disminución del recuento leucocitario. Si no hay mejoría debe sospecharse e investigarse la presencia de un flemón o una colección (absceso). Del 15 al 30 % de los pacientes ingresados requie­ ren cirugía durante el ingreso, presentando una tasa de mortalidad asociada de 18 %. Quirúrgico (diverticulitis): Entre 22 y 30 % de los individuos que presentan un primer episodio de diverticulitis presentan un segundo episodio. La intervención quirúrgica de urgencia es ineludible en caso de surgir alguna de las complica­ ciones siguientes: –– Perforación libre con peritonitis generalizada. –– Obstrucción. –– Absceso no posible de drenaje percutáneo. –– Fístulas. –– Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante el ma­ nejo conservador. La cirugía de elección es más común. Se realiza luego de hacer una adecuada preparación del intestino. Entre las indicaciones de cirugía más frecuentes citadas, se incluyen: –– Dos o más episodios de diverticulitis suficientemente severa como para determinar la hospitalización. –– Todo episodio de diverticulitis asociado a fuga de sustancia de contraste (bario), síntomas obstructi­ vos o incapacidad de diferenciar entre diverticulitis y cáncer. La resección de forma habitual se hace entre las 6 y 8 semanas de cualquier episodio de inflamación aguda. Las opciones de cirugía pueden variar, dependiendo de si la indicación es de urgencia o electiva. La cirugía electiva de manera habitual comprende la excéresis del colon sigmoides. La resección se realiza luego de haber completado una preparación mecánica y antibiótica

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del intestino. El procedimiento puede ser realizado por vía abierta o laparoscópica. La inflamación y la formación de cicatriz puede impedir técnicamente la vía laparoscópica. Existen numerosas opciones para intervención quirúrgica de urgencia de la diverticulitis aguda y sus complicaciones. Las opciones quirúrgicas han sido históricamente controvertidas, se propone por un lado la necesidad de resección primaria en la operación inicial, o la realización de un procedimiento en tiempos que se contrapone a un plan en un único tiempo operatorio. La resección primaria constituye en la actualidad la norma aceptada y una serie de estudios han demostrado que está asociada a una estadía hospitalaria más breve. –– Una menor morbilidad que con colostomía sola y drenaje. –– Una menor mortalidad que con colostomía sola comparado con resección (26 % versus 7 %). –– Una ventaja en la sobrevida. Drenaje percutáneo de los abscesos: es el trata­ miento de elección para las colecciones simples, bien definidas. Un grupo de la Universidad de Minnesota publica tasas generales de éxito de 76 % para el drenaje percutáneo. El 100 % de los abscesos uniloculares simples se resuelven con drenaje percutáneo y antibioterapia. Entre los factores identificados como limitantes del éxito de esta estrategia se incluyen: –– Colección multilocular. –– Abscesos acompañados de fístulas entéricas. –– Abscesos que contienen material sólido o semisólido. La cirugía de urgencia por sangrado de origen diverticular controla el sangrado solo en 90 % de los pacientes. Las indicaciones para intervención quirúrgica urgente incluyen: –– Inestabilidad hemodinámica que no responde a las técnicas convencionales de reanimación. –– Paciente que requiere transfusión sanguínea de más de 2 000 mL (aproximadamente 6 unidades de sangre). –– Hemorragia recurrente masiva. Procedimiento de Hartmann: descrito originalmente en 1923, estaba inicialmente dirigido al tratamiento del cáncer de recto. Se trata de un procedimiento en tiem­ pos, en el que se moviliza y reseca el colon sigmoides, cerrándose el recto y realizándose una colostomía. La colostomía se cierra más adelante (a menudo a unos 3 meses de la operación) con restauración de la con­

tinuidad del intestino. Este procedimiento en tiempos plantea problemas como una segunda operación, cicatri­ zación rectal y dificultad para completar la anastomosis. Colostomía transversa: con drenaje constituye otro procedimiento en tiempos (sin resección primaria) en el que de manera inicial se hace la colostomía, seguida de resección del segmento patológico, con posterior cierre de esta. El procedimiento se acompaña de una morbi­ lidad de 12 % y una tasa de mortalidad de 5 a 29 %. El concepto de anastomosis primaria surge como respuesta a los problemas inherentes a la revisión en tiempos del procedimiento de Hartmann. La anastomo­ sis primaria es el procedimiento preferido en la mayoría de los pacientes sometidos a una correcta preparación del intestino, pero está contraindicada si la situación del paciente es inestable, si tiene una peritonitis fe­ caloidea, si presenta una desnutrición severa o está inmunocomprometido. La resección con anastomosis primaria y estoma proximal es un procedimiento mo­ dificado empleado de manera individualizada y facilita la más fácil reversión de la colostomía por medio de una segunda operación (en tiempos) menos invasiva. También se puede utilizar un procedimiento de un único tiempo con lavado intestinal en la mesa de operaciones en agudo, para posibilitar la anastomosis primaria de un intestino no preparado no correctamente.

Otras formas de enfermedad diverticular Diverticulitis recurrente posterior a la resección: la diverticulitis recurrente luego de la resección es rara, variando entre 1 y10 %. En general, el avance de la enfermedad diverticular en el resto del colon es aproximadamente 15 %. La tasa de reoperación para la enfermedad diverticular oscila de 2 a 11 % y depende del procedimiento elegido en el momento de la resec­ ción. El uso del recto como margen distal disminuye la tasa de recurrencia comparado con el uso de sigmoides. Se debe tener cuidado de descartar otras causas de síntomas y signos sugestivos de enfermedad diverti­ cular, como síndrome de intestino irritable o colitis isquémica. Asociaciones importantes: –– Diverticulitis y enfermedad de Crohn: especial­ mente en el anciano. –– Diverticulosis y síndrome de intestino irritable. –– Hasta 30 % de los pacientes con enfermedad diver­ ticular presentan síndrome de intestino irritable. Diverticulitis del lado derecho: en Asia, la diver­ ticulosis es de forma predominante un fenómeno del

Capítulo 129. Diverticulosis de colon

lado derecho, que ocurre en 35 a 84 % de los casos. La temprana edad de comienzo sugiere una base genética, aun siendo investigado. La enfermedad diverticular del lado derecho se acompaña también en general de múltiples divertículos, mientras que en el mundo occidental, la enfermedad diverticular del lado derecho es habitualmente debida a un único divertículo. El diagnóstico de enfermedad diverticular sintomá­ tica del lado derecho puede ser difícil de distinguir de una apendicitis. Se puede presentar con: –– Dolor en el hipocondrio derecho. –– Náuseas, vómitos y fiebre. –– En 26 a 88 % de los pacientes el examen clínico muestra una tumoración abdominal –– Es habitual encontrar una leucocitosis, pero es un hallazgo inespecífico. –– La tomografía axial computarizada también logra diagnosticar una apendicitis con una sensibilidad de 98 %, y una especificidad de 98 %. El tratamiento de la enfermedad diverticular del lado derecho sigue lo que se explica en el tratamiento médico. Las opciones quirúrgicas son las mismas que las descritas pero pueden incluir también una diverti­ culotomía por patología confinada a un área focal o una hemicolectomía derecha. Diverticulitis subaguda: la diverticulitis subaguda representa episodios moderados a severos de diverticu­ litis con cierta resolución con antibióticos y tratamiento conservador, pero sin una resolución completa. El problema continúa de manera latente con febrícula, dolor en el hipocondrio izquierdo y trastornos de los hábitos intestinales. Diverticulitis latente: esta muestra dolor crónico en fosa ilíaca izquierda y cambios en el hábito intestinal, sin fiebre ni leucocitosis asociado a divertículos no complicados con poca respuesta al tratamiento médico. Esta afección puede persistir durante 6 a 12 meses. La afección con frecuencia es diagnosticada por la presencia de: –– Dolor crónico en el hipocondrio izquierdo. –– Diverticulosis en la historia y los exámenes de eva­ luación. –– Ausencia de signos de diverticulitis. La resección sigmoidea logra una resolución com­ pleta en 70 % de los casos. Enfermedad diverticular en el paciente inmunocomprometido: el aumento en el número de trasplantes de órganos, el sida y el uso prolongado de fármacos corti­

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costeroides en diferentes enfermedades, han originado una gran población de pacientes inmunodeprimidos. Se debe considerar inmunodeprimido al paciente que presente una deficiencia inmunológica congénita o inducida por infección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), por neoplasia extracolónica, secundario a quimioterapia, por diabetes mal controlada, insufi­ ciencia renal, enfermedades malignas, hematológicas o supresión de la médula ósea. Entre las afecciones que pueden representar un es­ tado de compromiso inmunológico se incluyen: –– Infección severa. –– Corticoides. –– Diabetes mellitus. –– Insuficiencia renal (45 a 50 % de los pacientes). –– Neoplasias. –– Cirrosis. –– Quimioterapia/agentes inmunosupresores (13 %). Los hallazgos clínicos habitualmente son muy suti­ les. Esta afección puede acompañarse de: –– Aumento de la tasa de perforaciones libres: 43 % contra 14 % en los pacientes inmunocompetentes. –– Aumento de la necesidad de cirugía: 58 % contra 33 %. –– Aumento de la mortalidad posoperatoria: 39 % contra 2 %. Los pacientes inmunodeprimidos tienen un elevado riesgo de presentar diverticulitis perforada o perfora­ ción libre y, con no poca frecuencia, la diverticulitis cursa con mínimas manifestaciones clínicas, incluso ante la presencia de peritonitis franca. Por esto, en este grupo de pacientes el umbral para la indicación quirúr­ gica debe ser bajo, debiéndose proceder precozmente a la cirugía si no se obtiene una respuesta temprana al tratamiento médico. Divertículo gigante de colon: una rara complicación de la enfermedad diverticular la constituye el divertícu­ lo gigante de colon, considerado así cuando su diámetro es igual o mayor que 4 cm, se ha descrito que puede alcanzar hasta 30 cm. Es una afección infrecuente, des­ crita por primera vez por Bonvin y Bronte en 1942. Se hace referencia a este tema en la literatura francesa en el año 1946. Se han publicado hasta la fecha 155 casos. Habitualmente ocurre en pacientes mayores de 50 años, sin diferencias en cuanto al sexo. General­ mente se encuentra en el colon sigmoides. El mecanis­ mo causa un efecto de válvula tipo balón, quedando aire atrapado en el divertículo. Se clasifican en dos tipos: seudodivertículo o divertículo verdadero.

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Las manifestaciones clínicas son muy variables, pero en la mayoría de los casos ocasiona dolor abdomi­ nal leve y difuso. La radiografía de abdomen, el colon por enema y la tomografía computarizada confirman el diagnóstico y establecen el diagnóstico diferencial con otras patologías. El tratamiento de elección es la resección colónica junto con el divertículo gigante, para evitar las complicaciones.

Tratamiento –– La administración de fibra dietética es recomenda­ ble para la prevención de la enfermedad. –– A pesar de las discrepancias en los resultados de los ensayos clínicos, el consumo de fibra dietética forma la base del tratamiento de la enfermedad di­ verticular del colon no complicada. –– Los anticolinérgicos y espasmolíticos se utilizan habitualmente en el tratamiento de la enfermedad diverticular del colon no complicada, pero no existe ningún ensayo clínico que avale este tratamiento. –– El consumo de una dieta rica en fibra es útil para prevenir las complicaciones de la enfermedad. –– El tratamiento de la diverticulitis se basa en el em­ pleo juicioso de antibióticos, drenaje percutáneo de los abscesos y cirugía. –– Tras un episodio de diverticulitis, el empleo de una dieta rica en fibra es útil para prevenir las recurren­ cias de ésta.

Bibliografía Azpiroz Vidaur, F. (2000). Trastornos de la motilidad intestinal. Diverticulosis del colon. En: Farreras-Rozman, Sec. 2, Parte I, ca­ pítulo 24; 14 Edición, Ediciones Harcourt, S.A. CD electrónico.

Bloomfield R.S., Rockey, D.C., Shetzline, M.A. (2001), Endoscopic therapy of acute diverticular hemorrhage. Am J. Gastroenterol, 96, 2367-2372. Crawford, C.J. (2005). Diverticulosis. Capítulo 18: Aparato Gastrointestinal: En: Robbins y Cotran: Patología Estructural y Funcional. pp. 859-860. Editorial Elsevier. 7ma Edición. Cortés C., Varela, C., Ubilla, R., et al. (2006). Divertículo cólico gigante: manifestación infrecuente de una enfermedad muy frecuente. Rev Chilena Radiología, 12(2), 49-56. Fuentes Valdés, E., Díaz Calderín, J.M., Serrano Lemus, E. (2007). Divertículo gigante de colon. Presentación de un caso. Rev Cubana Cir, 46(1), Versión impresa ISSN 0034-7493, Versión electrónica. Horgan, A.P. (2001). Atypical diverticular disease: surgical results. Dis Col Rect, 44,1315-1318. Nicholson, Y., Angel, L., Caliendo, F., et al. (2007). Giant colonic diverticula. Surg Rounds, 5,40-45. Painter, N.S. y Burkitt, D.P. (1975). Diverticular disease of the colon: a 20th century problem. Clin Gastroenterol, 4, 3-21. Painter, N.S. (1985). The cause of diverticular disease of the colon, its symptoms and complications: review and hypothesis. J R Col Surg Edinb, 30,118-122. Russ, A., Obma, K.L. and Rajamanickam, V.(2010). Laparoscopy improves short-term outcomes after surgery for diverticular disease. Gastroenterology, 138, 2267-2274. Stollman, N., Raskin, J.B. (2004). Diverticular disease of the colon. Lancet, 363(9409) 631-639. Simmang, C.L., Shires III G.T. (2002). Enfermedad diverticular colónica. En: Sleisenger & Fordtran ed. Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. 7ma Ed. Editorial Médica Panamericana, Capítulo 108, pp 2242-2253. Touzios, J.G., Dozois, E.J. (2009). Diverticulosis and acute diver­ ticulitis. Gastroenterology Clinic N Am, 38, 513-525. Steenvoorde, P., Vogelaar, F., Oskam, J., et al. (2004). Giant colonic diverticula: Review of diagnostic and therapeutic options. Dig Surg, 21(1),1-6. Welch, J., Cohen, J. (2007). Diverticulitis. In: ACS Surgery: Prin­ ciples & Practice. New York (USA): WebM, p. 716.

Capítulo 130 PÓLIPOS COLÓNICOS Y POLIPOSIS GASTROINTESTINAL Dr. Juan Antonio Más Páez Dr.C. Felipe Neri Piñol Jiménez

El pólipo colorrectal es una protrusión o excrecencia sobre la superficie de la mucosa del intestino grueso. Los pólipos colorectales son reportados con alta frecuencia en los países occidentales, donde presentan una distribución similar a la del cáncer colorrectal. Las prevalencias más elevadas se reportan en EE.UU. y Japón, países que registran las tasas de incidencia más elevadas de cáncer colorrectal. La magnitud de estas lesiones guarda una estrecha correlación con la del cáncer colorrectal, la cual es una de las neoplasias malignas más frecuentes del mundo desarrollado, con una clara tendencia ascendente ex­ cepto en países como EE.UU., donde su incidencia disminuye de manera discreta desde 1985. En el con­ tinente europeo, las incidencias más elevadas de cáncer colorrectal son reportadas en el noroeste del continente, con tasas media de 33,8/100 000 varones y 23,7/100 000 mujeres (tasas ajustadas por la población mundial, año 1990), mientras que en los países del sur presentan incidencias muy bajas, de manera que España reporta tasas del 20 % inferior a la media europea, ocupando el penúltimo lugar en el continente. La mortalidad ocasionada por el cáncer colorrectal continúa siendo elevada. Según los resultados expues­ tos en el Anuario Estadístico de Salud del año 2011 en Cuba este tipo de cáncer constituye la cuarta causa de mortalidad por tumores malignos en el país después del cáncer de próstata, pulmón y mama. Los pólipos colorrectales son muy frecuentes en la población general, aunque las prevalencias publicadas varían ampliamente en función del tipo de población estudiada y del método empleado para detectarlos. Estu­ dios epidemiológicos realizados durante veinte años en el Instituto de Gastroenterología, guiados por el Doctor Paniagua y Piñol reportan que desde 1980 a 2002, en 13 520 colonoscopias realizadas se realizan 1 626 po­ lipectomías (12 %), la mayoría fueron realizadas en la región rectosigmoidea (54,5 %); los pólipos resecados eran adenomas y de estos 4,5 % eran adenocarcinomas.

El riesgo de desarrollar pólipos adenomatosos se incrementa con la edad, de manera que las prevalencias crecen en torno al 7,5 % por década. Según estudios de necropsias, estiman que 30 a 40 % de la población en la sexta década de la vida presenta algún pólipo colo­ rrectal, pudiendo llegar al 60 % a partir de los 70 años. La prevalencia de los pólipos de tamaño superior a 1 cm aumenta también con la edad, desde un 4,6 % a los 50 años hasta 15,6 % a los 75 años. Por otra parte, a mayor edad, mayor probabilidad de presentar pólipos múltiples. Los estudios en relación con el sexo, señalan que el masculino también se com­ porta, en algunos estudios, como un factor predictor del desarrollo de pólipos adenomatosos. La incidencia de pólipos es más elevada entre los familiares de primer grado de pacientes con cáncer colorrectal, los cuales presentan un riesgo tres veces mayor de desarrollar adenomas, con tendencia a loca­ lizarse en las regiones proximales a la flexura esplénica. El riesgo se incrementa a medida que es mayor el número de familiares afectados. De la misma manera, el riesgo de cáncer colorrectal es más elevado entre los familiares de primer grado de individuos con pólipos adenomatosos, especialmente si los adenomas son diagnosticados antes de los 60 años. Otros factores de riesgo implicados en el desarrollo de los pólipos colorrectales y en su recurrencia tras la polipectomía son las dietas ricas en grasas saturadas y pobres en fibra, frutas y vegetales, mientras que pueden tener un efecto protector los suplementos de calcio y la vitamina A.

Evidencias sobre concepto y tipos de pólipos colorrectales Los pólipos neoplásicos incluyen los adenomas, y los no neoplásicos, los pólipos hiperplásicos, inflama­ torios y hamartomatosos.

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Los pólipos colorrectales, en su mayoría, son espo­ rádicos y corresponden a adenomas (67 %) y pólipos hiperplásicos (11 %) (Estudios de prevalencia 1b). El adenoma con displasia de alto grado (antigua­ mente denominado carcinoma in situ) se considera una neoplasia sin capacidad de diseminación. Cuando las áreas de transformación carcinomatosa se extienden a la capa submucosa se considera un carcinoma invasivo con capacidad de diseminación (Estudios de historia natural 2c).

Clasificación –– M orfológicamente, los pólipos son: • Pediculados: unidos a la mucosa a través de un tallo. • Sésiles: sin pedículo y con base de implantación ancha y planos. –– En función del número: • Únicos: los más frecuentes, 60 % de los casos. • Múltiples: si el número de formaciones no excede de 10. • Poliposis: cuando existen más de 10 pólipos. • Poliposis difusa: cuando son más de 100. –– En cuanto a su tamaño: predominan los pólipos pe­ queños, que son 38 % (< 0,5 cm), 36 % de 0,6 a 1 cm y 26 % > 1 cm. –– Localización: del 60 al 70 % de los pólipos se lo­ calizan en regiones dístales a la flexura esplénica, fundamentalmente en el área rectosigmoidea, don­ de se encuentran 52 %, en el colon descendente 18 %, en el colon transverso 11 %, en el colon ascendente 13 % y tan solo 7 % en el ciego. A edades avanza­ das existe una mayor tendencia hacia las localiza­ ciones proximales. Los pólipos pueden tener una presentación esporá­ dica o familiar con un patrón de transmisión mende­ liano variable, expresándose como poliposis difusas gastrointestinales. No obstante, la clasificación de mayor interés por sus implicaciones pronósticas y terapéuticas es la histopa­ tológica. En la tabla 130.1, se muestra la clasificación histopatológica.

Pólipos neoplásicos mucosos Los pólipos adenomatosos o adenomas son las lesio­ nes neoplásicas benignas más frecuentes de la mucosa colorrectal, llegando a representar 70-85 % del total de los pólipos con potencial variable de malignidad.

Tabla 130.1. Clasificación histopatológica de los pólipos colorrectales. Pólipos mucosos Adenomas neoplásicos - Tubulares - Túbulo-vellosos - Vellosos Carcinomas o malignos Pólipos mucosos Pólipos hiperplásicos no neoplásicos Pólipos reactivos - Pólipos inflamatorios - Pólipos asociados a prolapso de la mucosa Pólipos hamartomatosos - Pólipos juveniles - Pólipos de Peutz-Jeghers Pólipo Mucoso Pólipos Lipomas mesenquimales Leiomiomas Tumores estromales Neurofibromas Ganglioneuroma Schwannoma Pólipo fibrinoide inflamatorio Perineuroma/pólipo fibroblástico Tumor células granulares Pólipos submucosos

Pólipos neuroendocrinos Pólipos linfoides

Clasificación Son tumores epiteliales que se clasifican en fun­ ción de sus anomalías en la arquitectura glandular de la mucosa y también, por los diferentes grados de displasia celular. Según su arquitectura glandular microscópica, la Organización Mundial de la Salud distingue tres tipos de adenomas, dependiendo de la presencia y volumen de tejido velloso: el cual se define como proyecciones digitiformes de epitelio que son por lo menos dos veces más altas que el grosor de la mucosa normal. Tubulares: histológicamente se caracterizan por tener una estructura glandular compleja formada por abundantes glándulas con aspecto de tubos alargados, muy cerca unos de otros, redondeadas con múltiples ramificaciones y por contener de 0 a 25 % de tejido velloso. Son los más frecuentes, del 75 al 87 % de todos los adenomas. La mayoría son pediculados y menores que 1 cm, aunque también pueden ser sésiles y, en raras ocasiones, superar los 2 cm de tamaño (Fig. 130.1). Tubulovellosos: presenta una combinación de los patrones histológicos de los adenomas tubulares y vellosos y deben contener entre 25 y 75 % de tejido velloso. Representan del 8 al 15 % de los adenomas y 47 % miden entre 1 y 2 cm.

Capítulo 130. Pólipos colónicos y poliposis gastrointestinal

Fig. 130.1 Adenoma tubular.

Vellosos: la arquitectura del pólipo está compuesta por glándulas que se extienden desde la superficie hacia el centro con una disposición digitiforme formando estructuras papilares recubiertas por el epitelio, con ausencia de luz glandular como se observa en los tubu­ lares. Para poder clasificar un adenoma como velloso, más del 75 % del pólipo debe mostrar esta estructura vellosa. Son los menos frecuentes, del 5 al 10 % de los adenomas y los de mayor tamaño, de manera que 60 % miden más de 2 cm. Morfológicamente suelen ser sésiles (Fig. 130.2). El tamaño del adenoma se correlaciona bastante bien con su histología. Así, los adenomas más grandes tienen con mayor frecuencia un patrón histológico con predominio velloso. Solo el 5 % de los adenomas están en peligro de volverse malignos.

Fig. 130.2. Adenoma velloso.

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Todos los adenomas tienen algún grado de displasia, sea alta o baja. Sin embargo, las displasias de bajo y alto grado son subdivisiones artificiales de un espectro; no hay definición de “alto grado”. No todas estas características están necesariamente presentes en el mismo grado en todos los epitelios displásicos, mientras que la displasia de bajo grado manifiesta esos cambios pero en una proporción menor. El grado de displasia viene determinado por las atipias citológicas y por la distorsión de su arquitec­ tura glandular (Fig. 130.3), en función de las cuales la displasia se clasifica en: Displasia de bajo grado: se caracteriza porque los núcleos son alargados (aumentados de tamaño), hipercromáticos, seudoestratificados y con pérdida de la mucina citoplasmática. Desde el punto de vista arquitectural las criptas se observan aglomeradas de disposición tubular o vellosa. El National Polyp Study norteamericano demuestra que el 86 % de los adenomas manifiestan displasia de bajo grado. Displasia de alto grado: el libro sobre tumores del aparato digestivo de la Organización Mundial de la Salud, no contiene una lista de criterios para la displasia de alto grado en los adenomas. No obstante, en este estadio, el pleomorfismo nuclear y celular es mayor. Los núcleos son redondos, abiertos con nu­ cléolos prominentes, pérdida de la polaridad nuclear, aumento considerable de la apoptosis, mitosis atípicas y estratificación marcada del núcleo. Se aprecia un api­ lamiento de células y gran irregularidad en la disposición glandular. Desde el punto de vista arquitectural las criptas se observan aglomeradas en forma criboides, tortuosas, ramificadas, asimétricas y sin estromas interpuestos entre estas (“back to back”). La displasia de alto grado incluye el carcinoma in situ, el cual se caracteriza por no atravesar la muscularis mucosae y, por tanto, carece de potencial metastásico debido a la ausencia de vasos linfáticos a ese nivel. El 6 % de los adenomas presentan displasia de alto grado. Otros autores han considerado como caracterís­ ticas de la displasia de alto grado: pérdida de la arqui­ tectura glandular normal, células hipercromáticas con núcleos multicapas irregulares y pérdida de mucina, alto cociente nuclear/citoplasmático, atipia nuclear marcada con núcleos prominentes y patrones cribiformes focales. Es importante no confundir displasia con cam­ bios nucleares reactivos observados en procesos inflamatorios o por efecto de la electrocoagulación (Fig. 130.3).

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Parte XI. Intestino grueso

Enema opaco de doble contraste: es una técnica útil para el estudio topográfico de los pólipos, pero tiene importantes limitaciones, estas son: –– Baja sensibilidad para detectar pólipos menores de 1 cm y los localizados en el área rectosigmoidea y flexuras hepática y esplénica. –– Imposibilidad de confirmar de forma directa el diagnóstico mediante biopsia. –– Realizar la polipectomía durante la misma explora­ ción.

Fig. 130.3. Representación esquemáticas de las displasias. A. Displasia de bajo grado. B. Displasia de alto grado.

Diagnóstico clínico El diagnóstico de los pólipos colónicos con frecuen­ cia son hallazgos durante un examen endoscópico, dado que por lo general son asíntomáticos. La mayoría de los adenomas cursan de forma asin­ tomática y son descubiertos de manera casual. En el cuadro clínico, lo más frecuente son las pérdidas ocultas de sangre en heces o las rectorragias leves (34 a 60 % de los casos), estreñimiento o diarrea, dolor y malestar abdominal difuso y, en raras ocasiones, prolapso rectal y expulsión del pólipo.

Exámenes complementarios Como la mayoría de los adenomas colorrectales no producen sintomatología, la manera más eficaz de detectarlos consiste en cribar por endoscopia a los individuos con factores de riesgo. También pueden ser hallazgos casuales al realizar estudios radiológicos o endoscópicos en pacientes con otras patologías gas­ trointestinales. En los pacientes sintomáticos, permi­ ten establecer el diagnóstico de certeza los exámenes complementarios siguientes: Tacto rectal: es una prueba poco sensible ya que tan solo 3 % de los pólipos se localizan en los 7 a 10 cm accesibles a la exploración. Prueba de detección de sangre oculta en heces: su sensibilidad para detectar pólipos es baja, en torno al 30 o 40 %, debido a que estas lesiones no suelen san­ grar, especialmente las menores de 1 cm, o sangran de manera intermitente, dando lugar a numerosos falsos negativos.

Por estos motivos, en la actualidad es desplazada por las técnicas endoscópicas. Siempre se debe realizar la técnica de doble contraste pues su sensibilidad es del 70 al 90 % para lesiones mayores que 1cm frente al 40 % del enema de bario simple. En los pólipos menores que 1 cm la sensibilidad disminuye del 50 al 80 %. No es un método útil para el diagnóstico ni posterior seguimiento de los síndromes del adenoma plano hereditario ni del cáncer colorrectal hereditario no polipósico. Endoscopia colorrectal: es la técnica de elección para confirmar la existencia de un pólipo en colon o recto. Sus ventajas son múltiples; además de su mayor validez frente a los exámenes radiológicos o la prueba de detección de sangre oculta en heces, se puede em­ plear de forma simultánea como método de cribado, prueba de confirmación diagnóstica (ya que permite la toma de biopsia) y como técnica terapéutica, por medio de la resección de las lesiones detectadas. Los informes endoscópicos deben especificar la morfología de los pólipos, el tamaño, el número, la situación, el aspecto endoscópico, el porcentaje de ocupación de la luz in­ testinal, la descripción de lesiones asociadas, la técnica de la biopsia empleada y la localización de la toma. Rectosigmoidoscopia flexible: permite visualizar las lesiones localizadas en los últimos 60 cm del tracto intestinal, es decir en el recto, sigma y porción distal del colon descendente, regiones donde se asientan el 65 % de los carcinomas colorrectales y el 70 % de los adenomas. Para estas localizaciones, su sensibilidad llega a ser del 85 al 90 % y los falsos negativos se pro­ ducen, sobre todo, en los pólipos de tamaño inferior a 5 mm. No es eficaz cuando exista alta probabilidad de lesiones de localización proximal a la flexura esplénica, como ocurre en los pacientes de edad avanzada, en el síndrome del cáncer colorrectal hereditario no polipó­ sico y en el síndrome del adenoma plano hereditario. Colonoscopia: es el método que ofrece una mayor sensibilidad y especificidad, alrededor del 75 al 95 %, especialmente para pólipos menores que 1 cm, siendo a la vez una técnica diagnóstica y terapéutica, ya que

Capítulo 130. Pólipos colónicos y poliposis gastrointestinal

la mayoría de los pólipos se pueden resecar comple­ tamente mediante electrocauterización con la pinza de biopsia o con el asa de polipectomía. Por otra parte, este procedimiento es en la actualidad tolerada gracias a que la mayoría de las exploraciones se realizan bajo sedación, lo que permite alcanzar el ciego en 80 a 95 % de los casos. No obstante, también tiene algunas limitaciones, como la dificultad para visualizar las zonas adyacentes a las angulaciones del colon o a las flexuras hepática y esplénica, así como la válvula ileocecal, que produce un mayor porcentaje de complicaciones como el sangrado o la perforación, especialmente cuando se realiza poli­ pectomía (0,1 a 0,2 % de casos), y puede no visualizar de 15 a 25 % de los pólipos menores que 5 mm. Aunque no existen ensayos clínicos que lo demues­ tren, el estudio prospectivo del National Polyp Study su­ giere que la polipectomía endoscópica de los adenomas colorrectales esporádicos y su posterior seguimiento colonoscópico contribuye a disminuir la incidencia de cáncer colorrectal de 76 a 90 %. Los estudios de casos y controles obtienen similares conclusiones. Por tanto, se considera que la colonosco­ pia no solo es el método más eficaz para diagnosticar un pólipo y detectar posibles lesiones sincrónicas proxima­ les, sino que, además, es la técnica de elección para el seguimiento, tras la polipectomía, de los adenomas de riesgo. Asimismo, la colonoscopia es la prueba diag­ nóstica y de muestreo a emplear cuando se sospeche un síndrome de cáncer colorrectal hereditario no poli­ pósico o un síndrome del adenoma plano hereditario. El seguimiento colonoscópico de los adenomas previamente resecados permite disminuir la incidencia del carcinoma colorrectal y localizar posibles pólipos metacrónicos. Recientemente la Sociedad Americana de Cáncer ha hecho las recomendaciones de seguimiento siguientes: –– Pacientes con 1 o 2 adenomas tubulares con displa­ sia de bajo grado: colonoscopia 5 a 10 años de la polipectomía inicial. –– Pacientes con 3 a 10 adenomas o 1 adenoma ma­ yor que 1cm o cualquier adenoma con componente velloso o displasia de alto grado: colonoscopia 3 años después de polipectomía inicial. –– Pacientes con más de 10 adenomas: colonoscopia antes de los 3 años de polipectomía inicial. –– Pacientes con adenomas sésiles extraídos con pinza de biopsia control entre 2 a 6 meses para verificar remoción completa. Nuevas tecnologías como la cromoendoscopia y la magnificación endoscópica permiten aproximarse

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al diagnóstico histológico; pero hasta la fecha la eva­ luación microscópica de los pólipos continúa siendo crucial para determinar con certeza el tipo histológico del pólipo que ha sido estudiado por biopsia.

Tratamiento Ante el hallazgo casual de un pólipo por vía en­ doscópica es importante realizar una polipectomía o mucosectomía y a su vez una biopsia para definir su histología y explorar endoscópicamente la totalidad del colon a fin de detectar pólipos sincrónicos. La polipectomía endoscópica se puede realizar con asa o pinzas, ya sea con o sin electrocauterio. Esta téc­ nica permite la exéresis completa de la mayoría de los pólipos, los cuales deben ser recuperados e inexcusa­ blemente analizados por un patólogo. El examen debe describir la histología del pólipo, determinar el grado de displasia y evaluar la presencia de malignidad. Ante la presencia de malignidad se debe establecer la profun­ didad de invasión, el grado de diferenciación celular, la afectación vascular y linfática y la presencia o no de invasión del margen de resección. En los pólipos planos, la mucosectomía es la técnica de elección. Macroscópicamente, los pólipos hiperplásicos son indistinguibles de los adenomas de pequeño tamaño cuando se emplean técnicas endoscópicas convencio­ nales. Por este motivo, todos los pólipos deben ser consi­ derados tributarios de resección y estudio histológico. La polipectomía endoscópica también se puede considerar el tratamiento definitivo cuando el análisis histológico demuestra la presencia de un carcinoma que invade la submucosa (pT1 de la clasificación TNM), siempre que la resección haya sido completa y en blo­ que y se cumplan todos los criterios de buen pronóstico: margen de resección libre de enfermedad, carcinoma bien o moderadamente diferenciado y ausencia de invasión vascular y linfática. En el caso de pacientes con un adenoma sésil con áreas de carcinoma que invaden la submucosa (pT1 de la clasificación TNM), resecado endoscópicamente de forma completa y en bloque y, que cumpla todos los criterios de buen pronóstico mencionados en el punto anterior, se acepta efectuar una resección quirúrgica segmentaria (ya que se ha descrito que hasta en un 10 % de estos pacientes puede haber afectación metastásica en ganglios locorregionales), o realizar un control en­ doscópico con toma de biopsias de la zona de resección a los 3 meses para confirmar la resección completa de la lesión y vigilancia endoscópica posterior.

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Parte XI. Intestino grueso

Cuando el análisis histológico confirma la presencia de un carcinoma invasivo y no se cumple alguno de los criterios de buen pronóstico mencionados anterior­ mente se debe considerar la realización del tratamiento quirúrgico complementario (colectomía segmentaria). Dado que en estos pacientes la mortalidad por cáncer colorrectal continúa siendo baja, la decisión terapéutica se debe individualizar considerando la morbimortali­ dad asociada a la cirugía y la localización del pólipo. La resección quirúrgica debe ser considerada como tratamiento inicial en adenomas sésiles de gran tamaño y con una base de implantación amplia que, por razones técnicas, no pueden ser extirpados completamente y de forma segura con la colonoscopia. Control inicial de los pólipos El objetivo es realizar la resección de todos los pó­ lipos detectados, especialmente los adenomatosos, para evitar su progresión a carcinoma colorrectal. Siempre que se detecte un pólipo por sigmoidosco­ pia se debe realizar biopsia, ya que su examen histoló­ gico permite clasificarlo adecuadamente y establecer el protocolo de seguimiento idóneo. Si el estudio anatomopatológico indica que se trata de un adenoma y su tamaño es superior a 5mm, se debe realizar una exploración completa del colon mediante colonoscopia para llevar a cabo, en un mismo tiempo, la resección del adenoma y la detección de posibles lesiones sincrónicas en el colon proximal. De 30 a 40 % de los individuos con un adenoma en el colon distal tienen simultáneamente lesiones en el colon proximal, fuera del alcance del rectosigmoidoscopio, lo que se conoce como “pólipos sincrónicos”. El riesgo de lesiones proximales sincrónicas avanzadas (mayores que1cm, vellosas, con displasia moderada o grave) es menor si los adenomas distales son menores que 1 cm, cifrándose en 1 a 7 %. Por tanto, la decisión de realizar colonoscopia completa tras la detección de un pólipo de diámetro inferior a 5mm se debe individualizar en función de la edad, comorbilidad y antecedentes de neoplasias colorrectales. Los adenomas sésiles grandes mayores que 2 cm a menudo contienen tejido velloso con tendencia a hacer recidiva tras su resección. Además, son difíciles de resecar en su totalidad, por lo que pueden precisar tratamiento quirúrgico. Si se opta por la polipectomía colonoscópica es conveniente repetir la endoscopia al cabo de 3 a 6 meses para comprobar si la resección fue completa. Si después de dos o tres intentos de exéresis persisten restos polipoideos, está indicada la resección quirúrgica.

Evidencias sobre la polipectomía: –– L a colonoscopia es el método de elección para el diagnóstico (Estudios de diagnóstico 1b) y el trata­ miento (Estudios de tratamiento 1c) de los pólipos colorrectales. –– En los pacientes con un adenoma colorrectal con displasia de bajo o alto grado o carcinoma no in­ vasivo (carcinoma in situ, pTis), la polipectomía endoscópica se considera el tratamiento definitivo (Estudios de tratamiento 1c). –– En los pacientes con un adenoma colorrectal con áreas de carcinoma que invaden la submucosa (pT1), la polipectomía endoscópica se considera el tratamiento definitivo cuando la resección es com­ pleta y en bloque, y se cumplen todos los criterios de buen pronóstico: margen de resección libre de enfermedad, carcinoma bien o moderadamente di­ ferenciado y ausencia de invasión vascular y linfá­ tica (Estudios de tratamiento 1c). –– En adenomas sésiles de gran tamaño y con una base de implantación amplia, el tratamiento inicial ha de ser la resección quirúrgica (Estudios de trata­ miento 1c). Recomendaciones sobre la polipectomía: Todos los pólipos identificados durante la endosco­ pia deben ser resecados, ya sea mediante polipectomía endoscópica o quirúrgica. –– En los pacientes con un adenoma con displasia de bajo o alto grado o carcinoma no invasivo (carci­ noma in situ, pTis), debe realizarse una polipecto­ mía endoscópica. –– En los pacientes con un adenoma con áreas de car­ cinoma que invaden la submucosa (pT1) debe rea­ lizarse una polipectomía endoscópica y confirmar que la resección ha sido completa y en bloque y, que no hay invasión del margen de resección, se trata de un carcinoma bien o moderadamente dife­ renciado, y no hay invasión linfática ni vascular. –– En pacientes con un adenoma sésil de gran tamaño y con una base de implantación amplia debe valo­ rarse individualmente la conveniencia de efectuar una resección quirúrgica como tratamiento inicial de la lesión.

Pesquisaje en individuos asintomáticos El objetivo es detectar de forma precoz los adenomas de riesgo para que, a través de su resección y posterior seguimiento, disminuya la incidencia del cáncer colo­ rrectal. La estrategia de intervención más adecuada es a través del pesquisaje oportunista desde las consultas,

Capítulo 130. Pólipos colónicos y poliposis gastrointestinal

seleccionando a la población de riesgo en función de los antecedentes familiares de pólipos adenomatosos y de cáncer colorrectal. Como se ha expuesto, el riesgo aumenta cuanto mayor es el número de familiares afec­ tados, especialmente si son diagnosticados de adenomas o cáncer colorrectal a edades tempranas. Por tanto, y a pesar de la falta de estudios experi­ mentales que demuestren su eficacia, es aconsejable ofertar el pesquisaje a los sujetos con un familiar de primer grado diagnosticado de cáncer colorrectal antes de los 55 años o de pólipos adenomatosos antes de los 60 años, así como a los que tienen dos o más familiares de primer grado diagnosticados a cualquier edad. Se recomienda realizarlo mediante colonoscopia, por la tendencia a la localización proximal de las lesiones en las agregaciones familiares y con una periodicidad de 5 años, comenzando a los 40 años o 10 años antes de la edad de diagnóstico del caso índice más joven. Solo en los casos en los que no sea posible practicar una colonoscopia, el enema opaco de doble contraste puede ser una alternativa, asociado a la sigmoidoscopia si no se visualiza adecuada­ mente el área rectosigmoidea. No se dispone de evidencias suficientes para recomendar o no el muestreo cuando solo existe un familiar de primer grado con cáncer colorrectal diagnosticado por encima de los 55 años.

Seguimiento tras la polipectomía de los pólipos adenomatosos El propósito del seguimiento es detectar y resecar los adenomas sincrónicos que pasan desapercibidos en la colonoscopia inicial, especialmente los que miden menos que 1 cm de diámetro, así como los adenomas de nueva aparición (“pólipos metacrónicos”), antes de que se produzca su degeneración maligna. La incidencia de los adenomas metacrónicos es variable dependiendo del intervalo de seguimiento empleado: 28 % al año de la resección del adenoma índice y 42 % a los 3 años. La mayoría de estos adenomas metacrónicos son pequeños, de histología tubular y con leve o moderada displasia y, por tanto, con menor riesgo de degeneración. Otro aspecto a considerar a la hora de establecer el protocolo de seguimiento es que no todos los pólipos presentan el mismo riesgo de transformación maligna. La incidencia de cáncer colorrectal es más elevada durante el seguimiento de sujetos a los que se les han re­ secado adenomas de tamaño superior a 1 cm, adenomas que contienen tejido velloso, independientemente de su tamaño o adenomas múltiples. Estos individuos son los que más se benefician del seguimiento pospolipectomía.

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En cuanto a cuál es el intervalo idóneo del segui­ miento colonoscópico, los estudios prospectivos sugie­ ren que un adenoma de tamaño medio precisa unos 5 años para adquirir un diámetro grande y 10 años para desarrollar un carcinoma. El National Polyp Study norteamericano demuestra que el seguimiento colonos­ cópico a los 3 años de la resección consigue disminuir la incidencia de cáncer colorrectal, al detectarse tan solo en 3,3 % de pacientes con adenomas mayores que 1 cm o con displasia grave o carcinoma invasivo, porcentaje similar al obtenido cuando la colonoscopia se realiza al año de la resección. Las recomendaciones siguientes resumen el segui­ miento pospolipectomía de los adenomas esporádicos: –– Los pólipos tubulares únicos de diámetro inferior a 1 cm no precisan seguimiento después de la polipec­ tomía, ya que en estos individuos el riesgo de cáncer colorrectal es similar al de la población general. –– En los adenomas tubulares de diámetro igual o ma­ yor que 1 cm, vellosos y mixtos de cualquier tamaño, y en los pólipos múltiples escasos (menores que 10) se debe realizar una colonoscopia a los tres años de la resección inicial, para detectar posibles adenomas sincrónicos no visualizados en la primera explora­ ción y adenomas metacrónicos. Si esta colonosco­ pia es negativa, posteriormente se repiten cada 5 años. La presencia de displasia grave no modifica, en principio, esta pauta de seguimiento. –– En los pacientes con adenomas múltiples o con pólipos sésiles grandes (2 cm) en los que no se puede asegurar una completa resección, está indi­ cado repetir la colonoscopia de los 3 a 6 meses. Si se comprueba la ausencia de tejido polipoideo, se realiza una nueva colonoscopia al año y, si esta es negativa, la siguiente a los 4 años de la resección inicial. Si tras dos intentos de resección los resulta­ dos no son satisfactorios, el paciente es candidato a un tratamiento quirúrgico. –– La técnica de elección para realizar el seguimiento es la colonoscopia. No obstante, en caso de no dis­ poner de este recurso, la sigmoidoscopia flexible asociada al enema de bario de doble contraste pue­ de ser una alternativa aceptable. Evidencias sobre la vigilancia endoscópica: La vigilancia pospolipectomía permite la detección tanto de lesiones residuales o sincrónicas que pasan desapercibidas en la exploración basal como de lesiones metacrónicas (Estudios de prevalencia 1b). A pesar de estas recomendaciones generales, es obvio que el seguimiento debe individualizarse en

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Parte XI. Intestino grueso

función de la edad, comorbilidad y esperanza de vida de cada paciente.

Pólipos malignos Son los pólipos en que se comprueba por pruebas histológicas la presencia de un adenocarcinoma, que invade la muscularis mucosae, donde vasos linfáticos y sanguíneos que diseminan las células malignas hacia las cadenas ganglionares linfáticas vecinas más fácil­ mente y menos frecuentes hacia los órganos vecinos o distantes. La prevalencia de pólipos malignos en las series de pólipos resecados endoscópicamente es del 0,2 al 11 %. En la actualidad, el número de casos en que son removidos los pólipos malignos está en aumento a causa de los programas de pesquisaje. En una población asintomática de personas de más de 50 años de edad que fue sometida a colonoscopia directa, hubo una pre­ valencia del 0,8 % de adenocarcinomas, de los cuales 50 % son carcinomas in situ o en estadio I. Durante los programas de pesquisaje, los adenocarcinomas han sido detectados entre 3 y 4,6 % de los que fueron someti­ dos a endoscopia después de un resultado positivo de la prueba inmunológica para sangre oculta en materia fecal. En el año 2006, Rubio y colaboradores reportan 10 pacientes con síndrome de poliposis coli hiperplá­ sica y una revisión de la literatura muestra que 50 % (74/147) de los pacientes con síndrome de poliposis coli hiperplásica desarrollan cáncer colorrectal. El término carcinoma intramucoso, expresa la inva­ sión de las células malignas a través de la membrana de las criptas glandulares, hasta la lámina propia, sin pe­ netración de la misma; por lo que no existe invasión de los ganglios linfáticos hacia la cadena ganglionares, por lo que clínicamente no existe invasión carcinomatosa. El término usado hasta ahora de “carcinoma in situ” ha sido sustituido por el de displasia de alto gra­ do el cual no lleva implícito clínicamente, tomar una conducta con el paciente. La llamada displasia leve o moderada, queda incluida en el término de “displasia de bajo grado”.

Diagnóstico clínico Por lo general, su diagnóstico se realiza a través de una detallada historia clínica un buen examen físico que incluye el tacto rectal y, estos apoyados con los estudios complementarios. En general son asíntomáticos, rara vez, son causas de sangramiento bajo, constipación, dolor abdominal o de diarreas.

Exámenes complementarios Endoscopia: el aspecto endoscópico de los pólipos no siempre orienta hacia la etiología maligna. Existen algunos rasgos que pueden orientar al diagnóstico como son: –– Aspecto irregular de la superficie y sus contornos. –– Ulceraciones. –– Consistencia firme al manipularlo con el asa dia­ térmica o la pinza de biopsia. –– Engrosamiento del pedículo. Estas características no son índice de certeza absolu­ ta de malignidad. El endoscopista debe valorar si estas características reúnen los criterios suficientes para ser resecado. El asa se debe colocar lo más cerca posible de la pared del colon, para facilitar el diagnóstico de posible presencia maligna, frente a un pólipo pedicu­ lado. Si es sésil, se procede en las mismas condiciones pero es necesario recoger todos los fragmentos para el estudio histológico. En la práctica endoscópica por lo general se pre­ sentan algunas dificultades después de la resección del pólipo, por ejemplo; si el pólipo es pediculado es fácil precisar si se ha resecado en su totalidad. Si es sésil en ocasiones no es tan fácil y es necesario que se tenga la seguridad de poder eliminar todo el tejido del pólipo supuestamente maligno, lo que se complica más si este se reseca por la técnica de piece meal. Los intentos de diagnóstico de las lesiones sospe­ chosas, así como en adenomas planos o deprimidos se pueden realizar usando la cromoendoscopia y técnicas de magnificación, que pueden resaltar las anomalías de la citoarquitectura glandular, mientras que también revelan información relativa a la extensión de la inva­ sión submucosa. Kudo y colaboradores desarrollan la clasificación basada en el patrón de las criptas (pit pattern) para los pólipos de colon con seis clases o tipos de patrones de superficie delineados por endoscopia magnificada después de la tinción con índigo-carmín (Tabla 130.2). Se ha observado que el tipo 5 de esa clasificación o una superficie desestructurada se correlaciona bien con el diagnóstico de malignidad y puede brindar información adicional importante previa al tratamiento endoscópico. No obstante, la ecografía endoscópica utilizando mini-transductores transendoscópicos de alta frecuen­ cia, parece ser el método más seguro para definir la invasión submucosa o a la pared intestinal, permitiendo una derivación directa para la intervención quirúrgica en los casos con infiltración profunda que tienen alto riesgo de diseminación linfática.

Capítulo 130. Pólipos colónicos y poliposis gastrointestinal

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Tabla 130.2. Clasificación Pit Pattern (véase capítulo 26 “Cromoendoscopia y tatuaje endoscópico” y Cla­ sificación de Kudo) Tipo de Patrón

Descripción morfológica

Tipo histológico

I Criptas redondas, regulares en tamaño II Más grandes de lo normal, espaciadas regularmente. Ocasional forma de cebolla o estrella Adenoma (30,6 %) IIL Criptas grandes o alongadas Carcinoma (4,2 %) IIIS Criptas pequeñas, compactas Carcinoma (12,7 %) IV Criptas ramificadas, elongadas, cerebriformes Adenoma (74,9 %) Carcinoma (24,1 %) V Irregular o no estructural - a menudo ulcerado

Es necesario en muchas ocasiones, garantizar la localización del pólipo resecado para el acto quirúrgi­ co, el mejor método es realizar un marcaje con el uso de colorantes que inyectado en la mucosa le facilite al cirujano localizar el sitio donde se hizo la polipectomía. El método ideal es la inyección de tinta china en la super­ ficie alrededor del sitio de la polipectomía, ese tatuaje es permanente y fácilmente visible para el cirujano, ya sea por cirugía a cielo abierto o por laparoscopia. Se inyecta con aguja fina a través del canal de trabajo del endoscopio 2 a 3 mL de tinta china o una disolución de partículas de carbón en suspensión estéril. En los pólipos pediculados de tipo malignos la pared del colon puede estar infiltrada, mientras que en los sésiles la infiltración es directamente en la submucosa de la pared. Los pólipos malignos resecados deben ser estudia­ dos histológicamente de manera exhaustiva por los patólogos para poder realizar una evaluación clínica adecuada del paciente que paute una conducta a seguir. Una vez resecados debe ser enviada la pieza completa para su estudio histológico. En los pólipos pediculados, se debe enviar el pedículo completo, mientras que los sésiles que en ocasiones son resecados en diferentes porcio­ nes se hace más difícil realizar una valoración completa de las muestras. Diversos autores sugieren que los fragmentos deben ser depositados sobre un papel grueso o gelfoam antes de fijarle. Cuando se trata de un carcinoma invasivo debe precisarse el grado de diferenciación, invasión del espacio linfático o vascular, volumen del carcinoma, profundidad de la invasión y proximidad al margen de resección.

Mucosa colónica normal y espaciamiento Hiperplásico (69,4 %) Adenoma (92,7 %) Adenoma (86,3 %)

Irregular: carcinoma 60,9 % No estructural: caracinoma 93 %

El estudio histológico se considera: Favorable cuando: –– Adenocarcinoma con grado 1 o 2 de diferenciación en el que las células carcinomatosas están, al me­ nos, a 2 mm de un margen claramente visualizado. –– Resección realizada en bloque. –– Ausencia de invasión vascular o linfática. Desfavorable cuando: –– L a distancia entre el tumor invasor y el borde cau­ terizado de la biopsia es menor o igual que 2 mm o 2 000 µm. –– Resección fragmentada. –– Presencia de tumor en la región cauterizada consti­ tuyendo un borde positivo. –– Presencia de tumor pobremente diferenciado (Grado 3). –– Presencia de invasión linfática o vascular. En estos casos, está indicada la resección quirúrgica a causa de un riesgo aumentado de metástasis ganglio­ nar linfática o enfermedad residual. Por otro lado, en ausencia de características desfa­ vorables, la polipectomía es considerada curativa. Las piezas que no se prestan para un análisis ade­ cuado por cualquier razón (remoción fragmentada o pobre orientación) resultan a veces en una decisión, por defecto, de resección. En 1995, Vork y colaboradores, revisan 20 estudios en los que se analizaban 858 pólipos malignos. Ob­ servan que en 89 pacientes (10 %) hubo enfermedad residual o carcinoma recurrente. Sin embargo, hubo

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Parte XI. Intestino grueso

recidivas o tumores en el área de resección en solo 8 pacientes (1 %) con criterios histológicos favorables. Estudios subsiguientes también han reportado una in­ cidencia de menos del 1 %. Solo un estudio describe una incidencia más alta del 5 % en pólipos malignos con histología favorable y fue ampliamente criticado y excluido de revisiones subsiguientes. En contraste, en los pólipos malignos con histología desfavorable, el riesgo de recidiva o lesiones residuales oscila entre el 10 y el 39 %.

Tratamiento Manejo de los pólipos malignos: cuando las células malignas atraviesan la muscularis mucosae e invaden la submucosa se está ante un adenoma maligno o carcinoma invasivo. La decisión de optar por la polipectomía endoscópica o la resección quirúrgica en el tratamiento de estas lesiones depende de la existencia de una serie de factores de buen pronóstico, como son: –– Resección colonoscópica completa. –– Adenocarcinoma con moderado o alto grado de di­ ferenciación. –– No existe invasión vascular ni linfática. –– Los márgenes de resección no están afectados. Los pólipos que reúnan estas características, la poli­ pectomía endoscópica es suficiente ya que el riesgo qui­ rúrgico (mortalidad de 1 a 2 %) supera a la probabilidad de tener enfermedad residual o metástasis ganglionar (0,3 % en los pólipos pediculados y 1,5 % en los sési­ les). La colonoscopia de seguimiento se realiza de los 3 a 6 meses para comprobar si la exéresis fue completa y las siguientes exploraciones endoscópicas se pueden realizar al año y cuatro años de la resección inicial. Si son negativas, a continuación las endoscopias se repi­ ten cada cinco años, como en el caso de los adenomas benignos. En el caso de persistir enfermedad residual, el paciente debe ser derivado a tratamiento quirúrgico. Por el contrario, si el pólipo resecado presenta factores de mal pronóstico: polipectomía incompleta, márgenes de resección positivos, pobre diferenciación o afectación linfática, está indicada la exéresis quirúrgica, excepto si la edad o comorbilidad del paciente suponen un alto riesgo de morbilidad y mortalidad en la cirugía.

Detección precoz de los pólipos y el cáncer colorrectal Los ensayos clínicos en marcha permiten conocer la eficacia del pesquisaje con sigmoidoscopia y colo­ noscopia en la reducción de la incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal en la población general.

Por otra parte, el desarrollo de nuevas técnicas de exploración del colon y del recto menos invasivas, de mayor validez y con mejor relación coste-efectividad, como la colografía tomográfica computarizada (“co­ lonoscopia virtual”), podría permitir implantar en el futuro programas de pesquisaje de pólipos y cáncer en la población general. La aplicación sistemática de pruebas de pesquisaje de alteraciones genéticas en sangre o heces para la detección de adenomas y carcinomas tiene numerosas limitaciones y, en cualquier caso, deben probar previa­ mente su eficacia en estudios experimentales. Marcar lesiones: es necesario, a veces, marcar la localización de lesiones que fueron tratadas por dife­ rentes métodos endoscópicos; pólipos con aspecto no bien precisados, ulceraciones o procesos inflamatorios localizados inespecíficos, sospechas de lesiones no bien resecados como pólipos de gran tamaño. En materia de cirugía laparoscópica es útil marcar las lesiones por endoscopia y así poder precisar por el cirujano la localización real de las lesiones en el co­ lon, que a veces no se pueden localizar, ni visualizar, ni palparse. En el seguimiento de adenomas malignos resecados por vía endoscópica, el marcador puede ayu­ dar al cirujano en la localización de la lesión primaria. Localización de los segmentos del colon: durante el estudio colonoscópico en la fase de inserción del equipo o sea lo que se llama exploración anterograda no es posible ubicar las lesiones encontradas por centímetros, pues las asas y flexiones del equipo casi siempre ofrecen un marcado no equivalente con los segmentos y flexuras anatómicas del colon. Es más útil tratar de ubicar las lesiones en la fase de retirada del equipo o exploración retrograda, donde el equipo esta rectificado, sin la presencia de asas que dan una información que no se corresponde con la anatomía del órgano. Otra observación útil es precisar a través de la pared del abdomen la presencia de la luz que marca la posición de la punta del equipo. Utilización de clips como marcadores: son colocados los clips en los diferentes segmentos del colon con la ayuda del colonoscopio. Se pueden localizar con ultrasonido o estudios radiográficos. Los clips se caen aproximadamente a los 10 días de colocados, en algunas ocasiones se mantienen más tiempo, son de gran ayuda en la loca­ lización en cirugía. Por lo regular son palpados por el cirujano en algunas localizaciones y es más difícil. Este método es bueno para la localización focal de una lesión determinada. A veces se encuentran lejos del real sitio donde fueron colocados. Marcadores por inyección en la pared del colon: es el método ideal, fácilmente llama la atención del

Capítulo 130. Pólipos colónicos y poliposis gastrointestinal

cirujano y endoscopista. Se utilizan soluciones de co­ lorantes. Existen solo dos colorantes que persisten más de 24 h, estos son: verde de indiocarmina y tinta china. La indocarmina es visible más de 7 días, mientras que la tinta china es un marcador permanente que persiste por toda la vida del paciente, en virtud de la inyección de la submucosa por partículas de carbón. Otros co­ lorantes como el azul de metileno, indio carmin, azul de tolocidina, hematoxilina y eosina, son absorbidos dentro de las 24 h, sin dejar residuos en el tejido. Un nuevo marcador consiste en carbón puro en suspensión. El problema del verde indiocarmina es que es visible las 36 h pero no es visible, pasado los 7 días, si demora la decisión de intervenir por una u otra vía pasado ese periodo de tiempo ya no es útil. Con la tinta china se han visto reacciones tóxicas en algunos casos, por lo que se han hecho diluciones 1:100 con solución salina lo que mejora esta situación y se hace visible, a los cirujanos y endoscopistas. Un volumen de inyección de 0,5 mL puede ser me­ nos tóxico, manteniendo sus propiedades. Se debe hacer cerca de la lesión informando al cirujano la posición exacta de la infiltración del colorante. La coloración se convierte de color negro en la pared del intestino. Se indican antibióticos previo a la inyección del colorante cuando se usa indiocarmina verde, con la tinta china no se usa antibióticos. Es un marcador per­ manente por lo que su uso es frecuente y útil. Con la inyección de partículas de carbón la colora­ ción como marcador de la mucosa del colon es perma­ nente sin disminución del color. Se han evidenciado con igual color en casos de 10 años de realizado. El criterio general es que el resultado es seguro y eficaz. Colonoscopia intraoperatoria: es posible localizar el sitio de la lesión realizando esta prueba diagnóstica, pasando el equipo con el abdomen abierto y con la ayu­ da del cirujano para eliminar las asas que se producen por la ausencia de la pared abdominal. En ocasiones puede existir hiperdistensión de las asas por insuflación que se puede resolver sin dificultades. Esta técnica puede servir para localizar lesiones que por ser planas son difíciles de detectar por el cirujano, o para revisión del sitio de una lesión poco accesible por la técnica habitual. La identificación de lesiones puede ser establecida con la inyección submucosa de radiofármacos justo antes de la cirugía. Dentro de los métodos radiológicos de localización están: Enema de bario: este método puede localizar las le­ siones tumorales malignas o los pólipos adenomatosos, pero para localizar el sitio de resección de un pólipo

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maligno, es extraordinariamente difícil, ya que no es posible detectar el área cicatricial por este método ni tomar muestras de biopsias. Colonoscopias difíciles: en ocasiones es difícil progresar con el colonoscopio hasta el colon derecho para resecar un pólipo grande, con localización y con­ figuración difícil, que puede requerir una técnica de place meal o quizás varias sesiones de colonoscopia, polipectomía y tratándose del colon derecho que tiene una pared más fina que el colon izquierdo, es justo hacer una valoración del método que se va a emplear. Por otra parte con el desarrollo de la cirugía de mínimo acceso, que facilita la cirugía de todos los segmentos del colon, se impone realizar la conducta a seguir en estos pacientes orientándolos hacia este tipo nuevo de cirugía poco invasiva y casi exenta de complicaciones. Con la realización de una resección parcial del colon derecho se resuelve una situación problemática para el paciente y el endoscopista. En el caso del pólipo maligno del recto, pueden ser manejados por los proctólogos, los cuales pueden hacer resecciones amplias, profundas que no son aplicables en el colon y que pueden cambiar radicalmente la conducta futura con curación, más si existe un amplio margen para la polipectomía por colonoscopia o por cirugía transanal. En estos pacientes es muy útil el uso de marcadores con colorante para precisar bien la ubicación del pólipo y su futuro manejo. Existen factores que no requieren la cirugía después de la resección del pólipo maligno y otros si: –– Cuando existe seguridad que no ha quedado tejido maligno. –– Cuando no existe metástasis. –– Cuando el tumor es moderadamente diferenciado. –– Cuando la resección tiene un margen adecuado de la lesión maligna. –– No invasión linfática. –– No invasión de espacios vasculares. Factores que favorecen la conducta quirúrgica: –– P obre diferenciación del tumor. Solo en el 15 %. –– Invasión de linfáticos. –– Invasión de espacios vasculares. Factores que favorecen el margen de resección: –– De 1 a 3 mm. –– El calor del asa diatérmica es capaz de erradicar las células malignas del borde de sección. Pólipos sésiles malignos: existen criterios divergen­ tes en estos pólipos malignos y su conducta pospolipec­

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tomía. Recientemente se plantea que si hasta hace poco tiempo todos estos pólipos se trataban con cirugía, solo los tratados con la técnica de piece meal son tributarios para realizar técnicas quirúrgicas. Pólipos pediculados malignos: el consenso general es que solo en los casos de invasión profunda del pedí­ culo se debe someter a cirugía el paciente.

Factores de riesgo de recurrencia y malignización de los pólipos adenomatosos Múltiples son los factores que se comportan tanto predictores de la recurrencia como de malignización de los pólipos tras la polipectomía. La secuencia adenoma-carcinoma es bien conocida y se acepta que más del 95 % de todos los cánceres colorrectales se originan de adenomas. El riesgo de malignización se incrementa con los años de evolución. Así, se reportan sobre la base de estudios epidemiológicos que 2,5 % de los pólipos mayores que 1 cm progresan a los 5 años, 8 % a los 10 años y 24 % a los 20 años. La frecuencia de los pólipos malignos es de 1,5 % en estudios multicéntricos realizados por la National Polyp Studio, con una base de datos de 5 000 pólipos resecados en 2 000 pacientes. En estudios de pesquisaje de colonoscopia recientes aproximadamente el 10 % de los pólipos asintomáticos con riesgo promedio de ser maligno es de 1 %, mientras que el resto son be­ nignos. Se comprueba que un estimado de este estudio revela que solo 0,25 % de los adenomas demuestran evolucionar hacia la malignidad cada año. Aunque no es posible todavía determinar cuáles son los adenomas que sufren una transformación maligna, existen una serie de factores de riesgo y de pronósticos que permi­ ten establecer un seguimiento adecuado para todos los pólipos de riesgo como son: –– Tamaño. –– Histología. –– Displasia. –– Adenomas múltiples. –– Adenomas planos. –– Morfología. –– Tipo de resección. –– Bordes de resección de la polipectomía. –– Estadios de diferenciación. –– Invasión del adenocarcinoma dentro del pólipo. –– Invasión linfática y vascular. Tamaño (mayor que 1cm): el tamaño está direc­ tamente relacionado con la probabilidad de presentar displasia de alto grado y de desarrollar pólipos y

carcinomas sincrónicos y metacrónicos en cualquier localización del colon y recto. Prueba de esto es que, tan solo 1,1 % de los adenomas de diámetro menores que 5 mm tienen displasia grave frente al 20,6 % de los de 1cm. Diversos estudios muestran que el 1,3 % de los adenomas menores que 1 cm son malignos, así como 9,5 % de los que tienen un diámetro entre 1 y 2 cm y 46 % de los mayores que 2 cm. Los resultados del estudio realizado por la National Polyp revelan que el tamaño de los pólipos es la carac­ terística que más influye en la presencia de la displasia de alto grado que se observa en los adenomas del colon. En conclusión, se puede mostrar que existen evi­ dencias de la estrecha correlación entre el tamaño del pólipo, su histología, la edad del paciente y el grado de displasia, de manera que la probabilidad de displasia de alto grado y de transformación carcinomatosa aumenta con el tamaño del pólipo (mayor que 1 cm), tienen un componente velloso, haya muchos pólipos o la edad al momento de hacer el diagnóstico sea de más de 60 años. Histología vellosa y tubulovellosa: el componente velloso del adenoma es el que incrementa el riesgo de desarrollar un carcinoma. Estudios realizados por Muto, concluyen que tan solo el 4,8 % de los adeno­ mas tubulares eran malignos frente al 22,5 % de los tubulovellosos y 40,7 % de los vellosos. Por otra parte, los adenomas vellosos suelen ser grandes y tienen más probabilidades de presentar displasia grave o, incluso, focos de carcinoma en el momento del diagnóstico. La frecuencia de un crecimiento de tejido velloso también es un determinante en el riesgo, comparable con el tamaño referido. La presencia de estos dos facto­ res (tamaño y componente velloso) en los adenomas del colon hace más grave esta situación. La frecuencia de la displasia de alto grado no tiene relación con el sexo según estudios realizados por National Polyp, pero sí se incrementa con la edad. Displasia de alto grado: el 34,5 % de los adenomas con displasia de alto grado son malignos, frente al 18 % de los que tienen displasia de bajo grado. Adenomas múltiples: presentan 6 veces más riesgo de desarrollar cáncer colorrectal, siempre que además tengan histología vellosa y tamaño de 1 cm. La presen­ cia de múltiples adenomas en un paciente, la aparición de una displasia de alto grado está en dependencia de la asociación del tamaño y el tejido velloso existente en los pólipos. El máximo riesgo aparece en los individuos con adenomas tubulares de diámetro de 1 cm, y adenomas vellosos o tubulovellosos de cualquier tamaño, con una incidencia de cáncer colorrectal 3,6 veces superior a la esperada. Si, además, los adenomas son múltiples,

Capítulo 130. Pólipos colónicos y poliposis gastrointestinal

el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal es 6,6 veces mayor. Probablemente este riesgo tan elevado se debe, al menos en parte, a la existencia de pólipos adenoma­ tosos sincrónicos de localización más proximal, por encima del alcance del rectosigmoidoscopio, que no fueron resecados. Adenoma plano: la secuencia adenoma-cáncer no siempre se desarrolla dentro de un pólipo. Pequeños cánceres invasivos, se han desarrollado a partir de una lesión adenomatosa plana. Los adenomas planos, tienen gran posibilidad de desarrollar un cáncer e invadir la submucosa más rápido que los adenomas polipoideos. Estos tumores son difíciles de identificar por endoscopia ya que por lo general son lesiones planas, mínimamente elevadas o deprimidas, localizadas con frecuencia en el colon derecho. Los métodos de coloración son de gran ayuda como el indio carmín 0,2 % y favorecen a su diagnóstico endoscópico. Este tipo de lesión puede ser resecada a través de la mucosectomía con asa de alambre. Histológicamente, presentan displasia como cual­ quier adenoma convencional. Puede progresar a un pólipo adenomatoso o directamente a un carcinoma sin lesión polipoide de por medio (carcinoma de novo), esto último es más frecuente cuando son mayores que 5 mm. La arquitectura es siempre tubular en estos pólipos. El grosor de la mucosa displásica no debe ser mayor al doble del espesor de la mucosa normal adyacente. Carcinoma in situ, displasia de alto grado o neoplasia epitelial: es el estadio en el que no hay compromiso de la muscularis mucosae está restringido al plano epitelial sin invasión de la lámina propia. En general, este estadio tumoral no causa metástasis. Es clasificado como pTis o estadio 0 en el sistema de estadificación TNM. Esos términos son definidos como neoplasia no invasiva de alto grado (NNAG) en la clasificación de Viena. El carcinoma intramucoso es un carcinoma caracterizado por la invasión de la lámina propia. Cuando el carcinoma se extiende a la submucosa, se considera que el pólipo se ha vuelto maligno, siendo capaz de diseminarse a los ganglios linfáticos o a sitios a distancia. Los tumores que afectan la submucosa son clasificados como T1 y corresponden al estadio I del sistema de estadificación TNM. Este término es defi­ nido como carcinoma submucoso en la clasificación de Viena o pólipo maligno. El término seudoinvasión se refiere a la presencia de epitelio glandular de la mucosa por debajo de la muscularis mucosae en los pólipos colónicos. Estas lesiones no tienen potencial maligno y deben ser tratadas de manera similar que los adenomas. No obstante, este fenómeno puede ser

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confundido con un carcinoma invasor por un patólogo inexperto. La seudoinvasión ocurre habitualmente en pólipos grandes (mayor que 1 cm), especialmente en los que tienen pedículos largos y se halla de forma común en los pólipos del colon sigmoides. Islas de epitelio adenomatoso son desplazadas a través de la muscularis mucosa y son encontradas dentro de la submucosa del pedículo. El tejido glandular desplazado tiene habitualmente bordes redondeados, no infiltrativos, acarreando una pequeña cantidad de lámina propia y es citológicamente idéntico al componente adenomatoso suprayacente. La hemorragia y el depósito de hemosi­ derina son de forma común vistos y son una pista para el diagnóstico. Además, se puede hallar inflamación y tejido de granulación. La dilatación quística de las glán­ dulas desplazadas con distensión mucinosa es también no infrecuente en la seudoinvasión, porque la mucina producida por las glándulas atrapadas no tiene forma de alcanzar el lumen. De forma ocasional, ocurre la rotura de las glándulas dilatadas con extravasación de mucina acelular y hay una respuesta inflamatoria subsiguiente. La distinción con el carcinoma mucinoso (coloide) es importante y puede ser dificultosa. Específicamente, en el carcinoma mucinoso, la acumulación de mucina contiene células malignas, una característica ausente en la seudoinvasión. Por estas razones, es altamente recomendable obtener niveles de sección y segundas opiniones en los casos de pólipos con potencial seu­ doinvasión. Morfología: se describen como subtipos de acuerdo con la clasificación de París: –– Polipoide (pediculado o sésil) (Fig. 130.4). –– No polipoide (plano o ulcerado) (Fig. 130.5). –– Magnificación: patrón no neoplásico (1C). El endoscopista debe estar alerta de algunas características que son sugestivas de posible malignidad. Esas características incluyen tamaño, presencia de ulceración deprimida, bordes irregulares, deformidad, pedículo corto e inmóvil y la imposibilidad de elevar un pólipo sésil cuando se crea una burbuja submucosa. Las neoplasias colorrectales no polipoideas tienen una asociación mayor con el carcinoma (carcinomas submucosos invasores), comparadas con las neoplasias polipoideas, independientemente del tamaño. Tipo de resección: cuando se realiza la resección en bloque de un pólipo es posible evaluar la profundidad de la infiltración de las células tumorales y si el margen está afectado. Los pólipos malignos pediculados son fácilmente removidos usando un asa de polipectomía. No obstante, esta técnica resulta con frecuencia en una remoción fragmentada cuando se aplica a los pólipos

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Fig. 130.4. A. Pólipos pediculados de colon. B. Pólipo sésil de colon.

Fig. 130.5. Lesión plana (A). Confirma con índigo carmín (B). Magnificación: patrón no neoplásico (C).

malignos sésiles o planos. Sin embargo, cerca de un tercio de los pólipos malignos son resecados de esta manera. La resección en bloque es ventajosa porque permite una evaluación histológica de toda la pieza y se asocia con una tasa más baja de recidiva, que la resección por fragmentos. Es evidente que, según los reportes internacionales como nacionales la resección submucosa endoscópica es particularmente útil para la remoción de lesiones adenomatosas sésiles o planas. Tiene como ventaja sobre las otras técnicas endoscópicas, que permite una resección en bloque de lesiones colónicas grandes (mayores que 2 cm). En la resección submucosa en­

doscópica se usa un dispositivo electroquirúrgico de corte para disecar con cuidado las capas más profundas de la submucosa para remover las lesiones neoplásicas en la mucosa. En un metanálisis se halla que la resec­ ción submucosa endoscópica en bloque se logra en el 84,9 % de las lesiones y se obtienen márgenes verticales y laterales claros en el 75,3 % de los casos. Margen de resección de la polipectomía: es esencial que el patólogo identifique el pedículo o la profundidad de la quemadura por diatermia. El riesgo de recidiva va del 0 al 2 % en los pólipos malignos con un margen de resección mayor que 1 mm. Cuando el margen de resección está también comprometido, o es menor que 1 mm, el porcentaje de recidiva oscila entre 21 y 33 %.

Capítulo 130. Pólipos colónicos y poliposis gastrointestinal

La mayoría de los autores cree que un margen de resección mayor o igual que 2 mm es seguro y que en esos casos la probabilidad de enfermedad residual o carcinoma recidivado es baja. Sin embargo, aún está en debate si el requisito de la distancia entre el cáncer y el margen de resección  debe ser mayor que 1, 2 o 3 mm o solo un margen claro de resección. Estadios de diferenciación: se consideran cuatro grados. Grado 1: corresponde al adenocarcinoma bien diferenciado de tipo intestinal y está compuesto por glándulas bien formadas con lumen abierto o con más del 95 % de diferenciación glandular. Grado 2: adenocarcinoma de tipo intestinal mod­ eradamente diferenciado, conteniendo nidos sólidos mostrando solo glándulas focales o con una diferenci­ ación glandular de 50 a 95 %. Grado 3: el carcinoma es de tipo intestinal, po­ bremente diferenciado, células en anillo de sello o adenocarcinoma mucinoso, compuesto por células hipercromáticas dispuestas en láminas sólidas y for­ mando glándulas absortivas; estos tumores tienen una diferenciación glandular entre el 5 y el 50 %. Este gra­ do de diferenciación es visto en el 5,7 al 9,2 % de los

Fig. 130.6. Niveles de invasión para cada pólipo maligno.

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pacientes con pólipos y el riesgo de lesiones residuales o de recidiva en estos casos está en el orden del 36 al 38 %. En la mayoría de los casos, la diferenciación de grado 3 se asocia con células invasoras de adenocar­ cinoma menores o iguales que 1 mm desde el borde claramente visualizado. Grado 4: son tumores indiferenciados, que tienen menos del 5 % de diferenciación glandular. Los carci­ nomas medulares con alta inestabilidad microsatelital son clasificados como carcinomas indiferenciados. El pronóstico se correlaciona con el grado histológico. Nivel de invasión del adenocarcinoma dentro del pólipo: Haggitt y colaboradores asignan regiones anatómicas (niveles) (Fig.130. 6) de invasión para cada pólipo maligno. Nivel 1: describe el adenocarcinoma invasivo lim­ itado a la cabeza del pólipo. Nivel 2: incluye el compromiso del cuello. Nivel 3: corresponde a células de adenocarcinoma en el pedículo. Nivel 4: de invasión de las células del adenocar­ cinoma infiltrando la submucosa a nivel de la pared intestinal adyacente.

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Parte XI. Intestino grueso

En este sistema, el adenocarcinoma invasor en un pólipo sésil tiene, por definición, un nivel 4 de invasión. No obstante, la evaluación histológica precisa del nivel de Haggitt puede ser difícil, especialmente la diferenci­ ación entre nivel 1 versus 2, y nivel 2 versus 3. La marcación y orientación adecuada de las piezas son esenciales. Algunos autores concluyen en que solo los pacientes con nivel 4 de invasión requieren resec­ ción. Más recientemente, algunos autores han propuesto un sistema de clasificación histológica adicional basado en el grado de diferenciación celular en los bordes de la lesión y en el tamaño y profundidad de la invasión de la submucosa. Consecuentemente, el grado de invasión submucosa ha sido clasificado en tres tipos, basado en la profundidad de la invasión. Cuando está invadido menos de un tercio de la sub­ mucosa el estadio es sm1 y si más de los dos tercios están invadidos, el estadio es sm3, mientras que el esta­ dio sm2 es intermedio, con invasión en el tercio medio. Sm1 es cuando la profundidad de la invasión  es me­ nor o igual que 1mm o 1 000 µm desde la muscularis mucosae. Se ha demostrado que la penetración de las células cancerosas en el tercio inferior de la submucosa (sm3) de las lesiones sésiles, está asociada con un riesgo más grande de diseminación linfática, que cuando hay solo una penetración leve. La investigación basada en series grandes de pacientes ha mostrado un 1 a 3 % de riesgo para metástasis en los ganglios linfáticos en los cánceres sm1, 8 % en los cánceres sm2 y 23 % en los cánceres sm3. Sin embargo, existen dos problemas para la me­ dición de la profundidad de la invasión submucosa; ¿Cómo medir la profundidad de la submucosa en una lesión cuya muscularis mucosae no puede ser identifica­ da, y cómo determinar la profundidad de la submucosa en tumores que demuestran diferencias morfológicas? Para resolver el primer problema, cuando la muscularis mucosae no se puede identificar debido a la invasión carcinomatosa, en un estudio colaborativo japonés, definen el aspecto superficial del carcinoma co­ lorrectal invasivo submucoso (pediculado, no pediculado con muscularis mucosae identificada y no pediculado con muscularis mucosae no identificada) y miden la pro­ fundidad de la submucosa desde esa línea de base hasta el punto más profundo de la invasión. Para el carcinoma colorrectal invasivo submucoso pediculado se usa el nivel 2 propuesto por Haggitt como línea de base (cuello del adenoma o unión entre el adenoma y el tallo). En esos casos, la tasa de metástasis en los ganglios linfáticos fue

del 0 % cuando la invasión al tallo fue menor que 3 mm o 3 000 mm. Para los no pediculados, la muscularis mucosae fue usada como línea de base y la distancia vertical desde esa línea a la porción más profunda de la invasión representa la invasión submucosa. En los pólipos no pediculados sin muscularis mucosae iden­ tificada, el aspecto superficial fue utilizado como línea de base y se determina la distancia vertical desde esa línea a la porción más profunda de la invasión. La tasa de metástasis en los ganglios linfáticos fue del 0 % si la profundidad de la submucosa era menor que 1 mm o 1 000 µm para los pólipos no pediculados. Invasión linfática: la presencia o ausencia de invasión linfática por el cáncer, es definida como cé­ lulas tumorales con un canal endotelial verdadero en ausencia de glóbulos rojos. El riesgo de diseminación linfática desde un pólipo maligno ha sido estimado por un estudio histológico de las piezas resecadas. Dado que los linfáticos no penetran mucho más allá de la muscularis mucosae, el cáncer focal que no ha invadido a través de ese plano, parece presentar poco o ningún riesgo de diseminación a los ganglios linfáticos. Un plexo de canales linfáticos es hallado normalmente en la submucosa superficial y en la muscularis mucosae, con raras extensiones dentro de la lámina propia (mu­ cosa) limitadas a la región en la base de las criptas. La cercana ausencia de linfáticos en la mucosa ha sido propuesta como la razón para la ausencia observada de potencial maligno (metástasis ganglionar linfática) comprobada en los pólipos que muestran un carcinoma solo intramucoso. Sin embargo, esta teoría ha sido desafiada por estu­ dios que emplean técnicas más sensibles para detectar los vasos linfáticos. Los estudios utilizando el relati­ vamente nuevo anticuerpo D2-40 (Dako, Carpenteria, CA, USA), que tiñe el endotelio linfático pero no el de los vasos sanguíneos, ha demostrado que los linfáticos son sometidos a proliferación y están presentes en el tallo y mucosa de los adenomas y en los cánceres tempranamente invasivos. En los pólipos malignos, los canales linfáticos están de forma frecuente presentes en la cercanía de los nidos de tumores infiltrantes. Desde un punto de vista práctico, la detección de invasión lin­ fática por patólogos expertos utilizando un microscopio óptico, es difícil. No hay guías reconocidas para esta­ blecer la presencia de invasión linfática (por ejemplo, el número de secciones o inmunotinciones necesario para identificar los vasos linfáticos). Por ejemplo, en un estudio realizado por 5 patólo­ gos se investiga la invasión linfática de 140 pólipos

Capítulo 130. Pólipos colónicos y poliposis gastrointestinal

malignos y concuerdan (4 de 5 observadores) en solo 17 casos. La variabilidad intra- e interobservador en la interpretación de las muestras, aceptada aún entre los histopatólogos más expertos, puede ser alta y, a menudo, conduce a incertidumbre diagnóstica que de forma inevitable resulta en que se tome un abordaje terapéutico más precavido. La verdadera invasión lin­ fática es rara, aunque es común que la retracción del tejido cree un espacio artificial alrededor de las células tumorales en las secciones de parafina. El uso de in­ munohistoquímica (D2-40) puede ayudar a identificar los canales linfáticos. Sin embargo, su uso no es aún rutinario y las cuestiones técnicas, como la pérdida de un foco sospechoso en los niveles de sección, limita la efectividad de las tinciones especiales en este esce­ nario. La presencia de invasión linfática en un pólipo maligno ha sido propuesta por algunos investigadores como una indicación para la colectomía. No obstante, se han reportado pocos pólipos con invasión linfática y la mayoría de estos han tenido márgenes positivos, adenocarcinoma invasor de grado 3 (como ya fuera definido) o ambos. Aproximadamente del 12 al 16 % de todos los pólipos tienen invasión linfática y, en esos casos, el riesgo de recidiva o de lesiones residuales va del 17 al 39 %. Invasión vascular: la presencia o ausencia de in­ vasión venosa es definida como un cáncer en un canal endotelial rodeado por una pared de músculo liso. No obstante, es difícil reconocer la invasión venosa. Los marcadores vasculares, como CD31, CD34 y factor VIII, pueden ayudar en la investigación de la invasión vascular. Estos marcadores tiñen fuertemente el endo­ telio de los vasos sanguíneos y, en menor extensión, el endotelio linfático. La prevalencia de la invasión venosa en los pólipos malignos varía mucho de un estudio a otro, yendo desde un 3,5 a un 39 %. La invasión venosa con frecuencia se asocia con la invasión linfática, con tumores con un margen de resección de menos de 2 mm, diferenciados o pobremente diferenciados. En contraste con la mayoría de los estudios, hay investigadores que reportan que la invasión venosa no se asocia con un peor pronóstico.

Adenomas aserrados



Recientemente, son objeto de atención por la comu­ nidad científica, ya que tienen gran potencial de malig­ nización. En la actualidad se considera que alrededor del 20 % de los carcinomas colorrectales se originan a partir de adenomas aserrados. Estos pólipos siguen una vía distinta a la tradicional secuencia adenoma-adeno­

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carcinoma, lo cual plantea retos desde el punto de vista tanto de diagnóstico como de seguimiento. Son adenomas que en la evaluación microscópi­ ca presentan una arquitectura aserrada; es decir con pliegues intraluminales al interior de las criptas y en la superficie, lo que genera un aspecto estrellado o dentado (Fig.130.7). Por esa particular arquitectura, pueden ser diagnosticados erróneamente como pólipos hiperplásicos.

Fig. 130.7. Representación esquemática de un adenoma aserrado tradicional.

Clasificación Este grupo incluye al adenoma aserrado tradicional pediculado, el adenoma aserrado sésil y el pólipo mixto.

Adenoma aserrado tradicional pediculado Son adenomas con displasia convencional, pero con arquitectura aserrada. Fisiopatología El riesgo de degeneración maligna es similar a los adenomas convencionales; pero a diferencia de estos, su oncogénesis está más relacionada al gen K-ras que al gen APC. Diagnóstico clínico Son asintomáticos, rara vez dan síntomas. Exámenes complementarios Endoscopia: por medio de este estudio son pedicu­ lados y se localizan con mayor frecuencia en el colon izquierdo.

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Parte XI. Intestino grueso

Diagnóstico histológico Se caracterizan por su arquitectura aserrada y displasia (de bajo o alto grado). En la figura 130.7, se puede observar el típico aspecto estrellado, mientras que las células que lo tapizan son displásicas. Tratamiento y seguimiento Se sugiere polipectomía endoscópica y control (se­ guimiento) en 3 años después de resección completa.

Adenoma aserrado sésil (pólipo aserrado sésil) Son adenomas con arquitectura aserrada que care­ cen de la atipia citológica del resto de los adenomas. La displasia en este adenoma reside en su arquitectura compleja y proliferación anormal. Fisiopatología Nacen a partir de defectos en la reparación del ADN (inestabilidad de microsatélite). Su riesgo de malig­ nidad no se conoce totalmente, sería similar al de un adenoma convencional. Diagnóstico clínico Estos adenomas son, por lo general, asintomáticos. Son descritos como de superficie lisa o granular y tienen por lo general bordes pobremente definidos, estas ca­ racterísticas hacen que estos pólipos sean de detección y resección difíciles en ocasiones. Exámenes complementarios Endoscópicamente son sésiles y grandes (mayor que 1 cm), frecuentemente localizados en el colon derecho; a diferencia del adenoma aserrado tradicional pedicu­ lado que es izquierdo. Diagnóstico histológico Tiene similitud con un pólipo hiperplásico común pero con arquitectura aserrada más compleja. Es decir, su aserramiento es más prominente, alcanzando la base de las criptas (lo que genera una imagen de “T” o “Y” invertida), como se observa en la figura 130.8. Esa característica los diferencia del pólipo hiperplásico, cuyo aserramiento nunca llega a la base. A veces, las criptas se alargan tanto que producen una hernia a través de la muscularis mucosae, lo cual crea una imagen de seudoinvasión. A diferencia de los adenomas aserrados tradicionales, estos pólipos no presentan displasia cito­ lógica, solo arquitectural.

Fig. 130.8. Representación esquemática de un adenoma aserrado sésil.

Tratamiento y seguimiento Se recomienda polipectomía endoscópica o muco­ sectomía, con un seguimiento de control en 5 años sí: menor que 3 lesiones, todas menor que 1 cm o control en 3 años si mayor o igual que 3 lesiones o una mayor o igual que 1cm

Pólipo mixto Se denomina así, a la combinación de pólipo ase­ rrado y adenomatoso en el mismo pólipo. Con más frecuencia el componente aserrado es un adenoma aserrado sésil y menos frecuente un pólipo hiperplásico simple. El tratamiento y el seguimiento es similar a los expuestos con anterioridad. Se realiza vigilancia en los adenomas colorrectales de manera general. ¿Qué seguimiento se debe ofrecer a un paciente con un adenoma colorrectal tras su resección? ¿Hay alguna estrategia para prevenir la recurrencia del adenoma colorrectal tras la polipectomía?

Pólipos mucosos no Pólipos hiperplásicos Conocidos también como metaplásicos, se originan de una apoptosis retrasada o fallida en las células epi­ teliales que lo conforman, por lo que técnicamente no se produce una real hiperplasia. Recientemente, se ha identificado en estos pólipos mutaciones en genes reguladores del ciclo celular como K-ras o BRAF; el significado clínico de estos hallazgos aún está en estudio.

Capítulo 130. Pólipos colónicos y poliposis gastrointestinal

1507

Es el tipo de pólipo no neoplásico más frecuente, con una prevalencia variable según las series consultadas, entre 20 y 34 %.

Esta clasificación es morfológica y aún no se conoce su correlación clínica.

Diagnóstico clínico

El principal diagnóstico diferencial es el adenoma aserrado sésil. Es recomendable tener cuidado con pólipos de colon derecho, mayores que 1 cm y, que a simple vista parecen hiperplásicos porque pueden ser adenomas aserrados sésiles subdiagnosticados.

La mayoría son asintomáticos, siendo un hallazgo incidental durante la colonoscopía. Exámenes complementarios Colonoscopia o rectosigmoidoscopia: por lo general se visualizan como pólipos pequeños, con un tamaño de 5mm, sésiles (Yamada I o II), planos o convexo similares a los adenomas y de coloración similar a la de la mucosa colorrectal normal. Se localizan casi en más del 90 % en la región rectosigmoides (cresta de los pliegues), por lo que suelen ser hallazgos casuales al realizar una sigmoidoscopia. Diagnóstico histológico La principal característica histológica es la arqui­ tectura aserrada que toman las criptas y la ausencia de atipia, ni citológica ni arquitectural, como se aprecia en la figura 130.9. El aserramiento, a diferencia del adenoma aserrado sésil, no llega a la base de la cripta, solo alcanza a la mitad superior de esta. Las células epiteliales que lo conforman son una mezcla de células absortivas y caliciformes, con núcleos basales carentes de displasia. En la base de las criptas, existen células inmaduras que pueden confundirse como displásicas. Otra característica es la membrana basal engrosada, lo cual no debe ser tomada como una colitis colagenosa asociada. Según su patrón de crecimiento se clasifican en: –– Microvesicular (el clásico). –– De células caliciformes. –– Pobre en mucina.

Diagnóstico diferencial

Tratamiento y seguimiento Su tratamiento como todo pólipo es la polipectomía endoscópica. La detección de un pólipo hiperplásico mediante sigmoidoscopia no requiere la exploración completa del colon mediante colonoscopia, ni tampoco precisa seguimiento posterior, dado que no incrementa el ries­ go de presentar pólipos adenomatosos sincrónicos en las regiones proximales del colon y carecen de riesgo de malignización, siempre que no contengan tejido adenomatoso.

Pólipos reactivos Son el resultado de una marcada respuesta infla­ matoria en el estroma, asociado a remodelación en la arquitectura de la mucosa colónica. Clasificación Se clasifican en dos grupos: –– P ólipos inflamatorios. –– Pólipos asociados a prolapso de la mucosa.

Pólipos inflamatorios Denominados también como seudopólipos infla­ matorios. Etiología Son secundarios a enfermedad inflamatoria intesti­ nal que aparecen en la fase de regeneración y reparación de lesiones ulceradas. Predominan en la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn de larga duración, aunque también han sido identificados en la colitis amebiana, colitis isquémica, esquistosomiasis y disentería bacilar. Diagnóstico clínico Suelen ser asintomáticos o los pacientes presentas síntomas de su patología de base. Exámenes complementarios

Fig. 130.9. Pólipo hiperplásico de colon.

Endoscopia: son lesiones sésiles, generalmente rojizas, solitarias o múltiples, con más frecuencia en rectosigmoides. No presentan riesgo de malignización.

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Parte XI. Intestino grueso

Diagnóstico histológico Se caracterizan por la presencia en la mucosa de un marcado infiltrado linfomonocitario, con formación de acúmulos linfoides y moderada perdida del número de glándulas La proporción entre criptas y estroma es variable, algunos pólipos inflamatorios están compuestos solo por estroma con tejido de granulación, esto se observa en pólipos cercanos a anastomosis. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial incluye al pólipo juvenil. Tratamiento y seguimiento Se debe realizar el tratamiento de la patología de base que le ha dado origen. No requieren seguimiento.

Pólipos asociados a prolapso de la mucosa Se agrupa a varios tipos de pólipos reactivos que comparten una característica común: el prolapso de mucosa. Esto puede o no estar asociado a prolapso de la pared a través del ano, por lo que algunas veces el prolapso no es detectado clínicamente. El prolapso de mucosa aparece como resultado de tracción, distorsión por peristalsis traumática que conduce a torsión vascu­ lar, isquemia y reparación local. Clasificación En este grupo está: el pólipo cloacogénico, el pólipo CAP inflamatorio, el pólipo mioglandular, y el pólipo asociado a enfermedad diverticular. Pólipo cloacogénico: se localiza en la región ano­ rectal, generalmente asociado a síndrome de úlcera rectal solitaria. Pólipo CAP inflamatorio: se localiza frecuente­ mente en recto y sigmoides, como múltiples pólipos con una cubierta de fibrina o exudado. Pueden estar asociados a enfermedad inflamatoria intestinal y a la úlcera rectal solitaria. Pólipo mioglandular: principalmente en colon sigmoides, pediculados y esféricos, de superficie lisa, generalmente solitarios. Algunos autores los consideran más como un hamartoma (también llamado pólipo de Nakamura). Pólipos asociados a enfermedad diverticular: locali­ zados en colon izquierdo, son múltiples y caracterizados por presentarse como pliegues de mucosa prominente de aspecto polipoide. Ocasionalmente en la enfermedad

diverticular se puede observar el fenómeno denominado divertículo invertido, que consiste en prolapso de este hacia la luz intestinal. Diagnóstico clínico Todos tienen en común la presencia o antecedente de prolapso de la mucosa. Tienen diferentes presentaciones clínicas, depende de la entidad de base. Diagnóstico histológico El diagnóstico consiste en identificar: –– C riptas alargadas, con cambios regenerativos epi­ teliales. –– Estroma con angiogénesis reparativa y fibrosis. –– Presencia de fibras musculares lisas, que crecen verticalmente, disponiéndose paralelamente entre las criptas; este es el hallazgo más distintivo y fun­ damental para hacer el diagnóstico de pólipos aso­ ciados a prolapso. Diagnóstico diferencial

 

El diagnóstico diferencial histológico incluye a los pólipos de Peutz-Jegher, de estos se diferencia por el contexto de poliposis y el crecimiento arborescente que acompaña a estos últimos. Tratamiento No requieren de tratamientos específicos, sino de la patología de base. No requieren seguimientos.

Pólipos hamartomatosos El hamartoma se define como tejido maduro nativo de la localización anatómica, dispuesto de manera desordenada. En colon, los pólipos hamartomatosos están compuestos por tejido epitelial y estromal. Son benignos sin riesgo de malignización; en un contexto de poliposis, ese riesgo se incrementa.

Clasificación Existen dos tipos: –– P ólipos juveniles. –– P ólipos de Peutz-Jeghers. De este grupo, el pólipo juvenil es el más frecuente y conocido; hamartomas diferentes a estos son excepcionales y se recomienda informarlos solo como hamartomas sin otra especificación.

Pólipos juveniles Son hamartomas congénitos, de herencia autosó­ mica dominante (algunos autores proponen un origen

Capítulo 130. Pólipos colónicos y poliposis gastrointestinal

inflamatorio). Se presentan en la población pediátrica y excepcionalmente en adultos. Generalmente son pedi­ culados, únicos y de localización rectal. Son los pólipos más frecuentes en individuos menores de 20 años. Diagnóstico clínico Origina rectorragias en más del 90 % de los pacien­ tes. Es menos frecuente que ocasionen dolor abdominal, prolapso por el canal anal y autoamputación. Exámenes complementarios Endoscopia: se observan de color rojo, solitario, pediculados (Yamada IV) de superficie friable, muy vascularizados y se localizan por lo general en la región rectosigmoides. Diagnóstico histológico Son hamartomas constituidos por glándulas dilata­ das que forman quistes rellenos de moco, motivo por el que se les denomina también “pólipos de retención” mezclados con un estroma conectivo laxo, vasculariza­ do y con escaso infiltrado inflamatorio, generalmente se observa áreas con pérdida del epitelio superficial que recubre el pólipo (Fig. 130.10). Otras características son la presencia de: –– Criptas desordenadas, dilatadas y especialmente quísticas, como se muestra en la figura 130.10. –– Un estroma con denso infiltrado inflamatorio, he­ morragia y angiogénesis. –– El hallazgo de displasia en pólipo juvenil es in­ frecuente, excepto en un contexto de poliposis. El epitelio que tapiza las criptas presenta cambios nu­ cleares reactivos y aserramiento, que no debe ser tomado como un pólipo hiperplásico asociado. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial incluye al pólipo inflama­ torio, en estos casos el contexto clínico endoscópico del paciente ayuda a diferenciarlos.

Fig. 130.10. Pólipo juvenil.

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Tratamiento Se recomienda la resección de todos los pólipos ju­ veniles por su elevado riesgo de sangrado. No requieren de seguimienos por su alto grado de benignidad. Solo en poliposis juvenil, existe riesgo de malignización, si co­ existe tejido hamartomatoso y adenomatoso cosa rara.

Pólipos de Peutz-Jeghers Son pólipos hamartomatosos, de herencia autosómi­ ca dominante que se pueden localizar en cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde el estómago hasta el recto. Aunque lo más frecuente es que formen parte de un síndrome de poliposis hereditario, también se han descrito formas esporádicas solitarias en estómago, intestino delgado y colon. Diagnóstico clínico Generalmente su diagnóstico se sospecha en pacien­ tes que presentan pigmentación melanótica mucosa o cutánea alrededor de los labios, la mucosa bucal, cara, genitales y palmas de las manos. Exámenes complementarios Su diagnóstico se realiza tras la realización de una colonoscopia que de manera casual se observan múl­ tiples pólipos pediculados o sésiles y generalmente miden más de 3 cm. Diagnóstico histológico Desde el punto de vista histológico presentan un com­ ponente estromal y se caracterizan por una red ramificada de tejido conectivo y músculo liso bien desarrollado que se extiende por el interior del pólipo al cual divide a manera de lóbulos y rodea a abundantes glándulas normales. Las glándulas están en un epitelio intestinal normal, rico en células caliciformes (Fig. 130.11).

Fig. 130.11. Pólipo de Peutz-Jeghers.

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Parte XI. Intestino grueso

Tratamiento

Pólipos mesenquimales

Como todo pólipo ante su presencia se debe realizar polipectomía, dado que aunque se consideren benignos, ocasionalmente se pueden encontrar focos de displasia convencional.

Son los menos conocidos debido a su poca frecuen­ cia y porque recientemente nuevos pólipos de este tipo han sido agregados (perineuroma). Pertenecen a este grupo: lipoma, leiomioma, tumores estromales (GIST), neurofibroma, schwanomma, ganglioneuroma, perineu­ roma y tumor de células granulares; todos estos tienen en común su estirpe mesenquimal; pero difieren en sus características endoscópicas, clínicas e histológicas. El estudio detallado de cada tipo de pólipo mesen­ quimal se resume en la tabla 130.3 donde se compara las características de cada uno de estos.

Pólipos mucosos Se trata de pequeñas excrecencias de la mucosa, con un tamaño de 0,5mm localizadas en cualquier punto del colon y recto. Histológicamente están constituidos por mucosa colónica normal y representan hasta el 18 % de los pequeños pólipos resecados por endoscopia. Carecen de importancia clínica y no precisan seguimiento. Tabla 130.3. Pólipos mesenquimales Características clínicas

Aspecto endoscópico

Criterios histológicos

Lipoma Frecuencia: su localización en colon es Masa sésil o pediculada, localizada en infrecuente (1 %), esporádicamente o en colon derecho. Raros casos de pacientes con neurofibromatosis tipo 1 lipomatosis han sido reportado Comportamiento: benigno

Nódulo no encapsulado, localizado en submucosa, compuesto por tejido adiposo maduro bien diferenciado Diagnóstico diferencial: lipomatosis de la válvula ileocecal, seudolipoma Inmunohistoquímica: no necesaria, S100 positivo

Leimioma Frecuencia: frecuente dentro de los pólipos Pólipos sésiles pequeños principalmente mesenquimales en colon en recto Comportamiento: benigno

Nódulo desprovisto de cápsula localizado en mucosa o submucosa compuesto por fascículos arremolinados o entrelazadas de células fusiformes Diagnóstico diferencial: GIST y leimomiosarcoma Inmunohistoquímica: actina positivo

GIST Frecuencia: frecuente dentro de los pólipos Masas transmurales bien delimitadas, mesenquimales en colon ocasionalmente protruyen hacia la luz Comportamiento: se considera maligno si formando un pólipo presenta bordes infiltrativos; más de 5 mitosis, 50 HPF o invasión de la mucosa Neurofibroma Frecuencia: se presenta en un Masas de origen profundo , raramente se 25 % de pacientes con neurofibromatosis. presentan como pólipo muy raros Comportamiento: benigno Ganglioneuroma Frecuencia: infrecuente Comportamiento: como Pólipo sésil o pediculado, solitarios o poliposis se asocian a síndrome de Cowden, múltiples neurofibromatosis o adenocarcinomas simultáneos. Ameritan seguimiento

Nódulo desprovisto de cápsula, localizado en submucosa o capa muscular, compuesto por fascículas de células fusiformes (en palisadas” o arremolinados) epitelioides, mixtas o pleiomórficas Inmunohistoquímica: CD 117/c-kit CD34 + Nódulo bien delimitado, capsulado o no, submucoso, intramuscular o subseroso compuesto por células fusiformes de núcleos ondulados Diagnóstico diferencial: Schwannoma Inmunohistoquímica: S100 positivo Nódulo bien delimitado no capsulado de ión submucosa compuesto por células fusiformes con ocasionales células ganglionares localizadas en lámina propia Diagnóstico diferencial: neurofibroma Inmunohistoquímica: S100 positivo (en células de Schwann), enolasa positivo (en células ganglionares)

Capítulo 130. Pólipos colónicos y poliposis gastrointestinal

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Continuación Tabla 130.3 Características clínicas

Aspecto endoscópico

Schwannoma Frecuencia: De 2 a 6 % de neoplasias Se presentan como pólipo mesenquimales gastrointestinales Comportamiento: benigno Pólipo fibroide inflamatorio Son solitarios y sésiles , Frecuencia: rara vez se presenta en colon generalmente ulcerados Comportamiento: benigno

Criterios histológicos Nódulo encapsulado bien delimitado compuesto por células fusiformes, onduladas mezcladas con un estroma mixoide Diagnóstico diferencial: perineuroma, neurofibroma Inmunohistoquímica: S100 positivo, CD56+, CD117− Tejido laxo con fibroblastos, vasos sanguíneos y células tipo inflamatorias Diagnóstico diferencial: GIST Inmunohistoquímica: Cd 117 −, Cd 34 +

Perineuroma/pólipo fibroblástico Pólipos sésiles solitarios Nódulo mal delimitado de localización Frecuencia: poco frecuente mucosa constituido por células fusiformes Comportamiento: benigno con núcleos ovalados monomórficos, dispuestas en fascículos arremolinados, acompañado de variables cantidades de colágeno y abundantes mastocitos. Asociado a cambios hiperplásicos en la superficie Inmunohistoquímica: perineuroma EMA positivo S100 negativo, pólipo fibrobástico EMA − S 100 − Tumor de células granulares Lesión sésisl de color amarillo y Nidos de células grandes con amplio Frecuencia: poco frecuente menor que 1 cm de diámetro citoplasma granular eosinofílico (PAS +) y Comportamiento: maligno cuando núcleo pequeño. No suele encontrarse presenta tamaño mayor que 4 cm, células mitosis fusocelulares, necrosis, atipia celular,alto Inmunohistoquímica: S 100 y enolasas + recuento mitótico y expresión elevada de p53 y Ki67 PAS: ácido periódico de Schiff. GIST: tumor estromal del tracto gastrointestinal.

Etiología A diferencia de los pólipos anteriores, se originan no solo en mucosa sino también en submucosa o incluso más profundamente. Diagnóstico clínico La mayoría son asintomáticos y de comportamiento benigno (leiomiomas, lipomas, perineuromas), sin embargo algunos pueden malignizarse (GIST) o causar obstrucción o intususcepción por el gran tamaño que alcanzan (lipomas gigantes). Exámenes complementarios Endoscopia: la localización histológica de estos pólipos determina su aspecto endoscópico, los de ori­

gen mucoso se ven como pólipos sésiles o pediculados (perineuroma, leiomioma), y los de localización más profunda como masas tumorales (GIST, neurofibroma). Diagnóstico histológico Los pólipos de origen profundo pueden ser poco accesibles a la biopsia. En estos casos la ausencia de cambios histológicos en la biopsia reafirma la sospecha de una localización submucosa. De obtenerse material suficiente, el estudio micros­ cópico puede ser sencillo como en lipomas o leiomio­ mas, los cuales son idénticos a su contraparte extrain­ testinal. En pólipos mesenquimales menos comunes, se necesita de inmunohistoquímica para determinar la estirpe celular (CD117 en GIST) o para investigar criterios de malignización.

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Parte XI. Intestino grueso

Tratamiento y seguimiento Se sugiere polipectomía y en los GIST, la cirúgia en muchas ocasiones se impone. Estos últimos requieren de seguimiento cada 3 años.

Pólipos neuroendocrinos Las neoplasias de origen neuroendocrino varían mucho en su aspecto clínico, endoscópico e histológico según su localización en el tracto gastrointestinal, por ejemplo un tumor neuroendocrino en el estómago tiene un aspecto histológico- endoscópico muy diferente a uno en el colon. En el colon, las neoplasias neuroendocrinas tienen dos formas de presentación: –– Las localizadas en el colon derecho, son masas tu­ morales y de mal pronóstico. –– Las de localización rectal son pólipos sésiles, pe­ queños y únicos, hallados incidentalmente en la colonoscopia, de buen pronóstico y muy raramente asociados a síndrome carcinoide.

Diagnostico histológico El diagnóstico histológico se basa en la identifi­ cación de una población monomórfica de células de citoplasma pálido y núcleo granular (“sal y pimienta”). Estas células se disponen en 4 patrones básicos: –– Insular. –– Trabecular. –– Acinar. –– Sólido. El patrón trabecular es el más frecuente en el recto; localizados en la submucosa. La inmunohistoquímica ayuda a confirmar el origen neuroendocrino de estos pólipos, en estos casos se re­ comienda usar: cromogranina y sinaptofisina y enolasa neuronoespecífica. Cuando se tiene la certeza de estar frente a una neoplasia neuroendocrina, el siguiente paso es el grado histológico: G1, G2 y G3, basándose en el número de mitosis y porcentaje de células positi­ vas por inmunohistoquímica para Ki67 (indicador de proliferación celular). En el recto, la mayoría son G1 es decir benignas o carcinoides. Otras características histológicas que empeoran el pronóstico son el tama­ ño mayor que 2 cm, invasión de la muscular propia e invasión linfática.

Pólipos submucosos Pólipos linfoides: también llamado hiperplasia lin­ foide o amígdala rectal, suelen ser únicos y localizados

en el recto. Aunque habitualmente son sésiles y peque­ ños, pueden llegar a alcanzar los 3 cm y su aparición es posible a cualquier edad, pero fundamentalmente entre la segunda y quinta décadas de la vida. Rara vez ocasionan sintomatología y no requieren seguimiento. Están constituidos por un extenso infiltrado de linfocitos de aspecto normal, que se mezclan con folículos linfoi­ des y moderada perdida glandular. Pueden asociarse a infección por Chlamydia.

Poliposis gastrointestinal Este grupo de enfermedades se caracteriza por su tendencia hereditaria, asociaciones sindrómicas, mayor riesgo de malignización, por la existencia de múltiples pólipos gastrointestinales, generalmente en número superior a 100. Por ejemplo, el número necesario para hacer el diagnóstico de poliposis está relacionado al tipo histológico del pólipo, por ejemplo, en poliposis adenomatosa se requieren 100 y en poliposis juvenil 5. Por consiguiente, el seguimiento clínico es estricto y debe incluir recomendaciones a los familiares.

Clasificación Pueden ser hereditarios (adenomatosos o hamarto­ matosos) o adquiridos (Tabla 130.4). Además, por su diferente riesgo de progresión a car­ cinoma colorrectal y, por tanto, por su distinto protocolo de seguimiento, es necesario distinguir: –– Poliposis adenomatosas, con elevado riesgo de de­ generación maligna que obliga a un seguimiento estrecho y a estudios familiares para prevenir el cáncer colorrectal. –– Poliposis hamartomatosas, en las que el riesgo de degeneración es mucho menor, lo que permite es­ tablecer protocolos de seguimiento más flexibles.

Diagnóstico clínico El diagnóstico de poliposis se basa en los criterios clínicos dados por la OMS como se describe en la tabla 130.5. Estos criterios cambian según el tipo histológico del pólipo, así se tienen criterios para poliposis ade­ nomatosos, y hamartomatosos. Cada tipo de poliposis presenta diferente riesgo de malignización, origen genético y síndromes asociados. La frecuencia de displasia en una lesión polipoide es mayor si se presenta dentro de un contexto de poliposis. Para determinar el tipo histológico al que pertenece la poliposis: adenomas, hiperplásicos, etc; se siguen los mismos criterios mencionados en los pólipos únicos.

Capítulo 130. Pólipos colónicos y poliposis gastrointestinal

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Tabla 130.4. Poliposis hereditaras y adquiridas Poliposis hereditarias adenomatosas - Poliposis adenomatosa familiar - Síndrome de Gardner - Síndrome de Turcot - Síndrome del adenoma plano hereditario - Poliposis aserrada Poliposis hereditarias hamartomatosas - Poliposis juvenil - Síndrome de Peutz-Jeghers - Síndrome de Cronkhite-Canada. - Síndrome de Cowden - Neurofibromatosis - Síndrome de Sotos Sindromes polipósicos adquiridos - Poliposis inflamatoria - Poliposis linfoide benigna o maligna

Pólipos adenomatosos  Poliposis adenomatosa familiar: es una poliposis difusa que se hereda con carácter autosómico dominan­ te. Los individuos afectados presentan una mutación en el gen APC localizado en el brazo largo del cromosoma 5. Se caracteriza por la presencia de cientos o miles de pólipos adenomatosos distribuidos por todo el intestino grueso, con tendencia a concentrarse en hemicolon izquierdo y en el recto. La edad media de desarrollo de los adenomas está en torno a los 25 años, la aparición de sintomatología (hemorragia gastrointestinal y dolor abdominal) a los 33 años y la degeneración maligna es extraordinariamente frecuente, de manera que sin tratamiento casi 100 % desarrollan cáncer colorrectal entre la cuarta y quinta décadas de la vida. El 1 % de los cánceres colorrectales se originan a partir de una poli­ posis adenomatosa familiar. El 50 % de estos pacientes presentan también pólipos hiperplásicos gástricos que carecen de riesgo de degeneración. En cambio, existe riesgo de malignización de los adenomas duodenales y periampulares, presentes en 40 a 90 % de los casos. Síndrome de Gardner: además de los adenomas co­ lónicos y los pólipos gástricos, existen manifestaciones extraintestinales como osteomas de mandíbula y huesos largos, lipomas, fibromas, quistes epidermoides, quistes sebáceos, dientes supernumerarios, tumores desmoides e hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina. También se ha descrito una mayor frecuencia de adenomas adrenales, cáncer de tiroides, vías biliares e hígado. Síndrome de Turcot: probablemente se heredan de manera autosómica recesiva, y se caracterizan por la asociación de adenomas colorrectales con tumores cerebrales malignos, especialmente el glioblastoma multiforme.

Síndrome del adenoma plano hereditario: se consi­ dera una variante genética de la poliposis adenomatosa familiar, con adenomas localizados preferentemente en el colon proximal, en número variable de 2 a 100 y una edad media de desarrollo de cáncer colorrectal más tardía, en torno a los 55 años. Poliposis aserrada: son poliposis asociada al gen BRAF y al K-ras. Con alto riesgo de malignidad. Su diagnóstico se basa en criteros histológicos como: –– Presencia de más de 5 pólipos aserrados, sésiles, proximales a colon sigmoide, con 2 de estos ma­ yores que 10 mm. –– Cualquier número de pólipos aserrados sésiles proximales al colon sigmoide en pacientes con un familiar de primer grado diagnosticado de polipo­ sis aserrada. –– Más de 20 pólipos aserrados de cualquier tamaño distribuidos en todo el colon.

Seguimiento En los individuos de riesgo, por tener antecedentes familiares de poliposis adenomatosa familiar, se debe realizar pesquisaje anual con sigmoidoscopia desde los 12 años hasta los 40 y posteriormente cada 3 años. Si se detectan adenomas en número 10, se realiza polipec­ tomía endoscópica de todas las lesiones y, en el caso de no existir displasia grave ni cáncer, se establece un plan de seguimiento colonoscópico individualizado. Si el número de pólipos es mayor que 10, está indicado el tratamiento quirúrgico profiláctico. La técnica más aceptada es la colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal. Por otra parte, es conveniente hacer una endoscopia alta cada 1 a 3 años para detectar pólipos gastroduodenales. No obstante después de realizar la resección de un pólipo maligno con riesgo alto el seguimiento debe ser

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Parte XI. Intestino grueso

realizado entre los 3 y 6 meses; si el pólipo es sésil. Si se encuentra una recidiva, es remitido a cirugía para su erradicación. Si no existe recidiva, se repite la co­ lonoscopia al año, si es negativa; se repite a los 3 años. También se realiza el seguimiento clínico con la tomografía axial computarizada, determinación del antígeno carcinoembriogénico y el ultrasonido para precisar metástasis de órganos vecinos.

permite, en ocasiones, una adecuada vigilancia en­ doscópica para detectar los adenomas avanzados, el cáncer colorrectal o ambos, en un estadio temprano. Si se dan estas circunstancias, el tratamiento puede ser endoscópico. Cuando no es posible efectuar esta vigilancia con seguridad, se debe plantear la resección quirúrgica mediante colectomía total con anastomosis ileorrectal.

Tratamiento

Riesgo de cirugía en recidivas

En los pacientes afectados de poliposis adenomato­ sa familiar clásica, el elevado número de pólipos impide realizar una adecuada vigilancia endoscópica para detectar los adenomas avanzados, cáncer colorrectal o ambos en un estadio temprano. En estos pacientes es necesario realizar una cirugía profiláctica, habitualmen­ te antes de los 25 años de edad. Las dos técnicas empleadas de manera habitual para el tratamiento quirúrgico de la poliposis adenomatosa familiar son la proctocolectomía total con reservorio ileal y anastomosis ileoanal, y la colectomía total con anastomosis ileorrectal. Ambas técnicas pueden rea­ lizarse mediante cirugía abierta o laparoscópica. Los resultados de un metanálisis (12 estudios; 1 002 pacientes) concluyen que cada técnica tiene sus ventajas y limitaciones individuales, y que se necesitan estudios bien diseñados que identifiquen cuál de los 2 procedi­ mientos beneficia a más pacientes. La proctocolectomía total se asocia con una mayor morbilidad operatoria y peores resultados funcionales, mientras que la colecto­ mía total no anula el riesgo de cáncer de recto. Así, en pacientes con poliposis adenomatosa familiar en los que se ha preservado el recto, el riesgo acumulado de cáncer en esta localización a 10, 20 y 40 años es del 4, el 12 y el 32 %, respectivamente. Según una revisión de estudios observacionales, la correlación entre la localización de las mutaciones en el gen APC y los diversos fenotipos de poliposis adenomatosa familiar podría ayudar en la elección del tratamiento y el momento de realizarlo. En general, la proctocolectomía total es el pro­ cedimiento de elección, sobre todo si el número de pólipos rectales es elevado o hay una historia familiar de formas graves de poliposis adenomatosa familiar. No obstante, en pacientes jóvenes con escasos pólipos en el recto y una historia familiar de formas leves de poliposis adenomatosa familiar, y en pacientes con poliposis adenomatosa familiar atenuada, puede estar indicada la colectomía total con preservación del recto. En los pacientes afectados de poliposis adenoma­ tosa familiar atenuada, el menor número de pólipos

El criterio quirúrgico es favorable, en general en los pacientes de más de 50 años el criterio es normal como para cualquier otro paciente y en los pacientes de menos de 50 años es favorable. En la cirugía de pacientes con recidivas y nódulos metastásicos la curación es solo del 50 %. La utilización adyuvante de antinflamatorios no esteroideos tipo Sulindac logra reducir el número y el tamaño de los pólipos, aunque no consigue su regresión completa y la recurrencia tras la supresión del trata­ miento es la norma. Por tanto, solo está indicada en los pacientes más jóvenes en espera de ser intervenidos y en los pacientes sometidos a colectomía subtotal, hayan o no recidivado los pólipos en el muñón rectal. Evidencias sobre el tratamiento de la afectación colorrectal en la poliposis adenomatosa familiar: –– En la poliposis adenomatosa familiar clásica, las 2 opciones de tratamiento quirúrgico -la proctoco­ lectomía total con reservorio ileal y anastomosis ileoanal, y la colectomía total con anastomosis ileorrectal- aportan ventajas e inconvenientes indi­ viduales (Estudios de tratamiento 2a). –– La correlación genotipo-fenotipo puede ayudar en la elección de la técnica quirúrgica y el momento de su realización (Estudios de tratamiento 2a). –– En la poliposis adenomatosa familiar atenuada, el menor número de adenomas permite, habitualmente, el tratamiento y el seguimiento endoscópico (Estudios de tratamiento 2c). Recomendaciones sobre el tratamiento de la afectación colorrectal en la poliposis adenomatosa familiar: –– El tratamiento de los pacientes con esta poliposis clásica debe ser quirúrgico. –– La elección de la técnica quirúrgica (proctoco­ lectomía total con reservorio ileal y anastomosis ileoanal, o colectomía total con anastomosis ileo­ rrectal) depende de la edad de diagnóstico de la poliposis 6adenomatosa familiar, de su fenotipo y de la historia familiar, así como del propio paciente tras recibir una información exhaustiva de los be­ neficios y riesgos de cada una de estas.

Capítulo 130. Pólipos colónicos y poliposis gastrointestinal

–– E n los pacientes con poliposis adenomatosa fami­ liar atenuada, la elección de tratamiento endoscó­ pico o quirúrgico depende, fundamentalmente, del número de pólipos.

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Exámenes complementarios

Es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva debida a la presencia de mutaciones germinales bialé­ licas en el gen MYH264.

El desarrollo de pólipos en los individuos portadores de mutación bialélica en el gen MYH se suele iniciar a partir de la segunda o la tercera década de la vida, por lo que el pesquisaje de estas lesiones está indicado a partir de los 20 a 25 años de edad. Al igual que sucede en la poliposis asociada al gen MYH atenuada, en estos individuos es conveniente realizar una colonoscopia completa, dado que el número de pólipos es variable y pueden aparecer exclusivamente en el colon derecho. No hay estudios que evalúen el intervalo óptimo entre exploraciones aunque, en ausencia de pólipos, parece razonable ofrecer una colonoscopia cada 1 o 2 años. El uso de cromoendoscopia puede mejorar el rendimiento de la exploración. Los individuos portadores de una mutación en un solo alelo del gen MYH no parecen presentar un riesgo incrementado de cáncer colorrectal por lo que, por el momento, no se recomienda un muestreo endoscópico específico. Los individuos afectados de poliposis asociada al gen MYH, al tratarse de una enfermedad de tipo rece­ sivo, portan la mutación en ambos cromosomas, por lo que toda su descendencia es portadora obligada. El riesgo de que la descendencia esté afectada depende del estado de portador de su pareja. En Cuba, hay 2 mutaciones comunes que cubren del 70 al 80 % de los cromosomas mutados (G382D y Y165C), se puede ofrecer el estudio de la pareja para estas 2 mutaciones con el fin de efectuar consejo ge­ nético en los portadores. Se ha descrito la aparición de adenomas duodenales en pacientes con PAM268. Por esto, se recomienda realizar una endoscopia gastroduodenal cada 4 o 5 años a partir de los 25 a 30 años de edad. En presencia de adenomas duodenales, se recomienda actuar de forma análoga a lo recomendado en la poliposis adenomatosa familiar, de acuerdo con la clasificación de Spigelman.

Diagnóstico clínico

Tratamiento

La mayoría de individuos portadores de estas mu­ taciones presenta un fenotipo de poliposis atenuada. Se encuentra mutación bialélica en el gen MYH en un 30 % de casos de poliposis atenuada sin mutación en el gen APC, y en un 7,5 % de las formas clásicas sin mutación en el gen APC. Además, hasta un 30 % de casos de cáncer colorrectal asociado al gen MYH no presenta poliposis asociada. Sobre la base de estos hallazgos, los pacientes con más de 10 adenomas deben ser estudiados para descartar la presencia de mutación en el gen MYH, en especial si hay un patrón de herencia autosómica recesiva.

El tratamiento de la poliposis asociada al gen MYH depende, fundamentalmente, del número de pólipos. En formas atenuadas es posible efectuar tratamiento endoscópico. En las formas más avanzadas que requie­ ran tratamiento quirúrgico, la opción recomendada es la colectomía total con anastomosis ileorrectal. Sin embargo, si la afectación rectal es importante, está indicado rea­ lizar una proctocolectomía total con reservorio ileal y anastomosis ileoanal. Evidencias sobre la poliposis asociada al gen MYH: –– La identificación de mutaciones germinales bialé­ licas en el gen MYH permite confirmar el diagnósti­

Los pacientes con poliposis adenomatosa familiar tratados quirúrgicamente presentan riesgo de desarrollar nuevos adenomas (12 a 29 %), tanto en el remanente rectal en los tratados mediante colectomía total, como en el reservorio ileal en los tratados mediante procto­ colectomía total. La frecuencia de estos adenomas es elevada (50 a 74 %) y pueden evolucionar hacia dis­ plasia de alto grado y carcinoma. Por este motivo y, a pesar de que no hay estudios que evalúen la eficacia de la vigilancia endoscópica en pacientes con la poliposis adenomatosa familiar intervenidos quirúrgicamente, se aconseja efectuar una exploración endoscópica del recto o del reservorio de manera periódica. Considerando que el riesgo de recurrencia de adenomas es mayor en los pacientes en los que se ha preservado el recto, la periodicidad de las exploraciones será de 6 a12 meses en esta situación, mientras que se podrá espaciar a 3 años en los pacientes portadores de un reservorio. Si se detectan pólipos, está indicada la resección endoscópica. Recomendaciones sobre la vigilancia colorrectal posresección: En los pacientes con poliposis adenomatosa familiar se recomienda realizar un seguimiento endoscópico tras el tratamiento quirúrgico, con una periodicidad de 6 a 12 meses para los que tengan remanente rectal y de 3 años para los que presenten reservorio ileal.

Poliposis asociada al gen MYH

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Parte XI. Intestino grueso

co de poliposis asociada al gen MYH (estudios de diagnóstico 1c). –– La mayoría de individuos portadores de estas mu­ taciones presentan un fenotipo de poliposis atenua­ da (estudios de prevalencia 2b). Recomendaciones sobre la poliposis asociada al gen MYH: –– En los individuos con riesgo de poliposis asociada al gen MYH (portadores de mutaciones bialélicas en el gen MYH) se debe realizar una colonoscopia cada 1 o 2 años a partir de los 20 a 25 años. –– En los pacientes con la poliposis adenomatosa fa­ miliar se debe realizar una endoscopia gastroduo­ denal con un aparato de visión lateral cada 4 o 5 años a partir de los 25 a 30 años de edad. –– La elección de tratamiento endoscópico o quirúr­ gico depende, fundamentalmente, del número de pólipos.

Adenomas hamartomatosos Poliposis juvenil: las formas hereditarias de la po­ liposis juvenil se caracterizan por la presencia de 25 a más de 100 pólipos hamartomatosos, muchos de estos con componente adenomatoso, y también se han descrito adenomas sincrónicos, por lo que se considera de alto riego de malignidad entre la tercera y cuarta décadas de la vida. Se transmite de forma autosómica dominante, condición hereditaria relacionada al gen SAMD4 o BMPR1A. La incidencia de la enfermedad es de un caso por cada 100 000 nacimientos.

Diagnóstico clínico Los individuos con poliposis juvenil tienen un riesgo aumentado de cáncer colorrectal, cáncer gástrico y del intestino delgado. Hasta en un 25 % de casos no hay antecedentes familiares y son debidos a mutaciones de novo. La poliposis juvenil es una enfermedad genéti­ camente heterogénea, con diversos genes implicados, entre los que se destacan SMAD4 y BMPR1A (y en menor grado ENG y PTEN). Pueden ocasionar anemia por sangrado crónico, dolor abdominal, intususcepción y rectorragias. Los pólipos se pueden localizar exclusivamente en el colon, en el estómago o distribuirse a lo largo de todo el tracto gastrointestinal. En su diagnóstico se deben tener los criterios his­ tológicos siguientes: –– Más de 5 pólipos juveniles en región colorrectal. –– Cualquier número de pólipos juveniles si tiene his­ toria familiar de poliposis juvenil. –– Pólipos juveniles a lo largo del tracto gastrointestinal.

Tratamiento Se recomienda la resección endoscópica de todos los pólipos detectados y seguimiento colonoscópico de por vida. Además, se debe realizar una endosco­ pia alta y una enteroscopia de intestino delgado o un tránsito intestinal para detectar posibles pólipos en el tracto gastrointestinal superior. Es conveniente ofertar el muestreo con colonoscopia, a partir de la segunda década de la vida, a los familiares del caso índice. Las medidas de pesquisaje recomendadas para los familiares con riesgo de poliposis juvenil son la reali­ zación de una colonoscopia cada 1 o 2 años a partir de los 15 a 18 años de edad. Si no se encuentran pólipos, el intervalo entre exploraciones puede alargarse a partir de los 40 años. Para el pesquisaje de otras neoplasias gastrointestinales se recomienda la realización de una endoscopia gastroduodenal cada 1 o 2 años a partir de los 25 años, y un estudio de intestino delgado mediante tránsito baritado o cápsula endoscópica cada 1 o 2 años a partir de los 25 años de edad. Evidencias sobre la poliposis juvenil: La poliposis juvenil es una enfermedad genética heterogénea, con diversos genes implicados, entre los que se destacan SMAD4 y BMPR1A (Estudios de diagnóstico 1c). Los individuos con poliposis juvenil tienen un riesgo incrementado de cáncer colorrectal, cáncer gástrico y de intestino delgado (Estudios de prevalencia 2b). Recomendaciones sobre la poliposis juvenil: Las medidas de pesquisaje deben incluir la realiza­ ción de una colonoscopia cada 1 o 2 años a partir de los 15 a 18 años de edad, una endoscopia gastroduodenal y un estudio de intestino delgado con tránsito baritado o cápsula endoscópica cada 1 o 2 años a partir de los 25 años de edad.

Síndrome de Peutz-Jeghers Este síndrome, de herencia autosómica dominante, asociado al gen LKB1/STK11, con alto riego de ma­ lignidad, se caracteriza, clínicamente por la presencia de poliposis gastrointestinal con pigmentación muco­ cutánea peribucal que, en ocasiones, afecta también a las manos, pies y regiones perianal y genital. Los pólipos son hamartomatosos, algunos con mezcla de tejido adenomatoso, en número inferior a 100 y localizados principalmente en el intestino delgado, aunque también pueden asentar en estómago y colon. Para su diagnóstico es importante considerar los criterios siguientes:

Capítulo 130. Pólipos colónicos y poliposis gastrointestinal

–– L a existencia de más de 2 pólipos de Peutz-Jeghers. –– Cualquier número de pólipos Peutz- Jeghers si tie­ ne historia familiar de síndrome de Peutz- Jeghers. –– Pigmentación prominente mucocutánea melanóti­ ca característica en un paciente con historia fami­ liar de síndrome de Peutz-Jeghers. –– Cualquier número de pólipos de Peutz-Jeghers junto con pigmentación mucocutánea prominente característica. La degeneración maligna de los pólipos no es fre­ cuente (2 a 13 %). Pero aun así presentan un riesgo casi 20 veces mayor que la población en general de cáncer de estómago, intestino delgado, colon, páncreas, ovario, endometrio, testículo y mama. El riesgo global de cáncer en individuos con síndrome de Peutz-Jeghers es del 93 % a los 65 años. Los cánceres más frecuentes son de mama y colon, con riesgos a lo largo de la vida del 50 y el 40 %, respectivamente. Las medidas de pesquisaje recomendadas en indivi­ duos afectos de síndrome de Peutz-Jeghers y familiares con riesgo deben iniciarse en la infancia. –– Entre el nacimiento y los 8 años de edad se re­ comienda realizar una búsqueda activa de rasgos fenotípicos de la enfermedad (hiperpigmentación melánica) y exploración de los testículos. –– A la edad de 8 años se recomienda la realización de una exploración basal del tracto gastrointesti­ nal mediante una endoscopia gastroduodenal y un estudio de intestino delgado con tránsito baritado, cápsula endoscópica o ambos. –– A partir de los 18 años de edad se recomienda la realización de colonoscopia, gastroduodenoscopia y tránsito baritado o cápsula de intestino delgado cada 2 a 3 años, así como un examen ginecológico anual. –– A partir de los 25 años de edad se recomienda añadir a estas exploraciones la realización de una mamografía o resonancia magnética anual y ul­ trasonografía endoscópica pancreática cada 2 o 3 años. Evidencias sobre el síndrome de Peutz-Jeghers: La identificación de mutaciones en el gen STK11 permite confirmar el diagnóstico de síndrome de Peutz-Jeghers (Estudios de diagnóstico 1c). Los pacientes afectados de síndrome de Peutz-Je­ ghers presentan un riesgo incrementado de cáncer en diversas localizaciones, entre las que se destacan los de mama, colon, estómago y páncreas (Estudios de prevalencia 2b).

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Recomendaciones sobre el síndrome de Peutz-Jeghers : Las medidas de pesquisaje deben incluir la explora­ ción de los testículos, el tracto gastrointestinal (median­ te endoscopia gastroduodenal, colonoscopia, tránsito intestinal, y cápsula endoscópica), la mamografía y la ultrasonografía endoscópica pancreática. Síndrome de Cronkhite-Canada: son pólipos de naturaleza hamartomatosa, similares a los de la poli­ posis juvenil, que aparecen en individuos mayores que 50 años, aunque también se han descrito en niños. Se considera que es una poliposis hereditaria de origen no conocido, con un riesgo de malignidad poco claro. Se asocia con distrofia ungueal, alopecia, hiperpig­ mentación cutánea, dolor abdominal y síndrome de malabsorción intestinal con diarrea. Síndrome de Cowden: se asocia con alteraciones en el gen PTEN. El riesgo de malignidad es bajo. Son pólipos muy parecidos a los juveniles pero asociados a otros tumores benignos (lipomas, triquilemomas) y malignos (carcinoma de tiroides, de mama). Incluye el síndrome de Bannayan-Ruvalcaba caracterizado por una macroencefalia, lipomatosis, hemangiomatosis y máculas pigmentadas en pene.

Poliposis linfomatosa Se refiere a un grupo heterogéneo de linfomas no Hodgkin caracterizados por presentar múltiples pólipos pequeños en uno o más segmentos del tracto gastroin­ testinal; mientras que la presencia de pólipos linfoides de naturaleza reactiva benigna se denomina hiperplasia linfoide nodular.

Diagnóstico clínico La poliposis linfomatosa se presenta en pacientes varones de 60 años en promedio. Esta entidad incluye a: –– Linfoma del manto. –– Linfoma marginal (MALT). –– Linfoma folicular. Las características clínicas y morfológicas de las tres entidades son parecidas pero de pronóstico distin­ to (malo en el caso de linfoma del manto, regular en linfoma folicular y bueno en linfoma MALT).

Diagnóstico histológico El diagnóstico final se basa en la inmunohistoquí­ mica. La identificación de daño linfoepitelial, útil en el diagnóstico del linfoma MALT en colon no ayuda mu­ cho porque se observa también en el linfoma del manto.

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Parte XI. Intestino grueso

Síndrome de poliposis hiperplásica: es una entidad de reciente descripción caracterizada por la presencia de pólipos hiperplásicos, en especial en el colon derecho, con potencial de progresión a cáncer colorrectal. Hay casos con agregación familiar (con patrón de herencia autosómico dominante y recesivo) y casos esporádicos. Se desconoce su etiología. Tampoco hay datos fiables sobre su prevalencia, pero es posible que esté infraestimada dado que, a menudo, los pólipos son planos y difíciles de diagnosticar si no hay un elevado índice de sospecha. Los criterios para el diagnóstico del síndrome de poliposis hiperplásica son: –– Presencia de 5 o más pólipos hiperplásicos proximales al sigmoide, 2 o más de estos mayores que 1 cm. –– Presencia de más de 30 pólipos hiperplásicos dis­ tribuidos a lo largo de todo el colon. –– Cualquier número de pólipos hiperplásicos en un familiar de primer grado de un paciente diagnosti­ cado de poliposis hiperplásica.

Tratamiento Las medidas de pesquisaje recomendadas en el sín­ drome de poliposis hiperplásica incluyen la realización de una colonoscopia cada 1 o 2 años a partir de los 40 años de edad, o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado más joven. Debido a la dificultad para el diagnóstico endoscópico de los pólipos planos se debe considerar el empleo de cromoendoscopia. El tratamiento del síndrome de poliposis hiperplá­ sica es endoscópico. En caso de cáncer colorrectal o ante la presencia de un número de pólipos que impida realizar un tratamiento endoscópico, está indicada la realización de una colectomía total con anastomosis ileorrectal. Evidencias sobre el síndrome de poliposis hiperplásica: El síndrome de poliposis hiperplásica es una entidad de reciente descripción caracterizada por la presencia de pólipos hiperplásicos, en especial en el colon dere­ cho, con potencial de progresión a cáncer colorrectal (Estudios de diagnóstico 1c). Los individuos con síndrome de poliposis hiperplá­ sica tienen un riesgo aumentado de cáncer colorrectal (Estudios de prevalencia 2b). Recomendaciones sobre el síndrome de poliposis hiperplásica: Las medidas de pesquisaje deben incluir la reali­ zación de una colonoscopia cada 1 o 2 años a partir de los 40 años de edad, o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado más joven.

La elección del tratamiento endoscópico o quirúr­ gico depende, fundamentalmente, del número de póli­ pos. En los casos en que sea necesario el tratamiento quirúrgico debe realizarse una colectomía total con anastomosis ileorrectal.

Bibliografía Ahmad, N., Kochman, M.L., Long, W.L., et al. (2002). Efficacy, safety, and clinical outcomes of endoscopic mucosal resection: a study of 101 cases. Gastrointest Endosc, 55,390-396, Bertario, L., Russo, A., Sala, P., et al. (2003). Multiple approach to the exploration of genotype-phenotype correlations in familial adenomatous polyposis. J Clin Oncol, 21(9),1698-1707 Bond, J.H. (2000). Polyp guideline: diagnosis, treatment, and sur­ veillance for patients with colorectal polyps. Practice Parameters Committe of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol, 95, 3053-3063. Boyle, P., Autier, P., Bartelink, H., et al. (2003). European code against cancer and scientific justification: third version. Annals of Oncology, 14, 973-1005. Bronner, M. P. (2003). Gastrointestinal polyposis syndromes. Am J Med Genet A,122,335-341. Burt, R.W. (2003). Polyposis syndromes. En: Yamada T, Alperts DH, Laine L, et al, editores. Textbook of gastroenterology. 4a ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins. Carpenter, S., Petersen, B.T., Chuttani, R., et al. (2007). Polypec­ tomy devices. Gastrointest Endosc, 65,741-749. Castells, A., Marzo, M., Bellas, B., et al. (2004). Clinical guidelines for the prevention of colorectal cancer. Gastroenterol Hepatol. 27: 573-634. (www.guiasgastro.net). Castells, A., Marzo-Castillejo, M., Mascort, J.J., et al. (2009). Prevención del cáncer colorrectal. Actualizacion . Gastroenterol Hepatol, 32,717.e1-58. Chimenos-Kustner, E., Pascual, M., Blanco, I., et al. (2005). Hered­ itary familial polyposis and Gardner’s syndrome: contribution of the odonto-stomatology examination in its diagnosis and a case description. Med Oral Patol Oral Cir Bucal,10,402-409. Cruz-Correa. M., Giardiello, F.M. (2003). Familial adenomatous polyposis. Gastrointest Endosc, 58,885-894. Dunlop, M. G. (2002). Guidance on gastrointestinal surveillance for hereditary non-polyposis colorectal cancer, familial ad­ enomatous polypolis, juvenile polyposis, and Peutz-Jeghers syndrome. Gut, 51,21v-227. Fletcher, C., Berman, J., Corless, C., et al. (2002). Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A Consensus approach. Human Pathol, 33, 459-465. Gatta, G., Capocaccia, R., Coleman, M.P., et al. (2000). Toward a comparison of survival in American and European patients. Cancer, 89, 893-900. Giardiello, F.M., Brensinger, J.D., Tersmette, A.C. et al. (2000). Very high risk of cancer in familial Peutz-Jeghers syndrome. Gastroenterology,119,1447-1443 Goldstein, N.S., Bhanot, P., Odish, E., et al. (2003). Hyperplas­ tic-like colon polyps that preceded microsatelliteunstable ade­ nocarcinomas. Am J Clin Pathol,119,778-796. Grady, W.M. (2003). Genetic testing for high-risk colon cancer patients. Gastroenterology,124,1574-1594. Hellinger, M. (2002). Polyp Histology and Management. Clinics in Colon and Rectal Surgery,15,139-144. Hofstad, B., Andersen, S.N., Nesbakken, A. (2007). Colorectal polyps. Tidsskr Nor Laegeforen,127(20), 2692-2695. Howe, J.R., Sayed, M.G., Ahmed, A.F., et al. (2004). The prevalence of MADH4 and BMPR1A mutations in juvenile polyposis and

Capítulo 130. Pólipos colónicos y poliposis gastrointestinal absence of BMPR2, BMPR1B, and ACVR1 mutations. J Med Genet, 41(7),484-491. Huang, C.S., O’Brien, M.J., Yang, S., et al. (2004). Hyperplastic polyps, serrated adenomas, and the serrated polyp neoplasia pathway. Am J Gastroenterol, 99,2242-2255. Imperiale, T.F., Ransohoff, D.F., Itzkowitz, S.H., et al. (2004). Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J Med, 351,2704-2714. Imperiale, T.F., Wagner, D.R., Lin, C.Y., et al. (2002). Results of screening colonoscopy among persons 40 to 49 years of age. N Engl J Med, 346, 1781-1785. Itzkowitz, S.H. (2010). Polipos colonicos y sindromes de poliposis. En: Feldman M, Friedman LS, Sleisinger MH, editores. Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. 7a ed. Buenos Aires: Editorial Pana­ mericana; pp. 2324-2365. Iwama, T., Tamura, K., Morita, T., et al. (2004). A clinical overview of familial adenomatous polyposis derived from the database of the Polyposis Registry of Japan. Int J Clin Oncol, 9,308-316. Jansen, M., de Leng, W.W., Baas, A.F., et al. (2006). Mucosal prolapse in the pathogenesis of Peutz-Jeghers polyposis. Gut, 55(1),1-5. Jasperson, K.W., Tuohy, T.M., Neklason, D.W., et al. (2010). Heredi­ tary and familial colon cancer. Gastroenterology,138,2044-2058. Jonkers, D., Ernst, J., Pladdet, I. (2006). Endoscopic follow-up of 383 patients with colorectal adenoma: an observational study in daily practice. European J Canc Prev, 15(3),202-210. Lage, P., Cravo, M., Sousa, R., et al. (2004). Management of Por­ tuguese patients with hyperplastic polyposis and screening of at-risk first-degree relatives: a contribution for future guidelines based on a clinical study. Am J Gastroenterol, 99,1779-1784. Leggett, B., Whitehall, V. (2010). Role of the serrated pathway in col­ orectal cancer pathogenesis. Gastroenterology,138,2088-2100. Levin, B., Lieberman, D.A., McFarland, et al. (2008). Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from theAmerican Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, andthe American College of Radiology. CA Cancer J Clin,58,130-160. Mandel, J.S., Church, T.R., Bond, J.H. et al. (2000). The effect of fecal occult-blood screeningon the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med, 343, 1603-1607. Robert Marie E. (2007). The Malignant Colon Polyp: Diagnosis and Therapeutic Recommendations. Clin Gastroenterology Hepatology, 5,662-667. McGarrity, T. J., Kulin, H.E., Zaino, R.J. (2000). Peutz-Jeghers syndrome. Am.J.Gastroenterol, 95,596-604. Merg, A., Howe, J.R. (2004). Genetic conditions associated with intestinal juvenile polyps. Am J Med Genet C Semin Med Genet,129(1),44-55. Pasha, S.F., Harrison, M.E., Das, A., et al. (2007). Utility of dou­ ble-balloon colonoscopy for completion of colon examination

1519

after incomplete colonoscopy with conventional colonoscope. Gastrointest Endosc, 65,848-853. Pineau, B., Paskett, E., et al. (2003).Virtual Colonoscopy Using Oral Contrast Compared with Colonoscopy for the Detection of Patients with Colorectal Polyps. Gastroenterology, 125, 304-310. Piñol, V., Andreu, M., Castells, A., et al. (2004). Gastrointestinal Oncology Group of the Spanish Gastroenterological Association. Frequency of hereditary non-polyposis colorectal cancer and other colorectal cancer familial forms in Spain: a multicentre, prospective, nationwide study. Eur J Gastroenterol Hepatol, 16, 39-45. Piñol, V., Castells, A., Andreu, M., et al. (2005). Gastrointestinal Oncology Group of the Spanish Gastroenterological Association: Accuracy of revised Bethesda guidelines, microsatellite insta­ bility and immunohistochemistry identifying patients with he­ reditary nonpolyposis colorectal cancer. JAMA, 293, 1986-1994. Rainis, T., Keren, D., Goldstein, O. et al. (2007). Diagnostic yield and safety of colonoscopy in Israeli patients in an open access referral system. J Clin Gastroenterol, 41(4),394-399. Schlemper, R.J., Riddell, R.H., Kato, Y., et al. (2000). The Vien­ na classification of gastrointestinal epithelial neoplasia. Gut, 47,251-255. Schreibman, I.R., Baker, M., Amos, C. et al. (2005). The hamarto­ matous polyposis syndromes: a clinical and molecular review. Am J Gastroenterol, 100,17-33. Sihues, E., Añez, M., Lizarzabal, M., et al. (2008). Pólipos de colon: Una revisión de 1 año de experiencia en un centro de referencia. GEN, 62 (1),60-63. Suárez, Y., Campos, J. (2006). Evaluación de la Polipectomia en­ doscopica colónica en pacientes del hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo Essalud de Arequipa 1999 - 2004. Rev Gastroenterol Perú, 26, 34-43. Tulchinsky, H., Keidar, A., Strul, H., et al. (2005). Extracolonic manifestations of familial adenomatous polyposis after procto­ colectomy. Arch.Surg,140,159-163. Winawer, S.J., Zauber, A.G., Fletcher, R.H., et al. (2006). Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology,130,1872-1885. Yamaji, Y., Mitsushima, T., Ikuma, H., et al. (2004). Incidence and recurrence rates of colorectal adenomas estimated by annually repeated colonoscopieson asymptomatic Japanese colorectal cancer Gut,53,568-572. Zhou, X.P., Woodford-Richens, K., Lehtonen, R., et al. (2001). Ger­ mline mutations in BMPR1A/ALK3 cause a subset of cases of juvenile polyposis syndrome and of Cowden and Bannayan-Ri­ ley-Ruvalcaba syndromes. Am J Hum Genet, 69(4),704-711 Zuramay, C., Mirabal, I., Matos, M., et al. (2003). Pólipos del colon: estudio colonoscopico e histológico. GEN, (57), 3,134-138.

Capítulo 131 COLITIS ISQUÉMICA Dra. Olga Marina Hano García

La colitis isquémica es descrita por primera vez por Boley y colaboradores en 1963, es la forma más común de daño isquémico del tracto gastrointestinal representando más de la mitad de los casos con isque­ mia gastrointestinal. Es una grave entidad con variable presentación clínica caracterizada por la isquemia del colon secundaria a la obstrucción del flujo sanguíneo o a situaciones de bajo gasto cardiaco que tienen como resultado grados variables de necrosis hística local.

Clasificación Es una entidad clínica caracterizada por la insuficiencia vascular del colon que condiciona grados variables de afección hística, desde la isquemia transitoria de la mucosa y la submucosa hasta el infarto transmural. Clínicamente, la colitis isquémica puede ser clasi­ ficada en formas gangrenosas y no gangrenosas. Esta última puede subdividirse en formas transitorias y crónicas. De acuerdo a la clasificación de Brandt y Boley se sugieren los tipos siguientes: –– Colopatía reversible. –– Colitis isquémica transitoria. –– Colitis isquémica ulcerativa crónica. –– Estenosis colónica isquémica. –– Gangrena colónica. –– Gangrena y universal fulminante. Las formas no gangrenosas representan del 80 al 85 % de los casos. Esta enfermedad es transitoria y reversible en cerca del 50 % de los casos. Las formas crónicas se presentan como colitis crónica segmentaria o estenótica, y ocurren de 20 a 25 % y de 10 a 15 % de los casos, respectivamente. Los factores predictivos de las formas crónicas son: edad avanzada, un mayor tiem­ po transcurrido desde que se diagnostica la enfermedad

hasta la terminación de los síntomas subjetivos y, un tiempo prolongado hasta que se normaliza el conteo de leucocitos o la eritrosedimentación. La gangrena ocurre en alrededor del 15 % de los pacientes y requieren de una laparotomía tan pronto como sea posible. La pancolitis fulminante es rara y ocurre en solo 1 % de los casos.

Etiología Aparece generalmente en personas de edad avanzada (90 % se presenta en pacientes mayores que 60 años) con algún factor de riesgo cardiovascular (obesidad, consumo de tabaco, hipertensión arterial, diabetes o hipercolesterolemia) y es algo más frecuente en mujeres. Cuando se presenta en pacientes jóvenes se debe investigar el consumo de cocaína o de fármacos. Debido al envejecimiento de la población en general su diagnóstico es cada vez más frecuente. El desarrollo de la colitis isquémica se ha asociado con una serie de enfermedades y factores de riesgo. En general cualquiera condición o factor que reduzca el flujo sanguíneo al colon puede generar una colitis isquémica. Con relación a esto, una mayor incidencia de colitis isquémica ha sido descrita en pacientes so­ metidos a una cirugía vascular (cirugía aortica o bypass coronario en particular) o tienen una enfermedad car­ diovascular o hematológica. La colitis isquémica ha ido también descrita en pacientes con enfermedades de la microvasculatura, como el lupus eritematoso sistémico, con insuficiencia renal crónica que requiere diálisis; con uso y abuso de ciertos medicamentos o drogas, como son: anticonceptivos orales, vasoconstrictores, drogas sicotrópicas, interferón alfa, drogas antinflamatorias no esteroideas, antagonistas de receptores 5-HT3 y cocaína.

Fisiopatología La incidencia de la colitis isquémica está subesti­ mada porque a menudo tiene una evolución ligera y

Capítulo 131. Colitis isquémica

transitoria. Además, muchos casos son diagnosticados incorrectamente como una enfermedad inflamatoria del intestino o una colitis infecciosa. Una aguda, autolimi­ tada compromete el flujo sanguíneo intestinal el cual es insuficiente para mantener las demandas metabólicas de una región del colon y es la base fisiopatológica. El flujo sanguíneo colónico podría estar comprometido por cambios en la circulación sistémica o por cambios anatómicos o funcionales en la vascularización me­ sentérica local. Las causas originales que precipitan el evento isquémico no pueden ser a menudo establecidas pero como frecuentemente ocurre en pacientes ancianos con enfermedad difusa en segmentos de vasos peque­ ños y se observa aún más en pacientes con múltiples enfermedades comorbidas incluyendo hipertensión arterial, enfermedad de arteria coronaria, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad renal crónica. En personas de menor edad, se debe realizar una búsqueda intencionada de factores predisponentes, incluyendo vasculitis, especialmente lupus y poliarte­ ritis nodosa, estados de hipercoagulabilidad, abuso de estupefacientes como cocaína (un potente vasocons­ trictor), infecciones (Escherichia coli O157:H7, virus de la hepatitis B, citomegalovirus y parásitos) y causas iatrogénicas, entre las que se citan el uso de algunos fármacos (estrógenos, seudoefedrina, metanfetaminas, sumatriptan y drogas psicotropas, entre otras). La colitis isquémica presenta formas oclusivas o no oclusivas. En la mayoría de los casos la lesión oclusiva inespecífica se reconoce en una angiografía, y confirma que los pacientes sufren una isquemia del colon no oclusiva. La disminución del aporte sanguíneo se puede producir por cambios en la circulación sistémica o por cambios locales, bien anatómicos, bien funcionales, en los vasos mesentéricos. Dos regiones son especial­ mente susceptibles a la isquemia, el ángulo esplénico, irrigado por ramas terminales de la arteria mesentérica superior, y la unión rectosigmoidea, irrigada por ramas terminales de la arteria mesentérica inferior. En otras áreas, como en el recto, la isquemia es excepcional dado que tienen una doble circulación, desde las arterias mesentéricas e ilíacas.

Diagnóstico clínico La presentación clínica varía, dependiendo de la severidad y extensión de la enfermedad. Al igual que ocurre en las otras formas clínicas de isquemia intestinal, se requiere un alto índice de sospecha para orientar el diagnóstico, máxime si se

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considera que en el enfermo con colitis isquémica coexisten, a menudo, manifestaciones clínicas de tres grandes síndromes: dolor abdominal agudo; hemorragia gastrointestinal y diarrea aguda. Esto obliga a recoger la semiología clínica con de­ voción y meticulosidad para establecer con precisión la cronología de los hechos y el contexto clínico sobre el que estos acontecen. En más del 70 % de los casos coexisten uno o varios de los síntomas siguientes: en el cuadro más típico, el enfermo describe un dolor abdo­ minal, presencia de sangre en las heces y urgencia en la defecación. El dolor abdominal suele ser el síntoma de inicio y aparece de forma brusca. Normalmente el dolor es de “tipo cólico”, de gran intensidad y se localiza en el lado izquierdo del abdomen. Horas más tarde los enfermos pueden expulsar sangre roja brillante con las heces (rectorragía) o hematoquezia, asociada a urgencia en la defecación. La hemorragia digestiva suele ser leve y no requiere habitualmente de transfusión sanguínea. En ocasiones, este cuadro clínico es más alarmante, presentando el enfermo dolor muy intenso con irrita­ ción del peritoneo, fiebre, deterioro de la conciencia y signos físicos de alarma como taquicardia, hipotensión y sudoración. El examen físico del abdomen revela un ligero a moderado dolor a la palpación sobre el área afectada del colon. El tacto rectal muestra heces con sangre. La fiebre es inusual mientras el conteo de leucocitos es generalmente elevado. En casos de isquemia severa con infarto transmural y necrosis, con signos peritoneales puede estar presente al examen físico, acompañado de acidosis metabólica y shock séptico.

Exámenes complementarios Pruebas bioquímicas: no existen marcadores es­ pecíficos de isquemia, pero en los casos en los que existe necrosis hística se observa acidosis láctica, leu­ cocitosis, elevación de la creatinfosfoquinasa, lactato deshidrogenasa o amilasa. Estos marcadores han sido estudiados principalmente en la isquemia aguda intes­ tinal, y ninguno ha sido encontrado ser suficientemente específico para diagnosticar la colitis isquémica. Estos no son comunes en la isquemia moderada y solo se incrementan con el daño isquémico avanzado y severo, en el curso tardío de la enfermedad. Radiología: la radiografía abdominal simple puede revelar hallazgos no específicos como “impresiones digitales”, asas llenas de aire, aperistalsis colónica, engrosamiento de la pared, el intestino vacío hasta 21 % de los pacientes. Es un estudio útil para excluir los infartos del colon. Una laparotomía exploratoria se

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Parte XI. Intestino grueso

indica cuando en una radiografía simple se demuestra la presencia de: aire intrabdominal resultado de una perforación, aire dentro de la pared intestinal o aire en la vena porta. El enema de bario puede sugerir una isquemia del colon hasta 75 % de los pacientes con la huella del pul­ gar como el hallazgo más frecuente. Úlceras, lesiones elevadas, edema, deformidad excéntrica de la pared, secreciones y estenosis también pueden ser vistas. Existen hallazgos no específicos en algunos casos. El enema de bario se debe evitar cuando existen sospechas de gangrena o perforación. Hace también más difícil el posterior uso de la angiografía o endoscopia debido a los restos del contraste residual. Cuando la colonoscopia está contraindicada (nor­ malmente por la situación de gravedad del paciente) o los síntomas son “atípicos” puede ser útil la realización de una tomografía axial computarizada abdominal. La arteriografía no suele ser necesaria, a menos que existan dudas diagnósticas. En ocasiones, si no se sospecha antes, se descubre al operar al paciente. Ultrasonido: es una técnica sensible para la de­ tección temprana de cambios en la pared colónica resultantes de una isquemia, y esto puede sugerir esta causa con un diagnóstico clínico adecuado. La locali­ zación y longitud del segmento colónico involucrado, el engrosamiento de la pared del colon y ecogenicidad anormal de la grasa pericólica y el flujo peritoneal son algunos de los hallazgos en el ultrasonido. Ultrasonido Doppler: puede ser útil en la diferencia­ ción del engrosamiento inflamatorio o isquémico de la pared colónica. El ultrasonido puede suministrar datos para identificar pacientes que desarrollaran necrosis. La alteración de la grasa pericólica o la ausencia de mejora en un seguimiento ultrasonográfico son factores que se asocian con la necrosis transmural. Sin embargo, la existencia de gas en el intestino, la experiencia del operador y la baja sensibilidad para los vasos en enfer­ medades de bajo flujo limitan su uso. Tomografía axial computarizada: a menudo se utiliza como prueba diagnóstica inicial cuando se eva­ lúan pacientes con dolores abdominales no específicos. Esta puede sugerir el diagnóstico y la localización, excluye otras condiciones médicas serias, estrecha las posibilidades del diagnóstico diferencial e ilustra las complicaciones. Aunque las anormalidades colónicas intrínsecas no se pueden utilizar para diagnosticar o predecir el desarrollo de un infarto. En la colitis isquémica no intramural, el engrosa­ miento de la pared intestinal, la huella del pulgar, y el atrapamiento pericolónico, con o sin fluido peritoneal,

puede ser visto en imágenes de tomografía axial com­ putarizada. En estos casos, esta prueba usualmente demuestra un doble halo o signo de diana. Después de la reperfusión de la pared intestinal isquémica, el signo se puede producir por un edema en la submucosa y aparece como una baja atenuación; o por hemorragia y aparece como una alta atenuación. Si existe una oclusión vascu­ lar completa sin reperfusión (infarto), la pared colónica permanece delgada y sin realce, asociado a la dilatación de la luz. En estos casos la tomografía puede mostrar un trombo en el vaso mesentérico correspondiente. Si la isquemia es transmural, se puede formar estenosis. Ocasionalmente, se desarrolla un megacolon. La presencia de neumatosis, gas o ambos las venas mesentéricas son signos de mal pronóstico cuando se asocian con el engrosamiento de la pared intestinal, pues se deben a infartos intestinales. La neumatosis coli o la neumatosis intestinal puede ser diagnosticada al observarse burbujas de aire en la pared colónica o intestinal. Las burbujas de gas se disponen de forma lineal y son las que se visualizan mejor. Angiografía mesentérica: no está indicada en la mayoría de los pacientes con colitis isquémica. Por otra parte, la angiografía rara vez demuestra la etiología del problema. Sin embargo, la angiografía puede aportar valiosa información cuando la isquemia mesentérica aguda es considerada en el diagnóstico diferencial. Esto ocurre en dos situaciones: –– Cuando las lesiones se circunscriben al colon dere­ cho (irrigado por la arteria mesentérica superior). –– Cuando la forma de presentación clínica no permi­ te distinguir con claridad ambas entidades. En el último caso, puede ser útil un enema de gas, mediante insuflación manual (o a través del sigmoi­ doscopio). Con esto se consigue realzar con mayor precisión las “impresiones dactilares” originadas por la presencia de los nódulos hemorrágicos de la submuco­ sa, al contrastar de forma nítida con la columna aérea. Si estos signos no se visualizan o se hallan circunscritos al colon derecho, únicamente la angiografía permite resol­ ver el diagnóstico y orientar sobre la terapia específica. La cintillografía ha sido recientemente utilizada en el diagnóstico de la colitis isquémica. La cintillografia realizada con leucocitos marcados con Tc99 o In-111 ha sido estudiada y ha demostrado imágenes exitosas de infarto del intestino mientras que recientemente se ha demostrado que el Tc99 no juega ningún rol en la detección y diagnóstico de la colitis isquémica. Colonoscopia e histología: en años recientes, la colonoscopia ha desplazado al enema de bario como

Capítulo 131. Colitis isquémica

el más común medio diagnóstico y la prueba de oro para la confirmación de la colitis isquémica. Esta es más sensible y permite la visualización de la mucosa colónica y el análisis histológico de las biopsias. Sin embargo, con la excepción de la gangrena colónica, ni los hallazgos endoscópicos ni histológicos son especí­ ficos y dependen altamente de la duración y severidad del daño isquémico. Tanto la colonoscopia como el enema de bario se deben hacer con mínima insuflación: el aumento de la presión intraluminal disminuye el flujo sanguíneo agravando la isquemia. Los signos endoscópicos (Fig. 131. 1), que apoyan el diagnóstico son la presencia de nódulos de color rojo violáceo que protruyen sobre la mucosa. Estos reflejan la existencia de edema y hemorragia de la submucosa y son equivalentes a las “impresiones dac­ tilares” observadas en el enema de bario. Así, en las fases agudas, se puede encontrar edema de la mucosa, zonas de hemorragia submucosa, erosiones y úlceras. En formas más avanzadas de la enfermedad, no es in­ frecuente el hallazgo endoscópico de úlceras lineales, úlceras profundas recubiertas de fibrina. Estos signos desaparecen pronto por lo que la probabilidad de establecer el diagnóstico aumenta si la colonoscopia se realiza en un intervalo inferior a 48 h. Cuando la endoscopia se lleva a cabo, una semana después del comienzo de los síntomas, los hallazgos únicamente reflejan la evolución natural de la enfermedad. –– Restitutio ad integrum de las lesiones, con norma­ lización del colon. –– Sustitución de los “nódulos hemorrágicos” por ul­ ceración segmentaria. La presencia de “nódulos hemorrágicos” es muy su­ gestiva, pero no patognomónica de la colitis isquémica,

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dado que estos han sido descritos en otras entidades. Por esta razón, un diagnóstico inequívoco de colitis isquémica solo puede formularse cuando se aprecian signos de necrosis gangrenosa (la mucosa adquiere una tonalidad negruzca) o el examen histológico resulta compatible. Los hallazgos histológicos varían según la gravedad del daño isquémico: –– Formas leves: edema y hemorragia de la submuco­ sa con o sin necrosis parcial y ulceración. –– Formas moderadas: ulceración de la mucosa con abscesos crípticos y seudopólipos que imitan a la enfermedad inflamatoria intestinal. También se han descrito seudomembranas. –– Formas graves: el daño isquémico provoca necro­ sis transmural y la muscular propia es reemplazada por tejido fibroso. En todas las formas descritas, apoyan el diagnósti­ co la presencia de macrófagos cargados de hierro y la existencia de fibrosis submucosa. En semanas o meses posteriores, en estadios cróni­ cos se puede observar estenosis, atrofia de la mucosa y granulidad o un patrón mucosal que sugiere una colitis ulcerativa segmentaria. Loa cambios histológicos en general en la colitis isquémica incluyen edema, distorsión de las criptas, hemorragia de la mucosa y submucosa, infiltrado in­ flamatorio de la lámina propia, tejido de granulación y trombosis intravascular y necrosis. En la fase de este­ nosis, la inflamación es mínima y predomina la fibrosis. Cuando existen signos de peritonitis la endoscopia debe ser evitada. Cuando la colonoscopia revela hallazgos de gangrena esta se debe detener y realizar la laparotomía tan pronto como sea posible. La colonoscopia total cuando es considerada segura, se prefiere porque el 30 % de los casos de colitis isquémica ocurren próximos a la flexura izquierda.

Diagnóstico diferencial

Fig 131.1.Colitis isquémica de la flexura esplénica.

El diagnóstico diferencial incluye la colitis infec­ ciosa, la enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis seudomembranosa, la diverticulitis y el carcinoma de colon. Formas severas podrían ser difíciles de distinguir de una isquemia mesentérica aguda. A todos los pacientes con sospecha clínica de una colitis isquémica se les debe realizar heces fecales en busca de Salmonella, Shiguella, Campylobacter y Escherichia coli O157:H7. Este último organismo ha sido implicado como causante de la isquemia colónica. La infección por parásitos o virus como los citomega­ lovirus deben también excluirse.

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Tratamiento Una vez establecido el diagnóstico, si el examen físi­ co no revela signos de peritonitis, el enfermo puede ser manejado de forma conservadora. De hecho, las formas muy leves pueden ser tratadas de modo ambulatorio con dieta líquida, observación y antibióticos. No obs­ tante, para el propósito de este estudio se recomienda el ingreso hospitalario. El protocolo a seguir incluye una serie de princi­ pios básicos de aplicación general y un conjunto de medidas específicas, en función del patrón evolutivo de la enfermedad. Las medidas generales incluyen dos puntos primordiales: tratamiento médico-conservador y estrecha monitorización clínica. Tratamiento médico-conservador: –– Se recomienda reposo intestinal y reposición hi­ droelectrolítica intravenosa para reducir los reque­ rimientos de oxígeno al intestino. –– La nutrición parenteral se reserva para los casos que no presentan mejoría clínica significativa en 24 a 48 h y en los que se requiere cirugía pero esta no sea viable por presentar un riesgo quirúrgico (por ejemplo, infarto de miocardio reciente u otra condición clínica que constituya una contraindica­ ción mayor para la cirugía). La única alternativa en estos casos es mantener el tratamiento médi­ co-conservador. –– Optimizar la función cardiaca y controlar cualquier situación de bajo gasto, incluyendo las arritmias cardiacas. –– Retirar las drogas vasoconstrictoras, incluyendo la digital (o disminuir al máximo sus dosis), cuando es posible. –– Antibióticos de amplio espectro: aunque no existen ensayos controlados y aleatorizados que demues­ tren su utilidad, existen algunas evidencias experi­ mentales que apoyan su administración, al acortar el tiempo de evolución de la enfermedad y neu­ tralizar la translocación bacteriana, un fenómeno muy común en la mucosa intestinal afectada por la hipoxia. Los antibióticos empleados deben cubrir tanto gérmenes gramnegativos como la flora anae­ robia. –– Descompresión intestinal por sonda si existen sig­ nos de distensión. –– Los corticoesteroides no juegan ningún papel en el tratamiento de la colitis isquémica. De hecho, pueden enmascarar el desarrollo de síntomas peri­ toneales y retrasar con esto una laparotomía nece­ saria.

–– I gualmente no es admisible la administración de disoluciones evacuantes para la preparación del intestino debido al riesgo que comportan de pre­ cipitar una perforación o una dilatación tóxica del colon. Monitorización y vigilancia: algunos parámetros deben ser monitorizados con frecuencia hasta que la condición clínica del paciente se estabiliza: –– Frecuencia cardiaca, tensión arterial, temperatura, diuresis y saturación de O2. –– Exploración frecuente del abdomen. –– Niveles de hemoglobina, recuento y fórmula leu­ cocitaria. –– Electrólitos séricos y función renal. –– Equilibrio ácido-básico (la presencia de acidosis me­ tabólica es un factor predictivo de mal pronóstico). –– Radiografía simple de abdomen. –– Colonoscopia: aunque no existen reglas fijas, se recomienda repetir la exploración en el intervalo de una semana y siempre, antes del alta hospita­ laria (recordar que la endoscopia debe realizarse sin preparación, con baja insuflación y que no debe indicarse si aparecen signos de peritonitis). –– Eco Doppler y la tomografía axial computarizada abdominal proporcionan información que puede ser relevante tanto para excluir otras condiciones clínicas responsables de dolor abdominal agudo, como para informar de algunos parámetros con va­ lor pronóstico. –– Con esta pauta de actuación, aproximadamente 50 % de los casos presentan un curso favorable. Los ca­ sos restantes de colitis isquémica sufren un daño irreversible incluyendo gangrena y perforación, colitis ulcerativa segmentaria, estenosis y colitis universal. Pauta de actuación en los distintos patrones evo­ lutivos: –– Los casos de colitis fulminante universal deben ser tributarios de colectomía total con ileostomía. –– La presencia de gangrena intestinal con peritoni­ tis grave en el momento del diagnóstico también constituye un criterio de cirugía. –– Los pacientes no subsidiarios de laparotomía de urgencia, pero que desarrollan signos de alarma en los días siguientes al inicio del tratamiento médi­ co (fiebre, maniobra de descompresión positiva, íleo paralítico, acidosis metabólica) son tributarios de cirugía, dado que estos signos constituyen una señal inequívoca de gangrena. La extensión de la

Capítulo 131. Colitis isquémica

resección debe guiarse por los hallazgos preopera­ torios y no por el aspecto de la serosa. –– La presencia de diarrea, rectorragia o la existencia de colopatía pierde-proteínas que persiste durante más de dos semanas constituye también una indi­ cación clara de cirugía, dado el elevado riesgo de perforación existente en estos casos. –– En pacientes que evolucionan favorablemente con tratamiento médico debe considerarse la posibili­ dad de realizar una colonoscopia a las 2 semanas para evaluar el estado de las lesiones y certificar la recuperación de la mucosa. En este subgrupo se deben seguir las recomenda­ ciones siguientes: –– Si las lesiones han desaparecido, no es necesario una vigilancia posterior. –– Los pacientes que presentan lesiones mucosas, compatibles con una colitis ulcerativa segmentaria deben ser adecuadamente monitorizados y obser­ var las recomendaciones siguientes: • Asintomáticos o mínimamente sintomáticos: en estos pacientes se recomiendan colonoscopias de control para determinar si la enfermedad se resuelve, evoluciona a colitis persistente o se complica con una estenosis. Algunas de estas estenosis no provocan síntomas e incluso pueden llegar a desaparecer en un intervalo de 12 a 24 meses. Solo está indicado el tratamiento qui­ rúrgico en los casos que cursan con oclusión (en pacientes con elevado riesgo quirúrgico puede ensayarse una dilatación endoscópica). • Respecto a los pacientes con lesiones persistentes en mucosa (asintomáticas) no existen suficien­ tes evidencias en la literatura para sustentar un tratamiento. • La presencia de fiebre recidivante, leucocitosis y septicemia sugiere la existencia de una colitis segmentaria no curada. Si se confirma su pre­ sencia, se recomienda la resección electiva del segmento afectado, por considerar que este es la fuente de la translocación bacteriana y la sepsis. • Diarrea persistente con o sin colopatía pier­ de-proteínas. No se ha demostrado el beneficio de un tratamiento con corticoides. De hecho, estos pueden agravar el cuadro y aumentar el riesgo de perforación. Algunos autores como Brandt han comunicado resultados favorables con enemas de ácidos grasos. En el resto de los casos se debe proceder a la resección quirúrgica del segmento afectado.

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La etiología de la colitis isquémica es multifactorial y la presentación clínica es variable. El diagnóstico se basa en una combinación de sospecha clínica con los hallazgos endoscópicos e histológicos. La terapia y los resultados dependen de la severidad de la enfermedad. La mayoría de los casos de la forma no gangrenosa son transitorios y se resuelven espontáneamente sin complicaciones. La alta morbilidad y mortalidad y la intervención quirúrgica urgente distinguen a la colitis isquémica gangrenosa.

Bibliografía Acosta, S., Ogren, M., et al. (2006). Fatal colonic ischemia: A population-based study. Scand J Gastroenterol, 41, 1312-1319. Añon, R., Boscá, M.M., Sanchiz, V. et al. (2006). Factors predicting poor prognosis in ischemic colitis. World J Gastroenterol, 12, 4875-4878. Assadian, A., Senekowitsch, C., Assadian, O., et al. (2008): Di­ agnostic accuracy of sigmoidoscopy compared with histology for ischemic colitis after aortic aneurysm repair. Vascular, 16, 243-247. Blanco-Díaz, J., Rodríguez-Hermosa, J.I., et al. (2006). Colitis is­ quémica: dos formas de evolución clínica. Cir Esp, 79(4) , 245-9. Boley, S.J., Schwartz, S., Lash, J. et al. (1963). Reversible vascular occlusion of the colon. Surg Gynecol Obstet, 116, 53-60. Brandt, L.J., Boley, S.J. (1992). Colonic ischemia. Surg Clin North Am, 72, 203-229. Brandt, L.J., Feuerstadt, P., Blaszka, M.C. (2010). Anatomic pat­ terns, patient characteristics, and clinical outcomes in ischemic colitis: a study of 313 cases supported by histology. Am J Gas­ troenterol, 105, 2245. Carlson, R.M., Madoff, R.D. (2011). Is “ischemic” colitis ischemic? Dis Colon Rectum, 54(3), 370-373. Chung, J.O., Cheon, J.H., Park, J.J. (2010). Development and vali­ dation of a novel prognostic scoring model for ischemic colitis. Dis Colon Rectum, 53, 1287-1294. Cubiella Fernández, J., Núñez Calvo, L., et al. (2010). Risk factors associated with the development of ischemic colitis. World J Gastroenterol, 16(36), 4564-4569. Feldman, M., Friedman, L.S., Brandt, L.J. (2010). Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/ Diagnosis/Management (9th edition). Colon Ischemia. Vol. 2; cap 114. Copyright © 2010 Elsevier Inc. All rights reserved. Fernández Seara, J., Vega García-Luengos, M. et al. (2009). Charac­ teristics and Predictive Factors of Severity, in Hospital Mortality and Relapse. Open Gastroenterol J, 3,1-7. Green, B.T., Tendler, D.A. (2005). Ischemic colitis: a clinical review. South Med J, 98,217-222. Hass D.J., Kozuch, P., Brandt, L.J. (2007). Pharmacologically mediated colon ischemia. Am J Gastroenterol, 102, 1765-1780. Huguier , M., Barrier, A., Boelle, P.Y. (2006). Ischemic colitis. Am J Surg, 192 (5), 679-684. Kao, K.T., Jain, A., Sheinbaum, A. (2009). Ischemic colitis follow­ ing screening colonoscopy: a case report. Endoscopy, 41: E100. Lee, J.R., Paik, C.N. et al. (2008). Ischemic colitis associated with intestinal vasculitis: histological proof in systemic lupus erythe­ matosus. World J Gastroenterol, 14, 3591-3593.

1526

Parte XI. Intestino grueso

Lozano-Maya, M., Ponferrada-Díaz, A., González-Asanza, C., et al. (2010). Usefulness of colonoscopy in ischemic colitis. Rev Esp Enferm Dig, 102 (8), 478-483. Montoro, M.A., Brandt, L.J., Santolaria,S., et al. (2011). Clinical patterns and outcomes of ischaemic colitis: Results of the Working Group for the Study of Ischaemic Colitis in Spain (CIE study). Scandinavian Journal of Gastroenterology, 46 (2), 236-246. Montoro, M.A., Santolaria, S.B., et al. (2006). Clinical characteris­ tics and outcome of ischemic colitis in Spain. A multicentre and prospective study (ICS study) Gut, 55(suppl V), A208. Poletti, P.B., Tung, Y.S., Secchi, T.F., et al. (2007). Ischemic Colitis: Clinical and Endoscopic Findings. Gastrointestinal Endoscopy, 65(5), AB259. Ripollés, T., Simo, L., Martínez-Pérez, M.J., et al. (2005). Sono­ graphic findings in ischemic colitis in 58 patients. AJR,183, 777-785.

Rivero Fernández, M., Arranz de la Mata, G. (2009). Colitis isqué­ mica. Rev Esp Enferm Dig,101(2). Steele, S.R. (2007). Ischemic colitis complicating major vascular surgery. Surg Clin North Am, 87, 1099-1114. Tathaki, M.I., et al. (2008). Is there a role for Tc-99m (V) DMSA scintigraphy in ischemic colitis? World J Gastroenterol, 14, 5432-5435. Theodoropoulou, A., Sfiridaki, A., et al. (2008). Genetic risk fac­ tors in young patients with ischemic colitis. Clin Gastroenterol Hepatol, 6, 907-911. Theodoropoulou, A., Κoutroubakis, I.E. (2008). Ischemic colitis: Clinical practice in diagnosis and treatment. World J Gastroenterol, 14(48), 7302-7308. Thoeni, R.F., Cello, J.P. (2006). CT imaging of colitis. Radiology, 240,623-638. Zervoudis, S., et al. (2008). Ischemic colitis in postmenopausal women taking hormone replacement therapy. Gynecol Endocrinol, 24,257-260

Capítulo 132 COLITIS POR DERIVACIÓN Dr.C. Agustín Meinardo Mulet Pérez

Se denomina colitis por derivación, desviación o exclusión al proceso inflamatorio inespecífico que ocu­ rre en los segmentos de colon disfuncional o funcional excluido del tránsito fecal como consecuencia de una intervención quirúrgica. Su incidencia es prácticamente del 100 % unos meses después de la cirugía, aunque no se aprecia en la mayoría de los pacientes porque es asintomática en muchos de estos. De manera que se atribuyen un incre­ mento en la prevalencia de la colitis por derivación a una relación directamente proporcional al aumento de la incidencia del cáncer colorrectal, las enfermedades inflamatorias crónicas intestinales, la diverticulitis y al traumatismo por arma de fuego o cortante En la literatura médica se reportan frecuencias de presentación de colitis por derivación, en pacientes con ileostomía o colostomía, que oscilan entre 50 a 100 % en dependencia de los criterios endoscópicos empleados. Además, la prevalencia de esta entidad se puede elevar, si estos pacientes son seguidos y evaluados en el posoperatorio mediato y tardío. En general, este proceso inflamatorio inespecífico del colon se inicia entre los 3 a 36 meses después de la derivación quirúrgica.

Etiología Aunque ya Morson y Dawson, diez años antes, habían señalado la presencia de cambios inflamatorios en el colon excluido, no fue hasta 1981 que Glotzer y colaboradores emplean por vez primera el término colitis por derivación. Desde su descripción, los reportes de casos han continuado como colitis por exclusión en pacientes donde es desviado el tránsito fecal de las vías intes­ tinales habituales ya sea por colostomía o ileostomía a consecuencia de: complicación o potenciales com­ plicaciones de una enfermedad inflamatoria intestinal

crónica, en pacientes con procesos neoproliferartivos de colon específicamente localizados en sigmoides en su forma obstructiva, diverticulitis complicadas y en el trauma colorrectal en relación con el incremento de la violencia en determinados países.

Fisiopatología La exclusión de un segmento del colon conlleva a mediano plazo a cambios de tipo funcional de las células que forman parte de la capa mucosa, células que además de sus funciones absortivas y metabólicas tienen actividad inmune. Estos cambios progresivos ocurren con el decur­ sar del tiempo, por lo general entre 3 meses y 3 años luego de la cirugía derivativa. Múltiples teorías han sido propuestas con el obje­ tivo de explicar el origen de la colitis por derivación, entre estos: –– Sobrecrecimiento bacteriano. –– Prolongado contacto con productos tóxicos. –– Disturbio en la relación simbiótica entre bacterias y mucosa relacionadas con privación de nutrientes esenciales. –– Isquemia. En la actualidad existen evidencias científicas que muestran entre las acciones de los ácidos grasos de cadena corta, un efecto relajante sobre la resistencia de las arterias del intestino grueso. Esto sugiere la posibilidad de que estos compuestos pueden mejorar la microcirculación lo cual ofrece una explicación para sus efectos tróficos sobre la mucosa. Los ácidos grasos de cadena corta se originan de la fermentación de las fibras dietéticas de la dieta por acción de las bacterias anaerobias presente en la luz intestinal y estos constituyen el 90 % de todo el sumi­ nistro energético utilizado por las células epiteliales de la mucosa del colon. Múltiples son las funciones de los

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ácidos grasos de cadena corta destacándose su efecto modulador tanto en la proliferación celular como en la inmunidad local, al igual que desempeñan un importante papel en el mantenimiento de la integridad del epitelio del intestino grueso. Por esto, la disminución de los áci­ dos grasos de cadena corta en la célula colónica, como ocurre tras una intervención quirúrgica que conlleve a una derivación intestinal, hace que aparezcan diversos cambios morfológicos y funcionales con reducción de la capacidad de síntesis proteica, de mucina y glicopro­ teínas, alterándose la vitalidad celular, constituyendo este hecho la hipótesis más defendida en la actualidad para explicar el desarrollo del proceso inflamatorio en la mucosa del colon excluido por deficiencia de ácidos grasos de cadena corta. Esta hipótesis es evidente, ya que está sustentada por diversos reportes de resultados significativos con el tratamiento de enemas con ácidos grasos de cadena corta. También, se postula que la derivación quirúrgica del tránsito fecal ocasiona alteraciones funcionales del tejido linfoide asociado a la protección de la mucosa y a la producción de IL (interleuquinas). Lo cual se explica por la existencia de una disminución de los linfocitos T CD3 y la presencia de niveles bajos de IL-4 e interferón IFN γ, quedando la mucosa desprovista de una defensa adecuada y con un sobrecrecimiento bacteriano. Otras de las alteraciones descritas en las células de los segmentos de colon sin tránsito fecal es el daño oxi­ dativo del ADN de las células epiteliales, que a medida que el tiempo de exclusión es mayor el daño celular se incrementa. Esto sugiere, que la deficiencia de ácidos grasos de cadena corta en la célula origina cambios en su metabolismo energético que conlleva a una pro­ ducción exagerada de radicales libres de oxígeno y de esta forma por tanto se incrementa el estrés oxidativo. En este sentido se plantea que los radicales libres de oxígeno desempeñan un importante papel en el inicio y mantenimiento de la agresión de tipo inflamatoria al ADN celular. Otro elemento importante a considerar en la fisiopa­ tología son los agentes defensivos de la mucosa coló­ nica normal, como es el moco que tiene como función principal de barrera mecánica y bactericida contra la agresión de diversos antígenos, bacterias y enzimas presentes en la luz intestinal. Por lo tanto, la pérdida de estas funciones por su ruptura favorece y perpetúa el proceso inflamatorio, que a su vez permite la invasión bacteriana a través de la superficie epitelial expuesta. Estas propiedades protectoras de la mucosa depen­ den de la concentración de sus componentes como son las mucinas y las glicoproteínas, que dependen de la

capacidad de síntesis por parte de las células calicifor­ mes que según el suministro de ácidos grasos de cadena corta en especial el butirato, sintetizan las mucinas. De los principales tipos de mucina, neutral y ácida, esta última es la que predomina en el colon. La mucina acida está conformada por sulfomucinas y sialomuci­ nas. La proporción entre sulfomucinas y sialomucinas es por lo general constante en la mucosa del colon normal pero puede sufrir cambios en varias afecciones de este órgano. Se ha observado que el patrón de expresión y la capacidad de producción de los dos subtipos de mucina ácida en los casos de colitis por derivación se comporta de manera inversa a la observada en pacientes con una colitis ulcerosa. Ha sido demostrado que la expresión hística de sialomucinas presenta un notable incremento en la mucosa displásica colónica de pacientes con colitis ulcerosa. Por lo cual se argumenta que estos cambios en el epitelio inflamado pueden preceder al desarrollo de una neoplasia. A pesar de las similitudes clínicas, endoscópicas e histopatológicas entre la colitis ulcerosa y la colitis por derivación la aparición de neoplasias en segmentos excluidos del tránsito fecal, debido a afecciones diferentes a las enfermedades inflamatorias intestinales, es excepcional. Es posible que la expresión de mucina ácida en pacientes con colitis por derivación ocurra de manera distinta de cómo sucede en pacientes con colitis ulcerosa.

Diagnóstico clínico Por lo general muchos pacientes son asintomáticos y otros presentan síntomas propios de una colitis. Se presentan en menos del 50 % de los pacientes con colitis por derivación incluso en casos en que la endoscopia revela signos de inflamación los pacientes pueden estar, de manera típica, asintomáticos. El síntoma más frecuente es la diarrea, cuya intensidad es directamente proporcional con el tiempo de permanencia de la co­ lostomía, puede estar asociada a dolor abdominal de variable intensidad, sangrados y flujo mucoso rectal, tenesmo y fiebre de bajo grado. En los pacientes con colitis severa hay mayor probabilidad de presencia de deposiciones de sangre y moco, retortijones y dolor abdominal.

Exámenes complementarios Estudio de heces fecales: es importante realizar aná­ lisis coproparasitoscópico y coprocultivo para excluir la posibilidad de parásitos y bacterias que pudieran ser los responsables de las manifestaciones clínicas y hasta endoscópicas de la afección que presenta el paciente.

Capítulo 132. Colitis por derivación

Radiología: en la radiografía del colon por enema de bario con doble contraste se ha observado, hasta en 30 % de pacientes con colon excluido, la presencia de hiperplasia folicular linfoide. Colonoscopia o rectosigmoidoscopia flexible: en el estudio endoscópico del segmento del colon excluido o derivado la presencia de eritema, friabilidad, nodu­ laridad e incluso úlceras aftosas de manera similar a las observadas en las enfermedades inflamatorias intestinales. La evidencia endoscópica de colitis difusa puede ser detectada entre 70 a 90 % de los pacientes con una de­ rivación de la corriente fecal. Los signos pueden variar de ligeros a severos e incluyen eritema de la mucosa, tapones mucosos, edema, friabilidad, petequias, exu­ dados, nódulos o pólipos inflamatorios de la mucosa, úlceras, sangrado espontáneo, y estenosis.

Diagnóstico histológico Biopsia: el aspecto histopatológico típico de una colitis por derivación se caracteriza por la presencia de agregados linfoides reactivos prominentes. Infil­ tración por células mononucleares de la lámina propia a menudo asociado con plasmocitosis basal, ligera distorsión y atrofia de las criptas. Aunque no se reco­ noce un patrón histológico característico. Los signos de actividad como criptitis, abscesos de las criptas y las úlceras aftosas pueden también estar presentes en pacientes asintomáticos. La histopatología puede mostrar diversos grados de inflamación con infiltrado mixto con polimorfonuclea­ res, linfocitos y células plasmáticas con expansión de la lámina propia. Presencia de depleción mucinosa. Las lesiones más frecuentes reportadas incluyen erosiones epiteliales y ulceraciones, disminución de la longitud y cambios en la arquitectura de las criptas del colon, in­ filtrado inflamatorio, hiperplasia linfoide nodular difusa y disminución del número de células caliciformes con

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las correspondientes modificaciones en la producción de mucina por el epitelio de la mucosa. En casos muy severos se puede apreciar alteración de la arquitectura, úlceras aftosas y metaplasia de las células de Paneth. Se ha validado una escala para el grado de inflama­ ción en el diagnóstico de la colitis por derivación. El índice de actividad inflamatoria propuesta se adapta a partir de una escala previa propuesta por Gupta y co­ laboradores, en el estudio de la progresión de la colitis ulcerosa a cáncer colorrectal. En la tabla 132.1 se mues­ tran los grados de inflamación de la colitis propuestos por Gupta y colaboradores que son: –– Ausente (O): ausencia de infiltración del epitelio por polimorfonucleares, atrofia de las criptas y ero­ siones o ulceras. –– Leve: hay presencia de ligera atrofia de las crip­ tas e infiltración por en menos del 50 % de cinco criptas contiguas o menos del 50 % de tres campos diferentes analizados. –– Moderado: atrofia severa de las criptas e infiltra­ ción por de más del 50 % de cinco criptas con­ tiguas o más del 51 % de tres campos diferentes analizados con ausencia de erosiones epiteliales o úlceras; severa presencia de erosiones epiteliales o úlceras con independencias de los elementos ante­ riores.

Diagnóstico diferencial Es importante diferenciar si se trata de una colitis por derivación per se o de una reactivación de una en­ fermedad inflamatoria intestinal previa que pudo haber motivado la colostomía o la ileostomía, puesto que de esto depende la conducta terapéutica. Es fundamental conocer los antecedentes clínicos y la presencia de sín­ tomas y signos concomitantes que sugieran manifesta­ ciones extraintestinales de una enfermedad inflamatoria intestinal crónica. Sin olvidar que la desviación del

Tabla 132.1. Clasificación por grados de inflamación en la colitis por derivación de Gupta y colaboradores, modificada Grados de inflamación

Puntaje

Histopatología

Ausente Leve

0 1 a 3 4 a 6 7 a 8

Sin infiltración por polimorfonucleares Infiltración por polimorfonucleares <50 % de las criptas o infiltración por polimorfonucleares <50 % de los campos o ausencia de erosiones o úlceras Infiltración por polimorfonucleares ≥50 % de las criptas o infiltración por polimorfonucleares ≥0 % de los campos o ausencia de erosiones o úlceras Presencia de erosiones o úlcera

Moderada Severa

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Parte XI. Intestino grueso

tránsito intestinal de un segmento del intestino grueso puede acelerar o exacerbar una enfermedad inflamatoria intestinal subyacente. Thorsen plantea que un porcentaje menor de pacien­ tes con colitis por derivación sin afección subyacente presenta síntomas como malestar, dolor rectal, tenesmo, sangrado o flujo rectal mucoso. Pero hasta 87 % de los pacientes con colitis ulcerosa tienen síntomas en com­ paración con 30 % de los pacientes con enfermedad de Crohn y 28 % de pacientes sin enfermedad inflamatoria intestinal. Incluso para el anatomopatólogo puede ser un reto distinguir si los signos detectados en la histopatología corresponden solo a una colitis por derivación o se trata de una enfermedad inflamatoria intestinal en actividad o de afecciones superpuestas. Ocurre así, pues elementos hísticos considerados muy típicos de cada una de estas afecciones pueden observarse en las otras aun sin estar asociadas. La presencia en estudio endoscópico de úlceras li­ neales y estenosis así como la inflamación transmural, las marcadas alteraciones estructurales de las criptas y los granulomas epiteliales inclinan el diagnóstico hacia la enfermedad de Crohn. Pero si en la enfermedad de Crohn no existe una afectación rectal previa la inter­ vención quirúrgica derivativa es probable que el pro­ ceso inflamatorio se deba a una colitis por derivación. Por otro lado la hiperplasia linfoide aunque se puede observar en ambos trastornos, es más frecuente en la colitis por derivación. En el diagnóstico diferencial, de acuerdo con los antecedentes del paciente hay que considerar, en de­ terminadas circunstancias, la colitis isquémica. En particular, en pacientes ancianos pues muchos tienen una enfermedad aterosclerótica avanzada o en jóvenes que padecen de vasculitis, trastornos de la coagulación y tratamiento con estrógenos. La colitis isquémica puede presentar al igual que la colitis por derivación hematoquecia o diarreas sanguinolentas asociadas a retortijones abdominales. La colitis (proctitis o rectitis) posirradiación o actínica, en la fase o forma crónica, es otra entidad, que de existir antecedentes de radioterapia, debe ser considerada en las posibilidades diagnósticas a excluir dado que puede originar sangrados rectales, dolor y diarrea meses después de la aplicación de radiaciones en la pelvis. Por lo general el estudio endoscópico revela múltiples telangiectasias en el recto. Otras entidades que pueden cursar con úlceras afto­ sas en el colon además de la enfermedad de Crohn y la colitis por derivación y que se deben considerar en el

diagnóstico diferencial en presencia de este signo en­ doscópico son la infección por Yersinia enterocolítica, Entamoeba histolytica, Herpes simple, Mycobacterium tuberculosis y Candida, que por lo general existe un genio epidemiológico en el paciente. Tsironi y colaboradores, en un reporte de caso de una seudocolitis por derivación que en realidad era una colitis por infección por Clostridium difficile recomien­ da tener presente esta posibilidad y sugiere la realiza­ ción de exámenes microbiológicos de las secreciones rectales. No siempre están presentes las características macroscópicas por endoscopia de la inflamación difusa junto con las típicas seudomembranas que son más fre­ cuentes y aparecen otros signos menos frecuentes como nodularidad y en realidad puede ser difícil diferenciar entre la colitis ulcerosa, la colitis por derivación y la colitis por Clostridium difficile incluso la histopatología en casos iniciales los cambios tempranos pueden ser menos evidentes y prestarse a confusión. Es importante considerar esta recomendación pues un diagnóstico de esta afección permite administrar un tratamiento específico con metronidazol o vancomicina, según las circunstancias y, evitar medidas terapéuticas inapropiadas.

Complicaciones Como se comenta en la patogenia la aparición de un cáncer colorrectal en un segmento del colon excluido es excepcional en pacientes intervenidos por cirugía de derivación intestinal por afecciones distintas a las de una enfermedad inflamatoria intestinal crónica. Se ha reportado la aparición de múltiples microcar­ cinoides asociados a una colitis por derivación y una enfermedad de Crohn en un paciente de 51 años de edad. Según la explicación hipotética de los autores, estas lesiones hiperplásicas y neoplásicas de células neuroen­ docrinas pudieran ser consecuencia de una respuesta proliferativa a la inflamación crónica y a los procesos de reparación así como a neoplasias epiteliales. La flebitis linfocítica enterocólica, causa infrecuente de afección intestinal y muchas veces resultado de la isquemia se ha reportado asociada a colitis por deri­ vación en pacientes con una enfermedad inflamatoria intestinal. También conocida como flebitis granuloma­ tosa con células gigantes y necrotizante, enfermedad venoclusiva inflamatoria mesentérica, flebitis idiopática del colon, entre otras sinonimias, es una enfermedad rara, relacionada con cambios isquémicos del colon. Se caracteriza por un infiltrado predominante de linfocitos circunferencial de las venas submucosas o subserosas que origina edema y algunas veces vacuolización citoplasmática de las células del endotelio venoso.

Capítulo 132. Colitis por derivación

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Las arterias, de manera típica, están indemnes en este trastorno. La mayoría de los casos descritos de esta afección hasta ahora han sido sintomáticos y directa­ mente relacionados con el compromiso vascular. Sin embargo hay casos incidentales de flebitis linfocítica enterocólica descritos, en asociación con colitis linfocí­ tica, en intestinos gruesos extirpados por enfermedades de causa no vascular. Muy pocos casos de flebitis linfocítica enterocólica se producen en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal crónica en ausencia de una colitis por deri­ vación. Por esto se argumenta que la alteración de la flora intestinal y la desregulación inmune puede ser el factor desencadenante de esta complicación.

de 100mM, en pacientes que presentan una colitis por derivación con una colitis ulcerosa de base, es muy útil. Los tratamientos alternativos están indicados cuando hay síntomas. Haagen y colaboradores, consideran que los trata­ mientos con enemas de butirato, con ácidos grasos de cadena corta o fibras dietéticas han mostrado resultados inconsistentes y que la terapéutica con glucocorticoides o mesalazina no es superior al placebo. Por esta razón argumentan que el tratamiento de elección continúa siendo la restauración quirúrgica de la continuidad del colon con el restablecimiento del tránsito fecal.

Tratamiento

Arévalo, F., et al. (2008). Biopsia de Colon: Características His­ tológicas en diferentes tipos de Colitis Crónica. Rev Gastroenterol Perú, 28, 140-149. Blumber, D., Wald, D. (2004). Otras enfermedades del colon y el recto en Enfermedades gastrointestinales y hepáticas: fisi­ opatología, diagnóstico y tratamiento/ Marvin H. Sleisenger, Lawrence SFriedman y Mark Feldman.7ª Ed. Buenos Aires Medicina Panamericana, p.2458. Borralho, P., Vieira, A., et al. (2008). Microcarcinoids associated with diversion colitis in a patient with Crohn’s disease. J Crohn’s and Colitis, 2 (3), 246-249. Caltabiano, C., Rodrigues Máximo, F., et al. (2011). 5-Aminosa­ licylic Acid (5-ASA) Can Reduce Levels of Oxidative DNA Damage in Cells of Colonic Mucosa With and Without Fecal Stream Dig Dis Sci, 56,1037-1046. Chetty, R., Hafezi, S., Montgomery, E. (2009). An incidental en­ terocolic lymphocytic phlebitis pattern is seen commonly in the rectal stump of patients with diversion colitis superimposed on inflammatory bowel disease. J Clin Pathol, 62,464-467. De Oliveira, A.J.F., et al. (2010). Comparison of prophylactic and therapeutic use of short-chain fatty acid enemas in diversion colitis: A study in Wistar rats. Clinics, 65 (12), pp. 1351-1356. De Oliveira-Neto, J.P., De Aguilar-Nascimento, J.E. (2004). Intralu­ minal irrigation with fibers improves mucosal inflammation and atrophy in diversion colitis. Nutrition, 20 (2), 197-199. Glotzer, D.J., Glick, M.E., Goldman, H. (1981). Proctitis following diversion of fecal stream. Gastroenterology, 80,438-441. Gramlich, T. and Petras, R. (2007). Pathology of inflammatory bowel disease. Inflammatory Bowel Disease in Children. Semin Pediatr Surg, 16, 3, 154-163. Gupta, R.B. et al.(2007). Histologic inflammation is a risk factor for progression to colorectal neoplasia in ulcerative colitis: a cohort study. Gastroenterology, 133,1099-1105. Haagen Nielsen, O.,Vainer, B., Rask-Madsen, J. (2008). Non-IBD and noninfectious colitis  Nat Clin Pract Gastroenterol & Hepatol, 5, 28-39. Harig, J.M., Soergel, K.H., et al. (1989). Treatment of diversion colitis with short-chain-fatty acid irrigation. N Engl J Med, 320, 23-28. Koutroubakis, I.E. (2008): Spectrum of non-inflammatory bowel disease and non-infectious colitis. World J Gastroenterol, 14(48), 7277-7279. Quiroga, M., Otero, W. et al. (2007). Colitis por Desviación. Rev Col Gastroenterol, 22,126-130.

Con la restauración del tránsito fecal se produce la curación de la colitis por derivación. Sin embargo cuando la exclusión del segmento intestinal ha sido muy prolongada se puede originar involución y atrofia que conlleva un resultado funcional no tan satisfactorio con la reparación quirúrgica. Además, luego de restablecer la continuidad del colon se han reportado nuevos sín­ tomas como constipación o diarrea, dolor en la parte baja del abdomen y distensión abdominal lo cual no invalida que la reparación y restablecimiento de la corriente fecal por el colon siga siendo la terapéutica más efectiva y la mejor opción. Debido a que no siempre es posible restablecer el tránsito fecal, el tratamiento con ácidos grasos de ca­ dena corta puede ser una alternativa para mejorar los síntomas. Harig y colaboradores, fueron los primeros en describir los resultados exitosos de la terapéutica de esta variedad de colitis con la irrigación de ácidos grasos de cadena corta en una mezcla compuesta por acetato 60 mM, propionato 30 mM y n-butirato 40 mM, dos veces al día. Sin embargo, la efectividad con la aplicación de este tratamiento no ha sido obtenida por algunos autores. Ha sido publicado que el empleo de irrigación intraluminal con fibras derivadas de la soya mejora la inflamación en el colon disfuncional. También se ha empleado enemas con 5-ASA (5-aminosalicílico) con resultados satisfactorios de acuerdo con la evaluación endoscópica e histológica. A nivel experimental se han obtenido resultados prometedores con el empleo de enemas de 5-ASA (5- amino salicílico) en la reducción del daño oxidativo del ADN de las células epiteliales de la mucosa del colon excluidas del contacto con la corriente fecal. El uso de una combinación de enemas de 5-ASA y de altas concentraciones de butirato, a razón

Bibliografía

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Parte XI. Intestino grueso

Real Martínez, A., Nonose, R., Pimentel Spadari, A.P. (2010). Quan­ tificação por morfometria computadorizada dos níveis teciduais de sulfomucinas e sialomucinas na colite de exclusão em ratos. Acta Cir. Bras, vol.25 no.3 São Paulo May/June . Real Martinez, C.A., et al. (2010). Importância dos radicais livres de oxigênio na etiopatogenia da colite de exclusão em ratos. Acta Cir Bras, vol.25 no. 5 São Paulo Sept/Oct.  Swidsinski, A., Loening-Bauke, V., et al. (2007). Comparative study of the intestinal mucus barrier in normal and inflamed colon. Gut, 56,343-350. Szczepkowski, M., Kobus, A., Borycka, K. (2008). How to treat diversion colitis?--Current state of medical knowledge, own research and experience. Acta chirurgica Iugoslavica, 55(3), pp. 77-81.

Thorsen, A. (2007). Noninfectious Colitides: Collagenous Colitis, Lymphocytic Colitis, Diversion Colitis, and Chemically Induced Colitis. Clin Colon Rectal Surg, 20(1), 047-057. Tsironi, E., Irving, P.M., Feakins, R.M., et al. (2006). Diversion Colitis Caused by Clostridium difficile Infection: Dis Colon Rectum, 49,1074-1077. Villanacci, V., Talbot, I. C., Rossi, E., et al. (2007). Ischaemia: a pa­ thogenetic clue in diversion colitis? Colorectal Disease, 9, 601-605. Yantiss, R. K. and Odze, R.D. (2006). Diagnostic difficulties in in­ flammatory bowel disease pathology. Histopathology, 48, 116-132. Yantiss, R.K., Odze, R. (2007). Pitfalls in the Interpretation of Non­ neoplastic Mucosal Biopsies in Inflammatory Bowel Disease. Am J of Gastroenterol, 102, 890-904.

Capítulo 133 COLITIS MICROSCÓPICA Dr.C. Manuel Eusebio Paniagua Esteves Dr. Eduardo Frei Morera

Calificada por vez primera por Read y colaboradores en 1980, a un grupo de pacientes con diarreas crónicas acuosas en las que los estudios analíticos, radiológicos y endoscópicos habituales son normales o presentan alteraciones leves e inespecíficas, siendo la histología necesaria para su diagnóstico. En 1976, fue descrita la colitis colágena en la que se observan hallazgos clínicos, endoscópicos e histológi­ cos similares pero que, como rasgo diferencial, presen­ taba una banda colágena subepitelial, y es considerada también una forma de colitis microscópica. Es una entidad cada vez más diagnosticada (proba­ blemente porque se piensa más en esta). El grupo de edad más afectado está entre la quinta y séptima década, aunque también puede aparecer en jóvenes, incluso en niños. Es más frecuente en mujeres sobre todo la colitis colágena. Se puede asociar a otros problemas, como la enfermedad celíaca, enfermedades reumáticas o tiroideas. La colitis microscópica aparece como diagnóstico en 4 a 13 % de los pacientes estudiados por diarrea crónica. En Cuba no se dispone de datos epidemiológicos.

Clasificación Esta entidad tiene dos subtipos: colitis colágena y linfocítica, según la presencia o ausencia de una banda colágena subepitelial engrosada, y que posiblemente correspondan a variantes de la misma enfermedad, con un cuadro clínico similar en ambas.

Etiología Su etiología no es aún bien conocida, planteándose diversas hipótesis de origen: alteraciones del metabo­ lismo del colágeno, mecanismo autoinmune/hormonal, infeccioso, alergia a fármacos y hereditario.

Fisiopatología Como se ha mencionado, los diferentes mecanis­ mos por los cuales se postula el origen de las colitis microscópicas se describen a continuación: –– Asociación con antígeno de histocompatibilidad (HLA): se han observado diferentes haplotipos del HLA que podrían estar afectados cuantitativamen­ te, tanto en la colitis linfocítica como en la colá­ gena, aunque con resultados contradictorios y en muchas ocasiones enfrentados. Se ha descrito una expresión anormal HLA-DR en las células epite­ liales colónicas que puede traducir una activación inmunitaria defectuosa del complejo mayor de his­ tocompatibilidad. Sin embargo, en el momento ac­ tual es arriesgado extraer conclusiones que puedan sugerir una asociación aparente colitis microscópi­ ca-HLA. –– Mecanismo autoinmune e influencia hormonal: se sustenta por la asociación de la colitis microscópica a diversas entidades autoinmunes, como enferme­ dades tiroideas, esprue, artritis reumatoide, diabe­ tes y otras como síndrome de Sjögren, arteritis de células gigantes, esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, miastenia grave, psoria­ sis, anemia perniciosa y enfermedad inflamatoria intestinal; de forma paralela, es más frecuente en mujeres, como otras enfermedades autoinmunes, e igualmente se ha descrito la desaparición de la enfermedad con el embarazo, lo que apoya la posi­ bilidad de una influencia hormonal, aunque aún no existen datos concluyentes al respecto. –– Reacción anormal al antígeno intraluminal, pues­ ta de manifiesto por diversas evidencias: la coli­ tis linfocítica puede coexistir con esprue celíaco y pueden inducirse cambios histopatológicos (colitis linfocitica=CL-like mediante la administración de enemas que contengan gluten en pacientes con

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––

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Parte XI. Intestino grueso

esprue; igualmente, se puede conseguir la remisión clínica y la resolución de los cambios histológicos característicos de la colitis linfocítica mediante la realización de una ileostomía derivativa. No obs­ tante, todavía no se ha podido definir con exactitud la naturaleza de dicho antígeno. Alteraciones de la homeostasis: en algunos estu­ dios se han descrito anormalidades en la secreción y absorción de líquido y electrólitos junto a eleva­ ción intraluminal y sérica de los valores de óxido nítrico, así como de su síntesis en la colitis coláge­ na, sin que esté bien definido el papel que puede desempeñar este agente en la fisiopatología de esta entidad. También se ha sugerido que, posiblemen­ te, otros agentes podrían ser mediadores de la se­ creción, ya que se ha observado un aumento de la concentración de prostaglandinas luminales y de la mucosa colónica en la colitis microscópica. Malabsorción de ácidos biliares: se ha descrito atrofia vellositaria en la mucosa del íleon terminal y depósito de colágeno en algunos pacientes con colitis colágena y linfocitica, lo que sugiere un po­ sible mecanismo atribuible a la malabsorción de ácidos biliares. En la actualidad existen evidencias que los pacientes con ambos tipos de colitis pre­ sentan malabsorción asociada de ácidos biliares, objetivada por la prueba de retención abdominal de 75- Se homotaurocolato, con desaparición de la diarrea en estos casos tras el tratamiento con co­ lestiramina, pero también en más del 60 % de los casos en los que el test es normal, lo que confirma la validez de esta prueba y, es más, sobre la impor­ tancia de la malabsorción de ácidos biliares en la etiopatogenia y en un tratamiento directo en dicha localización. Fármacos: los antinflamatorios no esteroideos son los más implicados como posible agente causal, dada la asociación observada en algunos estudios entre colitis microscópica y el uso de estos fárma­ cos, aunque otros estudios no lo han confirmado. Aparte de los antinflamatorios no esteroideos, otros fármacos relacionados son carbamacepina, simvas­ tatina, ticlopidina, inhibidores de la bomba de pro­ tones, anti-H2, flutamida y otros. No obstante, algunos pacientes con colitis microscópica mejoran tras la sus­ pensión de los antinflamatorios no esteroideos, por lo que se desaconseja su uso de forma continuada. Infecciones: la colitis microscópica muestra nume­ rosas similitudes, tanto clínicas como histológicas, con el cuadro clínico conocido como diarrea de Brainerd, que presenta evidencias epidemiológicas

que postulan una etiología infecciosa por lo que, se ha sugerido igualmente que agentes infecciosos pueden estar involucrados en la etiopatogenia de la colitis microscópica. Esto se ve reforzado, además, porque muchos pacientes presentan un anteceden­ te inmediato de una infección aguda sobrepasada y porque algunos ya diagnosticados responden a tratamiento antibiótico. Por otro lado, se han evi­ denciado cambios histopatológicos de la colitis linfocitica y colitis colágena-like en pacientes po­ sitivos para el VIH con diarrea crónica y en pacien­ tes con infección asociada a Clostridium difficile, respectivamente. Sin embargo, hasta la actualidad no se ha aislado ningún agente causal en la diarrea de Brainerd ni en la colitis microscópica, por lo que esta hipótesis tampoco es concluyente. –– Metabolismo anormal del colágeno y disfunción de la vaina fibroblástica pericríptica: la banda subepi­ telial de la colitis colágena está constituida funda­ mentalmente por colágeno de tipo VI, aunque en otros estudios, además de este, se ha encontrado colágeno de tipos I y III. La presencia de colágeno de tipo III puede indicar la existencia de un pro­ ceso reparativo en dicha zona (fibrosis cicatrizal) o de respuesta a un fenómeno de inflamación cró­ nica, mientras que a su vez, el tipo VI, colágeno sintetizado por los fibroblastos pericrípticos, puede traducir un aumento de la síntesis o, alternativa­ mente, una disminución de la degradación. Los fibroblastos pericrípticos se encargan en condi­ ciones normales de la producción y el depósito de colágeno en la membrana basal y, por extensión, del mantenimiento de la arquitectura y la función de la mucosa colónica. En la colitis colágena, la vaina pericríptica está separada del epitelio y los fibroblastos son activados con un incremento de su actividad sintética, asumiendo características de miofibroblastos. Se ha postulado que los fibroblas­ tos pericrípticos emigran por encima de la cripta y maduran, lo que produce un exceso de colágeno que se deposita bajo la membrana basal y adopta el aspecto de una banda colágena subepitelial engro­ sada. Actualmente, se considera que esta anorma­ lidad es un fenómeno secundario que no explica el origen del infiltrado inflamatorio y, además, no se encuentra presente en la colitis linfocítica. Parale­ lamente, la severidad de la diarrea en la colitis co­ lágena es proporcional al grado de inflamación, sin que tenga relación con el engrosamiento de la ban­ da de colágeno. Por último, los cambios estructu­ rales y funcionales observados en los fibroblastos

Capítulo 133. Colitis microscópica

pericrípticos en la colitis colágena son idénticos a los que aparecen en el estadio fibrótico de la colitis ulcerosa, por lo que no es un fenómeno específico o diferencial de la colitis colágena.

Fisiopatología de la diarrea La severidad de la diarrea en la colitis microscópica se correlaciona con los cambios inflamatorios en la lámina propia, no con el engrosamiento de la lámina de colágeno. Estudios de perfusión colónica muestran que la diarrea es predominantemente secretora debido a: –– Reducida absorción activa de sodio por lesión de célu­ las epiteliales y depósito de colágeno subepitelial. –– Disminución del intercambio Cl-HCO3. –– Secreción aumentada de cloro, gatillado por aumento en la producción de prostaglandina E2 (PGE2). –– Disminución de la permeabilidad pasiva de muco­ sa del colon. –– Aumento en la producción de óxido nítrico, que tiene una acción secretora en el colon normal.

Diagnóstico clínico La presentación del cuadro clínico puede ser brus­ ca, pero por lo general el inicio en ambas entidades es insidioso en tres cuartas partes de los casos. El síntoma fundamental es la diarrea de larga evolución, a veces de años. Los enfermos presentan de 5 a 6 deposiciones acuosas diarias (aunque en ocasiones pueden tener hasta 20), casi siempre durante el día (no suelen levantar al paciente por la noche) y habitualmente con moco y sin sangre, aunque en ocasiones pueden llevar moco. Suelen mejorar en ayunas. Suele acompañarse de ur­ gencia, tenesmo e incontinencia rectal, con la presencia de meteorismo, dolor abdominal y la pérdida peso, que es poco significativa en el 50 % de los pacientes. Otro síntoma, menos frecuente, es el dolor abdo­ minal difuso tipo retortijón. Ocasionalmente aparecen otros síntomas, como pérdida de apetito o vómitos, entre otros. Es rara la aparición de síntomas extraintestinales (dolores articulares, artritis, uveítis). En el 60 % de los casos aparecen astenia y una discreta afección del estado general. La deshidratación es infrecuente y pueden aparecer leucocitos en las heces; igualmente se ha comunicado la presencia de esteatorrea y enteropatía pierde-proteínas de grado leve. La coexistencia de colitis microscópica con ar­ tralgias y diversas condiciones autoinmunes (artritis reumatoide, disfunción tiroidea, etc.) son comunes. La evolución de este cuadro suele ser intermitente en la mayoría de los casos, con épocas de diarrea alter­

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nando con otras de normalidad. Es menos frecuente la diarrea mantenida (10 a 15 % de los pacientes).

Exámenes complementarios El diagnóstico se hace por el estudio microscópico de las biopsias de colon, ya que el resto de las explora­ ciones habitualmente hechas a estos pacientes (estudios sanguíneos, radiológicos, colonoscopia) suelen ser normales o mostrar hallazgos inespecíficos sin valor diagnóstico como ligero aumento de la velocidad de sedimentación, ligera anemia y eosinofilia periférica; los coprocultivos, el examen de parásitos y la sangre oculta en heces son negativos y en ocasiones puede observarse esteatorrea. No obstante, en el 2011 el Dr. C. Paniagua y el Dr. Frei, realizan un estudio de la utilidad de la video­ colonoscopia con la aplicación de la NBI (Narrow Bond Imaging) en el diagnóstico de la colitis microscópica y concluyen que existe una fuerte asociación entre la clínica, los hallazgos videolaparoscópicos con NBI y los hallazgos histológicos que permitió confirmar el diagnóstico de la colitis microscópica en el 77 % del total de los pacientes estudiados (177). Este estudio favorece recomendar el uso de esta técnica endoscó­ pica en los pacientes con sospecha clínica de la colitis microscópica.

Diagnóstico histológico Este diagnóstico es, por tanto, anatomopatológico. El estudio de las biopsias permite distinguir entre los dos subtipos más frecuentes de colitis microscópicas: Colitis colágena: definida por la presencia la pre­ sencia de una gruesa banda de colágena, por debajo del epitelio colónico superficial, sin extenderse alrededor de la membrana basal de las criptas, con 10 o mas micras de grosor (Fig. 133.1).

Fig.133.1. Colitis colágena. Gruesa banda de colágena subepitelial.

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Parte XI. Intestino grueso

Si se tiñe con hematoxilina-eosina se observa un infiltrado inflamatorio crónico en la lámina propia, con conservación de la arquitectura de las criptas, lesión del epitelio de superficie de forma parcheada sin erosión ni ulceración de este, así como un aplanamiento de las células dañadas, con depleción de mucina y vacuoladas, con núcleos dispuestos irregularmente y aumento del número de linfocitos intraepiteliales, aunque de forma no tan marcada como en la colitis linfocítica. Por tanto, la clave para el correcto diagnóstico de colitis colágena es analizar la suma de varios cambios inflamatorios más la colagenización subepitelial. Para poder valorar de forma adecuada la banda co­ lágena subepitelial en el estudio histológico, es útil la tinción de tricrómico y, en casos dudosos, la tinción de rojo Congo, para descartar una acumulación subepitelial de sustancia amiloide, que en las tinciones sistemáticas puede tener un aspecto similar al de la banda colágena de la colitis colágena. Colitis linfocítica: se caracteriza por la presencia de nu­ merosos linfocitos intraepiteliales en el epitelio superficial de la mucosa del colon, con más de 20 linfocitos por 100 colonocitos superficiales (normal de 5 a 8) (Fig.133.2).

Fig. 133.2. Colitis linfocítica. Las flechas indican la presen­ cia de linfocitos intraepiteliales e infiltrado inflamatorio en la lámina propia. La arquitectura de las criptas es normal.

Un hecho característico de la colitis linfocítica es el daño epitelial con pérdida celular, infiltrado del epite­ lio superficial con eosinófilos y neutrófilos, y mínima distorsión de las criptas. A diferencia de la colitis colágena, las característi­ cas histológicas de la colitis linfocítica se distribuyen generalmente de forma uniforme a través de todo el intestino grueso. Cabe destacar que los linfocitos in­

traepiteliales, tanto en la colitis colágena como en la colitis linfocítica, son linfocitos T CD8, con el mismo inmunofenotipo que los linfocitos intraepiteliales de la mucosa colónica normal. En ambas entidades en la mucosa se aprecia un moderado infiltrado mononuclear y las criptas son de aspecto normal. Existen casos mixtos, en los que no se puede distin­ guir entre ambos procesos, que por lo demás comparten unas características clínicas comunes. A veces la afectación colónica es parcheada, por lo que, si la sospecha clínica es elevada, es conveniente tomar múltiples biopsias de colon en sus diferentes tramos, lo cual aumenta la rentabilidad diagnóstica. La afectación suele ser más grave en el colon derecho. Formas histopatológicas atípicas de colitis micros­ cópica: –– Colitis microscópica no especificada. –– Variante con presencia de células gigantes multi­ nucleadas. –– Coloproctitis linfocítica críptica. –– Colitis colagenosa seudomembranosa.

Diagnóstico diferencial Se debe realizar fundamentalmente con la enferme­ dad inflamatoria intestinal, colon espástico, enfermedad celíaca, malabsorción de ácidos biliares e intolerancia a la lactosa y otros azúcares. Es importante considerar la aparente asociación entre el esprue celíaco y la colitis microscópica, ya que aproximadamente un tercio de los pacientes con esprue presentan cambios histológicos compatibles con la entidad; por otro lado, se encuentran anticuer­ pos antigliadina y antiendomisiales en el 5 % de los pacientes con colitis microscópica. Paralelamente, el HLA tipificado en la colitis microscópica parece ser muy similar al observado en el esprue celíaco. Aunque a la luz de estos datos se desprende que el esprue no es frecuente en pacientes con colitis microscópica, parece razonable llevar a cabo un pesquisaje de anticuerpos en el paciente con sospecha de colitis microscópica como parte del abordaje diagnóstico inicial. Por otro lado, ante pacientes con colitis microscópica y refractarie­ dad al tratamiento se debe considerar la posibilidad de asociación de esprue celíaco. Es importante descartar otras enfermedades que pueden originar síntomas similares: síndrome del in­ testino irritable, infecciones y parasitosis intestinales, alteraciones tiroideas, enfermedad inflamatoria intes­ tinal, así como la toma de fármacos que los pueden simular (ticlopidina).

Capítulo 133. Colitis microscópica

Tratamiento Aunque un escaso porcentaje de pacientes presenta remisión espontánea, la evolución es por lo habitual intermitente y destaca que, a pesar del escaso número de ensayos terapéuticos controlados, dispone de un tratamiento eficaz para el control sintomático. El tratamiento de esta entidad aún no está bien defi­ nido, debido a la ausencia de estudios con series amplias de pacientes y al carácter intermitente del cuadro, que dificulta la valoración de la eficacia de los fármacos empleados. Su manejo depende de la severidad del cuadro clínico. Se recomienda desde un inicio eliminar de la dieta la lactosa, la fructosa, el sorbitol o los secretagogos intestinales (cafeína, alcohol, productos lácteos). El tratamiento es empírico de forma fundamental. Habitualmente se comienza con un tratamiento sin­ tomático con antidiarreicos (el difenoxilato, loperamida y otros son efectivos y bien tolerados) y suspendiendo el consumo de antinflamatorios no esteroideos si lo hubiera, ya que se ha observado que estos fármacos pueden activar o empeorar la enfermedad. Esto mejora al 30 % de los pacientes. En pacientes que no responden a estas medidas se puede realizar tratamiento con subsalicilato de bismuto, que ha mostrado beneficio en numerosos pacientes con unos elevados índices de remisión clínica e incluso histológica o con la budesonida, un corticoide que actúa localmente en la mucosa del intestino, con el que se han obtenido buenos resultados. El siguiente escalón terapéutico incluye la utiliza­ ción de salicilatos (derivados del 5-ASA (mesalazina, sulfasalazina, olsalazina, etc.), un grupo de fármacos con actividad antinflamatoria local a nivel de la mucosa del intestino. Se puede intentar un tratamiento de prueba con co­ lestiramina, un fármaco que secuestra las irritantes sales biliares, que es útil si hay malabsorción asociada de sales biliares. El índice de respuesta a la colestiramina es superior al 50 %, incluso en casos en los que no hay malabsorción asociada de ácidos biliares. En casos más graves o resistentes a los tratamientos citados, se indican esteroides con efecto sistémico (por ejemplo, prednisona). En la actualidad el esteroide más utilizado es la budesonida, tanto oral como tópica (enemas), dada su baja biodisponibilidad sistémica con menor riesgo de efectos secundarios, su mayor lipofilia y un posible efecto directo sobre el metabolismo del colágeno que todavía no está definido. En caso de refractariedad a todas las medidas des­ critas convendría una vez más realizar una revaluación

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diagnóstica y la exclusión de posibles enfermedades asociadas, así como valorar a continuación la utilización de fármacos modificadores de la respuesta inmunitaria como metronidazol, octreótido, metotrexato, azatiopri­ na, verapamilo y probióticos, que no han demostrado suficientemente su utilidad, por lo que no deben em­ plearse de modo rutinario. En casos muy graves, de manera excepcional, puede ser necesaria la cirugía. No está clara la utilidad de un tratamiento de mante­ nimiento para evitar la reactivación de la enfermedad.

Pronóstico Esta es una entidad con una evolución “benigna”, en el sentido de que no evoluciona a otros cuadros graves (tumores, enfermedad inflamatoria intestinal) y habitualmente no produce una afectación importante del estado general. No produce complicaciones importan­ tes, ni condiciona un aumento de mortalidad en relación con la población general. Estas personas pueden llevar una vida absolutamente normal.

Bibliografía Bonner, G.F., Petras, R.E., Cheong, D.M.O., et al. (2000). Short and long-term follow-up of treatment for lymphocytic and col­ lagenous colitis. Inflamm Bowel Dis, 6,85-91. Byrne, M.F., Royston, D., and Patchett, S.E. (2003). Association of common variable immunodefi ciency with atypical collagenous colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol,15,1051-1053. Calabrese, C., et al. (2007). Mesalazine with or without chole­ styramine in the treatment of microscopic colitis: randomized controlled trial. J Gastroenterol Hepatol, 22(6),809-814. De la Iglesia Fanjul, I., de Castro Losa, M.R., Izquierdo García, F. (2007). Collagenous colitis. Clinicopathological study of 18 cases Rev Clin Esp, 207(8),394-398. Falodia, S., Makharia, G.K., et al. (2007). Spectrum of microscopic colitis in a tertiary care centre in India. Trop Gastroenterol, 28(3),121-125. Fernández Bañares, F., Salas, A., et al. (2003) Collagenous and lymphocytic colitis: evaluation of clinical and histological features, response to treatment, and long-term follow-up. Am J Gastroenterol, 98,340-347. Fernández-Bañares, F. (2005).Collagenous colitis. Orphanet enciclopedia, February. http://www.orpha.net/data/patho/GB/ uk-CollagColitis.pdf. Fernández-Bañares, F., Esteve, M., Viver, J.M. (2007): Epidemiol­ ogy of microscopic colitis. Gut, 56(4),504-508. Fine, K.D., Seidel, R.H., Do, K. (2000). The prevalence, anatomic distribution, and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. Gastrointest Endosc, 51,318-326. Gross, V. (2008). Oral pH-modified release budesonide for treatment of inflammatory bowel disease, collagenous and lymphocytic colitis. Expert Opin Pharmacother, 9(7),1257-1265. Kummer, O., Novakova, K., et al. (2007). Drug-induced microsco­ pic colitis. Praxis (Bern 1994), 96(35),1293-1297. Miehlke, S., et al. (2005). Long-term follow-up of collagenous colitis after induction of clinical remission with budesonide. Aliment Pharmacol Ther, 22, 1115-1119.

1538

Parte XI. Intestino grueso

Solana de Lope, J. (2005). Microscopic colitis Rev Gastroenterol Mex,70 Suppl 3,33-34. Miquel Plaza, J., Gil Grande, L., et al. (2000). Colitis colágena: una entidad con diversas opciones terapeúticas. Rev Clin Esp, 200,602-604. Miquel Plaza, J., López SanRomán, A., Del Pozo, D., et al. (2001). Curso evolutivo y respuesta al tratamiento de las colitis micros­ cópicas. Gastroenterol Hepatol, 24,433-439. Nyhlin, N., Bohr, J., et al. (2006). Systematic review: microscopic colitis. Aliment Pharmacol Ther, 23,1525-1534. Nyhlin, N., et al. (2008). Microscopic colitis: a common and an easily overlooked cause of chronic diarrhoea. Eur J Intern Med,19(3),181-186. Pardi, D.S., Smyrk, T.C., Tremaine, W.J., et al. (2002). Microscopic colitis: a review. Am J Gastroenterol, 97,794-802. Pardi, D.S., Loftus, E.V., Tremaine, W.J., et al. (2001). Treatment of refractary microscopic colitis with azathioprine and 6-mer­ captopurine. Gastroenterology,120,1483-1484. Riddell, J., et al. (2007). Collagenous colitis: oral low-dose metho­ trexate for patients with difficult symptoms: long-term outcomes. J Gastroenterol Hepatol, 22(10),1589-1593. Robertson, D.J., Grimm, I.S. (2001). Inflammatory bowel disease in the elderly. Gastroenterol Clin North Am, 30,409-425.

Thies, W., Olffen, G., Van Bentem, N., et al. (2000). High pre­ valence of microscopic colitis in patients with diarrhea and normal colonoscopy, a prospective study [abstract]. Gastroenterology,118,A378. Thijs, W.J., van Baarlen, J., et al. (2005). Microscopic colitis: pre­ valence and distribution throughout the colon in patients with chronic diarrhea. Neth J Med, 63, 137-140. Ung, K.A., Gillberg, R., Kilander, A., et al. (2000). Role of bile acids and bile acid binding agents in patients with collagenous colitis. Gut, 46,170-177. Varghese, L., Galandiuk, S., et al. (2002). Lymphocytic colitis trea­ ted with proctocolectomy and ileal J-pouch anal anastomosis. Dis Colon Rectum,45,123-126. Wall, G.C., Schirmer, L.L.,Page, M.J. (2007). Pharmacotherapy for microscopic colitis. Pharmacotherapy, 27(3),425-433. Warren, B.F., Edwards, C.M., Travis, P.L. (2002). Microscopic coli­ tis: classification and terminology. Histopathology, 40,374-376. Warren, B.F., Edwards, C.M., Travis, S.P.L. (2002). “Micros­ copic colitis”: Classification and terminology. Histopathology,40,374-376. Williams, J.J., et al. (2008). Microscopic colitis-defining incidence rates and risk factors: a population-based study. Clin Gastroenterol Hepatol, 6(1), 35-40.

Capítulo 134 TUMORES MALIGNOS DE COLON Dr.C.Felipe Neri Piñol Jiménez Dr.C. Manuel Eusebio Paniagua Estévez Dra. Nery González Lazo El cáncer de colon y recto es una causa importante de morbimortalidad en Cuba al igual que en el resto del mundo. Según los resultados expuestos en el Anuario Estadístico de Salud del año 2011, en Cuba se infor­ man 2 000 defunciones por cáncer de intestino grueso excepto el recto, para una tasa anual de 17,8 por cada 100 000 habitantes. Este tipo de cáncer constituye la cuarta causa de mortalidad por tumores malignos en el país después del cáncer de próstata, de pulmón y de mama. Del total de estas defunciones, en 281 casos la localización del cáncer estuvo distribuida entre la porción rectosigmoidea y el ano, para una tasa de 2,5 fallecidos por cada 100 000 habitantes, que lo sitúa en la decimocuarta causa de muerte entre otros tumores malignos.

Epidemiología Las defunciones por tumores malignos tanto en colon como en recto en Cuba predominan en mujeres (1 186 total de defunciones en colon para una tasa de 21,1 por 100 000 habitantes del sexo correspondiente), (147 total de defunciones en recto y ano para una tasa de 2,6 por 100 000 habitantes del sexo correspondien­ te), mientras que en hombres se reportan 814 total de defunciones en colon para una tasa de 14,5 por 100 000 habitantes del sexo correspondiente y 134 total de defunciones en recto y ano para una tasa de 2,4 por 100 000 habitantes del sexo correspondiente. Como se puede apreciar la morbilidad y mortalidad por cáncer colorrectal en el país tiende a comportarse de manera similar a muchos países de Europa, Norte­ américa y otras regiones donde el estilo de vida y los hábitos alimentarios son similares a los de Cuba. Globalmente, es el cuarto cáncer más común en hombres y el tercero más común en mujeres, con una mortalidad paralela a su incidencia. Actualmente, los nuevos avances y conocimientos de la biología molecular del cáncer colorrectal ha apor­

tado nuevos conceptos acerca de la patogenia de las neoplasias colónicas y del cáncer e general, y también con respecto a la prevención primaria. Es cierto que estas neoplasias se desarrollan a lo largo de periodos prolongados como consecuencia de las interacciones entre la predisposición genética y las agresiones ambientales. Esto ha hecho posible que tanto las lesiones preneoplásicas y neoplásicas precoces sean identificadas con facilidad lo cual trae consigo una mejoría en las tasas de supervivencias. Por otro lado, el conocimiento referido a la patogenia del cáncer colorrectal, especialmente en grupos de riesgo elevado, está conduciendo al desarrollo de nuevos procedimientos para identificar a las personas que más beneficios tendrán con la vigilancia del cáncer y con la terapia adyuvante posterior a la cirugía potencialmente curativa.

Etiología El riesgo de desarrollar cáncer colorrectal depende de diversos factores demográficos identificados o sos­ pechados que conforma la lista de factores etiológicos en su génesis. Investigaciones epidemiológicas realizadas en varias partes del mundo indican una mayor inciden­ cia de cáncer colorrectal en poblaciones de países industrializados en los cuales la dieta promedio consta esencialmente de gran consumo de carne, grasa animal e hidratos de carbono refinado y, a la vez, pobre en fibra dietética, la cual es denominada dieta occidental. Estimaciones recientes señalan que el cáncer colo­ rrectal es la tercera neoplasia en orden de frecuencia en la población mundial y representa el 15 % de todos los nuevos tipos de cáncer. En los países occidentales es la cuarta neoplasia más frecuente en los hombres, después del cáncer de pulmón y el de próstata, y la tercera en las mujeres, después del de mama.

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Parte XI. Intestino grueso

En el continente americano, el cáncer colorrectal tiene una alta prevalencia en Canadá, EE.UU., Uruguay y Argentina, aunque Chile, Brasil y también algunos países del Caribe presentan cifras no despreciables. En los países asiáticos y africanos se reportan las tasas de incidencia más bajas en el mundo. Según reportes de estudios realizados en varias re­ giones del planeta en cuanto a la localización anatómica del cáncer del intestino grueso, se observa que desde la década de 1970, comienza a predominar más en el colon que en el recto, contrario a como ocurría anteriormente. La causa de este cambio de frecuencia es desconocida, sin embargo, en alrededor del 10 % de los casos y el 80 % de los fallecimientos por cáncer de intestino grueso se localizan en el colon. No obstante, estudios más recientes en los últimos veinte años demuestran un desplazamiento del cáncer colorrectal hacia el colon derecho, altamente significativo en pacientes con cáncer colorrectal hereditario, y hacia la región rectosigmoi­ dea, en pacientes con cánceres esporádicos. Las investigaciones realizadas por Burt en el 2004, en poblaciones urbanas y rurales, muestran un riesgo mayor de cáncer colorrectal en las zonas urbanas y que la incidencia aumenta exponencialmente con la edad. Tal es así, que cuando se analizan las áreas con alto riesgo, se observa un predominio del cáncer colorrectal en el sexo femenino antes de los sesenta años (mujeres menopáusicas), aunque en la mayoría de los registros de cáncer, la localización rectal es más frecuente en el sexo masculino, en todas las edades. En la actualidad se describen algunas discrepancias entre investigadores que hacen énfasis en la dieta y el estilo de vida. Otros factores muy estudiados son la raza y la edad. Hasta el año 1950 la incidencia en personas de la raza negra fue sensiblemente más baja que en las de la raza blanca, posteriormente fue aumentando en ambas razas, permaneció constante, de modo que en la actualidad la incidencia es similar en ambas razas, por lo cual la Organización Mundial de Endos­ copia y Gastroenterología plantea que no existe ningún argumento sobre el papel de la raza en la génesis del cáncer colorrectal. El riesgo de desarrollar cáncer colorrectal aumenta de forma significativa después de los 40 años, según se reportan en diferentes estudios epidemiológicos realizados en diferentes partes del mundo, donde se confirma que más del 90 % del cáncer colorrectal se produce en personas mayores de 50 años. Sin embargo, una persona de 50 años tiene una probabilidad del 5 % de desarrollar cáncer colorrectal si sobrevive hasta los 80 años y un riesgo del 2,5 % de fallecer por la enfer­ medad. No obstante, el cáncer colorrectal esporádico

se presenta entre la tercera y cuarta década de la vida, por lo que debe ser considerado en personas jóvenes con síntomas y signos de la enfermedad. Otros factores causales que predisponen al cáncer de colon son: los antecedentes étnicos o raciales, los adenomas, el carcinoma previo, enfermedades predis­ ponentes (enfermedad inflamatoria inrtestinal) y ante­ cedentes familiares, la obesidad, la diabetes mellitus, el hábito de fumar, el consumo de alcohol, el sedentarismo o la inactividad física y la edad. Antecedente étnico o racial: se cree que los judíos de origen en Europa Oriental (judíos Ashkenazi) tienen una tasa mayor de cáncer colorrectal. En recientes in­ vestigaciones se ha descubierto una mutación genética que provoca cáncer colorrectal en este grupo. Este cambio en el ADN ocurre más frecuente que los otros tres síndromes de cáncer colorrectal, y se encuentra presente en aproximadamente un 6 % de los judíos en EE.UU. En un estudio, aproximadamente el 10 % de cáncer colorrectal en los judíos con ascendencia en Europa Oriental está asociado con esta mutación. Este cambio genético se conoce como mutación del gen l1307K APC. Sin embargo, no está claro si este cam­ bio genético es responsable de aumentar el número de cáncer colorrectal en los judíos Ashkenazi. El adenoma fue tratado en el capítulo sobre pólipos del colon, donde se explica con evidencias científicas que la mayoría de los cánceres colorrectales se originan a partir de un pólipo adenomatoso displásico prexisten­ te, el cual aumenta con el número de adenomas, el grado de displasia, y la presencia de síndrome polipósico. La historia de carcinoma previo tiene mayor riesgo de presentar un segundo carcinoma (carcinoma sincró­ nico) o de desarrollar otro posteriormente (carcinoma metacrónico). La incidencia de más de un carcinoma en la misma persona varía entre el 2 y el 6 % (0,7 al 7,6 % para neoplasias sincrónicas y el 1,1 al 4,7 % para las metacrónicas). Una característica a considerar es que la mayoría de los cánceres sincrónicos se localizan en el mismo segmento colónico, mientras que los meta­ crónicos se presentan en segmentos separados. Enfermedad inflamatoria intestinal: como se descri­ be en el capítulo de enfermedad inflamatoria intestinal, tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa son enfermedades con un alto grado de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma de colon. No obstante, es importante considerar que este riesgo se incrementa con la duración de la enfermedad (mayor que 8 años, especialmente en la colitis ulcerosa, la extensión de la enfermedad (colitis universal), existe una asociación entre la ileítis por reflujo y el cáncer colorrectal en

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

pacientes con colitis ulcerosa sometidos a proctocolec­ tomía. La displasia es un precursor del carcinoma en la enfermedad inflamatoria intestinal, se reporta que la misma está presente en más del 90 % de colon resecado con colitis ulcerosa. El riesgo en pacientes con colitis ulcerosa está mo­ deradamente elevado en comparación con la población en general. El cáncer puede aparecer a una edad más temprana en estos pacientes en comparación con la población en general. La displasia también aquí constituye un factor de riesgo y anunciador de la posible génesis del cáncer colorrectal. Antecedentes familiares: como se ha descrito en párrafos anteriores el riego de cáncer colorrectal es­ porádico en familiares de primer grado es del doble al triple, siendo el riesgo mayor cuando el adenoma o el carcinoma se produce en un familiar joven o cuando más de un familiar tuvo un carcinoma. Las poliposis y el síndrome de poliposis adenomatosa familiar, síndrome de Turcot, el de Muir-Torre, Peutz-Jeghers, poliposis juvenil de forma familiar y el cáncer colorrectal heredi­ tario no polipósico, como se describe en el capítulo de pólipos del colon, todos tienen un riesgo de desarrollar un cáncer colorrectal. Obesidad: las personas con exceso de peso, también tienen un mayor riesgo de padecer cáncer colorrectal. Si el exceso de grasa en el área de la cintura es mayor que en la de los muslos o caderas (relación cintura-ca­ dera mayor que 1) el riesgo es aún mayor. Estudios epidemiológicos apoyan la teoría de que la obesidad se asocia con cánceres muy frecuentes en países de­ sarrollados como, por ejemplo, el de mama, colon, endometrio y próstata. Serán necesarias más pruebas para aclarar si el papel del valor calórico de la dieta es importante en la mayor incidencia de tumores, ya que es difícil determinar si es el exceso de calorías de la dieta o el exceso de alguno de los componentes lo que incrementa el riesgo. Por ejemplo, una dieta con alta cantidad de calorías es en general rica en grasas y en carbohidratos simples y pobre en fibras. Las investigaciones sugieren que el exceso de grasa altera el metabolismo de manera que aumenta el cre­ cimiento de las células en el colon y el recto, y que las células grasas del área de la cintura son las que tienen el mayor impacto en el metabolismo. Diabetes mellitus: las personas con diabetes tienen una probabilidad mayor (30 a 40 %) de contraer cáncer colorrectal. Estas personas también son propensas a tener una tasa de mortalidad mayor después del diag­ nóstico.

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Hábito de fumar: algunos estudios prospectivos de cohortes indican que los fumadores tienen una proba­ bilidad de 30 a 40 % mayor que los no fumadores de fallecer de cáncer colorrectal. El hábito de fumar puede ser la causa de aproximadamente un 12 % de los tumo­ res de cáncer colorrectal fatales. Casi todo el mundo sabe que fumar causa cáncer en las partes del cuerpo que tienen contacto directo con el humo, por ejemplo, la boca, la laringe y los pulmones. Sin embargo, algunas sustancias cancerígenas se tragan y pueden causar cán­ cer en el aparato digestivo, como por ejemplo, cáncer del esófago y cáncer colorrectal. Algunas de estas sus­ tancias también se absorben en el torrente sanguíneo y pueden aumentar el riesgo de padecer de cáncer renal, vejiga, cuello uterino y otros órganos. Consumo de alcohol: el cáncer colorrectal ha sido relacionado al consumo en exceso de alcohol. Esto se puede deber a las alteraciones que causa el alcohol en el ácido fólico del cuerpo. Se recomienda evitar el consumo excesivo de alcohol. Bacteriemia por Streptococcus bovis: no se conoce porqué, los pacientes que padecen una endocarditis o una septicemia por esta bacteria fecal, tienen una inci­ dencia elevada de tumores gastrointestinales ocultos, como el cáncer colorrectal. En estas personas es acon­ sejable la detección selectiva mediante endoscopia o tomografía axial computarizada. Ureterosigmoidostomía: los pacientes que se reali­ zan este estudio para corregir una extrofia vesical con­ génita tienen una incidencia de cáncer colorrectal a los 15 o 30 años después de un 5 a un 10 %. Los tumores se localizan de forma distal al implante ureteral, donde la mucosa del colon está expuesta de forma crónica tanto a los productos tóxicos de la orina como de las heces. Sedentarismo o inactividad física: las personas que no son activas físicamente, tienen un mayor riesgo de padecer cáncer colorrectal. Edad: la probabilidad de padecer un cáncer co­ lorrectal aumenta a partir de los 50 años de edad. Aproximadamente un 90 % de las personas a quienes se les detecta cáncer colorrectal es mayor que 50 años. Otros estados patológicos: asociados a la génesis del cáncer colorrectal son, la derivación de la bilis hacia el intestino delgado inferior, quirúrgicamente o mediante la administración de colestiramina. La colecistectomía puede contribuir a la mayor llegada de bilis a la luz colónica y esta desencadena procesos inflamatorios que degeneran en cambios hacia la neoplasia de colon (ver capítulo de Síndrome poscolecistectomía).

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Parte XI. Intestino grueso

Fisiopatología El cáncer colorrectal se presenta según uno de estos tres modelos: esporádico, hereditario y familiar Esporádico: en la cual no hay historia familiar, re­ presenta aproximadamente 70 % de todos los cánceres colorrectales. Se presenta a una edad media de 50 años. En la etiología están implicados factores exógenos. El término esporádico se utiliza para diferenciar los cánce­ res que ocurren en personas con una mutación genética que les confiere susceptibilidad al desarrollo tumoral de los cánceres, que ocurren en personas que tienen una mutación conocida y asociada a la enfermedad. Hereditario: menos del 10 % de pacientes tienen una predisposición hereditaria al cáncer colorrectal y estos casos se dividen en dos categorías, según tengan poliposis o no. Las enfermedades con poliposis: polipo­ sis adenomatosa familiar y los síndromes de poliposis hamartomatosa (síndrome de Peutz-Jeghers, poliposis juvenil). Sin poliposis: el cáncer colorrectal heredita­ rio no polipoideo (síndrome de Lynch). Los factores hereditarios pueden determinar la susceptibilidad del individuo a padecer adenomas y cáncer colorrectal, mientras que los factores ambientales, probablemente, determinan qué individuos, de los predispuestos gené­ ticamente desarrollen adenomas (pequeños, grandes) y finalmente, cáncer colorrectal. Familiar: es el tercero y menos conocido, que ex­ plica hasta el 25 % de casos. Los pacientes afectados tienen una historia familiar de cáncer colorrectal, pero el modelo no coincide con ninguno de los síndromes hereditarios descritos previamente. Estas familias tienen un riesgo aumentado de desarrollar cáncer colo­ rrectal, aunque el riesgo no sea tan alto como en los de predisposición hereditaria. Tener un familiar de primer grado afectado (padre, hermano, hijo) aumenta el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal un 1,7 % respecto a la población en general. El riesgo es mayor si existen dos familiares de primer grado con cáncer colorrectal o si ocurre antes de los 55 años. El nivel de conocimiento de las bases moleculares del cáncer colorrectal es mucho mayor que para otros tumores sólidos. Mutaciones genéticas específicas son responsables de los síndromes de cáncer colorrectal hereditarios, mientras que una acumulación gradual de mutaciones somáticas explica los casos esporádicos. Por el contrario, las anormalidades genéticas que son la base del cáncer colorrectal familiar no son del todo conocidas. En el caso de los judíos Ashkenazi, una mutación específica en el gen APC (gen de la poliposis adenomatosa de colon) ha sido relacionada con un mo­ delo familiar de cáncer colorrectal. Otros autores han

postulado que estas familias representan una variante del cáncer colorrectal hereditario no polipoideo y, de hecho, se han encontrado alteraciones en genes que reparan el ADN en una parte de estos pacientes. Sin embargo, estudios de asociación genómica sugieren que pueda haber un gran número de loci susceptibles, algunos de los cuales son comunes, ejerciendo cada uno una pequeña influencia en el riesgo. Los factores relacionados con la génesis del cáncer colorrectal son tanto ambientales como hereditarios, demostrados in vivo e in vitro. Según la Organización Mundial de Endoscopia y Gastroenterología, se resu­ men en cuatro grupos: Factores exógenos: la dieta rica en grasa, pobre en fibras dietéticas, el alcohol, el tabaco y el sedentarismo. Factores endógenos: hereditarios y enfermedad intestinal. Intervenciones médicas: tratamientos con antinfla­ matorios no esteroideos y terapias hormonales. Otros: colecistectomía, irradiaciones pélvicas y anastomosis uretero-cólicas. La Academia Nacional de Ciencias de los EE. UU., en 1982, presenta un informe donde hace énfasis en que la dieta es un factor de riesgo importante en la tu­ morogénesis del cáncer colorrectal, e incluía una serie de recomendaciones que, en esos tiempos, se basaban en la reducción de la ingesta total de grasa. Estudios de cohorte, caso-control y experimentales, con dis­ tintos tipos de intervenciones dietéticas (por ejemplo, incrementando el consumo de fibras, frutas y verduras, y disminuyendo la ingesta de grasas o administrando suplementos con una o varias vitaminas o minerales) muestran resultados satisfactorios en la disminución del desarrollo del cáncer colorrectal. Las investigaciones realizadas no incluyen ensayos clínicos aleatorios, no evalúan por separado el efecto de las grasas y el de las fibras, emplean variables subro­ gadas y, por tanto, han estado sujetas a sesgo. Solo la investigación realizada por McKeown-Eyseen y colabo­ radores sobre la influencia del consumo de grasa en la dieta (menos de 25 % de la energía en forma de grasa) y la aparición de recidivas de adenomas colorrectales, concluye que estos últimos aparecen en proporción similar cuando la grasa no estaba controlada en la dieta. No obstante, de todo el conjunto de grasas existen­ tes, las investigaciones disponibles apuntan a que el elevado consumo de ácidos grasos insaturados (aceite de semillas y de oliva) supone un factor de protección contra el cáncer colorrectal, reafirmado en los estudios realizados por Bautista y colaboradores que muestran que el alto consumo de aceite de oliva (monoinsatu­

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

rado) ofrece una protección frente a los tumores que tienen el oncogén K-ras tipo salvaje. Esta protección se pierde en los tumores que han sufrido una mutación en este mismo oncogén. Los ácidos grasos saturados constituyen un riesgo para este tipo de cáncer. Las investigaciones ecológicas sugieren una dismi­ nución de la incidencia de cáncer de mama y de cáncer colorectal en las poblaciones que tienen un gran con­ sumo de pescado. Fundamentan este efecto protector del pescado por la presencia de los ácidos grasos ω-3 (omega 3), los cuales aumentan la resistencia celular a la transformación maligna originada por radiaciones u otros agentes, en comparación con los efectos de los ácidos grasos ω-6 (omega 6), que no tienen este efecto protector. Los estudios con grasas complejas son menos frecuentes. Respecto a los esfingolípidos, se sabe que sufren una hidrólisis en el tracto gastrointestinal me­ diante la cual se descomponen en ceramidas y bases es­ fingoides, que las células utilizan para regular diversas funciones, entre las que se encuentran el crecimiento, la diferenciación y la apoptosis. Estudios en animales de experimentación han mostrado que el suplemento con esfingolípidos inhibe la carcinogénesis colónica (disminuyendo el número de focos crípticos colónicos aberrantes), además de reducir el colesterol LDL y elevar el HDL. Este efecto antioncogénico es favorable también para las células extracolónicas. Hay reportes de las acciones de las fibras dietéticas sobre la mucosa intestinal que tienen en cuenta sus propiedades fisicoquímicas, señaladas por Trowell y Burtkin, (véase capítulo 53 “Fibra dietética y enferme­ dades digestivas”) entre las que se destacan la capacidad de inhibir la deshidroxilación de los ácidos biliares primarios provocada por las bacterias colónicas, acortar el tiempo del tránsito intestinal y captar e inactivar los ácidos biliares en la luz intestinal. En 1990, Chean y colaboradores publican un traba­ jo acerca de la acción de la celulosa sobre los ácidos biliares, demostrando que esta es capaz de captarlos e inactivarlos, mediante una reacción catalítica, que provoca la poliesterificación de los ácidos biliares y los inactiva, lo que impide su agresión sobre la mucosa del colon, efecto terapéutico protector en las enfermedades digestivas relacionadas con niveles elevados de ácidos biliares en heces. En 1933, Wieland y colaboradores y Cook y cola­ boradores, son los primeros en reportar que el metil­ colantreno era un carcinógeno potente en la mucosa del colon. Posteriormente, Fieser y colaboradores lo

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sintetizan químicamente al usar ácido cólico (ácido bi­ liar primario) y obtenerlo como uno de sus metabolitos. Estas observaciones son las primeras suposiciones que motivan a plantear que los ácidos biliares son hidro­ carburos aromáticos y posibles precursores del cáncer de colon, señalado en 1939 por Gheron, con el uso del ácido desoxicólico, según reporta Lacassagne, en 1961. La bilis es una secreción digestiva, y algunos de sus componentes, como los ácidos biliares y los aniones orgánicos, desempeñan un papel clave en la digestión y la absorción de los lípidos. También se considera como un líquido excretor porque el colesterol, la bilirrubina, los metales pesados y muchos aniones y cationes or­ gánicos se eliminan a través de esta. El componente principal de la secreción biliar lo constituyen los ácidos biliares, sintetizados en el hígado (en los hepatocitos pericentrales) a partir del colesterol, por un proceso de deshidrogenización y reducción de su núcleo, como consecuencia de una acción de hidroxilación catalizada por la enzima coles­ terol 7-a hidroxilasa, que produce los ácidos biliares primarios: quenodesoxicólico (dihidroxilado) y cólico (trihidroxilado); ambos representan el 90 % del total de los ácidos biliares contenidos en la bilis (véase capítulo 179 “Secreción biliar y circulación enterohepática de los ácidos biliares”). Existen evidencias de que las diferentes enzimas que participan en la síntesis de los ácidos biliares pue­ den tener deficiencias genéticas que, a su vez, afectan la síntesis normal de los ácidos biliares. Todo esto se expresa clínicamente como enfermedad hepatobiliar presente y letal en los primeros años de la vida, ya que en adultos no se reportan estudios que se refieran a estos trastornos de las enzimas. En la actualidad, diversas son las hipótesis que sobre evidencias científicas tratan de explicar como los altos niveles de ácidos biliares presente en la luz del colon actuna como agentes endógenos de la carcinogénesis en el colon, una vez que son capaces de dañar la mu­ cosa y desencadenar un proceso inflamatorio, que de manera mantenidad puede evolucionar hacia una lesión maligna (Fig. 134.1). Los ácidos biliares son capaces de “desnudar” la mucosa colónica de su capa hidrofóbica protectora, por su acción detergente sobre el soporte lipídico de las membranas celulares. Todo esto acarrea la renovación de la mucosa colónica, inducida por un incremento de la actividad proliferativa a nivel de las criptas de la muco­ sa del colon que, a la larga, puede terminar ejerciendo, según su intensidad, su persistencia y la presencia de una predisposición genética en el individuo, un efecto promotor de la tumoración.

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Fig.134.1. Mecanismos actuales: ácidos biliares agentes endógenos de la carcinogénesis de colon

De todo lo anterior se deriva que los ácidos biliares constituyen uno de los factores intraluminales que modulan la actividad proliferativa del epitelio colónico, por lo cual es importante que se mantenga un balance adecuado en la producción de estos para evitar sus efectos dañinos sobre la mucosa intestinal. En la práctica, se desconoce la predisposición ge­ nética del individuo para padecer cáncer colorrectal. Por lo tanto, se puede inferir que el control de la pro­ ducción de ácidos biliares en el organismo contribuye a que no aparezcan lesiones, independientemente de la existencia de una predisposición genética en cuanto a este factor agresivo. Es evidente la acción tóxica de los ácidos biliares sobre la mucosa del colon. El aumento de estos en la luz del órgano desencadena una respuesta inflamatoria que, de acuerdo con su intensidad y persistencia, pue­ de traer como consecuencia el desarrollo de lesiones

que transitan desde pequeñas alteraciones en la mu­ cosa (lesiones mínimas) hasta el cáncer. Cuando este incremento es de forma transitoria, se desencadena una respuesta inflamatoria aguda de la mucosa con activación del sistema inmunológico, caracterizada, fundamentalmente, por un infiltrado inflamatorio con predominio de neutrófilos, los cuales liberan diferen­ tes mediadores químicos (citoquinas, radicales libres, eucosanoides, compuestos nitrogenados, etc.) que amortiguan dicho proceso y favorecen la reparación hística, al estimular la proliferación celular a nivel de las criptas. Macroscópicamente, este proceso se traduce en una mucosa eritematosa y edematosa, la cual, una vez eliminado el agente agresor, recupera su aspecto normal. Cuando la elevación de estos es mantenida, la respuesta inflamatoria se caracteriza por un infiltrado con predominio de linfocitos que transita por diversos grados de intensidad, desde lesiones mínimas de la mucosa hasta lesiones severas.

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

Los procesos por los cuales cursan estas modifica­ ciones obedecen a una respuesta inmunológica exage­ rada, no controlada, mediada por sustancias químicas liberadas por las células del sistema inmunológico, que amplifican y perpetúan la respuesta inflamatoria más el incremento de la liberación de radicales libre de oxigeno y reactivos nitrogenados (Fig.134.1). Todo este proceso conlleva un incremento de la proliferación celular con alta probabilidad de mutaciones del ADN, desactivación de genes supresores de tumor y activación de oncogenes, que favorecen el crecimiento celular y la aparición de displasia en diferentes grados, de acuerdo con la intensidad y la persistencia del factor agresivo celular, traducido morfológicamente por inflamación y, en el peor de los casos, por la presencia de adenomas (lesión premaligna), que en más del 90 % evolucionan hacia el cáncer. Todo lo anterior se basa en una cantidad conside­ rable de información circunstancial que comprende estudios epidemiológicos, bioquímicos, microbiológi­ cos in vivo e in vitro y en modelos experimentales con animales, donde se ha demostrado el efecto promotor del cáncer colorrecat por los ácidos biliares. Los hechos descritos han permitido formular cinco razones por la cuales los ácidos biliares pudieran ser agentes promotores de tumores en el colon: –– Existe similitud química y estructural entre los áci­ dos biliares y los hidrocarburos aromáticos policí­ clicos. –– Potencialmente pueden ser transformados en sus­ tancias cáncerígenas por los sistemas enzimáticos de la flora bacteriana que, con el tiempo, dañan la mucosa. –– Estudios epidemiológicos sugieren una alta corre­ lación entre la dieta y la concentración de ácidos biliares en heces fecales y el cáncer de colon. –– Estudios de carcinogénesis experimental con ani­ males revelan la existencia de una fuerte actividad de los ácidos biliares en el cáncer colorrectal. –– Son potentes inhibidores de la actividad in vitro de la glutation sulfa-transferasa (GST), enzima involucrada en la desintoxicación de carcinógenos exógenos. De ahí que cuando se inhibe esta enzi­ ma por los ácidos biliares, se modifica la respues­ ta del huésped ante los agentes cáncerígenos y se favorece la tumorogénesis.Tienen una alta activi­ dad biológica potencialmente tóxica sobre los pro­ cesos celulares y moleculares: son mutagénicos, provocan la ruptura del ADN celular, transforman la actividad normal de la célula e incrementan la apoptosis en la periferia del tumor.

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Las investigaciones dirigidas en Cuba por Paniagua, Piñol y colaboradores en el año 1990, comienzan con el estudio descriptivo de la determinación de ácidos biliares totales en heces fecales en 40 pacientes con diagnósticos endoscópico e histológico de neoplasia de colon, pólipos adenomatosos y colon normal. Al analizar el comportamiento de los niveles de ácidos biliares totales en heces fecales de estos pacientes, se observa que el 85 % de los que tenían cáncer de colon presentan niveles elevados de ácidos biliares totales en heces fecales y 15 % son normales; 60 % de los pacientes con pólipos tenían ácidos biliares totales en heces fecales elevados y 40 % son normales. En los pacientes controles sin enfermedades de colon, solo el 30 % tenían niveles elevados de ácidos biliares totales en heces fecales y 70 % son normales. Estos resultados permiten establecer una asociación estadísticamente sig­ nificativa (p <0,05) entre los niveles elevados de ácidos biliares totales en heces fecales y la presencia de neo­ plasias de colon y pólipos adenomatosos, acordes con trabajos internacionales que reportan resultados similares pero en pocos pacientes. Existen evidencias, cada vez más numerosas, de una relación entre los trastornos del metabolismo de los áci­ dos biliares y el carcinoma colorrectal, como ocurre en los pacientes con colelitiasis, pues en dichos pacientes se observa una mayor proporción de ácidos biliares secundarios en la luz del colon y, a su vez, mayor ab­ sorción colónica de estos. Hechos que se refuerzan una vez más, al realizar una revisión crítica de la literatura internacional (2009-2012) sobre diferentes metanálisis, estudios de base fisiopatológicas, entre otros, realiza­ dos en países desarrollados con altos índices de cáncer colorrectal como Japón, EE.UU., China, Italia, Grecia y Australia, donde los investigadores concluyen la existencia de un alto riesgo de lesiones en la mucosa colónica en sujetos colecistectomizados y con colelitiasis, como son los adenomas, y el cáncer colorrectal. Cuando se analiza la distribución geográfica de la colelitiasis y el carcinoma de colon es similar, asimis­ mo, los factores patogénicos, dietéticos y químicos son comunes, lo cual conduce a plantear, en estudios independientes, la hipótesis de que una degradación anormal de los ácidos biliares elevados en las heces por las bacterias colónicas, puede ser responsable de las afecciones de la mucosa colónica en pacientes con colelitiasis. De manera similar, los pacientes colecistectomiza­ dos por colelitiasis presentan y mantienen la alteración del metabolismo de los ácidos biliares y, por tanto, se incrementa aún más la excreción de ácidos biliares y su

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exposición sobre la mucosa colónica, lo cual promueve trastornos colónicos, como se ha demostrado por estu­ dios experimentales con animales donde se induce esta acción químicamente. Por otro lado, es importante destacar que el cáncer colo­ rrectal asociado a las enfermedades inflamatorias crónicas del intestino (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn), se desarrolla a partir de áreas de mucosa con displasia grave y es poco frecuente que se detecten pólipos adenomatosos; hecho, al cual se la ha sumado un estudio realizado por el Dr.C. Paniagua, Dr.C. Piñol, Dra. C., Chao y colaborado­ res, de la displasia en pacientes con colitis ulcerosa de 10 o más años de evolución, donde se relaciona el grado de actividad de la colitis ulcerosa con el grado de displasia y se observa que no hubo asociación significativa entre ambas variables y que de los pacientes con displasia, el 78,6 % presentan ácidos biliares totales elevados en heces fecales. Asimismo, se infiere que el riesgo de aparición de cáncer colorrectal en los pacientes con colitis ulcerosa es mayor que en la población general, en especial, en los casos con más de diez años de evo­ lución de la enfermedad y de localización extensa. Esta complicación se presenta entre la cuarta y la quinta décadas de vida, mientras que en la población general lo hacen entre la sexta y la séptima décadas. Desde la década de 1980 se han venido estudiando los mecanismos que regulan el crecimiento y la madu­ ración de las células del epitelio colónico mediante la síntesis de ADN. Se ha observado que durante este pro­ ceso existe aumento del índice mitótico, agrandamiento celular y que, al llegar a la superficie, alcanzan su total maduración. Se ha demostrado que cuando existe un defecto en el control de la síntesis de ADN, se presentan mutaciones que conducen a un crecimiento exagerado de las células, lo cual favorece la aparición de displasia y, en el peor de los casos, de neoplasia de colon. En los pacientes con colitis ulcerosa los cambios descritos están presentes de por sí y, en menor o mayor medida, dependen del grado de intensidad y la persis­ tencia de la respuesta inflamatoria, que lleva a la desre­ gulación de la proliferación celular y, en consecuencia, a mutaciones de las células colónicas. El conocimiento de los hechos descritos ha motivado que se realicen diversos estudios para precisar de ma­ nera precoz este tipo de complicación en pacientes con colitis ulcerosa y, al mismo tiempo, dejar establecidos en estos los posibles marcadores de premalignidad. En el momento actual, los marcadores de premalig­ nidad estudiados y conceptuados son: –– Presencia de displasia. –– Excreción elevada de ácidos biliares en heces fecales. –– Trastornos cuantitativos del ADN.

–– A lteración de la mucina. –– Concentración sérica de selenio disminuida.

Trastornos cinéticos de la proliferación celular De todos estos marcadores, los ácidos biliares son los más estudiados, como se comentó, por ser los que en la literatura se reportan altamente asociados con la aparición del cáncer colorrectal y el aumento de la proliferación celular. Todo lo anterior se explica por lo que se ha referido sobre la acción tóxica de los ácidos biliares sobre la mucosa colónica, que en los pacientes con colitis ul­ cerosa dañan el ADN e incrementan la apoptosis y la proliferación celular, lo cual, unido al proceso presente en estos pacientes por los trastornos de inmunorregu­ lación, hace que sean más susceptibles a la aparición de displasia y cáncer colorrectal, hecho que se presenta con menos frecuencia en la mucosa no inflamada o en etapas de poca actividad inflamatoria de la enfermedad. Múltiples son las lesiones en la mucosa del colon catalogadas como premalignas. Dentro de estas, se reportan con mayor frecuencia los pólipos adenomato­ sos neoplásicos, así como otras no menos importantes entre las cuales se pueden mencionar las úlceras, masas tumorales y lesiones planas de la mucosa. Según sus características morfológicas los pólipos adenomato­ sos son considerados como lesiones precursoras de la mayoría de los carcinomas colorrectales, al progresar hacia la displasia grave y el carcinoma invasivo en un tiempo de evolución variable, entre 5 y 15 años, con una serie de factores-pronóstico fácilmente identificables. Al mismo tiempo, se señala que los pólipos ade­ nomatosos se originan por fallos en un paso (o pasos) del proceso normal de proliferación y muerte celular programada (apoptosis) y que la aberración inicial se origina en una sola cripta colónica en la cual el com­ portamiento proliferativo, en lugar de estar limitado a la base de la cripta, se extiende a toda esta. La alteración conduce al denominado adenoma unicríptico. Hay numerosas evidencias que confirman esta secuencia y permiten afirmar que el pólipo adenomatoso es la lesión precursora de la mayoría de los cánceres colorrectales.

Relación entre prevalencia de adenomas y tasas de incidencia del cáncer colorrectal El riesgo de desarrollar adenomas y cáncer se in­ crementa con la edad. La edad media de presentación de los adenomas está entre 5 y 7 años por debajo de la de los pacientes con carcinomas.

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

A menudo, el cáncer colorrectal presenta tejido adenomatoso benigno en zonas contiguas y más de un tercio de los pacientes con carcinoma presentan pólipos adenomatosos sincrónicos en otros segmentos del colon. A medida que el adenoma crece, aumentan las atipias celulares, aparece tejido velloso, se desarrolla displasia en grado considerable y se incrementa el riesgo de cáncer colorrectal. La distribución anatómica es similar en adenomas y carcinomas, con mayor frecuencia en el hemicolon izquierdo. En el recto el cáncer es esporádico. En el hemicolon derecho lo más frecuente es el cáncer colo­ rrectal hereditario no polipósico. La resección colonoscópica de los adenomas consi­ gue reducir la incidencia de cáncer colorrectal. Existen factores-pronóstico que contribuyen a es­ tablecer el seguimiento adecuado de todos los pólipos de riesgo como son: –– Tamaño igual o mayor que 1 cm. –– Histológicamente vellosos y túbulo-vellosos. –– Displasia grave. –– Adenomas múltiples.

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que tienen una profundidad aproximada de 50 células. En el colon no es necesaria una superficie extensa, ya que se reabsorbe solo agua. En el epitelio sano del co­ lon se produce una renovación casi constante y normal del epitelio superficial, aproximadamente cada 6 días, mediante proliferación celular y diferenciación de las células de la cripta. La proliferación de los enterocitos ocurre en la porción inferior de la cripta y se caracteriza por sufrir mitosis y porque las células del colon migran hacia la parte superior de la cripta, alejándose de las células madre. La diferenciación y la maduración de las células nuevas se desarrollan a medida que estas suben a lo largo de la cripta. Las células maduras pierden su capacidad de dividirse de nuevo y finalmente mueren por apoptosis y se desprenden hacia la luz intestinal.

Secuencia adenoma-carcinoma del cáncer colorrectal Es un proceso biológico que ocurre en los cánceres colorrectales. Como se ha expresado con anterioridad, se acepta mundialmente que el cáncer colorrectal surge como resultado de la interacción de múltiples factores ambientales y genéticos, que determinan la progresión de un pólipo adenomatoso benigno colorrectal hacia el carcinoma. El desarrollo del cáncer colorrectal es un proceso es­ calonado que implica una serie de mutaciones en genes relacionados con la proliferación celular (alteraciones en los oncogenes y genes supresores de tumores) así como pérdida de cromosomas, lo cual sugiere que en la transición de pólipo adenomatoso a adenocarcinoma hay una acumulación de alteraciones moleculares que conducen a un crecimiento celular anormal y, de esta forma, a la formación del tumor (Fig. 134.2). El adenoma es una neoplasia benigna y aunque se acepta generalmente que el cáncer colorrectal surge a partir de los adenomas del colon, se sabe que la mayoría de los adenomas no se desarrollan para formar carci­ nomas, si bien, la mayor parte del cáncer colorrectal humano proviene de adenomas (pólipos adenomatosos) displásicos. A nivel microscópico, el colon posee criptas

Fig.134 2. Secuencia adenoma-carcinoma.

En el adenoma, esta secuencia está alterada. Ocurre una mitosis continua y las células no sufren la diferen­ ciación, de manera que el compartimento donde prolife­ ran puede llegar a ocupar la cripta completa. Los meca­ nismos biomoleculares presentes durante esta secuencia se correlacionan con la expresión de protooncogenes (oncogén K-ras) e inactivación de los genes supresores tumorales (APC, DCC, SMAD4 (DPC4, MADH4) P53, IMS: inestabilidad microsatelite: hMSH2, hMLH1, hMSH6) (Fig.134. 3 y tabla 134.1). El concepto actual de cáncer colorrectal implica una cascada de fallos genéticos que afectan a genes reparadores del ADN, a oncogenes y a genes supre­ sores de tumores. La acumulación de estas alteraciones genéticas en el epitelio colónico requiere algunos años, normalmente décadas, que coincide con la edad media de los pacientes diagnosticados de cáncer colorrectal (alrededor de 65 a 70 años, según las series).

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Parte XI. Intestino grueso

Fig. 134.3. Mecanismos biomoleculares presentes durante la secuencia adenoma-cáncer colorrectal

Tabla 134.1. Oncogenes y genes supresores de tumores alterados en el cáncer colorrectal esporádico Gen K-ras

Cromosoma

Porciento de tumores con alteración

Clase

Función

12 50 Protoncogén Codifica la proteína de unión al nucleótido guanina que regula la señalización intracelular APC 5 70 Supresor de tumor Regulación de la β-catenina, de la proliferación y apotosis. Interactúa con la E-caderina (adhesión celular) DCC 18 70 Supresor de tumor Receptor de netrina-1, sustrato de la caspasa en la apoptosis; adhesión celular SMAD4 18 ? Supresor de tumor Factor de transcripción nuclear en la señalización (DPC4, del TGF-β1, regulación de la angiogenesis, del MADH4) promotor WAF1; mediador por debajo de SMAD2 p53 17 75 Supresor de tumor Factor de transcripción, regulador de la progresión de ciclo celular posterior al estrés celular, de apoptosis, de expresión del gen y de la reparación del ADN hMSH2 2 15 Reparador de errores Mantiene la fidelidad de la replicación del ADN de apareamiento del ADN hMLH1 3 15 Reparador de errores Mantiene la fidelidad de la replicación del ADN de apareamiento del ADN hMSH6 2 15 Reparador de errores Mantiene la fidelidad de la replicación del ADN de apareamiento del ADN TGF-β1 RII 3 73 a 90 con IMS Supresor de tumor Inhibidor de la proliferación epitelial colónica

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

Se cree que cambios genéticos específicos impul­ san la transformación del epitelio normal del colon al cáncer invasivo. En 1990, Fearon y Vogelstein descri­ ben la base molecular para el cáncer colorrectal como un proceso de cascada en el cual cada acontecimiento genético acumulado confiere un crecimiento selectivo a la célula epitelial del colon. Estudios biomoleculares han permitido identificar la existencia de un cúmulo de alteraciones genéticas que implican la expresión anormal de protoncogenes y la deleción de los llamados genes supresores de tumores. Los protoncogenes son genes involucrados en la regu­ lación del crecimiento celular y su alteración induce un crecimiento celular anormal no controlado, lo cual contribuye con la carcinogénesis. Según el modelo de Vogelstein, las mutaciones de la célula germinal o las mutaciones somáticas son necesarias para la transformación maligna, y la acumu­ lación de múltiples mutaciones genéticas, más que su secuencia, determina el comportamiento biológico del tumor. Las mutaciones de la célula germinal son la base de los síndromes comunes hereditarios (poliposis adenomatosa familiar y cáncer colorrectal hereditario no poliposico), mientras que los esporádicos son resul­ tado de la acumulación gradual de múltiples mutaciones

Fig. 134.4. Alteraciones moleculares del cáncer colorrectal.

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somáticas. Las mutaciones en el gen APC, un rasgo común del cáncer colorrectal tanto hereditario como esporádico, se desarrollan en un momento inicial del proceso, mientras que las mutaciones del gen supresor de tumores, p53 generalmente ocurren de forma tardía (Fig. 134.4). Además de las mutaciones, otros cambios genéticos están implicados en la tumorogénesis: metilación de ADN y cambios genéticos, amplificaciones, sobrexpresión y deleciones. Todos estos cambios pueden ser agrupa­ dos en dos vías según sus consecuencias moleculares genéticas que son: –– Vía mutadora: asociada a inestabilidad de micro­ satélites (MSI+). Se presenta en el 15 % de los tumores esporádicos así como en el 85 % de los cánceres colorrectales hereditarios no polipósicos que, en general, se caracterizan por estar localiza­ dos fundamentalmente en colon proximal y tener un mejor pronóstico con respecto a los cánceres de la vía supresora. En estos se observa una ausencia de mutaciones de los genes alterados habitualmente en los tumores de la vía supresora (ras, APC y p53), sien­ do las mutaciones en microsatélites consecuencia de otras mutaciones en los genes reparadores del ADN. Algunos de estos suceden durante la repli­

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cación de secuencias de las regiones microsatéli­ tes por parte de la ADN-polimerasa, alterándose el número y las secuencias de las bases en dichas regiones. Los microsatélites son segmentos cortos de ADN dispersos a lo largo del genoma humano y representan repeticiones de una secuencia de nu­ cleótidos. Pueden tener de una a múltiples bases de longitud. En los microsatélites las alteraciones están dentro de regiones no codificantes, los cam­ bios en estas regiones son una forma de detectar fallos en los mecanismos de corrección de repli­ caciones. Pero también se producen alteraciones dentro de regiones codificantes (ejemplo, recep­ tor TGF-β II, receptor del factor de crecimiento II tipo insulina, reguladores del ciclo celular como E2F4, reguladores de la apoptosis como el BAX e incluso los mismos genes MMR). Existen meca­ nismos para corregir estos errores; entre estos se destacan las proteínas RER (reparación de erro­ res-genes MMR-MisMatch Repair), cuya función primordial es eliminar esos errores y los bucles de inserción-deleción. Las principales son 6 proteí­ nas, derivadas de genes MMR: hMSH2, hMSH3, hMSH6, hMLH1, hMLH3, hPMS1 y hPMS2. Las mutaciones en hMSH2 o hMLH1, que son las más frecuentes en el síndrome de Lynch, usualmente terminan en alta inestabilidad de los microsatélites (IMS-H). Las mutaciones en hMSH6 producen baja inestabili­ dad de los microsatélites (IMS-L). A la MSI se la puede definir según un panel de cinco marcadores señalados por el National Cáncer Institute: • IMS-H: inestabilidad en 2 o más de 5 loci (40 % o más). • IMS-L: 1 locus con inestabilidad. • IMS-E: no se detecta inestabilidad. Con el reconocimiento de las bases genéticas del síndrome de Lynch se demuestra que la alteración heredada en un grupo de genes llamados MMR (MisMatch Repair), los más frecuentes MLH1 y MSH2, se manifiesta por la acumulación de numerosas mutacio­ nes en secuencias repetitivas de ADN (inestabilidad de microsatélites). Los genes MMR pueden además ser inactivados (como muchos otros genes) por cambios epigenéticos (hipermetilación del área promotora del gen) y por ese mecanismo producirse inestabilidad de microsatélites adquirida. El 95 % de los tumores en el síndrome de Lynch tienen IMS en múltiples loci, pero además alrededor de un 15 % de los tumores esporá­

dicos (cuyos portadores no heredan mutaciones en los genes MMR) presentan inestabilidad en microsatélite. Este tipo de inestabilidad permite clasificar a las lesio­ nes precursoras y al cáncer colorrectal como: • IMS-E (estables en microsatélites). • IMS-L (con baja inestabilidad en microsatélites). • IMS-H (con alta inestabilidad de microsatélites). –– Vía supresora: asociada a inestabilidad cromosó­ mica. Existe, en general, estabilidad de microsaté­ lites (IMS-E); en cambio, presentan inestabilidad cromosómica que puede afectar cromosomas en­ teros o partes de cromosomas y se manifiesta en el desarrollo de tumores con aneuploidía y pérdidas frecuentes de heterocigosidad (LOH) en múltiples loci, así como mutaciones que activan oncogenes e inactivan o bloquean genes supresores. En el cán­ cer colorrectal, el oncogén ras y los genes supre­ sores APC y p53 son los prototipos. Pertenecen a este grupo de 80 a 85 % de los cánceres colorrec­ tales de tipo esporádico (sin antecedentes familia­ res) polipoideos y los hereditarios de la poliposis adenomatosa familiar, que tienden a afectar más al colon distal. Un paradigma simple de dos vías, una por inestabilidad de microsatélites de origen gené­ tico (cuyo ejemplo es el síndrome de Lynch), y otra por inestabilidad cromosómica involucrando a la poliposis adenomatosa familiar y a la mayor parte de los cánceres esporádicos, no explicaba en for­ ma satisfactoria el mecanismo oncogenético invo­ lucrado en los cánceres colorrectales esporádicos con inestabilidad de microsatélites; surge entonces la necesidad de investigar y definir otras vías onco­ genéticas. Los cánceres colorrectales esporádicos con IMS-H suelen presentar silenciamiento trans­ cripcional por metilación del promotor del gen MLH1 (el mismo que, alterado en la línea germi­ nal, es uno de los mecanismos más frecuentes in­ volucrados en el síndrome de Lynch). La metilación de los islotes de guanina-citosina dinucleótido (CpG) ubicados en el ADN en las áreas promotoras de los genes se asocia al “silenciamiento” de estos. Los islo­ tes (CpG) se hallan presentes en 50 % de los genes a nivel de las zonas promotoras. Su hipermetila­ ción es un mecanismo epigénetico de no expresión de un gen. Un grupo significativo de los cánceres colorrectales esporádicos con alta IMS presen­ ta metilación aberrante del ADN de los islotes de CpG en las áreas promotoras de algunos genes. Esto puede producir disrupción de la p16INK4a/Rb, p53/ p14ARF y la vía del APC/b-catenina, defectos en las redes de reparación de mutaciones (MLH1, BRCA1,

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

MGMT) y alteración de los mecanismos de apop­ tosis. A través de este mecanismo de metilación de regiones promotoras se produce un tipo de cáncer colorrectal con inestabilidad en microsatélite que se ha llamado CIMP+ (fenotipo metilador de islo­ tes de CpG). Este fenotipo CIMP con IMS-H ex­ plica el 15 % de los cánceres colorrectales, cuya lesión precursora es el pólipo hiperplásico y las lesiones “serradas” relacionadas. En este contexto, la inestabilidad en microsatélite ocurre en forma prácticamente exclusiva como consecuencia de la metilación (asociada a CIMP) del MLH1. Se ha demostrado que estos tumores se deben prác­ ticamente en todos los casos a mutación del gen BRAF, lo que se relaciona a la aparición del citado fenotipo metilador. La mutación del BRAF es rara en los adenomas esporádicos y no se observa en el cáncer colorrectal asociado a síndrome de Lynch.

Oncogenes Los oncogenes son homólogos de los genes nor­ males celulares que codifican proteínas que están im­ plicadas en el crecimiento y la diferenciación celular. Una mutación de un oncogén conduce a la activación constitutiva del gen, que entonces causa la proliferación celular incontrolada. Entre los oncogenes implicados en cáncer colorrectal esporádico que son ras, src, c-myc y c-erbB-2 (HER2/neu), el más importante es ras. El oncogén K-ras, codifica proteínas de la mem­ brana celular encargadas de la transducción de señales hacia el núcleo celular. En 40 a 50 % de los cánceres colorrectales esporádicos se ha observado la presencia de mutaciones puntuales en el oncogén K-ras, mientras que en los adenomas de colon mayores que 1 cm estas mutaciones llegan a alcanzar 58 %, raras veces son vistos en adenomas más pequeños lo que sugiere que las alteraciones en el oncogén K-ras son hechos tem­ pranos en la transición de adenoma a adenocarcinoma. Hay estudios que sugieren que son más comunes en los cánceres de colon proximal que en los distales prima­ rios. K-ras también ha sido implicado en el proceso de invasión de tumor y metástasis. La identificación de mutaciones K- ras en cáncer colorrectal es de gran importancia clínica, tanto para el pesquisaje como para el tratamiento: –– La detección de mutaciones K-ras en el material fecal es un método de selección potencialmente sensible para el diagnóstico temprano de cáncer colorrectal. Sin embargo, la suma de K-ras al res­ to de marcadores de ADN (incluyendo APC, p53, BAT26 y L-ADN) no mejora la especificidad de diagnóstico en material fecal, y estudios subse­

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cuentes que usan el panel entero de marcadores de ADN no han tenido los resultados prometedores que los primeros estudios sugerían. –– El potencial terapéutico de agentes cuyo objetivo es el camino de la transducción de señal deK- ras (inhibidores de la farnesil-transferasa) está siendo explorado en pacientes con cáncer colorrectal cu­ yos tumores contienen mutaciones K-ras.

Genes supresores de tumores En contraste con los oncogenes, los genes supresores de tumores normalmente tienen una influencia inhibi­ dora sobre el ciclo celular. Una vez que estos genes son suprimidos o reducida su función, los mecanismos de control normales no son eficaces durante mucho tiempo y se inicia el crecimiento descontrolado, es decir, dejan de inhibir la proliferación celular. Mientras los oncoge­ nes actúan de manera dominante, ya que la alteración de un único alelo es suficiente para producir la trans­ formación celular, los genes supresores son de carácter recesivo. Por tanto, la pérdida de función de estos genes necesita de la inactivación de ambos alelos, la cual suele producirse por una mutación o por una deleción (o por ambas). La comparación de los alelos presentes en el tejido tumoral con respecto a los del tejido normal permite la identificación de deleciones, siendo una de las más frecuentes la pérdida de heterocigosidad. En estudios recientes de cáncer colorrectal se obser­ van estas pérdidas en los cromosomas 5q, 8p, 17p o 18q en el 36, 50, 73 y 75 % de los casos, respectivamente. Genes supresores de tumores fueron identificados en 5q (gen APC), 18q (DDC, SMAD4 y SMAD2) y 17p (gen p53); por ejemplo, del 20 al 36 % de los pacientes con cáncer colorrectal esporádico presentan pérdida de uno de los alelos 5q, codificador de una supuesta proteína supresora tumoral que se pierde en etapas tempranas de la carcinogénesis. Gen APC: es el gen más implicado en el inicio del desarrollo de cánceres colorrectales. En el 80 % de los cánceres colorrectales esporádicos existen mutaciones somáticas en ambos alelos, y en la poliposis adeno­ matosa familiar se observa una única mutación en la línea germinal (la poliposis adenomatosa familiar es un síndrome en el que se desarrollan cientos de pólipos durante la segunda y tercera décadas de la vida, con una herencia autosómica dominante). En el caso de los judíos Ashkenazi, otra forma de cáncer colorrectal familiar, se conoce una mutación en la línea germinal del APC. Estudios genéticos que relacionaban la poliposis adenomatosa familiar con el cromosoma 5q21 encuen­

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tran las mutaciones del gen APC. Las lesiones malignas más precoces en estos pacientes (microadenomas y pólipos adenomatosos) pierden el segundo alelo del gen APC, lo que sugiere que esta pérdida es un evento muy temprano de la tumorogénesis. Existe una proteína, la β-catenina/TCF-4, que des­ empeña un papel crucial en este proceso, ya que activa la proliferación y diferenciación de las células epite­ liales de las criptas intestinales. Las células se hacen resistentes a la apoptosis y proliferan. Otras mutaciones del gen APC también contribuyen a la carcinogénesis, producen inestabilidad cromosómi­ ca y favorecen la progresión y la transformación hacia células tumorales malignas. Gen p53: este gen del cromosoma 17p se muta en la mayor parte de los tumores en humanos. En el 50 a 70 % de los cánceres colorrectales se inactiva el p53 por una mutación en un alelo. Parece que la pérdida de la función supresora de tumor del p53 ocurre en un momento tardío de la tumorogénesis. En un estudio en el que se incluyen 3 583 casos de cáncer colorrectal se encuentra un incremento en la mutación del p53 en los estadios avanzados de la enfermedad. La identificación de la mutación del p53 en el cáncer colorrectal tiene mucha importancia clínica, tanto en el pronóstico como en el tratamiento. En la mayoría de los estudios, los pacientes con estas mutaciones tenían peor pronóstico y supervivencia que los que no las presentaban. Las diferencias en el pronóstico varían según la localización del tumor, el tipo de mutación y el uso de terapia coadyuvante. Actualmente hay nuevas terapias en estudio que actúan sobre las células con mutaciones del p53, y otras que intentan corregir directamente la mutación del p53 o repararla. Cromosoma 18q: los genes DCC, SMAD4 y SMAD2 (Tabla 134.1), así como p53 y el gen APC, la primera evidencia de un gen supresor de tumores en el cromosoma 18 surge con estudios de pérdida de alelos en cáncer colorrectal. En un estudio reciente, en el 73 % de los casos se perdía una copia de 18q, en un 47 % en adenomas grandes de cáncer invasivo, pero en menos del 15 % de los adenomas avanzados. Las mutaciones genéticas probablemente conducen a una pérdida de expresión de la proteína DCC, que se cree tiene un papel en las interacciones entre las células. Esta proteína se expresa en muchos tejidos, incluida la mucosa del colon, pero su función normal no se ha podido conocer ya que es muy larga y no se expresa en el cáncer colorrectal. La pérdida de expresión de DCC puede tener un va­ lor pronóstico, especialmente en pacientes en un estadio

inicial de cáncer colorrectal. Las tasas de supervivencia a 5 años son peores en pacientes que no expresan este gen, respecto a los que sí lo expresan. Se aisla un segundo gen supresor de tumores en el cromosoma 18q durante la investigación de las pérdidas alélicas del cáncer de páncreas, denominado DPC4 (que está eliminado en el cáncer de páncreas) y ahora redesignado como SMAD4. El SMAD4 codifica una proteína que puede ser importante para señalar los pasos del factor TGF-β, el cual suprime el crecimiento de la mayoría de las células normales uniéndose a los receptores transmembrana tipo I y tipo II, aunque muchas células son resistentes a este efecto supresivo. Mutaciones en este gen y en el SMAD2 se han encontrado en cánceres colorrectales esporádicos. Quizás sea más importante que se hayan encontrado mutaciones germinales en SMAD4 en casos de poliposis juvenil. Los pacientes desarrollan múltiples pólipos juveniles que son distintos de los adenomas y suponen un riesgo elevado para el desarrollo de cáncer colorrectal invasivo. Señal del TGF-β: un mecanismo por el cual las células cancerosas escapan de la inhibición normal del TGF-β se realiza a través de mutaciones en SMAD4, que interfieren en la producción de una proteína im­ prescindible para el TGF-β. Otro mecanismo posible que interfiere con la función normal del TGF-β consiste en la inactivación del TGFBR2, y otros cambios mo­ leculares que conducen a la transformación de señales inhibitorias en señales estimuladoras del crecimiento.

Genes reparadores de sobrecruzamiento Son los encargados de reparar los errores en el sobrecruzamiento durante la replicación del ADN. Mutaciones germinales de estos genes parecen tener un papel importante en la mayoría de los casos de cáncer colorrectal hereditario no polipoideo y se han encontrado en un 15 % de los cánceres colorrectales esporádicos. A diferencia de los cánceres colorrectales con mi­ crosatélites, los tumores esporádicos con mutaciones en estos genes tienen rasgos patológicos comunes; tienden a desarrollarse en el colon proximal, con un gran componente mucinoso, están infiltrados por linfo­ citos y están pobremente diferenciados. La tendencia a presentar un infiltrado linfocitario refleja la activación de las células T dirigidas específicamente contra unos péptidos concretos asociados a la inestabilidad de los microsatélites. Este descubrimiento sugiere el desarro­ llo de una vacuna contra estos genes.

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Defectos en mutYH y cáncer colorrectal familiar: una pequeña proporción de pacientes con múltiples adenomas colorectales e historia familiar de cáncer colorrectal tienen mutaciones germinales (a menudo en los dos alelos) del gen reparador mutY homólogo (mYH o mutYH), a menudo asociadas a mutaciones somáticas en el gen APC. Estas mutaciones predisponen a una herencia autosómica recesiva de múltiples adenomas y el fenotipo de la poliposis adenomatosa clásica. Estos descubrimientos tienen implicaciones en las estrategias de pesquisaje para los pacientes en los que se sospecha una poliposis familiar, que se heredan según un patrón autosómico dominante. Genes modificadores: además de los ya descritos, hay otros genes implicados en la carcinogénesis del cáncer colorrectal, aunque aún no se han determinado sus papeles en el mecanismo de la tumorogénesis. Cox-2: existen estudios prospectivos sobre los efec­ tos protectores del ácido acetilsalicílico y otras cicloxi­ genasas que inhiben el desarrollo de cáncer colorrectal. Incluso se ha visto que una cox-2, el sulindaco, puede reducir el tamaño de los pólipos en los pacientes con poliposis familiar. Genes PPAR: el gen activador de la proliferación del peroxisoma codifica una familia de receptores nucleares que regulan la transcripción de proteínas implicadas en el metabolismo lipídico y el crecimiento celular. La activación de estos receptores nucleares inhibe el crecimiento celular y promueve la diferenciación en gran variedad de células epiteliales, incluyendo las células del cáncer colorrectal. La pérdida de función de las mutaciones en PPAR ha sido descrita en cáncer colorrectal esporádico. En fin, el cáncer colorrectal representa un modelo excelente de estudio de las bases moleculares del cán­ cer debido a la accesibilidad del tejido para realizar una biopsia, y la clara progresión desde un epitelio colónico normal hacia un cáncer invasivo a través de un precursor intermedio, el pólipo adenomatoso. Se cree que un proceso multipaso de cambios genéticos específicos conduce a la transformación del epitelio normal hacia cáncer invasivo. Las mutaciones únicas en las líneas germinales son características de los sín­ dromes hereditarios más comunes (por ejemplo, APC, HNPCC), mientras que los cánceres esporádicos son el resultado de la acumulación de varias mutaciones somá­ ticas. Las mutaciones del gen APC ocurren temprano, mientras que otras, como las del p53, son un proceso tardío. Los datos disponibles hasta ahora sugieren que la mayoría de los tumores colorrectales se inician con la inactivación del gen APC.

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Sin embargo, los eventos pueden divergir más adelante, dependiendo de la dirección que tome el mecanismo de inestabilidad genética. La identificación de las mutaciones genéticas responsables de la tumo­ rogénesis del cáncer colorrectal ha tenido influencia directa sobre los cuidados clínicos. Los pacientes con un riesgo elevado de desarrollar cáncer colorrectal deben ser identificados a través de estudios genéticos especí­ ficos. Se encuentran en estudio métodos moleculares de pesquisaje para detectar la mutación en muestras de heces fecales. Además, estas mutaciones están siendo estudiadas como marcadores pronósticos y potenciales dianas terapéuticas.

Proceso de metástasis en el cáncer colorrectal El proceso de metástasis en el cáncer colorrectal implica múltiples estadios mediante los cuales las cé­ lulas tumorales escapan del tumor primario y asientan en otros sitios creando focos secundarios de tumor. Para que este proceso ocurra, es necesario que el tumor presente una marcada vascularización, que surge como resultado de la angiogénesis mediante la acción del factor de crecimiento endotelial vascular, que a través de esta rica vascularización las células tumorales del tumor primario escapan, al perder su capacidad de estar adheridas unas con otras (pérdida de la cadherina E) y por las rupturas de las membranas basales (metaloproteinasas: colagenasa tipo IV, pérdida de inhibidores hísticos de la colagenasa), pasando a los vasos linfáticos y de la circulación. Una vez en el torrente sanguíneo, vence los componentes de la sangre y al sistema inmunológico y llegan a los órganos en sitios distantes (principalmente al hígado, ganglios regionales y estructuras adyacentes). Una vez que las células tumorales llegan al órgano estas se adhieren al endotelio a través de interacciones específicas (por ejemplo, sialogluco­ proteínas asociadas al tumor y selectinas endoteliales) experimentan extravasación, interactúan con el mi­ croambiente (factor de crecimiento) y establecen focos de tumor secundarios. En los cánceres de colon, el sitio más frecuente de diseminación hematógena es en el hígado, por vía del sistema venoso porta y las metástasis en el pulmon son a partir de metástasis hepáticas. Las neoplasias del recto, a diferencias de las coló­ nicas, avanzan localmente mediante penetración pro­ gresiva de la pared intestinal, siendo la diseminación linfática y hematógena infrecuente. Es de señalar que cuando los tumores de recto son poco diferenciados,

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pueden dar metástasis por vía linfática o hematógena antes de penetrar al intestino. Dado que el recto es inmóvil y no esta cubierto por la serosa, estos pueden extenderse por contigüidad para comprometer progre­ sivamente estructuras locales. Por otro lado, dado que el tercio inferior del recto presenta doble irrigación sanguínea, los tumores de esta localización pueden producir metástasis por vía hematógena mediante la vena hemorroidal superior y las ramas de la porta hacia el hígado, o por vía de la vena hemorroidal media y la vena cava inferior hacia los pulmones. Mientras que las venas de los tercios superior y medio del recto desembocan en el sistema porta, y los tumores de esos segmentos se diseminan primero por vía hematógena hacia el hígado. Ocasionalmente, las metástasis en las vertebras lumbares y torácicas son el resultado de la diseminación hematógena a través de comunicaciones portovertebrales (plexos venosos vertebrales de Batson). En tal sentido, múltiples han sido las clasificaciones empleadas para definir la diseminación o invasión loco­ regional de las neoplasias de colon y recto (estadiaje o etapas del cáncer colorrectal), dado que el tratamiento y el pronóstico de estos mismos depende, en gran me­ dida, de su etapa. Tal es así, que en el cáncer precoz o inicial, es posible que el único tratamiento que necesite sea el quirúrgico, mientras que en casos avanzados, es posible que se requieran otros tratamientos como la quimioterapia o radioterapia. Para la clasificación por etapas del cáncer colorrectal se utiliza más de un sistema. Entre estos se encuentran los sistemas Dukes, Astler-Coller y AJCC/TNM. El sistema del American Joint Committee on Cáncer (AJCC) (http://www.cáncerstaging.org/) más conocido como sistema TNM es el más utilizado y describe las etapas mediante números romanos del I al IV. Tanto el sistema Dukes como el sistema Astler-Coller utilizan las letras de la A a la D; el sistema Astler-Coller tiene más subdivisiones. Los tres sistemas describen la propagación del cán­ cer colorrectal con relación a las capas de la pared del colon o del recto, a los órganos vecinos al colon y al recto y a otros órganos más distantes. Debido a que en la mayoría de los pacientes, el estadio se desconoce hasta después de la cirugía, la mayoría de los médicos esperan hasta entonces para decidir cuál es la etapa del cáncer. El sistema AJCC/TNM describe la extensión del tu­ mor primario (T), la ausencia o presencia de metástasis en los ganglios linfáticos (nódulos, N) y la ausencia o presencia de metástasis a distancia (M). El sistema TNM es el recomendado por la American College of

Surgeons  (http://www.facs.org/) y la International Union Against Cáncer (IUAC) (http://fellows.uicc.org/). Categorías de tumor primario en el cáncer colorrectal Las categorías T de cáncer colorrectal describen la extensión de la propagación a través de las capas que forman la pared del colon y del recto. Estas capas, desde la interior hasta la exterior, incluyen la mucosa, la submucosa (el tejido conectivo externo a la mucosa), la muscularis propia (una capa gruesa de músculo liso que se contrae para producir ondas peristálticas que desaplazan el contenido del intestino), la subserosa (una capa delgada de tejido conectivo) y la serosa (una capa delgada que cubre la superficie externa de algunas par­ tes del intestino, también llamada peritoneo visceral). –– Tx: no es posible describir la extensión del tumor debido a que no existe suficiente información. –– Tis: el cáncer se encuentra en su etapa más tem­ prana. No ha crecido más allá de la mucosa (capa interna) del colon o del recto. Esta etapa también se conoce como carcinoma in situ o carcinoma in­ tramucoso. –– T1: el cáncer ha crecido a través de la mucosa y se extiende hasta la submucosa. –– T2: el cáncer ha crecido a través de la submucosa y se extiende hasta la muscularis propia. –– T3: el cáncer ha crecido completamente a través de la muscularis propia hasta la subserosa pero no hacia ninguno de los órganos o tejidos vecinos. –– T4: el cáncer se ha propagado completamente a través de la pared del colon o del recto e invade los tejidos u órganos vecinos. Categorías de nódulos linfáticos en el cáncer colorrectal Las categorías N indican si el cáncer se ha pro­ pagado o no hasta los ganglios linfáticos regionales (próximos al tumor) y, si lo ha hecho, cuántos ganglios linfáticos están afectados. –– Nx: no es posible la descripción del daño en el ganglio linfático debido a que no hay suficiente información. –– N0: ningún ganglio linfático ha sido afectado. –– N1: se encuentran células cancerosas en uno, dos o tres ganglios linfáticos regionales. –– N2: se encuentran células cancerosas en cuatro o más ganglios linfáticos regionales. Categorías de metástasis en el cáncer colorrectal Las categorías M indican si el cáncer se ha propa­ gado a órganos distantes, como por ejemplo, el hígado, los pulmones o los ganglios linfáticos no regionales.

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–– M x: no es posible la descripción de la propagación distante debido a que no hay suficiente información. –– M0: no hay propagación a órganos distantes. –– M1: hay propagación a órganos distantes. Agrupamiento por etapas Una vez que se han determinado las categorías T, N y M de un paciente, por lo general después de la cirugía, esta información se combina en un proceso denominado agrupación de etapas para determinar la etapa, expresada en números romanos, desde la etapa I (la etapa menos avanzada) hasta la etapa IV (la etapa más avanzada). A continuación se describe cómo se agrupan las categorías TNM en etapas. –– Etapa 0: Tis, N0, M0: el cáncer se encuentra en su etapa más temprana. No ha crecido más allá de la capa interna (mucosa) del colon o del recto. Esta etapa se conoce como carcinoma in situ o carcino­ ma intramucoso. –– Etapa I: T1, N0, M0, o T2, N0, M0: el cáncer ha crecido a través de la mucosa hasta la submuco­ sa (T1) o bien es posible que también haya creci­ do hasta la muscularis propia (T2), pero no se ha propagado hasta los ganglios linfáticos adyacentes (NO) u otras partes distantes del cuerpo. –– Etapa IIA: T3, N0, M0: el cáncer ha crecido a través de la pared del colon o del recto, hasta las capas más externas (T3). Aún no se ha propagado a los ganglios linfáticos adyacentes (N0) u otras partes distantes del cuerpo. –– Etapa IIB: T4, N0, M0: el cáncer ha crecido a tra­ vés de la pared del colon o del recto, hasta otros te­ jidos adyacentes u órganos (T4). Todavía no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (N0) u otras partes distantes del cuerpo. –– Etapa IIIA: T1-2, N1, M0: el cáncer ha crecido a través de la mucosa hasta la submucosa (T1) o es posible que también haya crecido hasta la muscularis propia (T2), y se ha propagado de 1 a 3 ganglios linfáticos cercanos (N1), pero no a otras partes distantes del cuerpo. –– Etapa IIIB: T3-4, N1, M0: el cáncer ha crecido a través de la pared del colon o del recto (T3) o hasta otros tejidos cercanos u órganos (T4), y se ha pro­ pagado de 1 a 3 ganglios linfáticos cercanos (N1), pero no a otras partes distantes del cuerpo. –– Etapa IIIC: cualquier T, N2, M0: el cáncer puede ser cualquier T, pero se ha propagado a 4 o más ganglios linfáticos cercanos (N2), pero no a otras partes distantes del cuerpo.

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–– E tapa IV: cualquier T, cualquier N, M1: en esta etapa, el cáncer puede ser cualquier T, cualquier N, pero se ha propagado a partes distantes como el hígado, el pulmón, el peritoneo (la membrana que recubre la cavidad abdominal) o los ovarios (M1). La supervivencia hasta cinco años según la Revista Americana de Cáncer colorrectal se muestra a conti­ nuación: –– Etapa I: 96 %. –– Etapa II: 87 %. –– Etapa III: 55 %. –– Etapa IV: 5 %. Otros tipos de estadiaje más antiguos que el TNM son: la clasificación de Dukes y la modificación de Astler y Coller de 1954. Clasificación de Dukes: –– Estadio A: tumor limitado a la pared el intestino. No hay propagación a los tejidos extracólicos o extrarrectales, ni metástasis ganglionares. La su­ pervivencia a los 5 años es mayor del 90 % de los casos. –– Estadio B: tumor extendido por propagación di­ recta a los tejidos extracólicos o extrarrectales, aunque no existen metástasis ganglionares. La su­ pervivencia a los 5 años es superior al 70 %. –– Estadio C: Existen metástasis ganglionares. La su­ pervivencia global a los 5 años es de alrededor del 30 % de los casos. –– ––

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Clasificación de Astler y Coller: Estadio A: extensión limitada a mucosa y submu­ cosa. Estadio B: el tumor invade la muscularis mucosae, puede llegar a la serosa y rebasarla. No hay metás­ tasis linfáticas. Se subdivide en: • Estadio B1: el tumor afecta a la muscularis mucosae, pero no la rebasa. • Estadio B2: el tumor afecta toda la pared, pu­ diendo rebasarla. Estadio C: el tumor ha producido metástasis linfá­ ticas. Se subdivide en: • Estadio C1: B1 más ganglios linfáticos metastá­ sicos. • Estadio C2: B2 más ganglios linfáticos metastá­ sicos. Estadio D: Se subdivide en: • Estadio D1: infiltración de órganos vecinos. • Estadio D2: metástasis a distancia.

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A manera de resumen el cáncer colorrectal se puede diseminar de 5 formas diferentes: Directa: por continuidad a la pared intestinal y a través de esta, a las estructuras adyacentes. En el caso del colon izquierdo, el lugar más frecuente de propa­ gación directa es el uréter ipsilateral. Linfática: es el tipo de diseminación más importante porque se trata de uno de los criterios fundamentales a la hora de decidir la amplitud de exéresis quirúrgica. Por esto, el cirujano debe realizar sistemáticamente la exéresis total de los trayectos y vías linfáticas co­ rrespondiente al segmento intestinal en que asienta el cáncer. Se distinguen en: Cáncer de colon: las regiones ganglionares se dis­ ponen en los grupos siguientes: ganglios paracólicos, ganglios intermedios, ganglios principales y ganglios lateroaórticos y preaórticos. Cáncer de recto: la diseminación puede seguir las direcciones siguientes: diseminación ascendente, dise­ minación lateral y diseminación descendente. Hemática: las metástasis hemáticas son frecuentes y se localizan fundamentalmente en hígado (a través de la vena mesentérica y la porta) y pulmón; también se puede localizar en las suprarrenales, los huesos, los riñones, el cerebro. Siembra peritoneal: la carcinomatosis peritoneal es poco frecuente, aunque muy grave, ya que significa que el cáncer es irresecable con respecto a su radicalidad. Inicialmente aparecen pequeños nódulos cerca del tumor primitivo, invadiendo en fases más avanzadas todo el peritoneo parietal, epiplón y el peritoneo de las vísceras vecinas pudiendo aparecer ascitis abundante, que puede o no ser hemorrágica. Intraluminal por implantación en otros puntos del intestino: es muy frecuente que las recidivas locales ocurran en las líneas de sutura de la anastomosis in­ testinal, sugiriendo que se deban al injerto de células desprendidas en la luz intestinal. Otro tipo de recidiva se produce si el cirujano dejase los bordes de la pieza quirúrgica con afectación microscópica.

Cáncer colorrectal familiar Cada vez más se evidencia que en la génesis del cáncer colorrectal existe una predisposición genética. Por lo que se sugiere que todas las personas con este tipo de cáncer tienen un componente génetico que pue­ de ser heredado o adquirido por lo tanto, las personas con cáncer colorrectal familiar nacen con un genoma alterado, y el medio ambiente puede contribuir con factores genotóxicos adicionales y conducir al fenotipo maligno. A diferencia del cáncer colorrectal esporádico,

donde las mutaciones surgen por la acción del medio circundante. La herencia en la génesis del cáncer colorrectal, se pone de manifiesto en los pacientes con síndromes he­ reditarios de poliposis (poliposis adenomatosa familiar, síndrome de Gardner) (véase capítulo 130 “Pólipos colónicos y síndrome de poliposis”). El cáncer colorrectal hereditario no polipósico se asocia en un 6 % con el adenocarcinoma de colon. Este fue estandarizado y definido más estrictamente por el Collaborative Group on Hereditary Non-Polyposis Colorrectal Cáncer. Estos “Criterios de Amsterdam” incluyen: –– Al menos tres familiares con cáncer colorrectal histológicamente verificado, uno de estos debe ser familiar en primer grado de los otros dos. –– Cáncer colorrectal que afecta al menos a dos gene­ raciones. –– Un caso de cáncer colorrectal o más antes de los 50 años. La baja sensibilidad de los criterios de Amsterdam y, por tanto, su limitada aplicabilidad en la práctica clínica, ha llevado a establecer unos criterios menos restrictivos que permitan identificar a una proporción mayor de pa­ cientes afectados de síndrome de Lynch. Estos criterios, establecidos en Bethesda y posteriormente revisados, se desarrollan para identificar a pacientes con una ele­ vada probabilidad de presentar un síndrome de Lynch en los que está indicado realizar estudios moleculares específicos para confirmar o descartar esta posibilidad, lo cual llevo a la creación de las “Pautas de Bethesda” para evaluar la inestabilidad de microsatélites en el cáncer colorrectal. Pautas de Bethesda: –– Paciente con cáncer colorrectal diagnosticado an­ tes de los 50 años. –– Paciente con cáncer colorrectal sincrónico o meta­ crónico, o con otro tumor asociado al síndrome de Lynch (cáncer colorrectal, endometrio, estómago, ovario, páncreas, uréter y pelvis renal, tracto biliar, intestino delgado, cerebral, adenomas sebáceos y queratoacantomas), independientemente de la edad al diagnóstico. –– Paciente con cáncer colorrectal con histología característica del síndrome de Lynch (presencia de infiltrado linfocítico, reacción Crohn-like, diferencia­ ción mucinosa/anillo de sello, o crecimiento medular) diagnosticado antes de los 60 años. –– Paciente con cáncer colorrectal y un familiar de primer grado con un tumor asociado al síndrome de Lynch, uno de los cánceres diagnosticados antes de los 50 años.

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

–– P aciente con cáncer colorrectal y dos familiares de primer o segundo grado con un tumor asociado al síndrome de Lynch, independientemente de la edad al diagnóstico. Las familias incluyen miembros cuyo cáncer heredi­ tario está limitado al colon y al recto (cáncer colorrectal hereditario no polipósico de localización específica, cáncer colorrectal hereditario no polipósico tipo a, sín­ drome de Lynch I) y familias cuyos miembros también son propensos al cáncer del aparato genital femenino y otras localizaciones (síndrome de neoplasia familiar, cáncer colorrectal hereditario no polipósico tipo b, sín­ drome de Lynch II). En estos síndromes, la presencia de pólipos pero no de poliposis puede anteceder al hallazgo de neoplasias. Los adenomas en el colon proximal son lesiones planas o ligeramente elevadas con focos de cambio adenomatoso confinados a la mitad superior de una cripta (adenomas “planos”). El cáncer colorrectal hereditario no polipósico se caracteriza por ser un tu­ mor de transmisión autosómica dominante, tendencia a tumores colónicos en sitios proximales, neoplasias primarias múltiples (sincrónicas y metacrónicas) y una incidencia mayor de carcinomas mucinosos. Aparecen entre los 40 y 50 años. Los pacientes con cáncer colo­ rrectal hereditario no polipósico y algunos familiares todavía no afectados presentan marcadores biológicos similares a los de los pacientes con los síndromes de poliposis adenomatosa familiar. Estos consisten en actividad proliferativa anómala de las células de la cripta colónica, mayor tetraploidia (doble contenido de ADN) in vitro en fibroblastos de piel cultivados, menor degradación del colesterol fecal y defectos inmunológi­ cos mediados por células in vitro que pueden interferir in vivo con el reconocimiento o eliminación de células tumorales incipientes. El defecto genético del cáncer colorrectal hereditario no polipósico es la pérdida de hMSH2 y hMLH1. En la actualidad, la denominación genérica de cáncer colorrectal hereditario no polipósico incluye el síndro­ me de Lynch y el cáncer colorrectal familiar tipo X.

Síndrome de Lynch El síndrome de Lynch es una enfermedad hereditaria con patrón autosómico dominante debida a mutaciones germinales en genes reparadores del ADN. En más del 90 % de las familias con síndrome de Lynch genética­ mente caracterizado, este es debido a mutaciones en los genes MSH2 (38 %) y MLH1 (59 %), y una pequeña proporción a mutaciones en los genes MSH6 y PMS2.

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A pesar de tratarse de la forma de cáncer colorrectal hereditario más frecuente, únicamente representa entre el 0,9 y el 2 % del total de casos de cáncer colorrectal. El síndrome de Lynch se caracteriza por el desa­ rrollo temprano de cáncer colorrectal, habitualmente antes de los 50 años de edad, con un predominio en el colon derecho y una elevada tendencia a presentar neoplasias sincrónicas o metacrónicas, ya sea en el propio colon y recto o en otros órganos (endometrio, estómago, páncreas, sistema urinario, ovario, vías biliares, intestino delgado). Con menor frecuencia pueden presentar tumores cerebrales (glioblastomas) o cutáneos (queratoacantomas, adenomas sebáceos o adenocarcinomas sebáceos) combinaciones que reci­ ben el nombre de síndrome de Turcot y síndrome de Muir-Torre, respectivamente, y constituyen variantes del síndrome de Lynch. Desde el punto de vista anatomopatológico, el cáncer colorrectal se caracteriza por localizarse con preferencia en el colon proximal, poseer una histología mucinosa, con células en anillo de sello, crecimiento medular, bajo grado de diferenciación celular, infiltra­ ción linfocitaria, reacción Crohn-like o ambas.

Diagnóstico clínico El diagnóstico del síndrome de Lynch supone un reto en la práctica clínica porque, a diferencia de la poliposis adenomatosa familiar, no presenta características feno­ típicas específicas. La sospecha clínica del síndrome se establece sobre la base de la historia personal y familiar. Inicialmente se emplean para el diagnóstico los criterios de Amsterdam, modificados con posterioridad para in­ cluir el riesgo aumentado de neoplasias extracolónicas como se describe en párrafos anteriores. La alteración del sistema de reparación del ADN tiene como consecuencia la acumulación de múltiples mutaciones somáticas que afectan de manera preferente a fragmentos repetitivos de ADN (microsatélites) dis­ tribuidos a lo largo del genoma-fenómeno denominado inestabilidad de microsatélites- y la pérdida de expre­ sión de la proteína correspondiente al gen mutado. Ambas alteraciones se consideran, por tanto, marca­ dores fenotípicos del síndrome de Lynch y pueden ser detectadas mediante estudios moleculares en el seno del tumor. Dichas circunstancias apoyan la conveniencia de realizar alguno de estos estudios moleculares como procedimiento de selección previo de los individuos con una mayor probabilidad de presentar mutaciones en los genes implicados en el síndrome de Lynch, con lo que se consigue aumentar el rendimiento del análisis genético.

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La elección de uno u otro se debe basar en la dispo­ nibilidad del centro, ya que ambos han demostrado una eficacia equivalente. La inmunohistoquímica posee, no obstante, la ventaja de dirigir el análisis genético al gen que codifica para la proteína no expresada. En los pacientes con inestabilidad de microsatélites o alteración de la inmunohistoquímica para alguna de las proteínas reparadoras del ADN debe investigarse la presencia de mutaciones germinales en los genes reparadores del ADN. Recientemente se han desarrollado modelos pre­ dictivos para la identificación de los pacientes con síndrome de Lynch (PREMM1, 2, MMRPro, MMR­ Predict), los cuales combinan factores familiares y personales y, en ocasiones, también moleculares. Estos modelos permiten estimar la probabilidad individual de presentar una mutación en los genes causantes de esta enfermedad. Evidencias sobre el diagnóstico del síndrome de Lynch: Se debe sospechar el diagnóstico de síndrome de Lynch cuando un individuo cumple algunos de los crite­ rios de Bethesda revisados (Estudios de diagnóstico 3b). La inestabilidad de microsatélites y la pérdida de expresión de las proteínas reparadoras del ADN se consideran marcadores fenotípicos del síndrome de Lynch (Estudios de diagnóstico 1c). El diagnóstico de síndrome de Lynch requiere la identificación de una mutación germinal en genes re­ paradores del ADN (Estudios de diagnóstico 1c). Recomendaciones sobre el diagnóstico clínico del síndrome de Lynch: En los pacientes que cumplen algún criterio de Bethesda revisado se debe investigar la presencia de inestabilidad de microsatélites o pérdida de expresión de las proteínas reparadoras en el tumor. En los casos en que se demuestre inestabilidad de microsatélites o pérdida de expresión proteica se indica efectuar el análisis de mutaciones de los genes reparadores del ADN. Análisis genético en el síndrome de Lynch La presencia de mutaciones germinales en los genes reparadores del ADN confirma el diagnóstico de síndro­ me de Lynch y, en consecuencia, permite su aplicación en el cribado de este. La penetrancia de las mutaciones en los genes MSH2 y MLH1 en relación con el desarrollo de cáncer colorrectal es superior al 80 %. A diferencia de lo que ocurre en la poliposis adenomatosa familiar, no hay una clara correlación genotipo-fenotipo, aunque varios

estudios sugieren que las familias con mutaciones en el gen MSH2 son más proclives al desarrollo de neopla­ sias extracolónicas que las portadoras de mutaciones en el gen MLH1293. Las pacientes con mutaciones en el gen MSH6 presentan mayor riesgo de neoplasia de endometrio. El análisis genético de los genes reparadores del ADN permite el diagnóstico presintomático de los familiares a riesgo. Este análisis posibilita la raciona­ lización del cribado familiar, de manera que el segui­ miento endoscópico se puede centrar únicamente en los miembros portadores de mutaciones. Por esto, el análisis genético se debe ofrecer a los familiares de primer grado (padres, hermanos e hijos) de individuos portadores de una mutación germinal en algunos de estos genes. La identificación de los individuos portadores de mutaciones mediante análisis genético permite opti­ mizar la relación coste-efectividad del pesquisaje del síndrome de Lynch, especialmente si se tienen en cuenta los familiares más cercanos (hijos y hermanos) de los pacientes afectados. El análisis genético está poco introducido en la prác­ tica clínica habitual y, en ocasiones, los profesionales sanitarios no interpretan correctamente sus resultados. La existencia de registros favorece la optimización del tratamiento de estos pacientes, aunque no se ha estudia­ do si esto conlleva una disminución de la prevalencia de cáncer colorrectal o una mejoría de su pronóstico. Todo esto apoya la importancia de disponer de unida­ des especializadas en el cáncer colorrectal hereditario en las que un equipo multidisciplinario realice una adecuada identificación, consejo genético, soporte psicológico, seguimiento y tratamiento del síndrome de Lynch. El análisis genético se debe efectuar en el contexto del consejo genético y siempre con previa obtención del consentimiento informado por escrito. Evidencias sobre el análisis genético en el síndrome de Lynch: El análisis de los genes reparadores del ADN per­ mite confirmar el diagnóstico del síndrome de Lynch y realizar el diagnóstico presintomático en los familiares a riesgo (Estudios de diagnóstico 1c). El análisis genético es coste-efectivo, ya que favo­ rece que el cribado endoscópico se realice únicamente en los miembros portadores de mutaciones (Análisis económico 1b). Recomendaciones sobre el análisis genético en el síndrome de Lynch: El análisis mutacional de los genes reparadores del ADN se debe considerar para confirmar el diagnósti­ co de síndrome de Lynch. El análisis mutacional de

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

los genes reparadores del ADN debe ofrecerse a los familiares de primer grado (padres, hermanos e hijos) de individuos portadores de una mutación germinal en algunos de estos genes. Los pacientes portadores de mutaciones en los genes reparadores del ADN o con sospecha clínica de síndrome de Lynch y sus familiares deben ser remitidos a unidades especializadas en cáncer colorrectal heredi­ tario para su registro y atención.

Cáncer colorrectal familiar tipo X Un subgrupo de pacientes que cumplen los criterios de Amsterdam no presentan evidencia de alteración del sistema de reparación del ADN (es decir, el tumor no muestra inestabilidad de microsatélites ni pérdida de expresión de las proteínas reparadoras, y no se detecta mutación germinal en los genes reparadores del ADN). Este subgrupo de pacientes se considera actualmente una entidad diferenciada del síndrome de Lynch, habiéndose propuesto la denominación de cáncer colorrectal familiar tipo X. Se desconoce su etiología.

Diagnóstico clínico El dolor abdominal, el cambio del hábito o ritmo intestinal y la rectorragia o la anemia son los síntomas de presentación más comunes del cáncer colorrectal pero también son comunes en otras afecciones gas­ trointestinales. La edad de presentación habitual del cáncer colorrectal es entre los 60 y 80 años de edad. En las formas hereditarias el diagnóstico acostumbra a ser antes de los 50 años. El cáncer colorrectal no suele dar síntomas hasta fases avanzadas y por eso la mayoría de pacientes presentan tumores que han invadido toda la pared intestinal, han afectado los ganglios locorregio­ nales o ambos. Los síntomas y signos del carcinoma colorrectal son variables e inespecíficos. En los cánceres del colon izquierdo, el síntoma más común es el cambio del ritmo intestinal, causado por un estrechamiento progresivo de la luz intestinal, con diarrea, cambios en la forma de las heces y, finalmente, obstrucción intestinal. Aproximadamente el 10 % de los pacientes con anemia ferropénica tienen cáncer colo­ rrectal, la mayoría en el colon derecho; por lo tanto, la ferropenia en el hombre y las mujeres que no menstrúan es una indicación para indicar urgente la investigación diagnóstica. La presencia de síntomas notables o la forma en que se manifiestan depende un poco, del sitio del tumor y la extensión de la enfermedad: Cáncer de colon derecho: los síntomas principales son dolor abdominal, síndrome anémico y la palpación

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de un tumor abdominal. Como el contenido intestinal es relativamente líquido cuando atraviesa la válvula ileocecal y pasa al colon derecho, en esta localización los tumores pueden llegar a ser bastante grandes, pro­ duciendo una estenosis importante de la luz intestinal, sin provocar síntomas obstructivos o alteraciones notables del hábito intestinal. El dolor abdominal ocurre en más del 60 % de los pacientes referido en la mitad derecha del abdomen. El síndrome anémi­ co ocurre también en más del 60 % de los casos y se debe a pérdida continuada, aunque mínima de sangre que no modifica el aspecto de las heces, a partir de la superficie ulcerada del tumor. Los pacientes refieren fatiga (cansancio, debilidad) palpitaciones e incluso angina de pecho y se les descubre una anemia micro­ cítica e hipocroma que indica un deficiencia de hierro. Sin embargo, como el cáncer puede sangrar de forma intermitente, una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa. Como con­ secuencia, la presencia de una anemia ferropénica en cualquier adulto, con la posible excepción de la mujer multípara premenopáusica, obliga a hacer un estudio preciso endoscópico y radiológico de todo el colon. Por razones desconocidas, las personas de raza negra tienen una incidencia mayor de lesiones en el colon derecho que las personas de raza blanca. El tumor abdominal está presente en un 60 % de los pacientes. Puede pasar desapercibido si se localiza en el ángulo hepático del colon y este se oculta bajo la parrilla costal. Cáncer de colon izquierdo (más estrecho): dolor cólico en abdomen inferior que puede aliviarse con las defecaciones. Es más probable que estos pacientes noten un cambio en las defecaciones y eliminación de sangre roja brillante (rectorragia) condicionados por la reducción de la luz del colon. El crecimiento del tumor puede ocluir la luz intestinal provocando un cuadro de obstrucción intestinal con dolor cólico, distensión abdominal, vómitos y cierre intestinal. Cáncer de rectosigma: como las heces se van con­ centrando a medida que atraviesan el colon transverso y el colon descendente, los tumores localizados a este nivel tienden a impedir su paso, lo que origina un dolor abdominal tipo cólico, a veces con obstrucción intestinal (ileo obstructivo) e incluso con perforación intestinal. En esta localización es frecuente la rectorragia, tenesmo rectal y disminución del diámetro de las heces. Sin em­ bargo la anemia es un hallazgo infrecuente. A veces la rectorragia y el tenesmo rectal son síntomas frecuentes de hemorroides, pero ante una rectorragia con o sin trastornos del hábito intestinal (diarrea o estreñimien­ to) es preciso realizar un tacto rectal y una proctosig­

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moidoscopia. La uretritis ocurre cuando el tumor se encuentra muy cerca de la uretra y puede comprimirla y originar infecciones urinarias recurrentes. Cuando su extensión sobrepasa los límites de la pared rectal, el paciente puede aquejar síntomas urinarios atribui­ bles a invasión vesical como hematuria y polaquiuria. Si aparece una fístula rectovesical hay neumaturia e infecciones urinarias recidivantes.

Examenes complementarios Con los síntomas referidos por el paciente, se realiza una historia clínica, donde se detallan los síntomas, los antecedentes familiares y factores de riesgo en la anamnesis. Se le hace una exploración física completa que incluiye un tacto rectal. Con los datos obtenidos se solicitan exploraciones complementarias o pruebas diagnósticas para confirmar el diagnóstico, determinar un estadio clínico y establecer un plan de tratamiento. Tacto rectal: con esta exploración se pueden palpar el 20 % de los cánceres colorrectales y valorar su grado de fijación al tejido vecino. El tacto rectal puede llegar casi 8 cm por encima de la línea pectínea. Aunque se ha demostrado que casi la mitad de los cánceres colo­ rrectales ocurren cerca del ángulo esplénico (y serían inaccesibles), un restante 20 % puede palparse. En caso de un cáncer de recto es necesario hacer un tacto rectal cuidadoso, para valorar el tamaño, fijación y ulceración del cáncer así como el estado de los ganglios u órganos vecinos y la distancia del extremo distal del tumor al margen anal. Proctosigmoidoscopia rígida: a través de este mé­ todo se puede detectar entre un 20 y un 25 % de los carcinomas colorrectales. Es útil para la selección de adultos menores que 40 años con riesgo. Sigmoidoscopia flexible: útil para la exploración de colon izquierdo, pudiendo llegar hasta el ángulo esplé­ nico. No requiere preparación completa del intestino, no debe utilizarse para polipectomía terapéutica (excepto circunstancias especiales) y puede detectar el 50 % de los carcinomas. Colonoscopia: permite observar la mucosa de la totalidad del colon, recto y por lo general del íleon terminal. Es el método más preciso para detectar póli­ pos menores que 1 cm de diámetro. También permite tomar biopsias, realizar polipectomías, controlar he­ morragias y dilatar estrecheces, colocar endoprotesis, aplicar métodos tintoriales, etc. En el caso de cáncer de recto es necesario observarlo con un sigmoidoscopio rígido, tomar una biopsia adecuada, predecir el riesgo de obstrucción y medir cuidadosamente la distancia desde el borde distal del tumor hasta la línea pectínea.

En la actualidad la colonoscopia (la magnificación, la cromoendoscopia, el NBI, la ecoendoscopia, colonos­ copia virtual entre otros métodos complementarios de visualización) es el examen más preciso y completo del intestino grueso, pero esta prueba junto con el enema con bario se debe considerar complementarios entre sí. La colonoscopia permite realizar una descripción macroscópica de las lesiones, según la Clasificación del Consenso de París de 2003, lo cual permite o ayudar en el estadiaje del cáncer. Colon por enema opaco: el estudio de contraste de uso más frecuente para detectar cáncer colorrectal es el colon por enema con doble contraste de aire pues tiene una sensibilidad del 90 % para detectar pólipos mayores que 1 cm. Está siendo desplazado por la colonoscopia, aunque es más barato y accesible, por lo que se puede utilizar en pacientes con alta sospecha, mientras se espera la realización de una colonoscopia. Junto con la sigmoidoscopia flexible es una alternativa eficaz para el seguimiento a largo plazo tras resección de un cáncer o pólipo. También es útil en caso de lesión estenosante que impida el paso del colonoscopio. Posibles imágenes que se pueden encontrar suge­ rentes de cáncer colorrectal son: –– Imagen en “bocado de manzana”. –– Estenosis en “servilletero” (típica de sigma). –– Imágenes de lesiones vegetantes, sobre todo en co­ lon ascendente y ciego. –– Defectos de repleción fijos. –– –– ––

–– –– ––

Para lograr estas imágenes es necesario considerar: Una adecuada preparación de limpieza intestinal. Utilizar un contraste adecuado (85 % peso/volu­ men y de óptima viscosidad). Lograr una correcta adherencia del medio de con­ traste y un adecuado “manejo” de este, como así también una adecuada insuflación, y control ra­ dioscópico televisivo. Obtener todas las incidencias posibles, siguiendo una sistemática prestablecida. Efectuar una cuidadosa lectura de las imágenes ob­ tenidas. Tener un conocimiento cabal de la patología coló­ nica y una interrelación con el cirujano, endosco­ pista y el anatomopatólogo.

Si todas estas premisas se cumplen el colon por enema de doble contraste sigue siendo un metodo in­ valuable de pesquisaje del cáncer colorrectal. La incidencia de pólipos en estudios con colon por enema con doble contraste oscila entre un 10 a 13 %.

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Dado que los pólipos de 5mm o más son los que tienen implicación pronóstica, el estudio de colon por enema tiene una sensibilidad del 91 % contra la endos­ copia que llega de un 91 a 92 % según diversos autores. Otro dato a considerar es que los pólipos menores que 5 mm, son hiperplásicos en su gran mayoría. De acuerdo a los autores japoneses el carcinoma es virtualmente inexistente en los pólipos menores que 5 mm; entre 0,5 mm a 1 cm la incidencia de carcinoma temprano es de 16 % ; los pólipos de 1 a 2 cm, aumentan la posibi­ lidad de cáncer a un 50 % para el temprano, habiendo una posibilidad del 6 % para el avanzado; cuando el tamaño del pólipo se encuentra entre los 2 y 3 cm hay un 42 % de incidencia para el carcinoma temprano y de un 38 % para el avanzado; entre 3 y 4 cm la incidencia de carcinoma avanzado es de un 77 % ; por último en los pólipos de 4 o más centímetros hay casi 100 % de posibilidades de que se trate de un cáncer avanzado . En la práctica diaria para poder clasificar las lesiones elevadas de colon, se utiliza la clasificación de Maruya­ ma. Esta es una clasificación morfológica muy práctica; divide a las lesiones elevadas en 4 tipos: –– Tipo a: lesión elevada pediculada (pólipo pedicu­ lado) o es un pólipo benigno o un cáncer temprano tipo I. –– Tipo b: lesión sésil. De acuerdo a su tamaño puede ser, un pólipo benigno, un cáncer temprano del tipo I, o un cáncer avanzado Borrmann tipo I. –– Tipo c: lesión plana. Por lo general son lesiones benignas o carcinomas incipientes: tipo IIa. –– Tipo d: lesión plana con depresión. Puede ser un cáncer temprano tipo IIa+IIc cuando miden me­ nos que 2 cm o un cáncer avanzado Borrmann II si mide más de 2 cm. Por radiología un pólipo pediculado se puede ver en toda su extensión, es decir ver la cabeza y el pedículo desplegado, cuando se visualiza de frente, se superpone la cabeza y el tallo dando la típica imagen del “sombrero mexicano”. Los pólipos sésiles cuando son vistos de frente se ven como una imagen de defecto de lleno, ya que se rodean por el pool de contraste o también como una imagen anular “grabada en blanco”; vistos de perfil estricto en su diagnóstico no habría inconvenientes, cuando es visualizado en oblicua por la incidencia del haz de rayos da la imagen descripta en la literatura anglosajona del “bowler hat sign”. Hay una serie de criterios radiológicos para estable­ cer la malignidad de un pólipo: –– Tamaño (se ha descrito). –– Irregularidad de su superficie: el aspecto de “coli­ flor” indica un adenoma velloso.

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–– L ongitud del pedículo: con un pedículo corto hay mayor posibilidad de invasión. –– Tasa de crecimiento. –– Identificación de la base, si bien es un fenómeno geométrico, cuando la identación es irregular y profunda se puede afirmar con bastante aproxima­ ción el grado de invasión en profundidad. Los pólipos planos o lesiones c, de Maruyama no son frecuentes, las características de estas imágenes es su escasa altura con respecto a la extensión en superfi­ cie, teniendo una relación de 1 a 4 para los pólipos de 2 o menos cm. Para los mayores que 2 cm la relación superficie/altura puede llegar a 14/1. Estos tipos mor­ fológicos de pólipos al tener esa escasa altura y su gran extensión superficial, son escasamente diferenciables de la mucosa vecina normal, de ahí la importancia de efectuar un examen radiológico minucioso para poder tratar de demostrar este tipo de lesiones. A las lesiones de más de 2 cm se denominan pólipos planos extendidos también denominados carpet lesiones. La superficie va desde las completamente lisas a las que tienen una superficie nodular; granular; granular/nodular; o estos patrones de superficie con un sector mas elevado, pero que no es significativo. Histologicamente son adenomas tubulares, vellosos, o tubulo-vellosos en grado variable. Algunas lesiones pequeñas fueron pólipos hiperplásicos. De este tipo de lesiones se pueden obtener algunas conclusiones: –– La gran mayoría son benignas. –– Son lesiones blandas, a veces difíciles de palpar por el cirujano en el acto operatorio. –– Por ser tan planas son muy difíciles de detectar. –– Se deduce, que solo una técnica muy depurada las puede poner de manifiesto. Por ejemplo, una mar­ cada insuflacion las puede “borrar” y no hacerlas evidentes. El cáncer avanzado de colon por radiografía se pue­ de presentar como una lesión polipoidea (Borrmann tipo I); como una forma constrictiva anular, típica “imagen de manzana mordida”, en donde es caracterís­ tico el que parte de la lesión y parte del tejido normal formen un ángulo agudo o sean casi perpendiculares al lado externo (es la lesión Borrmann tipo II); también como una lesión constrictiva en donde la lesión y las partes normales forman un ligero ángulo que tiende hacia el lado interno (es la lesión Borrmann tipo III); o una lesión estenosante extensa, en donde predomina la infiltración submucosa (Borrmann tipo IV), estas

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últimas son escasamente frecuentes y se tienen que diferenciar de las estenosis de la enfermedad de Cro­ hn, la diverticulitis, la isquemia, colitis actínica, las metastasis en el colon, o el cáncer perforado en donde la imagen radiológica es determinada por la reacción inflamatoria pericolónica. El 5 % pueden tener carcinomas sincrónicos, por lo tanto en lo posible es menester estudiar todo el colon. Por exámenes radiológicos un cáncer colorrectal puede no ser visto. En 90 % de los casos se debe a factores técnicos y de percepción. Con estudios de óptima calidad, entre 6 y 10 %, una lesión neoplásica puede pasar desapercibida, como es lógico aquí hay un error de percepción de la imagen. Por lo tanto se insiste en una lectura y análisis cuidadoso de todas las imágenes. Esto ocurre también con los pólipos de menor tamaño, en donde de forma retrospectiva un cáncer colorrectal avanzado era un pólipo que no fue visto 2 años antes. Esto ocurre apro­ ximadamente en un 6 %. Ecografía: por lo general puede ser normal u ofre­ cer una imagen en seudoriñón que indica sospecha de cáncer. No obstante, se pueden usar dos tipos especiales de exámenes de ecografía para evaluar a las personas con cáncer colorrectal. Ecografía endorrectal: utiliza un transductor es­ pecial que se introduce directamente en el recto. Esta prueba se usa para observar la afectación de las pare­ des del recto y si se ha propagado a órganos o tejidos vecinos, como los ganglios linfáticos perirrectales, en caso de cáncer de recto. Ecografía intraoperatoria: se hace después de que el cirujano haya abierto la cavidad abdominal. El trans­ ductor se puede colocar sobre la superficie del hígado, lo que hace que esta prueba sea muy útil en la detección de metástasis de cáncer colorrectal en el hígado. Tomografía axial computarizada: puede ayudar a determinar si el cáncer colorrectal se ha propagado al hígado o a otros órganos. La tomografía de colon implica el estudio del colon con equipos helicoida­ les multicorte (de 16 y actualmente 64) si bien es un método prometedor, tiene algunos inconvenientes o desventajas: –– No es accesible en todos los centros. –– Costo elevado. –– A pesar de poder demostrar la presencia de peque­ ñas imágenes elevadas, no se puede diferenciar de los restos. Actualmente se esta estudiando este tema con ciertos preparados que permiten definir si corresponde a resto de materia fecal o a un adeno­ ma. –– No puede diferenciar aún en forma categórica los denominados pólipos planos (Grupo c de Maruyama).

Las ventajas son: –– E studia el colon proximal en casos de que la en­ doscopia no pueda llegar a evaluar todo el colon. –– Estudia el colon proximal a una estenosis, cuando la radiología y la endoscopia no pueden franquearla (entre 1,5 y 9 % las lesiones pueden ser sincróni­ cas). –– Estudia pacientes añosos o con poca movilidad lo que es una ventaja importante. –– Permite evaluar el resto del abdomen y la pelvis para estatificación de la enfermedad. –– Respecto a las metástasis hepáticas la tomografía axial computarizada multicorte es un método sen­ sible, aunque sin dudas por ahora el más sensible de todos es la ecografía intraoperatoria. Hay trabajos recientes que indican que la resonancia magnética nuclear con gadolinio tiene la misma sensi­ bilidad que la ecografía intraoperatoria en la detección de secundarismo hepático. Un tipo especial, es la tomo­ grafía axial computarizada espiral que proporciona gran detalle y también es útil para diagnosticar metástasis de cáncer colorrectal. En la tomografía axial computa­ rizada espiral con portografías, el material de contraste se inyecta en la vena porta, para ayudar a diagnosticar metástasis del cáncer colorrectal en el hígado. La tomo­ grafía axial computarizada también se utiliza para guiar con precisión una aguja de biopsia hacia una posible metástasis. Para este procedimiento, llamado biopsia con aguja guiada por tomografía axial computarizada, el paciente permanece en la mesa, mientras se introduce una aguja de biopsia hacia la localización exacta del tumor. La tomografía axial computarizada continúa hasta que se está seguro de que la aguja se encuentra dentro de la masa. Se extrae una pequeña muestra de tejido mediante una biopsia con aguja y se examina al microscopio. Resonancia magnética nuclear: permite valorar la afectación abdominal del cáncer colorrectal. Produce muy buenas imágenes del cerebro y de la médula es­ pinal, en caso de metástasis. Tomografía por emisión de positrones: Se utiliza para descartar la presencia de metástasis a distancia en el cáncer colorrectal. Angiografía: esta prueba consiste en la inyección de contraste radiológico en un vaso sanguíneo que irrigue un área a estudiar como puede ser una metástasis. Esta técnica muestra a los cirujanos la localización de los vasos sanguíneos vecinos a una metástasis hepática producida por el cáncer colorrectal, con el fin de que se pueda extirpar la metástasis (metastasectomía) sin provocar mucha hemorragia.

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

Laparotomía: se utiliza en casos de complicaciones como perforación u obstrucción de debut. Otros exámenes complementarios: Hemograma y diferencial: para saber si el paciente está anémico por el sangrado prolongado del tumor. Hemoquímica: se solicitan enzimas hepáticas que valoran la función hepática, ya que el cáncer colorrectal tiende a diseminarse al hígado. Marcadores tumorales: como el antígeno carci­ noembrionario (CEA) y el CA 19-9, que se liberan al torrente sanguíneo. Los análisis de sangre que deter­ minan estos “marcadores tumorales” se usan con más frecuencia junto con otras pruebas durante el segui­ miento de los pacientes que ya han recibido tratamiento de su cáncer colorrectal ya que estas pruebas pueden informarnos de la recidiva precoz del cáncer colorrectal tras una resección quirúrgica porque su monitorización en el tiempo tiene valor pronóstico. Estos marcadores tumorales no se deben usar como diagnóstico precoz de un cáncer colorrectal, es decir en personas que nunca han tenido un cáncer colorrectal y se encuentran asin­ tomáticas porque poseen una reducida especificidad y sensibilidad para el diagnóstico. Los niveles de un marcador tumoral pueden ser normales en una persona que tiene cáncer y pueden ser anormales debido a otras razones además del cáncer. Por ejemplo, en personas con colitis ulcerosa, tumores no cancerosos en el apara­ to digestivo o algunos tipos de enferemedades hepáticas o enfermedad pulmonar crónica puede haber niveles más altos de estos marcadores. Fumar también puede aumentar los niveles del CEA. Otro tipo de marcador actualmente utilizado lo es la proteína específica Mcm2 en heces (proteína contenida en células cancerosas que se desprenden del epitelio de revestimiento. Radiografía de tórax: para determinar si el colon colorrectal se ha propagado a los pulmones.

Cáncer avanzado: –– T ipo 1: carcinoma protuido, con base ancha de im­ plantación (Fig. 134.5). –– Tipo 2: carcinoma ulcerado con márgenes precisos y elevados (Fig. 134.6). –– Tipo 3: carcinoma ulcerado sin límites precisos (Fig. 134.7). –– Tipo 4: carcinoma no ulcerado, infiltrante difuso (Fig. 134.8). –– Tipo 5: carcinoma avanzado no clasificable (Fig. 134.9).

Fig. 134.5. Carcinoma tipo 1.

Clasificación –– –– ––

––

La clasificación macroscópica comprende: Cáncer superficial: Tipo 0: superficiales, planos, con o sin elevación minimas o deprimidos. Tipo 0I: tipo protuyen, semipediculado, sésil, pedi­ culado. Tipo 0II: superficiales. • IIa: Tipo superficial elevado. • IIb: Tipo superficial plano. • IIc: Tipo superficial deprimido. Tipo OIII: tipo excavado.

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Fig. 134.6. Carcinoma tipo 2.

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Parte XI. Intestino grueso

Fig. 134.9. Carcinoma tipo 5. Fig. 134.7. Carcinoma tipo 3.

Fig. 134.8. Carcinoma tipo 4.

Diagnóstico histológico Biopsia: generalmente, si durante cualquier prueba se sospecha la presencia de un cáncer colorrectal, se toma una biopsia durante la colonoscopia. La biopsia proporciona el diagnóstico histológico o histopatoló­ gico, que generalmente suele ser un diagnóstico defi­ nitivo y del que depende el tratamiento junto con el diagnóstico de extensión. La biopsia de la lesión ayuda a ofrecer un criterio sobre el pronóstico del paciente, es decir el pronóstico del tumor esta vinculado con el

grado histológico que ofrezca el patólogo en su eva­ luación: por ejemplo, la escasa diferenciación confiere peor pronóstico que un grado de diferenciación elevado. Siendo las neoplasias bien diferenciadas las de mejor supervivencia (riesgo relativo de 1,68 en comparación con las poco diferenciadas). Los tumores murcinosos y escirrosos (fibrocarcinomas) son biológicamente más agresivos por lo que ofrecen poca supervivencia. Por otro lado, se describe que los tumores en anillo de sello se observa en estadios avanzados del carcinoma y son altamente invasivos y de peor pronóstico. En la tabla. 134.2, se ofrecen algunos detalles histo­ morfológicos e inmunohistoquímicos (Características patológicas, moleculares y clínicas) obtenidos a través de la biopsia que influyen en el pronóstico de pacientes con cáncer colorrectal. El informe anatomopatológico del cáncer colorrectal debe incluir: –– Localización anatómica de la neoplasia. –– Tipo histológico. –– Parámetros que determinen el estadio tumoral local. –– Confirmación histopatológica de metástasis a dis­ tancia. Localizacion anatómica: El colon se divide en 4 regiones anatómicas: –– Colon derecho: subdividido en: • Ciego: de localización peritoneal y mide 6 x 9 cm. • Colon ascendente: de localización retroperitoneal, mide 15 a 20 cm de longitud. –– Colon transverso. –– Colon izquierdo o descendente: de localización re­ troperitoneal, mide 10 a 15 cm.

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

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Tabla. 134.2. Características patológicas, moleculares y clínicas que pueden afectar el pronóstico del paciente Característica o marcador Efecto en el pronóstico Patológico Estadio quirúgico-patológico: Profundidad de la penetración de la pared No de ganglios regionales comprometidos Morfología e histología del tumor Grado de diferenciación Mucinoso (coloide) o histología en anillo de sello Patrón fibroso Invasión venosa, linfática, perineural Contenido de ADN en el tumor (aneuploidia) Inflamación local y reacción inmunológica Morfología del tumor Tamaño del tumor Molecular Pérdida de heterecigosidad en el cromosoma 18q (DDC, DPC4) Pérdida de heterecigosidad en el cromsaoma 17q (p53). Pérdida de heterecigosidad en el cromsaoma 8q Mutación en el gen BAX Elevación del índice de marcación de la proteína p21 Inestabilidad microsatélite Clínica Sangrado rectal como síntoma de presentación Obstrucción intestinal Perforación intestinal Edad menor que 30 años CEA prequirúrgico elevado Metástasis a distancia Diagnóstico en pacientes asintomáticos Duración de los síntomas Localización del tumor

La mayor penetración empeora el pronóstico. De 1 a 4 ganglios mejor pronóstico que mayores que 4 Bien diferenciado mejor pronóstico que poco diferenciado Empeora el pronóstico Empeora el pronóstico Empeora el pronóstico Empeora el pronóstico Mejora el pronóstico Tipo polipoide y exofitico mejor que ulceroso e infiltrativo Sin efecto Empeora el pronóstico Empeora el pronóstico Empeora el pronóstico Empeora el pronóstico Mejora el pronóstico Mejora el pronóstico Empeora el pronóstico Empeora el pronóstico Empeora el pronóstico Empeora el pronóstico Empeora el pronóstico Empeora el pronóstico Mejora el pronóstico Se desconoce el efecto Colon mejor que recto Colon izquierdo mejor que el derecho

CEA: antígeno carcinoembrionario.

–– C olon sigmoides: se origina en el mesosigma y ter­ mina en el recto.

–– C arcinoma indiferenciado. –– Otros (por ejemplo, carcinoma papilar).

Tipo histológico: Clasificación WHO de cáncer colorrectal (año 2000): –– Adenocarcinoma. –– Carcinoma medular. –– Adenocarcinoma mucinoso (coloide: mayor que 50 % del tumor). –– Carcinoma con células en anillo de sello (mayor que 50 % del tumor). –– Carcinoma de células escamosas (epidermoide). –– Carcinoma adenoescamoso. –– Carcinoma de células pequeñas (small cell, carci­ noma-oat cell).

Los carcinomas con mal pronóstico son: carcinoma de células pequeñas, carcinoma con células en anillo de sello y carcinomas mucinosos localizados en recto­ sigma en pacientes menores que 45 años. Los carcinomas con buen pronóstico son: carcino­ ma medular y carcinoma mucinoso con inestabilidad microsatelital (MSI). Grado tumoral: Tradicionalmente se recomienda dividir el grado tumoral de la manera siguiente: –– Grado 1: bien diferenciado. –– Grado 2: semidiferenciado.

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–– G rado 3: poco diferenciado. –– Grado 4: indiferenciado. El Colegio Americano de Patólogos recomienda dividir solo en dos grupos debido a que proveen valor pronóstico, son relativamente simples de graduar y son reproducibles: –– Bajo grado: bien diferenciados y semidiferencia­ dos (grados 1 y 2). –– Alto grado: poco diferenciados e Indiferenciados (grados 3 y 4). Estadificación patológica: Se recomienda la utilización del sistema TNM del AJCC/UICC 6º edición 2003, ya descrito en parráfos anteriores. Metástasis a distancia: categoría pM. –– Se define como depósitos de tumor en ganglios lin­ fáticos no regionales o a tejidos u órganos alejados del tumor primario (pM1). –– Un líquido peritoneal positivo también debe ser considerado pM1. –– Las lesiones satélites a nivel de la mucosa o sub­ mucosa no se consideran metástasis, pero deben ser consignadas en el informe histopatológico. Cuando se utiliza la descripción como TNM, se plantea: Tumor primario múltiple: pT (m) NM: significa la presencia de múltiples tumores primarios en un solo sitio anatómico. Tumor residual: categoría pR: –– El tumor remanente posterior a un tratamiento (ra­ dioterapia, quimioterapia o tratamiento combina­ do) es categorizado con la letra “y” que significa estatus del tumor postratamiento. –– El tumor remanente posterior a una resección qui­ rúrgica primaria (margen proximal, distal o circun­ ferencial comprometidos por tumor en el examen microscópico) se categoriza como “R”: • pRX: presencia de tumor residual no puede de­ mostrarse. • pR0: ausencia de tumor residual. • pR1: tumor residual microscópico. • pR2: tumor residual macroscópico. Tumor recurrente (prTNM): es la recurrencia local después de un intervalo libre de enfermedad posterior a una resección quirúrgica del tumor, generalmente a nivel del segmento proximal de la anastomosis en intestino delgado (por ejemplo, rpT1). Factores pronósticos independientes: –– Invasión venosa: empeora el pronóstico. –– Invasión linfática: empeora el pronóstico.

El Colegio Americano de Patólogos recomienda realizar por lo menos 3 tacos del tumor primario, pero lo óptimo son 5 tacos (la probabilidad de hallar invasión angiolinfática en la periferia tumoral con 5 tacos es del 96 %, mientras que con 2 tacos es solo 56 %). –– Configuración del borde tumoral: patrón infiltrati­ vo o irregular es indicador de peor pronóstico, se asocia a infiltración perineural y puede predecir metástasis hepáticas. –– Patrón de crecimiento expansivo (crecimiento por empuje). –– “Budding” o desdiferenciación focal en las zonas periféricas del tumor: predice metástasis ganglio­ nares o riesgo de recurrencia en cánceres rectales T1 o T2 luego de una resección local transanal. –– Infiltrado linfocitario peritumoral: es un indicador pronóstico favorable. –– Linfocitos intratumorales (TILs): se asocian a cán­ cer colorrectal con inestabilidad microsatelital y son indicadores pronósticos favorables especial­ mente cuando hay 4 por cada campo de alto poder. –– Factores moleculares: epidermal growth factor re­ ceptor (EGFR): se realizan determinaciones inmu­ nohistoquímicas de este. La marcación es a nivel de la membrana citoplasmática.

Diagnóstico diferencial En la práctica médica, por lo general los pacientes con síntomas subjetivos de cáncer colorrectal son erróneamente diagnósticados. Los síntomas se atri­ buyen a entidades benignas por lo general, las cuales se deben considerar como diagnósticos diferenciales (Tabla 134.3).

Complicaciones del cáncer colorrectal Un porcentaje importante de pacientes se atiende por primera vez con síntomas agudos que indican obs­ trucción o perforación del colon. Desafortunadamente es posible que los primeros signos de cáncer colorrectal dependan de una enfermedad metastásica. Las metásta­ sis hepáticas masivas pueden causar prurito e ictericia. La presencia de ascitis, ovarios crecidos y depósitos diseminados en los pulmones en la radiografía de tó­ rax pueden deberse a un cáncer colorrectal que puede ser asintomático. Las principales complicaciones, por tanto, del cáncer colorrectal, son la obstrucción aguda y la perforación. Cáncer colorrectal con obstrucción aguda: la oclu­ sión del colon sugiere firmemente un cáncer, sobre todo en ancianos. En menos del 10 % es completa.

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

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Tabla.134.3. Diagnóstico diferencial del cáncer colorrectal Lesión de masa

Tumores benignos (mucoso y submucosos. Diverticulosis. Masas inflamatorias (diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia, infecciones: tuberculosis, amebiasis, micosis). Estenosis Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) Isquemia Radiaciones (secuelas tardias) Sangrado rectal Sangrado hemorroidal, diverticulosis, colitis infecciosa o isquémica, úlcera solitaria de recto Dolor abdominal Isquemia, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino irritable Enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino irritable, diarreas Modificación del hábito intestinal infecciosas, medicamentos (estreñimiento y diarreas)

Los pacientes con obstrucción completa refieren dis­ tensión abdominal, dolor abdominal de tipo cólico (lo que sugiere que el cáncer esta en el lado izquierdo que es más estrecho) y se quejan de la incapacidad para eliminar gases o heces. Requiere diagnóstico y tratamiento inmediato. Si la obstrucción no se alivia y el colon continúa distendido, la presión en la pared intestinal puede exceder la de los capilares y no llegar la sangre oxige­ nada a la pared del intestino, lo que origina isquemia y necrosis. Si no se trata inmediatamente, la necrosis evoluciona hasta la perforación con peritonitis fecal y sepsis. La obstrucción intestinal baja se produce fundamentalmente en el carcinoma de colon izquierdo (debido al menor calibre de su luz). La sintomatología típica de la obstrucción intestinal baja es la de dolor cólico, vómitos, distensión abdominal y ausencia de emisión de gases y heces. Por tanto siempre se debe incluir al cáncer de colon en el diagnóstico diferencial de las obstrucciones intestinales agudas bajas. Cáncer colorrectal con perforación: la perforación del cáncer de colon (complicación poco frecuente) se puede producir por dos mecanismos: –– Como complicación de una obstrucción aguda en los tumores de colon izquierdo (fundamentalmen­ te), y suele producirse en el segmento proximal a la obstrucción, que se encuentra distendido. La perforación es muy grave por el paso de las bac­ terias de la flora colónica a la cavidad peritoneal, que producen una peritonitis aguda fecal. –– Como perforación de la propia tumoración. Esta suele darse en los tumores derechos, y suele cu­ brirse mediante la formación de un plastrón (re­ acción del peritoneo y epiplón), produciendo la formación de una peritonitis circunscrita (absce­ so).

Pesquisaje del cáncer colorrectal Como se ha descrito en los parráfos anteriores en el estudio de la génesis del cáncer colorrectal existen puntos críticos en su historia natural que permiten esta­ blecer la medida preventiva acorde para cada situación; en este sentido la prevención del cáncer colorrectal puede ser clasificada en primaria, secundaria o terciaria en función del objetivo a lograr. Hoy en día la efectividad de una determinada medida preventiva esta sustentada por el nivel de recomenda­ ción que está directamente relacionada con el nivel de evidencia científica disponible al respecto, esto guarda relación estrecha con los estudios científicos que avalan dicha actividad.

Prevención primaria Como fue definida por la Canadian Task Force en 1978 la prevención es “cualquier medida que permita reducir la probabilidad de aparición de una afección o enfermedad, o bien aminorar o interrumpir su pro­ gresión”. Por lo que comprende la capacidad para identificar factores genéticos, biológicos y ambientales etiológicos o patogénicos y de alterar sus efectos en el desarrollo del tumor. La evidencia científica disponible en la actualidad indica que las intervenciones sanitarias de prevención primaria en el cáncer colorrectal pueden incidir en las diferentes etapas de este, es decir, tanto en la fase previa a la aparición de los adenomas, considerados como lesión precursora del cáncer colorrectal (el 80 % de los cánceres colorrectalales proceden o se derivan de un pólipo adenomatoso, si bien tan solo el 5 % de estos degenera en cáncer colorrectal), durante la fase de crecimiento de los adenomas, que se estima entre 5 a 10 años según los diferentes estudios, y en el proceso de malignización o transformación en carcinoma.

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La evidencia disponible indica que las interven­ ciones de prevención primaria en el cáncer colorrectal (modificación de la dieta, administración de antioxi­ dantes, cambios del estilo de vida y quimioprevención) pueden incidir en las diversas etapas del desarrollo de esta neoplasia: previamente a la aparición de los adenomas - lesión precursora de la mayoría de cáncer colorrectal, durante el crecimiento de estos y en el proceso de transformación a carcinoma. Para dar soporte a los diferentes factores implicados susceptibles de ser modificados con influencia en la gé­ nesis o desarrollo del cáncer colorrectal cuya modificación podría disminuir la incidencia de este, o lo que es lo mismo, conocer la evidencia científica disponible sobre diferentes pautas o recomendaciones que sobre prevención primaria del cáncer colorrectal se han dicho en la literatura actual, se aportan casos clínicos extraídos de la literatura con­ sultada de pacientes atendidos por el médico de familia. Caso clínico: varón de 45 años, director de una em­ presa, fumador de 20 cigarros/día, bebedor de 35 g de al­ cohol/día y sin antecedentes personales ni familiares de interés. Consulta a su médico de familia porque su com­ pañero de despacho de 65 años ha sido intervenido de ur­ gencia por oclusión intestinal secundaria a un cáncer de colon desconocido hasta la fecha, solicitando informa­ ción al respecto. ¿Cuál ha de ser la actitud del médico? Se está ante un paciente visto por vez primera en la con­ sulta con factores o hábitos de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, con datos exploratorios. Por lo tanto y tras realizar y aplicar el programa de Pro­ moción de Salud que se lleva a cabo en la mayoría de los consultorios de médico de familia y policlínicos del país, se intenta dar respuesta a las siguientes cuestiones planteadas por el paciente: ¿Existe alguna dieta, alimento o nutriente que evite la aparición de cáncer colorrectal? A pesar de la divergencia que existe en cuanto a la incidencia de cáncer colorrectal y las diferencias geo­ gráficas, se sigue explicando que la mayor incidencia ocurre en países desarrollados y en poblaciones de inmigrantes procedentes de una zona geográfica con menor incidencia de cáncer colorrectal hacia una zona de mayor incidencia. No obstante, la evidencia cientí­ fica disponible no ha podido determinar qué alimentos o nutrientes son los agentes directos responsables de este hecho. Grasas Determinadas dietas ricas en grasas parecen produ­ cir un estado de hiperinsulinismo que se ha correlacio­ nado con un aumento del riesgo para cáncer colorrectal

y el hecho de que dietas ricas en grasas aumentan la excreción de determinados ácidos biliares que por su acción sobre las bacterias intestinales producen dife­ rentes carcinógenos, la mayoría de los estudios obser­ vacionales no demuestran una relación directa entre el contenido de grasa total de la dieta y el desarrollo de cáncer colorrectal. Carne Se sabe que no existe una relación entre la cantidad total de carne y el desarrollo de cáncer colorrectal, las revisiones sistemáticas disponibles si encuentran una asociación entre el consumo de carne roja (vaca, ternera, cerdo, cordero) con un riesgo relativo (RR) de 1,35 (IC de 1,21 a 1,51 para un 95 % de confianza) y con un riesgo relativo de 1,31 (IC del 95 % de 1,13 a 1,51) para el consumo de carne procesada (embutidos, bacón, salchichas, etc.), con relación lineal dosis-respuesta. Por esto se estima que incrementos en el consumo diario de carne roja de 100 g eleva entre 12 y 17 % el riesgo de cáncer colorrectal, mientras que el aumento diario de 25 g en el consumo de carne procesada elevaría el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal en un 49 %. Se piensa que el mecanismo responsable es la interacción entre la susceptibilidad genética de deter­ minados individuos y las aminas heterocíclicas que se liberan durante el proceso de pirolisis, cuando la carne se pone en contacto con el calor o fuego de forma directa (Nivel de evidencia 2a). Fibra, vegetales y frutas Si bien, las revisiones de los estudios de casos y controles muestran una relación inversa entre en el consumo de fibras, vegetales y frutas y el riesgo de cáncer colorrectal, no se ha confirmado en estudios prospectivos. Recientemente, un estudio multicéntrico (European prospective Investigation into Cáncer and Nutrition) ha mostrado un efecto protector de la fibra (RR 0,75; IC 95 %, 0,59 a 0,95), llegando a reducir en un 40 % el riesgo para desarrollar cáncer colorrectal. La inconsistencia de los estudios disponibles puede ser debido a la existencia de variables de confusión, de difícil control en el diseño de estudios (ejercicio físico, sobrepeso, consumo de carne, antioxidantes, etc.). Pese a esto, su efecto beneficioso a otros niveles de la salud (cardiovasculares) y la evidencia científica disponible no es por el momento una razón para evitar esta recomendación. Sin embargo, sí existen suficientes estudios y en­ sayos clínicos aleatorizados que miden el efecto de la dieta rica en fibra sobre la recurrencia de pólipos ade­

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

nomatosos tras polipectomía si han confirmado el efecto beneficioso a este nivel (como ha quedado demostrado en un estudio dentro del ensayo clínico Prostate Lung Colorrectal and Ovarian Cáncer Pesquisaje Trial en el que se muestra que una dieta rica en fibra reduce un 27 % el riesgo de desarrollar adenomas avanzados en el colon, no así en el recto). Leche y derivados La revisión sistemática de los estudios de casos y controles no ha demostrado efecto protector en la prevención del cáncer colorrectal. Sin embargo, dos recientes revisiones de estudios de cohortes han en­ contrado un OR de 0,85 para la leche y de 0,62 para la ingesta diaria de productos lácteos, especialmente para dietas con un consumo diario de 175 g de lácteos. Micronutrientes Folatos: estudios observacionales en población ge­ neral, adenomas e historia familiar de cáncer colorrec­ tal, muestran que los suplementos de folato disminuyen el riesgo del cáncer colorrectal, mediante el papel de los folatos en la síntesis, reparación y mutilación del ADN. Calcio: el calcio fija los ácidos biliares y ácidos gra­ sos que influyen en la proliferación de células epiteliales en el colon y directamente disminuye la proliferación de células epiteliales. Pese a esto los resultados de revisiones sistemáticas de estudios observacionales, casos control y cohortes son inconsistentes, sin embargo un estudio de cohortes demuestra una reducción del riesgo relativo de 0,65 (con IC del 95 %, 0,43 a 0,98) de desarrollar cáncer colorrectal distal, si bien no se ha visto asociación con la cantidad de calcio ingerido. Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes han confirmado este hecho para el cáncer colorrectal inde­ pendiente de la localización con una reducción del ries­ go relativo del 0,78. Los datos indirectos de un ensayo clínico aleatorizado de tres existentes demuestra que los suplementos de calcio (1 200 mg diarios) produce una disminución estimada del 19 % en la recurrencia de adenomas pospolipectomía (Nivel de evidencia 1b). Vitamina D: estudios existentes presentan resultados contradictorios entre sí que permitan recomendar su utilización con finalidad preventiva. Si bien un estudio de casos y controles dentro del Nurse´s Health Study sugiere que altos niveles de vitamina D se asocian con un menor riesgo de desarrolar cáncer colorrectal distal y de recto en mujeres mayores de 60 años. ¿Existen antioxidantes que disminuyan el riesgo de cáncer colorrectal? Los resultados de 3 ensayos clínicos aleatorizados (Women´s Health Study, Physician´s Health Study y

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Alpha Tocopherol Beta Caroteno Cáncer Prevention Study) no muestran asociación entre su consumo y la incidencia del cáncer colorrectal, incrementando incluso el riesgo de cáncer de pulmón en fumadores. Datos del estudio Antioxidant Polyp Prevention Study muestran asociación entre el consumo de betaca­ rotenos y la reducción de las recurrencias de los pacien­ tes con adenomas múltiples (RR 0,56 con IC del 95 % de 0,22 a 0,75) en pacientes no fumadores ni bebedores, dado que de lo contrario puede incrementar el riesgo de cáncer entre los fumadores o bebedores habituales. Vitamina E: datos de resultados inconsistentes y dispares, llevaron al US Preventive Services Task Force, basándose en los resultados del Alpha Tocopherol Beta Caroteno Cáncer Prevention Study a concluir que los suplementos de vitamina E no reducen de forma signifi­ cativa el desarrollo de cáncer colorrectal (RR 0,94; IC del 95 %: 0,57 a 1,57), incrementando incluso el riesgo para los pólipos adenomatosos (RR 1,6; IC del 95 %, 1,19 a 2,32) (Nivel 1b de evidencia). En el 2004 se publican los resultados de un estudio de casos-control en el que se concluía que suplementos de vitamina E en la dieta tendrían un efecto protector sobre el desarrollo de cáncer colorrectal especialmente en mujeres mayores de 60 años. Selenio: datos del Nutricional Prevention Cáncer Trial, diseñado para ver la eficacia de selenio (200 μg/ día) para la prevención de recurrencias del cáncer de piel no melanoma demuestra una disminución no signi­ ficativa de la incidencia de cáncer colorrectal (RR 0,46; IC del 95 % 0,21 a 1,02).Niveles elevados de selenio se asocian a una reducción de 34 % de la recurrencias de los adenomas colorrectales (OR 0,66; IC del 95 % 0,50 a 0,87). Vitaminas A, B y C: estudios de cohortes demuestran que la vitamina A así como la B podrían reducir el riesgo de cáncer colorrectal a diferencia de la vitamina C que no ha demostrado dicho efecto protector. ¿Existe algún hábito o estilo de vida que se asocie con un mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal? o bien ¿existe algún estilo de vida que prevenga dicha aparición? Ejercicio físico Múltiples estudios observacionales demuestran que la realización de ejercicio físico de forma regular reduce el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal hasta en un 40 % según estudios y además este hecho es inde­ pendiente del índice de masa corporal. Esta reducción del riesgo se asocia con la intensidad, frecuencia y duración del ejercicio (Nivel de evidencia 2a). Además

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este hecho se corrobora con estudios epidemiológicos que demuestran que la reducción de peso influye po­ sitivamente en la prevención del cáncer colorrectal. Estudios más recientes demuestran que es la obesi­ dad central la que incrementa el riesgo de cáncer colo­ rrectal con independencia del índice de masa corporal. La vía por la que la práctica de ejercicio físico de forma regular influye positivamente es desconocida aunque se barajan entre otras, el aumento de la motilidad intestinal con el ejercicio, el control del sobrepeso-obesidad, la reducción de los niveles de insulina con el ejercicio, etc. Datos de cohortes del WHS (Women´s Health Study y del Healt Proffesionals Follow Up Study) sugieren que este efecto beneficioso del ejercicio solo se evidencia para el cáncer de colon pero no para el de recto. Igual­ mente el ejercicio físico se asocia a un menor índice cintura/cadera y a su vez esto se relaciona con una disminución de incidencia de adenomas colorrectales. Tabaco Si bien los estudios anteriores a los años 70 no en­ cuentran asociación, el seguimiento a largo plazo de estos parece encontrar un mayor riesgo de desarrollo de cáncer colorrectal que guarda relación directa con el tiempo de exposición, cantidad de cigarrillos consumi­ dos y la susceptibilidad del sujeto (Nivel de evidencia 2a). Estudios realizados recientemente atribuyen al ta­ baco un mayor riesgo de progresión a cáncer colorrectal en individuos portadores de mutaciones asociadas al cáncer colorrectal hereditario no polipósico (síndrome de Lynch). Alcohol Si bien los resultados de los estudios existentes son poco consistentes, desde el metanálisis de Bagnardi (2001) se conoce la existencia de una relación lineal dosis/res­ puesta entre el consumo de alcohol y el incremento del riesgo relativo para el desarrollo de un cáncer colorrectal. También se sabe que para la ingesta de 25 g/día el RR es de 1,08 para un IC del 95 % (1,06 a 1,10) y para ingesta de 100 g/día el RR es de 1,38 % (IC del 95 %, 1,29 a 1,49). Un análisis posterior de 8 estudios de cohortes que intenta salvar los posibles factores de confusión de estudios precedentes concluye que la ingesta de alcohol superiores a 45 g/día aumentan el riesgo re­ lativo de desarrollo del cáncer colorrectal en 1,41 IC del 95 % 1,16 a 1,72). Se piensa que el mecanismo es, entre otros, la formación de acetaldehído (producto resultante de la oxidación del alcohol) podría alte­ rar la degradación de los folatos. Además el alcohol produce alteración en la metilación del ADN, activa

procarcinógenos hepáticos mediante la activación del citocromo p 450, altera la composición de los ácidos biliares y a grandes dosis produce inmunosupresión y altera los mecanismos de reparación del ADN celular. ¿Existe algún fármaco que permita reducir el riesgo de cáncer colorrectal? Antinflamatorios no esteroideos Hay un elevado número de estudios observacionales, de casos control y cohortes que parecen demostrar una reducción a la mitad del riesgo de desarrollar cáncer co­ lorrectal a partir del sexto mes de consumo y cuyo efec­ to desaparece al año de cesar su consumo e igualmente existen estudios que avalan que el consumo durante 6 meses o más de 300 mg de acido acetilsalicílico reduce en un 40 % el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal, el único ensayo clínico aleatorizado diseñado para eva­ luar la eficacia de dosis pequeñas de aspirina (325 mg/ día) no ha demostrado una reducción de la incidencia del cáncer colorrectal a los 5 años de seguimiento del estudio. Además la relación beneficio-riesgo de los antinflamatorio no esteroideo/aspirina no es favorable por lo que no se recomienda como medida preventiva de cáncer colorrectal. El potencial efecto protector de los antinflamatorio no esteroideo/aspirina en la prevención de recurrencias de adenomas colorrectales se ha estudiado en diferentes ensayos clínicos, así dosis de 81 mg de aspirina/día disminuye la recurrencia de los adenomas colorrectales RR 0,81 y de los adenomas avanzados RR 0,59 a los 3 años de la polipectomía, que no se observan 325 mg/ día de aspirina. Pese a que se ha publicado el efecto beneficioso del sulindac y del celecoxib en la reducción en número y tamaño de los adenomas en pacientes afectados de poliposis adenomatosa familiar, el único ensayo clínico aleatorizado que estudia este hecho no demuestra que el sulindac a 4 años de seguimiento prevenga la aparición de adenomas. Tratamiento hormonal posmenopáusico Los dos estudios que miden el efecto en la incidencia del cáncer colorrectal son el WHI (Women´s Health Initiative) que muestra un efecto protector RR 0,63 (IC 95 %, 0,43 a 0,92) que no alcanza significación esta­ dística tras los ajustes además del incremento del riesgo de enfermedad coronaria, accidentes cerebrovasculares, embolia pulmonar y cáncer de mama que contraindi­ can su utilización y el HERS II (Herat an Estrogen/ Progestin Replacement Study follo-up) que realizado en mujeres con enfermedad coronaria tampoco obtuvo un descenso significativo de la incidencia de cáncer a

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

los 6 u 8 años de seguimiento (RR 0,81; IC 95 %, 0,46 a 1,45), por lo que en conjunto el tratamiento hormonal posmenopáusico no se recomienda en la prevención del cáncer colorrectal (Grado de recomendación B). Al valorar el grado de evidencias se propone como prevención primaria para la prevención del cáncer colorrectal: Grado de recomendación B: –– Es recomendable moderar el consumo de carne roja, carne procesada y carne cocinada muy hecha o en contacto directo con el fuego. La inconsisten­ cia de los datos disponibles no es, por el momento, una razón para abandonar la recomendación de una dieta rica en fibra, vegetales y fruta. –– Una dieta rica en leche y otros productos lácteos pudiera estar justificada. –– No se recomienda la administración de betacarote­ nos, selenio, ni vitaminas A, B, C o E. –– Es recomendable la realización de ejercicio físico y evitar el sobrepeso y la obesidad. –– Es recomendable evitar el consumo de tabaco y al­ cohol. –– El tratamiento hormonal posmenopáusico no se re­ comienda. Grado de recomendación C: –– N o se recomienda la administración de suplemen­ tos de folatos, calcio y vitamina D. –– Aunque los antinflamatorios no esteroideos, inclui­ do aspirina a dosis bajas, pueden tener un efecto beneficioso, no se recomienda su uso.

Probióticos y cáncer de colon Los probióticos pueden tener un efecto potencial en la prevención de la carcinogénesis. La evidencia de la mo­ dulación dietética para el riesgo de cáncer es mayor para el cáncer de colon. En ratas, el tratamiento probiótico con Bifidobacterium sp. Bio se ha demostrado que reduce las criptas aberrantes en el intestino como indicativo de un estado preneoplásico. Sin embargo, el mecanismo exacto por el cual los probióticos ejercen su efecto anticancerígeno no está aclarado. Los probióticos se pueden fijar a compo­ nentes mutagénicos y entonces estimular la excreción fecal y urinaria de mutágenos. Los probióticos pueden también inhibir la conversión de precarcinógenos a carcinógenos por reducción de enzimas como la β-glucuronidasa, nitrorreductasa o coloilglicina hidrolasa. En adición a la teoría relacionada se involucra la desactivación de carcinógenos por protección de posible daño del ADN por invasión bacteriana de células madres intestinales. La estimulación de la vigilancia inmunológica y la su­

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presión del proceso inflamatorio puede ser otro posible mecanismo en la prevención de cáncer por probióticos. Se ha sugerido que el consumo de lactobacilos, como el Lactobacillus acidophillus o Lactobacillus casei reduce la mutagenicidad de la orina y las heces. Además, Rather describe una relación inversa entre el consumo de yogur y la incidencia de cáncer colorrectal. Hay también otros estudios que demuestran un positivo efecto probiótico por Lactobacillus casei en la recu­ rrencia del cáncer superficial de vejiga con significativo aumento de supervivencia comparado con un control no placebo y otro placebo respectivamente. En resumen se han propuesto una serie de posibles mecanismos de acción antitumoral acerca de cómo los probióticos pueden influir en la incidencia de cáncer de colon y son los siguientes: –– Supresión o inhibición del crecimiento de las bacterias intestinales (unión, bloqueo, remoción o competición) que en forma directa o indirecta actúan sobre los pro­ carcinógenos, carcinógenos o ambos mediados por enzimas de la microbiota intestinal. –– Alteración de las condiciones físico-químicas del colon: reducción del pH intestinal, modificando la actividad microbiana, secreción de moco, permea­ bilidad intestinal, etc. –– Modificación de la motilidad del colon y tiempo de tránsito. –– Producción de ácido butírico para estimular la pro­ gramación de la apoptosis de células aberrantes. –– Activación del sistema inmunológico: mejoría de la resistencia a productos químicos, inflamación y producción de compuestos antitumorigénesis y antimutagénicos (respuesta del huésped). –– Mejoría (cuantitativa/cualitativa) de la microbio­ ta intestinal (ecología intestinal): inhibición de la conversión de sales biliares en sales biliares se­ cundarias, por una mayor degradación bacteriana (reducción de la solubilidad) y menor producción bacteriana de las enzimas azoreductasa, nitrore­ ductasa, β-glucuronidasa, β-glucosidasa, etc. –– En la actualidad la investigación de probióticos en la prevención de cáncer es aún un campo emergente que requiere de muchos estudios a ser conducidos en modelos animales para esclarecer los mecanismos de acción. La intervención de investigaciones bien con­ troladas es decisiva para precisar como el tratamiento debe ser optimizado, permitiendo además, proporcio­ nar evidencias causales entre los factores nutricionales y el cáncer. Sin embargo, los resultados a alcanzar en los estudios sobre el cáncer son un difícil y complejo reto debido a las limitaciones de tiempo de la propia

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enfermedad y los factores éticos en el tratamiento. Por tanto, se ha argumentado el impacto del uso temprano de biomarcadores como una importante alternativa orientadora para evaluar la efectividad de probióticos en la prevención del cáncer de colon. –– Al presente se necesitan evidencias directas ex­ perimentales acerca de la supresión del cáncer colorrectal en humanos por los probióticos, pues muchas evidencias indirectas han sido descritas y algunos mecanismos sugeridos.

Prevención secundaria Se entiende al “conjunto de medidas que tienen como finalidad la detección temprana de la enfermedad antes de que esta se manifieste de forma clínica, con la finalidad de instaurar un tratamiento de forma precoz que permita evitar su progresión y por lo tanto mejorar su pronóstico”. Para que una enfermedad sea suscepti­ ble de cribado, y más concretamente para poder aplicar estrategias de prevención secundaria es necesario que se cumplan una serie de requisitos ya descritos por Wilson-Junger y que tienen que ver tanto con caracte­ rísticas de la enfermedad como con las características del examen diagnóstico elegido para el cribado. Por lo tanto el objetivo principal de la prevención secundaria es el de identificar lesiones preneoplásicas y neoplásicas incipientes, sintomáticas y asintomáticas, tratarlas en profundidad y de forma eficaz. La detención temprana mejora el pronóstico.

Características de la enfermedad –– S er un problema de Salud Pública importante: como se comenta al inicio del capítulo, según el anuario estadístico 2011, el cáncer colorrectal en Cuba constituye la cuarta causa de mortalidad por tumores malignos después del cáncer de próstata, pulmón y mama.

–– T ener una fase preclínica detectable: el 80 % de los cánceres colorrectales tienen su origen en pó­ lipos adenomatosos, generalmente asintomáticos, del colon. Sin embargo solo el 5 % de los póli­ pos sufren la transformación en cáncer colorrectal, proceso que suele durar entre 5 y 10 años. –– Mejorar su pronóstico si se instaura en tratamien­ to precoz: múltiples estudios muestran que el pro­ nóstico del cáncer colorrectal está en función del estadio tumoral en el momento del diagnóstico, y así en el estadio I la supervivencia a los 5 años es superior al 95 %, en el estadio II, la supervivencia es del 70 a 80 %, En el estadio III, es del 50 al 70 % y en el estadio IV, es del 5 al 15 %. –– Conocer la clínica: un porcentaje significativo de pacientes es diagnosticado a partir de la presencia de manifestaciones clínicas relacionadas con esta neoplasia. Por esto, es importante que el médico identifique a los pacientes que presentan síntomas, signos o ambos de sospecha, con el fin de que se indiquen precozmente las pruebas diagnósticas ne­ cesarias. –– Los síntomas y signos más frecuentes asociados al cáncer colorrectal son la rectorragia, mezclada o no con las heces, y el cambio en el ritmo y hábito intestinal. La anemia ferropénica también puede ser la forma de presentación del cáncer colorrectal. Otras manifestaciones clínicas, como la presencia de una masa abdominal, la oclusión intestinal o la pérdida de peso, pueden ser indicativas de un pro­ ceso neoplásico avanzado. –– En tal sentido, según las recomendaciones por con­ senso del grupo de trabajo, se propone que en los individuos con síntomas o signos de sospecha de cáncer colorrectal deben ser evaluados sin demora, con el fin de descartar la existencia de cáncer co­ lorrectal, proponiendo así la presencia de sintomas y signos de sospecha de cáncer colorrectal con un valor predictivo alto y bajo (Tabla 134.4).

Tabla 134.4. Síntomas o signos de sospecha de cáncer colorrectal. Valor predictivo Síntomas/signos con un valor predictivo positivo alto

Síntomas/signos con un valor predictivo positivo bajo

Rectorragia con cambio del ritmo deposicional (frecuencia aumentada o menor consistencia) Rectorragia sin síntomas anales (picor, escozor, dolor) Masa abdominal o rectal palpable Oclusión intestinal

Rectorragia con síntomas anales (picor, escozor, dolor) Cambio del ritmo deposicional (menor frecuencia o mayor consistencia) Dolor abdominal sin signos de obstrucción intestinal

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

Demora diagnóstica El diagnóstico rápido del cáncer es un tema priori­ tario en los actuales planes de salud oncológicos. Con­ siste en reducir la demora (tiempo transcurrido) entre la sospecha diagnóstica y el diagnóstico y tratamiento, imputables a los médicos de atención primaria y a los gastroenteró logos. Existe otra demora que es la imputable al paciente y que en la mayoría de las ocasiones se debe al descono­ cimiento de la relevancia de los síntomas de sospecha y al miedo al diagnóstico de cáncer. A pesar de la importancia que se le ha otorgado al diagnóstico rápido del cáncer, no existen datos sufi­ cientes que demuestren su influencia en el pronóstico de la enfermedad. Diversos estudios de cohortes no han conseguido demostrar que el retraso diagnóstico influya en los resultados finales. No obstante, múltiples estudios muestran que el estadio en el momento del diagnóstico es el mayor determinante en la supervivencia de los pacientes. Así mismo, y con independencia de su po­ tencial efecto en el pronóstico, la demora diagnóstica genera mucha incertidumbre y ansiedad en el paciente. En los diferentes ámbitos asistenciales existe mar­ gen para disminuir los tiempos de demora diagnósti­ ca. La atención primaria tiene un papel fundamental ante la sospecha de cáncer. En general, el médico de atención primaria, a partir de una correcta anamnesis, una exploración física que incluya tacto rectal y la adecuación de pruebas, si procede, puede valorar el riesgo de desarrollo de cáncer colorrectal y, basándose en esto, optimizar los tiempos de diagnóstico. Todo esto también es aplicable a los gastroenterólogos como médicos especializados. En este sentido, evaluando el grado de evidencia y las recomendaciones por consenso de los grupos de trabajo en la prevención del cáncer colorrectal, se sugiere que: aunque no existe evidencia suficiente de que el diagnóstico rápido del cáncer colorrectal se asocie a un mejor pronóstico, es recomendable reducir la demora diagnóstica (evidencia c) y se recomienda realizar una práctica clínica adecuada, la coordinación entre- e intraniveles asistenciales y la correcta gestión de control de turnos para los estudios de manera que puedan contribuir a disminuir la demora diagnóstica y por último que los pacientes deban disponer de una mayor información sobre los síntomas o signos de sospecha de cáncer colorrectal.

Poblaciones de riesgo para el desarrollo de cáncer colorrectal Es necesario identificar los grupos de riesgo para esta patología que se benefician de esta medida de criba­

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do, mediante una correcta anamnesis sobre antecedentes familiares o personales de riesgo para el desarrollo de cáncer colorrectal. En este sentido, se debe responder a las preguntas siguientes: –– ¿Qué criterios permiten clasificar a los individuos en los grupos de riesgo de cáncer colorrectal bajo, medio o elevado? –– ¿Qué actuaciones se derivan en cada uno de los grupos de riesgo? –– Para dar respuesta a estas dos interrogantes hay que apoyarse en el algoritmo de la figura 134.10, confeccionado como fruto de la revisión de las evidencias científicas, así como del consenso del grupo de trabajo para la prevención del cáncer co­ lorrectal. –– -Cuando un individuo presenta síntomas o signos que sugieren la existencia de un cáncer colorrectal no se considera tributario de medidas de cribado. En esta circunstancia se debe efectuar una explora­ ción diagnóstica adecuada con el fin de confirmar o descartar esta enfermedad. –– Para la valoración del riesgo de un individuo en relación con el desarrollo de cáncer colorrectal es fundamental la evaluación de los antecedentes per­ sonales y familiares. Para esto, se debe realizar una correcta historia clínica que recoja los anteceden­ tes de cáncer colorrectal, adenomas colorrectales o ambos, en el propio individuo y en familiares de primer grado (padres, hermanos e hijos), segundo grado (abuelos, tíos y sobrinos) y tercer grado (bis­ abuelos y primos). –– En ausencia de antecedentes personales y familia­ res, la edad del individuo es la condición determi­ nante del riesgo de cáncer colorrectal. –– Los individuos de edad mayores que 50 años sin factores de riesgo adicionales presentan un riesgo de cáncer colorrectal bajo y no se consideran tri­ butarios de intervenciones de pesquisaje para esta neoplasia. –– Por el contrario, se consideran población de ries­ go medio en relación con el cáncer colorrectal los individuos de edad mayor o igual que 50 años sin factores de riesgo adicionales. En esta situación se debe recomendar el pesquisaje de cáncer colorrec­ tal mediante detección de sangre oculta en heces anual o bienal, sigmoidoscopia o ambas cada 5 años, o colonoscopia cada 10 años. –– Los individuos con factores de riesgo personal, familiar o ambos para el desarrollo de cáncer co­ lorrectal se consideran de riesgo elevado y son tri­ butarios de programas de pesquisaje o vigilancia

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Fig. 134. 10. Algoritmo1. Clasificación del riesgo de cáncer colorrectal. CCR: cáncer colorrectal, SOH: sangre oculta en heces. PAF:poliposis adenomatosa familiar. CCHNP: cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis. Nota: los Algoritmos 2, 3, 4 se describen a continuación

específicos. Cuando en un determinado individuo coexistan ambos tipos de factores, la estrategia de prevención del cáncer colorrectal debe ir dirigida a la situación de mayor riesgo. Grupo de riesgo medio Se realiza el pesquisaje del cáncer colorrectal en esta población. Para definir este tipo de pesquisaje en poblaciones de riesgo medio debe responderse las preguntas siguientes: –– ¿Es eficaz el pesquisaje del cáncer colorrectal en los individuos de riesgo medio (edad mayor o igual que 50 años sin otros factores de riesgo)? –– ¿Cuál es el método de pesquisaje más efectivo? –– ¿Debe realizarse pesquisaje del cáncer colorrectal en los individuos de riesgo medio en Cuba? –– ¿Debe desarrollarse un programa de pesquisaje po­ blacional del cáncer colorrectal en los individuos de riesgo medio en Cuba?

El cáncer colorrectal en Cuba es una entidad sus­ ceptible de cribado, dado que constituye un problema de salud importante por su elevada incidencia y mor­ bimortalidad asociada, se conoce su historia natural, se dispone de métodos diagnósticos que permiten detectar la enfermedad en fases iniciales y su tratamiento es más efectivo cuando se diagnostica en un estadio precoz. El objetivo de este pesquisaje es reducir tanto la incidencia (mediante la detección y resección de los adenomas) como la mortalidad por cáncer colorrectal. A continuación se describen las diferentes estrate­ gias de pesquisaje disponibles en la actualidad para la población de riesgo medio (individuos de edad mayor o igual que 50 años sin otros factores de riesgo para el desarrollo de cáncer colorrectal). Para cada uno de los procedimientos se describe el método y la estrategia de cribado, y se analiza su efectividad, aceptabilidad y efectos adversos.

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

Examenes complementarios Las pruebas de pesquisaje del cáncer colorrectal tradicionales incluyen la detección de sangre oculta en heces con el método del guayaco, la sigmoidoscopia y la colonoscopia. Las nuevas pruebas de pesquisaje incluyen la detección inmunológica de sangre oculta en heces, el análisis del ADN fecal y la colonoscopia virtual. Las diferentes pruebas se evalúan y se comparan en términos de eficacia de la intervención (reducción de la morbimortalidad) y considerando los riesgos y efectos adversos. En cada una de las pruebas se anali­ zan su validez, aceptabilidad e índice de participación. Sangre oculta: la prueba de detección de sangre oculta en heces Hemoccult II® (detecta a partir de 600 µg Hb/g de heces) se introduce en el año 1970. En 1988 se diseña Hemoccult Sensa® con la finalidad de ofrecer una mayor sensibilidad (detecta a partir de 300 µg Hb/g de heces) y mejorar la reproducibilidad. Todas estas pruebas se basan en la oxidación del guayaco. Como alternativa a los métodos químicos basados en guayaco (SOHg), en los últimos años se han introducido los métodos inmunológicos (SOHi) que utilizan como diana la molécula de hemoglobina humana (detectan entre 20 y 300 µg Hb/g de heces) y no requieren restricciones dietéticas en los días previos y durante la realización de las pruebas. En la actualidad, estos métodos permiten una estimación cuantitativa de la concentración de hemoglobina en las heces, lo que favorece una lectura automatizada y una mayor flexibilidad para seleccionar el punto de corte para la posterior indicación de la colonoscopia. En Cuba, recién ha comenzado a fabricarse una prueba rápida para la detección de sangre oculta en heces, para uso in vitro; con el nombre de SUMASOHF. Tiene como principio la detección de sangre humana oculta en heces. Es un inmunoensayo cromatográfico tipo sándwich muy útil para el diagnóstico precoz y seguimiento de desórdenes gastrointestinales que provocan sangramiento. Emplea una combinación de anticuerpos monoclonales de ratón específicos para hemoglobina humana y anticuerpos policlonales (oveja o cabra) para la identificación selectiva de hemoglobina humana, con un alto grado de sensibilidad clínica (100 %) y especificidad cuando está presente en las muestras. Los anticuerpos monoclonales del conjugado se encuentran marcados con partículas de oro coloidal. En 5 min pueden detertarse niveles de hemoglobina humana en las heces tan pequeños como 0,2 µg/mL y los resultados positivos son apreciables visualmente de manera rápida. Cuando la muestra fluye a través del dispositivo absorbente, el conjugado formado por anti­

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cuerpos monoclonales anti- hemoglobina humana/oro coloidal se une a la hemoglobina presente en la materia fecal, formando un complejo antígeno-anticuerpo. Este complejo migra por un proceso cromatográfico hasta la región de la muestra, donde se une a otro anticuerpo monoclonal anti-hemoglobina humana y esta reacción produce una banda de color rosado-púrpura. En ausen­ cia de hemoglobina no se produce ninguna banda de color en la zona de reacción positiva del dispositivo. La banda de color rosado-púrpura en la zona de control del dispositivo demuestra que los reactivos y el dispositivo están funcionando correctamente y que el volumen de la muestra fue suficiente. Toma de muestra: Las muestras de heces fecales se deben colectar en recipientes adecuadamente limpios y secos y la prueba debe realizarse lo más rápidamente posible. Las mues­ tras no deben colectarse en las situaciones siguientes: durante el periodo menstrual, presencia de sangre en orina o sangrado por otras causas (nasal, intervenciones dentales, etc.). Interpretación de los resultados: Positivo: una banda de color rosado-púrpura aparece en la región del control (C) y otra en la región de la muesra (T). Negativo: aparace una banda de color rosado-púr­ pura, solo en la región del control (C). No válido: no aparece la banda de color rosado-púr­ pura en la región del control (C) o aparece una banda de color rosado-púrpura en la región de la muestra (T) y ninguna en la región del control (C). En estos casos se recomienda repetir la prueba. Limitaciones del método: esta prueba rápida para sangre humana oculta en heces fecales representa una gran ayuda en la detección de hemorragias colorrecta­ les. Sin embargo, como algunos tipos de lesiones, inclu­ yendo pólipos y cáncer colorrectal, pueden no sangrar o hacerlo intermitentemente, o la sangre puede no estar distribuida de manera uniforme en la muestra de heces fecales, y puede obtenerse un resultado negativo aún cuando la enfermedad esté presente. Se pueden obtener resultados positivos de muestras de pacientes sanos, debido a que ciertos medicamentos pueden causar irritación como los antinflamatorios no esteroideos y la aspirina. Solo debe ser utilizada para pesquisas preliminares o como ayuda para el diagnóstico. Esta prueba no sustituye otros procedimientos diagnósticos como la colonoscopia o los estudios radiográficos. Por último, recientemente se han desarrollado prue­ bas para el análisis del ADN fecal que permiten rastrear la presencia de células tumorales en las heces mediante técnicas de biología molecular.

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Parte XI. Intestino grueso

Análisis del ADN fecal: mediante el análisis del ADN fecal es posible identificar alteraciones mole­ culares presentes en las células de los adenomas y cáncer colorrectal. No se dispone de ensayos clínicos aleatorizados que evalúen la eficacia del análisis del ADN fecal en el pesquisaje del cáncer colorrectal en términos de incidencia o mortalidad. En un estudio de cohortes multicéntrico en una población de riesgo medio, compuesta por 5 486 individuos mayores que 50 años, se muestra que la prueba de ADN fecal multi­ diana, que incluye la detección de 21 mutaciones en los genes TP53, KRAS y APC, marcadores de inestabilidad de microsatélites y análisis de la integridad del ADN, tiene mayor sensibilidad que la prueba de SOHg para la detección de cáncer colorrectal (el 52 frente al 13 %), cáncer colorrectal y adenomas con displasia de alto grado (el 41 frente al 14 %) y neoplasias colorrectales avanzadas (el 18 frente al 11 %), con una especificidad similar (el 94 frente al 95 %). Otros estudios realizados con estándares de refe­ rencia más objetivos, en diversos grupos de edad y con distintos marcadores moleculares, muestran que la validez del ADN fecal es inferior a la de la colo­ noscopia. Estos estudios estiman una sensibilidad y una especificidad de la prueba de ADN fecal para la detección de cáncer colorrectal del 52 al 91 y el 82 al 97 %, respectivamente, y una menor sensibilidad para la detección de adenomas (15 a 82 %). La prueba de ADN fecal no es invasiva y carece de efectos adversos directos. No requiere restricciones dietéticas o medicamentosas, ni preparación del colon. Su aceptabilidad es superior a la de otras técnicas de pesquisaje de cáncer colorrectal y al menos tan acep­ table como la prueba de SOHg. Se desconoce la rele­ vancia clínica de un resultado positivo en un paciente con colonoscopia negativa. El elevado costo y la peor relación coste-efectividad en comparación con otras estrategias de pesquisaje limitan su aplicabilidad. No se dispone de pruebas científicas sobre el intervalo apropiado entre 2 determinaciones. Como resumen se describen a continuación las evidencias sobre las pruebas de pesquisajes fecales. –– En el contexto de un pesquisaje poblacional de cáncer colorrectal, la prueba de SOHg reduce la mortalidad por cáncer colorrectal (Estudios de pre­ vención 1a). –– La detección de SOHg anual es más eficaz que la bienal (Estudios de prevención 1a). –– En el contexto de un pesquisaje poblacional de cáncer colorrectal se dispone de pruebas científicas indirectas que muestran que la sensibilidad de la

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prueba SOHi cuantitativa es superior a la SOHg para la detección de cáncer colorrectal y adenomas avanzados, pero la especificidad es menor (Estu­ dios de prevención 1b). En el contexto de un pesquisaje poblacional de cáncer colorrectal, la participación con la prueba de SOHi cuantitativa es superior a la SOHg (Estu­ dios de prevención 1b). La efectividad de la detección de sangre oculta en heces en una sola muestra fecal obtenida en la con­ sulta mediante tacto rectal es inferior a la detección de sangre oculta en heces con varias muestras (Es­ tudios de prevención 2b). La validez de las diferentes pruebas de SOHg es similar (Estudios de diagnóstico 2a). Las pruebas SOHi cualitativas son más sensibles que las pruebas de SOHg, pero menos específicas (Estudios de diagnóstico 2a). Las pruebas SOHi cuantitativas y con lectura au­ tomatizada permiten seleccionar el punto de corte asociado al óptimo balance entre sensibilidad y es­ pecificidad (Estudios de diagnóstico 2a).

En este sentido se recomienda según grados de evidencias que: –– La detección de sangre oculta en heces es una prue­ ba eficaz que debe ser considerada en el pesquisaje de cáncer colorrectal (A). –– En el contexto de un programa de pesquisaje po­ blacional debe utilizarse una prueba de detección de SOHi cuantitativa con un punto de corte positi­ vo que garantice un balance óptimo entre sensibili­ dad y especificidad y, considerar la disponibilidad de recursos endoscópicos (B). –– En el contexto de un pesquisaje oportunista debe utilizarse una prueba de detección de SOHi, aun­ que se puede ofrecer una prueba de detección de SOHg de sensibilidad alta (B). Sigmoidoscopia: la sigmoidoscopia flexible se realiza con un endoscopio que permite examinar la superficie mucosa hasta 60 cm del margen anal (recto, colon sigmoideo y parte del colon descendente). La sensibilidad de la sigmoidoscopia para cáncer colorrectal se estima del 58 al 75 % para las lesiones pequeñas y del 72 al 86 % para neoplasias más avan­ zadas. Estas variaciones probablemente se explican por las diferencias en la experiencia y la habilidad de los examinadores y, por el riesgo de lesiones proximales en el colon no explorado. Cuando la sigmoidoscopia detecta un carcinoma o un adenoma mayor o igual que 10 mm es precep­

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tivo efectuar un estudio completo del colon, dado la mayor incidencia de lesiones sincrónicas proximales al trayecto explorado. Se estima que después de una sigmoidoscopia se realiza un 5 a 16 % de colonoscopias. En la práctica clínica hay controversia acerca de la necesidad de explorar todo el colon cuando se detectan lesiones distales menores que 10mm. En un metanálisis se estima que el riesgo de presentar una neoplasia proxi­ mal es de 2,68 (IC del 95 %, 1,93 a 3,73) para cualquier adenoma distal y de 2,36 (IC del 95%, 1,30 a 4,29) para adenomas menores que 10 mm. Los metanálisis que evalúan el significado de los pólipos hiperplásicos distales aportan diferentes estimaciones. Un metanálisis muestra que estos pólipos se asocian con la presencia de una neoplasia proximal (RR = 1,44; IC del 95 %, 0,79 a 2,62), aunque sin alcanzar la significación estadística. En otro metanálisis se obtiene que los pólipos hiper­ plásicos distales se asocian de forma no significativa con la presencia de neoplasia proximal (RR = 1,3; IC del 95%, 0,9 a 1,8), pero sí significativamente con la de neoplasia proximal avanzada (RR = 2,6; IC del 95%, 1,1 a 5,9)137. El metanálisis más reciente muestra que el riesgo de neoplasia proximal para los pacientes con pólipos hiperplásicos distales es de 1,81 (IC del 95%, 1,20 a 2,73), pero al incluir solo los estudios de calidad este incremento de riesgo desaparece. En este metaná­ lisis, los pólipos hiperplásicos distales comparados con los adenomas distales, presentan un riesgo de neoplasia proximal de 0,69 (IC del 95 %, 0,60 a 0,80). En los estudios de casos y controles se estima que la sigmoidoscopia ejerce un efecto protector durante un período de 9 a 10 años. Sobre esta base, y de manera conservadora, se establece un intervalo de 5 años entre sigmoidoscopias de cribado. Este intervalo es menor que el empleado en el pesquisaje mediante colonos­ copia, dado que la sensibilidad de la sigmoidoscopia es menor debido a la propia técnica, a la preparación del colon y a la variabilidad en la experiencia de los examinadores. Algunos autores opinan que si se garantiza una exploración con inserción por encima de los 40 cm, realizada por un endoscopista experimentado y con una adecuada preparación intestinal, se podría justificar un intervalo de 10 años entre sigmoidoscopias. Los resultados disponibles hasta ahora muestran que la sigmoidoscopia es bien aceptada por la población, factible y segura. La sigmoidoscopia, en comparación con la colonoscopia, es una prueba más segura, aunque no exenta de riesgo. Según las estimaciones realizadas a partir del ensayo clínico aleatorizado UK Flexible Sigmoidoscopy se producen 0,3 casos de hemorragia

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asociada a la sigmoidoscopia, 0,15 perforaciones y 0,025 muertes por cada 1 000 exploraciones. Los re­ sultados de un ensayo clínico aleatorizado muestran que el 14 % de los individuos refieren dolor (acusado en el 1 %) tras la realización de una sigmoidoscopia. Comparada con la colonoscopia, la falta de sedación se asocia con un mayor malestar y menor adhesión a futuras sigmoidoscopias. Evidencias sobre la sigmoidoscopia de cribado: En el contexto de un pesquisaje poblacional de cán­ cer colorrectal, la sigmoidoscopia detecta más cánceres y adenomas distales que la prueba de detección de SOH (Estudios de prevención1b). Se desconoce todavía si la sigmoidoscopia es eficaz en términos de reducción de la mortalidad. La sensibilidad para cáncer colorrectal se estima del 58 al 75 % para las lesiones pequeñas y del 72 al 86 % para neoplasias avanzadas (Estudios de diagnóstico 1b). El riesgo de neoplasia proximal es más elevado cuando la sigmoidoscopia detecta un adenoma distal (Estudios de diagnóstico 1a). El riesgo conferido por los pólipos hiperplásicos distales es controvertido, pero es inferior al de los adenomas (Estudios de diagnósti­ co 1a). La sigmoidoscopia ejerce un efecto protector durante un período de 9 a 10 años (Estudios de 2a). Los profesionales de enfermería bien entrenados realizan correctamente y de forma segura la sigmoi­ doscopia (Estudios de intervención 1a). Recomendaciones sobre la sigmoidoscopia de pesquisaje según grado de evidencias: –– La sigmoidoscopia flexible es una prueba eficaz que debe ser considerada en el pesquisaje de cán­ cer colorrectal (B). –– La detección por sigmoidoscopia de un pólipo ade­ nomatoso distal requiere la realización de una co­ lonoscopia completa (A). –– La detección por sigmoidoscopia de un pólipo hi­ perplásico distal no requiere la realización de una colonoscopia completa (B). –– El intervalo entre sigmoidoscopias debe ser, por lo menos, de 5 años (B). –– Detección de sangre oculta en heces y sigmoidos­ copia. –– La combinación de dos pruebas de pesquisaje puede superar las limitaciones de cada una por se­ parado. No se disponen de ensayos clínicos aleato­ rizados que evalúen la eficacia de esta estrategia de pesquisaje en términos de reducción de la mortali­ dad por cáncer colorrectal. –– La sensibilidad de la estrategia combinada no es superior a la de la sigmoidoscopia. Así, en un estudio

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con un número elevado de individuos, la combina­ ción de SOHg rehidratada y sigmoidoscopia alcan­ za una sensibilidad del 76 %, similar a la obtenida con la sigmoidoscopia sola. El valor predictivo o pronóstico de la estrategia combinada (2,8 %) es inferior al de la SOHg (5,4%). –– Los efectos adversos de la estrategia combinada son la suma de los derivados de cada una de estas por separado. Estos inconvenientes pueden condi­ cionar su aceptabilidad. Evidencias sobre la combinación de detección de sangre oculta en heces y sigmoidoscopia de cribado: En el contexto de un pesquisaje poblacional de cáncer colorrectal, la estrategia combinada de detec­ ción de SOHg y sigmoidoscopia no ha demostrado ser más eficaz que la sigmoidoscopia sola (Estudios de prevención 1b). Recomendaciones sobre la combinación de detección de sangre oculta en heces y sigmoidoscopia de pesquisaje según grado de evidencia: La estrategia combinada de detección de SOHg y sigmoidoscopia flexible no debe ser considerada en el pesquisaje de cáncer colorrectal (B). Radiografía de colon por enema: el examen de rayos X de colon por enema de bario con doble contraste es una prueba radiológica que consiste en la administra­ ción de bario y aire a presión en el colon. El examen dura entre 20 y 40 min, y habitualmente permite la visualización completa del colon. Ante un resultado positivo se requiere un examen completo del colon mediante colonoscopia. No se dispone de ensayos clínicios aleatorizados que evalúen la eficacia del colon por enema en el pes­ quisaje del cáncer colorrectal en términos de incidencia o mortalidad. La sensibilidad del colon por enema es menor que la de la colonoscopia y, además, no permite la toma de biopsias ni la resección simultánea de los pólipos. Se han identificado 2 estudios prospectivos. En uno de estos se estima una sensiblidad del 38 % y una especificidad del 86 % para pólipos de cualquier tamaño. En el otro estudio se estima una sensiblidad del 41 % y una especificidad del 82 % para los pólipos mayores que 5 mm, y del 48 y el 90 %, respectivamente, para los de tamaño mayor que 10 mm. Resultados de metanálisis que incluyen estudios realizados en población de riesgo elevado estiman una mayor sensibilidad para el colon por enema. Por último, los metanálisis que comparan el colon por enema de doble contraste con la colonoscopia convencional y la colonos­ copia virtual concluyen que ambas técnicas son superiores al enema opaco.

Algunos estudios refieren molestias con la realiza­ ción del enema opaco. El riesgo de perforación es bajo (un caso por cada 10 000 exploraciones). Evidencias sobre el colon por enema de cribado: En el contexto de un pesquisaje poblacional de cáncer colorrectal, no existe evidencia de que el enema opaco sea eficaz (Estudios de prevención 4). Recomendaciones sobre el colon por enema según grado de evidencia: El colon por enema de doble contraste no debe considerarse en el pesquisaje de cáncer colorrectal (B). Colonoscopia: la colonoscopia se realiza con un en­ doscopio que permite examinar la superficie mucosa de la totalidad del colon. Para considerarla completa debe llegar al ciego (visualización de la válvula ileocecal o del orificio apendicular), hecho que se consigue en el 80 a 95 % de las exploraciones. La colonoscopia se debe realizar bajo sedación utilizando fármacos intravenosos, y requiere efectuar una dieta baja en residuos los días previos a la exploración y limpieza anterógrada del co­ lon con administración de laxantes e ingesta abundante de agua. Se debe efectuar una exploración minuciosa durante la retirada, la cual debe durar un mínimo de 6 a 8 min. El examen dura entre 20 y 40 min. La mayoría de personas se recuperan totalmente después de una hora de reposo. No se disponen de ensayos clínicos aleatorizados que evalúen la eficacia de la colonoscopia en el pesqui­ saje del cáncer colorrectal en términos de reducción de la mortalidad. Sin embargo, diversos estudios apoyan la eficacia de la colonoscopia de forma indirecta, y han mostrado que esta prueba no solo favorece la detección del cáncer colorrectal en fases iniciales, sino que tam­ bién permite reducir la incidencia de cáncer colorrectal, a través de la identificación y la resección de los pólipos. Así, en los ensayos clínicos aleatorizados de detección de SOHg de Minnesota, la importante reducción de la mortalidad en comparación con la de los ensayos clínicos aleatorizados europeos se atribuye al mayor número de colonoscopias efectuadas. De manera similar, diversos estudios de cohortes demuestran que la extirpación de pólipos disminuye la incidencia de cáncer colorrectal entre el 76 y el 90 %, y que la colonoscopia detecta la mayoría de estas lesiones. La colonoscopia puede suponer una ventaja respecto a otras pruebas no invasivas como la SOHg y SOHi. Actualmente están en marcha algunos ensayos clínicos aleatorizados que evalúan si la colonoscopia es superior a la prueba de SOH en el pesquisaje de cáncer colorrectal. El National Cáncer Institute de EE.UU. inicia un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (NCT00102011) en

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

mayo de 2000, e invitan a participar a 5 000 personas sanas de 40 a 69 años. Por otro lado, la Asociación Española de Gastroenterología ha puesto en marcha ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos en pobla­ ción de riesgo medio que se realiza en 8 comunidades autónomas (Aragón, Canarias, Cataluña, Comunidad Valenciana, Euskadi, Galicia, Madrid y Murcia) para evaluar la eficacia de la colonoscopia en comparación con la prueba de detección de SOHi. La validez de la colonoscopia es difícil de analizar, dado que constituye la prueba de referencia. Los resulta­ dos de un metanálisis (9 estudios) en el que se comparan la colonoscopia convencional y la colonoscopia virtual estiman una mayor sensibilidad para la colonoscopia virtual, del 98 % (IC del 95 %, 96 a 100 %) para pólipos mayores o igual que 10 mm y de 97 % (IC del 95 %, 94 a 100 %) para pólipos mayores o igual que 5 mm. En una revisión sistemática (6 estudios y 465 casos) se estima que la probabilidad de no detectar pólipos mayores o igual que 10 mm es baja (2,1 %; IC del 95%, 0,3 a 7,3 %), y que a medida que el tamaño de los pólipos es menor la probabilidad de no ser detectados por la colonoscopia aumenta: del 13% (IC del 95 %, 8,0 a 18 %) para los adenomas entre 6 y 10 mm y del 26 % (IC del 95 %, 21 a 35 %) para adenomas entre 1 y 5 mm. Esto ocurre, especialmente, en las lesiones localizadas en el colon derecho. Asimismo, los adeno­ mas planos pueden pasar desapercibidos, por lo que la sensibilidad de la colonoscopia puede ser inferior a la estimada. La colonoscopia de banda estrecha (NBI), que per­ mite la obtención de imágenes de la vascularización de la submucosa mediante una técnica de cromoendosco­ pia digital, no parece mejorar significativamente la tasa de adenomas detectados por la colonoscopia convencio­ nal, aunque las pruebas científicas no son consistentes en los ensayos clínicos aleatorizados disponibles. El intervalo apropiado para realizar una nueva colonoscopia después de una colonoscopia negativa es incierto. Un estudio de cohorte retrospectivo que incluye personas mayores o iguales que 50 años asin­ tomáticas a las que se les realiza una colonoscopia de pesquisaje y no se identifican pólipos muestra que el riesgo de cáncer colorrectal y de adenomas avanzados a los 5 años es extremadamente bajo. El riesgo a los 10 años se ha evaluado en un estudio de cohortes retrospectivo con 32 203 personas (el 33 % menor que 50 años), que estima que una colonoscopia negativa se asocia con una incidencia ajustada de cáncer colorrectal que decrece en el tiempo, de 0,66 (IC del 95 %, 0,56 a 0,78) al año, de 0,55 (IC del 95 %, 0,41-0,73) a los 5 años, y de 0,28

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(IC del 95%, 0,09 a 0,65) a los 10 años. A partir de un estudio de casos y controles se estima que la colonos­ copia confiere un efecto protector durante 20 años o más (OR = 0,26; IC del 95 %, 0,16 a 0,40). De acuerdo con estos resultados y con la historia natural del cáncer colorrectal, las guías de práctica clínica recomiendan de manera conservadora un intervalo de 10 años entre colonoscopias negativas. La colonoscopia de pesquisaje expone a pacientes sanos a un riesgo de efectos adversos. La mortalidad asociada a la colonoscopia es de 0,3 casos por 1 000 exploraciones. La tasa de perforación intestinal o he­ morragia es de 1 a 5 casos por 1 000 exploraciones. Otras complicaciones descritas son las infecciones y las asociadas con la sedación, sobre todo en pacientes ancianos con problemas cardiovasculares. No obs­ tante, los resultados de una revisión sistemática que incluye 36 estudios y 3 918 pacientes muestran que una sedación superficial proporciona un alto nivel de satisfacción para el paciente y el médico, con un riesgo bajo de efectos adversos. Las complicaciones ocurren fundamentalmente cuando se realizan procedimientos terapéuticos. Evidencias sobre la colonoscopia de cribado: En el contexto de un pesquisaje poblacional de cáncer colorrectal, no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados que demuestren la eficacia de la colonos­ copia en términos de reducción de la mortalidad. Prue­ bas científicas indirectas muestran que la colonoscopia reduce la incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal (Estudios de prevención 2b). La sensibilidad de la colonoscopia para adenomas mayores o iguales que 10 mm es del 98 %, y para los de tamaño mayores o iguales que 5 mm del 97 % (Estudios de diagnóstico 1b). La colonoscopia ejerce un efecto protector durante un periodo superior a 10 años (Estudios de historia natural 2b). Recomendaciones sobre la colonoscopia de cribado, según grado de evidencias: La colonoscopia es una prueba eficaz que debe ser considerada en el pesquisaje de cáncer colorrectal (B). –– El intervalo entre colonoscopias debe ser, por lo menos, de 10 años (B). –– La colonoscopia se debe realizar bajo sedación, en condiciones de limpieza correcta, debe llegar hasta el ciego y con un tiempo de retirada igual o su­ perior a 6 u 8 min para considerarse completa y adecuada para aplicar los intervalos recomendados (según consenso de grupos de trabajo para la pre­ vención del cáncer colorrectal).

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Colonografía por tomografía axial computarizada: la colonografía por tomografía axial computarizada o colonoscopia virtual consiste en la obtención de imáge­ nes tomográficas tras la insuflación del colon con aire o dióxido de carbono, y su posterior reconstrucción por ordenador en 2 o 3 dimensiones. La prueba requiere la misma preparación que para la colonoscopia, pero sin necesidad de sedación. En la actualidad se está evaluan­ do la eficacia de realizar la colonografía por tomografía computarizada sin limpieza del colon y con marcaje fecal mediante contraste oral. La captación de las imá­ genes se puede realizar en 5 a 10 min, aunque después se requieren 20 a 30 min más para su reconstrucción e interpretación. Si el resultado es positivo, es preceptivo realizar una colonoscopia, idealmente el mismo día o el posterior para evitar una nueva preparación intestinal. No se disponen de ensayos clínicos aleatorizados que evalúen la eficacia del pesquisaje mediante colo­ nografía por tomografía computarizada en términos de incidencia o mortalidad por cáncer colorrectal. La eficacia para la detección de adenomas y cáncer colorrectal se ha evaluado en diversos estudios compa­ rativos. En estos, la colonografía por tomografía com­ putarizada muestra una tasa de detección de pólipos mayores o iguales que 10 mm y de neoplasias avanzadas similar a la colonoscopia. En el estudio comparativo más reciente y amplio (2 531 casos), realizado en una población de riesgo medio por radiólogos experimentados, se estima una sensibilidad de la colonografía por tomografía compu­ tarizada de 78 % (IC del 95 %, 71 a 85 %) para adeno­ mas mayores o iguales que 6 mm, y del 90 % (IC del 95%, 84 a 96 %) para cáncer colorrectal y adenomas mayores o iguales que 10 mm. La especificidad para estas lesiones es del 88 % (IC del 95 %, 84 a 92 %) y del 86 % (IC del 95%, 81 a 90 %), respectivamente. Esta estimación de la sensibilidad para la detección de adenomas mayores o iguales que 10 mm es similar en otro estudio también realizado en una población de riesgo medio, pero puede ser superior para los de tamaño mayores o iguales que 6 mm (88,7 %; IC del 95 %, 82,9 a 93,1 %), aunque con menor especificidad (79,6 %; IC del 95 %, 77 a 82 %). La revisión sistemática realizada por la US Prevention Services Task Force concluye que las variaciones en los parámetros de validez de la colonografía por tomografía computarizada pueden ser atribuidas no solo al tamaño, sino también a la forma de la lesión (polipoidea frente a plana), así como a la experiencia del radiólogo, la tecno­ logía empleada y la preparación del colon. La colonografía por tomografía axial computarizada es una prueba no invasiva y con escasas complicaciones

importantes. La tasa de perforaciones colónicas sinto­ máticas es del 0,05 % y disminuye si se utiliza dióxido de carbono en lugar de aire. Los pacientes refieren molestias abdominales al insuflar el colon. Los riesgos potenciales de la exposición periódica a dosis bajas de radiación son inciertos. Un valor adicional de la colo­ nografía por tomografía computarizada es la detección de una enfermdad extracolónica significativa en el 4,5 al 16 % de los individuos evaluados, pero se des­ conocen sus consecuencias en términos de potenciales beneficios, riesgos y costos. No se dispone de pruebas científicas sobre el intervalo apropiado entre colonogra­ fías por tomografía computarizada de cribado. Evidencias sobre la colonografía por tomografía computarizada de cribado: En el contexto de un pesquisaje poblacional de cáncer colorrectal, no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados que demuestren la eficacia de la colono­ grafía por tomografía computarizada en términos de reducción de la mortalidad. La colonografía por tomo­ grafía computarizada presenta una tasa de detección de cáncer colorrectal y adenomas mayor o igual que 10 mm similar a la colonoscopia (Estudios de prevención 2a). La sensibilidad se estima del 90 % para lesiones mayores o iguales que 10 mm y del 78 al 88 % para lesiones mayores o iguales que 6 mm. La especificidad se estima del 86 y el 79 al 88 % para las lesiones ma­ yores o iguales que 10 y mayores o iguales que 6 mm, respectivamente (Estudios de diagnóstico 1b). Recomendaciones sobre la colonografía por tomografía computarizada de pesquisajesegún evidencias: La colonografía por tomografía computarizada no debe ser considerada en el pesquisaje del cáncer colo­ rrectal mientras no se disponga de más evaluaciones sobre los beneficios, los costes y la aceptabilidad de esta nueva tecnología. Costo-efectividad del pesquisaje del cáncer colorrectal: El pesquisaje con SOHg anual o bienal dispone de las pruebas científicas más consistentes y favorables sobre su relación coste-efectividad, con información de costos directamente obtenida de ensayos clínicos aleatorizados. La limitada información disponible sobre la efectividad y los costos del pesquisaje con SOHi o sigmoidoscopia dificulta establecer, de manera consistente, cuál es la estrategia con una mejor relación coste-efectividad y la edad óptima de inicio y finaliza­ ción del cribado. Los modelos de simulación que asumen una adhe­ sión elevada atribuyen una ganancia similar en años de vida con colonoscopia cada 10 años, SOHg sensible o

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

SOHi anual, y sigmoidoscopia cada 5 años asociada con SOHg sensible cada 3 años. Los estudios de coste-efectividad se deben valorar en cada contexto y únicamente representan aproxima­ ciones a la práctica clínica de cada medio. Evidencias sobre la relación costo-efectividad del pesquisaje: Es costo-efectivo, con independencia de la estrategia empleada (Estudios de análisis económicos 1a). En Cuba, la estrategia de pesquisaje más coste-efectiva puede ser la prueba de detección de sangre oculta en heces con periodicidad anual. Estrategias de pesquisaje del cáncer colorrectal poblacional e implementación en este medio: A pesar de las pruebas científicas que indican que el pesquisaje de cáncer colorrectal disminuye la incidencia y la mortalidad por esta neoplasia, estas medidas están poco introducidas en la práctica clínica habitual. Esto se debe, probablemente, a las características de la propia prueba de cribado, la escasa percepción de su beneficio y la baja presión social. Los médicos deben estar familiarizados con las diversas opciones de pesquisaje disponibles y conocer sus riesgos potenciales, ofreciéndolas a los individuos tributarios de estas. Igualmente, los médicos también deben cerciorarse de identificar a los individuos que pertenecen a grupos de alto riesgo de cáncer colorrectal, los cuales pueden beneficiarse de medidas de pesquisaje o vigilancia específicas. No hay una estrategia de pesquisaje de elección, cualquiera de estas es mejor que la ausencia de cribado. La prueba de detección de sangre oculta en heces, aun­ que no es la ideal, se justifica por las pruebas científicas disponibles derivadas de ensayos clínicos aleatorizados, su relación coste-efectividad y su mayor factibilidad en términos de recursos. Los métodos de detección de SOHi evitan los inconvenientes de la restricción dietética y farmacológica, mejoran el cumplimiento, favorecen una mejor estandarización y control de ca­ lidad del proceso, y permiten seleccionar el punto de corte de detección de hemoglobina fecal más eficiente según la disponibilidad de recursos. La colonoscopia es la prueba más sensible y específica, pero se asocia con una mayor tasa de complicaciones, requiere mayores recursos (personal entrenado e instalaciones adecua­ das), y es peor aceptada por la población que la detec­ ción de SOH o la sigmoidoscopia. La sigmoidoscopia flexible parece ser más efectiva que la SOH y se debe considerar como una alternativa. Es más segura que la colonoscopia, la preparación del paciente es más fácil y no requiere sedación ni monitorización. Su aplica­

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ción como método de pesquisaje también conlleva una importante inversión en instalaciones y formación de profesionales. La colonografía por tomografía compu­ tarizada presenta una eficacia similar a la colonoscopia en la detección de neoplasias avanzadas con menores efectos adversos, pero su aplicación como prueba de pesquisaje requiere pruebas científicas de mayor calidad y consistencia, además de una considerable dotación tecnológica y de profesionales especializados. La prue­ ba de ADN fecal no dispone, en el momento actual, de pruebas científicas directas acerca de su eficacia y su costo es todavía elevado. En el 2003 se crea el Internacional Colorectal Cáncer Pesquisaje Network (ICRCSN) con el objetivo de promover programas de pesquisaje de cáncer colo­ rrectal de calidad. Este grupo internacional realiza un estudio descriptivo mediante encuesta de las diferentes iniciativas existentes iniciadas antes del año 2004 para poder identificar, compartir y promocionar las mejores estrategias para realizar los programas de cribado. En total se identifican 35 iniciativas de pesquisaje que se estaban desarrollando en 17 países: 10 eran programas de pesquisaje de base poblacional, 9 eran programas en fase piloto y 16 eran proyectos de investigación. La prueba de pesquisaje más utilizada era la de SOH, aunque en un programa se utilizaba la colonoscopia. La mayoría de estos invitaba a personas entre 50 y 64 años, aunque en algunos el inicio era a los 40 años y en otros su finalización no tenía límite de edad. En el país, la Sociedad Cubana de Gastroenterología, el Ministero de Salud Pública así como el grupo de pes­ quisa del cáncer colorrectal, recomiendan la aplicación de un pesquisaje poblacional de cáncer colorrectal con sangre oculta en heces en varones y mujeres de 50 a 74 años. Los esfuerzos para reducir la mortalidad por cáncer colorrectal se deben concentrar en el desarrollo de programas que amplíen la participación. Por esto, en el momento de la implantación del programa pobla­ cional es fundamental la realización de campañas de sensibilización dirigidas a la población en general y a los profesionales sobre los beneficios, riesgos y limi­ taciones del pesquisaje del cáncer colorrectal para el control de esta enfermedad. Recomendaciones para la implementación del pesquisaje poblacional: El pesquisaje de cáncer colorrectal se debe ofrecer a todos los individuos sin factores de riesgo, a partir de los 50 años de edad (A). En Cuba y en consonancia con los programas es­ tablecidos se debe realizar pesquisaje poblacional de

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cáncer colorrectal con la prueba de detección de sangre ocullta en heces en varones y mujeres de 50 a 74 años cada 2 años (A). La prueba de pesquisaje en los programas pobla­ cionales debe ser SOHi cuantitativa con un punto de corte positivo que garantice un balance óptimo entre sensibilidad y especificidad, considerando la disponi­ bilidad de colonoscopias (B). La elección de otras pruebas de pesquisaje (SOHg anual o bienal, sigmoidoscopia cada 5 años, o colo­ noscopia cada 10 años) podría estar justificada depen­ diendo, entre otros factores, de la aceptabilidad y la disponibilidad de recursos (B). Recomendaciones según los consensos de los grupos de prevención de cáncer colorrectal: Los individuos susceptibles del pesquisaje de cáncer colorrectal deben estar informados del beneficio y ries­ go de las diferentes estrategias disponibles. Es necesario sensibilizar a la población, a los profesionales de la salud y a las autoridades sanitarias de la importancia de la prevención del cáncer colorrectal. Los individuos pertenecientes a grupos de mayor riesgo deben ser identificados para que se puedan beneficiar de medidas de pesquisaje y vigilancia específicas (A). Población de alto riesgo Pesquisaje en las poliposis colorrectales: En las personas con sospecha de poliposis colo­ rrectal, ¿qué prueba diagnóstica es la más eficaz? En los familiares de un paciente con poliposis colorrectal, ¿qué intervenciones se han de considerar? En las personas con poliposis colorrectal, ¿la vi­ gilancia/pesquisaje del cáncer colorrectal reduce la morbimortalidad? En las personas con poliposis colorrectal, ¿la vigi­ lancia/pesquisaje de las manifestaciones extracolónicas reduce la morbimortalidad? En las personas con poliposis colorrectal, ¿qué tratamientos se deben considerar? Como se describe en el capítulo de pólipos de colon, las poliposis colorrectales constituyen un grupo de síndromes caracterizados por la aparición de múltiples pólipos en el intestino grueso. Estos pólipos pueden ser de naturaleza adenomato­ sa, hamartomatosa o hiperplásica. La mayoría de estas enfermedades se deben a la presencia de mutaciones germinales en genes supresores tumorales, como APC en la PAF, MYH en la poliposis asociada al gen MYH, o SKT11 en el síndrome de Peutz-Jeghers. Sin embargo, no siempre es posible encontrar estas mutaciones en los individuos afectados. En ocasiones,

en los síndromes de poliposis colorrectal aparecen pólipos en otras zonas del tracto digestivo. Además, en muchos de estos síndromes aparecen también neo­ plasias extraintestinales. La vigilancia y el tratamiento de los individuos afectados y los familiares con riesgo van dirigidos a disminuir la incidencia y la mortalidad por cáncer colorrectal y otras neoplasias asociadas.

Poliposis adenomatosa familiar Es una enfermedad hereditaria autosómica domi­ nante causada por mutaciones germinales en el gen APC. Su incidencia es de un caso por 10 000 a 20 000 habitantes. La poliposis adenomatosa familiar clásica se caracteriza por la presencia de múltiples pólipos ade­ nomatosos (más de 100) distribuidos a lo largo de todo el intestino grueso. El desarrollo de pólipos se suele iniciar a partir de la pubertad, aunque habitualmente no ocasiona sintomatología hasta los 30 o 35 años de edad. La poliposis adenomatosa familiar posee un alto potencial de malignización, de manera que si no se efectúa el tratamiento quirúrgico, casi la totalidad de los pacientes desarrolla cáncer colorrectal antes de los 50 años de edad. Además, estos pacientes también presentan un riesgo aumentado de neoplasias extracolónicas. La poliposis adenomatosa familiar atenuada consti­ tuye una variante que se caracteriza por un menor nú­ mero de pólipos (20 a 100), localizados con preferencia en el colon derecho, y con una edad de presentación de c´nacer colorrectal aproximadamente 10 años más tardía que en la poliposis adenomatosa familiar clásica. Es debida a mutaciones en los extremos 5’ y 3’, y en el exón 9 del gen APC2, aunque el mismo fenotipo se puede observar en pacientes con mutaciones en el gen MYH (véase capítulo 130 “Pólipos colónicos y síndrome de poliposis”). El síndrome de Gardner también constituye una variante de la poliposis adenomatosa familiar en la cual se asocian manifestaciones extracolónicas (adenomas gastroduodenales, tumores de partes blandas y osteo­ mas, entre otras). El síndrome de Turcot es otra variante de la poliposis adenomatosa familiar en la cual se desarrollan tumores del sistema nervioso central, generalmente gliomas malignos o meduloblastomas. Es debido a mutaciones en el gen APC, aunque también se han descrito casos asociados a mutaciones en genes reparadores del ADN (PMS2, MSH2 y MLH1). Las estrategias preventivas en la poliposis adeno­ matosa familiar van dirigidas a disminuir la incidencia de cáncer colorrectal e incluyen el análisis genético, la cirugía profiláctica, la vigilancia de la población afectada y la quimioprevención.

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

El diagnóstico clínico de poliposis adenomatosa familiar clásica se puede efectuar cuando un individuo tiene más de 100 adenomas colorrectales o cuando un individuo tiene múltiples adenomas y es familiar de primer grado de un paciente diagnosticado de poliposis adenomatosa familiar. La presencia de manifestaciones extracolónicas refuerza la sospecha diagnóstica. El diagnóstico clínico de poliposis adenomatosa familiar atenuada se debe sospechar cuando un indivi­ duo tiene 10 o más adenomas colorrectales, en una o en sucesivas colonoscopias. En los familiares de primer grado de pacientes afec­ tados de poliposis adenomatosa familiar está indicado el pesquisaje endoscópico para el diagnóstico temprano de poliposis adenomatosa familiar, antes de que desarrolle cáncer colorrectal. Así, la mayoría de pacientes con poliposis adenomatosa familiar son diagnosticados en el contexto de estos programas de cribado. No obstante, en el 30 a 40 % de casos nuevos no hay antecedentes familiares de poliposis adenomatosa familiar y proba­ blemente se deben a mutaciones de novo. La identificación de una mutación germinal en el gen APC permite confirmar el diagnóstico de polipo­ sis adenomatosa familiar. Sin embargo, en 20 a 30 % de familias con poliposis adenomatosa familiar no es posible identificar la mutación causal. En las poliposis atenuadas, la detección de la mutación en el gen APC ocurre solo en el 25 % de los casos. Evidencias sobre el diagnóstico clínico de poliposis adenomatosa familiar: El diagnóstico clínico de poliposis adenomatosa fa­ miliar debe sospecharse cuando un individuo tiene más de 100 adenomas colorrectales, o cuando un individuo tiene múltiples adenomas y es familiar de primer grado de un paciente diagnosticado de poliposis adenomatosa familiar (Estudios de diagnóstico 1c). El diagnóstico clínico de poliposis adenomatosa fa­ miliar atenuada debe sospecharse cuando un individuo tiene 10 o más adenomas colorrectales, en una o en sucesivas colonoscopias (Estudios de diagnóstico 1c).

Análisis genético en la poliposis adenomatosa familiar La presencia de mutaciones germinales en el gen APC ha permitido el diagnóstico molecular de la enfermedad y, en consecuencia, su aplicación en el pesquisaje de esta. La distribución de las mutaciones es muy heterogénea, aunque la mayoría introduce pre­ maturamente un codón de terminación, lo que comporta la síntesis de una proteína truncada. La penetrancia de estas mutaciones es prácticamente del 100 %.

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Hay una correlación genotipo-fenotipo, de forma que la localización de la mutación en el gen APC con­ diciona el espectro clínico de la enfermedad. La edad de presentación, la densidad de pólipos y la presencia de manifestaciones extracolónicas se correlacionan con la localización de la mutación. El análisis genético de APC está indicado para confirmar el diagnóstico de poliposis adenomatosa familiar y la atenuada, y se debe considerar en cualquier persona con diagnóstico clínico de poliposis adenomatosa familiar (véase capítulo 130 “Pólipos colónicos y síndrome de poliposis”), espe­ cialmente si tiene familiares de primer grado menores de 40 años que aún no han desarrollado la enfermedad. El análisis genético de APC permite el diagnóstico presintomático de los familiares con riesgo. Este aná­ lisis permite la racionalización del pesquisaje familiar, de manera que el seguimiento endoscópico se puede centrar únicamente en los miembros portadores de mutaciones. A pesar de que el costo del análisis genético es supe­ rior al de la endoscopia, los costos totales disminuyen debido a la omisión de las exploraciones de seguimiento en los individuos con un resultado negativo. Estos cos­ tos se reducen aún más cuando el primer miembro de la familia analizado es un caso afectado, cuanto mayor es el tamaño de la familia evaluada, y si el análisis genético se realiza antes de los 37 años de edad. El análisis genético está poco introducido en la prác­ tica clínica habitual y, en ocasiones, los profesionales sanitarios no interpretan correctamente sus resultados. La existencia de los registros de poliposis adenomatosa familiar conlleva una disminución de la prevalencia de cáncer colorrectal y, en consecuencia, un mejor pronós­ tico debido a la optimización del tratamiento de estos pacientes. Ambos hechos apoyan la conveniencia de disponer de unidades especializadas en el tratamiento de pacientes con cáncer colorrectal hereditario, en las cuales se realice consejo genético y, si corresponde, el análisis genético tras previa obtención del consenti­ miento informado por escrito. Evidencias sobre el análisis genético de la poliposis adenomatosa familiar: La identificación de una mutación germinal en el gen APC permite confirmar el diagnóstico (Estudios de diagnóstico 1c). El análisis genético es costo-efectivo, ya que favore­ ce que el pesquisaje endoscópico se realice únicamente en los familiares portadores de la mutación (Estudios de análisis económico 1b). Recomendaciones sobre el análisis genético de la poliposis adenomatosa familiar:

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Parte XI. Intestino grueso

El análisis del gen APC se debe considerar para confirmar el diagnóstico de esta poliposis y realizar el diagnóstico presintomático de los familiares con riesgo (A). Los pacientes afectados de poliposis adenomatosa familiar y sus familiares deben ser remitidos a unidades especializadas en cáncer colorrectal hereditario para su registro y atención (Recomendaciones del consenso del grupo de prevención del cáncer colorrectal). El consejo genético debe contemplar la detección de mutaciones en el gen APC y las recomendaciones referentes al pesquisaje y tratamiento (Recomendacio­ nes del consenso del grupo de prevención del cáncer colorrectal). Cribado: A partir de los registros de poliposis adenomatosa familiar que se establecen en las décadas de 1980 y 1990 se ha demostrado que las personas con síntomas presentan una incidencia mucho más elevada de cáncer colorrectal (incidencia del 50 al 70 %) que las perso­ nas que han sido identificadas mediante el pesquisaje (incidencia del 3 al 10 %). Asimismo, algunos estudios muestran que las medidas de vigilancia y la colectomía profiláctica reducen el número de pacientes que fallecen por cáncer colorrectal y aumentan la proporción de los pacientes cuya causa de muerte son las manifestaciones extracolónicas. A los familiares con riesgo (individuos portadores de mutaciones y los pertenecientes a familias con poliposis adenomatosa familiar en las que no ha sido posible identificar la mutación causal) se debe ofrecer una en­ doscopia cada 1 o 2 años desde los 13 a 15 años hasta los 40 años, y posteriormente, a intervalos de 5 años hasta los 50 o 60 años. Debido a que en las formas clásicas los adenomas aparecen difusamente en todo el colon, la realización de una sigmoidoscopia es suficiente para establecer si un individuo expresa la enfermedad. Una vez detectada la presencia de adenomas, se debe efectuar una colonoscopia anual hasta la realización del tratamiento definitivo. Si se sospecha una poliposis adenomatosa familiar atenuada, el pesquisaje se debe iniciar alrededor de los 15 a 25 años, en función de la edad de presentación en los familiares afectados. En estos pacientes es conve­ niente realizar una colonoscopia completa debido a la tendencia a presentar pólipos exclusivamente en el co­ lon derecho. El uso de cromoendoscopia puede mejorar la eficacia diagnóstica en las formas atenuadas. Estas colonoscopias se deben realizar cada 1 o 2 años. Una vez detectada la presencia de adenomas, el intervalo entre colonoscopias debe ser anual hasta la realización del tratamiento definitivo. Debido a la heterogeneidad en la edad de presentación, el pesquisaje en la poliposis

adenomatosa familiar atenuada se debe mantener de manera indefinida. Evidencias sobre las medidas de pesquisaje en la poliposis adenomatosa familiar: Las medidas de pesquisaje en los pacientes con poliposis adenomatosa familiar reducen la incidencia y mortalidad por cáncer colorrectal (Estudios de pre­ vención 2a). En la poliposis adenomatosa familiar clásica, los adenomas aparecen difusamente en todo el colon (Es­ tudios de historia natural 2c). En la poliposis adenomatosa familiar atenuada, los pólipos pueden aparecer exclusivamente en el colon derecho (Estudios de historia natural 2c). La colonoscopia con cromoendoscopia mejora la detección de los pólipos adenomatosos (Estudios de diagnóstico 1a). Recomendaciones sobre las medidas de pesquisaje en la poliposis adenomatosa familiar según el grado de evidencias: En los individuos con riesgo de poliposis adenoma­ tosa familiar clásica (los portadores de mutaciones en el gen APC y los pertenecientes a familias que cumplen los criterios clínicos en las que no se ha identificado la mutación causal) se debe realizar una sigmoidoscopia cada 1 o 2 años a partir de los 13 a 15 años y hasta los 40 años de edad, y cada 5 años hasta los 50 o 60 años de edad (A). En los individuos con riesgo de poliposis adenoma­ tosa familiar atenuada debe realizarse una colonoscopia cada 1 a 2 años a partir de los 15 a 25 años, en función de la edad de presentación de la enfermedad en los familiares afectados (A). Una vez detectada la presencia de adenomas, se debe realizar una colonoscopia anual hasta la realización del tratamiento definitivo (Recomendación por el consenso del grupo de prevención del cáncer colorrectal). Pesquisaje de las manifestaciones extracolónicas: Un 40 % de los pacientes con poliposis adenoma­ tosa familiar presenta manifestaciones extracolónicas asociadas. Entre las más frecuentes destacan las lesio­ nes gastroduodenales (hipertrofia glandular fúndica, adenomas o pólipos hiperplásicos y adenocarcinoma), hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la re­ tina, tumores de partes blandas (desmoides y fibromas), osteomas (en maxilares, cráneo y huesos largos), quistes epidermoides y neoplasias extraintestinales (carcinoma papilar de tiroides, adenocarcinoma de páncreas, tu­ mores cerebrales o hepatoblastoma). En la actualidad, estas manifestaciones presentan una mayor incidencia debido a la mejor prevención del cáncer colorrectal con las medidas de pesquisaje y de vigilancia.

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

Adenomas y adenocarcinoma duodenales: en la primera endoscopia, un 65 % de los pacientes con poliposis adenomatosa familiar presenta adenomas duodenales. La incidencia acumulada a los 70 años es del 90 %. Los pacientes con poliposis adenomatosa familiar tienen un riesgo incrementado de presentar un adenocarcinoma duodenal (RR = 331; IC del 95 %, 133 a 681) o ampular (RR = 124; IC del 95 %, 34 a 317). Aunque se ha indicado un potencial beneficio del pesquisaje endoscópico, no se dispone de ningún estudio que haya evaluado su eficacia. Los pacientes con adenomas periampulares avan­ zados (estadio IV de la clasificación de Spigelman, Tabla 134.5) poseen un mayor riesgo de desarrollar adenocarcinomas (RR = 31; IC del 95 %, 4,6 a 215). La incidencia acumulada de adenomas duodenales en estadio IV a los 70 años es del 52 %, y los principales factores de riesgo son la presencia de adenomas en la endoscopia basal y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico. En un tercio de estos pacientes, y a pesar de haberse realizado un seguimiento endoscópico, se efectúa el diagnóstico de adenocarcinoma en fase sintomática. Tabla. 134. 5. Clasificación de Spigelman de los adenomas duodenales en la poliposis adenomatosa familiar Puntuacióna Número Tamaño (mm) Tipo histológico Displasia

1 1 a 4 1 a 4 Tubular Leve

2 5 a 20 5 a 10 Tubulovelloso Moderada

3 Menor que 20 Menor que 10 Velloso Grave

a Spigelman. Estadio I, 4 puntos; Estadio II, 5 a 6 puntos; Estadio III, 7 a 8 puntos; Estadio IV, 9 a12 puntos.

A pesar de la falta de pruebas científicas en relación con la eficacia del pesquisaje endoscópico, parece ra­ zonable realizar una endoscopia gastroduodenal cada 4 o 5 años a partir de los 25 o 30 años de edad. Si se detectan adenomas periampulares en estadios I y II, estos deben ser vigilados cada 2 o 3 años. En cambio, para adenomas en estadios más avanzados (III y IV de Spigelman), el intervalo entre las exploraciones debe ser menor (6 a 12 meses). La endoscopia debe incluir, si no se observan adeno­ mas, toma de biopsias al azar de los pliegues mucosos de la segunda y la tercera porción del duodeno, incluida el área de la papila. Los endoscopios de visión lateral

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ofrecen una mayor precisión en la obtención de biopsias de la región periampular respecto a los de visión frontal. El uso de la cápsula endoscópica se ha mostrado útil y seguro en la identificación de adenomas en el yeyuno y el íleon. Sin embargo, la importancia clínica de estos pólipos de intestino delgado y, por consiguiente, la utilidad de la cápsula endoscópica en estos pacientes, no está bien establecida.

Tumores desmoides Estos tumores son lesiones de crecimiento lento, localmente agresivos pero que no se metastizan. Se originan en general en la pared abdominal y el mesen­ terio y, más raramente, en las extremidades y el tronco. Aunque solo un 10 % de los pacientes con poliposis adenomatosa familiar desarrolla tumores desmoides, el riesgo en este grupo de pacientes es 825 veces superior al de la población en general. En los pacientes con po­ liposis adenomatosa familiar en los que se ha realizado una colectomía, los tumores desmoides constituyen la segunda causa de muerte tras el carcinoma periampular. Se desconoce la fisiopatología de estos tumores, aunque es habitual hallar el antecedente de cirugía abdominal previa y una historia familiar de estos, y se asocian a determinadas mutaciones en el gen APC. Otras neoplasias: Pueden acontecer en el contexto de la poliposis ade­ nomatosa familiar, aunque con una menor frecuencia, estas son: carcinoma papilar de tiroides (2 %), adeno­ carcinoma pancreático (2 %), hepatoblastoma (1,6 %) y meduloblastomas del ángulo pontocerebeloso (menor que 1 %). Dada su baja incidencia, el rendimiento del pesquisaje es bajo. Algunos grupos señalan la conveniencia de un examen anual o bienal del tiroides mediante ultrasono­ grafía. Este se encuentra especialmente justificado en las mujeres de 15 a 35 años (la relación varón: mujer de este cáncer en pacientes con poliposis adenomatosa familiar es de 1:17). Por otra parte, al considerar que la cirugía temprana del hepatoblastoma es potencialmente curativa, se ha indicado la utilidad de la determinación periódica de las concentraciones séricas de α fetopro­ teína y de la realización de una ultrasonografía abdo­ minal en los hijos de pacientes afectados de poliposis adenomatosa familiar, desde el nacimiento y hasta los 5 años de edad. Evidencias sobre las medidas de pesquisaje de las manifestaciones extracolónicas en la poliposis adenomatosa familiar: Los adenomas duodenales estadios III y IV de Spigelman se asocian a un mayor riesgo de adenocar­ cinoma duodenal (Estudios de pronóstico 1b).

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Parte XI. Intestino grueso

Recomendaciones sobre las medidas de pesquisaje de las manifestaciones extracolónicas en la poliposis adenomatosa familiar: En los pacientes con poliposis adenomatosa familiar se debe realizar una endoscopia gastroduodenal con un aparato de visión lateral cada 4 o 5 años a partir de los 25 a 30 años de edad (B). Si se detectan adenomas duodenales estadio I-II de Spigelman, la vigilancia endoscópica debe realizarse cada 2 a 3 años, mientras que en los estadios III-IV este intervalo debe ser menor (6 a 12 meses) (B). Pesquisaje en el cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis: En la actualidad, la denominación genérica de cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis incluye el síndrome de Lynch y el cáncer colorrectal familiar tipo X. ¿Cómo se puede identificar el síndrome de Lynch? ¿Qué hay que hacer en un paciente diagnosticado de síndrome de Lynch? ¿Qué hay que recomendar a los familiares de un paciente con síndrome de Lynch? ¿Qué hay que recomendar a los familiares de un paciente con cáncer colorrectal familiar tipo X? Pesquisaje en el síndrome de Lynch: Este pesquisaje del cáncer colorrectal en el síndrome de Lynch es eficaz y va dirigido a la identificación y la resección de pólipos adenomatosos, así como a la detección de carcinomas en las fases iniciales de su desarrollo. Un ensayo clínico no aleatorizado en indi­ viduos pertenecientes a familias con síndrome de Lynch con seguimiento de 15 años muestra que el pesquisaje endoscópico (colonoscopia cada 3 años) se asocia a una disminución del 62 % en la incidencia de cáncer colorrectal (p = 0,02) y del 66 % en la mortalidad global (p =0,003) en relación con la no realización de pesquisaje. No hay estudios dirigidos específicamente a esta­ blecer el intervalo idóneo entre exploraciones, aunque se ha descrito la aparición de cáncer colorrectal a los 2 o 3 años de haberse realizado una colonoscopia nega­ tiva. Esta circunstancia, junto con el hecho de que la progresión desde adenoma a carcinoma es más rápida en el síndrome de Lynch que en los tumores esporádi­ cos, justifica un intervalo más cortó (1 o 2 años) entre exploraciones. Asimismo, aunque no existe evidencia directa, se recomienda iniciar el cribado endoscópico a partir de los 20 a 25 años o 10 años antes de la edad de diagnóstico del cáncer colorrectal en el familiar afectado más joven, escogiendo la opción que primero ocurra.

Estudios recientes indican la conveniencia de rea­ lizar el cribado en estos pacientes mediante técnicas endoscópicas de última generación como el NBI, las cuales incrementan la tasa de detección de adenomas, aunque se desconoce si esto permite modificar el inter­ valo entre exploraciones. Existen evidencias de que el cribado endoscópico de los individuos de riesgo pertenecientes a familias con el síndrome de Lynch es efectivo y menos costoso que no efectuar el cribado. Evidencias sobre el cribado en el síndrome de Lynch: Se consideran individuos con riesgo de síndrome de Lynch los portadores de mutaciones en los genes reparadores del ADN y los pertenecientes a familias que cumplen criterios clínicos y presentan datos moleculares de alteración del sistema de reparación -inestabilidad de microsatélites o pérdida de expresión proteica en inmunohistoquímica- en los que no se ha logrado identificar la mutación causal (Estudios de diagnóstico 1c). El cribado endoscópico en los individuos a riesgo pertenecientes a familias con síndrome de Lynch reduce la incidencia y mortalidad por cáncer colorrectal (Estu­ dios de prevención 2b). Este cribado es coste-efectivo (Estudio de análisis económico 4). Recomendaciones sobre el cribado en el síndrome de Lynch: En los individuos a riesgo de síndrome de Lynch se debe realizar una colonoscopia cada 1 o 2 años a partir de los 20 o 25 años de edad, o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado más joven (lo primero que ocurra). Pesquisaje de neoplasias extracolónicas en el síndrome de Lynch: Estudios realizados en Finlandia han permitido es­ tablecer la incidencia de las neoplasias extracolónicas asociadas al síndrome de Lynch en individuos porta­ dores de mutaciones en los genes causantes: el 60 % para el cáncer de endometrio, 13 % para el de estómago, 12 % para el de ovario, 4% para el de vías urinarias, 3,7 % para el cerebral, 3,3 % para el de pelvis renal y 2 % para el de vías biliares. Tanto los individuos que han desarrollado cáncer colorrectal como los familiares a riesgo presentan un riesgo incrementado de neoplasias extracolónicas, lo que podría justificar la realización de cribado de estas. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con el cán­ cer colorrectal, no está demostrada la eficacia de estas estrategias. A pesar de esto, se asume que el potencial beneficio aumenta en las familias en las que hay una

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

mayor agregación de una determinada neoplasia extra­ colónica.La neoplasia extracolónica más frecuente es la de endometrio. Aunque existe un estudio que sugiere que la reali­ zación de una ultrasonografía pélvica anual o bienal no es efectiva para la detección temprana del carcinoma de endometrio, la mayoría de grupos recomiendan su cribado sistemático a partir de los 30 o 35 años de edad. El cribado del cáncer de endometrio es especialmente importante en las familias portadoras de mutación en el gen MSH6, dado que presentan una mayor frecuencia de este tipo de neoplasia. Evidencias sobre el cribado de neoplasias extracolónicas en el síndrome de Lynch: Los individuos con síndrome de Lynch y los familia­ res a riesgo tienen una mayor incidencia de neoplasias extracolónicas (Estudios de historia natural 1b). La neoplasia extracolónica más frecuente es la de endo­ metrio (Estudios sobre prevención 4). Recomendaciones sobre el cribado de neoplasias extracolónicas en el síndrome de Lynch: El cribado de las neoplasias extracolónicas en el sín­ drome de Lynch debe individualizarse en función de la predisposición familiar para una determinada neoplasia. En las mujeres a riesgo pertenecientes a familias con síndrome de Lynch se debe valorar el cribado del cáncer de endometrio mediante ultrasonografía transvaginal aspirado/biopsia endometrial o ambos con periodicidad anual a partir de los 30 a 35 años de edad. En individuos de riesgo pertenecientes a familias con síndrome de Lynch y cáncer gástrico asociado debe valorarse la realización de una gastroscopia cada 1 o 2 años a partir de los 30 a 35 años de edad. En individuos de riesgo pertenecientes a familias con síndrome de Lynch y neoplasias urinarias asociadas debe valorarse la realización de una ultrasonografía y una citología urinaria cada 1 o 2 años a partir de los 30 a 35 años de edad. Dado que los pacientes con síndrome de Lynch presentan un riesgo incrementado de desarrollar tu­ mores metacrónicos, una progresión más rápida desde adenoma a carcinoma y que en muchas ocasiones el carcinoma se origina en lesiones planas difíciles de tratar endoscópicamente, algunos grupos recomiendan la realización de una resección extensa (colectomía o proctocolectomía total) para el tratamiento de las neoplasias colorrectales. Además, según los resulta­ dos de un análisis de decisión, hay un incremento en la esperanza de vida de 2,3 años cuando se realiza la colectomía a una edad joven en comparación con la resección segmentaria. La edad, la presencia de comor­

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bilidad, la opinión del paciente, así como la localización del tumor son factores que se deben considerar en la decisión terapéutica. En la actualidad, no hay datos a favor o en contra para ofertar la realización de una colectomía profiláctica en individuos de riesgo o en portadores de mutaciones en los genes causantes del síndrome de Lynch. Sin embargo, puede ser considerada en individuos en los que se prevea que no van a adherirse a las medidas de cribado endoscópico periódico. El tratamiento habitual en mujeres afectadas de síndrome de Lynch que desarrollan un carcinoma de en­ dometrio es la histerectomía y la ooforectomía bilateral. En mujeres portadoras de mutaciones en los genes causantes del síndrome de Lynch se puede considerar la realización de una cirugía reductora del riesgo de cáncer ginecológico (histerectomía y ooforectomía bilateral), en especial en las mujeres con mutación en el gen MSH6, en las que tienen una historia familiar de este tipo de tumores y en las que hayan cumplido los deseos reproductivos. Evidencias sobre el tratamiento quirúrgico en el síndrome de Lynch: No se dispone de información suficiente para apoyar la realización de tratamientos quirúrgicos en la preven­ ción primaria del cáncer colorrectal en el síndrome de Lynch (Estudios de prevención 4). Recomendaciones sobre el tratamiento quirúrgico en el síndrome de Lynch: En pacientes pertenecientes a familias con síndrome de Lynch que desarrollan un cáncer colorrectal se debe valorar la realización de una resección extensa (colec­ tomía o proctocolectomía total) como prevención de neoplasias metacrónicas. En mujeres portadoras de mutaciones en los genes causantes del síndrome de Lynch se puede considerar la realización de cirugía reductora del riesgo de cáncer ginecológico mediante histerectomía y ooforectomía bilateral. Vigilancia posresección colorrectal en el síndrome de Lynch: El riesgo de desarrollar una segunda neoplasia colorrectal a los 10 años en los pacientes en los que se realiza una colectomía segmentaria y una colectomía total es del 16 y el 3 %, respectivamente. Por otra parte, el riesgo de desarrollar un carcinoma de recto en los pacientes en los que se ha preservado este segmento es del 12 % tras un periodo de seguimiento de 12 años. Este elevado riesgo de lesiones metacrónicas justifica la vigilancia endoscópica tras la cirugía.

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Parte XI. Intestino grueso

Evidencias sobre la vigilancia posresección en el síndrome de Lynch: Los pacientes con síndrome de Lynch tratados qui­ rúrgicamente presentan riesgo de desarrollar nuevos adenomas (Estudios de historia natural 2b). Recomendaciones sobre vigilancia posresección colorrectal en el síndrome de Lynch: En los pacientes con síndrome de Lynch debe realizarse un seguimiento endoscópico tras la resección del cáncer colorrectal, con una periodicidad de 1 a 3 años en función de la edad del paciente, la presencia de enfermedades asociadas y el tipo de resección efectuada. Evidencias sobre la quimioprevención en el síndrome de Lynch: No se dispone de información suficiente para apoyar la realización de quimioprevención en la prevención del desarrollo de lesiones metacrónicas tras la resección del cáncer colorrectal ni para la prevención primaria del cáncer colorrectal u otras neoplasias extracolónicas (Estudios de prevención 4). Recomendaciones sobre vigilancia posresección colorrectal en el síndrome de Lynch: En los pacientes con síndrome de Lynch debe realizarse un seguimiento endoscópico tras la resección del cáncer colorrectal, con una periodicidad de 1 a 3 años en función de la edad del paciente, la presencia de enfermedades asociadas y el tipo de resección efectuada. Recomendaciones sobre la quimioprevención en el síndrome de Lynch: En pacientes con síndrome de Lynch no se debe efectuar quimioprofilaxis para la prevención del de­ sarrollo de lesiones metacrónicas tras la resección del cáncer colorrectal. En pacientes con síndrome de Lynch no debe efectuarse quimioprofilaxis para la prevención primaria del cáncer colorrectal u otras neoplasias ex­ tracolónicas. Pesquisaje del cáncer colorrectal familiar tipo X: En los individuos pertenecientes a familias afec­ tadas de cáncer colorrectal familiar tipo X, el riesgo de desarrollar este cáncer es menor que el observado en el síndrome de Lynch y no hay un mayor riesgo de neoplasias extracolónicas. Por esto, se ha sugerido que la periodicidad del seguimiento endoscópico de estos individuos no debe ser tan estricta como en el síndrome de Lynch, pudiendo alargar el intervalo entre colonos­ copias, mientras que no es necesario realizar el cribado de neoplasias extracolónicas. Evidencias sobre cáncer colorrectal familiar tipo X: Este tipo de cáncer engloba a los pacientes que pertenecen a familias que cumplen los criterios de Amsterdam pero que no muestran alteración del sistema

de reparación del ADN (Estudios de diagnóstico 3b). Los individuos que pertenecen a familias afectadas de cáncer colorrectal familiar tipo X presentan un menor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal y neoplasias extracolónicas (Estudios de historia natural 2c). Recomendaciones sobre el cáncer colorrectal familiar tipo X: En los individuos pertenecientes a familias con cáncer colorrectal familiar tipo X debe ofrecerse cri­ bado endoscópico cada 3 años a partir de los 35 años de edad, o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado más joven. En el cáncer colorrectal familiar tipo X no debe realizarse cribado de neoplasias extracolónicas. Cribado en el cáncer colorrectal tipo X familiar: ¿cuál es el riesgo de cáncer colorrectal de un individuo en función de su historia familiar de cáncer colorrectal? ¿Cuál es el riesgo de cáncer colorrectal para un familiar de un paciente afectado de cáncer colorrectal? ¿Qué medidas de cribado deben recomendarse a los familiares de un paciente con cáncer colorrectal? Los pacientes con cáncer colorrectal a menudo presentan antecedentes familiares, habitualmente sin llegar a cumplir los criterios de las formas hereditarias (poliposis colorrectal y síndrome de Lynch). El cáncer colorrectal familiar comparte factores de riesgo gené­ tico no identificados y ambientales entre los miembros de una familia. Los estudios de agregación familiar han contribuido a identificar las características que distin­ guen las formas familiares de cáncer de las formas no familiares. Se dispone de 3 metanálisis que estiman el riesgo de cáncer colorrectal de un individuo en relación con la historia familiar de cáncer a partir de estudios de casos y controles, y cohortes prospectivas y retrospectivas. El número de familiares afectados, el grado de paren­ tesco, la edad de diagnóstico del cáncer colorrectal en los familiares afectados y la localización del cáncer son las principales variables asociadas al riesgo de cáncer colorrectal en los diferentes estudios. En la tabla 134.6 se presenta una síntesis de los resultados de los 2 metanálisis más recientes. Ambos aportan resultados globales similares, pero con algunas diferencias en los análisis de subgrupos. En el metaanálisis de Baglietto se analizan separadamente los estudios que evalúan el incremento de riesgo de cáncer colorrectal desde la perspectiva de que el caso índice sea un familiar de un paciente afectado, de aquellos en los que se estima el riesgo que confiere a sus familiares un paciente con cáncer colorrectal (Tabla.134.6).

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

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Tabla.134.6. Riesgo de cáncer colorrectal en función de la historia familiar.*Adaptada de los metanálisis de Butterworth y Baglietto Variables

Butterworth *

Baglietto*

Un familiar de primer grado afectado de cáncer colorrectal Uno o más familiares de primer grado afectados de cáncer colorrectal Uno o más progenitores afectados de cáncer colorrectal Uno o más hermanos afectados de cáncer colorrectalR Dos o más familiares de primer grado afectados de cáncer colorrectal Tres o más familiares de primer grado afectados de cáncer colorrectal Uno o más familiares de segundo grado afectados de cáncer colorrectal Individuo de 40 años y uno o más familiares afectados de cáncer colorrectal Individuo de 50 años y uno o más familiares afectados de cáncer colorrectal Individuo de 60 años y uno o más familiares afectados de cáncer colorrectal Individuo de 70 años y uno o más familiares afectados de cáncer colorrectal

1,85 ( 1,54-2,22) 2,24 ( 2,06-2,43) 2,07 ( 1,83-2,34) 2,79 (2,36-3,29) 3,97 (2,60-6,06) 8,52 (5,85.12,41) 1,73 (1,02-2,94) - - - -

2,03 (1,66-2,49) 2,26 (1,86-2,73) 2,15 (1,74-2,65) 2,52 (2,01-3,15) 3,95 (2,49-6,26) 3,73 (2,71-5,14) 2,81 (2,16-3,66) 2,11 (1,64-2,71) 1,59 (1,20-2,10)

Los 2 metanálisis estiman un riesgo relativo (RR) de cáncer colorrectal en individuos con uno o más fami­ liares de primer grado afectados (padres, hermanos) de 2,24 (IC del 95 %, 2,06 a 2,43) y 2,26 (IC del 95 %, 1,86 a 2,73), respectivamente. Cuando el número de familiares de primer grado afectados es 2 o más, el riesgo aumenta y se sitúa en 3,97 (IC del 95 %, 2,60 a 6,06) y 3,95 (IC del 95 %, 2,49 a 6,26), respectivamente. Ambos metanálisis muestran que el riesgo de tener un hermano afectado (RR = 2,79; IC del 95 %, 2,36 a 3,29 y RR = 2,52; IC del 95 %, 2,01 a 3,15, respectiva­ mente) es superior al riesgo de tener un padre afectado (RR = 2,07; IC del 95 %, 1,83 a 2,34 y RR = 2,15; IC del 95 %, 1,74 a 2,65, respectivamente), aunque sin alcanzar la significación estadística. En ninguno de estos metanálisis se observan diferencias según el sexo. La presencia de familiares de segundo grado (abue­ los, tíos y sobrinos) o tercer grado (bisabuelos y primos) afectados de cáncer colorrectal también se ha asociado a un incremento discreto del riesgo de esta neoplasia. En un metanálisis se estima un riesgo de 1,73 (IC del 95 %, 1,02 a 2,94) cuando hay uno o más familiares de segundo grado afectados. Cuando se analizan los datos según la localización del tumor, 2 metanálisis muestran que el riesgo es supe­ rior para cáncer de colon (RR = 2,48; IC del 95 %, 2,02 a 3,04 y RR = 2,23; IC del 95 %, 1,52 a 3,29, respectivamen­ te) que de recto (RR = 2,09; IC del 95 %, 1,66 a 2,39 y RR = 1,72; IC del 95 %, 1,30 a 2,28, respectivamente), aunque las diferencias no son significativas. Ambos metanálisis muestran que el riesgo de cán­ cer colorrectal en individuos con familiares de primer grado afectados decrece con la edad. En un metanálisis se muestra que los individuos con historia familiar de

adenoma colorrectal también tienen un riesgo incre­ mentado de cáncer colorrectal (RR = 1,99; IC del 95 %, 1,55 a 2,55). El riesgo de cáncer colorrectal para un familiar de un individuo afectado de cáncer colorrectal, indepen­ dientemente de la distribución de la enfermedad en otros miembros de la familia, se estima en 2,81(IC del 95 %, 2,05 a 3,85) cuando la relación con el caso índice es de primer grado. Este riesgo se estima en 3,47 (IC del 95 %, 2,24 a 5,40) cuando es un hermano, y en 1,85 (IC del 95 %, 1,63 a 2,09) cuando es el padre. En la tabla 134.7 se presenta el riesgo absoluto acu­ mulado de cáncer colorrectal en la población general y en los individuos con uno o 2 familiares de primer grado afectados, en función de su edad (40 a 70 años) y tras un seguimiento de 10 y 20 años. Algunos estudios prospectivos han mostrado que el cribado endoscópico reduce la incidencia y la morta­ lidad del cáncer colorrectal en individuos con historia familiar de este tipo de cáncer. Sobre la base de estos estudios, las diversas Guias prácticas para el cáncer recomiendan que en individuos con historia familiar de cáncer colorrectal se realice cribado mediante co­ lonoscopia a partir de los 40 años de edad, o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado más joven. En un estudio prospectivo reciente se indica que el inicio del cribado se debe realizar a los 45 o 50 años de edad y, que los intervalos de más de 5 años son apropiados. En resumen, las pruebas científicas respecto al be­ neficio de la vigilancia es escasa y las recomendaciones de las diferentes instituciones se han establecido por consenso. Todas estas contemplan medidas de cribado más intensivas que las propuestas para la población de

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Parte XI. Intestino grueso

Tabla. 134.7. Riesgo absoluto de cáncer colorrectal

Población en general (%) En los próximos 10 años Individuo de 40 años Menor que 1 Individuo de 50 años Menor que 1 Individuo de 60 años 1,5 Individuo de 70 años 2 En los próximos 20 años Individuo de 40 años Menor que 1 Individuo de 50 años 2 Individuo de 60 años 3

riesgo medio, ya sea por la periodicidad o por la edad de inicio de estas o por ambas. En la figura 134.11 (Algoritmo 2) se presenta la estrategia de cribado que se propone para el cáncer colorrectal familiar. El algoritmo presentado es fruto de la revisión de las pruebas científicas, así como del consenso de un grupo de autores y revisores de guías prácticas para el cáncer. Se explica por pasos y por los números que aparecen en la figura: 2.1. Los individuos con antecedentes familiares de cán­ cer colorrectal o adenoma colorrectal presentan un riesgo incrementado de desarrollar esta neoplasia. Este riesgo es especialmente elevado en los indi­ viduos pertenecientes a familias con síndromes de poliposis colorrectal o cáncer colorrectal heredita­ rio no polipósico, los cuales son tributarios de un pesquisaje específico. Cuando no se cumplen los criterios establecidos para estas formas de cáncer colorrectal hereditario, el riesgo está condicionado por el grado de parentesco, el número de familiares afectados y la edad de diagnóstico. 2.2. Los individuos con 2 o más familiares de primer grado (padres, hermanos e hijos) con una neoplasia colorrectal son tributarios de pesquisaje mediante colonoscopia cada 5 años a partir de los 40 años de edad (o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado más joven, lo primero que ocurra). 2.3. Cuando hay solo un familiar de primer grado afectado de neoplasia colorrectal, el riesgo está condicionado por la edad en el momento del diagnóstico. Cuando este se efectúa antes de los 60 años de edad, el cribado aconsejado es idéntico al mencionado en el punto anterior.

Un familiar de primer grado (%)

Dos familiares de primer grado (%)

Menor que 1 1 2 4

Menor que 1 2 4,3 8,3

1 3 6

3 7 12



2.4. Por el contrario, cuando el diagnóstico se efectúa a una edad igual o superior a los 60 años, el cribado recomendado es el mismo que el propuesto para la población de riesgo medio, pero se inicia a los 40 años de edad. 2.5. Cuando los antecedentes de neoplasia colorrectal se hallan limitados a familiares de segundo grado (abuelos, tíos y sobrinos), el cribado recomendado depende exclusivamente del número de familiares afectados. En los individuos con 2 o más familiares afectados, el pesquisaje recomendado es el mismo que el propuesto para la población de riesgo medio, pero iniciándolo a los 40 años de edad. 2.6. Cuando solo hay un familiar de segundo grado afectado, el pesquisaje recomendado es idéntico al propuesto para la población de riesgo medio. 2.7. Cuando los antecedentes de neoplasia colorrectal se hallan limitados a familiares de tercer grado (bisabuelos y primos), el pesquisaje recomendado es idéntico al propuesto para la población de riesgo medio. Evidencias sobre el cribado en el cáncer colorrectal familiar: La presencia de familiares de primer grado (padres y hermanos) afectados de cáncer colorrectal incrementa el riesgo de este tipo de cáncer (Estudios de etiología 2a). El riesgo es mayor cuando el familiar afectado es un hermano que cuando lo es el progenitor (Estudios de etiología 2a). La presencia de familiares de segundo grado (abue­ los, tíos y sobrinos) o tercer grado (bisabuelos y primos) afectados de cáncer colorrectal también se ha asociado a un incremento discreto del riesgo de esta neoplasia (Estudios de etiología 2a).

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Fig. 134.11. Algoritmo 2. Estrategia de pesquisaje en el cáncer colorrectal familiar. 1 Familiares de 1er. grado: padres, hermanos e hijos; 2do. grado: abuelos, tios y sobrinos; 3er. grado: bisabuelos y primos. 2 Inicio de cribado a los 40 años o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado más joven (lo primero que ocurre) CCR: cáncer colorrectal; CCHNP: cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis; SOH: sangre oculta en heces.

El antecendente familiar de cáncer de colon compor­ ta un mayor riesgo que el de cáncer de recto (Estudios de etiología 2a). Los individuos con historia familiar de adenoma colorrectal tienen un mayor riesgo de cáncer colorrectal (estudios de etiología 2a). El riesgo de cáncer colorrectal en individuos con familiares de primer grado afectados decrece con la edad (estudios de etiología 2a). A la edad de 70 años, este riesgo todavía es superior al de la población sin familiares afectados (Estudios de etiología 2a). La vigilancia endoscópica reduce la incidencia y la mortalidad del cáncer colorrectal en individuos con historia familiar de cáncer colorrectal (Estudios de prevención 4).

Recomendaciones sobre el cribado el cáncer colorrectal familiar: En la historia clínica de cualquier individuo se debe recoger la eventual presencia de antecedentes familiares de cáncer colorrectal o adenomas colorrectales en 2 o 3 generaciones. El número de familiares afectados, el grado de paren­ tesco y la edad en el momento del diagnóstico de cáncer colorrectal determinan la estrategia de cribado que se va a seguir. Los individuos con historia familiar de cáncer colo­ rrectal deben iniciar el cribado mediante colonoscopia a partir de los 40 años de edad, o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado más joven (Fig.134.12). Se explican por pasos y por los números que aparecen en la figura:

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Fig. 134. 12. Algoritmo 3. Estrategia de vigilancia en los adenomas colorrectales tras la polipectomía endoscópica. 1 Criterios de buen pronóstico: margen de resección libre, carcinoma bien o moderadamente diferenciado y ausencia de invasión linfática y vascular. 2 En caso de pólipos sésiles, desde valorarse la realización de una resección quirúrgica segmentada. 3 Fundamentalmente los que requieren una resección fragmentada. 4 Adenoma avanzado: mayor o igual que 10 mm, con componente velloso o con displasia de alto grado. 5 Destacar la presencia de un síndrome polipósico familiar.

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3.1. El tratamiento de elección de los pólipos colo­ rrectales es la polipectomía endoscópica. Cuando el estudio anatomopatológico demuestra que se trata de un adenoma colorrectal, el paciente es tributario de medidas de vigilancia endoscópica. 3.2. Todos los pólipos resecados deben ser analiza­ dos. Se considera que un carcinoma es invasivo cuando afecta la capa submucosa. 3.3. La polipectomía endoscópica, completa y en blo­ que, se puede considerar el tratamiento definitivo de adenomas con áreas de carcinoma que invaden la submucosa (pT1) siempre que se cumplan to­ dos los criterios de buen pronóstico: margen de resección libre de enfermedad, carcinoma bien o moderadamente diferenciado y ausencia de invasión vascular y linfática. En esta situación es fundamental confirmar la resección completa de la lesión mediante colonoscopia y toma de biopsias de la base en un periodo de 3 meses. 3.4. Por el contrario, cuando no se cumple alguno de los criterios de buen pronóstico mencionados o se trata de un adenoma sésil con áreas de carcinoma que invaden la submucosa (pT1), se debe valorar la realización de una colectomía segmentaria complementaria. 3.5. Los pólipos sésiles de gran tamaño son difíciles de resecar en su totalidad mediante polipecto­ mía endoscópica. Con el fin de asegurar que su resección sea completa debe realizarse una colonoscopia con toma de biopsias de la base en un período de 3 a 6 meses. 3.6. En ausencia de adenomas sésiles de gran tamaño o de carcinoma invasivo, la estrategia de vigilan­ cia del adenoma depende de las condiciones en las que se realiza la exploración basal. Cuando esta fue incompleta (no se alcanzó el ciego) o la preparación del colon fue inadecuada, es reco­ mendable repetir la colonoscopia con el fin de descartar lesiones sincrónicas que pudieron pasar desapercibidas en la exploración basal. 3.7. Si la exploración basal fue correcta, el intervalo hasta la segunda exploración está determinado por el número y las características del adenoma. 3.8. En los pacientes con más de 10 adenomas en una exploración se debe repetir la colonoscopia en un intervalo inferior a 3 años, y descartarse la presencia de un síndrome polipósico familiar. 3.9. En los pacientes con 3 a 10 adenomas o un ade­ noma avanzado (tamaño mayor o igual que 10 mm, con componente velloso o con displasia de alto grado) debe repetirse la colonoscopia al cabo de 3 años.

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3.10. Por el contrario, en los pacientes con 1 o 2 adenomas tubulares, de pequeño tamaño (menor que 10 mm) y displasia de bajo grado, la colonoscopia de vigilancia puede realizarse al cabo de 5 o 10 años. Evidencias sobre la prevención de la recurrencia de los adenomas colorrectales: Una dieta baja en grasas (Estudios de etiología 1b), la ingesta de fibra (Estudios de prevención 1b), los suplementos de folatos (Estudios de prevención 1a) y los antioxidantes (Estudios de etiología 1a) no se asocian a una reducción de la recurrencia de adenomas colorrectales. La ingesta de frutas y vegetales (Estudios de pre­ vención 3b) y de calcio (Estudios de prevención 1a) puede tener un efecto protector en la recurrencia de adenomas colorrectales. La aspirina o ácido acetil salicílico (Estudios de prevención 1a) y los antinflamatorios no esteroideos reducen la recurrencia de adenomas colorrectales (estudios de prevención 1a). Los antinflamatorios no esteroideos pueden incrementar el riesgo de eventos cardiovasculares, gastrointestinales y renales (Estudios de prevención 1a). Recomendaciones sobre la prevención de la recurrencia de los adenomas colorrectales: Se debe pro­ mover una dieta baja en grasas y rica en fibra, fruta, vegetales y calcio. No deben administrarse aspirinas ni antinflamatorios no esteroideos de forma sistemática para prevenir la recurrencia de adenomas colorrectales, aunque podría estar justificado en algunos individuos con un riesgo elevado de cáncer colorrectal y en los que el riesgo de efectos adversos asociado al tratamiento sea bajo.

Vigilancia en la enfermedad inflamatoria intestinal ¿Qué pacientes con enfermedad inflamatoria intes­ tinal tienen un mayor riesgo de desarrollar un cáncer colorrectal? ¿Qué seguimiento se debe ofrecer a un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal con riesgo elevado de desarrollar un cáncer colorrectal? ¿Qué actitud se debe tomar ante la detección de displasia en un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal? Los resultados de un metanálisis estiman que la prevalencia de cáncer colorrectal en los pacientes con colitis ulcerosa es del 3,7 % (IC del 95 %, 3,2 a 4,2%). En la enfermedad de Crohn, los resultados de un meta­ nálisis estiman un riesgo para cáncer colorrectal de 1,9 (IC del 95 %, 1,4 a 2,5), y cuando se evalúa separada­ mente para cáncer de colon, de 2,5 (IC del 95 %, 1,7 a 3,5).

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El riesgo de cáncer colorrectal aumenta en relación con la duración de la enfermedad inflamatoria intestinal, y la probabilidad acumulada a los 10, 20 y 30 años del diagnóstico es del 2, el 8 y el 18 %, respectivamente. La prevalencia es mayor en pacientes con pancolitis y menor en las colitis que afectan al hemicolon izquierdo. Los pacientes con colangitis esclerosante primaria con­ comitante presentan un riesgo incrementado de cáncer colorrectal. La historia familiar de cáncer colorrectal en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y el antecedente de seudopólipos posinflamación también pueden ser factores de riesgo para el desarrollo de esta neoplasia.Por último, es controvertida la influencia de la edad de inicio de la enfermedad inflamatoria intestinal en el riesgo de cáncer colorrectal. Evidencias sobre el riesgo de cáncer colorrectal en la enfermedad inflamatoria intestinal: Los pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn con afectación colónica presentan un mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal (Estudios de prevalencia 1a). En estudios recientes se indica que la tendencia del riesgo ha ido disminuyendo en los últimos años (Estudios de prevalencia 1a). El riesgo de cáncer colorrectal en la enfermedad inflamatoria intestinal aumenta con la duración y la ex­ tensión de la enfermedad, la coexistencia de colangitis esclerosante primaria, la presencia de historia familiar de esta neoplasia y el antecedente de seudopólipos posinflamación (Estudios de prevalencia 1a). Evidencias sobre la eficacia de la vigilancia endoscópica de la enfermedad inflamatoria intestinal: No hay estudios que proporcionen una evidencia inequívoca a favor de la vigilancia endoscópica en pa­ cientes con enfermedad inflamatoria intestinal (Estudios de prevalencia 1a). La cromoendoscopia combinada con la endoscopia de magnificación favorece la detección temprana de neoplasias intraepiteliales y displasia al permitir la toma dirigida de biopsias (Estudios de diagnóstico 1b). Recomendaciones sobre la eficacia de la vigilancia endoscópica en la enfermedad inflamatoria intestinal: A los pacientes con pancolitis se debe realizar una colonoscopia tras 8 a 10 años de inicio de los síntomas y, a los pacientes con colitis izquierda, tras 15 años de inicio de los síntomas. En pacientes con colitis extensa debe efectuarse una colonoscopia cada 2 años durante la segunda década de evolución de la enfermedad, cada 1 o 2 años durante la tercera década y, anual durante la cuarta década. En los pacientes con colangitis esclerosante primaria (incluidos los que reciben un trasplante hepático) se debe efectuar una colonoscopia anual a partir del mo­

mento del diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal. Siempre que sea posible, se debe realizar la toma de biopsias dirigida mediante cromoendoscopia, sola o combinada con técnicas de magnificación. En caso contrario, deben obtenerse 4 biopsias (una por cuadrante) cada 10 cm de manera sistemática du­ rante la colonoscopia, así como de cualquier área de mucosa anómala (Fig.134.13). Se explican por pasos y por los números que aparecen en la figura: 4.1. Los pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn con afectación colónica presentan un mayor riesgo de cáncer colorrectal, por lo que son tributarios de medidas de vigilancia endoscópica. 4.2. El riesgo de cáncer colorrectal aumenta signi­ ficativamente en los pacientes con colangitis esclerosante concomitante, por lo que se reco­ mienda realizar una colonoscopia anual a partir del momento del diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal. Esta medida debe mante­ nerse tras el trasplante hepático en los pacientes en los que se realiza este tratamiento. 4.3. En ausencia de colangitis esclerosante, el riesgo de cáncer colorrectal está determinado por la ex­ tensión y la duración de la enfermedad colónica. Cuando la enfermedad inflamatoria intestinal se halla limitada al recto, el riesgo de cáncer colorrectal es práctiamente inexistente, por lo que no se considera necesario efectuar vigilancia endoscópica. 4.4. En la colitis extensa, el riesgo de cáncer colo­ rrectal depende de la duración de la enfermedad. En los pacientes con pancolitis se recomienda iniciar la vigilancia endoscópica periodica a partir de los 8 a 10 años de evolución de esta. El obje­ tivo de la vigilancia es la detección de displasia. Siempre que sea posible, se debe realizar la toma de biopsias dirigida mediante cromoendoscopia sola o combinada con técnicas de magnificación, dada su superioridad en la detección de displasia y neoplasias intraepiteliales. En caso contrario, se debe efectuar la toma sistemática de biopsias en cada uno de los segmentos colorrectales, tanto de la mucosa de aspecto normal (4 cada 10 cm) como de cualquier área anómala. Se recomienda efectuar una colonoscopia cada 2 años durante la segunda década de evolución de la enfermedad, cada 1 o 2 años durante la tercera década y anual durante la cuarta década. 4.5. En los pacientes con afectación distal al ángulo esplénico (colitis izquierda), la vigilancia endos­ cópica se inicia a partir de los 15 años del inicio de los síntomas con una estrategia similar a la descrita en el parrafo anterior.

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Fig.134.13. Algoritmo 4. Estrategia de vigilancia en la enfermedad inflamatoria intestinal. 1 Incluye Cu y EC con afectación colónica. 2Se recomienda efectuar una colonoscopia cada 3 años durante la segunda década de evolución de la enfermedad, cada 2 años durante la tercera década y anual durante la cuarta década. 3 La cromoendoscopia permite la toma dirigida de biopsias. Siempre que sea posible se asocia con una técnica de magnificación o endomicroscopia confocal.

Detección de displasia El objetivo de la vigilancia endoscópica es la detec­ ción de displasia, la cual representa la primera fase de la transformación carcinomatosa del epitelio intestinal en la enfermedad inflamatoria intestinal. La displasia según el grado de atipia celular se clasifica en displasia de bajo grado y displasia de alto grado. En algunos ca­ sos, cuando hay dificultades para clasificar los cambios epiteliales en inequívocamente positivos o negativos, se establece el diagnóstico de “displasia indeterminada”. Esto ocurre con frecuencia por la presencia de cambios reactivos a la actividad inflamatoria. La probabilidad de progresión a cáncer depende del grado de displasia y de si esta se encuentra sobre una lesión macroscópica visible (lesión sobreelevada) o no visible (lesión plana). La displasia en una lesión sobre elevada, a su vez, se subdivide en “semejante a adeno­ ma” y “no semejante a adenoma”, esta última conocida de manera tradicional como displasia asociada a lesión

o masa (DALM). Por otra parte, se debe considerar la posible aparición de adenomas esporádicos que por definición son displásicos y que, cuando aparecen en el seno de una mucosa colítica, son indistinguibles microscópicamente de las lesiones sobreelevadas con displasia. Las lesiones sobreelevadas sésiles o pedicu­ ladas en una mucosa no colítica se deben considerar adenomas esporádicos. En diferentes estudios se ha documentado la apa­ rición frecuente de cáncer colorrectal sincrónico o metacrónico en pacientes con displasia de alto grado sobre mucosa plana. En general, y aunque se desconoce su eficacia, hay un amplio consenso en la indicación de proctocolectomía total en pacientes con displasia de alto grado sobre mucosa plana. La posible aparición de cáncer en los pacientes con displasia de bajo grado sobre mucosa plana es un tema más controvertido. En diversos estudios se muestra que un porcentaje importante de pacientes con displasia de

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bajo grado progresa a displasia de alto grado o carcino­ ma, aunque este hecho no ha sido confirmado en otros. En un reciente metanálisis se muestra que la displasia de bajo grado incrementa 9 veces el riesgo de cáncer colorrectal y 12 veces el de neoplasia avanzada. A pesar de estos datos contradictorios y aunque se desconoce la eficacia de la proctocolectomía total en pa­ cientes con displasia de bajo grado sobre mucosa plana, la mayoría de los grupos recomiendan realizarla, sobre todo cuando las lesiones son multifocales o sincrónicas. Ante la presencia de un foco único de displasia de bajo grado puede ofrecerse la repetición de la colonoscopia con toma de múltiples biopsias a lo largo del colon a los 3

o 6 meses, cuando la mucosa se encuentre en remisión tras un adecuado tratamiento antinflamatorio, o la realización de una proctocolectomía total siempre que el diagnóstico haya sido confirmado por 2 patólogos independientes. La decisión terapéutica se debe indivi­ dualizar considerando otros factores como la presencia de manifestaciones secundarias a la colitis, la esperanza de vida del paciente, la duración y la extensión de la enfer­ medad, la historia personal de colangitis esclerosante primaria y la historia familiar de cáncer colorrectal, así como la opinión del paciente debidamente informado (Fig. 134.14). Se explican por pasos y por los números que aparecen en la figura:

Fig.134.14. Algoritmo 5. Actitud ante la detección de displasia en la enfermedad inflamatoria intestinal. 1 Se debe efectuar toma de múltiples biopsias de la zona circundante a la lesión y a distancia con el fin de descartar otras áreas de displasia en mucosa plana.

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5.1. El objetivo de la vigilancia endoscópica es la de­ tección temprana de displasia epitelial como lesión precursora del cáncer colorrectal. La displasia pue­ de aparecer sobre mucosa plana o sobreelevada, lo cual condiciona la actuación a seguir. 5.2. En los pacientes con displasia sobre mucosa plana hay consenso en indicar la proctocolectomía total cuando la displasia es de alto grado o cuando se detectan múltiples focos de displasia de bajo grado. 5.3. En los casos en los que se identifica un único foco de displasia de bajo grado es posible diferir la proctocolectomía total, siempre que se efectúe una colonoscopia de control con toma de biopsias en 3 a 6 meses, tras un adecuado tratamiento ant­ inflamatorio. Ante la persistencia de displasia, se recomienda realizar tratamiento quirúrgico. 5.4. Cuando la displasia se produce sobre una mucosa sobre elevada, es imposible diferenciar por exáme­ nes histológicos si se trata de lesión sobreelevada con displasia o un adenoma esporádico. La dife­ renciación obedece a criterios clínicos, y es más probable el diagnóstico de lesión sobreelevada con displasia cuando la lesión se origina en mucosa colítica y el de adenoma esporádico cuando tiene lugar en mucosa no colítica. 5.5. El tratamiento y el seguimiento del adenoma esporádico no difieren de los propuestos para los adenomas en pacientes sin displasia. 5.6. La lesión sobreelevada con displasia se subdivide en “semejante a adenoma” y “no semejante a ade­ noma”. Mientras que el tratamiento de la displasia en lesión sobre elevada “no semejante a adenoma” es siempre la proctocolectomía total, la polipecto­ mía endoscópica puede ser una opción adecuada en la displasia en lesión sobreelevada “semejante a adenoma”, siempre que no exista evidencia de otras áreas de displasia en mucosa plana. Si se efectúa la polipectomía, es obligatorio realizar un seguimiento endoscópico estricto con toma de múltiples biopsias en la zona circundante a la lesión y a distancia en un periodo menor o igual que 3 meses y, posteriormente, cada 6 meses. 5.7. Es importante señalar que si se opta por no realizar la resección quirúrgica, la ausencia de displasia en una primera colonoscopia de vigilancia no es suficiente para recomendar volver a la estrategia de vigilancia habitual. Evidencias sobre la detección de displasia: El diagnóstico temprano de la displasia es, por el momento, el mejor marcador de riesgo de cáncer co­

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lorrectal en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (Estudios de historia natural 2c). En los pacientes con enfermedad inflamatoria in­ testinal, el tratamiento de las lesiones precancerosas mediante polipectomía endoscópica y, en ocasiones, cirugía es eficaz para la prevención del cáncer colo­ rrectal (Estudios de tratamiento 1a). Recomendaciones sobre la detección de displasia: En los pacientes en los que se detecte displasia de alto grado en mucosa plana, displasia de bajo grado multifocal en mucosa plana, o displasia en lesión sobre­ elevada que no se asemeja a adenoma se debe efectuar una proctocolectomía total. En los pacientes con displasia de bajo grado uni­ focal en mucosa plana se debe valorar la realización de una proctocolectomía total. Si esta no se realiza, es necesario realizar un seguimiento intensivo mediante colonoscopia y toma de biopsias a los 3 o 6 meses. De manera individualizada, en pacientes con displa­ sia en lesión sobreelevada “semejante a adenoma” sin otras áreas de displasia en mucosa plana debe valorarse el tratamiento mediante polipectomía endoscópica, con toma de múltiples biopsias en la zona circundante a la lesión y a distancia en un periodo menor o igual que 3 meses, y posterior seguimiento intensivo cada 6 meses. Los pacientes con displasia indeterminada deben ser re-examinados mediante colonoscopia con toma de biopsias en un periodo de 3 a 6 meses cuando la mucosa se encuentre en remisión tras un adecuado tratamiento antinflamatorio. El tratamiento y el seguimiento de los adenomas esporádicos en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal no se diferencian del propuesto para estas lesiones en pacientes sin enfermedad inflamatoria intestinal.

Tratamiento Los tres principales tipos de tratamiento del cáncer colorrectal son cirugía, quimioterapia y radioterapia. Según la etapa del cáncer, se pueden combinar simultá­ neamente dos o los tres tipos de tratamiento o se pueden realizar de forma secuencial. Después de diagnosticar y clasificar el cáncer, el médico recomienda al paciente una o más opciones de tratamiento. Es muy importante que el paciente valore cada una de las opciones, escuche una segunda opinión y negocie con el médico la elección del plan de tratamiento que más le interese. Cirugía: La cirugía es la primera opción terapéutica en el cáncer colorrectal. Las estrategias dependen de la

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forma de presentación del cáncer. En el carcinoma no obstructivo y resecable la táctica es la colectomía con remoción en bloque de los ganglios linfáticos regionales (Nivel de evidencia clase II grado B). En el carcinoma obstructivo y resecable, con colon no perforado las posibilidades son: –– Colectomía en una etapa con linfodenectomía re­ gional. –– Resección con linfodenectomía regional y diver­ sión de cobos. –– Colocación de un stent. –– Ostomía de derivación (Nivel de evidencia clase II grado B). En el cáncer no resecable cabe la resección paliativa, la diversión o la colocación de un stent. La extensión de la colectomía depende de la remoción necesaria de los vasos sanguíneos principales y sus correspondientes linfáticos. Los ganglios apicales deben ser examinados pues tienen valor pronóstico si muestran metástasis (la mortalidad es 2,5 veces mayor que en los que no hay compromiso). Sin embargo la ligadura alta, que implica una linfa­ denectomía extendida no ha mostrado mejorar la sobre­ vida. A los ganglios alejados del campo de resección y evaluados como sospechosos se deben hacer biopsias o resecarlos. Para una correcta estadificación del estadio II (T3-4 N0) se requiere el examen anatomopatológico de por lo menos 12 ganglios. Aún en el estadio III, el número de ganglios se correlaciona con la sobrevida. No hay evidencias de que la técnica de “no tocar” permita una sobrevida mayor que 5 años con respecto a la técnica convencional. El cáncer sincrónico del colon se puede tratar por colectomía subtotal o por dos resecciones separadas (Nivel de evidencia clase II grado B). La decisión se hace en base a la experiencia del equipo quirúrgico, a la localización de los tumores y a las condiciones clí­ nicas del paciente. No parece haber diferencia en los resultados o en el promedio de complicaciones entre las dos técnicas. La adherencia de un cáncer de colon a una estructura adyacente requiere resección en bloque (Nivel de evi­ dencia clase II grado A). Al momento de la resección no se puede distinguir entre adherencias malignas (40 %) y benignas. La separación inadvertida de una adhesión maligna reduce la sobrevida en 2/3 de los pacientes. La resección de metástasis sincrónicas hepáticas se puede realizar simultáneamente a la colectomía (clase III grado B).

La evaluación de la extensión de las metástasis he­ páticas se debe realizar con ecografía intraoperatoria y una palpación cuidadosa bimanual.La resección de las metástasis hepáticas requiere de varias condiciones: –– La colectomía se debe haber efectuado con mínima hemorragia y mínima contaminación. –– Las condiciones clínico-quirúrgicas del paciente deben ser aceptables para permitir ambos procedi­ mientos. –– La resección debe tener por lo menos un margen de 1 cm de parénquima hepática macroscópicamente normal. –– La incisión laparotómica debe ser apropiada para la resección de las metástasis hepáticas. –– El cirujano debe tener entrenamiento adecuado. Cirugía laparoscópica Desde la primera publicación de cirugía colorrectal laparoscópica efectuada por Jacobs y colaboradores en 1991, este procedimiento se ha desarrollado y ganado adeptos muy lentamente a pesar de haberse demostrado su factibilidad y la posibilidad de realizar adecuadas resecciones oncológicas, existiendo además numerosas publicaciones que reportan resultados similares a la cirugía convencional. La cirugía laparoscópica en el tratamiento del cáncer colorrectal no ha sido universalmente aceptada por las razones siguientes: –– Tener una curva de aprendizaje dificultosa y pro­ longada. –– Los datos de sobrevivencia publicados son aun li­ mitados. –– La existencia de publicaciones acerca de implantes cutáneos en el sitio de extracción del espécimen y del lugar de emplazamiento de los trócares. Si bien la mayoría de estos reportes han sido anec­ dóticos y han sucedido en los inicios de la curva de aprendizaje, esto ha hecho que no exista una amplia aceptación de esta cirugía en el tratamiento del cáncer colorrectal. Actualmente, la mayor evidencia de que los resultados oncológicos son similares proviene de estudios retrospectivos y comparando la cirugía lapa­ roscópica con la convencional. Recientemente, en mayo del 2004 aparece la publi­ cación del estudio prospectivo de EE. UU. (COST) en el cual se acepta la cirugía colorrectal laparoscópica como una alternativa válida para el tratamiento del cáncer colorrectal. En el momento actual, se puede decir que con res­ pecto a la extensión de la resección intestinal, número

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de ganglios linfáticos extirpados y suficiencia de la resección mesocolónica y mesorrectal, existen nu­ merosas publicaciones que confirman que no existen diferencias significativas entre la cirugía convencional y este nuevo procedimiento cuando es efectuada por manos experimentadas. Cáncer obstructivo del colon derecho: a los pacien­ tes con cáncer obstructivo del colon derecho se les debe efectuar colectomía derecha (extendida si es de colon transverso) con anastomosis ileocólica primaria, si las condiciones clínicas lo permiten (Nivel de evidencia clase II grado C). Cáncer obstructivo del colon izquierdo: para los carcinomas obstructivos del colon izquierdo hay una variedad de opciones (Nivel de evidencia clase II grado C). Las posibilidades son: –– Resección tipo Hartmann. –– Resección, lavado intraoperatorio y anastomosis primaria. –– Colectomía subtotal con ileorectoanastomosis. –– Resección en tres etapas (colostomia, resección y cierre de colostomia), procedimiento poco usado. –– Colocación de un stent, luego evolución y prepara­ ción del colon y finalmente resección y anastomo­ sis primaria. Cáncer perforado del colon: la mayoría de las series son no controladas y con opinión de expertos. Por esto no hay evidencia de nivel I en el tratamiento del cáncer perforado (clase III grado C). La recomendación básica es la exéresis primaria del tumor perforado. En el colon derecho cuando hay peritonitis, la anastomosis no es deseable. Se puede efectuar una ileostomía terminal y el colon distal ex­ teriorizarse como fístula mucosa o cerrarse como un muñon tipo Hartmann. Si hubo poca contaminación, el cirujano puede optar por una anastomosis primaria con o sin derivación proximal. En el colon izquierdo la perforación de un cáncer se puede presentar con peritonitis y la cirugía más recomendada es una operación tipo Hartmann. Si el colon proximal a la perforación muestra una distensión masiva, isquémica, o ambas la cirugía aconsejada es una colectomía subtotal con o sin anastomosis. Cuando se produce una perforación diastósica cecal por un cáncer obstructivo distal la conducta es la colectomía subtotal. La anastomosis inmediata o la protección con una ileostomía de esta dependen del juicio del cirujano y de la situación clínica del paciente. Hemorragia baja masiva por cáncer colorrectal: la hemorragia masiva es infrecuente y si puede ser

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diagnosticada pre- o intraoperatoriamente la conducta es la resección del segmento que incluye el cáncer y el territorio linfovascular como en tiempo electivo (clase III grado C). De acuerdo a su experiencia y al estado del paciente el cirujano debe considerar la reconstrucción inmediata del tránsito o diferirla. Quimioterapia Tipos de quimioterapia: –– Q uimioterapia sistémica: utiliza medicamentos contra el cáncer que se administran por vía intra­ venosa o por vía oral. Estos medicamentos dentro del torrente sanguíneo llegan a todas las áreas del cuerpo, haciendo que este tratamiento sea útil con­ tra los tumores que se han diseminado más allá del órgano del que se originan (metástasis). –– Quimioterapia regional o local: el medicamento se inyecta directamente en una arteria que llega hasta la parte del cuerpo que contiene el tumor. Este tra­ tamiento concentra la dosis de quimioterapia que llega a las células cáncerosas y, limita la cantidad que llega a otras partes del cuerpo, reduciendo así algunos de los efectos secundarios. La infusión arterial hepática es un ejemplo de quimioterapia regional que algunas veces se usa para tratar un cáncer de colon que se haya propagado al hígado. Indicaciones de la quimioterapia: –– Quimioterapia adyuvante: el uso de la quimiote­ rapia después de la cirugía puede aumentar la tasa de supervivencia de algunos pacientes con cáncer colorrectal en ciertas etapas. Se administra cuando no existe evidencia de cáncer, pero que existe la probabilidad de que pueda recidivar. –– Quimioterapia neoadyuvante: actualmente solo esta indicada concomitantemente con radioterapia preoperatoria. –– Quimioterapia paliativa: la quimioterapia también puede ayudar a reducir el tamaño tumoral y a ali­ viar los síntomas de un cáncer avanzado. Tipos de citotóxicos empleados en el cáncer colorrectal: –– Fluorouracilo (5-FU): es el medicamento que se usa con más frecuencia para tratar el cáncer co­ lorrectal (quimioterapia de primera línea). Como tratamiento adyuvante, generalmente se administra junto con otros medicamentos que aumentan su efi­ cacia, como por ejemplo, el leucovorín (ácido folí­ nico). El 5-FU por lo general se inyecta lentamente en una vena en el transcurso de aproximadamente 5 min. Las inyecciones se pueden administrar dia­

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riamente durante 5 días, seguidas de 3 semanas sin quimioterapia, o semanalmente durante 6 semanas, seguidas por 2 semanas sin tratamiento. También se pueden usar otros esquemas de tratamiento. Normalmente el leucovorín se administra por vía intravenosa al mismo tiempo que el 5-FU. El obje­ tivo común en todos estos esquemas de tratamiento es que los periodos alternados de tratamiento y re­ cuperación se repiten en el transcurso de un perio­ do que varía de 6 meses a 1 año. En algunos casos, los pacientes usan una pequeña bomba que fun­ ciona con baterías que continuamente infunde el 5-FU en un catéter intravenoso (infusión continua de 5-FU). El leucovorín y el 5-FU también se usan como tratamiento. Generalmente se administra el 5-FU/leucovorín durante seis meses. –– Capecitabina, Xeloda  (http://www.xeloda.roche. es/xeloda.html): es un medicamento quimiotera­ péutico que se convierte en 5-FU una vez que llega al lugar del tumor. Se puede usar este medicamento en vez del 5-FU intravenoso para los pacientes que tienen la enfermedad en etapa IV o para la infusión continua de 5-FU en los pacientes con metástasis en el hígado, principalmente. Los efectos secun­ darios del tratamiento con este medicamento son: diarrea, vómitos, enrojecimiento de las manos y pies y síndrome de descamación de la piel. –– Irinotecán (CPT-11), cuya marca comercial es: Campto  (http://www.aventispharma.es/oncologia/ profesional/bibliodiap/campto/campto.htm), tam­ bién se puede utilizar para ayudar a controlar el cáncer. Este medicamento se usa si ya no se ob­ serva una respuesta a la terapia paliativa con 5-FU (segunda línea de tratamiento). Recientemente, varias investigaciones han informado que el irino­ tecán combinado con el 5-FU y leucovorín es más eficaz que el 5-FU y el leucovorín solos como pri­ mer tratamiento para las personas que padecen de cáncer colorrectal metastásico. Basado en estos re­ sultados, la Food and Drug Administration (http:// www.fda.gov/oc/spanish/) ha aprobado la combi­ nación del irinotecán con el 5-FU/leucovorín como primer tratamiento para cáncer colorrectal metas­ tásico. En nuevos estudios clínicos se ha comen­ zado a estudiar el irinotecán como un tratamiento adyuvante para prevenir la recurrencia. Aunque la adición de irinotecán a la combinación de quimio­ terapia convencional de 5-FU y leucovorín hace que el tratamiento sea más eficaz, también puede agravar los efectos secundarios (como diarrea, náuseas y recuentos bajos de glóbulos blancos). El

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irinotecán puede causar una diarrea grave, de ma­ nera que el paciente debe comunicar a su médico inmediatamente si padece de diarrea. Es posible que no se recomiende el irinotecán si se tiene edad avanzada o tiene otros problemas médicos graves. Si no se controlan estos efectos secundarios gra­ ves, pueden causar la muerte. En algunos estudios sobre el irinotecán, los médicos informan que los pacientes que estan recibiendo una combinación de irinotecán, 5-FU y leucovorín tienen una probabili­ dad dos veces mayor de fallecer durante los prime­ ros dos meses del tratamiento que los pacientes que estaban recibiendo otras combinaciones de medi­ camentos (como 5-FU y leucovorín; oxaliplatino, 5-FU y leucovorín; o irinotecán y oxaliplatino). La mayoría de los pacientes que fallecen durante los primeros 2 meses de tratamiento presentan uno o más de los problemas siguientes: • Diarrea o vómitos graves que provocan una deshidratación. • Neutropenia (número reducido de células san­ guíneas que combaten las infecciones). • Sepsis (una infección bacteriana grave en la sangre). Estos efectos secundarios no representan muchos problemas en los pacientes que responden bien al primer tratamiento. Si ya se ha recibido esta com­ binación y no ha habido ningún problema impor­ tante, es posible que ya no ocurra. Oxaliplatino, eloxatin: es otro medicamento re­ cientemente aprobado contra el cáncer colorrectal. Se ha utilizado principalmente en combinación con 5-FU y leucovorin. Su único efecto secundario consiste en que causa adormecimiento y hormi­ gueo en varias partes del cuerpo, principalmente en los brazos y las piernas (neuropatía distal). Este efecto secundario puede durar meses. Raltitrexed, tomudex: se realizan actualmente es­ tudios clínicos, tanto solo como en combinación con el 5-FU para los pacientes cuyos tumores no responden a la quimioterapia convencional. Sin embargo, la Food and Drug Administration aún no ha aprobado el raltitrexed (tomudex). Efectos secundarios de la quimioterapia: • Los medicamentos de la quimioterapia destru­ yen las células cáncerosas pero también dañan algunas células normales. El médico trata de evitar o minimizar los efectos secundarios que experimente el paciente, lo que depende del tipo de medicamentos, la cantidad que tome y la duración de su tratamiento. Es posible que

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

experimente temporalmente náuseas y vómitos, pérdida del apetito, pérdida del pelo, erupciones en las manos y en los pies y llagas en la boca. La diarrea puede ser problemática, especialmente si está recibiendo irinotecán (Campto). Sin em­ bargo, esto también ocurre en el tratamiento con 5-FU y leucovorín. Debido a que la quimiotera­ pia puede dañar las células productoras de sangre de la médula ósea, es posible que se presenten recuentos bajos de células sanguíneas. Esto pue­ de ocasionar una mayor probabilidad de sufrir infecciones (debido a una escasez de glóbulos blancos), sangrado o aparición de hematomas o sangrado tras pequeñas heridas (debido a una escasez de plaquetas en la sangre) y cansancio (debido a un recuento bajo de glóbulos rojos). • La mayoría de los efectos secundarios desaparece cuando se interrumpe el tratamiento. El cabello vuelve a crecer, aunque es posible que tenga una apariencia diferente. Existen varios tratamientos para muchos de los efectos secundarios tempo­ rales de la quimioterapia. Por ejemplo, medica­ mentos antieméticos para prevenir o reducir las náuseas y los vómitos. Las personas de mayor edad toleran la quimioterapia contra el cáncer colorrectal. • No hay razón para no ofrecer tratamiento a estas personas (siempre y cuando estén en buen estado de salud general) debido a la edad. Sin embargo, es posible que las mujeres tengan más efectos secundarios con la quimioterapia 5-FU, particularmente con llagas en la boca y diarrea. Tratamiento adyuvante en cáncer colorrectal El beneficio del tratamiento adyuvante en cáncer colorrectal estadio III ha sido demostrado desde co­ mienzos de los 90, con la utilización del 5 fluorouracilo modulado con ácido folínico, posteriormente se esta­ blece el tiempo de aplicación en 6 meses, y hacia fines del 2 000 algunos estudios sugieren que la forma de administración del fluorouracilo en infusión es menos tóxica comparada al régimen clásico de administración en bolo por lo que muchos centros incorporan esta forma de administración. Recientemente a partir de los resultados de dos es­ tudios multicéntricos aleatorios que comparan la efec­ tividad de la combinación de leucovorina, fluorouracilo y oxaliplatino versus leucovorina y fluorouracilo en pacientes operados de cáncer de colon estadios II y III, se demuestra una mejor sobrevida libre de enfermedad en los pacientes que reciben oxaliplatino, lo que motiva

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que la Food and Drug Administration apruebe esta combinación como tratamiento estándar en estadio III. En los pacientes con estadios II la diferencia en favor del esquema con oxaliplatino no fue tan significativa, probablemente por el menor número de pacientes incorporados en ambos estudios, pero hay evidencias indirectas de que la efectividad del tratamiento es si­ milar a la observada en los pacientes con estadios III. Es muy importante la selección adecuada de pacientes en riesgo de recaída, la discusión con estos del posible beneficio y los riesgos derivados del tratamiento en el momento de definir una conducta terapéutica. En resumen las indicaciones actuales del tratamiento adyuvante en cáncer colorectal son: –– Estadios 3. –– Estadios 2, limitado a los pacientes con tumores T3 o T4, con factores de mal pronóstico como: oclu­ sión intestinal, perforación, invasión venosa, insu­ ficiente número de ganglios estudiados y tumores con alta fracción de proliferación celular. Se debe considerar especialmente la edad y comor­ bilidad, evaluar con los pacientes el costo-beneficio del tratamiento. Los esquemas de tratamiento recomenda­ dos son en primera instancia la combinación Folfox 4 o similar; si las condiciones clínicas del paciente no lo permiten se debe ralizar 5FU-LV por 6 meses. Un estudio randomizado compara la efectividad de capecitabina oral a la combinación de LV-FU como tratamiento adyuvante demostrando una efectividad similar, con menor toxicidad. Tratamiento sistémico en cáncer de colon avanzado –– –– –– ––

Niveles de evidencia: Evidencia clase A: apoyada por grandes estudios clínicos randomizados, metodológicamente co­ rrectos. Evidencia clase B: apoyada en estudios clínicos bien diseñados. Evidencia clase C: apoyada por una síntesis de pe­ queños reportes observacionales. Evidencia clase D: reportes aislados. Apoyados por el consenso y normas de aplicación práctica sin documentación empírica.

Desde la década del 50 hasta épocas recientes, el 5-fluorouracilo fue la única droga aprobada para el tratamiento del cáncer colorrectal avanzado. Con tasas de respuesta descritas de alrededor del 10 %, una super­ vivencia media con este tratamiento de unos 10 meses

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Parte XI. Intestino grueso

y una mejor calidad de vida, esta droga claramente fue superior al ser comparada con el mejor tratamiento de soporte. A partir de la década del 80 se explora la modulación bioquímica de la acción del 5-fluorouracilo a través de otras drogas como el metotrexate y la leucovorina (LV), constatándose para ambos moduladores un incre­ mento tanto en el porcentaje de respuestas como en la supervivencia de estos pacientes en comparación con el 5-fluorouracilo solo, de acuerdo con los resultados reportados en dos metanálisis, con un incremento leve en la toxicidad (Nivel de evidencia A). En consecuencia 5-fluorouracilo/leucovorina se recomienda como el tratamiento estándar desde fines de los 80 hasta el 2002. A partir de los 90 se incorporan nuevos agentes te­ rapéuticos al arsenal terapéutico del cáncer colorrectal avanzado, incluyendo el oxaliplatino y el irinotecan, que incorporados a los esquemas basados en 5-fluorou­ racilo/leucovorina incrementan aún más el porcentaje de respuestas y la supervivencia obtenida con los es­ quemas de tratamiento (Nivel de evidencia A). Los resultados de estudios con Folfiri y Folfox en tratamiento de primera línea son similares, por lo tanto en la actualidad la elección de alguno de estos se basa en la consideración del perfil de toxicidad y la comor­ bilidad de los pacientes a tratar. Un tópico importante es cómo deben ser tratados los pacientes mayores de 70 años con un buen performance status (0-1); recientemente se publican dos estudios que evaluan quimioterapia de combinación con oxaliplati­ no, irinotecan o ambos, en esta población de pacientes mostrando que no existen diferencias significativas con respecto a eficacia y toxicidad comparado con el grupo de pacientes más jóvenes (Nivel de evidencia B). Para los pacientes con un performance status de 2 se recomienda 5-fluorouracilo/leucovorina. Se ha evaluado la posibilidad de aumentar la eficacia de los nuevos agentes quimioterapéuticos mediante un incremento en intensidad de dosis. André y cola­ boradores comparan Folfox 4 versus Folfox 7 en una población de 623 pacientes, no encontrando diferencias significativas en supervivencia entre ambas ramas del estudio (Nivel de evidencia A). El tiempo de duración del tratamiento en pacientes respondedores, independientemente del esquema selec­ cionado es un punto controvertido. Dos ensayos clínicos han tratado de aclarar esta cuestión. Ambos estudios coinciden en que no hay diferencias significativas en la supervivencia de los pacientes que suspenden el trata­ miento luego de dos cursos más a partir de la respuesta máxima obtenida comparado con el grupo que continúa

en tratamiento hasta progresión o toxicidad limitante (Nivel de evidencia B). La modalidad óptima de administración del 5-fluo­ rouracilo como monodroga o en tratamiento de com­ binación con leucovorina fue evaluada en un reciente metanálisis que muestra un pequeño beneficio en la supervivencia para los que utilizan infusión continua vs administración en bolo intravenoso (Nivel de evi­ dencia A). Cuando se analiza el rol de capecitabine versus regí­ menes de infusión o en bolo de fluorouracilo se constata un incremento en el porcentaje de respuestas globales, sin beneficios significativos en tiempo a la progresión ni en supervivencia (Nivel de evidencia A). A la luz de los datos actuales, la administración del fluorouracilo en tratamientos de combinación con oxaliplatino o irinotecan se debe hacer en infusión continua (Nivel de evidencia A). Actualmente solo datos indirectos justifican el uso de una segunda línea de tratamiento. Los enfermos deben recibir los 3 fármacos activos en esta neoplasia (fluorouracilo/oxaliplatino/irinotecan), lo que permite obtener un aumento significativo de la supervivencia. Así, es razonable que los pacientes que progresaron a Folfiri reciban Folfox y viceversa (Nivel de evidencia A). Recientemente se ha evaluado el rol de nuevos agen­ tes biológicos tanto en primera como en segunda línea de tratamiento. El bevacizumab, en combinación con regímenes que contengan oxaliplatino o irinotecan, ha demostrado aumentar significativamente el porcentaje de respuestas, el tiempo a la progresión y la supervi­ vencia global de los pacientes (Nivel de evidencia A). El cetuximab ha demostrado ser útil en pacientes con progreso de la enfermedad luego de la administración de irinotecan, revirtiendo la resistencia a este fármaco, como fue demostrado en el estudio Bond1 (Nivel de evidencia B). Radioterapia La radioterapia es el tratamiento con radiación de alta energía que destruye las células cancerosas. Indicaciones de la radioterapia en el cáncer colorrectal: –– Radioterapia adyuvante posoperatoria: después de la cirugía contra el cáncer colorrectal, la radiación puede destruir pequeños focos de cáncer que no se visualizan durante el acto quirúrgico (enfermedad microscópica). La indicación principal de la radio­ terapia en personas con cáncer colorrectal es cuan­ do el cáncer está conectado a un órgano interno o al peritoneo. Cuando esto ocurre, el cirujano no

Capítulo 134. Tumores malignos de colon

puede estar seguro de que se haya extirpado todo el cáncer, y la radioterapia se usa para destruir las células cancerosas que queden después de la ciru­ gía. En el caso de cáncer del recto, también se usa la radiación para evitar que el cáncer recidive en el área quirúrgica. –– Radioterapia neoadyuvante preoperatoria: si el ta­ maño o la posición del tumor rectal dificultan la cirugía, se puede tratar con radiación antes de la cirugía para disminuir el tamaño tumoral. –– Radioterapia concomitante con quimioterapia: la radioterapia mejora la eficacia de la quimioterapia contra el cáncer colorrectal, y con frecuencia estos dos tratamientos se usan combinados de forma ad­ yuvante o neoadyuvante. –– Radioterapia paliativa: la radiación también se puede usar para paliar los síntomas si el paciente padece un cáncer avanzado que está provocando una obstrucción intestinal, sangrado o dolor. Tanto para el cáncer de colon como el cáncer de recto la radioterapia puede estar indicada para tratar recidi­ vas locales que estén causando síntomas como el dolor. Tipos de radioterapia: –– R adioterapia externa: concentra la radiación en el cáncer desde una máquina que se encuentra en el exterior del cuerpo y que se llama acelerador lineal. Este es el tipo de radioterapia que se recomienda con más frecuencia para las personas que padecen cáncer colorrectal. Los tratamientos se realizan 5 días a la semana durante varias semanas. Cada tra­ tamiento solo dura unos minutos y es similar a una radiografía diagnóstica. Al igual que con las radio­ grafías diagnósticas, la radiación pasa a través de la piel y de otros tejidos antes de llegar al tumor. La exposición real a la radiación es muy rápida, y la mayor parte del tiempo se usa para colocar con precisión al paciente, a fin de que la radiación sea dirigida exactamente al cáncer. –– Radioterapia endocavitaria: al igual que la radiote­ rapia externa, se genera de una fuente de radiación ubicada en el exterior del cuerpo. Sin embargo, la radiación endocavitaria se dirige a través del ano y, por lo tanto llega al recto sin pasar a través de la piel y otros tejidos del abdomen. Al igual que la radioterapia externa, la radiación endocavitaria se administra en forma de tratamientos diarios, 5 días a la semana durante varias semanas. –– Braquiterapia: o radioterapia interna, utiliza pe­ queñas pastillas de material radiactivo que se colo­ can junto o directamente sobre el cáncer. Algunas

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veces la radiación interna se usa para tratar a las personas con cáncer del recto, particularmente per­ sonas enfermas o ancianas que no pueden tolerar una cirugía curativa. Efectos secundarios de la radioterapia: Los efectos secundarios de la radioterapia para tra­ tar el cáncer de colon y el cáncer de recto pueden ser irritación leve de la piel, náuseas, diarrea, irritación del recto, irritación de la vejiga y cansancio. Estos efectos generalmente desaparecen al terminar los tratamien­ tos. Es posible que cierto grado de irritación rectal o de la vejiga sea un efecto secundario permanente. El paciente debe consultar con su médico ante cualquier efecto secundario de la radioterapia, ya que puede haber solución. En hombres también pueden ocurrir problemas sexuales. La adición de radioterapia adyuvante en cáncer de colon no está definida como en el cáncer rectal. Esto se debe a diferencias en la anatomía, historia natural y probablemente a la biología del cáncer de colon com­ parada con el cáncer rectal. Combinando todos los estadios el sitio más común de fallo en el cáncer de colon es el abdomen (hígado) y no el fallo local. Por otra parte, cuando el fallo ocurre fuera de la pel­ vis no produce el mismo grado de síntomas debilitantes como los que se observan en el cáncer rectal. No hay consenso para definir subgrupos de pacien­ tes con cáncer de colon que presenten alto riesgo de recaída local. Los datos sobre los sitios anatómicos de mayor riesgo de fallo local en colon no son consistentes. Esto puede deberse a distintos métodos para la de­ terminación de fallo (cirugía, clínica, imágenes) y si se informa primer fallo o fallos totales. Gunderson y colaboradores dividen al colon en 2 regiones: –– Anatómicamente inmóvil (retroperitoneal): colon ascendente, ángulo hepático, ángulo esplénico y colon descendente. –– Anatómicamente móvil (intraperitoneal): ciego y colon transverso. Se ha observado que: –– La mayor incidencia de fallo local ocurrió en el ciego (30 %). –– Sin embargo, el otro sitio intraperitoneal, el colon transverso, presenta uno de los más bajos porcen­ tajes de fallo local (13 %). Minsky y colaboradores observan mayor incidencia de fallo local cuanto más distales eran las localizaciones: –– Ciego 3 %.

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Parte XI. Intestino grueso

–– T ransverso 15 %. –– Colon descendente 25 %. Estos resultados no sostienen la noción de la movi­ lidad del colon como predictiva de fallo local. Willet y colaboradores demuestran fallo local para T1-2N0M0: –– Grupo 1: ciego, ascendente, tercio medio de sig­ moides, transverso y colon descendente. Fallo lo­ cal 16 a 24 %. –– Grupo 2: tercio superior e inferior del sigmoides, ángulo hepático, ángulo esplénico. Fallo local de 0 a 11%. Además del estadio y el sitio, algunas características patológicas pueden ayudar en la selección de pacientes de alto riesgo. La decisión de radioterapia adyuvante debe ser basada fundamentalmente en el estadio. Para tratar la enfermedad microscópica en cáncer de colon, se requiere una dosis de 45 Gy y solo partes limitadas del abdomen pueden recibir esta dosis. La tolerancia del abdomen total con fraccionamiento convencional es de 30 Gy. A pesar de que la radioterapia en colon continúa siendo investigada, hay dos situaciones en las que es razonable su uso: –– Márgenes estrechos o positivos. –– T4 con adherencias a estructuras pélvicas. En estos casos no se puede hablar de “adyuvancia” en el sentido convencional del término ya que son si­ tuaciones de muy alto riesgo en las que se presume o se tiene la certeza de enfermedad residual microscópica o grosera. En estos casos los porcentajes de fallo local llegan a ser similares a los de recto para el mismo estadio. Por lo tanto es razonable tratarlos con modalidad combinada con 6 ciclos de quimioterapia basada en 5’FU y radiote­ rapia concurrente en el lecho tumoral (ejemplos, tumor de ciego con invasión de la pared abdominal, tumores de ángulo hepático que invaden duodeno, tumores de sigmoides con invasión de estructuras pélvicas). En la metástasis de cáncer de colon se realiza la radioterapia del tumor primario como paliativo del sangrado, obstrucción o dolor. La radioterapia paliativa se puede indicar también en enfermedad metastásica en cerebro y hueso (dolor localizado, riesgo de fractura, compresión medular), y en situaciones especiales en otros sitios cuando las le­ siones son refractarias a tratamiento sistémico (hígado, pulmón, etc.).

Bibliografía Anuario Estadístico de Salud 2011, Cuba. Ministerio de Salud Pública (MINSAP). Dirección Nacional de Estadística. La Habana: Ecimed; 2012. Ahmed, F.E. (2004). Effect of diet, life style, and other environmen­ tal/ chemoprevention factors on colorectal cáncer development, and assessment of the risks. J Environ Sci Health C,Environ Carcinog Ecotoxicol Rev, 22 (2), 91-147. Alonso, M.L. (2005). Relación entre la morfología de la mucosa intestinal y ácidos biliares totales elevados en heces fecales de pacientes pediátricos. [Tesis]. La Habana,. Instituto de Gastroenterología. Arnold, C.N., Goel, A., Blum, H.E., et al. (2005). Molecular pathogenesis of colorectal cáncer: implications for molecular diagnosis. Cáncer, 104 (10), 2035- 2047. Balaguer, F. (2013). Genetics of colorectal cancer. Gastroenterol Hepatol, 36 Suppl 2,73-79. Bano, A., Kapoor, V.K. (2010). Ghosts and witches’--cholecystec­ tomy and colonic injury. Trop Gastroenterol, 31(3),240-241. Bernstein, H., Bernstein, C., Payne C.M., et al. (2005). Bile acids as carcinogens in human gastrointestinal cancers. Mutat Res, Jan;589 (1),47-65. Bodmer, M., Brauchli, Y.B., Krähenbühl, S., et al. (2009). Statin use and risk of gallstone disease followed by cholecystectomy. JAMA, 302(18),2001-2007. Bolt, H.M., Marchan, R., Hengstler, J.G. (2011). Bile acids as colon carcinogens and coffee ingredients as antagonists. Arch Toxicol. 85 (8):859-860. Bosman, F.T. (2001). Dysplasia classification: pathology in disgra­ ce? J Pathol, 194, 143-144. Broekaert, I.J., Allan Walter, W.J. (2006). Probiotics and chronic disease. J Clin Gastroenterol, 40, 270-274. Burkitt, D.P. (1969). Related disease-related cause? Lancet, 2, 1229-1231. Cáceres, M., Pascual, M., Alonso, S., et al. (2013). Treatment of colorectal cancer with unresectable metastasis with chemotherapy without primary tumor resection: Analysis of tumor-related complications. Cir Esp, pii:S0009-739X(13)00253-4. Castells, A. (2013). Colorectal cancer screening. Gastroenterol Hepatol, 36 Suppl 2,66-72. Castillo-Lancellotti, C., Tur Marí, J.A., Uauy Dagach, R. (2012). Folic acid supplementation and colorrectal adenoma recurrence: systematic review. Nutr Hosp, 27(1),13-21. Chao, A., Thun, M. J. (2005). Meat intake, metabolic genes and colorectal cáncer. JAMA, 293, 172-182. Chean, P.Y., Berstein, H. (1990). Colon cáncer and dietary fiber: cellulose inhibits the DNA-damaging. Ability of bile acids. Nutr Cáncer,13, 51-70. Chean, P.Y. (1990). Hypothesis for the etiology of colorectal cáncer: an overview. Nutr Cáncer,14, 5-13. Cheng, K., Raufman, J.P. (2005). Bile acids-induced proliferation of a human colon cáncer cell line is mediated by transactivation of epidermal growth factor receptor. Biochem Pharmacol, 70(7), 1035-1047. Chiong, C., Cox, M.R., Eslick, G.D. (2012). Gallstones are asso­ ciated with colonic adenoma: a meta-analysis. World J Surg, 36(9), 2202-2209. Compton, C.C. (2003).Colorectal Carcinoma: Diagnostic, prognos­ tic and molecular features. Mod Pathol, 16(4),376-388. Costarelli, V. (2009). Bile acids as possible human carcinogens: new tricks from an old dog. Int J Food Sci Nutr, 60 Suppl 6,116-125. Cruz-Bustillo Clarens, D. (2004). Molecular genetics of colorectal cáncer. Rev Esp Enferm Dig, 96,48-59. De Gramont, A., Boni, C., Navarro, M., et al. (2005). Oxaliplatin/ 5FU/LV, in the adjuvant treatment of stage II and stage III colon

Capítulo 134. Tumores malignos de colon cáncer: Efficacy results with a median follow up of 4 years. J Clin Oncol, 23,246s. Debruyne, P.R., Bruyneel, E.A., Li, X., et al. (2001). The role of bile acids in carcinogenesis. Mutat Res, 480-481,359-369. Delaunoit, T., Limburg, P.J., Goldberg, R.M., et al. (2006). Colo­ rectal cáncer prognosis among patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol, 4 (3), 335-342. Dolara, P., Cademi, G., Salvadori, M., et al. (2002). Fecal levels of short-chain fatty acids and bile acids as determinants of colonic mucosal cell proliferation in humans. Nutr Cáncer, 42, 186-190. Dowling, H.R. (1980). Los ácidos biliares y el intestino. En: True­ love SC, Jewell DP, editores. Problemas gastroenterológicos. Santiago de Cuba: Ed. Oriente. p. 123-137. Fearon, E.R., Vogelstein, B. (1990). A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell, 61,759-767. Galitskiĭ, M.V., Khomeriki, S.G., Nikiforov, P.A. (2009). Expression of proliferation and apoptosis markers in neoplasms of colon mu­ cosa after cholecystectomy. Eksp Klin Gastroentero, (5),28-32. Garewal, H., Bernstein, H., Bernstein, C.. et al. (1996). Reduced bile acid-induced apoptosis in “normal” colorectal mucosa: a potential biological marker for cáncer risk. Cáncer Res, 56, 1480-1483. Goldacre, M.J., Wotton, C.J., Abisgold, J., et al. (2012). Association between cholecystectomy and intestinal cancer: a national record linkage study. Ann Surg, 256(6),1068-1072. Haives, A., Hill, M.J., Thompson, M.H., et al. (2000). A prospective study of faecal bile acids and colorectal cáncer. Eur J Cáncer Prev, 9, 317-323. Hardy, R.G., Meltzer, S.J., Jankowski, J.A. (2000). Molecular basis for risk factors. ABC of colorectal cáncer: clinical review. Br Med J, 321, 886-889. Jansen, P.L. (2007). Endogenous bile acids as carcinogens. J Hepatol, 47(3), 434-435. Jenkins, G.J., Cronin, J., Alhamdani, A., et al. (2008). The bile acid deoxycholic acid has a non-linear dose response for DNA damage and possibly NF-kappaB activation in oesophageal cells, with a mechanism of action involving ROS. Mutagenesis, 23(5),399-405. Khare, S., Mustafi, R., Cerda, S., et al. (2008). Ursodeoxycholic acid suppresses Cox-2 expression in colon cancer: roles of Ras, p38, and CCAAT/enhancer-binding protein. Nutr Cancer, 60(3),389-400. Khokhar, O.S., Al-Kawas, F.H. (2009). Postcholecystectomy colon cancer: an unanswered question. South Med J,102(11),1098-1099. Kozlova, I.V., Volkov, S.V. (2007). Clinical significance of the functional and structural changes in the intestines in chronic holecystitis. Klin Med (Mosk), 85(10),52-55. Lee, Y.M., Lee, J.Y., Kim, M.J., et al. (2006). Hypomethylation of the protein gene product 9.5 promoter region in gallbladder cancer and its relationship with clinicopathological features. Cancer Sci, 97(11), 1205-1210. Lin, O.S. (2009). Acquired risk factors for colorectal cáncer. Methods Mol Biol, 472,361-372. Mercenier, A., Pavan, S., Pot, H. (2003). Probiotics as biotherapeutic agents: present knowledge and future prospects. Curr Pharmac Des, 9,175-191. Mirpuri-Mirpuri, P.G., Alvarez-Cordovés, M.M., Pérez-Monje, A. (2013). Screening program for the early diagnosis of colorectal cancer in the Canary Islands: Presentation of a case. Semergen, 39 (8),e71-74.

1605

Moreira Ruiz, L. (2013). Surveillance colonoscopy: risk of colorec­ tal tumors. Gastroenterol Hepatol, 36 Suppl 2,80-85. Paniagua, E.M., Roque, L.J., Cerdán, C.A., et al. (1994). Determina­ ción de ácidos biliares totales en heces fecales en pacientes con neoplasia de colon y pólipos adenomatosos. Acta Gastroenterol Latinoam, 24, 99-104. Paniagua, E. M., Piñol, F., Acosta, E., et al. (2002). Acción de la celulosa microcristalina en pacientes con síndrome de intestino corto y ácidos biliares totales elevados en heces fecales. AIGE, 2, 4-7. Paniagua, E.M., Valdés, L., Cendán, A. (1996). Acción de la celulosa microcristalina en la excreción de los ácidos biliares totales en heces fecales. Acta Gastroenterol Latinoam, 26, 173-176. Paniagua, M., Piñol, F., Chao, L., et al. (2005). Displasia en pacientes con colitis ulcerativa idiopática de 10 o más años de evolución. Rev Cubana Med, V 44 no.5-6. disponible en: www. infomed.sld.cu   Pellisé, M., Díaz Tasende, J., Balaguer, F., et al. (2012). Technical review of advanced diagnostic endoscopy in patients at high risk of colorectal cancer. Gastroenterol Hepatol, 35(4),278-292. Perea, J., Lomas, M., Hidalgo, M. (2011). Molecular basis of col­ orrectal cancer: towards an individualized management? Rev Esp Enferm Dig, 103(1),29-35. Portillo, I., Idígoras, I., Ojembarrena, E., et al. (2013). Lesions detected in a colorectal cancer screening program in the Basque Country: first round (2009-2011). Gastroenterol Hepatol, 36(5),301-308. Rafter, J. (2003). Probiotics and colon cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol,17, 849-859. Rowland, I. (2004). Probiotics and colorectal cancer risk. Brit J Nutr 91: 805-807. Sanders, M.E. (2000). Considerations for use of probiotic bacteria to modulate human health. J Nutr,130, 384S-390S. Schernhammer, E.S., Leitzmann, M.F., Michaud, D.S., et al. (2003). Cholecystectomy and the risk for developing colorectal cancer and distal colorectal adenomas. Br J Cancer, 13,88(1):79-83. Schmidt, M., Småstuen, M.C., Søndenaa, K. (2012). Increased can­ cer incidence in some gallstone diseases, and equivocal effect of cholecystectomy: a long-term analysis of cancer and mortality. Scand J Gastroenterol, 47(12),1467-1474. Shao, T., Yang, Y.X. (2005). Cholecystectomy and the risk of col­ orectal cancer. Am J Gastroenterol, 100(8),1813-1820. Siddiqui, A.A., Kedika, R., Mahgoub, A., et al. (2009). A previous cholecystectomy increases the risk of developing advanced adenomas of the colon. 02(11),1111-1115. Teitelbaum, J.E., Walter, W.A. (2002). Nutritional impact of preand probiotics as protective gastrointestinal organisms. Ann Rev Nutr, 22,107-138. Vinikoor, L.C., Galanko, J.A., Sandler, R.S. (2008). Cholecys­ tectomy and the risk of colorectal adenomas. Dig Dis Sci, 53(3),730-735. Vinikoor, L.C-, Robertson. D.J., Baron, J.A., et al. (2007). Cholecys­ tectomy and the risk of recurrent colorectal adenomas. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 16(7),1523-1525. Yamaji, Y., Okamoto, M., Yoshida, H., et al. (2008). Cholelithiasis is a risk factor for colorectal adenoma. Am J Gastroenterol, 103(11), 2847-2852. Zhao, C., Ge, Z., Wang, Y., et al. (2012). Meta-analysis of obser­ vational studies on cholecystectomy and the risk of colorectal adenoma. Eur J Gastroenterol Hepatol, 24(4),375-381.

Capítulo 135 ULCERACIONES NO ESPECÍFICAS DEL RECTO Dr.C. Manuel Eusebio Paniagua Estévez

En la literatura actual, cuando se realiza una revi­ sión crítica del tema, se aprecia que la ulceración no específica del colon se describe, tiempos atrás, como un proceso único, pero en las revisiones recientes sobre evidencias científicas se considera como el conjunto de tres entidades: –– Úlceras no específicas del colon: es una entidad rara, con unos 200 casos descritos en la literatura, con predominio en el sexo femenino con edades comprendidas de 50 a 60 años. –– Úlcera tipo Dieulafoy del colon: entidad que se caracteriza por la existencia de una úlcera mucosa por consecuencia de un sangrado masivo gastroin­ testinal por una ruptura de una arteria submucosa del colon. Su presencia en el colon y recto es abso­ lutamente anecdótica. –– Síndrome de la úlcera rectal solitaria: es una pa­ tología crónica, benigna, que se caracteriza por dolor anorrectal (proctalgia), hemorragia (recto­ rragia), presencia de secreciones mucosas por el recto, molestias al defecar, que al realizar estudios de anuscopia, proctosigmoidoscopia o rectosig­ moidoscopia permite visualizar la presencia en la cara anterior de la mucosa rectal una lesión ulce­ rosa rodeada por una mucosa rectal aparentemente normal. Esta lesión tiene la característica que en ocasiones no es única sino múltiple. Es una entidad poco frecuente en la práctica médica, siendo más frecuente en jóvenes del sexo femenino con edades comprendidas entre los 20 y 40 años de edad, tanto en nulíparas como multíparas y aún más cuando tienen daño del suelo pélvico. (Fig. 135.1).

Etiología En las tres entidades el tema etiológico es con­ trovertido, proponiéndose en su génesis los agentes siguientes:

Fig. 135.1. Úlcera solitaria del recto.

–– Ú lceras no específicas del colon: la etiología es desconocida. –– Úlcera tipo Dieulafoy del colon: la ruptura de una arteria de la submucosa colon-rectal. –– Síndrome de la úlcera rectal solitaria: se asocia con la presencia de prolapso anal o rectal, consumo de antinflamatorios no esteroideos y uso frecuente de supositorios que contienen tartrato de ergotamina o hamartomas.

Fisiopatología Diversas son las teorías que tratan de explicar los mecanismos que originan a las tres entidades com­ prendidas como ulceraciones del colon inespecíficas. –– Úlceras no específicas del colon: son múltiples los mecanismos que tratan de explicar su origen como la isquemia, el éstasis fecal y la diverticulitis solitaria. –– Úlcera de tipo Dieulafoy del colon: se origina como consecuencia de un sangrado masivo por ruptura de una arteria submucosa de la mucosa rectal.

Capítulo 135. Ulceraciones no específica del recto

–– S índrome de la úlcera rectal solitaria: aún consti­ tuye un tema de discusión y controversia entre los estudiosos del tema. En la actualidad se acepta, que el 80 % de los pacientes con esta lesión, presentan prolapso rectal o anal, lo cual hacen que una de las teorías más aceptada en su génesis sea la exis­ tencia de una inapropiada contracción del suelo pélvico, prolapso rectal o ambos, en el momento de la defecación que origina daño en la mucosa y provoca una isquemia en la zona puborrectal. Múl­ tiples son los mecanismos que tratan de explicar el origen del prolapso. Durante la defecación normal, existe un reflejo inhibitorio de los músculos pubo­ rrectales del cual, en estudios electromiográficos realizados en pacientes con úlcera rectal solitaria, se ha demostrado que provoca hasta un 50 % de in­ capacidad para el relajamiento de estos músculos. Esta contracción persistente, durante la defecación mantiene un ángulo agudo anorrectal lo que ocluye el canal anal, incrementando la presión intrarrec­ tal dando origen al prolapso, isquemia y ruptura de la mucosa. Otros autores señalan que en algunos pacientes con trastornos fisiopatológicos de la de­ fecación a nivel de la región puborrectal, obliga al paciente a realizar esfuerzos prolongados de expul­ sión de las heces, lo cual origina pequeños micro­ traumatismos crónicos con isquemia a nivel de la mucosa puborrectal o un deslizamiento progresivo de la mucosa, dando lugar a un prolapso interno de la pared anterior del recto y por ende una lesión ulcerosa.

Diagnóstico clínico Úlceras no específicas del colon: los síntomas clíni­ cos dependen de su localización y de las complicacio­ nes. A nivel de colon y ciego suele manifestarse como un dolor vago abdominal, que cuando se acompaña de fiebre y leucocitosis hay que diferenciarlo de un cuadro de apendicitis. Cuando las lesiones ulcerosas se locali­ zan en el colon transverso o descendente causan dolor abdominal con presencia de diarreas y cuadros que hacen pensar en diverticulitis u obstrucción. Mientras que cuando se localizan en el sigmoide el síntoma más común es el estreñimiento. En el recto, se manifiesta como un sangrado recurrente. Úlcera de tipo Dieulafoy del colon: se caracteriza por una hemorragia masiva con hipotensión, que tradi­ cionalmente el diagnóstico se hace posmortem. Úlcera rectal solitaria: el tenesmo rectal, la proctal­ gia y la sensación de intestino ocupado constituyen los síntomas característicos de la enfermedad, que obliga al paciente a insistir en el intento de lograr una evacua­

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ción completa (disquecia: dificultad evacuatoria). En ocasiones se producen unas deposiciones diarreicas, semilíquidas o pastosas con abundantes flemas, con sangre clara u oscura, que originan irritación, escozor e incomodidad y es conocido como ano húmedo. Este cuadro clínico se asocia a dolores abdominales tipo cólicos fuertes, en ocasiones mantenido, localizado en la región lumbosacra, recto-anal o suprapúbico, prurito anal irresistible en ocasiones. En su evolución natural, al ser benigno, su sintomatología puede mejorar espontá­ neamente, dado que la lesión ulcerosa puede cicatrizar y curar. Al examen físico el paciente refiere molestias ya sea al inicio, durante o después de la defecación, con sensación de recto ocupado. A la inspección de la región anal se puede observar un prolapso de la mucosa rectal con vista de la lesión ulcerosa sobre la mucosa o un prolapso anal. Se aprecia la salida de sangre o de flemas. A la palpación las márgenes del ano pueden encontrarse normales o duras. Se puede apreciar calor o desencadenar dolor a la presión. El tacto rectal es doloroso, con esfínter anal externo hipertónico, ampolla rectal ocupada de heces con flema y sangre.

Exámenes complementarios Endoscopia: rectoscopia rígida, rectosigmoidos­ copia flexible o colonoscopia suelen precisar el diag­ nóstico. –– Úlcera no específica del colon: se presenta como una úlcera con los márgenes sobreelevados y per­ fectamente demarcados con respecto a la mucosa normal que la rodea. –– Úlcera de tipo Dieulafoy del colon: su diagnóstico por colonoscopia es difícil, por lo que este se suele hallar por angiografía mesentérica. –– Síndrome de la úlcera rectal solitaria: al visualizar­ se una o varias úlceras, por lo general situadas por encima de la línea pectínea en la cara anterior del recto a unos 4 a 10 cm del margen anal externo, de redondas u ovaladas de una mucosa eritematosa. Las úlceras suelen ser superficiales, de fondo gri­ sáceo, de bordes liso, regulares, hiperémico que la delimita bien de la mucosa normal, su tamaño es muy variable desde unos milímetros a varios cen­ tímetros. Si el paciente aumenta la presión abdo­ minal la lesión obstruye la visión del endoscopio. Durante el procedimiento es indispensable que se realice la toma de fragmentos de los bordes de la lesión ulcerosa tanto para confirmar su diagnóstico como para su diferenciación con otras patologías anorrectales.

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Parte XI. Intestino grueso

–– U ltrasonido endoscópico: constituye la técnica habitual prácticamente en todas las exploraciones proctológicas. En el caso de los pacientes con sos­ pecha clínica de úlcera solitaria del recto este faci­ lita aún más su diagnóstico e incluso el diagnóstico diferencial con enfermedades inflamatorias del in­ testino, adenomas vellosos, úlceras no específicas de colon, engrosamiento de la pared intestinal y de lesiones profundas. –– Defecografía: puede evidenciar diferentes signos como intususcepción rectal, descenso perineal excesivo, contracción paradójica del puborrectal, del esfínter anal externo o ambos, durante la de­ fecación, prolapso mucoso rectal o prolapso rectal completo. –– Estudios electrofisiológicos: permiten evaluar la in­ tegridad o afectación del sistema neuromuscular al permitir definir la latencia motora terminal del nervio pudendo, amplitud de respuesta, electro­ miografía de fibra aislada y la electromiografía coaxial. Sus resultados permiten demostrar la pre­ sencia de un prolapso durante la defecación. –– Manometría anorrectal: prueba básica que se debe incluir en todos los estudios de patología anorrectal. Ofrece de forma objetiva, la situación funcional. Se puede registrar: presión de reposo, máxima con­ tracción voluntaria, longitud del canal anal, reflejo recto-anal-inhibitorio, sensibilidad y distensibili­ dad rectal. Estos elementos normales o patológicos permiten definir la presencia de un prolapso rectal, incontinencia o un descenso del periné.

Diagnóstico histológico El diagnóstico se debe establecer mediante biopsias de las úlceras para descartar tumores, enfermedad infla­ matoria del intestino, proctitis infecciosa, endometriosis o úlceras estercoráceas, etc. –– Úlceras no específicas del colon: no hay nada inusual en las características de la úlcera. La base está cubierta por una capa de tejido necrótico de granulación con linfocitos, células plasmáticas y fibroblastos. La actividad regenerativa es evidente en la mucosa adyacente. –– Úlcera de tipo Dieulafoy del colon: sus caracterís­ ticas anatomopatológicas coinciden con las que se observan en el estómago. –– Síndrome de la úlcera rectal solitaria: de manera general se reporta que las alteraciones histológicas de la mucosa en la úlcera del recto solitaria son similares a las que se observan en la mucosa trau­ matizada, de una hemorroide exteriorizada, de un prolapso rectal, o de una colostomía del recto.

–– Estudios realizados en el Hospital St Mark´s en 68 casos permiten establecer los criterios histoló­ gicos que definen el síndrome de úlcera solitaria del recto. Los hallazgos histológicos más impor­ tantes son: Obliteración de la lámina propia normal por fi­ broblasto y células musculares lisas procedente de la muscularis mucosae, que pasan entre las criptas en dirección a la luz del recto. En ocasiones estas imágenes pueden simular un leiomioma. Infiltración difusa de colágeno en la lámina propia. Signos de regeneración de las criptas con hiper­ plasia del epitelio. Depleción de mucina. Desplazamiento glandular de la submucosa. Signos característicos de la colitis quística profunda. Estos hallazgos en ocasiones pueden conducir a diagnósticos erróneos de carcinoma invasivo, sino se considera el carácter benigno de la mucosa, lo cual justifica el estudio histológico tanto para descartar un adenoma como un carcinoma.

Diagnóstico diferencial En estas tres entidades al ser poco frecuente, se deben considerar varios diagnósticos diferenciales que son más frecuentes y de peor pronóstico como: –– Úlcera posirradiación: los pacientes refieren haber recibido radioterapia tres meses o años antes de la aparición de la lesión. –– Enfermedad de Crohn: es infrecuente la presencia de una sola lesión ulcerosa en la mucosa, por lo general son varias, la presencia de abscesos peria­ nales o fístulas. –– Carcinoma rectal o linfoma: por lo general son úlceras elevadas, con bordes muy irregulares y el diagnóstico se confirma por histología. –– Úlceras del recto asociadas al consumo de antin­ flamatorios no esteroideos antecedentes de uso fre­ cuente de antinflamatorios no esteroideos en forma de supositorios. –– Colitis isquémica: son úlceras que se origina por una isquemia de la arteria mesentérica y se locali­ zan por lo general en el tercio medio del rectosig­ moide o cerca de la flexura esplénica del colon. –– Úlceras rectales en pacientes con historia de cons­ tipación crónica y severa y con alto riesgo de per­ foración. –– Úlcera pospolipectomía: historia de polipectomía previa, es decir una semana antes.

Capítulo 135. Ulceraciones no específica del recto

–– E nfermedades de transmisión sexual. Linfogranu­ loma venéreo, sífilis, gonorrea, herpes simple y ul­ cera cancroide por Hemophilus ducreyi.

Tratamiento El tratamiento en general de estas afecciones son difíciles y desalentadores, debiendo agotar siempre las medidas conservadoras dirigidas a evitar el esfuerzo defecatorio, intentar conseguir una defecación regular mediante supositorios de glicerina, laxantes de masa y medidas educadoras. Menos del 40 % de pacientes mejora con este tratamiento. La utilización de sucralfato, corticoides o 5-ASA tópicos no parece tener ningún efecto beneficioso. No obstante, en los casos de úlceras no específicas del colon no complicadas, el tratamiento conservador es el de elección, ya que es común la resolución espontánea. La cirugía con resección de segmento afectado se reserva a los casos complicados. Úlcera de tipo Dieulafoy del colon: su tratamiento consiste en la resección del segmento colónico afecta­ do. No obstante, cuando sea posible, el tratamiento de coagulación endoscópica ha demostrado ser efectivo y debe intentarse. Síndrome de la úlcera rectal solitaria: la entidad al tener un carácter crónico, benigno, con tendencia a re­

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sistencias a los tratamientos, los síntomas intermitentes, poco severos y la perforación es rara, se recomienda tratamiento conservador aconsejando alimentos con alto contenido de fibras dietéticas y reeducar al paciente para erradicar la práctica de la extracción digital de heces. Cuando los síntomas son graves se recurre a la cirugía. De todos los tratamientos quirúrgicos solo se intenta la exéresis total del recto y la rectopexia parece ofrecer buenos resultados.

Bibliografía Baharucha, A.E., Wald, A., et al. (2006). Functional Anorectal Disorders. Gastroenterology, 130,1510-1518. Billingham, R.P., Isler, J.T., Kimmins, M.H., et al. (2004).The diagnosis and management of common anorectal disorders. Curr Probl Surg,41,586-645. Clive, Bartram (2003). Dynamic evaluation of the anorectum. Radiol Clin N Am,41,425-441. Clive, Bartram (2001). Radiologic evaluation of anorectal disorders. Gastroenterol Clin N Am, 30 (1), 55-75. Jarrett, M.E., et al. (2004). Behavioural therapy (biofeedback) for solitary rectal ulcer syndrome improves symptoms and mucosal blood flow. Gut, 53,368-370. Marcello, P.W. (2010). Diseases of the anorectum. En: Feldman M, Friedman L, Brandt L editores. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver disease. Pathophysiology/Diagnosis/ Management. Filadelfia: Elsevier Saunders; pp. 2257-2276. Nicholas, J. Talley. (2008). How to do and interpret a rectal exami­ nation in gastroenterology. Am J Gastroenterol ,103,820-822.

Capítulo 136 HEMORROIDES Dra. Ibis Beltrán Pérez Dr. Francisco Fidel Llorente Llano Dra. Angelina Díaz Bustelo Dr. Yoel Navarro Garvey

Las hemorroides internas se localizan de forma característica en tres posiciones primarias de la cir­ cunferencia anal: anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda, aunque en ocasiones pueden pro­ ducirse pequeñas hemorroides internas secundarias en las posiciones posterior izquierda y anterior izquierda. Las hemorroides internas se dividen en hemorroides de primer grado, cuando solo se introducen ligeramente en el canal anal; hemorroides de segundo grado, cuando se prolapsan a través del canal anal durante la defecación pero se reducen de forma espontánea; hemorroides de tercer grado, cuando el prolapso requiere reducción manual, y hemorroides de cuarto grado, cuando son irreducibles.

riovenosa, que ya están presentes en el momento del nacimiento en forma de tres pequeñas masas localizadas en las posiciones primarias mencionadas anteriormente. Las condensaciones se engloban en el interior de una estroma fibroelástica que está sostenida por un liga­ mento suspensorio formado, parcialmente, por haces de músculo liso. En reposo, las hemorroides actúan como una válvula de cierre del canal anal y contribuyen a la continencia, sobre todo de gases y líquidos. Por otra parte, el estroma fibroelástica permite su ingur­ gitación y la dilatación durante la defecación, cuando los esfínteres anales se relajan; luego, la contracción esfinteriana las comprime y las mantiene en un estado relativamente vacío. Los factores que determinan el crecimiento progresi­ vo de las hemorroides y su prolapso actúan debilitando los mecanismos de anclaje, incrementando la presión en el interior de estas o ambos. En consecuencia, son factores importantes, el proceso de envejecimiento (que entraña un debilitamiento del tejido conjuntivo de soporte), la bipedestación, el déficit de fibra dietética (estreñimiento con esfuerzo defecatorio), el embarazo (aunque en este caso también influyen los cambios hor­ monales) y el parto. La hipertensión portal no parece ser un factor importante, en contra de lo que se ha opinado durante mucho tiempo, ya que no existe un aumento de la frecuencia de hemorroides asociado a dicha afección; los pacientes con hipertensión portal pueden desarro­ llar várices rectales que se sitúan varios centímetros por encima de la línea dentada, proximalmente a las hemorroides internas. Algunos pacientes con hemorroi­ des internas presentan un incremento de la presión del canal anal, pero no se ha establecido si esta asociación es etiológica o si, simplemente, la hipertensión es el resultado de la presencia de las hemorroides.

Fisiopatología

Diagnóstico clínico

Las hemorroides internas son “dilataciones” vas­ culares normales, constituidas por una rica red arte­

Las principales manifestaciones clínicas de las hemorroides internas son la rectorragia, el prolapso y el

Las hemorroides representan una de las afecciones más frecuentes en las sociedades occidentales, esti­ mándose que el 50-75% de la población general las presenta en algún momento de sus vidas, predominando en los varones. Consisten en el crecimiento de los plexos vasculares hemorroidales interno y externo.

Clasificación Las hemorroides se clasifican en: –– H emorroides internas: se sitúan por encima de la línea dentada y se hallan cubiertas por mucosa. –– Hemorroides externas: se sitúan por debajo de la línea dentada y están recubiertas por la piel de la región perianal. –– Hemorroides mixtas: la combinación de ambos ti­ pos de hemorroides es posible como consecuencia de la existencia de anastomosis libres entre los dos plexos hemorroidales.

Capítulo 136. Hemorroides

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dolor. La hemorragia puede estar presente en todos los grados hemorroidales, suele aparecer en relación con la defecación y su intensidad es variable, pudiendo oca­ sionar la aparición de una anemia ferropénica cuando tiene un carácter crónico; la sangre es roja y brillante al provenir de comunicaciones arteriales del plexo hemo­ rroidal. Aunque las hemorroides internas son la causa más frecuente de hemorragia anorrectal, la presencia de este signo no debe atribuirse a hemorroides hasta que se descarten otras causas de rectorragias (en particular neoplásicas e inflamatorias). El prolapso hemorroidal es, con frecuencia, el síntoma que motiva la consulta del paciente y su presencia suele asociarse a otros sín­ tomas, sobre todo en los grados más avanzados cuando se vuelve irreducible, como malestar perianal, prurito anal o manchado mucoso. El prolapso hemorroidal debe diferenciarse del prolapso mucoso, el prolapso rectal completo, los mariscos anales (repliegues cutáneos perianales muy acusados que suelen ser idiopáticos, aunque a veces son secuelas de hemorroides externas trombosadas, embarazo o intervenciones quirúrgicas anales) o la hipertrofia de las papilas anales. El dolor no suele ser un síntoma frecuente de hemorroides internas, excepto que se produzca una trombosis. Por este mo­ tivo, su presencia obliga a descartar otras alteraciones anales coexistentes, como fisura anal, abscesos y fís­ tulas anales, coccigodinia, infección herpética u otras lesiones dermatológicas que cursen con fisuras o ulcera­ ciones. El dolor anal es intenso cuando las hemorroides prolapsadas de gran tamaño sufren una crisis aguda de estrangulación, en cuyo caso se observa la presencia de trombosis, con signos inflamatorios pronunciados e, incluso, ulceraciones e infección secundaria. La presentación clínica habitual de las hemorroides externas es su trombosis, que se caracteriza por la apa­ rición repentina de dolor anal constante, agravado por la defecación, que alcanza su máxima intensidad a los 2 o 3 días y desaparece en alrededor de una semana. La inspección anal demuestra la presencia en el margen anal, por debajo de la línea dentada, de uno o varios nódulos subcutáneos, dolorosos, de coloración azula­ da, de hasta varios centímetros de diámetro, que están recubiertos de piel edematosa y en ocasiones ulcerada con salida parcial del trombo.

Tratamiento

Exámenes complementarios

Epidemiología

El diagnóstico de las hemorroides internas es fácil de realizar mediante la inspección anal y la anuscopia, que demuestran la presencia de masas cubiertas de mucosa rectal separadas por surcos radiales.

La trombosis hemorroidal afecta a ambos sexos por igual. Según Ganchrow se establece una diferencia de un 10 y un 27 %, en las trombosis clínicas y en las histopatológicas en ese orden, por lo que puede cursar

El tratamiento de las hemorroides internas sintomá­ ticas se dirige a alcanzar uno o varios de los siguientes objetivos. –– Evitar el aumento de la presión en el interior del plexo hemorroidal reduciendo la consistencia de las heces y, por consiguiente, el esfuerzo defecato­ rio, mediante la administración de salvado de trigo o mucílagos como metamucyl. Esta medida suele ser suficiente en las hemorroides de primer grado y en las de segundo grado de menor tamaño. –– Reforzar los mecanismos de sujeción promovien­ do la inflamación y posterior fibrosis del tejido hemorroidal, con la correspondiente fijación de este al tejido muscular subyacente. Los principales “métodos de fijación” que se pueden aplicar son la escleroterapia (hemorroides de primero y segundo grados) y la ligadura con banda elástica (hemo­ rroides de primero y segundo grados y pequeñas hemorroides de tercer grado); la fotocoagulación con infrarrojos o con láser, la electrocoagulación y la criocirugía no parecen tener ventajas sobre los anteriores métodos. –– Escisión del tejido hemorroidal mediante hemo­ rroidectomía; en la actualidad este procedimiento se reserva para los pacientes con grados mayores de prolapso que presentan rectorragias intensas y grandes mariscos anales. La aplicación local de pomadas con glucocorticoides y anestésicos no parece ser muy eficaz y su utilización prolongada puede tener efectos secundarios, como la atrofia cutánea y las sobreinfecciones micóticas motiva­ das por los glucocorticoides o la sensibilización de la piel al anestésico o al excipiente de la pomada.

Trombosis hemorroidales Se define como la aparición de coágulos sanguíneos (trombos), en número y tamaño variables, en los plexos hemorroidales interno o externo, o bien en ambos, pu­ diendo asociarse a edema. Los coágulos surgen debido a una alteración de los procesos locales de la coagulación. Suele ser la primera manifestación de la enfermedad hemorroidal complicada.

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Intestino grueso

como un proceso subclínico, al comprobar esto en el estudio de las piezas quirúrgicas. Además señala el predominio masculino en esta entidad. Según los reportes estadísticos del pasado Consen­ so Nacional de Enfermedad Hemorroidal, se calcula una prevalencia del 4,4 % en EE. UU., y, hasta más del 30 % en Londres y Francia, se encuentra una tasa de prevalencia de la enfermedad hemorroidal, entre 25 y 40 % de la población en general. Considerando estas cifras se puede inferir que algunos pacientes dentro de este grupo, en el curso de la enfermedad hemorroidal e inclusive en ausencia de esta, puedan haber desarrollado esta complicación. Es difícil precisar con exactitud la cuantía, ya que se dispone de escasos estudios especí­ ficos sobre esta patología.

Clasificación La trombosis hemorroidal se clasifica según su topografía y forma de presentación clínica. –– Topografía: • Trombosis hemorroidal externa: se localiza por debajo de la línea pectínea (dentada) y es la va­ riedad más frecuente; el recubrimiento está dado por la piel perianal y el anodermo. • Trombosis hemorroidal interna: es la que se localiza por encima de la línea pectínea. Es mu­ cho menos frecuente y se encuentra recubierta por epitelio cilíndrico simple de tipo rectal; casi siempre los paquetes hemorroidales trombosados protruyen a través de la apertura anal, indicando que el episodio es la complicación de un proceso crónico, dando lugar al término “estrangulamien­ to hemorroidal”. • Trombosis hemorroidal mixta: con frecuencia se asocian la trombosis hemorroidal interna y la externa. –– Formas de presentación clínica: • Única (es frecuente, solo un paquete hemorroidal afectado). • Múltiple o masiva (poco frecuente, es la trom­ bosis de dos o más paquetes hemorroidales). • Asociada a edema (además del dolor, es impor­ tante el edema marcado de los paquetes hemo­ rroidales externos. Frecuentemente asociado al embarazo). • Sin edema (llamada también “hematoma anal”, predomina el dolor).

Factores de riesgo Múltiples son los factores de riesgo involucrados en la génesis de la trombosis hemorroidal como son:

–– –– –– –– –– –– ––

umento de la presión intrabdominal. A Bipedestación prolongada. Viajes largos en diversos vehículos. Estreñimiento. Esfuerzo al evacuar. Crisis de diarreas. Alteraciones hormonales durante la menstruación y el embarazo. –– Esfuerzo durante el parto. –– Uso de laxantes y supositorios con efecto irritante. –– Infección focal anal.

Fisiopatología Independiente de su localización, la trombosis he­ morroidal se presenta como un proceso vascular puro; si bien la mayoría de los estudios la consideran como una trombosis intravascular, no se debe descartar la posibilidad de una ruptura en la pared vascular con la consecuente formación de un hematoma. La teoría más aceptada señala que en el marco de una dilatación progresiva, como consecuencia de un aumento del aporte arterial, se pueden conjugar los factores predisponentes que obstaculizan el retorno venoso, ocasionando: dilatación, edema, trombosis intravascular y ruptura vascular con hematoma. Esto permite comprender la poca utilidad de los tratamientos farmacológicos en la prevención de las trombosis. Durante el embarazo se producen cambios hormo­ nales que pueden producir aumento en la vascularidad de la piel, músculos y tejido conectivo del periné. Los plexos hemorroidales contienen receptores estrogéni­ cos que pueden favorecer directamente la congestión venosa y el edema. Por otra parte, existe una congestión venosa secundaria al crecimiento uterino y al aumento en la presión de las venas ilíacas internas. Durante el tercer trimestre existe hipertrofia de los músculos anales y distensión de la fascia pélvica. Los niveles altos de progesterona y la disminución de la motilidad, retardan el tránsito intestinal, provocando estreñimiento; que a su vez agrava los síntomas hemo­ rroidales y favorece la trombosis.

Diagnóstico clínico Por lo general pueden ser asintomáticos o el paciente referir como antecedentes malos hábitos dietéticos, es­ tilos de vida con esfuerzo físico intenso (como son los estibadores), estreñimiento crónico o diarreas crónicas con esfuerzo al defecar, viajes prolongados, embrazo y la ingestión de bebidas alcohólicas, comidas con picantes o muy condimentadas.

Capítulo 136. Hemorroides

El principal síntoma es el dolor intenso en las primeras 48 a 72 h, asociado a sangrado escaso, si se fisura o ulcera. Aumento de volumen, inflamación y en ocasiones edema perianal, que puede persistir de 14 a 21 días y prurito. –– Examen físico: • Inspección: en los casos de trombosis externa se puede observar una masa tumoral de color vio­ láceo, acompañada en ocasiones de edema en la región anal. En fases avanzadas puede apreciarse erosión o ulceración de esta, por donde se insinúa el coágulo (trombosis fisurada). • Palpación: palpar la trombosis hemorroidal es muy dolorosa, en las primeras 72 h. • Examen digital rectal (tacto rectal): se difiere.

Diagnóstico diferencial Es una entidad que por su sintomatología en espe­ cial el dolor y el sangrado se debe diferenciar de las siguientes entidades: –– Prolapso rectal total, mucoso y de las papilas ana­ les hipertróficas. –– Tumores malignos y benignos. –– Infección por condilomas acuminados. –– Fisura anal crónica. –– Absceso perianal.

Complicaciones La trombosis hemorroidal puede tener fisuras, úl­ ceras o infectarse y esta última abscedarse. Estas son variables de aparición en la clínica frecuentes.

Tratamiento La trombosis hemorroidal externa diagnosticada dentro de las primeras 72 h de evolución puede tratarse mediante la incisión hemorroidal bajo anestesia local y la extracción del trombo. Si su diagnóstico es más tardío resulta suficiente con la administración de analgésicos, la reducción de la consistencia fecal y la aplicación de baños de asiento con agua templada, dado que el cuadro remitirá espontáneamente. Las crisis recurrentes de trombosis hemorroidal externa deben tratarse mediante hemorroidectomía. No obstante, se resumen algunas consideraciones prácticas a tener en cuenta para el tratamiento de la trombosis hemorroidal Médico: cuando se presenta el paciente en fase de remisión. Recomendaciones generales y dietéticas: –– Higiene anal local moderada (agua y jabón neutro) posdefecatoria y a la hora del baño.

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–– R eposo relativo, excluyendo esfuerzo físico intenso. –– Abundantes líquidos y fibra vegetal: frutas, verdu­ ras, cereales. Evitar la ingesta de alcohol y pican­ tes. –– Hidroterapia: baños de asientos tibios durante 20 min 3 a 4 veces al día. –– Tratamiento farmacológico: • Flebotónicos: venatón: 20 gotas diluidas en agua cada 8 h o rutascorbín: 1 tableta/cada 8 h. Tintura de naranja: 20 gotas diluidas en agua cada 8 h. • Cremas hemorroidales: aplicar después de los baños de asiento tibios (venatón, crema de sábila, proctocaína). • Medicina natural tradicional: supositorios de sábila una vez al día. • Analgésicos: dipirona (300 mg) 1 tableta/cada 8 h; paracetamol (500mg) 1 tableta/8 h si dolor. • Antinflamatorios no esteroideos: ibuprofeno (400mg) 1 tableta/8h; naproxeno: 1 tableta/8 h. • Si prevalece edema es recomendable fomentos fríos constantes. • Proctokinasa® (estreptoquinasa recombinante): se cree conveniente por sus resultados preli­ minares citar este medicamento aunque es una investigación en curso, o en fase de desarrollo clínico como nuevo fármaco para esta entidad, aún no extendido a la práctica médica habitual. Quirúrgico: cuando llega el paciente en su fase más aguda. Excéresis por trombectomía: cirugía ambulatoria consistente en la extracción del coágulo por medio de una incisión radiada en margen anal previa desinfec­ ción local y anestesia. Hay autores que recomiendan la incisión elíptica a la lineal. Como alternativa al tratamiento quirúrgico también se podría recomendar la proctokinasa® (estreptoquina­ sa recombinante). Complicaciones posoperatorias Las complicaciones descritas en los pacientes que han recibido tratamiento quirúrgico se clasifican según el momento de aparición: Complicaciones inmediatas: sangrado, intenso, rojo, rutilante, que puede ser autolimitado o requerir una reintervención. Complicaciones mediatas: las más frecuentes son las infecciones (abscesos), la impactación fecal, la recidiva y la fisura anal. Seguimiento en pacientes que reciben tratamiento quirúrgico:

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Intestino grueso

El seguimiento se debe realizar semanalmente por consulta externa hasta que se establezca la cicatrización, que se concreta en un periodo entre 10 y 15 días, si no se presentan complicaciones. Tratamiento posoperatorio: –– Reposo relativo. –– Restablecimiento del hábito intestinal. –– Analgésicos. –– Antinflamatorios no esteroideos. –– Higiene anal local moderada (agua y jabón neutro) posdefecatoria y a la hora del baño. –– Actividad física limitada. –– Hidroterapia: baños de asientos tibios. –– Reconsulta a la semana para reevaluar.

Crisis o fluxión hemorroidal Es otra de las complicaciones agudas más dolorosas de las hemorroides; es una tromboflebitis de las hemo­ rroides internas y externas, pudiendo abarcar toda la circunferencia anal o parte de esta; del mismo modo puede afectar uno o varios paquetes. Se pueden observar zonas de necrosis, y edema desde intensos a moderados de los paquetes hemorroidales involucrados tanto los externos como los internos prolapsados.

Epidemiología El sexo masculino es el más afectado, en proporción 3:1 respecto al femenino. Factores de riesgo: –– Diarreas. –– Estreñimiento. –– Aumento de la presión intrabdomnal. –– Esfuerzos físicos intensos. –– Abusos dietarios: alcohol y picantes.

Etiopatogenia Hemorroides internas que se prolapsan y externas que ambas se inflaman de manera secundaria por la disminución del flujo sanguíneo debido a un espasmo severo del esfínter. En esta complicación todos los autores están de acuerdo en reconocer que la coagulación es intravas­ cular y corresponde a la definición de trombosis. El aumento de la presión abdominal, por el esfuerzo defe­ catorio favorece la estasis y la trombosis. Las diarreas y las colitis provocan microtraumatismos en la mucosa, casi siempre edematosa y congestiva en los pacientes con hemorroides; con la producción de microinfeccio­ nes con periflebitis y endoflebitis se favorece la trom­ bosis. En las mujeres con hemorroides, el embarazo y

el trabajo de parto pueden ocasionar una crisis por el aumento prolongado de la presión intrabdominal que causa estasis venosa en los plexos con alteraciones de las paredes venosas, condiciones ideales para desenca­ denar la trombosis. La administración de supositorios y enemas irritantes pueden favorecer la iniciación de una crisis de fluxión hemorroidal aguda; en esta com­ plicación de las hemorroides se encuentran asociadas trombosis, edema, flebitis con periflebitis, prolapso y por último necrosis de la mucosa. Formas de presentación: Se puede ver de forma única, cuando se fluxiona solo un paquete hemorroidal y en forma múltiple, cuando la salida es de los 3 paquetes hemorroidales internos, incluso los accesorios pueden verse acompañando la crisis.

Diagnóstico clínico Por lo general los pacientes refieren sensación de masas en el ano al realizar un esfuerzo físico o defecato­ rio, diarreas crónicas, malos hábitos dietéticos, estilo de vida forzado. O puede bien aparecer de forma abrupta sin antecedentes previos. El principal síntoma está dado por la inflamación y prolapso de las masas hemorroidal protruida en la región perianal de aparición brusca acompañado gene­ ralmente intensa, sensación de recto ocupadas, fetidez en caso de necrosis y salida de secreción de aspecto mucopurulenta o mucoso. Examen físico Inspección: se observa la protrusión del o de los paquetes hemorroidales a través del ano. Hay parti­ cipación de hemorroides externas e internas, edema, microtrombosis y micronecrosis. Palpación: debe ser noble, no intentar reducción. Examen digital rectal: se debe diferir.

Diagnóstico diferencial Es una entidad que por su sintomatología, en es­ pecial el dolor, se debe diferenciar de las entidades siguientes: prolapso rectal total, mucoso o de las papilas anales hipertróficas. Igualmente de tumores malignos o benignos en la región perianal.

Complicaciones Las principales complicaciones descritas en los casos con crisis o fluxión hemorroidal son la necrosis y la infección pudiendo llegar hasta la gangrena.

Capítulo 136. Hemorroides

Tratamiento Se debe seguir las mismas recomendaciones des­ critas en el tratamiento de la trombosis hemorroidal. Se debe realizar tratamiento quirúrgico de urgencia, en casos de necrosis e infección que comprometan la vida del paciente. Hay estudios y series presentadas de cirugía de urgencia en esta entidad pero no se ha generalizado.

Bibliografía Acheson, A., Scholefield, J. (2008). El tratamiento de las hemo­ rroides depende del grado de prolapso y de la intensidad de los síntomas. BMJ ,336, 380-383. Aigner, F., et al. (2009). Revised morphology and hemodynamics of the anorectal vascular plexus: impact on the course of hem­ orrhoidal disease. Int J Colorectal Dis, 24,105-113.

1615

Amarillo, H.R., Amarillo, H.A. (2009). Hemorroides y sus complicaciones. Cirugía digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar ; III-375, pág 1-17. Briel, J., et al. (2000). Treatment of acute strangulated internal hem­ orrhoids by topical application of isosorbide dinitrate ointment. Int J Colorectal Dis, 15,253-254. Cataldo, P., et al. (2005). Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revised). Dis Colon Rectum, 48, 189-194. Charúa, G.L. (2007). Enfermedad hemorroidal. Artículo de revisión. Med Int Mex, 23(4),302-309. Márquez, J. (2007). Enfermedad hemorroidal. En: Márquez J, Puerta J editores. Coloproctología. Medellín: Corporación para investigaciones biológicas; p. 171-183. García, G.A., et al. (2007). Cirugía. T III Cap X. Hemorroides. pag. 1557. Editorial Ciencias Médicas. La Habana. http://www.bvs. sld.cu/libros_texto/cirugia_tomoiii/cap10.pdf Rodríguez-Wong, U. (2009). Trombosis hemorroidaria: opciones de tratamiento. Artículo de revisión. Rev Hosp Jua Mex, 76(2), 81-83.

Capítulo 137 MELANOSIS COLI Dr. Jorge Luis Álvarez Álvarez

Se denomina a la pigmentación negruzca de la mu­ cosa del colon por acumulación de pigmentos en los macrófagos de la lámina propia. La primera publicación sobre el tema es de Cruveil­ hier en 1829, sin embargo el término melanosis coli se le atribuye a Virchow quien lo describe en 1857, considerando que la pigmentación era consecuencia a la melanina u otras sustancias semejantes a la melani­ na. Posteriormente, Ghadially y Walley y Benavides y colaboradores prueban tanto por histoquímica como por ultraestructura, que el pigmento era lipofuscina. “Melanosis” es una palabra griega que denota cualquier condición caracterizada por anomalías en la coloración oscura de la piel o la mucosa. Melanosis, por definición, puede ser debida no solo a la deposición de melanina sino también por gránulos de pigmentación oscura, como hemosiderina, lipofuscina, o sulfato de hierro. Por tanto, el término más exacto para denominar esta afección es seudomelanosis coli pero este no ha sido aceptado ampliamente. También es conocida, en menor escala, como lipofuscinosis.

Clasificación No existe un consenso en cuanto a la clasificación de la melanosis coli, al utilizarse de manera indiscriminada los términos para esta. De forma general se consideran dos aspectos: loca­ lización e intensidad. Desde el punto de vista de su localización se tiende a denominar considerando las áreas afectadas como: –– Melanosis de colon derecho: solo afecta el ciego, apéndice, colon ascendente y hasta la mitad proxi­ mal del colon transverso. –– Melanosis de colon izquierdo: solo afecta la por­ ción distal del colon transverso, descendente, sig­ moides y recto. –– Melanosis de rectosigmoidea: solo afecta estas áreas.

–– M elanosis pancolónica o total: afecta la mayor par­ te del colon. En cuanto a su intensidad se divide en: ligera, mo­ derada y severa. Su determinación es subjetiva dado por la intensidad de la coloración con una gama que se extiende desde un ligero punteado o moteado color café-marrón hasta la coloración negro oscuro.

Etiología Durante décadas se piensa que la entidad era solo originada por el consumo de manera abusiva de un grupo de laxantes. La pigmentación café negruzca es el producto final del incremento de la apoptosis de las células epiteliales. Esta entidad es consecuencia de la absorción de varios productos aromáticos, del uso de laxantes derivados del antraceno como son la cáscara sagrada, aloe, sena, frangula y ruibarbo. Se han encontrado efectos mutagénicos y carci­ nogénicos en estudios in vitro y en animales con el uso de laxantes derivados de los antracenos (Malik y colaboradores). La asociación entre melanosis coli y el uso habitual de laxantes derivados del antraceno está establecida y afirmada por la aparición de la pigmentación ca­ racterística en animales de laboratorio después de la administración de antraquinonas. Es conocido, que se desarrolla en más del 70 % de las personas que usan laxantes derivados de antraquinonas en un periodo de 4 a 9 meses, considerada como una lesión benigna y reversible. La desaparición de la pigmentación ocurre por lo general a partir del año de haber suprimido los fármacos que la originan. Se ha observado melanosis coli, en otras entidades que no se caracterizan por incremento de la apoptosis como en la colitis producida por el virus de la inmuno­

Capítulo 137. Melanosis coli

deficiencia humana (VIH) y la enfermedad conflicto injerto/huésped. La melanosis coli se ha visto asociada a algunos pacientes con colitis ulcerosa distal en los que la constipación está presente y pueda estar asociada a la aparición de melanosis por el uso de laxantes. En otros pacientes con colitis ulcerosa, la melanosis se puede apreciar cuando el grado de actividad de la enfermedad está relacionado con un incremento de la apoptosis de las células epiteliales y de linfocitos. Otra posible explicación está dada por el uso de sulfasala­ zina, la cual induce colitis microscópica y presumi­ blemente incremento de la apoptosis epitelial, en un pequeño grupo de pacientes.

Fisiopatología Los pigmentos presentes en los macrófagos de la lámina propia, que dan la coloración característica, son gránulos de lipofuscina procedentes de la fagocitosis de cuerpos apoptóticos unidos a proteínas degradadas. La apoptosis (véase capítulo 1 “Principios básicos de las alteraciones celulares en el aparato digestivo”) es una forma distintiva de muerte celular caracterizada por la contracción del citoplasma, la marginación de la cromatina en masas bien definidas contigua a la envol­ tura nuclear y la fragmentación celular para producir cuerpos apoptóticos cerrados por membrana celular, que son rápidamente fagocitados por las células adyacentes. El mecanismo es responsable de la pérdida celular que ocurre en condiciones fisiológicas, puede también ser inducido por estímulos patológicos, incluyendo ciertos productos químicos y toxinas como las antraquinonas. A nivel del ciego las bacterias transforman el antra­ ceno de su forma glucoronada a la activa incrementando la apoptosis de las células epiteliales. Estas inducen una “oleada” transitoria de apoptosis a nivel del colon, debido a que ocasionan alteraciones en la irrigación de ciertas organelas en forma irreversible, que lleva a la formación de gránulos de lipofuscina. Estos son fago­ citados por los macrófagos, los que luego migran hacia el intersticio dando la coloración típica de la entidad. Es posible que esta afectación relativamente selecti­ va de la mucosa colónica pueda reflejar las diferencias cualitativas o cuantitativas en la flora microbiana del colon (en contraposición a la pequeña afectación en el intestino), o a diferencias estructurales en las células del colon que varíen la respuesta a los catárticos de tipo de la antraquinona, siendo responsables de la regiona­ lización de los depósitos del pigmento lipofuscina, en la mucosa colónica. Estos productos son emolientes, producen disolu­ ción de los residuos grasos con el agua intestinal, las heces se ablandan y se eliminan con facilidad. Los

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laxantes de este grupo deben ser ingeridos durante pe­ riodos breves, usualmente no más de una semana. Su uso por periodos prolongados produce fenómenos de abuso. El uso crónico lleva a una deficiencia de vita­ minas liposolubles, favoreciendo una hipovitaminosis.

Diagnóstico clínico La melanosis coli es una entidad asintomática, por lo general es un hallazgo en el curso de una colonoscopia por sospecha de otras entidades clínicas o concomitan­ tes con esta, como es el cáncer de colon, lo que hace que muchos autores la consideran un factor de riesgo, aunque no constituye una lesión precancerosa. No obstante, no existen evidencias científicas de estudios potenciales de control de casos que las relacionen di­ rectamente con la misma. En el cuadro clínico, algunos pacientes refieren historia de constipación (65 a 70 %), pero coincidente­ mente son estos los que consumen de manera mantenida laxantes derivados de antraquinona, sin embargo en algunas series la forma de presentación es la diarrea.

Exámenes complementarios Endoscopia: su diagnóstico se basa en las eviden­ cias o visualización endoscópica e histológica de una pigmentación café-negruzca de la mucosa de fondo sobre la que contrastan múltiples manchas redondeadas blanquecinas constituidas por los folículos linfoides que no captan el pigmento de la fuscina (Fig. 137.1), las cuales en los casos menos intensos se presenta como un fino punteado blanquecino distribuida en la mucosa del colon. Se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho (ciego, apéndice y primera mitad del colon ascendente) en menor frecuencia se puede observar en sigmoides y en el recto, aunque existen pacientes en los que se afecta todo el colon siendo siempre de menor intensidad en el colon izquierdo (Fig. 137. 2). Por concepto la melanosis coli solo afecta el colon, no obstante existen reportes aislados de casos de me­ lanosis del intestino delgado a nivel del íleon terminal asociada a melanosis coli. Al llenar la luz del colon con agua se puede observar a través del líquido muy bien descrito e intensificado el área de colon coloreada de marrón. Cuando la mucosa colónica alcanza un tinte mode­ rado o severo difuso permite visualizar, de forma muy delimitada, el patrón vascular extremadamente oscuro (Fig. 137. 3). En estos casos, si se dispone de endos­ copia de magnificación de imagen, se logra visualizar la abertura de las criptas de Lieberkühn las cuales se muestran como fino punteado blanquecino.

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Parte XI. Intestino grueso

Durante la colonoscopia del paciente con melanosis coli es muy fácil visualizar los adenomas colorrectales no exófítico ya que contrastan con la pigmentación de la mucosa. Es importante en el seguimiento y despistaje del cáncer colorrectal tomar las muestras de las zonas no pigmentadas lo cual incrementa de manera signifi­ cativa la positividad del diagnóstico de esta afección.

Diagnóstico histológico

Fig. 137.1. Pigmentación café-negruzca de la mucosa de fondo sobre la que contrastan con múltiples manchas blan­ quecinas, redondeadas que corresponde a folículos linfoides.

Se caracteriza por cúmulo de lipofuscina en forma de gránulos a nivel del citoplasma de los macrófagos de la lámina propia de la mucosa del colon y del recto. Este pigmento tiene propiedades tintoriales e histoquímicas distintas a la melanina, mostrándose positivo tanto para la tinción del ácido periódico de Schiff (PAS) como para la reacción de Masson-Hamperl. En estudios realizados en autopsias ha revelado prevalencia de hasta un 60 %, pero a otros impresiona que esta condición haya ido disminuyendo en frecuencia en el Reino Unido.

Diagnóstico diferencial Desde el punto de vista endoscópico como his­ tológico, el diagnóstico diferencial se establece de manera cuidadosa ante la hemosiderosis mucosal, que se presenta como lesiones elevadas color rojo-marrón en áreas aisladas y delimitadas que oscilan entre 1 y 2 cm de diámetro (Fig. 137. 4).

Fig. 137.2. Melanosis coli intensa en el colon derecho.

Fig. 137.4. Hemosiderosis mucosal del colon.

Fig. 137.3. Tinte moderado o severo difuso que permite visualizar, de forma muy delimitada, el patrón vascular ex­ tremadamente oscuro.

Otras entidades a diferenciar muestran algunos de los hallazgos de la colitis isquémica donde predomina la friabilidad y el edema y el Perls´stain en que las lesiones aparecen de forma no continua.

Capítulo 137. Melanosis coli

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Tratamiento

Bibliografía

No está completamente establecido. Hay consenso en recomendar una dieta rica en alimentos que conten­ gan fibra dietética u otras sustancias con mucílago para combatir la constipación que es el síntoma que lleva a los pacientes al uso de laxantes derivados de antraquino­ nas. Es de vital importancia que se les explique a los pacientes que este grupo de medicamentos no debe ser ingerido por más de una semana. Al suprimir estos se revierte la enfermedad en un laxo que no sobrepasa el año. Con el objetivo de restablecer la flora bacteriana, que a su vez pudiera agilizar el proceso de reversión de la pigmentación, se recomienda la ingestión de yogur natural no saborizado y exento de azúcar o edulcorante, no existen, sin embargo, estudios de control de casos que permitan establecer una relación causa efecto.

Alexander Ewing, C. (2004). Melanosis Coli Involving Pericolonic Lymph Nodes Associated With the Herbal Laxative Swiss Kriss. Arch of Pathol Lab Med, 128, 5, 565-567. Baber, N. Chaudhary (2007). Ischemic colitis or melanosis coli: a case report. W J Emerg Surg, 2,25. Callum, B. Pearce (2001). Colonic lymphoid hyperplasia in mela­ nosis coli. Arch Pathol Lab Med, 125, 8, 1110-1112. Carmack, S.W., et al. (2009). Lymphocytic disorders of the gas­ trointestinal tract: a review for the practicing pathologist. Adv Anat Pathol,16,290-306. Fenoglio-Preiser, C.M., et al. (2008). Gastrointestinal pathology: An atlas and text. 3rd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, Lippincott Williams; p. 847. Freeman, H.J. (2008). Melanosis in the small and large intestine. World J Gastroenterol,14(27), 4296-4299. Ham Nazmul Ahasan et al. (2010). Melanosis Coli - An Atypical Presentation J Medicine,11,183-185. Jasperson, K.W., et al. (2010). Hereditary and familial colon cancer. Gastroenterology. 138(6):2044-2058. Limsui, D. et al. (2009). Observer variability in the histologic diagnosis of microscopic colitis. Inflamm Bowel Dis,15,35-38. Misra, L., et al. (2010). Microscopic colitis in patients presenting with chronic diarrhea. Indian J Pathol Microbiol .53:15-19. Santos Júnior J.C.M. (2004). Melanose Coli - Causa, Efeitos e Significados Mórbidos. Rev bras Coloproct, 24(4), 375-378. Tangri, V., Chande, N. (2009). Microscopic colitis: an update. J Clin Gastroenterol,43,293-296. Tysk, C., Bohr, J., Nyhlin, N., et al. (2008). Diagnosis and manage­ ment of microscopic colitis. World J Gastroenterol, 14,7280-88. Xing, J.H., Softer, E.E. (2001). Adverse effects of laxatives. Disease Colon Rectum, 44,1201-1209. Zapatier, J.A., Schneider, A., Parra, J.L. (2010). Overestimation of ulcerative colitis due to melanosis coli. Acta Gastroenterol Latinoam, 40(4),351-353.

Complicaciones No existen referencias de complicaciones de estas lesiones. Las escasas publicaciones son hallazgos de melanosis coli en pacientes con cuadros de invagina­ ciones, obstrucciones y seudobstruciones intestinales), en algunos de estos por cáncer colorrectal o estenosis por enfermedad inflamatoria intestinal crónica sin que existan evidencias científicas que pueden relacionar la melanosis coli con esas entidades más que el del uso de laxantes derivados de antraceno por periodos prolongados.

Capítulo 138 MEGACOLON AGANGLIÓNICO CONGÉNITO Y ADQUIRIDO Dra. Trini Fragoso Arbelo

El megacolon se define como la dilatación anormal del colon. Es un aumento del diámetro o más concre­ tamente del calibre del colon. Aunque se han dado una serie de cifras del diámetro radiográfico, la definición del megacolon es arbitraria.

Clasificación Se puede clasificar en megacolon congénito y ad­ quirido. –– Megacolon congénito: constituye la enfermedad de Hirschprung (aganglionosis), que consiste en una falta de desarrollo del plexo nervioso intramural en la zona distal del intestino, probablemente por una falta de migración de las células de la cresta neural durante el desarrollo embrionario. La zona intestinal sin plexo, es decir, agangliónica, es siem­ pre distal, se localiza en el recto y generalmente afecta también al sigmoides. De forma más rara puede comprometer a segmentos más largos y de forma excepcionale a todo el colon. La zona agan­ gliónica no se relaja, probablemente por falta de inervación inhibitoria, y actúa como un segmento obstructivo al tránsito fecal. Como consecuencia, el colon proximal se dilata por retención fecal. El diagnóstico diferencial entre megacolon congénito y adquirido es controversial en vista del hallazgo histopatológico de hipoganglionosis, hiperganglio­ nosis e hipoplasia en los ganglios del plexo muscu­ lar-entérico de pacientes con megacolon adquirido. Se han demostrado recientemente cambios histoló­ gicos en el sistema nervioso central hasta de 70 % en el megacolon idiopático en el adulto. –– Megacolon adquirido: puede tener múltiples etio­ logías (Tabla 138.1) y clínicamente presentarse de forma crónica o aguda. La primera de estas es la más frecuente y se caracteriza por la presencia de estreñimiento crónico, a veces asociado a disten­ sión abdominal, impactación de heces y, en oca­

siones, incontinencia anal por rebosamiento. La causa más frecuente de aparición del megacolon adquirido es la inercia colónica, que es común en los extremos de la vida. –– La forma aguda se puede producir en el contexto de una inflamación colónica grave, megacolon tóxico en pacientes con colitis ulcerosa o infecciosa, o de una obstrucción mecánica aguda. Existe también una forma idiopática en el curso de la cirugía ab­ dominal, traumatismos o alteraciones metabólicas agudas, como la seudobstrucción colónica aguda o síndrome de Ogilvie. –– La forma más frecuente de megacolon adquirido se debe a una falta de relajación anal durante el proce­ so defecatorio que se inicia en la primera infancia. Cuando estos niños intentan defecar, realizan una contracción paradójica, que imposibilita la expul­ sión y generalmente evacuan por rebosamiento du­ rante un momento de distracción (encopresis). No se sabe por qué se produce este mal aprendizaje. La retención fecal durante los primeros meses o años produce una dilatación primero rectal (megarrecto) y en los casos más intensos de todo el colon. De forma mucho menos frecuente se puede producir un megacolon crónico por alteraciones de la moti­ lidad colónica.

Enfermedad de Hirschprung o megacolon agangliónico congénito La enfermedad de Hirschprung es rara; su incidencia es aproximadamente de 1 cada 5 000 nacidos vivos. La proporción masculino-femenina es 4 veces mayor y esta diferencia en incidencia sexual es mayor en las formas de segmento largo. La aganglionosis se extiende hasta colon sigmoides en 75 % de los niños, en 25 % en segmentos más largos. En 10 % de los pacientes abarca todo el colon y a veces llega hasta el intestino delgado.

Capítulo 138. Megacolon agangliónico congénito y adquirido

Fisiopatología El límite inferior del aganglionismo, el esfínter anal interno, es constante. El límite superior es variable y sirve para clasificar la enfermedad. Esta es quizás la causa orgánica de constipación más frecuente en el periodo neonatal. Se debe descartar en cualquier edad, en todo niño, adolescente o adulto con constipación intensa. Se caracteriza por la ausencia con­ génita de células ganglionares en los plexos mientéricos y submucosos del tracto gastrointestinal. El riesgo de aparición de la enfermedad en los her­ manos de un niño afectado es mayor con la forma exten­ sa de la enfermedad, o cuando el paciente es femenino y el hermano masculino. La recurrencia familiar de la enfermedad de Hirschprung es generalmente atribuida a la herencia multifactorial, pero existen elementos que sugieren que los raros casos de aganglionosis total pueden estar sujetos a transmisión autosómica recesiva. La confirmación del diagnóstico se realiza precoz­ mente cuando se conoce la enfermedad, se dispone de manometría ano-rectal o cuando se aplican técnicas histoquímicas (acetilcolinesterasa), las cuales tiñen las fibras nerviosas anormales. En la mayoría de los niños afectados hay un retraso en la primera evacuación de meconio y, en muchos casos, hay síntomas de obstrucción intestinal, con vó­ mitos y distensión abdominal al tercer día de nacido. Un modo de presentación importante, particularmente en la primera infancia, es la enterocolitis: se palpa una gran masa fecal en el cuadrante inferior izquierdo, pero el tacto rectal muestra ausencia de heces. En algunos niños el grado de obstrucción es menos severo y los síntomas pueden ser menos marcados, con predominio de distensión abdominal y constipación, diarrea intermitente y deficiencia en el crecimiento y desarrollo. Estos pacientes generalmente tienen agan­ glionosis de segmento corto y el diagnóstico puede que no se haga hasta la vida adulta. Ensuciamiento y heces voluminosas, ambas caracte­ rísticas comunes en el estreñimiento funcional, no son indicios de la enfermedad, aunque en la aganglionosis de segmento ultracorto estos síntomas pueden ocurrir. En el examen del recto, los pacientes con aganglionosis tienen, generalmente, un canal anal y una ampolla rectal de calibre pequeño, lo contrario de los que padecen constipación funcional, en quienes el recto es con frecuencia voluminoso. En el caso de los pacientes de segmento ultracorto se puede producir confusión por la presencia de impactaciones fecales. La manometría ano-rectal y la biopsia rectal por aspiración son los recursos más sencillos y fiables. La

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exploración con enema de bario es útil para determinar la extensión de la aganglionosis antes de la intervención quirúrgica y cuando se desea evaluar otras enferme­ dades que evolucionan con obstrucción de la porción baja del intestino. Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento definitivo es el quirúrgico, de ahí la im­ portancia del diagnóstico diferencial.

Etiología La etiología es desconocida aunque se considera multifactorial. Un ambiente intrauterino adverso y en muchas ocasiones factores genéticos pueden incidir sobre la proliferación, maduración, migración y apop­ tosis, de las células del sistema nervioso entérico. La patogenia se puede explicar por una detención de la migración cefalocaudal de los precursores neuronales, derivados de la cresta neural, a lo largo del intestino durante la embriogénesis. Los neuroblastos tendrían que situarse a lo largo del intestino entre la cuarta semana de gestación y la semana doce en la que alcanzan el recto fetal. Esto no sucede en la enfermedad de Hirschprung en una extensión mayor cuanto más pronto se interrumpe la migración. Según esta patogenia la enfermedad de Hirschprung es una neurocrestopatía. También se ha apuntado que alteraciones moleculares de la matriz extracelular de la pared intestinal, impiden que las células procedentes de la cresta neural la colonicen o que las células ganglionares se destruyan por fenóme­ nos inmunitarios. Algunos autores consideran que la enfermedad de Hirschprung será una desorganización del desarrollo que afecta no solo la dinámica migratoria sino la inervación de la musculatura de la pared intesti­ nal y la de la musculatura vascular y, que la incorrecta inervación del músculo liso altera la viabilidad de las células ganglionares. Los procesos axonales hipertróficos de los nervios extrínsecos que entran y se dispersan en el intestino estimulando la contracción, al no existir la oposición de las células ganglionares, provocan una obstrucción funcional del tramo agangliónico. Se ha encontrado una deficiencia de óxido nítrico (por una óxido nítrico sintetasa disminuida o ausente) que puede contribuir a la espasticidad de las regiones agangliónicas. El intestino anterior a la zona agangliónica se dilata y se hipertrofia (megacolon) por el cúmulo de heces y gases y un peristaltismo ineficaz para vencer la obstrucción intestinal distal debida a la contracción tónica constante. Frecuencia: se estima la incidencia en 1 caso por 5 000 nacidos vivos aunque varía en diferentes grupos étnicos: 1; 1,5; 2,1 y 2,8 por 10 000 nacidos en hispánicos, caucasianos, afroamericanos y asiáticos, respectivamente.

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Parte XI. Intestino grueso

En algunos grupos cerrados como los menonitas de Pensilvania llega a 1 por 500. La incidencia por sexos puede variar según la extensión del aganglionismo o por su asociación a diferentes síndromes: El aganglionismo de segmento corto es 4 veces más frecuente en varones pero poco más de una vez en los de segmento largo; en la enfermedad de Hirschprung asociada a síndrome Down la relación niño/niña puede llegar a 10/1. Pueden existir antecedentes familiares en 7 % y llegar a 20 % en la enfermedad de Hirschprung de segmento largo. Asociaciones: la enfermedad de Hirschprung ocurre de forma aislada en 70 % de los casos y la mayoría son formas de segmento corto. En 30 % aparece junto a otras anomalías congénitas. En 12 % existe una cromosomopatía, casi siempre síndrome Down y en otro 18 % habría otras alteraciones sindrómicas o distintas alteraciones aisladas. El reconocimiento de todas estas asociaciones tiene mucha importancia para el pronóstico, consejo genético y exploración de genes candidatos. Entre los síndromes se pueden mencionar: síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 y carcinoma medular del tiroides familiar, neuroblastoma con o sin síndrome de hipoventilación, síndrome de Waardenburg y anomalías pigmentarias. También se han descrito numerosas anomalías aisladas, en todos los sistemas y aparatos, junto a la enfermedad de Hirschprung: gastrointestinales (las más frecuentes), neurológicas, genitourinarias, sistema músculo esquelético, cardiacas, dismorfias faciales, dermatológicas, del metabolismo de las grasas, resistencia a la insulina y otras. Toda esta patología acompañante conlleva la realización de dife­ rentes estudios radiológicos, ecográficos, de cariotipo, genéticos, incluso a veces hay que consultar a expertos en dismorfología y síndromes.

Diagnóstico clínico La enfermedad de Hirschprung en la infancia se manifiesta por constipación pertinaz, obstrucción in­ testinal e íleo meconial los primeros días después del nacimiento. El íleo puede resolverse con el tratamiento conservador y enemas o requerir cirugía. Algunos niños que presentan crisis suboclusivas a repetición tratados con enemas desarrollan una enterocolitis fulminante, con una elevada mortalidad. En niños mayores el cuadro clínico es más solapado, con estreñimiento importante, impactos fecales y distensión abdominal; en estos enfermos son frecuentes la malnutrición, las rectorragias causadas por úlceras estercoráceas, la enteropatía perdedora de proteínas y las infecciones sistémicas a repetición.

El diagnóstico diferencial entre el megacolon con­ génito y adquirido es importante. En el primero nunca existe incontinencia fecal ni falsa diarrea, que son frecuentes en el segundo. Por otra parte, muchas de las enfermedades causantes de megacolon adquirido tienen una expresión clínica evidente. En la enfermedad de Hirschprung, durante el tacto rectal no se detectan heces excepto si el segmento agangliónico es extrema­ damente corto, mientras que el recto está casi siempre ocupado por materia fecal en las formas adquiridas. En la mayoría de los pacientes con aganglionosis el enema opaco demuestra el segmento estenótico distal del co­ lon; en cambio, en el megacolon adquirido la dilatación del intestino grueso se extiende hasta el esfínter anal. El diagnóstico definitivo de megacolon congénito depende de la demostración de la ausencia de células ganglionares en los plexos submucosos de Meissner en biopsias rectales superficiales, o de estos y los de Auerbach en biopsias profundas. La manometría rectal contribuye al diagnóstico si revela la falta de relajación del esfínter anal interno. Debido al riesgo de que en la enfermedad de Hirschsprung se presenten complicaciones graves, es importante realizar, especialmente en el periodo neonatal, el diagnóstico diferencial con situaciones de estreñimiento funcional.

Exámenes complementarios Aunque recientemente se han identificado marca­ dores proteicos en suero de pacientes con enfermedad de Hirschprung que pueden servir para realizar un pesquisaje precoz, en la mayor parte de los centros, los procedimientos diagnósticos habituales son: Radiografía simple de abdomen: es de escasa utili­ dad ya que solo ofrece signos sugestivos de obstrucción distal (ausencia de aire en recto y dilatación de asas intestinales en el área proximal a la zona agangliónica). Enema opaco: ofrece más información que la radiología simple y, aunque su sensibilidad (70 %) y especificidad (83 %) son inferiores a las otras pruebas diagnósticas, suele ser la primera a realizar. Resulta útil para el cirujano, ya que le permite localizar la zona de transición y establecer la extensión del segmento agan­ gliónico. Con la finalidad de evitar falsos negativos, debe ser realizado cuidadosamente, sin preparación pre­ via y sin haber realizado maniobras de desimpactación. Los hallazgos característicos son: –– Presencia de la denominada “zona de transición”, en la que se observa el cambio de calibre entre la zona agangliónica y la dilatada. En niños menores que 30 días de vida y en los casos de afectación extensa, esta zona es difícil de observar.

Capítulo 138. Megacolon agangliónico congénito y adquirido

–– I nversión del índice rectosigmoideo (diámetro rec­ to/diámetro sigmoides), que en estos casos es me­ nor que 1. –– El segmento agangliónico, suele aparecer estrecho (menor que 1/3 del diámetro de la pelvis menor) y en muchos casos tiene una apariencia dentada como resultado de contracciones no peristálticas. –– Existe un retraso en la eliminación de contraste. –– Por esto, en los casos de duda, se debe realizar un control posevacuación 24 h más tarde. –– Por último, en los casos en los que se sospeche en­ terocolitis, el enema no debe ser realizado por el riesgo de perforación que conlleva. Manometría rectal: en pacientes con enfermedad de Hirschprung la manometría anorrectal evidencia la ausencia del reflejo rectoanal inhibitorio, que consiste en una relajación refleja del esfínter anal interno en res­ puesta a la distensión rectal. La presencia de un reflejo recto anal inhibitorio normal excluye la enfermedad, pero su ausencia no es exclusiva de este trastorno, por lo que debe confirmarse el diagnóstico mediante biopsia transmural. Tiene alta sensibilidad (91 %) y especificidad (94 %), y resulta muy útil en los casos de segmento agangliónico ultracorto. Debido a la contracción mantenida del área afectada, existe de forma característica una ausencia del reflejo anal inhibitorio. Existe discordancia entre autores sobre su fiabilidad cuando se realiza en neonatos a término y prematuros, aunque la utilización de instru­ mentos más adecuados está aumentando la confianza de la exploración en estos pacientes.

Diagnóstico histológico Establece el diagnóstico de certeza. Aunque la técni­ ca considerada como patrón-oro es la biopsia quirúrgica que incluye capa muscular (sensibilidad y especificidad 100 %), habitualmente se realiza por succión; que ade­ más de disminuir complicaciones (infección, sangrado, perforación) evita la anestesia general y las suturas. Ofrece especialmente en menores que 3 años, mayor sensibilidad (93 %) y especificidad (98 %) que los otros procedimientos diagnósticos. Se toman de 2 a 3 muestras a 2 o 3 cm del margen anal (unión mucocutánea). Esto permite evaluar los casos de segmento ultracorto y evita la zona de 1 a 3 cm junto al ano que fisiológicamente carece de células ganglionares. El diagnóstico se establece por la ausencia de células ganglionares en la submucosa y el plexo mientérico junto con la presencia de fibras colinérgicas hiper­ tróficas, en las que mediante tinción histoquímica se

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demuestra un aumento de la actividad de la acetilco­ linesterasa. Esta última puede conducir a falsos negativos cuan­ do se realiza en neonatos y prematuros en los que el plexo submucoso está poco desarrollado. Existen otras tinciones histoquímicas (enolasa neu­ roespecífica, likeneuropéptido, óxido nítrico sintetasa, lactato deshidrogenasa, succínico deshidrogenasa) que ofrecen buenos resultados según los diferentes autores, pero su uso no está generalizado.

Tratamiento Una vez confirmado el diagnóstico, el tratamiento siempre es quirúrgico. El objetivo final es resecar el segmento afectado, llevando el intestino con células ganglionares hasta el ano preservando la continencia. Por esto es muy importante preparar el colon para la cirugía, vaciándolo de heces mediante irrigaciones de suero salino y maniobras de dilatación anal. De esta manera se evita la aparición de posibles episodios de enterocolitis y se deja un colon de calibre normal, previo a la cirugía. El procedimiento quirúrgico puede variar en función de las preferencias del cirujano. Sin embargo debido a la situación clínica previa y a la extensión del segmento afectado, habrá que considerar diferentes posibilidades: –– En los casos en que la dilatación del colon es im­ portante o tras recuperarse de un episodio de ente­ rocolitis, se debe realizar colostomía de descarga como paso inicial. El tiempo hasta la corrección definitiva puede variar, oscilando entre 4 y 6 meses después. –– En los casos de enfermedad de Hirschprung de segmento ultracorto limitada al esfínter anal inter­ no, también llamada acalasia anal, existen varias opciones terapéuticas como pueden ser las dilata­ ciones forzadas, la esfinterotomía o la aplicación de infiltraciones de toxina botulínica. –– Para los casos habituales (afectación del rectosig­ moides), se han realizado durante años las técnicas clásicas (Swenson, Duhamel, Soave). Todas estas requieren varias intervenciones. Pero el desarrollo y perfeccionamiento de las técnicas de laparos­ copia pediátrica han permitido realizar la correc­ ción definitiva en una sola intervención desde el momento del diagnóstico; con resultados a largo plazo, tanto de funcionalidad como de complica­ ciones, muy similares a las técnicas clásicas. En los últimos años va ganando adeptos la técnica descri­ ta por De la Torre, que no es más que una variación de la técnica descrita por Soave, realizada por vía transanal.

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–– E n situaciones de aganglionismo completo de co­ lon, se tiende a realizar anastomosis directa del íleon terminal sano con el ano, evitando la realiza­ ción de reservorios. En los raros casos de aganglio­ nismo total o situaciones muy extensas que afecten a intestino delgado, el cuidado previo requiere im­ portantes medidas de soporte (alimentación paren­ teral, enteral o ambas de cara a preparar al paciente en las mejores condiciones posibles para un futuro trasplante intestinal. –– - Por último, en la actualidad se encuentra en fases preliminares la investigación con células madre autólogas utilizadas para colonizar el colon agan­ gliónico de niños con enfermedad de Hirschprung, y en el horizonte la manipulación genética.

Pronóstico La aparición en más de la mitad de los casos de complicaciones inmediatas o tardías hace que el pronós­ tico no sea tan favorable como en otras intervenciones pediátricas. Entre las complicaciones inmediatas y por orden de frecuencia, se encuentran excoriaciones perianales, íleo prolongado, dehiscencias, obstrucción intestinal e infecciones. Entre las tardías, que son las que van a condicionar la calidad de vida del paciente están: Enterocolitis: dependiendo de las series, oscilan del 5 al 42 % de pacientes y es la mayor responsable de la mortalidad. Se ha relacionado con las estenosis anas­ tomóticas, malnutrición posoperatoria, enfermedad de Hirschprung de segmento largo, enterocolitis previa a la intervención y malformaciones asociadas (frecuente en el síndrome de Down). Incontinencia fecal: es habitual observar deposicio­ nes líquidas en número de 5 a10 al día e incontinencia en el periodo posoperatorio inmediato. Es debido a la disfunción del esfínter y a la pérdida de superficie absortiva tras la resección del colon. La tendencia es a la normalización en 75 a 95 %, entre los 6 a 12 meses después de la cirugía. Constipación: afecta del 8 al 20 % de pacientes y puede aparecer en los meses siguientes a la interven­ ción, siendo más frecuente en los pacientes en los que se realizan técnicas quirúrgicas que conservan mayor cantidad de tejido agangliónico (Duhamel). Al inicio se debe tratar de forma conservadora con laxantes orales o enemas de limpieza. En casos de persistencia es necesario realizar nuevos estudios complementarios, biopsia, enema opaco, manometría, y en función de los resultados utilizar otros procedimientos terapéuticos

que van desde dilataciones forzadas, inyecciones de toxina botulínica, miomectomía o revisión quirúrgica. Enuresis: aunque de forma habitual es considerada una complicación poco frecuente, revisiones recientes las señalan en 5 a 26 % de pacientes. Es atribuida a lesión quirúrgica de la inervación pélvica o a neuropa­ tías. El empleo de laparoscopia y el abordaje transanal de esta patología tratan de evitar esta complicación. Un pequeño número de pacientes necesitan rein­ tervención, pero a pesar de tantas complicaciones, el seguimiento por un equipo multidisciplinario (pediatra, cirujano pediátrico, psicólogo, fisioterapeuta pediátrico) consigue que casi todos los pacientes tengan una buena continencia en la edad adulta y es excepcional que los varones sufran impotencia.

Megacolon adquirido Megacolon adquirido crónico: puede ser idiopático o secundario a diversas etiologías, y con frecuencia asociado a constipación. No tiene tratamiento específico, requiere fundamentalmente tratamiento etiológico y tratamiento general de la constipación.

Diagnóstico clínico Se sospecha megacolon cuando un paciente presenta signos de obstrucción colónica: constipación, distensión abdominal, timpanismo, y en ocasiones vómitos feca­ loideos o incontinencia por rebosamiento. La edad del paciente, la exploración física y la anamnesis, haciendo especial hincapié en antecedentes quirúrgicos, infeccio­ sos, medicamentosos o de enfermedades metabólicas, orientan sobre la posible etiología del cuadro clínico.

Exámenes complementarios Radiografía simple de abdomen o enema opaco: el diagnóstico de megacolon es básicamente radioló­ gico. Se han propuesto como criterios radiológicos de megacolon un diámetro del rectosigmoides o del colon descendente mayor de 6,5 cm, un diámetro del colon ascendente mayor que 8 cm y un diámetro del ciego mayor que 12 cm. El estudio radiológico también ofrece información sobre el origen del megacolon, diferenciando procesos obstructivos mecánicos de cuadros de seudobstrucción colónica. Manometría anorrectal: revela la presencia del reflejo rectoanal inhibitorio como método idóneo para el diagnóstico diferencial entre el megacolon adquirido del congénito. En algunos pacientes la respuesta no

Capítulo 138. Megacolon agangliónico congénito y adquirido

es factible porque el esfínter anal interno se ha visto inhibido en forma crónica debido a un bolo fecal. Si la respuesta está ausente y no hay impactación fecal, se debe realizar una biopsia de la pared muscular rectal por encima del anillo anorrectal. En pacientes con megacolon adquirido la mano­ metría puede demostrar, en algunos casos, un defecto expulsivo por contracción paradójica del esfínter anal durante las maniobras defecatorias. Este hallazgo es útil para la indicación de un tratamiento específico de reducación esfinteriana por técnica de biofeedback. Así mismo, en caso de megarrecto se evidencia un aumento de la compliance (volumen/presión) del recto. Megacolon adquirido agudo: existen 3 tipos: –– Síndrome de Ogilvie, o seudobstrucción colónica aguda, se presenta generalmente en el curso posoperatorio de cirugía abdominal o en pacientes con traumatismos abdominales. –– Megacolon mecánico, por ejemplo, por vólvulo, que requiere tratamiento específico de la causa de la obstrucción. –– Megacolon tóxico, asociado a colitis inflamatoria o infecciosa y cuyo tratamiento no se trata en este capítulo. Seudobstrucción o síndrome de Ogilvie: la clínica tí­ pica es un paciente de edad avanzada que se recupera sin complicaciones significativas de una cirugía ortopédica de varios días de evolución, con buena tolerancia a una dieta normal. Comienza con distensión abdominal, con dificultad respiratoria, sin signos peritoneales al inicio y con recuento normal de leucocitos. La radiografía del abdomen muestra distensión gaseosa masiva del colon, por lo general no se observa intestino delgado. El diámetro del ciego al inicio suele oscilar entre 9 y 10 cm. El tratamiento consiste en restaurar los posibles desequilibrios electrolíticos, y la descompresión rectal mediante una cánula anal y enemas de suero fisiológico. Si no fuera efectivo, se intenta infusión intravenosa de neostigmina, un inhibidor de la acetilcolinesterasa a dosis de 2,5 mg por vía intravenosa cada 1 a 3 min; se puede repetir el régimen hasta tres veces consecutivas, la cual es efectiva en 90 % de los pacientes. El trata­ miento es efectivo en 2 a 20 min. Debe monitorizarse la función cardiovascular y tener atropina preparada por si se producen arritmias. Está contraindicada en pacientes con bradicardia o bronquitis asmática. Si falla se realiza descompresión colónica mediante colonoscopia con aspiración a todos los niveles del colon. Es efectiva en 85 a 90 %, y en algunos pacientes requiere repetirse.

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En pacientes con un diámetro cecal mayor de 11 o 12 cm y fracaso de todas las medidas anteriores se aconseja cirugía. Puede ser suficiente con cecostomía percutánea de descompresión, pero ante un riesgo inminente de perforación puede ser necesario realizar una hemicolectomía. Obstrucción mecánica o megacolon mecánico: ge­ neralmente el tratamiento de la causa de la obstrucción es quirúrgico.

Tratamiento Se realiza tratamiento etiológico de la causa del megacolon y se trata la constipación intentando de forma progresiva: –– Reducación esfinteriana por técnica de biofeed­ back anorrectal, cuando por manometría se eviden­ cia un trastorno expulsivo. –– Combinación de fármacos incrementadores del bolo fecal (plantago, metilcelulosa) con enemas pautados de limpieza (preferentemente de suero fisiológico). –– Laxantes osmóticos eventualmente combinados con magnesio. –– Fármacos procinéticos. –– Laxantes estimulantes como los derivados antra­ quinónicos, polifenólicos y el aceite de ricino. –– Colectomía total con anastomosis ileorrectal o ileostomía de descarga: solo en casos extremos que no respondan a ningún tratamiento y previo estu­ dio de la función del intestino delgado mediante manometría gastrointestinal. Las recomendaciones terapéuticas se realizan con nivel de evidencia científica (EC) y grado de recomen­ dación (GR). La cirugía es el tratamiento del megacolon congénito (1c A). De entre las diferentes técnicas quirúrgicas en el megacolon congénito, la que más se usa actualmente es la técnica de deslizamiento intrarrectal mediante abordaje laparoscópico o por vía transanal. El aborda­ je por laparotomía se utiliza únicamente cuando hay afectación total del colon. La eficacia de las distintas técnicas quirúrgicas es similar, con la única diferencia en los costos y tiempo de estancia hospitalaria (2a B). El tratamiento del megacolon adquirido se basa en las normas generales del estreñimiento. En el tratamien­ to de la seudobstrucción colónica aguda o síndrome de Ogilvie se pueden utilizar según grados de evidencias: –– Neostigmina intravenosa (2a B). –– Descompresión endoscópica (3a B). –– Tubo de descompresión y enemas (4 C).

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Bibliografia Amiel J., Sproat, E., et al. (2008). Hirschsprung disease, associated syndromes and genetics: a review. J Med Genet, 45: 1-14. CattoSmith, A.G., Trajanovska, M. and Taylor, R.G. (2007). Longterm continence after surgery for Hirschsprung’s disease. J Gastroenterol Hepatol, 22, 2273-2282. Dasgupta, R., and Langer, J. (2008). Evaluation and management of persistent problems after surgery for Hirschsprung disease in a child. J Pediatr Gastroenterol, 46, 13-19. De Giorgio, R., Barbara, G. and Stanghellini, V. (2001). Review article: the pharmacological treatment of acute colonic pseu­ doobstruction. Aliment Pharmacol Ther,15,1717-1727. De Lorijn, F., Kremer, L.C.M., et al. (2006). Diagnostic tests in Hirschsprung disease: A systematic review. J Ped Gastroenterol Nutr, 42, 496-505. Delgado-Aros, S., and Camilleri, M. (2003). Manejo clínico de la pseudoobstrucción aguda de colon en el enfermo hospitalizado:

revisión sistemática de la bibliografía. Gastroenterol Hepatol, 26,646-655. Fragoso Arbelo, T., Díaz Lorenzo, T., et al. (2004). Algunos aspectos fisiopatológicos, de prevención y tratamientos de la constipación en la infancia. Rev Cubana Med Gen Integr, 20(5-6), publicación electrónica. Harricharan, R.N., Georgeson K.E. (2008). Hirschsprung disease. Semin Pediatr Surg, 17, 266-275. McConnell, E.J., y Pemberton J.H. (2002). Megacolon: congénito y adquirido. En Sleisenger & Fordtran: Enfermedades gastrointes­ tinales y hepáticas: Fisiopatología, Diagnóstico y Tratamiento. Eds. Sleisenger M. H., L.S. Friedman y M. Feldman. 7ma. Ed., Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina. Tomo 2, sección 10, capítulo 110, pp. 2273-2282. Theocharatos, S., Kenny, S.E. (2008). Hirschsprung’s disease: current management and prospects for transplantation of enteric nervous system progenitor cells. Early Hum Dev, 84, 801-804.

Capítulo 139 FISURA ANAL Dr. Guillermo Llanes Díaz Dr. Francisco Fidel Llorente Llano Dra. Angelina Díaz Bustelo Dra. Ibis Beltrán Pérez La fisura anal es un desgarro lineal que se extiende desde la línea pectínea hasta el margen del ano afec­ tando al anodermo (línea dentada) que cubre la mitad inferior del esfínter anal interno, es una pequeña rotura del epitelio del ano que produce dolor, hemorragia y prurito.

Clasificación La fisura anal se clasifica en primarias y secundarias: La mayoría de las fisuras primarias se localizan en la comisura posterior al ser ésta una zona del canal anal muy susceptible al traumatismo y estar menos prote­ gida por el esfínter anal externo; solo algunas fisuras primarias (2 % en los varones y 10 % en las mujeres) se producen en la comisura anterior. Las fisuras secundarias a otras enfermedades en or­ den de frecuencia son: enfermedad de Crohn, proctitis,

leucemia, carcinoma, tuberculosis y sífilis) y por lo general se localizan en posiciones más laterales. Otros las clasifican utilizando la anamnesis y el examen físico (inspección y palpación). Se clasifican: –– Por su etiopatogenia: • Inespecíficas (fisura anal inespecífica). • Específicas (fisura anal especifica). –– Forma de presentación: se describen en la tabla 139.1. –– En su evolución puede adoptar dos formas: aguda y crónica. • Fisura anal aguda: consiste en un desgarro su­ perficial. • Fisura anal crónica: es una ulceración isquémi­ ca consecutiva a la hipertonía del esfínter anal interno que determina un déficit de perfusión de la comisura posterior al comprimir los vasos

Tabla 139.1. Clasificación por su forma de presentación de la fisura anal inespecífica Forma de presentación

Anamnesis

Examen físico anorrectal

Fisura anal aguda Aparición reciente de: Dolor anal Sangrado por el ano No sobrepasa los 30 días de duración

Inspección: positiva (úlcera anal de localización típica) Hipertonía esfinteriana Hipertonía esfinteriana Palpación: positiva (dolor en la úlcera)

Fisura anal crónica Dolor anal, sangrado por el ano o ambos que sobrepasa los 30 días de duración o repetición de esta sintomatología de forma esporádica que remite y reaparece No sintomatología alguna

Inspección: positiva (úlcera anal en su localización típica), tríada de Brodie Hipertonía esfinteriana o no Maniobra de Valsalva: positiva. (papila anal hipertrofiada) Palpación: positiva o negativa (dolor o no en la úlcera) Fibrosis indurada o no de los bordes de la úlcera

Fisura anal crónica Dolor anal agudizada Sangrado por el ano y repetición de esta sintomatología de forma esporádica que remite y reaparece y que en el momento del examen la sintomatología está presente

Inspección: positiva (úlcera anal en su localización típica), (Tríada de Brodie) Hipertonía esfinteriana Maniobra de Valsalva: positiva (papila anal hipertrofiada) Palpación: positiva (dolor en la úlcera)

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sanguíneos que lo atraviesan; la hipertonía esfin­ teriana que caracteriza a la fisura anal crónica es un fenómeno primario y no secundario al dolor anal como anteriormente se consideraba. Esta última puede evolucionar con crisis de agudiza­ ción (fisura anal crónica agudizada).

Epidemiología La fisura anal afecta desde el niño hasta el anciano, am­ bos sexos, personas sanas y enfermas crónicas; pacientes estreñidos y con diarrea crónica; esfínteres anales internos hipertónicos o laxos y es más frecuente en la edad media de la vida. Es un problema médico frecuente, constituye un motivo frecuente de consulta médica, llegando alcan­ zar según reportes de la literatura europea el 15 al 20 % respectivamente de las consultas e intervenciones; hecho similar se reporta en los EE. UU. (10 a 15 % de las con­ sultas externas de cirugía colorrectal se asocian a fisuras anales). En Cuba, llega a alcanzar hasta un 30 a 35 % de las consultas e intervenciones realizadas en una unidad de coloproctología. Es una entidad frecuente entre los 30 y 40 años de edad, localizada en la comisura posterior (99 % en los hombres) y en la comisura anterior (90 % en las mujeres). Múltiple son las teorías que tratan de explicar el porqué se origina en la comisura posterior o anterior, los cuales se resumen teniendo en cuenta las siguientes tendencias: –– Por la forma elíptica del esfínter anal externo. –– La probabilidad que existe de que el esfínter anal interno, tenga un soporte más débil en la comisura posterior (Triángulo de Minor: donde las fibras del esfínter anal externo, solo se unen a las del esfínter anal interno). –– Que la parte inferior del esfínter anal interno, tenga un soporte más débil en la comisura anterior (nú­ cleo tendinoso del periné). –– Que la piel sea más propensa a hendirse en la co­ misura anterior y posterior.

Fisiopatología La fisura anal suele estar causada por un trauma­ tismo del canal anal producido durante la defecación forzada de heces duras de gran tamaño; la pérdida de elasticidad del canal anal consecutivo a diarrea crónica o a fenómenos de cicatrización (intervenciones qui­ rúrgicas previas o práctica de coito anal) es un factor contribuyente. La etiopatogenia no está clara, no obstante a ten­ diendo a las causas descritas se plantea que:

–– E l hallazgo fundamental en los pacientes portado­ res de fisura anal crónica, es la elevación de la pre­ sión de reposo en el conducto anal, secundario a un aumento en la actividad del esfínter anal interno, provocando una reducción de la irrigación arterial de la comisura posterior que impide una adecuada cicatrización de esta. –– Traumatismos: se considera que es el factor desenca­ denante en la mayoría de los pacientes; ejemplo, evacuación de mala calidad (estreñimiento cróni­ co o diarreas), esfuerzo defecatorio marcado con manipulación anal, con menos frecuencia se rela­ ciona con el trabajo de parto o el empalamiento, dilatación anal digital forzada, instrumentación con poco cuidado, cirugías, tatuajes, coito anal y cuerpos extraños. –– Cirugía anal previa: puede producir cicatrices y es­ tenosis que generan susceptibilidad al desgarro por dilatación. –– Algunos autores relacionan la aparición de una fi­ sura anal, luego de una hemorroidectomía al hecho de que exista previa hipertonía del esfínter. –– Trombectomía. –– Configuración anatómica de los esfínteres predis­ ponen a los desgarros en comisura anterior y pos­ terior. El incremento en el tono del esfínter anal interno es asociado a estenosis y a isquemia, prin­ cipalmente en las comisuras de la línea media. La pared posterior, tanto del espacio subendotelial como del esfínter están menos vascularizados y los hace más vulnerables a la localización de las fisu­ ras. El paso a la cronicidad se debe a la hipertonía del esfínter y a la isquemia. En este sentido, se describen los factores de riesgo de la fisura anal: Los más frecuentes son: –– Estreñimiento o heces fecales grandes, secas y du­ ras, asociados a isquemia y baja vascularidad. –– Diarrea prolongada. –– Traumatismo debido a estenosis del canal anal. Los menos frecuentes son: –– Algunas infecciones como tuberculosis, sífilis y enfermedades inflamatorias del intestino (enfer­ medad de Crohn y colitis ulcerosa). –– Enfermedades hematológicas (leucemias). –– Bajo consumo de dietas pobres en fibras. –– Consumo de alcohol. –– Síndrome de inmunodeficiencia. –– Comida picante e infusiones (café, té). –– Medicamentos (laxantes, supositorios, enemas). –– Algunos deportes y profesiones (equitación).

Capítulo 139. Fisura anal

Diagnóstico clínico La fisura anal constituye un motivo de consulta frecuente, puesto que solo el hecho de que ocasione su síntoma inicial es la presencia de sangre o dolor durante el acto de la defecación, este crea inquietud para que el paciente se vea motivado a acudir a la consulta en busca de la causa o cura de la lesión. Generalmente es una entidad que puede ser asinto­ mática o con escasa molestia anal, es decir el paciente puede referir escozor, dolor al sentarse o a la defecación. Pero en más del 50 % de los casos acuden a consulta de proctología con antecedente previo de fisura. El dolor anal agudo e intenso, de unos minutos de duración, que se produce durante la defecación, es la manifestación clínica principal de las fisuras aguda y crónica; además, los pacientes con fisura crónica presentan, tras un inter­ valo asintomático de alrededor de una hora, otro dolor secundario de carácter sordo de 2 a 4 h de duración. El espasmo esfinteriano, la isquemia o ambas, parecen ser los responsables del dolor. Otras manifestaciones son las rectorragias, el prurito anal y la secreción mucosa anal, que se presentan, respectivamente, en el 80, el 45 y el 5 % de los casos. Muchos pacientes durante la anamnesis refieren antecedente de estreñimiento o diarreas, dolor o san­ gramiento al defecar. Este signo es uno de los motivos más frecuente que aquejan los pacientes, dado que describen la presencia de sangre roja, fresca sobre la superficie de las heces sin mezclarse o la presencia de esta en el papel higiénico o en las toallas sanitarias, que se acompañan de dolor al defecar. Un antecedente, importante a considerar durante el interrogatorio es el antecedente de lavado con frecuen­ cia y no secado de la región anal, dado que estar húmeda de manera mantenida favorece la aparición de micosis, la cual ocasiona prurito, dolor y fisura. Este hecho es conocido como ano húmedo, muy frecuente en mujeres que tienen hábito del lavado frecuente de la región anal y vaginal. Al examen físico de la región anal la piel perianal y el ano deben observarse con una luz potente, separando las nalgas con suavidad tanto en reposo como durante el esfuerzo defecatorio. Así, es posible descubrir las fisuras y poder hacer su diagnóstico diferencial con lesiones dermatológicas, cicatrices, orificios fistulo­ sos, hemorroides, tumores, etc. También se obtiene información neurológica de la zona, ya que la tos y la estimulación perianal producen una contracción refleja de la musculatura estriada que puede estar abolida en diferentes neuropatías. La fisura anal aguda se visualiza, como un pequeño desgarro longitudinal y superficial con una base enroje­

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cida que sangra fácilmente; mientras que la fisura anal crónica se caracteriza por una tríada: –– La fisura, que aparece como un desgarro profundo, de aspecto ulcerativo, en cuyo fondo se observan las fibras blanquecinas transversales de la porción distal del esfínter anal interno. –– La hemorroide centinela, consistente en un nódulo inflamatorio en el extremo distal de la fisura. –– La papila hipertrófica, localizada en el extremo proximal de la fisura. Otras veces no se logra visualizar, pero el tacto rectal hace que el paciente manifieste dolor y el dedo puede salir manchado de sangre.

Exámenes complementarios Anuscopia y rectosigmoidoscopia: son importantes para descartar otra afección asociada, en particular hemorroides internas; sin embargo, dada la naturaleza tan dolorosa de la fisura anal, estas exploraciones deben practicarse tras la aplicación de un anestésico local e incluso, en algunos pacientes, bajo anestesia general. Las fisuras localizadas lateralmente obligan a descartar otros trastornos. Colonoscopia: se sugiere la práctica de esta en pacientes mayores que 50 años con fisura crónica no dolorosa. Ecografía anal: permite visualizar el esfínter anal interno, esfínter anal externo y músculo puborrectal con suficiente nitidez como para evaluar lesiones es­ tructurales, así como trayectos fistulosos o colecciones (abscesos) que se ubican entre o a través de estos. Está indicada en pacientes con sospecha de fisura anal aso­ ciada a incontinencia anal, sospecha de colecciones de canal anal y pacientes con dolor anal no filiado.

Diagnóstico diferencial La región anal es una zona muy rica en terminacio­ nes nerviosas y de drenaje circulatorio, lo cual explica que sea una zona muy sensible y que fácilmente exprese su sintomatología como se ha explicado en el diagnós­ tico clínico. En tal sentido considerando el síntoma con que se presente el paciente con sospecha clínica de fisura anal es que se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades: –– Diagnóstico diferencial del dolor rectal: • Trombosis hemorroidal externa. • Absceso fistuloso. • Criptitis anal. –– Neuralgias anales: • Proctalgia fugaz del adulto.

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Parte XI. Intestino grueso

• Neuralgias anorrectales esenciales. • Coxigodinia esencial. –– Diagnóstico diferencial de la hipertonía del esfín­ ter anal: • Estenosis benignas del ano intrínsecas: congé­ nitas, traumáticas, posoperatorias, inflamatorias, isquemias, sepsis, megacolon y radiaciones. • Extrínsecas: endometriosis, hematocele, absce­ sos pélvicos, tumores retrorrectales de origen mesenquimatosos. • Pectenosis –– Diagnóstico diferencial de las úlceras de las már­ genes del ano: • Ubicación atípica. • Infecciosas: tuberculosis. • Úlcera anal luética. • Herpes simple tipo II. • Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. • Enfermedades inflamatorias intestinales (enfer­ medad de Crohn y rectocolitis ulcerosa). • Cáncer (carcinoma epidermoide, leucemia, Sar­ coma de Kaposi, linfomas de células B), rágades fisurarios. • Parasitismo específico: colitis amebiana, entero­ bius vermicularis (por las lesiones secundarias que causa el rascado). • Dermatitis micotica, vírica etc.

Complicaciones Las complicaciones más frecuentes son el absceso anal y la fístula anal. Por lo general, estas complicacio­ nes surgen en pacientes con mala higiene de la región anal, diabéticos, inmunodeficientes, con malnutrición, donde el proceso inflamatorio de un inicio fue agudo, este evoluciona a la cronicidad, y además se reinfec­ ta dando origen a un absceso doloroso y este puede romperse o fistulizar, creando comunicación con otros órganos vecinos como ocurre en la mujer (fístula rec­ to-vaginal), o drenar su contenido hacia el canal anal. El absceso consiste en una colección purulenta loca­ lizada en los espacios adyacentes al rectoano, mientras la fístula es una comunicación anormal entre el canal anal/recto y la piel perianal. La mayoría de los abscesos anorrectales se produ­ cen por la infección de alguna cripta anal previamente fisurada y su ulterior propagación, a través del esfínter anal interno, a la correspondiente glándula anal interes­ finteriana; desde esta localización inicial, en el espacio situado entre los esfínteres anales interno y externo, la infección puede propagarse en una o varias direcciones dando lugar a diferentes tipos de abscesos, que se cla­

sifican de acuerdo con su localización en los espacios anatómicos anorrectales. La propagación más frecuente es en sentido distal, hacia el margen anal, donde origina el absceso peria­ nal. En otras ocasiones la propagación es proximal, hacia los espacios interesfinteriano alto o submucoso, produciéndose el absceso interesfinteriano alto o el absceso submucoso, respectivamente; estos abscesos pueden abrirse en la zona medial, hacia la luz rectal, o lateralmente, a la fosa isquiorrectal, o seguir avanzando a través del músculo elevador del ano, dando origen a un absceso del espacio supraelevador o un absceso pel­ virrectal. Por último, la propagación puede producirse en sentido lateral, a través del esfínter anal externo, en cuyo caso se origina un absceso isquiorrectal. En ocasiones, los abscesos pelvirrectales e isquiorrectales presentan una propagación perirrectal hacia el lado contrario y provocan un absceso en herradura. Los pacientes con enfermedad de Crohn, trastornos hema­ tológicos o inmunodeprimidos son más susceptibles a la formación de abscesos anorrectales; en raras ocasiones, estos abscesos son secundarios a otros trastornos locales (fisura anal, hemorroides, etc.). Las principales manifestaciones clínicas son el dolor intenso, de características pulsátiles, que se agrava al sentarse o deambular, y la fiebre. Los abscesos profun­ dos suelen tener un inicio más insidioso, manifestado a menudo con síntomas rectales. Los abscesos pelvirrec­ tales pueden producir dolor en los cuadrantes abdomi­ nales inferiores y escalofríos. El diagnóstico se realiza mediante la inspección anal y el tacto rectal, que ponen de manifiesto la existencia de una masa inflamatoria muy dolorosa, que puede fluctuar o no, con la presión; los abscesos pelvirrectales se detectan como masas pélvicas dolorosas mediante el examen bimanual. La ecografía endorrectal o endoscópica, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética son técnicas diagnósticas útiles en casos dudosos. El tratamiento del absceso consiste en su drenaje quirúrgico, que se debe practicar precozmente aun­ que no exista fluctuación. La utilización conjunta de antibióticos está indicada en caso de celulitis extensa. Las fístulas anales son trayectos fibrosos ubicados en la región perineal, que poseen un revestimiento interno compuesto por tejido de granulación y se extienden desde un orificio interno o primario, localizado en el canal anal o en el recto, hasta uno o varios orificios externos o secundarios, situados en la piel de la región perianal. Las fístulas anales se denominan incompletas o ciegas cuando uno de los orificios está ausente. Según su trayectoria, y en orden decreciente en cuanto a su frecuencia de presentación, las fístulas anales pueden

Capítulo 139. Fisura anal

clasificarse en los siguientes tipos: interesfinterianas, tran­ sesfinterianas, supraesfinterianas y extraesfinterianas. Estas fístulas deben distinguirse de las que provienen del colon, el intestino delgado o la uretra y se exterio­ rizan en el perineo. La mayoría de las fístulas anales se producen como consecuencia del paso a la cronicidad de un absceso anorrectal; con menor frecuencia son secundarias a fisura anal (infecciones tuberculosis, actinomicosis, linfogranuloma venéreo), enfermedad inflamatoria del intestino (enfermedad de Crohn, coli­ tis ulcerosa), traumatismos (cirugía, cuerpos extraños, empalamiento), neoplasias (carcinoma, leucemia) o radioterapia. Las manifestaciones clínicas consisten en el antecedente de un absceso anorrectal que drenó de forma espontánea o mediante cirugía, la persistencia de la supuración acompañada en ocasiones de eliminación de material mucosanguinolento e incluso fecal y el pru­ rito anal. El dolor se presenta si el trayecto fistuloso se cierra, y desaparece cuando se instaura la supuración. En las fístulas secundarias a otras etiologías se asocian las manifestaciones propias de la enfermedad causal. La inspección anal revela la presencia de uno o varios orificios externos, y el tacto rectal permite palpar una induración longitudinal correspondiente al trayecto fistuloso. El orificio interno se puede detectar mediante anuscopia. La rectosigmoidoscopia se realiza de forma sistemática para descartar alteraciones colónicas, en particular enfermedad de Crohn. El diagnóstico de las fístulas complejas puede requerir la práctica de fistulo­ grafía, ecografía endorrectal, tomografía computarizada o resonancia magnética. El tratamiento de las fístulas anales es quirúrgico mediante fistulotomía para las fístulas de localización baja u otros procedimientos especiales para las altas. Las fístulas secundarias re­ quieren tratamiento etiológico. Las fístulas rectovaginales representan menos del 5 % de las fístulas anales. La mayoría de estas se extiende desde la línea dentada hasta la vagina distal. Generalmente se producen por lesiones perineales du­ rante el parto, aunque también pueden ser secundarias a otras causas (traumatismos, enfermedad de Crohn, carcinoma, radioterapia, etc.). La eliminación vaginal de aire y, en ocasiones, de heces es su principal ma­ nifestación clínica; la incontinencia anal se asocia a fístulas rectovaginales si coexiste lesión esfinteriana. El tratamiento es quirúrgico.

Tratamiento Por lo general las fisuras anales tienen una evolución autolimitada, una vez que el paciente mantiene un buen ritmo defecatorio, una buena higiene de la zona anal, una alimentación adecuada rica en fibra entre otras medidas higiénico-sanitaria estas cicatrizan de manera

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espontánea. No obstante, pueden evolucionar de ma­ nera recidivante o crónica lo cual conlleva a plantear una cirugía. En tal sentido, el paciente requiere de un chequeo médico y analítico previo, que incluye el estudio de hematología (hemograma con diferencial y eritrosedimentación), hemoquímica (fundamentalmente la glucemia (considerar que esta es una entidad muy frecuente en pacientes diabéticos), coagulograma, se­ rología y HIV. Este último, es importante en personas sexualmente activa, que por lo general tienen antece­ dente de realizar coito anal. El tratamiento puede ser médico (conservador) o quirúrgico. Se dirige según la forma de presentación clínica de la fisura y teniendo en cuenta los antecedentes personales del paciente. Tratamiento de la fisura anal aguda Es conservador el cual tiene como objetivo de conse­ guir deposiciones blandas sin esfuerzo evacuatorio me­ diante una dieta rica en residuos, suplementos de fibra dietética o algún laxante suave, y en baños de asiento con agua tibia efectuados dos o tres veces al día; estas medidas terapéuticas favorecen la relajación del esfínter anal interno. El dolor anal unido al espasmo esfínteriano e isquemia puede ser mejorado mediante el uso tópico de preparados anestésicos, aplicados preferentemente antes de la defecación. Con este régimen terapéutico, las fisuras agudas suelen curar en 4 a 8 semanas. Unido a estas indicaciones terapéuticas se usan recomendaciones generales y dietéticas como son: –– Higiene anal local (agua y jabón neutro) post defe­ cación y a la hora del baño. –– Restablecer hábito intestinal (preconizado con la dieta rica en fibra). Ingesta hídrica abundante y la prescripción apropiada de agentes aumentadores del bolo fecal con frutas, vegetales, salvado de trigo. Evi­ tar la ingesta de alcohol, picantes y especias. –– Laxantes (si estreñimiento muy acentuado). –– Antidiarreicos (si diarreas crónicas). –– Hidroterapia: baños de asientos tibios, que propor­ cionan sensación de bienestar y reducen la hiperto­ nía esfínteriana. –– Analgésicos: antinflamatorios no esteroideos: dipiro­ na (300 mg) 1 tab/6 h, ibuprofeno (400 mg) 1 tab/8 h, indometacina (25 mg) 1 tab/8 h. –– Relajantes musculares: metocarbamol (750 mg): 1tab/8 h, mefenesina (500 mg): 1 tab/12 h. –– Flebotrópicos: venatón: 20 gotas diluidas en agua o 1 tab/8 h. –– Aplicación de cremas: proctocaína en ungüento rectal, tubo de 25 g, aplicar 3 veces al día, después de los baños de asiento tibios. –– Ansiolítico: clorodiaxepóxido 10 mg, 1 tab/12 h.

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Parte XI. Intestino grueso

En la actualidad existen otras alternativas de trata­ miento como son: 1. Laserterapia (láser blando). 2. Esfinterotomía química: se realiza con la aplicación de diferentes agentes farmacológicos como: –– Relajantes farmacológicos del esfínter anal interno: • Óxido nitrito: modulador del sistema nervioso entérico que actúa desde el esófago al ano y también es un neurotransmisor inhibidor del esfínter anal interno. • Nitroglicerina tópica: actúa como un vasodila­ tador, relajando la zona y permitiendo a la fisura cicatrizar por sí misma. Nitroglicerina del 0,2 al 0,4 % aplicada 2 o 3 veces al día. Debe ponerse con guantes para evitar que se absorba en el dedo. El efecto secundario más frecuente es la cefalea (60 % de los pacientes), que en ocasiones obliga suspender el tratamiento. No se debe usar en pacientes con hipotensión, insuficiencia cardiaca, alergia a nitritos o anemia importante. • Dinitrato de isosorbide en pomada, spray o parches dérmicos tienen una acción similar. • Bloqueadores de los canales de calcio: redu­ cen el tono del esfínter anal interno. Los dos fármacos utilizados son diltiazem y nifedipina, ambos son hipotensores y vasodilatadores y se administran por vía oral o tópica en los dife­ rentes estudios revisados. Los mismos tienen como inconvenientes que originan cefalea y dolor anal mantenido. –– Inyección local de toxina botulínica: se conside­ ra que la toxina botulínica actúa principalmente como un relajante del músculo estriado que se utiliza para tratar la hipertonía muscular, provo­ ca parálisis muscular en el plazo de unas pocas horas e inhibe la transmisión de impulsos neu­ romusculares hasta que se produce el desarro­ llo de nuevos terminales nerviosos, se observa relajación muscular durante un periodo de 3 o 4 meses, tiempo suficiente para permitir la cica­ trización de la fisura anal. Para la fisura se han publicado muchas técnicas que incluyen la in­ yección de entre 10 y 100 unidades en diversas ubicaciones alrededor del canal anal, aunque ge­ neralmente se aplica en cualquier lado de la fisu­ ra, directamente en el esfínter interno que es un músculo liso. Su uso tiene como inconveniente desde el punto de vista teórico que la inyección de toxina botulínica puede por sí misma causar incontinencia, aunque es solo temporal hasta que se produzca la reinervación muscular. La mayoría de las publicaciones no describe efectos negativos sobre la continencia, debe ser conside­

rado como eficaz a corto plazo, sin embargo se desconoce la evolución de los pacientes a largo plazo. –– Ketanserina: gel tópico, un inhibidor selectivo de los receptores S de serotonina, que disminuye la resistencia vascular periférica y la agregación plaquetaria, mejora así la microcirculación en el área de la herida, aportando más oxígeno y nu­ trientes al tejido. –– Otros agentes de reciente utilización son el: • Sildenafil: inhibidor de la 5-fosfodiesterasa, administración tópica al 10 % en el canal anal, reduce la presión del esfínter anal. • Minoxidil: abridor de los canales de potasio. Induce relajación y vasodilatació de la muscu­ latura lisa, ha demostrado cura alrededor de 30 % de los pacientes. Estas dos modalidades de terapias cuentan con series muy cortas de estudios y con pocos datos terapéuticos disponibles. La nitroglicerina, la toxina botulínica y los bloquea­ dores de los canales de calcio pueden ser utilizados en individuos que desean evitar un tratamiento quirúrgico y reservar la cirugía para los fracasos del tratamiento. No hay pruebas adecuadas de que la cirugía se debe utilizar como tratamiento definitivo de la fisura en niños o para la fisura anal aguda. La fisura anal aguda que no responde al tratamiento médico, debe ser tratada con cirugía. Tratamiento de la fisura anal crónica El tratamiento de la fisura anal crónica es quirúrgico y se dirige a suprimir la hipertonía del esfínter anal interno mediante dos técnicas principales: la dilatación anal y la esfinterotomía lateral subcutánea del esfínter anal interno; estas técnicas proporcionan buenos re­ sultados pero conllevan una tasa no despreciable de trastornos de la continencia y algunas complicaciones posquirúrgicas, que se clasifican en inmediatas, media­ tas y tardías (Tabla 139.2). La “esfinterotomía química” conseguida mediante la aplicación tópica de ungüen­ tos de nitratos orgánicos (nitroglicerina, dinitrato de isosorbide) o la inyección intraesfinteriana de toxina botulínica como se describió en párrafos anteriores ha sido introducida recientemente en el tratamiento de la fisura crónica proporcionando resultados alentadores al tiempo que evita los inconvenientes de la cirugía. Seguimiento de los pacientes que reciben trata­ miento quirúrgico: se indica en dependencia a que sea hospitalizado o ambulatorio. –– De manera inmediata se indica: • Reposo.

Capítulo 139. Fisura anal

Tabla. 139. 2. Complicaciones posquirúrgicas - Inmediatas • Dolor excesivo • Retención urinaria • Hemorragia • Hematoma • Equimosis - Mediatas • Absceso perianal • Fístula anal • Prolapso de hemorroides internas • Sepsis - Tardías • Falsa cicatrización • Incontinencia anal • Resumamiento anal • Retardo en la cicatrización • Ectropión de la mucosa • Ano húmedo

• No vía oral hasta 6 h después de terminada la cirugía; se ofrecen primero líquidos y, si se to­ lera bien, se restablece su alimentación habitual (dependiendo del tipo de anestesia). • Aflojar el apósito pasadas 6 h, después retirar e iniciar baños de asientos tibios. • Analgésicos: dipirona: 0,6 g 2 ámpula /8h, por vía intramuscular; o 300 mg por vía oral: 2 tabletas/6 h. Tramadol 100 mg/8 h por vía intramuscular, o 50 mg por vía oral 1 cápsula /8h. Diclofenaco (75 y 100 mg/8h por vía intramusclar). Amicodex 1 tableta/8 h. –– De manera mediata: • Higiene anal local moderada (agua y jabón neutro) posdefecatoria y a la hora del baño. • Actividad física limitada durante la primera semana. • Hidroterapia: baños de asiento tibios. • Analgésicos. • Sedantes ligeros (primera semana del posoperatorio). • Hacer indicaciones para una defecación adecuada. • Evitar esfuerzo físico durante el periodo de ci­ catrización. • Valorar la evolución del dolor. • Valorar al paciente por consulta externa una vez por semana, si no se presentan complicaciones, durante un plazo promedio entre 30 y 45 días. • Cura anal en dependencia del tipo de cirugía. • Orientar el tratamiento médico.

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Bibliografía American Gastroenterological Association medical position state­ ment (2003). Diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology, 124(1),233-234. Arroyo, A., Perez, F., Serrano, P., et al. (2005). Surgical versus chemical (botulinum toxin) sphincterotomy for chronic anal fissure: long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study. Am J Surg,189,429-434. Arroyo, A., y colaboradores (2005). Tratamiento de la fisura anal crónica. Cir Esp, 78(2),68-74. Briceño, H., et al. (2004). Comparación del tratamiento de la fisura anal con toxina botulínica vs esfinterotomía lateral interna abi­ erta. Rev Ven Ci, 57(1),16-23. Caeiro, C.J. (2007). Guías Clínicas - Fisura anal Guías Clín, 7 (12). http://www.fisterra.com/salud/index.asp Charúa, G.L., F. y colaboradores (2007).Tratamiento de la fisura anal crónica con toxina botulínica tipo A. Rev Gastroenterol Méx, 72 (1). Fady, D., De Parades, V., et al. (2006). Toxine botulique et fissure anale chronique. Gastroentérol Clin et Biol, 30 (5), 687-695. Fernández García, R., et al. (2009). Efectividad y seguridad de diltiazem 2 % tópico en fisura anal. Localización: Farmacia hospitalaria: órgano oficial de expresión científica de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, ISSN 1130-6343, Vol. 33, Nº. 2, pags. 80-88. http://dialnet.unirioja.es/. García Gutiérrez, A., Villasana Roldós, L. (2008). Fisura Anal. Definición, clasificación, diagnóstico y tratamiento. Revista Cubana de Cirugía. [online] Vol 47, No 1. Hequera, J.A., Obregón, G.J. (2006). Fisura anal. Rev Mex de Coloproctol Enf Ano, Recto y Colon, 12( 2), 76-89. Jan, R. (2007). Anal Fissure. Clin Colon Rectal Surg, 20(2), 133-137. Llorente, L.F.F., et al. (2002). Laserterapia en la fisura anal. Pág. Web Facultad de Ciencias Médicas “Cmdte. M. Fajardo” Uni­ versidad Médica La Habana. http://fcmfajardo.sld.cu/cirugia/ laserterapia.htm Junio. Nelson, R.L. (2008). Tratamiento no quirúrgico para la fisura anal. Revisión Cochrane traducida). En: Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software. com. (Traducida de: Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Orsay, C., et al. (2004). Practice parameters for the management of anal fissures (revised). Dis Colon Rectum, 47 (12),2003-2007. Torrabadella, L., Salgado, G., et al. (2004). Manometric study of topical sildenafil (Viagra) in patients with chronic anal fissure: sildenafil reduces anal resting tone. Disease Colon Rectum, 47(5),733-738. Van Kemseke, C., Belaiche, J. (2004). Medical treatment of chronic anal fissure. where do we stand on reversible chemical sphinc­ terotomy? Acta Gastroenterol Belg, 67(3),265-271.

Capítulo 140 SÍNDROME DE LA ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR M Sc. Dr. Oscar Manuel Villa Jiménez

El síndrome de la arteria mesentérica superior, también conocido comúnmente como síndrome de Wilkie o pinzamiento aortomesentérico, consiste en un trastorno adquirido producido generalmente por la disminución del panículo adiposo retroperitoneal, con la consiguiente compresión parcial o completa de la porción horizontal del duodeno entre la aorta abdominal y la arteria mesentérica superior. Se puede citar además por otros nombres como síndrome de Von Rokitansky, síndrome de compresión duodenal arteriomesentérico, síndrome de la compresión vascular del duodeno, esta­ sis duodenal crónica, síndrome del enyesado (por su alta incidencia en pacientes con tratamientos ortopédicos de columna vertebral que requieren corsé de yeso) e íleo duodenal crónico. Fue descrita por primera vez en 1752 por Boerneus, y posteriormente Rokitansky, en 1861, la reconoce como causa de obstrucción duodenal. Tres décadas después, Kundrat cita que la compresión incompleta del duodeno se debe a la compresión de la raíz del me­ senterio. Sin embargo, no es hasta 1921 en que Wilkie describe más detalladamente su cuadro clínico, métodos diagnósticos y tratamiento.

Embriología y anatomía Durante la 11na semana del desarrollo, el intestino medio comienza a rotar 270 0 alrededor de la arteria mesentérica superior, retornando hacia la cavidad abdominal desde la hernia formada a través del anillo umbilical primitivo. Este desarrollo implica la definitiva localización retroperitoneal de la porción horizontal del duodeno (formada en parte por la porción cefálica del intestino medio) entre la arteria mesentérica superior por delante y la aorta abdominal por detrás, al nivel de L3. La arteria mesentérica superior surge en la cara anterior de la aorta abdominal al nivel de L1, a unos

pocos centímetros del tronco celíaco, con desarrollo anterior y caudal, formando un ángulo que varía entre 25 y 50 0 con la aorta abdominal en su origen. Entre ambas arterias quedan comprendidos además, junto a la porción horizontal del duodeno, la vena renal izquierda y el proceso uncinado del páncreas. En el adulto, esta porción duodenal está situada aproximadamente a unos 10 cm del origen de la arteria mesentérica superior.

Etiopatogenia Cuando por diferentes causas, el espacio existente entre la arteria mesentérica superior y la aorta abdomi­ nal en el que se ubican, sostenidos por la grasa retrope­ ritoneal, la vena renal izquierda, el proceso uncinado del páncreas y la porción horizontal del duodeno es insuficiente para el correcto funcionamiento de estas estructuras, ocurre la compresión de estas provocando los síntomas y signos. La causa más frecuente es la disminución del ángulo entre la arteria mesentérica supe­ rior y la aorta, siendo menor de 20 0, llegando a ser menos de 10 0 en algunos casos. Muchos autores prefieren evitar el nombre de síndrome de la arteria mesentérica superior puesto que sugiere trastorno vascular (embolia, trom­ bosis, compresión tumoral, entre otros, de la arteria mesentérica superior). Dentro de los factores anatómicos que hacen más susceptible al individuo al desarrollo del proceso están: –– Vasculares: la posición más baja del origen de la arteria mesentérica superior en la aorta abdominal que lo hace más cercano al cruce del duodeno y án­ gulos más agudos de este origen. Pueden provocar esta patología también otras ramas surgidas de la propia arteria mesentérica superior. –– Viscerales: las diferentes variantes anatómicas gas­ troduodenales pueden cambiar la posición y ade­ más acortar el mesenterio con elevación del marco duodenal.

Capítulo 140. Síndrome de la arteria mesentérica superior

Múltiples son las causas que pueden provocar un síndrome de la arteria mesentérica superior. En la tabla 140.1 se detallan las principales causas según reportes y series publicadas:

Diagnóstico clínico Consiste en una rara presentación de un cuadro de obstrucción intestinal, que puede ser subdiagnosticada en los pacientes con sintomatología crónica. Los signos y síntomas del síndrome de la arteria mesentérica supe­ rior son bastante inespecíficos y suele primero pensarse en otras causas más comunes al presentarse las crisis de vómitos, la epigastralgia y la pérdida de peso, entre otros. Es por esto que varios autores coinciden en la literatura en que no se conoce realmente la incidencia de este proceso por ser poco pensado, pero sin embargo fácil de diagnosticar al tener un cuadro clínico y estu­ dios radiológicos sugestivos. Es más frecuente en el sexo femenino, en edades jóvenes, asociadas generalmente a trastornos de la

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alimentación. Existen pocos casos de gemelos con pre­ sencia de síndrome de la arteria mesentérica superior. En dependencia de las diferentes causas, puede presentarse de dos formas: –– Forma aguda: distensión gástrica posprandial, con cólicos gástricos acompañados de vómitos con bi­ lis y restos de alimentos. Sensación de pesantez y opresión en epigastrio debido a la distensión gás­ trica importante. –– Forma subaguda-crónica: dolor abdominal recu­ rrente posprandial con vómitos cíclicos luego de comer, con bilis y restos de alimentos, saciedad temprana y meteorismo. Estos pacientes, generalmente, presentan pérdida de peso importante ya sea desde antes del comienzo de los síntomas, como después de estos, debido a que, como un círculo vicioso, el proceso se perpetúa. Los pacientes pueden referir, además, síntomas similares a síndromes ulcerosos.

Tabla 140.1. Principales causas del síndrome de la arteria mesentérica superior Depleción de la grasa mesentérica Extrema delgadez Anorexia nerviosa Síndrome de malabsorción Pérdida rápida de peso Regímenes hipocalóricos severos Nutrición enteral Enfermedades crónicas debilitantes Estados hipercatabólicos (neoplasias, hipertiroidismo, etc.) Disminución del ángulo aortomesentérico Visceroptosis Laxitud de la pared abdominal Crecimiento rápido con peso no adecuado según talla Aneurismas de la aorta abdominal Reposo prolongado en cama Afecciones vertebrales Hiperlordosis lumbar Escoliosis dorsolumbar Deformidades vertebrales, traumatismos y fracturas vertebrales Cirugía vertebral correctora Síndrome del corsé de yeso (en inglés, cast syndrome) Anomalías anatómicas congénitas Origen anómalo de la arteria mesentérica superior Malrotación intestinal Hipertrofia o fijación alta del ligamento de Treitz Adherencias del mesenterio al retroperitoneo Poscrugía intestinal Complicaciones quirúrgicas de la cirugía Anastomosis íleo-anales abdominal Hemicolectomías Cirugía de aneurismas abdominales By-pass aorto-femorales Plurifactorial Grandes quemados, politraumatizados Encamamiento prolongado Posoperatorios complicados Enfermedades neurológicas con deficiencia motora

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Parte XI. Intestino grueso

Los pacientes refieren alivio cuando adoptan po­ siciones específicas, como por ejemplo, en decúbito prono y lateral izquierdo, sobre el flanco derecho o en plegaria. Al examen físico se puede constatar disminución del panículo adiposo, abombamiento del abdomen en epigastrio y la presencia de ondas peristálticas intesti­ nales. Se puede detectar a la auscultación la presencia de un soplo sistólico en epigastrio que desaparece con los cambios de posición, sin tener relación con el área cardiaca. En ocasiones se puede acompañar de otra entidad con igual etiopatogenia, conocida por síndrome del “cascanueces”, producida por la compresión de la vena renal izquierda, originando várices en la pelvis renal y uréter, expresándose por hematuria, además de dolor abdominal recurrente, principalmente hacia fosa renal izquierda.

Exámenes complementarios Los criterios diagnósticos son: duodeno dilatado, compresión duodenal por la arteria mesentérica superior y ángulo aortomesentérico menor de 20 0. Algunos auto­ res prefieren emplear mejor el espacio aortomesentérico menor que 10mm en lugar del ángulo. Por lo general los estudios analíticos se informan entre valores normales, excepto los relacionados con la etiología del síndrome de la arteria mesentérica superior y el estado carencial o ambos (anemia, hipo­ proteinemia, etc.). Radiografía de abdomen simple: puede sugerir el diagnóstico al demostrarse la presencia de gases en la cavidad gástrica y duodenal proximal, ambas dilatadas, y la ausencia de estos signos en duodeno distal. Se puede observar imagen de “doble burbuja” correspon­ diente al aire persistente en la cámara gástrica y marco duodenal. Ultrasonido abdominal: puede detectarse la presen­ cia de las cavidades dilatadas, con abundantes restos de alimentos, secreciones o ambas. La presencia de ptosis de otras vísceras apoya la sospecha del síndrome de la arteria mesentérica superior. Estudio contrastado del tracto digestivo superior: se observa un estómago dilatado e incluso descendido por paresia, megaduodeno proximal hasta más de 4 cm de diámetro, con stop a nivel de la porción horizontal del marco duodenal, que permite el paso retardado del con­ traste y la presencia de movimientos antiperistálticos. Por otro lado, con la maniobra de Hayes (compresión en epigastrio en posición de decúbito lateral izquierdo) se logra el paso del contenido baritado a porciones distales,

resaltando estas con diámetro normal que contrasta con la dilatación de las proximales. Puede resultar negativo si la compresión es incompleta. Angiografía, angiotomografía axial computarizada y angiorresonancia: muestran la disminución del ángulo (normal mayor que 25 0) y del espacio aortomesentérico (normal mayor que 10 mm). Tanto la angiotomografía axial computarizada como la angiorre­ sonancia presentan, actualmente, mayor sensibilidad, por lo que han sustituido prácticamente la angiografía. Endoscopia digestiva superior: en los casos con compresión incompleta, puede que no se distinga la disminución de la luz del duodeno distal, aunque su presencia no es típica del síndrome de la arteria mesen­ térica superior, por las diferentes variantes anatómicas que puede presentar el marco duodenal sin que sea afectado funcionalmente. En caso de observarse una compresión extrínseca, esta suele notarse pulsátil. La presencia de úlceras duodenales, e incluso la presencia de cuerpos extraños atrapados en la compresión (semi­ llas grandes, bezoar, etc.) pueden reportarse. Si no se demuestra etiología de base, este procedimiento puede resultar útil al permitir tomar biopsias y descartar así entidades, por ejemplo, en el síndrome de malabsorción. Permite además la colocación de la sonda nasoyeyunal de manera adecuada garantizando el paso a través del área de compresión, y en casos en que sea posible, la realización de la yeyunostomía endoscópica percutánea (suele ser generalmente quirúrgica).

Diagnóstico diferencial Lo más frecuente es que se llegue al diagnóstico del síndrome de la arteria mesentérica superior por estudios previos que niegan la presencia de otras patologías más frecuentes. Todas las patologías que producen vómitos, epi­ gastralgia y pérdida de peso deben ser descartadas. Por ejemplo, constituyen diagnóstico diferencial las úlceras pépticas (con/sin síndrome pilórico), la cole­ cistitis aguda y la pancreatitis crónica. En el síndrome de la arteria mesentérica superior cerca de 45 % de los pacientes presentan úlceras duodenales. La compresión extrínseca del duodeno sintomática no es poco frecuente, pudiendo existir en pacientes con páncreas anular, anomalías en la fijación del mesocolon, diafragma o del propio duodeno, en orígenes pocos comunes de las venas renal izquierda y mesentérica superior, en diversas patologías del retroperitoneo (adenopatías, abscesos, linfomas), en los aneurismas arteriales y tumoraciones intrabdominales regionales, entre otras patologías.

Capítulo 140. Síndrome de la arteria mesentérica superior

Sin embargo, las causas de megaduodeno son pocas: enteropatía diabética, enfermedad de Chagas, enfer­ medades del colágeno, trastornos de la alimentación, entre otras. Entre las causas de distensión gástrica, además de las citadas en el megaduodeno, se debe pensar en el síndrome de Dunbar, extraña entidad producida por compresión del tronco celíaco, con isquemia gástrica crónica y paresia resultante.

Complicaciones Las complicaciones más temidas están relacionadas con las formas agudas que pueden llegar a desequili­ brios hidroelectrolíticos graves, perforaciones gástricas, y neumatosis gástrica, portal o ambas. Por otro lado, siempre que se establezca el síndrome de la arteria mesentérica superior el deterioro nutricional se hace progresivo y refuerza su fisiopatología.

Tratamiento El principio fundamental del tratamiento consiste en el apoyo nutricional del paciente con hiperalimentación antes de que surjan complicaciones, y que permita una ganancia de peso suficiente para que acumule grasa retroperitoneal y se mantenga posteriormente con dieta normal por vía oral. De esta forma, lo ideal es lograr que el paciente to­ lere por vía oral alimentos en pocas cantidades, varias veces al día, principalmente comenzar con dieta blanda y líquida, apoyado con el empleo de procinéticos. Si este método inicial no es factible o falla, entonces se recurre a la nutrición enteral (por sonda nasoyeyu­ nal o yeyunostomía) y en su defecto, la parenteral. En ambos casos, la aspiración del contenido gástrico es necesaria para evitar daños por estasis. Los pacientes con un cuadro agudo suelen responder a estos métodos conservadores. La duodenoyeyunostomía por vía lapa­ roscópica o por laparotomía, es la técnica quirúrgica de elección en los pacientes en que los tratamientos anteriores no han sido satisfactorios, principalmente en los pacientes con cuadros crónicos, con un éxito superior al 90 %. Fue descrita por primera vez por Baker y Finney como tratamiento quirúrgico en estos pacientes y realizada con éxito por primera vez en el Johns Hopkins Hospital en 1908 por Stavely. En los pacientes pediátricos, en ocasiones se pre­ fiere realizar la operación de Strong, que consiste en la sección del ligamento de Treitz para liberar la flexura duodenoyeyunal con descenso del duodeno distal resultante.

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Por lo general, el síndrome de la arteria mesenté­ rica superior tiene un curso benigno si se logra y se mantiene la recuperación nutricional independiente del método terapéutico empleado. Es por esto que en muchas ocasiones se requieren consultas de psiquiatría para tratar los trastornos de la alimentación (anorexias) y evitar las recaídas.

Bibliografía Alvarado, R., Ponce, A., García, D., et al. (2007). Compresión vas­ cular del duodeno en un neonato. Acta Pediatr Mex, 28, 69-73. Barsoum, M. K., Shepherd, R. F.,Welch, T. J. (2008). Patient with both Wilkie syndrome and nutcracker syndrome. Vasc Med, 13, 247-250. Brandt, L., Landis, C. (2010). Vascular Lesions of the Gastroin­ testinal Tract. In: Feldman, M., Friedman, L. & sleisenger, M. (eds.) Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 9th ed. Philadelphia: Saunders. Castañeda, C., García, W., Álvarez, R., et al. (2010). Intestino delgado y colon. Pediatría. La Habana: Ecimed.1767-1838 Castaño LLano, R., et al. (2009). Síndrome de la arteria mesentérica superior o síndrome de Wilkie. Rev Colombiana Gastroenterol, 24, 200-209. Contreras, J., Burmeister, R., et al. (2003). Seudo-obstrucción intestinal crónica primaria. Rev Chilena Cir, 55, 598-602. Delgado Alonso, A., Morales Díaz, I., Pita Armenteros, L. (2008). Síndrome de la arteria mesentérica superior: presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev Cubana Cir [Online], 47. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttex­ t&pid=S0034-74932008000200008&nrm=iso. Fernández López, M. T., López Otero, M. J., et al. (2011). Síndro­ me de Wilkie: a propósito de un caso. Nutrición Hospitalaria, 26, 646-649. Fiorini, S., Sáenz Tejeira, M., et al. (2008). Síndrome de la arteria mesentérica superior (síndrome de Wilkie): Caso clínico. Arch Argentinos Ped, 106, 546-548. Fraser, J.D., St Peter, S.D., Hughes, J.H., et al. (2009). Laparoscopic duodenojejunostomy for superior mesenteric artery syndrome. JSLS, 13, 254-259. González, M.,Granados,F., Herrera,W.(2010). Síndrome de arteria mesentérica superior en un paciente con tuberculosis abdominal. Acta Pediatr Mex, 31, 244-242. Irastorza-Terradillos, I., Alvarez-Abad, I., et al. (2010). Recurrent abdominal pain and superior mesenteric artery syndrome. An Pediatr (Barc), 73, 150-151. Kahn, E., Daum, F. (2010). Anatomy, Histology, Embryology, and Developmental Anomalies of the Small and Large Intestine. In: FELDMAN, M., FRIEDMAN, L. & SLEISENGER, M. (eds.) Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 9th ed. Philadelphia: Saunders. Llanio, N. R. (2005). Síndromes Digestivos. Síndromes. La Habana: Ecimed. 90-147. Makam, R., Chamany, T., Potluri, V., et al. (2008). Laparoscopic management of superior mesentric artery syndrome: A case report and review of literature. J Minim Access Surg, 4, 80-82. Martínez-Salamanca García, J., et al. (2004). Síndrome “Nutcrac­ ker”o Cascanueces: demostración mediante TAC Helicoidal con reconstrucción “3D” (VR). Actas Urol Españolas, 28, 549-552.

1638

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Rosa, F., Rodríguez, F., Puente, J., et al. (2003). Compresión duode­ nal por la arteria mesentérica superior: análisis de 10 pacientes. Rev Esp Enferm Dig, 95, 480-484. Sánchez, J., Fernández, J., Rodríguez, V., et al. (2010). Tratamiento de la compresión vascular del duodeno mediante reimplante de la arteria mesentérica superior. Cir Esp, 87, 124-125. Soler, R. (2010). Colecistitis aguda. In: SOER, R. (ed.) Cirugía del abdomen. La Habana: Ecimed. 49-60. Suárez, R., Jiménez, P., Castañeda, R., et al. (2011). Mega­ gastria y megaduodeno asociado con síndrome de arteria

mesentérica superior y síndrome de cascanueces. Rev Esp Méd-Quir, 16, 51-55. Zorrón, R., Milcent, M., Contreras, M., et al. (2003): Reparo Laparoscópico de Síndrome de Artéria Mesentérica Superior: técnica de duodenojejunostomia em sutura contínua. Rev Bras Videocir, 1, 87-91. Ugarte, J. (2008). Identificación de imágenes anormales del siste­ ma digestivo y del abdomen. In: UGARTE, J. (ed.) Manual de Imagenología. 2da ed. La Habana: Ecimed. 107-132.

Capítulo 141 SEUDOOBSTRUCCIÓN COLÓNICA AGUDA Dr.C. Agustín Meinardo Mulet Pérez

La seudobstrucción colónica aguda es un síndrome clínico caracterizado por una dilatación masiva del co­ lon que se manifiesta con síntomas y signos sugerentes de una obstrucción mecánica distal, sin que esta exista. Implica la existencia de un trastorno debido a una fun­ ción anormal de la musculatura lisa o de la inervación gastrointestinal. Si bien algunos autores lo han empleado como si­ nónimo o como término intercambiable con el de íleo paralítico, no es precisamente así. El íleo paralítico es un trastorno agudo, temporal, de la función motora gastrointestinal que se considera ocasionado por una activación de los reflejos inhibitorios gastrointestinales normales. La seudobstrucción es, con frecuencia, una afección más severa.

Clasificación Puede ser de acuerdo con su asociación con afec­ ciones o eventos. –– Idiopática: no se reconoce su vinculación a una condición determinada. –– Asociada a eventos quirúrgicos y traumáticos. –– Asociada a condiciones clínicas: afecciones y toxi­ cidad por fármacos.

Etiología Hay series de casos que reportan una prevalencia de seudobstrucción colónica aguda de 0,29 % en pacientes quemados y con afecciones ortopédicas. En pacientes operados con cirugía mayor ortopédica puede ser mayor con frecuencias de 0,65 a 1,3 %. La verdadera inci­ dencia de este trastorno permanece desconocida pues la resolución espontánea es posible. Por lo general se desarrolla en pacientes hospitalizados y se asocia con una variedad de afecciones médicas y quirúrgicas. La edad media de presentación parece haberse incremen­ tado de manera que muchos reportes en la actualidad

informan la séptima y octava década de la vida. Con respecto al sexo la relación de frecuencia se ha mantenido de 1,5 a 4 hombres sobre 1 mujer. La morbilidad y la mortalidad permanecen altas debido a su asociación con enfermedades médicas y quirúrgicas. La mayoría de las muertes ocurren en pacientes ancianos y postrados. La complicación más grave de esta afección es la perforación del ciego y tiene asociada una elevada mortalidad de 40 a 50 %. Las afecciones que se asocian con mayor frecuencia incluyen traumatismos, embarazo, parto por cesárea, infecciones severas y cirugía ortopédica, pélvica o cardiotorácica. La edad avanzada se considera causa condicionante o contribuyente importante. En general las afecciones, quirúrgicas o no, vinculadas con la seudobstrucción colónica y consideradas como causas se reseñan en la tabla 141.1.

Fisiopatología En 1948 Sir Henage Ogilvie describe, en dos pacien­ tes, el cuadro clínico correspondiente a una dilatación masiva aguda del colon sin evidencia, ni en las radiogra­ fías de colon por enema ni en las laparotomías explora­ torias realizadas frente a la persistencia y gravedad de los síntomas, de obstrucción mecánica. En ambos casos se encuentra una infiltración maligna del plexo celíaco y del ganglio semilunar. Sobre la base de este hallazgo quirúrgico y dado la ausencia de un impedimento me­ cánico Ogilvie plantea la hipótesis que los síntomas y signos son ocasionados por un desequilibrio de la acción del sistema nervioso autónomo en el colon. Estado de desequilibrio al que, según su propuesta patogénica, denomina de “deprivación simpática”. A pesar de los años transcurridos, desde la des­ cripción original del síndrome de Ogilvie, la exacta fisiopatología permanece desconocida. Las hipótesis actuales continúan sugiriendo la idea de un desequili­ brio del sistema nervioso autónomo. A diferencia de la

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Parte XI. Intestino grueso

Tabla 141.1. Afecciones y eventos asociados con la seudobstrucción colónica aguda Afecciones y eventos quirúrgicos

Afecciones de carácter médico

Ginecobstetricia: Cesárea; posparto; histerectomía abdominal

Enfermedades inflamatorias/infecciosas: Pancreatitis aguda; sepsis; infecciones virales: Herpes zoster; neumopatía inflamatoria aguda

Cirugía pélvica (nefrourológica): trasplante renal; prostactectomía suprapúbica; litotomia

Desequilibrios electrolíticos: Hipopotasemia; hipocalcemia e hipomagnesemia

Traumas: Fractura pélvica; fractura de columna vertebral; hematoma retroperitoneal; fractura de huesos largos; quemaduras Cirugía ortopédica: Cirugía de cadera; fusión de columna vertebral

Enfermedad cardiovascular/cerebrovascular: Infarto cardiaco; insuficiencia cardiaca congestiva; enfermedad cerebrovascular Enfermedades malignas: Carcinomas gastrointestinales; carcinomatosis peritoneal; tumores retroperitoneales; leucemia; linfoma; mieloma múltiple; radioterapia pélvica Otros tumores: Adenoma velloso gigante de rectosigmoides hipersecretorio con sindrome de McKittrick-Wheelock*

Neurocirugía: Afección de la médula espinal; compresión de raíz nerviosa Trastornos metabólicos/afecciones diversas: Insuficiencia renal; insuficiencia hepática; disfunción tiroidea. Síndrome de Guillain-Barré; enfermedad de Parkinson; amiloidosis. Enfermedad de Alzheimer Síndrome de hipoperistalsis intestinal Megacolon-megavejiga Alcoholismo Cirugía torácica y cardiovascular: Enfermedad vascular periférica; isquemia mesentérica

Toxicidad por fármacos: Narcóticos; antidepresivos tricíclicos; fenotiacinas; medicamentos antiparkinsonianos; agentes anestésicos

* Síndrome raro pero una reconocida complicación del adenoma velloso del rectosigmoides hipersecretorio con severos trastornos hidroelectrolíticos con grandes pérdidas de agua, sodio y potasio. La seudoclusión colónica aguda reportada ha sido atribuida a la disfunción electrolítica y a la insuficiencia renal aguda.

propuesta patogénica de Ogilvie estas teorías concen­ tran su atención en el incremento del tono simpático, el descenso del tono parasimpático o la combinación de ambos como origen de este trastorno. Una hipótesis sostenida por Lee y colaboradores (1988) descansa en el hecho de que el tono simpático incrementado tiene como resultado la inhibición de la motilidad del colon. Estos investigadores mediante el bloqueo de la inervación simpática, esplácnica, con el empleo de anestesia epidural, tratan de manera exitosa varios pacientes con seudobstrucción colónica aguda que no había respondido al tratamiento conservador. Reportes del uso de anestesia raquídea para el trata­ miento de pacientes con el síndrome de Ogilvie también apoyan esta hipótesis. Otra teoría fisiopatológica de la seudobstrucción intestinal está enfocada en el tono parasimpático. El

nervio vago suministra la inervación parasimpática para el tracto gastrointestinal superior hasta la flexura esplénica del colon. A partir de este punto la inervación parasimpática es por vía de los nervios lumbares desde los segmentos espinales S2 a S4. Dada esta distribución parasimpática una hipótesis plantea que si la inervación sacra llega a ser interrumpida el colon distal puede quedar atónico dando como resultado una obstrucción funcional. Esta hipótesis está en correspondencia con los estudios que muestran una transición, entre el colon dilatado y el colapsado, localizada con frecuencia cerca o a nivel de la flexura esplénica. Otros investigadores consideran que este trastorno es el resultado de la combinación de un tono parasim­ pático disminuido y un tono simpático aumentado. En 1992 Hutchinson y colaboradores reportan resultados exitosos, en 8 de 11 pacientes con seudobstrucción colónica aguda, con el empleo secuencial de guaneti­

Capítulo 141. Seudoobstrucción colónica aguda

dina, un bloqueador simpático adrenérgico, seguido por neostigmina, un inhibidor de la colinesterasa. En ratas machos Sprague-Dawley con una obs­ trucción colónica parcial provocada mediante anillos de silicona se encuentra un drástico incremento de la expresión de COX-2 ARNm en el segmento dilatado y obstruido. Los autores de esa investigación concluyen que el estiramiento mecánico en la obstrucción induce una marcada expresión de COX-2 y esta desempeña un importante papel en la supresión de la contractilidad del músculo liso. La motilidad colónica normal depende de la inte­ racción de la estimulación nerviosa y probablemente hormonal con las propiedades intrínsecas de la muscu­ latura lisa del colon. Los estímulos locales inducen un reflejo inhibitorio que trae como consecuencia una dilatación del colon. Para la acción de este reflejo los nervios esplácnicos suministran las vías aferentes y eferentes. Los estímulos locales que incluyen la inflamación peritoneal, la infec­ ción y la manipulación del colon, inducen la liberación de mastocitos, leucocitos, monocitos y mediadores inflamatorios como el COX-2 entre otros. El grado de deterioro posoperatorio intestinal guarda correlación con la respuesta intestinal inflamatoria. La liberación de opioides endógenos después de la cirugía ha sido relacionada con la inflamación y el deterioro de la ac­ tividad motora que caracteriza la respuesta fisiológica a la cirugía. El suministro de antidepresivos, fenotia­ cinas, antiparkinsonianos o narcóticos puede inducir una obstrucción colónica aguda. Los opioides inhiben la liberación de óxido nítrico de neuronas motoras inhi­ bitorias in vitro y retardan el tránsito intestinal in vivo. En resumen, en la actualidad, la actividad desor­ denada del sistema nervioso autónomo es considerada el factor clave en la patogenia de la seudobstrucción colónica aguda. La inervación parasimpática proce­ dente del nervio vago, cuya acción excitatriz produce contracción, abarca el colon derecho hasta la flexura esplénica. La inervación parasimpática del colon distal y el recto procede del plexo sacro espinal. La inervación simpática del colon procede de los ganglios celíaco y mesentérico y su inhibición causa relajación. Sobre la base de estas consideraciones funcionales los mecanismos propuestos en la fisiopatología de la seudobstrucción colónica aguda se dividen en dos grandes grupos: –– Por fallo en la contracción del intestino. –– Por fallo en la relajación del intestino. Entre los que conforman el fallo en la contracción del intestino se proponen los siguientes: aporte motor simpático excesivo; aporte motor parasimpático dismi­ nuido; estimulación de receptores opioides endógenos

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o exógenos e inhibición a través de vías aferentes esplácnicas. Respecto a los que pueden participar en el fallo de la relajación del intestino se plantean: el aporte motor parasimpático excesivo y la inhibición de la liberación del óxido nítrico.

Diagnóstico clínico La seudobstrucción colónica aguda ocurre con ma­ yor frecuencia en pacientes adultos mayores, hospitali­ zados y debilitados, con una edad promedio de 60 años, y se asocia a una amplia variedad de afecciones médicas y quirúrgicas. Los pacientes quirúrgicos desarrollan los síntomas, con frecuencia de forma insidiosa en su inicio, con un promedio de 3 a 5 días luego de un pro­ cedimiento quirúrgico. Los síntomas y signos físicos, tanto en los casos asociados a afecciones médicas como quirúrgicas, son similares. Muchos pacientes presentan dolor abdominal, náusea, vómitos y constipación. En cierto número de pacientes se presentan diarrea y expulsión aumentada de flatos. El síntoma, y a su vez signo más relevante, es la distensión abdominal la que se produce de manera súbita, tiene un curso progresivo y puede empeorar y llegar a ser masi­ va. Puede desarrollarse gradualmente en 3 a 7 días o de manera más aguda dentro de las 24 h del día. El dolor abdominal que se presenta cerca del 80 % de los casos, por lo general es ligero pero constante con ocasional y ligero dolor abdominal a la palpación abdominal de rebote así como distensión indolora. Las náuseas y los vómitos se presentan en 60 % de los pacientes, aproximadamente. La fiebre se puede observar hasta alrededor del 37 % de los pacientes. En el examen físico del abdomen, mediante la ob­ servación, se puede percibir la distensión abdominal. La auscultación puede detectar, de 88 a 90 % de los casos, la presencia de ruidos hidroaéreos alterados ya sea en sentido de aumento o disminución de su frecuencia o por aumento de la intensidad y la presencia de ruidos intestinales anormales de tonos agudos sugerentes de obstrucción mecánica. En alrededor del 10 al 12 % de los casos no se detectan ruidos hidroaéreos. La palpación abdominal es dolorosa en pacientes con perforación o isquemia intestinal pero también en pacientes con intestino viable. No se aprecian diferen­ cias significativas entre los síntomas de los pacientes con intestino isquémico o perforado al compararlos con los pacientes con intestino viable excepto en una mayor frecuencia de fiebre que puede alcanzar 78 % de los pacientes con intestino isquémico o perforado con­ tra 31 % de pacientes con intestino viable. El examen mediante tacto rectal revela una ampolla rectal vacía.

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Parte XI. Intestino grueso

Exámenes complementarios Los análisis de laboratorio son de poco valor diag­ nóstico. Un ligero desequilibrio electrolítico se presenta con frecuencia y típicamente significa deshidratación. Ionograma: la hiponatremia, la hipopotasemia, la hipocalcemia y la hipomagnesemia pueden estar pre­ sentes. Muchas veces es un reflejo del trastorno en sí más que un factor etiológico. Leucograma: puede estar presente la leucocitosis pero tanto en un intestino viable como en un intestino isquémico. Por consiguiente no es diagnóstica. No obstante es importante considerar el pensa­ miento diagnóstico de que: la aparición de un nuevo dolor abdominal o el dolor abdominal a la palpación, el incremento de la fiebre así como del conteo de leu­ cocitos en sangre son características de una isquemia o una perforación. Radiografía simple de abdomen: con excepción del examen físico la más útil prueba de escrutinio es la radiografía simple de abdomen. El signo más frecuente es la dilatación masiva del colon con participación del ciego y el colon ascendente y transverso. Con frecuen­ cia el signo del cuttoff (punto o nivel de transición de dilatado a no distendido) está de forma usual cerca de la flexura esplénica pero puede ocurrir a nivel de la flexura hepática y ocasionalmente en el colon sigmoides y dis­ tal. El colon izquierdo, incluyendo el rectosigmoides e incluso el intestino delgado pueden estar distendidos. La dilatación progresiva del colon puede conducir a un incremento marcado de la distensión cecal que puede oscilar en un rango de 9 hasta 25 cm. En consecuencia el ciego es el sitio de perforación, más frecuente, en la seudobstrucción del colon. La ley de Laplace establece que la presión requerida para estirar las paredes de una víscera hueca decrece en proporción inversa al radio de la curvatura de la víscera. De acuerdo con esta la resistencia a la tensión de la pared del colon es excedida primero en la porción del colon de mayor diámetro, el ciego. Aunque no se ha llegado a un consenso absoluto con respecto al diámetro cecal que puede resultar en una perforación, muchos investigadores están de acuerdo con que el riesgo de perforación se incrementa de forma marcada con diámetros cecales comprendidos en el in­ tervalo de 12 a 14 cm. Por consiguiente en la conducta con estos pacientes es útil la realización frecuente de radiografías abdominales para valorar el diámetro del ciego. Los niveles hidroaéreos pueden ser observados en el intestino delgado pero, por lo general, en el colon no. También puede ocurrir dilatación de asas intestina­ les delgadas pero esta depende de la incompetencia de la válvula ileocecal.

Otros signos radiológicos incluyen un tabique co­ lónico bien definido, un contorno liso de la luz interna y la preservación de los pliegues haustrales los que se observan, a menudo, a pesar de la existencia de una distensión severa. La diferenciación radiológica entre una seudobs­ trucción colónica y una obstrucción intestinal mecánica verdadera puede ser, algunas veces, difícil. Low en 1995, ha sugerido la utilidad de una vista prono-lateral del recto para ayudar a confirmar el diagnóstico. Reco­ mienda colocar al paciente en decúbito lateral derecho por varios minutos para permitir el paso de gas en el colon distal. Esta maniobra facilita el llenado gaseoso del recto cuando el paciente se coloca para una vista prono-lateral de la pelvis. Este autor ha documentado 75 % de éxito en excluir una obstrucción mecánica y puntualiza que el llenado gaseoso del recto no ocurre en pacientes con una obstrucción mecánica. La presencia de aire a través de todos los segmentos intestinales ayuda a diferenciar este síndrome de obs­ trucción mecánica. La presencia de aire libre, en cavi­ dad abdominal, es de forma usual un signo radiológico de perforación intestinal. Pero puede no ser así cuando ocurre junto a pneumatosis intestinalis. Un enema con el empleo de contraste soluble en agua o la realización de una tomografía axial compu­ tarizada puede excluir la obstrucción mecánica si el gas y la distensión están presentes en todos los segmentos colónicos incluyendo el recto y el colon sigmoides. Radiografía de colon por enema: si el diagnóstico no puede ser confirmado, mediante el examen físico o la radiografía simple de abdomen, se puede emplear un enema por contraste. Los enemas por contraste incluyen tanto bario como gastrografin (diatrizoate meglumine) pero estos materiales de contraste están contraindicados en presencia de perforación. Debido al riesgo de perforación el material de contraste debe ser introducido con muy baja presión. No se requiere aire y el examen puede ser terminado cuando el colon dilatado es alcanzado por el contraste. El gastrografin tiene varias ventajas sobre el bario porque es transparente e hidrosoluble, puede ser fácil­ mente limpiado y extraído al tiempo que se realiza la colonoscopia. Incluso puede con frecuencia ser tera­ péutico por su hiperosmolaridad la cual ocasiona un desplazamiento de fluidos hacia la luz intestinal. Más aún elimina el riesgo de contaminación peritoneal con bario si ocurre una perforación o si una laparotomía llega a ser necesaria. Colonoscopia: la colonoscopia diagnóstica puede diferenciar entre una seudobstrucción colónica y una obstrucción mecánica y puede servir como procedi­ miento terapéutico con la realización de la descompre­

Capítulo 141. Seudoobstrucción colónica aguda

sión. Puede identificar una causa mecánica durante su ejecución. En caso de observarse una lesión tumoral es posible realizar una biopsia a través del colonoscopio.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial incluye la obstrucción mecánica, el megacolon tóxico y la colitis isquémica. Es muy importante establecer, de ser posible desde un inicio, el diagnóstico diferencial de la seudobstrucción intestinal aguda con la obstrucción intestinal mecánica y con el íleo paralítico. Este diagnóstico diferencial se realiza sobre la base de los síntomas y signos físicos y de los elementos diagnósticos aportados por la radio­ logía (Tabla 141. 2).

Tratamiento Preventivo: Es fundamental evitar todos los factores que pueden potencialmente precipitar una seudobstrucción colónica aguda en un paciente predispuesto y en general en todos los pacientes. El empleo de la cirugía de mínimo acceso, menos invasiva, el uso de anestesia epidural torácica, y el uso simbólico de analgesia opioide ha conllevado una mejor atención del paciente quirúrgico. Sobre esta base y para optimizar el tratamiento del paciente quirúrgico y disminuir a un mínimo la posibilidad de complicaciones se han establecido y reforzado programas, conocidos en la literatura anglosajona como fast-track programs, que combinan diversas modalidades para lograr una mayor rapidez y efectividad. Los resultados de su aplicación han mostrado la reducción tanto de la estadía y el costo hospitalario y más importante aún la disminución de la morbilidad cardiopulmonar posoperatoria.

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Algunos de los métodos empleados en estos pro­ gramas son: la educación preoperatoria del paciente; el uso de anestesia epidural; el empleo de la analgesia no opioide; evitar la sobrecarga de fluidos perioperatorios; uso precoz de la realimentación por vía oral, entre otros. Conservador: Una vez que el diagnóstico ha sido confirmado debe ser intentado un tratamiento conservador. Esto incluye suspensión de la vía oral, la descompresión nasogástrica (útil para control de la náusea y el vómito), la corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos, reducción o descontinuación de medicamentos que inhiben la moti­ lidad gastrointestinal y el tratamiento de infecciones. El empleo de solución salina isotónica y de soluciones glu­ cosadas es suficiente para la hidratación pues en muchos casos la respuesta es obtenida en los primeros 6 días entre 85 a 95 % de los pacientes aproximadamente. En pacientes con una mayor duración de la seudobstrucción colónica aguda se puede requerir el empleo de nutrición enteral o parenteral. La respiración con presión positiva intermitente puede agravar una dilatación colónica por lo que debe ser evitada o descontinuada si es posible. Cambiar la posición del paciente en cama puede ayudar en la movilización del gas intestinal. Otras medidas menos efectivas incluyen enemas repetidos, sondas rectales y sigmoidoscopia rígida. Los enemas pueden ser de utilidad para vaciar el colon pero solo se ha reportado efectividad, cuando se ha empleado gastrofin, en informes por otro lado anecdóticos. La inserción de un tubo rectal puede ser útil sobre todo si el sigmoides está dilatado. Ciertos estudios han docu­ mentado que la duración de las medidas conservadoras va en un rango de 3 a 6,5 días y han reportado incluso periodos más largos si los signos de perforación están

Tabla 141. 2. Elementos clínicos y radiológicos en el diagnóstico positivo de la seudobstrucción y su diagnós­ tico diferencial con la obstrucción intestinal mecánica y el íleo paralítico Elementos diferenciales

Seudobstrucción

Síntomas Dolor abdominal tipo retortijon, constipación, náuseas, vómito y anorexia

Obstrucción mecánica

Íleo paralítico

Dolor abdominal tipo retortijón, Dolor abdominal ligero, constipación, náuseas, vómitos repletura, náuseas, vómitos, y anorexia constipación

Signos al examen físico Borborigmos. Timpanismo. Borborigmos, presencia de ondas Silencio abdominal. Ondas peristálticas. Ruidos peristálticas. Ruidos hidroaéreos Distensión abdominal. hipoactivos o hiperactivos. Disten- agudos, distensión abdominal y Timpanismo sión abdominal. Sensibilidad sensibilidad dolorosa localizada dolorosa localizada en la palpación en la palpación abdominal abdominal Signos radiológicos Dilatación de asa gruesa aislada. Elevación del diafragma

Asas con contorno en paréntesis Distensión de asas delgadas y y patrón en escalera. Escaso gas gruesas. en el colon distal. Elevación ligera Elevación del diafragma. del diafragma. Niveles hidroaéreos

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Parte XI. Intestino grueso

ausentes y el diámetro cecal era menor de 9 cm. De hecho cuando el ciego es mayor de 9 cm y no hay res­ puesta al tratamiento luego de las primeras 72 h después de realizado el diagnóstico debe ser llevada a cabo la descompresión colónica para disminuir el riesgo de isquemia, perforación y muerte. La frecuencia de éxito con medidas conservadoras varía de manera notable con reportes de hasta un 96 %. En un análisis de 1 027 casos reportados en la literatura se documenta que en una conducta no quirúrgica, in­ cluyendo medidas conservadoras y descompresión del colon como terapéutica inicial de elección, se asocia con pocas complicaciones y alta eficacia. Otros estudios han reportado frecuencias de éxitos más bajas. Esta disparidad puede obedecer a diferen­ cias en la selección del paciente, criterios diagnósticos, diseño del estudio y, potenciales prejuicios hacia la intervención terapéutica entre varios estudios. A pesar de estas diferencias en las frecuencias de éxito, una prueba de terapéutica conservadora está toda­ vía indicada con la condición de que no estén presentes signos de peritonitis o de incremento de la distensión abdominal. Un importante componente de las medidas conservadoras incluye un régimen intestinal para pre­ venir constipación y la obstipación así como mejorar la motilidad colónica. El empleo de bajos volúmenes de agentes catartáticos como lactulosa o bajas dosis de po­ lietilenglicol, ambos agentes osmóticos que no son ab­ sorbibles ni metabolizables, así como el empleo diario de supositorios de bisacodilo para inducir vaciamiento rectal puede ayudar en el tratamiento y prevención de la recurrencia de seudobstrucción colónica aguda. Si la terapéutica conservadora no origina mejoría, o si el diámetro cecal continúa incrementándose, es necesario considerar otras opciones terapéuticas para evitar una perforación fecal la cual tiene una alta tasa de mortalidad. Farmacológico: Una de las opciones terapéuticas es el empleo de agentes farmacológicos que incrementan la motilidad colónica. Varios agentes han sido probados incluyendo eritromicina, cisaprida, y metoclopramida, pero no han demostrado un beneficio sustancial en la seudobstruc­ ción colónica aguda. También se ha dirigido la atención hacia medicamentos supresores de la colinesterasa, cuyo ejemplo tipo es la neostigmina, para el tratamiento de la seudobstrucción colónica aguda. Se han empleado de manera combinada un bloqueador simpático y un inhibidor de la colinesterasa, guanetidina (20mg por vía intravenosa) seguido por neogstimina (2,5 mg in­ travenosa durante 1 min). Pero los mismos resultados han sido obtenidos con la neogstimina sola. Descompresión farmacológica: En definitiva el tratamiento farmacológico mejor estudiado y que hasta el momento ha demostrado mayor

efectividad es de la neostigmina por vía intravenosa. Esta conduce a una rápida descompresión del colon en muchos pacientes incluso con una sola infusión. Entre los efectos adversos de los inhibidores de la colinesterasa se incluyen: sialorrea, náusea, vómitos, dolor abdominal, bradicardia, hipotensión arterial y broncoespasmo. Los pacientes deben estar bajo moni­ torización cardiaca así como tener disponible sulfato de atropina durante su la administración de neogstigmina. Una infusión lenta puede conllevar un menor riesgo de episodios de bradicardia con respecto al uso de un bolo intravenoso. La infusión de neostigmina también ha sido documentada para la resolver distensión colónica en pacientes con enfermedades graves, en pacientes en estado crítico en unidades de cuidados intensivos. La dosis que se emplea por administración intravenosa continua es de 0,4 a 0,8 mg I/h durante 24 h. Es cardinal tener presente que la neostigmina no debe ser empleada en los pacientes a menos que sea desechada la posibilidad de una obstrucción mecánica del intestino grueso. Las contraindicaciones para el empleo de la neostigmina además de la advertencia anterior incluyen: –– Pacientes con una frecuencia cardiaca basal menor que 60 latidos/min. –– Hipotensión arterial sistólica menor que 90 mmHg. –– Broncoespasmo activo, agudo que requiera medi­ cación. –– Paciente con una perforación de colon sellada re­ cientemente. La seudobstrucción colónica aguda puede recurrir y requerir, por tanto, de múltiples dosis de neostigmina. Una sola dosis de neostigmina es efectiva por l a 2 h. La neostigmina es efectiva en el tratamiento del 85 al 90 % de los pacientes con seudobstrucción colónica aguda. Una distensión colónica persistente o recurrente puede originar isquemia o perforación. En pacientes en los cuales hay contraindicaciones para el empleo de la neostigmina o esta falle en el propósito de obtener la descompresión, es necesaria y de elección realizar la descompresión colonoscópica. Elsner, Smith y Ensor en 2012, en una reciente revisión de la literatura, publicada en inglés entre no­ viembre de 1969 y noviembre de 2011, disponible en las bases de datos de Medline/Pubmed, Embase y Cochrane sobre la efectividad y seguridad de la neostigmina para el tratamiento de la seudobstrucción colónica aguda concluyen lo siguiente: –– La neostigmina puede ser una opción terapéutica segura y efectiva para el tratamiento de la seudobs­ trucción colónica aguda posoperatoria sin embargo los datos publicados hasta el momento no apoyan su empleo como primera línea del tratamiento.

Capítulo 141. Seudoobstrucción colónica aguda

–– L os estudios prospectivos y retrospectivos han demostrado la utilidad de su uso para mejorar los síntomas clínicos, la disminución del tiempo para resolver el cuadro clínico y la reducción de la re­ currencia en pacientes en los que ha fracasado el tratamiento conservador. –– Se necesitan de nuevos estudios con diseños que permitan evaluar el uso precoz de la neostigmina contra el tratamiento conservador para determinar el verdadero papel que desempeña como terapia de primera línea en la seudobstrucción colónica aguda. Descompresión colonoscópica: Es una importante opción terapéutica cuando hay un fallo o no es posible la descompresión farmacológica en pacientes con alto riesgo de perforación cecal. Se han reportado frecuencias de éxito de la descompresión desde 77 a 86 % con una baja frecuencia de compli­ caciones, de estas el riesgo de perforación de colon distendido de hasta 3 %. La descompresión mediante colonoscopia presenta dificultades técnicas y requiere como promedio de 45 a 60 min para su ejecución. Es preciso considerar que junto a los requerimientos de la manipulación, como requiere una colonoscopia diagnóstica habitual, se añaden la falta de preparación del colon. Este por la naturaleza de la afección no debe ser sometido a las preparaciones de limpieza habituales. A lo sumo ligeros enemas de agua corriente o salinos realizados con suma delicadeza pueden mejorar la visibilidad pero no son ideales. Es fundamental recalcar que solo se puede insuflar una mínima cantidad de aire para dilatar el colon distal dado el elevado riesgo de perforación de un ciego ya dilatado. Además la capacidad para evaluar de manera cuidadosa la mucosa colónica en la búsqueda de signos de isquemia está limitada por la falta de una adecuada preparación del colon. La presencia de signos de isquemia de la mucosa como ulceración mucosa, hemorragias submucosas o mucosa friable con exudados amarillentos, señalan la necesidad de realizar una laparotomía urgente. La frecuencia de recurrencia luego de la descompre­ sión colonoscópica varía entre 18 a 65 %. Una disminu­ ción en estas magnitudes de recurrencias puede ser lo­ grada colocando un tubo de descompresión en el colon proximal. Sin embargo estos tubos de descompresión con frecuencia se llegan a obstruir. Otra alternativa que se debe considerar es la descompresión colonoscópica en serie. No es necesario realizar la colonoscopia hasta el ciego pues una descompresión adecuada se puede lograr alcanzando el colon transverso y mejor aún el colon ascendente. Otra opción que se ha estado evaluando en años recientes es el empleo de soluciones balanceadas elec­ trolíticas con polietilenglicol . El uso del polietilenglicol

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después de la resolución inicial de la dilatación de colon puede incrementar la frecuencia de respuesta sostenida y puede prevenir su recurrencia. Cecostomía percutánea : Debido a la alta frecuencia de recurrencia, luego de la descompresión colonoscópica, una opción es la realización de una cecostomía percutánea. Esta técnica alternativa, que se puede ejecutar por vía endoscópi­ ca, imaginológica o quirúrgica, se ha reportado como exitosa en varias presentaciones de casos así como en pequeñas series de casos. Pero tiene como desventaja su asociación a una morbilidad considerable. Descompresión quirúrgica: En pacientes con dilatación colónica aguda sin per­ foración o isquemia la colocación de un tubo mediante cecostomía debe ser considerada. Mediante este pro­ cedimiento se puede lograr una descompresión exitosa con pocas complicaciones. Además de la vía percutánea antes reseñada la cecostomía con implantación de un tubo puede ser realizada por vía convencional con aper­ tura de la pared abdominal o por vía laparoscópica. Sin embargo el tubo de cecostomía se puede asociar con complicaciones importantes en pacientes con un ciego muy dilatado con una pared muy delgada. En esas cir­ cunstancias es preferible y está indicada una resección del ciego o hemicolectomía derecha. Quirúrgico: El tratamiento quirúrgico, está indicado cuando falla el tratamiento médico conservador incluyendo el endoscópico, para la realización de la descompresión quirúrgica, o cuando se presentan signos clínicos de isquemia, sepsis abdominal o perforación o si la colo­ noscopia revela o confirma una isquemia. El procedi­ miento quirúrgico de elección lo determina el estado del ciego y del colon ascendente. Si hay signos evidentes de necrosis o isquemia, a nivel cecal, hay que extirpar el ciego. En dependencia de la presencia de perforación y de la extensión de la contaminación fecal se realiza una anastomosis primaria o una técnica de derivación intestinal. El intestino grueso restante se debe examinar cuidadosamente para poder excluir aéreas remanentes de isquemia, necrosis o perforación. El paciente debe ser preparado lo mejor y más tem­ pranamente posible antes de la intervención quirúrgica con una reposición hidroelectrolítica, estabilización y vigilancia hemodinámica y cardiovascular. Estos cui­ dados permiten una mejor evaluación de la viabilidad intestinal en el momento de la intervención quirúrgica y una mejor toma de decisiones, en correspondencia con los hallazgos quirúrgicos, sobre la técnica quirúr­ gica a elegir. Deben ser empleados antibióticos por vía intravenosa previos a la incisión quirúrgica dada la alta frecuencia de infección de la herida quirúrgica en estos pacientes intervenidos de urgencia. En el transcurso de

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Parte XI. Intestino grueso

la intervención quirúrgica es necesario garantizar un adecuado suministro de la fluidoterapia para mantener lo más cercano al estado óptimo la perfusión intestinal. Debido al secuestro de líquido en la luz del colon como por el edema intersticial de la pared del colon pueden ocurrir grandes pérdidas de líquidos y electrólitos. Este cuidado debe continuar en el posoperatorio para mejorar la perfusión esplácnica debido a que el colon dilatado es especialmente susceptible a la isquemia. Se debe mantener al paciente con la vía oral suspendida y con una sonda nasogástrica para mantener la descompresión gástrica hasta que la motilidad colónica retorne. Resultados y pronóstico del tratamiento quirúrgico: la cirugía por el tratamiento de la seudobstrucción colónica aguda tiene una frecuencia de mortalidad de hasta un 30 % mientras que el tratamiento médico conservador se reporta menor que 15 %. Si se produce una perforación cecal la mortalidad puede alcanzar hasta 50 %. Contraindicaciones: las contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico se basan en las comorbilidades del paciente así como en su capacidad para tolerar la cirugía. Complicaciones Las complicaciones relacionadas con el tratamien­ to quirúrgico para la seudobstrucción colónica aguda incluyen: dehiscencia de la anastomosis, fistula abdo­ minal, sepsis abdominal, síndrome compartimental, infección de la incisión de la pared abdominal, dehis­ cencia de la fascia y hernia incisional. Un diagnóstico precoz de la seudobstrucción co­ lónica aguda junto a la instauración de una inmediata y adecuada terapéutica médica conservadora puede reducir tanto la morbilidad como la mortalidad oca­ sionada por este síndrome. Además puede disminuir de forma notable el número de pacientes que requiere una intervención quirúrgica. Algoritmo de conducta que se ha de seguir frente a un paciente son sospecha clínica y radiológica de seudobstrucción colónica aguda: –– Exclusión de obstrucción mecánica con el empleo de colonoscopia fibro-óptica o con enema con gas­ trofin. –– Tratamiento conservador: • Tratamiento enérgico de todas las afecciones subyacentes. • Suspender todos los fármacos potencialmente implicados ya sean narcóticos o medicamentos an­ ticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, feotiacinas, fármacos antiparkinsonianos, agentes bloqueadores de los canales del calcio, y clonidina. • Colocar sonda nasogástrica y extraer todo el aire tragado.

• Suministrar hidratación por vía intravenosa y corregir todas las alteraciones hidroelectrolíticas. • Suministrar neogstimina por vía intravenosa a razón de 2 a 2,5mg durante 3 min. • De acuerdo con la evolución repetir la dosis de neostigmina cada 3 a 4 h. • Si no hay respuesta se puede infundir neostig­ mina a razón de 2,5 a 3 mg durante 3 min. –– Descompresión mediante colonoscopia: • La descompresión colonoscópica es efectiva en alrededor del 85 % de los pacientes. • Repetir la descompresión colonoscópica las veces que sea necesaria. –– Descompresión quirúrgica: • La cecostomía es el procedimiento quirúrgico de elección. • La hemicolectomia derecha está indicada si hay perforación o isquemia.

Pronóstico La proporción de mortalidad de pacientes con seud­ obstrucción colónica aguda varía desde 0 hasta 32 % y es en parte determinada por la existencia de comorbili­ dad. Los pacientes adultos mayores, los que presentan un estado clínico deplorable e incluso el tratamiento quirúrgico aplicado para la seudobstrucción colónica aguda, se asocian con un incremento en el riesgo de mortalidad. No hay estudios comparativos aleatorizados que aclaren de manera convincente si es la cirugía por sí misma o los criterios de selección para esta los que ejercen la influencia determinante en la mortalidad aso­ ciada al tratamiento quirúrgico. La isquemia intestinal o la perforación, que se produce aproximadamente en 1 de cada 6 o 7 casos, se asocia con un incremento de hasta 40 % en el riesgo de muerte. El diámetro del colon es también un factor de riesgo para la mortalidad. Cuando se emplea la descom­ presión quirúrgica en pacientes con una obstrucción mecánica con un diámetro cecal mayor que 9 cm, hay una dramática reducción de la mortalidad. Este es el fundamento para establecer como nivel de corte 9 cm de diámetro cecal como señal de una perforación inminente en los pacientes con seudobstrucción coló­ nica aguda. Foxx-Orenstein en 2010, hace referencia a un estudio realizado en el que la frecuencia de perforación, en relación con el diámetro cecal, varía desde 0 % en los diámetros menores de 12 cm, 7 % para los que su diámetro estuvo comprendido entre 12 y 14 cm, y de 23 % en los que el diámetro cecal fue mayor que 14 cm. La mortalidad también guarda relación con la demora en la descompresión desde 15 %, en los casos en que esta fue realizada antes de los

Capítulo 141. Seudoobstrucción colónica aguda

4 días luego del inicio de la dilatación, hasta 27 y 73 % en los casos que el retraso en la descompresión estuvo comprendido entre los 4 y 7 días y más de 7 días, respectivamente. En resumen tanto la demora en la descompresión colónica, como la edad avanzada y un diámetro cecal mayor que 14 cm son factores predictivos de perfora­ ción del colon. La seudobstrucción colónica aguda puede recurrir y tanto pacientes como familiares deben ser alertados de esta posibilidad así como orientados sobre esta afección, sus posibles mecanismos de producción y las medidas de prevención factibles de realizar. O’Dea y colaboradores en el 2010, reportan en una serie pequeña de casos que el tratamiento con piridos­ tigmina no reporta mejoría ni ventajas en pacientes con estreñimiento por tránsito enlentecido. Sin embargo plantean que mejora los síntomas en pacientes con seudobstrucción crónica recurrente con pocos efectos secundarios. Sobre la base de estos resultados se con­ cluye que la piridostigmina pudiera ofrecer una opción en el tratamiento de estos pacientes.

Perspectivas El desarrollo de nuevos y efectivos fármacos para el tratamiento de la seudobstrucción colónica aguda permite una sustancial reducción de la necesidad de una intervención quirúrgica la que como se señala, se aso­ cia a considerables cifras de morbilidad y mortalidad. La búsqueda de nuevos agentes colocinéticos para la terapéutica de trastornos motores del intestino inferior ha hecho disponer de cierto número de medicamentos que también pudieran ser de utilidad en el tratamiento del síndrome de Ogilvie. Entre estos agentes farma­ cológicos pueden ser prometedores los agonistas de los receptores de la motilina y de los agonistas de los receptores de los 5-HT4 (5-hidroxitriptamina 4). Weinstock y Chang en 2011, reportan el empleo en una paciente con una seudobstrucción colónica aguda, en quien habían fracasado dos inyecciones de neostigmina, y se obtuvo una respuesta enérgica con el empleo de metilnaltrexona un antagonista de los receptores opioides que fue administrado debido a que la paciente estaba bajo tratamiento opioide. Este fue el primer reporte que señala un papel potencial de la metilnaltrexona en la terapéutica de la seudobstrucción colónica aguda. Por supuesto se necesitan estudios prospectivos, mayores, para determinar si puede o no ocupar un lugar en el tratamiento de este síndrome. Se espera que, en un futuro no lejano, se pueda disponer de algunos de estos fármacos.

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Pero tanto en la actualidad como siempre, aun cuando se dispongan de mejores fármacos, los esfuer­ zos deben continuar dirigidos a la prevención de la seudobstrucción colónica aguda en el paciente operado y en general en los pacientes hospitalizados, mediante una precoz movilización y un enérgico tratamiento de la constipación, como pilar fundamental de la estrategia profiláctica, junto a las otras medidas propias para cada paciente y su enfermedad de base.

Bibliografia Bellando-Randone, S., Guiducci, S., Matucci-Cerinic, M. (2010). Patient Subgroups and Potential Risk Factors in Systemic Sclerosis: Is There a Possibility of an Early Diagnosis? Posted: 12/09/2010; Int J Clin Rheumatol, 5(5), 555-564. Choe, E.K., Park, S.H., Park, K.J. (2011). Colonic pseudo-obstruc­ tion with distinct transitional zone in adult constipation patients: pathological analysis and results of surgical treatment. Am Surg, 77(6),736-742. De Giorgio, R., et al. (2010).Chronic intestinal pseudo-obstruction related to viral infections. Transplant Proc, 42(1), 9-14. Elsner, J.L., Smith, J.M., Ensor, C.R. (2012). Intravenous neostig­ mine for postoperative acute colonic pseudo-obstruction. Ann Pharmacother, 46(3),430-435  El-Tawil, A.M. (2002). Persistence of Abdominal Symptoms After Successful Surgery for Idiopathic Slow Transit Constipation Posted: 01/27/2003; South Med J, 95(9): http://www.medscape. com/viewarticle/442893_print. Grundy, D., Schemann, M. (2007): Enteric Nervous System, Curr Opin Gastroenterol , 23(2),121-126. Llanio N., R., Perdomo G, y colaboradores (2005). Propedéutica clínica y semiología médica. T2 Editorial Ciencias Médicas. Editorial Ciencias Médicas, Ciudad de la Habana. McNamara,  R., et al. (2008). Acute colonic pseudo-obstruction: rapid correction with neostigmine in the emergency department. J Emerg Med, 35(2),167-170.  Miles,  L.F.,  Wakeman,  C.J.,  Farmer,  K.C. (2010). Giant villous adenoma presenting as McKittrick-Wheelock syndrome and pseudo-obstruction. Med J Aust, 192(4),225-227. Nightingale,  J.M. (2003).The medical management of intesti­ nal failure: methods to reduce the severity. Proc Nutr Soc, 62(3),703-710.  O’Dea, C.J., Brookes, J.H., Wattchow, D.A. (2010). The efficacy of treatment of patients with severe constipation or recurrent pseudo-obstruction with pyridostigmine. Colorectal Dis, 12(6),540-548. Ramirez, R., Zuckerman, M.J., et al. (2010). Treatment of acute colonic pseudo-obstruction with tegaserod. Am J Med Sci, 339(6),575-576.  Shimizu, M., Nishio, S., et al. (2011). Isolated congenital megacystis without intestinal obstruction: a mild variant of chronic intestinal pseudoobstruction syndrome? J Pediatr Surg, 46(11), 29-32. Sgouros, S.N. et al. (2006). Effect of polyethylene glycol elec­ trolyte balanced solution on patients with acute colonic pseudo obstruction after resolution of colonic dilation: a prospective, randomised, placebo controlled trial. Gut, 55(5),638-642. Saunders,  M.D. (2007). Acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am,17(2),341-360. Weinstock, L.B., Chang, A.C. (2011). Methylnaltrexone for treat­ ment of acute colonic pseudo-obstruction. J Clin Gastroenterol, 45(10),883-884. 

PARTE

XII

Parasitismo intestinal

Capítulo 142 PARASITISMO INTESTINAL Dra. María Elena González López

Conocido desde la antigüedad, el parasitismo intestinal produce consecuencias deletéreas en la salud del ser humano. Está ampliamente distribuido en todo el mundo y constituye uno de los grandes problemas de salud pública, que afecta no solo a los países del llamado tercer mundo o países en desarrollo, sino también a los países desarrollados. Si bien la distribución geográfica de los agentes productores de parasitismo intestinal es de tipo cosmopolita, las cifras de prevalencia de la infección humana muestran valores dispares según regiones geográficas, condicionadas por múltiples factores entre los que se deben considerar las condiciones ambientales de la región y socioculturales de la población. Su prevalencia es elevada de forma persistente, con predominio en los países de América Latina, Asia y África. El carácter endémico de las parasitosis intestinales es el resultado de un proceso dinámico, basado en infecciones repetidas donde intervienen múltiples factores que se relacionan entre sí, como variables ecológicas, inmunológicas, genéticas, fisiológicas y nutricionales enmarcadas en condiciones socioeconómicas, culturales y religiosas que favorecen la presencia de dichas enfermedades. Los primeros factores son los encargados del desarrollo e invasión parasitaria, mientras que los factores socioeconómicos, culturales y religiosos son los responsables de que el medio ambiente se contamine con las diferentes formas evolutivas parasitarias, restableciéndose así el ciclo de la invasión parasitaria. La frecuencia de estas reinfecciones repetidas en la población depende de la presión de infección y de la susceptibilidad del hospedero. La Organización Mundial de la Salud, considera al parasitismo intestinal, una de las principales causas de morbilidad/mortalidad estrechamente ligada a la

pobreza. Infecta a todos los grupos de edades siendo los niños los más perjudicados de modo severo debido al efecto negativo que producen en su crecimiento y desarrollo, tanto físico como psíquico, estimándose que 12 % de las enfermedades de la niñez son debidas a parasitosis intestinales. Protozoos y helmintos se cuentan entre agentes productores de parasitosis intestinal. La prevalencia mundial estimada (millones de personas infectadas) se muestra en la tabla 142.1. Tabla 142.1. Prevalencia mundial de personas infectadas por protozoos y helmintos Parásitos Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Ancylostomidios Strongyloides Schistosoma spp. Trypanosomas Entamoeba histolytica Giardia lamblia

Cantidad en millones 1 450 1 050 1 300 30 a 100 207 16 a 18 50 280

En Cuba, como consecuencia de una voluntad política dirigida a mejorar los índices de salud de la población, algunas parasitosis han desaparecido y otras han disminuido sensiblemente sus efectos negativos sobre la salud de la población. Otras se han mantenido, incluso con tendencia a la elevación de su prevalencia. Son ejemplos de las primeras, las filariosis linfáticas y la malaria. Esta última se elimina luego de un programa de erradicación concluido a finales de la década del 60, por el cual Cuba recibe de la Organización Mundial de la Salud el certificado de territorio libre de malaria

en 1973. Entre las parasitosis que han disminuido se hallan las taeniosis, ascariosis en alguna medida, que ya no ensombrecen el panorama de salud de los campos como en el pasado. Sin embargo, esta no es una tarea concluida, pues algunas parasitosis intestinales, como giardiosis, triciurosis y oxiurosis, siguen siendo frecuentes con la repercusión social que esto implica. Resulta imprescindible para el médico de asistencia específicamente para el gastroenterólogo el conocimiento de la morfología, ciclos de vida epidemiología, diagnóstico, tratamiento y medidas preventivas de las parasitosis intestinales, aun de las consideradas exóticas, con el objetivo de llegar a un correcto diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades. Las parasitosis intestinales se contraen en su mayoría mediante la llegada al hospedero humano de la forma infectante de agentes parasitarios o quistes, en caso de protozoos y huevos o larvas, en caso de helmintos, que se encuentran en el medio ambiente al que llegan con las excretas de hombres y animales infectados. La infección humana se produce por la ingesta de elementos parasitarios infectantes vehiculizados por agua o alimentos mal lavados y manos contaminadas para la mayoría de los agentes, o por el ingreso al organismo de larvas infectantes a través de la piel, en el caso de las ancylostomosis o esquistosomosis, entre otras. En el ambiente, las formas parasitarias permanecen viables por mucho tiempo, generalmente meses o años. El agua y el suelo se constituyen así en verdaderas reservas de parásitos. Se debe establecer aquí una diferencia importante entre los agentes causales de parasitismo intestinal. Los protozoos y algunos helmintos: Enterobius vermicularis por ejemplo, poseen capacidad infectiva desde el mismo momento en que son eliminados al medio ambiente, en tanto que otros, como Ascaris lumbricoides, Trichuris trichuris y Ancylostomidio, requieren de un periodo de maduración en el suelo para ser infectivos por lo que se los conoce como geohelmintos. Esta diferencia determina la alta probabilidad de autorreinfecciones para los primeros y no para los segundos, situación que no puede desconocerse a la hora de establecer medidas de prevención. En otro contexto, la infección intestinal por protozoos coccidios constituye un serio riesgo para personas que viven con VIH/sida; en particular la cryptosporidiosis es una de las infecciones marcadoras de sida, y puede ser letal en estos pacientes.

Capítulo 142. Parasitismo intestinal

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Tanto en inmunocomprometidos como en inmunocompetentes, las parasitosis intestinales cursan generalmente con alternancia de episodios agudos y de silencio sintomatológico por lo que con frecuencia no son diagnosticadas por demanda espontánea. Cuando los signos y síntomas acompañan a la infección, estos no son patognomónicos por lo que el diagnóstico clínico es solo presuntivo. Debido a que son múltiples y diversos los taxones reconocidos como agentes de parasitismo intestinal es indispensable establecer con certeza la etiología de la parasitosis en cada caso mediante exámenes específicos, ya que requieren diferentes tratamientos y profilaxis. A pesar de los asombrosos progresos de la ciencia, en la era cibernética y la alta tecnología, el gran avance de la biología molecular y el alto desarrollo de la medicina, las parasitosis siguen siendo una amenaza constante y permanente en la salud de la población mundial a pesar de ser la mayoría de estas curables, prevenibles y controlables. Se considera oportuno recordar algunas definiciones básicas relacionadas con el parasitismo intestinal y se hace a continuación: La parasitología es la parte de la biología que estudia los fenómenos de dependencia entre los seres vivos. En un sentido amplio, el parasitismo involucra a todos los organismos que pueden vivir sobre o dentro de los seres humanos. Cualquier organismo, desde un virus (parásito por definición), hasta la planta o animal más complejo pueden ser parásitos. Pero el campo de la parasitología médica está circunscrito al estudio de protozoarios, helmintos y artrópodos que afectan al hombre. Las ramas de la parasitología son: –– Protozoología. –– Helmintología: • Nemathelminthes. • Platyhelminthes: clase Cestoidea y Trematoda. –– Artropodología: • Artropoda: clase Insecta, Arachnida y Crustácea. Se define como parásito al ser vivo que pasa la totalidad o parte de su existencia en el interior o exterior de otro organismo (hospedero), generalmente más complejo y potente que este, a expensas del cual se nutre causándole o no daño aparente o inaparente. Desde el punto de vista biológico un parásito se considera más adaptado a su hospedero, cuando le produce menor daño. Los menos adaptados son los que producen lesión o muerte al hospedero que los aloja.

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Parte XII. Parasitismo intestinal

Clasificación de los parásitos intestinales –– Protozoos: • Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar. • Otros ameboides: Entamoeba moshkovskii, Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Entamoeba polecki, Endolimax nana, Iodoameba butchilli. –– Flagelados: • Giardia lamblia. • Trichomona hominis. • Chilomastix mesnilli. • Dientamoeba fragilis. –– Ciliados: • Balantidium coli. –– Coccidios: • Cryptoisporidium spp. • Cyclospora cayetanensis. • Isospora belli. • Microsporidium. Reubicación taxonómica, hongos. • Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas). • Blastocystis hominis. –– Helmintos. Nematodos: • Ascaris lumbricoides. • Trichuris trichiura. • Necator americanus, Ancylostoma duodenale. • Enterobius vermicularis. • Strongyloides stercoralis. • Trichostrongylus spp. • Toxocara spp. (Larva migrans visceral). • Gnathostoma spp. • Capillaria hepática. • Angyostrongilus costarricense. • Trichinella spp. • Anisakis spp. –– Cestodos. • Taenia saginata y Taenia solium. • Hymenolepis nana y Hymenolepis diminuta. • Inermicapsifer madagascariensi. • Diphyllobothrium latum. • Echinococcus spp. (enfermedad hidatídica). –– Trematodos: • Fasciola hepática y Fasciola gigantica. • Fasciolopsis buski, Heterophyes heterophyes. • Clonorchis sinensis. • Opistorchis spp. • Paragonimus. • Schistosoma spp.

Ciclo de vida del parásito Es todo el proceso por el que transita el parásito para llegar al hospedero, desarrollarse en este y producir formas infectantes que perpetúan la especie. El ciclo de vida más simple es el que permite a los parásitos dividirse en el interior del hospedero, para aumentar su número y a su vez producir formas que salen al exterior para infectar nuevos hospederos (también conocido como ciclo monoxeno). Este ciclo existe principalmente en los protozoos intestinales. En los helmintos se presentan otros tipos de ciclos que requieren la salida al exterior de huevos o larvas, que en circunstancias propicias de temperatura y humedad llegan a ser infectantes, a estos se les define como geohelmintos. En ciclos más complicados existen hospederos intermediarios, en los cuales las formas larvarias crecen o se multiplican antes de pasar a los nuevos hospederos definitivos (ciclos heteroxenos). En algunos casos existen reservorios animales o más de un hospedero intermediario y en otros, es indispensable la presencia de vectores. Los pasos, a veces muy complejos, a través de hospederos o del organismo humano, están regidos por tropismos que llevan a los parásitos por determinadas vías o los hacen permanecer en ciertos lugares.

Adaptación biológica Durante la evolución de las especies los parásitos han sufrido transformaciones morfológicas y fisiológicas, para poder adaptarse a su vida parasitaria. La mayoría no poseen órganos de los sentidos y el sistema nervioso es rudimentario. El aparato digestivo, cuando existe, está adaptado a la absorción de alimentos ya digeridos. Los aparatos circulatorios, respiratorios y de excreción son simples. Algunos han adquirido órganos de fijación como ventosas, ganchos, etc., pero el sistema que ha presentado más cambios es el reproductor. En los helmintos existen machos y hembras, aunque algunos son hermafroditas. En todos, la mayor parte del cuerpo está ocupado por el sistema reproductor y la capacidad de producir huevos o larvas es elevada de forma extraordinaria. Los protozoos también tienen una gran capacidad de multiplicación, bien sea por división sexual o asexual. Esta facilidad reproductiva de los parásitos contrarresta el gran número que se pierde en el ciclo de vida.



Capítulo 142. Parasitismo intestinal

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Características de los parásitos

Recursos de inmunoevasión para el parásito

Resistencia al medio exterior: para enfrentar los factores climáticos y algunos agentes químicos, los huevos, quistes o larvas se protegen con cubiertas proteicas que los hacen resistentes. Patogenicidad: está relacionada con la capacidad de producir enfermedad, muerte o ambas, del hospedero. Algunos parásitos son patógenos por sí mismos, y otros lo son, dependiendo de las características del hospedero; esto hace que un mismo parásito pueda o no producir enfermedad. Por esta razón existen el estado de portador y los parásitos oportunistas, que se manifiestan en pacientes inmunocomprometidos. Autoinfección: es la forma para que el parásito permanezca por más tiempo en el hospedero. Puede ser autoexoinfección, o autoinfección externa en la que el parásito está en el exterior un tiempo corto; o autoendoinfección, o autoinfección interna en la que se multiplica dentro del hospedero, y la recontaminación se hace en el interior de este. Prepatencia: es el tiempo que transcurre entre la entrada del parásito al hospedero y la demostración de este o sus formas de desarrollo, ya sea por la observación directa, o mediante estudios bioquímicos, inmunoenzimaticos, genéticos histológicos, imaginológicos, cultivos, etc. Viabilidad: es importante que las formas emitidas al exterior por el parásito sean viables a través de estructuras resistentes, tanto al medio como a los hospederos intermediarios. Se asegura de esta forma la continuidad del ciclo de vida y su permanencia. Diapausa o quiescencia: es el estado en que muchas veces las larvas de los parásitos permanecen en el organismo del hospedero en forma latente encapsuladas o formando quistes para evadir la respuesta inmunológica desencadenada por este último. Longevidad: la longevidad de un parásito admite dos formas: longevidad verdadera, cuando permanecen muchos años en un organismo o perpetuándose por medio de la autoinfección aunque el parásito tenga vida muy corta. Otra de las características comunes del parasitismo es que conlleva un intercambio de sustancias, que provocan en el hospedero una respuesta inmune. De esta manera, el parásito debe vencer la acción del sistema inmunológico del hospedador para tener éxito. Así, las interacciones antígeno-anticuerpo son más complicadas cuanto mayor sea la complejidad de los antígenos. Las células eucariotas poseen una gran cantidad de antígenos si se comparan con las de bacterias o virus.

–– Formar antígenos que se parezcan a los del huésped (mimetismo molecular). –– Adherir antígenos del hospedero a la superficie externa del cuerpo del parásito (enmascaramiento antigénico). –– Variar constante y rápidamente sus proteínas de superficie (variación antigénica) de forma que los anticuerpos producidos por el hospedador no lo puedan reconocer; el resultado es que el hospedador invadido no reconoce al parásito como invasor o la respuesta que este produce no es totalmente efectiva. Si bien el parásito se debe adaptar a la respuesta inmune y, en general, a la vida parasitaria, el hospedero también debe hacerlo. Esto es debido a que la población parásita ejerce una presión selectiva en este, de modo que hospedero y parásito coevolucionan paralelamente a consecuencia del parasitismo.

Características del hospedero El hospedero es el individuo en el cual se aloja el parásito y le proporciona condiciones para su subsistencia como alimento, estímulo hormonal para su maduración sexual, y para su crecimiento o simplemente protección. Hospedero definitivo: es quien aloja al parásito en su estado adulto o en el cual se reproduce sexualmente. Hospedero intermediario: es el que tiene formas larvarias en desarrollo o en el cual se reproduce de manera asexual. Hospedero accidental o transportador: es el que tiene formas larvarias que no se desarrollan. Para que se produzca una parasitosis es necesario que confluyan varios factores en el hospedero: –– Factores genéticos: se ha observado que determinadas personas se infectan más que otras, como también que dentro de una misma comunidad con individuos con las mismas características sociales y raciales, algunos se infectan y otros no, lo que está relacionado con determinados patrones genéticos. –– Factores nutricionales: la dieta y el estado nutricional del hospedero son de considerable importancia en las formas clínicas de las parasitosis, tanto en la determinación de la presencia de síntomas, como en la gravedad de estos, ya que los parásitos para nutrirse, crecer y, a veces reproducirse, utilizan todos los nutrientes que les provee el hospedero. También los trastornos nutricionales graves pueden influir en

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la resistencia del hospedero, debido a sus efectos sobre los mecanismos inmunológicos. –– Factores inmunológicos: entre el hospedero y el parásito se establece un equilibrio de inmunorregulación para que ambos sobrevivan. Una vez que el parásito entra en el hospedero, este desarrolla una respuesta inmune en la que participan citoquinas, anticuerpos, células efectoras y complemento, y el parásito desarrolla sus mecanismos de escape. Hay que destacar que para cada pareja hospedero-parásito hay un tipo de respuesta inmune y uno o varios mecanismos de escape específicos. Existen distintos tipos de comportamiento relacionados con la inmunidad: –– Inmunidad esterilizante: el parásito enferma al hospedero, luego este se recupera clínicamente y queda inmunizado contra este parásito. Debido a esto no se produce reinfección. –– Inmunidad concomitante: es el estado de inmunidad del hospedero a la reinfección o superinfección existente, inducida por la presencia de una población parasitaria tolerada por el hospedero, contra una sobrecarga de esa misma población. Este tipo de inmunidad no destruye a los organismos; la respuesta inmune depende de la supervivencia dentro o sobre el hospedero. La inmunidad desaparece cuando son eliminados los parásitos y el hospedero es susceptible otra vez a esa noxa. –– Inmunidad innata: es la inmunidad presente en un organismo desde su nacimiento y comprende factores genéticos, edad, desarrollo, cambios metabólicos y hormonales que tienen influencia en el estado de inmunidad, más elementos como la piel y las mucosas, que son barreras naturales. –– Inmunodepresión: la respuesta inmune se encuentra disminuida o inhibida en forma transitoria o permanente, favoreciendo la permanencia y reproducción de los parásitos. –– Factores etnológicos o de comportamiento: están directamente relacionados con los hábitos y costumbres del hospedero. Saber cómo vive, cómo ingiere y prepara sus alimentos, sus condiciones de higiene, etc., dan información de cómo adquiere las parasitosis, y esta es esencial para establecer una estrategia de prevención. –– Factores sociales: existe una relación directa entre parasitosis y condiciones socioeconómicas y culturales. Son factores fuertemente predisponentes el hacinamiento, la falta de agua potable, las viviendas deficientes, la disposición de las excretas y otros

residuos sólidos, la desnutrición y la falta de educación sanitaria.

Características del medioambiente El medioambiente interactúa con el binomio hospedero-parásito y puede ser un factor determinante para que exista parasitismo intestinal. Tres elementos son fundamentales: el suelo, el agua y las condiciones geográficas-climáticas. Suelo: para determinadas parasitosis, sobre todo las helmintosis, se comporta como un hospedero intermediario ya que recibe heces o aguas contaminadas con parásitos en estadios no infectantes y, les ofrece condiciones de desarrollo, para que en determinado tiempo se transformen en estadios infectantes. Además puede ser un excelente medio para la conservación de estos últimos. Los factores del suelo que favorecen la supervivencia de los parásitos son la humedad, la consistencia y composición (humus, arcilla, etc.). Agua: puede actuar como vehículo diseminante de determinadas parasitosis y ser necesaria para que los parásitos completen su ciclo biológico por alojar, desarrollar o ambos, hospederos intermediarios. Condiciones geográfico-climáticas: la humedad, las lluvias, la temperatura, la vegetación, la latitud, la altitud, etc., pueden favorecer o entorpecer el desarrollo de parásitos y sus vectores o reservorios animales, determinando así la distribución geográfica de las parasitosis.

Diagnóstico clínico El diagnóstico de las parasitosis intestinales se basa en la identificación macroscópica o microscópica de formas parasitarias o fragmentos de estos, en muestras fecales u orgánicas (aspirados, biopsias). En los últimos años se han desarrollado otras técnicas para mejorar el rendimiento de las técnicas tradicionales: estudios serológicos de detección de anticuerpos, técnicas de detección antigénica mediante inmunofluorescencia o ELISA, técnicas isoenzimáticas y técnicas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa para detección de genomas parasitarios. El cuadro clínico que producen estas entidades infecciosas varía de una a otra especie. En muchos casos pueden pasar inadvertidas, son asintomáticas y se resuelven de forma espontánea. La sintomatología con la que cursan es típicamente digestiva. Los síntomas pueden variar desde un cuadro de dolor abdominal leve, diarrea autolimitada, o ambas, náuseas, vómitos, episodios de estreñimiento, hasta cuadros más sinuosos de diarrea crónica, síntomas dispépticos, estados de

desnutrición y malabsorción (Giardia lamblia, Cystoisospora belli, Capillaria phillippinensis). Se cree que las deficiencias nutricionales y los estados carenciales que producen los parásitos intestinales, fundamentalmente las helmintosis, pueden llevar a niños parasitados a notables retrasos en su desarrollo físico y cognitivo en un porcentaje significativo. En algún caso las parasitosis pueden producir complicaciones digestivas que comprometen la vida del paciente: peritonitis o apendicitis (Ascaris lumbricoides, Balantidium coli, Strongyloides stercoralis, Trichuris trichiura), obstrucción (Entamoeba histolytica, Ascaris lumbricoides, Taenia saginata, Fasciolopsis buski, Strongyloides stercoralis), perforación intestinal (Balantidium coli, Heterophyes heterophyes), abscesos hepáticos (Entoamoeba histolytica) colangitis (Cryptosporidium spp.) y colecistitis (Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli, Cryptosporidium spp.). Hay también parásitos intestinales que producen un cuadro clínico de otro tipo o sea no relacionado con el sistema digestivo, por lo que se debe descartar su presencia en personas inmunodeprimidas e inmunocompetentes. Así, pueden aparecer síntomas respiratorios, como la tos crónica o la disnea acompañada de crisis asmáticas (Ancylostomas, Ascaris, Entamoeba, Paragorimus spp., Strongyloides, Trichuris). En algún caso es posible la aparición de clínica cardiaca (Heterophyes, Metagonimus yokogawi) y neurológica (Hymenolepsis nana, Taenia solium, Heterophyes, Enterobius vermicularis). En otros casos se producen lesiones dermatológicas en la zona de entrada de los parásitos y también exantemas alérgicos y lesiones de rascado por el prurito que producen (Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis, Schistosomas). En este sentido, es muy típico el prurito anal nocturno que producen los oxiuros (Enterobius vermicularis), que es un síntoma clave para su diagnóstico, fundamentalmente en niños.

Exámenes complementarios Se deben recoger un mínimo de tres muestras de heces fecales, tomadas en días alternos. La defecación debe ser la primera de la mañana, efectuarse en un recipiente limpio y tomar una pequeña cantidad de heces (tamaño de una nuez) en un frasco o bote limpio y seco. Las muestras se deben remitir lo antes posible al laboratorio (especialmente heces diarreicas), conservándose en lugar fresco o en refrigeración por un espacio de tiempo no mayor de 2 h; si esto no fuera posible se pueden conservar utilizando los distintos fijadores como alcohol polivinílico , mertiolate, iodo y

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formol o simplemente solución de formol al 10 %, que evitan la destrucción de las formas parasitarias. Las muestras de aspirados (duodenal, biliar, etc.) y biopsias se deben recoger en contenedores estériles y remitirse lo antes posible al laboratorio. Cuando se sospeche parasitación por oxiuros se recomienda la realización del test de Graham o método de cinta adhesiva. Existen otras técnicas especiales en heces y coloraciones permanentes tanto de heces como de tejidos, por lo que es necesario que exista una fluída y permanente comunicación entre los médicos clínicos y el personal de laboratorio, así como reflejar en las órdenes de exámenes complementarios la impresión diagnóstica, o elementos clínicos que den una idea de la afección de que se trate y cuáles son los principales signos y síntomas para que el laboratorio realice los estudios correspondientes, además el médico de asistencia debe solicitar los exámenes especiales que considere con sus nombres específicos.

Prevención de las parasitosis La Organización Mundial de la Salud establece que el parasitismo intestinal es una patología con alto componente social, que puede ser controlada, pero difícilmente eliminada. Las medidas de prevención están vinculadas a la modificación de los hábitos, la educación y el bienestar de la población e incluye las medidas siguientes: –– Disminuir el “fecalismo” ambiental a través de medidas de saneamiento básico, como facilitar el acceso al agua potable, la correcta eliminación de excretas, etc. –– No utilizar excrementos como abono para el cultivo de hortalizas, ni aguas negras para riego. –– No consumir carnes o verduras crudas. –– Controlar los vectores mecánicos (moscas, cucarachas) y los vectores biológicos (chinches, mosquitos, etc.). –– Desparasitar periódicamente a los animales domésticos, sobre todo perros y gatos. –– Prevenir las parasitosis congénitas a través del control de la mujer embarazada. –– Evaluar parasitosis en donantes de sangre y de órganos. –– Modificar hábitos de convivencia del hombre con los animales, para evitar el contacto con las heces de estos. –– Promocionar la lactancia materna, ya que esta protege contra determinadas parasitosis, principalmente las que originan diarreas.

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–– Evitar el hacinamiento, que facilita el contagio persona a persona. –– Hervir el agua de consumo, utilizando esta modalidad como norma, especialmente cuando la ingieran lactantes y niños. –– No caminar descalzo o con calzado abierto en suelos de tierra o arena, sobre todo húmedos. –– Utilización de guantes y calzado cerrado siempre que se trabaje con la tierra. –– Antes de utilizar abono o turba de río comercial rociar el material con agua recién hervida. –– Evitar que los niños jueguen en areneros o patios de tierra. Si esto no fuera factible, establecer un lugar delimitado al que se rocía periódicamente, si es posible en

forma diaria, o en los periodos de clima cálido y después de las lluvias, con agua recién hervida. –– Colocar los juguetes de los niños al sol las veces que se pueda, ya que la mayoría de las formas parasitarias no resisten a la desecación y temperaturas superiores a 50 ºC.

Bibliografía Del Barco, O.H., et al. (2009). Parasitosis intestinal FMC.16(1):14-24. Olsen, A., Van Lieshout, L., et al. (2009). Strongyloidiasis - themost neglected of the neglected tropical diseases? Trans R Soc Trop Med Hyg, 103, 967-972. Supali, T., et al. (2010). Polyparasitism and its impact on the immune system. Inter J for Parasitol, 40,1171-1176. World Health Organization Organization (2008). World Malaria Report 2008. WHO Press, Geneva.

Capítulo 143 PROTOZOOS Dra. Maylin Rodríguez Pérez Dra. María Elena González López Dr. Amauri Lázaro Noda Albelo Dra. Ingrid Doménech Cañete

Entamoeba histolytica Es un protozoo parásito que tiene una distribución cosmopolita y especialmente una elevada prevalencia en países con pobres condiciones socioeconómicas y sanitarias, lo que favorece su transmisión. Infecta personas de ambos sexos y todas las edades, sin embargo la población de riesgo varía con la localización geográfica, la susceptibilidad del hospedero y diferencias en la virulencia del parásito. La mayoría de las infecciones son asintomáticas, pero la invasión hística puede resultar en colitis amebiana, absceso hepático y diseminación por vía hemática a otros órganos. Se estima entre 40 y 50 millones de casos sintomáticos cada año, dando como resultado 100 000 muertes anuales por amebiosis invasiva, siendo la segunda causa, solo después de malaria, de muerte parasitaria por protozoos en el mundo. La mortalidad está relacionada con la patología extraintestinal, donde el absceso hepático amebiano es el más frecuente. La prevalencia es mayor (más del 10 % de la población) en países en vías de desarrollo de Asia, particularmente India e Indonesia, África subsahariana y áreas de América Central y América del Sur. En países desarrollados la infección se presenta fundamentalmente, en personas que viajan a zonas endémicas, emigrantes residentes de regiones endémicas, personas institucionalizadas, personas inmunosuprimidas y homosexuales (atribuido a las prácticas sexuales oral-anal). En Cuba, según la segunda encuesta nacional de infecciones parasitarias intestinales realizada en el año 2009, la prevalencia de Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar en la población es 4,17 %. No obstante, en estudios realizados en los últimos años, en diferentes provincias, la prevalencia de este protozoo en la población infantil oscila entre 1,28 y 7,38 %. La enfermedad producida por este parásito se denomina amebiosis. La

amebiosis se adquiere por transmisión fecal-oral y la fuente de infección es el hombre. Aunque se pueden encontrar algunos animales infectados como monos, perros, cerdos, etc., la prevalencia en estos es baja y la infección humana a partir de esos reservorios tiene poca importancia.

Morfología Tanto en los trofozoítos como en los quistes de Entamoeba histolytica se pueden observar las características nucleares del género Entamoeba: cariosoma compacto, pequeño y cromatina distribuida por la parte interna de la membrana nuclear. La especie se reconoce por tener el cariosoma en el centro del núcleo y la cromatina en gránulos de tamaño uniforme y regularmente dispuestos. El trofozoíto o forma vegetativa mide de 20 a 40 µ de diámetro. Cuando está móvil emite un seudópodo que se forma a partir del ectoplasma; unidireccional, amplio, hialino y transparente, fácilmente distinguible del resto del citoplasma que es granuloso. En el citoplasma se encuentran vacuolas digestivas, eritrocitos y rara vez otros elementos fagocitados. Los colorantes matan el parásito e impiden observar la movilidad, pero la morfología nuclear no es posible observarla sin tinción. El prequiste o forma de transición mide de 10 a 20 µ de diámetro, es redondeado u ovoide, inmóvil, con una membrana quística en vías de formación. No se observan inclusiones citoplasmáticas, pero en ocasiones se pueden observar cuerpos cromatoidales y una vacuola de glicógeno. El quiste o forma infectante mide de 10 a 18 µ de diámetro, es redondeado y posee una cubierta gruesa. Con la aplicación de colorantes se pueden observar en su interior de 1 a 4 núcleos con las características propias de su especie. A veces se observan, tanto en fresco como coloreados, los cuerpos cromatoidales de forma cilíndrica con extremos redondeados. En ocasiones se

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encuentra una pigmentación iodófila que ocupa parte del citoplasma.

Ciclo de vida Entamoeba histolytica es adquirida cuando los quistes tetranucleados (forma infectante), son ingeridos a través del agua y los alimentos contaminados con materia fecal. Una vez ingeridos sufren la acción de los jugos digestivos, los cuales debilitan su pared y en el intestino delgado se rompen y dan origen a trofozoítos que conservan el mismo número de núcleos de los quistes. Posteriormente cada núcleo se divide en 2 y resulta un segundo trofozoíto metacíclico, con 8 núcleos. En la luz del colon cada núcleo se rodea de una porción de citoplasma y resultan 8 trofozoítos pequeños que crecen y se multiplican por división binaria. Usualmente los trofozoítos permanecen en el lumen intestinal como comensales y satisfacen sus necesidades energéticas por ingestión de la microbiota residente y nutrientes procedentes del hospedero, pero son capaces de invadir los tejidos y diseminarse. En la luz del intestino los trofozoítos eliminan las vacuolas alimenticias y demás inclusiones intracito-

Fig. 143.1. Ciclo de vida de Entamoeba histolytica.

plasmáticas, se inmovilizan y forman prequistes. Los prequistes adquieren una cubierta y dan origen a quistes inmaduros con un núcleo, los cuales continúan su desarrollo hasta los típicos quistes tetranucleados. La formación de quistes sucede exclusivamente en la luz del colon y nunca en el medio ambiente o en los tejidos. Por lo tanto, la invasión de los tejidos del hospedero por los trofozoítos de Entamoeba histolytica no contribuye a la perpetuación de la especie. En la materia fecal humana se pueden encontrar trofozoítos, prequistes y quistes; sin embargo, los dos primeros mueren por acción de los agentes físicos externos y en caso de ser ingeridos son destruidos por el jugo gástrico; solo el quiste es infectante por vía oral. Los quistes son infectantes inmediatamente, sin necesidad de madurar en el medio externo y permanecen viables en condiciones ambientales apropiadas durante semanas o meses. Son diseminados a través del agua, las manos, artrópodos que funcionan como vectores mecánicos, alimentos y objetos contaminados. Finalmente los quistes llegan a la boca para iniciar la infección (Fig. 143.1).

Fisiopatología La mayoría de las infecciones por Entamoeba histolytica son asintomáticas y solo 1 de cada 5 infectados desarrolla la enfermedad. Se ha hablado de diferentes factores responsables de la transición de comensal a causar enfermedad invasiva; se incluyen factores nutricionales, el sistema inmunológico del hospedero, la virulencia parasitaria y cambios en la microbiota. La invasión de la mucosa colónica por los trofozoítos de Entamoeba histolytica obedece a dos mecanismos; la adherencia a las células epiteliales y la degradación de la matriz extracelular. La adherencia de los trofozoítos al epitelio intestinal se debe a la acción de una proteína de adherencia o lectina, con gran especificidad por residuos de galactosa y N-acetil galactosamina (lectina Gal/GalNAc), los cuales son abundantes en las células del colon. La degradación de la matriz extracelular por enzimas proteolíticas favorece la penetración a la mucosa. Los neutrófilos que se acumulan en los puntos de penetración son destruidos por la actividad de la lectina del parásito y al romperse liberan enzimas que contribuyen a la lisis celular. Los factores que contribuyen a la patogenicidad de Entamoeba histolytica, son los llamados factores de virulencia. Algunos de estos han sido identificados y caracterizados a nivel molecular. La lectina Gal/GalNAc, descrita anteriormente interviene en la adherencia a las células del hospedero y la invasión de la mucosa, contribuye además al desarrollo de la actividad citolítica y a la resistencia amebiana a la lisis mediada por activación del complemento. Los amebaporos, péptidos pequeños productores de poros en las membranas celulares causan lisis en las células del hospedero (epiteliales e inflamatorias). De las cisteínoproteinasas, enzimas proteolíticas, se ha descrito su rol clave en la invasión hística, también asociadas con los mecanismos de evasión a las parasitarias, a la respuesta inmune del hospedero y la inducción parasitaria de la inflamación intestinal. La inflamación contribuye al daño hístico favoreciendo la invasión. Muchos humanos infectados con Entamoeba histolytica no desarrollan la enfermedad invasiva. Lo anterior está relacionado con los diversos mecanismos que el hospedador presenta para impedir esa invasión. Las barreras naturales, constituyen la primera línea de defensa del hospedero contra patógenos entéricos. Debido a la viscosidad del moco intestinal se atenúan las funciones motrices de Entamoeba histolytica, además los trofozoítos se adhieren a los residuos de galactosa presentes en este y de esta forma impiden

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la adherencia a las células epiteliales y favorecen su eliminación peristáltica. En adición al rol protectivo directo de la mucina intestinal, la microbiota intestinal bacteriana produce proteasas que degradan la lectina de los trofozoítos, disminuyendo su adherencia a las células epiteliales y de este modo, la invasión de la mucosa del hospedero. La invasión de la mucosa se produce solo cuando ambos mecanismos de protección están ausentes. La pérdida del moco puede ocurrir en algunas infecciones bacterianas entéricas. Los niveles de actividad beneficiosa de las bacterias pueden disminuir en un periodo corto después de una diarrea o después de terapia antimicrobiana. En países en vías de desarrollo existen múltiples infecciones entéricas y es común el uso inapropiado de los antimicrobianos. Por tal motivo, se plantea que la pérdida de los dos mecanismos de protección es más frecuente y en consecuencia, la invasión de la mucosa es más común. La activación del sistema del complemento es otro de los mecanismos innatos de defensa contra patógenos entéricos invasivos. Entamoeba histolytica activa la vía alternativa del complemento, con la consiguiente formación del complejo de ataque a la membrana, que finalmente produce lisis del trofozoíto. Cuando los trofozoítos logran vencer las barreras defensivas del hospedero e invaden la mucosa colónica se abren paso entre las células mediante una colagenasa que destruye los puentes intercelulares. Inicialmente la ulceración es superficial y la necrosis e infiltración celular son mínimas. Los colonocitos son inducidos a presentar autolisis, la matriz extracelular se degrada y los trofozoítos pasan de la mucosa a la submucosa. La muerte de algunos trofozoítos produce liberación de otras enzimas como hialuronidasa y gelatinasa, lo cual unido a la isquemia y a la trombosis, permite la extensión lateral de las lesiones en la submucosa para dar origen a las típicas úlceras en “botón de camisa”, con pequeño orificio de entrada y amplio fondo. Generalmente las amebas se detienen en la muscular, pero en ocasiones pueden penetrarla, extenderse hasta la serosa y aún perforarla. Las lesiones iniciales se pueden presentar en cualquier parte del intestino grueso, pero predominan en las regiones ileocecales, sigmoides y recto. La invasión comienza a nivel de las áreas epiteliales situadas entre las glándulas de Liëberkuhn, donde la capa de moco es más delgada y se produce la renovación celular, lo que las hace menos resistentes. A partir de estas se disemina la infección y aparecen ulceraciones en otros sitios del colon. La lesión inicial es microscópica, cuando crece

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llega a ser visible como un pequeño nódulo de pocos milímetros con un orificio central y rodeado de hiperemia y edema, con material necrótico y abundantes trofozoítos en el interior. Las lesiones crecen, confluyen y dan lugar a ulceraciones que llegan a medir varios centímetros, ovaladas o redondeadas, con bordes prominentes e irregulares, rodeadas de zona hiperémica. Al progresar la invasión, las úlceras crecen tanto en dirección horizontal como en profundidad y causan necrosis de grandes áreas de mucosa, frecuentemente asociada a hemorragia, lo que constituye la forma ulcerativa generalizada o gangrenosa llamada también colitis amebiana fulminante, de muy mal pronóstico. En el sitio de la lesión hay una pobre respuesta inflamatoria, en parte debida a la destrucción de los neutrófilos y, en parte, al bloqueo de la respuesta quimiotáctica. Solo se observa un infiltrado linfoplasmocitario escaso. En el fondo de la úlcera se observa vascularización y trombosis de pequeños capilares, también fibrina y gran cantidad de tejido de granulación. Una característica importante de las lesiones amebianas es la poca proliferación de tejido conectivo con ausencia de cicatrices.

Diagnóstico clínico El fundamento del diagnóstico clínico descansa en el contexto epidemiológico en que se desarrolla el individuo y este una vez infectado desarrolla las diversas formas clínicas que acontinuación se describen Amebiosis intestinal: el cuadro clínico de la amebiosis intestinal puede ser similar al originado por otras causas. En muchas ocasiones, se atribuye a esta parasitosis la sintomatología gastrointestinal de otro origen, con mayor frecuencia cuando el paciente ha tenido amebas previamente en el examen coprológico. El sobrediagnóstico de amebiosis se ve incrementado por errores del personal de laboratorio, que informan Entamoeba histolytica por confusión con otras amebas no patógenas u otros elementos de la materia fecal. Lo explicado y las frecuentes reinfecciones que sufren las personas en las regiones endémicas, ha difundido el concepto erróneo de que la amebiosis es una enfermedad incurable. Amebiosis intestinal asintomática: el 90 % o más de los individuos infectados por Entamoeba histolytica son asintomáticos. La ausencia de síntomas se explica porque los parásitos viven en la luz del colon y no invaden la mucosa. Se diagnostica por medio del examen coprológico, que generalmente revela solo quistes. Estos portadores sanos tienen una gran importancia epidemiológica, pues son la principal fuente de diseminación de la infección. Pueden evolucionar hacia el cese espontáneo de la eliminación de quistes en las

heces o al desarrollo de una de las formas de amebiosis sintomática. Amebiosis intestinal invasiva: los trofozoítos invaden la mucosa colónica, en uno o más de sus segmentos, con producción de lesiones. El periodo de incubación es en extremo variable, dependiendo de diversos factores como el inóculo infectante, las oportunidades de reinfección y la relación hospedero-parásito. De manera general, puede ser tan breve como de 2 a 5 días, o tan prolongado como de 1 año. Niños pequeños, ancianos, embarazadas, malnutridos, pacientes tratados con corticoesteroides, presentan un riesgo elevado de enfermedad invasiva. Se presentan dos formas clínicas, no disentéricas y disentéricas. Amebiosis crónica o colitis amebiana no disentérica: es la más frecuente de las formas sintomáticas de la amebiosis intestinal. La evolución es prolongada y puede ser la forma de presentación inicial de la infección amebiana o con menor frecuencia, una fase evolutiva de la colitis disentérica. Se caracteriza principalmente por dolor abdominal y cambios en el ritmo de la defecación. El dolor no es continuo, generalmente en forma de retortijón, se acentúa antes y durante la defecación. El pujo y tenesmo, pueden presentarse en forma leve. El cambio en el ritmo de la defecación consiste en el aumento o la disminución del número de deposiciones. Alternan periodos de evacuaciones frecuentes; con heces blandas, pastosas o líquidas, a veces fermentadas y muy fétidas, con presencia ocasional de moco y rara vez de sangre y periodos de constipación, de duración e intensidad variables. Además se puede presentar con frecuencia llenura posprandial, náuseas, distensión abdominal, flatulencia y borborigmos. Al examen físico se palpa el marco del colon doloroso y el sigmoides espástico. Al examen endoscópico, la mucosa del colon se observa edematosa y en ocasiones, se pueden observar las úlceras amebianas. Esta forma clínica sin tratamiento puede evolucionar a una colitis disentérica, a alguna de las complicaciones de la amebiosis sintomática o a la curación espontánea. Con el tratamiento adecuado los síntomas desaparecen rápidamente. Amebiosis aguda o colitis amebiana disentérica: se presenta como un síndrome diarreico bajo, caracterizado por la presencia de gran número de evacuaciones intestinales, al principio abundantes y blandas y luego de menor volumen con moco y sangre, acompañadas de pujos y tenesmos. La cantidad de materia fecal eliminada es cada vez más pequeña, y al final solo se elimina una poca cantidad de moco sanguinolento, el cual se ha llamado esputo fecal. La evacuación, al pasar por el ano, provoca una sensación de quemazón o desgarramiento.

El cuadro anterior se acompaña de fuerte dolor abdominal intermitente, en forma de retortijón, de aparición brusca y desaparición rápida, localizado en cualquier punto del marco cólico. Generalmente el paciente se encuentra afebril y si hay fiebre, es leve. Cuando hay hipertermia y compromiso del estado general, se debe sospechar infección bacteriana sobreañadida, en cuyo caso se presentan, además, síntomas generales como debilidad, anorexia, cefalea, náuseas, vómito y deshidratación. En pacientes desnutridos, principalmente niños, en los cuales la diarrea se ha prolongado por muchos días, se puede observar atonía de los músculos perineales y relajación del esfínter anal acompañada de rectitis, lo cual puede dar origen a prolapso rectal. Al examen físico se puede encontrar dolor durante la palpación abdominal, más frecuente en el cuadrante inferior derecho, y se puede auscultar un aumento de los ruidos hidroaéreos. El examen endoscópico suele revelar la presencia de las típicas úlceras amebianas, muchas veces sangrantes. La amebiosis aguda sin ningún tratamiento puede evolucionar a alguna de sus complicaciones; pero, también puede mejorar y pasar a la etapa crónica de la enfermedad o a la curación espontánea. También con el tratamiento adecuado se logra una rápida desaparición de los síntomas.

Exámenes complementarios Los procedimientos empleados para el diagnóstico de la amebiosis, como los utilizados para el diagnóstico de otras parasitosis, son de dos tipos: directos e indirectos. Con los primeros, se busca identificar los estadios de Entamoeba histolytica, o sus componentes, en una muestra biológica representativa del proceso infeccioso. Con los segundos, se tiene la intensión de obtener resultados que, junto a elementos clínicos y epidemiológicos, ofrezcan un diagnóstico probable. Métodos directos: –– Examen microscópico: para la identificación de Entamoeba histolytica lo más frecuente es buscar quistes y trofozoítos en muestras de heces. Es importante la recolección y conservación de la muestra fecal para preservar la morfología parasitaria. La materia fecal recién emitida espontáneamente, es la más apropiada para el estudio. No debe estar contaminada con orina y se debe recolectar en un frasco o caja de cartón impermeable, limpio y no necesariamente estéril. No debe ser tomada después de haber ingerido bario, utilizado para radiografías del tracto digestivo o laxante aceitoso. También se puede obtener directamente la muestra por medio del tacto rectal o cucharillas. Si las materias fecales

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son blandas o líquidas, es posible observar trofozoítos, por lo que se debe examinar al microscopio dentro de la primera hora siguiente a la defecación. En las heces formadas solo es posible encontrar quistes, aún después de 24 h, preferiblemente con refrigeración a 4 oC. Cuando no es posible el examen microscópico en el tiempo especificado, la muestra fecal se debe conservar para su posterior examen por uno de estos métodos: • Formol en solución al 5 o 10 %: el cual se debe mezclar en la proporción de 1 parte • de material fecal en 10 de esa solución. • Mertiolate, iodo y formol: que tiene doble utilidad, pues fija los parásitos y • los colorea. • Alcohol polivinílico: un buen preservativo y fijador con el cual se mezclan las materias fecales en el recipiente o directamente en la placa microscópica, para ser coloreado posteriormente. –– Examen macroscópico: la muestra fecal debe ser valorada macroscópicamente. La consistencia se debe observar y anotar si es sólida, blanda o líquida. Este elemento orienta sobre los próximos procedimientos que se deben realizar y el tiempo que se requiere para estos. La visualización de sangre y moco, aunque no son absolutamente característicos de amebiosis, sí hacen sospechar esta enfermedad. También tiene importancia esta observación para tomar la porción que lo contenga para el examen microscópico. El examen directo con solución salina o eosina, y lugol permite la identificación de los quistes y/o trofozoítos de Entamoeba histolytica en heces de personas infectadas. La solución salina y la eosina permiten visualizar el movimiento de los trofozoítos, que son más frecuentes en las heces líquidas con moco. Estas muestras se deben examinar en las primeras horas siguientes a su recolección, pues posteriormente se inmovilizan y su identificación es difícil. El hallazgo de trofozoítos con eritrocitos fagocitados es el único que permite diferenciar Entamoeba histolytica de Entamoeba dispar al examen microscópico. Los quistes se encuentran más frecuentemente en materias fecales sólidas y blandas. En las preparaciones con lugol, se observan las características del núcleo, sin embargo, se pierden algunos caracteres diferenciales principales, como son el movimiento y la emisión de seudópodos en los trofozoítos. En coloraciones permanentes con hematoxilina férrica o con tinción tricrómica para protozoos, se puede estudiar con mayor detalle la morfología nuclear. Esta última es la más importante para la clasificación

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de género y especie, tanto en trofozoítos como en quistes. Como la eliminación de los parásitos en las materias fecales es intermitente y estos no están distribuidos de forma homogénea en las heces, es necesario el examen de tres a cuatro muestras de heces evacuadas a intervalos de 2 o 3 días, para lograr una sensibilidad superior a 90 %. También se obtienen resultados mejores empleando los métodos de concentración. Dentro de estos últimos, los más empleados son el examen de concentración por centrifugación con formol éter (Método de Ritchie) y la técnica de flotación por centrifugación con sulfato de zinc (Método de Faust). Los métodos de concentración son efectivos para el hallazgo de quistes, pero no de trofozoítos. Por otra parte, juega un papel fundamental la pericia del personal del laboratorio que realiza el diagnóstico microscópico. Si no se conocen de forma adecuada las características morfológicas de los estadios de Entamoeba histolytica, se pueden confundir, lo que se traduce en resultados falsos positivos. Es bastante frecuente que se confundan los trofozoítos con macrófagos y los quistes con leucocitos, fundamentalmente polimorfonucleares, o con quistes de otras amebas. Además, el examen microscópico no permite distinguir la especie patógena Entamoeba histolytica de las especies no patógenas, morfológicamente idénticas, Entamoeba dispar y moshkovskii, a no ser por el hallazgo de trofozoítos con hematíes en su citoplasma, ya que Entamoeba histolytica es la única especie con capacidad demostrada de eritrofagocitosis. El diagnóstico microscópico de Entamoeba histolytica también se puede realizar a través de cortes histológicos (biopsia de mucosa) de úlceras amebianas intestinales obtenidas por medio de rectosigmoidoscopia o colonoscopia. En tejidos se encuentra solo en forma de trofozoítos. Es posible identificarlos con la coloración corriente de hematoxilina-eosina, aunque esta no permite detallar las estructuras nucleares. Se han descrito coloraciones especiales para ese fin, que hacen buena diferenciación de las amebas con macrófagos e histiocitos, como es el método tricrómico y las técnicas inmunofluorescentes. • Cultivos: los métodos de cultivo para aislamientos de especies de Entamoeba están disponibles desde hace 80 años. Estos pueden ser xénicos (crecimiento del parásito en presencia de flora bacteriana) o axénicos (crecimiento del parásito en ausencia de otro metabolismo celular). Se

puede cultivar Entamoeba histolytica a partir de muestras fecales, especímenes de biopsias rectales o aspirado de absceso hepático. El cultivo de parásitos es difícil, caro y requiere una intensa labor para mantener en un laboratorio diagnóstico. Sobrecrecimiento de bacterias, hongos u otros protozoos durante el cultivo es un problema encontrado. Por tal motivo, no es un procedimiento diagnóstico de rutina, se utiliza en laboratorios especializados para estudios bioquímicos, farmacológicos, inmunológicos, etc. • Análisis de isoenzimas: el análisis de isoenzimas (zimodemos) a partir del cultivo de amebas permite diferenciar Entamoeba histolytica de Entamoeba dispar y es considerado regla de oro para el diagnóstico de la infección amebiana antes del desarrollo de técnicas moleculares. Un total de 24 diferentes zimodemos se han descrito, de los cuales 21 proceden de aislamientos humanos (9 de Entamoeba histolytica y 12 de Entamoeba dispar). El análisis de isoenzimas tiene desventajas, incluyendo la complejidad de la técnica, es un procedimiento que consume tiempo, requiere del establecimiento de un cultivo previo, gran número de células para análisis enzimático, alto costo y el proceso no es siempre exitoso. El análisis de isoenzimas no se recomienda como método de rutina para los laboratorios diagnósticos • Detección de antígenos de Entamoeba histolytica: Enzymeba: es un ensayo inmunoenzimático para la detección en heces de histolisina, una proteasa excretada por Entamoeba histolytica. Se desarrolla en 1992 por un colectivo de investigadores del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”. Aunque permite demostrar la infección amebiana con el examen de una sola muestra por paciente, no distingue entre infección por la especie patógena e infección por las no patógenas. Los ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) basadas en la detección de antígenos son específicos para Entamoeba histolytica y utilizan anticuerpos monoclonales. Pueden ser utilizadas para confirmar hallazgos microscópicos y para ofrecer diagnóstico en pacientes con resultado negativo en estudio microscópico de muestras fecales. Son útiles para diferenciar Entamoeba histolytica de Entamoeba dispar en estudios clínicos y epidemiológicos. Son importantes en pacientes provenientes de áreas endémicas, pues un resultado positivo indica infección actual. Es una técnica rápida y de



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simple realización, por lo que se puede usar en laboratorios que no tienen facilidades moleculares, de este modo es apropiado su uso en países en desarrollo, donde la amebiosis prevalece. La detección de antígenos en heces tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 95 %. Como desventajas los antígenos son desnaturalizados por la fijación de las muestras de heces, por lo tanto limitan la prueba a heces frescas o congeladas. No obstante, este método demuestra buena sensibilidad y especificidad para la detección de antígenos de Entamoeba histolytica en muestras de personas que sufren colitis amebiana o infección intestinal asintomática. En todos los casos, la combinación de un estudio serológico con la detección del parásito por métodos moleculares ofrece el mejor acercamiento al diagnóstico. • Métodos moleculares de extracción del ácido desoxirribonucleico (ADN): son más sensibles que la determinación de antígenos, pero resultan impracticables como diagnóstico de rutina por la limitación de recursos y alto costo debido a equipamiento, personal y facilidades requeridas. Están limitados a laboratorios de investigación o de diagnóstico de países desarrollados. Las muestras fecales son consideradas entre las más complejas para la realización de técnicas moleculares por la presencia de inhibidores como bilirrubina, sales biliares y carbohidratos complejos. La transportación de las muestras fecales que contienen parásitos a temperatura ambiente puede resultar en la rápida degeneración del ADN parasitario, especialmente para estadios altamente lábiles como los trofozoítos. En consecuencia la sensibilidad del ensayo de ADN utilizando muestras fecales no preservadas es dependiente del tiempo. Las muestras pueden ser preservadas en refrigeración o conservadas con alcohol polivinílico o formol. Sin embargo los métodos de fijación pueden resultar en una disminución de la sensibilidad con el tiempo. Por tal motivo, refrigerar las muestras fecales frescas a -20 oC antes de la extracción de ADN es la mejor estrategia, pues no afecta la sensibilidad del ensayo molecular. • Reacción en cadena de la polimerasa convencional: es el método de preferencia para estudios clínicos y epidemiológicos en países desarrollados y están fuertemente aprobados por la Organización Mundial de la Salud. Es reportado 100 veces más sensible que la mejor prueba de

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ELISA para detección de antígenos actualmente disponible. El ADN se puede extraer de cultivos de laboratorio o directamente de muestras clínicas, incluyendo heces y tejidos. Aunque los métodos basados en la reacción en cadena de la polimerasa están siendo usados con elevada sensibilidad y especificidad, para la detección y diferenciación de las tres especies de Entamoeba, su aplicación en el diagnóstico de rutina es muy limitada. La amplificación y detección de ADN consume tiempo y dinero. La generación de fragmentos de ADN no específicos procedentes del medio ambiente y de muestras clínicas plantean un problema significativo dando a menudo resultados falsos positivos. • Reacción en cadena de la polimerasa múltiple: incrementa la sensibilidad y especificidad a 94 y 100 %, respectivamente. • Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real: es una nueva metodología para diagnóstico de laboratorio en enfermedades infecciosas. Hay reducción del riesgo de contaminación con el medio ambiente del laboratorio y disminución en los costos. Aumento de la sensibilidad comparado con reacción en cadena de la polimerasa convencional, con una habilidad de detectar 0,1 células/g de heces. Es un método cuantitativo y permite determinar el número de parásitos en varias muestras. Métodos indirectos: –– Detección de anticuerpos anti- Entamoeba histolytica: detectan la presencia de anticuerpos especie-específicos en sangre del paciente. Particularmente utilizados en países no endémicos donde la prevalencia es baja y muestra buena sensibilidad y especificidad para detectar enfermedad intestinal invasiva. La primera desventaja es que no distingue entre infecciones pasadas y actuales. La inmunoglobulina M amebiana tiene una vida corta y raramente se detecta, en contraste con la inmunoglobulina G que tiene una larga vida pero a su vez una prevalencia elevada en marco endémico por exposición pasada. Los ensayos serológicos son además menos sensibles en infecciones asintomáticas, toman de 7 a 10 días en aparecer en la circulación sanguínea, resultando posibles falsos negativos. Muchos estudios diferentes se han desarrollado con este fin, incluyendo hemaglutinación indirecta, aglutinación en látex, inmunoelectroforesis, difusión en gel, inmunodifusión, fijación del complemento, inmunofluorescencia

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indirecta, ELISA que es el ensayo más popular en diagnóstico de laboratorio en el mundo y ha sido utilizado en estudios epidemiológicos para infecciones asintomáticas y como diagnóstico de amebiosis sintomática después del examen fecal. No existen reacciones cruzadas con otros parásitos. –– Estudios endoscópicos: en ocasiones se hace necesario la realización de estudios endoscópicos de colon y recto. Estos estudios permiten obtención de muestras de heces en la luz intestinal para su observación microscópica, observar la mucosa en busca de lesiones características y toma de tejido de las lesiones, mediante raspado o biopsia, para posterior análisis anatomopatológico de estos. –– Estudios radiológicos: son poco útiles en el diagnóstico de la amebiosis intestinal, debido a que las anomalías que pueden ser detectadas no son exclusivas de esta parasitosis. La radiografía de colon contrastada con bario, en los casos de ameboma, es la que mayor información ofrece y, puede confundirse con un adenocarcinoma. –– Detección de sangre oculta en heces: es una prueba ampliamente utilizada en el tamizaje inicial de lesiones sangrantes de colon y recto. Ha sido reportado que en prácticamente todos los casos de colitis amebiana se produce sangramiento, macro- o microscópico, de la mucosa intestinal y este puede ser detectado mediante la correspondiente búsqueda en heces. También se ha reportado, que la infección intestinal por Entamoeba dispar, no da lugar a la presencia de sangre en heces. Por tal motivo, la detección de sangre oculta en heces es un procedimiento complementario de mucha utilidad, ya que al examen microscópico estas dos especies son morfológicamente idénticas.

Epidemiología Para establecer el diagnóstico de amebiosis es importante considerar no solo la presencia de los elementos clínicos descritos previamente, sino además, los antecedentes epidemiológicos. Generalmente existe el antecedente de estadía reciente en un área geográfica endémica de esta parasitosis y de prácticas que favorecen la transmisión fecal-oral como: hábitos higiénicos inadecuados, mala calidad del agua de consumo, deficiente lavado de las frutas y vegetales, etc.

Diagnóstico diferencial La amebiosis intestinal se debe diferenciar, clínicamente, con muchas enfermedades que presentan sintomatología semejante, en especial con las que producen

diarrea. Debido a los grandes avances en el diagnóstico de laboratorio, puede reconocerse el agente etiológico de las diarreas en más del 70 % de los casos. Se acepta que aproximadamente la mitad de los casos de diarrea infecciosa son producidas por rotavirus y Escherichia coli enteropatogénica, enterotoxigénica y enteroinvasiva, una cuarta parte son causadas por otras bacterias y el resto son de origen parasitario. Clínicamente se atribuye a la amebiosis un número mayor de casos de diarrea que lo real. Es necesario efectuar los exámenes de laboratorio para poder hacer un diagnóstico etiológico. La diferenciación clínica de la disentería amebiana, debe hacerse con las colitis bacterianas causadas por Shiguella, Salmonella, Campilobacter, Vibrio, Escherichia coli enteroinvasiva y Yersinia enterocolitica. Por su frecuencia merece especial atención la disentería bacilar o shigelosis. En esta última se presenta casi siempre fiebre, es de aparición brusca y lleva más rápidamente a la deshidratación. El estudio microscópico de las materias fecales define el diagnóstico, al demostrar la presencia de trofozoítos en la disentería amebiana o la abundancia de leucocitos en la shigelosis, en la cual el coprocultivo confirma el agente etiológico. Es también necesario diferenciar la amebiosis de otras parasitosis que pueden causar síndrome disentérico, como tricocefalosis, balantidiosis y esquistosomosis. En estos casos, los exámenes coproparasitológicos deben resolver el problema diagnóstico. Las diarreas por intoxicación alimentaria, generalmente son de iniciación abrupta con deposiciones líquidas sin moco. Estas intoxicaciones tienen una duración autolimitada de 1 a 2 días. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con enfermedades no infecciosas que producen colitis con diarrea, como son: las enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn), colon irritable, diverticulitis, poliposis colorrectal, adenocarcinoma, etc. Los exámenes endoscópicos, con toma de muestras para estudios histopatológicos, permiten llegar al diagnóstico. Cuando se sospecha una enfermedad inflamatoria intestinal se debe descartar amebiosis, pues el tratamiento de la primera con corticoides puede conducir a complicaciones graves de la segunda. Los amebomas deben ser diferenciados de otras enfermedades de colon y recto como, adenocarcinomas, granulomas tuberculosos y linfogranulomas venéreos. En estos casos, el examen endoscópico, con toma de muestras para estudios histopatológicos, establece el diagnóstico. La apendicitis amebiana debe ser diferenciada de la de causa bacteriana. Las manifestaciones clínicas son

semejantes, pero, en la apendicitis amebiana pueden estar presentes diarreas mucosanguinolentas por la coexistencia de úlceras intestinales de la misma causa. De esta forma, el hallazgo de trofozoítos hematófagos en las heces, puede establecer el diagnóstico etiológico.

Complicaciones La amebiosis intestinal sintomática, puede evolucionar hacia formas clínicas más complejas, que generalmente comprometen la vida del paciente. Colitis amebiana fulminante: también llamada colitis necrotizante, aunque relativamente rara, es la complicación más grave de la amebiosis intestinal sintomática. Caracterizada por dolor abdominal generalizado y muy intenso, diarrea sanguinolenta, tenesmo rectal constante, fiebre elevada y marcada toma del estado general. Se puede acompañar de otras manifestaciones como anorexia, náuseas, vómitos, deshidratación e hipotensión arterial. El paciente puede llegar al estado de shock. Con frecuencia hay infecciones bacterianas sobreañadidas. El examen físico revela distensión e hiperestesia en la región abdominal y, de manera general, la auscultación revela ausencia de ruidos hidroaéreos. El examen endoscópico permite observar extensas zonas de lesiones ulceronecróticas. La confluencia de estas lesiones puede llevar a la necrosis total de esta víscera, lo que se conoce como megacolon tóxico, y es la forma de colitis fulminante de peor pronóstico. Con o sin tratamiento, la mortalidad por esta complicación es de casi 100 %. Amebiosis perforada: esta complicación se presenta principalmente en el curso de una colitis fulminante. La perforación puede ocurrir en cualquier segmento del intestino grueso, pero es más frecuente en el ciego. La peritonitis se puede instaurar en forma lenta cuando la apertura es hacia el retroperitoneo, pero generalmente es abrupta al abrirse hacia la cavidad peritoneal. Uno de los primeros síntomas y quizá de los más constantes, es la distensión abdominal, la cual se manifiesta por abombamiento y timpanismo y en muchas ocasiones con borramiento de la matidez hepática. Como signo característico de que ha ocurrido la perforación, se presenta atonía del esfínter rectal, con salida espontánea de material mucosanguinolento con abundantes trofozoítos. La temperatura aumenta hasta alcanzar muchas veces 40 °C, aunque la temperatura normal o aun la hipotermia, no deben descartar el diagnóstico, pues en casos muy graves el paciente puede presentarse en estado de shock. Existe fuerte dolor abdominal, sin localización preferente; así como vómito, deshidratación y un intenso estado de toxemia. Al examen físico se

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evidencia una fuerte resistencia muscular a la palpación profunda. El pronóstico en estos casos es muy grave. La casi totalidad de los pacientes, con y sin tratamiento médico, evolucionan rápidamente hacia la muerte. Ameboma: es el resultado de la producción excesiva de tejido de granulación en respuesta a la invasión de la pared del colon por Entamoeba histolytica. Los amebomas, generalmente únicos, se localizan con mayor frecuencia en ciego, sigmoides y recto. Se manifiesta como una masa dolorosa palpable, de tamaño variable, no siempre asociada a una amebiosis intestinal aguda. Algunos pacientes pueden presentar síntomas de obstrucción intestinal. Al examen endoscópico, puede ser observada como una masa tumoral de color rojo intenso, que sangra con facilidad y que tiende a obstruir la luz intestinal. Apendicitis amebiana: es el resultado de la invasión del apéndice ileocecal por trofozoítos de Entamoeba histolytica. Presenta manifestaciones clínicas similares a las de apendicitis bacteriana. Generalmente existen diarreas mucosanguinolentas por coexistencia de úlceras amebianas en ciego. Sin tratamiento, la evolución es generalmente fatal. Colitis posdisentérica: pacientes que después del tratamiento para una amebiosis intestinal sintomática, continúan presentando diarreas y episodios de dolor abdominal, sin que se detecten los estadios del parásito en las muestras fecales. La sintomatología persiste por periodos variables, en ocasiones años, hasta que remite espontáneamente. Las complicaciones menos frecuentes son: hemorragia gastrointestinal, consecuencia de la erosión de arterias mesentéricas en úlceras profundas; úlceras perianales y perineales; deshidratación y alteraciones electrolíticas, sobre todo en niños menores de 5 años.

Tratamiento Preventivo: La amebiosis se adquiere por ingestión de agua o alimentos contaminados con quistes de Entamoeba histolytica. Las medidas de prevención para el control de esta parasitosis están relacionadas con la eliminación de la transmisión fecal-oral, evitando así, la contaminación de alimentos y fuentes de abasto de aguas. –– Educación sanitaria a la población. –– Saneamiento ambiental. –– Disposición sanitaria de las excretas (uso de letrinas o servicios sanitarios). Evitar el fecalismo al aire libre. –– Higiene personal, en particular el correcto lavado de las manos al utilizar el servicio sanitario, antes

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de comer o manipular alimentos, antes y después de manipular niños pequeños. Hervir el agua de consumo. Lavado y cocción adecuados de los alimentos, protegerlos de vectores mecánicos. Evitar empleo de heces humanas como fertilizante. Evitar el empleo de aguas contaminadas en riego agrícola. Control de vectores.

No se recomienda el uso de tratamientos comunitarios en masa, como medida de control, ni de medicamentos quimioprofilácticos. Curativo: Debido al pequeño pero sustancial riesgo de enfermedad invasiva y al potencial de transmitir la infección a otros, la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud recomiendan tratar todos los casos con diagnóstico confirmado de Entamoeba histolytica, sin reparar en síntomas. Además la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud recomiendan aplazar el tratamiento en pacientes asintomáticos que solo han sido diagnosticados morfológicamente por examen de heces, a menos que exista alguna razón para sospechar infección por Entamoeba histolytica. Aunque en estos pacientes se haya diagnosticado Entamoeba histolytica/ dispar/moshkovskii, los síntomas se pueden deber a otras enfermedades como una colitis bacteriana. En países con pocos recursos, como los países en vías de desarrollo se tratan todos los pacientes con quistes y trofozoítos identificados en muestras de heces sin pruebas adicionales específicas. Este método da como resultado un enorme sobretratamiento y puede acelerar el desarrollo de la resistencia a drogas en Entamoeba histolytica. La profilaxis para la infección por Entamoeba histolytica con amebicidas no se recomienda bajo ninguna circunstancia. Todas las drogas actúan contra los trofozoítos y son incapaces de penetrar la pared de los quistes. La desaparición de los quistes después de un tratamiento se debe al ataque de las drogas sobre las formas trofozoíticas que los originan y no por acción directa contra estos. En la amebiosis intestinal los trofozoítos pueden estar en la luz del intestino o en la pared del colon, por tal motivo para que las drogas tengan eficacia tienen que actuar en estos dos sitios. Las drogas antiamebianas se dividen en 3 grupos de acuerdo a su mecanismo de acción. Amebicidas de acción luminal: como su nombre lo indica, actúan contra los trofozoítos de Entamoeba

histolytica por contacto directo en la luz intestinal. Se indican en el tratamiento de los casos asintomáticos como droga única, y en los casos sintomáticos como complemento de los antiamebianos que actúan en los tejidos. –– Dicloroacetamidas o amidas: son preparados sintéticos con muy buena tolerancia, solo se presenta flatulencia como efecto colateral frecuente. No se conocen reacciones adversas durante el embarazo. • Etofamida: comprimidos de 500 mg y suspensión con 100 mg por 5 mL. Para adultos se administra 1 comprimido 2 veces al día y para niños 2 cucharaditas de 5 mL, 3 veces al día. La duración del tratamiento es de 3 días. • Teclozán: comprimidos de 500 mg y suspensión con 50 mg por 5 mL. Para adultos y niños mayores de 8 años la dosis es de 1 comprimido cada 12 h, para un total de 3 comprimidos en 24 h. Si se usa la suspensión en niños mayores de 8 años: 2 cucharaditas 3 veces al día durante 5 días; en niños de 3 a 8 años, mitad de dosis y en menores de 3 años, 1/4 de dosis. • Diloxanida: comprimidos de 500 mg. Para adultos 500 mg, 3 veces al día y para niños, 20 mg/kg de peso al día. La duración del tratamiento es de 10 días. –– Quinoleínas halogenadas: son drogas sintéticas, con una estructura básica común, la quinoleína, en la cual se realizan sustituciones yodadas. • Diyodohidroxiquinoleína: no se ha implicado en la producción del síndrome de mielopatía óptica, cuando se usa a la dosis de 650 mg, 3 veces al día durante 20 días y en niños de 30 a 40 mg/kg/día durante el mismo tiempo. Se pueden presentar efectos secundarios gastrointestinales y cefalea. Su uso interfiere con las pruebas de función tiroidea. Los efectos secundarios y lo largo del tratamiento, hacen que su uso sea muy limitado. • Quinfamida: es una tetrahidroquinoleína halogenada de acción luminal con buena eficiencia y tolerancia y de tratamiento corto. Igual que otros yodados, se contraindica en el embarazo, lactancia y pacientes con neuropatías. Se presenta en tabletas de 100 mg y en suspensión con 50 mg por 5 mL. La dosis para los mayores de 10 años es de 100 mg cada 6 a 8 h, para una dosis total de 300 mg. De 7 a 9 años la dosis es de 100 mg cada 12 h en dos veces y para menores de 7, de 50 mg cada 12 h en dos veces.

–– Antibióticos: • Paramomicina. Es un aminoglucócido con actividad amebicida. Produce escasas reacciones adversas, las más frecuentes son la flatulencia y los cólicos intestinales, con diarreas o sin estas. Se emplea por vía oral en dosis de 500 mg, 3 veces al día, durante 7 a 10 días. En niños se debe utilizar a razón de 30 mg/kg de peso al día, repartidos en 3 dosis, también durante 7 a 10 días. Amebicidas de acción principal hística y parcial luminal: son los derivados del 5 nitroimidazol, y constituyen el mayor avance en la terapéutica antiamebiana en los últimos años. Con estos se debe conocer su mecanismo de acción, para utilizarlos racionalmente y evitar su uso en casos innecesarios. Son efectivos principalmente en los tejidos, pues se absorben bien y rápidamente en el intestino delgado; por esta razón se indican en casos de amebiosis intestinal sintomática, en los cuales las amebas han invadido la pared del colon. La poca cantidad de droga no absorbida y algunos metabolitos eliminados por la bilis, pueden actuar por contacto contra las amebas en la luz del intestino, con actividad parcial, por lo cual no son de elección en amebiosis asintomática. Existe un buen número de derivados 5-nitroimidazólicos, pero los más utilizados son metronidazol, tinidazol, ornidazol y secnidazol. Todos se usan por vía oral, pero el metronidazol y el ornidazol también se presentan para uso por vía intravenosa. Estos compuestos tienen gran poder de difusión en los tejidos y algunos, como el tinidazol y secnidazol, permanecen en estos por tiempo mayor. Se eliminan principalmente por orina, a la cual pueden darle un color rojizo y además por la vagina, el semen, etc. Producen efectos colaterales frecuentes, pero en general no graves, principalmente del aparato digestivo como sabor metálico, náuseas, vómitos, dolor abdominal y anorexia. Con menor frecuencia se observan mareos, dolores musculares, entumecimientos, cefalea, glositis y erupción cutánea. Estas drogas se deben administrar con las comidas y es necesario abstenerse de consumir alcohol durante el tratamiento y 3 días después, debido a la actividad inhibidora de las enzimas que lo metabolizan, lo cual origina efectos potencializadores del alcohol, como rubicundez, vómitos, somnolencia, hipotensión, etc. Están también contraindicadas cuando se usan anticoagulantes orales. En experimentos con animales se ha podido comprobar acción carcinogénica, cuando se usan en altas dosis

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por largo tiempo, pero a dosis terapéuticas en humanos no se conoce esta acción. Aunque no son teratogénicos, se recomienda no utilizarlos en el primer trimestre del embarazo por su fácil difusión a través de la placenta, pero después del primer trimestre se han usado en muchas ocasiones sin causar problemas. Deben evitarse en pacientes con antecedentes de enfermedades neurológicas y discrasias sanguíneas. La dosificación de estas drogas en amibiasis intestinal es la siguiente: –– Metronidazol: comprimidos de 250 y 500 mg, suspensión con 250 mg/5 mL y presentación inyectable que contiene 500 mg de la droga en 100 mL, para uso intravenoso. La dosis es 30 mg/kg/día por 7 a 10 días, lo cual equivale de 1 a 2 g diarios para los adultos, administrada cada 8 h. –– Secnidazol: antiamebiano de larga vida media plasmática (20 h). Comprimidos de 500 mg y 1 g para adultos y en granulado para suspensión con 500 y 750 mg para niños. La dosis total es de 2 g en adultos y de 30 mg/kg para los niños, en dosis única. Las ventajas de este medicamento son su eficacia en dosis única y la buena tolerancia. –– Tinidazol: comprimidos de 500 mg y en suspensión con 200 mg/mL.Para adultos 2 g al día en una sola toma después de una comida, durante 2 días. Para los niños 50 a 60 mg/kg/día, durante 2 a 3 días. –– Ornidazol: se presenta en comprimidos de 500 mg de los cuales se administra a los adultos 2 al día, entre 7 y 12 años, 3/4 de tableta 2 veces al día, entre 1 y 6 años, 1/2 tableta 2 veces al día y en menores de 1 año 1/4 de tableta 2 veces al día. También puede utilizarse en adultos a la dosis de 3 a 4 tabletas al día por 3 días. En todos los casos la duración del tratamiento es de 5 a 10 días. En ampollas para uso intravenoso la concentración es de 1 g/6 mL. Amebicidas de acción exclusivamente hística: –– Derivados de la ipecacuana: • Dehidroemetina: compuesto sintético administrado por vía muscular a la dosis de 1 a 1,5 mg/kg/día por 6 a 10 días. Se presenta en ampollas de 30 mg en 1 mL y de 60 mg en 2 mL. La dehidroemetina puede causar efectos tóxicos cardiovasculares y neuromusculares. Solo debe usarse bajo estricto control médico en pacientes hospitalizados y está contraindicada en el embarazo. Siempre es necesario asociar al tratamiento los amebicidas de acción luminal. Por la toxicidad, las contraindicaciones y la existencia de mejores antiamebianos orales, la dehidroemetina ha sido retirada del mercado en muchos países.

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Quirúrgico: El desarrollo de procedimientos diagnósticos y, sobre todo, la utilización de medicamentos amebicidas cada vez más eficaces han reducido de forma considerable el empleo de procedimientos quirúrgicos en el tratamiento de esta parasitosis. Sin embargo, en determinadas circunstancias puede ser necesario. Así sucede en la apendicitis, el ameboma, la colitis fulminante o la peritonitis por perforación intestinal.

pueden formarse. En la periferia del absceso se encuentra tejido hepático en destrucción, fibrosis, linfocitos, plasmocitos y trofozoítos. La secreción del absceso es blanda, necrótica, con desbridamiento acelular amarillo carmelitoso, descrito como “crema de anchoas”. No es usual ver células blancas, presumiblemente porque son destruidas por los trofozoítos. En los abscesos crónicos se puede constituir una cápsula de tejido fibroso que los aísla del tejido sano.

Absceso hepático amebiano

Diagnóstico clínico

La manifestación extraintestinal más común es el absceso hepático amebiano, afectando solo 1 % de los casos clínicos y asociado con una morbilidad y mortalidad significativas. Es más común en países donde la amebiosis intestinal es importante causa de morbilidad y mortalidad. Personas de ambos sexos y de todas las edades pueden desarrollar un absceso hepático sin embargo, adultos masculinos entre 20 y 40 años son con frecuencia más afectados. En niños, la mortalidad es más alta que en adultos y la distribución por sexo no muestra diferencias importantes. La enfermedad puede ocurrir años después de una infección colónica y puede ser el comienzo de una inmunosupresión. Algunos individuos presentan junto con el absceso hepático colitis amebiana, pero lo más frecuente es que no existan síntomas intestinales y el examen de heces sea usualmente negativo para trofozoítos y quistes de Entamoeba histolytica. La mortalidad disminuye a 1 % con la introducción del diagnóstico rápido y del tratamiento médico efectivo. La enfermedad diseminada no es un mecanismo adaptativo del parásito pues el ciclo de vida no puede completarlo fuera del intestino.

Fisiopatología La ingestión de los quistes de Entamoeba histolytica a través de agua o alimentos contaminados por heces humanas es la causa de la amebiosis. La colonización asintomática del tracto gastrointestinal es común, pero algunos pacientes desarrollan enfermedad invasiva en el colon. Los trofozoítos pueden diseminarse por vía sanguínea y viajar a través de la circulación portal hasta el hígado. Esto explica la frecuencia de los abscesos en el lóbulo derecho del hígado, pues recibe la mayor parte de la sangre drenada del ciego y el colon ascendente. Con la invasión hepática se produce una marcada destrucción hística con reclutamiento de neutrófilos, necrosis celular y formación de microabscesos que gradualmente coalecen. Lo más frecuente es que el absceso sea único (65 a 75 %), sin embargo muchos abscesos

El diagnóstico del absceso amebiano se atribuye en pacientes con antecedentes de amebiasis de manera asíntomatica o con expresión escasa de síntomas, estos se apoyan con los estudios complementarios y la toma del estado general del paciente. En la mayoría de los casos los síntomas se desarrollan en un periodo de 2 a 4 semanas. El comienzo de la enfermedad es gradual y los primeros síntomas son inespecíficos, como debilidad general, febrícula, anorexia y dolor en hipocondrio derecho. Cuando la sintomatología se establece de manera definitiva, está caracterizada por gran malestar, fiebre, a veces con escalofrío, sudoración profusa y dolor en hipocondrio derecho, que se puede irradiar al hombro derecho, la espalda, etc. Este dolor puede intensificarse con la respiración profunda, la tos, la posición de decúbito lateral derecho y al apoyar la pierna derecha durante la marcha. Menos frecuente los pacientes tienen dolor en epigastrio, que se irradia a las regiones retroesternal y precordial y, más raramente, a hombro izquierdo indicando absceso en lóbulo izquierdo. Puede haber náuseas, vómito, diarrea y cólico. La pérdida de peso es muy frecuente como consecuencia de la franca anorexia que se presenta en los casos más graves. Debido a la presión que ejerce el hígado agrandado hacia el pulmón derecho se pueden encontrar síntomas de origen pulmonar como, tos, disnea y dolor a la inspiración profunda. La mayoría de los pacientes no tienen colitis y por tanto, los trofozoítos y quistes no siempre son vistos en las muestras de heces. Al examen físico se encuentra comúnmente hepatomegalia sensible y en algunos casos abombamiento del abdomen o de la pared costal. La alteración de la movilidad diafragmática y los signos de congestión pulmonar en la base derecha, son frecuentes. La ictericia es inusual. El cuadro clínico típico descrito anteriormente no se presenta de manera constante. En ocasiones se presentan solo uno o dos síntomas e incluso el paciente puede estar asintomático durante algún tiempo, aún con un absceso de tamaño considerable.



Capítulo 143. Protozoos

Exámenes complementarios Un diagnóstico de laboratorio con alta probabilidad de ser correcto se logra cuando existe sintomatología, las características imaginológicas y las pruebas serológicas positivas, sobre todo en los lugares en que la reacción en cadena de la polimerasa no está disponible como diagnóstico de rutina. –– Métodos directos: • Parasitológicos: consisten en la búsqueda de los trofozoítos de Entamoeba histolytica en el material del absceso. Este material se obtiene ocasionalmente, bien sea cuando el absceso se fistulisa o cuando se obtiene por métodos quirúrgicos, incluyendo la punción. El procedimiento más sencillo es hacer preparaciones en fresco del líquido recientemente obtenido, para buscar los parásitos móviles. Si hay posibilidades se debe hacer cultivos para amebas.La presencia de trofozoítos no es constante, pues son destruidos en el material necrótico. Estos aparecen más fácilmente cuando hay porciones procedentes de la periferia del absceso, donde los parásitos se multiplican activamente. Los trofozoítos se pueden encontrar aproximadamente en 25 % de los casos, según la experiencia de quien efectúa los exámenes. Nunca se encuentran quistes del parásito en los abscesos hepáticos. La presencia o ausencia del parásito en el examen coprológico no contribuye al diagnóstico del absceso. Entamoeba histolytica está presente en la materia fecal, coexistiendo con un absceso de ese origen, en aproximadamente 15 % de los casos. • Detección de antígenos de Entamoeba histolytica: en la enfermedad extraintestinal la detección de antígenos en heces es usualmente negativo. Se realiza diagnóstico específico por la demostración de antígeno amebiano en el pus del absceso, con una sensibilidad de 78 %. • Métodos moleculares: la reacción en cadena de la polimerasa es un método sensible y específico para detectar ADN de Entamoeba histolytica en muestras de heces. Recientemente métodos moleculares basados en la extracción de ADN se han estado empleando para aumentar la detección en pus de absceso hepático. Se ha reportado 100 % de sensibilidad con esta técnica. –– Métodos indirectos: • Radiografía simple de tórax y abdomen, la cual puede mostrar signos como hepatomegalia, elevación del hemidiafragma derecho, atelectasia

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basal del pulmón del mismo lado y la presencia de nivel hidroaéreo, especialmente si el absceso ha drenado y contiene aire. Fluoroscopia: revela disminución de la movilidad del hemidiafragma derecho. Gammagrafía: utilizando isótopos radiactivos, permite localizar abscesos a partir de 2 cm de diámetro. Ultrasonografía: es el método más recomendado. Este método tiene una eficacia superior a 90 %, no es invasivo, rápida ejecución y accesibilidad. Permite diferenciar el absceso con otro tipo de lesiones y además visualizar la localización y determinar el tamaño. Tomografía axial computarizada: es el más preciso, con una eficacia superior a 95 %. Permite detectar abscesos muy pequeños, logrando una adecuada localización de estos. Resonancia magnética nuclear: permite la detección y localización precisa de los abscesos amebianos del hígado. Detección de anticuerpos anti- Entamoeba histolytica: el hallazgo de anticuerpos circulantes es constante en abscesos hepáticos amebianos, aparecen en suero a los 7 a 10 días de iniciado el absceso, aumentan rápidamente y permanecen por varios años. La prueba de ELISA es la más utilizada. Recientemente se han elaborado antígenos purificados, nativos y recombinantes, como los de la subunidad 170-kD de la lectina de adherencia que se inhibe por galactosa. Con estos antígenos las pruebas tienen sensibilidad y especificidad de más de 95 %. Hematológicos: el hemograma revela leucocitosis mediana o alta, con neutrofilia y sedimentación elevada; este último hallazgo es muy constante. La presencia de anemia es frecuente. Las pruebas de funcionamiento hepático no muestran variaciones características, generalmente están en límites normales, aunque en casos avanzados se pueden aumentar la fosfatasa alcalina y las transaminasas. La bilirrubina es generalmente normal y a veces hay reducción de la albúmina sérica.

Epidemiología El absceso hepático amebiano es más frecuente en adultos masculinos entre 20 y 40 años de edad. Los individuos que lo padecen generalmente refieren antecedentes de amebiosis intestinal, una historia de

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contacto estrecho con un caso de amebiosis invasiva o la estadía reciente en un área geográfica endémica de esta parasitosis.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial se debe hacer con enfermedades que produzcan hepatomegalia dolorosa y tumoraciones del hígado, como hepatitis, absceso hepático bacteriano, quiste de Equinococcus, tuberculosis hepática y tumor primario o metastásico en hígado; con las que produzcan dolor en zona perihepática, como colecistitis, apendicitis, absceso subfrénico o perirrenal; con enfermedades febriles que pueden estar acompañadas por escalofrío como malaria e infecciones bacterianas.

Complicaciones –– Diseminación extrahepática por ruptura (peritoneo, estómago, duodeno, vías biliares, colon, pleura, pulmón, pericardio y mediastino), por continuidad (a pared abdominal y piel) y por vía hematógena (cerebro, bazo, riñón, suprarrenales). –– Sobreinfección bacteriana del absceso. Se sospecha en pacientes en que persisten los picos febriles, escalofríos, sudoraciones y leucocitosis marcada, a pesar del tratamiento amebicida correspondiente.

Tratamiento Preventivo: Es muy difícil establecer normas preventivas para el absceso hepático amebiano y únicamente pueden recomendarse las ya mencionadas para prevenir la amebiosis intestinal, la cual siempre es previa a la invasión hepática. Curativo: Como quimioterapia, se utilizan amebicidas con acción hística. –– Derivados del 5 nitroimidazol: son las drogas de elección. –– Metronidazol: es el más antiguo y se utiliza a la dosis de 30 a 50 mg/kg/día, por vía oral, lo que equivale aproximadamente a 2 g diarios para adultos. La dosis diaria se fracciona en 3 dosis administradas con las comidas. La duración del tratamiento es de 5 a 10 días. Cuando no es posible utilizar la vía oral puede recurrirse al metronidazol inyectable. Se presenta al 5 % para perfusión venosa, con 500 mg en 100 mL y 1,5 g en 300 mL. La dosis es de 10 mg/kg para mayores de 12 años y 7,5 mg/kg para menores de esa edad, administrados cada 8 h, durante 5 a 10 días.

–– Ornidazol: se emplea en tabletas de 500 mg y ampollas de 6 mL en 1 g, a las mismas dosis que el metronidazol. –– Tinidazol: se recomienda a la dosis de 2 g diarios para adultos y de 50 a 60 mg/kg en niños en una sola dosis después de comida, durante 3 a 5 días. –– Secnidazol: a la dosis de 30 mg/kg/día para los niños y 2 g para los adultos en dosis única. –– Cloroquina: su indicación más precisa es el absceso hepático amebiano, pues alcanza sus máximas concentraciones en esa víscera. En la actualidad su utilización se hace menos necesaria por la mayor eficacia de las drogas ya mencionadas. Se administra por vía oral, 600 mg base por día durante 2 días, seguido de 300 mg base por día durante 14 a 21 días. En niños a razón de 10 mg base/kg de peso por día (máximo de 300 mg base por día) durante 14 a 21 días. Quirúrgico: El drenaje quirúrgico y percutáneo en absceso hepático es generalmente no recomendado por el riesgo a diseminación sobreinfección bacteriano. El tratamiento quirúrgico solo se recomienda en casos de abscesos de gran tamaño, ruptura inminente, fallo en respuesta a tratamiento después de 4 a 5 días e infección bacteriana secundaria. El drenaje de la ruptura en los espacios peritoneal, pleural o pericárdico es generalmente recomendado, debido a que Entamoeba histolytica es particularmente citotóxica y la destrucción de intestinos, hígado y parénquima pulmonar se ha relacionado con la acumulación de fluidos. La mayoría de los abscesos sanan desde la periferia, generalmente en 4 semanas después de iniciar el tratamiento. El tiempo de resolución radiológica completa es de 3 a 9 meses, y se reduce el tamaño del hígado en más del 50 % en una semana. En la mayoría de los pacientes tratados el paciente resuelve completamente. Sin embargo en 7,1 % de los pacientes se han detectado lesiones residuales.

Amebas no patógenas Especies de diferentes géneros de amebas viven en la luz del intestino del hombre comportándose como comensales. Aunque estas amebas no tienen importancia clínica, pues son incapaces de invadir los tejidos, su presencia tiene valor epidemiológico, al indicar contaminación fecal-oral. Entamoeba dispar: en 1925, Emile Brumpt formula la teoría de la existencia de 2 especies distintas pero morfológicamente idénticas de Entamoeba, una

patógena y otra no patógena. Sin embargo no fue hasta 1978, con la evidencia mostrada por nuevas tecnologías (análisis de isoenzimas) que se corrobora la existencia de 2 especies separadas. En 1993, 68 años después del descubrimiento original, Entamoeba histolytica y Entamoeba dispar son formalmente aceptadas como especies diferentes desde el punto de vista genético, bioquímico e inmunológico. Aunque Entamoeba dispar se considera como una especie comensal no patógena, ha sido reportada como posible agente causal de síntomas intestinales y extraintestinales en humanos. En un estudio realizado en la India por Parija y Khainar (2005), se demuestra la presencia de Entamoeba dispar y Entamoeba moshkovskii, utilizando microscopia y métodos moleculares (reacción en cadena de la polimerasa), en 11 muestras fecales de 68 pacientes que incluye el estudio. Además estos pacientes presentaban ligero malestar gastrointestinal. No obstante, el estudio no busca la existencia de otros parásitos, bacterias o virus patógenos en estas muestras, como causa de los síntomas. Ximénez y colaboradores en 2010, realizan un estudio en México, en el cual utilizan métodos moleculares (extracción de ADN y reacción en cadena de la polimerasa) en el material drenado de abscesos hepáticos, detectan Entamoeba dispar en 6 de 20 pacientes que tenían el diagnóstico de absceso hepático de etiología no precisada. En estos 6 pacientes, clínicamente, los abscesos son diagnosticados como piógenos. Sin embargo, los resultados de este estudio no son suficientes para confirmar si esta especie juega un papel activo en el daño hístico a nivel hepático o si solo es un participante pasivo. Análisis genéticos comparativos entre las 2 especies, especialmente relacionados con la patogenicidad en humanos, realizados por Olivos-García y colaboradores en 2009, han revelado que casi todos los genes de Entamoeba histolytica están presentes en Entamoeba dispar, incluyendo genes como lectina Gal/GalNAc, proteína amebaporos y diferentes proteasas. Entamoeba moshkovskii: es otra especie de Entamoeba morfológicamente indistinguible de Entamoeba histolytica y Entamoeba dispar. Esta especie fue descrita por primera vez, en 1941, en aguas residuales. Inicialmente se piensa que era una variedad de organismo de vida libre. Sin embargo, en 1961 variedades semejantes a Entamoeba histolytica son aisladas en residentes de Laredo, Texas, que presentaban diarrea, pérdida de peso y epigastralgia. Estudios moleculares confirman que era Entamoeba moshkovskii. Aunque reportes previos de identificación de Entamoeba moshkovskii en muestras fecales no muestran asociación con enfermedad clínica, estudios más recien-

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tes han reportado a esta especie como enteropatógeno potencial en pacientes que presentan diarrea y otros síntomas gastrointestinales, reflejando la necesidad de estudios futuros para investigar el potencial patógeno de este organismo. Tanyuksel y colaboradores en 2007, realizan un estudio en Turquía, en el cual detectan mediante técnicas moleculares, Entamoeba moshkovskii en heces de 2 pacientes (de 100 estudiados) con síntomas gastrointestinales. Fotedar y colaboradores en 2008, realizan un estudio en Australia, en el cual de 110 pacientes con síntomas gastrointestinales y microscópicamente positivos para especies de Entamoeba, detectan Entamoeba moshkovskii, por métodos moleculares, en 55 de estos. En 3 pacientes de estos 55 no se aisla otro patógeno, incluyendo bacterias y virus. Aunque estudios recientes subrayan la recuperación de Entamoeba dispar y moshkovskii de pacientes con síntomas gastrointestinales, todavía no hay evidencias definitivas de la relación causal entre la presencia de estas dos especies y los síntomas en el hospedero. Entamoeba coli: en los trofozoítos y quistes se observan las características nucleares del género Entamoeba, con la particularidad de presentar un cariosoma grande y excéntrico y la cromatina alrededor de la membrana nuclear dispuesta en masas grandes e irregulares. El trofozoíto mide de 15 a 50 µ, posee endoplasma con gránulos gruesos, vacuolas y bacterias, pero sin eritrocitos. El ectoplasma da origen a seudópodos romos que aparecen simultáneamente en varias partes de la célula y le imprimen movimiento lento, muy limitado y sin dirección definida. El quiste redondeado o ligeramente ovoide, de 10 a 30 µ, tiene generalmente 8 núcleos cuando está maduro. En ocasiones algunos quistes de mayor tamaño pueden contener 16 o más núcleos. Los quistes se encuentran al examen coprológico con mucha mayor frecuencia que los trofozoítos. Entamoeba hartmanni: es similar a Entamoeba histolytica en todas las fases de su ciclo vital, excepto por su tamaño. El trofozoíto mide de 4 a 12 µ, no ingiere hematíes y su movilidad es menos intensa que la de Entamoeba histolytica. El quiste mide de 5 a 10 μ y tiene un citoplasma bastante grumoso, similar al de Entamoeba coli. El núcleo es similar al de Entamoeba coli por el carácter de su cromatina y su cariosoma. Entamoeba polecki: parasita el intestino grueso del cerdo y del mono y ha sido hallada en raras ocasiones en el hombre. En los trofozoítos y quiste se observa las características nucleares del género Entamoeba. El trofozoito mide de 10 a 12 µ, se asemeja al de Entamoeba coli en su viscosidad y lentitud de movimientos. El

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quiste mide de 5 a 11 µ, posee un solo núcleo y contiene unos corpúsculos de inclusión ovoide. Endolimax nana: el trofozoíto mide entre 6 y 15 µ, el endoplasma presenta vacuolas, bacterias y restos vegetales. Los seudópodos son pequeños y aparecen simultáneamente y en forma brusca. Su desplazamiento es muy limitado. El quiste mide de 5 a 14 μ, puede ser redondo u ovalado y presenta, cuando está maduro, 4 núcleos que se observan como puntos brillantes. Las características del núcleo son: cariosoma grande, irregular, del que se desprenden varias fibrillas acromáticas que lo unen a la membrana nuclear. Iodamoeba butschllii: el trofozoíto mide de 6 a 25 µ, los seudópodos emergen lentamente, pueden ser romos o en forma de dedo y le imprimen un movimiento muy lento. El endoplasma contiene bacterias y vacuolas, es notoria una gran vacuola de glucógeno que toma color café con el lugol y que se observa sin coloración como un espacio más claro. El quiste mide de 6 a 15 µ, mayormente de forma irregular piriforme y ovoide y con menor frecuencia esférico. Por lo regular tiene un solo núcleo, pero a veces el quiste maduro posee dos núcleos. Se le observa vacuola iodófila, lo cual hace fácil la identificación.  El núcleo tiene un cariosoma central o ligeramente excéntrico, muy rico en cromatina, cuyo diámetro es casi la mitad del diámetro del núcleo. El cariosoma está rodeado de gránulos y con fibrillas hacia la membrana nuclear, en la cual no se encuentra cromatina.

Flagelados Giardia lamblia: también conocido como Giardia duodenalis o Giardia intestinalis, fue el primer protozoo encontrado en humanos. Fue Antonie Van Leeuwenhoek, comerciante holandés de telas y tallador aficionado de lentes, quien observa por primera vez a través de los rudimentarios microscopios fabricados por él mismo, un organismo que por su descripción, probablemente correspondía a Giardia lamblia. Este “animáculo”, como lo denomina, lo encuentra al examinar sus propias heces diarreicas. El descubrimiento del protozoo fue informado en una de sus comunicaciones a la Royal Society of London, el 4 de noviembre de 1681. Sus lentes le permiten a Leeuwenhoeck observar un sinnúmero de “animáculos” encontrados en agua, saliva, heces, etc. Hasta entonces los organismos más pequeños reportados eran los Daphnia (pulgas de agua) por Swammerdam. El descubrimiento de Leeuwenhoeck fue muy importante; sin embargo fue olvidado. No es hasta el año de 1859 cuando el profesor Vilem Dusan Fedorovic Lambl, realiza la primera descripción

loable del parásito en la ciudad de Praga, al observarlo por casualidad en evacuaciones diarreicas de un niño con enteritis, cuando investigaba la presencia de proglótidos de Taenia en bilis y le denomina, Cercomonas intestinales. Lambl realiza una descripción detallada mediante dibujos del parásito. Posteriormente, en 1881, lo denomina Lamblia intestinalis. Durante mucho tiempo, después de su descubrimiento, el parásito recibe pobre atención y es considerado por muchos un comensal intestinal. No fue hasta 1902 cuando el parasitólogo norteamericano Charles Wardell Stiles expone una posible relación causal entre Giardia lamblia y la aparición de diarrea. Esta observación fue desestimada hasta el periodo comprendido entre 1914 y 1918, durante la Primera Guerra Mundial, cuando se encuentra que gran número de soldados infectados por Giardia lamblia padecen de enfermedades diarreicas y que los quistes del protozoo obtenidos en las heces de esos soldados desencadenaban igual sintomatología en roedores infectados de manera experimental. En 1921, Clifford Dobell sugiere que Giardia era un parásito patógeno y, en 1926, Reginald Miller, médico que desempeñaba sus funciones en Londres, demuestra que algunos niños infectados por Giardia lamblia pueden ser portadores asintomáticos o sufrir malabsorción intestinal. No fue, sin embargo, hasta 1954 que detallados estudios conducidos por Robert Rendtorff demuestran la asociación del parásito con la producción de enfermedad en humanos. Aun así existían muchas incongruencias y disparidad de criterios entre los investigadores, con relación a taxonomía, biología, especificidad de hospederos, epidemiología, manifestaciones clínicas e histopatología, y si a esto le adicionamos el desarrollo tecnológico de la época, se limitaba el esclarecimiento de todas las interrogantes antes señaladas. Es con el desarrollo que ocurre: –– Primero, del cultivo in vitro de Giardia lamblia, se permite la obtención y amplificación axénica de la masa microbiana proveniente de diferentes hospederos para ejecutar con posterioridad estudios de diferenciación fenotípica y caracterización genotípica de especie. –– Segundo, la mayor resolución del microscopio electrónico, la que facilita esclarecer diferencias morfológicas entre especies. –– Tercero, la aparición de las técnicas de biología molecular, con la secuenciación del genoma de Giardia lamblia que se han esclarecido muchas de las incógnitas existentes, aunque aún persisten no pocas.

Kulda y colaboradores en 1978 mediante observaciones clínicas e histopatológicas encontradas en el intestino delgado de pacientes de los que se había aislado el parásito previamente, demuestran definitivamente que este protozoo puede causar enfermedad en humanos. En 1981 la Organización Mundial de la Salud incluye a Giardia lamblia en la lista de parásitos patógenos. El término giardiosis, designa la infección del hombre y de otros animales por el protozoo flagelado Giardia lamblia, con independencia de que esta desarrolle o no manifestaciones clínicas. Como en los casos de otras infecciones, el desarrollo de signos y síntomas está supeditado a la interacción de factores relacionados con el hospedero, el protozoo y el medio ambiente. Giardia lamblia, está emergiendo como una de las principales causas de diarrea infecciosa no viral, fundamentalmente en niños que asisten a instituciones infantiles, que ha llevado a considerarlo como una enfermedad infecciosa reemergente. En el año 2004, debido a la repercusión de esta parasitosis sobre el desarrollo socioeconómico, la Organización Mundial de la Salud la incluye en la iniciativa de enfermedades desatendidas. Grandes epidemias han ocurrido por contaminación fecal de alimentos y reservorios de agua, infectando en algunos casos a miles de personas. Este parásito constituye un problema de salud pública global, además, en los EE.UU., se considera a Giardia lamblia un posible agente de bioterrorismo por su capacidad de ser transmitido por el agua, por su potencial de ser genéticamente manipulado y por la posibilidad de reproducir totalmente su ciclo vital en el laboratorio.

Morfología Giardia lamblia es un protozoo flagelado que existe en forma de trofozoítos y quistes; la forma infectante es el quiste. La infección se limita al intestino delgado. Trofozoíto: el trofozoíto de Giardia lamblia tiene aspecto piriforme y en la parte anterior posee dos núcleos que se unen entre sí en el centro, dando la apariencia de anteojos. Mide aproximadamente 15 µ de longitud por 7 de ancho. Los trofozoítos presentan, ocupando las tres cuartas partes anteriores de su superficie ventral, un componente cóncavo y bilobulado, el disco adhesivo o ventral. Esta es una estructura rígida, reforzada por microtúbulos y cintas fibrosas, rodeada de un anillo de citoplasma contráctil. El disco adhesivo, junto al par de flagelos ventrales que se encuentran en el surco que separa a ambos lóbulos, es responsable de la capacidad del parásito de adherirse a células del hospedero. Cuatro

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pares de flagelos emergen de cada trofozoíto: ventrales, anteriores, posteriores y caudales. Los flagelos, que son estructuras móviles responsables de la locomoción del parásito, se originan en 8 cinetosomas situados simétricamente, próximos a la línea media y al borde anterior de los núcleos. Los axonemas de todos los flagelos cursan distancias variables dentro del citoplasma antes de salir del cuerpo del protozoo, y los correspondientes al par de flagelos anteriores tienen la particularidad de emerger lateralmente al área del disco adhesivo en el lado opuesto a su respectivo cinetosoma. Además de los complejos cinetosoma-axonema-flagelo, en el citoplasma de trofozoítos de Giardia puede ser observado un par de cuerpos alargados, de coloración oscura, ligeramente curvos, dispuestos muy próximos entre sí y de manera oblicua o transversal, y situados inmediatamente por detrás del disco adhesivo y por encima de los axonemas de los flagelos caudales. El conocimiento sobre estas estructuras, únicas del género Giardia y denominadas cuerpos medianos, ha sido utilizado para la diferenciación de especies de Giardia. Los cuerpos medianos han sido calificados de maneras diferentes: cuerpos parabasales, kinetoplastos y cuerpos cromatoidales. Quiste: estos tienen forma ovalada y tamaño 8 a 12 μ de longitud y 7 a 10 μ de ancho) relativamente uniformes. Según su nivel de desarrollo, poseen diferentes números de núcleos: los inmaduros exhiben 2 núcleos, los maduros 4. Los quistes poseen un citoplasma granular fino, de forma separado de la delgada pared exterior, y muestran una coloración amarilla o castaño claro cuando se tiñen con solución de Lugol. En el citoplasma se pueden observar estructuras presentes en el trofozoíto, fundamentalmente axonemas, próximos a los núcleos y fragmentos del disco adhesivo, previamente desensamblados y almacenados durante el proceso de enquistamiento. Con el empleo de técnicas de microscopía electrónica de transmisión de alta resolución, se ha demostrado que la pared del quiste de Giardia está constituida por dos capas: –– Externa, de carácter filamentoso. –– Interna, compuesta, a su vez, por dos membranas. Proteínas de diferentes pesos moleculares han sido identificadas en la capa externa. El componente glusídico predominante encontrado en esa capa es galactosamina en la forma de N-acetil galactosamina (GalNAc).

Ciclo de vida Es relativamente simple, se caracteriza por la existencia de 2 formas, el trofozoíto o forma vegetativa y

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el quiste o forma infectante altamente resistente en el medio exterior. Como se ha mencionado, el quiste es la forma infectante de este protozoo, de relativa inercia y resistente a los cambios ambientales, aunque puede ser destruido por la desecación y el calor. Sin embargo, es viable en agua fría hasta por 16 días, y es resistente a las concentraciones de cloro u otros halogenados utilizados de forma habitual para la potabilización del agua en los sistemas de acueductos. Después de la ingestión ocurre la exquistación que comienza en el estómago y se completa en el duodeno, como resultado de la acción de las enzimas pancreáticas: quimiotripsina y tripsina, además de la exposición a la diferencia del pH presente en estos dos segmentos del tubo digestivo. El proceso de exquistamiento tiene lugar rápidamente en apenas 10 min en los casos de Giardia lamblia y muris. Se han realizado 3 observaciones de estudios in vitro de ese proceso que deben ser mencionadas: –– El exquistamiento es facilitado por la presencia de enzimas pancreáticas y, en correspondencia con esto, prevenida por la acción de inhibidores de tripsina. Además de las proteasas pancreáticas, otras del parásito son necesarias para que tenga lugar la evolución a la forma vegetativa del mismo. –– Ha sido demostrado que una proteasa dependiente de cisteína, de la familia de las catepsinas B, participa en el exquistamiento de Giardia lamblia. –– La actividad de proteasas dependiente de cisteína ha sido localizada en vacuolas parecidas a endosomas presentes en el citoplasma de esta especie. La inhibición de estas enzimas previene el proceso de exquistamiento. Con base en estas observaciones, se ha sugerido que el desarrollo de compuestos inhibidores de proteasas de Giardia lamblia puede ser otra vía para la obtención de fármacos contra este parásito. –– Anticuerpos contra la pared del quiste inhibe el exquistamiento. De los quistes se liberan los exquizoítos, estadio de muy corta duración (10 a 15 min). Mientras transcurre ese periodo, el microorganismo es oval, tiene ocho flagelos y muestra un metabolismo intermedio entre trofozoíto y quiste. Esta célula, que tiene cuatro núcleos y una ploidía de 16n, realiza dos divisiones celulares sin replicación del ADN, generando cuatro trofozoítos con una ploidía de 4n. Durante la primera división del exquizoíto, tiene lugar el re- ensamblaje de los discos ventrales. Dando continuidad a su ciclo biológico, los trofozoítos de Giardia se replican de forma asexuada, por fisión

binaria, sobre las criptas del duodeno y porción superior del yeyuno. Primero se divide el núcleo, después el aparato locomotor, el disco ventral y el citoplasma, en ese orden. Con la ayuda de su aparato locomotor, de manera particular sus flagelos, los trofozoítos de Giardia lamblia realizan movimientos sobre la mucosa intestinal. A diferencia de otros protozoos que parasitan el tubo digestivo, los trofozoítos de este género no invaden el epitelio intestinal, sino que se adhieren a la superficie de este mediante un proceso que protagoniza el disco ventral. Parte de los trofozoítos no adheridos a la superficie intestinal son arrastrados por el lumen intestinal mezclados con el moco y con los alimentos en digestión. A medida que la forma vegetativa del parásito avanza distalmente, las condiciones se le hacen más adversas y se inicia el proceso de enquistamiento. Los siguientes elementos se consideran inductores del proceso de enquistamiento, la deshidratación de las heces, la exposición a sales biliares conjugadas y la disminución de la concentración de colesterol en el medio circundante. Durante el enquistamiento tiene lugar el desensamblaje y almacenamiento de los flagelos y del disco ventral y se estructura un complejo de membranas, parecido a un aparato de Golgi, por el que circulan vesículas especializadas, también en desarrollo y, moléculas para la formación de componentes del quiste. En estas vesículas han sido identificados componentes de la pared en construcción. Posteriormente, la célula en transición se cubre de la pared protectora y se convierte en quiste, aún inmaduro. Este, como los trofozoítos que lo preceden, solo posee dos núcleos. Una división nuclear, que da origen a un quiste tetranucleado, caracteriza la fase final del proceso de enquistamiento. Los quistes tetranucleados, que son excretados en forma intermitente en las heces, constituyen la forma infectante del protozoo. Estos quistes son resistentes a condiciones ambientales adversas y pueden permanecer viables por semanas y meses. El ciclo biológico de Giardia se completa cuando el quiste es ingerido por el hospedero correspondiente. Los trofozoítos cuando son eliminados en las heces diarreicas mueren en el exterior en poco tiempo y no son infectantes por via oral. En relación con Giardia lamblia, además del hombre, varios hospederos han sido descritos y, en consecuencia de esto, el potencial zoonótico de la especie ha sido objeto de intenso estudio durante las últimas dos décadas, tema que se profundiza más adelante (Fig.143.2).



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Fig. 143.2. Ciclo de vida de Giardia lamblia.

Biología

Metabolismo

Giardia lamblia es de gran interés en biología puesto que es una de las células eucariotas más primitivas que se conocen. Utiliza dos mecanismos bien conocidos de adaptación a los cambios ambientales que confronta durante su ciclo de vida, la variación de sus antígenos de superficie para sobrevivir dentro del intestino del hospedero y la diferenciación de trofozoíto a quiste para lograr la infección humana fuera de este. Giardia lamblia muestra tres elementos estructurales que permiten clasificarla como un organismo eucariótico típico: núcleo y membrana nuclear bien definidos, citoesqueleto de relativo desarrollo y sistema de endomembranas polifuncional. Sin embargo, en este protozoo están ausentes otros organelos que son casi universales en las células eucarióticas; por ejemplo, nucleolos y peroxisomas.

Giardia lamblia tiene características anaeróbicas y se considera un organismo aerotolerante o microaerofílico, o sea, puede vivir y multiplicarse en ausencia de oxígeno o en presencia de este a bajas concentraciones. En su respiración no produce hidrógeno molecular. La respiración endógena es estimulada por la glucosa; su metabolismo está basado en la glucólisis anaerobia que conduce a la producción de acetato, etanol, alanina y CO2. Cataboliza la asparagina mediante la dihidrolasa de arginina con la producción de adenosin trifosfato. Es incapaz de sintetizar colesterol, sin embargo, tiene la capacidad de sintetizar farnesilo y geranilgeranilo en isoprenilatoproteínas. Asimismo, Giardia es incapaz de sintetizar purinas o pirimidinas y tiene la necesidad de recuperarlas del lumen intestinal. La detección de varias enzimas que participan en las vías metabólicas

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de los carbohidratos demuestra que el metabolismo energético de este protozoo es fermentativo. Giardia lamblia no realiza ciclo de Krebs, ya que carece de mitocondrias y de enzimas mitocondriales, no hay citocromos, ni evidencia de fosforilación oxidativa. Sobre los genotipos de Giardia, durante los últimos años del siglo pasado y la primera década del actual se han realizado múltiples estudios aplicando las técnicas de biología molecular basados en criterios genotípicos y fenotípicos así como epidemiológicos y clínicos, los que han confirmado que Giardia lamblia no es una especie uniforme. Dichos estudios han permitido conocer las diferencias genéticas fundamentales entre parásitos obtenidos de diferentes hospederos, todas con las características morfológicas de la especie que aún se denomina Giardia lamblia. En base a esas diferencias, varios genotipos han sido descritos dentro de esta especie. La caracterización molecular de Giardia obtenida de aislamientos humanos permite demostrar que estas se incluyen en dos agrupaciones, ambas de amplia distribución mundial y también presentes en otras especies de mamíferos, las que fueron denominadas de diferentes maneras. En general han sido llamados genotipo A y genotipo B, o ensamble A y B. El genotipo A consiste en una colección de aislamientos provenientes de humanos y de animales muy relacionados. Estos aislamientos pueden ser reunidos en 2 subgrupos: –– Subgrupo A-I, formado por parásitos obtenidos de humanos y de otros animales (sobre este subgrupo se han centrado los estudios sobre el potencial zoonótico de Giardia lamblia). –– Subgrupo A-II, constituido de forma exclusiva por aislamientos provenientes de humanos. El genotipo B comprende una colección de aislamientos provenientes de humanos y en mucha menor medida que el genotipo A, de otros animales. Estos aislamientos también pueden ser reunidos en 2 subgrupos: –– Subgrupo B-III, formado por parásitos obtenidos de humanos y de otros animales. –– Subgrupo B-IV, aparentemente específico de humanos. Sprong y colaboradores en el 2009 demuestran que ambos genotipos pueden ser encontrados parasitando al mismo hospedero. Se estudia además la caracterización molecular de Giardia obtenida de otros animales. En los últimos 10 años, 5 nuevos genotipos de Giardia lamblia (C al G) han sido definidos en mues-

tras biológicas provenientes de varios mamíferos. Las especies de Giardia incluidas en estos genotipos son morfológicamente idénticas a las provenientes de humanos, pero las secuencias de los genes que codifican para algunas de sus moléculas son diferentes a las de los genotipos A y B. Dos aspectos caracterizan a las giardias pertenecientes a los nuevos genotipos: son genéticamente más uniformes que las correspondientes a los genotipos A y B y no se describen grupos o subgrupos dentro de los genotipos C al G. Exhiben mayor especificidad de hospedero que las giardias correspondientes a los ensambles A y B ya que las anteriores muestran una baja especificidad de hospederos como se ha podido comprobar. Las giardias de los genotipos C y D infectan a perros, las del E a animales de granja (vacunos, carneros, cerdos), las del F a gatos y las del G a ratas domésticas. De los estudios de epidemiología molecular emergen resultados de gran significación. En áreas donde la frecuencia de transmisión de genotipos zoonóticos y no zoonóticos es alta, como en comunidades aborígenes de Australia, en las que los perros suelen permanecer en manadas, el genotipo D (zoonótico) es el predominante. En áreas donde la frecuencia de transmisión de genotipos zoonóticos y no zoonóticos es más baja, como en regiones de la India, donde los perros por lo regular pernoctan con sus dueños y podrían ingerir heces de estos, solo el 20 % de los perros estaban infectados, pero todos con un genotipo zoonótico, en su mayoria el A. Las primeras evidencias definitivas en favor de la transmisión zoonótica directa llegan tras otro trabajo realizado en la misma región de la India. Este estudio encuentra el mismo genotipo de Giardia en las personas y en los perros, no solo en la misma comunidad, sino también en la misma vivienda. La transmisión zoonótica fue sustentada, además, por una fuerte evidencia epidemiológica: la significativa asociación entre la presencia de infección por giardias en los humanos y la presencia de un perro infectado en la misma vivienda. Ambos aspectos, uniformidad genética y especificidad de hospedero, hacen muy probable el futuro reconocimiento de estos genotipos como nuevas especies del género Giardia. En esta línea, es de interés la reciente descripción de una nueva especie del género: Giardia microti, que infecta a roedores silvestres.

Fisiopatología Giardia no invade la mucosa intestinal, sino que se adhiere mediante su disco adhesivo o ventral a las microvellosidades de los enterocitos que conforman

la mucosa duodenal y porciones altas del yeyuno y se multiplica en sus criptas por fisión binaria. La histopatología mediante microscopia óptica en giardiosis, puede mostrar un amplio repertorio que va desde una morfología intestinal prácticamente normal, a una anormal llamativa. La enteropatía giardiósica está caracterizada por una reducción variable en la altura de las vellosidades intestinales asociada a una respuesta hiperplásica de las criptas de Lieberkuhn, situadas entre estas. En consecuencia, tiene lugar una reducción del índice vellosidad/ cripta y un decrecimiento de la superficie absortiva de los segmentos proximales del intestino delgado. La atrofia de las vellosidades intestinales está asociada a cambios en la composición linfocitaria intraepitelial y un incremento en la celularidad de la lámina propia. En esta han sido identificados linfocitos B y células plasmáticas productoras de anticuerpos contra el parásito y, en menor medida, células T, sobre todo del fenotipo CD4+. En el epitelio intestinal también se localizan linfocitos T con especificidad por antígenos de Giardia, sobre todo del fenotipo CD8+. En ocasiones existe una ausencia casi total de las vellosidades que simula el estado atrófico de la enfermedad celíaca. En pacientes con deficiencia inmunológica Giardia produce una hipertrofia folicular en el tejido linfoide de la mucosa. En algunos casos la escasez o ausencia de células plasmáticas ha sido reportada. Mediante microscopia electrónica han sido reconocidas alteraciones en las células de mucosas duodenoyeyunal en todos los casos independiente de que exista o no traducción clínica de la infección por Giardia lamblia. También se describe un amplio rango de alteraciones macroscópicas constatadas por medio de estudios endoscópicos de la mucosa duodenoyeyunal, independientemente de que el concepto de duodenitis es histológico. Estas alteraciones fluctúan desde el aspecto prácticamente normal de la mucosa duodenoyeyunal, pasando por el enrojecimiento y congestión de la mucosa, pudiendo apreciarse fragilidad, aspecto deslustrado con áreas blanquecinas que alternan con áreas eritematosas y placas blanquecinas, consideradas como duodenitis ligera. La categoría de duodenitis moderada se caracteriza además del aspecto deslustrado y blanquecino de toda la mucosa por la existencia de algunas áreas nodulares prominentes y fragilidad mucosal y la duodenitis es considerada severa cuando el aspecto de la mucosa es rugoso y granular. Sin embargo estas alteraciones tampoco son patognomónicas de giardiosis ya que pueden estar presentes

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en otras parasitosis como la estrongloidoisis, las ancilostomosis y en general en cualquier otra causa de síndrome de malabsorcion intestinal, o donde exista reacción inflamatoria a ese nivel del tubo digestivo.

Mecanismos de patogenicidad Los mecanismos utilizados por Giardia para producir la enfermedad no son bien conocidos, pero son probablemente multifactoriales. Como en toda enfermedad infecciosa se imbrican factores dependientes del hospedero, del parásito y del medio ambiente. Entre otros han sido propuestos los siguientes: Dependientes del parásito Disfunción mecánica de la absorción intestinal: consecuencia de la adherencia de Giardia lamblia a la superficie del epitelio intestinal, es el primer mecanismo propuesto para explicar las manifestaciones clínicas atribuidas a esta parasitosis. A la luz de los conocimientos actuales no parece ser el responsable de lo que hasta hace poco tiempo se le atribuía, debido al pequeño tamaño del protozoo y a la extensa superficie de absorción de la mucosa duodenoyeyunal lo cual es insuficiente para dañar de manera significativa la absorción desde el lumen intestinal. Este mecanismo patogénico, aunque no descartado como evento complementario, no parece jugar el papel protagónico antes asociado a él. Atrofia vellositaria intestinal: esta acción, que puede dañar la digestión y absorción intestinal, ha sido considerada uno de los mecanismos que conduce a las manifestaciones clínicas que caracteriza la infección por Giardia lamblia. Acortamiento y separación de las microvellosidades epiteliales: el daño a estas estructuras situadas en la superficie de las células epiteliales, que se puede producir con independencia de que ocurra atrofia de las vellosidades intestinales, se asocia significativamente a trastornos en la digestión (disminución en la actividad de disacaridasas lactasa, sacarasa, maltasa, etc.), y absorción de agua, minerales (sodio) y otros nutrientes (vitamina B12, D-xilosa, etc.) y, en consecuencia, al desarrollo de las manifestaciones clínicas que caracterizan a esta parasitosis. Aumento de la permeabilidad intestinal: este mecanismo permite la entrada al intersticio mucosal de sustancias en cantidad y calidad inadecuadas para mantener su normal composición. En consecuencia, se desarrolla una respuesta inflamatoria que también puede contribuir a las alteraciones digestivas y absortivas que caracterizan a esta parasitosis.

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Aumento del peristaltismo intestinal: la infección experimental por Giardia en Gerbillos incrementa la contractilidad de la musculatura lisa gastrointestinal y acelera el tránsito por esa víscera. Este efecto puede contribuir a las manifestaciones clínicas de la giardiosis, de manera particular la diarrea, al propiciar la llegada de nutrientes no digeridos a los segmentos más alejados del tubo digestivo. Dependientes del hospedero Barreras naturales. Mecanismo enzimático del lumen duodenal: expresado mediante enzimas proteasas, lipasas, disacaridasas u otras sustancias secretadas durante la digestión como sales biliares; las que exhiben en conjunto una potente actividad microbicida. Actividad defensiva dependiente de la segregación del mucus intestinal: existen evidencias de que el moco intestinal puede realizar funciones defensivas contra la infección por Giardia lamblia mediante la limitación física del acceso directo de Giardia lamblia al epitelio intestinal e interfiriendo por medio de su viscosidad con, las funciones motrices del trofozoíto de Giardia lamblia; o inhibiendo directamente la capacidad de adhesión de Giardia lamblia al epitelio intestinal. La combinación de los dos mecanismos anteriores limita la adherencia de los trofozoítos de Giardia lamblia a la mucosa intestinal, quedan separados de la superficie y en ocasiones atrapados en el interior del moco, son eliminados por los movimientos peristálticos de la víscera. Recambio de células epiteliales: las células epiteliales intestinales normalmente sufren recambio en aproximadamente 3 a 5 días y son sustituidas viejas por nuevas células. En consecuencia los trofozoítos de Giardia lamblia se deben mover y readherirse para no ser eliminados por la peristalsis. Movimientos peristálticos: los trofozoítos que no logren adherirse a la superficie epitelial, los que se desprenden de esta adheridos a células en proceso de recambio y los que quedan atrapados en el moco intestinal, son arrastrados por la peristalsis y, de no experimentar el proceso de enquistamiento para conservarse en el medio ambiente y tener la posibilidad de infectar a otro hospedero pueden ser destruidos a su paso por los segmentos más distales del tubo digestivo. Microbiota intestinal: en estudios experimentales con ratones, y en humanos, ha quedado comprobado que la composición de la microbiota intestinal puede determinar resistencia o susceptibilidad a la infección por Giardia habiéndose observado aumento de la secreción de IgA anti-giardia en presencia de alta concentración probiótica intestinal.

Óxido nítrico: Giardia lamblia consume arginina en la luz intestinal, este aminoácido es un precursor fundamental en la síntesis de óxido nítrico, elemento clave en la lucha del hospedero frente al parásito. Aunque no afecta a la viabilidad del parásito, el óxido nítrico inhibe tanto la formación como la eclosión de los quistes de Giardia. Dependientes del medioambiente Condiciones geográfico-climáticas: la humedad, las lluvias, la temperatura, la vegetación, la latitud, la altitud, migraciones humanas por diferentes causas, incremento de viajes aéreos y marítimos pueden favorecer o entorpecer el ciclo de vida de Giardia lamblia. Así mismo la eliminación sanitaria de las excretas, el servicio de alcantarillado o sea disposición de residuales líquidos, así como los sólidos, las fuentes de abasto de agua y su calidad, la locación de las comunidades, urbanas o rurales, la coexistencia de animales domésticos o salvajes con el hombre son factores imbricados en la propagación de este protozoo.

Factores predisponentes Edad: los niños menores que 5 años de edad, en los que generalmente el sistema inmunológico es aún inmaduro y que han tenido menos oportunidades de enfrentar previamente la infección por Giardia lamblia, son más susceptibles a esta parasitosis que los adultos. Estado nutricional: la desnutrición, al disminuir las capacidades defensivas del hospedero, contribuye a incrementar la endemicidad y morbilidad de la infección por Giardia lamblia, especialmente en niños. Eventos que modifiquen la composición de la microbiota intestinal: en personas con antecedentes de infecciones digestivas de otra etiología posteriormente han padecido giardiosis. Inmunodeficiencias: en individuos con inmunodeficiencias primarias, en particular, la inmunodeficiencia variable común y, en menor grado, la deficiencia selectiva de IgA, se observa mayor incidencia de giardiosis. La existencia de hacinamiento en el hogar o en instituciones, malas prácticas de higiene personal, ambiental y de los alimentos, hábitos gregarios de la infancia e inmunidad. La importancia de la inmunidad en giardiosis puede ser sustentada por varios hallazgos: –– La prevalencia es menor en adultos que en niños de zonas endémicas y también mayor en visitantes a estas zonas cuando se comparan con los nativos de la región.

–– Hay una prevalencia mayor en personas inmunocomprometidas, especialmente en hipogammaglobulinemia. –– Modelos animales se infectan más fácilmente y sufren de giardiosis crónica, cuando son atímicos o cuando se tratan con drogas inmunosupresoras. –– Se pueden detectar anticuerpos séricos en pacientes con giardiosis. Los anticuerpos IgA específicos para Giardia se han encontrado experimentalmente en animales, en secreciones mucosas, leche y saliva. La IgE total en suero está aumentada en casos de giardiosis. En el intestino de ratones parasitados por Giardia muris se han encontrado anticuerpos IgG e IgA, adheridos a los trofozoítos y en el contenido intestinal. –– Por estudios de zimografía se han identificado de 9 a 15 grupos isoenzimáticos (zimodemos). No existe correlación entre estos grupos y la sintomatología de giardiosis.

Diagnóstico clínico La giardiosis es un diagnóstico que se fundamenta en hchos epidemiológicos de la parasitosis el cual se refuerza con los síntomas y estudios complementarios que permiten una identificación del parásito. Investigaciones clínicas y parasitológicas han evidenciado que entre el 60 y 80 % de las personas infectadas por Giardia lamblia cursan de manera asintomática o con muy bajo tenor de síntomas inespecíficos y autolimitados. Este evento ha sido constatado en todos los grupos de edades. La sintomatología presenta grados variables de acuerdo a la intensidad de la infección y a la respuesta inmune del hospedero, entre otros, y se presenta con mayor frecuencia en los niños aunque no de manera exclusiva. Los mecanismos patogénicos, además de la actividad mecánica, se deben a otros factores como: secreción de sustancias citopáticas, inhibición de actividad enzimática de las disacaridasas (lactasa, sacarasa y maltasa) y de tripsina y lipasa, desconjugación de las sales biliares, incremento en número y composición de la microbiota intestinal y trastornos en el transporte y absorción de sustancias a nivel de la luz intestinal, como fue explicado en el acápite precedente de mecanismos de patogenicidad. Las formas leves se caracterizan por dolor epigástrico de poca intensidad y alteración en el ritmo de la defecación. Las formas moderadas se manifiestan por un cuadro de duodenitis, con dolor frecuente en región epigástrica a veces náuseas, flatulencia, diarrea

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y en ocasiones vómitos por lo que se debe observar de forma cuidadosa el estado de hidratación del paciente. La giardiosis severa presenta, además de la duodenitis, esteatorrea con heces abundantes, pastosas o líquidas de muy mal olor, lo que se asocia con flatulencia. En casos con prolongada y tórpida evolución, con malabsorción, se presenta en los niños con retardo del crecimiento y pérdida de peso. La diarrea crónica contribuye a la deficiencia proteica. Los síntomas intestinales pueden estar asociados a sintomatología general inespecífica, como anorexia, astenia, cefalea, náuseas y vómitos. Han sido reportados cuadros de colangitis. Sobre las manifestaciones extraintestinales de giardiosis, en los últimos años del siglo xx y en la primera década del actual se ha constatado la existencia de publicaciones, donde se vincula a esta parasitosis con manifestaciones extraintestinales y que estas se presentan con frecuencia. Por lo que en alguna medida se ha hecho frecuente el diagnóstico de giardiosis a pacientes con lesiones dermatológicas de naturaleza muy variada y de causa no precisada, en la mayoría de los casos sin el hallazgo del protozoo en sus heces o en el fluido duodenal. También ha sido reportada la relación entre giardiosis y dermatitis atópica, eritema nudoso, eritema papulovesicular, síndrome de Well, granuloma anular, liquen plano y prurito. Sobre las asociaciones existentes entre giardiosis y manifestaciones no urticarianas antes citadas la documentación disponible es muy escasa. La casi totalidad de los trabajos que las han reportado han sido informes de casos individuales, o de series muy pequeñas. En estudio realizado por Almannoni, Fonte y colaboradores en La Habana se detecta Giardia lamblia en 33,3 % (38 de 114) de los pacientes con lesiones cutáneas atribuidas a esta parasitosis. De estas 38 personas, en 37 (97,3 %) se comprueba la desaparición de la infección con el tratamiento antigiardiásico. De los 37 individuos en los que se demuestra la cura parasitológica, en 36 (97,2 %) se constata el cese de las lesiones dermatológicas. En los pacientes en los que se confirma la infección por Giardia lamblia, las manifestaciones cutáneas eran de tipo urticariano (habones evanescentes y angioedema). Se demuestra la presencia de Giardia lamblia en el líquido duodenal de 2 individuos que padecían de lesiones no urticarianas (uno, máculas hipocrómicas, el otro, erupción puntiforme). En uno de estos, las lesiones continuan después de la eliminación de la infección parasitaria, lo que sugiere su causa no giardiosica. La existencia real de asociaciones con manifestaciones no urticarianas está aún por demostrar.

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Sobre los mecanismos que median la infección por Giardia lamblia y las lesiones asociadas se ha especulado mucho. La información acumulada, aunque insuficiente aún, permite asegurar con bastante certeza que las lesiones urticarianas son producidas por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I, en el cual el daño hístico se desarrollará por degranulación de mastocitos próximos a la superficie cutánea en presencia de anticuerpos IgE en interacción con antígenos, posiblemente provenientes de lumen intestinal. También la infección por Giardia lamblia ha sido relacionada con síndrome de intestino irritable y enfermedad inflamatoria intestinal. B. Grazioli y colaboradores, estudian la prevalencia de infeccion por Giardia en pacientes con diagnóstico de colon irritable; esta resulta baja (65 %).Tal vez las conclusiones de mayor interés de este estudio son la constatación de que giardiosis puede ocurrir en el transcurso de otras patologías gastrointestinales. Existe alta asociación entre la infección por Helicobacter pylori y Giardia lamblia, lo que sugiere la posibilidad de una sinergia entre ambos microorganismos y sus vías metabólicas o probablemente induciendo una elevada resistencia a metronidazol o la mayor vulnerabilidad de los sujetos Helicobacter pylori positivos que con frecuencia son consumidores de medicamentos inhibidores de la secreción ácida del estómago, acidez que sirve de barrera natural a la infección por Giardia lamblia. Las lesiones de tipo aftosas en la mucosa oral, entre otras, igualmente, han sido vinculadas con giardiosis. En general estas lesiones obedecen a alteraciones inmunológicas o nutricionales (carenciales). Pueden estar presentes en cualquier enfermedad que curse con síndrome de malabsorción intestinal que inducen mala digestión y absorción de nutrientes esenciales para el mantenimiento del trofismo de la mucosa del aparato digestivo, ya sea de causa parasitaria o no. Dentro de las enfermedades parasitarias se pueden mencionar tanto las provocadas por protozoos como por helmintos entre las que se encuentran giardiosis, necatoriosis, ancylostomosis y coccidiosis. La fiebre reportada fundamentalmente en pediatría, que en ocasiones es solo febrícula, también se puede explicar como un mecanismo primario de respuesta del sistema inmunológico ante la agresión del hospedero por el parásito, en general es leve y de corta duración; de persistir se debe pensar en la asociación de agentes infecciosos intestinales o extraintestinales y actuar en consecuencia. Otros síntomas a distancia han sido descritos, como artritis conjuntivitis, rinitis e incluso asma bronquial, no

todos aceptados por la comunidad científica ocupada del estudio de giardiosis. Cuando se manifiestan y a la luz de los conocimientos actuales, obedecen a eventos inmunoalérgicos prexistentes que se pueden exacerbar por la presencia de Giardia lamblia. De todas formas los estudios recientes de inmunología y epidemiología molecular en giardiosis, así como la aplicación de sus resultados en el futuro próximo, en estudios clinicoepidemiológicos podrán esclarecer la existente polémica con relación a algunos síntomas y dar respuesta científica a estos aspectos.

Exámenes complementarios Diagnóstico de laboratorio: la identificación microscópica de quistes, trofozoítos o de ambos de Giardia lamblia en examen directo o mediante técnicas de concentración en heces constituye el diagnóstico de certeza. La realización de tres estudios seriados de la materia fecal con técnicas de concentración en días alternos eleva la eficiencia diagnóstica. El estudio microscópico del líquido duodenal obtenido por sondaje, puede demostrar los trofozoítos. Este procedimiento no se debe establecer de rutina como remplazo del examen coproparasitológico, sino que tiene utilidad en casos de difícil diagnóstico o cuando se obtiene líquido duodenal para otros fines. La cápsula de Beal o de la cuerda de nylon (Entero-Test®), puede resultar de utilidad en el diagnóstico cuando se justifique su uso para otros fines y nunca como sustitutos del examen coproparasitológico. Los cultivos para Giardia son difíciles y costosos de realizar y por lo tanto no se utilizan como métodos de diagnóstico habituales. Las técnicas de inmunofluorescencia tanto directa como indirecta han sido empleadas en el diagnóstico de giardiosis pero no sustituyen el estudio parasitológico de la materia fecal. Métodos inmunológicos: para detectar antígenos del parásito en materias fecales, muestran sensibilidad y especificidad de 98 y 100 %. Este procedimiento, que se puede realizar con estuches comerciales de ELISA, es más eficiente que el examen coprológico, pero de alto costo. Técnicas de biología molecular: más reciente se han introducido mediante técnicas de biología molecular la reacción en cadena de la polimerasa pero por su alto costo por lo general solo son utilizadas con fines investigativos o en laboratorios de referencias. Identificación de anticuerpos circulantes: no es útil como método diagnóstico.

Biopsia intestinal: muestra los cambios en las vellosidades y ocasionalmente permite ver los parásitos. Este procedimiento no debe ser usado de rutina y solo se usa en casos especiales. Estudios radiológicos: no es de gran utilidad en la giardiosis, aunque se pueden producir cambios no específicos de la morfología duodenal. El estudio de tránsito intestinal puede ser útil cuando se sospeche un tránsito acelerado o retardado característico de los pacientes con síndrome de malabsorción asi como la defragmentación y floculación del bario. Estudios ecográficos: tampoco constituyen diagnóstico de certeza, lo que pueden es orientar a pensar en esta parasitosis mediante la observación de signos indirectos, como presencia de gases en ayunas y sí resultan de utilidad para excluir otras patologías del árbol biliopancreático, que pudeden explicar una sintomatología similar.

Epidemiología La infección con Giardia lamblia es una de las parasitosis intestinales más comunes en todo el mundo y es reconocida como la primera causa de infección intestinal producida por protozoo. Tiene una distribución cosmopolita aunque más prevalente en países tropicales, subtropicales y de bajo nivel socio económico. Generalmente, el patrón de la infección por Giardia lamblia es endémico, con núcleos hiperendémicos en comunidades con condiciones sanitarias inadecuadas y en grupos poblacionales con características especiales en lo que respecta a costumbres alimentarias y de disposición de excretas. Tiene un periodo de incubación de 7 a 14 días aunque se puede prolongar hasta 4 semanas. En algunos países la giardiosis ocurre con cierta estacionalidad. Así, por ejemplo, en países como Inglaterra, EE. UU., y México se observa una mayor incidencia durante las semanas finales del verano. La Organización Mundial de la Salud estima que 280 millones de personas que residen en países con climas y desarrollo socioeconómico muy variados están parasitados por este protozoo, de estos en Asia, África y Latinoamérica alrededor de 200 millones, con más de 500 000 casos nuevos cada año. Las tasas de prevalencia para Giardia lamblia varían notablemente de una región a otra y dependen mucho del desarrollo socioeconómico y cultural de la población, en países desarrollados se reportan tasas que fluctúan de 2 a 30 %, mientras que en los países en vías de desarrollo las tasas son de 10 a 50 %.

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En algunos países pobres, giardiosis afecta cerca del 100 % de la población infantil. Su frecuencia es mayor en regiones tropicales y subtropicales donde la temperatura, la humedad y las malas condiciones higiénicosanitarias favorecen su transmisión. En los países desarrollados el parásito es frecuente en guarderías, círculos infantiles o jardines de la infancia, se notifica también en determinados grupos de la población: nadadores, campistas, homosexuales (anilingus, falatio), viajeros internacionales a áreas endémicas que disfrutan de aguas recreacionales y entre personas que viven en condiciones de hacinamiento: refugiados, poblaciones desplazadas o que viven en lugares donde han ocurrido grandes desastres naturales o accidentales, ancianos en instituciones para la tercera edad e individuos con trastornos mentales recluidos en sanatorios o en establecimientos penitenciarios. Incluso ha sido documentada la transmisión nosocomial. En Cuba, la prevalencia de la infección por Giardia lamblia se estima en 7,2 %, según la encuesta nacional de Parasitismo Intestinal, efectuada por Sanjurjo y colaboradores en 1984. En la Segunda Encuesta Nacional de infecciones parasitarias intestinales en Cuba, 2009 se constató un 6.02 % prevalencia general para el país, por Rojas y col en 2012. Investigaciones realizadas en círculos infantiles y escuelas primarias de La Habana, así como otros estudios de prevalencia desarrollados en diferentes municipios y comunidades del país han mostrado tasas que fluctúan entre 20 a 55 %. Transmisión zoonótica Ya analizada con anterioridad en este texto se debe añadir que también ha sido demostrado que es posible la infección experimental de algunos animales (perros y castores) por Giardia de origen humano. Giardia lamblia es, además, la causa principal de brotes de transmisión hídrica en países desarrollados y se estima que los portadores sanos de quistes representan el 15 % de la población adulta y hasta 50 % de la población infantil y que estos son los mayores responsables de la diseminación de la infección en el hogar y a escala comunitaria Transmisión hídrica La contaminación con Giardia lamblia de fuentes de agua de uso humano puede ser consecuencia del acceso a estas de líquidos residuales provenientes de la propia actividad del hombre, de determinadas prácticas ganaderas y, en algunos casos, de la realización en sus proximidades de partes del ciclo vital de algunos animales salvajes. Sin embargo, la mayoría de los

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brotes de giardiosis por contaminación de las aguas han ocurrido por el drenaje a estas de líquidos contaminados con materia fecal humana. Otros estudios, no relacionados con la ocurrencia de brotes de giardiosis, también han demostrado que es la contaminación de las aguas con materia fecal, la principal vía de infección para el hombre. En EE. UU., donde la prevalencia de infección parece estar incrementándose, esta es la principal causa de brotes de enfermedad diarreica asociados con agua potable y es responsable de un estimado mínimo de 5 000 admisiones hospitalarias al año. La infección por Giardia lamblia se adquiere mediante la ingestión de los quistes por el hospedero susceptible, los que pueden ser transmitidos por el agua o los alimentos, y la vía fecal-oral se puede complementar de persona a persona. Los quistes son resistentes a los halógenos utilizados habitualmente para la potabilización del agua por los sistemas de acueductos. Adicionalmente, se han conducido estudios en los que se han desarrollado infecciones experimentales con la ingestión de solo 10 a 100 quistes del parásito e, incluso, no son pocos los autores que refieren que un solo quiste es suficiente para desencadenar el proceso infeccioso. Las frutas, vegetales y el agua son los vehículos principales de la transmisión. Así mismo se reconoce la trasmisión sexual (vía oro-anal) y la transmisión zoonótica antes explicada. Dentro de las rutas de infección son reconocidas la importancia de fómites entre los que se incluyen juguetes, objetos de uso personal y algunos vectores mecánicos como las moscas, los que pueden tener particular importancia en los mecanismos de diseminación de los quistes. Además ha sido reconocida transmisión nosocomial cuando no se cumplen las medidas de higiene personal y ambiental en los servicios de hospitalización. La hipoacidez, la gastrectomía, la pancreatitis crónica, así como las dietas ricas en carbohidratos, hierro y colesterol, constituyen factores predisponentes a la infección. Se sabe, además, que los niños menores que 5 años, los homosexuales, los viajeros internacionales, los individuos en instituciones cerradas y, posiblemente, los individuos inmunodeprimidos severos tienen mayor probabilidad de adquirir la parasitosis. A las reinfecciones se les atribuye vital importancia especialmente en locaciones donde estas son más frecuentes que esporádicas. Se considera importante destacar el hecho de trazar estrategias por las autoridades sanitarias nacionales

que permitan combinar acciones preventivas y curativas dado los factores ecológicos y epidemiológicos antes explicados así como elevar los conocimientos relacionados con higiene personal de los alimentos y del ambiente ya que el médico de asistencia aislado poco puede lograr sin el apoyo de la voluntad política y sanitaria para contribuir con la prevención, lo que adicionado a las medidas terapéuticas implica la disminución de esta parasitosis, más cuando se conoce que no existe vacuna de uso humano disponible para evitar la infección, la enfermedad o ambas por Giardia.

Diagnostico diferencial Se debe hacer con enfermedades que producen malabsorción, como enfermedad celíaca y esprue tropical. Con otras parasitosis como anciostomosis, estrongiloidosis, necatoriosis y coccidiosis.

Tratamiento Conjugar el tratamiento preventivo antes mencionado con el tratamiento curativo o farmacológico y no se debe olvidar a la hora de tratar en este medio la posibilidad real de reinfección. Ante todo se debe observar el estado de hidratación del paciente y si es necesario corregir pérdidas de líquidos y electrólitos por vía oral mediante sales de rehidratación oral en ausencia de vómitos, o por vía parenteral cuando están presentes. En la actualidad existen a disposición del médico y sus pacientes, múltiples drogas de reconocida eficacia antigiardiásica, entre las que se cuentan las pertenecientes al grupo de los 5-nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol, ornidazol y secnidazol), la furazolidona, la quinacrina, la nitazoxanida y el albendazol, así como otras que van dando pruebas de su utilidad como el mebendazol y la cloroquina, el oleozon y productos naturales entre estos los propóleos y el extracto acuoso de ajo. Sin embargo, muchas de estas drogas cuentan con desventajas como sabor amargo, necesidad de varios días de tratamiento y la aparición de eventos adversos, lo que afecta el cumplimiento de la prescripción médica. Los derivados 5-nitroimidazólicos son los de elección en giardiosis como se señala con anterioridad, las dosis aceptadas son: –– Secnidazol: produce curaciones superiores al 90 % en dosis única de 2 g para adultos y 30 mg/kg para niños. La tolerancia es buena, aunque en aproximadamente la cuarta parte de los casos produce síntomas leves, principalmente sabor metálico y molestias digestivas.

–– Tinidazol: a la dosis de 2 g para adultos y 60 mg/kg para niños, en dosis única, presenta eficacia similar al secnidazol. –– Ornidazol: se presenta únicamente en tabletas y se recomienda la dosis única de 1,5 g para adultos y niños con más de 35 kg de peso ha mostrado curación entre 85 y 90 %. –– Metronidazol (250 mg): siempre se ha recomendado en tratamiento de varios días y en giardiosis, la dosis es de 750 a 1 000 mg/día subdividido en 3 dosis al día para adultos y 25 mg/kg/día para niños, por 5 a 7 días. –– Albendazol: descrito ampliamente como antihelmíntico, es efectivo en giardiosis a la dosis de 400 mg/día por 5 días. Ha demostrado una eficacia de 90 %. –– Mebendazol: otro antihelmíntico perteneciente al grupo de los benzoimidazólicos ha sido estudiado y utilizado por este grupo de trabajo con eficacia superior al 80 % tiene la ventaja de absorberse poco en el lumen intestinal, ser bien tolerado y aprovechando sus conocidas propiedades antihelmínticas ser muy útil en el tratamiento de infecciones mixtas ocasionada por Giardia lamblia y helmintos al igual que el albendazol. Las dosis de mebendazol aceptadas son en adultos y niños de más de 20 kg de peso corporal 600 mg/día por espacio de 3 días en niños entre 10 y 20 kg de peso, 300 mg/día dividido en 3 subdosis por día durante 3 días. –– Furazolidona: usada en diarreas bacterianas, se emplea también en esta parasitosis a la dosis de 5 mg/kg/día en niños, dividida en 4 tomas diarias por 7 días. Puede producir intolerancia digestiva y síntomas generales, así como reacción disulfirán con alcohol. Esta droga presenta desventajas cuando se compara con las anteriores. –– Quinacrina (mepacrina o atebrina): es la droga antigiardiósica más antigua y en la experiencia de los especialistas autores de este libro, muestra muy buena eficacia terapéutica, se reportan tasas de curación de más del 90 %. La dosis es 100 mg, 3 veces al día en adultos y 4 a 6 mg/kg, 3 veces al día en niños por 5 o 7 días. Puede producir efectos colaterales y toxicidad. Esta droga no está disponible en muchos países. –– Nitazoxanida: ha resultado una buena opción de tratamiento, este grupo de trabajo ha realizado diferentes ensayos clínicos con varias drogas antigiardiósicas, en el caso de nitazoxanida tanto en dosis para niños de 7,5 mg/kg de peso corporal y en adultos a razón de 500 mg subdividida en 2 dosis por día durante 3 días, tomado con alimentos.

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Muestra curación parasitológica superior a 90 % en ambos grupos estudiados. Se presenta en tabletas de 500 mg y suspensión pediátrica en formulación de 100 y 200 mg en 5 mL. –– Oleozón (aceite ozonizado): también ensayado por el grupo de trabajo tanto en niños como adultos ha mostrado una eficiencia terapéutica que fluctúa entre 65 y 85 %, lo que también constituye otro recurso terapéutico, con el inconveniente de la duración del tratamiento que debe ser de 10 días tomado 2 veces al día, alejado de los alimentos y su sabor desagradable lo que implica en ocasiones baja adherencia al tratamiento. Después de haber revisado las herramientas terapéuticas principales, de que dispone la comunidad médica para combatir a Giardia lamblia, y haber insistido en la importancia de las reinfecciones en esta parasitosis, es necesario finalizar el tema adicionando a lo antes expuesto la aparición de fallos terapéuticos, aspecto cada vez más frecuentemente notificado que pueden estar relacionados, entre otras causas, con resistencia del protozoo a alguna de las drogas, hecho este que no ha sido suficientemente estudiado, a pesar de esto, se reconoce que la resistencia puede ser un proceso complejo y diverso, por lo que parte de los esfuerzos para enfrentar esta enfermedad deben encaminarse en obtener un mejor conocimiento de los mecanismos de resistencia a las drogas, los que llevan a un mejoramiento en la eficiencia del uso de los fármacos existentes, la prolongación de su vida útil y al desarrollo de nuevas drogas. La secuenciación del genoma de Giardia y su accesibilidad en GenBank y Giardia DB (http://GiardiaDB. org) constituye una revolución en las herramientas disponibles para el entendimiento de la biología de este parásito y la infección que causa en humanos y animales, así como la posibilidad de establecer estrategias para la obtención de uno o más candidatos vacunales.

Trichomonas y otros flagelados Trichomona hominis, sinonimia Pentatrichomona hominis es un protozoo descubierto por Davaine en 1860, quien lo nombra Cercomona hominis. Se clasifica actualmente con el nombre de Pentatrichomonas hominis debido a que la mayoría de los trofozoítos presentan 5 flagelos anteriores. Se localiza principalmente en el intestino grueso de los seres humanos y otros mamíferos. Es considerado un comensal intestinal.

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Epidemiología Pentatrichomona hominis se aloja en el intestino grueso de humanos, otros primates, del perro y ciertos roedores. Se estima que su prevalencia en infecciones humanas puede alcanzar hasta el 25 % en algunas regiones cálidas .Se relaciona con deficientes condiciones sanitarias del medio y es más frecuente en niños menores que 10 años.

Biología, morfología y ciclo de vida Carece de mitocondrias. Posee un aparato de Golgi denominado cuerpo parabasal. Únicamente tiene un hospedador (monoxeno), es cosmopolita y tiene una única forma de vida en su ciclo vital, el trofozoíto, ya que no forma quistes. Trofozoíto: presenta un tamaño de 8 a 20 de longitud por 3 a 4 μm de ancho y una morfología piriforme. Posee 6 flagelos, todos anteriores excepto uno, que se encuentra asociado a la superficie celular formando una membrana ondulante. Paralelo a dicha membrana se dispone, en el interior de la célula, un haz de microtúbulos denominado costa. Atravesando el citoplasma como un eje y sobresaliendo notablemente por el extremo posterior, presenta una estructura formada por microtúbulos denominada axostilo. Tiene un único núcleo con endosoma que se dispone en la zona anterior, cerca del punto de inserción de los flagelos. El trofozoíto es la forma vegetativa que se alimenta, se reproduce e infecta. Se alimenta mediante fagocitosis y pinocitosis de restos de alimento y bacterias del intestino grueso. Se reproducen por división binaria longitudinal. No presentan reproducción sexual. Pentatrichomonas hominis: vive en el lumen del intestino grueso y región cecal. Tolera las condiciones ácidas a su paso por el estómago. Los trofozoítos, al no presentar estado de quiste, son infectantes en todo momento. La vía de transmisión más común es la ingestión de trofozoítos por medio de alimentos o de bebida infectados con materia fecal. En ocasiones, las moscas pueden actuar como vectores mecánicos de los trofozoítos, al transportar restos de materia fecal a los alimentos. Una vez establecidos en el nuevo hospedador los trofozoítos se dividen y se extienden por todo el intestino grueso. Pentatrichomonas hominis es considerado como un parásito no patógeno o comensal.

Diagnóstico clínico El diagnóstico depende de la identificación de parásitos en preparaciones fecales, mediante la observación

los trofozoítos móviles, con movimiento vibratorio, con las características morfológicas del género y especie antes descritas. En general, es asintomático en la mayoría de los pacientes. Este parásito no requiere tratamiento.

Retortamonads intestinalis Es un protozoo flagelado comensal, perteneciente al orden Retortamonadida que parasita el tracto digestivo de humanos y otros primates.

Epidemiología Retortamonas intestinalis es un parásito de escasa prevalencia y, si bien no existen datos concretos al respecto, no parece que exista un alto número de individuos infectados.

Biología, morfología y ciclo de vida Suele presentar un tamaño inferior a 10 μm. Carecen de ciertos orgánulos como son el aparato de Golgi y las mitocondrias. Solo tiene un hospedador (monoxeno), es cosmopolita y tiene dos formas de vida en su ciclo vital, trofozoíto y quiste. Muestra alimentación por fagocitosis, a través del citostoma, de partículas del tracto digestivo. La reproducción es por división binaria longitudinal. No presentan reproducción sexual. Trofozoíto: presenta un tamaño entre 5 y 9 μm de longitud y una morfología piriforme. Posee 2 flagelos, uno de estos largo y asociado al citostoma, zona especializada a través de la cual obtiene el alimento, y el otro, en la zona anterior, asociado a una función de motilidad. Tiene un único núcleo que se dispone en la zona anterior, cerca del punto de inserción de los flagelos. El trofozoíto es la forma vegetativa que se alimenta y se reproduce. Quiste: presenta un tamaño en torno a 6 μm de longitud y una morfología ovalada. No presenta flagelos ni citostoma, aunque se pueden llegar a apreciar restos de estas estructuras, como los axonemas intracitoplasmáticos. Tiene un único núcleo que se dispone más o menos en la zona central. El quiste es la forma infectante y de resistencia. Retortamonads intestinalis vive como comensal en el intestino grueso tanto del ser humano como de otros primates. Como presenta un único hospedador, su ciclo vital es directo. Los quistes, que son eliminados por las heces y ya presentan capacidad infectiva. Cuando los quistes son ingeridos por un nuevo hospedero, estos

llegan al intestino grueso donde generan trofozoítos que se alimentan y reproducen, formando nuevos quistes y cerrando así su ciclo vital. Retortamonads intestinalis está considerado como un parásito apatógeno, o comensal. Este parásito no requiere tratamiento.

Enteromonas hominis Es un protozoo flagelado comensal, que pertenece al orden Diplomonadida que parasita el tracto digestivo de humanos y otros mamíferos.

Epidemiología Enteromonas hominis infecta tanto al hombre como a monos, cerdos, conejos y ciertos roedores. Es cosmopolita, pero presenta una reducida prevalencia en el hombre, del 0,2 al 0,8 %.

Biología, morfología y ciclo de vida Presenta un tamaño inferior a 10 μm. Carecen de orgánulos como las mitocondrias y el aparato de Golgi. La alimentación es por fagocitosis y pinocitosis del contenido intestinal a través de la superficie dorsal. La reproducción por división binaria longitudinal. No presentan reproducción sexual. Únicamente tiene un hospedero (monoxeno), es cosmopolita y tiene dos formas de vida en su ciclo vital, trofozoíto y quiste: Trofozoíto: presenta un tamaño de 10 μm de longitud y una morfología piriforme. Posee un único núcleo y 4 flagelos, 3 anteriores con una función de motilidad y uno recurrente, más largo, asociado al citostoma, zona especializada a través de la cual obtiene el alimento. El trofozoíto es la forma vegetativa que se alimenta y se reproduce. Quiste: presenta un tamaño de 10 μm de longitud y una morfología ovalada. Posee 4 núcleos que se disponen por parejas en ambos polos de la célula. El quiste es la forma infectante y de resistencia. Enteromonas hominis vive en forma de trofozoíto en la luz del intestino delgado. Cuando comienza el enquistamiento pierde los flagelos, adquiere una morfología ovalada, se rodea de una pared quística y al final se produce una doble cariocinesis del núcleo, resultando en 4 núcleos, lo que le confiere al quiste el estado de madurez. Los quistes, expulsados junto a las heces, ya son infectantes. Cuando dichos quistes son ingeridos por un nuevo hospedero, llegan al duodeno, donde se disuelve la pared quística y se forman nuevos trofozoítos, cerrando así su ciclo vital.

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Diagnóstico clínico Es considerado un parásito totalmente apatógeno, ya que no produce ningún tipo de sintomatología ni patología visible en el hospedero. Este parásito no requiere tratamiento.

Chilomastix mesnilli Fue descrito en 1910 por Wenyon y Alexeieffen en 1920los que crean el género para las especies descritas por Wenyon como Macrostoma mesnili y Tetramitus mesnili Chilomastix mesnili, es un protozoario flagelado perteneciente al orden Retortamonadida que habita el tracto digestivo de humanos, y otros primates.

Epidemiología Chilomastix mesnili es un protozoo común en el hombre en el mundo. Su mecanismo de transmisión, fecal-oral es similar al de otros protozoos patógenos intestinales. Han sido descritos en su transmisión vectores mecánicos como moscas y cucarachas. Se ha planteado que los monos pueden infectarse con una especie de Chilomastix indistinguible al examen microscópico de Chilomastix mesnili pero no parece revestir importancia en el humano. La transmisión es por quistes que se ingieren con el alimento y agua. Su frecuencia puede variar entre 0,5 a 30 % en dependencia de las poblaciones estudiadas y aunque Chilomastix mesnili no parece patógeno su presencia induce a pensar en un índice de contaminación fecal-oral en la comunidad. La frecuencia mundial fluctúa entre 5 y 20 %. En Cuba según la Segunda Encuesta Nacional de Infecciones Parasitarias Intestinales 2009, se encuentra en 0,07 de las muestras de heces analizadas.

Biología, morfología y ciclo de vida Son anaerobios, comensales o parásitos de animales. Poseen múltiples flagelos. Carecen de ciertos orgánulos como son las mitocondrias y el aparato de Golgi. Únicamente tiene un hospedador (monoxeno), es cosmopolita. Este flagelado pasa por los estados vegetativo (trofozoíto) y quístico, con morfología bien definida y bastante variable en ambos. Los trofozoítos de esta especie tienen aspecto piriforme con el extremo anterior ancho y redondo, y el posterior largo y aguzado. Su longitud varía entre 6 y 30 µm y su anchura máxima entre 3 y 10 µm. Presenta

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un surco en forma de espiral a lo largo del cuerpo, que es visible en preparaciones en fresco, cuando el parásito está móvil. Este movimiento es de traslación y rotación. El cuerpo celular está revestido por una fina membrana. En la cara ventral del extremo anterior comienza la boca o citostoma, este es redondeado por delante y por detrás estrecho y largo con una estrangulación en su parte media que se extiende hacia atrás. El núcleo está casi en la mitad de la longitud del cuerpo, en su interior se encuentra un corto flagelo libre, el flagelo labial. El núcleo que mide de 3 a 4 µm, está situado hacia la parte media del polo anterior, a un lado del citostoma y su forma es ovoide o redonda, posee un cariosoma central pequeño bien definido del que se extienden unas cuantas fibrillas acromáticas hacia la membrana nuclear que está revestida con finos granos de cromatina. Por delante del núcleo y muy cercano a este, se encuentran 6 blefaroplastos diminutos, de 3 de estos se originan 3 flagelos (2 cortos y 1 largo), de otro blefaroplasto se origina un flagelo delicado que se encuentra en el interior del citostoma y los 2 restantes van a constituir fibrillas axonémicas o citostomales a cada lado del citostoma para fortalecer los labios. El citoplasma posee granulaciones finas y vacuolas alimenticias. El quiste aparece solo en la materia fecal sólida o blanda; es incoloro, su tamaño es de 6 a 10 µ, su forma es generalmente redondeada o piriforme, con una pequeña prominencia, por lo cual se ha descrito como en forma de limón. Posee doble membrana gruesa y un núcleo, además de las estructuras rudimentarias del citoplasma. El citoplasma es densamente granular, homogéneo y resistente, el núcleo es esférico. El quiste es la forma infectante de este protozoo. El ciclo de vida está constituido por estas dos formas: trofozoítos y quistes. Los trofozoítos viven habitualmente en el colon, donde se alimenta a expensas de bacterias de la luz de las glándulas y se multiplican por fisión binaria, han sido considerados comensales y más recientemente han sido llamados protozoos de patogenicidad variable. Al entrar por vía oral, los quistes se reblandecen y se origina un trofozoíto por cada quiste que emigra. Al ingerir el nuevo hospedero susceptible, este quiste origina un trofozoíto que se localiza en colon para reiniciar nuevamente el ciclo.

Fisiopatología Por lo general son no patógenos, pero en ocasiones pueden causar síndrome diarreico bajo, esto último se plantea fundamentalmente en personas con alguna pato-

logía colónica asociada, lo que se observa en individuos afectados de enfermedad inflamatoria intestinal, como enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.

Diagnóstico clínico Por lo general asintomático, pero puede ocasionar diarreas de tipo bajas.

Exámenes complementarios El examen microscópico de las heces es el método más práctico, pero requiere de entrenamiento y pericia. La realización de muestras de heces seriadas, debido a excreción intermitente de los quistes, unido a realización de técnicas coproparasitológicas de concentración, como la técnica de Faust o de Ritchie aumenta el rendimiento diagnóstico. Este parásito no requiere tratamiento.

Dientamoeba fragilis Dientamoeba fragilis detectada inicialmente en 1909, no se describe hasta 1918 por Jepps y Dobell. Durante algún tiempo es considerada como una pequeña ameba por su movilidad mediante seudópodos. Posteriormente se observa que algunas de sus características morfológicas eran más propias de un flagelado, a pesar de no presentar flagelo alguno, mostrando similitudes con Histomonas meleagridis, ameboflagelado responsable de la enterohepatitis infecciosa aviar o “cabeza negra” que afecta en particular a los pavos. Posteriores estudios inmunológicos corroboran la citada similitud, mientras que la microscopia electrónica permite clasificarlo como flagelado. La dientamoebosis o dientamoebiasis es la infección por el protozoo Dientamoeba fragilis. Recientes estudios moleculares de la secuencia del ARN de la subunidad menor ribosomal (ssARNr) de los Parabasálidos han venido a demostrar la estrecha relación filogenética entre Dientamoeba fragilis e Histomonas meleagridis y han evidenciado que ambos son Tricomonádidos que comparten un reciente ancestro común con flagelados típicos. Más de un siglo después de su primera observación, y aunque ha sido identificado en todas las regiones del mundo en que se le ha prestado atención diagnóstica, Dientamoeba fragilis continua presentando importantes interrogantes científicas sobre su ciclo biológico, su prevalencia o su condición de patógeno primario. Agente etiológico Dientamoeba fragilis es un protozoo flagelado que únicamente se le conoce la forma de trofozoíto.

Morfología y ciclo de vida Se trata de un organismo pleomórfico de tamaño relativamente pequeño, entre 5 y 15 µ (habitualmente entre 9 y 12 µ), aunque se ha observado tamaños de hasta 40 µ en muestras procedentes de cultivo. En las heces frescas presenta un movimiento muy activo, con clara diferenciación endo-ectoplasmática y emisión de seudópodos hialinos lobulares, triangulares o de bordes dentados. Suele encontrarse en acumulaciones de moco y, a veces, se observa en gran número incluso en las heces semiformes. En los frotis bien realizados y teñidos se detecta un mayor porcentaje de trofozoítos con dos núcleos (telofase mitótica detenida) que de formas mononucleadas, aunque también se han detectado ejemplares trinucleados y tetranucleados. La membrana nuclear carece de cromatina periférica y el cariosoma está constituido habitualmente por 4 gránulos (configuración en tétrada), aunque se han observado hasta 8 granulaciones bien delimitadas. En las formas binucleadas la microscopia electrónica permite evidenciar un huso extranuclear compuesto de microtúbulos que se extiende entre los dos núcleos, lo que no se observa en las mononucleadas. En preparaciones húmedas, el citoplasma presenta un aspecto finamente granulado, y en frotis teñidos cabe observar inclusiones alimenticias de naturaleza diversa. En las formas binucleadas destaca la presencia de numerosas vacuolas digestivas, mientras que la presencia de endosimbiontes bacterianos en las formas mononucleadas es de relativa frecuencia. La vacuolización excesiva se observa con más frecuencia en los frotis realizados a partir de materia fecal que en los procedentes de cultivo y puede estar relacionada, probablemente, con una condición degenerativa. A pesar de la descripción de estructuras a modo de quistes observadas en frotis fecales teñidos, o de una posible forma de resistencia, existe un total consenso, hasta la fecha, sobre la ausencia de forma quística. El trofozoíto de Dientamoeba fragilis carece de mitocondrias, posee un aparato de Golgi o cuerpo parabasal. Dientamoeba fragilis se alimenta por fagocitosis y pinocitosis de restos de alimentos y bacterias del colon. Su reproducción es por división binaria longitudinal. No presentan reproducción sexual. Únicamente se le conoce un hospedador, el hombre (monoxeno), tiene una única forma de vida en su ciclo vital, el trofozoíto, el que habita en la luz del ciego y la porción superior del colon. El ciclo de vida de este flagelado es aun desconocido, por lo que el mecanismo de transmisión de la

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dientamoebosis continúa siendo hoy en día objeto de debate. De cualquier forma, la ausencia de una forma quística y el hecho de que el trofozoíto sobreviva muy poco tiempo fuera del hospedero, hace poco probable la transmisión fecal-oral. Por las similitudes ya aludidas con Heterakis meleagridis, el cual es transmitido a través de los huevos del nematodo Heterakis gallinae, se piensa que la transmisión humana de Dientamoeba fragilis se pueda realizar a través de algún nematodo intestinal. La asociación simultánea entre las infecciones por Dientamoeba fragilis y Enterobius vermicularis, lleva a especular sobre el probable rol de los huevos de este verme en la transmisión. Estudios epidemiológicos muestran una estrecha relación entre las infecciones por Dientamoeba fragilis y la enterobiosis. En personas coinfectadas por ambas especies se ha podido constatar que la incidencia de coinfección por ambas especies es 20 veces superior a la incidencia que cabe esperar por simple azar. Se presume que la transmisión de una persona a otra ocurre cuando se ingieren huevos de Enterobiuos vermicularis que albergan trofozoítos, ya sea dentro o sobre la superficie externa. En consecuencia, si esta hipótesis se confirma, la infección por los dos parásitos está asociada y justifica los resultados encontrados.

Fisiopatología Dientamoeba fragilis ha sido considerada por diferentes autores como un organismo comensal, basándose en lo fundamental, en la existencia de portadores asintomáticos y en el hecho de que los síntomas atribuibles a Dientamoeba fragilis podrían obedecer a otra causa. Hoy en día, aunque existen evidencias circunstanciales que incriminan a este organismo como patógeno, el debate continúa abierto por la poca información disponible, al no resultar factible el cultivo axénico, si el xénico y carecer de un modelo adecuado de experimentación animal. En el curso de la infección por Dientamoeba fragilis se ha descrito una marcada fibrosis de la mucosa intestinal, así como diferentes cambios histopatológicos en el apéndice, entre los que se incluye hiperplasia linfoide, apendicitis catarral, periapendicitis aguda y apendicitis supurada. Aunque no existen evidencias experimentales que demuestren que Dientamoeba fragilis es capaz de penetrar la pared intestinal, bajo ciertas condiciones podría tener este potencial. Se describen en la literatura estudios realizados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tanto en casos de colitis ulcerosa como enfermedad de Crohn al parecer causada por la

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invasión de la pared intestinal por Dientamoeba fragilis, siendo este el único agente etiológico observado. También ha sido reportada Dientamoeba fragilis en muestras de biopsias obtenidas mediante colonoscopia en pacientes con historial de diarrea crónica con presencia de moco y leucocitos en heces. El colon aparece hiperémico y edematoso. Las biopsias identifican zonas focales con infiltración de eosinófilos, y una biopsia del colon descendente demuestra la presencia de más de 50 eosinófilos por campo. Se aísla Dientamoeba fragilis y tras el tratamiento, los recuentos de eosinófilos se resuelven y los pacientes (en pequeño número) permanecen asintomáticos durante un año de seguimiento. El grado de cambios patológicos inducidos por Dientamoeba fragilis puede estar relacionado con el tiempo, la duración y la gravedad de la infección. En esta línea cabe enmarcar el reciente estudio de los genes ssARNr de 12 aislamientos de Dientamoeba fragilis mediante análisis del polimorfismo del tamaño de los fragmentos de restricción (RFLP, por sus siglas en inglés). Los resultados demuestran la existencia de 2 ribodemas, con una divergencia comparable a la existente entre Entamoeba histolytica y Entamoeba dispar, y aunque resulta prematuro intentar explicar el diferente potencial patógeno de Dientamoeba fragilis por la detección de esta divergencia, ya que se requiere de estudios con un mayor número de aislamientos de origen geográfico diferente, sí al menos evidencia que los organismos que en la práctica rutinaria de laboratorio están siendo identificados como Dientamoeba fragilis representan, como mínimo, dos entidades genéticas significativamente diferentes.

Diagnóstico clínico Ya desde la segunda década del siglo pasado se cita el hallazgo de este protozoo en las heces de casos aislados, asociados al inicio de un dolor cólico en la zona abdominal alta, con anorexia, deposiciones blandas con moco e irritación rectal. La variación sintomatológica se correlaciona con variaciones en el número de organismos identificados en las heces y, tras resolverse la infección gracias al tratamiento, los pacientes experimentan una recuperación completa. Posteriores observaciones han demostrado que los tratamientos que logran eliminar el parásito llevan consigo la remisión total o parcial de la sintomatología. Diferentes estudios clínicos en pacientes infectados únicamente por Dientamoeba fragilis, señalan con mayor frecuencia las manifestaciones clínicas siguientes: dolor abdominal, diarrea persistente, anorexia, heces anómalas (con moco, blandas), fatiga o astenia, náuseas,

vómitos, pérdida de peso, flatulencia, eructos y tenesmo. En población pediátrica, la diarrea es el signo más frecuente en fase aguda (menos de 7 días), mientras que el dolor abdominal lo es en la infección crónica (más de 60 días). La duración del cuadro clínico, que oscila entre 1 semana y 2 años, ha resultado ser mayor en los menores que 10 años. En los pacientes con dientamoebosis también se han descrito infecciones biliares, fibrosis del apéndice, y edematización de la mucosa intestinal. La eosinofilia, aunque es considerada generalmente un signo de infección helmíntica, también ha sido descrita, si bien parece estar más asociada con infecciones crónicas y con población infantil. Dientamoeba fragilis también se ha relacionado con colitis eosinofílica y colitis ulcerosa en los pacientes pediátricos. Algunos pacientes pueden presentar urticaria y prurito anal, lo cual puede estar relacionado con reacciones alérgicas frente al parásito o a su supuesto transportador, Enterobius vermicularis. Existe evidencia respecto de la implicación de Dientamoeba fragilis en el síndrome de intestino irritable, o con síntomas similares a los de este síndrome, de manera que resulta recomendable descartar esta protozoosis en pacientes con sintomatología gastrointestinal inespecífica. A pesar de no existir al respecto experiencias concluyentes en la literatura, parece razonable considerar la investigación de Dientamoeba fragilis en los pacientes seropositivos para el VIH con un cuadro de diarrea grave.

Exámenes complementarios El diagnóstico de laboratorio de la dientamoebosis es directo, requiriéndose heces frescas, ya que los trofozoítos degeneran a las pocas horas de abandonar el hospedero. En la observación fecal directa, Dientamoeba fragilis suele presentar un aspecto redondeado, pasando inadvertido a menos que el analista sea consciente de la posibilidad de su presencia. La posterior adición de solución yodada (Lugol) confiere el típico color amarillento al citoplasma pero los núcleos no son teñidos. El excesivo tiempo que puede transcurrir entre el momento de la toma de la muestra y el procesado de esta, así como la emisión intermitente de trofozoítos a lo largo de los días, aconseja la recogida de un mínimo de tres muestras, obtenidas en días alternos, en frascos conteniendo líquido fijador o conservador. Los más adecuados son el alcohol polivinílico, el acetato sódico-ácido acéticoformalina y el mertiolato-yodo-formol. Este último fijador tiene la ventaja

de que proporciona directamente un buen color rosáceo-rojizo a las estructuras parasitarias, si bien en Dientamoeba fragilis las estructuras nucleares son difíciles de distinguir y se requiere de una gran experiencia en la observación microscópica. Tanto el alcohol polivinílico como el acetato sódico-ácido acéticoformalina son compatibles con la realización de frotis fecales susceptibles de ser teñidos con posterioridad. Entre las diferentes tinciones de frotis fecal utilizadas para la detección de Dientamoeba fragilis, la tricrómica de Gomori modificada o tinción de Wheatley y la hematoxilina férrica son las más usadas. La observación minuciosa del frotis fecal teñido se debe realizar con objetivo de inmersión y especial atención se debe prestar a la presencia de amebas (Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar, Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli, Endolimax nana), formas ameboides de Blastocystis o inclusive leucocitos polimorfonucleares degenerados, como se señala en al acápite de diagnóstico diferencial.

Epidemiología Dientamoeba fragilis debe ser considerado como un parásito de distribución cosmopolita. Sin embargo, la prevalencia real no es conocida. Los estudios actuales provienen de países concretos, y aún dentro de estos, la variabilidad es muy importante, con cifras que oscilan entre 1,5 y 52 %. Estas grandes diferencias pueden ser debidas al distinto diseño de los estudios, incluyendo las técnicas diagnósticas aplicadas, pero también la población objeto de estudio, de manera que las tasas de infección más altas se observan en condiciones de hacinamiento o de higiene personal deficiente. Asimismo, se destaca la mayor incidencia de Dientamoeba fragilis frente a los demás protozoos intestinales detectados en los casos con positividad a la oxiuriasis. Además, el hallazgo de pequeñas estructuras ameboides en el interior de huevos de oxiuros presentes en apéndices, que por estudios de punto isoeléctrico han resultado ser formas mononucleadas y binucleadas de Dientamoeba fragilis, y que no son observadas en ausencia de este protozoo, así como las exitosas autoinfecciones experimentales realizadas a partir de huevos de oxiuros, aportan evidencias que hacen pensar que Enterobius vermicularis pueda actuar de transportador de Dientamoeba fragilis. Esto puede explicar la mayor prevalencia en determinados grupos poblacionales, el que pueda sobrevivir en un medio externo hostil, sin la existencia de forma quística, o los fallidos intentos de transmisión humana y animal a partir directamente de formas trofozoíticas.

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Incluso no se descarta la posibilidad de que puedan actuar como transportadoras de esta protozoosis otras especies de nematodos intestinales, como Ascaris lumbricoides en el interior de cuyos huevos también se han observado pequeñas estructuras mononucleares compatibles con Dientamoeba fragilis. De cualquier forma, este aspecto no está definitivamente aclarado y todavía se plantean dudas sobre la implicación de Enterobius vermicularis en la transmisión de la dientamoebiasis, sobre todo si se considera que la coexistencia de las dos especies en un mismo paciente puede pasar inadvertida, ya que mientras la oxiuriasis puede remitir espontáneamente, la infección por Dientamoeba fragilis puede persistir durante años. Aunque no se dispone de datos concluyentes, las cifras de prevalencia más altas han sido descritas más en población infantil que en la población adulta. No parece existir estacionalidad, aunque se suele diagnosticar con menor frecuencia en primavera y verano y, tampoco se han observado diferencias entre pacientes infectados y no infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Diagnóstico diferencial Se debe hacer el diagnóstico diferencial con otros protozoos patógenos y no patógenos, Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar, Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli, Endolimax nana, formas ameboides de Blastocystis o incluso leucocitos polimorfonucleares degenerados, considerando su capacidad de inducir fibrosis, y producir, bajo ciertas condiciones, lesiones ulcerosas. Además Dientamoeba fragilis debe ser especialmente buscado en pacientes con diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal y en personas con síndrome de intestino irritable.

Tratamiento Preventivo: Medidas generales de higiene tanto personal como ambiental ya que no se conoce con exactitud la forma de transmisión. Curativo: El tratamiento es el mismo que para la giardiosis, aunque se proponen otras drogas como alternativa: –– Paramomicina: en adultos 500 mg/8 h durante 7 días; en niños 25 a 35 mg/kg/día en 3 dosis durante 7 días. –– Iodoquinol: en adultos 650 mg/8 h durante 20 días; en niños 30 a 40 mg/kg/día en 3 dosis durante 20 días (máximo 2 g).

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–– Metronidazol: en adultos 500 a 750 mg/8 h durante 10 días; en niños 20 a 40 mg/kg día en 3 dosis durante 10 días.

Ciliados Balantidium coli, es descubierto por Malmstenen 1857, es el protozoo (organismo unicelular) más grande y el único ciliado que puede resultar patógeno para el hombre. La balantidiosis es una enfermedad infecciosa rara en seres humanos, causada por el parásito Balantidium coli. El ambiente natural de Balantidium coli es el intestino grueso del cerdo fundamentalmente, también ha sido hallado en el colon de otros animales como monos, caballos, vacas, camellos, ratón salvaje y el hombre; su distribución mundial está entre 0,5 y 1,5 %, aunque la prevalencia de la enfermedad en el hombre es baja; ha sido reconocida como una enfermedad rara. Sin embargo, su frecuencia es más alta en áreas con pobre higiene y malanutrición, donde cerdos y humanos comparten espacios y están en contacto frecuente. Ha sido reportada como enfermedad profesional entre los criadores de cerdos.

Morfología Este parásito es anaerobio facultativo, y presenta un estadio de trofozoíto y otro de quiste que es la forma infectante. El trofozoíto es de forma ovalada, con una longitud promedio de 50 a 200 µ y 40 a 60 µ de ancho. Está rodeado de cilios dispuestos en hileras que le permiten desplazamiento rápido. Posee en la parte anterior una boca o citostoma con cilios largos, que le sirve para obtener alimentos, los que almacena en vacuolas digestivas o nutricias. Los residuos alimenticios son eliminados por vacuolas contráctiles a través de una apertura en el extremo posterior, llamada citopigio. Tiene 2 núcleos, uno mayor arriñonado, llamado macronúcleo; el otro redondo y pequeño, generalmente cerca de la concavidad del anterior, llamado micronúcleo. En el citoplasma usualmente muy vacuolado, se observan vacuolas nutritivas, 2 vacuolas contráctiles encargadas de regular la presión osmótica del parásito. La reproducción se hace por división binaria. El quiste es más redondeado o esferoide, con un diámetro de 40 a 65 μm, con doble membrana gruesa, a través de la cual se puede observar el parásito, a veces con algún movimiento. En el interior resalta el macronúcleo. El quiste es eliminado al exterior, resiste el medio ambiente y es infectante por vía oral, a dife-

rencia del trofozoíto que no es infectante por esta vía y se destruye al salir del organismo.

Ciclo de vida Se inicia cuando se ingieren alimentos o agua contaminados con quistes, estos llegan al estómago donde la membrana es degradada parcialmente por los jugos estomacales, de ahí pasan al intestino delgado donde se desenquistan, de cada quiste emerge un trofozoíto en el intestino delgado. El siguiente evento ocurre en el colon, los trofozoítos viven en el intestino grueso, bien sea en la luz o en la mucosa. La infección persiste en el intestino por la multiplicación de los trofozoítos, ahí se reproducen por división binaria. Posteriormente pasan el proceso de enquistamiento en la luz intestinal, envolviéndose en una membrana muy resistente y los quistes son expulsados junto con las heces y son infectantes inmediatamente. Al llegar al suelo suelen ser ingeridos por los cerdos los cuales se contagian y a su vez los humanos también se pueden convertir en reservorios de la enfermedad.

Fisiopatología En algunos casos los parásitos no producen invasión y se reproducen en la luz intestinal o dan origen a una inflamación catarral de la mucosa del colon. En otros pacientes producen ulceración de la mucosa y penetración a capas más profundas. Las úlceras son de forma irregular, hiperémicas, con fondo necrótico, a veces extensas por confluencia. Los trofozoítos se encuentran en cualquiera de las capas de la pared y aun en los vasos sanguíneos o linfáticos. En porcentaje extremadamente bajo de los casos, el protozoo invade profundamente la mucosa del colon, sobrepasando la muscularis mucosae, produce úlceras y abscesos, que pueden llegar a un cuadro granulomatoso generalizado de todo el colon, con obstrucción parcial de este. Estos abscesos pueden atravesar la pared del colon, causando peritonitis, o bien, los parásitos viajan a través de los vasos linfáticos o sanguíneos, localizándose en otros órganos. Cuando existen las alteraciones antes descritas la balantidiosis puede ser fatal.

Diagnóstico clínico Se presenta un buen número de casos asintomáticos o con pocas manifestaciones clínicas, como dolor cólico, meteorismo y diarrea. Se puede presentar en forma crónica con diarreas esporádicas con o sin moco y sangre, dolor abdominal, náuseas, meteorismo y vómitos.

La forma aguda o balantidiosis disentérica se presenta con sintomatología semejante a la disentería amebiana. Balantidium coli invade la mucosa y submucosa, muestra elevada multiplicación con abundantes trofozoítos en la materia fecal. Hay rectitis con pujo, tenesmo y la clásica deposición disentérica muy frecuente, con abundante moco y sangre, acompañada de dolor cólico en retortijón. Puede haber síntomas generales asociados, como vómito, pérdida de peso, debilidad y deshidratación. En los pocos casos que dan origen a perforación intestinal, se observa, igual que en la perforación amebiana, un cuadro de peritonitis acompañado de fiebre y síntomas generales graves, siempre de mal pronóstico. Se conocen casos de apendicitis balantidiana. La invasión a genitales femeninos origina flujo vaginal necrótico y da origen a ulceraciones.

Exámenes complementarios Análisis de heces: el diagnóstico se realiza por el examen de heces, al observar los trofozoítos móviles al examen directo, principalmente en heces diarreicas, y frescas, en especial porque aparece como un organismo altamente móvil e incluso es factible observar individuos en división o por la presencia de quistes en la materia fecal no diarreica, en exámenes directos o por concentración. Sin embargo, el trofozoíto es bastante lábil a las condiciones ambientales, por lo que es recomendable el análisis de las heces lo más fresca posible, para evitar la muerte y autolisis de los parásitos. Si las muestras no se analizan de inmediato se deben fijar, por ejemplo, en formalina al 10 %. Cultivo: este parásito crece bien en los medios de cultivo utilizados para Entamoeba histolytica, lo cual puede tener utilidad para completar el diagnóstico. Las coloraciones, principalmente la de hematoxilina férrica, sirven para hacer un estudio morfológico más detallado. Examen endoscópico: se observan las lesiones y se obtienen muestras para examen parasitológico e histológico, generalmente a nivel del colon sigmoides donde provoca erosiones o úlceras superficiales, que pueden ser desde lesiones puntiformes hasta de 1 o 2 cm de diámetro en ocasiones se encuentran úlceras con bordes socavados. Diagnóstico indirecto: no se emplean reacciones serológicas para el diagnóstico.

Epidemiología Balantidium coli tiene una distribución mundial y aunque muestra baja prevalencia si se compara con

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otros protozoos intestinales patógenos, se han descrito brotes epidémicos en países tropicales y subtropicales y en zonas con pobres condiciones higiénicas y sanitarias. Se conocen algunas regiones del mundo con prevalencia más alta, esto ocurre, especialmente en donde hay contacto frecuente con cerdos; en estas circunstancias la balantidiosis se puede considerar una antropozoonosis; sin embargo, en otras regiones aparece la parasitosis en ausencia de estos animales, en cuyo caso la infección puede ser transmitida de persona a persona. El mecanismo de transmisión es, como en las otras protozoosis intestinales, fecal-oral, por contaminación de alimentos, aguas, manos, fómites, vectores mecánicos etc., con materias fecales que contengan quistes del parásito.

Diagnóstico diferencial La balantidiosis requiere un diagnóstico clínico diferencial con entidades que produzcan colitis o disentería, principalmente amebiasis, tricocefalosis aguda, disentería bacilar y colitis ulcerosa.

Tratamiento Preventivo: La prevención es similar a la descrita en amebiosis, o giardiosis a la cual se deben agregar los cuidados con las materias fecales de los cerdos. Es interesante anotar que en este animal la balantidiosis es asintomática. Curativo: La tetraciclina es efectiva a la dosis de 40 a 50 mg/kg/ día, repartidos en 4 dosis y durante 10 días, pero está contraindicada en niños. Se conocen estudios favorables con derivados 5-nitroimidazólicos (metronidazol, tinidazol, secnidazol) a las dosis recomendadas para amibiosis.

Coccidios Las coccidias intestinales son una de las más importantes y comunes enfermedades parasitarias encontradas en humanos y otros vertebrados a nivel mundial. Afectan, fundamentalmente, a países tropicales y subtropicales donde las condiciones higiénicas inadecuadas posibilitan su transmisión. Diferentes géneros y especies incluidas en este grupo constituyen un serio problema de salud actual. Son parásitos intracelulares obligados, que desarrollan un ciclo de vida complejo (etapa asexual y sexual) dentro de una vacuola parasitófora en las células epiteliales del intestino delgado de un mismo hospedero. Las manifestaciones clínicas que ocasionan estas coccidiosis están relacionadas con el estado inmunológico

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del hospedador. De manera general, en individuos inmunocompetentes la infección se caracteriza por un cuadro de diarrea alta autolimitada. En individuos con cierto grado de compromiso del sistema inmunológico, sobre todo pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) en los que se comportan como patógenos oportunistas, la infección es de forma potencial severa pudiendo ser fatal y está directamente relacionada con el grado de inmunodepresión. Cryptosporidium spp., es el principal parásito oportunista intestinal en pacientes infectados con el VIH, considerado enfermedad marcadora de sida. Las coccidias intestinales se transmiten por vía fecal-oral y tienen diferentes rutas de transmisión, incluyendo transmisión antroponótica (Cryptosporidium spp., Cystoisospora belli y Cyclospora cayetanensis) y zoonótica (Cryptosporidium spp.). La mayor fuente de infección es la contaminación de agua o alimentos con heces humanas o de otros animales infectados con estos organismos, lo cual se ve favorecidas por la persistencia de la forma infectante en el medio ambiente, manteniendo su infectividad. La mayoría de los laboratorios utilizan para el diagnóstico métodos microbiológicos basados en estudio en muestras de heces, requiriéndose tinciones especiales para facilitar la detección de las formas parasitarias. Recientemente la utilización de las técnicas de biología molecular permite desarrollar la detección y la caracterización genética de diferentes especies y establecer estrategias de prevención y control encaminadas a disminuir la transmisión fecal-oral. Con el advenimiento de la terapia antirretroviral y la consecuente elevación de la respuesta inmune en el paciente sida se da un gran paso de avance en el control de estas parasitosis, lo que implica una disminución de la prevalencia en los individuos VIH/Sida tratados con dicha terapia. No obstante, el surgimiento diario de nuevos casos infectados con el VIH y la no accesibilidad a la terapéutica antirretroviral, sobre todo en los países en vías de desarrollo en los cuales las coccidias intestinales generalmente se comportan de forma endémica, requiere del conocimiento de estas enfermedades parasitarias por el personal de salud, no solo para el tratamiento individual, sino para educar a la población en la prevención de estas.

Cryptosporidium Los protozoos del género Cryptosporidium son parásitos intracelulares obligados que infectan a humanos

y otros vertebrados. La infección en humanos tiene distribución cosmopolita, causando enfermedad tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Es más frecuente en el trópico, en países con condiciones higiénico-sanitarias inadecuadas, en niños y en inmunocomprometidos, en especial, en individuos con infección por el VIH. Junto con Giardia lamblia constituyen la mayor causa de enfermedad diarreica en humanos a nivel mundial y la mayor causa de enfermedad por protozoos de transmisión hídrica. La primera especie descrita de Cryptosporidium, fue el Cryptosporidium muris, es descubierta en la mucosa gástrica de un ratón por Tyzzer en el año 1907. Su significado médico no fue reconocido hasta el primer diagnóstico humano por biopsia en el año 1976. A comienzos de 1982 se habían publicado 8 casos de infección en humanos. Utilizando estudios microscópicos en heces para detectar la infección, se ha reportado que representa 6,1 % de las causas de enfermedad diarreica, en personas inmunocompetentes, a nivel mundial. Sin embargo, en la actualidad, la utilización en el diagnóstico de la reacción en cadena de la polimerasa, sugiere que el número de infectados puede ser mayor. En Cuba, según estudios realizados en los últimos años, la prevalencia de Cryptosporidium spp., es variable. En la provincia de Ciego de Ávila se demuestra una prevalencia anual en niños entre 3,9 y 13,4 % en 15 años estudiados. Cifras similares se encuentran en los niños ingresados en los servicios de atención a pacientes con enfermedad diarreica en un hospital pediátrico de La Habana (12 %). Sin embargo, en 4 círculos infantiles, de la misma provincia, la prevalencia es mucho menor (0,6 %). En un estudio realizado en el año 1999, en el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kouri”, en pacientes inmunodeprimidos VIH/Sida, la prevalencia de Cryptosporidium spp., hallada fue 20,58 %, mucho mayor que la encontrada en el año 2003 (1 %). La enfermedad producida por este parásito se denomina criptosporidiosis. La criptosporidiosis es una enfermedad parasitaria de transmisión fecal-oral. Debido a la habilidad de Cryptosporidium spp., de infectar al hombre y otros animales y a la presencia de ooquistes en el ambiente, los humanos pueden adquirir la infección a través de diferentes vías de transmisión. Por contacto directo con heces de personas (transmisión persona-persona), o de animales (transmisión zoonótica) infectados o indirectamente por la ingestión de alimentos (transmisión alimentaria) y aguas contaminadas (transmisión hídrica).

El transporte de los ooquistes por vectores mecánicos ha sido experimentalmente probado. En países en vías de desarrollo donde las fuentes de contaminación fecal son muy amplias, las infecciones crónicas ocurren a temprana edad. En países desarrollados los brotes a menudo están asociados con episodios eventuales debido a la contaminación de agua de consumo, alimentos, o piscinas con el organismo infeccioso. Es una de las más importantes infecciones oportunistas en pacientes con sida. En estos pacientes se asocia con diarrea crónica, disminución de la calidad de vida y acortamiento de la supervivencia. Además, es una causa común de diarrea persistente en niños malnutridos de países en vías de desarrollo, siendo reportado como el mayor factor de riesgo de mortalidad en estos niños. Actualmente, unas 20 especies han sido reconocidas. Algunas de estas específicas para humanos (Cryptosporidium hominis), otras específicas para animales y otras son verdaderos patógenos zoonóticos con libre movimiento entre personas y animales (Cryptosporidium parvum). Al menos 8 de estas especies se han identificado en humanos. Sin embargo Cryptosporidium hominis y Cryptosporidium parvum son los más comunes, responsables de la mayoría de las infecciones humanas, especialmente en naciones industrializadas, aunque en algunas áreas Cryptosporidium meleagridis se estima tan frecuente como Cryptosporidium parvum. Algunas otras especies son en ocasiones encontradas en humanos, fundamentalmente en personas con inmunodeficiencias, incluyendo Cryptosporidium felis (del gato), Cryptosporidium canis (del perro), Cryptosporidium muris (del ratón), Cryptosporidium suis (del cerdo) y Cryptosporidium andersoni (del ganado vacuno). Estas especies, a su vez, tienen varios genotipos.

Morfología y ciclo de vida Cryptosporidium spp., desarrolla su ciclo de vida en un mismo hospedero. Dicho ciclo tiene 2 etapas, una asexuada y otra sexuada. Ambas etapas suceden en el interior de los enterocitos, inmediatamente debajo de la membrana superficial o en el interior del borde en cepillo, dentro de una vacuola parasitófora. La localización es intracelular pero extracitoplasmática. El ciclo se inicia con la reproducción asexuada cuando el ooquiste infectante es ingerido, generalmente, a través de agua o alimentos contaminados. Los ooquistes son esféricos o elipsoidales, de pared definida y tamaño uniforme, miden de 4 a 5 µ. Cuando se desenquistan liberan 4 esporozoitos que alcanzan el intestino delgado, fundamentalmente íleon terminal, e invaden las células

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epiteliales para convertirse en trofozoítos y esquizontes de primera y segunda generación. Los esquizontes miden de 2 a 5 µ de diámetro y cada uno produce 8 merozoitos falciformes que dan origen a un nuevo ciclo esquizogónico o inician un ciclo esporogónico. Los merozoitos procedentes de la segunda generación de esquizontes inician el ciclo sexuado con la formación de microgametocitos y de macrogametocitos que dan origen a células masculinas (microgametos) y femeninas (macrogametos). Los microgametos y macrogametos se unen formando cigotos y luego ooquistes. Los ooquistes pueden ser de pared delgada, capaces de causar autoinfección o de pared gruesa, que salen al exterior a través de las heces. Los ooquistes de Cryptosporidium spp., son de inmediato infecciosos cuando son excretados de las especies reservorio al ambiente, sin embargo, son sensibles a la inactivación por condiciones ambientales adversas antes de encontrar un nuevo hospedador. La temperatura es un parámetro crítico, elevadas temperaturas aumentan la actividad metabólica, consumen energía y disminuyen la supervivencia e infectividad. Además, son muy susceptibles a la desecación. No obstante, son resistentes a los desinfectantes más comunes usados, incluyendo cloro, particularmente a las concentraciones normales recomendadas para potabilización del agua en las plantas de tratamiento de los acueductos o mediante sustancias químicas halogenadas de uso doméstico. Finalmente los ooquistes llegan a la boca de un nuevo hospedero, por contacto directo o indirecto con heces humanas o de animales infectados, para iniciar la infección (Fig. 143.3).

Fisiopatología El principal sitio de infección de Cryptosporidium spp., es el intestino delgado, sin embargo la infección se puede extender por todo el tracto gastrointestinal y por sitios extraintestinales, fundamentalmente en pacientes VIH/Sida. La invasión de las células del hospedero se limita al borde luminal de los enterocitos y las lesiones histológicas producidas no son características. Causan pérdida de la superficie epitelial con atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las células de las criptas, con infiltrado mononuclear de la lámina propia. Los cambios en el borde de las microvellosidades, reducen la superficie de absorción y por tanto se dificulta la absorción de fluidos, electrólitos y nutrientes, causando malabsorción y diarrea.

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Fig. 143.3. Ciclo de vida de Cryptosporidium.

El aspecto osmótico, inflamatorio y secretorio de la diarrea en la cryptosporidiosis ha sido objeto de estudio, pero los mecanismos causales aún no están completamente elucidados. Estos son, sin embargo, multifactoriales, influyendo el efecto del parásito y

sus productos en el epitelio intestinal y la respuesta inmune e inflamatoria del hospedero, perjudicando la absorción y aumentando la secreción. Esta diarrea acuosa y voluminosa sugiere una enterotoxina como mecanismo específico. A pesar de las evidencias de

actividad in vitro semejante a endotoxina, la toxina de Cryptosporidium spp., no ha sido aislada. En pacientes VIH, por estudios histopatológicos, se encuentran evidencias de daño en la mucosa gastrointestinal y una respuesta inflamatoria variable, a menudo asociada con coinfección con otros patógenos. Desde el punto de vista inmunológico se conoce que el estado inmune del hospedero juega un papel crítico en determinar la susceptibilidad a la infección con este parásito y la severidad de la criptosporidiosis. En personas inmunocompetentes es generalmente asintomática o autolimitada. En personas inmunodeficientes la infección puede resultar en diarrea persistente, debilitante y posiblemente fatal. Está claro que el mal funcionamiento de las células T, como en casos avanzados de sida predisponen enfermedad severa. Esto habla a favor del importante papel de la inmunidad celular. Sin embargo la aparición del interferón γ, es necesaria para la respuesta inmune efectiva y el factor de necrosis tumoral α (FNTα), la interleuquina (IL) 4, la IL 8 y la IL 15 son probablemente importantes. Sin embargo, la naturaleza de la respuesta inmune, particularmente en humanos es pobremente comprendida pues se han realizado muy pocos estudios. Se sabe, que la infección estimula una respuesta en individuos con sistema inmunológico intacto. Además, en países en vías de desarrollo los niños, con frecuencia, tienen múltiples episodios de criptosporidiosis, sin embargo, la probabilidad de enfermedad clínica disminuye con el aumento de los episodios de infección. En estudios realizados tanto in vitro como in vivo se ha demostrado la presencia de mecanismos innatos y adaptativos en el desarrollo de la respuesta inmune frente a Cryptosporidium spp. En cuanto a la respuesta inmune innata se ha demostrado que la mucosa intestinal juega un papel activo e importante, no solo como barrera física, uno de sus componentes son las llamadas defensinas, con actividad antimicrobiana contra el parásito. Además, las células del epitelio intestinal expresan receptores de reconocimiento, la unión de los parásitos a estos receptores induce la expresión de citoquinas y quimioquinas proinflamatorias, esenciales componentes de la respuesta antipatógeno. Las citoquinas como el IFN γ, previenen la invasión a las células del hospedero y la IL15 activa las células asesinas naturales. Las quimioquinas tienen función quimioatrayente de células inflamatorias (macrófagos, neutrófilos, células dendríticas) y activación de leucocitos. La actividad de una lectina específica para manosa (carbohidrato presente en varios

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organismos infecciosos incluido Cryptosporidium spp.) promueve la opsonización, la fagocitosis y la activación del complemento con la consiguiente formación del complejo de ataque a la membrana. Cryptosporidium spp., estimula la producción de prostaglandinas aumentando la producción de mucina por las células epiteliales, lo que puede proteger la mucosa intestinal del hospedero de la infección al interferir con el ataque del parásito. Las prostaglandinas además estimulan la producción de defensinas y regulan la expresión de citoquinas inflamatorias. En cuanto a la respuesta inmune adaptativa el papel crucial de la inmunidad celular en la protección y resolución de la cryptosporidiosis ha sido bien establecido. El incremento de la susceptibilidad en pacientes con sida y la resolución con la reconstitución inmune muestra la importancia de las células CD4+. Sin embargo, aunque la presencia de los estadios invasivos del parásito en el lumen intestinal estimulan la producción de anticuerpos (IgG, IgM, IgA), el papel específico de la inmunidad humoral en el control de la criptosporidiosis no está todavía claro.

Diagnóstico clínico El cuadro clínico de la cryptosporidiosis varía con el estado inmune del hospedero. La principal expresión clínica es diarrea acuosa de variable duración. El proceso es autolimitado en inmunocompetentes y tiende a la cronicidad en inmunocomprometidos, entre los que puede ser fatal. En pacientes inmunocompetentes se caracteriza por un cuadro de diarrea alta, de 10 a 14 días de duración, acuosa, sin moco ni sangre, de 5 a 10 episodios al día. Se acompaña de dolor abdominal, fiebre ocasional, cefalea, anorexia, náuseas, vómitos y pérdida de peso. Algunos pacientes tienen diarrea crónica por 1 mes o más. Los ooquistes pueden continuar eliminándose por un periodo de 7 días (rango 1 a 15 días) después que los síntomas han cesado, excepcionalmente hasta 2 meses. Infecciones asintomáticas se presentan sobre todo en áreas endémicas. Los niños, fundamentalmente menores que 2 años, son frecuentes y severamente afectados. En estos la diarrea intensa o crónica se puede asociar a deshidratación y la infección puede tener efecto negativo en su crecimiento y desarrollo cognitivo. En pacientes inmunocomprometidos, los síntomas son más intensos y de larga duración. La diarrea es crónica y ocurre una enfermedad debilitante con malestar, anorexia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre y pérdida de peso severa. La pérdida de líquidos

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y electrólitos pueden causar enfermedad grave o muerte por deshidratación. En pacientes infectados con el VIH la severidad de la enfermedad varía dependiendo del grado de inmunosupresión. En pacientes con conteo CD4+ relativamente alto (mayor que 180 células/mm3), la infección puede ser asintomática o diarrea ligera. Sin embargo, pacientes con conteo de CD4+ por debajo de 50 células/ mm3 pueden desarrollar diarrea persistente o intratable. En estos pacientes las manifestaciones extraintestinales son frecuentes. Se puede presentar patología del tracto biliar que incluye colangitis esclerosante, colecistitis acalculosa, cirrosis hepática, pancreatitis. Además, infecciones del aparato respiratorio con tos persistente y productiva, fiebre, disnea y taquipnea, que en algunos casos requiere ventilación mecánica debido a fallo respiratorio e hipoxemia.

Exámenes complementarios Al igual que en otras parasitosis, los procedimientos para el diagnóstico de la criptosporidiosis son de 2 tipos: directos e indirectos. –– Métodos directos: • Examen microscópico: en la identificación de Cryptosporidium spp., lo más frecuente es buscar ooquistes en muestras de heces.En las preparaciones simples no son fáciles de identificar, se observan como formas esféricas u ovales de 4 a 5 µ de diámetro, altamente refráctiles. Es necesaria la experiencia del personal que realiza el diagnóstico para distinguir los ooquistes de Cryptosporidium spp., de escombros, levaduras y otros protozoos. Para facilitar la identificación se utilizan coloraciones específicas como la coloración de Ziehl-Neelsen modificada, en la cual se observan los ooquistes de color rojo brillante sobre un fondo verde. Esta coloración es relativamente fácil, rápida, con una sensibilidad de 40 a 90 % y especificidad de 50 a 85 %. También se pueden utilizar las coloraciones de auramina o naranja de acridina. • El examen microbiológico de solo una muestra de un paciente no excluye el diagnóstico, ya que los ooquistes pueden estar por debajo de un número detectable. El examen de 3 muestras de heces en días alternos con técnicas de concentración antes de la coloración permanente incrementa significativamente la detección. Las técnicas de concentración más frecuentes utilizadas son la centrifugación con formol éter (método de Ritchie) y la técnica de flotación por Sheather.

• Detección de ooquistes mediante inmunofluorescencia directa. • Detección de antígenos específicos en muestras fecales utilizando ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA). Tienen una sensibilidad de 96 a 98 % y una especificidad de 93 a 99 %. • Extracción del ADN mediante métodos moleculares: estos métodos ofrecen mejor sensibilidad de detección y permiten diferenciar especies y genotipos de Cryptosporidium, lo cual es importante en estudios epidemiológicos para trazar estrategias de prevención y control. Pueden aplicarse a muestras de heces, tejidos u otros especímenes tomados durante examen endoscópico, pero requieren tiempo, destreza y son muy caros, por lo que generalmente son usados con fines investigativos (reacción en cadena de la polimerasa y reacción en cadena de la polimerasa utilizando polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción). –– Métodos indirectos: • Detección de anticuerpos circulantes con inmunofluorescencia indirecta y con técnicas de ELISA: este método diagnóstico tiene como principal desventaja que la presencia de anticuerpos no necesariamente refleja una infección activa. • Estudios endoscópicos: en ocasiones se hace necesario la realización de estudios endoscópicos para realizar una biopsia intestinal, en la cual se puede observar la atrofia de las vellosidades y la hipertrofia de las criptas. Se logran definir distintos estadios del parásito mediante la coloración de hematoxilina-eosina. La heterogénea distribución del parásito en el material de las biopsias puede resultar en falsos negativos. • Muestras representativas del aparato respiratorio: en los casos en que se presenta infección extraintestinal, se puede demostrar en muestras como esputo, aspirado traqueal y lavado broncoalveolar la presencia de las formas no quísticas (esporozoito y merozoito), libres o en los macrófagos y de los ooquistes.

Epidemiología El diagnóstico de criptosporidiosis se establece considerando los elementos clínicos descritos con anterioridad y los factores de riesgo. La infección es más frecuente en personas inmunocomprometidas como pacientes VIH/sida, pacientes con inmunodeficiencias congénitas y pacientes sometidos a terapia inmunosupresiva como transplantados, con enfermedades ma-

lignas, con enfermedades autoinmunes, etc. Además, existe un riesgo incrementado en niños pequeños, desnutridos y personas que tienen contacto estrecho con animales. Muchas veces se recoge como antecedente la estadía reciente en un área geográfica endémica de esta parasitosis y el no cumplimiento de las medidas de prevención y control, favoreciendo de esta manera la transmisión de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial Los síntomas no son únicos y la pérdida de la función de la barrera intestinal, atribuible a la interrupción de la permeabilidad epitelial inducida por Cryptosporidium spp., es similar a los cambios vistos en varias enfermedades intestinales. El diagnóstico de criptosporidiosis se debe diferenciar de otras infecciones bacterianas, virales y micóticas capaces de producir diarrea como Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli enterohemorrágica, rotavirus y microsporidios. También se debe diferenciar de otras parasitosis causantes de gastroenteritis como Giardia lamblia, Cyclospora cayetanensis y Cystoisospora belli. En todos los casos el estudio de la materia fecal define el diagnóstico.

Tratamiento Preventivo: Existen diferentes especies, genotipos y subtipos de Cryptosporidium que afectan a los humanos, con diferentes fuentes de infección, vías de transmisión y patogenicidad. Por tanto, conocer las especies presentes en una población es crucial para identificar los factores de riesgo en su transmisión e implementar programas de control que limiten la exposición a los ooquistes infectantes. Las personas con criptosporidiosis deben ser excluidas de los lugares de trabajo, estudios o de otras instituciones hasta 48 h después del último episodio de diarrea, en particular, manipuladores de alimentos y personal de asistencia sanitaria. Las principales medidas para el control de esta parasitosis están relacionadas con la eliminación de la transmisión fecal-oral. –– Educación sanitaria. –– Escrupulosa higiene personal incluyendo frecuente lavado de las manos particularmente después de ir al servicio sanitario, antes de comer o preparar alimentos y después del contacto con animales. –– Hervir el agua de consumo.

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–– Buen lavado de frutas y vegetales antes de consumirlos. –– Adecuada disposición de excretas. –– Saneamiento ambiental. –– Acceso a servicios de salud de calidad. Curativo: La terapéutica depende del estado inmunológico. Lo más importante es el manejo nutricional y la reposición hidroelectrolítica, vía oral, cuando es posible, o intravenoso, si es necesario. La introducción de la terapia antirretroviral para la reconstitución inmunológica ha reducido de manera dramática la incidencia de la cryptosporidiosis en pacientes VIH/Sida. Inhibidores de proteasas como ritonavir, indinavir y saquinavir han sido encontrados in vitro e in vivo con actividad anticriptosporídica y deben ser específicamente considerados en estos pacientes. En países desarrollados el acceso a la terapia antirretroviral ha reducido la morbilidad por Cryptosporidium. Sin embargo, la emergencia de la resistencia a drogas en variantes VIH y el fracaso o interrupción de la terapia está asociado con la re-emergencia de la infección. Además, la infección sigue siendo la mayor amenaza para pacientes con sida que no tiene acceso a esta terapia, especialmente en países en vías de desarrollo. En casos de depresión inmune quimioterapéutica (enfermedades malignas y transplantes) reducir la inmunosupresión puede ser útil. Aunque más de 100 agentes terapéuticos han sido evaluados para eficacia anticryptosporídica, nitazoxanida es la única droga que ha sido aprobada por la administración de alimentos y drogas de EE.UU., para el tratamiento de la cryptosporidiosis en inmunocompetentes. Sin embargo, esta droga no es efectiva en inmunocomprometidos. En pacientes VIH/sida el pilar del tratamiento es la reconstitución inmune con terapia antirretroviral. Quirúrgico: Los pacientes VIH/Sida con afecciones biliares son tratados con reconstitución inmune y en ocasiones es necesario realizar procedimientos quirúrgicos hepatobiliopancreáticos como colecistectomía y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía.

Isospora Cystoisospora belli es un protozoo intracelular obligado que aunque tiene distribución cosmopolita, es más frecuente en áreas tropicales y subtropicales, relacionado con condiciones higiénicas inadecuadas,

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específicamente disposición no sanitaria de las excretas humanas. Predomina en los países en vías de desarrollo, siendo endémica en muchas partes de África, Sudeste asiático y Sudamérica. Este protozoo fue reportado por primera vez en el intestino delgado del hombre por Virchow en el año 1860. Schneider en el año 1881 propuso el género Isospora y desde entonces esta taxonomía ha sido fuente de controversias. Actualmente, utilizando análisis filogenéticos del gen 18S del ácido ribonucleico (ARN) ribosomal, se conoce que este género está constituido por un grupo de especies asociadas con las llamadas coccidias hísticas dentro de la familia Sarcocystidae y un segundo grupo de especies asociadas con parásitos principalmente monoxenos de la familia Eimeriidae. Schrenzel y colaboradores en el año 2005 confirman de forma inequívoca, previa observación, que las especies de Isospora que infectan mamíferos no están muy relacionadas con las especies que infectan aves. Todas las especies que infectan mamíferos, según estas observaciones, poseen ooquistes que no tienen los cuerpos polares stieda (descritos por Schneider en 1881) en cada esporoquiste. Estas especies deben ser transferidas al género Cystoisospora, descrito por Frenkel en el año 1977, como fue sugerido de manera formal por Frenkel y Smith en el año 2003. Por este motivo, la especie descrita por primera vez en el año 1923, por Wenyon y denominada Isospora belli (del latín, bellum, guerra) por ser la causante de diarrea en las tropas británicas que retornaron de Turquía durante la Primera Guerra Mundial y que hoy se conoce como causa de infección en el hombre, pertenece al género Cystoisospora. Aunque individuos inmunocompetentes son susceptibles a la infección, en niños pequeños, fundamentalmente, la prevalencia es más frecuente en los inmunocomprometidos, asociada con diarrea crónica y severa, en particular, en personas que viven con sida. La prevalencia, en este grupo, ha disminuido desde la introducción de la terapia antirretroviral y se considera uno de los parásitos oportunistas más importantes a nivel intestinal, solo superado por Crytosporidium spp. También se lo ha mencionado como agente etiológico en la diarrea del viajero, comunicándose en pacientes infectados procedentes principalmente de África y Medio Oriente. En pacientes infectados con VIH/Sida, la prevalencia de Cystoisospora belli es variable, lo que refleja la frecuencia con que se observa el parásito en los diferentes países. En EE.UU., varía entre 0,2 y 6 %, en países centroamericanos entre 1,5 y 15 % y en Suda-

mérica entre 1,8 y 32,2 %. En países asiáticos, se han comunicado prevalencias entre 0,07 % en Japón y 41,1 % en India. En países africanos, se reporta entre 1,9 % de infección en Camerún y 16 % en Zambia. En Cuba, según estudios realizados en el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kouri”, la prevalencia oscila entre 3 y 4,7 %. La enfermedad producida por este parásito se denomina cistoisosporosis. La cystoisosporosis es una parasitosis transmitida por vía fecal-oral, de persona a persona (transmisión antroponótica), ya que el hombre es el único hospedero natural conocido. El ooquiste cuando se expulsa en las heces es inmaduro y requiere condiciones ambientales específicas como: temperatura, humedad y nivel de oxígeno, para completar su desarrollo y ser infectivo. La principal fuente de contaminación la constituyen los alimentos o agua contaminados con materia fecal humana. La cistoisosporosis está considerada como una de las enfermedades definitorias de sida.

Morfología y ciclo de vida Cystoisospora belli desarrolla su ciclo de vida en un mismo hospedero. Como en otras coccidias, el ciclo tiene 2 etapas, una asexuada y otra sexuada, las cuales suceden en el interior de los enterocitos. La infección se adquiere por vía oral al ingerir ooquistes esporulados a través de agua o alimentos contaminados. La desenquistación se produce en el intestino delgado a nivel de duodeno y yeyuno donde los esporozoitos liberados de los ooquistes esporulados invaden las células epiteliales y dentro de una vacuola parasitófora, con situación perinuclear, se reproducen. Primero se produce la reproducción asexual (merogonia), con la formación de merontes (esquizontes), estos originan muchos merozoítos falciformes alargados, que infectan nuevas células reanudando y repitiendo el proceso. Esta etapa asexual permite que la infección se extienda a muchos enterocitos, incluso si el hospedero no se expone (reinfección) en forma repetida al coccidio. Tras un periodo mínimo de aproximadamente una semana se inicia la reproducción sexual (esporogonia), con producción de gametocitos macho y hembra que a su vez pasan a microgametos y macrogametos, con capacidad de fertilización. La unión de estas células origina un cigoto que se transforma en ooquiste, se libera al lumen intestinal y es excretado en las heces del hospedero. Los ooquistes eliminados en las heces son inmaduros y se caracterizan por ser elipsoidales y presentar una

membrana que se observa como un halo transparente y está formada por 2 capas; la capa interna es membranosa, mientras que la externa es dura y relativamente impermeable a los líquidos. Miden aproximadamente de 20 a 33 µ de largo por 10 a 19 µ de ancho. En su interior presentan una masa granulosa llamada esporoblasto. En el ambiente externo requieren terminar su maduración y se hacen infectantes, luego de días a semanas. El esporoblasto se divide para constituir dos esporoquistes que miden de 12 a 14 por 7 a 9 µ. En el interior de cada esporoquiste se forman 4 esporozoítos fusiformes. Los ooquistes de Cystoisospora belli son resistentes y permanecen viables, por meses, dependiendo de las condiciones de temperatura, humedad y exposición solar (Fig.143.4).

Fig. 143.4. Ciclo de vida de Cystoisospora belli.

Capítulo 143. Protozoos

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Fisiopatología Los diferentes estadios parasitarios de Cystoisospora belli se localizan dentro de las células epiteliales del intestino delgado, las cuales se destruyen, con producción de reacción inflamatoria y abundantes eosinófilos. La mucosa intestinal se puede aplanar y sufrir algún grado de necrosis. La invasión puede llegar a la lámina propia y aún a los ganglios linfáticos, como se ha descrito en pacientes con sida. Cystoisospora belli produce citolisis epitelial. Se ha sugerido una hipersecreción mediada por una toxina parasitaria que explica la patogenia del cuadro digestivo intenso y los síntomas generales; sin embargo, no se ha identificado ninguna toxina.

Diagnóstico clínico Se debe diferenciar bien el cuadro clínico en personas con estado inmunitario normal y en las que presentan inmunodeficiencias. La principal manifestación clínica es diarrea acuosa de variable duración. En pacientes inmunocompetentes la infección es generalmente autolimitada pero, en inmunocomprometidos tiende a la cronicidad pudiendo ser fatal. En pacientes inmunocompetentes la cistoisosporosis puede ser asintomática. Cuando se presenta sintomatología consiste en diarrea alta, con heces pastosas o líquidas, abundantes y frecuentes (4, 10 o más evacuaciones diarias), de aparición brusca, acompañado de dolor abdominal, meteorismo, anorexia y pérdida de peso. En los lactantes y en los niños, la diarrea puede ser grave produciendo deshidratación. En pacientes inmunocomprometidos la sintomatología es más intensa y duradera. La diarrea es acuosa y muchas veces intensa, de duración prolongada o con recurrencias frecuentes. Hay dolor abdominal severo, vómito en algunas ocasiones y los síntomas generales como debilidad, anorexia y pérdida de peso son acentuados. Algunos pacientes presentan fiebre y en los que la enfermedad se hace crónica se puede observar esteatorrea. En pacientes con sida, se ha reportado ubicación extraintestinal de Cystoisospora belli en nódulos linfáticos mesentéricos, periaórticos, traqueobronquiales y mediastínicos; en árbol biliar, produciendo colangitis esclerosante o colecistitis acalculosa; en hígado y en bazo. Sin embargo, estas localizaciones no son frecuentes.

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Exámenes complementarios El diagnóstico se define con el estudio de la materia fecal. Los procedimientos diagnósticos de la cistoisosporosis son de 2 tipos: directos e indirectos. Métodos directos: –– Examen microscópico: el diagnóstico de cistoisosporosis generalmente se basa en la detección microscópica de los ooquistes del parásito en muestras de heces. Por ser transparentes no es fácil identificarlos en preparaciones simples, por lo que se requiere experiencia en la identificación. Los ooquistes son ácido-alcohol resistentes y se tiñen de rojo por la coloración de Ziehl-Neelsen modificada, lo cual facilita la observación microscópica por contraste con un fondo verde de los desechos fecales. Este método de tinción es fácil, práctico y proporciona un registro permanente. También se puede utilizar la tinción de safranina, en la cual los ooquistes se observan de color rojo anaranjado a rojizo y la tinción de auramina-rodamina y se observan fluorescentes. Los métodos de concentración son útiles, especialmente la flotación con sulfato de zinc (método de Faust) o con azúcar (método de Sheather) y la centrifugación con formol éter (Método de Ritchie). Frecuentemente se observan cristales de Charcot Leyden, que se originan en la destrucción de los eosinófilos. Los ooquistes esporulados se pueden observar si la muestra de heces se mantiene en dicromato de potasio al 2,5 % a temperatura ambiente durante más de 2 días. Cystoisospora belli tiene autofluorescencia espontánea y puede visualizarse mediante microscopio de fluorescencia. Una intensa fluorescencia azul se obtiene con el filtro de excitación UV 330 a 365 nm y verde, menos intensa, se puede obtener con filtro de excitación 450 a 490 nm. Su autofluorescencia no sobrevive al procedimiento de tinción. Los ooquistes son difíciles de visualizar, debido a que son eliminados en pequeñas cantidades, en forma intermitente y durante el procesamiento (centrifugación) se rompe la membrana del ooquiste, dificultando el reconocimiento de los esporoblastos u esporoquistes liberados. Por lo que el examen microscópico de solo una muestra de un paciente no excluye el diagnóstico. –– Extracción del ADN mediante métodos moleculares: las técnicas de biología molecular (reacción

en cadena de la polimerasa, en tiempo real), por su sensibilidad y especificidad, son muy útiles para el diagnóstico de infecciones leves. Sin embargo, es un procedimiento muy laborioso y caro, no apropiado para la rutina diagnóstica en áreas endémicas donde los recursos son limitados. Son ideales en estudios epidemiológicos de prevalencia, transmisión y de efectividad de tratamiento. Métodos indirectos: –– Estudios endoscópicos: en ocasiones es necesario realizar procedimientos invasores para la obtención de muestras por biopsias intestinales. Estas muestras permiten evidenciar la presencia de diferentes estadios del ciclo de vida del coccidio en los enterocitos y son útiles en casos de cistoisosporosis en que no se detecten los ooquistes en las deposiciones. –– Hemograma con diferencial: la presencia de hipereosinofilia circulante es propia de esta parasitosis, la única protozoosis con esta característica. La presencia de la sintomatología descrita, asociada a elevada eosinofilia, debe hacer pensar en cistoisosporosis. No existen pruebas serológicas disponibles para detectar la infección por este coccidio.

Epidemiología Para establecer el diagnóstico de cystoisosporosis hay que considerar los elementos clínicos descritos con anterioridad y los factores de riesgo. La infección es más frecuente en personas inmunocomprometidas como pacientes VIH/Sida, en personas inmunodeprimidos, secundarios a otras enfermedades, por ejemplo, oncológicas, trasplantados o algún tipo de inmunodeficiencia primaria, en niños pequeños y en personas que han estado recientemente en un área geográfica endémica de esta parasitosis. En ocasiones es posible constatar el no cumplimiento de las medidas de prevención y control, lo que favorece la transmisión de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial Al igual que en criptosporidiosis, esta parasitosis se debe diferenciar de otras infecciones virales, micóticas y bacterianas capaces de producir diarrea como rotavirus, microsporidios, Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp. y Escherichia coli enterohemorrágica. También se debe diferenciar de otras parasitosis causantes de gastroenteritis como Giardia lamblia, Cyclospora cayetanensis y Cryptosporidium spp.

Tratamiento Preventivo: La prevención se basa en todas las medidas generales aplicables a las enfermedades de origen fecal, para eliminar la posible transmisión fecal-oral a través de agua y alimentos. –– Educación sanitaria. –– Higiene personal, fundamental el adecuado lavado de manos, sobre todo, antes de comer o de preparar alimentos y después de ir al servicio sanitario. –– Consumo de frutas y verduras bien lavadas. –– Hervir el agua de consumo. –– Adecuada disposición de excretas. –– Saneamiento ambiental. En los pacientes que padecen de sida, tratados por cystoisosporosis, se debe efectuar profilaxis secundaria con cotrimoxazol de 160/800 mg, 3 veces por semana. El uso de 25 mg diarios de pirimetamina se ha sugerido para pacientes hipersensibles a sulfas. Curativo: Aunque los síntomas son autolimitados en individuos inmunocompetentes, el diagnóstico temprano y el tratamiento pueden acortar sustancialmente el periodo de síntomas intestinales. En los casos de pacientes portadores de VIH, la frecuencia de Cystoisospora belli ha disminuido con la terapia antirretroviral, y además con el uso de cotrimoxazol en forma de profilaxis para otras enfermedades parasitarias. Cuando hay inmunosupresión iatrogénica asociada a esta parasitosis, la suspensión de los medicamentos inmunosupresores, por lo regular, hace desaparecer la infección. La combinación sulfametoxazol-trimetoprim (cotrimoxazol) es el tratamiento de preferencia. Su relativa fácil disposición en los centros de salud y su bajo costo, lo hacen una alternativa terapéutica óptima. Este medicamento se presenta en comprimidos con 80 y 400 mg y con 160 y 800 mg y en suspensión con 40 y 200 mg y con 80 y 400 mg. La dosificación, en general, empleada en adultos es de 160 mg trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol pero varía dependiendo de si el paciente es inmunocompetente o si presenta algún inmunocompromiso. Si el paciente es previamente sano, se sugiere cotrimoxazol, 160/800 mg cada 12 h durante 10 a 14 días. En sujetos inmunodeprimidos, como los pacientes con sida, se recomienda 320/1 600 mg, 2 veces al día durante 10 a 14 días, y luego dejar una terapia de mantención por 15 a 21 días más, con cotrimoxazol, 160/800 mg cada

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12 h. La dosis en niños es de 5/25 mg/kg de peso, 4 veces al día, por 10 a 14 días. No se debe utilizar, si existe el antecedente de hipersensibilidad a alguno de los componentes, en embarazo, lactancia, niños menores de 2 meses, discrasia sanguínea, insuficiencia renal y/o hepática severa. Las principales complicaciones de esta terapia son las reacciones alérgicas a los derivados de las sulfas, la hipercalemia, nefrotoxicidad y anemia, pero su frecuencia es variable. Como alternativa terapéutica se puede utilizar la pirimetamina. Administración oral de dosis única diaria durante 10 días, a razón de 25 mg para niños de 4 a 8 años, 50 mg para niños de 9 a 14 años y de 50 a 75 mg para niños mayores de 14 años y adultos (si el adulto pesa más de 60 kg se deben administrar dosis mayores). No utilizar si existe el antecedente de hipersensibilidad a alguno de los componentes o de discrasia sanguínea. Por otra parte, el uso de pirimetamina, se debe asociar al uso de ácido fólico, dada la tendencia de producir hipoplasia medular.

Cyclospora cayetanensis Es un parásito intestinal emergente que en los últimos años ha sido un importante agente contaminante de aguas y alimentos, produciendo diarreas endémicas, epidémicas y la diarrea del viajero. Aún cuando se ha visto que Cyclospora cayetanensis tiene una distribución mundial, tanto en países desarrollados como subdesarrollados, en áreas urbanas y rurales, muestra preferencia por regiones tropicales y subtropicales. Los protozoos del género Cyclospora son parásitos intracelulares obligados que infectan la mucosa epitelial del intestino de variedad de hospederos, principalmente vertebrados. Este género fue por primera vez caracterizado y nombrado por Schneider en el año 1881. Unas 19 especies han sido descritas en animales y aparentemente solo Cyclospora cayetanensis puede infectar a los humanos, al tenerlos como hospedero específico.Se identifica como patógeno humano por primera vez en 3 pacientes de Papua, Nueva Guinea, en el año 1979. Posteriormente varios reportes de hallazgos similares relacionados con la emergencia de la epidemia del sida. El incremento de la utilización de coloraciones especiales para facilitar la detección de Cryptosporidium spp., identificado como una de las más importantes infecciones oportunistas en este tipo de pacientes, lleva a la observación de los ooquistes de Cyclospora cayetanensis. Estos ooquistes son inicialmente mal diagnosticados como Cryptosporidium grandes o asumidos como artefactos, como algas ver-

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de-azules, como cuerpos semejantes a cianobacterias. Entre los años 1991 y 1992 fue caracterizada por Ortega y colaboradores como una nueva especie de coccidia capaz de infectar humanos. Se propone el nombre Cyclospora cayetanensis, en 1993 a 1994, en honor a la Universidad Cayetano Heredia donde Ortega realiza sus investigaciones. Las variaciones de prevalencia pueden estar influenciadas por área geográfica, estado inmune de la población estudiada, sensibilidad de los métodos de detección usados y experiencia del microscopista. En naciones industrializadas la mayor parte de la población es susceptible, los brotes son reportados más frecuentes y se ha asociado con casos de diarrea del viajero, siendo comunmente aislado de viajeros procedentes de América Latina, subcontinente índico y sureste de Asia. En contraste, en áreas endémicas la susceptibilidad está restringida a la infancia temprana, a los ancianos y extranjeros. En América Latina las prevalencias varían entre 2 y 20 % y la mayoría de los casos se presentan después de épocas lluviosas y en los meses más calientes del año. En estas áreas endémicas, los niños pequeños (menores que 5 años) son los que tienen mayor riesgo de infección y los que desarrollan con mayor frecuencia manifestaciones clínicas. En estos la severidad de los síntomas y la duración de la infección tienden a disminuir después de infecciones repetidas, lo que sugiere que se adquiere inmunidad. Niños mayores y adultos pueden tener infecciones asintomáticas. En Cuba, la prevalencia de Cyclospora cayetanensis, en la población infantil, varía desde 1,5 % en niños que acuden a círculos infantiles, hasta 3,07 % en niños ingresados en un servicio para la atención a pacientes con diarrea de un hospital pediátrico de la capital. En pacientes inmunodeprimidos por infección VIH/Sida, la prevalencia es de 3,53 %. La enfermedad producida por este parásito se denomina ciclosporosis. La ciclosporosis se transmite por vía fecal-oral, de persona a persona (transmisión antroponótica), fundamentalmente a través de agua o alimentos contaminados por heces humanas. La severidad de esta parasitosis está relacionada con el estado inmunológico del hospedero. En hospedero inmunocompetente lo común es la diarrea autolimitada de ligera a moderada intensidad. En hospedero inmunocomprometido, fundamentalmente pacientes VIH/ Sida, causa severo daño intestinal y prolongada diarrea.

Morfología y ciclo de vida Cyclospora cayetanensis requiere un simple hospedero humano para desarrollar completamente el ciclo, que como en todas las coccidias, consta de una etapa asexual y una etapa sexual. El ciclo se inicia con la ingestión del ooquiste maduro (forma infectante), fundamentalmente a través de agua o alimentos contaminados. En la luz del intestino delgado se produce la desenquistación, se liberan los esporozoitos que infectan las células epiteliales de duodeno y yeyuno. La reproducción es intracelular, dentro de una vacuola parasitófora en posición supranuclear. Primero se desarrolla la etapa asexual o merogonia, con el desarrollo de 2 tipos de merontes. Los merontes tipo I, que originan de 8 a 12 merozoitos, que penetran nuevas células del hospedero y forman los merontes tipo II, que dan lugar a 4 merozoitos. Una vez liberados, estos merozoitos alcanzan nuevas células y comienza la etapa sexual con la diferenciación a gametocitos, pasando a microgametos y macrogametos, que cuando se unen en un proceso de fecundación forman el cigoto. Los ooquistes de Cyclospora cayetanensis formados a partir de los cigotos son esferoidales, de doble pared y miden de 8 a 10 µ. Cuando se excretan al ambiente, a través de la materia fecal, no están esporulados (inmaduros). Requieren de 7 a 15 días en condiciones ideales (temperatura y humedad) para esporular (madurar) y poder infectar a un hospedero susceptible. Por lo tanto, no es capaz de infectar directamente de persona a persona. En el interior del ooquiste maduro se encuentran 2 esporoquistes y en cada uno de estos, 2 esporozoitos. Los ooquistes pueden persistir por largos periodos de tiempo en el ambiente manteniendo su infectividad. Son altamente resistentes a los desinfectantes comúnmente usados en la industria alimentaria y en el proceso de potabilización del agua para el consumo humano en acueductos o mediante la adición de sustancias químicas halogenadas en el hogar pero, son muy sensibles a la desecación. Los vectores mecánicos pueden diseminar los ooquistes (Fig.143.5).

Fisiopatología Cyclospora cayetanensis infecta las células epiteliales del intestino delgado, particularmente duodeno y yeyuno, donde se observa marcado eritema y moderada inflamación aguda de la lámina propia, con infiltrado de neutrófilos y células plasmáticas. Las alteraciones histopatológicas incluyen pérdida del borde en cepillo y alteraciones de la forma celular de los enterocitos de columnar a cuboide. La arquitectura del tejido epitelial muestra de ligera a moderadamente severa atrofia parcial de las vellosidades e hiperplasia de



Capítulo 143. Protozoos

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flatulencia, fatiga, malestar abdominal, fiebre ligera y pérdida de peso. En pacientes inmunocompetentes generalmente se presenta fiebre menor que 38 °C por 1 a 2 días, náuseas y vómitos ocasionales, y una diarrea de variable intensidad, con promedio de 5 a 7 deposiciones en el día. La duración del cuadro es de 5 a 14 días, pudiendo en algunos casos prolongarse por un mes o más. En los niños puede manifestarse como diarrea aguda y, en algunos casos, prolongada. La ciclosporosis es poco frecuente como causa de diarrea crónica en inmunocompetentes. En pacientes inmunocomprometidos, especialmente con infección por VIH/Sida, al igual que las infecciones por Cryptosporidium spp. y Cystoisospora belli, la cIclosporosis produce una diarrea crónica de intensidad variable. Además, puede afectar otros tejidos como la vía biliar, produciendo colecistitis alitiásica y se ha descrito como uno de los agentes involucrados en la colangiopatía del sida. En varios casos existen infecciones concomitantes con otros coccidios o con microsporidios.

Exámenes complementarios

Fig. 143.5. Ciclo de vida de Cyclospora cayetanensis.

las criptas. Estos cambios en las vellosidades, reducen la superficie de absorción y, por tanto, se dificulta la asimilación de los alimentos.

Diagnóstico clínico La cIclosporosis tiene un periodo de incubación aproximado de 7 días y la presentación clínica es diferente en áreas endémicas y no endémicas. Las infecciones asintomáticas son más frecuentes en áreas de endemicidad, sin embargo, los niños pequeños tienen síntomas más severos. La infección tiende a ser más ligera a medida que los niños crecen, con una duración y severidad menores. En áreas donde no es endémica, la infección es casi invariablemente sintomática y existen reportes de manifestaciones clínicas severas. El cuadro clínico varía con el estado inmunológico del hospedero. Se caracteriza por diarrea alta, anorexia, náuseas,

Métodos directos: –– Examen microscópico: el método más empleado en los laboratorios para realizar el diagnóstico de cyclosporosis es el examen directo en fresco de las muestras de heces mediante microscopía de luz, debido a que los ooquistes son reconocidos sin necesidad de realizar tinciones especiales. Sin embargo, se requiere experiencia en el personal que realiza el diagnóstico pues los ooquistes pueden ser confundidos, fácilmente, con otros parásitos como Blastocystis hominis, Endolimax nana y Cryptosporidium spp. Por tal motivo las coloraciones especiales, han sido adaptadas y utilizadas para el diagnóstico de Cyclospora cayetanensis, siendo Ziehl-Neelsen modificada o Kinyoun la más utilizada, con una sensibilidad del 100 %. Con esta coloración los ooquistes de Cyclospora cayetanensis se tiñen de un color rojo oscuro o púrpura sobre un fondo verde, no obstante, varios autores han reportado que no todos los ooquistes toman la coloración uniformemente, por lo que se han utilizado otras técnicas como la coloración SSafranina modificada, la cual ha mostrado una alta capacidad y uniformidad tintorial de los ooquistes, convirtiéndose en una alternativa para el diagnóstico de Cyclospora cayetanensis. Al observar preparaciones húmedas con microscopio fluorescente se puede observar la autofluorescencia que poseen los ooquistes de Cyclospora cayetanensis.

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Parte XII. Parasitismo intestinal

Para aumentar la posibilidad de detectar la infección, debido a que la eliminación de los ooquistes es intermitente y/o se eliminan en pequeñas cantidades, múltiples muestras de una misma persona, con 2 a 3 días de intervalo, son necesarias. Además, se incrementa la sensibilidad del diagnóstico con la utilización de procedimientos de concentración como la centrifugación con formol éter (método de Ritchie) y la flotación con azúcar (método de Sheather). Las muestras de heces se pueden conservar en dicromato de potasio al 2,5 % para esporulación o detección molecular, en formol al 10 % para microscopia directa, procedimientos de concentración y coloraciones especiales, pueden congelarse para estudios moleculares o para archivarlas por largo periodo de tiempo. –– Extracción del ADN mediante métodos moleculares: efectivos para detectar ooquistes de Cyclospora cayetanensis en diferentes muestras, con la desventaja de que no permite distinguir entre ooquistes esporulados y no esporulados, limitando su uso en estudios biológicos o epidemiológicos. Se utilizan, fundamentalmente, en muestras clínicas en estudios de brotes. • Reacción en cadena de la polimerasa convencional. • Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real. • Reacción en cadena de la polimerasa-polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción. Métodos indirectos: Estudios endoscópicos: a través de la endoscopia se obtiene muestra para biopsia de yeyuno, en la cual se pueden ver diferentes estadios de desarrollo del parásito en los enterocitos. Los estudios serológicos para el diagnóstico de cyclosporosis no están disponibles.

Epidemiología Considerando los datos clínicos descritos en el acápite anterior y los factores de riesgo que propician la infección por Ciclospora cayetanensis, es posible establecer el diagnóstico de cyclosporosis. Esta parasitosis es más frecuente en personas inmunocomprometidas, fundamentalmente, pacientes VIH/Sida; en niños pequeños; en personas procedentes de área geográfica endémica, por lo que debe ser considerada en todo viajero con diarrea; y en los lugares donde las condiciones higiénico-sanitarias favorezcan la transmisión de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial El estudio de la materia fecal para determinar el posible agente causal del cuadro diarreico permite diferenciar la ciclosporosis de otros parásitos que presentan un cuadro clínico similar, como Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., y Cystoisospora belli, así como de otras causas de diarreas altas que cursan con malabsorción intestinal como la enfermedad celíaca y el esprue tropical. Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli, rotavirus y microsporidios, son otros microorganismos capaces de afectar el aparato gastrointestinal, produciendo diarrea, y por tanto, también deben ser diferenciados.

Tratamiento Preventivo: Como en toda enfermedad infecciosa adquirida por transmisión fecal-oral, las estrategias para prevenir la contaminación hídrica y alimentaria son necesarias para la reducción o prevención de la infección en humanos. –– Educación sanitaria. –– Higiene personal, fundamental el adecuado lavado de manos, sobre todo, antes de comer o de preparar alimentos y después de ir al servicio sanitario. –– Consumo de frutas y verduras bien lavadas. –– Hervir el agua de consumo. –– Adecuada disposición de excretas. –– Saneamiento ambiental.

Curativo:

En los pacientes VIH/Sida, como ocurre con otras coccidias intestinales, la frecuencia de Cyclospora cayetanensis ha disminuido con la terapia antirretroviral, y con el uso de cotrimoxazol en forma de profilaxis para otras enfermedades parasitarias. El tratamiento indicado para la ciclosporosis es sulfametoxazol-trimetoprim (cotrimoxazol). La dosis para adultos es 160 mg trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol, 2 veces al día y en los niños de 5 a 25 mg/kg de peso por día, fraccionado en 2 dosis; en ambos grupos por 7 a 10 días. En pacientes con infección por VIH/Sida se sugiere tratar hasta la desaparición de los síntomas o de los ooquistes en las deposiciones. Como alternativa terapéutica, especialmente en pacientes con alergia a las sulfas, puede utilizarse ciprofloxacina, 500 mg, 2 veces al día durante una semana. Sin embargo, existen evidencias de fracaso con esta terapéutica. En pacientes con alergia a las sulfas o con fracaso al tratamiento con ciprofloxacina, se ha propuesto como alternativa efectiva nitazoxanida, antiparasitario



Capítulo 143. Protozoos

de amplio espectro (protozoos y algunos helmintos), durante 7 días.

Microsporidium Los microsporidios pertenecen a un inusual grupo de patógenos eucariotas, intracelulares obligados, estos microorganismos infectan un amplio rango de animales virtualmente en todos los contextos ecológicos, afectan vertebrados e invertebrados, incluyendo humanos, y constituyen uno de los grupos parasitarios más biodiversos del planeta. A mediados del siglo xix, Pasteur y Garnez relacionan por primera vez la presencia de un agente microscópico con la producción de enfermedad, la pebrina o calcina de los gusanos de seda, y Nageli en 1857 denomina el agente causante del proceso como Nosema bombycis, siendo este el primer microsporidio descrito. El primer caso de enfermedad en humano debido a estos organismos fue informado por Matsubayashi en 1959, aislando el germen en un niño portador de encefalitis. Los microsporidios presentan características genómicas excepcionales, su genoma esta considerado el más reducido y compacto dentro de los eucariotas con una talla de aproximadamente 2,6 Mb y 2 000 genes;

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lo que ha hecho difícil el estudio filogenético de estos microorganismos, aunque, en todos los textos clásicos de medicina y gastroenterología se estudia como un parásito, en la actualidad existen evidencias genéticas, estructurales y metabólicas que ubican a estos patógenos en el reino de los hongos, estos datos demuestran que los microsporidios son hongos verdaderos, que comparten un ancestro común con los Zygomycetes y quizás, específicamente con los Mucorales. Aunque este capítulo está dedicado al estudio de los parásitos (protozoos y helmintos) se decide incluir este tema, primero por su reciente clasificación taxonómica como hongos, y segundo porque en todos los textos clásicos de parasitología, medicina y pediatría se estudian dentro del grupo de los parásitos, con esto se pretende ir modificando conceptos a la luz de los conocimientos actuales. El phylum Microsporidia comprende 150 géneros que agrupa aproximadamente 1 200 especies, 14 de estas han sido descritas como patógenos humanos, las especies que afectan humanos se distribuyen en 7 géneros (Enterocytozoon, Encephalitozoon, Anncaliia, Nosema, Pleistophora, Trachipleistophora y Vittaforma) y microsporidios no clasificados (denominados colectivamente Microsporidium) (Tabla 143. 1).

Tabla 143.1. Microsporidios identificados como patógenos humanos Género y especie Encephalitozoon Encephalitozoon cuniculi

Encephalitozoon hellem Encephalitozoon intestinalis Enterocytozoon bieneusi Trachipleistophora Trachipleistophora hominis Trachipleistophora anthropopthera Pleistophora Pleistophora ronneafiei Annicaliia Annicaliia vesicularum Annicaliia algerae Annicaliia connori Nosema Nosema ocularum Vittaforma corneae Microsporidium Microsporidium africanus Microsporidium ceylonesis

Manifestaciones clínicas   Infección del tracto urinario, infección intestinal sintomática y asintomática, hepatitis, peritonitis, encefalitis, uretritis, prostatitis, nefritis, sinusitis, queratoconjuntivitis, cistitis, diarrea, celulitis e infección diseminada Infección sistémica, queratoconjuntivitis, sinusitis, neumonitis, nefritis, prostatitis, uretritis, cistitis y diarrea Colangiopatía, colangitis, colecistitis acalculosa, diarrea, perforación intestinal, nefritis y queratoconjuntivitis Diarrea, síndrome de desgaste, rinitis y bronquitis, sinusitis, colangiopatía, colangitis acalculosa y colecistitis   Miositis, queratoconjuntivitis y sinusitis Encefalitis, infección diseminada, queratitis

Hospedero animal   Mamíferos: roedores, conejos, carnívoros primates

  Miositis   Miositis Queratoconjuntivitis, miositis e infección cutánea Infección diseminada   Queratoconjuntivitis Queratoconjuntivitis e infección del tracto urinario   Úlcera corneal Úlcera corneal

 

Aves del género Psitasis Mamíferos: asnos, perros, cerdos, ganado vacuno, cabras y primates Mamíferos (cerdos, primates, ganado vacuno , perros, gatos) y aves (pollos)   No conocido No conocido

 

 

 

No conocido No conocido Mosquito No conocido No conocido No conocido No conocido No conocido

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Parte XII. Parasitismo intestinal

Microsporidiosis del tracto gastrointestinal El tracto gastrointestinal es afectado solo por Encephalitozoon intestinalis y Encephalitozoon bieneusi, lo que se conoce con el nombre de microsporidiosis intestinal. Estos agentes parasitarios se comportan como agentes oportunistas en especial en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), en quienes además de producir infección intestinal pueden afectar otros órganos y sistemas. A estas especies se dedica el resto del capítulo.

Morfología y ciclo de vida Los microsporidios sobreviven fuera del hospedero por largos periodos de tiempo, debido a las características estructurales de sus esporas, estas varían en cuanto a su talla según la especie a que pertenece, de manera general el rango de esta es de 1 a 40 µm; la espora del Encephalitozoon bieneusi mide 1,1 a 1,6/0,7 a 1,0 µm, la de Encephalitozoon intestinalis 2,0 a 2,5/1,0 a 1,5 µm. La pared de la espora es gruesa y resistente compuesta por una doble capa, una capa interna rica en quitina denominada endospora y una capa externa rica en proteínas, esta se denomina exospora, dentro de esta cubierta rígida y resistente vive el esporoplasma que aloja el núcleo y el citoplasma celular, todo lo cual es transferido a la célula huésped en el proceso de infección, la espora también contiene varios orgánulos específicos del microsporidio y su proceso de infección, estos incluyen la vacuola posterior, una gran estructura que ocupa entre la tercera parte y la mitad del volumen celular, el polaroplasto, estructura membranosa en la porción anterior de la célula, y el disco de anclaje, el cual une el tubo polar a la célula durante el proceso de germinación, el tubo polar define el carácter de Phylum, en la mayoría de los microsporidios está finamente enrollado alrededor de la periferia del esporoplasma, el número de espirales que forma el orgánulo es típico de la especie en el caso de Encephalitozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis presenta entre 5 y 7 espirales, el tubo polar del microsporidio se forma en la espora inactiva a diferencia de otros hongos, este tubo es una estructura larga compuesta por un bloque de proteínas de las cuales 3 han sido identificadas: PTP (polar tube protein 1,2,3), PTP1, PTP2, y PTP3. Existen evidencias de que el tubo polar se forma fuera del esporoplasma, lo que explica porqué la eversión brusca de este durante el proceso de germinación no afecta la estructura del esporoplasma. La espora es activada para iniciar el proceso de infección por cambios de pH y de la relación de concentración catión/anión al entrar en el

sistema digestivo o al entrar en las proximidades de un potencial hospedero, el proceso de activación es seguido por edema del polaroplasto y de la vacuola posterior, lo que causa un incremento importante de la presión dentro de las paredes rígidas de la espora, este edema es mediado por la rápida entrada de agua a través de los canales de acuaporinas en la membrana plasmática, la presión osmótica aumentada dentro de la espora se debe a la ruptura del disacárido trehalose en monosacáridos de glucosa, otro mecanismo propuesto para incrementar la presión dentro de la espora es la producción de agua a partir de H2O2 (peróxido de hidrógeno) en la vacuola posterior, lo que empuja el esporoplasma dentro del tubo polar como si fuera un pistón a presión, la presión en la espora sigue en incremento y la zona más débil de la pared es la porción anterior, esta se rompe y el disco de anclaje se evierte formando un cuello por donde es expelido el tubo polar, esto ocurre de tal forma que la superficie luminar del tubo pasa a ser la superficie exterior de este, como cuando se evierte un dedo de guante al soplarlo, el esporoplasma es sometido a presión que lo desplaza por el interior del tubo polar, en este proceso las membranas del polaroplasto se desenvuelven y son forzadas a recubrir las paredes internas del tubo polar en la medida que el esporoplama se desplaza por este, cuando el esporoplasma emerge dentro de la célula hospedera el polaroplasto forma su membrana externa. Las hipótesis convencionales sostienen que la rápida expulsión del tubo polar basta para que este penetre la membrana de la célula hospedera. Actualmente existen evidencias argumentando que para que ocurra la penetración del tubo polar en la célula hospedera, se necesitan complejas interacciones moleculares entre la membrana de esta y el extremo distal del tubo polar, esto es seguido por la endocitosis de la punta del tubo polar y la emergencia del esporoplasma, además, en especies de Encephalitozoon se han comprobado interacciones moleculares entre la pared de la espora y moléculas de glycosaminoglycans en la superficie celular, lo que facilita la orientación de la espora en el momento de “disparar” el tubo polar. Estos elementos demuestran que el proceso de infección es orquestado por una serie de interacciones moleculares, que justifican la especificidad de hospederos de las diferentes especies de microsporidios. Todo este proceso de entrada del esporoblasto en la célula es muy similar a una inyección intracelular, en la que la jeringuilla está constituida por la pared rígida de la espora, la aguja es formada por el tubo polar, y el émbolo es la presión generada dentro de la espora por diversos mecanismos.

Una vez dentro de la célula hospedera el microsporidio, en ocasiones denominado meronte, sufre 2 fases claves del desarrollo. La primera, un estado proliferativo de fisión binaria o múltiple y un segundo estado o esporogonia, en el cual se desarrolla la espora y madura. Durante la fase proliferativa la coriocinesis ocurre de forma repetida antes de que se presente la división celular, resultando formas redondeadas de plasmodio multinucleado como en el Encephalitozoon bieneusi o células multinucleadas semejantes a cintas como en Encephalitozoon intestinalis. Estas fases pueden ocurrir libremente en el citoplasma como en el Encephalitozoon bieneusi, o en el interior de una vesícula parasitófora septada en el caso de Encephalitozoon intestinalis, esta vesícula se forma rápidamente después que el esporoplasma entra en la célula diana, la membrana de la vesícula esta constituida por lípidos derivados del hospedero.

Fisiopatología La microsporidiosis se asocia con anormalidades en la estructura y la función del órgano infectado, pero como las diferentes especies de microsporidio causan enfermedades no está lo suficientemente aclarado. La infección del tracto gastrointestinal es la forma más frecuente de presentación de la microsporidiosis, más del 90 % es causada por Enterocytozoon bieneusi, y 10 % restante se debe fundamentalmente a Encephalitozoon intestinalis, con el argumento de que la infección por microsporidios se adquiere fundamentalmente por la ingestión de esporas. Es probable que otras especies puedan causar infección gastrointestinal asintomática, se ha reportado hepatitis granulomatosa secundaria a la infección por Encephalitozoon cuniculi en pacientes infectados por VIH. La infección por Encephalitozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis del árbol biliar puede resultar en colangitis esclerosante en pacientes con sida, estas observaciones sugieren que el epitelio biliar puede ser el reservorio para las recidivas de Encephalitozoon bieneusi, y quizás de otros microsporidios. La infección por Encephalitozoon bieneusi no produce enteritis activa ni ulceraciones, la infección resulta en aplanamiento de las vellosidades e hiperplasia de las criptas, la carga parasitaria es superior a nivel del duodeno distal y yeyuno proximal, los microrganismos pueden ser hallados en el ilion pero raramente en colon. El germen se localiza en la región apical del enterocito y de las células epiteliales del tracto biliar y pancreático. Las esporas raramente se encuentran en la superficie basal o en la lámina propia, Encephalitozoon bieneusi de forma rara se disemina a diferencia de Encephali-

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tizoonidae, la cual es común hallar en lámina propia y desimanada a órganos viscerales. La infección se asocia a incremento de linfocitos intraepiteliales y desestructuración del epitelio, en la punta de las vellosidades las células adquieren la forma de lágrimas como parte de un proceso de denudación, esto es característico de la infección por Encephalitozoon bieneusi las esporas de este germen son mas pequeñas y más difíciles de encontrar en cortes de tejidos que las de Encephalitozoon spp. 1,0/1,5 µm y 1,2/2,2 µm respectivamente, la infección se asocia a malabsorción por disminución de la superficie mucosa y por inmadurez de las células epiteliales de las vellosidades. En pacientes con sida y diarrea crónica secundaria a Encephalitozoon bieneusi se ha descrito la presencia en material fecal a concentraciones relativamente altas del factor de necrosis tumoral-alfa, citocina proinflamatoria, implicada en el síndrome devastador de estos pacientes. Encephalitozoon intestinalis es invasivo y las esporas de manera común se encuentran en el lado apical y basal del enterocito así como en células de la lámina propia, incluyendo fibroblastos, células endoteliales, y macrófagos, este patrón de infección es propio de otros miembros del género Encephalitozoon, refleja la habilidad de estos para diseminarse a órganos viscerales después de la ingestión de sus esporas. La diseminación puede resultar en necrosis de áreas intestinales, con manifestaciones clínicas que semejan un abdomen agudo. Histológicamente se demuestran áreas de necrosis y erosión de la mucosa. Las esporas de Encephalitozoon intestinalis se detectan más fácilmente que las de Encephalitozoon bieneusi por su mayor tamaño, fuerte birrefringencia, y el color azulado que adquiere con coloración de hematoxilina y eosina, además son más numerosas en tejido. Encephalitozoon cuniculi se ha relacionado con casos de peritonitis, en la necropsia se ha podido apreciar masa a nivel del omentum con necrosis focal, inflamación no granulomatosa, y la presencia de esporas de este microsporidio. Respuesta inmune contra microsporidio El conocimiento sobre la respuesta inmune contra Encephalitozoon bieneusi es escaso debido a la ausencia de modelos animales adecuados y a la imposibilidad en la actualidad de cultivarlo en tejido. Existen evidencias claras que confirman la ocurrencia de respuesta inmune humoral contra microsporidio, los anticuerpos reconocen la pared de la espora y el tubo polar. Anticuerpos de tipo IgM contra la PTP1 en el suero humano previene la infección por microsporidio, es probable que

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los anticuerpos desempeñen algún papel limitando la infección en el hospedero, aunque claramente no es suficiente para prevenir la mortalidad o erradicar la infección. La importancia de la inmunidad mediada por células en la resistencia contra la infección por microsporidios se demuestra por la susceptibilidad a presentar formas graves de la enfermedad, generada por este microrganismo, en los estados en que se compromete la inmunidad mediada por células, como el sida y el paciente sometido a trasplante de órganos. La microsporidiosis es usual en pacientes infectados por el virus del VIH y un conteo de células T CD4+ por debajo de 100/mm3 de sangre y la erradicación espontanea del microsporidio puede ocurrir por la sola inducción de reconstitución inmune mediante la TARGA: terapia antirretroviral altamente activa, todo lo anterior evidencia la importancia de la integridad de la respuesta inmune celular en la protección contra este germen. Estudios experimentales recientes realizados en modelos murinos y estudios ex-vivo en humanos demuestran la implicación de citocinas proinflamatorias como interferón gamma-γ, interleukina-12, y factor de necrosis tumoral α en la resistencia a Encephalitozoon spp.

Diagnóstico clínico Microsporidiosis en personas inmunocompetentes: tanto el Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis, se han asociado con diarreas acuosas autolimitadas en adultos inmunocompetentes y en niños, particularmente entre personas que residen o viajan a países tropicales, en España se reporta una prevalencia relativamente alta (17 %) entre ancianos seronegativos para el VIH. Microsporidiosis en pacientes immunocomprometidos: en el caso particular de la infección en pacientes con sida, el microsporidio fue reconocido como patógeno oportunista causante de diarreas y síndrome de desgaste en el año 1985. La diarrea crónica es la forma clínica más prevalente de enfermedad por microsporidio en el paciente VIH, es importante conocer que existe un incremento en el reconocimiento de formas diseminadas de microsporidiosis en el paciente infectado por VIH. Diarrea, colangitis, colecistitis acalculosa: Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis son causa de diarrea crónica y síndrome de desgaste, colangiopatía y colecistitis acalculosa en pacientes infectados por VIH o portadores de otro tipo de compromiso inmunológico, particularmente en pacientes con un conteo de linfocitos T por debajo de 50 células/mL.

Enterocytozoon bieneusi es considerado uno de los patógenos intestinales más importantes asociados a la infección por el virus del VIH, esta presente en 5 a 30 % de las diarreas no explicadas por otra causa, la sintomatología principal consiste en diarreas acuosas sin sangre, anorexia, pérdida de peso, y edema. Algunos pacientes experimentan diarreas intermitentes, unos pocos excretan esporas de microsporidios en ausencia de diarrea. Las heces son líquidas o pastosas, la diarrea empeora con la ingestión de la mayoría de los alimentos, con frecuencia los pacientes reportan dolor abdominal o nauseas y vómitos. El laboratorio y la clínica aportan evidencias de malabsorción intestinal. La diarrea es debilitante y la pérdida de peso conduce a caquexia, la cual es una causa importante o cofactor para la muerte, la tercera parte de los pacientes afectados de microsporidiosis intestinal presentan coinfección con otros patógenos intestinales. Encephalitozoon bieneusi ha sido detectado en el árbol biliar y en la vesícula biliar de pacientes afectados de colangitis y colecistitis acalculosa. Procedimientos imaginológicos muestran dilatación de las vías intrahepáticas y del conducto biliar común e irregularidades en la pared del conducto biliar y la vesícula biliar como engrosamiento y presencia de barro biliar. Encephalitozoon intestinalis primariamente causa diarrea, posteriormente puede diseminarse en el tracto biliar causando colangitis y colecistitis, a diferencia del Encephalitozoon bieneusi, este microrganismo se puede diseminar sistémicamente, afectando riñón u otros órganos.

Exámenes complementarios El diagnóstico de la microsporidiosis consiste en la detección microscópica de las esporas de los microsporidios en secreciones infectadas (principalmente heces) o en especímenes de tejido. La biopsia endoscópica no es más sensible que el examen de heces debido a las características en parche de la infección. El laboratorio debe ser alertado del diagnóstico potencial, el examen rutinario de búsqueda de parásitos o huevos usualmente no detecta las esporas del microsporidio. No existe sangre ni leucocitos fecales en la infección por microsporidio. Cuando está presente alguno de estos elementos se debe sospechar la coinfección por otro microorganismo. El examen de la heces bajo microscopio de luz es el método estándar para el diagnóstico de la microsporidiosis gastrointestinal, en las especies de microsporidios que se diseminan y afectan el riñón las esporas aparecen en la orina, lo que implica que ante la sospecha de esta

entidad se debe tomar muestra de este fluido. Esto tiene implicaciones terapéuticas ya que los microsporidios que se diseminan como Encephalitozoon spp. son sensibles al albendazol, mientras que Encephalitozoon bieneusi es resistente. La identificación definitiva del microsporidio causante de la infección se debe realizar mediante el examen ultraestructural utilizando el microscopio electrónico o a través de técnicas moleculares (reacción en cadena polimerasa) específica de especies. Si el examen de heces es negativo en el contexto de diarrea crónica (más de 2 meses de evolución), se debe realizar endoscopia. La demostración a través del microscopio de luz se logra con métodos de tinción que generan contraste diferencial entre las esporas del microorganismo y las células y detritos presentes en las muestras clínicas. Se debe utilizar magnificación de 60X a 100X, ya que el tamaño de las esporas es de 1 a 3 µm, los colorantes utilizados de forma selectiva para microsporidios en heces y otros fluidos corporales es el chromotrope 2R, calcofluor blanco (fluorescent brightener 28), y Uvitex 2B. Estos colorantes se unen a la pared quitinosa de la espora. Las dos tinciones más utilizadas incluyen la que utilizan chromotrope, que es más específica, y la que utiliza agentes quimiofluorescentes, que es más sensible pero suele producir resultados falsos positivos, por lo que se recomienda pesquisar los especímenes clínicos con agentes quimiofluorescentes y confirmar los resultados con colorantes chromotrope. La diferencia entre el tamaño de las esporas de Enterocytozoon y Encephalitozoon spp., permite establecer un diagnóstico diferencial tentativo entre los géneros. Pero este se debe confirmar mediante microscopia electrónica o mediante técnicas de biología molecular. La utilización de técnicas de inmunofluorescencia para el diagnóstico de Encephalitozoon spp., es promisoria pero no está disponible en la actualidad, la utilización de anticuerpos policlonales genera reacción cruzada con levaduras y bacterias, la sensibilidad de la técnica es baja. Existen anticuerpos monoclonales contra Encephalitozoon spp., y contra esporas de Enterocytozoon bieneusi que pueden ser de más utilidad. Entre los pacientes con VIH que sufren de diarreas crónicas el examen de heces es tan sensible como la endoscopia para identificar todos los patógenos causales excepto Leishmania y citomegalovirus. La identificación de microsporidios en secciones de tejido a través de técnicas rutinarias con tinción de hematoxilina y eosina, solo es posible de ser realizada por patólogos altamente experimentados, se prefieren tinciones como la tinción de Gram hística como Brown-Brenn o Brown-Hopps,

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realizadas en secciones de tejidos embebidas en parafina así como tinciones de plata (Warthin-Starry stain), o técnicas tinturales basadas en chromotrope 2R. La biopsia debe ser considerada en todos los pacientes con diarreas crónicas de más de 2 meses de duración y examen de heces y orina negativos. En este grupo de pacientes la endoscopia demuestra el microsporidio en 30 % de los individuos. Si el microsporidio invade la lámina propia se deben repetir los exámenes de orina ya que el Encephalitozoon spp., es el agente causal más probable. Debido al incremento de reportes de microsporidiosis entre individuos relativamente inmunocompetentes, ha crecido el esfuerzo en desarrollar métodos serológicos de diagnóstico, con el objetivo de detectar infecciones subclínicas en individuos que pueden transmitir gérmenes a pacientes de riesgo. Mediante la serología también se puede detectar quien está en riesgo de reactivación de infección, bajo condiciones de inmunocompromiso. El microsporidio en la actualidad probablemente es subdiagnosticado, debido a su pequeña talla y a la experiencia requerida por el microscopista en el diagnóstico de laboratorio, en las muestras clínicas sospechosas de microsporidios se encuentra con frecuencia inhibidores de la reacción en cadena de la polimerasa que pueden confundir la interpretación de los resultados y además la microsporidiosis no se incluye de manera rutinaria en el diagnóstico diferencial de la diarrea, las muestras de orina no son evaluadas para microsporidios como causa potencial de infección sistémica.

Epidemiología Epidemiologia y fuente de infección: la microsporidiosis humana es reportada a nivel global, el rango de prevalencia oscila entre 0 y 50 % dependiendo de la región geográfica, el método diagnóstico, y las características demográficas de la población estudiada. Antes de la introducción de la terapia antirretroviral de alta eficacia, la prevalencia de microsporidiosis tiende a ser elevada entre individuos VIH positivos con diarreas y un conteo de linfocitos T CD4+ por debajo de 100/mL de sangre. En regiones de África, Asia, y Sudamérica, donde la terapia antirretroviral no es accesible, la microsporidiosis se identifica de manera consistente en pacientes infectados por VIH con sida y factores de riesgo adicionales que incluyen condiciones sanitarias deterioradas y exposición a animales. La microsporidiosis es una infección emergente en pacientes inmunodeficientes diferentes a los afectados por el virus VIH, como los receptores de trasplantes de órganos o

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pacientes sometidos a quimioterapia inmunosupresora. El número de reportes de infección por este germen se incrementa también de manera perceptible entre individuos inmunocompetentes fundamentalmente viajeros, niños y ancianos. Las fuentes de infección humana por microsporidios son aun inciertas. Las esporas de estos microorganismos son liberadas en el medio ambiente por vía de las heces, orina, y las secreciones respiratorias, las fuentes de infección pueden ser animales o personas infectadas, así como agua y alimentos contaminados con esporas. La transmisión persona-persona ocurre y, la infección ocular puede ser eficaz por autoinoculación, causada por los dedos contaminados. Experimentalmente se ha logrado infectar conejos con Encephalitozoon cuniculi vía rectal, además Encephalitozoon hellem se ha encontrado en próstata y en el tracto urogenital, lo que sugiere la posibilidad de la transmisión sexual. Esta especie de microsporidio se ha demostrado en mucosa respiratoria, lo que suministra evidencias para la posible transmisión respiratoria, en conejos, ratones, perros, caballos, zorros, y monos ardillas se ha comprobado la infección congénita por Encephalitozoon cuniculi, aunque la transmisión vertical no se ha podido demostrar en humanos. Los genotipos de los microsporidios que infectan humanos han sido identificados en animales domésticos o salvajes, lo que aporta elementos para considerar la microsporidiosis dentro de las zoonosis.

Tratamiento Preventivo: Dado que las fuentes de infección humana por microsporidios son aun inciertas, estrategias certeras para prevenir la enfermedad están por definir. La higiene personal es probablemente el factor más importante en este sentido, hervir el agua o beber agua embotellada es de extrema utilidad en pacientes inmunocomprometidos. No existen vacunas disponibles contra microsporidio, ni un agente antimicrobiano profiláctico específico para estos gérmenes. En el hospedero inmunocomprometido la profilaxis más eficaz es restaurar la función inmune. Curativo: La infección por microsporidio, como se ha señalado, a menudo ocurre en pacientes comprometidos inmunológicamente, particularmente en pacientes infectados por VIH y concentraciones de linfocitos T CD4+ por debajo de 50/mL. Estudios clínicos demuestran que la TARVAE, al restaurar la respuesta inmune induce la eliminación del microrganismo y la normalización de la arquitectura intestinal. Estas observaciones sugieren que parte del tratamiento primario de la microsporidio-

sis en pacientes portadores de sida es la indicación de una TARVAE efectiva. No se reporta síndrome de reconstitución inmune con TARVAE y microsporidiosis. –– Albendazol, un inhibidor de la tubulina, es efectivo contra la mayoría de los microsporidios particularmente en la infección por Encephalitozoon spp., pero solo muestra una modesta eficacia contra Encephalitozoon bieneusi. La duración de la terapia depende del estado inmune del hospedero y de la condición de la infección en particular si esta es diseminada o localizada. En pacientes con compromiso inmune e infección diseminada, el tratamiento usual es albendazol 400 mg, 2 veces al día por 4 semanas, en ocasiones es necesario mantener el tratamiento hasta que la concentración de linfocitos T CD4+ supere las 200 células/mL por más de 6 meses después de iniciada la TARGA. Los pacientes competentes desde el punto de vista inmunológico pueden recibir tratamiento por cortos periodos de tiempo y en ocasiones resolver la infección espontáneamente sin necesidad de tratamiento. Existen reportes señalando que la utilización de dosis de albendazol a 15 mg/kg/día por 7 días acorta el periodo diarreico y aceleran la mejoría clínica en general, cuando se utiliza en niños inmunocompetentes. Debido a la falta de actividad del albendazol frente a Encephalitozoon bieneusi, se han utilizado otros muchos agentes con efectividad variable que incluyen metronidazol, azitromicina, doxiciclina, atovacuona, talidomida, furazolidona, nitazoxanida, itraconazol y paromomicina. La utilización de nitazoxanida muestra mejoría clínica administrada con alimentos a la dosis de 1 000 mg, 2 veces al día por 60 días, es menos efectiva con bajos conteos de CD4+. –– Fumagillin, es un antibiótico derivado del hongo Aspergillus fumigates, la droga se aísla en 1949. En humanos este medicamento se utiliza para el tratamiento de la amebiosis intestinal hace más de 40 años, esta droga actúa uniéndose selectivamente y de manera covalente a metalloprotease methionine aminopeptidase tipo 2. La actividad de esta enzima es esencial para la sobrevida de las células eucariotas, esta elimina una metionina terminal de la proteína, lo cual es indispensable para su función y modificación postraducción. La fumagillin sistémica ha mostrado beneficios en el tratamiento de la infección por Encephalitozoon bieneusi en pacientes VIH positivos la dosis recomendada es de 60 mg/ día por 14 días, esta droga también se ha utilizado con éxito en pacientes portadores de compromiso inmunológico diferente al ocasionado por el VIH.

La fumagillin es medulotóxica y este efecto es dosis dependiente, por este motivo su utilización por vía sistémica esta limitada. Un análogo de la fumagillin, TNP-470, es menos tóxico por lo que este puede ser una mejor opción. Otros agentes como poliaminas y fluoroquinolonas se han utilizado pero no existen evidencias que justifiquen su efectividad. –– Metronidazol: a pesar de que escasos estudios reportan efectividad del metronidazol en el tratamiento de la infección por Encephalitozoon bieneusi, la mayoría de las investigaciones muestran que esta droga es ineficaz. La deshidratación, la malnutrición, y el desgaste, deben ser tratados con apoyo de fluidos, suplemento nutricional. Los agentes antiperistálticos pueden ser usados para controlar la diarrea.

Trypanosoma cruzi Es el causante de la enfermedad de Chagas, o tripanosomiosis americana. Es una enfermedad parasitaria causada por Trypanosoma cruzi, un organismo que es endémico de América Latina. Esta enfermedad fue descrita en 1909 por el médico brasileño Carlos Chagas. Aunque formalmente fue identificado hace aproximadamente 100 años, estudios paleoparasitológicos recientes han revelado ADN perteneciente a Trypanosoma cruzi en tejidos de momias precolombinas de 9 000 años de antigüedad, proveyendo una visión histórica de la enfermedad que probablemente ha plagado la humanidad por miles de años y hoy día continúa siendo un importante problema de salud con gran impacto socioeconómico. El genoma del Trypanosoma cruzi fue publicado en el año 2005, esto ha permitido el análisis proteómico mediante el cual se han identificado características específicas de los diferentes estados por los que pasa en su ciclo de vida. Trypanosoma cruzi pertenece a una heterogénea especie que consiste en una mezcla de cepas circulantes en hospederos mamíferos y vectores invertebrados (insectos). La heterogeneidad del parásito ha sido extensamente estudiada por métodos biológicos, bioquímicos, y moleculares. Esta heterogeneidad del parásito puede explicar en parte la variabilidad en las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Chagas y las diferencias geográficas relacionadas con la morbilidad y la mortalidad. En el año 1999, se realiza un consenso relacionado con las diferencias entre las cepas de Trypanosoma cruzi y se

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describen dos linajes principales, Trypanosoma cruzi I, el cual predomina en el ciclo de transmisión selvático, es menos resistente a las drogas tripanocidal, y se asocia a enfermedad humana en todos los países endémicos de la cuenca amazónica. Trypanosoma cruzi II, que predomina en el ambiente doméstico a través de todos los países del cono sur, presenta mayor resistencia a las drogas tripanocidal. El Trypanosoma cruzi II se subdivide en 5 tipos discretos: IIa, IIb, IIc, IId y IIe. En el año 2006, se revela la existencia de un tercer linaje, Trypanosoma cruzi III. En la actualidad no existe una clara correlación entre el linaje del parásito y la severidad de la enfermedad, aunque el estudio y la compresión de las diferencias moleculares entre estas pueden arrojar luz sobre los mecanismos implicados en el daño hístico y ayudar a establecer estrategias terapéuticas adecuadas; así como introducir antiparasitarios más eficaces.

Morfología Trypanosoma cruzi pasa a través de diferentes estados en el hospedador vertebrado e invertebrado (insecto), epimastigote, amastigote, y trypomastigote. El estado infectante, lo constituye el trypomastigote sanguíneo o metacíclico; los epimastigotes, se encuentra en el insecto y en el medio de cultivo; y los amastigotes dentro de las células del hospedador vertebrado. Este último es redondeado u oval, mide aproximadamente entre 1,5 a 4 μm, con cinetoplasto en forma de bastoncillo o bien esférico y se multiplica por división binaria. Forma nidos en el interior de las células similares morfológicamente a los de las formas amastigotas del género Leishmania, por lo que se llaman nidos leishmanoides. El epimastigote posee un tamaño un poco menor que el tripomastigote, aspecto fusiforme y flagelos anteriores a núcleo. El tripomastigote es alargado, fusiforme y su tamaño es alrededor de 20 μm de longitud; con un núcleo grande cerca de la parte central. Un flagelo simple que se origina cerca del kinetoplasto, el cual es una estructura que contiene ADN, el flagelo corre a lo largo del parásito envuelto en una membrana ondulante, más allá del cuerpo del parásito, se encuentra libre en forma de una estructura filamentosa. La membrana ondulante y la porción libre del flagelo le brindan gran movilidad al microrganismo; que es el responsable de la diseminación intercelular y de la infección al vector. El cinetoplasto contiene 20 % del ADN total del parásito. El tamaño notoriamente grande de este permite diferenciarlo del resto de las especies de Trypanosomas.

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Ciclo de vida La enfermedad de Chagas es primariamente una enfermedad de trasmisión vectorial, el Trypanosoma cruzi es transmitido por insectos hematófagos, los triatominos, estos pertenecen al orden Hemiptera, familia Reduviidae, subfamilia Triatominae. Los triatomas habitan de preferencia en las grietas de las paredes y de las maderas, en donde se refugian durante el día. Las casas pobres y de construcción deficiente y las cabañas y barracas míseras reúnen las condiciones óptimas para su desarrollo. Dentro de la subfamilia Triatominae, los tres principales vectores para la infección humana son Triatoma infestans, Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata. Estos vectores transmiten el parásito entre un gran número de mamíferos, más de 150 especie de animales domésticos y salvajes constituyen reservorios, entre los principales se encuentran: perros, gatos, cerdos, roedores, y armadillos. El insecto se infecta al alimentarse con la sangre de humanos u otros animales, en la que circulan tripomastigotes. Esta infección puede ocurrir en el estadio de larva, ninfa o imago. La digestión de sangre por los triatominos es un proceso relativamente lento, que dura unos 14 días en el Triatoma infestans; posterior a lo cual se tornan infectantes y permanecen así durante toda su vida, que es de 1 año aproximadamente. Los parásitos pueden sobrevivir durante varios días después de la muerte del vector. El parásito ingerido se multiplica en el intestino medio del insecto como epimastigotes, y después se transforma en trypomastigotes metacíclico en el intestino posterior, el trypomastigotes metacíclico es eliminado con las heces del insecto. Durante la noche los triatominos emergen en busca de sangre para alimentarse. La mayoría de las picadas ocurren durante el sueño del individuo y comúnmente en la piel expuesta de la cara, cuando el insecto se alimenta defeca. El parásito es transmitido cuando la materia fecal contaminada con la forma infectante del parásito es inoculada en la superficie mucosa, conjuntiva, o en áreas de piel dañada. El parásito penetra en las células susceptibles en las cuales se libera del flagelo y de la membrana ondulante, forma amastigotes, que se replican intracelularmente como tales, de una manera muy activa y constituyen racimos (nidos leishmanoides) que llevan a la rotura celular. Los amastigotes son liberados a la circulación, se alargan, forman flagelos y se convierten en tripomastigotes. El parásito liberado invade los tejidos locales o se disemina por la vía hematógena a sitios distantes. Iniciando extensos ciclos de multiplicación que mantienen una parasitemia estable que permite reiniciar el ciclo pues el vector toma

el parásito de la sangre mientras se alimenta. Esta etapa descrita coincide con la fase aguda de la enfermedad. Desde que ocurre la infección a que aparecen los parásitos en sangre transcurren aproximadamente una o dos semanas, a este periodo se le denomina prepatente. Todos los tejidos pueden ser invadidos por el parásito pero tiene predilección por los macrófagos en primer lugar, y le siguen en orden de frecuencia el tejido muscular cardiaco, el muscular estriado, músculo liso y en menor medida el tejido nervioso.

Fisiopatología Patología: los hallazgos patológicos se desarrollan en 2 fases: aguda y crónica. La fase aguda puede prolongarse de 4 a 6 semanas después de la infección. Subsecuentemente la parasitemía deja de ser detectable y desaparecen las manifestaciones clínicas. Posteriormente la enfermedad entra en la fase crónica, típicamente la fase se inicia con un largo periodo de latencia clínica, denominada forma indeterminada, con una duración de 10 a 30 años o indefinidamente, esta se caracteriza por la falta de evidencias objetivas de daño orgánico. Fase aguda: la mayoría de los pacientes infectados por Trypanosoma cruzi permanecen asintomáticos durante la fase aguda de la infección, en algunos pacientes la infección aguda se asocia con reacción local persistente dado por edema y adenopatía local, cuando está implicada la órbita se conoce como signo de Romaña (edema palpebral unilateral, conjuntivitis y adenopatía). Otras alteraciones patológicas que pueden aparecer durante la fase aguda consisten en hepatomegalia, esplenomegalia, dilatación de cavidades cardiacas, y efusión pericárdica. En ocasiones el sistema nervioso es afectado durante esta fase presentando signos macroscópicos de inflación a nivel de meninges, sistema nervioso central y periférico. El daño de órganos y tejidos durante la infección aguda por Trypanosoma cruzi es causada por acción directa del parásito o por la respuesta inflamatoria del hospedador, la cual es estimulada por la presencia del Trypanosoma cruzi. Hallazgos en múltiples estudios experimentales de infección por Trypanosoma cruzi sugieren que una potente respuesta inmune Th1 que implica células TCD4+ y TCD8+, caracterizada por la producción de citosisnas específicas como interferón γ, factor de necrosis tumoral α (FNT-α), e interleukina 12 (IL12); es importante en el control de la infección parasitaria. Por el contrario la producción de interleukina 10 (IL10) y de factor transformante del crecimiento beta (TGF-β), está relacionado con la replicación descontrolada del parásito ya que inhibe la actividad tripanocidal

del macrófago. La respuesta Th1 es protectora principalmente a través de la producción de óxido nítrico, el cual ejerce una potente actividad tripanocidal. Microscópicamente existe una intensa parasitosis en todos los sistemas orgánicos, con cambios inflamatorios asociados, se puede apreciar rupturas de las células parasitadas (seudoquistes). En el corazón se puede apreciar miocarditis difusa, necrosis de los miocitos, edema intersticial, dilatación vascular, e infiltración de polimorfonucleares, el endocardio esta afectado, lo que resulta en la formación de trombos. Se puede apreciar daño del sistema de conducción, así como los ganglios neuronales intramurales y extracardiacos. En el esófago y colon, la inflamación parasitaria daña el musculo liso y las neuronas del plexo de Auerbach. En esta fase puede ocurrir elevación moderada de las transaminasas. En algunos pacientes se puede detectar el parásito en el líquido cefalorraquídeo. Fase crónica: aproximadamente 50 % de los pacientes infectados por Trypanosoma cruzi desarrollan formas cardiacas, digestivas o ambas de la enfermedad, los exámenes necrológicos típicamente muestran megacolon, megaesófago, y cardiomegalia; con menos frecuencia se aprecia dilatación del tracto gastrointestinal superior, tracto biliar, de los uréteres y los bronquios. La lesión anatómica más característica lo constituye el aneurisma ventricular apical, este aneurisma es diferente a la lesión secundaria a infarto, son de paredes muy finas, no muestran la fibrosis frecuente de las relacionadas con infarto y se rompen solo de manera excepcional. Durante la infección crónica, el balance entre el control parasitario inmune/inflamatoriamente mediado y el daño hístico del hospedador por la misma vía determinan el curso de la enfermedad. Si la respuesta inmune es ineficiente, o paradójicamente conduce a daño hístico, ocurre un incremento en la carga parasitaria y un incremento en la inflamación mediada inmunológicamente. Por el contrario si la respuesta inmune es eficiente, la carga parasitaria es controlada y la inflamación y daño hístico es mínimo. El examen histológico utilizando coloración de hematoxilina-eosina revela miocarditis crónica, con infiltrado de células mononucleares, rodeadas de miocitos con grados variables de degeneración y necrosis, secundarios al parecer a la respuesta inmune contra el Trypanosoma cruzi. Esta respuesta induce cambios con áreas de fibrosis difusa que afecta al miocardio y el sistema de conducción, alteraciones microvasculares con decapilarizacion, edema intersticial, agregación plaquetaria intravascular y engrosamiento de la membrana basal vascular. En el

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tejido cardiaco, esofágico, y cólonico se aprecia una marcada despoblación de neuronas autonómicas y degeneración de los nervios autónomos, esto es característico de la enfermedad de Chagas. Es de señalar que no existe correlación entre la degeneración y destrucción neuronal con la dilatación del órgano. Aunque la patogénesis de la enfermedad crónica de Chagas no está completamente aclarada, existe consenso sobre la necesidad de la persistencia del parásito para que se desarrolle la enfermedad. Sin embargo no se conoce si el daño hístico es principalmente causado por el parásito directamente, lo cual se puede explicar, por la sobrexpresión en Trypanosoma cruzi de peroxiredoxinas que contrarrestan la agresión óxidativa del hospedero, y sobrexpresión de cieteina-proteasas como la cruzipaina, la cual activa una cascada de eventos que resultan en inflamación y daño hístico o el daño es causado indirectamente activando eventos inmunopatológicos o mecanismos autoinmunes. La autoinmunidad se ha demostrado en algunos pacientes y en modelos experimentales, donde se aprecia activación policlonal del sistema inmunológico, y mimetismo molecular de antígenos parasitarios; también se ha podido comprobar la similitud entre epítopes crípticos del hospedador y del parásito. En la enfermedad crónica de Chagas con repercusión cardiovascular, la miocarditis de baja intensidad, de progresión lenta pero incesante conduce a trastornos de la contractibilidad miocárdica y a dilatación de las cuatro cámaras cardiacas. El aneurisma apical del ventrículo derecho y otras alteraciones segmentarias de la pared ventricular, similares a las que aparecen en la enfermedad coronaria, son comunes, y usualmente aparecen precozmente en el curso de la enfermedad. Por examenes histológicos se puede apreciar una destrucción difusa de la célula miocárdica, fibrosis edema, infiltración de células mononucleares en el miocardio, y marcada cicatrización del sistema de conducción, tal daño explica los frecuentes bloqueos auriculoventriculares, intraventriculares, y disfunción del nodo sinusal, que se presentan con frecuencia en la enfermedad cardiovascular de Chagas. La destrucción progresiva de la fibra cardiaca y la intensa fibrosis que remplaza al miocisto predispone al paciente al fallo cardiaco y a la arritmia ventricular. Las anormalidades en la microvasculatura coronaria y la hipoperfusión focal puede contribuir al daño miocárdico. La enfermedad de Chagas gastrointestinal, es causada por la destrucción de los ganglios autonómicos intramurales, con predominio se afecta el esófago y el colon. El megacolon y el megaesófago son principal-

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mente el resultado de la despoblación neuronal que ocurre primariamente en la fase aguda, se afecta el sistema nervioso simpático y parasimpático y la denervación ocurre en el plexo submucoso (Meissner) y mientérico (Auerbach), aunque el daño directo de la musculatura lisa también contribuye a este fenómeno. La destrucción neuronal también puede afectar el corazón lo que justifica la teoría neurogénica de la patogénesis de la cardiomiopatía de la enfermedad de Chagas, que postula que la disfunción del sistema parasimpático permite una activada simpática descompensada. A esta teoría en la actualidad se le oponen diversos obstáculos conceptuales.

Diagnóstico clínico El síndrome clínico relacionado con infección aguda por Trypanosoma cruzi es muy diferente a la fase crónica de la enfermedad de Chagas. La enfermedad aguda resulta de la interacción primaria entre el hospedero y el parásito, y la enfermedad crónica es resultado de las secuelas tardías de esta interacción. Enfermedad de Chagas aguda: de manera usual ocurre en niños, pero pueden ser afectados individuos de cualquier edad. Solo un grupo reducido de pacientes afectados por la infección aguda por Trypanosoma cruzi son reconocidos, debido a la naturaleza no específica de los síntomas, la poca intensidad de estos, y a la falta de acceso a los cuidados médicos de los individuos afectados. El periodo de incubación que sigue a la exposición es de 1 a 2 semanas. En los casos asociados a transmisión por transfusión de sangre u órganos trasplantados, el periodo de incubación puede ser tan largo como 4 meses. La fase aguda de la infección por Trypanosoma cruzi dura de 8 a 12 semanas y se caracteriza por tripomastigotes circulantes detectados por microscopia de la sangre fresca o en láminas del buffy coat. Las manifestaciones clínicas iniciales dependen en parte del sitio de penetración, cuando el microrganismo penetra a través de la piel dañada, aparece un chagoma, este consiste en un área indurada, eritematosa acompañada de edema y asociada a adenopatía regional, cuando la puerta de entrada del Trypanosoma cruzi es la conjuntiva se encuentra el signo clásico de la enfermedad de Chagas aguda, el signo de Romaña ya descrito. Estos signos locales son seguidos por fiebre, malestar general, anorexia, y edema de la cara y miembros inferiores. En el paciente también pueden ser encontradas adenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia. Las manifestaciones relacionadas con el sistema nervioso central no son comunes, pero algunos pacientes desarrollan un cuadro de meningoencefalitis y este se asocia a un mal

pronóstico. En un pequeño grupo de pacientes ocurre miocarditis severa durante la fase aguda, y la mayoría de las muertes ocurren por fallo cardiaco congestivo. El electrocardiograma muestra alteraciones inespecíficas, pero no ocurren arritmias con riesgo vital, que son frecuentes en la enfermedad crónica. La infección por Trypanosoma cruzi transmitido por vía oral se asocia con una morbilidad aguda más severa y mayor mortalidad que cuando la transmisión ocurre a través del vector. En el paciente no tratado los síntomas resuelven de manera gradual en un periodo de semanas o meses. Las áreas de reacción local alrededor de los ojos u otro sitio, así como las adenopatías y la esplenomegalia pueden persistir por muchas semanas. Después de la resolución espontánea de la enfermedad aguda, el paciente entra en un periodo de parasitemia subpatente y silencio clínico denominada fase indeterminada, en este periodo se demuestran anticuerpos dirigidos contra una amplia variedad de antígenos de Trypanosoma cruzi. Enfermedad de Chagas congénita: aproximadamente del 1 al 10 % de los niños de madres infectadas por Trypanosoma cruzi, nacen con infección aguda por este protozoo. En la mayoría de las ocasiones la infección congénita por Trypanosoma cruzi cursa de forma asintomática o los síntomas son inespecíficos; por lo que se requiere la competencia del laboratorio para la identificación de estos casos, en un pequeño grupo de pacientes la infección congénita causa enfermedad severa, que incluye bajo peso al nacer, hepatoesplenomegalia, anemia, meningoencefalitis, e insuficiencia respiratoria con alto riesgo de morir. Los niños sobrevivientes a la infección aguda, tienen igual riesgo de desarrollar enfermedad cardiaca o gastrointestinal que otros individuos infectados. La identificación de la infección en la madre implica la búsqueda activa de la infección en todos sus hijos. Existe evidencia que justifica que una mujer con un hijo infectado por la vía congénita tiene un riesgo incrementado de trasmitir a hijos subsiguientes. Enfermedad crónica de Chagas: la enfermedad sintomática se hace evidente años o décadas después de la infección inicial. El corazón es el órgano que con más frecuencia se afecta, y los síntomas reflejan trastornos del ritmo, fallo cardiaco congestivo, y tromboembolismo. Los mareos, los síncopes, y menos común, las convulsiones resultan de los trastornos del ritmo cardiaco. La cardiomiopatía se desarrolla insidiosamente y a menudo afecta el ventrículo derecho, lo que se manifiesta a través de los signos clásicos de fallo cardiaco derecho. El curso clínico se complica con frecuencia por embolismos cerebrales, afectación embolica o ambas de otras áreas.

Manifestaciones gastrointestinales Megaesófago: inicialmente se desarrolla un estado de hipercontractibilidad e incremento del tono muscular, debido a disfunción motora y neurológica. La capa de musculatura circular del esófago se hipertrofia. La presión en el esfínter gastroesofágico es usualmente normal pero puede estar aumentada, y se genera fracaso en la relajación del esfínter durante la deglución. La atrofia de la pared esofágica, pérdida de la peristalsis, y la marcada dilatación del esófago son de aparición tardía. El síntoma más común en el megaesófago es la disfagia. El paciente describe que la comida se queda pegada después de tragar. Esto ocurre inicialmente con comidas sólidas, mejorando después de beber agua, pero eventualmente se desarrolla disfagia con los líquidos. Estas alteraciones se asocian a incomodidad y dolor que típicamente comienza en el área subesternal con irradiación a región superior. Con la progresión de la enfermedad, la comida se almacena en el esófago causando irritación local, inflamación, ulceración, sangramiento, perforación, y fístulas. Puede ocurrir regurgitación, aspiración intermitente y, esto puede resultar en tos frecuente y neumonía aspirativa. En estadios finales de la enfermedad se establece un estado de franca desnutrición. El megaesófago es un factor de riesgo para desarrollar cáncer de esófago. Megacolon: la afectación a este nivel intestinal conduce a disminución de la motilidad colónica basal y a disturbios en la respuesta de relajación del esfínter anal. Esto conduce a engrosamiento de la pared del colon y a una marcada dilatación, el colon sigmoides es el área más afectada. Típicamente se presenta el paciente con síntomas de constipación que progresan lentamente en gravedad, acompañado de cólicos abdominales que incrementan su frecuencia. Con el tiempo de evolución los bolos fecales desecados pueden ocluir el colon atónico, conduciendo a estasis, inflamación y ulceración. Pueden ocurrir seudodiarreas y cuadros de seudobstrucción. El examen físico revela timpanismo abdominal y se palpa el colon con facilidad. Las principales complicaciones incluyen el megacolon tóxico y los vólvulos. La recurrencia de los vólvulos es común y puede conducir a la isquemia intestinal. Otros síntomas asociados: los órganos más afectados en la enfermedad de Chagas gastrointestinal es sin dudas el esófago y el colon, pero otros órganos pueden también ser dañados como el estómago, sintomáticamente se manifiesta como retardo en el vaciamiento gástrico y gastritis. La infección del intestino delgado por Trypanosoma cruzi, denominada enteropatía

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chagásica es inusual, se manifiesta como un síndrome dispéptico, seudobstrucción intestinal, y síndrome de sobrecrecimiento bacteriano. El tracto biliar puede mostrar dilatación así como la vesícula biliar, estos hallazgos no se asocian a manifestaciones clínicas. En algunos pacientes afectados de megaesófago se aprecia hipertrofia de parótidas y glándulas salivares, probablemente secundario a la hiperproducción de saliva en un intento de mejorar la lubricación. Reactivación debido a inmunosupresión: cuando un paciente portador de infección crónica por Trypanosoma cruzi sufre un disturbio del sistema inmunológico que lo lleva a incompetencia de este, se hace susceptible de sufrir reactivación de la infección, en ocasiones con una severidad superior a la infección aguda por Trypanosoma cruzi en el individuo inmunocompetente, ejemplos de pacientes en riesgo de reactivación incluyen pacientes con enfermedades malignas, pacientes en regímenes de quimioterapia, trasplantados de órganos sólidos o medula ósea, y pacientes infectados por el VIH. La reactivación puede ocurrir en ausencia de síntomas específicos. Los pacientes receptores de trasplante pueden presentar episodios febriles, síntomas sugestivos de rechazo, y manifestaciones dermatológicas que incluyen paniculitis y nódulos cutáneos, donde puede ser demostrada la presencia de Trypanosoma cruzi. La reactivación se caracteriza por altos niveles de replicación parasitaria similar a lo que ocurre en la infección aguda; los tripomastigotes pueden ser detectados con el microscopio de luz en sangre fresca o en el buffy coat. En el caso de los pacientes infectados por el VIH la reactivación de la infección por el Trypanosoma cruzi, es causa de enfermedad severa con un alto riesgo de mortalidad. La sintomatología que más frecuentemente se reporta es la relacionada con meningoencefalitis y el absceso cerebral (chagomas). Estas manifestaciones clínicas se pueden confundir con las neurotoxoplasmosis y, debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de las lesiones que ocupan espacio del sistema nervioso central en el paciente con diagnóstico de sida. La miocarditis aguda es la segunda forma clínica más reportada durante la reactivación de la infección por Trypanosoma cruzi en el paciente con sida, otras manifestaciones incluyen lesiones cutáneas, eritema nodoso, e invasión parasitaria del peritoneo, intestino y estómago.

Exámenes complementarios Fase aguda: el diagnóstico durante la fase aguda de la enfermedad es relativamente fácil ya que se pueden demostrar los parásitos en la sangre del enfermo, y el

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nivel de parasitemia es elevado; los trypomastigotes pueden ser detectados con el microscopio en la sangre anticoagulada o en el buffy coat. El nivel de parasitemia decrece en los primeros 90 días, incluso sin tratamiento, y son indetectables por microscopia en la fase crónica. La reacción en cadena de la polimerasa es una técnica sensible también durante la fase aguda. Puede ser utilizada para el monitoreo de los receptores de trasplante infectado por Trypanosoma cruzi, o de los expuestos accidentalmente. La reacción en cadena de la polimerasa puede demostrar resultados positivos días o semanas antes que los trypomastigotes puedan ser detectados en sangre mediante microscopia. Enfermedad de Chagas congénita: se utiliza el método del microhematócrito que consiste en centrifugar sangre fresca del cordón o sangre del neonato en 4 o 6 tubos heparinizados de hematócrito a 12,000 rpm por 7 min, posteriormente se examina el buffy coat con microscopio de luz. La sensibilidad en una sola muestra es de aproximadamente 50 %; muestras repetidas incrementan la sensibilidad. La reacción en cadena de la polimerasa es el método de elección en los países industrializados. Las técnicas serológicas para detectar IgG son recomendadas para niños mayores que 9 meses, cuando los anticuerpos maternos que han atravesado la placenta han desaparecido. Fase crónica: en esta fase se requieren técnicas de serología para detectar IgG contra Trypanosoma cruzi, comúnmente se utiliza la técnica de ELISA (del inglés, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) e IFA (del inglés, Immunofluorescent Antibody Assay). No existe un ensayo con suficiente sensibilidad y especificidad que permita su utilización independiente; un simple resultado positivo no constituye un diagnóstico confirmado. Se utilizan 2 examenes serológicos basados en antígenos diferentes, técnicas diferentes en paralelo para incrementar la precisión en el diagnóstico o ambas. Existen datos que sugieren que la sensibilidad de los examenes serológicos varían geográficamente, posiblemente se deba a diferentes cepas de Trypanosoma cruzi. Individuos con resultados discordantes en 2 pruebas serológicas requieren una tercera y en algunos casos aun así es difícil definir el estado del paciente. No existe un verdadero exámen estándar de oro para el diagnóstico de la infección crónica por Trypanosoma cruzi. Exámenes como radioinmunoprecipitación y antígenos de secreción-excreción de tripomastigote detectados por immunoblot, se han utilizado como examenes de referencia, aunque tampoco demuestran una sensibilidad y especificidad óptima.

La reacción en cadena de la polimerasa no es utilizado en la fase crónica de manera habitual y la sensibilidad es muy variable, depende de las características del paciente y de los primers y métodos utilizados. La demostración directa del parásito por hemocultivo o xenodiagnóstico indica infección real, pero la sensibilidad de esta técnica en la infección crónica es generalmente menor del 50 %. El hemocultivo consiste en la inoculación de un pequeño volumen (aproximadamente 0,2 mL) de sangre total o buffy coat en un medio estándar para el parásito como lo es Novy-MacNeal-Nicolle, seguido de incubación a 28 °C. A los 14 días se examina microscópicamente en busca de epimastigotes móviles y posteriormente se examina semanalmente hasta 35 días posinoculación. El xenodiagnóstico directo consiste en colocar 5 o 10 ninfas del quinto estado de desarrollo en una caja de malla, la cual es atada al brazo o pierna del paciente y se permite que el insecto se alimente durante 30 min. El proceso no es doloroso pero puede causar irritación local. El xenodiagnóstico indirecto consiste en permitir que la ninfa se alimente de sangre del paciente anticoagulada a través de una membrana en un dispositivo diseñado para este propósito. El xenodiagnóstico directo es más sensible que el indirecto pero menos aceptado por el paciente. En cualquiera de los dos casos la ninfa triatomine es mantenida por 28 días en espera que pase al estado adulto. El contenido de sus heces es examinado en busca de tripomastigotes, epimastigotes o ambos. Si resulta negativo, el insecto es mantenido por un periodo adicional y examinado a intervalos en busca del parásito. Algunos expertos recomiendan la inoculación del contenido intestinal del insecto en animales de laboratorio cuando el examen directo es negativo. En una sola prueba, aproximadamente 50 % de los pacientes resultan positivos, el porcentaje se incrementa a un 69 % cuando se incrementa el número de triatomas o repitiendo el test. Diagnóstico clínico de la enfermedad de Chagas gastrointestinal Requiere la presencia de elementos clínicos y epidemiológicos sugestivos, examenes serológicos positivos para Trypanosoma cruzi, y hallazgos radiológicos que apoyen el diagnóstico. Examenes complementarios de la enfermedad de Chagas gastrointestinal Estudios imaginológicos: las radiografías de tórax y abdomen muestran niveles hidroaéreos en el esófago dilatado y dilatación intestinal en pacientes con afec-

tación del esófago y colon, los estudios contrastados confirman la marcada dilatación de los órganos afectados. La alteraciones en el esófago pueden incluir retardo en el vaciamiento (estado 1), dilatación moderada con incordinación motora (estado 2), hipotonía esofágica con gran acalasia (estado 3), dolicomegaesófago atónico (estado 4). El diámetro del esófago puede superar los 10 cm. En la afectación del colon los enemas de barios muestran disminución de las haustras colónicas y un colon dilatado y atónico Estudios endoscópicos: la principal indicación de endoscopia en la enfermedad de Chagas es para descartar las enfermedades malignas u otras causas alternativas para la sintomatología presente en el paciente. La manometría esofágica puede proveer información cuantitativa relacionada con la disfunción esofágica pero no distingue entre megaesófago por enfermedad de Chagas y otra patología que cause acalasia.

Epidemiología La infección por Trypanosoma cruzi es una zoonosis, y el humano es meramente un hospedador desafortunado cuya implicación en el ciclo de transmisión no es necesario para la perpetuación del parásito en la naturaleza. Típicamente la epidemiología de la enfermedad de Chagas se divide entre aéreas endémica y no endémica. Sin embargo el incremento en el movimiento poblacional y otros fenómenos relacionados con las vías de transmisión introducen gran heterogeneidad en ambas aéreas. Históricamente la enfermedad ocurre con predominio en áreas rurales de América Latina, donde existen condiciones de pobreza que favorecen el contacto con el vector infectado. Se reportan casos humanos desde el sur de EE. UU. (Texas) hasta la provincia de Chubut, Tierra del Fuego y Patagonia, en Argentina; la presencia de insectos vectores y de animales domésticos y salvajes que sirven de reservorios es un poco más amplia, llegando hasta Maryland en los EE. UU. Los países más afectados son Argentina, Brasil, Chile, Uruguay, Venezuela, Colombia, Bolivia y Ecuador, en los que el área endémica sobrepasa el 40 % de su territorio. La Organización Mundial de la Salud estima que 10 millones de personas se encuentran infectadas. La principal vía de transmisión de la enfermedad es la vectorial. Las especies vectores varían en los diferentes países, donde son conocidos popularmente con diversos nombres según la región como: chinches besadores, vinchucas, pitos, barbeiros, chipos, entre otros. En Méjico, América Central, y Sudamérica, el vector principal es Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata. En la zona central de Brasil y Bolivia, el vector principal es Triatoma infestans y Panstrongylus megistus.

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La epidemiologia de la infección por Trypanosoma cruzi transmitido por vector esta íntimamente ligada a la biología y la ecología del vector así como a la del hospedador reservorio. Trypanosoma cruzi es transmitido a mamíferos salvajes por especies selváticas de triatomas; estos insectos colonizan los nidos de roedores o marsupiales. Los triatomas salvajes pueden volar e invadir las viviendas humanas y ocasionar casos esporádicos de infección humana. La transmisión doméstica ocurre en los escenarios donde los triatomas se han adaptado a vivir en las viviendas humanas o en los corrales de animales domésticos, en este caso los animales domésticos como los perros, gatos, y cerdos juegan un importante papel como fuente de sangre para los vectores y como reservorio para Trypanosoma cruzi. Algunos triatomas infestan escenarios domésticos y selváticos. Existen más de 130 especies de estos insectos en América, muchos de los cuales pueden trasmitir Trypanosoma cruzi, la mala calidad de las viviendas, muchas fabricadas de adobe, ladrillos deficientes, y techos de pajas, favorecen la infestación. En las áreas endémicas la prevalencia de infestación doméstica puede ser desde un 25 a un 100 % de viviendas infestadas. La infección en zonas endémicas de manera habitual se adquiere durante la infancia. Antes de instituirse la política de control vectorial en los años 1990, más del 60 % de los adultos estaban infectados por Trypanosoma cruzi en las comunidades endémicas, la mayoría de los individuos infectados se encuentran asintomáticos; se estima que entre 70 y 80 % permanecen asintomáticos de por vida. La prevalencia de enfermedad clínica se incrementa con la edad, las manifestaciones cardiacas y gastrointestinales se inician generalmente en el adulto joven con progresión en un periodo de años o décadas. Independiente de la transmisión vectorial la infección por Trypanosoma cruzi puede ocurrir por otras vías como las siguientes: –– Transmisión vertical: la infección congénita puede ocurrir por la vía de mujeres que también son infectadas verticalmente, de esta manera perpetuando la enfermedad en ausencia de vector. Los reportes de transmisión materno-fetal varían en un rango que oscila desde 1 hasta más del 10 %. Los factores que incrementan el riesgo de transmisión congénita incluyen madres adolescentes, la confección por VIH, y alta carga parasitaria. –– Transmisión por transfusión de sangre: en el año 1952 se notifica la primera transmisión de Trypanosoma cruzi por transfusión sanguínea. El riesgo de transmisión de Trypanosoma cruzi por unidad de sangre infectada se estima entre 10 a 25 %; la

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transfusión de plaquetas implica mayor riesgo que otros componentes de la sangre, a principios de la década de 1990, la prevalencia de infección por Trypanosoma cruzi en la sangre donada en áreas endémicas de América Latina, se encontraba entre 1 y 60 %; en la actualidad se han implementado medidas de control que han permitido una reducción importante en la frecuencia de sangre contaminada, se estima que el riesgo de que esto ocurra en países de América Latina donde se cumplen las medidas de control es de 1: 200,000 unidades de sangre. –– Transmisión por trasplante de órganos: el receptor de órganos que proviene de un donante infectado puede desarrollar infección aguda por Trypanosoma cruzi, existen 19 casos de enfermedad de Chagas transmitida por trasplante, notificados en la literatura (13 riñones, 1 riñón y páncreas, 3 hígados, 2 trasplantes de corazón). –– Transmisión oral: la transmisión a través de la ingestión de comida contaminada con Trypanosoma cruzi se reporta por primera vez en 1965. Como alimentos de riesgo para la transmisión de este parásito se implican los jugos preparados con azúcar de caña o con el fruto de palma açaí; estas preparaciones se contaminan con el triatoma infectado o con sus heces en algún momento del proceso. En teoría la carne no bien cocida que proviene de reservorios infectados, posee riesgo de transmisión, pero el amastigotes en la carne tiene menos capacidad infecciosa que el trypomastigotes presente en el triatoma triturado o en sus heces. La morbilidad de la infección transmitida por vía oral es más severa que la transmitida por vector, y la letalidad es también mayor. Se ha reportado transmisión relacionada con accidentes de laboratorio por vía de la punta de agujas, exposición de membranas mucosas a cultivos de parásitos, a sangre infectada de animales de laboratorio, y a materia fecal de triatomas infectados. La transmisión de Trypanosoma cruzi a través de su vector principal Triatoma infestans se erradica en Uruguay en 1997, Chile logra detener la trasmisión en el año 1999, Brasil en el año 2006, y en Guatemala se detuvo la transmisión en el año 2009. En el 2007, la OMS da a conocer una iniciativa para controlar la enfermedad en áreas no endémicas. En los últimos años se han producido importantes cambios relacionados con la enfermedad de Chagas, especialmente en el diagnóstico, el tratamiento, y el conocimiento sobre su fisiopatología. La incidencia de la enfermedad disminuye en los últimos 25 años de 700 000 nuevos casos por año a 40 000, y

el número de muertes anuales desciende desde más de 45 000 fallecidos a 12 500 muertes anuales debido a la infección por Trypanosoma cruzi.

Diagnóstico diferencial Enfermedad de Chagas aguda: infección por citomegalovirus, mononucleosis infecciosa, infección primaria por VIH, toxoplasmosis, brucelosis, leishmaniasis, fiebre tifoidea, endocarditis. Enfermedad de Chagas crónica, forma cardiovascular: otras miocardiopatías dilatadas como: de origen isquémico, idiopático, metabólico, desórdenes granulomatosos y tóxicas. Enfermedad de Chagas crónica, forma gastrointestinal: desórdenes que cursan con acalasia: idiopática, cáncer de estómago, linfoma, gastroenteritis eosinofilica, desórdenes neurodegenerativos; desórdenes que cursan con constipación: tumores de colon, desórdenes metabólicos, enfermedad de Hirschsprung, amiloidosis, esclerosis sistémica, dermatomiosistis. Enfermedad de Chagas y VIH/Sida: toxoplasmosis, linfoma, leucoencefalopatía multifocal progresiva, meningitis tuberculosa, criptococosis. Enfermedad de Chagas y trasplante: otras infecciones en el receptor de trasplante. Enfermedad de Chagas congénita: toxoplasmosis, rubéola congénita, parvovirus B19, citomegalovirus, VIH, sífilis, herpes simple, hepatitis.

Tratamiento La terapia actual para los pacientes infectados por Trypanosoma cruzi es insatisfactoria. De acuerdo a las recomendaciones realizadas en el año 2005 en el consenso brasileño sobre enfermedad de Chagas y por el panel de expertos convocados por el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) en el año 2007 en EE.UU. El tratamiento antitripanosoma esta fuertemente recomendado para todos los casos de enfermedad aguda, congénita, y de reactivación de la infección, también está recomendado para todos los niños con infección, y para todo paciente menor que 18 años y enfermedad crónica. El tratamiento medicamentoso generalmente debe ser ofrecido a adultos de 19 a 50 años que no presenten enfermedad cardiovascular avanzada, y es opcional para los mayores que 50 años, ya que los beneficios no han sido probados en esta población. Las únicas drogas con eficacia probada contra Trypanosoma cruzi son los benzoimidazoles y el nifurtimox. Los benzoimidazoles son mejor tolerados

por lo que es la droga sugerida como de primera línea contra este parásito, algunos pacientes toleran mejor el nifurtimox; cuando el tratamiento con una droga tiene que ser descontinuado por intolerancia, la otra droga puede ser utilizada como alternativa. Existen evidencias limitadas que indican eficacia variable de las drogas según el área geográfica donde se utilicen. Tanto el benzoimidazol y nifurtimox están contraindicados durante el embarazo, ambas drogas muestran in vitro riesgo de mutagenicidad y se ha asociado su utilización con la aparición de linfomas en animales de laboratorio. En humanos no se ha comprobado este hecho, aunque no existen estudios suficientes a largo plazo relacionados con este aspecto. El benzoimidazol y nifurtimox están contraindicados en pacientes con disfunción renal severa y también en la disfunción hepática. –– Nifurtimox: es un derivado nitrofurano con actividad contra Trypanosoma cruzi, tripomastigotes y amastigotes; fue introducido en 1965. La droga es rápidamente absorbida del tracto gastrointestinal y metabolizada en el hígado, donde la nitrorreducción ocurre a través del citocromo P450 reductasa. La eliminación de sus metabolitos es renal, los picos plasmáticos máximos se alcanzan 1 h después de ingerido y tiene una vida media de 3 h. Las dosis recomendadas del medicamento se establecen por rango de edades y son las siguientes: pacientes ≤10 años 15 a 20 mg/kg por día, oral en 3 o 4 subdosis por 90 días; pacientes de 11 a 16 años 12,5 a 15 mg/kg por día, oral en 3 o 4 subdosis por 90 días; en pacientes de 17 años o más la dosis es de 8 a 10 mg/kg por día, oral en 3 o 4 subdosis por 90 a 120 días. Nifurtimox es fabricado en tabletas de 30 y 120 mg. El medicamento es mejor tolerado por los niños que por los adultos. Los efectos adversos son frecuentes pero habitualmente se solucionan con la suspensión del medicamento, entre los más importantes se incluyen alteraciones gastrointestinales y toxicidad del sistema nervioso central. Los efectos gastrointestinales, ocurren en 30 a 70 % de los pacientes tratados, las manifestaciones más frecuentes son anorexia que conduce a la pérdida de peso, náuseas, vómitos, malestar abdominal. La toxicidad del sistema nervioso central, comúnmente incluye irritabilidad, insomnio, y desorientación. Efectos menos comunes pueden aparecer como parestesias, polineuropatía, neuropatía periférica, y convulsiones. La neuropatía periférica es dosis- dependiente y aparece tarde en el curso de la terapia; si esto ocurre, la terapia se debe interrumpir. Se deben monitorear los niveles de bilirrubina, enzimas hepáticas, creatinina sérica,

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urea, y hemograma de manera regular durante el tratamiento. Cada 15 días se debe examinar al paciente en busca de signos de neuropatía periférica, especialmente durante el segundo y tercer mes del tratamiento. La ingestión de bebidas alcohólicas incrementa el riesgo de efectos adversos. –– Benzoimidazol: es un derivado nitroimidazólico con actividad contra Trypanosoma cruzi, trypomastigotes y amastigotes; se introduce en el mercado en 1971. La droga es rápidamente absorbida del tracto gastrointestinal y su vida media es de 12 h. La eliminación es renal, con predominio de 22 % de excreción fecal. La dosis del medicamento al igual que el nifurtimox es dependiente de la edad y es la siguiente: • Pacientes ≤12 años, 10 mg/kg por día, por vía oral en 2 dosis por 60 días. • Pacientes de 12 años y más de 5 a 7 mg/kg, por vía oral en 2 dosis. Los niños toleran dosis superiores con menos efectos adversos. Se debe monitorear los niveles de bilirrubina, enzimas hepáticas, creatinina sérica, urea, y hemograma de manera regular durante el tratamiento. Los efectos adversos incluyen dermatitis, neuropatía periférica, y supresión de la médula ósea. Efectos dermatológicos: son frecuentes y consisten en rash debido a fotosensibilización, con evolución rara a la dermatitis exfolitiva. Esta dermatitis se puede resolver con esteroides tópicos o bajas dosis de esteroides sistémicos. La dermatitis severa, la dermatitis exfoliativa, o la dermatitis asociada a fiebre y linfoadenopatías implica la interrupción del tratamiento. El paciente debe ser monitorizado en busca de efectos dermatológicos, 10 días después de iniciado el uso del benzoimidazol. Neuropatía periférica: esta es dosis dependiente y usualmente ocurre tarde en el curso de la terapia. El comienzo de la neuropatía implica la interrupción del tratamiento. Esta es reversible pero puede tomar meses en desaparecer. Supresión de la médula ósea: es un evento raro pero implica suspender inmediatamente el tratamiento con benzoimidazol, se debe monitorear el conteo completo sanguíneo cada 2 semanas. La ingestión de alcohol concurrentemente con benzoimidazol conduce a reacción tipo disulfiram (dolor abdominal, nauseas, vómitos, cefalea, y flushing).Datos de estudios in vitro y en animales sugieren que muchos triazoles que

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inhiben la síntesis del ergosterol, incluyendo el posaconazole y ravuconazole son activos contra Trypanosoma cruzi. Otras drogas candidatos presentan actividad in vitro, como el inhibidor de la enzima cruzipain, bisphosphonates, alopurinol, y un inhibidor de la síntesis de trypanothione. Tratamiento de la enfermedad de Chagas gastrointestinal El tratamiento del megacolon y el megaesófago es primariamente sintomático. Las drogas antitripanosoma son improbablemente beneficiosas. Megaesófago: el tratamiento consiste en medidas que faciliten el tránsito de los alimentos a través del esfínter esofágico denervado. Tradicionalmente se logra utilizando dilatación con balón; la recurrencia ocurre en los primeros 5 años en 50 % de los individuos. Con la utilización de toxina botulínica intraesfínter se reportan algunos beneficios. La utilización de nifedipina y el dinitrato de isosorbide han mostrado limitados beneficios en pacientes con megaesófago. El tratamiento quirúrgico es requerido en un gran número de pacientes, esófagocardiomiotomia de la unión anterior gastroesofágica combinada con valvuloplastia para reducir la regurgitación es el procedimiento que con más frecuencia se realiza. Alternativas utilizadas pueden ser la resección esofágica con reconstrucción usando esofagogastroplastia. Megacolon: los pacientes al inicio se tratan utilizando dietas con alto contenido de fibras y fluidos; enemas intermitentes y laxantes. La extracción manual de las heces puede ser requerida en la enfermedad avanzada. Las complicaciones severas como el megacolon tóxico y el vólvulo usualmente requieren tratamiento endoscópico o intervención quirúrgica. En ocasiones se requiere resecar áreas implicadas como sigmoides o partes del recto. Prevención y control de la enfermedad de Chagas La Organización Mundial de la Salud ha recomendado para el control y la prevención de la enfermedad de Chagas la guía general siguiente: –– Aplicar insecticidas dentro y alrededor de las casa. –– Mejorar las condiciones de las viviendas para reducir la infestación de triatomas. –– Utilizar mosquiteros para dormir. –– Preparar y almacenar los alimentos de forma adecuada. –– Estudiar toda la sangre y tejidos donados.

–– Estudiar los neonatos y todos los hermanos que nazcan de madres infectadas. Como resultado de una iniciativa multinacional los países del Cono Sur, de Suramérica, han logrado reducir el número de casos nuevos de enfermedad de Chagas en 70 %, esta reducción se ha logrado por la interrupción directa de la trasmisión de Trypanosoma cruzi a través de vectores y de sangre contaminada; por medio del esfuerzo en el control químico, mejora de condiciones habitacionales, educación, y estudio de la sangre donada. Programas similares han comenzado a implementarse en muchas regiones de América Latina. Como consecuencia de los continuos éxitos de estas iniciativas se deben operar cambios significativos en la epidemiología actual de la enfermedad de Chagas. En los últimos 5 años se han logrado avances considerables en el desarrollo de una vacuna eficaz contra el Trypanosoma cruzi, incluido la identificación de las principales dianas antigénicas, lo que justifica pesar en que la vacunación puede ser una realidad cercana. El control de la enfermedad de Chagas también requiere un adecuado tratamiento antiparasitario de los individuos infectados crónicos. Se necesitan nuevas drogas con pocos efectos colaterales y con mayor actividad antitripanosoma. También se requieren mejoras en los examenes serológicos, parasitológicos, estudios moleculares, y especialmente examenes de diagnóstico rápido. Son muy útiles en el diagnóstico de pacientes tanto en fase aguda como crónica.

Blastocystis hominis Blastocistosis o enfermedad de Zierdt-Garavelli, es la enfermedad parasitaria causada por el protozoo Blastocystis sp. Es un agente infeccioso unicelular que afecta el aparato digestivo de los humanos y diferentes especies de animales que, a pesar de haber sido descubierto hace alrededor de 100 años y ser el parásito intestinal mayormente identificado en todo el planeta, mantiene muchas incógnitas en la comunidad científica referente a su morfología, estructura genética, ciclo de vida, diagnóstico y tratamiento. Diferentes autores, basados en los resultados de sus investigaciones, no tienen dudas acerca de la capacidad del parásito para producir enfermedad, ni de la utilidad de las intervenciones medicamentosas que favorecen la reducción del daño en el hospedero afectado y el riesgo de diseminación de la infección a escala comunitaria. La tipificación y subtipificación molecular de Blastocystis sp. es una herramienta útil en la caracterización

de aislamientos procedentes, tanto de individuos sintomáticos como de individuos asintomáticos, y constituye la via para dilucidar la posible existencia de zimodemos patógenos. Igualmente importantes son los estudios dirigidos a demostrar la existencia de lesiones en la mucosa del aparato digestivo por la acción de productos de excreción-secreción o producidas directamente por acción mecánica del parásito.

Epidemiología La prevalencia de Blastocystis sp., es de aproximadamente el 5 % en países industrializados y puede superar el 76 % en países subdesarrollados, pero esos datos no son totalmente confiables debido a los diferentes métodos diagnósticos utilizados en cada estudio y, probablemente, a las diferencias en los diseños, así como las características de los sitios en los que se realizan las investigaciones. Daryani y su grupo de trabajo, en un estudio conducido en la República Islámica de Irán, evidencian que el 13 % de los niños estaban infectados por el parásito. Resultado muy superior fue notificado en Cuba (38, 5 %), en 2007, en un estudio en el que se incluyen niños aparentemente sanos asistentes a algún centro educacional del municipio San Juan y Martínez, Pinar del Rio. En Austria, por el contrario, la prevalencia de Blastocystis sp., fue del 6 %, aunque en este caso lo que realmente llama la atención es que el parásito fue tres veces más prevalente que Giardia duodenalis en esa población. Han sido reportados algunos estudios donde sugieren que Blastocystis sp., pudiera ser el agente causal de una gran variedad de enfermedades como enteritis, colitis, ileítis terminal, colitis ulcerativa complicada y en ocasiones cáncer de colon y colon irritable. La transmisión del parásito puede ser directa (de persona a persona) o indirecta (a través de agua o alimentos contaminados). No se conoce el periodo de incubación de la parasitosis, ni la duración de la infección en caso de producirse, aunque sí existen notificaciones de brotes de gastroenteritis asociados con este microorganism. Si bien los estudios no son totalmente concluyentes, Blastocystis sp., parece ser más frecuente en poblaciones económicamente menos favorecidas de regiones tropicales y subtropicales y entre individuos inmunocompetentes. A la luz de los conocimientos actuales, no se ha demostrado mayor frecuencia de la infección en relación con el color de la piel, el sexo o la edad.

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Morfología y ciclo de vida Blastocystis sp., muestra marcada variabilidad morfológica. Carece de pared celular, pero contiene mitocondria, aparato de Golgi y retículo endoplásmico liso y rugoso. Su reproducción es usualmente por fisión binaria y crece en cultivos bajo condiciones anaeróbicas. Al menos seis estadios de vida le han sido descritos (granular, vacuolar, ameboide, quística y, en menor frecuencia, avacuolar y multivacuolar) (Fig. 141.6), con variaciones de tamaño que oscilan entre 2 a 40 μm. Los estadios de vida del parásito encontrados en las muestras fecales dependen de los diferentes medios diagnósticos utilizados, pero también del azar, pues cualquiera de las formas de vida puede ser identificada con el entrenamiento adecuado. La forma quística de Blastocystis probablemente confiere resistencia en el medio externo como sucede con otros parásitos, aunque no ha sido confirmado experimentalmente (Fig.143.6).

Fig. 143.6. Formas morfológicas de Blastocystis spp., por microscopia de contraste de fase. A. Formas quísticas y bascular. B. Forma granular. C. Forma ameboidea.

La forma quística de Blastocystis sp., ha sido descrita en fecha relativamente reciente. Por analogía con otras especies parasitarias se cree que esta es la forma infectante del parásito y su forma de resistencia en el medio exterior. El quiste puede sobrevivir en agua a temperatura ambiente hasta 19 días, pero es altamente sensible a las temperaturas extremas y a los desinfectantes de uso común. Un estudio experimental en ratas demuestra que los quistes de Blastocystis sp., pueden sobrevivir hasta un mes a 25 °C y hasta 2 meses a 4 °C.

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Las formas vacuolar y avacuolar son muy sensibles a los cambios de temperatura, la exposición al aire o a los cambios osmóticos. La transmisión del parásito entre animales y humanos -y viceversa- es posible, lo cual alerta sobre el potencial zoonótico de este microrganismo. El ciclo de vida del parásito ha sido motivo de controversia a lo largo de los años, debido a las limitaciones científico-técnicas que en cada momento han existido. Considerando las evidencias actuales y la certeza de que Blastocystis sp., es un microrganismo que no solo afecta a humanos, una nueva propuesta de ciclo de vida fue publicada por Tan en 2004. En esa propuesta las formas multivacuolares y avacuolares no fueron consideradas. Esas formas de vida si habían sido incluidas en el ciclo propuesto por Stenzel y Boreham. Aunque estos últimos autores definen que las formas vacuolares solo se veían en los cultivos. Luego de la ingestión del quiste se produce el proceso de exquistación en el intestino delgado y se desarrolla la forma vacuolar. La transición de una a otra de las formas clásicamente descritas así como los factores que determinan la formación nuevamente del quiste no están completamente dilucidados en la actualidad. Se conoce que el parásito habita en el intestino grueso (Fig. 143.7).

Fig. 143.7. Ciclo de vida de Blastocystis spp.

Fisiopatología La patogenicidad de este protozoo actualmente todavía está en discusión. Es un organismo anaerobio estricto, que se localiza en el tracto digestivo: tiene un hábitat primario reconocido en el colon, y también se ha aislado en el duodeno y el ciego, independientemente del estado inmunológico del paciente. No se conocen cuales son los determinantes de patogenicidad, pero existen diferentes hipótesis: Garavelli y colaboradores en 1991, proponen una acción tóxico-alérgica que da lugar a una inflamación inespecífica de la mucosa colónica. Lee (1991) sospecha que Blastocystis spp., puede tener una débil patogenicidad que contribuya a la enfermedad como parte de un gran cuadro que incluye otros componentes nutricionales y digestivos. Otros autores consideran que se comporta como patógeno en pacientes inmunodeprimidos.Varios autores han mostrado un incremento de la permeabilidad intestinal estadísticamente significativo, en pacientes infectados por Blastocystis spp., respecto de un grupo control con valores similares a los obtenidos en Giardia lamblia. La molécula utilizada por este grupo fue dietil-triamina-penta-ácido acético) marcada con tecnecio 99m, lo que refuerza la idea de que este protozoo es un patógeno.

Long y colaboradores (2001) cocultivan células de Blastocystis spp., con líneas celulares de epitelio colónico (HT-29 y T-84). Pasadas 24 h no se observan efectos citopáticos, pero si se detectan incrementos significativos de citoquinas, en concreto IL-8 y el GMCSF. Estos datos indican que Blastocystis spp., induce y modula la producción de citoquinas en células del epitelio intestinal, lo cual permiten plantear que durante la infección se produzcan estos diferentes eventos fisiopatológicos.

Diagnóstico clínico Existe gran debate respecto de si Blastocystis sp., es un comensal intestinal o un verdadero patógeno. La mayor parte de los individuos infectados no presentan síntomas o signos, al menos al inicio del proceso. Lo habitual es que con el paso de los días el número de parásitos se multiplique (aumento de la carga parasitaria) y con esto aparece dolor y distención abdominal, cólicos, disminución del apetito y a mediano plazo pérdida de peso. Son comunes los pujos y el tenesmo rectal y, en no pocos casos, se ha notificado urticaria aguda. Cuando existen síntomas o signos la entidad se designa como blastocistosis o enfermedad de Zierdt-Garavelli.

Exámenes complementarios Los estudios endoscópicos y las biopsias realizados a individuos infectados han demostrado que no ocurre invasión de la mucosa del colon; muchos investigadores consideran que el parásito debe ser considerado no patógeno, sin embargo, existe abundante referencia documental que demuestra las alteraciones en la permeabilidad y las funciones celulares a nivel del intestino grueso inducidos por el parásito. A los médicos de asistencia parece no quedar duda de la relación del parásito con la aparición de síntomas y signos clínicos, a pesar de que muy pocos estudios caso control han sido publicados a escala global. Se ha sugerido el examen directo de heces como el más recomendado, que consiste en el estudio microscópico de las heces frescas en solución salina y coloración de Lugol. La forma vacuolar puede estar presente hasta en 97 % de los casos en las heces, la cual se diagnóstica con mayor frecuencia. Es necesario indicar exámenes seriados y en días alternos para detectar bajos niveles de infección. Se debe tener en cuenta el diagnóstico diferencial con otras estructuras presentes en las heces como: leucocitos y los quistes de otros protozoos. Muchos estudios han comprobado que los métodos de sedimentación espontánea y método de Ritchie

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brindan un rendimiento diagnóstico igual o superior al del examen directo y al de otros métodos de concentración, aunque se conoce que este protozoo es muy frágil y se puede destruir ante la ejecución de las técnicas de concentración mencionadas. Los métodos de sedimentación espontánea son más apropiados para separar el parásito de la materia fecal, pues las formas morfológicas (excepto los quistes) permanecen intactas después de concentrados. Las coloraciones permanentes como tricrómica, hematoxilina férrica, Giemsa y Wright también se recomiendan para el diagnóstico habitual. No se recomienda el uso de frotis de heces teñidos con Gram, porque las células se pueden lisar, sobre todo las provenientes de cultivos. El cultivo de heces no parece tener ventaja sobre el examen directo ya que requiere tiempo, personal entrenado, es más costoso y es eficaz cuando hay infección masiva. También se han utilizado otras técnicas como la aspiración de fluidos a través de la endoscopia del intestino y el ciego, así como del raspado de la mucosa del colon durante la colonoscopia. El inmunodiagnóstico no se utiliza de rutina, no obstante diferentes autores han utilizado algunas técnicas como ELISA, inmunofluorescencia, inmunoblot en papel de nitrocelulosa con yodo 125 unido a proteína A, para detectar principalmente IgG. Las técnicas de biología molecular, las cuales han revolucionado el diagnóstico microbiológico, han permitido a diferentes autores realizar estudios de genotipaje de Blastocystis spp., teniendo en cuenta varias técnicas como: Reacción en cadena de la polimerasa y polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción), entre otras.

Tratamiento La necesidad de tratamiento de individuos infectados por Blastocystis sp., es discutida en el contexto actual a partir de la controversia en relación con su potencial papel patógeno y la posibilidad de que la parasitosis pueda ser eficientemente controlada por el sistema inmunológico. De igual forma, los diferentes estudios sobre eficacia y seguridad de los medicamentos disponibles para su tratamiento han evidenciado resultados divergentes. A criterio de los autores los individuos infectados deben ser tratados pues, por un lado, se alivian las manifestaciones clínicas existentes, y por otro, se reduce la posibilidad de transmisión a escala comunitaria. En casos asintomáticos la alternativa de tratar debe ser evaluada por el facultativo responsable. Considerando la información disponible, se recomiendan los diferentes tratamientos:

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Preventivo: –– Lavado frecuente de las manos con abundante agua y jabón. –– Hervir el agua de consumo. –– Evitar llevar las manos u otros utensilios potencialmente contaminados a la boca. –– Cocción adecuada de los alimentos. En ocasiones la despreocupación de los familiares y aun de los propios individuos, es la causa fundamental de la diseminación de la parasitosis. Curativo: El tratamiento oportuno y adecuado de los casos es igualmente necesario. Metronidazol constituye el medicamento más utilizado. Se ha demostrado que con dosis de 500 mg cada 8 h por 7 a 10 días en el caso de los adultos, y 30 mg/kg de peso distribuidos cada 8 h por ese mismo tiempo en niños, se alcanza la curación en más del 80 % de las ocasiones. Como alternativas más eficaces se pueden utilizar: –– Nitazoxanida (Tableta 500 mg): 1 tableta cada 12 h en adultos, y 12,5 mg/kg de peso dos veces al día en niños. En ambos casos por 5 días. –– Sulfaprim (Tableta 480 mg): 2 tabletas cada 8 h en adultos, y 30 mg/kg de peso distribuidos cada 12 h en niños.En ambos casos por 10 días.Pese a su distribución mundial, alta prevalencia y el elevado número de investigaciones a que ha sido objeto, Blastocystis sp., continúa siendo un enigma para los profesionales de la salud. Desde el punto de vista clínico, parece razonable brindar tratamiento a pacientes sintomáticos en los que se halla descartado otras causas del proceso patológico. En Cuba, los profesionales de los laboratorios están entrenados y cuentan con los recursos necesarios para identificar el parásito. Se cuenta igualmente con los medicamentos que han demostrado mayor eficacia en su tratamiento en caso de necesidad.

Bibliografía Abreu-Acosta, N., Lorenzo-Morales, J., Leal-Guio, Y. (2005). Enterocytozoon bieneusi (microsporidia) in clinical samples from immunocompetent individuals in Tenerife, Canary Islands, Spain. Trans R Soc Trop Med Hyg, 99,848-855. Ajjampur, S. S. R. et al. (2010). Multisite Study of Cryptosporidiosis in Children with diarrhea in India. J Clin Microbiol 48(6),2075-2081. Alarcón de Noya, B., Díaz-Bello, Z., Colmenares, C. (2010). Large urban outbreak of orally acquired acute Chagas disease at a school in Caracas, Venezuela. J Infect Dis, 201,1308. Ali, A.S., Martín, P. D., Rodríguez, ME., Cordoví, P.R., Domenech, C. I., Rubio, R. et al.(2008). Manifestaciones cutáneas de la

giardiasis, sobredimensión de un problema de salud. Rev Cubana Med Trop, 60(3) disponible en: www.infomed.sld.cu Ali, I.K., Clark, C.G., Petri, Jr. W.A. (2008). Molecular epidemiology of amebiasis. Infect Genet Evol, 8, 698-707. Almannoni, S.A., et al. (2008). Giardiasis extraintestinal. Entre realidades y mitos. Rev Hab Ciencias Médicas, 7, 91-95. Almannoni, S.A. et al. (2008). Manifestaciones cutáneas de la giardiasis. Reporte de un estudio que demuestra la sobredimensión de un problema de salud. Rev Cubana Med Trop, 60, on line. www.infoed.sld.cu Araujo, A., Jansen, A.M., Reinhard, K. (2009). Paleoparasitology of Chagas diseaseda review. Mem Inst Oswaldo Cruz, 104,9e16. Barahona Rondon, L., et al. (2003). Human blastocystosis: prospective study symptomatology and associated epidemiological factors. Rev Gastroenterol Peru, 23(1), 29-35. Barcán, L., Luna, C., Lunaó, C. (2005). Transmission of T. cruzi infection via liver transplantation to a nonreactive recipient for Chagas’ disease. Liver Transpl, 11,1112. Benvenuti, L.A., Roggerio, A., Freitas, H.F. (2008). Chronic American trypanosomiasis: parasite persistence in endomyocardial biopsies is associated with high-grade myocarditis. Ann Trop Med Parasitol, 102(6),481-487. Bern, C., et al. (2008). Chagas disease and the US blood supply. Curr Opin Infect Dis, 21, 476-482. Bern, C., Kawai, V., Vargas, D. (2005). The epidemiology of intestinal microsporidiosis in patients with HIV/AIDS in Lima, Peru. J Infect Dis, 191,1658-1664. Bern, C., Montgomery, S.P. (2009). An estimate of the burden of Chagas disease in the United States. Clin Infect Dis, 49,e52-54. Bern, C., Montgomery, S.P., Herwaldt, B.L. (2007). Evaluation and treatment of Chagas disease in the United States: a systematic review. JAMA, 298(18), 2171e81. Bern, C., Montgomery, S.P., Katz, L. (2008). Chagas disease and the US blood supply. Curr Opin Infect Dis, 21,476. Bern, C., Verastegui, M., Gilman, R.H. (2009). Congenital Trypanosoma cruzi transmission in Santa Cruz, Bolivia. Clin Infect Dis, 49,1667. Blum, J.A., et al. (2008). Cardiac involvement in African and American trypanosomiasis. Lancet Infect Dis, 10, 631-641. Bonney, K.M., Engman, D.M. (2008). Chagas heart disease pathogenesis: one mechanism or many? Curr Mol Med, 8, 510-518. Borad, A., y Ward, H. (2010). Human immune responses in cryptosporidiosis. Future Microbiol, 5, 507-519. Cama, V. A., et al. (2007). Differences in clinical manifestations among Cryptosporidium species and subtypes in HIV-infected persons. J Infect Dis, 196, 684-691. Cañete, R., et al. (2006). A randomized, controlled, open- label trial of a single day of mebendazole versus a single dose of tinidazole in the treatment of giardiasis in children. Curr Med Res Opin, 22(11), 2131-2136. Cañete, R., et al. (2006). Randomized clinical study of five days’ therapy with mebendazole compared to quinacrine in the treatment of symptomatic giardiasis in children. World J Gastroenterol, 12(39),6366-6370. Cañete, R., et al. (2009). Mebendazole in parasitic infections other than those caused by soil-transmitted helminths. Trans R Soc Trop Med Hyg, 103(5),437-442. Capó de Paz, V., et al. (2003). Diagnóstico de coccidias y microsporas en muestras de heces diarreicas de pacientes cubanos seropositivos al VIH: primer reporte de microsporas en Cuba. Rev Cubana Med Trop, 55(1),14-18. Carod-Artal, F.J., Vargas, A.P., Horan, T.A. (2005). Chagasic cardiomyopathy is independently associated with ischemic stroke in Chagas’ disease. Stroke, 36(5), 965-970.

Cazorla, S.I., Frank, F.M., Malchiodi, E.L. (2009). Vaccination approaches against Trypanosoma cruzi infection. Expert Rev Vaccines, 8(7), 921e35. Chacín-Bonilla, L. (2010). Epidemiology of Cyclospora cayetanensis: A review focusing in endemic areas. Acta Tropica, 115,181-193. Chacin-Bonilla, L., Panunzio, A.P., Monsalve-Castillo, F.M. (2006). Microsporidiosis in Venezuela: prevalence of intestinal microsporidiosis and its contribution to diarrhea in a group of human immunodeficiency virus-infected patients from Zulia State. Am J Trop Med Hyg, 74,482- 486. Chako, C. Z. et al. (2010). Cryptosporidiosis in People: It’s Not Just About the Cows. J Vet Intern Med, 24, 37-43. Chalmers, R.M., Davies, A.P. (2010). Minireview: Clinical cryptosporidiosis. Experimental Parasitology, 124,138-146. Chavez-Tapia, N.C., Hernandez-Calleros, J. F.I. et al. (2011). Imageguided percutaneous procedure plus metronidazole versus metronidazole alone for uncomplicated amoebic liver abscess [review]. Cochrane Database Syst Rev, (3): CD004886. Collinet-Adler, S., y Ward, H.D. (2010). Cryptosporidiosis: environmental, therapeutic, and preventive challenges. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 29, 927-935. Costa, O.A., et al. (2006). Pathogenicity of Entamoeba dispar under xenic and monoxigenic cultivation compared to a virulent E. histolytica. Rev Inst Med Trop S Paulo, 48, 245-250. Crotti, D. et al. (2005). Dientamoeba fragilis is more prevalent than Giardia duodenalis in children and adults attending a day care centre in Central Italy. Parasite, 12, 165-170. Cunha-Neto, E., et al. (2006). Induction of cardiac autoimmunity in Chagas heart disease: a case for molecular mimicry. Autoimmunity, 39, 41-54. Da Silveira, A.B., Arantes, R.M., Vago, A.R. (2005). Comparative study of the presence of Trypanosoma cruzi kDNA, inflammation and denervation in chagasic patients with and without megaesophagus. Parasitology, 131, 627. Devera, R., Blanco, Y., et al. (2006). Diagnóstico de Blastocystis hominis: bajo rendimiento de los métodos de concentración de formol-éter y sedimentación espontánea. Rev Biomed, 17, 231-233. Diazgranados, C.A., Saavedra-Trujillo, C.H., Mantilla, M. (2009). Chagas encephalitis in HIV patients: common presentation of an evolving epidemiological and clinical association. Lancet Infect Dis, 9, 324-330. Didier, E.S., Maddry, J.A., Brindley, P.J. (2005). Therapeutic strategies for human microsporidia infections. Expert Rev Anti Infect There, 3,419. Didier, E.S., Stovall, M.E., Green, L.C. (2004). Epidemiology of microsporidiosis: sources and modes of transmission. Vet Parasitol, 126,145-166. Didier, E.S., Weiss, L.M. (2006). Microsporidiosis: current status. Current Opinion in Infectious Diseases, 19, 485-492. Diez, M., Favaloro, L., Bertolotti, A. (2007). Usefulness of PCR strategies for early diagnosis of Chagas’ disease reactivation and treatment follow-up in heart transplantation. Am J Transplant, 7,1633. Doğruman, Al F., et al. (2009). The role of protozoan parasites in etiology of urticaria. Turkiye Parazitol Derg, 33(2),136-139. Domínguez, S.I. et al. (2011). Factores asociados al parasitismo intestinal en círculos infantiles del municipio Matanzas. Segundo semestre, 2008. Rev Méd Electrón, [Seriada en línea], 33(1); Disponible en URL:http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ ano%202011/vol1%202011/tema03.htm. [citado 2011 Mayo 17]. Dorny, P. et al. (2009). Emerging food-borne parasites. Veterinary Parasitology, 163, 196-206.

Capítulo 143. Protozoos

1723

Dos Reis, G.A., et al. (2005). The importance of aberrant T-cell responses in Chagas disease. Trends Parasitol, 21, 237- 243. Duschak, V.G., Couto, A.S. (2009). Cruzipain, the major cysteine protease of Trypanosoma cruzi: a sulfated glycoprotein antigen as relevant candidate for vaccine development and drug target. A review. Curr Med Chem, 16(24), 3174e202. Dyer, P.S. (2008). Evolutionary Biology: Microsporidia Sex -A Missing Link to Fungi. Current Biology, 18(21), R1012- R1013. Escobedo, A.A., et al. (2003). A randomized trial comparing mebendazole and secnidazole for the treatment of giardiasis. Ann Trop Med Parasitol, 97,499- 504. Fang, D., Shu, D. (2010). Entamoeba histolytica liver abscess. CMAJ, 182(16), 1758. Farcarmen. (2010). Amebiasis intestinal. En: http://farcarmen.com/ noticias/article/Parasitologia/93/ [citado 2011 Mayo 12]. Fasshauer, V., Gross, U., Bohne, W. (2005). The parasitophorous vacuole membrane of Encephalitozoon cuniculi lacks host cell membrane proteins immediately after invasion. Eukaryot Cell, 4, 221-224. Fayer, R. (2010). Taxonomy and species delimitation in Cryptosporidium. Experimental Parasitology, 124, 90-97. Findley, A.M., et al. (2005). Role of the posterior vacuole in Spraguea lophii (Microsporidia) spore hatching. Folia Parasitol (Praha), 52, 111-117. Fonte Galindo, L. (2000). Amebiasis: enfoques actuales sobre su diagnóstico, tratamiento y control. Elfos Scientiae, la Habana. 193 pp. + 6 p.n.n. Fonte Galindo, L., et al. (2010). Giardiasis A zoonosis? Rev Cubana Hig Epidemiol, 48 (2). Disponible en www.infomed.sld.cu Fontes Rezende, R.E., Lescano, M.A., Zambelli Ramalho, L.N. (2006). Reactivation of Chagas’ disease in a patient with non-Hodgkin’s lymphoma: gastric, oesophageal and laryngeal involvement. Trans R Soc Trop Med Hyg, 100,74. Forés, R., Sanjuán, I., Portero, F. (2007). Chagas disease in a recipient of cord blood transplantation. Bone Marrow Transplant, 39,127. Fotedar, R., et al. (2007a). Laboratory Diagnostic Techniques for Entamoeba Species. Clin Microbiol Rev, 20(3), 511-532. Fotedar, R. et al. (2007b): PCR Detection of Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar, and Entamoeba moshkovskii in Stool Samples from Sydney, Australia. J Clin Microbiol, 45(3); 1035-1037. Fotedar, R. et al. (2008). Entamoeba moshkovskii infections in Sydney, Australia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 27(2), 133-137. Franzen, C., Hartmann, P., Salzberger, B. (2005). Cytokine and nitric oxide responses of monocyte-derived human macrophages to microsporidian spores. Exp Parasitol, 109,1-6. Franzen, C., Nassonova, E.S., et al. (2006). Transfer of the members of the genus Brachiola (microsporidia) to the genus Anncaliia based on ultrastructural and molecular data. J Eukaryot Microbiol, 53, 26-35. Freitas, J.M., et al. (2005). Real time PCR strategy for the identifi cation of major lineages of Trypanosoma cruzi directly in chronically infected human tissues. Int J Parasitol, 35, 411-417. Freitas, J.M., Augusto-Pinto, L., Pimenta, J.R. (2005). Ancestral genomes, sex, and the population structure of Trypanosoma cruzi. PLoS Pathog 2006; 2: e24. Furuya, K., Omura, M., Kudo, S. (2008). Recognition profiles of microsporidian Encephalitozoon cuniculi polar tube protein 1 with human immunoglobulin M antibodies. Parasite Immunol, 30,13-21. Gadelha, A.A.M., Vercosa, A.F.A., Lorena, V.M.B. (2003). Chagas disease diagnosis: comparative analysis of recombinant ELISA with conventional ELISA and the haemagglutination test. Vox Sanguis, 85,165-170.

1724

Parte XII. Parasitismo intestinal

Galván-Díaz, A. L. et al. (2008). Coloraciones Ziehl-Neelsen y Safranina modificadas para el Diagnóstico de Cyclospora cayetanensis. Rev salud pública, 10 (3), 488-493. Gamboa, M.I., et al. (2003). Distribution of intestinal parasitoses in relation to environmental and sociocultural parameters in La Plata, Argentina. J Helminthol, 77,15-20. Garvin, K.W., Willig, J. H. (2010). Amebic Liver Abscess. Am J Trop Me. Hyg, 83(5), 961. Gezuele, Elbio., et al. (2012). Un caso de balantidiasis humana paucisintomática. Rev. Méd. Urug, 21(2), 164-166. Ghosh, E. et al. (2009). Oxidative stress-induced cell cycle blockage and a protease-independent programmed cell death in microaerophilic Giardia lamblia. Drug Des Devel Ther, 3,103-10. Ghosh, E., et al. (2006). Functional characterization of a putative aquaporin from Encephalitozoon cuniculi, a microsporidia pathogenic to humans. Int J Parasitol, 36, 57-62. Gilchrist, C.A., Petri, W.A. Jr. (2008). Using differential gene expression to study Entamoeba histolytica pathogenesis. Review. Trends in Parasitology, 25 (3), 124-131. Girginkardesler, N., et al. (2003). Dientamoeba fragilis, a neglected cause of diarrhea, successfully treated with secnidazole. Clin Microbiol Infect, 9, 110-113. Girones, N., Fresno, M. (2003). Etiology of Chagas disease myocarditis: autoimmunity, parasite persistence, or both? TRENDS Parasitol, 19,19-22. Gobbi, P., Baez, A., Lo Presti, M.S. (2010). Association of clomipramine and allopurinol for the treatment of the experimental infection with Trypanosoma cruzi. Parasitol Res, 107(5), 127e83. Gonzales, M.L.M., Dans, L.F. y Martinez, E. G. (2009). Antiamoebic drugs for treating amoebic colitis [review]. Cochrane Database Syst Rev, (2); CD006085. González-Rizo, A., et al. (2006). Microorganismos más frecuentes en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) positivos cubanos con elevados niveles de carga viral. Bioquimia, 31(3), 85-89. Granizo, J.J., et al. (2009). Imidazole: a classical anaerobical drug with multiple potential uses nowadays. Rev Esp Quimioter, 22(2),106-14. Grazioli, B., et al. (2006). Giardia lamblia infection in patients with irritable bowel syndrome and dyspepsia: a prospective study. World J.Gastroenterol,12 (12),1941-1944. Gutierrez, F.R., et al. (2009). The eff ects of nitric oxide on the immune system during Trypanosoma cruzi infection. Mem Inst Oswaldo Cruz, 104 (suppl 1), 236-245. Guzmán de Rondón, C., et al. (2008). Comportamiento biológico de Blastocystis hominis en pacientes tratados con Secnidazol (Unidazol®). Rev Soc Venezolana Microbiol, 28, 66-71. Hanevik, K., Dizdar, V., et al. (2009). Development of functional gastrointestinal disorders after Giardia lamblia infection. BMC Gastroenterol, 9(27). Helmy, M.M. (2010). Cyclospora cayetanensis: a review, focusing on what some of the remaining questions about cyclosporiasis. Infect Disord Drug Targets, 10(5), 368-375. Herbella, F.A., Aquino, J.L., Stefani-Nakano, S. (2008). Treatment of achalasia: lessons learned with Chagas’ disease. Dis Esophagus, 21, 461. Herbella, F.A., Oliveira, D.R., Del Grande, J.C. (2004). Are idiopathic and Chagasic achalasia two different diseases? Dig Dis Sci, 49(3), 353-360. Hill, D.R., Nash, T.E. (2009). Giardia lamblia. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; chap 280.

Hove, R.J., et al. (2008). Real-time polymerase chain reaction for detection of Isospora belli in stool samples. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, 61, 280-283. Howard, S. (2007). Blastocystis hominis and Colorectal Cancer. Ann R Coll Surg Engl, 89(5), 539. Jex, A. R., Gasser, R. B. (2010). Genetic richness and diversity in Cryptosporidium hominis and C.parvum reveals major knowledge gaps and a need for the application of “next generation” technologies-Research review. Biotechnology Advances, 28, 17-26. Jiménez-Cardoso, E. et al. (2009). Changes in beta-giardin sequence of Giardia intestinalis sensitive and resistant. Parasitol Res; 105(1),25-33. Johnson, E.H., et al. (2004). Emerging from obscurity: biological, clinical, and diagnostic aspects of Dientamoeba fragilis. Clin. Microbiol. Rev, 17, 553-570. Jongwutiwes, S., et al. (2007). Morphologic and Molecular Characterization of Isospora belli Oocysts from Patients in Thailand. Am J Trop Med Hyg, 77(1),107-112. Kamiji, M.M., de Oliveira, R.B. (2005). Features of Chagas’ disease patients with emphasis on digestive form, in a tertiary hospital of Ribeirão Preto, SP. Rev Soc Bras Med Trop, 38,305. Kierszenbaum, F. (2007). Mechanisms of pathogenesis in Chagas disease. Acta Parasitol, 52, 1-12. Kun, H., Moore, A., Mascola, L. (2009). Transmission of Trypanosoma cruzi by heart transplantation. Clin Infect Dis, 48,1534. Lalueza, A., Salto, E., et al. (2007).Sobreinfestación de un quiste hidatídico pulmonar por Balantidium coli. Med Clin (Barc),129(19),758-759. Larsson, J.I. (2005). Molecular versus morphological approach to microsporidian classification. Folia Parasitol, 52,143-144. Lauritano, E.C., et al. (2009). Antibiotic therapy in small intestinal bacterial overgrowth: rifaximin versus metronidazole. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 13(2),111- 116. Lavin, J., et al. (2008). Parasitismo intestinal en una cohorte de escolares en 2 municipios de Ciudad de La Habana. Rev Cubana Med Trop [revista en la Internet], 60(3): Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037507602008000300003&lng=es. [Citado 2011 Mayo 19]. Le Loup, G. et al. (2009). Chagas disease: clinical aspects and treatment in non-endemic countries. Presse Med, 38, 1654-66. Le Loup, G., Ibrahim, K., Malvy, D. (2009). Chagas disease and immunodeficiency: HIV infection and transplantation. Bull Soc Pathol Exot, 102, 310-18. Lee, S.Ch., et al. (2008). Microsporidia Evolved from Ancestral Sexual Fungi. Current Biology, 18; 1675-1679. Leonska-Duniec, A., Adamska, M. (2010). [Biology, epidemiology and diagnostics of pathogenic waterborne protozoan parasites]. Wiad Parazytol, 56(2), 125-32. Lescure, F.X., et al. (2010). Chagas disease: changes in knowledge and management. Lancet Infect, 10, 556-570. Macedo, A.M., et al. (2004). Trypanosoma cruzi: genetic structure of populations and relevance of genetic variability to the pathogenesis of Chagas disease. Mem Inst Oswaldo Cruz, 99, 1-12. Malan, A.K., Avelar, E., Litwin, S.E. (2006). Serological diagnosis of Trypanosoma cruzi: evaluation of three enzyme immunoassays and an indirect immunofluorecence assay. J Med Microbiol, 55,171-178. Manoel-Caetano, F.S., Silva, A.E. (2007). Implications of genetic variability of Trypanosoma cruzi for the pathogenesis of Chagas disease. Cad Saude Publica, 23, 226322,74. Marin-Neto, J.A. et al. (2007). Pathogenesis of chronic Chagas heart disease. Circulation, 115, 1109-1123. Mendoza, D., et al. (2001). Parasitosis intestinales en 4 círculos infantiles de San Miguel del Padrón, Ciudad de La Habana, 1998. Rev Cubana Med Trop, 53(3), 189-93.

Meneghelli, U.G. (2004). Chagasic enteropathy. Rev Soc Bras Med Trop, 37(252). Miller, S.A., et al. (2003). Intestinal parasitic infection and associated symptoms in children attending day care centers in Trujillo, Venezuela. Trop Med Int Health, 8(4),342-347. Ministerio da Saude (2005) Secretaria de Vigilancia em Saude. Brazilian Consensus on Chagas disease. Rev Soc Bras Med Trop, (3), 7-2. Mohammed Mahdy A.K., et al. (2009). Giardia intestinalis genotypes: Risk factors and correlation with clinical symptoms. Acta Trop; 112(1),67-70. Molloy, S., et al. (2010). Identification of a High Diversity of Cryptosporidium Species Genotypes and Subtypes in a Pediatric Population in Nigeria. Am J Trop Med Hyg, 82(4), 608-613. Moncayo, A. (2003). Chagas disease: current epidemiological trends after the interruption of vectorial and transfusional transmission in the Southern Cone countries. Mem Inst Oswaldo Cruz, 98, 577-91. Moncayo, A., Silveira, A.C. (2009). Current epidemiological trends for Chagas disease in Latin America and future challenges in epidemiology, surveillance and health policy. Mem Inst Oswaldo Cruz, 104, 17-30. Mora, M.C., Sanchez Negrette, O., Marco, D. (2005). Early diagnosis of congenital Trypanosoma cruzi infection using PCR, hemoculture, and capillary concentration, as compared with delayed serology. J Parasitol, 91(6),1468e73. Morpeth, S.C., Thielman, N.M. (2006). Diarrhea in patients with AIDS. Curr Treat Options Gastroenterol, 9, 23-37. Mortimer, L., y Chadee, K. (2010). The immunopathogenesis of Entamoeba histolytica. Experimental Parasitology, 126, 366-380. Müller, J. et al. (2007). A novel Giardia lamblia nitroreductase, GlNR1, interacts with nitazoxanide and other thiazolides. Antimicrob Agents Chemother, 51(6),1979- 1986. Neira, P., et al. (2010). Infección por Isospora belli en pacientes con infección por VIH. Presentación de dos casos y revisión de la literatura. Rev Chil Infect, 27 (3), 219-227. Nóbrega, A.A., Garcia, M.H., Tatto, E. (2009). Oral transmission of Chagas disease by consumption of açaí palm fruit, Brazil. Emerg Infect Dis, 15, 653. Núñez, F.A., et al. (2003). Parasitosis intestinales en niños ingresados en el Hospital Universitario Pediátrico del Cerro, La Habana, Cuba. Rev Cubana Med Trop, 55(1), 19-26. Oliveira, I., et al. (2010).Congenital transmission of Chagas disease: a clinical approach. Expert Rev Anti Infect Ther, 01-AUG- 8(8); 945-956. Olivos-García, A., et al. (2009). Molecular nature of virulence in Entamoeba histolytica. Infect Genet Evo, 9, 1033-1037. Organizacion Panamericana de la Salud (2006). Estimacion cuantitativa de la enfermedad de Chagas en las Americas. Montevideo, Uruguay: Organizacion Panamericana de la Salud. Ortega, Y. R., y Sanchez, R. (2010). Update on Cyclospora cayetanensis, a Food-Borne and Waterborne Parasite. Clinical Microbiology Reviews, 23(1), 218-234. Othman, N., et al. (2010). Application of real-time polymerase chain reaction in detection of Entamoeba histolytica in pus aspirates of liver abscess patients. Foodborne Pathog, 7(6), 637-641. Pacho Saavedra, J.A., Piñol, J. F. N. (2006). Lesiones bucales relacionadas con las enfermedades digestivas Rev Cubana Estomatol, 43 (3). Disponible en: www.infomed.sld.cu Parija, S.C., Khairnar, K. (2005). Entamoeba moshkovskii and Entamoeba dispar associated infections in Pondicherry, India J Health Pop Nutr, 23, 292-295. Parija, S.C., y Khairnar, K. (2007). Detection of excretory Entamoeba histolytica DNA in the urine, and detection of E. histolytica DNA and lectin antigen in the liver abscess pus for the diagnosis of amoebic liver abscess. BMC Microbiology, 7,41.

Capítulo 143. Protozoos

1725

Pazin-Filho, A., Romano, M.M., Gomes, F.R. (2007). Left ventricular global performance and diastolic function in indeterminate and cardiac forms of Chagas’ disease. J Am Soc Echocardiogr, 20(12), 1338-1343. Peek, R., et al. (2004). Direct amplification and genotyping of Dientamoeba fragilis from human stool specimens. J. Clin. Microbiol, 42, 631-635. Peek, R., Delbac, F., Speijer, D. (2005). Carbohydrate moieties of microsporidian polar tube proteins are targeted by immunoglobulin G in immunocompetent individuals. Infect Immun, 73, 7906-7913. Pereira, K.S., Schmidt, F.L., Guaraldo, A.M. (2009). Chagas’ disease as a foodborne illness. J Food Prot, 72, 441. Pérez-Molina, J.A., Pérez-Ayala, A., Moreno, S. (2009). Use of benznidazole to treat chronic Chagas’ disease: a systematic review with a meta-analysis. J Antimicrob Chemother, 64(6), 1139e47. Pérez-Roldán, F., et al. (2008). Nodular lymphoid hyperplasia by Giardia lamblia. Endoscopy; 40 Suppl 2:E116-7. Petri, W.A. (2008). Intestinal invasion by Entamoeba histolytica. Subcell Biochem, 47; 221-232. Petry, F., et al. (2010). Host immune response to Cryptosporidium parvum infection. Experimental Parasitology, 126, 304-309. Pinazo, M.J., Espinosa, G., Gállego, M. (2010). Successful treatment with posaconazole of a patient with chronic Chagas disease and systemic lupus erythematosus. Am J Trop Med Hyg, 82, 583. Pinto, A.Y., et al. (2009). Urban outbreak of acute Chagas disease in Amazon region of Brazil: four-year follow-up after treatment with benznidazole.Rev Panam Salud Publica, 25; 77-83. Pompilio, M.A., et al. (2005). Epidemiological, clinical and parasitological aspects of Chagas’disease in Mato Grosso do Sul State. Rev Soc Bras Med Trop, 38, 473-78. Priest, J., et al. (2010). Multiplex Assay Detection of Immunoglobulin G Antibodies That Recognize Giardia intestinalis and Cryptosporidium parvum Antigens. Clinical and Vaccine Immunology, 17 (11), 1695-1707. Pritt, B.S. y Clark, C.G. (2008). Amebiasis. Review. Mayo Clin Proc, 83(10),1154-1160. Prucca, C.G., Lujan, H.D. (2009). Antigénica variación en Giardia lamblia. Cell. Microbiol, (12),1706-15. Rao, S., et al. (2009). Hepatic Amebiasis: A Reminder of the Complications. Curr Opin Pediatr, 21(1), 145-149. Rassi, A.A., et al. (2010). Chagas disease Lancet, 375,1388-402. Robinson, G., Watkins, J., Chalmers, R.M. (2008). Evaluation of a modified semi-automated immunomagnetic separation technique for the detection of Cryptosporidium oocysts in human faeces. Journal of Microbiol Met, 75, 139-141. Rodríguez Diego, J.G., Olivares, J.L., Arece, J. (2010). Evolución de los protozoos. Rev Salud Anim, 32(2), 118-120. Roellig, D.M., Ellis, A.E., Yabsley, M.J. (2009). Oral transmission of Trypanosoma cruzi with opposing evidence for the theory of carnivory. J Parasitol, 95, 360. Rossignol, J.F. (2010). Cryptosporidium and Giardia: Treatment options and prospects for new drugs. Experimental Parasitology, 124, 45-53. Salat, J., Sak, B. ,et al. (2004). Susceptibility of IFN-gamma or IL-12 knock-out and SCID mice to infection with two microsporidian species, Encephalitozoon cuniculi and E. intestinalis. Folia Parasitol, 51, 275-282. Samarasinghe, B., Johnson, J. y Ryan, U. (2008). Phylogenetic analysis of Cystoisospora species at the rRNA ITS1 locus and development of a PCR-RFLP assay. Experimental Parasitology, 118, 592-595. Samuelson, J., y Robbins, P. (2011). A simple fibril and lectin model for cyst walls of Entamoeba and perhaps Giardia. Trends in Parasitology, 27(1), 17-22.

1726

Parte XII. Parasitismo intestinal

Sánchez Negrette, O., Mora, M.C., Basombrío, M.A. (2005). High prevalence of congenital Trypanosoma cruzi infection and family clustering in Salta, Argentina. Pediatrics, 115, e668. Sánchez, V.J.T., et al. (2000). Frecuencia de parasitosis intestinales en asentamientos humanos irregulares. Rev Fac Med UNAM, 43(3), 80-84. Sarfati, C., Bourgeois, A., Menotti, J. (2006). Prevalence of intestinal parasites including microsporidia in human immunodeficiency virus-infected adults in Cameroon: a cross-sectional study. Am J Trop Med Hyg, 74,162-164. Sartori, A.M., Ibrahim, K.Y., Nunes Westphalen, E.V. (2007). Manifestations of Chagas disease (American trypanosomiasis) in patients with HIV/AIDS. Ann Trop Med Parasitol, 101,31. Sawatzki, M., Peter, S., Hess, C. (2007). Therapy-resistant diarrhea due to Giardia lamblia in a patient with common variable immunodeficiency disease. Digestion. 75(2-3), 101- 102. Schmunis, G.A. (2007). Epidemiology of Chagas disease in non-endemic countries: the role of international migration. Mem Inst Oswaldo Cruz, 102 (suppl 1): 75-85. Schmunis, G.A., Cruz, J.R. (2005). Safety of the blood supply in Latin America. Clin Microbiol Rev, 18,12. Simpson, A.G.B., Roge, A.J. (2004). The real ‘kingdoms’ of eukaryotes. Current Biology, 14(17), R693-R696. Slamovits, C.H., et al. (2004). Genome Compaction and Stability in Microsporidian Intracellular Parasites. Current Biology, 14; 891-896. Sosa-Estani, S. (2005). Congenital transmission of Trypanosoma cruzi infection in Argentina. Rev Soc Bras Med Trop, 38 Suppl 2:29. Southern, T.R. et al. (2006). Identification of a microsporidia protein potentially involved in spore adherence to host cells. J Eukaryot Microbiol, 53 (Suppl. 1): S68-S69. Souza, F.F., Castro-E-Silva, O., Marin Neto, J.A. (2008). Acute chagasic myocardiopathy after orthotopic liver transplantation with donor and recipient serologically negative for Trypanosoma cruzi: a case report. Transplant Proc, 40, 875. Stajich, J.E. et al. (2009). The Fungi.Current Biology, 19 (18); R840-R845. Stark, D, Barratt, J.L., et al. (2009). Review Clinical significance of enteric protozoa in the immunosuppressed human population, Clin Microbiol Rev. 22(4), 634-50. Stark, D., et al. (2005). A prospective study on the prevalence, genotyping and clinical relevance of Dientamoeba fragilis infections in an Australian population. J. Clin. Microbiol, 43, 2718-2723. Stark, D., et al. (2005). Detection of Dientamoeba fragilis in fresh stool specimens using PCR. Int. J. Parasitol, 35, 57-62. Stark, D., et al. (2008). Comparison of Stool Antigen Detection Kits to PCR for Diagnosis of Amebiasis. J Clin Microbiol, 46(5),1678-1681. Stark, D., Barratt, J., Roberts, T., et al. (2010). A review of the clinical presentation of dientamoebiasis. Am J Trop Med Hyg, 82(4),614-619. Suárez, M., y Trujillo, F. (2011). Cryptosporidium en niños en la provincia Ciego de Ávila. Rev Mex Patol Clin, 58(1), 26-29. Tanyuksel, M., et al. (2007). Two cases of rarely recognized infection with Entamoeba moshkovskii. Am J Trop Med Hyg, 76; 723-724. Tarleton, R.L. (2003). Trypanosoma cruzi and Chagas disease: cause and effect. In: Tyler KM, Miles MA, eds. World class parasites: American trypanosomiasis, vol 7. Boston, MA: Kluwer Academic Publishers, 107-116.

Tartarotti, E., Azeredo-Oliveira, M.T., Ceron, C.R. (2006). Phylogenetic approach to the study of Triatomines (Triatominae, Heteroptera). Braz J Biol, 66(2B),703-708. Teixeira, A.R.L., Nascimento, R.J., Sturm, N.R. (2006). Evolution and pathology in Chagas disease-A review. Mem Inst Oswaldo Cruz, 101, 463-491. Torrico, F., Alonso-Vega, C., Suarez, E., (2004). Maternal Trypanosoma cruzi infection, pregnancy outcome, morbidity, and mortality of congenitally infected and non-infected newborns in Bolivia. Am J Trop Med Hyg, 70, 201-209. Tremoulet, A.H., Avila-Agüero, M.L., París, M.M. (2004). Albendazole therapy for Microsporidium diarrhea in immunocompetent Costa Rican children. Pediatr Infect Dis J, 23, 915. Tumwine, J.K., Kekitiinwa, A., Bakeera-Kitaka, S. (2005). Cryptosporidiosis and microsporidiosis in Ugandan children with persistent diarrhea with and without concurrent infection with the human immunodeficiency virus. Am J Trop Med Hyg, 73, 921-925. Tzipori, S., y Widmer, G. (2008). A hundred-year retrospective on cryptosporidiosis. Trends in Parasitology, 24(4),184-189. Umezawa, E.S., Luquetti, A.O., Levitus, G. (2004). Serodiagnosis of chronic and acute Chagas disease with Trypanosoma cruzi recombinant proteins: results of a collaborative study in six Latin American countries. J Clin Microbiol, 42,449-452. Urbina, J.A. (2010). Specific chemotherapy of Chagas disease: relevance, current limitations and new approaches. Acta Trop, 115, 55. Uyar, Y., y Taylan Ozkan, A. (2009). Antigen detection methods in diagnosis of amebiasis, giardiasis and cryptosporidiosis. Review. Turkiye Parasitol Derg, 33(2),140-150. Valdez, C.A., et al. (2009). Synthesis and electrochemistry of 2-ethenyl and 2-ethanyl derivatives of 5-nitroimidazole and antimicrobial activity against Giardia lamblia. Med Chem, 52(13), 4038- 53. Variyam, E. P. (2007). Luminal host-defense mechanisms against invasive amebiosis. Trends in Parasitology, 23(3), 108-111. Viotti, R., Vigliano, C., Lococo, B. (2006). Long-term cardiac outcomes of treating chronic Chagas disease with benznidazole versus no treatment: a nonrandomized trial. Ann Intern Med, 144(10),724e34. Weitz, J.C., et al. (2009). Infección por Cyclospora cayetanensis. Revisión a propósito de tres casos de diarrea del viajero. Rev Chil Infect, 26 (6); 549-554. Wendel, S., Leiby, D.A. (2007). Parasitic infections in the blood supply: assessing and countering the threat. Dev Biol (Basel), 127,17. Wichro, E., Hoelzl, D., Krause, R. (2005). Microsporidiosis in travel-associated chronic diarrhea in immune-competent patients. Am J Trop Med Hyg, 73;285-287. Williams, B.A.P. (2009). Unique physiology of host–parasite interactions in microsporidia infections. Cellular Microbiology, 11(11), 1551-1560. Xiao, L. (2010). Molecular epidemiology of cryptosporidiosis: Anupdate. Experimental Parasitology, 12; 480-489. Ximénez, C. et al. (2010). Human Amebiasis: Breaking the Paradigm? Int J Environ Res Public Health, 7, 1105-1120. Zerpa Larrauri, Rito., et al. (2012). Prueba de susceptibilidad antiparasitaria in vitro para Blastocystis hominis, Entamoeba histolytica-E. dispar, Balantidium coli. An Fac med, 73(1),47-49.

Capítulo 144 HELMINTOS. NEMATODOS Dr. C. Roberto Cañete Villafranca Dra. María Elena González López Dra. Gladys Escalante Collazo Dr. Amauri Lázaro Noda Albelo En Latinoamérica y el Caribe viven cerca de 580 millones de personas y de estas, aproximadamente 195 millones viven en la pobreza y 71 millones en la extrema pobreza. La mayor parte de los menos favorecidos viven en zonas rurales, son ancianos, mujeres, niños y sufren a consecuencia de diferentes enfermedades. Esta situación constituye elemento catalizador para el incremento tanto en la prevalencia como en la incidencia de muchas de las enfermedades transmisibles, en especial, las producidas por helmintos intestinales. Lo anterior no es ajeno a lo que sucede en otras regiones tropicales y subtropicales ya que se sabe que los parásitos intestinales se encuentran ampliamente representados por todo el planeta y que las afecciones que ocasionan aparecen con mayor frecuencia en los países con menor desarrollo socioeconómico asentados en esas áreas geográficas. Mucho se ha avanzado a escala global en el manejo de las infecciones parasitarias y en particular las producidas por helmintos intestinales; sin embargo, a pesar de la existencia de programas de control efectivos, las helmintosis que afectan el sistema digestivo y sus vísceras anexas son causa común de infecciones y enfermedades en países en desarrollo o en vías de desarrollo y representan una carga significativa para sus sistemas nacionales de salud pública. Debido a su gran tamaño los primeros habitantes del planeta reconocen, casi desde los inicios, la presencia de lombrices. En los papiros de Ebers se hace referencia a las infecciones helmínticas intestinales. Los griegos, particularmente Hipócrates (460 a 375 a.C.), conocían acerca de lombrices que procedían de peces, animales domésticos y humanos. Médicos romanos, particularmente Celsus (25 a.C. a 50 d.C.) y Galeno (Galeno de Pergamon, 129 a 200 d.C.) se familiarizaron mucho con Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis y parásitos aplanados (Taenia spp.). Años más tarde,

Paulus Aegineta (625 a 690 d.C.), describe detalladamente Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis y muchas de las tenias, además, expuso excelentes descripciones clínicas sobre la evolución natural de las infecciones producidas por esos parásitos. Con la caída del Imperio Romano los mayores aportes en ese campo de las ciencias médicas recaen sobre los médicos árabes, principalmente Avicenna, quienes no solo reconocen los helmintos anteriormente mencionados sino que describen otros, entre estos, Dracunculus medinensis. La literatura médica es verdaderamente limitada en lo referente a las infecciones helmínticas durante la Edad Media. El despegue de la helmintología como ciencia ocurre en los siglos XVII y XVIII en el periodo conocido como Renacimiento. En esa etapa Carl von Linneo (1707 a 1778) describe y nombra 6 especies de helmintos: Ascaris lumbricoides, Ascaris vermicularis (Enterobius vermicularis), Gordius medinensis, Dracunculus medinensis, Fasciola hepatica, Taenia solium y Taenia lata (Diphyllobothrium latum). El control de las helmintiosis, al igual que otras infecciones parasitarias, puede redundar en alivio del sufrimiento, reducción de la pobreza, incremento en la calidad de vida y contribuir a la igualdad de género, por lo que constituye una prioridad en las acciones encaminadas a alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio de la Organización de las Naciones Unidas (ONU). Estos objetivos de desarrollo quedan plasmados en la Declaración del Milenio, documento final de la Cumbre del Milenio desarrollada en Nueva York, EE. UU., en el año 2000, y recogen los compromisos con el desarrollo humano adquiridos por los países integrantes de la organización para el año 2015. Existen en la actualidad medicamentos seguros, eficaces y de bajo coste para el tratamiento de la mayoría de las parasitosis, sin embrago, el acceso a las terapias

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Parte XII. Parasitismo intestinal

no siempre es posible como consecuencia de las diferencias sociales, la existencia de sistemas de salud no estructurados de forma adecuada y la falta de voluntad política. Por otro lado, se sabe que entre los parásitos, el medio ambiente y los huéspedes susceptibles existe un estado de equilibrio y cuando de manera paralela a los programas de quimioterapia antihelmíntica no se modifican las condiciones ambientales y de comportamiento humano, la prevalencia e intensidad de esas infecciones tienden a regresar a niveles muy similares a los encontrados al inicio de estas intervenciones. Esta última observación evidencia la importancia de programas integrales de intervención en los que la participación comunitaria, los medios de comunicación y la sociedad toda se involucren en el proceso. Muchas de las infecciones por helmintos intestinales están incluidas dentro del grupo de las llamadas enfermedades desatendidas o de la pobreza y enfermedades olvidadas. Las enfermedades desatendidas tienen una estrecha relación con la pobreza y son causadas por parásitos que prosperan en entornos caracterizados por la marginalización, la precariedad de los sistemas de salud y educación, de abastecimiento de agua, de saneamiento ambiental y la mala calidad de las viviendas. Precisamente se consideran de ese modo debido a que no causan brotes alarmantes que capten la atención del público y los medios de comunicación, no viajan de un país a otro y causan mucho sufrimiento de forma permanente, pero no afectan a los países ricos. Se estima que hay en el planeta unos 1 000 millones de personas, una sexta parte de la población mundial, afectadas por una o más de las enfermedades incluidas en este grupo lo que determina un grave impacto en el desarrollo socioeconómico de los países menos favorecidos. Dentro de las enfermedades desatendidas se encuentran las helmintiasis transmitidas por contacto con el suelo también conocidas como geohelmintosis (ejemplo, Ascaris lumbricoides), Schistosomas intestinales (ejemplo, Schistosoma mansoni), la enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzy), la echinococcosis (ejemplo, Echinococcus granulosus) y algunas infecciones transmitidas por alimentos (ejemplo, Fasciola hepatica). Los helmintos transmitidos por contacto con el suelo, nematodos comúnmente conocidos como gusanos intestinales, constituyen las infecciones más frecuentes a escala global. Diferentes especies parasitarias pueden ser incluidas en este grupo, dentro de estas: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Necator americanus, Ancylostoma duodenale y Strongyloides stercoralis.

Estimados recientes evidencian que alrededor de 1 221 millones de personas se encuentran infectadas por Ascaris lumbricoides, 795 millones por Trichuris trichiura y 740 millones por parásitos hematófagos (Ascaris duodenale y Necator americanus) lo que evidencia la magnitud del problema. Es posible que las diferentes especies de helmintos transmitidos por contacto con el suelo estén presentes en una misma comunidad, lo que pudiera resultar en la presencia de personas poliparasitadas, especialmente niños entre 5 y 15 años. Las personas infectadas liberan en sus heces los huevos o larvas de helmintos transmitidos por contacto con el suelo, lo que determina, de no existir sistemas adecuados de saneamiento básico, que los suelos y las aguas de las comunidades se contaminen y constituyan los sitios desde donde los humanos susceptibles adquieren esas infecciones. Los síntomas y signos atribuibles a los helmintos transmitidos por contacto con el suelo son inespecíficos y son evidentes solo cuando las infecciones son particularmente severas. Comúnmente náuseas, decaimiento, dolor abdominal, pérdida de apetito y manifestaciones alérgicas son asociadas con este grupo de parásitos. Los helmintos transmitidos por contacto con el suelo agravan la malnutrición por defecto o pueden conducir a esta y se ha demostrado que eliminando estas helmintosis se favorece el crecimiento y el desarrollo intelectual de los niños así como su asistencia a los centros educacionales. La estrategia más efectiva para la prevención y control de este grupo de parásitos es resultado de una combinación de programas de educación y promoción de salud con campañas de tratamiento masivos de desparasitación una o dos veces al año. Estas campañas utilizan medicamentos de probada eficacia frente a estas parasitosis (ejemplo, albendazol y mebendazol) y van dirigidos a grupos priorizados entre los que se destacan niños en edad escolar y prescolar y mujeres en edad reproductiva. Los programas de control de las geohelmintosis constan de 3 elementos clave: –– Quimioterapia dirigida a reducir la carga de gusanos y por consiguiente la transmisión. –– Mejora en el saneamiento ambiental para reducir contaminación del suelo o del agua. –– Educación sanitaria encaminada a promover un comportamiento social favorable para la salud. Estos tres elementos (Fig. 144.1), como ya se había mencionado, se sustentan en que los nematodos transmitidos por el suelo son relativamente frecuentes

donde prevalece la pobreza, la desnutrición, el inadecuado saneamiento ambiental y la falta de agua potable y donde los cuidados básicos de salud son mínimos o inexistentes.

Fig. 144.1. Acciones para interrumpir la transmisión de los geohelmintos.

Los trematodos o dístomas constituyen otro grupo de helmintos de particular importancia. Las infecciones producidas por esos parásitos son diagnosticadas con relativa frecuencia. De acuerdo con su localización en el huésped infectado los trematodos se pueden clasificar como: –– Dístomas hepáticos (Fasciola hepatica, Fasciola gigantica, Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini). –– Dístomas hemáticos (Schistosoma sp.). –– Dístomas pulmonares (Paragonimus westermani). –– Dístomas intestinales (Fasciolopsis buski, Heterophyes heterophyes y Metagonimus yokogawai). De manera general los tremátodos son parásitos aplanados, con dos ventosas que les sirven como órganos de fijación, son hermafroditas (excepto Schistosoma sp.), presentan aparato digestivo incompleto, producen huevos y presentan ciclos de vida en los cuales se involucran hospederos intermediarios. Los síntomas y signos comúnmente asociados con esas infecciones son inespecíficos o solo se hacen evidentes mucho tiempo después de la infección inicial por lo que conviven con los humanos por largos periodos de tiempo antes de ser identificada su presencia nociva. En la actualidad se cuenta con medicamentos y programas lo suficientemente eficaces para enfrentar estas parasitosis.

Capítulo 144. Helmintos. Nemátodos

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Dentro de los trematodos, las diferentes especies de Schistosoma merecen atención especial debido a que están incluidas dentro del grupo de las 10 mayores enfermedades tropicales (responsables de la mayor cantidad de defunciones en esas áreas geográficas). Algunos elementos a considerar sobre estas parasitosis son: –– Alrededor de 779 millones de personas, más del 10 % de la población a escala global, viven en zonas de riesgo a adquirir la infección. –– Aproximadamente 200 millones de personas en áreas tropicales y subtropicales están actualmente infectados. –– Más de la mitad de las infecciones son asintomáticas. –– Los parásitos son endémicos en 76 países y 5 en África se notifican más del 85 % de las infecciones. El conocimiento y principalmente la integración de los elementos fundamentales relacionados con las helmintosis que afectan el sistema digestivo y sus glándulas anexas en el humano constituye un tópico de primer orden para los gastroenterólogos en particular y para los profesionales de la salud pública en general toda vez que los dota a esos profesionales de herramientas que hacen más eficiente su labor y pueden salvar vidas. Independientemente de lo expresado, es oportuno considerar que los sistemas de salud pública de América Latina y el Caribe enfrentan un doble reto: por un lado, deben resolver los problemas inherentes a los países en vías de desarrollo, y por el otro, están enfrentando problemas de salud que son similares a los de las sociedades desarrolladas a partir de la coexistencia de problemas de malnutrición o enfermedades infectocontagiosas con los problemas derivados de la obesidad: cardiovasculares o diabetes. Esta aseveración se basa en la evidencia de que las enfermedades crónicas no transmisibles han ganado terreno también en estos países debido al inevitable desarrollo social y, paralelamente, a los inadecuados hábitos y estilos de vida.

Nematodos Ascaris lumbricoide, constituye la parasitosis más frecuente y cosmopolita de todas las helmintosis humanas. Su frecuencia es mayor en regiones tropicales y subtropicales donde las condiciones ambientales y los inadecuados hábitos higiénicos y sanitarios favorecen su desarrollo y transmisión. El parásito ha sido reconocido desde la antigüedad, entre otros factores, por su gran tamaño y por su extraordinario parecido con la lombriz de tierra (Lumbricus terrestris).

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Parte XII. Parasitismo intestinal

Estimados recientes demuestran que aproximadamente un cuarto de la población mundial está infectada por nematodos intestinales, de estos alrededor de 1 221 millones por Ascaris lumbricoides. La transmisión no se produce directamente de las materias fecales del hospedero infectado a la boca del individuo susceptible, sino que se necesita un periodo de maduración de los huevos en la tierra. Las fuentes más comunes de infección son los alimentos, el agua y las manos que se contaminan por contacto con el suelo. En los EE. UU., entre 3 y 4 millones de individuos están actualmente infectados, fundamentalmente inmigrantes procedentes de países en desarrollo. La presencia del helminto ha sido igualmente demostrada en 150 países del planeta. En Cuba, en el municipio San Juan y Martínez de Pinar del Río, se ha realizado un estudio en el que se incluyeron 200 niños con edades comprendidas entre los 5 a 15 años (muestra representativa de la población de esa edad que asistía a algún centro educacional del municipio) para determinar la presencia de infecciones parasitarias intestinales. Con sorpresa se observa que el 91 % de los niños incluidos en la investigación estaban infectados por algún parásito o comensal, 59,5 % por helmintos en general y 40,5 % por Ascaris lumbricoides en particular. Estos resultados evidencian que, a pesar del esfuerzo realizado en el país por reducir la presencia de parásitos intestinales, esas infecciones aún están presentes en poblaciones cubanas y deben ser consideradas por los facultativos encargados de mantener la salud en esas comunidades. Entre los meses de mayo y agosto de 2009 se conduce en Cuba la segunda encuesta nacional de nfecciones parasitarias intestinales cuyos objetivos son determinar los índices actuales de prevalencia de estas parasitosis y comparar los resultados con los de la encuesta anterior (1984). De los 5 850 individuos incluidos en el estudio 1 914 (32,72 %) estaban infectados por algún parásito o comensal, 337 (5,76 %) por helmintos intestinales y de estos 94 (1,61 %) por Ascaris lumbricoides. Los niños en edad escolar y prescolar representan del 10 al 20 % de los 3,5 billones de personas actualmente infectadas por geohelmintos en áreas endémicas. A pesar de que estas infecciones no conducen frecuentemente a la muerte si producen retardo del desarrollo físico y mental en ese grupo poblacional. Como es el caso de otros parásitos que se adquieren por vía oral, la pobreza, la falta de educación y las malas condiciones higiénicas ambientales favorecen su diseminación. Estos hechos son particularmente

frecuentes en áreas tropicales en las que los suelos húmedos y cálidos favorecen el desarrollo de los huevos del parásito y generan condiciones en las que se pueden mantener viables por mucho tiempo. La enfermedad producida por Ascaris lumbricoides se denomina ascariosis.

Morfología Ascaris lumbricoides, conocido también en Latinoamérica como lombriz intestinal, es el parásito que con mayor frecuencia es llevado a las consultas para su clasificación por el facultativo de turno. Posee forma cilíndrica y alargada, con extremidades adelgazadas (más la anterior que el extremo posterior) y color rosado. Su tamaño oscila entre los 20 a 25 cm en la hembra y entre los 15 a 17 cm en el macho aunque, ocasionalmente, se pueden encontrar ejemplares de mayor tamaño. El extremo posterior en la hembra termina en forma recta y en el macho presenta una curva en la cual existen dos espículas quitinosas y retráctiles que le sirven para la cópula. Esos detalles permiten la diferenciación de sexos. En el caso de la hembra se puede observar también un estrechamiento o cintura en la unión del tercio anterior y el medio del parásito. Al ser observado a través del microscopio estereoscópico o simplemente con una lupa de mano se puede reconocer, en el extremo anterior del parásito, una boca trilabiada inexistente en la lombriz de tierra lo que permite diferenciar esos organismos. Los parásitos adultos no poseen órganos de fijación y viven en la luz del intestino delgado sostenidos por su fuerte musculatura. Los huevos de Ascaris lumbricoides provienen de las hembras fecundadas. Tienen forma oval o redondeada, miden entre 50 y 75 μm de diámetro, presentan una cubierta externa mamelonada y dos internas lisas. En su interior poseen protoplasma finamente granular que origina la larva. Estos huevos son de color café (Fig. 144. 2).

Fig 144.2. Huevo de Ascaris lumbricoides visto en el examen directo con eosina. Obsérvese la cubierta externa festoneada. Aumento al microscopio de 400 X.

En ocasiones las hembras no son fecundadas; por ejemplo, cuando no existen machos o estos son inmaduros, en cuyo caso liberan al exterior los óvulos del parásito. Los óvulos miden entre 75 a 90 μm, son irregulares, alargados, con protuberancias externas grandes o ausentes y con frecuencia con una sola membrana. Los óvulos de Ascaris lumbricoides nunca llegan a producir la infección pero sí indican la presencia del parásito en el intestino. Poe error, esos óvulos eran referidos en el pasado como huevos infecundos o infértiles.

Ciclo de vida La vida promedio de este parásito es de un año, al cabo del cual mueren y son eliminados con la materia fecal. Lo anterior puede justificar la eliminación ocasional de los parásitos adultos aun sin haber recibido tratamiento medicamentoso y la posibilidad de curación espontánea, siempre que los individuos no se reinfecten. Durante su vida las hembras tienen una gran actividad reproductiva, aproximadamente 200 000 huevos por día, lo que hace que su hallazgo en heces humanas sea relativamente fácil aun en infecciones ligeras. Los gusanos adultos viven en la luz del intestino delgado y sus huevos son eliminados al exterior en las heces de las personas infectadas. Si los huevos caen en tierra húmeda y sombreada, con temperatura entre 20 a 30 °C, se embrionan y se tornan infectantes en un periodo de 2 a 8 semanas. La infección se adquiere cuando los humanos ingieren huevos embrionados. Una vez ingeridos los huevos las larvas eclosionan en la porción superior del intestino delgado. Las larvas eclosionadas atraviesan la pared intestinal y se dirigen al hígado desde donde llegan al corazón derecho y de ahí hacia los alveolos pulmonares. En este sitio maduran, atraviesan la pared alveolar y ascienden por el árbol respiratorio hasta la glotis desde donde se dirigen nuevamente al intestino delgado (Fig. 144.3).

Fig. 144.3. Ciclo de vida de Ascaris lumbricoides.

Capítulo 144. Helmintos. Nemátodos

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El tiempo requerido por el parásito para llegar al intestino delgado y convertirse en adulto desde que el huevo es ingerido, es de aproximadamente 2 meses. Es ese el periodo prepatente de la infección y constituye un dato importante a la hora de imponer los tratamientos para eliminar esta parasitosis.

Fisiopatología Las alteraciones producidas por Ascaris lumbricoides en el humano están estrechamente relacionadas con el efecto mecánico del parásito sobre el hospedero así como la respuesta defensiva de este último frente al agresor. Las larvas al pasar por el pulmón producen ruptura de los capilares y de la pared alveolar y se produce un cuadro de neumonitis de intensidad variable que puede o no tener repercusión clínica. Cuando el número de larvas que atraviesan la pared capilar y alveolar es elevado se desarrolla hipersensibilidad, hemorragia e inflamación marcada (síndrome de Löffler). En ocasiones, las larvas no siguen su recorrido natural a través del pulmón sino que continúan por los capilares hacia la circulación arterial y se diseminan en diversos órganos donde originan granulomas por cuerpo extraño. Los parásitos adultos, localizados en el intestino delgado, pueden producir inflamación de la mucosa. Si el número de lombrices es grande pueden formar nudos y dar lugar a cuadros oclusivos o seudoclusivos, especialmente en niños. Los cuadros clínicos más graves de la infección son consecuentes a la migración de los parásitos hacia localizaciones erráticas dentro del organismo humano. Las migraciones más frecuentes se producen hacia las vías biliares. La forma más simple es la invasión al colédoco con obstrucción biliar. Esta forma puede ser transitoria, cuando el parásito se retira espontáneamente, o puede ser el origen de una infección secundaria, irritación mecánica y obstrucción, lo cual desencadena un cuadro de colangitis, que puede ser supurativa con producción de abscesos. En ocasiones las hembras penetran profundamente la vía biliar y llegan al parénquima hepático, depositan allí sus huevos y desarrollan granulomas por cuerpo extraño reconocibles como nódulos de color blanco amarillento de centro necrótico y gran infiltración eosinofílica rodeada de tejido fibroso (hepatitis granulomatosa). Si el adulto muere, en el parénquima hepático podría generar focos de necrosis que se pueden infectar de forma secundaria, originando abscesos macroscópicos. Los huevos o fragmentos del parásito en los canales biliares pueden condicionar la presencia de cálculos coledocianos o intrahepáticos.

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Las migraciones también pueden ocurrir hacia el peritoneo a partir de perforaciones intestinales o por ruptura del apéndice ileocecal. Los huevos que llegan al peritoneo originan granulomas similares a los hepáticos y pueden producir un cuadro clínico similar a la tuberculosis peritoneal. Los cambios de temperatura, la acción de anestésicos y medicamentos como los benzoimidazólicos pueden precipitar el erratismo e incluso producir la salida de los parásitos por la boca, nariz, trompas de Eustaquio, del tímpano hacia el oído, ángulo interno del ojo y por las hernias intestinales.

Diagnóstico clínico La traducción clínica de las alteraciones orgánicas en el humano es variable y no necesariamente proporcional a la carga parasitaria. Se han notificado infecciones asintomáticas en individuos con cargas parasitarias elevadas y también cuadros clínicos bien definidos en individuos con cargas parasitarias bajas. De acuerdo con el ciclo de vida de la parasitosis las primeras manifestaciones clínicas se pueden evidenciar en el sistema respiratorio. Estas manifestaciones pueden variar y son más intensas cuanto mayor sea el número de larvas que atraviesen la pared alveolar. Muchas veces el tránsito por el pulmón no conduce al desarrollo de síntomas y signos, otras, pueden sugerir un estado catarral caracterizado por tos, expectoración, fiebre, eosinofília transitoria y manifestaciones alérgicas de tipo asmatiforme. En algunos casos existe hipersensibilidad y se desarrolla el cuadro clínico que define el síndrome de Löffler (originalmente descrito en esta parasitosis en 1932). Este proceso se caracteriza por la presencia de fiebre moderada, tos espasmódica, abundante expectoración, estertores bronquiales y signos de consolidación pulmonar. Las lesiones radiológicas son más frecuentes del centro hacia afuera del campo pulmonar y son cambiantes en el tiempo. El síndrome Löffler es más común en personas que se infectan por primera vez o viven en aéreas no endémicas de la parasitosis. Las manifestaciones alérgicas relacionadas con este parásito no se limitan a broncoespasmo e infiltrados pulmonares, sino que comprenden también reacciones urticarianas. Los cuadros urticarianos son comunes en infecciones helmínticas. De manera ocasional las larvas pasan a la circulación arterial y producen granulomas en diferentes órganos. La presencia de Ascaris lumbricoides en el intestino delgado se suele tolerar bien, a no ser que la infección sea muy intensa o el individuo ingiera una cantidad de nutrientes insuficiente. No obstante, como se ha

expresado previamente, incluso un solo gusano puede desencadenar síntomas y signos intensos. Ha sido demostrado que las lombrices intestinales, a excepción de Strongyloides stercoralis, son buenas productoras de dolor pero no tanto de diarreas. El dolor abdominal es uno de los síntomas más notificados en esta parasitosis y es el resultado de la irritación mecánica por el contacto y la presión que ejerce el parásito sobre las paredes del intestino delgado. En ocasiones esa irritación causa diarreas, náuseas, vómitos y meteorismo. Si se desarrollan cuadros oclusivos el estado del paciente puede ser grave y condicionar distención abdominal con ausencia de evacuaciones intestinales. La interferencia de Ascaris lumbricoides con la adecuada nutrición en niños de edad prescolar y escolar se desarrolla por al menos dos mecanismos. Por un lado, el parásito induce inapetencia y reduce la ingesta de alimentos, por otro, disminuye la absorción de vitaminas, grasas, carbohidratos y proteínas al interferir, a partir de la inflamación en la mucosa del intestino delgado, con el proceso absortivo. Se debe considerar también la utilización de estos elementos por el parásito lo que redunda en la disminución de su disponibilidad para el hospedero infectado. En este sentido resulta interesante un estudio conducido en 2001 en Brasil por Moore y colaboradores en el cual se demuestra que la infección temprana por geohelmintos entre niños de 2 a 7 años conduce a una reducción de entre 4 y 6 cm de la talla luego de los 7 años. Diferentes estudios han demostrado la asociación negativa entre la infección por geohelmintos y el desarrollo motor e intelectual. Las posibles migraciones del parásito dentro del hospedero infectado deben ser consideradas. Estas migraciones pueden ser consecuencia, entre otras causas, del número elevado de parásitos (infecciones intensas), la utilización de anestésicos y benzoimidazólicos, etc. Las manifestaciones clínicas causadas por la localización del parásito en sitios no habituales son variadas. La invasión de las vías biliares produce la sintomatología correspondiente a un síndrome de obstrucción biliar, similar a los originados por cálculos o colecistitis. Se presenta dolor agudo en la zona hepática, de duración variable y mal respondedor a analgésicos; ictericia, fiebre, leucocitosis con neutrofilia, vómitos y defensa muscular en la región afectada. Si se produce llegada de parásitos adultos al hígado pueden generarse abscesos piógenos. En esos casos aparece fiebre, dolor en hipocondrio derecho, malestar general, distensión abdominal, eritrosedimentacion elevada y leucocitosis. Si los parásitos fuesen hembras

y liberan huevos, se producen granulomas a cuerpo extraño en diferentes sitios de la víscera. Las migraciones a otros sitios condicionan cuadros clínicos que se corresponden con los órganos afectados.

Exámenes complementarios Los procedimientos empleados para el diagnóstico de la infección por Ascaris lumbricoides, como los utilizados para el diagnóstico de otras parasitosis, son de dos tipos: directos (ofrecen diagnóstico de certeza) e indirectos. Con los primeros se buscan elementos morfológicos y componentes antigénicos o genómicos del parásito en una muestra representativa del proceso infeccioso; con los segundos, se obtienen resultados que, junto a elementos clínicos y epidemiológicos, ofrecen un diagnóstico probable. En periodos iniciales de la infección, si existe sospecha de la presencia del parásito basada en signos clínicos de neumonitis (síndrome de Löffler), es posible establecer el diagnóstico al encontrar larvas en el esputo o en residuos de lavado gástrico. En la mayoría de los casos es suficiente el examen macroscópico de heces humanas para realizar el diagnóstico de la parasitosis. El examen directo de heces con Lugol parasitológico, solución salina o eosina es un método adecuado para la identificación de huevos u óvulos del parásito en heces de individuos infectados. De acuerdo con investigaciones de rigor y recomendaciones de la Organización Mundial y Panamericana de la Salud, de 3 a 6 muestras de heces humanas en un periodo de 10 días son suficientes para realizar el diagnóstico de las parasitosis intestinales. Evidentemente, el examen directo con Lugol parasitológico, eosina y solución salina se debe acompañar también de exámenes de concentración. Dentro de estos últimos, la técnica de Willis- Malloy modificada por Kourí y Basnuevo y el examen de concentración por centrifugación de Ritchie, son de gran utilidad. La técnica de Kato Katz, también conocida como frotis grueso, es recomendada tanto para investigaciones individuales como para estudios epidemiológicos debido a que es un procedimiento cuantitativo que permite no solo evaluar la cura de la parasitosis sino que, en casos en que no se logre la curación, permite evaluar si hubo reducción de la carga parasitaria. Este procedimiento diagnóstico es sencillo, rápido y de bajo costo por lo que rápidamente gana popularidad a escala global y se recomienda sea rutinaria utilizar en los laboratorios de las diferentes instituciones de salud. Los resultados de esta técnica permiten determinar la

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cantidad de huevos por gramo de heces (hpg). En correspondencia, las infecciones por Ascaris lumbricoides se clasifican como: –– Leves (1 a 4 999 hpg). –– Moderadas (5 000 a 49 999 hpg). –– Severas o intensas (más de 50 000 hpg). Las radiografías simples de abdomen pueden evidenciar la presencia del parasito, más si se hacen estudios contrastados. La colangiografía puede revelar su presencia en vías biliares. La relación costo beneficio de los estudios serológicos, así como la relativa facilidad del diagnóstico con las técnicas convencionales hacen de estos medios diagnósticos alternativas poco útiles en esta parasitosis.

Epidemiología El diagnóstico de Ascaris lumbricoides no es difícil. Sin embargo, cuando solo existen parásitos machos en el intestino delgado o las hembras son inmaduras, el proceso se dificulta pues no se encuentran huevos del gusano en el examen de heces. Es frecuente que el diagnóstico sea resultado de un hallazgo ocasional a partir de la eliminación de parásitos adultos o por un examen de heces de rutina. Los individuos que viven en áreas endémicas de la parasitosis o visitan estos sitios tienen mayor probabilidad de infectarse, mucho más si no tienen adecuados hábitos higiénicosanitarios. La prevalencia de la infección es superior entre los 2 a 10 años de edad, con la mayor intensidad entre los 5 a 15 años, periodo de tiempo este en el que la infección puede coexistir con otras parasitosis. Lo anterior justifica la necesidad de prestar atención no solo al estado de salud de los niños sino a la correcta educación en salud en este periodo. Los estimados de mortalidad anual por Ascaris lumbricoides a escala global oscilan entre los 10 000 a 20 000 casos. Se acepta que la mortalidad es proporcional a la carga parasitaria, o sea, a mayor número de gusanos mayor es la probabilidad de morir por esa causa. En la mayoría de los casos la parasitosis es asintomática. Sin embargo, la obstrucción intestinal, complicación más común, ha sido demostrada en individuos con cargas parasitarias ligeras (4 gusanos). Como promedio, la carga parasitaria entre casos no fatales es de 59 gusanos (variaciones, 4 a 990); entre los casos fatales es de 659 (variaciones, 23 a 1978). Como otras helmintosis transmitidas por contacto con el suelo, Ascaris lumbricoides, incide de forma negativa sobre el crecimiento, el desarrollo cognoscitivo y el rendimiento académico en la infancia y en

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la capacidad laboral en los adultos. Los años de vida potencialmente perdidos por los humanos como consecuencia de la infección por esta parasitosis ascienden a 10,5 millones. Antes de afrontar los exámenes de laboratorio que permiten identificar la presencia de Ascaris lumbricoides (objetivo primario de este texto) es oportuno aclarar que un adecuado diagnóstico de cualquier alteración del estado de salud se basa en elementos clínicos y epidemiológicos. La información aportada por los medios diagnósticos solo debe complementar la pericia del profesional de la salud.

Diagnóstico diferencial Debido a que el dolor abdominal es común en los individuos infectados el diagnóstico diferencial se debe hacer con episodios oclusivos o seudoclusivos del intestino, apendicitis o pancreatitis aguda y otras parasitosis altas como ancilostomosis y estrongiloidosis. Las manifestaciones respiratorias que acompañan el paso por las vías respiratorias pueden confundirse con episodios agudos de asma bronquial.

Tratamiento Preventivo: Ascaris lumbricoides, como otros parásitos transmitidos por contacto con el suelo, se adquiere por vía oral por lo que las acciones dirigidas a su prevención deben suplir las vulnerabilidades derivadas de la pobreza, la falta de educación y las malas condiciones higiénicas ambientales. En ocasiones la despreocupación de los familiares y aun de los propios individuos es la causa fundamental de la diseminación de la parasitosis. Las medidas preventivas más eficaces para prevenir la aparición de nuevos casos son: –– Fomentar hábitos higiénicos adecuados, en particular, el correcto lavado de las manos antes de comer o manipular alimentos, hervir el agua de consumo y evitar el fecalismo al aire libre. –– Lavado y cocción adecuados de los alimentos. Los programas de intervención comunitaria dirigidos a reducir la morbilidad causada por las geohelmintosis se han convertido en acciones prioritarias en regiones donde estas parasitosis son endémicas. Esos programas combinan la distribución de quimioterapia antihelmíntica con acciones de promoción y educación para la salud que redundan en modificaciones favorables en las condiciones ambientales y de comportamiento humano a partir de la integración funcional de

los medios masivos de comunicación, la comunidad y los decisores en salud. El resultado final esperado es la disminución de la prevalencia e intensidad de esas infecciones reduciendo al mínimo la probabilidad de nuevos casos a escala comunitaria. Desde la perspectiva sanitaria, existe evidencia suficiente que demuestra que el tratamiento antihelmíntico periódico produce beneficios inmediatos en el crecimiento y desarrollo en niños de edad escolar y prescolar. Desde la perspectiva operacional, diferentes argumentos fundamentan la utilización de antihelmínticos en programas de intervención comunitaria dirigidos a reducir la prevalencia e incidencia de las geohelmintosis: los medicamentos recomendados son seguros, eficaces, fáciles de administrar y su distribución es simple por lo que no se necesitan adiestramientos engorrosos a quienes deben ejecutar la tarea. El enfoque epidemiológico del control de las geohelmintosis en general y la ascariosis en particular se basa en cuatro atributos generales de los helmintos: –– La morbilidad se relaciona directamente con la carga de gusanos por lo que cuanto mayor sea el número de lombrices en la persona infectada, mayor será la probabilidad de aparición de nuevos casos. El primer objetivo de cualquier programa de control es el de reducir la morbilidad. Esto se logra reduciendo la proporción de personas con carga parasitaria elevada. –– Los geohelmintos, a excepción de Strongyloides stercoralis, no se multiplican en el humano, sino que la infección y la reinfección siempre proviene de una fuente externa. El tratamiento no siempre es capaz de eliminar la totalidad de los gusanos. Pero como los pocos gusanos que quedan, no se reproducen y solo plantean una amenaza ínfima para la salud, los esfuerzos de control se deben centrar en reducir, antes que eliminar la carga de gusanos. –– En las poblaciones humanas la mayoría de las personas padecen infecciones leves o de poca intensidad. Las infecciones graves o muy intensas comprometen a un reducido número de personas. La prevalencia mide el número de personas infectadas en una comunidad pero no considera la intensidad de la infección. Por consiguiente, no se debe utilizar por sí sola como indicador de la situación epidemiológica, sino que se deben medir tanto la prevalencia como la intensidad. La intensidad se puede medir de forma directa (recuento de gusanos expulsados luego de la aplicación de tratamiento medicamentoso) o bien de manera indirecta por medio del recuento de huevos utilizando la técnica de Kato Katz. En correspondencia con la prevalencia e intensidad de

la infección en escolares se decide el régimen de tratamiento medicamentoso adecuado a la comunidad. En ese sentido se diferencian las comunidades en 3 categorías: I. Alta prevalencia e intensidad severa (10 % o más de niños con intensidad severa independiente de la prevalencia). II. Alta prevalencia e intensidad leve (menos de 10 % de niños con intensidad severa y más de 50 % infectados. III. Baja prevalencia e intensidad leve (menos de 50 % de los niños parasitados y menos de 10 % con infecciones de intensidad severa). Para las comunidades incluidas dentro de la categoría I, se recomienda tratamiento universal. La comunidad entera recibe tratamiento sin importar edad, sexo etc. El tratamiento se debe orientar de manera simultánea una vez al año. Las mujeres en edad reproductiva, los niños prescolares y los escolares sufren más de las consecuencias en su salud producidas por esta parasitosis de ahí que el tratamiento en estos grupos se sugiere 2 a 3 veces al año. Las comunidades incluidas en este grupo usualmente tienen estándares inadecuados en sus servicios de salud por lo que el objetivo a largo plazo es la reducción de la transmisión por medio de intervenciones basadas en estrategias de información, educación y comunicación, así como la mejoría de los servicios de salud y del suministro de agua potable. Para las comunidades incluidas dentro de la categoría II, se recomienda el tratamiento dirigido hacia grupos específicos (mujeres en edad reproductiva, niños prescolares y escolares) una vez al año. Estas comunidades, como las anteriores, usualmente poseen estándares deficientes de sus servicios de salud por lo que la reducción en la transmisión de la parasitosis se puede obtener también a partir de la implementación de estrategias de información, educación y comunicación, así como mejorías en los servicios sanitarios. Para las comunidades incluidas dentro de la categoría III, se recomienda el tratamiento individual de los casos. Las estrategias de información, educación y comunicación tienen un gran impacto sobre esta categoría y deben ser implementadas extensamente. –– Entre los parásitos, los hospederos y el medio ambiente existe un equilibrio. Si las condiciones ambientales o de comportamiento no se modifican paralelamente a la intervención medicamentosa, la prevalencia y la intensidad de la infección regresan a los niveles originales anteriores al tratamiento,

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como consecuencia de las re- infecciones. La obtención de cambios menores en la prevalencia al cabo de repetidas intervenciones medicamentosas no debe ser considerada como fracaso del programa de control, pues incluso en esos casos se logran, entre otros efectos, beneficios importantes como lo es la reducción del número de personas gravemente infectadas, reducción en la pérdida de micronutrientes y mejoría en el estado nutricional de la comunidad en su conjunto. Los programas de control están concebidos para reducir la carga de gusanos. Posiblemente los niños se vuelven a infectar, pero tienen un número muy inferior de lombrices lo que igualmente redunda de forma positiva en su estado de salud. Curativo: Antes de evaluar las alternativas de tratamiento medicamentoso disponibles en la actualidad es oportuno aclarar que la curación de esta parasitosis es posible aun sin la ingestión de esos productos. El planteamiento anterior se fundamenta en dos elementos clave: –– El tiempo de vida del gusano. –– Las características propias de su ciclo de vida. Si se considera que la infección se produce por la ingestión de huevos embrionados presentes en el ambiente no es posible el incremento del número de vermes en el interior del organismo sin que nuevos huevos sean ingeridos. Por consiguiente, si se evita ese paso crítico no es posible el incremento de adultos en el hospedero. Por otro lado, el tiempo de vida del parásito es de un año, o sea, luego de ese periodo de tiempo los parásitos mueren y son expulsados al exterior junto a las heces por acción del peristaltismo intestinal lo que redunda en la curación de la parasitosis. Todos los casos de Ascaris lumbricoides deben recibir tratamiento medicamentoso por constituir un riesgo comunitario, a partir de la liberación al medio de huevos del parásito que potencialmente infectará a otros individuos, y para los individuos infectados por la posibilidad de complicaciones graves resultantes de las migraciones del parásito. El tratamiento debe ser repetido a los dos meses considerando el periodo prepatente de la infección. Los benzoimidazoles (albendazol, mebendazol, flubendazol y levamisol) son medicamentos antiparasitarios altamente eficaces en el tratamiento de Ascaris lumbricoides. Otras alternativas incluyen: citrato de piperazina, pamoato de pirantel e ivermectina. Estos dos últimos de gran utilidad en mujeres grávidas infectadas.

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Los medicamentos incluidos en el grupo de los benzoimidazoles poseen amplio espectro antihelmíntico, se absorben poco en la mucosa del intestino delgado y son bien tolerados. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la absorción de la glucosa por el parásito lo que lleva a una depresión de las reservas de glicógeno para finalmente disminuir el contenido de adenosina-trifosfato, lo que conduce a la muerte por agotamiento de la fuente de energía. Otros mecanismos han sido invocados, entre estos, el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa lo que inhibe la respiración celular. Las dosis habituales utilizadas son: • Albendazol (Tabletas 200 y 400 mg) 400 mg en dosis única. • Mebendazol (Tabletas 100 mg) 100 mg cada 12 h por 3 días en individuos mayores que 3 años y la mitad de esa dosis en niños de 2 a 3 años de edad. Otra alternativa es 500 mg en dosis única como es utilizada en los programas masivos de desparasitación. • Flubendazol (Tabletas 300 mg) 1 tableta diaria por 2 días. Levamisol (Tabletas 50 y 150 mg) dosis única de 1 tableta en el adulto y 2,5 mg/kg de peso en niños. • Citrato de piperazina: es el antihelmíntico más antiguo de los disponibles en la actualidad para el tratamiento de Ascaris lumbricoides. Es efectivo, de bajo costo y su utilización no es asociada con la aparición de reacciones adversas serias o severas. Su mecanismo de acción se basa en el bloqueo de la acetilcolina en la unión neuromuscular que conduce a parálisis flácida del parásito. Se administra por vía oral a dosis de 50 mg/kg/día por 5 días o 75 mg/kg en dosis única. En cuadros oclusivos o seudoclusivos se recomienda instilar 30 mL de piperazina al 10 % por la sonda y luego completar el tratamiento por vía oral. • Pamoato de pirantel: (Tabletas 125 mg) produce curación en casi 100 % de los casos cuando se utiliza a 11 mg/kg en dosis única. Es seguro y efectivo también durante el embarazo. Es un compuesto insoluble en agua y se absorbe poco en el intestino delgado, no tiene sabor especial y es estable a la luz, la humedad y temperatura. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la actividad neuromuscular, lo cual produce parálisis espástica, impidiendo el movimiento.

• I vermectina: es un medicamento que se absorbe bien por vía oral, con un tiempo máximo de unas 4 h. Actúa sobre nervios y células musculares del parásito induciendo parálisis y muerte. Es metabolizada ampliamente y su tiempo de vida medio es de unas 18 h. Es excretada por las heces. Posee eficacia demostrada en el tratamiento de Ascaris lumbricoides en dosis de 200 μg/kg de peso en dosis única.

Trichuris trichiura Es un helminto intestinal frecuente. La transmisión del parásito se produce en lugares donde predomina la inadecuada higiene personal y colectiva, particularmente, entre niños de edad escolar en zonas cálidas y húmedas de Asia, África y América del Sur. Los síntomas y signos asociados con Trichuris trichiura se presentan solo cuando las infecciones son severas de ahí que con frecuencia se puedan encontrar individuos en los que la infección no se traduce en enfermedad. Estimados recientes evidencian que alrededor de 795 millones de personas se encuentran infectadas por Trichuris trichiura. La transmisión del parásito no es directa desde el hospedero infectado hacia el hospedero susceptible sino que se necesita un periodo de maduración de los huevos en la tierra para que se tornen infectantes. En el acápite anterior (Ascaris lumbricoides) se hizo referencia a un estudio cubano conducido en el municipio San Juan y Martínez- Pinar del Río, en el que se estudian 200 niños con edades comprendidas entre los 5 a 15 años (muestra representativa de población de esa edad que asiste a algún centro educacional del municipio) para determinar la presencia de infecciones parasitarias intestinales. El 91 % de los niños estudiados se infectan por algún parásito o comensal; 59,5 % por helmintos en general y 35,5 % por Trichuris trichiura en particular. Estos resultados, para nada alentadores, inducen a las autoridades locales y nacionales a la implementación de un programa de control que logra revertir la situación existente. Otro estudio cubano conducido en la Isla de la Juventud, en el que se incluyen 1 200 adultos de esa región del país, muestra que 3,5 % estaba infectada por Trichuris trichiura. Ambos resultados concuerdan con las observaciones realizadas por Núñez y colaboradores en 1993 cuando expresan que la prevalencia de esa parasitosis era mínima en niños menores de un año y

que se produce un aumento progresivo de prevalencia con la edad con un pico entre los 6 a 14 años, para luego descender lentamente en el resto de la vida. La enfermedad producida por este parásito se denomina tricocefalosis.

Morfología Trichuris trichiura es un parásito fácilmente reconocible debido a que su cuerpo recuerda la forma de un látigo, de ahí la denominación en idioma inglés, whipworm. De forma común vive adherido a la pared del ciego y con menos frecuencia en el apéndice, colon y segmento terminal del íleon. El hombre es el único huésped natural de la infección. Posee color rojo más o menos intenso, mide entre 4 y 5 cm de longitud y tiene muy delgados los tres quintos anteriores de su cuerpo, en tanto el resto es bastante grueso. La hembra es algo mayor que el macho, la porción gruesa es arqueada correspondiendo su concavidad a la cara ventral donde se encuentra la vulva, cerca del sitio donde la porción gruesa se continúa con la fina. El ano es terminal, dirigido hacia la cara ventral. El macho es ligeramente menor en tamaño y su porción gruesa se encuentra enrollada como la cuerda de un reloj. Los huevos de este parásito no se olvidan cuando se han visto alguna vez. Tienen forma ovoide, miden 50 μm de largo por 25 μm de ancho y tienen color pardoamarillento debido a la impregnación de su superficie por la bilis. Presenta dos capas: la externa teñida por la bilis, y una membrana más fina situada por dentro de esta. Los extremos del huevo poseen tapones mucosos refringentes y su porción interna está completamente ocupada por el protoplasma (Fig.144.4).

Fig. 144.4. Huevo de Trichuris trichiura visto en el examen directo con eosina. Aumento 400X.

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Ciclo de vida La vida promedio de este parásito es de 3 años. En ese periodo las hembras tienen una gran actividad reproductiva, aproximadamente 20 000 huevos/día, lo que hace que su hallazgo en heces humanas sea relativamente fácil. Las hembras fecundadas liberan los huevos en las heces. Una vez en el exterior los huevos deben sufrir un proceso de maduración que solo es posible si caen en terrenos húmedos y sombreados, en los que no reciban la luz directa del sol. Bajo esas condiciones ocurre la formación del embrión en unos 10 a 14 días aunque puede ocurrir en un periodo de tiempo mayor si la temperatura ambiente es baja. Si el humano ingiere los huevos embrionados, en su mayoría por la ingestión de tierra (pica) o de hortalizas contaminadas, ocurre la infección. Es oportuno aclarar que la ingestión de huevos de Trichuris trichiura recién emitidos no se traduce en infección en el humano debido a que los huevos deben madurar en el exterior antes de tener capacidad infectante. Es ese uno de los atributos que caracteriza a todos los geohelmintos. La ingestión de huevos embrionados determina la liberación de las larvas que contienen en el intestino delgado y se inicia el proceso infeccioso. Primero penetran en las glándulas de Lieberkühn, en donde tienen un corto periodo de desarrollo en el que se diferencian sexualmente, y de ahí pasan al colon donde maduran y viven por un periodo aproximado de 3 años. Los parásitos de ambos sexos se enclavan por su porción delgada en la mucosa del intestino grueso, más frecuente en ciego. Luego de copular la hembra libera los huevos que salen junto a las heces humanas para reiniciar el ciclo (Fig. 144.5).

Fig. 144.5. Ciclo de vida de Trichuris trichiura.

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El tiempo desde que se ingiere la forma infectante hasta que los parásitos se hacen adultos con capacidad de producir huevos es de 3 meses (periodo prepatente de la infección).

Fisiopatología La lesión mecánica en la mucosa del intestino grueso y los fenómenos alérgicos constituyen las principales alteraciones fisiopatológicas producidas por Trichuris trichiura en el humano. Las lesiones mecánicas son resultado directo de la penetración de la porción delgada del cuerpo del parásito en la mucosa del colon. Este proceso resulta en inflamación y hemorragia de diferente magnitud. Durante mucho tiempo algunos investigadores creen que este parásito era hematófago. A la luz de las evidencias actuales, se sabe que el sangramiento está más relacionado con el daño mecánico. La gravedad del daño a la mucosa es proporcional al número de parásitos presentes en el organismo afectado. Cuando la carga parasitaria es alta, es frecuente la aparición de colitis. En ocasiones, la asociación de desnutrición con alteración inflamatoria del recto y pérdida de la tonicidad del esfínter anal, conducen a prolapso de la mucosa rectal. Los parásitos se pueden introducir en el apéndice y desencadenar un cuadro de apendicitis aguda. Los cuadros de anemia hipocrómica que se pueden observar en individuos con infecciones masivas de largo tiempo de evolución son el resultado de la malnutrición en general y de la pérdida continuada de sangre por la inflamación del colon y el recto prolapsado y no directamente de la extracción de sangre del huésped por el parásito. Las infecciones no van acompañadas de anemia siempre y cuando la ingesta y asimilación de hierro y proteínas sean adecuadas. Es conocido que el tracto gastrointestinal juega un papel importante en la respuesta del sistema inmune frente a los agresores y que su participación es esencial en el control del gran número de antígenos que llegan al cuerpo humano por vía digestiva. Se conoce también que los helmintos se asocian con frecuencia a la aparición de fenómenos alérgicos y su eliminación redunda en mejora e incluso resolución del fenómeno alérgico. Un estudio reciente, conducido por Hayes y colaboradores, aporta nuevas evidencias en relación con la forma en que se concibe el papel del sistema inmunológico, la microbiota intestinal y las infecciones helmínticas. La mencionada investigación se realiza en roedores infectados con Trichuris muris. Inicialmente,

Hayes y su grupo administran quinolonas a roedores con el objetivo de reducir la microbiota intestinal y, pasados unos días, introducen huevos embrionados de Trichuris muris en el colon de los animales intentando reproducir experimentalmente la infección. Es curioso que la mayor parte de los huevos embrionados no eclosiona en los roedores que tenían deprimida la microbiota local. El estudio demuestra también que las enterobacterias que se adosaban a los tapones mucosos de los huevos del parásito constituyen elementos clave en el proceso de eclosión. Otro interesante y, probablemente más impactante resultado, es el debilitamiento de la respuesta Th2 que se desencadena frente a las infecciones helmínticas. La respuesta se reduce toda vez que un número significativamente menor de gusanos se adosa a la pared del intestino y por tanto el estímulo a su desencadenamiento fue mucho menor.

Diagnóstico clínico Al igual que en el caso de las infecciones por Ascaris lumbricoides, la traducción clínica de las alteraciones orgánicas es variable y no necesariamente proporcional a la carga parasitaria. La mayor parte de los individuos infectados son asintomáticos y por consiguiente el diagnóstico es solo un hallazgo ocasional durante exámenes fecales de rutina. Los síntomas y signos asociados con la presencia de Trichuris trichiura dependen de la intensidad de la infección, de su duración y de la edad y el estado nutricional del individuo afectado. Es importante aclarar que esta parasitosis no hace migración por las vías respiratorias ni produce cuadros extraintestinales. Las infecciones de intensidad mediana pueden generar dolor abdominal bajo a tipo cólico y cuadros diarreicos ocasionales. Todo lo contrario ocurre en individuos en los que la carga parasitaria es elevada. En estos casos se desencadena un cuadro disentérico caracterizado por diarreas mucosanguinolentas con pujos y tenesmo rectal. Las deposiciones pueden contener pus, en cuyo caso se debe sospechar la sobreinfección bacteriana. Cuando el cuadro descrito se presenta en forma grave en niños desnutridos que tienen hipotonía de los músculos perineales y relajación del esfínter a ese nivel, la mucosa rectal inflamada y sangrante se prolapsa. En estos casos la mucosa está expuesta a traumatismos que aumentan la pérdida de sangre. La tricocefalosis intensa en niños desnutridos que sufren el parasitismo en forma crónica, causa enflaquecimiento, anemia y alteraciones en el desarrollo físico e intelectual.

Epidemiología El diagnóstico de Trichuris trichiura no es difícil y se puede realizar en cualquiera de las unidades con que cuenta el sector salud en el país. Considerando que los niños con edades comprendidas entre 5 a 15 años constituyen el grupo de mayor riesgo para adquirir la infección, las acciones preventivas se deben centrar en los centros educacionales. Los individuos que habitan en zonas endémicas de la parasitosis o los que visitan zonas donde estos gusanos son comunes están en riesgo de infectarse por lo que ante la presencia de síntomas digestivos, fundamentalmente dolor abdominal, se debe sospechar la parasitosis. La infección por Trichuris trichiura es fatal, de forma rara, por el contrario, la mayoría de las veces no se identifican síntomas o signos consecuentes con la presencia del agresor. No existe diferencia en relación con la frecuencia de la infección entre las razas y los niños se infectan ligeramente más que las niñas probablemente por sus hábitos de juego. Los niños se infectan con mayor frecuencia que los adultos debido a que los correctos hábitos higiénicos no están suficientemente arraigados en estos y debido a que se exponen más a las condiciones de riesgo. En ellos las infecciones son también más intensas.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico clínico es casi imposible en infecciones ligeras o moderadas. En los casos intensos en los que se desarrolle el cuadro disentérico, se debe hacer el diagnóstico diferencial con amebiosis, balantidiosis, disentería bacilar y las enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn), síndrome del intestino irritable, diverticulitis, poliposis colorrectal y adenocarcinoma.

Exámenes complementarios El examen macroscópico de las heces permite la identificación de los parásitos adultos así como las características físicas de las materias fecales. Por otro lado, el examen microscópico directo con Lugol, solución salina o eosina permite identificar los huevos del parásito. El examen directo mencionado debe acompañarse también de otros, dentro de estos, las técnicas de concentración de Willis-Malloy y el examen de concentración por centrifugación de Ritchie. Ya se hizo referencia en el diagnóstico del Ascaris lumbricoides sobre las ventajas de la técnica de Kato Katz. Esa técnica es recomendada tanto para investi-

Capítulo 144. Helmintos. Nemátodos

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gaciones individuales como para estudios epidemiológicos y, aunque no es una técnica de concentración, la cantidad de materia fecal que se utiliza para ejecutar el examen permite mayor probabilidad de identificar el parásito en heces de individuos supuestamente infectados. Al ser una técnica cuantitativa permite no solo el diagnóstico de la parasitosis sino también el conteo de huevos, elemento altamente necesario cuando se estén ejecutando programas de control de la parasitosis a escala comunitaria. Utilizando esta técnica, de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, las infecciones se clasifican como: –– Leves: 1 a 999 huevos por gramo de heces fecales (hpg). –– Moderadas: 1 000 a 9 999 hpg. –– Severas: más de 10 000 hpg. La rectosigmoidoscopia permite observar los parásitos adosados a la mucosa del colon.

Tratamiento Preventivo: Al igual que las demás geohelmintosis las medidas preventivas más eficaces para prevenir la infección son: –– Educar a la población en el uso correcto de las instalaciones sanitarias. –– Evitar el fecalismo al aire libre. –– Fomentar hábitos higiénicos adecuados, en particular el correcto lavado de las manos antes de comer o manipular alimentos y hervir el agua de consumo. –– Lavado y cocción adecuados de los alimentos. Como ya se hizo referencia al explicar sobre Ascaris lumbricoides, los programas de intervención comunitaria dirigidos a reducir la morbilidad causada por las geohelmintosis tienen plena vigencia en la actualidad. Si se considera que aproximadamente un cuarto de la población a escala global está infectada por parásitos de ese grupo no es descabellado articular acciones integradas en las que la educación y promoción de salud, los controles higiénicos del medio y el tratamiento medicamentoso periódico permitan reducir la prevalencia, incidencia e intensidad de los nematodos y por tanto mejoren la calidad de vida de las poblaciones afectadas. Curativo: Como sucede con otras geohelmintosis la curación de Trichuris trichiura es posible aun sin la ingestión de medicamentos. El planteamiento se fundamenta en los mismos elementos clave: –– El tiempo de vida del gusano. –– Las características propias de su ciclo de vida.

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Parte XII. Parasitismo intestinal

Si se considera que la infección se produce por la ingestión de huevos embrionados presentes en el ambiente no es posible el incremento del número de vermes en el interior del organismo sin que nuevos huevos sean ingeridos. Por consiguiente, si se evita ese paso crítico no es posible el incremento de adultos en el huésped. Por otro lado, el tiempo de vida del parásito es de 3 años, o sea, luego de ese periodo de tiempo los parásitos mueren y son expulsados al exterior junto a las heces por acción del peristaltismo intestinal lo que redunda en la curación de la parasitosis. Todos los casos infectados deben recibir tratamiento medicamentoso. El tratamiento debe ser repetido a los 3 meses considerando el periodo prepatente de la infección. Los benzoimidazoles (albendazol, mebendazol y flubendazol) cuyo mecanismo de acción se expuso en el acápite anterior son antiparasitarios eficaces en el tratamiento de Trichuris trichiura. Como alternativa se puede utilizar pamoato de oxantel. Las dosis habituales utilizadas son: –– Albendazol (Tabletas 200 y 400 mg) 400 mg en dosis única diaria por 3 días. –– Mebendazol (Tabletas 100 mg) 100 mg cada 12 h por 3 días en individuos mayores que 3 años y la mitad de esa dosis en niños de 2 a 3 años de edad. –– Flubendazol (Tabletas 300 mg) 1 tableta diaria por 2 días. Los esquemas de tratamiento utilizando dosis únicas son menos efectivos en tricocefalosis que en las demás geohelmintosis. Pamoato de oxantel: este medicamento es un análogo a pirantel aunque no es efectivo contra Ascaris lumbricoides. Es un compuesto cristalino, amarillo, prácticamente insoluble en agua y con mínima absorción en el intestino. Las reacciones adversas son casi nulas luego de dosis terapéuticas de 10 mg/kg, 2 veces al día durante 3 días. El tratamiento del prolapso consiste en la reducción manual de la mucosa con extracción previa de los parásitos visibles. Con la curación de la parasitosis y la desnutrición, si existiese, se resuelve de forma definitiva el prolapso de la mucosa rectal. El tratamiento de la anemia es otro elemento importante en el tratamiento.

Necator americanus. Ancylostoma duodenale Son nematodos pertenecientes al grupo de parásitos transmitidos por contacto con el suelo. No existen

mecanismos de vigilancia internacionales que permitan determinar con certidumbre la prevalencia y distribución de estas parasitosis; sin embargo, si se consideran los referentes publicados desde 1900 se estima que alrededor de 740 millones de personas están infectadas actualmente y un número significativamente mayor viven en zonas de riesgo a la infección. En África sub-Sahariana y el sudeste Asiático se han notificado el mayor número de casos aunque se sabe que la distribución de la parasitosis es de relativa frecuencia en zonas rurales y pobres de los trópicos en China, India y América. Como las demás helmintosis transmitidas por contacto con el suelo la infección producida por estos gusanos se incluye dentro de las enfermedades olvidadas o desatendidas y se asocian con la pobreza, la falta de educación y las malas condiciones higiénicas ambientales. Los individuos infectados constituyen los reservorios naturales y deben recibir tratamiento medicamentoso. Diferentes autores sugieren que estos helmintos pueden evadir e incluso suprimir el sistema inmunológico. En áreas geográficas donde los ancilostomídeos son endémicos las cargas parasitarias varían entre los diferentes individuos y existen evidencias de que algunos tienen una predisposición individual a tener las cargas más elevadas. Contrario a lo que sucede con las infecciones por Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura o Schistosomas sp., donde las cargas parasitarias más elevadas se notifican durante la infancia y adolescencia en ancilostomídeos las variaciones son mayores. Las cargas parasitarias son altas en niños en África sub-Sahariana, sin embargo, también lo son en adultos de esa región. En China las cargas mayores se identifican en adultos y sugieren que la tendencia es a desplazarse hacia las edades más avanzadas. La enfermedad producida por Necator americanus y Ancylostoma duodenale se denomina ancilostomosis, anemia tropical, anemia de los mineros o infección por gusanos ganchudos.

Morfología Los gusanos adultos son cilíndricos y tienen sexos separados. Necator americanus es un helminto de color blanco-rosado, ocasionalmente más oscuro por la sangre ingerida. El macho mide de 7 a 9 mm de longitud por 0,3 mm de ancho y la hembra 9 a 11 mm de longitud por 0,6 mm de ancho. La extremidad posterior es adelgazada en la hembra pero algo más ancha en el macho debido a la presencia de la bolsa copulatriz. Necator americanus es más pequeño y delgado que Ancylostoma duodenale cuyas dimensiones son: macho, 8 a 11 mm



Capítulo 144. Helmintos. Nemátodos

de longitud por 0,4 mm de ancho; hembra 10 a 18 mm de longitud por 0,6 mm de ancho. El cuerpo de la hembra de Necator americanus describe un gran arco (arco mayor del cuerpo) cuya concavidad corresponde a su cara ventral y un pequeño arco o curva, en su extremidad anterior, en sentido inverso a la curva general del cuerpo (hacia la cara dorsal) que le confiere apariencia de una S. El macho, más pequeño que la hembra, describe un arco más cerrado. Ancylostoma duodenale, por el contrario, es más irregular. La extremidad cefálica es recta y se continua con la curva general del cuerpo que es menos marcada que en Necator americanus y le da apariencia de una C. La pared de Ancylostoma duodenale es más gruesa de ahí que, a simple vista, su color es blanquecino o rosado tenue. Una diferencia importante entre ambos es la localización de la vulva que, en Necator americanus, se localiza en el tercio medio y en Ancylostoma duodenale en el tercio posterior. La hembra de este último tiene una prolongación fina en su extremo terminal (apéndice caudal) ausente en Necator americanus. En las comunidades donde la prevalencia es mayor, Necator americanus es conocido como gusano matador en tanto Ancylostoma duodenale es conocido como gusano boca de ganchos. En la extremidad anterior de ambas especies existe una armadura quitinosa (cápsula bucal) que es pequeña y globulosa con 5 piezas quitinosas principales y 8 laminillas accesorias en Necator americanus y más grande y alargada con 4 potentes ganchos en su cara ventral y 2 dientes a cada lado en su cara dorsal en Ancylostoma duodenale. La bolsa copulatriz es una extensión membranosa, en forma de campana que presentan los machos en su extremo posterior y cuya función es sostener a la hembra durante la copula. Tiene forma de península itálica con

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prolongaciones largas y espículas unidas en su extremo distal dando apariencia de anzuelo en Necator americanus y como muela de cangrejo con prolongaciones cortas y espículas divergentes en Ancylostoma duodenale. Los huevos son indistinguibles entre sí. Tienen forma ovalada y miden entre 40 y 60 µm, con membrana única transparente y delgada. En el interior se observa el protoplasma finamente granular separado de forma clara la membrana en los huevos recién emitidos. El protoplasma va progresando hacia blastómeros en número creciente a medida que se va alcanzando la maduración (Fig. 144. 6).

Fig. 144.6. Huevo de ancilostomídeo observado en el examen directo con eosina de las heces. Aumento 400 X.

Las larvas rhabditiformes (L1) son similares en ambos parásitos y, como los huevos, no son infectantes para el hombre. Son móviles, miden aproximadamente 250 µm de largo y poseen extremo anterior romo con cápsula bucal larga, seguida del esófago en el que se distinguen tres partes (cuerpo, istmo y bulbo) y el esbozo del órgano genital es pequeño. Las larvas filariformes (L3) son móviles, miden 500 µm de largo por 25 µm de ancho y están rodeadas por una membrana transparente que se puede perder. No se observa cavidad bucal y su extremo posterior es puntiagudo a diferencia de Strongyloides stercoralis que presenta una muesca. En la tabla 144.1, se muestran elementos usados para diferenciar larvas filariformes de Necator americanus y Ancylostoma duodenale.

Tabla 144.1. Elementos clave para diferenciar las larvas filariformes de Necator americanus y Ancylostoma duodenale Elementos de comparación Talla Motilidad Cavidad bucal Lancetas en extremo anterior Esófago Unión esofágico-intestinal Cola Vaina

Necator americanus Cuerpo, sin incluir vaina, 500 a 600 µm Muy móviles Ausente Una de mayor grueso que la otra Recto, sin división No interrumpida Menos de 73 µm Con estriaciones transversales notables en la región de la cola

Ancylostoma duodenale Cuerpo, sin incluir vaina, 600 a 700 µm Muy móviles Ausente De igual grosor Recto, sin división Interrumpida por un estrechamiento Más de 73 µm Estriaciones transversales poco notables en la región de la cola

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Parte XII. Parasitismo intestinal

Ciclo de vida La vida promedio de Necator americanus es de aproximadamente 20 años en tanto la de Ancylostoma duodenale de 3 a 5 años. En ese periodo las hembras tienen una gran actividad reproductiva, entre 10 a 25 000 huevos por día. El tiempo requerido por el parásito para llegar al intestino delgado y hacerse adulto, desde que el huevo es ingerido, es de aproximadamente 2 meses (cuando no se desarrolla la latencia). Es ese el periodo prepatente de la infección y constituye un dato importante para imponer los tratamientos que eliminan esta parasitosis. Los parásitos adultos viven adosados a la mucosa del intestino delgado, principalmente duodeno y yeyuno; ocasionalmente se sueltan para aparearse o cambiar de sitio. Una vez liberados los huevos en el intestino delgado son arrastrados con el contenido intestinal y llevados al exterior con las heces. Si caen en la tierra húmeda con temperatura entre 20 y 30 0C, los huevos embrionan en 1 o 2 días y dan paso a la primera forma larvaria (rhabditiforme o de primer estadio, L1) la cual rompe la cubierta y sale al exterior donde se mueve y alimenta. Pasadas unas 48 h se transforma nuevamente y da paso a la larva de segundo estadio que luego se transforma de nuevo y aparece la larva filariforme (forma infectante o de tercer estadio, L3) cuya única finalidad es infectar al hospedero susceptible. Las larvas filariformes de Necator americanus penetran exclusivamente por la piel o mucosas en tanto que las de Ancylostoma duodenale lo hacen además por vía oral en cuyo caso pueden no hacer el ciclo pulmonar y se establecen directamente en el intestino. Algunas larvas de Ancylostoma duodenale no concluyen su desarrollo y quedan adosadas al tejido muscular o intestinal, donde permanecen en estado latente (200 días), hasta reanudar su crecimiento y alcanzar la madurez. En estos casos el periodo prepatente, que normalmente es de 6 a 8 semanas, puede durar varios meses. Las larvas filariformes se adhieren a la piel, penetran al organismo y por la circulación sanguínea o linfática llegan al corazón derecho desde donde migran hacia los capilares pulmonares. Ya en estos las larvas acceden a los alveolos, ascienden por el tracto respiratorio hasta la faringe, donde son deglutidas y llegan al intestino delgado. Habitualmente luego de 5 semanas de haber entrado la larva filariforme al organismo, los adultos llegan a su madurez sexual, ocurre la fecundación y la hembra comienza a producir huevos. El proceso puede ser más lento (Fig. 144.7).

Fig. 144.7. Ciclo de vida de Necator americanus y Ancylostoma duodenale.

Fisiopatología Las alteraciones producidas por Necator americanus y Ancylostoma duodenale en el humano están estrechamente relacionadas con el efecto mecánico del parásito sobre el hospedero así como la respuesta defensiva de este último frente al agresor. Al penetrar las larvas filariformes por la piel producen dermatitis pruriginosa muy molesta que ocasionalmente se infecta de forma secundaria. Una vez en el pulmón se produce ruptura de los capilares y de la pared alveolar provocando un cuadro de neumonitis de intensidad variable que puede o no, tener repercusión clínica. En la fase pulmonar se producen pequeñas hemorragias e infiltración leucocitaria que pueden progresar e inducir el cuadro clínico que caracteriza el síndrome de Löffler (fiebre, tos, disnea asmatiforme y adenomegalias). Los parásitos adultos localizados en la mucosa del intestino delgado mediante sus dientes o placas cortantes, inducen pérdida de sangre. La pérdida de sangre es mayor mientras mayor sea el número de parásitos.

Diagnóstico clínico La anemia crónica por deficiencia de hierro constituye la manifestación más común de estas parasitosis. La pérdida de sangre se produce no solo por ingestión sino también por el trauma resultante de la acción mecánica y la liberación de enzimas con actividad lítica sobre las paredes de los vasos sanguíneos por parte de esos helmintos. La deficiencia de hierro e hipoalbuminemia ocurre cuando las pérdidas superan la ingesta y las reservas de ese mineral y de proteínas del hospedero infectado. Se

acepta que una carga de 40 a 160 gusanos es suficiente para hacer descender la hemoglobina por debajo de 11 g por decilitro sin embargo, otros estudios sugieren que la carga parasitaria debe ser superior. Ancylostoma duodenale produce más anemia que Necator americanus de ahí que la gravedad del cuadro infeccioso es también dependiente de la especie presente. El conteo elevado de eosinófilos es característico de estas infecciones. El pico máximo se alcanza entre las 6 a 9 semanas del inicio del proceso periodo que coincide con la presencia de parásitos adultos en el intestino delgado. Habitualmente las cargas parasitarias ligeras no desencadenan síntomas o signos. Cuando el número de parásitos es elevado es común la existencia de dolor abdominal, debilidad, disnea, palpitaciones, fatiga e impotencia funcional variable. En adultos la capacidad laboral se ve comprometida. La intensidad de la infección así como la frecuencia es mayor en varones fundamentalmente porque los hombres, por sus labores, tienen mayor probabilidad de contacto con esos helmintos. Por otro lado, las mujeres y los niños tienen reservas menores de hierro por lo que son más vulnerables frente a las perdidas crónicas de ese mineral. Las infecciones crónicas en niños retardan el desarrollo físico e intelectual. Recientemente se han demostrado también alteraciones en la capacidad de memorizar, razonar y comprender. Ambos parásitos pueden condicionar el ausentismo escolar y con esto reducir la eficacia del proceso enseñanza-aprendizaje. Otras manifestaciones, también importantes, se producen por el paso de las larvas y la presencia del parásito adulto en el organismo. En el sitio de entrada, frecuentemente la piel de los pies y espacios interdigitales, se presenta una dermatitis pruriginosa que puede infectarse de manera secundaria por rascado y también algunos canales sub- epidérmicos resultantes de la migración de las larvas en ese sitio. Los síntomas pulmonares no son específicos y difícilmente diferenciables de los producidos por otros agentes. Tos, expectoración, febrículas transitorias y focos de condensación bronco-neumónica asociados con eosinofilia sugieren el síndrome de Löffler común en todas las helmintosis que tienen un ciclo pulmonar. Además de la anemia, que como se dijo constituye el elemento característico de estas parasitosis, la presencia de adultos en el intestino humano desencadena la aparición de dolor, náuseas, diarreas y pirosis. La ancilostomosis puede condicionar inflamación duodenal y ser causa de malabsorción intestinal.

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Epidemiología Como todos los helmintos transmitidos por contacto con el suelo la infección por estos parásitos es más frecuente en áreas tropicales y subtropicales en donde las malas condiciones higiénicas y sanitarias son comunes. Si se considera que los niños entre 5 a 15 años y las personas cuyas profesiones favorecen su contacto con tierra potencialmente contaminada constituyen los grupos de riesgo fundamentales, las acciones encaminadas a la prevención y más aun al diagnóstico temprano deben ser tareas de primer orden. Los individuos inmunodeprimidos tienen mayor probabilidad de infectarse y desarrollar cuadros intensos potencialmente fatales por lo que la búsqueda activa de la infección en ese grupo poblacional es elemento importante en el manejo de los casos. Existen diferencias en la localización geográfica que deben conocerse. Ancylostoma duodenale es identificado con relativa frecuencia en el sudeste de Europa, norte de las costas de África, India, norte de China y Japón. Necator americanus se encuentra localizado en África central y del sur, América Central y del Sur y el Caribe.

Diagnóstico diferencial Las manifestaciones cutáneas se deben diferenciar de las producidas por Schistosomas sp., Gnathostoma spinigerum o Strongyloides stercoralis. Como en la infección por Strongyloides stercoralis, el diagnóstico diferencial de la parasitosis se debe hacer también con otras enfermedades que produzcan duodenitis, eosinofilia diarrea y malabsorción intestinal. Dentro de este grupo se debe incluir el esprue tropical, úlcera duodenal, giardiasis, colecistitis, y pancreatitis. La parasitosis se debe diferenciar también de otras entidades productoras de anemia por pérdida de hierro.

Exámenes complementarios El diagnóstico parasitológico se establece por el hallazgo de los huevos o de forma excepcional, las larvas rhabditiformes en materias fecales. Los huevos de ambas especies son morfológicamente indistinguibles por lo que se deben informar como huevos de ancilostomídeos. La diferenciación de especies se puede hacer a partir del examen de los gusanos adultos expulsados naturalmente o por acción de antihelmínticos. También se puede hacer a partir de la diferenciación de las larvas en cultivo por métodos como Harada-Mori o mediante el empleo de técnicas de biología molecular.

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Parte XII. Parasitismo intestinal

La identificación de huevos de ancilostomídeos es posible utilizando los exámenes coproparasitológicos. El examen directo con Lugol, eosina y solución salina y la técnica de concentración de Ritchie son métodos adecuados para este fin. Sin embargo; la técnica de Kato-Katz, también conocida como frotis grueso, es recomendada tanto para investigaciones individuales como para estudios epidemiológicos debido a que es un procedimiento cuantitativo. El estudio del contenido duodenal también es útil para el diagnóstico de ancilostomídeos.

Tratamiento Preventivo: Las medidas preventivas más eficaces para prevenir las infecciones son: –– Educar a la población en el uso correcto de las instalaciones sanitarias. –– Utilización de calzado. –– No utilizar las excretas como abono. –– Tratamiento a todos los infectados. –– Lavado y cocción adecuados de los alimentos. Como se menciona en el tratamiento del Ascaris lumbricoides los programas de intervención comunitaria dirigidos a reducir la morbilidad causada por las geohelmintosis constituyen prioridades en regiones donde estas parasitosis son endémicas. Los programas, aplicables a todas las especies de ese grupo, combinan la distribución de quimioterapia antihelmíntica con acciones de promoción y educación para la salud que redundan en modificaciones favorables en las condiciones ambientales y de comportamiento humano a partir de la integración funcional de los medios masivos de comunicación, la comunidad y los decisores en salud. El resultado final esperado es la disminución de la prevalencia e intensidad de esas parasitosis reduciendo al mínimo la probabilidad de nuevos casos a escala comunitaria. Curativo: El tratamiento medicamentoso se debe sugerir a todos los individuos infectados independientemente de la carga parasitaria. Los benzoimidazoles (albendazol, mebendazol y flubendazol) son antiparasitarios eficaces en el tratamiento de ambas especies. Otra alternativa pudiera ser: pamoato de pirantel. Consideración especial se debe tener con el tratamiento de la anemia por ese motivo la ingestión de suplementos de hierro así como el incremento de proteínas en la dieta es imprescindible. Las dosis de los antihelmínticos habitualmente utilizados son: –– Albendazol (Tabletas 200 y 400 mg) 400 mg en dosis única.

–– M ebendazol (Tabletas 100 mg) 100 mg cada 12 h por 3 días en individuos mayores que 3 años y la mitad de esa dosis en niños de 2 a 3 años de edad. Otra alternativa es 500 mg en dosis única como se utiliza en los programas masivos de desparasitación. –– Flubendazol (Tabletas 300 mg) 1 tableta diaria por 2 días. –– Pamoato de pirantel (Tabletas 125 mg) 11 mg/kg en dosis única. El seguimiento de los parámetros hematológicos así como del estado general del paciente y la comprobación de la curación parasitológica son elementos clave en la atención de los individuos infectados.

Enterobius vermicularis Es un helminto frecuente que afecta a individuos de todas las edades y áreas geográficas; sin embargo, es más común en niños, en individuos institucionalizados, o entre quienes viven con personas ya infectadas. La parasitosis es curable a pesar de que la reinfección es común. El prurito anal-perianal, la irritabilidad e, incluso, la falta de concentración son síntomas frecuentes asociados con la parasitosis aunque se acepta que la presencia del helminto muchas veces no se traduce en síntomas o signos en la persona infectada. La transmisión de Enterobius vermicularis a una persona susceptible ocurre de forma directa al llevar a la boca manos que se ponen en contacto con ropa de cama, toallas, muebles sanitarios, cerraduras o cualquier objeto en los que se encuentren los huevos del parásito. Se ha descrito la inhalación de los huevos suspendidos en el aire al sacudir prendas de vestir o utensilios de uso común como vía para adquirir la parasitosis. Menos frecuente, la práctica del sexo oral (anilingus) pudiera ser también una vía de transmisión por lo que la parasitosis está incluida dentro de las infecciones de transmisión sexual. Es difícil determinar la prevalencia real de Enterobius vermicularis a escala global aunque se estima que unos 400 millones de los habitantes del planeta están actualmente infectados. En Cuba, el parásito es frecuente en instituciones destinadas al cuidado de niños menores que 5 años (círculos infantiles, guarderías o jardines de la infancia), aunque también se presentan casos en otras instituciones cerradas (centros para el cuidado de ancianos/instituciones para el cuidado de personas con trastornos psiquiátricos/penitenciarias) y en población general. La enfermedad producida por Enterobius vermicularis se denomina enterobiosis u oxiurosis.

Morfología Enterobius vermicularis, conocido también como oxiuro, es un helminto blanquecino, de pequeño tamaño (2 a 11 mm) que habita en ciego y apéndice vermiforme. Posee sexos separados, forma cilíndrica, alargada y su extremidad posterior es muy afilada y alargada en la hembra y cónica y enrollada en el macho. Ambos sexos presentan, en su extremidad anterior, dos expansiones cuticulares estriadas transversalmente, una dorsal y otra ventral a manera de aletas. La boca presenta tres labios retráctiles, no denticulados: uno dorsal y dos lateroventrales y, a ambos lados de su cuerpo, presenta unos salientes longitudinales denominados crestas prismáticas. Enterobius vermicularis posee aparato digestivo completo que termina en el ano en la hembra, y en la cloaca, en el macho, desde donde emerge la espícula. Los huevos provienen de las hembras fecundadas. Tienen forma ovoide, con una acara aplanada y otra abombada (en forma de D mayúscula) y miden entre 50 a 60 μm de diámetro mayor y unas 20 a 30 μm en su diámetro menor. Presenta dos cubiertas lisas, incoloras y refringentes. En su interior poseen protoplasma finamente granular que da origen a la futura larva casi inmediatamente luego de ser depositados en la región perianal.

Ciclo de vida

Capítulo 144. Helmintos. Nemátodos

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Lo anterior justifica por qué Enterobius vermicularis no se incluye dentro del grupo de los helmintos transmitidos por contacto con el suelo y la posibilidad de que ocurran autoinfecciones. La salida del gusano hembra a las márgenes del ano se produce en cualquier momento, pero es más frecuente en la noche, cuando el individuo está dormido, posiblemente debido a la mayor relajación de los músculos perineales y del esfínter anal. La autoinfección ocurre cuando el paciente se rasca, quedan los huevos debajo de las uñas y de ahí son llevados a la boca cuando el individuo se chupa los dedos, se come las uñas o al ingerir alimentos. Los huevos depositados en las márgenes del ano producen prurito e irritación y pueden quedar adosados a las ropas de cama, la ropa interior o quedar suspendidos en el aire o mezclados con el polvo de la habitación lo que facilita la transmisión de la parasitosis. Se ha descrito la posibilidad de que las larvas sean liberadas de los huevos en la propia región perianal y se introduzcan nuevamente por el recto y de ahí al colon, donde nuevamente se convierten en parásitos adultos. Luego de ser ingeridos e incluso inhalados, los huevos embrionados (forma infectante del parásito) llegan al estómago, pasan al duodeno y en ese sitio liberan las larvas que maduran sexualmente y se dirigen al colon, principalmente en ciego y apéndice vermiforme, donde se adhieren a la pared y reinician su ciclo de vida. La acción de diferentes enzimas digestivas y el cambio de pH entre estómago y duodeno favorecen la ruptura de la pared de los huevos y la liberación consiguiente de las larvas. El tiempo desde que la larva es ingerida y esta se hace adulta e inicia la ovoposición es de aproximadamente 3 semanas (periodo prepatente de la infección) y el tiempo de vida del parásito de unos 3 meses. En ese tiempo una hembra es capaz de poner alrededor de 10 000 huevos diariamente.

Enterobius vermicularis tiene un ciclo de vida sencillo (Fig. 144. 8). Luego de la cópula, el útero de la hembra se repleta de huevos y determina, por su peso, el desprendimiento del parásito de la pared del intestino grueso. La necesidad de mayores concentraciones de oxígeno para realizar la ovoposición parece ser lo que determina que la hembra migre a las márgenes del ano. El parásito se adhiere a la piel y se va arrastrando, dibujando una trayectoria sinuosa en la que libera una sustancia pegajosa donde se encuentran los huevos que en un periodo máximo de 6 h embrionan y se tornan infectantes sin necesidad de caer al suelo.

Fisiopatología

Fig. 144. 8. Ciclo de vida de Enterobius vermicularis.

Las alteraciones producidas por Enterobius vermicularis en el humano son generalmente discretas. La migración de las hembras en la región perianal al poner sus huevos ocasiona intenso prurito local. La reacción inflamatoria consecuente a la reacción alérgica como respuesta a la presencia del parásito y sus productos de excreción-secreción así como las lesiones por rascado determinan infecciones secundarias que potencian el proceso inflamatorio y la irritabilidad del individuo infectado. De forma ocasional los gusanos producen cuadros de apendicitis aguda o son encontrados en apéndices

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Parte XII. Parasitismo intestinal

extraídos quirúrgicamente, que presentan ulceraciones e infiltraciones superficiales o profundas con gran cantidad de eosinofilos. Algunos autores refieren la migración errática de los parásitos hembra hacia la vulva, vagina e incluso el útero o trompas de Falopio donde se producen lesiones inflamatorias con gran infiltración eosinofilica. Tanto la hembra como sus huevos, actúan como cuerpos extraños, dando origen a granulomas. En estos sitios los parásitos mueren en un corto periodo de tiempo.

Diagnóstico clínico Las infecciones ligeras, o sea en las que la carga parasitaria es escasa, no desencadenan síntomas o signos en los individuos afectados. Por la acción mecánica que produce el parásito hembra al salir y entrar en el ano, la manifestación principal es el prurito anal, ligero dolor o sensación de cuerpo extraño. Esto trae aparejado el rascado y las lesiones traumáticas que potencialmente se infectan secundariamente. La presencia de Enterobius vermicularis en vulva o vagina produce irritación y secundariamente infección, fundamentalmente en niñas. La coinfección con bacterias y hongos, así como la inflamación que los propios gusanos desencadenan da paso a la aparición de vulvo- vaginitis y flujo vaginal. El prurito, la sensación de cuerpo extraño y, el flujo vaginal en el caso de las mujeres, condicionan irritabilidad, falta de concentración e incluso aislamiento social por el temor a ser motivo de rechazo. Es común que los niños pierdan su interés por la escuela, muestren falta de concentración, se despierten en la noche o presenten intranquilidad nocturna. No se han descrito manifestaciones alérgicas generalizadas ni eosinofilia asociadas con la presencia en Enterobius vermicularis pero sí reacciones locales en el área genital. Dentro de las localizaciones ectópicas descritas se encuentran el ovario, el apéndice, las trompas de Falopio, el peritoneo, el hígado y el pulmón.

Epidemiología La parasitosis tiene una distribución global, siendo el humano el único huésped definitivo de esta parasitosis. Algunos autores han sugerido su presencia particularmente alta en regiones con clima más frío donde los individuos no se bañan diariamente y el uso de ropa interior por periodos mayores de tiempo favorece la presencia y diseminación de la infección. Los huevos del parásito pueden sobrevivir en los hogares por 2 a 3 semanas.

Enterobius vermicularis es una parasitosis de grupo de ahí que los niños en edad escolar y prescolar están en riesgo mayor de adquirir la infección. Los primeros porque los hábitos higiénicosanitarios no están completamente establecidos y los segundos por sus hábitos gregarios. En adultos la infección es más frecuente en personas de 30 a 39 años de edad, debido a que reciben los parásitos de sus hijos infectados. Enterobius vermicularis es el parásito más común en los EE.UU. y con seguridad el más notificado en círculos infantiles de cubanos. En hogares en los que se identifican individuos infectados se debe hacer tratamiento a la totalidad de los miembros del grupo y se deben cumplir los adecuados hábitos higiénicos para prevenir la diseminación de la infección.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial se debe hacer con otras entidades que producen prurito anal, dentro de estas: psoriasis, dermatitis atópica y de contacto por el uso de jabones, perfumes etc., hemorroides, fisuras y fistulas. En las mujeres adultas se debe diferenciar de candidiasis o trocomonosis. El exceso en la ingestión de café, chocolate y condimentos puede producir igualmente prurito anal al igual que higiene excesiva y meticulosa de la región perianal y la utilización de ropa interior demasiado apretada o de color oscuro en climas tropicales. Otras enfermedades generales (diabetes mellitus, obesidad o enfermedades del hígado), enfermedades parasitarias (escabiosis o pediculosis) y la utilización de medicamentos (tetraciclina) también deben ser consideradas como causas de prurito anal.

Exámenes complementarios Se ha demostrado que de cada 100 individuos realmente infectados por esta parasitosis solo 5 son diagnosticados por el laboratorio. Lo anterior está directamente relacionado con las características biológicas del gusano. Las hembras reptan por el área perianal y depositan allí sus huevos, luego regresan al colon o mueren, o sea no son directamente expulsados los adultos, sus huevos o ambos en las heces de ahí que el diagnóstico se dificulta. En concordancia con lo anterior un estudio conducido en los EE. UU., evidencia que los gusanos adultos morían en frecuencia alta luego de oviponer y que la detección de huevos utilizando las técnicas convencionales resultaba en 5 a 11 % de falsos positivos y entre 70 a 95 % de falsos negativos.

El diagnóstico de la parasitosis es clínico, frecuentemente se hace por los propios padres pasados unos minutos luego de que sus hijos se han dormido. En ese instante se abren los glúteos y se pueden observar las lombricillas. De igual forma lo pueden hacer las parejas cuando uno de sus miembros está infectado. El diagnóstico de laboratorio de la oxiurosis se hace, generalmente por el hallazgo de los huevos en la región perianal, perineal o vulvar. Un método sensible y especifico, es la utilización la técnica de Graham (cinta transparente adhesiva), o sea adosar la cinta a las márgenes del ano para que queden adheridos los parásitos o sus huevos en la cinta, y luego observarlos al microscopio. La toma de la muestra se debe realizar en las mañanas antes de defecar o asear la región perineal. Diferentes autores recomiendan realizar la técnica en más de una ocasión, en días diferentes pues la salida de las hembras por el ano no es regular.

Tratamiento Preventivo: La estricta vigilancia de los adecuados hábitos de higiene, en especial el lavado correcto de las manos antes de comer o manipular alimentos seria la medida fundamental para prevenir la infeccion. Otras medidas igualmente efectivas son: –– Mantener las uñas de las manos limpias y cortas. –– Evitar los malos hábitos de comerse las uñas o chuparse los dedos. –– Evitar rascarse el área perineal. –– No sacudir las ropas de cama, la ropa interior, toallas, etc. –– Tratamiento masivo en las instituciones donde se detecten casos positivos con una dosis única de mebendazol (100 mg), repetida a los 15 días. Curativo: Todos los individuos infectados por Enterobius vermicularis así como sus convivientes y personas más cercanas deben recibir tratamiento medicamentoso. El tratamiento, cualquiera que sea, debe ser repetido a las dos semanas considerando el periodo prepatente de la infección. Los benzoimidazoles son medicamentos antiparasitarios altamente eficaces en el tratamiento de Enterobius vermicularis. Los medicamentos incluidos dentro de este grupo poseen amplio espectro antihelmíntico, se absorben poco en la mucosa del intestino delgado y

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son bien tolerados. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la absorción de la glucosa por el parásito lo que lleva a una depresión de las reservas de glicógeno para finalmente disminuir el contenido de adenosina-trifosfato (ATP), lo que conduce a la muerte por agotamiento de la fuente de energía. Otros mecanismos han sido invocados, entre estos, el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa lo que inhibe la respiración celular. Las dosis habituales utilizadas son: –– Mebendazol (Tabletas 100 mg) 100 mg dosis única. –– Albendazol (Tabletas 200 y 400 mg) 400 mg en dosis única. –– Flubendazol (Tabletas 300 mg) 300 mg en dosis única. Una alternativa útil es: pamoato de pirantel (Tabletas 125 mg) 11 mg/kg en dosis única. En todos los casos, como se ha expuesto con anterioridad, la dosis debe ser repetida a los 15 días.

Strongyloides stercoralis Provoca una infección parasitaria relativamente común en regiones tropicales y subtropicales. Se estima que entre 30 a 100 millones de personas están infectadas a escala global y que muchas de estas ni siquiera sospechan la presencia del agresor debido a que la mayor parte de las veces la infección no se traduce en manifestaciones clínicas evidentes. La infección por Strongyloides stercoralis tiende a la cronicidad, sin embargo, en individuos inmunocomprometidos pueden desarrollarse cuadros de hiperinfección que, de forma ocasional, desencadenan la muerte. Como Ascaris lumbricoides, Trichius trichiura, Necator americanus o Ancylostoma duodenale este parásito pertenece al grupo de helmintos transmitidos por contacto con el suelo (geohelmintos). Un estudio reciente conducido en 5 escuelas de educación primaria en Costa de Marfil demuestra que hasta 48 % de los niños asistentes a esos centros estaban parasitados por Strongyloides stercoralis y sugieren que los estudios futuros en esa área geográfica deben hacerse con técnicas sensibles a ese parásito y que las autoridades deben instaurar un programa de control de las helmintosis transmitidas por contacto con el suelo. La prevalencia fue menor (1,3 y 6,7 % respectivamente) en dos estudios conducidos en Brasil y en uno en el que se incluyen manipuladores de alimentos en Etiopia (5,5 %).

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Como es el caso de otros parásitos que se adquieren por contacto con el suelo, la pobreza, la falta de educación y las malas condiciones higiénicas ambientales favorecen su diseminación. Estos hechos son particularmente frecuentes en áreas tropicales en las que los suelos húmedos y cálidos favorecen el desarrollo de las larvas del parásito y generan condiciones en las que pueden mantenerse viables por mucho tiempo. En Cuba la infección por este parásito no es un problema de salud probablemente porque con el desarrollo comunitario alcanzado luego del triunfo revolucionario en 1959 las personas tienen acceso al calzado en todo el territorio nacional y acostumbran a utilizarlo. La enfermedad producida por Strongyloides stercoralis se denomina estrongiloidosis.

Morfología Strongyloides stercoralis es un parásito de pequeño tamaño que vive en el interior de la mucosa del intestino delgado, principalmente en duodeno y yeyuno. La hembra parásita es transparente, posee forma cilíndrica, alargada, con extremidades adelgazadas y mide 2 mm de largo por 50 μm de diámetro aproximadamente. Se ha demostrado que el parásito macho no existe y que la hembra es partenogénica. Los huevos de Strongyloides stercoralis son similares a los de Necator americanus o Ancylostoma duodenale siendo producidos por la hembra partenogénica y liberados a la mucosa del intestino delgado. La presencia de huevos en materias fecales de individuos infectados es infrecuente debido a que eclosionan rápidamente en la mucosa intestinal dando paso a la primera forma larvaria (rhabditiforme) que a su vez sale a la luz del intestino delgado y es arrastrada con el contenido intestinal y liberada al exterior con las heces. En la tierra las larvas se transforman en la segunda forma larvaria (filariforme). Con excepción, en casos de diarreas muy intensas en las que se arrastre al exterior porciones de mucosa intestinal, pueden encontrarse huevos de S. stercoralis en las heces de individuos infectados. Larvas rhabditiformes: son estructuras móviles de aproximadamente 250 μm de longitud por 15 μm de diámetro mayor; extremo anterior romo con cavidad bucal corta. En el esófago se pueden diferenciar claramente tres porciones: cuerpo, istmo y bulbo. El esbozo del órgano genital es grande (Fig. 144.9). Las características del esbozo del órgano genital y la cavidad bucal permiten diferenciar las larvas rabditiformes de Strongyloides stercoralis de las de Necator americanus o Ancylostoma duodenale.

Fig. 144.9. Larva rhabditoide (L1) de Strongyloides stercoralis observada en el examen directo con Lugol de las heces. Aumento 400X.

Larvas filariformes: son más largas pero más delgadas que las larvas rabditiformes. Miden entre 500 y 700 μm de longitud por 25 μm de diámetro, pudiendo o no tener membrana envolvente. No se observa cavidad bucal y su esófago es alargado. El extremo posterior termina en una muesca. Estas larvas constituyen la forma infectante del parásito. Generación de vida libre: el macho es fusiforme y ancho, mide unos 0,7 mm de largo por 40 a 50 μm en su diámetro mayor. La hembra también es gruesa y algo mayor que 1 mm de largo por 50 a 75 μm de diámetro mayor. No son infectantes.

Ciclo de vida La vida promedio de este parásito no ha podido determinarse con seguridad debido a su capacidad de producir autoinfecciones. Su ciclo de vida es complejo ya que las larvas rhabditiformes (L1) (Fig. 144. 10) pueden evolucionar hacia 3 alternativas de desarrollo diferentes: –– Transformarse en filariformes (L3) infectantes en la tierra (ciclo directo). –– Originar gusanos de vida libre (ciclo indirecto). –– Producir formas infectantes en el propio hospedero (autoinfección). Ciclo directo: las larvas rhabditiformes (L1) son eliminadas al suelo con las heces humanas. Si caen en suelos húmedos, sombreados, con temperaturas cálidas y no reciben la luz directa del sol es muy probable que haya transmisión del parásito. En suelos con esas condiciones las larvas rhabditiformes (L1) mudan dos veces y dan lugar a larvas filariformes (L3) que permanecen en la parte más superficial,



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transforman en filariformes (L3) en el propio intestino. En esos casos las larvas penetran la circulación y continúan el ciclo directo. La transformación de las larvas también se puede producir en la región perianal y de ahí penetrar a la circulación. La autoinfección permite: –– Los cuadros de hiperinfeccion que se desarrollan en individuos inmunodeprimidos, en cuyo caso hay implantación de parásitos no solo en intestino delgado sino en el intestino grueso y el pulmón. –– Que la parasitosis pueda persistir indefinidamente en una comunidad aun sin que ocurran reinfecciones externas.

Fig. 144.10. Ciclo de vida de Strongyloides stercoralis.

no se alimentan y están listas para hacer contacto con la piel o las mucosas. Cuando eso sucede, penetran a través de estas y por vía hemática llegan al pulmón, atraviesan los alveolos, ascienden por el árbol respiratorio hasta la laringe y luego son deglutidas llegando al duodeno donde invaden la mucosa duodeno-yeyunal y se hacen parásitos adultos con capacidad de producir huevos e iniciar nuevamente el ciclo. Ciclo indirecto: en este ciclo se incluyen una o más generaciones de parásitos de vida libre. Los parásitos de vida libre se forman a partir de larvas rabditiformes que genéticamente están predeterminadas a producirlos. Los machos y las hembras copulan y dan lugar a huevos que generan larvas rhabditiformes que a su vez producen nuevos adultos de vida libre. Algunas de las larvas rhabditiformes se transforman en filariformes y continúan el ciclo directo como se describe previamente. Estudios realizados por el profesor Pedro Kourí y su grupo de trabajo en la primera mitad del siglo pasado evidencian que, al menos en Cuba, cuando las condiciones ambientales son favorables para el parásito (temperaturas más cálidas) se desarrolla con mayor frecuencia el ciclo indirecto. Este ciclo es más ventajoso ya que por cada larva rhabditiforme que se haga hembra se producen unas 30 larvas filariformes, en tanto que en el ciclo directo (más común cuando las temperaturas son más frescas) cada larva rhabditiforme solo produce una larva filariforme y por consiguiente la probabilidad de perpetuar la especie es mucho menor. Autoinfección endógena y exógena: esta alternativa se desarrolla cuando las larvas rhabditiformes (L1) se

El tiempo requerido por el parásito para llegar al intestino delgado y hacerse adulto, desde que la larva penetra la piel del individuo susceptible, es de aproximadamente 1 mes. Es ese el periodo prepatente de la infección y constituye un dato importante a la hora de imponer los tratamientos para eliminar esta parasitosis.

Fisiopatología Las alteraciones fisiopatológicas relacionadas con la presencia de Strongyloides stercoralis se corresponden con las lesiones producidas en las diferentes localizaciones en el hospedero durante el proceso invasivo (cutáneas, pulmonares e intestinales). En la mayor parte de los casos la infección es benigna con tendencia a la cronicidad y solo se descubre de manera accidental o en el curso de estudios en casos de eosinofília periférica. Alteraciones cutáneas La penetración inicial de la piel por las larvas filariformes (L3) de Strongyloides stercoralis provoca reacciones escasas o nulas aunque si el número es elevado puede haber prurito y eritema en los puntos de penetración. La entrada se produce, principalmente en los espacios interdigitales de los pies, pero puede ocurrir en cualquier superficie de la piel o mucosas expuestas. Las penetraciones repetidas condicionan respuestas alérgicas, a veces, severas. En individuos sensibilizados, las larvas no siempre consiguen migrar de inmediato a los pulmones, sino que se desplazan por la piel y producen una erupción exudativa parecida a la producida por Ancylostoma braziliense o Ancylostoma caninum (síndrome de larva migrans cutánea). En 1949 se comunican varios centenares de casos de erupciones migratorias en ex-prisioneros de guerra del lejano Oriente (larva currens/larva corredora). Estas lesiones se presentan en individuos infectados por

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Strongyloides stercoralis. Una característica común de todos los casos fue la progresión rápida e intermitente de la erupción que a veces alcanzaba los 10 cm/h. Con el decursar de los años se ha demostrado que ese comportamiento se relaciona no solo con las larvas de Strongyloides stercoralis sino con las de Strongyloides fuelleborni, parásito común en monos asiáticos que se transmite a través de huevos expulsados en sus materias fecales. Muchos autores consideran que este tipo de comportamiento (larva currens) es el que caracteriza las larvas de Strongyloides stercoralis y no la migración larvaria cutánea clásica propia de los parásitos hematófagos. Alteraciones pulmonares Las larvas llegan a los pulmones rompen los capilares pulmonares y penetran en los alveolos provocando pequeñas hemorragias, exudados e inflamación cuya intensidad varía de acuerdo a la cantidad de larvas involucradas en el proceso. Debido a que la infección masiva es poco común lo más frecuente es que las lesiones no se traduzcan en síntomas evidentes. En ocasiones las larvas se alojan en el epitelio bronquial, donde alcanzan la madurez y producen una bronquitis crónica o síntomas asmatiformes, con aparición de larvas en el esputo. Alteraciones intestinales En infecciones intensas la mucosa puede adoptar un patrón como panal de abejas por la abundancia de parásitos adultos y larvas. Los parásitos conducen a un proceso inflamatorio local cuya intensidad es proporcional con la cantidad de gusanos presentes. En caso de infecciones severas pueden aparecer ulceraciones o granulomas. Las lesiones son más comunes en duodeno o yeyuno aunque, en casos de hiperinfeccion se pueden presentar en todo el intestino delgado y el grueso. En estos casos las lesiones son más extensas, pueden confluir, producir necrosis de la mucosa y dar origen a ulceraciones. Strongyloides stercoralis puede producir síndrome de malabsorción intestinal. Alteraciones en otras vísceras En los casos en los que se produce la autoinfección en los que la carga parasitaria es elevada, las larvas pueden invadir órganos diferentes al intestino. Se puede producir migración a los ganglios linfáticos, pulmón, hígado y cerebro. Los parásitos adultos solo son encontrados en el intestino o en los pulmones.

Diagnóstico clínico Entre 20 y 70 % de los 50 millones de personas que cada año viajan desde los países industrializados hacia los países en vías de desarrollo padecen de alguna desviación de su salud relacionada con esos viajes. Si bien la mayor parte de esas afecciones son ligeras, entre 1 y 5 % de los casos requieren atención medica y tratamiento medicamentoso y uno de cada 100 000 muere. La mayoría de los individuos infectados por Strongyloides stercoralis son asintomáticos, sin embargo, pueden ocurrir cuadros de hiperinfección o de disemi nación del parásito a órganos fuera del intestino. Alrededor de la mitad de las infecciones que ocurren en personas inmunocompetentes son asintomáticas. La carga parasitaria, el estado nutricional e inmunológico del huésped y la prontitud con que se haga el diagnóstico parecen ser elementos importantes en el desenlace clínico. Los primeros síntomas causados por la invasión de las larvas ocurren en la piel o las mucosas. Consiste en una dermatitis pruriginosa y exudativa que induce al rascado y puede infectarse secundariamente. Como se ha explicado la migración de las larvas por la piel produce canales serpiginosos de rápida progresión (larva currens) mayormente localizados en la región perianal. El paso de las larvas por los pulmones puede no conducir a síntomas o signos si el número de parásitos es reducido. Sin embargo, puede aparecer tos, expectoración y elevación de la temperatura corporal si la carga parasitaria es mayor. Es oportuno aclarar que aun infecciones ligeras pueden conducir a cuadros respiratorios evidentes y, por el contrario, cargas parasitarias mayores no inducir síntomas o signos a este nivel. Se ha descrito casos en los que los síntomas y signos se asocian con el síndrome de Löffler. Cuando los parásitos permanecen por más tiempo en el pulmón y llegan a adultos se desencadena la estrongiloidosis pulmonar, con síntoma de bronquitis o bronconeumonía, hemoptisis y expectoración abundante. Este cuadro frecuentemente se asocia a individuos inmunodeprimidos en los que se desarrollan ciclos de autoinfección. La infección bacteriana secundaria puede agravar la situación morbosa del paciente. El dolor epigástrico de intensidad variable parece ser el síntoma más frecuente asociado con esta parasitosis. A veces agudo, con sensación de punzado o ardor. La existencia de esos síntomas y eosinofilia periférica son evidencias suficientes para pensar en Strongyloides stercoralis. Nauseas, vómitos, diarreas profusas que pueden alternar con periodos de constipación son síntomas frecuentes en estos pacientes. Generalmente, la intensidad de los síntomas y signos es proporcional al número de parásitos presentes.



Síndrome de hiperinfección Esta forma de presentación se caracteriza por la invasión masiva del intestino delgado y grueso que conduce a síntomas y signos potencialmente graves. Dolor abdominal, diarreas profusas, nauseas, vómitos y tendencia a la pérdida rápida de peso comprometiendo el proceso de absorción de los alimentos y depleción proteica son elementos característicos de este síndrome clínico. La existencia de espasticidad y pliegues irregulares en el duodeno al examen radiológico evidencian el proceso inflamatorio. Se pueden presentar cuadros hemorrágicos y obstrucción intestinal así como peritonitis, esofagitis, gastritis y colitis seudomembranosa. La invasión de diferentes órganos por larvas del parásito conduce a la aparición de síntomas y signos propios de esos órganos. En este sentido se han descrito hepatitis granulomatosas y encefalitis. Strongyloides stercoralis es considerado un parásito oportunista. Las principales complicaciones se deben a la existencia de infecciones bacterianas secundarias que aparecen a partir de microrganismos transportados en la superficie de las larvas o incorporados en su aparato digestivo provenientes del intestino humano. Meningitis, endocarditis, neumonías, colecistitis y peritonitis son las complicaciones mayormente notificadas.

Epidemiología Strongyloides stercoralis predomina en zonas rurales de países tropicales. Las características del parásito de reproducirse dentro del intestino sin necesidad de reinfecciones externas, permite que algunas personas que han adquirido la parasitosis en países tropicales y se trasladan a otras áreas donde no existe, se puedan mantener infectados por muchos años. La capacidad de reproducción en la tierra, con formación de generaciones de gusanos de vida libre, que pueden mantener infectada una zona determinada por mucho tiempo o de manera permanente, constituye una característica epidemiológica exclusiva de esta parasitosis. Se debe considerar la infección en personas que viven en áreas donde se ha demostrado la presencia del parásito y por su labor profesional, recreativa o en el caso de los niños el juego, se ponen en contacto con tierra contaminada.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la parasitosis se debe hacer con otras enfermedades que produzcan duodenitis, eosinofilia diarrea y malabsorción intestinal.

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Dentro de este grupo se debe incluir el esprue tropical, úlcera duodenal, giardiasis, colecistitis, y pancreatitis. En caso de individuos inmunodeprimidos, los eosinófilos no están elevados y las manifestaciones clínicas son variadas por lo que otras enfermedades deben ser consideradas, dentro de estas: tuberculosis, micosis, paragonimosis, ascariosis y eosinofilia pulmonar tropical. Las manifestaciones cutáneas se deben diferenciar de las producidas por Schistosomas sp., Gnathostoma spinigerum o ancilostomidios.

Exámenes complementarios Como se ha mencionado en diferentes capítulos de este texto, el diagnóstico de cualquier desviación de la salud humana debe basarse en elementos clínicos y epidemiológicos complementados con el uso racional de los medios diagnósticos. En el caso de Strongyloides stercoralis el diagnóstico se basa en la identificación de las larvas en materia fecal, líquido duodenal o esputo del individuo infectado. La existencia de dolor epigástrico y eosinofilia periférica son evidencias suficientes para pensar en esta parasitosis. Se debe prestar especial atención a los individuos inmunodeficientes ya que en estos casos puede no existir eosinofilia. El diagnóstico de esta parasitosis es difícil. Los helmintos intestinales son buenos productores de dolor abdominal, no tanto de diarreas. En la parasitosis que se discute esa condición no es totalmente cierta ya que Strongyloides stercoralis si es buen productor de diarreas. En no pocas ocasiones el diagnóstico solo se realiza como resultado de un hallazgo ocasional a partir de un examen de heces de rutina. Es conveniente realizar más de un examen de heces debido a que la liberación de las larvas (L1) al exterior es intermitente. El examen directo de heces con Lugol, eosina y solución salina es un método adecuado para el diagnóstico, sin embargo, la utilización de técnicas de concentración como la de Ritchie puede incrementar la probabilidad diagnóstica. El cultivo de larvas utilizando arena o carbón vegetal o a través de la técnica de Harada Mori permite diferenciarlas de las de los parásitos hematófagos. La identificación de las larvas también es posible con el método de Baerman. La biopsia de la mucosa intestinal, el estudio de líquido duodenal aspirado con sondas y el análisis de muestras de esputo pueden aportar información adicional. Los diferentes métodos de diagnóstico serológicos constituyen herramientas adicionales en el diagnóstico; sin embargo, son engorrosos, costosos y necesitan adiestramiento adicional del personal de laboratorio

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Parte XII. Parasitismo intestinal

para su ejecución por lo que no son tan utilizados en la actualidad ante la eficacia de los métodos convencionales. La endoscopia digestiva superior y, en los casos de infecciones masivas, la colonoscopia, pueden ser útiles para el diagnóstico al permitir observar las lesiones macroscópicas y permitir la toma de muestras para biopsias. En relación con los exámenes radiológicos del tracto intestinal, al inicio de la enfermedad, se evidencia irritación e inflamación con dobleces de la mucosa. Puede haber dilatación o duodenitis ulcerativa. En estadios avanzados aparece fibrosis, estrechamiento, rigidez y disminución de la peristalsis.

Tratamiento Preventivo: Considerando que esta parasitosis es una helmintosis transmitida por el contacto con el suelo, las medidas preventivas más eficaces son: –– Fomentar hábitos higiénicos adecuados, en particular, el uso de calzado y evitar el fecalismo al aire libre. –– Antes de indicar tratamientos inmunodepresores descartar la presencia de Strongyloides stercoralis. Curativo: Todo caso debe ser tratado y su curación comprobada por parasitología. Los medicamentos disponibles en la actualidad son: ivermectina, tiabendazol y albendazol. Estos medicamentos se pueden utilizar solos o en combinación aunque no existen suficientes estudios que avalen la superioridad, si existiese, de una alternativa u otra. –– Ivermectina: es un medicamento que se absorbe bien por vía oral, con un tiempo máximo de unas 4 h. Actúa sobre nervios y células musculares del parásito induciendo parálisis y muerte. Es metabolizada ampliamente y su tiempo de vida medio es de unas 18 h. Es eliminado por las heces. Posee eficacia demostrada en el tratamiento de Strongyloides stercoralis en dosis de 200 μg/kg de peso un día. Puede repetirse al segundo dia en casos de hiperinfección. –– Tiabendazol (Tableta 500 mg): la eficacia de este medicamento es variable. La dosis recomendada en pacientes inmunocompetentes es de 25 mg/kg de peso distribuidos cada 6 u 8 h por 3 o 5 días. En casos graves o en inmunodeficientes la dosis debe aumentarse a 50 mg/kg de peso distribuidos cada 6 u 8 h y por 10 días. –– Albendazol (Tableta 200 y 400 mg): su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la absorción

de la glucosa por el parásito lo que conduce a la muerte por agotamiento de la fuente de energía. Otros mecanismos han sido invocados, entre estos, el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa lo que inhibe la respiración celular. La dosis recomendada es de 400 mg/día por 3 a 6 días en individuos inmunocompetentes y 800 mg/día por 6 a 10 días en inmunocomprometidos.

Trichostrongylus La enfermedad (tricostrongilosis) producida por los parásitos de este grupo es una zoonosis relativamente común entre animales herbívoros a escala global. En el hombre se presenta en áreas geográficas donde el humano vive en contacto estrecho con animales domésticos, particularmente con los que duermen dentro de las casas. La prevalencia mundial es de unos 5 millones de casos siendo más frecuente en Irán, Turquía, Egipto, China, Corea y Japón. En América Latina es una parasitosis que no constituye un problema de salud.

Morfología Son gusanos pequeños (0,5 a 1 cm de longitud) que viven adosados a la mucosa del intestino delgado, carecen de cápsula bucal diferenciada y presentan una muesca claramente apreciable en la región ventral, en el sitio donde desemboca el poro excretor. Los machos tienen bolsa copulatriz con espículas fuertes. Los huevos miden entre 80 a 100 μm, son ovales, alargados con una cápsula hialina de cubierta que recuerdan los huevos de los ancilostomídios, excepto a su forma más alargada y sus extremos más puntiagudos. Las larvas resultantes son subrhabditiformes con cavidad esofágica larga y capilar, un esófago con porción anterior larga y ovoide, y una porción estrecha por detrás del anillo nervioso seguido de un bulbo en el extremo posterior. En la región anal las larvas tienen una desviación dorsal apreciable.

Ciclo de vida Habitualmente, los huevos son eliminados en estado de mórula, y en condiciones favorables de humedad y temperatura pueden eclosionar en 24 h originando larvas que permanecen en ambiente, preferentemente en la hierba, hasta que son ingeridos por los animales susceptibles. Sin hacer ciclo pulmonar se adhieren a la mucosa de la parte alta del intestino delgado, donde crecen. Allí se hacen parásitos adultos e inician la liberación de huevos al exterior.



Capítulo 144. Helmintos. Nemátodos

Son hematófagos, sin embargo, los casos humanos descritos no presentan anemia intensa relacionada con la infección.

Fisiopatología Las alteraciones fisiopatológicas relacionadas con la presencia del helminto son consecuencia de la acción mecánica del parásito en la pared del intestino delgado. En las infecciones graves provocadas por la invasión de gran número de parásitos puede ocurrir descamación, erosión y hemorragia de la mucosa.

Diagnóstico clínico Las infecciones son generalmente leves por lo que es frecuente que la presencia del parásito no se traduzca en síntomas y signos. En los casos graves es frecuente el dolor epigástrico asociado con anorexia, náuseas, diarrea persistente, anemia e inflamación del colédoco y la vesícula biliar. Puede existir cefalea, mareo y debilidad general. La eosinofilia es frecuente.

Epidemiología Se debe pensar en la parasitosis cuando se atienden individuos que viven en áreas endémicas de la parasitosis o visitan esos sitios. Si a la información anterior se suma que esos individuos no tienen adecuados hábitos higiénicosanitarios, tienen contacto frecuente con tierra y no utilizan calzado el nivel de sospecha es mayor.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la parasitosis se debe hacer con otras enfermedades que produzcan duodenitis, eosinofilia diarrea y malabsorción intestinal. Dentro de este grupo se debe incluir el esprue tropical, úlcera duodenal, giardiosis, colecistitis, y pancreatitis.

Exámenes complementarios El diagnóstico a partir de las materias fecales es difícil debido a la intermitencia en la producción de huevos. El examen directo de heces con lugol, solución salina o eosina es un método adecuado para la identificación de huevos del parásito en heces de individuos infectados. Sin embargo, el cultivo por el método de Harada-Mori permite, adicionalmente, la diferenciación de las larvas de las de otros helmintos como Strongyloides stercoralis o las de ancilostomidios.

Tratamiento Preventivo:

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Las medidas preventivas más eficaces para prevenir la aparición de nuevos casos son: –– Educación sanitaria a la comunidad. –– Hervir el agua de consumo y evitar el fecalismo al aire libre. –– Cocción adecuada de los alimentos. Curativo: Todos los casos deben ser tratados. Albendazol y pamoato de pirantel son los medicamentos más utilizados. –– Albendazol (Tabletas 200 y 400 mg) 400 mg en dosis única. –– Pamoato de pirantel (Tabletas 125 mg) 11 mg/kg en dosis única.

Toxocara La toxocariosis por larva migrans visceral es una zoonosis parasitaria, causada por larvas de los nematodos del género Toxocara. Las dos principales especies patógenas para el hombre son: Toxocara canis, parásito de perros y zorros, y Toxocara cati, parásito de gatos. Otros agentes involucrados, con mucha menor frecuencia, son Toxaca leonina. y el Baylisascaris procyionis El hombre se infecta de manera accidental al ingerir estadios larvarios de nematodos provenientes de un animal. El hombre es considerado hospedero paraténico anormal. Se consideran hospederos paraténicos normales las ratas, ratones y otros animales herbívoros. Es una enfermedad crónica, por lo regular benigna que afecta fundamentalmente a niños que mantienen contacto estrecho con sus mascotas, juegan en cajas de arena y parques públicos, susceptibles de estar contaminados con heces disueltas de perros y gatos. Esta parasitosis también ha sido denominada “síndrome de larva migrans visceral” (SLMV) y “ocular” (SLMO). Este síndrome fue descrito por primera vez, por Beaver y colaboradores, en 1952. El concepto de larva migrans involucra la migración de estadios larvarios de nematodos provenientes de un animal en un hospedero no habitual, en el que no puede desarrollar el estadio adulto. Estas larvas pueden migrar durante meses o años, ocasionando reacciones inflamatorias locales o sistémicas según el órgano afectado. En ocasiones, el sistema inmunológico puede neutralizar el parásito; sin embargo, la inmunidad generada en una primera infección no logra proteger contra futuras reinfecciones. Se ha descrito que las larvas pueden sobrevivir durante muchos años e incluso de por vida en el hospedero humano, causando hemorragia, necrosis, reacción inflamatoria eosinofílica y formación de granulomas no siempre perceptibles.

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Parte XII. Parasitismo intestinal

Agente etiológico Nematodos del género Toxocara u otras especies relacionadas (geohelmintos). Producen la infección en el hombre mediante los huevos embrionados o larvas infectivas.

Morfología Huevos: son similares a los de Ascaris suum pero un poco mayores de tamaño, miden 85µ de diámetro, son subglobulosos, presentan una cubierta irregular, el protoplasma se aprecia con un aspecto granuloso y no están embrionados cuando salen a través de las heces de los cánidos infectados. Presentan un sistema reticular superficial de cresta y nervaduras. Larvas: las larvas de Toxocara canis miden aproximadamente 0,4 µ de longitud por 0,015 a 0,021 de diámetro y son fácilmente distinguibles de las larvas de otras especies. En el medio externo casi siempre se encuentran en el interior de los huevos. Adultos: las especies del género Toxocara pueden ser distinguidas entre sí teniendo como base la morfología de los labios, las aletas cervicales, longitud de las espículas y las características del aparato reproductor femenino. El macho mide de 4 a 6 cm y la hembra es mayor llegando a alcanzar de 6 a 15 cm. En la región cervical de ambos sexos existen aletas que son mucho más largas que anchas, miden de 2 a 4 mm por 0,2 mm. El esófago alcanza alrededor de 5 mm de largo incluyendo el ventrículo, el cual mide 0,5 mm de longitud. En la hembra la vulva se encuentra situada entre la quinta y sexta partes anteriores del cuerpo del verme.

Ciclo de vida El nematodo Toxocara canis está bien adaptado para garantizar su supervivencia y transmisión a sucesivas generaciones en sus hospedadores definitivos, el perro y otros cánidos salvajes. Los gusanos adultos viven aproximadamente 4 meses en la porción proximal del intestino delgado. Las hembras adultas producen 200 000 huevos por día. Estos huevos no son embrionados y por lo tanto no son infectivos. El hospedador definitivo, el animal, frecuentemente adquiere el parásito de su madre, antes o a poco de nacer, por la migración transplacentaria y transmamaria de las larvas. A lo largo de la vida del animal pueden sucederse periodos de transmisibilidad y periodos latentes.Los cachorros son los principales excretores de huevos por las heces. Entre las 3 semanas de nacidos hasta los 3 meses de edad estos eliminan huevos en elevada cantidad.

Existen reportes de casos donde se han encontrado 15 000 huevos/g de heces. En condiciones favorables los huevos depositados en el suelo se embrionan en un periodo de 2 a 6 semanas. Estos huevos embrionados constituyen la forma infectante para el perro y otros hospedadores, incluido al hombre que la puede adquirir a través de sus manos, el agua contaminada y los alimentos mal lavados, como frutas y vegetales, también se ha reportado la infección por la ingestión de carnes crudas como vísceras de aves y otros animales herbívoros, como sucede en algunas comunidades de Japón. En los cachorros el ciclo evolutivo se cierra. Los huevos embrionados pasan al duodeno, eclosionan y liberan larvas de segundo estadio (L2) las cuales atraviesan la pared duodenal y alcanzan el hígado, a través del sistema porta llegan al corazón y de ahí a los pulmones, posteriormente ascienden por el tractos respiratorio ya convertidas en larvas de tercer estadio (L3), estas son deglutidas y pasan nuevamente al intestino delgado donde sufren la cuarta y última muda que constituye el paso a la fase adulta. El macho y la hembra copulan, esta última pone huevos que salen con las heces. En los adultos este ciclo se cierra en muy pocos casos debido a que las L2 se quedan en los tejidos. En el hombre después de la ingestión de huevos embrionados, estos pasan al duodeno y por vía sanguínea y linfática las L2 emprenden la migración hística, los órganos más afectados son el hígado, los pulmones, el cerebro, los ojos, los músculos esqueléticos y otros tejidos, originando hemorragia, necrosis, reacción inflamatoria eosinofílica y eventualmente la formación de granulomas.

Fisiopatología Las migraciones larvarias (tanto en perros como en hospedadores paraténicos donde se incluye al hombre) provocan daños fundamentalmente a nivel de los órganos o tejidos donde se localicen. La eliminación de mudas y líquidos de mudas (según proceda) y de otras secreciones o excreciones por parte de las larvas ejercen acción antigénica que puede causar respuesta inmunopositiva y efectos anafilácticos y alérgicos. Producto de esto aparecen pequeños granulomas que contienen numerosos eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden donde los parásitos pueden reconocerse o no, estas lesiones tienen un área central necrótica e infiltrado inflamatorio mixto con numerosos eosinófilos y un número variable de neutrófilos, linfocitos, histiocitos epitelioides y células gigantes. Además hay acción

traumática y expoliatriz hematófaga e histófaga aunque se plantea que esta no es la causa de la anemia que se puede presentar. Se desarrolla acción mecánica obstructiva en el pulmón y el hígado pudiendo ser manifiesta.

Diagnóstico clínico La toxocariosis es probablemente la zoonosis producida por nematodos más propagada en el mundo. En los países desarrollados el síndrome de larva migrans visceral producido por Toxocara ha sido referido como la segunda causa de infección helmíntica, en los países subdesarrollados a pesar de que otras helmintiosis son altamente prevalentes, la toxocariosis humana puede ser muy frecuente. Las formas clínicas de la toxocariosis en humanos pueden ser clasificadas como sigue: –– Sistémica: larva migrans visceral, completa o clásica (LMVc) e incompleta (LMVi). –– Compartimentada: toxocariosis ocular (TO) y neurológica (TN). –– Toxicariosis encubierta (TE). –– Toxicariosis asintomática (TA). Mediante esta clasificación se logra un mejor entendimiento entre los rasgos clínicos observados, los mecanismos inmunopatológicos implicados, incluyendo la intensidad de la respuesta serológica, y la localización de las larvas de Toxocara. Las manifestaciones y el curso clínico están determinados por el tamaño del inóculo, la frecuencia de reinfecciones, la localización de las larvas de Toxocara y la respuesta del hospedador. El tamaño del inóculo y la frecuencia de reinfecciones no pueden ser medidas en humanos pero las infecciones son asumidas como frecuentes en ambientes altamente contaminados con huevos de Toxocara o en niños con geofagia. La localización de la larva puede ser identificada por el examen clínico cuando está envuelto el ojo o el cerebro y por técnicas imaginológicas en el caso de granulomas hepáticos . Forma sistémica: el síndrome larva migrans visceral completa o clásica incluye a la forma sistémica severa de toxocariosis caracterizada por alta eosinofilia, hepatoesplenomegalia, fiebre, hipergammaglobulinemia y compromiso pulmonar. Los casos de larva migrans visceral completa o clásica, con condiciones clínicas severas son poco comunes y ocurren mayormente en niños pequeños. La posible consecuencia de una prolongada y extensiva eosinofilia es la fibrosispulmonar y la miocardiosis eosinofílica.

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Lo más común es el síndrome de larva migrans visceral incompleta, en este solo aparecen algunos síntomas de la forma clásica como hepatomegalia y eosinofilia. Forma compartimentada: estas formas (toxocariosis ocular y neurológica) han sido clasificadas por separado de otras formas debido a que el ojo y el cerebro son órganos donde comúnmente ocurre la migración final de las larvas de Toxocara. Existe amplia información sobre la toxocariosis ocular, esta es más observada que la toxocariosis cefálica. Sin embargo esta no es razón para creer que el cerebro es menos invadido que el ojo, la afectación del cerebro en invasiones parasitarias es asintomática con frecuencia por lo que permanece sin diagnosticar. Ha sido hipotetizado que la toxocariosis ocular ocurre en infecciones con bajas dosis infectivas que conllevan a un insuficiente estímulo a la respuesta inmune protectora. Por otro lado, en infecciones con altas dosis de larvas invasivas de Toxocara, el efecto filtrador del hígado no puede controlar toda la invasión y por tanto el número de larvas migrando para otros órganos puede ser considerable. La toxocariosis ocular es una enfermedad relativamente nueva, los cambios histológicos fueron descritos por Wilder en 1950 y su agente causal fue identificado por Nichols en 1956. En el cerebro las larvas de Toxocara no se encapsulan y los tractos dejados por su migración producen pequeñas áreas de necrosis e infiltrado inflamatorio mínimo. En los casos de toxocariosis neurológica sintomáticos la sintomatología varía considerablemente. De cualquier modo, han sido reportados síntomas como déficit neurológico agudo, trastornos de la conducta y meningoencefalitis eosinofílica en casos humanos individuales de toxocariosis. Forma encubierta: la toxocariosis encubierta permanece sin diagnosticar con frecuencia pero puede ocurrir comúnmente. Por definición, la toxocariosis encubierta es caracterizada por síntomas y signos no específicos no incluidos dentro de las categorías larva migrans visceral completa, larva migrans visceral incompleta, toxocariosis ocular o neurológica. La toxocariosis encubierta parece depender en menor grado de la reacción local a las larvas de Toxocara pero son varios los órganos incluidos en la respuesta inmunopatológica del hospedador. Los órganos predispuestos pueden diferir entre los individuos y debido a esto la expresión clínica de la toxocariosis encubierta varía ampliamente. Se puede presentar compromiso pulmonar como asma, bronquitis aguda, neumonitis, con o sin síndrome de Loeffler. Es importante señalar

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Parte XII. Parasitismo intestinal

que no se ha encontrado asociación significativa entre la infección por Toxocara y el padecimiento de asma, no obstante, el asma puede ser un síntoma incluido en la patogenia de la toxocariosis. Los pacientes que padecen asma y presentan anticuerpos IgE e IgG contra Toxocara son considerados como casos de toxocariosis. También se pueden presentar afecciones dérmicas como urticaria y prurito linfadenopatía, miositis y síndrome seudorreumático como astralgia y artritis eosinofílica y linfocítica, dolor abdominal, síndrome de irritación intestinal vasculitis sistémica y equímosis. En pacientes con síndrome nefrótico se han detectado altos niveles de IgM específicas a Toxocara, esta relación causal es poco conocida. Forma asintomática: la infección parasitaria por Toxocara canis en humanos es asintomática usualmente. La toxocariosis asintomática diagnosticada por serología positiva ocurre principalmente en infecciones viejas y puede o no estar acompañada de eosinofilia. Las larvas de Toxocara pueden ser reactivadas en cualquier tiempo para luego migrar. Existen aspectos fundamentales a tener en cuenta para el diagnóstico de la toxocariosis en humanos: –– Características e historia del paciente. –– Signos y síntomas clínicos. –– Histopatología. –– Serología positiva. –– Eosinofilia. –– Altos niveles de IgE. Características e historia del paciente: la edad del paciente indica el riesgo incrementado a padecer toxocariosis clínicamente expresada. El síndrome larva migrans visural clásico es más frecuente en niños de alrededor de 5 años de edad. La presentación clínica de la toxocariosis ocular varía según la edad, la endoftalmitis difusa ocurre con mayor frecuencia en el grupo de edad de 2 a 9 años, el granuloma de la retina en el de 6 a 14 y la paraplanitis en el de 6 a 40. El sexo no es un factor importante en la frecuencia de la toxocariosis en las poblaciones humanas. El factor más relacionado con la toxocariosis clínica es la geofagia que ocurre fundamentalmente en niños menores que 5 años pero además se debe considerar el contacto directo con perros ya que en sus pelos pueden permanecer adheridos los huevos viables de Toxocara. Antiguamente se creía que las áreas rurales presentaban un mayor riesgo, actualmente se conoce que este es menor, la toxocariosis ha sido observada con mayor frecuencia en el ambiente urbano Signos y síntomas clínicos: en lo referido a los signos y síntomas clínicos, el síndrome de larva migrans

visceral clásico puede ser diagnosticado fácilmente por clínica pero el incompleto o los casos poco evidentes de toxocariosis ocular crean problemas en el diagnóstico con frecuencia. La sospecha de toxocariosis encubierta es la segunda o tercera opción en pacientes seropositivos que presenten signos y síntomas no específicos.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial incluye otras entidades causantes de eosinofilia, como reacciones a drogas, otras helmintiasis -como fasciola hepática, leucosis eosinofílica. Para la forma ocular, son pocas las entidades, puesto que la lesión es característica y un oftalmólogo entrenado la sospecha con facilidad.

Exámenes complementarios Los métodos indirectos sugieren que la infección por Toxocara puede ser responsable de una enfermedad presente en un paciente particular. Es difícil atribuir la importancia a la histología y a la serología, no obstante ambas pueden contribuir a la descripción clínica. Serología positiva: poco después de los trabajos de Wilder, 1950 y Nichols, 1956 comienzan a realizarse pruebas serológicas que indican la infección por Toxocara. Son usadas pruebas cutáneas, floculación de la bentonita, difusión en gel y otras, seguidas por la prueba de ELISA para detectar anticuerpos contra antígenos de secreción/excreción de Toxocara. La seropositividad es el marcador más importante de las infecciones por Toxocara en humanos y rodea a todo el espectro clínico de la toxocariosis desde formas asintomáticas a formas severas. No obstante, la seropositividad no indica necesariamente la relación causal entre la infección por Toxocara y un paciente con una enfermedad en curso. La serología, mediante ELISA usando antígenos de secreción-excreción, tiene una sensibilidad del 80 % y especificidad de 90 a 95 % que es superior en pruebas de inmunoblot. Los resultados falsos positivos pueden ocurrir en infecciones con Strongyloides, Trichinella y Fasciola. Los falsos negativos son raros y ocurren solo en infecciones muy recientes o muy viejas como es el caso de la toxocara ocular. La intensidad de las pruebas serológicas es medida por densidad óptica o por niveles de dilución. Los casos con densidad óptica menor que 1 200 raramente son sintomáticos y reflejan infecciones muy recientes, viejas u oculares. La densidad óptica igual a 1 800 es aceptada en la práctica como el límite entre toxocariosis sintomática y asintomática. Niños que viven en áreas altamente contaminadas y que presentan densidad óptica igual a 1 800 pueden

permanecer asintomáticos. En el síndrome larva migrans visceral, completa o clásica se presentan valores de densidad óptica por encima de 2 000 y pacientes con toxocara ocular tienen bajos valores de densidad óptica. En los casos sospechosos de toxocara ocular, valores de densidad óptica por encima de 0,250 ayudan a confirmar la enfermedad. Mediante el empleo de niveles de dilución se han empleado títulos mayores o iguales que 1:50 y mayores o iguales que 1:32 para indicar le infección por Toxocara. La medición de los antígenos de secreción/excreción puede ser más útil que las pruebas de anticuerpos al estimar la duración de la enfermedad ya que provienen de las larvas activas, además, la variación de estos antígenos en el suero o en el fluido intraocular, acompañado de los datos clínicos, ayuda a la valoración del tratamiento. Se ha empleado la prueba ELISA “sandwich” mediante el uso de un anticuerpo monoclonal que reacciona con la proteína soluble de secreción/excreción de 120 kDa, esta prueba confiere ventajas como la disminución de las reacciones falsos positivos. Eosinofilia: medida en sangre periférica es proporcional a la eosinofilia hística que es la reacción local a las larvas de Toxocara a los antígenos de estas presentes en los tejidos luego o durante la migración. Los eosinófilos son el componente más abundante en el infiltrado celular o granuloma. Su papel en la liquidación de las larvas de Toxocara es menos conocido que en otras parasitosis, probablemente debido al extendido periodo de invasión y también al desarrollo de mecanismos de evasión específicos por las larvas de Toxocara contra el ataque eosinofílico. La eosinofilia presente en pacientes seropositivos refleja la actividad del proceso patológico y esto juega un papel importante en decidir el tratamiento subsiguiente. Usualmente la intensidad de eosinofilia se corresponde con la intensidad de infección y también con la respuesta serológica. La eosinofilia no está presente en 73 % de los casos de toxocariosis encubierta, tampoco en 9 % de los que muestran el síndrome larva migrans visceral, ni en 81 % de los sospechosos de toxocariosis ocular. En casos asintomáticos, de toxocariosis encubierta o con el síndrome de larva migrans visceral incompleta con eosinofilia, esta se encuentra comúnmente en el rango de 400 a 1 000 eosinófilos por 109/L y en el caso del síndrome larva migrans visceral completa o clásica es de 3 000 por 109/L o mayor. Altos niveles de IgE: los anticuerpos IgE producidos contra Toxocara están presentes en varios casos de toxocariosis en humanos (54 %) y son altamente

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específicos. El nivel total de IgE es proporcional al nivel de anticuerpos IgE específicos contra Toxocara. Este es más alto en pacientes sintomáticos (35 %) que en asintomáticos (24 %) y es directamente proporcional al de IgG. En personas con signos cutáneos de alergia relacionados con Toxocara, los niveles totales de IgE altos son más frecuentes que la eosinofilia. Otros exámenes complementarios pueden resultar de utilidad como: hemograma, hepatograma, proteinograma electroforético y examen parasitológico de materia fecal con recolección seriada de 7 días para corroborar la coinfeccion con otras especies de geohelmintos u otras parasitosis intestinales. Además, estudios imaginológicos como radiografía de tórax, ecografía abdominal, electrocardiograma y ecocardiograma bidimensional.

Diagnóstico histológico Método directo de diagnóstico: en los seres humanos se cuenta con el método directo de diagnóstico que consiste en la observación directa de larvas de segundo estadio en el material histológico obtenido por biopsia. El material debe ser suficientemente grande y debe procesarse por un patólogo de experiencia pues pueden pasar inadvertidos. Esto unido al riesgo para la vida del paciente que implica en algunos casos la biopsia, constituye la desventaja del método directo en el diagnóstico de la toxocariosis humana. Inmunohistoquímica: la detección de los antígenos parasitarios por inmunohistoquímica puede ser de ayuda cuando no existen larvas identificables en los tejidos. La existencia de una larva de Toxocara en un ojo enucleado asociado con daños en el ojo provee la prueba del diagnóstico. El hallazgo de cambios típicos sin pruebas histológicas es considerado como un diagnóstico de certeza imparcial.

Epidemiología El estudio epidemiológico de toxocariosis es complejo ya que se deben considerar tres factores, así como su interconexión: la enfermedad en los cánidos, la contaminación ambiental y la toxocariosis humana. En varias partes del mundo, usando el examen coprológico, se ha reportado la prevalencia de Toxocara canis, resultando ser uno de los parásitos más usuales fundamentalmente en perros jóvenes. Por su importancia, la prevalencia de Toxocara canis es ampliamente estudiada en todo el mundo. La contaminación de los suelos por huevos de Toxocara es un factor importante que se debe considerar

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Parte XII. Parasitismo intestinal

en todo estudio epidemiológico sobre la toxocariosis. Según varios estudios realizados en parques públicos, áreas de recreación y jardines, los rangos de contaminación pueden ser tan pequeños como 0 o 1,3 % o tan elevados como 66 o 68,3 %. La transmisión de la toxocariosis al hombre se produce accidentalmente, la población infantil está más expuesta a adquirir esta parasitosis, en orden de importancia, los principales factores de riesgo son la geofagia y el contacto estrecho con suelos contaminados con huevos viables, consumo de alimentos contaminados con huevos larvados y el contacto con cachorros infectados. En un estudio realizado en Ciudad México se obtuvo que 1,9 % de las zanahorias y 6,5 % de los rábanos estaban contaminados con huevos de Toxocara, siendo embrionados 33,3 % de estos. El contacto directo con perros infectados juega un papel secundario en la transmisión ya que se necesita un periodo de incubación extrínseca de los huevos antes de que sean infectantes. No obstante, Olfe y Wright, 2003 encuentran huevos de Toxocara en el 25 % de las muestras de pelo de perros examinadas, 4,2 % de los huevos recolectados fueron embrionados y 23,9 % estaban embrionando. La densidad máxima de huevos embrionados y embrionando fue de 180 y 20 por gramo de pelo respectivamente, muy superior a la densidad reportada en muestras de suelo, esto sugiere que los perros pueden infectar a las personas por contacto directo. La exposición pasiva a ambientes no basta para adquirir la infección. En algunos estudios de grupos que por su ocupación se ven expuestos a riesgo, se encuentra que personas que trabajaban en perreras, veterinarios y sus ayudantes no muestran mayor positividad en las pruebas serológicas en comparación con los grupos control no expuestos al riesgo. Contrario a lo planteado anteriormente de un total de 102 trabajadores de perreras, 5,7 % presentaban títulos positivos por ELISA, lo cual fue significativamente mayor que la tasa de títulos positivos encontrada en un grupo no expuesto al riesgo. Se han investigado los factores de riesgo asociados con la Toxocariosis; 24 pacientes seropositivos a toxocariosis comprendidos en el rango de edad de 4 a17 años se comparan con un grupo control de sexo y edad similares y se encuentran asociaciones entre la Toxocariosis y la tenencia de perros en la casa alguna vez (p=0,004), un año anterior a la manifestación de la enfermedad (p<0,001) y también con la tenencia de un cachorro en el año anterior a la manifestación (p=0,002). No se encuentra asociación con la tenencia de gatos u otros animales Se comparan 10 pacientes con edades entre 4 y 14 años, con 40 controles de similar

sexo, edad, procedencia (urbana y rural) y escuela y se encuentran asociaciones significativas con la geofagia (p=0,002), con haber presentado convulsión (p=0,0002) y con asma (p=0,02). La asociación con la tenencia de perros, gatos y pájaros no fue significativa (p=0,04) lo que enfatiza sobre el riesgo potencial de los perros y gatos de los vecinos y los vagabundos. No hubo asociación con eczema). Estos estudios incluyen a un pequeño número de casos, no obstante las relaciones fueron fuertes. La asociación con geofagia no es sorprendente.

Prevalencia La infección sistémica por Toxocara es relativamente común en humanos con rangos de prevalencia que varían entre 3,6 y 86 % en diferentes países. La infección ocular es menos común que la sistémica. En un estudio ambispectivo que se realiza con la ayuda de oftalmólogos y optometristas durante 6 años en Alabama, EE.UU., se concluye que la prevalencia era de 1 caso por cada 1 000 habitantes). En una investigación realizada con 2 129 estudiantes no se encuentran casos de toxocariosis ocular, sin embargo, 31 % resulta ser seropositivo.

Tratamiento Muchos casos se autolimitan, cuando la inmunidad reprime al parásito. Sin embargo, para las formas sistémicas se prefiere administrar tratamiento farmacológico que, como para muchos nematodos, es relativamente sencillo y accesible para el enfermo, ya que se puede utilizar nematocidas de uso corriente. Existen varios esquemas de tratamiento con reconocida eficacia demostrada. Se recomienda el uso de: –– Mebendazol: 100 mg/12 h, durante 3 a 5 días. –– Albendazol: 15 mg/kg/día o 400 mg cada 12 h, durante 7 a 10 días. –– Thiabendazol: 50mg/kg/día en 1 o 2 dosis diarias, durante 7 días. Durante o poco después del tratamiento tienden a ocurrir reacciones alérgicas con aumento de los niveles de anticuerpos y eosinófilos indicando que han sido destruidas varias larvas y que aumenta el número de antígenos circulantes. El uso de esteroides para la prevención de las reacciones alérgicas locales que empeoren el cuadro clínico ha sido valorado en el tratamiento de la Toxocariosis principalmente. Se ha recomendado la prednisolona a la dosis inicial de 75 mg/día, decreciéndola gradualmente hasta los 4 meses de tratamiento. Nuevas aproximaciones al tratamiento

de la toxocariosis en humanos están dadas por el uso de liposomas que portan las moléculas de los benzomidazoles lo que mejora su solubilidad y biodisponibilidad.

Seguimiento Los pacientes con síntomas respiratorios agudos (disnea, sibilancias) de compromiso pulmonar pueden necesitar ser hospitalizados para los estudios con radiografía de tórax, para confirmar la presencia de infiltrados. En cambio, los que muestran compromiso hepático, puede ser necesaria la hospitalización para procedimientos diagnósticos, terapéuticos o ambos, como biopsia o cirugía láser. Para el control posterior del paciente, es útil realizar recuentos de eosinófilos, estudios de imágenes de las lesiones y títulos de anticuerpos IgG, IgE mediante ELISA o inmunoblot, aunque estos no necesariamente disminuyen en un corto plazo. En casos pulmonares se deben obtener radiografías de tórax, para verificar que los infiltrados hayan desaparecido. En los casos de compromiso hepático, el estudio de marcadores hepáticos (transaminasas y/o fosfatasa alcalina) son usados para el control posterior. En caso de compromiso ocular, se debe realizar fondo de ojo mensual o bimensualmente, según la remisión de la sintomatología.

Gnathostoma Gnathostomosis se llama a la enfermedad causada por un helminto del género Gnathostoma del cual se conocen varias especies: la más importante como causa de enfermedad humana es Gnathostoma spinigerum.

Fisiopatología y ciclo de vida Los huéspedes definitivos naturales son el perro, el gato y el tigre. Los parásitos adultos se localizan en tumores de la pared del estómago de estos animales. Por un pequeño orificio del tumor se liberan los huevos, que salen al exterior con las materias fecales del animal. Los huevos embrionan y maduran cuando caen al agua después de 5 a 7 días de haber sido eliminados. Los crustáceos o copépodos del género Cyclops, que están en agua dulce, ingieren las larvas que salen de los huevos. En el crustáceo, que es el primer huésped intermediario, el parásito muda y forma las larvas de primero y segundo estadios. Los peces de agua dulce ingieren los copépodos infectados, allí se forman las larvas de tercer estadio, las cuales se enquistan y forman una membrana fibrosa. Cuando el felino ingiere pescado infectado, que es el segundo huésped intermediario, la

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larva se desarrolla al estado adulto. El huésped humano se infecta al ingerir pescado infectado crudo o mal cocido. Como no es un huésped natural, las larvas no llegan al estado adulto y migran constantemente a través de los tejidos. Los parásitos adultos son cilíndricos de 1 a 3 cm de longitud, aunque las formas inmaduras tienen menor tamaño. Lo más característico es la presencia de un estrechamiento cefalítico seguido de un bulbo en el cual existen varias hileras de ganchos.

Diagnóstico clínico La enfermedad tiene un periodo de incubación después de la ingestión del pescado infectado, con tiempo muy variable que va desde 3 a 4 semanas hasta 3 años. Se pueden presentar síntomas no específicos del tracto gastrointestinal, producidos por la migración de la larva a través de la pared gástrica. Esta larva llega hasta el hígado, sin producir síntomas y de allí viaja a la piel, principalmente del tórax y el abdomen. La migración por la piel se presenta en dos formas, una superficial y otra profunda. Cuando es superficial, la lesión es reptante, formando uno o varios cordones sinuosos, eritematosos, indurados, de 0,5 a 1 cm de diámetro, de longitud variable. Estas lesiones son poco dolorosas a la palpación, pruriginosas, se desplazan superficialmente y desaparecen por intervalos de tiempo. Las lesiones subcutáneas son intermitentes durante 1 a 2 años y finalmente desaparecen. No hay fiebre ni síntomas generales. Ocasionalmente dan patología más severa como colecistitis, apendicitis aguda o absceso pleuropulmonar. En las formas profundas, aparecen súbitamente nódulos migratorios de tamaño variable, ovalados o redondeados. Se conoce la invasión ocular, con la producción de un nódulo que contiene el parásito. La enfermedad se ha identificado como endémica en Asia. En el Ecuador se ha descrito desde 1979 y se observa un brote epidémico en 1985. Se conocen algunos casos en Colombia y otros países de América Latina.

Exámenes complementarios El parásito es muy difícil de detectar por la rapidez con que se mueve. A medida que la lesión envejece, todos los cambios desaparecen, disminuye el número de eosinófilos y aumentan los linfocitos. Algunos casos se identifican por la observación del parásito obtenido quirúrgicamente de los nódulos como el encontrado en Colombia con invasión ocular. La presencia de eosinofilia elevada es un índice de la existencia de esta parasitosis, cuando se presume clínicamente. Las pruebas inmunológicas

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contribuyen al diagnóstico, principalmente por el método de ELISA.

Diagnóstico histológico La imagen histológica de la entidad se describe como una paniculitis migratoria eosinofílica. Los cambios se observan en el panículo adiposo, con infiltración masiva de eosinófilos en los septos y la presencia de algunos linfocitos, vasodilatación, edema y eritrocitos extravasados. El infiltrado también compromete la dermis profunda.

Tratamiento El tratamiento es quirúrgico o mediante antihelmíntico. Se ha utilizado con éxito el tratamiento con albendazol. En un estudio en Tailandia se tratan 112 pacientes, la mitad con 400 mg/día y la mitad con 400 mg dos veces al día, ambos grupos por 21 días y se obtiene una curación clínica de 94 %, igual para ambos grupos con reducción del recuento de eosinófilos y de la IgG. La droga fue bien tolerada.

Capillaria hepática La Capillaria hepática provoca una enfermedad poco común y a veces mortal en humanos. Desde 1924, año en que se le reconoce como enfermedad por la Organización Mundial de la Salud, se han notificado casos en África, América, Asia, Europa y la Cuenca del Pacífico. Los humanos, son hospederos accidentales. Los roedores (entre 10 y 86 % infectados); y con mucha menor frecuencia otros animales como las ardillas, castores y liebres europeas constituyen los hospederos naturales de Capillaria hepatica y el sitio de localización habitual en el hígado. La enfermedad producida por Capillaria hepatica se denomina capilariosis hepatica.

Morfología Capillaria hepatica tiene un extraordinario parecido con Trichius trichiura aunque su porción anterior fina es algo más corta. Tiene color rosado más o menos intenso, mide entre 2 y 5 cm de longitud y posee una porción anterior muy delgada, en tanto el resto de su cuerpo es bastante grueso. La hembra es algo mayor que el macho y los huevos que produce tienen forma oval, con dos tapones mucosos en sus extremos y miden entre 50 y 75 μm en su diámetro mayor y entre 30 y 35 μm en su diámetro menor. Presentan cubierta externa con poros radiados.

Ciclo de vida El ciclo natural de esta parasitosis involucra dos hospederos, roedores y carnívoros. Los gusanos adultos producen huevos que permanecen en el hígado de los roedores. Los huevos solo salen al exterior si muere el roedor o si es ingerido por un carnívoro (perros o gatos); en cuyo caso los huevos son liberados al medio con las heces de esos animales. Por cualquiera de los mecanismos los huevos deben caer en tierra húmeda para embrionar.Una vez embrionados un nuevo roedor se infecta al ingerir los restos del anterior o a partir de la ingestión de las heces de perros o gatos infectados. El humano se infecta de manera accidental de huevecillos presentes en diferentes fuentes. Esta parasitosis, como Ascaris lumbricoides y Trichius trichiura, se incluye dentro del grupo de las geohelmintosis. Al ser ingeridos por un huésped apropiado, los huevos embrionados hacen eclosión en el intestino; las larvas migran a través de la pared intestinal y son llevadas por el sistema porta hasta el higado, donde maduran y producen huevos en un periodo de aproximadamente 1 mes. Pueden producirse infecciones espurias. Eso sucede cuando aparecen huevos en las heces después de ingerir hígados infectados, crudos o cocidos de forma insuficiente. Como los huevos no están embrionados no es posible que se desarrolle el proceso infeccioso en esos casos.

Fisiopatología Las alteraciones producidas por Capillaria hepatica en animales o humanos infectados están estrechamente relacionadas con la acumulación de huevos y parásitos adultos en el hígado. La reacción inflamatoria subsiguiente induce respuestas, ocasionalmente exageradas, que con el tiempo conducen a fibrosis. Cuando la carga parasitaria es alta ocurre gran destrucción del parénquima hepático y aparece la cirrosis. Es posible que la carga parasitaria sea ligera en cuyo caso las funciones hepáticas no están comprometidas y por tanto la infección transcurre de manera subclínica o como un cuadro inespecífico (dispepsia biliar).

Diagnóstico clínico Capillaria hepatica no se transmite directamente de persona a persona y tiene un periodo de incubación de 3 a 4 semanas. Las manifestaciones clínicas son variables aunque parece ser que el dolor abdominal de localización inicial epigástrica y luego en hipocondrio derecho es la constante en esta parasitosis. Puede aparecer hepatomegalia, náuseas, vómitos y alteraciones de las funciones hepáticas así como eosinofilia periférica.

Puede desencadenar además, un síndrome urticariano generalizado e incluso, cuando la infección es masiva, cirrosis hepática. Con frecuencia el cuadro clínico se corresponde con hepatitis aguda o subaguda con eosinofilia intensa similar a la que se desencadena en la larva migrans visceral. El parásito puede diseminarse a los pulmones y otras vísceras.

Epidemiología Es una parasitosis muy poco común entre humanos por lo que su diagnóstico, cuando se ha realizado, se hace por la identificación accidental de los huevos en biopsias o necropsias. Debe sospecharse en áreas con saneamiento ambiental deficiente en los que abunden los hospederos habituales y sean frecuentes los inadecuados hábitos higiénicoalimentarios en la comunidad.

Exámenes complementarios

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se puede utilizar tiabendazol. Mebendazol y albendazol, como otros benzoimidazólicos, poseen amplio espectro antihelmíntico, se absorben poco en la mucosa del intestino delgado y son bien tolerados. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la absorción de la glucosa por el parásito lo que lleva a una depresión de las reservas de glicógeno para finalmente disminuir el contenido de adenosina-trifosfato, lo que conduce a la muerte por agotamiento de la fuente de energía. Las dosis habitualmente utilizadas son: –– Albendazol (Tabletas 200 y 400 mg) 400 mg diarios por 20 días. –– Mebendazol (Tabletas 100 mg) 400 mg diarios por 20 días.

Capillaria philippinensis o intestinal

Debido a que el dolor abdominal es común el diagnóstico diferencial se debe hacer con otras parasitosis altas como ascariosis, ancilostomosis y estrongiloidosis aunque se debe considerar también los abscesos hepáticos, las hepatitis víricas, Fasciola hepatica y el cuadro desencadenado por la larva migrans visceral.

El primer caso de Capillaria philippinensis fue diagnosticado en 1963 por Chitwood y su grupo en una necropsia realizada a un joven filipino de 29 años que fallece de un cuadro diarreico incontrolable. Entre 1965 y 1967, en ese mismo país, más de 1 000 nuevos casos son confirmados y de estos 77 murieron. La enfermedad es endémica en Filipinas y Tailandia; sin embargo, esporádicamente Japón, Corea, China, Indonesia, Irán y Egipto informan la existencia de individuos infectados. Capillaria philippinensis es un nematodo pequeño que induce cuadros intermitentes de diarrea acompañados de pérdida de peso, dolor abdominal, debilidad muscular, trastornos del equilibrio hidromineral y edema por pérdida de proteínas que, de no recibir tratamiento, puede llevar a la muerte del individuo afectado. Se estima que la letalidad es de 10 %. La enfermedad producida por Capillaria philippinensis se denomina capilariosis intestinal.

Tratamiento

Morfología

Es una parasitosis muy poco común entre humanos. El diagnóstico se hace por la identificación de los huevos en biopsias o durante estudios necrológicos. Algunos autores han referido la presencia de huevos del parásito en heces humanas luego de la ingestión de hígados infectados, aunque, en esos casos la infección no es verdadera y el tránsito de los huevos por el aparato digestivo solo es el resultado de la eliminación de los nematodos o sus productos mecánicamente al medio.

Diagnóstico diferencial

Preventivo: Las medidas preventivas más eficaces para prevenir la aparición de nuevos casos son: –– Evitar la ingestión de tierra, ya sea directamente (pica), por alimentos o aguas contaminados o por manos sucias. –– Proteger los sistemas de abastecimiento de agua y alimentos de la contaminación con tierra. Curativo: El tratamiento medicamentoso de la parasitosis se logra con albendazol y mebendazol. Alternativamente

Capillaria philippinensis vive en el hombre en los pliegues mucosos del intestino delgado preferentemente en el yeyuno. Los adultos son pequeños, el macho mide de 2,3 a 3,17 mm de longitud y la hembra, de 2,5 a 4,3 mm. Los machos se caracterizan por poseer dos expansiones caudales ventrolaterales y una vaina espicular lisa muy larga. El cuerpo de la hembra se puede dividir en dos partes casi iguales. Los huevos provienen de las hembras fecundadas y una vez liberados al suelo demoran unos 14 días en embrionar. Tienen forma oval, son bioperculados y miden aproximadamente 50 μm su diámetro mayor.

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Ciclo de vida El ciclo de vida de Capillaria philippinensis fue descrito por Cross en 1992. La infección humana se produce por la ingestión de pescado de agua dulce crudo o mal cocido infectado (hospedero intermediario). Los peces se infectan al ingerir huevos presentes en heces humanas. Se acepta que puede desarrollarse autoinfección.

Fisiopatología Capillaria philippinensis invade el intestino delgado y, según la carga de gusanos, produce una enteropatía más o menos grave que desencadena pérdida de proteínas, líquidos y electrólitos que son muy importantes para la homeostasis corporal. La atrofia de la cripta y el acortamiento de las vellosidades son detalles frecuentes en los estudios histológicos. La pared del intestino delgado aparece inflamada y sus vasos sanguíneos dilatados y frágiles. La luz del órgano se muestra distendida por la gran cantidad de líquido y gases. En las glándulas y la mucosa del tercio inferior del duodeno y en las glándulas y tejidos adyacentes de la lámina propia del yeyuno y el tercio proximal del íleon se identifican huevos, larvas y gusanos adultos. La mayoría de los gusanos se localizan entre la mucosa y la membrana basal de las glándulas. La destrucción celular determina los trastornos en la absorción de nutrientes propios de esta parasitosis.

Diagnóstico clínico Clínicamente, la parasitosis se caracteriza por malabsorción intestinal con síntomas de diarrea crónica que se agudiza asociada con borborigmos y dolor abdominal. Los pacientes pierden peso rápidamente, se debilitan y presentan atrofia muscular distención abdominal y edema. La depleción de proteínas séricas y electrólitos es frecuente. Se ha demostrado que el daño se produce tanto por la secreción de sustancias proteolíticas como por la penetración directa del parásito a la pared intestinal induciendo lesiones mecánicas y disfunción de las células a ese nivel.

Exámenes complementarios El diagnostico de Capillaria philippinensis se basa en la identificación de sus huevos, larvas o los propios parásitos adultos en heces. Es necesario el análisis de más de una muestra de heces para poder hacer el diagnóstico debido a la intermitencia con que son liberados

en heces humanas. Un laboratorista experimentado puede confundir los huevos del parásito con los de Trichius trichiura. El aspirado duodenal o la biopsia yeyunal se pueden necesitar para poder diagnosticar la parasitosis. La detección de antígenos del parásito en heces pudiera ser una alternativa en el diagnóstico.

Tratamiento Preventivo: Las medidas preventivas más eficaces para prevenir la aparición de nuevos casos son evitar la ingestión de pescado crudo o poco cocido y eliminación sanitaria de las heces humanas. Curativo: Los medicamentos que han mostrado ser eficaces y seguros frente a esta parasitosis son mebendazol y albendazol a dosis similares a las utilizadas en Capillaria hepatica. Como otros benzoimidazólicos, poseen amplio espectro antihelmíntico, se absorben poco en la mucosa del intestino delgado y son bien tolerados. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la absorción de la glucosa por el parásito lo que lleva a una depresión de las reservas de glicógeno para finalmente disminuir el contenido de adenosina-trifosfato, lo que conduce a la muerte por agotamiento de la fuente de energía. Las dosis habitualmente utilizadas son: –– Albendazol (Tabletas 200 y 400 mg) 400 mg diarios por 20 días. –– Mebendazol (Tabletas 100 mg) 400 mg diarios por 20 días.

Angiostrongylus costaricensis Es un nematodo intestinal descubierto en Costa Rica en 1971. La mayor parte de las notificaciones realizadas hasta la fecha proceden de ese país aunque también han sido reconocidas infecciones en otros países de América Central y América del Sur así como en los EE. UU. Morera y Céspedes, a quienes se les atribuye el descubrimiento del nematodo, identifican los gusanos adultos en arterias y arteriolas de la rata algodonera (Sigmodon hispidus) y de la rata negra (Rattus rattus) consideradas como los hospederos definitivos de la parasitosis. Los humanos se infectan a partir de la ingestión accidental o no de babosas infectadas (hospederos intermediarios) o por vegetales contaminados con las secreciones de esos organismos. En Cuba; no se ha notificado esta parasitosis. Como es el caso de otros parásitos que se adquieren por vía

oral, la pobreza, la falta de educación y las malas condiciones higiénicas ambientales favorecen su diseminación. La enfermedad producida por A. costaricensis se denomina angiostrongilosis intestinal. Angiostrongylus costaricensis es un helminto filiforme de 2 a 3 cm de longitud por 0,3 mm de grosor. Su extremo posterior es curvo, el macho tiene bursa copulatriz con espículas estriadas y cortas y la hembra termina en forma cónica. Presenta pared corporal transparente y relativamente delgada que permite visualizar los órganos internos. Los huevos son ovoides, miden 90 μm, tienen una cubierta delgada y no se encuentran embrionados en el momento de la puesta. Las larvas muy móviles son eliminadas junto con las materias fecales de los hospederos definitivos. Miden 280 μm de longitud por 15 μm de ancho y en su extremo posterior termina en punta con una pequeña muesca subterminal.

Ciclo de vida El reservorio más frecuente es la rata algodonera (Sigmodon hispidus). Los parásitos adultos viven en el interior de las arterias mesentéricas, fundamentalmente en la región iliocecal. Allí producen huevos que salen a la submucosa y mucosa, en donde se forma el primer estadio larvario que migra hacia la luz intestinal y sale junto con la materia fecal. Los moluscos que actúan como huéspedes intermediarios, principalmente babosas (Vaginulus plebeius), se infectan al ingerir esas larvas. Estas se transforman hasta constituir larvas de tercer estadio que son infectantes, lo cual sucede al ingerir accidentalmente el molusco o alimentos u objetos contaminados con sus secreciones, principalmente verduras que se comen crudas. En los linfáticos mesentéricos del huésped, muda dos veces; esta larva de quinto estadio migra y penetra las arterias mesentéricas donde alcanza la madurez en un tiempo aproximado de 24 días, el cual corresponde al periodo prepatente. En el hombre, las larvas producidas por los parásitos adultos permanecen en los tejidos y no salen a la luz intestinal, como sucede en los roedores, por ser el hombre un huésped anormal.

Fisiopatología Las alteraciones producidas por Angiostrongylus costaricensis en el humano están estrechamente relacionadas con el efecto mecánico del parásito sobre el hospedero así como la respuesta defensiva de este último frente al agresor.

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Los sitios afectados del intestino son: íleo terminal, ciego, apéndice y colon ascendente, los cuales pueden sufrir inflamación, hipertrofia y necrosis; como consecuencia de la tumoración se puede presentar oclusión intestinal. Los huevos depositados en la pared intestinal, a través de las arteriolas mesentéricas ocasionan una reacción inflamatoria granulomatosa, con edema y engrosamiento de la pared intestinal y estrechamiento de la luz. Hay infiltración eosinofílica de los vasos ocupados por los gusanos. Se han descrito dos presentaciones macroscópicas: la seudoneoplásica caracterizada por engrosamiento de la pared intestinal y la isquémico-congestiva con lesiones necróticas congestivas. Microscópicamente se observan granulomas de cuerpo extraño alrededor de los huevos y larvas, con infiltrado eosinofílico. Además por microscopía se han reconocido 3 formas: infiltración masiva de eosinófilos en todas las cepas intestinales, reacción granulomatosa y vasculitis eosinofílica que afecta arterias, venas, linfáticos y capilares. Se conoce localización ectópica en el hígado, donde produce un cuadro clínico similar al de la migración larvaria visceral por Toxocara canis.

Diagnóstico clínico El síntoma más frecuente es dolor abdominal, más común en fosa ilíaca derecha, el cual se acompaña de fiebre, anorexia y malestar general. Se pueden observar náuseas, vómito, constipación o diarrea. En solo el 8 % es posible palpar una masa, con características tumorales. Este cuadro clínico hace pensar muchas veces en apendicitis y un buen número de pacientes son operados, con el hallazgo de un plastrón que puede simular un linfoma u otra lesión tumoral. El síndrome abdominal agudo que requiere cirugía se presenta en 45 a 75% de los casos y en unos pocos se encuentra gran necrosis, con fístulas y peritonitis que son de mal pronóstico. Muchos casos pasan sin diagnóstico, por ser leves y evolucionan favorablemente. En muy pocos pacientes hay hepatomegalia dolorosa y el compromiso del cordón espermático se manifiesta por inflamación testicular. Se puede presentar leucocitosis de 10 000 a 50 000 por mm3, con eosinofília de 10 a 80 %.

Epidemiología La enfermedad fue descubierta en Costa Rica en casos humanos y posteriormente se conoce el parásito y su ciclo de vida. En este país se presentan más de 300 casos por año. Es más común en niños prescolares de

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zonas rurales o suburbanas, aunque no tiene relación directa con desnutrición o nivel socioeconómico bajo. Los humanos se infectan a partir de la ingestión accidental o no de babosas infectadas (hospederos intermediarios) o por vegetales contaminados con las secreciones de esos organismos. Se debe sospechar la parasitosis en pacientes con cuadros clínicos sugestivos de apendicitis que vivan en regiones donde se ha notificado previamente el helminto.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial debe hacerse con apendicitis, tumores, tuberculosis, etc. El leucograma muestra una leucocitosis que puede llegar a 20 o 30 000 por mm3, con eosinofilia elevada, de 10 a 80 %. Los métodos radiológicos con medio de contraste contribuyen a detectar la masa y a veces estenosis.

Exámenes complementarios El diagnóstico parasitológico es difícil de hacer, porque no se encuentran huevos o larvas al examen coproparasitológico humano; estas formas se pueden visualizar en cortes histológicos de tejido obtenido de la lesión. Los parásitos adultos se observan a simple vista en el interior de las arteriolas mesentéricas. En muchas ocasiones el diagnóstico solo llega a ser presuntivo, porque no existe estudio histopatológico, o si se hace este, solo se detecta el granuloma eosinofílico. Las pruebas serológicas están en estudio aunque existen notificaciones con resultados alentadores.

Tratamiento Preventivo: Como otros parásitos que se adquieren por vía oral las acciones dirigidas a su prevención deben suplir las vulnerabilidades derivadas de las malas condiciones higiénicas ambientales. Las medidas preventivas más eficaces para prevenir la aparición de nuevos casos son: –– Fomentar hábitos higiénicos adecuados, en particular, el correcto lavado de las manos antes de comer o manipular alimentos y hervir el agua de consumo. –– Lavado y cocción adecuados de los alimentos prestando especial atención a los productos que se consumen crudos. Curativo: La mayoría de los casos graves se tratan como apendicitis y se hace la remoción quirúrgica de la masa. Se han utilizado los benzomidazoles (mebendazol, alben-

dazol) durante 2 semanas. Es difícil evaluar la actividad antihelmíntica, pues debe considerarse que hay curación clínica espontánea en algunos casos.

Trichinella La trichinellosis, es una enfermedad zoonótica causada por diferentes especies, subespecies y cepas de nematodos del género Trichinella. En humanos, la infección más prevalente es causada por Trichinella spiralis, la cual tiene una amplia distribución en todo el mundo, constituyendo un problema de salud pública, y es seguida de Trichinella nativa y Trichinella britovi. Hilton en 1828 y Peacock en 1833 observan los quistes de Trichinella spiralis por primera vez, pero el descubrimiento de este parásito fue hecho realmente por un estudiante de primer año de medicina, quien después llega a ser el famoso cirujano Sir James Paget, quien en 1835 en la autopsia de un albañil italiano que muere de tuberculosis, nota que había en el diafragma unas manchas blanquecinas que no se presentaban en los otros cadáveres. Mirando al microscopio las manchas, Paget vio que estaban formadas por unos gusanillos enrollados en espiral e incluidos en unas membranas. Richard Owen presenta el descubrimiento de Paget ante la Sociedad Zoológica de Londres y da el nombre al parásito. Primeramente fue denominado Trichina spiralis (Owen, 1835) pero debido a que el nombre genérico ya había sido utilizado para un género particular de moscas, se reclasifica como Trichinella spiralis. Leuckart en 1853 y Virchow en 1859 demuestran el ciclo biológico de Trichinella. spiralis. Zenker en el año 1860 pone de manifiesto la importancia médica sanitaria de la trichinellosis. Algunos años después varios investigadores alemanes revelan la manera como el hombre se infecta con este nematodo. Brown encuentra la hipereosinofilia en los pacientes con trichinellosis y señala el valor diagnóstico de este signo. Se han descrito 11 genotipos y 8 especies de Trichinella; estas se pueden dividir en 2 grupos las que se encapsulan en el musculo del hospedador (afectan solo mamíferos), y las que no se encapsulan e infectan mamíferos, aves (una especie), o reptiles (2 especies). Todas las especies y genotipos reconocidos pueden infectar al humano, pero solo 7 especies han sido correlacionadas con la enfermedad humana. –– Trichinella spiralis: esta difundida por todo el mundo en una gran variedad de animales carnívoros y omnívoros. Es la causa primaria asociada a animales domésticos.

–– T richinella nativa: se encuentra en regiones árticas y periárticas, infectando osos, zorros y morsas. Se asocia a diarreas prolongadas y menor sintomatología muscular. Es muy resistente a la congelación. –– Trichinella nelsoni: presente en África, al sur del Sahara, es común en félidos predadores y animales carroñeros como hienas. –– Trichinella britovi: diseminada en áreas templadas de Europa, occidente de Asia, y el occidente y sur africano; infecta a carnívoros, no afecta a cerdos domésticos. –– Trichinella pseudospiralis: infecta a mamíferos y aves mundialmente. No se encapsula, provoca menor inflamación muscular y permanece infectante por periodos de tiempo más prolongados que otras especies. –– Trichinella murelli: infecta mamíferos silvestres en EE. UU. y en Japón. –– Trichinella papuae: se encuentra en Papúa Nueva Guinea infectando cerdos domésticos y salvajes. Esta especie ha sido reportada en Tailandia y Taiwán. Su larva no se encapsula en el musculo.

Epidemiología Datos confiables sobre la incidencia de trichinellosis varia en diferentes aéreas geográficas por muchas razones. Las manifestaciones iniciales de la enfermedad se solapan con otros desórdenes como gastroenteritis. El edema palpebral, signo característico de la enfermedad en ocasiones no es reconocido como tal. Los dolores musculares en ocasiones son de aparición tardía. En muchas partes del mundo por razones de difícil acceso a los servicios sanitarios o por incompetencia de los sistemas de reporte sanitario, la presencia de trichinellosis no es reportada de forma adecuada. Una vasta cantidad de casos de trichinellosis han sido reportados mundialmente, excepto en las zonas al norte de Sudamérica, las zonas desérticas y algunas regiones de África donde no se han realizado estudios. Se estima que 11 millones de personas están infectadas por subespecies de Trichinellas alrededor del mundo. Se distinguen tres ciclos epidemiológicos que se encuentran superpuestos entre sí.

Morfología El parásito es de forma cilíndrica y de vela delgada, en ambas porciones se pueden identificar tres estadios; estado adulto (hembras y machos), larva recién nacida y larva de músculo enquistada o larva infectante. Las larvas infectantes enquistadas en músculo son hialinas, se encuentran enrolladas en espiral en lo que se conoce

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como célula nodriza, que mide de 300 a 400 μm de largo por 150 a 200 μm de ancho, del enrollamiento típico de la larva se deriva el nombre especifico; tiene vaina elipsoidal que las cubre, su eje longitudinal es paralelo a las fibras musculares y están rodeadas por una reacción celular. En el interior de estas células, el parásito no permanece inmóvil, sino realiza lentos movimientos anteroposteriores y su extremidad anterior oscila constantemente como explorando el microambiente que lo rodea. Anatómicamente Trichinella spiralis está constituida por dos estructuras: el tubo externo formado por la cutícula y el interno por el esófago. Entre estas dos estructuras se encuentra el espacio seudocelómico. El esófago en su parte posterior que es glandular, se encuentra constituido por esticosomas, los que corresponden a glándulas exocrinas constituidas entre 45 a 55 esticocitos, cuyos productos antigénicos se descargan hacia la luz del esófago y de ahí al exterior del parásito. Los esticocitos no son más que las células discoides que tienen 5 tipos de gránulos citoplásmicos y se dividen en: α0, α1 α2, β, γ de acuerdo al tamaño de polipéptidos que secretan (los α secretan polipéptidos mayores de 50 a 55 kDa y los β un polipéptido de 48 kDa. Estos secretan material antigénico en las primeras 30 h posinfección y son capaces de inducir una respuesta inmune. Los adultos son gusanos pequeños y delgados con tono blanco cremoso, el macho mide entre 1,4 a 1,6 mm de longitud por 40 a 60 μm de ancho, sus extremidades anterior y posterior son muy delgadas; se le identifica cuerpo cuticular o cutícula abierta, abertura oral, anillo nervioso, esticosomas, intestino medio, intestino posterior y cloaca en la última porción, vesículas seminales, además de dos pares de papilas genitales, tiene un solo testículo, por lo que es monorquídeo y con espermatozoides no flagelados de 2 a 3 cromosomas. La hembra mide aproximadamente 3 mm de largo por 30 a 36 μm de ancho. La porción anterior termina en una punta y la posterior es más ancha, la vulva se abre en un cuartil de distancia del extremo anterior, en la porción ventral; la vagina se extiende en la parte posterior hasta el útero, que contiene en su porción anterior larvas y huevos; en la región posterior atrás del útero y cerca de la abertura anal, se encuentra el ovario que produce óvulos con 3 cromosomas; es epistodelfa, por presentar sus genitales en la parte posterior del cuerpo. Las células somáticas de las hembras tienen 6 cromosomas y las de los machos 5. Las larvas recién nacidas miden 120 μm de longitud por 7 μm de diámetro, y tienen un conjunto de células, quizá germinales, pero no órganos. Las larvas recién nacidas representan la fase de invasión al músculo. Se piensa que las larvas recién nacidas poseen un estile-

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te en la parte anterior del esófago con el cual puede penetrar a las células musculares ya que el sitio de penetración muestra rasgos de desorganización como si se tratara de un proceso mecánico. Sin embargo no se descarta la posibilidad de que la penetración de las larvas de Trichinella spiralis se realiza por medio de procesos enzimáticos.

Ciclo de vida Animales domésticos: es el más importante, en salud pública involucra al hombre. Para Trichinella spiralis se asocia a cerdos, ratas, equinos y rumiantes como huéspedes de este parásito. El cerdo se infecta por ingestión de desperdicios contaminados con el parásito, por canibalismo entre cerdos infectados y por ingestión de ratas infectadas u otros animales sinantrópicos o selváticos. La ingestión de heces de cerdos que han consumido carne infectada 1 o 2 días previos representa otra ruta de infección para cerdos. La alimentación de equinos con productos cárnicos es una práctica común en muchos establecimientos; una evidente vía de contagio entre hospedadores herbívoros. Otra hipótesis que trata de explicar cómo los caballos adquieren la trichinellosis es la ingestión de restos de cadáveres de roedores parasitados junto con los pastos. Animales silvestres: ocurre en el ambiente salvaje, entre animales no domésticos. Pueden intervenir lobos y osos polares, focas, morsas, y lobos marinos en zonas circumpolárticas donde la trichinellosis humana está directamente asociada a este ciclo; en zonas templadas está ligada a jabalíes, zorros, félidos y otros animales omnívoros, carroñeros o que con hábitos de canibalismo mantienen la parasitosis presente. En mucho de los casos estas especies son destinadas a consumo sin previo análisis, lo que constituye un riesgo de infección humana. El patrón de transmisión de Trichinella spiralis en el ambiente silvestre está estrictamente sujeto a su presencia previa o actual en el hábitat doméstico, aunque se ha demostrado que este ciclo puede perdurar por más de 10 años independientemente de la existencia de un ciclo doméstico. Sinantrópico: entrelaza los dos primeros ciclos ya que está asociado a animales que viven cerca del ambiente humano. Principalmente son gatos, perros, roedores y, cada vez más, animales que han ampliado su nicho ecológico como los zorros. La infección de estos animales es similar a la del cerdo pero su papel en la transmisión de la enfermedad al humano es secundaria. Hechos que agregan importancia al rol de los roedores como huéspedes amplificadores de la infección con Trichinella es la existencia de transmisión transplacen-

taria en conjunción con la alta capacidad prolífica de estos animales. Se ha postulado la intervención de la mosca doméstica como hospedador paraténico dentro del ciclo de Trichinella. Desde 1980, se ha incrementado el número de reportes de brotes de la enfermedad a través del mundo, tanto en países desarrollados como en subdesarrollados. Algunas autoridades opinan que la trichinellosis debe ser clasificada como un una enfermedad emergente/reemergente, particularmente por el incremento de casos reportados en aéreas previamente no afectadas por la enfermedad. La trichinellosis presenta distribución mundial, siendo un problema de salud en muchos lugares del mundo. Esto es particularmente cierto para países como Croacia, Yugoslavia, Rusia, Rumania, Lituania, China, y Argentina, donde se reportan un número importante de casos. Francia e Italia han reportado más de 3 200 casos humanos por consumo de carne equina. En Latinoamérica la trichinellosis es endémica en Argentina, Chile y Méjico donde la mayoría de los casos están asociados al consumo de embutidos caseros y de carne de cerdo infectada y mal cocida. En Bolivia, la trichinellosis porcina fue detectada por primera vez en 1993 y durante los años posteriores se ha demostrado por serodiagnóstico su continua presencia en el ganado. También ha sido demostrada la existencia de anticuerpos específicos contra Trichinella en el ganado porcino de Ecuador. Trichinella spiralis es hallada primariamente en EE. UU., América del Sur, Europa, y el sur de Asia, mientras que Trichinella nativa, se asocia con la ingestión de carne de oso, y es más frecuente en Canadá y el norte de Asia. La trichinellosis es común en Tailandia y en otros países subdesarrollados, donde se reportan frecuentes brotes cada año, como resultado del consumo de carne mal cocinada de cerdo o de animales salvajes. Aunque la enfermedad es rara en el mundo occidental, en ocasiones se reportan brotes en Europa y en EE. UU., especialmente entre inmigrantes, quienes continúan comiendo carne mal cocinada o cruda. La mayoría de las infecciones son causadas por la ingestión de carne de cerdo doméstico o salvaje, pero se continúa reportando infección secundaria a la ingestión de carne de otras especies incluidos caballos, osos, morsas, roedores, perros, leones, panteras, y cocodrilos. La infección se inicia por la ingestión de carne cruda o mal cocinada, procedentes de animales domésticos o salvajes, que contienen larvas encapsuladas de Trichinella ssp. (Trichinella pseudospiralis, Trichinella papuae, y Trichinella zimbabwensis, no se encapsulan). La causa mas frecuente de infección es Trichinella spiralis adquirida por el consumo carne de cerdo, mal

cocinada o cruda. El ciclo de vida del parásito incluye dos fases: una intestinal y otra muscular. Fase intestinal: la pared del quiste es digerido por la acción de las enzimas y el ácido gástrico. Las larvas liberadas pasan al intestino delgado, e invaden el epitelio intestinal. En el epitelio del intestino delgado las larvas sufren 4 mudas, en rápida sucesión, y en un periodo de 30 h se convierten en parásitos adultos. El macho muere después de la cópula, y la hembra produce (por reproducción vivípara) entre 500 y 1 500 larvas. Estas larvas son depositadas en el interior de la mucosa intestinal. La hembra produce descendientes mientras el sistema inmunológico se lo permita. Eventualmente la respuesta inmune interfiere con la embriogénesis y crea condiciones locales en el área de infección que fuerza al parásito a egresar y relocalizarse en la pared intestinal en un sitio mas bajo que el inicial. La expulsión del parásito es la expresión final del estado de inmunidad y puede tomar varias semanas, habitualmente de 2 a 3 semanas. Las larvas atraviesan la lámina propia, y penetran en los linfáticos mesentéricos o en el torrente sanguíneo. Las larvas llegan a la circulación general y son distribuidas a través de todo el organismo. Los parásitos abandonan los capilares y penetran en las células. Fase muscular: aparentemente no existe un tropismo larvario particular por ninguna estirpe celular. El parásito a través del torrente sanguíneo puede llegar a diferentes órganos incluidos cerebro, miocardio, pulmón, páncreas, y linfonodos. Una vez dentro de la célula, la larva puede permanecer en esta o abandonarla. Esto depende de elementos del microambiente intracelular no bien caracterizados. La mayoría de las células mueren como resultado de la invasión. Las células musculares esqueléticas son la excepción y sobrevive a la invasión larvaria. Dentro de la célula, el parásito induce una serie de transformaciones que convierten la célula muscular estriada en lo que se denomina célula nodriza. Esta última soporta el crecimiento y desarrollo larvario. La presencia del parásito en el interior una célula diferente al musculo estriado, falla en la inducción de célula nodriza y la larva debe re- entrar en la circulación general o morir. La transformación en célula nodriza resulta en una íntima y permanente asociación entre el parásito y su nicho intracelular. La larva es infectante aproximadamente a los 15 días del ciclo. Cuando el hospedador infectado muere y es ingerida su carne por otro animal o el humano se reinicia un nuevo ciclo.

Fisiopatología Las manifestaciones patológicas de la infección primero aparecen en el tracto gastrointestinal. Dos o tres

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semanas después de la ingestión de carne contaminada y establecido el parásito adulto en el intestino delgado superior se puede apreciar atrofia de las vellosidades, e infiltración de la mucosa y la submucosa con eosinófilos, neutrófilos y macrófagos. Sin embargo, las alteraciones patológicas más características de la triquinosis son evidentes en el músculo estriado. Histológicamente, se aprecia edema y degeneración basófila. En el interior de la célula muscular se observan las larvas enrolladas, e infiltración de eosinófilos y linfocitos. Las células musculares no estriadas y otros tejidos del hospedador no soportan el completo desarrollo de la larva. Pero en individuos con altas cargas las larvas recién nacidas se diseminan en el miocardio, el pulmón, y el sistema nervioso central. Pueden causar inflamación local y daño hístico, con serias consecuencias incluida miocarditis, encefalitis, y meningitis. En general, la intensidad con la que se desarrollan los síntomas en el hombre está en relación directa con factores del hospedador (edad, sexo, estado inmune), con la dosis infectiva y con la especie parásita en cuestión. Trichinella spiralis es considerada la más patogénica para el hombre mientras que Trichinella nativa y Trichinella nelsoni se consideran de patogenicidad moderada y baja respectivamente. Trichinella pseudoespiralis es marcadamente menos patogénica que las restantes especies y los hospedadores pueden resistir niveles de infección que, provocada por otra especie, induciría una enfermedad severa. Respuesta inmune Los hospedadores infectados por Trichinella ssp., adquieren una sólida inmunidad dirigida contra los vermes adultos, las larvas recién nacidas migrantes y las larvas en el musculo. Los adultos y la actividad temprana de las larvas recién nacidas impactan principalmente sobre la inmunidad de la mucosa intestinal, y la circulación de las larvas recién nacidas en sangre o linfa y las larvas en el músculo, inducen inmunidad sistémica. Los antígenos de Trichinella spiralis pertenecen a dos grupos: –– Grupo I: los que inducen respuesta luego de la segunda semana de posinfección. –– Grupo II: detectados a partir de la cuarta-quinta semana de posinfección Las tres fases evolutivas de Trichinella spiralis estimulan una respuesta inmune distinta en el hospedador, ya que presentan diferencias en la composición antigénica de la cutícula y de las secreciones, así como una distinta localización. En los adultos, los antígenos están presentes en los gránulos del esticosoma y en el

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aparato genital masculino y femenino. Los antígenos de superficie de las larvas recién nacidas de Trichinella spiralis pueden inducir un alto nivel de protección inmune en cerdos pero estos antígenos cambian durante la maduración. Los antígenos que generan la principal fuente de anticuerpos son los que aparecen durante la fase muscular de la infección. En las larvas musculares, los antígenos de tipo I están localizados en las capas profundas de la cutícula y en las células genitales primordiales; los antígenos tipo II, se clasifican dentro de 8 grupos (TSL1 a TSL8) dentro de los cuales los pertenecientes al grupo TSL1 son los más estudiados. Estos presentan un epítope común formado por un residuo de tyvelosa (3,6-dideoxy-D-arabinohexosa) altamente antigénico. La respuesta inmune desencadenada durante la infección parasitaria es esencialmente de naturaleza celular. La ocurrencia de los eventos puede describirse con la secuencia siguiente: –– En la fase intestinal: • Al comienzo de la infección las actividades físicas y bioquímicas del parásito en el tejido del hospedador provoca una respuesta de fase aguda con acumulación de macrófagos, linfocitos y neutrófilos. • Los antígenos parasitarios provocan y estimulan la formación de linfocitos T con actividad Th2, generando citoquinas cuya acción resulta en una infiltración con neutrófilos, macrófagos, linfocitos B y mastocitos alrededor del parásito. Las citoquinas generadas por los linfocitosTh2 generan un infiltrado rico en mastocitos (IL-4 y 9) y eosinófilos (IL-5). La producción local de anticuerpos anafilácticos (IgE en humanos, IgG1 en ratones e IgG2 en ratas) es estimulada por la IL-4. • Los mastocitos promueven el aumento de permeabilidad en el epitelio intestinal participando así en la eliminación de adultos intestinales al ser activados por la IgE; en ratas se ha observado la intervención de la IgA en este evento. También se produce la atracción de más eosinófilos, neutrófilos y macrófagos, generándose un ambiente bioquímico inhóspito que determina la expulsión del parásito. En cerdos se demuestra que la eosinofilia comienza a desarrollarse a los 6 días posinfección manteniéndose en altos niveles hasta los 25 días. En ratas infectadas con 1 000 larvas de Trichinella spiralis el pico se da a los 9 días manteniéndose hasta el día 20. Para el hombre, la eosinofilia puede ocurrir a los 7 días o retardarse hasta la quinta o sexta semana posinfección. Los eosinófilos participan, durante

una primera o segunda infección, en la expulsión de adultos del intestino del hospedador. Las ratas ejercen una expulsión rápida de los vermes adultos a partir del sexto día, siendo total a los 15 días posinfección, y en reinfecciones pueden eliminarlos entre el día 1 y la primera semana. Evitando casi completamente la reproducción de las hembras. Durante una segunda infección, la aparición de la IgE en el lumen intestinal, es más rápida, específica y en niveles altos debido a la existencia de una vía de transporte que dirige más del 99 % de las IgE producidas en los tejidos intestinales. En la fase de migración y de infección muscular se genera una respuesta inmune dependiente de IgG y de IgE específica contra larvas recién nacidas migrantes. Estos anticuerpos originan un proceso de citotoxicidad activando eosinófilos y macrófagos. La IgE también participa en la respuesta contra el estadio de larva muscular. Los antígenos de secreción/ excreción de las larvas en el interior del músculo entran a la circulación a través del plexo circulatorio periquístico provocando la respuesta humoral sistémica. La respuesta humoral en el hombre involucra la participación de la IgE, IgA, IgG e IgM en distintas secuencias y tiempo de aparición. La IgE es la primera en aparecer. Los anticuerpos de clase IgG y luego los de IgA aparecen a las 2 semanas del transcurso de la enfermedad.

Diagnostico clínico La enfermedad puede variar desde una infección asintomática (infecciones ligeras, menos de 10 larvas/g de músculo) hasta una enfermedad fulminante y mortal. Si bien se han reportado distintos síntomas asociados (fiebre, mialgia, edema facial, diarrea, dolor muscular), las características patognomónicas están representadas principalmente por una alta eosinofilia (aumenta entre un 20 y 50 %), edema palpebral y el incremento en los niveles de las enzimas musculares creatinfosfoquinasa, acido láctico deshidrogenasa y aspartato aminotransferasa. El periodo de incubación es generalmente de 7 a 30 días; esto varia según el número de larvas ingeridas, el estado inmunológico del individuo, y la especie de Trichinella. La trichinellosis de curso más severo se asocia a periodos de incubación más cortos. En las infecciones con altas cargas parasitarias, se pueden apreciar dos fases clínicas.

Fase intestinal: entre el segundo y séptimo día después de la infección pueden aparecer síntomas como dolor abdominal, náuseas, vómitos, y diarreas. Esta fase es transitoria, y concluye generalmente dentro de los 10 días después de la ingestión de tejido infectado. Los antecedentes de ingestión de carne cruda o mal cocinada, y la presencia de un cuadro clínico similar en otros pacientes que ingieren la misma carne, son elementos altamente valiosos en identificar de manera precoz casos de triquinosis. En ocasiones las diarreas se prolongan por semanas lo que se atribuye a la reinfección en pacientes infectados y sensibilizados. Fase muscular: las manifestaciones clínicas cardinales de la trichinellosis ocurren durante la fase muscular de la infección. La presencia de la larva en el músculo genera mialgias, edema, y debilidad muscular. Esta fase se desarrolla aproximadamente una semana después que ocurre la infección y representa el periodo donde las larvas hijas se diseminan hematógenamente y penetran en el musculo esquelético. Para especies diferentes a Trichinella pseudospiralis y Trichinella papuae, cada larva queda enquistada en las células musculares. Trichinella pseudospiralis y Trichinella papuae permanecen en la célula muscular sin formar quiste. Tanto las enquistadas como las no enquistadas permanecen viables por años. Típicamente el paciente presenta fiebre y mialgias, edema periorbital bilateral, edema facial, equimosis y hemorragias petequiales, las cuales se aprecian más claramente en el lecho ungueal, pero también se observan en la conjuntiva y otras membranas mucosas. El dolor muscular puede ser tan extremo que puede limitar los movimientos, incluidos los movimientos respiratorios y los movimientos de la lengua. En algunos casos se puede apreciar fiebre alta que se prolonga por varias semanas, trastornos visuales, y dolor ocular. Menos frecuente aparece rash urticariano o macular, cefalea, tos, disnea (por infiltración larvaria del diafragma y los músculos accesorios), y disfagia. Entre la segunda y cuarta semana después de la ingestión de carne contaminada, alcanza su máxima expresión la sintomatología clínica. La debilidad muscular y el dolor aparecen primero y es más severo en los músculos extraoculares, maseteros, y músculos del cuello. Los pacientes altamente parasitados pueden morir por miocarditis, encefalitis, o neumonía. La muerte es debida a un grave proceso inmunológico y no a la acción directa del parásito sobre los órganos. Los casos fatales suelen corresponder a pacientes con enfermedades crónicas. Las personas que presentan formas graves de la enfermedad pueden manifestar, luego de años de la infección,

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dolores musculares generalizados, alteraciones oculares y neuropatías. Durante el embarazo, no esta muy bien definido el riesgo de la infección por Trichinella ssp. La transmisión transplacentaria de las larvas ha sido descrita.

Exámenes complementarios Durante la fase temprana intestinal de la trichinellosis, no existen anormalidades de laboratorio específicas de la enfermedad. Aproximadamente en la segunda semana se puede apreciar leucocitosis y eosinofilia. Otros hallazgos no específicos incluyen el incremento en la concentración sérica de enzimas musculares creatinfosfoquinasa, ácido láctico deshidrogenasa y aspartato aminotransferasa. Es frecuente encontrar una marcada hipergammaglobulinemia. La eosinofilia es un elemento cardinal en la trichinellosis, la proporción de eosinófilos puede alcanzar hasta el 90 % en la tercera o cuarta semana de la enfermedad. La eosinofilia puede desaparecer en los pacientes con alto grado de infección; esto es considerado un signo de mal pronóstico. En estas condiciones la eosinopenia puede ser debida a la intensidad de la respuesta inflamatoria o a la sobreinfección bacteriana.

Infección severa La infección severa puede incluir afectación cardiaca, del sistema nervioso central, renal y pulmonar. Enfermedad cardiaca: la afectación del corazón no es común, pero constituye la primera causa de muerte en la trichinellosis severa. Las larvas no se enquistan en el músculo cardiaco. Pero estimulan una vigorosa respuesta inflamatoria, con un rico infiltrado de eosinófilos y miocarditis. En el electrocardiograma se pueden apreciar cambios inespecíficos del segmento ST y de la onda T, las arritmias graves son relativamente frecuentes, y son la principal causa de muerte en la miocarditis por Trichinella. Enfermedad neurológica: la encefalitis o la meningitis, se presentan en aproximadamente 24 % de los pacientes afectados por Trichinella. Las manifestaciones neurológicas pueden ser precoces o tardías en el curso de la enfermedad, y pueden tener naturaleza focal o difusa. La cefalea es común y se exacerba con los movimientos. La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear, pueden mostrar lesiones pequeñas multifocales, localizadas en la corteza cerebral y en la sustancia blanca. Los hallazgos patológicos incluyen edema, hemorragia, infartos, e infiltración perivascular.

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Enfermedad pulmonar: la afectación pulmonar severa es infrecuente en la trichinelosis. El daño pulmonar ocurre como resultado de la invasión larvaria directa del tejido pulmonar, por la miosotis que implican los músculos respiratorios, o secundario a neumonía piogénica favorecida por el curso de la enfermedad. Los síntomas respiratorios se pueden desarrollar como resultado del fallo cardiaco congestivo debido a la miocarditis. Durante la diseminación hematógena de las larvas estas pasan a través del pulmón, lo que puede generar tos seca no productiva en el paciente. En la radiografía de tórax se pueden demostrar infiltrados bilaterales en parches, pequeñas lesiones micronodulares, o efusión pleural. Estos hallazgos radiográficos desaparecen en una o dos semanas. Entre la tercera y quinta semana puede aparecer bronquitis. El paciente con frecuencia produce un esputo mucoide rico en eosinófilos. El diafragma suele presentar una densidad de larvas enquistadas superior al resto de los músculos esqueléticos. Esto puede resultar en dolor torácico bajo o epigástrico y provocar suficiente debilidad para comprometer la función respiratoria. Este fenómeno es reforzado por la miosotis intercostal. Estos síntomas más frecuentemente se presentan entre la segunda y tercera semana de la enfermedad. Enfermedad renal: los síntomas renales son infrecuentes, solo se presentan en enfermedad severa. Los hallazgos incluyen proteinuria, hematuria, cilindruria, lesiones focales renales y fallo renal. El diagnóstico de la trichinellosis se basa en los síntomas clínicos y se confirma por la serología. Menos frecuente, la biopsia muscular es necesaria para identificar las larvas enquistadas o no. Existen varios ensayos serológicos disponibles incluidos ensayos por inmunoabsorción enzimática (ELISA), inmunofluorescencia indirecta, y aglutinación con latex. Los resultados serológicos son confiables; y son confirmados por Western blot. Las pruebas serológicas no son útiles en el diagnóstico temprano. Los niveles de anticuerpos no son detectables hasta aproximadamente tres semanas o más del inicio de la infección. Los títulos de anticuerpos permanecen positivos años después de concluida la infección. Las enfermedades autoinmunes y la infección por otros helmintos pueden ser causa de resultados serológicos falsos positivos. La biopsia muscular puede establecer el diagnóstico definitivo, por identificación de la larva en el tejido muscular. La positividad de la biopsia es elevada en los músculos sintomáticos, cerca de la inserción tendinosa. Es difícil la diferenciación morfológica de las diferentes especies de Trichinella por lo que es necesario para esta finalidad los estudios de genética molecular.

La reacción en cadena de la polimerasa es sensible y específica para detectar pequeñas cargas parasitarias en el tejido muscular, pero la prueba es cara y habitualmente no esta disponible. La Organización de Alimentos y Agricultura de las Naciones Unidas, en conjunto con la Organización Mundial de la Salud y la Organización Mundial para la Salud Animal, proponen un algoritmo para predecir la posibilidad de infección por Trichinella ssp., basado en elementos clínicos y de laboratorio. El diagnóstico de caso confirmado requiere la presencia de fiebre, edema facial/edema palpebral, y mialgias; más un resultado de prueba serológica específica positiva, seroconversión, o hallazgos positivos en biopsia muscular. Alternativamente, el diagnóstico es confirmado con la presencia de eosinofilia, niveles elevados de IgE, o enzimas musculares elevadas; un resultado positivo de prueba serológica, seroconversión, o hallazgos positivos en la biopsia muscular; y al menos uno de los elementos siguientes: –– Fiebre. –– Mialgias. –– Edema facial/edema palpebral. –– Signos neurológicos. –– Signos cardiovasculares. –– Conjuntivitis. • Hemorragias subungueales. • Rash cutáneo. Este algoritmo no requiere siempre estudios serológicos o la biopsia muscular. Por ejemplo, un caso altamente probable de trichinellosis puede ser definido por la presencia de mialgias, edema facial/edema palpebral, y fiebre; y al menos dos de los elementos siguientes. –– Eosinofilia. –– Elevados niveles de IgE. –– Enzimas musculares elevadas.

Tratamiento Preventivo: Las dos principales vías para prevenir la trichinellosis consisten en; primero evitar que la carne infectada llegue al consumidor, y segundo, educar a la población en la importancia que tiene la adecuada manipulación de carnes potencialmente de riesgo para la infección por Trichinella. Se debe tener un estricto control en las técnicas de crías de cerdo, que evite la infección de estos por el parásito. Las granjas de producción porcina con bajas condiciones higiénicosanitarias son las que presentan las prevalencias más altas de cerdos con Trichinella. Orientada a reducir o eliminar los riesgos

de infección del cerdo, la Comisión Internacional para trichinellosis recomienda realizar: –– Programas de educación del productor/consumidor. –– Mejoras en las condiciones de crianza y alimentación de cerdos, poniendo atención al almacenamiento del forraje e higiene del área. –– Programas de control de roedores sumado a la implementación de barreras arquitectónicas y ambientales. –– Control de los animales nuevos. La carne de animales que no haya sido analizada por un método aceptable de diagnóstico de la infección con Trichinella ssp., requiere ser procesada para la inactivación de las larvas antes de su distribución para el consumo humano. Los métodos aceptados de inactivación son: el cocinado de la carne, la congelación, o la irradiación. Cocinar la carne es el mejor método de destruir la Trichinella en cualquier tipo de carne, y la temperatura debe superar los 77 °C. Cuando esta temperatura es alcanzada la carne deja de tener color rosado. Pero lo más seguro es tener la posibilidad de medir objetivamente la temperatura alcanzada. Trichinella spiralis puede ser destruida en carne de cerdo a temperaturas de 71 °C por 2 min, o a temperaturas de menos de 29 °C por 6 días. El microondas no es un método recomendado para erradicar el parásito, porque la temperatura alcanzada no es uniforme. La congelación, no es un método efectivo para destruir especies de Trichinella en las carnes de algunos animales, como los osos y mapaches. Estos animales presentan sustancias en sus músculos, para prevenir la formación de cristales de hielo durante la hibernación, estas sustancias permiten la supervivencia de las larvas en estado de congelación. Los procesos de salado, secado y ahumado no son recomendados para el control de las larvas de Trichinella ssp., por lo que las carnes utilizadas para la preparación de productos salados y ahumados deben ser inspeccionadas. Curativo: El curso clínico en la mayoría de los pacientes infectados por Trichinella ssp., es autolimitado. Para la infección ligera, no se recomienda tratamiento antiparasitario; solo se indica tratamiento sintomático con analgésicos y antipiréticos. El tratamiento antiparasitario es aun controversial, la mayoría de los expertos recomiendan albendazol 400 mg dos veces al día por 14 días. El mebendazol es una alternativa, y la dosis recomendada es de 400 mg 3 veces al día por 3 días y después 500 mg 3 veces al día por 10 días. La utilización de prednisona concurrentemente

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con el tratamiento antiparasitario, es particularmente útil en reducir la sintomatología sistémica secundaria al uso de albendazol. La dosis óptima de prednisona es incierta, pero 1 mg/kg de peso por 5 días es suficiente en la mayoría de los casos. Terapia de sostén y dosis mayores de prednisona (30 a 60 mg/día por 10 a 15 días) son necesarias en el tratamiento de las complicaciones severas como miocarditis, o neumonitis. Durante el embarazo, no es aconsejable la utilización de albendazol ni mebendazol, tampoco esta aprobada su utilización en el niño menor que 2 años. Aunque en el curso de triquinosis severa, el mebendazol y el albendazol se han utilizado durante el embarazo sin efectos adversos en el feto. En estos casos concomitantemente se ha utilizado prednisona.

Anisakis La familia Anisakidae integrada principalmente por de los géneros Anisakis, Pseudoterranova y Contracaecum., son nematodos parásitos, cuyos hospederos definitivos, (que albergan a los parásitos adultos), son mamíferos marinos: cetáceos y pinnípedos (focas, morsas, elefantes y leones marinos) de aguas frías y polares, en los que puede producir lesiones en el tubo digestivo. Los anisákidos exhiben un ciclo de vida complejo con varios hospederos intermediarios, por lo que pueden afectar a diversas especies de peces y crustáceos de mar. El género Anisakis fue descrito por Karl Rudolphi en 1809. La anisakidosis fue descrita por primera vez el año 1955 en los Países Bajos por Straub y publicada detalladamente en 1960 por van Thiel. La anisakiosis o anisakidosis, usados ambos términos en la literatura, es la enfermedad parasitaria humana, ocasionada por la ingestión de larvas de nematodos de la familia Anisakidae, al comer pescado de mar crudo o en diferentes alimentos de origen marino como el seviche con larvas, en su tercer estadio de desarrollo (L3), de algunos nematodos parásitos pertenecientes a la familia Anisakidae. Como agentes etiológicos de enfermedad humana se tiene que Anisakidae simplex es la especie de distribución más amplia y frecuente, aislada del género Anisakis. Contracaecum osculatum es la más frecuente reportada del género Contracaecum y Pseudoterranova decipiens del género Pseudoterranova.  Como los mamíferos marinos son muy similares a los humanos, las especies de Anisakis pueden infestar a humanos que comen pescado crudo o poco cocinado. Entre las especies de pescado que con mayor frecuencia

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pueden contener este parásito se encuentran: la sardina, el bacalao, el boquerón, el arenque, el salmón, el abadejo, la merluza, la pescadilla, la caballa, el bonito, el jurel o el rape. La anisakiosis aparece con frecuencia en áreas del mundo en las que el pescado se come crudo o ligeramente salado o condimentado. Las áreas con mayor nivel de ocurrencia son: Japón (tras comer sushi o sashimi) donde se contabilizan el 95 % de los casos de esta enfermedad que se producen en el mundo, Escandinavia (del hígado de bacalao), los Países Bajos (por comer arenques infestados y fermentados, llamados maatjes), en España, y a lo largo de la costa pacífica de Sudamérica (por comer seviche). Siempre que exista la costumbre de comer pescado crudo, avinagrado, fresco recién capturado sin previa congelación, o mal cocido existe la posibilidad de sufrir anisakiosis. Es una zoonosis. El hombre se convierte en un huésped accidental al ingerir peces o cefalópodos crudos que contienen sus larvas. En Cuba no se han notificado casos de anisakiosis. La diversidad del género se ha incrementado a lo largo de los últimos 20 años, con la llegada de modernas técnicas bioquímicas y genéticas a la clasificación científica de las especies.

su poder infectante por largos periodos de tiempo; en el arenque se ha calculado que pueden permanecer de 1 a 3 años. Las larvas son generalmente incoloras, de color blanquecino o casi transparente. Los detalles de su morfología varían en función del hospedero y de la fase vital en la que se encuentra. En la fase en la que infecta peces, los Anisakis tienen forma de muelle. Si se desenroscan miden unos 2 cm. En su hospedero definitivo, los anisákidos son más largos, gruesos y robustos (Figs. 144.11 y 144.12).

Fig. 144.11. Anisakis dentro del tubo digestivo.

Morfología Los anisákidos comparten los rasgos comunes de todos los nematodos; cuerpo vermiforme o cilíndrico, alargado y ligeramente afilado en los extremos, sección redondeada y falta de segmentación. La cavidad corporal es estrecha. La boca se encuentra en el lado anterior, rodeada de proyecciones que se utilizan como órganos sensoriales y para alimentarse, con el ano ligeramente fuera del lado posterior. La epidermis segrega una cutícula en capas que protege al cuerpo de los jugos digestivos. La identificación de la especie es relativamente fácil en los adultos por su morfología, cuando se dispone de machos y hembras y de datos epidemiológicos, pero en las L3 enquistadas en el pescado solo es relativamente fácil la identificación del género, siendo mucho más difícil llegar a identificar la especie. La longitud de las L3 encontradas en los peces puede variar de 7 mm a 3 cm de largo y 1 mm de grosor, se encuentran al principio en la luz del intestino o penetrando a través de su pared. Posteriormente se enrollan en espiral plana  de pocos milímetros de diámetro y se localizan en cualquier órgano de la cavidad corporal o en la musculatura, permaneciendo allí encapsuladas y conservando

Fig. 144.12. Anisakis simplex.

Ciclo de vida El ciclo de vida de estos nematodos es complejo, muestreos ecológicos y experimentos de laboratorio sugieren que involucra a tres hospederos. Anisakis, es un nematodo que muestra 3 fases de vida, cada una cuenta con un hospedero diferente. Solo es infectante para el hombre en fase de larva de tercer estadio, L3. El ciclo comienza cuando los mamíferos marinos como las ballenas y delfines excretan con sus heces los huevos de los anisákidos. Son huevos sin embrionar, ya en el medio acuático, se desarrolla la L1, que posteriormente muda a L2 y eclosiona. Las larvas L2 salen de los huevos y nadan libremente; la L2 vive libre en el agua y puede ser ingerida por pequeños crustáceos, que son hospedadores intermediarios, en los que se produce una segunda muda, a L3.

Los peces y cefalópodos se infestan cuando ingieren a estos hospedadores intermediarios o a otros peces más pequeños que albergan L3. Al producirse la muerte de estos peces y cefalópodos, las L3 migran a las vísceras, músculos y tejidos subcutáneos y por medio de la predación se transmite el parásito de unos peces a otros. Peces y cefalópodos mantienen las L3 infectantes para los mamíferos marinos y el hombre. El ciclo vital se completa cuando un mamífero marino se infesta al ingerir peces o cefalópodos con L3. El nematodo se aloja en el intestino, se alimenta, muda dos veces más, se transforma en adulto, se aparea y desova

Fig. 144.13. Ciclo de vida de Anisakis.

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expulsando los huevos en el agua marina mediante las heces del mamífero al que parasita. Los humanos se infestan cuando ingieren pescado crudo o poco cocinado que contenga parásitos encapsulados en forma de L3, en el hombre la larva puede mudar a fase L4 pero nunca alcanzan la madurez sexual, por lo que no se desarrolla como adulto y finalmente muere, pero sí causan lesiones en el tubo digestivo o fuera de este por migración de las larvas a otros órganos o mediante reacciones alérgicas inducidas por los productos de excreción-secreción del parásito (Fig. 144.13).

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Fisiopatología Anisakis spp., puede producir la enfermedad en el ser humano mediante dos mecanismos: –– Por el efecto local del parásito sobre la pared del tubo digestivo. –– Por hipersensibilidad inmediata mediada por IgE. Se describe a continuación los eventos que ocurren en el aparato digestivo y posteriormente los fenómenos de tipo alérgicos. Las larvas ingeridas se localizan principalmente en el estómago y en el intestino. Invaden la mucosa y submucosa formando túneles y llegan a veces a perforar la pared gástrica o intestinal, y a situarse en la cavidad abdominal. Las zonas donde se pueden localizar con más frecuencia son el estómago y el íleon, pero también puede haber en el intestino delgado, el ciego, el colon, el recto y, ocasionalmente, en la lengua y la faringe, los pulmones, el mesenterio,  los ganglios linfáticos y el páncreas. El mecanismo fisiopatológico consiste en el contacto del parásito con la mucosa de la pared gástrica, intestinal, o ambas, provocando edema, hiperemia, hemorragia o ambas. Es posible que aparezcan larvas sobresaliendo de la pared gastrointestinal hacia la cavidad abdominal y se produzcan localizaciones extraintestinales de estas en el mesenterio, el pulmón, el páncreas u otros órganos. Las larvas que penetran en la pared gastrointestinal son destruidas en semanas o meses por el sistema inmunológico del organismo, pero al mismo tiempo se producen reacciones inflamatorias con infiltración eosinofílica, exudados fibrinosos, lesiones granulomatosas, abscesos, necrosis o hemorragias. También se han descrito casos de poliartritis. Estudios realizados en Japón, país que reporta entre el 90 y 95 % de los casos de anisakiosis intestinal en el orbe, han clasificado las lesiones histopatológicas constatadas en esta enfermedad, en 5 tipos. –– La infección primaria temprana se caracteriza por una infiltración y proliferación de neutrófilos con algunos eosinófilos y células gigantes a cuerpo extraño. Poco edema, exudación fibrótica, hemorragia, puede haber daño vascular o ambos. –– En la primera a segunda semana de una infección aguda intestinal, puede haber un engrosamiento edematoso de la submucosa con infiltración masiva eosinofílica junto con linfocitos, monocitos, neutrófilos y células plasmáticas. –– En caso de gastritis crónica y anisakiosis intestinal, puede haber abscesos caracterizados por necrosis y hemorragia con infiltración eosinofílica.

–– A lternativamente, la anisakiosis gástrica de más de 6 meses de evolución, muestra una menor infiltración eosinofílica del granuloma y los linfocitos van a predominar. Células gigantes propias de granuloma a cuerpo extraño pueden estar alrededor de las larvas degeneradas. –– En casos avanzados, los abscesos o inflamación granulomatosa puede ser remplazada por tejido granular con un poco de infiltración eosinofílica. Solo los remanentes de la larva degenerada (no todo el gusano) están presentes en el centro de la lesión. Con relación a los eventos de hipersensibilidad, se conoce que el parásito posee varios antígenos capaces de inducir la síntesis de IgE y ocasionar diversos cuadros alérgicos cuya gravedad varia desde una simple urticaria hasta un angioedema e incluso shock anafiláctico. Estos antígenos son llamados antígenos de excreción/secreción parasitaria.

Diagnóstico clínico Los síntomas de la anisakiosis aparecen desde 1 h, hasta 2 semanas después de haber consumido pescado crudo o poco cocido, que contenga el parásito. En ocasiones la ingestión de pescado infectado, pasa inadvertida por el hombre ya que las larvas no llegan a invadir el tracto digestivo, pueden aparecer ligeros trastornos digestivos ocasionados por un proceso irritativo con molestias retroesternales que se atribuyen a la migración de las larvas a la orofaringe y que pueden producir tos, vómitos y expulsión de larvas por la boca y heces con menor frecuencia. Normalmente, la enfermedad se manifiesta con sensación de hormigueo en el cuello. Las manifestaciones clínicas son causadas por la penetración de las larvas en el tracto gastrointestinal. Las principales manifestaciones gástricas en un 70 % suelen aparecer a las 12 o 48 h posteriores a la ingesta del pescado, la fase aguda puede confundirse con una gastritis, perforación de estómago, úlcera o colelitiasis. Las larvas pueden ser vistas y extraídas mediante gastroduodenoscopia, enteroscopia o colonoscopia y si no son eliminadas, la infección puede quedar crónica durante meses o incluso años, la fase crónica puede presentar dolor abdominal intermitente, náuseas y vómito, además de los mismos síntomas del cuadro agudo también puede presentar eosinofilia marcada hasta de un 40 % como dato único. Las manifestaciones intestinales cursan con dolor intenso en el hemiabdomen inferior acompañado con náuseas, vómito y sangre oculta positiva en heces. Se

suele iniciar como un cuadro de abdomen agudo simulando apendicitis o una peritonitis, o bien originando una obstrucción intestinal por estenosis del segmento intestinal donde asienta el parásito. La pared intestinal suele aparecer engrosada y edematosa, de forma esporádica se han encontrado localizaciones extraintestinales como en el mesenterio, cavidad abdominal, páncreas, hígado y pulmón. Las manifestaciones alérgicas suelen presentarse pocas horas después de la ingesta de alimentos contaminados con anisákidos, los productos metabólicos liberados por las larvas son potentes antígenos, los cuales pueden producir reacciones de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE, en pacientes sensibilizados pueden aparecer cuadros alérgicos como prurito, urticaria, asma, angioedema e incluso anafilaxia, estos síntomas pueden cursar solos o acompañados por alteraciones gastrointestinales. Los síntomas de anisakiosis no son en absoluto específicos de esa enfermedad, por lo que el diagnóstico basado únicamente en los signos clínicos es difícil y se cree que esta infección es a menudo subdiagnosticada,  o se ha diagnosticado erróneamente, confundida con otros procesos digestivos.

Exámenes complementarios Cuando por la historia epidemiológica del paciente y los datos clínicos se pueda sospechar una infección por anisákidos, el método de elección para la confirmación es la endoscopia. El diagnóstico de certeza de esta parasitosis se realiza mediante la observación macroscópica o bajo microscopio estereoscópico de las larvas de la familia Anisakidae, obtenidas del vómito, las heces, mediante extracción con técnicas endoscópicas o a través de diagnóstico histológico, por medio de biopsias o segmentos de tejidos obtenidos por técnicas quirúrgicas. Si el diagnóstico endoscópico se realiza poco después de la presentación de los síntomas, las larvas (generalmente vivas y parcialmente introducidas en la mucosa) se pueden extraer prácticamente enteras e identificarse posteriormente sin problemas. En casos más avanzados de la infección, las larvas ya han penetrado en la pared y se suelen diagnosticar al observar una lesión granulomatosa con un gusano o segmentos de él, en la muestra obtenida por biopsia mediante cirugía convencional o de mínimo acceso. Así mismo para el diagnóstico se pueden realizar otros estudios como son: pruebas serológicas, radiografías y ecografías.

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Pruebas serológicas: estas pruebas consisten en la determinación de anticuerpos contra antígeno somático y productos de excreción/secreción del anisakis. Los niveles de IgE, IgM e IgA se correlacionan con infestaciones recientes, mientras que los anticuerpos IgG pueden ser detectados posteriormente. La determinación de IgE total y específica para anisakis da valores altos de ambas. La prueba cutánea que se utiliza para el diagnóstico es el Prick test. Se realiza con extracto comercial de Anisakis simplex a una concentración de 1mg/mL practicándose una lectura precoz a los 15 min y otra tardía a las 24 h. Esta prueba aunque muestra alta sensibilidad, puede dar resultados poco específicos ya que existen antígenos comunes con otros nematodos como Trichuris, Tricostrongylus, Áscaris etc. La fórmula leucocitaria puede mostrar leucocitosis más o menos marcada, con neutrofilia o eosinofilia variable, observándose en algunos casos aumento posterior de la cifra de eosinófilos. Radiología: mediante estudio contrastado, tránsito intestinal, el hallazgo más característico es la aparición de defectos de relleno, de aspecto filiformes de aproximadamente 30 mm de longitud, además se puede observar el engrosamiento por edema de la mucosa lo cual crea estrechamientos en la luz intestinal. Ecografía: los hallazgos más frecuentes son el engrosamiento de algún segmento intestinal, estrechamiento de la luz, en ocasiones con una dilatación proximal, y disminución de la peristalsis. Es posible constatar la presencia de líquido libre en cantidad variable, en el que pueden abundar los eosinófilos.

Diagnóstico diferencial Se debe hacer según el cuadro clínico y la epidemiologia con úlceras pépticas gástricas o duodenales, apendicitis, si la afectación es difusa puede simular una enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn, o colitis ulcerosa y si es local puede inducir a pensar en una invaginación intestinal, también se debe diferenciar de cuadros abdominales obstructivos y del cáncer gastrointestinal.

Epidemiología Se estima que las infecciones parasitarias transmitidas por alimentos afectan a más de 50 millones de personas en el mundo, cifra probablemente subestimada por la dificultad en el diagnóstico y una subnotificación. La mayor incidencia de estas infecciones se encuentra en el Este y Sudeste asiático, así como en los países

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Parte XII. Parasitismo intestinal

bajos, situación que se está haciendo cada vez más frecuente en este medio con los viajes a destinos exóticos y la incorporación de la comida oriental a los menús tradicionales. Esta enfermedad ha sido reportada en EE. UU., Canadá, México, Chile y otros países de Suramérica.

Prevención La transmisión de estos parásitos a las personas se puede evitar si se siguen los consejos siguientes: –– Limpiar bien el pescado y sacar las vísceras lo antes posible. –– Congelar los pescados que se tengan que consumir en crudo: en la elaboración de platos a base de pescado crudo o poco guisado (boquerón en vinagre, pescado en escabeche, en salmuera ligera, ahumado en frío o marinado) se recomienda, para eliminar estos parásitos, que se limpie bien el pescado , sacar las vísceras y someterlo a un proceso de congelación a una temperatura de -20 ºC o inferior durante un mínimo de 24 h. –– Cocinar el pescado correctamente: la mejor manera de prevenir la anisakiosis es cocinar el pescado a una temperatura de 60 ºC o superior durante 10 min. Cualquier manera habitual de cocinar (la cocción, la fritura o en el horno) es suficiente para matar las larvas. Hay que considerar que la extracción manual de las larvas reduce la posibilidad de parasitosis en el pescado, pero no lo elimina, ya que no siempre se pueden detectar todas las larvas que puede haber en la musculatura de estos animales. Además, es imposible detectar las larvas en los pescados que se comercializan enteros. Los controles sanitarios en las industrias dedicadas a la elaboración y preparación de productos de la pesca así como los barcos factoría tienen que garantizar que los pescados se hayan sometido a un examen visual para detectar los parásitos visibles antes de ser puesto en el mercado. Si se constata que están contaminados no pueden ser ofrecidos para consumo humano. Asimismo, la normativa obliga a congelar a una temperatura igual o inferior a -20 oC durante al menos 24 h, los productos de la pesca siguientes: • Pescados destinados al consumo en crudo o prácticamente crudo. • Arenque, caballa, espadín y salmón salvaje del Atlántico o del Pacífico sometidos a un proceso de ahumado en frío en que la temperatura central del producto de la pesca no sobrepase los 60 grados centigrados.

–– Productos de la pesca en escabeche o salados,

cuando  este proceso no sea suficiente para matar las larvas de nematodos.

Tratamiento Los casos graves de anisakiasis suelen requerir una intervención quirúrgica para extraer el nematodo de la lesión y de esta manera reducir el dolor y eliminar la causa. Parece ser que los síntomas persisten después de que el gusano muera, ya que se han encontrado lesiones en extracciones quirúrgicas que solo contenían restos del nematodo. Sin embargo, las larvas de anisakiasis raramente llegan a la madurez en los humanos y normalmente son eliminados espontáneamente a las 3 semanas de la infección.

Bibliografía Abrahams-Sandi, E., et al. (2011). An indirect immunofluorescence antibody test employing whole eggs as the antigen for the diagnosis of abdominal angiostrongyliasis. Mem Inst Oswaldo Cruz, 106(4),390- 393. Akbar, A., Ghosh, H. (2005). Anisakiasis-a neglected diagnosis in the West. Allergy , 37 (1), 7-9.A53. Albonico, M., Allen, H., et al. (2008). Controlling Soil-Transmitted Helminthiasis in Pre-School-Age Children through Preventive Chemotherapy. PLoS Negl Trop Dis, 2(3),e126. Albonico, M., Montresor, A., Crompton, D.W. et al. (2006). Intervention for the control of soil-transmitted helminthiasis in the community. Adv Parasitol, 61,311-348. Almeida, F.A., et al. (2010). Multiple resistance to anthelmintics by Haemonchus contortus and Trichostrongylus colubriformis in sheep in Brazil. Parasitol Int, 59(4), 622-625. Almirall, P., Escobedo, A.A., et al. (2008). Comunicación en salud como una herramienta más en la lucha contra los helmintos intestinales. Rev Panam Infectol, 10(4); 58- 66. Al-Sajee, D. M., Al-Hamdani, A. (2010). A case of gastric and duodenal strongyloidiasis. Sultan Qaboos Univ Med J, 10 (2), 262-265. Alvarez Almanza E.D. (1999). Parasitismo Intestinal en la Isla de la Juventud. Ciudad de La Habana, Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri. Andargie, G., Kassu, A., et al. (2008). Prevalence of bacteria and intestinal parasites among food-handlers in Gondar town, northwest Ethiopia. J Health Popul Nutr, 26(4), 451-455. Arca, M. J., Gates, R.L., et al. (2004). Clinical manifestations of appendiceal pinworms in children: an institutional experience and a review of the literature. Pediatr Surg Int, 20(5), 372- 375. Ardiç, N. (2009). An overview of Strongyloides stercoralis and its infections. Mikrobiyol Bul, 43(1),169-177. Ariyarathenam, A.V., Nachimuthu, S., et al. (2010). Enterobius vermicularis infestation of the appendix and management at the time of laparoscopic appendectomy: case series and literature review. Int J Surg, 8(6), 466- 469. Arruda, L. K., Santos, A.B. (2005). Immunologic responses to common antigens in helminthic infections and allergic disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 5(5), 399-402.

Astudillo, L.M., Arlet P.M. (2004). Images in clinical medicine. The chemosis of trichinosis. N Engl J Med, 351(5),487. Audicana, M.T., Kennedy, M.W. (2008). Anisakis simplex: from obscure infectious worm to inducer of immune hypersensitivity. Clin Microbiol Rev, 21;360-379. Audicana, M.T., Del Pozo, M.D., Daschner, A. (2007). “Anisakis simplex y alergia”. Tomo II. Cap. 81, del Tratado de Alergología de la SEAIC 2007. Ed. Pelaez A y Dávila I. Pag, 1681-1705. Bailey, J. K., P. Warner (2010). Respiratory arrest from Ascaris lumbricoides. Pediatrics, 126(3), e712-715. Beasley, A.M., Kahn, L.P. y Windon, R.G. (2010). The periparturient relaxation of immunity in Merino ewes infected with Trichostrongylus colubriformis: parasitological and immunological responses. Vet Parasitol, 168 (1-2), 60-70. Boireau, P., Vallee, I., et al. (2000). Horse trichinellosis: a low frequency for a high human risk.Veterinary Parasitology, 93, 309-320. Bolado, A.G., et al. (2003). Anisakiasis intestinal. Diagnóstico radiológico. Rev Esp Enferm Dig, 95(6), 440-445. Brindley, P.J., Mitreva, M., et al. (2009).Helminth Genomics: The Implications for Human Health. PLoS Negl Trop Dis, 3(10); e538. Brooker, S., Clements, A.C., Bundy, D.A. (2006). Global epidemiology, ecology and control of soil-transmitted helminth infections. Adv Parasitol, 62, 221-261. Brooker, S., Hotez, P.J., Bundy, D.A. (2008). Hookworm-related anaemia among pregnant women: a systematic review. PLoS Negl Trop Dis, 2(9);e291. Bruschi, F., Chiumiento, L. (2012). Immunomodulation in trichinellosis: does Trichinella really escape the host immune system? Endocr Metab Immune Disord Drug Targets, 12(1), 4-15. Bruschi, F., Murrell, K.D. (2002). New aspects of human trichinellosis: the impact of new Trichinella species. Postgrad Med J, 78(915), 15-22. Bruun, B., Aagaard-Hansen, J. (2008). The social context of schistosomiasis and its control. An introduction and annotated bibliography. World Health Organization on behalf of the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases. ISBN 978 92 4 159718 0. Cañete, R., Escobedo, A.A., et al. (2009). Mebendazole in parasitic infections other than those caused by soil-transmitted helminths. Trans R Soc Trop Med Hyg, 103(5), 437-442. Cantacessi, C., et al. (2010). First transcriptomic analysis of the economically important parasitic nematode, Trichostrongylus colubriformis, using a next-generation sequencing approach. Infect Genet Evol, 10(8), 1199-1207. Chávez Larrea, M.A., et al. (2005). Survey on porcine trichinellosis in Ecuador.Veterinary Parasitology, 132, 151-154. Chitwood, M.B., Valesquez, C. y Salazar, N. G. (1968). Capillaria philippinensis sp. n. (Nematoda: Trichinellida), from the intestine of man in the Philippines. J Parasitol, 54, 368-371. Conteh, L., Engels, T. y Molyneux D.H. (2010). Socioeconomic aspects of neglected tropical diseases. Lancet, 375 (9710), 239-247. Cooper, P. J. (2009). Interactions between helminth parasites and allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 9(1), 29-37. Craggs, B., et al. (2009). Enterobius vermicularis infection with tuboovarian abscess and peritonitis occurring during pregnancy. Surg Infect (Larchmt), 10(6),545- 547. Crompton, D.W. (2001). Ascaris and ascariasis. Adv Parasitol, 48,285-375. Cui, J., Wang, Z.Q., Kennedy, M.W. (2006). The re-emergence of trichinellosis in China? Trends Parasitol, 22(2), 54-55. Dabrowska, M., Skoneczny, M., Zielinski, Z. et al. (2008). Nurse cell of Trichinella spp. as a model of long-term cell cycle arrest. Cell Cycle, 7(14), 2167-2178.

Capítulo 144. Helmintos. Nemátodos

1777

Das, C. J., Kumar, J., et al. (2007). Imaging of ascariasis. Australas Radiol., 51(6), 500-506. De la Fuente-Lira, M., Molotla-Xolalpa, C., y Rocha-Guevara, E. R. (2006). Biliary ascariasis. Case report and review of the literature. Cir Cir, 74(3), 195-198. De Silva, N.R. et al. (2003). Soil-transmitted helminth infections: Updating the global picture. Trends Parasitol, 19, 547-551. De, U., Mukherjee, M., et al. (2010). Hepato-pancreatic ascariasis. Trop Doct, 40(4), 227-229. Despommier, D. (2003). Toxocariasis: clinical aspects, epidemiology, medical ecology, andmolecular aspects. Clin Microbiol Rev, 16, 265-72. Despommier, D. (2012). The history of Trichinella. The Trichinella Page. Disponible en http://www.trichinella.org/index.htm. Di Pentima, C. (2009). Burden of non-sexually transmitted infections on adolescent growth and development in the developing world. Adolesc Med State Art Rev, 20(3), 930-948. Djakovic, A., Tappe, D. y Dietl, J. (2006). Diagnosis of and anthelminthic therapy for enterobius vermicularis infections during pregnancy: review of the literature and case report. Z Geburtshilfe Neonatol, 210(4), 147-152. Dourmishev, A.L., Dourmishev, L.A. y Schwartz, R.A. (2005). Ivermectin: pharmacology and application in dermatology. Int J Dermatol, 44(12), 981- 988. Duménigo, B.E., Gálvez, D. (1995). Contaminación de suelos en Ciudad de La Habana con huevos de Toxocara canis. Rev Cub Med Trop, 47,178-180. Duménigo, B.E., Lao, N. (1994). Prevalencia de Toxocara canis en perros caseros de Ciudad de La Habana. Rev Cub Med Trop, 46,99-102. Dupouy-Camet, J. (2000).Trichinellosis: a worldwide zoonosis.Vet Parasitol, 93,191-200. Durette-Desset, M.C., Digiani, M.C. (2010). Additional morphometrical data on some Heligmonellidae (Nematoda: Trichostrongylina) parasitic in Neotropical rodents (Cricetidae). Parasite, 17(2), 107-111. Dziemian, E., Zarnowska, H., et al. (2008). Determination of the relative avidity of the specific IgG antibodies in human toxocariasis. Parasite Immunol, 30(3), 187-90. El-Badry, A.A. (2009). ELISA-based coproantigen in human strongyloidiaisis: a diagnostic method correlating with worm burden. J Egypt Soc Parasitol, 39(3), 757-768. Elefant, G.R., et al. (2006). A serological follow-up of toxocariasis patients after chemotherapy based on the detection of IgG, IgA, and IgE antibodies by enzyme-linked immunosorbent assay. J Clin Lab Anal, 20(4), 164-172. Elston, D.M. (2006). What’s eating you? Trichuris trichiura (human whipworm). Cutis, 77(2), 75-76. Escobedo, A. Cañete, A.R., y Núñez, F.A. (2007). Intestinal protozoan and helminth infections in the Municipality San Juan y Martínez, Pinar del Río, Cuba. Trop Doct, 37(4), 236-238. Escobedo, A. Cañete, A.R., y Núñez, F.A. (2008). Risk factors and clinical features associated with intestinal parasitic infections in children from San Juan y Martínez, Pinar del Río, Cuba. West Indian Med J, 57(4), 377-382. Espaine, L., Lines, R. (1983). Manual de Parasitología y Enfermedades Parasitarias. Tomo II.Empresa Nacional de Producciones y Servicios del MES: Ciudad de La Habana. Fan, P.C., Chung, W.C., Chen, E.R. (2000). Capillaria hepatica: a spurious case with a brief review. Kaohsiung J Med Sci, 16 (7), 360-367. Feary, J., Britton, J. y Leonardi-Bee, J. (2011). Atopy and current intestinal parasite infection: a systematic review and meta-analysis. Allergy, 66(4),569-578.

1778

Parte XII. Parasitismo intestinal

Feasey, N., Wansbrough-Jones, M., et al. (2010). Neglected tropical diseases. Br Med Bull, 93,179-200. Fisher, M. (2003).Toxocara cati: an underestimated zoonotic agent. Trends Parasitol,19(4),167-170. Fogt-Wyrwas, R., Jarosz, W., Mizgajska-Wiktor, H. (2007). Utilizing a polymerase chain reaction method for the detection of Toxocara canis and T. cati eggs in soil. J Helminthol, 81(1),75-78. Fong, M.Y., Lau, Y.L. (2004). Recombinant expression of the larval excretory-secretory antigen TES-120 of Toxocara canis in the methylotrophic yeast Pichia pastoris. Parasitol Res, 92(2),173-176. Fong, M.Y., Lau, Y.L. et al. (2003). Recombinant expression of Toxocara canis excretory-secretory antigen TES-120 in Escherichia coli. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 34(4),723-726. Gamble, H., et al. (2000). International Commission of Trichinellosis: Recommendations on methods for the control of Trichinella on domestic and wild animals intended for human consumption. Veterinary Parasitology, 93,393-408. Gazzinelli, M.F., et al. (2010). Health education through analogies: preparation of a community for clinical trials of a vaccine against hookworm in an endemic area of Brazil. PLoS Negl Trop Dis, 4(7),e749. Gelal, F., et al. (2005). Diffusion-weighted and conventional MR imaging in neurotrichinosis. Acta Radiol, 46(2),196-199. Gibbons, L.M., Jacobs, D.E., Sani, R.A. (2001). Toxocara malaysiensis sp. (Nematoda: Ascaridoidea) from domestic cat (Felis catus, Linnaeus 1758). J Parasitol, 87,660-665. Glinz, D., N’Guessan, N.A. et al. (2010). High prevalence of Strongyloides stercoralis among school children in rural Côte d’Ivoire. J Parasitol, 96 (2),431-433. González, A., Gallo, M., et al. (2010). Clinical and epidemiological features of 33 imported Strongyloides stercoralis infections. Trans R Soc Trop Med Hyg, 104(9),613-616. Goodman, D., Haji, H. J., et al. (2007). A comparison of methods for detecting the eggs of Ascaris, Trichuris, and hookworm in infant stool, and the epidemiology of infection in Zanzibari infants. Am J Trop Med Hyg, 76(4),725-731. Goswami, N.D., et al. (2009). Persistent eosinophilia and Strongyloides infection in Montagnard refugees after presumptive albendazole therapy. Am J Trop Med Hyg, 81(2),302-304. Gottstein, B., Pozio, E.,Nockler, K. (2009). Epidemiology, diagnosis, treatment, and control of trichinellosis. Clin Microbiol Rev, 22,127-145 Grapsa, D., Petrakakou, E., et al. (2009). Strongyloides stercoralis in a bronchial washing specimen processed as conventional and Thin-Prep smears: report of a case and a review of the literature. Diagn Cytopathol, 37(12),903- 905. Grisotti, M., y Avila-Pires, F.D. (2011). Worms, slugs and humans: the medical and popular construction of an emerging infectious disease. Hist Cienc Saude Manguinhos, 18(3),877-891. Gyorkos, T.W, et al. (2001). Trichuris and hookworm infections associated with anaemia during pregnancy. Trop Med Int Health, 16 (4),531-537. Hall, A., et al. (2008). A review and meta-analysis of the impact of intestinal worms on child growth and nutrition. Maternal and Child Nutrition, 4 Suppl 1,118-236. Hall, A., Hewitt, G., Tuffrey, V., de Silva, N. (2008). A review and meta-analysis of the impact of intestinal worms on child growth and nutrition. Matern Child Nutr, 4 (Suppl 1),118-236. Harhay, M.O., Horton, J. y Olliaro, P.L. (2010). Epidemiology and control of human gastrointestinal parasites in children. Expert Rev Anti Infect Ther, 8(2), 219- 234. Hayes, K.S., Bancroft, A.J., et al. (2010). Exploitation of the intestinal microflora by the parasitic nematode Trichuris muris. Science, 328, 1391-1394.

Hefny, A. F., Saadeldin, Y.A., y M. Abu-Zidan, F. (2009). Management algorithm for intestinal obstruction due to ascariasis: a case report and review of the literature. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 15(3), 301-305. Hirai, Y., et al. (2011). Unusual colonoscopic view of Enterobius vermicularis. Intern Med, 50(6), 657. Hochberg, N.S., Moro, R.N., et al. (2011). High Prevalence of Persistent Parasitic Infections in Foreign-Born, HIV-Infected Persons in the United States. PLoS Negl Trop Dis, 5(4),e1034. Hoerauf, A. (2010). Microflora, helminths, and the immune system- who controls whom? N Eng J Med, 363(15), 1476-1478. Holland, C. V. (2009). Predisposition to ascariasis: patterns, mechanisms and implications. Parasitology, 136(12), 1537-1547. Hotez, P. J., Molyneux, D. H., et al. (2007). Control of Neglected Tropical Diseases. N Engl J Med, 357, 1018-1027. Hotez, P.J. (2002). China’s hookworms. China Q, 172, 1029-1041. Hotez, P.J. (2003). Hookworm in the Americas: Progress in the development of an anti-hookworm vaccine. In: de Quadros CA, editor. Vaccines: Preventing disease and protecting health. Washington (D.C.): Pan American Health Organization. pp. 213-220. Hotez, P.J., et al. (2005). Hookworm: “The Great Infection of Mankind”. PLoS Med Trop Dis, 2(3), e67. Hotez, P.J. et al. (2006). Helminth Infections: Soil-transmitted Helminth Infections and Schistosomiasis. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Claeson M, Humphries, D. et al. (2011). Epidemiology of Hookworm Infection in Kintampo North Municipality, Ghana: Patterns of Malaria Coinfection, Anemia, and Albendazole Treatment Failure. Am J Trop Med Hyg, 84(5), 792- 800. Ilic, N., et al. (2012). Trichinella spiralis: shaping the immune response. Immunol Res, 52(1-2), 111-119. Inaba, T., Sato, H., Kamiya, H. (2003). Monoclonal IgA antibody-mediated expulsion of Trichinella from de intestine of mice. Parasitology, 126,591-598. Intapan, P.M. et al. (2010). An enzyme-linked immunosorbent assay as screening tool for human intestinal capillariasis. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 41(2),298-305. Intapan, P.M., et al. (2011). Molecular identification of Trichinella papuae from a Thai patient with imported trichinellosis. Am J Trop Med Hyg, 84(6), 994-997. Iriemenam, N.C., et al. (2010). Strongyloides stercoralis and the immune response. Parasitol Int, 59(1), 9-14. Jansen, E., et al. (2008). Epidemiology of trichinellosis in Germany, 1996-2006, Vector Borne Zoonotic Dis, 8,189-196. Jasti, A., Ojha, S.C. y Singh, Y.I. (2007). Mental and behavioral effects of parasitic infections: a review. Nepal Med Coll J, 9(1),50-56. Jayaprakash, B., Sandhya, S. y Anithakumari, K. (2009). Pulmonary strongyloidiasis. J Assoc Physicians India, 57,535-536. Jiraanankul, V., et al. (2011). Incidence and risk factors of hookworm infection in a rural community of central Thailand. Am J Trop Med Hyg, 84(4),594-598. Jones, N., Cocchiarella, A., et al. (2010). Pancreatitis associated with Strongyloides stercoralis infection in a patient chronically treated with corticosteroids. J Intensive Care Med, 25(3),172-174. Juncker-Voss, M., Prosl, H., et al. (2000). Serological detection of Capillaria hepatica by indirect immunofluorescence assay. J Clin Microbiol, 38(1),431-433. Kaewpitoon, N., Kaewpitoon, S.J., Pengsaa, P. (2008). Food-borne parasitic zoonosis: distribution of trichinosis in Thailand. World J Gastroenterol, 14(22),3471-3475. Kakati, B. et al. (2011). Strongyloides duodenitis: case report and review of literature. J Natl Med Assoc, 103(1),60-63.

Kaplan, M. et al. (2004). The frequency of Toxocara infection in mental retarded children. Mem Inst Oswaldo Cruz ;99 (2),121-25. Keiser, J., Duthaler, U. y Utzinger, J. (2010). Update on the diagnosis and treatment of food-borne trematode infections. Curr Opin Infect Dis, 23(5),513-520. Keiser, J., Utzinger, J. (2005). Emerging foodborne trematodiasis. Emerg Infect Dis, 11,1507-1514. Keiser, J., y Utzinger, J. (2009). Food-borne trematodiases. Clin Microbiol Rev, 22,466-483. Keiser, J., y Utzinger, J. (2010). The drugs we have and the drugs we need against major helminth infections. Adv Parasitol, 73,197-230. Kemper, K.E., et al. (2010). Reduction of faecal worm egg count, worm numbers and worm fecundity in sheep selected for worm resistance following artificial infection with Teladorsagia circumcincta and Trichostrongylus colubriformis. Vet Parasitol, 171(3-4), 238-246. Khuroo, M.S., Khuroo, M.S. y Khuroo, N.S. (2010). Trichuris dysentery syndrome: a common cause of chronic iron deficiency anemia in adults in an endemic area. Gastrointest Endosc, 71(1), 200-204. Knopp, S., et al. (2010). Albendazole and mebendazole administered alone or in combination with ivermectin against Trichuris trichiura: a randomized controlled trial. Clin Infect Dis, 51(12),1420-1428. Knopp, S., et al. (2010). Patterns and risk factors of helminthiasis and anemia in a rural and a peri-urban community in Zanzibar, in the context of helminth control programs. PLoS Negl Trop Dis, 4(5),e681. Knopp, S. ,et al.(2012). Nematode Infections Soil-Transmitted Helminths and Trichinella. Infect Dis Clin N Am, 26,341-358. Knopp, S., Mohammed, K.A. et al. (2010). Patterns and Risk Factors of Helminthiasis and Anemia in a Rural and a Peri-urban Community in Zanzibar, in the Context of Helminth Control Programs. PLoS Negl Trop Dis, 4(5), e681. Knopp, S., Speich, B., et al. (2011). Diagnostic Accuracy of Kato-Katz and FLOTAC for Assessing Anthelmintic Drug Efficacy. PLoS Negl Trop Dis, 5(4),e1036. Kociecka, W. (2000). Trichinellosis: human disease, diagnosis and treatment. Vet Parasitol, 93,365-383. Kosmadakis, G., et al. (2010). Lethal Strongyloides stercoralis superinfection in an immunocompromised patient. Ren Fail, 32(6),750-752. Kouri, P. (1973). Manual de parasitología. Tomo I, Helmintología humana. Instituto Cubano del Libro, 2da Ed. pp. 43-206. Kudo, N., et al. (2001). The first host record of trichinellosis in a red fox, Vulpes vulpes japonica, from Aomori Prefecture, Northern Honshu, Japan. Journal of Veterinary Medical Science, 63(7), 823-826. Kusolsuk, T., et al. (2008). Capillariasis: chronic watery diarrhea--not only from microorganisms. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 39(6), 1000-1004. Lamps, L.W. (2010). Infectious causes of appendicitis. Infect Dis Clin North Am, 24(4),995-1018, ix-x. Lee, A.C., et al. (2010). Epidemiologic and zoonotic aspects of ascarid infections in dogs and cats. Trends Parasitol,26 (4),155-61. Lee, B.Y. et al. (2011). The potential economic value of a hookworm vaccine. Vaccine, 29(6), 1201-1210. Lee, S.E., et al. (2011). Prevalence of Enterobius vermicularis among Preschool Children in Gimhae-si, Gyeongsangnam-do, Korea. Korean J Parasitol, 49(2), 183-185. Leonardi-Bee, J., Pritchard, D., y Britton J. (2006). Asthma and current intestinal parasite infection: systematic review and meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med, 174(5), 514- 523.

Capítulo 144. Helmintos. Nemátodos

1779

Li, C.D., Yang, H.L. y Wang, Y. (2010). Capillaria hepatica in China. World J Gastroenterol, 16 (6), 698-702. Li, M.W., et al. (2007). PCR tools for the verification of the specific identity of ascaridoid nematodes from dogs and cats. Mol Cell Probes, 21(5-6),349-54. Llanio N. R. (1998). Realización de la Laparoscopia. En: Llanio, N.R. editor Laparoscopia en Urgencias. 2da. Edición. Ed. Pueblo y Educación: 25-26. Lorenzo, S. et al. (2000). Usefulness of currently available methods for the diagnosis of Anisakis simplex allergy. Allergy, 55, 627-33. Lu, L.H., et al. (2006). Human intestinal capillariasis (Capillaria philippinensis) in Taiwan. Am J Trop Med Hyg, 74(5), 810-813. Luzna-Lyskov, A. (2000). Toxocarosis in chidren living in highly contaminated area. An epidemiological and clinical study. Acta Parasitol, 45, 40-42. Maass, D.R., Harrison, G.B., et al. (2009). Intraspecific epitopic variation in a carbohydrate antigen exposed on the surface of Trichostrongylus colubriformis infective L3 larvae. PLoS Pathog, 5(9),e1000597. Machado, E.R., Santos, D.S. y Costa-Cruz, J. M. (2008). Enteroparasites and commensals among children in four peripheral districts of Uberlândia, State of Minas Gerais. Rev Soc Bras Med Trop, 41(6), 581-585. Magnaval, J.F., et al. (2006). Eosinophil cationic protein, specific IgE and IgG4 in human toxocariasis. J Helminthol,80 (4),417-23. Maizels, R.M., Tetteh, K.K., Loukas, A. (2000). Toxocara canis: genes expressed by the arrested infective larval stage of a parasitic nematode. Int J Parasitol, 30(4),495-508. Martínez, L.L., González-Carbajal, P. M., Cañete, V. R., Almenarez, G.Z. (2011). Diagnóstico y tratamiento de la estrongiloidosis. Rev Cub Med Mil, 40 (2), disponible en: www.infomed.sld.cu.  Mas-Coma, S. (2005). Epidemiology of fascioliasis in human endemic areas. J Helminth, 79(3), 207-216. Massara, C. L., y Enk, M. J. (2004). Treatment options in the management of Ascaris lumbricoides. Expert Opin Pharmacother, 5(3), 529-539. Mathurin, S., et al. (2009). Infections in hospitalized patients with cirrhosis. Medicina (B Aires), 69(2),229-238. Mattiucci, S. et al. (2000). “Composition and structure of metazoan parasitic communities of European hake (Merluccius merluccius) from Mediterranean and Atlantic waters: stock implications”. Parassitologia ,42 (S1), 176-186. McDermott, J.R., et al. (2003). Mast cells disrupt epithelial barrier function during enteric nematode infection. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 100 (13), 7761-7766 Mendoza, D., et al. (2001). Intestinal parasitic infections in 4 child day-care centers located in San Miguel del Padrón municipality, Havana City, 1998. Rev Cubana Med Trop, 53(3),189-193. Miné, J.C., y Rosa, J.A. (2008). Frequency of Blastocystis hominis and other intestinal parasites in stool samples examined at the Parasitology Laboratory of the School of Pharmaceutical Sciences at the São Paulo State University, Araraquara. Rev Soc Bras Med Trop, 41(6),565-569. Minematsu, H., et al. (2011). Colonoscopic findings and pathologic characteristics of Strongyloides colitis: a case series. Digestion, 83(3),210-214. Mohamad, S., Azmi, N.C., Noordin, R. (2009). Development and evaluation of a sensitive and specific assay for diagnosis of human toxocariasis by use of three recombinant antigens (TES-26, TES-30USM, and TES-120). J Clin Microbiol,47(6),1712-717. Moncayo, A. L., Vaca, M., et al. (2008). Impact of Long-Term Treatment with Ivermectin on the Prevalence and Intensity of Soil-Transmitted Helminth Infections. PLoS Negl Trop Dis, 2(9), e293.

1780

Parte XII. Parasitismo intestinal

Montes, M., Sawhney, C. y Barros, N. (2010). Strongyloides stercoralis: there but not seen. Curr Opin Infect Dis, 23(5),500- 504. Moore, S.R., Lima, A. A., et al. (2001). Early childhood diarrhoea and helminthiases associate with long-term linear growth faltering. Int J Epidemiol, 30,1457-1464. Morassutti, A.L., et al. (2012). Characterization of Angiostrongylus cantonensis excretory-secretory proteins as potential diagnostic targets. Exp Parasitol, 130(1),26-31. Mota, E.M., y Lenzi, H. L. (2005). Angiostrongylus costaricensis: complete redescription of the migratory pathways based on experimental Sigmodon hispidus infection. Mem Inst Oswaldo Cruz, 100, 407-420. Müller, A. (2010). Unjustly neglected. Worm infestations. Pharm Unserer Zeit, 39(1),42-48. Murrell, K.D., et al. (2000). The sistematics of the genus Trichinella with a key to species.Veterinary Parasitology, 93, 293-307. Murrell, K.D., Pozio, E. (2011). Worldwide occurrence and impact of human trichinellosis, 1986-2009. Emerg Infect Dis, 17(12), 2194-202. Nadler, S.A., Hudspeth, D.S.S. (2000). Phylogeny of the Ascaridoidea (Nematoda: Ascaridida) based on three genes and morphology: hypothesis of structural and sequence evolution. J Parasitol, 86,380-393. N’dri, K., Kouame, K.E., et al. (2008). Strongyloides stercoralis hyperinfection syndrome with acute meningoencephalitis associated to HTLV-1 and HTLV-2 virus co-infection. Med Mal Infect, 38 (3),162-164. Neghina, R., et al. (2009). Epidemiological and diagnostic findings during a 16-year-long trichinellosis surveillance in Timis County, Romania. Vet Parasitol, 159(3-4),328-331. Neghina, R. et al. (2011). Reviews on trichinellosis (I): renal involveme,nt. Foodborne Pathog Dis, 8,179-188. Neghina, R., et al. (2011). Reviews on trichinellosis (II): neurological involvement. Foodborne Pathog Dis, 8,579. Neghina, R., et al. (2012). The roots of evil: the amazing history of trichinellosis and Trichinella parasites. Parasitol Res, 110(2), 503-508. Neghina, R., Neghina, A.M., Marincu, I. (2012). Trichinellosis in hospitalized patients from a Romanian endemic area, 2007-2009. Clin Microbiol Infect, 18(1), 86-90. Ngui, R. et al. (2011). Prevalence and Risk Factors of Intestinal Parasitism in Rural and Remote West Malaysia. PLoS Negl Trop Dis, 5(3), e974. Nowakowski, Z. (2004). Intensity of Trichinella spiralis invasion in the muscles of infected sheep. Medycyna Weterynaryjna, 60(6),634-636, Núñez, F.A., et al. (1993). Trichuriasis en Cuba. Rev Cubana Med Trop, 45(1), 42-45. Nuñez, G.G., et al. (2008). Immunoparasitological evaluation of Trichinella spiralis infection during human pregnancy: a small case series. Trans R Soc Trop Med Hyg, 102(7), 662-668. Odermatt, P., Lv, S., Sayasone, S. (2010). Less common parasitic infections in Southeast Asia that can produce outbreaks. Adv Parasitol, 72,409-435. Ok, K.S. et al. (2009). Trichuris trichiura infection diagnosed by colonoscopy: case reports and review of literature. Korean J Parasitol, 47(3), 275-280. Okulewicz, A., Lonc, E., Borgsteede, F.H.M. (2002). Ascarid nematodes in domestic and wild terrestrial mammals. Pol J Vet Sci,5, 277-281. Olsen, A., Van Lieshout, L., et al. (2009). Strongyloidiasis-the most neglected of the neglected tropical diseases? Trans R Soc Trop Med Hyg, 103(10), 967-972.

Organización Panamericana de la Salud (2001). Monitoreo de los programas de control de helmintiasis. (OPS/HCP/HCT/P/177/01). Washington, D.C., EE.UU. OPS. Ortega-Pierres, M.G., Arriaga, C., Yepez-Mulia, L. (2000). Epidemiology of trichinellosis in Mexico, Central and South America, Vet Parasitol, 93, 201-225. Oztürk, G., Aydınlı, B., et al. (2011). Gastric perforation caused by Strongyloides stercoralis: a case report. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 17(1), 90-92. Pacios, E. et al. (2005). Albendazole for the treatment of anisakiasis ileus. Clin Infect Dis, 41, 1825-1826. Papatsiros, V.G., et al. (2012). Detection and zoonotic potential of Trichinella spp. from free-range pig farming in Greece. Foodborne Pathog Dis, 9(6), 536-540. Peres, L.C., et al. (2008). Infectious diseases in paediatric pathology: experience from a developing country. Pathology, 40(2), 161-175. Petro, M., Kalyana Iavu, I., Minocha, A. (2005). Unusual Endoscopic and Microscopic View of Enterobius vermicularis: A Case Report with a review of the literature. South Med J, 98(9), 927-929. Piperaki, E. T., et al. (2011). Characterization of Enterobius vermicularis in a human population, employing a molecular-based method from adhesive tape samples. Mol Cell Probes, 25(2-3) 121-125.  Polimeno, L., Ventura, M.T. (2010). Anisakiasis, an underestimated infection: effect on intestinal permeability of Anisakis simplex-sensitized patients. Foodborne pathogens and disease, 7, 809-14. Pozio, E. (2000). Factors affecting the flow among domestic, synanthropic and sylvatic cycles of Trichinella. Veterinary Parasitology, 93,241- 262. Pozio, E. et al. (2002). Evaluation of ELISA and Western Blot Analysis using three antigens to detect anti-Trichinella IgG in horses. Veterinary Parasitology, 108(2), 163-178. Pozio, E., Darwin Murrell, K. (2006). Systematics and epidemiology of trichinella. Adv Parasitol, 63,367-439. Pozio, E., Zarlenga, D.S. (2005). Recent advances on the taxonomy, systematics and epidemiology of Trichinella. Int J Parasitol, 35(11-12),1191-204. Puljiz, I., et al. (2005). Electrocardiographic changes and myocarditis in trichinellosis: a retrospective study of 154 patients. Ann Trop Med Parasitol, 99,403-411. Qu, Z., Kundu, U.R., et al. (2009). Strongyloides colitis is a lethal mimic of ulcerative colitis: the key morphologic differential diagnosis. Hum Pathol, 40(4),572-577. Rafter, P., et al. (2005). Rediscovery of Trichinella spiralis in red foxes (Vulpes vulpes) in Ireland after 30 years of oblivion. Journal of Infection, 50(1), 61-65. Rana, S. S., Bhasin, D. K., Nanda, M. et al. (2007). Parasitic infestations of the biliary tract. Curr Gastroenterol Rep, 9(2), 156-164. Rebello, K.M., et al. (2012). Proteolytic activity in the adult and larval stages of the human roundworm parasite Angiostrongylus costaricensis. Mem Inst Oswaldo Cruz, 107(6), 752-759. Repetto, S.A., et al. (2010). High rate of strongyloidosis infection, out of endemic area, in patients with eosinophilia and without risk of exogenous reinfections. Am J Trop Med Hyg, 82(6), 1088-1093. Richter, J., et al. (2005). Recurrent strongyloidiasis as an indicator of HTLV-1 infection. Dtsch Med Wochenschr, 130(16), 1007-1010. Ríos-de Alvarez, L. et al. (2008). The effect of dietary sainfoin (Onobrychis viciifolia) on local cellular responses to Trichostrongylus colubriformis in sheep. Parasitology, 135(9), 1117-1124.

Rivero, L.R., Fernández, F.A. y Robertson L.J. (2008). Cuban parasitology in review: a revolutionary triumph. Trends Parasitol, 24(10), 440-448. Robson, D., Beeching, N.J., y Gill, G.V. (2009). Strongyloides hyperinfection syndrome in British veterans. Ann Trop Med Parasitol, 103(2), 145-148. Rocha, R.A., et al. (2008).Recovery of Trichostrongylus colubriformis infective larvae from three grass species contaminated in summer. Rev Bras Parasitol Vet, 17(4), 227-234. Rodriguez, R., et al. (2008). Abdominal angiostrongyliasis: report of two cases with different clinical presentations. Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 50(6), 339-341. Rojas, l., Núñez, F. A., et al. (2012). Segunda encuesta nacional de infecciones parasitarias intestinales en Cuba, 2009. Rev Cubana Med Trop, 64(1), 15-21. Roldán, W., Cornejo, W., Espinoza, Y. (2006). Evaluation of the dot enzyme-linked immunosorbent assay in comparison with standard ELISA for the immunodiagnosis of human toxocariasis. Mem Inst Oswaldo Cruz, 101(1), 71-74. Roldán, W.H., Espinoza, Y.A. (2009). Evaluation of an enzyme-linked immunoelectrotransfer blot test for the confirmatory serodiagnosis of human toxocariasis. Mem Inst Oswaldo Cruz,104 (3),411-418. Roldán, W.H., Espinoza, Y.A., et al. (2009). Frequency of human toxocariasis in a rural population from Cajamarca, Peru determined by DOT-ELISA test. Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 51(2), 67-71. Rollinson, D., y Hay, S. I. (2010). Helminth infections of Southeast Asia. Foreword. Adv Parasitol, 72, xvii. Roy, S.L., Lopez, A.S., Schantz, P.M. (2003). Trichinellosis surveillance--United States, 1997-2001. MMWR Surveill Summ, 52(6), 1-8. Ryan, E.T., Wilson, M.E. y Kevin K. (2002). Illness after international travel. N Engl J Med, 347(7), 505-516. Saichua, P., et al. (2008). Human intestinal capillariasis in Thailand. World J Gastroenterol, 14(4), 506-510. Sakura, T., Uga, S. (2010). Assessment of skin penetration of third-stage larvae of Strongyloides ratti. Parasitol Res, 107(6),1307-1312. Sariego, I., Kanobana, K. et al. (2012). Toxocariasis in Cuba: A Literature Review. PLoS Negl Trop Dis 6(2), e1382. doi:10.1371/ journal.pntd.0001382. Sato, M., et al. (2011). Short report: Human Trichostrongylus colubriformis infection in a rural village in Laos. Am J Trop Med Hyg, 84(1),52-54. Satoh, M., y Kokaze, A. (2004). Treatment strategies in controlling strongyloidiasis. Expert Opin Pharmacother, 5(11), 2293- 2301. Schneider, M.C., et al. (2011). Elimination of Neglected Diseases in Latin America and the Caribbean: A Mapping of Selected Diseases. PLoS Negl Trop Dis, 5(2), e964. Segarra-Newnham, M. (2007). Manifestations, diagnosis, and treatment of Strongyloides stercoralis infection. Ann Pharmacother, 41(12), 1992-2001. Shelat, V.G., Ng, S.R. y Sim, R. (2011). Perianal abscess secondary to enterobius vermicularis infestation. Ann Acad Med Singapore, 40(3), 149. Sofronic Milosavljevic, L., et al. (2005). Anti-Trichinella antibodies detected in chronically infected horses by IFA and Western blot, but not by ELISA. Veterinary Parasitology, 132(1/2), 107-111 Soroczan, W. (2002). Strongyloidosis. Part IX. Treatment. Wiad Parazytol, 48(2), 173-196. Soukhathammavong, P., et al. (2008). Three cases of intestinal capillariasis in Lao People’s Democratic Republic. Am J Trop Med Hyg, 79(5), 735-738.

Capítulo 144. Helmintos. Nemátodos

1781

Stoltzfus, R. J., et al. (2001). Effects of iron supplementation and anthelminthic treatment on motor and language development of pre-school children in Zanzibar: double blind placebo controlled study. Br Med J, 323,1-8. Suputtamongkol, Y., et al. (2011). Efficacy and Safety of Single and Double Doses of Ivermectin versus 7-Day High Dose Albendazole for Chronic Strongyloidiasis. PLoS Negl Trop Dis, 5(5),e1044. Sykes, A.M., y McCarthy, J.S. (2011). A coproantigen diagnostic test for Strongyloides infection. PLoS Negl Trop Dis, 5(2),e955. Takahashi, Y., Mingyyuan, L., Wikagul, J. (2000). Epidemiology of trichinellosis in Asia and the Pacific Rim, Vet Parasitol, 93,227-239. Tarafder, M. R. et al. (2010). Estimating the sensitivity and specificity of Kato-Katz stool examination technique for detection of hookworms, Ascaris lumbricoides and Trichuris trichiura infections in humans in the absence of a ‘gold standard’. Int J Parasitol, 40(4), 399-404. Taylor, M.R. (2001). The epidemiology of ocular toxocariasis. J Helminthol,75, 109-18. Taylor-Robinson, D.C., Jones, A.P., Garner, P. (2008). Fármacos antihelmínticos para el tratamiento de parásitos intestinales transmitidos por el contacto con el suelo en niños: efectos sobre el crecimiento y el rendimiento escolar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Theodoropoulos, G., et al. (2000). Infectivity, predilection sites and, freeze tolerance of Trichinella spp. in experimentally infected sheep. Parasitological Research, 86,401-405. Tolan, R.W. (2011). Fascioliasis Due to Fasciola hepatica and Fasciola gigantica Infection: An Update on This ‘Neglected’ Neglected Tropical Disease. Laboratory Medicine, 42(2), 107-116. Torres, C., Mújica, O. J. (2004). Health, equity, and the Millennium Development Goals. Rev Panam Salud Publica, 15(6), 430- 439. Ugras, S.K., Finley, D.J. y Salemi, A. (2010). Ascaris lumbricoides infection causing respiratory distress after coronary artery bypass grafting. Surg Infect (Larchmt), 11(2), 177-178. Uneke, C. J. (2010). Soil transmitted helminth infections and schistosomiasis in school age children in sub-Saharan Africa: efficacy of chemotherapeutic intervention since World Health Assembly Resolution 2001. Tanzan J Health Res, 12(1), 86-99. Utzinger, J. et al. (2010). Important helminth infections in Southeast Asia diversity, potential for control and prospects for elimination. Adv Parasitol, 72,1-30. Vandebosch, S., et al. (2008). Strongyloides stercoralis infection associated with repititive bacterial meningitis and SIADH: a case report. Acta Gastroenterol Belg, 71(4), 413-417. Vercruysse, J., et al. (2011). Assessment of the anthelmintic efficacy of albendazole in school children in seven countries where soil-transmitted helminths are endemic. PLoS Negl Trop Dis, 5(3), e948. Vijayan, V.K. (2009). Parasitic lung infections. Curr Opin Pulm Med, 15(3), 274-282. Vitiello, M., et al. (2011). Fatal cutaneous Strongyloidiasis as a side effect of Pemphigus foliaceus treatment with mycophenolate mofetil. J Drugs Dermatol, 10(4), 418-421. Wall, E.C., Bhatnagar, N., et al. (2011). An unusual case of hypereosinophilia and abdominal pain: an outbreak of Trichostrongylus imported from New Zealand. J Travel Med, 18(1), 59-60. Walsh, D.S., Jongsakul, K., Watt, G. (2001). Hand rash in trichinosis. Clin Exp Dermatol, 26(3), 272-273. Walson, J.L., et al. (2010). Prevalence and correlates of helminth co-infection in Kenyan HIV-1 infected adults. PLoS Negl Trop Dis, 4(3), e644.

1782

Parte XII. Parasitismo intestinal

Wang, L.J., Cao, Y., Shi, H.N. (2008). Helminth infections and intestinal inflammation. World J Gastroenterol, 14(33), 5125-5132. Watanabe, N., Bruschi, F., Korenaga, M. (2005). IgE: a question of protective immunity in Trichinella spiralis infection.Trends in Parasitology, 21(4), 175-178. Watt, G., Silachamroon, U. (2004). Areas of uncertainty in the management of human trichinellosis: a clinical perspective. Expert Rev Anti Infect Ther, 2(4), 649-652. Weaver, H. J., Hawdon, J. M., Hoberg, E. P. (2010). Soil-transmitted helminthiases: implications of climate change and human behavior. Trends Parasitol, 26(12), 574-581. WHO (2006). Preventive chemotherapy in human helminthiasis. Coordinated use of anthelminthic drugs in control interventions-guidelines for health professionals and programme managers. Geneva: World Health Organization. 62 p. Wongsawasdi, L., Ukarapol, N., Lertprasertsuk, N. (2002). The endoscopic diagnosis of intestinal capillariasis in a child: a case report. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 33(4), 730-732. World Health Organization (2007). Global Plan to Combat Neglected Tropical Diseases 2008-2015. (WHO/CDS/NTD/2007.3). Geneva: WHO. World Health Organization (2007). The “Neglected” Neglected Worms. Action Against Worms. December , issue 10. Disponible

en: www.who.int/neglected_diseases/preventive_chemotherapy/ Newsletter10.pdf. Accessed July 6, 2010. Wu, Z., et al. (2008). Trichinella spiralis: nurse cell formation with emphasis on analogy to muscle cell repair. Parasit Vectors, 1(1), 27. Yadla, S., Sen, H.G. y Hotez, P.J. (2003). An epidemiological study of ancylostomiasis in a rural area of Kanpur District Uttar Pradesh, India. Indian J Public Health, 47, 53-60. Yamasaki, H., et al. (2000). Development of a highly specific recombinant Toxocara canis second-stage larva excretory-secretory antigen for immunodiagnosis of human toxocariasis. J Clin Microbiol, 38(4), 1409-1413. Youn, H. (2009). Review of zoonotic parasites in medical and veterinary fields in the Republic of Korea. Korean J Parasitol, 47 Suppl, S133-141. Zarlenga, D.S., et al. (2006). Post-Miocene expansion, colonization, and host switching drove speciation among extant nematodes of the archaic genus Trichinella. Proc Natl Acad Sci U S A, 103(19), 7354-7359. Zhang, Y., et al. (2010). Control of neglected tropical diseases needs a long-term commitment. BMC Med, 8,67.

Capítulo 145 CESTODOS Dra. Dania Camejo Orozco

Los cestodos son organismos pluricelulares complejos que pertenecen al Reino Animalia, han sufrido variaciones para adaptarse a la vida parasitaria y se han constituido en parásitos obligados del hombre y los animales, son macroscópicos y tienen características particulares que los diferencian del resto de los helmintos, pertenecen a la familia Platelmintos dado al aspecto plano de su morfología, estas particularidades son: Pueden encontrarse en la naturaleza en diferentes estadios evolutivos, como parásito adulto, como huevo, y como larva. El parásito adulto cuya localización es siempre el intestino delgado de sus hospederos definitivos, tiene el cuerpo aplanado, con aspecto acintado, lo que da el nombre a la clase Cestoda, palabra derivada del vocablo griego cestúm que significa cinta y eidés del latín que significa “parecido a” (Fig. 145.1).

Fig.145.1. Estróbilo de Cestodo. Véase aspecto acintado, extremo anterior más pequeño con presencia del escólex y extremo posterior más ensanchado.

El cuerpo es segmentado por estrobilación, por esto la totalidad de su cuerpo es llamado estróbilo y puede tener tamaño variable desde pocos centímetros a varios metros. En el extremo anterior tiene la cabeza o escólex y es más fino que su extremo posterior, donde se observa ensanchado por los proglótides grávidos

repletos de huevos. La cabeza o escólex, mide aproximadamente 1 mm de diámetro, semejante a la cabeza de un alfiler, el cual puede poseer o no una extremidad retráctil llamada rostelo, donde se localizan los órganos de fijación, que suelen ser ventosas, ganchos o ambos. Esta porción inicial del estróbilo más pequeña que el resto del cuerpo se continúa con el cuello. El cuello es germinal o proliferativo a partir del cual se generan los proglótides, que se van formando a partir de este y pasan por diferentes grados de maduración en la medida que se alejan, los primeros son inmaduros, luego se vuelven maduros cuando desarrollan los sistemas genitales femeninos y masculinos en cada proglótide donde ocurre la autofecundación, una vez fecundados se llenan de huevos y se convierten en grávidos, adquiriendo una fuerte musculatura que le imprimen movimiento de reptación por lo que se suelen desprender y salir al medio exterior a través del esfínter anal o mezclado con las heces, de manera independiente o en cadenas cortas según la especie. También pueden eliminar huevos en el interior del intestino por el poro excretor y estos salir unidos a las heces durante la defecación. Son de color blanquecino rosado cuando están vivos y blanco amarillentos al morir. Están recubiertos por una estructura sincitial llamada tegumento. Son hermafroditas, cada proglótide (Fig. 145.2), posee un determinado número de testículos según la especie, con sus respectivos conductos eferentes que se unen para formar el conducto deferente que termina en el cirro, pegado al poro vaginal donde descargan la esperma ya en el sistema genital femenino compuesto por una vagina musculosa que impide el retroceso de la esperma, pasa por el oviducto que se continua con el saco vitelino para juntos formar el ootipo a partir del cual se extienden las ramas uterinas dicotómicas, y terminan en el poro genital irregularmente alternos en cada proglótide, por donde salen los huevos al intestino.

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Parte XII. Parasitismo intestinal

Carecen de sistema digestivo, su alimentación es por difusión a través de las células tegumentarias que tienen pequeñas vellosidades llamadas microtriquias que son estructuras tubulares por donde difunde el alimento (muy parecidas a las vellosidades intestinales), estas se continúan con la muscularis y más internamente el parénquima. El alimento lo toman directamente del medio a partir del quimo del hospedero. El sistema excretor está constituido por células especiales llamadas solenocitos, estos desembocan en canalículos y estos a su vez en canales dorsales que viajan a lo largo del estróbilo por donde circula líquido que finalmente se elimina al medio exterior. En la figura 145.2 pueden observarse longitudinalmente los canales excretores.

Fig. 145.2. Proglótide maduro. Véase ramas uterinas y poro genital.

No poseen cavidad celómica. No poseen sistema circulatorio. El sistema nervioso es muy rudimentario y cubre las necesidades de movimiento del estróbilo y el escólex, razón por la cual se considera un organismo único a pesar de la independencia de los proglótides y está constituído por ganglios sensoriales y cordones nerviosos que permiten el movimiento de las distintas capas musculares presentes en cada proglótide. Su respiración es anaeróbica. No tienen aparato locomotor, su movimiento es a partir de los proglótides activos por reptación, siendo más evidente en Taenia saginata, que lo hace independiente, en otras especies como Taenia solium lo hacen en fragmentos, y en otras no salen a la luz sino que se desintegran y solo eliminan los huevos mezclados con las heces. Los huevos son microscópicos muy parecidos entre sí, incluso en algunas especies indiferenciables al microscopio y contienen en su interior al embrión u oncosfera, por lo que son infectantes desde el momento de la puesta. La mayoría de estos son de color café, presentan una corona radiada y un embrión hexacanto (Fig. 145. 3). Las larvas habitan en los tejidos y en estos se enquistan; cuando este quiste contiene un escólex se llama Cysticercus, válido para las Taenias, si contiene varios protoescólises se denomina cenuro, válido para las Taenia multiceps y serialis, si además de los múltiples protoescólices tiene

Fig. 145.3. Huevo de Cestodo.

vesículas hijas, se denomina hidátide, típico del Equinococcus granuloso, cuya enfermedad es también conocida como hidatidosis. Los ciclos biológicos de los Cestodes son heteroxenos, es decir necesitan más de un hospedero para completar su desarrollo en la naturaleza. Algunos son hospederos definitivos porque albergan la forma adulta del parásito, en la luz del tubo digestivo, dando enfermedades intestinales como: Taenia saginata, Diphyllobothrium latum, Hymenolepis nana y diminuta, e Inermecapsifer madagascariense. Otros actúan como hospederos intermediarios porque albergan en sus tejidos las formas larvarias, en este caso se tienen, enfermedades como: echinococcosis, esparganosis, y cenurosis. Un caso especial resulta Taenia solium que puede alojarse en el hombre tanto su forma adulta como larvaria provocando dos patologías diferentes, en tal caso su ciclo es autoxeno. Algunos como el Diphylobotrium latum, necesitan más de un hospedero intermediario y la Hymenolepis diminuta que puede opcionalmente tener 2 o 1, en ambos casos se está ante un ciclo poliheteroxeno. En caso de la Hymenolepis nana, puede tener hospedero intermediario o no, entonces se nombra su ciclo diheteromonoxeno. Para los Céstodes la gama de hospederos es muy variada, involucran mamíferos como ganado ovejar, vacuno y porcino, perros, gatos, zorros, focas, gorgojos, pulgas de agua, reptiles, peces, pájaros, entre otros Los principales Céstodes que afectan al hombre son: –– Como parásitos adultos dando manifestaciones intestinales: Taenias solium y saginata, Diphylobotrium latum, Hymenolepis nana y diminuta, Dypilidium caninum e Inermicapsifer madagascariense . –– Como metacéstodo o larva dando infestaciones hísticas: Taenia solium (cisticercosis), Equinococus granuloso (hidatidosis), diferentes especies de Diphylobotrium y Spirometra (esparganosis) y Taenia serialis y multiceps (cenurosis).



Taenia saginata. Taenia solium Se describen más de 32 especies de Taenias que parasitan diversos animales, pero solo las especies solium y saginata son de interés médico, pues son endoparásitos del tubo digestivo del hombre. Recientemente se ha descrito una subespecie de Taenia saginata que afecta a los humanos llamada Taenia asiática, descubierta por primera vez en Taiwan y hasta el presente está circunscrita a esta región del lejano oriente. La taeniosis es una enfermedad transmisible de etiología parasitaria, considerada una zooantroponosis, causada por la presencia de gusanos en el intestino delgado, conocidos popularmente con el nombre de lombriz solitaria, dado al carácter generalmente único de esta parasitosis, que al hospedarse en el sistema digestivo es capaz de causar daño y producir alteraciones que pueden cursar asintomáticas o evidenciar síntomas.

Epidemiología Se distribuye de forma cosmopolita, según la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud, en 1997 se estima que alrededor de 70 millones de personas en el mundo están infectadas. En la actualidad se desconocen las cifras referenciales para esta infección parasitaria. Evaluar la incidencia y prevalencia resulta muy difícil pues está relacionada con hábitos higiénicosanitarios, culturales y religiosos de las diferentes regiones del planeta. Por ejemplo, en países musulmanes y judíos no se consume carne de cerdo y entre los hindúes es prohibido el consumo de res, por motivos religiosos. En regiones con vasta cultura alimentaria es de buen gusto y sugiere un refinamiento gastronómico la carne mal cocida, conocida como biftec de vuelta y vuelta. En niños desnutridos la ingestión de pedacitos de carne cruda se presenta como una pica, pero es también una creencia popular que al consumirlo crudo tiene mayor valor nutritivo. Está muy extendida en muchos países, pero en sentido general las zonas más afectadas del planeta son África Subsahariana, China, sudeste asiático, Este de Europa y América Latina. En Cuba se desconocen las cifras de prevalencia, lo último publicado es en la segunda encuesta nacional de parasitismo intestinal, la que fue realizada en el año 1984. Predomina en áreas rurales, con respecto a las urbanas, donde la cría y sacrificio de ganado es común, pero coincidentemente, son estas las áreas en que las condiciones sanitarias y culturales también están deficitarias.

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El sector más vulnerable a padecer la infección es el relacionado laboralmente con la manipulación y procesamiento de derivados cárnicos. Se observa con mayor frecuencia en población adulta relacionado con sus hábitos alimentarios. Los agentes biológicos causantes de esta entidad son Taenia saginata y Taenia solium, ambas se pueden alojar en el cuerpo en forma de parásito adulto ocasionando las llamada taeniosis intestinales, donde el hombre actúa como hospedero definitivo, o puede en el caso de Taenia solium, hacerlo en forma de larvas en diferentes tejidos y dar lugar a otra entidad nosológica conocida como cisticercosis, donde el hombre actúa entonces como hospedero intermediario, y la cual, no se ha descrito nunca para Taenia saginata o al menos no se ha reportado ningún caso en la literatura médica actual.

Morfología Para analizar la morfología de estos parásitos es preciso hacerlo por separado, pues muestran en su forma diferencias significativas, no obstante ambos presentan aspectos comunes que ya se han descrito para todos los céstodes.

Taenia saginata Parásitos adultos: pueden medir hasta 10 m de longitud como promedio, se han descrito ejemplares hasta de 25 m y contar hasta con 2 000 proglótides. El escólex, es piriforme mide de 1 a 2 mm de diámetro, al microscopio se observan 4 ventosas, por donde se adhieren al intestino, (con predilección por el íleon) (Fig. 145.4).

Fig. 145. 4. Escólex de Taenia saginata provisto de cuatro ventosas.

Constituyen sus únicos órganos de fijación, no presentan ni róstelo ni ganchos, este se continua con el cuello, más delgado aún, el cual se va ensanchando

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Parte XII. Parasitismo intestinal

para formar al primer proglótide inmaduro de aproximadamente 1 cm de ancho, pero muy corto, le siguen los proglótides maduros un poco más anchos que largos, finalmente los proglótides grávidos terminales que son 3 veces más largos que anchos, contienen esencialmente el útero ramificado (Fig. 145.5), (también llamadas ramas uterina principales en número de 12 a 35 a cada lado): dichas ramas están repletas de huevos (hasta 100 000 en cada proglótide) y poseen un movimiento de reptación muy activo, por lo que suelen salir independientes por el ano y desplazarse por las ropas, nalgas y muslos.

Suelen ser menos activos por lo que se eliminan en fragmentos de estróbilo y generalmente mezclados con las heces, estos o los huevos (Figs. 145.7 y 145.8).

Fig. 145. 7. Proglótide de Taenia solium.

Fig. 145.5. Proglótide con más de 12 ramas uterinas a cada lado.

Taenia solium Parásitos adultos: son más pequeños, suelen medir hasta 5 m de longitud y contar con solo 1 000 proglótides. El escólex es más pequeño también piriforme pero mide de 0,5 a 1 mm de diámetro, presenta además de las cuatro ventosas, un róstelo y una doble corona de ganchos en número aproximado de hasta 30 garfios, estructura que utiliza para fijarse a la mucosa del intestino, (predilección por el duodeno) este se continua con el cuello germinal, los proglótides inmaduros, los maduros, y finalmente los grávidos cuyas ramas uterinas principales están en número menor de 12 a cada lado y contienen aproximadamente 80 000 huevos en cada proglótide (Fig. 145.6).

Fig.145. 6. Escólex de Taenia solium (véase rostelo (Flecha roja) con ventosas y corona de ganchos).

Fig. 145.8. Huevo de Taenia solium.

Huevos: en ambas especies son indiferenciables, son redondeados o ligeramente ovalados, de aproximadamente 30 a 40 µ de diámetro, cuando son inmaduros están rodeados por una membrana transparente con una medida superior a su diámetro y en cuyo interior flotan. Al madurar (la maduración ocurre dentro del proglótide) se cubren con una doble membrana gruesa y radiada llamada embrioforo que le da semejanza a una llanta y secreta una sustancia llamada queratina que le confiere forma y fortaleza a este. Son de color café y presentan en su interior el embrión hexacanto u oncosfera, con 3 pares de ganchos. Se localizan en el interior de las ramas uterinas y pueden salir por el poro genital y mezclarse con el contenido fecal o salir dentro del proglótide móvil, en este caso, permanecen en el medio dentro de este hasta que se desintegre y sus huevos se esparzan en el suelo. Larvas: la forma larvaria de este platelminto es conocida como Cysticercus. Es un quiste de forma oval, formado por una doble membrana, la externa continua y la interna invaginada hacia el interior para formar el escólex, con

sus 4 ventosas y ganchos (si son armadas), mide de 5 a 50 mm de diámetro y tiene aspecto translúcido. En dependencia del hospedero se denomina Cysticercus bovis para el buey, y Cysticercus cellulosae para el cerdo. Cuando es el hombre quien hospeda la forma larvaria se comporta como hospedero intermediario y es siempre a expensas del Cysticercus cellulosae.

Ciclo de vida Para enfermar de taeniosis intestinal es preciso que exista un hospedero susceptible, en este caso es el hombre ya que constituye el único huésped definitivo natural para esas parasitosis, debe existir además un organismo enfermo capaz de transmitir la forma infectante, en este caso debe ser el ganado bovino o porcino (Figs. 143.9 y 143.10) en cuya carne se encuentran enquistadas las formas larvarias o Cysticercus, por lo que se constituyen en hospederos intermediarios de esta entidad. Es necesario también que exista una vía de transmisión, una fuente de infección y una puerta de entrada, para que se cumpla la cadena epidemiológica de esta enfermedad transmisible. La fuente de infección es la carne del ganado mal cocida o cruda que contenga los Cysticercus (formas infectantes), la vía de transmisión es digestiva y la puerta de entrada, la boca. Una vez ingerida la carne mal cocida infectada con los Cysticercus estos evaginan en la luz del intestino delgado por la acción de los jugos gástricos y el cambio de pH, de la acidez gástrica a la alcalinidad del yeyuno que disuelve la pared del quiste dejando salir la larva, la cual se fija a la mucosa por el escólex provisto de sus ventosas, ganchos o ambos, según la especie, una vez fijados se alimentan de líquidos hísticos y quimo y comienzan a formar proglótides, primero inmaduros, luego maduran en la medida que se alejan del cuello y finalmente se vuelven grávidos llenos de huevos, estos se desprenden individualmente o por fragmentos según la especie y salen por el ano independientes o mezclados con las heces, en tal caso el ano se convierte en la puerta de salida. Cuando los huevos que son infectantes desde el momento de la puesta, caen al suelo por prácticas sanitarias no recomendables y allí pueden permanecer viables por varias semanas en dependencia del lugar donde se encuentren, por ejemplo, si es en aguas residuales, 16 días, si es en estiércol fresco 71 días, en aguas de ríos 33 días y en pasto hasta 156 días, los animales que allí pastan como cerdos o vacunos los ingieren y en su intestino eclosionan dejando salir el embrión hexacanto que atraviesa la pared intestinal, alcanzan la circulación y a través de esta buscan sus tejidos diana que en el ganado

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es la musculatura estriada y allí la larva se recubre de una membrana y forma un quiste que contiene en su interior líquido y escólex, al que se llama Cysticercus y se hace infectante para el hombre al cabo de 18 semanas de alcanzar la musculatura y se mantiene viable por 9 meses aproximadamente, periodo que al finalizar el Cysticercus muere, degenera, se fibrosa y calcifica. En este caso el ganado se constituye en el reservorio natural de esta entidad. El periodo prepatente en el hombre, es decir el periodo de tiempo que transcurre desde que el hombre se infecta hasta que comienzan a aparecer huevos, proglótides o ambos en heces es de aproximadamente 2 o 3 meses y pueden vivir en el intestino por muchos años, en algunos casos hasta 20. Como se ha planteado, el huevo es infectante desde el momento de la puesta por lo que el hombre también se puede infectar a partir de la ingestión del huevo en agua y alimentos contaminados, en frutas y vegetales mal lavados que se consumen crudos, o de manera directa por autoinfección, la cual a su vez puede ser externa por la ingestión del huevo presente en las manos del propio parasitado (vía de transmisión ano-mano- boca), o interna si regurgitan proglótides grávidos al estómago donde se reblandecen las capas musculares y se liberan los huevos. Cuando esto ocurre el hombre se comporta como hospedero intermediario y en lugar de padecer una taeniosis intestinal padece una cysticercosis, patología demostrada solo para el Cisticercus cellulosae y que tiene características clínicas bien diferentes a la entidad que se estudia. Cysticercus solium en el hombre viven por varios años y cuando mueren en el tejido se degeneran, se fibrosan y calcifican. Para que esta parasitosis se mantenga en la naturaleza deben existir malos hábitos higiénicos (referentes a la defecación al aire libre, al empleo de heces humanas como abono, a la no existencia de redes de alcantarillados comunales, etc.) y alimentarios (referentes al consumo de carnes crudas o mal cocidas) en la especie humana, de lo contrario, esta enfermedad puede eliminarse como problema de salud (Figs.145.9 y 145.10).

Fisiopatologia En la mayoría de los pacientes la infección es única, por lo cual se han llamado solitarias; sin embargo, se han reportado casos de taeniosis múltiple, por Taenia solium. El parásito se fija por medio de las ventosas, ganchos o ambos a la mucosa del intestino delgado. El daño que causa en su estado adulto es muy escaso, limitado a:

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Parte XII. Parasitismo intestinal

Fig. 145.9. Ciclo biológico de Taenia saginata.

Fig.145.10. Ciclo biológico de Taenia solium.

–– I rritación mecánica de la mucosa intestinal por la movilidad contínua del estróbilo. –– Traumatismo de la mucosa con leve acción inflamatoria, muy localizada en el sitio de fijación para ambas Taenias pero más marcada en la Taenia solium por estar provista de un rostelo y una corona de diminutos ganchos. –– Expoliación pues el parásito compite por nutrientes con el hospedero y se nutre del quimo intestinal. –– Tóxica por la eliminación de sustancias resultantes de su metabolismo, que son reabsorbidos por el organismo.

Diagnóstico clínico En muchos casos la infección por Taenias, suele ser asintomática. En la taeniosis como enfermedad parasitaria la sintomatología es muy inespecífica, se limita a malestares digestivos de tipo dolor abdominal, sensación dolorosa de hambre, anorexia o hiporexia, meteorismo, flatulencia, náuseas, pérdida de peso y diarreas los cuales, no permiten establecer si son

producidos por el parásito o por otras causas, por lo que para diagnosticarlas generalmente se necesitan hacer estudios coproparasitológicos. Hay autores que plantean que por la eliminación de catabolitos pueden presentarse síntomas de tipo alérgicos como: cefalea, conjuntivitis, iritis y nerviosos como: irritabilidad e insomnio. La salida de los proglótides a través del ano puede producir molestia y prurito anal, lo cual invita al rascado, pudiendo causar lesiones que se infestan con bacterias de forma secundaria, esto es más probable en Taenia saginata, pues es la que presenta proglótides muy móviles, que suelen reptar de modo independiente. Dichos proglótides al reptar por la piel de la región perineal, muslos y piernas, en su recorrido dejan a veces un material lechoso muy rico en huevos y sustancias urticariantes que favorecen aún más, el rascado. Esta eliminación de proglótides es el signo más importante en estas taeniosis por lo específico y patognomónico que resulta. Aunque en Taenia solium es menos evidente, suele ocurrir y ser mucho más peligroso, pues los huevos pueden contaminar la manos y por medio

de la vía ano-mano-boca, desarrollar una Cysticercosis, en tal caso el hospedero se convierte en un hospedero definitivo e intermediario a la vez, lo que complica el cuadro clínico semanas después, al añadirse síntomas de otra enfermedad. También se describe la posibilidad de erratismos a expensas de los proglótides móviles a vesícula biliar, útero y apéndice, provocando la sintomatología específica del lugar. Algunos autores plantean que la patogenicidad de este helminto es más bien de tipo sugestiva, ya que al saber el paciente que es portador de un parásito de gran tamaño en su interior, le atribuyen toda la sintomatología digestiva antes descrita.

Exámenes complementarios El diagnóstico de esta entidad puede hacerse en individuos asintomáticos por hallazgo casual de huevos en heces, cuando esta se inspeccione para estudios poblacionales, o en busca de otra patología. La búsqueda de huevos de Taenia se realiza por estudios coproparasitológicos se hace por indicación médica cuando clínicamente se sospeche la entidad, o porque el paciente trae al laboratorio proglótides encontrados en su cuerpo o sus ropas. Las muestras biológicas para el estudio microscópico en busca de huevos son las heces recién emitidas traídas al laboratorio en frasco seco y con tapa de rosca. Para el diagnóstico macroscópico son los fragmentos de estróbilo los que generalmente llegan bien conservados en frasco de cristal con agua o alcohol, pero también pueden llegar deformados y desecados por lo que se deben colocar en agua inmediatamente después de ser recibidos para hidratarlos y ser minuciosamente analizados. Método directo: para la búsqueda de huevos es el inicialmente empleado y se basa en la observación directa en fresco de las heces entre portaobjetos y cubreobjetos, coloreados con eosina o lugol. Cuando la concentración de huevos en heces es baja este método puede dar negativo. Se considera de muy baja sensibilidad, por lo que para incrementar el valor del método se sugiere que las heces sean seriadas, como mínimo en número de 3 muestras por pacientes. Si los huevos son eliminados en la región perianal se puede utilizar el método de Graham o de la cinta adhesiva, este consiste en traer a consulta al paciente sin asear para recoger con la cinta adhesiva transparente todos los residuos perianales para su posterior observación al microscopio sobre un portaobjetos y sin coloración alguna. Este método es útil en los niños.

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Método de concentración cualitativo: es el indicado cuando el directo en heces es negativo y la sospecha clínico epidemiológica está presente, en este caso se puede usar la técnica de flotación conocida como método de Willis o por centrifugación conocida como método de Ritchie o método de Faust. Método de concentración cuantitativa: se utiliza cuando se desea conocer la intensidad del parasitismo en un paciente determinado, o para estudios poblacionales, en ambos casos el usado es el método de Kato Katz. Método de tamizaje: para identificación de especie, o para buscar el escólex, cuando se emplea se orienta al paciente recoger las heces de 24 h, estas se diluyen en agua y se cuelan a través de una malla que deja salir las heces pero quedan en el tamiz los proglótides, a los cuales se les hace aclaramiento con ácido acético o con xilol, o se inyecta por el poro genital tinta china para observar a través de un estereoscopio el número de ramas uterinas y poder diferenciar la especie que afecta al hombre o al grupo poblacional que se investigue, este es el modo más sencillo de identificar aunque existen otras tinciones que permiten visualizar otras estructuras internas del proglótide. Si se encuentra el escólex también se hace la diferenciación de especies según tenga o no rostelo y ganchos. Cuando se busca la visualización del escólex es generalmente con la intención de establecer un criterio de curación, ya que cuando se eliminan porciones de estróbilo pero queda el escólex y el cuello, aproximadamente a los 3 meses se vuelve e evidenciar la presencia del parasitismo que se creía curado pues la eliminación de huevos y fragmentos había cesado, mantener en observación al paciente por este periodo de tiempo es otro modo de establecer criterio de curación. Método de ELISA: un importante avance inmunológico en el diagnóstico de taeniosis, lo constituye la detección de coproantígenos por este método. Esta prueba colorimétrica en materia fecal presenta 85 % de sensibilidad y 95 % de especificidad para Taenia saginata y da reacción cruzada con Taenia solium, por lo que un resultado positivo no discrimina cual especie de Taenia es pero no reacciona de manera cruzada con Hymenolepis spp. La negativización del coproantígeno es una prueba de la efectividad del tratamiento de taeniosis, cuando este ha sido efectivo para eliminar el parásito. Esta prueba ha sido muy utilizada para la búsqueda de portadores en varios países del mundo. Las pruebas serológicas para búsqueda de anticuerpos o antígenos no son útiles por el gran número de reacciones cruzadas que presentan todos los helmintos, dada su gran gama de antígenos compartidos.

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La detección de altos niveles de IgE en sangre sí son detectados y también eosinofilia, en mayor grado en las localizaciones hísticas. Los nuevos avances tecnológicos permiten la diferenciación de los huevos de las dos especies, utilizando la hibridización del ADN, un método difícil y poco sensible, superado por una prueba de reacción en cadena de la polimerasa más sensible y específica, con menor dificultad técnica y que se aplica no solo a la diferenciación de huevos, sino cisticercos y proglótides.

Tratamiento Preventivo: –– E ducación sanitaria a la población. –– Cocinar bien las carnes. –– Evitar ingerir alimentos callejeros sin la debida licencia sanitaria. –– Correcta eliminación de las excretas, evitando que las heces caigan al suelo donde pasta el ganado o contamine los abastos de agua. –– No usar excretas humanas como abono. –– Hervir el agua de consumo, durante 10 min. –– Lavar bien los vegetales y frutas que se consumen crudos. –– Lavarse bien las manos después de defecar, antes de ingerir alimentos y después de trabajar la tierra o manipular carnes y a la hora de elaborar los alimentos. –– Tratamiento oportuno a los parasitados. –– Tratamiento profiláctico del ganado. –– Control sanitario de las carnes en los mataderos y en las plantas procesadoras de embutidos. –– Congelación de las carnes por debajo de los 56 oC durante 1 h o por debajo de 10 oC durante 9 días. Curativo: El tratamiento de elección es el praziquantel (antitremátodos), se usa en dosis única de 5 a 10 mg/kg, por vía oral, ingerido con abundante agua en las comidas. Este antihelmíntico, se absorbe rápidamente en el intestino, alcanza sus niveles mayores a las 2 h de administrado, se metaboliza en el hígado y se elimina completamente a las 24 h principalmente por la orina, está presente en la leche materna por lo que se recomienda suspender la lactancia en caso de estar amamantando la paciente, por un periodo de tiempo de aproximadamente 4 días. No se conoce completamente el mecanismo íntimo de acción, pero se sabe que actúa lesionando el tegumento de los helmintos, generando cambios en el intercambio iónico, principalmente del calcio, provocando una parálisis espástica de este que lo deja a merced del

peristaltismo intestinal, al lesionar el tegumento daña también su metabolismo. Los estudios experimentales han demostrado buena tolerancia y baja toxicidad, así como ausencia de efectos teratogénicos o mutagénicos. No actúa frente a los huevos, estos continúan viables. Es escasa la experiencia en menores de 4 años de edad. Como alternativa se puede utilizar: –– Niclosamida: en dosis única a razón de 40 o 50 mg/kg en niños o 2 g en adultos masticados e ingeridos con agua en ayunas. Este medicamento actúa por contacto directo con el parásito, desprendiendo el estróbilo y escólex de la mucosa en algunos casos puede ser parcialmente desprendido por lo que no se alcanza la curación. La droga es muy bien tolerada y no se conocen efectos tóxicos. Se presenta en tabletas de 500 mg. –– Nitazoxanida: 30 mg/kg en dosis única o 15 mg/kg/día en 2 dosis antes de las comidas durante 3 días. La eficacia es del 90 %. No se puede utilizar durante la gestación ni durante la lactancia. Estos fármacos consiguen una tasa de 90 % de curación. Hay que tener precaución con el empleo de estos medicamentos pues si el paciente es portador de una Taenia solium puede concomitar en este una neurocisticercosis, en tal caso el cuadro clínico puede agravar por la muerte de la larva y comprometer la vida del paciente. La recomendación efectuada durante años de administrar un purgante salino junto al antihelmíntico, en el caso de la Taenia solium, para evitar posibles cisticercosis generalizadas por autoinfección endógena como consecuencia del tratamiento, hoy en día parece no estar justificada ya que no existe evidencia alguna que confirme la hipótesis. Los benzoimidazoles utilizados en los helmintos no son efectivos para la taeniosis. Cuando en las condiciones de una región o país por situaciones excepcionales, ya sean situaciones de desastres, estados de guerras, etc., no se disponga de medicamentos, una alternativa terapéutica para la taeniosis intestinal es la preparación de orchatas con semillas de calabaza, muy eficiente en la eliminación del estróbilo, en menor medida el escólex y no es útil para destruir larvas ni huevos. Criterios de curación: –– Hallazgo del escólex en heces por tamizaje después del tratamiento. Este método es trabajoso y requiere del examen de heces de 24 h por 3 días consecutivos. –– Vigilancia coproparasitológica del paciente por 3 meses posterior al tratamiento, si al cabo de este

tiempo no se reanuda la expulsión de huevos o proglótides se puede considerar curado. –– Examen negativo para antígenos fecales de Taenia, después del tratamiento (cuando se disponga de este método, en este caso, es el utilizado como referencia).

Vampirolepis nana

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Los huevos de Vampirolepis nana son ovales o redondeados, de 40 a 50 µm de diámetro. La oncosfera tiene 2 engrosamientos polares de los que parten unos filamentos refringentes que se extienden entre esta oncosfera y la cubierta externa.

Diagnóstico clínico

La taeniosis por vampirolepis nana, es una enfermedad parasitaria de distribución cosmopolita, se presenta con mayor frecuencia en países cálidos donde afecta hasta el 10 % de su población, en particular la infantil.

La sintomatología es escasa e inespecífica como el resto de las Taenias y aunque con menor frecuencia puede ser asintomática. El diagnóstico se puede realizar por los métodos antes descritos para las taeniosis y, mediante técnicas inmunológicas.

Morfología

Exámenes complementarios

Vampirolepis nana tiene un tamaño pequeño, raramente alcanza los 4 cm de longitud por 1 mm de ancho. Son de color blanco anacarado. Los proglótides grávidos del estróbilo contienen un útero sacciforme repleto de huevos embrionados que son liberados, por rotura del anillo, a la luz intestinal y alcanzan el exterior mezclados con las heces.

Ciclo de vida Su ciclo biológico puede ser autoxeno, es decir puede albergar formas larvarias y adultas a la vez, su habitad lo constituye el intestino delgado, predilección por yeyuno, el hombre se infesta al ingerir los huevos en alimentos o aguas contaminadas, por vía ano-mano-boca (autoinfección exógena) o eclosionan en las primeras porciones del intestino delgado, sin llegar a salir del tubo digestivo (autoinfección endógena). Allí las oncosferas penetran en las vellosidades y se transforman en larvas macizas y monocéfalas, denominadas larvas cisticercoides, que una vez desarrolladas, migran de nuevo a la luz intestinal, se fijan a la mucosa por su escólex y se transforman en adultos en unas 2 semanas, la probabilidad de una autoinfección endógena, es la responsable del incremento del número de formas adultas derivadas de la ingestión de unas pocas formas infectantes, por esto es muy frecuente la parasitosis masiva para esta helmintiosis. También pueden desarrollar un ciclo heteroxeno, es decir tener un hospedero definitivo y otro intermediario. Los huevos, eliminados con las heces, pueden ser ingeridos por diversos insectos (larvas de coleóptero y de pulgas) en los cuales se desarrolla la larva cisticercoide y cuya ingestión accidental por parte del hombre puede cerrar un ciclo biológico indirecto.

Se realizan los métodos antes descritos para las taeniosis, también se emplean técnicas inmunológicas. La presencia de larvas hísticas en el caso de Vampirolepis nana estimula la producción de anticuerpos, que pueden ser detectados en el suero mediante ELISA y en este caso el número de eosinófilos es elevado.

Tratamiento El tratamiento de elección es el praziquantel se administra a una dosis única de 25 mg/kg, con esto se eliminan las formas luminales e hísticas. Como alternativa, la niclosamida, con acción tan solo sobre los adultos luminales, se administra con una dosis inicial de 2 g, seguida de 1 g diario durante los 6 días sucesivos. Las principales medidas de control de esta helmintiosis son todas las destinadas a un correcto saneamiento del medio y a la higiene personal como: –– Educación sanitaria a la población. –– Lavar bien frutas y vegetales que se consumen crudos. –– Hervir el agua de consumo. –– Lavarse bien las manos después de defecar y antes de ingerir alimentos. –– Correcta eliminación de excretas. –– No usar excretas como abono. –– Disponer de una red hidrosanitaria bien diseñada y ejecutada. –– Tratamiento oportuno de los parasitados. –– Fumigaciones periódicas contra insectos.

Hymenolepis La hymenolepiasis, es una enfermedad parasitaria zoonótica y cosmopolita, sus hospederos definitivos son roedores, el hombre se comporta como hospedero definitivo accidental.

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Parte XII. Parasitismo intestinal

Etiología Las especies que más afectan al hombre son Hymenolepis diminuta y Hymenolepis nana, ambas poseen diferencias morfológicas y biológicas significativas por lo que se describen de forma independiente

Morfología Hymenolepis diminuta: el parásito adulto mide de 20 a 60 cm, es de color blanquecino cremoso (Fig. 145.11).

Las larvas son cisticercoides y se localizan en el hemocele del hospedero intermediario. El ciclo biológico es heteroxeno integrado por hospederos definitivos que son ratas y ratones, los cuales albergan los parásitos adultos en su intestino fijados por las ventosas, sus heces contienen huevos. Sus hospederos intermediarios son larvas de insectos como pulgas, cucarachas, gorgojos, los cuales al contaminarse con las heces de los roedores en su interior convierten el embrión en larvas cisticercoides que es la forma infectante para el hospedero definitivo. El hombre es un hospedero definitivo accidental al ingerir alimentos contaminados con insectos, fundamentalmente los que albergan gorgojos como arroz, cereales y derivados de la harina.

Hymenolepis nana

Fig.145.11. Escólex de Hymenolepis diminuta.

Se considera el más pequeño de los céstodes que parasitan al hombre, mide de 2 a 4 cm de longitud. Son de color blanquecino amarillento. Presenta un escólex (Fig. 145.13), provisto de cuatro ventosas, un róstelo retráctil y una corona con ganchos en número de 15 a 30. El estróbilo a pesar de ser corto presenta hasta 200 proglótides, todos rectangulares más anchos que largos. Los huevos son ovalados con tendencia a la redondez, transparentes, con doble cubierta, miden de 45 a 50 µ, presentan un embrión con 3 pares de ganchos, y mechones de filamentos polares, que salen de las membranas internas. Son infectantes desde el momento de la puesta.

El escólex es pequeño y está provisto de cuatro ventosas como únicos órganos de fijación. El estróbilo está conformado por proglótides cuyo aspecto semeja un rectángulo, pues son más anchos que largos. Los grávidos se desprenden para salir por el ano, o eliminan sus huevos en el intestino por lo que estos salen mezclados con las heces. Los huevos son redondos, de color amarillento, miden 60 x 80 µ, poseen doble membrana una interna gruesa y una externa delgada, contienen un embrión u oncosfera en su interior con 6 pares de ganchos en forma de abanico y entre el embrión y la capa interna se observa un espacio claro (Fig. 145.12).

Fig. 145.13. Escólex de Hymenolepis nana. Fig.145.12. Huevo de Hymenolepis diminuta.

Las larvas cisticercoides, están presentes en el interior de la mucosa del hospedero definitivo. El ciclo bio-

lógico puede ser monoxeno teniendo como hospederos definitivos al hombre y algunos roedores, en estos viven a nivel de intestino delgado adherido por sus ventosas y ganchos, las heces contienen gran número de huevos maduros, lo que hace que no necesite hospederos intermediarios para su perpetuación como especie, puede tener ciclos de autoinfección ya sea interna o externa y por supuesto infecciones externas a partir de aguas y alimentos contaminados. Cuando los hospederos definitivos tienen los huevos ya sea por ingestión o autoinfección interna, estos liberan en el intestino al embrión, que penetran en la mucosa y origina la larva cisticercoides, la cual sale nuevamente a la luz a los pocos días para fijar el escólex y originar el gusano adulto. El periodo prepatente es de aproximadamente 3 semanas y la parasitosis puede ser múltiple. El ciclo puede ser también heteroxeno donde los hospederos definitivos son los mismos, solo que puede haber un hospedero intermediario representado por insectos como pulgas, gorgojos, etc., que se infectan con los huevos y en su interior desarrollan la larva cisticercoides, estos insectos pueden ser ingeridos por los hospederos definitivos mezclados en sus alimentos. Fisiopatología El daño es muy limitado, generalmente de tipo mecánico por irritación y trauma de la mucosa en el sitio de fijación, en el caso de la nana la invasión de larvas en el interior de la mucosa favorecen la inflamación. Puede citarse algún grado de expoliación ya que se nutre del quimo intestinal del hospedero. Diagnóstico clínico Es una parasitosis generalmente asintomática. Las manifestaciones clínicas cuando aparecen son leves, secundarias a la irritación e inflamación de la mucosa, más aumentada en la especie Hymenolepis nana, son síntomas inespecíficos como náuseas, dolor abdominal, diarreas y anorexia. Si el parasitismo es intenso puede en niños ocasionar además meteorismo y pérdida de peso. El diagnóstico se basa en la identificación de huevos en la materia fecal humana, utilizando las mismas técnicas que para el resto de los Cestodes, también identificando algún fragmento de estróbilo encontrado en heces. Tratamiento Preventivo: –– E ducación sanitaria a la población. –– Control de vectores (rodenticidas e insecticidas).

Capítulo 145. Céstodos

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–– P rotección y fumigaciones periódicas a los silos de cereales y granos para evitar la infestación de insectos. –– Higiene ambiental eliminando la formación de criaderos y protección de los alimentos en el hogar. –– Higiene personal, practicando una eliminación correcta de las excretas, lavado y cocción de alimentos como trigo, arroz, cereales, etc. –– Tratamiento a los parasitados. Curativo: El tratamiento de elección es el praziquantel a dosis de 25 mg/kg, en dosis única para diminuta, en el caso de nana se repite la dosis una semana después para eliminar las larvas que eclosionaron días después de la primera dosis. La niclosamida y la nitazoxanida son una segunda alternativa terapéutica, ya que su accionar es luminal.

Diphyllobothrium latum La dyphilobotriosis es una zoonosis en cuyo ciclo intervienen hospederos definitivos de hábitos alimentarios relacionados con el consumo de pescado crudo, como focas, lobos de mar, pero también, gatos, perros, osos, zorros, armiños, etc., el hombre se comporta como un hospedero definitivo accidental. Se considera la Taenia de los peces y también se le conoce como Taenia lata.

Epidemiología Existen varias especies de Dyphilobotrium, con una determinada tendencia regional, por ejemplo, la especie latum, habita fundamentalmente en Japón y otros países nórdicos como, Alaska, Canadá, la península escandinava, países Bálticos y Finlandia, en este último se reportan aproximadamente hasta 10 casos anuales. En cambio la especie pacíficum se ha encontrado en zonas costeras de Chile, Perú y Lejano Oriente.

Morfología El parásito adulto es una Taenia que mide entre 3 y 10 m de longitud pero se han descrito ejemplares hasta de 20m. Son de color blanquecino. El escólex es aplanado, de aproximadamente 2 mm de largo, en forma de espátula, presenta 2 ventosas longitudinales llamadas botrias que constituyen sus órganos de fijación, este se continúa con un cuello largo y delgado a partir del cual se desarrollan de 3 000 a 4 000 proglótides. Cada proglótide tiene sus órganos genitales en la porción

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Parte XII. Parasitismo intestinal

central enrollados sobre sí mismos dando el aspecto de una flor y presentan un poro excretor lateral por donde salen los huevos (Fig. 145.14).

Fig. 145.14. Huevo de Dyphilobotrium latum (la flecha señala la presencia de opérculo).

Los huevos son infértiles en el momento de la puesta y salen diariamente en grandes cantidades (se estima aproximadamente 1 millón al día) por lo que resulta fácil su búsqueda en heces. Son ovalados, poseen una cubierta simple con un opérculo o casco en uno de sus extremos, por donde sale la larva, miden de 70 por 45 μ.

Ciclo de vida Los parásitos adultos viven en el intestino delgado de sus hospederos definitivos entre los cuales se encuentra el hombre de manera accidental, allí se fijan a la mucosa sostenidos por sus botrias y desarrollan el estróbilo, en el cual se ubican los proglótides grávidos y comienza la eliminación de huevos en la materia fecal (Fig. 145.15). Cuando estos huevos sin embrionar aún, caen al agua maduran en un tiempo aproximado de 10 a 14 días y libera una larva de primer estadio llamada coracidio, esta nada libremente hasta encontrar sus primeros hospederos intermediarios que son pulgas de agua conocidas como cyclops, en su interior pierden los cilios y pasan a larva procercoide en aproximadamente 2 o 3 semanas y cuando estos son ingeridos por peces la larva atraviesa la pared intestinal del pez y se disemina a la musculatura para convertirse en larva plerocercoide, también conocida con el nombre de espargano, que es la forma infectante para los hospederos definitivos, que al ingerir el pescado crudo o mal cocido se infestan. Una vez ingerida la larva plerocercoide, al llegar al intestino delgado se fija por sus botrias y comienza el desarrollo del estróbilo que en pocas semanas tendrá proglótides grávidos e inicia la oviposición. El periodo prepatente es de aproximadamente 3 o 5 semanas.

Fig. 145.15. Ciclo de vida de Dyphilobotrium latum (posee un hospedero definitivo y dos hospederos intermediarios).



Capítulo 145. Céstodos

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Fisiopatologia

Exámenes complementarios

En el intestino el daño depende del tamaño y del número de los adultos presentes, la susceptibilidad del hospedero a los productos eliminados por el helminto y al tipo y cantidad de sustancias metabólicas esenciales absorbidas por el parásito. Los mecanismos mediante los cuales el helminto produce enfermedad incluyen: –– Daño mecánico de tipo traumático, debido a su fijación a la mucosa intestinal mediante el escólex. –– Acción obstructiva cuando la masa parasitaria es grande, pues con frecuencia es múltiple. –– Acción expoliadora, que se presenta en un bajo porcentaje de individuos parasitados por Dyphilobotrium latum y tiene como origen una clara y selectiva predilección del helminto, por la vitamina B12, provocando la llamada “anemia botriocefálica” que no es más que una anemia megaloblástica. Para su nutrición también absorbe otros nutrientes del quimo intestinal, por lo que dicha acción expoliadora no se limita solo a la vitamina antes citada.

Pruebas de coproparasitología: para diagnosticar esta parasitosis basta un examen coproparasitológico buscando huevos operculados, por cualquiera de las técnicas descritas para Taenias, es muy infrecuente el hallazgo de proglótides en heces, pero de hallarse podría diferenciarse de las Taenias restantes, por sus dimensiones y por la presencia central del útero enrollado con aspecto de flor, el hallar el escólex permite la diferenciación por la presencia de las botrias. Pruebas inmunológicas de tipo ELISA: son de utilidad. Las técnicas moleculares, particularmente la reacción en cadena de la polimerasa, si bien no incrementan la sensibilidad de las técnicas directas, puesto que los huevos y proglótides pueden no hallarse presentes en las heces, permiten la identificación específica y en sangre una eosinofilia leve o moderada, siempre inferior al 15 %, puede estar presente en todas las especies.

Pueden aparecer síntomas de origen alérgico, por reacción a cuerpo extraño y a los metabolitos del parásito, o psicosomático, al conocer el paciente su condición de parasitado.

Diagnóstico clínico En general la diphylobotriosis es una parasitosis bien tolerada y la mayoría de los casos cursan de forma asintomática, algunos pacientes refieren dolor epigástrico, con sensación de hambre dolorosa y a veces acompañado de otros síntomas inespecíficos, los más comunes son, anorexia, náuseas, vómitos y diarreas, que pueden alternar con fases de constipación. Los síntomas alérgicos más frecuentes incluyen urticaria, prurito, especialmente nasal y puede llegar hasta el asma. La afección nerviosa más frecuente es la irritabilidad con cefalea, y se presenta especialmente en los individuos parasitados por Dyphilobotrium latum en las otras especies no se describen. Los cuadros de anemia perniciosa producidos por Dyphilobotrium latum son en la actualidad muy raros y se suelen presentar en pacientes con aclorhidria y predisposición familiar. En raros casos se han descrito cuadros clínicos de colangitis y colecistitis por obstrucción de vías biliares por migración de proglótides.

Tratamiento –– –– –– –– ––

Preventivo: Educación sanitaria a la población. Correcta eliminación de las excretas humanas, evitando que estas drenen a zonas costeras y lagos. Cocinar bien el pescado evitando comer seviche y sushi. Congelar las carnes de pescado a menos de 18 oC por un tiempo no menor de 24 h. Tratamiento oportuno a los parasitados.

Curativo: Es el mismo que se utiliza para las Taenias saginata y solium. Si fuera necesario se administra vitamina B12 para suplir el déficit.

Dipylidium caninum La dipylidiosis es una enfermedad parasitaria zoonótica, cosmopolita, los hospederos definitivos son perros, gatos y otros animales relacionados con estos. El hombre es un hospedero definitivo infrecuente. Agente etiológico El responsable de esta patología es el Dipylidium caninum, también conocido como la Taenia del perro. Afecta con mayor frecuencia a la población infantil, por el estrecho vínculo entre los niños y las mascotas.

Morfología El parásito adulto mide de 20 a 60 cm de longitud. Es de color blanco nácar. El escólex es de aspecto

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Parte XII. Parasitismo intestinal

romboidal, provisto de 4 ventosas, un róstelo retráctil y varias coronas de ganchos. El estróbilo lo componen proglótides inmaduros de aspecto casi cuadrado, se continúan los maduros que se alargan tornándose más largos que anchos con 2 poros genitales uno a cada lado y finalmente los grávidos ligeramente ovalados como granos de arroz, estos últimos tienen movimiento de reptación y salen al exterior a través del ano. Los huevos son iguales a los de Taenia, pero se agrupan en racimos de a 8 aproximadamente y recubiertos por una cápsula ovígera, de esta forma se eliminan, pero si la cápsula se rompe estos se eliminan sueltos y son indiferenciables de las Taenias. La larva cisticercoide está presente en los hospederos intermediarios. El ciclo de vida es heteroxeno, tienen hospederos definitivos que son perros y gatos, infrecuentemente el hombre, viven fijados a la mucosa del intestino delgado. Los proglótides grávidos, reptan y salen al exterior por el ano o sus huevos se eliminan en la materia fecal, estos huevos son infectantes para algunos artrópodos como pulgas y piojos que pueden estar presentes en el propio hospedero, en estos desarrollan la larva cisticercoide que es la forma infectante para los hospederos definitivos, esta parasitosis se perpetúa en la naturaleza por los hábitos de lamidos que presentan sus hospederos. El hombre se infecta accidentalmente al ingerir algún alimento infectado por los hospederos intermediarios. Sobre la patogenia, se plantea que el daño se limita al trauma que causa en la mucosa este agente, en las parasitosis humanas esta suele ser única a diferencia de los animales en que es múltiple, por lo que casi no hay lesión ni inflamación.

Diagnóstico clínico La observación del proglótide traído a consulta permite la diferenciación morfológica y por tanto el diagnóstico. La identificación de huevos en heces es poco común, dado a lo rara que resulta esta patología en el humano y puede ser confundida y tratada como taeniosis debido a la semejanza de sus huevos. Generalmente asintomática, solo se refieren los síntomas asociadas a la eliminación de proglótides y su movilidad puede dar sensación de comezón en las márgenes del ano. Hay autores que plantean que puede dar dolor abdominal, diarrea, y algunas manifestaciones alérgicas, de tipo prurito y rash.

Tratamiento Preventivo: –– T ratamiento profiláctico para mantener desparasitadas a las mascotas. –– Tratamiento oportuno de los parasitados. Evitar que los niños estén en contacto estrecho con perros y gatos callejeros. Curativo: Prazicuantel a razón de 25 mg/kg en dosis única. Puede usarse alternativamente la niclosamida.

Echinococcus La hidatidosis o equinococosis es una zoonosis, que afecta accidentalmente al hombre por su estrecha relación con los perros, es conocida desde la antigüedad y se piensa que se introdujo en América en los buques balleneros que venían del norte de Europa, Asia y Oceanía. Se caracteriza por la presencia en el organismo humano de larvas de Echinococcus enquistadas en los tejidos (Fig. 145.16).

Fig. 145.16. Estróbilo de Echinococcus granuloso con solo tres proglótides.

Agente etiológico Se describen varias especies de Equinococcus, siendo la especie granuloso complex la más importante y frecuente, también se describen casos de Echinococcus vogeli. Echinococcus multilocularis y Echinococcus oligharthrus, todos estos exhiben una gran cantidad de hospederos y son bastante específicos en la localización geográfica. De Echinococcus oligarthrus solo se han descrito 3 casos humanos.

Morfología El parásito adulto es un céstode muy pequeño, mide aproximadamente 5 mm de longitud, posee un escólex provisto de 4 ventosas y una corona de ganchos, estructuras que utiliza para su fijación, este se continúa con el cuello germinal y este a su vez origina el primer y único

proglótide inmaduro, le sigue un solo proglótide maduro y finalmente uno grávido, este último tiene forma oval y está provisto de actividad reptadora, es decir su estróbilo está compuesto por solo 3 proglótides (Fig. 145.17).

Fig. 145.17. Echinococcus. Parásito adulto.

Los huevos son muy parecidos a los de la Taenia por lo que son indistinguibles al microscópio óptico y poseen en su interior la oncosfera viable. La larva, está contenida en un quiste redondo u oval, delimitado por varias capas, una externa o adventicia constituida por el hospedero de tipo granulomatoso lo que permite el fácil desprendimiento de este del tejido circundante, una media que sirve de sostén y la interna es germinativa y a partir de esta se forman vesículas prolígeras que son formas asexuadas de reproducción y contienen en su interior numerosas larvas hijas llamadas protoescólices. Las vesículas hijas y los escólices forman un granulado visible a simple vista y están contenidos en un líquido, producido por el propio parásito, a la suma de todos estos elementos es a lo que se llama arena hidatídica. En caso de Echinococcus multilocularis el crecimiento es muy lento, pero es frecuente que se expandan a tejidos adyacentes por extensión de vesículas hijas (Fig. 145.18).

Fig. 145. 18. Diagrama de un quiste hidatídico.

Ciclo de vida El parásito adulto vive adherido a la mucosa del intestino delgado de sus hospederos definitivos que son animales de las familias Canidae y Felidae, para el hombre el perro es el que mayor peligro epidemiológico

Capítulo 145. Céstodos

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encierra por lo que se constituye en el mayor reservorio de la enfermedad, allí habitan fijados a la mucosa por sus ventosas y ganchos, desarrollan el estróbilo y comienza la eliminación de huevos y proglótides por el ano, estos huevos son ingeridos por animales herbívoros como las ovejas y el hombre de forma accidental al ingerir alimentos o aguas contaminadas, al llegar al intestino del huevo eclosiona una larva que atraviesa la pared intestinal y por la circulación portal llegan a hígado y pulmones con mayor frecuencia pero pueden alcanzar diferentes tejidos u órganos, allí se enquistan formando el quiste hidatídico antes descrito. En los sitios donde se realiza la matanza de estos animales herbívoros, las vísceras son echadas a los perros, que al ingerir la larva enquistada con los escólices, estos se fijan a la mucosa intestinal y se repite el ciclo (Fig.145. 19). En el caso de Echinococcus multilocularis, los hospederos definitivos además de los perros son zorros y otros animales salvajes, en tanto que los intermediarios suelen ser roedores y el hombre, de forma accidental, por ingestión de alimentos y aguas contaminados con el huevo.

Epidemiología Echinococcus granulosos está presente en todos los continentes, pero tiene alta prevalencia en China, Sudeste Asiático, región Mediterránea, oeste de África y parte de América. Echinococcus multilocularis, produce una enfermedad multilocular muy invasiva y es frecuente en las regiones árticas, subárticas y norte en general del planeta, incluye Canadá, EE.UU., Europa, Asia, etc., en cambio Echinococcus vogeli es frecuente en América Central y Sur. Desde el punto de vista veterinario representa un serio problema pues la alta prevalencia en el ganado disminuye considerablemente el engorde y la productividad en tanto aumenta significativamente la mortalidad, hay países como Rumanía donde se considera esta zoonosis la más importante del país, no solo por el daño económico que causa sino porque a partir del ganado se infectan los perros y el hombre, elevando la tasa de esta enfermedad en humanos. La patogenia o el daño que la hidatidosis ocasiona es secundario a la localización de la larva en el tejido, donde al crecer comprime estructuras alterando la fisiología del órgano.

Diagnóstico clínico Para hacer el diagnóstico es muy importante el cuadro clínico y los datos epidemiológicos.La clínica

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Parte XII. Parasitismo intestinal

Fig. 145.19. Ciclo vital de Equinococus.

de esta patología se corresponde con la localización del quiste, el cual se mantiene asintomático por largos periodos de tiempo y suele volverse sintomático cuando crece, alcanzando un tamaño significativo. Si es pulmonar puede ocasionar fiebre, tos, dolor torácico e incluso hemoptisis. Si es hepática, hay dolor constante o intermitente en el hipocondrio derecho y se palpa una masa tumoral en dicha zona, si hay compresión de los conductos biliares o vesícula, se presentan cuadros de colelitiasis y puede llegar al íctero. Para Echinococcus granulosus dos terceras partes de los infectados tienen localización hepática, pero para el multilocularis la totalidad de estos tienen dicha localización. Si es a nivel óseo, suele implantarse en la cavidad medular y erosionar el hueso dando dolor y fracturas espontáneas. En el corazón crean trastornos de la conducción y pericarditis. En el sistema nervioso central producen síntomas secundarios a la compresión por múltiples quiste como se aprecia en la tomografía de cráneo de un paciente portador del parásito (Fig. 145.20), por lo que las manifestaciones son variadas, simulando un tumor.

Fig. 145.20. Corte transversal de cráneo de un paciente con quistes hidatídicos (múltiples quistes).

Los quistes al romperse pueden dar manifestaciones alérgicas de diferente intensidad dando cuadros de fiebre, prurito, urticaria hasta el shock anafiláctico y pueden también infectarse secundariamente y dar síntomas de abscesos purulentos, otra complicación de la ruptura es la diseminación por implantación en tejido adyacentes de los múltiples protoescólices que se liberan. En el caso particular del Echinococcus multilocularis, este puede invadir estructuras vecinas como riñon, hígado, pulmón,etc.

Exámenes complementarios Estudios radiológicos simples, ecografías, tomografías y resonancia magnética: para visualizar el quiste y ver incluso la arena hidatídica. En muchas ocasiones el paciente es sometido a estos estudios por otras causas y encontrar un quiste aún pequeño hace el diagnóstico de esta entidad como un hallazgo (Fig.145.20). Conteo global de eosinófilos: que muestra una elevada eosinofilia. Técnicas directas: como examen de bilis o heces por rotura de algún quiste de vías biliares, esputo o vómica, en caso de roturas pulmonares. Técnicas indirectas: como ELISA, IFI (inmunofluorescencia indirecta), fijación de complemento, la intradermorreacción de Cassoni, aportan elementos importantes al diagnóstico. Cuando hay localización hepática se ha observado que 90 % de estos estudios son positivos, sin embargo en localizaciones pulmonares más del 50 % dan negativos, de esto se infiere que un test inmunológico negativo no excluye la enfermedad. Los estudios por inmunoblott son más específicos. El diagnóstico de certeza lo da la extirpación quirúrgica del quiste (Fig. 145.21), el cual nunca debe ser puncionado por el peligro de una reacción alérgica que puede comprometer la vida del paciente, según sea la localización que estos tengan.

Fig. 145.21. Quistes extirpados quirúrgicamente.

Tratamiento Preventivo: –– Mantener los perros desparasitados, con prazicuantel. –– Vacunación del ganado hervíboro. –– No dar vísceras crudas a los perros.

Capítulo 145. Céstodos

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Curativo: Para definir el tratamiento primero hay que determinar la zona afectada, saber si no hay quistes en otras localizaciones que puedan complicar al paciente y estadio de evolución del quiste, es decir si está vital o no. Siempre que sea posible el tratamiento de elección es quirúrgico, con mucho cuidado de no romper el quiste. Antes del procedimiento se recomienda tomar albendazol, iniciando 4 días antes y continuar semanas incluso meses después a razón de 15 mg/kg/día en dos subdosis. Hay casos en que la resección no es posible o no es completa, en tal caso el tratamiento médico puede extenderse hasta 2 años bajo chequeos médicos periódicos. Otro tratamiento médico antiparasitario puede ser mebendazol a razón de 30 a 50 mg/kg/día, o praziquantel a 50 mg/kg/día por 2 semanas.

Otros cestodos intestinales Existen otros céstodos donde el hombre porta en su intestino el parásito adulto como: Railletinas: son parásitos de los animales, el hombre es un hospedero definitivo accidental, se infecta probablemente al ingerir sus huevos en alimentos contaminados con heces de animales infectados, el parásito se fija a la mucosa intestinal por ventosas y ganchos, llegando a medir hasta 1 m, el diagnóstico se hace por los proglótides en forma de grano de arroz que son traídos a consulta por los pacientes y el tratamiento es con prazicuantel y niclosamida. Inermicapsifer madagascariense: llamado cubensis, es muy parecida a las Railletinas pero desarmada, es parásito de los roedores pero se describen con frecuencia casos en humanos, es frecuente en Cuba y fundamentalmente en la región occidental, donde se han reportado el mayor número de casos. Es asintomática, el diagnóstico se hace por hallazgo de proglótides en heces que son traídos a consulta por el paciente y el tratamiento es el mismo de todos los céstodes.

Bibliografía Craig, P., Ito, A. (2007). Intestinal cestodes. Curr Opin Infect Dis,20,524. Del Brutto, O.H., Roos, K.L.,Coffey, C.S., et al. (2006). Meta-analysis. Cysticidal drugs for neurocysticercosis: Albendazol y praziquantel. Ann Intern Med,145,43-51. Filippou, D., Tselepis, D., Filippou, G., et al. (2007). Advances in liver echinococcosis. Diagnosis and treatment. Clin Gastroenterol Hepatol, 5,152-9.

1800

Parte XII. Parasitismo intestinal

Garcia, H.H., Del Brutto, O.H., nash, T.E., et al. (2005). New concepts in the diagnosis and management of neurocysticercosis (Taenia solium). Am J Trop Med Hyg, 72,3-9. Garcia, H.H., Pretell, E.J., Gilman, R.H., et al. (2004). A trial of antiparasitic treatment to reduce the rate of seizures due to cerebral cysticercosis. N Engl J Med,350, 249-58. Gogia,S., Talukdar, B.,Choudhury, V. et al., (2003). Neurocysticercosis in children: Clinical findings and response to albendazole therapy in a randomized, double blind, placebo controlled trial in newly diagnosed cases. Trans R Soc Trop Med Hyg, 97,416-421. Kantz, D.E., Taylor, D.N. (2001). Parasitic infections of the gastrointestinal tract. Gastroenterol Clin North Am, 30(3),797-815. Keshmiri, M., Baharvahdat, H., Fattahi, S.H. et al. (2001).Albendazole versus placebo in treatment of echinococcosis. Trans R Soc Trop Med Hyg, 95,190-4. Maggi, P., Brandonisio, O., Carito, V., et al. (2005). Hymenolepis nana parasites in adopted children. Clin Infect Dis, 41,571-572.

Nash, T.E., Singh, G., White, A.C.,-- et al. (2006). Treatment of neurocysticercosis: current status and future research needs. Neurology. 67:1120-1127. Rosales, R.L.G., Pupo, M.I., Aguilar, M.L. (2011). Presentación de un caso con neurocisticercosis. Correo Científico Médico de Holguin, 15(3). Rossi, N., Rivas, I., Hernández, M., Urdaneta,H. (2000). Inmunodiagnóstico de la neurocisticercosis: studio comparative de extractos antigénicos de Cysticercus cellulosae y Taenia crassiceps. Rev Cubana Med Trop, 52(3), versión On-line ISSN 1561-3054. Salinas, R., Counsell, C., Prasad, K., et al. (1999). Treating neurocysticercosis medically: A systematic review of randomized, controlled trials. Trop Med Int Health, 4,713-718. Smego, R.A., Bhatti, S., Khaliq, A.A. et al. (2003). Percutaneous aspiration-injection-reaspiration drainage plus albendazole or mebendazole for hepatic cystic echinococcosis: A meta-analysis. Clin Infect Dis, 37,1073-1083.

Capítulo 146 TREMATODOS Dr. C. Roberto Cañete Villafranca Dra. Maylin Rodríguez Pérez Dr. Carlos Zenen Acanda Gálvez

Con el nombre de fasciolosis se identifica la infección accidental de los humanos por Fasciola. Es considerada entre las enfermedades más desatendidas a pesar de que aproximadamente 91,1 millones de humanos habitan en zonas de riesgo. Conocida también como distomatosis hepática o como la gran duela del hígado, Fasciola hepatica, causa una parasitosis común entre animales herbívoros y menos frecuente entre humanos. Fasciola hepática (Linnaeus-1758) fue el primer trematodo parásito conocido y ha sido identificado en humanos en todos los continentes (excepto en Antártica), en contraste, Fasciola gigantica se ha identificado en África, Medio Oriente y Asia. Contrario a lo que se puede imaginar, la prevalencia entre animales hospederos definitivos naturales no constituye un factor predictivo acerca de la prevalencia de la infección entre humanos en áreas endémicas. En Cuba, solo Fasciola hepatica ha sido diagnosticada por lo que la información que se expone en este capítulo se relaciona con este parásito.

Fasciola hepática Antes de 1980, la fasciolosis era considerada una zoonosis esporádica con importancia local en algunas regiones del planeta; sin embargo, las evidencias encontradas como resultado del proceso investigativo han determinado cambios en la forma de pensar y actuar en relación con la parasitosis y la inclusión del parásito dentro del grupo de las enfermedades emergentes. Cuba es uno de los países que ha notificado históricamente brotes de Fasciola hepatica y realiza el control de los casos, lo que permite el correcto diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los mismos. El primer humano infectado fue reconocido en el país en 1931 y para 1944 más de 100 nuevas infecciones

habían sido identificadas, lo que representaba alrededor del 33 % de las infecciones reconocidas, para entonces, a escala global. En la actualidad, las infecciones esporádicas por Fasciola hepatica continúan siendo diagnosticadas, particularmente en la región central y occidental del archipiélago cubano, aunque la incidencia anual es lo suficientemente baja como para que la parasitosis no sea considerada como un problema de salud. En la segunda encuesta nacional de infecciones parasitarias intestinales conducida en el país entre los meses de mayo y agosto de 2009 se demuestra que de los 5 850 individuos incluidos en el estudio solo 1 (0,02 %) estaba infectado por Fasciola hepatica.

Morfología Fasciola hepatica es un parásito aplanado, en forma de hoja, de apariencia carnosa y de color café con un extremo anterior saliente en forma de cono (cono cefálico) en el que encuentran 2 ventosas, una oral y otra ventral algo más grande, que le sirven como órganos de fijación. El parásito se va adelgazando hacia su extremidad posterior, que es obtusa y mide entre 2,5 a 3 cm de longitud por 1 cm de ancho. En los dos tercios anteriores, presenta una zona blanquecina central ocupada casi en su totalidad por los testículos que son muy ramificados, en tanto que a los lados de esa zona clara en el tercio medio del cuerpo y, ocupando toda anchura del parásito en su tercio posterior, es de color grisáceo debido a la presencia de las glándulas vitelógenas (Fig. 146.1). Los huevos son grandes, ovoides, de color amarillento, con opérculo relativamente pequeño en uno de sus extremos y miden entre 130 y 150 µm de longitud por 80 µm de ancho (Fig. 146.2).

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Parte XII. Parasitismo intestinal

Fig. 146.3. Moluscos hospederos intermediarios de Fasciola hepatica en Cuba. A=Fossaria cubensis; B=Pseudosuccinea columella. Fig. 146.1. Vista ventral de Fasciola hepática (adulto) obtenida de los conductos biliares del ganado bovino (tinción hematoxilina-eosina).

Fig. 146.2. Huevo de Fasciola hepática.

Ciclo de vida Los huevos de Fasciola hepatica son depositados inmaduros en las vías biliares desde donde son arrastrados al intestino y de ahí llevados al exterior con las heces del hospedero definitivo. Para que embrionen es imprescindible el contacto de los huevos con agua dulce a temperaturas que oscilen entre los 22 a 26 °C. Luego de 2 semanas el huevo se rompe y da paso a la primera forma larvaria (miracidium). Esta primera forma larvaria necesita, para continuar su ciclo natural, la presencia de moluscos dulceacuícolas que actúan como hospederos intermediarios. Galba cubensis y Pseudosuccinea columella, dos especies de la familia Lymnaeidae, son los hospederos intermediarios de esta parasitosis en Cuba (Fig. 146.3).

En los hospederos intermediarios se producen estadios larvarios sucesivos que finalmente culminan con la liberación de las cercarias que nadan libremente hasta alcanzar plantas acuáticas, cortezas de árboles y otras superficies lisas o quedar suspendidas en aguas poco profundas. En ese momento, pierden su cola y se transforman en metacercarias (blanquecinas, redondeadas y cubiertas de pared gruesa), que constituyen la forma infectante de la parasitosis. Cuando los mamíferos, entre estos los humanos, consumen plantas contaminadas (fundamentalmente berros) o aguas infectadas con metacercarias, estos estadios larvarios llegan al duodeno y liberan el pequeño dístoma que atraviesa la pared intestinal, el peritoneo y la cápsula de Glisson para más tarde llegar al parénquima hepático y luego a las vías biliares donde quedan definitivamente y alcanzan la madurez en un periodo aproximado de 3 meses (periodo prepatente de la infección). Luego de madurar se inicia la ovoposición que inicia nuevamente el ciclo de vida de esta parasitosis (Fig. 146. 4).

Fisiopatología Las alteraciones producidas por Fasciola hepática se suelen dividir en tres momentos que coinciden con su localización temporal en el huésped definitivo. La primera de estas se corresponde con la migración de los dístomas inmaduros. Los dístomas inmaduros no producen lesiones de importancia al migrar desde la pared intestinal hasta la cavidad peritoneal y de ahí hasta la cápsula de Glisson, pero sí originan lesiones traumáticas y necróticas durante su migración a través del parénquima hepático. Estas lesiones se acompañan de un marcado infiltrado inflamatorio donde predominan los eosinófilos. La migración del parásito inmaduro puede ser errática afectando otros órganos como músculo, tejido celular subcutáneo o sistema nervioso central.



Capítulo 146. Trematodos

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Fig.146.4. Ciclo de vida de Fasciola hepática.

La segunda etapa se corresponde con la llegada de los parásitos a las vías biliares, donde continúan su crecimiento y desarrollo. La hiperplasia de los conductos biliares se inicia cuando el parásito se encuentra aún en el parénquima hepático. Este fenómeno es estimulado por la liberación de diferentes enzimas. La tercera etapa u obstructiva se corresponde con el establecimiento de los parásitos en los conductos biliares intrahepáticos con la consiguiente inflamación, formación de abscesos, hiperplasia celular, hepatomegalia y finalmente fibrosis. Si el proceso continúa y el número de dístomas es grande puede producirse atrofia por presión del parénquima hepático y fibrosis periductal amplia. En infecciones masivas puede aparecer erosión del epitelio y los gusanos jóvenes pueden retroceder al parénquima, producir abscesos y liberar huevos en el tejido hepático. Es posible que las larvas en su proceso migratorio a través del peritoneo se ubiquen en focos ectópicos en donde pueden producir abscesos y focos fibróticos.

Diagnóstico clínico Las desviaciones de la salud condicionadas por Fasciola hepatica están estrechamente relacionadas con la fase en que se encuentre la infección. En virtud de lo

expuesto y basándose en las manifestaciones clínicas y los resultados de laboratorio de la parasitosis que se describen a continuación se puede clasificar como aguda o crónica. Fasciolosis aguda: la infección aguda se desarrolla durante los primeros 3 a 4 meses de la infección y las evidencias clínicas y de laboratorio son una consecuencia de la respuesta del hospedero al tránsito desde el intestino hasta los conductos biliares de la joven dístoma. La infección aguda por Fasciola hepática puede subdividirse, a su vez, en 4 fases: incubación, invasiva, de latencia y obstructiva. –– Incubación: es el periodo que media desde que se ingiere la metacercaria (forma infectante) hasta que el trematodo inmaduro alcanza el parénquima hepático u otro sitio ectópico y aparecen los primeros síntomas, puede extenderse desde varios días a meses, cursa sin manifestaciones clínicas y sin alteraciones de laboratorio. –– Invasiva: tiene una duración habitual de 3 a 4 meses. El gusano migra a través del tejido hepático causando necrosis, hemorragia e inflamación. La migración puede ser errática y el verme alcanzar localizaciones diferentes al tejido hepático. Clínicamente se caracteriza por fiebre, dolor abdominal, trastornos gastrointestinales, hepatoesplenomegalia,

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hipocondrialgia derecha, dolor sub- xifoideo, ascitis, íctero, urticaria, nódulos subcutáneos, manifestaciones respiratorias y neurológicas. –– Latencia: se extiende por meses o años, el trematodo madura en el conducto biliar y comienza a producir huevos, se caracteriza por sintomatología gastrointestinal ligera con dolores recurrentes aunque puede tener curso asintomático. El laboratorio puede identificar eosinofilia intermitente en sangre así como recolección también intermitente de los huevos en la materia fecal. La administración de colecistoquinina promueve la eliminación de huevos y estos a su vez recolectarse endoscópicamente. –– Obstructiva: tiene una duración de meses o años, los parásitos, o fragmentos de estos obstruyen el árbol biliar. Clínicamente, se evidencian los cólicos biliares recurrentes acompañados, o no, de nauseas, íctero, y fiebre. Fasciolosis crónica: en la infección crónica aparecen 2 fases: –– Fase crónica avanzada: es la consecuencia de la obstrucción mantenida, aparecen cálculos, bacterobilia, colangitis y colecistitis recurrente, en esta fase desaparece la producción de huevos. –– Fase posinfecciosa: en esta fase la mayoría de los trematodos han muerto, pero persisten los cálculos, existe atonía de la vesícula y una complicación frecuente es la cirrosis biliar. En países endémicos, donde existen costumbres de comer hígado crudo o semicrudo (ejemplo, Líbano, Sudán), la ingestión de este producto determina que trematodos jóvenes se adhieran a la mucosa bucofaríngea produciendo una enfermedad denominada halzoun (ahogo) o marrara. La entidad se caracteriza por faringitis, disfagia y sensación de cuerpo extraño en faringe. Los parásitos producen congestión, inflamación y edema de la mucosa bucofaríngea que puede revertir espontáneamente o extenderse a la región laríngea produciendo la muerte por asfixia. En esos casos se hace necesario extraer por cirugía el trematodo. Una enfermedad similar se describe en Japón después del consumo de sashimi de hígado bovino, cuando el hígado está contaminado con formas juveniles del gusano.

Exámenes complementarios Los exámenes de laboratorio demuestran la presencia de eosinofilia, anemia, leucocitosis, velocidades de eritrosedimentación acelerada y altos niveles de IgE. El examen ultrasonográfico evidencia imágenes

hipoecoicas de forma nodular o túneles radiados y la tomografía imágenes hipodensas en forma de túneles radiados. Si se decide realizar examen laparoscópico se pueden identificar lesiones nodulares o en forma de surcos de color amarillo grisáceo en la superficie del hígado. Los exámenes de laboratorio muestran resultados compatibles con las complicaciones que derivan del cuadro obstructivo, leucocitosis en el curso de colangitis, anemia, fosfatasa alcalina y gammagluatiltranspeptidasa elevada. El examen ultrasonográfico puede demostrar la presencia de los parásitos en los conductos biliares o colecistitis. Si bien el diagnóstico de esta helmintosis se puede realizar a partir de la identificación de los huevos del parásito en heces o por drenaje biliar, otros exámenes pueden ser más eficaces e incluso las únicas alternativas posibles en determinadas situaciones. El diagnóstico a partir de la detección de huevos en las heces humanas solo es útil pasados 3 meses de la infección inicial pues es precisamente ese el tiempo en el que los parásitos han alcanzado su madurez sexual e inician la ovoposición (periodo prepatente). Examen directo: con Lugol parasitológico, eosina y solución salina, así como los métodos de concentración de Ritchie o la Copa cónica son procedimientos adecuados para realizar el diagnóstico. Este último; por su fácil realización, bajo costo y eficacia, constituye la prueba más utilizada a escala global para alcanzar ese fin. Observación de huevos del parásito: a partir de muestras del líquido duodenal, así como utilizando la técnica de frotis grueso (Kato- Katz) constituyen también alternativas diagnósticas. Técnica de Kato- Katz: es un procedimiento cuantitativo muy específico pero menos sensible para la detección de huevos del parásito en muestras de heces; es simple, rápido y de bajo costo lo que lo hace particularmente útil en estudios de campo. Inmunodiagnóstico: ha constituido en los últimos 20 años una alternativa indispensable para el diagnóstico de Fasciola hepatica. Los métodos de inmunodiagnóstico se basan en la detección de componentes de la respuesta del sistema inmunológico, como anticuerpos (Ac) o antígenos (Ag) parasitarios en diferentes muestras y fluidos biológicos. Dentro de las técnicas utilizadas para la detección de anticuerpos (Ac) se encuentran: la contrainmunoelectroforesis, la inmunodifusión doble, hemoaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta y los ensayos inmunoenzimáticos (ELISA). Pruebas serológicas: han demostrado gran utilidad para el diagnóstico de la fasciolosis, sin embargo, tienen importantes desventajas dentro de estas: la no

detección de una infección activa, la falta de antígenos específicos, la discrepancia entre los diferentes métodos desarrollados y el fenómeno de reactividad cruzada que se encuentra estrechamente vinculado a la gran diversidad antigénica de Fasciola hepatica formada por un mosaico de antígenos somáticos, tegumentarios y productos de excreción-secreción (E/S), muchos de los cuales se encuentran en otros parásitos dentro de los que se pudieran citar: Schistosoma mansoni, Paragonimus westermani y Clonorchis sinensis. Por otra parte, ensayos inmunoenzimáticos como el ELISA, han sido utilizados con resultados alentadores para el diagnóstico de fasciolosis hepática a partir de la detección de antígenos E/S. Actualmente, en el mundo se emplean algunas de esas técnicas como el MM3® y el FasciDIG®; este último desarrollado en el Departamento de Parasitología del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí en el año 1994. FasciDIG®, detecta antígenos de excreción-secreción del parásito tanto en suero como en heces en dependencia del estadio en el que se encuentre la infección. En estadios iniciales la detección de esos antígenos debe hacerse en sangre, pasadas de 10 a 12 semanas, su detección se debe hacer en heces. Las técnicas de biología molecular, altamente sensibles y específicas, tienen utilidad reducida dado su elevado costo y la necesidad de personal calificado. La leucocitosis y la eosinofilia son comunes en individuos infectados por Fasciola hepatica. Son útiles también el examen ultrasonográfico abdominal, la laparoscopia, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y los estudios necrológicos. En la fase aguda, el diagnóstico de la infección se debe considerar cuando: –– Existe antecedente de ingestión de plantas acuáticas entre 2 y 4 semanas antes del inicio de los síntomas. –– Las manifestaciones, aunque pueden ser variables, generalmente incluyen fiebre, molestias en hipocondrio derecho y astenia. –– Eosinofilia. –– Detección de inmunoglobulinas especificas en suero. –– Detección de antígenos de excreción-secreción del parásito en suero. –– Detección de componentes genómicos del parásito en suero, utilizando técnicas de biología molecular. En la fase en la que hay ovoposición y en la crónica, el diagnóstico de la infección debe considerarse cuando: –– Examen positivo utilizando las técnicas coproparasitológicas de Copa cónica o Kato-Katz.

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–– Detección de antígenos de excreción- secreción del parásito en heces. –– Detección de componentes genómicos del parasito en heces, utilizando técnicas de biología molecular.

Epidemiología Para que ocurra la infección por Fasciola hepatica deben coexistir en espacio y tiempo tres elementos: –– Hospedero susceptible. –– Individuo infectado (animal o humano). –– Moluscos dulceacuícolas que actúan como hospederos intermediarios. Los viajeros e inmigrantes a zonas endémicas de la parasitosis presentan mayor riesgo a adquirir la infección. Se debe sospechar la infección en individuos que habiten en comunidades en las que se haya demostrado la existencia de ganado infectado y la presencia de los hospederos intermediarios. Las inadecuadas condiciones higiénicas y sanitarias, así como el mal hábito de ingerir plantas acuáticas no hervidas son elementos adicionales. Con cierta frecuencia, se producen brotes de Fasciola hepatica en las Américas por lo que se debe considerar esta alternativa diagnóstica en casos con eosinofilia, dolor abdominal y fiebre intermitente que vivan en áreas rurales o, aun viviendo en zonas urbanas ingieran plantas acuáticas o vegetales de procedencia no segura o no hervidos. La infección por Fasciola hepatica es particularmente frecuente en Bolivia donde se han notificado las prevalencias mayores de esta parasitosis. Otros países; en los que la infección se notifica con relativa frecuencia son: Ecuador, Perú, Cuba, Portugal, España, Turquía, Egipto, África, el norte de La República Islámica de Irán y Vietnam. Se acepta que alrededor de 91,1 millones de humanos habitan en zonas identificadas de riesgo a adquirir la parasitosis y de estos 17 millones se encuentran infectados en la actualidad. En el ganado vacuno adulto la enfermedad se presenta generalmente de forma crónica y asintomática. A pesar de la ausencia de síntomas, la infección por Fasciola hepatica puede causar pérdida de la productividad, especialmente en las zonas endémicas, donde los animales de pastoreo están expuestos a infecciones continuas. Las pérdidas en la productividad no solo están dadas por el decomiso total y parcial de hígados afectados, sino por la disminución de la ganancia media diaria del animal (ejemplo, retardo del crecimiento, dis-

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minución en la producción de leche y carne, trastornos de la fertilidad) y en algunos casos la muerte.

Diagnóstico diferencial Debido a que el dolor abdominal, la eosinofilia son comúnmente identificados en individuos infectados el diagnóstico diferencial se debe hacer con otras parasitosis como ascariosis, ancilostomosis y estrongiloidosis. También deben ser considerados los abscesos hepáticos, las hepatitis víricas y el cuadro desencadenado por la larva migrans visceral.

Tratamiento Preventivo: Como toda enfermedad de transmisión digestiva la educación sanitaria de la comunidad, el tratamiento efectivo de los individuos ya infectados y el control higiénico del medio ambiente son las piedras angulares para prevenir la aparición de nuevos casos. Las medidas preventivas son: –– Educar a la población de las zonas de riesgo a la infección para que no coman berros u otras plantas acuáticas silvestres o de origen desconocido a no ser que sean hervidos, en especial, en zonas donde la enfermedad es altamente prevalente en ganado. –– No utilizar excremento de ganado, sin tratamiento previo, para fertilizar las plantas acuáticas que posteriormente son utilizadas para consumo humano. –– Drenar la tierra o utilizar molusquicidas químicos para eliminar los moluscos hospederos intermediarios de Fasciola hepática. –– Tratamiento antihelmíntico al ganado infectado. Curativo: Como en todas las enfermedades de transmisión digestiva la prevención es la mejor opción. A diferencia de otros trematodos, Fasciola hepática, responde pobremente al tratamiento con praziquantel. En la actualidad, el tratamiento medicamentoso de elección lo constituye un derivado benzoimidazólico con acción selectiva contra trematodos (triclabendazol) cuya actividad lítica se produce tanto contra parásitos inmaduros como contra parásitos adultos. Ese medicamento se ha estado utilizando en medicina veterinaria desde 1983 y en humanos desde 1989. Triclabendazol es eficaz cuando se administra en dosis única de 10 a 20 mg/kg por vía oral. La administración posprandial potencia su absorción consecuentemente con la estimulación de la secreción ácida gástrica, al incremento de la solubilidad del medicamento por los alimentos y a las alteraciones

de la motilidad del aparato digestivo superior propia de este estado fisiológico. Un estudio cubano, conducido por investigadores del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri de La Habana, publicado en el año 2000, demuestra la elevada eficacia de triclabendazol en pacientes infectados por Fasciola hepatica. Sin embargo, el 60 % de los individuos involucrados presenta reacciones adversas, la más frecuente, dolor abdominal. Es oportuno aclarar que esas reacciones fueron ligeras y transitorias y en ninguno de los casos obliga a utilizar otros medicamentos para el alivio de estas. Se ha descrito resistencia a triclabendazol en ovejas de Australia e Inglaterra y en ovejas y ganado vacuno en Holanda. La aparición de resistencia en cepas de animales hace un llamado de alerta en cuanto a la necesidad del uso juicioso de ese medicamento en medicina veterinaria toda vez que la pérdida de la eficacia de triclabendazol pondría en crisis los mecanismos de respuesta de los sistemas de salud pública frente a brotes de esa parasitosis. Se ha documentado la existencia de casos en los que el tratamiento con triclabendazol no ha logrado la curación parasitológica y que ese desenlace ha sido resultado de la resistencia por parte del parásito al medicamento. Los médicos de asistencia deben prestar atención al seguimiento de los casos pues triclabendazol, como otros medicamentos utilizados contra agentes infecciosos, no tiene una eficacia de 100 %. Otras alternativas de tratamiento medicamentoso han sido utilizadas a escala global, dentro de esas, bitionol y nitazoxanida han demostrado ser las más eficaces. –– Bitionol: de 30 a 50 mg/kg días alternos hasta 15 dosis. –– Nitazoxanida: 500 mg 2 veces al día por 7 días en adultos y en niños 7,5 mg/kg 2 veces al día, por 7 días.

Fasciolopsis buskii Fasciolopsiasis es el nombre que se da a la infección de los humanos y cerdos (ocasionalmente perros) provocada por Fasciolopsis buski. Fasciola buski (Lankester, 1857) es considerado el trematodo intestinal de mayor tamaño y se encuentra ampliamente distribuido en zonas rurales de Asia sudoriental; especialmente centro y sur de la República Popular China, India, Viet Nam, Indonesia, Malasia y Tailandia. El primer caso de fasciolopsiasis fue notificado por Busk en 1859 y su ciclo de vida descrito en cerdos por Nakagawa en 1921 y en humanos por Barlow en 1925.

Los síntomas y signos asociados con la parasitosis son consecuencia directa del proceso inflamatorio local, el desarrollo de úlceras intestinales y la aparición de efectos tóxicos generalizados inducidos por el parásito. En el Continente Americano no se notifica esta infección.

Morfología Fasciola buski es un parásito grande y carnoso, a veces oval y ancho, pero habitualmente alargado y ovoide, cuyo tamaño varía entre los 20 y 75 mm de longitud, 8 a 20 mm de ancho y 0,5 a 3 mm de grosor. Su tegumento es habitualmente espinoso y carece de cono cefálico. La ventosa bucal mide 0,5 mm de diámetro y el acetábulo, que se localiza cerca de esta, de 2 a 3 mm. Posee aparato digestivo incompleto. Los huevos son elipsoidales, de color café, con opérculo pequeño en uno de sus extremos y miden entre 135 µm de longitud por 80 µm de ancho, semejantes a los de Fasciola hepatica. La carencia, en el extremo abopercular de Fasciola buski, de una cubierta o engrosamiento irregular propia de Fasciola hepatica permite la diferenciación de los huevos de estas especies.

Ciclo de vida Fasciola buski vive en el intestino delgado, fundamentalmente en el duodeno y el yeyuno, por un periodo aproximado de 12 meses. Los huevos son depositados inmaduros en el intestino desde donde son arrastrados hacia el exterior junto con las heces de los hospederos definitivos. El parásito deposita aproximadamente 21 000 a 28 000 huevos diariamente. Para que los huevos embrionen es imprescindible su contacto con agua dulce a temperaturas que oscilen entre los 25 a 32 °C. Luego de 3 a 7 semanas el huevo se rompe y da paso a la primera forma larvaria (miracidium). Esta primera forma larvaria necesita, para continuar su ciclo natural, la presencia de moluscos del género Planorbis que actúan como hospederos intermediarios. En los hospederos intermediarios se producen estadios larvarios sucesivos que finalmente culminan con la liberación de las cercarias que nadan libremente hasta alcanzar plantas acuáticas donde pierden su cola y se transforman en metacercarias, que constituyen la forma infectante de la parasitosis. En la República Popular China, las principales fuentes de infección son las nueces de los abrojos acuáticos (Tapa bicornis, Tapa natans) cultivados en estanques cerrados y los tubérculos de la llamada castaña de agua (Eliocharis tuberosa) y del bambú acuático (Zizania aquatica). Con menor frecuencia la infección se adquiere al ingerir metacercarias suspendidas en el agua dulce de los estanques.

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Cuando los mamíferos, entre estos los humanos, consumen plantas contaminadas o aguas infectadas con metacercarias, estos estadios larvarios llegan al duodeno y liberan los pequeños distomas que se adhieren a la pared intestinal donde quedan adosados definitivamente y alcanzan la madurez en un periodo aproximado de 30 días (periodo prepatente de la infección). Luego de madurar se inicia la ovoposición que inicia nuevamente el ciclo de vida de esta parasitosis. No se produce transmisión directa persona a persona.

Fisiopatología Las alteraciones producidas por Fasciola buski son de naturaleza traumática, obstructiva y tóxica. En los sitios de inserción los parásitos inducen hipersecreción de moco, hemorragias, ulceraciones y abscesos. Cuando el número de dístomas es elevado se pueden producir cuadros de obstrucción parcial o total del intestino delgado. Los productos de excreción-secreción pueden desencadenar fenómenos alérgicos locales o generalizados y la lesión mecánica en la superficie duodeno- yeyunal puede inducir síndrome de malabsorción intestinal.

Diagnóstico clínico La mayoría de las infecciones por Fasciola buski suelen cursar sin síntomas o signos que evidencien la presencia del agresor por lo que la información que pudieran aportar los antecedentes epidemiológicos y de laboratorio son complementos importantes para identificar posibles casos. Los primeros síntomas son diarreas de tipo alta y dolor en hemiabdomen superior siendo, en ocasiones, las únicas manifestaciones. Cuando la carga parasitaria es mayor el cuadro simula el producido por una úlcera gástrica y los individuos afectados experimentan astenia. Progresivamente puede aparecer edema, sobre todo en el rostro, la pared abdominal y las extremidades inferiores. Con cierta frecuencia se notifican casos con ascitis y dolor abdominal generalizado. La diarrea, que en un inicio se interrumpía con periodos de estreñimiento, se hace ahora persistente, con deposiciones amarillo-verdosas y restos de alimentos no digeridos. El apetito suele ser normal pero en algunos casos puede existir: anorexia, náuseas y vómitos. Cuando las infecciones son masivas aparece diarrea, gran decaimiento, dolor abdominal generalizado, fiebre, ascitis, anasarca, malabsorción y obstrucción intestinal. La piel se torna seca, áspera y puede existir postración extrema. Los casos de muerte se asocian con cuadros de

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intoxicación extrema. El pronóstico es bueno si existe diagnóstico y tratamiento oportunos y reservado cuando el edema se generaliza y el paciente se postra.

Epidemiología Fasciola buski es relativamente frecuente en zonas rurales de Asia sudoriental; especialmente centro y sur de la República Popular China, India, Viet Nam, Indonesia, Malasia y Tailandia. Los reservorios animales (cerdo y perro), así como la presencia de moluscos de la familia Planorbidae y plantas acuáticas mantienen el ciclo en la naturaleza.

Diagnóstico diferencial Debido a que el dolor abdominal y la eosinofilia son comúnmente identificados en individuos infectados el diagnóstico diferencial se debe hacer con otras parasitosis como ascariosis, ancilostomosis y estrongiloidosis. También deben ser considerados Giardia lamblia y otros parásitos productores de malabsorción intestinal.

Exámenes complementarios El diagnóstico de esta helmintosis se puede realizar a partir de la identificación de los huevos del parásito en heces. El diagnóstico, a partir de la detección de huevos en las heces humanas, solo es útil pasado 1 mes de la infección inicial pues es precisamente ese el tiempo en el que los parásitos han alcanzado su madurez sexual e inician la ovoposición (periodo prepatente). El examen directo con lugol parasitológico, eosina y solución salina, así como el método de concentración de Ritchie son procedimientos adecuados para realizar el diagnostico. La anemia y la leucocitosis con eosinofilia son hallazgos de laboratorio que complementan el diagnóstico. Los exámenes endoscópicos y de biología molecular son también útiles en el diagnóstico de esta trematodosis pero invasivos en el caso de los primeros y costosos en el caso de los segundos.

Tratamiento Preventivo: Como toda enfermedad de transmisión digestiva la educación sanitaria de la comunidad, el tratamiento efectivo de los individuos ya infectados y el control higiénico del medio ambiente son las piedras angulares para prevenir la aparición de nuevos casos. Las medidas preventivas son: –– Educar a la población expuesta al riesgo en las zonas endémicas sobre los mecanismos de transmisión y el ciclo vital del parásito.

–– D isposición correcta y tratamiento de las aguas albañales. –– Drenar la tierra o utilizar molusquicidas químicos para eliminar los moluscos hospederos intermediarios de Faciola buski. –– Evitar que los cerdos contaminen los lugares donde crecen plantas acuáticas involucradas en el ciclo de vida del parásito. –– Lavado y cocción de las plantas acuáticas antes de ser ingeridas. Curativo: Como en todas las enfermedades de transmisión digestiva la prevención es la mejor opción. En la actualidad, el tratamiento medicamentoso de elección lo constituye prazicuantel a dosis de 25mg/kg de peso 3 veces al día en dosis única.

Clonorchis sinensis Clonorchis sinensis, también llamado distomatosis hepática o duela china del hígado, es una zoonosis que causa severos problemas de salud a nivel global, particularmente en el sudeste de Asia, donde constituye una de las más frecuentes infecciones endémicas del hígado adquirida por la ingestión de alimentos contaminados. Fue descubierto por primera vez en los conductos biliares de un carpintero chino en la India, en el año 1875. El primer caso autóctono en China se reportó en el año 1908. Sin embargo, evidencias arqueológicas, a partir del estudio de cadáveres encontrados en el año 1994, indican que esta enfermedad ha estado presente en China por más de 2 000 años. Se estima que globalmente cerca de 35 millones de personas están infectadas por Clonorchis sinensis. Las principales áreas endémicas están localizadas en el sudeste de Asia, incluyendo China, Corea, Japón, Taiwán y Vietnam. En China la infección se ha calculado en 15 millones de personas. En años recientes la importación de pescado y la migración de personas han contribuido a la expansión de la infección por Clonorchis sinensis a regiones no endémicas en el este de Asia, así como al norte de América y Europa. Aunque no tiene un gran impacto en países no endémicos el correcto diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad en inmigrantes o viajeros provenientes de países endémicos es de suma importancia para proporcionar una terapia apropiada y oportuna. El pobre nivel educacional, la ausencia de letrinas sanitarias, el hábito de comer pescado crudo o mal cocido, la contaminación de utensilios de cocina con pescado infectado y la ausencia de actividades de con-

trol sistemático, entre otras, son factores que se han relacionado con la transmisión de la infección. De manera general se muestra mayor prevalencia en hombres que en mujeres, lo que se ha asociado con un mayor consumo de pescado crudo o mal cocido por los primeros. Además, se ha reportado un incremento de la prevalencia y de la intensidad de la infección con la edad. Esto sugiere acumulación de la infección en el tiempo por reinfección a través del consumo repetitivo de pescado crudo. Además de los humanos, muchos mamíferos, como perros, gatos, cerdos, roedores y posiblemente cualquier mamífero comedor de pescado pueden servir como hospedero definitivo y representan reservorios de la infección. En las regiones endémicas de China, perros y gatos son considerados los hospederos animales más importantes, pues tienen acceso al pescado crudo que se encuentra en los desperdicios hogareños. Clonorchis sinensis causa enfermedad subclínica o clínica conocida como clonorquiosis.

Morfología Los parásitos adultos son hermafroditas, aplanados dorso-ventralmente, transparentes, adelgazados en el extremo anterior y redondeados en el posterior, miden 10 a 25 mm de largo y de 3 a 5 mm de ancho. Poseen dos ventosas, la ventosa oral situada en el extremo anterior y la ventosa ventral situada en la unión de los tercios anterior y medio del cuerpo. El rasgo más característico y que le da su nombre es la presencia de grandes testículos ramificados (clon= rama; orchi= testículo), situados uno detrás de otro en el tercio posterior del cuerpo. Los huevos son de color pardo amarillento, ovoides, operculados, miden 29 μ de longitud por 17 μ de ancho y contienen una larva completamente formada conocida como miracidio. Los huevos pasan a través de los conductos biliares y son excretados en las heces al medio externo donde eventualmente alcanzan agua dulce. La contaminación del agua con las materias fecales de los hospederos definitivos es el origen de la infección de los hospederos intermediarios.

Ciclo de vida Clonorchis sinensis es un tremátodo con un ciclo de vida poliheteroxeno, pues requiere dos hospederos intermediarios en los cuales desarrolla la etapa asexual del ciclo y un hospedero definitivo en el que ocurre la etapa sexual. Los parásitos adultos usualmente residen en los conductos biliares intrahepáticos de mediano y pequeño

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tamaño de los hospederos definitivos. En infecciones graves pueden encontrarse en la vesícula biliar, conductos biliares extrahepáticos y conducto pancreático. Cada adulto puede producir unos 1 000 a 4 000 huevos diarios dependiendo de la especie mamífera hospedero. Además de los humanos, otros mamíferos comedores de pescado como perros, gatos, cerdos, visones, comadrejas y ratas caseras pueden ser hospederos definitivos y algunos pueden actuar como reservorios. Existen además evidencias de que conejos, hámster, gerbils, ratones y ratas son susceptibles al parásito en condiciones de laboratorio. Los huevos son ingeridos por pequeños caracoles (orden Mesogastropoda), quienes actúan como primer hospedero intermediario. Se han descrito tres familias de caracoles de agua dulce (Hydrobiidae, Bithyniidae, y Melaniidae) como primeros hospederos intermediarios. De estos, Parafossarulus striatulus, Alocinma longicornis y Bithynia fuchsianus son actualmente considerados los de mayor importancia en China en el ciclo de vida de Clonorchis sinensis. El miracidium sale del huevo en el tracto gastrointestinal del caracol y en unas 4 h se transforma en esporoquiste en el intestino delgado comenzando la reproducción asexual. Dentro de 17 días se producen las redias y de los 21 a 30 días se desarrollan las cercarias. Las cercarias tienen una larga cola con una larga aleta dorsal y una aleta ventral más corta. Los caracoles infectados liberan a diario miles de cercarias en el agua, quienes nadan libremente buscando el segundo hospedero intermediario, los peces. Más de 130 especies de peces (pertenecientes a 16 familias) constituyen los segundos hospederos intermediarios, siendo los peces de la familia Cypriniidae los principales hospederos intermediarios. Las cercarias penetran entre las escamas de los peces y se enquistan a metacercarias debajo de la piel o en la musculatura después de 21 días. Las metacercarias son usualmente ovoides, miden 120 a 140 μ y poseen una pared relativamente delgada. De cientos a miles de metacercarias se pueden encontrar en un simple pez, dependiendo de la especie y de las circunstancias ecológicas y constituyen el estadio infectivo para el hospedero definitivo. Cuando el hospedero definitivo ingiere pescado de agua dulce crudo o mal cocido infectado con metacercarias estas pasan del ambiente gástrico al duodeno y las formas juveniles del parásito migran en unos 30 min a través de la ampolla hepatopancreática a los conductos biliares intrahepáticos. Viajan a través de la corriente de bilis por todo el árbol biliar y se sujetan por sí mismos al epitelio de los conductos biliares usando sus

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Parte XII. Parasitismo intestinal

ventosas. Unas 4 semanas después de la ingestión de las metacercarias los gusanos adultos comienzan la producción de huevos. Una sola metacercaria puede resultar en infección, lo que explica las elevadas tasas de infección en humanos en áreas epidémicas. En áreas de elevada endemicidad gran número de parásitos se pueden colectar de necropsias de cadáveres humanos, con 500 a 1 500 gusanos en casos severos. Se ha reportado que el adulto de Clonorchis sinensis puede sobrevivir por un periodo de 20 a 25 años en el cuerpo humano.

Fisiopatología Los adultos de Clonorchis sinensis en los conductos biliares causan enfermedad hepática y biliar. Se conoce poco acerca de la patogénesis de este trematodo, pero se sabe que cuando las larvas llegan a los conductos biliares y comienzan a madurar desencadenan un proceso inflamatorio por irritación mecánica, química e inmunológica debido a la succión del parásito y a los efectos tóxicos de productos metabólicos que excretan o secretan, algunos de los cuales son altamente inmunogénicos. Como resultado se produce fibrosis pericanalicular y en mayor o menor medida obstrucción de los conductos biliares, éxtasis biliar y colangitis. La severidad de los cambios se asocia con la intensidad de la infección, la duración de la infección, el número de reinfecciones, la susceptibilidad del hospedero o ambos. Los rasgos histopatológicos principales en el hombre son, dilatación irregular de los conductos biliares, hiperplasia epitelial y adenomatosa, metaplasia celular del epitelio biliar con secreción de musina, degeneración quística, fibrosis periductual y formación de granulomas. Una infección fuerte o crónica a menudo produce colangitis, colelitiasis, colecistitis, pancreatitis, fibrosis hepática y cirrosis hepática. Se ha hablado de la infección por Clonorchis sinensis como probable carcinogénico en humanos y diferentes estudios han reportado relación entre la infección por este parásito y colangiocarcinoma. La Agencia Internacional para la investigación del cáncer (siglas en inglés, IARC) en el año 2009 anuncio que la infección por Clonorchis sinensis es una de las causas directas de colangiocarcinoma. Las infecciones helmínticas son generalmente caracterizadas por altos niveles de inmunoglobulina E y eosinófilos, inducidos por la interleuquina-4. Existe poco conocimiento acerca del perfil inmune de la infección por Clonorchis sinensis. Se cree que la inmunidad humoral juega un papel principal en la resistencia a la infección, basado en modelo de ratas. Algunos estudios

han demostrado que los anticuerpos, especialmente inmunoglobulina A e inmunoglobulina E, juegan un papel clave en la resistencia a la infección; sin embargo, ambos descienden rápidamente 2 meses después de la primo infección, mientras la inmunoglobulina G se eleva progresivamente y se mantiene a elevados niveles durante 4 meses. Otros estudios han reportado correlación entre el predominio de inmunoglobulina G y la defensa a la infección.

Diagnóstico clínico La severidad de la clonorquiasis está asociada con la intensidad y duración de la infección y con la localización de la lesión. Las manifestaciones clínicas están relacionadas con la intensidad de la infección. La infección con menos de 100 parásitos es usualmente asintomática o con poca sintomatología (malestar abdominal, diarrea). Algunos pacientes (10 a 40 %) pueden tener eosinofilia periférica con ictericia intermitente. Personas infectadas con un número mayor de parásitos (100 a 1 000) generalmente presentan sintomatología, incluyendo fiebre o ambos escalofríos, anorexia, ictericia, pérdida de peso, cólicos, distensión abdominal. Personas infectadas con un elevado número de parásitos (1 000 a 25 000) pueden presentar dolor agudo en el cuadrante superior derecho. La sintomatología es progresiva, inicialmente pérdida del apetito, distención abdominal, diarrea y rara vez ictericia debido a la obstrucción de los conductos biliares. Lo anterior va seguido de hepatomegalia dolorosa, ascitis y edemas progresivos. La etapa aguda que aparece de 10 a 26 días después de la infección y puede durar varios meses se diagnostica con poca frecuencia. Incluye síntomas y signos como febrícula, anorexia, diarrea, crecimiento e hipersensibilidad del hígado y dolor en hipocondrio derecho o en epigastrio. La etapa crónica se caracteriza por fiebre, hepatomegalia dolorosa, episodios intermitentes de dolor en cuadrante superior derecho, disfunción y dilatación vesicular, debilidad, anorexia y diarrea. Síntomas de toxemia sistémica como palpitaciones, taquicardia, vértigos, temblores y depresión mental pueden aparecer debido a la insuficiencia de las funciones antitóxicas del hígado causada por la presencia de los gusanos y los productos de su metabolismo. Los parásitos pueden sobrevivir por muchos años, y el daño hepático asociado con la infección crónica y la estenosis causada por la hiperplasia epitelial y la fibrosis en los conductos biliares o colelitiasis (vinculada a la degeneración y muerte de los parásitos) puede conducir

a serios signos clínicos agudos, que en algunos casos pueden ser fatales. Las complicaciones de la clonorquiasis son consecuencias de la infección crónica. Pueden incluir colangitis piógena, colelitiasis, colecistitis, cirrosis biliar, pancreatitis y colangiocarcinoma.

Exámenes complementarios Los procedimientos para el diagnóstico de la clonorquiosis son de 2 tipos: directos e indirectos. A través de los métodos directos se busca identificar los estadios de Clonorchis sinensis o sus componentes. Sin embargo, los métodos indirectos ofrecen elementos que permiten, junto a la clínica y la epidemiología, un diagnóstico probable. Métodos directos: –– Examen microscópico: El diagnóstico está fundamentalmente basado en la detección microscópica de huevos de Clonorchis sinensis en las heces. Sin embargo, este procedimiento es muchas veces inexacto, ya que requiere experiencia del personal que realiza el diagnóstico a nivel de laboratorio, por la dificultad de distinguir los huevos de Clonorchis sinensis de aquellos estrechamente relacionados, como Opistorchis viverrini, Heterophyes heterophyes, Metagonimus yokogawai y Haplorchis taichui, pudiendo resultando falsos negativos. El empleo de técnicas de concentración como el Método de Ritchie (concentración por centrifugación con formol éter), aumenta la posibilidad del hallazgo de estos. La demostración microscópica de huevos de Clonorchis sinensis en aspirado duodenal es posible, pero la aspiración es un método invasivo, riesgoso y laborioso, por lo que no se considera un método de rutina. La biopsia hepática puede ser útil en algunos pacientes, pero, obviamente, trae riesgos adicionales. –– Métodos moleculares: numerosos métodos han sido desarrollados para identificar o detectar infecciones hepáticas como reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y nested-PCR.

Métodos indirectos:

–– E studios imaginológicos. Diferentes estudios imaginológicos se pueden utilizar para el diagnóstico, pero son más costosos y menos específicos si se comparan con el diagnóstico coprológico. El ultrasonido puede ser un diagnóstico útil por su relativa alta sensibilidad en la detección de fibrosis, cálculos biliares y dilatación. Pero en ocasiones los cambios patológicos pueden pasar por alto. La tomografía

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axial computarizada se utiliza en la evaluación del diámetro de la luz de los conductos biliares, en la detección de fibrosis, calcificación e hiperplasia epitelial. Sin embargo la diferenciación entre la existencia de una clonorquiasis crónica y otra enfermedad infecciosa o no infecciosa del hígado puede no siempre ser fiable por tomografía axial computarizada. Por tanto esta técnica se considera complementaria en el diagnóstico de esta enfermedad. La resonancia magnética nuclear funciona de manera similar a la tomografía axial computarizada y puede ser útil en la detección de casos sutiles de colangiocarcinoma, el cual generalmente está asociado con leucocitosis y eosinofilia. –– Detección de anticuerpos. Gran variedad de estudios inmunológicos y serológicos que incluyen fijación del complemento, hemaglutinación indirecta, ELISA y anticuerpos fluorescentes, han sido utilizados para el diagnóstico con diferente éxito. –– Hematológicos. El hemograma revela eosinofilia en infecciones crónicas y severas.

Epidemiología La clonorquiasis se debe sospechar ante todo paciente que desarrolle signos clínicos consistentes con una enfermedad biliar o hepática y que tenga antecedentes de estadía reciente en un área geográfica endémica de esta parasitosis. Las inadecuadas condiciones higiénicas y sanitarias, así como el mal hábito de ingerir pescado crudo favorecen la transmisión de esta infección.

Diagnóstico diferencial El cuadro clínico de la clonorquiasis no es patognomónico de esta infección. Por el contrario, diferentes patologías, infecciosas y no infecciosas, pueden causar enfermedad biliar o hepática. Por tal motivo, es importante utilizar diferentes herramientas diagnosticas, además de la clínica y los antecedentes epidemiológicos, para descartar, entre otras, colangitis, colecistitis y hepatitis de otras etiologías, hepatocoledocolitiasis, cáncer de vías biliares, carcinoma hepático primario o metastásico, absceso hepático amebiano y quiste hidatídico.

Tratamiento Preventivo: La clonorquiasis se adquiere por el consumo de pescado de agua dulce crudo o mal cocido conteniendo metacercarias. El control se debe enfocar de forma predominante en la reducción o eliminación de la transmisión de la enfermedad.

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Saneamiento ambiental. Uso correcto de las instalaciones sanitarias. Evitar el fecalismo al aire libre. Evitar empleo de heces humanas como fertilizante. Campañas de educación para la salud. Control de las poblaciones de caracoles. Protección de los estanques de peces de la contaminación con heces de personas u otros hospederos definitivos. –– Eliminar consumo de pescado crudo. –– Reducción de las fuentes de infección, particularmente humana con el uso de tratamientos efectivos. –– Quimioterapia a personas de riesgo en áreas endémicas con praziquantel (40mg/kg en dosis única). Curativo: Praziquantel es la droga de elección para la clonorquiosis. El régimen de mayor efectividad es a razón de 25 mg/kg de peso, tres veces al día; con una dosis total diaria de 75 mg/kg de peso. La administración de la droga es por un día y la curación reportada es de 98 a 100 %. Se ha utilizado albendazol a dosis de 56 a 84 mg/kg de peso/día, durante 7 días. La curación reportada es de 90 a 100 %. El tratamiento quirúrgico para remover los parásitos o los tejidos infectados conlleva elevado grado de riesgo y solamente se aplica en circunstancias extremas.

Opisthorchis Opisthorchis viverrini, también conocido como duela hepática china es un gusano parásito del hombre que pertenece al grupo de los trematodos. Vive en el hígado humano, se localiza principalmente en los conductos biliares de pequeño y mediano calibre, la vesícula biliar y ocasionalmente en el conducto pancreático; se alimenta de bilis. Fue descrito por primera vez en 1886 por Poirier. Stiles & Hassal, 1896 lo redescribieron. La infección por este gusano se llama opistorquiasis y es similar a la clonorquiasis. Las manifestaciones clínicas, imaginológicas, fisiopatológicas y terapéuticas, en ambos dístomas presentan rasgos similares, así como desde el punto de vista de diagnóstico de laboratorio, mediante microscopia óptica, los huevos de estos trematodos son indistinguibles. Por lo que son requeridas determinaciones más costosas y laboriosas para diferenciar las especies lo que unido a los elementos epidemiológicos constituyen el diagnóstico específico, ya que ambas especies muestran diferencias en cuanto a sus localizaciones geográficas. Opisthorchis viverrini y Clonorchis sinensis son endémicos en el sudeste asiático

Morfología Los huevos son pequeños, aproximadamente de 30 μ de longitud y provistos de opérculo y una ligera espícula en el otro extremo de la pared. El parásito adulto, es plano, alargado, con una longitud de 1 a 2 cm y de 0,2 a 0,4 cm de ancho.

Ciclo de vida Los huevos son transportados con la bilis al intestino y son eliminados al exterior con la materia fecal. Estos son ingeridos por un caracol de agua dulce que actúa como primer hospedero intermediario, en el cual hay reproducción asexual. En su interior se desarrollan las etapas de miracidios, esporoquistes, redias y cercarías. Las cercarías presentan cola larga no bifurcada; abandonan el caracol y nadan en el agua hasta encontrar un pez apropiado que es el segundo hospedero intermediario; penetran a este y se enquistan para formar las metacercarias que son infectantes para el hospedero definitivo. La infección en humanos se produce al comer pescado de agua dulce crudo o mal cocinado que contiene metacercarias. Forma infectante para el hombre y otros hospederos animales Una vez en el intestino delgado se exquistan las larvas, migran desde el duodeno a la vía biliar, donde maduran a formas adultas en menos de un mes. El gusano adulto reside en los conductos biliares o pancreáticos donde puede sobrevivir por un periodo de 10 a 26 años, según la especie, etapa durante la que se mantiene eliminando huevos en heces.

Fisiopatología Los parásitos adultos viven en los conductos biliares de mediano y pequeño calibre donde ocasionan obstrucción mecánica, inflamación, hiperplasia adenomatosa y fibrosis periductal. En contraste con Fasciola hepática, Opisthorchis viverrine no invade el parenquima hepatico y muchas de sus manifestaciones clínicas resultan de la irritación mecánica y los cambios patológicos asociados con el parásito en el epitelio biliar. Una infección con alta carga parasitaria o de largo tiempo de evolución puede producir colangitis, colelitiasis, colecistitis, pancreatitis, fibrosis hepática y cirrosis hepática. Se ha hablado de la infección por Opisthorchis viverrine como probable carcinogénico en humanos y diferentes estudios han reportado relación entre la infección por este parásito y colangiocarcinoma. La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC, según sus siglas en ingles) en el año 2009 anuncio que la infección por Opisthorchis viverrini es una de las causas directas de colangiocar-

cinoma. Este tumor es mucho menos común que el hepatocarcinoma, excepto en áreas del este asiático donde la infección Opisthorchis viverrini o Clonorchis sinensis muestran altas tasas de prevalencia en humanos. Los mecanismos de carcinogénesis no están bien claros, pero se plantea que compuestos derivados del óxido nitroso se producen localmente por las células inflamatorias peri- ductales. En adición el óxido nitroso pudiera ocasionar daño directo sobre el ADN. Evidencias recientes han sugerido que Opisthorchis viverrini secrete proteínas mitógenas en los tejidos del hospedero las que pudieran promover proliferación celular, mutagenesis y finalmente carcinogénesis.

Diagnóstico clínico La mayoría de los infestados por Opisthorchis viverrini son asintomáticos. Solo de un 5 a un 10 % de los pacientes infestados por Opisthorchis viverrini presentan un cuadro clínico con dolor abdominal, sobre todo, en hipocondrio derecho, dispepsia, flatulencia, anorexia, pérdida de peso e ictericia obstructiva acompañada en ocasiones de fiebre, colangitis, colecistitis o peritonitis aguda. La complicación más grave de la infestación crónica por Opisthorchis viverrini es el colangiocarcinoma, que se puede manifestar hasta 30 o 40 años después de adquirir el parásito.

Epidemiología Opisthorchis viverrini afecta a 8 millones de personas y es endémico en regiones del nordeste de Tailandia (con una prevalencia media en humanos del 19,3 %), Laos (hasta el 86 %) y Vietnam. La opistorquiosis se debe sospechar ante todo paciente que desarrolle signos clínicos consistentes con una enfermedad biliar o hepática y que tenga antecedentes de estadía reciente en un área geográfica endémica de esta parasitosis. Las inadecuadas condiciones higiénicas y sanitarias, así como el l hábito de ingerir pescado crudo favorecen la transmisión de esta infección.

Exámenes complementarios El diagnóstico de opistorquiasis se realiza principalmente mediante la detección al microscopio óptico de huevos de Opisthorchis viverrini en heces. Esta técnica tiene una sensibilidad aceptable en casos de infestación moderada-severa y además permite cuantificar su intensidad. Las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa en heces pueden ayudar al diagnóstico diferencial entre huevos de Opisthorchis viverrini y

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Clonorchis sinensis y aumentar la sensibilidad en casos de infecciones leves (menos de 10 gusanos adultos en la vía biliar). Las técnicas de serología mediante ELISA tienen una sensibilidad y especificidad del 95 % incluso en coinfectaciones con otros parásitos, aunque no permiten distinguir si es reciente o pasada. Conclusión de diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamiento preventivo y curativo refiere al lector al apartado de Clonorchis sinensis, pues es similar.

Paragonimus La paragonimosis es una enfermedad causada por trematodos del genero Paragonimus, perteneciente al suborden Strigeata, familia Troglotrematidae conocida también como distomiasis pulmonar por su afectación fundamentalmente de este órgano. Se han descrito más de 30 especies que afectan el hombre y los animales, dentro de estas 8 han sido descritas como patógenas para el hombre, aunque la validez taxonómica de algunas especies se ha puesto en duda por la variación morfológica de los parásitos adultos. Dentro de las especies más frecuentemente diagnosticadas se encuentran, Paragonimus westermani, Paragonimus kellicoti y Paragonimus africanus. Se estima que cerca de 20 millones de personas están afectadas en el mundo por esta parasitosis, localizadas en zonas endémicas de África, Asia y el Continente Americano.

Morfología La forma adulta del parásito se encuentra habitualmente en los pulmones de los hospederos definitivos, tiene un color rojo oscuro parecido a un grano de café, con un aplanamiento dorsoventral y el cuerpo cubierto de una cutícula transparente gruesa provista de espinas. Presenta una ventosa oral y un acetábulo de tamaño semejante. El parásito mide entre 8 y 16 mm de largo, por 4 a 8 de ancho y de 3 a 5 de grosor. Se reporta que expulsa diariamente alrededor de 20 000 huevos operculados no embrionados, que miden de 40 a 50 por 60 a 70 µm. Son eliminados con la expectoración, en la materia fecal si son deglutidos o por ambas vías (Fig. 146.5).

Ciclo de vida En los hospederos definitivos, hombre, perro, zorrillo, nutria, cerdo, rata, gato, entre otros, los trematodos maduran después de 8 a 10 semanas de haber ingerido las larvas infectantes. El pulmón es la localización principal de los parásitos adultos y huevos caen a los bronquiolos, si llegan a la laringe son eliminados por la expectoración o si se degluten, por las heces.

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largos (hasta 20 años). Los trematodos producen una gran cantidad de huevos. En infecciones severas pueden eliminarse entre 12 y 20 000 huevos/día.

Fisiopatología

Fig. 146.5. A: Paragonimus westermani. B: Huevo.

Al caer los huevos en el agua dulce, se desarrollan las formas larvarias: miracidio, el cual nada libremente hasta penetrar al primer hospedero intermediario, un caracol (Aroapyrgus allei, entre otros), donde se transforma en esporoquiste y en cuyo interior se forman las generaciones de redias que dan origen a cercarias microcercas; estas cercarias abandonan al molusco e infectan a un segundo hospedero intermediario, crustáceo (cangrejo Pseudothelphusa dilatata y otros), en el que las cercarias se convierten finalmente en metacercarias, muy activas, localizadas principalmente en el hepatopáncreas y en menor proporción en la musculatura y en los vasos de las branquias. El humano se infecta al ingerir cangrejos o langostinos de agua dulce parasitados, crudos o mal cocidos y por manipulación de alimentos y utensilios de cocina contaminados durante la preparación de los crustáceos (Fig. 146.6). Mamíferos carnívoros, como perros, gatos, gatos silvestres, tigres, leopardos, panteras, lobos, zorros, ratas, cerdos, entre otros, pueden adquirir la parasitosis. Las metacercarias infectantes atraviesan la pared del estómago o duodeno en un lapso de tiempo menor a 1 h y caen a la cavidad abdominal, donde sufren cierto grado de desarrollo durante unos 5 a 8 días. Posteriormente migran a cavidad torácica a través del diafragma, penetran en las capas serosas pulmonares. Durante la migración pulmonar inducen zonas de necrosis focal, hemorragias y exudado inflamatorio. Se alojan con frecuencia a unos centímetros de la superficie pleural, cerca de bronquiolos y bronquios hasta convertirse en gusanos adultos en nódulos de tejido fibrótico, con formación de granulomas. En los nódulos o quistes, de cavidad irregular, se encuentran habitualmente 1 o 2 parásitos. El tiempo requerido para que se complete su desarrollo a partir de la ingesta, con eliminación de huevos fluctúa entre 8 y10 semanas; generalmente mueren después de 6 años, pero pueden persistir por periodos mucho más

El hábitat natural del parásito se encuentra en cavidades quísticas en los pulmones en 98 %, pero puede localizarse en otros tejidos, debido a migraciones erráticas. Se ha reportado en el sistema nervioso central, el peritoneo, la pared intestinal, la piel, el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, los riñones, los ojos y los órganos reproductores, entre otros. Produce reacción neutrófila y eosinofilia en los tejidos con formación de cápsulas gruesas y exudado purulento color café, con huevos y cristales de Charcot Leyden. La enfermedad principal se debe al paso de las larvas por los tejidos, en los que producen abscesos y pequeñas hemorragias. El adulto causa lesión de tipo inflamatoria en un inicio y luego formación de quistes fibrosos rodeados de material necrótico, lo que ocurre principalmente en los pulmones.

Diagnóstico clínico De acuerdo a su ubicación, la paragonimosis extrapulmonar se ha clasificado en 4 tipos: paragonimosis cerebral, torácica, abdominal y generalizada. La evolución de la enfermedad es crónica, y su pronóstico varía. La severidad de la respuesta inflamatoria inducida y las manifestaciones clínicas no son necesariamente reflejo de la carga parasitaria. Existen infecciones asintomáticas. Entre las manifestaciones iniciales de la paragonimosis (fase aguda y de migración) se encuentran: dolor abdominal cambiante, con predominio epigástrico, con irradiación hacia mesogastrio y región lumbar, tos seca, náusea y vómito, fiebre, urticaria y eosinofilia. La migración pleural puede dar lugar a pleuritis, pericarditis y mediastinitis agudas o crónicas. En la fase crónica (pulmonar) se presenta tos seca o productiva, en paroxismos, con esputo hemoptoico o achocolatado, que puede contener huevos, hemoptisis franca, fiebre, disnea, anorexia y pérdida de peso, dolor de tipo pleural, sensación de opresión torácica. La prevalencia de derrame pleural oscila entre 2,9 y 48,0 %; datos de neumotórax unilateral o bilateral se detectan en el 17 % de los pacientes. En la forma abdominal, pueden haber signos de formación de absceso en hígado, bazo o cavidad abdominal. En las localizaciones a nivel de la pared del intestino, los quistes se rompen y pueden aparecer diarrea, sangre y huevos en las heces.



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Fig.146.6. Ciclo de vida del Paragonimus westermani.

Los casos de paragonimosis cerebral son raros. El mayor número de casos se reporta en países asiáticos. En la fase aguda el cuadro es semejante a una meningoencefalitis, con cefalea, vómito, fiebre y trastornos visuales. Posteriormente se agregan papiledema, parálisis facial, hemiplejia, paraplejia y convulsiones jacksonianas. Los pacientes crónicos pueden sufrir crisis convulsivas generalizadas, trastornos de la visión, de la percepción y de tipo cognitivo.

Exámenes complementarios El diagnóstico de paragonimosis se sustenta en el diagnóstico clínico y epidemiológico y se confirma con el hallazgo de los huevos en el material expectorado o en materias fecales. También se puede identificar el parásito en el líquido peritoneal, obtenido del derrame pleural o en ocasiones por examen histopatológico de muestras quirúrgicas. Los huevos de todas las especies de Paragonimus son similares, por lo que no se puede identificar la especie basándose en la morfología de estos. Los hallazgos en radiografías simples de tórax varían de acuerdo al estadio de la enfermedad. Durante la

invasión pleuropulmonar es posible observar condensación irregular de espacios aéreos con definición pobre, derrame pleural, neumotórax o ambos. Los parásitos adultos se pueden observar en ocasiones en los nódulos o quistes, inicialmente de pared delgada y lisa, con mayor frecuencia únicos, o múltiples, de baja densidad interna y sombras anulares; el engrosamiento excéntrico de la pared quística; también se pueden identificar zonas de condensación y bronquiectasias por obstrucción de vías aéreas adyacentes. En ocasiones se identifican opacidades lineales periféricas que sugieren el trayecto migratorio de los parásitos. La tomografía axial computarizada ofrece información más específica sobre el contenido de la cápsula parasitaria y los trayectos de migración. En los casos crónicos, es posible encontrar formas calcificadas. Esta modalidad imaginológica se considera de gran utilidad en algunas localizaciones ectópicas. El diagnóstico directo de certeza, se realiza mediante la demostración del trematodo, sus productos o ambos. Cuando los quistes comunican con bronquiolos adyacentes o con los bronquios, cantidades variables de huevos son eliminadas en el

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esputo o en la materia fecal si son deglutidos. El esputo obtenido por expectoración (espontánea o inducida) debe ser examinado de inmediato. Si esto no es posible, es necesario agregar un fijador para su preservación. Cuando el esputo es muy espeso o mucoide se puede tratar con hidróxido de sodio o de potasio al 3 %. Después de centrifugar el sedimento obtenido se observa en fresco al microscopio. Se pueden localizar huevos, eritrocitos, cristales de Charcot-Leyden y material necrótico. La broncoscopia con lavado broncoalveolar y tinción de las muestras obtenidas es otra opción para la búsqueda de huevos de origen pulmonar. El estudio de heces recientes o conservadas se efectúa mediante técnicas coproparasitológicas cualitativas como son: examen directo con Lugol y eosina, técnica de concentración como Copa cónica, método de Ritchie y cuantitativas como Kato Katz. En ocasiones es necesario recurrir a la histopatología - hallazgo de parásitos adultos, huevos, huevos dentro de granulomas rodeados de material fibrótico, zonas de necrosis, cavitaciones y focos neumónicos, con infiltrados inflamatorios importantes. En los estudios de hematología se detecta leucocitosis con eosinofilia importante (23 a 57 %). Las técnicas inmunológicas, como ELISA e inmunoblot, identifican IgG específicas y se emplean en el diagnóstico y como criterio de la efectividad quimioterapéutica. La intradermorreacción es usada en la evaluación de la situación endémica y como coadyuvante en el diagnóstico diferencial.

Epidemiología De acuerdo a las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, existen al menos 22 millones de casos. La infección es prevalente en Asia. Los principales agentes etiológicos son Paragonimus westermani y con menor frecuencia, por Paragonimus skrjabini. Los reportes provienen principalmente de Taiwan, Japón, Corea, Filipinas, China central, Tailandia y Laos. En Latinoamérica, es endémica en México, Perú, Colombia, Ecuador, Venezuela, Brasil, Costa Rica, Honduras. En el norte del continente, se han encontrado pequeños focos en Canadá. En México, se consideran zonas endémicas Colima, Puebla, Hidalgo, San Luis Potosí, Michoacán, Nayarit; también se ha detectado en Yucatán, Veracruz, Tabasco, Chiapas y Estado de México. En Cuba no se han reportado casos autóctonos, pero dado el incremento en la presencia de residentes de áreas endémicas en nuestro país por disimiles razones y a la existencia cada vez mayor de personal técnico y profesio-

nal cubano en áreas de alta prevalencia de esta parasitosis es necesario pensar en la misma, para poder realizar el diagnóstico y tratamiento adecuado y oportuno. En las áreas donde esto no ocurre, la infección resulta de la contaminación de los dedos u otro alimento con metacercarias antes de que estos sean cocidos. La contaminación del aguapotable es también posible, pues las metacercarias viven en el agua hasta 3 semanas, después de ser liberadas del crustáceo muerto o lesionado. Las personas infectadas pueden expulsar huevos durante 20 años. No hay transmisión de una persona a otra. Es importante resaltar que las metacercarias permanecen viables en vinagre, miso (pasta de frijol), salmuera, sake y shoyu (salsa de soya). Sumergidas en alcohol al 47 % pueden resistir hasta 5 días. En cambio, son destruidas al ser sometidas a desecación (3 a 4 min) o al ser cocinadas en agua (55 °C/20 min). Se considera una parasitosis de difícil cura. La escasez de reportes puede atribuirse a una conducta diagnóstica inadecuada o debido al desconocimiento del padecimiento. Con cierta frecuencia, el diagnóstico es tuberculosis y los pacientes son tratados inefectivamente con fármacos antituberculosos.

Tratamiento Preventivo: –– E ducar a la población, en las zonas endémicas, respecto al ciclo de vida del parásito. –– Insistir en la cocción completa de los crustáceos. –– Eliminación sanitaria de los esputos y las heces. Uso de molusquicidas en las zonas donde sea factible. –– En zonas endémicas, ante la aparición incluso de pequeños grupos de casos, se deben examinar las aguas de la localidad en busca de hospederos, así como identificar los reservorios para establecer medidas de control apropiadas. Curativo: –– Praziquantel (50mg/kg/3 días) se puede utilizar en diferentes esquemas. Otros fármacos: bithionol y triclabendazol. –– En algunos pacientes se requiere de cirugía, de manera concomitante.

Schistosoma La esquistosomosis constituye una de las enfermedades de mayor prevalencia a escala internacional independientemente de las acciones que por más de un siglo se han ejecutado para su eliminación y la introducción en los años 80, del prazicuantel como terapia

especifica en esta entidad. La esquistosomosis tiene tendencia a la cronicidad y es producida por trematodos del género Schistosoma. Alrededor de 779 millones de personas en 76 países viven en áreas con riesgo de adquirir la infección; de estos, 207 millones están actualmente infectados, más del 85 % en países africanos donde se considera que cada año más de 200 000 personas pierden la vida por esta causa. La prevalencia e intensidad de esta parasitosis alcanzan sus picos máximos entre los 15 y 20 años siendo más prevalente en regiones tropicales y subtropicales, particularmente, en comunidades pobres que no disponen de suministros suficientes en cantidad y calidad de agua potable ni de un adecuado programa de saneamiento ambiental. Junto con la malaria y los helmintos transmitidos por contacto con el suelo, la esquistosomosis se considera entre las enfermedades tropicales más devastadoras a escala global. Las alteraciones de la salud producidas por Schistosoma spp., tienden a la cronicidad, reducen la capacidad de trabajo y, ocasionalmente, la muerte. En niños, es causa de anemia y puede interferir negativamente en el proceso de aprendizaje y la capacidad de concentrarse. Estudios recientes subrayan que la carga de la enfermedad a escala global es más seria de lo que hasta ahora se había estimado, llegando a producir una pérdida de 1,53 millones de años de vida ajustados por discapacidad. La infección se clasifica de intensidad severa en al menos 5 a 10 % de las áreas endémicas lo que favorece la transmisión de la parasitosis en esas áreas. Lo anterior da una idea sobre la importancia de no dejar personas infectadas sin tratar y justifica el fortalecimiento de las medidas de control y prevención de la transmisión, pues la relación entre infección y discapacidad a largo plazo disminuye las posibilidades de luchar contra la pobreza en zonas rurales donde la parasitosis es notificada regularmente. La esquistosomiasis urinaria, producida por Schistosoma haematobium, no es objetivo de esta publicación por lo que la información general que se ofrece está centrada en las diferentes especies que inducen alteraciones del tracto intestinal según su distribución geográfica (Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum, Schistosoma intercalatum y Schistosoma mekongi) (Tabla 146. 1) y dentro de estas las de mayor frecuencia a escala internacional Schistosoma mansoni y Schistosoma japonicum. El género Schistosoma engloba un grupo de parásitos con características diferentes a los demás trematodos, ya que a diferencia de estos tienen sexos separados, solo el

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macho presenta cuerpo plano y la hembra es filiforme. En ocasiones referida como bilharziasis, bilharziosis o fiebre de los moluscos, la enfermedad producida por este grupo de parásitos se denomina esquistosomiasis. Tabla 146.1. Distribución geográfica de las principales especies de Schistosoma que afectan el sistema digestivo Especies Schistosoma mansoni Esquistosomosis intestinal

Schistosoma japonicum Schistosoma mekongi Schistosoma intercalatum

Distribución geográfica África, Medio Oriente, Caribe, Brasil, Venezuela y Surinam China, Indonesia, Filipinas Cambodia, República Popular Democrática de Laos África Central

Morfología El macho de Schistosoma mansoni mide 1 cm de largo por 0,11 cm de ancho, con tubérculos tegumentarios en toda su extensión excepto la porción cefálica en la que se localizan las 2 ventosas: oral y ventral. El cuerpo del parásito se encuentra enrollado sobre su cara ventral y forma el canal ginecoforo donde se aloja la hembra que es delgada y más larga que el macho, mide 1,4 cm de largo por 0,016 cm de grosor. Los huevos de Schistosoma mansoni son ovoides y miden entre 114 a 175 μm en su diámetro mayor por 45 a 68 μm en su diámetro menor, presentan un espolón lateral característico y una cubierta transparente. En su interior se puede observar el miracidium ya desarrollado. Schistosoma japonicum presenta tegumento sin tubérculos pero cubierto de pequeñas espinas que se hacen más prominentes a nivel de las ventosas. El macho mide entre 1 y 2 cm de largo por 0,5 cm de ancho. La hembra es algo mayor y mide entre 1 y 3 cm de largo por 0,2 mm de ancho. Los huevos son ovoides, miden entre 75 y 100 μm en su diámetro mayor y entre 35 a 90 μm en su diámetro menor, son amarillentos y en uno de sus extremos presenta un espolón atrofiado que semeja un pequeño gancho.

Ciclo de vida El ciclo de vida de Schistosoma spp., requiere de 3 elementos imprescindibles para su desarrollo (Fig. 146.7):

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–– L a contaminación de agua superficial con excretas de hospederos humanos infectados. –– Una especie de molusco de agua dulce que actúa como hospedero intermedio. –– Contacto del humano susceptible con el agua contaminada. Los huevos suelen estar maduros al llegar al agua dulce junto con las heces, y absorben líquido para luego eclosionar y dejar salir el miracidium que nada libremente en busca de su hospedero intermediario. El tiempo de vida en esta etapa es solo de 14 a 16 h, si no encuentra el hospedero intermediario en ese periodo de tiempo, muere. Los hospederos intermediarios (moluscos dulceacuícolas) liberan cercarias entre las 4 y 6 semanas de haberse infectado y se mantienen liberándolas por un periodo aproximado de 3 meses. Las cercarias, con cola en forma de tenedor (también conocidas como furcocercarias), miden aproximadamente 1 mm de longitud y pueden sobrevivir en el agua por 72 h hasta su contacto con la piel humana, de lo contrario, mueren. Cuando se produce el contacto, las cercarias pierden la cola, atraviesan la piel y en unas 24 h penetran la red de capilares subcutáneos, pasan a la circulación venosa, y son llevadas al corazón y de ahí a los pulmones. En ese periodo las formas larvarias son llamadas esquistosómulas. Durante su trayecto por el organismo las esquistosómulas incorporan en su superficie proteínas del hospedero, incluidas las del complejo mayor de histocompatibilidad. Después de un periodo de creci-

Fig. 146.7. Ciclo de vida de los esquistosomas intestinales.

miento y desarrollo variable, las esquistosómulas se abren camino a través de los capilares pulmonares y son transportados al corazón izquierdo y de aquí a la circulación sistémica. Los parásitos llegan a la circulación portal intrahepática a partir de la arteria mesentérica y sus capilares, se alimentan, crecen, y migran hacia las vénulas mesentéricas superiores e inferiores hasta sus sitios de elección final; Schistosoma mansoni en la vena mesentérica inferior y Schistosoma japonicum en la vena mesentérica superior. Los machos fecundan a las hembras ubicadas en su canal ginecoforo. Una vez fecundadas las hembras se separan y migran contracorriente hacia los vasos más pequeños para oviponer, y más tarde regresan hasta donde están los machos. Los huevos en la pared intestinal inducen una intensa respuesta inflamatoria y demoran aproximadamente 10 días para que ocurra la maduración del miracidium. Una parte de los huevos son liberados hacia la luz intestinal, los demás, quedan retenidos en la pared del órgano. Los huevos liberados salen junto con las heces y si llegan al agua dulce y encuentran los hospederos intermediarios reinician el ciclo de vida. La producción de huevos es superior en Schistosoma japonicum que en Schistosoma mansoni. El hospedero definitivo de Schistosoma mansoni es el hombre y los intermediarios, moluscos dulceacuícolas del género Biomphalaria y Bulinus en África y Biomphalaria en América. En el caso de Schistosoma japonicum los hospederos definitivos son hombre,

perros, gatos, ganado vacuno, equino y roedores. Los hospederos intermediarios son moluscos de los géneros Oncomelania y Katayama.

Fisiopatología Las alteraciones producidas por Schistosoma japonicum son muy similares a las que se producen como consecuencia de la presencia de Schistosoma mansoni y son más intensas en cuanto mayor sea la carga de gusanos. La respuesta inmune frente a estas parasitosis está altamente regulada e incluye respuestas de tipo Th1 pero también de tipo Th2. La formación de granulomas es notable así como la presencia de gran cantidad de eosinófilos y el aumento de la producción local de citoquinas (IL- 7 en la piel e interferón γ en el hígado) favorecen el desarrollo de la fibrosis. Las primeras manifestaciones son una consecuencia del paso de las larvas a través de la piel del individuo susceptible y se caracterizan por lesiones papulares, pruriginosas en las que se desarrolla un intenso proceso inflamatorio. Ocasionalmente, el sitio de entrada se infecta secundariamente como consecuencia de lesiones traumáticas generadas por el rascado. La fiebre de Katayama es una alteración sistémica que se desencadena en algunos individuos varias semanas después de la infección inicial. Es más frecuente en individuos en los que la carga parasitaria sea elevada y puede ser fatal. El cuadro clínico se puede incrementar cuando se imponen tratamientos tempranos con prazicuantel por lo que, en estos casos, puede necesitarse tratamiento concomitante con esteroides. Las lesiones crónicas desencadenadas por estos parásitos son el resultado de la respuesta inmune del hospedero a los huevos del parásito depositados en la pared del intestino o los órganos afectados que induce la formación de granulomas y fibrosis. En el intestino, la formación de granulomas por retención de huevos puede inducir la aparición de diarreas sanguinolentas, pólipos, ulceraciones, perforaciones y apendicitis. Los individuos en los que la carga parasitaria es más elevada parecen tener mayor predisposición a desarrollar alteraciones hepáticas con fibrosis del órgano. La fibrosis induce hipertensión portal y a su vez esplenomegalia y várices esofágicas. Los huevos que llegan a la circulación pulmonar o al sistema urinario inducen igualmente la formación de granulomas y fibrosis. Una vez que la ovoposición se ha iniciado, los huevos se acumulan en cadenas pequeñas, en forma de salchichas especialmente en las ramificaciones radiales de las vénulas mesentéricas que se encuentran dentro de la submucosa. La obstrucción del flujo de sangre,

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la hipermotilidad de los segmentos parasitados del intestino y las secreciones irritativas liberadas por las larvas en maduración que se encuentran en el interior de los huevos determinan que estos últimos escapen hacia los tejidos perivasculares por lo que caen a la luz del intestino y de ahí son arrastrados con las heces. Como consecuencia de las migraciones de los gusanos adultos en las vénulas mesentéricas la diseminación del proceso inflamatorio y fibrótico es más efectiva.

Diagnóstico clínico La esquistosomiasis aguda afecta con mayor frecuencia a personas procedentes de zonas no endémicas después de la infección primaria. La esquistosomosis crónica, por otro lado, afecta fundamentalmente a personas que viven o han pasado largos periodos de tiempo en zonas rurales de regiones endémicas. Las reacciones inmunopatológicas originan una enfermedad inflamatoria y obstructiva en el intestino, con inflamación hepatoesplénica que puede llegar a fibrosis. El periodo de incubación usualmente es de 14 a 84 días, sin embargo, muchas personas sufren la parasitosis sin que sean evidentes síntomas o signos. El ciclo de vida de estos parásitos tiene 3 fases en los que se identifican manifestaciones clínicas diferentes. –– Primera fase: es la penetración de las cercarias por la piel humana, se caracteriza por la presencia de un rash papular intensamente pruriginoso en el sitio de penetración que dura varias horas y que puede inducir lesiones por rascado e infección bacteriana secundaria. Las lesiones presentan dos momentos: uno inicial con prurito moderado e inmediato, seguido de lesiones papulares asociadas con eritema, edema y prurito que sugieren reacciones de hipersensibilidad tipo I y tardía tipo II, respectivamente. –– Segunda fase: es resultante de la migración y maduración del parásito en el organismo humano y se caracteriza por reacciones de hipersensibilidad (síndrome de Katayama). El cuadro clínico sintomático agudo se caracteriza por lesiones urticarianas, fiebre, cefalea, mialgias y trastornos respiratorios que frecuentemente se asocian con eosinofilia, linfadenopatías, pérdida de peso y más tarde hepatoesplenomegalia. Diferentes autores, al tomar como base la cantidad de inmunocomplejos circulantes, sugieren que es una reacción de hipersensibilidad tipo III. –– Tercera fase: es el resultado de los daños orgánicos consecuentes de la producción e implantación de los huevos en las paredes de los vasos mesentéricos o en las localizaciones ectópicas. Las manifes-

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taciones crónicas resultan de la intensidad de la respuesta inmune del hospedero a los huevos de los parásitos. Los huevos localizados en los plexos mesentéricos pueden inducir diarreas, constipación y sangre en las heces que con el tiempo inducen la aparición de úlceras, hiperplasia ganglionar y poliposis. La hipertensión portal y fibrosis hepática es más común en las infecciones por Schistosoma japonicum. Tanto Schistosoma mansoni como Schistosoma japonicum inducen alteraciones intestinales que van desde malabsorción hasta colitis, proctitis y sangramiento digestivo bajo. Lesiones en el sistema nervioso central han sido notificadas, aunque raramente, en infecciones por Schistosoma mansoni y Schistosoma japonicum y se han asociado con la presencia de huevos localizados ectópicamente en la médula espinal o en el cerebro respectivamente. La formación de granulomas que comprimen el sistema nervioso parece ser la causa de los síntomas referidos. En zonas endémicas de Schistosoma mansoni se pueden encontrar hasta el 25 % de las lesiones renales compatibles con glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos. Se han descrito alteraciones cardiopulmonares también asociadas con la infección por Schistosoma mansoni.

Exámenes complementarios Examen directo de heces: en busca de huevos de las diferentes especies constituye una alternativa útil en el diagnóstico de la infección, sin embargo, su sensibilidad es variable cuando la carga de gusanos es baja. El examen directo de heces con Lugol, eosina o solución salina, el frotis espeso de Borda y la técnica de frotis grueso, también conocida como de Kato Katz, son adecuadas para el diagnóstico. Técnica de Kato Katz: es recomendada tanto para investigaciones individuales como para estudios epidemiológicos debido a que es un procedimiento cuantitativo que permite no solo evaluar la cura de la parasitosis sino que, en casos en que no se logre la curación, permite evaluar si hubo reducción de la carga parasitaria. Este procedimiento diagnóstico es sencillo, rápido y de bajo costo por lo que rápidamente ganó popularidad a escala global y se recomienda sea utilizado de rutina en los laboratorios de las diferentes instituciones de salud. Los resultados de esta técnica permiten determinar la cantidad de huevos por gramo de heces (hpg). En correspondencia, las infecciones por Schistosoma mansoni o Schistosoma japonicum se clasifican como: leves (1 a 99 hpg), moderadas (100 a

399 hpg) y severas o intensas (más de 400 hpg). En el caso de las infecciones por Schistosoma haematobium se clasifican como: leves (menor que 50 huevos/10 mL en orina), o severas (50 o más huevos/10 mL de orina o hematuria visible). Exámenes serológicos: para buscar anticuerpos circulantes contra el parásito pueden ofrecer información adicional. Los exámenes serológicos no son útiles en el diagnóstico de la infección aguda en individuos que se han infectado o han recibido tratamiento frecuente en el pasado por lo que, en este grupo, el diagnóstico serológico no permite diferenciar la infección actual de una infección pasada. Reacción en cadena de la polimerasa: en fecha reciente se ha desarrollado un método que permite detectar antígenos de Schistosoma sp., en sangre pero es costoso y aún se encuentra en proceso de validación en diferentes regiones del mundo. La reacción en cadena de la polimerasa y otros estudios relacionados con la identificación de componentes genómicos no son accesibles por su costo. El método de eclosión de los miracidium es también útil en las infecciones por Schistosoma mansoni, sin embargo, se debe considerar que puede resultar negativa entre la cuarta y sexta semanas posteriores a la infección.

Diagnóstico histológico Biopsia: esta prueba, a pesar de ser un método invasivo, constituye en no pocos casos la única forma de demostrar la presencia de los parásitos. La radiología, la endoscopia y la técnica de incubación de miracidium con luz constituyen también alternativas en el diagnóstico. La elevación de la fosfatasa alcalina y los eosinófilos es común y puede aparecer anemia en las infecciones masivas. Las enzimas hepáticas raramente se elevan en episodios iniciales.

Epidemiología Se debe sospechar la infección en individuos que habiten en comunidades en las que se ha demostrado la presencia de los parásitos en los que se demuestre eosinofilia y algún grado de alteración de la función hepática. Si se considera que la mayor parte de los individuos infectados no desarrolla síntomas o signos agudos y que cuando los presenta son inespecíficos se entenderá lo difícil de hacer el diagnóstico si no se cuenta con el apoyo de los medios diagnósticos. Schistosoma mansoni ha sido identificado en 54 países. Yemen, Egipto, Libia, Mauritania, Somalia, Sudan, África subsahariana, Brasil, Surinam y Venezuela mitifican el mayor número de casos.

Schistosoma japonicum es endémico en China, Indonesia y Filipinas. Dentro de estos el gigante asiático es el más afectado con un estimado de 900 000 personas actualmente infectadas. En Japón el parásito fue erradicado desde 1982. Schistosoma intercalatum ha sido notificado en 10 países de África Central y Occidental. S. mekongi está confinado a Cambodia y la República Popular Democrática de Laos. Ambos sexos son igualmente susceptibles a adquirir la parasitosis, sin embargo, debido a factores culturales y de trabajo, la prevalencia mayor se encuentra entre los hombres. Las personas de todas las edades pueden adquirir la infección.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial se debe hacer con otros procesos de etiología infecciosa. Se debe descartar en la fase aguda la colitis ulcerativa o amebiana, la gastroenteritis grave característica de la fiebre tifoidea y la disentería. En la fase crónica se debe considerar la cirrosis, alcohólica o no, el carcinoma hepatocelular primario, el paludismo, absceso hepático amebiano, el síndrome de Budd- Chiari (oclusión de la vena hepática) y el tumor metastásico del hígado.

Tratamiento Preventivo: En la actualidad, las estrategias de control de la esquistosomosis están dirigidas hacia el uso de tratamiento farmacológico. Basándose en la evidencia científica hasta la fecha acumulada se sugiere: –– Tratamiento de los casos positivos en zonas de baja endemia. –– Tratamiento en masa a niños en edad escolar (tanto escolarizados como no escolarizados) en zonas de endemia media. –– Tratamiento a toda la comunidad en las áreas de alto riesgo o alta prevalencia. La estrategia tiene como objetivo reducir la morbilidad a partir de tratamientos periódicos con prazicuantel; medicamento que ha sido exitosamente utilizado en los últimos 20 años para el control de la parasitosis en Brasil, Burkina Faso, Cambodia, China, Egipto, Mauritania, Marruecos, Omán y Arabia Saudita. El tratamiento de los individuos infectados y la aplicación de fármacos a la población como medida preventiva según sea la epidemiología de la esquistosomiasis en la zona, está considerada como una de las medidas de control más eficaces, por ser de bajo costo y producir buenos resultados rápidamente.

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Está demostrado que el tratamiento antihelmíntico anual administrado tanto en niños como en adultos que viven en áreas geográficas consideradas de alto riesgo, disminuye de forma significativa la prevalencia e intensidad de la esquistosomosis y en consecuencia reduce los niveles de transmisión ambiental. Se ha demostrado que en áreas donde esquistosomiasis es notificada, el tratamiento periódico debe ser administrado aun sin la existencia de un diagnóstico de certeza, o sea, todos los individuos de la comunidad, en especial niños en edad escolar, deben ser tratados. Las campañas de distribución de fármacos dirigidas a la comunidad han sido más efectivas que las que se utilizan solo para la población escolar en zonas donde existe un elevado número de niños que no asisten a centros educacionales. Ante la detección de casos de desarrollo de resistencias a prazicuantel en algunas regiones, se ha planteado la necesidad de investigar sobre otras medidas de control entre las cuales se ha experimentado con nuevos fármacos y vacunas. La existencia de una vacuna cambiaría el panorama actual, pero aún no existe ninguna lo suficientemente segura y eficaz en esa indicación. De las 779 millones de personas en riesgo a adquirir la infección, 106 millones (13,6 %) viven cerca de reservorios originados por sistemas de regadío inadecuados o grandes embalses. La construcción de puentes y embalses produce una serie de cambios ambientales sociales y ecológicos que se deben considerar por el impacto que pueden tener sobre la transmisión de esquistosomosis al dispersar y favorecer el crecimiento del molusco dulceacuícola que actúa como hospedero intermediario. Aunque el uso de molusquicidas es una medida de control ampliamente difundida de la esquistosomosis humana, la aceptación de esta por parte de la población no está apenas documentada. A manera de resumen, las principales acciones para prevenir la parasitosis son: –– Educación sanitaria a la población. –– Eliminación sanitaria de las heces. –– Tratamiento de los criaderos de los hospederos intermediarios con molusquicidas. –– Tratamiento a todos los infectados y a los grupos de riesgo. –– Utilizar los medios de protección individual en las labores que precisen de contacto con agua potencialmente contaminada. Curativo: Actualmente praziquantel es considerado el medicamento de elección. Sin embargo, el mismo aunque

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se presenta como una droga fiable, segura y de escasa toxicidad, tiene el inconveniente de comportarse como un medicamento poco efectivo frente a infecciones recientes y formas inmaduras del parásito lo que explica sus porcentajes variables de fracaso terapéutico. La administración de praziquantel acompañada de alimentos, facilita la absorción y potencia sus efectos. Su absorción es rápida y se puede detectar en sangre aproximadamente a los 15 min de haberse administrado. El pico máximo de concentración en sangre se alcanza al cabo de 1 a 2 h, se metaboliza en hígado y el 80 % se elimina a través de la orina y las heces en 24 h. Sus efectos se potencian con la administración concomitante de pamoato de pirantel. No existe suficiente evidencia científica que justifique o demerite la seguridad de praziquantel en niños menores que 4 años o en mujeres en estado de gravidez. La eficacia de praziquantel oscila entre 65-90 % luego de un solo tratamiento. Aun sin lograr la curación se ha demostrado que luego de un primer tratamiento se logra la reducción de la carga parasitaria en más del 90 % de los individuos. La dosis habitual es: Praziquantel: (Tabletas de 600 mg) 40 mg/kg de peso distribuidos en 2 dosis por un día para Schistosoma mansoni y Schistosoma intercalatum y 60 mg/kg de peso distribuidos en 3 dosis un día para Schistosoma japonicum y Schistosoma mekongi. Una alternativa medicamentosa utilizada en el pasado contra S. mansoni fue oxamniquina a razón de 10 a 20 mg/kg de peso corporal en dosis única. Este medicamento ya se ha dejado de utilizar a escala global tanto en tratamientos individuales como en las campañas masivas de desparasitación impulsadas por la Organización Mundial de la Salud.

Bibliografía Astencio, R. G., Arús, S. E., Pérez, M. R., Sánchez F.J.C. (2002). Brote epidémico de fascioliasis invasiva. Estudio de una familia. Rev Cubana Med, 41(4) disponible en: www.infomed.sld.cu Bergquist, R.,Tanner, M. (2010). Controling schistosomiasis in Southeast Asia: a tale of two countries. Adv Parasitol,72,109-144. Bhattacharya, S., et al. (2010). Polyparasitism: Fasciolopsis buski, Ascaris lumbricoides and discussion Hookworm coinfection in a child. Trop Gastroenterol, 31(2),126-127. Bruun, B., Aagaard-Hansen, J. (2008). The social context of schistosomiasis and its control. An introduction and annotated bibliography. World Health Organization on behalf of the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases. ISBN 978 92 4 159718 0. Caldeira, R.L., Jannotti-Passos, L.K., Carvalho, O.S. (2009). Molecular epidemiology of Brazilian Biomphalaria: a review of the identification of species and the detection of infected snails. Acta Trop, 111(1),1-6.

Cañete, R., Gutiérrez, A., Sánchez, J. (2002). Distribución y diversidad de moluscos fluviales en un área rural con incidencia de Fasciolosis del municipio San Juan y Martínez, Pinar del Rio, Cuba. J Med Appl Malacol, 11, 1-6. Cañete, R., Yong, M., et al. (2004). Population Dynamics of Intermediate Snail Hosts of Fasciola hepatica and Some Environmental Factors in San Juan y Martinez Municipality, Cuba. Mem Inst Oswaldo Cruz, 99(3), 257-262. Carod-Artal, F. J. (2010). Neuroschistosomiasis. Expert Rev Anti Infect Ther, 8(11),1307-1318. Clerinx, J., Van Gompel, A. (2011). Schistosomiasis in travellers and migrants. Travel Med Infect Dis, 9(1),6-24. Cruz-Mendoza, I., et al. (2011). Transmission dynamics of Fasciola hepatica in the Plateau Region of Mexico. Effect of weather and treatment of mammals under current farm management. Vet Parasitol, 175(1-2),73-79. Chai, J.Y., Murrell, D., Lymbery, A.J. (2005): Fish-borne parasitic zoonoses: status and issues. Int J Parasitol, 35, 1233-1254. Chen, W., Wang, X., Li, X., et al. (2011): Molecular characterization of cathepsin B from Clonorchis sinensis excretory/secretory products and assessment of its potential for serodiagnosis of clonorchiasis. Parasites & Vectors, 4,149.  Dang, T.C., Yajima, A., Nguyen V.K., Montresor, A., (2008): Prevalence, intensity and risk factors for clonorchiasis and possible use of questionnaires to detect individuals at risk in northern Vietnam. Trans R Soc Trop Med Hyg,102,1263-1268. Daniel, R.,Van Dijk, J.,Williams, D. (2010). Faecal egg count reduction test to detect lack of efficacy of triclabendazole. Vet Rec, 167(19), 759. Devine, C., et al. (2011). Enhancement of triclabendazole action in vivo against a triclabendazole-resistant isolate of Fasciola hepatica by co-treatment with ketoconazole. Vet Parasitol, 177(3-4),305-315. Flanagan, A.M., et al. (2011). Standardisation of a coproantigen reduction test (CRT) protocol for the diagnosis of resistance to triclabendazole in Fasciola hepatica. Vet Parasitol, 176(1),34-42. Flynn, R.J., Mulcahy, G., Elsheikha, H.M. (2010). Coordinating innate and adaptive immunity in Fasciola hepatica infection: implications for control. Vet Parasitol. 169(3-4):235-240. Fried, B., y Abruzzi, A. (2010). Food-borne trematode infections of humans in the United States of America. Parasitol Res. 106(6):1263-1280. Fürst, T., Keiser, J., Utzinger, J. (2012).Global burden of human food-borne trematodiasis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis.12:210-221. Gadkowski, L.B., Stout, J.E. (2008). Cavitary pulmonary disease. Clin Microbiol Rev.21(2):305-333. Geiger, S.M. (2008). Immuno-epidemiology of Schistosoma mansoni infections in endemic populations co-infected with soil-transmitted helminths: present knowledge, challenges, and the need for further studies. Acta Trop.108 (2-3):118-123. Graham, B.B., et al. (2010). Schistosomiasis-associated pulmonary hypertension: pulmonary vascular disease: the global perspective. Chest, 137(6 Suppl):20S-29S. H Salim, O.E. et al. (2010). Colorectal carcinoma associated with schistosomiasis: a possible causal relationship. World J Surg Oncol. 8:68. Hotez, P.J., et al. (2010). Developing vaccines to combat hookworm infection and intestinal schistosomiasis. Nat Rev Microbiol. 8(11):814-826. Hou, G.H., et al. (2011). Longitudinal investigation on intestinal parasite infections among rural people in West Dongting Lake region. Zhongguo Xue Xi Chong Bing Fang Zhi Za Zhi. 23(3):295-306.

Jeon, K., Song, J-U., Um, S-W., Koh, W-J., Suh, G.Y., Chung, M.P., et al. (2009).Bronchoscopic findings of pulmonary paragonimiasis. Tuberc Respir Dis. 67(6):512-516. Kanoksil, W., et al. (2010). Eosinophilic appendicitis caused by Schistosoma japonicum: a case report and review of the literature. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 41(5):1065-70. Keiser, J. et al. (2005). Triclabendazole for the treatment of fascioliasis and paragonimiasis. Expert Opin Investig Drugs. 14(12):1513-1526. Keiser, J., Duthaler, U., Utzinger, J. (2010). Update on the diagnosis and treatment of food-borne trematode infections. Curr Opin Infect Dis. 23(5):513-520. Keiser, J., Utzinger, J. (2009). Food-borne trematodiases. Clin Microbiol Rev. 22:466-483. Kim, T.S., Han, J., Shim, S. S., Jeon, K., et al. (2005). Pleuropulmonary paragonimiasis: CT findings in 31 patients. AJR. 185(3): 616-621. Kolosionek, E., Crosby, A., et al. (2010). Pulmonary vascular disease associated with schistosomiasis. Expert Rev Anti Infect Ther. 8(12):1467-1473. Kouri, P. (1973). Manual de parasitología. Tomo I, Helmintología humana. Instituto Cubano del Libro, 2da Ed. pp. 570-619. Kyeongman, J., Won-Jung, K., Hojoong, K., et al. (2005).Clinical Features of Recently Diagnosed Pulmonary Paragonimiasis in Korea. Chest. 128:1423-1430. Lee, T.H., Huang, C.T., Chung, C.S. (2011). Education and imaging. Gastrointestinal: fasciolopsis buski infestation diagnosed by upper gastrointestinal endoscopy. J Gastroenterol Hepatol. 26(9):1464. Lim, J.H., Mairiang, E., Ahn, G.H. (2008). Biliary parasitic diseases including clonorchiasis, opisthorchiasis and fascioliasis. Abdom Imaging. 33(2):157-165. Lim, M.K., Y.H. Ju, S. Franceschi, J.K. Oh, H.J. Kong, et al. (2006). Clonorchis sinensis infection and increasing risk of cholangiocarcinoma in the Republic of Korea. Am J Trop Med Hyg. 75: 93-96. Liu, W.Q., Liu, J., Zhang, J.H., Long, X.C., Lei, J.H., et al. (2007). Comparison of ancient and modern Clonorchis sinensis based on ITS1 and ITS2 sequences. Acta Trop. 101: 91-94. Lun, Z-R., Gasser, R. B., Lai, D-H., Li, A-X., Zhu X-Q., et al. (2005). Clonorchiasis: a key foodborne zoonosis in China. Lancet Infect Dis. 5: 31-41. Mahajan, R.K. et al. (2010). A finding of live Fasciolopsis buski in an ileostomy opening. J Infect Dev Ctries. 4(6):401-403. Marcos, L.A., et al. (2011). Mechanisms of liver fibrosis associated with experimental Fasciola hepatica infection: roles of Fas2 proteinase and hepatic stellate cell activation. J Parasitol. 97(1):82-87. Marcos, L.A., Terashima, A.,Gotuzzo, E. (2008). Update on hepatobiliary flukes: fascioliasis, opisthorchiasis and clonorchiasis. Curr Opin Infect Dis. 21(5):523-530. Martínez, S., Restrepo, C.S., Carrillo, J.A., et al. (2005). Thoracic Manifestations of Tropical Parasitic Infections: A Pictorial Review. RadioGraphics. 25(1):135-155. Mas-Coma, S. (2005). Epidemiology of fascioliasis in human endemic areas. J Helminth. 79(3):207-216. Mas-Coma, S., Valero, M.A., Bargues, M.D. (2009). Chapter 2. Fasciola, lymnaeids and human fascioliasis, with a global overview on disease transmission, epidemiology, evolutionary genetics, molecular epidemiology and control. Adv Parasitol. 69:41-146. McManus, D.P., Li, Y., et al. (2009). Conquering ‘snail fever’: schistosomiasis and its control in China. Expert Rev Anti Infect Ther. 7(4):473-485.

Capítulo 146. Trematodos

1823

Millán, J.C., Triclabendazole Study Group., et al. (2000). The efficacy and tolerability of triclabendazole in Cuban patients with latent and chronic Fasciola hepatica infection. Am J Trop Med Hyg. 63(5-6):264-269. Muth, S. et al. (2010). Schistosoma mekongi in Cambodia and Lao People’s Democratic Republic. Adv Parasitol. 72:179-203. Parvathi, A., Sanath Kumar, H., Kenchanna Prakasha, B., Lu, J., Xu, X., et al. (2007). Clonorchis sinensis: development and evaluation of a nested polymerase chain reaction (PCR) assay. Exp Parasitol. 115: 291-295. Procop, G.W. (2009).North American paragonimiasis (Caused by Paragonimus kellicotti) in the context of global paragonimiasis. Clin Microbiol Rev. 22(3):415-446. Qian, M.B., Chen, Y.D., Liang, S., Yang, G.J., Zhou, X.N. (2012). The global epidemiology of clonorchiasis and its relation with cholangiocarcinoma. Inf Dis Proverty. 1:10. Rashed, A.A., Khalil, H.H., Morsy, A.T. (2010). Zoonotic ectopic fascioliasis: review and discussion. J Egypt Soc Parasitol. 40(3):591-608. Rim, H.J. (2005). Clonorchiasis: an update. Journal of Helminthology. 79(3):269-281. Rivero, L.R., Fernández, F.A., Robertson, L.J. (2008). Cuban parasitology in review: a revolutionary triumph. Trends Parasitol. 24(10):440-448. Rojas, L., et al. (2010). Fascioliasis: can Cuba conquer this emerging parasitosis? Trends Parasitol. 26(1):26-34. Rojas, L., et al. (2012). Segunda encuesta nacional de infecciones parasitarias intestinales en Cuba, 2009. Rev Cubana Med Trop. 64(1):15-21. Rondelaud, D., et al. (2009). Redial generations of Fasciola hepatica: a review. J Helminthol. 83(3):245-54. Sarría Pérez, C. A. (2001): Clonorchis. En Microbiología y Parasitología Médicas (A. Llop Hernandez, M. M. Valdés-Dapena Vivanco y J. L. Zuazo Silva, eds.), Editorial Ciencias Médicas, La Habana, pp. 395-398. Seto, E.Y., Carlton, E.J. (2010). Disease transmission models for public health decision-making: designing intervention strategies for Schistosoma japonicum. Adv Exp Med Biol. 673:172-183. Sezgın, O., et al. (2010). Fasciola hepatica-induced acute pancreatitis: report of two cases and review of the literature. Turk J Gastroenterol. 21(2):183-187. Sim, Y.S., Lee, J.H., Hong, S.C., Chang, J.H., Kang, S.R., Yang, H.J., et al. (2010). Paragonimus westermani Found in the Tip of a Little Finger. Intern Med. 49: 1645-1648. Singh, T.N., Kananbala, S., Devi, K. D. (2005). Pleuropulmonary Paragonimiasis mimicking Pulmonary Tuberculosis - A Report of Three Cases. Indian J Med Microbiol. 23(2):131-4. Singh, U.C., et al. (2011). Small bowel stricture and perforation: an unusual presentation of Fasciolopsis buski. Trop Gastroenterol.32(4):320-322. Standley, C.J., et al. (2010). Molecular epidemiology and phylogeography of Schistosoma mansoni around Lake Victoria. Parasitology. 37(13):1937-1949. Sun, J., Xu, J., Liang, P., Mao, Q., Huang, Y., et al. (2011). Molecular identification of Clonorchis sinensis and discrimination with other opisthorchid liver fluke species using multiple Ligation-depended Probe Amplification (MLPA). Parasites & Vectors. 4:98. Tolan, R.W. (2011). Fascioliasis Due to Fasciola hepatica and Fasciola gigantica Infection: An Update on This ‘Neglected’ Neglected Tropical Disease. Laboratory Medicine. 42(2):107-116. Toner, E., et al. (2011). Disruption of egg formation by Fasciola hepatica following treatment in vivo with triclabendazole in the sheep host. Vet Parasitol. 177(1-2):79-89.

1824

Parte XII. Parasitismo intestinal

Utzinger, J. (2012). A research and development agenda for the control and elimination of human helminthiases. PLoS Negl Trop Dis. 6:e1646. Vidamaly, S., Choumlivong, K., Keolouangkhot, V., Vannavong, N., Kanpittaya, J., Strobel, M. (2009). Paragonimiasis: a common cause of persistent pleural effusion in Lao PDR. Tran R Soc Trop Med Hyg. 103(10):1019-1023. Wang, L.D. et al. (2009). China’s new strategy to block Schistosoma japonicum transmission: experiences and impact beyond schistosomiasis. Trop Med Int Health. 14(12):1475-1483. WHO (2006). Schistosomiasis and soil-transmitted helminth infections-preliminary estimates of the number of children treated with albendazole or mebendazole. Wkly Epidemiol Rec. 16: 145-164. World Health Organization (2007). Report of the WHO Informal Meeting on use of triclabendazole in fascioliasis control. WHO headquarters, Geneva, Switzerland, 17-18 October 2006. World Health Organization, Geneva. http://www.who.int/neglec-

ted_diseases/preventive_chemotherapy/WHO_CDS_NTD_PCT_2007.1.pdf. ISBN 92 4 154638 7. World Health Organization (2007). The “Neglected” Neglected Worms. Action Against Worms. December 2007, issue 10. Available at: www.who.int/neglected_diseases/preventive_chemotherapy/Newsletter10.pdf. Accessed July 6, 2010. Xiao, S.H. (2010). Progress in development of new antischistosomal drugs in recent years. Zhongguo Ji Sheng Chong Xue Yu Ji Sheng Chong Bing Za Zhi. 28(3):218-225. Zerlotini, A., Oliveira, G. (2010). The contributions of the Genome Project to the study of schistosomiasis. Mem Inst Oswaldo Cruz. 105(4):367-369. Zhang, R., Gao, S., Geng, Y., Huang, D., Yu, L. et al. (2007). Epidemiological study on Clonorchis sinensis infection in Shenzhen area of Zhujiang delta in China. Parasitol Res. 101: 179-183. Zhou, X.N., et al. (2010). Schistosomiasis japonica control and research needs. Adv Parasitol. 72:145-178.

Índice de materias

A Absceso anorrectal/ 1631. críptico/ 1523. hepático amebiano/ 1655, 1666, 1667, 1668, 1811, 1821. pélvico/ 1630. perianal/ 1608. Acalasia/ 1623. Ácido acetilsalicílico/ 1553. biliar/ 1543. butírico/ 1571. cólico/ 1543. desoxicólico/ 1543. fólico/ 1541. folínico/ 1599, 1601. grasos de cadena corta/ 1475, 1527, 1528, 1531. periódico de Schiff/ 1511, 1618. Actinomicosis/ 1631. Adenocarcinomas de colon/ 1540, 1556. de páncreas/ 1584. de tipo intestinal/ 1503. mucinoso/ 1565. pancreático/ 1585. Adenomas colorrectal/ 1494, 1506, 1589, 1590, 1591, 1593. del colon/ 1500, 1547. ADN/ 1506, 1528, 1531, 1540, 1542, 1545, 1546, 1547, 1548, 1549, 1550, 1551, 1552, 1557, 1558, 1559, 1565, 1569, 1570, 1571, 1575, 1576, 1581, 1582, 1586, 1588. Aganglionosis/ 1620, 1621, 1622. Agentes anestésicos/ 1640. infecciosos/ 1534. inmunosupresores/ 1487. quimioterapéuticos/ 1602. terapéuticos/ 1602.

Alteraciones del metabolismo del colágeno/ 1533. Amilasa/ 1477, 1521. Amoníaco/ 1475. Ampolla de Váter/ 1477. Anastomosis ileoanal/ 1514, 1515. ileocólica/ 1599. ileorrectal/ 1513, 1514, 1515, 1518, 1625. Anemia ferropénica/ 1559, 1572, 1611. perniciosa/ 1533. por sangrado/ 1516. Anestesia/ 1613, 1623, 1629, 1633, 1640, 1643.

B Balantidiosis/ 1662, 1688, 1689, 1739.

C Capillaria hepática/ 1650, 1760. Capillaria philippinensis o intestinal/ 1761. Cápsula de Beal/ 1678. Carcinoma colorrectal/ 1484. de células escamosas/ 1565. pequeñas/ 1565. de colon/ 1523, 1545, 1567. de novo/ 1501. de recto/ 1587. epidermoide/ 1630. indiferenciado/ 1565. in situ/ 1490, 1491, 1494, 1496, 1554, 1555. intramucoso/ 1496, 1501, 1554, 1555. invasivo/ 1490, 1494, 1495, 1497, 1498, 1546, 1593, 1608. medular/ 1565. mucinoso/ 1501, 1565. obstructivo/ 1598. papilar/ 1565, 1584, 1585.

1826 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo V periampular/ 1585. rectal/ 1608. Carcinoma hepático/ 1811. Carcinomatosis/ 1556, 1640. Células absortivas/ 1507. B/ 1630. caliciformes/ 1507, 1509, 1528, 1529. carcinomatosas/ 1497. colónicas/ 1546. del colon/ 1547, 1617. de Paneth/ 1529. de Schwann/ 1510. epiteliales/ 1506, 1507, 1527, 1528, 1531, 1533, 1535, 1552, 1553, 1569, 1616, 1617. escamosas/ 1565. fusiformes/ 1510, 1511. ganglionares/ 1475, 1510, 1621, 1622, 1623. gigantes/ 1530, 1533, 1536. granulares/ 1490, 1510, 1511. madre/ 1547, 1624. malignas/ 1496, 1498, 1499, 1501. mononucleares/ 1529. neuroendocrinas/ 1530. pequeñas/ 1565. plasmáticas/ 1529, 1608. T/ 1552. tumorales/ 1501, 1504, 1505, 1552, 1553, 1557, 1575. Celulosa/ 1543, 1605. Ciclo celular/ 1506, 1548, 1550, 1551. Circulación enterohepática/ 1543. sistémica/ 1521. venosa/ 1474. Cirugía abdominal/ 1485, 1585, 1620, 1625. anal/ 1628. colorrectal/ 1598, 1628. convencional/ 1598, 1599. de mínimo acceso/ 1499, 1643. de urgencia/ 1486, 1615. electiva/ 1479, 1485. laparoscópica/ 1498, 1598. láser/ 1759. torácica/ 1640. transanal/ 1499. vascular/ 1520. Citología/ 1587. Citomegalovirus/ 1521, 1523. Citoquinas/ 1544. Citrato de piperazina/ 1735. Clasificación de Kudo/ 1497. Clonorquiosis/ 1809, 1811, 1812. Cloro/ 1475, 1535. Clostridium difficile/ 1530, 1532, 1534. Colangitis

acalculosa/ 1703. esclerosante primaria/ 1594, 1596. piógena/ 1811. Colecciones/ 1486, 1629. Colecistectomía/ 1541, 1542. Colecistitis aguda/ 1636. Colecistitis recurrente/ 1804. Colectomía/ 1494, 1505, 1513, 1514, 1515, 1518, 1524, 1584, 1585, 1587, 1593, 1598, 1599. Colesterol/ 1543, 1557. Colestiramina/ 1534, 1537, 1541. Colitis actínica/ 1562. amebiana/ 1507, 1630. colágena/ 1533, 1534, 1535, 1536. crónica/ 1520. isquémica/ 1486, 1507, 1520, 1521, 1522, 1523, 1524, 1525, 1530, 1618, 1643. linfocítica/ 1536. microscópica/ 1533, 1534, 1535, 1536, 1617. por derivación/ 1527, 1528, 1529, 1530, 1531. quística/ 1608. seudomembranosa/ 1523. ulcerosa/ 1484, 1507, 1528, 1529, 1530, 1531, 1535, 1540, 1541, 1546, 1563, 1567, 1593, 1594, 1617, 1620, 1628, 1631. Colon/ 1469, 1470, 1471, 1472, 1473, 1474, 1475, 1476, 1477, 1478, 1479, 1480, 1481, 1483, 1485, 1486, 1487, 1488, 1490, 1492, 1493, 1494, 1496, 1497, 1498, 1499, 1500, 1501, 1502, 1505, 1506, 1507, 1508, 1509, 1510, 1511, 1512, 1513, 1515, 1516, 1517, 1518, 1519, 1520, 1521, 1522, 1523, 1524, 1525, 1527, 1528, 1529, 1530, 1531, 1532, 1535, 1536, 1538, 1539, 1540, 1541, 1542, 1543, 1544, 1545, 1546, 1547, 1549, 1550, 1551, 1552, 1553, 1554, 1555, 1556, 1557, 1559, 1560, 1561, 1562, 1563, 1564, 1566, 1567, 1568, 1569, 1570, 1571, 1572, 1576, 1577, 1578, 1579, 1580, 1582, 1584, 1589, 1591, 1593, 1596, 1598, 1599, 1601, 1603, 1604, 1605, 1606, 1607, 1608, 1609, 1616, 1617, 1618, 1619, 1620, 1622, 1623, 1624, 1625, 1626, 1631, 1637, 1639, 1640, 1641, 1642, 1643, 1644, 1645, 1646, 1647. Colonoscopia/ 1484, 1485, 1492, 1499, 1507, 1522, 1524, 1529, 1560, 1578, 1629, 1642. Colonoscopia virtual/ 1498, 1560, 1575, 1578, 1579, 1580. Colon por enema con doble contraste/ 1560. Colopatía pierde-proteínas/ 1525. reversible/ 1520. condilomas acuminados/ 1613. Conducto anal/ 1471, 1473, 1628. Constipación funcional/ 1621. Corticoides/ 1525, 1609. Criptas/ 1491, 1496, 1504, 1505, 1506, 1507, 1508, 1509,

Índice de materias 1827

1523, 1529, 1530, 1535, 1536, 1543, 1544, 1547, 1571, 1608, 1617. de Lieberkühn/ 1617. intestinales/ 1552. Criptitis/ 1529. Criterios de Amsterdam/ 1556. Cromoendoscopia/ 1493, 1496, 1515, 1518, 1560, 1579, 1584, 1594, 1595. Cuerpos apoptóticos/ 1617. extraños/ 1628, 1631, 1636. Cuerpos cromatoidales/ 1655, 1671.

D Deficiencia de hierro/ 1559. deshidratación/ 1535, 1600, 1642. desnutrición/ 1486. Diabetes mellitus/ 1487, 1541. Diarreas aguda/ 1521. crónica/ 1533, 1534, 1628. de Brainerd/ 1534. infecciosas/ 1567. persistente/ 1525. Diclofenaco/ 1633. Dieta rica en fibra/ 1488, 1568, 1569, 1571, 1631. en grasa/ 1542. Dilatación anal/ 1623, 1628, 1632. del colon/ 1623, 1641. endoscópica/ 1525. quística/ 1501. tóxica/ 1524. Disentería bacilar/ 1507. Displasia celular/ 1490. convencional/ 1505, 1510. epitelial/ 1597. grave/ 1495, 1500, 1513, 1546. indeterminada/ 1595, 1597. Distensión abdominal/ 1477, 1478, 1531, 1559, 1567, 1620, 1621, 1622, 1624, 1625, 1641, 1643, 1644. Diverticulitis/ 1479, 1482, 1483, 1484, 1485, 1486, 1487, 1488, 1523, 1527, 1562, 1567, 1606, 1607. Divertículos congénitos/ 1480. del colon/ 1481. Diverticulosis/ 1479, 1482, 1483, 1485, 1486, 1567. Dolor abdominal/ 1478, 1488, 1496, 1509, 1513, 1516, 1517, 1521, 1524, 1528, 1535, 1559, 1567, 1607, 1635, 1636, 1641, 1642, 1644. anal/ 1611, 1628, 1629, 1631, 1632. anorrectal/ 1606. cólico/ 1559, 1567.

Doppler/ 1522, 1524. Duodeno/ 1469, 1470, 1477, 1478, 1585, 1604, 1634, 1636, 1637, 1638.

E Edema/ 1484, 1522, 1523, 1529, 1530, 1611, 1612, 1613, 1614, 1618, 1646. Enfermedad de Hirschprung/ 1620, 1621, 1622, 1623, 1624. diverticular/ 1479, 1480, 1481, 1482, 1483, 1484, 1485, 1486, 1487, 1488, 1508. inflamatoria intestinal/ 1484, 1540, 1567. Enfermedades autoinmunes/ 1533. de colon/ 1545. del colágeno/ 1482, 1637. inflamatorias crónicas del intestino/ 1546. intestinales/ 1528, 1529. metabólicas/ 1624. Entamoeba histolytica/ 1530. Enterocitos/ 1547. Enterocolitis/ 1621, 1622, 1623, 1624. Enteroscopia/ 1516. Enzimas amilasa/ 1477. hepáticas/ 1563. Escherichia coli/ 1485, 1521, 1523. Esclerodermia/ 1533. Escleroterapia/ 1611. Esfínter anal/ 1476, 1607, 1621, 1622, 1623, 1625, 1627, 1628, 1629, 1630, 1631, 1632. Esfinterotomía/ 1632. Esquistosomiasis/ 1507. Esteatorrea/ 1535. Estenosis benignas/ 1630. del canal anal/ 1628. duodenales/ 1477. pilórica/ 1477. Estómago/ 1470, 1477, 1478, 1509, 1512, 1516, 1517, 1556, 1557, 1586, 1608, 1636, 1668, 1672, 1678, 1682, 1688, 1713, 1716, 1745, 1759, 1774, 1787, 1814. Estudios radiográficos/ 1478, 1498, 1575.

F Factor VIII/ 1505. Fibra dietética/ 1488, 1539, 1610, 1619, 1631. Fístulas anales/ 1611, 1630, 1631. rectovesical/ 1560. Fisura anal/ 1611, 1613, 1627, 1628, 1629, 1630, 1631, 1632, 1633. Fórmulas leucocitaria/ 1524.

1828 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo V

G

Herpes simple/ 1609, 1716.

Gadolinio/ 1562. Ganglioneuroma/ 1510. Ganglios celíaco/ 1641. linfáticos/ 1472, 1474, 1496, 1501, 1504, 1554, 1555, 1562, 1566, 1598, 1599. Gas intestinal/ 1643. Gastroscopia/ 1587. Gen APC/ 1505, 1513, 1514, 1515, 1542, 1549, 1551, 1552, 1553, 1582, 1583, 1584, 1585. MSH2/ 1558. MSH6/ 1558, 1587. reparadores/ 1547, 1549, 1557, 1558, 1559, 1582, 1586. supresores de tumores/ 1547, 1548, 1549, 1551. Gluten/ 1533. Granulomas epiteliales/ 1530.

I

H Hábitos de fumar/ 1540, 1541. dietéticos/ 1612, 1614. higiénicos/ 1662, 1729, 1734, 1739, 1746, 1752, 1764, 1787. intestinal/ 1482, 1487, 1559, 1567, 1572, 1614, 1631. Hamartomas congénitos/ 1508. Helicobacter pylori/ 1678. Helmintos/ 1648, 1649, 1650, 1678, 1681, 1703, 1727, 1728, 1729, 1730, 1734, 1736, 1738, 1740, 1742, 1743, 1745, 1747, 1751, 1753, 1770, 1776, 1783, 1789, 1790, 1817. Hemicolectomía/ 1487, 1625, 1645. Hemorragia anorrectal/ 1611. colorrectales/ 1575. diverticular/ 1480. gastrointestinal/ 1513, 1521, 1663. masiva/ 1599, 1607. submucosa/ 1523. Hemorroides externas/ 1611, 1614. internas/ 1610, 1611, 1614, 1629, 1633. mixtas/ 1610. Hemosiderosis/ 1618. Hepatitis aguda/ 1761. B/ 1521. granulomatosa/ 1705, 1731. víricas/ 1761, 1806. Hepatoblastoma/ 1584, 1585. Hepatocitos/ 1543. Hepatomegalia/ 1666, 1667, 1668, 1710, 1755, 1760, 1763, 1803, 1810.

Ibuprofeno/ 1613, 1631. Ileítis/ 1540. Íleon/ 1469, 1470, 1482, 1534, 1560, 1585, 1617, 1624. Ileostomía/ 1524, 1527, 1529, 1534, 1599, 1625. Imagen de defecto de lleno/ 1561. de doble burbuja/ 1478. de manzana mordida/ 1561. de seudoinvasión/ 1506. en seudoriñón/ 1562. Impactación fecal/ 1613, 1625. Implante ureteral/ 1541. Incontinencia anal/ 1620, 1629, 1631. fecal/ 1622. rectal/ 1535. Índice cintura/cadera/ 1570. de masa corporal/ 1569, 1570. mitótico/ 1546. Índigo carmín/ 1502. Indometacina/ 1631. Inercia colónica/ 1620. Inflamación aguda/ 1485. crónica/ 1530, 1534. Ingestión de fibras/ 1481. Inmunosupresores/ 1487. Insuficiencia cardiaca/ 1632, 1640. hepática/ 1640. renal/ 1487, 1520, 1640. Intolerancia a la lactosa/ 1536. Inyección de contraste/ 1562. de toxina botulínica/ 1632. submucosa/ 1499. Isquemia colónica/ 1523. del colon/ 1520, 1521, 1522. intestinal/ 1477, 1521, 1641, 1646. mesentérica/ 1522, 1523, 1640.

L Lactobacillus/ 1571. Lactobacilos/ 1571. Lactosa/ 1536, 1537. Lactulosa/ 1644. Laparotomía/ 1520, 1521, 1523, 1524, 1625, 1637, 1642, 1645. Laxantes/ 1578, 1609, 1612, 1616, 1617, 1619, 1624, 1628.

Índice de materias 1829

Ligadura con banda/ 1611. Linfocitos T/ 1528, 1536. Linfogranuloma venéreo/ 1609. Linfoma folicular/ 1517. MALT/ 1517. Lipasa/ 1477. Lipoma/ 1510. Loperamida/ 1537. Lupus eritematoso/ 1520, 1533.

M Magnificación/ 1493, 1496, 1560, 1594, 1595, 1617. Malnutrición/ 1622, 1624, 1630. Malrotación/ 1635. Maniobra de Hayes/ 1636. de Valsalva/ 1627. Manometría anorrectal/ 1608, 1624. rectal/ 1622. Megacolon/ 1522, 1620, 1621, 1622, 1624, 1625, 1630, 1643. Melanoma/ 1569. Melanosis coli/ 1616, 1617, 1618, 1619. Meperidina/ 1485. Metabolismo lipídico/ 1553. Metaplasia de las células de Paneth/ 1529. Metástasis a distancia/ 1554, 1555, 1562, 1564. ganglionar/ 1497, 1498, 1504. hepática/ 1562. Meteorismo/ 1482, 1535, 1635. Metilcelulosa/ 1625. Metoclopramida/ 1644. Metronidazol/ 1485, 1530, 1537. Microbiota intestinal/ 1571. Motilidad colónica/ 1620, 1641, 1644, 1646. del colon/ 1571, 1640. gastrointestinal/ 1643. intestinal/ 1488, 1570. Motilina/ 1647. Mucosectomía/ 1493, 1501, 1506. Mycobacterium tuberculosis/ 1530.

N Naproxeno/ 1613. Náusea/ 1641, 1643, 1644. Necrosis transmural/ 1522, 1523. Neoplasia benigna/ 1547. colorrectal/ 1587, 1590. de colon/ 1541, 1545, 1546, 1605.

gastrointestinales/ 1516. metacrónicas/ 1587. sincrónicas/ 1540, 1557. Neumatosis coli/ 1522. gástrica/ 1637. intestinal/ 1522. Neumoperitoneo/ 1477, 1482. Neurofibromas/ 1490. Neurofibromatosis/ 1510. Nifedipina/ 1632. Nitratos/ 1632. Nutrición enteral/ 1637, 1643. parenteral/ 1524.

O Obstrucción intestinal/ 1477, 1478, 1559, 1567, 1572, 1603, 1621, 1622, 1624, 1635, 1637, 1642, 1643. Oncogenes/ 1545, 1547, 1550, 1551. Oncogénesis/ 1505. Óxido nítrico/ 1534, 1535, 1621, 1623, 1641.

P p53/ 1511, 1548, 1549, 1550, 1551, 1552, 1553, 1565. Pamoato de oxantel/ 1740. de pirantel/ 1735, 1744, 1747, 1753, 1822. Páncreas anular/ 1636. Pancreatitis aguda/ 1640. crónica/ 1636, 1680. Papilas anales/ 1611, 1613, 1614. Paracetamol/ 1481, 1613. Paragonimosis/ 1751, 1813, 1814, 1815. Paragonimus/ 1650, 1729, 1805, 1813, 1814, 1815, 1816, 1823. Perforación amebiana/ 1689. cecal/ 1645, 1646. de estómago/ 1774. del ciego/ 1639. del colon/ 1566, 1647. de un divertículo/ 1482. intestinal/ 1559, 1579, 1642, 1653, 1666, 1689, 1703. libre/ 1482, 1484, 1487. Pericarditis/ 1798, 1814. Peritonitis aguda/ 1567, 1813. fecal/ 1567. fecaloidea/ 1486. generalizada/ 1482, 1485. meconial/ 1477. por perforación intestinal/ 1666. Peróxido de hidrógeno/ 1704.

1830 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo V Pesquisaje del cáncer colorrectal/ 1560, 1574, 1575, 1576, 1578, 1580, 1581, 1582, 1586. de pólipos/ 1498. endoscópico/ 1583, 1585, 1586. en el síndrome de Lynch/ 1586. en individuos/ 1494. en las poliposis colorrectales/ 1582. en poblaciones/ 1574. Placas blanquecinas/ 1675. Plexo celíaco/ 1474, 1639. de Auerbach/ 1711. hemorroidal/ 1611. mesentérico/ 1474. mientérico/ 1623. submucoso/ 1623, 1712. Polipectomía/ 1489, 1492, 1493, 1494, 1495, 1497, 1498, 1499, 1500, 1501, 1502, 1506, 1507, 1510, 1512, 1513, 1560, 1569, 1570, 1592, 1593, 1597, 1608. Polipéptidos/ 1765. Pólipos adenomatosos/ 1489, 1495, 1499, 1500, 1501, 1507, 1513, 1545, 1546, 1547, 1552, 1568, 1569, 1572, 1582, 1584, 1586, 1605. aserrados/ 1513. asociados a enfermedad diverticular/ 1508. asociados a prolapso de la mucosa/ 1507. cloacogénico/ 1508. colónicos/ 1492, 1501. colorrectales/ 1489, 1490, 1494, 1593. de colon/ 1519. de Nakamura/ 1508. de Peutz-Jeghers/ 1509. de retención/ 1509. fibroide/ 1511. gástricos/ 1513. hamartomatosos/ 1490, 1508. hiperplásicos/ 1489, 1490, 1493, 1505, 1513, 1518, 1561, 1577, 1584. inflamatorios/ 1490, 1507. juveniles/ 1509, 1516, 1552. linfoides/ 1512. malignos/ 1496. mesenquimales/ 1510. metacrónicos/ 1493, 1495. mioglandular/ 1508. mucosos/ 1490, 1506, 1510. neoplásicos/ 1489. neuroendocrinos/ 1490, 1512. reactivos/ 1490, 1507. rectales/ 1514. sincrónicos/ 1493, 1494. submucosos/ 1490, 1512. Poliposis adenomatosa/ 1512, 1513, 1514, 1515, 1516, 1541,

1542, 1549, 1550, 1551, 1553, 1556, 1557, 1558, 1570, 1574, 1582, 1583, 1584, 1585, 1586. adenomatosa familiar/ 1513, 1514, 1515, 1516, 1541, 1542, 1549, 1550, 1551, 1556, 1557, 1558, 1570, 1574, 1582, 1583, 1584, 1585, 1586. aserrada/ 1513. asociada al gen MYH/ 1515. coli/ 1496. colorrectal/ 1582, 1588, 1590, 1662, 1739. gastrointestinal/ 1489, 1516. hamartomatosas/ 1512. hereditaria/ 1517. hiperplásica/ 1518. inflamatoria/ 1513. juvenil/ 1513, 1516. linfoide benigna o maligna/ 1513. Potasio/ 1475, 1632, 1640, 1698, 1702, 1816. Praziquantel/ 1790, 1791, 1793, 1799, 1806, 1812, 1821, 1822. Prednisona/ 1537, 1771. Probióticos/ 1537, 1571, 1572. Procinéticos/ 1625, 1637. Proctalgia fugaz/ 1629. Proctitis infecciosa/ 1608. Proctosigmoidoscopia/ 1559, 1606. Prolapso anal/ 1606, 1607. de hemorroides/ 1633. de la mucosa rectal/ 1607, 1738, 1740. hemorroidal/ 1611. mucoso/ 1608, 1611. rectal/ 1492, 1607, 1608, 1611, 1614, 1659. Propionato/ 1531. Prostaglandinas/ 1534, 1693. Protoncogenes/ 1549. Protozoos/ 1648, 1650, 1655. Prueba De ADN/ 1576, 1581. de coproparasitología/ 1795. de ELISA/ 1661, 1667, 1756. de inmunoblot/ 1756. de reacción en cadena de la polimerasa/ 1790. Prurito anal/ 1607, 1611, 1629, 1631, 1653, 1686, 1744, 1746, 1788. Pujo/ 1658, 1689.

Q Quimioterapia/ 1487, 1554, 1566, 1597, 1599, 1600, 1601, 1602, 1603, 1604. Quiste epidermoides/ 1513, 1584.

R Radiografía abdominal/ 1482, 1521. Radioterapia/ 1602, 1603. Recto/ 1469, 1471, 1472, 1473, 1474, 1475, 1476, 1478,

Índice de materias 1831

1483, 1486, 1492, 1498, 1499, 1500, 1508, 1509, 1510, 1512, 1513, 1514, 1515, 1521, 1530, 1531, 1539, 1540, 1541, 1547, 1553, 1554, 1555, 1556, 1557, 1560, 1562, 1565, 1567, 1569, 1570, 1576, 1587, 1589, 1591, 1594, 1603, 1604, 1606, 1607, 1608, 1609, 1614, 1616, 1617, 1618, 1620, 1621, 1622, 1623, 1625, 1630, 1641, 1642. Rectorragia/ 1572. Rectosigmoidoscopia/ 1492. Regurgitación/ 1470. Resistencia a la insulina/ 1622. Resonancia magnética nuclear/ 1562.

S Sabor amargo/ 1680. metálico/ 1665, 1680. Sales biliares/ 1537, 1571, 1661, 1672, 1676, 1677. de rehidratación oral/ 1680. Salmonella/ 1523, 1662, 1695, 1698, 1702. Sangrado/ 1479, 1480, 1565, 1567, 1627. Sangre oculta en heces/ 1492, 1535, 1559, 1573, 1574, 1575, 1576, 1577, 1578, 1581, 1591, 1662. Saquinavir/ 1695. Sarcoidosis/ 1533. Sarcoma de Kaposi/ 1630. Schistosoma spp/ 1648, 1650, 1817. Secnidazol/ 1665, 1680, 1681, 1689. Sedación/ 1493, 1577, 1578, 1579, 1580, 1581. Serotonina/ 1632. Seudobstrucción intestinal/ 1640, 1643, 1713. Seudoclusivos/ 1731, 1734, 1736. Seudodiarreas/ 1713. Seudodivertículos/ 1479. Seudoinvasión/ 1501, 1506. Seudomelanosis/ 1616. Seudoneoplásica/ 1763. Seudoobstrucción colónica aguda/ 1639. Seudopólipos/ 1507, 1523, 1594. Shigella/ 1695, 1698, 1702. Sialorrea/ 1644. sida/ 1487, 1649, 1690, 1691, 1693, 1694, 1695, 1696, 1697, 1699, 1701, 1704, 1705, 1706, 1707, 1708, 1713. Sigmoidoscopia/ 1483, 1494, 1495, 1498, 1507, 1513, 1560, 1573, 1575, 1576, 1577, 1578, 1580, 1581, 1582, 1584, 1643. Signo de alarma/ 1524. de diana/ 1522. De isquemia/ 1645.

de necrosis gangrenosa/ 1523. de neuropatía periférica/ 1717. de obstrucción colónica/ 1624. de obstrucción intestinal/ 1572. de perforación/ 1643. de peritonitis/ 1523, 1524, 1644. Síndrome carcinoide/ 1512. de Bannayan-Ruvalcaba/ 1517. de Cowden/ 1513, 1517. de Dunbar/ 1637. de Gardner/ 1513. de hiperinfección/ 1751. de inmunodeficiencia adquirida/ 1630. de intestino corto/ 1605. de intestino irritable/ 1486, 1567, 1678, 1686, 1687. de Katayama/ 1819. de la arteria mesentérica superior/ 1634, 1635, 1636, 1637. de larva migrans visceral/ 1753, 1755, 1756, 1757. de la úlcera rectal solitaria/ 1606, 1607, 1608, 1609. de Löffler/ 1731, 1732, 1733, 1742, 1743, 1750. de Lynch/ 1542, 1550, 1551, 1556, 1557, 1558, 1559, 1570, 1586, 1587, 1588. de malabsorción/ 1478, 1517, 1636, 1678, 1679, 1750, 1807. de Marfan/ 1482. de Muir-Torre/ 1557. de Ogilvie/ 1620, 1625, 1639, 1640, 1647. de Peutz-Jeghers/ 1513, 1516. de poliposis adenomatosa familiar/ 1541. de poliposis coli/ 1496. de poliposis hiperplásica/ 1518. de Sjögren/ 1533. de sobrecrecimiento bacteriano/ 1713. de Sotos/ 1513. de Turcot/ 1513. de Von Rokitansky/ 1634. de Well/ 1677. Sodio/ 1475, 1535, 1640, 1675, 1816. Solución de Lugol/ 1671.

T Tacto rectal/ 1482, 1496, 1521, 1559, 1560, 1573, 1576, 1607, 1613, 1621, 1622, 1629, 1630, 1631, 1641. Tatuaje/ 1497. Técnica de biofeedback/ 1625. de cromoendoscopia/ 1579. de doble contraste/ 1492. de magnificación/ 1595. endoscópica/ 1535. Tegaserod/ 1647. Tejido linfoide asociado/ 1528.

1832 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo V Telangiectasias/ 1530. Tenesmo rectal/ 1559, 1607. Tinta china/ 1497, 1499. Tiroides/ 1513, 1517, 1584, 1585, 1622. Tomografía axial computarizada/ 1483, 1485, 1487, 1514, 1522, 1524, 1541, 1562, 1580, 1630, 1642. Toxina botulínica/ 1623, 1624, 1632, 1633. Tránsito intestinal/ 1516, 1517, 1530, 1543, 1612, 1641. Trastornos de la coagulación/ 1530. hidroelectrolíticos/ 1640. Trombosis hemorroidales/ 1611. Tumores benignos/ 1567. colorrectales/ 1553. de recto/ 1553. desmoides/ 1513, 1585. estromales/ 1490. malignos/ 1539, 1613.

U Úlcera anal/ 1630. del recto/ 1608. rectal/ 1508, 1606, 1607, 1608, 1609. solitaria del recto/ 1606. tipo Dieulafoy/ 1606. Ultrasonido

abdominal/ 1636. Doppler/ 1522. endoscópico/ 1608.

V Vaciamiento rectal/ 1644. Válvula de Houston/ 1473. ileocecal/ 1470, 1493, 1510, 1559, 1578, 1642. Varices rectales/ 1610. Vasculitis/ 1521, 1525, 1530. Vena esplénica/ 1474. ilíaca/ 1475. mesentérica/ 1474, 1556. porta/ 1474, 1522, 1562. Vías biliares/ 1513, 1557, 1586. Videocolonoscopia/ 1535. Virus de inmunodeficiencia humana/ 1487. de la hepatitis B/ 1521. Vitamina A/ 1489, 1569. D/ 1569. E/ 1569.

Y Yersinia/ 1530. Yeyuno/ 1469, 1477, 1585.