Paniagua Estévez, Manuel Eusebio. Gastroenterología y hepatología clínica/ Manuel Eusebio Paniagua Estévez, Felipe Neri Piñol Jiménez.-- La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2015. 386 p. : il., tab. (Gastroenterología).
Enfermedades Gastrointestinales, Hepatopatías, Diagnóstico Clínico, Técnicas y Procedimientos Diagnósticos Piñol Jiménez, Felipe Neri coaut. WI 141
Edición: Ing. José Quesada Pantoja Diseño de cubierta: D.I. José Manuel Oubiña González Diseño interior: Ing. José Quesada Pantoja, Téc. Yamilé Hernández Rodríguez y Lic. María de los Ángeles Pacheco Gola Ilustración de cubierta: Marcos Rubén Ramos Mesa Ilustraciones: D.I. Yodanis Mayol González, Téc. Yamilé Hernández Rodríguez e Ing. José Quesada Pantoja Emplane: Lic. María de los Ángeles Pacheco Gola
© Manuel Eusebio Paniagua Estévez y Felipe Neri Piñol Jiménez, 2015 © Editorial Ciencias Médicas, 2014
ISBN 978-959-212-936-8 Tomo III ISBN 978-959-212-933-7 Obra completa
Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle 23, No. 654 entre D y E, El Vedado La Habana, 10400, Cuba Correo electrónico:
[email protected] www.ecimed.sld.cu
Al profesor Dr. C. Raimundo Llanio Navarro,† eminencia de las ciencias médicas, profesor de mérito y de la gastroenterología cubana y universal, ejemplo de hombre de ciencia, que con su apoyo incondicional, su superación constante permitió enriquecer a todos sus discípulos los conocimientos de la gastroenterología bajo su dirección y a su vez ponerlo al servicio de nuestro pueblo y de toda la humanidad. Padre de la Gastroenterología Cubana.
AUTORES PRINCIPALES
Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estévez Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular y Consultante de Gastroenterología. Investigador Auxiliar. Presidente de la Sociedad Cubana de Gastroenterología. Hospital Universitario Enrique Cabrera. Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular. Investigador Titular. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
AUTORES
Dra. C. Vivianne Anido Escobar Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso.
Dra. C. Lissette Chao García Doctora en Ciencias Médicas. Especialista II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Titular. Máster en Urgencias Médicas. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dr. C. Enrique Arus Soler Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular. Investigador Titular. Académico Titular. Hospital Universitario Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. C. Bienvenido Gra Oramas Doctor en Ciencias Médicas. Especialista II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Titular y Consultante. Investigador Titular. Hospital Universitario Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. Jesús Barreto Penié Especialista II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en Nutrición en Salud Pública. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. María Elena González López Especialista de II Grado en Microbiología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Hospital Universitario Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. C. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla Doctor en Ciencias Médicas. Especialista II Grado Gastroenterología. Profesor Titular. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso.
Dr. C. Miguel González-Carbajal Pascual Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.
Dra. Nery González Lazo Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto de Oncología y Radiología. Dra. Amada Belkis Palomino Besada Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Máster en Educación Médica Superior. Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J. Finlay. Dr. Roberto Pérez Menéndez Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profe-
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. C. Julián Francisco Ruiz Torrez Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Dra. Lidunka Julia Valdés Alonso Especialista de II Grado en Gastroenterología. Asistente. Investigadora Agregada. Máster en Infectología. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí.
COAUTORES
Dr. C. Anselmo Antonio Abdo Cuza Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Titular. Máster en Urgencias Médicas. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dra. Gladys Abreu Suárez Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Universitario Calixto García. Hospital Docente Pediátrico Centro Habana. Dr. Carlos Zenen Acanda Gálvez Especialista de I Grado en Microbiologia. Asistente. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Hospital Universitario Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Pedro Almirall Carbonell Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Epidemiología. Centro Municipal de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Hospital Universitario Manuel Fajardo. Dr. Jordi Alonso Soto Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Centro de investigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dra. Mónica Álvarez Mesa Especialista de II Grado en Dermatología. Profesora Auxiliar y Consultante. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Calixto García. Dr. Jorge Luis Álvarez Álvarez Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Dr. Francisco de Jesús Aguilar Martínez Especialista de II Grado en Coloproctología. Profesor Auxiliar. Hospital Univeristario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dra. Gloria Astencio Rodríguez Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Máster en Bioética. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Alejandro Areu Regateiro Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Univeristario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Juan Francisco Bandera Tirado Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Máster en Infectología. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí.
Dr. C. Javier Ernesto Barreras González Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso.
Dra. C. Marlen Ivón Castellanos Fernández Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Titular. Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dra. Lisset Barroso Márquez Especialista de II Grado en Gastroenterología. Instructora. Investigadora Agregada. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dr. Juan Carlos Cala Solozabal Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Máster en Educación Médica. Máster en Urgencias Médicas en Atención Primaria de Salud. Hospital Universitario General Calixto García.
Dra. Natacha Jessika Berland de León Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Imaginología. Profesora Auxiliar. Máster en Procedimientos Diagnósticos en Atención Primaria de Salud. Hospital Univeristario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dra. Ibis Beltrán Pérez Especialista de I Grado en Coloproctología. Profesora Auxiliar. Hospital Universitario Salvador Allende. Dr. C. Miguel Blanco Aspiazú Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicna Interna. Profesor Titular. Investigador Titular. Máster en Educación Médica. Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J Finlay. Dr. Julián Brown León Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez. Dr. Luis Calzadilla Bertot Especialista I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología, Máster en Infectología. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Lic. Yulia Clark Feoktistova Licenciada en Bioquímica. Investigadora Agregada. Máster en Bioquímica. Centro Nacional de Genética. Dra. Dania Camejo Orozco Especialista de I Grado en Microbiología. Profesora Auxiliar. Hospital Universitario Enrique Cabrera. Dr. Carlos Castañeda Guillot Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. Mauro Cuba de la Cruz Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Nefrología. Profesor Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Lucía Iñiguez, Holguín. Dr. C. Roberto Cañete Villafranca Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor Titular. Investigador Titular. Máster en Parasitología. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Matanzas. Dr. Raúl Chávez Vega Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en Longevidad Satisfactoria. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez. Dr. Jorge Miguel Correa Padilla Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Anestesiología. Profesor Auxiliar. Máster en urgencias Médicas. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dra. Lilia de la Torre Navarro Especialista de II Grado en Dermatología. Profesora Auxiliar. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto García. Dra. C. María de la Caridad Montalvo Villalba Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Inmunología. Asistente. Investigadora Titular. Máster en Ciencias. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Dra. Hilev de las Mercedes Larrondo Muguercia Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva. Profesora Auxiliar. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. C. Licel de los Ángeles Rodríguez Lay Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Microbiología. Profesora Titular. Investigadora Titular. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Dra. María del Carmen Dorvigny Scull Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Máster en Infectología. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Dra. María del Pilar Escobar Capote Especialista de I Grado en Gastroenterología. Asistente. Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dra. Angelina Díaz Bustelo Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Coloproctología. Asistente. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo. Dra. Ingrid Doménech Cañete Especialista de II Grado en Microbiología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Dra. Janet Domínguez Cordovés Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dra. Zaily Dorta Guridi Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Asistente. Investigadora Agregada. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dra. Gladys Escalante Collazo Especilalista de I Grado en Microbiología. Asistente. Hospital Universitario Miguel Enrique. Dr. Ángel Arturo Escobedo Carbonell Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor Auxiliar. Máster en Epidemiología. Máster en Ciencias de la Comunicación. Hospital Universitario Pediátrico Pedro Borrás Astorga. Dra. Anayda Fernández Naranjo Especialista de II Grado en Anatomía Humana. Profesora Titular. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.
Dra. Trini Fragoso Arbelo Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar y Consultante de Pediatría. Investigadora Titular. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Pediátrico Pedro Borrás Astorga. Dr. Eduardo Frei Morera Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Hospital Universitario Enrique Cabrera. Dr. C. Enrique Galbán García Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Epidemiología. Profesor Titular. Investigador Titular. Académico Titular. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dra. Narmys García Casanova Especialista I Grado en Gastroenterología. Instructora. Investigadora Agregada. Máster en Longevidad Satisfactoria. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Jorge Luis García-Menocal Hernández Especialista de I Grado en Gastroenterología. Asistente. Hospital Universitario General Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Dra. Elsa García Bacallao Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Máster en Educación Médica. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dra. Elsy Valentina García Jordá Especialista de I Grado en Gastroenterología. Instructora. Hospital Universitario General Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Dr. Wladimiro Francisco García Pérez Especialista de I Grado en Pediatría. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Universitario Pediátrico Wiliam Soler. Dra. Martha María Gámez Escalona Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesora Auxiliar y Consultante. Máster en Enfermedades Infecciosas. Universidad de Ciencias Médicas de Holguín. Facultad de Ciencias Médicas Mariana Grajales.
Dra. Aniuska Gigato Díaz Especialista de II Grado en Gastroenterología. Asistente. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo.
Dr. C. Julio César Hernández Perera Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Investigador Titular. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dr. José Ángel González Valdés Especialista de II Grado en Pediatría. Especialista de II Grado en Administración de Salud. Profesor Titular y Consultante. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Docente Pediátrico Centro Habana.
Dr. Héctor Ruben Hernández Garcés Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. C. Juan Rafael González Cansino† Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular y Consultante. Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dra. Licet González Fabián Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Máster en Ateroesclerosis. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Maximino Juan González Torres Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Instructor. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Pedro Pablo González Rojas Especialista de II Grado en Imaginología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Jorge Alberto Grass Baldequin Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario General Calixto García. Dra. Olga Marina Hano García Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Máster en Nutrición de Salud Pública. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Hanoi Hernández Rivero Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dr. Hermidio Hernández Mulet Especialista de I Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Mayte Hernández Domínguez Especialista de I Grado en Gastroenterología. Instructora. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la Atención Primaria de Salud. Clínica del MININT. Dra. Norma Ivet Hondal Álvarez Especialista de I Grado en Pediatría. Instructora. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Universitario Pediátrico Wiliam Soler. Dra. C. Mirtha Infante Velázquez Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario Militar Dr. Luis Díaz Soto. Dr. Narciso Argelio Jiménez Pérez Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Dr. Rafael Latour Ramos Especialista de II Grado en Medicina Interna. Asistente. Máster en Ciencias. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez. Dra. Deyanira la Rosa Hernández Especialista de I Grado en Inmunología. Asistente. Investigadora Agregada. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Jean Le’Clerc Nicolás Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.
Dra. Anely Rosalia León Columbié Especialista de II Grado en Gastroenterología. Instructora. Máster en Procederes Diagnósticos en Atención Primaria de Salud. Hospital Provincial Saturnino Lora Torres, Santiago de Cuba. Lic. Adlín López Díaz Especialista en Física Médica-Nuclear. Instructora. Investigadora Agregada. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Francisco Fidel Llorente Llano Especialista de II Grado en Coloproctología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo. Dr. Guillermo Llanes Díaz Especialista de I Grado en Coloproctología. Máster en Infectología. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Juan Antonio Más Páez Especialista de II Grado de Gastroenterología. Profesor Auxiliar y Consultante. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Rolando Martínez López Especialista de II Grado de Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Dra. Ludmila Martínez Leyva Especialista de II Grado en Gastroenterología. Instructora. Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J. Finlay. Dra. Yadina Martínez Pérez Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agregada. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dra. Elizabeth Montes de Oca Mejías Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Asistente. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la Atención Primaria de Salud. Hospital Universitario General Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Dra. Sheyla Moret Vara Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructora. Investigadora Agregada. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dr. C. Agustín Meinardo Mulet Pérez Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Máster en Enfermedades Infecciosas. Máster en Medicina Natural y Tradicional. Hospital Universitario Vladimir Ilich Lenin, Holguín. Dra. Daisy Naranjo Hernández Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Investigadora Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Yoel Navarro Garvey Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Coloproctología. Instructor. Hospital Universitario Salvador Allende. Dr. Guillermo Noa Pedroso Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Asistente. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la Atención Primaria de Salud. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Rosa Luisa Medina Aguilar Especialista en I Grado en Gastroenterología. Instructora. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.
Dr. Amauri Lázaro Noda Albelo Especialista de I Grado en Inmunología Clínica. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Pediátrico Eliseo Noel Caamaño.
Dr. Juan Carlos Millán Marcelo Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar y Principal de la Maestría Infectología y Medicina Tropical. Consultor OPS/ OMS TB y TB/ VIH. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí.
Dr. Pablo Orlando Nodarse Pérez Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Minerva Nogueira Sotolongo Especialista de II Grado en Histología. Profesora Titular. Máster en Ciencias. Universidad Médica de La Habana. Dra. Margarita Emilia Oduardo Franco Especialista de II Grado en Gastroenterología. Instructora. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la Atención Primaria de Salud. Universidad de Ciencias Médicas. Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez. Dra. Marlen Pérez Lorenzo Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario Militar Dr. Luis Díaz Soto.
Dra. Zoe Robaina Jiménez Especialista de II Grado en Genética Clínica. Asistente. Centro Nacional de Genética. Dra. Adelaida Rodríguez de Miranda Especialista de II Grado en Nutrición. Instructora. Investigadora Auxiliar. Máster en Nutrición en Salud Pública. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dra. Martha Rodríguez Acuña Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesora Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.
Dr. Roberto Pérez Menéndez Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Lester Rodríguez Paleo Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Departamento de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Rosquelina Pérez Llorente Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar y Consultante. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico 10 de Octubre.
Dra. Maylin Rodríguez Pérez Especialista de I Grado en Microbiología. Instructora. Máster en Parasitología. Hospital Universitario Miguel Enrique.
Dr. Frank Pérez Triana Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Dr. C. Rolando Pereiras Costa Doctor en Ciencias Médica. Especialista de II Grado en Imaginología. Profesor Titular. Investigador Titular. Académico Titular. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo. Dr. Rafael Pinilla González Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar. Máster en Ciencias. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.
Dr. C. Miguel Ángel Rodríguez Allende Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Imaginología. Profesor Titular. Investigador Titular. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. José Ángel Rosales Carrazana Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez. Dr. Alejandro Roque Valdés Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Infectología. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dr. Hansell Quesada Carvajal Especialista de I Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Salvador Allende.
Dra. Caridad Ruenes Domech Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado de Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Máster en Educación Médica. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. C. Luis Lázaro Rivera Reimon Doctor en Ciencias Médica. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular. Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J. Finlay.
Dra. C. Marcia Samada Suárez Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Titular. Investigadora Titular. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dr. Yoan Antonio Sánchez Rodríguez Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado de Gastroenterología. Instructor. Investigador Agregado. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Saúl Segundo Armenteros Terán Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en Educación Médica. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez. Dr. César Emilio Silverio García Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Instructor. Hospital Universitario Pediátrico William Soler. Dra. Raquel Lázara Toledo Padilla Especialista de II Grado en Gastroenterología Pediátrica. Asistente. Hospital Universitario Julio Trigo. Dra. Ana Luisa Torres González Especialista de I Grado en Gastroenterología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agregada. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Boris Luis Torres Cuevas Especialista de II Grado en Imaginología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dra. María Elena Trujillo Toledo Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Asistente. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la Atención Primaria de Salud. Hospital Universitario Pediátrico Juan Manuel Márquez. Dr. C. José Carlos Ugarte Suárez Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Titular. Académico Titular. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dra. Dayana Ugarte Moreno Especialista de II Grado en Imaginología. Profesora Auxiliar. Centro de investigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dr. Rodolfo Valdés Landaburo Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Máster en Atención Integral al Niño. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Dr. Héctor Vega Sánchez Especialista de II Grado en Bioquímica Clínica. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dra. Cira Juana Velasco Elizalde Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Máster en Ciencias. Hospital Universitario Enrique Cabrera. Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Hospital Univeristario Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Asbel Alfredo Vicente de la Cruz Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez. Dr. C. Eduardo Vilar Gómez Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Asistente. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Oscar Manuel Villa Jiménez Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Investigador Agregado. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Alí Abdel Yasells García Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Máster en Atención Integral al Adulto Mayor. Máster en Infectología. Hospital Universitario General Calixto García.
PRÓLOGO
Tenemos el placer de prologar la primera edición del libro Gastroenterología y hepatología clínica por autores cubanos, el que contribuirá a la formación de la nueva generación de especialistas en ese país y en todo el continente. Cuando los estimados amigos Manuel Paniagua y Felipe Piñol me solicitaron que escribiera este prólogo, me sentí verdaderamente muy honrado y acepté gustoso. La idea de editar un libro sobre gastroenterología y hepatología clínica en un formato “manual” por vez primera en Cuba, respondió a dos objetivos fundamentales: dar respuesta a una necesidad docente mediante un proyecto elegido por la Sociedad Cubana de Gastroenterología y proporcionar, además, a todos los médicos residentes en la especialidad, una información actualizada y eficiente, sobre las condiciones clínicas que con mayor frecuencia sitúan al paciente en una situación delicada o amenazante para la vida. Siguiendo el mismo patrón que caracteriza el programa cubano de formación en gastroenterología, esta obra está estructurada en varios tomos, donde prestigiosos autores repasan los temas más importantes de la especialidad. El libro proporciona información sobre otras condiciones ajenas al aparato digestivo que pueden ser el origen de síntomas gastroenterológicos. Esta es la razón por la que se incluyen capítulos dedicados a enfermedades sistémicas, embarazo y problemas vasculares, entre otros de gran interés. A tenor del empleo de las nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas, se incluye, además, un capítulo de anestesia y sedación. El espíritu del texto permitirá que se convierta en un libro de consulta, con un formato sencillo, de manejo fácil, donde se encuentren rápidamente los temas de interés en un momento dado. Todos los capítulos han sido redactados por autores con acreditada experiencia en el tratamiento de las diferentes condiciones tratadas. Esto ha permitido ofrecer un equilibrio bien ponderado entre las pautas de diagnóstico clínico y terapéutico, basadas en la mejor evidencia científica, y el juicio clínico que solo la madurez y la experiencia proporcionan con los años. No podemos dejar de mencionar que la publicación de este libro es el mejor homenaje que sus discípulos compatriotas pueden hacer al profesor y maestro de la Gastroenterología Americana, fundador de la especialidad en Cuba, Raimundo Llanio Navarro.†
Por último, dos palabras sobre los autores: su esfuerzo es digno del mayor elogio, hacer una obra como la que se publica en este momento es una tarea titánica en cualquier país de nuestra América Latina, pero hacerlo en Cuba, sometida a bloqueo externo y a limitaciones internas muy dolorosas, la convierten en un acto de amor por sus colegas y por la sociedad en que viven.
Dr. Henry Cohen Profesor de Gastroenterología Secretario General de la Academia Nacional de Medicina Past Presidente de la Organización Mundial de Gastroenterología Maestro de la Gastroenterología Americana
PREFACIO
La formación de gastroenterólogos en Cuba requiere de un texto básico que facilite a los residentes la adquisición de conocimientos y la actualización de los que ya poseen, lo que constituye la principal motivación para la edición de Gastroenterología y hepatología clínicas, primer proyecto docente elegido por la Sociedad Cubana de Gastroenterología. De acuerdo con el programa de la especialidad, la obra fue estructurada en varios tomos que se dedican a la gastroenterología clínica y a la hepatología clínica. Por razones de carácter editorial, cada tomo consta de varias partes con sus respectivos capítulos, acompañados estos de la bibliografía consultada. Se han incorporado temas muy novedosos (medios diagnósticos: ecoendoscopia, magnificación, cromoendoscopia, anestesia y sedación endoscópica, entre otros) y se han reordenado otros (esófago de Barret, Helicobacter pylori y enfermedades gastroduodenales, hepatitis virales, cánceres digestivos, tratamiento de las enfermedades biliares y pancreáticas, trasplante hepático, entre otros). Al actualizar los contenidos, también se han uniformado los capítulos y se le ha dado mayor relevancia al diagnóstico: cuadro clínico, exámenes complementarios, terapéutica, pronóstico y alternativas futuras. De igual modo, siempre que fue posible y según las evidencias científicas disponibles, se han incluido las experiencias de los autores cubanos. Se ha considerado de interés proporcionar información sobre otras condiciones ajenas al aparato digestivo que pueden originar síntomas digestivos, elaborada por autores de todo el país, con acreditada experiencia en el tratamiento de las diferentes condiciones tratadas. La mayoría de los autores son especialistas, profesores, investigadores, doctores en ciencias médicas, másteres, y también participó un elenco representativo de especialistas jóvenes, por su experiencia, prestigio profesional e implicación con la Sociedad Cubana de Gastroenterología. La obra es fruto de una exhaustiva revisión bibliográfica de la literatura nacional e internacional, lo que permitió encontrar y ofrecer un equilibrio bien ponderado entre las pautas de diagnóstico clínico y terapéutico basadas en la mejor evidencia científica, y el juicio clínico que solo la madurez y la experiencia proporcionan.
Se ha evadido de descripciones extensas y disertaciones innecesarias, buscando la síntesis y los objetivos prácticos. El espíritu del texto es que sea un libro de aprendizaje y a su vez de consulta, con un formato sencillo, de fácil manejo, donde se encuentre rápidamente la información requerida. Al propio tiempo, que resulte de interés para la actualización de internistas, cirujanos, médicos generales integrales, entre otros. Esta edición impresa estará disponible en versión electrónica en la página web www.infomed.sld.cu/ / gastroenteología.sld.cu, a cargo de la Dra. C. Mirtha Infante. Nuestro reconocimiento y gratitud por todo lo que ha ayudado con el rigor y el entusiasmo que impone a su trabajo informático. Agradecemos a la Editorial de Ciencias Médicas todo su apoyo para la presente edición, tanto impresa como en la versión electrónica, que ha permitido alcanzar uno de los objetivos más importantes de la Sociedad Cubana de Gastroenterología y este colectivo de autores: dar continuidad a la obra emprendida en la década de los 60 del siglo xx por quien indiscutiblemente fue el Padre de la Gastroenterología Cubana: el Profesor de Mérito y Dr. C. Raimundo Llanio Navarro.†
Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estévez Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez
CONTENIDO GENERAL
PARTE I. Células, hormonas, neuropéptidos y sistema inmune del aparato digestivo PARTE II. Semiología en gastroenterología PARTE III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología PARTE IV. Nutrición en gastroenterología PARTE V. Enfermedades sistémicas en enfermedades digestivas PARTE VI. Sida y manifestaciones digestivas PARTE VII. Esófago PARTE VIII. Estómago y duodeno PARTE IX. Intestino delgado PARTE X. Enfermedad inflamatoria crónica del intestino PARTE XI. Intestino grueso PARTE XII. Parasitismo intestinal PARTE XIII. Hepatología clínica PARTE XIV. Vesícula biliar y vías biliares PARTE XV. Páncreas
CONTENIDO PARTE VIII. Estómago y duodeno/ 761 Capítulo 79. Embriología, anatomía, histología y fisiología del estómago y duodeno/ 761 Embriología/ 761 Anatomía/ 761 Histología / 762 Irrigación / 763 Inervación/ 763 Linfáticos/ 763 Fisiología/ 763 Fisiología de la secreción gástrica/ 765 Bibliografía / 769
Capítulo 80. Anomalías congénitas del estómago y duodeno/ 770 Clasificación / 770 Atresia gástrica/ 770 Microgástria/ 772 Duplicación gástrica/ 772 Teratoma gástrico/ 773 Vólvulo gástrico/ 774 Estenosis pilórica hipertrófica infantil/ 775 Estenosis hipertrófica pilórica del adulto/ 776 Estenosis y atresia duodenal/ 777 Páncreas anular/ 779 Quistes de duplicación duodenal/ 780 Malrotación y vólvulo del intestino medio/ 781 Bibliografía / 783
Capítulo 81. Divertículos de estómago y duodenales/ 785
Complicaciones / 805 Tratamiento/ 805 Bibliografía / 806
Capítulo 84. Helicobacter pylori/ 807 Breve reseña histórica/ 807 Epidemiologíay prevalencia / 808 Etiopatogenia/ 808 Helicobacter pylori y gastritis. Infección aguda y crónica / 810 Helicobacter pylori y cáncer gástrico/ 810 Factores nutricionales, dietarios y socioeconómicos/ 810 Helicobacter pylori y dispepsia / 811 Diagnóstico / 819 Tratamiento / 821 Inmunización / 824 Bibliografía/ 825
Capítulo 85. Gastritis aguda y crónica/ 827
Clasificación / 827 Etiología, fisiopatología y clínica de la gastritis crónica / 829 Fisiopatología / 835 Diagnóstico clínico / 837 Diagnóstico y tratamiento de la gastritis crónica/ 837 Tratamiento/ 840 Gastritis crónica asociada a Helicobacter pylori / 841 Otras formas de gastritis crónica / 852 Formas especiales de gastritis crónica / 856 Gastritis crónica del estómago operado / 857 Gastropatía portal hipertensiva / 859 Bibliografía / 863
Bibliografía/ 786
Capítulo 86. Duodenitis/ 865 Capítulo 82. Cuerpo extraño y bezoares/ 787 Cuerpo extraño/ 787 Clasificación / 787 Diagnóstico clínico/ 787 Bezoar/ 794 Bibliografía / 797
Capítulo 83. Trastornos motores gástricos de tipo funcional y gastroparesia orgánica/ 798 Clasificación / 798 Etiología / 799 Fisiopatología / 799 Diagnóstico clínico/ 801 Diagnóstico diferencial / 805
Clasificación/ 865 Etiología / 865 Fisiopatología / 866 Diagnóstico clínico/ 866 Diagnóstico histológico/ 867 Diagnóstico diferencial / 867 Complicaciones / 867 Tratamiento / 868 Bibliografía / 868
Capítulo 87. Síndrome de Zollinger-Ellison y otros estados hipersecretores/ 869 Clasificación / 869 Etiología / 869
Fisiopatología / 870 Diagnóstico clínico/ 871 Diagnóstico diferencial / 873 Complicaciones/ 873 Tratamiento / 873 Bibliografía / 874
Capítulo 88. Úlcera péptica/ 875 Concepto/ 875 Clasificación / 875 Etiología / 876 Fisiopatología / 879 Diagnóstico clínico / 889 Diagnóstico diferencial / 892 Terapéutica / 893 Bibliografía / 902
Capítulo 89. Complicaciones de la úlcera péptica/ 903 Perforación/ 903 Clasificación / 903 Etiología / 903 Fisiopatología / 904 Diagnóstico clínico/ 904 Síndrome pilórico/ 909 Etiología / 909 Fisiopatología / 910 Diagnóstico clínico/ 910 Diagnóstico diferencial / 913 Tratamiento / 914 Hemorragia/ 915 Clasificación / 915 Fisiopatología / 916 Diagnóstico clínico/ 917 Complicaciones/ 918 Tratamiento / 918 Bibliografía / 922
Capítulo 90. Tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica gastroduodenal/ 923 Indicaciones/ 923 Técnicas quirúrgicas empleadas en las enfermedades gastroduodenales / 924 Objetivo de la cirugía / 924 Clasificación / 924 Vagotomías / 924 Resecciones gástricas o gastrectomía / 926 Gastroenterostomía/ 927 Antrectomía/ 928 Métodos de drenaje / 928
Combinación de técnicas / 929 Técnicas de videoendoscopias / 929 Elección del procedimiento quirúrgico / 931 Bibliografía / 932
Capítulo 91. Complicaciones del cestómago operado/ 933 Clasificación / 933 Complicaciones inmediatas/ 933 Complicaciones mediatas / 935 Complicaciones o secuelas tardías / 939 Tratamiento / 950 Bibliografía / 956
Capítulo 92. Pólipos gástricos / 957
Clasificación / 957 Etiología / 958 Fisiopatología / 958 Diagnóstico clínico/ 958 Poliposis gástrica / 962 Secuencia pólipo-cáncer gástrico / 962 Diagnóstico diferencial / 964 Tratamiento / 964 Bibliografía / 964
Capítulo 93. Tumores benignos y malignos de estómago y duodeno/ 966 Clasificación / 966 Tumores benignos del estómago / 966 Tumores benignos del duodeno / 968 Tumores malignos de estómago / 969 Otros tumores del estómago/ 985 Otros tumores malignos del estómago/ 990 Tumores malignos del duodeno/ 990 Tumores metastásicos del estómago/ 990 Bibliografía/ 991
Capítulo 94. Infecciones crónicas y otras dolencias raras de estómago y duodeno/ 993 Infecciones crónicas del estómago/ 993 Diagnóstico clínico/ 994 Gastritis supurativa o absceso gástrico/ 995 Lesiones gástricas por cáusticos/ 996 Septo antral/ 998 Micosis gástricas/ 999 Candidiasis/ 999 Mucormicosis/ 1001 Bibliografía / 1002
Índice de materias/ 1003
Estómago y duodeno
PARTE
VIII
Capítulo 79 EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA, HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DEL ESTÓMAGO Y DUODENO Dr. Rafael Latour Ramos
Embriología El estómago se desarrolla de una dilatación fusiforme del intestino primitivo anterior que aparece hacia la cuarta semana de edad gestacional. La superficie dorsal de esta dilatación crece más rápido que la anterior lo que da origen a las curvaturas mayor y menor respectivamente. Hacia la sexta semana rota 90º en sentido del reloj y desciende a su posición anatómica infradiafragmática hacia la séptima semana. Los mioblastos, que dan origen a la capa circular de músculo liso, se detectan a las ocho a nueve semanas de la gestación, la que se desarrolla caudalmente antes de los 3,5 meses en el fondo y el cuerpo gástricos y hacia el quinto mes en el antro y el píloro. La capa muscular longitudinal externa aparece simultáneamente en todo el estómago hacia las semanas oncena a duodécima. La pared gástrica está plenamente desarrollada hacia el séptimo mes de embarazo. La muscularis mucosae se diferencia, primero en el cardias hacia la décima semana y se extiende al resto entre las 17 y la 18 semanas. El endodermo embrionario es responsable del origen del epitelio y las glándulas del estómago. Las células mucosas de las glándulas producen moco hacia la sexta semana. Las células parietales y enteroendocrinas son identificadas a la décima semana. Durante la semana 12 las células principales se identifican por la abundancia del ARN y los gránulos de zimógeno. Al final del primer trimestre la actividad enzimática ha alcanzado un desarrollo pleno.
Tiene una capacidad de 1 500 mL en el adulto y en este se distinguen en las porciones anatómicas la más alta, denominada fundus o fórnix gástrico, situada por encima del cardias, en contacto con el hemidiafragma izquierdo, y contiene la cámara de gases; hacia abajo se continúa con el cuerpo del estómago, que es la porción más grande y su límite inferior es el antro. El antro es el vestíbulo del píloro. Los ejes longitudinales del cuerpo y del antro forman un ángulo en la curvatura menor denominado incisura angularis, que delimita ambas porciones. El estómago posee dos curvaturas: la interna o menor, donde está situada la incisura angularis, y la externa o mayor, que es cinco veces más larga que la menor. Entre las dos curvaturas se extienden las caras anterior y posterior (Fig. 79.1).
Anatomía El estómago es una dilatación sacciforme del tubo digestivo en forma de J, localizada en el hemiabdomen superior e interpuesto entre el esófago y el duodeno.
Fig. 79.1. Porciones anatómicas del estómago y duodeno.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
Dos esfínteres constituyen los límites del estómago. El cardias es el límite superior, y el píloro, el inferior. Los esfínteres son, a la vez, los puntos de fijación del estómago. El cardias se fija al diafragma, y el píloro al hígado mediante el ligamento hepatoduodenal. El resto del estómago es móvil y, por tanto, puede adaptarse a su contenido y a las demás vísceras. En los individuos de constitución pícnica tiende a horizontalizarse adoptando la forma de un asta de toro, mientras que en los asténicos se verticaliza y adquiere la típica forma de J con el píloro dirigido hacia arriba. A continuación del píloro se encuentra el duodeno, que es la primera porción del intestino delgado y se extiende desde el píloro hasta el ángulo de Treitz, con una longitud de unos 30 cm. Tiene forma de C y en este se diferencian clásicamente cuatro porciones: la primera, inmediatamente pospilórica, se denomina bulbo por su forma dilatada; la segunda porción tiene forma tubular y desciende verticalmente enmarcando la cabeza del páncreas, en esta porción desembocan el colédoco y los conductos pancreáticos (Wirsung y Santorini) a través de la papila de Váter, forma un ángulo con el bulbo que recibe el nombre de rodilla superior (genu superior), y otro con la tercera porción que se denomina rodilla inferior (genu inferior); la tercera porción cruza horizontalmente hacia la izquierda y la cuarta porción se dirige hacia arriba hasta el ligamento de Treitz, donde comienza el yeyuno.
Glándulas fúndicas u oxínticas Son tubulares rectas y constan de cuello, cuerpo y fondo (Fig. 79.2) Contienen cuatro tipos de células: –– Células mucosas: que tapizan el cuello y se mezclan con las células parietales en el cuerpo glandular, emigrando hacia la superficie a medida que alcanzan la maduración. –– Células parietales: de forma piramidal, son voluminosas y se localizan en el cuerpo glandular, su citoplasma es rico en mitocondrias y pobre en retículo endoplásmico y aparato de Golgi, el plasmalema apical forma canalículos intracitoplasmáticos ramificados cuya superficie interna está cubierta por microvellosidades que se abren a la luz glandular, son responsables de la secreción de ácido clorhídrico. –– Células principales: se localizan más profundamente y son 20 veces más numerosas que las células parietales, tienen forma prismática, abundante retículo endoplásmico y gránulos de secreción que contienen pepsinógeno. –– Células endocrinas: situadas entre la membrana basal y las células principales, que se tiñen con sales de cromo o plata y con técnicas inmunohistoquímicas para gránulos de neurosecreción. Estas células secretan aminas biológicamente activas formando parte del sistema neuroendocrino difuso.
Histología Las paredes del estómago y del duodeno constan de cuatro capas que, de adentro afuera, son: mucosa, submucosa, muscular y serosa. La mucosa gástrica es brillante y de color rosado y forma pliegues longitudinales como consecuencia de la contracción de la muscularis mucosae. La mucosa gástrica está formada por un epitelio que puede dividirse en superficial y glandular. El epitelio superficial o de revestimiento está formado por células columnares, secretoras de moco y bicarbonato, que se renuevan completamente cada 24 h a 72 h. Las glándulas desembocan en unas depresiones de la mucosa denominadas foveolas gástricas. El epitelio glandular varía según sea su localización cardial, fúndica o antral.
Glándulas cardiales Son tubulares, se enrollan sobre sí mismas como las esofágicas y están separadas por fascículos de células musculares lisas que ascienden desde la muscularis mucosae. El epitelio es mucoso, aunque pueden existir algunas células secretoras de ácido y pepsina.
Fig. 79.2. Glándula fúndica.
Glándulas antrales o pilóricas Son similares a las cardiales y contienen células mucosas y endocrinas. Estas últimas pueden contener diversos péptidos como la gastrina (células G) o somatostatina (células D). La mucosa duodenal es más pálida y los pliegues constituyen válvulas conniventes o pliegues de Kerc-
Capítulo 79. Embriología, anatomía, histología y fisiología del estómago y duodeno
kring. La submucosa contiene el plexo nervioso de Meissner y vasos linfáticos y sanguíneos. La capa muscular está integrada por tres tipos de fibras: longitudinales, las más externas; oblicuas, las más internas, y circulares, las intermedias, que son las que forman el esfínter pilórico. La serosa corresponde al peritoneo parietal, que cubre las caras gástricas y se prolonga por sus bordes originando los epiplones gastrohepático, gastroesplénico y gastrocólico. En el duodeno se encuentran las glándulas de Brunner, muy ramificadas y constituidas por células mucíparas que secretan moco y bicarbonato.
Irrigación La vascularización gástrica depende esencialmente del tronco celíaco. La arteria gástrica izquierda irriga el tercio inferior del esófago y la porción superior derecha del estómago. La arteria gástrica derecha, rama de la hepática, irriga su porción inferior derecha. El fundus es nutrido por arterias gástricas cortas, ramas de la esplénica. La gastroepiploica izquierda, también rama de la esplénica, irriga la parte superior de la curvatura mayor, mientras que la parte inferior depende de la gastroepiploica derecha, rama de la gastroduodenal, la cual, a su vez, procede de la arteria hepática. Las arterias que irrigan el duodeno, ramas de la hepática y de la mesentérica superior, son la pilórica, la supraduodenal y ramas de las pancreaticoduodenales superiores e inferiores. Las venas del estómago y duodeno proceden de la mucosa, forman un plexo submucoso y desde allí envían vasos que, tras atravesar la capa muscular, confluyen en venas más voluminosas que discurren por ambas curvaturas, junto a las arterias, para terminar formando parte del sistema porta. Estas venas son la coronaria o gástrica izquierda, la pilórica, la gastroepiploica derecha, la gastroepiploica izquierda y las venas gástricas cortas.
Inervación La inervación del estómago depende del sistema nervioso autónomo. Las fibras preganglionares del sistema simpático proceden del sexto al octavo segmento torácico de la médula espinal, y las posganglionares del plexo celíaco. La inervación parasimpática proviene de los nervios vagos derecho e izquierdo que, recorriendo respectivamente las caras anterior y posterior de la curvatura menor, inervan todo el estómago formando en la región antropilórica el nervio anterior y posterior de Latarjet. Los vagos conectan con el plexo mientérico de
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Auerbach y con el submucoso de Meissner. Las fibras procedentes de estos plexos inervan las glándulas y células secretoras y la musculatura +gástrica.
Linfáticos El sistema linfático del estómago se origina en la mucosa. La linfa drena al plexo submucoso y, desde este, atraviesa la capa muscular hasta el plexo subseroso, desde donde alcanza los ganglios que siguen los trayectos arteriales. Los ganglios celíacos constituyen el colector principal de la linfa gástrica y desde allí drena a los ganglios periaórticos y al conducto torácico. Los vasos linfáticos duodenales drenan, al igual que el páncreas, en los ganglios duodenopancreáticos.
Fisiología –– –– –– –– ––
Las funciones del estómago son: Mantener una barrera antimicrobiana que proteja al tubo digestivo superior mediante la secreción de ácido. Recibir los alimentos y retenerlos el tiempo necesario para que actúen sobre estos las secreciones gástricas, iniciando la digestión. Evacuar el quimo al duodeno en la proporción y el momento adecuados. Originar señales de hambre y saciedad. Producir y liberar hormonas.
Todas estas funciones se resumen en dos fundamentales: la motilidad gástrica y la secreción de jugo gástrico. Pero, además, el estómago ha de proteger su mucosa de la autodigestión clorhidropéptica. Para esto dispone de unos mecanismos defensivos que constituyen lo que ha dado en denominarse “barrera mucosa”.
Motilidad gástrica Desde el punto de vista motor el estómago realiza tres funciones: recibe y aloja los alimentos ingeridos, mezclándolos con el jugo gástrico, tritura los sólidos para facilitar la acción enzimática y evacua los diferentes componentes de la comida a un ritmo adecuado a la capacidad digestiva y absortiva del intestino. Esta secuencia requiere de una regulación compleja en función de las características físicas y químicas del alimento. La motilidad gástrica es diferente en ayunas (periodo interdigestivo) que tras la ingesta de alimentos (periodo digestivo). Por otra parte, la función evacuadora del estómago posee unas características especiales.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
Periodo interdigestivo La motilidad gástrica en ayunas depende de un ciclo motor denominado complejo motor migratorio interdigestivo. A partir del esfínter esofágico inferior, el complejo motor migratorio interdigestivo recorre periódicamente todo el tubo digestivo hasta la válvula ileocecal. El complejo motor migratorio interdigestivo consta de cuatro fases: –– Fase I: se caracteriza por la quiescencia o ausencia de motilidad. –– Fase II: aparecen contracciones irregulares en cuanto a su frecuencia y amplitud. –– Fase III: se caracteriza por salvas rítmicas de contracciones. –– La frecuencia de estas es la máxima posible: de acuerdo con el marcapasos gástrico es de 3/min en el estómago y de 11/min en el intestino, que es el ritmo del marcapasos duodenal. –– Fase IV: se caracteriza por el enlentecimiento progresivo de la actividad motora hasta la quiescencia de la fase I. Los ciclos de complejo motor migratorio interdigestivo se repiten periódicamente con una duración variable entre 53 min y 136 min hasta que son interrumpidos por la ingesta de alimentos. La fase I consume 65 % del ciclo, la fase II 30 % y la fase III, la más corta, dura 4 min a 7 min. La velocidad de propagación del frente de actividad contráctil es de 2 cm/min a 19 cm/min. Cuando el complejo motor migratorio interdigestivo alcanza el íleon terminal se inicia un nuevo complejo motor. No todos los ciclos del complejo motor migratorio interdigestivo comienzan en el estómago: se ha comprobado que la mitad comienza en el cuerpo gástrico, 25 % en el antro y el resto en el duodeno. Por otra parte, las características de las contracciones varían de una zona a otra. Mientras que en el cuerpo gástrico las contracciones son prolongadas y de baja presión (tónicas), en el antro son de tipo peristáltico (propulsivas), más intensas y de corta duración. En el duodeno pueden ser peristálticas, aunque de menor fuerza que en el antro, o estáticas, responsables de la segmentación. Las primeras favorecen el avance del quimo y las segundas lo amasan y mezclan facilitando la absorción. La función del complejo motor migratorio interdigestivo es muy discutida, pero su misión principal consiste en el barrido periódico de las secreciones, las bacterias y los detritos celulares del tubo digestivo, transportándolas hacia el colon en los periodos interprandiales. Así, durante la fase II del complejo motor
migratorio interdigestivo, la actividad contráctil vacía el estómago de las secreciones (saliva, jugo gástrico y jugo duodenal refluido) acumuladas durante las fases anteriores. La regulación de la motilidad gástrica en el periodo interdigestivo es poco conocida. El complejo motor migratorio interdigestivo se origina en los plexos intrínsecos del tubo digestivo, mientras que el sistema nervioso extrínseco parece ejercer un papel modulador. Probablemente algunas hormonas participan de forma importante en la regulación; así, las concentraciones plasmáticas de motilina y polipéptido pancreático son máximas coincidiendo con el inicio del complejo motor migratorio interdigestivo. La motilina puede desencadenar el complejo motor migratorio interdigestivo de origen gástrico con independencia de la inervación extrínseca del estómago y su efecto excitador puede bloquearse con somatostatina. Por otra parte, la estimulación del vago con una comida ficticia retrasa el comienzo del siguiente complejo motor migratorio interdigestivo unas 2 h. Periodo digestivo Durante el periodo digestivo, el cuerpo gástrico funciona como un reservorio adecuándose a la comida que recibe, mientras que el antro, con sus potentes y rítmicas contracciones, tritura los sólidos y los vacía en el duodeno. El primer hecho que ocurre tras una comida sólida (un vaso de agua no es suficiente) es la interrupción de los complejo motor migratorio interdigestivo. El tiempo durante el cual se interrumpe la actividad contráctil interdigestiva depende de la cantidad y del tipo de alimento ingerido. El cuerpo gástrico responde a la ingesta con un descenso del tono. La distensión del esófago durante la deglución provoca una disminución de la presión en el estómago proximal durante unos minutos (relajación receptiva) para permitir la entrada del bolo alimenticio. A medida que la comida penetra en el estómago, este se dilata y aumenta su volumen (relajación adaptativa) debido a la escasa resistencia a la distensión. Tras la vagotomía gástrica proximal, las presiones aumentan al distenderse el cuerpo gástrico, de lo que se deduce que la regulación se controla por el vago. El neurotransmisor de la unión neuromuscular no es la acetilcolina ni la adrenalina, es probable que el péptido intestinal vasoactivo sea el mediador del reflejo de acomodación. Tras una comida sólida, el antro provoca ondas peristálticas rítmicas y vigorosas que empujan los alimentos sólidos hacia el píloro. Este se cierra unos
Capítulo 79. Embriología, anatomía, histología y fisiología del estómago y duodeno
segundos antes de que llegue la onda peristáltica, y ocurre la retropulsión de las partículas hacia el cuerpo gástrico. Este movimiento de pulsión-retropulsión se repite hasta que los sólidos son triturados y reducidos a una especie de pasta, cuyas partículas son menores de 1 mm. Finalmente, el antro evacua el contenido al duodeno.
Vaciamiento gástrico El vaciamiento de los líquidos depende de la presión generada por el fundus y el cuerpo del estómago y no requiere peristaltismo antral. La velocidad de vaciamiento depende de las características de la comida líquida, es más lento cuanto mayor sean el volumen, el contenido graso, la osmolaridad o la acidez. La vagotomía inhibe la relajación del cuerpo gástrico, por lo que aumenta su presión y acelera la evacuación de los líquidos. El vaciamiento de una comida sólida se retrasa cuando las partículas son grandes o el contenido en grasa es alto. Si los sólidos, por sus características físicas, no son triturables, su evacuación se retrasa y quedan retenidos en el estómago hasta que la fase III del primer complejo motor migratorio interdigestivo los barre hacia el duodeno. La vagotomía troncular retrasa el vaciamiento de los sólidos al disminuir la fuerza de las contracciones antrales, requiriendo una piloroplastia que anule el filtro pilórico para permitir la evacuación de partículas mayores. El vaciamiento de una comida mixta (líquidos y sólidos) es un fenómeno complejo, con diferentes velocidades para las fases líquida y sólida. Si la comida se homogeneiza, el vaciamiento será similar al de los líquidos.
Regulación de la motilidad gastroduodenal La motilidad gastroduodenal está regulada por un complejo mecanismo neurohormonal. El sistema nervioso intrínseco, compuesto por los plexos mientérico y submucoso, funciona como un verdadero cerebro motor merced a su integración con los sistemas paracrino y hormonal. El sistema nervioso autónomo, constituido por el simpático y el parasimpático, regula reflejos importantes y funciones rítmicas. Finalmente, el sistema nervioso central regula las funciones de integración, como la coordinación antroduodenal. La regulación hormonal depende del hipotálamo que secreta betaendorfinas, de la médula suprarrenal productora de catecolaminas y del sistema hormonal periférico secretor de motilina, neurotensina, colecistocinina y otros péptidos con acción motora. Los mecanismos hormonales no son bien conocidos, pero se sabe que están estrechamente
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relacionados con los mecanismos nerviosos, de forma que siempre existe una actuación conjunta, aunque en determinados tramos del aparato digestivo pueda dominar la acción de unos u otros.
Fisiología de la secreción gástrica El estómago humano secreta ácido clorhídrico, pepsina, agua, iones, moco y bicarbonato, factor intrínseco, antígenos de grupo sanguíneo y gastrina. El conjunto de todas estas secreciones constituye el jugo gástrico.
Secreción de ácido clorhídrico El ácido es secretado por las células parietales de las glándulas oxínticas y contribuye al proceso de digestión facilitando la hidrólisis de las proteínas al activar el pepsinógeno a pepsina cuando el pH desciende por debajo de 3,5. También contribuye a la digestión y absorción del hierro y calcio. Es posible, sin embargo, que su función más importante sea la de actuar como barrera contra la infección. La secreción de hidrogeniones requiere la producción de H+ y su transporte a través de la membrana citoplásmica a la luz del canalículo secretor. En la célula parietal existen, al menos, tres tipos de receptores cuya estimulación por acetilcolina, gastrina o la histamina se sigue de la producción y secreción de H+ (ver “Capítulo 2. Hormonas y neuropéptidos”). Cualquiera que sea la naturaleza del estímulo, la célula parietal responde en pocos minutos con una transformación morfológica, pasando de un estado de reposo, no secretor, a la forma activada. Cuando la célula se encuentra en reposo no existe secreción de hidrógeno al interior de las formaciones túbulo vesiculares presentes en su citoplasma. La activación supone la coalescencia de las vesículas, la aparición de los canalículos con microvellosidades y la entrada de cloro y potasio en los canalículos, dilatando su luz como consecuencia del efecto osmótico. Finalmente, la bomba de protones (H+K+ATPasa) secreta los H+, con los únicos limitantes del K+ para el intercambio y el ATP que proporciona la energía. Los benzimidazoles sustituidos son capaces de inhibir la secreción ácida basal y estimulada, cualquiera que sea el estímulo, mediante el bloqueo de la H+K+ATPasa.
Secreción de iones y agua El sodio procede del componente no parietal de las glándulas oxínticas y pilóricas y su concentración es inversamente proporcional a la de hidrogeniones. El
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Parte VIII. Estómago y duodeno
potasio es de origen intracelular (parietal o no) y sigue un comportamiento similar a la secreción de hidrogeniones. El cloro también se secreta en contra de un gradiente electroquímico desde las células parietales. Su transporte es más intenso que el de hidrogeniones, lo que crea una diferencia de potencial transmucoso en el que la parte negativa corresponde a la luz gástrica.
Secreción de pepsina La mucosa gástrica secreta pepsinógenos que, a un pH ácido inferior a 5, se transforman en pepsina, enzima encargada de la digestión de proteínas y péptidos con un pH óptimo entre 1,8 y 3,5, a pH neutro carece de actividad proteolítica. Se han diferenciado un mínimo de siete fracciones: las fracciones 1 a 5 se consideran inmunológicamente como pepsinógeno I, y las 6 y 7 como pepsinógeno II. Los pepsinógenos se producen en cinco tipos distintos de células pépticas. El pepsinógeno I solo es producido en las células principales y las de la mucosa del cuello de la glándula oxíntica, mientras que el pepsinógeno II se produce en estas y en las glándulas cardiales, antrales y duodenales de Brunner. La secreción de pepsina tiene un comportamiento paralelo a la del ácido, con el que comparte, en general, los estímulos secretagogos e inhibidores. El hidrógeno no solo facilita la activación del pepsinógeno a pepsina, sino que, además, por acción directa sobre receptores de la mucosa gástrica, estimula la secreción de pepsinógeno.
Secreción de moco El moco gástrico es secretado por el epitelio superficial y las células mucosas de las glándulas. Consiste en una capa de gel viscoso, elástico, adherente y transparente, que cubre toda la mucosa gastroduodenal, compuesto por 95 % de agua y 5 % de glucoproteínas. La glucoproteína se compone de un núcleo proteico y de cadenas laterales de hexosas a modo de estuche protector frente a la pepsina. Una característica de muchas de estas glucoproteínas es el ser antígenos para el sistema ABO de grupos sanguíneos, ya que la estructura de las porciones terminales de sus cadenas laterales de hidratos de carbono es la misma que la de los antígenos de la superficie de los hematíes. La función principal del moco es servir de soporte a la secreción gástrica de bicarbonato, creando a través de este un gradiente de pH a medida que los iones hidrógeno que retrodifunden son neutralizados en el espesor de la capa de moco. De esta forma, las células del epitelio gástrico están expuestas a un microambiente
con pH próximo a 7, mientras que en la luz gástrica el pH es de 2. El espesor del moco oscila entre 50 mm y 450 mm. La capa más superficial se degrada constantemente, por lo que el mantenimiento de un espesor suficiente depende de una tasa de renovación adecuada. Las prostaglandinas estimulan la síntesis y la secreción de moco, mientras que los antiinflamatorios no esteroides la inhiben.
Secreción de bicarbonato Las mucosas oxíntica, pilórica y duodenal secretan bicarbonato de forma constante y no sometida al ritmo circadiano como la secreción ácida. La secreción de bicarbonato ocurre en la membrana apical de la célula en intercambio con el cloro. En la mucosa oxíntica la secreción de bicarbonato es activa, mientras que en la mucosa antral 30 % a 40 % de su secreción se realiza por difusión pasiva a través de un epitelio más permeable. Varios fármacos y sustancias agresivas para la mucosa gástrica, como el ácido acetil salicílico, la indometacina, el etanol, las sales biliares o la acetazolamida, disminuyen la secreción alcalina. En los últimos años se ha demostrado también una secreción basal de bicarbonato en la mucosa del duodeno proximal que aumenta en relación con la concentración de ácido.
Factor intrínseco de Castle Es una glucoproteína secretada por las células parietales de la mucosa gástrica cuya misión es unirse a la vitamina B12 para facilitar su absorción en el íleon terminal. Su secreción es paralela a la del ácido, con mecanismos similares de estimulación e inhibición, y se realiza en cantidades que exceden ampliamente las necesidades mínimas, por lo que su déficit no es frecuente.
Antígenos de grupos sanguíneos Los antígenos del sistema ABO se pueden expresar en las cadenas laterales de los hidratos de carbono de la glucoproteína del moco. La secreción de estos antígenos está determinada genéticamente, no solo en el jugo gástrico, sino también en otros fluidos orgánicos. Así, existen individuos que tienen estos antígenos en sus jugos y otros que no, denominándose, respectivamente, secretores y no secretores. Por causas desconocidas, los individuos no secretores (aproximadamente 20 % de la población) tienen mayor susceptibilidad a padecer úlcera duodenal.
Capítulo 79. Embriología, anatomía, histología y fisiología del estómago y duodeno
Regulación de la secreción gástrica Los estímulos que activan la secreción gástrica pueden ser de naturaleza nerviosa o humoral y tener su origen en el sistema nervioso central, en el estómago o en el intestino. La secreción gástrica suele dividirse en cuatro fases para facilitar su estudio. Durante las tres primeras fases, cefálica, gástrica e intestinal, la secreción ácida es estimulada por la ingesta de alimentos. Durante la cuarta fase, interdigestiva o basal, el ácido se secreta en ausencia de estímulos externos. Periodo interdigestivo En ausencia de ingesta y de todo estímulo visual, olfatorio o emocional, existe una secreción de jugo gástrico que se considera basal y a la que se denomina secreción ácida basal. Sujeta a un ritmo circadiano, alcanza sus valores más altos en torno a la media noche y desciende progresivamente hasta las primeras horas de la mañana, en que presenta sus niveles más bajos. Existe un amplio intervalo de secreción basal entre diferentes individuos, es superior en el varón que en la mujer, probablemente porque en el varón la masa de células parietales es mayor. La cifra media de secreción ácida basal en el varón es de 2,4 ± 2,85 mEq/h y en la mujer de 1,3 ± 2 mEq/h. La actividad vagal contribuye a la secreción interdigestiva manteniendo un estímulo directo sobre la célula parietal y sensibilizándola frente a factores humorales circulantes, incluida la gastrina. Periodo digestivo En condiciones normales, las comidas provocan estímulos que aumentan la secreción gástrica y otros que, de manera secundaria y por retroalimentación, controlan la secreción para que no sea excesiva, sino solo la necesaria para la digestión del alimento ingerido. Los estímulos parten del sistema nervioso central, del estómago y del intestino, pero no actúan de manera secuencial sino simultánea y se potencian y modifican entre sí. –– Fase cefálica: se desencadena por la vista, el olor, el gusto y el paso de alimentos por la faringe. La vía eferente de la fase cefálica es el vago, que provoca una respuesta inmediata sobre la secreción clorhidropéptica, que es máxima a los 30 min y se mantiene durante 2 h a 3 h. La contribución relativa de la fase cefálica a la secreción ácida varía de un individuo a otro, pero se estima entre un tercio y la mitad de la respuesta secretora a una comida normal.
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–– Fase gástrica: el paso de los alimentos al estómago provoca una secreción copiosa y rica, similar a la obtenida tras la estimulación máxima con histamina o pentagastrina. La contribución de esta fase a la secreción ácida total desencadenada por una comida normal se estima en 40 % a 50 %. El estímulo se ejerce por tres mecanismos: la distensión gástrica, el estímulo químico de las proteínas y la elevación del pH. La entrada de comida en el estómago induce una distensión del área fúndica que estimula receptores por estiramiento de la pared gástrica. Las proteínas tienen un escaso poder estimulante de la secreción ácida, pero los péptidos hidrolizados y los aminoácidos son potentes secretagogos. Este estímulo se considera el más importante de la fase gástrica. Por último, la comida, en dependencia de su pH, tiene un efecto amortiguador que, cuando eleva el pH por encima de 3 a 3,5, contribuye a liberar gastrina y, secundariamente, aumenta la secreción ácida. Al parecer, la acidificación del antro se sigue de la liberación de somatostatina, como mediador de la inhibición de las células G y con efecto inhibidor directo sobre la célula parietal. –– Fase intestinal: al igual que la fase gástrica, la intestinal posee mecanismos estimuladores e inhibidores de la secreción ácida, si bien estos últimos son predominantes. El estímulo de la fase intestinal solo es responsable del 5 % de la secreción ácida en respuesta a una comida. Se caracteriza por su función frenadora de la secreción gástrica. Se han identificado tres productos cuya presencia en el duodeno determina la puesta en marcha de mecanismos inhibidores: ácidos, grasas y soluciones hiperosmolares. La presencia de ácido en el bulbo y en la segunda porción del duodeno origina una inhibición de la secreción ácida en torno al 50 % de la secreción ácida máxima. Cuando el pH bulbar desciende por debajo de 3,5, se liberan hormonas (enterogastronas) con capacidad inhibidora de la secreción gástrica: la somatostatina y la secretina. Las grasas son capaces de inhibir fisiológicamente la secreción gástrica cuando estimulan la mucosa intestinal y, por otra parte, las soluciones hiperosmolares estimulan osmorreceptores de la mucosa duodenal que desencadenan el mecanismo inhibidor.
Barrera mucosa-gástrica Como consecuencia de la secreción ácida, la concentración de H+ en la luz gástrica es 1 millón a 3 millones de veces superior a la existente en sangre. Cualquier
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Parte VIII. Estómago y duodeno
membrana semipermeable sometida a este gradiente de concentración es automáticamente destruida. Sin embargo, no ocurre la autodigestión del estómago. En 1954, Hollander, en un intento por explicar este fenómeno, describió la existencia de una “barrera mucosa” formada por el moco y el epitelio superficial de la mucosa gástrica, que es capaz de resistir el ataque acidopéptico y mantener el gradiente de hidrógeno. La evolución de los conocimientos ha demostrado que en la barrera mucosa participan múltiples mecanismos defensivos, pasando a ser un concepto funcional y no anatómico. Estos mecanismos se pueden dividir en dos grupos: el de las barreras frente a la difusión de los iones hidrógeno, entre los que se encuentran la capa de moco-bicarbonato y el epitelio superficial de la mucosa gástrica, y el de los mecanismos que eliminan el ácido retrodifundido de la mucosa, ya sea por la neutralización en el epitelio o en el intersticio. Barrera moco-bicarbonato Constituye la primera línea defensiva de la mucosa. El moco forma una capa continua que dificulta la difusión de los iones hidrógeno hacia la superficie mucosa, a la que también protege de agresiones mecánicas. El moco actúa de soporte para la secreción de bicarbonato, que es retenido, consiguiendo una neutralización eficaz de iones hidrógeno difundidos, logrando mantener un gradiente de pH a través de una capa de moco de solo 200 mm de espesor, con pH ácido en la luz y neutro en la superficie mucosa. La barrera moco-bicarbonato tiene algunos puntos débiles. No protege frente a agentes nocivos como el alcohol o la bilis y, experimentalmente, se ha comprobado que con un pH luminal inferior a 1,5 el gradiente de pH del moco desaparece. Resistencia epitelial La segunda línea de defensa es el epitelio superficial de la mucosa gástrica, que posee dos mecanismos específicos de defensa con los que contribuye a la barrera mucosa: la resistencia específica frente al ácido y la capacidad reparadora. La resistencia específica se ha propuesto para explicar la integridad de las células de las glándulas oxínticas que no llegan a ser cubiertas por la capa de moco y permanecen expuestas a concentraciones elevadas de ácido. Esta resistencia se atribuye a los fosfolípidos de la membrana plasmática apical, que forman una línea hidrófoba, y a los complejos de unión intercelulares, que restringen la permeabilidad a los iones hidrógeno y son resistentes al etanol y al ácido acetil salicílico. Estudios recientes han permitido
conocer un segundo mecanismo relacionado con la capacidad reparadora del epitelio mucoso. Cuando la mucosa gástrica se expone, en condiciones experimentales, a etanol absoluto durante 1 min, ocurre la necrosis del epitelio superficial interfoveolar y de las células más superiores de las foveolas. El epitelio lesionado se desprende de la lámina basal, la que queda cubierta por un magma de restos celulares y moco liberado por las células destruidas. De esta forma, la lámina basal queda cubierta por una capa que la aísla del ácido creando un microambiente con un pH en torno a 6 que evita su destrucción y facilita la reepitelización. Rápidamente, las células mucosas viables del cuello de las foveolas cambian de forma y proyectan sobre la lámina basal denudada unas extensiones planas y anchas de superficie libre, denominadas lamellipodia, que les permiten desplazarse sobre la lámina basal. Cuando las lamellipodia entran en contacto se forman las uniones intercelulares y, antes de 30 min, la superficie lesionada se encuentra cubierta, iniciándose la recuperación de la diferencia de potencial transmucoso. En las horas siguientes, las células emigradas, planas, adquieren una morfología similar al epitelio original mientras siguen todavía protegidas por la capa de restos celulares, fibrina, entre otros. Los factores necesarios, conocidos, para una reepitelización rápida y eficaz son una lámina basal intacta, un medio alcalino y, probablemente, la producción endógena de prostaglandinas. Diversos factores de crecimiento están implicados en los procesos de reparación y crecimiento epitelial. Flujo sanguíneo La microcirculación de la mucosa gástrica contribuye al funcionamiento de la barrera mucosa por tres mecanismos. En primer lugar, los capilares aportan el bicarbonato que el epitelio mucoso necesita para su secreción y para amortiguar el hidrógeno que difunde. La procedencia del bicarbonato es sistémica y local. En segundo lugar, el flujo sanguíneo aporta el sustrato metabólico. La mayoría de los mecanismos de defensa consumen energía y, por tanto, dependen del aporte de oxígeno y glucosa. Cuando se reducen los niveles de ATP, disminuye la resistencia de la barrera. Por último, la densa red de capilares fenestrados subepiteliales aclara con rapidez los iones hidrógeno y agentes tóxicos que difunden a la circulación sistémica. Las prostaglandinas y óxido nítrico intervienen en la regulación del flujo sanguíneo. Una caída del flujo sanguíneo mucoso puede provocar, por sí sola, lesiones de la mucosa. Así sucede con las denominadas úlceras de estrés que aparecen
Capítulo 79. Embriología, anatomía, histología y fisiología del estómago y duodeno
en el choque y en las que, además, puede concurrir una acidosis metabólica que disminuya la función de amortiguador. En general, la respuesta de la microcirculación mucosa ante una agresión es el aumento del flujo. Este es proporcional a la cantidad de iones hidrógeno que retrodifunde y es mediada por prostaglandinas endógenas. Si el incremento del flujo es suficiente para diluir, amortiguar y eliminar el exceso de iones hidrógeno difundido, no aparecerá lesión o, si esta ocurre, es mínima. Por el contrario, si el flujo se haya reducido (hipotensión o vasoconstricción) aparecerá una lesión profunda. Prostaglandina El efecto protector de las prostaglandinas sobre el estómago se ha denominado citoprotección. Las prostaglandinas son ácidos grasos insaturados de cadena larga derivados del ácido araquidónico, procedente de los fosfolípidos de la membrana plasmática. Las más abundantes en el estómago son la PGE2, la PGD2, la PGF2a y la PGI2, a las que se considera hormonas de acción local, sin descartar acciones luminales o sistémicas. Se sintetizan cuando son necesarias y su vida media es corta, entre 5 min y 8 min, si bien pueden almacenarse como precursores. Aunque la PGE2 inhibe la secreción ácida a dosis farmacológicas, su acción fisiológica es la regulación de los diversos mecanismos defensivos
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de la barrera. Las prostaglandinas a dosis bajas (sin efecto antisecretor) protegen la mucosa gástrica del efecto lesivo de sales biliares, ácidos, álcalis, alcohol, entre otros, y de fármacos como los antiinflamatorios no esteroides, que bloquean la síntesis endógena de prostaglandinas. Las prostaglandinas ejercen su citoprotección a través de estos mecanismos: –– Estimulan la secreción de moco y bicarbonato. –– Favorecen los procesos de reepitelización. –– Modulan el flujo sanguíneo mucoso. –– Protegen el endotelio capilar de la agresión. –– Mejoran la resistencia específica al ácido del epitelio mucoso a través de la síntesis de fosfolípidos de membrana.
Bibliografía Johnson, L. (2001).Gastrointestinal Physiology, 6th ed. St Louis: CV Mosby. Joseph, I. M., et al. (2003). A model for integrative study of human gastric acid secretion. J Appl Physiol, 94, 1602-1618. Lindstrom, E., et al. (2001).Control of gastric acid secretion: the gastrin - ECL cell - parietal cell axis. Comp Biochem Physiol A, 128, 505-514. Prinz, C., Zanner, R., Gratzl, M. (2003). Physiology of gastric enterochromaffi n - like cells. Annu Rev Physiol, 65, 371-382. Schubert, M. L., Peura, D. A. (2008). Control of gastric acid secretion in health and disease. Gastroenterology, 134, 1842-1860. Yao, X., Forte, J. G. (2003). Cell biology of acid secretion by the parietal cell. Annu Rev Physiol, 65, 103-131.
Capítulo 80 ANOMALÍAS CONGÉNITAS DEL ESTÓMAGO Y DUODENO Dr. José Ángel Rosales Carrazana
Las malformaciones congénitas de estómago y duodenos son poco frecuentes, específicamente las del estómago que son las menos encontradas en el tracto gastrointestinal. Estas enfermedades, por lo general se presentan durante el periodo neonatal y a veces se hacen manifiestas en etapas tardías de la vida, dependiendo de la magnitud de la obstrucción a la salida del estómago, estas pueden poner en peligro el futuro desarrollo. Según el Anuario estadístico de 2011, la mortalidad por malformaciones congénitas en menores de un año, relacionadas con el tracto digestivo, la ausencia, atresia y la estenosis congénita del intestino (Q41-Q42) fueron las más frecuentes reportadas (ocho casos) y solo uno correspondió a gastrosquisis.
Clasificación Dentro de las anomalías se describen: –– Atresia gástrica. –– Microgastria –– Duplicación gástrica. –– Teratoma gástrico. –– Vólvulo gástrico. –– Estenosis del píloro hipertrófica infantil –– Estenosis del píloro hipertrófica del adulto. –– Estenosis y atresia duodenal. –– Páncreas anular. –– Quiste de duplicación duodenal. –– Mal rotación y vólvulo del intestino medio.
Atresia gástrica Es una enfermedad rara, congénita o secundaria a la mal cicatrización de una perforación localizada en la región pilórica o antral.
Etiología Hasta la actualidad permanece desconocida.
Fisiopatología Su génesis, se explica de esta manera: cuando se localiza en el antro o píloro, se plantea que se provoca un defecto completo del segmento o segmental de lleno por remanencia de un cordón fibroso o la formación de una membrana. Ambas malformaciones no son comunes, se presenta con una incidencia de 1 a 3 por 100 000 vivos, y es la presencia de membrana las más frecuentes. El cordón fibroso no tiene elementos de la mucosa, pero si está constituido por una serosa y una capa muscular normal. Las membranas están constituidas por mucosa, submucosa y muscularis mucosae. Estas pueden ser completa, es decir, ocluir de manera total o ser incompletas o perforadas. Es de señalar que las membranas gástricas incompletas, no son por definición verdaderas atresias a pesar de que son incluidas bajo este acápite. Varias teorías han sido formuladas para explicar el momento que ocurre un evento que afecte el desarrollo embrionario normal del estómago y da origen a algún tipo de atresia. Por ejemplo, si hay fusión de un endodermo redundante antes de las ocho semanas de gestación, es decir, antes del desarrollo de la capa muscular, entonces la discontinuidad de la pared muscular del estómago resulta en un defecto segmental con o sin cordón fibroso. De otra manera, si la redundancia ocurre después de la octava semana de gestación, cuando las paredes musculares están completas, se desarrolla una membrana simple. Otro mecanismo alternativo propuesto es la isquemia focal en un momento crítico en el desarrollo embrio-
Capítulo 80. Anomalías congénitas del estómago y duodeno
nario. Finalmente, el fallo de recanalización de la luz gástrica siguiente de una obstrucción temporal por proliferación mucosa ha sido señalado como una causa, pero no es una explicación viable porque la obstrucción o recanalización no ocurre en el estómago distinto de esófago y duodeno. La total separación epitelial de la mucosa gástrica ha sido reportada en un niño con atresia pilórica donde tal alteración se asocia a un déficit de la expresión de las moléculas de adhesión (integrinas alfa 6 y beta 4) a nivel de la unión de las células epiteliales y la lámina propia. Los factores genéticos también han sido descritos. Algunos casos de atresia gástrica han sido asociados al síndrome de Down y a la epidermólisis bullosa. En el caso de la asociación de la epidermólisis bullosa, atresia pilórica y uropatía obstructiva, se han descrito también mutaciones en las subunidades alfa 6 y beta 4 de las moléculas de adhesión (integrin del hemidesmosoma). Otras anomalías asociadas a la atresia son la malrotación, defecto del septum atrial, ausencia de la vesícula biliar, fístula traqueo-esofágica, atresia vaginal, ausencia de la vena porta y múltiples atresias intestinales e inmunodeficiencia.
Diagnóstico clínico La oclusión gastrointestinal proximal, se ve con frecuencia ligada a polihidramnios durante el embarazo. Los niños recién nacidos con cualquier variante de atresia gástrica tienen signos de obstrucción a la salida del estómago que se puede manifestar por el comienzo de vómitos desde su primer alimento. Estos pacientes pueden tener babeo y reportan, además, distrés respiratorio en ocasiones, como complicación. En el caso de membrana incompleta antral o pilórica, la edad de presentación está en relación con el grado de obstrucción y los síntomas pueden presentarse en cualquier edad desde la infancia hasta la adultez. El estrechamiento de la luz ocurre secundario a la malformación propiamente dicha o a la inflamación local y edemas. El síntoma principal es el vómito que pueden llevar a un trastorno en el peso. En niños mayores y adultos, pueden presentarse como síntomas de úlcera péptica tales como náuseas, epigastralgia y pérdida de peso. Al examen físico por lo general, el abdomen es excavado a no ser que se presente distensión abdominal.
Exámenes complementarios Estudios radiológicos de abdomen simple demuestran distensión del estómago por gases, así como los
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estudios contrastados (contraste hidrosoluble) del tracto gastrointestinal superior demuestran una oclusión completa del estómago a nivel del antro o píloro (Fig. 80.1). El tipo de lesión que produce la atresia solo puede ser determinada por una exploración quirúrgica.
Fig. 80.1. Atresia del píloro. Estenosis del esfínter del píloro.
Ocasionalmente el diagnóstico prenatal puede hacerse por hallazgos ultrasonográficos (estómago dilatado sin polihidramnios), pero el diagnóstico definitivo se realiza por radiografía contrastada, ultrasonido o endoscopia. Los contrastes radiográficos presentan la membrana como un fino defecto de lleno circunferencial en el antro o píloro. Se aprecia demora del paso de contraste a través de un defecto central en la membrana, y principalmente puede verse demorado el vaciamiento gástrico. Se ha descrito la presencia de una atresia duodenal concomitante.
Complicaciones Cuando se retrasa el diagnóstico, puede presentarse acidosis metabólica importante, deshidratación y choque, y si la distensión abdominal se prolonga, puede presentarse como complicación una perforación.
Tratamiento Estabilizar el seguimiento del paciente con fluidos (hidratación y descompresión gástrica). El tratamiento definitivo es quirúrgico. La membrana antral completa o incompleta es tratada por escisión simple. La membrana pilórica requiere la realización de una piloroplastia. La terapia endoscópica, láser o dilatación por balón se han descrito, esta última no ofrece resultados muy alentadores como la cirugía, pero se puede considerar en neonatos cuando el riesgo anestésico es alto.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
Una alternativa es la reconstrucción del esfínter pilórico por medio de una pilorotomía longitudinal, seguida por una anastomosis término-terminal de fondo de saco de la mucosa de estómago y duodeno. La gastroyeyunostomía no está recomendada en niños con úlcera marginal.
tada muestra un megaesófago y un estómago tubular o pequeño. El esfínter distal del esófago esta pobremente definido y el reflujo gastroesofágico es severo. Afortunadamente la histología normal está preservada.
Microgástria
Estos pacientes se tratan administrando pequeños volúmenes de alimentos con frecuencia o alimentación por goteo en el estómago. Otra vía alternativa es la alimentación a goteo por yeyunostomía como suplemento del consumo oral. Se ha descrito la creación quirúrgica de una doble luz con una bolsa Y-en-Roux anastomosada a la curvatura mayor. La bolsa yeyunal Lawrence-Hunt se ha seguido de normal crecimiento y desarrollo y previene el reflujo y el síndrome de Dumping.
Es una anomalía extremadamente rara de la parte caudal del intestino anterior. Se caracteriza por un pequeño estómago tubular, megaesófago y rotación gástrica incompleta.
Etiología La etiología es desconocida.
Fisiopatología Varios grados de anomalías ocurren debido a un desarrollo atrofiado durante la quinta semana de gestación en la diferenciación de la gran curvatura del estómago; no ocurren ni rotación ni dilatación fusiforme del estómago. Una insuficiencia vascular localizada se postula que lleva al desarrollo de la microgástria después de la octava semana de gestación. La microgástria puede ocurrir como una anomalía única o estar asociada con atresia duodenal; no rotación del intestino medio, hernia hiatal, esplania, situs inversus y anomalías del músculo esquelético, como micrognatia, hipoplasia radial y cubital e hipoplasia ungueal. Como anomalía única no es letal, pero asociada a otro sí. Se ha sugerido que la microgástria en asociación con malformación de miembros y anomalías del sistema nervioso tiene una base genética con un patrón autosómico recesivo de herencia.
Diagnóstico clínico El síntoma capital son los vómitos posprandiales y la desnutrición. La diarrea puede ocurrir debido al rápido vaciamiento del estómago, así como un síndrome de Dumping. Se han reportado casos con síntomas respiratorios asociados tales como estridor, distrés posparto y, además, infecciones respiratorias. La anemia ferropénica se origina por la hipoclorhidria o anaclorhidria y la megaloblástica por déficit de vitamina B12 al no existir secreción del factor intrínseco.
Exámenes complementarios La ultrasonografía prenatal puede detectar un estómago pequeño y polihidramnios. La radiografía contra-
Tratamiento
Duplicación gástrica Corresponde a una enfermedad clínica poco frecuente. El 20 % de todas las duplicaciones gastrointestinales son gástricas. Son estructuras esféricas cerradas sobre la curvatura mayor del estómago, que pueden acompañarse de quistes enterógenos ubicados en el mediastino posterior, el esófago o el duodeno. Estas pueden ser tubulares o quísticas y la mayor parte miden menos de 12 cm de diámetro. La mayoría de las duplicaciones se presentan en el sexo femenino (65 %) y son diagnosticadas durante la infancia y la niñez (80 %) sin tendencia familiar.
Clasificación La mayoría se localiza en la región antro pilórico, en el borde mesentérico y no tienen comunicación de su lumen con el estómago. Wieezorek y colaboradores, encontraron que 82 % de las duplicaciones gástricas son quísticas y no se comunican con el estómago, mientras que 18 % son tubulares y si se comunican con el estómago e incluyen todas las capas de la pared gástrica. Poco frecuente, puede haber una comunicación con el colon, páncreas o duplicación pancreática, la conexión surge como resultado de una fístula procedente de una úlcera péptica penetrante dentro de la duplicación.
Etiología Múltiples defectos embriológicos se han invocado como etiología para la duplicación gástrica, incluyendo error en la separación del notocordio y el endodermo,
Capítulo 80. Anomalías congénitas del estómago y duodeno
persistencia de divertículos embrionarios, así como de vacuolas dentro del epitelio del intestino anterior.
Fisiopatología Obedece a una falla embrionaria en la recanalización del tubo digestivo primitivo (Fig. 80.2).
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gastrointestinal. La ultrasonografía incluye el ultrasonido prenatal, que permite identificar la duplicación es decir doble cámara gástrica. La ecografía abdominal y la tomografía axial computarizada son de utilidad para el diagnóstico, permiten definir la localización de la masa y las relaciones con las estructuras vecinas, así como la resonancia magnética y endoscopia con ultrasonografía endoscópica pueden también demostrar la malformación. La peristalsis identificada por ultrasonografía endoscópica en quistes yuxtaentéricos es específica para un quiste de duplicación y puede ser considerado como un diagnóstico distintivo de esa condición.
Tratamiento El tratamiento óptimo es quirúrgico y la cirugía laparoscópica o mínimamente invasiva constituye una alternativa muy valiosa. Cuando no es posible la completa escisión puede ser realizada la gastrectomía parcial. Adicionalmente se puede realizar mucosectomía o ablación de la superficie de la mucosa por el riesgo del desarrollo de malignidad en los adultos con duplicación. Fig. 80.2. Duplicación gástrica (vista laparoscópica).
Diagnóstico clínico Depende de factores tales como medida, localización y estructuras comunicadas. Los síntomas y signos son diversos e incluyen dolor en epigastrio, cólicos, masa abdominal, pérdida de peso, vómitos, hemorragia oculta o no (hematemesis o melena) secundaria a ulceración péptica, o rectorragia por erosión dentro del colon, hemobilia por comunicación con los conductos biliares intrahepáticos, distrés respiratorio o hemoptisis (por quiste perforado con fístula al pulmón); obstrucción pilórica, peritonitis secundaria a rotura, pancreatitis , seudoquiste pancreático y abdomen agudo. En la infancia temprana los síntomas pueden simular los de la estenosis hipertrófica del píloro.
Exámenes complementarios El diagnóstico se puede realizar por una radiografía abdominal que muestre desplazamiento y compresión extrínseca de la luz gástrica. La radiografía contrastada demuestra la duplicación por vía de un efecto de masa sobre el estómago o el quiste puede ser visualizado directamente cuando hay comunicación con el tracto
Teratoma gástrico Es el tumor gástrico más frecuente en niños, representa menos de 1 % de todos los teratomas pediátricos. Hasta la mitad de la década los 90 se creía que estos tumores solo se presentaban en varones, pero hay múltiples informes de casos en mujeres. Además, aunque al principio se pensaba que siempre eran benignos, también puede haber teratomas malignos.
Etiología Puede tener su origen en las células pluripotenciales y contienen las tres capas de células embrionarias y son casi siempre diagnosticados durante la infancia debido a su gran dimensión.
Fisiopatología La mayoría se localizan en la curvatura mayor del estómago y son extragástricos, aunque se ha reportado la extensión intramural. El tipo inmaduro (contiene yema de célula de tumor, germinoma, y carcinoma embrional) puede infiltrar el omentum de estructuras regionales, ganglios linfáticos, el lóbulo izquierdo del hígado, mientras no hay madurez tisular.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
En casi todos los casos el teratoma gástrico es un hallazgo aislado y no está asociado con otro tumor o malformación.
Diagnóstico clínico Es más frecuentes o se diagnóstica en varones y los síntomas iniciales más comunes son distensión abdominal y una masa palpable. La edad de presentación es 3,2 meses. Pueden presentarse vómitos por compresión intrínseca y hemorragia digestiva debido a crecimiento intramural y disrupción en la mucosa gástrica. Los niños recién nacidos con teratomas pueden nacer prematuramente y presentar distrés respiratorio debido al aumento de la presión intraabdominal. El parto puede ser difícil poniendo al niño en riesgo por injurias como hombro distócico.
Exámenes complementarios Los estudios radiográficos no contrastados muestran calcificaciones características, en estudios ultrasonográficos se observan áreas sólidas y quísticas y la tomografía axial computarizada o resonancia magnética confirman el diagnóstico y la infiltración regional.
Complicaciones El teratoma gástrico asociado con perforación gástrica, se ha descrito simulando una peritonitis meconial. Existe un informe de un teratoma gástrico que ocasionó hemorragia digestiva superior como primer síntoma. Hay reportes sobre trasformaciones malignas a adenocarcinoma, así como cambios malignos del tumor y gliomatosis peritoneal. Por fortuna, estos casos con característica histológicas malignas o que invaden tejidos adyacentes tienen un buen pronóstico.
Tratamiento Teniendo en cuenta la característica del tumor, la extirpación de este constituye el tratamiento de elección al ser curativo. Solo se realiza gastrectomía total o parcial cuando hay una extensión intramural del tumor. Cuando se trata de teratomas gástricos inmaduros pueden ser provechoso los niveles serológicos de alfafetoproteína, debido a la posibilidad de recurrencia o metástasis y la necesidad de usar una terapia coadyuvante.
Vólvulo gástrico Malformación poco frecuente, descrita por primera vez por Berti, en 1866, durante la realización de una
necropsia, el primer caso fue reportado durante una intervención quirúrgica en 1896 por Berg. La primera descripción radiológica se a realizó en 1923 por Rosselet, y fueron Cole y Dickson los que en 1980 presentaron una revisión en la literatura médica de solo 51 casos reportados de pacientes de 0 a 12 años de edad.
Clasificación El vólvulo gástrico se ha clasificado desde el punto de vista anatómico según Singleton en: –– Órgano axial: el estómago rota alrededor de su propio eje longitudinal y une el cardias con el píloro, es la más común en los niños. –– Mesenterio axil: ocurre una rotación del axis que involucra tanto la curvatura menor como la mayor. La torsión puede ser total al involucrar todas las partes y regiones del estómago, o parcial cuando se limita al píloro. Es la anomalía menos frecuente. –– Tipo mixto: ocurre una rotación gástrica sobre ambos ejes. Hasta 10 % quedan sin ser clasificados.
Etiología Aproximadamente 65 % de los casos se asocian con una anormalidad del diafragma y con fijación gástricas hiatales. Se han descrito factores predisponentes para esta enfermedad como son traumatismos, parálisis diafragmáticas, tumores, úlceras gástricas y la compresión extrínseca por masa tumoral.
Diagnóstico clínico Está en relación con la variedad anatómica, es decir, de acuerdo con las características de la torsión y el nivel de esta. En 1904, Borchardt describió la tríada clásica: distensión epigástrica acompañada de dolor, dificultad para el paso de la sonda naso gástrica y náuseas sin vómitos. En la actualidad se han visto casos con dolor abdominal como el descrito, además de distensión abdominal y vómitos.
Exámenes complementarios El diagnóstico se realiza por el cuadro clínico y estudios radiológicos donde suele observarse de acuerdo con las características de la volvulación, distensión gástrica con nivel hidroaéreo en su interior, es prudente aclarar que hay pocos reportes de casos en los últimos años, así en Cuba no existen publicaciones al respecto en los últimos cinco años.
Capítulo 80. Anomalías congénitas del estómago y duodeno
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Tratamiento
Etiología
El vólvulo gástrico agudo constituye una emergencia poco frecuente, la descompresión por sonda nasogástrica puede realizarse de ser posible. Si no se comprueba o no hay signos de infarto gástrico se puede realizar la detorsión del vólvulo. Con la fluoroscopia se puede pasar un endoscopio que al avanzar por el estómago proximal, la punta pasa a través del área de torsión dentro del antro o duodeno tratando de evitar presión excesiva. Con una maniobra precisa de giro puede reducirse el vólvulo gástrico: puede decirse que haciendo la acción de detorsión se puede reducir el vólvulo. El riesgo de rotura gástrica debe ser valorado contra el posible beneficio de la detorsión. También se han realizado intervenciones quirúrgicas abiertas o por mínimo acceso. En la actualidad existe una mayor tendencia hacia la solución del problema por laparoscopia. Después de la reducción de la torsión el estómago se fija por gastropexia o tubo de gastrostomía. Los vólvulos gástricos crónicos se tratan igual que los agudos.
Aún es desconocida y existen muchas hipótesis al respecto. En la actualidad se plantea la existencia de varios defectos: en la síntesis del óxido nítrico, de una enzima asociada con la relajación del músculo liso y de una anormal inervación neuronal asociada con una disminución de neurofilamentos musculares, nervio terminal, vesículas proteicas sinápticas y moléculas de adhesión de las células neurales. Aun así, los estudios anatómicos no han podido determinar que la deficiencia en la síntesis del óxido nítrico sea un evento primario o secundario además, este trastorno es solo notable en un número limitado de casos. Las células del marcapaso gástrico que regulan la motilidad intestinal y las células intersticiales de Cajal en la estenosis pilórica hipertrófica infantil se observan solo cerca de la submucosa en lugar de estar en todas partes del píloro. Más reciente se reportan la evidencia de algunos elementos como el marcado incremento del factor de crecimiento epidérmico, del receptor de este factor y otros, en las células del músculo liso de la estenosis pilórica hipertrófica infantil, pero sus efectos desencadenantes o gatillo disparador son desconocidos. Apoya su origen congénito la alta coincidencia de este proceso en gemelos univitelinos frente a los bivitelinos. Se han reportado transmisión con herencia autosómica dominante. Los varones parientes de mujeres afectadas y los hermanos y descendientes de estas tienen más probabilidades de desarrollar estenosis pilórica hipertrófica infantil que los parientes de hombres afectados. También la estenosis pilórica hipertrófica infantil puede ocurrir en asociación con otras afecciones tales como síndrome de Turner, trisomía 18, síndrome de Coenelia de Lange, atresia esofágica, enfermedad de Hirschsprung, fenilcetonuria y el síndrome de rubéola congénita. Se ha escrito sobre la relación que tiene la temprana exposición a macrólidos en niños, que incluye exposición a través de la leche materna y el desarrollo de estenosis pilórica hipertrófica infantil..
Estenosis pilórica hipertrófica infantil El canal pilórico está rodeado por músculos, cuando ocurre una hipertrofia de estos ocurre el trastorno conocido como estenosis pilórica hipertrófica, que origina una obstrucción a la salida del estómago. En los adultos puede encontrarse la hipertrofia de la musculatura pilórica como una enfermedad independiente; sin embargo, más a menudo se encuentra que coexiste con otras lesiones inflamatorias, infiltrativas o neoplásicas localizadas en el píloro. La incidencia es de aproximadamente 1 en 1 000 nacidos vivos, y es más frecuente en hombre que en mujeres en el rango de 4:1 o 5:1.
Clasificación La estenosis pilórica hipertrófica infantil puede ser: –– Independiente (idiopática, primaria o simple): • Localizada. • Difusa. –– Concomitante (secundaria, complicada) como ocurre en el adulto: • Lesión inflamatoria, infiltrativa o neoplásica situada en el píloro. • Úlcera gástrica u otra lesión cualquiera situada próxima al píloro. • Úlcera duodenal obstructiva.
Diagnóstico clínico Los vómitos suelen comenzar en la segunda o cuarta semana de vida. Es raro que se retrasen hasta el segundo o tercer mes. Suelen ser en chorro, bruscos, explosivos, en proyectil, posprandiales con ausencia de bilis y abundantes, con contenido solamente gástrico coincidiendo o no con la lactancia materna o las tomas
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Parte VIII. Estómago y duodeno
de leche, aunque suelen vomitar tras cada una de estas, de carácter mucoso si son muy intensos o incluso hemorrágicos si se ha provocado daño en la pared gástrica o esofagitis. No existe pérdida de apetito inicialmente, pero más tarde pierden interés en la alimentación y pueden llegar a presentar una deshidratación severa acompañada de oliguria y constipación. En ocasiones existe ictericia a expensas de hiperbilirrubinemia indirecta resultado de la alteración de la circulación enterohepática, la compresión de las vías biliares o la coexistencia de una enfermedad de Gilbert. Al examen físico pueden observarse, dependiendo del caso, varios grados de deshidratación (que puede llevar a una alcalosis metabólica) y desnutrición con pérdida de peso dependiendo de lo avanzado del proceso. Se pueden ver ondas peristálticas de izquierda a derecha y, ocasionalmente, se consigue palpar una masa del tamaño de una aceituna, dura, móvil y no dolorosa a la derecha del epigastrio y por debajo del borde hepático.
Exámenes complementarios El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y la confirmación radiológica. La radiología simple de abdomen muestra un estómago dilatado. La radiografía de estómago y duodeno con bario es la más exacta y muestra el estrechamiento marcado del canal pilórico. La ecoendoscopia del píloro en el plano longitudinal y transversal muestra un engrosamiento de todas las capas del canal pilórico (Fig. 80.3).
Complicaciones La más frecuente es la retención de contenido gástrico y la tendencia al vómito. Puede probarse también un síndrome pilórico con todas sus consecuencias.
Tratamiento La corrección de la estenosis pilórica hipertrófica infantil es una de las más comunes intervenciones quirúrgicas abdominales durante los primeros seis meses de vida; porque la hipertrofia muscular y la obstrucción consecuente tienden a ser un proceso que se desarrolla durante el periodo posnatal, y por esto se sostiene que la estenosis pilórica hipertrófica infantil no es una verdadera malformación congénita. El tratamiento habitualmente comienza con fluidos y electrolitos para corregir la deshidratación y la alcalosis hipoclorémica, pero la terapia definitiva es la piloroplastía, si el niño sigue con vómitos después de los primeros días eso sugiere que la cirugía no fue efectiva. Una terapia no quirúrgica consiste en el uso de anticolinérgicos y dieta blanda durante el tiempo que demore en resolver la hipertrofia muscular, pero debido a la prolongación del tiempo de recuperación de la hipertrofia muscular o a los fallos en estos tratamientos, unido a los bajos riesgos de la piloroplastía, se prefiere esta última, y es obviada la terapia no quirúrgica. El pronóstico del tratamiento quirúrgico es excelente, seguido de una recuperación de los pacientes que muestran un desarrollo y crecimiento normal.
Estenosis hipertrófica pilórica del adulto Este trastorno raramente ocurre en adultos y solo hay aproximadamente 200 casos descritos en la literatura, cuando esto ocurre sus rasgos anatómicos son idénticos al tipo infantil.
Etiología
Fig. 80.3. Estenosis hipertrófica del píloro vista por ecoendoscopia.
La endoscopia permite observar el estrechamiento del orificio pilórico y en el centro de este una elevación que se proyecta hacia el antro. Se puede realizar una biopsia si se sospecha otra afección.
En el adulto el engrosamiento pilórico esta generalmente asociado con úlcera péptica y gastropatía hipertrófica o carcinoma. En algunos casos la etiología no está determinada, por tanto, se desconoce si son casos que comenzaron en la infancia o si la hipertrofia ocurrió tarde en la vida. En algunos casos de estenosis pilórica hipertrófica del adulto existe el antecedente de una historia familiar de estenosis pilórica hipertrófica infantil, así otra vez se sugiere el rol de la predisposición genética o casos infantiles perdidos. El 80 % de la estenosis pilórica hipertrófica del adulto ocurre en hombres.
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Diagnóstico clínico
Estenosis y atresia duodenal
En el adulto es más frecuente también en el hombre, pero no tan notable como en la forma infantil, se sospecha que existe en estos casos: –– Pacientes con molestias epigástricas y vómitos periódicos que se retrotraen a la infancia. –– Síntomas intermitentes difusos, dispépticos, con molestias epigástricas de intensidad variable, que se alivian con el vómito. –– Síntomas que indican obstrucción pilórica, entremezclados con los que indican una enfermedad ulcerosa.
La atresia y estenosis son malformaciones congénitas que se caracterizan por una obstrucción completa o parcial del duodeno.
Cuando el diagnóstico se hace en edades de la adolescencia o adulto joven se puede presentar por un cuadro de anemia ferropénica o megaloblástica. En contraste con la forma infantil en el examen físico es difícil palpar la masa abdominal.
Exámenes complementarios En el estudio radiográfico con contraste radiográfico se puede observar la estreches pilórica, el retardo del vaciamiento gástrico y el estómago dilatado. El ultrasonido es el procedimiento imaginológico de elección, y es considerado positivo del proceso si el píloro esta engrosado 1cm o más con una persistente elongación de más de 2 cm. Se puede indicar endoscopia para diagnosticar posible carcinoma o úlcera péptica como causa de la hipertrofia y diferenciarlo de la estenosis pilórica hipertrófica del adulto idiopática. En la anatomía patológica hay diferentes grados de cambios inflamatorios o edemas y se han reportados cambios degenerativos en las células ganglionares de los plexos mientéricos.
Tratamiento La piloroplastía o resección quirúrgica se ha reconocido como el tratamiento de elección. Debido al riesgo de carcinoma, la resección quirúrgica del píloro es la recomendada. El balón endoscópico de dilatación es también eficaz, pero se ha descrito una alta recurrencia después de este procedimiento (80 % dentro de los primeros seis meses). El tratamiento paliativo de la estenosis pilórica causada por cáncer gástrico es la colocación endoscópica de un stent.
Clasificación La atresia duodenal puede tener varias formas anatómicas: –– Incluyen una bolsa ciega final sin comunicación sin con el duodeno distal, siendo la menos frecuente. –– Una bolsa con un cordón fibroso que conecta con la parte final del duodeno. –– Una membrana completa obstruyendo la luz (más común). En la estenosis duodenal las membranas perforadas son también una causa de estenosis duodenal. Todas las formas antes mencionadas con gran frecuencia ocurren cerca de la ampolla de Váter. La incidencia de las tres anomalías es aproximadamente del 1 por 200 000 nacidos vivos con ligera predilección por el sexo femenino.
Etiología Con menor frecuencia, un páncreas anular causa comprensión externa de la segunda porción del duodeno. Son frecuentes la premadurez, el retraso del creci miento y las malformaciones concomitantes. En dos series de más de 100 casos, más de 50 % de los pacientes con estas malformaciones se han vinculado con otras anomalías tales como defectos pancreáticos, malrotación intestinal con bandas congénitas, atresia esofágica, divertículos de Meckel, ano imperforado, enfermedades cardiovasculares congénitas, lesiones del sistema nervioso central, anomalías renales, pero hay autores que sostienen que el páncreas anular es la malformación congénita más común asociada a la atresia duodenal. También se ha observado que el síndrome de Down está fuertemente asociado con atresia duodenal y estenosis. La asociación familiar es rara, sin embargo, hay casos aislados donde se reportan posible asociación genética.
Fisiopatología Se postula que la atresia duodenal ocurre por falta de recanalización de la luz del duodeno por vacuolización de las ocho a diez semanas de gestación o por persistencia de la proliferación epitelial que sucede entre la cuarta y quinta semanas de la gestación.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
Diagnóstico clínico A la luz de los conocimientos actuales, el diagnóstico de atresia puede ser sospechado prenatalmente con el uso del ultrasonido, donde se puede demostrar dilatación del estómago y duodeno proximal además de polihidramnios. El polihidramnios está presente entre 33 % y 50 % de los casos de atresia duodenal, por lo que en presencia de este, la ausencia de dilatación gástrica y proximal duodenal, no excluyen el diagnóstico porque la emesis intrauterina puede limitar la dilatación preobstructiva. La alta frecuencia de ultrasonidos transvaginales puede dar demasiados diagnósticos de dilatación, aunque si se sospecha la obstrucción es recomendado el escaneo. El infante con atresia duodenal a menudo nace antes de las 40 semanas y tiene una intolerancia a la alimentación temprana caracterizada por vómitos y una distensión en la parte superior del abdomen. El vómito es usualmente de bilis, dado que la mayoría de las lesiones ocurren distalmente a la entrada del conducto biliar en el duodeno. El vómito no biliar está presente en 15 % a 20 % de los casos secundarios a obstrucción proximal. Cualquier niño con trisomía 21 y vómitos (especialmente con rastros de líquido biliar) requiere una evaluación adicional para descartar estenosis duodenal. La estenosis duodenal o una membrana parcial, pueden aparecer en cualquier edad, en dependencia del nivel de obstrucción. Los infantes y los niños presentan vómitos, dificultad en la ganancia peso de manera adecuada o aspiración. El vómito puede ser intermitente y de severidad variable de manera que las lesiones sintomáticas pueden permanecer no diagnosticadas por meses, incluso por años. Ocasionalmente, el diagnóstico es retrasado hasta la adultez.
Exámenes complementarios Las radiografías simples del infante con obstrucción duodenal demuestran clásicamente la presencia de aire en el estómago y en la primera porción del duodeno (signo de la doble burbuja) (Fig. 80.4). La ausencia de aire más allá de la segunda burbuja debe ser interpretada como atresia duodenal. La radiografía con contraste es generalmente efectiva a la hora de demostrar atresias, estenosis, membranas y otras anomalías que conllevan a la compresión del duodeno. Además de esto, la rotación normal o anormal y la fijación del intestino pueden ser evaluadas. La capacidad del esfínter ampular se puede ver comprometida en algunos casos que han sido reportados. El reflujo de
los medios de contrastes hacia la ampolla crea el riesgo de desarrollar colangitis y pancreatitis. Ocasionalmente la endoscopia superior es útil para diagnosticar o definir una estenosis duodenal o una membrana.
Fig. 80.4. Radiografía de abdomen simple, imagen en doble burbuja (Flecha).
Tratamiento Ante un recién nacido con sospecha de tener obstrucción duodenal se debe realizar una intubación nasogástrica para la descompresión y la corrección de fluidos y anomalías de electrolitos. En el pasado se realizaban duodenoyeyunostomías, pero en la actualidad se realiza la duodenostomía. La operación ha evolucionado de una anastomosis de lado a lado a una anastomosis transversal proximal a longitudinal distal (en forma de diamante). La malrotación asociada se corrige con el procedimiento Ladd. Se pasa un catéter hacia el duodeno distal para descartar una segunda obstrucción, que se presenta en 3 % de los casos. Las membranas pueden ser extirpadas sin la anastomosis, si la membrana fue un hallazgo aislado. Se ha descrito la dilatación por balón cuando existe una estenosis duodenal membranosa, así como también se ha reportado resección endoscópica de membrana por láser; desafortunadamente, a menudo se forman
Capítulo 80. Anomalías congénitas del estómago y duodeno
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cicatrices por la estenosis y se necesita cirugía. Además, aparecen nuevas complicaciones en pacientes aún después de hacer consiguientes reparaciones quirúrgicas: problemas en la motilidad, megaduodeno, reflujo gastroesofágico que no responde al tratamiento, gastropatías, adherencias y enfermedad ulcerosa pépticas ocurren meses y años después de la reparación inicial. Aproximadamente 12 % de los pacientes requieren revisión u otra cirugía intraabdominal en un periodo de seguimiento de 30 años. El megaduodeno proximal a la obstrucción, con peristalsis anormal, es un problema común a largo plazo, pero la mayoría de los pacientes no presentan síntomas. Para pacientes sintomáticos con mega duodeno, se puede indicar plicatura del intestino.
Fisiopatología
Páncreas anular
Algunos casos permanecen asintomáticos o tienen poca sintomatología y son descubiertos casualmente durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o en el acto de la necropsia. Los síntomas ocurren cuando el anillo del páncreas comprime y estrecha el intestino delgado, de manera que el alimento no puede pasar fácilmente o no puede pasar en absoluto. El tejido pancreático anormalmente situado, es un indicador visible de una anomalía duodenal subyacente que puede ir desde una estenosis duodenal mínima hasta una atresia. Los infantes pueden presentar síntomas de un alto grado de obstrucción y señales de vómito biliar y una distensión abdominal alta indistinguible de atresia duodenal o malrotación con vólvulo del intestino medio. Durante la niñez son comunes la presencia de vómito biliar intermitente y el retraso en el desarrollo, mientras que en la adultez el síntoma más común es dolor abdominal, pero pueden aparecer otros síntomas tales como náusea, vómitos, obstrucción gástrica, pancreatitis, pancreatolitiasis, masa pancreática, úlcera gástrica o duodenal, o una obstrucción biliar que trae como resultado una ictericia. En la adultez, el desarrollo de los síntomas alcanza la cumbre en la tercera a la quinta décadas.
Es una malformación congénita poco frecuente, caracterizada por un anillo delgado de tejido pancreático, que en la mayoría de los casos circula a nivel de la segunda porción del duodeno. La lesión se puede presentar en el periodo neonatal, en la niñez o en la adultez, y es la anomalía congénita del páncreas más común presente en los niños. La incidencia de esta enfermedad es de aproximadamente 1 por cada 1 000 nacidos vivos, pero esta cifra no incluye los casos diagnosticados en la adultez, durante una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica donde se puede encontrar de forma accidental o en las autopsias. La verdadera incidencia puede ser tan elevada como 1 por cada 250 nacidos vivos. En la infancia la incidencia de esta malformación no tiene preferencia por algún sexo, sin embargo, en la adultez, los hombres la presentan más que las mujeres en una relación de 2:1.
Etiología Los casos diagnosticados durante la infancia se han visto asociados con otras anomalías congénitas en un estimado de 40 % a 70 % de los estos, incluyendo trisomía 21, atresia duodenal, defectos cardiacos, malformaciones anorrectales, divertículo de Meckel, fístula traqueoesofágica, malrotación, malformación genitourinaria, y situs inversus. En los adultos, comparado con los niños, es más común tener malrotación, red duodenal, anillos de Schatzki, atresia duodenal, fístula traqueoesofágica y anomalías genitourinarias. Además de esto, los adultos corren el riesgo de desarrollar neoplasia pancreatobiliar. El hallazgo de un páncreas anular en una mujer y su hijo, así como en las dos generaciones sucesivas, sugieren un posible vínculo hereditario.
El tejido anómalo es normal histológicamente y contiene un ducto pancreático de tamaño moderado. El tejido pancreático puede penetrar la muscularis de la pared duodenal o permanecer separado del duodeno. Existen algunas hipótesis relacionadas con el origen embriológico del páncreas anular. La evidencia parece apoyar la hipótesis de Lecco de 1910, de que el esbozo pancreático ventral se adhiere a la pared del duodeno antes de la rotación durante la quinta semana de gestación, con el consecuente crecimiento y fusión del esbozo ventral y dorsal, se forma un anillo de tejido pancreático parcial (75 %) o completo (25 %).
Diagnóstico clínico
Exámenes complementarios Los estudios radiológicos no contrastados de los niños pueden demostrar la presencia de burbujas doble, idéntica a lo que se encuentra en la atresia duodenal. La radiografía con contraste se debe realizar para asegurarse de que la obstrucción no se debe a un vólvulo del intestino medio, que es una emergencia quirúrgica. En los adultos, el ultrasonido transabdominal, la tomografía axial computarizada o una resonancia magnética pueden diagnosticar el páncreas anular.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica puede demostrar estructuras ductulares compatibles con páncreas anular, pero en algunos casos puede no ser técnicamente posible debido a obstrucción duodenal proximal a la ampolla. La ultrasonografía endoscópica es especialmente útil cuando la resección gástrica o la obstrucción duodenal imposibilitan la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Se han dado reportes de carcinomas ampulares, asociados con páncreas anular, por lo tanto, la ictericia no debe ser atribuida al páncreas anular, hasta que se haya descartado un carcinoma. La pancreatografía con resonancia magnética, que permite la resolución espacial del árbol pancreatobiliar completo, puede identificar el anillo y el ducto que rodea el duodeno. Finalmente, el diagnóstico durante una laparotomía no es inusual.
Tratamiento El tratamiento quirúrgico de elección para el páncreas anular incluye la duodenostomía o duodenoyeyunostomía. El pronóstico posoperatorio es excelente con cualquiera de las dos, y las muertes posquirúrgicas en infantes se debe generalmente a anomalías asociadas. La división o disección del tejido pancreático no se recomienda debido al alto riesgo de complicaciones, incluyendo pancreatitis, fístula pancreática y alivio incompleto de los síntomas debido al estrechamiento duodenal intrínseco. Un páncreas anular identificado en el momento de la obtención del órgano se ha trasplantado solo con un segmento largo del duodeno con buenos resultados, así en el páncreas anular pueda ser considerada la conveniencia de su trasplantación.
Quistes de duplicación duodenal Son anomalías congénitas poco frecuentes que pueden afectar a cualquier segmento del tubo digestivo. Los quistes de duplicación duodenal solo totalizan el 7 % de las mismas. Sanger en 1880, publicó por primera vez un caso con un quiste de duplicación duodenal. Desde entonces se han publicado aproximadamente unos 120 casos. En su mayoría los quiste de duplicación duodenal están localizados en la parte posterior de la primera o segunda porción del duodeno, son esféricos o tubulares y por lo general no se comunican con la luz duodenal, pero si comparten la irrigación sanguínea con este. Los hombres y las mujeres se ven afectados en la misma medida.
Etiología Se han postulado numerosas teorías embriológicas, pero ninguna de estas explica la diversidad de variedades anatómicas. Existen tres criterios histológicos para los quistes de duplicación duodenal: mucosa gastrointestinal, una capa muscular suave en la pared, y una asociación con la pared duodenal. La mucosa es típicamente duodenal, pero en 15 % de los casos existe una mucosa gástrica y en casos extremadamente raros se presenta tejido pancreático.
Diagnóstico clínico Las duplicaciones pueden ser clínicamente silentes durante años antes de ser diagnosticada. Los signos y síntomas que se presentan por estos quistes son típicamente una obstrucción parcial de la evacuación gástrica que incluyen vómitos, una disminución en el consumo oral, sensibilidad periumbilical y una distensión abdominal. En cambio, se puede notar primero una masa asintomática encontrada por medio del examen físico o radiológico. Si existe una mucosa gástrica heterotópica, la primera señal puede ser sangramiento o perforación. Se ha reportado una obstrucción duodenal neonatal debido a un quiste de duplicación grande. También se han observado quistes de duplicación duodenal infectados. La pancreatitis puede ser recurrente si el quiste comprime o está en comunicación con el conducto pancreático. Finalmente se han descrito la ictericia y una invaginación duodenoyeyunal que resultan de una pequeña obstrucción intestinal.
Exámenes complementarios Las radiografías con y sin contraste pueden demostrar la obstrucción o efecto de compresión, pero por lo general los hallazgos no son específicos y solo son sugestivos. La ultrasonografía abdominal puede mostrar un estructura quística unilocular con una mucosa ecogénica rodeada de un delgado halo hipoecóico de capa muscular. Las ondas peristálticas a través del quiste pueden ser evidentes en el ultrasonido. La tomografía axial computarizada puede demostrar un quiste posterior al duodeno encapsulado y no comunicado con este. Con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica se puede observar una masa periampular compresible.
Capítulo 80. Anomalías congénitas del estómago y duodeno
Tratamiento El tratamiento quirúrgico del quiste debe ser individualizado de acuerdo con la anatomía de este, y para evitar posibles complicaciones se aconseja una resección neonatal precoz, aún para quistes asintomáticos. Se han realizado operaciones que incluyen escisión local y quisteyeyunostomía. Se ha recomendado la extracción de la mucosa de la pared muscular común y la resección aparejada con la remoción de las paredes libres. Esto, sin embargo, puede ser complejo debido a la proximidad del quiste a la papila y a la confluencia pancreático-biliar. El drenaje endoscópico, así como la extirpación, son exitosos en casos pediátricos y en adultos. Se ha reportado un carcinoma invasivo en un adulto con un quiste de duplicación duodenal. De manera que el drenaje endoscópico sin resección debe ser reconsiderado.
Malrotación y vólvulo del intestino medio La malrotación intestinal es una serie de anomalías del desarrollo del intestino medio que son secundarias a una alteración en la rotación de las asas o fijación del mesenterio.
Etiología Se ha visto asociación de la malrotación intestinal con otras anomalías, por ejemplo, la no rotación del intestino medio es un significativo hallazgo en pacientes con encefaloceles, gastroquisis y hernia diafragmática. Se han encontrado defectos de rotación en aproximadamente de 30 % a 50 % de infantes con atresia duodenal o yeyunal y 10 % a 15 % de niños con seudoobstrucción intestinal además de otros problemas como enfermedad de Hirschprung, atresia biliar y esofágica, páncreas anular, duplicación intestinal, quistes mesentéricos, anomalías urológicas, divertículo de Meckel y ano imperforado.
Fisiopatología En el desarrollo embriológico del tracto gastrointestinal se conoce que primitivamente tiene una forma de tubo recto que se divide en tres secciones: el intestino proximal irrigado por el tronco mesentérico, el intestino medio que se extiende desde el duodeno distal hasta la porción distal del colon transverso, irrigado por la arteria mesentérica superior y el intestino
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distal que tiene su irrigación en la arteria mesentérica inferior. Durante el proceso de desarrollo embriológico, el intestino medio experimenta un proceso de crecimiento y alargamiento, que además incluye herniación en el cordón umbilical, rotación, reducción y fijación. Este proceso se inicia en la quinta semana de gestación y finaliza poco después del nacimiento. La rotación ocurre en sentido antihorario alrededor de la arteria mesentérica superior y finaliza en la semana 12, y es en esta etapa donde el intestino vuelve a entrar en la cavidad abdominal. Es imprescindible que la rotación sea correcta para una buena fijación posterior. Al terminar el proceso el mesenterio de intestino delgado se fija al retroperitoneo mediante dos puntos de anclaje distantes entre sí, uno en la unión duodenoyeyunal y otro en el ciego. La malrotación resulta de un error en el normal desarrollo embriológico del intestino medio que puede dar lugar a diferentes anomalías, que pueden causar síntomas no solo en recién nacidos o en periodo neonatal, sino también en la infancia tardía y la adultez. Por lo tanto, las anomalías congénitas del intestino medio deben ser consideradas a la hora de hacer un diagnóstico diferencial de una obstrucción intestinal e isquemia en pacientes de todas las edades. Debido a que la anomalía en la rotación intestinal puede permanecer asintomática en cualquier parte de la vida, no se conoce la verdadera incidencia, pero se han reportado prevalencias de 1 en 500 nacidos vivos. La malrotación se acompaña de una fijación anómala (mal fijación) de las asas por bandas mesentéricas o ausencia de fijación de porciones intestinales, que a su vez genera un riesgo aumentado de obstrucción intestinal, vólvulo (agudo o crónico) y secundariamente de necrosis intestinal. Existen diferentes variantes anatómicas de malrotación en función del momento embriológico en que se interrumpe el desarrollo normal del intestino medio (Fig. 80.5). Las formas más frecuentes son la no rotación (tipo IA) y la rotación intestinal incompleta (tipo IIa). En esta última se generan unas bandas fibrosas aberrantes (bandas de Ladd) que anclan el ciego mal posicionado al retroperitoneo, pasando por delante del duodeno; la proximidad de los puntos de fijación proximal y distal del mesenterio alrededor de los vasos mesentéricos favorece la volvulación espontánea del intestino delgado.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
Duodeno
Duodeno
Colon transverso
Colon ascendente
Yeyuno e ílileón
Colon transverso Colon descendente
Válvula
Unión yeyunoileal Colon descendente
Malrotación del duodeno
Fig. 80.5. Variantes de malrotación intestinal. A. Bandas escalonadas son vista atravesando el duodeno, algunos autores la refieren como “rotación mezclada”. B. Sin rotación, el intestino delgado se localiza a la derecha de la línea media, y el colon esta a la izquierda de la línea media. C. Rotación reversa. El colon transverso pasa por dentras del duodeno. D. Malrotación con vólvulos caracterizado por un movimiento alrededor de la mesentérica y estrangulación. E. Apariencia radiológica de malrotación pasando el duodeno por la derecha de la medula espinal, con un vólvulo
Diagnóstico clínico Los síntomas por lo general se manifiestan dentro del primer mes de vida, con vómitos biliosos y distensión abdominal, pero puede haber en pocos casos una presentación tardía en la cuarta década de la vida. Los pacientes pueden presentar dolor abdominal, vómitos, diarreas, distensión abdominal y sangre o eventualmente tejido mucoso en las deposiciones debido a isquemia. Si se permite el progreso de la isquemia se pueden presentar peritonitis y choque hipovolémico, que pueden terminar con la vida del paciente.
Exámenes complementarios El diagnóstico puede realizarse por estudios de contraste gastrointestinal superior y delineación o posición de la unión duodeno yeyunal. Por último, en caso de duda se pueden obtener proyecciones tardías para valorar la posición del ciego. La ultrasonografía es una prueba menos sensible y específica que el tránsito gastrointestinal superior para el diagnóstico de malrotación. El diagnóstico se basa
en la valoración de la posición relativa de la arteria/vena mesentérica superiores, que está alterada en 60 % de pacientes con malrotación. Si la vena mesentérica superior está localizada a la izquierda de la arteria, esto constituye una condición anormal que sugiere malrotación. En caso de vólvulo del intestino medio la ecografía en escala de grises y el estudio Doppler pueden demostrar el signo del remolino, con una sensibilidad de 83 % a 92 % y una especificidad del 100 %. Representa el mesenterio y las venas yeyunales enrolladas alrededor de la arteria mesentérica superior/ vena mesentérica superior; esta rotación ocurre en sentido horario a medida que se desplaza el transductor en axial caudalmente. Otros hallazgos ecográficos indirectos que sugieren la presencia de vólvulo intestinal son una dilatación gástrica y duodenal, una arteria mesentérica superior solitaria hiperdinámica pulsante, una vena mesentérica superior distal dilatada, asas intestinales dilatadas y de paredes engrosadas por debajo del duodeno y a la derecha de la columna, y líquido peritoneal libre.
Capítulo 80. Anomalías congénitas del estómago y duodeno
La tomografía axial computarizada y resonancia magnética nuclear se utiliza en el estudio de la malrotación o del vólvulo en casos dudosos, para confirmar el diagnóstico o excluir otras patologías. Permiten la valoración de la relación de los vasos, la distribución de las asas y la identificación de otras malformaciones asociadas (por ejemplo, hipoplasia del proceso uncinado del páncreas). Los hallazgos son similares a los descritos anteriormente en la ecografía: relación arteria mesentérica superior/ vena mesentérica superior inversa, signo del sacacorchos, dilatación gástrica y duodenal, entre otras.
Complicación Las anomalías de rotación pueden ser causa de obstrucción por vólvulo agudo o crónico así como obstrucción venosa y linfática también por vólvulos que pueden llevar a una mala absorción intestinal y a una anormalidad en la motilidad intestinal y pueden además presentar ascitis quilosa por obstrucción linfática. El vólvulo del intestino medio es una causa de obstrucción duodenal, puede ser causa también de esta, bandas peritoneales entre un ciego mal posicionado en la región subpilórica y el peritoneo. Estas bandas reciben el nombre de bandas de Ladd y cruzan la segunda o tercera porción del duodeno y provocan obstrucción por compresión o enroscadura. Las bandas de Ladd son una anomalía de la embriogénesis peritoneal y persisten por toda la vida.
Tratamiento La demora en la intervención quirúrgica de pacientes con injuria isquémica termina en un intestino corto, necesitando de nutrición parenteral total por largo tiempo y eventual trasplante de intestino delgado con o sin trasplante hepático. La mayoría de los pacientes adultos con anomalías de la rotación intestinal tienen síntomas crónicos por muchos meses o años antes de ser diagnosticados. Una vez diagnosticado o que el estudio sugiera el vólvulo la cirugía es el tratamiento de elección. En los infantes con vómitos biliares y anomalías de rotación, deben ser tratados primero y principalmente evitar la morbilidad y mortalidad asociada con estas lesiones. Los procedimientos de Ladd incluyen división o separación de las bandas de Ladd si están presentes, ensanchamiento del mesenterio, apendicetomía y fijación del intestino delgado a la derecha y el colon en el lado izquierdo del abdomen, esta es la cirugía de elección.
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Capítulo 81 DIVERTÍCULOS DE ESTÓMAGO Y DUODENALES Dra. Ludmila Martínez Leyva
Son extremadamente raros, pueden ser congénitos o adquiridos: Se define como la evaginación de una porción circunscrita de la pared gástrica o duodenal.
lasificación
Exámenes complementarios El estudio con contraste radiográfico muestra una bolsa redondeada (defecto de adición) bien delineada, a veces con un nivel hidroaéreos. El vaciamiento del divertículo puede ser demorado. Los divertículos pueden ser vistos en la endoscopia como un orifico de forma redondeada u oval con abertura bien delineada, que en ocasiones muestra signos inflamatorios tanto en los bordes como la mucosa periderviticular. En ocasiones los estudios radiográficos y la endoscopia pueden no llegar al diagnóstico, debido a la localización habitual de los divertículos en la unión gastroesofágica.
Se ha descritos tres tipos de divertículos gástricos o duodenales desde el punto de vista tanto anatómico, etiológico y fisiopatológico: –– Divertículo verdadero congénito: incluye todas las capas de la pared gástrica y se localiza en la pared posterior del cardias. No existe evidencia de que sean causados por enfermedad orgánica. –– Divertículo intramural o verdaderos adquiridos: se proyectan hacia la luz gástrica, pero no a través de la capa muscular, es común localizarlo en la curvatura mayor del antro. No hay desgarro de la pared gástrica, pero existe una enfermedad causal. Pueden ser por pulsión o por tracción. –– Divertículo falso o seudodivertículo: está constituido por una herniación de la mucosa y la submucosa a través de un defecto de la pared muscular y carece de muscular propia. Se originan por la ruptura o el adelgazamiento de una o más capas de la pared debido a una enfermedad. Puede ser por pulsión o por tracción.
Puede establecerse con divertículos gástricos adquiridos en asociación con pancreatitis, obstrucción de la salida gástrica, enfermedad ulcerosa o enfermedad maligna. La hernia hiatal y la hipertrofia de los pliegues gástricos pueden aparentar divertículos gástrico en estudios contrastados. La radiología no puede diferenciar entre divertículos congénitos o adquiridos.
Diagnóstico clínico
Complicaciones
En su mayoría son asintomáticos. Cuando existen síntomas, son inespecíficos y se atribuyen a la distensión del divertículo como son plenitud epigástrica posprandial, epigastralgia, náuseas, vómitos, pirosis y ocasionalmente disfagia.
Estos pueden inflamarse, sangrar, perforarse y este último dar paso a una fístula enterocutánea o enteroentérica o drenar su contenido sobre el peritoneo y dar origen a una peritonitis química o a la formación de un plastrón diverticular.
Diagnóstico diferencial
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Parte VIII. Estómago y duodeno
Tratamiento Cuando los divertículos gástricos proximales se diagnostican de modo accidental no requieren tratamiento. Si los síntomas son considerados consistentes con el diagnóstico del divertículo estos pueden ser amputado o invaginado. Teniendo en cuenta el riesgo de malignidad asociado a los divertículos gástricos distales, se indica el tratamiento quirúrgico por amputación, invaginación o resección distal. La resección laparoscópica que sigue a una localización por gastroscopia ha sido también indicada.
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Capítulo 82 CUERPO EXTRAÑO Y BEZOARES Dr. Rafael Pinilla González Dra. Ludmila Martínez Leyva Dr. C. Miguel González-Carbajal Pascual
Cuerpo extraño Se considera cuerpo extraño todo material sólido ingerido que no está constituido por alimentos. También se incluye en este concepto el alimento ingerido que se enclava en el trayecto esofágico.
Otros autores distinguen los cuerpos extraños en objetos cortantes, punzantes y un grupo misceláneo donde se incluyen la ingesta de baterías o pilas y bolsitas de droga. Esta última clasificación tiene mayor utilidad desde el punto de vista del tratamiento clínico de estos pacientes.
Clasificación
Etiología
Los cuerpos extraños se clasifican en orgánicos e inorgánicos. Los orgánicos están constituidos por carne, espinas o huesos y su ingesta suele ser accidental. La lista de cuerpos extraños inorgánicos es infinita, destacando las monedas (Fig. 82.1), agujas, prótesis dentarias, entre otras. Es importante su clasificación en productos tóxicos y no tóxicos.
En Cuba los cuerpos extraños gastrointestinales representan un problema relevante que causa una morbimortalidad considerable anualmente, principalmente en la población infantil. No se cuenta con datos recientes y confiables, en cuanto a la mortalidad por esta causa. Sin embargo, como condición etiológica de la ingestión de los cuerpos extraños, además de la edad pediátrica se encuentran el retraso mental, alteraciones siquiátricas y estados disfuncionales emocionales que inducen a la simulación, por lo que no es infrecuente encontrar esta patología en los reclusos. Otras veces ocurre en estado de embriaguez por exceso de ingestión de bebidas alcohólicas, empleo de otras drogas o ambas circunstancias asociadas.
Diagnóstico clínico
Fig. 82.1. Moneda encontraba en el estómago de un niño de 5 años (flecha).
La mayoría de los cuerpos extraños gástricos y entre 20 % a 30 % de los esofágicos son asintomáticos. Muchas veces son los familiares los que sospechan la ingestión de estos. Los adultos sin alteraciones sicológicas son capaces de definir qué ingirieron, cuánto y cuándo. Los pacientes con bolos alimentarios impactados en el esófago representan una urgencia médica, no pueden tragar los líquidos o la saliva y es común que presenten sialorrea. La sialorrea indica oclusión total. El examen físico se debe dirigir hacia la detección de
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crepitación en el cuello y el tórax y signos de obstrucción de la vía aérea. La ingestión de un cuerpo extraño inadvertido, cortante o punzante incluyendo espinas de pescado y huesos de animales, puede causar odinofagia o sensación persistente de cuerpo extraño por laceración de la mucosa. El tiempo de evolución de los síntomas puede ayudar a definir si un cuerpo extraño esofágico está aún presente. Si el paciente presenta disfagia, odinofagia o disfonía hay 80 % de posibilidades de que aún esté presente causando al menos obstrucción parcial o sialorrea. Si los síntomas son dolor torácico-retroesternal o malestar faríngeo es menos probable que el cuerpo extraño esté presente. En muchas ocasiones el cuerpo extraño llega al estómago sin provocar síntomas hasta que se presenta alguna complicación. La historia de disfagia en personas con historia de impactación del bolo alimentario o cuerpo extraño esofágico es sugestiva de posible patología esofágica subyacente. En la historia clínica, además de identificar cuerpos extraños previamente ingeridos, deben detallarse antecedentes como hábito de pica, tricofagia y tricotilomanía. También puede encontrarse alopecia regional, El examen físico ayuda poco al diagnóstico y a la localización del cuerpo extraño ingerido, pero es crucial para identificar complicaciones dependientes de este. La valoración de la vía aérea, estado ventilatorio y riesgo de broncoaspiración constituyen prioridades para iniciar la terapia de remoción del cuerpo extraño gastrointestinal. En el examen del cuello y del tórax se debe buscar crepitación, eritema o edema sugestivos de perforación proximal. En el examen del abdomen deben buscarse signos peritoneales que traduzcan perforación o signos de obstrucción. La valoración siquiátrica, puede evidenciar alteraciones del estado de conducta. En ocasiones puede palparse una tumoración abdominal. Esta suele ser grande, móvil, de superficie lisa y firme, localizada en el epigastrio; pero, a veces ocupa posiciones más bajas, la tumoración asociada al síndrome consuntivo puede hacer presumir una probable neoplasia. Ocasionalmente la palpación de esta tumoración se acompaña de crepitaciones.
Exámenes complementarios Radiología Resulta imprescindible un estudio radiológico simple para localizar el cuerpo extraño en las vías digestivas, si es radiopaco. También el estudio radiológico
simple puede poner en evidencia aire intraluminal que indique perforación. Los estudios radiológicos de tórax y abdomen son de utilidad en los pacientes con sospecha la ingestión de un cuerpo extraño, fundamentalmente cuando este es radiopaco, pudiéndose determinar, además de su presencia, la ubicación, el tipo y número de cuerpos extraños ingeridos. Las vistas anteroposteriores deben complementarse con vistas laterales las que ayudan a determinar si el cuerpo extraño está en el esófago o en la tráquea además de detallar cuerpos extraños difíciles de definir al superponerse este sobre la columna vertebral en la vista anteroposterior. Estas vistas son de gran utilidad para identificar la presencia de neumoperitoneo y enfisema subcutáneo. Desafortunadamente estas vistas no aportan mucho en el diagnóstico de objetos que no sean radiopacos como plásticos, cristales, maderas e incluso pueden pasar por alto fragmentos de hueso u objetos metálicos pequeños. Las espinas de pescado y la madera son radiolúcidas o casi radiolúcidas y pueden ser difíciles de identificar. El rango de falsos negativos con estas investigaciones alcanza hasta 47 % y un rango de falsos positivos puede llegar a 20 %, por lo que si existe sospecha clínica de ingestión de cuerpos extraños se hacen necesarias otras investigaciones. El uso de radiografías simples seriadas en los niños es controversial, ya que por un lado están los pocos datos que se pueden obtener en el interrogatorio y por otro el daño asociado al uso de radiaciones que se deriva del empleo de estas investigaciones, que se incrementa en edades pediátricas. Por esta razón, se han utilizados detectores de metales de mano con una sensibilidad mayor de 95 % para la detección y localización de cuerpos extraños metálicos. En adultos que ingieren objetos romos, cortantes o puntiagudos se plantea seguirlos con radiografía diaria para asegurarse de su progresión. Los estudios del tracto digestivo superior con bario no son recomendados para el diagnóstico de cuerpos extraños porque pueden provocar broncoaspiración y neumonitis en las obstrucciones parciales o completas del esófago; además, la presencia de bario puede demorar o impedir la realización de la endoscopia al interferir la visualización endoscópica. A esto se suma que aunque el estudio baritado sea normal la endoscopia es necesaria si los síntomas persisten o es alta la sospecha de un cuerpo extraño. Por tanto, la realización de un estudio baritado en estos pacientes constituye una mala práctica médica que debe ser desterrada de los protocolos de actuación en estos pacientes.
Tomografía axial computadorizada y resonancia magnética En raras ocasiones son necesarias para el diagnóstico de cuerpos extraños. No obstante, la tomografía ha detectado cuerpos extraños no reconocidos por otros medios de diagnóstico, como bezoares. También ha resultado útil en el diagnóstico de complicaciones de la ingestión de cuerpos extraños como perforación o abscesos. Estudios endoscópicos La endoscopia diagnóstica provee los medios más precisos para diagnosticar cuerpos extraños sospechados o impacto de comida. Esto asegura el diagnóstico casi 100 % de exactitud para objetos localizados al alcance del endoscopio, incluyendo objetos no radiopacos y no visualizados en la radiografía simple por superponerse a estructuras óseas. La endoscopia está indicada para el diagnóstico y para evitar la necrosis del esófago y broncoaspiración. También favorece el diagnóstico más exacto de la patología subyacente, como las estenosis del esófago, que pueden existir previamente y favorecer el impacto de comida. Por lo que ante todo impacto de alimentos debe sospecharse la posibilidad de lesión previa que estenosa la luz del esófago. No se puede olvidar que esta estenosis puede tener origen tumoral maligno que pasa desapercibido al no realizar la endoscopia. Por otro lado el cuerpo extraño suele provocar lesión esofágica y la mejor manera de evaluarla es mediante el estudio endoscópico, que permite la visualización de los defectos de mucosa, escoriaciones, rasguños o ulceraciones resultado del cuerpo extraño. Al mismo tiempo el tratamiento terapéutico resulta más eficaz y rápido. Sin dudas, el cuerpo extraño detectado con mayor frecuencia por el gastroenterólogo en pacientes adultos es el bolo alimentario enclavado. Este cuerpo extraño, por lo regular, consiste en un bolo de carne que se enclava en una estrechez o una estenosis anular de origen péptico.
Diagnóstico diferencial Cuando ocurre un enclavamiento de alimentos en el esófago el principal diagnóstico diferencial radica en la posible estenosis que propició este evento que puede ser benigna o maligna en la que la endoscopia con la posibilidad de realizar biopsias desempeña un papel fundamental.
Capítulo 82. Cuerpo extraño y bezoares
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En pacientes siquiátricos o simuladores el diagnóstico diferencial del cuerpo extraño del estómago debe hacerse con tumores u otras lesiones expansivas. A nivel intestinal hay que hacer el diagnóstico diferencial con cualquier lesión de intestino delgado o colon capaz de ocasionar una obstrucción intestinal: bridas, vólvulos, tumores benignos o malignos, entre otros.
Complicaciones Las complicaciones pueden ser perforación, obstrucción o sangramiento. La presencia de dolor abdominal, fiebre, vómitos, hematemesis, melena o signos peritoneales orienta a estos diagnósticos.
Tratamiento El tratamiento de los cuerpos extraños gastrointestinales siempre debe ser planeado con el conocimiento de que 80 % a 90 % pasa espontáneamente a través del tracto gastrointestinal sin complicaciones. Esto llevó a algunos investigadores a sugerir que todo cuerpo extraño puede ser tratado con observación conservadora. A pesar de que el tratamiento conservador es efectivo en la mayoría de los casos, es más apropiado realizar endoscopia selectiva para el tratamiento basado en la localización, tamaño y tipo de cuerpo extraño ingerido. Se han considerado algunos tratamientos médicos; la relajación muscular con glucagón es el más ampliamente utilizado para la impactación de cuerpos extraños o bolos de alimento en el esófago. Las dosis de glucagón entre 0,5 mg a 2 mg pueden provocar relajación del esfínter esofágico inferior, y se obtienen resultados favorables entre 12 % y 58 %. El uso de preparaciones carbonatadas productoras de gas y la papaína no son recomendadas para el bolo alimentario impactado en el esófago por falta de eficacia y alto riesgo de complicaciones, incluyendo perforación y mediastinitis. El tratamiento endoscópico de los cuerpos extraños en las vías digestivas se basa, en el mundo entero, en la experiencia acumulada y en los resultados de ensayos no controlados. La medicina basada en la evidencia es una respuesta natural a la necesidad de crear un modelo de atención médica capaz de integrar a la práctica diaria en forma racional y crítica los resultados de los constantes avances, que en materia de investigación clínica, tienen lugar ante el volumen abrumador de información existente y es la única forma de abordar, con un fundamento científico sólido, los desafíos que diariamente plantea la práctica clínica. Por lo tanto, cabe afirmar que este
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aspecto de la endoscopia digestiva representa un terreno fértil, y casi virgen, para la investigación. La endoscopia con instrumento rígido rara vez está indicada. Se recomienda el uso de anestesia general en niños y pacientes que no cooperan. Cuerpo extraño encastrado en el esófago El tratamiento habitual de un cuerpo extraño en el esófago es la extracción bajo visión directa con endoscopio. Los objetos filosos (Fig. 82.2), tales como espinas o huesos, mondadientes, alfileres y partes de prótesis dentarias pueden perforar el esófago y provocar una sepsis o una hemorragia fatal. Si el alimento enclavado consiste en pollo o pescado es preciso descartar la presencia de una espina o un huesecillo mediante radiografías y el examen cuidadoso del bolo enclavado. Un dolor más intenso del habitual debería alertar al endoscopista acerca de la posibilidad de una perforación. En ese caso se impone una inmediata interconsulta con cirugía.
Fig. 82.2. Objeto puntiagudo. Véase el alambre en un extremo de la prótesis dental. Se extrajo bajo visualización endoscópica.
En el caso de cuerpo extraño enclavado en el esófago se debe repetir la radiografía antes de realizar la endoscopia para tener la seguridad de que el objeto no ha pasado al estómago. Se plantea que en el transcurso de 24 h la mayor parte de los cuerpos extraños pasan al estómago de manera espontánea o tras la ingestión de líquidos; por esto, algunos autores recomiendan en el paciente asintomático un intervalo de espera entre 6 h y 24 h previo a la extracción. No obstante en un intervalo de espera de 6 h es suficiente y la espera de 24 h conlleva riesgos inaceptables. Una vez transcurrido el intervalo de tiempo indicado el tratamiento de elección es endoscópico, que permitirá confirmar el diagnóstico y a continuación extraer el cuerpo extraño. Los cuerpos extraños encastrados por encima del
cartílago cricofaríngeo exigen una atención especial. Es imprescindible la protección de la vía aérea y puede ser necesaria la intubación endotraqueal. Las monedas pueden extraerse mediante un fórceps en diente de rata o un lazo. También se han diseñado redes extractoras a esos efectos para facilitar la captura de monedas u otros cuerpos extraños de forma redonda. Los cuerpos extraños de menos de 2 cm de diámetro y 5 mm de longitud pueden ser empujados hacia el estómago. Estos objetos generalmente pasan el píloro y progresan sin mayor dificultad a lo largo del intestino delgado y el colon. Un bolo intacto puede extraerse mediante un lazo de polipectomía, una cesta de Dormía para cálculos biliares o una cesta para pólipos, e inclusive, puede emplearse el cilindro de aspiración del aditamento para ligadura de las várices. Algo que suele pasarse por alto, desgraciadamente la mayor parte de las veces, en un servicio de endoscopia, es tener disponible un laringoscopio. Cuando un cuerpo extraño está atascado en el esófago no suele comprometer la vía respiratoria, pero cuando se inician las maniobras para llevar a cabo su extracción, el cuerpo extraño puede desplazarse y, entonces, como resultado de los esfuerzos para extraerlo, puede ser trasladado hasta un lugar donde el compromiso respiratorio es muy severo. En los casos en que exista sospecha de perforación de la mucosa por el cuerpo extraño, ya sea por signos clínicos o radiográficos, se contraindica la endoscopia superior diagnóstica. Cuando los cuerpos extraños romos ingeridos han pasado el ligamento de Treitz, la endoscopia por lo general no logra verlos. Independientemente de ello estos objetos frecuentemente pasan libres de obstáculos distalmente hasta ser expulsados. Los objetos pequeños en el estómago, de menos de 2,5 cm, no requieren la extracción endoscópica porque la mayoría pasa sin complicaciones. Los cuerpos extraños que permanezcan en el estómago por más de 72 h deben ser extraídos endoscópicamente. Cuerpo extraño en el estómago Cuerpo extraño filoso Desgraciadamente, la mayoría de las veces la ingestión de cuerpos extraños filosos (Fig. 82.3) pasa inadvertida, aunque puede asociarse a odinofagia, dolor pleurítico, hematemesis o crepitación. Debido al riesgo de perforación del intestino delgado todos los objetos filosos y puntiagudos identificados en el estómago de-
ben ser extraídos endoscópicamente, en la medida en que sea posible. Los objetos empotrados frente al píloro, casi siempre mayores de 5 cm de diámetro y otros objetos difíciles de extraer, pueden ser extraídos mediante un tubo de gastrostomía percutánea de gran calibre construido con esa finalidad. Un sobretubo (overtube) permite la protección de la vía aérea, múltiples cambios del endoscopio y ofrece protección mucosa de los objetos cortantes. El sobretubo más largo, 60 cm, permite la recuperación de objetos cortantes y complejos del estómago, evitando el esfínter del esófago inferior. Un adjunto alternativo para la extracción de objetos cortantes y punzantes, es una capucha de protección de látex, que cubre la punta del endoscopio. Los doctores William Haedo† y Carbajal han utilizado dedos de guante y condones como alternativa a la capucha de látex.
Fig. 82.3. Presilla metálica de un “palito de tendedera” deglutida por un niño de 6 años. Se extrajo con la ayuda de un asa metálica de diatermia.
Para la recuperación endoscópica se utilizan asas de polipectomía, cesta de Dormía o pinzas con diente de ratón, con sedación/ anestesia general endotraqueal para lactantes y preescolares, y en caso de baterías pueden ser extraídas con una sonda magnética usando fluoroscopio, las monedas se extraen mejor con cesta de Dormía, o una pinza con quijada de dientes de ratón siempre que haya un reborde o canto. Los fórceps estándar de biopsia y el asa de polipectomía no son de utilidad, pues fallan en el agarre. Si se hace difícil la extracción en el esófago y es seguro pasar el objeto dentro del estómago, se facilita el proceso al existir más amplitud para operar estos equipos accesorios. A veces el tratamiento conservador puede ser apropiado con algunos objetos romos pequeños. Casi todos los cuerpos extraños romos subdiafragmáticos pueden tratarse sin riesgos de complicaciones. La recuperación por medio de endoscopia flexible bajo anestesia general tiene un margen de seguridad bien establecido y constituye el procedimiento terapéutico de elección porque tiene la
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ventaja de permitir el diagnóstico de lesiones predisponentes o secundarias de la mucosa. Si el cuerpo extraño perforocortante pasó a través del píloro los pacientes deben ser monitoreados con un examen radiológico diario. Cuando un objeto puntiagudo permanece más de cinco días en el mismo lugar, existe alta probabilidad de que haya penetrado la pared intestinal o se haya alojado en un divertículo de Meckel o en el apéndice. En estas situaciones se requiere la intervención quirúrgica. No deben dejar de mencionarse los cuerpos extraños que pueden empotrarse en el tracto digestivo como consecuencia de la gestión del propio facultativo. Entre estos figuran: migración de prótesis dentarias, cestas de Dormía, torundas, entre otros. Incluso, el propio endoscopio que, en circunstancias afortunadamente excepcionales, puede doblarse sobre sí mismo en el esófago y ser imposible de extraer, accidente que condiciona una situación dramática que requiere del concurso de la cirugía. Ante la sospecha de perforación, puede contribuir al diagnóstico la radiografía simple de tórax o abdomen, la ecografía y los rastreos con tomografía axial computarizada. En el colon los cuerpos extraños filosos casi siempre progresan sin problema. Sin embargo, el atascamiento del objeto, una vez en el colon, es una indicación para intervención quirúrgica o endoscópica. Cuerpo extraño romo Una vez que el cuerpo extraño romo se encuentra en el estómago, tiene menos de 2 cm de diámetro y 5 mm de longitud y las radiografías seriadas muestran un movimiento progresivo por el tracto intestinal, la evolución no tiene complicaciones. Dado que los cuerpos extraños gástricos tienen tendencias a moverse, debe repetirse la radiografía simple de abdomen, previo a la realización de la endoscopia y así se evitan procedimientos innecesarios. Una vez que un objeto romo llega al estómago puede ser observado hasta tres semanas, pasado este tiempo debe ser extraído. Los objetos situados más allá del píloro pueden ser seguidos con exámenes de la materia fecal y una radiografía simple por semana. Una vez que el cuerpo extraño ha llegado al colon los pacientes pueden ser observados durante tres semanas antes de proceder a la extracción endoscópica. El éxito y velocidad de la recuperación del cuerpo extraño están directamente relacionados con la experiencia del endoscopista. Cuando el personal o las instalaciones no son las adecuadas y el equipamiento
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Parte VIII. Estómago y duodeno
accesorio no está disponible para lograr realizar el procedimiento endoscópico, lo más sensato es transferir al paciente a otro centro que disponga de todas las condiciones. No se debe olvidar que algunos pacientes necesitan de la cirugía. Cuerpos extraños específicos Impactación alimentaria Es el más común y generalmente se provoca por carne y dado que deben pasar espontáneamente la necesidad de endoscopia intervencionista está basada en la persistencia de los síntomas de obstrucción parcial o completa con babeo y mucha sialorrea debe realizarse antes de las 24 h. El método primario es empujarlo gentilmente con éxito en 90 % de los casos, antes de empujar se debe intentar pasar el endoscopio al estómago alrededor del bolo alimentario, si esto se logra debe pasar sin dificultad alguna, incluso si no pasa puede empujarse gentilmente. Los grandes bolos deben ser rotos con el endoscopio o un equipamiento accesorio antes de empujar la menor pieza dentro del estómago. La sedación leve o la administración de glucagón pueden facilitar la expulsión. Se cree que la disolución de carne con papaína es eficaz, pero no es recomendable, pues es posible que la digestión enzimática afecte la pared esofágica. Una vez que “pase” la carne, debe efectuarse esofagograma o endoscopia para excluir enfermedad esofágica. Cuando no es posible conseguir que pase al estómago debe retirarse. La retirada retrógrada puede lograrse con diferentes equipamientos como fórceps, canastas, asas o capuchas plásticas de succión como las usadas para la ligadura variceal con bandas. Más del 75 % de los pacientes con impactación alimentaria tienen asociada una patología esofágica. Objetos cortantes y puntiagudos Los objetos cortantes y puntiagudos pueden causar perforación entre 15 % y 35 % y necesitan extracción urgente con gran cuidado de no traumatizar la pared esofágica. Esto requiere orientación axil del objeto, con el borde puntiagudo localizado en posición distal. Cuando sea posible se utilizará un tubo de cobertura o en su defecto una capucha de látex, en algunos casos la esofagoscopia rígida puede ser el procedimiento más adecuado. Los alfileres, si son pequeños, abiertos o cerrados, pasan sin dificultad, sin embargo, si son grandes, abiertos o cerrados, se extraen rápidamente en la forma descrita. Los objetos cortantes y puntiagudos retenidos en el esófago son considerados una urgencia médica y deben ser retirados entere las 6 h y las 12 h.
Los objetos largos ingeridos (mayores que 5 cm) difícilmente pasan el píloro y marco duodenal, causan perforación u obstrucción a este nivel, por lo que deben ser extraídos, los objetos más comunes ingeridos son lápices, plumas, cepillos de dientes, utensilios de comer, entre otros, y para extraerlos se utilizan los fórceps o el asa de polipectomía, deben orientarse longitudinalmente, el sobretubo también puede ser de utilidad. Los objetos puntiagudos y los alargados constituyen un problema de alto riesgo pues hasta 33 % de las perforaciones están relacionadas con la ingestión de esos cuerpos extraños. Ciertos objetos como el hueso de pollo o las espinas de pescado, los alfileres rectos y largos, las hojas de afeitar y mondadientes, deben considerarse peligrosos. Los sitios de perforación incluyen el esófago, asa en C del duodeno, ligamento de Treitz, íleon terminal, válvula ileocecal y colon sigmoides. Cuando el objeto alcanza el estómago, en la mayoría de los casos pasa a través del tracto gastrointestinal sin causar lesiones, por lo que únicamente deben ser extraídos los cuerpos extraños radiopacos: –– Si son cáusticos. –– De gran tamaño (superiores a 5 cm). –– Susceptibles de migración intraperitoneal o intrahepática (las agujas, por ejemplo). –– Estar presentes por más de 10 días. Cuando el cuerpo extraño es radiotransparente, solamente una endoscopia permite localizar el objeto y extraerlo. Los laxantes están contraindicados, pues aceleran la motilidad intestinal y aumentan el peligro de perforación. Se han introducido diversos endoscopios especializados para ayudar a extraer objetos puntiagudos, incluso una pinza para doblar alfileres, las pinzas engrapadoras de Tucker y el dispositivo Clerf-Arrowsmith para cerrar alfileres de seguridad. Objetos romos, monedas, baterías en forma de disco y otros Los objetos romos pequeños como piezas de juguetes y monedas son los objetos más comúnmente ingeridos por los niños. Las baterías e imanes son menos comunes, pero potencialmente peligrosos, estos últimos preocupan cuando se ingieren varios o junto a otros objetos metálicos donde la atracción entre estos los hace más complejos y la atracción magnética entre ellos cuando se interpone la pared de un asa puede provocar la necrosis por presión con la consiguiente perforación o fistulización, por lo que deben retirarse inmediatamente cuando están al alcance del endoscopio. La atracción magnética para dispositivos de recuperación metálicos puede facilitar la tarea del retiro.
Los objetos romos en el esófago deben ser extraídos rápidamente, las monedas impactadas pueden provocar necrosis de la pared. Existe una alternativa para objetos romos como monedas que consiste en la introducción de una sonda de Foley bajo fluoroscopia más allá de la moneda, a continuación se infla el balón con medio de contraste y con el paciente en posición prona oblicua, se extrae con lentitud el catéter de Foley y el cuerpo extraño a la vez, lo que evita así que se aspire. Si no es posible desalojarla con tracción uniforme, puede administrarse glucagón 0,05 mg/kg por vía endovenosa porque es posible que esto induzca la suficiente relajación esofágica como para permitir la extracción. Como regla, las monedas de menos de 20 mm de diámetro pasan de modo espontáneo a través del tubo digestivo. Una vez en el estómago, una dieta regular es apropiada, con seguimiento radiográfico cada uno a dos semanas para confirmar la evolución o la eliminación. Si después de tres a cuatro semanas el cuerpo extraño no ha pasado, debe realizarse la extracción endoscópica. Si se trata de la ingestión de una batería en forma de disco, el tratamiento es diferente. Debe extraerse de modo urgente ya que un tiempo de contacto tan breve como 1 h puede originar lesiones de la mucosa y en el transcurso de 4 h es posible que ocurra perforación. Teniendo en cuenta su composición química, hay cuatro tipos de baterías en forma de disco: óxido mercúrico, óxido de plata, óxido de manganeso y litio. Todas contienen una solución de potasio o hidróxido de sodio al 20 % a 45 %, y la lesión del tejido ocurre como consecuencia de necrosis por presión, quemaduras por voltaje bajo, o lesión corrosiva por escape de la solución alcalina. La intoxicación por mercurio es más que nada una preocupación teórica y hasta la fecha solo se ha documentado un caso. Baterías Si se trata de la ingestión de una batería en forma de disco, el tratamiento es diferente, debe extraerse de modo urgente ya que un tiempo de contacto tan breve como 1 h puede originar lesiones de la mucosa y en el transcurso de 4 h es posible que ocurra perforación. Teniendo en cuenta su composición química, hay cuatro tipos de baterías en forma de disco: óxido mercúrico, de plata, de manganeso y litio. Todas contienen una solución de potasio o hidróxido de sodio al 20 % a 45 %, y la lesión de tejido ocurre como consecuencia de necrosis por presión, quemaduras por voltaje bajo o lesión corrosiva por escape de la solución alcalina. La intoxicación por mercurio es más que nada una preocupación teórica y hasta la fecha solo se ha documentado un caso.
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Cuando los cuerpos extraños son baterías a las que no se tiene acceso por vía endoscópica por haber transpuesto el ángulo de Treitz y no se dispone de enteroscopia, es preciso examinar continuamente las heces fecales para documentar la eliminación de las baterías y realizar radiografías abdominales seriadas. Si las baterías persisten en el intestino delgado y no se mueven durante cinco días o independientemente de la localización aparecen síntomas de dolor abdominal o irritación peritoneal, se hace necesaria la extracción quirúrgica. Si las baterías persisten más de cinco días en el colon, está indicada la recuperación colonoscópica. La apertura gástrica se cierra en dos planos. Las maniobras quirúrgicas y el cierre parietal se deben realizar pensando que estos pacientes pueden requerir nuevas intervenciones si no mejoran su conducta sicológica. El tratamiento en el posoperatorio debe contemplar la desfuncionalización gástrica, dieta gastroprotectora al recuperar el tránsito intestinal, medicación antiácida y sicoterapia. No hace mucho se ha reportado resultados alentadores con diferentes métodos endoscópicos, incluyendo fragmentación con láser Nd: YAG, taladro endoscópico, litotripsia electrohidráulica o litotripsia extracorpórea con ondas de choque; pero la eliminación endoscópica es tediosa, requiriendo de varias sesiones. Drogas Durante el tráfico ilícito de drogas se emplea el procedimiento de ingerir paquetes confeccionados de forma artesanal o casera con la finalidad de evadir los controles aduanales de inmigración. Los pasadores de droga pueden ingerir paquetes de cocaína o narcóticos envueltos en material plástico o látex. La ruptura de estos paquetes puede ser fatal y provocar una isquemia intestinal local o una intoxicación sistémica con cocaína. Por lo regular son radioopacos. La progresión a través del tracto gastrointestinal debe ser monitoreada mediante radiografías simples de abdomen diarias. La interrupción del pasaje o la parición de síntomas requieren una extracción quirúrgica expeditiva. La extracción endoscópica para muchos está contraindicada, pero se considera una contraindicación relativa, dado que en manos de endoscopistas expertos estos pueden ser extraídos, evitando la posible perforación de los paquetes y por ende evitar el riesgo de desencadenar el temido “síndrome del empaquetador corporal”. La ruptura de los paquetes puede ser fatal y la progresión a través del tracto gastrointestinal debe ser monitoreada mediante radiografías simples de abdomen diarias. La interrupción del pasaje o la aparición de síntomas requieren cirugía inmediata.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
Bezoar Los bezoares son conglomerados de material extraño en el tracto intestinal, que se forman en el estómago y pueden alcanzar otra localización, originados por la ingestión de sustancias no digeribles. Estas sustancias pueden ser fibras de coco, residuos de dátiles, fibras de nísperos no maduros u otros vegetales, pelos, papeles, almidón, resinas, lacas, alquitrán y disímiles productos. El término bezoar se deriva de los siguientes vocablos: –– Badzher del árabe. –– Panzehir del turco. –– Padzhar del persa –– Eluzzar del hebreo. Todas estas palabras significan antiveneno porque se les había atribuido eficacia como antídotos. También se creyó que los bezoares que eran obtenidos de los animales tenían poderes curativos. Se dispone de información sobre la entidad desde los siglos II y III a.C.
Clasificación –– –– –– ––
Según su composición se describen estos tipos: Tricobezoares. Fitobezoares. Lactobezoares. Farmacobezoares.
Etiología 1. Tricobezoar (constituido por pelos). 2. Fitobezoar (formado por fibras de origen vegetal): a) Iniciobezoar: cuyos componentes son fibras de coco. b) Bezoar oriental: que tiene origen en los residuos de dátiles. c) Diospirobezoar: integrado por fibras de nísperos. d) Bezoar por papel. 3. Quimiobezoar: a) Halibezoar: compuesto por residuos de drogas. b) Amilobezoar: cuyo componente es el almidón. c) Resinobezoar: constituido por resinas de diferentes tipos. d) Halobezoar: cuyos elementos son sustancias orgánicas de diferentes tipos: –– Hemobezoar: cuando está compuesto específicamente de sangre. –– Lactobezoar: caracterizado por estar constituido por leche. e) Quimiobezoar formado por lacas.
f) Quimiobezoar por alquitrán. g) Mixtos: pueden tener en su composición más de una sustancia. El 90 % de los pacientes con tricobezoares son del sexo femenino y 80 % lo constituyen menores de 30 años. El grupo de edad más frecuente es el que se halla entre 10 y 20 años, a este grupo pertenecen 50 % de los pacientes que se presentan con bezoares, que generalmente presentan trastornos siquiátricos o retraso mental. Dentro de los tricobezoares se describe el síndrome de Rapunzel, que no es más que la presencia de un tricobezoar cuyo cuerpo se encuentra en el estómago y su extremo distal llega hasta el intestino delgado o el colon derecho y se acompaña de oclusión intestinal. Se presenta en pacientes con trastornos siquiátricos o retraso mental que presentan tricofagia (ingestión de pelos).
Fisiopatología Los mecanismos patogénicos que influyen en la aparición del bezoar no están del todo claros. Dentro de los factores que predisponen a su aparición se encuentran: dismotilidad gástrica, disminución del pH gástrico, alteración de la mucosa y secreción ácida, ingestión de sustancias alcalinas y enzimas pancreáticas, contenido graso en la dieta, alteraciones funcionales del estómago después de la gastrectomía, gastroparesia diabética o de otras causas, distrofia miotónica, autovagotomía secundaria a invasión tumoral. Se estima que el uso de opiáceos, la distrofia muscular y la neuropatía alcohólica, son factores predisponentes por un mecanismo parecido al de la gastroparesia diabética. Los tricobezoares, por lo general están compuestos por pelo del propio enfermo, otras fuentes son pelos de muñecas, pelos de animales, pelos de alfombras, tapetes y frazadas. Se plantea que el cabello que se ingiere es atrapado en los pliegues de la mucosa gástrica y por la insuficiente superficie de fricción necesaria para la propulsión es retenido, el cabello deglutido toma coloración negra independientemente de su color natural por la desnaturalización de las proteínas por el ácido del jugo gástrico. No está bien definido el tiempo que transcurre entre el comienzo de la tricofagia activa hasta la manifestación sintomática, aunque se supone que en algunos pacientes pueden pasar hasta 15 años, especialmente cuando la ingesta de cabellos es gradual y lentamente progresiva. Sin embargo, se han dado casos de pacien-
tes con tricofagia compulsiva que nunca desarrollaron tricobezoares. Los fitobezoares son compuestos de plantas, material vegetal, que en su composición tienen concreciones de fibras de celulosa adheridas por un cemento proteináceo. Aunque la fuente vegetal de procedencia es diversa, el factor fundamental en su formación son las fibras vegetales, compuestas por celulosa y hemicelulosa, que son polisacáridos no absorbibles y la lignina, que es un compuesto no hidrocarbonado presente en distintas proporciones según el tipo de planta y el estado funcional de estas. El níspero constituye la fibra patógena en una proporción importante de los casos; otras sustancias halladas incluyen apio, cáscara de uvas, ciruelas, pasas, puerro, remolacha, col, rábano, naranja, fibras de coco, manzana y zanahoria. Los lactobezoares se han descrito en lactantes que reciben biberones con leche artificial insuficientemente diluida o en los que están recibiendo leche espesada como tratamiento antiemético; también en los tratados con atropina o sus derivados. En las fórmulas concentradas para alimentación de lactantes se involucra la posición dorsal del paciente durante la ingesta. Esto favorece el retardo de la evacuación gástrica, lo que a su vez determina una mayor deshidratación de la mezcla. Si el bezoar en formación traspone el píloro, se mezcla con las secreciones biliopacreáticas y determina cuadros oclusivos. Los farmacobezoares están compuestos por medicamentos, los más frecuentes son antiácidos (gel de hidróxido de aluminio y sucralfato), colestiramina, fórmulas enterales, preparados de psyllium, nifedipino y aspirina con cubierta entérica.
Diagnóstico clínico Los bezoares se presentan con síntomas de obstrucción intestinal alta, entre estos, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Se puede palpar una masa abdominal de localización epigástrica, relativamente móvil, firme y dolorosa a la palpación. En ocasiones se comporta como una subobstrucción crónica y se puede encontrar junto a una evolución crónica de anorexia y severa pérdida de peso. Se señala halitosis intensa por el material en putrefacción en el estómago. Puede sospecharse de la presencia de un bezoar mediante la observación de las heces en las que hayan sido expulsados restos del material ingerido. En ocasiones los padres ven al niño ingerir estos materiales o existen antecedentes de trastornos siquiátricos o retraso mental. La presentación clínica del tricobezoar incluye dolor abdominal, hiporexia, pérdida de peso, vómitos,
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pancreatitis, ictericia, anemia e hipoalbuminemia. Este cuadro puede sugerir un proceso neoplásico, pero el diagnóstico de tricobezoar lo da la endoscopia. Otras formas de presentación clínica menos frecuentes son enteropatía perdedora de proteínas, esteatorrea, poliposis gástrica, ictericia por compresión de la vía biliar, pancreatitis, intususcepción, apendicitis, síndrome de la arteria mesentérica superior, úlcera gástrica traumática (10 % con tricobezoar y 24 % con fitobezoar), provocada por la abrasión constante de la mucosa por la concreción pilosa.
Exámenes complementarios En los tricobezoares el diagnóstico se realiza a través de ecografía, radiología con bario y gastroscopia. En la ecografía se puede apreciar aire atrapado alrededor de las fibras de pelo, que origina áreas de ecogenicidad que ocultan la masa, pero perfila la forma del estómago. Ecografía Por ecografía se pueden observar signos específicos como es una banda ancha de ecos de gran amplitud con sombra acústica posterior completa. Radiología En el estudio radiográfico simple de abdomen se puede observar un defecto de repleción en laguna cerrada que puede ser desplazable. En el examen fluoroscópico contrastado puede verse el bario que fluye lentamente alrededor de la masa y, una vez expulsado este, se observa una sombra moteada de densidad aumentada por el contraste adherido a la superficie del bezoar. La serie gastroduodenal cuenta con hallazgos radiológicos típicos, definidos por un defecto de relleno intragástrico y, en ocasiones, por la filtración de bario a través de verdaderos desfiladeros gástricos hacia el duodeno. La sustancia de contraste que queda embebida en el tricobezoar reproduce una sombra moteada persistente y de alta densidad durante los días posteriores al estudio. Endoscopia La gastroscopia es la mejor técnica para diagnosticar y clasificar los bezoares. Los tricobezoares son de color negro brillante. La mayoría de fitobezoares varían de color desde el amarillo hasta el verde o marrón. La biopsia endoscópica mostrando cabellos o fibras vegetales es patognomónica (Fig. 82.4).
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Parte VIII. Estómago y duodeno
ser eliminados por métodos enzimáticos. Dentro de los métodos enzimáticos se ha descrito la disolución del bezoar con el uso de papaína o acetilcisteína, pero la celulosa ha dado mejores resultados, asociada con metoclopramida en los pacientes con retardo en la evacuación gástrica. Los fitobezoares de mayor tamaño pueden ser fragmentados endoscópicamente y disueltos por métodos enzimáticos. Tricobezoares
Fig. 82.4. Tricobezoar.
Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la tumoración en epigastrio es con el seudoquiste pancreático, el neuroblastoma, el riñón en herradura, los tumores gástricos, la hepatomegalia y la esplenomegalia.
Complicaciones Las complicaciones del bezoar incluyen úlcera, perforación intestinal, obstrucción e intususcepción. Otras complicaciones inusuales son ictericia obstructiva debido a la extensión del bezoar hacia el duodeno, enteropatía perdedora de proteínas y anemia megaloblástica, asociadas a sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.
Tratamiento El tratamiento de todos los bezoares, excepto los más pequeños, es quirúrgico, mediante gastrostomía y, en algunos casos, enterotomía por vía abdominal anterior. La gastrostomía debe ser longitudinal al eje mayor del estómago, lo suficientemente amplia como para provocar el parto del bezoar observando el estado de la mucosa gástrica para que no queden fragmentos de pelo en los pliegues gástricos, en el intestino delgado y, especialmente, en la válvula ileocecal, donde se acumulan y provocan oclusiones. Para bezoares sólidos, el uso del bisturí-aguja modificado (bezotomo en tricobezoar) y un litotrisor modificado (bezotriptor en fitobezoar) han probado ser útiles. Los pequeños bezoares gástricos pueden ser extraídos endoscópicamente y algunos fitobezoares pueden
Mientras que los fitobezoares pueden ser tratados con métodos químicos o enzimáticos, los tricobezoares generalmente requieren tratamiento endoscópico o quirúrgico. Tratamiento endoscópico Se han descrito múltiples técnicas para el tratamiento endoscópico de esta patología con resultados diversos. En la literatura se ha descrito fragmentación y remoción con fórceps, asa de polipectomía (polipectomysnare), water Jet (hidroclisis), láser Nd-YAG, litotripsia mecánica, litotripsia electrohidráulica o litotripsia extracorpórea con onda de choque. La eliminación endoscópica es una técnica trabajosa y es necesario contar con endoscopios de canal de trabajo amplio. La mayor parte de las veces los tricobezoares son tan grandes que no es posible su rotura endoscópica por los métodos habituales y se requiere extracción quirúrgica, en estos casos es necesario considerar su extensión al intestino delgado. Remoción quirúrgica La resolución quirúrgica es la elección cuando el bezoar es grande y compacto y no permite su extracción por otros medios. Esta puede ser laparoscópica o clásica y se debe tener especial consideración con el síndrome de Rapunzel, en el que son necesarias múltiples enterotomías para la completa remoción del bezoar. Cuando existen complicaciones como perforación o hemorragia, la vía de elección es la cirugía abierta. Cuando se encuentra asociado a una úlcera no es necesario hacer tratamiento quirúrgico de esta, ya que al retirar el bezoar mejora la lesión. La recurrencia ocurre hasta en 14 % de los casos, especialmente en pacientes con alteraciones siquiátricas, por lo que es necesario el seguimiento clínico evolutivo de los pacientes. Para lograr un enfoque evolutivo integral es preciso el seguimiento siquiátrico de los pacientes para disminuir la frecuencia de recurrencias.
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Lactobezoares
Bibliografía
Los lactobezoares y farmacobezoares se tratan mediante ayuno 24 h, hidratación endovenosa y eliminación de la causa, rara vez es necesaria la rotura endoscópica.
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Fitobezoares La disolución química es el método de elección en los fitobezoares, esta puede conseguirse con agentes químicos o enzimáticos. Se ha reportado el uso del lavado gástrico con bicarbonato de sodio, clorhidrato de sodio al 0,9 %, ácido clorhídrico (0,1 M), luego del uso de estos agentes el bezoar se fragmenta y puede ser removido con una sonda nasogástrica u orogástrica. La celulosa es usada para fragmentar las fibras vegetales y tiene indicación en los fitobezoares. La acetilcisteína actúa como mucolítico y también ayuda a la fragmentación de los bezoares al ejercer su acción sobre el moco proteico del bezoar. El tratamiento con papaína ha sido utilizado para el tratamiento de fitobezoares con éxito en 65 % a 87 % de los casos.
Capítulo 83 TRASTORNOS MOTORES GÁSTRICOS DE TIPO FUNCIONAL Y GASTROPARESIA ORGÁNICA Dra. Martha Rodríguez Acuña
Los trastornos motores gástricos funcionales incluyen un grupo de síndromes en los cuales existe una combinación variable de síntomas y signos crónicos que cursan de manera recurrentes como dolor abdominal, náuseas, vómitos, distensión gástrica, plenitud precoz, que tienen como denominador común la no existencia de daño estructural o metabólico del estómago. Mientras que otros trastornos motores gástricos de tipo orgánico, se reserva para los síntomas o signos originados por la existencia de alteraciones en el vaciamiento o de la motilidad gástrica secundario a un daño estructural o metabólico en el estómago, puestos en evidencia por los exámenes complementarios que se practican en ambos tipos de trastornos con el objetivo de diferenciar uno del otro, constituyendo la verdadera gastroparesia. Los trastornos motores funcionales gástricos representan para el paciente un sensible impacto tanto clínico como social, al afectar de manera considerable su calidad de vida y ser motivo frecuente de consulta en la atención primaria, lo que constituye un gasto económico tanto para el paciente como para el sistema de salud, al implicar una pérdida de sus labores productivas en beneficio de su hogar y de la productividad para el país, así como al poner en práctica un uso excesivo de exámenes complementarios que también conllevan gastos cuantiosos. Estudios epidemiológicos, realizados en diversas partes del mundo reportan que la incidencia de los trastornos motores funcionales del estómago en la población general llega a superar 20 %, mientras que las gastroparesias orgánicas oscilan entre 13 % y 29 %. No obstante, en el contexto científico actual el tema todavía es un reto para los investigadores, tanto desde el punto de vista clínico, patogénico, fisiopato-
lógico, diagnóstico y terapéutico que permita definir la magnitud real de problema.
Clasificación Para comprender bien y establecer una clasificación de los trastornos motores funcionales del estómago es necesario conocer cómo se rige la motilidad, la acomodación y la relajación del fundus gástrico, así como la existencia de algún trastorno estructural o metabólico del que sufre de una gastroparesia. La motilidad gástrica está condicionada por el músculo liso que conforma su pared, y cumple con varias funciones como permitir al estómago ser un reservorio de grandes cantidades de alimentos injeridos en cada comida, fragmentar estos en partículas pequeñas y a su vez mezclarlos con las secreciones gástricas (jugo gástrico) formando el quimo, y con el movimiento peristáltico permitir su vaciamiento hacia el intestino delgado de manera adecuada, a una velocidad controlada, ya sea en forma líquida o papilla. Conociendo, estos procesos fisiológicos al existir algún trastorno motor funcional del estómago que afecte tanto su tonicidad como su peristalsis, estos pueden ser clasificados teniendo en cuenta: 1. La intensidad de la tonicidad y peristalsis del estómago. a) Trastornos motores por exceso del tono y peristalsis: se origina cuando hay lesiones o no en la pared gástrica, principalmente si estas conducen a una obstrucción de la salida del estómago. b) Trastornos motores por disminución del tono y peristalsis: donde existe un trastorno orgánico o metabólico que repercute en el funcionalismo
Capítulo 83. Trastornos motores gástricos de tipo funcional y gastroparesia orgánica
gástrico como ocurre en la gastroparesia orgánica. 2. Su evolución en el tiempo se clasifican en: a) Trastornos motores gástricos funcionales agudos: –– Hipomotilidad de origen reflejo por irritación de órganos vecinos. –– Inducidas por irritación peritoneal. –– Alteraciones hidroelectrolíticas. –– Infecciones. –– Transtornos síquicos agudos. b) Trastornos motores gástricos funcionales crónicos: –– Neurógenos. –– Síquicos. –– Constitucionales. –– Hormonales. 3. Según su origen: a. Trastornos motores de estómago funcionales. b. Gastroparesia secundarias a un trastorno estructural o metabólico.
Etiología Tanto los trastornos motores funcionales gástricos como la gastroparesia orgánica obedecen a diversas causas.
Trastornos motores funcionales gástricos –– Idiopática: representa 28 % de los motivos de consulta. –– Alteraciones intrínsecas de la motilidad intestinal: miopatías y neuropatías familiares intestinales, distrofia miotónica, amiloidosis, conectivopatías (esclerodermia, dermatomiositis, lupus eritematoso sistémicos), síndrome de Ehlers-Darlos (4 %), síndrome paraneoplásicos y seudobstrucción crónica intestinal (4 %). –– Alteraciones de la inervación extrínseca intestinal: infecciones (Clostridium botulinum, Tripanosoma cruzi, herpes zóster, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus Norwalk y virus Hawaii). –– Enfermedades degenerativas del sistema nervioso autónomo: síndrome de Guillain-Barré y de Shy-Drager. –– Alteraciones del sistema nervioso central: lesión de la médula espinal, enfermedad de Parkinson (10 %), lesiones intracraneales, estrés y trastornos sicógenos.
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Gastroparesia orgánica –– Gastroparesia posquirúrgica (14 %). –– Alteraciones endocrinas y metabólicas: diabetes mellitus (29 %), hipotiroidismo e hipoparatiroidismo, acidosis e hipopotasemia. –– Embarazo. –– Iatrogénicas: consumo de fármacos: bloqueadores ganglionares, opiáceos, anticolinérgicos, adrenérgicos, dopaminérgicos D2 y antidepresivos tricíclicos. –– Inmovilización prolongada por paraplejia o yeso. –– Traumatismo abdominal. –– Dolor intenso, en especial en el abdomen. –– Privación crónica de calorías por desnutrición. –– Obstructiva: obstrucción del píloro, duodeno o área posduodenal por úlcera péptica, tumor o inflamación a esos niveles. –– Isquémica: isquemia mesentérica crónica.
Fisiopatología Antes de entrar a considerar la fisiopatología de los trastornos motores de estómago funcionales y la gastroparesia propiamente dicha es necesario conocer algunos parámetros de funcionabilidad gástrica que explican la diferencia entre estos dos trastornos motores gástricos. El estómago al ser un órgano muscular y sacular cumple la función de reservorio mediante dos mecanismos: relajación receptiva y acomodación gástrica especialmente en el estómago proximal. Estos dos mecanismos son controlados por el nervio vago que a través de su neurotransmisor (acetilcolina) favorece que en la porción proximal del estómago se acumule los alimentos y en la porción distal estos sean macerado y mezclados con el jugo gástrico formando el quimo. La actividad muscular especializada y ordenada se origina como respuesta a la existencia de un sistema biológico eléctrico con función de marcapaso (denominado marcapaso gástrico), donde se genera una actividad eléctrica despolarizante con una frecuencia de tres descargas por minuto. De esta, actividad eléctrica, se originan ondas lentas que se propagan en sentido transversal y longitudinal, que causa una zona de alta presión, hipertónica y con una peristalsis fuerte. Esta contracción peristáltica fuerte desplaza los alimentos acumulados en la porción proximal del estómago hacia la porción distal (antro y píloro), donde se lleva a cabo la mezcla y trituración de estos (denominados molinos antral). Justo antes de llegar las ondas al píloro, está se abre de manera discreta, lo
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que a su vez actúan y controlan el vaciamiento y la motilidad gástrica, dando como resultado que este sea rítmico, retardado o acelerado (Fig. 83.1). Cuando se retrasa el vaciamiento gástrico, la obstrucción se designa mecánica o funcional, lo que implica la existencia de una anomalía en la motilidad gástrica, que se acompaña de una incapacidad para triturar y mezclar los alimentos, lo que trae consigo un vaciamiento gástrico inadecuado (incapacidad para generar un gradiente de presión gastroduodenal que pueda impulsar el quimo a través del píloro hacia el duodeno). En fin, las alteraciones de la motilidad gástrica derivadas de todo lo anteriormente expuesto se resumen en la existencia de un deterioro en la relajación del fondo gástrico, que altera la función de acomodación y de la motilidad del contenido gástrico, dado por taquigastria o bradigastria a nivel antral. Es de señalar, que se ha descrito que aparejado a este hecho puede existir un píloro-espástico que también contribuye a un vaciamiento gástrico retardado. Sin embargo, las anormalidades en la relajación del fundus están asociadas con la saciedad temprana, mientras que la hipomotilidad del antro se asocia con la llenura posprandial prolongada, los vómitos y la pérdida de peso. Cuando estas anormalidades son severas provocan en el paciente diferentes grados de desnutrición que en ocasiones requieren de apoyo nutricional. Los pacientes con gastroparesia también pueden tener disrritmia gástrica, un antro dilatado y pobre relajación del fundus.
que permite el paso de pequeñas cantidades de quimo hacia el duodeno, proceso que se incrementa y se repite cíclicamente a medida que llega más contenido, hasta completarse el vaciamiento gástrico. Cada onda de contracción dura 5 s a 20 s, con una frecuencia de tres a cuatro veces por minutos y su velocidad depende del grado de osmolaridad del quimo, que es mayor cuanto más hipoosmótico o acuoso sea el quimo. Otro elemento a tener en cuenta es la acomodación gástrica, la que está condicionada por la disminución del tono en el fondo gástrico (relajación adaptativa), que incrementa la capacidad de distensión y acomodación de los alimentos que llegan al estómago, sin incrementar de manera sensible la presión en la cavidad gástrica, fenómeno conocido como adaptabilidad o compliance (relajación receptiva). Todo esto es el resultado de una interacción bidireccional, coordinada entre el sistema nervioso central, autónomo y entérico que conforman el llamado eje cerebro-intestino. En este sentido, los trastornos motores gástricos funcionales se origina por una disregulación de este eje, condicionado por la relación e influencia entre factores alimentarios y hormonales, en el que se reconoce la existencia de un mecanismo de feedback, donde la llegada de los alimentos al estómago por un mecanismo físico-químico y mecánico induce la producción y secreción de hormonas y neuropéptidos como la gastrina, la secretina, la colecistoquinina, la motilina entre otras, Vago: La acetil colina contrae el esfínter esofágico inferior el Péptido intestinal vasoactivo lo relaja
Esfínter esofágico inferior
Gastrina: Liberada en respuesta a alimentos, causa contracción del esfínter esofágico inferior y por tanto detiene el reflujo ácido al esófago
Reflejo
Relajación receptiva (control vagal mediado por el péptido intestinal vasoactivo)
Gastrina: motilidad Secretina,colecistoquinina, péptido inhibiPeristaltismo: dor gástrico marcapasos miogénico zona en la parte motilidad superior del cuerpo
Esfínter pilórico: – No tiene tono en ayunos – Regula el vaciamiento del contenido gástrico – Evita la regurgitación – Bajo control vagal – Relajación: péptido intestinal vasoactivo – Contracción: • Acetil colina • Colecistoquinina • Gastrica • Secretina
Fig. 83.1. Motilidad gástrica. Eje cerebro-intestino-hormonas.
– Parasimpático motilidad – Simpático motilidad
Capítulo 83. Trastornos motores gástricos de tipo funcional y gastroparesia orgánica
Estudios recientes, centran su interés en la aparente alteración del sistema nervioso central, en el procesamiento de las señales viscerales que se acompañan de cambios del afecto y ansiedad, que tan frecuentemente se encuentran asociados a la dispepsia funcional. Las alteraciones en la acomodación gástrica también se han documentado en muchos trastornos gastrointestinales altos como ocurre en la dispepsia funcional y en el síndrome de rumiación, entre otros. Como se aprecia, todos estos mecanismos de desregulación del funcionamiento gástrico pueden ser modificados en sentido de aceleración o retardo por diversos factores que influyen en el vaciamiento gástrico y explicar la fisiopatológico de los trastornos motores gástricos de tipo funcional:
Factores que aceleran el vaciamiento gástrico –– Tamaño, consistencia y cantidad de los alimentos en la luz gástrica: los líquidos y las grandes cantidades de alimentos lo aceleran más que los sólidos) –– Aumento de la presión intragástrica. –– Liberación de hormonas: gastrina, motilina, polipéptido pancreático y polipéptido intestinal vasoactivo. –– Neurotransmisores: acetilcolina.
Factores que retrasan el vaciamiento gástrico –– –– –– –– –– ––
Osmolaridad de los carbohidratos o los aminoácidos. Longitud de las cadenas de ácidos grasos. Densidad energética de los alimentos. Grado de acidez. Tabaquismo. Liberación de hormonas: colecistoquinina, secretina, neurotensina, somatostatina, bombesina, endorfinas, encefalinas, polipéptido inhibidor gástrico, neuropéptido YY y la amilina (véase capítulo, Hormonas y neuropéptidos gastrointestinales).
La gastroparesia orgánicas constituyen un síndrome caracterizado también por un retraso en el vaciamiento gástrico, pero esencialmente de alimentos sólidos, con evidencia de obstrucción mecánica, de daños estructural o metabólico y expresividad sintomática muy variable que va desde síntomas dispépticos leves (náuseas, saciedad y plenitud precoz), hasta formas graves con vómitos frecuentes por retención gástrica crónica que puede desarrollar importantes secuelas nutricionales. No obstante, muchos pacientes pueden ser asintomáticos. Algunos autores consideran este trastorno motor
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gástrico como una forma de seudoobstrucción intestinal crónica, con afectación gástrica exclusiva, ya que comparten mucha de su sintomatología y otro lo tratan como enfermedad aparte. La mayoría de los pacientes con gastroparesia orgánica son mujeres, llega a alcanzar 82 % de los pacientes con gastroparesia. Este hecho, se ha tratado de explicar en las mujeres, ya que estas tienden a mostrar ritmos de vaciamiento gástrico más lentos que los varones, en especial durante su ciclo menstrual (fase lútea). Otros señalan que la progesterona reduce la contractilidad de la musculatura gástrica.
Diagnóstico clínico Según el conjunto de síntomas y signos que conforma el cuadro clínico delos trastornos motores gástricos de tipo funcional en la práctica clínica se comportan como asintomáticos o sintomáticos. Estos últimos se presentan como: –– Gastroparesia idiopática: se presenta en mujeres jóvenes. Los síntomas son similares a la dispepsia funcional, donde predominan las náuseas, vómitos, saciedad precoz y la distensión abdominal. En la actualidad se reporta que en estas pacientes tienen una historia previa de alguna infección de tipo viral como infección por citomegalovirus, Epstein-Barre o virus de la varicela zóster. Otras hipótesis vinculan las múltiples exposiciones a tratamientos con antimicrobianos, el uso de anestésicos y las intoxicaciones alimentarias a la génesis de la gastroparesia idiopática. Generalmente, tienen una mejoría clínica espontánea o los síntomas pueden durar años o evolucionar hacia un síndrome de vómitos cíclicos. –– Síndrome de vómitos cíclicos: se caracteriza por episodios de náuseas y vómito paroxísticos, que alternan con periodos asintomáticos o de dispepsia moderada. En este síndrome se reporta la existencia de una hipomotilidad antral y una franca disrritmia de la motilidad gastrointestinal. –– Rumiación: el paciente refiere que los alimentos contenidos e ingeridos en el estómago son devueltos de manera repetitiva hacia la boca. Una porción de estos son expulsados por la boca y otros son nuevamente redeglutidos. El mecanismo de rumiación es poco conocido, no obstante, se plantea la existencia de un incremento de la presión intrabdominal originado por una contracción exagerada de los
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músculos abdominales asociado a una disminución del pH esofágico, lo que provoca una regurgitación del contenido ácido del estómago hacia el esófago. Otros invocan la existencia de alteraciones sicógenas fundamentalmente en niños y en individuos con retardo mental, aunque se reporta también en adultos normales. –– Dispepsia funcional: se caracteriza por un dolor o disconfort centrado en el abdomen no asociado con anormalidades radiológicas o endoscópicas demostrables. Frecuente en pacientes con dispepsia crónica de más de tres meses de evolución. –– Gastroparesia asociada a seudoobstrucción intestinal idiopática crónica: es una alteración presente en pacientes con episodios de obstrucción u seudoobstrucción intestinal, sin un componente orgánico presente y donde prácticamente es imposible determinar si su origen es miogénico o neurogénico. Son episodios continuos o intermitentes de obstrucción intestinal, donde no se constata lesión obstructiva intestinal alguna. La anamnesis desempeña un rol primordial en su diagnóstico al poner en evidencia historias previas de constipación rebelde, vómitos repetidos o episodios de paresias gástricas recurrentes. La gastroparesia orgánica en la clínica se presenta según su origen, por lo que se exponen las más frecuentes.
Gastroparesia diabética Más de 50 % de pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de 10 o más años de evolución desarrollan gastroparesia. En una minoría de pacientes la gastroparesia es la complicación inicial de su diabetes. Los síntomas del tracto gastrointestinal superior pueden ser inespecíficos o constituir una manifestación clínica importante del trastorno del vaciamiento gástrico en estos pacientes por su descompensación metabólica, específicamente durante las crisis de hipoglucemia en el periodo posprandial, que se explica por existir un retardo del vaciamiento gástrico, lo que enlentece el paso de los nutrientes al duodeno trayendo como consecuencia una disminución de la glucosa en sangre con la expresión clínica de una hipoglucemia. Por otro lado, la hiperglucemia se asocia con hipomotilidad del antro y disminución de las contracciones pilóricas, incluso los aumentos menores de los niveles de azúcar en sangre, aun dentro del rango fisiológico normal, retardan el vaciamiento gástrico en personas sanas al igual que en los diabéticos. Se puede, entonces afirmar que el trastorno neuromuscular progresivo del estómago diabético, refleja los efectos de la hiperglucemia crónica y del retardo del vaciamiento gástrico.
Gastroparesia posquirúrgica Tras la cirugías digestivas como la vagotomía, la funduplicación del antro, las gastrectomías (Billroth I y II) entre otras técnicas quirúrgicas, se puede ver afectado el vaciamiento gástrico (ver “Capítulo 91. Complicaciones del estómago operado”). La vagotomía provoca efectos complejos en la función neuromuscular del estómago, como, por ejemplo, una falta de relajación del fundus gástrico después de las comidas, lo que trae como consecuencia un paso brusco del antro con un vaciamiento gástrico retardado hacia el duodeno. La mayoría de los pacientes se recupera de los efectos de la vagotomía, pero los pacientes que sufren resección extensa del antro y cuerpo, los síntomas de trastorno neuromuscular gástrico se hacen crónicos, duraderos e intratables con frecuencia.
Gastroparesia isquémica La isquemia mesentérica crónica puede dar origen a una gastroparesia isquémica, con síntomas diferentes a los que surge como consecuencia de una isquemia mesentérica donde estos vasos se pueden ver dañados por la existencia de aterosclerosis progresiva o hiperplasia de la íntima de las arterias mesentérica superior o inferior. Lo que explica que cuando existe una integridad de estos vasos la función neuromuscular del estómago se conserva, pero cuando sufren un daño obviamente lleva al paciente a sufrir una gastroparesia, que solo puede mejorar sus síntomas tras la cirugía de injerto o dilatación de la estenosis arterial, con la consiguiente desaparición de la disrritmia gástrica e inversión de la gastroparesia. Por tanto, la gastroparesia isquémica es reversible y debe sospecharse en pacientes con historia de enfermedad vascular periférica, enfermedad vascular cerebral o infarto agudo de miocardio que se les asocie síntomas de gastroparesia y pérdida de peso.
Gastroparesia obstructiva La gastroparesia obstructiva se refiere a la obstrucción mecánica del píloro (ver “Capítulo 89. Complicaciones de la úlcera péptica: perforación, síndrome pilórico y hemorragia digestiva alta”), duodeno, o área posduodenal debido a la presencia de un tumor maligno o benigno, de una úlcera péptica crónica o inflamación de etiología diversa. En estos pacientes el músculo liso está intacto, pero el peristaltismo gástrico encuentra resistencia en el punto de obstrucción (el píloro), por lo que el vaciamiento de los alimentos sólidos se retarda. Una forma más sutil de obstrucción al vaciamiento gástrico ocurre en el espasmo pilórico. El “espasmo” sostenido del píloro puede causar dificultad del paso
Capítulo 83. Trastornos motores gástricos de tipo funcional y gastroparesia orgánica
del quimo al duodeno, lo que ocasiona dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y, como consecuencia, el vaciamiento gástrico se retarda y aparece la gastroparesia. En general, tanto en los trastornos motores gástricos funcionales como en la gastroparesias orgánicas es importante conocer la intensidad de los síntomas con vistas a instituir la terapéutica más adecuada en cada paciente. Con este fin se utiliza en la práctica clínica algunas escalas de calificación de los síntomas, con el objetivo de evaluar los desenlaces en la gastroparesia. El cuestionario más ampliamente utilizado para este propósito es el índice del síntoma cardinal de gastroparesia, consiste en una escala de síntomas que fueron validados en siete centros clínicos en Estados Unidos y que cada uno se correlacionan bien con la calificación de la severidad de los síntomas gástricos referidos por los pacientes y reflejado en la historia clínica por el médico. El índice del síntoma cardinal de gastroparesia se compone de tres subescalas, cada una con varios ítems, seleccionadas para medir síntomas importantes relacionados con la gastroparesia: –– Náuseas/vómito (tres ítems). –– Plenitud posprandial/saciedad precoz (cuatro ítems). –– Distensión abdominal (dos ítems). La puntuación total del índice del síntoma cardinal de gastroparesia se obtiene como el promedio de las tres subescalas de síntomas. Las puntuaciones totales, están en el rango de 0-5, donde las más altas reflejan la mayor severidad de los síntomas. Con el uso de este índice, los investigadores en la actualidad clasifican a los pacientes con gastroparesia en diferentes subgrupos basados todos en perfiles del síntoma predominante. No obstante, se ha propuesto que este índice en el futuro cumpla un rol clínico similar a los Criterios de Roma, al ayudar a los médicos a seleccionar aproximaciones de tratamiento basadas en los síntomas. Al examen físico de los pacientes con estos trastornos se asocia a los síntomas ya referidos un grupo de signos y síntomas que a la inspección pueden ser la presencia de pliegues cutáneos, pobre turgencia del globo ocular, mucosas secas como expresión del grado de deshidratación en las formas más graves y diversos grados de desnutrición. Se puede auscultar y palpar taquicardia, la toma de la tensión arterial refleja una hipotensión ortostática, y a la palpación y percusión de abdomen se constata el bazuqueo o sucusión gástrica, distensión abdominal, timpanismo y disminución o aumento de los niveles hidroaéreos.
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Exámenes complementarios La aplicación correcta del método clínico permite al médico realizar el diagnóstico correcto del trastorno motor gástrico funcional u orgánico en más del 70 % de los pacientes evaluados, que se refuerzan con los exámenes radiológicos, medios radioisotópicos para ver vaciamiento gástrico, manometría gástrica, examen de dióxido de carbono espirado, la electrogastrografía, entre otros. En la práctica clínica habitual, el análisis de la capacidad motora del estómago se lleva a cabo mediante estudios del vaciamiento gástrico que, en cierto modo, ofrecen la información sobre el estado motor del órgano. La mayoría de estas técnicas son de elevada complejidad, algunas incluso invasivas, y por lo tanto incómodas para los pacientes, estando disponibles en unidades muy especializadas dedicadas al estudio de los trastornos motores digestivos: – Pruebas para valorar el vaciamiento gástrico: • Estudio imaginológico gastrointestinal alto con bario: la radiografía de esófago, estómago y duodeno con bario, es un método insensible para medir el vaciamiento gástrico, debido a que es difícil cuantificar la fracción relativa del contraste que pasa al intestino y porque el bario no es una comida de prueba “fisiológica”; no obstante, si sugiere la presencia de retención gástrica (alimentos o bezoar), demuestra un vaciamiento deficiente de bario contenido en la luz gástrica y dilatación gástrica. La falla de vaciamiento de bario o muy poco, a los 30 min y la retención gástrica de bario a las 6 h sugiere gastroparesia. • El valor diagnóstico de la radiografía con bario estriba en la exclusión de lesiones en la mucosa y de obstrucción mecánica a nivel píloro. • Centelleografía del vaciamiento gástrico: constituye uno de los exámenes más importante para confirmar la presencia de una gastroparesia. Se utiliza una comida sólida para valorar el vaciamiento gástrico, por lo que se considera la prueba estándar para su diagnóstico, al permitir cuantificar el vaciamiento de una comida calórica (tortilla, tostadas con mantequilla, mermelada o jugos de frutas), marcada con una sustancia radioactiva en pequeña cantidad. Posteriormente, de haber ingerido la comida marcada se realizan detecciones cada 30 min a 60 min durante 4 h. En condiciones normales durante ese tiempo el estómago debe quedar prácticamente vacío, hecho
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que no ocurre cuando existe una gastroparesia, que se expresa por la retención de la comida marcada en el estómago en cantidad variable, dependiendo de la gravedad de la afección. Es importante señalar que en este tipo de estudios siempre se utilizan alimentos sólidos ya que el vaciamiento con los líquidos no son confiable o mejor dicho no muestra una sensibilidad y especificidad adecuada para establecer el diagnóstico de gastroparesia aun cuando la enfermedad es avanzada. • Pruebas del aliento utilizando C 13: permite valorar el vaciamiento de alimentos sólidos al utilizar isótopo no radioactivo C13 unidos a una sustancia digerible. Después de la ingestión y el vaciamiento gástrico, se absorbe el octanoato C13 en el intestino delgado y se metaboliza en 13CO2, que es exhalado por los pulmones durante la respiración. Este tipo de estudio solo se pone en práctica cuando se van a realizar investigaciones clínicas o estudios farmacéuticos, por lo que su inclusión en la práctica clínica es muy limitada. No obstante, en la literatura se recomienda que sea necesario validar este tipo estudio en pacientes con enfisema, cirrosis, esprue celíaco e insuficiencia pancreática porque es posible que en estas enfermedades los índices metabólicos del octanoato se distorsionen. • Ultrasonografía: se emplea para medir el diámetro antral y la función del segmento antro-piloroduodenal. El ultrasonido tridimensional muestra la distribución intragástrica de los alimentos y sus variaciones regionales. La técnica es ideal con una comida líquida, pero también pueden identificarse los sólidos. • Tomografía axial computarizada y resonancia magnética nuclear: ambas técnicas pueden medir el vaciamiento y la acomodación delos alimentos en el estómago utilizando estudios abdominales transaxiles cada 15 min. Las imágenes de resonancia magnética pueden diferenciar entre el volumen gástrico de una comida y el volumen gástrico total y permiten determinar los índices de secreción gástrica. Debido al gasto y disponibilidad estas técnicas no se usan en la práctica clínica diaria. – Pruebas para valorar la actividad gástrica contráctil: • Manometría antroduodenal: proporciona información sobre la función motora gástrica y duodenal en periodos tanto de ayuno como posprandial. En las gastroparesias, la manometría antroduodenal muestra una disminución de la frecuencia/fuerza de las contracciones antrales.
• Baróstato gástrico: permite evaluar el vaciamiento gástrico y demuestra las anormalidades en la relajación del fundus gástrico. El método es invasivo e incómodo por lo que su uso se ha limitado exclusivamente a laboratorios de investigación. – Pruebas para valorar la actividad mioeléctrica gástrica: electrogastrografía de ayuno y posprandial que registra la actividad mioeléctrica gástrica, que se conoce como onda lenta, utilizando electrodos cutáneos fijados a la superficie anterior del abdomen sobre el estómago. Las señales eléctricas se graban en reposo y posteriormente a la ingestión de una comida. Muy útil en pacientes con gastroparesia idiopática y diabética donde se expresa la existencia de una disrritmia gástricas (taquigastria o bradigastria) o de una respuesta de amplitud electrogastrografía disminuida al consumo de una comida. En general, se define que un electrogastrografía es anormal cuando el porcentaje de tiempo de disrritmia excede 30 % del tiempo de registro, el consumo de una comida no despierta un incremento en la amplitud de la señal o ambos. A pesar que el electrogastrografía no mide el vaciado gástrico, constituye un atractivo como una primera prueba para la sospecha de gastroparesia, al ser fácil de realizar. – Pruebas para valorar la acomodación gástrica: evalúan la relajación y las contracciones gástricas. La prueba de saciedad se ha propuesto como estudio de la saciedad con el consumo de un líquido de prueba limitado a la aparición de los síntomas. Es una técnica no invasiva para valorar la acomodación. En la prueba de carga de agua, el paciente consume líquido hasta que se siente muy lleno y exprese los síntomas. Otros investigadores han utilizado comidas de prueba con alimentos que se consumen a un ritmo lento fijo hasta lograr la saciedad. Los resultados de la prueba de saciedad se correlacionan con el grado de acomodación gástrica medida por un baróstato y a su vez ofrecen la posibilidad de valorar de manera no invasiva anormalidades de la sensibilidad visceral. Hasta la fecha, casi todos los estudios cuantificaron defectos de saciedad en pacientes con dispepsia funcional. No se han publicado investigaciones que caractericen las respuestas en las pruebas de saciedad en pacientes con gastroparesia. La endoscopia del tractus digestivo superior no resulta útil en este tipo de afecciones, pues solo se observan las consecuencias de la falta de vaciado gástrico normal tales como residuo gástrico abundante,
Capítulo 83. Trastornos motores gástricos de tipo funcional y gastroparesia orgánica
gastritis por retención, a no ser que en pacientes con enfermedades endocrinas o metabólicas, si exponen su complicación.
Diagnóstico diferencial Es importante en estos pacientes tener presente una serie de enfermedades que pueden cursar con sintomatología similar o formar parte del propio cuadro de gastroparesia o trastorno motor gástrico funcional como son: –– Isquemia miocárdica. –– Enfermedad por reflujo gastroesofágico. –– Gastritis. –– Enfermedad ulcerosa péptica. –– Colecistitis. –– Somatización de la depresión. –– Dispepsia funcional. –– Tumores malignos o benignos. En estos casos el médico ha de tener en cuenta una serie de síntomas de alarmas que pueden aparecer en estos pacientes como son: –– Anemia. –– Pérdida de peso marcada. –– Desnutrición. –– Hemorragia. –– Consumo de drogas gastrolesivas.
Complicaciones Las complicaciones son prácticamente nulas, a no ser que el trastorno sea tan severo y favorezca la retención de alimentos, cambio del pH intragástrico, al sobrecrecimiento bacteriano, a la irritación e inflamación de la mucosa con la respectiva formación de una gastritis que puede evolucionar hacia una úlcera y esta a su vez complicarse. Por otro lado, se reporta que la propia retención de alimentos favorece a la infección de tipo micóticas. Se han descritos caso con hemorragia digestivas altas, más aún cuando existe cuadros de vómitos cíclicos. También puede repercutir en el estado nutricional del paciente llevándolo a cuadros de desnutrición marcada o de desbalance hidroelectrolíticos que en ocasiones requieren de una terapéutica urgente.
Tratamiento Tiene como objetivo fundamental corregir o prevenir el déficit nutricional, de agua y electrolitos, el control de los síntomas, así como identificar y rectificar si es posible la causa del trastorno:
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1. Para corregir o prevenir el déficit nutricional de aguay electrolitos: a) Mejorar los hábitos alimentarios mediante educación nutricional. b) Disminuir la cantidad de alimentos ingeridos y aumentar la frecuencia de la ingesta. c) Disminuir el exceso de fibras no digeribles, de grasas y de condimentos en la dieta. d) Evitar las bebidas gaseosas. e) Consumir vitaminas. f) Solo utilizar sonda yeyunal en casos graves para alimentación enteral o nutrición parenteral cuando el caso este muy comprometido nutricionalmente, que son raros. 2. Control de los síntomas: a) Tratar la ansiedad o factores emocionales con ayuda de un sicólogo, siquiatra, internista y el propio gastroenterólogo. b) Fármacos que controlen la distonía neurovegetativa: amitriptilina, lorazepam y el clonazepam son utilizados en dosis menores que para los estados depresivos y su efecto principal es mejorar la sintomatología. c) Fármacos procinéticos: la mayoría aceleran el vaciamiento gástrico, alivian los síntomas (vómitos, náuseas, distensión y pesadez abdominal), incrementan la contractilidad de la región antropiloro-duodenal y relajan el píloro: –– Metoclopramida (10 mg): antidopaminérgico D2 y agonista de los receptores de la serotonina 5-HT4. La dosis recomendada es una tableta 30 min antes de la comida y al acostarse. Pueden incrementarse las dosis a 20 mg, si la respuesta clínica no es adecuada, teniendo en cuenta los efectos adversos de tipo extrapiramidales. –– Domperidona (10 mg): derivado de benzimidazol y antagonista específico del receptor de dopamina (D2). La dosis es una tableta antes de las comidas y al acostarse y puede incrementarse según tolerancia y control de los síntomas. Carece de los efectos secundarios neurosiquiátricos y extrapiramidales que provoca la metoclopramida al no a travesar la barrera hematoencefálica. –– Cinataprida (1 mg): una tableta tres veces al día, 15 min antes de las comidas durante cuatro semanas. –– Levosulpirida: antagonistas del receptor de la dopamina. Es efectiva en pacientes diabéticos con gastroparesia y con dispepsia funcional.
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–– Loxiglumide: un antagonista del receptor de colecistociquinina A. –– Eritromicina (250 mg): macrólido con acción procinética. Actúa como agonista de los receptores de la motilina en la musculatura lisa intestinal. Estimula el vaciamiento gástrico en la gastroparesia diabética, idiopática y por vagotomía. La dosis recomendada es de 125 mg a 250 mg tres o cuatro veces al día, 20 min antes de las comidas. Su uso prolongado favorece a los efectos adversos como ototoxicidad, colitis seudomembranosa e insuficiencia renal. Otros fármacos recomendados en la actualidad con acciones farmacológicas similares a los procinéticos son el tegaserod (agonista parcial de los receptores de la serotonina 5-HT4), el ondansetrón, dolasetrón y tropisetrón (antagonistas selectivos de los receptores 5-HT3.), la mosapride (agonistas del receptor 5-HT4) y la mitemcinal (agonistas del receptor de motilina).
Tratamiento no farmacológico Reservado para las formas graves y refractarias a los tratamiento expuestos antes, principalmente cuando los estudios reporten la existencia de más de 35 % de retención gástrica típica en 4 h, donde se sugiere realizar una gastrostomía, colocación de una sonda de descompresión o la realización de una yeyunostomía percutánea endoscópica, todos con el fin de mejorar el estado nutricional del paciente. En otros casos se puede sugerir la nutrición parenteral o el uso de la estimulación eléctrica gástrica. La estimulación eléctrica del estómago es un tratamiento nuevo y prometedor, similar a la función de un marcapasos cardiaco usado para tratar problemas del ritmo cardiaco. Este tratamiento aparece como efectivo en estudios a corto plazo, pero su efectividad a largo plazo aún es desconocida. Finalmente, también se ha ensayado la inyección de toxina botulínica en el píloro para disminuir su presión y mejorar el vaciamiento gástrico, las náuseas y el vómito en los pacientes con gastroparesia.
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Capítulo 84 HELICOBACTER PYLORI Dr. C. Miguel González-Carbajal Pascual
En los albores del siglo xxi, la infección por Helicobacter pylori, es desde su redescubrimiento por los médicos australianos Barry Marshall y Robin Warren en 1982, uno de los fenómenos científicos de mayor transcendencia en la literatura biomédica mundial. Aún perduran interrogantes sobre aspectos esenciales de esta infección bacteriana, la transmisión, por citar un solo ejemplo, es un misterio. Existen innumerables esquemas de tratamiento de esta infección que persiguen encontrar las mejores tasas de erradicación de la bacteria y que difieren entre sí, tanto en las combinaciones de antibióticos a emplear cómo en el tiempo de duración del esquema terapéutico y en las dosis, lo que demuestra que el problema de la erradicación de la infección mediante antibioticoterapia dista mucho de estar resuelto. Se piensa, sin embargo, que en la actualidad más que escribir sobre las características de esta peculiar infección bacteriana, es importante contrarrestar con el apoyo de las evidencias disponibles, criterios que no por generalizados en mayor o menor grado deben ser compartidos al obviar la óptica imprescindible que brinda la confrontación de la información existente. No es posible perder de vista las realidades contextuales inherentes a diferentes áreas geográficas, que son de hecho muy variadas y en ocasiones verdaderamente disímiles. De esto son elocuente ejemplo las diferencias que estampan su huella insoslayable entre los países desarrollados y los subdesarrollados, en lo que respecta a esta infección bacteriana. El no advertir estas diferencias pudiera conducir al desconcierto ante enfoques distintos respecto al diseño de estrategias de prevención del cáncer gástrico y otras enfermedades relacionadas con la bacteria, aunque se disponga para el análisis de los mismos datos científicos.
El Helicobacter pylori es un bacilo gramnegativo curvado, que habita en la mucosa del estómago humano y se ha asociado con diferentes enfermedades digestivas que afecta a este órgano (Fig. 84.1). Microbiología: Bacilo curvo gramnegativo microaerófilo Ureasa positivo Reservorio: mucosa gástrica antral Epidemiología: Distribución mundial Trenasmisión por vía oral Contacto persona a persona Relación inversa con nivel socioeconómico
Fig. 84.1. Helicobacter pylori.
Su implicación en la génesis de la gastritis crónica activa, su asociación con la úlcera gastroduodenal y su inclusión por el Grupo de Estudio del Cáncer, liderado por la Organización Mundial de la Salud, en junio de 1994, entre los agentes carcinógenos tipo 1, la ha convertido en uno de los microorganismos de gran interés en patología del tracto digestivo superior. Tal es así, que hasta la actualidad está bien establecida sobre evidencias científicas su relación con la úlcera péptica, constituye el agente causal en 90 % de los pacientes con úlcera duodenal y 70 % con úlcera gástrica, así como también en su recurrencia y en el origen de la hemorragia.
Breve reseña histórica A finales del siglo xix Bizzozero describió la presencia de bacterias espirales en el estómago de perros
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Parte VIII. Estómago y duodeno
y gatos, sin embargo, este descubrimiento no adquirió verdadera importancia hasta que se cultivó Helicobacter pylori, en Australia en 1982, a partir de muestras de mucosa gástrica de pacientes con úlcera y gastritis. Desde 1989 se le considera la especie tipo de un nuevo género, Helicobacter, en el que existen al menos otras 19 especies. El descubrimiento de que Helicobacter pylori está implicado en diferentes patologías gástricas, ha supuesto un cambio conceptual, ya que es la primera vez que una bacteria se considera como causante de una enfermedad de localización gástrica anteriormente tratada de forma paliativa, pero no curativa. En los primeros estudios realizados con esta bacteria se pensó que podía ser una nueva especie dentro del género Campylobacter por su aspecto en la tinción de Gram y su requerimiento microaerofílico, aunque presentaba ciertas características atípicas. Sin embargo, los estudios genómicos modernos, especialmente el análisis de secuencias del ácido ribonucleico ribosomal 16S (ARNr), permitieron demostrar que Campylobacter y Helicobacter son dos géneros diferentes. Actualmente, está bien establecida la relación de Helicobacter pylori con la úlcera. Se sabe que coexiste en 90 % de los casos de úlcera duodenal y en 70 % de los pacientes con úlcera gástrica, así como su implicación en la recurrencia y la hemorragia de la úlcera. También se ha demostrado claramente su relación con la gastritis crónica, de la que es el causante principal.
Epidemiologíay prevalencia La prevalencia del Helicobacter pylori es muy variable, dado que depende de la raza, la nacionalidad y de la fuente de infección, así como también de la región geográfica o estado socioeconómico donde se realice el estudio de prevalencia. Empíricamente, se piensa que su transmisión es por vía fecal-oral, pero existe evidencias de que sí se trasmite por vía oral-oral, o a través del uso de instrumentales médicos contaminados: sondas, endoscopios, pinzas de biopsia, entre otros. El grado de infección varía de acuerdo con las condiciones socioeconómicas del área geográfica donde se estudie. El Helicobacter pylori es poco frecuente en países desarrollados, donde se reporta una baja incidencia entre los menores de 40 años de edad, llega a afectar a 50 % de los mayores de 60 años de edad. En cambio, la infección en países subdesarrollados crece en 10 % por año entre los dos y ochos años de edad, al punto que llega a afectar a la mayor parte de la población adolescente.
Se ha calculado que la mitad de la población mundial se encuentra infectada por Helicobacter pylori, de manera tal que es una de las infecciones de mayor prevalencia, solo varía en dependencia de la región geográfica estudiada, considerada como una infección cosmopolita. En los países industrializados la infección oscila entre 30 % y 50 % y en los países en desarrollo entre 50 % y 90 % en la población adulta, con una prevalencia en niños hasta 20 %. No obstante, estas cifras pueden ser modificadas según la edad y las condiciones sanitarias de la población afectada.
Etiopatogenia Factores de virulencia bacterianos Es bien reconocido, que la bacteria es capaz de dar origen a un proceso inflamatorio una vez que coloniza la mucosa gástrica, dado que esta contiene tanto en su membrana como en su citoplasma unas series de mediadores bacterianos proinflamatorios y antigénicos que actúan como factores de virulencia, que al ser secretados por la bacteria e interactuar con el epitelio gástrico estimulan al sistema inmunológico, que según su persistencia e intensidad desencadena una respuesta inflamatoria que se expresará en la clínica como gastritis, úlcera y en el peor de los casos como cáncer. Dentro de los factores de virulencia identificados se encuentra diversas enzimas y la ureasa es la más estudiada. Se conoce que la actividad enzimática de la Helicobacter pylori es regulada por un único canal de urea con apertura por pH, ure I, el que se abre a un pH bajo y cierra el flujo de urea bajo condiciones neutrales. El grupo de genes de la ureasa consiste en siete genes, ure A y ure B que codifican las subunidades de la estructura de la ureasa y ure E, ure F, ure G y ure H son las que codifican las proteínas accesorias. Es conveniente, reconocer que la actividad enzimática de ure I no es electrogénica, no necesita energía proveniente del ATP para funcionar, el transporte de urea vía ure I permite al Helicobacter pylori generar amoniaco aun en un ambiente ácido, la inhibición de ure I es de mucha utilidad para erradicar al microorganismo en un futuro, por lo que su conocimiento constituye una alternativa para el desarrollo de nuevos tratamientos. La ureasa tiene la capacidad de hidrolizar la urea en amonio y agua, lo que alcaliniza el medio, protege de los efectos adversos del ácido clorhídrico y por ende favorece su colonización. No obstante, varios estudios señalan, que la propia ureasa tiene efectos tóxicos
directos sobre la capa de moco y de células epiteliales que componen la mucosa gástrica. Estudios recientes ponen en evidencia que el moco de los estómagos infectados tiene una concentración de amoníaco cuatro veces superior a la del moco secretado por mucosa gástrica no infectada. El amoníaco daña la mucosa gástrica tanto por acción directa como por aumento del pH, lo que altera la interacción entre las fracciones lipídica y proteica del moco, responsable de la estabilización de la estructura micelar de este. Como consecuencia ocurre una alteración de la viscosidad del moco que contribuye a una disminución de la capacidad para retrasar la difusión de hidrógeno. Después de 12 h de incubación, la permeabilidad del moco a los hidrogeniones aumenta 10 % y en 32 % al cabo de 48 h. Es discutido si la infección por Helicobacter pylori se acompaña de una actividad mucolítica apreciable. Se sugiere que esta actividad puede afectar tanto a la porción carbohidratada como proteica de la cadena de mucina. Esto tiene como consecuencia la aceleración del recambio normal del moco gástrico. Su adherencia a la mucosa gástrica está dada por la presencia de adhesinas, que están constituidas por una hemaglutinina radiante desde la superficie de la bacteria, con estructura de tipo afimbrial y un diámetro de 2 nm, que pertenece al grupo de los sialoconjugados. Son detectables, utilizando eritrocitos de una variedad de especies, con las propiedades de una sustancia antigénica, termolábil, y sensible a la acción de la pronasa, la papaína y la neuraminidasa, resistente a la pepsina y parcialmente a la tripsina. Se han detectado anticuerpos circulantes a la hemoaglutinina del Helicobacter pylori, sin relación con las estructuras flagelares de la bacteria. La hemaglutinina del Helicobacter pylori se une preferentemente a un componente (N-acetil-neuraminil-lactosa) ampliamente representado entre las sialoproteínas, presente tanto en las células epiteliales como en las sanguíneas. Esta adhesión entre la bacteria y la membrana celular induce unas series de cambios cualitativos y cuantitativos en el moco intracelular, principalmente a nivel de la región apical de citoplasma de la célula como son la depleción de gránulos o vacuolas de moco, descenso de carbohidratos neutros e incremento de glicoproteínas ricas en ácido siálico. En general, la adhesión bacteriana es ventajosa para la supervivencia de esta y a su vez favorece la liberación de las toxinas directamente sobre las células epiteliales. Una vez adherida la bacteria sobre la membrana de las células epiteliales, esta libera una series de sustancias con acciones citotóxicas que potencializan su virulencia denominadas citotoxinas.
Capítulo 84. Helicobacter pylori
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Investigaciones realizadas desde el descubrimiento de la bacteria se ha detectado la producción de un factor citotóxico en el filtrado de cultivos de la misma capaz de provocar efectos citopáticos no letales, in vitro, ni en líneas celulares de cultivo. Sin embargo, estudios por microscopía electrónica reportan la presencia de una vacuolización intracelular y de necrosis, como respuesta a la acción de este factor cuando las células están infectadas. La citotoxina vacuolizante corresponde a una fracción proteica de 87 kDa, cuyo genotipo ha sido clonado y denominado (vacuolizante). Otra proteína, de 120 kDa a 128 kDa, asociada a la expresión de la citotoxina vacuolizante y codificada por el gen CagA no representa toxicidad por sí misma, pero parece intervenir en la expresión de la toxina vacuolizante VacA. Esto es un hecho importante a conocer dado que el gen VacA está presente en la mayoría de las cepas, mientras que el CagA solo está en 80 % de estas, por lo que se configura así un genotipo de Helicobacter pylori, que cuando presenta ambos genes conforma un fenotipo de bacteria patógena. El gen VacA contiene dos partes variables. Dos secuencias, llamadas s1 y s2 las que ya han sido identificadas y una región denominada m (media) que son m1 y m2. La secuencia s1 tiene a su vez varios subtipos s1, s1a, s1b y s1cal igual que la región m que contiene los subtipos del m1 identificados como m1a y m1b. En general, los tipos s1/m1 y s1/m2 provocan niveles moderados y hasta altos de la toxina vacuolizante, mientras que los s2/m2 ocasionan muy poca o nada de toxina vacuolizante. Esto ha permitido dividir a las s cepas de Helicobacter pylori en dos grandes familias: tipo I y tipo II, sobre la base dela existencia o no los genes VacA y CagA. Las cepas tipo I se caracterizan por producir VacA y CagA, mientras que las tipo II carecen de esta producción. La proteína CagA es directamente transferida a las células epiteliales a través del sistema de secreción tipo IV, que consiste en una maquinaria de exportación especializada en transferir una variedad de complejos multinucleares, atravesando la membrana bacteriana hacia el espacio extracelular o hacia el interior de otras células (como la proteína CagA de 120 kDa) y que es activado durante la infección. Otro gen a tener en cuenta como factor de virulencia en la infección por la Helicobacter pylori son los productos de los genes de la isla de patogenicidad (cagPAI), que contiene 31 genes, seis de estos son componentes del sistema de secreción tipo IV bacteriano.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
De esta forma, los individuos infectados con cepas que expresen estos factores: ureasa, citotoxina vacuolizante VacA y los productos de los genes de la isla de patogenicidad (cag PAI), manifiestan una marcada inflamación local que induce al desarrollo de úlcera péptica o de cáncer gástrico. En condiciones normales, la secreción normal de ácido clorhídrico por la mucosa gástrica del hospedero no permite a la Helicobacter pylori interactuar con la mucosa, ni desencadenar la reacción inflamatoria, ya que las cepas mutantes, catalasa negativa, presentan una escasa sobrevida, relacionada al estrés oxidativo. Se ha encontrado que las cepas de Helicobacter pylori CagA positivas, que se asocian a un alto riesgo de gastritis atrófica y cáncer gástrico. Entre otros factores de virulencia del Helicobacter pylori se cuentan las proteínas superficiales presentes en la membrana de la bacteria, como son los lipopolisacáridos, las citotoxinas y las toxinas vacuolizantes implicadas estas últimas en los fenotipos de adhesión y en la alteración de la arquitectura del epitelio mucoso gastroduodenal, relacionada con la actividad endotóxica del germen. Se sugiere que esta toxicidad está ligada a un lipopolisacárido de la superficie del Helicobacter pylori. La caracterización de las proteínas del Helicobacter pylori ha permitido detectar el carácter antigénico de los lipopolisacáridos del core y de las cadenas laterales de las proteínas del germen. Algunas, particularmente las de 56 kDa y 62 kDa, presentan reactividad antigénica cruzada con ciertas especies de Enterobacteriaceae como los Campylobacter. En lesiones digestivas mediadas por lipopolisacáridos bacterianos se han implicado fosfolípidos de bajo peso molecular, como el factor activador plaquetario, cuya actividad se ha detectado en cultivos de Helicobacter pylori, con las mismas propiedades biológicas y fisicoquímicas que el factor activador plaquetario liberado por diversas células eucariotas.
sistémicos de la inflamación, que según su persistencia e intensidad se suma a esta fase la llegada de linfocitos, macrófagos, células mastoides y células no inmunes que liberas aún más medidores químicos que perpetúan y amplifican la inflamación, que si no se trata específicamente, la infección evoluciona hacia la cronicidad u otros estadios más severos como es el cáncer. El Helicobacter pylori en un inicio origina una gastritis de predominio antral (asociada a la alta secreción de ácido clorhídrico inducida por la ingestión de alimentos), que predispone a la génesis de una úlcera duodenal, mientras que cuando este da origen a una gastritis predominante en el cuerpo gástrico se asocia a una baja secreción de ácido clorhídrico, que predispone a la génesis de una úlcera gástrica o un adenocarcinoma gástrico distal.
Helicobacter pylori y gastritis. Infección aguda y crónica
Los factores geográficos de tipo nutricional, probablemente modulan la conversión de la gastritis crónica activa en sus estadios tempranos a gastritis crónica atrófica: dietas bajas en vitaminas antioxidantes y otros micronutrientes. Se ha demostrado que durante la inflamación están presentes grandes cantidades de radicales libres en los tejidos afectados. Los radicales libres son generados por leucocitos polimorfonucleares y monocitos macrófagos que ejercen acción fagocitaria. Si bien estos radicales libres son beneficiosos, cuando están en exceso pueden causar daño histológico por dos mecanismos: directo
La Helicobacter pylori es la causa más común de gastritis crónica inespecífica no erosiva. En la mayoría de los pacientes, la infección es asintomática. No obstante, se conoce que la bacteria se encuentra en la región antral y el fundus gástrico, donde los estudios histológicos muestran en su fase inicial o aguda un infiltrado inflamatorio constituido por neutrófilos, las que liberan citoquinas (IL2), factor de necrosis tumoral alfa y radicales libre de oxígeno, entre otros mediadores
Helicobacter pylori y cáncer gástrico Múltiples estudios han demostrado una asociación entre la infección del estómago por el Helicobacter pylori y el maltoma gástrico. Aproximadamente 65 % a 80 % de casos de adenocarcinoma del estómago distal son atribuidos a la infección por Helicobacter pylori. Sin embargo, la carcinogénesis gástrica no puede ser solo explicada únicamente por la infección por el Helicobacter pylori. De los infectados por esta bacteria solo un mínimo porcentaje desarrolla adenocarcinoma gástrico (2 % a 5%). La mayoría presenta lesiones benignas. Existe una marcada variación individual del resultado de esta infección en los pacientes. Esta diferenciación individual y poblacional se debe a las complejas interacciones de factores genéticos, del medio ambiente, bacterianas, alimentarias y nivel socioeconómico que explican los diferentes resultados a los que se llega con la infección
Factores nutricionales, dietarios y socioeconómicos
(reaccionando con varias moléculas blanco, incluyendo proteínas, lípidos y ADN) e indirecto (inducen la aparición de proteínas de estrés fenómeno relacionado con procesos inmunes). En la gastritis asociada a Helicobacter pylori se han encontrado grandes cantidades de células T gamma/delta y expresión del homólogo de la proteína de estrés en las células epiteliales. Las células T gamma/delta por ser citotóxicas pueden destruir las glándulas gástricas. Las vitaminas antioxidantes (betacarotenos, retinol, vitamina A, vitamina C, vitamina E) comparten con otros micronutrientes (thioles no proteícos, enzimas como la superóxido dismutasa y la glutatión peroxidasa), la capacidad de reducir los niveles de radicales libres en los tejidos. No llama la atención, por lo tanto, que se haya reconocido como un factor determinante de tipo nutricional de la gastritis crónica atrófica, la baja ingesta de vegetales y frutas frescas, alimentos ricos en vitaminas antioxidantes. En la gastritis crónica atrófica, por la hipoclorhidria se favorece la aparición de sobrepoblación bacteriana gástrica y altas concentraciones de nitritos en el lumen gástrico. Los nitritos en combinación con aminas y amidas originan N-nitroso compuesto, sustancias con gran potencialidad mutagénica y carcinogénica. Los compuestos N-nitroso también pueden ser generados durante el proceso inflamatorio de la mucosa gástrica. En la inflamación, eosinófilos, monocitos, macrófagos y endotelios producen óxido nítrico a partir de levoarginina. El óxido nítrico en la presencia de oxígeno, aminas y amidas, da lugar a nitritos y nitroso compuesto, que igualmente son destruidos por vitaminas antioxidantes, cuya deficiencia puede contribuir también a un aumento de los N-nitroso compuesto. Es probable que esta conjunción de factores, alta ingesta de cloruro de sodio y rápida renovación de células gástricas, causadas por la infección de Helicobacter pylori, puedan inducir la aparición de metaplasia intestinal, displasia y cáncer gástrico de tipo intestinal. También hay que considerar los factores socioeconómicos, ya que se acepta que el cáncer gástrico es más frecuente en personas de menor nivel socioeconómico. Estos demuestran que la carcinogénesis gástrica no puede ser solo explicada por la infección por el Helicobacter pylori: –– Solo una pequeña proporción de infectados por esta bacteria desarrollan cáncer gástrico. –– La incidencia de cáncer gástrico varía geográficamente, pese a similares prevalencias de la infección por Helicobacter pylori en el mundo. –– La incidencia de cáncer gástrico, en pacientes con úlcera duodenal, es baja, observación que no tiene una clara explicación. Puede haber para esto alguna explicación en el tipo de cepa, en que los pacien-
Capítulo 84. Helicobacter pylori
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tes con úlcera duodenal tienen incrementados los niveles de ácido ascórbico y por último en que los polimorfismos de citoquinas, asociados al cáncer provocan una gastritis más difusa e hipoclorhidria, fenómenos, estos dos últimos, no presentes en pacientes con úlcera duodenal. –– Por otra parte, no está claro ni demostrado si la erradicación de la bacteria reduce el riesgo de cáncer. –– Múltiples estudios han demostrado una asociación entre la infección del estómago por Helicobacter pylori y el maltoma gástrico. –– La infección por Helicobacter pylori se asocia a una compleja interacción de factores genéticos, del medio ambiente, bacterianos, alimentarios, nivel socioeconómico que explican los diferentes resultados a los que se llega con la infección.
Helicobacter pylori y dispepsia El advenimiento de los antibióticos, su uso, que data de 14 o 15 años en el orden práctico, ha servido para demostrar que en medicina se cumple la ley de la tesis y de la antítesis: el hecho que parece significar un progreso y del hecho que parece significar que de ese progreso se deriva una contrapartida. ¿Se justifica el empleo de terapia erradicadora del Helicobacter pylori en la dispepsia? Maastricht, ciudad del sureste de los Países Bajos, capital de la provincia de Limburgo, situada a orillas del río Mosa, junto a la frontera de Bélgica, es un importante centro cultural que ha sido sede de conferencias del European Helicobacter pylori Study Group, fundado en 1987 para promover investigaciones multidisciplinarias en la patogenia de la infección por Helicobacter pylori. Por esto, llevan el nombre de esta bella ciudad las reuniones de consenso de expertos europeos sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori. Independientemente de otras conferencias de consenso llevadas a cabo en otras latitudes, las efectuadas en esta urbe tienen una reconocida importancia en el mundo de la gastroenterología. La más reciente es la que se conoce como Maastricht III. Las indicaciones para la erradicación del Helicobacter pylori tienen fuertes recomendaciones, es decir el grado A, en los lineamientos de Maastricht II (2000) (Tabla 84.1), fueron reconfirmadas. Puede decirse también que fueron sobradamente ampliadas en la actualización de Maastricht III (2005), a expensas fundamentalmente de otorgar un grado de recomendación A al tratamiento de erradicación de la dispepsia no ulcerosa o funcional estudiada, para arribar a la conclusión de que se trata de una dispepsia funcional el paciente debe ser estudiado, y a la dispepsia no estudiada (Tabla 84.2).
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Parte VIII. Estómago y duodeno
Tabla. 84.1 Recomendaciones fuertes para la erradicación de Helicobacter pylori, considerados en el Maastricht II (2000). Reporte del Consenso Recomendaciones (Helicobacter pylori positivo)
Nivel de evidencia
Grado de recomendación
Úlcera duodenal/ gástrica (activa o no, incluye UGD complicada)
1a
A
MALToma
1c
A
Gastritis atrófica
2a
B
Después de resección por cáncer gástrico
3b
B
Paciente con primer grado relativo de cáncer gástrico
3b
B
Los pacientes dispépticos son una población muy numerosa debido a la elevada frecuencia de presentación de la dispepsia, lo que confiere una importancia adicional a la recomendación grado A de emplear tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori en las personas menores de 45 años, la edad de corte puede variar dependiendo de la prevalencia de cáncer gástrico en cada país, según señalan los autores, con una dispepsia aún sin estudiar. Se hace referencia no solo al costo de la terapia sino a sus consecuencias colaterales, ya que puede enmascarar clínica y endoscópicamente un cáncer gástrico y desde el punto de vista ecológico porque propicia la resistencia y el sobrecrecimiento bacteriano. En relación con la indicación de aplicar tratamiento de erradicación a los pacientes con dispepsia, tanto no estudiada como funcional (nivel de evidencia 1a, grado
Tabla 84.2. Recomendaciones para la erradicación de Helicobacter pylori formulada por el Consenso Maastricht III, con niveles de evidencias científicas y grados de recomendaciones Recomendaciones
Nivel de evidencia
Grado de recomendación
La erradicación es una opción apropiada para pacientes infectados con Helicobacter pylori y dispepsia no ulcerosa investigada
1a
A
Prueba de Helicobacter pylori y tratar, es una opción apropiada para pacientes con dispepsia no investigada
1a
A
Baja efectividad de la prueba de Helicobacter pylori y del tratamiento en poblaciones con baja prevalencia. En esta situación la aplicación de la prueba y la estrategia de tratar es una opción apropiada para tratar de manera empírica y suprimir la secreción de ácido
2a
B
La erradicación de Helicobacter pylori no es motivo de Enfermedad por reflujo gastroesofágico
1b
A
La erradicación del Helicobacter pylori no es efectiva cuando los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico son tratados con inhibidores de la bomba de protones en poblaciones del este.
1b
A
La prueba de Helicobacter pylori no es recomendado de rutina en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico
1b
A
La prueba de Helicobacter pylori es considerada realizar en pacientes que reciben tratamiento de mantenimiento con inhibidores de la bomba de protones por largo tiempo
2b
B
Existe una asociación negativa entre la prevalencia de Helicobacter pylori y reflujo gastroesofágico en Asia, pero la naturaleza de esta relación es incierta.
2b
B
Los pacientes que reciben tratamientos prolongados con antiinflamatorios no esteroideos, que tiene úlcera péptica y úlceras sangrando, los tratamiento de mantenimiento con inhibidores de la bomba de protones son mejores que los tratamientos para erradicar la Helicobacter pylori para prevenir la úlcera recurrente o el sangramiento
1b
A
La erradicación de la Helicobacter pylori es de valor en el uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos, pero es insuficiente para prevenir las úlceras relacionadas con los antiinflamatorios no esteroideos
1b
A
Para el uso casual de antiinflamatorios no esteroideos, la erradicación del Helicobacter pylori puede prevenir la úlcera y el sangramiento
1b
A
de recomendación A), es fácil comprender que mayor es la cifra de pacientes sometidos a triple terapia de erradicación de Helicobacter pylori mientras más alta sea la prevalencia de la infección en un país determinado. Por su elevada prevalencia, un ejemplo patente lo constituye los países del tercer mundo en general y entre estos Cuba. Es curioso como los autores de los reportes de la Conferencia de Maastricht III concluyen que en las regiones donde la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori es baja, menos de 20 %, la aplicación de una terapia empírica a base de un inhibidor de la bomba de protones en pacientes con dispepsia no estudiada es equivalente a la estrategia test and treat, no se explica por qué es diferente en poblaciones de alta prevalencia y se le confiere un nivel de evidencia 2a y un grado de recomendación B (Tabla 84.3). Cabe preguntarse por qué no se toma en cuenta que en los países de prevalencia alta, como ocurre en los países subdesarrollados, los pacientes testados tienen una proporción alta de positividad, 70 % a 80 % de la infección, lo que incrementa el riesgo de tratar pacientes con dispepsia orgánica no relacionada con afecciones estrechamente vinculadas al Helicobacter pylori, ya sea de causa digestiva o extradigestiva, que serían tratados inútilmente y con el riesgo de la progresión de su afección. Algo parecido puede decirse de los pacientes con dispepsia funcional que son tratados solo con terapia de erradicación, sin emprender un tratamiento integral de la enfermedad. Por el momento solo hay constancia de que los efectos colaterales desfavorables de una terapia de erradicación se multiplican en los países de alta prevalencia. Según Maastricht III la utilidad de tratar, basados en un nivel de evidencia 1a y consiguientemente un grado de recomendación A, con la estrategia test and treat a los pacientes dispépticos no estudiados se basa en un estudio controlado y aleatorizado de Chiba en Canadá realizado en pacientes de la atención primaria de salud, según aparece acotado en el informe del Consenso. En el tema de las evidencias científicas existen algunas variaciones de opinión en lo que respecta a su definición precisa, por eso se ha hecho costumbre redefinir la escala de las evidencias con que se ha trabajado en cada cónclave de expertos para que el lector del informe sepa exactamente a qué atenerse lo que, por supuesto, no fue pasado por alto por los investigadores que participaron en Maastricht III (Tabla 84.3).
Capítulo 84. Helicobacter pylori
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Tabla 84.3. Grados de evidencias científicas que soportan la recomendación formulada en el Consenso Maastricht III Grado de recomendación
Nivel de evidencia
Tipos de estudios
A
1
1a. Revisión sistemática de estudios aleatorizados controlados de buena calidad metodológica y con homogeneidad 1b. Estudios aleatorizados controlados individual con un intervalo de confianza estrecho 1c. Estudios no controlados
B
2
2a. Revisión sistemática de estudios de cohorte (con homogeneidad) 2b. Estudios de cohorte individual (incluyen baja calidad de estudios aleatorizados controlados) 2c. Estudios de cohorte no controlados/ estudios ecológicos 3a. Revisión sistemática de casos-controles (con homogeneidad) 3b. Estudios de casos y controles
3
C
4
Series de casos/pobre calidad de estudios de cohorte o casos-control
D
5
Opinión de expertos, sin explicación sobre base fisiológica, ni investigativa
Otorgar un nivel de evidencia 1a a los pacientes con dispepsia de cualquier etiología, que no han sido estudiados, basándose en un solo trabajo resulta metodológicamente confiable, según las reglas que fueron previamente establecidas, pero... ¿tiene, a pesar de los resultados de ese trabajo, una justificación clínica-epidemiológica apropiada la recomendación de indicar terapia de erradicación a todos los pacientes con dispepsia no estudiada? ¿Es que no existen, a pesar de las conclusiones de ese estudio, los efectos colaterales adversos previsibles, que ponen en duda esta recomendación? A nadie escapa que emitir una recomendación general de tratar con terapia de erradicación de Helicobacter pylori, a todos los pacientes dispépticos que tienen la infección sin siquiera estudiarlos, implica sencillamente el peligro real de dilatar el diagnóstico de una enfermedad benigna o maligna, que puede ser en ocasiones de localización extradigestiva, sin una justi-
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ficación razonable. Al mismo tiempo, es una estrategia que conlleva el tratamiento con dos antibióticos y un inhibidor de bomba de protones de miles de pacientes innecesariamente, ya sea porque sus síntomas dispépticos responden a una causa orgánica no relacionada con Helicobacter pylori o porque se trata de pacientes dispépticos funcionales que pueden no obtener ningún beneficio de la erradicación de la infección. Es necesario establecer una nítida diferencia entre los pacientes con dispepsia no estudiada y los que padecen una dispepsia funcional o no ulcerosa y abordar ambos grupos de pacientes desde puntos de vista muy diferentes, sin olvidar que muchos pacientes con una dispepsia no estudiada tienen una dispepsia funcional. Este es el momento de profundizar en la firmeza de las bases de sustentación de la estrategia de erradicar con antibióticos el Helicobacter pylori en pacientes con dispepsia funcional. No se puede dejar de hacer referencia a la enorme amplitud de los grupos de pacientes que se incluyen como candidatos a tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori según las recomendaciones emanadas de la reunión de Maastricht III (Tablas 84.2 y 84.3). El deseo del propio paciente es de ser tratado después de una consulta completa con su médico, nótese que esta indicación deja abierta la posibilidad de que se trate también a los que tienen la infección por Helicobacter pylori y son al mismo tiempo asintomáticos, aunque se le confiera finalmente un nivel de evidencia 5 y un grado de recomendación D. Se debe hacer la salvedad, que en gran parte de los países europeos y occidentales el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori se hace con mucha frecuencia mediante la prueba de aliento espirado, u otros que no son en lo absoluto invasivos, y sí relativamente poco costosos, por lo que no se requiere realizar una endoscopia para hacer el diagnóstico de la infección. Lógicamente, en ese contexto se incrementa la proporción de pacientes pesquisados y como consecuencia una mayor cantidad de casos positivos detectados, respecto a otros países que no disponen de medios diagnósticos no invasivos o los utilizan en forma limitada. Por otra parte, la difusión que ha obtenido como resultado de diversas publicaciones la estrategia conocida como test and treat debe influir de manera importante en el incremento del número de pacientes pesquisados. Ante esta situación cabe una sola pregunta ¿a quién con Helicobacter pylori positivo no tratar? Acaso no es más simple y mucho más asequible a la comunidad médica, enumerar la lista de los pacientes con Helicobacter pylori que no deben ser tratados con
terapia de erradicación y dejar sentado que el resto de los afectados debe recibir tratamiento. La secuencia de estas premisas, conduce, imperceptiblemente, a estar en el preámbulo de la orquestación de una campaña que convoca a la comunidad médica a instaurar tratamiento antibiótico de erradicación a todo individuo Helicobacter pylori positivo, que puede muy bien adoptar las consignas de: “Por un estómago sano: ¡El único Helicobacter bueno es un Helicobacter muerto!” o si no “¡El enemigo muerto nunca regresa!”. Aunque hay ciertas evidencias que sugieren que curar la infección por Helicobacter pylori puede prevenir la progresión de la metaplasia intestinal a adenocarcinoma gástrico, no hay datos definitivos basados en estudios de población que sugieran que la erradicación reduzca la incidencia de adenocarcinoma gástrico. Al no tomar en cuenta este último dato se soslayan los riesgos de diferir y en ciertos casos enmascarar el diagnóstico de patologías benignas o malignas, y simultáneamente infligir un enorme daño al entorno en que se desenvuelve la microbiota intestinal. Se centra, por último, la atención del este reporte en los pacientes con dispepsia funcional o “no ulcerosa”, que según el informe de Maastricht III igualmente deben ser tratados con terapia de erradicación de la infección por Helicobacter pylori. Por cierto, también con un nivel de evidencia 1a y subsiguientemente un grado de recomendación A. Para justificar esta conducta respecto a los pacientes con dispepsia funcional o no ulcerosa, es decir, que ya ha sido estudiada sin encontrarse una causa orgánica que la ocasione, se acotan dos estudios de Moayyedi y colaboradores. Uno de estos publicado en el 2000 que se refiere al tema y que constituye una evaluación económica del tratamiento de erradicación en estos pacientes y el otro publicado en el 2003 que es una revisión sistemática de la biblioteca virtual Cochrane sobre el tratamiento erradicador, también en los pacientes con dispepsia no ulcerosa. Debido a que en Maastricht III los expertos fundamentaron con mucho peso su recomendación de tratar a los pacientes con dispepsia “no ulcerosa” en los trabajos de Moayyedi, es se hace referencia a estos, para lo que se realiza un análisis crítico de la última revisión sistemática Cochrane realizada por Moayyedi y colaboradores, que es la más reciente, que no difiere en sus conclusiones fundamentales del anterior informe, confeccionado por el mismo grupo de trabajo. Los autores, expertos en el tema, han publicado, además, otra revisión Cochrane que versa sobre la intervenciones farmacológicas en la dispepsia no ulcerosa y otras.
Se trata de una modesta tentativa de interpretar en toda su profundidad los hechos más relevantes expuestos en esta revisión sistemática de Cochrane, para correlacionarlos con las realidades epidemiológicas y clínicas en Cuba. Esto aproxima, sin dudas, a un enfoque clínico racional de la dispepsia funcional o “no ulcerosa”. Ante todo e debe prestar atención al hecho de que en la sinopsis de la propia revisión de Cochrane que los autores dejan bien claro: –– Que existe incertidumbre sobre si el Helicobacter pylori puede dsempeñar alguna función en la dispepsia no ulcerosa, lo que difiere radicalmente con lo que ocurre con la enfermedad ulcerosa péptica en la está bien establecida la función del Helicobacter pylori. –– Que la dispepsia es un problema muy común, se ha encontrado una prevalencia de 25 % a 30% y más recientemente de 38 % de prevalencia en la comunidad, constituye el motivo de consulta en un 2 % a 3% de pacientes de medicina general y 40 % de las consultas de gastroenterología. –– Series randomizadas y controladas bien diseñadas que comparan la erradicación del Helicobacter pylori con placebo u otra alternativa de terapia farmacológica se han reportado recientemente, pero con resultados contradictorios. En la sinopsis se encuentra también una aproximación a la definición de la dispepsia no ulcerosa: “La dispepsia puede ser debida a úlcera péptica o enfermedad por reflujo gastroesofágico, pero en muchas personas la causa es incierta. Estos individuos que carecen de una causa demostrable de dispepsia tienen una dispepsia no ulcerosa”. En la descripción de los pacientes de las diferentes investigaciones incluidas en la revisión se establece que se trata de pacientes adultos que acuden a consulta con Helicobacter pylori y dispepsia, que tienen una endoscopia o un estudio baritado normal, aunque pueden tener alteraciones insignificantes en cualquiera de esos estudios, y en los que se ha descartado la existencia de otras causas orgánicas de dispepsia como las enfermedades pancreatobiliares, esofagitis, enfermedad ulcerosa péptica, enfermedad neoplásica, consumo de antiinflamatorios no esteroideos y desórdenes metabólicos. Las investigaciones que avalaron la exclusión de estas enfermedades incluyen exámenes de sangre, ultrasonido abdominal o estudios de pHmetría esofágica de 24 h, entre otras. En la revisión se evaluaron dolor o molestias en epigastrio, llenura posprandial, saciedad temprana,
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eructos, distensión abdominal, anorexia, náuseas, vómitos, flatulencia, pirosis y regurgitación ácida. Respecto a la intervención terapéutica realizada se aceptaron como válidos diferentes regímenes, tales como: –– Doble terapia con un inhibidor de la bomba de protones más claritromicina o amoxicilina. –– Triple terapia con un inhibidor de bomba de protones o un antagonista de los receptores H2 de la histamina en combinación con amoxicilina y un nitroimidazol o amoxicilina y claritromicina o claritromicina y un nitroimidazol. –– Triple terapia con bismuto, metronidazol y amoxicilina o tetraciclina. –– Cuádruple terapia con un inhibidor de bomba de protones, bismuto, metronidazol, tetraciclina o amoxicilina. La evolución de los pacientes fue evaluada de esta forma: –– Evaluación de los síntomas dispépticos: escalas de medición de los síntomas dispépticos. –– Escalas de medición de calidad de vida. –– Efectos adversos. La estrategia de identificación de los estudios incluidos se realizó mediante los criterios establecidos por la Biblioteca Virtual de Salud Cochrane, así como los métodos de revisión de 5 183 artículos que fueron identificados mediante la estrategia de búsqueda y de estos se seleccionaron 63 series que intentaban evaluar la terapia de erradicación del Helicobacter pylori en la dispepsia no ulcerosa. De estas solo 17 fueron incluidas en el análisis principal de la revisión sistemática. Estas series fueron consideradas bien diseñadas y ejecutadas. Cabe señalar, que las series que evaluaron según escalas la calidad de vida de los pacientes no mostraron una mejoría de esta. De los 17 trabajos incluidos, 12 evaluaron la evolución de la dispepsia de tres meses a un año y no demostraron ningún beneficio estadísticamente significativo de la erradicación del Helicobacter pylori frente al placebo en los pacientes dispépticos no ulcerosos. De las series restantes, cinco mostraron un efecto significativo de la erradicación de Helicobacter pylori en la proporción de pacientes curados de la dispepsia. Un trabajo de Malfertheiner (2003), encontró un significativo impacto de la erradicación al evaluar la escala empleada para medir los síntomas dispépticos, pero hay algo que no está suficientemente aclarado en la revisión, porque de incluir el trabajo de Malfertheiner, entonces serían seis
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las series que encontraron efectos beneficiosos en la erradicación y no cinco. De cualquier manera, las series que registraron efectos beneficiosos con la erradicación, se sostiene el hecho de existir una mayoría de estudios: 12 en el primer caso, 11 en el segundo, que no encontraron ventajas al aplicar la terapia de erradicación en pacientes Helicobacter pylori positivos con dispepsia no ulcerosa o funcional La revisión que admite el hecho de que cinco o quizás seis, de las series incluidas registraron resultados ventajosos de la erradicación del Helicobacter pylori mientras las otras ofrecieron resultados negativos, lo que ha generado un debate muy intenso. A continuación afirman los redactores que 10 % de la reducción del riesgo relativo encontrado es, no obstante, estadísticamente significativo, e inmediatamente agregan que otra revisión sistemática (Laine, 2001) bien diseñada y realizada, llevada a cabo con antelación, no encontró ningún beneficio de la erradicación del Helicobacter pylori en pacientes con dispepsia no ulcerosa. Moayyedi y colaboradores subrayan que han evaluado esta discrepancia fundamental y encontraron diferencias en la metodología utilizada por Laine y la de ellos mismos, pero consideran que la principal diferencia radica en la fecha de la primera revisión, efectuada por Laine en el 2001, que trajo por consecuencia que se incluyeran solo 1 544 pacientes con dispepsia no ulcerosa. Por tanto, aseguran Moayyedi y colaboradores, la revisión de Laine no tiene el poder de detectar el pequeño efecto de la erradicación del Helicobacter pylori en pacientes con dispepsia no ulcerosa, una forma tácita de reconocer que el efecto no es importante, si es que se puede admitir que existe. En cualquier caso, los autores son muy claros al expresar que en los pacientes con dispepsia no ulcerosa: “el beneficio de la terapia de erradicación del Helicobacter pylori es relativamente pequeño y esto se refleja en que es necesario tratar 14 para curar un caso extra de dispepsia”, si se tiene en cuenta el intervalo de confianza registrado, pueden ser 10 pacientes los que son necesarios tratar para curar uno en el mejor de los casos, pero pueden también ser 25 en el peor. Los autores admiten que desde el punto de vista de costo- beneficio, la terapia de erradicación del Helicobacter pylori en los pacientes con dispepsia no ulcerosa requiere de la aceptación por parte de los pacientes. Las conclusiones de los autores se pueden sintetizar así: –– La revisión sugiere que la terapia de erradicación de Helicobacter pylori reduce los síntomas en algunos pacientes con dispepsia no ulcerosa.
–– El efecto sobre los síntomas fue pequeño y la mayoría de los pacientes Helicobacter pylori positivos seguían con síntomas después de la erradicación. –– La terapia de erradicación del Helicobacter pylori puede ser costo efectiva en dependencia de los deseos de los pacientes de pagar para curar su dispepsia. Se obvian en estos “potenciales conflictos de interés” que son consignados en la parte final de la revisión Cochrane: –– Paul Moayyedi, David Forman y Brendan Delaney recibieron honorarios por disertaciones provenientes de las compañías farmacéuticas que producen inhibidores de la bomba de protones. –– La Fundación Paul Moayyedi se sostiene en parte por donaciones de Astra-Zeneca. No se propone, en Maastricht III, emplear terapia de erradicación del Helicobacter pylori en pacientes dispépticos no ulcerosos después de realizar un tratamiento higiénico y dietético adecuado durante un tiempo racional y después de intentar obtener mejoría a través de un tratamiento con procinéticos sin conseguirlo, o incluso, después de emplear con poco éxito bloqueadores de la bomba de protones o bien bloqueadores de los receptores H2. No, la oferta es bien distinta, consiste en automáticamente convertir la terapia de erradicación de la bacteria en el tratamiento de elección de la dispepsia no ulcerosa, acaso como resultado de la pujanza nigromántica de las evidencias, que conceden el nivel 1a de evidencia y un grado A de recomendación a la indicación de tratar mediante terapia de erradicación a todos los pacientes Helicobacter pylori positivos con dispepsia no ulcerosa. Aunque se sabe que no existe un tratamiento específico de esta enfermedad e independientemente de que el tratamiento de la dispepsia funcional es complejo, difícil y muchas veces desalentador cuando se emplean otras modalidades de tratamiento, se imponen algunas precisiones. La primera es el nivel de evidencia y de recomendación que a la indicación se refiere, porque debe quedar claro que estos niveles están pulcramente insertados en los criterios ecuménicamente admitidos sobre el tema, y dentro del marco de las adecuaciones establecidas por los expertos que participaron en Maastricht III, ya que están basados en los resultados de una revisión sistemática, por añadidura llevada a cabo por la prestigiosa Base de Datos Cochrane, eso es una verdad apodíctica.
La segunda gira alrededor del hecho de aspirar a que se actúe en correspondencia directa, exenta de otras consideraciones, de manera vertical y casi inapelablemente, con determinados resultados encontrados. Lo que, de ocurrir, hace devenir el tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori en los pacientes con dispepsia no ulcerosa Helicobacter pylori positivos, en una estrategia terapéutica de salud que puede afectar a decenas de miles de pacientes en todo el orbe, como se pretende en el cónclave conocido como Maastricht III, lo que parece menos obvio, por estas razones: –– Un argumento sólido para discrepar se encuentra en el hecho de que existe inseguridad sobre si el Helicobacter pylori puede desempeñar alguna función en la dispepsia no ulcerosa, lo que es admitido por los autores de la revisión y reconocido universalmente. Esto conduce, irremisiblemente, a convenir que utilizar un tratamiento de erradicación de la bacteria en los pacientes dispépticos no ulcerosos no es sino aplicar sobre una población muy amplia, un enfoque terapéutico que tiene un origen incierto. Prueba de esto la proporcionan los propios resultados estadísticos, al evidenciarse que para encontrar un paciente que se beneficie con el tratamiento de erradicación es necesario tratar a 14 pacientes dispépticos funcionales, con un margen de error que oscila entre 10 pacientes, lo que qe es una gran cantidad de pacientes, en los que el tratamiento es infructuoso y 25, una cifra todavía superior de pacientes que van a ser tratados en vano. Dicho en otros términos: si es necesario tratar 14 pacientes para curar un paciente extra con dispepsia funcional, obtienen beneficio solo 6,6 % de los casos sometidos a tratamiento. Se interpretan estos resultados según los aceptados internacionalmente y comprobados postulados de Austin Bradford Hill, especialmente el que se refiere a los efectos de la intervención terapéutica. Los endebles efectos de esta intervención encontrados en esta revisión Cochrane, a diferencia de lo que ocurre con la enfermedad ulcerosa péptica, se expresan así: “El tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori tiene un efecto pequeño, pero estadísticamente significativo en el caso de la dispepsia no ulcerosa con pruebas positivas para Helicobacter pylori”. A esto se suma el enunciado de Hill referente a la fuerza de la asociación que en el caso de la dispepsia no ulcerosa y la bacteria dista mucho de la sólida asociación encontrada con la úlcera duodenal y también con la úlcera gástrica,
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aunque en esta última sea algo menos fuerte. Los autores de la revisión refieren que: “Aunque la función del Helicobacter pylori en la úlceras péptica está bien establecido, su rol en la patogenia de la dispepsia no ulcerosa es un tema controvertido. En efecto, las tasas de prevalencia de la gastritis que se asocia con el Helicobacter pylori en la dispepsia no ulcerosa oscilaron entre el 39 % y 87 %”. En resumen, el análisis de la tantas veces aludida incertidumbre sobre la función etiológica del Helicobacter pylori en la dispepsia no ulcerosa, según los criterios de Hill, conduce a una sola conclusión: el Helicobacter pylori no desempeña un función etiológica importante en la dispepsia no ulcerosa. Por lo tanto, ¿por qué emplear el tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori como principal opción en los pacientes positivos con dispepsia no ulcerosa? –– De los 17 trabajos incluidos en la revisión, 12 evaluaron la evolución de la dispepsia de tres meses a un año y no encontraron ningún beneficio estadísticamente significativo de la erradicación del Helicobacter pylori en los pacientes dispépticos no ulcerosos. Solo los cinco trabajos restantes mostraron un efecto estadísticamente significativo de la erradicación del Helicobacter pylori en estos pacientes. Un trabajo de Malfertheiner (2003), crea ciertas dudas sobre si son cinco o seis las series que registraron beneficio del empleo de la terapia de erradicación. Si se acepta que son seis, entonces el número de estudios que no encontraron beneficios con la terapia de erradicación se reduciría a 11, lo que no modifica en nada la situación. ¿Qué ha ocurrido? Que no se pusieron en evidencia estos beneficios en las series que constituyen la mayoría. Parece que para adentrarse en la forma de razonar de los autores de la revisión hay que actuar de acuerdo a esta lógica: al existir 12, quizás 11, que no consiguen descubrir las ventajas del tratamiento erradicador y 5, acaso 6, que sí lo hacen, debe interpretarse que las ventajas del tratamiento en estudio finalmente lograron encontrarse, lo que no hubiera sido posible si se examinan solo 11 o 12 series que no registran efectos beneficiosos. Se pude concluir que hay un número mayoritario de investigaciones que no encuentran lo que se busca, pero ellas pueden ser desestimadas, puesto que al seguir revisando más series, aunque representen una minoría, hemos encontrado un valioso resultado, que no es otra cosa que los beneficios del tratamiento erradicador.
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Otra manera de encauzar el abordaje del problema, por cierto diametralmente opuesta, es reconocer que la mayoría de las series no encontraron los beneficios de la terapia erradicadora en los pacientes dispépticos ¿es que estas son menos confiables que las que sí lo encontraron? Esta imaginaria situación es además imposible, ya que las 17 series seleccionadas para la revisión se escogieron entre 63, porque eran las únicas que reunían los requisitos necesarios de poder y confiabilidad. Como no hay razones para pensar que las series que no encuentran ventajas están llenas de sesgos, mientras que las que parecen demostrar ventajas del tratamiento erradicador son las que carecen de estos, entonces, ¿por qué emplear el tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori como opción primordial en los pacientes Helicobacter pylori positivos con dispepsia no ulcerosa? –– Hay otro aspecto de vital importancia, que no pueden dejar de señalar Moayyedi y colaboradores y es que el Helicobacter pylori es la causa de una importante cantidad de úlceras gástricas y duodenales, por lo que es posible que los efectos de una terapia de erradicación, puestos de relieve en este metaanálisis, sobre pacientes supuestamente con dispepsia no ulcerosa estén en realidad asociados al efecto terapéutico ejercido sobre una enfermedad ulcerosa no diagnosticada. A los pacientes se les realizó una endoscopia antes de ser reclutados para cada serie con el objetivo de excluir la enfermedad ulcerosa péptica, pero esta es una afección cuya historia natural se caracteriza por evolucionar con recidivas y remisiones espontáneas y los pacientes con una enfermedad ulcerosa no siempre presentan un cráter ulceroso activo asociado a sus síntomas dispépticos en el momento de la endoscopia, según reconocen los autores de la revisión. Esto adquiere una mayor importancia debido a la observación de que 4 % de los pacientes pertenecientes al grupo placebo desarrollaron una úlcera péptica durante el seguimiento. El tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori es muy posible, por tanto, que haya beneficiado a pacientes que en realidad tenían una enfermedad ulcerosa y no una dispepsia no ulcerosa, lo que es un sesgo que de ninguna manera puede pasar inadvertido. Sin embargo, ante estas circunstancias, Moayyedi y colaboradores declaran enfáticamente que esta posibilidad no invalida las conclusiones de su revisión, ya que desde el punto de vista práctico los pacientes con una endoscopia normal y síntomas dispépticos, aunque no se trate de
pacientes con una dispepsia no ulcerosa sino con una enfermedad ulcerosa péptica en etapa de remisión, se benefician con la erradicación del Helicobacter pylori como consecuencia de los efectos consensualmente aceptados de la terapia erradicadora sobre la enfermedad ulcerosa péptica. Lo que con el empleo de una óptica netamente pragmática resulta cierto, pero con respecto al problema central de la revisión sistemática, consistente en desentrañar si la terapia de erradicación beneficia o no a los pacientes con dispepsia no ulcerosa, no hace otra cosa que agregar más dudas sobre el tema y, al mismo tiempo, hacer menos convincente la adopción de una estrategia terapéutica de erradicación del Helicobacter pylori, en los pacientes que verdaderamente tienen una dispepsia no ulcerosa. Sin embargo, ¿es realmente eso lo que se debe hacer? –– Otro elemento importante a tener en cuenta es que en varios estudios que fueron seleccionados para la revisión sistemática se comparó la terapia de erradicación de Helicobacter pylori con placebo o con otros fármacos que no erradican esta infección, en vez de realizar la comparación contra el mejor o alguno de los mejores tratamientos empleados en el tratamiento de la dispepsia. Ese diseño metodológico, desde luego, impide demostrar que la mejor terapia en los pacientes Helicobacter pylori positivos con dispepsia es la terapia de erradicación, sino únicamente que es mejor que el placebo. Por ende, ¿por qué emplear el tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori, como principal opción, en los pacientes Helicobacter pylori positivos con dispepsia no ulcerosa? –– La estrategia de tratamiento propuesta tácitamente desestima todo lo conocido sobre los trastornos funcionales del aparato digestivo y se coloca implícitamente en un modelo organicista de abordaje de un problema, que por su naturaleza no lo admite, al pretender tratar con antibióticos a pacientes que tienen una patología funcional que puede efectivamente tener una etiopatogenia muy variada y un tratamiento que no puede ser el mismo para todos, lo que constituye un problema complejo y difícil, pero que en modo alguno puede simplificarse al tratamiento antibiótico de erradicación del Helicobacter pylori. ¿Debemos desconocer un siglo de progreso del conocimiento médico y viajar en el tiempo hasta la época del más puro organicismo? –– Es bien conocido que no es lo mismo la significación estadística que se puede descubrir en una circunstancia terapéutica determinada que su relevancia
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clínica. En este caso, puede añadirse que la significación estadística es discreta y los inconvenientes, no mencionados en la revisión Cochrane, incluyen el empleo de terapia antibiótica múltiple en un amplio número de pacientes dada la alta prevalencia de la infección por Helicobacter pylori, que se incrementa en los países subdesarrollados, y la elevada frecuencia de presentación de la dispepsia como problema clínico. Esto comporta el riesgo de generar una distorsión de imprevisibles consecuencias en el entorno ecológico del estómago y el intestino. ¿Aventurarnos a correr ese riesgo, es realmente, lo mejor que se puede hacer? Podría parecer, quizás, superfluo el intento de contestar las interrogantes que cierran cada una de estas cinco reflexiones, pero la ciencia es enemiga de las conjeturas. Nuestra respuesta es un no, rotundo. En resumen, los elementos tratados en esta revisión, que no difiere de las que sirven de base de sustentación a las recomendaciones formuladas en el consenso de Maastricht III, constituyen un frágil soporte, si se trata de diseñar una estrategia terapéutica en un grupo tan importante de pacientes. Sus resultados no justifican la adopción de terapia de erradicación del Helicobacter pylori como tratamiento de elección, en pacientes con dispepsia funcional debido a la pobre significación estadística encontrada. Más importante todavía es que en el orden clínico no se encontraron pruebas convincentes que avalen el diseño terapéutico propuesto y la exposición a los peligros que conlleva. Más recientemente tuvo lugar la reunión de Consenso Maastricht IV, Florencia cuyas recomendaciones finales según grados de recomendaciones y niveles de evidencia no difieren sustancialmente de las efectuadas en la reunión anterior en lo que respecta a la dispepsia no estudiada (estrategia test and treat o de prueba y tratamiento) y la dispepsia funcional. Lo que desafortunadamente confirma que aún se está lejos de avizorar en el horizonte la intención de rectificar las concepciones tan ampliamente difundidas en consensos internacionales que gozan del prestigio suficiente para acaparar la atención de una porción importante de la comunidad médica internacional relacionada con el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori.
Diagnóstico El diagnóstico de la infección por la Helicobacter pylori se realiza en la práctica médica por dos métodos: invasivos y no invasivos.
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Métodos invasivos Requieren de la práctica de una endoscopia para su realización. La endoscopia es el estudio de referencia y con una alta sensibilidad y especificidad para determinar las lesiones de la mucosa gástrica originadas por la respuesta inflamatoria desencadenada durante la infección por la Helicobacter pylori. Durante el estudio no solo permite determinar la presencia, el grado, la extensión o no de una mucosa inflamada sugestiva de gastritis, úlcera o de una lesión que por sus características macroscópicas puede corresponder con un cáncer gástrico con una precisión de 96 % sino también permite a través del canal de toma de muestras para biopsia, obtener fragmentos de mucosa gástrica, principalmente en la región antral que puede ser utilizada para determinar la presencia de la Helicobacter pylori, ya sea a través de la prueba de ureasa, cultivo o por tinciones para estudio histológicos. No obstante, este método es de un costo elevado, no siempre accesible, poco tolerable por el paciente y no está exenta de complicaciones. Prueba de ureasa Escrita por Mc Nulty y Wise en 1985, se realiza en la unidad de endoscopia, pues aporta resultados muy rápidos y confiables. En Cuba se produce el urepil II que se ha utilizado y validado por carios estudios realizados en diferentes centros asistenciales del país, que demuestran una eficacia significativa. Histología Es un método sencillo de diagnóstico de la infección por la Helicobacter pylori presente en el fragmento de tejido obtenido. Se le realizan estudios histológicos con tinción de gram, hematoxilina-eosina, Giemsa y Warthin-Starry y inmunohistoquímicos que permiten identificar y determinar la densidad de la bacteria, así como también los cambios morfológicos de la mucosa gástrica. Ninguna de las tinciones es específica para Helicobacter pylori, pero permiten identificarlo reconociendo sus características y localización. No obstante, dado al elevado costo de la histología se ha sugerido que esta técnica solo sea empleada en los casos en que prueba rápida de ureasa fuera negativa y exista una lata sospecha epidemiológica de la infección. Tinción de plata de Warthin-Starry Es una técnica complicada de realizar, laboriosa y de costo elevado, por lo que no se realiza de rutina, reservada para los casos en que existen dudas diagnósticas.
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Tinción con hematoxilina-eosina Es la técnica más utilizada para el diagnóstico de las muestras incluidas en parafina. Su principal ventaja consiste en que permite el diagnóstico y la evaluación de la lesión histológica asociada, además de ser una técnica fácil de realizar de forma rutinaria en los laboratorios de anatomía patológica. Tiene como inconveniente que requiere una experiencia superior a la de otras técnicas para establecer un correcto diagnóstico de la presencia del Helicobacter pylori y debe existir una alta densidad de colonias bacterianas para poder reconocer el microorganismo que queda teñido débilmente y puede confundirse con productos celulares y moco. Por estas razones algunos patólogos recomiendan realizar siempre una tinción especial, además de hematoxilina-eosina. Tinción de Giemsa A diferencia de la anterior, permite una fácil identificación del Helicobacter pylori. Por su simplicidad, rapidez y bajo costo, es muy útil en el diagnóstico de la infección. La posibilidad de alcanzar un diagnóstico positivo en las biopsias depende de diversos factores entre los que se pueden mencionar la ingestión de fármacos (antibiótico o inhibidores de la bomba de protones) y la presencia de metaplasia o atrofia gástrica que pueden modificar su presencia y dar falsos positivos o negativos. En cuanto al número de biopsias necesario para realizar el diagnóstico correcto no existe un acuerdo unánime. Algunos autores sugieren que es suficiente con una única biopsia de cada localización, mientras que otros recomiendan dos muestras de cada una de las localizaciones que se biopsian. Evidentemente, a mayor número de fragmentos de muestras tomadas en las diferentes localizaciones, mayor probabilidad de diagnosticar la bacteria. Un trabajo recientemente realizado en Cuba por Carbajal y colaboradores concluyeron que la presencia del Helicobacter pylori en fragmentos de mucosa tomados para biopsia, este se observó en orden de frecuencia mayor mediante estudios histológicos en los fragmentos tomados en la curvatura menor del antro, seguido en menor proporción en los de la cara anterior del cuerpo, cara posterior del antro, cara anterior del antro y cara posterior del fundus respecto a los resultados de la prueba de ureasa que se obtuvo solo en el antro y cuerpo gástricos. También se evidenció una elevada asociación entre la infección por Helicobacter pylori y el diagnóstico histológico de gastritis crónica, la pre-
sencia de folículos linfoides y la reacción linfoepitelial, no así con la metaplasia intestinal. Cultivo La incubación se realiza en condiciones microaerófilas. El cultivo tiene entre 70 % y 90 % de sensibilidad y se utiliza siempre que se necesite estudiar la sensibilidad antibiótica de la bacteria. El cultivo de las bacterias se realiza en medios especiales que contienen 80 % de nitrógeno, 10 % de hidrógeno y 10 % de dióxido de carbono durante tres a cuatro días. El Helicobacter pylori crece en forma de colonias vidriosas grisáceas. Diagnóstico molecular La muestra obtenida por endoscopia también se le puede realizar la técnica de reacción en cadena de polimerasa, con el fin de determinar la secuencia de ADN típica de la bacteria. Esta técnica también se puede realizar con muestras de saliva y heces fecales sin necesidad de realizar una endoscopia.
Métodos no invasivas Prueba de la [C13]-urea o prueba del aliento El fundamento de la prueba consiste en detectar la actividad de la enzima ureasa secretada por la bacteria una vez que coloniza la mucosa gástrica. Se realiza mediante la recogida del aliento basal y del aliento tras 20 min de la administración oral de [C13]-urea. El aumento de la [C13]-urea en el aliento se expresa como una diferencia absoluta por el cociente [C13]-urea/[C12]-urea. La medición del C13 se realiza por espectrometría de masas del cociente de los isótopos o por espectrometría de infrarrojos. Esta prueba, realizada correctamente, tiene una sensibilidad de 98,2 % y una especificidad de 97,9 % cuando se compara con un patrón péptico de referencia en base a métodos invasivos. La prueba del aliento con [C13]-urea se considera el método de elección para confirmar la erradicación de la infección en los pacientes con úlcera duodenal ya que, una vez que esta ha desaparecido, cesa completamente la producción de ureasa. Método serológico mediante la detección de inmunoglobulinas en suero del paciente por enzimoinmunoanálisis Es una técnica útil como primera aproximación al diagnóstico, con una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 95 %. La principal limitación de esta técnica consiste en que no distingue entre una infección activa y una infección erradicada, por lo que no es útil
para determinar la erradicación de la enfermedad. Se debe a la propia naturaleza de las inmunoglobulinas, pues los títulos disminuyen lentamente en el suero del paciente, por lo que no pueden utilizarse para determinar la curación. Esta técnica de enzimoinmunoanálisis se realiza en forma de prueba (positivo/negativo) o mediante varias técnicas cuantitativas más específicas como, por ejemplo, la basada en la inmunofluorescencia. La serología como medio de diagnóstico es solo de valor para estudios epidemiológicos. Existen además los denominados métodos de serología “rápida”, que utilizan sangre capilar en lugar de suero, obtenida mediante punción digital. Aunque, evidentemente estos métodos gozan de una mayor rapidez y facilidad de empleo, en muchos estudios se han descrito valores subóptimos de sensibilidad y, principalmente, de especificidad. Por todo esto, en la actualidad no debe recomendarse el uso generalizado de dichas serologías “rápidas”, conclusión a la que se ha llegado en diferentes reuniones de consenso. Detección de antígenos en las heces Diferentes estudios ponen de manifiesto la correlación de esta técnica con la existencia de una infección activa por Helicobacter pylori. Se trata de una técnica que utiliza anticuerpos policlonales anti- Helicobacter pylori para su detección. Al ser la técnica de más reciente aparición, todavía se está evaluando su especificidad y sensibilidad. Numerosos estudios validan la utilidad del antígeno de Helicobacter pylori en heces fecales como método para diagnosticar la infección y monitorizar la eficacia del tratamiento. Existen otras pruebas en adición al antígeno en heces fecales, que también detectan la presencia de antígenos de Helicobacter pylori en deposiciones, algunos de estos utilizan anticuerpos monoclonales a diferencia de los que utilizan anticuerpos policlonales. Estas pruebas no se han validado aún, pero sus resultados preliminares son promisorios. Finalmente, se ofreces unas series de recomendaciones para un buen diagnóstico de la infección. Se acepta que acometer la tarea de diagnosticar la infección en un paciente solo está indicado si se va imponer tratamiento de erradicación de esta. Una excepción de esta regla es el empleo de procedimientos serológicos para investigaciones epidemiológicas de prevalencia en grupos determinados. Actualmente, disponemos de una amplia variedad de métodos para diagnosticar la infección por Helicobacter pylori como se expusieron con anterioridad, pero no existe un método que pueda calificarse de ideal que
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reúna todas las cualidades para afrontar las diferentes situaciones clínicas que se presentan durante la evolución de la infección. Diversos autores recomiendan emplear dos métodos que se consideren fiables con el objetivo de confirmar su presencia. Aunque académicamente, por así decirlo, un paciente se define como infectado cuando el cultivo es positivo, en la práctica clínica es imposible emplear este método por su costo y gran complejidad por lo que ha quedado reservado para fines epidemiológicos.
Tratamiento El enfoque terapéutico de la infección por Helicobacter pylori tiene una constante actualización en los últimos años, pero esta mantiene dos conceptos básicos a seguir y deben ser dominados para llevar a cabo con objetividad la terapéutica y logra una cura total de las lesiones que este origina: –– Erradicación: cuando la bacteria no es detectada a partir de un mes después de finalizado el tratamiento. –– Aclaramiento: imposibilidad de detectar la bacteria durante el tratamiento. Los pacientes que requieren terapia erradicadora son los que padecen de úlcera duodenal o gástrica, linfoma MALT, gastrectomizados por cáncer o familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico, gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal o displasia y con duodenitis erosivas, enfermedad considerada por muchos autores como un estadio evolutivo hacia una úlcera duodenal (Fig. 84.2). ¿A quiénes tratar?
– Úlcera duodenal – Úlcera gástrica
– Linfoma MALT – Gastrectomizados por cáncer
– Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico – Duodenitis erosiva – Gastritis crónica atrófica
Fig. 84.2. Pacientes que requieren tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori.
No existen criterios concluyentes para la erradicación de la infección en:
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Parte VIII. Estómago y duodeno
–– Pacientes asintomáticos. –– Estados de hipersecreción ácida: síndrome de Zollinger-Ellison. –– Enfermedad por reflujo gastroesofágico. –– Dispepsia no estudiada o funcional con sintomatología similar a la ulcerosa. –– Consumidores crónicos de antiinflamatorios no esteroideos u otros fármacos gastrolesivos, alcohólicos y fumadores. –– Formas especiales de gastritis crónica: enfermedad de Crohn, sarcoidosis, tuberculosis, sífilis, eosinofílica, linfocíticas o reactivas. No obstante, en los pacientes Helicobacter pylori positivo consumidores crónicos de antiinflamatorios no esteroideos, el beneficio de la erradicación de la infección es controvertido, y no existe consenso definido sobre las ventajas de la terapia erradicadora en estos con respecto a la cicatrización de la úlcera. El Helicobacter pylori es sensible a un gran número de antibióticos in vitro aunque no son siempre útiles in vivo, debido a varios factores como: –– No alcanza las zonas profundas de la mucosa gástrica donde se encuentra la bacteria. –– Es inactivado por el pH ácido del estómago. –– Las condiciones en las que la bacteria se encuentra en el estómago, no son fácilmente reproducibles en el laboratorio. –– Desarrollo resistencias durante el tratamiento. Los antibióticos empleados son: –– Betalactámicos: amoxicilina (500 mg). –– Macrólidos: claritromicina (500 mg). –– Nitroimidazoles: metronidazol (250 mg) o tinidazol (500 mg). –– Tetraciclina (250 mg). En su erradicación no solo se usan estos antibióticos sino sus efectos erradicadores se combinan con otros fármacos no antibióticos tales como: –– Subcitrato o subsalicilato de bismuto: Q-úlcer (120 mg). –– Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol (20 mg), lanzoprazol (30 mg), pantoprazol (15 mg), rabeprazol y exomeprazol (40 mg). –– Antagonistas H2: cimetidina (200 mg), ranitidina (150 mg), famotidina (20 mg) y nizatidina (300 mg).
Tratamiento farmacológico La disponibilidad de fármacos utilizados para la infección por Helicobacter pylori es amplia y la
multiplicidad de fármacos, pautas, dosificación y duración empleados para el tratamiento erradicador es tan diversa que la decisión sobre unos u otros es cada vez más difícil. La monoterapia ha fracasado de manera reiterada, con una tasa de erradicación que oscila entre 15 % y 20 %, por lo que han dado paso al empleo de las terapias combinadas. La duoterapia es la combinación de un antibiótico y un inhibidor de la bomba de protones. Se fundamenta en el hecho de que se ha observado, una mayor actividad de algunos antibióticos en medio alcalino. La combinación más utilizada es amoxicilina y omeprazol (con diferentes pautas de dosis y tiempo de duración). Tiene una eficacia erradicadora muy variable, en general superior de 60 % a 70 %, aunque se reportan cifras de 20 % a 40 %, lo que no ha contribuido a su plena implantación en la práctica médica diaria al no cumplir con los criterios requeridos de eficacia erradicadora. Las terapias combinadas son las más empleadas en la práctica médica y se clasifican en: –– Triple terapia clásica: es la más empleada y consiste en la combinación del metronidazol, subcitrato de bismuto coloidal y amoxicilina o tetraciclina en los pacientes alérgicos a las penicilinas. El tiempo de duración de esta terapia oscila entre 7 a 28 días (normalmente dos semanas), con unas tasas de erradicación entre 80 % y 95 %. • Subcitrato de bismuto coloidal (120 mg): una tableta antes de desayuno, almuerzo y comida durante cuatro a ocho semanas. • Metronidazol (250 mg): 1 g diario por 14 días. • Tetraciclina (250 mg): dos tabletas cada 12 h por 14 días. –– Terapias triples modernas: emplean dos antibióticos más un inhibidor de la bomba de protones. Estas combinaciones tienen una mejor aceptación por los pacientes, menos efectos secundarios y una tasa de erradicación similar a la terapia clásica. • Claritromicina (500 mg): una cápsula cada 12 h durante 10 a 14 días, amoxicilina (500 mg): 1 g diario durante 10 a 14 días y omeprazol (20 mg): una cápsula cada 12 h por 28 días. • Omeprazol (20 mg): una cápsula cada 12 horas por 28 días, claritromicina (500 mg): una cápsula cada 12 horas durante 10 a 14 días y metronidazol (250 mg): dos tabletas cada 12 h durante 10 a 14 días. • Metronidazol (250 mg): dos tabletas cada 12 h durante 10 a 14 días, amoxicilina (500 mg): 1 g diario durante 10 a 14 días y omeprazol (20 mg): una cápsula cada 12 h por 28 días.
–– Terapia cuádruple: adicionan un inhibidor de la bomba de protones a la triple terapia clásica y una sal de bismuto a la triple terapia moderna. Los porcentajes de erradicación superan el 90 %. Las más usadas son: • Inhibidor de bomba de protones 20 mg cada 12 h, claritromicina 500 mg cada 12 h y amoxicilina 1 g cada 12 h durante 7 días. • Inhibidor de bomba de protones 20 mgcada 12 h, claritromicina 500 mg cada 12 h y metronidazol 500 mg cada 12 h durante 7 días. La infección es difícil de curar y lograrlo requiere la administración simultánea de varios antibióticos y la supresión de la secreción ácida para permitir que los antibióticos sensibles al ácido alcancen su máximo efecto y puedan superar la resistencia fenotípica del germen. Las causas de fracaso terapéutico son la resistencia fenotípica o adquirida y los problemas relacionados con la administración del tratamiento (dosis y tiempo de tratamiento adecuados). Una regla básica del tratamiento de las enfermedades infecciosas es que debe curar la infección en todos los pacientes y en todas las áreas geográficas. El tratamiento más utilizado y respaldado es el triple esquema. Dado el aumento de la resistencia a la claritromicina, la eficacia de este tratamiento ha disminuido en forma sustancial. Suecia es la excepción, en ese país la resistencia a la claritromicina se ha mantenido estable por el uso poco frecuente de los macrólidos. Actualmente se emplean fundamentalmente tres líneas de tratamiento según concesos realizados por expertos en diferentes partes del mundo: –– Primera línea: • Terapia triple con claritromicina: inhibidor de bomba de protones, claritromicina (500 mg) y amoxicilina (1 g) dos veces al día, 3 min a 60 min antes del desayuno y la comida por 10 a 14 días. • Terapia cuádruple con bismuto: inhibidor de bomba de protones (dos veces al día), bismuto (525 mg cuatro veces al día), tetraciclina (500 mg cuatro veces al día) y metronidazol (500 mg cuatro veces al día). –– Segunda línea: • Terapia triple: reemplazando la claritromicina por el metronidazol, en poblaciones con resistencia al metronidazol menor a 40 %. • Terapia cuádruple con bismuto: cuando no haya sido usado como primera línea. –– Tercera línea: se recomienda estudio de cultivo y sensibilidad antibiótica.
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Tratamiento de primera línea Se recomienda dos esquemas. El primero consiste en aplicar la terapia triple moderna, el metronidazol puede reemplazar a la amoxicilina en casos de alergia a la penicilina, últimamente su eficacia ha disminuido debido a la creciente resistencia bacteriana, por lo que no se recomienda su empleo en poblaciones con altas tasas de resistencia a la claritromicina por encima de 15 % a 20 % o al metronidazol por encima de 40 %. El segundo es la terapia cuádruple, su gran limitación es su complejidad y la alta frecuencia de efectos adversos asociados. Se ha evaluado su eficacia disminuyendo la frecuencia de las dosis (dos veces al día en vez de cuatro) obteniéndose buenos resultados. Recientemente se ha aprobado el uso de Pylera (Axcan Scandipharma), cápsula que contiene 140 mg de subcitrato de bismuto, 125 mg de metronidazol y 125 mg de tetraciclina. Tratamientos de segunda línea También incluye dos opciones. La primera opción es la terapia cuádruple con bismuto por 7 a 14 días, la mayoría de autores recomiendan una duración de tratamiento de dos semanas. La segunda opción es la terapia triple clásica reemplazando los antibióticos usados durante la terapia inicial, la claritromicina no debe utilizarse en la terapia de segunda línea a no ser que se haya probada su sensibilidad previamente mediante cultivo y estudio genético. Como tratamiento de segunda línea recientemente también se está indicando el uso de las quinolonas de última generación: levofloxacina (500 mg) una cápsula cada 12 h, amoxicilina (500 mg) 1 g cada 12 h, omeprazol (20 mg) dos cápsulas diarias por 28 días. A pesar de la eficacia de una triple terapia a base de un inhibidor de la bomba de protones, claritromicina y amoxicilina para erradicar el Helicobacter pylori, su elevado costo y la consiguiente dificultad por parte de la mayor parte de los pacientes para afrontarlo han limitado su difusión amplia aún en ciclos de no más de una semana de duración. Esto ha estimulado el empleo de combinaciones que incluyen la azitromicina como uno de los dos antibióticos a utilizar sustituyendo a la claritromicina. Sin embargo, este tipo de tratamiento a corto plazo, aunque de más bajo costo necesita que su eficacia sea demostrada. Estudios realizados en Brasil, reportan que a pesar de que la aceptación por parte de los pacientes fue buena, la tasa de erradicación fue baja, 38 %, lo que hace que no sea recomendada como tratamiento adecuado para la infección. Este criterio es ampliamente compartido en la actualidad aunque hay autores que reportaron tasas altas de erradicación.
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¿Qué hacer si fallan las alternativas terapéuticas? Se debe realizar cultivo con antibiograma de muestras de contenido gástrico. Los últimos consensos recomiendan realizar un estudio de sensibilidad antibiótica después de falla a los esquemas de segunda línea, antes de iniciar terapia con esquema de tercera línea. Sin embargo, el cultivo del Helicobacter pylori tiene un costo elevado, toma tiempo, implica la realización de un estudio endoscópico y no está disponible en todos los centros de atención. Adicionalmente, la sensibilidad del cultivo no es de 100 %, y aun cuando se conoce la sensibilidad in vitro de la bacteria, esta no siempre correlaciona con la sensibilidad in vivo. Tratamiento de tercera línea Considerar una tercera opción o tratamiento de rescate, luego de un tratamiento de segunda línea infructuoso, consiste en cambiar algunos de los antibióticos empleados por otros que no se hayan utilizado. La mayoría de los pacientes que no responden a la terapia de primera y segunda línea presentan resistencia simple o doble a la claritromicina y al metronidazol. Terapia triple secuencial Recientemente, estudios realizados en Italia, han evaluado la administración de un esquema triple secuencial usando tres antibióticos indistintamente: omeprazol (20 mg) una cápsula diaria y amoxicilina 1 g dos veces al día por cinco días, seguido de omeprazol y claritromicina (500 mg dos veces al día) y tinidazol (500mg dos veces al día) por los siguientes cinco días. La superioridad de la terapia secuencial respecto a la triple clásica o la moderna se basa en su mayor eficacia sobre las cepas resistentes a la claritromicina (ambas fueron equivalentes frente a cepas sensibles). Este esquema de terapia triple secuencial ha mostrado mejores índices de erradicación que la terapia triple clásica (89 % vs. 77 %), principalmente en casos de resistencia a claritromicina, donde el beneficio parece ser mayor (89 % vs. 29 %). Uso de probióticos en la infección Otra nueva estrategia consiste en la adición de lactoferrina bovina y probióticos (Lactobacillus GC y Saccharomyces) a los esquemas convencionales. Estudios recientemente reportan mejores tasas de erradicación y de eficacia cuando se adiciona lactoferrina bovina y probióticos a la terapia triple clásica contra la infección por el Helicobacter pylori, a lo que se suma la disminución de efectos adversos, hecho que se ha
tratado de relacionar al restablecimiento por parte de los probióticos del equilibrio del ecosistema intestinal, alterado por los antibióticos, lo que finalmente influye de manera positiva en la adherencia al tratamiento. Se necesitan más estudios con el fin de determinar la dosis óptima de estos compuestos y el tiempo de duración del mismo.
Inmunización Las vacunas constituyen una contribución de primera línea a la salud pública de la población. La era posgenómica permite disponer de las secuencias genómicas de varios patógenos, lo que representa oportunidades alternativas para la realización de diseños de nuevas vacunas frente a importantes patógenos humanos de manera más racional. Otras herramientas que facilitan y acortan considerablemente el proceso de descubrimiento de dianas antigénicas para un diseño más racional de vacunas contra Helicobacter pylori y que han tenido un desarrollo vertiginoso en la última década conjuntamente con la genómica, son la proteómica y la bioinformática. La aplicación combinada de estas permite suministrar rápidamente un grupo de dianas antigénicas potenciales para ser evaluadas en modelos animales y posteriormente en ensayos clínicos en humanos. El completamiento de las secuencias genómicas de diferentes patógenos bacterianos entre los que se encuentra el Helicobacter pylori ofrece la posibilidad de disponer del inventario completo de genes, oportunidad sin precedentes para el diseño de vacunas. Por otra parte, el desarrollo de la bioinformática permite buscar y seleccionar los genes de interés, determinar qué genes tienen una función conocida, diseñar cebadores para su clonaje por reacción en cadena de polimerasa y predecir su localización celular, peso molecular, solubilidad, pI de la proteína, entre otros, todo en sílico, o sea, en la computadora, antes de realizar ningún experimento de laboratorio. La disponibilidad de las secuencias genómicas también tiene utilidad en el desarrollo de nuevas drogas contra Helicobacter pylori. Entre las dianas que pueden resultar atractivas para el desarrollo de nuevas drogas o vacunas se encuentran las proteínas de membrana externa, los mecanismos de adherencia, el mecanismo de la ureasa por el que el Helicobacter pylori mantiene un pH neutral intracelular, procesos de captación y exportación de iones bivalentes, mecanismos quimiosensibles, mecanismos de sensibilidad, importantes vías metabólicas y el sistema de secreción tipo IV. La administración de oli-
gosacáridos presentes en lipoproteínas de la superficie del Helicobacter pylori demostró la erradicación de la bacteria en monos, al impedir su unión a los receptores de oligosacáridos del huésped. Probablemente la pérdida de adherencia pueda incrementar la efectividad y accesibilidad de los antibióticos. Para un mejor diseño vacunal deben ser identificados los elementos de la respuesta inmune que participan en la infección natural que no son protectores y que intervienen en la persistencia de la infección, así como los mecanismos inmunes que se correlacionan con protección. Otros aspectos a profundizar es la evaluación de la cinética de interacciones entre la bacteria y el huésped para la identificación de genes que participan en esta interacción. De igual forma, deben desarrollarse adyuvantes con menor toxicidad y completarse nuestros conocimientos acerca de los requerimientos para el reconocimiento antígeno específico a nivel mucosal y gastrointestinal. La disponibilidad de las secuencias genómicas completas de varias cepas no relacionadas del Helicobacter pylori y la utilización de la bioinformática aplicada a la genómica y a la proteómica, puede acelerar considerablemente el proceso de descubrimiento de candidatos para el desarrollo de vacunas. El reto para aplicar la proteómica en vaccinología incluye el conocimiento de las ventajas y limitaciones de la tecnología actual empleada. La combinación de varios métodos permite una mejor interpretación y un estudio funcional más completo de la expresión de proteínas y sus vías de interacción en la patogénesis bacteriana. La vacunación representa el único método aceptable para la prevención de las enfermedades asociadas a Helicobacter pylori. La vacuna debe ir destinada a la población infantil, y dentro de esta a los grupos de alto riesgo en específico, por lo que debe conseguirse que sea perfectamente tolerada.
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Capítulo 85 GASTRITIS AGUDA Y CRÓNICA Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estévez Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez Dr. C. Bienvenido Gra Oramas Dr. C. Miguel González Carbajal Dra. Lidunka Valdés Alonso Dr. Rolando Pereiras Costa Debido al carácter heterogéneo de las gastritis no es fácil precisar un concepto unánime y general. La existencia de diversos criterios clínicos, endoscópicos, radiológicos e histológicos, ha dificultado dar una definición integral de esta. En tal sentido, el diagnóstico de certeza de gastritis se realiza por medio de la biopsia gástrica. Cada biopsia representa una excelente oportunidad para que el clínico y el patólogo puedan correlacionar los datos clínicos, los hallazgos endoscópicos y la anatomía patológica, hecho que falla cuando el patólogo intenta diagnosticar las biopsias sin considerar los datos clínicos. En la tentativa de dar una definición amplia nos sumamos a de Paula Castro, quien considera la gastritis como un grupo heterogéneo de alteraciones macroscópicas-microscópicas de la mucosa gástrica, secundario a una injuria de origen variado, frecuentemente asociada a una respuesta inflamatoria aguda, crónica o mixta.
Tabla 85.1. Clasificaciones de las gastritis Autor Schindler, 1974
Reconoce la gastritis aguda y crónica Crea los términos de gastritis crónica superficial y crónica atrófica
Whitehead y colaboradores, 1972
Morfología mucosa de antro y cuerpo, gastritis crónica superficial y gastritis crónica atrófica (actividad y metaplasia intestinal)
Stricklend y Mackay, 1973
Topográfica: Tipo A: gastritis crónica atrófica del cuerpo con anticuerpos anticélulas parietales. Tipo B: gastritis del antro con o sin afectación del cuerpo con ausencia de anticuerpo anticélulas parietales
Glass y Pitchumoni, 1975
Topográfica: – Tipo A: gastritis del cuerpo – Tipo B: gastritis limitada al antro – Tipo AB: gastritis de antro y cuerpo
Correa, 1980
Etiopatogénica: – Gastritis crónica autoinmune – Gastritis hipersecretora – Gastritis crónica ambiental
Kebbie y colaboradores, 1987
Topográfica (dependiendo solamente de la presencia de atrofia): – Fenotipo A: atrofia del cuerpo – Fenotipo B: atrofia del antro – Fenotipo AB: atrofia de ambas regiones – Gastritis superficial: no atrofia
Correa, 1988
Variedad atrófica y no atrófica: – Gastritis atrófica difusa del cuerpo – Gastritis crónica difusa del antro – Gastritis atrófica multifocal – Gastritis crónica superficial
Clasificación Hay múltiples clasificaciones de las gastritis dirigidas a agrupar sus aspectos etiológicos y fisiopatológicos (Tabla 85.1). No obstante, según su forma de aparición y el tiempo de evolución se clasifican en agudas y crónicas. La existencia de un gran volumen de clasificaciones y el reconocimiento actual del papel del Helicobacter pylori en la gastritis crónica, fue motivo para que en 1990, durante el Congreso Mundial de Gastroenterología de Sydney, Australia, fuera anunciada y aceptada en ese momento una nueva clasificación de gastritis, denominada Sistema Sydney. Esta nueva propuesta, surge con el objetivo de crear un modelo flexible, compresible y de fácil utilización para especialista y no especialistas. Se propone para la clasificación en español la utilización del Sistema Sydney (Fig. 85.1).
Clasificación
Yardiey, 1989
Importancia de la metaplasma intestinal: – Gastritis atrófica con metaplasma tipo A. – Gastritis no es necesariamente una enfermedad progresiva. – Gastritis atrófica no específica (Helicobacter pylori, antiinflamatorios no esteroideos, reflujo biliar, entre otras)
828
Parte VIII. Estómago y duodeno División endoscópica
División histológica Etiología (prefijo)
Morfología (sufijo)
Topografía (núcleo) Gastritis aguda Gastritis crónica Formas especiales
Etiología Asociaciones patogénicas
Inflamación Variables con graduación
Actividad Atrofia Metaplasia Intestinal Helicobacter pylori
Pangastritis Variables sin graduación Gastritis del antro
Topografía
Gastritis del cuerpo
Inespecífica Específica
Pangastritis Gastritis del antro
Gastritis del cuerpo
Términos descriptivos Edema Eritema Friabilidad Exudado Erosión plana Erosión rugosa Nodularidad
Hiperplasia rugosa Atrofia rugosa Visualización de la trama vascular Punteado hemorrágico intramural
Categorías de gastritis endoscópica Eritematosa exudativa Erosiva plana Erosiva rugosa Atrófica
Hemorrágico Por reflujo Hiperplasia rugosa
Fig. 85.1. Clasificación de Sydney de la gastritis.
El Sistema Sydney está constituido por dos clasificaciones interrelacionadas de gastritis: la división histológica y la división endoscópica. Ambas se fundamentan sobre términos y definiciones estándar desde el punto de vista histológico y endoscópico, que permiten definir las gastritis.
División histológica En la división histológica se define el núcleo que incluye la gastritis aguda, gastritis crónica y las formas especiales, localizando su distribución en el estómago: gastritis del antro, gastritis del cuerpo y pangastritis. A continuación se establece la etiología o la asociación patogénica (sufijo 1) y por último, viene la descripción morfológica (sufijo 2) con sus variables medibles (inflamación, actividad, atrofia, metaplasma intestinal, Helicobacter pylori) y no medibles (específicas y no específicas), más la valoración de la severidad de los cambios (normal, ligero, moderado y severo). En el estudio morfológico el patólogo puede hacer referencia a las alteraciones histológicas: degeneración epitelial, depleción de mucina, hiperplasia foveolar, edema, erosiones, fibrosis y anormalidades vasculares, pertenecientes a las variables no medibles no específicas. El granuloma, la eosinofília, el infiltrado linfocítico y el efecto de la radiación, constituyen las variables no medibles específicas.
La etiología o la asociación patogénica, está representada por los agentes que desencadena las lesiones: Helicobacter pylori, drogas y problemas autoinmune. Para utilizar la división histológica del Sistema Sydney, es necesario la toma, por lo menos, de dos fragmentos para biopsia, una de la cara anterior y posterior del cuerpo gástrico, una de la curvatura mayor y menor, en la zona medio gástrica y dos en la mucosa antral a 3 cm del píloro, para precisar y describir todas las alteraciones posibles presentes en la mucosa gástrica. Algunos ejemplos del uso del sistema Sydney: –– Pangastritis crónica predominantemente del cuerpo (núcleo), de tipo autoinmune (sufijo 1), con atrofia acentuada y metaplasma intestinal completa o de tipo 1 (sufijo 2). –– Gastritis reactiva del antro (núcleo), asociada con aspirina (sufijo 1), acentuada, con erosiones elevadas (sufijo 2). –– Gastritis crónica del antro (núcleo), asociada al Helicobacter pylori (sufijo 1), con actividad moderada (sufijo 2).
División endoscópica La división endoscópica utiliza los mismos términos topográficos de la división histológica: gastritis del antro, gastritis del cuerpo y pangastritis, con los grados
de intensidad ligera, moderada y severa, de acuerdo con la presencia de edema, eritema, friabilidad, exudados, erosiones, nódulos, atrofia de los pliegues mucosos, hiperplasia de los pliegues mucosos y presencia del patrón vascular. Al hacer uso de las descripciones endoscópicas y topográficas, se puede clasificar las gastritis en: –– Gastritis endoscópica con erosiones planas: predominante del antro o pangastritis. –– Gastritis endoscópica con erosiones planas: predominantemente del antro o pangastritis. –– Gastritis endoscópica con erosiones elevadas: ligera, moderada y severa. –– Gastritis endoscópica con atrofia: con patrón vascular presente. –– Gastritis endoscópica hemorrágica: caracterizada por equimosis puntiforme con franca hemorragia en la luz del estómago. –– Gastritis endoscópica por reflujo duodenogástrico: signos inflamatorios de la mucosa acompañados de bilis en la luz. –– Gastritis endoscópica con pliegues mucosos hiperplásico: con una evidente hiperrrugosidad de los pliegues mucosos, que no ceden con la insuflación del estómago (enfermedad de Menetrier). En la actualidad, esta clasificación resulta muy compleja y no tiene una aceptación generalizada, dado que la imposibilidad de obtener un número adecuado de biopsias de varias regiones del estómago muchas veces impide que se realice una clasificación precisa y una evaluación meticulosa de la distribución de la gastritis. En este sentido, se utiliza una combinación de clasificaciones de gastritis realizada por tres expertos: Rubin, Apelman y Correa. La piedra angular de esta clasificación es el hecho de que el Helicobacter pylori y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos son la causa más común de gastritis y gastropatías reactivas: gastritis erosiva aguda, respectivamente: 1. Gastritis: a) Crónicas inespecíficas: –– Gastritis difusa de predominio antral con Helicobacter pylori. –– Pangastritis atrófica multifocal con o sin Helicobacter pylori. –– Gastritis atrófica corporal difusa. –– Infecciosas –– Virales. –– Bacterianas. –– Helicobacter pylori. –– Otras, incluidas la infección por micobacterias.
Capítulo 85. Gastritis aguda y crónica
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–– Micóticas. –– Parasitarias. b) Granulomatosas: –– Enfermedad de Crohn. –– Sarcoidosis. –– Cuerpos extraños. –– Infecciones. –– Tumor asociado. c) Formas especiales: –– Colágenas. –– Linfocíticas. –– Eosinofílicas. d) Otras formas: –– Gastritis quística profunda. –– Enfermedad de injerto contra huésped. 2. Gastropatías reactivas (gastritis erosiva): a) Aspirina, antiinflamatorios no esteroideos y otros fármacos. b) Alcohol. c) Cocaína. d) Estrés. e) Radiación. f) Reflujo biliar. g) Isquemia. h) Bezoar. i) Prolapso y hernia hiatal. j) Congestivas. k) Traumatismo, por ejemplo, sondas gástricas. l) Hiperplásicas m) Enfermedad de Menetrier y gastropatía hiperplásica hipersecretora. n) Síndrome de Zollinger-Ellison.
Etiología, fisiopatología y clínica de la gastritis crónica Aunque desde hace muchos años, han sido numerosos los factores involucrados en la etiología de las gastritis crónicas, no existía confirmación directa de que algunos de estos lo fuera; considerándose esta enfermedad como un proceso multifactorial, quiere esto decir que hasta los primeros años de la década de los 80, la etiología permanecía un tanto oscura. Con el redescubrimiento, en 1983, de Warren y Marshall, de la superficie de unos fragmentos de biopsia de mucosa gástrica, de unos bacilos espirales, denominados inicialmente Campylobacter pyloridis y actualmente Helicobacter pylori, ocurrió un gran acontecimiento que marcó una nueva era en el conocimiento de la etiopatogenia de la mayor parte de las gastritis crónicas inespecíficas.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
El Helicobacter pylori es reconocido actualmente como el principal agente causal en más de 80 % de los casos de las gastritis crónica. Por la enorme importancia que reviste el conocimiento más detallado de las características de esta bacteria y su modo de acción, fue tratada en el capítulo, Helicobacter pylori. Otra causa de orden general, desde hace años incriminadas y actualmente se invocan por muchos autores, como factores que pueden desempeñar algún rol en las gastritis crónicas, muchos de estos factores, en realidad mediante su acción irritativa o agresiva, lo que provoca inicialmente es una lesión aguda que puede hacer evidente una gastritis crónica que no se había expresado clínicamente hasta ese momento. Se considera que el mantenimiento de este mecanismo es un importante elemento en la progresión de esta patología crónica hacia lesiones más graves como la atrofia glandular. Los factores involucrados solo se comentan los que tengan mecanismo fisiopatológicos con evidencias científicas: –– Factores ambientales exógenos: • Alcohol. • Medicamentos. • Estrés. • Daño térmicos. • Radiaciones. –– Factores constitucionales o endógenos: • Edad. • Factores genéticos. • Factores endocrinos. • Enfermedades sistémicas. • Causas intragástricas: reflujo duodenogástrico, cirugía y estasis gástrica. –– Factores inmunológicos. • Humoral. • Celular.
Factores ambientales exógenos Alcohol Es conocida la acción agresiva que provoca lesiones inflamatorias agudas sobre la mucosa gástrica de las bebidas alcohólicas, las que regresan al cesar su ingestión. Se han descrito gastritis crónicas en casos de alcoholismo mantenido, las alteraciones histopatológicas encontradas son muy similares a las observadas en la mucosa gástrica de los pacientes que consumen antiinflamatorios no esteroideos por largo tiempo o las que aparecen en los gastrectomizados con reflujo biliar. Uno de los hallazgos endoscópicos observados después de la ingesta de alcohol son las hemorragias subepiteliales, usualmente sin inflamación de la mu-
cosa de manera importante. Desde el punto de vista anatomopatológico fundamentalmente en pacientes alcohólicos crónicos se halla una mayor prevalencia de gastritis crónica antral asociada a Helicobacter pylori, con normalización casi completa de estos hallazgos histológicos después del tratamiento. También cuando se describen los efectos de la combinación de alcohol y del consumo de antiinflamatorios no esteroideos, los daños de la mucosa tanto endoscópicos como histológicos son mayores que cuando se analiza el daño por separados de cada agente. La combinación de alcohol y aspirina resulta ser más nociva para el estómago que cada uno de estos por separados, pero no en un grado significativo. Medicamentos En 1899, Felix Hoffman, en los laboratorios Bayer, en Alemania, logró la síntesis del ácido acetilsalicílico, el primer fármaco antiinflamatorio no esteroideo, al que denominaron aspirina. Al principio fue usado en el tratamiento de la fiebre y en la enfermedad reumática, ya en 1938 se puso en evidencia por estudios de Douthwaite y Lintott las primeras lesiones observadas en la mucosa gástrica a través de la endoscopia, originada por su consumo diario, hallazgo confirmado posteriormente por diversos autores hasta la actualidad. En 1971, Sir John Vane logró demostrar que la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos inhiben la síntesis de las prostaglandinas, descubrimiento que lo hizo merecedor del premio Nobel de Medicina en 1982. Los antiinflamatorios no esteroideos son un grupo de fármacos altamente efectivos para el alivio del dolor, la inflamación y la fiebre. También han demostrado ser beneficiosos en la profilaxis de las enfermedades vasculares oclusivas, del cáncer de colon y del Alzheimer (Fig. 85.2) Estudios actuales sobre el consumo de antiinflamatorios no esteroideos a nivel mundial han permitido concluir que: –– Más de 30 millones de personas en el mundo lo consumen. El 40 % con edades superiores a 60 años. –– Anualmente consumen ácido acetil salicílico hasta 40 millones de personas. –– Inducen hemorragia intestinal y son causa de la mitad de los ingresos hospitalarios en países altamente desarrollados. –– Las complicaciones gastrointestinales son el fenómeno aislado más frecuente de cualquier tipo de este fármaco en países desarrollados. –– Son responsables de 30 % de las úlceras gástricas y primera causa de recidiva de la úlcera.
Capítulo 85. Gastritis aguda y crónica Oxicanos Piroxican Tenoxican Droxican
Benzotiazinas Azaprofazona
Pirazolonas Fenilbutazona Sulfinpirazona
Ácidos carboxílicos
Áceticos Diclofenaco Fenclofenato Indometacina Silindaco Tolmetina Ketorolaco
Salicilatos Asa Diflunisal Salsalato
Propionatos Fenbufeno Ibuprofeno Ketoprofeno Naproxeno
Fenamatos Ácidos flufenámico Ácido mefenámico Acetaminofen
Fig. 85.2. Grupos de antiinflamatorios no esteroideos.
Aunque los antiinflamatorios no esteroideos son generalmente bien tolerados, estos no están exentos de efectos secundarios, la toxicidad gastrointestinal es la más importante, cuya incidencia se reporta entre 15 % a 30 % en pacientes que los consumen. En la actualidad, hay estudios que afirman que 20 % a 25 % de todas las reacciones adversas a medicamentos comunicadas están en relación con la ingestión de antiinflamatorios no esteroideos. El término “gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos” está consignado a las lesiones que se originan en el tracto digestivo, las más frecuentes y de mayor relevancia son las que se originan en la mucosa gastroduodenal, como las gastritis erosivas, hemorrágicas y petequiales y ulceraciones que se expresan en la clínica como dispepsia, náuseas, vómitos, hemorragias y úlceras complicadas en casos severos. No obstante, el consumo de antiinflamatorios no esteroideos pueden ocasionar lesiones en cualquier nivel del tracto gastrointestinal, desde esófago hasta colon, que se originan como resultado de una combinación de efectos locales y sistémicos, y la gravedad del daño depende de la susceptibilidad del individuo y de factores tales como el pH gástrico, la administración simultánea de varios antiinflamatorios no esteroideos, la dosis del fármaco y del tiempo de duración a su exposición: –– Efectos locales: los antiinflamatorios no esteroideos al ser ácidos débiles, son capaces de atravesar la barrera-mucosa, alterando la permeabilidad de la mem-
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brana celular y provocan una pérdida de los iones hidrógeno. Estos iones originan un daño adicional en la mucosa que se manifiesta como inflamación. La inflamación suele agravarse al disminuir el pH del estómago, ya que las moléculas de antiinflamatorios no esteroideos se hacen más lipofílicas y penetran fácilmente en la mucosa. Por todo esto los antiinflamatorios no esteroideos con cubierta entérica, protegen al estómago de sus efectos directos, y los que se administran como profármacos no acídicos como el sulindac, nabumetona, originan menos daño directo que el resto. –– Efectos sistémicos: los antiinflamatorios no esteroideos inhiben la síntesis de prostaglandinas. Las prostaglandinas E1 son consideradas sustancias citoprotectoras que estimulan la secreción de mucus y bicarbonato a nivel epitelial, que protegen la mucosa de los efectos ulcerogénicos de los ácidos y otros agentes. Además, aseguran un adecuado flujo sanguíneo en la mucosa y un buen funcionamiento de los mecanismos de restitución celular. El efecto sistémico de inhibición de prostaglandinas inducido por los antiinflamatorios no esteroideos, está siempre presente, independiente de que tengan o no cubierta entérica, sean o no profármacos o sean administrados por vía oral, rectal o parenteral. Se reporta que el consumo de antiinflamatorios no esteroideos incrementa tres a cinco veces el riesgo de una hemorragia digestiva, por lo que, si se da profilaxis a toda la población que los consume, su incidencia disminuye. Por esto, a la hora de plantearse una estrategia para la prevención, es decisivo identificar a la población susceptible o con alto riesgo de desarrollar una úlcera péptica u otra complicación. Dentro de los factores de riesgo identificados y reportados se señalan los dependientes del huésped y los del fármaco. Factores dependientes del huésped: –– Historia previa de enfermedad ulcerosa o hemorragia gastrointestinal. –– Edad: 60 años, pero el riesgo se cuadriplica a partir de los 70 años de edad. –– Tratamiento simultáneo con corticoides, con dos o más de un antiinflamatorios no esteroideos. Supone un riesgo once veces mayor que los consumidores de antiinflamatorios no esteroideos de manera aislada. –– Presencia de enfermedad cardiovascular o enfermedad concomitante grave. –– Tratamiento con anticoagulantes orales. –– Helicobacter pylori: no está muy claro que la infección suponga un factor de riesgo añadido
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Parte VIII. Estómago y duodeno
entre los consumidores de antiinflamatorios no esteroideos. Factores dependientes de los fármacos: –– Dosis: con todos los antiinflamatorios no esteroideos el riesgo de complicaciones es mayor a dosis altas que a dosis intermedias o bajas, además, no existe una dosis mínima segura. –– Tipo de antiinflamatorios no esteroideos: todos los antiinflamatorios no esteroideos son gastrolesivos, los riesgos más elevados se observan con el piroxicam, la indometacina y el ácido acetil salicílico. Helicobacter pylori y gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos Varios estudios reportan que el uso de antiinflamatorios no esteroideos y la infección por la Helicobacter pylori constituye un tema de interés dentro de la especialidad, pues se reportan que cuando coinciden las lesiones son o tienden ser más severas, por lo que se sugiere la necesidad de tratar la infección por Helicobacter pylori en pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos. Sin embrago, los datos disponibles hasta el momento no respaldan esta conducta, ya que los pacientes infectados con Helicobacter pylori tienen niveles altos de prostaglandinas en la mucosa gastroduodenal, lo que reduce el efecto lesivo de los antiinflamatorios no esteroideos y potencian el efecto antiulceroso de los antisecretores, hecho contradictorio en la literatura internacional. Por tanto, hasta que no se disponga de más información, no se recomienda erradicar el germen en pacientes con historial ulceroso que precisen tomar antiinflamatorios no esteroideos y su profilaxis se vaya a hacer con omeprazol, salvo que se demuestre la presencia de una úlcera mediante endoscopia. La década de los 70 se caracterizó por el auge de los antiinflamatorios no esteroideos y el desarrollo de muchos de estos fármacos. En 1999, la Federación de Administración de Drogas aprobó los primeros antiinflamatorios no esteroideos selectivos para inhibir la ciclooxigenasa 2. El término gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos, se refiere a las lesiones que ocurren en la mucosa del estómago como consecuencia del consumo de antiinflamatorios no esteroideos. Aunque se plantea que estos fármacos son capaces de ocasionar lesiones similares en el esófago, duodeno, intestino delgado y grueso. La importancia de estos fármacos está avalada por su amplia utilización en la práctica clínica, teniendo en cuenta sus propiedades analgési-
cas, antiinflamatorias y antipiréticas, en la actualidad sus efectos son beneficiosos, extensibles al campo de la profilaxis de las enfermedades vasculares oclusivas y a otros más novedosos, como la profilaxis del cáncer de colon o la enfermedad de Alzheimer. No obstante, su uso frecuente generalmente conlleva a la aparición de efectos secundarios importantes, que los obliga a ser utilizados de forma racional. Sin embargo, la posibilidad de adquirirlos sin prescripción médica en el mercado, hace imposible lograr este objetivo, por lo que se predice que los efectos adversos por estos fármacos seguirán en el futuro. La prevalencia en el mundo varía ampliamente según la población estudiada, no obstante, se estima que al menos 10 % a 20 % en los pacientes que lo consumen presentan dispepsia, llegan a alcanzar en algunos casos, 50 %. Otro hecho reportado en la literatura internacional es que 5 % a 15 % de los pacientes con artritis reumatoide que ingieren antiinflamatorios no esteroideos, durante seis meses, se ven obligados a suspender su uso por la dispepsia que estos les ocasionan. Datos interesantes como la mortalidad de los pacientes hospitalizados por hemorragias gastrointestinales inducido por antiinflamatorios no esteroideos se reportan entre 5 % a 10 %, mientras que estudios realizados en países desarrollados como Estados Unidos reportan que alrededor de 13 millones de personas consumen antiinflamatorios no esteroideos regularmente, 103 000 son hospitalizados anualmente con un costo de 15 000 a 20 000 dólares por cada hospitalización. Los costos indirectos exceden los dos billones de dólares. Cada año ocurren, en ese país, 16 500 muertes relacionadas con el consumo de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis, cifra similar al número de muertes por virus de inmunodeficiencia humana y mucho más alta que las que se presentan por mieloma múltiple, asma y carcinoma de cérvix, con el agravante que muchos médicos y pacientes desconocen la magnitud del problema y que las estadísticas no contemplan las muertes por automedicación, hecho que ocurre de forma muy similar en los países en vías de desarrollo y subdesarrollados como Venezuela donde se reportan que gran parte de la población consume antiinflamatorios no esteroideos. Los estudios actuales sobre consumo de antiinflamatorios no esteroideos a nivel mundial han permitido concluir que: –– Más de 30 millones de personas en el mundo los consumen. –– El 40 % tienen edades superiores a 60 años. –– Anualmente consumen ácido acetil salicílico hasta 40 millones de personas.
–– Inducen a la hemorragia intestinal y son causa de la mitad de los ingresos hospitalarios por esta complicación en países desarrollados. –– Son responsables de 30 % de las úlceras gástricas y la primera causa de recidiva de la úlcera. Sus efectos adversos principalmente se deben a que la diana o el blanco de acción son sobre la síntesis de prostaglandinas. Se sintetizan a través de una de las tres vías de degradación del ácido araquidónico, que se localiza en las membranas celulares esterificadas para formar fosfolípidos a partir directamente de la dieta o de la modificación del ácido linoleico. La vía de la ciclooxigenasa es la que trae por resultado la síntesis de prostaglandinas. Se han identificados dos tipos de enzimas, la ciclooxigenasa 1 cuyos niveles no actúan en función de estímulos, y la ciclooxigenasa 2, la que puede regularse o inducirse por una diversidad de agentes como las citoquinas, el factor de crecimiento y otros. Ambas isoformas son inhibidas por los antiinflamatorios no esteroideos, provocando una respuesta positiva al inhibir a las ciclooxigenasa 2 que desempeñan un rol importante en los procesos inflamatorios, e inhibe a su vez a las ciclooxigenasa 1 desempeña un rol significativo en la protección de la mucosa gástrica provocando efectos adversos de importancia. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden provocar efectos adversos a distintos niveles del tubo digestivo, se han identificado úlceras en esófago, con la videocápsula se ha puesto en evidencia hemorragias digestivas, estenosis, ulceraciones en el intestino delgado y el colon se reportan diverticulitis con hemorragias Se plantea en estos últimos que la hemorragia se debe más al efecto de antiagregantes plaquetario, que por su efecto tóxico ulcerogénico. Los antiinflamatorios no esteroideos constituyen el factor de desequilibrio responsable del daño celular, por efecto directo y disminuye los propios factores defensivos. La comprensión de las funciones de las prostaglandinas en la mucosa gástrica es un tema de constante investigación: –– Se ha demostrado que las prostaglandinas reducen la acidez gástrica. –– Ejercen una acción protectora sobre la mucosa gástrica por sus acciones como la producción de mucus y bicarbonato, así como el incremento del flujo sanguíneo a la mucosa. –– En estudios experimentales se ha evidenciado que una lesión o irritación ligera de la mucosa puede inducir la síntesis de prostaglandinas y de esta forma se refuerza la resistencia de la mucosa, concepto conocido como citoprotección adaptativa.
Capítulo 85. Gastritis aguda y crónica
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–– Los antiinflamatorios no esteroideos al reducir las prostaglandinas intestinales afectan todos los mecanismos protectores de la mucosa gástrica. Se reporta que la reducción del flujo sanguíneo es el principal mecanismo de lesión responsable de las lesiones gástricas, esto es debido a que dentro de los diferentes mecanismos de lesión de los antiinflamatorios no esteroideos se conoce que inhiben la angiogénesis. La antiangiogénesis ocurre por la inhibición de una quinasa que es esencial en la angiogénesis inducida por la hipoxia. Es un mecanismo más a los ya conocidos de disminución del flujo sanguíneo y subsiguiente daño celular. Las gastritis y las úlceras por antiinflamatorios no esteroideos con frecuencia son asintomáticas. El organismo se adapta generalmente a la ingestión. Por lo general ocurren lesiones agudas escasas entre la segunda y la octava semana, los primeros meses pueden ser los más peligrosos. Los grados leves de lesión son típicas (hemorrágicas y erosiones superficiales) se les denomina gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos. Se caracteriza por múltiples hemorragias mucosas petequiales y múltiples pequeñas erosiones localizadas en el antro, aunque también pueden verse en el cuerpo gástrico y duodeno. Estudios realizados han encontrado estas lesiones hasta 80 % de pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos. Múltiples son las lesiones que originan los antiinflamatorios no esteroideos en la mucosa gástrica, dentro de las que se destacan: –– Erosiones agudas hemorrágicas en la región prepilórica. –– Engrosamiento de los pliegues gástricos con erosiones superficiales y lesiones petequiales aisladas. –– Ulceraciones gástricas de bordes irregulares y escasa profundidad a nivel de la incisura angular de la curvatura menor del antro gástrico. Con o sin signos de hemorragia recientes. –– Existen también lesiones duodenales con inflamación superficial con pequeñas erosiones blanquecinas de límite claro y con resto de hemorragia reciente. Las alteraciones histológicas más importantes son la hiperplasia foveolar, congestión capilar y edema de la lámina propia con escaso infiltrado de células inflamatorias. La prevalencia del Helicobacter pylori es baja en esta enfermedad, quizás en relación con un efecto inhibidor o de erradicación de estos fármacos sobre la bacteria.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
Otros medicamentos como el hierro, el cloruro de potasio y los que se usan en cardiología dan lugar a alteraciones endoscópicas leves, como eritema, pequeñas áreas de hemorragia epitelial y erosiones. La ingestión prolongada de fluoruros son capaces de desencadenar lesiones como petequias, erosiones y eritema en la mucosa gástricas identificadas por endoscopias. Estrés Existen evidencias de que después o de manera inmediata de un trauma físico, término importante, choque, sepsis o traumatismo de cráneo, se pueden presentar erosiones de la mucosa gástrica, que según la persistencia y mantenimiento del agente están pueden evolucionar hacia una úlcera gástrica. Daño térmico Los alimentos muy calientes provocan daño en la mucosa gástrica, al cabo de largo tiempo de su administración, según experiencias en animales de experimentación. Se han reportado altos índices de gastritis crónica en poblaciones acostumbradas a tomar té muy caliente, en contraposición a otras regiones que no tienen esa costumbre. Radiaciones Los efectos de la radiación sobre el estómago dependen de la cinética celular de la mucosa gástrica y de la dosis radiante. La respuesta de la mucosa gástrica a la radiación es particular, porque las células epiteliales diferenciadas (células parietales y principales), son más radiosensibles que las células germinativas en la región mucosa del cuello. El daño de la mucosa por radiación se clasifica en dos fase: la aguda (menos de seis meses) y la crónica (más de un año). Las lesiones que con mayor frecuencia se aprecian en la mucosa por endoscopia son eritema, petequias y algunos casos úlceras (pequeñas, únicas, de 0,5 cm a 2 cm de diámetro y generalmente se localizan en el antro).
Factores constitucionales o endógenos Edad Existen estudios que reportan que la incidencia de la gastritis crónica aumenta con la edad, se hace más frecuente en edades avanzadas, principalmente por encima de los 65 años, entre 0,5 % y 3 %. También se señala que es frecuente en estos pacientes la forma de gastritis crónica atrófica con hipo o aclorhidria.
Factores genéticos Se ha reportado un incremento de la prevalencia de gastritis crónica atrófica tipo A con presencia de anticuerpo anticélulas parietales en familiares de enfermos de anemia perniciosa. Factores endocrinos Se han señalado cierta asociación con la diabetes mellitus y las enfermedades del tiroides, entre estas las tiroiditis crónicas y tirotoxicosis con presencia de anticuerpo anticélulas parietales. Enfermedades sistémicas En estudios realizados se ha encontrado que la gastritis crónica y la aclorhidria tienen una mayor incidencia en la dermatitis herpetiforme, vitíligo, policitemia vera, enfermedad de Sjögren, esclerodermia, artritis reumatoide y lupus sistémico, que en la población normal. Causas intragástricas Reflujo duodenogástrico La presencia del contenido duodenal en el estómago puede desencadenar una serie de lesiones en la mucosa gástrica, consecutivas a la acción agresiva de la bilis y la secreción pancreáticas, así como enzimas derivados de la interacción de estas, como la lisolecitina que ataca la membrana celular lo que provoca lisis a ese nivel, dando por resultado la gastritis alcalina (gastritis reactiva, según la clasificación de Sydney). Cirugía Una de las entidades que con mayor frecuencia favorece la presencia de reflujo biliar hacia la luz gástrica es la cirugía gástrica: gastrectomía parcial con anastomosis del duodeno (Billroth I) o del yeyuno (Billroth II) y tras la vagotomía troncular y de la piloroplastía por úlcera péptica por úlcera gástrica. La gastritis por reflujo duodenogástrico también se puede ocurrir poscolecistectomía o de una esfinterotomía, que permite la exposición continua del duodeno a la bilis. Los estudios endoscópico realizados en pacientes con reflujo duodenogástrico revelan una mucosa gástrica edematosa, congestiva, erosiones e impregnación biliar de la mucosa y los anatomopatológicos revelan una hiperplasia foveolar, glándulas quísticas dilatadas, glándulas atípicas que pueden ser erróneamente diagnosticadas como displasia o carcinoma, y escasez de células inflamatorias agudas y crónicas. Es de des-
tacar que puede ocurrir atrofia gástrica y aumentar el riesgo de carcinoma en el muñón gástrico. En cuanto a la infección por Helicobacter pylori varios trabajos realizados en diversas partes del mundo incluyendo el nuestro se ha observado que esta disminuye después de una gastrectomía parcial. Estasis gástrica La presencia del contenido gástrico mantenido sin una evacuación adecuada en el tiempo normal, puede provocar lesiones inflamatorias de la mucosa gástrica lo que da como resultados una gastritis crónica; esta puede acompañarse de erosiones, aumento del mucus, edema y hemorragias, petequiales en los casos más intensos.
Factores inmunológicos En los últimos años, se han publicados muchas investigaciones que plantean la interrelación de los fenómenos inmunológicos asociados con el desarrollo de la gastritis crónica. Desde hace mucho tiempo se conoce la asociación entre la gastritis crónica y la anemia perniciosa y otras enfermedades autoinmunes, entre estas tiroiditis de Hashimoto, mixedema primario del adulto, tirotoxicosis, anemia hemolítica autoinmune, policitemia vera y lupus sistémico. Se reportan lesiones histológicas, como el infiltrado linfocitario celular mononucleares plasmáticas en la mucosa de las gastritis crónica atróficas que se ven en el curso evolutivo de las enfermedades autoinmunes. Inmunidad humoral Estas alteraciones se traducen en la existencia de autoanticuerpos, que pueden ser anticuerpo anticélulas parietales y antifactor intrínseco. Los anticuerpos anticélulas parietales se descubrieron en el suero de pacientes con anemia perniciosa y reacciona con el citoplasma de las células parietales, específicamente. Están presentes en 90 % de los pacientes con anemia perniciosa de 20 % a 50 % de los pacientes con gastritis crónica atrófica, descienden en el suero a medida que se hace más severa esta enfermedad, que llega a desaparecer en la atrofia gástrica. Pueden estar presentes en 5 % de los sujetos normales. Se encuentran presentes en el jugo gástrico. En los anticuerpos antifactor intrínseco se han descrito dos tipos: el FI y el FII. El tipo FI es el llamado bloqueante, impide la combinación del factor intrínseco con la vitamina B12 y puede ser detectado en 60 % a 70 % de los casos de anemia perniciosa. El anticuerpo tipo FII, llamado precipitante, reacciona con el factor
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intrínseco, al formar un precipitado y está presente en 30 % de los casos de anemia perniciosa. Estos anticuerpos pueden detectarse también en el jugo gástrico, en estos casos es muy dañada la absorción de la vitamina B12, lo que se agrava si se detectan en el suero y jugo gástrico a la vez. La incidencia de los anticuerpos antifactor intrínseco es mayor en los pacientes con atrofia gástrica que en la gastritis crónica atrófica. Los anticuerpos antifactor intrínseco se detectan raramente en enfermedades tiroideas. Se ha podido establecer que el anticuerpo anticélulas parietales se asocia en muchas ocasiones con una reducción de la secreción de ácido de la masa de células parietales, principales y con infiltrado linfocitario. Los anticuerpos antifactor intrínseco se asocian en muchos casos con un grado de atrofia y deterioro de la absorción de vitamina B12, según estas apreciaciones el factor atrófico de la mucosa y el déficit de secreción ácida se asocian con el anticuerpo anticélulas parietales, pero la progresión hacia la anemia perniciosa requiere de la existencia del anticuerpo antifactor intrínseco. Otros autores han propuesto un mecanismo similar al de la nefritis por anticuerpos antimembrana basal glomerular, con formación de inmunocomplejos. Inmunidad celular Se ha demostrado la transformación de linfocitos de pacientes con anemia perniciosa en presencia de jugo gástrico normal, factor intrínseco y homogenizados de mucosa gástrica. La prueba de migración leucocitaria es positiva en estos enfermos.
Fisiopatología Actualmente se considera que más de 80 % de las gastritis crónicas se corresponde al Helicobacter pylori como causa etiológica, el resto está constituido por patologías autoinmunes o hallazgos de las formas especiales de gastritis, según el Sistema Sydney; existe un grupo pequeño de casos de gastritis crónicas inespecíficas en las que no puede ser demostrado el Helicobacter pylori como en los pacientes ancianos con gastritis crónica atrófica en ausencia de autoanticuerpos. Se ha sugerido que estos casos puede representar el estadio final de las gastritis crónica asociadas al Helicobacter pylori donde esta bacteria no se encuentra presente o es muy difícil su identificación. El Helicobacter pylori al llegar al estómago y gracias a su forma espiral y sus flagelos, atraviesa la capa de moco de la llamada barrera defensiva gástrica y se adhiere a la superficie mucosa, a nivel de la membrana
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celular, gracias a sus estructuras de adhesión (adhesinas), creándose un medio alcalino más propicio, debido a la producción de ureasa. Se revela con el uso del microscopio electrónico que la bacteria provoca una reacción citopática, con disminución y pérdida de las microvellosidades, edema intercelular, disminución de la reserva de moco, vacuolización apical del citoplasma, modificación de la superficie luminar de las células que se tornan deprimidas y rugosas con evidente lesión de estas, todo esto genera un infiltrado de polimorfonucleares y linfoplasmocitario que es proporcional al grado de infección presente. Estas lesiones desaparecen después de la erradicación del germen con terapéutica específica adecuada.
Secreción ácida y pepsina La relación entre la secreción de ácido clorhídrico, la pepsina y los cambios o alteraciones de la mucosa gástrica se han probado desde hace años, por estudios secretorios y biópsicos. En la gastritis crónica los valores de la secreción basal o máxima aparecen con frecuencia normales o disminuidos discretamente, explicándose por la superficialidad de las lesiones inflamatorias que dejan prácticamente indemne el aparato glandular gástrico. Se han reportado casos en que la secreción ácida está notablemente disminuida, es posible que este hallazgo esté dado por un aumento en la retrodifusión de hidrogeniones y no por falta de producción de ácidos. En la gastritis crónica atrófica la secreción está, en general, intensamente disminuida. En estos pacientes hay una lesión marcada de las glándulas secretorias con gran afectación de las células parietales, responsables de esta secreción. En la anemia perniciosa la anaclorhidria es resistente a los estímulos secretores. En las biopsias de estos pacientes es difícil identificar las células parietales productoras de ácido, por la atrofia mucosal existente. La secreción de pepsina es producida por las células principales. Existe, en general, una correlación entre la secreción de ácido y de pepsina, esta se manifiesta casi sin variaciones en la gastritis superficial. En la gastritis crónica atrófica, en algunos casos, esta correlación no es tan exacta, debido a que la masa de células principales es mayor que la de células parietales, puede existir pepsina detectable en el jugo gástrico, aunque prácticamente la secreción ácida esté abolida. En los casos de gastritis crónica atrófica y anemia perniciosa no se detecta la presencia de pepsina por la gran destrucción mucosal existente, algunos autores señalan que han detectado actividad proteolítica mínima en algunos casos.
Existe buena correlación entre el pepsinógeno sérico y la extensión del daño mucosal gástrico. Haruki (1993), en Japón, determinó los niveles de persinógenos sérico en mucosa gástrica en pacientes de gastritis crónica y gastritis crónica atrófica concomitante con anemia perniciosa, concluyendo que el pepsinógeno sérico es más bajo según aumente el grado de atrofia de la mucosa, y es más bajo aún en los pacientes con anemia perniciosa.
Secreción de factor intrínseco La secreción del factor intrínseco es responsabilidad de las células parietales, existe por tanto, una estrecha correlación entre la lesión de las células parietales y la existencia del factor intrínseco. Puede ser medido directamente en el jugo gástrico o por métodos indirectos a través de la determinación sérica de los niveles de vitamina B12 o estudio de la absorción son muy útiles para hacer el diagnóstico de anemia perniciosa en los casos en que aparentemente no sea detectable el factor intrínseco en el jugo gástrico, pues la cantidad de este factor que se precisa para la absorción de vitamina B12 es pequeña.
Gastrina Es secretada por las células G, localizadas en la mucosa de la región antral del estómago. La gastrina sérica está elevada en los casos de gastritis crónica, también en los pacientes con anemia perniciosa. Aun en pacientes con anaclorhidria los niveles de gastrina pueden estar normales. Se ha señalado la correlación de la gastrina sérica y el estado de la mucosa antral, y es elevada con indemnidad de esta, mientras que las lesiones importantes como antritis severas hacen descender las cifras séricas de esta hormona. Otra observación a destacar es la hipergastrinemia en el curso de las gastritis crónicas atróficas con anticuerpo anticélulas parietales. Se ha interpretado como un posible marcador en la evolución hacia un incremento de la atrofia en las gastritis crónicas. La instalación de áreas de metaplasia seudopilórica con presencia abundante de células G pudiera explicar hipergastrinemia en algunos casos de gastritis crónica atrófica. En estudios recientes se plantea que la gastritis crónica atrófica que respeta el antro con hipergastrinemia mantenida, esta puede provocar hiperplasia de las células argirófilas de las criptas glandulares, que puede favorecer a la formación de tumores carcinoides pequeños, de baja malignidad y sin cuadro clínico hormonal.
Pérdida de proteínas por el jugo gástrico Se ha constatado, en el curso de patologías gástrica, con gran estado inflamatorio de la mucosa. Estas alteraciones revisten gran importancia en las gastritis hipertróficas gigantes por la enorme pérdida proteica que presentan. Por su importancia será tratada en epígrafe aparte.
Anemia ferropénica y gastritis crónica Desde hace muchos años se invoca cierta relación entre las anemias ferropénicas y las gastritis crónicas. Muchos autores opinan que el establecimiento de la gastritis crónica con la hipoclorhidria es el trastorno primario y que la pérdida de hierro por la mucosa inflamada y en ocasiones con erosiones, condiciona la anemia ferropénica.
Diagnóstico clínico Gastritis aguda La gastritis aguda al solo afectar las capas más superficiales del estómago su sintomatología es poco definida. La epigastralgia (dolor seudoulceroso), náuseas, vómitos, pirosis y la aerogastria son los síntomas más frecuente presente en los pacientes con una gran variabilidad en cuanto intensidad y persistencia, originados tras la ingestión copiosa de alcohol, antiinflamatorios no esteroideos y sustancias cáusticas. Como también puede originarse postratamiento radioactivo, en el curso de algunas enfermedades sistémicas y posinfecciones bacterianas, micóticas y virales agudas (herpes zóster y candidiasis). La mayoría son de origen tóxico-alimentarios y su diagnóstico se establece por la clínica, lo que hace que el estudio endoscópico sea indicado solo si hay vómitos con presencia de sangre.
Gastritis crónica El desconocimiento y la confusión que durante muchos años ha existido en la verdadera etiología de las gastritis crónicas facilitaron que este término se haya usado indiscriminadamente como diagnóstico, incluso por muchos médicos. Las dispepsias no ulcerosas, con su cuadro clínico polimorfo, han sido nominadas como gastritis crónicas aun sin las alteraciones histológicas presentes en la mucosa gástrica; por otra parte, los endoscopistas, en muchas ocasiones, catalogan cierto grado de enrojecimiento, hipertrofia de los pliegues y alteraciones del brillo normal de la mucosa, como signos endoscópicos de la gastritis crónica sin la certeza histológica de esta patología.
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Por otra parte, una inmensa mayoría de gastritis crónicas son asintomáticas, lo que ratifica lo expresado cuando se define el concepto, donde se establece que el diagnóstico de las gastritis crónicas es esencialmente histológico. Sin embargo, se han descrito en muchos estudios realizados que tratan de establecer una correlación clínico-endoscópica-histológica, una serie de síntomas que pueden ser detectados en pacientes que presentan una gastritis crónica por estudio biópsico, estos corresponden en orden de frecuencia a molestias epigástricas pospandriales, cierta intolerancia a las comidas muy condimentadas, exceso de grasas, bebidas alcohólicas, ingestión de algún medicamentos, lo que ha sido llamado por algunos autores estómago sensible. En otros trabajos se han descritos náuseas, pirosis, sensación de plenitud pospandrial y eructos frecuentes. Cuadro clínico de las gastritis crónicas: –– No existe correlación clínico-endoscópica-histológica. –– Asintomática, en la inmensa mayoría. –– Síndrome dispéptico en algunos casos. –– Hematemesis y melenas raras. –– Patologías extragástricas con expresión epigástrica. Estas investigaciones han comprobado que no es posible establecer una correlación clínico-endoscópica-histológica en esta patología. La hematemesis y la melena son manifestaciones raras, ocasionadas por la ingestión de medicamentos agresivos para la mucosa gástrica, como en el caso de la aspirina o los antiinflamatorios no esteroideos. Vale la pena destacar la existencia de patologías extragástricas que, en muchas ocasiones, se expresan por síntomas que pueden hacer pensar en una gastritis crónica, tal es el caso del parasitismo a Giardia lamblia de localización duodenal y la patología litiásica o disquinesia vesicular.
Diagnóstico y tratamiento de la gastritis crónica Independientemente de que puede ser sospechada, por los síntomas referidos anteriormente, si no existiera algún signo de localización clínica que nos haga pensar en otra patología digestiva o extradigestiva, responsable del cuadro clínico, debe realizarse un estudio de la secreción gástrica mediante una prueba de estimulación máxima con histamina o pentagastrina, si este estudio tradujera alguna patología debe practicarse una endoscopia con biopsia gástrica.
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Estudio de la secreción gástrica El estudio de la secreción gástrica comporta el análisis de la secreción ácida y la pepsina. La capacidad de la secreción ácida y de pepsinógeno de la mucosa gástrica, presenta una exacta correlación, que traduce la respuesta de la masa de células parietales y, por ende, el estado anatómico de la mucosa del estómago. La secreción ácida se mide con la prueba de estimulación máxima con histamina o pentagastrina y el pepsinógeno por radioinmunoensayo. Se han determinado por este método dos tipos de pepsinógenos: grupo I y II. El pepsinógeno del grupo I es secretado por la mucosa oxíntica y el grupo II por la oxíntica, antral y por las glándulas de Brunner. Investigadores japoneses han medido la capacidad mutagénica del jugo gástrico en pacientes con gastritis crónica, observando cifras más altas, a medida que aumenta el grado de atrofia de la mucosa y aparece la metaplasia, esto puede representar un índice en la detección de la metaplasia como lesión premaligna.
–– Gastritis crónica: afecta a la capa superficial de la mucosa, con eritema, erosiones, exudado fibrinoso. –– Gastritis crónica atrófica: mucosa pálida, algo grisácea, adelgazada, deja ver el plexo vascular submucoso. –– Gastritis hipertrófica: pliegues engrosados, turgentes, aspecto cerebroide, nodular o polipoide, cubiertos por mucus espeso. La gastritis crónica que afecta la capa más superficial de la mucosa se caracteriza endoscópicamente por edema y eritema de la mucosa, especialmente en el antro, aunque puede extenderse al resto del órgano y constituir una pangastritis. En ocasiones pueden existir erosiones pequeñas y escaso exudado fibrinoso (Fig. 85.3).
Diagnóstico endoscópico El advenimiento de los equipos flexibles de fibra óptica ha revolucionado el diagnóstico de la patología de la mucosa gastroduodenal. Por este método es factible tomar muestras para citología y estudios histológicos. Las gastritis agudas se caracterizan por lesiones en la mucosa gástrica de tipo hiperemia, exudados, erosiones y petequias, que generalmente desaparecen entre siete y quince días. Las gastritis crónicas han sido objeto de múltiples clasificaciones. El hecho de que no exista una correlación clínica-endoscópica-histológica, condujo en todos estos años a criterios muy diversos y contradictorios, avalados por muchos trabajos que han plasmado las experiencias de los investigadores en este tema, señalándose inclusive que 40 % de los pacientes que muestran una mucosa gástrica, endoscópicamente de aspecto normal, presentan una gastritis comprobada histológicamente. Según Cheli, más específicamente, la correlación entre los hallazgos endoscópicos y los resultados histológicos se corresponden en 80 % en los casos con manifestaciones atróficas de la mucosa, mientras que solamente llegan a 50 % en las gastritis superficiales. Toda esta situación creó la necesidad de uniformar la clasificación y terminología de estas afecciones, proponiéndose una nueva clasificación de las gastritis, que se ha llamado Sistema Sydney. Los signos endoscópicos más importantes que pueden ayudar a definir el diagnóstico en los diferentes tipos de gastritis son:
Fig. 85.3. Gastritis aguda.
En la gastritis crónica atrófica se visualiza la mucosa pálida con aspecto deslustrado, con cierto tono grisáceo, muy adelgazada, dejando ver el plexo vascular de la submucosa (Fig. 85.4).
Fig. 85.4. Gastritis crónica.
En las gastritis hipertróficas el aspecto endoscópico está constituido por pliegues muy engrosados que no
desaparecen con la insuflación de aire, turgentes, que en ocasiones toman aspecto cerebroide, nodulares o polipoides, cubiertos por una gran cantidad de mucosidad espesa en su superficie.
Diagnóstico radiológico Es clásica la definición de que las gastritis crónica resulta de difícil detección y evaluación por la radiología, pues en gran número de casos el hallazgo de pliegues gástricos gruesos no da el diagnóstico, sino que representa un signo radiológico que esconde una enfermedad gástrica, que algunas veces con la radiología solamente no se pude poner en evidencia, por lo que este método tiene que apoyarse en la endoscopia y sobre todo en la histología. Como en toda enfermedad gástrica, la técnica radiográfica debe ser muy exquisita, incluyendo examen fluoroscópico, cinerradiografía con imágenes gástrica de relleno y doble contraste. ¿Puede el radiólogo hacer el diagnóstico de gastritis crónica? El diagnóstico radiológico de gastritis crónica está basado usualmente en la presencia de gruesos pliegues gástricos prominentes que puede no representar solamente el grosor de la mucosa, sino, en parte, movimientos o cambios en la muscularis mucosae. El examen de la región del antro es más diagnóstica, pues a ser esta porción del estómago más estrecha se hace evidentes los cambios provocados por el engrosamiento de los pliegues a ese nivel. Se acepta, en general, que los pliegues en el antro de un grosor mayor que 5 mm en anchura pueden ser sospechoso de cambios inflamatorios. La fluoroscopia, o mejor aún, la cinerradiografía con el estómago relleno de bario, puede ser en extremo valiosa para evaluar el estado de la mucosa gástrica y principalmente para la detección de sutiles cambios en la peristalsis gástrica, especialmente en la mitad inferior del estómago y en particular en el antro, y poder diferenciar una gastritis antral de una neoformación. La participación neoplásica o linfomatosa de la submucosa de antro puede simular unos pliegues gástricos engrosados de una gastritis sin infiltración. Cuando esto último se pone en evidencia, la presencia de peristaltismo puede ser considerada como una muestra de benignidad. En la denominada gastritis hiperplásica hay un engrosamiento de los pliegues mucosos y un aumento de número de estos. La hiperplasia gástrica se muestra radiográficamente por engrosamiento y aumento de los pliegues mucosos, especialmente en el fondo y la mitad
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proximal del estómago. Este patrón puede simular una neoplasia y, principalmente, un linfoma y aunque la radiología puede mostrar la benignidad del proceso por las modificaciones durante el estudio fluoroscópico y la cinerradiografía, en muchos casos hay que llegar a la endoscopia y la biopsia para su correcta interpretación. La enfermedad de Menetrier o gastritis hipertrófica gigante es poco común y de causa desconocida. Radiológicamente los pliegues gástricos están engrosados, tortuosos con patrón no uniforme, recuerdan la imagen de las circunvoluciones de cerebro, en la mitad de los casos. Los pliegues gigantes se observan principalmente en la curvatura menor y el fondo gástrico, mientras que en la curvatura menor y porción antral del estómago están afectados más raramente y en menor extensión (Fig. 85.5). Otro signo es el exceso de moco de la mucosa gástrica, lo que origina un aspecto floculado y reticular de bario. Los pliegues pueden localizarse en todo el estómago tomando lo más gruesos, a veces, aspecto polipoide.
Fig. 85.5. Enfermedad Menetrier.
En la gastritis crónica atrófica hay alisamiento o pérdida relativa de los pliegues mucosos gástricos. En los casos de atrofia severa, en las radiografía de estómago a nivel del fondo gástrico o incluso en su totalidad, puede observarse un aspecto prácticamente liso. Como puede suponerse, este es un patrón radiográfico no específico. En algunos casos el estudio radiográfico pude mostrar un estómago de paredes casi lisa, hipotonía y distensibilidad limitada, que puede simular carcinoma escirroso.
Helicobacter pylori y radiodiagnóstico Se reconoce actualmente al Helicobacter pylori como un factor importante en el desarrollo de la gastritis
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crónica, úlcera gastroduodenal, carcinoma e incluso linfoma gástrico. La gastritis crónica por Helicobacter pylori puede ser manifestada en la serie radiográfica con doble contraste por engrosamiento de los pliegues mucosos, o en casos severos por engrosamiento marcado con pliegues lobulados (gastritis polipoidea). ¿Puede el radiólogo reconocer la gastritis crónica provocada por Helicobacter pylori? Trabajos recientes, que evalúan los hallazgos radiológicos de Helicobacter pylori en el tracto gastrointestinal superior, demuestran que series radiográficas con doble contraste revelan un aumento anormal de los pliegues mucosos del cuerpo o antro. En esto casos, la endoscopia muestra marcados pliegues gástricos prominentes, eritema de la mucosa erosiones o úlcera péptica. Estos hallazgos indican que pueden ser muy sugestivos de gastritis por Helicobacter pylori. Aunque la endoscopia es el método más usado como diagnóstico de las gastritis crónica por Helicobacter pylori, las pruebas no invasivas, serológicas y la urea espirada con C13 y C14 han tomado valor últimamente y de esta forma, en un futuro, los pacientes con sospecha de patología gastroduodenal péptica pueden ser evaluados con esas pruebas combinadas con el examen radiográfico de doble contraste. La gastritis eosinofílica, causada en realidad más bien por engrosamiento de la capa muscular debido a edema e infiltración difusa con predominio de eosinófilo, puede provocar desde el punto de vista radiográfico un cuadro similar a la enfermedad de Menetrier. En caso de gastritis eosinofílica existen antecedentes de tipo alérgico, ingestión de alimentos determinados y que casi siempre regresa a la normalidad después del tratamiento esteroideo. Más recientemente se ha introducido la ultrasonografía endoscópica en el diagnóstico y la determinación del estadio de las lesiones malignas del tracto gastrointestinal. Son útiles en el estudio de las patologías que provocan un marcado engrosamiento de la pared gástrica. Estos equipos poseen un canal especial para pasar una fina aguja y realizar citología aspirativa por punción bajo control endoecográfico y poder determinar la naturaleza de esta alteración en la pared gástrica o de lesiones contiguas a esta. La tomografía axial computarizada puede ser de utilidad en los engrosamientos marcados de la pared gástrica, cáncer gástrico y también en la gastritis crónica hipertrófica del antro. El diagnóstico de la gastritis crónica, desde un punto de vista radiográfico, es entidad controversial y debe ser tratada por el gastroenterólogo con todos los recursos de que se dispone en la actualidad.
Tratamiento Si analizamos lo expuesto antes acerca de la inexistencia de una correlación clínica-endoscópica e histológica en esta patología, se comprende fácilmente lo difícil que resulta la valoración clínica evolutiva de un tratamiento impuesto a los pacientes. Por lo que es el estudio endoscópico -histológico el único realmente útil en estos casos. De todas formas, es indudable que en presencia de una mucosa gástrica con manifestaciones inflamatorias o con diferentes grados de atrofia, cualquiera de los factores ambientales o exógenos que represente una agresión a esa mucosa debe evitarse y como primera medida es aconsejable un régimen higiénico-dietético dirigido en este sentido: –– Debe evitarse ayunos prolongados, con la ingestión frecuente de alimentos en pequeñas cantidades, tratando que la dieta sea nutritiva y balanceada. –– Evitar la ingestión de alimentos muy calientes, bebidas alcohólicas y condimentos fuertes como la pimienta y eliminar el hábito de fumar. –– Los medicamentos con acción nociva contra la mucosa gástrica no deben administrase, como la aspirina (antiinflamatorios no esteroideos), si fura estrictamente necesario su uso, deben ser ingeridos durante las comidas. –– La existencia de anemias por déficit de hierro, vitaminas B12 y ácido fólico en el curso de las gastritis crónicas hacen necesario el aporte de estos elementos. La administración de vitamina B12 en el caso de la gastritis crónica atrófica con anemia perniciosa, debe mantenerse de por vida, pues la lesión gástrica no se recupera con el tratamiento, aunque la respuesta hematológica es satisfactoria. En algunos pacientes puede haber déficit de vitaminas C o de proteínas, lo que debe ser también corregido con su administración. –– Los trastornos inmunológicos se invocan en la patogenia de las gastritis crónicas. El uso de esteroides con este fin no ha tenido resultado alguno, por lo que no se aconseja su uso. –– La hipoclorhidria o anaclorhidria, por lo general, no se trata en estas afecciones, los intentos de corregir este déficit con ácido clorhídrico decinormal en cucharaditas o en gotas disueltas en grasa o jugo, no han provocado mejoría alguna y en ocasiones han aparecido molestias digestivas. Paradójicamente estos enfermos mejoran con la administración de antiácidos. –– El uso de medicamentos protectores de la mucosa ha sido útil en el tratamiento de las gastritis crónicas, su acción beneficiosa se logra en la ad-
ministración con el estómago vacío, entre estos lo más usados son el subcitrato de bismuto coloidal (12 mg) y el sucralfato (1 g). El misoprostol (200 mcg), solo se usa en las gastritis por medicamentos como el consumo prolongado de antiinflamatorios no esteroideos. –– Las drogas procinéticas que mejoran el vaciamiento gástrico reportan mejoría en muchos pacientes que presentan un trastorno en la cinética antro-piloro-duodenal que determina un retardo en la evacuación gástrica o un reflujo duodenogástrico por retroperistalsis, que son causa intragástricas en la producción de gastritis crónica. Los más usados son la domperidona (10 mg), cinataprida (1 mg) y la metoclopramida (10 mg) administrados un cuarto de horas antes de las comidas. En pacientes muy ansiosos es útil, en ocasiones, utilizar medicamentos sedantes y ansiolíticos como el clorodiazepóxido o el diazepam a la dosis de 5 mg a 10 mg diarios. Los medicamentos que bloquean los receptores H2 como la cimetidina (200 mg), la ranitidina (150 mg), la famotidina (40 mg), y la nizatidina (500 mg), los inhibidores de la bomba de Na+-K+ como el omeprazol (20 mg), lanzoprazol (3 0mg), pantoprazol (15 mg), exomeprazol (40 mg) tienen su verdadera indicación en las gastritis agudas y sus complicaciones; solo en algunos casos de gastritis crónica con intensa hiperclorhidria y pirosis reportan alguna mejoría clínica de tipo sintomática. –– Actualmente se acepta que el Helicobacter pylori es el responsable de la inmensa mayoría de las gastritis crónicas, de localización fundamentalmente antral tipo B, aunque puede estar presente también en una pangastritis.
Gastritis crónica asociada a Helicobacter pylori El Helicobacter pylori es capaz de dar origen a una series de lesiones en la mucosa gástrica y sobre la metaplasia gástrica presente en la mucosa duodenal. En este sentido se hace una profundización de los eventos que ocurren tras su llegada al estómago. La patogénesis de la gastritis crónica por Helicobacter pylori incluye dos etapas: la primera está caracterizada por la llegada y penetración del microorganismo al moco gástrico, donde se asienta y se multiplica. En esta etapa la bacteria libera varias sustancias tóxicas que son capaces de estimular la respuesta inmunológica local, expresada en un aumento de inmunoglobulina A
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secretora, con el fin de evitar el proceso de la infección. Las principales células inflamatorias participantes en este evento inicial son los neutrófilos, que son atraídos al sitio, por lo que su presencia en compañía de folículos linfoides se considera como signos de “actividad”. Durante esta fase es frecuente observar la invasión de Helicobacter pylori en las células epiteliales (Fig. 85.6).
Fig. 85.6. Invasión de Helicobacter pylori en las células epiteliales.
En la segunda etapa se presenta una amplificación de la respuesta inflamatoria, por la interacción de linfocitos, neutrófilos, macrófagos, células mastoides y células no inmunes que al ser atraídos al sitio de la lesión, liberan gran variedad de mediadores químicos como citoquinas, eicosanoides, metabolitos reactivos de oxígeno (radicales libres de oxígeno) y el sistema de complemento, que perpetúan la inflamación. En esta última etapa también participan los neuropéptidos liberados por las neuronas del sistema nervioso entérico, que contribuyen a ampliar la respuesta inflamatoria y aumentan los daños funcionales del estómago colonizado por Helicobacter pylori. La segunda etapa es importante en la patogénesis de la inflamación gástrica, resaltan la participación del sistema inmune local y sistémico en el control de la infección y la neutralización de las toxinas bacterianas. Además, se potencializa la destrucción tisular que, según su intensidad y duración, puede crear una úlcera gastroduodenal. Independientemente de los eventos explicados en la patogénesis de la gastritis por Helicobacter pylori, es evidente que la capacidad del germen para inducir respuesta inmune y activación celular varía en las di-
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ferentes cepas reconocidas: las tipo I (CagA) poseen mayor capacidad para inducir el proceso inflamatorio en la mucosa gástrica que las tipo II (VacA), que son menos citotóxicas. Las variaciones en la capacidad del Helicobacter pylori para inducir respuesta inmune, ha motivado a describir de manera sencilla y detallada los diferentes mecanismos fisiopatológicos desencadenados por la infección de esta bacteria a su llegada al estómago, en especial, la acción de sus toxinas y de los mediadores químicos liberados por las células inflamatorias que participan en el daño tisular. En relación con los mediadores bacterianos de la inflamación, la asociación de la infección por Helicobacter pylori y las patologías gastroduodenales crónicas son un estímulo constante para miles de investigaciones que tratan de esclarecer cómo una bacteria gramnegativa, poco invasora y que habita en la mucosa gástrica es capaz de desarrollar gastritis crónica activa, úlcera gastroduodenal, gastritis atrófica, cáncer gástrico y linfoma gástrico tipo MALT. En el proceso inflamatorio de la mucosa gástrica por Helicobacter pylori participan un grupo de sustancias tóxicas liberadas por la bacteria, que desencadenan e inician el daño histológico. Asimismo, esta capacidad de producir toxinas citotóxicas es variable en las distintas cepas de Helicobacter pylori reconocidas, lo que explica la existencia de una gran heterogeneidad genética de Helicobacter pylori para desencadenar el daño tisular. Dentro del grupo de mediadores de la inflamación se destacan los mediadores bacterianos proinflamatorios y las sustancias antigénicas: –– Proinflamatorios: • Ureasa. • Catalasa. • Proteasa. • Lipasa y fosfolipasa A2 y C. • Superóxido dismutasa. –– Antigénicos: • Factor activador de plaquetas. • Lipopolisacáridos. • Citotoxinas y toxinas vacuolizantes.
Mediadores bacterianos proinflamatorios Ureasa Una de sus características más importantes de las diferentes cepas oxidasa y catalasa positivas, es la presencia de una potente enzima denominada ureasa, la que protege a la bacteria Helicobacter pylori de los efectos
letales del ácido clorhídrico mediante la formación de una nube de amonio que le sirve para tamponizar su entorno vital y poder colonizar el epitelio. La ureasa se localiza en el espacio periplasmático y en la membrana más extensa de la bacteria: su actividad se beneficia cuando el pH es bajo. La producción de ureasa interviene en la regulación del metabolismo de la urea, formando dióxido de carbono y amoníaco. En varios trabajos se señala el papel tóxico del amoníaco sobre las células eucariotas de la mucosa gástrica, aunque algunos autores opinan que el amoníaco en sí no daña la célula, sino que el daño es provocado por uno de sus metabolitos (denominado monoclotramina), formado por la interacción del amoniaco con el ácido hipocloroso provocado por los neutrófilos activados. El amoníaco producido por la ureasa difunde más fácilmente que el ion amonio, derivado dela unión del amoníaco y el ácido clorhídrico del jugo gástrico, por lo que el amonio no se considera dañino para la mucosa gástrica. En estudios experimentales, tanto con animales como en el hombre infectados por Helicobacter pylori, la concentración de amoníaco en el jugo gástrico se encuentra elevada en comparación con los no infectados. Investigadores japoneses han comunicado que el amoníaco causa daño en la mucosa porque, al actuar como agente necrotizante, altera el funcionamiento mitocondrial, la respiración celular y el metabolismos energético, con lo que disminuye la vitalidad de las células y ocurre la muerte celular. El amoníaco es capaz de modificar la secreción gástrica al estimular la secreción de gastrina e incrementar la producción de ácidos clorhídrico que altera la barrera mucosa gástrica, y con lo que se favorece la retrodifusión de hidrogeniones y se provoca más daño tisular. Otros mecanismos sobre el epitelio gástrico son inhibición de la liberación del factor estimulador de crecimiento epidérmico, potente efecto inhibidor del ciclo de Krebs, caída significativa de la mucina intercelular y alteraciones de la microcirculación gástrica (estasis), así como disrupción y necrosis de la capa superficial del epitelio. El amoníaco y otras sustancias liberadas por la bacteria son capaces de reducir la actividad bactericida de las células polimorfonucleares y de los monocitos, al inhibir la acidificación de los lisosomas durante la fagocitosis. Catalasa Es una de las enzimas producidas por la bacteria que desempeña un papel importante como factor de virulen-
cia, favorece la sobrevivencia de la bacteria en el tejido inflamado, protegiéndola de las acciones fagocíticas de los neutrófilos, de los metabolitos reactivos de oxígeno y de otros mediadores químicos de la inflamación. Proteasa Enzima que desintegra la estructura polimérica del mucus y debilita su función como barrera, por la pérdida gradual de su viscosidad, lo que aumenta la retrodifusión del ión hidrógeno. Lipasa y fosfolipasa A2 y C Son factores de virulencia importantes. Estas sustancias, liberadas por la bacteria en el sitio de la lesión, son capaces de degradar los fosfolípidos del moco y disminuir su hidrofobicidad, como consecuencia de su fuerte actividad lipolítica, por eso su importancia en la ulcerogénesis. La lipasa y las fosfolipasas A2 y C, al generar lisofosfolípidos provistos de actividad lítica, pueden atacar la integridad de la membrana epitelial y favorecer la liberación de ácido araquidónico y otros eicosanoides que constituyen a la inflamación, también alteran la permeabilidad de la membrana celular y la regeneración del mucus. Superóxido dismutasa Enzima que se encuentra en altas concentraciones dentro del citoplasma de Helicobacter pylori, utilizada por este microorganismo como mecanismo de defensa contra el ataque fagocítico de los neutrófilos. Actúa como antioxidante al catalizar los metabolitos reactivos de oxigeno producidos por los neutrófilos, que pueden dañarla. Estos hallazgos sugiere que la Helicobacter pylori posee sus propios mecanismos de defensa que contribuyen a su acción patogénica sobre la mucosa gástrica. Factor activador de plaqueta La bacteria es capaz de sintetizar y liberar cantidades importantes del factor activador de plaquetas, con potente acción quimiotáctica sobre los neutrófilos y los eosinófilos, así como otras acciones inmunomoduladoras, incluyendo la proliferación de los linfocitos. Este factor es conocido también como un agente proulcerogénico en la mucosa gástrica por su acción sobre la adherencia y activación de los neutrófilos.
Mediadores antigénicos Lipopolisacáridos En numerosos trabajos se ha comunicado que la membrana externa que cubre la bacteria es capaz de
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actuar como material antigénico y estimular la respuesta inflamatoria. La membrana externa de la bacteria es rica en lipopolisacáridos, que son proteínas heterogéneas con baja actividad biológicas, capaces de activar los monocitos y los neutrófilos, estos, a su vez, liberan citoquinas, eicosanoides, metabolitos reactivos de oxígeno, activan el complemento en el sitio dela lesión y perpetúan la respuesta inflamatoria, como mecanismo de defensa ante los daños de la bacteria, que al producir más lipopolisacáridos provocan lesión tisular local y sintomatología sistémica (fiebre), por lo que los lipopolisacáridos constituyen uno de los principales antígenos de la Helicobacter pylori. Citotoxinas y toxinas vacuolizantes Las gastritis crónica se asocian con amento de la presencia de Helicobacter pylori citotoxigénica, que evoluciona hacia una metaplasia intestinal, lesión considerada como precancerosa en eso casos. La capacidad de producir citotoxinas y toxinas vacuolizantes difiere en los tipos de cepas de Helicobacter pylori reconocidos actualmente, lo que permite clasificarlas en dos grupos: el tipo I, que incluye las cepas con capacidad de secretar proteínas citotóxicas y toxinas vacuolizantes (CagA), de gran importancia en la patogenia de las enfermedades gastroduodenales, y el tipo II, que incluye las cepas que no secretan toxinas vacuolizantes ni citotoxinas (VacA), por lo que tienen una incidencia menor en la inflamación gástrica que las del tipo I. Las citotoxinas de 82 KDa a 87 KDa, provocada por Helicobacter pylori, causa vacuolización de las células epiteliales gástricas e induce una respuesta inflamatoria local, presente en 66 % de la muestra con Helicobacter pylori positivo, estudiada por diversos investigadores. Una segunda citotoxina provocada por Helicobacter pylori es la proteína de 120 KDa a 128 KDa, de grupo de las citotoxinas asociadas al gen A (CagA), del grupo de las citotoxinas asociadas al gen A (CagA), que es también un marcador de los efectos vacuolizantes de la bacteria. Es interesante plantear que la citotoxina vacuolizante tiene una secuencia molecular no muy diferente de la enzima H-K ATO-ácido acetil salicílico, que está presente en el canal excretor de las células parietales en el hombre. Esto explica la existencia de un grupo de casos de anaclorhidria durante la infección aguda por Helicobacter pylori, por lo que muchos se preguntan si es a través de este mecanismo que los inhibidores de la bomba de protones por sí mismos pueden actuar contra la bacteria.
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Otro factor importante e la respuesta inflamatoria causada por la bacteria es la adhesión bacteriana, relacionada por la ulcerogénesis y la internalización. La adhesión es considerada como una circunstancia agravante del daño celular, por este motivo se ha sugerido que la adhesividad tiene mayor relación con el efecto tóxico tisular que con la colonización. La adherencia del Helicobacter pylori es específica del tejido gástrico, donde se adhiere al glicocálix, creando puntos de unión que dan lugar a la destrucción de la superficie epitelial y a la pérdida de microvilli. En fin, todos estos mediadores bacterianos son capaces de dañar la mucosa y activar el sistema inmune, que libera mediadores químicos capaces de amplificar la respuesta inflamatoria.
Mediadores sistémicos de la gastritis crónica asociada a Helicobacter Pylori En la atapa inicial de la infección por Helicobacter por pylori, las sustancias liberadas por la bacteria se disuelven en el moco gástrico y difunden fácilmente la lámina propia, donde estimulan la migración de los neutrófilos hacia el sitio de la lesión que, una vez activados, comienzan a liberar citoquinas, eicosanoides, metabolitos reactivos de oxígeno y compontes del sistema de complemento, que son los encargados de amplificar la respuesta inflamatoria. Citoquinas interleuquinas Son antígenos no específicos o proteínas no anticuerpos, generadas por monocitos, linfocitos y otros tipos de células, las que actúan como mediadores intercelulares de la respuesta inmunoinflamatoria, al ser liberadas de forma transitoria durante la activación celular. Algunas citoquinas funcionan como hormonas del sistema inmune local o sistémico a muy bajos concentraciones sobre receptores específicos y son consideradas sustancias pleiotrópicas, es decir, que actúan sobre varias células en las que inducen múltiples efectos contradictorios. También son redundantes, lo que significa que muchos de los efectos de una citoquina se solapan con los de otras. Los estudios de la población de linfocitos T en animales de experimentación ha permitido clasificarlos en varios subtipos, con funciones muy bien determinadas: linfocitos TCD4 y TCD8, entre otros. Los linfocitos TCD4 son de gran interés en las enfermedades gastroduodenales. Se subdivide en dos tipos de poblaciones funcionales denominadas Th1 y Th2, caracterizados por la producción de citoquinas.
Los Th1 producen IK-2, interferones alfa y gamma, IL-3 y factor de necrosis tumoral, mientras que los Th2 producen IL-4, IL-5, IL-6. Ambos subtipos responden a la acción de la IL-2, pero solo el Th2 responde a la IL-4. La IL-1 y la IL-8 son producidas directamente por los monocitos y los macrófagos que participan en la activación celular. Según sus funciones biológicas en el organismo, las citoquinas se dividen en dos grupos: inmunorreguladoras y proinflamatorias. Las citoquinas Il-2, Il-4, IL-10 y el interferones alfa y gamma son inmunorreguladores, y las IL-1, IL-6. IL-8 y el factor de necrosis tumoral son citoquinas proinflamatorias. Citoquinas inmunorreguladoras Estudios realizados en poblaciones de linfocitos T de la mucosa gástrica infectada por Helicobacter pylori han demostrado la existencia de un aumento de la secreción de citoquinas que derivan de los linfocitos TCD4, subtipo Th1, por tanto, se considera que las citoquinas sirven como marcadores sistémicos y de tejidos, en sujetos afectados. IL-2 Descubierta en 1976 como factor de crecimiento de los linfocitos T, es producida por los propios linfocitos T al ser estimulados por micógenos o antígenos. Desempeñan un rol importante en el desarrollo de la respuesta inmune mediada por células T y B, promoviendo en estas última su proliferación y diferenciación. Varios trabajos señalan que la IL-2 tiene un papel significativo como inmunorreguladoras de la respuesta inflamatoria en las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas, pero estudios en tejido gástricos infectados por Helicobacter pylori demuestran que los niveles de IL-2 son prácticamente nulos, lo que sugiere que en la gastritis crónica por Helicobacter pylori, la IL-2 no tiene un rol determinante y la proliferación de linfocitos T está determinada por otras citoquinas. IL-4 e IL- 10 Es poco conocida la implicación funcional de estas citoquinas en la gastritis crónica por Helicobacter pylori, no obstante, se señala la presencia de ARNm de IL-4 en la mucosa gástrica de sujetos infectados. Desempeñan un rol importante en la proliferación de monocitos y en la activación de monocitos y macrófagos, en los que aumenta la actividad tumoricida y promueven su fusión, lo que da lugar a las células gigantes de Langherans, características de los granulomas inmunes. También promueven la proliferación de las células B, activán-
dolas y produce IgG e IgE, hecho que se correlaciona con el aumento de IgG sistémica en pacientes adultos colonizados por Helicobacter pylori. En la actualidad se plantea que la IL-4 tiene actividad antineoplásica. Las IL-4 e IL-10 se destacan por sus funciones inmunorreguladoras en la producción de citoquinas proinflamatorias como la IL-1 beta y el factor de necrosis tumoral alfa. El fallo de la función inmunorreguladoras provoca el aumento de la producción de citoquinas, lo que facilita aún más la amplificación de la respuesta inflamatoria. Interferón gamma Es una proteína multifactorial, producida por los linfocitos T de los subtipos CD4 y CD8, y las células NK (natural killer). En la actualidad, el interferón gamma es reconocido como un potente inhibidor de la regulación viral, antiparasitario y regulador de numerosas funciones inmunológicas. Recientemente se han comunicado niveles elevados de interferón gamma en sujetos con gastritis crónica por Helicobacter pylori, y se plantea que este no solo actúa como mediador de la inmunidad por anticuerpos que son producidos por las células B, sino que incrementa la expresión del antígeno HLA-DR-clase II en los sitios inflamados por el Helicobacter pylori, con lo que contribuye a la exposición del antígeno frente al anticuerpo. Citoquinas proinflamatorias El grupo de las citoquinas proinflamatorias, representadas por las IL-1, IL-6, IL-8 y el factor de necrosis tumoral alfa, tiene una gran importancia, pues en él recae el mayor peso de la respuesta inflamatoria y del daño tisular producido en la gastritis crónica. IL-1 Se subdivide en 2 tipos: IL-1 alfa y IL-1 beta. Estas citoquinas se relacionan con el proceso inflamatorio, desencadenado por agentes inflamatorios, infecciones o endotoxinas bacterianas. Son producidas por gran variedad de células, tales como osteoblastos, monocitos, macrófagos, células de Kupffer, hepatocitos y glándulas salivales. Poseen una gran variedad de efectos biológicos, como inducción de la síntesis de prostaglandinas en las células endoteliales de los vasos y la musculatura lisa, incremento de los niveles de síntesis de las proteínas hepáticas en presencia de daño, disminución de los niveles de albúmina hepática e inducción de la producción de colágeno y fibroblasto en el hueso. La IL-1 también está relacionada con la quimiotaxis de los leucocitos por inducción de la IL-8, con la induc-
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ción de expresión de las moléculas de adhesión celular y la generación de metabolitos reactivos de oxígeno, entre otras funciones. En la enfermedad inflamatoria del estómago infectado por Helicobacter pylori, la presencia de hipoclorhidria observada en los sujetos afectados se desencadena por la acción de la IL-1 beta, por lo que se le considera como antisecretora, estimulante de prostaglandina E2 citoprotectora y que retarda el vaciamiento gástrico. IL-6 Proteína multifactorial que desempeña un rol importante en los mecanismos de defensa durante la fase aguda de las reacciones, en la respuesta inmune y en la hematopoyesis. Es producida por las mismas células que la IL-1, por lo que presentan características comunes. Su relación con el proceso inflamatorio crónico del estómago infectado por Helicobacter pylori está dado por la diversidad de informes que exponen el incremento de los niveles de IL-6 de la región antral en la gastritis crónica tipo B, lo que sugiere su posible papel patogénico en este tipo de gastritis. Las IL-6 e IL-8 se encuentran elevadas, tanto en aquellos pacientes que tienen daños muy severos por Helicobacter pylori, como en los que presentan daños ligeros. La IL-6 estimula la diferenciación de células B y produce IgM e IgG. IL-8 Ejerce una potente acción quimiotáctica del neutrófilo, liberada por macrófagos, monocitos, neutrófilos células endoteliales, epiteliales, fibroblastos y hepatocitos. En pacientes con gastritis crónica tipo B se han encontrado niveles elevados en la sangre periférica y en el cultivo de tejidos. Actualmente se reconoce que el epitelio gástrico es la fuente más importante de IL-8. La secreción rápida de IL-8 por las células epiteliales gástricas, demuestra que el epitelio contribuye activamente a la regulación de la respuesta celular mucosal al agente patógeno. La unión de IL-8 a glicosaminoglicanos en el tejido facilita la persistencia de gradientes bioactivos importantes para el reclutamiento celular, por lo tanto, tiene una función destacada en la amplificación de la respuesta celular a la infección, no solo por su acción quimiotáctica, sino también por provocar falla respiratoria celular, activar la lipooxigenasa, pero no la liberación de ácido araquidónico, por inducir la liberación de calcio intracelular e incrementar la formación de metabolitos reactivos de oxígeno. Con estas evidencias se puede sustentar que la secreción de IL-8 se asocia con la infección por Helicobacter
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pylori, ya sea por estímulo directo o mediado por el factor de necrosis tumoral alfa u otras citoquinas, y el lipopolisacárido bacteriano. Factor de necrosis tumoral alfa Con fuerte actividad proinflamatoria es similar a las IL-1 e IL-8, con un alto potencial citotóxico al causar daño vascular y tisular severo, inducir la lisis de las células epiteliales y estimular enzimas destructivas en condiciones determinadas, como en la inflamación por Helicobacter pylori. Estudios recientes señalan su identificación e incremento en la mucosa antral infectada por Helicobacter pylori, al igual que como ocurre con la IL-8, donde se considera como el primer mediador en la patogénesis de la infección, el daño y la inflamación de la mucosa gástrica. El factor de necrosis tumoral alfa, en particular, ayuda a que los leucocitos se adhieran a las células endoteliales de los capilares, así como también al reclutamiento de leucocitos en el lugar de la infección. Todos estos hallazgos permiten plantear que en la fisiopatología de la gastritis crónica por Helicobacter pylori, las citoquinas como mediadores sistémicos de la inflamación ejercen funciones específicas, que según su intensidad y duración, provocan más o menos daños anatomofuncionales del estómago que se expresa en la clínica como síndrome dispéptico de tipo no ulceroso (Tabla 85.2). Tabla 85.2. Comportamiento de los niveles de citoquina en la gastritis crónica por Helicobacter pylori
boxano y otros mediadores (como prostaciclina) que se originan por acción de la ciclooxigenasa. Recientemente se ha descubierto la existencia de dos tipos de isoenzimas de la ciclooxigenasa: el ciclooxigenasa 1 y ciclooxigenasa 2. El primero, presente en todos los tejidos, prevalece en el estómago, donde regula la concentración de prostaglandina en general, estimulando por hormonas y factores de crecimiento e inhibido el grado variable por antiinflamatorios no esteroideos. Es considerado como la isoenzimas que sirve para fortalecer las funciones fisiológicas básicas mediadas por las prostaglandinas (regulación de la resistencia vascular periférica, el flujo sanguíneo renal, la excreción renal de sodio y la citoprotección gástrica). El ciclooxigenasa 2, habitualmente indetectable, incrementa su expresión a nivel de los focos inflamatorios de respuesta a estímulos mitogénicos producidos por citoquinas, macrófagos, endotoxinas bacterianas, entre otros agentes, por lo que su actividad tiene una función importante en la producción de las prostaglandinas que participan en la reacción inflamatoria. Prácticamente todas las células disponen de sustratos y enzimas necesarios para formar algunos de los metabolitos de ácido araquidónico, pero existen diferencias en relación con las enzimas disponibles y, por tanto, de las sustancias que puede formar. Los eicosanoides son sintetizados y liberados según las cantidades inmediatas de la célula. La elevación de los niveles séricos de leucotrienos, prostaglandinas y tromboxanos está ligada a la actividad inflamatoria, se considera estos como posible mediadores dela inflamación gástrica asociada a la infección por Helicobacter pylori.
Citocinas
Presencia en el tejido dañado
IL-2
Disminuido
Leucotrienos
IL-4
Disminuido
IL-10
Disminuido
Interferón gamma
Aumentado
IL-1
Disminuido
IL-6
Aumentado
IL-8
Aumentado
Factor de necrosis tumoral alfa
Aumentado
De todos los eicosanoides, el LTB4 y el LTC4 son los de mayor importancia, dado que se les considera como potentes quimiotácticos de leucocitos (neutrófilos y células mononucleares), estimulantes de la contracción de la musculatura lisa y activadores de la función de los linfocitos, amplificando así la respuesta inflamatoria. Numerosos estudios han demostrado la existencia de altos niveles de LTB4 y LTC4 en la mucosa gástrica de pacientes infectados por Helicobacter pylori en comparación con tejidos normales. El LTB4 es considerado como un fuerte proinflamatorio que, al igual que el factor activador de plaquetas, tiene acciones muy definidas sobre la adhesión y activación de los neutrófilos, además de su efecto vasoconstrictor, es relajante de los vasos sanguíneos del estómago e interfiere el flujo sanguíneo de la mu-
Eicosanoides Son mediadores lipídicos que derivan del metabolismo del ácido araquidónico, por acción del enzima fosfolipasa A2 sobre los fosfolípidos de membrana. Del ácido araquidónico se obtienen dos grupos de mediadores lipídicos: el primero deriva de la acción de la enzima 5-lipooxigenasa que origina los leucotrienos, y el segundo está formado por prostaglandinas, trom-
cosa agravando el daño inducido por cualquier agente extraño. Prostaglandinas Entre las prostaglandinas, la PTGE2 y la PTGI2, son las que tienen mayores efectos fisiológicos. Son sustancias predominantes en las células endoteliales y las de la musculatura lisa de las paredes de los vasos y de algunos tejidos no vasculares, consideradas como potentes vasodilatadoras, broncodilatadoras e inhibidoras de la agregación plaquetaria y citoprotectora dela mucosa gástrica (PTGE2). Durante la respuesta inflamatoria, las células epiteliales del estómago producen grandes cantidades de prostaglandinas, como se aprecia en la gastritis crónica asociada a Helicobacter pylori, pero sus funciones citoprotectoras se ven afectadas por el pH intraluminal, pues el estado de hipoacidez creado por la presencia de Helicobacter pylori conlleva una disminución de la síntesis de PTGE2 y disminuye su concentración, lo que demora la reparación del tejido dañado. Estos hallazgos destacan la importancia del rol de las prostaglandinas en la reparación tisular, porque a pesar de no poder realizar sus funciones cabalmente por estas causas, son capaces de incrementar la proliferación celular, ejercer efecto antiinflamatorio e intervenir en la angiogénesis y la reconstrucción de la matriz celular, aunque en menor escala. Tromboxano El tromboxano A2, sintetizado por las plaquetas, funciona como un agregante plaquetario y vasoconstrictor durante el proceso inflamatorio. En fin, todos estos mediadores se encuentran elevados en mayor o menor medida en la mucosa gástrica de pacientes infectados con Helicobacter pylori, a diferencias de los que no tienen esta bacteria, que presentan niveles bajos de dichos mediadores. El conocimiento de estas propiedades ha facilitado que en la práctica médica se empleen medicamentos que aumenten la síntesis de eicosanoides (por ejemplo, misoprostol 200 mcg) con resultados alentadores. Metabolitos reactivos de oxígeno En la respuesta inflamatoria de los tejidos hay evidencia de que no solo participan los productos del sistema inmune, sino otros metabolitos no específicos, liberados por las células, inicialmente denominados radicales libre de oxígeno, pero conocidos actualmente como metabolitos reactivo de oxígeno. Son moléculas neutras o cargadas, es decir, poseen uno o más electrones no pareados (superóxido de oxígeno, radical
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hidróxilo), peróxido de hidrógeno (que no es un radical, pero sí un oxidante fuerte), y los oxidantes de la vía mieloperoxidasa: ácido hipocloruro y N-cloramina. En condiciones fisiológicas, los metabolitos reactivos de oxígeno son producidos por factores exógenos y endógenos en pequeñas proporciones, con vida ultracorta, extremadamente lábil y muy tóxica. Normalmente su toxicidad es controlada por varios mecanismos de tipo enzimáticos y no enzimáticos que poseen las células para protegerse del daño provocado por estos. Mecanismos enzimáticos (prooxidantes) En estos mecanismos intervienen las vitaminas A, C y E, cisteína, metionina, betacaroteno y selenio. Otras sustancias que pueden tener acción antioxidante extracelular son la albúmina, el ácido úrico, el manitol y la deferrosamina, que son capaces de atrapar iones de cobre y hierro, entre otros metales, y que al interactuar con los metabolitos reactivos de oxígeno los hacen más dañinos. Estos mecanismos, de situaciones determinantes, como ocurre en los procesos inflamatorios, pueden encontrarse disminuidos o no ser capaces de controlar la hiperproducción de metabolitos reactivos de oxígeno, lo que conlleva daño celular (Tabla 85.3). Tabla 85.3. Mecanismos defensivos contra el daño de los metabolitos reactivos de oxígeno Enzimáticos (prooxidantes)
No enzimáticos (antioxidantes)
Superóxido dismutasa Catalasa Peroxidasa Ceruloplasmina Transferrina Haptoglobina otros
Vitamina A Vitamina C Vitamina E Cisteína Metioninas Betacaroteno Selenio Otras (albúmina, ácido úrico, manitol, entre otros)
Mecanismo de los metabolitos reactivos de oxígeno en el daño celular En la gastritis crónica asociada a Helicobacter pylori, los metabolitos reactivos de oxígeno desempeñan un rol importante en el desarrollo de la inflamación de la mucosa. Se produce en grandes cantidades en el sitio de la lesión, como consecuencia de la estimulación mantenida de las células epiteliales por las sustancias libradas por neutrófilos, macrófagos y las propias células epiteliales que participan en el proceso inflamatorio, con lo que se crea un disbalance en el metabolismo de
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los metabolitos reactivos de oxígeno, que se conoce con el nombre de estrés oxidativo, a favor de su hiperproducción. El resultado de la hiperproducción de metabolitos reactivos de oxígeno e la mucosa gástrica induce diferentes efectos tóxicos en cadena, por mecanismos directos e indirectos a nivel celular: –– Mecanismos directos: están dados por la facultad que tiene los metabolitos reactivos de oxígeno de modificar los ácidos hialurónicos de los mucopolisacárido y de colágeno, y de provocar la oxidación de los grupos sulfídrilo, lo que favorece la alteración de la integridad de las membranas celulares. –– Mecanismos indirectos: son los que se producen cuando los metabolitos reactivos de oxígeno estimulan la lipoperoxidación al inducir la oxidación de los ácidos grasos poliinsaturados contenidos en los fosfolípidos delas membranas, actúan sobre las proteínas y el ácido nucleico de la célula, así sobre las proteínas y el ácido nucleico de la célula, así como también favorecen la formación de eicosanoides al liberar ácido araquidónico de las membranas. De esta forma, la lipoperoxidación cambia la estructura y función de las membranas y actúa como intermediaria en el transporte de electrones y de otras moléculas (sodio, potasio, calcio, entre otras), que son importantes para la acción y formación de los metabolitos reactivos de oxígeno en la célula. Por este mecanismo se incrementan las síntesis de ciclooxigenasa, lipooxigenasa, el factor activador de plaquetas, la IL-6, y el factor tumoral α, lo que sugiere que los altos niveles de metabolitos reactivos de oxígeno en el jugo gástrico y en la biopsia, perpetúan el proceso inflamatorio indirectamente. En fin, los metabolitos reactivos de oxígeno a través de ambos mecanismos, provocan daño al tejido de forma reversible e irreversible, al actuar sobre todo tipo de sustancia bioquímica (ácido nucleico, proteínas, aminoácido libre, lípidos, lipoproteínas, carbohidratos y tejido conectivo), así como modificar simultáneamente varías funciones celulares (el fluido, el metabolismo y la expresión de genes). A los metabolitos reactivos de oxígeno se le atribuyen otros efectos en el proceso inflamatorio como son incremento de la quimiotaxis, agregación plaquetaria, alto potencial citotóxico y acción bactericida, los que, conjuntamente con la activación de las células polimorfonucleares y la producción de metabolitos de ácido araquidónico (leucotrienos, prostaglandinas,
tromboxano), dañan la célula y provocan citólisis, hemólisis, hemorragia y activación de la coagulación intravascular. Estudios recientes señalan que los metabolitos reactivos de oxígeno producidos en la mucosa gástrica como respuesta a la inflamación, junto con la histamina, el leucotrieno, el tromboxano, y el factor activador de plaquetas, son capaces de provocar alteraciones en la microvascular, los que agravan el daño de la mucosa, al favorecer la isquemia. Otro mecanismo por el que los metabolitos reactivos de oxígeno también provocan daño celular ocurre cuando interactúan con el óxido nítrico derivado de las células endoteliales, porque al interactuar unos con otros, se produce peróxido de nitrito, agente tóxico para la membrana celular. Es importante tener esto presente, porque el óxido nítrico está extensamente distribuido en el tracto digestivo desde la boca hasta el ano. Se involucra en la hemodinámica esplénica y sistémica, en la protección de la mucosa, en los mecanismos inmunológicos, en la función hepática y en la secreción endocrina. También está involucrado en el control de la peristalsis, como neurotransmisor inhibitorio no adrenérgico, no colinérgico y relajante de la musculatura lisa. Estudios experimentales en animales y humanos con inflamación crónica del estómago señalan una alta producción de óxido nítrico, el que desempeña un rol importante en la modulación de la respuesta inflamatoria al influir sobre el flujo sanguíneo y las funciones de los leucocitos. En la respuesta inflamatoria participan gran variedad de mediadores químicos que interactúan unos con otros amplificándola. Como ejemplo están las citoquinas, las endotoxinas y los glucorticoides, los que son potentes inductores de las enzimas óxido nítrico sintetasa de los macrófagos, neutrófilos y las células endoteliales. Tales enzimas estimulan la producción de óxido nítrico, favorecen la aparición de sus efectos sobre la mucosa gástrica (vasodilatación, hiperemia, entre otros). Estos hallazgos demuestran que en la inflamación crónica del estómago por Helicobacter pylori existe una hiperproducción de metabolitos reactivos de oxígeno y óxido nítrico, que expresa la existencia de un disbalance entre los mecanismos prooxidantes y antioxidantes, con predominio de los primeros, los que alteran las proteínas y los lípidos de la membrana celular.
Sistema del complemento El sistema de complemento está constituido por una serie de enzima plasmática, proteínas reguladoras
y proteínas capaces de lisar las células, que actúan en cascada y cuyo principal lugar de síntesis es el hígado. Este sistema consta de dos vías de activación la primera, denominada vía clásica, representada por los factores C1, C2, y C4, y la segunda, la llamada vía alternativa, integrada por los factores D, C3 y B. Ambas vías, por mecanismos diferentes, conducen a la activación de la proteína C3. La C3 es una proteína cuyos fragmentos de activación (C3a+ C3b) cuando se unen a superficies-diana (como las de las bacterias o a las de otros antígenos extraños) son muy importantes para la opsonización (recubrimiento por anticuerpos y complementos previo a la fagocitosis) y favorecen el inicio del complejo de ataque a membrana. El fragmento proteico C3b, contribuye a la activación de los componentes finales de complementos (C5-C9) forman el complejo de ataque de la membrana celular, que una vez activada provoca la lisis osmótica de la célula. Se señala que varios componentes del sistema de complemento son potentes mediadores de la activación celular. El C3a y el C5a son capaces de unirse a los receptores ubicados en la superficie de los mastocitos y los basófilos, liberan histamina y otros mediadores de la anafilaxia. El C5a es un potente quimiotácticos para neutrófilos, monocitos y macrófagos. Por tanto, la activación de la cascada del complemento es un punto clásico en el daño celular y participa en un gran número de desórdenes inflamatorios. La posibilidad de que los componentes del sistema de complemento son un punto clásico en el daño celular y participan en un gran número de desórdenes inflamatorios, que al ser producidos en cantidades anormales y localizados en el tracto digestivo, se involucran en la patogénesis de las gastritis crónica por Helicobacter pylori. En estudios realizados en la mucosa gástrica infectada por Helicobacter pylori, se ha observado que los neutrófilos y demás células inmunes activadas, así como los mediadores liberados por la bacteria (lipopolisacáridos y factor activador de plaquetas), son capaces de activar el sistema de complemento y, de esta forma, provocar la lisis celular, por lo que contribuyen a la amplificación de la respuesta inflamatoria, con lo que se demuestra que la activación de complemento desempeña un rol importante en el proceso inflamatorio de la mucosa gástrica.
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Neuropéptidos e infección por Helicobacter pylori El aparato digestivo está inervado por el sistema nervioso central, el sistema nervioso periférico y el sistema nervioso entérico. Este último constituye el tercer componente del sistema nervioso autónomo, organizado dentro de los plexos ganglionares y el plexo no ganglionar del aparato digestivo, e interconectado por sus fibras con las paredes gastrointestinal, hepatobiliar, pancreática y vascular. En el tracto gastrointestinal existen dos plexos ganglionares: el denominado plexo mientérico o de Auerbach (ubicado entre las capas longitudinales y circular de la musculatura lisa) y el submucoso o de Meissner (situado en la submucosa). Ambos se caracterizan por poseer neuronas sensoriales y motoras, que conectadas sinápticamente por microcircuitos controlan la motilidad, el flujo sanguíneo, la secreción y la absorción del aparato digestivo. El plexo no ganglionar está constituido por las diferentes fibras que conectan entre sí a las neuronas ubicadas en la capa subserosa, la muscular profunda y el plexo mucoso. El sistema nervioso entérico se encuentra distribuido por todo el aparato digestivo desde el esófago hasta el canal anal, incluyendo el plexo intrínseco hepatobiliar y el pancreático, pero con discretas diferencias en relación con la densidad de población neuronal que lo compone. El hecho más relevante en el conocimiento del sistema nervioso entérico es el hallazgo de gran variedad de mensajeros químicos (péptidos y no péptidos) en las neuronas, que tienen un número importante de funciones reguladoras del aparato digestivo, actúan como transmisores directos, cotrasmisores de otros mediadores excitatorios o moduladores de la respuesta excitatoria determinada por otras sustancias neurotransmisoras, e influyen en el metabolismo de la célula y producen en ella un efecto trófico (Tabla 85.4). Las razones que justifican la inclusión de los neuropéptidos en la patogénesis de la gastritis crónica asociada con Helicobacter pylori descansan en la existencia de diversos trastornos funcionales de la secreción clorhidropéptica, el vaciamiento y la motilidad gástricas, que se observan en los pacientes afectados. Asimismo, existe evidencia de la interacción entre el sistema nervioso entérico y las células inmunes que liberan los mediadores solubles de la inflamación. La traducción clínica de estos trastornos fisiológicos se expresa en los pacientes con el síndrome dispéptico funcional no ulceroso presente en las gastritis.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
Tabla 85.4. Mensajeros químicos del sistema nervioso entérico Mensajero químico
Localización
No péptidos
Función
Acetilcolina
Plexo entérico
Excitadora de las células musculares, epiteliales, endocrinas y nerviosas
GABA
Plexo mientérico
Modulador de la liberación de trasmisores
Óxido nítrico
Plexo entérico
Inhibidor de células musculares trasmisor neuronal, vasodilatador
Noradrenalina
Simpático
Vasoconstrictora, aumenta la proliferación celular
Serotonina
Neuronas mientéricas
Excitadora neuronal
Péptidos
Péptido liberador
Plexo entérico
Mediador? de calcitonina
Colecistoquinina
Plexo entérico
Coexcitadora
Dynorphin
Plexo entérico
Coexcitador?
Encefalina
Plexo mientérico
Inhibidora
Galanan
Plexo entérico
Desconocida
Péptido liberador
Plexo mientérico
Excitador de las células G de gastrina
Neuropéptido Y
Plexo entérico
Inhibidor, cotrasmisor, modulador, vasoconstrictor
Somatostatina
Plexo entérico
Inhibidora de las células G
Taquininas
Neuronas mesentéricas
Cotrasmisora, vasodilatadora, excitadora de la secreción intestinal, aumenta la motilidad intestinal
Péptido intestinal
Plexo entérico
Excitador y cotrasmisor vasoactivo
GABA -
Las neuronas situadas en el tejido gástrico, frente a la infección por Helicobacter pylori, liberan gran número de neuropéptidos con funciones determinadas sobre el tejido, que constituyen probables generadores de síntomas y trastornos de la función motora del tubo digestivo, lo que se refleja en la alteración de
los mecanismos que trasmiten la sensibilidad visceral desde los plexos neurales intramurales, por el vago y el simpático, hasta las áreas de percepción del sistema nervioso central. Dentro del grupo de sustancias liberadas por las neuronas entéricas se destacan la sustancia P, la bombesina, la colecistoquinina-8, la somatostatina, entre otras, que actúan localmente como neurotransmisoras y neuromoduladoras. Sustancia P Descrita en 1931, constituye el primer mediador de la inflamación neurogénica en determinados sistemas como el respiratorio, el gastrointestinal y la piel. La acción biológica de la sustancia P sobre el aparato digestivo está bien documentada. Se le clasifica como neurotransmisora proinflamatorias. Induce vasodilatación, extravasación de plasma, incremento de la secreción exocrina y cambios de la motilidad intestinal. Actúa directamente sobre el sistema inmune al estimular la función quimiotáctica de los neutrófilos, la proliferación de linfocitos y la activación de macrófagos y monocitos. Todas estas funciones tienen un rol importante en la patogénesis de la inflamación gástrica, puesto que expresan la presencia de una desregulación entre el sistema nervioso entérico y el sistema inmune, lo que contribuye a la amplificación de la respuesta inflamatoria. Experimentalmente, hay trabajos que señalan que la IL-1 es capaz de incrementar los niveles de sustancia P, lo que demuestra la interrelación del sistema inmune con el sistema nervioso entérico. Bombesina Es un péptido liberador de gastrina, aislado por primera vez en animales por Esparmer y colaboradores en 1973. Se ha demostrado que tiene acciones biológicas potentes, incluyendo efectos secretores y motores en el aparato digestivo de los mamíferos. Mediante estudios de inmunorreactividad se pueden localizar grandes cantidades de bombesina en el estómago y el intestino delgado alto, al nivel de la fibra nerviosa fina. La bombesina estimula la secreción de ácido clorhídrico al actuar sobre las células parietales, independientemente del pH del medio; también aumenta la secreción pancreática, la actividad mioeléctrica intestinal y la contractilidad del músculo liso. Su relación con la infección por Helicobacter pylori se pone en evidencia por estudios que señalan que la hipergastrinemia asociada con Helicobacter pylori, es estimulada y creada por la acción de la bombesina, pues una vez erradicada la bacteria, los altos niveles
de esta hormona vuelven a la normalidad. Esto explica la importancia de la bombesina en la infección por Helicobacter pylori. Colecistoquinina-8 Es una hormona aislada originalmente por Jorpes y Mutt en 1964, quienes mediante estudios de radioinmunovaloración la localizaron en las células de la mucosa del intestino delgado (duodeno yeyuno proximal) al igual que en el tejido cerebral. La colecistocinina-8 posee acciones biológicas muy potentes sobre el aparato digestivo, en especial, en el segmento biliopancreático y además tiene varias acciones secretoras y motoras en el intestino como relajación del esfínter de Oddi, inhibición del vaciamiento gástrico y estimulación de la actividad motora. Varios trabajos señalan trastornos de la secreción acidopéptica asociados con la gastritis crónica por Helicobacter pylori. En personas normales con Helicobacter pylori negativo se sabe que la colecistocinina-8 interviene en el control fisiológico de la secreción acidopéptica, pero su contribución al desorden secretor en los pacientes con Helicobacter pylori positivo es poco conocida. No obstante, algunos trabajos señalan que los niveles elevados de la colecistocinina-8 en la gastritis por Helicobacter pylori contribuyen a la aparición de la hipergastrinemia y a los trastornos de la motilidad, y que una vez erradicada la bacteria, sus valores regresan a la normalidad. Estos hallazgos explican los síntomas dispépticos no ulcerosos observados en dichos pacientes. Somatostatina Constituye uno de los neuropéptidos más importantes en relación con la infección por Helicobacter pylori. Se localiza en el sistema nervioso central (con mayor predominio en el hipotálamo) y el sistema nervioso entérico. También se señala que al nivel del antro gástrico, en las células D, se halla en altas concentraciones, al igual que en los islotes de Langerhans del páncreas. Las acciones de la somatostatina más reconocidas son la inhibición de las secreciones del estómago, el páncreas, el intestino delgado y el aparato biliar, así como que altera los patrones de la actividad motora gastrointestinal. Durante la infección por Helicobacter pylori, los trastornos de la secreción acidopéptica son los más reportados, caracterizados por hipoacidez e hipergastrinemia. La fisiopatología de este trastorno se ha estudiado poco, pero algunos trabajos resaltan la función de los neuropéptidos sobre esta regulación, tal es el caso de la somatostatina, que actúa en el estómago sobre las
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células G e inhibe la liberación de gastrinas, frente a los cambios de pH, por lo que se le considera como una hormona inhibidora de estas células. Estudios realizados en pacientes con Helicobacter pylori positivo, han permitido determinar niveles bajos de somatostatina en sangre y tejido, al igual que baja densidad de las células D al nivel antral, con la consiguiente pérdida de la regulación de la secreción de gastrina acompañada de alteración de la motilidad gástrica. Todas estas alteraciones desaparecen una vez erradicada la Helicobacter pylori. En la actualidad, los hallazgos referidos involucran a los neuropéptidos en la patogenia de la infección por Helicobacter pylori. Aunque algunas investigaciones en relación con la motilidad gastroduodenal y la secreción gástrica relacionada con la infección por Helicobacter pylori han ofrecido resultados contradictorios, se considera que en determinadas condiciones fisiopatológicas, los neuropéptidos son generadores de síntomas en pacientes en los que se reconoce el síndrome dispéptico funcional no ulceroso de la gastritis. En la actualidad se investiga el rol de otros neuropéptidos en los trastornos de motilidad y secreción durante la infección por Helicobacter pylori (neuropéptidos YY, neuropéptidos Y, galanina, secretoneurina) de los que aún no se ha reportado hecho alguno.
Inmunidad humoral y Helicobacter pylori en la gastritis crónica El Helicobacter pylori tiene un considerable poder para inducir respuesta inmune de tipo humoral específica, tras su llegada a la mucosa gástrica. Estudios inmunológicos de la mucosa gástrica con infección crónica por la bacteria, la asocian a respuesta específica de los tipos IgA e IgG, que reflejan la actividad inmunológica local y sistemática, respectivamente, mientras que en la infección aguda se halla una respuesta específica de tipo IgM. La respuesta inmune local está dirigida a la neutralización de las citotoxinas generadas por la bacteria (actividad mediada por la IgA) o a desarrollar una actividad dependiente de sistema del complemento para eliminarla por medio de las células polimorfonucleares (actividad mediada por la IgG). Sin embargo, a pesar de la intensa actividad inmunológica local, la infección progresa hacia la cronicidad en la mayoría de los pacientes y se desconoce si esta imposibilidad para la infección se relaciona con factores propios de la bacteria o del huésped, entre otros desconocidos.
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La importancia que tiene la activación del inmunidad humoral ante la infección por Helicobacter pylori no está dada solamente por la capacidad del huésped de poner sus mecanismos de defensa en acción para eliminar la bacteria, sino por el hecho de que las sustancias liberadas por las células inflamatorias como las citoquinas, son capaces de estimular la diferenciación y la proliferación de las células B, incrementando los niveles de IgA, IgG e IgM con funciones determinadas, por ejemplo, la IgA inhibe la adhesividad de Helicobacter pylori, la IgG activa la opsonización y el complemento, que son elementos primarios en la respuesta inmune, expresados en la fagocitosis y la capacidad bactericida de las células polimorfonucleares. Una vez que los pacientes reciben tratamiento médico de forma adecuada, ocurre un descenso detectable en los niveles de IgG e IgA, caída que se realiza gradualmente, hasta regresar a la seronegatividad de varios meses o años después de erradicada la bacteria. En este sentido, una vez explicado todos estos mecanismos que se desencadenan tras la llegada de Helicobacter pylori al estómago, y provocar el daño de la mucosa (gastritis) por acción de las toxinas bacterianas y los medidores químicos liberado por las células inflamatorias que participan en el daño tisular, se revelan de forma detallada las diversas hipótesis que tratan de explicar el comienzo y el final del daño tisular provocado por la bacteria, y permite definir la gastritis asociada a Helicobacter pylori, no solo como una enfermedad de etiología infecciosa, sino también donde existe una alteración de los mecanismos neuroinmune del estómago, que pierden su acción reguladora y defensora de la mucosa, y agravan el daño iniciado por la bacteria, clínicamente traducido como síndrome dispéptico de tipo no ulceroso de la gastritis. Todo esto facilita a clínicos, gastroenterólogos y médicos en general, no solo buscar la terapéutica adecuada para erradicar la bacteria, sino también dirigir sus acciones hacia la búsqueda de terapéuticas capaces de regular el sistema neuroinmune antes, durante y después de la infección, con el objetivo de lograr una regeneración tisular adecuada, mejorar la capacidad funcional del estómago e impedir la evolución tórpida de la enfermedad, en el peor de los casos, una vez diagnosticada la infección por Helicobacter pylori.
Otras formas de gastritis crónica Gastritis crónica autoinmune La gastritis crónica autoinmune es conocida también por gastritis tipo A según la clasificación de Strickland
y Mackay, de localización en el cuerpo y fundus gástrico, es de tipo autoinmune según la clasificación del Sistema Sydney. La gastritis crónica autoinmune no es una patología rara, se diagnóstica un caso entre 80 a 100 endoscopias. Afecta la mucosa fúndica u oxíntica, destruye las células parietales, lo que eventualmente lleva a una afectación intensa de la secreción del factor intrínseco y de ácido, trastornos en la absorción de la vitamina B12, instalándose las manifestaciones clínicas de la anemia perniciosa. La etiología de este proceso está en un trastorno autoinmune, comprobado por pruebas de tipo inmunológico positivas. Es de señalar que también se asocia a otros procesos autoinmune como la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de graves. En un alto porcentaje de los casos aparecen en el suero anticuerpos anticélulas parietales, los que parecen actuar contra las enzimas de la membrana de las células parietales. La mayoría de los casos presentan también anticuerpos antifactor intrínseco. La gastritis crónica autoinmune se diagnostica por las manifestaciones hematológicas o neurológicas propias dela anemia perniciosa, comprobándose con la biopsia del cuerpo gástrico y la atrofia glandular existente, la presencia de anticuerpos anticélulas parietales y anticuerpo antifactor intrínseco, anaclorhidria en jugo gástrico, hipergastrinemia sérica y prueba positiva de la absorción de vitamina B12. El aspecto endoscópico está dado por pérdida de los pliegues mucoso de cuerpo gástrico a la insuflación de aire, la mucosa se muestra pálida, adelgazada, dejando ver los vasos del plexo vascular submucoso. La posibilidad de chequear periódicamente con endoscopias y biopsias a esos pacientes con el fin de detectar lesiones premalignas o malignas es tema actual de controversia; los antecedentes personales o familiares de estos casos deben tenerse en cuenta para tomar una decisión con estos pacientes. Ante la existencia de una lesión adenomatosa o maligna la conducta debe ser quirúrgica, debe seguirse después al paciente con estudios endoscópicos y biópsicos programados. El mecanismo inmunológico implicado en esta patología no es bien conocido, se invocan factores de susceptibilidad genética, unidos a trastornos en la inmunorregulación del linfocito T. El Helicobacter pylori no parece tener relación con esta enfermedad. Con el uso de los esteroides no se ha tenido respuesta terapéutica, por lo que no se aconseja su empleo. La administración de la vitamina B12 provoca una respuesta hematológica útil que corrige la anemia en estos pacientes; se aconseja el tratamiento mantenido
de por vida, ya que no se restituye la desaparición de la masa de células parietales. Si existe déficit de hierro, proteínas séricas o vitamina C, se debe administrar para reparar el déficit: –– Gastritis tipo A (Strickland y Mackay) o gastritis autoinmune (sistema Sydney). –– Frecuencia entre 0,5 % y 1 %, afecta cuerpo y fundus donde provoca la destrucción de mucosa fúndica u oxíntica, con intensa afectación de la secreción ácida y del factor intrínseco. –– Hipoanaclorhidria, hipergastrinemia, tumor carcinoide. Etiología autoinmune, no hay participación del Helicobacter pylori. La endoscopia muestra adelgazamiento de la mucosa, palidez, deja ver plexo vascular submucoso. Biopsia, atrofia glandular. Alto riesgo para el cáncer gástrico. –– Tratamiento: no respuesta a esteroides, aportar vitamina B12, hierro, vitamina C y proteínas.
Gastritis crónica, metaplasia displasia y cáncer gástrico La gastritis crónica atrófica con la hipoanaclorhidria que la acompaña, se señala entre los posibles factores endógenos predisponentes para la neoplasia gástrica. Se plantea que en esta enfermedad es seis veces más susceptible de asentar un carcinoma que en un estómago normal. Según Cheli, entre 7 % a 10 % de los cánceres gástricos se desarrollaron en estómagos con gastritis crónica atrófica e un periodo de 10 a 18 años, también reporta un incremento de casi el doble de gastritis crónica atrófica en los parientes de primer grado de los pacientes con cáncer gástrico. La metaplasia intestinal es una de las manifestaciones histológicas que se asocia más frecuentemente con la gastritis crónica atrófica, considerándose desde hace mucho tiempo como una lesión premaligna, por lo que constituye un factor de riesgo importante para el cáncer gástrico, pues representa el grado más avanzado de gastritis crónica Estudios epidemiológicos han puesto en evidencia la alta incidencia de esta lesión en países como Japón, Colombia y Finlandia, donde es conocido que el cáncer gástrico es una patología bastante frecuente. No obstante, según reportes internacionales señalan que la metaplasia intestinal en el estómago es frecuente, con una prevalencia de aproximadamente 25 % en la población general en los países occidentales, mientras que otros señalan que en Estados Unidos su prevalencia oscila entre 13 % a 50 % de la población general al realizar biopsia gástrica de rutina con visión
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endoscópica normal. Por lo tanto, si bien la metaplasia intestinal es considerada como una lesión premaligna al igual que el esófago de Barrett, su asociación con el cáncer gástrico es extremadamente pequeña, a juzgar por la alta prevalencia de la metaplasia intestinal en la población estadounidense y la bajísima incidencia de cáncer gástrico en ese país. Sin embargo, la metaplasia intestinal es una enfermedad mucho más prevalente, pero poco conocida. Si bien la posibilidad de desarrollar cáncer gástrico parece ser mayor a partir de la metaplasia intestinal, el riesgo total de cáncer gástrico en un paciente con metaplasia intestinal es extraordinariamente bajo, no obstante, el riesgo preciso no se ha cuantificado adecuadamente aún, pero el hallazgo de metaplasia intestinal es probablemente irrelevante en la mayoría de los pacientes. En cambio, la displasia constituye una de las lesiones gástrica a la cual se le reconoce un alto riesgo de desarrollar cáncer de hasta 100 veces. Se sabe que la mayor parte de los casos de metaplasia intestinal se relacionan con gastritis crónica activa asociada a Helicobacter pylori, ya que con el paso del tiempo la gastritis crónica activa es reemplazada por áreas de atrofia gástrica que habitualmente contienen metaplasia intestinal. Si bien es poco probable que la gastritis atrófica por si sola implique riesgo alguno de cáncer gástrico en un individuo, en el subtipo intestinal de cáncer gástrico la metaplasia intestinal puede ser parte de una secuencia que luego se continúa con displasia y eventualmente adenocarcinoma, al igual que en el esófago de Barrett. Posee características morfológicas y bioquímicas que permiten clasificarla en diferentes tipos utilizando diferentes nomenclaturas, pero en términos generales la metaplasia intestinal se caracteriza, desde el punto de vista histológico, por la presencia en la mucosa gástrica de enterocitos o células de tipo absorbentes (intestinales) de Paneth acompañadas o no de células caliciformes en el epitelio superficial de la mucosa gástrica o en las glándulas productoras de moco. Con frecuencia se presenta cierto grado de gastritis atrófica, expresada por la pérdida en mayor o menor grado de las glándulas gástricas. Varios autores conceptualizan a la metaplasia intestinal como un complejo proceso adaptativo de la mucosa gástrica, asociado a gastritis crónica atrófica, y relacionada con el desarrollo de adenocarcinoma de tipo intestinal dentro del proceso de carcinogénesis gástrica y por esto se considera como una condición premaligna De acuerdo con la intensidad de la metaplasia intestinal, esta se clasifica como mínima, leve, moderada o severa y según el grado de diferenciación celular y la
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secreción de mucina, puede ser de tipo I (completa o intestino delgado), tipo II (mixta o tipo IIA) o tipo III (incompleta colonica o tipo IIB): –– Tipo I completa o tipo intestino delgado: es la más frecuente, con rasgos morfológicos distintivos de la presencia de enterocitos con borde absortivo y células de Paneth, desde el punto de vista bioquímico produce sialomucinas y posee enzimas similares a las del intestino delgado como fosfatasa alcalina, disacaridasas, aminopeptidasa, entre otras. –– Tipo II o intermedia o IIA: comparte características morfológicas con una menor proporción de enterocitos, pero que desde el punto de vista bioquímico es similar a la completa o tipo intestino delgado, aunque ocasionalmente expresa sulfomucinas. –– Tipo III incompleta, colónica o tipo IIB: morfológicamente se caracteriza por la presencia de abundantes células caliciformes, células intermedias de tipo columnares sin borde absortivo y ausencia de células de Paneth, desde el punto de vista bioquímico produce sulfomucinas, además de sialomucinas por las células Globet y no posee enzimas propias del intestino delgado, es decir, presenta células más diferenciadas. En la gastritis crónica atrófica, esta última secreción es la predominante. Por las características celulares e inmunohistoquímicas es a este tipo III de metaplasia a la que se le concede la mayor predisposición maligna. Existen evidencias de la existencia de una fuerte asociación entre la presencia de Helicobacter pylori y la metaplasia intestinal, como agentes precursores del cáncer gástrico. No obstante, varios estudios si refieren la erradicación del Helicobacter pylori en pacientes con metaplasia intestinal y se ha observado una regresión del epitelio metaplásico, Sin embargo, es importante recalcar que la metaplasia intestinal sin displasia como marcador de mayor riesgo de cáncer gástrico aún no ha podido ser demostrado como valor predictivo respecto al desarrollo de esta neoplasia, por lo tanto, no es necesario prestar especial atención en la regresión o no de la metaplasia intestinal sin displasia en pacientes con dispepsia y endoscopia normal y por otro lado, otros estudios que han evaluado los beneficios del tratamiento de erradicación para Helicobacter pylori en pacientes con metaplasia intestinal, en ninguno de estos ocurrió regresión histológica de la metaplasia estadísticamente significativa al comparar los pacientes que erradicaron la infección con los que no lo hicieron. La metaplasia intestinal puede estar presente en cualquier segmento del estómago, pero es más frecuente en el antro y la región pre pilórica.
El epitelio metaplásico, por sus características histológicas, tiene una tendencia hacia la proliferación celular con una disminución en su capacidad de inactivación péptica, lo que favorece el contacto más prolongado con las sustancias carcinógenas ingeridas con los alimentos, lo que sin dudas lo convierte en un factor de alto riesgo para el cáncer gástrico. La anemia perniciosa es una enfermedad reconocida como predisponente para el cáncer gástrico, presenta una atrofia difusa de la mucosa a la que se asocia una extensa área de metaplasia intestinal, factores que le confieren el carácter de una patología de alto riesgo para el cáncer gástrico. La displasia gástrica se ha definido como los cambios histológicos de carácter benigno de la mucosa con elevada potencialidad de transformación maligna. Para el diagnóstico de la displasia se requiere la existencia de alteraciones en la citología, conjuntamente con la diferenciación y la arquitectura glandular. Estas alteraciones se pueden localizar en el epitelio foveolar y en la zona de metaplasia intestinal, variando su intensidad desde las leves hasta las más severas. Actualmente, la displasia se clasifica solo en dos grados: leve o severa o de bajo y alto grado. Es difícil establecer una verdadera diferenciación entre los grados establecidos, particularmente cuando se refiere a la de alto grado y en carcinoma, reservado este último término para las lesiones ya con invasión o infiltración. En pacientes gastrectomizados, la displasia se pudo determinar 5 % a 20 % en las bocas anastomóticas o en pólipos. Los cambios de alto grado se encontraron en10 %, los carcinomas entre 2 % y 5 %, transcurrido 20 a 25 años de la resección gástrica. En la práctica, frente a una displasia gástrica de bajo grado se puede ser más flexibles, aunque no se debe dejar de insistir en incluir al paciente en un protocolo de vigilancia endoscópico-biópsico, repitiéndose el estudio a los seis meses y posteriormente una vez al año si no hay variaciones histológicas. En la displasia de alto grado el estudio debe repetirse a la semana del resultado histológico, de mantenerse la misma imagen se sigue al paciente con estudios seriados quincenalmente y de persistir estos cambios histológicos se indica la intervención quirúrgica. Las muestras biópsicas deben realizarse según recomienda Cheli, en la forma ya descrita antes. Debe tomarse muestra de cualquier otra zona que endoscópicamente se muestra sospechosa de patología displásica o maligna. Se aconseja, en los casos de seguimiento, dirigir las tomas biópsicas siempre en la proyección topográfica donde se detectó el área displásica.
En las gastrectomías deben dirigirse las muestras biópsicas de la boca anastomótica en la vertiente gástrica e intestinal, el resto sobre el muñón gástrico siguiendo la misma distribución anterior. Observaciones recientes en estudios controlados revelan más alta prevalencia del Helicobacter pylori en pacientes con cáncer que en los grupos control, así como datos que señalan que en países con alta frecuencia de cáncer gástrico existen altos índices de infección por el Helicobacter pylori, esto ha hecho pensar en la importante participación de esta bacteria en la etiopatogenia del cáncer gástrico. El rol del Helicobacter pylori es que actuar sobre la mucosa gástrica y provoca un proceso inflamatorio mantenido que evoluciona hacia la atrofia, con la instalación de una metaplasia y por la vía de la displasia llega finalmente a una neoplasia gástrica. Según el criterio de Cheli, el rol del Helicobacter pylori está restringido al de cofactor en la génesis de la gastritis crónica atrófica, invocándose una acción indirecta en el mecanismo del cáncer gástrico: –– La gastritis crónica atrófica es una patología de alto riesgo para el cáncer gástrico. –– Frecuencia: 7 % a 10 % de los cánceres gástricos aparecen en la gastritis crónica atrófica entre 10 a 18 años. –– La metaplasia está asociada a gastritis crónica atrófica. El tipo III (incompleta) presenta un alto riesgo de cáncer gástrico. –– La displasia presenta cambios benignos e la mucosa y alteraciones celulares (alto potencial de malignidad). Oscila de grado leve a severo. –– Existe altos índices de infección por Helicobacter pylori en pacientes con cáncer gástrico. –– Se ha descrito la secuencia Helicobacter pylori, gastritis crónica, crónica atrófica, metaplasia, displasia y cáncer gástrico. El Helicobacter pylori es cofactor o inductor. Gastropatía hipertrófica o hiperplásica Bajo esta denominación se agrupan un determinado número de enfermedades cuya lesión fundamental está constituida por pliegues mucosos muy engrosados e hipertrofia de la mucosa gástrica. Estas enfermedades se han llamado de diferentes formas: gastritis crónica hipertrófica, gastritis crónica gigante, gastropatía hipertrófica secretora. Son clasificadas, en la división de endoscopia del Sistema Sydney como gastritis endoscópica con pliegues mucoso hiperplásicos, aunque si se revisas la división histológica, esas afecciones no fueron catalogadas
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como gastritis. Es justo aclarar que la denominación de hipertrófica o hiperplásica, obedece a que en algunos casos pueden existir los fenómenos de aumento de tamaño o aumento de los elementos histológicos que lo constituyen conjuntamente. En los estudios radiológicos o endoscópicos se aprecian pliegues mucosos muy engrosados, que no desaparecen con la compresión en radiología o la insuflación de aire durante la endoscopia. El criterio de valoración morfológica se sitúa frente a un pliegue que alcance más de 1 cm de espesor y que no desaparezca a las maniobras descritas, esto es considerado como patológico. Una de las primeras descripciones fue realizada por Menetrier en 1888, llamándolos poliadenomas difusos. El diagnóstico diferencial, frente a esta imagen radiológica o endoscópica debe ser hecho con el carcinoma gástrico, linfoma, hiperplasia linfática benigna y granulomatosis gástrica. Desde el punto de vista histológico se describen tres formas anatomoclínicas: –– Sinonimia: gastritis crónica hipertrófica, gastritis crónica gigante, gastropatía hipertrófica secretora. –– Características: pliegues mucosos muy engrosados, no desaparecen con la insuflación en endoscopia, hipertrofia de la mucosa. –– Histología: se diferencian tres formas anatomoclínicas: gastropatía hipertrófica hipersecretora, enfermedad de Menetrier y gastropatía del síndrome de Zollinger-Ellison. Gastropatía hipertrófica hipersecretora Histológicamente se caracteriza por un aumento uniforme de todas las células de la mucosa gástrica, incluyendo la capa glandular, por lo que existe gran secreción clorhidropéptica y de mucoproteínas; en ocasiones se asocia al síndrome de Zollinger-Ellison. Su etiología no ha podido precisarse. El cuadro clínico está constituido por dolor epigástrico con caracteres seudoulcerosos y pobre respuesta terapéutica, náuseas y vómitos, hematemesis y melena a veces, diarreas, pérdida de peso, anorexia, edemas por hipoproteinemias y ascitis. Enfermedad de Menetrier La histología en estos procesos se caracteriza por una proliferación marcada y difusa de las células mucoides del epitelio de revestimiento. Atrofia de la capa de células glandulares, la que se muestra rechazada por la hiperplasia del epitelio superficial, lo que atrae aparejado una marcada disminución de la secreción clorhidropéptica.
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En estos casos, los pliegues mucosos están muy engrosados y tortuosos a expensas de la intensa hiperplasia de las células mucoides, que pueden llegar a travesar la lámina muscular de la mucosa, dilatándose en forma quística en la submucosa. La hiperplasia de las células mucoides origina una elevada secreción mucosa que facilita la fuga de mucoproteínas, fundamentalmente seroalbúmina, dando la hipoproteinemia que acompaña a esta afección. El cuadro clínico puede ser variable: asintomático en etapas iniciales, síntomas dispépticos, epigastralgia con caracteres seudoulcerosos, náuseas, vómitos, a veces de alimentos sin digerir, diarreas, náuseas, hematemesis y melena 40 % de los casos, edema generalizado y ascitis. El diagnóstico se comprueba con: –– Determinación de pérdidas de proteínas por el tracto intestinal utilizando radioisótopos. –– Radiología: pliegues engrosados de aspecto seudotumoral o seudopolipoides principalmente en la curvatura mayor. –– Endoscopia: pliegues mucosos engrosados, tortuosos, a veces seudopolipoides, que no desaparecen a la insuflación de aire, cubiertos por gran cantidad de moco viscoso. La enfermedad, en algunos casos puede evolucionar hacia una gastritis crónica atrófica. Se ha descrito su asociación con el carcinoma gástrico, lo que plantea su estrecha vigilancia, aun en los casos leves. En algunos casos se observa una mejoría clínica paradójica con antiácidos o medicamentos bloqueadores de la secreción ácida, pues existe una hipoanaclorhidria, también se logra con esos últimos medicamento cierta disminución de la secreción mucosa y la pérdida de proteínas, estas deben ser reintegradas con la administración de seroalbúmina por vía endovenosa. En los casos más severos está indicada la gastrectomía parcial o subtotal, en dependencia de la severidad y extensión de las lesiones. En casos extremos según evolución posoperatoria se considera la gastrectomía total.
Formas especiales de gastritis crónica Gastritis granulomatosas Enfermedad de Crohn La localización gástrica de la enfermedad no es frecuente, casi siempre afecta el antro y el píloro, extendiéndose al duodeno y en muchas ocasiones existe participación intestinal. Puede ser asintomática o diag-
nosticarse por un examen endoscópico o radiológico por sospecha de patología orgánica frente a un cuadro dispéptico o dolor abdominal. Cuando interesa el píloro, el cuadro clínico de un síndrome pilórico es evidente. Endoscópicamente se observan úlceras aftoides, grandes ulceraciones serpiginosas y formaciones polipoides interpuestas conformando una aspecto empedrado. La biopsia muestra inflamación activa con la presencia de granuloma epiteloides en las dos terceras partes de los casos. Sarcoidosis La sarcoidosis gástrica es usualmente la expresión a ese nivel de una enfermedad generalizada, en la mayor parte de los casos es asintomática, aunque puede manifestarse por un cuadro dispéptico. Los hallazgos radiológicos y endoscópicos son semejantes a otros tipos de lesiones granulomatosas; la lesión histológica de esta enfermedad es el granuloma tipo sarcoide y los cuerpos asteroides en las células gigantes. Tuberculosis La tuberculosis es rara en su localización gástrica, es frecuente la extensión hacia el duodeno. La presencia de enfermedad tuberculosa de otra localización hace plantar esta misma etiología ante la existencia de una gastritis granulomatosa. Se diagnostica a través del estudio histológico, ante la presencia de la necrosis caseosa o el aislamiento del germen causal por el cultivo de tejido. El tratamiento es médico con drogas antituberculosas, pero a veces hay que emplear la cirugía. Sífilis La sífilis secundaria o terciaria es una rara causa de gastritis granulomatosa, provoca la deformidad gástrica llamada “reloj de arena”. En la sífilis secundaria endoscópicamente se observan pliegues mucosos engrosados y erosiones y desde el punto de vista histológico muestra una infiltración con células mononucleares sin granulomas. El diagnóstico se hace por aislamiento del Treponema pallidum en fragmentos de biopsia. La gastritis sifilítica no granulomatosa asociada a sífilis secundaria, responde a la terapéutica específica, mientras que en la forma granulomatosa de la sífilis terciaria la respuesta es pobre.
Gastritis eosinofílica Es una afección rara, de etiología desconocida, aunque se invocan causas alérgicas, que afecta preferentemente el antro o a todo el estómago dando una
pangastritis, en ocasiones también hay participación de intestino delgado constituyendo una gastroenteritis eosinofílica. Está caracterizada por una infiltración eosinofílica intensa que puede afectar solo la mucosa gástrica o todas sus capas histológicamente hasta la serosa. Se acompaña generalmente por eosinofília en sangre periférica, pero en algunos casos se ha reportado la ausencia de este hallazgo. Endoscópicamente puede observarse pliegues muy engrosados con lesiones de aspecto nodular y ulceraciones. Clínicamente aparecen náuseas, vómitos, pérdida de peso, anorexia, anemia por déficit de hierro debido a hemorragias ocultas que en ocasiones pueden ser marcadas. La biopsia endoscópica da el diagnóstico por la gran infiltración eosinofílica con gran edema de la mucosa. Los corticosteroides son el tratamiento de elección con buena respuesta, aunque no en todos los casos.
Gastritis linfocíticas Este tipo de gastritis se ha llamado también gastritis varioliforme o gastritis erosiva crónica debido a las lesiones que la caracterizan, con pliegues engrosados en los que se aprecian múltiples elevaciones nodulares de menos de 1 cm con un cráter en su vértice semejante a un afta, localizados en todo el estómago, pero preferentemente en el cuerpo. Su etiología es desconocida, el diagnóstico por biopsia revela la infiltración linfocítica intraepitelial en la superficie y en el epitelio foveolar, excluyendo otras patologías como el linfoma, carcinoma y otros tipos de gastritis. Estos pacientes presentan epigastralgia de tipo ulceroso, náuseas, vómitos, pérdida de peso o hemorragia oculta que puede hacerse activa. Se ha usado como terapéutica los bloqueadores H2, corticosteroides y cromoglicato de sodio con resultados muy variables.
Gastritis reactivas Este término, incluido por el Sistema Sydney, reúne un grupo de alteraciones histológicas que se presentan, en presencia de reflujo biliar, en el curso de tratamientos con algunos medicamentos y en un número de casos sin una etiología definida. Los aspectos histológicos se corresponden con hiperplasia foveolar, edema, vasodilatación, fibrosis ocasional e infiltrado inflamatorio escasos. Este término propuesto se consideró más apropiado para sustituir al de gastritis por reflujo, gastritis C o gastritis química. Por lo tanto, se sugiere la terminología de gastritis reactiva del antro asociada a reflujo biliar y en
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el caso de la acción por medicamentos gastritis reactiva del antro, con erosiones, asociada a antiinflamatorios no esteroideos, por ejemplo. En estudios realizados en 50 casos de gastritis por reflujo, 46 % presentaban lesiones de edema y congestión de la porción más superficial de la mucosa y 38 % presentaban gastritis crónica superficial. Un hallazgo histológico importante fue la presencia en 52 % de los casos de pigmentos biliar en el mucus superficial de la mucosa.
Gastritis crónica del estómago operado La gastritis crónica del estómago operado es una de las gastritis reactivas asociadas al reflujo biliar de acuerdo con el Sistema Sydney (1990), que se caracteriza por un proceso inflamatorio de la mucosa del remanente gástrico provocado por el paso de contenido duodenal hacia el estómago, que aparece por la pérdida de los mecanismos que impiden el reflujo duodenogástrico.
Etiología La gastritis crónica del estómago operado se presenta frecuentemente tras las resecciones gástricas. Un cuadro similar también puede verse en pacientes con estómago intacto, poscolecistectomía y en pacientes graves con atonía intestinal e incompetencia del esfínter pilórico. Los procedimientos quirúrgicos que realizan los cirujanos sobre las distintas patologías gástricas, rompen con la integridad anatomofuncional de la región antro-piloro-duodenal y favorecen el reflujo duodenogástrico, que de acuerdo con su intensidad, persistencia y contenido es capaz de dañar la mucosa gástrica y provocar el síndrome de gastritis crónica del estómago operado. Cualquier clase de cirugía gástrica puede provocar gastritis, pero es el Billroth II la técnica más generadora de reflujo duodenogástrico.
Fisiopatología Existen numerosos factores que constituyen el reflujo duodenogástrico: los fosfolípidos, el colesterol, los ácidos biliares, la bilirrubina, las proteínas, los electrólitos, las pequeñas cantidades de alanino amino transferasas y aspartato aminotransferasas, fosfatasa alcalina y enzimas pancreáticas como la fosfolipasa A. Aún se desconoce cuál de estos componentes es el factor patogénico principal, pero estudios clínicos y experimentales recientes han confirmados el papel primordial de la concentración de ácidos biliares, enzimas
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pancreáticas y lisolecitinas resultantes de la acción de la fosfolipasa A sobre la lecitina como agentes nocivos de la mucosa gástrica. Los ácidos biliares, la lisolecitina y la fosfolipasa A alteran el carácter del moco gástrico, provocan la citólisis de las células epiteliales, degradan la barrera mucosa gástrica y provocan la retrodifusión de hidrogeniones e inhiben la secreción de bicarbonato. Este déficit de alcalinos impide la neutralización de los hidrogeniones retrodifusión y empeoran e metabolismo energético celular La capacidad de estos agentes para ocasionar daños morfológicos y cinéticos depende de la concentración, del estado de conjugación de la hidroxilación y del pH del medo intragástrico. Otros autores proponen que después de la intervención gástrica, que favorece la proliferación bactriana, que desconjugan los ácidos biliares y los hacen más agresivos para la mucosa gástrica. La gastrina se postula como posible agente patogénico. Al extirpar quirúrgicamente el antro, la producción de gastrina disminuye y su efecto trófico sobre la mucosa es pobre, facilitándose la ruptura de la barrera mucosa gástrica. El desarrollo de gastritis crónica de estómago operado parece deberse principalmente a tres factores: reflujo duodenogástrico, supresión del antro productor de gastrina y defectuoso estado nutricional de paciente (déficit de hierro, proteína y vitamina B12 y calcio): –– Factores mecánicos: • Técnica quirúrgica generadora de reflujo duodenogástrico (Billroth II es la más frecuente). • Gastroparesia posquirúrgica. • Reflujo duodenogástrico. –– Factores endocrinos: • Disminución de gastrina (pobre efecto de trofismo celular). –– Factores nerviosos: • Vagotomía. –– Autoinmunidad: • Disminución dela IgA local. –– Factor vascular: • Déficit circulatorio de la mucosa. –– Otros factores: • Sobrecrecimiento bacteriano. • Secreción acidopéptica. • Déficit de hierro. Aún debe probarse si las sales biliares, las enzimas pancreáticas y algunos otros factores actúan solos o combinados.
Lesiones histológicas Los cambios histológicos de la gastritis crónica de estómago operado son hiperplasia foveolar, edema, vasodilatación, fibrosis ocasional, escasez de células inflamatorias en el tejido y presencia de fibras de músculo liso en la lámina propia. Estos cambios fueron señalados por Dixon, quien recomendó que la gastritis en el estómago operado debe diferenciarse del resto de las gastritis por su morfología peculiar. La hiperplasia foveolar está constituida por los cambios de elongación, tortuosidad e hipercelularidad de la porción foveolar de la mucosa, cuando son muy manifiestos la mucosa adopta una configuración vellosa característica. Las lesiones inflamatorias en el estómago operado pueden ser agudas o crónicas: Las agudas suelen asentarse en la neoboca, al punto que no hay neoboca sin mínimas lesiones agudas de gastritis. Las crónicas afectan tanto la neoboca como el resto de la mucosa gástrica, y existen varios grados de intensidad que representan diferentes etapas de un proceso dinámico que va desde una gastritis crónica superficial hasta una gastritis crónica atrófica. A la observación macroscópica de la mucosa se encuentra edema, congestión, hiperemia, pliegues enrojecidos, engrosados, friables al mínimo trauma y la presencia de vasos submucosos en áreas de mucosa atrófica, la mucosa gástrica está bañada por un líquido de color amarillo de aspecto biliar.
Diagnóstico clínico Los pacientes con gastritis crónica de estómago operado manifiestan gran variedad de síntomas que aparecen varias semanas o años después de la operación gástrica. Los síntomas consisten en dolor epigástrico, pirosis, náuseas y vómitos biliosos o no y están asociados a hemorragia digestiva alta, anemia y pérdida de peso. En la revisión realizada por Ricthie que incluye diez series publicadas con una totalidad de 324 pacientes diagnosticados de gastritis crónica en el operado gástrico, los síntomas más frecuentes fueron el dolor epigástrico (89 %) y los vómitos (94 %) que se escribieron como bilioso 62 % de los casos. El resto de los datos clínicos y de pruebas complementarios fueron: dumping (10 %), hipoclorhidria (84 %), gastritis endoscópica (95 %), pérdida de peso (55 %) y anemia (25 %). Alteraciones hematológicas Dentro de las alteraciones hematológicas encontradas tras todo tipo de intervención gástrica resectiva, figura la anemia por déficit de hierro, vitamina B12 y ácido fólico, con una incidencia entre 3 % a 63 %. Su
patogenia es muy compleja. Los factores que dificultan la absorción y utilización de hierro, de la vitamina B12 y del ácido fólico son la hipoclorhidria, el tránsito intestinal acelerado, la insuficiencia pancreática secundaria a hipoestimulación duodenal y el sobrecrecimiento bacteriano. Carcinoma de muñón gástrico Varios estudios han confirmado un aumento de la incidencia de adenocarcinomas de estómago en pacientes con gastrectomías parciales y también tras vagotomía con drenaje sin extirpación gástrica. El carcinoma suele desarrollarse 10 años o más después de la cirugía. Debe pensarse en la posibilidad de un carcinoma gástrico cuando aparezcan síntomas dolorosos abdominales, que pueden ser compatibles con un cuadro ulceroso en u operado gástrico al cabo de muchos años de una intervención aparentemente satisfactoria.
Exámenes complementarios Todo paciente operado de estómago, que presenta o no dolor epigástrico y vómitos biliosos, debe someterse inicialmente a tres exploraciones complementarias: la endoscopia (Fig. 85.7), el tránsito intestinal y la ecografía biliopancreática. Estas exploraciones pueden ser normales. La endoscopia puede mostrar signos de gastritis crónica en el remanente gástrico. Un estudio del vaciamiento gástrico normal, con signos de endoscópicos o histológicos de gastritis biliar deben realizarse las pruebas de confirmación y provocación de síntomas, con el propósito de precisar el diagnóstico. Si los pacientes muestran vaciamiento retardado se debe penar en gastroparesias posoperatoria, excluyendo las desarrolladas por la diabetes con neuropatías, conectivopatías, el uso de antiinflamatorios no esteroideos y las alteraciones hidroelectrolíticas.
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Otros métodos diagnósticos son las técnicas de centelleografías con radiofármacos, que cuantifican el reflujo y separan los pacientes asintomáticos de los sintomáticos con el objetivo de establecer un tratamiento médico o quirúrgico específico. Es importante la toma de múltiples biopsias, obtenidas lejos de la neoboca anastomóticas y en la región antropilórica donde los cambios histológicos de cronicidad son marcados.
Tratamiento Los medicamentos utilizados hasta la actualidad presentan resultados muy limitados y nulos. Los fármacos más frecuentes son la colestiramina, los antagonistas H2, el sucralfato y más recientemente el ácido ursodesoxicólico, la somatostatina y las drogas procinéticas. Con el uso de estas últimas se reportan una gran mejoría clínica. Basados en el conocimiento de las propiedades de las fibras dietéticas sobre el aparato intestinal y en los resultados de los trabajos de Ryding, Cheah y Berthein in vitro, se utiliza la celulosa microcristalina que es una fibra dietética en forma micronizada en el tratamiento de la gastritis crónica por reflujo duodenogástrico en estómago operado e intacto, se ha encontrado que disminuyen cuantitativamente los niveles de ácidos biliares totales en contenido gástrico y favorece una respuesta altamente satisfactoria desde el punto de vista clínico y endoscópico a nivel del antro. No se ha encontrado cambios en los signos histológicos. Se aconseja su uso en los pacientes con gastritis crónica por reflujo en el estómago operado. Tratamiento quirúrgico Una vez realizado el diagnóstico y si los síntomas son los suficientemente intensos como para repercutir en la nutrición o el modo de vida del paciente, debe recurrirse a la cirugía. La gastroyeyunostomía en Y de Roux es la intervención que mejores resultados ofrece.
Gastropatía portal hipertensiva
Fig. 85.7. Gastritis asociada a reflujo duodenogástrico.
El sangramiento digestivo alto es una de las complicaciones más temibles reportadas en el paciente cirrótico con hipertensión portal, que obedece a múltiples causas, la ruptura de várices esofágicas es la más frecuente (80 %), entre otras como las lesiones de la mucosa gástrica, del intestino delgado y grueso, secundarias a trastornos vasculares de la mucosa originados por la hipertensión portal. Muchos autores han centrado sus estudios en el tratamiento preventivo del sangramiento por várices eso-
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fágicas, pero no ha sido del todo satisfactorio dado que el cirrótico no solo sangra por esta causa, motivo por el cual, desde 1985 se comenzaron a realizar estudios sistemáticos de las lesiones de las mucosas gástricas en los cirróticos, se destacó la asociación entre estas, se plantearon nuevos conceptos y enfoques terapéuticos en la prevención y control del sangramiento digestivo alto por las lesiones de la mucosa gástrica. La gastropatía congestiva es una complicación tardía y secundaria de la hipertensión portal, que sangra en 15 % a 40 % de los cirróticos, se desencadena por trastornos circulatorios de la mucosa gástrica, los que disminuyen los mecanismos defensivos y favorecen al daño mucosal. Las lesiones de la mucosa gástrica en pacientes con hipertensión portal son conocidas desde hace tiempo, pero no fueron estudiadas sistemáticamente antes de 1985. Existen diferentes criterios en cuanto a su terminología, diagnóstico y significado clínico. Preble, en 1900, fue el primero en describir las lesiones de la mucosa gástrica en cirróticos que fallecieron por sangramiento digestivo. Similares descripciones fueron realizadas por Wangensteen y Palmer, de 1945 a 1957. Wangensteen llamó la atención al describir la asociación entre la hipertensión portal y la gastritis hemorrágica y sugirió la sensibilidad de la mucosa gástrica de los cirróticos a la agresión por diferentes agentes exógenos (alcohol, aspirina, entre otros). Resaltó la importancia del valor pronóstico de la interrelación entre cirrosis y gastritis erosiva hemorrágica. Palmer señaló que la gastritis hemorrágica erosiva es una complicación de los cirróticos con hipertensión portal, al describir por vez primera los cambios histológicos presentes en la mucosa gástrica en estudios experimentales y en seres humanos. En 1978, Van Vliet y colaboradores, reportaron casos de sangramiento digestivo alto, en cirróticos con hipertensión portal, y comprobaron por endoscopia e histología, lesiones vasculares de la mucosa gástrica. Las lesiones hasta aquí observadas fueron denominadas de formas diferentes: lesión aguda gástrica, gastritis hemorrágica, gastritis erosiva y erosión aguda gástrica, la enfermedad era de poco interés, al señalarse que 80 % del primer episodio hemorrágico en los cirróticos era causado por várices esofágicas lo que provocó mayor atención en el desarrollo del tratamiento de esclerosis y la ligadura de las várices y se descuidaron parcialmente el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones de la mucosa gástrica en los cirróticos, pero resurgieron en 1985, cuando Mc Cormack y colabo-
radores, dieron un nuevo concepto al establecer una correlación clínica, endoscópica e histológica de las lesiones gástricas en el cirrótico con hipertensión portal y la denominaron gastropatía congestiva, con la que, siguiendo los criterios endoscópicos de Taor y colaboradores, crearon la clasificación endoscópica de estas lesiones, vigentes actualmente. Las investigaciones recientes se han centrado en el estudio de los mecanismos fisiopatológicos que desencadenan la lesión gástrica, como son la hemodinámica circulatoria, los trastornos de la microcirculación y la acción de diferentes sustancias hormonales sobre la circulación gastrointestinal. La gastropatía portal hipertensiva es una entidad clínica, endoscópica e histológica, reconocida por Mc Cormack y colabradores, presente en pacientes cirróticos, independientemente de la edad, del sexo, del daño hepático y de la presencia de várices esofágicas (Fig. 85.8), reconocida también como gastropatía congestiva o vasculopatía de la mucosa gástrica. Mc Cormeck y otros (1985) Correlación Clínica Histológica
Endoscópica
Gastrocopia congestiva (hipertención portal)
Fig. 85.8. Concepto de gastropatía secundaria a hipertensión portal.
Etiología Afecta principalmente a mujeres de edad mediana o mayores y se asocia con aclorhidria, gastritis atrófica, cirrosis, el síndrome CREST y el periodo postrasplante de médula ósea. La asociación de cirrosis e hipertensión portal en alrededor de 40 % de los casos de ectasia vascular gástrica antral sugiere que esta puede ser causada por hipertensión portal o enfermedad venooclusiva. Clínicamente se caracteriza por cuadros de sangramiento digestivo alto (agudo o crónico), que pueden llegar a ser tan masivos que terminan con la muerte. La prevalencia de esta afección presenta gran variabilidad en los reportes médicos, oscila de 9 % a 74 % para el grado moderado y de 9 % a 41 % para el severo, según datos de Hosking. Tal variabilidad no solo depende del tipo de paciente seleccionado para el estudio, sino también de que el endoscopista tenga los
criterios endoscópicos de la enfermedad que le permitan reconocerla.
Fisiopatología No está clara la fisiopatología de la gastropatía congestiva, se sugiere la existencia de varias anormalidades fisiológicas que se interrelacionan y contribuyen a su desarrollo. Aunque se conoce varios mecanismos fisiopatológicos involucrados en la gastropatía portal hipertensiva: –– Aún no está esclarecida. –– Anormalidades fisiológicas interrelacionadas. –– Alteraciones hemodinámicas sistemáticas: • Aumento de vasodilatadores endógenos (glucagón, prostaciclina, óxido nítrico y endotelinas). • Disminución de vasoconstrictores endógenos. –– Alteraciones de la microcirculación de la mucosa gástrica: • Disminución del flujo sanguíneo gástrico –– Alteración de la barrera mucosa gástrica: • Alteraciones funcionales del estómago. • Disminución del ácido clorhídrico y bicarbonato. • Hipergastrinemia. • Pepsinógeno sérico bajo. Estudios recientes señalan que las alteraciones hemodinámicas sistémicas presentes en los cirróticos, se caracterizan por aumento de la presión de la vena porta, del gasto cardiaco y del flujo sanguíneo sistémico y esplénico, unidos al desarrollo de cortocircuito sistémico y disminución de la resistencia vascular en la circulación sistémica y esplénica, fenómeno desencadenado por exceso de productos endógenos vasodilatadores (glucagón, prostaciclina, óxido nítrico, endotelinas, entre otros) y disminución de la sensibilidad vascular a vasoconstrictores endógenos. Estos fenómenos repercuten sobre la microcirculación de la mucosa gástrica, se ha postulado que llevan a una disminución de la luz vascular y a la formación de cortocircuito arteriovenoso en la mucosa y, por tanto, a una disminución efectiva del flujo sanguíneo en la mucosa gástrica, lo que la hace susceptible a los agentes agresores. Este hecho se ha confirmado por varios autores, que usando diferentes animales de experimentación, han observado una mucosa gástrica congestiva, con rigidez, tortuosidad y disminución significativa de la luz de los capilares. En fin, el mecanismo exacto de estas alteraciones es muy variable al depender del modelo experimental, por lo que existen muchas incógnitas al respecto. Estas anormalidades vasculares repercuten
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a su vez en la integridad de la mucosa gástrica y sus funciones. Al ocasionar una deficiente llegada de oxígeno, de nutrientes y de bicarbonato a la mucosa, se reduce la secreción de mucus gástrico y la capacidad para neutralizar los iones de hidrogeniones difundidos y se incrementa la producción de radicales libre, lo que la hace más susceptible a los agentes agresores (aspirina, etanol y ácido biliares). También se señalan alteraciones funcionales como aclorhidria, hipergastrinemia y niveles disminuidos del pepsinógeno I sérico en la gastropatía severa. La patogénesis de estas alteraciones no está clara y los estudios biópsicos reportan la existencia de una atrofia moderada de la mucosa gástrica, que no explica las alteraciones descritas. La gastropatía congestiva es un proceso multifactorial, en el que intervienen alteraciones de la microcirculación gástrica y su mecanismo de defensa. Además, la interacción de factores vasodilatadores locales como glucagón, prostaciclina y óxido nítrico hacen que la mucosa gástrica sea más susceptible de ser lesionada.
Patogénesis de las ectasias vasculares gástricas En la actualidad, algunos estudios sugieren que el sangramiento en la gastropatía congestiva, corresponde a la presencia de ectasias vasculares en la mucosa gástrica, lo que constituye una entidad histológica caracterizada por dilataciones, tortuosidades y engrosamiento de la pared de los capilares de la mucosa gástrica. La patogénesis de esta lesión es desconocida. Se señala que su presencia se asocia con hipergastrinemia y niveles bajos de pensinógeno I sérico. Otros autores plantean el aumento de la presión portal, sin existir una correlación significativa entre las ectasias y la presencia de várices gastroesofágicas y el grado de hipertensión portal. En la ectasia vascular gástrica se sugieren estos mecanismos: –– Patogenia: desconocida. –– Se postula: • Hipergastrinemia. • Pepsinógeno I sérico bajo. • Aumento de la presión portal. • Aumento de los niveles de prostaglandina E2. La gastrina tiene un efecto vasodilatador en pacientes cirróticos y a pesar de que los mecanismos de hipergastrinemia no están claros, se sugiere un fallo hepático en el aclaramiento de la gastrina y la disminución de la secreción de ácido clorhídrico, que es un estímulo para liberar gastrina.
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Varios autores señalan que los niveles de prostaglandina E2 circulante en pacientes con gastropatía congestiva severa puede desempeñar una función importante en la patogenia de las ectasias de los capilares gástricos y de la aclorhidria. Otros señalan la proliferación de las células neuroendocrinas que contienen 5-hidroxitriptamina (serotonina) y polipéptidos intestinales vasoactivos. Mecanismo del sangramiento de la mucosa gástrica Aunque los estudios y reportes sobre los hallazgos ultraestructurales del daño vascular gástrico son escasos y existen divergencias entre estos, los estudios de Kato reportan un aumento de la apertura de poros entre las células endoteliales y postulan una hipótesis para explicar el mecanismo de la hemorragia gástrica en pacientes con hipertensión portal: –– El daño de las células endoteliales de los capilares dilatados (ectasia), favorece el paso de la sangre hacia la mucosa y aparece una hemorragia intramucosa. –– Seguidamente ocurre un escape entre las células epiteliales de la mucosa. –– Al final aparece el sangramiento hacia la luz gástrica. Si en ese momento se realiza la endoscopia de urgencia, se comprueba que no existe lesión erosiva en la mucosa que explique la pérdida de sangre, pero sí se observa rezumamiento de sangre por esta.
Diagnóstico clínico Esta enfermedad tiene varias formas de presentación en la práctica clínica que van desde la asintomática hasta la sintomática muy severa que lleva al cirrótico a la muerte. La mayoría de los casos se presentan con sangramiento digestivo alto (hematemesis o melena), de forma crónica e insidiosa y que llega a ser ocasionalmente masivo y pone en peligro la vida del paciente. Los criterios al respecto difieren considerablemente en la literatura, Iwao y colaboradores, en su estudio presentan una alta prevalencia de gastropatía severa (36 %) y de moderada (32 %), lo que no guarda correlación significativa con lo reportado por otros autores, que señalan una baja prevalencia de la forma severa respecto a la moderada, esto obedece no solo al paciente seleccionado, sino también a los criterios endoscópicos dados por el endoscopista. La frecuencia del sangrado es variable, según la severidad de la gastropatía, el sangramiento aparece en 35 % de los casos moderados y 90 % de los severos.
Otros síntomas presentes son la anemia crónica hipocrómica y los síntomas de la patología de base. Este cuadro se presenta en todos los cirróticos con hipertensión portal, de diferentes causas y es independiente de la edad, del sexo y de la historia previa de esclerosis de várices. Exámenes complementarios El diagnóstico de la gastropatía es puramente endoscópico. En ocasiones es difícil determinar cuál fue la causa del sangramiento, por la presencia de gastropatía severa y várices esofágicas, se complementa entonces con los datos clínicos e histológicos (Fig. 85.9). Clínico
Endoscópico
Histológico (biopsia)
Fig. 85.9. Diagnóstico de la gastropatía secundaria a hipertensión portal.
Diagnóstico endoscópico Los hallazgos endoscópicos fueron descritos por McCormack y colaboradores, que clasificaron la gastropatía en moderada y severa, siguiendo los criterios de Taor y colaboradores. Actualmente se mantienen estos criterios y son utilizados por la mayoría de los endoscopista, lo que permite hacer un reconocimiento íntegro de la enfermedad. Criterios endoscópicos de la gastropatía congestiva (hipertensión portal), según McCormack y colaboradores: –– Gastropatía portal hipertensiva moderada: • Puntos rojizos y finos (erupción escarlatiforme). • Pliegues eritematosos superficiales fundamentalmente en sus extremos. • Piel de víbora o “patrón mosaico”, patrón fino reticulado que separa áreas rojizas o edematosas de la mucosa gástrica (papazian). Se localiza en el fondo o el cuerpo gástrico. –– Gastropatía portal hipertensiva severa: • Puntos rojos similares a los observados en el esófago con várices esofágica. • Lesiones similares a la gastritis hemorrágica difusa. Las lesiones son típicamente localizadas en el fundus y parte superior del cuerpo gástrico. Recientemente se han descrito alteraciones vasculares que se localizan en el antro gástrico, denominadas ectasias vasculares y endoscópicamente se asemejan al estómago en sandia.
Estas lesiones se han observado también en el duodeno, yeyuno y colon.
Diagnóstico histológico Múltiples son los estudios realizados en animales y en estómagos resecados de pacientes cirróticos, que destacan las alteraciones morfológicas de la microcirculación gástrica como mecanismo que provoca la lesión de la mucosa gástrica, su traducción histológica, hace que la enfermedad sea definida como un proceso donde predomina la congestión sobre la inflamación. Criterios histológicos de la gastropatía congestiva (hipertensión portal) Con el microscopio de luz: –– Alteraciones de la microcirculación gástrica. –– Predomina la congestión sobre la inflamación. –– Aumento del número de comunicaciones arteriovenosas. –– Dilataciones precapilares, capilares y vena de la submucosa, con trombosis focal. –– Hiperplasia fibromuscular de la muscular de la mucosa. –– Escasas células inflamatorias. Las lesiones observadas son contradictorias, muchos autores no están de acuerdo en que la ectasia vascular (venosa y capilar) de la submucosa sea un rango característico de la gastropatía congestiva. Sarfeh y colaboradores, han realizado estudios ultraestructurales de la mucosa gástrica en animales con hipertensión portal y han observado al nivel vascular, en las células endoteliales: –– Ensanchamiento citoplasmático. –– Aumento del número de microproyecciones hacia la luz. –– Numerosas vesículas picnóticas. –– Aumento del grosor de la membrana bajal. –– Reducción de la luz capilar. Estos hallazgos difieren de los reportados por Kato, que realizó un estudio en sujetos cirróticos y destacó la existencia de un aumento de abertura de poros endoteliales, que explica el mecanismo de producción de la hemorragia en estos casos, sin visualizarse daño mucoso.
Tratamiento Atendiendo a los mecanismos actuales propuestos para el desarrollo de la gastropatía congestiva, se
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señala que los medicamentos antisecretores gástricos (bloqueadores H2), los antiácidos y los protectores de la mucosa gástrica no son efectivos en el tratamiento del sangrado agudo, como tampoco son útiles para el tratamiento profiláctico, pues no controlan el sangramiento. Los primeros en hacer uso del propanolol fueron Lebrec y colaboradores, que puntualizaron su efectividad para prevenir el sangrado en estos pacientes, estudio reafirmado por otros que sugieren iniciar el tratamiento con dosis pequeñas (20 mg a 40 mg por día) y, en caso necesario, doblar la dosis cada 24 h hasta que se logre cohibir el sangramiento o hasta la aparición de sus efectos colaterales. En los últimos años han aparecido una gran variedad de fármacos utilizados experimentalmente y se han logrado resultados alentadores como los inhibidores de la ciclooxigenasa, los antagonistas de la serotonina, el estrógeno, la progesterona, y la capsaicina, este último es un activador selectivo de las neuronas aferentes del sistema nervioso entérico, el que incrementa el flujo sanguíneo gastrointestinal e incrementa la liberación de péptido liberador de gastrina y de histamina, que ejerce un efecto protector sobre la mucosa gástrica. Otra alternativa en los pacientes con sangramiento por gastropatía congestiva severa refractaria al tratamiento médico, es el tratamiento quirúrgico que incluye derivaciones portosistémicas y transyugulares intrahepáticas portosistémicas. Otros métodos son la antrectomía, la fotocoagulación transendoscópica con láser y terapia con sonda de calor.
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Capítulo 86 DUODENITIS Dra. Ludmila Martínez Leyva
Proceso inflamatorio agudo o crónico de la mucosa o de toda la pared del duodeno, con erosiones o sin estas, ulceraciones microscópicas, edema, ingurgitación vascular, hemorragia y aplanamiento de las vellosidades en cualquiera de sus porciones. La porción más comúnmente afectada es la mucosa del bulbo por ser la primera porción que se expone al contacto con los agentes lesivos tanto internos como externos.
Clasificación Se clasifican según: –– Tiempo de evolución de los síntomas: • Aguda: generalmente los síntomas aparecen de manera inmediata tras la exposición de algunos agentes lesivos, tantos internos como externo, por ejemplo, la ingestión aguda de alcohol, consumo de antiinflamatorios no esteroideos o tras una ingesta copioso de alimentos que desencadene una hipersecreción de ácido clorhídrico y este da origen a un quimo hiperácido que irrita la mucosa duodenal. • Crónica: constituye la evolución natural de la aguda, cuando estos agentes persisten en el tiempo y su intensidad se incrementa tanto en cantidad como en sus componentes irritativos. –– Hallazgos endoscópicos: la misma será descrita en el diagnóstico. –– Etiopatogenia: • Primarias: se presentan como un proceso inflamatorio solitario de la mucosa duodenal, por ejemplo: duodenitis parasitaria. Con frecuencia se asocian a las gastritis por Helicobacter pylori (gastroduodenitis).
• Secundarias: son las más frecuentes, puede ser originadas por un trastorno funcional o por una lesión propia del duodeno (estasis, úlcera, divertículo, anomalía congénita) o como complicación de una afección de algún órgano vecino (colecistitis, pancreatitis, entre otras).
Etiología Entre las posibles etiologías se destacan: –– Duodenitis infecciosa: • Parasitarias: es provocada por protozoos como la Giardia lambia, Strongyloides stercoralis, Necator americanus, Ancylostoma duodenale, Trichinella spiralis y el Eustoma rotundstum. • Bacteriana o virales: llegan al duodeno a través de la circulación sanguínea y originan una infección en cualquier parte del organismo, también llegan a la mucosa duodenal como por ejemplo el tifus, causado por Rickettsia prowazekii o Rickettsia typhi, gripe y neumonía causada por estreptococo, estafilococo y pneumococcus, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, la gastritis por Helicobacter pylori, entre otros. • Micóticas: Candida albicans. • Por ingestión: en este grupo se señalan los casos con piorrea alveolar: encías rojizas, inflamada, sangran con facilidad o supuran pus y dolor. Además de propiciar la caída de los dientes, los bacilos y sus toxinas puedan alcanzar otras zonas del cuerpo, donde existen posibilidades de que produzcan diversos trastornos, como el duodeno y dar origen a duodenitis. –– Asociada a enfermedad inflamatoria intestinal crónica (enfermedad de Crohn).
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Parte VIII. Estómago y duodeno
–– Lesiones del sistema nervioso central que originan hipomotilidad y estasis duodenal favoreciendo el sobrecrecimiento bacteriano y por consiguiente inflamación de la mucosa duodenal. –– Procedimientos operatorios mayores como gastroduodenostomía (técnica Billroth I). –– Estasis duodenal prolongada por estenosis, discinesias, anomalía congénita y divertículos. –– Duodenitis asociada a la colecistitis o pancreatitis por comunicación linfática directa entre la vesícula y las primeras porciones del duodeno. –– Estrés (quemaduras). –– Causas exógenas: consumo de alimentos irritantes como mostaza, pimienta, grasa animal, alimentos mal masticados, así como el consumo de tabaco, antiinflamatorios no esteroideos e ingestión de alcohol. –– Causas endógenas: por sustancias tóxicas debido a diferentes patologías como lauremia crónica y los trastornos metabólicos como la diabetes mellitus, entre otros. –– Factores alérgicos: sustancias alergizantes que provocan una hipersensibilización de la mucosa duodenal (molusco, crustáceos, medicamentos, entre otros). –– Otras causas: congestión de la mucosa duodenal secundario a una descompensación cardiaca, choque, estrés o cirrosis hepática las que pueden provocar estasis venoso en las paredes del duodeno.
Fisiopatología Evidencias científicas permiten plantear que la mayoría de las duodenitis forma parte del espectro fisiopatológico de la enfermedad ulcerosa duodenal. No obstante, se puede originar sin relación con la úlcera duodenal (duodenitis crónica no específica) o en el contexto de otro tipo de patología. El Helicobacter pylori induce cambios significativos en la fisiología del estómago, especialmente en la secreción de ácido. Aunque la mayor parte de los pacientes infectados presenta una secreción ácida normal, los que padecen de úlcera duodenal son hipersecretores, asociados a una inflamación en el antro gástrico, un aumento en los niveles posprandial de gastrina y una disminución de la actividad inhibitoria de la somatostatina. Esto origina una carga mayor de ácido en la luz duodenal y favorece la aparición de metaplasia gástrica sobre la mucosa duodenal, que puede ser colonizada por Helicobacter pylori, lo que probablemente determina la aparición de la úlcera a este nivel y pasar por una fase primaria de inflamación (duodenitis).
La Giardia lamblia provoca invasión hística del duodeno. Este protozoo se adhiere a través de sus ventosas a la mucosa duodenal lo que desencadena una respuesta inflamatoria, que lleva implícito un infiltrado de células inflamatorias (neutrófilos, eosinófilos, entre otros), un incremento de la secreción de mucus, edema, atrofia y lisis de las células de las vellosidades al actuar como un efecto mecánico sobre la mucosa, todo esto se expresa como una duodenitis. Otros parásitos como el Strongyloides stercoralis puede provocar inflamación y edema de la pared duodenal por invasión de la mucosa por los gusanos. La lesión del duodeno es reversible con el tratamiento específico. El Ascaris lumbricoides también se adhiere a la mucosa duodenal. Los parásitos adultos, localizados en el intestino delgado, pueden provocar inflamación de la mucosa. Las larvas de la hembra de Trichinella spiralis maduran en el duodeno humano y mientras permanecen en la mucosa duodenal seis a siete semanas ponen gran número de larvas, originando duodenitis y yeyunitis. Las lesiones duodenales pueden ser desencadenada por choque, estrés o por acción farmacológica de algunos medicamentos. La importancia clínica de esta observación radica en la posibilidad de que la duodenitis hemorrágica puede ocasionar dolor abdominal en los pacientes con infarto miocárdico. La congestión crónica del duodeno puede originar inflamación de este, como ocurre en los casos de hipertensión portal e insuficiencia cardiaca. Las enfermedades infecciosas crónicas raramente afectan el duodeno, como la infiltración tuberculosa y sifilítica del duodeno es poco común. Rara vez se observan gomas por contigüidad con ganglios linfáticos periduodenales o a consecuencia de una sífilis vascular. Es probable hallar duodenitis secundaria a enfermedades de los órganos contiguos como el páncreas, colon, vesícula biliar, cápsulas suprarrenales o hígado. La enfermedad primaria puede ser de origen inflamatorio o neoplásico. La propagación del proceso patológico o el menoscabo de la vascularización pueden afectar el duodeno.
Diagnóstico clínico Aunque los síntomas referidos por los pacientes pueden hacer sospechar la presencia de esta enfermedad, el diagnóstico de duodenitis es exclusivamente histológico, independientemente de que a través de la endoscopia puedan observarse lesiones que sugieran la presencia de un proceso inflamatorio de la mucosa.
Algunos caso con duodenitis son asintomáticos, mientras que otros pueden manifestar sensación de ardor epigástrico, náuseas con o sin vómitos, eructos excesivos, flatulencia, pérdida de apetito, diarreas y malestar abdominal vago o dolor epigástrico sin horario estricto ni periodicidad. También puede manifestarse por una hemorragia digestiva alta cuando existen exulceraciones o ulceraciones. Al examen físico se puede constatar distensión abdominal e incremento de los ruidos intestinales por exceso de gases en el estómago o el intestino. Los signos de enfermedad orgánica asociados con duodenitis pueden incluir pérdida de peso, masa abdominal palpable o sangre en las heces fecales.
Capítulo 86. Duodenitis
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Diagnóstico diferencial
El estudio radiológico no establece diagnóstico, pero hace sospechar su presencia al observar un bulbo duodenal irritable, que no retiene el bario o por los pliegues engrosados. Por lo general el bulbo se muestra pequeño, deformado y sus contornos son borrosos
Se debe realizar con las enfermedades capaces de provocar dolor epigástrico y síntomas dispépticos tales como: –– Enfermedad por reflujo gastroesofágico: los síntomas predominantes son las regurgitaciones y pirosis. Se presenta con más frecuencia en el periodo posprandial, luego de la ingesta de ciertos alimentos como picantes, cítricos o alcohol. –– Gastritis medicamentosa: al igual que en las duodenitis de etiología medicamentosa se recoge el antecedente de ingestión de fármacos y es la endoscopia la que permite diferenciar entre estas dos enfermedades. –– Enfermedad ulcerosa péptica: durante la endoscopia se visualiza el cráter ulceroso en el bulbo duodenal. Estas lesiones en no pocas ocasiones se asocian a duodenitis. –– Cáncer gástrico: los pacientes presentan un síndrome general asociado y la exploración endoscópica permite la visualización del tumor gástrico. –– Afecciones bilio-pancreáticas: pueden presentarse con síntomas de obstrucción del drenaje de la bilis como ictericia, coluria y acolia, los que no están presentes en la inflamación del duodeno. La pancreatitis crónica debe ser descartada en pacientes con dolor epigástrico en los que el origen pancreático ocasiona una aparición posprandial. El ultrasonido y otros exámenes como la determinación sérica de enzimas pancreáticas son útiles para llegar al diagnóstico. Los tumores pancreáticos también ocasionan dolor abdominal, pero la visualización de una masa tumoral mediante estudios imaginológicos permite la diferenciación. –– Dispepsia funcional: se presenta con síntomas similares a los de las duodenitis y al igual que en el cáncer gástrico solo el estudio endoscópico permite la visualización del duodeno inflamado. –– Enfermedades cardiovasculares o endocrinometabólicas: se recoge el antecedente de hipertensión, cardiopatía isquémica o diabetes mellitus.
Diagnóstico histológico
Complicaciones
La duodenitis aguda se caracteriza por la presencia de un infiltrado inflamatorio constituido por neutrófilos que invade la mucosa, fundamentalmente a nivel del bulbo duodenal. Cuando se trata de una duodenitis crónica este infiltrado es a predomino de células linfomonocitarias.
Son las propias de cada una de las enfermedades implicadas en la etiología de las duodenitis. La hemorragia digestiva alta puede ser una de las complicaciones más temida, cuando evoluciona con múltiples exulceraciones o úlcera duodenal. Usualmente los casos manifiestan melena o hematemesis.
Exámenes complementarios En general la endoscopia muestra una mucosa congestiva y algunas erosiones superficiales pequeñas, cubiertas de un exudado blanquecino. Otras veces se observan pliegues mucosos engrosados. Clasificación endoscópica de las duodenitis: –– Duodenitis eritematosa-exudativa: predomina el eritema, el que puede acompañarse de friabilidad de la mucosa. –– Duodenitis erosiva: se observan una o varias erosiones (casi siempre planas), que pueden estar cubiertas por un exudado blanco amarillento grisáceo. Estas erosiones pueden alternar con áreas de eritema intenso, formando la imagen en “salami” (“en sal y pimienta”). –– Duodenitis hemorrágica: se caracteriza por la presencia de un punteado petequial en la mucosa. –– Duodenitis nodular: se observan elevaciones pequeñas de la mucosa, generalmente limitadas al bulbo, que pueden coexistir con áreas de eritemas o estar cubiertas por erosiones pequeñas.
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Las duodenitis parasitarias se pueden complicar con un síndrome de malabsorción intestinal por atrofia de las vellosidades intestinales o por migración de los parásitos a otros órganos como, por ejemplo, las vías biliares dando origen a una obstrucción ocasionando una colestasis extrahepática.
Tratamiento Los cambios del estilo de vida, tales como limitar la ingestión de alcohol y el consumo de antiinflamatorios no esteroideos pueden reducir el riesgo de duodenitis que no estén relacionadas con Helicobacter pylori. Se aconseja no consumir estos alimentos: ajo, picantes, menta, anís, chocolates, dulces de leche, alcohol, tabaco, tomate en conserva o tomate natural entero con piel y semillas (solo se permite tomate natural pelado y sin semillas), café o mate (excepto mate de hierbas digestivas), ni alimentos elaborados con abundantes grasas. No se aconsejan estos alimentos debido a que incrementan la secreción de ácido clorhídrico, y favorecen
un quimo hiperácido, que una vez en el duodeno este puede desencadenar una respuesta inflamatoria. El tratamiento específico depende del agente causal, por ejemplo, la infección por Helicobacter pylori se indica erradicación de la bacteria y en la úlcera gastroduodenal. En las duodenitis parasitarias se indica tratamiento erradicador del parásito. Para las duodenitis no relacionadas con el Helicobacter pylori, los medicamentos antagonistas de los receptores de histamina o los inhibidores de la bomba de protones que reducen el ácido del estómago pueden ser un tratamiento efectivo, así como los que protegen el revestimiento del duodeno (sucralfato).
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Capítulo 87 SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON Y OTROS ESTADOS HIPERSECRETORES Dr. C. Miguel González-Carbajal Pascual Dr. Julián Brown León
Es la enfermedad ulcerosa grave secundaria a hipersecreción de ácido gástrico condicionada por liberación no condicionada de gastrina a partir de un tumor endocrino de células distintas de las células beta al que se da el nombre de gastrinoma. Consiste, por lo tanto, en enfermedad ulcerosa péptica, hipersecreción ácida gástrica y la presencia de un tumor productor de gastrina. Las úlceras pueden localizarse en zonas no habituales como la segunda porción del duodeno o yeyuno y ser múltiples, aunque la mayoría de las veces la úlcera es única y de localización bulbar. La incidencia del síndrome de Zollinger-Ellison oscila entre 0,1 % y 1 % de los pacientes que presentan úlcera péptica. En el sexo masculino es más frecuente que en el femenino y la mayoría de los pacientes se diagnostican entre los 30 y los 50 años de edad.
Clasificación Según su localización: –– Gastrinoma localizado en el duodeno. –– Gastrinoma localizado en el páncreas. –– Gastrinomas localizados en ovario, hígado, vías biliares, yeyuno, mesenterio, cápsula renal, epiplón y el píloro. También los gastrinomas pueden clasificarse de acuerdo con su comportamiento clínico en: –– Benignos. –– Con metástasis en ganglios periféricos o el hígado y otras localizaciones. Finalmente pueden ser clasificados en: –– Tumores esporádicos (que son los más frecuentes) –– Asociados a neoplasia endocrina múltiple de tipo I.
Etiología El síndrome de Zollinger-Ellison es causado por la secreción ectópica de gastrina por un gastrinoma que puede localizarse en el duodeno, el páncreas o tener otras localizaciones. Si está ubicado en el páncreas forma parte de la constelación de los tumores pancreáticos endocrinos. La secreción de gastrina provocada por el gastrinoma ocasiona una excesiva secreción acida que de manera característica propicia una enfermedad ulcerosa péptica, frecuentemente severa o una enfermedad por reflujo gastroesofágico. La vinculación del síndrome de Zollinger-Ellison con tumores en el páncreas data de fecha tan temprana como su primera descripción realizada por cirujanos de la Ohio Sate University, cuyos apellidos dan nombre al síndrome, en dos pacientes con una formidable hipersecreción ácida y una enfermedad ulcerosa péptica reluctante al tratamiento ocasionada por un tumor de células no beta del páncreas que recurría con cualquier procedimiento quirúrgico salvo la gastrectomía total. En la actualidad se suelen utilizar ambos términos, gastrinoma y síndrome de Zollinger-Ellison como sinónimos, aunque conviene recordar que algunos patólogos continúan usando el término gastrinoma para designar cualquier tumor que contenga gastrina demostrada por inmunohistoquímica. La gastrina puede ser detectada por tinción inmunohistoquímica en 50 % de los cánceres de ovario, algunos carcinomas bronquiales, neuromas acústicos, feocromocitomas, cánceres colorrectales y otros gastrinomas localizados en el páncreas. La diferencia radica en que excepto en algún tumor ovárico ocasional, la hipergastrinemia no está presente. Para establecer el diagnóstico clínico del síndrome de Zollinger-Ellison es esencial demostrar
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la existencia de hipergastrinemia en ayunas, lo que constituye un hecho patológico. Inicialmente se reportó que los gastrinomas eran islotes de células tumorales de células no betapancreáticas o tumores neuroendocrinos del páncreas. Sin embargo, en la mayoría de las series recientemente registradas, más de 50 % de los gastrinomas estaban localizados en el duodeno y superaban la frecuencia de los gastrinomas pancreáticos. En el duodeno los gastrinomas se localizan más frecuentemente en las zonas proximales: 56 % en la primera porción, 32 % en la segunda porción y 6 % en tercera y cuarta porción. Los gastrinomas localizados fuera del duodeno y del páncreas son mucho menos frecuentes, de 2% a 24 % según la serie reportada y se localizan en ovario, hígado, vías biliares, yeyuno, mesenterio, cápsula renal, epiplón y el píloro. La mayoría de los gastrinomas (90 %) se encuentran localizados en el triángulo formado por la unión del cístico y colédoco, la segunda y tercera porción del duodeno y el cuello del páncreas (Fig. 87.1).
duodenal, sobre todo en la submucosa (Fig. 87.2). Las dos terceras partes de los gastrinomas son malignos y ocasionan metástasis principalmente en los ganglios linfáticos regionales y el hígado. También pueden provocar metástasis en el bazo, los huesos, el mediastino y las superficies peritoneales. A pesar de su malignidad, muchos de estos tumores son de crecimiento lento.
Fig. 87.2. Gastrinoma en la pared duodenal (flecha).
Fig. 87.1. Triángulo del gastrinoma.
Fisiopatología Los gastrinomas pueden ser esporádicos o estar asociados a una predisposición genética. Aproximadamente una tercera parte de los pacientes con gastrinoma tienen (neoplasia endocrina múltiple de tipo I) que se caracteriza por hiperplasia o tumores en la hipófisis, paratiroides, o en páncreas. En general, los gastrinomas son pequeños aunque su tamaño puede llegar a los 20 cm. Juntamente con los insulinomas son los tumores más frecuentes de las células de los islotes pancreáticos. Más de 50 % son múltiples y cuando están en el páncreas se localizan en la cabeza. La otra ubicación más frecuente es la pared
La gran secreción de gastrina de las células tumorales ocasiona una hiperplasia de las células fúndicas parietales y un aumento de la secreción gástrica de ácido que se traduce en la aparición de úlceras severas que pueden incluso extenderse al intestino delgado. El contenido ácido intestinal induce la secreción de secretina, responsable de la diarrea inducida por el exceso de agua y bicarbonato excretados en un intento de reducir la acidez. La hipergastrinemia conduce a estos hallazgos que son característicos del síndrome de Zollinger-Ellison: –– Una hiperplasia de las células parietales gástricas y a un incremento de la masa de células parietales, lo que conlleva una producción descomunal de ácido del que participa a su vez la producción basal de ácido que está netamente incrementada. –– Los niveles elevados de gastrina estimulan el crecimiento de la mucosa gástrica y aparecen prominentes pliegues gástricos constituidos no solo por la hiperplasia de células parietales sino también por células gástricas enterocromafines que segregan histamina. –– La proliferación de células gástricas enterocromafines llevan a una hiperplasia de estas células, lo que
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Capítulo 87. Síndrome de Zollinger-Ellison y otros estados hipersecretores
puede conducir al desarrollo de tumores carcinoides gástricos, especialmente en pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison y neoplasia múltiple endocrina tipo I. Se ha comprobado que alrededor del 23 % de los pacientes con neoplasia múltiple endocrina tipo I y síndrome de Zollinger-Ellison presentan tumores gástricos carcinoides. Los tumores carcinoides del estómago debido a hipergastrinemia relacionada con liberación de gastrina por gastrinomas se clasifican como carcinoides gástricos tipo 2. Son muy poco frecuentes y representan menos de 5 % de los carcinoides gástricos. A diferencia de los anteriores, los tumores carcinoides tipo 1 son la gran mayoría de los carcinoides gástricos y se asocian a anemia perniciosa y gastritis crónica atrófica. Por último, existe una tercera variedad de tumores carcinoides gástricos, los tumores carcinoides tipo 3, que tienen una frecuencia intermedia de aparición entre las dos variedades anteriores de 20 % aproximadamente, no se asocian a hipergastrinemia, son los más agresivos de carcinoides gástricos y en el momento de su diagnóstico más de 65 % de los pacientes tienen ya metástasis locales o hepáticas. Esta variedad es la única de las tres variedades descritas de carcinoide gástrico que se asocia a síndrome carcinoide.
La secreción incrementada de ácido provoca diarrea debido a los efectos directos dañinos que el ácido ejerce sobre la mucosa intestinal, además, a esto se suma que el pH muy ácido inactiva la lipasa y hace que los ácidos biliares precipiten e inflamen la mucosa. No existen evidencias de que los niveles altos de gastrina durante un tiempo prolongado directamente contribuyan a la diarrea a través de alteraciones en la secreción o motilidad intestinal, como inicialmente fue sugerido. Con la llegada de los fármacos antisecretores de ácido (antagonistas H2 e inhibidores de la bomba de protones) la mortalidad por úlceras secundarias al gastrinoma se ha reducido drásticamente y depende de la malignidad del tumor y de la presencia y localización de las metástasis. Los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos pueden no evidenciar progresión tumoral y vivir 25 años o más. Por el contrario, la expectativa de vida cuando hay metástasis hepáticas es mucho menor, con un porcentaje de supervivencia de 20 % a 30 % a los cinco años, mientras que en ausencia de estas la supervivencia llega a 90 %. Es interesante
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destacar que la incidencia de metástasis hepáticas es tres veces mayor en los pacientes con gastrinoma esporádico y localizado en el páncreas, que en los pacientes con neoplasia endocrina múltiple de tipo I. Los gastrinomas son algo más comunes en los hombres que en las mujeres y aparecen a cualquier edad, aunque las manifestaciones iniciales son más frecuentes entre los 30 y 50 años.
Diagnóstico clínico Más de 90 % de las personas con síndrome de Zollinger-Ellison presenta síntomas característicos de una úlcera péptica: –– Dolor abdominal. –– Pirosis (60 %) y dificultad para tragar relacionada con enfermedad por reflujo gastroesofágico severa que por lo regular es refractaria al tratamiento. –– Náuseas o vómitos. –– Diarrea en 50 % de los pacientes. –– Fatiga. –– Pérdida de peso. –– Heces de apariencia aceitosa. –– Sangrado gastrointesinal acompañado de anemia, heces negras o vómitos con sangre. Exámenes complementarios Las pruebas pueden incluir: –– Pruebas de estimulación de gastrina. –– Prueba estándar alimenticia. –– Estimulación con calcio. La administración intravenosa de calcio 2 mg/kg en 1 min eleva los niveles de gastrina sérica. El primer paso en la evaluación del paciente en que se sospecha un síndrome de Zollinger-Ellison es obtener un valor de gastrina en ayunas. Las situaciones clínicas que han hecho surgir la sospecha del síndrome de Zollinger-Ellison, por lo que resulta útil medir la gastrina son: –– Presencia de úlceras múltiples. –– Úlceras en sitios poco comunes. –– Enfermedad ulcerosa en la que predominen la pirosis y las regurgitaciones o existen elementos endoscópicos, manométricos o de pHmetría de esofagitis intensa. –– Recidivas frecuentes de la enfermedad ulcerosa en ausencia de Helicobacter pylori positivo o ingestión de antiinflamatorios no esteroideos. –– Hiperclorhidria basal bien documentada.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
–– Paciente con diarrea o esteatorrea de causa desconocida que acompañan a una enfermedad ulcerosa. –– Hipercalcemia. –– Antecedente familiar de tumor pancreático, hipófisis o paratiroides. –– Endoscopia que muestra pliegues gástricos o duodenales inusualmente prominentes. Las concentraciones de gastrina en ayunas suelen ser menores de 150 pg/mL. La determinación de gastrina en ayunas debe repetirse para confirmar la sospecha clínica. Diversos cuadros pueden aumentar la gastrina en el sujeto en ayunas: hipoclorhidria o aclorhidria gástricas, con anemia perniciosa o sin esta, retención en el antro gástrico, hiperplasia de células G, obstrucción pilórica, insuficiencia renal, obstrucción masiva del yeyuno-íleon y trastornos tales como la artritis reumatoide, vitíligo, diabetes mellitus y feocromocitoma. Por otra parte, hay que tener en cuenta que el ácido gástrico inhibe por retroalimentación la liberación de gastrina y por esto un descenso en la síntesis de ácido hace que la vía inhibidora de retroalimentación no funcione, lo que da lugar a una hipergastrinemia importante. De esta manera los niveles de gastrina están elevados en pacientes que toman fármacos antisecretores para el tratamiento de la úlcera péptica o la dispepsia. Además, la infección por Helicobacter pylori ocasiona hipergastrinemia. Concentraciones de gastrina 10 veces por encima de lo normal sugieren fuertemente el diagnóstico de síndrome de Zollinger-Ellison, pero casi un 70 % de los pacientes con este síndrome tienen concentraciones de gastrina en ayunas que no son superiores a los valores encontrados en los afectados por estos trastornos, que son bastante comunes en la práctica clínica. Las pruebas de inducción de gastrina se han desarrollado en un intento de distinguir las diferentes causas de hipergastrinemia. Tienen su indicación en los pacientes con estudios secretores de ácido donde se encuentran valores no concluyentes. Estas pruebas son la estimulación de secretina y el estudio de infusión de calcio. La prueba de inducción de gastrina más sensible y específica para el diagnóstico del gastrinoma es el estudio con secretina. Un incremento de la gastrina mayor que 200 pg en los 15 min siguientes a la inyección de secretina tiene una sensibilidad y especificidad mayor que 90 % para el síndrome de Zollinger-Ellison. El estudio de infusión de calcio es menos sensible y específico que la prueba de secretina y muestra un incremento de 400 pg/mL en casi 80 % de los pacien-
tes con gastrinoma. El estudio es algo molesto, lo que unido a su menor precisión hace que la infusión de calcio sea menos útil. Ha quedado reservado para casos específicos en que las características clínicas del paciente sugieren fuertemente un síndrome de Zollinger-Ellison y la prueba de estimulación con secretina no es concluyente. Gastroacidograma o gastro-Kay y otros procedimientos de medición de la secreción gástrica de ácido El siguiente paso que en modo alguno puede ser desestimado en el diagnóstico bioquímico del gastrinoma es la medición y evaluación de la secreción de ácido por el estómago. Si se registra una disminución de la secreción ácida la posibilidad diagnóstica de síndrome de Zollinger-Ellison puede ser descartada. Por el contrario, un valor normal o elevado implica la necesidad de realizar pruebas adicionales. Hasta 10 % a 15 % de los pacientes con úlcera péptica común tendrán niveles de ácido como el que puede presentar un paciente con síndrome de Zollinger-Ellison. Una relación producción basal ácida mayor que 0,6 es muy sugestiva de síndrome de Zollinger-Ellison, mientras que una relación menor que 0,6 no permite excluir su diagnóstico. La desaparición de los servicios que realizaban el gastroacidograma o gastro-Kay en Cuba, así como la no disponibilidad de pentagastrina hacen prácticamente imposible medir la producción basal ácida mayor. Se han descrito procedimientos endoscópicos para la cuantificación del ácido gástrico, pero es necesario profundizar en su validación antes de introducirlos en la práctica clínica diaria. Si no se cuenta con otros métodos para la medición del ácido gástrico, el pH basal mayor que 3 del estómago, cuya determinación solo requiere una sonda de aspiración gástrica y la posterior titulación de la secreción obtenida, descarta la presencia de un gastrinoma. Imaginología –– Tomografía axial computarizada, para descubrir la posición anatómica del tumor. –– Resonancia magnética nuclear. –– Gammagrafía de receptores de somatostatina con octeótrida. –– Arteriografía selectiva –– Endoscopia gastrointestinal superior. En la mayoría de los casos se descubre la presencia de una úlcera duodenal aunque con menor frecuencia pueden encontrarse úlceras posbulbares, de segunda porción duodenal y a veces en yeyuno proximal. Es frecuente encontrar signos endoscópicos de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Puede visualizarse que se
Capítulo 87. Síndrome de Zollinger-Ellison y otros estados hipersecretores
forma un relieve sugestivo de localización submucosa del gastrinoma (ver Fig. 87.2). El diagnóstico se basa generalmente en la siguiente tríada sintomática: –– Presencia de úlceras pépticas intratables, en algunos casos múltiples o de localización poco común. –– Hipersecreción gástrica con secreción ácida masiva de hasta 500 mL/h. –– Identificación de tumor de células de los islotes pancreáticos o paredes duodenales.
Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial requiere de la realización de estos exámenes: –– Detección de gastrina sérica: debe hacerse al menos después de una semana del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Un nivel sérico de gastrina superior a 1 000 pg/mL sugiere la presencia de gastrinoma. Un nivel de menos de 10 000 pg/ mL, pero mayor de 110 pg/mL es compatible con varias enfermedades capaces de ocasionar hipergastrinemia. La causa más común de hipergastrinemia es, en sentido general, la aclorhidria. La causa más frecuente de aclorhidria es la gastritis atrófica. Otras causas de hipergastrinemia asociadas con aclorhidria incluyen la úlcera gástrica, el carcinoma gástrico y la vagotomía o terapia recurrente con inhibidores de la bomba de protones. También hay otros trastornos que causan hipergastrinemia con secreción ácida normal o incrementada, entre estos figuran la obstrucción de salida del estómago, antro retenido en pacientes con cirugía gástrica previa o una afección hereditaria rara llamada hiperplasia antral de células G. Si el nivel de gastrina está incrementado debe determinarse si hay una hipersecreción gástrica concomitante. Esto se hace midiendo la producción basal ácida. Antes de medir la producción basal ácida las medicaciones supresoras de ácido deben ser descontinuadas: 24 h para los antagonistas de los receptores H2 y 7 días para los inhibidores de la bomba de protones. En las 24 h anteriores al examen el paciente recibe antiácidos. Una sonda nasogástrica se coloca dentro del antro gástrico y el estómago se vacía. Se colectan cuatro muestras de fluido gástrico, el cuádruple de esa muestra es titulada con hidróxido de sodio 0,2 N mientras la producción basal ácida
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es determinada mediante un titulador radiométrico. En un estómago no operado con antelación, una producción basal ácida mayor de 15 mEq/h es diagnóstica de síndrome de Zollinger-Ellison. Si al paciente se le ha realizado una resección gástrica para reducir su producción ácida, una producción basal ácida superior a 10 mEq/h es diagnóstica de síndrome de Zollinger-Ellison. –– Prueba de secretina: es útil para precisar solo unas pocas situaciones clínicas. Si el paciente tiene una pronunciada hipergastrinemia e hipersecreción ácida (no una aclorhidria) pero el nivel sérico de gastrina es menor que 1 000 pg/mL está indicado realizar una prueba endovenosa de secretina. En los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison, el nivel sérico de gastrina se incrementa al menos 200 pg/mL sobre el nivel basal de gastrina. Los pacientes con hiperclorhidria e hipergastrinemia tienen solo un discreto incremento de los niveles séricos de gastrina y muchas veces no se registran ningún aumento.
Complicaciones –– Todas las complicaciones de la enfermedad ulcerosa péptica. –– Todas las complicaciones de la enfermedad esofágica por reflujo. –– Trastornos hidroelectrolíticos por la diarrea. –– Síndrome de malabsorción intestinal asociado a la lesión de la mucosa intestinal por la elevada producción de ácido. –– Comportamiento maligno de las lesiones tumorales.
Tratamiento El tratamiento del gastrinoma es la resección del tumor. Aunque durante años se practicaron resecciones gástricas para evitar las complicaciones derivadas de la hipersecreción, actualmente estos están contraindicados ya que los potentes agentes antisecretores como el lanzoprazol (30 mg) u omeprazol (20 mg) reducen de forma óptima la secreción gástrica de ácido. El éxito de la resección del gastrinoma depende de su ubicación, número, tamaño y de la existencia de metástasis. Las pacientes con metástasis hepáticas pueden tener una esperanza de vida de menos de un año. En estos pacientes el índice de supervivencia a los cinco años es de 20 % a 30 %. Por el contrario, en los pacien-
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tes con gastrinomas aislados o con metástasis solo a los ganglios linfáticos, el índice de supervivencia es 90 % en cinco años. La resección quirúrgica de gastrinomas localizados muestra una curación completa en 20 % a 25 %, sin que ocurran recurrencias. El tratamiento farmacológico se enfoca hacia el control de los síntomas relacionados con la hipersecreción de ácido, la diarrea y el propio tumor.
Antisecretores Los inhibidores de la bomba de protones (lanzoprazol, omeprazol rabeprazol, entre otros) son los fármacos de elección para el control de la hipersecreción. En 60 % de los casos, las úlceras cicatrizan en dos semanas, y en cuatro semanas en 90 % a 100 %. Los antagonistas H2 son menos eficaces. Las dosis deben ser más altas que las utilizadas normalmente, y aun así el índice de fracaso alcanza 50 %.
Quimioterapia La quimioterapia está indicada en los pacientes con metástasis o en los que la resección quirúrgica no es posible. La quimioterapia reduce el tamaño del tumor y mejora los síntomas secundarios a la metástasis. La combinación de estreptozocina, 5-fluoruracilo y doxorrubicina se ha empleado con un índice de respuesta de hasta 65 %. Se ha comunicado que el interferón estabiliza el tamaño del tumor en 25 % de los casos, pero no se ha demostrado una reducción de este ni un aumento de la supervivencia.
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Capítulo 88 ÚLCERA PÉPTICA Dr. C. Miguel González-Carbajal Pascual Dra. Ludmila Martínez Leyva
Concepto Una úlcera es una pérdida de sustancia en cualquiera de las superficies del cuerpo humano. Cuando esa pérdida de sustancia ocurre en el tracto digestivo por acción del ácido clorhídrico y la pepsina secretados por el estómago y se relaciona con esta exposición se denomina úlcera péptica. Los sitios de contacto con el ácido clorhídrico y la pepsina incluyen el tercio inferior del esófago, estómago, duodeno y lugares donde exista mucosa gástrica ectópica como sucede en los divertículos de Meckel. La lesión de la mucosa para catalogarla como úlcera debe extenderse más allá de la muscularis mucosae. Esta lesión provoca un defecto local o excavación por inflamación activa (Fig. 88.1).Cuando la pérdida de sustancia no afecta más allá de la muscularis mucosae se está en presencia de una erosión.
La úlcera debe durar al menos 15 días para cicatrizar formando previamente tejido de granulación, cuando a pesar de profundizar hasta la submucosa dura menos de dos semanas y cura por migración epitelial sin formar cicatriz se le denomina úlcera aguda. El rango de incidencia de la enfermedad ulcerosa péptica varía según la localización geográfica. En Cuba de manera empírica cosntituye una de las patologías gástricas después de la gastritis la más frecuente de motivo de consulta y de indicación endoscópica, ya sea para su diagnóstico como para seguimiento. La enfermedad es más frecuente en hombres que en mujeres con una relación de 2:1 y su frecuencia y gravedad son mayores en pacientes ancianos o con enfermedades debilitantes. La forma más frecuente de úlcera péptica es la duodenal y después la gástrica, no obstante, se reporta que 9 % de los pacientes presentan úlceras gástricas y duodenales simultáneas. Le siguen en orden de frecuencia las esofágicas, marginales y finalmente la que se encuentra en el divertículo de Meckel que son raras.
Clasificación
Fig. 88.1. Cráter ulceroso que atraviesa la muscularis mucosae profundo.
La mayoría de las úlceras no superan la capa muscular, pero algunas afectan toda la pared y llegan a penetrar en órganos vecinos como el páncreas, hígado, colon y vías biliares. Estas se denominan úlceras penetrantes. Las úlceras pueden erosionar también algún vaso sanguíneo.
Múltiples son las clasificaciones de las úlceras pépticas, que de manera de resumen se clasifica según: 1. Localización: a) Gástrica. b) Duodenal. c) Esofágica. d) Marginal o de boca anastomótica. e) En un divertículo de Meckel. 2. Número: a) Únicas. b) Múltiples.
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3. Grado de actividad según clasificación de Sakita: a) Lesión activa. b) Lesión en fase de cicatrización. c) Cicatriz de úlcera (blanca o roja). 4. Según Johnson (1965) se clasifican según su localización en: a) Tipo 1: úlcera localizada en incisura angular de la curvatura menor del antro, que cursan con hipoacidez. b) Tipo 2: úlcera gástrica de curvatura menor asociada con úlcera duodenal que cursan con hiperacidez. c) Tipo 3: úlcera prepilórica o antral con característica similares a las duodenales. 5. Penetración o profundidad, según clasificación de Murakami: a) Mínima o superficial: afecta el epitelio superficial y cura de manera espontánea. b) Poco profunda: llega hasta la muscular de la mucosa, de bordes bien definidos, uniformes, redondeados y regulares. Pueden curar de manera espontánea o con tratamiento médico. c) Profunda: llega a la capa musculare, incluso sobrepasar la serosa y conllevar a complicaciones, que con tratamiento médico o quirúrgico pueden curar sin secuelas. d) Penetrante: llega hasta la serosa, de difícil tratamiento médico por lo que requieren de cirugía y deja secuelas. 6. Clasificación etiopatogénicas: a) Causas frecuentes de úlcera péptica: –– Úlceras por infección del Helicobacter pylori. –– Úlceras por consumo de salicilatos o antiinflamatorios no esteroideos. –– Úlceras por estrés. b) Causas raras específicas de úlcera péptica: –– Hipersecreción de ácido clorhídrico: • Gastrinoma. • Aumento de células cebadas: mastocitosis. • Aumento de células basófilas: leucemias basofílicas. • Hiperplasia de células G antrales. –– Infecciones no por Helicobacter pylori. • Virales: herpes simple tipo I y citomegalovirus. • Otras infecciones: sífilis, tuberculosis, micosis, entre otras. –– Obstrucción mecánica de la salida del contenido gástrico: bridas congénitas o idiopáticas, páncreas anular, entre otras.
–– I nsuficiencia vascular: uso de drogas como la cocaína. –– Radiaciones ionizantes. –– Quimioterapia. –– Subtipos genéticos infrecuentes: amiloidosis tipo III y síndrome de temblor-nistagmos-úlcera.
Etiología La enfermedad ulcerosa péptica es un destacado exponente de la complejidad etiológica que comportan las enfermedades de origen multifactorial. Los principales factores de riesgo relacionados con su origen en la actualidad con una evidencia científica reconocida son la infección por Helicobacter pylori, el consumo de antiinflamatorios no esteroideos y el estrés, los que pueden coincidir o asociarse a otros tales como: genéticos, enfermedades predisponentes, grupos sanguíneo, dieta, consumo de alcohol o tabaco y factores síquicos.
Helicobacter pylori Desde su descubrimiento y caracterización a pesar de que la infección no cumple los postulados de Koch en relación con la úlcera gastroduodenal, una vez que se examinan detenidamente los postulados de Hill se concluyó de que este es el agente causal de la mayoría de las úlceras gastroduodenales. Al realizar un análisis crítico de varios estudios realizados en diferentes partes del mundo y sobre evidencias científicas se plantea por la comunidad científica de que en los pacientes con úlceras duodenales, la mucosa antral del estómago está infectada en 90 % a 95 %, mientras que en las úlceras gástricas solo se reporta entre 60 % y 80 %, lo que pone en evidencia una fuerte asociación entre ambos. Por otro lado, según los postulados de Hill, es relevante el hecho de que la erradicación de la infección cambia la historia natural de la enfermedad, con la casi desaparición de sus recidivas y de sus complicaciones que en la antigüedad caracterizaban el curso de esta enfermedad.
Consumo de antiinflamatorios no esteroideos y ácido acetil salicílico Los antiinflamatorios no esteroideos constituyen la segunda causa etiológica de las úlceras pépticas. Originan alrededor de 5 % a 10 % de las úlceras duodenales y 20 % a 30 % de las gástricas. Los me-
Capítulo 88. Úlcera péptica
canismos patogénicos de estas lesiones son de tipos locales y sistémicos. En general todos los mecanismo que tratan de explicar cómo los antiinflamatorios no esteroideos, el ácidos acetilsalicílico y los esteroides dan origen a las lesiones gastroduodenales se relacionan con su capacidad de interferir con el metabolismo de las prostaglandinas que es uno de los componente tanto del mucus como de la membrana celular del epitelio gástrico, que forma parte de los mecanismos defensivos de la mucosa gástrica. No obstante, independiente de este mecanismo, se postula otros que refuerzan su daño sobre el epitelio gastroduodenal como son la disminución del flujo sanguíneo submucoso, lo que conlleva a una isquemia local, comprometiéndose la nutrición, la función y proliferación celular, conllevando a que sus funciones de defensa disminuyan como es la secreción de bicarbonato, la calidad del mucus gástrico y la regeneración celular. No obstante, la producción y secreción de ácido clorhídrico se incrementa y contribuye a perpetuar el proceso inflamatorio. El consumo agudo o crónico de estos fármacos puede generar diversos tipos de lesiones como úlcera gástrica o duodenal, así como sus complicaciones (perforación, hemorragias, estenosis o su transformación hacia la malignidad). Clínicamente estas lesiones pueden ser asintomáticas o sintomáticas. Un estudio demostró que una complicación potencialmente letal puede ser el debut de una úlcera péptica en 58,4 % de pacientes consumidores de antiinflamatorios no esteroideos. La úlcera péptica asintomática es más frecuente en ancianos que en pacientes jóvenes. En la génesis de las lesiones gastrointestinales asociadas al consumo de antiinflamatorios no esteroideos, intervienen factores propios del fármaco, así como factores propios del paciente. Los factores propios de los fármacos son: –– Tipo de droga. –– Dosis. –– Tiempo de exposición. –– Antecedente del paciente. –– Tolerancia. –– Sensibilidad referida. –– –– –– –– –– –– ––
Los factores propios de los pacientes: Edad. Antecedentes patológicos previos. Infección por Helicobacter Pylori. Uso de corticoides y anticoagulantes. Consumo de alcohol. Hábito de fumar. Sexo femenino.
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Varios estudios epidemiológicos reportan que los antiinflamatorios no esteroideos influyen tanto en la resistencia al tratamiento médico de la úlcera gastroduodenal propiamente dicho, como que son capaces de dar origen a nuevas úlceras como favorecer su recidivas o complicarlas. Otros estudios señalan que los antiinflamatorios no esteroideos y la infección por la Helicobacter pylori constituyen factores de riesgo independientes para la genesis de una úlcera péptica. Estudios realizados sobre la acción de los esteroides y la génesis de las úlceras gastroduodenales, constituye un tema controvertido hasta la actualidad, tal es así de que su evidencia no es bien fundamentada, por lo que su consumo por si solos no son aceptados como factor de riesgo para padecer la enfermedad, no obstante, se reporta por la literatura que su consumo unido al de antiinflamatorios no esteroideos, incrementa el riesgo de ulceración y de complicaciones.
Estrés A diferencia de los factores síquicos, se describe en la literatura que las úlceras gastroduodenales pueden reaparecer en pacientes que sufren choque, sepsis, quemaduras masivas, traumatismos o politraumatismos graves que por diversos mecanismo favorecen la debilidad de los mecanismos de defensa de la mucosa gastroduodenal lo que conlleva a la génesis de una úlcera. Estudios epidemiológicos reportan que este tipo de úlcera constituye la tercera causa en orden de frecuencia de enfermedad ulcero péptica. Estas se localizan con mayor frecuencia a nivel de la mucosa del cuerpo y el fondo gástrico, que son las zonas donde se ubican el mayor número de células parietales productoras de ácido clorhídrico. En esta influye también la hiperexcitación nerviosa central como local, como el compromiso de la circulación sanguínea de estos órganos, lo que explica la isquemia a nivel mucosa, la ruptura de la barrera mucosa-epitelial gastroduodenal, que al existir una hipersecreción de ácido clorhídrico, estos favorece su retrodifusión, desencadenando y perpetua el proceso inflamatorio agudo desencadenado por el estrés, que según su intensidad y persistencia la lesión varia en tamaño, profundidad, llega a exponerse los vasos sanguíneos y favorece la aparición de una hemorragia como ocurre en los pacientes con traumatismo o politraumatismo graves de cráneo que da origen a úlceras denominadas de Cushing y las originadas en los grandes quemados úlcera de Curling.
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Factores genéticos Estudios genéticos han puesto en evidencia la agregación familiar en pacientes ulcerosos. La enfermedad es dos o tres veces más frecuente en los familiares de primer grado de los afectados que en la población general. Sin embargo, estos estudios no distinguen entre influencia genética o ambiental. Por esta razón, los estudios en gemelos son necesarios para comprobar la concordancia entre monogotos o dicigotos. Las investigaciones al respecto muestran una concordancia baja para los dicigotos (6,3 % a 16,7 %) y moderada para monocigotos (14,3% a 50 %). Es posible que exista un componente genético, pero en los casos comunes de la enfermedad no es determinante sin la influencia de los factores ambientales. En conclusión, se trata de una herencia de tipo poligénica o multifactorial donde la predisposición genética resulta de la afectación de varios genes que suman sus efectos a otros factores de carácter ambiental.
Enfermedades predisponentes y asociadas Existen enfermedades consideradas como predisponentes como la adenomatosis endocrina múltiple o síndrome de Wermer, mastocitosis sistémica y el síndrome temblor-nistagmo-úlcera con un patrón mendeliano de transmisión establecidos, donde la úlcera duodenal se hereda como un componente más del proceso. Por otro lado, se describen y reportan un grupo de enfermedades que se relacionan con la aparición de la enfermedad ulcerosa, que según los grados de evidencias se han clasificado como enfermedades con: –– Asociación probada: • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. • Cirrosis hepática. • Trasplante renal. • Insuficiencia renal crónica. –– Asociación sugerida: • Artritis reumatoide. • Pancreatitis crónica. • Enfermedad coronaria. • Litiasis renal. • Enfermedad tromboembólica. • Déficit de α-1-antitripsina. • Hiperparatiroidismo. • Fibrosis quística.
Grupos sanguíneos En la actualidad no se disponen de marcadores para identificar individuos susceptibles a úlcera péptica. Sin embargo, en la literatura se reporta que tanto las personas de grupo sanguíneo O como las que no secretan
sustancias de grupo sanguíneo en saliva, jugo gástrico y otros líquidos corporales tienen alto riesgo de úlcera duodenal. Estas afirmaciones, en deben ser replanteadas desde el descubrimiento del Helicobacter pylori como princpal agente causal de las úlceras pépticas, como se ha sido replanteado el criterio de que la hiperpepsinogenemia I constituia un marcador genético de úlcera duodenal, y en la actualidad es resultado de la infección. Se ha sugerido que todos los marcadores no identifican más que los individuos susceptibles de infectarse con Helicobacter pylori, aunque algunos estudios indican que el riesgo inherente al grupo sanguíneo O no está relacionado con la bacteria.
Dieta Entre las bases del tratamiento de este tipo de pacientes está el alivio sintomático de los síntomas. Con no poca frecuencia los pacientes refieren notable alivio de los síntomas, especialmente el dolor, después de la ingestión de alimentos y algunos llegan a precisar claramente, que el alivio mayor lo obtienen tras ingerir leche. Sobre todo en estos pacientes, es indudable que debe prescribirse la ingestión de leche en los periodos interdigestivos, ya que se ha sugerido que la leche es capaz de reducir el daño inducido por el ácido. No obstante, no existe evidencias de que la ingestión de leche constituya un tratamiento específico de la enfermedad ulcerosa, pues el elevado contenido en calcio y proteínas y, en menor proporción de grasa, hacen que sea un potente estímulo de la secreción gástrica. Incluso, se ha señalado que un consumo elevado de leche puede asociarse a un riesgo mayor de desarrollar úlcera péptica, mientras la ingestión de yogur disminuye este riesgo. Por lo que se concluye el no consumo de leche en pacientes ulcerosos. Tampoco existen evidencias científicas que sustenten la hipótesis de que las dietas ricas en alimentos condimentados influyan en la patogenia de la úlcera péptica, sin embargo, otros estudios reportan que las dietas ricas en sal o déficit de vitamina C pueden modular los efectos de la infección por Helicobacter pylori.
Consumo de alcohol Al igual que con la dieta no hay evidencias que respalden la creencia de que los bebedores de alcohol padezcan úlcera péptica con mayor frecuencia que los no bebedores. Sin embargo, si se reporta que los pacientes cirróticos por consumo de alcohol tienen mayor incidencia de úlcera péptica, hecho que se comporta de manera similar en pacientes con cirrosis de etiologías diversas. Lo que explica que el alcohol no solo contri-
buye a la génesis de úlceras gastroduodenales en estos pacientes, sino que esta se origina por la intervención de otros factores, tales como al existir un daño hepático, que conlleva a una insuficiencia hepática, no hay un adecuado metabolismo de la gástrica, la que se mantiene circulando en sangre dando origen a una hipergastrinemia y por ende una hipersecreción de ácido clorhídrico y pepsina, que como son factores agresivos dañan la mucosa, que de hecho tiene comprometidos sus mecanismos de defensa. Otro hecho es la infección por Helicobacter pylori que constituye otro factor desencadenante de las lesiones gastroduodenales. No obstante, al realizar una revisión sobre el tema, se aprecia que muchas de estas tratan de esclarecer la relación entre el consumo de alcohol y la enfermedad ulcerosa. En este sentido se reporta que el alcohol en altas dosis ocasiona deterioro de la barrera mucosa gástrica frente a la acción lesiva de la secreción gástrica clorhidropéptica. Después de una ingesta copiosa, aparecen con frecuencia lesiones en la mucosa gástrica agudas caracterizadas por erosiones y hemorragias. Sin embargo, existen reportes que indican que el consumo moderado de alcohol no conduce a un mayor riesgo de formación de úlceras, ni a un retardo en su curación, inclusive en edades avanzadas, aunque es conocido que el vino y la cerveza son potentes estimulantes de la secreción de gastrina, sin embargo, en un paciente donde coincide el hábito de fumar y el consumo de bebidas alcohólicas el riesgo de desarrollar una lesión ulcerosa se incrementa. Durante una fase activa sintomática de la enfermedad ulcerosa debe prohibirse la ingesta de alcohol, en cualquiera de sus presentaciones.
Consumo de tabaco Desde época remota se reporta que la nicotina del tabaco disminuye la secreción pancreática de bicarbonato, la síntesis de prostaglandinas, el flujo sanguíneo local e incrementa la carga de ácido clorhídrico hacia el duodeno lo que favorece la aparición de una úlcera péptica, se llega a la conclusión de que los fumadores duplican el riesgo de enfermedad ulcerosa respecto a los no fumadores. La nicotina también retarda la cicatrización ulcerosa, favorece las recidivas e incrementa sus complicaciones y la mortalidad. Estudios epidemiológicos también ponen en evidencias que el hábito de fumar induce a la aparición de alteraciones de la motilidad gastroduodenal, favorece el reflujo del contenido duodenal hacia el estómago, alteraciones del sistema inmune, la infección por Helicobacter pylori, además de los efectos adversos sobre los agentes an-
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tioxidantes, el flujo sanguíneo y la angiogénesis en los bordes de la lesión ulcerosa.
Síndromes de hipersecreción ácida El síndrome de Zollinger-Ellison se caracteriza por la presencia de úlceras en sitios no atípicos, las que se originan por la existencia de una hipergastrinemia ocasionada por un gastrinoma, que da origen a una hiperestimulación y secreción de ácido clorhídrico por las células parietales, aparejado a alteraciones de la mucosa intestinal. Este tumor puede aparecer aislado o formar parte de la adenomatosis endocrina múltiple.
Factores síquicos Después de décadas de estudio su rol en la enfermedad ulcerosa péptica es controvertido. Se ha planteado la existencia de una personalidad ulcerosa que se caracteriza por un conflicto exagerado de dependencia-independencia que resulta en una conducta ambiciosa y agresiva. También se ha supuesto que las personas sometidas a estrés o con poca tolerancia a las situaciones estresantes sufren la enfermedad con más frecuencia. Pero lo dicho hasta aquí queda en el plano anecdótico. No hay evidencias de que el consumo de fármacos sicótropos sea eficaz en el tratamiento de la enfermedad. Aunque la situación síquica influye en la regulación de la secreción gástrica y en la percepción sintomática, esta no constituye una causa determinante en la enfermedad ulcerosa. Factores estresantes, una ansiedad y estado depresivo marcado pueden interferir con la cicatrización de la ulcera, hecho documentado por estudios endoscópicos evolutivos en pacientes con tratamiento ulcerosos, que una vez aliviado o desaparecidos el trastorno situacional los estudios endoscópicos muestran una tendencia a la cicatrización. Los mecanismos que establecen la relación entre este tipo de situaciones y la enfermedad ulcerosa no se han esclarecido bien hasta la actualidad por lo que se concluye que cualquier vínculos entre el estrés sicológico y la enfermedad ulcerosa no son suficientes para establecer una relación de causa y efecto. Debe tenerse en cuenta que la propia enfermedad ulcerosa es generadora de estrés por el disconfort y la discapacidad que conlleva su sintomatología y la preocupación del paciente ante la posible aparición de complicaciones.
Fisiopatología En la actualidad para poder comprender los mecanismos que explican la génesis de una úlcera péptica es
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Parte VIII. Estómago y duodeno
importante conocer en detalle la estructura del sistema defensivo de la mucosa compuesta por tres niveles: preepiteliales, epiteliales y subepiteliales, la fisiología de la secreción gástrica y el control neurohormonal del vaciamiento gástrico.
Sistema defensivo de la mucosa gástrica (barrera gástrica) Nivel preepitelial Conformado por la capa de moco y bicarbonato secretado por las células gástricas. Estos actúan como barrera fisicoquímica contra múltiples moléculas, incluidos los iones hidrogeniones, constituye así la primera línea de defensa. El moco está formado por agua (95 %) y el resto por una mezcla de glicoproteínas (mucina) y lípidos (fosfolípidos) secretados de forma regular y sistemática por las células epiteliales de la superficie gástrica, formando una superficie hidrofóbica en forma de gel con ácidos grasos que se extiende sobre la membrana plasmática de las células epiteliales hacia la luz gástrica, que impiden la difusión de iones y moléculas como la pepsina y el ácido clorhídrico hacia el interior del tejido, lo que mantiene la integridad como barrera. El bicarbonato secretado por las células epiteliales de la superficie de la mucosa gástrica mezclado en el gel mucoso forma un gradiente de pH entre 1 a 2 a nivel de la superficie de la luz gástrica y alcanza 6 a 7 a lo largo de la superficie celular epitelial. La secreción de bicarbonato es estimulada por calcio, prostaglandinas, la acción colinérgica y la acidificación de la luz intestinal. Nivel epitelial Constituido por las células epiteliales gástricas, que desempeñan un rol importante en el mantenimiento de la restitución epitelial, proceso que es independiente de la división celular y que requiere de un flujo sanguíneo ininterrumpido y de un pH alcalino. El proceso de restitución es regulado por diversos factores como: el factor de crecimiento epidérmico, factor transformador del crecimiento alfa, factor básico de crecimiento de los fibroblastos y por acción de las prostaglandinas. Los defectos de mayor tamaño en los que la restitución celular no es eficaz requieren la activación de la proliferación celular para su reparación. Las prostaglandinas regulan la liberación de bicarbonato y moco en la mucosa, inhiben la secreción de las células parietales y mantienen el flujo sanguíneo y la restitución celular epitelial.
Al mismo tiempo que se renuevan las células epiteliales se forman nuevos vasos (angiogénesis) dentro del lecho microvascular lesionado, donde desempeña un rol importante el factor básico de crecimiento de los fibroblastos y el factor de crecimiento endotelial vascular. Nivel subepitelial El componente esencial del sistema de defensa y reparación subepitelial es el sistema microvascular, ubicado en la capa submucosa gástrica. El lecho circulatorio submucoso proporciona el bicarbonato que neutraliza la secreción de ácido clorhídrico secretado por las células parietales, los micronutrientes, el oxígeno y elimina los subproductos tóxicos metabólicos.
Fisiología de la secreción gástrica Los productos principales de la secreción gástrica capaces de dar origen a lesiones en la mucosa son el ácido clorhídrico y la pepsina. La secreción de ácido clorhídrico ocurre tanto en condiciones basales como estimuladas. La secreción basal de ácido clorhídrico tiene un patrón circadiano, con niveles máximos durante la noche y mínimos durante las primeras horas de la mañana. El estímulo colinérgico a través del nervio vago y el histaminérgico a partir de fuentes locales gástricas (mecánicas o químicas) son los principales elementos que contribuyen a la secreción ácida basal. La secreción de ácido ocurre en tres fases, según el sitio donde se origine la señal (cefálica, gástrica e intestinal). Fase cefálica Desencadenada por la vista, el olfato y el gusto que a través del sistema nervioso intrínseco trasmiten la señal al sistema nervioso central y da respuesta a través del nervio vago estimulando la secreción de ácido clorhídrico y pepsina. Fase gástrica Una vez que los alimentos llegan al estómago se activa esta fase. La secreción clorhidropéptica es activada por los componentes químicos de los alimentos (aminoácidos, aminas, carbohidratos, grasas, entre otros) que estimulan la liberación de la hormona gastrina por las células G, que a su vez estimula, a través de su receptor situado en la porción basal de las células parietales, la producción y liberación de ácido clorhídrico. La distensión de la pared gástrica también
induce la liberación de gastrina y la producción de ácido clorhídrico. Fase intestinal Cuando los alimentos pasan a la luz intestinal se inicia la última fase de la secreción de ácido clorhídrico y es mediada por la distensión luminal y la asimilación de los nutrientes. Durante estas fases intervienen varias vías que inhiben la secreción ácida péptica. Una de las vía más importante es la acción de la hormona somatostatina, liberada por las células D endocrinas situadas en la mucosa duodenal y pancreáticas al ser estimulada por la presencia de ácido clorhídrico en la luz duodenal, lo que ejerce un efecto inhibitorio sobre la producción de ácido clorhídrico por mecanismos directos sobre las células parietales e indirectos al disminuir la liberación de histamina y gastrina. Otras vías inhibitorias descritas son a través del sistema nervioso central, periférico y hormonal como la acción de la secretina y la colecistoquinina. En condiciones fisiológicas estas fases ocurren de manera simultánea. Las células parietales no solo secretan ácido clorhídrico sino también factor intrínseco y pepsina. Estudios inmunohistoquímicos han permitido identificar la presencia en la porción basal de las células parietales varios receptores, que pueden ser estimulados y desencadenar en el interior de esta la producción, el almacenamiento y la liberación del ácido clorhídrico como son los receptores para la histamina (H2), la gastrina (colecistoquinina beta-receptor de gastrina) y la acetilcolina (muscarínicos M3). Cada uno de estos es un receptor de siete pasos por membrana unido a una proteína G. La unión de la histamina al receptor H2 induce la activación de la adenilato ciclasa y un incremento del monofosfato de adenosina cíclico. La activación de la gastrina y de los receptores muscarínicos activa la vía de señalización de cinasa de proteína C fosfoinosítido que a su vez cada una de estas vías regula una serie de cascadas de cinasa corriente abajo, que controlan la bomba de secreción de ácido, H+K+ATPasa y por ende su liberación. El descubrimiento de que diferentes ligandos y sus correspondientes receptores activan diferentes vías de señalización que explican la potencialización de la secreción ácida que se produce cuando se combinan la acción de la histamina y la gastrina o acetilcolina y explica por qué bloqueando un tipo de receptor disminuye la secreción de ácido clorhídrico estimulada por los agentes que activan una vía diferente (gastrina y acetilcolina).
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Las células parietales también expresan receptores para los ligandos que inhiben la producción de ácido clorhídrico como son las prostaglandinas, somatostatina y el factor de crecimiento epidérmico. La enzima H+K+ATPasa es la responsable de generar la elevada concentración de hidrogeniones en la luz gástrica. Es una proteína unida a membrana que consta de dos subunidades: alfa y beta. Dentro de la subunidad alfa se encuentra el sitio catalítico activo. La función de la subunidad beta aún es no está claro. Esta enzima utiliza energía química del trifosfato de adenosina para transferir iones hidrógeno del citoplasma de las células parietales a los canalículos secretorios, intercambiándolos por hidrogeno y potasio. La H+K+ATPasa se localiza en el interior de los canalículos secretorios y en las tubulovesículas citoplásmicas no secretoras. Normalmente, son impermeables al K, lo que hace que sea una bomba inactiva en esta localización. La distribución de las bombas entre las vesículas no secretorias y los canalículos secretorios varía dependiendo de la actividad de las células parietales (Fig. 88.2).
Fig. 88.2. Fisiología de la célula parietal.
En condiciones de reposo 5 % de las bombas se encuentra en los canalículos secretorios, mientras que cuando se estimulan las células parietales, las tubulovesículas son transferidas a la membrana canalicular secretora, donde se activan 60% a 70 % de las bombas. Las bombas de protones son recicladas a la fase inactiva en las vesículas citoplásmicas una vez que cesa la activación de las células parietales. Otras células de importancia en el funcionalismo gástrico son las células principal, situada en el fondo gástrico y son las encargadas de sintetizar y secretar pepsinógeno, que es el precursor inactivo de la pepsina. El medio ácido del estómago transforma el precursor inactivo en pepsina y proporciona el pH bajo (menor que 2) necesario para la actividad de esta. La pepsina
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disminuye su concentración con un pH de 4 y es desactivada y desnaturalizada a un pH de 7. Muchos de los secretagogos que estimulan la secreción de ácido también lo hacen con la liberación de pepsinógeno.
y relajarse, permiten el paso del quimo en cantidades y tiempos precisos hacia el duodeno.
Control neurohormonal del vaciamiento gástrico
Una de las acciones fisiológica más importante en el estómago es el control de su vaciamiento, el que es regulado por acción del sistema nervioso central (nervio vago-acetilcolina), el sistema entérico (péptidos y no péptidos) y hormonas gastrointestinales (gastrina, secretina, colecistoquinina, entre otras) en su porción proximal como distal. A nivel proximal la acción favorecedora al vaciamiento gástrico es regulada tanto por acción de la gastrina como por la colecistoquinina. Ambas inhiben las contracciones del estómago proximal, disminuyen la presión intragástrica y por ende favorecen el vaciamiento gástrico. En la actualidad existen evidencias que este proceso de control del vaciamiento gástrico mediado por estas hormonas es también regulado por un nuevo péptido denominado motilina. Según la composición química y volumen de los alimentos que llegan al estómago estos son capaces de estimular la liberación de gastrina, al estimular su liberación por la células G localizadas en el antro gástrico. La gastrina liberada, además de tener como acción principal incrementar la secreción de ácido clorhídrico, pepsina, factor intrínseco, agua y electrolitos en la luz gástrica, es capaz de aumentar la motilidad gástrica al intensificar los movimientos peristálticos del músculo liso del antro (contracción) e inhibir la contracción de la musculatura lisa del píloro (relajándolo), en consecuencia favorece el vaciamiento estomacal hacia el duodeno. Este efecto se ha puesto en evidencia tanto en estudios in vitro como in vivo, que demuestran que la acción de la gastrina es favorecida cuando sus niveles están por encima de los niveles fisiológicos habituales como ocurre en el periodo digestivo. Sin embargo, el efecto de la colecistoquinina sobre el vaciamiento gástrico es diferente en cuanto a su concentración para lograr el vaciamiento gástrico. Esta incrementa la contracción de la porción proximal del estómago cuando sus concentraciones se encuentran muy por debajo a los niveles requeridos para que esta origine una respuesta secretora máxima en el páncreas exocrino, efecto que puede ser contrario cuando sus niveles se incrementan, que traen consigo un enlentecimiento del vaciamiento gástrico. La motilina, que se libera por las células enterocromafines tipo 2, localizadas en la mucosa del antro, del fundus gástrico, del yeyuno y del íleon proximal.
Uno de los aspectos más importantes para entender el funcionamiento gástrico durante la digestión de los alimentos es el control neurohormonal del vaciamiento gástrico. Conocer las principales características del control del vaciamiento gástrico tanto a nivel proximal como distal por acción del sistema nervioso central, entérico y hormonal, permite entender la génesis de las úlceras pépticas. Uno de los mecanismos bien controlado del funcionamiento gástrico es el peristaltismo gástrico, el que garantiza que el producto de la digestión de los alimentos en la luz gástrica denominado quimo, sea evacuado hacia la luz del duodeno de manera y cantidad adecuada, con el fin de garantizar una absorción óptima a nivel del resto del intestino delgado. Los alimentos deglutidos, al llegar y ser depositados en la porción proximal del estómago, comienzan a mezclarse, pero inmediatamente surgen contracciones fuertes que los desplazan hacia la porción distal del estómago y de ahí hacia el duodeno. Este mecanismo es regulado por diversos péptido intestinales y hormonas como la gastrina, la colecistoquinina, la secretina y la motilina, las que han mostrado ser las sustancias que alteran la presión intragástrica, la peristalsis antral y la contracción del esfínter pilórico, lo que hace que sean consideradas como péptidos y hormonas reguladores del vaciamiento gástrico. El estómago es la parte más dilatada del tubo digestivo, donde los alimentos se detienen cierto tiempo para llevarse a cabo su descomposición en moléculas más pequeñas como proteínas (aminoácidos), carbohidratos (glucosa, fructosa, sacarosa, entre otras), grasa (ácidos grasos, colesterol y triglicéridos), vitaminas, minerales, entre otras, contenidas en las carnes, la leche, entre otros alimentos. El estómago tiene, pues, una función química y una función mecánica. En realidad, la pared gástrica se mueve a través de contracciones rítmicas llamadas movimientos peristálticos que progresan gradualmente de arriba a abajo, lo que provoca así un doble efecto: formar bolsas en las que el jugo gástrico es mezclado íntimamente con los alimentos, y empujarlos hacia el intestino delgado. En la parte inferior del estómago se encuentra unos haces musculares de forma circular, que al contraerse
Regulación del vaciamiento gástrico en el estómago proximal
Una vez liberada por la acidificación del quimo presente en la luz intestinal y por la distensión gástrica efectúa acciones muy similares a las otras hormonas como son el incremento de la contracción del músculo liso de la porción proximal del estómago, la elevación de la presión intragástrica y la aceleración del vaciamiento gástrico de los nutrientes sólidos y el retraso de los líquidos. Una vez que los alimentos son digeridos en la luz gástrica y forman el quimo, este es evacuado hacia la luz del duodeno, con un pH aproximadamente de 4,5, rico en productos proteicos y cantidades de ácidos, el que ocasiona en la luz duodenal un cambio del pH, y estimula la secreción de la hormona secretina por las células S localizadas en la mucosa del duodeno, el yeyuno proximal y del íleon, que inhibe la secreción de agua, electrolitos, ácidos clorhídrico, gastrina, motilina y estimula la contracción del músculo liso del esfínter pilórico (contracción pilórica), lo que disminuye así el vaciamiento gástrico. Regulación del vaciamiento gástrico en el estómago distal Antes de continuar con la explicación sobre el control neurohormonal del vaciamiento gástrico, es importante enfatizar en las diferencias entre el vaciamiento de los alimentos líquidos y sólidos para comprender el control del vaciamiento gástrico en el estómago distal. Esta división de forma teórica acerca del vaciamiento de los alimentos líquidos y sólidos ensombrece la naturaleza de la función gástrica, ya que estudios fisiológicos realizados durante el periodo posprandial en el estómago normal, han permitido observar que el estómago durante este periodo (proceso digestivo) solo evacua los líquidos, materiales suspendidos y algunos sólidos finamente fragmentados. Es decir, que el 90 % de las partículas vaciadas durante este periodo son menores de 0,25 mm de diámetro y casi ninguna son mayores de 2 mm, según estudios sobre vaciamiento gástrico. Además, otro hecho a tener presente en el estudio del vaciamiento gástrico a nivel distal son las diferencias entre el tiempo requerido para el vaciamiento de los alimentos líquidos y sólidos con igual composición química y contenido calórico, lo que se explica por el tiempo requerido para que el estómago distal lo reduzca de sólido a consistencia líquida y este sea más fluido. Cuando esto ocurre el contenido gástrico es evacuado hacia el duodeno como líquido, mientras que las partículas indigeribles (fibras dietéticas) permanecen en el estómago hasta la aparición del patrón motor de ayuno denominado complejo motor migratorio interdigestivo que permite su paso al duodeno.
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La función de reducción de los alimentos sólidos a partículas de pequeño tamaño y su limitación de vaciamiento gástrico durante el estado de ingesta incluye una compleja interacción entre la peristalsis gástrica, la función del esfínter pilórico y la información de feedback calórico. Para comprender esta función, es necesario explicarla por separado. Peristalsis gástrica La dirección, la velocidad de propagación y el tiempo de peristalsis están determinados por la aparición de ondas gástricas lentas y peristálticas: Ondas gástricas lentas Estas surgen en el marcapaso gástrico, constituido por un grupo de células especializadas distribuidas en el músculo longitudinal de la porción alta de la curvatura mayor cerca de la unión del tercio medio y superior del cuerpo gástrico. Las ondas lentas originadas en esta región se desplazan de forma circunferencial hacia el píloro, penetran en las células musculares lisas más dístales de la musculatura gástrica. Estas ondas lentas no regulan ni favorecen el paso de los alimentos hacia el duodeno, pero si refuerzan a las ondas lentas duodenales cuando ambas coinciden. Se reporta en los últimos tiempo en trabajos sobre el funcionamiento fisiológico del estómago, que muchas hormonas gastrointestinales pueden afectar la frecuencia de estas ondas lentas, pero solo existen evidencias con la gastrina, que dentro de sus rangos fisiológicos influye sobre la frecuencia de las ondas lentas, cuando esta se encuentra a niveles equivalentes a los presentes en el periodo posprandial, con lo que es capaz de incrementar la frecuencia de las ondas lentas en 20 %, al igual incrementan la frecuencia del acoplamiento electromecánico en el estómago y por ende favorece la contracción de la porción distal. Ondas gástricas peristálticas Aparecen cuando la despolarización asociada con las ondas lentas excede el umbral para el acoplamiento electromecánico. Son incrementadas por varios mecanismos como la distensión gástrica que actúa directamente sobre las células musculares, por la estimulación colinérgica intramural (nervio vago) y por la gastrina y la colecistoquinina. Otros agentes como la norepinefrina y la neurotensina, pueden disminuir su amplitud y duración de despolarización y como consecuencia inhiben las contracciones peristálticas del estómago, lo que disminuyen la actividad motora gástrica e intestinal, así mismo el polipéptido intestinal vasoactivo también
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inhibe la contracción del estómago al interrumpir el acoplamiento electromecánico sin disminuir la despolarización, lo que ocasiona una disminución del tono gástrico y la relajación del fundus gástrico. Cuando estas ondas peristálticas se aproximan al píloro, incrementan su velocidad y su potencia, y dejan escapar un pequeño flujo de líquido hacia el duodeno, antes de que la contracción del píloro ocluya la luz. Mientras que las partículas sólidas de alimento más grande son llevadas hacia el píloro cerrado, por la acción rápida y avance de las ondas peristálticas y desmenuzadas por estas, son propulsadas hacia el estómago proximal una vez que las ondas peristálticas se aproximan al píloro cerrado, este proceso continua hasta que los alimentos son totalmente digeridos y puedan ser depositados en la luz del duodeno. El vaciamiento de sólidos indigeribles como las partículas mayores que 2 mm de diámetro, estas permanecen en el estómago hasta que aparezca la fase III del complejo motor migratorio, actividad que se inicia en los últimos 5 mm a10 mm del píloro y consiste en la aparición de intensos potenciales de acción y contracciones asociadas con cada onda lenta. Una vez que estas contracciones penetran en el duodeno se desplazan hacia el intestino y alcanzan el íleon terminal en cerca de 100 min, y un nuevo complejo aparece en el estómago con ciclos recurrentes, hasta que se evacuen todo los alimentos contenidos en la luz gástrica. Esta intensa actividad peristáltica es capaz de vaciar grandes objetos que no pasa el píloro durante la fase digestiva. Con una innervación vagal intacta los sólidos indigeribles son vaciados durante la fase III del complejo motor migratorio, una vez que las contracciones antrales son regulares y poderosas y el píloro no ofrece resistencia al flujo. Después de la denervación vagal el poder de las contracciones antrales disminuye. No se conoce si la pérdida de la innervación vagal interfiere con la relajación del píloro durante la fase III. Función del esfínter pilórico El papel del píloro en el control de vaciamiento gástrico es indeterminado. Algunos fisiólogos sostienen que este no presenta función esfinteriana, ni actúa como segmento de alta presión que puede ser detectado en su salida, mientras que otros lo reportan como un segmento esfinteriano que responde independientemente a la actividad motora y antral. A pesar de estas controversias, se plantea que el píloro previene el reflujo del contenido duodenal hacia el estómago cuando el bulbo duodenal y el duodeno proximal se contraen, es decir, impide la retroperistalsis del quimo hacia el estómago.
Inhibición del vaciamiento gástrico por feedback calórico Las soluciones glucosadas son evacuadas en un promedio de 2,1 kcal/m, a pesar de la concentración, el vaciamiento gástrico aquí no es un proceso continuo, el estómago evacua rápidamente y de primero las soluciones glucosada como si fueran salinas, pero el vaciamiento por acortamiento gástrico es inhibido. De acuerdo con el tamaño de la carga de glucosa liberada al duodeno, es más completa la inhibición del vaciamiento gástrico. El vaciamiento de dos soluciones de glucosa de dos concentraciones (1,0 kcal/m y 0,2 kcal/m) la concentración de la solución 1,0 kcal/m liberada es 0,5 veces mayor que en la solución de 0,2 kcal/m. El mecanismo de feedback inhibe el vaciamiento gástrico a cinco veces que con la solución más diluida cuando la solución de glucosa fue infundida en el duodeno, la duración de la inhibición del vaciamiento gástrico de la solución salina fue directamente proporcional a las kilocalorías de glucosas infundidas 0,46 kcal/m dentro del duodeno. Esta señal relacionada con la concentración y al volumen de la solución administrada, unido al estiramiento de los receptores gástrico, envía al sistema nervioso central la información necesaria para calcular el contenido calórico de la cantidad de alimento antes que esta sea absorbida. El control del vaciamiento gástrico se ha explicado a través de los mecanismos neurohormonales que como se puede apreciar no solo permiten variar el estado físico de los alimentos, sino también regulan y ordenan el traslado del quimo al duodeno para que la digestión y la absorción sean adecuada. No obstante, se plantea que existen a los menos cuatro factores mecánicos que permiten determinar el rango de vaciamiento gástrico: – La presión intragástrica: determinada por las contracciones gástricas proximales. – La peristalsis antral. – La resistencia pilórica. – La presión intraduodenal. Todavía no existe consenso para saber la importancia de estos factores durante la etapa de alimentación y el ayuno. No obstante, se señala que tanto el volumen, la composición del contenido gástrico (osmolaridad, pH y contenido calórico) y la distensión gástrica incrementan el vaciamiento gástrico: –– Volumen: el vaciamiento de los fluidos isotónicos no calóricos es proporcional al volumen inicial o a la distensión del estómago. Está claro que mientras
más grande sea el volumen, más rápido es el vaciamiento, mayor es la amplitud del estiramiento de la pared gástrica y de la fuerza y frecuencia de las contracciones de la musculatura gástrica, es decir, que al aumentar el volumen de los alimentos ingeridos el vaciamiento gástrico es más rápido. –– Osmolaridad: el vaciamiento de los alimentos hipotónico e hipertónico es más lento que los isotónicos. En un estudio con 600 mL de cloruro de sodio de diferentes osmolaridades infundidos en el estómago y recuperados después de 20 min, se observó que el vaciamiento gástrico era mayor con cloruro de sodio isotónico y se demostró que los osmorreceptos para las señales de feedback se ubicaban en el duodeno, mientras que la administración de las soluciones de cloruro de sodio hipertónicas e hipotónicas se evacuaron de forma lenta del estómago. –– pH: cuando esta disminuido (mayor concentración de hidrogeniones), el vaciamiento gástrico se hace lento. Este efecto es regulado por la secretina que desde que el quimo ácido penetra en el duodeno está es liberada y dentro de sus funciones es retardar el vaciamiento gástrico, al disminuir la presión intragástrica, el tono del estómago proximal, la frecuencia y la peristalsis gástrica. –– Contenido calórico: el duodeno controla el rango de liberación de calorías gástrica, así como los iones de hidrogeniones y “osmoles”, por un mecanismo feedback negativo pobremente entendido. Este rango de liberación de calorías hacia el duodeno es mantenido dentro de un límite estrecho, a pesar de que las calorías se presentan como carbohidratos, proteínas, grasas o como alimentos mezclados. La liberación duodenal de hormonas mensajeras en respuesta a nutrientes intraluminales se relacionan de esta forma: colecistoquinina liberada por las grasas y productos de digestión proteica y el polipéptido inhibidor de gastrina liberado por la presencia de glucosa. Finalmente, el control del vaciamiento gástrico es un mecanismo fisiológico a tener en cuenta para poder interpretar la génesis de las úlceras gastroduodenales, tal es así que al faltar todo el estómago o una parte de él, esta serie coordinada de hechos prácticamente desaparecen. En primer lugar, dada la capacidad limitada del estómago residual, este se llena pronto con una pequeña cantidad de sustancias, por eso la sensación de estar lleno, y dado que, en general, el paciente no deja de comer tan pronto como advierte esta sensación, el estómago tiene que dilatarse excesivamente. Por vía nerviosa se desencadenan reflejos que provocan
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náuseas, dolores abdominales y de cabeza, y que hacen aumentar los latidos del corazón. Además, los movimientos peristálticos se hacen menos eficaces (si se ha practicado una resección total, es evidente faltan por completo), y el proceso de los alimentos ya no viene determinado exclusivamente por el peristaltismo, sino también y, con frecuencia, principalmente por la presión hidrostática, el progreso tiene lugar porque el alimento tiende naturalmente a caer. Esto trae como consecuencia un tránsito acelerado de los alimentos, que son así mal digeridos, tanto más cuanto que la función química del estómago está reducida. En realidad si se extirpa el antro pilórico, es decir, el extremo inferior del estómago, disminuye la producción de gastrina, la que tiene la función de estimular la secreción de jugos gástricos en el fondo del estómago, por esto los alimentos, además de pasar más rápido a través del muñón del estómago, son atacados por el jugo gástrico en menor medida y llegan al intestino delgado mal digeridos. El tubo digestivo es como una cadena de máquinas bien organizada: cada una hace bien su trabajo, si la precedente le proporciona una pieza perfecta, si una parte es defectuosa, todas las demás se resienten de esta. Así, en el intestino bajo hay gérmenes cuya acción nos es indispensable por varios motivos, pero si llegan a este alimentos mal digeridos, algunos microbios se hacen muy numerosos y provocan la fermentación de estas sustancias. Esto causa desagradables trastornos intestinales, además de la formación de una excesiva cantidad de gases. Finalmente, al ser incompleta la digestión, la absorción también lo es y, como consecuencia, la transformación en energía de las sustancias alimenticias introducidas. En fin, cuando el vaciamiento gástrico es modificado por una intervención quirúrgica esta transformación anatomofuncional explica por sí sola los diferentes síntomas y signos que compone al síndrome posgastrectomía u operado gástrico y la aparición también de úlceras. Una vez descritos todos los mecanismos normales del funcionamiento gástrico, se pueden comprender los mecanismos fisiopatológicos básicos en la génesis de las úlceras pépticas, los que tienen como base la existencia de un desequilibrio entre los factores protectores y agresores de la mucosa gastroduodenal: –– Factores protectores: el moco gástrico, la secreción de bicarbonato, las uniones intercelulares y la microvasculatura de la submucosa. –– Factores agresores: el ácido clorhídrico y la pepsina, por lo que sigue teniendo vigencia el principio de Schwartz: “si no hay ácido, no hay úlcera”.
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No obstante, existen diferencias en cuanto al desequilibrio entre los factores agresivos y defensivos dependientes o no de la mucosa que explican la formación de una úlcera gástrica o duodenal. Está bien establecido que en las úlceras gástricas los factores agresivos desempeñan un rol importante en su formación, tal es así que en estos predomina la hipersecreción gástrica, la existencia de un reflujo duodenogástrico, los trastornos de la motilidad que conlleva a un retardo en el vaciamiento gástrico, así como la infección por la Helicobacter pylori, a lo que se suma la existencia de una series de agentes nocivos endógenos como ácidos biliares, pepsina, bacterias y enzimas pancreáticas contenidas en el reflujo duodenogástrico, sustancias exógenas como el alcohol y fármacos que de una forma u otra dan origen a procesos inflamatorios, que según su intensidad y persistencia pueden evolucionar desde una gastritis a una úlcera. La objeción más fuerte que se ha levantado respecto al rol etiológico de la infección por Helicobacter pylori en la úlcera gástrica, está basada en la aparente falta de fuerza de la asociación. El Helicobacter pylori, en contraste con la altísima frecuencia encontrada en la úlcera duodenal, solo se encuentra en aproximadamente 80 % de los pacientes con úlcera gástrica. Varias causas explican este fenómeno: la primera radica en la importancia del rol etiológico desempeñado por los antiinflamatorios no esteroideos en las úlceras gástricas, es decir, una porción importante de las úlceras gástrica se asocian al consumo de estas y no a la infección y la segunda es que la mayoría de las úlceras gástricas asientan en una mucosa previamente afectada por una gastritis crónica, que tiende a ser una pangastritis y no sobre una atrofia gástrica o metaplasia intestinal, ya que estos son eventos que se desarrollan como resultado de la persistencia del proceso inflamatorio y se acentúan y extienden cada vez más. Además, la gastritis atrófica y la metaplasia intestinal son un medio hostil para la colonización y la supervivencia de la bacteria. Es decir, inicialmente la bacteria estaba presente y propicia el desarrollo de la enfermedad, pero con el tiempo el paciente se libra de la bacteria de manera espontánea, pero ya deja el daño mucoso. Por otro lado, la gastritis crónica atrófica suele transcurrir con hipoclorhidria marcada, mientras que la atrofia gástrica si es total con anaclorhidria histaminarresistente, hecho que se contrapone con los grados menores de atrofia y metaplasia intestinal presente en el antro de pacientes con úlcera duodenal, al no existir atrofia del cuerpo gástrico ni de las células parietales y por ende la secreción ácida se mantiene alta (Tabla 88.1). En esta figura se ilustran y quedan bien
resumido los dos patrones principales de la infección por Helicobacter pylori y los hallazgos característicos tanto en el estómago como en el duodeno. Tabla 88.1. Patrones principales de la infección por Helicobacter pylori y los hallazgos característicos en el estómago y el duodeno Zona de gastritis
Enfermedad gástrica
Antro
Pangastritis
Inflamación crónica Actividad polimorfo
Inflamación crónica Actividad polimorfo Atrofia Metaplasia intestinal
Niveles de ácido Aumentados
Disminuidos
Enfermedad duodenal
Metaplasia gástrica Inflamación Crónica activa
Normal
Riesgo de úlcera péptica
Úlcera duodenal
Úlcera gástrica
La tendencia del estómago con cambios metaplásicos extensos es la de desembarazarse del Helicobacter pylori. La úlcera gástrica en una porción importante de pacientes se desarrolla cuando ya estos cambios han comenzado a ocurrir y por esto, probablemente, la asociación más débil que muestra la bacteria con la úlcera gástrica, si se compara con la úlcera duodenal. En la úlcera duodenal predomina la disminución de los factores defensivos: disminución de la secreción de bicarbonato, de mocos, hiperacidez gástrica, incremento de respuesta, de secreción basal y de masa de células parietales, la presencia de tejido metaplásico gástrico a lo que se sobreañade la infección por Helicobacter pylori, el vaciamiento gástrico acelerado, fracaso de los mecanismos de inhibición de la secreción y alteración de los mecanismos de reparación de la mucosa, factores que según su intensidad y persistencia conlleva a la formación de una úlcera duodenal. Sin embargo, se ha comprobado que estas anomalías no son constantes, afectan a pequeños grupos de ulcerosos y los estudios al respecto aún muestran resultados contradictorios, a pesar de que explican muchos de los síntomas en estos pacientes. No obstante, con respecto a la úlcera duodenal, el Helicobacter pylori constituye uno de los agentes principales en su génesis, en la actualidad a pesar de que cumple con los criterios de Hill que incluyen las
características de la asociación: fuerza, consistencia y especificidad, relación temporal, gradiente y plausibilidad biológica, efecto de la intervención terapéutica y coherencia con los datos conocidos sobre la enfermedad, no cumple con la especificidad, es decir, dado que existe una proporción importante de pacientes afectados por esta infección y no desarrollan una úlcera duodenal. Este criterio no se cumple por una variedad de razones, que incluyen la susceptibilidad del huésped, otros factores exógenos y el hecho de que no todas las cepas de Helicobacter pylori son capaces de propiciar el desarrollo de una úlcera, y se ha observado una asociación que parece evidente entre las cepas portadoras de citotoxina ligada al gen A (CagA) y la úlcera duodenal, por lo que se ha reconocido a este gen como un marcador de virulencia que examinadas en su conjunto ofrecen una adecuada explicación a la carencia de especificidad en el nexo entre el Helicobacter pylori y la úlcera duodenal. El efecto de la intervención terapéutica, es decir, la capacidad para alterar la historia natural de la enfermedad, es un fuerte argumento de causalidad en cualquier enfermedad. En el caso del Helicobacter pylori y la úlcera duodenal esto se ha documentado suficientemente, la antibioticoterapia es capaz de cicatrizar las úlceras duodenales aunque la tendencia actual es apoyar el proceso de cicatrización con drogas inhibidoras de la secreción clorhidropéptica del estómago y lo que es más importante, se ha demostrado que la frecuencia de recidiva es mucho más baja al año (0 % a 25 %) cuando el microorganismo es erradicado, que cuando este persiste (75 %) (ver “Capítulo 84. Helicobacter pylori”). El Helicobacter pylori provoca estas alteraciones: –– Aumenta la secreción gástrica del ácido clorhídrico tanto basal como la secreción estimulada por pentagastrina, disminuye la secreción de somatostatina de las células G antrales, lo que provoca hipergastrinemia. Esta hipergastrinemia incrementa la población de células parietales gástricas y a su vez se revierte en mayor secreción de ácido. –– Estimula la respuesta inmune del huésped a través de la producción de citocinas interleuquinas 1, 6, 8 y factor de necrosis tumoral. Además, estimula la respuesta inmune celular por linfocitos B lo que aumenta la producción de IgA e IgG, que favorece la aparición del linfoma MALT. –– Favorece la metaplasia gástrica de la mucosa duodenal en respuesta a la exposición excesiva al ácido, lo que facilita la colonización duodenal por la bacteria e incrementa las posibilidades de desarrollo de una úlcera hasta 50 veces. –– Disminuye la efectividad de los mecanismos de defensa de la mucosa gastroduodenal al disminuir los
Capítulo 88. Úlcera péptica
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niveles del factor de crecimiento epidérmico y del factor alfa-transformador del crecimiento, los que son inhibidores de la secreción ácida y estimulan el crecimiento, regeneración y la protección de la mucosa. –– Varios genes bacterianos parecen estar involucrados en los mecanismos patogénicos. Uno de estos es precisamente el gen CagA, que se ha estudiado y caracterizado extensamente. –– Determinadas cepas de Helicobacter pylori son capaces de elaborar citotoxina que produce in vitro vacuolización citoplasmática en varias estirpes celulares. También se han identificado vacuolas en las células de la mucosa antral de pacientes en quienes se habían aislado cepas de Helicobacter pylori toxigénicas. La producción de citotoxina vacuolizante está asociada a la producción de una proteína de 120 kDa a 128 kDa, que está presente en casi todos los pacientes con úlcera duodenal y es originada por la mayoría de las cepas productoras de toxina. El gen que codifica esta proteína asociada a la citotoxina es el gen CagA. Las cepas que no poseen CagA no suelen ser son toxigénicas. El gen CagA, parece pues, un marcador de las cepas ulcerogénicas. Un estudio sobre las diferencias geográficas y el rol del gen CagA en las enfermedades gastroduodenales asociadas al Helicobacter pylori es ilustrativo de la importancia clínica de este gen; se reporta que más del 60 % de los pacientes eran portadores del gen CagA. La prevalencia del genotipo CagA fue 65,4 % en pacientes con gastritis, 84,2 % con úlcera péptica y 86,5 % con cáncer gástrico. Esto demostró la alta variabilidad genética del gen CagA asociada a las enfermedades gastroduodenales. Sin embargo, es importante subrayar que la alta prevalencia de cepas de Helicobacter pylori CagA positivas en algunas áreas geográficas no confirman la fuerte asociación entre el gen CagA y la virulencia de las cepas como se ha descrito en otros estudios. Actualmente el gen CagA es considerado como un marcador para la presencia de una isla de patogenicidad cag (cag-PAI) en el genoma del Helicobacter pylori. Esta región contiene varios genes que se han involucrado en la producción de citoquinas que están implicadas en el proceso de inflamación de la mucosa gástrica, pero cuya función es desconocida. Probablemente otros factores no relacionados con la bacteria como la susceptibilidad del hospedero y cofactores ambientales, pueden influir en el riesgo de desarrollar diferentes enfermedades gastroduodenales en la evolución de la infección por Helicobacter pylori.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
En Cuba, se realizó un estudio multicéntrico en pacientes dispépticos atendidos en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, Instituto Cubano de Gastroenterología y en el Centro Nacional de Cirugía Endoscópica con el objetivo general de determinar el estatus CagA en cepas cubanas de Helicobacter pylori, donde las muestras de biopsias fueron tomadas a través de endoscopia y se mantuvieron a 70 oC hasta su traslado al Centro Nacional de Referencia de Helicobacter pylori, Hospital Universitario de Pellegrin en Bordeaux, Francia. Estas fueron cultivadas en tres medios diferentes, dos selectivos y uno no selectivo, e incubadas por siete días a 37 °C en atmósfera de microaerófilia. Después de cultivadas, las colonias se identificaron con el uso de la prueba de oxidasa, catalasa y ureasa. Una vez confirmado la presencia de Helicobacter pylori se procedió a la extracción y determinación de ADN y la realización de PCR con praimers CagA. Al concluir el estudio, de las 117 muestras de biopsia evaluadas 70,9 % fueron Helicobacter pylori positivo, lo que puso de manifiesto la alta prevalencia de la infección en pacientes dispépticos cubanos. El estatus CagA se determinó en 35 pacientes con Helicobacter pylori, fue positivo en 88,5 %, lo que refuerza una vez más la alta prevalencia de CagA en los pacientes dispépticos Helicobacter pylori positivos. No obstante, se recomienda en el estudio la realización de otros estudios que aborden este tema en Cuba. Hasta aquí las evidencias sobre la infección por Helicobacter pylori y la úlcera duodenal son relevantes, no obstante, existen una serie de interrogantes que aún faltan por explicar. ¿Cómo explicar una acción patogénica de la bacteria, presumiblemente ejercida a distancia, al ocasionar
úlceras en el duodeno mientras se mantenía confinada al estómago, que constituye su nicho ecológico natural? Para esto se explica la existencia de la metaplasia gástrica que se desarrolla en el duodeno de estos pacientes, en respuesta a los altos niveles de producción de ácido clorhídrico, que constituye un terreno fértil para ser colonizado por la bacteria y se comporta como “blanco” o “diana” hasta donde el microorganismo se desplaza (Fig. 88.3). A todo esto se le suma los efectos del Helicobacter pylori sobre los mecanismos que regulan la secreción de ácido y pepsina tales como: –– En infección aguda: • Hipoclorhidria. –– En infección crónica: • Hipergastrinemia basal y estimulada. –– En infección crónica con úlcera duodenal: • Hipergastrinemia basal y estimulada. • Hiperpepsinogenemia I. • Aumento de la secreción basal. • Aumento de la relación entre secreción basal y estimulada. • Aumento de la carga intraduodenal de ácido. • Disminución de la liberación duodenal de bicarbonato. • Disminución de la inhibición por distensión antral. La erradiacción de la bacteria normaliza estos mecanismos.
Gastrina alta Somastotatina baja Secreción ácida
– Defecto de la secreción de bicarbonato – Aclaramiento acidez bulbar
Suceptibilidad
Gastritis Helicobacter pylori
Metaplasia gástrica en el duodeno
Infección
Infección Helicobacter pylori
CagA
Duodenitis Ruptura de la barrera mucosa
Otros factores Úlcera duodenal
Fig. 88.3. Principales eventos fisiopatológicos que vinculan la infección por Helicobacter pylori con la úlcera duodenal.
Capítulo 88. Úlcera péptica
Diagnóstico clínico Historia natural La úlcera péptica fue considerada como una enfermedad crónica que cursa con crisis de exacerbaciones y remisiones, cuya duración suele extenderse por el resto de la vida del paciente ante la imposibilidad de erradicar la causa que le dio origen. De no existir tratamiento la cicatrización espontanea de las úlceras es prácticamente nula, persistiendo las lesiones en el caso de las duodenales más de dos años y las gástricas por más tiempo, aun cuando son asintomáticas. Con el descubrimiento y caracterización del Helicobacter pylori más el consumo de antiinflamatorios no esteroideos su descripción clínica ha variado. El paciente con úlcera péptica no complicada, padece del llamado síndrome ulceroso, caracterizado por un dolor abdominal que se manifiesta con estas características: –– Localización: la región epigástrica referido por el paciente a nivel del xifoides al ombligo y más o menos central (triángulo de Labbe y zona dolorosa de Mendel), puede ser de ubicación alta, media o bajo, así como de localización hacia la derecha o izquierda. Este dolor puede ser referido de localización hacia la columna dorsolumbar (posterior) al mismo nivel del epigastrio. –– Irradiaciones: con o sin irradiaciones. Puede irradiarse hacia arriba, ambos hipocondrios, a la región dorsolumbar o mesogastrio, lo que sugiere la posibilidad de la existencia de una úlcera yuxtacardial, penetrada o perforada, en este último la irradiación puede ser también a la fosa iliaca derecha, principalmente cuando se trata de úlceras perforadas a nivel de la curvatura menor o cara anterior del bulbo duodenal. Cuando la irradiación es referida hacia la región dorsolumbar, se puede corresponder a ciertas úlceras, de la curvatura menor, de contacto posterior (D5 a D10), úlceras duodenales (D9 a L2) o úlceras penetradas hacia páncreas. En fin la irradiación puede ser universal, amplia, abarcar distintas regiones a partir del epigastrio, como ocurre en la periviceritis, peritonitis por úlceras perforadas. –– Periodicidad: el paciente refiere dolor de varios días, alternando con periodos de calma o remisión denominado dolor periódico típico. Otros refieren dolor de manera constante, sin ninguna característica de alternancia, ni fases de calma más o menos intercaladas, denominado dolor constante o no periódico. Clásicamente los periodos de dolor se van haciendo más largos en el tiempo y los de alivio más corto. La ausencia de periodicidad del dolor epigástrico o la
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marcada prolongación del periodo de dolor, no niega la existencia de una úlcera, bien por atipicidad, bien por existir alguna complicación: estenosis pilórica, perforación o penetración que llega a peritoneo, las que niegan el carácter de periodicidad. Ritmo u horario: se presenta antes de los alimentos (fase prandial) tres veces al día después de 3 h o 4 h de haber ingeridos alimentos, dependiendo de la localización de la lesión (posprandial). El posprandial precoz el paciente lo refiere inmediatamente después de la ingestión de alimentos y el tardío se presenta de 1 h a 5 h o más después de la comida como ocurre cuando las úlceras son yuxtapilóricasy duodenales. El ulceroso duodenal presenta también un dolor nocturno que se alivia con la ingestión de alimentos. Intensidad: puede ser variado, de baja, mediana y escasa intensidad. Cuando son de gran intensidad exigen el pensamiento de una complicación como úlcera perforada, penetrada, periviceritis, obstrucción pilórica o peritonitis. Calidad o carácter: los pacientes lo detallan como dolor quemante o ardoroso, fundamentalmente cuando las úlceras están asociada a reflujo duodenogástrico, dolor tipo calambre o de torsión como ocurre en las úlceras complicadas con estenosis pilórica, dolor gravativo como una sensación de pesantez, distensión abdominal. Dolor terebrante, profundo, de penetración, como ocurre durante una complicación. Modo de comienzo: brusco como ocurre en las úlceras perforadas y penetradas y a veces es de comienzo lento como ocurre en las úlceras gástricas o duodenales no complicadas. Modo de calmarse: se pueden calmar con la ingestión de medicamentos (antiácidos) o alimentos como ocurre en las úlceras duodenales no complicadas. Otros se calman con el vómito como las úlceras yuxtapilórica. Variación según los cambios de posición: generalmente las complicadas se alivian con el decúbito lateral derecho o izquierdo o cuando se toma la posición semisentada. Síntomas asociados: se pueden asociar a acidez, anorexia, pérdida de peso, náuseas, vómitos, distensión abdominal, borborigmos, gases, intolerancia a las grasas y hematemesis. La presencia de vómitos voluminosos, repetitivos, hace pensar en estenosis pilórica y si se asocia a hemorragia a una úlcera sangrante. La presencia de melena reafirma aún más la presencia de una úlcera complicada. Evolución: regular, crónica, recidivante, con brotes sintomáticos de varias semanas de duración y con
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Parte VIII. Estómago y duodeno
relación estacional (primavera u otoño), seguido de remisiones espontáneas con periodos libres de síntomas de meses o años. El curso irregular se presenta en un número pequeño de pacientes que tienen síntomas poco relevantes o son asintomáticos y se hace difícil identificar los diez factores señalados de dolor.
Examen físico La inspección del abdomen siempre es normal, al no ser que exista alguna complicación pilórica y se aprecie un estómago dilatado con movimientos anormales, hiperperistalsis de lucha, presencia de ondas que se dirigen de arriba abajo y de izquierda a derecha (signo de Kussmaul) o en forma cilíndrica se conocen con el nombre de signo de Bouveret o Cruvelhier se corresponde con úlcera estenosante del píloro. A la palpación se expresa la existencia de dolor superficial o profundo en epigastrio. En casos de complicaciones se puede palpar signos que surgiere una obstrucción pilórica (bazuqueo o chapoteo gástrico de Chaumel), un abdomen con espasticidad o contractura parietal sugiere una úlcera perforada con reacción peritoneal. También se aprecia y se palpa el bazuqueo gástrico, conocido por chapoteo o ruido de glu-glu. A la auscultación se perciben los ruidos hidroaéreos aumentado. No obstante, hay que estar atento a la aparición de síntomas y signos de alarma, que desde el punto de vista clínico pueden inferir la existencia de un proceso neoproliferativo de tipo ulceroso como: –– La palpación de una masa epigástrica, linfadenopatía supraclavicular o una hepatomegalia. –– Dolor continuo, predominantemente nocturno o intenso. –– La inspección de una hematemesis, melena, vómitos a repetición y palidez cutánea-mucosa o íctero. –– Refiera de pérdida de peso importante y de anorexia marcada. Otros elementos a tener en cuenta durante el examen físico de un paciente ulceroso es la edad mayor de 45 a 50 años, cirugía gástrica previa (más de 15 a 20 años), antecedentes de hemorragia alta no filiada, el consumo prolongado de antiinflamatorios no esteroideos y la historia familiar de cáncer digestivo. Tras la cicatrización de la lesión existe una gran tendencia a la recidiva si no se erradica la infección, de manera que en 12 meses de seguimiento se comprueban recidivas en alrededor de 80 % de los pacientes. Las recidivas son más frecuentes en el duodeno y algunos pacientes pueden tener tres, cuatro o más recidivas en el año. De los factores implicados en las recidivas los más importantes son la infección por Helicobacter pylori y
el consumo de antiinflamatorios no esteroideos, factores implicados en la etiología (Tabla 88.2). Tabla 88.2. Factores que favorecen las recidivas Evidencia concluyente
Evidencia sugerente
Infección persistente por Helicobacter pylori
Historia ulcerosa antigua
Consumo de antiinflamatorios no esteroideos
Deformidad bulbar o gástrica
Tabaquismo
Edad de comienzo precoz
Úlcera refractaria
Secreción ácida muy elevada Sexo masculino Úlceras múltiples Úlceras lineales
Al erradicar la bacteria disminuyen sustancialmente las recidivas. De persistir la infección las recidivas se observan de 90 % a 100 % de los casos.
Exámenes complementarios Radiología con contraste baritado Es el método diagnóstico a emplear cuando la endoscopia no se puede realizar por falta de accesibilidad o por estar contraindicada. Su sensibilidad y especificidad están relacionadas con el tamaño, profundidad de las lesiones y con la técnica empleada. Se prefiere el doble contraste con bario y aire ya que brinda un diagnóstico más preciso y con mejor delimitación de las lesiones. La experiencia del radiólogo es un factor que no puede ser desestimado. Las úlceras menores de 0,5 cm son difíciles de detectar por este medio diagnóstico. En ocasiones el diagnóstico es dudoso, en cuanto a la positividad de la lesión, o sea, si realmente se está en presencia de una úlcera o no, pero en otras oportunidades la posibilidad de malignidad no puede descartarse, lo que hace necesario realizar una endoscopia superior para tomar biopsias dirigidas y esclarecer la etiología de la lesión. Es preciso reconocer con exactitud cuáles son los signos radiológicos que caracterizan a una úlcera benigna y muy especialmente los que despiertan la sospecha de que se trata de una úlcera maligna o una neoplasia maligna ulcerada: –– Signos radiológicos sugestivos de benignidad (Figs. 88.4 a la 88.7): • Diámetro menor de 1cm por lo general. • Pliegues radiales simétricos y contornos regulares desde el borde ulceroso. • Imagen de collar translúcido alrededor del cráter ulceroso sugerente de edema.
Capítulo 88. Úlcera péptica
• R odete de contornos suaves sugerente de edema. • Identación de la pared opuesta como consecuencia de edema y espasmo de la musculatura circular y extensión del cráter por fuera de la luz gástrica. • La completa cicatrización radiológica de la lesión era considerada un signo de benignidad, actualmente se sabe que con el advenimiento de potentes drogas indispensables en el tratamiento de la enfermedad se consigue mitigar y hacer desaparecer la sintomatología clínica, además de cicatrizar un nicho ulceroso de etiología maligna lo que incrementa la importancia de un adecuado tratamiento endoscópico y consiguientemente de la histología de la úlcera gástrica, de manera que se alcance una certidumbre diagnóstica capaz de impedir que una neoplasia maligna pase inadvertida.
Fig. 88.4. Rayos X. Úlcera gástrica de estrés. Se observa el signo del dedo que apunta, con imagen por adición en curvatura menor del cuerpo gástrico (flecha).
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Fig. 88.6. Rayos X. Deformidad ulcerosa del bulbo duodenal en forma de hoja de trébol. Las dos imágenes superiores corresponden al llenado y las dos inferiores al doble contraste (felcha).
Fig. 88.7. Rayos X. Úlcera del bulbo duodenal donde se observa imagen en mancha suspendida en las dos radiografías superiores. En la imagen inferior izquierda con la flecha se describe como imagen por adición (flechas).
–– S ignos radiológicos sugestivos de malignidad: • Úlcera asociada a tumoración de la mucosa. • Úlcera de gran tamaño (diámetro mayor de 1 cm por lo general). • Pliegues y contornos de las márgenes ulcerosas irregulares, nodulares, fusionados o borrosos. • Ausencia de repleción con el contraste o repleción irregular del cráter ulceroso. Endoscopia
Fig. 88.5. Rayos X.Úlcera gástrica. Se observa imagen por adición en curvatura menor del cuerpo gástrico (flecha).
Es la técnica diagnóstica de elección, muestra una sensibilidad y especificidad de más de 95 % que la radiología, además de permitir la realización de biopsias y la aplicación de terapéutica endoscópica en caso de hemorragias activas.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
Se relacionan las características que ofrecen las úlceras benignas y malignas cuando son visualizadas durante una endoscopia superior: –– Signos endoscópicos de benignidad: • Pliegues rodeando el nicho ulceroso regular. • Nicho de aspecto blando. • Cráter plano y con exudado. • Peristalsis presente. • Mucosa vecina conservada. • Fondo no necrótico. –– Signos endoscópicos de malignidad (Fig. 88.8): • Los pliegues que rodean el cráter ulceroso son irregulares. • Tumoración que protruye hacia la luz. • Rigidez de la mucosa con pérdida de la elasticidad. • Consistencia friable al desprenderse la muestra de biopsia con la pinza no hace la imagen en “tienda de campaña” que es habitual en las úlceras de origen péptico. • Fondo necrótico, sucio, diámetro de 3 cm o más, úlceras penetrantes, ubicación en un sitio diferente a la curvatura menor.
Aunque no se encuentren indicios de malignidad en el estudio histológico, se ha de comprobar endoscópicamente la cicatrización completa de la úlcera a las 10 a 12 semanas de tratamiento para contar con un elemento de confirmación más de su carácter benigno. En la úlcera duodenal la obtención de biopsia no está indicada porque es excepcional su carácter maligno. No obstante, está indicada la realización de biopsias antrales para determinar infección por Helicobacter pylori. Otras exploraciones En los pacientes con úlcera péptica no relacionada con la infección por Helicobacter pylori y antiinflamatorios no esteroideos y en los que tienen úlceras refractarias a tratamiento o enfermos con úlceras recurrentes se debe investigar la existencia de otras causas etiológicas más raras. En estos casos se realizan estudios de secreción ácida gástrica basal y máximo estimulada y determinaciones séricas de gastrina y pepsinógeno I: –– Úlcera persistente tras erradicación de Helicobacter pylori. –– Úlceras múltiples. –– Úlcera refractaria a tratamiento médico. –– Asociación a diarrea de origen no precisado. –– Úlceras de localización atípica. –– Úlcera recurrente poscirugía. –– Evolución virulenta. –– Asociación a neoplasia endocrina múltiple tipo I. –– Asociación a hipercalcemia.
Diagnóstico diferencial Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Fig. 88.8. Úlcera asociada a tumoración de la mucosa situada en la cara anterior del antro gástrico.
En el caso de la úlcera gástrica es necesario obtener múltiples biopsias de todas las lesiones que se observen, independientemente de su aspecto endoscópico, para excluir la presencia de malignidad. El cáncer en sus estadios más tempranos es endoscópicamente indistinguible de una lesión ulcerosa péptica que puede ser además de muy pequeño tamaño, a veces menos de 0,5 cm. Se deben realizar seis a siete biopsias con pinza convencional de los márgenes de la úlcera y dos en la zona central o cuatro biopsias con pinza jumbo de los márgenes de la úlcera y una en la central.
La pirosis y la regurgitación ácida son los síntomas característicos de esta enfermedad. Los pacientes describen ardor o sensación urente retroesternal ascendente. El ardor puede localizarse en epigastrio, el cuello, la garganta o la espalda. Se presenta con más frecuencia en el periodo posprandrial, luego de la ingesta de ciertos alimentos como comidas picantes, cítricos o alcohol. El decúbito y la flexión del tronco empeoran este síntoma y los alcalinos lo alivian. Se puede manifestar también con síntomas extraintestinales como dolor torácico, disfonía o síntomas respiratorios. En ocasiones algunos pacientes refieren síntomas típicos de reflujo y se debe recordar que estas enfermedades pueden concomitar.
Gastritis medicamentosa Existen fármacos que ocasionan síntomas dispépticos como son la teofilina y los antibióticos, así como
la gastritis aguda provocada por antiinflamatorios no esteroideos. Estas gastritis de causa medicamentosa cursan con dolor abdominal, náuseas y vómitos. Sustancias nocivas como el café, el tabaco y el alcohol también causan estos síntomas en algunos pacientes.
Cáncer gástrico El cáncer gástrico también se manifiesta con síntomas similares a los de la úlcera péptica. Debe sospecharse en pacientes de edad avanzada, con historia corta de epigastralgia, pérdida de peso, astenia y anorexia y demás síntomas de alarma. No obstante, se debe recordar que la neoplasia gástrica maligna precoz en estadios iniciales puede ser indistinguible de los síntomas de la úlcera péptica que provoca dolor que se calma con antiácidos y alimentos.
Síndrome de Zollinger-Ellison Cuando existen múltiples úlceras, que se localizan en zonas atípicas (posbulbar), son resistentes al tratamiento, cuando el paciente padece diarrea o adelgazamientos intensos se deben considerar las neoplasias malignas secretoras de gastrina y el síndrome de Zollinger-Ellison.
Afecciones biliopancreáticas Por su frecuencia hay que tener presentes las enfermedades biliares, como la litiasis vesicular en la que el dolor puede localizarse en epigastrio. Sin embargo, otras características del dolor epigástrico permiten distinguirla de la enfermedad ulcerosa como la aparición después de la ingestión de alimentos ricos en grasa y el modo de aliviarse que no coincide con la ingestión de alimentos como ocurre cuando se trata de una úlcera. La ecografía es de gran utilidad en el diagnóstico de la litiasis biliar, específicamente de localización vesicular. La pancreatitis crónica debe ser descartada en pacientes con dolor epigástrico en los que el origen pancreático ocasiona una aparición posprandial. El ultrasonido y otros exámenes como la determinación sérica de enzimas pancreáticas son útiles para llegar al diagnóstico. Los tumores pancreáticos malignos, especialmente cuando no comprimen el conducto colédoco, llamados en la clínica clásica “los grandes simuladores” plantean también un problema diagnóstico, por lo que debe indicarse ultrasonido, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear y si es preciso colangiografía retrógrada endoscópica.
Capítulo 88. Úlcera péptica
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Enfermedades parasitarias La más importante es la giardiosis en la que su forma clínica seudoulcerosa puede introducir incertidumbre. La endoscopia superior y la intubación duodenal son de gran valor en estos casos, aunque también pueden emplearse otros medios diagnósticos de la giardiosis como la prueba de Ritchie en heces fecales seriadas y procedimientos inmunoenzimáticos de identificación del protozoo.
Dispepsia funcional Especial atención merece la dispepsia funcional que suele incluir uno o más de los siguientes síntomas: llenura posprandial que incomoda, saciedad temprana, dolor epigástrico, quemazón epigástrica y excluir cualquier evidencia de enfermedad estructural. Criterios que se cumplan en los últimos tres meses, con inicio de las molestias al menos seis meses antes del diagnóstico. Esta enfermedad suele tener un curso prolongado que a veces se extiende durante largos años y además caprichoso, sin uniformidad en la aparición y caracteres de los síntomas.
Otras afecciones Entre estas figuran algunas infecciones como la tuberculosis, la sífilis, citomegalovirus, herpes y enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis y la enfermedad de Crohn, que pueden presentarse con dispepsia o ulceración gastroduodenal, las gastritis agudas y crónicas, las afecciones neuromusculares, la isquemiaintestinal y la mastocitosis sistémica, enfermedad poco frecuente en la que se observan múltiples úlceras en el estómago y el duodeno con infiltración de la mucosa por mastocitos que pueden ser reconocidos histológicamente.
Terapéutica Los objetivos del tratamiento son el alivio de los síntomas, la cicatrización de la úlcera y la prevención de las recidivas sintomáticas y de las complicaciones. La recidiva de la úlcera depende de la persistencia de los factores implicados en su patogenia y su prevención requiere la eliminación del factor o los factores implicados.
Medidas generales Reposo La prescripción de reposo es indispensable en el tratamiento de un paciente con una crisis ulcerosa, es
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decir, con sintomatología intensa condicionada por su enfermedad. El reposo debe ser físico e intelectual. En el caso de presencia de alguna de las complicaciones de la enfermedad, es preciso el ingreso hospitalario del paciente. Dieta En relación con la dieta no existe evidencia científica para recomendar ningún tipo de dieta a los pacientes. Es conocido que ciertos alimentos y ciertos hábitos tóxicos, pueden desencadenar una dispepsia, pero no se han relacionado ni con la curación ni con la recurrencia ulcerosa. Se sugiere que el paciente tan solo prescinda de los alimentos y bebidas que vausen síntomas. Resulta útil la realización de comidas frecuentes para evitar la excesiva distensión antral porque aumenta la secreción ácida. El ají picante, las pimienta roja y negra pueden inducir lesiones gástricas agudas que se traducen por hiperemia de la mucosa, erosiones y sangrado, en forma similar a las lesiones ocasionadas por aspirina y otros salicilatos, pero no se ha demostrado que la ingestión de este tipo de alimentos influya desfavorablemente en la cicatrización de las úlceras gástricas o duodenales. Otros condimentos y especies secas empleadas en el aderezo de las comidas, no tienen por qué ser proscritos al paciente ya que son de menor importancia en la aparición y perpetuación de la enfermedad ulcerosa péptica. Un estilo de vida caracterizado por el consumo de frutas y vegetales frescos protege contra la aparición de esta enfermedad, así como que el consumo de azúcares refinados, es un factor de riesgo para desarrollarla. Por esto debe recomendarse el consumo de una dieta rica en fibras, a expensas de frutas y vegetales, al mismo tiempo se deben evitar alimentos elaborados a base de azúcares refinados, especialmente en los periodos sintomáticos de la enfermedad. En cuanto al papel de la leche con poca frecuencia los pacientes refieren notable alivio de los síntomas, especialmente el dolor, después de la ingestión de este producto. Principalmente en estos pacientes, es indudable que debe prescribirse la ingestión de leche en los periodos interdigestivos, ya que se ha sugerido que es capaz de reducir el daño inducido por el ácido. No obstante, nadie ha podido demostrar que la ingestión de leche constituya un tratamiento específico de la enfermedad ulcerosa, pues el elevado contenido de la leche en calcio y proteínas y, en menor proporción de grasa, hacen de esta un potente estímulo de la secreción gástrica. Incluso, se ha señalado que un consumo elevado de leche puede asociarse a un riesgo mayor
de desarrollar úlcera péptica, mientras la ingestión de yogur disminuye este riesgo. Alcohol Su papel en el desarrollo de la úlcera no está claramente definido, pero se ha demostrado que su consumo retarda la cicatrización de esta. La ingestión de alcohol en altas dosis puede ocasionar deterioro de la barrera mucosa gástrica frente a la acción lesiva de la secreción gástrica clorhidropéptica. Después de una ingesta abundante, aparecen con frecuencia lesiones agudas de la mucosa que se caracterizan por erosiones y hemorragias. Sin embargo, existen reportes que indican que el consumo moderado de alcohol no conduce a un mayor riesgo de formación de úlceras, ni a un retardo en su curación, incluso en edades avanzadas, aunque es conocido que el vino y la cerveza son potentes estimulantes de la secreción de gastrina. Si en un paciente concurren el hábito de fumar y la ingestión de bebidas alcohólicas el riesgo del desarrollo de úlcera péptica puede incrementarse. Durante una fase activa sintomática de la enfermedad ulcerosa debe proscribirse completamente la ingesta de alcohol, en cualquiera de sus presentaciones. Tampoco se puede perder de vista que un paciente que abusa del alcohol, al establecer una relación patológica respecto a este, suele adoptar una conducta poco responsable, relación con el cumplimiento de las prescripciones que realiza el médico, lo que repercute desfavorablemente en la evolución de la enfermedad. Café El café es un fuerte estimulante de la secreción ácida y es capaz de desencadenar síntomas dispépticos en muchos individuos, lo que a menudo es resultado de un aumento del reflujo gastroesofágico. Se ha demostrado que, incluso el café descafeinado, no reduce este efecto. Sin embargo, en el paciente ulceroso no suele provocar molestias adicionales. Por tanto, no existen evidencias respecto a efectos adversos debido al consumo de café ni de otras infusiones de tolerancia. Tabaco Está implicado como factor etiológico de la úlcera duodenal, retardando su cicatrización y aumentando las recurrencias. Se ha demostrado que los fumadores presentan una situación de mayor riesgo que los no fumadores, para desarrollar úlcera gastroduodenal, y que el hábito de fumar es capaz de alterar la curación de las úlceras gastroduodenales y promover sus recurrencias. Por ello
aumenta la posibilidad de aparición de complicaciones, la necesidad de cirugía y la mortalidad, en los pacientes que continúan fumando después de diagnosticada una úlcera péptica. Observaciones clínicas han demostrado que el hábito de fumar induce alteraciones de la motilidad gastroduodenal, que favorecen el reflujo de contenido duodenal hacia el estómago y alteraciones del sistema inmune, lo que eventualmente favorecería a la infección por Helicobacter pylori y tiene efectos adversos sobre los agentes antioxidantes; además, influye desfavorablemente en el flujo sanguíneo gástrico y en la angiogénesis en los bordes de la lesión ulcerosa. Factores sicológicos La importancia causal de los factores sicológicos en la enfermedad ulcerosa péptica ha sido objeto de múltiples debates. Estas controversias han tenido como escenario dos aspectos principales: la personalidad del paciente ulceroso y el estrés sicológico junto a su nivel de forma dinámica, de una manera diferente en cada paciente y en los distintos momentos de su evolución clínica. Actualmente se sabe que la función del tubo digestivo tiene integración, modulación y regulación locales, sin embargo, también se ha demostrado que las emociones y los estresantes experimentales, que comprometen al sistema nervioso central, afectan la función nerviosa, motora y secretora de cada parte del tubo digestivo, además de existir una conexión entre el cerebro y lo que se ha dado en llamar pequeño cerebro intestinal. Se descubrieron redes nerviosas gastrointestinales extensas que utilizan los mismos neurotransmisores y hormonas peptídicas que el cerebro. Estas investigaciones han contribuido a esclarecer la relación entre la siquis, el soma y la sicofisiopatología, que se supone desempeña un rol en la disfunción gastrointestinal. Para abordar con éxito estos complicados aspectos, es indispensable edificar cuidadosamente una adecuada relación médico-paciente, que permitsconocer con la profundidad necesaria la personalidad del paciente y su entorno biopsicosocial. Uno de los objetivos primordiales del tratamiento es apoyar al paciente y brindarle toda la ayuda posible ante las fluctuaciones medioambientales condicionantes de estrés. La depresión, la ansiedad, la pérdida de familiares, la separación por divorcio, los conflictos laborales o financieros, son elementos que pueden influir negativamente en el desarrollo y evolución de la enfermedad ulcerosa. Ante estas situaciones, independientemente del apoyo sicológico, está indicado por parte del médico de asistencia el empleo de sicofármacos como los ansiolíticos y antidepresivos a las dosis habituales.
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Terapia de erradicación de la infección por Helicobacter pylori La erradicación de la infección por Helicobacter pylori es el tratamiento de elección de todas las úlceras asociadas con este germen. Su eliminación promueve la cicatrización, elimina casi todas las recidivas y previene las complicaciones de la úlcera (ver “Capítulo 84. Helicobacter pylori”).
Úlcera relacionada con el consumo de antiinflamatorios no esteroideos No existe contraindicación absoluta para el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos si este realmente es necesario. En este caso la mejor terapia es el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a dosis estándar con el que se obtienen los mejores porcentajes de cicatrización. Esta afirmación es especialmente importante en el caso de úlcera gástrica. En situaciones de úlcera refractaria la mejor terapia es la eliminación del antiinflamatorios no esteroideos, aunque se pueden intentar dosis más altas de omeprazol o la combinación de omeprazol y misoprostol sin garantía de éxito. En cuanto a la necesidad de erradicar o no la infección por Helicobacter pylori en estos pacientes, los estudios epidemiológicos señalan que los antiinflamatorios no esteroideos y el Helicobacter pylori se comportan como factores independientes de riesgo de hemorragia con poco, nulo e incluso inverso efecto del uno sobre el otro. En un metaanálisis revisado se señala que el riesgo de padecer úlcera péptica en consumidores de antiinflamatorios no esteroideos se incrementa por 1,8 en situaciones de infección por Helicobacter pylori. En estudios de intervención la erradicación no ofrece ventajas en cicatrización si esta se realiza con omeprazol u otros antisecretores. Tras la cicatrización, la erradicación tampoco es superior a la no erradicación en términos de evitar recurrencia de úlcera péptica o dispepsia. Según este estudio la erradicación no evitó una alta tasa de recurrencia de sangrado digestivo en los pacientes con historia anterior de hemorragia digestiva por úlcera que continuaron consumiendo antiinflamatorios no esteroideos luego de la cicatrización. Solamente un estudio ha demostrado que en situaciones de ausencia previa de úlcera la terapia de erradicación es eficaz para reducir la frecuencia de úlcera péptica. Por todo lo explicado antes se concluye que la terapia de erradicación del Helicobacter pylori no está indicada en el paciente que va a consumir antiinflamatorios no esteroideos.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
En el caso de los pacientes que toman aspirina a bajas dosis está indicada la profilaxis en las personas con riesgo (ulcerosos conocidos) porque presentan riesgo aumentado de hemorragia digestiva alta. Los inhibidores de la bomba de protones son muy efectivos para este fin. A diferencia de lo que ocurre con los antiinflamatorios no esteroideos clásicos la erradicación del Helicobacter pylori sí resulta efectiva para reducir la incidencia de hemorragia digestiva alta por úlcera.
Tratamiento farmacológico Fármacos inhibidores de la acidez gástrica: antiácidos Son eficaces en el alivio sintomático y en la cicatrización de la úlcera gástrica y duodenal. Su principal inconveniente es su acción de corta duración, debido al rápido vaciado gástrico y a la continua secreción ácida, por lo que requieren una dosificación repetida a lo largo del día. Por esta razón no se utilizan como fármacos únicos para la cicatrización de la úlcera y se emplean para el alivio rápido de la sintomatología asociado a otra medicación. Durante muchos años los antiácidos constituyeron la piedra angular del tratamiento del paciente con úlcera péptica. Los antiácidos son sustancias cuyo mecanismo de acción se fundamenta en la reacción con el ácido clorhídrico secretado por las células parietales del estómago, formando sal y agua, por lo que reducen la acidez gástrica aumentando el pH intragástrico. Los antiácidos que contienen aluminio e hidróxido de magnesio, indiscutiblemente, curan las úlceras con efectividad. Esto es así porque estos no solo ejercen su efecto por medio de la neutralización del ácido gástrico, sino porque promueven los factores de crecimiento y tienen acción citoprotectora, por estimulo directo en la producción de prostaglandinas. También se fijan a los ácidos biliares e inhiben la actividad de la pepsina. Cuando se administran en altas dosis y de forma regular de cuatro a ocho semanas, la neutralización de la acidez que se obtiene puede lograr la cicatrización ulcerosa, en iguales proporciones que con el empleo de la cimetidina. Son bien tolerados, sus efectos colaterales son escasos y están en íntima dependencia con la cantidad consumida y la duración del tratamiento. Los antiácidos tienen un inestimable valor en el alivio de los síntomas del paciente ulceroso, por lo que pueden ser utilizados junto a fármacos inhibidores de la secreción gástrica, al inicio del tratamiento.
Para lograr su máxima eficacia, deben administrarse por lo menos una hora después de las principales comidas y a la hora de acostarse. Debe tenerse la precaución de no suministrarlos junto a tetraciclina, ni con suplementos de hierro ya que interfieren en su absorción. Dentro de estos medicamentos se encuentran: –– Bicarbonato sódico: su efecto es transitorio y su uso prolongado y a altas dosis puede provocar alcalosis metabólica o retención hídrica. –– Carbonato cálcico: es un buen antiácido, pero puede ocasionar hipercalciuria. –– Hidróxido de aluminio e hidróxido de magnesio: la forma más utilizada actualmente es la combinación de ambos. El efecto astringente del primero se contrarresta con el efecto catártico del segundo. Fármacos inhibidores de la secreción ácida gástrica La identificación de los receptores para los distintos secretagogos en la célula parietal y sus mecanismos de acción, han permitido el desarrollo de potentes fármacos inhibidores de la secreción ácida gástrica. Estos incluyen: –– Anticolinérgicos. –– Antagonistas específicos de los receptores estimuladores de la secreción. En este grupo ocupan un lugar destacado los antagonistas de los receptores H2 de la histamina. –– Inhibidores de la bomba de protones (inhibidores de la enzima H+K+ATPasa). –– Antagonistas de los receptores muscarínicos. –– Agonistas de los receptores de la somatostatina. –– Antagonistas selectivos de los receptores de la gastrina. Los compuestos de este tipo, disponibles en la actualidad, no han demostrado su utilidad clínica, debido a su pobre eficacia. Anticolinérgicos Este grupo de medicamentos desempeñó un rol destacado en el tratamiento terapéutico del paciente ulceroso durante un largo periodo de tiempo. Se solían utilizar en asociación a los antiácidos. El mecanismo de acción de estos medicamentos se basa en el bloqueo posganglionar de la secreción vagal, cuyo mediador es la acetilcolina, pero están muy lejos de producir una “vagotomía” medicamentosa eficaz. Es decir, presentan un efecto antisecretor menos potente que los que los otros y su dosis terapéutica suele superponerse a la aparición de efectos secundarios relacionados con el medicamento, como sequedad de la lengua y midriasis, entre otros. Además, se ha invocado que
la presencia entre estas manifestaciones de un retardo en la evacuación gástrica, contraindica su uso cuando la lesión ulcerosa es de localización gástrica. Antagonistas o bloqueadores de los receptores H2 de la histamina Estos medicamentos compiten de forma reversible con los receptores de la célula parietal e inhiben la secreción ácida basal y estimulada. Tienen buena absorción después de su administración oral y sus niveles plasmáticos máximos se detectan al cabo de 20 min de su ingesta. Atraviesan la barrera hematoencefálica, la placenta y son secretados por la leche. Se consigue una cicatrización de 80 % a 90 % de la úlceras duodenales a las seis semanas del tratamiento y de 75 % a 85 % de las úlceras gástricas a las ocho semanas. Estos fármacos se unen de forma selectiva y reversible a los receptores histamínicos H2 de la célula parietal, con lo que se inhibe la secreción ácida gástrica. La histamina participa en el efecto estimulante de la acetilcolina y la gastrina, por lo que también se inhibe parcialmente la secreción ácida estimulada por esos secretagogos. Dentro de estos fármacos existen varios: el primero que se sintetizó fue la cimetidina, cuya experiencia en su uso clínico data desde 1976; después se produjeron otros como la ranitidina, famotidina, nizatidina y roxatidina. Existen ligeras diferencias farmacodinámicas entre estos fármacos, así como en su eficacia, interacciones y efectos secundarios; pero en la práctica clínica, cuando se utilizan dosis convencionales, estas diferencias son poco significativas. Luego de su administración oral son bien absorbidos y alcanzan valores plasmáticos máximos entre 1h y 3,5 h, excepto la famotidina cuya vida media es más larga (4 h) y su efecto antisecretor es más prolongado. Estos fármacos atraviesan la barrera hematoencefálica, se distribuyen en todos los tejidos y son metabolizados por el hígado, aunque la nizatidina solo es parcialmente por lo que alcanza mayor biodisponibilidad. Su eliminación es principalmente a través de la orina. Los efectos secundarios más frecuentes son diarrea (1 %), náuseas y vómitos (0,8 %), mareos, cefalea y confusión mental. La edad avanzada, la insuficiencia hepática o renal pueden aumentar la incidencia de reacciones adversas. Otros efectos menos frecuentes son anemia, fiebre, hipertransaminasemia, leucopenia, trombopenia y nefritis intersticial: –– Cimetidina: • Dosis para cicatrización: 800 mg/día. • Dosis de mantenimiento: 400 mg/día, por la noche. Tiene efecto antiandrógeno, por lo que
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en algunos pacientes, casi todos tratados con dosis muy altas por padecer síndrome de Zollinger-Ellison, pueden producir ginecomastia e impotencia. Este fármaco y en menor grado la ranitidina inhiben el citocromo P450, e interfiere la eliminación hepática de los fármacos que utilizan esta vía de metabolización. –– Ranitidina: • Dosis para cicatrización: 150 mg cada 12 h. • Dosis de mantenimiento: la mitad de la dosis utilizada en la cicatrización. –– Famotidina (20 mg): • Dosis para cicatrización: 20 mg cada 12 h. • Dosis de mantenimiento: la mitad de la dosis utilizada en la cicatrización. Se han señalado raros efectos sobre el sistema hemolinfopoyético no solo de la cimetidina, sino de otros medicamentos de este grupo, tales como trombocitopenia, anemia hemolítica, neutropenia y pancitopenia, que son secundarios a una mielosupresión importante. Se han descrito efectos sobre el sistema nervioso central que incluyen desasosiego, somnolencia, cefaleas y mareos. También pueden observarse pequeños aumentos transitorios de las enzimas hepáticas y trastornos del ritmo cardiaco. Como efectos colaterales relacionados con mecanismos de inmunidad pueden señalarse la polimiositis, la nefritis intersticial, la erupción cutánea y la aparición de fiebre. Sin embargo, se trata de fármacos notablemente seguros que continúan ocupando un lugar preponderante en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica. Su empleo, a dosis plenas, debe mantenerse durante por lo menos ocho semanas en el caso de la úlcera duodenal y 12 semanas en la úlcera gástrica. Debe tenerse en cuenta que, incluso en los pacientes en los que se ha erradicado la infección por Helicobacter pylori, pueden prevenirse erosiones y ulceraciones gástricas si se emplean bloqueadores de los receptores H2, ya que después de la erradicación, la regeneración de la mucosa gástrica ocasiona mayores niveles de secreción ácida. Inhibidores de la bomba de protones La enzima H+K+ ATPasa, situada en el polo apical de la célula parietal es responsable de la excreción final de hidrogeniones a la luz de los canalículos. El bloqueo de esta enzima inhibe la secreción ácida, tanto en condiciones basales como cuando es mediada por cualquier clase de estímulo. El omeprazol fue el primer inhibidor de esta bomba que se utilizó en la clínica y
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Parte VIII. Estómago y duodeno
posteriormente se emplearon lanzoprazol, pantoprazol y rabeprazol. Los inhibidores de la bomba de protones son más rápidos y eficaces que los bloqueadores H2 en el control sintomático y en la cicatrización de las lesiones ulcerosa. Resultan también muy útiles en la cicatrización de lesiones refractarias a los bloqueadores H2. Esta cicatrización y eficacia no influye en la historia natural de la enfermedad, por eso el control de las recidivas requiere tratamiento de mantenimiento. Los pacientes con úlceras asociadas al consumo de antiinflamatorios no esteroideos deben continuar su consumo con inhibidores de la bomba de protones, que son más eficaces que los bloqueadores H2 en lograr su cicatrización, aunque tras ocho semanas de tratamiento solo 80 % de las lesiones ulcerosas han cicatrizado por lo que el tratamiento debe extenderse durante 12 semanas. El omeprazol y el lanzoprazol se metabolizan en el hígado y tienen muy pocos efectos colaterales, aunque de manera excepcional se han descrito reacciones anafilácticas discretas con su empleo. Desde el punto de vista teórico, se ha expresado la preocupación por el empleo a largo plazo de estas drogas en relación con la marcada inhibición gástrica que ocasionan, la hipergastrinemia y el riesgo de hiperplasia de las células cromafines. A pesar de esto, su uso se ha generalizado crecientemente y se han indicado durante meses, en pacientes que requieren inhibición de la secreción clorhidropéptica por prolongados periodos de tiempo, como es el caso de los que padecen de reflujo gastroesofágico severo y esófago de Barrett, sin consecuencias clínicas de consideración: –– Omeprazol: es un benzimidazol sustituido, es una base débil que se activa en el medio ácido de los canalículos de la célula parietal y así inhibe en forma irreversible la H+K+ ATPasa o bomba de protones. Su efecto antisecretor persiste hasta que se sintetiza nueva enzima, proceso que requiere algo más de 24 h. • Dosis: habitualmente 20 mg/ día a 40 mg/día en una sola dosis diaria • Cicatrización: a dosis de 20 mg/día, el porcentaje de cicatrización a las dos semanas es superior al conseguido con los antagonistas H2. Estas diferencias no son significativas a las cuatro a ocho semanas de tratamiento. Administrado en una sola dosis de 40 mg se consigue la cicatrización de la mayoría de las úlceras refractarias al tratamiento con los antagonistas H2. Cuando se consigue la cicatrización se ha demostrado su eficacia en la prevención de las recidivas.
Presenta efecto bactericida sobre el Helicobacter pylori. –– Lanzoprazol: dosis de 30 mg/día. Las tasas de cicatrización tanto para úlcera gástrica como duodenal son similares a las obtenidas con el omeprazol. –– Pantoprazol: dosis de 20 mg/día a 40 mg/día. Antagonistas de los receptores muscarínicos Los antagonistas muscarínicos bloquean el efecto directo de la acetilcolina sobre la célula parietal y reducen aproximadamente en 30 % la secreción ácida estimulada por los alimentos: –– Pirenzepina: actúa de forma semiselectiva sobre los receptores muscarínicos M1. Tiene escasos efectos adversos y no atraviesa la barrera hematoencefálica. Su dosis diaria es de 100 mg. –– Telenzepina: es otro anticolinérgico semiselectivo con una potencia de acción 20 a 40 veces mayor que la pirenzepina, por esto se ha utilizado a una dosis de 3 mg en la noche y se han obtenido resultados similares a los obtenidos con una dosis de ranitidina de 300 mg en igual horario. Sus efectos colaterales no son de frecuentes. El uso más común de este grupo de drogas se ha destinado a la prevención y tratamiento de las úlceras de estrés. También se ha empleado en combinación con otros medicamentos y modalidades de tratamiento endoscópico en casos de úlcera sangrante. Cuando se asocian al omeprazol el efecto inhibidor de la gastrina se potencia. Agonistas de los receptores de la somatostatina La somatostatina y su análogo sintético, el octreótido, son potentes inhibidores de la secreción ácida estimulada por distintos secretagogos. La inhibición de la secreción ácida estimulada por la histamina está mediada por los receptores de la somatostatina acoplados a la adenilciclasa. El principal inconveniente para la utilización clínica de estos análogos de la somatostatina, es la necesidad de administración parenteral. La dosis usual de somatostatina es de 250 µg administrados en bolos, cada hora, de tres a siete días y la de octreótido es de 50 µg a 100 µg suministrado en bolo, seguidos de 25 µg por hora, durante los tres días siguientes de iniciado el tratamiento. Estos agentes tienen, teóricamente, un efecto beneficioso en la enfermedad ulcerosa péptica sangrante, pues reducen el flujo sanguíneo esplácnico, inhiben la secreción ácida gástrica y pueden tener un efecto citoprotector.
Fármacos con efecto protector sobre la mucosa gastroduodenal Sucralfato A dosis es de 1 g cada 6 h. Su utilidad más importante es su gastroprotección en enfermos que toman antiinflamatorios no esteroideos. El efecto adverso más frecuente es el estreñimiento. Es el fármaco de elección en mujeres embarazadas. Sales de bismuto coloidal El bismuto se emplea en el tratamiento de la úlcera gastroduodenal desde tiempos inmemoriales. Esto contribuyó en no escasa medida a que fuera empleado, antes que el bario, como medio de contraste en los albores de la radiología digestiva, ya que es una sustancia radioopaca y pronto pudo ser observada en el tracto gastrointestinal de los pacientes ulcerosos. Se ha utilizado en diversas formas, una muy difundida, es el subcitrato de bismuto coloidal (De-Nol). La venerable condición del bismuto como medicamento antiulceroso, se ha aderezado con numerosas hipótesis en cuanto a su mecanismo de acción. El bismuto no inhibe la secreción de ácido ni lo neutraliza en la cavidad gástrica, pero inhibe la actividad de la pepsina, aunque no interfiere en su secreción. Se fija al cráter ulceroso y promueve la migración de macrófagos hacia allí. También se ha informado que estimula la producción de prostaglandinas, así como la secreción de moco y bicarbonato. Pero su efecto más sobresaliente se deriva de que, como otros metales pesados, está dotado de acción antimicrobiana y es capaz de actuar eficazmente contra el Helicobacter pylori. Se conoce que su acción cicatrizante sobre las úlceras depende en buena medida de esta propiedad. De hecho, una vez que las úlceras cicatrizan con un derivado del bismuto y debido a la erradicación del Helicobacter pylori que tiene lugar en un número de casos, suelen recidivar en menor medida que cuando se emplean bloqueadores de los receptores H2. No obstante, el resto de sus propiedades ha justificado plenamente su empleo en las úlceras pépticas no relacionadas con esta infección bacteriana. La principal preocupación con los compuestos derivados del bismuto radica en su absorción que es tóxica, pero en el orden clínico, con el empleo de los productos disponibles, la importancia de sus efectos adversos no es relevante. Cuando se utilizan derivados del bismuto debe tenerse presente que confieren una coloración negruzca a las heces fecales, que no pocas veces ha sido confundida con una melena, con todas las consecuencias que de esto
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se derivan y las molestias innecesarias que le ocasionan al enfermo. La leche y los antiácidos pueden interferir los mecanismos de acción del bismuto. Carbenoxolona sódica Es un compuesto de regaliz triterpenoide con una estructura semejante a los esteroides y acciones antiinflamatorias y mineralocorticoides. Se absorbe por la mucosa gástrica, donde ejerce su efecto al inhibir la actividad de la pepsina y ocasiona aumento de la secreción de moco gástrico. Se puede emplear en dosis de 100 mg/día a 200 mg/día, en forma de cápsulas de liberación retardada. Su mayor efectividad se ha relacionado con la úlcera gástrica. Sin embargo, se le acreditan numerosas reacciones adversas. Acexamato de cinc Es una sal orgánica que ejerce un efecto inhibidor de la secreción ácida gástrica, al reducir la producción de histamina mediante la desgranulación de los mastocitos. Su efecto citoprotector sobre la mucosa gástrica está determinado por la estimulación de la secreción de moco, el incremento de síntesis de prostaglandinas y el aumento de la capacidad de regeneración celular del epitelio de superficie. Prostaglandinas Inhiben la secreción ácida del estómago mediante la reducción de la capacidad de las células parietales de generar monofosfato de adenosina cíclico, en respuesta a la histamina. También incrementan los mecanismos de defensa de la mucosa. De los diversos prostanoides evaluados para el tratamiento de la úlcera péptica, solo el misoprostol (prostaglandina E1) ha encontrado una difusión amplia. Ejerce una moderada inhibición de la secreción basal ácida y de la estimulada por los alimentos. También se invoca su acción tópica. Las prostaglandinas naturales secretadas por la mucosa gástrica tienen un efecto citoprotector, pero de corta duración. Se ha recomendado su uso cuando es necesario emplear antiinflamatorios no esteroideos. Los efectos colaterales más frecuentes de los prostanoides tipo E1 son el dolor abdominal de tipo cólico y la diarrea. Están claramente contraindicados en las mujeres en edad fértil que no utilizan anticonceptivos, ya que pueden ocasionar abortos. A manera de recomendaciones en relación con la farmacoterapia en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa, se debe decir que las características de los pacientes, aunque todos presentan rasgos comunes
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de la afección, muestran con frecuencia variaciones individuales en sus aspectos clínicos, que no son poco importantes. A pesar de existir patrones terapéuticos muy bien establecidos internacionalmente, el enfoque terapéutico de cada enfermo es un problema puntual, por lo que el médico debe ajustar el tratamiento a las condiciones especiales del paciente, en cada momento de la evolución clínica de la enfermedad. La disponibilidad, y factibilidad de cada fármaco en particular y la posibilidad de su adquisición por parte del paciente, deben ser tenidas en cuenta a la hora de prescribir la administración de cualquiera de estos fármacos o elegir la combinación de los mismos. Otros fármacos Factor de crecimiento epidérmico En el tratamiento de la úlcera péptica se han realizado investigaciones con el empleo de factor de crecimiento epidérmico, cuyos resultados se han catalogado de alentadores, pero su uso no ha podido ser generalizado en la práctica clínica por distintas razones, que se relacionan con su escasa disponibilidad y alto costo. Por estas razones, estos medicamentos no desempeñan un rol destacado en el enfoque terapéutico actual de la úlcera gastroduodenal. Zeolitas naturales En Cuba, se han empleado zeolitas naturales en el tratamiento de la úlcera duodenal. Un estudio prospectivo, comparado y doble a ciego, en un grupo de 60 pacientes, no mostró diferencias significativas en cuanto a la cicatrización de la úlcera duodenal cuando se comparó la zeolita con un placebo. Sin embargo, los pacientes refirieron mejoría de sus síntomas, especialmente la acidez, lo que fue estadísticamente significativo con respecto al empleo de placebo.
Embarazo y úlcera péptica. Enfoque terapéutico En el embarazo el empleo de drogas antiulcerosas requiere especial atención. La frecuencia, sintomatología y complicaciones de la enfermedad ulcerosa péptica suelen disminuir durante la gestación. Con no poca frecuencia, el embarazo desencadena la aparición de síntomas dispépticos que deben ser tratados, ya que por diversos mecanismos, entre los que desempeña un rol importante el aumento de la presión intrabdominal y los profundos cambios hormonales, la gestación favorece la aparición de acidez y pirosis relacionada con la enfermedad esofágica por
reflujo, por lo que resulta de vital importancia establecer un diagnóstico diferencial entre esta enfermedad y la úlcera gástrica o duodenal. Para esto es útil realizar una endoscopia superior que presenta indiscutibles ventajas y una mayor especificidad y sensibilidad en comparación con una radiología contrastada del tracto digestivo superior. Además, hay que tomar en consideración el riesgo potencial que tienen las radiaciones, tanto para la embarazada como para el feto en formación. Por tanto, una premisa para iniciar el tratamiento es la confirmación del diagnóstico de úlcera gástrica o duodenal. Lo recomendado es iniciar el tratamiento modificando el estilo de vida de la paciente e introduciendo una dieta adecuada. Si los síntomas no se alivian con las medidas higiénico-dietéticas, se debe iniciar un tratamiento medicamentoso escalonado y progresivo. Se debe comenzar por un tratamiento con antiácidos, preferentemente los derivados del magnesio y del aluminio. Si los síntomas persisten, una opción terapéutica válida es administrar sucralfato como protector de la mucosa y solo deben ser empleados los antagonistas de los receptores H2, cuando las medidas higienico-dietéticas, los antiácidos y el sucralfato no hayan sido suficientes para obtener una mejoría sustancial de la sintomatología. De este último grupo de medicamentos la ranitidina puede ser empleada como elección principal, a las dosis habituales para tratar a una paciente embarazada con una úlcera péptica. Si después de haber arribado a este escalón terapéutico no se obtiene mejoría y se pueden descartar incumplimientos por parte de la paciente, la conducta a seguir contempla la reevaluación de un nuevo estudio endoscópico o iniciar tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Si la embarazada presenta complicaciones de la enfermedad ulcerosa, estas deben ser tratadas y su valoración integral requiere del concurso de un equipo multidisciplinario en el que no puede faltar un cirujano.
Endoscopia durante el tratamiento terapéutico del paciente ulceroso En términos generales puede afirmarse que la cicatrización de una úlcera es posible comprobarla mediante endoscopia, pero la realización de esta exploración puede ser obviada en los casos de úlcera duodenal con buena respuesta clínica. Esta conducta no es recomendable en la mayoría de los pacientes con úlcera gástrica, debido al riesgo de que la úlcera de esta localización sea de origen neoplásico.
La endoscopia superior en estos pacientes debe ser indicada, sin lugar a dudas, en las siguientes circunstancias: –– Siempre que el paciente presente síntomas o signos sugestivos de hemorragia durante el curso de su enfermedad. –– En cualquier momento en que aparezcan indicios clínicos de obstrucción pilórica, aunque la radiología contrastada convencional es muy útil en el diagnóstico de esta complicación. –– En los casos con localización gástrica de la lesión ulcerosa en que aparezcan síntomas o signos de alarma (pérdida de peso, anemia, astenia, anorexia, adenopatías, entre otros) para descartar una etiología neoplásica de la lesión, que no se ha percibido en la endoscopia diagnóstica inicial. –– Previa a la realización de cirugía, cuando se ha tomado esta decisión, la endoscopia es útil para precisar la localización de la úlcera y sus características
Factores o situaciones que retardan la cicatrización y pueden determinar una mala evolución clínica Los principales factores que dificultan la cicatrización son: –– Transgresiones en el tratamiento: se incluyen todos los incumplimientos relacionados con el estilo de vida del paciente, en especial el no abandono del hábito de fumar y también el consumo de alcohol cuando es excesivo. –– Imposibilidad de resolver adecuadamente situaciones estresantes. –– Inicio del consumo de antiinflamatorios no esteroideos, sin conocimiento médico. –– Inhibición inadecuada de la secreción ácida: lo más frecuente es el empleo de dosis ineficaces, aunque se ha señalado el fenómeno de tolerancia, tanto a los bloqueadores de los receptores H2, como a los inhibidores de la bomba de protones. –– Úlcera gigante: el diámetro es un parámetro que se evalúa principalmente en las úlceras de localización gástrica. –– Inflamación local intensa, especialmente en las úlceras de localización duodenal. –– Historia ulcerosa de larga evolución que comienza en la juventud y antecedentes familiares de la enfermedad. –– Estenosis y deformidad marcada de aspecto cicatricial del bulbo duodenal, lo que se pone en evidencia
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tanto mediante la endoscopia como con la radiología convencional contrastada. –– Estados de hipersecreción ácida no diagnosticados (síndrome de Zollinger-Ellison). –– Úlceras en el anciano. –– Úlceras múltiples de localización gástrica y duodenal.
Factores contribuyentes a la aparición de una recidiva ulcerosa y tratamiento de mantenimiento Los mismos factores que retardan la cicatrización y una buena evolución clínica de una úlcera, son los que determinan una mayor frecuencia de aparición de sus recidivas. ¿Qué es el tratamiento de mantenimiento? El tratamiento de mantenimiento no es más que una estrategia terapéutica a un plazo más o menos largo con el objetivo de prevenir recidivas y complicaciones en los pacientes que han presentado una buena respuesta al tratamiento de la fase aguda y sintomática de una úlcera péptica, ya sea gástrica o duodenal. Sus bases lógicas tienen su origen en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad ulcerosa. El tratamiento de mantenimiento no es más que la prolongación de la indicación de una droga determinada, empleada durante el abordaje terapéutico de la fase aguda, a una dosis que puede ser menor a la habitual. Los medicamentos que se usan en la actualidad, con mayor frecuencia, para estos fines son los antagonistas de los receptores H2 y los inhibidores de la bomba de protones y dentro de estos la ranitidina y el omeprazol, respectivamente.
Indicaciones del tratamiento de mantenimiento en la úlcera péptica –– –– –– –– ––
Reconocidas por todos los autores: Complicaciones ulcerosas graves previas. Enfermedades asociadas graves. Necesidad de tratamiento anticoagulante. Tres o más brotes sintomáticos anuales. Alejamiento geográfico de los centros de asistencia.
Reconocidas por la mayoría de los autores: –– Fumadores –– Esofagitis por reflujo asociada –– Dos o más brotes sintomáticos anuales Reconocidas solo por algunos autores: –– T odos los ulcerosos.
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La duración del tratamiento de mantenimiento no puede ser la misma en todos los pacientes y está dependencia de la evolución clínica de cada uno. El tratamiento de mantenimiento, una vez tomada la decisión de llevarlo a cabo, no debe ser interrumpido antes de 1 año de seguimiento clínico. En ocasiones es necesario prolongarlo hasta cinco años y en casos determinados no es aconsejable interrumpirlo nunca.
Tratamiento quirúrgico Ha quedado casi limitado al tratamiento quirúrgico de urgencia ante la presentación de alguna complicación (hemorragia, perforación o estenosis) y a la úlcera refractaria a tratamiento.
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Capítulo 89 COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA PÉPTICA Dr. Jean Le’Clerc Nicolás
La úlcera péptica es una enfermedad de evolución relativamente benigna, muchas veces recidivante, que no ocasiona la muerte, excepto cuando ocurren complicaciones tales como hemorragia, obstrucción y perforación, las que si pueden resultar graves y letales, así como a consecuencia de las intervenciones quirúrgicas necesarias para su tratamiento. De estas complicaciones son las más temidas la hemorragia y la perforación, las que sin duda revisten la mayor gravedad. Se debe mencionar que en la actualidad de la misma manera en que se ha reducido la incidencia de la enfermedad ulcero péptica, así mismo se ha reducido notoriamente el índice de sus complicaciones.
Perforación Se define como perforación la penetración de la úlcera a través de todas las capas viscerales, que permite la libre salida del contenido gástrico o duodenal, que se vierte dentro de la cavidad peritoneal y origina un síndrome peritoneal. Esto puede ocasionar la muerte a causa de peritonitis y de septicemia, a no ser que se suture oportunamente la perforación.
Clasificación Las prforaciones ulcerosas se clasifican de esta manera: –– Según su localización topográfica: • Gástrica. • Duodenal. • Pilórica. –– Según el sitio hacia donde ocurra la perforación: • Libre (hacia cavidad peritoneal).
• En la transcavidad de los epiplones. • Penetrante a un órgano vecino (páncreas, hígado, colon, entre otros). • Tabicadas.
Etiología La etiología de la perforación es similar a la de la úlcera péptica, aunque se desconocen las particularidades que pueden llevar a esta complicación. Salvo su propensión a la penetración, no hay motivo para sospechar que las úlceras perforantes difieran por lo general de las úlceras caracterizadas solamente por molestias subjetivas, hemorragias u obstrucción. Sin embargo, la úlcera penetrante muestra en el lugar de su localización una susceptibilidad extraordinaria a la erosión secundaria a la digestión ácido-péptica. Determinados factores pueden intensificar el efecto necrótico de la digestión o disminuir las defensas de los tejidos. Se han mencionado como posibles factores al respecto, el alcohol, los salicilatos y los estados de alarma. Existen pruebas experimentales y clínicas de que la corticotropina y los corticosteroides aumentan la tendencia a la perforación. Los traumatismos externos como un golpe en el abdomen, no se ha demostrado que tenga relación con su ocurrencia. Esto se confirma por el hecho de que rara vez se descubre en la historia clínica un traumatismo externo. Se ha observado que la perforación ocurre pocas veces durante el trabajo y la mayor parte de estas acontecen poco tiempo después de las comidas, no está determinado si en estos casos posee importancia la hipersecreción ácida gástrica o la distención del estómago por el alimento. En 30 % a 50 % de los pacientes con
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úlceras duodenales perforadas no existen antecedentes de enfermedad ulcerosa duodenal o de ingestión de alcohol o salicilatos.
Fisiopatología Al ocurrir una perforación, quedan prácticamente sin defensa las paredes anteriores del estómago y del duodeno, puesto que tienen delante una cavidad real o virtual, en lugar de otros tejidos o vísceras contiguas. Por consiguiente, la penetración de una úlcera a través de la pared anterior del estómago o del duodeno, suele provocar una perforación aguda libre dentro de la cavidad peritoneal mayor. Se trata de la perforación clásica, caracterizada con manifestaciones súbitas y dramáticas, así como por una peritonitis más o menos generalizada. Si la cavidad peritoneal mayor no puede contener la salida del contenido irritante gástrico o intestinal, entonces cabe que el proceso inflamatorio se propague a través del hiato de Winslow a la transcavidad de los epiplones. La úlcera péptica puede penetrar a través de todas las capas en un punto en donde se encuentran las vísceras vecinas y a medida que avanza la reacción inflamatoria a la penetración progresiva, la úlcera profunda se adhiere a los tejidos contiguos y finalmente queda recubierta por estos. Con una penetración aún más profunda el fondo del cráter ulceroso llega a encontrarse dentro del tejido adyacente que detiene y recubre la úlcera. Este cráter ulceroso ectópico es una perforación cubierta o perforación “frustrada”. Si el tejido contiguo afectado por la perforación cubierta pertenece a una víscera hueca y la úlcera sigue penetrando, puede llegar a ocurrir una fístula, por ejemplo, entre el duodeno y la vesícula biliar o entre el estómago y el colon. Por consiguiente, cuando la úlcera es capaz de atravesar todas las capas de la pared de la víscera se manifiesta como una perforación o como una penetración, en dependencia del sitio donde ocurra. Como una porción de la pared posterior del estómago constituye uno de los límites de la transcavidad de los epiplones, puede perforarse dentro de esta cavidad, una úlcera penetrante de la pared gástrica posterior. Por lo común se contiene la reacción inflamatoria, porque la transcavidad de los epiplones es pequeña y los signos de esta perforación son a menudo confusos. Si no se detiene la reacción inflamatoria, ocurre después la difusión a través del hiato de Winslow hacia la cavidad peritoneal mayor. Aunque el diámetro medio de una úlcera con perforación libre es alrededor de 5 mm en la cara serosa, puede ocurrir también una perforación
diminuta como el pinchazo de un alfiler. Estas perforaciones puntiformes suelen dejar salir solamente un pequeño volumen de aire y cerrarse pronto. Una vez que ocurre la perforación, la presión intraluminal aumentada puede ejercer el efecto nocivo de acelerar la salida del contenido gastroduodenal derramándolo dentro de la cavidad peritoneal. Incluso en personas normales se han registrado presiones tan altas como 140 cm de agua durante la contracción del duodeno y de 122 cm de agua en el estómago. En pacientes ulcerosos se han registrado presiones intraluminales notablemente mayores que las normales. Si estas diferencias de presión se presentan después de la perforación, es inevitable la salida del contenido gastroduodenal. El mayor peligro y la causa más frecuente de muerte en la perforación aguda libre se atribuye a la peritonitis supurada. Existen dos condiciones indispensables para la supuración: un foco de microorganismos capaces de ser patógenos y un medio de cultivo conveniente. El medio de cultivo lo proporciona el peritoneo, por lo común exento de bacterias. En el caso de la perforación visceral las bacterias proceden del contenido gastrointestinal, son esencialmente las mismas de la boca y de la nasofaringe. Son más frecuentes los estreptococos, estafilococos y hongos semejantes a las levaduras, y se encuentran menos a menudo el grupo de bacilos aerógenos del colon y los anaerobios.
Diagnóstico clínico Esta complicación de la úlcera péptica ha experimentado una merma notable en la última década o algo más como mismo ha disminuido la nocividad de esta enfermedad, con los avances terapéuticos que se han experimentado. Cuando se revisan los antecedentes de estos pacientes se recoge, en la gran mayoría de los casos, una historia ulcerosa previa, como se demuestra que entre 4 999 casos recopilados de la literatura médica se obtuvo en 76 % una historia de úlcera péptica. Se puede encontrar una historia ulcerosa anterior a la perforación en días recientes e incluso puede existir el antecedente de perforación aguda en algunos casos. El interrogatorio puede revelar el consumo de medicamentos capaces de provocar úlcera, tales como corticoides, fenilbutazona, salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos, entre otros, aunque es posible que no existan. Hay pocos estados patológicos que causen un dolor tan intenso como el presentado generalmente en la perforación ulcerosa aguda. El comienzo típico es la aparición brusca de dolor epigástrico muy intenso que
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Capítulo 89. Complicaciones de la úlcera péptica
se describe como “en puñalada” que induce al paciente a solicitar ayuda médica inmediata. A menudo el paciente recuerda el momento exacto en que ocurrió la perforación. En algunos pacientes la instauración del dolor es gradual, de poca intensidad en su inicio, agudizándose después, o bien persistiendo en forma moderada. La mayor parte de las perforaciones se observan en varones, y es variable la proporción entre hombre y mujer según diferentes estudios. La edad promedio en el momento de la perforación en adultos suele ser entre la tercera y la quinta década de la vida, aunque es algo mayor en mujeres. Las perforaciones en neonatos son muy raras. Las perforaciones pueden ocurrir en cualquier momento del día, pero cuando sobrevienen en la noche se retrasa el diagnóstico y aumenta la mortalidad. Pueden verse también presentaciones atípicas, en pacientes ancianos, en individuos con otras enfermedades graves o en enfermos con lesiones de médula espinal, en que el dolor no es a veces el signo característico y debido a esto el diagnóstico puede ser demorado con un aumento subsiguiente de la mortalidad. En otros pacientes el dolor puede estar localizado en un área del abdomen que propicia un diagnóstico incorrecto de colecistitis, apendicitis, divertículos de colon perforados, pancreatitis, entre otros. A menudo el paciente refiere que aunque ha experimentado el dolor ordinario de la úlcera, nunca ha sentido un dolor tan intenso. La dirección y propagación o irradiación del dolor depende de la cantidad de contenido gástrico derramada en la cavidad peritoneal, del trayecto anatómico seguido por la substancia irritante y del grado con que las defensas peritoneales consiguen limitar su difusión. La irritación infradiafragmática provoca dolor en el hombro y se debe casi siempre al aire que sale por la perforación que busca la parte más alta de la cavidad peritoneal. Puede demostrarse en la tercera parte y hasta en la mitad de los pacientes, especialmente en el hombro derecho. La mayor parte de los enfermos no hacen mención de este, porque el dolor epigástrico es tan intenso que parece relativamente sin importancia el dolor más tolerable del hombro. Si se difunde gran cantidad de contenido gástrico sin obstáculo alguno por toda la cavidad peritoneal, debe esperarse una propagación rápida del dolor por el abdomen. Por último, es posible encontrar un dolor muy intenso en la fosa ilíaca derecha, debido a la emigración del contenido gástrico irritante a la pelvis a lo largo del canal paravertebral derecho o siguiendo la raíz de los mesos. El predominio del dolor en esta localización es causa de dificultades en la diferenciación entre una úlcera perforada y una apendicitis aguda. En
estos casos la duda la resuelve la intensidad del dolor epigástrico inicial, entre otros aspectos. Los vómitos suelen ser escasos o nulos. Por lo regular después de la perforación de una úlcera, lo mismo que en la mayoría de las urgencias abdominales, en que se irrita el peritoneo ocurre cierto grado de ileoparalítico y por tanto no emisión de heces ni gases por el recto. Si no ha ocurrido una perforación de gran tamaño ni un derrame considerable de contenido gástrico, puede aparecer un periodo de mejoría sintomática al cabo de 1 h a 4 h. A medida que desaparece la reacción inicial del episodio agudo, disminuye el dolor de manera perceptible. En la mayoría de las ocasiones esta calma solo es temporal y ficticia, a no ser que se instituya un tratamiento activo, probablemente se presenta un deterioro del estado general del paciente, con manifestaciones más graves, por una peritonitis generalizada. Durante este periodo se observa una agudización del dolor y signos de choque verdadero que, finalmente, conducen a la muerte. Al examen físico general si el dolor es intenso puede presentarse la facies hipocrática característica. En la etapa inicial se encuentra la temperatura corporal y la frecuencia respiratoria normal y es rara la presencia de fiebre, esta aparece de manera gradual, acentuándose la taquicardia, junto con ligero rubor en los pómulos y obnubilación. Las alteraciones vasomotoras que aparecen posteriormente se manifiestan por persistencia de la taquicardia, pero ahora con palidez, sudoración fría y profusa. No obstante, no es frecuente el choque verdadero con colapso hemodinámico. Examen físico A la inspección, escasa o nula movilidad con los movimientos de la respiración. La palpación, tanto la superficial como la profunda, es dolorosa. Existe gran contractura muscular, el llamado abdomen en tabla. Puede ejercerse presión mediante la palpación con la mano durante un tiempo indefinido sin obtener la más mínima relajación de los músculos abdominales. En numerosos casos existe una rigidez en toda la pared abdominal, aunque en otros se circunscribe al epigastrio, con defensa muscular de menor intensidad en la mitad inferior del abdomen. Si se ha presentado una perforación de gran tamaño y el estómago estaba lleno en el momento de la perforación, se produce la salida de gran cantidad de contenido gástrico y la rigidez del abdomen es difusa. En esta rigidez intensa en tabla es inútil buscar el dolor a la descompresión, con lo que solo se provoca una extraordinaria angustia al paciente. Puede sorprender en algunos enfermos la observación de que con la palpación corriente se despierta escaso
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dolor porque los músculos abdominales contraídos impiden los movimientos del peritoneo subyacente. En algunos casos cabe descubrir una hiperestesia superficial, principalmente en el epigastrio. Si se encuentra dolor profundo, casi siempre es más intenso en el centro del epigastrio durante las primeras horas. Al cabo de 3 h o 4 h puede encontrarse dolor a la presión en la fosa ilíaca derecha, debido a la emigración del contenido gástrico irritante en esta dirección. La percusión puede poner de manifiesto la desaparición de la matidez hepática que tiene gran valor diagnóstico (signo de Jaubert). Mediante la auscultación se aprecia el silencio abdominal característico de la peritonitis. Los tactos vaginales o rectales o ambos, son muy dolorosos si ya el contenido gástrico ha emigrado a la fosa ilíaca derecha y a la pelvis, por lo que se ocasiona dolor cuando se ejerce presión en el fondo de saco derecho. Se pueden encontrar los fondos de sacos muy abombados.
1 000 mL que al salir por la perforación se hace visible el neumoperitoneo en nuevos estudios radiológicos o en su defecto también puede utilizarse un contraste yodado hidrosoluble, nunca baritado, que evidencia su salida al peritoneo. Pocas veces se hace necesario estos procedimientos, pues aunque faltase el neumoperitoneo el cortejo sintomático suele indicar la necesidad de una laparotomía de urgencia.
Exámenes complementarios Radiológicos El estudio radiológico es el examen fundamental para el diagnóstico. La radiografía de tórax simple en posición de pie con visualización completa del diafragma, muestra la imagen del neumoperitoneo (signo de Popen) (Fig. 89.1). Cuando por el estado del paciente no se puede realizar en esta posición, se realiza en posición de Pancoast (lado izquierdo sobre la mesa). Si por equivocación se realiza una radiografía de abdomen simple de pie, en vez de una de tórax, puede evidenciarse en ocasiones imágenes de gas por fuera de las asas intestinales bordeando estas y los espacios parietocolicos Asimismo, se puede encontrar aire debajo del hemidiafragma izquierdo, pero puede resultar algo más difícil su identificación de este lado en comparación con el derecho, por la presencia de la cámara gástrica. Un segmento del colon lleno de gas puede interponerse entre la cúpula hepática y el hemidiafragma derecho. Si se obtiene una buena radiografía, no existe dificultad para distinguir el aspecto característico de las haustras cólicas delineadas por el gas. Cuando el rayos X es negativo y el cuadro clínico es característico de este proceso, se pueden usar medios que pongan en evidencia el neumoperitoneo, es la llamada neumogastrografia y para esto se pasa una sonda nasogástrica por la que se inyectaran 200 mL a 300 mL de aire, aunque se puede encontrar en la literatura indicaciones de pasar de 500 mL a
Fig. 89.1. Imagen radiológica que muestra neumoperitoneo por úlcera péptica perforada.
La ausencia de neumoperitoneo en el examen radiológico no excluye la existencia de una úlcera perforada, ni puede interpretarse como prueba de que se ha cerrado una perforación en cavidad libre, provocada con anterioridad. Hemograma Son normales o hasta falsamente elevados los valores del hematocrito y la concentración de hemoglobina, si hay cierto grado de deshidratación. Lo más significativo suele ser la alteración en el conteo total de leucocitos y en la fórmula diferencial, cuyo movimiento es directamente proporcional con el tiempo transcurrido desde la perforación, la cantidad de líquido derramado, la extensión del peritoneo irritado y la reacción de este, entre otros aspectos. Por lo general de 1 h a 4 h después de la perforación, el promedio del número de leucocitos oscila entre 10 000/mm3 y 15 000/mm3 con predominio de los polimorfonucleares. La falta de leucocitosis no excluye una perforación
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libre, pero pocas veces se encuentra un número normal si se ha contaminado el peritoneo con gran cantidad de contenido gástrico. La leucocitosis puede faltar en los pacientes de edad avanzada.
aguda. Las náuseas y los vómitos, son raros en la úlcera perforada, pero suelen tener un rol protagónico en el cuadro clínico de la pancreatitis aguda. El abdomen tiene menos contractura y en el estudio radiológico no hay aire libre en cavidad peritoneal.
Amilasa sérica Puede ser motivo de alguna duda diagnostica al estar elevada, pero no al nivel que se encuentra en la pancreatitis aguda. Se ha propuesto también determinar las concentraciones de las enzimas pancreáticas en el líquido peritoneal obtenido mediante punción abdominal, pero la concentración de la amilasa en el líquido peritoneal no constituye un signo digno de confianza para la diferenciación entre pancreatitis aguda y úlcera perforada. Ionograma y gasometría Tienen importancia para la corrección preoperatoria del desbalance hídrico, electrolítico, nivel de gases en sangre, pH, entre otros, pero no con fines diagnósticos. Otros métodos La punción abdominal o el lavado peritoneal facilitan el diagnóstico por constatación del contenido gástrico libre en la cavidad abdominal. Ambas deben realizarse con posterioridad al examen radiológico.
Diagnóstico diferencial Apendicitis aguda El predominio del dolor en la fosa ilíaca derecha es causa de dificultades en la diferenciación entre una úlcera perforada y una apendicitis aguda. En estos casos la duda la resuelve la intensidad del dolor epigástrico inicial. En la úlcera perforada el comienzo es determinado casi al minuto y el dolor es muy agudo desde este instante; en la apendicitis aguda no hay dolor abdominal alto en el inicio, solo molestias, y se presentan por lo común de manera gradual, es más difusa y mucho menos intensa. Pancreatitis aguda Tal vez el problema más frecuente consista en la diferenciación entre la perforación aguda de una úlcera y la pancreatitis aguda; la confusión es grave, porque en la primera está indicado el tratamiento quirúrgico y en la última un tratamiento médico. El signo distintivo consiste, a menudo, en que en la pancreatitis aparece un dolor irradiado al dorso que es raro en la perforación en cavidad libre de la úlcera, en cambio, el dolor en el hombro es relativamente raro en la pancreatitis
Colecistitis aguda Se ve habitualmente en mujeres en la edad media de la vida, muchas veces con diagnóstico previo de litiasis vesicular o de síntomas dispépticos sugestibles de colecistopatías. El dolor comienza casi siempre después de una ingesta de comidas grasas, es más lateralizado hacia el hipocondrio derecho y se palpara la vesícula distendida y dolorosa a este nivel. Neoplasia gástrica perforada Es mucho menos frecuente que la perforación ulcerosa. Puede resultar difícil la diferenciación, pero ayudan los antecedentes de pérdida de peso, dispepsias no propiamente ulcerosas y posible masa palpable en epigastrio. Si se descubre una tumoración firme y saliente a través de la pared rectal anterior por encima de la próstata en los varones (el denominado signo de la repisa rectal o de Blumer), puede servir para sospechar este diagnóstico.
Complicaciones Es muy importante el intervalo de tiempo trascurrido entre que ocurre de la perforación y la institución del tratamiento, ya que aumenta notablemente la mortalidad debido a una peritonitis bacteriana y de septicemia, las que aparecen generalmente unas 12 h a 24 h después de la perforación. El paciente con perforación ulcerosa libre y peritonitis generalizada que no es tratado evoluciona a la muerte de manera casi segura. Incluso con tratamiento médico el peligro de esta oscila entre 50 % y 100 %. Debe considerarse que una gran proporción de muertes ocurren por causas inherentes a la perforación y no pueden atribuirse al tratamiento, cualquiera que sea el método empleado. La causa de muerte más frecuente es la peritonitis, la que ocurre casi siempre por la perforación y no por el tratamiento. También tiene influencia sobre la mortalidad el estado general del paciente en el momento de la perforación, incluyéndose el estado nutricional y las enfermedades concomitantes como anemia, cardiopatía, entre otras. Se está de acuerdo con que la perforación libre de una úlcera gástrica se acompaña de un peligro mucho mayor que la de una úlcera duodenal. La comparación entre
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la perforación por una úlcera gástrica y una duodenal muestra un promedio aproximado de mortalidad de 3 a 1. Este hecho no debe sorprender, puesto que el diámetro de las perforaciones gástricas supera frecuentemente al de las duodenales. Asimismo, la superficie serosa del estómago es más libre que la del duodeno. También el píloroespasmo concomitante disminuye la salida del contenido en la perforación duodenal, en tanto que puede ejercer el efecto opuesto en caso de perforación gástrica y por último puede resultar más agresivo el líquido gástrico como irritante peritoneal, que el duodenal. Son relativamente mayores las complicaciones cardiopulmonares, probablemente como causa del mayor número de pacientes ancianos, en los que el episodio agudo de la perforación provoca una reacción general más temible. También la institución precoz del tratamiento y la mayor atención a los procedimientos de sostén son la mejor salvaguarda para disminuir la frecuencia de las complicaciones.
Terapéutica Cuando el diagnóstico es dudoso se puede observar al paciente unas 6 h durante las que se instituye terapéutica substitutiva a base de coloides, líquidos y electrolitos. En todos los pacientes el tratamiento inicial consiste en la administración de líquidos por vía intravenosa, descompresión nasogástrica y corrección de las anormalidades de líquidos y electrolitos. La antibioticoterapia se comienza desde el periodo preoperatorio. Por otra parte, el secuestro de líquidos en el tercer espacio es a veces considerable y debe ser corregido antes de la cirugía. El tratamiento quirúrgico varía también en cuanto a la técnica a emplear, de acuerdo con estos factores: –– Localización de la perforación. –– Tiempo de evolución. –– Edad del paciente. –– Condiciones generales y locales (intensidad de la peritonitis). Hay que decidir qué operación debe ser seleccionada, porque las alternativas son muchas e incluyen: –– Sutura y epiploplastia. –– Vagotomía (troncal o selectiva) con drenaje, por ejemplo: vagotomía y piloroplastia. –– Vagotomía (troncal o selectiva) con resección, por ejemplo: vagotomía y antrectomía. –– Vagotomía gástrica proximal (vagotomía de células parietales), además del cierre de la perforación.
–– Resección gástrica subtotal. –– Cirugía video laparoscópica: después del primer reporte del abordaje laparoscópico realizado por Mouret en 1990 quedó establecida esta modalidad de tratamiento. A través de este método se puede acceder a diversas modalidades de cierre de la perforación, en las que se reproducen las empleadas tradicionalmente a cielo abierto, que pueden añadirle algún procedimiento definitivo de la enfermedad ulcerosa, los de más popularidad son las vagotomías ultraselectivas, y la vagotomía troncular con piloroplastia. De todas las técnicas mencionadas, las más comúnmente utilizadas son la sutura y epiploplastia y la vagotomía con piloroplastia. Cuando se trate de una úlcera gástrica se debe añadir al procedimiento seleccionado, la resección de una buena muestra de tejido, para realizar estudio anatomopatológico. Para comprender por qué puede ser necesaria cirugía definitiva de la úlcera en algunos pacientes e identificar los casos que necesitan esta cirugía basta recordar los beneficios de esta última como es eliminar la persistencia de síntomas y evitar las complicaciones de la úlcera recurrente. La desventaja de intentarlo en todos los pacientes es que cerca de 33 % no requieren tratamiento definitivo y es innecesario exponerlos a los efectos adversos posoperatorios. Sería útil revisar los resultados de la sutura simple de las perforaciones duodenales, ya que la vigilancia a largo plazo después de cierre simple demuestra que en cerca de 80 % de estos pacientes aparece ulceración recurrente. Si no se realiza otro tratamiento puede esperarse una nueva perforación en 9 %. En general, una tercera parte o menos experimentan resultados satisfactorios a largo plazo. La terapéutica definitiva, en dependencia de la técnica que se emplee, puede llevarse a cabo con un riesgo operatorio mínimo equivalente al del cierre simple. En pacientes que reciben atención quirúrgica inmediata, en la actualidad, el riesgo de muerte debe ser casi cero. Medidas complementarias Durante el acto operatorio se toman muestra del líquido derramado en la cavidad abdominal para efectuar cultivo y antibiograma. La frecuencia de positividad aumenta a medida que transcurre el tiempo después de la perforación. Probablemente debido a la variedad de microorganismos existentes estos se combaten mejor con antibióticos de amplio espectro.
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Tratamiento no operatorio
b) Adquiridas: –– Cuerpos extraños. –– Pólipos gástricos pediculados. –– Úlcera prepilórica. –– Tuberculosis y sífilis. –– Estenosis cicatrizar: cicatrización de una úlcera péptica antral, estenosis cicatrizar en la neoboca de la gastroyeyunostomía, de la gastroduodenostomía o de la piloroplastia. –– Tumores benignos o malignos. –– Compresión extrínseca. 2. Causa pilórica: a) Congénitas: –– Hipertrofia congénita. b) Adquiridas: –– Úlcera péptica del canal pilórico. –– Piloroplastia. –– Hipertrofia adquirida. –– Prolapso mucoso gástrico. –– Tuberculosis y sífilis. –– Tumores benignos o malignos. 3. Causa pospilórica: a) Congénitas: –– Duplicación duodenal. –– Atresia. –– Páncreas anular. –– Pinzamiento aortomesentérico. b) Adquiridas: –– Cuerpos extraños. –– Cálculo biliar. –– Divertículo duodenal. –– Úlcera péptica. –– Enfermedad de Crohn. –– Estenosis cicatrizar. –– Granuloma eosinofílico. –– Estenosis posquirúrgica. –– Tumores benignos o malignos. –– Compresión extrínseca.
En ciertos pacientes es necesario aplicar una terapéutica médica no complementada quirúrgicamente en el tratamiento de la úlcera perforada. Este tratamiento es el mismo que se instituye preoperatoriamente y consiste en intubación nasogástrica, administración de líquidos, electrolitos y antibióticos por vía intravenosa manteniendo observación muy estrecha. Aunque en un tiempo fue muy popular este método (tratamiento conservador de Taylor), actualmente no se tratan por este a casi ningún paciente. En pacientes con enfermedades médicas agudas en que el riesgo operatorio es grande, como, por ejemplo, en el infarto agudo del miocárdico, se impone vigilancia muy estrecha y en caso de progreso de los signos peritoneales se ejecuta laparotomía a pesar del alto riesgo. Aunque se ha informado de resultados satisfactorios con este tratamiento, la mayoría de los cirujanos recurren a este tan solo en pacientes moribundos de gran riesgo, en caso de perforaciones descubiertas tardíamente o de perforaciones cerradas. El índice de mortalidad de este tipo de tratamiento fluctúa entre 50 % y 100 %. Por experiencia los casos en que por excepción no fueron intervenidos por diagnósticos tardíos, entre otros, a pesar de llevar tratamiento médico de sostén junto a la aspiración nasogástrica, tuvieron un desenlace fatal. Tratamiento después del episodio agudo A continuación del cierre de la perforación serosa mediante la sutura simple, la mayoría de los pacientes se encuentran temporalmente sumidos en un bienestar tan grande que a menudo olvidan la persistencia de la úlcera. Por consiguiente, el tratamiento posoperatorio debe comprender un régimen de tratamiento médico como en una úlcera péptica activa con anti H2, bloqueadores de la bomba de protones, entre otros.
Síndrome pilórico Se define como un síndrome obstructivo localizado en el canal pilórico que impide el libre tránsito del contenido gástrico. Las causas que provocan esta obstrucción son múltiples, pero el modo de acción de todas ellas es único: mecánico.
Clasificación Según las causas que lo originan, se puede clasificar en: 1. Causa prepilórica: a) Congénitas: –– Septum prepilórico. –– Heterotópia pancreática.
Etiología Es causada por un estrechamiento mecánico de la evacuación gástrica y el obstáculo puede estar en el antro, en el píloro, en el bulbo duodenal o en el área posbulbar. Son múltiples las causas que pueden originar la obstrucción, como se pueden ver en el listado de la clasificación que incluye desde las causas más frecuentes entre las que destaca la úlcera péptica, que es con mucho la causa principal, hasta causas raras, como son el pólipo gástrico, el pinzamiento aortomesentérico, y otras excepcionales como el síndrome de Bouveret, consistente en una obstrucción gastroduodenal secun-
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daria al paso de cálculos desde la vesícula biliar al duodeno, a través de una fístula colecisto o colédoco gastroduodenal, la compresión extrínseca por una hernia diafragmática crónica o como complicación de una úlcera gástrica por citomegalovirus.
Fisiopatología Ocurre obstrucción del orificio gástrico de salida durante el curso de la enfermedad ulcerosa duodenal debido a la presencia de episodios recurrentes de ulceración e inflamación del conducto pilórico o bulbo duodenal, seguidos de curación de la úlcera y depósito de tejido cicatrizar. Debido a la repetición de las crisis de ulceración duodenal y cicatrización con fibrosis, el conducto pilórico o el bulbo duodenal pueden padecer cicatrices estenosantes, con obstrucción creciente del orificio gástrico de salida. En la mayoría de pacientes la obstrucción de este esfínter es incompleta lo que puede comprobarse por radiografía donde hay paso del bario ingerido hacia el duodeno, y es a lo que se le denomina síndrome pilórico incompleto. Sin embargo, en algunos pacientes la obstrucción puede hacerse completa en la medida de que se sobreañada edema inflamatorio por una nueva reactivación ulcerosa o por la ingestión de alimentos que por sus características de volumen (mal masticados, por ejemplo), literalmente se traben a nivel del píloro y desencadenen inflamación y edema. Con el incremento de la estenosis pilórica se forma un fondo común de jugo gástrico y alimentos en el antro con estimulación y distensión antral que propician la secreción de más ácido y en determinados casos puede surgir ulceración gástrica secundaria a la úlcera duodenal. La obstrucción parcial prolongada lleva a pérdida de peso y ocasionalmente caquexia. La obstrucción total causa deshidratación y alcalosis hipoclorémica por vómito de secreciones gástricas. El establecimiento del proceso obstructivo puede ser brusco o lento, parcial o completo, lo que depende de la naturaleza de la causa que lo provoca. Intrínsecamente la pared gástrica normal es capaz de conservar un tono constante, a medida que aumenta el volumen del contenido gástrico. En el estómago distendido aumenta la energía de las fibras musculares lisas para las contracciones peristálticas, a medida que se alargan por la distensión (Fig. 89.2). Por esta propiedad el estómago puede compensar y superar la sobrecarga o la obstrucción parcial del píloro. Sin embargo, existe un límite para la distensión, que rebasado desaparecen estas propiedades fisiológicas. La distensión superior a este límite provoca la descompensación gástrica.
Fig. 89.2. Enérgica contracción del estómago tratando de vencer la obstrucción pilórica.
Los fenómenos obstructivos pospilórico, que pueden estar hasta el ángulo duodenoyeyunal, pueden ocasionar síntomas muy parecidos a un verdadero síndrome pilórico, pues casi siempre este el diagnóstico inicial por el cual ingresan los pacientes.
Diagnóstico clínico El interrogatorio en un paciente que acude con un síndrome pilórico, suele revelar una historia habitualmente larga de padecimiento ulceroso, con múltiples crisis de agudización que ha obligado a restricciones dietéticas y reiterados tratamientos. Mientras más números de episodios de activación ulcerosa, mayor es el proceso cicatrizar desarrollado en torno a la ulceración o en esa zona. Cuando esto acontece en el canal pilórico o sus cercanías, puede dar lugar en una estenosis de este, expresándose con un cortejo sintomático bastante característico. El paciente no tiene molestias en ayunas, al estar su estómago vacío y el malestar comienza al ingerir alimentos. Aumenta con la progresiva repleción de su estómago. Empieza a experimentar distensión abdominal progresiva, dificultad respiratoria, eructos y dolores abdominales superiores de tipo cólico. Puede manifestar que siente la movilización de una masa en la parte superior del abdomen y, en determinados casos, puede haber visto la movilización de
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una masa que se traslada de izquierda a derecha Este cuadro, para tener la validez de síndrome pilórico, debe ocurrir con cada ingesta alimentaria, de modo que en el día se repite el número de veces que el paciente lleve alimentos a su estómago. Se asocian la náusea y las regurgitaciones, las que se acentúan en el periodo vespertino o nocturno: posteriormente hay distensión y una sensación de plenitud constante, pero el dolor ulceroso oculta a menudo estos síntomas. El dolor en muchas ocasiones es el síntoma más notorio y suele cursar con escasa respuesta al tratamiento médico debido al vaciamiento gástrico incompleto. Los pacientes cuyas úlceras en el pasado, respondían siempre al tratamiento médico observan ahora que estos ya no les brindan alivio. La obstrucción del píloro se caracteriza por vómitos en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes o incluso días. Si los vómitos son biliosos significa que la obstrucción es más abajo que la desembocadura del colédoco. La cuantía de lo vomitado no suele tener concordancia con el volumen de lo ingerido, ya que no todo lo ingerido es devuelto posprandialmente, pero en un vómito siguiente a otra ingesta el volumen vomitado puede ser mayor al de la reciente ingesta, bien por la agregación de material antes deglutido o bien por la suma de las secreciones gástricas mezcladas con los alimentos. Después de ingerir alimentos, el paciente puede presentar dolor abdominal que se acompaña de borborigmos. El dolor desaparece cuando se logra vomitar y el paciente aprende rápidamente a provocarse el vómito, así como a limitar y seleccionar lo ingerido prefiriendo los alimentos blandos o líquidos. El vómito es generalmente abundante, de sabor “ácido”, de olor fétido, sin bilis y en el que se logran identificar partículas de alimentos que fueron ingeridos en comidas previas, este es el vómito de retención. Al progresar esta retención se agregan otros síntomas como son el mal sabor de la boca, la anorexia, la lengua saburral, la fatiga, la sed, la pérdida de peso, debilidad progresiva, indiferencia, cefalea, lasitud y postración, además de la oliguria y la constipación. Como consecuencia lógica al intestino llega cada vez menor cantidad de alimentos y, en última instancia, solo logran pasar líquidos que son absorbidos y no dejan restos. De esto se desprenden dos consecuencias: las defecaciones se vuelven progresivamente más distantes y el paciente cae en un déficit nutricional que lo hace perder peso en forma gradual, desarrollando progresivamente desnutrición, independientemente de la etiología de la obstrucción.
Existe, además, una variante progresiva: inicialmente tal cuadro se presenta únicamente con la ingesta de alimentos sólidos, lo que lo obliga a omitirlos y utilizar alimentos blandos y líquidos, para ulteriormente aparecer también con los blandos y por último con los alimentos líquidos. Hay, además, que tener en cuenta el momento en que ocurre el vómito, que siempre es posprandial y en las modificaciones que presenta el alimento regresado. Examen físico A la exploración física general se encuentra palidez, signos de deshidratación y signos de desnutrición. El signo abdominal más característico, a la inspección intencionada, es la peristalsis gástrica visible, la que se puede provocar percutiendo a la izquierda del epigastrio y se puede observar la contracciones del estómago que delinea todo su perímetro, o mejor aún, la producción de ondas visibles dirigidas transversalmente de izquierda a derecha en la parte superior del abdomen, manifestación de los intentos del estómago para hacer progresar su contenido hacia el duodeno. Esta prueba evidencia la existencia de un obstáculo gastroduodenal y se logra patentizarla cuando hay escasez del panículo adiposo. En el periodo más avanzado, cuando hay atonía gástrica el examen del abdomen puede revelar determinados hallazgos, aunque el paciente esté en ayunas: aumento del área gástrica con incremento del timpanismo del órgano, testimonios ambos de la dilatación gástrica, igualmente se podrá comprobar el bazuqueo, chapoteo o sucusión gástrica, la movilización brusca de derecha a izquierda y viceversa de la parte inferior del tórax produce auditiva y palpatoriamente la sensación de una mezcla de líquidos y gas. También puede percibirse tal fenómeno apoyando el estetoscopio en el epigastrio y agitando suave, pero abruptamente el abdomen en el sentido lateral. Es rara la constatación de una masa abdominal y esto se debe al escaso tamaño que suele tener el obstáculo que ocasiona del síndrome y, principalmente, porque puede estar enmascarada por la distensión gástrica. En casos avanzados la deshidratación se evidencia por sequedad de la boca y por la pérdida de la turgencia de la piel. Puede haber signos de avitaminosis en la piel y en las mucosas. Por efecto de la alcalosis metabólica pueden observarse tetania que puede progresar a convulsiones, hipopnea, hipertonicidad muscular e hiperreflexia.
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Exámenes complementarios Radiológicos No siempre el estómago evacua una papilla de bario de la misma manera que los alimentos ingeridos o las secreciones gástricas. Sin embargo, el examen radiográfico proporciona generalmente una prueba segura de obstrucción pilórica y lo que es más importante, las radiografías delinean a menudo el lugar, la naturaleza y la extensión dela lesión obstructiva. Cuanto mayor es la dilatación gástrica, tanto mayor es la posibilidad de una estenosis orgánica. La máxima dilatación se produce en las estenosis pilóricas de progresión lenta, ocasionadas por una úlcera duodenal (Fig. 89.3).
pequeño residuo de bario diluido por las secreciones gástricas, el que es visible en el estómago 4 h a 6 h más tarde. En casos de estenosis casi completa del píloro puede retenerse el bario en el estómago durante 24 h o más. Si las radiografías obtenidas hasta 24 h después muestran un remanente considerable de bario dentro del estómago, casi con seguridad existe una obstrucción orgánica del píloro. Se sospecha una lesión orgánica si se observa un conducto pilórico irregular, excéntrico o permanentemente estenosado. Es indicativo de una úlcera pilórica una mancha suspendida persistente o un nicho en una zona estenosada. Rara vez se observa un espasmo puramente funcional del píloro en todas las exposiciones si se obtienen radiografías seriadas. La obstrucción con un defecto de repleción en el antro prepilórico indica una lesión maligna, esta sospecha aumenta si el bulbo duodenal es normal. Habla muy a favor de una úlcera benigna la imagen permanentemente alterada del bulbo, a menudo con uno o más seudodivertículos. Asimismo puede ocasionar obstrucción un cáncer de la cabeza del páncreas que invada el duodeno o una úlcera posbulbar. Si se encuentra una gran dilatación del bulbo duodenal junto con dilatación de la porción descendente y de la transversa proximal del duodeno, es posible que exista una oclusión arteriomesentérica, adherencias por bridas congénitas de Harris o una lesión intrínseca del intestino delgado. En los últimos años se ha observado una tendencia a la sustitución del estudio baritado por estudios de alta tecnología, sin embargo, en el síndrome pilórico, muchas veces es el bario el que permite diferenciar una causa funcional, como la gastroparesia, de una causa orgánica, como la úlcera bulbar cicatrizada, un cáncer gástrico antral o un síndrome de Bouveret. Aspiración gástrica
Fig. 89.3. Imagen radiológica de estómago muy dilatado por un síndrome pilórico secundario a úlcera péptica.
Generalmente la obstrucción del píloro por una lesión maligna se presenta con demasiada rapidez para permitir una dilatación progresiva tan enorme. Constituye una excepción el carcinoma escirroso de desarrollo paulatino e invasor del antro pilórico. Tiene la misma significación desde el punto de vista radiográfico el tiempo que queda retenido el bario en el estómago. El estómago normal evacua al cabo de 2 h toda la papilla de bario ingerida. A veces permanece normalmente un
Por lo general puede deducirse que existe estenosis, por el resultado positivo de una carga con solución salina después de 72 h de terapéutica médica máxima. La obstrucción por inflamación aguda casi siempre cede en 72 h con aspiración nasogástrica y un antisecretor. Es positiva la presencia de un residuo gástrico de 400 mL o más, a los 30 min de haber instilado 750 mL de solución salina en el estómago. Otra variante para explorar la permeabilidad pilórica es administrando 200 mL a través de la sonda nasogástrica, se cierra y aspira a las 2 h, si se aspiran más de 60 mL es señal de obstrucción. Con el paciente en ayunas se obtiene un volumen apreciable de contenido gástrico procedente de un órgano que se supone debe estar vacío. Se dice que existe un volumen anormal cuando se obtienen más de 100 mL de líquido o se constatan en el aspirado partículas alimentarias.
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Endoscopia
casi no presentan modificación; cuando son tardíos, los alimentos vomitados están parcialmente digeridos o deteriorados. En este último caso el paciente puede observar la presencia en el vómito de alimentos tomados en un tiempo de comida anterior o, aún más, en el día precedente, y guarda relación con el grado de dificultad evacuatoria, con el tiempo en que ha estado presente la dificultad y con la disminución de la tonicidad gástrica. En los pacientes con obstrucción orgánica tiene la máxima importancia diferenciar entre una estenosis provocada por una úlcera benigna situada en la región pilórica y una neoplasia maligna situada en la misma zona. La anamnesis ulcerosa de larga evolución puede resultar suficiente para aclarar la duda, entre otros aspectos. El diagnóstico de un tumor polipoide prolapsado o del prolapso de la mucosa gástrica no ofrece gran dificultad. La sífilis y la tuberculosis gástricas, ambas raras, pueden provocar obstrucción pilórica. La sífilis gástrica ocasiona el síndrome de la estenosis pilórica sin síntoma prodrómico alguno, y puede simular también un cáncer gástrico. Por supuesto, incluso una reacción serológica positiva y específica de la sífilis no excluye la presencia de un carcinoma obstructivo en estos casos. La hipertrofia de la musculatura pilórica y el vólvulo gástrico son lesiones raras, pero ofrecen a veces grandes dificultades para el diagnóstico. Los pacientes con carcinoma del páncreas o de las vías biliares extrahepáticas con invasión del estómago o del duodeno, requieren en algún caso asistencia médica por los síntomas iniciales provocados por la retención gástrica. En estos casos la lesión primitiva también provoca con frecuencia un aumento de las concentraciones séricas de bilirrubina, fosfatasa alcalina o enzimas pancreáticas, todas las que son normales en la úlcera péptica estenótica, salvo en la de localización posbulbar. A menudo se obtiene en estos casos una historia de dolor agudo biliar anterior o de ictericia. Las lesiones obstructivas distales a la ampolla de Váter (por ejemplo, pinzamiento aortomesentérico) provocan a veces dificultades diagnósticas diferenciales con la estenosis pilórica. La presencia constante de bilis en grandes cantidades en las secreciones retenidas suscita la sospecha de que la porción descendente del duodeno está afectada por la obstrucción.
El examen endoscópico confirma la estenosis del conducto pilórico ya que con frecuencia no puede pasar el equipo del estómago al duodeno. Pueden verse en el estómago las secreciones o alimentos retenidos y la mucosa gástrica se halla a menudo hipertrofiada y edematosa, además de esclarecer la naturaleza mecánica de la obstrucción. La endoscopia permite el diagnóstico de certeza por visión directa de la lesión y obtención de biopsias para descartar enfermedad neoplásica, aunque hay autores que la señalan como causa más común de obstrucción, por encima de la estenosis por úlcera. Siempre hay que tener en cuenta, previo a la endoscopia, realizar un aspirado gástrico o estar seguro que este está vacío por el riesgo de bronco aspiración. Otros signos de laboratorio –– Hemograma: se encuentran grados variables de anemia. Pueden obtenerse falsos resultados normales e incluso ligeramente elevados en las determinaciones del valor de hematocrito o de la concentración de la hemoglobina si hay gran deshidratación. –– Sangre oculta en las heces fecales: si existe una úlcera abierta y activa causante de la obstrucción, puede resultar positiva. Cuando es así, persistentemente, indica la presencia de una lesión maligna, aunque por lo regular las reacciones son negativas en el carcinoma escirroso. –– Proteínas totales: después de una estenosis pilórica de larga duración se encuentra frecuentemente hipoproteinemia. –– Estudio citológico de la aspiración gástrica: la investigación de células malignas en el producto de la aspiración gástrica, examinado según la técnica de Papanicolaou, contribuye al diagnóstico. Es preciso efectuar la evacuación completa de las secreciones gástricas retenidas antes de realizar el lavado para el examen citológico con el fin de obtener una muestra digna de confianza.
Diagnóstico diferencial En los estados eméticos puramente irritativos que se originan centralmente en el cerebro o periféricamente en el tracto digestivo, el vómito consiste en la devolución inmediata del alimento recientemente ingerido. En el síndrome pilórico en su periodo de descompensación, cuando ocurre el verdadero éxtasis gástrico, la emesis acontece más tardíamente. Cuando suceden inmediatamente a su ingesta, los alimentos devueltos
Complicaciones –– Desequilibrios hidroelectrolíticos: en el paciente con obstrucción pilórica y vómitos continuos el peligro principal consiste en la privación de líqui-
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dos y de electrolitos secundaria a la pérdida de las secreciones gástricas que provoca un desequilibrio iónico generalizado de carácter grave. A menudo la estenosis pilórica avanzada constituye un ejemplo típico de alcalosis hipoclorémica e hipopotasémica con hiperazoemia. –– Desnutrición: avanza gradualmente, con la evolución de la obstrucción pilórica, la restricción de muchos alimentos tanto en calidad como en cantidad, entre otros. –– Broncoaspiración: esta complicación siempre está latente ante un episodio de vómitos voluminosos y principalmente en pacientes de la tercera edad.
Tratamiento En vista de la naturaleza del desequilibrio electrolítico que se ha descrito, es evidente que una intervención quirúrgica prematura agrava el desequilibrio al aumentar notablemente la depleción del potasio. Por otra parte, la pared del estómago distendida y descompensada no se presta a las manipulaciones quirúrgicas y la presencia de una úlcera péptica aguda, inflamada y edematosa no facilita la técnica operatoria, principalmente si esta se propone la resección gástrica. Por estas causas, el tratamiento de la obstrucción pilórica por úlcera péptica debe comprender estos periodos por orden sucesivo: –– Restablecimiento del equilibrio hídrico y electrolítico. –– Descompresión del estómago dilatado. –– Mejoría de la lesión ulcerosa activa. –– Cirugía. Aspiración gástrica A la llegada de estos enfermos al hospital, después de la inserción de un tubo nasogástrico y de descompresión del estómago, puede lograrse notable mejoría del dolor. Al cabo de uno o dos días de descompresión suele desaparecer la distensión gástrica con reaparición del tono del estómago. Es necesario hacer énfasis en la importancia de la descompresión preoperatoria del estómago con una sonda de gran calibre, para que puedan pasar por esta las partículas grandes de los alimentos retenidos e indigeridos. La aspiración se complementa con el lavado gástrico mediante una solución salina fisiológica, hasta que salga claro el líquido. Después pueden aspirarse las secreciones gástricas y la saliva deglutida con una sonda gástrica permanente más pequeña, del tipo de levin. La frecuencia necesaria de la aspiración se determina por el volumen y el ritmo de la secreción gástrica y
por el grado de obstrucción pilórica. Con todo esto se logra reducir el riesgo de atonía gástrica posoperatoria, además de facilitar la manipulación y sutura en el estómago ya de tamaño normal y no como un enorme saco distendido que en ocasiones llega hasta la pelvis. Todo esto se resume con la llamada prueba de sobrecarga salina, de gran valor diagnóstico, terapéutico y pronóstico. La prueba de sobrecarga salina resulta útil para el diagnóstico de esta complicación de la úlcera péptica y resulta fácil de realizar en cualquier institución hospitalaria. Antes de realizarla se debe garantizar una buena evacuación gástrica y asegurarse que el paciente no esté tomando medicamentos que inhiban las secreciones gástricas o faciliten su drenaje, como la metoclopramida, domperidona, belladona o la atropina, porque pueden arrojarse falsos resultados. Este es el modo de realizar la prueba: –– Se requiere ayuno de 12 h. –– Explicarle al paciente lo que se le va a realizar. –– Una vez que el paciente está en posición sentado o semisentado se lubrica la sonda y se introduce por vía nasal hasta sobrepasar 50 cm entre la segunda y tercera marcas del levin. Se comprueba que está en el estómago aspirando el contenido gástrico. –– Se realiza vaciamiento total del contenido gástrico colocando al paciente en diferentes posiciones mientras se hace la aspiración. –– La enfermera observa las características de lo aspirado y lo anota en la historia clínica. Se fija la sonda nasogástrica y con un equipo de venoclisis a la altura de 1,2 m por encima del nivel de estómago se administran a través de ella 750 mL de solución salina isotónica (pasa más rápido al duodeno) en el menor tiempo posible. –– Cuando se pasa toda la solución se cierra la sonda por 30 min y posteriormente se hacen las aspiraciones con una jeringuilla, movilizando la sonda y al paciente en varias posiciones tratando de aspirar todo el contenido gástrico. La enfermera anota en la historia clínica las características del contenido extraído, cantidad extraída y administrada y retira la sonda cuando haya concluido la prueba. –– La prueba se realiza durante tres días seguidos o más para evitar falsos positivos. –– Además, debe realizarse la extracción total del líquido instalado en la cavidad gástrica para probar su evacuación. La prueba es positiva de obstrucción pilórica cuando se recobran más de 200 mL y es negativa cuando se aspira menos de esta cantidad.
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Capítulo 89. Complicaciones de la úlcera péptica
En la práctica es raro que exista una estenosis pilórica completa y por lo menos una parte de las secreciones gástricas suele pasar al intestino delgado donde se efectúa su absorción. Por este motivo puede generalmente practicarse la aspiración intermitente con preferencia al desagüe continuo. Si se aspiran todas las secreciones gástricas, se dificulta notablemente el restablecimiento del equilibrio hídrico y electrolítico. En muchos pacientes con obstrucción moderada, bastan las simples aspiraciones, nocturnas y matinales, después de la primera evacuación. Se utilizan estas aspiraciones repetidas no solo como procedimiento terapéutico, sino también como orientación sobre la eficacia de la evacuación gástrica. Si se encuentran 250 mL o menos de líquido acumulado durante el día, puede interrumpirse entonces la aspiración nocturna. En este periodo puede iniciarse la alimentación por la boca con líquidos en cantidades de 30 mL a 60 mL administrados cada hora. Es factible ir aumentando poco a poco el volumen en pequeñas cantidades hasta administrar 150 mL en cada toma. Se disminuye al mismo tiempo el volumen de líquidos parenterales. Con frecuencia se reduce la cantidad del residuo matinal a 100 mL o menos al cabo de algunos días. Esta disminución puede servir para indicar que por lo menos se evacuan bien por el estómago los líquidos y las secreciones gástricas. Durante este tiempo ya se comienza a preparar al paciente para la cirugía que es el tratamiento definitivo. Esta preparación consiste en mejorar el estado nutricional, la anemia, el desbalance hídrico y electrolítico, y cuanta alteración sea necesaria tener en cuenta para garantizar el éxito de la operación, pero todo esto en un periodo de tiempo relativamente breve. El procedimiento quirúrgico debe tener dos objetivos primarios: –– Resolver el problema obstructivo. –– Curar la enfermedad ulcerosa.
La profusa cicatrización duodenal que suele haber en casos de obstrucción, a menudo hace difícil realizar una piloroplastia satisfactoria, pero esta posible objeción puede ser salvada por el cirujano entrenado en este tipo de cirugía. Se ha empleado también la vagotomía de células parietales junto a la dilatación píloroduodenal forzada para úlceras duodenales obstructivas. En los últimos tiempos se ha añadido al arsenal terapéutico, el abordaje videolaparoscopico, realizando piloromiotomía y por vía endoscópica dilatación del píloro con balón. Los resultados del tratamiento quirúrgico mediante una intervención quirúrgica oportunamente elegida para un paciente seleccionado con cuidado son, generalmente, muy buenos y previenen la recidiva de la enfermedad.
La vagotomía es un elemento esencial en operaciones para úlcera duodenal y no se debe omitir en esta circunstancia. Las técnicas quirúrgicas posibles de emplear son varias, pero la más aceptada suele ser la vagotomía troncal con antrectomía, que tiene en cuenta lo antes mencionado además de no tener que realizar suturas en tejido cicatrizar y asegurar mejores resultados a largo plazo, no obstante, se señalan inconvenientes como mayor mortalidad y síndrome de vaciamiento rápido. Si la resección gástrica no es aconsejable, la vagotomía troncal con gastroyeyunostomía es una segunda opción lógica.
Hemorragia La hemorragia que ocurre en el tubo digestivo como complicación de la úlcera péptica gastroduodenal es incluido en el síndrome de hemorragia digestiva alta la que se define como toda pérdida hemática de cuantía suficiente como para provocar hematemesis o melena, cuyo origen se encuentre entre el esfínter esofágico superior y el ángulo duodenoyeyunal, además de las que provocadas en un órgano vecino vierten su contenido en el tracto digestivo por conductos naturales (árbol biliopancreático) o patológicos (fístulas espontáneas, traumáticas o quirúrgicas) en el tramo limitado por los dos puntos referidos.
Clasificación Se han utilizado numerosos términos para describir y calibrar el grado de hemorragia digestiva aguda, bien si es masiva, si es franca, si es intensa, si es torrencial, entre otros, pero no se ha establecido ningún criterio uniforme, ya que existen muchas dificultades a la hora de valorar con precisión la intensidad de la hemorragia, y también porque la intensidad puede variar de un momento a otro, por lo que la precisión debe ser dinámica. Desde el punto de vista hemodinámico uno de los más sencillos de orden práctico es considerarla como: –– Hemorragia leve: la tensión arterial sistólica es superior a 100 mm Hg, el pulso es menor de 100 latidos/min, el aspecto de la piel es normal y a pesar de levantarse y sentarse el enfermo no hay cambios en la tensión arterial ni en el pulso.
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–– Hemorragia grave: la tensión arterial sistólica es menor de 100 mm Hg y el pulso mayor de 100 latidos/min, acompañado de piel fría pálida y sudorosa, y cuando el ortostatismo provoca cambios en la tensión arterial y el pulso. Clasificación endoscópica La complicación hemorrágica la pueden presentar indistintamente, la úlcera gástrica maligna o benigna y la úlcera duodenal. Desde el punto de vista endoscópico se han descrito una serie de signos, que pueden confirmar que es la úlcera la causa de la hemorragia. Clasificación endoscópica de la úlcera sangrante según Forrest: 1. Hemorragia activa a) Grado I –– Hemorragia activa con sangrado a chorro, arterial –– Hemorragia activa con sangrado babeante, venoso 2. Estigmas de sangrado b) Grado II –– Hemorragia reciente, lesión con vaso visible –– Hemorragia reciente, lesión con coágulo adherido –– Hemorragia reciente, lesión con mancha pigmentada c) Grado III –– Úlcera sin estigma de sangrado
Etiología Estas lesiones pueden ser debido a la ingesta de fármacos potencialmente ulcerogénicos como es el caso de los antiinflamatorios no esteroideos, y en particular el ácido acetil salicílico. El consumo de alcohol y en condiciones de estrés por enfermedades diversas como infecciones graves, quemaduras, insuficiencia respiratoria con ventilación mecánica posoperatoria complicada, entre otras. También puede ser ocasionada por la ingestión de sustancias cáusticas, traumatismo directo a la mucosa gastroduodenal y en la evolución de una insuficiencia renal crónica ocurre una gastritis urémica. Actualmente se invoca un papel importante en su etiología a la infección por Helicobacter pylori.
Fisiopatología La úlcera péptica es una lesión de la mucosa del estómago y el duodeno, donde el ácido y la pepsina tienen un rol patogénico fundamental. Las úlceras se forman cuando los factores defensivos son incapaces
de proteger la mucosa del efecto corrosivo del ácido y la pepsina. Se trata de una enfermedad crónica que con frecuencia es causada por el Helicobacter pylori, y es también esta bacteria un factor de riesgo para el cáncer y linfomas gástricos, la enfermedad ulcerosa se asocia también al estrés, ingestión de medicamentos como ácido acetil salicílico y antiinflamatorios no esteroideos, entre otros. Una vez que un vaso sanguíneo, ya sea arterial o venoso, se ha erosionado por la acción clorhidropéptica comienza el sangramiento cuya magnitud depende del calibre del vaso afectado y la capacidad del organismo de realizar hemostasia localmente. Por suerte, en la gran mayoría de las ocasiones la hemorragia es limitada y se forma un coágulo que taponea la zona sangrante, lo que tiene poca o nula repercusión hemodinámica. Las características del paciente, el sexo y edad, influyen de manera apreciable; la persona delgada soporta la pérdida sanguínea mejor que la obesa, lo que se debe a que proporcionalmente el delgado tiene más sangre por cada kilogramo de peso corporal. Habitualmente la mujer soporta mejor que el hombre la pérdida sanguínea y el adulto mejor que el niño. La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria: vasoconstricción progresiva de los territorios cutáneo-visceral y muscular con la finalidad de preservar el flujo sanguíneo hacia los riñones, corazón y cerebro. Cuando la pérdida de sangre es mínima, las manifestaciones clínicas son insignificantes, no existe alteración del pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria o llenado capilar y si existe es mínima. Esta pérdida sanguínea discreta, por lo general no requiere tratamiento y es comparable a la pérdida del donante de sangre (unos 500 mL). Es posible la aparición de taquicardia como signo circulatorio más precoz. Cuando la pérdida sanguínea es de 750 mL a 1 500 mL aparece taquicardia mayor de 100, taquipnea, hay acortamiento de la diferencia entre la tensión sistólica y diastólica y puede haber alteración del sistema nervioso central expresado por ansiedad y temor. Cuando la pérdida sanguínea es de unos 2000 mL, si no hay reposición de volumen puede ser muy grave. La taquicardia y la taquipnea son severas. Hay hipotensión y afectación del sistema nervioso central de forma significativa. Cuando hay hemorragia exanguinante, por lo general son pérdidas sanguíneas mayores de 40 % de su volumen total, y es de tal gravedad que hay riesgo de muerte inminente. Hay taquicardia e hipotensión severa con piel pálida, fría, entre otras. La pérdida de
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consciencia puede observarse en los estadios terminales del choque hipovolémico. A nivel celular la perfusión no adecuada se compensa inicialmente por el desplazamiento hacia un metabolismo anaerobio, el que da lugar a la formación de ácido láctico y desarrollo de acidosis metabólica. Cuando el choque se prolonga ocurre edema celular que conduce a daño celular y muerte.
los 60 años. Al parecer el envejecimiento de la población a escala mundial ha hecho que los pacientes con este síndrome se encuentren de manera fundamental en la tercera edad, aunque no es patognomónico de esta. El sexo predominante es el masculino. Hay reportes que apuntan a un mayor número de casos en mujeres explicando este hecho a que constituyen ellas el grupo de pacientes de mayor consumo de antiinflamatorios no esteroideos, lo que guarda una estrecha relación con la aparición de hemorragia digestiva alta y su posible evolución desfavorable, sin embargo, otros estudios no encuentran diferencias en relación al sexo de los pacientes. La forma de presentación clínica de una hemorragia digestiva alta está en dependencia del volumen e intensidad con que ocurre, que puede oscilar desde un episodio aislado y menor hasta la que pone en peligro la vida del paciente. En un amplio estudio de casi una década y 2 832 casos encontró que 89,6 % de estos eran considerados estables hemodinámicamente al ingreso. Las pérdidas hemáticas inferiores a 500 mL raramente se asocian a signos sistémicos, por lo que lo más comúnmente encontrado es melena, hematemesis, enterorragia o hematoquecia y cuando el sangramiento es de mayor cuantía es que pueden aparecer las manifestaciones de anemia aguda y choque hipovolémico. También pueden ocurrir pérdidas ocultas de sangre que no provoca cambio en el aspecto de las heces y solo es detectable mediante un reactivo o cuantificando las pérdidas hemáticas mediante radioisótopo. En un estudio que realizado al respecto entre los síntomas al ingreso más referidos también se incluyó la epigastralgia. Los signos o hallazgos al examen físico, consisten mayoritariamente en la melena, en este caso al tacto rectal, además de la palidez cutánea mucosa y la taquicardia. La hematemesis que constituye síntoma y signo puede ser evidenciada.
Diagnóstico clínico El hemorragia originada por la enfermedad ulcerosa péptica es incluido en el síndrome de sangrado digestivo alto, del cual es la causa más frecuente con una incidencia que oscila entre 50 % y 90 % en la mayoría de las ocasiones predominando la úlcera duodenal, que es una de las principales causas de ingreso hospitalario por enfermedades del tracto gastrointestinal y de emergencia médica. Su casuística se ha mantenido e incluso ha aumentado, aunque hay trabajos que muestran disminución. Antecedentes y hábitos tóxicos En sus antecedentes patológicos personales es común encontrar variadas enfermedades destacando al interrogatorio algún antecedente orientador vinculado al posible origen dela hemorragia. El consumo de antiinflamatorios no esteroideos ocupa un lugar destacado por su alta incidencia y dentro de estos el ácido acetil salicílico. Se ha planteado que se asocia a un incremento de cuatro veces en el riesgo de hemorragia gastrointestinal que sumado a su uso muy difundido determinan que sea la clase de fármacos relacionados con más frecuencia en la hemorragia digestiva alta. También se han hecho observaciones en cuanto a la medicación con antidepresivos, en particular del tipo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y principalmente llama la atención su potencialización junto al antiinflamatorios no esteroideos como agresor de la mucosa gástrica. Se han identificado varios factores de riesgo al padecer este síndrome como son la ingestión de café en el caso de la úlcera péptica debido a su potencial irritativo de la mucosa gástrica y duodenal. El alcoholismo de alguna manera es considerado un hábito tóxico potencialmente predisponente. En cuanto al antecedente de un sangramiento anterior, se plantea que predispone a mayor riesgo de un nuevo sangrado. La edad de los pacientes con hemorragia digestiva alta en la mayoría de las ocasiones es mayor o igual a
Exámenes complementarios Si bien el diagnóstico clínico de una hemorragia digestiva alta es habitualmente fácil de realizar, este debe apoyarse en medios diagnósticos que lo confirmen y principalmente aclaren de qué sitio del tubo digestivo superior procede y cuál es su causa. Al respecto no existen dudas del valor de la endoscopia, que resulta el medio fundamental de diagnóstico actual. Su seguridad como procedimiento, refinamiento anatómico y su capacidad para obtener muestras de tejido soportan su uso como principal instrumento diagnóstico. Se han mencionado como inconvenientes de este proce-
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dimiento complicaciones por perforación y empeoramiento del sangrado, si la hemostasia no es obtenida; morbimortalidad aumentada, asociada a enfermedades cardiorrespiratorias atribuibles a la sedación analgésica, y tiene un cierto grado de invasividad que provoca malestar en los pacientes; sin embargo, en la práctica todo paciente con hemorragia digestiva alta debe ser sometido a una endoscopia digestiva alta una vez que sus condiciones hemodinámicas sean estables y si hay una evidencia clínica de un sangrado continuo esta se debe hacerse con mayor urgencia. Los beneficios que con mucho superan a las desventajas que le han señalado se pueden enunciar de como: –– Identifica la fuente de sangrado para definir el tratamiento adecuado: es muy diferente tratar un problema de úlcera, que una hemorragia por hipertensión portal o indicar la cirugía en un sangrado no controlado y sin orientación diagnóstica. –– Determinar el riesgo de recurrencia de una hemorragia: pacientes con una úlcera de base clara, síndrome de Mallory-Weiss, gastritis, esofagitis, tienen un riesgo muy bajo que puede hasta determinar su alta, mientras que un sangrado de úlcera péptica activa o con vaso visible o un sangrado por várices obligan a internamiento y cuidado extremo. –– Realizar hemostasia endoscópica: esta puede alcanzar éxito en un altísimo porcentaje de pacientes con variantes hemostáticas de acuerdo a la patología sangrante definida. Es indudable que el conocimiento de la causa de la hemorragia condiciona la actitud terapéutica, por lo que se recomienda el abordaje endoscópico precoz en los enfermos sangrantes: –– Determinación de hemoglobina. –– Grupo sanguíneo y factor Rh. –– Coagulograma mínimo. –– Electrocardiograma: tiene indicación debido a la edad de los pacientes frecuentemente con 60 años o más, y el predominio de patologías cardiovasculares pone en alerta de una posible isquemia miocárdica al médico de asistencia por anemia aguda –– Otros complementarios pueden ser indicados de acuerdo con la patología de base que presente el paciente
Complicaciones En principio toda hemorragia digestiva franca debe considerarse como potencialmente grave y por lo tanto
merece esfuerzos diagnósticos y terapéuticos intensos, a pesar de plantearse que la hemorragia digestiva alta en 80 % se detiene espontáneamente y 20 % restante presenta sangrado persistente o recurrente (resangrado). La inestabilidad hemodinámica, el choque hipovolémico y la muerte pueden en ocasiones ser consecuencias de esa. La mortalidad debido a la hemorragia digestiva alta oscila entre 3 % y 10 %, y se debe fundamentalmente a la coexistencia de otras enfermedades. Se han podido establecer los factores de pronóstico adverso en la hemorragia por úlcera péptica: –– Edad mayor que 60 años. –– Enfermedad médica coexistente. –– Choque o hipotensión ortostática. –– Coagulopatías. –– Inicio de sangrado en el hospital. –– Transfusiones múltiples. –– Sangre fresca en sonda nasogástrica. –– Úlcera gástrica más alta en la curvatura menor (adyacente a la arteria epigástrica izquierda). –– Úlcera posterior del bulbo duodenal (adyacente a la arteria gastroduodenal). –– Hallazgo endoscópico de hemorragia arterial o vaso visible. En el estudio de Montserrat de 2006, de 2 832 ingresos, coincide plenamente con los anteriores y solo añade el tamaño mayor de 2 cm de las lesiones. Se ha estimado que cerca de 2 % a 3 % de los pacientes ulcerosos que no reciben tratamiento de mantenimiento con antisecretores sufren un episodio de hemorragia ulteriormente que a los 10 años puede llegar casi a 25 %. La asociación de sangramiento y perforación reviste aun mayor gravedad, que cada una de estas por separado, pero por fortuna resulta extremadamente rara esta coincidencia.
Tratamiento Se plantea que es fundamental tratar a los pacientes con hemorragia digestiva alta en centros que dispongan del personal y los recursos necesarios para tratarlos adecuadamente. La hemorragia digestiva alta no varicosa es una enfermedad idónea para la confección de una guía clínica, porque tiene una elevada incidencia y ocasiona un importante consumo de recursos. A pesar de la abundante información acumulada en los últimos años sobre su pronóstico y tratamiento, todavía existe una importante heterogeneidad en el tratamiento, lo que puede ocasionar resultados desfavorables.
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En cuanto el tratamiento de estos casos se plantea que lo primero es evaluar la pérdida de sangre y estado hemodinámico. Mantener la volemia es la máxima preocupación del tratamiento general, aportando volumen y preparando al paciente para una conducta posterior, ya sea una endoscopia digestiva alta como un procedimiento terapéutico asociado (fotocoagulación, inyección de vasoconstrictor, electrocauterización, ligadura, entre otros), antihistamínicos H2, omeprazol o cirugía, si falla el tratamiento con endoscopia o hay una hemorragia digestiva alta exanguinizante. Los tres pilares del tratamiento son: medico, endoscópico y quirúrgico. Las monoterapias (solo tratamiento médico, endoscópico o quirúrgico) no repercuten significativamente en la recuperación del paciente, sin embargo, un tratamiento combinado resulta una eficaz protección. El tratamiento médico es el primero en establecerse, tan pronto el paciente es recibido y confirmado el diagnóstico, aunque es imposible en muchas ocasiones diferenciar en qué momento terminó la fase diagnostica y en cuál comenzó la terapéutica, ya que constituyen un fenómeno continuo e imbricado. Las medidas a tomar son: –– La canalización de una vena periférica e hidratación con restablecimiento de volumen. –– Colocación de una sonda nasogástrica para determinar si hay sangramiento activo o no, y también como medida terapéutica al poder realizar lavado gástrico con agua fría, que tiene efecto vasoconstrictor y por tanto hemostático en estos casos. El lavado gástrico con solución salina helada disminuye el flujo vascular al estómago y la acidez gástrica, circunstancias que propician la hemostasia espontánea. Se administra a una temperatura de 6 ºC a 8 ºC y en grandes cantidades (varios litros), durante un tiempo corto de 30 min a 60 min. Si en este tiempo la hemorragia no cesa la medida va a resultar ineficaz por lo que se requieren otros procedimientos. No obstante, hay autores que realizan el lavado con suero a temperatura ambiente por considerar que el uso de suero frío no mejora el control de la hemorragia. Otros no utilizan la sonda nasogástrica para el lavado (utilizándola solo para aspirar) (o no están de acuerdo con esto, pues plantean que puede facilitar una neumonía por aspiración o crear artefactos en la mucosa por la succión, lo que puede llevar a confusión diagnóstica. Sin embargo, se considera que esta es una medida de probada eficacia que ha soportado el paso del tiempo en la práctica médica, además de que se suele
recomendar hacer lavado gástrico previo al examen ya que permite que el campo esté más limpio para la endoscopia. Hay casos en que a pesar de existir una hemorragia digestiva alta la aspiración nasogástrica puede resultar negativa. –– También puede ser útil en determinados casos de hemorragia profusa que se sospeche de origen no variceal administrar aminas presoras junto con solución salina y dejar durante unos minutos en contacto con la cavidad gástrica. –– La transfusión de glóbulos puede ser requerida, incluso antes de iniciar la evaluación diagnóstica. –– La intubación endotraqueal en los casos con un sangrado severo en condiciones inestables o con problemas de conciencia, pues puede ocurrir una neumonía aspirativa. En los últimos años existe tendencia a una conducta restrictiva en cuanto a la transfusión por plantearse que la rápida reposición de la volemia puede dificultar la hemostasia e incluso precipitar la recidiva de la hemorragia. Hay, además, estudios que sugieren que la transfusión precoz anula la hipotensión compensadora, la que proporciona la estabilidad del coágulo formado en la lesión ulcerosa y mantiene la hemostasia. Se recomienda transfusión con hematocrito inferior a 25 % y hemoglobina inferior a 8 g/L. No obstante, en pacientes con morbilidad grave asociada como insuficiencia coronaria, insuficiencia cardiaca descompensada o cirrosis hepática, se recomienda mantener el hematocrito por encima de 30 %. Medicamentos Se han desarrollado nuevos medicamentos inhibidores de la secreción acidopéptica de elevada eficacia y cada vez menos efectos indeseables de consideración como son los anti H2, la somatostatina, y los inhibidores de la bomba de protones, estos últimos son considerados como el mejor tratamiento medicamentoso ante una hemorragia digestiva alta. Los resultados logrados con estos fármacos han llevado a que sean menos los pacientes que acuden al cuerpo de guardia con complicaciones derivadas de enfermedad ulceropéptica como son las obstrucciones pilóricas o las perforaciones gastroduodenales, pero no así de las hemorragias digestivas altas las que tienen en la actualidad a las lesiones ulceropépticas gastroduodenales como la principal causa de sangramiento. El tratamiento farmacológico en estos casos no se realiza pensando en un efecto hemostático, pero si se considera importante en la reducción farmacológica de
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la acidez a un nivel de pH mayor que 4 (encima del nivel proteolítico de la pepsina) y mejor cuando se mantiene con pH neutro (6 o más), puesto que el ácido inhibe la agregación plaquetaria y causa desagregación de estas, acelera la lisis del coágulo y altera la integridad de la barrera moco-bicarbonato, y más recientemente se ha notado que la supresión de ácidos puede favorecer una antifibrinólisis. Los inhibidores de la bomba de protones son en la actualidad considerados como los que provocan supresión ácida más profunda y sostenida, sin el desarrollo de tolerancia como ocurre con los anti H2, pues las bombas de protones se activan continuamente y la vida media plasmática de estos fármacos es corta, se aconseja el uso de infusión endovenosa continua. Se recomiendan altas dosis de inhibidores de la bomba de protones en infusión endovenosa (bolo de 80 mg de omeprazol) seguido de una dosis de 8 mg/h durante los primeros tres días de tratamiento continuando con tratamiento endoscópico en pacientes con hemorragia por úlceras con estigmas de alto riesgo. Incluso si no hay recidiva hemorrágica en las siguientes 24 h se puede pasar el tratamiento a vía oral. Se plantea también que reducen la recidiva y modifican el pronóstico y en cuanto a la técnica quirúrgica ha cambiado con la introducción de inhibidores de la bomba de protones abandonándose prácticamente la cirugía resectiva. Los anti H2 no son eficaces en la prevención de la recidiva hemorrágica y su uso solo es útil en el inicio de la cicatrización. La somatostatina y sus análogos (octreótido) son péptidos que inhiben múltiples hormonas gastrointestinales y que por su acción vasoconstrictora esplécnica provoca, además, disminución del flujo sanguíneo hepático y de la presión portal, sin modificar los parámetros hemodinámicos sistémicos. Su indicación fundamental es cuando se sospecha hemorragia digestiva alta por várices esofágicas aún antes de realizar la endoscopia. El uso actual de estos medicamentos es controvertido y no hay estudios que demuestren su eficacia en la reducción de la recidiva hemorrágica. Terapia de erradicación del Helicobacter pylori La prevalencia de Helicobacter pylori en los pacientes con hemorragia por úlcera duodenal es prácticamente de 100 %. Estos pacientes no sufren una recidiva hemorrágica al menos durante un año si se erradica la infección y no es necesaria la terapia de mantenimiento con antisecretores. Las terapias triples que asocian un inhibidor de la bomba de protones junto con dos antibióticos durante una semana tienen una elevada eficacia en los pacientes con hemorragia digestiva.
Variantes de tratamientos que pueden ser utilizados: – – Omeprazol (20 mg cada12 h), amoxicilina (1 g cada12 h) y claritromicina (500 mg cada12 h) –– Omeprazol (20 mg cada12 h), claritromicina (500 mg cada12 h) y metronidazol (500 mg cada12 h). –– Lanzoprazol (30 mg cada12 h), amoxicilina (1 g cada12 h) y claritromicina (500 mg cada12 h). –– Lanzoprazol (30 mg cada12 h) y claritromicina (500 mg cada 8 h). –– Omeprazol (20 mg cada12 h), amoxicilina (1 g cada12 h) y metronidazol. Los regímenes usados comúnmente comprenden una semana de un inhibidores de la bomba de protones y dos antibióticos que pueden ser amoxicilina o claritromicina más un nitroimidazol. Endoscópico Se plantea que debe ser la intervención más temprana a realizar para el control del sangrado y la prevención del resangrado, pues la endoscopia terapéutica ha revolucionado el tratamiento de este difícil problema de salud, lo que reduce la mortalidad al posibilitar en muchos casos detener el sangramiento, disminuir el número de intervenciones quirúrgicas o realizar las electivas con menor riesgo. En muchas ocasiones se logra controlar la hemorragia durante un periodo de tiempo suficiente, lo que posibilita que el paciente llegue al quirófano en mejores condiciones de estabilidad hemodinámica y en otros casos constituye la solución al problema. Tiene especial interés los criterios de Forrest (ver “Capítulo 17. Hemorragia digestiva”) en el caso de úlcera péptica para realizar la hemostasia endoscópica. Las técnicas utilizadas por vía endoscópica se pueden resumir en tres grupos: – Inyección de sustancias hemostáticas (adrenalina, polidocanol, cloruro sódico y otros): se realiza alrededor del vaso o incluso en el mismo vaso sangrante. Sencilla y fácil técnicamente, es la más utilizada. – Métodos térmicos: electrocoagulación, yag-láser, argón-plasma, e hidrotermocoagulación. – Métodos mecánicos (clips o bandas elásticas): se utilizan fundamentalmente en las lesiones de Mallory-Weiss, malformaciones vasculares y enfermedad de Dieulafoy. Se han realizado varios estudios comparativos, tratando de determinar cuál es el método más eficaz, y parece ser que la experiencia y habilidad del endoscopista constituyen el elemento más valioso. Con la mayoría
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se logra la hemostasia primaria entre 90 % y 95 % de los casos, con un porcentaje de recidiva hemorrágica de 20 % dentro de las primeras 24 h a 48 h, recidiva que suele requerir una nueva sesión de tratamiento hemostático endoscópico o una intervención quirúrgica.
ticas, como la arteriografía selectiva y gammagrafía con pernectato de T99 o con hematíes marcados con T99, en el caso de hemorragia activa intermitente o con sulfuro coloidal en el caso de hemorragia de bajo flujo. Si con esto tampoco se alcanza a determinar el lugar de sangrado, la cápsula endoscópica, la enteroscopia o la laparotomía constituyen las últimas exploraciones para detectar el origen de la hemorragia. Otro método que se ha utilizado es la angiografía terapéutica, la que rara vez es requerida en pacientes con sangrado por úlcera, pero está indicada en los que padecen de hemorragia severa persistente en quienes la endoscopia no fue exitosa o no está disponible, y en el paciente de alto riesgo quirúrgico. Este es el tratamiento de elección en el caso de hemobilia, tras biopsia hepática. La oclusión de la arteria sangrante con agentes embolíticos es lo recomendable, sin embargo, la recurrencia de sangrado es común y las complicaciones son importantes.
Cirugía El rol que desempeña la cirugía en la hemorragia digestiva alta se ha reducido de forma notoria en los últimos años, en la medida que ha ganado terreno la endoscopia terapéutica como procedimiento poco invasivo y la variedad de métodos que emplea. La cirugía en la úlcera sangrante permanece en controversia, pues si bien su indicación no admite dudas en el caso de hemorragias severas, a veces no se define adecuadamente esta conducta. Cuando se trata de hemorragias moderadas, es necesario evaluar a cada paciente de forma individualizada para realizar la intervención en el momento preciso ya que la mortalidad en operaciones de urgencias es casi 10 veces superior a la registrada de forma electiva. El tratamiento quirúrgico en pacientes con hemorragia digestiva alta se suele reservar para los que presentan hemorragia importante que no muestran respuesta al tratamiento de apoyo hemodinámico inicial, lavado gástrico con agua fría y en ocasiones la administración de aminas presoras en la cavidad gástrica; también ante el fracaso del tratamiento endoscópico o la recidiva del sangrado en la estancia hospitalaria. Debe ser valorado en especial en los pacientes con enfermedades asociadas graves y de avanzada edad, sin embargo, hay publicaciones que informan de pocos casos que reciben tratamiento quirúrgico a pesar de una inadecuada respuesta a la reposición de cristaloides, coloides y sangre, debido a la poca decisión del equipo médico en la realización del tratamiento quirúrgico. La necesidad de cirugía oscila entre 3 % y hasta 30 %, según diferentes estudios. Cuando se está frente a un paciente con riesgo clínico y endoscópico alto de recurrencia debe trabajarse en conjunto con endoscopista y cirujanos, ya que el éxito quirúrgico empeora si la cirugía es demorada, con episodios de hipovolemia y transfusiones repetidas. La cirugía más frecuentemente realizada es la sutura del vaso sangrante, seguida de la vagotomía y piloroplastia, añadida a la anterior. Las gastrectomías subtotales y total se realizan ya en casos excepcionales. Otros métodos Si no se establece un diagnóstico y la hemorragia es grave, es necesario utilizar otras técnicas diagnós-
Restablecimiento de la vía oral y tratamiento ambulatorio Se ha demostrado que la alimentación oral temprana no influye en la evolución de los pacientes con hemorragia digestiva alta y tiene bajo riesgo de recidiva hemorrágica, lo que representa un nuevo argumento para su tratamiento ambulatorio. Recientes artículos abogan por el tratamiento extrahospitalario de este proceso en pacientes bien seleccionados, así como el alta precoz con seguridad en los enfermos adecuados. Profilaxis del sangramiento Es notoria la baja utilización de gastroprotección entre la población afectada de hemorragia digestiva alta por antiinflamatorios no esteroideos pese a la existencia de claros factores de riesgo. Se recomienda la gastroprotección en pacientes tratados con ácido acetil salicílico a dosis bajas y edad igual o mayor de 60 años, aunque la edad sea el único factor de riesgo. Los médicos que prescriben antidepresivos deben tener en cuenta ciertas estrategias para reducir la probabilidad de eventos adversos gastrointestinales altos, tales como tratamientos alternativos a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina con medicamentos gastroprotectores concomitantes como misoprostol o inhibidores de la bomba de protones, y en el caso de prescribir antiinflamatorios no esteroideos que sean de menor perfil de toxicidad gastrointestinal como ibuprofeno.
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Capítulo 90 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL Dr. Jean Le’Clerc Nicolás
La cirugía de la úlcera péptica gastroduodenal constituye un capítulo de gran interés para cirujanos y gastroenterólogos, ya que pone a prueba los conocimientos de anatomía y fisiología que poseen, las habilidades manuales, las posibilidades de hacer arte y de una acertada toma de decisión individualizada en función del enfermo. La búsqueda de la excelencia debe ser una máxima en el accionar del cirujano al intervenir sobre órganos que tienen un rol protagónico en el bienestar del hombre. Antes de entrar a considerar los trastornos fisiopatológicos que se presentan en los operado gástrico, es necesario conocer las diferentes técnicas quirúrgicas que hasta la actualidad son utilizadas para resecar o derivar diversas patologías gástricas (úlceras, tumores benignos o malignos, entre otros), lo que permite una adecuada compresión de los trastornos funcionales que origina las complicaciones y secuelas que conforman el síndrome posgastrectomía u operado gástrico. El tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica ha pasado de ser un tema relativamente cotidiano, a la categoría de excepción en las dos últimas décadas, pues con los avances farmacológicos experimentados para esta patología (potentes antisecretores), la eficaz protección mucosa (citoprotectores), así como el descubrimiento, caracterización y tratamiento del Helicobacter pylori, inciden en una merma considerable de su patogenicidad, y por ende en el número de operaciones electivas y de urgencia en muchas de sus complicaciones (ver capítulo 89) . Sin embargo, debe tenerse en cuenta que ya desde la década de los 50 del siglo xx se registraba en Estados Unidos una disminución en la prevalencia de la enfermedad, lo cual lleva a pensar en un cambio en su historia natural. El mismo fenómeno se registra en muchas otras naciones, como en Cuba que de ma-
nera empírica y por experiencia se dice que la cirugía gástrica es cada vez más rara. En la actualidad, con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas sobre la base de mejores conocimientos anatomofisiológicos del aparato digestivo, hacen que la indicación de una cirugía gástrica en la práctica clínica se realice cuando esta ofrezca una mínima morbi-mortalidad, pocos efectos colaterales y que evite las recidivas de la enfermedad por la cual será intervenido. Por muchos años la cirugía de la úlcera péptica constituyó una proporción importante de las operaciones abdominales que se practicaban en los servicios de cirugía general. Alrededor de 50 % de esas operaciones era realizado por dolor intratable, en la actualidad aproximadamente 90 % de las operaciones por úlcera duodenal son de carácter urgente, motivadas por complicaciones potencialmente letales, como hemorragia, perforación u obstrucción. Actualmente, no es frecuente la cirugía electiva y la mayoría de las operaciones obedecen al tratamiento de sus complicaciones, muy pocas se realizan por úlcera “intratable” (refractaria al tratamiento médico).
Indicaciones Las principales indicaciones de la cirugía en las patologías gastroduodenales actualmente y en especial las enfermedades ulcerosas se encuentran dirigidas cuando existe una: –– Respuesta negativa al tratamiento médico-dietético riguroso. –– Respuesta radiológica negativa al tratamiento médico, con una reducción de la úlcera menor de 50 %. –– Recurrencia de la úlcera al abandonar el tratamiento. –– Úlcera gigante.
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–– S ignos de penetración. –– Úlcera gástrica asociado a úlcera duodenal o a deformidad bulbar. –– Ulcera prepilórica o de canal pilórico. –– Ulcera gástrica con hipersecreción. –– Ulcera con complicaciones o sospecha de malignidad.
Técnicas quirúrgicas empleadas en las enfermedades gastroduodenales Varios procedimientos operatorios se han diseñados a través de los años, todos con el propósito de lograr la curación de la enfermedad, evitar la recurrencia y minimizar las alteraciones fisiológicas resultantes. Desde que se realizaron las primeras resecciones gástricas en 1881, se idearon varios procedimientos para tratar esta afección, en base a los conocimientos propios de la fisiología de la época. En la medida que se fue adquiriendo experiencia y conocimientos, estos se fueron perfeccionando cada vez más, hasta llegar a constituir un amplio arsenal, en el que hasta la fecha ningún procedimiento ha logrado la solución total, ni son universalmente aplicables a todos los pacientes que requieren cirugía como tratamiento de las complicaciones de su enfermedad ulcerosa. Dentro de la gran variedad de operaciones que se han propuesto, el cirujano escoge el procedimiento que considera más efectivo, con el que está más familiarizado, siempre valorando de manera cuidadosa al paciente en forma individual. En la actualidad la elección se limita a los que a través del tiempo y mediante estudios clínicos prospectivos y controlados han probado su mayor eficacia y sus menores tasas de mortalidad, morbilidad y recurrencia.
Objetivo de la cirugía Los tres objetivos del tratamiento quirúrgico comprenden: –– La cicatrización de la úlcera. –– La resección de la úlcera (si fuera factible). –– La disminución de la secreción de ácido gástrica.
Clasificación Los procedimientos quirúrgicos que se pueden emplear para el tratamiento de la enfermedad ulceropéptica se clasifican en dos grandes grupos: –– Receptivas: exéresis de una porción del estómago, en mayor o menor cuantía. Se incluyen en este
grupo, la antrectomía, la hemigastrectomía, la gastrectomía subtotal y la gastrectomía total. –– No receptivas: este grupo comprende las vagotomías y los procedimientos de drenaje. Otros las clasifican según su descripción técnica: –– Vagotomía: consiste en la sección de los nervios vagos, que puede ser: • Troncular: sección de los troncos principales. • Selectiva: sección de las ramas que inervan al estómago. • Supraselectiva: sección de las ramas gástricas respetando las que inervan el píloro. –– Gastrectomía y hemigastrectomía: resección y extirpación del estómago, total o parcial. –– Gastroenterostomía: consiste en abocar el estómago a una porción del intestino: • Gastroduodenostomía: anastomosis con el duodeno (Billroth I). • Gastroyeyunostomía: anastomosis con el yeyuno (Billroth II). –– Piloroplastia: modificar la anatomía del píloro, ensanchándolo a través de una incisión longitudinal con cierre transversal. –– Antrectomía: es la extirpación de la mucosa antral.
Vagotomías Teniendo en cuenta varios estudios que se han realizado a nivel mundial la vagotomía es una técnica que se ha impuesto de forma progresiva a la resección gástrica como tratamiento de elección en las úlceras gastroduodenales, dado que no solo eliminan el estímulo de la secreción gástrica por el sistema nervioso central y entérico, sino porque las complicaciones y secuelas que genera son menores.
Criterios fisiopatológicos de la vagotomía El fundamento de la vagotomía es disminuir el estímulo nervioso (colinérgico) de la secreción clorhídrica-péptica, el cual se explica a través de estos criterios: –– Al abolir la actividad del vago (inervación colinérgica) se interrumpe la secreción interdigestiva y la fase cefálica de la digestión. –– Se reduce la liberación de la hormona gastrina. –– Se disminuye la sensibilidad de las células parietales a todos los estímulos endógenos (distensión gástrica y la acción de la gastrina). –– Para lograr este fin, en la práctica médica y en especial quirúrgica se utilizan diferentes variantes
Capítulo 90. tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica gastroduodenal
o tipos de vagotomía, las que se denominan según el nivel donde se realiza la sección de las fibras del nervio vago en troncular, selectivas o supraselectivas (Fig. 90.1).
Fig. 90.1. Tipos de vagotomías. A. Troncular. B. Selectiva. C. Ultraselectiva.
Vagotomía troncular Es el modelo más simple y ampliamente practicado en el pasado, consiste en la sección del tronco vagal anterior y posterior, a nivel del hiatus esofágico intraabdominal, con el que se reduce la secreción de ácido clorhídrico, pero esta origina serias alteraciones en la motilidad gástrica que dificultan el vaciamiento pilórico (denominada gastroparesia), lo que conlleva a que unido a esta técnica se realice un método de drenaje a través de una piloroplastia que facilita un vaciamiento gástrico adecuado. Esta combinación vagotomía troncular y piloroplastia, originan complicaciones y secuelas en menor proporción, son los trastornos funcionales los más característicos como la plenitud gástrica posprandial, el síndrome de Dumping, diarreas crónicas y, por otro lado, las tasas de recidiva de las úlceras pépticas son aproximadamente 10 %. Además, los efectos secundarios de vagotomía afectan también el funcionamiento de la vesícula biliar, del páncreas, del intestino delgado y del hemicolon derecho, lo que conllevan a la formación de litiasis vesicular, una malabsorción intraluminal, malnutrición, sobrecrecimiento bacterianos, entre otros, hecho que motivó el perfeccionamiento de la técnica.
Vagotomía selectiva o vagotomía gástrica proximal Esta técnica consiste en la sección de las fibras vagales que llegan al estómago y se ubican por debajo de la rama hepática y celíaca, respetando las fibras que inervan las otras vísceras abdominales, con el fin de evitar los efectos secundarios sobre el resto del apa-
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rato digestivo. Para lograr este fin se requiere de una disección más extensa y meticulosa que la vagotomía troncular transabdominal. Esta técnica, independientemente de que en su inicio fue considerada muy satisfactoria, su práctica diaria permitió observar que al igual que la anterior, provoca secuelas funcionales en el estómago como el síndrome de Dumping y recidivas de las úlceras, al ocasionar lo que se conoce como vagotomía incompleta. No obstante, varios cirujanos sugieren que esta debe ser practicada al mismo tiempo con técnicas de drenajes (gastroduodenostomía o gastroyeyunostomía o piloroplastia), a pesar de que no dejan de ocasionar complicaciones o secuelas similares a las expuestas anteriormente, pero son menos molesta para el operado. El principio de esta operación es seccionar todas las ramas de los nervios vagos (nervios anterior y posterior de Latarjet) que inervan la región del cuerpo del estómago, pero preservando la inervación vagal del antro, así como las ramas hepáticas y celíacas. La preservación de las ramas vagales para el antro evita la retención gástrica que aparece luego de una vagotomía troncular, sin embargo, la presencia de un antro intacto, hace que la operación se asocie con una mayor tasa de recurrencias que con la vagotomía troncular o selectiva más antrectomía. Las tasas de recurrencia de la vagotomía gástrica proximal son similares a las de la vagotomía troncular o selectiva con drenaje. La vagotomía gástrica proximal no ha tenido universal aceptación, por cuanto sus resultados son variables en los diferentes estudios comparativos, con tasas de recurrencias más altas que otras técnicas. Según Stabile la vagotomía gástrica proximal ha demostrado ser la operación de preferencia, no solo en los pacientes con dolor intratable, sino también en casos de perforación y, tal vez, de sangrado gastrointestinal en pacientes seleccionados de buen riesgo. No se ha demostrado su eficacia en casos de obstrucción pilórica por la enfermedad ulcerosa. En general se acepta que esta operación es la más segura, no presenta síndrome de vaciamiento rápido, pero es la que se asocia con mayores tasas de recidiva.
Vagotomía supraselectiva o parietal A finales de la década de los 60, surge una nueva técnica más efectiva sobre la base de la vagotomía denominada supraselectiva o parietal, la que tiene como característica respetar las ramas vagales antro-pilóricas, evitar la necesidad de realizar una operación de drenaje y de que las complicaciones o secuelas sean menos frecuentes, técnica quirúrgica científicamente fundamentada, poco agresiva, que puede competir con
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la terapéutica médica ya que su acción es definitiva al suprimir la secreción gástrica a nivel de la región donde se localiza el mayor número de células parietales, encargadas de la secreción de ácido clorhídrico del estómago. La técnica consiste en desnervar solo la zona del cuerpo gástrico que contiene las células parietales, dejando intactas las ramas hepáticas y celíacas del nervio vago, así como el nervio de Latarjet que inerva el antro y el píloro. Requiere de un conocimiento exhaustivo de las estructuras vasculares y nerviosas de la curvatura menor del estómago hasta los 6 cm a 8cm del píloro, lo que constituye un paso primordial para logra una cirugía funcional y no traumática, pues con esta se consigue disminuir la secreción de ácido clorhídrico sin afectar la función motora de la región antropilórica. Este tipo de vagotomía solo está indicada en las úlceras duodenales, dado que estas clínicamente cursan con una hiperproducción de ácido clorhídrico, mientras que en las úlceras gástricas al existir diferencias en cuanto a las secreción del ácido clorhídrico, la gastrectomía parcial con extirpación de la úlcera es el procedimiento de elección teniendo siempre en cuenta un estudio previo de la histología y de la secreción gástrica. No obstante, la vagotomía supraselectiva presenta una tasa de recidiva en las úlceras de 12 % más que la resección gástrica, pero con una morbilidad menor (7b %) y mortalidad (0b %). En este sentido, en muchas ocasione se sugiere por los cirujanos la asociación de este tipo de vagotomía supraselectiva con una antrectomía, con el objetivo de reducir la tasa de recidiva que la vagotomía supraselectiva conlleva. Esta combinación de técnicas quirúrgicas no solo suprime la fase vagal de la secreción gástrica sino también la fase gástrica al eliminar la zona de producción de gastrina (antro gástrico). El practicar la antrectomía junto con la vagotomía ocurre una disminución de la secreción de ácido clorhídrico 80 % en comparación con 50 % a 60 % de la vagotomía sola, lo que conlleva a que las tasas de recidivas sean menor de 1 %. No obstante, esta combinación tiene la inconveniente de que al ocurrir una pérdida de la región antropilórica, no solo facilita una evacuación gástrica rápida, sino favorece al reflujo duodenogástrico, que según su persistencia e intensidad puede provocar la formación de úlceras o recidivas de estas. En este sentido, en la actualidad en varios países no constituye una técnica de primera elección, son reservadas solo para situaciones en las que otros procedimientos realizados previamente no son satisfactorios. La ventaja de esta técnica reside en que al tiempo que se logra una amplia denervación vagal se preserva
el píloro, lo que se traduce en disminución de la incidencia del dumping y de la diarrea. La pared gástrica posterior queda totalmente desnervada al seccionar el vago posterior (vagotomía troncular posterior), lo que es una notoria ventaja sobre la vagotomía proximal de células parietales, donde es muy difícil lograr la denervación total de la pared posterior. Sobre la pared anterior se mantiene la inervación para el antro, para preservar una motilidad antral normal. El procedimiento es extremadamente seguro, sin que se hayan registrado casos de necrosis de la pared de la curvatura menor. Esto se debe a que al hacer la sección superficial de las fibras vagales sobre la curvatura menor solamente, se evita el riesgo de necrosis por desvascularización y al mismo tiempo se logra similar reducción en la secreción de ácido que con la vagotomía proximal convencional. Se debe mencionar que existe una cuarta variante de vagotomía que se realiza por vía transtoráxica.
Resecciones gástricas o gastrectomía Existen dos tipos parcial y total.
Gastrectomía parcial En este tipo de resección gástrica se extirpa el antro con una mayor o menor masa de células parietales, lo que hace que el procedimiento curse con una tasa de curación muy alta, pero en la actualidad su práctica es casi nula por su alta morbi-mortalidad. Varios investigadores reportan que la gastrectomía parcial ofrece una tasa de recidiva ulcerosa menor de 1 %, mientras que la disminución de la capacidad de reservorio gástrico unida a la eliminación del mecanismo antropilórico condiciona una alta tasa, hasta 30 % de complicaciones o secuelas como pérdida de peso, diarreas, síndrome de dumping, entre otros. En este sentido, fue creada una tercera variante con el objetivo de evitar el reflujo duodenogástrico hacia la luz del remanente gástrico y evitar la aparición de una gastritis alcalina, técnica que consiste en practicar una anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux, la que ha aportado resultados alentadores al impedir el reflujo alcalino hacia el muñón gástrico e impedir la formación de nuevas lesiones ulcerosa o las recidivas de estas. En fin, la variante de esta técnica tiene la ventaja de neutralizar el reflujo, reducir la motilidad, disminuir el número de células parietales y eliminar la acción de la gastrina, que combinada con la vagotomía es teóricamente ideal, pero las complicaciones funcionales son con mayor frecuencia y desfavorables.
Capítulo 90. tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica gastroduodenal
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Gastrectomía total
Gastroduodenostomía (técnica Billroth I)
Técnica practicada hace unos 20 años atrás en pacientes con diagnóstico de síndrome de Zollinger-Ellison, con el fin de ocasionar una pérdida total de la secreción del ácido clorhídrico. En la actualidad esta intervención esta abolida desde el descubrimiento y utilización de los antagonistas H2 y de los inhibidores de la bomba de protones, donde ocasiona una disminución controlada y adecuada de la secreción de ácido clorhídrico en los pacientes que sufren dicha enfermedad.
La técnica original consiste en extirpar el tercio distal del estómago o una porción menor, el píloro y la porción proximal del duodeno, aunque existen diversas variantes, realizadas desde que Billroth la describió por vez primera la técnica original, entre las que se cita la de Schoemaker en 1911, que hace más distal la línea de sección permitiendo que la luz del remanente gástrico sea aproximadamente igual a la del duodeno. Otras modificaciones para evitar la diferencia de diámetro entre la luz gástrica y la duodenal es la descrita y realizada en 1933 por Von Haberes, al realizar una anastomosis utilizando la circunferencia completa del estómago seccionado, estrechándolo con suturas (puntos sueltos). En general este tipo de gastrectomía restablece la continuidad del tracto digestivo de forma fisiológica. Las complicaciones atribuidas a este tipo de derivación puede deberse a su realización cuando las condiciones anatómicas no son favorables.
Gastroenterostomía En las primeras décadas del siglo xx, y ciertamente ya para la década del 40, la resección gástrica había sustituido a la gastroyeyunostomía simple como el procedimiento de preferencia. Se reconoce que fue Ludwik Rydygier, colaborador polaco del gran Theodor Billroth, quien realizó la primera resección gástrica en 1881, unos días antes de que Billroth efectuara la histórica primera gastrectomía exitosa, con reconstrucción gastroduodenal por neoplasia del estómago. Tras la resección gástrica, la reconstrucción de la continuidad gastrointestinal es realizada clásicamente mediante la gastroduodenostomía (técnica Billroth I) o a través de una gastroyeyunostomía (técnica Billroth II), que también son consideradas como medidas de drenaje (Fig. 90.2).
Gastroyeyunostomía (técnica Billroth II) En su inicio Billroth la creó como un procedimiento en dos tiempos, realizando primero una gastoenterostomía seguida después de la resección de la porción distal del estómago. La gastroyeyunostomía hasta la actualidad también ha sufrido múltiples modificaciones, entre las que se destaca la de Polya desde 1911, que anastomosa el yeyuno todo al extremo seccionado del estómago (anastomosis termino-lateral) después de cerrar el muñón duodenal. Esta puede ser realizada por vía retrocólica o antecólica. Los pacientes sometidos a este tipo de intervención sufren de reflujo duodenogástrico en mayor o menor proporción y presenta una mayor incidencia de cáncer gástrico del muñón, asociado al reflujo alcalino, por lo que cuando se realiza la indicación de resección de este tipo de técnica (excepcional) se sugiere una reconstrucción del tránsito mediante gastroyeyunostomía en Y de Roux (Billroth III), que favorece que el jugo biliopancreático drene lejos del muñón gástrico y de esta forma sea protegido.
Anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux Fig. 90.2. A. Gastrectomía de Billroth I. B. Gastrectomía de Billroth II.
En 1893, Roux describió la anastomosis gastroyeyunal en Y, por lo que la operación se conoce con el nombre de en Y de Roux (Fig. 90.3).
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Fisiopatología Las bases fisiológicas de la técnica de extirpar la mucosa antral, fue demostrada por Edkins, mediante estudios experimentales sobre la secreción y acciones de la gastrina una vez extirpado el antro gástrico, que unida a la vagotomía hace que sea la más empleada en el tratamiento de las úlceras duodenales al ofrecer estas ventajas: –– Suprime la acción vagal. –– Suprime el mecanismo de secreción de la gastrina por las células G contenidas en el antro gástrico. –– Conserva un gran reservorio gástrico. –– Es una técnica simple.
Fig. 90.3. Anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux.
Numerosas variaciones, realmente menores, de las técnicas originales de Billroth y Roux han sido propuestas, y los textos de cirugía de mediados del siglo xx abundaban en sus respectivas descripciones. Cada cirujano tiene su preferencia particular sobre la técnica de la anastomosis en cuanto al tipo de sutura (manual o mecánica), el diámetro de la boca anastomótica, la ubicación en relación al colon si se trata de un Billroth II, su disposición isoperistáltica o antiperistáltica, entre otras.
Antrectomía La cirugía conservadora o no resectiva es la tendencia actual en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa y de los procedimientos receptivos mencionados, el que perdura es la antrectomía, y es de consenso casi general su uso en el síndrome pilórico. La antrectomía es la excéresis del antro gástrico, que elimina la producción de gastrina, una de las hormonas más importantes en la estimulación de la secreción de ácido gástrico. Estudios controlados demuestran que la vagotomía con antrectomía es un procedimiento que resulta en mayores tasas de curación, sin incremento significativo en la tasa de mortalidad o en las secuelas a largo plazo. La vagotomía con antrectomía posee una tasa de recurrencia de la úlcera, menor de 2 %, pero da lugar a un mayor número de complicaciones que la vagotomía sin resección. Los pacientes se benefician mejor con una vagotomía más antrectomía, operación que realmente representa el “patrón de oro” en cuanto los mejores resultados a largo plazo.
Una de las dificultades que ofrece este tipo de técnica para el cirujano es el no poder precisar los límites de la región antral, dado que esta región es muy variable de una persona a otra, y se continua irregularmente con la zona ácido-secretora (cuerpo y fundus gástrico). Para resolver esta dificultad se han empleados varios métodos, entre estos la valoración de la acidez durante el acto operatorio (prueba de Hollander preoperatorio y posoperatorio) y la aplicación de colorantes como el rojo congo, donde la mucosa antral no cambia de color, mientras que la del cuerpo toma color violáceo. En fin, las diferentes técnicas de intervención gástrica expuestas anteriormente, a pesar de sus excelentes resultados al propiciar una curación de las afecciones gastroduodenal, no dejan de presentar inconvenientes como son la mortalidad y la funcionabilidad del aparato digestivo, que en la actualidad a pesar de esta por debajo de 1 % continúan presentes, así como sus complicaciones inmediatas (posible dehiscencia de muñón o de anastomosis y de hemorragias) o tardías (anemias y diarreas crónicas), todas estas en la actualidad menos frecuentes cuando son realizadas por cirujanos y en centros especializados en el tema.
Métodos de drenaje Se describen tres tipos, de la cual solo se aborda la piroloplastia dado que tanto la gastroduodenostomía y la gastroyeyunostomía fueron abordadas antes.
Objetivos del drenaje Su objetivo es contrarrestar la retención gástrica que producen las vagotomías troncular y selectiva, y dar continuidad al tubo digestivo cuando se realizó resección.
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Piloroplastia
Técnicas de videoendoscopias
Es una técnica destinada a ensanchar el píloro incidiéndolo y suturándolo de tal modo que el calibre de la luz del canal pilórico se aumente. Esto se logra al realizar una incisión longitudinal de su pared anterior, seguida de la sutura transversal de esta. Es practicada fundamentalmente en pacientes con obstrucción pilórica, donde la incisión se realiza en el centro de la zona de mayor estenosis. También se emplea como método de drenaje unido a otras técnicas quirúrgicas con el objetivo primordial de evitar la retención gástrica que ocasiona la vagotomía sola. La piloroplastia en U de Finney, es otro tipo de intervención que consiste en la realización de una pilorotomía con una anastomosis entre el extremo pilórico del estómago y la primera porción del duodeno de modo que la anastomosis se continúa con el orificio pilórico. Generalmente este tipo de intervención se asocia a una vagotomía, ya que por sí sola no ejerce ninguna acción terapéutica sobre las lesiones ulcerosas.
El abordaje laparoscópico o toracoscópico, le añaden al tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa, los beneficios de una cirugía mínima invasiva, bajas tasas de morbilidad y mortalidad con una estadía hospitalaria muy breve, además de buenos resultados funcionales. La ausencia de una gran cicatriz abdominal permite una rápida reinserción de los pacientes a su vida social. En la práctica clínica hasta 10 % de pacientes que llevan tratamiento con antihistamínico H2 la úlcera no se cura y la recurrencia, si se detiene el tratamiento, puede ser hasta de 70 % a 90 % lo que hace necesario el tratamiento con tales medicamentos durante varios años; esto puede resultar un problema para los pacientes que deben tomar con regularidad las tabletas, especialmente cuando el dolor ulceroso desaparece y el cese de la situación de alarma resulte olvidado. Se debe sumar a esto la imposibilidad que tienen muchos pacientes de llevar tratamiento prolongado por razones socioeconómicas. Por otra parte, aunque la erradicación del Helicobacter pylori logra un periodo libre de enfermedad más prolongado, esto no es definitivo y la posibilidad de recidiva siempre está latente. Todo esto ha influido en el resurgir del interés por el tratamiento quirúrgico electivo de la úlcera péptica. Desde 1989, fecha en la que se realizó por primera vez una vagotomía troncular posterior con seromiotomía anterior (técnica de Taylor) por vía laparoscópica, se han llevado a cabo varias técnicas, de manera tal que en la actualidad básicamente todos los tipos de vagotomías se pueden realizar a través de técnicas de videoendoscopia. La vagotomía troncular se puede realizar por vía transtorácica o abdominal. La vía transtorácica es más fácil y asegura una mejor denervación gástrica, comparada con la vía de abordaje abdominal. En ambos casos se debe asociar con frecuencia una dilatación endoscópica del píloro durante el acto operatorio o en el posoperatorio, si aparecen síntomas de atonía gástrica. La vagotomía altamente selectiva (de células parietales) se ha llevado a cabo con las variantes simplificadas propuestas hace varios años para hacer la operación más fácil y rápida. La primera fue propuesta por Hill y Barker en 1978, y la segunda por Taylor en 1982. En ambas operaciones se realiza una vagotomía troncular posterior, más una denervación gástrica proximal anterior, lo que se logra mediante una sección de las ramas proximales del nervio de Latarjet a nivel del ligamento gastrohepático en la operación de Hill-Barker o mediante una seromiotomía gástrica anterior en el
Combinación de técnicas En la combinación de procedimientos siempre se incluye algún tipo de vagotomía. Cuando se asocia esta con un procedimiento de drenaje, tiene como ventajas: –– Supresión de la fase cefálica de la secreción gástrica. –– Conservación de un gran reservorio gástrico. –– Simplicidad técnica. –– Baja mortalidad operatoria. Todo esto hace que sea en la actualidad el método más usado a cielo abierto. El principal inconveniente en muchos casos es no suprimir la retención gástrica en el vagotectomizado, con la consiguiente activación de la fase antral y el desarrollo de úlcera recidivante. Este inconveniente, teórico y práctico, es causa de una frecuencia mayor que la deseable de recidivas después de vagotomía con drenaje gástrico. Las asociaciones más usadas de vagotomías con otros procedimientos: –– Vagotomía troncular más piloroplastia. –– Vagotomía troncular más gastroenteroanastomosis (gastroduodenostomía o gastroyeyunostomía). –– Vagotomía troncular más antrectomía. –– Vagotomía selectiva más piloroplastia. –– Vagotomía selectiva más gastroenteroanastomosis. –– Vagotomía selectiva más antrectomía. –– Vagotomía gástrica proximal. –– Vagotomía gástrica proximal más piloroplastia.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
procedimiento de Taylor; en ambos casos se respetan las ramas terminales del nervio de Latarjet (pata de ganso) para preservar así la motilidad antropilórica. Estos dos últimos métodos de vagotomía son los que tienen mayor aceptación entre los cirujanos. Otro procedimiento con similares fines es la técnica de Gómez Ferrer, en la que se realiza una transección de toda la pared gástrica cercana a la curvatura menor con un suturador mecánico. Aunque simplifica de manera considerable el procedimiento, tiene el inconveniente de los costos que implican el uso de varios suturadores lineales. El principio en el que se sustentan estas operaciones está basado en los estudios anatómicos de Latarjet, quien demostró que los nervios secretores que se originan de los nervios gástricos anterior y posterior penetran en la pared seromuscular antes de penetrar la pared gástrica junto a los vasos cortos y, por tanto, la transección del ligamento gastrohepático cercano a la curvatura menor del estómago o la sección de la capa seromuscular de este a 1,5 cm de la curvatura menor, debe determinar la transección de estas fibras secretoras.
Selección de pacientes para las técnicas de videoendoscopia Los criterios de selección de los pacientes para el tratamiento mediante estas técnicas, no difieren de los de la cirugía convencional, se excluyen solamente los que tienen alguna contraindicación absoluta o relativa para el abordaje laparoscópico. Se consideran como candidatos para ser sometido a este procedimiento: –– Pacientes con enfermedad resistente a tratamiento médico, con dos o más años de evolución y dos o más crisis de recurrencia, después de un tratamiento médico adecuado. –– Pacientes en los que el tratamiento médico no se puede realizar de forma adecuada por razones geográficas o socioeconómicas. –– Pacientes que han presentado alguna complicación de su enfermedad, pero que no presenten signos de sangramiento digestivo ni de estenosis en el momento de su intervención.
Complicaciones de las técnicas de videoendoscopia Las complicaciones que pueden ocurrir, como resultado del tratamiento quirúrgico con las técnicas tradicionales o a cielo abierto, por tanto solo se exponen las complicaciones que pueden aparecer asociadas a las vagotomías videolaparoscópicas.
Complicaciones asociadas a las vagotomías endoscópicas La cirugía laparoscópica es una cirugía joven que lógicamente trae aparejadas nuevas complicaciones. Estas se clasifican en transoperatoria y posoperatorias, no descritas previamente. Complicaciones transoperatoria –– Hemorragia: • Durante la disección hiatal. • Durante la disección del ligamento gastrohepático. • Durante la seromiotomía. –– Apertura de mucosa: • Esofágica (durante disección hiatal). • Gástrica (durante seromiotomía). –– Sección vagal inadvertida a nivel troncular. –– Desgarros hepático o esplénico. La presencia de una hemorragia durante una vagotomía impone al cirujano la necesidad de detenerlo con premura para evitar que este influya sobre la efectividad de la denervación posterior. La seromiotomía anterior en la técnica de Taylor no ha tenido gran aceptación en la cirugía convencional por la hemorragia y la frecuencia de apertura de la mucosa gástrica,; sin embargo, la posibilidad de emplear delicados instrumentos y del uso de la electrocirugía durante la cirugía laparoscópica, permite realizar disecciones más seguras. La sección inadvertida del nervio vago anterior durante una de estas modalidades de vagotomías se ha descrito y su mayor incidencia puede estar relacionada con la inexperiencia del cirujano. Los desgarros del lóbulo hepático izquierdo en su cara inferior se ven con frecuencia al tener que emplear retractores para elevar este lóbulo. Otra causa frecuente de desgarro son las agujas cuando se emplea sutura con hilo (técnica de Taylor). Complicaciones postoperatorias –– Diarrea posvagotomía. –– Retención gástrica: • Por atonía (funcional). • Por estenosis inflamatoria-cicatrizal de lesión ulcerosa. –– Migración intragástrica de grapas. –– Síndrome perforativo por apertura mucosa inadvertida. –– Disfagia. –– Recidiva de la enfermedad.
Capítulo 90. tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica gastroduodenal
La diarrea y el retardo funcional del vaciamiento gástrico son las complicaciones más frecuentemente asociadas a vagotomías. Múltiples causas se han asociado a la patogenia de estas complicaciones, pero el análisis detallado de esta complicación lleva a plantear que las diarreas que aparecen durante las primeras semanas, que son la inmensa mayoría, por lo general son banales y ni el cirujano ni el paciente le dan importancia. El retardo posquirúrgico del vaciamiento gástrico provocado por una disfunción de la bomba antropilórica se debe a la lesión (transitoria o permanente) del nervio de Latarjet o de sus ramas terminales. Las técnicas de Hill-Barker y Taylor son las más utilizadas en la vía laparoscópica porque evitan este accidente. Los pacientes que desarrollan retardo del vaciamiento gástrico deben ser seguidos, pues la posibilidad de una obstrucción orgánica originada por una reacción inflamatoria-cicatrizal de la lesión ulcerosa, aunque rara, puede presentarse. La migración intragástrica después de una vagotomía es una complicación rara. Esta parece tener relación directa con la existencia de distensión gástrica, la que favorece el enclavamiento de las grapas a nivel seroso, con mayor frecuencia a nivel de la incisura angular, que es la región menos distensible del estómago. La fuga peritoneal del contenido gástrico a través de una apertura mucosa es una complicación que han reportado otros autores en relación con la seromiotomía de Taylor. La disfagia posoperatoria prácticamente no existe y cuando aparece suele ser ligera y puede verse cuando el procedimiento para la úlcera se acompaña de alguna modalidad de valvuloplastia para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. La recidiva de la enfermedad significa el fracaso del tratamiento quirúrgico y se relaciona con una denervación incompleta de la masa de células parietales gástricas, no obstante la recidiva observada durante el seguimiento de los pacientes sometidos a una vagotomía, por lo general, se puede tratar clínicamente con más facilidad que durante su preoperatorio, por la disminución de la producción de ácido como consecuencia de la operación.
Evaluación de los resultados de la cirugía laparoscópica Para la evaluación de los resultados posoperatorios la mayoría de los autores suelen utilizar la clasificación de Visick modificada por Golliger, que mide el grado de satisfacción en una escala de cuatro grados:
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–– Visick I. Excelente: no síntomas, resultado perfecto. –– Visick II. Muy bueno: el paciente considera el resultado perfecto, pero al interrogatorio revela síntomas ocasionales ligeros, que se controlan fácilmente con la dieta. –– Visick III. Satisfactorio: síntomas ligeros o moderados no controlados con los cuidados habituales y que le causan algunas molestias. El paciente y el cirujano se sienten satisfechos con los resultados. –– Visick IV. No satisfactorio: síntomas moderados o graves o complicaciones que interfieren considerablemente con el trabajo y el disfrute de la vida. El paciente y el médico no están satisfechos con los resultados. Aparecen recurrencias aun cuando se encuentren asintomáticos luego de la reintervención.
Elección del procedimiento quirúrgico Una vez expuesto las diferentes técnicas y establecidas las indicaciones quirúrgicas de los pacientes con enfermedad gastroduodenal se debe hacer la pregunta: ¿Cuál es el procedimiento quirúrgico más aconsejable para el paciente con problemas gástrico? Para dar respuesta a la pregunta no solo el gastroenterólogo sino cualquier médico, no únicamente debe tener en cuenta los conocimientos de la fisiología gastroduodenal, sino debe conocer los efectos que implica la propia cirugía sobre el funcionamiento gastrointestinal y conocer los resultados más actualizados sobre los efectos de las diversas técnicas quirúrgicas sobre el paciente. En ese contexto, los criterios en los que se debe dirigir, son lograr una mortalidad de cero, con escasos o nulos efectos colaterales y un porcentaje de recidiva por debajo de 10 %. Esta intervención ideal solo se puede lograr cuando se tiene en cuenta la situación de cada individuo, así como la de su entorno (cirujano, hospital y medicina basada en la evidencia). Por todo esto y para mejorar los resultados de la cirugía de las afecciones gástricas, se ha de tener cuidado en no destruir el segmento antropilórico, ni provocar una denervación vagal más allá de la masa de células parietales, por lo que es necesario priorizar las técnicas de vagotomía supraselectiva siempre y cuando esté indicada una terapéutica quirúrgica electiva, seguida de una vagotomía y piloroplastia principalmente en cirugías de urgencias, reservando las resecciones antrales o subtotales para situaciones excepcionales. Para concluir se debe recordar que: –– La vagotomía supraselectiva: tiene una morbilidad y mortalidad muy baja, aunque con una tasa de
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Parte VIII. Estómago y duodeno
recidivas superior, incluso a la de la vagotomía troncular y drenaje. –– La antrectomía y la vagotomía: tienen un porcentaje menor de recidiva, pero una mortalidad y morbilidad alta, por lo que no se debe ofrecer a pacientes que pueden ser tratados con medicamentos antiulcerosos sin dificultades. –– La resección subtotal (dos terceras partes) gástrica: no está indicada en la actualidad, a pesar de que presenta la menor tasa de recidiva ulcerosa, pero tiene una alta mortalidad y morbilidad superior a las otras técnicas explicadas anteriormente. –– Estos criterios deben tenerse en cuenta también en la actualidad cuando se indica y se aplica la alternativa del abordaje laparoscópico. En fin, el conocer las diferentes técnicas quirúrgicas, sus fundamentos y las complicaciones y secuelas que estas traen aparejado permite aplicar las medidas terapéuticas a seguir de forma precoz en los operados gástrico y por tanto mejorar su calidad de vida.
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Capítulo 91 COMPLICACIONES DEL ESTÓMAGO OPERADO Dr. Asbel Alfredo Vicente de la Cruz
Como toda intervención quirúrgica, la cirugía gástrica por diversas patologías conllevan a la aparición de varias complicaciones que son inherentes al propio acto quirúrgico y obedecen a la fisiopatología creada en el estómago resecado o desnervado total o parcialmente durante el acto quirúrgico. En las últimas décadas, tanto las complicaciones como sus secuelas, son observadas cada vez con menos frecuencias, debido a la poca práctica de estos tipos de intervenciones sobre el estómago, en especial las resecciones gástricas y a la formación de cirujanos cada vez más capacitados y actualizados en las diferentes técnicas perfectamente estandarizadas.
Clasificación Las complicaciones de la cirugía gástrica se clasifican según el momento de aparición en: –– Complicaciones inmediatas: los síntomas comienzan en las primeras 48 h a 72 h del periodo posoperatorio: • Complicaciones anestésicas. • Paro cardiorrespiratorio. • Desequilibrio hidromineral (choque hipovolémico). • Perforación esofágica. • Pancreatitis aguda. • Hemorragia. • Ruptura esplénica. –– Complicaciones mediatas: los síntomas comienzan después de pasado las 72 h del periodo posoperatorio. • Síndrome del asa aferente agudo. • Dehiscencias de suturas. • Peritonitis. • Estenosis.
–– Complicaciones o secuelas tardías: los síntomas comienzan después de pasado un año o más de la cirugía. • Síndrome del asa aferente crónico. • Síndrome de dumping (tardío y temprano). • Síndrome pos vagotomía (diarreas crónicas). • Anemias y otros déficit nutricionales poscirurgía gástrica. • Úlcera recidivante. • Cáncer del remanente gástrico. • Gastritis alcalina por reflujo duodenogástrico. • Bezoar. • Antro retenido • Estasis de la Y de Roux. • Repercusión ponderal. • Síndrome de las piernas inquietas. • Litiasis biliar.
Complicaciones inmediatas El riesgo de complicaciones anestésicas, paro cardiorrespiratorio y desequilibrio hidromineral (choque hipovolémico) son responsabilidad del cirujano y el anestesista que son los que dirigen la conducta a seguir en estos casos.
Pancreatitis aguda Son las llamadas pancreatitis secundarias, originadas por la manipulación quirúrgica o instrumental del área peripancreática o la vía biliar o traumatismos durante el acto quirúrgico del estómago. Se caracteriza clínicamente por dolor abdominal acompañado de elevación de las enzimas pancreáticas en plasma, orina u otros fluidos orgánicos, generalmente en el posoperatorio inmediato. Habitualmente su curso es leve aunque
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no son raras las formas graves e incluso mortales las que complican al paciente y conlleva a la muerte de este. El proceso es resultado de la inflamación aguda del páncreas de diferente gravedad y que en la mayoría de los casos se resuelve con normalización anatómica, clínica y funcional de la glándula pancreática una vez controlado el desorden funcional. Su incidencia muestra amplias variaciones de unos países a otros e incluso, dentro de un mismo país, las que están influidas por falta de uniformidad en los criterios diagnósticos, por el interés puesto en su identificación, así como por la distinta incidencia de los factores etiológicos sobre las poblaciones de referencia. No obstante, las pancreatitis secundarias en general se reportan con una incidencia en un 10 % más cuando se relaciona con la intervención quirúrgica y el tiempo de aparición poscirugía. Patogenia y fisiopatología Los mecanismo fisiopatológicos propuestos para explicar la génesis de la pancreatitis aguda secundaria al traumatismo o contacto durante el acto quirúrgico con el páncreas y ocasiona ruptura de su integridad, que favorecen su autodigestión es muy similar a la propuestas a otros tipos de pancreatitis. El páncreas posee un eficaz sistema autoprotector consistente en que las enzimas se sintetizan y depositan en los gránulos de cimógeno en estado inactivo, aislados del resto de las estructuras celulares por una membrana de fosfolípidos, además, un sistema inhibidor, presente en las células, jugo pancreático y suero, que neutraliza las posibles activaciones de las enzimas proteolíticas. Una vez originado el traumatismo sobre el páncreas durante el acto quirúrgico son activadas las proteasas y antiproteasas, superando la capacidad protectora natural y liberando tripsina. Posteriormente se desarrollan dos fenómenos sucesivos y encadenados que conducen al desarrollo de la enfermedad. Inicialmente ocurre la activación intracelular de una proenzima proteolítica, el tripsinógeno, que induce la activación intracelular de una proenzima proteolítica, el tripsinógeno, que induce la activación del resto de los cimógenos pancreáticos. Recientemente se ha postulado que esta activación la ocasionan las hidrolasas lisosómicas al entrar en contacto con las proenzimas, una vez rotos los compartimientos celulares. Como consecuencia de la liberación de estas enzimas se llega a un proceso autodigestivo de la glándula que constituye la base fisiopatológica de la complicación posoperatoria. De forma simultánea se activan una serie de sistemas humorales que dan lugar a las alteraciones
extrapancreáticas, algunas de mecanismo patogénico poco definido. Proceso autofágico La tripsina inicia una reacción en cadena que pone en marcha otras enzimas pancreáticas. En el proceso autofágico, la quimotripsina y la elastasa desempeñan un rol esencial, principalmente esta última al hidrolizar las fibras de elastina del tejido conectivo, lo que favorece la difusión del proceso proteolítico y colabora en la destrucción de las paredes vasculares. A través de la necrosis grasa, la lipasa y colipasa generan ácidos grasos libres con efectos tóxicos sobre las células acinares; por otro lado, la fosfolipasa A facilita la destrucción de las membranas celulares y la necrosis parenquimatosa. El resultado de esta cadena es la coagulación y muerte celular, lesión vascular con desarrollo de hemorragias y fenómenos trombóticos y la posible extensión del proceso a las estructuras peripancreáticas. La necrosis de amplias zonas del páncreas y la grasa que lo rodea y, en muchos casos, de estructuras contiguas, se comporta de forma similar a una gran quemadura, con la consiguiente exudación y la pérdida de proteínas y líquidos. Este expolio de fluidos guarda relación con la gravedad del proceso y desempeña un rol decisivo en los trastornos hipovolémicos y el choque de las pancreatitis. La generación de ácidos grasos libres con acción citotóxica directa guarda proporción con la extensión de la necrosis grasa, hecho que se ha relacionado con la mayor mortalidad de la pancreatitis cuando incide sobre enfermos obesos. Fenómenos humorales La actividad proteolítica en suero, retroperitoneo y cavidad peritoneal ponen en marcha otros sistemas humorales como el del complemento, cinina-calicreína, coagulación y fibrinólisis, mientras que la fosfolipasa A favorece la liberación de histamina por los mastocitos. Las sustancias generadas, no todas bien conocidas, son fundamentales en el desarrollo de las complicaciones multiorgánicas que acompañan a las pancreatitis graves. Diagnóstico clínico Similar a una pancreatitis aguda (ver “Capítulo 192. Pancreatitis aguda”). Exámenes complementarios Realizar amilasa sérica, la que muestra cifras elevadas al igual que la lipasa. La ecografía y la tomografía axial computarizada abdominal son indispensables para corroborar su diagnóstico.
Capítulo 91. Complicaciones del estómago operado
Tratamiento Ver “Capítulo 192. Pancreatitis aguda”.
Hemorragias Se presentan en las primeras 24 h a 48 h del posoperatorio, en más del 95 %.
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aún más cuando son pacientes mayores de 60 años o de grupos sanguíneos negativos u otras razones que lo justifiquen, siempre previo una rediscusión del caso entre cirujanos, gastroenterólogos y anestesistas. Hemorragia masiva
Diagnóstico clínico
Es menos frecuente, se presenta en 10 % de los casos. Cuando ocurre pone en peligro la vida del paciente de no actuar con prontitud, ya que origina una anemia aguda o choque hipovolémico. En este sentido, requiere de un tratamiento intervencionista, sea quirúrgico o endoscópico para solucionarlo de inmediato, siempre y cuando el estado del paciente lo permita y estén las condiciones creadas. Previamente se debe realizar una endoscopia para localizar y determinar su origen. En más de 60 % de las oportunidades es originado por una úlcera péptica in situ y en menor frecuencia por una técnica quirúrgica no depurada y un vaso de mayor calibre como la coronaria estomáquica se invagine y queda hacia la luz gástrica no bien ligada.
Hemorragia pequeña o discretas
Exámenes complementarios
Son las más frecuentes y obedece por lo general a algún pequeño vaso del borde anastomótico (periesofágico, gastroduodenal, entre otros) que por las condiciones propias del transoperatorio donde existe una hipotensión que favorece a la no hemorragia en ese momento, pero sí cuando comienza a recuperarse y los signos vitales se normalicen. Este tipo de hemorragia puede obedecer también a una acción iatrogénica durante el acto operatorio como consecuencia a la electrofurguración de un pequeño vaso y este posteriormente se le desprende el coágulo y en menor frecuencia a la desligadura de un vaso o de una úlcera que se dejó in situ durante el posoperatorio que se activa y sangra. Ante esta eventualidad de hemorragias pequeñas, que no ponen en riesgo la vida del paciente, que apenas alteran los signos vitales y que en más de 99 % se solucionan con tratamiento conservador, lo más indicado es no realizar procedimientos endoscópicos u otro tipo que pueden ocasionar más daño que beneficio a un paciente en este estadio.
Se debe realizar hemograma y estudios imaginológicos que confirman y localizan el vaso sangrante.
Clasificación Se clasifica en: –– Pequeño o discreto: cuando su cuantía no rebasa los 500 mL medio. –– Moderado: cuando oscila entre 500 mL a 1 500 mL. –– Masivo o severo: cuando rebasa los 1 500 mL. Fisiopatología Por lo general obedece a daño, ruptura o electrofurguración de los vasos sanguíneos.
Hemorragia moderada Las causas son similares a las descritas con anterioridad, pero que ocurren por lo general en un vaso sanguíneo de mayor calibre y en raras ocasiones por más de un vaso. En estos casos es necesario realizar estudios para definir su causa, pues estos pacientes en un porcentaje relativamente alto requieren de una reintervención quirúrgica para solucionar la hemorragia,
Perforación esofágica y ruptura esplénica Tanto la perforación esofágica como la ruptura esplénica son complicaciones raras, y por lo general obedecen a iatrogenias durante el acto quirúrgico, por los que son de competencia del cirujano y valoración por el anestesista. No obstante, el riesgo de perforación esofágica y de ruptura esplénica suelen presentarse en menos de 0,1 % cuando durante la cirugía gástrica se práctica la búsqueda y la sección del nervio vagos junto al esófago intrabdominal. No obstante, la perforación esofágica, en la actualidad ocurre de forma excepcional, y esta debe ser reparada inmediatamente durante el propio acto quirúrgico.
Complicaciones mediatas Dehiscencia de suturas Se presenta en un periodo corto, generalmente entre cinco a siete días, son poco frecuente en las gastrorrafias, en las anastomosis gastroyeyunales y en la piloroplastia, pero si son frecuentes durante el cierre del muñón duodenal y de la anastomosis esofagogástricas. La dehiscencia del muñón duodenal se presenta en pacientes con una evolución tórpida, operados por cáncer o portadores de hipoproteinemia, hipovitaminosis u otros procesos sistémicos que retrasan la cicatrización.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
También influyen en la dehiscencia de las suturas algunos problemas técnicos del procedimiento como son el estado de tensión de la sutura que compromete la irrigación del tejido, el aumento de la presión en el asa aferente por un trastorno temprano de la evacuación. Según reportes en la literatura a pesar de que este tipo de complicación es en la actualidad muy rara, dado que en la actualidad las técnicas quirúrgicas con cada vez más precisas, si se reporta que cuando ocurre está se puede complicar con la aparición de una fístula de bajo gasto (menos de 500 mL en 24 h), que con tratamiento conservador y alimentación parenteral total se soluciona. Pero cuando ocurre una dehiscencia total del muñón duodenal este suele acompañarse de una peritonitis generalizada, con una mortalidad elevada y no siempre la solución quirúrgica es satisfactoria, los mejores resultados se obtienen con un cierre parcial del muñón con una duodenostomía por sonda con aspiración continua hasta el control del proceso abdominal agudo y continuar con la sonda abierta conectada a un reservorio externo por un periodo superior a las cuatro semanas.
Síndrome del asa aferente agudo Se caracteriza porque ocurre tempranamente en el posoperatorio, si no se trata oportunamente puede llevar a la ruptura del muñón duodenal, peritonitis y choque. Se debe a una obstrucción mecánica de un asa aferente demasiado larga que impide el paso del contenido intestinal al segmento distal. En 1881 Wolfler observó que, en ocasiones, pacientes con gastroenterostomía experimentaban un dolor abdominal posprandial que mejoraba con el vómito de tipo bilioso. Sin embargo, Roux en 1950, utilizó por primera vez el término de síndrome del asa aferente para designar a esta situación observada y descrita por Wolfler. El síndrome puede ser consecutivo a una simple gastroenterostomía o a una resección gástrica con reconstrucción tipo Billroth II, aunque puede aparecer tras una anastomosis antecólica o transmesocólica, las tres cuartas partes, por lo menos, de los pacientes tienen una disposición antecólica. El motivo para esto es doble, en primer lugar la posición antecólica requiere que la rama aferente sea larga para evitar tensión en el sitio de la anastomosis y en segun do lugar, el espacio retroanastomótico es más amplio después de una anastomosis antecólica y proporciona un espacio mayor para una hernia potencial del intestino delgado. El síndrome también puede originarse cuando el asa aferente se fija a la curvatura menor del resto gástrico. La frecuencia del síndrome en los pacientes con anastomosis gastroyeyunales es de 1 %. En general, la
obstrucción es mecánica y cuanto más larga es la rama aferente mayor es la frecuencia de presentación del síndrome. Un asa aferente larga puede sufrir la forma ción de un vólvulo. Las adherencias posoperatorias a las estructuras vecinas pueden ocasionar anulación o rotación proximal al sitio de la anastomosis. Si un asa demasiado corta se coloca en la porción alta de la curvatura menor puede ocurrir una anulación aguda de la anastomosis proximal, cuando la anastomosis se dispone de cualquier forma que no sea paralela al eje principal del yeyuno, se provoca una rotación no natural que conduce a la obstrucción proximal. En una anastomosis antecólica el peso del colon transverso y del epiplón puede comprimir el asa aferente, en especial si el colon está muy distendido, mientras que en una anastomosis transmesocólica, si el resto gástrico no se ha suturado al mesocolon transverso o si se desprende de este, el yeyuno puede ascender a través del desgarro y ocasionar la obstrucción de una de las ramas del yeyuno o de ambas. En 105 casos de síndrome de síndrome de asa aferente agudo revisados por Mitty y colaboradores en 1970, 55 % de los casos fueron secundarias a la hernia interna originada en el espacio retroanastomótico, los lindes del espacio retroanastomótico son finitos y si no se tratan de manera apropiada pueden actuar a modo de anillos herniarios. La gastroenterostomía antecólica origina un gran espacio retroanastomótico limitado por delante por el segmento yeyunal aferente, la gastroyeyunostomía y el remanente gástrico, limitado por detrás por el colon transverso, el mesocolon, el epiplón y el peritoneo parietal posterior, y limitado por arriba por las fijaciones peritoneales del resto de estómago; el ligamento de Treitz forma el borde inferior, este gran espacio puede subdividirse por adherencias. La mitad de estas obstrucciones se presentaron en el primer mes posoperatorio y su mortalidad llegó a ser de 40 %, como consecuencia al retraso del diagnóstico y la instauración de la terapéutica. Aunque las hernias retroanastomóticas afectan al asa eferente tres veces más que a la aferente, esta también puede quedar atrapada después de la anastomosis antecólica de un asa aferente larga, fijada alta en la curvatura menor del estómago. La mayor parte de las hernias del asa aferente van de derecha a izquierda, dado que la gastroenterostomía queda a la izquierda de la parte mayor del intestino delgado lo que permite el acceso de derecha a izquierda. El espacio retroanastomótico debe cerrarse mediante suturas, pues no puede confiarse en que se cierre por las adherencias posoperatorias. Según Dunphy este espacio puede estar casi cerrado si el asa aferente es corta. Esto se logra mejor mediante la incisión del ligamento de Treitz y
la movilización de la cuarta porción del duodeno, lo que permite la anastomosis a la porción más proximal del yeyuno. En las anastomosis transmesocólicas se forman dos espacios potenciales, pero solo uno parece tener importancia clínica, está limitado por delante por el resto gástrico y el asa yeyunal aferente, por detrás por el peritoneo parietal, por arriba por el mesocolon transverso y por debajo por el ligamento de Treitz. Diagnóstico clínico Clínicamente el síndrome puede ser agudo o crónico. El síndrome de asa aferente agudo se presenta en el periodo posoperatorio inmediato, pero puede hacerlo años más tarde; la obstrucción suele ser completa y conduce a una distensión masiva del asa aferente y del duodeno; si pasa inadvertida ocurre isquemia con necrosis de la pared duodenal que lleva a la ruptura y a una peritonitis mortal. Por lo general los pacientes refieren un dolor epigástrico intenso, que se irradia hacia la espalda acompañados de náuseas y vómitos, pero la emesis es de pequeño volumen y no contiene bilis, salvo que la obstrucción sea incompleta. También puede asociarse fiebre y taquicardia. Al examen físico, en la parte superior del abdomen se puede palpar una masa que representa el asa dilatada. Debido a lo corto del segmento del intestino afecto rara vez se observa durante la inspección del abdomen una distensión generalizada, pero si se presenta, es indicativa de la existencia de una perforación complicada con una peritonitis. El cuadro clínico del síndrome del asa aferente agudo es muy similar al de una pancreatitis aguda, donde las amilasas séricas pueden estar elevadas. McGowan y Willis en 1964 comunicaron 12 pacientes que habían sufrido una resección gástrica, en 11 de estos la elevación de la amilasa se originó a un síndrome de asa aferente aguda. Dos mecanismos explican esta elevación del nivel de la amilasa sérica. En primer lugar, Hinshaw demostró en 1960 que la hipertensión duodenal es causante de un aumento de la presión retrógrada en los conductos pancreáticos, lo que ocasiona tal elevación. En segundo lugar, en presencia de un intestino gangrenoso, la superficie peritoneal absorbe una mayor cantidad de la enzima extravasada, que pasa al torrente sanguíneo y muestra niveles elevados. Exámenes complementarios Es frecuente en los exámenes complementarios realizados de urgencia la existencia de leucocitosis.
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El diagnóstico exacto del síndrome de asa aferente agudo depende del interrogatorio y de la realización una historia clínica completa, que incluye los hallazgos clínicos y de un grado elevado de sospecha. En el síndrome de asa aferente agudo la radiografías de abdomen simple pueden ser normales, pero hasta en 25 % de los casos se observa una imagen de tejidos blandos, rara vez se observa un asa distendida de intestino delgado con un nivel hidroaéreo. En general, los estudios con contraste de bario están contraindicados. La endoscopia puede ser peligrosa, pero puede ser realizada durante el periodo posoperatorio inicial para ayudar al diagnóstico, en especial si por el asa aferente no hay salida de bilis. Tratamiento El tratamiento de la obstrucción del asa aferente es la descompresión quirúrgica de la rama aferente. En los pacientes muy graves, la duodenostomía con catéter puede ser un método transitorio, pero de trascendencia vital, que permite ganar tiempo para mejorar el estado general del paciente. La enteroanastomosis de Braun entre las ramas aferente y eferente puede ser beneficiosa, pero es un método potencialmente ulcerógeno y debe evitarse siempre que sea posible. Si se encuentra un intestino gangrenoso o una perforación, deben tratar se con la resección y el cierre apropiados. En caso de hernia retroanastomótica, esta debe reducirse y cerrar la brecha formada por el anillo herniario para prevenir la recidiva. Las posibilidades de lesionar el intestino disminuyen si el contenido se desplaza fuera del anillo que si se estira desde abajo. En fin, el tratamiento definitivo del síndrome del asa aferente agudo consiste en la supresión del asa aferente. Después de una gastroenterostomía simple debe suprimirse la anastomosis y efectuar una piloroplastia y una vagotomía, si esta no se realizó con anterioridad. La gastrectomía tipo Billroth II debe convertirse en un Billroth I o, mejor aún, en una gastroyeyunostomía en Y de Roux, que elimina el asa aferente y reduce la incidencia de gastritis alcalina o por reflujo de bilis. El mejor tratamiento del síndrome del asa aferente agudo es la prevención. La gastroenterostomía debe evitarse siempre que sea posible; cuando es necesaria, el asa aferente debe hacerse lo más corta que se pueda y evitar la fijación alta en la curvatura menor. La sección o la resección del epiplón permiten, en general, que el asa aferente sea más corta en las gastroyeyunostomías antecólicas. La sutura del yeyuno a la curvatura mayor permite menos angulación de un segmento más corto. El espacio retroanastomótico puede cerrarse con suturas
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entre el mesenterio yeyunal, el mesocolon transverso y los apéndices epiploicos, pero debe dejarse un espacio alrededor del colon transverso. En las gastroenterostomías retrocólicas, el espacio herniario potencial puede reducirse al mínimo mediante la gastroenterostomía “sin asa” aconsejada por Dunphy, cerrando el espacio restante mediante sutura del mesenterio del asa aferente al peritoneo parietal posterior.
Peritonitis Por lo general constituye una complicación del propio acto quirúrgico o como consecuencia de otras complicaciones mediatas como inmediatas. Su tratamiento principal es la prevención de las complicaciones operatoria y sino una vez establecida la conducta a seguir debe ser dirigida por el colectivo de cirujanos que intervinieron en el procedimiento.
Estenosis Se describen varios tipos de obstrucción: –– Obstrucción de la neoboca por edema: en la actualidad es poco frecuente, originándose con mayor frecuencia cuando se realiza una gastroyeyunostomía después de una resección gástrica parcial distal, que trae como consecuencia vómitos frecuentes y copiosos inmediatamente después que se ha restablecido la vía oral, a veces acompañado de distensión gástrica severa, esta complicación se soluciona en más de 90 % con tratamiento conservador al poner en reposo el estómago con el uso de una sonda de Levín, abierto a un colector y al hacer lavados gástrico con soluciones electrolíticas hipotónicas cuatro veces al día, administración de albúmina humana al 20 % adicional a la alimentación parenteral total. –– Obstrucción del asa eferente: si el asa eferente se obstruye cerca de la boca gástrica y la propia boca es permeable, ocurre un equivalente de la obstrucción alta del intestino delgado, el vómito es significativo y el trastorno hidroelectrolítico puede ser profundo, la presencia de bilis en el vómito indica que están permeables tanto el asa aferente como el estoma gástrico. Si la obstrucción está a cierta distancia por debajo de la boca en el asa eferente y, en especial, si la obstrucción es parcial, el dolor puede sustituir el vómito como síntoma principal. –– Obstrucción de la boca gástrica: la auténtica obstrucción de la boca gástrica ocurre a consecuencia de diversas circunstancias. Algunos investigadores sugieren la existencia de un fallo anastomótico es el
que precede a la mayor parte de las obstrucciones de la anastomosis y los hallazgos operatorios favorecen esta hipótesis. Después de operaciones del tipo Billroth I y Billroth II se ha encontrado una reacción inflamatoria severa alrededor del sitio de la estoma. En la gastroyeyunostomía retrocólica se ha encon trado también una masa circundante de mesenterio necrótico, pero no se ha podido determinar de modo preciso si esto se debe a una desvascularización del mesenterio o a una infección. Otra causa de obstrucción del estoma es la técnica quirúrgica poco delicada, si se utilizan suturas gruesas para invertir grandes cantidades de tejido cabe esperar un retraso de la función de la boca anastomótica, en ocasiones, el exceso de celo para intentar evitar el dumping crea una gastroyeyunostomía pequeña y da lugar a un estoma afectado por el edema posoperatorio perfectamente normal, pero este cede en pocos días y la disfunción del estoma no se prolonga. Hasta la actualidad no existe explicación para el tipo más alarmante de disfunción de la estoma como causa de obstrucción posquirúrgica. Diagnóstico clínico Después de un curso posoperatorio sin incidentes de seis a diez días se presentan signos de disfunción de la estoma. Los vómitos francos pueden ir precedidos de una sensación de saciedad precoz, plenitud epigástrica, hipo y molestias dolorosas vagas. Exámenes complementarios La radiología gastrointestinal muestra un remanente gástrico dilatado con retraso del vaciamiento, pero sin anormalidad alguna de la boca anastomótica. La gastroscopia revela a menudo una estoma permeable y de apariencia normal. Tratamiento La reinstauración de la aspiración nasogástrica da lugar a un alivio completo de los síntomas que, sin embargo, reaparecen cuando se reanuda la alimentación oral, es fácil imaginar la sensación de frustración que acompaña a este problema. En esta circunstancia, algunos autores han recomendado la reexploración y el examen directo del aspecto externo de la anastomosis, si no se encuentra ninguna anormalidad que explique los síntomas y se efectúa una yeyunostomía para la alimentación y nada más. Se han referido casos de resolución espontánea de la disfunción del estoma después de 30 días de régimen,
pero es muy importante realizar estudio radiológico contrastado con bario fluido o contraste yodado, para tener la seguridad de que el tránsito es efectivo antes de reabrir la vía oral. Si el cirujano es capaz de dominarse y no emprender una reoperación prematura cuando no es evidente ninguna causa de obstrucción mecánica, a veces puede ser útil un régimen médico planificado. Durante el periodo de espera puede mantenerse la nutrición me diante hiperalimentación parenteral total. Dado que la obstrucción es funcional y se relaciona con mucha probabilidad con la atonía gástrica consecutiva a la vagotomía, se ha propuesto el empleo de sustancias que estimulen la contracción gástrica, algún simpaticomimético que provoque un intenso estímulo colinérgico sobre el estómago cuando se administra por vía parenteral. También está demostrado que la metoclopramida (10 mg), un fármaco conocido por facilitar la intubación del duodeno y del intestino delgado, y los estudios gastrointestinales con contraste de bario, aumenta la velocidad y la amplitud de las contracciones gástricas, aunque aún se sigue investigando respecto a esta indicación, se ha mostrado útil en el tratamiento de la retención gástrica aguda y crónica. McCIelland y Horton en 1978 trataron con éxito con este producto a 17 casos que presentaban una atonía aguda persistente posvagotomía con antrectomía o piloroplastia. El periodo de seguimiento osciló de 3 a 27 meses. Metzger y colaboradores en 1976, demostraron también que la sustancia es eficaz en el tratamiento de la retención gástrica crónica. Seis pacientes, todos con un posoperatorio de cuatro meses por lo menos, mostraron una mejoría de la evacuación gástrica con la metoclopramida. Una ligera oblicuidad de la línea de sutura gastroyeyunal puede ocasionar una disfunción mecánica y existir sin evidencia de dificultad mecánica. Para evitar este problema potencial es preciso tener gran cuidado en la confección de la gastroyeyunostomía, haciéndola exactamente paralela al eje mayor del intestino. Otro punto a tener en cuenta en la construcción de un Billroth II es si resulta beneficioso o no en la disfunción de la estoma añadir la llamada modificación de Braun. Esta modificación es sencillamente una enteroenterostomía distal a la gastroenterostomía. Es poco lo que puede ofrecer esta técnica para evitar la disfunción del estoma gástrico, pero puede desempeñar un rol importante en la protección del cierre del muñón duodenal al proporcionar un lugar de desagüe por debajo del punto de la obstrucción del asa eferente. Un inconveniente teórico es el cortocircuito del jugo alcalino protector fuera de la gastroyeyunostomía.
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Complicaciones o secuelas tardías La incidencia de las intervenciones para el tratamiento de la úlcera péptica se ha reducido en los últimos 20 años y aún más con el descubrimiento y caracterización de la bacteria Helicobacter pylori, se reporta en la literatura internacional que la infección es la responsable de 70 % a 80 % de las úlceras gástrica y más de 95 % de las úlceras duodenales. En la actualidad apenas 2 % de los pacientes tienen indicación para cirugía por refractariedad al tratamiento clínico. Los estudios de metaanálisis de resultados de series randomizadas han demostrado que aproximadamente 20 % de los operados se quejan de algún problema en la digestión y las secuelas tardías realmente graves inciden en casi 1 % a 2 % en estos.
Síndrome del asa aferente crónico La obstrucción crónica solo representa 15 % de los casos. La forma crónica del síndrome del asa aferente se caracteriza por vómitos biliosos que, en general, se presentan de forma intermitente. La diferencia principal entre este síndrome y el agudo no remitente se relaciona probablemente con el carácter incompleto de la obstrucción. En lugar de provocar una necrosis intestinal, la hipertensión duodenal vence la obstrucción y el contenido biliar se evacua bruscamente en el remanente gástrico. Los síntomas clínicos son menos dramático, en el plazo de unos minutos o de 1 h después de comer, el paciente sufre un dolor epigástrico a modo de calambre que se irradia a veces a la región interescapular, seguido de un vómito casi explosivo, que provoca un alivio inmediato. El vómito es copioso, contiene bilis y carece prácticamente de alimento ingerido. En ocasiones los vómitos pueden persistir durante varias horas e incluso todo un día. Es frecuente la pérdida de peso, ya que el paciente deja de comer para evitar los síntomas que esta le ocasiona. En el síndrome del asa aferente crónico los estudios radiográficos también pueden ser inexpresivos. El tratamiento, al igual que en el agudo, es quirúrgico previa valoración clínica por cirugía y se recomienda una Y de Roux.
Síndrome de dumping (tardío y temprano) En 1922 Mix describió a un paciente que presentaba náuseas, vómitos y pérdida progresiva de peso tras una gastroenterostomía efectuada por una úlcera gástrica. Las radiografías demostraron una caída precipitada (dumping) del bario al intestino delgado. Los síntomas desaparecieron después de desmontar la gas-
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troenterostomía. Desde entonces, el término dumping se ha aplicado a una enfermedad clínica específica que comprende otros síntomas además de los descritos originalmente por Mix. El síndrome de dumping se caracteriza por un complejo sintomáticos y de signos que ocurren en 25 % de los pacientes en los que se practicó una resección, derivación gástrica o alteración del mecanismo del esfínter pilórico, lo que conlleva a la aparición de alteraciones en la función de reservorio y de control del vaciamiento gástrico por parte del esfínter pilórico, lo que ocasiona el paso rápido de los alimentos sólidos y líquidos al duodeno o al yeyuno proximal, lo que origina alteraciones tanto vasomotoras, gastrointestinales como neurohumorales. El síndrome de dumping se presenta entre 12 % y 15 % de los pacientes operados de estómago, de estos alrededor de 85 % se solucionan de manera espontánea en periodo más o menos cortos y de 15 % restante la mayoría se soluciona con ajustes dietéticos, tratamiento medicamentoso y entre 1 % y 2 % requieren tratamiento quirúrgico. Su prevalencia e incidencia son variables en el mundo, reportándose que su incidencia oscila entre 2 % y 88 % de los operados gástricos, variabilidad justificada por varios factores como el tipo de intervención quirúrgica, la causa que motivo esta, la ingestión de productos lácteos y de café, entre otros. Este tipo de complicación se presenta en cualquier tipo de intervención gástricas y rara vez se asocia a la vagotomía supraselectiva, dado que en esta técnica se conserva el mecanismo de la bomba antropilórica. No obstante, en la actualidad todavía se sigue discute su frecuencia en relación con la amplitud de la resección, así como el tipo de derivación que se practique. Mucho se ha discutido su relación con la técnica Billroth I y II, donde la mayoría de los investigadores sobre el tema señalan que su mayor incidencia ocurre en los pacientes operados con la técnica Billroth II, aunque otros plantean que no encuentran diferencias entre ambas intervenciones. Se señala que la incidencia aumenta cuando la neoboca realizada en cualquiera de las dos técnicas es muy ancha, dado que se ha visto que la frecuencia del síndrome es menor cuando la boca es estrecha. La vagotomía con piloroplastia no está exenta de esta complicación, varia su frecuencia según los investigadores del tema. No obstante, la gastroenterostomía tipo Billroth II parece asociarse a una mayor incidencia de síntomas que la gastroenterostomía Billroth I. Cuando se respeta el esfínter pilórico en una vagotomía supraselectiva y no se realiza ningún tipo de drenaje, el síndrome de dumping parece ser inexistente.
Etiología de la intervención que origina o se asocia al síndrome Múltiples son las causas que conllevan a una intervención gástrica y que a su vez esta origine el síndrome dumping: –– Después de una gastrectomía por úlcera péptica, más la duodenal que la gástrica. –– Cuando los ulcerosos son intervenidos por “intratabilidad médica”, es más frecuente el síndrome que cuando son operados por una causa orgánica como ocurre por obstrucción. –– Úlceras pépticas gigantes y penetradas. –– Intervenciones realizadas sobre un fundamento clínico que la justifique. –– Se reporta una frecuencia discreta en el sexo femenino, aunque otros señalan que no existe tal diferencia entre ambos sexo. –– Los operados por cáncer gástrico es menos frecuente. Fisiopatología Después de haber sufrido una intervención en el estómago, se plantea que este síndrome se desencadena por diversos mecanismos de manera simultánea. No obstante, como se planteó anteriormente el dumping no aparecen en todos los operados gástricos, lo que conduce a pensar que existe una predisposición individual para cada paciente, la que tiene una extraordinaria sensibilidad a los impulsos aferentes generados de este modo: –– Se inicia por la entrada precipitada y sin obstáculos del contenido gástrico hipertónico al intestino delgado. –– El yeyuno se distiende indebidamente por esta descarga; además se produce una rápida salida de líquido vascular hacia la luz y se convierte en isotónico el contenido yeyunal. –– Esta transferencia de líquido extracelular ocasiona una caída pasajera del volumen plasmático circulante (hipovolemia) y hace disminuir el flujo esplácnico y sistémico lo que explica la taquicardia, las palpitaciones y otros síntomas circulatorios del dumping, esta hipovolemia es agravada por la hipermotilidad que sigue a la distensión yeyunal. –– La distensión yeyunal y el trasudado de líquido estimula al sistema nervioso autónomo y origina alteraciones humorales con liberación de serotonina y bradiquinina. –– Los síntomas que aparecen después de los 30 min se deben a la hipovolemia. –– Ocurren alteraciones en la liberación de hormonas digestivas, como la insulina, el glucagón, el ente-
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roglucagón, el polipéptido inhibidor gástrico y el polipéptido pancreático, a consecuencia de la llegada al intestino delgado de soluciones hipertónicas o ricas en glúcidos. En general, este cuadro se debe a la hiperosmolaridad provocada por el rápido vaciamiento gástrico, que origina una distensión intestinal con liberación de serotonina y quinina, así como una hipersecreción intestinal y un incremento del peristaltismo acompañado de una hipovolemia transitoria. Diagnóstico clínico La frecuencia de este síndrome varía entre 2 % y 80 %. Es más frecuente en mujeres que en hombres y especialmente en los jóvenes. Los episodios duran entre 30 s a 60 s y se alivian cuando el paciente se acuesta. El cuadro clínico es muy variable dado a la diferencia de los síntomas en cuanto al carácter e intensidad de estos y no siempre se presentan todos a la vez en un mismo paciente. Según la intensidad de los síntomas, el síndrome se clasifica en: –– Ligero. –– Moderado. –– Severo. Los síntomas aparecen con gran frecuencia de manera característica cuando el paciente intenta por primera vez la ingestión de comida después de la operación. En la mayoría de los casos desaparecen de manera espontánea al cabo de algunos días o de algunas semanas y aun después de 18 meses de haber sido intervenido. Pasado este tiempo tiende a permanecer estables. Cuanto más graves son los primeros síntomas, tanto más tiempo persisten. Existen dos formas clínicas: el temprano y el tardío. Dumping temprano Los síntomas se desarrollan durante la comida y obliga al paciente a interrumpir la alimentación, esto ocurre dentro de los 15 min a 20 min siguientes a la ingestión de alimentos con alto contenido de azúcar o almidón, donde el paso rápido del quimo hiperosmótico al intestino delgado provoca una alteración del líquido extracelular el que fluye a la luz del intestino y ocasiona alteraciones en el volumen intravascular. La liberación de sustancias como la serotonina, la bradicinina y el enteroglucagón se han relacionado con el origen de los síntomas del síndrome de vaciamiento precoz y por la distensión intestinal.
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Los síntomas vasomotores se caracterizan por debilidad profunda, temblores y desfallecimiento, astenia, adinamia, palidez, palpitaciones y sudoración profusa, que pueden llegar al síncope con rubor o palidez. Los síntomas gastrointestinales consisten en sensaciones desagradables de plenitud gástrica y distensión, náuseas, aerofagia, borborigmos y flatulencia, cólicos y diarrea urgente. Dumping tardío Se caracteriza por episodios severos vasomotores que ocurren entre 2 h y 4 h después de las comidas, determinadas por una intensa fatiga física y síquica, cefaleas, vértigo, sudoración profusa y palpitaciones. Estos síntomas son el resultado de una respuesta insulínica a la hiperglucemia inicial que lleva a una hipoglucemia reactiva, traducida clínicamente por taquicardia, síncope y diaforesis. Se obtiene una mejoría mediante la ingestión de carbohidratos. En ambos cuadros clínicos al examen físico se observa que los síntomas se acompañan de taquicardia, hipotensión arterial, palidez, sudoración profusa y síntomas de hiperventilación. Exámenes complementarios El diagnóstico se complementa con los estudios radiológicos, endoscópicos y de laboratorio clínico entre otros. Radiológico Radiografía de esófago, estómago y duodeno con bario en la que se demuestra un vaciamiento rápido y el tipo de intervención quirúrgica, entre otras. Endoscópico Se puede observar la luz gástrica normal o dilatada. La luz del muñón gástrico disminuye su tamaño y no distiende con tanta facilidad a la insuflación. La boca anastomótica se pueden observar lesiones o no que no necesariamente tienen relación con el síndrome de dumping. Laboratorio clínico –– Glucemia: muestra hiperglucemia seguida de una hipoglucemia. –– Dosificación de electrolitos: hipopotasemía. –– Otros: electrocardiograma donde se muestran alteraciones electrocardiográficas. Tratamiento La mayor parte de los pacientes con síntomas de dumping quedan asintomáticos después de un periodo de observación.
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Si sus molestias son dolorosas e incapacitantes se impone un riguroso ensayo de tratamiento dietético. Se sabe que los hidratos de carbono, en especial los azúcares líquidos, precipitan los síntomas de dumping. Las cantidades abundantes de líquido, junto con comida o sin esta, hacen que las materias atraviesen rápidamente el resto gástrico y precipitan los síntomas de dumping. Para retrasar el vaciamiento gástrico debe estimularse a los pacientes a que permanezcan acostados en cama después de comer. Se han ensayado diversas medicaciones en el tratamiento del dumping con resultados variados. Para retrasar el vaciamiento gástrico y reducir la hipermotilidad yeyunal se han utilizado anticolinérgicos y los resultados son estimulantes en cuanto a las molestias digestivas, pero ineficaces para aliviar los síntomas vasomotores o cardiovasculares. Al principio se pensó que la insulina y los hipoglucemiantes orales eran beneficiosos, pero su éxito, como mucho, puede cali ficarse de pobres. Debido a la relación de la serotonina con el dumping se ha utilizado el maleato de metisergida, un antagonista de la serotonina, pero de nuevo los resultados han resultado desalentadores. El tratamiento quirúrgico del síndrome de dumping ha dado lugar de forma muy constante a un alivio sinto mático. Sin embargo, antes de pensar en una operación paliativa hay que aplicarse a fondo en el control de los síntomas del dumping mediante una manipulación dietética. Al principio se creía que la conversión de una anastomosis tipo Billroth II en una gastroduodenostomía Billroth I aliviaría los síntomas del dumping, sin embargo, se obtuvieron malos resultados. Desde luego, cuando se utiliza la anastomosis gastrointestinal Billroth I en la primera operación, la incidencia del dumping puede llegar a ser de 17 % a 40 %. Otros investigadores han ensayado la reducción del tamaño de la boca gástrica, pero de nuevo con malos resultados. En los últimos tiempos las intervenciones curativas se han concentrado en tres orientaciones: –– Creación de una bolsa: la construcción de una bolsa reservorio al modo de Hays en 1953 o de Poth en 1964, fueron decepcionantes. Se ha comprobado que las bolsas se dilatan y ocasionan ptosis y la mayoría de estas necesitan revisiones. –– Interposición de un segmento isoperistáltico de yeyuno entre el remanente gástrico y el duodeno o interposición de un segmento antiperistáltico de yeyuno entre el remanente gástrico y el duodeno. Henley en 1952 sugirió la interposición de un
segmento isoperistáltico de yeyuno entre el resto gástrico y el duodeno. Tanto él como Hedenstedt en 1959, comunicaron excelentes resultados en 90 % de los pacientes tratados con esta técnica. –– Herrington y Sawyers en 1972 comunicaron una gran serie de pacientes tratados con el segmento yeyunal antiperistáltico con más del 90 % de resultados buenos o excelentes; recomendaban el empleo de un segmento de yeyuno de 10 cm, puesto que longitudes superiores se han relacionado con obstrucción y segmentos de menos de 10 cm no parecen adecuados para controlar los síntomas del dumping. Si se realiza cualquiera de estas tres técnicas para el síndrome de dumping debe efectuarse al mismo tiempo una vagotomía completa para evitar la ulceración del segmento utilizado. Cuando se ha realizado una piloroplastia o una gastroenterostomía en la primera operación, debe llevarse a cabo una antrectomía en el momento de realizar la cirugía curativa. No obstante, a modo de resume se recomienda el tratamiento según el tipo de dumping. Tratamiento del síndrome de dumping temprano El 98 % de los pacientes mejora con tratamiento médico, que consiste en la reducción de la ingestión de carbohidratos y sal, restricción de los líquidos simultáneamente con las comidas y llevar un régimen alimenticio de varias comidas pequeñas y ricas en proteínas y grasa. Para el 2 % restante, se han descrito múltiples operaciones, la mejor de las estas es la interposición de un segmento invertido de 10 cm de yeyuno entre el remanente gástrico y el duodeno. Tratamiento del síndrome de dumping tardío La reducción en el contenido de carbohidratos con un aumento en el contenido de proteínas con adición de pectina previene los síntomas hipoglucémicos. El uso de la somatostatina o su análogo el octreótido puede ser útil en el tratamiento médico con mejoría importante de los síntomas. Las modificaciones dietéticas son, en general, suficientes para prevenir los síntomas del dumping tardío, aunque algunos autores aconsejan la administración de pectina o acarbosa para retardar la absorción de los carbohidratos. Solo menos de 1 % de estos pacientes presentan un cuadro persistente que puede aconsejar igualmente una reconversión en un Billroth III.
Síndrome posvagotomía (diarreas crónicas) La incidencia de la diarrea después de la gastrectomía es de 5 % a 10 %, si bien en raros casos requiere de una atención médica. No se sabe con certeza como ocurre la diarrea en estos casos, aunque se han considerado como posibles factores el tránsito más rápido, la mayor excreción de productos biliares y otros factores humorales. Debe evitarse la identificación de una modificación de los hábitos intestinales con una diarrea, sin duda, muchos pacientes con constipación antes de una operación gástrica están satisfechos con el aumento de la actividad intestinal, si la diarrea se define como el paso episódico de heces no formadas, a menudo con carácter imperioso, la incidencia después de la vago tomía troncular con drenaje se acerca al 20 %, no se notan diferencias con los diferentes tipos de drenaje en la mayor parte de los casos, la diarrea es leve y cede después de varias semanas o meses finalmente alrededor de 2 %persisten y pasan a la cronicidad y requieren de una dieta rigurosa para su control. Hasta 25 % de los pacientes en quienes se realiza una vagotomía troncular, desarrolla alteraciones del tránsito intestinal y menos de 1 % desarrolla una diarrea incapacitante que puede llegar a provocar hasta 25 evacuaciones diarias, explosivas, sin relación con las comidas y pueden presentarse aún durante la noche. En los pacientes con vagotomía selectiva, se presenta mucho menos frecuentemente y en los pacientes con vagotomía supraselectiva prácticamente no se presenta; la causa de esta diarrea es aún desconocida, se ha tratado de explicar por una estasis gástrica con hipoacidez, disfunción biliopancreática, alteraciones de la mucosa intestinal con malabsorción y colonización bacteriana en el intestino proximal. Fisiopatología La diarrea es más común después de vagotomía que después de gastrectomía. En las series randomizadas 20 % de las diarreas siguen posvagotomía troncular y las variantes selectivas y gástricas proximales responden por 5 % de estas, probablemente por lesión inadvertida de la rama celiaca del vago posterior. La diarrea parece presentarse con menos frecuencia después de la vagotomía selectiva con drenaje. En un informe preliminar en 1963, Harkins y colaboradores sugirieron que este método puede reducir la incidencia de diarrea a menos de 2 %. La incidencia tras la vagotomía selectiva es más o menos la mitad (12,3 %) que tras la vagotomía troncular (24,6 %), aunque la incidencia
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de la diarrea subsiguiente a la vagotomía selectiva era muy variable de un grupo a otro (de 0 % a 29 %). Después de la vagotomía supraselectiva, la incidencia de diarrea es de menos de 4 %. En una serie de 50 casos, Johnston y colaboradores en 1972 comunicaron su presentación en 2 %, mientras que Marceau y colaboradores en 1979 informaron que se había presentado en 1 % de sus 98 casos evaluados. Esto representa sin duda una reducción en la presentación, pero la contrapartida puede ser una tasa de recidiva ulcerosa relativamente más alta. A veces se observa una esteatorrea posgastrectomía Billroth II generalmente de carácter discreto. La esteatorrea en pequeño grado con pérdida fecal de 10 g a 15 g al día es muy común después de la gastrectomía parcial, pero no es suficiente para inducir gran pérdida de peso. Varios son los mecanismos fisiopatológicos que tratan de explicar la esteatorrea en el paciente gastrectomizados, que por su complejidad se explican por separado. Se dividen según su mecanismo a nivel gástrico, intestinal y pancreático. Mecanismos gástricos Al provocarse la pérdida de la función pilórica por gastrectomía o intervención de drenaje se origina un vaciamiento gástrico rápido, lo que lleva a una disminución en la fase gástrica de la digestión, que es ya deficiente por la disminución en la secreción de ácido u pepsina. El quimo llega al intestino delgado en forma de solución hipertónica, debido a la pérdida del efecto duodenal que hace este contenido isotónico. Mecanismos intestinales En la actualidad es generalmente aceptado, tanto en estudios experimentales, microscópicos y electrónicos de las células intestinales, que en pacientes operados gástricos no aparecen alteraciones estructurales ni morfológicas, lo que explica que la malabsorción posgastrectomía puede ser debido a un defecto luminar, es decir, es más fisiológica-bioquímica que anatómica. Dentro de los mecanismos intestinales se deben considerar los que explican la esteatorrea en los pacientes operados gástricos: –– Mezcla inadecuada del quimo con las secreciones biliares y pancreáticas: principalmente en pacientes con gastroyeyunostomía donde la mezcla insuficiente del quimo con la bilis y el jugo pancreático, lo que da lugar a una pobre emulsificación de los triglicéridos, a una lipólisis incompleta, alterándose la formación micelar y dando lugar a la esteatorrea.
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El mantenimiento de la continuidad gastroduodenal (Billroth I, piloroplastia, entre otras) facilita una mejor digestión y absorción, al permitir la estimulación de la secreción exocrina del páncreas y la mezcla de las partículas alimenticias con la bilis y el jugo pancreática. –– Sobrecrecimiento bacteriano: después dela gastrectomía se ha demostrado un aumento de las colonias bacterianas en la luz intestinal, debido al estasis y colonización en el asa aferente, donde predomina las colonias de bacterias gran negativas, lo que se ha demostrado con la administración de antibióticos de amplio espectro. Este sobrecrecimiento bacteriano no afecta la estructura de las células intestinales, las que son normales en estudios realizados en pacientes operados gástricos. Este sobrecrecimiento bacteriano afecta al metabolismo de las sales biliares, convirtiendo las sales biliares conjugadas en no conjugadas. Estas sales biliares no conjugadas conllevan a una malabsorción de las grasas por varios mecanismos: • Los ácidos biliares no conjugados no tienen propiedades óptimas para la formación de las micelas. • Son relativamente insolubles en el pH intestinal que tiende a precipitarse y excretarse por las heces fecales. • Son irritantes de la mucosa colónica con lo que ocasiona diarreas. • Disminuyen la acción de la lipasa pancreática. –– Tránsito intestinal acelerado: se señala que este se acelera después de la gastrectomía, debido a la entrada súbita de grandes cantidades de soluciones hipertónicas en la parte alta del intestino delgado. Mecanismos pancreáticos La malabsorción de proteínas puede estar asociada a esteatorrea, pero se resuelve con un aumento de la oferta calórica-proteica desde que alteraciones de la motilidad intestinal, sobrecrecimiento bacteriano en asa ciega, insuficiencia pancreática, deficiencia de lactasa y enteropatía asociada al gluten sean descartadas y tratadas. Con la intolerancia a la lactosa disminuye la hi drólisis de la lactosa por la lactasa, que puede inducir distensión abdominal, dolores de tipo cólico y diarreas. Gryboski y colaboradores en 1967 sugirieron que la actividad de la lactasa puede disminuir después de una operación sobre el estómago, debido al vaciamiento rápido del contenido gástrico y a su paso por el intestino delgado antes de que se complete la hidrólisis de
la lactosa. Condón y colaboradores en1969 estudiaron a 50 pacientes con intolerancia a la leche, dumping o diarrea posoperatoria y en siete pacientes demostraron que tenían una intolerancia a la lactosa, aliviándose la diarrea por medio de una dieta sin lactosa. Estos autores sugerían que todos los pacientes con diarrea posvagotomía fueran examinados respecto a una posible malabsorción de lactosa. Otros autores han sugerido que la diarrea posvagotomía puede ser secundaria o una motilidad anormal del intestino delgado derivada de la denervación vagal. Sin embargo, esto parece improbable, pues se sabe que la motilidad del intestino delgado depende principalmente de los plexos neurales intrínsecos de Meissner y de Auerbach. La estimulación vagal desempeña probablemente un rol excitador mínimo. Estudios radiológicos múltiples han demostrado un peristaltismo aumentado, disminuido o normal, de manera puramente fortuita. Parece que si se progresa desde la realización de una vagotomía troncular a procesos menores de interrupción nerviosa se reduce la incidencia de diarrea, esto sugiere que quizás la diarrea se deba a la interrupción de la influencia vagal extragástrica. La vagotomía troncular interrumpe directamente la inervación hepática y celiaca, mientras que la vagotomía selectiva no lo hace. Aunque la vagotomía selectiva tiene como objetivo la conservación de las ramas hepática y celiaca, la dificultad de realizar la operación puede llevar a la lesión de estas fibras por descuido. Otros investigadores han encontrado alteraciones de la función vesicular y de la composición biliar después de una vagotomía troncular. Trabajando por separado Condón y colaboradores en 1975 y Alien y colaboradores en 1974, demostraron un aumento de las sales biliares en las heces. Alien constato de nuevo un aumento significativo del ácido quenodesoxicólico fecal en los pacientes con diarrea posvagotomía. Condón sugiere que la interrupción de las ramas vagales hepáticas provoca la distensión y contracción de la vesícula que incrementa la concentración de sales biliares al duodeno, lo que supera la capacidad absortiva del íleon y desencadena la diarrea por acción directa sobre el colon. Desde luego, si se ingieren cantidades excesivas de sales biliares puras a diario durante varios días, se desarrolla una diarrea acuosa. Mekhjian y colaboradores en 1970 demostraron que al perfundir sales biliares a través del colon ocurre una inhibición de la resorción del cloruro sódico, del potasio y del agua, con aumento de la secreción de agua y electrolitos que conducen a la diarrea acuosa. En contra de lo que parecería lógico, la colecistectomía no mejora la diarrea, sin embargo, en
la disminución de la diarrea tras la administración de colestiramina, resina aniónica que fija las sales biliares, se aprecia una prueba indirecta de la teoría del exceso de sales biliares. Tratamiento En la mayor parte de los casos, el tratamiento de la diarrea posvagotomía es la modificación de la dieta. Puede ser que todo lo necesario sea la limitación de la ingesta de líquidos y hacer comidas pequeñas y frecuentes. La administración de antiespasmódicos, antidiarreicos y opiáceos ha tenido resultados variables. En los pocos casos en que la diarrea persiste a pesar de estas medidas, debe considerarse la admi nistración de colestiramina. En 1972, Ayulo fue el primero en demostrar que los enfermos con diarrea posvagotomía respondían a la colestiramina, desde entonces, Duncombe y colaboradores en 1977 y Alian y colaboradores en 1976, en estudios a doble ciego demostraron la eficacia de este producto. En conjunto, los informes hablan de una mejoría de 70 % a 75 %. La dosis habitual de colestiramina es de 4 g, de tres a cuatro veces al día, administrada con agua o zumos. La rapidez de la respuesta varía, pero una vez obtenida puede permitir la reducción gradual de la dosis. Después de un tratamiento prolongado se han descrito carencias de vitaminas liposolubles y de folato, que deben tratarse con suplementos. El tratamiento dietético y farmacológico para el control de la diarrea puede fracasar en 1 % a 3 % de los pacientes y estos pueden estar extraordinariamente ansiosos y, a veces, incluso incapacitados. En estos casos, la única forma de encontrar alivio puede ser una intervención paliativa. Madding y colaboradores, en 1965, fueron los primeros en sugerir la re anastomosis en continuidad de un segmento antiperistáltico de yeyuno para el alivio de la diarrea. Craft yVenables comunicaron una evolución favorable en un enfermo en 1968 y Herrington y colaboradores en 1968 informaron acerca de siete pacientes curados con este procedimiento, destacando que el segmento debe tener una longitud de 10 cm a15 cm y situarse a 100 cm del ligamento de Treitz. Si el segmento es mucho mayor de 15 cm, puede presentarse obstrucción mecánica. Entre 1971 y 1974, Cerda y Buskin emplearon el segmento yeyunal invertido en el tratamiento de la diarrea posvagotomía con resultados asimismo eficaces. En resumen, después de la vagotomía troncular y drenaje, la mayor parte de los enfermos experimentan una alteración del ritmo digestivo, se presenta diarrea suave o moderada en 25 %, respondiendo la mayoría a
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una corrección dietética. En menos de 3 % de los casos hay una diarrea sin remisiones, incapacitante y este grupo requiere la administración de colestiramina o una intervención paliativa. Ambas formas de tratamiento se han mostrado eficaces.
Anemias y otros déficit nutricionales poscirurgía gástrica Los pacientes con un diagnóstico de cáncer gástrico, traumatismo o enfermedad de úlcera péptica complicada pueden requerir de una gastrectomía, que es la extirpación quirúrgica de una porción o, en ocasiones, la totalidad del estómago, que dependiendo de diferentes reportes se considera que entre 20 % y 45 % en un periodo de meses y a veces años desarrollan algún grado de anemia ferropénica y con menor frecuencia megaloblástica. La incidencia de las anemias en el operado gástrico varía entre 2 % a 57 %, y es más frecuente en las mujeres. En el operado gástrico se describen dos tipos de anemia: –– Anemia por déficit de hierro: se desarrolla debido a la eliminación del estómago, que conduce a una marcada disminución en la producción de ácido gástrico. Este ácido es necesario para convertir el hierro de la dieta a una forma que es más fácilmente absorbida en el duodeno. La anemia por lo general no ocurre hasta un par de años después de la cirugía gástrica porque el hierro se almacena en cantidades moderadamente grande en la médula ósea, donde los glóbulos rojos se producen. El déficit de hierro puede ser debido a una disminución de la absorción de hierro o a un insuficiente aporte férrico que igualmente puede requerir un tratamiento complementario. El suplemento de hierro es necesario para solucionar la anemia ferropénica, a veces es necesario el hierro dextrana para uso parenteral. –– Anemia megaloblástica: la mala absorción de vitamina B12 ocurre cuando una proteína conocida como factor intrínseco o bien no es producida por el estómago (se trata de una condición llamada anemia perniciosa) o cuando el estómago proximal se reseca (la porción del estómago que produce el factor intrínseco), en cualquier caso, la ausencia de factor intrínseco conduce a la mala absorción de vitamina B12. En circunstancias normales, el factor intrínseco se une a la vitamina B12 y ayuda a la absorción de esta vitamina en la parte inferior del intestino delgado.
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Diagnóstico clínico Clínicamente se expresa por síntomas de debilidad, entumecimiento y hormigueo, especialmente en brazos y piernas, lengua y encías pálidas y sangrantes, náuseas, pérdida de apetito y de peso, dificultad para conservar el equilibrio, ojos y piel amarillentos, respiración dificultosa, depresión, confusión y demencia, cefaleas y pérdidas de memoria. Los factores de riesgo que pueden potencializar a la anemia megaloblástica en un operado gástrico son: –– Una dieta inadecuada, especialmente las vegetarianas sin suplementos de vitamina B12. –– Afección de la tiroides. –– Operación de estómago previa, cáncer de estómago o gastritis. –– Bulimia o anorexia nerviosa. –– Antecedentes familiares de anemia perniciosa. –– Factores genéticos. Esta enfermedad es común en el norte de Europa y rara en las razas negra y asiática.
gástricas. Los síntomas son generalmente dolor que se acompañan de fracturas patológicas que ocurren años después de la operación sobre el estómago, por lo que es recomendado en los pacientes con esta operación, realizar un seguimiento prolongado y a la menor sospecha de osteoporosis, realizar estudio de la densidad ósea y del calcio sérico, ya que con un tratamiento adecuado con calcio oral y vitamina D se puede evitar la complicación.
Úlcera recidivante
Estudios específicos, como la determinación de la concentración de vitamina B12 en la sangre o la prueba de Schilling con vitamina B12 radioactiva. Se realiza análisis de la médula ósea con medulograma. En la actualidad esta enfermedad es incurable. Sin embargo, el consumo regular de vitamina B12 controla los síntomas indefinidamente y corrige las complicaciones.
Otro de los desórdenes que se origina después de una intervención quirúrgica del estómago es la úlcera recidivante. De hecho, la úlcera péptica del estómago intacto y la del estómago operado son formas bien individualizadas en la práctica clínica por el mero hecho del antecedente de haberse intervenido quirúrgicamente, sin embargo, la sintomatología es casi idéntica, varia solo la intensidad de los síntomas y la terapéutica. La recidiva ulcerosa después de una intervención por úlcera es una de las complicaciones más temidas de la cirugía gástrica. Esta ha recibido diversas denominaciones: úlcera péptica de la neoboca, úlcera anastomótica, entre otras y en general representa el fracaso del tratamiento quirúrgico realizado. El problema de la úlcera recurrente tras una operación que se había indicado para la curación definitiva de una úlcera péptica es una amenaza constante y constituye un desafío quirúrgico.
Tratamiento
Fisiopatología
La deficiencia de vitamina B12 se puede prevenir al ofrecer inyecciones de vitamina B12 una vez al mes por tiempo indefinido.
La mayor parte de las recidivas provienen de una técnica quirúrgica defectuosa o de la falta de comprensión de la fisiopatología de la úlcera original. En la actualidad, los esfuerzos quirúrgicos se dirigen a definir la operación para la úlcera péptica que reduzca al máximo los síntomas pos gastrectomía, al mismo tiempo que prevenga la úlcera recurrente. La úlcera recidivante ocurre alrededor de 5 % de todos los enfermos sometidos a una operación por enfermedad ulcerosa péptica. Los hombres se afectan con más frecuencia que las mujeres (6:1), y esta se presentan exclusivamente después de una operación para una úlcera duodenal. La verdadera incidencia de la recidiva es difícil de determinar debido a que en los diversos estudios los métodos de diagnóstico no son uniformes, es variable la duración del seguimiento e inevitablemente hay pacientes que no acuden más a su seguimiento después de operado.
Exámenes complementarios
Otros aspectos nutricionales asociados a la cirugía gástrica En algunos pacientes después de operación gástrica se presentan alteraciones del metabolismo del calcio y la vitamina D, la absorción del calcio ocurre fundamentalmente en el duodeno, órgano que se excluye fisiológicamente en las operaciones gástrica tipo Billroth II. La malabsorción de grasa puede ser debido al síndrome del asa ciega o a un sobrecrecimiento bacteriano, así como a la mezcla insuficiente de los alimentos con las enzimas digestivas, ya que estos afectan sensiblemente la absorción de vitamina D que es liposoluble. Tanto las anomalías del metabolismo del calcio como de la vitamina D contribuyen a la aparición de enfermedades óseas metabólicas en pacientes sometidos a operaciones
La vagotomía con antrectomía parece ser la que pre senta la incidencia de recidiva más baja (0 % a 3,3 %) y la gastroenterostomía simple sola, la más alta (34 %). Un estudio prospectivo del Grupo de Estudio Cooperativo de la Administración de Veteranos registró úlceras recurrentes después de un seguimiento de cinco años en 6,2 % de los pacientes después de vagotomía y drenaje, en 0,7 % después de vagotomía y antrectomía y en 3,7 % después de una gastrectomía subtotal solo. El ensayo prospectivo de Leeds/York obtuvo resultados semejantes, con recidiva en 4,9 % de los pacientes después de vagotomía y drenaje, en ningún paciente después de vagotomía y resección y en 0,9 % después de gastrectomía subtotal, según Goligher y colaboradores en 1978. Postíethwait en 1979, en un estudio prospectivo reciente con un periodo de seguimiento de 5 a 25 años de 1 109 enfermos que sufrieron operaciones para úlcera péptica obtuvo tasas de recidiva de 11 % después de vagotomía y drenaje, de 2,4 % después de vagotomía y resección y de 10,6 % después de la resección gástrica subtotal exclusiva. La vagotomía gástrica supraselectiva sin drenaje, aconsejada recientemente, se ha criticado a causa de los informes iniciales de una incidencia de úlceras recurrentes cercana a 20 %. Con el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica y dirigiendo la atención a la denervación de los 5 cm a7 cm distales del esófago, la tasa de recidivas después de la vagotomía gástrica proximal es de 2 % a 4 %. Etiología La condición que generalmente condiciona la aparición de una úlcera recidivante posquirúrgica es la persistencia de una secreción clorhidropéptica importante después de la intervención. Existen algunos factores que propician la aparición de la úlcera recidivante como son: –– Úlceras gástricas y duodenales asociadas a una hipersecreción de ácido clorhídrico antes de ser intervenidos. La recidiva ulcerosa es más frecuente tras la cirugía por úlcera duodenal que por úlcera gástrica. –– En los casos de síndrome de Zollinger-Ellison no bien diagnosticado antes de la intervención. –– Los operados con crisis ulcerosas son más propensos a la recidiva, sin embargo, los operados por algunas de sus complicaciones (hemorragia, perforación y obstrucción), son menos propensos a las recidivas. Mientras que la recidiva si es frecuente en los que son intervenidos por intratabilidad médica.
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–– El tipo de intervención tiene un rol importante en la etiología de la úlcera recidivante. La gastroenterostomía expone más a la recidiva que la gastrectomía, según reportes de varios investigadores del tema. Teniendo en cuenta el tipo de anastomosis no existe diferencia en cuanto a su aparición pues se describe por igual tanto en la anastomosis gastroduodenal como gastroyeyunal. En las gastroyeyunostomías, las úlceras marginales se localizan preferentemente a lo largo de los primeros 2 cm de la mucosa yeyunal y son más frecuentes en el asa yeyunal eferente, aunque pueden también localizarse en la boca anastomótica. En las gastroduodenostomías, la localización preferente es en la zona de la anastomosis, pero también pueden localizarse en la región preanastomótica o posanastomótica. La localización en el muñón gástrico no es frecuente en ambos tipos de cirugía. –– Se ha descrito que ciertos defectos en las técnicas quirúrgicas practicadas pueden estar involucradas en la génesis de las úlceras recidivantes como neobocas estrechas al favorecer el estasis gástrico, resecciones muy limitadas en el curso de las antrectomías que dejan porciones importantes de mucosa antral (antro no resecado), vagotomías incompletas, entre otras. No obstante, la vagotomía incompleta es la causa más frecuente de úlcera recidivante. Los nervios vagos estimulan directamente la secreción de ácido, intervienen en la liberación de la gastrina y mantienen la sensibilidad de las células parietales frente a diversos estímulos (distensión gástrica). Si se ha efectuado la vagotomía troncular, es el tronco del vago derecho el que se encuentra intacto con más frecuencia en la reintervención, si se ha realizado una vagotomía gástrica proximal puede haberse olvidado fibras vágales intactas en el esófago distal y el “nervio criminal de Grassi”. Si la operación inicial fue la gastrectomía sola debe efectuarse una resección adecuada; si la resección fue menor de los dos tercios o los tres cuartos de estómago, la recidiva es tres veces más frecuente y cabe suponer que sea secundaria a la presencia de una gran masa de células parietales o una enterectomía incompleta. Debe prestarse una atención particular a la extensión de la mucosa antral en la curvatura menor. Cuando la vagotomía y el drenaje dan lugar a estasis y distensión gástrica, pueden presentarse úlceras debido a la estimulación del ácido gástrico. La gastroenterostomía simple es ulcerógena debido a la extirpación
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incompleta de las fibras vágales, así como al reflujo del contenido duodenal al estómago que ocasiona liberación de gastrina e irritación de la mucosa gástrica. Se ha relacionado un asa aferente larga de gastroyeyunostomía con la recidiva, a causa del taponamiento inadecuado del ácido en la estoma. En ocasiones se ha culpado al material de sutura inadsorbible como factor desencadenante de la úlcera recurrente, es probable que esto no provoque una recidiva ulcerosa, salvo que exista otro factor incitante por lo menos. El antro retenido es muy ulcerógeno cuando se presenta en una gastroenterostomía Billroth II. La mucosa antral, que en ocasiones se extiende 0,5 cm más allá del píloro, está bañada por secreciones alcalinas y secreta gastrina de forma continua, lo que provoca un vertido de ácido gástrico. Se ha informado que este síndrome está presente en 9 % de las úlceras recidivas. El síndrome de Zollinger-Ellison se encuentra en 1,8 % de las recidivas ulcerosas. La producción continua de gastrina ocasiona una diátesis ulcerosa refractaria y, desde luego, las tres cuartas partes de los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison se han sido sometidos a una operación inicial para una úlcera péptica ordinaria. En ocasiones, la hipercalcemia de un hiperparatiroidismo se asocia a una úlcera recidivante y puede ser también un componente de un síndrome de adenomatosis endocrina múltiple. La ingesta de medicamentos ulcerogénicos como los antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides y el alcohol, se ha relacionado también con la recidiva del ulcus. La supresión de estas sustancias puede ser todo lo que se requiera para la curación de la úlcera. Teniendo en cuenta los elementos descritos antes en lo que respecta a la etiología de las úlceras recidivantes, se puede decir que su fisiopatología puede estar en relación con la úlcera primaria tratada anteriormente, con drogas antiulcerosas (hipersecreción) a la que fue resistente y requirió una intervención quirúrgica para su reparación y está también fue no satisfactoria por estos motivos: –– Simple sutura de una perforación duodenal. –– Hiperproducción de gastrina o síndrome de Zollinger-Ellison. –– Antro no resecado o “retenido”. –– Hiperplasia de las células G del antro. –– Vagotomía incompleta. Por lo que se concluye que en la recurrencia ulcerosa influyen las características clínicas de la enfermedad ulcerosa inicial, el tipo de intervención y el intervalo posquirúrgico.
Diagnóstico clínico La reaparición de dolor después de una operación adecuada para una úlcera péptica sugiere la presencia de úlcera recidivada. La mayor parte de los pacientes con recidiva ulcerosa se quejan dolor parecido al de la úlcera original o varía de situación e intensidad. El dolor es en el epigastrio, pero puede asentar en cual quier parte del abdomen. Después del dolor, la hemorragia es la segunda molestia más importante asociada a una úlcera recidivada. En algunos estudios la incidencia de hemorragia se acerca a 60 %. Jaffe y colaboradores en 1969 informaron que 27 % de los pacientes habían sangrado como primera manifestación de la recidiva de la úlcera; la intervención de urgencia por una hemorragia masiva asociada a una úlcera recidivante fue más frecuente si el intervalo después de la primera intervención era pequeño, es decir, 30 % de las operaciones para úlcera recidivada se debieron a una hemorragia que se presentó menos de un año después de la operación primaria, mientras que esta cifra se redujo a 6 % si el intervalo excedía de 5 años. Síntomas menos frecuentes son pérdida de peso, náuseas, vómitos y obstrucción de la salida del estómago. No es frecuente la perforación libre de las úlceras recidivantes y se presenta en menos del 1 % de los pacientes. La recidiva ulcerosa debe sospecharse por la historia del paciente, en especial si el dolor se alivia con antiácidos. Exámenes complementarios En todos los pacientes deben llevarse a cabo radiografías con contraste de bario para definir la anatomía quirúrgica y la videoendoscopia es de mucha utilidad, aunque no siempre se logra ver el nicho ulceroso. La localización de las úlceras recidivantes, en general, en el sitio de la gastroenterostomía o distal a esta, hace muy difícil visualizarlas con el contraste baritado habitual. Solo se detectan de 50 % a 65 % de las recidivas y el rendimiento es mayor después de una resección gástrica, posiblemente por el piloroplastia y las deformaciones antrales, en ocasiones, el estudio digestivo alto sugiere una retención antral, en todos los pacientes en los que se sospeche recidiva debe realizarse una videoendoscopia para confirmar la exactitud del diagnóstico. Es importante señalar que en estos casos se debe medir el grado de secreción ácida (basal y estimulada) con el objetivo de evaluar y definir el trastorno funcional de la secreción relacionado con la recidiva de la úlcera.
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Tratamiento
Cáncer del remanente gástrico
El tratamiento no operatorio de las úlceras recidivantes da malos resultados, salvo que la recidiva no sea complicada o se relacione con el abuso de medicamentos ulcerogénicos, rara vez el tratamiento operatorio constituye un riesgo inaceptable. El tratamiento médico consiste en la supresión de todas las sustancias ulcerogénicas, tales como el tabaco, el alcohol y la cafeína, la administración de un protector de la mucosa gástrica y la clásica tríada (bloqueadores H2 o de la bomba de protones, metronidazol y antibiótico), y aún con un tratamiento óptimo, 8 % a 10 % fallecen de causas relacionadas con las complicaciones de la úlcera recidivada. El tratamiento quirúrgico de las úlceras recidivadas requiere una individualización según la etiología de la recidiva y la naturaleza de la operación original. Si la recidiva se debe al síndrome de Zollinger-Ellison debe efectuarse una gastrectomía total, si se demuestra una hipercalcemia, una paratiroidectomía puede ser todo lo que se necesite. En ocasiones, la resección de un antro retenido controla la úlcera que ha recidivado, así como la vagotomía transtorácica cuando se confirma que en la vagotomía inicial fue incompleta. El tratamiento debe ser ajustado a cada paciente tras un intento con tratamiento medicamentoso (Fig. 91.1).
Las cirugías referidas a la gastrectomía tiene una relación estrecha con el riesgo de cáncer, que aumenta de manera alarmante en el sexo masculino cuando la edad de la intervención es menor de 40 años, los años poscirugía (a partir de los 15 años) y que la indicación de cirugía se haya establecido por úlcera gástrica. La incidencia del cáncer de muñón gástrico es menor en los 20 primeros años después de la gastrectomía tipo Billroth II, pero después el riesgo como mínimo se triplica. La incidencia después de este tipo de reconstrucción es cuatro veces mayor que en el Billroth I. Aparentemente la anastomosis tipo Billroth II está más expuesta al reflujo duodenal y es lugar más frecuente de estos cánceres. La proliferación celular aumenta, se asocia la hiperplasia foveolar reactiva, a la presencia de contenido de reflujo en los gastrectomizados y en preparaciones experimentales. Hay indicios observados recientemente que esta proliferación celular es más intensa en los gastrectomizados con mucosa colonizada por el Helicobacter pylori. Un estudio mundial sobre el tema demostró que los pacientes con un Billroth II, tienen mayor riesgo que la población no operada, y aún más cuando desarrollan una gastritis alcalina. Se atribuyó esta neoformación a la modificación en el metabolismo que producen los
Paciente con úlcera recidivante Análisis de ácido gástrico Ausencia de ácido
Acido elevado
Investigar motilidad gástrica
Prueba de “simulación alimentaria” (masticar y salivar) Positivo
Vagotomía incompleta Tratamiento médico
Con éxito Mantener tratamiento
Fig. 91.1. Tratamiento de la úlcera recidivante.
Sin éxito Intervención quirúrgica
Negativo Gastrina sérica elevada Posible antro retenido, hiperplasia de células G, síndrome de Zollinger-Ellison
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ácidos biliares sobre la mucosa gástrica, llama la atención que el tumor se desarrolla en el muñón gástrico próximo a la sutura da la gastroyeyunostomía, pero no infiltra al intestino delgado. Diagnóstico clínico Los síntomas que pueden surgir por el cáncer del muñón son raramente diferentes a los que habitualmente aparecen por la propia gastrectomía, cuando se detectan en 50 % ya son irresecables. Exámenes complementarios El diagnóstico se sospecha por radiología en paciente operado gástrico (Fig. 91.2) y se confirma fundamentalmente con la gastroscopia y biopsia.
Fig. 91.2. Billroth II. Estenosis de aspecto maligna en la neoboca.
Tratamiento El objetivo ideal del tratamiento quirúrgico es una remoción radical de la enfermedad. La ablación del tumor con márgenes de resección seguras, disección de los territorios de drenaje linfático hasta las cadenas ganglionares libres de invasión neoplásica, exéresis de órganos vecinos invadidos como el segmento lateral izquierdo del hígado, bazo, cuerpo y cola del páncreas, colon transverso y hasta el riñón y las adrenales izquierdas, raramente se convierten en los límites de la radicalidad quirúrgica para el cáncer del muñón gástrico. Los criterios de selección que autorizan parte o todos estos procedimientos son raramente atendidos porque
la invasión local-regional irresecables, la presencia de metástasis hepática o linfática a distancia, como en las cadenas paraaórticas y la diseminación peritoneal son frecuentes. La contraindicación para la operación puede ser tan elevada como en 20 % de los pacientes en relación con compromiso del estado general. Una vez indicada la intervención, la tasa de resecabilidad total está en torno de 40 % a 60 %, por esto la resección con fin curativo o radical alcanza índices generalmente próximos a 30 %, aunque en una casuística formada con una muestra representativa de casos pocos avanzados, la intensión radical fue aplicada en 76,6 % de los operados. En los casos en que el tumor apenas era limitado a la mucosa o submucosa (T1) con o sin invasión de nódulos linfáticos perigástricos (N1t) la sobrevida a cinco años varió de 40 % a 100 %, aunque en los casos en que la progresión del tumor alcanzó las capas subserosas, serosa (T3) u órganos vecinos (T4), el porcentaje de sobrevivientes después de 5 años está alrededor de 10 % cuando se los operó con intención radical o “curativa”. La sobrevida de 5 años promedio, que refleja la realidad de la mayoría de las instituciones que tienen casuística compuesta casi exclusivamente por casos avanzados (T2 a T4), es muy pequeña: desde 4,8 % a 6,9 %. La sobrevida a 5 años posgastrectomía total, 10,4 %, fue inferior a la sobrevida posgastrectomía subtotal, 19,3 %, en una reciente revisión. Las razones para esto fueron la mayor mortalidad operatoria de la gastrectomía total y el uso de la gastrectomía subtotal para lesiones más limitadas. Sin embargo, hay fuertes argumentos para la indicación de gastrectomía total como operación preferencial para el tratamiento radical. Uno de estos es que erradica la posibilidad de lesiones multifocales. El otro es el padrón de la diseminación linfonodal observado en el cáncer del muñón gástrico. Las metástasis linfáticas son más comunes en las cadenas No. 4 (curvatura mayor) y No. 11 (arteria esplénica) y menos observadas en la cadena No. 3 (curvatura menor), por tanto, es necesario el drenaje de linfáticos donde la curvatura mayor es más importante que la menor. Para la disección radical de estos linfáticos es necesaria la realización de la gastrectomía total con esplenectomía. Los ganglios linfáticos de la arteria esplénica son sede del mayor número de metástasis (24 %) del carcinoma del remanente gástrico y su exéresis puede ser conseguida con o sin pancreatectomía distal. La gastrectomía subtotal está indicada solamente, según estos argumentos, apenas para los carcinomas precoces situados próximos a la boca anastomótica, en muñones gástricos de grandes dimensiones. Esta estrategia de resección parcial falló por no prevenir
la recidiva, en seis de 23 casos de cáncer primario del muñón gástrico precoz seguido por tres a 19 años. Desde el momento de la cirugía hasta los primeros 15 años no se requiere seguimiento endoscópico por el bajo riesgo de cáncer, si el paciente está asintomático, pero si el paciente es asintomático tras 15 años de la cirugía se recomienda realizar endoscopia y biopsias cada tres a cinco años de control (algunos autores cada dos años). Si las biopsias muestran displasia moderada o leve, se repite endoscopia en seis meses o 12 meses, respectivamente, y si la displasia es severa, con o sin lesión macroscópica confirmada y establecida, la indicación de cirugía es eminente. En los pacientes sintomáticos se hacen endoscopia y biopsias de forma inmediata.
Gastritis alcalina por reflujo duodenogástrico El reflujo de bilis hacia el estómago se presenta en un rango de entre 5 % a 30 % de las operaciones del estómago distal, en cualquiera de las variantes: Billrot I, Billroth II y vagotomía con piloroplastia, pero es más frecuente en el Billroth II que en las demás variantes.
Esofagitis por reflujo alcalino Casi 30 % de los gastrectomizados parciales tienen y refieren síntomas de reflujo gastroesofágico, sin aparente relación con el tipo de reconstrucción gástrica. La esofagitis es atribuida al reflujo de bilis y secreciones biliares conjugadas que provocan daño en la mucosa esofágica si el pH es neutro o alcalino. La presencia de tripsina en el reflujo es muy lesiva, además de las alteraciones histológicas propias, esta potencializa la acción de los ácidos biliares que son los que erosionan la mucosa esofágica. El reflujo de ácido residual tiene poca importancia fisiopatológica en las esofagitis que surgen posgastrectomía. Más recientemente, con los indicios de la colonización de la mucosa esofágica por el Helicobacter pylori en los gastrectomizados, la fisiopatología de las esofagitis posgastrectomía asume carácter francamente multifactorial. Tratamiento La metoclopramida está indicada en el tratamiento de la esofagitis de reflujo alcalino, por elevar el tono del esfínter esofágico inferior. El ácido ursodesoxicólico también reduce los síntomas menores por alterar la composición del reflujo. La cantidad de ácido cólico, desoxicólico y quenodesoxicólico se reduce en 25 % a 30 % en el reflujo. Ninguna de estas medidas es eficaz cuando los síntomas son intensos y persistentes. En estas condiciones debe ser indicada la derivación qui-
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rúrgica del reflujo biliopancreático. La interposición de un segmento isoperistáltico de yeyuno con 20 cm de largo entre el muñón gástrico y la primera porción del duodeno por la técnica de Henley Soupault-Bricaille y la derivación del duodeno por la anastomosis yeyuno-yeyunal con la técnica de asa de Roux a 45 cm a 60 cm de la gastroenterostomía, resultan la resolución de los síntomas en 80 % a 85 % de los pacientes con reflujo alcalino. La derivación tipo cuatro de Roux es actualmente el procedimiento de revisión más comúnmente empleado para el tratamiento de la esofagitis por reflujo alcalino. Comparado la interposición yeyunal, la derivación con asa de Roux obtuvo la mejor graduación clínica de los resultados y es técnicamente más simple y menos susceptible de complicaciones inmediatas graves, como la obstrucción del intestino por el pedículo mesentérico del asa transpuesta a la Henley. A largo plazo los síntomas residuales son menores.
Bezoar gástrico Los bezoares son colecciones de material extraño indigerible, acumulables en cualquier segmento del tracto gastrointestinal, de preferencia en el estómago. El término deriva de las palabras badzahr, pahnzahr y beluzaar, del árabe, persa y hebreo, que significan antídoto. Baudaman publicó el primer caso y la primera cirugía fue realizada por Schónbern en 1883. Pueden presentarse de forma asintomática por un largo periodo antes de consultar. Clasificación Las distintas denominaciones de los bezoares obedecen al tipo de sustancia que los componen: –– Fitobezoares: los más frecuentes, compuestos por fibras vegetales. –– Farmacobezoares. –– Tricobezoares. –– Bezoares a cuerpo extraño. –– Lactobezoares. Los bezoares se localizan preferentemente en el estómago, pero se han descrito en todo el tracto gastrointestinal, compactándose y tomando el molde de la víscera que los contiene, como ocurre en los operados gástricos. Diagnóstico clínico Sus manifestaciones clínicas son variadas, presentándose de forma asintomática por un largo periodo
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antes de consultar en pacientes con antecedentes de intervención gástrica. Existe sensación de saciedad precoz, náuseas, vómitos, debilidad, baja de peso, halitosis, hematemesis, molestias abdominales inespecíficas y síntomas obstructivos. La sintomatología depende de la elasticidad del estómago, del tamaño del bezoar y de la aparición o no de complicaciones.
o clásico. Se realiza una gastrotomía longitudinal al eje mayor del estómago, amplia para provocar el “parto” del bezoar. La recurrencia se presenta en 14 % a 20 %, especialmente en pacientes con cirugía gástrica. Se recomienda seguimiento para disminuir la frecuencia de recurrencias.
Exámenes complementarios
Antro retenido
El diagnóstico se realiza mediante radiología con bario y endoscopia digestiva alta. El estudio radiológico muestra el bario rodeando una masa que generalmente flota en suspensión, lo que lo diferencia de un tumor maligno. También se visualiza como el bario queda atrapado en el intersticio del bezoar dando una imagen de superficie en “panal de abejas”. La endoscopia digestiva alta constituye el método diagnóstico de elección por visión directa, y es en algunos casos también terapéutica y de mayor rendimiento al radiológico, que solo diagnostica una cuarta parte de los casos identificados endoscópicamente. La ecografía muestra una banda ancha de ecos de gran amplitud con sombra acústica posterior. La tomografía computarizada abdominal con medio de contraste oral es mucho más sensible que la radiología tradicional. El diagnóstico diferencial de la masa epigástrica es con seudoquiste pancreático, neuroblastoma, riñón en herradura, tumores gástricos, hepatomegalia y esplenomegalia. Terapéutica Se describen tres formas de terapia de los bezoares: –– Disolución química. –– Remoción quirúrgica. –– Remoción endoscópica. La elección se basa en el tamaño y la composición del bezoar, el objetivo es la remoción y prevención de recurrencia. Se han descrito múltiples técnicas para el tratamiento endoscópico de esta enfermedad con resultados diversos, describiéndose en la literatura la fragmentación y remoción con fórceps, asa de polipectomía, hidroclisis, láser, litotripsia mecánica, litotripsia electrohidráulica o litotripsia extracorpórea con onda de choque, pero la eliminación endoscópica es tediosa y es necesario contar con endoscopios de canal de trabajo amplio. En caso de bezoares grandes y compactos, por no ser factible su extracción endoscópica, el abordaje quirúrgico es de elección, el que puede ser laparoscópico
Ocurre por la existencia de tejido remanente gástrico de la región antral, que tiene la característica de continuar la secreción ácida del estómago se provoca como respuesta a la liberación de gastrina por las células G localizadas en el antro gástrico y esta a su vez es inhibida por el pH de la secreción gástrica. Cuando en las gastrectomías tipo Billroth II no se realiza una resección antral completa, este efecto inhibitorio no ocurre y el antro retenido continúa segregando gastrina de forma ininterrumpida. Esta situación condiciona la aparición de úlceras recidivantes marginales. Diagnóstico clínico Clínicamente la sintomatología es similar a la que provoca la úlcera primaria, solo que varíe en intensidad y algunos síntomas acompañantes propios del tipo de intervención realizada. Exámenes complementarios El diagnóstico radiológico es difícil ya que para visualizar el antro retenido se requiere un reflujo retrógrado del contraste a través del píloro, el que en ocasiones se hace difícil visualizar. Los estudios isotópicos permiten demostrar la presencia de mucosa secretora en la zona antral retenida
Úlcera del yeyuno No se ha aclarado bien por qué se forma la úlcera péptica del yeyuno. Es una complicación que se presenta en un pequeño porcentaje de casos, tras una gastroenteroanastomosis y, raramente, después de una resección. Parece que tiene una gran importancia la acidez del jugo gástrico, con el que está continuamente en contacto la pared del yeyuno, sin estar destinada a esto por naturaleza. También puede ser debido a la sintomatología, que es similar a la de la úlcera duodenal, pero con dolores que aparecen más tardíamente, de 3 h a 4 h después de las comidas y de forma más violenta. Si una enérgica terapéutica médica no logra ningún efecto, es conveniente recurrir a una nueva intervención quirúrgica.
Estasis de la Y de Roux Algunos pacientes desarrollan dificultad en el vaciamiento del estómago, después de una reconstrucción en Y de Roux, debido a trastornos de la motilidad que condiciona la estasis en el asa anastomosada al estómago. Diagnóstico clínico Las manifestaciones clínicas consisten en saciedad precoz, dolor posprandial, náuseas, vómito y retardo en el vaciamiento de sólidos en ausencia de obstrucción de la anastomosis o del intestino, la que se debe descartar antes de la cirugía. Exámenes complementarios Se indica el estudio de tránsito intestinal para valorar y decidir diagnóstico. Tratamiento El tratamiento quirúrgico, de ser necesario, es agresivo y consiste en una gastrectomía casi total y reconstrucción término-lateral en Y de Roux.
Repercusión ponderal Es común que los pacientes que se someten a cirugía gástrica pierdan peso, en el caso de cirugía bariática es la intención y se pretende que se mantenga, si se trata de una operación antirreflujo, el efecto casi siempre es por un periodo corto y se atribuye al cambio de dieta que se le indica a los pacientes en las primeras semanas del posoperatorio para aliviar la disfagia que generalmente acompaña a esta operación, así como la saciedad temprana que generalmente se alivia en semanas. La pérdida de peso más marcado, que rebasa 10 % del peso ideal, que no tiene tendencia a la recuperación, puede estar asociado a que la técnica antirreflujo haya constreñido el esófago distal, estasis gástrica por lesión del nervio vago o alteraciones motrices del estómago sobre población bacteriana y la mala absorción consecuente. También la pérdida ponderal se presenta con frecuencia en pacientes a los que se le ha practicado vagotomía y resección gástrica distal, la proporción de la pérdida ponderal es directamente proporcional a la cantidad de estómago resecado, puede que no se presente y sea muy poco significativa en los pacientes que se les ha realizado una antrectomía, pero es muy manifiesta en las hemigastrectomías y las gastrectomías subtotales. En casi todos estos pacientes se puede encontrar un exceso de grasa en las heces fecales y en los estudios habituales se constata algún grado de anemia.
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Lo aconsejable para estos pacientes es consultar con un nutriólogo, que le imponga una dieta hipercalórica bien proporcionada que le proporcione lo suficiente para normalizar su índice de masa corporal y peso ideal.
Litiasis biliar Existe evidencias de que después de cirugía gástrica asociada con vagotomía troncular, la presencia de cálculos biliares es significativamente superior a la de la población normal, se asocia a la denervación vagal de la vesícula biliar que provocan una dismotilidad secundaria a lo que se la añade disfunción de la ampolla de Váter con cambios en la composición de la bilis que trae como consecuencia bilis de éxtasis que se comporta como la matriz para la formación de los cálculos vesiculares. No está bien estudiado si el hecho de separar la rama hepática del tronco vagal anterior, práctica frecuente en la operación antirreflujo y cirugía bariática, así como en la cirugía con resección gástrica subtotal, incrementa la formación de cálculos biliares. Es realmente muy difícil de obtener un tratamiento que prevenga esta posible complicación, por lo tanto, se aconseja estudiar la vesícula biliar tanto anatómica como funcional y conocer la presencia de cálculos o al menos bilis de éxtasis en los pacientes que se van a someter a alguna operación que conlleve vagotomía troncular, con el objetivo de en el mismo acto quirúrgico extirpar la vesícula biliar, siempre que la operación sobre el estómago se desarrolle sin complicaciones y la colecistectomía se vislumbre como sencilla, ya que no es éticamente planteable hacer la colecistectomía profiláctica en pacientes con vesícula sana. Según reportes de la literatura internacional la incidencia de cálculos en la vesícula biliar es mayor en los pacientes parcialmente gastrectomizados. La elevación de los niveles plasmáticos de colecistoquinina y el vaciamiento de la vesícula biliar, ambos en respuesta a la administración intraintestinal de grasas, son significativamente más bajos y lentos en pacientes sometidos a gastrectomía parcial, lo que explica los trastornos funcionales de la vesícula poscirugía gástrica. Datos experimentales y clínicos sugieren que la división de las ramas hepáticas del vago anterior es responsable por la mayor incidencia de litiasis por vagotomía.
Gastroparesia gástrica La gastroparesia gástrica también se presenta en este periodo como una complicación en pacientes portadores de síndrome pilórico a los que se les adicionó
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a la operación del estómago una de las variantes de las vagotomía, principalmente la troncular, es una temida complicación que se caracteriza porque en el estómago se acumula una gran cantidad de contenido que no transita, provoca dolor de intensidad variable, sensación de peso epigástrico y en algunas oportunidades un vómito abundante, que en más de 60 % de las oportunidades se soluciona con reposo gástrico prolongado, pero en otras nunca se logra solucionar a pesar de múltiples tratamientos, y no hay más solución que llegar al extremo de tener que hacer una gastrectomía total.
Invaginación yeyunogástrica retrógrada La invaginación yeyunogástrica es consecutiva a la resección gástrica con gastroyeyunostomía o, rara vez, a la simple gastroenterostomía sin resección; esta situación no es frecuente, en la literatura mundial se han descrito entre 150 y 200 casos, aunque no ha mejorado la descripción de las facetas clínicas del trastorno desde la clásica descripción de Alemán que data de 1948, su clasificación de la invaginación yeyunogástrica en tres tipos es todavía válida. Cabe suponer que el tipo I, en el que el asa aferente penetra en el estómago, es el más frecuente, pero no es así, lo es más el tipo II (asa efe rente), corresponde a este tipo tres de cada cuatro casos publicados. El tipo III es la invaginación combinada de las asas eferente y aferente del yeyuno en el estómago, en una variante del tipo III, la línea de sutura anasto mótica penetra en el estómago. Ninguno de los varios métodos de reconstrucción gastroyeyunal se ve libre de invaginación y se han referido casos después de operaciones antecólicas, retrocólicas y gastroenterostomías. La invaginación puede presentarse a las pocas horas de la intervención o tan tarde como 30 años después. Los hallazgos clásicos de la invaginación yeyunogástrica son dolor abdominal, obstrucción intestinal alta, masa epigástrica o en el hipocondrio izquierdo y hematemesis. Los signos radiográficos son diagnósticos si las placas se toman cuando está presente la invaginación. Es visible una masa en la bolsa gástrica, en la que las estrías dibujadas por el bario sugieren las características de la mucosa del intestino delgado. La gastroscopia puede ser también muy útil para confirmar el diagnóstico y en estadios tempranos de la invaginación se logra reducir con este medio. Cuando hay hematemesis o aparecen signos de intoxicación general, es necesaria la intervención quirúrgica para estar seguros de que el intestino no ha llegado a estrangularse. Algunos autores han sugerido que las invaginaciones que se presentan en una fase
inicial del posoperatorio es menos probable que requieran un tratamiento quirúrgico, otros han observado que un tipo recidivante crónico puede resolverse de forma espontánea, la mayoría están de acuerdo en que si los síntomas persisten o hay signos de una estrangulación inminente, está indicada la operación. La mayor parte de los casos quirúrgicos se han tratado sencillamente reduciendo la invaginación, otros procedimientos han consistido en la resección y realización de otra gastroyeyunostomía. La gastroduodenostomía es el método de curación más seguro, aunque la recidiva no es frecuente con la simple reducción. Una orientación racional parece ser la reducción simple para los que no tienen síntomas crónicos recurrentes y una operación más extensa, como la gastroduodenostomía, para los que los presentan.
Hernia retroanastomótica Otra causa de disfunción, menos frecuente, de la boca anastomótica después de la gastroenterostomía con o sin resección gástrica es la hernia retroanastomótica. La creación de una gastroenterostomía da lugar a una abertura por detrás de la anastomosis a través de la que puede herniarse el intestino delgado y, en ocasiones, el epiplón. La descripción de Petersen, en 1900, de dos casos es el motivo por el que esta situación se designe con el nombre de “hernia de Patersen”. Puede presentarse tanto con la disposición antecólica como con la transmesocólica y parece que la incidencia es aproximadamente la misma. Aunque se ha referido la hernia tanto del asa aferente como de la eferente, es tres veces más frecuente la de esta última y mucho menos frecuente se ha ocurrido la hernia simultánea de ambas asas. Si se ha realizado la resección gástrica es más probable que la hernia se dirija de derecha a izquierda, tanto si el asa herniada es la aferente como si es la eferente. La anastomosis antecólica parece predisponer a la hernia del asa aferente. La estrangulación con perforación es una complicación desastrosa y puede evitarse con una intervención operatoria temprana. Hay datos que indican que es menos probable que las anastomosis antecólicas se asocien a una estrangulación, si la hernia se presenta en un momento temprano en el posoperatorio, si esta hernia ocurre en los primeros días del posoperatorio se corre el riesgo de la dehiscencia del muñón duodenal Diagnóstico clínico Los síntomas, los síntomas como es lógico suponer, coinciden con los de la obstrucción del intestino
delgado: dolor abdominal de tipo cólico, sensibilidad dolorosa a la palpación, vómitos y distensión. En contraste con la invaginación en la boca anastomótica, por lo general no se palpa masa alguna. Tratamiento El tratamiento consiste en la reducción de la hernia y puede ser necesaria la descompresión antes de que pueda lograrse la reducción. Si ha ocurrido perforación del asa herniad y está viable puede hacerse una sutura primaria, pero si está necrótica por estrangulación, la solución es más compleja al resecar el segmento dañado, lo que dificulta restablecer la continuidad cuando se trata del asa aferente. Cualquier intestino de vitalidad dudosa debe resecarse. En algunos casos se ha efectuado la fijación de las dos asas mediante enteroenterostomía. Siempre está indicado el cierre del anillo herniario para evitar la recurrencia aunque se han reportado casos de solución con la simple reducción.
Fístula gastroyeyunocólica Consiste en una comunicación fistulosa entre el estómago, el yeyuno y el colon transverso, como consecuencia de una úlcera gastroyeyunal posoperatoria en la boca de una gastroyeyunostomía previa. Se presenta en el alrededor de 8 por 100 de los casos de úlcera gastroyeyunal posoperatoria. Es más corriente después de una gastroyeyunostomía retrocólica que después de una antecólica y es rara en las mujeres. Constituye una complicación muy temible de las operaciones por úlcera péptica. Diagnóstico clínico El intervalo entre la operación y el desarrollo de la fístula puede ser de meses o años. En algunos casos faltan los síntomas gastroyeyunales premonitorios, pero con mayor frecuencia el establecimiento de la fístula va precedido de síntomas de ulceración gastroyeyunal. Los síntomas de la fístula gastroyeyunocólica son diarrea que en ocasiones tienen restos de alimentos, asociados muchas veces a vómitos estercoráceos y eructos de olor fecaloideo y pérdida de peso. A menudo existen también heces grasas, anemia megaloblástica e hipocalcemia, se plantea que la diarrea se origina por la regurgitación de un contenido irritante al estómago y yeyuno, lo que causa hiperperistaltismo del intestino delgado. Este concepto parece confirmarse por la observación clínica de que la diarrea disminuye o cesa inmediatamente cuando se practica una colostomía proximal de la fístula.
Capítulo 91. Complicaciones del estómago operado
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Exámenes complementarios El supuesto diagnóstico de fístula gastroyeyunocólica debe confirmarse por su demostración radiográfica tras la administración de contraste baritado por vía oral y con mayor efectividad por el enema de bario. Tratamiento El tratamiento de la fístula gastroyeyunocólica es quirúrgico. Es una intervención muy compleja, pero actualmente se realiza con un porcentaje notable de éxitos. La operación suele practicarse por tiempos, comenzando con la colostomía proximal, más tarde consiste en deshacer la gastroenterostomía, resecar el trayecto fistuloso y el yeyuno correspondiente, anastomosar el yeyuno cabo a cabo, cerrar la pérdida de substancia del colon y practicar una resección del borde gástrico a del antro si no fue resecado en la operación original, y hacer una nueva gastroyeyunostomía y el complemento que sea necesario según tenor de ácido en el nervio vago para evitar la recurrencia de la ulcera péptica. Después de la recuperación del paciente se restablece el transito normal en el colon.
Síndrome del asa ciega Aunque el término “síndrome del asa ciega” fue originalmente descrito como complicación de la cirugía gástrica, posteriormente se han descrito otros tipos de formación de asas ciegas en el intestino delgado. Diagnóstico clínico Da origen a este complejo sintomático que tienen en común éxtasis e infección subsecuente, que trae consigo diarrea, esteatorrea, anemia, pérdida de peso, dolor abdominal y deficiencias vitamínicas múltiples. Exámenes complementarios El diagnóstico puede hacerse con la prueba de Schilling que demuestra una excreción urinaria excesiva de vitamina B12 y se confirmar al repetirla con añadidura de factor intrínseco, para diferenciarlo de la anemia perniciosa. El aspecto hematológico del síndrome de estancamiento intestinal gira fundamentalmente alrededor del déficit de vitamina B12, aunque no se puede descartar el déficit de ácido fólico, para explicar el déficit de vitamina B12 se han formulado dos posibles teorías, una que afirma que la concentración de bacterias en el asa estancada utilizan la vitamina B12, no dejando disponible para la absorción y la otra señala que las bacterias producen toxinas que interfieren con la absorción de la
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Parte VIII. Estómago y duodeno
vitamina al obstaculizar la transferencia enzimática a nivel de la mucosa del intestino delgado. Tratamiento Tiene dos vertientes, aplicación de antibióticos para controlar el exceso de bacterias y por ende los síntomas y consecuencia, pero solo de forma temporal, para aplicar finalmente tratamiento quirúrgico para la solución definitiva de la causa de la estasis en el asa de intestino delgado.
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Capítulo 92 PÓLIPOS GÁSTRICOS Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez
Clasificación
Los epiteliales surgen como consecuencia de una proliferación del epitelio de la mucosa gástrica, mientras que los de origen no epitelial se originan a partir de la proliferación del tejido mesenquimal. Múltiples clasificaciones han sido propuestas por varios estudiosos del tema, como Ming, Elster y Nakamura, pero la de este último es la más aceptada y citada por la Organización Mundial de la Salud modificada por Schmitz y Stolte: 1. Neoplásicos: a) Epiteliales: –– Adenomas tipo intestinal (tubular, tubulovelloso y velloso). –– Adenoma de glándula pilórica. –– Adenocarcinoma. b) Endocrinos: –– Tumor carcinoides. c) Mesenquimal: –– Leiomioma. –– Tumores neurogénicos. –– Lipoma. –– Sarcoma. d) Linfáticos: –– Linfoma MALT. 2. No neoplásicos: a) Lesiones seudotumorales: –– Pólipos de glándulas fúndicas. –– Pólipos hiperplásicos. –– Pólipos inflamatorios. –– Pólipo Juvenil –– Pólipo de Peutz-Jeghers. –– Pólipo de Cronkhite-Canadá.
Estudios anatomopatológicos realizados en varias partes del mundo, reportan que los pólipos gástricos pueden ser de origen epitelial y no epitelial.
Los pólipos gástricos pueden ser neoplásicos o no neoplásicos y la mayoría 80 % a 90 % son no neo-
Pólipo del latín polypûs y del griego polpm, tumor de estructura diversa, pero de forma pediculada, que se forma y crece en las membranas mucosas de diferentes cavidades. Según Si-Chun Ming el pólipo es una lesión nodular que protruye por encima de la superficie de la mucosa del estómago hacia el lumen. Tal lesión puede ser neoplásica o no neoplásica. Cuando se estudia la historia natural de los pólipos, algunos pueden malignizarse en el tiempo, mientras que otros son malignos desde el momento de su aparición, al igual que se ha observado la coexistencia de pólipos gástricos epiteliales benignos con adenocarcinoma gástrico situado separadamente de estos. El verdadero interés del estudio de los pólipos radica en su estrecha relación con el cáncer gástrico. Actualmente se acepta que el cáncer gástrico surge como resultado de la interacción de múltiples factores genéticos y ambientales que determinan la progresión del pólipo benigno gástrico al cáncer tras un tiempo de evolución variable entre 5 y 15 años. Por eso la importancia de los estudios de pesquisaje en poblaciones de alto riesgo del cáncer gástrico como ocurre en Cuba, donde se reporta en el Anuario estadístico de 2011, que el cáncer gástrico ocupa el segundo lugar de muertes por tumores malignos del tracto digestivo, reportándose un incremento desde 1970 (690 defunciones) hasta el 2011 (813 defunciones) con una de 7,2 tasa por 100 000.
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plásicos. Pueden ser múltiples o solitarios, algunos relacionados a síndromes de poliposis. Los dos principales tipos de pólipos gástricos no neoplásicos son los pólipos hiperplásicos y los de glándulas fúndicas. Los verdaderos neoplásicos son los adenomatosos, que son los menos frecuentes.
Etiología Su etiología permanece aún desconocida, no obstante, en la actualidad se proponen la existencia de dos factores que intervienen en la génesis de dos de sus modalidades histológicas, una por la infección por Helicobacter pylori asociado a los pólipos gástricos hiperplásicos e inflamatorios y la otra al consumo continuado de omeprazol para los pólipos de glándulas fúndicas. Estudios epidemiológicos y poblacionales señalan que los pólipos gástricos no son frecuentes, se comportan con una prevalencia entre 0,12 % y 0,8 % en series de autopsia, localizados con mayor frecuencia en el antro y cuerpo gástrico, siendo raros en el fundus, con excepción de los pólipos de glándulas fúndicas, propio de esta localización. Mientras que en los estudios basados en hallazgos endoscópicos esta incidencia se eleva hasta 8,7 %, aunque en general su frecuencia se considera menor, entre 1 % y 4 % de las endoscopias realizadas.
Fisiopatología Los pólipos hiperplásicos se han relacionado con estados inflamatorios o irritativos sobre la mucosa gástrica. Sin embargo, la naturaleza o identificación de los agentes lesivos o irritantes no se ha probado en ningún estudio. Se ha especulado con el ácido gástrico, café, té, algunos alimentos o la bilis. La terapia con inhibidores de la bomba de por largo tiempo se ha relacionado con la aparición de pólipos carcinoides, hiperplásicos o glándulo-fúndicos. Sin embargo, esta se ha cuestionado recientemente, encontrándose que es más frecuente a la presencia del Helicobacter pylori. El probable mediador para la aparición de un pólipo en este contexto es un estado de hipoacidez o anacidez que induce un estado de hipergastrinemia, la gastrina tiene un potente efecto trófico sobre la mucosa gástrica. La medicación por sí misma no induce la aparición de los pólipos.
Diagnóstico clínico Clínicamente, los pólipos gástricos en su mayoría son asintomáticos y suelen diagnosticarse de forma ca-
sual durante la realización de una endoscopia indicada por motivos diversos. Aproximadamente 50 % a 60 % de los pólipos se descubren de manera accidental, cuando se indica una endoscopia por síntomas independientes de la presencia del pólipo. Cuando son sintomáticos, casi siempre suelen manifestarse por dolor o hemorragias. El dolor puede deberse tanto a crecimientos desmesurados como a prolapsos gastroduodenales que provocan obstrucción pilórica intermitente, en la que no solo es llamativo el dolor agudo espasmódico, sino también los vómitos o un síndrome pilórico. Estos prolapsos son más frecuentes en los pólipos pediculados de la región prepilórica, pero no exclusivos de este tipo de tumor ni de esta localización, dado que se han reportados casos con clínica de obstrucción pilórica intermitente por prolapsos de pólipos submucosos del fundus gástrico. También son posibles los prolapsos gastroesofágicos en pólipos pediculados de la región infracardial, que pueden ocasionar cuadros de dolor retroesternal asociados a disfagia intermitente. Otras manifestación clínica de los pólipos son las hemorragias, secundaria a ulceración del pólipo, o más frecuentemente, de un tumor submucoso. La mayoría presentan hemorragias escasas o leves debido a erosiones superficiales de la mucosa, muchas veces en relación con su movilidad, que permite su traumatismo reiterado. Otros síntomas que pueden aquejar son inespecíficos como náuseas, ardor y distensión abdominal, cuya relación con la existencia del pólipo es dudosa. Los pacientes portadores de una poliposis no van a tener síntomas distintos, aunque las posibilidades de presentar dolor o pérdidas crónicas de sangre es más altas. La exploración física no suele dar ningún dato de interés en estos pacientes, excepto en situaciones muy concretas. Solo de manera excepcional se puede palpar un pólipo o un tumor submucoso, cuando el paciente presenta un síndrome de Peutz-Jeghers, donde el diagnóstico se orienta por la existencia de manchas melánicas en los labios, regiones perinasales y dedos.
Exámenes complementarios Endoscopia Para su diagnóstico la endoscopia es la técnica de elección, pues permite apreciar en más de 90 % todos los aspectos morfológicos de la lesión: tamaño, forma, número y localización, así como facilita la toma de fragmentos de muestras del tejido para estudio de biopsias o la exéresis completa con el asa de polipectomía, la que constituye la técnica de elección para el diagnóstico
definitivo, pues desde el punto de vista macroscópico en la mayoría de los casos es imposible establecer la benignidad o el potencial de malignización de este, ya que la misma imagen endoscópica se pueden ofrecer en los pólipos de muy distinta estirpe. En la práctica endoscópica y siguiendo los criterios del comité de terminología de la Organización Mundial de Endoscopia Digestiva, los pólipos observados por el método endoscópico en general, son lesiones únicas, múltiples, sésil o pediculados, con tamaño variable entre 2 mm y 10 mm e incluso llegan a ser de gran tamaño, con una cabeza semiesférica u oval, lisa, lobulada o papiliforme. Los pólipos hiperplásicos suelen ser más bien pequeños, alrededor de 1 cm de tamaño, múltiples, muchas veces como engrosamientos nodulares de los pliegues y casi siempre presentan erosiones superficiales. Pueden ser sésiles o pediculados y los que asientan en el antro suelen tener mayor tamaño, con frecuencia en torno a 2 cm. Los adenomas se consideran como pólipos de tamaño más grande, superior a veces de 2 cm a 3 cm, de localización más universal, único o en escaso número, con superficie ligeramente nodular y eritematosa. Las erosiones y úlceras en su superficie son menos frecuentes que en los pólipos hiperplásicos y hacen pensar en la posibilidad de que albergue algún foco de adenocarcinoma. Los pólipos glanduloquísticos son, casi siempre, lesiones múltiples, de localización en el cuerpo o fundus, sésiles, con forma semiesférica, de unos milímetros de tamaño y de superficie lisa y clara. Pueden semejarse a los tumores carcinoides, aunque estos últimos suelen presentarse en menor número y ser de mayor tamaño, con frecuencia aparecen como tumores submucosos, de superficie plana y color amarillento. El pólipo fibroide inflamatorio suele ser único, grande, sésil o de amplia base de implantación y de localización antral o prepilórica. También frecuentemente están erosionados. Todos los tumores submucosos tienen un aspecto endoscópico muy semejante, que los hacen difícilmente distinguibles. Una excepción lo constituye el páncreas ectópico, que se presenta como un pequeño nódulo antral, recubierto de mucosa normal y con una característica umbilicación en su centro. El tumor submucoso se presenta como un abombamiento parietal, generalmente nodular o esférico, recubierto por mucosa de aspecto normal, de tamaño variable, pero habitualmente entre 1 cm y 4 cm de diámetro, móvil, con mucosa que se desliza sobre
Capítulo 92. Pólipos gástricos
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este y que al levantarla con la pinza de biopsia provoca el signo de la tienda de campaña. Al “palpar” el tumor con la pinza de biopsia se nota una consistencia firme pero elástica. Cuando el tumor ha crecido lo suficiente (más de 2 cm a 3 cm) puede estar ulcerado, generalmente en el vértice del tumor. Esta úlcera suele tener aspecto crateriforme y no es infrecuente que dé lugar a hemorragia, en ocasiones muy profusa. Radiología Se realiza radiografía de esófago, estómago y duodeno con doble contraste donde se observa una imagen de defecto de lleno, redondeada, de tamaño variable con bordes bien definidos, regulares, con imagen de adicción o no en su centro si está ulcerada (Fig. 92.1).
Fig. 92.1. Pólipo gástrico en rayos X de esófago, estómago y duodeno con doble contraste.
Anatomía patológica Los estudios sobre la características histomorfológicas de los pólipos gástricos muestran gran variabilidad en cuanto a su frecuencia, forma, número, localización y tipo histológico, tal es así que varios estudios epidemiológicos, clínicos y endoscópicos reportan que 50% a 60 % de los pólipos se localizan en el antro, un pequeño porcentaje de 6 % en el fundus y el resto en el cuerpo gástrico. No obstante, estas proporciones varían de manera considerable de unas series a otras, principalmente por las distintas frecuencias con que se encuentran los diferentes tipos de pólipos, por ejemplo, los pólipos quísticos (pólipos de retención) que asientan siempre en el fundus o en el cuerpo gástrico se encuentran en proporciones tan dispares que oscilan entre 3 % a 47 %. Por otro lado, cuando se estudia el tipo histológico la mayoría de las series reportan que 50 % a 75 %
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de todos los pólipos encontrados en el estómago los más frecuentes son hiperplásicos e inflamatorios, y los hiperplásicos suelen asentar en proporción semejante tanto en cuerpo como en antro, aunque en esta última localización tienden a ser de mayor tamaño, mientras que los inflamatorios asientan con mayor frecuencia en el región antral. Otro tipo de pólipo identificado histológicamente son los adenomas, que se reportan aproximadamente entre 7 % y 15 % de los pólipos gástricos, generalmente son tubulares o tubulovellosos, mientras que los vellosos o los de glándulas pilóricas son excepcionales. Los adenomas se observan en igual proporción en el antro y en el cuerpo gástrico.
dulares de linfocitos. La superficie del pólipo puede presentar inflamación aguda acompañada de tejido de granulación y aumento de la vascularidad. Haces de músculo lizo están presentes extendiéndose de su origen en la muscularis mucosae y usualmente no alcanzan la superficie de la región. Raramente el tejido displásico o adenomatoso está presente en el pólipo hiperplástico, estos cambios son considerados secundarios, se les denomina pólipo hiperplástico displásico (adenomatoso).
Diagnóstico histológico Según las características histomorfológicas observada por el microscopio óptico y la aplicación de colorantes: –– Pólipo inflamatorio: presentan un infiltrado inflamatorio difuso entre estos pólipos se incluye la hiperplasia linfoide polipoide. –– Pólipo hiperplásico: constituidos por fóveas alongadas e hiperplásicas, con repliegues intraluminales y dilataciones quísticas (Fig. 92.2). Las células en algunas glándulas tienen citoplasma mucinógeno con núcleo hipercromático. Las células hiperplásicas son abigarradas con compromiso intraglandular. No se aprecia seudoestralificación y no hay actividad mitótica. La apariencia histológica de normalidad celular está reflejada cuando el DNA muestra un patrón diploide. Las glándulas profundas son de tipo pilórico aun cuando el pólipo este localizado en la mucosa fúndica como resultado de una metaplasia seudopilórica. En los pólipos pequeños el número de estas glándulas es igual a la de mucosa circundante. A este estado la lesión es llamada descriptivamente como hiperplasia polipoide foveolar. Este subtipo de pólipo hiperplástico es considerado clínicamente como una enfermedad por algunos autores. Se observa como pequeñas lesiones de la mucosa, comúnmente vista en la endoscopia, pero esencialmente normal histológicamente. En algunas ocasiones la presencia de muchas glándulas dan al pólipo una apariencia de adenoma y algunos autores le aplican al término de pólipos hiperplásticos adenomatosos, sin embargo, debe puntualizarse que las glándulas profundas son morfológicamente normales y no hay atipia celular y la lámina propia presenta un grado variable de inflamación y edema. Son comunes acúmulos no-
Fig. 92.2. Pólipo hiperplásico gástrico.
Una inusual anormalidad en los pólipos hiperplásticos es la presencia de células gobloides parecidas a las células en anillo en las feovolas dilatadas. Estas células son grandes y segregan sialomusinas y cuando ocurren lesiones similares en la mucosa gástrica plana se le ha llamado displasia gobloide y están consideradas como precursoras del carcinoma en células en anillo. El significado de estos cambios no está aún claro. –– Adenomas: se observan como proyecciones papilares en superficie, separadas por depresiones profundas y de tipo predominante tubulares o tubulovelloso o francamente vellosos. Están compuestos de células inmaduras con un grado variable de displasia. La mayoría de las células son columnares altas sin una característica específica, sin embargo, no es común que estas se distingan por el borde estriado, que es estrecho y grosero en el borde luminal lo que indica un carácter intestinal. Otras características presentes en el adenoma son la presencia de células Goblet, células de Paneth y células argentafines. La mucina en el adenoma es generalmente ácida, sustancia secretada normalmente por las células intestinales, pero no por
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las del estómago, además, la mucosa circundante muestra gastritis atrófica con metaplasia intestinal, prominente, incluyendo la de tipo incompleto. Estas características sugieren una relación entre el adenoma gástrico y la metaplasia intestinal, por eso el término de pólipo metaplásico es aplicado a algunos adenomas. Sin embargo, la relación entre el adenoma y la metaplasia intestinal incompleta parece ser aún incierta, porque las células en Paneth y el borde estriado no son características de la metaplasia incompleta. Existe igualmente cierta confusión al hablar de adenoma y pólipo adenomatoso: el término adenomatoso presupone “parecido a” y el adenoma tiene un significado de “formación neoplasica definida”. El primer término significa la existencia de un tejido trasformado. El adenoma por definición no es una lesión invasiva, no obstante, muestra un espacio horizontal que los limita de las células neoplásicas confinadas al epitelio, resultando en una demarcación clara entre el adenoma y el epitelio no neoplásico circundante. Los adenomas tubulares del estómago son proyecciones polipoideas de epitelio glandular neoplásico. Pueden también ser aplanados o deprimidos. Su frecuencia es de 7 % a 10 % de los pólipos del estómago. Son de predominio en antro. El tamaño varía, cuando son mayores de 2 cm y presentan necrosis y ulceración se encuentran asociados a carcinoma gástrico de 2,5 % hasta más de 50 %. Pueden ser hasta de tres tipos: • Intestinal con células calciformes o de Paneth: ninguno está asociado a poliposis familiar adenomatosa, son de mayor tamaño, más frecuentes en antro. Están asociados a gastritis crónica atrófica o ambiental o también a gastritis autoinmune. Es frecuente la asociación a displasia de alto grado y adenocarcinoma. • Gástrico: tiene células foveolares con mucina neutra. La mayoría de este tipo de pólipo está asociado a poliposis familiar adenomatosa. Son generalmente múltiples. La mayoría son pequeños, menores de 1 cm hasta en 84 %. Son frecuentes en el cuerpo del estómago. Solo muestran displasia de bajo grado. La mucosa adyacente casi sin cambios significativos, tiene poca inflamación. • Adenoma indeterminado: son raros, están asociados con displasia de alto grado y adenocarcinoma.
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–– Pólipo juvenil: lesiones hamartomatosas de lámina propia, formadas por glándulas con dilataciones quísticas, revestidas por epitelio foveolar e inmersas en estroma abundante, edematoso e infiltrado por células inflamatorias. –– Pólipo de Peutz-Jeghers: son hamartomas de la muscularis mucosae. –– Pólipo quístico: también denominados pólipos de retención o pólipos de Elster, formados por elementos epiteliales normales, aunque desordenados, con formación de pequeños quistes glandulares. –– Pólipo fibroide inflamatorio: suele ser una lesión única, antral o prepilórica y está compuesto por tejido fibroso y estructuras vasculares, con un estroma que muestra un infiltrado inflamatorio prominente en el que destaca la presencia de múltiples eosinófilos. Aunque la mucosa que lo recubre puede tener cambios inflamatorios o regenerativos secundarios a erosiones, con frecuencia muestra un aspecto normal en los fragmentos obtenidos con la pinza de biopsia (Fig. 92.3).
Fig. 92.3. Pólipo fibroide inflamatorio gástrico.
Pólipos gástricos relacionados con el consumo de inhibidores de la bomba de protones La terapia a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones se ha relacionado con el desarrollo de diferentes tipos de pólipos gástricos. En Varias series realizadas en diferentes partes del mundo se reporta un consumo más prolongado de inhibidores de la bomba de protones en pacientes con pólipos de características carcinoides (Tabla 92.1).
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Parte VIII. Estómago y duodeno
Tabla 92.1. Variedad histológica y promedio de consumo en meses de inhibidores de la bomba de protones. Patología
N
Promedio de meses con inhibidores de la bomba de protones
Hiperplásicos
61
5,92
Glándulo-fúndicos
14
5,07
Adenomas
4
2,00
Inflamatorios
20
6,40
Carcinoides
5
19,50
Tumores estromales gastrointestinal
4
2,25
Otros
9
6,56
Total
117
6,16
Fig. 92.4. Poliposis gástrica.
Poliposis gástrica De los pacientes con pólipos gástricos, los que están afectados por un síndrome de poliposis supone aproximadamente 5 % de los casos y comprenden los síndromes de Peutz-Jeghers, Cronkhite-Canada y poliposis juvenil (Fig. 92.4.). Todos estos son pólipos hamartomatosos, que se componen de epitelio normal adyacente a un grueso estroma ramificado, que básicamente está constituido por haces de tejido muscular originados en la muscularis mucosae. No tienen riesgo de malignización en el caso del síndrome de Cronkhite-Canada. En el síndrome de Peutz-Jeghers, que se asocia manchas melánicas en mucosas bucales, labios, aletas de la nariz y dedos, se han descrito casos de degeneración carcinomatosa, aunque se supone que es derivada de la asociación con adenomas más que a la degeneración de los hamartomas. No obstante, la poliposis gástrica se relaciona con el riego de cáncer gástrico (Tabla 92.2).
Por el contrario, la poliposis gastrointestinal juvenil, que suele estar confinada en el colon, puede afectar al estómago hasta 13 % de los casos. En la mitad de las ocasiones es una enfermedad familiar con herencia autosómica dominante y debe ser considerada una condición precancerosa, con tasas de malignización superiores al 15 %.
Secuencia pólipo-cáncer gástrico Existen evidencias que confirman esta secuencia de progresión y que permite afirmar que el pólipo es la lesión precursora de la mayoría de los cánceres gástricos (Fig. 92.5). El potencial maligno de los pólipos está básicamente condicionado por el tipo histológico y en menor medida por el tamaño. La frecuencia en la transformación maligna depende del tipo histológico y se ha reportado que para los pólipos hiperplásicos existe un riesgo de 0 % a 8,6 % (promedio de 2,1 %), aproximadamente 5 % en los
Tabla 92.2. Poliposis gástrica, condiciones relacionadas y riesgo de cáncer Histología
Condiciones asociadas
Hiperplásicos Glándulo-fúndico
Gastritis atrófica Poliposis familiar adenomatosa Poliposis familiar adenomatosa atenuada Inhibidores de la bomba de protones Síndrome de Cowden Poliposis juvenil Síndrome de Cowden Síndrome de PeutzJeghers
Glándulo-fúndico Glándulo-fúndico Glándulo-fúndico Juvenil Juvenil Peutz-Jeghers
Riesgo de cáncer gástrico Ligeramente elevado 0,6 % en toda la vida
Riesgo de cáncer de colon Desconocido 100 %
Igual a poliposis familiar adenomatosa típica Desconocido
80 %
Desconocido Elevado Desconocido 2 % a 13 %
9 % o mayor 50 % 9 % o mayor 40 %
Población general
adenomas tubulares y de 28,5 % a 40 % para los adenomas vellosos.
Fig. 92.5. Secuencia pólipo-cáncer gástrico.
Todas las series consideran a los adenomas como el tipo histológico que más riesgo de malignización tiene, aunque hay gran variabilidad en las cifras, que van desde 4 % a 70 % de degeneración, siempre más frecuente para los adenomas vellosos y en menor medida para los tubulares. No se conoce bien el potencial maligno del adenoma de glándulas pilóricas, un pólipo descrito hace pocos años y que no se recoge en todas las clasificaciones, aunque algunos autores opinan que estos pólipos, a menudo, contienen focos de adenocarcinoma aproximadamente en 40 % de los casos en el momento del diagnóstico. No obstante, se reporta que los adenomas tubulares del estómago cuando son mayores de 2 cm y presentan necrosis y ulceración se encuentran asociados a carcinoma gástrico en 2,5 % y hasta más de 50 %. Sin embargo, hay numerosos reportes en la literatura de la asociación de adenoma y adenocarcinoma de estómago. El adenoma de estómago representa un buen precursor del desarrollo de adenocarcinoma de estómago del tipo diferenciado, adenocarcinoma tubular y papilar. Sin embargo, la mayoría de adenocarcinomas de estómago no muestran precursores identificables. En patología se acepta, actualmente, que la única lesión premaligna en relación con carcinoma gástrico, es el adenoma tubular o tubulopapilar que tiene displasias en diferentes grados: leve, moderada o severa. La evolución o biología de esta lesión termina en adenocarcinoma tubular o papilar. Las displasias en estómago son problema diagnóstico en algunas biopsias. En patología son lesiones premalignas o precancerosas que se clasifican como neoplasias intraepiteliales y se conocen la Clasificación Japonesa, la de Viena y la de Padova. En estas clasificaciones estas lesiones
Capítulo 92. Pólipos gástricos
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están en el tercer grupo como neoplasia no invasiva, plana o elevada, adenoma que puede ser de bajo grado (displasia leve) o de alto grado (displasia moderada y severa). Las displasias de bajo grado pueden ser estables o regresionar en 25 % a 35 %. Los pólipos hiperplásicos, que no son verdaderas neoplasias, pueden estar asociados a adenocarcinomas, generalmente tienen proliferación glandular adenomatosa y displasia. En general, se considera que el pólipo hiperplásico puro no degenera nunca y que en caso de hacerlo es por la presencia de elementos adenomatosos mezclados en su contenido hiperplásico. Este carácter mixto (hiperplásico y adenomatoso) se reporta en más de 3 % de los pólipos considerados hiperplásicos y en la mitad de los casos es posible encontrar focos de adenocarcinoma cuando ocurre a su extirpación completa. Se reporta que los pólipos hiperplásicos con focos adenomatosos o de adenocarcinoma, generalmente mayores de 2 cm como término medio, y se observa con mayor frecuencia en personas de edad avanzadas, que los pólipos hiperplásicos puros. Otros aspectos que se tienen en cuanto a la hora de considerar el riesgo de degeneración es la elevada asociación entre pólipo hiperplásico y la gastritis crónica autoinmune que, en sí misma, es considerada una condición precancerosa, al igual que la relación de la mucosa adyacente a los pólipos, donde es importante destacar que la gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal está significativamente asociada al desarrollo de adenoma tubular, de igual manera es importante mencionar que la gastritis crónica autoinmune también tiene relación con algunos tipos de adenoma tubular del estómago. Los tumores carcinoides, aparte de su capacidad intrínseca para comportarse como tumores malignos, también se asocian con gran frecuencia a gastritis crónica autoinmune, de manera que aunque el tumor carcinoide no metastice, se han encontrado adenocarcinomas gástricos en los estómagos de 5 % de los pacientes con tumores carcinoides. Los pólipos glanduloquísticos no se considera que tengan ninguna capacidad de malignización, aunque se han descrito casos aislados de cáncer gástrico en pacientes en los que se conocía la presencia de este tipo de pólipo. No obstante, sí se ha establecido la asociación con adenomas en el colon, por lo que algunos autores recomiendan realizar una colonoscopia a los pacientes portadores de pólipos glanduloquísticos.
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Diagnóstico diferencial Existen diversas lesiones que desde el punto de vista endoscópico se deben diferenciar de un pólipo gástrico como son: –– Hiperplasia foveolar focal: endoscópicamente son lesiones pequeñas y sésiles; es común en las regiones donde existieron úlceras o erosiones que cicatrizaron y en áreas adyacentes al carcinoma. –– Folículos linfáticos: son cúmulos nodulares de linfocitos se observa como lesiones semielevadas, de color rosado, algo deprimido en su centro. –– Pliegues gigantes: se aprecia un engrosamiento de uno de los pliegues con iguales características que de la mucosa normal. –– Gastritis varioliforme: se observan múltiples lesiones, de aspecto granular, de color rosado, semiplanas, que le dan el aspecto al estómago de granular.
Tratamiento El tratamiento de los pólipos gástricos es controvertido y no existe consenso respecto a su potencial maligno. En este sentido, al conocer que los pólipos son considerados como lesiones potencialmente malignas y aún más cuando se asocian con la infección de la mucosa gástrica por Helicobacter pylori, considerado en la actualidad como agente cancerígeno tipo I, ha sido el motivo de la realización de múltiples estudios de pesquizajes para evitar la progresión de los mismos hacia el cáncer, y hace que su terapéutica definitiva sea la exéresis en la mayoría de los casos la polipectomía endoscópica. La polipectomía endoscópica se constituye en un procedimiento rápido y seguro tanto para el diagnóstico como para el tratamiento en la misma sesión de las lesiones polipoides gástricas. Los pólipos múltiples en estómago hacen difícil e imposible la remoción completa. Las recomendaciones de la sociedad americana de endoscopia digestiva sugiere la remoción de los pólipos más grandes y biopsias representativas de los restantes. El tratamiento siguiente depende de la histología del pólipo. Una alternativa en estos pólipos múltiples es la ablación con argón plasma. La polipectomía puede realizarse por vía endoscópica o quirúrgica de acuerdo al tamaño del pólipo, aunque no existe una guía de manejo estandarizada para el tratamiento de los pólipos gástricos. Algunos autores proponen una biopsia para determinar el diagnóstico histológico y de acuerdo a este hallazgo
se hace la polipectomía. Sin embargo, la biopsia por pinzas tiene el riesgo de no detectar focos de displasia o carcinoma, dado que una mínima porción del pólipo es evaluada. En el trabajo de Seifert comparó los hallazgos histopatológicos del material obtenido por pinza de biopsia y asa de polipectomía encontrando notables diferencias (70 %) en las observaciones entre ellas. Con estos hallazgos, se propone la remoción con asa de la polipectomía de los pólipos de más de 5 mm por endoscopistas de experiencia. La erradicación del Helicobacter pylori se ha contemplado como una alternativa en el tratamiento de los pólipos hiperplásicos. Un estudio de 35 pacientes con pólipos hiperplásicos de por lo menos 3 mm con infección por Helicobacter pylori se aleatorizaron para la erradicación del Helicobacter pylori o sin tratamiento. Tras 12 a 15 meses de seguimiento se demostró la regresión completa de los pólipos en forma significativa en el grupo con erradicación del Helicobacter pylori (80 % vs. 0 %). Parece razonable la opción de erradicar el Helicobacter pylori como terapia inicial en pacientes con pólipos hiperplásicos e infectados, con seguimiento endoscópico para documentar la regresión para quienes no se les remueva los pólipos. Sin embargo, los pólipos de más de un centímetro deben removerse por la posibilidad de un foco de adenoma o los de mayor tamaño, de carcinoma. El seguimiento en estos pacientes se sustenta en los factores de riesgo para cáncer gástrico (como aclorhidria, gastritis atrófica, metaplasia intestinal, anemia perniciosa o historia familiar de cáncer gástrico), ante su presencia se recomienda un seguimiento endoscópico regular cada 2 a 3 años. En pacientes sin estos factores de riesgo, se recomienda un seguimiento endoscópico de acuerdo a la histología, los glándulo-fúndicos no requieren más seguimiento, mientras los hiperplásicos y adenomatosos sí.
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Capítulo 93 TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DE ESTÓMAGO Y DUODENO Dr. Raúl Chávez Vega
Los tumores gástricos son masas persistentes de tejido de nueva formación sin función fisiológica, que crecen independientemente de los tejidos vecinos y que se encuentran ubicados dentro de los límites anatómicos del estómago, sean de comportamiento maligno o benigno. Se incluyen los tumores gástricos metastásico que son los que se desprenden de un punto de origen ajeno al estómago y se desarrollan en este órgano.
Clasificación Los tumores gástricos se dividen en benignos y malignos.
Tumores benignos del estómago Los tumores benignos gástricos son poco frecuentes y su principal interés clínico radica en descartar su posible evolución hacia la malignidad. Estos se clasifican en tumores de origen epitelial (véase capítulo, pólipos gástrico) o no epitelial. Esta clasificación tiene la virtud de ofrecer una buena correlación entre la endoscopia (macroscópica) y la histología (microscópica), pues habitualmente los tumores epiteliales tienen morfología de pólipo, mientras que los no epiteliales adoptan, características de tumor submucoso: –– Tumores epiteliales: • Pólipo hiperplásico. • Adenoma tubular. • Adenoma tubulovelloso. • Adenoma velloso. • Hamartoma. • Polipo glanduloquístico. • Páncreas ectópico.
• Heterotopia de glándulas de Brunner. • Adenoma de glándulas pilóricas. –– Tumores no epiteliales o estromales: • Pólipo fibroide inflamatorio. • Leiomioma. • Tumores neurogénicos. • Tumor indeferenciado del estroma. • Lipoma. • Vasculares.
Tumores epiteliales benignos del estómago Entre estos figuran los pólipos adenomatosos e hiperplásicos, el páncreas aberrante que se visualiza endoscópicamente como una imagen elevada con una depresión central que semeja el cráter de un volcán, el xantelasma, quistes de las glándulas fúndicas, entre otros. Toda lesión elevada del estómago debe ser biopsiada y eventualmente removida con asa de diatermia. Se ha señalado, en el caso de los pólipos hiperplásicos, su desaparición después de la erradicación de la infección por Helicobacter pylori. Los pólipos adenomatosos deben ser extirpados por constituir una lesión pre-neoplásica.
Tumores no epiteliales o estromales Los tumores no epiteliales o tumores del estroma incluyen a los lipomas, leiomiomas, neurogénicos, vasculares y otros tumores del estroma sin diferenciación clara hacia ninguna de las líneas celulares que caracterizan a los anteriores. Generalmente se presentan como tumores submucosos y en conjunto, suponen entre 4 % y 7 % de las lesiones polipoideas gástricas. En cuanto a la distinta incidencia según el sexo, se reportan que estos varían en las varias series, pero
Capítulo 93. Tumores benignos y malignos de estómago y duodeno
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en los últimos años se señala que los pólipos de tipo quísticos, los inflamatorios y los carcinoides son más frecuentes en mujeres, con una proporción aproximada de 2:1, mientras que los adenomas se presentan más en hombres. El más frecuente de estos tumores es el leiomioma. Otros tumores gástricos incluyen lipomas, shawanoma, neurofibromas, linfangioma, ganglioneuroma, y hamartoma, este último asociado al síndrome de Peutz-Jeghers o poliposis juvenil del estómago.
En la actualidad con el uso de la ecoendoscopia se observa una lesión típicamente hipoecogénica que se desarrolla a partir de la segunda o de la cuarta capa submucosa (con mayor frecuencia) y puede estar tabicada o contener imágenes cálcicas en su interior.
Leiomiomas
Lipoma
El leiomioma gástrico es un tumor benigno que se origina de la fibra muscular lisa, suele localizarse en la parte alta del estómago muchas veces en el fundus gástrico, es una lesión submucosa que se caracteriza por la ulceración en su superficie y el sangrado digestivo alto y se presenta no pocas veces en pacientes ancianos en los que los procedimientos de control endoscópico del sangrado digestivo resultan de gran utilidad dadas las enfermedades intercurrentes que padecen estos pacientes y que ensombrecen el pronóstico quirúrgico. Se presentan con la misma frecuencia en hombres que en mujeres Los leiomiomas pueden crecer dentro de la luz, alcanzando varios tamaños, llegando a ulcerarse y sangrar. Alternativamente, pueden expandirse a la serosa con compresión extrínseca.
Es un tumor submucoso benigno que no ofrece apenas dudas en el diagnóstico endoscópico. Se trata de una formación nodular y típicamente amarillenta, que por lo general no supera los 3 cm de diámetro.
Diagnóstico clínico Clínicamente son asintomáticos y en ocasiones pueden dar síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos, dispepsias, entre otros. En algunos casos se han reportado como cuadros de hemorragia digestiva alta. El examen físico es normal, aunque en ocasiones cuando son muy grande puede ser palpable como una masa, de consistencia dura, movible, no dolorosa, ubicada en la región epigástrica de manera bien definida. Exámenes complementarios La endoscopia puede revelar una masa que ha recubierto la mucosa o la mucosa puede haber sido suplantada por una ulceración. En los estudios del tracto digestivo alto los leiomiomas se observan con una superficie lisa con un defecto de lleno intramural, con o sin ulceración central. Sin embargo los leiomiomas benignos pueden ser difíciles de distinguir de su contraparte maligna por medio de la radiografía o la endoscopia; para hacer el diagnóstico se hace imperativo el estudio de una muestra de tejido.
Tratamiento Los leiomiomas sintomáticos deben ser extirpados, pero los que no tienen síntomas asociados no requieren terapéutica.
Diagnóstico clínico Es muy raro que ocasione síntomas. Exámenes complementarios El diagnóstico se hace por endoscopia donde se observa una formación de aspecto nodular de color amarillenta, no mayor de 3 cm de diámetro. En la actualidad con el uso de la ecoendoscopia se aprecia una estructura hiperecogénica que se sitúa en la tercera capa hiperecogénica o submucosa, delimitada medialmente por la segunda y por la cuarta capa o muscular propia. Tratamiento Existen estudios que no aconsejan la resección endoscópica de este tipo de lesiones por el elevado riesgo de hemorragia digestiva que de esto se deriva.
Shawanoma, neurofibromas, linfangioma, ganglioneuroma, y hamartoma Son lesiones que endoscópicamente aparecen bien delimitadas, de consistencia firme y difícil diagnóstico sin ayuda histopatológica. En la ecoendoscopia el shawanoma se aprecia como una lesión de contornos ovalados, homogénea e hipoecogénica, aunque en menor medida que los leiomiomas (elemento fundamental para hacer el diagnóstico diferencial entre ambas lesiones). Se localiza en la tercera capa hiperecogénica o submucosa bien al centro o con tendencia a acercarse a la cuarta capa hipoecogénica o muscular, pero siempre perfectamente delimitada. El neurofibroma es muy similar al shawanoma y casi en la totalidad de las ocasiones se observa en el con-
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Parte VIII. Estómago y duodeno
texto de una neurofibromatosis de Van Recklinghausen. Aunque son lesiones benignas por definición, existen casos aislados de malignización médica.
Tumores benignos del duodeno El duodeno puede ser asiento de cualquiera de las neoplasias descritas en el estómago, ya sea por localización primaria o como extensión desde la mucosa gástrica en el caso de las que tienen un comportamiento maligno. Sin embargo, es imprescindible aclarar que aunque las neoplasias malignas, específicamente el adenocarcinoma, pueden desarrollarse primariamente en el duodeno, su presentación es extremadamente rara, por lo que el diagnóstico diferencial ante una lesión ulcerada duodenal y una análoga de localización gástrica se aborda mediante una conducta diferente. Los tumores benignos de duodeno e intestino delgado son descubiertos usualmente durante la quinta y sexta década de la vida, más frecuentemente en el intestino distal que en el duodeno. Los tumores benignos más frecuentes son adenomas, leiomiomas, lipomas y angiomas.
con depósitos de melanina. También aparecen tumores en el ovario, mama, páncreas y endometrio, que están asociados con esta condición autosómica dominante. Diagnóstico clínico Los síntomas de los adenomas benignos en general no son distintivos uno de otros, los más frecuentes son dolor, obstrucción y hemorragia. Exámenes complementarios Es difícil de predecir la histología de los adenomas del duodeno o del intestino delgado considerando solamente los datos aportados por la clínica y la radiología. Por lo que obliga la toma de biopsia una vez observados por endoscopia, para su estudio histológico.
Leiomiomas Estas neoplasias surgen de componentes del músculo liso del intestino y usualmente son intramurales y afectan la mucosa adyacente. La ulceración de la mucosa puede causar hemorragia gastrointestinal de severidad variable.
Adenomas
Diagnóstico clínico
En estos se incluyen: –– Adenomas de las células de los islotes: ocasionalmente están localizados fuera del páncreas. –– Adenomas de las glándulas de Brunner: no son neoplasias reales, pero representan una hipertrofia o hiperplasia de las glándulas submucosas duodenales. Estas aparentan nódulos pequeños en la mucosa duodenal que segrega moco viscoso y alcalino. Con mucha frecuencia esto es un hallazgo radiográfico no asociado con un trastorno clínico específico. –– Adenomas polipoides: aproximadamente 25 % de los tumores del intestino delgado son adenomas polipoides. Estos pueden presentarse como una lesión polipoidea aislada o, menos comúnmente, como un adenoma papilar velloso. Al igual que en el colon, la forma sésil o papilar del tumor está algunas veces asociada con un carcinoma coexistente. Ocasionalmente los pacientes con síndrome de Gardner desarrollan un adenoma premaligno en el intestino delgado; estas lesiones están generalmente en el duodeno. Los tumores polipoides múltiples pueden ocurrir a través del intestino delgado y ocasionalmente el estómago, colon y recto; en el síndrome de Peutz-Jeghers los pólipos son hamartomas (pólipos juveniles) y tienen un bajo potencial de degeneración maligna,
Por lo general son asintomático o ocasionar dolor abdominal intermitente, vómitos por obstrucción o hemorragia digestiva cuando se ulceran. Exámenes complementarios El estudio endoscópico, la imaginología y la ecoendoscopia son los estudios idóneos para su diagnóstico, que se confirma con la histología.
Lipomas Son acúmulos de grasa, de apariencia radiotransparente y usualmente intramurales. Diagnóstico clínico Son asintomáticos, pero en ocasiones causan sangramiento. Estos tumores se localizan con mayor frecuencia en el íleon terminal y en la válvula ileocecal. Exámenes complementarios Se usa la endoscopia y la ecoendoscopia cuando ofrece duda con otro tipo de lesión. Existe una variante sarcomatosa más típica en localizaciones extraintestinales. Su localización más frecuente es en los tramos intestinales distales, por lo que pueden ser evaluados a través de la válvula ilececal mediante minisondas ecográficas.
Capítulo 93. Tumores benignos y malignos de estómago y duodeno
Tratamiento No requieren de remoción.
Angiomas Aunque no son neoplasias reales, estas lesiones son importantes porque a menudo causan sangramiento intestinal. Pueden tomar la forma de telangiectasias o hemangiomas. Las telangiectasias múltiples hereditarias ocurren en una forma no hereditaria limitada al tracto gastrointestinal o como parte de un síndrome hereditario de Osler-Rendú-Weber. Los tumores vasculares pueden tomar también la forma de hemangiomas aislados, más comúnmente en el yeyuno. Diagnóstico clínico Los síntomas abdominales son usualmente vagos y pobremente definidos. Exámenes complementarios Los estudios radiográficos convencionales del tracto digestivo alto con frecuencia se muestran normales. Debe realizarse un meticuloso estudio contrastado del intestino delgado; el diagnóstico puede ser más preciso mediante la infusión de bario a través de un tubo nasogástrico localizado dentro del duodeno (enteroclisis). No obstante, en la actualidad los mejores procedimientos para evaluar estas lesiones, especialmente durante el sangrado, son la angiografía, la cápsula endoscópica, la enteroscopia y las endoscopias convencionales. Diagnóstico diferencial Los tumores del intestino delgado deben ser considerados en el diagnóstico diferencial en estas situaciones: –– Episodios recurrentes de dolor abdominal a manera de calambres. –– Crisis intermitentes de obstrucción intestinal, especialmente en ausencia de cirugía abdominal previa. –– Intususcepción en el adulto. –– Evidencia de sangramiento intestinal crónico en presencia de radiografías contrastadas convencionales negativas.
Tumores malignos de estómago Una de las causas más frecuentes de muerte en el mundo es el cáncer gástrico, que presenta una incidencia variable en los distintos países y regiones del planeta, la más alta incidencia de cáncer de estómago es la registrada en Japón, América del Sur y Europa
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del Este, con cifras alrededor de 85 casos por 100 000 habitantes. En contraste, las áreas de baja incidencia como Estados Unidos, Israel y Kuwait, según reportes en esos países, oscilan entre ocho a diez casos por 100 000 habitantes, fundamentalmente en mujeres. En los últimos años, se ha observado disminución de su presencia en varias regiones, aunque Howson señala que no se conoce con precisión el motivo de este descenso. En Japón, por ejemplo, uno de los países de mayor incidencia de cáncer gástrico, gracias a la política sanitaria, al cuerpo médico y a los avances tecnológicos, han logrado mejorar actualmente los aspectos epidemiológicos y clínico-terapéuticos del cáncer gástrico. Esa experiencia no se ha podido reproducir en el resto del mundo, pero ha servido de estímulo para redoblar los esfuerzos en el diagnóstico temprano del cáncer gástrico, donde la terapéutica tiene objetivos curativos y no meramente paliativos. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud continúa señalando que el cáncer gástrico, por su frecuencia a nivel mundial, ocupa la segunda causa más frecuente de neoplasias, con más de 470 000 casos nuevos al año, lo que representa 10 % del total de los tumores malignos registrados. Alrededor de 95 % de los tumores malignos del estómago son adenocarcinomas, el resto está constituido por sarcomas, linfomas, tumores del estroma gastrointestinal y tumores carcinoides. La importancia de la clasificación de Bormann reside en que permite clasificar las neoplasias gástricas de una forma sencilla durante la endoscopia. Los tipos macroscópicos de cáncer de estómago descritos: –– Tipo I: Polpoideo o fungoide. –– Tipo II: Ulcerado. –– Tipo III: Combina los anteriores. –– Tipo IV: Infiltrante. –– Tipo V: Crecimiento superficial. Lauren clasifica el adenocarcinoma gástrico en dos tipos histológicos: –– Intestinal: • Más común en áreas endémicas. • Asociado con atrofia gástrica. • Formación de glándulas, metaplasia intestinal. • Hombres más que en mujeres. • Diseminación hematógena. • La incidencia aumenta con la edad. • Asociado a factores ambientales y dietéticos. • Carcinomas gástricos bien o moderadamente diferenciados. • Crece formando nódulos con amplios frentes cohesivos.
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Parte VIII. Estómago y duodeno
• Habitualmente se localiza en el antro. • Asienta en zonas de metaplasia intestinal previa. • Adopta la forma polipoides (tipo I) o ulcerado (tipo II) de la clasificación de Bormann. • Se disemina por vía hematógena. • El pronóstico es menos desfavorable. –– Difuso: • Más común en áreas con prevalencia baja. • Relacionado con grupo sanguíneo A. • Células en anillo de sello poco diferenciadas. • Mujeres más que en hombres. • Diseminación linfática. • Grupo de edad más joven. • No está demostrado que se asocie con factores ambientales o dietéticos. • Variedad infiltrativas. Carcinomas mal diferenciados. Las células están dispersas e invaden individualmente o en grupos pequeños. • Crece infiltrando los fascículos musculares y el tejido conjuntivo. • Se localiza igualmente en el antro y el fundus. • Poco relacionado con la metaplasia intestinal. • Adopta los tipos III y IV (crateriforme e infiltrativos) de la clasificación de Bormann. • Se disemina hacia el peritoneo y por la vía linfática. • El pronóstico es peor. El adenocarcinoma gástrico intestinal (Fig. 93.1) se caracteriza por estar mejor delimitado que el tipo difuso, puede ser nodular, polipoide o ulcerado, microscópicamente presenta un patrón glandular bien formado y se parece al adenocarcinoma colónico. Frecuentemente se origina dentro de un área de metaplasia intestinal. Esta variante patológica generalmente tiene un mejor pronóstico que el tipo difuso. El tipo intestinal es el más afectado por los factores ambientales y la dieta y es el que se detecta más fácilmente en los programas de tamizado. En países con una alta incidencia de adenocarcinoma gástrico el tipo predominante es el intestinal. La incidencia en Japón de esta variedad es de 70 por 100 000 varones y en la región andina de América del Sur puede llegar a 150 por 100 000, la cual es unas 20 veces más alta que la que se observa en algunos países occidentales. La disminución de la incidencia del cáncer gástrico en el mundo ha dependido de la reducción del tipo intestinal. El adenocarcinoma gástrico difuso (Fig. 93.2) se extiende ampliamente, presenta un borde mal definido con un componente similar a placas y tradicionalmente
se representa por una linitis plástica, raramente está presente la estructura glandular. El estudio histológico revela células únicas, grupos pequeños o cordones de células con mucina citoplásmica. Frecuentemente se observan células en anillo productoras de mucus. El tipo difuso se presenta con mayor frecuencia en personas jóvenes y con menor frecuencia se asocia a metaplasia intestinal, tienden a ser infiltrativos, pobremente diferenciado y generalmente tienen un pronóstico peor.
Fig. 93.1. Adenocarcinoma gástrico (patrón intestinal). Se observan las glándulas gástricas semejantes a las del epitelio intestinal H-E x10
En líneas generales, el cáncer gástrico se clasifica en precoz y avanzado. El cáncer gástrico precoz solo llega a invadir la mucosa y la submucosa, independientemente de la magnitud de la afectación linfática. El sistema de clasificación usado por la Japanese Research Society for Gastric Cancer describe una clasificación morfológica para el cáncer gástrico incipiente: tipo I o polipoide, tipo II o superficial (IIa elevadas, IIb planas) y tipo III o excavado. Las lesiones de tipo I y IIa elevadas tienden a ser diferenciadas, y las lesiones tipo III son escasamente diferenciadas. Después del estudio histológico, la clasificación más importante desde el punto de vista pronóstico es la TNM (tumor-nódulo-metástasis).
Estadificación Puesto que 65 % de los cánceres gástricos en Estados Unidos se encuentra en estadios avanzados en el momento del diagnóstico, el aspecto más importante de la estadificación es determinar si el cáncer es resecable.
Capítulo 93. Tumores benignos y malignos de estómago y duodeno
A
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último término en la histología del espécimen resecado. El sistema de la American Joint Committee on Cancer está expuesto en el AJCC Cancer Staging Handbook. La clasificación pTNM es la más importante desde el punto de vista pronóstico. En el Segundo Congreso Internacional de Cáncer Gástrico fue modificada principalmente en lo referente a al grado de afectación linfática, ya que tiene en cuenta el número de ganglios infiltrados y no la distancia entre el tumor y los ganglios afectados. Otro cambio importante es la necesidad de extirpar al menos 15 ganglios linfáticos para poder concretar el estadio N, porque en caso contrario debe clasificarse con Nx (no se pueden evaluar los ganglios regionales). También la afectación ganglionar del hilio hepático ha dejado de ser considerada como una metástasis a distancia y se convierte en un grado de afectación N2. Esta clasificación también sirve para diferenciar el concepto de cáncer gástrico precoz y avanzado.
Sistema de estadificación TNM del carcinoma gástrico Tumor (T)
B
Fig. 93.2. A. Adenocarcinoma gástrico (patrón difuso con células en anillo de sello). Presencia de células en anillo de sello H-E (x10). B. Adenocarcinoma gástrico (patrón difuso con células en anillo de sello). Detalle a mayor aumento de células en anillo de sello. Se observa atipia celular y mucus en el interior de las mismas H-E x 20.
La estadificación es clínica y patológica. El estadio clínico es determinado antes de la intervención quirúrgica, mientras que el estadio patológico se basa en los hallazgos realizados durante la exploración quirúrgica y el análisis de las muestras de tejido. La estadificación preoperatoria de los pacientes con cáncer gástrico incluye examen físico, tomografía computadorizada del tórax (para lesiones proximales), abdomen y pelvis, y ultrasonografía endoscópica. El sistema de estadificación más frecuentemente utilizado es el TNM de la American Joint Committee on Cancer. La estadificación del tumor, de los ganglios (nódulos) y de las metástasis, usada en Occidente, se basa en
Estadio
TX Tumor primario que no puede ser evaluado. T0 No evidencia de tumor primario. T1s Carcinoma in situ. T1 Tumor que invade la lámina propia o la submucosa. T2 Tumor que invade la muscularis o la subserosa. T3 Tumor que penetra la serosa sin invadir las estructuras. adyacentes. T4 Tumor que invade estructuras adyacentes. Ganglionar (N) estadio NX N0 N1 N2 N3
Tumor ganglionar que no puede ser evaluado No metástasis en los ganglios regionales Metástasis en 1-6 ganglios linfáticos regionales Metástasis en 7-15 ganglios linfáticos regionales Metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales
Metástasis (M) estadio MX La presencia de metástasis a distancia no puede ser evaluada M0 No metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia
El sistema de clasificación usado por la Japanese Research Society for Gastric Cancer difiere del sistema TNM en la determinación de las metástasis ganglionares. En el sistema japonés, N1 designa la invasión de los ganglios perigástricos a menos de 3 cm del tumor primario, y N2 indica la invasión de los ganglios a más de 3 cm del tumor. Además, los japoneses usan la designación N3 para referirse a los ganglios retropancreáticos,
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hepatoduodenales, portales y mesentéricos. N4 se usa para describir los ganglios paraaórticos y mesocólicos. El American Joint Committee on Cancer considera esos ganglios N3 y N4 como metástasis a distancia. El sistema japonés usa las estaciones ganglionares en lugar del número absoluto de ganglios positivos. Este es un aspecto controversial de las teorías que sirven de base a la estadificación y la terapéutica del cáncer gástrico: si tiene o no alguna influencia la región de los ganglios linfáticos resecados sobre las posibilidades de curación o si solo cambia el formato de estadificación. Además de la confusión existente en los sistemas de estadificación, la definición de los tratamientos respectivos todavía está menos definida. En cualquier caso, la resección quirúrgica del cáncer de estómago ofrece la mejor probabilidad de supervivencia a largo plazo y es la única probabilidad de curación.
Etiología Se han descrito varios factores de riesgo del cáncer gástrico, los que desempeñan un rol primordial en su génesis; algunos permanecen en discusión y otros, por el contrario, se han confirmado de forma cada vez más clara. Uno de los factores de riesgo de mayor interés actualmente es la infección por Helicobacter pylori. El descubrimiento y caracterización de la bacteria en 1983, por Warren y Marshall, en Australia, no solo provocó una revolución en la interpretación de los mecanismos fisiopatológicos de las enfermedades gastroduodenales, sino que cambió radicalmente su terapéutica con resultados alentadores, lo que ha conducido a plantear que el Helicobacter pylori solo coloniza la mucosa gástrica y constituye el agente causal más común de la gastritis, las úlcera gastroduodenales, el cáncer gástrico y el linfoma tejido linfoide asociado a mucosas. Se admite ampliamente que no existe una única causa del adenocarcinoma gástrico, sino que por el contrario, existen muchos factores contribuyentes. En general es aceptado que el modelo de desarrollo del cáncer gástrico es la progresión desde una gastritis crónica, la evolución a una metaplasia, displasia y, en última instancia, adenocarcinoma. No obstante, múltiples son los factores que sobre evidencias científicas se reportan en la literatura que pueden estar asociados a la génesis del cáncer gástrico como son: –– Dietéticos: • Nitritos derivados de nitratos (en alimentos, agua potable y conservantes). • Alimentos ahumados y sazonados.
• Encurtidos de verduras. • Carencia de frutas y vegetales. • Agua potable no disponible. • Falta de refrigeración. –– Factores del huésped: • Infección por Helicobacter pylori. • Gastritis crónica difusa. • Metaplasia intestinal extensa. • Pólipos. • Gastrectomía parcial. • Hipoclorhidria. • Enfermedad de Menetrier. • Gastrectomía parcial previa. –– Factores genéticos: • Riesgo mayor en grupos con sangre tipo A. • Parientes cercanos con proporción de afectación mayor. • Grupos raciales. • Anemia perniciosa. • Historia familiar. • Cáncer de colon hereditario no poliposo. • Síndrome de Li-Fraumeni. Factores genéticos Pacientes cercanos tienen un riesgo mayor, se han descrito mutaciones en el gen E-Cadherin (CDH1) en familias con cáncer gástrico hereditario de tipo difuso. En estas familias hay una alta tasa de cáncer gástrico en personas jóvenes con un patrón de transmisión autonómico dominante. Muchos casos de cáncer gástrico ocurren esporádicamente sin componente hereditario obvio, aunque se estima que 8 % a 10% de los carcinomas gástricos están relacionados a un componente familiar, en los grupos familiares se observó de 12 % a 15 % de los casos un patrón de herencia dominante. En estudios de casos control se ha observado un incremento de riesgo de cáncer cuando los parientes de primer grado fueron afectados, incrementándose aún más si los parientes fueron más de uno, por lo que es interesante resaltar que hubo mayor riesgo cuando la madre estaba afectada. Estudios en monocigotes han mostrado ligera tendencia hacia el incremento concordante con el cáncer de estómago comparado con los gemelos monocigotes. El cáncer gástrico se ha observado en pacientes con poliposis gastrointestinal como pólipos adenomatoso familiar y Peutz-Jeghers, el incremento de riesgo de cáncer asociado con poliposis adenomatosa se ha reportado en regiones de alto riesgo como Asia. Las personas con tipo de sangre A se han encontrado con mayor incidencia de cáncer gástrico y su predo-
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minio en esta enfermedad apoya la existencia de una influencia genética. Dieta Estudios epidemiológicos han documentado que existe una asociación entre la dieta y el cáncer gástrico. Sin embargo, no se han aislado sustancias específicas responsables de la aparición de esta neoplasia. La asociación más consistente es la ingestión de compuestos nitrosos. Estos compuestos están formados de nitratos, los que se encuentran de manera natural en algunos alimentos como vegetales y patatas, pero que comúnmente son empleados como preservativos para carnes, quesos y alimentos encurtidos. Estos conservantes fueron utilizados ampliamente antes del surgimiento de la refrigeración. También se ha señalado que la incidencia de cáncer gástrico es mayor en la población que habita en regiones donde se usan fertilizantes a base de nitratos. La dieta rica en sal también se ha vinculado al incremento de cáncer gástrico. En modelos animales se observó que la dieta con un alto contenido de sal se asocia con gastritis atrófica. Las dietas bajas en frutas no cocinadas (principalmente frutas cítricas) y vegetales y con elevado contenido de carnes procesadas, alimentos fritos y alcohol, se asocian con un incremento de riesgo del cáncer gástrico. Evidencias epidemiológicas apuntan hacia una fuerte concordancia entre una alta ingestión de ácido ascórbico (vitamina C) y una baja incidencia de cáncer gástrico. Los pacientes con enfermedad ulcerosa péptica, gastritis, anemia perniciosa y cáncer gástrico tienen menores concentraciones de ácido ascórbico en el jugo gástrico cuando se comparan con controles. Se considera que el efecto protector de las frutas y vegetales se debe a su contenido en vitamina C, la que tiene la capacidad de inactivar metabolitos reactivos de oxígeno y disminuye la formación de compuestos nitrosos en la cavidad gástrica. Algunos estudios reportan que los pacientes portadores de una infección por Helicobacter pylori tienen niveles reducidos de vitamina C en el jugo gástrico, los que retornan a la normalidad después de la erradicación del microorganismo. Si bien se han publicado criterios favorables sobre el rol protector del calcio, de los alimentos ricos en caroteno y de los antioxidantes dietéticos, otros estudios plantean dudas acerca del efecto protector de la ingestión de frutas y vegetales frescos contra la carcinogénesis gástrica. Factores dietéticos –– Nitritos: la cantidad de nitritos procedentes del agua, el suelo y los alimentos o de la adición de nitratos
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para preparar alimentos (cocinados), donde los nitratos son convertidos en nitritos bajo la acción de bacterias, la velocidad de esta reacción es proporcional a la temperatura ambiente, que son agentes promotores de la carcinógenisis. –– Alimentos de alto contenido de sal: el alto contenido de sal destruye la barrera mucosa y da lugar a la inflamación y provoca daño ya sea erosión, difusa y degeneración, donde los cambios proliferativos inducidos pueden aumentar los efectos de carcinógenos derivados de los alimentos. –– Frutas y vegetales: el consumo de cantidades de frutas y vegetales está asociado con la reducción de riesgo de cáncer gástrico. Un gran número de sustancias anticancerígenas se encuentran en estos alimentos incluyendo carotenos y vitamina C, los que protegen contra metabolitos oxígeno-reactivos, aumenta la reacción inmune e inhibe la formación de componentes N-nitroso. –– Hábito de fumar: en análisis de fumadores, exfumadores y no fumadores, se plantea que en los primeros existe un elevado riesgo de cáncer. Estudios realizados en fumadores evidencian que estos presentan niveles plasmáticos bajos de radicales libres (ácido ascórbico y carotenos) y altos niveles de DNA mutados y el humo de cigarros contiene nitrosaminas cancerígenas las que están implicadas en la carcinogénesis de carcinoma gástrico. Los fumadores infectados con Helicobacter pylori tienen 11 veces mayor riesgo de cáncer gástrico que los no fumadores no infectados. Factores del huésped Infección por Helicobacter pylori Las dos infecciones que se han vinculado con el incremento de cáncer gástrico son la infección por el virus Epstein-Barr y la infección por Helicobacter pylori. La infección por el virus Epstein-Barr se ha relacionado con varias enfermedades malignas, y la más común es el carcinoma nasofaríngeo. Se estima que de 5 % a 10 % de los cánceres gástricos está ligado a la infección por el virus Epstein-Barr. La infección viral persistente favorece la aparición de varios tipos de cáncer, pero el Helicobacter pylori es la primera bacteria que se vincula a un cáncer en el ser humano. El Helicobacter pylori del estómago humano es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de cáncer gástrico, por lo que este germen se ha clasificado definitivamente como un carcinógeno por la Organización Mundial de la Salud.
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Los cánceres localizados en la porción distal del estómago pueden estar estrechamente vinculados con la infección crónica por Helicobacter pylori, pero esta no parece tener relación con el cáncer localizado en la unión esofagogástrica y la región del cardias. Está bien establecido que esta infección ocasiona inflamación y destrucción de la mucosa gástrica, la cual deriva a la gastritis atrófica, que puede progresar a metaplasia, displasia y cáncer, mientras que el cáncer del cardias y la unión gastroesofágica puede tener un causa diferente, tal como un reflujo gastroesofágico crónico. La infección persistente con Helicobacter pylori es también uno de los factores de riesgo para adenoma gástrico. Algunos autores han reconocido la asociación de cáncer gástrico diferenciado o tipo intestinal, con atrofia de la mucosa gástrica debido a la infección con Helicobacter pylori, y la asociación de cáncer gástrico indiferenciado precoz con la inflamación persistente inducida por la infección con Helicobacter pylori sin atrofia de la mucosa gástrica. Aunque pocos pacientes con infección por Helicobacter pylori desarrollan cáncer gástrico, se estima que entre 65 % y 80 % de los carcinomas que no se originan en la región del cardias pueden ser atribuidos a infección por Helicobacter pylori. La erradicación de este germen es capaz de inducir regresión de las lesiones gástricas precancerosas, especialmente las que se detectan tempranamente y que no son severas, pero no elimina totalmente el riesgo de aparición ulterior de lesiones tumorales malignas. No está claro el rol de la inflamación en la génesis del cáncer gástrico. En algunas investigaciones se ha observado una expresión aumentada de la ciclooxigenasa 2 en diversas neoplasias, entre estas la de estómago, lo que hace suponer que la inflamación desempeña un rol importante en la patogenia de esta enfermedad. La inflamación hística provocada por el Helicobacter pylori ocasiona una excesiva producción de metabolitos reactivos de oxígeno que lesionan el DNA, lo que causa ruptura de sus cadenas, translocaciones y efectos deletéreos. Se ha planteado que el agente infeccioso produce proteasas y lipasas que destruyen el gel de moco y ocasiona una rotura de la barrera mucosa. La reducción de la capa de moco imputada a la gastritis crónica expone las células a los compuestos mutagénicos, como los compuestos nitrosos y los radicales libres. Por otro lado, la infección por Helicobacter pylori interfiere con mecanismos defensivos como la transferencia del ácido ascórbico a la luz gástrica. Después de una exitosa erradicación del Helicobacter pylori la actividad de los metabolitos reactivos de oxígeno está reducida significativamente (Fig. 93.3).
A Helicobacter pylori actúa sobre los factores protectores
Provoca errores de replicación y facilita la aparición del adenocarcinoma gástrico
– Disminuye la concentración de vitamina C en el jugo gástrico – Disminuye la concentración de tocoferol y betacaroteno Desencadena la respuesta inflamatoria y aumenta la proliferación celular
Adenocarcinoma gástrico B
Fig. 93.3. A. Factores predisponentes al desarrollo del adenocarcinoma de estómago en la luz gástrica y la mucosa y submucosa. B. Helicobacter pylori y cáncer gástrico.
Resumen del Helicobacter pylori, cáncer gástrico y linfoma tejido linfoide asociado a mucosas: –– Evidencias epidemiológicas han demostrado, claramente, la significativa y elevada relación entre la infección por Helicobacter pylori y el desarrollo de úlcera duodenal y adenocarcinoma gástrico distal, es decir localizado más allá del esófago y la región cardial. –– El mes de junio de 1994 marcó un hito en las relaciones entre el Heticobacterpyiori y el cáncer gástrico debido al reconocimiento por la agencia internacional de investigaciones del cáncer, una rama de la Organización Mundial de la Salud, que el microorganismo es un carcinógeno del grupo I, es decir, definitivamente carcinógeno, el grado de peligrosidad más alto otorgado a los agentes causantes del cáncer. –– La evidencia más fuerte que vinculó el Helicobacter pylori con el cáncer gástrico, y según algunos autores, la primera evidencia real proviene de tres estudios controlados realizados por diferentes autores, con diseños semejantes y que revelaron conclusiones
Capítulo 93. Tumores benignos y malignos de estómago y duodeno
análogas. Uno de ellos fue el de Julie Parsonnet de la universidad de Stanford, otro el de David Forman de la fundación imperial para investigaciones del cáncer de Londres y el otro el de Abraham Nomura, del centro médico de Kuakini en Honolulú. –– La infección por esta bacteria causa una reducción en la secreción de vitamina C, acumulación de componentes N-nitroso y una elevada producción de metabolitos reactivos de oxígeno, lo que aporta sólidas evidencias del rol causal del Helicobacterpyiori en el cáncer gástrico. –– Algunos autores han sugerido la utilidad de determinar la CagA como marcador por su valor predictivo de un mayor riesgo de desarrollar cáncer gástrico. –– Las evidencias de la asociación entre la infección por Helicobacter pylori y el linfoma a la vez que alentadores, aconsejan prudencia al evaluar la eficacia del tratamiento antibiótico, pues en coincidencia con estudios previos nos indican que no todos los linfomas tejido linfoide asociado a mucosas de bajo grado responden de la misma forma a la erradicación del Helicobacter pylori. Por otra parte, la estabilidad de la remisión se ha señalado que no resulta clara y el paciente debe ser evaluado con un seguimiento clínico estrecho. Gastritis crónica Se reporta que la inflamación crónica mantenida durante largos periodos de tiempo se asocia con el proceso de carcinogénesis. No obstante, en el caso de la mucosa gástrica el desarrollo del cáncer gástrico no parece guardar relación directa con la inflamación si no con la atrofia gástrica secundaria a la gastritis crónica de predominio corporal y de larga evolución. En la actualidad no caben dudas de que el Helicobacter pylori es el factor causal de las primeras formas no atróficas de gastritis (gastritis difusa antral asociada con ulceras pépticas duodenal) y de la gastritis crónica atrófica multifocal. A la vez son más fuertes las evidencias epidemiológicas y de laboratorio de que gran parte las gastritis autoinmunes son también desencadenadas por Helicobacter pylori. Características más relevantes de la gastritis crónica según la clasificación de Sydney actualizada, que tienen relación con cáncer de estómago Cirugía gástrica previa Las cirugías referidas a la gastrectomía tiene una relación estrecha con el riesgo de cáncer aumentando de manera alarmante después de los 15 años de realizada la cirugía, lo más pronunciado es el riesgo en pacientes
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masculino y edad de intervención antes de los 40 años. El cáncer gástrico se presenta con mayor frecuencia en pacientes a los que previamente se les ha realizado una cirugía de estómago. La cirugía tipo Billroth II tiene un riesgo mayor que la Billroth I debido a que la Billroth II incrementa el reflujo de la bilis y de los jugos pancreáticos hacia el estómago, lo que es considerado un factor que favorece la aparición del cáncer gástrico. Este riesgo es bajo, por lo que no está justificado su pesquisa endoscópica. Tabaco El hábito de fumar incrementa el riesgo de cáncer gástrico. Este riesgo disminuye después de 10 años de haber abandonado el hábito. Estatus socioeconómico El cáncer distal es dos veces más frecuente en las personas de estatus socioeconómico bajo y el cáncer proximal es más común entre los de con estatus socioeconómico más elevado. Genética Se ha identificado una predisposición genética al desarrollo de cáncer gástrico, pero esta no es bien conocida. La teoría genética es apoyada por la mayor incidencia de esta neoplasia en gemelos homocigóticos y porque los individuos con un familiar de primero o segundo grado afectado de cáncer gástrico tienen incrementado unas tres veces el riesgo de desarrollar ese tumor en comparación con la población general. La posibilidad de adquirir un carcinoma gástrico es cinco veces mayor en mujeres con historia familiar de cáncer de estómago en uno o más familiares en primer grado e infección con Helicobacter pylori. Todo esto puede ser ocasionado por la concurrencia de diversos factores de riesgo: provenientes del medio ambiente, factores genéticos y epigenéticos, los que todavía requieren mayor investigación. La infección por Helicobacter pylori puede incrementar este riesgo todavía más. Ocasionalmente el tumor se presenta en familias con mutaciones germinales en el gene p53 (síndrome de Li-Fraumeni) y BRCA2. Algunos estudios indican que la incidencia familiar de esta enfermedad pudiera estar relacionada con una infección familiar de Helicobacter pylori, por lo que se ha sugerido que todos los parientes en primer grado de personas con cáncer gástrico deben ser investigadas en busca de Helicobacter pylori y tratadas adecuadamente si están infectadas. Las mutaciones genéticas pueden tener un origen genético (línea germinal) o adquirido a través de va-
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rios factores de riesgo ambientales, o debido a fallo de mecanismos intracelulares, incluyendo la replicación o transcripción del ADN (mutaciones somáticas). Específicamente, la supresión/inactivación de varios genes supresores tumorales y la activación de algunos genes promotores del crecimiento, parecen desempeñar un rol importante en la patogénesis del cáncer gástrico. Las mutaciones germinales en el gene codificador de la proteína de adhesión celular E-cadheriana conllevan a una inusual predisposición autosómica dominante al cáncer de estómago, caracterizada como un cáncer gástrico hereditario difuso, que tiene una penetración de aproximadamente el 70 %. Se ha propuesto que la identificación de mutaciones en el gene codificador E-cadheriano (CDH1) indica la realización de una gastrectomía profiláctica en los parientes afectados de cáncer de estómago, establece una estrategia de reducción de esta enfermedad para personsa sanas en riesgo. La prevalencia del gen CagA del Helicobacter pylori es más elevada en pacientes con cáncer gástrico. El gene A es el responsable de la producción de una toxina por la bacteria Helicobacter pylori, conocida como CagA por estar asociado a la citotoxina, que le permite a la bacteria adherirse con facilidad a las uniones de revestimiento de la pared del estómago, lo que es decisivo para una exposición prolongada de la mucosa a la toxina e inflamación crónica de esta. Se ha demostrado que el gen CagA forma parte de la isla de patogenicidad (Cag-PAI) en el genoma de la bacteria. No todas la cepas de Helicobacter pylori poseen el gen A, pero hay evidencias de que la infección por cepas de Helicobacter pylori CagA positivas está asociada a un riesgo doblemente más alto de cáncer gástrico de localización no proximal y a un riesgo menor de cáncer de la unión gastroesofágica. Algunos autores sugieren la utilidad de determinar este marcador en los pacientes con dispepsia no ulcerosa por su valor predictivo de un mayor riesgo de desarrollar cáncer gástrico. Un estudio de tipificación de cepas efectuado en Cuba reportó 88,5 % de prevalencia de cepas CagA positivas. Estos datos revelan que la prevalencia de estas cepas en Cuba es alta, pero su vinculación con el cáncer gástrico parece no ser tan importante como se ha registrado en otras regiones geográficas. Condiciones gástrica premalignas También se encontró asociación de ciertos síndromes neoplásicos con el cáncer gástrico, entre los que se incluyen la poliposis adenomatosa familiar, el cáncer colorectal hereditario no polipósico y el síndrome de Peutz-Jeghers.
El grupo sanguíneo A parece incrementar el riesgo de cáncer gástrico. Sin embargo, posiblemente el aumento del riesgo no está asociado con los antígenos del grupo sanguíneo en sí mismo, sino esencialmente con el efecto de los genes relacionados con estos. Enfermedades gástricas La anemia perniciosa es una gastritis atrófica tipo-autoinmune, y los pacientes portadores de esta enfermedad tienen un riesgo incrementado y bien definido para desarrollar cáncer gástrico. La prevalencia de esta neoplasia en pacientes afectos de anemia perniciosa es el triple que la del resto de la población. Generalmente la localización del tumor en estos casos es en el cuerpo y el fundus, directamente relacionada con la localización de la gastritis, por eso la importancia de hacer seguimiento periódico a estos pacientes mediante endoscopia y biopsia. En los pacientes en los que la anemia aparece a una edad temprana, la incidencia de carcinoides llega a ser de 4 %. Los pólipos gástricos no son frecuentes (su incidencia es de 0,1 % a 0,4 %), pero también incrementan el riesgo de padecer cáncer gástrico. Los pólipos generalmente son asintomáticos o presentan síntomas inespecíficos, por lo que su hallazgo es casual; ocasionalmente pueden provocar sangramiento digestivo o dolor abdominal. Aproximadamente 80 % de los pólipos gástricos son hiperplásticos, con malignidad potencial. Los pólipos adenomatosos son menos comunes, pero pueden dar origen o coexistir con adenocarcinoma gástrico. Estos pólipos se producen en áreas de gastritis crónica atrófica. Su potencial de malignización está vinculado al tamaño (pólipos mayores de 2 cm), al número de pólipos, al tipo histológico (más elevado en el adenoma velloso), la intensidad de la displasia, y la existencia de otros casos en la familia. Los pólipos vellosos tienen una frecuencia entre 10 % y 20 %. Existe una asociación que varía de 10 % a 66 % entre los pólipos adenomatosos y la poliposis familiar colónica y también al síndrome de Gardner. En la mayoría de los casos deben ser extirpados debido a su potencial malignidad. Los pólipos hamartomatosos aislados son raros y no están relacionados con el cáncer gástrico. La gastropatía hipertrófica (enfermedad de Menetrier) es una condición idiopática poco frecuente, caracterizada por pliegues hipertrofiados, tortuosos e irregulares, que no se aplanan con la insuflación, su superficie frecuentemente es nodular y cubierta de una capa de moco, hipoclorhidria y enteropatía perdedora de proteínas. Los síntomas más comunes son epigastralgia, diarreas con esteatorrea, pérdida de peso y disminución
Capítulo 93. Tumores benignos y malignos de estómago y duodeno
de las proteínas plasmáticas. El cáncer gástrico ocurre en más del 10 % de los pacientes con esta enfermedad. Gastritis crónica y metaplasia intestinal Si bien no se ha probado el papel de la gastritis crónica y la gastritis atrófica en la etiología del carcinoma gástrico, la incidencia del tumor es proporcional a la gravedad de la gastritis crónica, y es muy frecuente la presencia de ambas enfermedades en un mismo paciente. Según Correa, el primer estadio del cáncer gástrico del tipo intestinal es la irritación crónica de la mucosa gástrica, lo que conduce a la gastritis crónica y seguidamente a la gastritis atrófica, a posteriori se instala la hipoclorhidria y ocurren modificaciones y mutaciones en las células que constituyen la metaplasia intestinal y la displasia de diversa intensidad. En el tipo de cáncer gástrico difuso (no intestinal) puede no estar presente la gastritis ni la displasia peritumoral. La metaplasia es frecuente hallarla en la edad avanzada y puede relacionarse a lesiones benignas, lo que limita su utilidad como indicador de riesgo elevado. El estudio microscópico con técnica de hematoxilina y eosina permite diferenciar dos tipos de metaplasia intestinal gástrica –– Metaplasia completa, tipo intestino delgado: se caracteriza por presentar células caliciformes de vacuola única junto con enterocitos (células columnares de tipo absortivo) que muestran un borde en cepillo bien definido. –– Metaplasia incompleta, tipo intestinal colónica: presenta una mayor distorsión de la arquitectura de las glándulas y células columnares secretoras de mucus que muestran vacuolas grandes, de diferente tamaño, en el citoplasma. Según la morfología histológica y en la expresión de las diversas mucinas, las metaplasias intestinales se clasifican de este modo: –– Metaplasia intestinal tipo I: la distorsión de la arquitectura de las criptas es escasa, se observan áreas de metaplasia como en el intestino delgado, en que las células intestinales secretan sialomucinas. Las células de Paneth se pueden encontrar con frecuencia. –– Metaplasia intestinal tipo II: se observan criptas elongadas y tortuosas limitadas por células columnares en estadios diversos de diferenciación que secretan sialomucinas. Las células caliciformes contienen sialomucinas o sulfomucinas. Rara vez se observan células de Paneth. –– Metaplasia intestinal tipo III: hay mayor distorsión de la arquitectura de las criptas y la diferenciación
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celular es menor. Las células columnares sintetizan sulfomucinas. Las células caliciformes secretan sialomucinas o sulfomucinas. Generalmente las células de Paneth no están presentes. El tipo I de esta clasificación se corresponde con una metaplasia completa como las del intestino delgado y los tipos II y III son metaplasias incompletas, colónicas. Se han descrito anomalías en la expresión de antígenos del sistema Lewis los que forman parte de la estructura de las mucinas, en lesiones de metaplasia intestinal y displasia, y se ha demostrado la existencia de correlación entre la intensidad de la anomalía con la gravedad de las lesiones histológicas e histoquímicas. Estudios de seguimiento han permitido concluir que la expresión del antígeno de sulfomucinas puede ser considerada como un marcador de progresión importante en la identificación de pacientes de alto riesgo con lesiones precursoras de cáncer gástrico. La gastritis atrófica que presentan estos pacientes afecta fundamentalmente la mucosa del antro gástrico y se relaciona con el adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal que se localiza principalmente en esa zona. La forma más frecuente de gastritis crónica atrófica es la gastritis atrófica multifocal. Se piensa que el Helicobacter pylori es el agente causal más importante de esta, aunque deben coexistir otros factor ambientales concomitantes. La mayoría de los pacientes portadores de esta enfermedad no llega a presentar una lesión neoplásica. La displasia, que sí es una lesión histológica vinculada estrechamente con el cáncer de estómago, es una lesión que se observa con escasa frecuencia. De esta manera, las condiciones gástricas premalignas de mayor relevancia pueden resumirse en síndromes neoplásicos, entre los que se incluyen: –– Poliposis adenomatosa familiar, el cáncer colorectal hereditario no polipósico y el síndrome de Gardner y el de Peutz-Jeghers. –– Gastritis atrófica tipo autoinmune de la anemia perniciosa. –– Pólipos gástricos, hiperplásicos o adenaomatosos. –– Gastropatía hipertrófica (enfermedad de Menetrier). –– Gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal y displasia. La causa más frecuente de este proceso evolutivo es la infección por Helicobacter pylori.
Fisiopatología Algunos aspectos epidemiológicos de interés para una mejor comprensión de la etiología y la patogenia de las neoplasias malignas de estómago están representa-
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dos por el hecho de que se estima que en 2008 en todo el mundo alrededor de 12,7 millones de personas fueron diagnosticadas de algún tipo de cáncer, y ocurrieron 7,6 millones de muertes por esta enfermedad. El 56 % de los casos y 64 % de las muertes tuvieron lugar en países subdesarrollados. De los casos diagnosticados 989 600 fueron cáncer de estómago y 738 000 pacientes fallecieron por esta dolencia. En las primeras décadas del siglo xx el cáncer de gástrico constituía la principal causa de muerte por cáncer en Estados Unidos, que llego a ser 38 % del total de casos en 1930. Esta fue la primera causa de muerte por cáncer hasta que fue superada por el cáncer del pulmón en la década de los 80, y es la tercera causa más común de enfermedad maligna gastrointestinal después del cáncer de colon y el cáncer pancreático. En la actualidad está neoplasia ocupa el lugar número 14 entre todos los tumores malignos, y es la segunda entre las causas más frecuentes de muerte por cáncer. En los últimos años la mortalidad del cáncer gástrico ha permaneciendo relativamente inalterada. Al igual que ocurre en otras regiones, la incidencia del cáncer de estómago en Europa ha descendido de manera constante las últimas décadas. Sin embargo, las tasas de supervivencia solo se han incrementado en un punto porcentual por quinquenio, a pesar de ser un tumor con unas tasas de supervivencia bajas. La incidencia más elevada tiene lugar en países del este de Asia, el este de Europa y América del Sur, y los promedios más bajos se presentan en América del Norte y la mayor parte de África. Los grupos poblaciones que migran desde zonas de baja incidencia de cáncer gástrico a zonas de alta incidencia, a la segunda generación ya presentan una prevalencia de esta enfermedad similar a la de la población originaria. No se conocen las causas que han provocado la disminución de su número en Occidente, se ha invocado que las variaciones regionales en parte reflejan diferencias en los patrones dietéticos, particularmente en los países europeos, y el descenso registrado en la prevalencia de infección por Helicobacter pylori. En Japón, el promedio de mortalidad está declinando gracias al empleo de la fotofluorografía, la que también está contribuyendo a que la incidencia de la enfermedad permanezca elevada en ese país, pero en general esta neoplasia aún tiene un pronóstico desfavorable con una mortalidad superior a 50 % de los casos diagnosticados. La supervivencia a los cinco años es inferior a 20 %. En consecuencia, el cáncer gástrico continúa siendo una importante causa de cáncer y de mortalidad relacionada con el cáncer, en un futuro previsible.
En Estados Unidos solo entre 10 % y 15 % de los tumores de estómago son detectados en fases tempranas, sin embargo en Japón 50 % de los casos son diagnosticados en la etapa de “cáncer gástrico precoz”. La razón principal de la diferencia radica en el programa de cribado intenso que se aplica en Japón, donde alrededor de siete millones de personas son explorados selectivamente cada año, detectándose unos 7 000 casos de carcinoma de estómago. Más de 90 % de estos pacientes poseen un promedio de supervivencia superiora 5 a 10 años, y tienen la mitad de probabilidades de morir de un carcinoma gástrico en comparación con las personas que no participan en el programa de pesquisas. Algunos autores plantean que no tiene justificación establecer un programa de cribado en los países que no tienen una alta incidencia de esta enfermedad. Estudios epidemiológicos en la actualidad ponen en evidencia un incremento de la incidencia del adenocarcinoma que afectan la parte proximal del estómago. Estos tumores según la literatura internacional obedecen a diferentes factores etiológicos, por ejemplo, las lesiones a nivel del cuerpo gástrico se acompañan generalmente de hipoclorhidria en 85 % a 90 % de los casos y se ha demostrado que esta precede al cáncer, por el pH intragástrico alto, que favorece el sobrecrecimiento bacteriano y este reduce el nitrato a nitrito que convierte las aminas de las dietas en nitritos considerados como agentes carcinogénicos, específicamente para las formas endémicas de cáncer de tipo intestinal. Existe el consenso acerca de que el adenocarcinoma gástrico es precedido por una secuencia de cambios biológicos que incluyen gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal tipo I y displasia, que, según su intensidad y persistencia, incrementan el riesgo de contraer cáncer gástrico. Estos mismos cambios se han observado en pacientes infectados por Helicobacter pylori, aunque no se ha podido demostrar una relación causa-efecto. No obstante, la International Agency for Research of Cancer y la Organización Mundial de la Salud, categorizaron al Helicobacter pylori como agente carcinogenético tipo I, a pesar de no existir una demostración absoluta de la capacidad genotóxica o mutagénica de la bacteria. En la actualidad con el objetivo de explicar la asociación entre el Helicobacter pylori y el cáncer gástrico se proponen varias hipótesis, la más aceptada es la planteada por Correa, quien sugiere que la bacteria, al infectar la mucosa gástrica provoca una gastritis crónica atrófica multifocal, asociada con hipoclorhidria, lo que facilita el sobrecrecimiento bacteriano y el aumento de nitrosaminas y nitrosamidas, que tienen alta capacidad
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mutagénica, por lo que son las responsables de las lesiones premalignas. Existen diferentes tipos de cepas de Helicobacter pylori con variado potencial cancerígeno, especialmente las que presentan la citotoxina asociada al gen A (CaG), que favorece el desarrollo de gastritis multifocal y metaplasia tipo I, hecho demostrado en pacientes infectados por CaG positivo, que tiene alta capacidad cancerígena, según los reportes de la literatura mundial. Otro hecho importante en la génesis del cáncer gástrico, es la disminución de la vitamina C en el jugo gástrico provocado por la bacteria, vitamina con propiedades antioxidantes, en consecuencia, su disminución en el jugo gástrico favorece el desarrollo de tumores. Una vez erradicada la bacteria, los niveles de vitamina C se incrementan y alcanzan su valor normal. Estudios realizados en diferentes partes del mundo señalan una fuerte asociación entre la metaplasia intestinal y el Helicobacter pylori, acompañado de aumento del pepsinógeno II y de hipergastrinemia, en pacientes infectados con la bacteria, por lo que la determinación de pepsinógeno y gastrina sérica en pacientes con alto riesgo de neoplasia gástrica ha servido como prueba de pesquisaje. El desarrollo actual de la inmunología y la biología molecular ha permitido estudiar seriamente la respuesta inmunológica local y sistémica durante la infección y señalar que en el proceso inflamatorio participan diferentes tipos de células como linfocitos, neutrófilos, macrófagos, células mastoides y células no inmunes que, al ser atraídas al sitio de la lesión, liberan gran variedad de mediadores químicos como citoquinas, eicosanoides, radicales libres de oxígeno, componentes del sistema del complemento y neuropéptidos, los que ejercen determinadas funciones interrelacionadas, amplifican la respuesta inflamatoria y aumentan la proliferación celular, con la posibilidad según su intensidad y persistencia, de inducir la aparición de errores de replicación celular y facilitar el desarrollo del cáncer. La gran mayoría de los carcinomas gástricos surgen de las células básales de las foveolas de muchas de las gastritis atróficas con metaplasia intestinal y generalmente precedidas por varias etapas de displasia, carcinoma in situ y carcinoma superficial, mientras que otros se originan en el tejido heterotópico pancreático u otro tejido quístico submucoso en la pared gástrica. No obstante, el cáncer gástrico avanzado es uno de los principales diagnósticos en la práctica clínica. El carcinoma de estómago no es frecuente antes de los 40 años, pero a partir de esa edad su incidencia se eleva constantemente, y alcanza su máximo en la sép-
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tima década de la vida. Generalmente se presenta dos veces más frecuentemente en hombres que en mujeres. Aunque el número de pacientes se ha incrementado debido al envejecimiento poblacional, la aparición de casos nuevos en general ha disminuido. Entre las razones que se han invocado para explicar esta reducción, se citan el mejoramiento de las condiciones socioeconómicas que ha contribuido a una reducción de la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori y los tratamientos con antibióticos, que de manera colateral han incidido sobre esta infección, una dieta más equilibrada, la ingestión de alimentos ricos en vitamina C, la disminución del tabaquismo, la refrigeración y conservación adecuada de los alimentos, que redujo la necesidad de preservarlos mediante el salado de los mismos y en general el mejoramiento de la higiene ambiental. La localización del cáncer de estómago ha sufrido cambios en las últimas décadas, y son más frecuentes actualmente los tumores de la unión gastroesofágica y del cardias, principalmente cuando su aparición tiene lugar en edades tempranas. Se alega que el control de los factores de riesgo reduce la incidencia de los tumores de localización distal. Este factor puede haber contribuido a que se mantenga persistentemente elevado el promedio de mortalidad del cáncer gástrico. Los cánceres localizados en el estómago proximal y la unión gastroesofágica se han incrementado constantemente y a un ritmo que excede el de otros cánceres, con excepción del melanoma y el cáncer del pulmón. Las razones para este cambio no están claras. El cáncer de localización distal (en el cuerpo gástrico o el antro) es más común en áreas con una alta incidencia de cáncer gástrico, mientras que los tumores del cardias tienen una mayor prevalencia en poblaciones con una baja incidencia delo mismo.
Diagnóstico clínico El cuadro clínico del cáncer gástrico es vago e inespecífico. El 80 % de los cánceres gástricos son asintomáticos en el periodo inicial, pero cuando el tumor ha avanzado se presentan síntomas en la mayoría de los pacientes. El dolor epigástrico, subesternal o en la espalda, se presenta en 70 % de los pacientes. Este dolor puede remedar el dolor de la úlcera y aliviarse durante un tiempo con el empleo de medicamentos alcalinos y antisecretores. Son síntomas frecuentes la sensación de saciedad temprana, el aumento de volumen del abdomen o la dispepsia inducida por los alimentos. La pérdida de peso se observa a menudo y se acompaña de pérdida significativa del apetito, principalmente a los
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productos cárnicos. Las náuseas, anorexia y anemia son comunes en las lesiones avanzadas. La anemia suele ser de instalación progresiva y solo excepcionalmente es secundaria a una hematemesis. El sangramiento oculto o evidente se presenta en estadios tempranos o tardíos del tumor. Los pacientes con cáncer que involucra el antro distal o el píloro presentan vómitos debido a obstrucción del tracto de salida del estómago. La disfagia es un síntoma preponderante en lesiones del cardias o de la unión esofagogástrica. Los cánceres del estómago se descubren mayoritariamente en estadios avanzados, presentando metástasis o afectación ganglionar. El diagnóstico se realiza habitualmente mucho tiempo después del comienzo de los síntomas. Estos tumores se diseminan por extensión directa a través de la pared del estómago al tejido perigástrico e invaden estructuras adyacentes, incluyendo el páncreas, colon, bazo, riñón o hígado. En 40 % de los pacientes se detectan metástasis en el hígado y los pulmones, y alrededor de 10 % en el peritoneo y en los huesos. Las metástasis linfáticas se presentan tempranamente y los primeros en ser infiltrados son los ganglios locales y regionales. Después, la enfermedad se disemina a ganglios intraabdominales más distantes, así como también a la región supraclavicular (ganglio de Virchow), área periumbilical (ganglio de la hermana María José) o la axila izquierda (ganglio de Irish) o puede resultar en una carcinomatosis peritoneal con ascitis maligna. El sitio más común de diseminación hematógena es el hígado, seguido de los pulmones, huesos y cerebro. Las metástasis pueden aparecer en el suelo pélvico (repisa de Blumer) o el ovario (tumor de Krukenburg). Las manifestaciones paraneoplásicas pueden ser predominantes en algunos pacientes con cáncer gástrico, en otros ocasionalmente se presentan síndromes paraneoplásicos tales como la Acantosis nigricans, nefropatía membranosa, anemia hemolítica microangiopática, el signo de Lesar-Trelat (queratosis seborreica difusa en el tronco de comienzo repentino), síndrome de Trousseau (tromboflebitis migratoria) o dermatomiositis. Generalmente el examen físico no arroja datos positivos hasta que la enfermedad se encuentra en etapas avanzadas. A menudo se constata anemia y pérdida de peso. Si el paciente es delgado y el tumor es voluminoso puede palparse una masa en la región epigástrica. El hallazgo de metástasis ganglionares en la región supraclavicular izquierda es típico. Puede palparse el hígado aumentado de tamaño y chapoteo al mover la zona epigástrica si existe obstrucción al vaciamiento del estómago. La Acantosis nigricans se
caracteriza por lesiones verrugosas, hipequeratósicas e hiperpigmentadas, localizadas en las axilas. Exámenes complementarios Puesto que la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico son diagnosticados cuando el tumor está en fase avanzada, es importante investigar la posible presencia de esta neoplasia en todos los pacientes mayores de 45 años que refieran síntomas gástricos, aunque no tengan ninguna lesión precancerosa conocida. El método de elección para el diagnóstico del carcinoma de estómago es la endoscopia con biopsia, el que tiene una sensibilidad y una especificidad que alcanza 99 %. Es, sin duda alguna, la prueba diagnóstica por excelencia, principalmente si se combina con la biopsia En la endoscopia la apariencia del carcinoma puede ser diversa: desde una masa polipoidea, frecuentemente con ulceraciones a masas ulceradas y a lesiones superficiales o infiltrativas. Tanto las lesiones en estadios iniciales como las avanzadas requieren de biopsia endoscópica para una adecuada clasificación histológica. En las formas ulceradas, que son las más frecuentes, deben precisarse los signos endoscópicos de malignidad, tales como la irregularidad de la úlcera, su situación sobre una masa vegetante o sus contornos mal delimitados y nodulares. Siempre hay que tomar múltiples biopsias. El sitio de localización del tumor primario en el estómago tiene significación etiológica y pronóstica. Las lesiones proximales son biológicamente más agresivas y tienen un pronóstico peor, estadio por estadio, que los tumores distales. Hay que estudiar la extensión del tumor mediante técnicas de imagen. La precisión diagnóstica es mucho mayor si se toman al menos 10 muestras de tejido. El empleo de la endoscopia fluorescente para detectar carcinomas en estadios iniciales y diferenciar el tejido normal de las lesiones neoplásicas, atrae considerable atención. Esta técnica espectroscópica es clasificada en dos tipos: una es la utilización de diagnóstico fotodinámico usando drogas fluorescentes llamadas fotosensibilizadoras, las que reaccionan a varias longitudes de onda de la luz, y el otro método es la autofluorescencia diagnóstica, que utiliza la autofluorescencia inherente al tejido. La endoscopia autofluorescente en tiempo real provee una utilidad adicional a la endoscopia convencional de luz blanca para la detección del cáncer gástrico. La cromoendoscopia con teñido de las lesiones que tienen el aspecto de manchas puede contribuir a definir áreas sospechosas y posibilita orientar con precisión la toma de muestra de tejido para biopsia.
Capítulo 93. Tumores benignos y malignos de estómago y duodeno
Cuando se sospecha la presencia de metástasis hepáticas o pulmonares, se aconseja realizar biopsias, que pueden ser dirigidas por ultrasonografia, tomografía axial computadorizada, broncoscopia o laparoscopia. La tomografía axial computarizada tiene utilidad para revelar la presencia de tumor en el epigastrio, pero si la metástasis es menor de 5 mm, es probable que no sean detectadas por este método. Por esta razón y porque las metástasis peritoneales ocasionadas frecuentemente por la enfermedad suelen ser aún más pequeñas y adoptar un diámetro muy por debajo de los 5 mm, resulta disparatada la pretensión de algunos especialistas de desestimar la laparoscopia en el diagnóstico y el estadiamiento del cáncer gástrico y en general del cáncer de localización intrabdominal. Esta exploración permite, además, la toma de biopsias dirigidas de las lesiones visualizadas, es poco costosa si se compara con otros procedimientos imaginológicos como la tomografía axial computarizada, puede ser realizada en cualquier hospital clínico-quirúrgico con mínimos recursos y aunque se incluye entre los procedimientos invasivos es bien tolerada por los pacientes y presenta complicaciones en muy raras ocasiones. En Cuba se cuenta con una escuela de laparoscopia que ocupa un lugar cimero de reconocido prestigio internacional que atesora la mayor experiencia mundial en esta materia. Los tumores vegetantes o las úlceras gástricas pueden ser descubiertos fácilmente mediante estudios radiográficos, pero este método es poco útil en presencia de tumores pequeños o cáncer en estadios iniciales. La ecoendoscopia es la herramienta de elección para determinar la extensión transmural de la lesión tumoral y también para la detección de ganglios metastásicos alrededor del estómago. Esta técnica permite diagnosticar el carcinoma escirro, que acostumbra a infiltrar y diseminarse por la submucosa, y la linitis plástica. La ecografía endoscópica puede contribuir a definir la fase del tumor (T) con una exactitud de alrededor de 73 %. La ecoendoscopia ha cobrado en la actualidad un inusitado valor, porque contribuye decisivamente a una mayor precisión en el estadiamiento del cáncer gástrico. La tomografía computadorizada helicoidal, especialmente la enfocada en el estómago, puede ayudar a predecir las metástasis ganglionares. La anemia, la intensidad de la obstrucción de la salida del estómago, y la posibilidad de metástasis hepáticas, pueden ser definidas mediante hemograma completo, perfil metabólico, química hepática, y marcadores tumorales como antígeno carcinoembrionario y antígeno carbohidrato 19-9 en investigaciones de laboratorio.
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Los marcadores tumorales para el diagnóstico temprano de las recidivas deben emplearse debido a la alta probabilidad de recurrencia de un tumor gástrico a pesar de haberse realizado una cirugía aparentemente exitosa. Los niveles de antígeno carcinoembrionario y antígeno carbohidrato 19-9 permiten documentar la presencia de metástasis linfáticas, la fase de extensión del tumor y, en último término, la supervivencia del paciente. A diferencia del antígeno carcinoembrionario y del antígeno carbohidrato 19.9, que tienen baja sensibilidad y especificidad, el antígeno carbohidrato 72.4 es un marcador con una especificidad de 97 %, y su elevación en sangre parece predecir la recurrencia del tumor. Todavía está en sus inicios el empleo de la biopsia del ganglio centinela para la estadificación del cáncer gástrico, pero existen razones para esperar que esta resulte tan útil como en el cáncer de mama. Estudios realizados en Corea del Sur demostraron que los ganglios centinela pueden identificarse y recogerse con exactitud utilizando la inyección peritumoral de estaño coloidal con 99mTc en el momento de la gastrectomía. No se encontraron metástasis “a saltos”, y para las lesiones en fases T1 o T2, según el estudio preoperatorio, la sensibilidad fue de 84 % y la especificidad de 100 %. En estos pacientes pueden estar indicadas las linfadenectomías mínimas. La linitis plástica tiene lugar en más de 10 % de los adenocarcinomas gástricos. La presencia de esta lesión en el momento del diagnóstico está asociada usualmente con enfermedad avanzada localmente o enfermedad metastásica, lo que hace suponer un peor pronóstico.
Tratamiento Quimioterapia Los regímenes de quimioterapia han mostrado modestos resultados, con una disminución de la masa tumoral en alrededor de 15 % y solamente un mínimo efecto en la prolongación de la vida. Sin embargo, algunos autores consideran que en los cánceres avanzados debe asociarse quimioterapia complementaria debido a que pueden existir micrometástasis que se manifiestan con posterioridad y que la asociación de quimioterapia adyuvante aumenta la supervivencia, por tanto, su utilización no debe ser cuestionada. La quimioterapia neoadyuvante o preoperatoria se fundamenta en la posibilidad de que se reduzca el tumor y que así aumenten los promedios de la resección curativa. La quimioterapia intraperitoneal se ha indicado como profilaxis en los pacientes en los que se sospecha
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que pudiera existir una recidiva peritoneal. La técnica es segura y parece que mejora el pronóstico. Radioterapia El adenocarcinoma gástrico es relativamente resistente a la radioterapia, la que generalmente se administra solo para los síntomas paliativos y no para mejorar la supervivencia. Puede utilizarse como tratamiento complementario para mejorar el control local de la enfermedad, y así prolongar la supervivencia, en los pacientes con enfermedad residual o no resecable localmente. La radioterapia intraoperatoria parece no aumentar la morbimortalidad operatoria y ofrece buenos resultados en los pacientes con enfermedad avanzada, con afectación de la serosa gástrica y ganglios linfáticos. Inmunoquimioterapia La inmunoquimioterapia se sustenta en el hecho de que no solo es capaz de atacar las células cancerosas, sino también mejorar el estado inmunitario del paciente. Con este propósito se pueden emplear fragmentos proteicos asociados con polisacáridos extraídos de hongos derivados de la familia de los basidiomicetos, o bien preparaciones derivadas del Streptococcus pyogenes administradas por vía oral o intramuscular en los primeros días del posoperatorio. Estos agentes aumentan la producción de células mononucleares, potencian los factores quimiotácticos de los macrófagos, y aumentan la expresión de interleucina IL-1, IL-6 e IL-8 y factor de necrosis tumoral. Cirugía La base del tratamiento del cáncer gástrico es la cirugía. La remoción quirúrgica total del tumor con resección de los ganglios linfáticos adyacentes, es la única oportunidad de cura. No existe consenso sobre qué es lo que debe ser considerado una resección quirúrgica óptima. Existen muchas opiniones sobre la extensión de la resección en cánceres encontrados en diversas localizaciones del estómago y la extensión de la disección de los ganglios linfáticos. Shimada y colaboradores concluyeron que en los tumores intramucosos sin ulceración o cicatriz debe considerarse la resección mucosa endoscópica porque es muy poco probable que existan metástasis ganglionares y debe reservarse el tratamiento quirúrgico para casos más evolucionados. El cáncer gástrico puede ser considerado como una enfermedad local, incluso si está asociado a una infiltración linfática regional, siempre que no exista afectación peritoneal o de órganos a distancia.
Los criterios en los que debe fundamentarse el tratamiento quirúrgico son: –– La extensión de la gastrectomía depende de la localización y del tipo histológico del tumor. En el carcinoma de tipo intestinal y de localización antral puede realizarse una gastrectomía subtotal, mientras que en los carcinomas difusos o en células en “anillo de sello” o de localización en cuerpo o fundus gástrico, debe preferirse la gastrectomía total. –– En todos los casos debe realizarse una omentectomía y una linfadenectomía tipo D2 (coronaria estomáquica o gástrica izquierda, arteria hepática común, tronco celíaco, hilio esplénico y arteria esplénica), porque aumentan la supervivencia. –– Debe evitarse la esplenectomía o pancreatectomía, salvo que ambos órganos estén infiltrados por el tumor. En la práctica, la magnitud de la disección está determinada, en primer lugar, por la localización del tumor, el estadio preoperatorio y las condiciones del paciente. Para la mayoría de los pacientes lo indicado es realizar una resección radical que incluya el tumor primario, 5 cm a 6 cm de tejido normal alrededor del tumor, los ganglios perigástricos y el epiplón mayor. Las operaciones paliativas, más que curativas, tienen que ser valoradas en algunas circunstancias, tales como obstrucción causada por el tumor, perforación y sangramiento. La morbilidad posoperatoria es elevada cuando se realiza gastrectomía en tumores avanzados, que está relacionada con la duración de la intervención, la pérdida de sangre, la invasión pancreática y los valores de antígeno carcinoembrionario en sangre. Dos tercios de los pacientes presentan una enfermedad avanzada, la que es curable solo por cirugía. La recurrencia tumoral tras gastrectomía parece que está en relación con el estadio de la enfermedad y las metástasis ganglionares, así los pacientes con tumor avanzado (estadios III y IV) o afectación linfática N2 y N3, fallecen más frecuentemente por recurrencia tumoral en los dos primeros años posgastrectomía. En pacientes a los que se les ha realizado una resección con intenciones curativas la recurrencia posterior es de 40 % a 65 %. En las últimas décadas se han descrito reducciones significativas del estadio tumoral mediante la aplicación de quimiorradioterapia preoperatoria. Las ventajas potenciales de este tratamiento combinado frente a la cirugía como único tratamiento, son el mejor control de la enfermedad y el aumento de la supervivencia global.
Capítulo 93. Tumores benignos y malignos de estómago y duodeno
El tratamiento preoperatorio ofrece ventajas frente al posoperatorio, pues reduce el tamaño del tumor lo que facilita su posterior resección. Otras ventajas adicionales son que los tejidos presentan mayor sensibilidad a la radioterapia antes de la cirugía y que los pacientes la toleran mejor cuando todavía no han sido sometidos al trauma quirúrgico. Pronóstico A pesar de que la incidencia del carcinoma gástrico ha disminuido en los países industrializados, este todavía es el segundo cáncer más frecuente en el mundo, con un pronóstico sombrío cuando se encuentra en estadios avanzados. La supervivencia en Occidente se ha mantenido prácticamente sin variación, y es de alrededor de 15 % en los cinco años siguientes al diagnóstico. Los factores más importantes que influyen en la supervivencia del paciente con cáncer gástrico son el grado de afectación transmural del tumor y la magnitud de la afectación linfática. El pronóstico del cáncer gástrico precoz es habitualmente excelente, las tasas de supervivencia dependen principalmente de la edad del paciente y de la existencia de afectación linfática. Sin embargo, a pesar de las más avanzadas técnicas quirúrgicas y el empleo de quimioterapia, el pronóstico del adenocarcinoma gástrico continúa desolador para todos los que pacientes que son candidatos para resección quirúrgica. El pronóstico después de la resección varía de acuerdo con la extensión de la enfermedad y la población estudiada. En general la supervivencia a los cinco años es aproximadamente esta: estadios IA, 80 % a 95 %; IB, 60 % a 85 %; II, 30 % a 50 %; IIIA, 20 % a 40 %; IIIB, 10 %, y IV, 7 %.
Linfoma gástrico Los linfomas gástricos primarios constituyen más de 10 % de los linfomas y más de 5 % de las neoplasias gástricas. El estómago es el sitio extraganglionar más común de los linfomas, los que constituyen aproximadamente 20 % de todos los linfomas extraganglionares; el estómago es también el sitio más común de linfoma gastrointestinal. El linfoma gástrico alcanza el pico de incidencia entre 50 y 60 años de edad y, al igual que el adenocarcinoma gástrico, existe un ligero predominio en los hombres. La incidencia de linfomas gástricos parece estarse incrementando, especialmente entre los pacientes de mayor edad.
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A mediados del siglo pasado se introdujo el término pseudolinfoma o hiperplasia linfoide focal para designar aumentos de volumen localizados, caracterizados por proliferación difusa o multinodular de células linfoides, que con los criterios y métodos entonces disponibles no mostraban caracteres concluyentes de linfoma no Hodgkin, y por tanto se les atribuyó el significado de una reacción hiperplástica benigna. En el caso del estómago, el término pseudolinfoma fue popularizado por Jacobs en 1963. En la década de los 80 se sugirió que el pseudolinfoma y el linfoma representaban dos manifestaciones de un mismo proceso patológico y que el pseudolinfoma constituía una lesión maligna. Isaacson y Wright describieron en 1983 el linfoma de inmunotipo B originado en tejido linfoide asociado a mucosas, que en años recientes ha sido clasificado como un subtipo específico de linfoma no Hodgkin. Los linfomas más frecuentes en el estómago son los tejido linfoide asociado a mucosas, que actualmente son denominados linfomas de células B de la zona marginal extranodal y los linfomas de células B grandes difusas. El linfoma tejido linfoide asociado a mucosas se presenta más frecuentemente en el tracto gastrointestinal, pero se han descrito en varios sitios extraganglionares, incluyendo los anejos de los ojos, glándulas salivares, tiroides, pulmones, timo y mamas. Linfomas de células B de la zona marginal extranodal o tipo tejido linfoide asociado a mucosas Constituye un grupo de neoplasias de bajo grado que tiene características clínicas, patológicas, inmunológicas y moleculares similares, y surgen en un contexto de una proliferación linfoide preexistente y prolongada en regiones de la mucosa. Los linfomas tejido linfoide asociado a mucosas constituyen 7,6 % del total de linfomas no Hodgkin. Se originan en algún tejido diferente, aunque es posible el compromiso de los ganglios linfáticos y de otros órganos durante algún momento de su evolución. Estos linfomas pueden clasificarse histológicamente como de bajo grado, de alto grado o linfoma mixto, que incluye el linfoma de bajo grado con componente de alto grado y el linfoma de alto grado con componente de bajo grado. La tasa de infección por Helicobacter pylori en los linfomas tejido linfoide asociado a mucosas se aproxima al 100 %. De la misma manera, en la población infectada por Helicobacter pylori existe un riesgo 81,1 veces superior de padecer un linfoma tejido linfoide
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asociado a mucosas. Los mecanismos que subyacen en esta asociación se están comprendiendo mejor. En estado normal el estómago no tiene mucho tejido linfoide. La gastritis inducida por Helicobacter pylori trae como consecuencia una agregación de linfocitos CD4+ y células B en la lámina propia gástrica. Tiene lugar la presentación antigénica, la que va seguida de activación de las células T, proliferación de las células B y formación de folículos linfoides. Cuando estos folículos se hacen prominentes, desarrollan poblaciones monoclonales de células B que parecen ser sostenidas por el estímulo que proviene de las células T sintetizadas por Helicobacter pylori. Como las poblaciones de células B proliferan, comienzan a derramarse en el epitelio del estómago, en algunos casos, estas evolucionan a células linfomatosas malignas con crecimiento incontrolado. No se ha aclarado si la proliferación de los linfocitos B necesita como condición indispensable la presencia constante del Helicobacter pylori. El estímulo inmunológico que provoca este germen sobre los linfocitos T explica la tendencia del tejido linfoide asociado a mucosas de bajo grado a permanecer localizado y regresar después de erradicar la infección por Helicobacter pylori. La mejor evidencia que apoya el papel del Helicobacter pylori en el linfomas de células B de la zona marginal extranodal gástrico es la remisión del tumor después de la erradicación del Helicobacter pylori con antibioticoterapia. Varios estudios clínicos han documentado una completa remisión en aproximadamente 50 % de pacientes con linfomas de células B de la zona marginal extranodal. En 80 % de los casos de los tumores de bajo grado, el tratamiento para erradicar el Helicobacter pylori provoca una remisión total de la neoplasia. El tratamiento para erradicar la bacteria debe prolongarse hasta 18 meses. Linfoma difuso de células B grandes Incluye un grupo heterogéneo de linfomas no Hodgkin. Puede aparecer de novo, pero también puede surgir por una transformación de alto grado de malignidad de un linfoma de células B de bajo grado de malignidad como un linfomas de células B de la zona marginal extranodal. Se ha descrito repetidamente la transformación de un linfomas de células B de la zona marginal extranodal indolente a linfomas de células B grandes difusas en el transcurso de la enfermedad, y algunos investigadores creen que todos los linfomas de células b grandes difusas del estómago son debidos a trasformación de un linfomas de células b de la zona marginal extranodal.
Factores de riesgo Los factores de riesgo para desarrollar linfoma gástrico son diversos. Se incluyen la gastritis crónica asociada a Helicobacter pylori, enfermedad autoinmune, síndromes de inmunodeficiencia y terapia inmunosupresora a largo plazo.
Diagnóstico clínico Las características clínicas del linfoma gástrico son inespecíficas. Pueden incluir malestar abdominal, dispepsia, retención gástrica debido a obstrucción o empeoramiento de la motilidad gástrica, anorexia, pérdida de peso y anemia debido a pérdida de sangre proveniente de ulceración, la perforación y la estenosis no son frecuentes. Algunos pacientes con linfoma gástrico pueden estar asintomáticos. Exámenes complementarios Endoscópicamente el linfoma gástrico tiene una amplia gama de apariencias, desde pliegues grandes y rígidos que no desaparecen con la insuflación, mucosa pálida y brillante con múltiples erosiones de pequeño tamaño en las crestas, ganglios erosionados, a masas exofíticas ulceradas. Cuando los pliegues están agrandados, esto se debe al modelo de crecimiento infiltrativo subepitelial de los linfomas. Las muestras estándar de biopsia endoscópica pueden no ser adecuadas para confirmar el diagnóstico o los hallazgos histológicos ser equívocos, especialmente cuando la extensión es principalmente submucosa. Puede ser necesario realizar biopsias más profundas o tomar muestras de biopsia por lazo de una masa polipoide o de un pliegue felpudo prominente, para garantizar el diagnóstico. Si no hay evidencia de enfermedad metastásica, la ultrasonografía endoscópica es útil para determinar la extensión de la infiltración en la pared gástrica y proveer información útil para la planificación del tratamiento. Además, los patrones vistos en la ultrasonografía endoscópica pueden correlacionarse con el tipo de linfoma presente. En una serie pequeña se observó que el tipo de diseminación superficial o el tipo de infiltración difusa en la ultrasonografía endoscópica eran debido a linfomas de células B de la zona marginal extranodal y las lesiones en forma de masa estuvieron relacionadas con linfomas de células B grandes difusas. La tomografía computadorizada del abdomen y tórax es útil para identificar la infiltración de ganglios linfáticos regionales, la extensión del tumor a estructuras contiguas o metástasis a distancia. En el linfoma
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que afecta al estómago la pared gástrica está engrosada y no suele presentar un realce significativo tras la administración de contraste intravenoso, también es frecuente la existencia de adenopatías en el ligamento gastrohepático, gastroesplénico y en ocasiones retroperitoneales, que señalan enfermedad diseminada. Estadificación Generalmente en el estadio I la enfermedad está limitada al estómago, y el estadio II implica la extensión de la enfermedad a los ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma. En el estadio III, hay ganglios infiltrados en ambos lados del diafragma. El estadio IV define una enfermedad diseminada.
Tratamiento No todos los pacientes son buenos candidatos para monoterapia dirigida a la erradicación de la infección por Helicobacter pylori. El tratamiento de primera línea únicamente con antibióticos para el linfoma gástrico de células b de la zona marginal extranodal, en pacientes infectados con Helicobacter pylori, todavía es considerada una terapéutica experimental. Solo son candidatos para tratamiento exclusivamente antimicrobiano, los pacientes que tienen lesiones planas localizadas en la mucosa o la submucosa, pero que no presentan enfermedad metastásica, linfadenopatías o linfoma de células B grandes difusas, pues la mayoría de estos responden al tratamiento con antibióticos. Para los pacientes que no reúnen esos criterios, el tratamiento para la erradicación del Helicobacter pylori debe ser administrado en conjunto con la terapia convencional para el linfoma. Una vez que se ha administrado el tratamiento para la infección por Helicobacter pylori, debe comprobarse que se ha erradicado. Los pacientes requieren seguimiento endoscópico a intervalos frecuentes para confirmar la regresión histológica, la que se provoca después de varios meses a partir de la curación de la infección con antibioticoterapia. Si la respuesta al tratamiento es incompleta o la enfermedad reaparece, debe administrarse el tratamiento convencional para el linfoma con quimioterapia, radiación o cirugía. Los pacientes que inicialmente no tienen una respuesta, o aquellos que han sufrido una recaída después del tratamiento erradicador del Helicobacter pylori, todavía tienen una alta probabilidad de cura. Para estos pacientes, el promedio de supervivencia a los cinco años es del 90 % después de monoquimioterapia o radiación. El tratamiento estándar para el linfoma de células B de
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la zona marginal extranodal localizado que no responde al tratamiento antibiótico o es Helicobacter pylori negativo, generalmente es la radioterapia, con la que se consigue una supervivencia promedio a los cinco años superior a 90 %. En caso de tratamiento fallido o de pacientes que tienen una recurrencia o enfermedad extensa (estadios III o IV), el tratamiento es con poliquimioterapia, tal como ciclofosfamida, doxorubicina, vincristin, y prednisona. La terapia convencional para el linfoma linfomas de células B grandes difusas depende principalmente del estadio del tumor. Cuando se sospecha enfermedad en estadio I puede estar indicada una laparotomía exploradora y gastrectomía parcial. Para la enfermedad en estadio II, III, IV, la primera terapéutica es la quimioterapia sistémica. La radioterapia generalmente se usa para reducir el tamaño o la extensión del tumor y para controlar la enfermedad localizada. El rituximab (un anticuerpo quimérico monoclonal que actúa sobre el epítope CD20, virtualmente presente en todas las células B) ha demostrado actividad en varios tipos de linfoma y se ha administrado a pacientes con las variedades linfomas de células B de la zona marginal extranodal o linfomas de células B grandes difusas. Se han reportado resultados promisorios en estudios aleatorios que han comparado rituximab plus ciclofosfamida, doxorubicina, vincristin y prednisona con ciclofosfamida, doxorubicina, vincristin, y prednisona, en pacientes con linfoma ganglionar tipo linfomas de células B grandes difusas. Este estudio demostró una mejoría de la respuesta y del promedio de supervivencia en los pacientes asignados aleatoriamente al régimen rituximab plus ciclofosfamida, doxorubicina, vincristin y. Pronóstico El promedio de supervivencia a los cinco años para todos los pacientes con linfoma gástrico es de 50 %. Los pacientes en estadio I o II con tumores de menos de 5 cm de diámetro, tienen un promedio de supervivencia a los 10 años superior a 80 %.
Otros tumores del estómago Tumores carcinoides gástricos Aproximadamente 8 % de los tumores carcinoides gastrointestinales se localizan en el estómago. En el estómago los tumores bien diferenciados son principalmente de tipo enterocromafín, según sus células de iniciación, aunque una pequeña porción encuentra su
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origen en otros tipos celulares endocrinos. A pesar de que los tumores carcinoides gástricos frecuentemente contienen péptidos neuroendocrinos, el síndrome carcinoide no se exterioriza clínicamente a menos que no exista invasión metastásica del hígado. La gran mayoría de los tumores carcinoides contienen receptores de somatostatina, por lo que la escintografía para detectar estos receptores es útil para evaluar el grado de extensión y diseminación de la enfermedad. En ocasiones el tumor se presenta en forma ulcerada. La endoscopia con biopsia, sin embargo, es el procedimiento diagnóstico de elección independientemente del aspecto morfológico del tumor.
Tumores gastrointestinales del estroma Estos tumores son neoplasias no epiteliales que se localizan en el tracto digestivo. Alrededor de 55 % de estos se localizan en el estómago. El leiomioma gástrico, que suele localizarse en la parte alta del estómago muchas veces en el fundus gástrico, es una lesión submucosa que se caracteriza por la ulceración en su superficie y el sangrado digestivo alto y se presenta no pocas veces en pacientes ancianos en los que los procedimientos de control endoscópico del sangrado digestivo resultan de gran utilidad dadas las enfermedades intercurrentes que padecen estos pacientes que ensombrecen el pronóstico quirúrgico. Son tumores estromales no diferenciados que derivan de células de la pared gastrointestinal, cuyo diagnóstico ha aumentado en los últimos años debido al desarrollo de nuevas técnicas inmunohistoquímicas. Antes de la década de los 80 estas neoplasias mesenquimales recibían diferentes denominaciones, sin aparentar una diferenciación neurogénica o miogénica franca. Los tumores del estroma que afectan el tracto gastrointestinal se dividen en dos grupos: –– Tumores idénticos a los que se originan en el tejido blando en cualquier otra parte del cuerpo (lipomas, hemangiomas, schwannomas, leiomiomas y leiomiosarcomas) –– Tumores que se denominan como tumores del estroma gastrointestinal. Los tumores gastrointestinales del estroma son los tumores mesenquimales más frecuentes del tracto gastrointestinal y la mayoría se localiza en el estómago, seguido del intestino delgado. Las células de los tumores gastrointestinales del estroma muestran características similares a las de las células intersticiales de Cajal, que desempeñan un
función neuromotora en la regulación de la motilidad intestinal normal, caracterizándose por la expresión de tirosincinasa. Los tumores de origen mesenquimatoso se presentan de forma esporádica (suponen el 1 % de las neoplasias primarias de la pared del tubo digestivo), aunque hay casos hereditarios raros. Son más frecuentes en varones entre la quinta y la séptima décadas, con presentación delimitada en 60 % a 70 % de los casos. Su localización mayoritaria es el estómago (60 % a 70 %) seguida, en orden decreciente, por el intestino delgado (25 % a 35 %), el colon-recto (5 %), el esófago (menos de 2 %) y más raramente el epiplón, el mesenterio y el retroperitoneo. Con frecuencia se detectan de manera casual en exploraciones complementarias, laparoscopias y laparotomías.
Fisiopatología Originalmente se pensó que los tumores gastrointestinales del estroma se originaban únicamente del músculo liso. A comienzos de la década de los 90 el conocimiento sobre estas neoplasias se incrementó dramáticamente y se descubrió que algunos de los tumores que primariamente fueron clasificados como tumores gastrointestinales del estroma eran realmente miogénicos, mientras que otros eran neurales. Fue importante identificar la expresión casi universal del antígeno CD117 para los tumores gastrointestinales del estroma. Esto permitió que fueran diferenciados de los leiomiomas y otros tumores similares del tracto gastrointestinal. La molécula CD117 es parte del receptor c-tirosincinasa, una tirosina kinasa de membrana que es un producto del c- tirosincinasa o proto-oncogene tirosincinasa. En 80 % de los casos, la activación del c-tirosincinasa es el resultado de una activación de la mutación tirosincinasa. Actualmente se piensa que la mayoría de los tumores mesenquimales que surgen dentro del aparato gastrointestinal son tumores gastrointestinales del estroma. Previamente se pensó que estos eran tumores benignos. Su comportamiento puede ser bastante variable; sin embargo, los estudios de seguimiento a largo plazo de los pacientes con tumores gastrointestinales del estroma han mostrado que todos estos tumores tienen un potencial comportamiento maligno.
Diagnóstico clínico El diagnóstico se inicia con la sospecha clínica. Los pacientes con grandes tumores gastrointestinales del
Capítulo 93. Tumores benignos y malignos de estómago y duodeno
estroma pueden presentar síntomas vagos como todos los cánceres del tracto superior gastrointestinal o con sangramiento del tracto gastrointestinal. Se han reportado casos de tumores gastrointestinales del estroma que presentaban hipoglucemia como consecuencia de la producción paraneoplásica de factor de crecimiento insulínico por el tumor. Debido a su escasa expresión clínica, cuando se diagnostican acostumbran a ser masas de tamaño relativamente importante. Por esta razón pueden confundirse con tumores retroperitoneales cuando asientan en la vertiente posterior o con lesiones hepáticas si asientan en el antro. En ocasiones provocan metástasis, más frecuentemente en hígado, peritoneo y pulmón. En contraste con el leiomiosarcoma, los tumores gastrointestinales del estroma raramente se diseminan a los ganglios regionales y virtualmente nunca metastizan a órganos distantes tales como los pulmones, los huesos o el cerebro. Estos tumores se han asociado también al sida, a la enfermedad de Von Recklinghausen y se han descrito en un síndrome, unidos a cordomas y paragangliomas. Los tumores gastrointestinales del estroma pueden cursar con hemorragia gastrointestinal por ulceración de la mucosa (20 % a 50 % de los casos). Los tumores pediculados y los pilóricos ocasionalmente se manifiestan como una obstrucción pilórica. La rotura intraabdominal del tumor puede constituir una urgencia quirúrgica (hemoperitoneo o peritonitis). En 18 % de los pacientes el diagnóstico está en relación con la presencia de enfermedad metastásica. Exámenes complementarios Las pruebas de imagen fundamentales son la ecografía y la tomografía computadorizada. La ecografía y la tomografía computadorizada convencional muestran una lesión que puede ser sólida, heterogénea o con zonas quísticas, y presentar una captación de contraste desigual, las calcificaciones no son frecuentes. En ocasiones pueden ser útiles la radiología simple, la radiología contrastada y la resonancia magnética. Si el crecimiento es exofítico, su naturaleza extramucosa y la existencia en ocasiones de un fino pedículo como única ligazón con la pared gástrica, explican que el tránsito baritado pueda no revelar signos patológicos o infravalore el tamaño real de la lesión. La tomografía computadorizada helicoidal y más eficientemente la resonancia magnética nuclear pueden valorar las características de la masa (principalmente la existencia de necrosis y de restos hemáticos), la delimitación de los bordes del componente sólido de la lesión (si son mal definidos indican alto grado de malignidad) y la repercusión de
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esta sobre los órganos vecinos, y también orientar hacia su dependencia del tubo digestivo, gracias a los cortes multiplanares. La gastroscopia revela una tumoración submucosa y, aunque habitualmente no es útil, la biopsia endoscópica puede sugerir un tumor estromal, si bien la sonoendoscopia puede mejorar su rendimiento en la evaluación preoperatoria de estas lesiones. Para distinguir entre los tumores gastrointestinales del estroma y otras neoplasias mesenquimales que afectan al tracto gastrointestinal (no tumores gastrointestinales del estroma) se utiliza un marcador inmunohistoquímico (CD117). Se acepta una sobreexpresión de la proteína tirosincinasa (CD117) como marca fundamental en tumores provenientes de las células intersticiales de Cajal y parece claro que la positividad a CD117 es diagnóstico en este tipo de lesiones en 95 % de los casos, con un mejor rendimiento que otros tipos de marcadores como el CD34, cuya positividad es de 60 %. Un 5 % de los tumores gastrointestinales del estroma es negativo para c- tirosincinasa y, de estos, 90 % tiene mutaciones de tirosincinasa o de PDGFRA.
Clasificación Anteriormente los tumores gastrointestinales del estroma eran considerados lesiones independientes (leiomioma, leiomiosarcoma, leiomioblastoma, plexosarcoma, entre otros), actualmente se han aglutinado bajo una denominación común y se clasifican, según marcadores histoquímicos, como: –– De estirpe muscular: son la mayoría y a su vez pueden ser benignos, malignos o de malignidad intermedia. En este grupo está incluida la variante epiteloide o leiomioblastoma. –– De estirpe neural: considerados generalmente malignos. –– De diferenciación dual, muscular y neural: son los menos frecuentes. Se consideran como malignos o potencialmente malignos. –– Sin diferenciación: como los anteriores no son frecuentes y se consideran malignos o potencialmente malignos. Son criterios de malignidad el tamaño mayor de 5 cm, la existencia de necrosis o hemorragia intratumoral, hipercelularidad, atipias nucleares y el índice de mitosis que es uno de los indicadores más efectivos.
Anatomía patológica Macroscópicamente estos tumores crecen en el espesor de la pared respetando la mucosa, sus medidas oscilan entre 1 cm y 32 cm, con una media de 5 cm.
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Aunque pueden crecer hacia la luz hasta en 60 % de los casos, solo ocasionalmente erosionan la mucosa, comportándose como lesiones eminentemente extramucosas y exofíticas. Microscópicamente constituyen lesiones seudoexpansivas e infiltrantes, con crecimiento fascicular, de células fusiformes o epitelioides y estroma variable. Otros rasgos son necrosis, hemorragia, fenómenos inflamatorios y trombos intravasculares. Mediante la microscopia electrónica se describen tumores de este grupo sin evidencia ultraestructural de diferenciación de músculo liso. Muchas lesiones pierden la inmunofenotipificación de diferenciación de músculo liso. Mazur y Clark en 1983, designan genéricamente a estas lesiones como “tumores de la estroma”. Posteriormente surge la denominación de tumores gastrointestinales del estroma de origen muscular, de origen neurógeno y otros mixtos, e incluso de tumores gastrointestinales del estroma sin un origen claro. Finalmente se definen dos corrientes: una circunscribe dentro de los tumores gastrointestinales del estroma a todas las neoplasias mesenquimales del tracto digestivo, sin buscar diferencias inmunohistoquímicas, incluidos los verdaderos leiomiomas y los schwannomas; la segunda intenta identificar estrictamente a un grupo de tumores mesenquimales con propiedades histopatológicas comunes que excluya los leiomiomas y schwannomas (tras observar que había tumores que mostraban inmunopositividad a CD34). Sin embargo, no más de 60 % a 70 % de los tumores gastrointestinales del estroma son CD34+ y, además, algunos schwannomas y leiomiomas son CD34+. La inmunorreactividad de tirosincinasa (CD117) define a un grupo de tumores mesenquimales que muestran diferenciación hacia las células intersticiales de Cajal, que forman la interface entre la inervación autonómica de la pared intestinal y el músculo liso propiamente dicho. La gran mayoría de los tumores mesenquimales cae dentro de esta categoría histogenética. Actualmente, la definición operativa de los tumores gastrointestinales del estroma se basa en la expresión de la proteína CD117, codificada por el protooncogén c-KIT (receptor de membrana con actividad tirosincinasa). Son tumores CD117 positivos (95 %) y CD34+ (60 % a 70 %) y pueden ser de forma focal y raramente actina positivos (30 % a 40 %), S-100 positivos (5 %) y muy raramente desmina positivos (2 % a 4 %). Un 5 % de los tumores gastrointestinales del estroma son CD117 negativos en relación con mutaciones en el protooncogén c- tirosincinasa. Con la toma de muestra para estudio histoquímico dirigida por imagen se puede llegar al diagnóstico
preoperatorio de tumores gastrointestinales del estroma, pero se recomienda no realizar una biopsia preoperatoria a un tumor fácilmente resecable, ya que puede causar hemorragia y aumentar el riesgo de diseminación. Está quizá justificada en tumores localmente avanzados en los que pueda haber dudas diagnósticas y se plantee la indicación del tratamiento con imatinib.
Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial anatomopatológico incluye también otras neoplasias mesenquimales (no tumores gastrointestinales del estroma) con perfiles inmunohistoquímicos diferentes como leiomiomas, leiomiosarcomas, schwannomas, melanoma metastásico y liposarcoma desdiferenciado; en estos dos últimos casos es particularmente difícil porque tienen una morfología parecida y son CD117 positivos. El leiomiosarcoma clínicamente es muy similar al leiomioma, solo puede diferenciarse uno del otro por sus características histológicas, lo que a menudo resulta muy difícil. Se origina en las fibras longitudinales o circulares de la capa muscular, y raramente en la muscularis mucosae. Se presenta en torno a los 50 años y su incidencia es similar en ambos sexos. Los síntomas son inespecíficos. Se diagnostica mediante la visualización endoscópica de una tumoración dentro de la luz del estómago, de gran tamaño, de bordes lisos, con una gran ulceración en el centro. La ecoendoscopia es la prueba más sensible y útil no solo para el diagnóstico de una masa de origen muscular, sino también para la estadificación. El tratamiento es quirúrgico y la presencia de metástasis en el momento del diagnóstico y un alto índice mitótico son signos de mal pronóstico.
Tratamiento El tratamiento es quirúrgico e implica la resección de toda la enfermedad visible, con la extirpación completa de su seudocápsula, con margen de tejidos blandos y pared normal, y es necesaria la resección en bloque cuando haya invasión de tejidos adyacentes. La rotura se asocia a una mayor posibilidad de siembra peritoneal. No es de utilidad la linfadenectomía. El abordaje laparoscópico puede ser una opción válida en el tratamiento de estos tumores. Son tumores resistentes al tratamiento quimioterápico y radioterápico, si bien en la actualidad es posible utilizar el imatinib mesilato (inhibidor selectivo de las tirosincinasas), que no altera la estructura de los vasos, no los lesiona y provoca la involución de las células intersticiales, que pierden su actividad c-tirosincinasa.
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Se postula su uso como tratamiento adyuvante o neoadyuvante ante tumores gastrointestinales del estroma de gran tamaño inicialmente irresecables y en los casos en los que la cirugía es dificultosa para conseguir una resección completa de la enfermedad, pero con resultados anatomopatológicos de la pieza negativos para células tumorales.
–– Probablemente malignos: los intestinales mayores que 5 cm o con más de 5 mitosis/50 HPF. Los gástricos mayores que 10 cm o con más de 5 mitosis/50 HPF. –– De pronóstico incierto o de bajo potencial maligno: los de tamaño intermedio y con no más de 5 mitosis/50 HPF.
Pronóstico
Tumores de nervios autónomos gastrointestinales
El pronóstico está influenciado por el sitio del tumor (en el intestino delgado es peor que en el estómago), tamaño del tumor (los grandes tienen el peor pronóstico), la habilidad para resecar completamente el tumor y la respuesta del imatinib en la enfermedad avanzada. Debido a que este tumor es raro y el tratamiento ha evolucionado rápidamente en las últimas décadas, es difícil determinar un pronóstico preciso que pueda ser aplicable a todos los pacientes con tumores gastrointestinales del estroma. En reportes recientes, el promedio de supervivencia a los cinco años ha pasado de 30 % a cerca de 100 %, dependiendo de los factores señalados. Los tumores gastrointestinales del estroma son tumores potencialmente agresivos que metastatizan en el hígado, el peritoneo o el pulmón, hasta en 38 % de los pacientes, incluso 30 años después del diagnóstico. La capacidad de recidiva se cifra en 50 % a 60 % de los casos. El tumor gastrointestinal del estroma metastásico es siempre fatal y se presenta con diseminación abdominal, preferentemente hepática y peritoneal, la supervivencia a los 5 años es de 54 % y se observa respuesta a la quimioterapia en menos de 5 % de los casos. El criterio más fiable, en cuanto a su potencial maligno, es la presencia de metástasis peritoneales o mesentéricas durante la cirugía o invasión de los órganos vecinos. Un factor pronóstico médico-dependiente es la radicalidad quirúrgica y, así, se distinguen los R0 (tumores resecados sin evidencia de tumor macroscópico ni microscópico en los bordes), R1 (tumores con evidencia de tumor microscópico) y R2 (evidencia de tumor macroscópico). Otros criterios son los protooncogenes y el factor de proliferación celular tirosincinasa, si bien aún no está demostrado. Otros elementos que se deben valorar junto con lo anterior son la localización del tumor, el tamaño, la necrosis tumoral o el número de mitosis. Según Miettinen y coaboradores, el pronóstico de los tumores gastrointestinales del estroma es: –– Probablemente benignos: los intestinales menores que 2 cm y con no más de 5 mitosis/50 HPF. Los gástricos menores que 5 cm y con no más de 5 mitosis/50 HPF.
Constituyen un tipo poco frecuente de tumor del estroma gastrointestinal. Se han denominados como plexosarcomas, su localización principal es el estómago y el intestino delgado. El cuadro clínico es similar al de los leiomiosarcomas, aunque ocasionalmente pueden presentarse como un abdomen agudo. A pesar de que tienen un bajo índice mitótico, pueden llegar a provocar metástasis, por lo que son considerados como tumores malignos. Se diagnostican mediante tomografía computadorizada, endoscopia y ultrasonografía endoscópica. Son muy difíciles de distinguir de los leiomiosarcomas u otros tumores del estroma, por lo que se requieren técnicas inmunohistoquímicas (positividad a vimentina y enolasa neuronal específica) para llegar al diagnóstico definitivo. El tratamiento es quirúrgico. La quimioterapia y la radioterapia no ofrecen ventajas. El pronóstico depende del tamaño del tumor y del índice mitótico.
Liposarcoma Se trata de un tumor extraordinariamente raro, solo se han descrito cuatro casos en la literatura médica. El diagnóstico, tratamiento y pronóstico es comparable al del resto de los tumores del estroma gástrico.
Tumores malinos de origen vascular El tumor vascular más habitual del estómago es el hemangioma. Aunque este tumor es benigno, se han descrito casos de hemangioendotelioma y hemangiopericitoma maligno del estómago. Clínicamente se presenta como una hemorragia masiva digestiva. El tratamiento es la extirpación completa del tumor.
Carcinoma de células escamosas Es un tumor gástrico muy raro y de origen dudoso respecto a su localización, aunque hay casos descritos en los que la positividad de la proteína p53 indica un origen etiopatogénico similar al adenocarcinoma. El cuadro clínico es similar y los métodos diagnósticos y terapéuticos también.
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Otros tumores malignos del estómago Leiomiosarcomas El leiomiosarcoma constituye aproximadamente 1 % de todos los cánceres gástricos, frecuentemente tienen más de 5 cm de diámetro y pueden ser palpables en el examen abdominal, usualmente se presenta como una masa intramural con ulceración central. Los síntomas pueden incluir sangramiento acompañado por una masa palpable, además de la hemorragia son comunes la obstrucción y la perforación. Los leiomiosarcomas a menudo son relativamente indolentes, con la resección quirúrgica se logra un promedio de supervivencia de alrededor de 50 %. Las metástasis pueden presentarse en los ganglios linfáticos y el hígado. Estos tumores deben ser analizados por la expresión de receptor Kit mutante (define al tumor estromal) y en la presencia de enfermedad metastásica, justificando el tratamiento con mesylto de imatinib o sunitinib, en pacientes refractarios al imatinib. Otros sarcomas gástricos incluyen fibrosarcomas, miosarcomas y sarcomas neurogénicos. Los tumores primarios también pueden diseminarse al estómago. Además de los linfomas, otros tumores encontrados en el estómago incluyen el cáncer primario del pulmón y de la mama, así como también el melanoma maligno.
Tumores malignos del duodeno Si bien son raros, los tumores malignos del intestino delgado suelen ocurrir en pacientes con enteritis regional de larga estadía y enfermedad celiaca, así como también en individuos con sida. Los tumores malignos del intestino delgado están frecuentemente asociados con fiebre, pérdida de peso, anorexia, sangramiento y una masa abdominal palpable. Después de los carcinomas ampollares (la mayoría de los que surgen de los conductos biliares o pancreáticos), las neoplasias que con mayor frecuencia tienen lugar en el intestino delgado son los adenocarcinomas, linfomas, tumores carcinoides, y leiomiosarcomas.
Adenocarcinomas La mayoría de los cánceres primarios del intestino delgado son adenocarcinomas, que constituyen aproximadamente 50 % de los tumores malignos a ese nivel. Estos cánceres tienen lugar más frecuentemente en el duodeno distal y el yeyuno proximal, tienden a ulcerarse y causar hemorragia u obstrucción. Radiológicamente pueden ser confundidos con una enfermedad ulcerosa
duodenal o con enfermedad de Crohn en los pacientes que padecen una enteritis regional de larga evolución. El diagnóstico se realiza mejor por endoscopia y biopsia bajo visión directa. La resección quirúrgica es el tratamiento a escoger.
Miscelánea Otros tumores del estómago son el sarcoma de Kaposi que se ve con mayor frecuencia en los enfermos de sida y proporciona unas imágenes muy características que pueden ser visualizadas durante la endoscopia (Véase capítulo, sida y enfermedades digestivas), el schwannoma mientérico, el tumor de glomus, el carcinoma de células pequeñas y el carcinoma de células parietales.
Tumores metastásicos del estómago Cuando un paciente se presenta con síntomas del tracto gastrointestinal alto y una historia de neoplasia primaria extragástrica, debe considerarse la posibilidad de una metástasis localizada en el estómago que explique esos síntomas. El melanoma maligno es uno de los que, al metastizar el estómago, se encuentra con mayor frecuencia. En la endoscopia usualmente se observa como un nódulo negro ligeramente elevado. El cáncer de mama, pulmón, ovario, testículo, hígado o colon, o sarcomas, pueden también infiltrar el estómago.
Tumores carcinoides El tumor carcinoide gástrico tiende a ocurrir en el cuerpo del estómago. Pueden ser únicos o múltiples y para los endoscopistas su apariencia es variable, desde una úlcera común, pólipo, a masa tumoral. Frecuentemente son de aspecto redondeado y de color gris o amarillo. El tumor carcinoide gástrico ocurre con mayor frecuencia en pacientes que tienen una enfermedad que causa hipergastrinemia, tal como anemia perniciosa y atrofia gástrica con aclorhidria. También estos son más comunes en pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison. Cualquier condición en la que los niveles de gastrina estén elevados por un largo periodo de tiempo debe alertar sobre la posible presencia de un tumor carcinoide gástrico. Los carcinoides gástricos han sido divididos en tres tipos separados, cada uno con un comportamiento y pronóstico diferentes: –– Tipo 1: más de 80 % de todos los carcinoides gástricos son tipo 1. Estos están asociados con anemia perniciosa o gastritis crónica atrófica. Los tumores
Capítulo 93. Tumores benignos y malignos de estómago y duodeno
son derivados de las células parecidas a las enterocromafinas y se piensa que se desarrollan por la estimulación prolongada de niveles elevados de gastrina. Los carcinoides tipo 1 son diagnosticados habitualmente en pacientes en la séptima y octava década de la vida. Al igual que la gastritis atrófica y la anemia perniciosa, los carcinoides tipo 1 son más frecuentes en mujeres que hombres. Estos tumores usualmente son pequeños y múltiples. La enfermedad metastásica es rara, tiene lugar en menos de 10 % de los tumores con 2 cm o menos, pero está presente en 20 % de los tumores más grandes. Estos tumores son indolentes y frecuentemente son considerados como benignos. –– Tipo 2: los tumores carcinoides del estómago debidos a hipergastrinemia secundaria a gastrinoma son clasificados como carcinoides gástricos tipo 2. Estos son raros (menos de 5 % de los carcinoides gástricos) y, al igual que los carcinoides tipo 1, son típicamente pequeños, múltiples, de lento crecimiento, asintomáticos y tienen menos potencial maligno. La resección endoscópica es posible en los carcinoides gástricos más pequeños de 1 cm, en caso de que esta sea la opción preferible. Debido a que estos pacientes frecuentemente tienen hipergastrinemia mantenida, se ha recomendado la vigilancia endoscópica cada 6 a 12 meses, pero no es frecuente la progresión a la malignización o la muerte. La resección no es apropiada cuando los tumores son múltiples o la enfermedad es avanzada, se ha propuesto la antrectomía o el tratamiento médico con el propósito de reducir los niveles séricos de gastrina. La antrectomía reduce la hipergastrinemia al extirpar la mayoría de las células productoras de gastrina en el estómago. En un pequeño estudio controlado se demostró que conduce la regresión de esos tumores. –– Tipo 3: los carcinoides gástricos tipo 3 son esporádicos y no parece que estén asociados a hipergastrinemia. De todos los carcinoides gástricos el 20 % son tipo 3. Son los más agresivos de los carcinoides gástricos, y 65 % tienen metástasis locales o en el hígado en el momento en que el tumor es descubierto. El tipo 3 es el único tipo de carcinoide gástrico que está asociado con síndrome carcinoide, debido a que el tumor frecuentemente produce 5-hidroxitriptofano. Debido a que el carcinoide gástrico esporádico es más agresivo, deben ser tratados con gastrectomía parcial o total con resección de los ganglios linfáticos. En general, los pacientes que tienen tumores carcinoides que se originan en el estómago tienen un
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promedio de sobrevivencia a los cinco años entre 50 % y 90 %. Tratamiento En caso de tratarse de tumores de menos de 2 cm, de los tipos 1 y 2, se puede realizar resección endoscópica y seguimiento cada 6 meses. Si son mayores de ese tamaño está indicada una gastrectomía parcial. Los tumores de tipo 3, por su mayor agresividad, requieren gastrectomía y extirpación de los ganglios regionales.
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Capítulo 94 INFECCIONES CRÓNICAS Y OTRAS DOLENCIAS RARAS DE ESTÓMAGO Y DUODENO Dr. Saúl Segundo Armenteros Terán
Infecciones crónicas del estómago Las infecciones gástricas crónicas del estómago son un grupo heterogéneo de sepsis con curso y evolución crónicas, que se asientan y desarrollan en la mucosa gástrica, generalmente en el curso de procesos infecciosos con mayor expresividad clínica en aparatos y sistemas orgánicos diferentes al estómago como pulmón, corazón, sistema nervioso central, ganglios, hígado, intestino delgado y bazo. Más raramente afectan solo al estómago.
Clasificación No existe una clasificación universal aceptada de las gastritis. Según el agente etiológico pueden clasificarse en: –– Víricas: • Virus de Epstein-Barr. • Citomegalovirus. • Enterovirus: probable asociación con síndrome de fatiga crónica. –– Bacterianas: • Helicobacter pylori. • Helicobacter heilmannii. • Gastritis tuberculosa. • Mycobacterium avium complex. • Sífilis gástrica. • Actinomyces israelii (actinomicosis). –– Fúngicas: • Candida albicans (candidiasis). • Histoplasma capsulatum (histoplasmosis). • Mucormicosis. • Cryptococcus neoformans (criptococosis). –– Parasitarias: • Strongyloides stercoralis.
• • • • •
Cryptosporidiosis Anisakiasis. Teniasis gástrica. Ascaris lumbricoides. Necator Americanus.
Etiología Los agentes etiológicos causales son virus, bacterias, hongos y protozoarios. Existe relación etiológica fuerte entre el estado de inmunocompetencia y las infecciones gástricas crónicas, así los pacientes inmunocomprometidos, portadores de virus de inmunodeficiencia humana, con inmunodeficiencias congénitas (particularmente de tipo celular), bajo terapéutica con esteroides o inmunosupresores, sometidos a quimioterapia o radioterapia, portadores de enfermedades malignas principalmente hematológicas y receptores de trasplantes de órganos, sufren con más frecuencia estos procesos que las personas inmunocompetentes. En estos pacientes las infecciones crónicas gástricas constituyen un sitio anatómico más del cuerpo humano para el asiento y desarrollo de infecciones oportunistas.
Fisiopatología En las gastritis crónicas hay un infiltrado inflamatorio con linfocitos, células plasmáticas o ambas, sí además presentan polimorfonucleares toma la denominación de gastritis crónica activa. En muchas de estas hay respuesta granulomatosa con tendencia a la formación de granulomas sin caseosis, excepto en la tuberculosis donde puede estar presente de manera distintiva. En las parasitarias el infiltrado contiene un número importante de eosinófilos.
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Las gastritis infecciosas crónicas están usualmente presentes en pacientes inmunocomprometidos. Las gastritis, en las infecciones herpéticas por virus del herpes simple, herpes varicela, herper zóster, ocurren por reactivación de una infección previa también asociada a pacientes inmunocomprometidos.
Diagnóstico clínico Para el diagnóstico de la gastritis crónica infecciosa no existe una buena correlación de las manifestaciones clínicas, los hallazgos endoscópicos e histológicos, ya que es posible encontrar en ocasiones severas gastritis en personas asintomáticas o mucosas gástricas normales con síntomas acentuados atribuibles a gastritis, pero si es importante tener en cuenta el genio epidemiológico que conllevo a la infección del paciente. Las gastritis pueden ser totalmente asintomáticas y en caso de existir síntomas, estos no son propios, sino atribuibles a esta, como es la presencia de ardor, dolor o molestias posprandiales en epigastrio, llenura precoz, sensación quemante, náusea y distensión abdominal. Además, pueden manifestarse con hemorragias crónicas o agudas que pueden llegar a ser masivas con hematemesis y melena. Generalmente la gastritis crónica infecciosa es un epifenómeno de un proceso infeccioso crónico con mayor repercusión orgánica en otros sistemas del cuerpo como pulmón, riñón, cerebro ganglios, hígado, bazo.
Exámenes complementarios Hallazgos endoscópicos Los signos endoscópicos asociados a esta enfermedad incluyen edema, eritema, mucosa hemorrágica, punteados hemorrágicos, friabilidad, exudados, erosiones, nodularidad, pliegues hiperplásicos y presencia de signos de atrofia de la mucosa dada por visualización de vasos submucosos con aplanamiento o pérdida de los pliegues acompañados o no de placas blanquecinas que corresponden a áreas de metaplasma intestinal. Estos signos endoscópicos pueden localizarse topográficamente a nivel del antro, cuerpo o en todo el estómago, denominándose gastritis antrales del cuerpo o pangastritis, respectivamente.
Diagnóstico diferencial Se realiza en dispepsia no ulcerosa, úlceras gástricas benignas y neoplasias gástricas o duodenales, pues comparten una sintomatología común.
En algunos pacientes se deben tener en cuenta la posibilidad de un colon irritable asociado a dispepsia digestiva alta.
Complicaciones Están mayormente lacionados con la afección de base. Localmente pueden tener lugar la hemorragia en forma de hematemesis o melena, así como la formación de estenosis cicatriciales incompletas o llegar al síndrome pilórico, cuando se afecta o participa del proceso la región antral.
Tratamiento En primer lugar, debe conocerse el germen que dio origen a esta infección y una vez identificado, el tratamiento está dirigido a la enfermedad de base que ocasionó la gastritis infecciosa crónica para eliminar el agente causal, en este sentido se emplean antibióticos, tuberculostáticos, antiparasitarios o antivirales según el agente causal. Se tratan las complicaciones al inicio con medicamentos. En los sangramientos digestivos altos se aplican los protocolos asistenciales vigentes en cada región, país y hospital, incluyendo centros especializados en el tema. De modo general se observa estrechamente la evolución clínica y el ciclo vital del paciente, con periodicidad dependiente de su estado o de la repercusión hemodinámica tras el sangramiento: –– Suspender la vía oral. –– Lavado gástrico con agua helada. –– Omeprazol, 20 mg por vía endovenosa. –– Restitución del volumen perdido, generalmente con Ringer lactato o suero fisiológico, pero de preferencia el primero. La velocidad de infusión y cuantía del volumen a infundir en la vena del pacientes, depende del estado de la volemia y de la cantidad o volumen de sangre que perdido. –– Si la hemoglobina es inferior a 70 g/L, se transfunde al paciente con sangre total o glóbulos para incrementar volemia y el poder transportador de oxígeno en sangre hacia los tejidos del cuerpo. De no solucionarse se requerirá tratamiento quirúrgico. En las estenosis cicatriciales y síndrome pilórico se trata de descomprimir usando sonda nasogástrica y de nutrir al paciente por vía parenteral. En casos necesarios se procede a realizar gastrostomía percutánea. Ante el falló no queda otra alternativa que el empleo de cirugía.
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Gastritis supurativa o absceso gástrico
Diagnóstico clínico
La gastritis supurativa es un proceso infeccioso inflamatorio piogénico de origen bacteriano, que afecta las paredes gástricas, principalmente las capas submucosa y muscular. Es poco frecuente y de difícil diagnóstico.
Se tienen en cuenta tres pilares básicos, anamnesis y examen físico clínico que conforman el cuadro clínico y exámenes complementarios, en particular la endoscopia. El paciente experimenta una anorexia marcada, náuseas constantes, a veces acompañadas por vómitos, dolor abdominal agudo e intenso, generalmente epigástrico, que se alivia muy poco con analgésicos comunes, fiebre elevada y toma marcada del estado general. El examen abdominal puede revelar la existencia de una masa dolorosa palpable en epigastrio, con signos de reacción peritoneal local. Puede haber ascitis purulenta, hipotensión arterial y evolución a choque séptico. El cuadro puede ser más leve en algunos pacientes. El diagnóstico de sospecha clínica debe hacerse en pacientes inmunocomprometidos o ancianos con un síndrome tóxico e infeccioso, molestias digestivas y dolor epigástrico durante la palpación. Aunque poco frecuente, en la literatura está descrito el signo de Deininger, que consiste en el cambio en las características del dolor cuando el paciente pasa de la posición de decúbito supino a sedestación.
Clasificación
Se describen dos variantes anatomoclínicas: una forma difusa o flemonosa, que es más frecuente y otra localizada que se denomina absceso gástrico.
Etiología Las bacterias formadoras de gas pueden causar la gastritis enfisematosa o gangrena del estómago, variante necrotizante aguda, potencialmente fatal. Se han establecido como factores predisponentes para la aparición de las gastritis supuradas la ingesta de cantidades excesivas de alcohol, los procesos infecciosos del tracto respiratorio alto, los estados de inmunodeficiencia, incluyendo a la enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana, la infección del shunt venoso peritoneo yugular, realización de biopsias in situ y más raramente la cirugía abdominal, la ingestión de corrosivos, algunas formas de gastroenteritis y el infarto gastrointestinal. Son factores precipitantes de abscesos de la pared gástrica, la presencia de cuerpos extraños como espinas de pescado y los procedimientos diagnósticos o terapéuticos con carácter invasivo, por ejemplo, endoscopia. Los agentes patógenos causales más comunes son de origen bacteriano. Entre los microorganismos grampositivos responsables están los estreptococos y Staphylococcus aureus y los gramnegativos: Escherichia coli, Proteus, Haemofilus y enterobacterias. La gastritis enfisematosa es debida al Clostridium welchii, que se asocia con relativa frecuencia a:mucormicosis invasiva, gastroenteritis, infarto gástrico, cirugía gastroduodenal e ingestión de cáusticos.
Fisiopatología En el curso de las sepsis graves por gérmenes anaerobios o gramnegativos, puede ocurrir una invasión por vía hematógena de las capas submucosa y muscular de la mucosa gástrica, seguida por colonización bacteriana de estas estructuras. La coexistencia de ancianidad, inmunodepresión y afecciones debilitantes, favorecen el desarrollo y asiento del inoculo bacteriano en la mucosa gástrica tras la bacteriemia inicial.
Exámenes complementarios El estudio radiográfico del estómago puede mostrar una imagen de repleción si se ha formado un absceso de pared o si hay rigidez de la pared con disminución de la peristalsis. La presencia de gas que dibuja el contorno gástrico como formas redondeadas o quísticas de burbujas de aire (en la pared) en el rayos X de abdomen simple, son características de la gastritis enfisematosa. La ecografía abdominal y la tomografía axial computarizada aportan elementos al detectar imágenes que sugieren la lesión ocupante de espacio. Finalmente, ayudan a establecer el diagnóstico la endoscopia digestiva superior, donde se observan en forma directa las lesiones inflamatorias flemonosas de la mucosa gástrica y de las paredes abultadas del absceso, mucosa friable engrosada edematosa y con presencia de un exudado granular de color verdoso a negruzco y múltiples perforaciones.
Diagnóstico histológico La biopsia revelara una submucosa edematosa con un infiltrado inflamatorio de predominio polimorfo nuclear neutrófilos, numerosos microorganismos grampositivos o gramnegativos, según el agente causal y trombosis vasculares locales. La mucosa demuestra extensas áreas necróticas.
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Los hemocultivos y el cultivo del pus aspirado del absceso por punción endoscópica o percutánea dirigida por ecografía o la tomografía computadorizada, facilitan la identificación del agente etiológico causal. El hemograma muestra leucocitosis con desviación izquierda a predominio polimorfo nuclear neutrófilo, incluso formas juveniles.
Diagnóstico diferencial Debe hacerse con las neoplasias gástricas malignas, es determinante el estudio histológico de la pieza anatómica obtenida por exéresis quirúrgica o de la muestra obtenida mediante biopsia transendoscópica.
Complicaciones –– Choque séptico. –– Gastritis necrotizante.
Tratamiento El tratamiento definitivo es quirúrgico y consiste en resección y drenaje, este se combina con empleo de antibioticoterapia de amplio espectro en dosis altas, por vía parenteral, dirigida contra los gérmenes responsables, si estos s han aislado e identificado mediantes cultivos de aspirados transendoscópicos o hemocultivos. Pero la gravedad que suelen tener estos pacientes y el curso acelerado de la infección, el deterioro del estado general y la imposibilidad de obtener material inóculo de la pared gástrica, exige la mayoría de las veces un tratamiento antibiótico empírico. Como las bacterias causales más comunes son anaerobios y gramnegativos, deben administrarse clindamicina o metronidazol, asociados con cefoxitina o aminoglucósidos y ampicilina, otra opción es la administración de imipenem por vía intravenosa como antibiótico único en dosis y pautas ajustadas al grado de suficiencia de la función renal. La dosis oral de clindamicina para adultos es 150 mg a 300 mg cada 6 h, en casos más severos se duplica la dosis desde 300 mg a 600 mg cada 6 h. En los pacientes con mayor gravedad y con vómitos, se usa la vía parenteral, intramuscular o intravenosa, a razón de 1,2 g a 2,4 g por día, divididas en tres o cuatro dosis, es decir, cada 8 h o 6 h, se puede administrar como máximo hasta 4,8 g por vía intravenosa en 24 h. El metronidazol (0,5 g) intravenoso está indicado en casos graves y donde no sea posible ni recomendable la vía oral, puede emplearse en asociación con cefalosporinas de tercera o de cuarta generación. Se debe comenzar con una dosis de ataque o carga de 15 mg/kg de peso; seguido por 7,5 mg/kg de peso en
las próximas 6 h a 8 h, según la gravedad del absceso gástrico o de la gastritis supurativa (en casos difusos). Es un medicamento de bajo costo y alta efectividad. Dentro de las cefalosporinas de tercera generación se usa ceftriaxona o cefotaxima por vía parenteral a razón de 1 g a 2 g cada 12 h u 8 h, según necesidad y gravedad del paciente. Si el absceso de pared ha completado su maduración y formación, se realiza el drenaje por métodos endoscópicos o quirúrgicos abiertos. Desde el principio se procura una hidratación adecuada con sueroterapia y se mantiene un aceptable estado nutricional con alimentación parenteral y administración de suplementos minerales y vitamínicos.
Lesiones gástricas por cáusticos La ingestión de cualquier sustancia corrosiva provoca un severo daño en el tracto gastrointestinal, incluso puede resultar la muerte de la persona que ingirió la sustancia. Las mayores y más inmediatas consecuencias tras la ingesta ocurren en esófago y estómago. En este último tiene lugar la denominada gastritis corrosiva por ingestión de cáusticos, que en estadio agudo puede abarcar desde la hiperemia local hasta la necrosis o perforación gástricas.
Clasificación La clasificación de Zargar está basada en el daño ocasionado a la mucosa por la ingestión de cáusticos: –– Grado 0: examen normal. –– Grado 1: edema e hiperemia de la mucosa. –– Grado 2a: ulceración superficial, erosiones, friabilidad, ampollas, exudados, hemorragias y membranas blanquecinas. –– Grado 2b: grado 2a más ulceraciones profundas discretas o circunferenciales. –– Grade 3a: áreas pequeñas, escasas, de múltiples ulceraciones y áreas de necrosis con decoloración negro carmelitoso o negro verduzco –– Grado 3b: necrosis extensiva.
Etiología La gastritis cáustica o corrosiva es causada por ingestión de varias sustancias: –– Ácidos: • Ácido acético glacial. • Ácido clorhídrico. –– Álcalis: • Sosa cáustica.
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–– Detergentes industriales. –– Solventes de pinturas. –– Combustibles. • Gasolina. • Keroseno. • Petróleo. –– Lubricantes. Los adultos ingieren generalmente productos de empleo doméstico, que contienen álcalis, ácidos o detergentes con finalidad suicida, suelen ser pacientes siquiátricos o alcohólicos. Más raramente ocurre por ingestión accidental del producto, que se guardó en un recipiente o botella sin identificación o rotulado, se puede confundir con agua u otro líquido bebestible. En niños pequeños suele acaecer accidentalmente.
Fisiopatología El grado y extensión del daño depende de diversos factores, los más importantes son: –– Tipo de sustancia ingerida: pronóstico menos favorable en los pacientes que ingestan ácido en comparación con los que ingieren álcalis, principalmente en caso de ingestión del ácido acético glacial. –– Forma morfológica y farmacológica del agente ingerido. –– Cantidad ingerida. –– Tiempo de contacto y permanencia de cáustico en la mucosa. –– Capacidad de la mucosa gástrica para resistir ataques exógenos y los efectos deletéreos de sus propias secreciones acidas. Esta barrera gástrica tiene tres componentes: preepitelial, epitelial y subepitelial. • Los componentes preepiteliales de la barrera gástrica son moco, bicarbonato y fosfolípidos, los que aumentan la hidrofobicidad superficial de la membrana celular e incrementan la viscosidad del moco gástrico. • El componente epitelial está dado por la capacidad de restitución del epitelio por las células existentes a nivel de la región lesionada, por la resistencia celular con una gradiente eléctrica que previene la acidificación celular, por los transportadores ácido-báse que transportan el bicarbonato hacia el moco y a los tejidos subepiteliales que extraen el ácido de estos sitios, los factores de crecimiento epitelial, las prostaglandinas y el óxido nítrico. • En los componentes subepiteliales se encuentran el flujo sanguíneo que descarga nutriente y bicarbonato en el epitelio y la adherencia y
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extravasación de los leucocitos, que inducen lesión hística y quedan suprimidos por las prostaglandinas endógenas. El trastorno de uno o más de estos componentes defensivos por factores etiológicos de la gastritis originan la lesión de la mucosa permitiendo la acción del ácido, proteasas y ácidos biliares en mayor o menor grado y que pueden llegar hasta la lámina propia, sitio en el que producen lesión vascular, estimulan las terminaciones nerviosas y activan la descarga de histamina y de otros mediadores. En el caso de los cáusticos estos pueden directamente dañar la barrera citada dando lugar a perforación o necrosis gástrica, lo cual está en relación con los factores citados previamente. –– Edad del paciente: en adultos es peor que en niños ya que la mayoría de las ocasiones ocurre tras un intento suicida más que accidental.
Diagnóstico clínico Los síntomas y signos más frecuentes en los pacientes que ingieren cáusticos se recogen en diversas series en este orden de frecuencia: –– Dolor abdominal: 68,9 %. –– Náusea: 48,9 %. –– Vómito: 46,7 %. Al inicio pueden tener contenido alimentario o son biliosos, según el tiempo trascurrido desde la última comida ingerida por el paciente. Más tardíamente pueden tornarse oscuros y de aspecto fecaloideo con expulsión de detritus en casos con necrosis. –– Hematemesis: 44,6 %. –– Dolor en la cavidad oral: 42,2 %. –– Disfagia: 31,1 %. –– Sialorrea: 31,1 %. –– Odinofagia. –– Dolor abdominal a la palpación superficial y profunda: en caso de perforación se evidencia la peritonitis mediante el incremento del dolor al retirar la mano que palpa (signos de rebote) o al percutir el abdomen en el momento que el dedo percutor deja de golpear sobre el dedo plesímetro. –– En pacientes con estenosis cicatricial a nivel pilórico se puede instalar un síndrome pilórico incompleto ocurren vómitos tardíos de comida ingerida días antes, parcialmente degradada y maloliente por la fermentación y el efecto mantenido de los jugos y ácidos gástricos sobre esta. Pueden aparecer ondas peristálticas que tratan de vencer la obstrucción de derecha a izquierda del abdomen y endurecimiento intermitente del epigastrio, que dan lugar a los
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signos de Bouveret y Kussmaul, respectivamente.
Exámenes complementarios Los rayos X de abdomen y tórax deben ser realizados al paciente inicialmente para detectar cualquier evidencia de perforación. La endoscopia digestiva superior debe efectuarse con prontitud para evaluar la extensión y severidad del daño a la mucosa. Esta no se realiza en caso de confirmarse la perforación, lo que obliga a realizar la cirugía urgente inmediata. Endoscópicamente se observa la mucosa severamente inflamada y friable, descamación mucosa presente en algunos pacientes y quemaduras locales.
Complicaciones De inmediato y tempranamente tienen lugar las quemaduras locales, así como la necrosis o la perforación gástrica en pacientes más graves debido a la presencia simultánea de un mayor número de los factores lesivos o un agente extremadamente lesivo como un ácido o una base con alta concentración, por ejemplo, el salfumán y la sosa caústica. En determinados pacientes, según la sustancia y la cantidad ingerida, pueden desarrollarse fenómenos de choque mixto y séptico tras el desarrollo de infecciones severas causadas principalmente por gérmenes gramnegativos o anaerobios, dentro de estas afecciones están las gastritis enfisematosas debidas a anaerobios o a flora bacteriana mixta. Aparecen estenosis cicatriciales a mediano y largo plazo, muy frecuentes a nivel del antro gástrico. A largo plazo, como 20 o más años pueden aparecer cánceres esofágico o gástrico. En general el pronóstico es menos favorable en los pacientes que ingestan ácido en comparación con los que ingieren álcalis.
Tratamiento El paciente debe ser estrechamente vigilado durante las primeras 72 h a 96 h tras la ingestión. Debe realizarse la endoscopia oral precozmente para mediante la escala de Zargar evaluar la severidad y extensión del daño a la mucosa gástrica. El escenario para la observación es una unidad de cuidados intensivos en casos graves y con compromiso para la vida por sepsis o hemorragia. En pacientes con lesiones más leves se puede observar en sala de cuidados mínimos de cirugía general. En estos pacientes deben emplearse nutrición parenteral las primeras horas, omeprazol 40 mg por vía endovenosa, dos veces al día. En pacientes con estenosis pilórica se utiliza el balón
de dilatación endoscópico empleando calibres mayores de modo progresivo en cada sesión.
Septo antral La membrana antral es una anomalía congénita rara que provoca obstrucción al vaciamiento gástrico. El diafragma se localiza generalmente de 1 cm a 2,5 cm del píloro y representa un septo membranoso de aproximadamente de 2 cm a 3 cm de grosor, con un diámetro de apertura de 1 mm a 6 mm.
Etiología La mayoría de los autores está de acuerdo en que es debido a un fallo en la recanalización del tracto gastrointestinal embrionario. Se ha reportado su incidencia en familias lo que puede hacer pensar en un trastorno genético que se hereda con carácter autosómico recesivo. Esta patología se ha descrito en todos los grupos de edad, incluidos recién nacidos y adultos, su incidencia es aproximadamente de un caso cada 100 000 nacimientos, con ligero predominio en varones. Histológicamente la membrana consta de mucosa normal, submucosa y muscularis mucosa hipertrófica, no presentando ni muscular ni serosa.
Diagnóstico clínico La aparición de las manifestaciones clínicas depende del diámetro de apertura de la membrana, incluyendo dolor epigástrico episódico, vómitos intermitentes y pérdida de peso.
Exámenes complementarios La membrana prepilórica se puede demostrar mediante estudio baritado, ecografía y gastroscopia. El tránsito baritado del tracto gastrointestinal superior revela un retraso en el vaciamiento gástrico, mostrando, generalmente, un defecto antral que es el diafragma, que aparece como una línea radiolúcida de 2 mm a 3mm de ancho y que debe distinguirse de pliegues gástricos gruesos, deformidad antral en reloj de arena por hipertrofia muscular anular y banda colecistogastrocólica. Los hallazgos ecográficos incluyen línea ecogénica dentro de la cámara gástrica, que provoca un área dilatada, anecoica y aperistáltica entre la salida gástrica y el píloro.
Capítulo 94. Infecciones crónicas y otras dolencias raras de estómago y duodeno
Diagnóstico diferencial Se debe hacer en la estenosis congénita hipertrófica del píloro.
Tratamiento El tratamiento de la membrana antropilórica depende de la clínica, se reserva la corrección quirúrgica para pacientes sintomáticos, el procedimiento más común es la piloroplastia con escisión o incisión de la membrana. Una alternativa terapéutica a la cirugía es la dilatación endoscópica con balón o la transección de la membrana.
Micosis gástricas El cuadro clínico anatomohistológico resulta de la colonización y desarrollo patológico de varios tipos de hongos en una o más de las capas que constituyen las paredes gástricas. Generalmente la afección gástrica es una localización más de la micosis, la que suele tener mayor expresión clínica en órganos y sistemas como cerebro, vía aérea, superficie cutánea, entre otros.
Etiología Puede ser causada por diferentes especies de hongos, que están en el entorno y que generalmente no causan enfermedad. Sin embargo, en personas con inmunosupresión congénita, particularmente de tipo celular, o adquirida, enfermedad virus de inmunodeficiencia humana/sida, tratamiento prolongado con inmunosupresores o esteroides, así como receptores de trasplantes de órganos, las micosis tienen una alta prevalencia. También ocurren en pacientes tratados con antibioticoterapia de amplio espectro o combinaciones de antibióticos por largo tiempo, de modo que al erradicarse la flora normal residente permite el desarrollo de patógenos oportunistas como los hongos. Se debe incluir en este grupo de inmunocomprometidos a ancianos, infantes,; pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria, diabéticos,; esplenectomizados, alcoholismo crónico y malnutrición. Las micosis gástricas más frecuentes son causadas por: –– Candida albicans (moniliasis). –– Mucormicosis debida a especies de: • Rizopus: 47 %. • Mucor. • Cunninghamella. • Apphysomyces. • Absidia. • Saksenaea.
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• Rhizomucor. –– Histoplasma capsulatum. La existencia de hongos en el tubo digestivo está restringida casi exclusivamente a las especies de cándida, en especial Candida albicans, las que suelen ser abundantes en el contenido gástrico de los pacientes con candidiasis bucal o esofágica, como resultado de la deglución. Habitualmente estos microorganismos forman parte minoritaria de la microbiota del tubo digestivo, aunque no es raro encontrarlos en grandes cantidades en pacientes tratados con antibióticos, motivo por el que su reconocimiento en las muestras fecales, tanto en estudios micológicos como parasitológicos, no suele ser interpretados como relevante desde el punto de vista patogénico. En el caso particular de Candida neoformans, aislado ocasionalmente de la superficie de frutas, vegetales y de otras fuentes en el medio ambiente, su presencia en el contenido gástrico puede eventualmente interpretarse como una contaminación transitoria.
Candidiasis La Candida spp es un hongo ubicuo y el patógeno oportunista más común en el ser humano, su prevalencia se asociada a invasión y ha aumentado en las últimas décadas y ocasiona un amplio espectro de enfermedades que van desde una enfermedad superficial hasta la candidiasis sistémica grave que pone en peligro la vida.
Etiología La presencia de la Candida spp. asociada a patología primaria del estómago ocurre con frecuencia en las úlceras gástricas pépticas (54,2 %) y en gastritis crónica (10,3 %) como evento secundario, sin embargo, se da poca importancia a la existencia de este hongo en el estómago, se considera irrelevante para el tratamiento médico, ya que en el tubo digestivo se suele encontrar en pacientes sanos, principalmente en área bucofaríngea, esófago y estómago, este último puede ser colonizado (presencia de hongos en pacientes asintomáticos) o invadido (penetración y sintomatología asociada), aunque los criterios precisos para distinguir la colonización de la invasión no existen en la actualidad.
Fisiopatología La susceptibilidad de padecer candidiasis gástrica es igual a la esofágica, está relacionada a la virulencia
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de la cándida y a factores del hospedero. La virulencia está dada por expresión de moléculas de adhesión, su conversión a hifa y a la sobreproducción de enzimas hidrolíticas y proteasas ácidas secretadas que le generan una capacidad invasora a los tejidos. Hay alteraciones en los mecanismos de defensa que favorecen la invasión por Candida spp en la mucosa gástrica: –– En la barrera mucocutánea: • Lesiones directas (cáusticos). • Ulceraciones benignas o malignas. • Cirugía que reduce la acidez gástrica. –– Alteración en la línea celular: • Células fagocíticas. • Polimorfonucleares. • Células monocíticas –– Alteración humoral: • Complemento. • Inmunoglobulinas. –– Factores diversos: • Diabetes mellitus. • Infección por virus de inmunodeficiencia humana/sida. • Tratamiento inmunosupresor. • Reducción de la flora bacteriana protectora. • Trauma severo. • Hospitalización prolongada. • Edades extremas. • Cirugía reciente. • Cirugía gastrointestinal. • Hemodiálisis. En el tubo digestivo humano se encuentra al Candida spp con mucha frecuencia y sin invadir hasta en 65 % de personas sanas, el estómago es un sitio común. Se detecta cada vez con más frecuencia, fundamentalmente por el amplio uso de antibióticos, sobrevivencia de pacientes críticos y estudios endoscópicos, que detectan con más frecuencia este hongo, cuando invade, el médico generalmente investiga factores de riesgo relacionados, fundamentalmente estados de inmunodepresión, debido a que en casos excepcionales se le detecta sin estos factores. La invasión ocurre de manera secundaria en lesiones gástricas, como úlceras benignas o malignas, gastritis o las provocadas por ingesta de ácidos, sin que en el momento actual se demuestre que la Candida spp tenga capacidad de invadir de manera primaria la mucosa del estómago y ocasionar por sí misma gastritis o úlceras.
Diagnóstico clínico A diferencia de las candidiasis oral o esofágica que, en general, son sintomáticas y de fácil diagnóstico, la gástrica raramente se manifiesta y, generalmente, no se diagnostica en vida, se le localiza de manera fortuita por cultivo, citología o estudio histopatológico de lesiones primarias como úlceras o inflamación. La sintomatología suele ser inespecífica, 20 % a 25 % puede presentar dolor en epigastrio, náusea y vómito, dolor abdominal, fiebre y ocasionalmente alguna tumoración intraabdominal, sin embargo, cuando se presenta con complicaciones (necrosis extensa, perforación, peritonitis secundaria y sepsis abdominal) pueden detectarse datos clínicos locales (irritación peritoneal) y sistémicos (candidemia) relacionados con una mayor morbilidad y mortalidad.
Exámenes complementarios Endoscópicamente las características que suelen tener las úlceras gástricas asociadas a Candida spp son la localización proximal y con tendencia a ser mayores de 2 cm y en los casos de úlceras gástricas crónicos se detecta una menor tendencia a cicatrizar. El diagnóstico de precisión es mediante cultivo, citología o estudio histopatológico, que solo se logra por biopsias o espécimen, en este último, generalmente, se encuentran cambios inflamatorios agudos, con gastritis o úlcera, infiltrado de neutrófilos, seudohifas y levaduras de Candida spp., con tinciones de hematoxilina/eosina y de ácido periódico de Schiff y Grocott o metenamina de plata.
Tratamiento El tratamiento para la erradicación de este hongo es de preferencia con fluconazol (150 mg), debido a que tiene la ventaja de dar continuidad oral al tratamiento durante semanas y porque provoca menor nefrotoxicidad que otros antimicóticos, el tratamiento consiste en administrar 100 mg a 200 mg al día durante dos a tres semanas y se puede duplicar o triplicar en caso de candidemia. El tratamiento para la perforación gástrica, peritonitis y sepsis secundaria también debe contemplar antibióticos de amplio espectro y en asociación sinergista. El tratamiento quirúrgico en caso de perforación gástrica debe seguir los principios actuales para el control de la perforación de víscera hueca con sepsis abdominal, mediante gastrectomía total para el control del foco de infección.
Capítulo 94. Infecciones crónicas y otras dolencias raras de estómago y duodeno
Mucormicosis La mucormicosis es una rara infección fúngica oportunista descrita por primera vez por Paultauf en 1885. Es la segunda micosis más común causada por hongos filamentosos, después de la aspergilosis, el género de orden Mucorales constituye la tercera causa de infecciones fúngicas invasivas, luego Aspergilus y Candida sp. Son hongos filamentosos ubicuos de baja patogenicidad intrínseca que pueden provocar infecciones graves en pacientes inmunocomprometidos. Antiguamente se nombraba zigomicosis.
Etiología Dentro de los hongos del genero Mucorales es más frecuente la causada por la especie Rizopus (47 %), seguida por las especies Mucor, Cunninghamella, Apphysomyces, Absidia, Saksenaea y Rhizomucor. Los microorganismos son cosmopolitas y se localizan en el suelo, en tejidos muertos de animales y viven como saprófitos en aproximadamente 3 % de personas sanas. Los principales factores de riesgo para su desarrollo como patógeno para el hombre son diabetes mellitus, malnutrición, prematuridad, inmunosupresión, aunque es rara en pacientes virus de inmunodeficiencia humana y trastornos metabólicos que cursan con acidosis como cetoacidosis diabética y uremia. Generalmente el hongo coloniza úlceras preexistentes en el estómago de estos pacientes.
Fisiopatología La principal vía de transmisión de la mucormicosis rinocerebral es por inhalación de esporas del medio ambiente. Sin embargo, para la gastrointestinal las formas infectantes son la llamada esporangio espora que es ingerida directamente por vía oral y una hifa angio invasiva, que es la responsable de la diseminación e invasión de tejidos. Estos hongos tienen capacidad de extraer hierro del huésped mediante quelantes y permeasas de alta afinidad como la ferriziferrina, que es esencial en los procesos de replicación del hongo, por eso pueden intensificar la anemia ferropénica cuando hay sangramiento digestivo alto, en su curso clínico. Se han identificado tres etapas de compromiso gastrointestinal: colonización, que puede estar en relación a lesiones preexistentes como úlceras, infiltración y finalmente invasión vascular, morfológicamente se presenta en una etapa inicial como lesión colonizada sin invasión del tejido circundante; luego ocurre la invasión y la lesión se extiende, provocando un marcado aumento de volumen e induración periférica, con una superficie central vellosa o aterciopelada, descolorida
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o con grandes placas verdosas y necróticas que simulan una neoplasia.
Diagnóstico clínico Las principales formas clínicas de enfermedades por mucorales son la sinusitis/rinocerebral, la pulmonar, la cutánea/subcutánea, la gastrointestinal y la zigomicosis diseminada. La mucormicosis gastrointestinal es la forma más rara de presentación de la enfermedad y generalmente se adquiere cuando las esporas son ingeridas con comida o mucus contaminado. Curiosamente, esta forma clínica de la mucormicosis sistémica fue descrita por Paltouf desde 1885 en su artículo “Micosis mucorina”. Las manifestaciones clínicas iniciales de mucormicosis gástrica son la molestia o dolor en epigastrio mantenido, suele ser el síntoma más frecuente, aunque puede presentarse como dolor tipo cólico, aparecen además, diarreas, hematemesis y melena, distensión abdominal y fiebre. Adicionalmente pueden observarse linfadenopatías regionales, lo que no constituye un hallazgo específico. Los segmentos del tubo digestivo más frecuentemente involucrados son el estómago y el intestino delgado.
Exámenes complementarios Endoscópicamente puede haber úlceras con rodetes y bordes elevados que histológicamente muestran característicamente angioinvasión por penetración directa de la pared y crecimiento a través de esta, seguida de trombosis y necrosis secundaria de los tejidos. El infarto tisular y la hemorragia local son elementos patológicos característicos de la mucormicosis. En la tomografía axial computadorizada de abdomen y pelvis destaca engrosamiento parietal del fondo gástrico, asociado a linfonodos aumentados de tamaño en el ligamento gastrohepático. El diagnóstico se realiza mediante la identificación por microscopia de luz de las hifas no septadas (a diferencia del género Aspergillus, con los que se tiene que hacer diagnóstico diferencial morfológico, que sí son tabicados), con un grosor que varía entre 5 micras y 60 micras, con ramificaciones en ángulo recto, corroborándose mediante tinciones especiales y cultivos. A pesar de que se han descubierto antígenos que pueden servir para elaborar pruebas serológicas, estas carecen de sensibilidad y especificidad.
Diagnóstico diferencial Se debe diferenciar de neoplasias malignas y nodulaciones gástricas.
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Complicaciones La importancia clínica de la mucormicosis radica en su alta mortalidad, entre 75 % y 80 %, y en el caso de la enfermedad diseminada de más del 95 %. Se ha reportado incluso hasta 100 % de mortalidad en 46 pacientes con trasplantes de órganos sólidos con zigomicosis diseminada revisados en la literatura, aun recibiendo tratamiento específico. Es necesario no solo considerar la enfermedad como posibilidad diagnóstica, sino, además, evaluar y tratar de modificar los factores de riesgo a los que se asocia. Otra complicación es el sangramiento digestivo alto.
Tratamiento Tiene tres pilares fundamentales: terapia antifúngica, extirpación quirúrgica del tejido infectado y manejo médico de la neutropenia. Para un manejo exitoso, es necesario además iniciar en forma oportuna el tratamiento y otorgar un apoyo metabólico agresivo. La anfotericina B de uso sistémico es la terapia antifúngica de elección, sin embargo su uso está limitado debido a efectos adversos, como el deterioro grave de la función renal que frecuentemente determina la suspensión del tratamiento. La anfotericina B hposomal, es más eficaz, pues permite administrar mayores dosis con menos efectos adversos. Las terapias propuestas son de posaconazol, en caso de resistencia a anfotericina, y deferiprone que inhibe la captación de fierro por parte de los rizopus. También se ha demostrado utilidad la terapia coadyuvante con oxígeno hiperbárico. Otras micosis asentando en el estómago son raras como criptococosis que es una micosis sistémica de distribución cosmopolita, que afecta preferentemente el sistema nervioso central y provoca cuadros de meningitis o de meningoencefalitis de evolución aguda, subaguda o crónica. Sin embargo, su diseminación por vía sanguínea, a partir de la puerta de entrada pulmonar, puede dar lugar a variadas localizaciones Es la micosis sistémica que se asocia con mayor frecuencia al sida y se observa en 5 % a 30 % de los casos, según las diferentes regiones del mundo. La observación microscópica o el aislamiento por cultivo de Cryptococcus neoformans en materiales provenientes del aparato digestivo pueden ser considerados hechos excepcionales.
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Curutchet, D. (2010). Zygomycosis. Rev Argent Dermatol, 91(2). Disponible en:
Índice de materias
A Absceso gástrico/ 995, 996. Absorción de hierro/ 945. de los carbohidratos/ 942. de vitamina B12/ 835, 836, 852, 945. de vitamina D/ 946. intestinal/ 783. Acantosis nigricans/ 980. Acidez gástrica/ 833, 896, 919, 1000. Ácido acético/ 996. araquidónico/ 769, 833, 843, 845, 846, 848. clorhídrico/ 762, 765, 797, 808, 810, 836, 840, 842, 850, 861, 865, 868, 875, 876, 877, 879, 880, 881, 882, 885, 887, 888, 896, 925, 926, 927, 947. cólico/ 951. fólico/ 840, 858, 859, 955. láctico/ 917. periódico de Schiff/ 1000. quenodesoxicólico/ 944. ribonucleico/ 808. ursodesoxicólico/ 859, 951. Actinomicosis/ 993. Adenilato ciclasa/ 881. Adenilciclasa/ 898. Adenocarcinomas colónico/ 970. de estómago/ 963, 974. de tipo intestinal/ 853. gástrico/ 810, 814, 957, 969, 970, 972, 974, 976, 977, 978, 982, 983. Adenomas de estómago/ 963. de glándula pilórica/ 957. del duodeno/ 968. gástrico/ 961, 974. Adenomatosis endocrina múltiple/ 878, 879, 948. Adenosina/ 881, 899. ADN/ 811, 820, 888, 976. Aerofagia/ 941. Agentes antioxidantes/ 879, 895.
antisecretores/ 873. carcinogénicos/ 978. patógenos/ 995. Albúmina/ 845, 847, 938. Alcoholismo/ 830, 917, 999. Alfafetoproteína/ 774. Alteraciones del metabolismo del calcio/ 946. del tránsito/ 943. Amilasa/ 907, 934, 937. Amilina/ 801. Amoníaco/ 809, 842. Ampolla de Váter/ 777, 913, 953. Anacidez/ 958. Anastomosis con el duodeno/ 924. con el yeyuno/ 924. gastroyeyunal en Y de Roux/ 926. termino-lateral/ 927. tipo Billroth II/ 942, 949. yeyuno-yeyunal/ 951. Ancylostoma duodenale/ 865. Anemia aguda/ 917, 918, 935. crónica/ 862. ferropénica/ 772, 777, 837, 945, 1001. hemolítica/ 835, 897, 980. megaloblástica/ 796, 946, 955. perniciosa/ 834, 835, 836, 840, 852, 854, 871, 872, 945, 946, 955, 964, 973, 976, 977, 990, 991. por déficit de hierro/ 857, 858. Anestesia/ 790, 791. Antrectomía/ 863, 908, 915, 924, 925, 926, 928, 929, 932, 939, 942, 947, 953, 991. Antrectomía/ 863, 908, 915, 924, 925, 926, 928, 929, 932, 939, 942, 947, 953, 991.
B Barrera antimicrobiana/ 763. gástrica/ 880, 997. hematoencefálica/ 805, 897, 898. moco-bicarbonato/ 768. mucosa/ 763, 768, 842, 858, 861, 877, 879, 888, 894,
1004 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo III 973, 974. Bezoares/ 787, 789, 794, 795, 796, 797, 803, 951, 952. Bicarbonato/ 762, 763, 765, 766, 768, 769, 797, 831, 833, 858, 861, 870, 877, 879, 880, 885, 886, 888, 899, 920, 997. Bilis/ 768, 775, 778, 829, 834, 867, 911, 913, 937, 938, 939, 943, 944, 951, 953, 958, 975. Billroth I/ 802, 834, 866, 924, 927, 937, 938, 940, 942, 944, 949, 975. Billroth II/ 834, 857, 858, 924, 927, 928, 936, 937, 938, 939, 940, 942, 943, 946, 948, 949, 951, 952, 975. Biología molecular/ 979. Biopsia gástrica/ 827, 837, 853. hepática/ 921. Bloqueadores H2/ 857, 863, 898, 949. Bloqueo de la H+K+ATPasa/ 765.
C CagA/ 809, 810, 842, 843, 887, 888, 975, 976, 992. Cambio del pH/ 805, 883. Campylobacter pyloridis/ 829. Canal anal/ 849. Canalículo secretor/ 765. Cáncer de colon/ 830, 832, 978. de estómago/ 946, 969, 972, 975, 976, 977, 978, 979, 992. gástrico/ 777, 807, 810, 811, 812, 819, 821, 840, 842, 853, 854, 855, 867, 887, 893, 912, 913, 927, 940, 945, 957, 962, 963, 964, 969, 970, 971, 972, 973, 974, 975, 976, 977, 978, 979, 980, 981, 982, 983. pancreático/ 978. Candida albicans/ 865, 993, 999, 1002. Candidiasis bucal/ 999. gástrica/ 999. oral/ 1000. sistémica/ 999. Caquexia/ 910. Carbenoxolona/ 899. Carcinoma ampulares/ 780. de células escamosas/ 989. parietales/ 990. de estómago/ 978, 979, 980. del remanente gástrico/ 950. de muñón gástrico/ 859. embrional/ 773. escirroso/ 839, 912, 913. gástrico/ 855, 856, 859, 873, 961, 963, 965, 971, 973, 975, 977, 978, 983. in situ/ 979. invasivo/ 781. obstructivo/ 913. Carcinomatosis/ 980.
Cavidad oral/ 997. Células A/ 974. acinares/ 934. B/ 844, 845, 852, 983, 984, 985. beta/ 869. caliciformes/ 853, 854, 977. cebadas/ 876. columnares/ 762, 977. cromafines/ 898. D/ 762, 851, 881. de Kupffer/ 845. de Paneth/ 854, 960, 977. endoteliales/ 845, 846, 847, 848, 862, 863. enterocromafines/ 882. epiteliales/ 771, 809, 811, 834, 841, 843, 845, 846, 847, 858, 862, 880. escamosas/ 989. fusiformes/ 988. G/ 762, 767, 836, 850, 851, 872, 873, 876, 880, 882, 887, 928, 948, 949, 952. ganglionares/ 777. gástricas/ 811, 870, 880. gigantes/ 844, 856. glandulares/ 855. hiperplásicas/ 960. inflamatorias/ 833, 834, 841, 842, 852, 858, 863, 866, 961. inmunes/ 849. intersticiales de Cajal/ 775, 986, 987, 988. intestinales/ 943, 944, 960, 977. linfoides/ 983. linfomatosas/ 984. malignas/ 913. mononucleares/ 846, 856, 982. neoplásicas/ 961. neuroendocrinas/ 862. parietales/ 761, 762, 765, 766, 767, 834, 835, 836, 838, 843, 850, 852, 853, 870, 877, 879, 880, 881, 886, 887, 896, 899, 908, 915, 924, 926, 929, 931, 947, 990. pequeñas/ 990. plasmáticas/ 993. polimorfonucleares/ 842, 848, 851, 852. principales/ 761, 762, 766, 836. S/ 883. secretoras/ 762, 763. T/ 811, 844, 984. tumorales/ 870, 989. Celulosa/ 795, 796, 797, 859, 863, 864. Chapoteo gástrico de Chaumel/ 890. Ciclooxigenasa/ 832, 833, 846, 848, 863, 974. Cimetidina/ 822, 841, 896, 897. Circulación enterohepática/ 776. gastrointestinal/ 860. sanguínea/ 865, 877. sistémica/ 768, 861.
Índice de materias 1005
Cirrosis hepática/ 878. Cirugía abdominal/ 969, 995. bariática/ 953. conservadora/ 928. convencional/ 930. electiva/ 923. endoscópica/ 932. funcional/ 926. gástrica/ 922, 932, 975. gastrointestinal/ 1000. laparoscópica/ 773, 930, 931. mínima invasiva/ 929. Citología/ 825, 838, 840, 854, 1000. Citomegalovirus/ 799, 801, 876, 893, 910. Citoquinas/ 810, 811, 833, 841, 843, 844, 845, 846, 848, 852, 887, 979. Clasificación de Bormann/ 969, 970. del Sistema Sydney/ 852. de Murakami/ 876. de Sakita/ 876. de Zargar/ 996. Cloro/ 765, 766. Clostridium botulinum/ 799. welchii/ 995. Cobre/ 847. Colangiografía retrógrada endoscópica/ 893. Colecciones/ 951. Colecistectomía/ 944, 953. Colecistoquinina/ 800, 801, 850, 881, 882, 883, 885, 953. Colédoco/ 762, 870, 893, 910, 911. Colestasis extrahepática/ 868. Colesterol/ 857, 882. Colestiramina/ 795, 859, 945. Colitis seudomembranosa/ 806. Colon/ 764, 772, 773, 781, 782, 783, 789, 790, 791, 792, 793, 794, 830, 831, 832, 833, 863, 866, 875, 903, 904, 905, 906, 928, 936, 938, 944, 950, 955, 962, 963, 968, 972, 978, 980, 986, 990, 994. Complejo motor/ 764, 765, 883, 884. Conducto biliares/ 773, 990. colédoco/ 893. pancreático/ 780. pilórico/ 910, 912, 913. torácico/ 763. Contraste yodado hidrosoluble/ 906. Corticoides/ 831, 877, 904. Criptas/ 836, 977. Criterios de Forrest/ 920. de Hill/ 817, 886. de Roma/ 803. Cromoendoscopia/ 980.
Cuerpos asteroides/ 856. extraños/ 787, 788, 789, 790, 791, 792, 793, 995.
D Deficiencia vitamínicas/ 955. Déficit de ácido fólico/ 955. de hierro/ 840, 853, 857, 858, 945. de α-1-antitripsina/ 878. nutricionales/ 933, 945. Densidad energética/ 801. Dermatitis/ 834. Dermatomiositis/ 799, 980. Deshidratación/ 771, 776, 795, 803, 906, 910, 911, 913. Desnutrición/ 772, 776, 799, 800, 803, 805, 911. Diabetes mellitus/ 1000. Diarreas posvagotomía/ 944, 945. Diazepam/ 841. Diclofenaco/ 831. Dieta hipercalórica/ 953. Digestión y absorción/ 765, 944. Dilatación del estómago/ 778. endoscópica/ 929, 999. gástrica/ 778, 782, 783, 803, 911, 912. Disacaridasas/ 854. Disfunción de la estoma/ 938, 939. Dispepsia funcional/ 801, 804, 805, 806, 811, 813, 814, 815, 816, 817, 819, 893. no investigada/ 812. no ulcerosa/ 811, 812, 814, 815, 816, 817, 818, 976, 994. orgánica/ 813. Displasia gobloide/ 960. Distensión abdominal/ 771, 774, 779, 780, 782, 801, 803, 815, 867, 889, 910, 944, 958, 994, 1001. Diverticulitis/ 833. Divertículos congénitos/ 785. de Meckel/ 777, 875. embrionarios/ 773. gástricos/ 785, 786. Dolor abdominal/ 774, 779, 782, 789, 793, 795, 798, 856, 866, 867, 889, 893, 899, 907, 911, 933, 936, 954, 955, 968, 969, 976, 995, 1000. epigástrico/ 855, 858, 859, 867, 889, 893, 904, 905, 907, 937, 939, 979, 995, 998. retroesternal/ 958. Domperidona/ 841, 914. Doppler/ 782. Duodenitis crónica/ 866, 867. erosiva/ 821, 867.
1006 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo III hemorrágica/ 866. infecciosa/ 865. nodular/ 867. parasitaria/ 865. secundaria/ 866. Duodeno/ 761, 762, 763, 764, 765, 766, 767, 770, 771, 772, 775, 776, 777, 778, 779, 780, 781, 782, 783, 792, 795, 796, 799, 800, 802, 803, 832, 833, 834, 851, 856, 863, 865, 866, 867, 868, 869, 870, 875, 879, 882, 883, 884, 885, 886, 888, 890, 893, 904, 908, 910, 911, 912, 913, 914, 916, 924, 927, 929, 932, 937, 939, 940, 941, 942, 944, 945, 946, 951, 959, 966, 968, 969, 990, 993. Duplicación duodenal/ 770, 780, 781. gástrica/ 770, 772, 773, 784. pancreática/ 772.
E Ectasia vascular/ 860, 861, 863. Edema/ 788, 828, 829, 833, 835, 836, 838, 840, 856, 857, 858, 865, 866, 890, 891, 910, 917, 938, 960, 994, 996. Eicosanoides/ 841, 843, 844, 846, 847, 848, 979. Electrolitos/ 776, 778, 805, 882, 883, 908, 909, 914, 941, 944. Embarazo/ 761, 771, 900. Encías/ 865, 946. Endoscopia digestiva/ 790, 918, 919, 922, 952, 964, 995, 998. Enema/ 955. Energía/ 765, 768, 808, 881, 885, 910. Enfermedad de Alzheimer/ 832. de Crohn/ 822, 865, 893, 990. de Hirschprung/ 781. de Menetrier/ 829, 839, 840, 855, 976, 977. de Sjögren/ 834. de úlcera péptica/ 945. por reflujo gastroesofágico/ 806, 812, 815, 869, 871, 872, 931. por virus de inmunodeficiencia humana/ 995. Enfermedades autoinmunes/ 835. biliares/ 893. endocrinas/ 805. gástricas/ 976. gastroduodenales/ 843, 844, 887, 924, 972, 992. inflamatorias intestinales/ 844. sistémicas/ 837. ulcerosas/ 923. vasculares/ 830, 832. Enteritis regional/ 990. Enterocitos/ 853, 854, 977. Enteroclisis/ 969. Enteroglucagón/ 940, 941. Enterorragia/ 917. Enteroscopia/ 793, 921, 969. Enzimas
hepáticas/ 897. hidrolíticas/ 1000. pancreáticas/ 794, 857, 858, 867, 886, 893, 907, 913, 933, 934. proteolíticas/ 934. Escherichia coli/ 995. Esclerodermia/ 799, 834. Esfínter de Oddi/ 851. esofágico/ 764, 789, 800, 915, 951. pilórico/ 763, 772, 857, 882, 883, 884, 940. Esofagitis por reflujo/ 951. por reflujo alcalino/ 951. Esófago de Barrett/ 853, 898. Esofagograma/ 792. Esplenomegalia/ 796, 952. Esteatorrea/ 795, 872, 943, 944, 955, 976. Estenosis cicatriciales/ 994, 998. del píloro/ 770. hipertrófica/ 773. pilórica/ 775, 776, 777, 889, 910, 913, 914, 915, 998. posquirúrgica/ 909. Estómago/ 761, 762, 763, 764, 765, 767, 768, 769, 770, 771, 772, 773, 774, 775, 776, 777, 778, 784, 785, 787, 788, 789, 790, 791, 792, 793, 794, 795, 796, 798, 799, 800, 801, 802, 803, 804, 806, 807, 810, 811, 814, 819, 822, 826, 828, 829, 830, 831, 832, 834, 835, 836, 837, 838, 839, 841, 842, 845, 846, 847, 848, 850, 851, 852, 853, 854, 856, 857, 858, 859, 861, 862, 866, 867, 868, 871, 872, 873, 875, 876, 879, 880, 881, 882, 883, 884, 885, 886, 887, 888, 890, 893, 895, 896, 899, 903, 904, 905, 908, 910, 911, 912, 913, 914, 915, 916, 919, 922, 924, 925, 926, 927, 929, 930, 931, 932, 933, 936, 938, 939, 940, 941, 944, 945, 946, 947, 948, 951, 952, 953, 954, 955, 957, 959, 960, 961, 962, 963, 964, 966, 967, 968, 969, 972, 973, 974, 975, 976, 977, 978, 979, 980, 981, 982, 983, 984, 985, 986, 988, 989, 990, 991, 992, 993, 994, 995, 996, 999, 1000, 1001, 1002. Estudios radiográficos/ 774, 785, 939, 969, 981. Exomeprazol/ 822, 841.
F Factor de crecimiento epidérmico/ 775, 880, 881, 887, 900. de necrosis tumoral/ 810, 844, 845, 846, 887, 982. intrínseco/ 765, 772, 835, 836, 852, 853, 881, 882, 945, 955. Fallo hepático/ 861. Famotidina/ 822, 841, 897. Farmacobezoares/ 794, 951. Fibra dietética/ 859. Fibrosis quística/ 878. Fístulas
Índice de materias 1007
gastroyeyunocólica/ 955. pancreática/ 780. Fitobezoares/ 794, 797, 951. Fluconazol/ 1000. Fluoroscopia/ 775, 793, 839. Fosfolipasa A2/ 842, 843, 846.
G Galanina/ 851. Gammagrafía con pernectato de T99/ 921. Ganglioneuroma/ 967. Ganglios centinela/ 981. de Irish/ 980. de la hermana María José/ 980. de Virchow/ 980. linfáticos/ 773, 866, 870, 871, 874, 950, 971, 972, 982, 983, 984, 985, 990, 991. metastásicos/ 981. Gastrectomía/ 773, 774, 794, 834, 835, 856, 869, 924, 926, 927, 937, 940, 943, 944, 945, 946, 947, 949, 950, 953, 954, 975, 976, 981, 982, 985, 991, 1000. Gastrina/ 762, 765, 767, 800, 801, 836, 842, 850, 851, 858, 861, 863, 866, 869, 870, 871, 872, 873, 879, 880, 881, 882, 883, 885, 892, 893, 894, 896, 897, 898, 924, 926, 928, 947, 948, 952, 958, 979, 990, 991. Gastrinoma/ 869, 870, 871, 872, 873, 874, 879, 991. Gastritis aguda/ 827, 828, 837, 838. alcalina/ 834, 863, 926, 937, 949. atrófica/ 810, 842, 853, 860, 873, 886, 961, 964, 973, 974, 976, 977, 991. cáustica/ 996. crónica/ 807, 808, 810, 811, 820, 821, 822, 826, 827, 828, 829, 830, 834, 835, 836, 837, 838, 839, 840, 841, 842, 843, 844, 845, 846, 847, 849, 851, 852, 853, 854, 855, 856, 857, 858, 859, 868, 871, 886, 902, 961, 963, 972, 974, 975, 976, 977, 978, 984, 990, 993, 994, 999. enfisematosa/ 995. erosiva/ 825, 829, 857, 860. granulomatosas/ 856. necrotizante/ 996. por Helicobacter pylori/ 840, 841, 851, 865. reactiva/ 834, 857. supurativa/ 995. tuberculosa/ 993. urémica/ 916. Gastroduodenostomía/ 866, 909, 925, 927, 928, 929, 942, 954. Gastroenterostomía/ 924, 927. Gastroparesia asociada a seudoobstrucción intestinal/ 802. diabética/ 802, 806. gástrica/ 953. idiopática/ 801. isquémica/ 802.
obstructiva/ 802. orgánica/ 798, 799, 801, 802. posquirúrgica/ 799, 802, 858. Gastropatía hiperplásica/ 829. hipertrófica hipersecretora/ 855. por antiinflamatorios no esteroideos/ 831, 832, 833. portal hipertensiva/ 859, 862. Gastroscopia/ 786, 795, 938, 950, 954, 987, 998. Gastroyeyunostomía/ 924, 927. Gen CagA/ 809, 887, 976. E-Cadherin/ 972. VacA/ 809. Giardia lamblia/ 837, 866. Glándulas de Brunner/ 763, 838, 966, 968. salivales/ 845. Gluten/ 944. Granulomatosis gástrica/ 855.
H Hábitos de fumar/ 840, 879, 894, 895, 901, 975. tóxico/ 917. Haemofilus/ 995. Halitosis/ 795, 952. Helicobacter pylori/ 807, 808, 809, 810, 811, 812, 813, 814, 815, 816, 817, 818, 819, 820, 821, 822, 823, 824, 825, 826, 827, 828, 829, 830, 831, 832, 833, 835, 839, 840, 841, 842, 843, 844, 845, 846, 847, 848, 849, 850, 851, 852, 853, 854, 855, 863, 864, 865, 866, 868, 871, 872, 876, 877, 878, 879, 886, 887, 888, 889, 890, 892, 895, 896, 897, 898, 899, 902, 916, 920, 922, 923, 929, 932, 939, 949, 951, 958, 964, 965, 966, 972, 973, 974, 975, 976, 977, 978, 979, 983, 984, 985, 991, 992, 993, 1002. Hemangioendotelioma/ 989. Hemangioma/ 989. Hematemesis/ 773, 789, 790, 837, 855, 856, 862, 867, 889, 890, 915, 917, 952, 954, 980, 994, 1001. Hemorragia digestiva alta no varicosa/ 918. gástrica/ 862. gastrointestinal/ 831, 917, 968, 987. intestinal/ 830, 833. masiva/ 948, 989. por hipertensión portal/ 918. Hemostasia endoscópica/ 918, 920. Hepatocitos/ 845. Hepatomegalia/ 796, 890, 952. Hernia de Patersen/ 954. diafragmática/ 781, 910. Herpes simple/ 876, 994.
1008 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo III varicela/ 994. zóster/ 799, 837.
I Ibuprofeno/ 921. IL-1/ 844, 845, 846, 850, 982. IL-2/ 844. IL-4/ 844. IL-5/ 844. IL-6/ 844, 845, 846, 848, 982. IL-8/ 844, 845, 846, 982. IL-10/ 844, 845, 846. Íleon/ 764, 766, 792, 872, 882, 883, 884, 944, 968. Imagen de adicción/ 959. de collar/ 890. de defecto de lleno/ 959. de repleción/ 995. Índice de masa corporal/ 953. mitótico/ 988, 989. Indometacina/ 766, 832. Inestabilidad hemodinámica/ 918. Inflamación aguda/ 912, 934, 960. crónica/ 848, 975, 976. Ingestión de alimentos/ 810, 840, 878, 889, 893, 910, 941, 979. de cáusticos/ 995, 996. de cuerpos extraños/ 788, 789, 790. de sustancias cáusticas/ 916. Inhibidores de la bomba de protones/ 822, 896, 897, 962. Inmunofluorescencia/ 821. Inmunosupresores/ 993, 999. Insuficiencia cardiaca/ 866, 919. hepática/ 879, 897. renal/ 806, 872, 916. respiratoria/ 916. Insulinomas/ 870. Intolerancia a la lactosa/ 944. Intubación duodenal/ 893. endotraqueal/ 790, 919. nasogástrica/ 778, 909. Inyección de toxina botulínica/ 806. Isquemia intestinal/ 793. mesentérica/ 799, 802.
L Lactobacillus/ 824. Lactobezoares/ 794, 797, 951. Lactosa/ 809, 944. Lanzoprazol/ 822, 841, 873, 874, 898.
Laparotomía/ 780, 906, 909, 921, 985. Laxantes/ 792. Leche materna/ 775. Lecitina/ 858. Leiomioblastoma/ 987. Leiomioma/ 957, 966. Lengua saburral/ 911. Leucotrienos/ 846, 848. Linfocitos B/ 887, 984. T/ 844, 845, 984. Linfoma de células B/ 984, 985. de células B de la zona marginal/ 985. gástrico/ 840, 842, 983, 984, 985. MALT/ 821, 887. no Hodgkin/ 983. Linitis plástica/ 970, 981. Lipasa/ 843, 871, 934, 944. Lipoma/ 957, 966, 967. Litiasis biliar/ 893. vesicular/ 893, 907, 925. Llenura precoz/ 994. Lorazepam/ 805. Lupus eritematoso/ 799.
M Malnutrición/ 925, 999, 1001. Malrotación/ 781, 782. Maltoma/ 810, 811. Manometría antroduodenal/ 804. gástrica/ 803. Megacolon/ 783. Melanoma/ 979, 988, 990. Melena/ 773, 789, 837, 855, 856, 862, 867, 889, 890, 899, 915, 917, 994, 1001. Metabolismo de las sales biliares/ 944. Metaplasia completa/ 977. gástrica/ 841, 866, 887, 888. incompleta/ 961. intestinal/ 811, 814, 820, 821, 827, 843, 853, 854, 886, 961, 963, 964, 969, 970, 977, 978, 979. Metástasis a distancia/ 971, 972, 984. hepática/ 950. peritoneales/ 981, 989. Metoclopramida/ 796, 805, 841, 914, 939, 951. Metronidazol/ 815, 822, 823, 824, 920, 949, 996. Microbiota intestinal/ 814. Microgastria/ 770. Microgástria/ 772. Micronutrientes/ 810, 811, 880.
Misoprostol/ 841, 847, 895, 899, 921. Moniliasis/ 999. Motilidad gástrica/ 763, 764, 798, 800, 851, 882, 925, 984. gastroduodenal/ 765, 851, 879, 895. gastrointestinal/ 801. intestinal/ 775, 783, 792, 799, 850, 871, 944, 986. Motilina/ 764, 765, 800, 801, 806, 882, 883. Mucosectomía/ 773. Mycobacterium avium/ 993.
N Náusea/ 779, 911, 994, 1000. Necator americanus/ 865. Necrosis caseosa/ 856. grasa/ 934. Neoplasia gástrica/ 853, 855, 893, 979. mesenquimales/ 986, 987, 988. Neumoperitoneo/ 788, 906. Neurofibromatosis/ 968. Neuropatía alcohólica/ 794. diabética/ 806. Neuropéptidos/ 765, 800, 801, 841, 849, 850, 851, 979. Nicotina/ 879. Nitratos/ 972, 973. Nitroso/ 811, 973, 975. Nizatidina/ 822, 841, 897. Nutrición parenteral/ 783, 805, 806, 998.
O Obstrucción intestinal/ 780, 781, 789, 795, 802, 954, 969. linfática/ 783. Omeprazol/ 822, 823, 824, 832, 841, 873, 874, 895, 897, 898, 901, 919, 920, 958, 998. Opiáceos/ 794, 799, 945. Osteoporosis/ 946. Óxido nítrico/ 768, 775, 811, 848, 861, 997.
P p53/ 975, 989. Páncreas aberrante/ 966. anular/ 777, 779, 780, 781, 876. ectópico/ 959. exocrino/ 882. Pancreatitis aguda/ 907, 934, 937. crónica/ 867, 893. Pantoprazol/ 822, 841, 898. Papila de Váter/ 762. Paratiroides/ 870, 872.
Índice de materias 1009 Pepsina/ 762, 765, 766, 809, 836, 838, 875, 879, 880, 881, 882, 885, 886, 888, 896, 899, 916, 920, 943. Pepsinógeno/ 762, 765, 766, 836, 838, 861, 881, 882, 892, 979. Péptidos/ 762, 765, 766, 767, 849, 850, 882, 920, 986. Perforación aguda/ 904, 907. duodenal/ 908, 948. esofágica/ 933, 935. gástrica/ 774, 908, 998, 1000. intestinal/ 796. visceral/ 904. Peritonitis bacteriana/ 907. meconial/ 774. por úlceras perforadas/ 889. química/ 785. supurada/ 904. Peróxido de hidrógeno/ 847. Pesquisaje en poblaciones/ 957. pHmetría/ 815, 871. Piloroplastia/ 765, 771, 908, 909, 915, 921, 925, 929, 931, 935, 937, 939, 940, 942, 944, 948, 951, 999. Pinzamiento aortomesentérico/ 909. Pirosis/ 785, 815, 837, 841, 858, 867, 871, 892, 900. Placas blanquecinas/ 994. verdosas/ 1001. Plexo mientérico/ 763, 849. submucoso/ 763. vascular/ 838, 852, 853. Polimiositis/ 897. Polipectomía/ 790, 791, 792, 796, 952, 958, 964. Polipéptidos/ 862. Pólipos adenomatosos/ 966, 976. carcinoides/ 958. de Elster/ 961. de retención/ 959, 961. gástricos/ 957, 958, 959, 960, 961, 962, 964, 976. glanduloquísticos/ 959, 963. hamartomatosos/ 962, 976. hiperplásicos/ 958, 959, 962, 963, 964, 966. hiperplásticos/ 960. inflamatorios/ 957. juveniles/ 968. metaplásico/ 961. quísticos/ 959. submucosos/ 958. Poliposis adenomatosa familiar/ 977. familiar/ 961, 962, 976. gástrica/ 795, 962. gastrointestinal/ 962, 972.
1010 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo III juvenil/ 962, 967. Potasio/ 765, 766, 793, 834, 848, 881, 914, 944. Procinéticos/ 805, 806, 816. Prolapso de la mucosa gástrica/ 913. gastroduodenales/ 958. mucoso/ 909. Prostaglandinas/ 766, 768, 769, 830, 831, 832, 833, 845, 846, 847, 848, 877, 879, 880, 881, 896, 899, 997. Proteína C/ 881. C3/ 849. CagA/ 809. Prótesis dentarias/ 787, 790, 791. Prueba de Hollander/ 928. del aliento/ 820. de Schilling/ 946, 955. de sobrecarga salina/ 902, 922.
Q Quimioterapia/ 874, 981, 983, 985, 989, 993. Quimotripsina/ 934. Quiste de duplicación duodenal/ 770. Q-úlcer/ 822.
R Rabeprazol/ 822, 874, 898. Radiografía abdominal/ 773. Radioisótopo/ 917. Radioterapia/ 982. Ranitidina/ 822, 841, 897, 898, 900, 901. Recto/ 781, 905, 968, 986, 1001. Regurgitación/ 800, 802, 815, 892, 955. Residuo gástrico/ 804, 912. Resonancia magnética nuclear/ 872. Rojo congo/ 928. Rubéola congénita/ 775.
S Sales biliares/ 766, 769, 858, 944, 945. de bismuto/ 899. Sangrado/ 862, 863, 894, 895, 916, 917, 918, 919, 920, 921, 922, 925, 948, 967, 969, 986. Sarcoidosis/ 822, 856, 893. Sarcoma de Kaposi/ 990. Secretina/ 767, 800, 801, 870, 872, 873, 881, 882, 883, 885. Sedación/ 791, 792, 918. Serotonina/ 805, 806, 862, 863, 917, 921, 922, 940, 941, 942. Seudodivertículos/ 912. Seudoobstrucción intestinal/ 781, 801, 802. Seudoquiste pancreático/ 773, 796, 952. Sialorrea/ 787, 788, 792.
Sida/ 987, 990, 999, 1000, 1002. Signos de alarma/ 890, 901. de avitaminosis/ 911. de Bouveret/ 890. de desnutrición/ 911. de Kussmaul/ 890. del remolino/ 782. de reacción peritoneal/ 995. De rebote/ 997. Síndrome carcinoide/ 871, 986, 991. de Bouveret/ 909, 912, 922. de Cowden/ 962. de hemorragia digestiva/ 915. del asa ciega/ 955. de Li-Fraumeni/ 975. de malabsorción/ 868. de Peutz-Jeghers/ 962. de Trousseau/ 980. de Zollinger-Ellison/ 829, 869, 893. posvagotomía/ 943. Sistema ABO/ 766. de complemento/ 841, 844, 848, 849. de defensa/ 880. de estadificación/ 971. inmune/ 841, 844, 847, 850, 879, 895. inmunológico/ 808. Lewis/ 977. linfático/ 763. nervioso autónomo/ 763, 765, 799, 849, 940. central/ 765, 767, 777, 799, 800, 801, 849, 850, 851, 866, 880, 881, 882, 884, 895, 897, 916, 924, 993, 1002. entérico/ 841, 849, 850, 851, 863. extrínseco/ 764. intrínseco/ 765, 880. periférico/ 849. neuroendocrino/ 762. Sydney/ 827, 828, 835, 838, 852, 855, 857. TNM/ 971. Somatostatina/ 762, 764, 767, 801, 850, 851, 859, 866, 872, 881, 887, 896, 898, 919, 920, 942, 986. Sonda de calor/ 863. de Foley/ 793. gástrica/ 914. nasogástrica/ 775, 797, 873, 906, 912, 914, 918, 919, 994. yeyunal/ 805. Strongyloides stercoralis/ 865, 866, 993. Subcitrato de bismuto coloidal/ 822, 841, 899. Sucralfato/ 795, 841, 859, 868, 900. Suelo pélvico/ 980.
Índice de materias 1011
Sustancia P/ 850.
T Tacto rectal/ 917. Técnica antirreflujo/ 953. Billroth I/ 866, 927, 940. Billroth II/ 927, 940. de asa de Roux/ 951. de centelleografías/ 859. de Papanicolaou/ 913. de Taylor/ 929, 930. quirúrgica/ 858. Tegaserod/ 806. Tejido heterotópico/ 979. Tejido linfoide asociado/ 972, 974, 975, 983, 984, 992. Telangiectasias/ 969. Teratoma gástrico/ 770, 773. Tinidazol/ 822, 824, 826. Tiroides/ 834, 946, 983. Tiroiditis de Hashimoto/ 835, 852. Tirotoxicosis/ 834, 835. Tomografía axial computarizada/ 773, 774, 779, 780, 783, 791, 840, 893, 934, 981, 995. Toxina botulínica/ 806. Transferrina/ 847. Tránsito intestinal/ 793, 859, 943, 953. Trastornos gastrointestinales/ 801. Treponema pallidum/ 856. Tricobezoares/ 794, 796, 951. Tripsina/ 809, 934, 951. Trombosis vasculares/ 995. Tuberculosis gástricas/ 913. Tumores benignos/ 909, 966, 968. carcinoides/ 836, 871, 959, 963, 969, 985, 986, 990, 991. de estómago/ 978. del estroma/ 966, 969, 986, 989. del intestino delgado/ 968, 969. de nervios autónomos gastrointestinales/ 989. estromales/ 962. gástricos/ 796, 871, 952, 966, 967. malignos/ 805, 969, 990. neurogénicos/ 957. pancreáticos/ 867, 869, 893. vasculares/ 969.
U Úlcera de Curling/ 877. del yeyuno/ 952.
duodenal/ 766, 807, 808, 810, 811, 817, 820, 821, 826, 866, 867, 872, 876, 878, 886, 887, 888, 892, 894, 897, 900, 907, 910, 912, 915, 916, 917, 920, 923, 924, 946, 947, 952, 974. gástrica/ 779, 795, 807, 808, 810, 817, 834, 873, 876, 877, 886, 891, 892, 895, 896, 897, 898, 899, 900, 907, 908, 910, 916, 939, 947, 949. péptica/ 771, 772, 776, 777, 799, 802, 807, 810, 812, 815, 818, 831, 834, 840, 869, 871, 872, 875, 876, 877, 878, 879, 886, 887, 889, 892, 893, 894, 895, 896, 899, 900, 901, 902, 903, 904, 906, 909, 912, 913, 914, 915, 916, 917, 918, 920, 922, 923, 929, 932, 935, 939, 940, 945, 946, 947, 948, 952, 955. recidivante/ 929, 946, 947, 948, 949. Ureasa/ 808, 810, 819, 820, 824, 825, 836, 842, 888.
V Vaciamiento gástrico/ 771, 777, 800, 801, 802, 803, 804, 805, 806, 841, 845, 851, 859, 880, 882, 883, 884, 885, 886, 911, 925, 931, 940, 941, 942, 943, 998. Vagotomía selectiva/ 925, 929. supraselectiva/ 925. troncular/ 765, 834, 908, 925, 926, 929, 932, 943, 944, 945, 947, 953. Válvula ileocecal/ 764, 792, 796, 968. Varicela zóster/ 801. Varices esofágicas/ 859. Vena mesentérica/ 782, 783. porta/ 771, 861. Vías biliares/ 776, 868, 869, 870, 875, 913. Videoendoscopia/ 929, 930, 948. Virus de inmunodeficiencia humana/ 832, 993, 995, 999, 1000, 1001. Vitamina A/ 811. B12/ 766, 772, 835, 836, 840, 852, 853, 858, 859, 945, 946, 955. C/ 847. E/ 847. Vólvulo gástrico/ 770, 774, 783, 784. intestinal/ 782.
Y Yeyuno/ 762, 834, 851, 863, 869, 870, 872, 882, 883, 924, 927, 936, 937, 940, 942, 945, 951, 952, 954, 955, 969, 990.