FUNCIÓN DEL DIALIZADOR
¿Qué es un dializador? dializador? Por Ana46 Ana46
El dializador es un pequeño aparato que funciona como 'riñón artificial' ante la imposibilidad de que los riñones del paciente realicen eficazmente su labor, esto es, la de purificar la sangre eliminando las sustancias tóxicas que en ella se acumulan. La sangre extraída del paciente llega al dializador a través de un conducto, que permite la entrada de unos 400 mililitros de sangre por minuto. Una vez dentro del dializador, la sangre entra en contacto con el líquido de diálisis a través de una membrana semipermeable. Es ahora cuando entra en acción el proceso de ósmosis. Según este principio físico, la concentración de una sustancia en dos líquidos tiende a equilibrarse cuando estos entran en contacto. En este caso, la sangre -con una concentración excesiva de urea, por ejemploentra en contacto con el líquido de diálisis, con una concentración menor o nula de urea. Así, las concentraciones de urea se equilibran, con lo que se elimina el exceso de esta sustancia en la sangre. El dializador, aparato en el que se realiza este proceso, es parecido a un tubo y tiene otro tubo dentro, que contiene el líquido de diálisis, recubierto por una membrana semipermeable. Es a través de esta membrana por donde entran en contacto la sangre extraída del paciente y el líquido de diálisis. Gracias a un sistema de bombas, la sangre entra, contacta con el líquido de diálisis, se purifica eliminando los excesos de sustancias tóxicas y sale por el otro extremo. La sangre que sale del dializador está purificada, ha eliminado los
excesos de sustancias tóxicas y vuelve al paciente. El líquido del dializador, con las sustancias extraídas de la sangre, es desechado.
Principio de funcionamiento del dializador La función de los riñones en las personas sanas es la que realiza el dializador en los pacientes en diálisis: limpian la sangre de sustancias tóxicas. ¿Dónde está el reto en esto? La sangre no se puede limpiar por medios químicos, solo físicamente: se filtra dentro del dializador con la ayuda de una membrana especial. Para este propósito, la sangre del paciente se canaliza a través de lo que se conoce como membranas de fibra hueca, cuyas paredes son membranas ultrafinas. Varios procesos físicos permiten que se retengan elementos importantes durante este proceso, mientras que, al mismo tiempo, se eliminan moléculas perjudiciales que se envían al líquido de diálisis a través de los poros de la membrana. Aquí es donde se hacen más evidentes las capacidades del dializador y su membrana: cuanta más precisión haya en la separación de las moléculas útiles de las nocivas, más efectivo será el tratamiento.
El dializador consiste en una carcasa de plástico con miles de fibras huecas. Durante el tratamiento, las fibras (compartimento de sangre) se lavan con la solución de diálisis de acuerdo con el principio de contracorriente en el espacio limitado por la carcasa del dializador. En el compartimento sanguíneo del dializador se crea una presión positiva mientras que, en el compartimento del dializado (en las fibras huecas) se crea una presión negativa. La pared de cada fibra es una membrana semipermeable. Los poros en esta membrana son permeables al agua y a moléculas de tamaño pequeño, mientras que las células sanguíneas y las moléculas grandes, como las proteínas, no pueden traspasar dicha membrana. Las sustancias urémicas pasan de la sangre a la solución de diálisis por el principio de difusión y la ultrafiltración se produce por el principio de convección.
Durante el tratamiento de diálisis, mediante el dializador, se eliminan las sustancias urémicas y el exceso de agua del paciente; y la sangre purificada retorna, a través de las líneas de sangre, al paciente. Los pacientes de diálisis, normalmente, se someten a tres tratamientos semanales de duración media entre 4 y 5 horas.
APARATO DE HEMODIALISIS ! El aparato de hemodiálisis (HD) puede dividirse en general en un circuito de sangre y un circuito de solución de diálisis, que se únen en e l dializador. ! El circuito de la sangre comienza en el acceso vascular. ! Desde allí, la sangre es
bombeada a través de una línea de sangre arterial al dializador. ! La sangre se devuelve desde el dializador al paciente a través de una línea de sangre venosa.
APARATO DE HEMODIALISIS ! Diversas cámaras, puertos secundarios, y los monitores están conectados a la entrada y a las líneas de salida de sangre, y se utilizan ! para infundir solución salina o heparina, ! para medir las presiones y ! para detectar cualquier entrada de aire. ! El circuito de solución de diálisis incluye el sistema de suministro de solución de diálisis. Este circuit convierte agua purificada mas solución de concentrado en una solución de diálisis y luego lo bombea a través de un c ompartimento separada del dializador. APARATO DE HEMODIALISIS ! El circuito de solución de diálisis también incluye varios monitores que asegura que la solución de diálisis es a la temperatura adecuada, tiene una concentración segura de las sales disueltas, y no está siendo expuesto a sangre (debido a una fuga en la membrana del dializador).
APARATO DE HEMODIALISIS ! A. Inflow (arterial) línea sanguinea: segmento Prepump ! El puerto de muestreo se utiliza para tomar la muestra de sangre de la línea. ! La línea de solución salina se utiliza para purgar (cebar) el circuito dializador, y también para lavar vías
a finalizar el procedimiento. ! Debido a que todos estos tres elementos (muestreo en puerto, el monitor, y la solución salina) se encuentran en la parte de presión negativa de la línea de sangre, si una conexión se rompe aquí, el aire puede entrar rápidamente a la línea de sangre.
APARATO DE HEMODIALISIS ! Las microburbujas de aire pueden quedar atrapadas en las fibras huecas del dializador, reduciendo la eficiencia de la diálisis, y también puede conducir a la coagulación del circuito. ! Si suficiente aire entra en el circuito extracorpóreo sin ser detectada, podria entrar a la corriente sanguínea del paciente y
presentar una embolia de aire, con complicaciones potencialmente fatales. ! Lo mejor es utilizar las líneas de sangre con un monitor de presión prepump (P1), aunque no todas las
líneas de sangre tienen esto. ! El monitor real es generalmente un tubo pequeño conectado a la línea, que normalmente se mantiene llena de aire, y que luego se une a una cámara de aire que se comunica a través de un filtro a un t ransductor de presión.
APARATO DE HEMODIALISIS ! Este monitor debe ser configurado para parar la bomba en caso de desconexión inadvertida línea de sangre. ! Por ejemplo, una desconexión de la línea súbita reducirá la cantidad de succión en la línea de sangre prepump, ya que es mucho más fácil para la bomba para aspirar aire e n lugar de sangre relativamente viscoso a través de una aguja de calibre pequeño o catéter a través del acceso. ! El operador establece un límite de corte de presión para el monitor prepump que es ligeramente
superior a la presión de funcionamiento normal, negativo. ! Si este límite se excede, entonces la bomba de sangre se apaga y alarmas visuales y audibles se sonó. ! El otro límite de corte se establece más negativa que la presión de funcionamiento; este previene succión excesiva en el sitio de acc eso vascular.
APARATO DE HEMODIALISIS ! B. Bomba de rodillo ! El flujo de sangre a través del dializador es una función de la velocidad de rotación de los r odillos de la bomba y el
diámetro y la longitud del segmento de la bomba de sangre de línea. ! Tasa de flujo sanguineo = rpm (revoluciones por minuto) - Volumen del segmento de la línea de sangre
(Π r 2 X longitud del segmento). ! El técnico debe configurar la bomba de rodillos para
ocluir completamente el tubo durante el funcionamiento normal para asegurar que e l volumen completa del segmento está siendo entregado con c ada pasada del rodillo. APARATO DE HEMODIALISIS ! Algunas líneas de sangre pueden aplanar un poco ante
presiones alto (muy negativo) en el segmento prepump. ! Esto reduce el volumen del segmento de la línea de sangre y puede reducir la tasa de flujo sanguíneo efectiva. ! Tubos más rígidas han resuelto en general e ste problema.
APARATO DE HEMODIALISIS ! C. Inflow (arterial) línea sanguinea: segmento Postpump ! Este contiene una T para la infusión de heparina, y también, en algunas líneas, una T pequeña conectada a un postpump (P2 en la figura.) m onitor de presión. ! La lectura de
la presión en este segmento es siempre positiva (superior a la atmosférica). ! La presión en P2 se puede combinar con la lectura en el monitor de la presión venosa, P3, para estimar la presión media en el compartimiento de sangre del dializador.
APARATO DE HEMODIALISIS ! En algunas máquinas, esto, en combinación con la presión medida en el compartimiento de solución de diálisis, se usa para calcular la cantidad de ultrafiltración se lleva a cabo durante la diálisis. ! La presión en el monitor postpump normalmente es bastante alta, y depende de la tasa de flujo de sangre, la viscosidad de
flujo de sangre, y la resistencia distal en el dializador. ! Un aumento repentino de la presión en el monitor P2 es a menudo una señal de la inminencia de la coagulación de la línea de sangre y/o el dializador.
APARATO DE HEMODIALISIS ! D. Outflow (venosa) línea sanguinea: trampa de aire y monitor de presión ! Esta parte de la línea de sanguinea contiene una cámara de goteo que permite una fácil extracción de aire que se acumula en la línea, un monitor de presión
venosa (P3 en la figura), y un detector de aire. ! La presión venosa se puede utilizar para controlar el estado de coagulación. ! Coagulacion incipiente de la sangre circuito se ve primero en la cámara de goteo venosa y la coagulación causará un aumento progresivo de la presión tanto en P3 y P2.
APARATO DE HEMODIALISIS ! La presión venosa durante la diálisis es una función de la tasa de flujo sanguineo, la viscosidad sanguínea, y la resistencia del acceso (aguja o
catéter). ! Durante la diálisis, límites de presión de corte se establece de modo que si hay una torcedura repentina en la línea (elevacion de presión por encima del límite), la bomba
de sangre se apaga. ! Una desconexión de la línea súbita idealmente disminuye la presión por debajo de un límite de corte en posición correcta, de nuevo paro de la máquina y limita el alcance de la pérdida de sangre. APARATO DE HEMODIALISIS ! Sin embargo, si la aguja venosa se retira inadvertidamente, esto puede no cambiar la presión de salida mucho, ya que la mayoría de la resistencia de la salida está en la aguja venosa; en estos casos, la bomba de sangre sigue funcionando. Se ha reportado hemorragias catastroficas. ! La trampa de aire venoso y el detector son muy importantes para la seguridad del paciente. La cámara de trampas de cualquier aire que pueda haber entrado en la línea de sangre antes de que la sangre es devuelta al paciente. APARATO DE HEMODIALISIS ! Por lo general, algún tipo de detector de nivel / aire se coloca alrededor de la parte superior de la cámara de goteo; cualquier aumento en el aire
(que resulta en la caída de nivel en la sangre), se activa una alarma. ! La bomba se corta y se suspende la diálisis. ! Un dispositivo de seguridad adicional es un potente pinza por debajo de la cámara de goteo que cierra el flujo de sangre mediante el cierre de la línea de sangre venosa, evitando cualquier avance de la sangre desde la cámara de goteo en el paciente.
! Segunda Parte APARATO DE HEMODIALISIS ! II. Circuito de solución de diálisis. ! El circuito de solución de diálisis se pueden dividir en los siguientes componentes: (a) sistema de purificación de agua, (b) sistema concentrado y entrega, (c) los monitores y alarmas, (d) de control de ultrafiltración, y (e) opciones avanzadas de control.
! A. Sistema de purificación de agua ! Los pacientes están expuestos a aproximadamente 120 a 200L de agua durante cada tratamiento de diálisis. ! Todas las sustancias de peso molecular pequeñas presentes en el agua puede pasar a través del dializador al torrente
sanguíneo del paciente. ! Por esta razón, es muy importante que la pureza del agua utilizada para la diálisis ser monitorizados y controlad os. ! La Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica (AAMI) ha elaborado normas mínimas para la pureza del agua utilizada en hemodiálisis.
! B. El concentrado y sistema de entrega ! Máquinas de dialisis mezcla soluciones concentradas de electrolitos (liquido o en polvo) con agua purificada para preparar una solución final de diálisis que se suministra al dializador. ! La solución final de diálisis deben ser entregados a una temperatura apropiada y debe estar libre de un exceso de aire
disuelto. ! Esto requiere características adicionales, incluyendo monitores y alarmas. ! 1 Dosificación central versus individual. ! Estos son los dos tipos principales de sistemas de diálisis entrega de soluciones. ! Con el sistema de suministro central, todo de la solución utilizada para la unidad de diálisis es producida por un único aparato que mezcla los concentrados con agua purificada y la solución final de diálisis se bombea a t ravés de tuberías a cada máquina de diálisis.
! Con el sistema individual, cada uno máquina de diálisis proporciona su propia solución de diálisis con concentrado y agua purificada. ! El sistema de suministro central tiene las ventajas de un coste de equipamiento inicial más baja y costos laborales reducidos. ! Sin embargo, no permite variaciones en la composición de solución de diálisis para pacientes individuales, y cualquier error en el sistema expone un gran número de pacientes a complicaciones potencialmente graves.
! C. Calentamiento y Degasificación ! La solución de diálisis debe ser entregado al dializador a la temperatura adecuada (generalmente 35 ° - 38 ° C). ! El agua obtenida de un suministro de agua de acueducto municipal está por debajo de la temperatura ambiente y debe ser calentada; en el calentamiento los gases disueltos expanden sale
burbujas. ! La máquina de diálisis debe eliminar este aire antes de su uso. ! La degasificación se realiza generalmente mediante la exposición al agua caliente a una presión negativa.
! D. Monitores y alarmas ! Varios monitores y alarmas se colocan en el circuito de solución de diálisis para garantizar la seguridad. ! 1 Conductividad. ! Si el sistema de dosificación que diluye el concentrado con agua se daña un exc eso diluir o solución de
diálisis concentrado puede producir. ! La exposición de la sangre a una solución de diálisis severamente hiperosmolar puede conducir a hipernatremia u otros a lteraciones
electrolíticos severas. ! La exposición a una solución de diálisis severamente hipoosmolar puede causar hemólisis rápida o hiponatremia.
! Como los solutos primarios en solución de diálisis son electrolitos, el grado de concentración de la solución de diálisis se vera reflej ada en su conductividad eléctrica, y una dosificación adecuada de concentrado al agua puede ser controlada por un medidor
que mide constantemente la conductividad de la solución de diálisis. ! El rango normal es de 12 - 16 mS / cm. ! Problemas con la conductividad fuera de rango son: a Contenedor
de concentrado vacío b Linea de concentrado no está enchufado c Baja presión de agua d Las filtraciones de agua ! 2 Temperatura. ! Mal funcionamiento del elemento de calentamiento en la máquina de diálisis puede resultar en la producción de solución de diálisis excesivamente frío o caliente. El uso de solución de diálisis frio (35C) no es peligrosa a menos que el paciente este inconsciente, en cuyo caso la hipotermia puede ocurrir. ! Un paciente consciente se
quejan del frío y escalofrío. ! Por otro lado, el uso de una solución de diálisis caliente > 42C puede dar lugar a la desdoblamiento de proteínas en sangre y hasta la hemólisis. ! Un sensor de temperatura en la máquina de diálisis monitoriza continuamente la temperatura solución.
! 3
La válvula de derivación. ! Si bien la conductividad de la solución de diálisis o de la
temperatura se encuentra fuera de los límites, una válvula de derivación está activada
para desviar la solución de diálisis en todo el dializador directamente al desagüe. ! 4 Detector de fugas de sangre. ! El detector de fugas de sangre se coloca en la línea de salida de solución de diálisis. Si se detecta sangre cuando se produce una fuga a través de la membrana del dializador, la alarma correspondiente se activa.
! E. Control de ultrafiltrado ! Con el uso de dializadores alto flujo/ alto eficacia es necesario contar con máquinas que pueden ser programados para controlar la velocidad y
UF durante todo el tratamiento. ! Hay varios métodos diferentes en que la velocidad de ultrafiltración puede ser controlada con precisión. ! El método más avanzado de control de la ultrafiltración es el llamado método volumétrico.
! F. Opciones de control avanzadas ! 1 Bicarbonato ajustable. ! Las máquinas con una opción de bicarbonato variable puede alterar la dosificación de concentrado de
bicarbonato al agua. ! Ellos permitir la entrega de concentraciones finales de bicarbonato tan bajo como 20 mM y tan alto como 40 mM. ! Estas máquinas son muy útiles para el tratamiento de pacientes acidemicos o pacientes, ya sea con alcalemia franca o que están en alto riesgo de desarrollar alcalosis respiratoria. ! Sin embargo, las concentraciones de otros electrolitos deben ser estrechamente monitorizados.
! 2 Sodio Variable. ! Esta opción permite modificar rápidamente la concentración de sodio en la solución de diálisis. ! La concentración de sodio se suele alterarse cambiando las proporciones de concentrado de ácido y agua. ! Al cambiar el nivel de sodio en la solución de diálisis también afectaría la concentración de todos los demás solutos en el
concentrado ácido. ! La opción de sodio variable permite la individualización de la
concentración de sodio en la solución de diálisis y también permite para ajustar la concentración de sodio durante el procedimiento de diálisis.
! 3 Ultrafiltración programable. ! Normalmente, la ultrafiltración se lleva a cabo a la misma velocidad a lo largo de la sesión de diálisis. ! Algunos creen que una constante de velocidad de eliminación de líquido no es necesariamente lo mejor, especialmente cuando
la concentración de sodio se varió durante la sesión de diálisis. ! Algunas máquinas de diálisis permite que la mayor parte de la ultrafiltración se realiza durante la parte inicial de una sesión de diálisis y también permite que el operador ajustar el perfil de ultrafiltración
deseado. ! Los beneficios clínicos de ultrafiltración programable no se han demostrado en estudios controlados.
! 4 Urea sensor de urea dializado (línea Kt / V de monitor). ! Han desarrollado sensores de urea que mide la concentración de urea en el dializado usado en múltiples puntos de tiempo durante la diálisis. ! Los sensores utilizan esta información para poder calcular la cantidad de urea eliminado por tratamiento.
! 5 Temperatura. ! Este controla la temperatura de la sangre de entrada y de salida, así como de la solución de diálisis. ! Permite el control de equilibrio térmico durante la diálisis. ! Se puede configurar la máquina para añadir o eliminar el c alor del paciente durante la diálisis o para mantener la temperatura corporal constante. ! Este módulo es especialmente útil para proporcionar baja temperatura soluciones de diálisis para la estabilidad hemodinámica mayor. ! El módulo también puede ser usado para medir la recirculación de acceso vascular.
! 6 Módulos para medir la recirculación de acceso o el flujo sanguíneo de acceso. ! Estos funcionan todos con el principio de dilución. ! La composición de la sangre que sale del dializador es rápidamente alterada por (a) la inyección de 5 ml de solución salina isotónica o hipertónica, (b) cambiando agudamente la tasa de ultrafiltración del dializador para promover la hemoconcentración, o (c) cambiando agudamente la temperatur a de la
solución de diálisis para enfriar la sangre. ! Un sensor conectado a la línea de entrada de
sangre busca detectar el cambio resultante en la conductividad, el hematocrito, o la temperatura. ! Si hay recirculación en el acceso, la perturbación causada en la línea de salida será casi inmediatamente ser detectada en el sensor de línea de entrada, y la magnitud de la
perturbación refleja el grado de recirculación. ! Para medir el flujo del acceso, las líneas están deliberadamente invertida, de tal manera que el flujo de entrada (arterial) proviene
de la aguja de la zona de salida (venosa). ! De esta manera, la recirculación de acceso es inducida. El grado de recirculación se mide. ! El grado de recirculación es proporcional a la relación de los flujos en el circuito extracorpóreo y del acceso. ! Una vez que el grado de recirculación ha sido medido, el flujo de sangre extracorporal es conocido, y la t asa de flujo sanguíneo por el acceso se puede calcular.
! 7 Monitores de volumen de sangre. ! Se utiliza un sensor ultrasonico o óptico en la línea de entrada de sangre (inflow / arterial) para detectar cambios en el hematocrito durante la diálisis. ! Normalmente, en el curso de la eliminación de líquido, se aumenta el hematocrito, y la cantidadque aumento refleja el grado de reducción del volumen de plasma.
! Por ende se dice que en tales monitores son capaces de anticipar e impedir un episodio hipotensivo reduciendo la ultrafiltración cada vez que se alcanza un incremento de hematocrito predeterminado durante la dialisis o cuando se encuentra identificado
durante las sesiones anteriores un hematocrito “critico”. ! Otro uso potencial es identificar pacientes con sobrecarga de líquidos oculta dado que estos pacientes tienden a
tener sólo una mínima, ausente aumento del hematocrito durante la diálisis a pesar de la retirada de fluido.
! Tercera Parte ! III. El dializador ! El dializador (filtro) es donde los circuitos de solución de sangre y diálisis se encuentran, y donde se produce el movimiento de las moléculas entre la
solución de diálisis y la sangre a través de una membrana semipermeable. ! Básicamente, el filtro es una caja o tubo con cuatro puertos. Dos puertos de c omunicarse con un compartimento para la sangre y dos con un compartimiento de solución de diálisis. ! La
membrana semipermeable separa los dos compartimientos. ! El área entre los dos compartimientos se maximiza mediante el uso de una membrana dividida en múltiples fibras huecas o placas paralelas.
! A. Estructura ! En la fibra hueca (también llamado capilar) del dializador, la sangre fluye hacia una cámara en un extremo de la carcasa cilíndrica, llamada colector. ! Desde allí, la sangre entra en miles de pequeños capilares estrechamente unidas. ! El dializador está diseñado de manera que la sangre fluye a través de las fibras y la solución de diálisis fluye alrededor de la parte exterior. ! Una vez a través de los capilares, la sangre se recoge en una cámara en el otro extremo de la carcasa cilíndrica, el segundo colec tor, y es entonces enviada de nuevo al paciente a
través del tubo venoso (outflow) y dispositivo de acceso venoso. ! En dializadores de placas paralelas la sangre se enruta entre hojas de membranas fijadas en la parte superior
de uno al otro. ! El dializador está configurado de modo que pase de solución de sangre y
de diálisis a través de espacios alternos entre las láminas de membrana. ! 1 Las membranas. ! Cuatro tipos de membranas se utilizan actualmente en dializador
s: celulosa, sustituido celulosa, celulosintetica, y sintéticos. a. Celulosa. ! La celulosa se obtiene de algodón procesado. ! Membranas de celulosa tienen diversos nombres, tales como celulosa regenerada, celulosa de cupramonio (cuprofano), rayón cupramónico, y éster de celulosa saponificado.
! b Celulosa sustituida. ! El polímero de celulosa tiene un gran número de grupos hidroxilo libres en su superficie. ! Estos grupo hidroxilo libre son responsables de la activación de células sanguíneas causando bio- incompatibilidad del dializador. ! En las membranas de triacetato de acetato de celulosa, diacetato de celulosa y celulosa, un número sustancial de estos grupos están unidos químicamente al acetato, produciendo una reducción de los hidroxilo libres y a consecuencia las membranas son más biocompatibles.
! c Celulosintetico. ! Una material sintético (un compuesto amino terciario) se añade a la celulosa licuado durante la formación de la membrana. ! Como resultado, la superficie de la membrana se altera, y la biocompatibilidad se incrementa. ! Esta membrana se conoce con los nombres comerciales de C ellosyn o Hemophan.
! d Sintéticos. ! Estas membranas no son a base de celulosa, pero son plásticos sintéticos, y materiales utilizados incluyen poliacrilonitrilo (PAN), polisulfona, policarbonato, poliamida, y polimetilmetacrilato (PMMA).
! 2 La activación del complemento con materiales de membrana diferentes. ! Durante la diálisis usando membranas de celulosa no sustituido, los grupos hidroxilo libres en la superficie de la membrana activar el sistema del complemento en la sangre que fluye a
través del dializador. ! La activación del complemento se produce en un grado mucho menor con celulosa sustituida o membranas celulosintetico, y menos aún con las membranas sintéticas.
! 3 Membranas recubiertas. ! Mucha investigación está en curso para tratar de limitar el efecto de la hemodiálisis sobre los crecientes niveles de sustancias oxidantes y citoquinas potencialmente dañinos. ! Un enfoque ha sido a membranas de capa con diferentes
sustancias antioxidantes tales como la vitamina E. ! Uso de tales membranas ha resultado en una mejor perfil antioxidante en sangre.
! 4 Permeabilidad de la membrana a solutos y agua. ! La permeabilidad de solutos y agua de cada uno de los cuatro tipos de membrana puede ser alterado notablemente ajustando el espesor de la membrana y el tamaño de poro. ! 5 Eficiencia de la membrana frente al flujo. ! La capacidad de un dializador para eliminar pequeños solutos de peso molecular es principalmente una función de su área de
superficie de la membrana. ! Un dializador de alta eficiencia es básicamente un gran dializador que en virtud de su mayor área de superficie tiene una alta capacidad para eliminar la urea.
! Dializadores de alta eficiencia puede tener poros pequeños o grandes, y por lo tanto puede tener ya sea alta o baja aclaramiento de solutos de grande peso molecular, t ales como β-2-microglobulina (MW 11.800). ! Membranas de alto flujo tienen poros grandes que son capaces de pasar a las moléculas más grandes, tales como β -2-microglobulina. ! Membranas alto flujo también tienen alta permeabilidad al agua, con valores de coeficiente de ultrafiltración (Uf K) > 10 m l por hora por mm Hg, y por lo general> 20 ml por hora por mm Hg.
! B. Interpretación de una hoja de especificaciones del dializado ! Información general acerca de dializadores proporcionado incluye K Uf; aclaramiento de solutos tales c omo urea, creatinina, vitamina B 12, y fosfato (y, ocasionalmente, β-2-microglobulina); área de superficie de la membrana; volumen de cebado; longitud de la fibra y espesor de pared de la fibra. ! 1. K Uf. ! El coeficiente de ultrafiltración, es el volumen de agua filtrada plasma
en mililitros por hora para cada mm Hg de presión transmembrana (TMP). ! Por lo tanto, la tasa de ultrafiltración por hora es el producto de K Uf y TMP; una K Uf de 2,0 es considerado un valor bajo. ! Para eliminar 1.000 ml por hora, 500 mm Hg TMP será necesario.
! Si el K Uf es 4,0, la permeabilidad al agua es moderado, y el TMP requerido será sólo 250 mm Hg. ! Si el KUF es de 8,0, el TMP tendrá que ser sólo 125 mm Hg. Ciertas membranas sintéticas se caracterizan por su permeabilidad ext remadamente alta al agua, con valores K Uf en el rango de 10 - 60 ml por hora por mm Hg. ! Cuando el K Uf es alta, pequeños errores en la fijación de la TMP dará lugar a grandes errore s en la cantidad de ultrafiltrado eliminado. ! Por esta razón, los dializadores con una Uf K Uf > 6,0 (ciertamente aquellos con un K Uf > 8,0) se debe utilizar solamente con máquinas de diálisis que contienen bombas
especiales y circuitos que controlan directamente la velocidad de ultrafiltración. ! Los valores K Uf reportados por las empre sas dializador son por lo general en los valores e n vitro. ! En la práctica, la K Uf en vivo es a menudo algo menor (5% - 30%). ! Algunas empresas publican tanto una K Uf in vitro y una valor de K Uf esperado en vivo.
! 2. Aclaramiento ! Similares a los riñones, la eficacia de la remocion de soluto se puede expresar en términos de aclaramiento. ! Se puede definir como el volumen de sangre (plasma) de la que se extrae un soluto por unidad de tiempo durante su tránsito a través del dializador. ! Aclaramiento se puede expresar como: ! ks = qb (cbi - cbo)/cbi ! donde Ks = aclaramiento de soluto s, C bi = concentración en sangre de soluto s en la entrada del dializador (arterial), y C bo = concentración en sangre de soluto s en la salida del dializador (venosa). Q B = tasa de flujo sanguíneo.
! a. Coeficiente de área de transferencia de masa (K 0 A). ! El K0 A es el aclaramiento teórica máxima del dializador en mililitros por minuto para un soluto a un tasa de flujo de
sangre infinita y tasa de flujo de solución de diálisis infinita. ! Para cualquier membrana, K 0 A será proporcional al área de superficie de la membrana en el dializador. ! El coeficiente de área de transferencia de masa para urea de un dializador, K 0 A, es una medida de la eficiencia del dializador en la limpieza de urea y solutos de peso molecular similar.
! Dializadores con K 0 A valores <500 debe ser utilizado sólo para la diálisis de bajo rendimiento o para pacientes pequeños . ! Los dializadores con K 0 A valores de 500 a 700 representan moderada eficiencia dializadores, útiles para el tratamiento de rutina. ! Los dializadores con K 0 A valores> 700 se utilizan para dialisis de alta eficiencia.
! b. Obtención del K 0 A del dializador. ! El aclaramiento K 0 A, o máximo aclaramiento
teórico de un dializador, se puede c alcular a partir del aclaramiento de urea e n la hoja de especificaciones de un dializador. ! Una vez que el dializador K 0 A es conocido, se puede utilizar una tabla para estimar la depuración de urea en vivo en cualquier tasa de de flujo de sangre cuando la tasa de flujo de solución de diálisis es de 500 ml por minuto. ! Urea. ! Los valores de aclaramiento proporcionadas por el fabricante para la urea (MW
60) son los medidos in vitro. ! El aclaramiento se reportan en tasas de flujo de 200, 300 y 400 ml por minuto. ! Los valores en la hoja de especificaciones para el aclaramiento de urea son generalmente más altos que los obtenidos durante la diálisis real pero son útiles para comparar los dializadores.
! La creatinina. ! Algunos fabricantes proporciona los valores de aclaramiento de creatinina (MW 113). ! El aclaramiento de creatinina es aproximadamente 80% del valor de aclaramiento de urea de una dializador y no proporciona ninguna otra información ya que este proporción se conserva siempre independiente de la membrana o tipo de dializador. ! La vitamina B 12 y β 2-microglobulina. ! El aclaramiento in vitro de vitamina B 12 (MW 1.355) es una indicador de lo bien que la membrana permite el paso de solutos de grandes pesos moleculares. ! Recientemente, se ha utilizado mas el aclaramiento de β 2microglobulina (MW 11.800) en lugar de vitamina B12 para car acterizar el flujo de un dializador. ! Las mediciones in vitro de aclaramiento de β 2- microglobulina son problemáticas y por lo tanto no se re portan en general. ! La vitamina B 12 y β 2-microglobulina. ! Un problema con la fabricación de dializadores muy permeable a la β-2-microglobulina es que también hay un aumento en la pérdida de
albúmina. ! Se ha visto que esto se debe a la falta de uniformidad en el tamaño de poro en tales membranas. ! Nueva nanotecnología ha resultado en altas tasa de extracción de β 2-microglobulina con niveles aceptables (bajo) de pérdida de albúmina. ! Aclaramiento de fosfato. ! Debido al interés creciente en la prevención de la hiperfosfatemia para mejorar el resultado, algunos fabricantes han empezado optimizar el aclaramiento de fosfatos en sus dializadores. ! La principal barrera para la eliminación de fosfatos es la caída rápida de niveles de Pi serico que ocurre temprano durante la diálisis. ! Membranas perdedores de proteinas. ! Debido a que algunas toxinas urémicas están estrechamente unidos a albúmina, una de pensamiento ha sido la utilización de
membranas con una alta permeabilidad a la albúmina de forma deliberadamente. ! En
realidad estos membranas no se utilizan ampliamente. ! 3. Superficie ! El área de superficie de la membrana de la mayoría de los dializadores
oscila entre 0,8 a 2,1 m2. ! Dializadores con grandes áreas de superficie normalmente tienen aclaramientos elevadas de urea, aunque el diseño de dializador y el espesor de la
membrana también son importantes. ! Con una membrana de celulosa no sustituida, un área de superficie grande no e s deseable debido a que el grado de activación del
complemento es proporcional al área de superficie de estos membranas. ! El area de superficie no es una problema tan importante e n los dializadores con membranas más biocompatibles, tales como membranas sintéticas.
! 4. Volumen de cebado ! El volumen de cebado de la mayoría de dializadores es por lo general 60 a 120 ml y se relaciona con el área de superficie de la membrana. Se debe recordar que el volumen de cebado de las líneas de sangre es de aproximadamente 100 a
150 ml. ! Por lo tanto, el volumen total del circuito extracorpóreo será 160 a 270 ml. ! En el paciente adulto típico, la presencia de 10 o 20 ml más o menos en el dializador es de poca importancia clinica, pero el volumen de cebado podría ser importante en pacientes pediátricos o los pacientes muy pequeños.
! 5. Longitud de la fibra y espesor. ! Esta información es de poca utilidad clínica. ! Tanto membrana de espesor y longitud de la fibra influencia la e ficiencia del dializador.
! Modo de esterilizacion. ! Los tres principals metodos de esterilizacion: irradiación γ , autoclave, o gas de oxido etileno. ! El uso de oxido de etileno ha perdido popularidad por la posibilidad de reacciones anafilácticas (raro).
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