Parámetros Parámetro s ventilatorios
Es momento de recordar que un ventilador mecánico es una máquina que va a insuflar un volumen de aire en los pulmones por unidad de tiempo, con una frecuencia respiratoria definida (Fr = respiraciones x min.). Estos son los parámetros más importantes en los que se fundamenta la VM (Vo (Volumen + Fr). El resto de parámetros se suman a éstos para adecuar o meorar el intercam!io "aseoso del paciente # minimi$ar complicaciones. %o que caracteri$a c aracteri$a el tipo de ventilaci&n es la varia!le de ciclado o de control, que es la responsa!le de terminar la insuflaci&n de la máquina # puede suceder porque se alcance un volumen, fluo, presi&n o tiempo determinado se"'n se pro"rame. s, podemos *a!lar de ventilaci&n controlada por presi&n, volumen, por fluo o tiempo, se"'n sea la forma de terminar el ciclado. -ME/0 1E VE23%4352 M/1/0 %as modalidades ventilatorias varan se"'n los distintos tipos de respiraci&n (controlada, asistida, soportada o espontánea) # las varia!les que confi"uran la fase inspiratoria de cada una. %as veremos detenidamente en otro apartado. V/%6ME2 4/3E2E %a misi&n del ventilador, es la de insuflar un determinado volumen de "as al paciente. %lamamos volumen corriente corriente (Vc) al volumende aire que entra en el el pulm&n en cada insuflaci&n. l"unos ventiladores ventiladores usan el volumen minuto minuto (Vm) que es el volumen que queremos insuflar por minuto, que será i"ual al volumen corriente multiplicado por la frecuencia respiratoria. ara determinar de forma aproximada un Vc se usa esta re"la7 Vc = 89: ml x ;" peso Vm = ;". de peso del paciente. :<> ml x Fr 0e usan valores más !aos ! aos en pacientes con pro!lemas pulmonares restrictivos para evitar la so!redistensi&n so!redistensi&n alveolar # prevenir el ries"o ries"o de !arotrauma. Es preferi!le *ipoventilar a un paciente paciente # que reten"a car!&nico, a lesionarlo por un exceso de presi&n en la va aérea. ?a# que recordar que una 4/@ elevada no es letal, lo que mata es la *ipoxemia.
atolo"a restrictiva7 Vc = A9B ml x ;" peso Estos parámetros son s&lo a ttulo orientativo, pues están supeditados a la patolo"a # necesidades que presente el paciente en cada momento. am!ién tenemos a nuestra disposici&n un sistema de alarma que nos avisará cuando el volumen so!repase el preaustado o por el contrario, no se alcance. s, el ventilador está dotado de un espir&metro que medirá constantemente el volumen espiratorio # se activará cuando, por defecto o por exceso, peli"re de al"'n modo la ventilaci&n del paciente. 0uele *a!er una cada del volumen@ # a menor Fr, se retiene por *ipoventilaci&n. -ME/ 1E /D3E24352 Fi>@ Es la fracci&n inspirada de ox"eno en el aire, es decir, la proporci&n de ox"eno que suministramos dentro del volumen de "as inspirado. %a Fi/@ a nivel del mar es del @, pero en la máquina podemos austarla entre una proporci&n del @
al >>. 1e!e quedar claro que el ox"eno, como "as que es, a altas concentraciones puede ser t&xico. Varios estudios *an demostrado que mantener una Fi/@ por encima del B> durante @A9A: *oras puede ser perudicial. or lo que el paciente al que se le proporcione una Fi/@ elevada, *a de estar !ien controlado desde el punto de vista clnico # analtico.%os austes se reali$an para o!tener7 •
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•
0t/@ G H>.
-ME/0 1E ME4-234 6%M/2 E%4352 E2E % 32034352 I E034352 (37E) 0i dividimos un ciclo respiratorio normal en tres partes, identificamos que una parte corresponde a la inspiraci&n # dos a la espiraci&n, #a que en condiciones normales la espiraci&n duraaproximadamente el do!le que la inspiraci&n. En este caso, *a!lamos de una relaci&n 37E del 7@. En el contexto de la VM # con pacientes sedados, los tiempos inspiratorio e espiratorio son modifica!les. En situaciones de o!strucci&n al fluo aéreo, se usan relaciones 37E más alar"adas (7J, 7A) para permitir la salida del aire antes de la si"uiente inspiraci&n # prevenir el atrapamiento aéreo. En un paciente con patolo"a respiratoria restrictiva en las que cuesta más insuflar aire al pulm&n, se pueden usar relaciones de 7, es decir, con tiempos inspiratorios # espiratorios i"uales. s se le da más tiempo a la inspiraci&n para permitir un meor llenado del pulm&n sin alcan$ar presiones mu# elevadas, #a que el fluo es menor. Fi"ura 7 elaci&n 37E 7@. %a inversi&n de la relaci&n (@7) se *a propuesto para aumentar la presi&n en los pulmones # redistri!uir el aire a $onas mal ventiladas permitiendo su reexpansi&n. s, se favorece el reclutamiento alveolar # se meora el estado *ip&xico en situaciones excepcionalmente "raves como en el 01. En los ventiladores modernos, la relaci&n 37E, es automática # se calcula en funci&n del tiempo inspiratorio # la Fr. iempo inspiratorio (insp)
Este parámetro define el tiempo durante el cual el ventilador va a administrar una cantidad de aire o volumen durante las respiraciones controladas por la máquina. 4omo *emos seKalado, los aparatos modernos determinan automáticamente la relaci&n 37E en funci&n de la Fr # el insp. ara una misma Fr # una disminuci&n del insp, variará la 37E alar"ando el tiempo espiratorio. on"amos un eemplo7 tenemos @ respiraciones por minuto (r.p.m.), con un insp. de ,L se"undos. 4uál es la 37EN. 1e @ r.p.m. o!tenemos que cada respiraci&n (inspiraci&n + espiraci&n) dura 8 se"undos (B>se" <@ respiraciones). 1e esos 8 se"undos, sa!emos que ,L pertenecen a la inspiraci&n por el parámetro del insp. pautado, el resto (J,J se".) corresponden a la espiraci&n. Es decir, que la espiraci&n dura el do!le que la inspiraci&n # podemos afirmar que la relaci&n 37E es de 7@. /tro eemplo7 el mismo paciente, con un insp de ,Lse", pero con : r.p.m. /!tenemos que B> se".<: respiraciones = J,JJse". 0i el insp si"ue siendo de ,L se"undos, el esp. será de ,B se", es decir, una relaci&n 37E de 7. F%6O/ 3203/3/ (V) Es la cantidad de "as que el respirador aporta al paciente en unidad de tiempo # se mide en litros por minuto (l> ml de volumen en una inspiraci&n que dura 8 se"undos, el fluo será muc*o menor que si *a# que suministrar el mismo volumen en se"undo. or la tanto, *a!lar de fluo es *a!lar de tiempo inspiratorio (insp). menor tiempo, más fluo para llenar el pulm&n# antes se alcan$ará el Vc pautado, a la ve$ que aumenta la presi&n en el tracto respiratorio. 4on un fluo mu# elevado, o lo que es lo mismo, un llenado rápido de los pulmones, da lu"ar a un fluo tur!ulento, con lo que el "as no se distri!u#e de forma uniforme. 0in em!ar"o, fluos !aos producen a nivel pulmonar un fluo laminar que permite una meor distri!uci&n del "as por todo el pulm&n, meorando la ventilaci&n. En condiciones normales, el fluo es de A>9B> l
que se alcan$an en las vas aéreas es indispensa!le para el cuidado del paciente !ao la VM. 4ualquier modelo de ventilador dispone de un man&metro que reflea estas presiones # un lu"ar en el cuadro de mandos donde se indica, en todo momento, la presi&n que se está produciendo en la va aérea del paciente. Ounto a esta monitori$aci&n disponemos de una alarma de presi&n máxima (visual # ac'stica), que se activa cuando se superan los lmites de presi&n esta!lecidos. %a presi&n alveolar de!e estar por de!ao de J> cm?@/ que corresponde a una presi&n meseta menor de J8 cm?@> # a una presi&n pico menor de A8 cm?@>, para prevenir !arotraumas. Es importante recordar que, *o# en da, los ventiladores son capaces de modular el fluo de "as durante el momento inspiratorio de forma que no se alcancen las presiones austadas en la alarma, salvando as el o!stáculo que podra suponer un parénquima pulmonar con poca capacidad # alto ries"o de !arotrauma. 3E 0i se desea, el ventilador puede iniciar la insuflaci&n tras un esfuer$o inspiratorio iniciado por el paciente que, siendo detectado por la máquina en relaci&n a un nivel de sensi!ilidad pro"ramado, ori"inará el inicio de la insuflaci&n. Este mecanismo se denomina P1isparoQ o Pri""erQ # podemos re"ular su sensi!ilidad en distintos "rados de esfuer$o inspiratorio. Fi"ura @. Esto se consi"ue mediante unos sensores, "eneralmente de presi&n o de fluo, los cuales captan una presi&n o fluo ne"ativos provocados por el movimiento inspiratorio del paciente. 4uando esta presi&n es i"ual a la austada (entre 9>,8 # 9> cm?@/, siendo lo más prudente austarla a las presiones ne"ativas más !aas 9@, 9J, normalmente) se a!re la válvula inspiratoria # comien$a la insuflaci&n. Es importante austar !ien el tri""er. 1e no ser as, el paciente podra estar intentando reali$ar inspiraciones sin que las detectara el VM, dando como resultado la desadaptaci&n del mismo a la VM. Fi"ura J7 0ensi!ilidad del tri""er. E0352 1E 0//E / 0C Este parámetro proporciona a#uda durante la inspiraci&n, mediante una presi&n asistida,profundi$ando las respiraciones que, de otra forma, seran superficiales #
poco eficaces. El ventilador contri!u#e parcialmente en el tra!ao inspiratorio, pero no interviene en la dinámica ventilatoria.El paciente mantiene el control so!re la respiraci&n espontánea, no existiendo nin"una limitaci&n de volumen o de tiempo. Fi"ura A. El 0C se usa en modalidades espontáneas o asistidas, previo a la desconexi&n del paciente del ventilador. Mediante el 0C se puede eercitar la musculatura respiratoria, de forma que se comience con un 0C alto, a#udando a inspirar *asta presiones elevadas # se disminu#e pro"resivamente para que la musculatura interven"a cada ve$ más en la ventilaci&n. a!la 7 Ventaas de la resi&n de 0oporte7 •
Meor sincroni$aci&n paciente9ventilador.
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umento del confort del paciente.
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equiere menor sedaci&n.
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Menor tra!ao respiratorio.
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Menor consumo de ox"eno.
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1isminu#e la duraci&n del destete.
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Mantiene a los m'sculos de la respiraci&n en constante entrenamiento.
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rofundi$a las respiraciones dé!iles # superficiales.
M Es el tiempo de aumento de presi&n. 0e mide en se"undos # sirve para variar la intensidad del fluo en el comien$o de la inspiraci&n. or eemplo, con un paciente con un pulm&n de escasa compliance, si se inicia una inspiraci&n de forma s'!ita (poca rampa), se alcan$arán presiones altas # el aire no se distri!uirá !ien. or el contrario, si alar"amos el tiempo para aumentar la presi&n (muc*a rampa), le damos más tiempo al pulm&n para que se distienda meor # *a#a una meor distri!uci&n del aire por los alvéolos. Fi"ura 87
E0352 /033V % F32% 1E % E034352(EE) %a presi&n positiva espiratoria final (EE son las si"las en in"lés) consiste en mantener una presi&n #, por tanto, un volumen al final de la espiraci&n, con el o!etivo de a!rir (reclutar) alvéolos que, de otra manera, permaneceran cerrados. 4on la EE meora la oxi"enaci&n # aumenta el n'mero de alvéolos que intervienen en la ventilaci&n (fi"ura B). 0e consideran normales los valores entre 8 # > cm?@>, aunque el nivel de EE se pro"rama en consonancia con la presi&n de la va aérea # la repercusi&n *emodinámica (fi"ura L). 0eKalar que, desde que se inici& su uso, *a aumentado la supervivencia en pacientes con 01 # E/4 de forma si"nificativa. Fi"ura B. Fi"ura L7 %a EE, incrementa la presi&n a lo lar"o de todo el ciclo ventilatorio. a!la @7 Funciones de la EE. •
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4ompartir conocimientos, *a!ilidades # actitudes relacionados con la ventilaci&n mecánica # cuidados de Enfermera respiratoria. 4onsensuar m
Recluta alvéolos que esta!an cerrados, permitiendo que se drenen. Rumenta la a/@ Reduce la necesidad de Fi/@. RMeora la relaci&n V<. REliminar # prevenir atelectasias. Ia sa!emos que los efectos perudiciales de la VM, se de!en a la presi&n que eerce ésta so!re el aparato respiratorio. 0i aKadimos EE, es decir, más presi&n, estos efectos se acent'an. En principio, una EE de 89> cm de ?@/, no tiene por que repercutir ne"ativamente en el paciente. 0uperado este lmite, pueden aparecer los si"uientes sntomas7 a!la J7 Efectos ne"ativos de la EE. •
1isminu#e el asto 4ardiaco.
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1isminu#e la .
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umenta la resi&n arterial pulmonar # la resi&n capilar pulmonar.
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umenta la resi&n Venosa 4entral. (V4).
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1isminu#e la 1iuresis.
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umenta la resi&n 3ntracraneal (34).
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3ncrementa el ries"o de !arotrauma.
0us limitaciones más importantes son el s*ocS, 4E,!arotrauma, asma !ronquial # E/4. %a EE &ptima es la menor posi!le para una ma#or a>@ con la menor Fi>@ sin producir !arotrauma.
