Full Texto Fmm_manual de Medicina_final_s

M anual de M edicina del Fútbol delF-M A RC a

2 edición

de Medicina delManual Fútbol del F-MARC 2ª edición

2

Editores - Autores | Manual de Medicina del Fútbol

Manual de Medicina

del Fútbol Editores DVORAK Jiri, Dr. F-MARC, Schulthess Clinic

Zúrich, Suiza

JUNGE Astrid, Dra. F-MARC, Schulthess Clinic

Zúrich, Suiza

GRIMM Katharina, Dra. Oficina Médica de la FIFA

Zúrich, Suiza

Autores de la 2ª edición 2009 ACKERMAN Kathryn E., Dra.

Harvard, EE UU

Harvard Medical School

BABWAH Terence, Dr. Sports Medicine and Injury Rehabilitation Clinic

Macoya, Trinidad

BAHR Roald, Dr. Oslo Sports Trauma Research Center

Oslo, Noruega

BANGSBO Jens, Dr. Universidad de Copenhague

Copenhague, Dinamarca

BÄRTSCH Peter, Dr. Universidad de Heidelberg

Heidelberg, Alemania

BIZZINI Mario Schulthess Clinic

Zúrich, Suiza

CHOMIAK Jiri, Dr. Orthopaedic University Hospital Bulovka

Praga, República Checa

DVORAK Jiri, Dr. F-MARC, Schulthess Clinic

Zúrich, Suiza

EDWARDS Tony, Dr. Adidas Sports Medicine

Auckland, Nueva Zelanda

ENGEBRETSEN Lars, Dr. Oslo Sports Trauma Research Center

Oslo, Noruega

Universidad de Nottingham

Nottingham, Inglaterra

FULLER Colin, Dr.

GRIMM Katharina, Dra. Oficina Médica de la FIFA

Zúrich, Suiza


Zúrich, Suiza

KHAN Karim, Dr. Editor en Jefe de British Journal of Sports Medicine

Sídney, Australia


KOLBE John, Dr. Universidad de Auckland

LÜSCHER Thomas, Dr. Universidad de Zúrich

Auckland, Nueva Zelanda Zúrich, Suiza

MANDELBAUM Bert, Dr. Santa Monica Orthopaedic and Sports Medicine Group

Santa Mónica, EE UU

MAUGHAN Ronald, Dr. Universidad de Loughborough

Loughborough, Reino Unido

PETERSON Lars, Dr. Gothenburg Medical Center

Gotemburgo, Suecia

REILLY Thomas, Dr. Universidad John Moores de Liverpool

Liverpool, Reino Unido

SALTIN Bengt, Dr. Rigshospitalet

Copenhague, Dinamarca

SCHMIED Christian, Dr. Universidad de Zúrich

Zúrich, Suiza

SCOTT Alex, Dr. Universidad de Columbia Británica

Vancouver, Canadá

SEKAJUGO James, Dr. Ministerio de Salud

Harare, Uganda

SHIRREFFS Susan, Dra. Universidad de Loughborough

Loughborough, Reino Unido

SILVERS Holly Santa Monica Orthopaedic and Sports Medicine Group


STEFFEN Robert, Dr. Universidad de Zúrich

Zúrich, Suiza

STEINACKER Jürgen, Dr. Universidad de Ulm

Ulm, Alemania

TSCHOLL Philipp, Dr. Sportclinic Villa Linde

Biel, Suiza

Autores de la 1ª edición 2004 BAHR Roald, Dr. Oslo Sports Trauma Research Center

Oslo, Noruega

BIZZINI Mario Schulthess Clinic

Zúrich, Suiza

CARLSEN Kai-Hakon, Dr. Voksentoppen BKL, Hospital Nacional, Universidad de Oslo

Oslo, Noruega

3

4


DE CEUNINCK Michel, Dr. Afdeling Heilig Hartziekenhuis

D’HOOGHE Michel, Dr. AZ Sint-Jan AV

Roeselare, Bélgica Brujas, Bélgica

D’HOOGHE Pieter, Dr. Stedelijk Ziekenhuis Roeselare

Roeselare, Bélgica

DVORAK Jiri, Dr. F-MARC, Schulthess Clinic

Zúrich, Suiza

FULLER Colin, Dr. Universidad de Nottingham

Nottingham, Inglaterra

GRAF-BAUMANN Toni, Dr. Office for Science Management

Teningen, Alemania

HELSEN Werner, Dr. Katholieke Universiteit Leuven

Leuven, Bélgica


Zúrich, Suiza

KIRKENDALL DonalddelT.,Norte Dr. Universidad de Carolina

Chapel Hill, NC, EE UU

MANDELBAUM Bert, Dr. Santa Monica Orthopaedic and Sports Medicine Group


MARQUARDT Barbara Deutsche Gesellschaft für Manuelle Therapie

Hamm-Boppard, Alemania

Ärztegesellschaft (FAC) e.V

PETERSON Lars, Dr. Gothenburg Medical Center

Gotemburgo, Suecia

SEKAJUGO James, Dr. Ministerio de Salud

Harare, Uganda

VANSCHEIDT Wolfgang, Dr. Paula-Modersohn-Platz

Friburgo, Alemania

WESTON Matthew The FA Premier League

Londres, Inglaterra


Comisión de Medicina Presidente Vicepresidente Miembros

D’HOOGHE Michel, Dr. MAKUDI Worawi PETERSON Lars, Prof. DVORAK Jiri, Prof. ZERGUINI Abdelmadjid Yacine, Dr. MADERO Raúl, Dr. GRAF-BAUMANN Toni, Prof. TOLEDO Lidio, Dr. ABDELRAHMAN Hosny, Prof. BABWAH Terence, Dr. SINGH Gurcharan, Dr. EDWARDS Tony, Dr. AL-RIYAMI Masoud, Dr. AOKI Haruhito, Prof. FUSIMALOHI Selina, Dr. MANDELBAUM Bert, Dr. PALAVICINI Carlos, Dr. RAMATHESELE Victor, Dr. DEBRUYNE Jean-Marie, Dr.

Bélgica Tailandia Suecia Suiza Argelia Argentina Alemania Brasil Egipto Trinidad y Tobago Malasia Nueva Zelanda Omán Japón Tonga EE UU Costa Rica Sudáfrica Tahití

Centro de Evaluación e Investigación Médica de la FIFA (F-MARC) Presidente

D’HOOGHE Michel, Dr.

Vicepresidente

DVORAK Jiri, Prof. Dr.

Miembros

PETERSON Lars, Prof. Dr.

Bélgica Suiza Suecia

GRAF-BAUMANN Toni, Prof. Dr.

Alemania

JUNGE Astrid, Dr.

Alemania

MADERO Raúl, Dr.

Argentina

ZERGUINI Abdelmadjid Yacine, Dr. FULLER Colin, Prof. Dr.

Argelia Inglaterra

ROUX Constant-Antoine, Prof. Dr.

Costa de Marfil

EDWARDS Tony, Dr. MANDELBAUM Bert, Dr.

Nueva Zelanda EE UU

ABDELRAHMAN Hosny, Prof. Dr. CHOMIAK Jiri, Dr. KIRKENDALL Don, Dr.

Egipto República Checa EE UU

5

6

Índice| Manual de Medicina del Fútbol

Índice Página Capítulo

10 12

Prólogo 1. Información de trasfondo

14

1.1 El concepto de prevención del F-MARC

17 17 19

1.2 El médico de equipo 1.2.1 Las funciones del médico de equipo en el fútbol 1.2.2 Contenido del maletín médico en el fútbol

22

2. Prevención

24 24 24 47

2.1 Evaluación médica general 2.1.1 Historia clínica general 2.1.2 Examen ortopédico 2.1.3 Examen cardiaco

57

2.1.4

Evaluación del rendimiento

63 63 70 75 101

2.2 Prevención de lesiones 2.2.1 Registro de lesiones 2.2.2 Frecuencia y características de las lesiones 2.2.3 Programas de prevención de lesiones 2.2.4 Equipo protector

104 104 105 109

2.3 Prevención de la muerte súbita cardiaca 2.3.1 Antecedentes y epidemiología 2.3.2 Causas del paro cardiaco súbito y muerte súbita cardiaca 2.3.3 Prevención primaria

112 112 115 121

2.4 Grupos objetivo especiales 2.4.1 Jugadoras – la tríada de la mujer atleta 2.4.2 Jugadores jóvenes – lesiones de la placa de crecimiento y apófisis 2.4.3 Árbitros

126 126 129 131 131 132 132 132

2.5 Nutrición y líquidos en el entrenamiento y los partidos 2.5.1 Dieta para el entrenamiento 2.5.2 Nutrición para la competición 2.5.3 Alcohol 2.5.4 Suplementos 2.5.5 Necesidades nutricionales específicas para las jugadoras 2.5.6 Necesidades nutricionales específicas para los jugadores niños 2.5.7 Conclusión

Índice | Manual de Medicina del Fútbol

133 133 138 140

2.6 Factores medioambientales 2.6.1 Temperaturas extremas – frío y calor 2.6.2 Fútbol a gran altitud 2.6.3 Viajes en avión y descompensación horaria

146 146 146 146 147 149 149 151 151

2.7 Prevención del dopaje 2.7.1 Objetivos de las estrategias antidopaje en el fútbol 2.7.2 Definición de dopaje 2.7.3 La magnitud del dopaje en el fútbol 2.7.4 Sustancias dopantes 2.7.5 Dopaje involuntario 2.7.6 Autorización de uso terapéutico 2.7.7 Administración del control de dopaje en el fútbol 2.7.8 La red de oficiales del control de dopaje (OCD) de la FIFA

153

2.8 Uso y abuso de la medicación

156

3. Lesiones

158 158 158 158 159 160

3.1 Lesiones de tobillo 3.1.1 Incidencia 3.1.2 Anatomía funcional 3.1.3 Tipos de lesiones y clasificación 3.1.4 Causas y mecanismos 3.1.5 Factores de riesgo

160 160

3.1.6 3.1.7

161

3.1.8 Tratamiento en el campo de juego

162

3.1.9

163

3.1.10 Programa de rehabilitación

163

3.1.11 Pronóstico y reincorporación al juego

164

3.1.12 Las secuelas y su tratamiento

165 166 174 177

3.2 Lesiones de rodilla 3.2.1 Lesiones de ligamentos de la rodilla 3.2.2 Lesiones de menisco 3.2.3 Lesiones de cartílago articular de la rodilla

181 181 181 181 182 183 184 184 185 185 186 186

3.3 Lesiones musculares en los muslos 3.3.1 Incidencia 3.3.2 Anatomía funcional 3.3.3 Tipos de lesiones 3.3.4 Causas y mecanismos 3.3.5 Síntomas y signos 3.3.6 Examen y diagnóstico 3.3.7 Tratamiento en el campo de juego 3.3.8 Tratamiento no quirúrgico y quirúrgico 3.3.9 El programa de rehabilitación 3.3.10 Pronóstico y reincorporación al juego 3.3.11 Las secuelas y su tratamiento

Síntomas y signos Examen y diagnóstico Terapia no quirúrgica

7

8

Índice| Manual de Medicina del Fútbol

187 187 188 188 189 190 191 191 192 192

3.4. Lesiones de ingle y de cadera 3.4.1 Epidemiología de las lesiones de ingle en el fútbol 3.4.2 Anatomía funcional 3.4.3 Clasificación y grados 3.4.4 Causas y mecanismos 3.4.5 Síntomas y signos 3.4.6 Examen y diagnóstico 3.4.7 Tratamiento no quirúrgico y quirúrgico 3.4.8 Programa de rehabilitación 3.4.9 Pronóstico y vuelta a la actividad deportiva

193 193 193 193 194 194 195 195 195 196 196 197

3.5. Lesiones de tendón por uso excesivo 3.5.1 Incidencia 3.5.2 Anatomía funcional 3.5.3 Clasificación y grados 3.5.4 Causas y mecanismos 3.5.5 Síntomas y signos 3.5.6 Examen y diagnóstico 3.5.7 Tratamiento en el campo de juego 3.5.8 Tratamiento no quirúrgico y quirúrgico 3.5.9 Programa de rehabilitación 3.5.10 Pronóstico y vuelta al juego 3.5.11 Las secuelas y su tratamiento

198 198 199 199 200 200 201 202 203 205 206 207

3.6 Lesiones craneoencefálicas 3.6.1 Incidencia 3.6.2 Causas de lesiones agudas de cráneo – mecanismo de lesiones y factores de riesgo 3.6.3 El potencial de lesiones cerebrales traumáticas crónicas 3.6.4 Tipos de lesiones cerebrales 3.6.5 Clasificación y escala de concusiones 3.6.6 Síntomas y signos de concusión aguda 3.6.7 El tratamiento de las concusiones 3.6.8 El papel de la terapia farmacológica 3.6.9 Grupos de población especiales 3.6.10 Prevención de concusiones 3.6.11 Herramienta de diagnóstico de la concusión deportiva

212 212 212 213 214 216 216 214 217 217 218 219

3.7 Lesiones de la columna vertebral 3.7.1 Incidencia 3.7.2 Biomecánica clínica 3.7.3 La columna cervical 3.7.4 Lesiones de huesos y ligamentos 3.7.5 Lesiones en los tejidos blandos de la columna cervical 3.7.6 Columna torácica 3.7.7 Columna lumbar / cinturón pélvico 3.7.8 Dolor lumbar agudo 3.7.9 Dolor recurrente o crónico en la zona lumbar 3.7.10 Hernia discal de srcen traumático 3.7.11 Espondilosis traumática

Índice | Manual de Medicina del Fútbol

220

4. Enfermedades

222 222 223 223 224 226 226 227

4.1 El asma inducida por el ejercicio 4.1.1 Patogénesis 4.1.2 Síntomas y signos 4.1.3 Influencia en el rendimiento 4.1.4 Diagnóstico 4.1.5 Profilaxis y manejo de la AIE 4.1.6 Tratamiento 4.1.7 Problemas de dopaje

228 228 228 228 232 232 233 234 234

4.2 Diabetes 4.2.1 Tipos de DM 4.2.2 Tipos de tratamiento de DM 4.2.3 Hipoglucemia 4.2.4 Hiperglucemia 4.2.5 Prevención 4.2.6 Bombas de insulina 4.2.7 Cuidados diarios del jugador diabético 4.2.8 Conclusiones

235 235 238 239

4.3 Enfermedades infecciosas 4.3.1 Manejo de infecciones del tracto respiratorio 4.3.2 Diarrea aguda 4.3.3 Malaria

240 242

4.3.4 Hepatitis 4.3.5 Tuberculosis

243

4.3.6 Enfermedades de transmisión sexual (ETS)

244

4.3.7. VIH/sida y el fútbol

249

4.3.8 Infecciones micóticas del pie

252

5. Fútbol para la Salud

253

5.1 Evaluación y reducción de los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles

254

5.2 “Los 11 para la salud” en África

256

6. Bibliografía

9

10

Prólogo | Manual de Medicina del Fútbol

Prólogo El fútbol es el deporte más popular del mundo. En la actualidad, hay aproximadamente unos 265 millones de jugadores, de los cuales 26 millones son mujeres. El número de jugadores activos aumenta constantemente y, con ello, también la cantidad y frecuencia de las lesiones, con los may-

dos con el fútbol. También es fundamental que se informe

ores costes de tratamiento y la pérdida de tiempo de juego que conllevan. Todo esto demuestra desde hace tiempo la necesidad de un programa de prevención de lesiones.

salud de los jugadores.

de manera oportuna y concienzuda a las autoridades sobre todos los aspectos o cambios negativos en el juego para que puedan actuar en consecuencia, sobre todo cuando es recomendable adaptar las Reglas de Juego para proteger la Como parte de un desarrollo sostenible de la medicina en el fútbol, también nació la idea de crear centros médi-

(FIFA), como órgano rector del fútbol mundial que com-

cos independientes para los futbolistas. El primer centro médico de excelencia de la FIFA se inauguró en mayo

prende actualmente 208 asociaciones miembro, asume su

de 2005 en la Clínica Schulthess de Zúrich, cerca de la sede

responsabilidad de garantizar que las diferentes competicio-

de la FIFA. Desde entonces se han acreditado otros nueve

nes –para jugadores de ambos sexos, de todos los grupos

centros médicos de excelencia de la FIFA en las diferentes

de edad y niveles de destreza– estén debidamente reguladas

confederaciones.

La Federación Internacional de Fútbol Asociación

de acuerdo con el espíritu del juego limpio. La FIFA tam-

bién es consciente de su responsabilidad en cuanto a la salud de los jugadores y, por ello, ha decidido asumir un papel activo en el desarrollo y el apoyo de la investigación médica en el fútbol. En 1994, por iniciativa del actual Presidente de la FIFA, Joseph S. Blatter, se creó el Centro de Evaluación e Investigación Médica de la FIFA (F-MARC), con el objetivo de brindar pruebas científicas que faciliten la toma de decisiones al Comité Ejecutivo, a la Comisión del Fútbol y a la Comisión Estratégica de la FIFA, así como al International Football Association Board (IFAB). Además de evaluar los datos epidemiológicos, los factores de riesgo de las lesiones individuales y las influencias ambientales sobre la salud de los jugadores, el F-MARC se encarga de desarrollar un programa de prevención fi

de lesiones de especí co para el fútbol y de mejorar los estándares atención sanitaria. En beneficio de la salud de los futbolistas, es importante que las autoridades de la FIFA, las confederaciones y las asociaciones miembro estén informadas de los avances en el campo de la medicina. Es de suma importancia prevenir las lesiones durante los partidos y el entrenamiento y conocer las herramientas de diagnóstico y los tratamientos más avanzados para las lesiones y otros trastornos relaciona-

Para contar con una herramienta efectiva destinada a divulgar los últimos avances de la medicina deportiva entre las 208 asociaciones miembro, el F-MARC extiende permanentemente su red de o ficiales médicos de la FIFA, quienes se encargan de garantizar que se brinde la

mejor atención médica posible a los futbolistas en todos los países miembro. La primera edición del Manual de Medicina del Fútbol fue el paso inicial en el proceso para desarrollar un programa de educación estandarizado para médicos y fisioterapeutas. A fin de mejorar la calidad del proceso educativo, se difunde regularmente información básica y actualizada a los participantes de los cursos de instructores y cursos de medicina en el fútbol de FUTURO III y, de ahora en adelante, estos datos también estarán disponibles en la extranet de medicina del fútbol de la FIFA (www.FIFA.com/medical). La FIFA tiene una opinión contundente y una estrategia claramente definida en relación con la lucha contra el dopaje. Hasta ahora, las estadísticas antidopaje anuales de la FIFA no han indicado la existencia sistemática de dopaje en el fútbol. No existen pruebas científicas para suponer que el dopaje mejora considerablemente el rendimiento general de los futbolistas en ningún nivel de juego. No sólo resulta inútil, sino –y esto es más importante aún– potencialmente per-

Prólogo | Manual de Medicina del Fútbol

judicial para cada atleta. La FIFA ha creado una red mundial

actuales de la medicina en el balompié y de llevarse esta

de oficiales del control de dopaje, que puede ser consultada

información a sus respectivos países para el máximo bene-

por los médicos. Un proceso de educación antidopaje continua por parte de los profesionales médicos es de

ficio

gran importancia para los jugadores y para todo el personal que está a cargo de ellos. Que la comunidad del fútbol comprenda los riesgos y los límites del dopaje en el fútbol es, para la FIFA, más importante que desarrollar mecanismos de control, aunque estos también son necesarios porque funcionan como un sistema de monitoreo. La segunda edición del Manual de Medicina del Fútbol del F-MARC se presentará en la Conferencia Médica de la FIFA en octubre de 2009 en Zúrich. El Presidente y el Comité Ejecutivo de la FIFA han invitado a los presidentes de las 208 asociaciones miembro de la FIFA y a los presidentes de la

de Medicina del Fútbol ofrecen esta obra a la comunidad

11

de cada asociación. Los autores y todas las personas

que han colaborado en esta segunda edición del Manual futbolística mundial en ocasión de los 15 años del F-MARC, y para los años futuros, con el objetivo de: Proteger la salud de los jugadores y promover el

fútbol como una actividad sana y placentera, estableciendo las bases para hacer del fútbol un juego divertido, un juego limpio y, sobre todo, un deporte que contribuye a crear un mundo mejor.

Zúrich, mayo de 2009

Comisión de Medicina o al responsable de medicina de cada asociación a participar de este evento único para brindarles

Centro de Evaluación e Investigación Médica de la FIFA

la oportunidad de informarse acerca de los conocimientos

(F-MARC)

1. Información de trasfondo

14

1. Información de trasfondo | Manual de Medicina del Fútbol

1.1 El concepto de prevención

del F-MARC

El enfoque del F-MARC para reducir la incidencia y

fútbol. No obstante, las exigencias mínimas para la mayoría

minimizar en el fútbol las consecuencias a corto y largo

de la gente que juega al fútbol por diversión y como ejercicio

plazo de lesiones por uso excesivo agudas o graduales se

físico son un campo de juego, dos metas, una pelota y un

basa en el principio de gestión de riesgos, tal como muestra

número suficiente de jugadores para formar dos equipos.

el gráfico en la fig.1.1.1.

Independientemente de que el fútbol se practique por diver-

Los tres pasos descritos en la figura 1.1.1 como “Iden-

sión, como ejercicio físico o de forma profesional, existen

tificación de los factores de riesgo”, “Estimación del riesgo”

ciertos factores que pueden aumentar el riesgo de sufrir

y “Evaluación del riesgo” se consideran conjuntamente

lesiones. Estos factores de riesgo se subdividen en factores

como evaluación del riesgo.

extrínsecos (basados en una determinada situación o un hecho concreto) e intrínsecos (relacionados con el jugador). Los factores intrínsecos de riesgo incluyen aspectos

Factores de riesgo

que tienen que ver específicamente con el jugador, tales como el sexo, la edad, la masa corporal, así como la movili-

Las Reglas de Juego prescriben formalmente las

dad y flexibilidad de las articulaciones. El F-MARC ha inves-

dimensiones del terreno de juego, el número de jugadores

tigado un gran número de factores intrínsecos de riesgo,

de cada equipo, el equipamiento que pueden usar los jugadores y los árbitros requeridos para controlar los partidos de

entre los que figuran la edad, el sexo, la alimentación, las técnicas de entrada defensiva y las lesiones previas.

Identificaciónde los factores de riesgo

Medidas preventivas

Estudios epidemiológicos

Reducción del riesgo

Estimacióndel riesgo

Evaluacióndel riesgo Riesgo aceptable

Comunicaciónde información a la comunidad futbolística

Fig. 1.1.1 Esquema de gestión de riesgos de lesiones en el fútbol

Riesgo inaceptable

Medidas terapéuticas


Los factores extrínsecos de riesgo son todos aquellos que no están directamente relacionados con el jugador, tales como las Reglas de Juego, la efectividad del equipo de protección util izado, el diseño del calzado, el hecho de ser víctima de una infracción y el estado del terreno de juego. El F-MARC ha investigado el efecto que varios factores extrínsecos tienen sobre las lesiones. Entre ellos pueden mencionarse el uso de césped arti ficial, el juego violento, el problema de la

Evaluación del riesgo

altitud, la eficacia y consecuencia de los árbitros al penalizar las jugadas peligrosas de acuerdo con las Reglas de Juego. El conocer los factores de riesgo y comprender cómo y por qué pueden influir considerablemente en la incidencia y la naturaleza de las lesiones entre diferentes grupos de jug-

beneficios que el deporte y el ejercicio físico aportan a la

adores es el primer paso para desarrollar programas efectivos de prevención de lesiones.

Estableciendo métodos coherentes y uniformes de control

15

Sin embargo, no basta con controlar el nivel de riesgo de lesiones en el fútbol. También es necesario evaluar si los niveles de riesgo medidos son aceptables para los jugadores y para los órganos rectores del deporte. Todo deporte lleva implícito un elemento de riesgo de lesiones y siempre hay que tratar de hallar el equilibrio justo entre ese riesgo y los salud. Aunque algunos deportes conllevan un mayor riesgo de lesiones que otros, el fútbol es, sin lugar a dudas, una invaluable fuente de entretenimiento y de actividad física para un enorme número de personas en todo el mundo. de las lesiones, es posible medir los niveles de riesgo en cualquier país, para que todas las partes interesadas puedan

Estimación del riesgo Estudios epidemiológicos sobre las lesiones en el fútbol se emplean para definir los niveles básicos de riesgo

tomar decisiones basadas en pruebas sobre los costes y los beneficios de jugar al fútbol en cualquier entorno.

Reducción del riesgo

entre los jugadores, para identificar los factores de riesgo y para investigar la eficacia de las estrategias de prevención

Si se considera que el nivel de riesgo de lesiones en

sobre la incidencia y la naturaleza de las lesiones. El identificar los principales factores de riesgo y comprender la

el fútbol es demasiado alto, deben examinarse las formas de eliminar o, al menos, de reducir los riesgos. Dado que

forma de reducir sus efectos es una prioridad importante

el riesgo de lesiones para los jugadores es producto de la

para la FIFA. Por esta razón, el F-MARC ha registrado y

incidencia y de las consecuencias de las lesiones sufridas, es

publicado los resultados de numerosos estudios epidemio-

importante abordar ambos aspectos a la hora de estudiar la

lógicos, incluidos los de estudios realizados durante todos

introducción de intervenciones preventivas y terapéuticas.

los torneos de la FIFA desde 1998. Los datos recopilados

Estas intervenciones se pueden considerar de dos formas:

permiten identificar las tendencias de lesiones en el fútbol

basándose en el momento en que se implementan, o sea

a largo plazo. Para mejorar la calidad y la coherencia de los

antes del evento (por ejemplo, la preparación del terreno de

datos epidemiológicos en el fútbol, el F-MARC organizó

juego), durante el evento (por ejemplo, el diseño del calzado

en 2006 una reunión en la sede de la FIFA a la que invitó

utilizado) o después del evento (por ejemplo, el tratamiento

a nueve experimentados investigadores de siete países

con hielo de las lesiones de los jugadores); o tomando como

con el propósito de llegar a un acuerdo sobre las defini-

base el tipo de intervención, en términos de medidas de

ciones de las lesiones y los procedimientos para efectuar

control físico (por ejemplo, el uso de un collarín para lesiones

estudios sobre lesiones en el fútbol. El objetivo era lograr un consenso sobre los criterios que debían aplicarse para

de cuello), de control de gestión (por ejemplo programas de entrenamiento) o de control humano (por ejemplo, la

medir el riesgo de lesiones y contar con datos coherentes

conducta de los jugadores).

y comparables sobre el nivel, el tipo y la importancia de las

Las intervenciones preventivas están destinadas, sobre

lesiones en el fútbol dondequiera que se realicen estudios

todo, a reducir la incidencia de lesiones, pero también

epidemiológicos.

pueden tener un efecto positivo sobre la gravedad de las lesiones. Las medidas preventivas incluyen modificaciones de las Reglas de Juego (una medida de control de gestión en el evento), cambios en la conducta de los jugadores para

16


garantizar un juego limpio (un medida de control humano en el evento) y la inspección del campo de juego antes del partido para retirar cualquier material peligroso (una medida

Comunicación de los riesgos Un objetivo importante para el F-MARC es la comuni-

de control físico antes del evento). Los investigadores del

cación de los resultados de la investigación a la comunidad

F-MARC estudiaron un cierto número de intervenciones

futbolística. En este sentido, el F-MARC ha publicado hasta

preventivas, entre ellas, el programa de prevención de

la fecha más de 120 trabajos de investigación en publi-

lesiones F-MARC 11 y los programas de evaluación previa

caciones científicas de medicina deportiva revisadas por

a la participación para jugadores en torneos de la FIFA.

expertos. Los resultados de los estudios de investigación

Las intervenciones terapéuticas están destinadas

del F-MARC también se exponen regularmente en confe-

a reducir las consecuencias de las lesiones sufridas por

rencias de medicina deportiva nacionales e internacionales

los jugadores. Muchos médicos y cirujanos especialistas

en todo el mundo. Además, en las páginas de internet de

en medicina deportiva que trabajan en el fútbol han

la FIFA se informa periódicamente de los resultados del

desarrollado nuevas técnicas para mejorar la evaluación,

F-MARC. Este intercambio abierto de información permite

el tratamiento o la curación de lesiones, mientras que

a todas las partes interesadas estar bien documentadas

otros especialistas han concebido innovadores programas

cuando participan en debates sobre la prevención, el

de rehabilitación que reducen el periodo de inactividad

tratamiento y la rehabilitación de lesiones, en bene ficio

y/o el número de lesiones reincidentes sufridas por los

de la salud de los atletas. El enfoque abierto de la FIFA en

jugadores.

relación con la investigación y la discusión de los riesgos de lesiones en el fútbol ha llevado a la FIFA a solicitar al International Football Association Board la modificación de ciertos puntos de las Reglas de Juego para proteger aún más la salud y la seguridad de los jugadores y para lograr la aceptación del césped arti ficial como una superficie de juego para todos los niveles de competición. Además, el método de gestión de riesgo del F-MARC para la prevención de lesiones ha permitido, por ejemplo, desarrollar programas de entrenamiento para los jugadores y preparar guías y material informativo sobre la salud que están a la disposición gratuita de todos los jugadores y entrenadores en el portal internet de la FIFA.


17

1.2 El médico de equipo

en el fútbol

1.2.1

Las tareas de un ME cubren generalmente ocho

Las funciones del médico de equipo en el fútbol

amplios campos de actividad: – Procedimiento en caso de lesión – Procedimiento en caso de enfermedad

Los equipos de fútbol, tanto los de clubes como

– Prevención de lesiones y enfermedades

las selecciones nacionales, tienen en su organización una

– Atención de urg encia

estructura uniforme, integrada por el personal técnico,

– Problemas de aclima tación: desfase hora rio,

el administrativo, el médico y los jugadores. El médico de equipo (ME) está al frente del equipo médico. Los equipos

calor y humedad, altitud – Cuestiones relacionadas con el dopaje,

médicos en diferentes ligas cubren las necesidades de asis-

inclusive evitar que se violen las reglas antidopaje

tencia médica y en su forma más simple están integrados

– Optimización del rendimiento: nutrición, hidratación,

por un fisioterapeuta interno que colabora con un médico de consulta que actúa como ME. Los equipos médicos más completos cuentan con un ME interno asistido por fisioterapeutas,

detección de jugadores con exceso de entrenamiento – Asesoramiento de los jugador es y de otros miembros del equipo

entrenadores, masajistas, un nutricionista

Procedimiento en caso de lesión Una de las funciones más importantes del ME es rosas tareas como, por ejemplo, asesorar a los jugadores determinar que un jugador se ha lesionado, diagnosticar en materia de nutrición, seleccionando incluso las comidas, exactamente el problema e iniciar el tratamiento. La mayoría o bien ayudar a los atletas con fisioterapia y vendaje de de las lesiones en el fútbol no son graves y afectan sólo a tobillos, sobre todo durante las giras. los tejidos blandos. En el caso de lesiones simples, el médico Independientemente de la composición del equipo puede hacer el diagnóstico basándose en su “ojo clínico“, médico, el ME es el responsable en última instancia de la pero cuando se trata de lesiones más complicadas, a veces salud a corto y largo plazo de los jugadores y del resto del debe recurrir a complejas técnicas de diagnóstico de imagen. El ME dirige el equipo de rehabilitación encargado de equipo. En el caso de enfermedades y lesiones que superen su experiencia o conocimientos, el ME debe consultar a planificar el tratamiento para el jugador lesionado. El ME es especialistas adecuados, debiendo contar siempre con una el responsable de informar al cuerpo técnico sobre la lesión red de expertos tanto en el lugar de trabajo habitual como y el tiempo durante el cual el jugador no podrá entrenarse. cuando el equipo está de viaje. También debe certificar que el jugador lesionado se ha recuy un podólogo. En los casos en que no se cuenta con un equipo médico completo, el ME debe encargarse de nume-

El ME asesora al entrenador sobre el estado de salud de los jugadores y toma la decisión de finitiva a la hora de

fi

perado lo su ciente como para reanudar el entrenamiento completo tras la rehabilitación.

determinar la aptitud de un jugador para la práctica del fútbol de competición. El ME debe respetar la con fidencialidad de los jugadores, sobre todo cuando se dirige a los medios. El ME tal como se describe en este capítulo forma parte de un equipo médico simple integrado por un médico, un fisioterapeuta y, posiblemente, un entrenador.

Procedimiento en caso de enfermedad Los futbolistas y otros atletas padecen enfermedades comunes al resto de la población como asma, infecciones de las vías respiratorias superiores, erupciones cutáneas y diarreas. El ME es el responsable de diagnosticar y tratar estas enfermedades. En los viajes, es recomendable que el

18


ME lleve los medicamentos necesarios para el tratamiento de

Esto no siempre es fácil en el caso de una selección nacional

las enfermedades más comunes en la práctica médica gene-

cuyos miembros juegan en distintos países. La comunicación

ral. Sin embargo, es muy importante que conozca además

con los médicos de los diferentes equipos, asesorándoles

las restricciones aplicables al uso de sustancias prohibidas por

sobre la necesidad de ordenar estas medidas de inmunización

jugadores sujetos a controles de dopaje. Debe saber cuáles son

y profilácticas, podría ser muy útil para asegurar que todos

las distintas enfermedades que pueden afectar a personas que

los jugadores seleccionados se beneficien de estas medidas

viajan al extranjero, como malaria o diarreas, y estar preparado

preventivas. El médico también debería recomendar e imple-

para tratarlas. También en estos casos, el ME debe informar al

mentar –para los jugadores y el resto del equipo– medidas de

cuerpo técnico acerca de la enfermedad del jugador y el tiempo

prevención contra la diarrea en los viajes y contra enferme-

durante el cual el atleta no podrá entrenarse ni competir.

dades de transmisión sexual.

Debe asimismo evaluar y tratar a otros miembros del equipo que se enferman durante una gira. Éstos suelen ser más viejos que los jugadores y por eso pueden padecer enfer-

Prevención de lesiones y enfermedades Una parte muy importante del trabajo del ME consiste en realizar o asistir en la realización de exámenes físicos previos

Atención de urgencia El ME tiene que estar en condiciones de prestar asistencia de urgencia a los miembros del equipo. Aunque las lesiones graves y los infartos cardiacos no son habituales en el fútbol, cuando ocurren, suelen cobrar una trascendencia nacional e incluso internacional. El ME es el responsable de la evaluación, de la estabilización y del tratamiento inicial así como del traslado de los jugadores lesionados o enfermos. Siempre debe tener disponible junto a la línea de banda un equipo básico de urgencias y los medicamentos adecuados para estos casos (véase más abajo). Se recomienda que tanto el ME como los otros miembros del cuerpo médico realicen a

a la participación en un partido para determinar aquellas condiciones del aparato músculo-esquelético que podrían predis-

menudo simulacros de atención de emergencia a jugadores inconscientes o que han sufrido un infarto cardíaco. También

poner a un jugador a sufrir una lesión, así como los eventuales

deben participar en cursos de asistencia avanzada en trau-

problemas cardiovasculares subyacentes por los que un atleta

mas y problemas cardíacos.

medades crónicas como hipertensión o diabetes, y el médico debe estar en condiciones de tratarlas. Es conveniente que tanto los atletas como los otros miembros del equipo informen al ME con la debida antelación de las enfermedades crónicas que padecen a fin de que el médico pueda actuar ante cualquier eventualidad.

estaría predispuesto a sufrir una muerte súbita cardiaca. Estos

basados en pruebas, por ejemplo “Los 11+” de la FIFA durante

Dopaje El ME es probablemente la persona a la que los futbolistas contactan con más frecuencia para saber si una sustancia está prohibida o no. Por ello, el ME debe conocer la lista actualizada de sustancias y métodos prohibidos de la AMA y estar en condiciones de asesorar a los jugadores en todo lo relacionado con el dopaje. El uso de medicamentos y suplementos prescritos a los jugadores y utilizados por estos debería controlarse regularmente para evitar que los atletas

el calentamiento, es necesario contar con el permiso del director técnico y del entrenador. Donde sea posible deberán

violen las reglas antidopaje. El ME tiene reservado un papel muy importante para evitar contravenciones.

factores de riesgo, una vez identificados, pueden exigir medidas correctoras allí donde es posible. En el caso de enfermedades cardíacas crónicas, debidas, por ejemplo, a anomalías cardíacas estructurales, puede ser necesaria la consulta a un cardiólogo para tratar el caso (véase 2.1.3). Esto podría llevar a que no se permita participar al jugador si el problema no se soluciona y si el atleta corre un alto riesgo de muerte súbita cardiaca. Para implementar programas de prevención de lesiones

promoverse los programas de prevención de lesiones de Liga-

Se debería recordar regularmente a los jugadores que

mento Cruzado Anterior (LCA) y el vendaje de tobillos con una

es muy importante controlar los medicamentos antes del uso

lesión previa.

y que algunos suplementos nutritivos puedan estar conta-

Cuando se viaje al extranjero, el médico deberá conocer las enfermedades endémicas de los países que se visita y

minados con prohormonas de esteroides anabolizantes. El ME debe conocer los procedimientos de solicitud de

recomendar la inmunización o pro filaxis apropiadas contra

autorizaciones de uno terapéutico (AUT) de medicamentos

dichas enfermedades antes de salir del país de residencia.

incluidos en la lista de sustancias prohibidas, pero que un


jugador puede llegar a necesitar para un tratamiento médico justificable de una lesión o de una enfermedad. La presencia del ME en el control antidopaje tranquiliza a los jugadores y por ello debería alentarse siempre que sea posible.

Problemas de aclimatación El ME desempeña un papel importante asesorando al equipo cuando este debe aclimatarse a condiciones inhabituales como, por ejemplo, el calor y la humedad o el desfase horario durante los viajes. Antes de viajar, el ME debería informarse acerca de la temperatura, la humedad, la altitud, la diferencia horaria y las enfermedades transmisibles más comunes en los países de destino. El ME debería asesorar al cuerpo técnico sobre el tiempo eventualmente necesario para aclimatarse y las estrategias de adaptación a las nuevas condiciones, basándose para ello en la práctica o en pruebas médicas actuales.

19

La detección de atletas con problemas de fatiga y bajo rendimiento por sobreentrenamiento puede hacerse con cuestionarios POMS para atletas fatigados. Los cuestionarios, que el ME puede cumplimentar fácilmente, permiten identificar a los atletas con riesgo de sobreentrenamiento. Este cuestionario POMS tiene cinco escalas: depresión, hostilidad, fatiga, tensión y vigor. Los atletas en condiciones normales muestran niveles de vigor más altos y niveles de fatiga, hostilidad y depresión más bajos que los atletas que padecen un sobreesfuerzo o que han entrenado en exceso. Para probar la respuesta hormonal, los jugadores con una alta probabilidad de NFO u OTS deberían efectuar dos pruebas de exigencia física máxima. El Cuestionario de RecuperaciónEstrés para Deportistas (RESTQ-sport) también se puede usar para detectar el sobreentrenamiento y es el que habitualmente se ha utilizado en recientes estudios referidos al sobreentrenamiento.

Optimización del rendimiento: nutrición, hidratación, detección de jugadores con exceso de entrenamiento Se debe asesorar a los jugadores, recordándoles la importancia de una hidratación adecuada, de una alimen-

Asesoramiento de los jugadores y de otros miembros del equipo Los jugadores y el resto de los miembros del equipo pueden tener problemas psico-sociales, como el temor a ser excluidos del plantel o bien problemas de relación que

tación sana con ingestión de hidratos de carbono y del descanso. Es conveniente fijar las horas y la composición

podrían afectar al rendimiento en el campo de juego. El médico de equipo debe asesorar a jugadores y miembros del

de las comidas para cada partido en particular. En giras

equipo en estos casos. El ME debe ser sensible a los proble-

largas, existe el riesgo de un entrenamiento excesivo que

mas sociales de los jugadores. Para ello es necesario esta-

podría afectar al rendimiento de los jugadores. La detec-

blecer una relación que fomente la confianza y el respeto

ción del sobreentrenamiento con cuestionarios para medir

mutuos entre el médico y los jugadores. Al comienzo, los

el estado de ánimo (POMS) en atletas fatigados podría

jugadores pueden sentir marcada aprensión hacia el equipo

ayudar a identificar a los atletas con riesgo de sobreen-

médico, pero tras varias consultas, los temores se disipan.

trenamiento. A los atletas aquejados por un estado de

Este ocurre rápidamente, sobre todo si el jugador com-

fatiga permanente se les debe prescribir un período de

prende que el médico tratará toda la información de forma

descanso o de entrenamiento reducido.

confidencial y buscará defender los intereses del jugador en

En estos casos, se recomienda que el ME elabore una todo momento. historia clínica del atleta y lo someta a un examen físico y análisis de sangre (análisis metabólico, determinación de

1.2.2

carga viral) para hallar la causa del cansancio. Si no se halla ninguna causa y el estado de fatiga se

Contenido en el fútboldel maletín médico

revierte tras un breve período de descanso, se trata de un sobreesfuerzo funcional (functional overreaching – FO). Si

El contenido de un maletín médico puede dividirse en:

el estado de fatiga persiste más tiempo que el esperado,

un pequeño maletín de urgencias (por ejemplo, el pequeño

se lo denomina sobreesfuerzo no funcional. Sólo en casos

bolso FIFA Fair Play, véasefigura 1.2.2.1) –con el que el

severos y que persisten por tiempo prolongado, se habla

médico ingresa generalmente al campo de juego cuando es

de síndrome de sobreentrenamiento (OTS, en sus siglas

llamado por el árbitro para evaluar a un jugador lesionado–,

en inglés).

y un maletín más grande (por ejemplo, el maletín médico

20


FIFA Fair Play), que generalmente se tiene fuera de la línea

caso necesario. El ME debe conocer el Reglamento Antido-

de banda. Ambos deben ser impermeables. Además, y

paje de la FIFA en su versión actualizada y tener una copia

dependiendo de la duración de la gira y de los países por

de este documento.

los que se viaja, el médico debería llevar aquel material

El ME depende de los organizadores de una compe-

que no está fácilmente disponible en algunos lugares

tencia para tener a su disposición elementos como oxígeno,

como, por ejemplo, tablillas y muletas. El contenido del

camillas y tablas espinales, aparatos de aspiración, equipo

maletín dependerá del lugar y debe reponerse antes de la

de intubación y un desfibrilador para casos de urgencia, los

partida, porque a veces no es posible conseguir todo lo

cuales deben estar disponibles rápidamente junto a la línea

necesario en el extranjero. El ME debe conocer el conte-

de banda durante un partido.

nido del maletín y él mismo debe empacarlo, para saber exactamente dónde está cada cosa, sobre todo aquellas que se deben tener a mano rápidamente en caso necesario. El ME también debe llevar algunos formularios AUT con un número de fax para enviarlos una vez cumplimentados. Algunos países todavía no disponen de un servicio fiable

de internet. Por eso no es aconsejable depender de

la necesidad de descargar los formularios de internet en

Fig. 1.2.2.1 Bolso FIFA Fair Play, collarín cervical rígido

El contenido del maletín de urgencia incluye los medicamentos y equipos usados en casos de emergencia, como: – Adrenalina solución inyectable 1:1000 – Atropina inyectable 1 mg – Clorfeniramina inyectable 10 mg – Hidrocortisona inyectable


– Anestesia local (1% lidocaína con y sin adrenalina) – Máscara respiratoria de una válvula (para reanimación boca a boca) – Combitubo – Collarín cervical rígido (véase figura 1.2.2.1) – Aerosol frío – Quick ClotTM – granulado para detener hemorragias

Gastrointestinal 7. Antieméticos (orales, inyectables) 8. Medicamentos contra las diarreas, por ej. loperamida 9. Laxantes 10. Sales de rehidratación oral 11. Antiácidos, omeprazol y ranitidina 12. Pastillas masticables de vitamina C

inmediatamente – Vendas – cohesivas y no cohesivas – Guantes – Cabestrillo triangular – Algodón, gasa, apósitos oculares

Respiratorio 13. Agonista beta-2 inhalable/corticoesteroides por inhalación, p. ej. salbutamol, beclametasona 14. Expectorantes para la tos

– Suturas adhesivas – Tijeras – Algodones embebidos en alcohol

Soluciones de limpieza de la piel y heridas 15. Peróxido de hidrógeno, solución SavlonTM o DettolTM, solución de alcohol isopropílico

El maletín principal contiene:

– Suturas y juego de suturas, tiritas (curitas)

Oídos, nariz y gargant 16. Ablandadores de cera 17. Antibióticos para ojos y oídos 18. Gotas oftálmicas antihistamínicas 19. Antihistaminas, por ej. fexofenadina, loratidina 20. Aerosoles nasales: descongestionantes,

– Tablillas universales (véasefigura 1.2.2.1) – Fieltro / espuma adhesivos

p. ej. xilometazolina y esteroidales, p. ej. fluticasona 21. Pastillas para la garganta

– Apósito ocular: apósitos oculares, tiras de fluoresceína para los ojos, gotas oculares anestésicas, colirio, linterna con filtro azul (para detectar abrasiones de córnea) – Equipo médico básico (termómetro, estetoscopio, otoscopio / oftalmoscopio)

– Bolsas de hielo – Preservativos – Líquidos intravenosos, catéteres y equipos de transfusión – Muletas

Medicamentos: (Para recordarlos más fácilmente, se agrupan por categorías según los distintos aparatos del cuerpo) Analgésicos/antiinflamatorios/antipiréticos 1. Antiinflamatorios no esteroidales, por ejemplo Diclofenac (oral e inyectable), ibuprofeno 2. Tramadol inyectable 3. Paracetamol y preparados de paracetamol/codeína 4. Relajantes musculares 5. Glucocorticoides depot inyectables, por ej. triamcinolona 6. Inhibidores de COX-2

Antibióticos 22. Ciprofloxacina, penicilina (amoxilicina/clavulate), macrolida (claritromicina), cefalosporina Medicamentos tópicos 23. Cremas antihongos y de esteroides 24. Repelente de insectos 25. Ungüentos Sedantes 26. Comprimidos de midazolam Medicamentos opcionales: Desfibrilador externo automático (AED)

21

2. Prevención

24

2. Prevención | Manual de Medicina del Fútbol

2.1 Evaluación

médica general

Antes de comenzar a participar en competiciones deporti- cas y mentales que pesan sobre el jugador cuando asume su vas, todo jugador debería someterse a un examen médico afin

responsabilidad individual en el equipo, el nivel de juego y sus

de garantizar que está en buena forma física para hacer frente

programas de entrenamiento y partidos.

a las exigencias del entrenamiento y del juego. Por eso los médi-

La historia clínica general cubre la historia personal y

cos y las organizaciones deportivas son partidarios en general de familiar del jugador e incluye las preguntas habituales sobre el las evaluaciones médicas destinadas a detectar los factores de

estado de salud general (por ejemplo, alergias, medicamentos).

riesgo. Aunque, en principio, sería muy conveniente contar con

La evaluación médica general debe incluir preguntas destinadas

evaluaciones médicas validadas y estandarizadas que respondan a detectar factores de riesgo que se manifiestan a través de a criterios de calidad y permitan un detección sensible de los

síntomas sospechosos en el pasado y en la actualidad, particular-

potenciales atletas, más adecuado sería adaptar la evaluación

mente en relación con el ejercicio físico. Se ha indicado que una

médica a los distintos deportes e individuos en particular.

historia clínica correcta permite detectar hasta el 75% de los

La práctica del fútbol está asociada a un cierto riesgo de

problemas que afectan a los atletas. En este manual, la historia

lesiones para los jugadores. Diversos estudios han analizado

clínica se divide en tres capítulos (general, ortopédica y cardio-

los factores de riesgo de lesiones sufridas por los jugadores.

vascular). Pero también puede resultar útil combinar la historia

El factor de riesgo más importante para una lesión futura es

fica, general (véase el formulario 2.1.1.1) con una más especí

una lesión previa en la misma parte del cuerpo. Otros factores

dependiendo del enfoque que se da al examen físico (véanse

de riesgo son una rehabilitación inadecuada y problemas en el aparato músculo-esquelético. Algunos estudios indican que la

2.1.2.1, 2.1.3.1 y 2.1.3.2). Además del examen ortopédico y cardiovascular especí-

inestabilidad mecánica, la laxitud general de las articulaciones

fico,

y la inestabilidad funcional también son factores de riesgo de

ral (que incluya medida de altura y peso, palpación de tiroides,

lesiones. Por esta razón, se debe preguntar a los jugadores si

de nódulos linfáticos/bazo y de abdomen y percusión pulmonar).

anteriormente han sufrido lesiones del aparato músculo-esque-

También se recomienda analizar los parámetros sanguíneos

lético y qué dolencias tienen actualmente, y llevar a cabo un

básicos (véase el formulario 2.1.1.2).

siempre es conveniente efectuar un examen médico gene-

examen ortopédico por parte de un médico especialista. Además, el muy reducido grupo de personas con enfermedades cardíacas desconocidas o no diagnosticadas, como

2.1.2

Examen ortopédico

la cardiomiopatía congénita, se enfrentan al riesgo de que la fieste actividad física pueda hacer que la enfermedad se mani

y, en el peor de los casos, cause una muerte súbita. Se debería identificar a este pequeño número de personas para no exponer

Historia El conocimiento de la historia clínica del aparato músculoesquelético puede ayudar a identificar factores de riesgo de

a un jugador a ningún riesgo desproporcionado.

lesiones. Se debería preguntar a los jugadores acerca de lesiones previas –en particular lesiones que causaron una inactividad

2.1.1

de más de cuatro semanas– y si debieron someterse a operacio-

Historia clínica general

nes del aparato músculo-esquelético. Debería determinarse si el jugador tiene actualmente síntomas, dolores o achaques, si

Antes de elaborar la historia clínica, se debe preguntar

existen diagnósticos para estas dolencias y qué tratamiento se

brevemente al jugador en qué posición juega, cuál es su pierna

aplica. Una breve historia clínica ortopédica estandarizada para

dominante y cuántos partidos ha jugado en los últimos doce

jugadores de fútbol se presenta en el “cuestionario de docu-

meses. Estas preguntas ayudan a definir las exigencias físi-

mentación para la historia clínica ortopédica” ( fig. 2.1.2.1).


Historial de competición Posición de juego en el campo

Portero



Mediocampista



derecha



 

Pierna dominante

izquierda





Defensa Delantero ambas

Número de partidos jugados en los últimos 12 meses ______________

Historia clínica – anfermedades o lesiones previas y actuales Sí , en las

Sí , antes de las

no

últ im as 4 s eman as

últim as 4 semanas

Síntomas gripales







Infecciones (especialmente virales)







Fiebre reumática







Enfermedades producidas por el calor







Conmoción cerebral







Alergias a alimentos, insectos







Alergias a medicamentos







General

Medicamentos tomados regularmente en los últimos 12 meses no

sí

Antiinflamatorios no esteroides





Medicamentos contra el asma





Antihipertensivos





Medicamentos reductores de lípidos





Medicamentos contra la diabetes





Psicotrópicos





Otros ____________________________





Formulario 2.1.1.1: Formulario de documentación para la historia general del jugador.

25

26


Examen físico general Peso ______ cm/ ______ pulgadas

Peso ______ kg/ ______ lbs

Tiroides



normal



Nódulos linfáticos/bazo



anormal

normal



normal



normal



normal



anormal

Pulmones Percusión



Sonidos respiratorios



anormal anormal

Abdomen Palpación



anormal

Resultados del análisis de sangre (en ayunas) Hemoglobina

______ mg/dl

Hematocritos

______ %

Eritrocitos

______ mg/dl

Trombocitos

______ mg/dl

Leucocitos

______ mg/dl

Sodio

______ mmol/l

Potasio

______ mmol/l

Creatinina

______ μmol/l

Colesterol (total)

______ mmol/l

Colesterol LDL

______ mmol/l

Colesterol HDL

______ mmol/l

Triglicéridos

______ mmol/l

Glucosa

______ mmol/l

Proteína C-reactiva

______ mg/l

Formulario 2.1.1.2: Formulario de documentación para el examen físico general y análisis de sangre


Lesión grave que causó cuatro semanas de participación limitada o de inactividad de juego/entrenamiento: Últim o episodio 

no



sí,

distensión inguinal  distensión de cuádriceps femoral

¿cuándo?_______ (año) ¿cuándo?_______ (año)





distensión de músculos isquiotibiales ¿cuándo?_______ (año) lesión de ligamentos de rodilla ¿cuándo?_______ (año)  distensión de pantorrilla ¿cuándo?_______ (año)  lesión de ligamentos de tobillo ¿cuándo?_______ (año)  otras, especificar ______________ ¿cuándo?_______ (año) Para otras operaciones, indicar el diagnóstico ________________________________________________________ 

Operaciones del aparato músculo-esquelético cadera ¿cuándo?_______ (año) zona inguinal (debido a pubalgia) ¿cuándo?_______ (año)  ligamentos de rodilla ¿cuándo?_______ (año)  menisco o cartílago de rodilla ¿cuándo?_______ (año)  tendón de Aquiles ¿cuándo?_______ (año)  tobillo ¿cuándo?_______ (año)  otras operaciones ¿cuándo?_______ (año) Para otras operaciones, indicar el diagnóstico ________________________________________________________ 

no



sí,

 

Dolencias, dolores o achaques actuales 

no



sí, especifíquese en qué partes del cuerpo derecha izquierda

cabeza/cara  columna cervical  columna torácica  columna lumbar  esternón/costillas  abdomen  pelvis/sacro 

hombro  brazo  codo  antebrazo  muñeca  mano  dedos 

               

cadera ingle muslo rodilla pierna tendón de Aquiles tobillo pie, dedos del pie

Diagnóstico actual y tratamiento 

no







fisioterapia





pubalgia distensión de músculos isquiotibiales  distensión de cuádriceps





fisioterapia





fisioterapia





esguince de rodilla  lesión de menisco  distensión de pantorrilla  tendinosis de tendón de Aquiles  esguince de tobillo  conmoción  lumbalgia  otros, especificar ________

reposo reposo  reposo reposo  reposo  reposo  reposo  reposo  reposo  reposo  reposo

Cuestionario 2.1.2.1: Cuestionario de documentación para la historia clínica ortopédica

 

fisioterapia fisioterapia



fisioterapia



fisioterapia



fisioterapia



fisioterapia



fisioterapia



fisioterapia

cirugía cirugía  cirugía 

cirugía cirugía cirugía  cirugía  cirugía  cirugía  cirugía  cirugía  

27

28


Examen de la columna vertebral Forma de la columna El jugador está en posición de pie y de espaldas al médico. El médico identifica el proceso espinal de la séptima vértebra cervical y palpa el proceso espinal de la columna torácica y lumbar con el dedo índice. El médico identifica desviaciones de la curvatura normal de la columna palpadas o detectadas visualmente (cifosis dorsal, hiperlordosis lumbar, espalda plana en la zona de la columna torácica y/o lumbar, escoliosis).

Palpación de C7

Palpación torácica

Nivel pélvico El jugador está en posición de pie, en posición derecha, con los pies paralelos y lo más cerca posible uno del otro. Desde atrás, el médico pone ambas manos sobre la cresta pélvica. Si nota alguna diferencia entre los niveles a ambos lados de la cresta pélvica, coloca tablas debajo de un pie del jugador para igualar los niveles y poder determinar la diferencia.

Reconocimiento del nivel pélvico

Ejemplo de diferencia de longitud de las piernas Palpación lumbar

Ejemplo de columna plana en zona torácica y lumbar

Ejemplo de columna plana en zona torácica y lumbar

Ejemplo de hiperlordosis lumbar


Articulación sacroilíaca El jugador está en posición supina (decúbito dorsal) sobre la mesa de reconocimiento con ambas piernas extendidas. El médico palpa los bordes inferiores de ambos maléolos mediales y evalúa la simetría de su posición. Pide al jugador que se siente con las piernas extendidas sobre la mesa. Durante el movimiento, el médico deja los pulgares en los puntos de referencia óseos y vuelve a evaluar la simetría de los maléolos. Un cambio en la posición de los maléolos del uno hacia el otro (desde la posición supina a sentada) indica una disfunción de la articulación sacroilíaca (hipomovilidad o bloqueo).

29

Arco de movilidad de la columna cervical El jugador está sentado con la espalda derecha. El médico está de pie detrás del jugador. El médico fija el hombro izquierdo con una mano y con la otra gira la columna cervical hacia la derecha, explorando todo el rango de movimiento. El arco de movilidad es normal si el ángulo mide 90°. Si la rotación es de menos de 60°, debe efectuarse una rotación fuera de flexión o una evaluación más completa de la columna cervical. Se repite el examen de la misma forma para el lado izquierdo.

Arco de movilidad de la columna cervical

Test de la articulación sacroilíaca

Arco de movilidad de la columna cervical

Ejemplo de hipermovilidad de la columna cervical (rotación de más de 90°)

30


Flexión de la columna (flexión de tronco desde la posición de pie) El jugador está en posición de pie con los pies lo más cerca posible uno del otro y las rodillas extendidas. Se inclina hacia delante lo más posible manteniendo las piernas derechas. Conserva esta posición durante unos cinco segundos, antes de que el médico mida la distancia en centímetros entre las puntas de los dedos y el suelo.

Buena flexibilidad de la columna lumbar y de los músculos de la cadera

Examen de los miembros superiores Las cuatro pruebas activas globales que se mencionan a continuación permiten efectuar un rápido control funcional para detectar posibles asimetrías y limitaciones en los movimientos de los miembros superiores, así como cualquier síntoma que pueda exigir exámenes más a fondo. Elevación activa El jugador está sentado en posición derecha en el borde de la mesa de reconocimiento. El médico le pide que levante completamente ambos brazos encima de la cabeza con los codos extendidos y las manos con los pulgares levantados, hasta la posición máxima. Un arco de movilidad normal corresponde a un ángulo de aproximadamente 180°.

Hipomovilidad (normalmente, una distancia de 0-10 cm)

Elevación activa de hombros y brazos

Rotación externa activa El jugador está sentado en posición derecha en el borde de la mesa de reconocimiento. El médico le pide que flexione los codos y que se agarre las manos detrás de la nuca. El jugador debe mover ambos codos lo más hacia atrás posible (“posición de apertura”) y efectuar después el movimiento opuesto (“movimiento de cierre”).

Rotación externa activa


Rotación interna activa El jugador está sentado en posición derecha en el borde de la mesa de reconocimiento y el médico le pide que flexione los codos y lleve las manos detrás del cuerpo. Con el dorso de las manos hacia la columna vertebral, el jugador debe tratar de levantar ambos pulgares lo más posible.

Rotación interna activa

“Compresión” activa El jugador está sentado en posición derecha en el borde de la mesa de reconocimiento y el médico le pide que flexione el codo derecho y lleve la mano derecha hacia el hombro izquierdo. Después debe repetir este movimiento con el brazo izquierdo. En esta posición, la articulación del hombro y sus estructuras capsulares están comprimidas y tensas.

Compresión activa

Pueden documentarse los resultados en el “cuestionario de documentación para el examen de la columna y de los miembros superiores” (fig. 2.1.2.2)

31

32


Columna vertebral Forma de la columna

normal



plana



hipercifosis

 

hiperlordosis escoliosis



Nivel pélvico

equilibrado



_____cm más bajo



derecha



< 60°



no



< 60°



no



Flexión de la columna Distancia entre las puntas de los dedos y el suelo

Articulación sacroilíaca



normal

_____ cm



anormal

Rotación cervical derecha

normal



80°–60°



dolor izquierda

normal



80°–60°



dolor



sí



sí

Miembros superiores Elevación activa derecha



izquierda



normal



normal



anormal, especificar:______________

normal



normal



normal



normal



normal



normal



anormal, especificar:______________

Aktive Aussenrotation derecha



izquierda



anormal, especificar:______________ anormal, especificar:______________

Aktive Innenrotation derecha



izquierda




“Active-Compression-Test“ derecha



izquierda




Cuestionario 2.1.2.2 Cuestionario de documentación para el examen de la columna y de los m iembros superiores

izquierda


Examen de cadera, zona inguinal y muslos Flexión de cadera El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento. El médico le pide que flexione y levante la rodilla derecha hacia el mentón. Mide primero la flexión activa y después la flexión pasiva. El arco de flexión de la cadera es generalmente de 90° (flexión activa) y de 130-140°(flexión pasiva). Se repite el examen de la misma forma para la pierna izquierda.

33

Extensión de cadera El jugador está en posición prona (tendido boca abajo) sobre la mesa de reconocimiento. El médico le pide que levante la pierna derecha con la rodilla extendida. Toma nota del arco de movimiento de la extensión de cadera. El arco de extensión activa debería ser de 10° a 40° y el de extensión pasiva, de aproximadamente 10°. Se repite el examen de la misma forma para la pierna izquierda.

Flexiónactivadecadera

Extensiónactivadecadera

Flexiónpasivadecadera

Extensiónpasivadecadera

34


Rotación hacia dentro El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento con la cadera y rodilla derechas flexionadas 90°, de forma que el muslo se encuentre en una posición neutra (es decir, sin componentes de abducción o aducción). El médico estabiliza la rodilla derecha con su mano izquierda. Con la mano derecha, gira el pie del jugador hacia fuera en un arco (el eje de rotación es el muslo), colocando la rodilla en una posición de valgo para permitir la rotación interna de la cadera. Con la ayuda de un goniómetro, mide el ángulo entre la línea media del cuerpo y el eje de la pierna. El arco normal es de 30° a 45°. Se repite el examen de la misma forma para la pierna izquierda.

Abducción El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento con las rodillas y caderas extendidas. El médico estabiliza la cresta ilíaca con su mano izquierda. El jugador realiza una abducción de la pierna derecha y el médico mide el ángulo entre la línea media del cuerpo y el eje de la pierna, con la ayuda de un goniómetro. El arco normal mide entre 30° y 45°. Se repite el examen de la misma forma para la pierna izquierda.

Abducción

Rotación interna

Rotación hacia fuera El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento con la cadera y la rodilla derechas flexionadas 90°, de forma que el muslo se encuentre en una posición neutra (es decir, sin componentes de abducción o aducción). El médico estabiliza la rodilla con su mano izquierda. Con la mano derecha, gira el pie del jugador hacia dentro en un arco (el eje de rotación es el muslo), colocando la rodilla en una posición de varo para lograr la rotación externa de la cadera. Con la ayuda de un goniómetro, mide el ángulo entre la línea media del cuerpo y el eje de la pierna. El arco normal es de aproximadamente 40° a 50°. Se repite el examen de la misma forma para la pierna izquierda.

Palpación dolorosa de la zona inguinal El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento, con ambas piernas extendidas (opcionalmente, se puede colocar un almohadón debajo de las rodillas). El médico palpa los tejidos blandos circundantes en la zona inguinal de ambos lados a lo largo de los puntos de referencia óseos (comenzando por la sín fisis púbica), y toma nota de cualquier síntoma o dolor provocado por esta palpación. Dolores en esta zona indican un problema en la zona inguinal que exige la realización de exámenes más completos.

Hernia Para el examen de la zona inguinal, el jugador está acostado o de pie y el médico, sentado frente a él. La observación de la zona inguinal, primero con el paciente relajado y después, pidiéndole que tosa, puede revelar un bulto o un movimiento anormal. El médico se pone de pie al lado del jugador. Aplica ligeramente los dedos en la zona inguinal del jugador, tocando con la mano izquierda la ingle izquierda y, con la mano derecha, la ingle derecha. Con los dedos aplicados sobre la región femoral, el anillo inguinal externo y el anillo interno, el médico pide al jugador que tosa. Un bulto o impulso palpables en cualquiera de estas áreas pueden indicar la existencia de una hernia. El médico se vuelve a sentar y da la vuelta a ambos sacos escrotales del jugador, introduciendo el índice en el canal inguinal. El médico puede determinar el tamaño del

Rotación externa

anillo externo palpando lateralmente el tubérculo púbico.


Músculos aductores El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento y el médico le pide que junte las plantas de los pies y acerque los pies a las nalgas. En esta posición tiene lugar la máxima flexión y rotación externa de la cadera. Si el jugador no consigue llegar como mínimo a un ángulo de 45°, esto indica rigidez o acortamiento de los músculos aductores. El médico apunta además si este movimiento provoca dolor.

Músculo iliopsoas (iliaco y psoas) El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento con la pierna izquierda doblada apoyada sobre el extremo de la mesa. La cadera derecha estáflexionada por lo menos 90°. Si la cadera izquierda se flexiona espontáneamente, esto indica acortamiento o rigidez de los músculos iliaco y psoas del lado izquierdo. El médico apunta además si este movimiento provoca dolor. Se repite el examen de la misma forma para la pierna derecha.

Aducción

Músculos isquiotibiales El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento. El médico le dobla la pierna izquierda con la rodilla flexionada hasta una flexión de cadera de 90°. Despacio, extiende pasivamente la rodilla de 90° a 0°. Si el jugador no llega a los 90° de flexión de cadera con la rodilla estirada, esto indica acortamiento o rigidez de los músculos isquiotibiales del lado izquierdo. El médico apunta además si este movimiento provoca dolor. Se repite el examen de la misma forma para la pierna derecha.

Músculos isquiotibiales

35

Músculo iliopsoas (iliaco y psoas)

36


Músculo recto femoral El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento con la pierna derecha doblada apoyada sobre el extremo de la mesa. La cadera derecha estáflexionada por lo menos 90°. Flexiona la rodilla izquierda de 90° a 120°. Si no alcanza los 120°, esto indica acortamiento o rigidez del músculo recto femoral en el lado izquierdo. El médico apunta además si este movimiento provoca dolor. Se repite el examen de la misma forma para la pierna derecha.

Músculo tensor de la fascia lata (banda iliotibial) El jugador está en posición decúbito lateral izquierdo sobre la mesa de reconocimiento. Tiene flexionada ligeramente la pierna para mantener la estabilidad. El médico le pide primero que mantenga la pierna derecha en una posición horizontal (extensión de cadera y abducción neutra) y, después, que la baje hacia el borde de la mesa hasta el punto límite de movimiento de la pierna. Si la rodilla derecha no alcanza el borde de la mesa, esto indica acortamiento o rigidez del músculo tensor de la fascia lata (banda iliotibial) en el lado derecho. El médico apunta además si este movimiento provoca dolor. Se repite el examen de la misma forma para la pierna izquierda.

Test del músculo tensor de la fascia lata

Músculo recto femoral

Pueden documentarse los resultados en el “cuestionario de documentación del examen de cadera, zona inguinal y muslos” (fig. 2.1.2.3)


Flexibilidad de la cadera Flexión (pasiva) derecha izquierda Extensión (pasiva) derecha izquierda

 

normal normal

 

normal normal

 

 

limitada ______° limitada ______°

dolor dolor

limitada ______° limitada ______°

dolor dolor

Rotación hacia dentro (en flexión de 90°) derecha izquierda

______° ______°

dolor dolor

Rotación hacia fuera (en flexión de 90°) derecha izquierda

______° ______°

dolor dolor

Abducción derecha izquierda

______° ______°

dolor dolor

Palpación dolorosa de zona inguinal  no derecha  no izquierda



Hernie derecha izquierda



 

no no





pubis pubis

 

 

 

 

 

 

no no no no no no no no no no

 

 

 

 

 

sí sí sí sí sí sí sí sí sí sí

canal inguinal canal inguinal

sí, especificar _________________________________________ sí, especificar _________________________________________

Músculos Músculos aductores derecha izquierda



Músculos isquiotibiales derecha izquierda



Músculo iliopsoas derecha izquierda



Músculo recto femoral derecha izquierda



acortamiento acortamiento

dolor dolor


dolor dolor


dolor dolor


dolor dolor

Músculo tensor de la fascia lata (banda iliotibial)  normal  acortamiento derecha  normal  acortamiento izquierda

dolor dolor









normal normal normal normal normal normal normal normal

 

 

 

 

Cuestionario 2.1.2.3: Cuestionario de documentación del examen de cadera, zona inguinal y muslos

 

 

 

 

 

no no no no no no no no no no

 

 

 

 

 

sí sí sí sí sí sí sí sí sí sí

37

38


Examen de las rodillas Eje de la articulación de la rodilla El jugador está en posición de pie con los pies lo más juntos posible. Tiene las rodillas completamente extendidas. El médico controla visualmente el eje de la articulación de la rodilla y la pierna en cada pierna. Si no hay contacto entre los epicóndilos femorales, esto indica un genu varo (rodilla vara). Si el contacto entre los epicóndilos femorales sólo puede alcanzarse con una distancia entre los maléolos, esto indica un genu valgo.

Genuvaro

Test de Lachman El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento con la rodilla derecha flexionada 20° - 30°. El médico fija lateralmente el fémur distal de la rodilla derecha con una mano y, con la otra mano, la tibia proximal del lado medial. Pide al jugador que se relaje, especialmente que relaje los músculos de la pierna. El médico hace un movimiento rápido de tracción (cajón) con la tibia superior en dirección ventral desde la posición de reposo. Repite el examen de la misma forma para la rodilla izquierda. Una diferencia de 5 mm o más en el movimiento de tracción (cajón) entre ambas piernas es patológica. El resultado del test es normal si no hay diferencia entre los lados derecho e izquierdo.

Genuvalgo

Flexión El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento y el médico le pide que acerque el talón derecho a las nalgas (flexión activa). Después, el médico levanta ligeramente el talón del jugador y le flexiona la rodilla (flexión pasiva). Repite el examen de la misma forma para la rodilla izquierda. Test de Lachman

Extensión El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento con las rodillas extendidas. El médico le pide que extienda más la rodilla derecha dejando el muslo apoyado sobre la mesa de reconocimiento (extensión activa). Después, el médico levanta ligeramente el talón del jugador y extiende más la rodilla (extensión pasiva). Repite el examen de la misma forma para la rodilla izquierda.


Signo de cajón anterior El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento con la rodilla derecha flexionada 90° y la tibia en rotación neutra. El médico se sienta enfrente del pie del jugador y rodea con ambas manos la parte superior de la tibia. Pide al jugador que se relaje, especialmente que relaje los músculos de la pierna. El médico realiza entonces un movimiento de tracción (cajón) ventral. Repite el examen de la misma forma para la rodilla izquierda. Un movimiento de más de 5 mm o una diferencia en el movimiento de cajón anterior comparado con la otra pierna es un resultado patológico. Una laxitud anterior con un punto final rígido igual para ambas rodillas se considera normal. Un cajón anterior con la tibia en rotación externa

Signo de cajón posterior El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento con la rodilla derecha flexionada 90° y la tibia en rotación neutra. El médico se sienta sobre la parte anterior del pie del jugador y rodea la parte superior de la tibia con ambas manos. Pide al jugador que se relaje, especialmente que relaje los músculos de la pierna. El médico controla el cajón posterior espontáneo en la rodilla. El médico empuja con ambas manos la parte superior de la tibia para efectuar el cajón posterior. Repite el examen de la misma forma para la rodilla izquierda. Un movimiento de más de 5 mm o una diferencia en el movimiento de cajón posterior comparado con la otra rodilla es un resultado patológico.

es un signo de inestabilidad del ligamento colateral medial y de la cápsula de la articulación. Un cajón anterior con la tibia en rotación interna es un signo de lesión de ligamento cruzado anterior.

Testdecajónanterior

39

Testdelcajónposterior

40


Valgo forzado en extensión El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento con ambas rodillas completamente extendidas. El médico apoya una mano en el cóndilo femoral lateral derecho sobre la línea de la articulación y la otra mano medial alrededor del tobillo derecho. Ejerce entonces una tensión medial directa sobre la articulación de la rodilla. Repite el examen de la misma forma para la rodilla izquierda. Un movimiento de más de 5 mm es un resultado patológico. Un valgo mayor en extensión es un signo de lesión de ligamento colateral medial y de lesión concomitante de la cápsula posteromedial que también puede incluir una lesión de ligamento cruzado anterior.

Varo forzado en extensión El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento con ambas rodillas totalmente estiradas y los muslos completamente relajados. El médico apoya una mano en el cóndilo femoral medial derecho sobre la línea de la articulación y la otra mano lateral alrededor del tobillo derecho. Ejerce entonces una tensión lateral directa sobre la rodilla. Repite el examen de la misma forma para la rodilla izquierda. Un movimiento de más de 5 mm es un resultado patológico. Un varo mayor en extensión es un signo de lesión de ligamento colateral lateral y de lesión concomitante de la cápsula posterolateral que también puede incluir una lesión de ligamento cruzado anterior.

Valgo forzado en extensión

Valgo forzado en flexión El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento con la rodilla derecha flexionada 30° y los muslos completamente relajados. El médico apoya una mano en el cóndilo femoral lateral sobre la línea de la articulación y la otra mano medial alrededor del tobillo derecho. Ejerce entonces una tensión medial directa sobre la articulación de la rodilla. Repite el examen de la misma forma para la rodilla izquierda. Un movimiento de más de 5 mm es un resultado patológico y un signo de lesión de ligamento colateral medial.

Valgo forzado enflexión

Varo forzado en extensión


Varo forzado en flexión El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento con la rodilla derechaflexionada 30° y los muslos completamente relajados. El médico apoya una mano en el cóndilo femoral medial derecho sobre la línea de la articulación y la otra mano lateral alrededor del tobillo derecho. Ejerce entonces una tensión lateral directa sobre la rodilla. Repite el examen de la misma forma para la rodilla izquierda. Un movimiento de más de 5 mm comparado con el otro lado es un resultado patológico. Debe observarse, sin embargo, que siempre hay algo de laxitud en esta prueba. Es esencial la comparación de ambos lados. Un varo mayor es un signo de lesión de ligamento colateral lateral.

Prueba del menisco El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento con la rodilla derecha flexionada 90° y los muslos completamente relajados. El médico controla la línea de la articulación apretando como una pinza (el pulgar y el índice palpan el espacio medial y lateral de la articulación) y flexiona progresivamente la rodilla efectuando una rotación interna y externa de la tibia.

Estos movimientos de rotación pasivos se realizan con la mayor flexión posible (hacia el punto final de flexión, los meniscos –especialmente sus astas posteriores– están tensos y comprimidos en cada rotación adicional). Si estos movimientos producen dolor o revelan otros síntomas, es posible que haya un problema en el menisco.

Varo forzado en flexión

41

Test del menisco con la rodillaflexionada y la tibia en rotación interna

Test del menisco con la rodillaflexionada y la tibia en rotación externa

Pueden documentarse los resultados en el “cuestionario de documentación para el examen de rodilla” (fig. 2.1.2.4)

42


Eje de la articulación de la rodilla  normal derecha  normal izquierda



Flexión (pasiva) derecha izquierda



Extensión (pasiva) derecha

genu varo genu varo

 

genu valgo genu valgo

limitada ___________ ° limitada ___________ °

dolor dolor

 limitada 0° ___________ ° hiperextensión ____________________ °  0°  limitada ___________ °  hiperextensión ____________________ °

 

normal normal









no no

dolor



dolor







sí sí

no



sí

no



sí





izquierda

Test de Lachman derecha izquierda

 

normal normal

 

Signo de cajón anterior (rodilla flexionada 90°)  normal derecha  normal izquierda



Signo de cajón posterior (rodilla flexionada 90°)  normal derecha  normal izquierda



Valgo forzado, en extensión derecha izquierda





Valgo forzado, en flexión de 30° derecha izquierda



Varo forzado, en extensión derecha izquierda













normal normal



normal normal

 

normal normal

 

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

 

 

 

 

 

 

++ ++

++ ++

++ ++

++ ++

++ ++

++ ++

 

 

 

 

 

 

+++ +++

+++ +++

+++ +++

+++ +++

+++ +++

+++ +++

Varo forzado, en flexión de 30° derecha izquierda

Prueba de meniscos derecha izquierda

 

 



normal normal

normal normal



 

+ +

anormal anormal

Cuestionario 2.1.2.4: Cuestionario de documentación para el examen de rodilla

 

++ ++

 

+++ +++

dolor dolor

 

no no

 

sí sí


Examen de piernas, tobillos y pies Palpación dolorosa de tendón de Aquiles El jugador está tendido boca arriba sobre la mesa de reconocimiento, con los pies sobresaliendo de la mesa. El médico palpa cuidadosamente el tendón de Aquiles derecho entre el talón (calcáneo, inserción del tendón) y el borde inferior del músculo de la pantorrilla (inserción musculotendinosa). La palpación puede provocar dolor o revelar síntomas anormales de la estructura del tendón de Aquiles: en la palpación, el médico puede detectar dolor, engrosamiento y crepitación. Estos son signos patológicos que requieren un examen más profundo.

Signo de cajón anterior del tobillo El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento, con el tobillo en flexión plantar de 10° (posición relajada). El médico le levanta la pierna derecha, flexiona la rodilla a 30° sosteniendo la horquilla maleolar con una mano y efectúa un movimiento de cajón anterior con la otra mano alrededor del hueso talus y del calcáneo. Repite el examen de la misma forma para el tobillo izquierdo. Cualquier diferencia en el movimiento de cajón anterior en comparación con el otro tobillo o un movimiento mayor que el normal (3-5 mm) en ambos lados es un resultado patológico.

Músculo tríceps sural El jugador está de pie, en posición de paso frente a una pared. El médico le pide que presione el talón de la pierna posterior contra el suelo (se recomienda que el pie esté en posición perpendicular con respecto a la pared). El jugador apoya las manos sobre la pared frente a él. Después inclina el tronco ligeramente hacia delante –con la espalda derecha– hasta que siente que el músculo de la pantorrilla en la parte posterior de la pierna se ha estirado hasta un punto que le impide el movimiento (el talón debe quedar siempre en contacto con el suelo y la rodilla tiene que estar extendida). Si no puede alcanzar una extensión dorsal en el tobillo de unos 30°, esto indica acortamiento o rigidez del músculo tríceps sural en el lado derecho. Se repite el examen de la misma forma para la otra pierna.

Resultado normal de la prueba de cajón anterior

Test del músculo tríceps sural

43

Resultado patológico de la prueba de cajón anterior

44


Flexión dorsal del tobillo

Flexión plantar del tobillo El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento con ambos pies sobresaliendo de la mesa. reconocimiento con ambos pies sobresaliendo de la mesa. La parte superior del tobillo del pie derecho está en una La parte superior del tobillo de su pie derecho está en una posición neutra y la rodilla extendida. El médico palpa la posición neutra y la rodilla, extendida. El médico palpa la tuberosidad del hueso navicular. El punto de pivote del tuberosidad del hueso navicular. El punto de pivote del goniómetro está en el lado medial del talus. El médicofija la goniómetro está en el lado medial del talus. El médico fija la pierna del jugador y mueve el tobillo dorsalmente, midiendo pierna del jugador y efectúa una flexión plantar pasiva del el ángulo entre el eje de la tibia y la tuberosidad del hueso tobillo, midiendo el ángulo entre el eje de la tibia y la tubenavicular. Repite el examen de la misma forma para el rosidad del hueso navicular. Repite el examen de la misma tobillo izquierdo. forma para el tobillo izquierdo. Una extensión dorsal de menos de 15° indica o un Si el ángulo de flexión plantar es inferior a 20º existe acortamiento del músculo tríceps sural o alteraciones patoló- un problema muscular o articular. gicas en la articulación del tobillo. El jugador está en posición supina sobre la mesa de

Flexión plantar

Supinación total en las articulaciones del pie El jugador está en posición supina sobre la mesa de Flexión dorsal

reconocimiento con ambas rodillas extendidas y ambos pies sobresaliendo de la mesa. La parte superior del tobillo del pie derecho se encuentra en una posición neutra. El médico realiza un movimiento de supinación pasiva de la parte frontal del pie derecho. Mide con el goniómetro el ángulo entre la planta del pie (cabezas de metatarsianos) y la línea perpendicular al eje del cuerpo. Repite el examen de la misma forma para el tobillo izquierdo. Si se dan más restricciones significativas de la movilidad articular será necesaria una evaluación individual.

Supinación total en las articulaciones del pie


Pronación total en las articulaciones del pie El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento con las rodillas extendidas y la parte superior del tobillo del pie derecho en una posición neutra. El médico realiza un movimiento de pronación pasiva de la parte frontal del pie derecho. Mide con el goniómetro el ángulo entre la planta del pie (cabezas de metatarsianos) y el ángulo perpendicular al eje del cuerpo. Repite el examen de la misma forma para el tobillo izquierdo. Si se dan más restricciones significativas de la movilidad articular será necesaria una evaluación individual.

Pronacióntotalenlasarticulacionesdelpie

45

Articulación metatarsofalángica I El jugador está en posición supina sobre la mesa de reconocimiento con ambas piernas extendidas y relajadas. El médico fija el tobillo/pie derecho con una mano y mueve después la articulación metatarsofalángica I (“articulación del dedo gordo del pie”). Mide con el goniómetro el ángulo entre el eje del metatarso y el eje de la falange. El rango de extensión debe ser de 70° a 90° y el de flexión de alrededor de 45°. Repite el examen de la misma forma para la articulación metatarsofalángica I izquierda.

Testdelaarticulación metatarsofalángica

Pueden documentarse los resultados en el “cuestionario de documentación para el examen de piernas, tobillos y pies” (fig. 2.1.2.5)

46


Palpación dolorosa del tendón del Aquiles  no derecha  no izquierda



Músculo tríceps sural derecha izquierda





Signo de cajón anterior derecha izquierda







normal normal

normal normal





 

sí sí

anormal anormal

+ +

Flexión dorsal derecha izquierda

______° ______°

dolor dolor

Flexión plantar derecha izquierda

______° ______°

dolor dolor

Supinación total derecha izquierda



Pronación total derecha izquierda







normal normal

normal normal

Articulación metatarsofalángica I  normal derecha  normal izquierda

 

 

++ ++

 

 

 

reducida reducida



reducida reducida



flexión



flexión



dolor dolor

limitada limitada

Cuestionario 2.1.2.5: Cuestionario de documentación para el examen de piernas, tobillos y pies

 

 

 

 

+++ +++

no no

no no

 

 

sí sí

sí sí

aumentada aumentada

aumentada aumentada

extensión extensión

no no

 

sí sí


2.1.3

47

Según las Recomendaciones de Lausana emitidas al

Examen cardiaco

amparo de la Comisión Médica del Comité Olímpico Internacional (COI), el historial médico personal debe considerar

En los subcapítulos siguientes se tratan las principales

casos de dolor de pecho o molestias torácicas durante el

herramientas de diagnóstico para la evaluación cardiaca,

esfuerzo, síncopes o cuasi síncopes, latidos o palpitaciones

además de sus exigencias y dificultades específicas. Toda

irregulares, disnea (falta de aliento) o fatiga desproporcio-

evaluación cardiaca en el fútbol debe ser realizada por un

nada en relación con el grado de esfuerzo.

médico del mismo srcen cultural que el jugador y que cuente con formación, experiencia y capacitación suficien-

Dado que las causas más comunes de muerte súbita

tes para detectar de forma fiable los síntomas clínicos y los

cardiaca en el deporte son las enfermedades hereditarias

signos asociados a enfermedades cardiovasculares críticas

que siguen un patrón autosómico dominante, los ante-

para la práctica deportiva.

cedentes familiares son muy importantes para detectar a jugadores con riesgo. El historial familiar es positivo si un

Historia personal y familiar Tomar nota de la historia clínica es fundamental para la evaluación de jugadores jóvenes que participan en competiciones. El historial personal y familiar es muy importante sobre todo en el caso de enfermedades que escapan a otros diagnósticos primarios (por ejemplo, la cardiomiopatía arritmogénica ventricular derecha (CAVD) o las anomalías coronarias).

Problemas actuales y en el pasado Corazón y pulmones Dolor u opresión torácica Falta de aliento (disnea) Asma Tos Bronquitis Palpitaciones Arritmias Otros problemas cardiacos Mareos Síncope

No

o muerte cardiaca súbita (antes de los 55 años en los hombres y de los 65 en las mujeres), o casos de cardiomiopatía, síndrome de Marfan, síndrome de QT largo, síndrome de Brugada, enfermedad coronaria u otra enfermedad cardiaca que causa discapacidad.

en las últimas 4 semanas en reposo durante / después del ejercicio

antes de las últimas 4 semanas en reposo durante / después del ejercicio

















































































No Hipertensión Soplo cardiaco Perfil lípido anormal Convulsiones, epilepsia Recomendación de abandonar el deporte Se fatiga más rápido que sus compañeros de equipo Diarreas

pariente cercano ha sufrido un ataque cardiaco prematuro

         

sí, antes de las últimas 4 semanas

sí, en las últimas 4 semanas 























































Fig. 2.1.3.1 Cuestionario de documentación para el historial cardiovascular personal

      

48


Examen físico Un examen clínico especí fico es otra herramienta importante de exploración médica ampliamente aceptada. El examen físico debería comenzar con un reconocimiento del jugador. Resultados clínicos evidentes como cianosis, hinchazón de dedos, facies mitralis (aspecto facial de pacientes con enfermedad mitral) o signos periféricos de endocarditis son raros en atletas jóvenes, mientras que afecciones cutáneas (sarpullidos), de las articulaciones (enfermedades reumatológicas) o la constitución general pueden indicar una enfermedad sistémica. Se debería prestar una atención especial a los signos del síndrome de Marfan, por tratarse de una de las enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo más comunes (incidencia: 1 de 3,000 a 5,000 personas). Las personas afectadas son propensas a sufrir una disección aórtica. Aunque la expresión fenotípica es variable, algunas características de los sistemas esquelético, cardiovascular y ocular se consideran como manifestaciones mayores o menores de esta enfermedad (“criterios de Ghent”). Algunos de estos criterios, que se detectan más fácilmente en el examen físico, se incluyen en la Tabla 2.1.3.1. El diagnóstico de síndrome de Marfan se establece por análisis genético o por antecedentes familiares positivos. En

ausencia de ello, el diagnóstico se con firma si se da un criterio mayor en dos sistemas y si un tercer sistema está implicado con una manifestación mayor o menor.

Evaluación de signos vitales generales: Temperatura del cuerpo: La anamnesis o la primera impresión clínica puede despertar sospechas de fiebre, que se pueden confirmar fácilmente en el examen. Se debe retirar del fútbol de competición o incluso de un entrenamiento intensivo a los jugadores con fiebre, porque ésta puede ser peligrosa en casos de miocarditis. Frecuencia cardiaca y pulso: La frecuencia cardiaca se debe medir en posición decúbito supino (jugador tendido sobre el dorso) después de por lo menos cinco minutos de reposo. El pulso periférico debe controlarse en ambos lados con dos dedos, para medir la frecuencia y el ritmo. La medida de la frecuencia cardiaca durante un minuto completo es más precisa que si se palpa el pulso sólo unos segundos, siendo más probable así la detección de arritmias. La detección de pulso disminuido y/o retrasado puede indicar una estenosis arterial, una valvulopatía o una estenosis del istmo aórtico. Una evaluación clínica de la tensión y del pulso de la vena yugu-

Historial familiar (parientes varones <55 años, parientes mujeres <65 años) no padre madre Muerte cardiaca súbita



Muerte infantil súbita



Enfermedad coronaria



Cardiomiopatía



Hipertensión



Síncope recurrente



Arritmias



Trasplante de corazón



Cirugía cardiovascular



Marcapasos/desfibrilador



Síndrome de Marfan



Ahogos sin explicación Accidente de coche sin explicación Apoplejía

  

Diabetes



Cáncer



Otros (artritis, etc.)



Fig. 2.1.3.2 Cuestionario de documentación para el historial familiar de enfermedades cardiovasculares

hermano

otro


49

lar informa acerca de la precarga cardiaca y del volumen del

abajo, la presión sistólica aumenta 10 a 12 mmHg debido a la

corazón. El examen de la vena yugular interna debe efectuarse

mayor presión hidrostática. Para establecer un diagnóstico de

con la cabeza del jugador en la posición media en 30° a 45°. La

hipertensión, se debería medir la presión arterial varias veces.

presión venosa se mide registrando la altura de las pulsaciones.

Los esfigmomanómetros de mercurio son más precisos que los

Normalmente, el nivel de llenado de las venas debería estar

esfigmomanómetros aneroides. Los instrumentos oscilométricos

como máximo unos tres a cuatro centímetros por encima del

miden generalmente valores de presión sanguínea más bajos

ángulo del esternón. En posición horizontal, el pulso venoso se

que los obtenidos con la auscultación.

ve normalmente en la nuca. Si las venas de la nuca colapsan

Es fundamental el uso de un manguito del tamaño

en la posición horizontal, esto puede ser un indicio de presión

adecuado: si el manguito es demasiado pequeño, la presión

subnormal de la aurícula derecha. Se puede obtener informa-

generada al inflarlo es más alta que la presión en el interior

ción adicional midiendo el re flujo hepatoyugular: se presiona

de las arterias. Como regla general, la longitud del manguito

firmemente el

debería corresponder al 80% de la circunferencia del brazo, y

cuadrante abdominal superior derecho (hígado)

o el centro del abdomen durante 10-60 segundos. Un resultado

la anchura a por lo menos al 40%. El manguito se debe inflar

positivo se define como un aumento sostenido de la presión

aproximadamente a una presión 30 mmHg más alta que la pre-

venosa yugular (PVY) de por lo menos cuatro centímetros o más

sión sistólica estimada (al palpar el pulso), para evitar el “inter-

(o una caída de cuatro centímetros o más tras a flojar la presión).

valo auscultatorio”. El manguito se debe desinflar lentamente,

Debería evaluarse también la consistencia y distribución

a una velocidad de 2-3 mmHg por latido. La presión sistólica es

de edemas periféricos, palpados sobre la tibia ventral, el tobillo

igual a la presión a la que se auscultó el pulso por primera vez

y el arco del pie.

(“fase Korotkoff I“) y primero se puede palpar otra vez el pulso

El médico debe comenzar el examen cardiaco clasificando

braquial. Al seguir aflojando la presión del manguito, el pulso

el ritmo cardiaco como regular, irregular (debido a arritmia

primero se acalla abruptamente (fase IV) y después desaparece

sinusal o extrasístoles) o absolutamente irregular (debido a

(fase V). La presión diastólica generalmente corresponde a la

fibrilación auricular). Para medir la

indicada en la fase V, excepto en el caso de gasto cardiaco

presión arterial (PA), lo

ideal es que el jugador esté sentado. En posición acostada, la presión sistólica tiende a ser 2-3 mmHg más alta, mientras que

elevado (niños, atletas, embarazo o hipertiroidismo). La presión arterial se debe medir en ambos brazos. Para

la diastólica un grado similar más baja. El jugador debe reposar

completar la evaluación, también hay que medir la presión

por lo menos cinco minutos antes de que se le mida la PA con

cuando el jugador está de pie, a fin de detectar una eventual

el brazo apoyado al nivel del corazón. Si el brazo cuelga hacia

hipotensión postural.

Criteriosmayores

Criteriosmenores

Sistema esquelético

Relación segmento superior / inferior reducida La envergadura de los brazos excede la altura (relación >1.05) Aracnodactilia en las manos y los pies con signo de la muñeca positivo (pulgar y meñique se superponen al rodear la muñeca) y signo del pulgar positivo (falange distal sobresale del borde de la mano al cerrar el puño) Pectus carinatum (tórax en quilla o “pecho de paloma”) o excavatum (tórax excavado, esternón hundido) Escoliosis >20º o espondilolistesis

Pectus excavatum moderado Hipermovilidad articular Paladar ojival Aspecto facial: dolicocefalia, hipoplasia malar, enoftalmos, retrognatia, fisuras de los párpados inclinadas hacia abajo

Sistema ocular

Ectopía lentis (desplazamiento del cristalino)

Miopía, desprendimiento de retina

Otros Tabla 2.1.3.1 Criterios de síndrome de Marfan

Estrías de distensión

50


Auscultación Aunque la auscultación depende en gran medida de la experiencia de la persona que la realiza, tiene una sensibilidad referida del 70% y una especificidad del 98% para la detección de enfermedades de las válvulas cardiacas. Lo ideal es efectuar la auscultación cardiaca evaluando primero los ruidos del corazón y, después, los soplos. Ruidos cardiacos Primer ruido cardiaco (R1): Generalmente, el pri-

mer ruido cardiaco (R1) se oye mejor en la parte superior del corazón (ápex) y tiene dos componentes altos: el primer componente de R1 es producido por el cierre de la válvula mitral dominante (M1) y el segundo, por el cierre de la válvula tricúspide (T1). La intensidad del ruido de cierre de las válvulas aumenta con un gradiente transvalvular incrementado (obstrucción de la válvula mitral como en el caso de estenosis mitral o de mixoma auricular), un mayor flujo entre las válvulas (derivación izquierda-derecha en conducto arterioso permeable, defecto del tabique ventricular y gasto elevado), diástole acortada (taquicardia) o intervalos de PS cortos (síndrome de preexcitación). Una movilidad limitada de las válvulas reduce la intensidad de R1, tal como ocurre en los casos de fibrosis o de calcificación de la válvula mitral. Una reducción de R1 también es posible cuando las valvas u hojas de la válvula ya están medio cerradas en el momento en que comienza la sístole, como ocurre en los casos de disfunción ventricular izquierda .

Un desdoblamiento anormal de R1 puede deberse al cierre demorado de la válvula tricúspide (por ejemplo, en pacientes con defecto del tabique auricular). Un desdoblamiento de R1 también puede darse en casos de bloqueo completo de rama derecha (o durante la estimulación del ventrículo izquierdo –VI– o latidos ectópicos srcinados en el VI). Segundo ruido (R2): El segundo ruido cardiaco tiene dos componentes: el del cierre de las válvulas aórtica (A2) y pulmonar (P2), respectivamente. P2 se oye mejor sobre el borde superior izquierdo del esternón, mientras que A2 se transmite al segundo espacio intercostal derecho, a lo largo del borde del esternón, y al ápex. Mientras que R2 habitualmente no está desdoblado durante la expiración, su desdoblamiento en A2 y P2 tiene lugar durante la inspiración, lo que permite comparar las intensidades relativas de ambos componentes. Es más audible sobre el segundo espacio intercostal izquierdo. Una mayor intensidad de R2 se constata en casos de hipertensión sistémica, coartación (estrechez) de la aorta o aneurisma en la

aorta ascendente (debido a un A2 más fuerte) o hipertensión pulmonar (debido a un P2 más fuerte). Una menor intensidad de R2 se debe a una presión arterial diastólica muy baja (por ejemplo, en casos de regurgitación [insu ficiencia] aórtica significativa), a una inmovilidad relativa de la válvula aórtica por calcificación (por ejemplo en pacientes con estenosis de aorta calcificada), y a una presión arterial relativamente baja en casos de estenosis aórtica importante.Un mayor desdoblamiento de A2 y P2 durante la inspiración puede ser causado por un bloqueo completo de rama derecha (o latidos prematuros o ritmo idioventricular srcinado en el VI), por el síndrome de Wolff-Parkinson-White con excitación previa del VI y por causas hemodinámicas como una hipertensión de la arteria pulmonar de cualquier etiología. Un desdoblamiento fijo de R2 se debe más comúnmente a problemas de comunicación entre las aurículas (defecto importante del tabique auricular, aurícula común) y derivación izquierda a derecha o bidireccional, o a cualquier enfermedad con una seria insu ficiencia ventricular derecha (VD). El desdoblamiento paradójico se produce cuando A2 sigue a P2 durante la expiración. Generalmente se da en casos de bloqueo de rama izquierda (latidos prematuros srcinados en el VD o excitación previa del VD en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, respectivamente), o de estenosis de válvula aórtica y en algunos pacientes con hipertensión. Tercer (R3) y cuarto (R4) ruidos cardiacos: R3 se produce cuando comienza el llenado pasivo después de la relajación del ventrículo. Es un resultado normal en jóvenes adultos sanos. Después de los 40 años de edad, indica un agrandamiento del VI con mayor volumen de carga. Contrariamente, R4, que coincide con la sístole auricular e indica una presión VI mayor, es normal en personas mayores sanas con intervalo PR prolongado y poco frecuente en niños y adultos. R3 y R4 son ruidos diastólicos de baja frecuencia y, por lo tanto, son más audibles sobre el ápex del corazón o sobre el borde inferior izquierdo del esternón. Ruidos de eyección aórtica, que pueden estar asociados a una válvula aórtica deformada pero móvil y a una dilatación de la raíz de la aorta, se detectan en pacientes con válvula aórtica bicúspide, estenosis de válvula aórtica, regurgitación aórtica, aneurisma de la aorta ascendente y en algunas personas con hipertensión sistémica. Un prolapso de la válvula mitral es la causa más común de un chasquido audible durante la sístole. En casos de prolapso de la válvula mitral, es importante excluir posibles anomalías cardiovasculares concomitantes, tales como sín-


drome de Marfan, defecto de tabique auricular, cardiomiopatía hipertrófica, anomalías del aparato músculo-esquelético y lupus eritematoso sistémico. Un roce pericárdico se produce por la fricción de dos capas del pericardio in flamadas. El roce se puede oír durante la sístole auricular, la sístole ventricular y la fase de llenado

el flujo sanguíneo a través de la válvula semilunar, como

rápido del ventrículo (roce de tres componentes).

los niños), la estenosis de válvula aórtica (EA), una válvula

51

sucede en casos de anemia, embarazo y tireotoxicosis (tormenta tiroidea). El carácter “benigno” de un soplo medio sistólico se debería establecer basándose en la ausencia de otros síntomas anormales. Los soplos medios sistólicos son, por ejemplo, el soplo de Still (que se oye generalmente en aórtica bicúspide (engrosamiento y calcificación antes de

Soplos cardiacos

la valva), la obstrucción de salida de flujo subvalvular del

El carácter de un soplo se describe según su: intensi-

VI (debida generalmente a una cardiomiopatía hipertró-

dad, frecuencia, forma, tiempo, ubicación (e irradiación). La intensidad de un soplo se clasi fica en seis grados: – Grado I (1/6) es el soplo más suave que se puede detectar (difícil de oír) – Grado II (2/6) es también un soplo suave, pero que se puede detectar inmediatamente

fica

- HCM). Para distinguir entre una estenosis de válvula

aórtica (AE) y una obstrucción dinámica de VI (HCM con obstrucción) existen varias pruebas clínicas. Con el paciente primero en cuclillas y después parado, la intensidad del soplo aumenta en la HCM, pero disminuye en presencia de una estenosis de válvula aórtica. En la fase de tensión de

– Grado III (3/6) es un soplo de moderada intensidad

una maniobra de Valsalva, la intensidad del soplo aumenta

– Grado IV (4/6) es un soplo intenso (posiblemente aso-

en casos de HCM. Pero la intensidad del soplo y el volumen

ciado con un frémito palpable) – Grado V (5/6) es un soplo muy intenso (no se puede oír sin el estetoscopio) – Grado VI (6/6) es el soplo más intenso (se puede oír sin el estetoscopio)

del pulso de la carótida disminuyen con una maniobra de Valsalva en el caso de una AE.

En ciertas situaciones puede resultar difícil distinguir entre un soplo medio sistólico largo y un soplo regurgitante holosistólico. La maniobra de presión manual puede ayudar a distinguir

El ciclo de intensidad de un soplo corresponde a la “forma“ de un diagrama de intensidad en el tiempo,

entre un soplo de regurgitación mitral (MR, por sus siglas en inglés, flujo retrógrado de sangre por cierre imperfecto de la

como en un fonocardiograma. Se reconoce un cierto

válvula mitral), donde la intensidad del ruido aumenta (efecto

número de configuraciones o formas de soplos:

incrementado después de carga) y un soplo AE, donde la inten-

– En crescendo (la intensidad aumenta)

sidad generalmente disminuye.

– En decrescendo (la intensidad disminuye) – En crescendo-decrescendo (creciente-decreciente o forma de diamante o de huso) – Meseta (sin cambios en la intensidad) Un soplo sistólico se inicia por lo general con o

Los soplos sistólicos tempranosson a menudo el resultado de una regurgitación mitral (MR) y, generalmente, tienen forman en decrescendo. Los soplos sistólicos tardíos son causados más comúnmente por un prolapso de la válvula mitral. Se oyen mejor con el diafragma del estetoscopio y

después de R1 y termina antes o en R2 y, por lo tanto,

generalmente están precedidos por uno o por múltiples chas-

se reconoce detectando R1 y R2. Un soplo diastólico

quidos (para las maniobras de diagnóstico, véase también el

comienza con o después de R2 y termina en o antes de

apartado “Ruidos cardiacos“).

R1. Un soplo continuo comienza en la sístole y continúa

Existen tres causas clásicas de soplos holosistólicos – fl

hasta la diástole sin interrupción, abarcando el R2. Los soplos medios sistólicos son generalmente

regurgitación mitral, regurgitación tricúspide ( ujo retrógrado desde el ventrículo derecho hacia la aurícula derecha) y defecto

ruidos benignos producidos por el flujo sanguíneo, por el

del tabique ventricular (VSD, por sus siglas en inglés)– y estos

aumento de la velocidad del flujo a través de una válvula

se producen generalmente cuando la sangre fluye desde una

semilunar normal o debidos a esclerosis de la válvula

cámara cuya presión durante la sístole es más alta que la

aórtica. Un soplo sistólico está presente en más del 60%

presión en la cámara en la que penetra el flujo sanguíneo. El

de los pacientes, pero en el 90% de ellos va asociado a

soplo holosistólico de regurgitación mitral (RM) es agudo y, por

un ecocardiograma normal. Ruidos de flujo “benignos”

lo tanto, se oye mejor con el diafragma del estetoscopio y el

también se producen cuando aumenta considerablemente

paciente en posición decúbito lateral izquierdo.

52


Los soplos diastólicos tempranosse deben generalmente a una regurgitación aórtica o pulmonar. Lossoplos

periféricos colocados en los miembros superiores e inferiores (Einthoven I, II, III y Goldberger aVR, aVL, aVF):

medios diastólicosson el resultado de unflujo turbulento a

de apertura”) o de la válvula tricúspide y a unflujo anormal a

Análisis de un ECG de reposo con 12 derivaciones Para la evalua ción de resultados patológicos, se recomienda el siguiente método sistemático:

través de ambas. En la estenosis de válvula mitral (EM) puede

1. Ritm o:

decirse que cuanto mayor es la duración del soplo, más severa

– ¿hay otro ritmo que ritmo sinusal?

puede ser la EM.

– si hay ritmo sinusal, una con figuración de onda P patológica

través de las válvulas atrioventriculares durante la fase de llenado rápido debido a una estenosis de la válvula mitral (“chasquido

Soplos diastólicos tardíos o presistólicostienen gene-

indica:

ralmente una configuración en crescendo y se deben a un mayor – agrandamiento de aurícula izquierda si la porción negativa flujo

sanguíneo a través de la válvula mitral o la tricúspidefibri(

lación auricular, estenosis mitral, estenosis de válvula tricúspide,

de la onda P en la derivación V1 ≥ 0.1mV en profundidad y ≥ 0.04s en duración

derivaciones de izquierda a derecha), bloqueo cardiaco completo – agrandamiento de aurícula derecha con pico de onda P en y mixoma auricular derecho o izquierdo.

las derivaciones II y III o V1 ≥ 0.25mV en amplitud.

Los soplos continuosno necesariamente deben prolonflujo garse a través de la sístole y la diástole. Son el resultado del

2. Comp lejo QRS

de sangre desde una cámara o vaso con presión más alta hacia

– eje: desviación del eje en el plano frontal: der. ≥ +120° o izq.

un sistema más bajo asociado con un gradiente de presión per-

–30° a –90°

sistente entre estas áreas durante la sístole y la diástole (un con-

– mayor voltaje: amplitud de onda R o S en una derivación

ducto arterioso permeable es una causa relativamente frecuente

estándar ≥ 2mV, onda S en derivación V1 o V2≥ 3 mV,

de un soplo continuo en los adultos, una ventana aórticopulmonar, fístulas arteriovenosas congénitas o adquiridas). ECG de reposo con 12 derivaciones

u onda R en derivación V5 o V6 ≥ 3mV – ondas Q anormales ≥ 0.04s en duración o≥ 25% de la altura de la onda R subsiguiente o patrón QS en dos o más derivaciones – bloqueo de rama derecha o izquierda con duración QRS ≥ 0.12s

Realización de un ECG de reposo con 12 derivaciones – onda R o R‘ en derivación V1 ≥ 0.5mV en amplitud y ratio R/S≥ 1

Después de por lo menos cinco minutos de reposo, se debe realizar el ECG en posición decúbito supino con las 12

3. Repolarización, se gm ento ST, on da T, int ervalo QT

derivaciones en las posiciones normales, con los electrodos

– depresión de segmento ST o aplanamiento o inversión de la onda T en dos o más derivaciones – prolongación del intervalo QT corregido de frecuencia cardiaca >0.44s en varones y >0.46s en mujeres – (o acortamiento del intervalo QT corregido >330ms) 4. An om alí as de rit mo y cond ucción

– latidos ventriculares prematuros o varias arritmias ventriculares severas – taquicardias supraventriculares, aleteo auricular o fibrilación auricular – intervalo PR corto (<0.12 s) con o sin onda “delta ” Fig. 2.1.3.3 Posiciones de las derivaciones precordiales en el ECG de reposo con 12 derivaciones V1: Cuarto espacio intercostal en el borde derecho del esternón. V2: Cuarto espacio intercostal en el borde izquierdo del esternón. V3: Punto medio entre V2 y V4. V4: Quinto espacio intercostal en la línea media de la clavícula. V5: Línea axilar anterior izquierda al nivel de V4. V6: Línea axilar media izquierda al nivel de V4.

– bradicardia sinusal con frecuencia cardiaca en reposo ≥

40 latidos/min (sólo si aumentan menos que 100/min en

prueba de esfuerzo) – bloqueo AV de primer grado (PR

≥

0.21s) (sólo si no hay acor-

tamiento por hiperventilación o prueba de esfuerzo) – bloqueo AV de segundo o tercer grado


Enfermedad

HCM

OndaP

(agrandamiento auric. izq.)

Intervalo PR

Complejo QRS

Intervalo Intervalo QTc ST

normal

Aumento de voltaje en derivaciones precordiales centro-izq.; ondas Q anormales en las derivaciones inferiores y/o laterales; (LAD, LBBB; (onda delta)

normal

ARVC

normal

normal

Prolongado (>110ms) en derivaciones precordiales der.; onda epsilon en derivaciones normal precordiales der.; voltajes reducidos (≤0.5mV) en derivaciones frontales; (RBBB)

Cardiomiopatía dilatada

(agrandamiento auric. izq.

(prolong. ≥0.21s)

LBBB

Síndrome de QT largo

Síndrome de Brugada

normal

normal

Enfermedad de Lenègre normal

Síndrome de QT corto

Síndrome de preexcitación (WPW)

normal

normal

Enfermedades coronarinormal as (CAD o CCA)

normal

normal

normal

OndaT

invertida en desviaciones precordiales (fibrilación centro-izq. (gigante auricular); (PVB); y negativa en la (VT) variante apical)

(pendiente ascendente en derivaciones precordiales der.)

invertida en derivaciones precordiales der.

pendiente descendente (ascendente)

invertida en derivaciones inferiores y/o PVB; (VT) laterales

Prolongado ( >440 ms, normal  >460 ms)

(PVB); (torsade de pointes)

Tipo I: invertido en derivaciones precordiales der., tipo II: bifásica o positiva, tipo III: positiva

(VT polimórfico); (fibrilación aur.); (bradicardia sinusal)

(bloqueo de AV 2° o 3er grado)

normal

prolongado RBBB; RBBB/LAD; LBBB ≥ 0,.21 s

normal

normal

cambios secundarios

acortado <300 ms

normal

normal

cambios secundarios

cambios secundarios

acortado <0,12 s

ondadelta

normal

(ondas Q anormales)

normal

(prolongado)

PVB con patrón LBBB ; (VT con patrón LBBB)

bífida o bifásica en todas las derivaciones

prolongado patrón S1S2S3; (RBBB/LAD) ≥ 0,21 s

normal

Arritmias

pendiente descendente (ascendente)

Tipo I: pendiente ascendente y de tipo “coved” (convexo) en derivaciones precordiales der.; tipo II/ III: “saddleback” (silla de montar)

normal

53

pendiente invertida en descendente o ≥2 deriv. ascendente

fibrilación aur.;

(VT polimórfico) taquicardia supraventricular; (fibrilación aur.) PVB; (VT)

Tabla 2.1.3.1 Resultados de ECG habituales en el caso de enfermedades cardiacas Los resultados de ECG menos comunes en presentación para PCMA se indican entre paréntesis. QTc: intervalo de QT corregido para frecuencia cardiaca por fórmula de Bazett. LBBB: bloqueo de rama izquierda; RBBB: bloqueo de rama derecha. LAD: desviación de eje izq. de -30° o más. PVB: latidos ventriculares prematuros individuales o acoplados. VT: taquicardia ventricular no sostenida o sostenida. CAD: enfermedad coronaria. CCA: anomalías coronarias congénitas. (adaptado de: Corrado et al., Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol (Consensus Statement), European Heart Journal 2005; 26: 516–524:

54


Ecocardiografía El ecocardiograma transtorácico bidimensional es la principal herramienta de diagnóstico para el reconocimiento clínico de muchas patologías cardiacas. Además de su importancia para el diagnóstico y el seguimiento de la HCM, también permite detectar otras anomalías que son responsables de muerte cardiaca súbita en atletas jóvenes, tales como valvulopatías cardiacas, dilatación de la raíz aórtica y disfunción ventricular izquierda (con miocarditis y cardiomiopatía dilatada). La cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) a menudo no se puede diagnosticar fácilmente por medio de un ecocardiograma. En estos casos, la electrocardiografía puede aportar informaciones adicionales muy útiles. Aunque tras un ecocardiograma pueden surgir fuertes sospechas de anomalías coronarias congénitas (principalmente de la arteria coronaria izquierda desde el seno derecho de Valsava) en atletas jóvenes seleccionados, la angiografía CT, la imagen por resonancia magnética (IRM) o incluso la arteriografía coronaria son necesarias habitualmente para diagnosticar esta enfermedad. La ecocardiografía en atletas entrenados conlleva el riesgo de falsos resultados positivos, muchos de los cuales se deben a valores límites para el espesor de la pared del ventrí-

anterior predominantemente ensanchado) con diferencias en el espesor de pared de sólo 1-2 mm entre segmentos. Contrariamente, en pacientes con HCM, el patrón de engrosamiento de pared es heterogéneo y asimétrico, con la porción anterior del tabique (u otros segmentos particulares) como la región con la máxima hipertrofia. Además, en segmentos con HCM

culo izquierdo y el tamaño de la cavidad, principalmente en la diferenciación de adaptaciones fisiológicas de la HCM. En la amplia mayoría de los atletas de competición, el espesor absoluto de la pared del ventrículo izquierdo es normal o ligeramente mayor (≤12 mm). Sin embargo, el engrosamiento de las paredes del ventrículo izquierdo es más importante (hasta 16 mm) en algunos atletas, y esto hace más probable una HCM. La referencia ecocardiográfica de una HCM (cardiomiopatía hipertrófica) es un ventrículo izquierdo hipertró fico o no dilatado en ausencia de otra cardiopatía o enfermedad sistémica que podría ser la causa de la hipertrofia. Aunque los pacientes con HCM muestran en general un fuerte aumento del espesor de pared del ventrículo izquierdo (el espesor medio reportado en la mayoría de los estudios ecocardiográ-

lico del ventrículo izquierdo, mientras que los atletas entrenados tienen invariablemente patrones de llenado normales del ventrículo izquierdo. En atletas muy entrenadas los valores de espesor de pared del ventrículo izquierdo raramente se encuentran en la “zona indefinida“. Esto significa que es más probable que las jugadoras con valores “límite” de espesor de pared ventricular (y una cavidad de tamaño normal) tengan HCM. Una aurícula izquierda (AI) agrandada es otro resultado ecocardiográ fico incompatible con una hipertro fia fisiológica y constituye otra evidencia de HCM. Una regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo tras la disminución de condición física (como mínimo de tres meses) demuestra el srcen fisiológico del engrosamiento de pared debido al entrenamiento atlético.

fi

contiguos del ventrículo izquierdo, hay grandes diferencias en el espesor de las paredes con una transición abrupta entre estas áreas. Un tamaño considerable de la cavidad del ventrículo izquierdo mejora la especi ficidad del diagnóstico ecocardiográfico de HCM: más de un tercio de los atletas de elite varones muy entrenados muestra una mayor dimensión de la cavidad del ventrículo izquierdo al final de la diástole (>55 mm). En cambio, en la mayoría de pacientes con HCM la dimensión de la cavidad al final de la diástole es pequeña (habitualmente >45 mm) y está agrandada (>55 mm) sólo en las personas con enfermedad en etapa terminal. El patrón de llenado diastólico del ventrículo izquierdo ayuda además a distinguir la HCM de otros cambios fisiológicos en los atletas: la mayoría de los pacientes con HCM, inclusive aquellos con una hipertro fia relativamente leve, muestran en el Doppler patrones anormales de llenado diastó-

≈

cos es de 20 mm, hasta >50 mm), una minoría importante de pacientes con HCM, en especial jóvenes y adolescentes < 18 años, muestran una hipertro fia de ventrículo izquierdo relativamente moderada con un espesor de pared de ≈12 a 15 mm. En esta “zona indefinida”, el diagnóstico solamente es posible mediante un análisis minucioso de varias características ecocardiográficas, clínicas y electrocardiográficas. La hipertrofia de ventrículo izquierdo parece ser más bien homogénea en atletas (incluso si puede haber un tabique

Una disminución del espesor de la pared del VI no se observa en la HCM. Por lo general, no es difícil distinguir un “corazón de atleta” de otras cardiopatías distintas de la HCM: incluso en el caso de dilataciones de la cavidad del ventrículo izquierdo al final de la diástole superiores al “rango normal“ de 53-58 mm (<3.2cm/m² en las mujeres y <3.1cm/m² en los varones), la ausencia de una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo resulta por lo general suficiente para distinguir este agranda-


miento ventricular fisiológico inducido por el entrenamiento del agrandamiento ventricular causado por una cardiomiopatía dilatada. Como los atletas muy entrenados presentan a veces un agrandamiento del ventrículo derecho, puede surgir la necesidad de un diagnóstico diferenciado entre un corazón de atleta

taje de resultados positivos falsos. Esta es la razón principal

y una cardiomiopatía del ventrículo derecho. La diferenciación mediante ecocardiografía puede resultar difícil debido a las

también puede usarse para evaluar lo siguiente:

limitaciones técnicas en las imágenes de las estructuras del ventrículo derecho y la evaluación funcional en estos atletas. La imagen por resonancia magnética (IRM) mejora el diagnóstico no invasivo de esta enfermedad, demostrando la referencia patofisiológica de reemplazo fibrograso del miocardio.

– clase I: bloqueo atrioventicular (AV) congénito completo

55

por la cual la prueba de esfuerzo no se recomienda como parte de la evaluación de rutina en el deporte, es decir, como parte de la evaluación médica previa a la competición. La prueba, efectuada como prueba de esfuerzo autolimitado en el examen cardiaco de futbolistas jóvenes, 1. Trasto rno s de ritm o cardiaco*

– clase IIa: trastornos esperados del ritmo cardiaco inducidos por el ejercicio – clase IIb: evaluación de latidos ventriculares prematuros en pacientes de edad mediana sin evidencia de enfermedad

Los diámetros de la aorta (particularmente si hay sospechas de un síndrome de Marfan) deben relacionarse siempre con las características particulares del individuo (edad, área de superficie corporal, peso, etc.).

coronaria y evaluación de pacientes jóvenes con un bloqueo AV de primer grado, bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach), bloqueo de rama izquierda, bloqueo de rama derecha o latidos ectópicos aislados previos a la participación en deportes de competición

Prueba de esfuerzo La indicación primaria para la prueba de esfuerzo es la detección de una isquemia miocárdica inducida por el ejercicio en sujetos con una historia clínica que indica una enfermedad cardiovascular. Resulta más útil en personas con

– clase III: como parte de la evalu ación de rutina de latidos

una “probabilidad previa a la prueba” intermedia (probabilidad de enfermedad estimada antes de realizar la prueba). En

intervención inútil/inefectiva y que puede ser peligrosa

ectópicos aislados en pacientes jóvenes *grados de recomendación basados en el método de la American Heart Association: Clase I – intervención útil y efectiva; Clase IIa – peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia; Clase IIb – inutilidad/ ineficacia más o m enos establecida por la opinión/evidencia; Clase III –

sujetos con una baja probabilidad previa a la prueba, o sea en la mayoría de los futbolistas jóvenes, aumenta el porcen-

Contraindicacionesabsolutas

Contraindicacionesrelativas

• Angina de pecho inestable

• Estenosis coronaria izquierda o equivalente

• Infarto agudo de miocardio (en los últimos dos días)

• Valvulopatía estenótica moderada

• Insuficiencia cardiaca sintomática descontrolada

• Anomalías electrolíticas

• Arritmias descontroladas con síntomas de compromiso hemodinámico

• Hipertensión severa (sistólica ≥200mmHg y/o diastólica ≥110mmHg)

• Estenosis aórtica sintomática severa

• Taquiarritmias o bradiarritmias, incluidas fibrilación auricular con ritmo ventricular descontrolado

• Endocarditis activa, miocarditis o pericarditis agudas • Disección aórtica aguda • Embolia sistémica o pulmonar aguda • Insuficiencias no cardiacas agudas que pueden afectar al rendimiento del ejercicio o pueden ser agravadas por el ejercicio (por ejemplo, infección, fiebre, tireotoxicosis)

Tabla 2.1.3.3 Contraindicaciones absolutas y relativas para la prueba de esfuerzo

• obstrucción Cardiomiopatía hipertrófica u otras formas de del tracto de salida • Discapacidad física o mental que impide al paciente cooperar • Alto grado de bloqueo atrioventricular (salvo bloqueo completo congénito)

56


2. Ritm o card iaco y respuesta de la presión sanguínea al ejercicio

La presión sanguínea (PS) debería medirse en reposo

– En la cinta las cargas de trabajo medidas son más altas y también pueden ajustarse con más precisión. – Los protocolos de esfuerzo son más flexibles en la cinta

(posición decúbito supino y de pie) y continuamente durante

que en la bicicleta, porque tanto la velocidad como la

el ejercicio. Mientras que la presión sistólica aumenta

inclinación se pueden variar independientemente una de

normalmente durante el ejercicio, la diastólica baja o no se modifica. La hipertensión inducida por el ejercicio se define

la otra. – La bicicleta suministra datos de ECG “más lim pios”,

como una presión sistólica máxima de ≥210 mmHg en los

especialmente a altas cargas de trabajo, debido al menor

varones y de ≥190 mmHg en las mujeres, mientras que la

número de mecanismos de movimiento, lo que constituye

hipotensión de ejercicio se define como una caída de la presión sistólica debajo de los valores básicos medidos en reposo en posición de pie/sentada (≥10 mmHg). La hipo-

una ventaja para medir la presión sanguínea. – En caso de lesiones o discapacidad, el ejercicio puede hacerse mejor en la bicicleta que en la cinta.

tensión inmediatamente después del ejercicio se constata a

Normalmente se realiza un ECG de 12 derivaciones en

veces en individuos sanos y se debe a la acumulación de san-

reposo, con el atleta en posición decúbito supino y de pie/

gre en las venas de las extremidades inferiores. Un periodo

sentado en la bicicleta, y este ECG debe evaluarse antes de

de “enfriamiento” pedaleando sin carga puede prevenir este

la prueba de esfuerzo. El ECG obtenido durante el ejercicio

fenómeno.

debe compararse con el ECG en reposo de pie/sentado. La prueba de ECG diagnóstica puede no resultar útil si el ECG

3. Capacidad d e ejercicio

Para evaluar estas preguntas formuladas a futbolistas

en reposo muestra un bloqueo de rama izquierda u otras anomalías de ECG con cambios de onda ST-T pronunciados.

es necesario efectuar una prueba de esfuerzo autolimitado

Protocolos de las pruebas de esfuerzo Se recomienda ordenar al jugador que no coma, no

en la que el sujeto realiza un trabajo con la carga adecuada. En efecto, la prueba a veces no arroja resultados significativos debido a una carga de trabajo insuficiente (véase también “cuándo hay que parar“).

beba y no fume durante las dos horas previas al examen. En principio, se debe aumentar la carga desde una baja intensidad hasta alcanzar un punto final predeterminado (carga de

Contraindicaciones Dependiendo de la situación individual, la prueba de esfuerzo puede conllevar un cierto riesgo. Por eso es necesario hacer un cuidadoso “cálculo de riesgo y beneficio”. Exigencias técnicas: – Bicicleta o cinta rodan te (calibrada, revisada) – ECG (12 derivaciones, como mínimo V2, V4, V5), supervisión continua – Medida (continua) de la presión sanguínea

trabajo, frecuencia cardiaca o agotamiento máximo esperado en una prueba autolimitada).

Prueba en cinta rodante: El protocolo de Bruce es el más utilizado para pruebas de esfuerzo en los consultorios médicos (véase tabla 2.1.3.4). En el protocolo de Balke se aumenta la intensidad modificando el grado de la pendiente: la velocidad es fija (3.3 mph, lo que corresponde a 5.3 km/h), pero el grado de

– Medicamentos para casos de eme rgencia, desfibrilador, médico especializado en el lugar – Temperatura ambiente: 18-22°, humedad: 30-60%

¿Cinta o bicicleta? La prueba de esfuerzo sobre cinta es más popular en Norteamérica, mientras que en Europa se efectúa preferentemente con bicicleta fija. Si bien la forma de la prueba debe adaptarse en general al deporte individual, ambos métodos tienen sus ventajas:

N iv e l

Grado

Velocidad Tiempo METs (ml/min VO2 (mph) (min) x kg)

(1/2

5

1.7

3

3

11)

1

10

1.7

3

4.5

17

2

12

2.5

3

7

25

3

14

3.4

3

10

35

4

16

4.2

3

13

47

Tabla 2.1.3.4 Protocolo de Bruce


57

inclinación de la pendiente aumenta 2.5% por minuto. El

“triplets” (secuencias de tres extrasístoles seguidos) ven-

“protocolo de Bruce modificado” y los protocolos de Cornell

triculares, taquicardia supraventricular, bloqueo cardiaco

y Naughton son más adecuados para pacientes con una enfermedad coronaria conocida.

o bradiarritmias (indicación relativa) • Desarrollo de bloqueo de rama o conducción intraventricular que no se puede distinguir de una taquicardia

Prueba en bicicleta: La prueba de bicicleta según el “protocolo en rampa” comienza después de un periodo de reposo de uno a tres minutos con una “fase de referencia“ de pedaleo sin carga (dos o tres minutos). Durante el periodo de ejercicio, se aumenta continuamente la carga hasta el punto de agotamiento. Alternativamente, pueden usarse incrementos de 15 a 50 vatios cada uno a tres minutos, según la respuesta de ritmo cardiaco del atleta (“step protocol”). Después de una breve fase de “enfriamiento”, en la que el atleta todavía está sobre la cinta o sentado en la bicicleta, un periodo de descanso o recuperación de por lo menos 5-6 minutos completa el examen mientras se continúa registrando el ECG y midiendo la presión sanguínea. Esto es muy importante porque muchos resultados de ECG anormales se desarrollan después del esfuerzo. Cuándo hay que parar Los puntos finales ampliamente aceptados para terminar la prueba de esfuerzo son: Los determ inad os po r el m é dico :

– Impresión personal que provoca el atleta (palidez, confu-

ventricular (indicación relativa) – Desperfecto del equipo con problem as técnicos para supervisar el ECG o la presión sanguínea sistólica (indicación absoluta) Determinado s por el atleta:

– El atleta pide qu e se pare la prueba (ind icación absoluta) – Dolor de pecho de moderado a severo (indicación absoluta) o dolor torácico creciente que no sea el típico y suave que se reconoce como el dolor de pecho habitual por esfuerzo o malestar (indicación relativa) – Síntomas del sistema nervioso en aumento (por ejemplo mareos/cuasi síncope, ataxia, indicación absoluta) – Fatiga, falta de alient o, jadeo, calambres en las piernas o claudicación de las piernas (indicación relativa)

Otros tests diagnósticos Los sujetos con resultados positivos en esta primera evaluación cardiaca deberán someterse a otras pruebas adecuadas, tales como un control de ECG ambulante de 24 horas, una ecocardiografía transesofágica, scan CT/angiografía CT, imagen por resonancia magnética, coronarografía, etc.

sión, cianosis, etc.; indicación absoluta) – Hipertensión de esfuerzo: PS sistólica >250 mmHg, diastólica > 115 mmHg (indicación relativa)

2.1.4

Evaluación del rendimiento

– Hipotensión de esfue rzo: PS sistólica >10 mmHg debajo de la línea de base de la PS, a pesar de una carga de trabajo creciente, con (indicación absoluta) o sin otra evidencia de isquemia (indicación relativa) – Puntos finales de ECG: • Elevación del segmento ST (>1.0 mm) en derivaciones sin ondas Q de diagnóstico (otras que V1 o aVR, indi-

Introducción Para comprender la forma de evaluar el rendimiento, es necesario conocer las exigencias físicas que impone la práctica del fútbol. La distancia recorrida normalmente por un jugador de alto nivel durante un partido es de 10 a 13 km, siendo los mediocampistas quienes recorren distancias más largas

no sostenida (indicación relativa) u otras arritmias, tales

que los jugadores en otras posiciones. Sin embargo, la mayor parte de estas distancias se recorre caminando y a ritmo de carrera de baja intensidad y, en términos de requisitos de producción de energía, son importantes sobre todo los periodos de ejercicio de alta intensidad. Y es precisamente la cantidad de este tipo de ejercicio la que marca la diferencia entre los jugadores de elite y los de más bajo nivel. Análisis computarizados de tiempo-movimiento han demostrado que en los

como latidos ventriculares prematuros multifocales,

jugadores internacionales de alto nivel la distancia recorrida

cación absoluta), que indica una lesión severa de alto grado o un espasmo coronario • Cambios de ST o QRS como depresión de ST excesiva (>2 mm de depresión de segmento ST horizontal en pendiente descendente) o marcada desviación con respecto al eje (indicación relativa) • Taquicardia ventricular sostenida (indicación absoluta) o

58


en carrera de alta intensidad es 28% mayor (2.43 km contra 1.90 km) y la recorrida en sprint un 58% mayor (650 m contra 410 m) que en los jugadores de nivel inferior. El fútbol es un deporte de naturaleza intermitente, muy exigente para el sistema de energía aeróbica, con

Para obtener informaciones útiles de una prueba, ésta debe ser relevante y tomar en cuenta las condiciones específicas

del fútbol. Por ejemplo, una prueba de bicicleta reviste

poca importancia para un jugador de fútbol, pero se puede usar si el atleta no está en condiciones de correr.

frecuencias cardíacas medias y máximas de alrededor del 85% y 98% de los valores máximos, respectivamente. Estos valores, junto con la medida de la temperatura corporal, sugieren que el consumo medio de oxígeno de los futbolistas de alto nivel corresponde a un 70% del consumo máximo de oxígeno (VO2 máx). Esto se explica en parte por las 150-250 acciones breves de alta intensidad que un jugador de elite realiza durante un partido, lo que indica también que el ritmo de producción de energía anaeróbica es a menudo elevado durante un partido. El glucógeno muscular es probablemente el sustrato más importante para la producción de energía, y la fatiga que se siente hacia el final

de un partido debe relacionarse con el agotamiento

de las reservas de glucógeno en algunas fibras musculares. Pero la fatiga también puede aparecer de forma temporal en cualquier momento de un encuentro.

Un partido es, naturalmente, la mejor prueba para un jugador, pero durante un encuentro resulta difícil aislar los diversos componentes de fútbol y obtener medidas de rendimiento objetivas. La prueba de la condición física puede suministrar datos importantes sobre aspectos específicos de un deporte. En este capítulo se describen las diferentes pruebas empleadas en el fútbol. Se hace hincapié en las pruebas de campo, porque éstas son más aplicables al juego en un partido que las pruebas de laboratorio.

Pruebas de laboratorio Existen numerosas pruebas de laboratorio validadas para evaluar diversos aspectos del rendimiento. Éstas incluyen la determinación del consumo máximo de oxígeno para evaluar la capacidad que tiene un jugador de absorber y utilizar oxígeno (VO2 máx). Sin embargo, la determinación del VO2 máx tiene un uso más bien limitado en el fútbol (véase más abajo). Otra prueba habitual es el test de Wingate, que consiste en un pedaleo de 30 segundos con máximo esfuerzo, destinado a determinar la potencia anaeróbica máxima y la capacidad de mantener un alto rendimiento. Sin embargo, esta prueba tiene poca relevancia para el fútbol, porque el ejercicio físico es muy diferente de las actividades realizadas durante un partido. Suelen usarse también las pruebas de evaluación de fuerza en laboratorio, en las que se mide la fuerza de un grupo de músculos aislado durante contracciones isométricas, concéntricas o excéntricas. Estas pruebas informan de forma general sobre la capacidad de fuerza y la potencia máxima de diferentes grupos de músculos y permiten distinguir los distintos niveles de rendimiento de los jugadores. Pero sólo reflejan de forma limitada el rendimiento del jugador durante la competición. La figura 2.1.4.1 muestra, por ejemplo, que para 20 futbolistas de alto nivel no existía ninguna relación entre la fuerza de los músculos extensores de rodilla y el

Objetivos de las pruebas Antes de elegir una prueba, es necesario definir claramente los objetivos que se pretenden alcanzar. Puede haber diferentes razones para someter a prueba a un jugador: – estudiar el efecto de un pro grama de entrenamiento; – motivar a un jugador a en trenarse más;

rendimiento al patear el balón. Esto sugiere que la fuerza de

– dar información objetiva a un jugador; – concienciar al jugador acerca de los objetivos del

de movimientos musculares sinérgicos en los que también participan músculos antagonistas. Por consiguiente, este tipo

entrenamiento;

los extensores de rodilla no es el único factor determinante del impacto final sobre la pelota al patearla. También puede ser importante la fuerza de otros grupos de músculos, como los de la cadera. Las habilidades técnicas son otro factor predominante en la patada, que incorpora una compleja serie

de pruebas son a menudo más aptas para el seguimiento

– evaluar si un jugador está en con diciones de competir;

de programas de entrenamiento específicos, como ejercicios

– determinar el nivel de ren dimiento de un jugador dur ante

de entrenamiento neuromuscular preventivo para músculos

un periodo de rehabilitación; – planificar los programas de entrenamiento a corto y largo plazo; – identificar los puntos débiles de un jugador.

isquiotibiales (véase 3.3), que para evaluar las exigencias físicas generales que impone la práctica del fútbol.


Pruebas de campo Tests más específicos que los realizados en el laboratorio dan más validez a la prueba porque sus resultados reflejan mejor el rendimiento del jugador. Presentamos a continuación algunas pruebas relevantes para el fútbol, poniendo el acento en la habilidad para la carrera corta y la realización de un ejercicio repetido de alta intensidad. Estas pruebas son sencillas y pueden llevarse a cabo con poco material.

59

el periodo de preparación. La disminución significativa del tiempo medio de carrera muestra que la prueba puede revelar cambios en la capacidad del jugador para recuperarse después de un periodo de cambios en el entrenamiento, por ejemplo de un periodo con entrenamiento de carrera. Por ello es conveniente efectuar 5 carreras de 30 metros separadas por un periodo de recuperación de 30 segundos, en el que los jugadores regresan caminando a la línea de partida. Si se mide el tiempo con un cronómetro, el director de la prueba da la orden “3-2-1-Ya“ y, en ese momento, el juga-

Prueba de carreras repetidas La capacidad de un jugador para realizar carreras cortas rápidas y repetidas se puede probar fácilmente mediante varios sprints a lo largo de una distancia determinada, seguidos de un periodo de recuperación con reducción del rendimiento. En relación con este último aspecto, se ha observado que el rendimiento en una carrera de 30 metros se podía mantener si los atletas tenían un periodo de recuperación de 120 segundos entre cada carrera, pero que se reducía considerablemente si la recuperación era de 30 segundos o menos. Esto significa que para evaluar la capacidad de un jugador para realizar varias carreras cortas repetidas, el periodo de recuperación entre cada sprint de

dor comienza a correr. Si se usa un instrumento electrónico,

30 metros debería ser de 30 segundos o más corto. En una prueba para medir la aptitud para realizar sprints y al mismo

lo menos 200 m. Su popularidad se debe probablemente al hecho de tratarse de una prueba sencilla que permite

tiempo la capacidad de cambiar la dirección con rapidez, los

observar la correlación entre el rendimiento en general y el

atletas realizan siete sprints, cada uno de ellos de unos siete

VO2-máx. Sin embargo, esta relación entre la prueba y el

segundos de duración, separados por periodos de descanso

VO2-máx no siempre es útil, porque el consumo máximo de

de 25 segundos. La figura 2.1.4.2 muestra cómo varía el

oxígeno es un pobre indicador del rendimiento físico durante

nivel de rendimiento de 25 futbolistas profesionales durante

un partido de competición (véase más abajo).

el jugador debe comenzar a correr 1.5 metros detrás de la línea de partida, cuando oye la señal.

Test de Cooper Una de las pruebas de campo más utilizadas es el test de Cooper, en el que el jugador corre la mayor distancia posible en doce minutos. Se trata de una prueba sencilla, pero el tipo de ejercicio realizado en ella es muy diferente de las actividades típicas en el fútbol. Las principales desventajas son que exige que los atletas sepan cómo realizar tácticamente la prueba (estrategia de ritmo) para obtener el mejor resultado posible y que hay que contar con una pista de por

Antes del periodo de preparación Inicio de la temporada

) m (N /s° 0 3 r, a P

)s ( o p m e i T

Velocidad pico del balón (km/h)

Fig. 2.1.4.1 Relación individual entre el rendimiento del golpe de pie a la pelota (velocidad máxima del balón) y el esfuerzo de torsión máximo de los extensores de rodilla (Nm) bajo carga isocinética a una velocidad de 30°/segundo para futbolistas de alto nivel.

Defensas centrales

Defensores

Centrocampistas

Delanteros

Fig. 2.1.4.2: Rendimiento de carreras cortas repetidas antes y después del periodo de preparación de pretemporada en futbolistas de alto nivel que juegan en diferentes posiciones. #.h Se constata una diferencia significativa en los resultados de la prueba antes y después del periodo de preparación de pretemporada.

60


Pruebas de ida y vuelta (Yo-Yo) intermitentes El test Yo-Yo de resistencia intermitente (Yo-Yo IE, por sus siglas en inglés) y el test Yo-Yo de recuperación intermitente (Yo-Yo IR, por sus siglas en inglés) son pruebas para evaluar rápida y fácilmente varios aspectos del rendimiento del ejercicio físico intermitente. Se colocan dos marcas a una distancia de 20 metros una de la otra y una tercera a 2.5 (Yo-Yo IE) o 5 (Yo-Yo IR) metros detrás de uno de los conos. Se introduce un CD en un reproductor de música y se realiza la prueba, que consiste en una serie de carreras de ida y vuelta entre las marcas de 20 metros a una velocidad determinada que es controlada por el CD. Entre cada ida y vuelta se intercalan periodos de recuperación activa de 5 segundos en el Yo-Yo IE y de 10 segundos en el Yo-Yo IR, durante los cuales los atletas corren alrededor del cono detrás de la línea de partida. La velocidad se incrementa gradualmente y la prueba termina cuando el jugador ya no puede mantener la velocidad definida. El resultado de la prueba se determina midiendo la distancia cubierta en las carreras de ida y vuelta. Como tienen dos niveles, ambas pruebas se pueden usar para cualquier jugador, independientemente de su estado de entrenamiento. Los tests Yo-Yo intermitentes suministran infor-

difícil obtener una medida precisa del rendimiento físico. No obstante, en futbolistas profesionales se ha observado una correlación significativa entre el rendimiento medido en el Yo-Yo IR1 y la cantidad de ejercicio de alta intensidad durante un partido (fig. 2.1.4.3A), que podría ser la mejor medida del rendimiento de resistencia durante un partido de fútbol. También se observó una correlación importante entre el resultado del Yo-Yo IR1 de jugadoras de fútbol de alto nivel (r=0.81, n=14) y la cantidad de carrera de alta intensidad al final de cada medio tiempo de un partido. Por eso la prueba resulta útil para evaluar la capacidad física de un jugador relacionada con los partidos. De modo similar, se observó una relación positiva entre el resultado del test Yo-Yo IR1 y el rendimiento de los árbitros de fútbol de alto nivel en los partidos. Además, en estos árbitros, el

A ) m ( o d tri a p n u te n ra u d d a id s n e t n i ta l a e d ra e rr a C

mación sobre un gran número de jugadores en un tiempo relativamente corto (30 jugadores en 15 minutos) y, en lo que se refiere al rendimiento durante la competición, ambas tienen más validez que las pruebas de laboratorio. El test Yo-Yo IE dura de 10 a 20 minutos y consiste

Resultado del test Yo-Yo IR1 (m)

en carreras de 5 a 18 segundos con intervalos de recuperación regulares de 5 segundos. La prueba evalúa la

B

capacidad de un individuo para realizar series de ejercicios repetidos durante un periodo prolongado de tiempo. El test Yo-Yo IR dura de 2 a 15 minutos y se concentra en la capacidad de recuperación tras un ejercicio intenso. Entre cada periodo de ejercicio (5-15 segundos) se intercala una pausa de 10 segundos. El test Yo-YO IR1 evalúa la capacidad de un atleta para efectuar reiteradamente un ejercicio intermitente con un alto componente aeróbico hacia el final de la prueba, mientras que el Yo-Yo IR2 evalúa tanto la resistencia anaeróbica como la aeróbica. Se ha demostrado que los tests Yo-Yo tienen una alta reproducibilidad, sensibilidad y validez para el fútbol. Algunos estudios han examinado si existe una relación entre el rendimiento en los tests Yo-Yo IR y el rendimiento en un partido. Debemos insistir, sin embargo, en que este tipo de comparación resulta complicado, porque en el fútbol es

o d o ri e p n u n e d a d si n e t n i a lt a e d ra re r a c e d o c i P

) (m o d tir a p n u te n ra u d in m 5 e d

Resultado del test Yo-Yo IR2 (m)

Fig. 2.1.4.3A y B Relación entre el rendimiento medido en Yo-Yo IR1 y la cantidad de carrera de alta intensidad (>15 km.h-1) durante un partido de fútbol (A) (r=0.71; n=61; p<0.05) y el rendimiento de Yo-Yo IR2 y la distancia máxima recorrida a alta intensidad en un periodo de 5 minutos durante un partido para futbolistas profesionales (B) (r=0.72; n=16; p<0.05).


incremento del 31% en el rendimiento del test Yo-Yo IR1 tras un periodo de entrenamiento de 12 semanas se asoció con un trabajo de alta intensidad 23% mayor durante un partido y una reducción significativamente menor de la carrera de alta intensidad hacia elfinal del partido. Se observó asimismo que los árbitros con el mayor aumento de rendimiento en Yo-Yo IR1 también registraron, durante los partidos, el mayor incremento de actividad de alta intensidad inducida por el entrenamiento. El test Yo-Yo IR1 permitió al mismo tiempo detectar diferencias de rendimiento entre grupos de niños y niñas de diferentes edades (fig. 2.1.4.4). En el test Yo-Yo IR2 se observó una relación significativa entre el rendimiento y la distancia más larga recorrida en un periodo de cinco minutos durante un partido (fig. 2.1.4.3B). Esto puede parecer lógico, ya que el test Yo-Yo IR2 se centra en la evaluación de la capacidad para realizar un ejercicio intenso y recuperarse, o sea dos componentes esenciales durante los periodos de intensa actividad de un partido. Los resultados subrayan la precisión de las pruebas para evaluar estos aspectos. Ambas pruebas, Yo-Yo IR1 y Yo-Yo IR2, son sensibles a las alteraciones en la capacidad de los jugadores para realizar actividades reiteradas de alta intensidad. Durante la pretemporada se observa que esta capacidad mejora generalmente un 25-40%, mientras que suele ser más baja a lo largo de la temporada. Sin embargo, no es posible generalizar, pues se han constatado diferencias individuales importantes. La figura 2.1.4.5 muestra los datos de rendimiento del Yo-Yo IR2 de diez jugadores de fútbol. Todos ellos registraron un aumento del rendimiento en Jugadores Jugadoras

ficativas en la la pretemporada, pero con diferencias signi

respuesta durante la temporada: cuatro jugadores mejoraron sus resultados en la prueba, pero nueve mostraron una disminución del rendimiento de 40 a 440 metros. Estos resultados demuestran que las pruebas Yo-Yo IR también permiten detectar cambios en el nivel de rendimiento de

) m ( 1 R I o -Y o Y o d a tl su e R

los jugadores durante la temporada. Los tests Yo-Yo IR miden de forma más sensible los cambios en el nivel de rendimiento que el VO2-máx. Hasta aquí, un número considerable de estudios ha demostrado cambios en el rendimiento mucho mayores en los tests Yo-Yo IR (25-40%) que en la medida del VO2-máx. (0-5%). También debemos mencionar que las determinaciones de VO2-máx llevan tiempo y son caras, mientras que los tests Yo-Yo pueden efectuarse rápidamente y con bajos costes.

Edad (años)

Fig. 2.1.4.4 Rendimiento Yo-Yo IR1 en relación con la edad (12, 13-14, 15-16, 17-18, >18) para futbolistas varones ( ■; n= 58, n=60, n=94, n=58, n=72, respectivamente) y futbolistas mujeres ( □; n= 30, n=58, n=47, n=84, n=114, respectivamente). Los valores son en promedio ± SEM.

61

62


Pruebas no exhaustivas También es posible efectuar tests Yo-Yo intermitentes sin agotar por completo a los jugadores. En este caso, la prueba termina al cabo de un tiempo determinado, midiéndose la frecuencia cardiaca del jugador para evaluar el desarrollo del sistema cardiovascular. Cuanto más baja es la frecuencia cardiaca, más alta es la capacidad del jugador. En jugadores de la selección de Dinamarca se constató una relación entre la frecuencia cardiaca después de seis minutos de Yo-Yo IE2 y la cantidad de carrera de alta intensidad durante los momentos críticos de los partidos. Consecuentemente, la frecuencia cardiaca de los jugadores de la selección danesa que se preparaban para la Eurocopa 2004 fue mucho más elevada al comienzo del periodo de preparación que durante la temporada y diez días antes del inicio del torneo ( fig. 2.1.4.6). En general, todas estas observaciones sugieren que las mediciones de la frecuencia cardiaca durante una versión submáxima del Yo-Yo IE2 ofrecen información útil sobre el nivel de condición física de una persona. Estas pruebas no exhaustivas se pueden realizar frecuentemente y resultan útiles especialmente para jugadores en etapa de rehabilitación. Resumen

Las pruebas de laboratorio sólo suministran información limitada sobre la condición física de los futbolistas. En el fútbol deberían usarse preferentemente pruebas de

e d o -Y o Y ts e t n e to n e i im d n e R

) (m 1 l e v i n

– te n e it m r te in n ió c a r e p u c re

Antes de preparación de pretemporada

Comienzo de la temporada

Final de la temporada

Fig. 2.1.4.5 Rendimiento Yo-Yo IR1 de diez futbolistas de alto nivel antes del periodo de preparación de pretemporada, al comienzo y al final de la temporada #: se constata un aumento signi ficativo del rendimiento al comienzo de la temporada en comparación con el rendimiento antes del periodo de preparación en la pretemporada.

campo adaptadas a las actividades típicas de este deporte.

Promedio del test Final del test

La prueba de carreras repetidas evalúa la capacidad de velocidad máxima y de recuperación de un jugador tras un cierto número de sprints. Para examinar la resistencia intermitente, se recomienda el test Yo-Yo de resistencia intermitente y, para evaluar la capacidad de recuperación de un jugador, el test Yo-Yo de recuperación intermitente. Un cierto número de estudios ha mostrado la sensibi-

) in m / t. la ( o c ia rd a c o tm i R

lidad de los tests Yo-Yo para identificar el rendimiento de jugadores a diferentes niveles de competición, en diferentes posiciones y después de diferentes tipos de entrenamiento. Además, su fiabilidad y validez son bien conocidas, habiéndose encontrado importantes correlaciones, por ejemplo, entre los resultados de los tests Yo-Yo y la cantidad de carrera de alta intensidad durante un partido de fútbol. Para pruebas frecuentes, pueden efectuarse tests submáximos con medición de la frecuencia cardiaca.

27 de abril

24 de mayo

2 de junio

Fig. 2.1.4.6 Valores de frecuencia cardiaca medios yfinales de 18 jugadores de la selección danesa durante un test Yo-YoIR2 submáximo efectuado 46, 19 y 10 días antes del inicio de la Eurocopa 2004#: se constata un aumento considerable de la frecuencia cardiaca en la prueba realizada el 24 de mayo en comparación con el test del 27 de abril*: se constata una reducción considerable de la frecuencia cardiaca durante la prueba realizada el 2 de junio en comparación con el test del 24 de mayo.


63

2.2 Prevención

de lesiones

que puedan provocar una muerte súbita cardiaca. Por último,

Definición de lesión Cuando se investiga la incidencia de las lesiones, la primera tarea consiste en definir qué es una “lesión”. Un grupo internacional de especialistas publicó recientemente una declaración de consenso sobre las definiciones de lesión y los procedimientos de recopilación de datos en estudios sobre las lesiones en el fútbol (véase referencia 2.2.2). Una lesión se define como cualquier afección física sufrida por un jugador como resultado de su participación en un partido o un entrenamiento de fútbol, independientemente de si ésta exige atención o tratamiento médicos o conduce a una restricción (pérdida de tiempo) de las actividades deportivas. La definición de lesión incluye tres aspectos importantes: (1) todas las lesiones (no sólo las que dan lugar a un periodo de inactividad o reducen el rendi-

cabe considerar los asuntos relacionados especialmente con ciertos grupos (como árbitros, mujeres y jóvenes jugadores).

miento), (2) lesiones nuevas (se excluyen las lesiones previas y aquellas no completamente rehabilitadas), y (3) exclusión

2.2.1

de dolencias y enfermedades. Una lesión recurrente se define como una lesión del

A la hora de adoptar un enfoque científico para mejorar los programas de prevención de lesiones, el primer paso consiste en conocer la magnitud del problema, y después analizar las causas y los factores de riesgo de lesión. Los datos epidemiológicos del incidente, el mecanismo, la localización y la gravedad de las lesiones aportan información útil para desarrollar estrategias preventivas específicas. Dado que el principal factor de riesgo de lesión es haber sufrido previamente otra lesión, en especial si no se hizo una rehabilitación total, resulta crucial realizar evaluaciones médicas sistemáticas y documentar al detalle las lesiones previas y las dolencias actuales. Antes de participar en actividades futbolísticas deberían llevarse a cabo exámenes cardiacos estándar a fin de detectar enfermedades

Registro de lesiones

mismo tipo y en la misma parte del cuerpo que una lesión inicial y que ocurre después de que un jugador vuelve a

Consideraciones teóricas Un enfoque estandarizado para la evaluación de las lesiones deportivas proporciona no sólo una información epidemiológica importante, sino también una base para el desarrollo de los programas de prevención de lesiones y la oportunidad de supervisar cambios a largo plazo en la frecuencia, la gravedad y las causas de las lesiones. Asimismo, la información de las lesiones se puede considerar

participar en todas las actividades tras la lesión inicial. Una

parte de la prevención, dado que aumenta el conocimiento del problema subyacente. Los estudios deben tener un

el jugador deba recibir atención o tratamiento médicos se denomina lesión “de atención médica” y la que impide al

diseño prospectivo y de cohorte para reducir la incidencia de

jugador participar plenamente en futuros entrenamientos o

errores asociados con el recuerdo (recall), lo cual constituye

partidos es una lesión con “pérdida de tiempo”.

un problema en los diseños de estudios retrospectivos. Los

lesión recurrente que se produce dentro de los dos meses siguientes al retorno a una participación completa se define como “recurrencia temprana”. La que se produce en el periodo de dos a doce meses tras retomar la actividad completa es una de “recurrencia tardía” y la que se produce más de 12 meses después del retorno a la plena actividad es una lesión de “recurrencia retardada”. Una lesión que exige que

La ventaja de una amplia definición de lesión es que

estudios de cohorte que registran las exposiciones de los

permite evaluar el efecto de toda la variedad de lesiones

jugadores permiten establecer relaciones entre la incidencia

existentes, desde las contusiones leves a las fracturas. Esto

de lesiones y los factores de riesgo dentro del grupo de

puede ser importante para medir las consecuencias a largo

sujetos estudiados.

plazo de las lesiones, porque un análisis de las secuelas

64


muestra que a las lesiones menores a menudo les siguen

que se presentan en este capítulo (figura 2.2.1.1) sumi-

lesiones moderadas o graves, y que las afecciones agudas

nistran una información esencial, pero en algunos casos

son un factor que predice lesiones posteriores. Además, a

se deberán ampliar en función del tema de investigación

veces los atletas continúan compitiendo a pesar de estar

específico. La selección de las ubicaciones y los tipos de

lesionados. La documentación de información adicional

las lesiones se basan en la declaración de consenso para

sobre la pérdida de tiempo (duración estimada de la inactivi-

estudios de lesiones en el fútbol y permite la comparación

dad después de una lesión) permite expresar la incidencia de

con otros sistemas de codificación establecidos, como el

una lesión con pérdida de tiempo y comparar los resultados

Sistema Orchard de Clasificación de Lesiones Deportivas y

con estudios que usan esta definición.

el Sistema de Codificación de Diagnósticos en la Medicina

Además de la ubicación, del tipo y del diagnóstico de la lesión, para describir las lesiones en el deporte es importante distinguir entre lesiones por traumatismo y

lesiones por uso excesivo. Una lesión por traumatismo es la que resulta de un hecho específico e identificable y una por uso excesivo es la causada por micro-traumatismos repetitivos sin un hecho único e identificable como causa de la lesión.

Deportiva. Para permitir una comparación con otros estudios, grupos o tipos de deportes, es importante relacionar el número de lesiones con la duración de exposición a una fine determinada actividad. La incidencia de lesiones se de

como el número de lesiones dividido por el tiempo que todos los jugadores pasan en partidos y/o sesiones de entrenamiento. En general, la incidencia se calcula como la cantidad de lesiones por 1.000 horas de exposición. Se

Sistemas de información de lesiones

recomienda informar y comparar por separado las inciden-

La viabilidad y calidad de un sistema de información

cias de las lesiones en partidos y en entrenamiento.

de lesiones no dependen únicamente de la de finición de lesión sino también de la fuente de información, de las características del formulario de documentación de lesiones, de los métodos, la frecuencia y la duración de la recopilación de datos y de la disponibilidad de la información de exposición. El objetivo específico del estudio es lo que principalmente determina la información exacta que se debe documentar. Sin embargo, siempre se deben describir algunas características básicas de la lesión, tales como el

Resumen Sistema de informe de lesiones: – utilizar formularios de documentación estandarizados – un médico o fisioterapeuta especialmente capacitado debe establecer los diagnósticos – se debe registrar el tiempo de exposición – se debe calcular por separado la incidencia de lesiones

en partidos y entrenamiento

diagnóstico (por ejemplo, parte del cuerpo y tipo de lesión),

Métodos de documentación de lesiones Los métodos de documentación de lesiones y la árbitro por juego brusco, tratamiento de la lesión, ausencia información registrada difieren para las lesiones durante de deporte activo). Un sistema de información de lesiones una temporada completa y durante un torneo de fútbol. debe considerar una graduación de la gravedad de la lesión Si se analizan las lesiones durante una temporada, se debe según la duración del periodo de inactividad o el diagnósdocumentar el tiempo de exposición tanto para el entrenatico médico. Debe ser aceptable para quienes se espera que miento como para el partido, recomendándose además la las circunstancias (por ejemplo, hora del partido, contacto, juego brusco) y las consecuencias (por ejemplo, sanción del

fi

lo cumplan y tener una amplia aplicación. Finalmente, la información sobre el tiempo de exposición resulta indispen-

evaluación de la información de base (véanse guras 2.1.2 y 2.2.1.2). Para las lesiones durante los torneos, el tiempo

sable para el cálculo de las incidencias relacionadas con el

de exposición se puede calcular fácilmente multiplicando el

riesgo.

número de partidos, la duración promedio de un partido y la

Las lesiones deben ser diagnosticadas y notificadas por personal médico capacitado (médico de equipo, fisioterapeuta) para asegurar que se cuenta con una información válida sobre las características de la lesión y un estándar de datos comparables. Los formularios de documentación

cantidad de jugadores por partido.


Informe sobre lesiones Número de identificación del jugador (equipo):

1.

2.

Parte del cuerpo lesionada  cabeza / cara  cuello / cervicales  columna dorsal  columna lumbar  esternón / costillas  abdomen  pelvis / sacro

Tipo de lesión  concusión con pérdida del conocimiento  concusión sin pérdida del conocimiento  fractura  dislocación  rotura de un músculo

Fecha:



derecha 



















































hombro brazo  codo  antebrazo  muñeca  mano  dedo / pulgar

rotura de un tendón rotura ligamentosa con inestabilidad  rotura ligamentosa sin inestabilidad  lesión del menisco  esguince

izquierda  cadera

ingle m. aductor isquiotibiales m. cuádriceps m. abductor muslo rodilla pierna tendón de Aquiles tobillo pie dedo del pie

torcedura contusión  tendinitis / bursitis  lesión dental  herida profunda  laceración / abrasión  otros









3.

Diagnóstico: ___________________________________________________________________________________

4.

¿Tuvo el jugadoranteriormente una lesión del mismo tipo en la misma parte del cuerpo?  no  sí, hace _________________ meses

5.

¿La lesión se debió a uso excesivo o a trauma?  uso excesivo  trauma

6.

¿Cuándo tuvo lugar?  entrenamiento  partido

Fecha _____________

7.

¿La lesión se debió al contacto con otro jugador?  no  sí

8.

¿Cuánto tiempo permanecerá el jugador apartado del entrenamiento y los partidos? Aprox. _______________ días

Figura 2.2.1.1 Informe sobre lesiones durante la temporada

65

66


O G N I M O D

o d tir a p / to n e i m a n e tr n E

O D A B Á S

o id tr a p / o t n e i m a n re t n E

S E N R E I V

o d i rt a p / o t n e i m a n e rt n E

S E V E U J

o d i rt a /p to n ie m a n e tr n E

S E L O C R É I M

ia c n te si s a e d o tsr i g re e d o ir a l u m r o F

: a n a m e S

o d tir a /p to n ie m a n tre n E

S E T R A M

o id rt a p / o t n e i m a n re t n E

S E N U L

o d tri a p / to n e i m a n e tr n E

a h c e F

: o ip u q E

Figura 2.2.1.2 Formulario de registro de asistencia

: n ó z a r la r a ic d in , e r b m u st o c e d o m o c o d it r a p o o t n e i m a n re t n e to l n e e n i e m ó a p n i c re tir t n a e p n o u n r ra o e is d a g r a u j rc l a e i M S r. o d a g u j a d a c ó g u j s to u in m s o t n á u c r a t o n a y o d tir a p n u o

re b m o N º n r o d a g u J

1 0 / 1 T

2 0 / 1 T

3 0 / 1 T

4 0 / 1 T

5 0 / 1 T

6 0 / 1 T

7 0 / 1 T

8 0 / 1 T

9 0 / 1 T

0 1 / 1 T

1 1 / 1 T

2 1 / 1 T

3 1 / 1 T

4 1 / 1 T

5 1 / 1 T

l o b t ú f l o le tb r ú o f p l e sa r o d p a s u a a d c sa o u n a c s n e ó in o si s le e l a o n s u e l r o a p n s o ro id e p rt a s p o it o v o o n n ie t m m ie ,d a a n m a d e n e tr n re m e tn re n e fn e n e a e : p i n n c ó ió z tir c a r a c p rit a s rt o e o n r – – – I F R O l o tb ú f l e r o p a d sa u a c n ó si e l a n u r o p o id rt a p o o t


Lesiones durante la temporada Como la incidencia de lesiones varía durante la temporada de competición, se recomienda estudiar las lesiones

67

durante cualquier restricción en los ejercicios realizados o en la duración de los partidos), no se debe anotar la causa en el formulario.

en el fútbol durante una temporada completa, incluido el periodo de entrenamiento de pretemporada. También se deben documentar el momento (pretemporada o

Lesiones durante los torneos El informe completo del F-MARC para lesiones

periodo de competición) y las circunstancias (al aire libre,

durante los torneos (véanse figuras 2.2.1.3 y 2.2.1.4) se

bajo techo, partido, entrenamiento). El médico de equipo

ha utilizado en todos los torneos internacionales de la FIFA

debe registrar todas las lesiones usando un formulario de

a partir de la Copa Mundial de la FIFA 1998 en Francia.

documentación de lesiones estandarizado (véase figura

También se ha usado para todos los torneos de deportes

2.2.1.1). Deben describirse en detalle las definiciones de

de equipo durante los Juegos Olímpicos 2004 y ha sido la

todos los parámetros que se documentarán en un manual

base para el método del COI para la supervisión de lesiones

correspondiente para los médicos que informan de las

en eventos multideportivos. En todos los torneos de la FIFA

lesiones. El médico del equipo debe consultar a todos los

se solicita a los médicos de todos los equipos participantes

jugadores sobre lesiones y afecciones por lo menos una

que completen un formulario después de cada partido y

vez por semana (preferentemente siempre el mismo día

que lo entreguen directamente al o ficial médico de la FIFA.

de la semana). Todos los jugadores que notifican lesiones

Se garantiza la confidencialidad de toda la información

o afecciones deben ser examinados por el médico. Debe

personal. El cumplimiento de este procedimiento ha sido

completarse un formulario de información de lesiones

excelente y su implementación se ha convertido rápida-

para cada lesión reciente (y todas las lesiones reincidentes),

mente en una tarea habitual para todos los equipos partici-

inmediatamente después de que se produce una lesión. Si

pantes, según lo demuestra el índice de respuesta de casi el

se modifica el diagnóstico o si éste se puede describir con

100% poco después de su introducción.

mayor precisión en una fecha posterior, la nueva informa-

El formulario de información de lesiones tiene una

ción se debe agregar a la documentación. Se considera que un jugador está lesionado mientras no participe como

sola página en la que, en una tabla, se describen todas las lesiones o, cuando corresponde, la ausencia de lesiones

es habitual en sesiones de entrenamiento y/o partidos (es

durante un partido dado. A diferencia de otros sistemas

decir, durante cualquier restricción en los ejercicios realiza-

de información de lesiones que exigen que se complete un

dos o en la duración de los partidos que juega).

formulario solamente si se ha producido una lesión, el for-

Si los síntomas reaparecen después de que se considera

mulario de información de lesiones F-MARC debe comple-

que el jugador está rehabilitado, hay que completar un

tarse después de cada partido, independientemente de si

nuevo formulario de lesiones para una lesión recurrente

se produjo una lesión o no. Este método de documentación

(pregunta 4).

ofrece una serie de ventajas: permite hacer una diferencia

Deben anotarse en el formulario los detalles sobre las

entre ausencia de lesiones y falta de datos, simplifica el

causas y circunstancias de cada lesión (preguntas 5-7). Se

control de respuesta y promueve la implementación de la

entiende por entrenamiento todas las sesiones de entre-

documentación de lesiones como una cuestión de rutina.

namiento práctico dirigidas por el entrenador, incluido el

En el formulario de información de lesiones se deben indi-

entrenamiento de situaciones de partidos, pero no los par-

car los siguientes datos: número de la camiseta del jugador

tidos contra otros equipos. Se entiende por partidos todos los encuentros contra otros equipos, incluidos los partidos

lesionado, minuto del partido, parte del cuerpo lesionada y tipo de lesión, circunstancias (sin contacto, contacto, juego

amistosos y todo tipo de torneos. La misma definición de

brusco) y consecuencias de la lesión (por ejemplo, sanción

entrenamiento y partido se aplica a los informes de asisten-

del árbitro, tratamiento médico), así como estimación del

cia (véase el Formulario 2.2.1.2) que llevan los entrenado-

tiempo durante el cual el jugador no podrá participar en

res. En este formulario el entrenador debe documentar el

el entrenamiento y/o los partidos como consecuencia de

tiempo individual que cada jugador pasa en las sesiones de

la lesión. Las definiciones de todos los parámetros que se

entrenamiento y los partidos. Si un jugador no participa en

deben documentar se describen en el reverso del formula-

el entrenamiento o partidos en la forma habitual (es decir,

rio de información de lesiones (fig. 2.2.1.4).

68


s o itd r a p n e s e n io s e l e d e m r fo n I

_ _ _ _ / _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ a h c e F _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ o d tir a P _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ o ip u q E

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ a c i n ó rt c e l e n ió c c e ri D _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ x a f /. l e T _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ o p i u q e l e d o c i d é M

Figura 2.2.2.3 Informe de lesiones en partidos

o t n e i m ta s ra ia T

c n e u c e s n o C

. o g e ju l e o o te n i m a n e tr n e l e

n e n ro e i d e c su is r a tr o p im n i s ,l o tb ú f l e r o p s a d a s u a c ) a rg a c e r b o s r o p y s a c it á m u a t(r s e n o i s e l s a l s a d o t : re b so r a

s a i c n a t s n u rc i C

l. ia c n e d fi n o c a rm fo e d á r a t a tr se y a c i d é m n ió c a g tsi e v in a l n e á r a e l p

m e se a d a itl i c a f n ió c a rm o m r fn i fo a In L

d a d e v ra G

l e d n ó i c n a S

o r it rb á

 

 

 

 

 

 

 

 

 

o ís n

o ís n

o ís n

o ís n

o ís n

o ís n

o ís n

o ís n

o ís n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ís o n

ís o n

ís o n

ís o n

ís o n

ís o n

ís o n

ís o n

ís o n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ta l a F

o sí n

o sí n

o sí n

o sí n

o sí n

o sí n

o sí n

o sí n

o sí n

to c ta n o C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ís o n

ís o n

ís o n

ís o n

ís o n

ís o n

ís o n

o ís n

o sí n

d a d e v ra g a l y s o itc s ó n g ia d s o l , n ó i c a c i b u e d s o ig d ó c y s e n o i c i n fi e d s la o sr e v e r l e n e r a t n o fr n o C

n e a i c n e s s u a í A d o g i d ó C

o ic t s ó n g ia D

n isó e l e d o ip T o g i d ó C

n ó i c a c i b U

a d a n iso le e tr a P

a r o H

e d . n i M

r o d a g º u J N

o itd r a p

o ip u q e l e n e s e n io s le e d ia c n e s u A 


S E R IO R E F N I S E D A D I M E R T X E

a r e d a C 1 2

S E R O I R E P U S S E D A D I M E R T X E

c ó y s e n io ic n fi e D

n ió s e l a l e d n ió c a iz l a c o L

Figura 2.2.1.4: De finiciones y códigos

2 2

o z ra b l e rd o ri e s p o u r s b e m tr o a H P

1 1

s o ig d

le g n I

2 1

ra a C O / C a z N e O b R a T C

l a ic v r e c a in p s E / lo l e u C

1

2

a lli lo s d u o M R 3 2

o d o C

3 1

4 2

o z a r b e t n A

4 1

la il rr o t n a P 5 2

a c e ñ u M

5 1

s le i u q A e d n ó d n e T 6 2

o lli b o T 7 2

o o n d a e M D

6 1

7 1

a ic c á r o t a in sp E

s la tils r a o b C m / u n l a ó n in re sp st E E

n e m o d b A

ro c a S / is lv e P

3

4

6

7

5

ie P 8 2

e i p l e d o d e D

s tii sr u B

ist i in d n e T

n ó is rb a A / n ió c ra e c a L

3 1

4 1

5 1

d a d lii b ta s e n i n o c o t n e m a g li l e d a r u t o R

d a id il b a st e in in s o t n e m a g li l e d a r u t o R

s o tr O 5 1

s a i c n e u c e s n o c y s a i c n a t s n u rc i C

9 2

r a g l u P

8 1

7

o ic t s ó n g ia D

8

o isc n e m l e d n ó si e L 9

) e d r a t s á m o to c a l e n (e

) lo e su l e o v l

e c in u g s E

n ó is n te si D

n ó is u t n o C

0 1

1 1

2 1

to n ie im c o n o c e d a d i rd é p n o c n ió s u c n o C

to n e i im c o n o c e d a d i rd é p in s n ió s u c n o C

ra tu c a r F

n ió c a c lo si D

r la u c s u m n a ó r b d fi n a te l l e e d d o o rr rr a a g s g s e e D D

1

2

3

4

5

6

: n o s a e r e th e t a ts e s a le p l, a u s u s a h tc a m r so

íag dn i nain etr

nin io te sp léiaic t laar ep dto n dd i ad dr eye val rap a G fI

s( a o t je b o n u o r o d a g u j ro t o n o c

o t c ta n o C

: o l p m je e r o p , o llg ae b tju o l fo e yo b d e to sn u e a ci rym a ju n n ia r n at fn e o l e se u ad c eia b c h n c te as u m ra o g la e in n id ra ta d a in n m it io t as p ie c tirn aió c p o ra n u –D I F

69

s ia r a t n u l o v n i o s a ri a t n lu o v

n ó is e l le ó s u a c e u q tla a f a l e d

a lt a F

o tri b r á . d . c n a S

ta s ti n e d o a t u e p ra e t o si fi

, o ic d é m

to n ie m a t a r T

s a n a m e s s a a n n 4 a a e m m d s e s lal e s á m tb 2 ll 1 o a= o = = b f

t o fo y b d e s u a c7 ry ju n i n a f o e s u a c e b h c t a m r o gs a iní n id ra t0 in= n io t c rit s e r –0 R

y b d e s u a c t o n s e ri ju n i r o s n so a re l a n o s r e p ,s se a se i d :s n so a e r r e h t o – 0

4 1

0 3 >

ía d 1 =

s ía d 2 =

1

2

70


2.2.2

Frecuencia y características de las lesiones Incidencia, naturaleza y causas de lesiones La importancia creciente de la descripción y comprensión de la incidencia, la naturaleza y las causas de lesiones en el fútbol está demostrada por el hecho de que el número de trabajos de investigación sobre lesiones en el fútbol publicados desde 1990 se ha triplicado. El F-MARC ha llevado a cabo un programa continuo de supervisión de lesiones en los torneos de la FIFA desde la Copa Mundial 1998, y durante todo este período ha investigado un amplio rango de factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos, tales como la edad, el sexo, el nivel de habilidad, el juego sucio, los mecanismos de entrada, las superficies de juego y el papel de los árbitros. Los beneficios de usar metodologías uniformes en los estudios de control de lesiones han sido reconocidos hace tiempo. Por esta razón, en 2006 el F-MARC organizó la mencionada reunión en Zúrich, como resultado de la cual se publicó el acuerdo de consenso general sobre las definiciones y los procedimientos que deben usarse para estudiar las lesiones en el fútbol. La información presentada a continuación se basa principalmente en estudios de control de lesiones realizados por F-MARC, a saber, el estudio de las lesiones en partidos y entrenamientos sufridas por jugadores no profesionales de ambos sexos de 18 a 25 años de edad durante dos temporadas (2005 y 2006) y el estudio de lesiones sufridas en partidos por jugadores y jugadoras en torneos de la FIFA desde 2000 hasta 2008. Todos los resultados presentados se tomaron de los datos recopilados y se analizaron de acuerdo con la declaración de consenso internacional sobre estudios de las lesiones en el fútbol. No obstante, durante el estudio

Lesiones en los partidos La incidencia de lesiones durante los partidos es unas ocho veces más alta que la observada durante el entrenamiento, aunque, en promedio, la gravedad de las lesiones es similar. Normalmente, la incidencia de lesiones en el fútbol se indica como el número de lesiones sufridas por 1000 horas de exposición por jugador. Por consiguiente, como cada partido de equipo representa 16.5 horas de exposición-jugador (11 jugadores en el campo de juego durante 90 minutos), la incidencia de lesiones en partidos equivale aproximadamente al promedio de lesiones que un equipo puede sufrir en 60 partidos. Como muchos equipos profesionales juegan alrededor de 60 partidos por temporada, la incidencia de lesiones también equivale aproximadamente al número de lesiones en partidos que un equipo puede sufrir en cada temporada. Incidencia y gravedad de las lesiones en los partidos

La incidencia de lesiones con pérdida de tiempo en partidos es de ~24 lesiones/1000 horas-jugador para los hombres y de ~21 lesiones/1000 horas-jugadora para las mujeres. El equipo médico de un club que juega 60 partidos en una temporada deberá prever, entonces, que tendrá que tratar y rehabilitar cada temporada de 20 a 25 lesiones producid as en partidos. Se constata una tendencia general a una menor incidencia de lesiones a menor edad de los jugadores, tanto en los hombres como en las mujeres ( figura 2.2.2.1). A escala internacional, la incidencia de lesiones con pérdida de tiempo por partido es más alta entre los hombres que entre las mujeres, con una tendencia a la disminución de la incidencia cuanto menor es la edad en los hombres, si bien esta tendencia no es evidente entre las jugadoras (tabla 2.2.2.1).

de dos temporadas se definió la lesión como “cualquier afección física sufrida por un jugador durante un partido de fútbol o una sesión de entrenamiento, como resultado de la cual el jugador no puede participar plenamente en actividades de entrenamiento o partidos durante uno o más días después de producirse la lesión”. En promedio, la mayoría de los jugadores sufre por lo menos una lesión de este tipo en un partido o sesión de entrenamiento cada temporada.

25 n e d n u t 20 s r e le i p S 0 0 0 1

M änner

Frauen

15

o r p 10 n e g n u z t le r e V

5

0 <12

12–13

14–15

16–18

18–25

A lter (Jahre)

Figura 2.2.2.1 Incidencia de lesiones en partidos en función de la edad


71

La gravedad media de lesiones en partidos es de 15 días: las

Sin embargo, más del 10% de las lesiones sufridas por hom-

incidencias de lesiones en partidos para hombres y mujeres

bres y mujeres se sitúan en los muslos y la cabeza o lanuca.

de acuerdo con la gravedad se resumen en la tabla 2.2.2.2.

No existen diferencias considerables en la ubicación de lesio-

Más de la mitad de todas las lesiones sufridas por los jugadores da lugar a menos de siete días de ausencia, o sea

nes sufridas en partidos por jugadores jóvenes e internacionales en comparación con las mostradas en la figura 2.2.2.2.

que la mayoría de los jugadores lesionados puede participar

La mayoría de las lesiones sufridas por hombres y

en el partido siguiente. Pero los equipos deben prever la

mujeres afectan a articulaciones/ligamentos, pero también

necesidad de tratar y rehabilitar cada temporada de tres a

se observan altos porcentajes de contusiones (20-25%) y de

cinco jugadores, cuyas lesiones les obligan a estar ausentes

lesiones de músculos/tendones (15-25%) (figura 2.2.2.3).

del entrenamiento o de los partidos durante más de un mes.

No existen diferencias considerables en los tipos de lesiones sufridas en partidos por jugadores jóvenes e internacionales

Naturaleza de las lesiones en los partidos Las lesiones en los partidos de fútbol afectan sobre todo a las extremidades inferiores, siendo las rodillas y los tobillos las partes del cuerpo más lesionadas (figura 2.2.2.2).

en comparación con las mostradas en la figura 2.2.2.3. Tanto para hombres como para mujeres, la lesión más común en los partidos es un desgarro del complejo de ligamento lateral de tobillo (~11%). La mayoría de las lesiones de muslo sufridas por hombres y mujeres son desgarros de

Torneo

Incidencia de lesiones (lesiones/partido)

músculos isquiotibiales y cuádriceps y contusiones de cuádri-

Hombres

una mayor proporción de lesiones de ligamentos y contusio-

Mujeres

ceps. En cuanto a las lesiones de rodilla, los hombres sufren nes, pero en las mujeres es mayor el número de lesiones de

CopaMundial

1,6

1,0

JuegosOlímpicos

1,3

1,0

25

Copa Mundial Sub-19/20

1,2

CopaMundialSub-17

1,1

1,0

0,5

Hombres

M ujeres

20 s e n o i s e L %

15 10

5

Tabla 2.2.2.1 Incidencia de lesiones en partidos en torneos de la FIFA (2000 a 2008)

Gravedad (número de días de ausencia) Mínima(1a3días) Leve(4a7días)

Incidencia de lesiones lesiones/1.000 horas jugador) Hombres 7,9

0 C abeza ExtremidadTorso o cuello superior

Mujeres

Grave(>28días)

TODASlaslesiones

Hombres

M ujeres

SNC /P

O tras

40 s e n io s e L

5,9 5,9

Pies

50

%

Moderada (8 a 28 días)

Rodilla Piernas Tobillos

Figura 2.2.2.2 Distribución por partes del cuerpo de lesiones sufridas en partidos

6,3

7,0

Ingle o M uslos cadera

30

20

4,0 10

3,1

4,6

2 4 ,2

2 1 ,4

Tabla 2.2.2.2 Incidencia de lesiones en partidos según la gravedad de la lesión

0

Huesos A rticulacionesM úsculoso C ontusión o ligamentos tendones

Piel

Figura 2.2.2.3 Distribución de lesiones en partidos por tipo de lesión (SNC/P: sistema nervioso central/periférico)

72


ligamento. Las mujeres tienen una probabilidad tres veces

sufren dos veces más lesiones por contacto con el terreno

mayor que los hombres de sufrir una lesión de ligamento

de juego. Esto explica el número consecuentemente mayor

cruzado anterior. En el tobillo, las lesiones de ligamento en el

de lesiones de ligamentos de tobillo y de rodilla que sufren

complejo de ligamento lateral, sindesmosis tibiofibular y liga-

las mujeres por esta causa. Tres cuartas partes de las lesiones

mento medio son las lesiones más habituales, tanto en los

por contacto las sufre el jugador contra el cual se ha hecho

jugadores como en las jugadoras. En los hombres se observa

una entrada, y la cuarta parte restante por el jugador que ha

una incidencia significativamente mayor de desgarros de

hecho la entrada; casi la mitad de estas lesiones por contacto

aductores que en las mujeres. Se informa de una mayor

son el resultado del juego sucio: las entradas con los dos pies

incidencia de concusiones en las mujeres, pero esto puede

y los que resultan del choque de cabezas son considerados

reflejar una mayor disposición de las jugadoras a informar de

como las causas predominantes de lesiones.

este tipo de lesión más que una diferencia real. Las lesiones en partidos más comúnmente observadas en función de la gravedad se muestran en la tabla 2.2.2.3.

La relación entre la atención médica de jugadores en el campo y después del partido es una cuestión importante que debe considerar el personal médico. La proporción de jugadores que recibe atención en el campo de juego y

Causas de las lesiones en los partidos Se informa de que más del 95% de las lesiones en partidos son agudas, con menos del 5% de lesiones en partidos por uso excesivo/de inicio gradual. Las causas de las lesiones en partidos se resumen en la figura 2.2.2.4. La causa principal de lesiones en los partidos es el contacto con otros jugadores (por ejemplo, patadas, colisiones); sin embargo, actividades graves sin contacto (por ejemplo, carreras, saltos) y el contacto con la superficie de juego también son responsables de un número considerable de lesiones. Los jugadores sufren un porcentaje significativamente

que requiere atención médica después del partido es baja (~25%). Sin embargo, la proporción de jugadores que requieren atención médica después del partido tras haber 60 Hombres

s 40 e n iso 30 e L %

20 10

mayor de lesiones agudas sin contacto que las jugadoras;

0

esto se relaciona ampliamente con el mayor número de desgarros de músculos isquiotibiales y aductores sin contacto sufridos por los hombres. Las jugadoras, por otra parte,

Mujeres

50

Actividades sin contacto

Contacto con jugadores

Contacto Contacto con con la superel balón/ de juego la meta

ÖcHe

Sobrecarga/ desgaste gradual

Otras

Figura 2.2.2.4 Distribución de las lesiones en partidos según la causa

Gravedad (número de días de ausencia)

Hombres

Mujeres

Mínima (1 a 3 días)

Desgarro de complejo de ligamento lateral de tobillo y contusión de cuádriceps

Desgarro de complejo de ligamento lateral de tobillo y contusiones en la parte inferior de la pierna y cuádriceps

Desgarro de complejo de ligamento

Desgarro de complejo de ligamento lateral

lateral de tobillo

de tobillo y concusión


Desgarros de complejo de ligamento lateral de tobillo y músculos isquiotibiales

Concusión y desgarro de complejo de ligamento lateral de tobillo

Grave (>28 días)

Desgarros de ligamento cruzado anterior y músculos isquiotibiales

Desgarro de ligamento cruzado anterior

Leve (4 a 7 días)

Tabla 2.2.2.3 Lesiones más comunes en partidos en función de la categoría de gravedad


73

recibido atención médica en el campo de juego también

partidos. Como se espera que los jugadores se entrenen

es relativamente baja (~40%). Esto indica que un número

~5 horas por semana durante 40 semanas cada temporada

considerable de jugadores lesionados continúa jugando sin

(200 horas de entrenamiento por jugador y temporada), la

evaluación o tratamiento médico durante un partido, incluso

incidencia de lesiones en entrenamiento equivale aproxima-

si esto puede ser la causa de que se agrave una lesión relati-

damente al número de lesiones que se puede esperar que

vamente leve.

sufra un grupo de cinco jugadores en promedio cada temporada. Por esta razón, las lesiones durante el entrenamiento

Lesiones durante el entrenamiento Aunque la incidencia de lesiones es más alta durante los partidos que en el entrenamiento, los jugadores están expuestos al entrenamiento mucho más tiempo que a los

Incidencia de lesiones (lesiones/1000 horasjugador) Hombres Mujeres


Mínima(1a3días) Leve(4a7días) Moderada(8a28días)

1,2

0,9

0,7

0,6

0,6

Grave(>28días)

TODAS las lesiones

0,7

0,5

0,5

3,1

2 ,8

continúan siendo una carga significativa para los equipos y, debido a ello, es importante que el grupo de asistencia médica sea consciente de esta incidencia y de la naturaleza y las causas de las lesiones durante el entrenamiento.

Incidencia y gravedad de las lesiones en el entrenamiento La incidencia de lesiones de entrenamiento con pérdida de tiempo es de ~3 lesiones/1,000 horas-jugador, tanto para los hombres como para las mujeres. Por lo tanto, un equipo médico que asiste a un grupo de 25 jugadores debe prever la necesidad de tener que tratar y rehabilitar alrededor de 15 lesiones de entrenamiento en cada temporada. La gravedad media de las lesiones en entrenamiento es de 13 días: las incidencias de lesiones en entrenamiento para hombres y mujeres como función de la categoría de gravedad se resumen en la tabla 2.2.2.4. Los porcentajes de lesiones en cada categoría de gravedad son similares a los de las lesiones en los partidos, tanto para los hombres como para las mujeres.

Tabla 2.2.2.4 Incidencia de lesiones en entrenamiento en función de la categoría de gravedad


Hombres

Mujeres

Mínima (1 a 3 días)

Desgarros de aductores y complejo de ligamento lateral de tobillo

Desgarro de complejo de ligamento lateral de tobillo

Desgarro de complejo de ligamento

Desgarros de complejo de ligamento

lateral de tobillo

lateral de tobillo y cuádriceps


Desgarro de complejo de ligamento lateral de tobillo

Desgarros de complejo de ligamento lateral de tobillo y cuádriceps

Grave (>28 días)

Desgarros de complejo de ligamento lateral de tobillo e isquiotibiales

Desgarro de ligamento cruzado anterior

Leve (4 a 7 días)

Figura 2.2.2.5 Distribución por partes del cuerpo de lesiones sufridas en el entrenamiento

74


Naturaleza de las lesiones durante el entrenamiento Las lesiones durante el entrenamiento afectan sobre todo a los miembros inferiores; pero existen algunas diferencias importantes de las partes específicas del cuerpo para las lesiones en el entrenamiento (figura 2.2.2.5) en comparación con las lesiones en los partidos. En particular, hay un mayor porcentaje de lesiones en las regiones de los muslos y de ingle/cadera y uno menor de lesiones de cabeza que el que se observa durante los partidos, para hombres y mujeres. En el entrenamiento se producen muchas más lesiones de tendones/músculos y muchas menos contusiones que en los partidos, tanto para los hombres como para las mujeres (figura 2.2.2.6); el porcentaje de lesiones de articulaciones/ligamentos en el entrenamiento es similar al registrado en los partidos. Existen diferencias en las lesiones especí ficas sufridas durante el entrenamiento en comparación con las lesiones en partidos. Estas diferencias reflejan las actividades de entrenamiento de los jugadores en comparación con las actividades en los partidos. Sin embargo, un desgarro de complejo de ligamento lateral de tobillo (~12%) es también la lesión de entrenamiento más común para hombres y mujeres. En las mujeres, otras lesiones de entrenamiento habituales son esguinces de cuádriceps (~11%), isquiotibiales (~7%) y aductores (~6%) y, en los hombres, de isquiotibiales (~8%), aductores (~8%)

25 Hombres M ujeres

20 s e n o i s e L

15

10

%

5

0

Cabeza/ Extrecuello midad

Torso

Ingle/ M uslos Rodilla cadera

Piernas Tobillo

Pie

superior

Figura 2.2.2.5 Distribución por partes del cuerpo de lesiones sufridas en el entrenamiento

50 Hombres M ujeres

40 s e n io s e L

30

20

%

10

0

y cuádriceps (~7%). Las mujeres (~3%) tienen una probabilidad tres veces mayor que los hombres de sufrir una lesión de

Huesos A rticulacionesM úsculos/C ontusión o li gamentos tendones

Piel

SNC /P

O tras

ligamento cruzado anterior. Las lesiones en entrenamiento más comunes observadas en función de la categoría de gravedad se muestran en la tabla 2.2.2.5.

Figura 2.2.2.6 Distribución de lesiones en entrenamiento por tipo de lesión (SNC/P: sistema nervioso central/periférico)

Causas de las lesiones durante el entrenamiento

A pesar de que la gran mayoría (>80%) de las lesiones en entrenamiento informadas son agudas, alrededor del 12% de las sufridas por los hombres y casi el 20% de las sufridas por las mujeres son lesiones por uso excesivo/de inicio gradual. A diferencia de las lesiones en los partidos, la causa principal fi

de las lesiones en el entrenamiento ( gura 2.2.2.7), tanto para hombres como para mujeres, son las lesiones agudas sin contacto; pero el contacto con otros jugadores durante el entrena-

60 Hombres

M ujeres

50 40

s

e n o i s e L

30

%

20

miento sigue siendo una causa importante de las lesiones en el entrenamiento. En comparación con los hombres, las jugadoras tienen muchas menos probabilidades de sufrir lesiones de contacto “jugadora a jugadora” pero más probabilidades de

10 0

Actividades sin contacto

Contacto Contacto Contacto Sobrecarga/ BNMK@RTODQÖBHD con el con desgaste jugadores de juego balón/la meta gradual

Otras

sufrir lesiones por uso excesivo/de inicio gradual en las sesiones de entrenamiento.

Gráfico 2.2.2.7 Distribución de las lesiones de entrenamiento según la causa


Factores de riesgo general para las lesiones Los factores de riesgo intrínsecos predisponen a los jugadores a sufrir lesiones y los extrínsecos crean situaciones en las que los jugadores son más susceptibles a lesionarse. Una lesión previa es tal vez el factor de riesgo más importante para sufrir una lesión en el fútbol, especialmente lesiones de tendones/músculos y ligamentos en los miembros inferiores. Otros factores de riesgo intrínsecos son una rehabilitación inadecuada, inestabilidad mecánica y funcional de rodilla y tobillo, fatiga física y mental y una escasa preparación de entrenamiento y previa al partido. Factores de riesgo extrínsecos existen en la mayoría de los aspectos del fútbol e incluyen la carga de entrenamiento, el número de partidos jugados, el clima, la altitud, el equipo empleado (calzado, etc.) y las condiciones de juego. Dos estudios epidemiol ógicos a gran escala –uno realizado con jugadores profesionales de alto nivel en Europa y otro con jugadores y jugadoras no profesionales en los Estados Unidos– investigaron si la nueva generación de céspedes arti ficiales tenía un efecto adverso sobre la incidencia y la naturaleza de las lesiones en el fútbol. Ambos estudios obtuvieron resultados muy similares y ninguno de ellos descubrió diferencias importantes en la incidencia o naturaleza de las lesiones sufridas sobre el césped

en el fútbol (~80%), tanto en hombres como en mujeres, son

arti ficial en comparación con las super ficies de césped natural durante partidos y actividades de entrenamiento, tanto en el caso de los hombres como en el de las mujeres.

dos a reducir el riesgo de lesiones. En estudios científicos, los programas de prevención como “Los 11”, “Los 11+”

75

causadas por los choques cabeza-cabeza o brazo-cabeza más que por el contacto del jugador con la pelota. Fuller CW, Ekstran d J, Jung e A, A nder sen TE, Bahr R, Dvorak J, Hägglun d M , M cCrory P, M eeuwisse WH (2006) Consensus s tat ement on injury de finitio ns and data collection pro cedures in studies of fo otb all (soccer) injuries . Simultaneous publicatio n in British Journal of Sports M edicine 40(3):193-201 , Clinical Journal of Sport s M edicine 16(2):97-1 06 and Scandinavian Journal o f M edicine & Science in Sport s 16(2):83-92

2.2.3

Programas de prevención de lesiones Introducción Los jugadores de fútbol deben reunir diversas habilidades y destrezas, entre ellas la resistencia, la agilidad, la velocidad y una comprensión técnica y táctica del juego. Todos estos aspectos se tratan y mejoran durante la temporada de entrenamiento, pero el juego del fútbol también conlleva un riesgo sustancial de lesiones. Por esta razón, el entrenamiento también debe incluir ejercicios destina-

y “PEP” han demostrado su efectividad para reducir las lesiones. Antes de pasar a describir estos programas en detalle,

Riesgos de lesiones a largo plazo Solo unos pocos estudios han investigado los riesgos para la salud a largo plazo asociados con el juego del fútbol, y estos estudios se refieren a dos problemas: la osteoartrosis de las articulaciones de los miembros inferiores y la discapacidad neuropsicológica por cabeceo del balón. Una evidencia sugiere que el fútbol, especialmente el que se juega a los más altos niveles, está asociado con un mayor riesgo de osteoartrosis de las articulaciones de tobillo, rodilla y cadera, pero todavía no se ha realizado una investigación más detallada de este problema. Estudios anteriores, según los cuales había una mayor prevalencia de déficit neurológicos y neuropsicológicos entre futbo-

señalaremos sus elementos claves (fuerza básica, control neuromuscular y equilibrio, entrenamiento excéntrico de los músculos isquiotibiales o poplíteos, pliométrica y agilidad). Los programas descritos se pueden incorporar en la fase de precalentamiento de la sesión de entrenamiento de forma sencilla y muy eficaz en términos de tiempo. Esto permite al equipo de entrenadores mantener su autonomía y continuar tratando las facetas del juego en las que, en su opinión, se debe trabajar durante la temporada de entrenamiento.

Componentes claves de la prevención mediante el ejercicio

listas retirados, se basaban en el juego con las antiguas pelotas de cuero que absorbían agua. Lamentablemente, muchos de estos estudios también acusaban deficiencias metodológicas. Estudios más recientes de este problema, realizados con balones modernos, no han identi ficado ningún daño neurológico como consecuencia de cabecear la pelota. Datos epidemiológicos indican, en efecto, que la mayoría de las contusiones

Entrenamiento de base La “base” representa una unidad funcional que incluye los músculos del tronco (abdominales, extensores de la espalda) y la región pélvica y de la cadera. El conseguir y conservar la estabilidad de base es una de las claves para el funcionamiento óptimo de las extremidades inferiores y

76


superiores. Los jugadores de fútbol deben poseer su ficiente fuerza y control neuromuscular en la musculatura de la cadera y del tronco para tener una estabilidad de base su ficiente en todos los planos de movimiento (véase la fig. 2.3.3.1). La investigación ha demostrado la importancia de la forma en la que diferentes grupos de músculos trabajan sinergéticamente para alcanzar una óptima estabilidad de base. Los músculos abdominales y extensores lumbares controlan la estabilidad de la columna y de la pelvis. Varios autores han destacado la importancia de los abductores y los rotadores de la cadera (en especial, de los externos) para mantener la alineación de las extremidades inferiores. La activación de la musculatura de la cadera afecta a la capacidad de los músculos del muslo para generar y disipar las fuerzas durante el salto y el aterrizaje. Una base inestable puede tener una in fluencia negativa muy considerable en la alineación y el control neuromuscular de las extremidades inferiores (véase la fig. 2.2.3.2). Una unidad lumbo-pélvica desestabilizada muestra generalmente una aducción de la cadera y una rotación femoral interna así como valgo de la rodilla, todo esto asociado con una rotación externa de la tibia, una desviación lateral de la rótula y pronación del pie (véanse las figs. 2.2.3.3 y 2.2.3.4). En otras palabras, la inestabilidad de base puede contribuir directamente a una cinemática de posición patológica que, a menudo, está asociada con mecanismos de lesiones de rodilla (especialmente en situaciones sin contacto). Existe una creciente evidencia científica de que la estabilidad de base desempeña un papel importante en la prevención de lesiones.

Fig. 2.2.3.1 Control óptimo de la base (Dr. Socrates, Brasil, Copa Mundial de la FIFA 1982)

Entrenamiento neuromuscular El control neuromuscular hace referencia a la neuroactivación de los músculos para controlar el movimiento de las articulaciones, lo cual exige complejas interacciones del sistema sensomotor. El control neuromuscular no constituye una sola unidad, sino complejos sistemas que interactúan integrando diferentes aspectos de las acciones musculares (estáticas, dinámicas y reactivas), las activaciones musculares (excéntricas más que concéntricas), la coordinación (músculos de articulaciones múltiples), la estabilización, la postura corporal y la capacidad de equilibrio y anticipación. El sistema sensoriomotor (véase fig. 2.2.3.5) constituye la composición de los complejos sistemas fisiológicos neurosensores y neuromusculares, los cuales han sido frecuentemente simpli ficados e inapropiadamente descritos como propiocepción. Los aferentes periféricos se srcinan en los receptores sensoriales situados en las articulaciones (estructuras cápsulo-ligamentosas), los músculos (huso muscular, órgano tendinoso de Golgi) y los tejidos miofascial y cutáneo. Los aferentes también incluyen aportes de los sistemas visual y vestibular. El equilibrio también es un proceso complejo del que participan la coordinación de múltiples componentes sensoriales (visuales, vestibulares, somatosensoriales), motores (estrategias neuromusculares estabilizantes coordinadas) y biomecánicos (alineación de los segmentos de cuerpo contra la gravedad) (véanse figs.

2.2.3.6-7).

Fig. 2.2.3.2 Base desestabilizada y extremidad inferior izquierda (F. Baresi, Fig. 2.2.3.3 y 2.2.3.4 Control neuromuscular de ficiente de la base y la Italia, Copa Mundial de la FIFA 1994) extremidad inferior durante el aterrizaje


La actividad muscular excéntrica se define como

Sistema sensoriomotor

una forma de carga muscular en la que actúa una fuerza

ARTICULACIÓN (cápsulo-ligamentosa) y UNIDAD SENSORIAL (piel, músculo, tendón, fascia)

Sistema vestibular

77

externa de la que resulta un aumento de tensión durante el estiramiento físico de la unidad músculo-tendinosa. En el deporte, cerca del 80% de toda la actividad muscular es de naturaleza excéntrica. Ejemplos típicos son las situaciones de desaceleración y aterrizaje. La fuerza excéntrica óptima de

CNS

SISTEMA NEURO-

las actividades musculares coordinadas contribuye en gran

MUSCULAR

articulaciones involucradas. Los músculos de dos articulaci-

medida al control neuromuscular y a la estabilización de las ones, tales como los isquiotibiales (poplíteos) que actúan en

Sistema visual

la articulación de la cadera y de la rodilla, están expuestos a una gran carga excéntrica en el fútbol. Existe una fuerte evi-

Sistema auditivo

dencia empírica y una creciente evidencia científica de que los programas de entrenamiento neuromuscular específicos del deporte pueden prevenir con eficacia las lesiones de

Figura 2.2.3.5 Control neuromuscular

rodilla y tobillo.

Entrenamiento pliométrico y de agilidad La pliométrica se define como los ejercicios que permiten que un músculo alcance la fuerza máxima en el menor tiempo posible. Las contracciones musculares excéntricas son seguidas rápidamente por contracciones concéntricas en muchas actividades deportivas. Este tipo de acciones musculares también se describe como el ciclo de “acortamiento del estiramiento”. Todos los patrones de movimiento en los deportes involucran ciclos repetidos de acortamiento del estiramiento. El objetivo del entrenamiento pliométrico consiste en disminuir la cantidad de tiempo (también Figura 2.2.3.6 Modelo de estabilización óptima de la base (Bizzini 2000)

Figura 2.2.3.7 Colapso medial: cascada de desestabilización de la base (Bazzini 2000)

denominada “fase de amortización del tiempo“) necesaria entre la contracción excéntrica del músculo que cede y el inicio de la contracción concéntrica que vence. La plioméficos trica brinda la posibilidad de entrenar patrones especí

de movimiento de una forma biomecánicamente correcta, fortaleciendo de modo más funcional el músculo, el tendón y el ligamento. La agilidad es la capacidad de desacelerar, acelerar o cambiar la dirección rápidamente con un buen control biomecánico y sin perder fuerza o velocidad (véase la fig. 2.2.3.8). La pliométrica y los ejercicios de agilidad son los componentes importantes del programa que ha demostrado su eficacia para la prevención de lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA), pero también de otras lesiones de rodilla y de tobillo.

Figura 2.2.3.8 Modelo de la “posición de preparados” de la base y la extremidad inferior para ejercicios de pliometría y agilidad (Bizzini 2000)

78


“Los 11” del F-MARC – el programa de base

seleccionaron tres ejercicios: “pase de pecho en posición de una sola pierna”, “inclinación hacia delante en posición de una sola pierna” y “números ocho en posición de una sola

Antecedentes

pierna”. En estos tres ejercicios el componente clave es el

“Los 11” es un programa preventivo simple, atractivo

mantenimiento de una posición corporal óptimamente esta-

y eficiente en términos de tiempo, que comprende diez

bilizada: alineación adecuada de las extremidades inferiores,

ejercicios basados en la evidencia o de mejores prácticas

estabilidad de base y control de la cabeza-cuello (alineados

(creados por un grupo de especialistas internacionales bajo

con la columna), equilibrio y anticipación. Para pliometría y

la dirección de la FIFA / el F-MARC) y la promoción del juego entrenamiento de la agilidad se seleccionaron tres ejercilimpio. El programa se lleva a cabo en el campo, y los juga-

cios: “saltos sobre la línea” y “saltos”, centrados en las

dores visten su equipo habitual y zapatillas de fútbol. No se

destrezas pliométricas, y “caminata en zigzag”, que pone

requiere ningún equipo especial, excepto una pelota, y se

más énfasis en la agilidad. “Saltos sobre la línea“ mejora

puede completar en 10–15 minutos (después de un breve

la potencia de las extremidades inferiores, la velocidad y

período de familiarización).

el control corporal de reacción. La caminata en zigzag se

Los principales objetivos de este programa de

concentra en la capacidad de reacción de las extremidades

ejercicios son: fuerza de base, control neuromuscular y

inferiores, la velocidad (movimientos del pie), la rapidez y el

pliométrica/agilidad. Cabe hacer hincapié en que “Los 11”

control corporal de reacción, y “saltos” mejora la potencia

contiene ejercicios básicos que pueden variarse de muchas

de las extremidades inferiores, la velocidad y la longitud del

formas. Es mejor que los fisioterapeutas especializados en

paso. Lo fundamental para un entrenamiento efectivo con

deportes y los entrenadores atléticos confeccionen pro-

todos estos ejercicios es la conservación de una posición del

gramas específicos dirigidos a una patología o disfunción

cuerpo óptimamente coordinada durante el ejercicio diná-

concretas. Los dos primeros ejercicios, “el banco” y el

mico. La simetría de las acciones de los miembros inferiores,

“banco oblicuo”, están destinados a entrenar la fuerza de

junto con su correcta alineación en la posición corporal, es

la base. Son ejercicios realmente básicos para entrenar la fuerza y la estabilización de los grupos musculares dorsales,

fundamental en este tipo de ejercicios. Las lesiones del fútbol pueden prevenirse sólo en

ventrales y laterales de la base. Otros ejercicios del “11”

parte mejorando la condición física de los jugadores. Como

también ayudan a mejorar la estabilidad de base, incluso

es bien sabido que un número importante de lesiones en el

si su objetivo primario se fija en otros grupos musculares.

fútbol es provocado por juego sucio, la observancia de las

Dos ejercicios se centran en el componente excéntrico del

Reglas de Juego y, en especial, del juego limpio constituye

control neuromuscular: isquiotibiales (poplíteos) y esquí a

un aspecto fundamental en la prevención de las lesiones.

campo traviesa. En ambos ejercicios, lo esencial es man-

El juego limpio implica más que el simple cumplimiento de

tener una posición corporal estabilizada durante el (los)

las reglas existentes; su esencia comprende el respeto por

movimiento(s) controlado(s). En los “isquiotibiales” la

el contrincante y el espíritu del juego. Debe promoverse no

atención se centra en el trabajo excéntrico y en la actividad

sólo entre los jugadores, sino también con relación a las

de estabilización de los músculos (= poplíteos) de las dos

actitudes y al comportamiento de los entrenadores, los árbi-

articulaciones del muslo posterior sobre la rodilla, la cadera

tros y los espectadores. Una actitud positiva hacia el juego

y la región lumbo-pélvica. En el “esquí a campo traviesa”,

limpio puede modificar la conducta intencional. Una mayor

la atención se pone sobre todo en el trabajo excéntrico y en concienciación de la importancia del juego limpio puede la actividad de estabilización del músculo cuádriceps (con su reducir la incidencia de lesiones y hacer que el fútbol sea un músculo recto femoral de dos articulaciones que también

juego más sano.

actúa sobre la pelvis) sobre la articulación de la rodilla. Para

Descripción de “Los 11” de F-MARC – Instrucciones para los jugadores abdominales, de la espalda y de la cadera también se entreAntes de comenzar el programa de entrenamiento nan indirectamente. Para el control neuromuscular estático, siempre se deben realizar un precalentamiento y un estiradinámico y de reacción de las extremidades inferiores se miento dinámico adecuados. ambos ejercicios es imprescindible la estabilidad de base óptima en la posición corporal controlada: los músculos


1 – El banco – Posición inicial: Recuéstese sobre el abdomen. Sostenga la parte superior del cuerpo con los brazos. Coloque los pies verticales al suelo. – Ejercicio: Levante el abdomen, las caderas y las rodillas, de forma que el cuerpo forme una línea recta paralela al suelo, desde los hombros hasta los talones. Los codos deben estar directamente debajo de los hombros. Contraiga los músculos abdominales y los glúteos. Empuje los omóplatos hacia el centro de la espalda, de forma que queden a la altura de la espalda. Levante la pierna derecha unos pocos centímetros del suelo y mantenga esta posición durante 15 segundos. Regrese a la posición inicial, relájese y repita el ejercicio con la pierna izquierda. Realice el ejercicio 1-2 veces con cada pierna. – Importante: • La cabeza, los hombros, la espalda y la pelvis deben estar en una línea recta. • Los codos deben estar directamente debajo de los hombros. • No incline la cabeza hacia atrás. • No deje caer el estómago. • No mueva las caderas hacia arriba. • Al levantar la pierna, no deje que la pelvis se incline hacia el costado.

Apoyoenantebrazo

79

2 – Banco oblicuo – Posición inicial: Recuéstese de costado. Sostenga la parte superior del cuerpo con un brazo, de modo que el codo esté debajo del hombro y el antebrazo apoyado en el suelo. Flexione 90° la rodilla de la pierna de abajo. Vistos desde arriba, los hombros, el codo, las caderas y ambas rodillas deben formar una línea recta. – Ejercicio: Levante la pierna de arriba y las caderas hasta que el hombro, la cadera y la pierna de arriba estén en línea recta paralela al suelo y mantenga esta posición durante 15 segundos. Regrese a la posición inicial, relájese y repita el ejercicio del otro lado. Realice dos veces de cada lado.

– Importante: • Vistos de frente, el hombro que está arriba, las caderas y la pierna que está arriba deben quedar en línea recta. • El codo tiene que estar directamente debajo del hombro. • Vistos desde arriba, los hombros, el codo, las caderas y ambas rodillas deben formar una línea recta. • No apoye la cabeza en el hombro. • No deje caer las caderas. • No incline el hombro de arriba, las caderas, la pelvis o las piernas hacia delante o atrás.

Apoyoenantebrazoenposiciónlateral

80


3 – Músculos isquiotibiales (poplíteos) – Posición inicial: Arrodíllese con la parte superior del cuerpo derecha y erguida. Las rodillas y la parte inferior de las piernas deben estar separadas el ancho de la cadera. Cruce los brazos delante del cuerpo. Un compañero le sujeta firmemente los tobillos en el suelo con ambas manos.

– Ejercicio: Inclínese lentamente hacia delante manteniendo derechas la parte superior del cuerpo y las caderas. Los muslos, las caderas y la parte superior del cuerpo permanecen en una línea recta. Intente mantener esta alineación corporal derecha tanto como sea posible. Cuando los isquiotibiales (poplíteos) ya no puedan mantener la posición corporal, utilice ambas manos para controlar la caída. Repita 5 veces. – Importante: • Su compañero debe mantenerle los tobillos firmes en el suelo. • La parte superior del cuerpo, las caderas y los muslos deben estar en una línea recta. • No flexione las caderas. • No incline la cabeza hacia atrás. • Realice el ejercicio primero lentamente y, cuando se sienta más a gusto, aumente la velocidad.

Corva


4 – Esquí a campo traviesa – Posición inicial: Párese sobre la pierna derecha y deje colgar la otra pierna relajada. Flexione la rodilla y las caderas levemente, de modo que la parte superior del cuerpo se incline hacia delante. Vistos desde adelante, la cadera, la rodilla y el pie de la pierna de apoyo deben formar una línea recta. – Ejercicio: Flexione y extienda la rodilla de la pierna de apoyo y balancee los brazos en direcciones opuestas al mismo ritmo. Flexione la rodilla tanto como sea posible, pero mantenga el peso equilibrado en todo el pie. En la extensión, nunca trabe la rodilla. Mantenga la pelvis y la parte superior del cuerpo estables y mirando hacia delante. Realice el ejercicio 15 veces parado sobre la pierna derecha y luego 15 veces sobre la izquierda. – Importante: • Vistos de frente, la cadera, la rodilla y el pie de la pierna de apoyo deben quedar en una línea recta. • Mantenga la pelvis y la parte superior del cuerpo estables y mirando hacia delante. • Mantenga la pelvis horizontal y no la incline hacia el costado. • Equilibre el peso en todo el pie.

5 – Pase de pecho parado en una sola pierna – Posición inicial: Dos jugadores se colocan enfrentados a una distancia de 3 m, ambos parados sobre la pierna derecha. La rodilla y las caderas deben estar levemente flexionadas. Apóyese sobre el antepié o levante el talón del suelo. Vistos de frente, la cadera, la rodilla y el pie de la pierna de apoyo deben quedar en una línea recta.

• No tuerza hacia dentro la rodilla de su pierna de apoyo. • Las rodillas nunca deben tocarse.

• No tuerza la rodilla hacia dentro. • Apóyese sobre el antepié o levante completamente el

– Ejercicio: Lance una pelota hacia atrás y hacia delante: si se está parado sobre la pierna derecha, lance con el brazo izquierdo y viceversa. Atrape la pelota con ambas manos y láncela con una mano. Cuanto más rápidos son los pases, más efectivo es el ejercicio. Realice el ejercicio 10 veces parado sobre la pierna derecha y luego 10 veces sobre la izquierda. – Importante:

• Vistos de frente, la cadera, la rodilla y el pie de la pierna de apoyo deben quedar en línea recta. • Mantenga la pelvis y la parte superior del cuerpo estables y mirando hacia delante. • Mantenga la pelvis horizontal y no la incline hacia el costado. • Mantenga levemente flexionadas las caderas y la rodilla de su pierna de apoyo.

talón del suelo.

Esquídefondo

81

Apoyoenunapiernaconlanzamiento

82


6 – Inclinación hacia delante parado en una pierna – Posición inicial: Como en el ejercicio 5, póngase frente a un compañero a una distancia de 3 m. Ambos deben estar parados sobre la pierna derecha. – Ejercicio: Igual que el ejercicio 5. Antes de lanzar, toque el suelo con la pelota sin apoyar el peso en ella. Realice el ejercicio 10 veces parado sobre la pierna derecha y luego 10 veces sobre la izquierda. – Importante: • Vistos de frente, la cadera, la rodilla y el pie de la pierna de apoyo deben quedar en línea recta. • Mantenga la pelvis horizontal y no la incline hacia el costado. • Mantenga levemente flexionadas las caderas y la rodilla de su pierna de apoyo. • No tuerza la rodilla hacia dentro. • Apóyese sobre el antepié o levante completamente el talón del suelo. • Al tocar el suelo con la pelota, no apoye el peso sobre el balón.

Apoyo en una pierna y flexióndeltronco

7 – Ochos parado en una pierna – Posición inicial: Como en el ejercicio 5, póngase frente a un compañero a una distancia de 3 m. Ambos deben estar parados sobre la pierna derecha. – Ejercicio: Como en el ejercicio 5. Antes de lanzar, balancee la pelota formando un 8 entre y alrededor de ambas piernas; primero alrededor de la pierna de apoyo con la parte superior del cuerpo inclinada hacia delante y luego alrededor de la otra pierna mientras está parado lo más derecho posible. Realice el ejercicio 10 veces parado sobre la pierna derecha y luego 10 veces sobre la izquierda. – Importante: • Vistos de frente, la cadera, la rodilla y el pie de la pierna de apoyo deben quedar en línea recta. • Mantenga la pelvis horizontal y no la incline hacia el costado. • Mantenga levemente flexionadas las caderas y la rodilla de su pierna de apoyo. • No tuerza la rodilla hacia dentro. • Apóyese sobre el antepié o levante completamente el talón del suelo. • La parte superior del cuerpo se debe mover mucho hacia arriba y hacia abajo durante este ejercicio.

Apoyoenunapierna,haciendo“ochos”


8 – Saltos sobre una línea – – Posición inicial: Párese con ambos pies separados el ancho de la cadera, unos 20 cm al costado de una línea. Flexione levemente las rodillas y las caderas, de modo que la parte superior del cuerpo se incline un poco hacia delante. Vistos de frente, la cadera, la rodilla y el pie deben quedar en línea recta. Los brazos están levemente flexionados y cerca del cuerpo. – Ejercicio: Salte con ambos pies a ambos lados de la línea y hacia atrás tan rápido como sea posible. Aterrice suavemente sobre la parte delantera de la planta de ambos pies con las rodillas levemente flexionadas. Salte 10 veces de lado a lado, luego 10 veces hacia delante y hacia atrás sobre la línea.

Salto con ambas piernas

83

Importante: • Vistos de frente, las caderas, las rodillas y los pies deben formar dos líneas paralelas. • Mantenga las caderas y rodillas ligeramente flexionadas. • Nunca deje que las rodillas se toquen ni que se tuerzan hacia dentro. • Levante ambos pies y aterrice sobre las plantas de ambos pies. • Aterrice suavemente con las rodillas flexionadas para amortiguar el impacto. • Nunca aterrice con las rodillas extendidas ni sobre los talones. • Un aterrizaje suave y un despegue rápido son más importantes que la altura del salto.

84


9 – Caminata en zigzag – Posición inicial: Párese al comienzo del recorrido en zigzag (6 marcas fijadas 10 x 20 m), con las piernas separadas el ancho de los hombros. Flexione las rodillas y las caderas, de modo que la parte superior del cuerpo esté bien inclinada hacia delante. Un hombro está orientado hacia la dirección de movimiento. – Ejercicio: Camine de costado hasta la primera marca, gire de modo que el otro hombro apunte a la marca siguiente y complete el recorrido en zigzag lo más rápidamente posible. Despegue y aterrice siempre sobre los antepiés. Complete el recorrido dos veces. – Importante: • Mantenga siempre la parte superior del cuerpo inclinada hacia delante con la espalda derecha. • Mantenga bien flexionadas las caderas y las rodillas. • Levante ambos pies y aterrice sobre los antepiés. • Aterrice suavemente con las rodillas flexionadas para amortiguar el impacto. • Mantenga las rodillas “blandas”, no las incline hacia dentro. • Nunca aterrice con las rodillas extendidas ni sobre los talones.

10 – Saltos – Posición inicial: Párese sobre la pierna de despegue con la parte superior del cuerpo derecha. El brazo del mismo lado está delante del cuerpo. Vistos de frente, la cadera, la rodilla y el pie de la pierna de despegue deben quedar en línea recta. – Ejercicio: Salte lo más alto y lejos posible desde la pierna de apoyo. Levante lo más posible la rodilla de la pierna de atrás y tenga el brazo opuesto flexionado delante del cuerpo cuando salta. Aterrice suavemente sobre el antepié con la rodilla levemente flexionada. Recorra dos veces una distancia de 30 m. – Importante: • Vistos de frente, la cadera, la rodilla y el pie de la pierna de despegue deben quedar en línea recta. • Levante la pierna de atrás y el brazo del lado opuesto delante del cuerpo cuando salta. • Aterrice sobre el antepié y con la rodilla flexionada para amortiguar el impacto. • No tuerza la rodilla hacia dentro durante el despegue y el aterrizaje. • Nunca aterrice con las rodillas extendidas ni sobre los talones. 11 – Juego limpio Como es bien sabido que muchas lesiones en el fútbol son provocadas por juego sucio, la observancia de las Reglas de Juego y, en especial, del juego limpio constituye un aspecto fundamental en la prevención de las lesiones. – Importante: ¡Juegue limpio!

Salto en zigzag

Saltos largos altos y


“Los 11+” – un programa completo de precalentamiento Antecedentes “Los 11+” es la versión avanzada de “ Los 11” e integra las características básicas del “PEP” con el objetivo de ofrecer un paquete completo de precalentamiento para jugadores y equipos de fútbol. El programa es el resultado de la cooperación entre F-MARC, el Oslo Sports Trauma Research Center y la Santa Monica Orthopaedic and Sports Medicine Research Foundation. En un estudio científico se mostró que los equipos de fútbol femeninos que realizan “Los 11+“ como programa estándar de precalentamiento tienen un riesgo de lesiones mucho más bajo que los equipos que practican el precalentamiento habitual.

85

Descripción de “Los 11+” “Los 11+” tiene tres partes: 1ª parte: ejercicios de carrera a baja velocidad combinados con estiramiento activo y contactos controlados con un compañero; 2ª parte: seis grupos de ejercicios centrados en la fuerza de la base y de las piernas, el equilibrio y la pliometría/agilidad, cada uno de ellos con tres niveles de dificultad; y 3ª parte: ejercicios de carrera a velocidad moderada/alta, combinados con movimientos de detención/corte. Un punto clave del programa es el uso de una técnica correcta durante todos los ejercicios. Preste mucha atención a una postura correcta y a un buen control corporal, con una alineación derecha de las piernas, las rodillas sobre los dedos de los pies y aterrizajes suaves. “Los 11+” debe efectuarse como un precalentamiento normal, como mínimo dos a tres veces por semana durante aproximadamente 20 minutos.

1ª PARTE: Ejercicios de carrera (8 minutos) El circuito dispone de entre seis a diez parejas de conos paralelos, separados de 5 a 6 cm. Dos jugadores empiezan a la vez desde la primera pareja de conos, y corren por la parte interior mientras realizan los diversos ejercicios. Tras llegar al último cono, regresan por la parte exterior del circuito. Se puede aumentar la velocidad al regresar de forma progresiva como calentamiento.

1 – Correr en línea recta Correr en línea recta hasta la última marcación manteniendo erguida la parte superior del cuerpo. La cadera, rodillas y pies deben formar una línea recta. No doblar las rodillas hacia dentro. De regreso correr a una mayor velocidad. 2 series

En línea recta

2 – Correr cadera hacia afuera Trotar ligeramente, detenerse a cada marcación para levantar la rodilla hacia delante y girarla hacia afuera. Poner el pie en el suelo y seguir trotando. Alternar la pierna izquierda con la derecha en las siguientes marcaciones hasta la última. 2 series

Cadera hacia afuera

86


3 – Correr cadera hacia dentro Trotar ligeramente, detenerse a cada marcación para levantar la rodilla hacia afuera y girarla hacia dentro. Poner el pie en el suelo y seguir trotando. Alternar la pierna izquierda con la derecha en las siguientes marcaciones hasta la última. 2 series

Cadera hacia dentro

4 – Correr en círculos con un compañero Correr hacia la primera marcación, desplazarse de lado 90º hacia el compañero, rodearlo (sin cambiar la perspectiva) y volver a la marcación. Seguir corriendo y repetir el ejercicio en cada marcación. 2 series

Círculos

5 – Correr saltar en contacto c on el hombro Correr hacia la primera marcación, desplazarse de lado 90º hacia el compañero y encontrarse en el medio. Saltar de lado hacia el compañero y tocarlo hombro con hombro. Sincronizar con el compañero el momento del salto y aterrizaje. Aterrizar sobre ambos pies con las caderas y rodillas flexionadas y volver a la marcación. Repetir el ejercicio en cada marcación. 2 series

Contacto con el hombro

6 – Correr rápidamente hacia delante y hacia atrás Correr rápidamente hacia la segunda marcación y luego volver hacia atrás hasta la primera, las caderas y rodillas ligeramente flexionadas. Repetir el ejercicio, corriendo dos marcaciones hacia delante y una hacia atrás. Hacer pasos cortos y rápidos. 2 series

Hacia delante y hacia atrás


2ª PARTE: Fuerza – Pliométrica – Equilibrio (10 minutos) 7.1 – Apoyo en antebrazo estático Posición inicial: Boca abajo, apoyarse en los antebrazos y los pies. Los codos directamente bajo los hombros. Ejercicio: Levantar el cuerpo (tronco, pelvis y piernas), hasta que forme una línea recta de la cabeza a los pies. Contraer los abdominales y los glúteus y mantener la posición 20-30 segundos. 3 series Importante: No balancear ni arquear la espalda. No levantar los glúteos.

Estático

7.2 – Apoyo en antebrazo alternando piernas Posición inicial: Boca abajo, apoyarse en los antebrazos y los pies. Los codos directamente bajo los hombros. Ejercicio: Levantar el cuerpo hasta que forme una línea recta de la cabeza a los pies. Contraer los abdominales y los glúteus. Levantar alternativamente las piernas sosteniéndolas en el aire por 2 segundos. Continuar durante 40-60 segundos. 3 series Importante: No balancear ni arquear la espalda. Mantener estable la pelvis, no hundirla de un lado.

Alternando piernas

7.3 – Apoyo en antebrazo levantar una pierna y mantener en el aire Posición inicial: Boca abajo, apoyarse en los antebrazos y los pies. Los codos directamente bajo los hombros. Ejercicio: Levantar el cuerpo hasta que forme una línea recta de la cabeza a los pies. Contraer los abdominales y los glúteus, levantar una pierna unos 10-15 cm del suelo y mantener la posición durante 20-30 segundos. Después de una breve pausa, cambiar de pierna y repetir.3 series Importante: No balancear ni arquear la espalda. Mantener estable la pelvis, no hundirla de un lado.

Levantar una pierna

87

88


8.1 – Apoyo en antebrazo lateral estático Posición inicial: Tumbarse de lado, doblar la rodilla en un ángulo recto y apoyar el cuerpo en el antebrazo y la pierna doblada. El codo del brazo de soporte bajo el hombro. Ejercicio: Levantar la cadera y la pierna de arriba hasta que formen una línea recta con el hombro. Mantener esta posición durante 20-30 segundos. Después de una breve pausa, cambiar de lado y repetir. 3 series Importante: Mantener estable la pelvis, no hundirla de un lado. El cuerpo debe formar una línea recta visto desde arriba. Estático

8.2 – Apoyo en antebrazo lateral levantar y bajar la cadera Posición inicial: Tumbarse de lado, las piernas estiradas. Sostener el cuerpo con el antebrazo y la parte lateral del pie formando una línea recta del hombro al pie. El codo del brazo de soporte bajo el hombro. Ejercicio: Bajar la cadera hacia el suelo y levantarla luego. Repetir durante 20-30 segundos. Después de una breve pausa, cambiar de lado y repetir. 3 series Importante: El cuerpo debe formar una línea recta visto desde arriba, no inclinar el hombro o la cadera hacia delante o atrás. No apoyar la cabeza sobre el hombro.

Levantar y bajar la cadera

8.3 – Apoyo en antebrazo lateral levantando una pierna Posición inicial: Tumbarse de lado, las piernas estiradas. Sostener el cuerpo con el antebrazo y la parte lateral del pie formando una línea recta del hombro al pie. El codo del brazo de soporte directamente bajo el hombro. Ejercicio: Levantar y bajar lentamente durante 20-30 segundos la pierna de arriba. Después de una breve pausa, cambiar de lado y repetir. 3 series Importante: No inclinar el hombro o la cadera hacia delante o atrás. No apoyar la cabeza sobre el hombro.

Levantando una pierna


9.1 – Isquiotibiales principiante Posición inicial: Arrodillarse según la anchura de las caderas. Pedir a un compañero sostener firmemente los tobillos. Ejercicio:. Inclinarse lentamente hacia delante usando los músculos isquiotibiales y los glúteos, hasta no poder aguantar más. Dejarse caer y aterrizar suavemente sobre las manos con los brazos doblados. 3-5 veces Importante: El cuerpo en línea recta del hombro a la rodilla durante todo el ejercicio. Al comienzo realizar el ejercicio despacio y acelerar el ritmo al dominar el movimiento.

Isquiotibiales

10.1 – Equilibrio en una sola pierna sosteniendo el balón Posición inicial: Ponerse de pie sobre una pierna, rodilla y cadera flexionadas ligeramente. Sostener el balón con las manos. Ejercicio: Mantener el equilibrio apoyando el peso en la parte anterior del pie. Después de 30 segundos cambiar de pierna y repetir. Una variante más difícil, levantar un poco el talón del suelo o pasar el balón alrededor de las caderas y/o de la otra pierna. 2 series Importante: Mantener la pelvis horizontal sin ladear. No doblar la rodilla hacia dentro.

Sosteniendo el balón

10.2 – Equilibrio en una sola pierna lanzando el balón al compañero Posición inicial: Posicionarse a 2 ó 3 m enfrente del compañero, ambos erguidos sobre una sola pierna. Ejercicio: Lanzarse el balón uno al otro manteniendo el equilibrio, el peso en la parte anterior del pie y el estómago contraído. Después de 30 segundos cambiar de pierna y repetir. Una variante más difícil, levantar un poco el talón del suelo. 2 series

Importante: Mantener la pelvis horizontal sin ladear. No doblar la rodilla hacia dentro.

Lanzando el balón

89

90


10.3 – Equilibrio en una sola pierna desequilibrar al compañero Posición inicial: Posicionarse a un brazo de distancia enfrente del compañero, ambos erguidos sobre una sola pierna. Ejercicio: Mantener el equilibrio, mientras los dos intentan alternadamente hacer que el otro pierda el equilibrio empujando en diversas direcciones. Continuar durante 30 segundos y luego cambiar de pierna. 2 series Importante: Mantener la pelvis horizontal sin ladear. No doblar la rodilla hacia dentro.

Desequilibrar al compañero

11.1 – Genuflexiones hasta la punta de los pies Posición inicial: Ponerse de pie, los pies separados según el ancho de la cadera y poner las manos sobre ésta. Ejercicio: Flexionar las piernas lentamente hasta que las rodillas estén dobladas en un ángulo de 90º. Inclinar el tronco hacia delante. Levantarlo de nuevo y estirar todo el cuerpo hasta elevarse sobre las puntas de los pies. Bajar de nuevo lentamente y subir más rápidamente durante 30 segundos. 2 series Importante: Al inclinar mantener la espalda erguida. No doblar la rodilla hacia dentro.

Hasta la punta de los pies

11.2 – Genuflexiones zancadas Posición inicial: Ponerse de pie, los pies separados según el ancho de la cadera y poner las manos sobre ésta. Ejercicio: Dar lentamente zancadas uniformes, flexionando la cadera y la rodilla. La rodilla que se encuentre adelante forma un ángulo recto, no está más adelantada que la punta de los pies. Realizar 10 zancadas con cada pierna, regresar trotando. 2 series Importante: No doblar las rodillas hacia dentro. Mantener el tronco erguido y la pelvis horizontal.

Zancadas

11.3 – Genuflexiones en una pierna Posición inicial: Ponerse de pie en una sola pierna, al lado de un compañero para poder sostenerse un poco mutuamente. Ejercicio: Flexionar la rodilla, de ser posible hasta que forme un ángulo recto y luego estirarla. Flexionar lentamente y estirarla un poco más rápido, 10 veces. Cambiar de pierna. 2 series Importante: Al inclinar mantener la espalda erguida y la pelvis horizontal. No doblar la rodilla hacia dentro.

En una pierna


12.1 – Saltos verticales Posición inicial: Ponerse de pie, los pies separados según el ancho de la cadera. Ejercicio: Flexionar las piernas lentamente hasta que las rodillas estén dobladas en un ángulo de 90º, el tronco hacia delante. Esperar por 1 segundo luego saltar lo más alto posible estirando todo el cuerpo. Aterrizar suavemente en la parte anterior de los pies, caderas y rodillas dobladas. Repetir por 30 segundos. 2 series Importante: Usar los dos pies para amortiguar el salto doblando las articulaciones.

Verticales

12.2 – Saltos laterales Posición inicial: Ponerse de pie en una sola pierna, el tronco ligeramente inclinado hacia delante, rodillas y caderas flexionadas ligeramente. Ejercicio: Saltar aprox. 1 m de lado de una pierna a la otra. Aterrizar suavemente en la parte anterior del pie. Doblar las caderas y las rodillas ligeramente. Repetir el ejercicio durante 30 segundos. 2 series Importante: Mantener el tronco estable y la pelvis horizontal. No doblar la rodilla hacia dentro.

Laterales

12.3 – Saltos alternados Posición inicial: Ponerse de pie, los pies separados según el ancho de la cadera. Ejercicio: Imaginar estar en el centro de una cruz en el suelo. Alternar entre el salto hacia delante, atrás, de lado a lado y diagonalmente en ella. Saltar rápida- y enérgicamente. Rodillas y caderas ligeramente flexionadas, el tronco hacia delante. Aterrizar en la parte anterior de los pies. Saltar durante 30 segundos. 2 series Importante: Usar las dos piernas para amortiguar el salto doblando las articulaciones, las rodillas no hacia dentro, el tronco estable.

Alternados

91

92


3ª PARTE: Ejercicios de carrera (2 minutos)

13 – Correr en todo el terreno Correr a una velocidad máxima de 75-80% aproximadamente 40 m a través de la cancha luego terminar trotando. Mantener el tronco erguido, cadera, rodilla y pie deben formar una línea recta. No doblar la rodilla hacia dentro. Regresar trotando. 2 series

En todo el terreno

14 – Correr saltos altos Tomar impulso con un par de pasos, dar unos 6 u 8 saltos a gran altura y distancia y luego terminar trotando. Al saltar la rodilla de impulso lo más alto posible y acompañar cada salto con un balanceo exagerado de brazos (brazo opuesto a la pierna), el tronco erguido. Aterrizar sobre la parte anterior del pie con la rodilla flexionada para amortiguar el salto. No doblar las rodillas hacia dentro. Regresar trotando para recuperarse. 2 series

Saltos altos

15 – Correr cambio de dirección Trotar 4-5 pasos, luego apoyarse en la pierna derecha y rápidamente cambiar de dirección hacia la izquierda. Acelerar y correr lo más rápido que se pueda 5-7 pasos (a un ritmo del 80-90% del máximo), luego desacelerar y empezar nuevamente el ejercicio con la pierna izquierda. No doblar las rodillas hacia dentro. Repetir el ejercicio alternando las Cambio de dirección

piernas hasta llegar al otro lado y trotar de regreso. 2 series


93

“PEP” – prevención de lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA)

Descripción del “PEP” – Instrucciones para los jugadores

Antecedentes El programa PEP (= Prevent injury, Enhance Performance / prevenir lesiones, mejorar el rendimiento) ha sido desarrollado por Holly Silvers y Bert Mandelbaum de la Santa Monica Orthopaedic and Sports Medicine Research Foundation (http://www.aclprevent.com/pepprogram.htm) para prevenir lesiones de ligamento cruzado anterior (LCA) en el fútbol femenino. Ha quedado demostrado que reduce las lesiones graves de LCA en un 60 a 89% después de un periodo de entrenamiento de seis a ocho semanas. Este programa preventivo consiste en precalentamiento, estiramiento, fortalecimiento, pliometría (entrenamiento de potencia o explosión: ejercicios de saltos) y actividades específicas del fútbol para optimizar la fuerza y la coordinación de los músculos que dan estabilidad a la articulación de la rodilla. Es importante aplicar la técnica correcta durante todos los ejercicios. Preste atención a una postura correcta, evite los movimientos excesivos de un lado a otro al saltar y aterrice suavemente. Este programa se debe realizar al menos dos o tres veces por semana durante aproximada-

1a parte. Precalentamiento El precalentamiento y el enfriamiento de los músculos es una parte fundamental de todo programa de entrenamiento. El objetivo de la fase de precalentamiento es el de preparar el cuerpo para la actividad. Precalentando los músculos, usted reduce en gran medida el riesgo de lesionarse.

mente 15 minutos. Se puede integrar cómodamente en el programa de entrenamiento en lugar del precalentamiento

de la rodilla.

habitual (fig. 2.2.3.9).

levemente flexionada. Comenzando con el pie derecho, dé un

1A. Trote de una línea a la otra(cono a cono) Tiempo requerido: 0–30 segundos Objetivo: Asegurar una buena técnica de carrera Mantenga

la cadera/la rodilla/el tobillo alineados en línea recta, sin dejar caer las rodillas ni doblar los pies hacia fuera. Instrucciones : Trote lentamente desde la línea lateral más cercana hasta la que está más lejos. 1B. Carrera de ida y vuelta (de un lado al otro) Tiempo requerido: 30–60 segundos Objetivo: Trabajar con los músculos de la cadera en la parte

interior y exterior del muslo. Este ejercicio incrementará la velocidad. Evite cuidadosamente doblar hacia dentro la articulación Instrucciones: Comience en posición de atleta con la rodilla

paso al costado, empujando con el pie izquierdo (pierna de atrás). Cuando impulsa con la pierna de atrás, asegúrese de que la cadera/la rodilla/el tobillo estén en línea recta. Cambie de lado a mitad del recorrido. Nota: Colocar los conos diez minutos antes del ejercicio en una mitad del campo, para así facilitar el cambio de una actividad a otra. Zona 4 – Agilidad Carrera de ida y vuelta/en diagonal

Zona 3 – Ejercicios pliométricos Saltos laterales, hacia delante/atrás

Zona 5 – Estiramiento Tras el entrenamiento

Zona 2 – Fuerza Zancadas, zancadas rusas, levantamiento sobre el dedo del pie

Figura 2.2.3.9 Preparación del campo para el PEP

Zona 1 – Calentamiento Trotar, carrera de ida y vuelta y carrera hacia atrás

*HS = Ejercicio Isquiotibiales

94


1C. Carrera hacia atrás Tiempo requerido: 1–1,5 minutos Objetivo: Continuar el precalentamiento y trabajar con los músculos extensores de cadera/isquiotibiales (poplíteos). Aterrice siempre sobre los dedos de los pies. Preste atención a la articulación de la rodilla. Al retroceder el pie, asegúrese de mantener la rodilla levemente flexionada. Instrucciones: Corra hacia atrás desde una línea lateral a la otra. Aterrice sobre los dedos de los pies sin doblar hacia atrás la rodilla. Apóyese sobre los dedos de los pies y mantenga las rodillas levemente flexionadas en todo momento. 2ª Parte: Fuerza Esta parte del programa está destinada a incrementar la fuerza de las piernas. Le permitirá fortalecer las piernas y lograr una mayor estabilidad de la articulación de la rodilla. Observe que aquí la técnica es lo más importante. Asegúrese de realizar los ejercicios correctamente para evitar lesiones.

Tiempo requerido:8,5–9,5 minutos Objetivo: Fortalecer el músculo de la pantorrilla y mejorar el

equilibrio Instrucciones: Párese con los brazos al costado del cuerpo.

Flexione y levante la rodilla izquierda manteniendo el equilibrio. Lentamente, levántese sobre los dedos del pie derecho manteniendo bien el equilibrio. Puede dejar los brazos separados delante del cuerpo como ayuda para mantener el equilibrio. Repita lentamente 30 veces y haga el ejercicio con la otra pierna. A medida que cobre fuerza, puede repetir más veces el ejercicio para incrementar el fortalecimiento de las piernas. 3ª Parte: Ejercicios pliométricos

Estos ejercicios son explosivos y ayudan a adquirir fuerza, potencia y velocidad. El elemento más importante para la técnica de ejecución es el aterrizaje. ¡Debe ser suave! Cuando aterriza después de un salto, debe apoyar suavemente el peso del cuerpo sobre los antepiés, rodar lentamente la planta hacia el talón con la rodilla flexionada y la cadera derecha. Aunque

2A. Caminata a zancadas (3 series x 10 repeticiones) Tiempo requerido: 6,5–7,5 minutos Objetivo: Fortalecer los músculos del muslo (cuádriceps) Instrucciones: Avance dando zancadas, comenzando con

estos son ejercicios básicos, es muy importante realizarlos

la pierna derecha. Empuje con la pierna derecha y haga la zancada con la izquierda. Baje derecha la parte trasera de la

podrán realizar más repeticiones con una técnica correcta que otros. Haga sólo tantas repeticiones como pueda en el tiempo

rodilla. Asegúrese de mantener la parte delantera de la rodi-

fijado,

lla sobre el tobillo. Controle el movimiento y trate de evitar

reforzará sus malos hábitos.

correctamente. Tómese el tiempo necesario para hacer los ejercicios de forma segura y correcta. Notará que sólo se indican incrementos de tiempo. Algunos miembros de su equipo

con una perfecta forma biomecánica. En caso contrario,

que la parte delantera de la rodilla se doble hacia dentro. Si no puede ver los dedos del pie de la pierna de ataque, no

3A. Saltos laterales sobre un cono(30 segundos)

está haciendo correctamente el ejercicio.

Tiempo requerido:9,5–10 minutos Objetivo: Incrementar la potencia/fuerza, lograr mayor control

2B. Zancadas rusas (3 series x 10 repeticiones) Tiempo requerido: 7,5–8,5 minutos Objetivo: Reforzar los músculos isquiotibiales (poplíteos) Instrucciones: Póngase de rodillas en el suelo con las manos a los costados del cuerpo. Otra persona debe sujetarle firmemente los tobillos. Con la espalda derecha, inclínese hacia

neuromuscular.

delante comenzando por las caderas. La rodilla, la cadera y el hombro deben estar en una línea recta cuando usted se inclina hacia el suelo. No flexione el tronco en la cintura. Debe sentir que trabajan los músculos isquiotibiales en la parte trasera del muslo. Repita el ejercicio en 3 series de 10, o un total de 30 repeticiones.

3B. Saltos hacia delante/atrás sobre un cono(30 segundos) Tiempo requerido:10–10,5 minutos

Instrucciones: Párese con un cono 15 cm a la izquierda de

su cuerpo. Salte sobre el cono hacia la izquierda, aterrice suavemente sobre los antepiés y flexione las rodillas. Repita el ejercicio saltando hacia la derecha.

Objetivo: Incrementar la fuerza/potencia, aumentar el control

neuromuscular. Instrucciones: Salte sobre el cono/balón, aterrizando suave-

mente sobre los antepiés y flexionando las rodillas. Después salte hacia atrás sobre la pelota, usando la misma técnica de

2C. Levantamientos sobre los dedos de un pie

aterrizaje. Preste atención a no doblar la rodilla hacia atrás al

(30 repeticiones x 2)

extenderla. Debe mantener la rodilla levemente flexionada.


3C. Saltos sobre un cono con una sola pierna

Objetivo: Incrementar la estabilidad dinámica del complejo

(30 segundos)

tobillo/rodilla/cadera. Instrucciones: Comenzando en el primer cono, corra hacia el segundo, avance hasta el tercero corriendo hacia atrás, corra hacia delante hasta el cuarto, etc.

Tiempo requerido: 10,5–11 minutos Objetivo: Incrementar la fuerza/potencia, aumentar el con-

trol neuromuscular. Instrucciones: Salte sobre el cono/balón, aterrizando suavemente sobre el antepié y flexionando la rodilla. Después salte hacia atrás sobre la pelota, usando la misma técnica de aterrizaje. Preste atención a no doblar la rodilla hacia atrás al extenderla. Debe mantener la rodilla levemente flexionada. Repita el ejercicio parado sobre la pierna izquierda. 3D. Saltos verticales cabeceando (30 segundos) Tiempo requerido: 11–11,5 minutos

95

4B. Carrera en diagonal (3 pases) Tiempo requerido: 13–14 minutos Objetivo: Mejorar la estabilidad de la parte exterior del pie. Instrucciones: Párese mirando hacia delante, corra hasta el primer cono a la izquierda. Gire hacia fuera el pie izquierdo y corra hacia el segundo cono. Gire ahora hacia fuera la pierna derecha y continúe hacia el tercer cono. Asegúrese de no doblar hacia dentro la pierna de afuera. Mantenga la rodilla levemente flexionada y siempre sobre la articulación del tobillo.

Objetivo: Ganar altura en el salto vertical.

3E. Saltos de tijera (30 segundos)

4C. Carrera con saltos (40 m) Tiempo requerido: 14–15 minutos Objetivo: Aumentar la fuerza de flexión de la cadera/ aumentar la potencia/la velocidad. Instrucciones: Comience junto a la línea lateral más cercana y corra hacia la que está más lejos levantando las rodillas hacia el pecho. Levante bien las rodillas. Aterrice sobre los

Tiempo requerido: 11,5–12 minutos Objetivo: Aumentar la potencia y la fuerza del salto vertical.

antepiés con una ligera flexión de la rodilla y con la cadera derecha. Aumente la distancia a medida que pueda realizar

Instrucciones: Avance dando zancadas, guiando con la

este ejercicio más fácilmente.

pierna derecha. Mantenga la rodilla sobre el tobillo. Empuje con el pie derecho y lleve la pierna izquierda hacia delante a la posición de zancada. Asegúrese de no doblar la rodilla hacia dentro ni hacia fuera. Debe estar en posición establ e y directamente sobre el tobillo. Recuerde la técnica de aterrizaje correcta: apoye el peso del cuerpo sobre el antepié con la rodilla levemente flexionada.

Comience su sesión normal de entrenamiento.

Instrucciones: Párese con las manos al costado del cuerpo.

Flexione levemente las rodillas y empuje saltando derecho. Recuerde la técnica de aterrizaje correcta: apoye el peso del cuerpo sobre el antepié con la rodilla levemente flexionada. Repita durante 30 segundos.

La parte de agilidad del programa incorpora actividades especí ficas del deporte que refuerzan los patrones de

5ª Parte: Estiramiento Es importante el precalentamiento antes del estiramiento - nunca se debe estirar un músculo frío. Realizando los estiramientos que se describen aquí, usted puede mejorar y mantener su arco de movilidad, reducir la rigidez de las articulaciones, reducir los dolores musculares después del ejercicio y el riesgo de lesiones y mejorar su movilidad y rendimiento general. Es fundamental enfriar el cuerpo. Esto permite la elongación de los músculos que han trabajado

movimiento seguros y promueven el estar uso de músculos que refuerzan el LCA. Recuerde que debe a los poca altura del

intensamente en una sesión de entrenamiento y evita los dolores musculares. La fase de enfriamiento debe durar unos

suelo (posición de atleta), ver los dedos del pie y tener las nalgas atrás como si estuviera sentado en una silla. Trabaje con la nalga, la parte exterior de la cadera y los músculos isquiotibiales (poplíteos).

10 minutos. Debe comenzar con un trote lento para desace-

4ª Parte: Agilidad

lerar el ritmo cardíaco antes del estiramiento y continuar con algunos ejercicios de entrenamiento suaves. En general:

4A. Carrera de ida y vuelta hacia atrás/delante Tiempo requerido: 12–13 minutos

– Realice un calentamiento muscular como una caminata a paso veloz durante 5 a 10 minutos antes del estiramiento.

96


– Evite los saltos o sacudidas durante el estiramiento. Estire suavemente hasta un punto de tensión y mantenga la posición. – Mantenga el estiramiento 30 segundos. – Concéntrese en el alargamiento de los músculos durante el estiramiento. – Respire normalmente. No retenga la respiración. 5A. Estiramiento de pantorrillas

(30 segundos x 2 repeticiones) Tiempo requerido:1,5–2,5 minutos

Tiempo requerido: 4,5–5,5 minutos Objetivo: Elongación de los músculos de la parte interior del muslo (aductores). Instrucciones: Permanezca sentado en el suelo. Separe ambas piernas la misma distancia. Descienda lentamente hacia el centro con la espalda derecha. Debe sentir un estiramiento en la parte interior del muslo. Lleve el brazo derecho hacia la izquierda. Lleve el brazo izquierdo sobre la cabeza y estírelo hacia la derecha. Mantenga el estiramiento y repita del otro lado.

Objetivo: Estirar los músculos de la pantorrilla. Instrucciones: De pie, la pierna de guía es la derecha. Incline

el cuerpo hacia delante en la cintura y apoye las manos en el suelo (formación V). Mantenga la rodilla derecha levemente flexionada

y derecha la pierna izquierda. El pie izquierdo debe

está apoyado bien plano sobre el suelo. No salte durante el estiramiento. Mantenga la posición 30 segundos. Cambie el lado y repita. 5B. Estiramiento de cuádriceps

(30 segundos x 2 repeticiones) Tiempo requerido:2,5–3,5 minutos Objetivo: Estirar el cuádriceps en la parte delantera del muslo.

5E. Estiramiento de flexores de cadera (30 segundos x 2 repeticiones) Tiempo requerido: 5,5–6,5 minutos Objetivo: Elongación de flexores de cadera en la parte delantera del muslo. Instrucciones: Zancada hacia delante, la pierna de guía es la derecha. Baje la rodilla izquierda hacia el suelo. Coloque las manos arriba del muslo derecho, inclínese hacia delante con las caderas. Las caderas deben estar alineadas con los hombros. Si es posible, mantenga el equilibrio, levante el tobillo izquierdo y tire del talón hacia las nalgas. Mantenga la posición 30 segundos y repita del otro lado.

Instrucciones: Apoye la mano izquierda en el hombro

Instrucciones: Siéntese en el suelo con la pierna derecha

6ª Parte – Ejercicios alternativos – calentamiento y enfriamiento Es fundamental enfriar el cuerpo. Esto permite la elongación de los músculos que han trabajado intensamente en una sesión de entrenamiento y evita los dolores musculares. La fase de enfriamiento debe durar unos 10 minutos. Debe comenzar con un trote lento para desacelerar el ritmo cardíaco antes del estiramiento y continuar con algunos ejercicios de entrenamiento suaves. Recomendamos dos ejercicios de fuerza (A y B). Finalmente, estire los músculos isquiotibiales (poplíteos), pantorrillas, parte interior de los muslos, cuádriceps y zona lumbar, tal como se describe más arriba. Además de estos ejercicios de estiramiento básicos, realice estiramientos

extendida delante del cuerpo. Flexione la rodilla izquierda y apoye la planta del pie sobre la parte interior del muslo

adicionales para tres grupos de músculos que a menudo no se tienen en cuenta y que se describen en C, D y E. Tenga siempre

derecho. Con la espalda derecha, trate de acercar el pecho a la

a mano una botella de agua durante la fase de enfriamiento y

rodilla derecha. No curve la espalda. Si puede, toque los dedos

beba suficiente líquido.

izquierdo de su compañero. Lleve la mano derecha hacia atrás y sostenga con ella la parte delantera del tobillo derecho. Lleve el talón hacia la nalga. La rodilla debe apuntar hacia el suelo. Mantenga la pierna derecha cerca de su izquierda. La rodilla no debe salir hacia afuera y no se debe flexionar el tronco en la cintura. Mantenga la posición 30 segundos y cambie de lado. 5C. Estiramiento de músculos isquiotibiales (poplíteos)

(30 segundos x 2 repeticiones) Tiempo requerido:3,5–4,5 minutos Objetivo: Estiramiento de los músculos isquiotibiales

(poplíteos) de la parte trasera del muslo.

de los pies y levántelos hacia la cabeza. No salte. Mantenga la posición 30 segundos y repita con la otra pierna.

6A. Puente con flexión alternada de cadera

(30 repeticiones x 2)

5D. Estiramiento de la parte interior del muslo (20 segundos x 3 repeticiones)

Objetivo: Fortalecer los músculos exteriores de la cadera

(aductores, flexores) y glúteos.


97

Instrucciones: Recostado en el suelo con las rodillas flexio-

Instrucciones: En posición sentada, las plantas de los pies

nadas y los pies apoyados en el suelo. Levante y contraiga

se tocan. Coloque suavemente los codos sobre las rodillas y

los glúteos. Levante después el pie derecho del suelo, asegu-

empuje lentamente hacia abajo. Debe sentir un estiramiento

rándose de no bajar la cadera derecha. Baje el pie derecho

en la parte interior del muslo. Mantenga la posición 30 segun-

y levante el izquierdo, asegurándose de no bajar la cadera

dos y repita 2 o 3 veces.

izquierda. Repita 30 veces de cada lado. Cuando haya adquirido más fuerza, coloque el pie sobre una pelota y repita el ejercicio.

Prevención de los esguinces de tobillo

6B. Flexiones abdominales(30 repeticiones x 2) Objetivo: Fortalecer los abdominales. Instrucciones: Recuéstese en el suelo con las rodillas flexio-

Antecedentes

La investigación sobre la prevención muestra que los

nadas. Coloque las manos detrás de la cabeza con los codos

esguinces de tobillo se pueden evitar usando tobilleras semi-

hacia fuera. Sostenga la nuca ligeramente con los dedos.

rígidas o con cámara de aire, especialmente cuando ya se ha

Inspire profundamente y contraiga lentamente los músculos

tenido un esguince de tobillo. Parece ser que el vendaje no es

abdominales al espirar. Repita 30 veces. Baje ambas piernas

tan efectivo para prevenir los esguinces de tobillo. Un tobillo

inclinándolas hacia la derecha. Haga lentamente una flexión

que ya ha sufrido un esguince se debe proteger durante meses

abdominal con los codos hacia fuera. Debe sentir que los mús-

después de la lesión. Una lesión que no se ha rehabilitado com-

culos oblicuos están trabajando en la parte lateral de la cintura.

pletamente predispone a otra lesión que puede ser más severa

Repita 30 veces y haga el ejercicio del otro lado.

que la primera.

6C. Flexión de rodilla al pecho, con una y dos rodillas

usando discos en los tobillos, también ha demostrado ser

(30 segundos x 2 repeticiones)

efectivo para reducir los esguinces de tobillo. El entrenamiento

Objetivo: Elongación de los músculos de la región lumbar.

de equilibro y propioceptivo se puede hacer en el campo o

Instrucciones: Recuéstese sobre la espalda. Acerque la rodilla

derecha al pecho y abrácela firmemente. Mantenga la pierna

empleando una tabla de equilibrio o discos para los tobillos. Estas tablas (wobble boards en inglés) son una plataforma ines-

izquierda recta delante de usted. Debe sentir un estiramiento a

table sobre la que el jugador debe pararse y tratar de mantener

lo largo de la zona lumbar y en los gluteos. Mantenga el estira-

el equilibrio (véanse figs. 1-8).

El entrenamiento propioceptivo y de coordinación,

miento 30 segundos y cambie de lado. Ahora, acerque ambas rodillas al pecho. Si siente dolor en la zona lumbar, interrumpa

Descripción de ejercicios con tabla de equilibrio para los

el estiramiento e informe a su entrenador.

jugadores Importante:

6D. Número cuatro para estiramiento del músculo piriforme – posición supina(30 segundos x 2 repeticiones) Objetivo: Elongación de los músculos de rotación de la cadera.

– No comience con los ejercicios de equilibrio en la tabla has ta que el médico le autorice. – Antes de comenza r cualquier rutina de ejercicios con tabl as

Instrucciones: Recuéstese sobre la espalda yflexione ambas rodi-

de equilibrio, deberá hacer un calentamiento de diez

llas. Apoye el tobillo izquierdo sobre la rodilla derecha. Coloque las

minutos con trote ligero, estiramiento y actividades para el

manos detrás del muslo derecho y tire de la rodilla hacia el pecho.

arco de movilidad del tronco, la zona lumbar, las caderas,

Debe sentir un buen estiramiento en la nalga izquierda y en el costado del muslo. Mantenga la posición 30 segundos y repita del

los cuádriceps, los isquiotibiales, pantorrillas, tendones de Aquiles, espinillas (canillas) y pies. Cuando haga los ejercicios

otro lado. Si con este estiramiento siente dolor en la zona lumbar,

sobre la tabla de equilibrio, trate de mantenerse derecho

baje lentamente las piernas e informe a su entrenador .

y realice movimientos suaves y controlados. Durante las primeras cuatro semanas, trabaje para desarrollar la técnica

6E. Estiramiento en posición de sastre – sentado

y la coordinación y no intente hacer muchas repeticiones.

(30 segundos x 2 repeticiones)

Cuando adquiera un mejor dominio de los movimientos,

Objetivo: Elongación de los músculos de la parte interna del

aumente la velocidad manteniendo una buena postura y un

muslo (aductores).

buen equilibrio.

98


– Realice estos ejercicios cuando está reposado y no cansado. La fatiga puede aumentar el riesgo de lesiones. – La “posición de listo” para la mayoría de las actividades atléticas incluye una pequeña flexión de rodilla y cadera, asegurándose de que usted puede verse los dedos de los pies. Realice los ejercicios sobre la tabla de equilibrio con la(s) rodilla(s) ligeramente flexionadas.

– Cuando comience un programa de equilibrio, estabilice su cuerpo apoyando los dedos del pie opuesto (el que no soporta el peso) en el suelo detrás de usted, durante los ejercicios con una sola pierna. El uso de las manos para lograr estabilidad frustra el objetivo de las actividades con la tabla de equilibrio. – Aumente la di ficultad de cada ejercicio sobre la tabla de equi-

Ejercicio de principiantes

librio sosteniendo mancuernas en las manos, sujetando una pelota medicinal o cerrando los ojos. Ejercicios para principiantes

Estos dos primeros ejercicios desarrollan el equilibrio y la coordinación de todo el cuerpo. También mejoran la llamada “fuerza de agarre” de los pies y dedos de los pies sobre la tabla, que permitirá la progresión para pasar a hacer ejercicios más difíciles sobre la tabla. 1. De pie sobre ambas piernas y equilibrio con inestabilidad de un lado a otro: mantenga simplemente la posición durante 30 segundos sin dejar que los bordes de la tabla


toquen el suelo. 2. De pie sobre ambas piernas y equilibrio con inestabilidad de adelante hacia atrás: realice el ejercicio manteniendo la posición durante 30 segundos sin que los bordes de la tabla toquen el suelo. 3. Golpecitos de los bordes de un lado a otro: lenta y deliberadamente deje que los bordes de la tabla toquen o “golpeteen” el suelo (borde izquierdo, borde derecho y así sucesivamente) durante un minuto. Este ejercicio para el rango de movimientos y la fuerza se debe hacer con movi-


mientos totalmente controlados sin balancear rápidamente la tabla de un lado a otro. 4. Golpecitos de los bordes de adelante hacia atrás: lenta y deliberadamente deje que los bordes anterior y posterior de la tabla toquen o “golpeteen” el suelo (borde anterior, borde posterior y así sucesivamente) durante un minuto. También este ejercicio se debe hacer con movimientos suaves y rítmicos, sin sacudidas bruscas de la tabla.

Ejercicios de nivel intermedio Trate de hacer los ejercicios para principiantes con un



solo pie. Es posible que le resulte demasiado difícil realizar los ejercicios con un solo pie sin perder el equilibrio; en este caso sólo tiene que apoyar los dedos del pie opuesto (pierna que no soporta el peso) sobre el suelo justo detrás de la tabla de equilibrio. Cuando ya se sienta seguro haciendo el ejercicio con un pequeño apoyo, trate de efectuarlo sin tocar el suelo con el pie opuesto. Ejercicios avanzados

Los siguientes ejercicios de nivel avanzado desarrollan la coordinación, el equilibrio, la fuerza y la movilidad en los

Nivel de dificultad medio

músculos de los pies, los tobillos, las piernas, las caderas y el tronco. Para hacerlos hace falta un alto grado de control del cuerpo y las habilidades necesarias para efectuarlos correctamente demandan una exposición reiterada, por eso lo mejor es realizarlos por lo menos cuatro o cinco veces por semana. 1. Golpecitos de los bordes de un lado a otro: coloque un pie directamente en el centro de la plataforma, usando una tabla inestable en todas las direcciones. Lenta y deliberadamente deje que los bordes laterales de la plataforma toquen o “golpeteen” el suelo (borde izquierdo, borde derecho y así sucesivamente) durante un minuto. Mantenga el pleno control de los movimientos en todo momento, evitando los movimientos rápidos e incontrolados de la tabla de equilibrio. Si el ejercicio le resulta

Ejercicio de nivel avanzado

demasiado difícil al principio, apoye los dedos del otro pie sobre el suelo detrás de la tabla para alcanzar un mejor equilibrio. Repita el ejercicio sobre el pie opuesto. 2. Golpecitos de los bordes de adelante hacia atrás: Es el mismo ejercicio, salvo que usted deja que primero el borde delantero de la tabla toque el suelo, después el trasero, etc. Hágalo durante un minuto y repita después con el otro pie. 3. Círculos: coloque el pie en el centro de la tabla de equi-


librio. Lenta y deliberadamente haga que el borde de la plataforma toque el suelo y gire la tabla en el sentido de las agujas del reloj, de forma que el borde de la plataforma esté todo el tiempo en contacto con el suelo. El movimiento debe ser lento y controlado y durar un minuto sin interrupción. Si le resulta demasiado difícil, apoye en el suelo los dedos del otro pie. Repita con el otro pie. 4. Círculos en sentido antihorario: este ejercicio es igual que el anterior, pero la dirección de giro es contraria a las agujas del reloj.


99

100


Prevención de esguinces de músculos isquiotibiales (poplíteos) Introducción Los esguinces de isquiotibiales se producen generalmente durante la carrera a máxima velocidad, en la resistencia a la extensión de rodilla, o en el golpe de pie, cuando el músculo está cerca de su máxima longitud y la generación de potencia excéntrica es máxima. Un factor de riesgo importante es un precalentamiento insuficiente. Otros dos factores de riesgo (no tan bien documentados) son un arco de movilidad reducido y poca fuerza. En algunos jugadores, una distensión previa que ha dejado una cicatriz en los tejidos puede tener como resultado un arco de movilidad reducido. Si los músculos isquiotibiales son débiles en relación con los cuádriceps, aumenta el riesgo de que se lesionen. Descripción de ejercicios para prevenir lesiones de músculos isquiotibiales (poplíteos) – instrucciones para los jugadores 1) Ejercicios de precalentamiento

Estiramiento de isquiotibiales: el objetivo es prepararse para un máximo esfuerzo Durante el precalentamiento antes de cada sesión de entrenamiento y cada partido, especialmente antes de ejercicios de carrera y trote, usted debe estirar los músculos isquiotibiales. Ejercicio: Apóyese, preferiblemente en otra persona o

en un objeto firme (árbol, banco). Relaje los tobillos. Presione el talón contra el suelo durante 5-10 segundos para activar los músculos isquiotibiales y relájese. Enderece la rodilla con la mano. Si es necesario, inclínese ligeramente hacia delante

Calentar 1)

Flexibilidad 2)

con la cadera hasta que sienta el estiramiento de los músculos isquiotibiales, pero asegúrese de mantener derecha la espalda. Estire cada pierna tres veces. 2) Entrenamiento deflexibilidad

Estiramiento de isquiotibiales: el objetivo es aumentar el arco de movilidad en la articulación de la cadera. Si su arco de movilidad es limitado, estire los músculos isquiotibiales regularmente en sesiones de 5-10 minutos, por lo menos tres veces por semana durante la pretemporada y dos veces por semana durante la temporada de competición. Ejercicio: Usted tiene la rodilla levemente flexionada y un compañero le levanta la pierna hasta que usted siente el

estiramiento en la parte posterior de la pantorrilla. Mantenga esta posición un momento antes de presionar activamente la pierna contra el hombro de su compañero, de forma que la rodilla quede derecha. Mantenga la posición 10 segundos. Después, relájese completamente mientras su compañero estira cuidadosamente inclinándose hacia delante. Mantenga esta posición por lo menos durante 45 segundos. Es importante que tenga relajado el tobillo para estirar la parte posterior del muslo y no la parte inferior de la pierna. Estire cada pierna tres veces.

3) Entrenamiento de fuerza Entrenamiento de fuerza excéntrica: el objetivo es bajar lentamente el mayor tiempo posible, evitando la caída, para alcanzar la máxima fuerza excéntrica de los músculos isquiotibiales. Realice regularmente el entrenamiento de fuerza excéntrica para este grupo de músculos, por lo menos tres veces por semana durante la pretemporada y dos veces semanalmente durante la temporada de competición.

Fuerza 3)


Ejercicio: Los ejercicios de resistencia se hacen en

101

solicitó a jugadores adultos de Sudáfrica que participaran del

pareja. Un compañero estabiliza las piernas del otro. Inclí-

estudio y se les asignó aleatoriamente a un grupo de control

nese hacia delante con un movimiento suave, mantenga la

(sin tratamiento) o a un grupo de intervención, que llevó una

espalda y la cadera extendidas y trabaje con los músculos

tobillera semirrígida durante las sesiones de entrenamiento y

isquiotibiales resistiendo la caída hacia delante el mayor

los partidos. Según los antecedentes de lesiones anteriores,

tiempo posible hasta aterrizar sobre las manos. Baje comple-

los jugadores elegidos aleatoriamente se dividieron en cuatro

tamente para que el pecho toque el suelo y empuje inmedia-

grupos: dos grupos de control (uno con antecedentes de

tamente con los brazos hasta que los músculos isquiotibiales

esguinces de tobillo y uno sin antecedentes) y dos grupos de

asuman el esfuerzo y usted pueda regresar a la posición de

intervención (uno con antecedentes de esguinces de tobillo

rodillas (esta segunda parte del ejercicio está reservada a las

y uno sin antecedentes). Los resultados demostraron que el

personas ya familiarizadas con este tipo de entrenamiento).

uso de una tobillera redujo significativamente la incidencia de esguinces de tobillo en los jugadores con anteceden-

2.2.4

Equipo protector

tes de este tipo de lesión. La incidencia fue de 0.46 por 1,000 horas de juego entre quienes usaron una tobillera y de 1.16 por 1,000 horas de juego entre aquellos que no lo

Históricamente se han utilizado varias formas de

hicieron. Sin embargo, en los grupos sin antecedentes de

equipo protector para prevenir las lesiones en la práctica de

esguinces de tobillo no hubo diferencia en la incidencia de

deportes. Ejemplos del equipo protector usado en diferentes

estas lesiones entre quienes usaron la tobillera y quienes no

deportes son cascos, hombreras, protectores bucales, etc.

la usaron. Es decir que la tobillera semirrígida redujo signifi-

En el fútbol, el equipo protector utilizado más comúnmente

cativamente la incidencia de esguinces de tobillo recurrentes

incluye:

en los jugadores de fútbol.

• Cinta

Se obtuvieron resultados similares en estudios sobre los

• Rodilleras, tobilleras, etc. (órtosis)

esguinces de tobillo llevados a cabo con jugadores de fútbol

• Canilleras • Protectores bucales

en Suecia y con jugadoras de equipos universitarios en los Estados Unidos. Por lo tanto, parece razonable recomendar

• Almohadillas

el uso de una cinta o una órtosis junto con un extenso pro-

• Guantes para el guardameta

grama de rehabilitación, para disminuir el riesgo de lesiones recurrentes de tobillo. Un programa de entrenamiento de

Cinta y órtosis La cinta y las órtosis se emplean para proteger las articulaciones de movimientos no deseados y que pueden ser perjudiciales, pero, al mismo tiempo, permiten los movimientos deseados. Hay dos casos en los que el uso de cinta y órtosis están particularmente indicados:

equilibrio de diez semanas de duración arrojó resultados similares. Una estrategia razonable sería, entonces, el uso de cinta o una tobillera después de un esguince de tobillo,

La prevención – cuando la cinta o la órtosis se usan como una medida para evitar, por ejemplo, los esguinces de tobillo.

La rehabilitación – cuando la cinta o la órtosis se usan como mecanismo de protección durante la etapa de curación y rehabilitación. Por ejemplo, en el caso de lesiones de ligamentos de rodilla. La pregunta obvia es: ¿la cinta y las órtosis protegen verdaderamente la articulación de una lesión? Para analizar esta cuestión, en un estudio clínico aleatorio se evaluó el efecto de una tobillera semirrígida en la incidencia de esguinces de tobillo durante una temporada de juego. Se

Figura 2.2.4.1: Aircast

Figura2.2.4.2 Rodillera

102


por lo menos hasta que se haya completado este tipo de

Existen muchas cintas y vendas diferentes que los

programa de rehabilitación. Debe observarse que, como

jugadores pueden usar. Pero, en general, se cree que sólo

hemos mencionado, el uso de una cinta o una órtosis no

son adecuadas las cintas adhesivas no elásticas (rígidas). Una

tiene aparentemente ningún efecto protector en jugadores

buena cinta debe poseer excelentes propiedades adhesi-

sanos, es decir, en aquellos sin antecedentes de un esguince

vas y ser resistente. Además, no debe irritar y el terapeuta

de tobillo.

tiene que poder retirarla fácilmente. La cinta elástica no es

No se sabe exactamente si el uso de rodilleras

apropiada para limitar el movimiento, pero se puede usar

(fig. 2.2.4.1 y 2.2.4.2) puede prevenir las lesiones de rodilla.

eficazmente junto con una cinta rígida, para proteger ciertas

Se ha demostrado que, en el fútbol americano, la utiliza-

articulaciones como, por ejemplo, las de la rodilla y el pulgar.

ción de una órtosis de rodilla evita las lesiones de rodilla por

Las órtosis a medida se pueden hacer moldeando

contacto, en especial las lesiones de ligamentos colaterales

material termoplástico sobre la parte afectada. Dichas férulas

mediales y laterales. Sin embargo, las rodilleras no han

se utilizan comúnmente para la mano y la muñeca y permi-

demostrado ninguna eficacia en la prevención de lesiones

ten que el jugador se entrene, e incluso compita, si tiene una

de ligamento cruzado anterior. Pero no se ha analizado su

fractura menor sin desplazamiento, por ejemplo, de dedos o

efecto en la prevención primaria en el fútbol, quizás porque

metacarpianos. Para los mismos fines pueden usarse órtosis

se piensa que la rodillera puede afectar el rendimiento al

a medida en casos de fracturas de huesos de la cara, por

reducir la habilidad y el control de la pelota. Sin embargo, las

ejemplo, de nariz o maxilares.

rodilleras desempeñan un papel muy importante en la pro-

cinta y la órtosis, éstas pueden mejorar simplemente el

Canilleras (tobilleras) Las fracturas de la parte inferior de la pierna (fracturas de tibia) siempre han sido un serio problema en el fútbol, especialmente entre los jugadores jóvenes y adolescentes. Estas fracturas son causadas generalmente por una patada

control sensoriomotor de la articulación. Esta opinión se ve corroborada por el hecho de que el efecto de cintas y órtosis

directa en la parte anterior de la canilla. De acuerdo con las normativas de la FIFA, las canille-

parece estar limitado a los jugadores con lesiones anteriores,

ras (almohadillas) son obligatorias en todos los niveles de

en los que el control postural, el sentido de la posición y

competición para proteger a los jugadores contra fracturas

los reflejos posturales están reducidos, y de que las órtosis,

y contusiones de la parte inferior de la pierna. Sin embargo,

aparentemente, no limitan el movimiento lo suficiente para

es responsabilidad de los entrenadores y de los propios juga-

confirmar su efecto profiláctico. Si el efecto protector fuese

dores garantizar que las canilleras (fig. 2.2.4.3) se utilicen

tección de la articulación durante la etapa de rehabilitación tras lesiones de ligamentos, mientras la rodilla todavía no ha recuperado su estabilidad. Aunque no se sabe a ciencia cierta cómo actúan la

mecánico, podría esperarse también un efecto en los atletas sanos. Sin embargo, también es posible que el mecanismo de trabajo de la cinta y la órtosis sea simplemente el de guiar el pie. En otras palabras, el apoyo externo del tobillo puede ayudar a garantizar que el jugador pise y se plante con la rodilla y el pie en la posición adecuada. En general, se considera que las rodilleras y tobilleras son más cómodas que las cintas, y también más económicas si deben usarse durante un periodo prolongado. Sin embargo, en el fútbol –donde el control de la rodilla y del pie es fundamental– algunos jugadores pueden resistirse a utilizar rodilleras u tobilleras y preferir la cinta. La mayor parte de los estudios indica que la cinta y la órtosis usadas correctamente no afectan negativamente al rendimiento físico (medido como la capacidad de salto o velocidad de carrera).

Figura 2.2.4.3 Canilleras


también durante el entrenamiento y los partidos no oficiales.

103

Los protectores bucales deben adaptarse individual-

Esto es muy importante sobre todo en los niños y jóvenes,

mente y son muy variados, ya que existen desde modelos

quienes son más vulnerables a las fracturas debido a que su

costosos adaptados por ortodoncistas hasta otros más

esqueleto todavía no está del todo maduro.

económicos autoajustables, que pueden ser adaptados por

Existen innumerables marcas y modelos de canilleras,

el jugador mismo.

y la FIFA ha establecido un sistema de homologación para garantizar que las que se comercializan tengan el diseño adecuado. Sin embargo, el factor clave es que las canilleras deben adaptarse individualmente para cada jugador. Las protecciones que ser lo suficientemente largas para cubrir toda la tibia, sin que quede un área expuesta por debajo o por encima de la almohadilla. Asimismo, deben ser lo suficientemente anchas para ofrecer la mayor protección posible contra patadas a los lados de la canilla. El problema de canilleras demasiado pequeñas se presenta sobre todo entre niños y adolescentes, a quienes el equipo les queda chico en el transcurso de una temporada. Para ahorrar costos a los jugadores, los clubes podrían establecer programas de intercambio de equipos. Esto es especialmente importante para equipos protectores como las canilleras.

Las fracturas de tibia se deben por lo general a una

Almohadillas Los guardametas están más expuestos que otros jugadores a contusiones, abrasiones y cortes, en virtud de su papel en el juego: deben tirarse para atrapar la pelota. A fin de proteger caderas, codos y hombros, los uniformes de los arqueros deben estar correctamente acolchados (fig. 2.2.2.4). Los guardametas de elite no suelen usar rodilleras durante los partidos, probablemente porque los arqueros en este nivel de competición consideran que dicha protección podría afectar negativamente su rendimiento en el partido. Sin embargo, los mismos guardametas utilizan normalmente pantalones largos con extensas almohadillas durante el entrenamiento, y se recomienda a los arqueros que usen siempre pantalones largos, tanto durante el entrenamiento como en los partidos. Los guardametas también deben usar guantes para

patada de alto impacto en la pierna. Una limitación de la

proteger los dedos de esguinces, contusiones y abrasiones.

mayoría de las canilleras es que no protegen contra los golpes en la pantorrilla. Pero existen canilleras a medida, de

Existen marcas y modelos diferentes de los más diversos precios.

fibra

de carbono, que también protegerían la parte posterior

de la pierna. Lamentablemente, son muy caras.

Otra pieza del equipo protector que deben utilizar los jugadores es el suspensor deportivo para proteger la zona de la ingle. Además, los guardametas deben usar un protector

Protectores bucales Las lesiones dentales no son muy frecuentes en el fútbol, pero su tratamiento puede ser muy costoso. Estas lesiones se producen generalmente por choques de la cara con la cabeza o de la cara con el codo en duelos de cabeceo o por patadas en la boca cuando el jugador se inclina para cabecear la pelota. Los protectores bucales se utilizan comúnmente en muchos deportes, desde deportes individuales como el

rígido para protegerse de tiros en la entrepierna.

boxeo hasta deportes de equipo como el rugby. Aunque no se usan a menudo en el fútbol, brindan una protección eficaz contra las lesiones dentales. Los jugadores que han tenido que someterse a tratamientos dentales extensivos pueden estar expuestos a un mayor riesgo de nuevas lesiones –según el tipo de trabajo realizado– y deberían considerar el uso de protectores bucales durante el entrenamiento y los partidos. Los jugadores con aparatos de ortodoncia deben utilizar protectores bucales para evitar laceraciones.

Figura 2.2.4.4 Pantalones de guardameta acolchados

104


2.3 Prevención

de la muerte súbita cardiaca

2.3.1

Además de sus indiscutibles ventajas en términos de bienestar mental, físico, social y de autoestima, el ejercicio

dad y celo que sus contrapartes femeninas, pero también se indica que el género masculino es un factor de riesgo para la MSC relacionada con el deporte. Esto se atribuye a una mayor prevalencia y/o expresión fenotípica de enfermedades cardiacas, como cardiomiopatías y enfermedades corona-

físico regular también aporta bene ficios para la salud, que han sido ampliamente documentados. Según estudios epidemiológicos, la actividad física protege contra enfermedades cardiovasculares, endocrinológicas e incluso psíquicas. Pero dependiendo del grado de actividad física, del tipo de deporte y de la condición física individual subyacente, los atletas –y entre ellos los jugadores de fútbol– también están expuestos a un mayor riesgo de sufrir lesiones, ciertas enfermedades y muerte súbita. La gran mayoría de muertes súbitas relacionadas con la actividad física se deben a una enfermedad

rias prematuras, que exponen al sujeto a un riesgo de paro cardiaco arrítmico. En Estados Unidos la causa individual más común de la MSC en atletas es la cardiomiopatía hipertró fica (HCM, por sus siglas en inglés), cuya incidencia presenta un porcentaje desproporcionadamente elevado en afroamericanos, lo que confirma su predominio en algunas razas. En Italia, donde la ley exige una evaluación médica sistemática de los atletas de competición antes de la participación, más del 60% de las descali ficaciones del deporte

cardiovascular (>90%). En una encuesta nacional realizada en Italia, la incidencia general de muerte súbita considerando todas las causas fue de 2.3 (2.6 en los hombres y 1.1 en las mujeres) por cada 100,000 atletas al año en comparación con la población inactiva. La incidencia general de muerte súbita por enfermedades cardiovasculares fue de 2.1 por cada 100,000 atletas al año. Los atletas tuvieron un riesgo relativo (RR) de muerte súbita cardiaca (MSC) de 2.8 en comparación con un RR de 1.7 de muerte súbita no cardiovascular. Aunque no se conoce con certeza la incidencia exacta de la MSC en atletas, esta varía de 0.5 a 2.3:100.000 por año en atletas competitivos menores de 35 años. Las razones de estas diferencias en las tasas de mortalidad son factores étnicos y genéticos, así como diferentes patologías subyacen-

de competición se deben a problemas cardiovasculares, lo que corresponde al 1.8% de todos los atletas evaluados. Otras causas, como las ortopédicas (12.7%), oftalmológicas (12.3%), neurológicas (4.3%), respiratorias y endocrinológicas, son mucho menos frecuentes. La prevención de la MSC debe ser entonces el principal objetivo de la evaluación médica previa a la competición. Como existen grandes diferencias en la etiología y en el pronóstico de la MSC entre atletas competitivos y no competitivos, es necesario definir claramente estos términos. La Conferencia de Bethesda definió a los atletas competitivos del siguiente modo: “Los atletas competitivos son hombres y mujeres jóvenes y adultos, que, como profesionales o aficionados, realizan un

tes, diferencias de edad, nivel de rendimiento e intensidad de actividad. Los atletas no competitivos corren, en efecto, un riesgo de MSC relacionado con la actividad física 2.5 menor que aquel al que están expuestos los atletas de competición. No existen datos específicos para el fútbol. La MSC en atletas es claramente más frecuente en los hombres que en las mujeres. Los atletas hombres tienen

entrenamiento regular y participan en competiciones deportivas oficiales. La competición deportiva oficial (local, regional, nacio-

ciertamente una mayor cuota de participación en deportes de competición y, generalmente, los practican con más intensi-

resultados, es que los participantes son muy proclives a autoexi-

Antecedentes y epidemiología

nal o internacional) se define como un evento de deportes de equipo o individuales organizado, en el que se premia la excelencia atlética y los logros y que está incluido en la agenda de una asociación deportiva reconocida. Una característica de los deportes de competición, independientemente del nivel de los girse físicamente hasta sus límites y a mejorar su rendimiento”.


105

La mayoría de los estudios sobre la prevención de la

con el deporte en atletas mayores (>35 años). La mayoría de

MSC se han centrado en jóvenes atletas competitivos menores

los atletas competitivos jóvenes y adolescentes que murieron

de 35 años, edad considerada comúnmente como un valor

súbitamente sufrían cardiomiopatías (como cardiomiopatía

“límite”. Como los futbolistas que participan en competiciones

hipertrófica (HCM, por sus siglas en inglés) y cardiomiopatía

nacionales e internacionales pertenecen en su mayoría a este

arritmogénica de ventrículo derecho (MAVD), entre otras),

grupo de edad, en este capítulo nos concentramos en este

enfermedades coronarias prematuras, anomalías coronarias

subgrupo.

congénitas y anomalías de conducción hereditarias (como síndrome del QT largo, síndrome de Wolff-Parkinson-White

2.3.2

(WPW), síndrome de Brugada y taquicardia ventricular poli-

Causas del paro cardiaco súbito y muerte súbita cardiaca

mórfica catecolarminérgica). En estudios realizados en los Estados Unidos, donde el ECG de reposo con 12 derivaciones no forma parte de

¿Qué factores hacen que una actividad física sea Prolaps o d e válvul a mitral 2,3% Cardiomiopatía dilatada 2,3%

potencialmente peligrosa? ¿Y qué personas pueden ser propensas a este peligro? Con excepción de la commotio cordis (conmoción cardiaca), siempre existe un factor desencadenante (actividad física) que actúa sobre un sustrato preexistente o una enfermedad subyacente. Por esta razón,

ción de este tipo en el atleta.

Puente de a

órtica 2,6% Cardiomiopatía hipertró fi ca 26.4%

rteri a coronaria 2,8% CAVD 2,8%

Síndrome de Marfa n 5,2%

Además, el médico también debe considerar factores

Miocarditis 5,2%

secundarios asociados con la actividad deportiva, tales como desequilibrios electrolíticos (en particular, hipocalemia e hipomagnesemia), abuso de drogas, (hiper)actividad del sis-

Otras

Atero esclerosis CHD 2,6% Esteno sis de válvula a

el objetivo primordial de la evaluación cardiaca previa a la competición debe ser el de tratar de identificar una condi-

Pulmonar 2,1%

Commotion 19,9%

Cordi s

Anomalías coronarias 13,7%

Hipertro fi a ventricular izq. de causa indeterminada 7,5%

tema nervioso autónomo y factores psicológicos que pueden desencadenar un paro cardiaco súbito (SCA, por sus siglas en inglés) o incluso una MSC. Las causas más importantes de un SCA y una MSC

Figura 2.3.2.1 Causas de muerte súbita en 387 atletas jóvenes (Maron BJSudden death in young athletes. New England Journal of Medicine 2003; 349: 1064–1075)

son arritmias letales como la taquiarritmia ventricular (ritmo

Otras

cardiaco rápido e irregular), en particular la fibrilación

Cardi omiopatía dilata

ventricular. Las bradiarritmias (descenso patológico de ritmo

Síndrome de

cardiaco) o asístoles son mucho menos comunes. Estas últimas son causadas a menudo por la extensión de un proceso patológico al sistema de conducción, que causa un bloqueo cardiaco completo sin un foco de escape seguro. Además, también puede producirse un síncope durante el ejercicio en el caso de ciertas lesiones congénitas con derivaciones de derecha a izquierda y cianosis, pero también debido a disecciones de los grandes vasos, sobre todo en pacientes con síndrome de Marfan, lo cual provoca un tamponamiento

Pulmonar 2% da 2%

Marfan 2% HCM 2%

Puente de a

rteri a corona ria 4,1%

CAVD 22,4%

Miocarditis 6,1%

Enfermedad del sistema de con ducci ón 8,2%

Prolapso de vá lvul a mitral 10,2%

Anomalías coronarias 12,2%

Enfermedad coronaria ateroesclerótica 18,4%

pericárdico o un derrame interno maligno. La condición cardiaca subyacente, estructural o no, que provoca la muerte depende de la edad del atleta. Algunas encuestas han mostrado que la enfermedad coronaria es, de lejos, (>80%) la causa más común de MSC asociada

Figura 2.3.2.2 Causas de muerte súbita en atletas y no atletas de 35 años de edad o menores en la región de Véneto, Italia, de 1979 a 1996 (Corrado, et al., New England Journal of Medicine, volumen 339:364-369, 6 de agosto de 1998)

106


la evaluación médica de precompetición estándar, la HCM

derivaciones precordiales, ondas Q en derivaciones inferola-

fue la causa individual más común de MSC en atletas,

terales, evidencia de agrandamiento del ventrículo derecho

responsable de casi una tercera parte de los casos, seguida

o izquierdo, desviación axial izquierda y un intervalo PR corto

de las anomalías coronarias congénitas, MAVD y miocarditis

con retraso (fig. 2.3.2.3). Un ventrículo izquierdo hipertrófico

(fig 2.3.2.1). En cambio, estudios italianos más recientes

y no dilatado debido a una arquitectura desorganizada del

encontraron que la causa más común de MSC era la MAVD

miocardio se puede detectar en un ecocardiograma, pero

y que la CMH era menos común (fig. 2.3.2.2). Esto se atri-

puede resultar difícil distinguir esta anomalía de los cam-

buyó a que en el grupo de atletas examinados en Italia había

bios fisiológicos debidos al entrenamiento (véanse también

muchos menos atletas negros y que a todas las personas se

figs.

les había realizado un ECG de reposo de 12 derivaciones.

incluso sin una obstrucción del tracto de salida del ventrículo

Cambios en el ECG debidos a una HCM se pueden encon-

izquierdo, pero el riesgo de MSC puede ser mayor en el caso

trar en la mayoría de los pacientes con esta enfermedad. La HCM es una enfermedad cardiaca genética relativa-

de una cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, basada en un

mente común con una heterogénea expresión clínica, mor-

vocables de más de 50 mmHg. En la HCM, la muerte súbita

fológica y genética y una incidencia de 1:500 en la población

cardiaca se debe a una enfermedad subyacente de miocar-

general. Si la historia clínica del jugador registra un síncope

dio imprevisible y eléctricamente inestable con taquiarritmia

recurrente previo/presíncope o incluso un paro cardiaco, una

ventricular reentrante. En la cardiomiopatía hipertrófica

taquicardia ventricular sostenida o una taquicardia ventri-

obstructiva puede producirse un síncope durante el esfuerzo

cular no sostenida frecuente y una historia familiar positiva

debido a un fuerte gradiente del tracto de salida.

de MSC, se puede determinar una propensión del jugador a

2.3.2.4 y 2.1.3). La HCM es potencialmente peligrosa,

gradiente en reposo de más de 30 mmHg y gradientes pro-

La característica de la MAVD es una infiltración fibro-

la HCM y un mayor riesgo de MSC. Con resultados clínicos

grasa del miocardio en el ventrículo derecho que envuelve

más o menos específicos se puede corroborar esta sospecha,

sobre todo la pared libre. En raros casos, también pueden

por ejemplo, si se tiene un pulso carótido bífido, un cuarto

estar afectados el ventrículo izquierdo y, en particular, el

ruido cardiaco (R4), una disminución anormal de la presión sanguínea durante el ejercicio y un soplo sistólico severo en

ápex. Se trata de una enfermedad hereditaria progresiva que puede causar insuficiencia cardiaca. Sin embargo, las

crescendo-decrescendo de duración e intensidad variables

arritmias letales suelen ser la primera manifestación clínica

dependiente del llenado del ventrículo izquierdo (véase

de la enfermedad. Puede haber factores de predisposición

también 2.1.3). En la gran mayoría de pacientes con HCM

en la historia de un jugador: una historia familiar positiva y

también se observó la enfermedad en el electrocardiograma,

síntomas no específicos, como palpitaciones causadas por el

aunque los cambios detectados no fueron patognomónicos

ejercicio, presíncope y/o síncope (consistente con la natura-

(específicos de la enfermedad), como: ondas T negativas en

leza catecolamino-sensitiva de muchas de las taquiarritmias

Fig. 2.3.2.3: Algunos cambios típicos en el ECG en HCM: ondas T negativas en derivacio-nes precordiales, ondas Q en derivaciones inferolaterales, desviación axial izquierda e intervalo de PR corto con retraso de onda. (www.escardio. org; Lombardi M, MD, FESC, vol. 4, E-Journal, volumen 4, n° 38,12 de junio de 2006).

Fig. 2.3.2.4: Gran hipertro fia de ventrículo izquierdo en un paciente con cardiomiopatía hipertró fica. (Fuente: Hospital Universitario de Zúrich/Suiza)


107

asociadas, así como el estiramiento de pared observado en la

de detectar una ateroesclerosis coronaria prematura o un

parte derecha del corazón en respuesta a un mayor retorno

srcen anómalo de la arteria coronaria (especialmente una

venoso durante el ejercicio) pueden ser signos de alerta

ACD srcinada en el seno izquierdo) está limitada por la baja

para el médico acerca de la posibilidad de una enfermedad

sensibilidad/especificidad de los cambios de la línea de base

cardiaca subyacente. Entre las indicaciones anormales en el

en las pruebas de ECG de reposo y esfuerzo. Se estima que

ECG de reposo con 12 derivaciones, localizados sobre todo

aproximadamente una cuarta parte de los atletas jóvenes

en las derivaciones precordiales derechas, se encuentran una

que murieron por anomalías coronarias presentó síntomas

duración del QRS en V1 de más de 110 milisegundos, una

de advertencia y/o hallazgos anormales en el ECG en la eva-

onda épsilon por activación retrasada a través del miocardio

luación médica previa a la competición, que podrían haber

del ventrículo derecho en las derivaciones V1 o V2, y una

despertado sospechas de una enfermedad cardiaca.

inversión de onda T en las derivaciones precordiales derechas

Existen varias pruebas de esfuerzo no invasivas para

(véanse también 2.1.3 y fig. 2.3.2.5). Aunque la ecocardio-

detectar la isquemia de miocardio relacionada con el ejer-

grafía es la técnica de imagen estándar para CAVD, los cam-

cicio. Para detectar una anatomía coronaria anómala o una

bios estructurales típicos en el ventrículo derecho (dilatación,

calcificación o estenosis coronaria, se usan cada vez más la

aneurisma, reemplazo fibrograso del miocardio) pueden

angiografía coronaria por resonancia magnética no invasiva

ser difíciles de detectar en fases tempranas y es posible que

(MRCA, por sus siglas en inglés) y, particularmente, la angio-

se precise la RMI para confirmar el diagnóstico. El mayor

grafía coronaria por tomografía computarizada (CTCA, por

número de descalificaciones ordenadas hoy día a causa de

sus siglas en inglés). La angiografía coronaria es el estándar

CAVD se debe en parte a subdiagnósticos en el pasado.

de oro para la evaluación de las arterias coronarias, incluidos su srcen y trayecto, pero solamente se usa en los atletas

Las anomalías coronarias congénitas son otras enfermedades asociadas a la MSC en atletas. Las anomalías más comunes relacionadas con la MSC son el srcen anó-

cuando ya se cuenta con un diagnóstico y se han conside-

malo de la arteria coronaria izquierda en el seno de Valsalva derecho y el srcen anómalo de la arteria coronaria derecha

con una enfermedad cardiaca estructural, la MSC ocurre también en personas con corazones aparentemente norma-

(ACD) en el seno coronario izquierdo. La isquemia miocár-

les. Las denominadas canalopatías –síndromes de arritmia

dica secundaria a un ángulo excesivamente agudo en el ori-

heredados, debidos a mutaciones en la codificación genética

gen aberrante que ocurre durante el ejercicio, especialmente

para canales iónicos en el sistema de conducción– tienen

cuando la arteria atraviesa un tronco de arteria pulmonar o de aorta ampliado, puede causar dolor de angina de pecho,

una importancia cada vez más grande. El síndrome del QT largo congénito (LQTS, por sus siglas en inglés) se puede

síncope o presíncope. Pero, lamentablemente, la MSC es

diagnosticar sobre la base de un intervalo de QT corregido

a menudo la primera manifestación clínica. La posibilidad

prolongado QT (cQT) en el ECG. El intervalo cQT es un

Fig. 2.3.2.5: Cambios electrocardiográficos por cardiomiopatía arritmogénica de ventrículo derecho (CAVD) con ondas T invertidas en las derivaciones precordiales derechas más allá de V1 en ausencia de un bloqueo de rama derecha, ondas épsilon por potenciales ventriculares tardíos y duración de QRS más larga en las derivaciones precordiales derechas (derivaciones V1, V2 y V3) que en las izquierdas (V4, V5, V6). (Fuente: Hospital Universitario de Zúrich/Suiza)

Figura 2.3.3.6: Paciente con un intervalo de QT prolongado (fuente: Hospital Universitario de Zúrich).

rado las medidas terapéuticas pertinentes. Aunque los riesgos de MSC son más altos en pacientes

108


intervalo de QT corregido para el ritmo cardiaco, porque

Existen tres tipos diferentes con cambios de segmento ST

el intervalo de QT es más largo a una frecuencia menor y

variables similares a un bloqueo de rama derecha (RBBB,

más corto a una mayor (fig. 2.3.2.6). Este síndrome se ha

por sus siglas en inglés; tabla 2.3.2.1). Las arritmias (gene-

asociado con un riesgo importante de MSC debido a unas

ralmente la taquicardia ventricular polimórfica) se producen

arritmias cardiacas características que ponen en peligro la

más a menudo por la noche que en el día y más común-

vida del paciente y se conocen con el nombre de “torsade

mente durante el sueño que cuando se está despierto. Por

de pointes”. Al parecer, el ejercicio físico aumenta el riesgo

ello, la MSC en pacientes con síndrome de Brugada no se

de MSC en algunos subtipos de LQTS, particularmente en

relaciona normalmente con el ejercicio. Las anomalías de

LQTS 1. Sin embargo, el QTc varía en respuesta a un cierto

ECG características pueden manifestarse después del uso de

número de factores como estado autonómico, desequilibrio

un bloqueador de canales de sodio, identificándose entonces

electrólito, consumo de drogas y cambios diurnos. Por eso,

como un riesgo. Los patrones de ECG de Brugada pueden

la sensibilidad de medida de QTc en un solo ECG es limi-

ser una manifestación temprana de CAVD.

tada. Además, la fórmula de Bazett –la que se usa con más

Los pacientes con taquicardia ventricular polimór-

en el LQTS congénito: la forma dominante autosomal más

normalmente presentan una taquicardia ventricular bidireccional o polimórfica (vista también con toxicidad digitalis) o fibrilación ventricular en casos de estrés físico o emocional, con síncope o SCA/MSC como la primera manifestación más frecuente de la enfermedad. Con esta enfermedad también se han descrito sucesos de arritmia durante la natación, considerados previamente como especí ficos de síndrome del QT largo de tipo 1. La commotio cordis, en la que una SCA o MSC son causadas por un trauma directo sobre el precordio, es un

común (síndrome de Romano-Ward) tiene un fenotipo puramente cardíaco, mientras que la forma recesiva autosomal

problema diferente que se debe tratar con adaptaciones apropiadas de las reglas del juego y del equipamiento que

(síndrome de Jervell y Lange-Nielsen) está asociada con LQTS

visten los atletas. Una commotion cordis es a menudo el

y sordera sensorioneural. El síndrome de Brugada es una enfermedad heredi-

resultado de un golpe brusco, no penetrante, en el pecho

taria con una marcada predominancia en los hombres y que

como pelotas de béisbol y discos de hockey), no asociado

se caracteriza por alteraciones del canal de sodio cardiaco,

con una lesión estructural de las costillas, el esternón o el

que producen cambios electrocardiográficos en las deriva-

corazón, y que puede provocar una fibrilación ventricular. Es

ciones V1 y V3 en el ECG de reposo con 12 derivaciones.

más común en niños y adolescentes (edad media: 13 años),

frecuencia para corrección del ritmo cardiaco del intervalo de QT (QTc = intervalo QT (en milisegundos÷raíz cuadrada del intervalo RR (en segundos))– no es exacta con respecto a los ritmos cardiacos extremos y resulta en una corrección en exceso a un alto ritmo y en una corrección insuficiente a un bajo ritmo cardiaco. El rango normal del intervalo de QT corregido en niños y adultos es de 0.37 a 0.44 segundos, <0.44 segundos en hombres adultos y <0.46 segundos en mujeres adultas. Dos fenotipos clínicos han sido descritos

fica catecolaminérgica

(por ejemplo en deportes en los que se lanzan proyectiles,

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Amplitud de onda J

>= 2mm

>= 2mm

>= 2mm

Onda T

negativa

positiva o bifásica

positiva

Configuración ST-T

tipo convexo

silla de montar

silla de montar

segmento ST (porción terminal)

gradualmente descendente

elev. >= 1mm

elev. < 1mm

Tabla 2.3.2.1 Cambios de segmento ST en diferentes tipos de síndrome de Brugada


porque este grupo de personas tiene una pared torácica más distensible (fina) que, al parecer, facilita la transmisión de la

109

2.3.3

Prevención primaria

energía del golpe del pecho al miocardio. Experimentos en animales destinados a replicar la commotion cordis han mos-

La gran mayoría de los jugadores víctimas de muerte

trado que un golpe debe afectar directamente a la pared del

súbita cardiovascular falleció durante la competición

tórax sobre el corazón y ocurrir 15 a 30 milisegundos antes

o el entrenamiento. Por eso, una evaluación médica

del pico de la onda T (aproximadamente 1% de la duración

general previa a la participación en el fútbol es una

del ciclo cardiaco) que representa la fase vulnerable durante

ficar herramienta indispensable que ayuda a identi

la repolarización.

cualquier riesgo desconocido en un jugador.

Pronóstico de MSC Aunque depende de las características de la condición cardiaca subyacente y de las circunstancias de reanimación, la tasa de supervivencia de MSC sigue siendo muy baja (11-16%). El éxito de las medidas de reanimación depende en gran medida del hecho de disponer de un desfibrilador externo automático (AED, por sus siglas en inglés) para primeros auxilios. Una rápida conversión al ritmo sinusal en cuestión de minutos tiene una importancia crucial para el resultado clínico después de un paro cardiaco súbito.

no existe un consenso sobre la evaluación médica ideal

Sin embargo, tal como ya hemos mencionado, previa a la participación para cada atleta en todos los deportes. Por ejemplo, la historia clínica (que incluye la fico historia personal y familiar) y un examen clínico especí

son ampliamente aceptados como base y piedra angular de cada evaluación médica de este tipo. Se ha indicado ficar hasta que una historia clínica correcta permite identi

el 75% de los problemas que afectan a los atletas. Pero mientras que las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y del Comité Olímpico Internacional (COI)

jóvenes deportistas que compiten historia familiar y personal, examen físico, 12 derivaciones ECG resultados negativos

elegible para competir

resultados positivos

sin pruebas de enfermedad cardiovascular

más exámenes (eco, test del estrés, Holter 24 h, IRM cardiaca , angio/EMB, EP S)

diagnóstico de enfermedad cardiovascular

gestión según los protocolos establecidos

Figura 2.3.2.7 “Modalidad europea“ en estudios cardiológicos con deportistas

110


recomiendan un ECG de reposo con 12 derivaciones

ECG asociadas con adaptaciones fisiológicas normales en

además de la historia y del examen clínicos del jugador,

el corazón de atletas entrenados. Sin embargo, estudios

la American Heart Association (AHA) prevé el ECG

más recientes indican que un número de alteraciones del

en la exploración primaria de “primera línea”.

ECG consideradas antes como “fisiológicas” (por ejemplo,

La “modalidad europea” se basa sobre todo en

latidos ventriculares ectópicos o repolarización temprana)

amplios estudios realizados en Italia que han demostrado

pueden constituir un perfil de riesgo. Más importante aún

una mayor sensibilidad que el protocolo de EE UU para

es que índices anormales en el ECG son decisivos para

detectar a atletas con riesgo de SCA/MSC. En efecto, la

seleccionar a los atletas que deben someterse a exámenes

“modalidad europea” mostró una capacidad 77% mayor

más detallados, en particular por técnicas de imagen que

para detectar la HCM como la causa más frecuente de MSC

permiten establecer el diagnóstico final.

y se espera que de ello resulte un número adicional correspondiente de vidas salvadas (fig. 2.3.2.7).

ECG de reposo El ECG de reposo con 12 derivaciones muestra hallazgos patológicos en más del 90% de los pacientes con HCM como la causa principal de MSC. Además, el ECG de 12 derivaciones puede detectar o despertar sospechas clínicas de otras condiciones de predisposición “potenciales”, tales como la MAVD, la cardiomiopatía dilatada o canalopatías como el síndrome del QT corto o QT largo, el síndrome de Brugada, el síndrome de WPW o la enfermedad de Lenègre. En general, todas estas enfermedades, incluida la HCM, son responsables de hasta el 60% de las MSC en jóvenes atletas competitivos. Una gran desventaja del ECG como herramienta de exploración es su especificidad relativamente baja como prueba de exploración en atletas, sobre todo debido a la alta frecuencia de alteraciones del

Ecocardiografía transtorácica Se ha cuestionado la viabilidad y la rentabilidad de la ecocardiografía en la evaluación médica previa a la participación de jóvenes atletas, y últimamente se cuestiona incluso si el uso del ecocardiograma como complemento de las herramientas de exploración de “primera línea” mejora considerablemente la identificación de una HCM. Sin embargo, la ecocardiografía sigue siendo el método de referencia en el diagnóstico y el seguimiento de personas con HCM y otras anomalías relevantes que son responsables de la MSC en atletas jóvenes, tales como valvulopatías (por ejemplo estenosis de aorta y prolapso de válvula mitral), dilatación de la raíz de la aorta asociada con un síndrome de Marfan, cardiomiopatía dilatada multifactorial y otras formas de disfunción del ventrículo izquierdo, así como, con ciertas limitaciones (véase más arriba), hipertrofia ventricular derecha (HRVC). Son obstante, se recomienda su uso únicamente en casos de jugadores


111

mienta de diagnóstico en la prevención primaria de la MSC en los deportes.

condiciones organizativas, logísticas, legales y, por último, también financieras en el fútbol mundial pueden, en efecto, no ser favorables para seguir esta estrategia ideal en todos los países, y el fútbol debe buscar vías alternativas para proteger de la mejor m anera a los jugadores en todo el mundo. Al mismo tiempo, cualquier declaración de no aptitud de un atleta para la práctica del fútbol de competición puede signi ficar una catástrofe personal para un jugador talentoso

No se recomiendan las pruebas de esfuerzo como herramienta de diagnóstico primaria en la evaluación médica previa a la participación, pero éstas pueden suministrar más información sobre cuestiones clínicas específicas (véase 2.1.3). Otras herramientas de diagnóstico como la reso-

y ambicioso. Cuanto más alto es el nivel de competición y cuantas más partes e intereses están en juego, más complejas se vuelven las decisiones acerca de la aptitud de un jugador. Si es inesperada y se basa en hallazgos en el ECG o el ecocardiograma durante la evaluación médica previa a

nancia magnética cardiaca o la tomografía computarizada, el ECG ambulatorio, el ecocardiograma transesofágico o la artereografía coronaria sólo se usan para investigar más a fondo y aclarar hallazgos clínicos que dan lugar a dudas. En una situación ideal, la exploración mediante una evaluación médica debe iniciarse al comienzo de la actividad competitiva del jugador. La exploración debe repetirse regularmente, cada uno o dos años, para identi ficar a tiempo enfermedades que solamente son detectables a medida que progresan con el paso del tiempo. Una vez que se identi fica

la competición de un jugador que no presenta ningún otro síntoma, la declaración de no idoneidad se puede tomar sin la comprensión debida. Por eso es indispensable una toma de decisión cuidadosa, basada en recomendaciones o ficiales y ampliamente aceptadas, desarrolladas por grupos de consenso (por ejemplo, Conferencias de Bethesda (16, 26 y 36); Comité Italiano para la Idoneidad en el Deporte (COCIS)). Además de las anomalías que predisponen a los riesgos y que se han tratado en detalle en este capítulo, otros hallazgos cardiovascular es, como ritmo o conducción anormales,

una patología importante, se debe realizar una evaluación adecuada del riesgo y poner en marcha una terapia apropiada, y también es necesario dar recomendaciones para la actividad física siguiendo directrices establecidas (por ejemplo, ESC, Bethesda). Sin embargo, las cuestiones y las

hipertensión, enfermedades cardiacas reumáticas y congénitas, así como pericarditis o miocarditis, también pueden llevar a que se declare que un atleta no es idóneo para el deporte de competición. Estas condiciones se discuten también en las recomendacione s de consenso.

con indicios en su historia y examen clínico que despierten sospechas o presenten anormalidades en el ECG. El uso de la ecocardiografía puede ser muy indicado, dependiendo de los recursos, del nivel de competición y de los objetivos y también para estudios piloto destinados a obtener datos especí ficos. Continúa entonces la discusión sobre el valor de esta herra-

112


2.4 Grupos

objetivo especiales

2.4.1

Prevalencia en el fútbol

Jugadoras – la tríada de la mujer atleta

En un estudio que comparó directamente jugadoras de fútbol, de balonmano y atletas de resistencia, se llevó a cabo una exploración inicial con un cuestionario detallado,

La tríada de la mujer atleta es un fenómeno muy

seguida de mediciones de la densidad mineral ósea (DMO)

conocido y observado frecuentemente en deportes como la gimnasia o la danza, que exigen una figura esbelta. Sin embargo, estudios más recientes muestran que las jugadoras de fútbol, aunque con menor frecuencia que otras atletas, también se someten a dietas y acusan trastornos alimentarios, disfunción menstrual y fracturas por estrés. Por esta razón, los médicos de equipo deben contar con conocimientos básicos sobre la forma de prevenir la tríada y prestar atención a signos de alarma. La tríada de la mujer atleta (o “la tríada”) tiene tres

y de una entrevista clínica. Comparada con el número

componentes interrelacionados: • trastornos alimentarios • disfunción menstrual • osteopenia/osteoporosis Una jugadora puede sufrir uno, dos o los tres elementos de la tríada. Cada uno de estos componentes por sí solo es la causa de una considerable morbilidad, los tres juntos tienen un efecto sinérgico negativo sobre la salud. Las jugadoras de alto nivel y las jóvenes y mujeres que siguen un entrenamiento particularmente intenso son las que corren el mayor riesgo.

menstrual que el de jugadoras de balonmano (18.8%) y atletas de resistencia (27.9%). Las jugadoras de fútbol y

Fútbol (n=69)

registrado de atletas que se someten a dieta y practican otras disciplinas deportivas, en el fútbol este índice no es elevado, y las jugadoras que lo hacen tienen valores de índice de masa corporal (IMC) dentro del rango recomendado (tabla 2.4.1.1). Un porcentaje significativamente más bajo de futbolistas en comparación con jugadoras de balonmano y atletas de resistencia mostró trastornos alimenticios (tabla 2.4.1.1). También fue mucho más bajo el porcentaje de jugadoras de fútbol (9.3%) con disfunción

balonmano tenían valores de DMO más altos que las atletas de resistencia y los controles.

Patogénesis La presión para bajar de peso es una explicación común para los frecuentes desórdenes alimentarios entre las atletas. Otros factores asociados con los trastornos alimentarios son: una dieta restringida en combinación con

Balonmano (n=60)

Resistencia (n=115)

Edad(años)

19.58± 4.1

19.9±3.1

22.31±6.3

IMC

21.5±1.6

22.5±2.0

20.5±1.8

Horasdeentrenamiento/semana

12.3±3.7

15.8±4.2

Controles (n=607) 27.3±7.9 23.3±4.2

13.1±4.5

-------

Trastornosalimentarios*

5.9%**

22.4%

25.7%

21.1%

Disfunciónmenstrual

9.3%

18.8%

27.9%

15.2%

Fracturasdetensión(estrés)

13.6%

23.2%

13.4%

Tabla 2.4.1.1 Características de jugadoras de fútbol y balonmano en comparación con deportes de resistencia y controles * Informados por las propias atletas. ** Diferencia signi ficativa en el fútbol en comparación con otros grupos (<0.05)

12.4%


113

un entrenamiento excesivo, fluctuaciones frecuentes del

comprimidos para adelgazar, laxantes, diuréticos y enemas.

peso corporal, inicio temprano de un entrenamiento depor-

La anorexia nerviosa es la forma extrema de restricción de la

tivo específico, factores personales, lesiones, un aumento

dieta. Las personas afectadas dejan de comer aún cuando

súbito del volumen de entrenamiento y ciertas conductas

están muy debajo de su peso ideal. La bulimia es un ciclo de

de los entrenadores.

restricción de la dieta o ayuno, seguido de una ingesta exce-

Los entrenadores pueden recomendar la reducción de peso para mejorar el rendimiento. Algunas jugadoras son

siva de alimentos, vómitos provocados y uso de laxantes. A diferencia de las pacientes anoréxicas, las bulímicas tienen a

capaces de hacer casi todo para obtener mejores resultados. menudo un peso normal o pueden incluso tener sobrepeso. Sin embargo, la pérdida de peso no necesariamente ayuda a

La subalimentación y los trastornos alimentarios

ficits de energía mejorar el rendimiento, sino que provoca dé

causan serios problemas de salud o en algunos casos, la

ficits de desfavorables. Se debe hacer hincapié en que dé

muerte. Un aporte bajo de energía puede retrasar la recu-

energía prolongados no pueden mantenerse a largo plazo

peración después del ejercicio, perjudicar la adaptación a

sin afectar a la salud y al rendimiento.

los estímulos de entrenamiento y comprometer el sistema

El cuerpo no tiene un mecanismo para adaptar

inmunológico y la función reproductora. Pueden surgir

automáticamente el aporte de energía al gasto de energía

complicaciones como resultado de una ingesta excesiva

inducido por la actividad. Déficits de energía involuntarios

con abuso de laxantes. La pérdida defluidos corporales y

pueden ocurrir sin trastornos alimentarios o incluso sin las

electrólitos provocada por los laxantes puede causar deshi-

restricciones de una dieta. Pero la mayoría de las atletas con dratación, trastornos del equilibrio ácido-base y alteraciones déficits de energía reduce conscientemente su ingesta de energía en la dieta sin reducir su gasto de energía en el ejer-

del ritmo cardiaco. Los trastornos menstruales incluyen irregularidades

cicio, mientras que otras aumentan el gasto de energía en el en el ciclo a la ausencia de menstruación y amenorrea. Con ejercicio sin aumentar la ingesta de energía en la dieta.

La susceptibilidad del eje reproductor al estrés rela-

el tiempo, también los huesos pueden sufrir daños irreversibles. La pérdida de DMO es un proceso silencioso y la

cionado con el ejercicio y la dieta varía considerablemente de una persona a otra. Los ciclos menstruales irregulares y

jugadora generalmente no se da cuenta de ello hasta que sufre una factura relacionada con la pérdida de densidad

la amenorrea debidos a bajos niveles de estrógeno pueden

ósea como, por ejemplo, una fractura de tensión.

ser la consecuencia de un ejercicio intenso y una baja

influyen en la DMO figuran la composición de los tejidos

Influencia en el rendimiento En el fútbol es bien conocida la relación entre la ingesta de hidratos de carbono y la habilidad para soportar una actividad física de alta intensidad, especialmente en el segundo tiempo de los partidos. Aunque existen diferencias individuales que dependen de la posición y del estilo de juego de cada jugador, los futbolistas, tanto hombres como mujeres, realizan un trabajo intermitente, ya que el 70% de los partidos consiste en ejercicio de baja intensidad con momentos reiterados de alta intensidad. Por eso los

blandos (magra/grasa), el estilo de vida (tabaquismo, consumo de alcohol), la medicación, las hormonas, la actividad

hidratos de carbono son sustratos energéticos muy importantes durante un partido. La falta de hidratos de carbono

física y la nutrición.

hace que disminuya el rendimiento y también puede reducir

ingesta de energía y/o de estrés psicológico y físico. A la larga, es de esperar que se produzcan daños irreversibles del sistema reproductor. Cualquier factor que contribuye a la disfunción menstrual puede influir directa o indirectamente en la densidad ósea. Factores hereditarios explican en un 60-80% de los casos la variación en la DMO entre las personas, pero la masa ósea máxima en la etapa de madurez del esqueleto es otro factor de in fluencia. Entre los determinantes que

la capacidad de juicio y la destreza, llevando al jugador a

Síntomas y signos

cometer más errores durante el partido. Por esta razón es

Los trastornos alimentarios se caracterizan por desór-

importante almacenar en el cuerpo una gran cantidad de

denes en los patrones de dieta, imagen corporal, emociones glucógenos antes del encuentro y durante el partido. y relaciones. Algunas atletas tienen conductas alimentarias anormales que incluyen ayuno, vómitos provocados,

Déficits prolongados de energía que provocan una disfunción menstrual pueden causar un debilitamiento mus-

114


cular, una reducción del rendimiento y fracturas por estrés.

actividad. Esto significa que si bien la práctica del fútbol,

La deshidratación y los desequilibrios electrolíticos afectan a

particularmente en combinación con una elevada carga

la coordinación, al equilibrio y función muscular.

de entrenamiento, conlleva en general el mismo riesgo de tríada que todos los otros deportes, puede, al mismo

Profilaxis

tiempo, considerarse como parte de la prevención de, al

El médico del equipo debe informar y educar a las

menos, un aspecto de la tríada.

jugadoras sobre la importancia de una dieta sana y variada

Diagnóstico El diagnóstico de la tríada se puede efectuar al mismo establecer como un evento social del equipo. Los entrenatiempo que el examen médico previo a la participación. Se dores y sus jugadoras deben saber que, contrariamente a la requiere para ello una evaluación básica del aporte de energía y creencia popular, la reducción de peso no necesariamente alimentos, de posibles desórdenes alimentarios, del estado y la ayuda a mejorar el rendimiento. historia del ciclo menstrual, de cambios de peso y de la presenLos médicos deben ser conscientes de que algunas cia de arritmias cardiacas, entre ellas, la bradicardia. Los médijugadoras pueden considerar la menstruación como una cos de equipo deben estar alertas a cualquier signo de dé ficit de molestia innecesaria y que, en estos casos, la amenorrea energía o de conductas que indiquen trastornos alimentarios, puede parecerles más práctica y conveniente. Por eso el irregularidades en el ciclo menstrual, fatiga, desequilibrio elecmédico o la médica deben asegurarse de que las jugadoras trolítico, anemia, depresión y antecedentes de fracturas de tencomprendan las graves consecuencias de las irregularidades sión. En casos de fracturas con un srcen traumático mínimo, del ciclo menstrual y cuán peligroso es no dar importancia a deberán preguntar a las jugadoras acerca de su ciclo menstrual la ausencia de menstruación durante meses. y de sus hábitos y antecedentes alimentarios. Las jugadoras con Es bien sabido que los ejercicios con carga de peso uno de los componentes de la tríada deben ser sometidas a un pueden retrasar o incluso revertir la pérdida de sustancia examen en relación con los otros dos componentes. que aporte al cuerpo la energía suficiente para los partidos,

el entrenamiento y otras actividades. Una dieta sana se debe

ósea. La carga mecánica en el juego del fútbol es probablemente la razón principal de los altos valores de DMO

El COI propone un cuestionario específico como herramienta de exploración durante la evaluación previa a la compe-

observados en las jugadoras. Parece ser que la pérdida

tición (tabla 2.4.1.1).

de densidad ósea está relacionada con la gravedad y la

Sólo las personas identificadas como atletas de riesgo

duración de las irregularidades del ciclo menstrual, el estado en estas preguntas deben participar en una entrevista personutricional y la cantidad de carga mecánica durante la

nal. Este relevamiento completo de la historia de la atleta y,

¿Está conforme con su patrón de alimentación? ¿Está preocupada por su peso/constitución corporal? ¿Es vegetariana? ¿Baja de peso para responder a los requisitos de peso de su deporte? ¿Afecta su peso a la opinión/sensación que tiene de usted misma? ¿Le preocupa haber perdido el control sobre la ingesta de alimentos? ¿Se provoca el vómito cuando se siente incómodamente llena? ¿Sufre actualmente o ha sufrido alguna vez un trastorno alimentario? ¿Ha comido alguna vez a escondidas? ¿A qué edad tuvo la primera menstruación? ¿Tiene ciclos menstruales regulares? ¿Cuántos ciclos menstruales ha tenido el año pasado? ¿Cuándo tuvo su último período menstrual? ¿Ha sufrido una fractura de tensión en el pasado?

Tabla 2.4.1.1 Cuestionario del COI para exploración de la tríada

Sí

No





































_____ 



_____ _____ 




en particular, la entrevista para identificar factores de la tríada exigen conocimientos y empatía por parte del entrevistador. Una alternativa más práctica para el médico de equipo puede ser la de identificar algunas cuestiones centrales y tratarlas con la jugadora en caso de sospechas. – Talla, peso, IMC (aumento o reducción) – Presión sanguínea, pulso – Signos físicos de trastornos en la conducta alimentaria: lanugo (anorexia), agrandamiento de la glándula parótida (vómitos), ictericia (anorexia, alimentos con alto contenido de carotinoides, hipotiroidismo) – Porcentaje de grasa corp oral (medida con calibre del aumento o reducción de pliegues de grasa) – Piel: acné / hirsutismo o vello excesivo (déficit de estrógeno) – Evaluación de lesiones del aparat o músculo-esquelético Tabla 2.4.1.3 Características físicas que se deben evaluar en casos de sospecha de tríada de la mujer atleta

No se recomienda suspender el entrenamiento y la competición. Una suspensión puede hacer que la jugadora se entrene por su cuenta, lo que podría ser incluso más peligroso porque ya nadie la controlaría. Además, prohibir el juego puede reducir la autoestima de la atleta. El control es, finalmente, un tema esencial en los desórdenes alimentarios. Una jugadora puede interpretar la suspensión como un intento de terceros de ejercer control sobre ella. Es importante concentrarse en normalizar la conducta alimentaria (y/o el peso si es necesario), la constitución corporal y el ciclo menstrual, además de m odi ficar los procedimientos mentales que atentan contra la salud y apoyan el trastorno, y hay que saber abordar también problemas emocionales. Como el buen asesoramiento y tratamiento de la tríada de la mujer atleta requiere mucha experiencia y a menudo una psicoterapia, el médico de equipo debe recurrir al apoyo de especialistas cuando trata a jugadoras que padecen este trastorno.

2.4.2 Sin embargo, los signos físicos de la tríada pueden ser detectados más fácilmente durante el examen físico general,

Jugadores jóvenes – lesiones de la placa de crecimiento y apófisis

al menos en las jugadoras con un peso demasiado bajo (tabla 2.4.1.3). Si una jugadora ha tenido alguna vez ciclos menstruales irregulares, se debe evaluar su densidad ósea usando la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA).

Tratamiento Grundlage des Behandlungserfolgs ist ein VertrauensveEl éxito del plan de tratamiento se basa en una relación de con fianza entre la jugadora y las personas encargadas del cuidado de su salud. Esto incluye el respeto del deseo de la jugadora de alcanzar un óptimo rendimiento atlético y la disposición para ayudarle a ser delgada y sana al mismo tiempo. Si un déficit de energía es la causa primaria de la disfunción menstrual, al mejorar el equilibrio energético se mejorará también la condición nutricional, se regularizará

Anatomía funcional Las diferencias más importantes entre las lesiones del aparato músculo-esquel ético en niños y adultos se deben a la sobrecarga de las epí fisis (extremos de osificación separados de los huesos largos) y del cartílago epi fiseal (placa de crecimiento o cartílago, fig. 2.4.2.1). La placa de crecimiento

el ciclo menstrual y se logrará unadisfunción función reproductora normal. En las mujeres atletas con menstrual, una alimentación rica en calcio parece ser la prescripción de dieta más apropiada para favorecer y apoyar la densidad ósea. Se debe informar a las jugadoras de los efectos dañinos de la amenorrea para la salud de los huesos y de las consecuencias a corto y largo plazo. El diagnóstico de osteopenia por DXA puede ayudar a promover un cambio de actitud y de conducta en la jugadora.

115

Fig. 2.4.2.1 Anatomía funcional del esqueleto inmaduro de la rodilla. 1) epífisis 2) cartílago epi fiseal (placa de crecimiento) 3) diá fisis 4) apófisis

116


(fisis o placa epifiseal) está formada por cartílago hialino y es

mejores porque estas lesiones no atraviesan la capa germinal

la responsable del crecimiento longitudinal del hueso. Los ten-

de la placa de crecimiento y, por ello, generalmente no resulta

dones y los músculos se insertan cerca de las apó fisis, que son

afectado el crecimiento longitudinal del hueso.

núcleos de osificación separados. Las apófisis están conecta-

Las fracturas Salter III y IV atraviesan la capa germinal

das al hueso por capas de cartílago apo fiseal. Los cartílagos

de la placa de crecimiento con la posibilidad de trastornos

epifiseal y apofiseal son potencialmente más blandos que el

consecuentes del crecimiento. El tipo V es una lesión particu-

resto del esqueleto, tendones, músculos y ligamentos y, por

larmente grave por una compresión de la placa de creci-

eso, son más susceptibles a lesiones que dan lugar a patrones

miento que casi inevitablemente provoca trastornos en el

de lesiones diferentes en los niños y los adultos. Los cartílagos

crecimiento del hueso. En la clasificación de Rang se agregó

epifiseal y apofiseal son más blandos durante la pubertad y

la fractura tipo VI, la cual es una lesión por falta de la parte

hacia el final del crecimiento en la adolescencia. Las lesiones de

periférica superficial de la placa de crecimiento con trastor-

placa de crecimiento representan el 15-30% de todas las frac-

nos subsiguientes de crecimiento.

turas en los niños. Se deben distinguir sobre todo dos grupos

Una lesión grave no traumática es el deslizamiento de

de lesiones en los niños: lesiones de la placa de crecimiento y

la epífisis femoral capital (SCFE, por sus siglas en inglés) en

lesiones de las apófisis.

adolescentes varones de 10 a 16 años de edad, generalmente con sobrepeso. Se produce, en la mayoría de los casos, de un

Lesiones de la placa de crecimiento Clasificación y grados Existen seis tipos de lesiones traumáticas de la placa de crecimiento según las clasificaciones de Salter y Harris (1963) y Rang (1983), que son las más usadas en la práctica clínica (fig. 2.4.2.2). Los pronósticos de las fracturas Salter I y II son a

d

b

e

solo lado, aunque también puede ser bilateral en el momento de presentación (20%). La epífisis femoral proximal se desliza gradualmente en relación al cuello del fémur, pero en algunos casos puede ocurrir un deslizamiento brusco ( fig. 2.4.2.3). Es importante diferenciar entre SCFE estable (es posible apoyar carga) e inestable (no es posible la carga debido al fuerte dolor).

c

f

Causas y mecanismos Las causas y los mecanismos tienen un efecto directo o indirecto en diferentes lugares del cuerpo, que en los adultos causarán esguinces de articulaciones, rotura de ligamentos o fracturas con dislocación. Si bien existen muchas teorías, no se conoce la verdadera causa de la SCFE. Una explicación posible es la disminución de las propiedades de resistencia mecánica de la placa de crecimiento debido a cambios hormonales. En esta situación, cualquier impacto, incluso uno de baja intensidad (carrera, salto), puede causar un mayor desplazamiento gradual o un deslizamiento súbito total de la epífisis femoral.

Figura 2.4.2.2 a) Salter tipo I – separación de la epí fisis en la placa de crecimiento y deslizamiento de la epí fisis en relación con el hueso (epi fisiólisis). b) Salter Tipo II –- separación de la epí fisis en la placa de crecimiento y prolongación a la metáfisis. c) Salter Tipo III – fractura a través de la epí fisis, prolongación a la articulación (fractura epifísea). d) Salter Tipo IV – fractura a través de la epí fisis y metáfisis (fractura epifísea-metafísea). e) Salter Tipo V – lesión por compresión de la placa de crecimiento ( flechas). f) Tipo VI (según Rang) – lesión de la parte periférica (anillo pericondral) de la placa de crecimiento ( flechas).

Fig. 2.4.2.3. Deslizamiento severo de la epí fisis femoral capital (SCFE) en el lado izquierdo fl( echa) en un joven de 14 años.


Síntomas y signos Los síntomas varían en función de la localización anatómica, del tipo de lesión y del grado de deslizamiento. En general, son similares a los síntomas de esguinces, lesiones de ligamentos y fracturas articulares dislocadas en los adultos. Se presentan intenso dolor localizado, inflamación inmediata y efusión articular, rango de movilidad doloroso y limitado y, en algunos casos, una dislocación visible. Trastornos en la irrigación sanguínea (palidez) e inervación (anestesia e incapacidad para mover los dedos de la mano o el pie) indican lesiones en vasos y/o nervios, generalmente en dislocaciones más fuertes. Los síntomas de una SCFE de desarrollo gradual son dolor no específico en la ingle, que puede referirse al aspecto antero-medial del muslo y la rodilla, movilidad limitada de la cadera y acortamiento de la extremidad. En un caso de deslizamiento agudo se presentan síntomas similares a las lesiones traumáticas de la placa de crecimiento en otros lugares del cuerpo.

117

las fracturas / luxaciones en adultos, y el jugador se traslada al hospital bajo supervisión lo más rápidamente posible. El traslado al hospital es urgente en presencia de signos de alteración de la circulación sanguínea o de inervación de la extremidad, o bien si existe sospecha de SCFE aguda.

Terapia no quirúrgica Los principios terapéuticos son los mismos que los que se aplican para tratar las fracturas en general, aunque existen algunas diferencias importantes. Las modalidades de tratamiento varían según el tipo de lesión, el grado de dislocación, la edad del hueso y el potencial de remodelación ósea. En todos los tipos de lesiones debe evitarse un daño mayor de la placa de crecimiento. En la mayoría de los casos, las lesiones Salter I y II se pueden tratar con terapia conservadora, con o sin reducción cerrada, para mantener o lograr la reducción correcta de la epífisis. Es aceptable un cierto grado de dislocación antes de la adolescencia, porque la remodelación del hueso corregirá la deforma-

Examen y diagnóstico En el campo de juego, los signos importantes son una inflamación inmediata del área lesionada, efusión articular y una posible angulación de la extremidad. Después de retirar identi fican los puntos de

al jugador del campo de juego, se máxima sensibilid ad y se puede palpar la dislocación si ésta es importante. Cualquier intento de mover la articulación resulta extremadamente doloro so y debe evitarse. Es absolutamente necesario tomar el pulso arterial periférico y evaluar si la microcirculación de la extremidad está intacta (reflujo capilar) y si hay inervación sensori al y motora. Normalmente se debe recurrir a las radiografías u otras herramientas de diagnóstico (CT, IRM) para con firmar y de finir el diagnóstico correcto. En un caso de SCFE se deben evaluar la capacidad de soportar peso y el patrón de marcha. Es necesario examinar el rango de movilidad de ambas caderas, rotación interna y externa, de preferencia en posición prona (acostado boca abajo) con las rodillas flexionadas (90º). En casi todos los casos,

ción durante las etapas siguientes de crecimiento. Pero una dislocación rotacional generalmente no se reduce y remodela espontáneamente en la mayoría de los casos. Las fracturas Salter III y IV no dislocadas y Salter V y VI también son objeto de un tratamiento conservador. Se inmoviliza la extremidad con yeso durante cuatro a seis semanas.

Terapia quirúrgica El tratamiento quirúrgico de lesiones Salter I y II se aplica solamente en casos de una fuerte dislocación en niños o si no se ha alcanzado una reducción aceptable en jugadores adolescentes (figs. 2.4.2.4 a, b). En Salter III y IV, incluso en presencia de una dislocación mínima, es de importancia vital alcanzar una fireducción anatómica de los fragmentos para restaurar la super cie de la articulación y evitar un puente óseo a través de la placa

a)

b)

la rotación interna provoca dolor y está limitada. Una suave flexión de cadera pasiva puede provocar rotación externa y abducción en los casos de SCFE (signo de Drehmann).

Tratamiento en el campo de juego Debe retirarse inmediatamente al jugador lesionado del campo de juego en una camilla. La extremidad lesionada se tiene que inmovilizar. Se aplican los principios de protección, reposo, hielo, compresión y elevación como en

Fig. 2.4.2.4 a) Epi fisiólisis dislocada Salter Tipo II de tibia distal. b) Aspecto anatómico normal después de reducción y fijación interna de los fragmentos.

118


de crecimiento (figs. 2.4.2.5 a, b). Se emplean técnicas quirúrgi-

de soportar peso y tras alcanzar una fuerza muscular y un

cas miniinvasivas para evitar un mayor daño de la placa de creci- control neuromuscular adecuados. El jugador debe seguir las miento. El deslizamiento de la epífisis femoral capital siempre se

recomendaciones del traumatólogo o cirujano ortopédico. Las

trata quirúrgicamente, generalmente mediantefijación percutá-

complicaciones comunes, como unión defectuosa, infecciones

nea de la epífisis desplazada con tornillos canulados. La fijación

o osteonecrosis, pueden influir en el pronóstico de la lesión.

profiláctica del lado contralateral es objeto de controversias y

Una complicación única de la lesión de placa de crecimiento

debe considerarse en pacientes jóvenes (10-12 años) debido a la es la interrupción parcial o total del crecimiento, debida a posibilidad de un deslizamiento ulterior del lado contralateral en una osificación prematura de la placa, lo que provoca una aproximadamente el 40% de los pacientes. Se requiere apoyo parcial de peso protegido con muletas

diferencia en la longitud de las piernas o una deformación angular (fig. 2.4.2.6). Las uniones defectuosas e infecciones se

en todos los casos, durante por lo menos seis semanas a hasta

evidencian generalmente dos a seis meses después de la lesión/

tres meses.

cirugía, pero la osteonecrosis y la interrupción del crecimiento pueden desarrollarse solamente más tarde (hasta un año

Programa de rehabilitación Después de retirar el yeso, se permite una carga de peso parcial y se inicia el programa de rehabilitación para aumentar el arco de movilidad. Una vez que se restablece todo el arco de movimiento, la rehabilitación debe concentrarse en el fortalecimiento de los músculos y el restablecimiento del control neuromuscular. Generalmente se permite la carga total de peso tres meses después de la lesión. Durante este período se realizan ejercicios específicos del deporte en cuestión para asegurar la progresión gradual en

después). El jugador y sus padres deben ser informados de este

el entrenamiento.

Las lesiones de apófisis son típicas en la preadolescencia y la adolescencia, desde los diez hasta los 18 años. Existen dos

Pronóstico y vuelta a la actividad deportiva Es posible retomar el entrenamiento después del restablecimiento completo del arco de movimiento y de la capacidad

tipos diferentes: primero, la apofisitis como lesión crónica por

a)

b)

problema potencial. En la mayoría de estos casos es necesario el tratamiento quirúrgico. La SCFE exige un largo periodo de tratamiento y rehabilitación antes de la vuelta al juego y, en algunos casos, una lesión de este tipo puede acabar con la carrera del jugador. Un diagnóstico incorrecto y/o una SCFE no tratada correctamente puede causar una restricción permanente de la función de la cadera. Lesiones de apófisis

uso excesivo, debida a una sobrecarga reiterada de la unión músculo-tendinosa con el hueso y, segundo, las avulsiones de apófisis (fracturas de apófisis, fracturas por avulsión) que se producen debido a una sobrecarga/impacto fuerte y súbito. En algunos casos, la sobrecarga de tracción reiterada puede causar fracturas por avulsión, generalmente en la zona de la pelvis. Apofisitis Clasificación

Fig. 2.4.2.5 a) Epi fiólisis, lesión Salter Tipo III de la epí fisis de tibia distal (fractura de Tillaux). Línea de separación del fragmento ( flechas). b) Un año después de la reducción anatómica y fijación del fragmento.

Los casos se producen generalmente en jugadores adolescentes durante la explosión del crecimiento en la pubertad, cuando los huesos “se estiran” y la fuerza muscular se desarrolla rápidamente. Son producto de la sobrecarga en los puntos de inserción de los tendones, sobre todo donde los tendones más importantes se insertan en las extremidades inferiores. Los tres puntos más frecuentes en los que se pro-

Fig. 2.4.2.6 Puente óseo ( flechas) y deformación angular (varo) de tibia distal después de una lesión de la placa de crecimiento Salter Tipo V en un joven de 15 años.

ducen lesiones son el vértice inferior de la rótula (el srcen del tendón rotuliano, enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson), la tuberosidad tibial (la inserción del tendón rotuliano, enfer-


119

medad de Osgood-Schlatter) y el calcáneo (la inserción del

la práctica del fútbol hasta por 6 meses. También se deben

tendón de Aquiles, enfermedad de Sever, también conocida

incorporar otros métodos para reducir la carga sobre el ten-

como apofisitis del calcáneo).

dón, como el calzado adecuado, el entrenamiento sobre piso blando y, en el caso de la enfermedad de Sever, el uso de

Causas y mecanismos

una talonera para descargar el tendón. Como no existe nin-

Cuando las zonas de crecimiento de los polos distales de

guna relación entre la apofisitis y las fracturas por avulsión

la rótula y la tuberosidad tibial están expuestos a un exceso de

de la tuberosidad, no es necesario restringir las actividades

actividades vigorosas (normalmente saltos en entrenamiento,

del niño. El médico debe informar al paciente y a sus padres

carreras cortas de gran velocidad o reiteradas patadas o tiros con

de que se trata de un trastorno benigno, autolimitante y

el balón) se irritan. La zona y el proceso de crecimiento se ven

de resolución espontánea. Sólo el dolor limita el grado de

afectados. Eventualmente, el exceso de uso continuado puede

actividad del jugador.

producir fragmentación y esclerosis del hueso.

Síntomas y signos El síntoma principal es el dolor cuando se usan los músculos extensores. Estos dolores se sienten normalmente durante la etapa del tirón de crecimiento, pero pueden persistir durante un largo tiempo si la sobrecarga continúa. En ciertos casos también se registra una inflamación. El dolor está localizado en la región afectada: la porción posterior del calcáneo en la enfermedad de Sever, el extremo de la rótula en la enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson y la tuberosidad tibial en la enfermedad de Osgood-Schlatter. El dolor

Pronóstico Todos los jugadores se recuperan de una apofisitis. La recuperación se produce cuando se cierran las zonas de crecimiento – a más tardar entre los 16 y 18 años de edad. Puede registrarse una pequeña fragmentación de la tuberosidad tibial en algunos pocos pacientes con enfermedad de Osgood-Schlatter. Esto puede causar síntomas que se manifiestan cuando el paciente ya ha crecido, pero los pequeños fragmentos de hueso se pueden extirpar entonces quirúrgicamente. Fracturas por avulsión

aumenta durante el entrenamiento, obligando al jugador a interrumpirlo en algunos casos. El dolor también puede

Si el jugador sufre este trastorno durante un tiempo, las

Clasificación y grados Las fracturas por avulsión se producen sobre todo en las zonas de crecimiento de la pelvis y la cadera, siendo raras otras localizaciones como la avulsión del músculo tríceps sural en la tuberosidad del calcáneo o roturas de manga de la rótula. Éstas son fracturas relativamente frecuentes en diferentes deportes, con una incidencia del tres al siete por ciento. Se han publicado informes de un cierto número de casos en el fútbol. En lo que se refiere a su localización, es común la avulsión de la tuberosidad isquiática (músculos isquiotibiales y aductores) (fig. 2.4.2.7), seguida de espina ilíaca antero-superior (músculo sartorio) y, finalmente, espina

radiografías pueden mostrar fragmentación y esclerosis de la apófisis afectada.

ilíaca antero-inferior con jación del músculo recto femoral (fig. 2.4.2.8). Menos comunes son las fracturas por avulsión

sentirse durante varias horas después del entrenamiento o los partidos. El área se muestra generalmente sensible a la palpación, con una pequeña inflamación en algunos casos, y el jugador puede cojear.

Examen y diagnóstico El diagnóstico es clínico y se establece en base a la sensibilidad a la palpación y la posible pequeña inflamación sobre la inserción del tendón. Si los síntomas persisten a pesar del reposo parcial, el médico debe indicar radiografías para descartar tumores o fracturas con avulsión.

fi

del trocánter menor (músculo iliopsoas, fig. 2.4.2.9) y de la

Tratamiento El tratamiento consiste en reposo parcial y entrenamiento alternado, es decir, evitando la carga fuerte del aparato extensor (saltos, carreras cortas de gran velocidad, patadas) durante 6 semanas. La mayoría de los pacientes se recuperan en ese lapso pero, en ciertos casos, se debe evitar

cresta ilíaca (músculos abdominales). Pero esta última no se debe confundir con un signo de Risser fisiológico. Los chicos se ven más afectados que las chicas, y la lesión se produce entre los 12 y 16 años, justo antes del cierre de las apófisis.

La avulsión del núcleo de osificación de la tuberosidad

isquiática también se registra en adultos porque la placa de

120


crecimiento del isquion permanece abierta hasta la edad de 25 años. El grado de las facturas por avulsión se determina según el grado de desplazamiento: moderada (unos pocos milímetros) y seria (1-2 cm).

Causas y mecanismo El mecanismo y las causas de la lesión son contracciones violentas y repentinas de los músculos, como movimientos explosivos de patada, salto, giro y parada. Las facturas por avulsión en los jóvenes son el equivalente a las distensiones agudas de músculos en los adultos. Una sobrecarga reiterada crónica también puede causar fracturas por avulsión. Los músculos de la cadera son generalmente los más afectados, a saber: isquiotibiales en las carreras cortas a gran velocidad, recto femoral al patear o correr a gran velocidad, los aductores en las técnicas de “saltitos” (“splitting”) o deslizamiento. La avulsión del músculo iliopsoas del trocánter menor se produce por una flexión repentina o por extensión pasiva (patada desde atrás). Un precalentamiento adecuado es muy importante para la prevención de estas lesiones.

Síntomas y signos El signo típico es un dolor agudo súbito después de un movimiento enérgico como el que tiene lugar al patear la pelota o al girar rápidamente. El dolor afecta al área lesionada y provoca una limitación de la movilidad. Según la localización de la lesión, puede verse una inflamación o efusión de sangre. Examen y diagnóstico Un dolor agudo repentino después de una contracción muscular, localizado más bien en la zona de la lesión. Limitación de la movilidad y sensibilidad a la palpación obvias sobre el área de avulsión. El dolor se agrava con un estiramiento pasivo en la dirección opuesta del músculo que ha sufrido la avulsión, por su contracción activa o por la resistencia a la contracción. La radiografía confirma generalmente el diagnóstico cuando se ve claramente un fragmento dislocado, como en las avulsiones de la tuberosidad isquiática o del trocánter menor fi( gs. 2.4.2.7, 2.4.2.9). Los fragmentos de ambas espinas ilíacas anteriores no se pueden visualizar fácilmente debido a su desplazamiento generalmente pequeño. La tomografía computarizada o las

a)

b)

IRM se usan antes del tratamiento quirúrgico. En algunos firmado al casos, es posible que el diagnóstico no sea con

comienzo por las radiografías, sino más tarde por una abundante formación ósea postraumática (fig. 2.4.2.10).

Fig. 2.4.2.7 a) Fractura por avulsión de tuberosidad isquiática y su dislocación en un futbolista de 15 años (flecha blanca). b) Radiografía tomada seis meses después de la fijación quirúrgica con tornillos del fragmento dislocado. Osificación postraumática en el área lesionada ( flecha negra).

Fig. 2.4.2.8 Fractura por avulsión de la espina ilíaca antero-inferior ( flecha) con fijación del músculo recto femoral en un futbolista de 16 años.

Tratamiento en el c ampo de juego El jugador debe ser retirado inmediatamente del campo de juego. Se tiene que inmovilizar la extremidad en una posición relajada y aplicar hielo y compresión en el área lesionada. Se indica en estos casos el traslado al hospital para el tratamiento ulterior.

Fig. 2.4.2.9 Avulsión de trocánter menor con fijación del músculo iliopsoas (flecha) en un joven de 15 años.


Terapia no quirúrgica Las lesiones por avulsión reciben generalmente un tratamiento conservador, siempre y cuando la dislocación del fragmento sea leve. Este tratamiento incluye reposo en la cama en posición relajada del músculo y el uso de muletas para evitar la carga. Cuando se alivia el dolor –por regla general al cabo de dos o tres semanas– y la radiografía muestra que la lesión está curada, se puede iniciar el programa de rehabilitación funcional. Terapia quirúrgica Existen controversias en lo que respecta al tratamiento quirúrgico. Una reducción aguda del fragmento que ha sufrido la avulsión está raramente indicada, por ejemplo si se ha perdido la función de un músculo importante como el tríceps sural o el tuber calcanei, y si hay una dislocación importante (más de 2 cm), sobre todo en la tuberosidad isquiática (fig. 2.4.2.7), porque ésta da lugar a un alto porcentaje de inconexión. Una cirugía demorada puede estar indicada en casos de reducción de la función de la cadera (rango de movilidad limitado y dolor causado por la actividad) provocados por el fragmento dislocado. En este caso, el fragmento se extirpa parcialmente y se vuelve a fijar. Tamosificación

121

de fortalecimiento, seguidos más adelante de ejercicios específicos del fútbol.

Pronóstico y vuelta a la ac tividad deportiva El pronóstico es generalmente bueno, a condición de la que la lesión sea correctamente tratada. La vuelta al entrenamiento y al juego es posible después de recuperar todo el rango de movilidad y la fuerza sin dolor, lo que generalmente ocurre de tres a cuatro meses después de la lesión. Es absolutamente necesario realizar un examen médico meticuloso antes de retornar al juego. Si no se sigue un tratamiento adecuado, el fragmento dislocado puede afectar a la función de la cadera (lo que ocurre típicamente en casos de avulsión del músculo recto femoral, fig. 2.4.2.10) o dar lugar a una osificación postraumática con irritación crónica. La escisión de la osificación y la fijación de los músculos pueden estar indicadas en estos casos. La vuelta al entrenamiento tiene lugar cinco a seis meses después.

2.4.3

Árbitros Introducción

bién una importante postraumática puede causar problemas en las actividades diarias y deportivas. En estos

El árbitro de fútbol, considerado también el 23er jugador en un partido de fútbol, es respaldado por dos árbitros

casos, puede estar indicada la escisión de la osificación.

asistentes. Los tres juntos deben garantizar que los jugadores respeten las Reglas de Juego. Una encuesta oficial de la FIFA

Programa de rehabilitación Los programas de rehabilitación funcional se inician cuando se alivia el dolor y las radiografías muestran que la lesión está curada, e incluyen ampliación del rango de movilidad, acondicionamiento y aumento progresivo de la carga de peso. Una vez que se recupera el rango completo de movimientos sin dolor, se puede comenzar con ejercicios

Fig. 2.4.2.10 Gran osi ficación postraumática (flechas) después de avulsión de la espina ilíaca antero-inferior en un niño de 12 años.

(“Big Count”) reveló que en el año 2006 había más de 840,000 árbitros y árbitros asistentes (un 94% de hombres y un 6% de mujeres) registrados en todo el mundo y en todos los niveles del fútbol. En comparación con el primer estudio en 2000, esto representa un incremento del 17% del número total de árbitros. En los últimos diez años, diversos estudios han examinado los perfiles fisiológico y antropométrico de los

Figura 2.4.3.1 El árbitro y sus dos asistentes

122


árbitros, así como los patrones de movimiento y la carga

81 árbitras y árbitras asistentes (edad promedio: 35 años) que

fisiológica

durante los partidos de fútbol de la actualidad.

habían sido preseleccionadas para la Copa Mundial Femenina

Las exigencias físicas del arbitraje de un partido de fútbol

de la FIFA 2007. Se documentaron además prospectivamente

han sido investigadas en detalle recientemente. Al igual

las lesiones y afecciones músculo-esqueléticas que habían

que los jugadores, los árbitros muestran un perfil mixto de

sufrido durante los respectivos torneos.

caminata y carrera (de baja, media y alta intensidad) durante

Más del 40% de los árbitros que participaron en estos

los partidos. Por lo tanto, los árbitros, quienes en promedio

estudios declaró haber sufrido por lo menos una lesión

son de diez a quince años mayores que los jugadores, están

durante su carrera. En general, el mayor número de lesiones

expuestos a altas demandas de sus sistemas cardiovascular

se produjo durante el entrenamiento, lo que puede explicarse

y músculo-esquelético. Pero además de esta diferencia de

por el tiempo de exposición más prolongado en los entrena-

edad, el árbitro presenta ciertas características específicas:

mientos que en los partidos. Las lesiones más comunes en

raramente ejerce el arbitraje profesional a tiempo completo,

ambos grupos fueron distensiones de músculos isquiotibiales y

no juega con la pelota y, normalmente, no puede ser reem-

esguinces de tobillo, seguidos de distensiones de los músculos

plazado durante el partido (excepción: en el caso de una

de la pantorrilla, lesiones de rodilla (meniscos y cartílagos) y

lesión grave). Durante un partido, el árbitro debe recorrer

distensiones de cuádriceps. Más de las dos terceras partes de

una distancia media de 11.5 km (de 9 a 14 km), comparable

todos los árbitros entrevistados en el estudio tuvo afecciones

con la distancia recorrida por un centrocampista. El 16-17%

músculo-esqueléticas (causadas durante el entrenamiento y el

de esta distancia se cubre a carrera de alta intensidad, mien-

arbitraje) durante su carrera. La mayoría de estos problemas

tras que el 12% de la distancia total recorrida en un partido

afectaron a las siguientes zonas: la región lumbar, músculos y

se cubre corriendo a la velocidad máxima (sprint). Por esta

tendones isquiotibiales, cuádriceps, rodilla, tendón de Aquiles

razón, un árbitro debe estar preparado para un rendimiento

y pantorrilla. Esto indica que las lesiones por uso excesivo

de gran intensidad durante el partido. Los árbitros de alto

(afecciones del aparato músculo-esquelético) constituyen un

nivel pueden realizar hasta 1,270 cambios de actividad y

problema mucho más grave para la buena forma física de los

tomar más de 130 decisiones durante un partido: esto indica el alto nivel de exigencias fisiológicas y cognitivas a las que

árbitros y los árbitros asistentes que las lesiones agudas. Aunque no se hallaron diferencias estadísticas signi fi-

debe responder el árbitro. De forma similar, pero con otros

cativas, sí se constataron algunas tendencias que diferencian

patrones de movimiento (combinación de caminata y carrera

las lesiones / afecciones de los árbitros de las que sufren sus

lateral) y otras demandas cognitivas (atención a situaciones

asistentes. Los problemas en la musculatura del muslo y de la

de fuera de juego, por ejemplo), el árbitro asistente también

parte inferior de la pierna fueron algo más frecuentes en los

está expuesto a un gran estrés en el fútbol actual.

árbitros, mientras que sus asistentes se vieron más afectados por problemas en los músculos de la zona inguinal/aductores

Lesiones y afecciones del aparato músculo-esquelético Recientemente se han publicado algunos estudios sobre la incidencia de lesiones graves y la prevalencia de lesiones por uso excesivo en los árbitros de fútbol y sus asistentes. En un estudio epidemiológico retrospectivo, se pidió a los 71 árbitros

y pantorrilla. Una posible explicación de estos hallazgos puede relacionarse con los diferentes patrones de movimiento que

y árbitros asistentes suizos de alto nivel (edad promedio: 36 años) de la Super League y la Challenge League que completaran un cuestionario específico sobre sus experiencias de arbitraje, su historia clínica, sus lesiones previas y sus afecciones del aparato músculo-esquelético. También fueron entrevistados para establecer o confirmar diagnósticos potenciales. En otros dos estudios, se examinó según el mismo método a los 123 árbitros (promedio de edad: 41 años), que habían sido preseleccionados para la Copa Mundial de la FIFA 2006, y a las

Figura 2.4.3.2 Rotación

Figura 2.4.3.3 Carrera lateral rápida


123

son típicos de cada una de estas posiciones: el trabajo del árbitro desarrollar y poner en práctica programas de prevención de exige un considerable número de actividades de cambio de

lesiones adaptados específicamente a los árbitros y árbitros

dirección, carrera a velocidad máxima y hacia atrás (a menudo

asistentes de ambos sexos.

con rotación del tronco y de la cabeza-cuello), durante las cuales

Programa básico de prevención de lesiones El programa básico de prevención de lesiones que rodilla y los tobillos tienen que controlar los movimientos de se presenta a continuación se concentra en las zonas más rotación (fig. 2.4.3.2). Por el contrario, los movimientos realiza- comúnmente afectadas por lesiones y afecciones músculodos por el árbitro asistente se caracterizan por carreras laterales esqueléticas de árbitros y árbitros asistentes. Los ejercicios rápidas de ida y vuelta (corriendo a menudo sobre los dedos de están basados en la evidencia de varios estudios de prevención los pies), con tensión sobre todo en la zona inguinal, la pantorri- de lesiones y en las mejores prácticas. La primera parte (ejerlla y las rodillas (fig. 2.4.3.3). cicios 1, 2 y 3) pone el acento en las extremidades inferiores, En las árbitras, la incidencia de lesiones fue más alta zona inguinal e isquiotibial; la segunda (ejercicios 4, 5 y 6), que en sus pares masculinos, pero los diagnósticos resultaron en el tobillo, la pantorrilla y el tendón de Aquiles y la tercera similares (mismo tipo de lesiones y misma localización de los (ejercicios 7, 8 y 9), en la rodilla, la ingle y el cuádriceps. El proproblemas músculo-esqueléticos). En las árbitras se registró grama se puede realizar en 15 minutos y se debe integrar en aproximadamente el mismo número de lesiones en los partidos la fase de precalentamiento antes de cada sesión de entrenay en las sesiones de entrenamiento. Las árbitras asistentes sufrie- miento. El programa que presentamos aquí es el que utilizan ron un número bastante más alto de distensiones de músculos actualmente las selecciones de la FIFA para la Copa Mundial aductores que las árbitras. de la FIFA 2010 y la Copa Mundial Femenina de la FIFA 2011. Resumiendo estas cifras, la ubicación de las lesiones y de Instrucciones para los árbitros las afecciones músculo-esqueléticas fue la misma para ambos sexos en el entrenamiento y los partidos: isquiotibiales, pantoEjercicio 1: estabilización/fuerza de la base (A) las cadenas de músculos dorsales (zona lumbar, isquiotibial)

deben controlar la carga excéntrica y las articulaciones de la

rrilla (con tendón de Aquiles), tobillo, rodilla, cuádriceps y zona baja de la espalda. Estos resultados muestran la necesidad de

Descripción: posición de banco; con el cuerpo en una posición completamente estable y alineada al levantar un pie por

Ejercicio 1: Estabilización/fuerza de la base (A)

Ejercicio 3: Fuerza excéntrica de isquiotibiales

Ejercicio 2: Estabilización/fuerza de la base (B)

Ejercicio 4: Estabilización estática del tobillo

124


vez, mantenga levantada la pierna durante 1 segundo. Intensidad básica: 15 repeticiones de cada lado; dos a tres series (pausas de 2 minutos entre cada serie).

Ejercicio 2: estabilización/fuerza de la base (B) Descripción: posición de banco lateral; levante y baje la cadera (a un ritmo de cerca de 1 segundo). Mantenga el cuerpo en una posición completamente estable y alineada. Intensidad básica: 20 repeticiones de cada lado; dos a tres series (pausas de 2 minutos entre cada serie). Ejercicio 3: fuerza excéntrica de isquiotibiales

Descripción: usted está de rodillas con el cuerpo completamente

Ejercicio 4: estabilización estática del tobillo Descripción: parado en una pierna, con el pie, la rodilla y la cadera alineados, gire la pierna libre en un semicírculo, manteniendo la estabilidad y el equilibrio. Intensidad básica: 20 segundos de cada lado; dos series (30 segundos de pausa entre cada serie). Ejercicio 5: estabilización dinámica del tobillo Descripción: con el cuerpo en una posición estable, realice pequeños saltos (hacia delante, atrás, en diagonal) manteniendo la estabilidad y el equilibrio. Intensidad básica: 15 saltos de cada lado; dos series (30 segundos de pausa entre cada serie).

derecho desde la cabeza a las rodillas y un compañero le mantiene la parte inferior de las piernas firmemente apoyada en el suelo. Usted se inclina lentamente hacia delante manteniendo el cuerpo derecho y controlando el movimiento hasta un ángulo de 30-45 grados. Use después las manos para controlar la caída. Intensidad básica: 5-10 repeticiones.

Ejercicio5:Estabilizacióndinámicadeltobillo

Ejericicio 8: Control dinámico de la pelvis/ingle

Ejercicio 6: fuerza excéntrica de la pantorrilla/el tendón de Aquiles Descripción: parado en una pierna y apoyado contra una pared o un poste, levante una pantorrilla como subiendo un escalón y luego baje lentamente el talón hasta el suelo. Intensidad básica: 15 repeticiones de cada lado; dos series (30 segundos de pausa entre cada serie).

Ejercicio 6: Fuerza excéntrica de la pantorrilla/del tendón de Aquiles

Ejercicio7:Controldinámicodelaposiciónde la rodilla

Ejercicio 9: Fortalecimiento de cuádriceps


Ejercicio 7: control dinámico de la posición de la rodilla Descripción: en posición de zancada frontal, mantenga estable la zona de la base/pelvis y alinee la rodilla delantera encima del pie. Baje lentamente el cuerpo hasta que la rodilla trasera toque el suelo manteniendo la estabilidad y el equilibrio. Intensidad básica: 10 repeticiones de cada lado; dos series (1 minuto de pausa entre cada serie). Ejercicio 8: control dinámico de la pelvis/ingle Descripción: realice saltos hacia ambos lados, deténgase 2 segundos después de cada salto manteniendo la posición estable del cuerpo y el equilibrio. Intensidad básica: aterrice diez veces sobre cada pie, dos a tres series (pausas de 1 minuto entre cada serie). Ejercicio 9: fortalecimiento de cuádriceps Descripción: en una posición estable del cuerpo, realice una sentadilla sobre una pierna con el pie, la rodilla y la cadera alineados, baje el cuerpo doblando la rodilla (tronco inclinado) y manteniendo la estabilidad y el equilibrio. Después regrese lentamente a la posición inicial de sentadilla. Intensidad básica: 15 repeticiones de cada lado; dos a tres series por pierna (pausas de 1 minuto entre cada serie).

125

Después de cada carrera, regrese caminando al punto de partida.

2ª parte (en el c írculo central, 5 minutos) a) Ejercicios simples de estiramiento estático para los siguientes músculos: isquiotibiales, recto femoral, pantorrilla y aductores (de pie, cada estiramiento durante 10-15 segundos, dos veces con la pierna derecha y dos con la izquierda, total: 2 minutos) b) ejercicios simples de rango de movilidad para: rotación del tronco, zancadas frontales y laterales (de pie, cada ejercicio de aproximadamente 1 minuto, izquierda/ derecha, total: 3 minutos) 3ª parte para el árbitro (distancia de 50-60 m aproximadamente, 5 minutos) Corra primero unos 100 metros a intensidad moderada y, después, efectúe los siguientes ejercicios: a) carrera de 5 metros seguida de carrera de diez metros a velocidad máxima progresiva (3 repeticiones) b) saltos en 5 metros, seguidos de carrera a velocidad máxima/cortes/cambios de dirección en 5 metros (3 repeticiones)

Programa de precalentamiento básico

c) carrera a velocidad máxima de 10 metros, seguida de una desaceleración después de 4-5 metros (3 repeticiones)

antes del partido

d) carrera a velocidad máxima de 10 metros (4 repeticiones)

El programa de precalentamiento que presentamos a continuación fue desarrollado srcinalmente por C. Castagna (Universidad Tor Vergata, Ciencias del Deporte,

o 2-3 saltos verticales explosivos (después de cada carrera, regrese trotando tranquilamente al punto de partida)

Roma, Italia), jefe de entrenadores de condición física de

máxima (diferenciando entre árbitros y asistentes). Como los

3ª parte para el árbitro asistente (distancia de 50-60 m aproximadamente, 5 minutos) Corra primero unos 100 metros a intensidad moderada y, después, efectúe los siguientes ejercicios: a) carrera lateral de 5 metros, seguida de progresión de 10 metros (2 repeticiones de cada lado) b) carrera lateral de 5 metros, seguida de carrera a velocidad

jugadores efectúan sus ejercicios previos al partido en las dos mitades del campo, los tres jueces pueden usar una banda

máxima de 5 metros (2 repeticiones de cada lado) c) carrera a velocidad máxima de 10 metros, seguida de una

los árbitros de elite italianos. Este programa de 15 minutos se debe realizar como rutina de precalentamiento antes de cada partido. La primera parte se concentra en una activación cardiovascular general; la segunda incluye algunos ejercicios de estiramiento y movilización, y la tercera está dirigida específicamente a la habilidad de carrera a velocidad

de 10 metros de ancho en el centro de la cancha.

desaceleración después de 4-5 metros (3 repeticiones) d) carrera a velocidad máxima de 10 metros (4 repeticiones)

1ª parte (distancia de 50-60 m aproximadamente, 5 minutos) a) Dos carreras a ritmo lento b) Tres carreras a ritmo moderado (aproximadamente 60-70% de la velocidad máxima individual)

o 2-3 saltos verticales explosivos (después de cada carrera, regrese trotando tranquilamente al punto de partida)

126


2.5 Nutrición y líquidos en el

entrenamiento y los partidos

Introducción La dieta puede afectar en gran medida al rendimiento en todos los deportes y una buena alimentación es importante para alcanzar el más alto nivel de rendimiento. Algunos aspectos de la alimentación en el deporte son comunes a todas las actividades deportivas, pero existen algunas diferencias evidentes entre varias disciplinas. En el fútbol resulta más difícil medir el rendimiento: la medida del rendimiento de un equipo en términos del número de partidos ganados y perdidos no dice mucho acerca del rendimiento individual de los jugadores. El objetivo es ganar partidos, y si las medidas del ritmo cardiaco o de la distancia recorrida informan en cierta forma del esfuerzo realizado por los jugadores, dicen poco o nada acerca del rendimiento. La alimentación no reemplaza a la buena forma física

las tablas 2.5.1 y 2.5.2 muestran que la ingesta media de

ni a las habilidades de un jugador, pero puede ayudarle a aprovecharlas al máximo. En la mayoría de los partidos, la

al partido y durante el partido mismo. También es importante reconocer que los jugadores pueden necesitar ayuda

competición está estructurada de tal forma que existe una

para adaptar sus objetivos de alimentación –la demanda

pequeña diferencia entre los dos equipos, e incluso si ambos

de energía y nutrientes especí ficos– a una estrategia nutri-

equipos son equiparables en términos de habilidad, forma

cional que les permita saber cómo escoger las comidas,

física y determinación, una buena alimentación puede mar-

cuándo y cuánto deben comer.

energía de los jugadores no es excepcionalmente alta en comparación con la de los atletas en muchos otros deportes, lo que significa que hay que prestar una gran atención a la composición de la dieta para asegurar una ingesta adecuada de proteínas, vitaminas y minerales. Los valores medios indican que la composición de la dieta no es muy diferente de aquella de la población general, pero dentro de este grupo hay algunas personas cuya dieta les aporta una cantidad inapropiada de carbohidratos, demasiadas grasas y demasiado alcohol. Deben considerarse dos aspectos diferentes: el primero es la dieta en el entrenamiento, la cual se debe seguir a diario durante una gran parte del año, y el segundo es la dieta en el periodo inmediatamente anterior

car la diferencia entre ganar o perder. Por eso sorprende que algunos jugadores no se preocupen por su dieta: a menudo no saben cuál es la alimentación básica y les faltan conoci-

2.5.1

Dieta para el entrenamiento

mientos acerca de la selección de alimentos necesaria. La buena forma física es, lógicamente, importante

El requisito más importante que debe cumplir la

para que el jugador pueda soportar los 90 minutos de un

dieta del jugador en entrenamiento es satisfacer las

partido, y mejorar la condición es una parte importante de

demandas nutricionales de la vida diaria y, además, sumi-

la preparación para la competición. Sin embargo, la habi-

nistrar los nutrientes adicionales que exige la actividad.

lidad para jugar bien y aprovechar el talento para el fútbol puede verse afectada –en particular hacia el final del par-

En la temporada, que para los jugadores de primer nivel hoy día se prolonga a lo largo de casi todo el año, a

tido– si la dieta del jugador no es adecuada. En cambio,

veces el entrenamiento se realiza durante la mayor parte

el rendimiento puede mejorar adaptando la dieta, pero

de la semana, y esta carga tiene un efecto considerable

seguimos sin conocer a fondo cómo un buen control de la

en el balance energético. Una sesión típica de entrena-

dieta puede optimizar el rendimiento en los deportes.

miento intenso de 90 minutos consume la misma energía

No todos los jugadores de fútbol siguen una dieta

que el promedio de un partido y exige un aumento de

que les permite mantener un nivel de rendimiento óptimo

1,000 a 1,500 kcal (aprox. 4-6 MJ) de la ingesta diaria

en el entrenamiento y en los partidos. Los resultados de

de energía. Si el cuerpo del jugador no recibe la can-


tidad de energía necesaria, el atleta sufrirá de fatiga crónica, se enfermará y no se adaptará efectivamente al entrenamiento.

Existen pocos estudios sobre las dietas de los jugadores de fútbol, y las estadísticas adolecen a menudo de imperfecciones metodológicas. Sin embargo, los datos disponibles

127

un mayor riesgo de lesiones. Por esta razón, se recomienda el control de la masa y la grasa corporales durante la temporada como una medida para asegurar que la pérdida de peso sea gradual (no más de 0.5-1 kg por semana). Si bien es indudablemente cierto que la falta de proteínas puede causar una pérdida de tejido muscular, una

sugieren que los jugadores de fútbol, incluso al nivel profesional, tienen demandas de energía moderadas en comparación

dieta demasiado rica en proteínas no basta por sí sola para

con las de otros deportes en los que la ingesta es, por lo general, de 2,000-4,000 kcal/día (8.517 MJ/d) para los hombres y de 2,000-3,000 kcal/día (8.5-13 MJ/d) para las mujeres. Los jugadores pueden tener un balance energético positivo (es decir que la ingesta de energía es superior al consumo, lo que

muscular. La dosis diaria de proteínas recomendadas es de

lleva a un aumento de la masa corporal) durante el descanso de temporada o cuando una lesión les obliga a un periodo de inactividad de entrenamiento o partidos. Durante el entrenamiento de pretemporada es habitual que se limite la ingesta de energía y se aumente el gasto de energía para alcanzar la masa corporal óptima para el juego y reducir las grasas en caso necesario. Un déficit de energía es necesario para alcanzar una pérdida progresiva de masa corporal. Pero grandes déficits de energía pueden hacer que el jugador ya no esté en condiciones de entrenarse a un alto nivel y se exponga a

(más de 1.6 g/kg/d) sea necesario, incluso durante un

controlar el sistema en favor de un crecimiento de la masa 0.8 g por kg de peso corporal por día (g/kg/d), mientras que la cantidad efectiva necesaria es, en promedio, de 0.6 g/ kg/d. Los atletas necesitarán más que esto, pero no existe evidencia alguna de que más del doble de esta cantidad entrenamiento de resistencia muy duro. El entrenamiento intenso aumenta la demanda diaria mínima de proteínas, pero ésta puede satisfacerse si la dieta es variada y contiene alimentos de todos los grupos importantes consumidos en cantidades suficientes para compensar el mayor gasto de energía. Una dieta basada sobre todo en alimentos ricos en nutrientes, con verduras, frutas, legumbres, cereales, carnes magras, pescado y productos lácteos, asegurará un consumo suficiente de proteínas y cubrirá también las exigencias

EquipoA(n=26) Promedio

EquipoB(n=25) DT

Rango

Promedio

DT

Rango

Energía(MJ)

11,0

2,6

5,2–16,5

12,8

2,20

8,5–16,2

Proteínas (g)

103

26

5,2–16,5

108

20

77–144

Grasas (g)

93

33

41–195

118

24

74–179

Carbohidratos(g) Alcohol (g)

354 9

95 10

167–538 0–38

397 13

94 9

243–599 0–28

Tabla 2.5.1 Ingesta diaria de energía y macronutrientes de jugadores del primer equipo de dos clubes de la Primera Liga de Escocia. Evaluación por ingesta de siete días. Datos de Maughan (1997).

EquipAo

EquipBo

Promedio

DT

Rango

Promedio

DT

Rango

Proteínas

16

3

12–24

14

2

11–19

Grasas

32

5

19–41

35

4

24–43

Carbohidratos Alcohol

50 2

8 3

35–65 0–11

48 3

4 2

Tabla 2.5.2 Aporte porcentual de macronutrientes a la ingesta de energía para los mismos juga dores que en la Tabla 1.

38–58 0–7

128


de ingesta de vitaminas y minerales. No existe, al parecer,

Por tanto, la exigencia primaria durante los periodos

ninguna evidencia de que una ingesta excesiva de proteínas

de entrenamiento intenso es que la ingesta de carbohidratos

entre los atletas sea nociva para la salud, pero puede no

sea suficiente para que el atleta pueda soportar la carga

dejar espacio suficiente en la dieta para los carbohidratos

de entrenamiento al alto nivel necesario para mejorar su

que se necesitan como combustible de los músculos.

condición física. La dieta para el entrenamiento debe tener

Las exigencias energéticas del entrenamiento son

un alto contenido de carbohidratos para satisfacer las altas

ampliamente satisfechas por la oxidación de grasas y car-

exigencias. Esto se corresponde con las recomendaciones de

bohidratos. Cuanto más intenso es el ejercicio, mayor es

que en una dieta sana, para el promedio de las personas,

la dependencia de los carbohidratos como combustible:

los carbohidratos deben constituir al menos el 50% de la

a una intensidad de ejercicio correspondiente aproxima-

alimentación. La ingesta de carbohidratos recomendada era

damente al 50 del consumo máximo de oxígeno de una

generalmente una fracción de la ingesta total de energía,

persona (VO2 máx), alrededor de dos terceras partes de

pero parece ser más conveniente pensar en una exigencia

la demanda total de energía es cubierta por la oxidación

absoluta relacionada con la cantidad total de carbohidratos

de grasas y la parte restante, por la oxidación de carbohi-

consumidos durante el entrenamiento y otras actividades

dratos. Si se aumenta la intensidad del ejercicio a un 75%

diarias. Para un jugador típico de 70 kg, una ingesta de

del VO2 máx, el gasto total de energía se incrementa

carbohidratos de 500-600 g por día (lo que corresponde a

y los carbohidratos son entonces el combustible más

menos del 50% o más del 70% de la ingesta total de ener-

importante. Tanto en el entrenamiento como durante los

gía) puede ser necesaria para aumentar las reservas de glu-

partidos deben realizarse reiteradamente carreras cor-

cógeno en los músculos y el hígado entre las sesiones diarias

tas de gran intensidad, y éstas necesitan carbohidratos

de entrenamiento (o entre partidos que se suceden en cortos

como fuente de energía. Hacia el final de la temporada

intervalos de tiempo). En algunos casos resulta difícil alcan-

de entrenamiento, cuando el contenido de carbohidratos

zar estos altos niveles sin incrementar la frecuencia de las

(glucógenos) del hígado y los músculos es bajo, resulta

comidas y escoger formas compactas de alimentos y bebidas

más difícil mantener la intensidad del entrenamiento. Existe alguna evidencia de que un mayor porcentaje de

con un alto contenido de carbohidratos – esto es así, sobre todo, cuando un jugador se entrena dos veces por día. Algu-

lesiones musculares también está asociado con ejercicios

nos jugadores tienen dificultad para comer dos o tres horas

realizados cuando el jugador está fatigado, pero es difícil

antes del entrenamiento y no sienten apetito hasta pasado

obtener una evidencia que confirme o niegue claramente

un tiempo después del ejercicio. La selección de comidas

esta suposición.

prácticas y apetitosas es importante cuando se lleva un estilo

Durante cada sesión de entrenamiento agotadora,

de vida agitado y cuando el jugador no puede confiar en la

se reducen sustancialmente las reservas de glucógeno

sensación de hambre para controlar su ingesta de alimentos.

en los músculos que realizan el ejercicio y en el hígado.

Esto, lógicamente, dependerá de las preferencias de cada

Si no se rellena este depósito de carbohidratos antes de

uno, y se pueden escoger diferentes comidas para cubrir las

la sesión de entrenamiento siguiente, la intensidad del

demandas de energía y proveer al cuerpo de los nutrientes

entrenamiento puede verse reducida, con la disminución

esenciales. En algunos casos, los jugadores deberán recurrir

correspondiente de la respuesta al entrenamiento. Si los

a los consejos profesionales de un nutricionista especializado

jugadores consumen una dieta con un bajo contenido

en deportes para asegurar que toman la mejor elección.

de carbohidratos, que consiste sobre todo en grasas y proteínas, después de un día de entrenamiento les

Si se come una cantidad su ciente de alimentos ricos en carbohidratos para satisfacer las demandas de energía,

resultará difícil, sino imposible, repetir la misma carga de

la dieta debería suministrar cantidades más que adecuadas

entrenamiento al día siguiente. Los valores sugeridos para

de proteínas, minerales, vitaminas y otros componentes

la ingesta de carbohidratos están destinados a asegurar

nutricionales para cubrir las mayores exigencias resultantes

unos 57 g/kg/d durante los periodos de entrenamiento

del entrenamiento. La ingesta de alimentos puede no ser

de intensidad moderada, y de 7-10 g/kg/d durante la

adecuada cuando se reduce la ingesta de energía en progra-

recuperación del entrenamiento intenso (como en la

mas de reducción de peso crónicos o exagerados, o cuando

pretemporada).

la dieta no es variada. Algunos jugadores no siguen una

fi


dieta equilibrada con una ingesta suficiente de alimentos para cubrir sus necesidades y, por lo tanto, se deberá prestar

129

2.5.2

Nutrición para la competición

atención a esta deficiencia. El médico del club, el nutricionista y el entrenador deben estar alertas a esta posibilidad.

La capacidad de realizar un ejercicio prolongado puede

Para muchos jugadores, la rutina regular es una parte

ser modificada sustancialmente por la ingesta de alimentos

importante de su estilo de vida y pueden tender entonces a

en el periodo previo al partido, algo importante para el juga-

no variar sus comidas o planes de nutrición. Dietas con un

dor que desea alcanzar un rendimiento máximo un determi-

alto contenido de grasas, hábitos alimentarios desordena-

nado día. El periodo previo al partido puede dividirse en dos

dos, perfeccionismo que lleva a comer solamente “buena

fases: los días previos y el día en que se juega el partido.

comida”, falta de conocimientos sobre nutrición, no saber

El cambio de la dieta para incrementar el contenido

cocinar o un acceso limitado a las comidas puede afectar a

de glucógeno en los pocos días previos al ejercicio ha sido

la diversidad de la dieta.

ampliamente recomendada para atletas de resistencia, dado

Los jugadores también deben beber durante el entre-

que se ha observado que este procedimiento puede aumen-

namiento: esto les ayuda a sobrellevar el entrenamiento,

tar la capacidad de resistencia en un ejercicio ergométrico

pero también asegura que se pueda definir su estrategia de

cíclico de 1 ½ - 2 horas. Existen sin embargo pocos estudios

hidratación individual para el entrenamiento y los partidos.

meticulosamente controlados acerca de los efectos de la

La estrategia de hidratación individual debe considerar

manipulación de la dieta sobre la habilidad para jugar al fút-

cuánto suda el jugador y cuáles son sus preferencias para

bol, pero un experimento realizado en Suecia mostró que los

la ingesta de líquidos y sus bebidas preferidas. El objetivo

jugadores que comenzaban un partido con un bajo conte-

general para todos los jugadores debe ser el de limitar la

nido de glucógeno en los músculos corrían menos, y corrían

pérdida de peso durante el partido a no más del 2% de la

mucho menos a alta velocidad, que los jugadores que empe-

masa corporal.

zaban el encuentro con un contenido normal de glucógeno en los músculos. Para asegurar reservas de glucógeno ade-

Cómo se calcula la tasa de sudoración: 1) Se registra el peso corporal (kg) antes y después de por lo menos una hora de ejercicio físico bajo condiciones similares a la competición o una práctica intensa. 2) Se registra el peso vistiendo el mínimo de ropa y descalzo. El jugador se seca con una toalla después del ejercicio y se pesa lo más rápidamente después de la práctica del ejercicio (por ejemplo, menos de 10 minutos después). 3) Se toma nota del volumen de líquido consumido durante el ejercicio (litros). 4) Sudoración (litros) = peso corporal antes del ejercicio (kg) – peso después del ejercicio (kg) + volumen de 5)

cuadas, los jugadores deben evitar un entrenamiento intenso dos o tres días antes de la competición y, al mismo tiempo, incrementar la ingesta de carbohidratos. Esto, obviamente, plantea un problema durante la temporada, cuando los futbolistas deben jugador dos o más partidos en el intervalo de pocos días. En esos periodos es más importante asegurar una elevada ingesta de carbohidratos entre los partidos para garantizar la recuperación del glucógeno en los músculos. Es habitual que los jugadores tengan un partido a mitad de semana y otro en el fin de semana y es probable que no se restablezca completamente el contenido de glucógeno en los músculos entre ambos encuentros, a menos que se realice un esfuerzo consciente para alcanzar una ingesta elevada de carbohidratos. La evidencia disponible sugiere

líquido consumido durante el ejercicio (litros). Para la conversión a una tasa de sudoración por hora,

que la mayoría de los jugadores no sigue una dieta con un alto contenido de carbohidratos y que sería conveniente

se divide por el tiempo de ejercicio en minutos y se

que prestaran atención a este aspecto. Los jugadores deben

multiplica por 60.

consumir unos 7-10 g/kg/d en los dos o tres días previos a

Observación: 2.2 libras equivalen a 1.0 kg y la conversión se hace a un volumen de 1.0 l o 1,000 ml o 34 onzas de agua.

un partido importante.

130


Ideas para comidas ricas en carbohidratos que deben ingerirse en los días previos al partido*

sin el sudor, pero la tasa de sudoración puede variar fuertemente de una persona a otra. Si el ejercicio es prolongado, esto provoca una deshidratación progresiva y la pérdida de

Desayunos – Cereales y leche, fruta fresca o en lata – Tostadas y mermelada/miel – Panqueques con sirope – Yogur de frutas – Alubias en salsa o espagueti en lata con pan to stado – Suplementos líquidos o licuado de frutas – Zumo de frutas o bebidas isotónicas

electrolitos. Por lo general, los suplementos de sales no son

Almuerzos y cenas – Platos a base de arroz – risott o, arroz frito, paella – Pastas con una salsa liviana – Pan, panecillos, bocadillos – Frutas y postres a base de frutas – Budín de arroz

durante el ejercicio debe escogerse según las circunstancias

necesarios, pero los jugadores que sufren calambres regularmente pierden muchas sales con la transpiración y las bebidas con un alto contenido en sal pueden ayudarles. Algunos jugadores conscientes de esta pérdida de sal pueden escoger soluciones de rehidratación orales (ORS, por sus siglas en inglés), que son las que se administran generalmente a los niños con diarrea. La composición de las bebidas que se deben tomar

* Un menú con bajo contenido de grasas o fibras puede ayudar a reducir el riesgo de problemas gastrointestinales en atletas propensos.

Tentempiés para la recuperación después del entrenamiento o los partidos – Cada propuesta aporta ~ 50 g de carbohid ratos y es una valiosa fuente de proteínas y otros nutrientes – 250-350 ml de licuado de frutas o comida líquida – 60 g (1-2 tazas) cereales de desayuno + leche + 1 fruta – 200 g de yogur + barra de cereales / desayuno – bocadillos con lechuga y 1 rodaja de ca rne / queso + 250 ml de zumo de frutas – 150 g de pizza de masa gruesa – cubierta con carne magra y verduras y un poco de queso – 60 g de barra + 250 ml bebida para deportistas

individuales. Incluso cuando hace frío puede ser necesaria la restitución de líquidos porque el cuerpo siempre necesita un aporte adicional de glucosa para los músculos que realizan un ejercicio. El consumo de una dieta rica en carbohidratos en los días previos al partido puede reducir la necesidad de ingerir carbohidratos durante el ejercicio, pero no siempre es posible. La mayoría de las bebidas deportivas contienen unos 6 h de CHO por 100 ml, pero bebidas con una mayor concentración de glucosa (que contienen por lo menos 8-10 CHO por 100 ml) proveerán de más glucosa al cuerpo, restituyendo las reservas de glucógeno reducidas en los músculos y el hígado, pero sin sobrecargar el cuerpo con líquido. Cuando hace calor, los jugadores pueden tener que beber hasta los límites fijados por la situación y el bienestar para remplazar la pérdida de líquido a través de la transpiración, pero nunca deben beber más que el líquido que pierden con el sudor, porque aumentarán de peso durante el partido. El médico del equipo debe ocuparse de que haya el máximo número de bebidas disponibles durante los partidos, por ejemplo haciendo que se coloquen botellas alrededor del campo de juego para que los jugadores puedan beber durante las interrupciones del partido. Beber agua corriente es mejor que no beber nada, pero las bebidas isotónicas con

En el partido, los jugadores pueden beber durante las

la fórmula adecuada son mejores que el agua porque apor-

interrupciones del juego y también durante la pausa entre los dos tiempos. El objetivo primario debe ser la ingestión de

tan una cantidad equilibrada de carbohidratos y líquido. En el periodo posterior al ejercicio, la reposición de

una fuente de energía, generalmente en forma de carbohi-

líquido y electrolitos se logra generalmente a través de la

dratos, y de líquidos para reponer el agua que se pierde al

dieta normal. Las bebidas y snacks (barritas, etc.) deportivos

transpirar. Lo mejor pueden ser las bebidas con electrolitos

con un alto índice glucémico (GI, por sus siglas en inglés)

que contienen un 4-6% de carbohidratos en forma de una

son convenientes en dicho momento para reemplazar el

mezcla de azúcares, entre ellos glucosa, fructosa y sacarosa.

glucógeno lo más rápidamente posible, y las bebidas ricas

Durante un ejercicio intenso se transpira mucho para limitar

en carbohidratos (bebidas energéticas, pero sin cafeína)

el aumento de la temperatura del cuerpo que se produciría

también pueden ser beneficiosas. Si hay necesidad de


asegurar una restitución adecuada antes de repetir el ejercicio, deben ingerirse líquidos y agregar más sal (cloruro

131

2.5.4

Suplementos

de sodio) a las comidas. Los otros electrolitos importantes, en particular potasio, magnesio y calcio, están presentes

Los suplementos pueden ser parte de un plan de

en cantidad abundante en las comidas normales, y una

tratamiento para deficiencias diagnosticadas en un jugador,

adecuada elección de éstas, incluyendo frutas, zumos de

pero a largo plazo es preferible cambiar los hábitos ali-

fruta, leche, etc., asegurará que las pérdidas se compensen

mentarios. Los suplementos pueden ser convenientes para

sin suplementos específicos.

asegurar la ingesta de nutrientes cuando se limita el aporte de energía (por ej. cuando se debe bajar de peso) o cuando

2.5.3

Alcohol

el jugador viaja a menudo y las comidas no son seguras o el acceso a comidas nutritivas es limitado. Ocasionalmente, un suplemento con micronutrientes puede ayudar como parte

Cuando es necesaria una recuperación rápida entre

de una terapia para corregir o prevenir deficiencias, pero el

partidos que se suceden en un breve lapso de tiempo, lo

diagnóstico y el control de cualquier deficiencia nutricional

mejor es limitar el tiempo de consumo de bebidas alcohó-

que se sospeche debe hacerse siempre bajo la guía de un

licas y la cantidad consumida. El exceso de alcohol puede

especialista.

impedir que el jugador preste atención a sus necesidades

No existe en general evidencia alguna en el presente

de ingerir líquidos y carbohidratos y demorar el proceso

que apoye el uso de suplementos vitamínicos o de otros

de recuperación. No se recomiendan las bebidas con un

nutrientes (incluidos los compuestos como polen de abejas,

contenido de alcohol de más del 5%, porque estimulan

ginseng, etc.) en el fútbol, aunque muchos de ellos se

la producción de orina y pueden evitar una restauración

han vuelto muy populares. Pero el médico del equipo y el

adecuada del equilibrio de líquidos. Además, aumentan el

nutricionista deben conocer los suplementos que se usan

riesgo de accidentes, incluidos los accidentes de tránsito,

en el deporte, para poder asesorar convenientemente a los

que pueden tener serias consecuencias para los jugadores y otras personas. Pero, por lo general, las bebidas alcohólicas

jugadores. Pequeñas dosis de cafeína (1-3 g/kg) no son nocivas para la salud y pueden ayudar a mejorar el rendimiento

forman parte de la dieta normal de muchos jugadores, y

en algunas situaciones, pero los jugadores deben probar su

estos no corren peligro si las consumen con moderación.

efecto en el entrenamiento antes de recurrir a ellas en un partido. Los suplementos a base de creatina son populares y pueden mejorar el rendimiento de carreras cortas a alta velocidad repetidas porque aumentan la fuerza y la energía de los músculos, pero deben usarse con precaución y sólo después de considerar sus costes y beneficios potenciales. Hay que tener cuidado con el uso de cualquier suplemento nutricional pero, sobre todo, con los que estimulan la energía o el crecimiento muscular –como los que se venden a menudo a los jugadores–, porque muchos de estos productos contienen estimulantes, esteroides androgénicoanabólicos o prohormonas que pueden dar un resultado positivo en un test antidopaje. El médico del equipo debe advertir explícitamente a los jugadores del riesgo que conllevan estos productos y desaconsejar su uso.

132


2.5.5

Necesidades nutricionales específicas para las jugadoras Las exigencias nutricionales básicas son generalmente

2.5.6

Necesidades nutricionales específicas para los jugadores niños Las exigencias de nutrición de los jugadores jóvenes

las mismas para los hombres y mujeres que juegan al fútbol

o niños son similares en general a las de sus pares adultos.

y están determinadas por la talla corporal, la carga de

Para los niños activos, la demanda adicional de energía

entrenamiento y el consumo total de energía. En general,

asociada con el crecimiento normal es baja en relación con

la demanda de energía de las jugadoras es un 10-20% más

el consumo total diario de energía. Del mismo modo, la

baja que la de sus pares masculinos. Algunas jugadoras

demanda adicional de proteínas en los niños en fase de

están más preocupadas por su peso (al igual que algunos

crecimiento es baja en relación con el total de las necesida-

jugadores hombres, véase también 2.4.1) y pueden limitar

des diarias. Puede ser necesario, en algunos casos, prestar

deliberadamente la ingesta de energía para adelgazar. Esto

atención a la ingesta de líquidos cuando hace calor, porque

se convierte en un problema si se reduce la ingesta de car-

los niños son más propensos a sufrir golpes de calor. Son

bohidratos en la dieta, por lo que se debe alentar a las juga- recomendables en estos casos interrupciones adicionales doras a elegir comidas ricas en carbohidratos y con un bajo

de la actividad para que los niños puedan beber y se debe

contenido en grasas para lograr los objetivos de la dieta.

poner a su disposición bebidas de sabor agradable y alentar-

A pesar de la baja ingesta de energía de algunas

los a beberlas en cada oportunidad.

jugadoras y, por lo tanto, de una ingesta reducida de vitaminas y minerales, no existen en ellas evidencias de más deficiencias que en la población general. Pero como el resto

2.5.7

Conclusión

de la población, también algunas jugadoras siguen dietas inadecuadas para sus necesidades. Se debe prestar atención

El médico del equipo debe implementar y supervisar

a la ingesta de hierro, en vista de que los bajos niveles de hierro son comunes en las mujeres atletas. Estrategias nutri-

un programa educativo, para los jugadores y para quienes les asisten, destinado a alcanzar una mayor concienciación

cionales con una buena elección de comidas es la primera

de la importancia de una dieta equilibrada y cómo conse-

recomendación y la solución más efectiva a largo plazo.

guirla. Se deberá recurrir al consejo de especialistas cuando

Carnes rojas y cereales de desayuno reforzados con hierro

sea necesario. Para una selección efectiva de comidas, los

son buenas alternativas: el hierro hemo presente en las

jugadores deben conocer y comprender sus objetivos nutri-

carnes rojas es bien absorbido y la adición de vitamina C en

cionales y los tipos y la cantidad de comidas que deben inge-

forma de frutas o zumos de fruta para acompañar comidas

rir en diferentes momentos para alcanzar estos objetivos.

que contienen hierro que no es del grupo hemo (cereales,

No sólo se debe educar a los jugadores, sino que también

legumbres, verduras de hojas verdes) mejorará la absorción

los clubes deben asumir su responsabilidad para asegurar

de este mineral. Los suplementos, bajo control y consejo del

que quienes compran y suministran comidas a los jugadores

médico, pueden considerarse en el caso de jugadoras con

sean conscientes de las necesidades de estos últimos. Esto

una falta de hierro; pero la ingesta habitual de suplementos incluye lógicamente al personal del comedor del club, pero puede tener más desventajas que beneficios y la evaluación

también a la pareja, a los padres de jugadores jóvenes o

debe hacerse con un análisis completo de sangre. La ingesta niños y a otros proveedores de comidas. En la mayoría de los de calcio también puede ser baja en algunas jugadoras, casos, son estas personas, más que los jugadores mismos, sobre todo las que siguen una dieta pobre en grasas. Un

quienes determinan el menú, pero a menudo no conocen las

bajo aporte de calcio es un riesgo para el crecimiento y

exigencias físicas de los partidos ni los objetivos nutricionales

la remodelación de los huesos y, por esta razón, se debe

de los jugadores.

alentar a las jugadoras a consumir una mayor cantidad de productos lácteos (por lo menos tres veces al día). Los productos con bajo contenido de grasas reducen los temores a

Consensus stat ement: Nutr ition fo r f oot ball: The FIFA/F-MARC cons ensus

una mayor ingesta de energía.

conference. J Sport s Sci. 2006 Jul;24(7):663 -4. (Supplement)


133

2.6 Factores

medioambientales

2.6.1

La velocidad del viento determina la convección del

Temperaturas extremas – frío y calor

calor y la pérdida de calor a través de la transpiración. En

Fisiología La temperatura corporal se controla activamente mediante el balance energético entre la generación y la pérdida de calor. La temperatura corporal central (Tc) está relacionada con el bienestar y el rendimiento físico del jugador.

calor. El efecto del viento sobre la pérdida de calor se deno-

climas fríos, el viento contribuye sobre todo a la pérdida de mina a menudo “temperatura de sensación”. La humedad relativa influye sobre todo en la transpiración, porque una humedad elevada puede reducir considerablemente el efecto de la sudoración. Condiciones ambientales con un elevado porcentaje de humedad

tico del cuerpo está determinado por: El balance energé 1. La producción de calor:

• Produ cción m etabólica de calor: la tasa metabólica en

constituyen un alto riesgo de incapacidad de regulación de la temperatura corporal. La radiación está representada por la temperatura radiante media, que es alta cuando hay sol y

reposo aumenta por el ejercicio y el estrés. Del 70% al 80%

pocas nubes. También hay radiación en vehículos y ambien-

del gasto energético durante el ejercicio se pierde para

tes demasiado calefaccionados.

generar calor y no se usa para realizar el trabajo mecánico.

• la humedad relativa del aire

Ropa La ropa que vestimos tiene una in fluencia significativa en el balance térmico del cuerpo. Factores importantes son el aislamiento térmico del tejido y la permeabilidad a la humedad y cómo estos cambian por la exposición al viento, al movimiento o a ambos fenómenos. La lana tiene una alta capacidad de aislamiento térmico debido a su buena permeabilidad a la humedad. Los tejidos sintéticos modernos para ropa deportiva ofrecen un aislamiento térmico moderado y un buen efecto refrescante por su elevada permeabilidad a la humedad. En condiciones húmedas, el aislamiento térmico varía según los tejidos y esto tiene un efecto en presencia de bajas temperaturas y de viento. La lana húmeda ofrece aislamiento térmico y protección contra el viento, los tejidos sintéticos

• la temperatura radiante media (de la radiación; sol, automóvil, muros)

húmedos tienen muy bajas propiedades aislantes y no protegen contra el viento. Por ello se necesita una barrera adicional

• Calor amb iental 2. Pérdida de calor a través de la piel y las vías respiratorias: • Conducción: contacto directo con el aire, el agua u otras sustancias. El aire tiene una baja conductividad térmica. • Convección: el movimiento del aire o de líquidos a través de la piel caliente • Radiación: los rayos infrarrojos transportan calor. • Evaporación/sudor: con la evaporación de líquidos se pierde calor. Los factores ambientales que contribuyen al balance térmico del cuerpo son: • la temperatura ambiente • la velocidad del viento

contra el viento a bajas temperaturas. Los tejidos de algodón Comúnmente, las influencias ambientales se representan por la medición de la temperatura del aire. Aunque el balance energético neto del cuerpo está determinado

húmedos son pesados y tienen muy bajas propiedades de aislamiento térmico. La ropa impermeable para la lluvia tiene una baja

principalmente por el intercambio de calor de la piel y por

permeabilidad a la humedad que limita considerablemente

la respiración, los otros factores mencionados tienen una

el intercambio de calor y se puede usar como una barrera

influencia importante en el intercambio de calor.

de protección contra el viento, ya que aísla el cuerpo por el

134


aire saturado entre la piel y la prenda. Si una prenda impermeable permite una especie de bombeo de aire sobre la piel durante el ejercicio, se perderá más calor, lo cual es necesario para el intercambio térmico en climas cálidos. Algunos tejidos impermeables con membranas semipermeables permiten el intercambio de una cierta cantidad de humedad y aumentan el confort térmico.

del sistema nervioso central y serios daños en el cerebro. Es imposible soportar durante mucho tiempo temperaturas por encima de los 44°C (111°F) sin daños serios. Cuando aumenta la producción de calor, también aumenta el débito o gasto cardiaco, porque se impulsa cada vez más sangre a la piel para asegurar el intercambio térmico. Esto puede limitar el rendimiento máximo en climas cáli-

La limpieza y el secado regulares son importantes para asegurar la función térmica de la ropa y para la higiene personal. Para garantizar las funciones de los tejidos hay que seguir las instrucciones de limpieza de los fabricantes.

El calor y las enfermedades relacionadas con el calor La popularidad del fútbol en todas partes del mundo y el número cada vez mayor de competiciones internacionales en climas cálidos y húmedos pueden exponer a los jugadores, a los árbitros y funcionarios y al público a climas cálidos o incluso tropicales a los que no están acostumbrados. Esta exposición puede constituir un riesgo para la salud de los viajeros, sobre todo cuando no están aclimatados. Los organizadores de los torneos y otras personas responsables deben estar preparados para evaluar los riesgos potenciales y

dos, debido a los mecanismos de regulación de la temperatura.

En condiciones de mucho calor, la piel es particularmente importante para regular la temperatura si se mantiene la circulación. Cuando la pérdida de agua provoca una disminución del contenido de agua del cuerpo, el resultado es, paradójicamente, una piel fría y húmeda debido a la vasoconstricción periférica y una reducción de la sudoración. Esto subraya la importancia de compensar regularmente la pérdida de agua como medida de precaución. Como regla general, una disminución del contenido de agua en el cuerpo del 5% aumenta la temperatura corporal central en 1° a 1.3°, sobre todo porque disminuye la irrigación sanguínea de la piel. En los partidos de fútbol, la naturaleza intermitente del esfuerzo físico, con momentos breves de carreras cortas a gran velocidad y de carreras entre periodos de caminata, limita el gasto energético y permite a los jugadores adaptar

tomar las medidas de precaución necesarias.

su velocidad según la carga térmica. Sin embargo, el fútbol moderno es más atlético y por ello el gasto energético

Temperatura corporal y temperatura de la piel Pequeños aumentos de la temperatura muscular vuelven más e ficientes los sistemas energéticos de los m úsculos y esto se aprovecha previo calentamiento. En músculos en actividad la temperatura puede alcanzar los 42°C (107.6°F). La temperatura corporal central puede superar los 40°C (104°F) durante el ejercicio (tabla 2.6.1.1). El rendimiento disminuye cuando la temperatura corporal central alcanza los 40°C o más. Esto puede afectar al sistema nervioso y disminuir la capacidad para eliminar el exceso de calor. Con el aumento de la temperatura pueden producirse rápidamente síntomas

puede ser mayor que antes. Los estadios de fútbol presentan un mayor riesgo para los jugadores que los campos de juego sin vallas, porque los muros actúan como una barrera contra el viento. Además, las paredes de cemento pueden reflejar la radiación y los muros calientes pueden irradiar entonces todavía más calor. A elevadas temperaturas, refrescarse adicionalmente con agua es una estrategia muy buena para aumentar la capacidad de intercambio térmico de la piel, porque el agua tiene una capacidad térmica mucho mayor que el aire. Balance de agua y sudoración a altas temperaturas

Porcentaje de consumo máximo de oxígeno (VO2max)

~ Aumento de la temperatura corporal central

La pérdida de agua durante el ejercicio al 60% del VO2 máx con una temperatura ambiente de 21°C (70°F) puede estimarse como de 1 L/h a través de la transpiración y

% 50

1,2 °C

% 70

2,0 °C

% 80

2,5 °C

de sodio y otros minerales (potasio, calcio y magnesio) y, con

% 90

3,2 °C

la orina, aproximadamente 50 mg de potasio. Esta pérdida

Tabla 2.6.1.1 Aumento de la temperatura corporal central en relación con el consumo de oxígeno

de 0.1 – 0.2 L/h a través de la respiración. Con la transpiración se pierden adicionalmente unos 0.5 gramos de cloruro

de agua y de sal es mayor cuando aumenta la temperatura ambiente, pero se reduce con la aclimatación.


Pesarse es una forma simple y efectiva para medir

135

ciones de realizar fácilmente a altas temperaturas una actividad

la pérdida de agua. La osmolaridad de la orina se puede

física que antes les resultaba difícil o incluso imposible. El tiempo

evaluar visualmente (color claro = baja osmolaridad: ningún

mínimo de aclimatación al calor de jugadores que no están acos-

problema; color oscuro = alta osmolaridad: falta de agua)

tumbrados a las altas temperaturas es de tres días; la aclimatación

y medir con tiras reactivas de orina. Otro indicador simple

total se logra al cabo de entre 14 y 21 días.

del balance de agua es el volumen de orina que debe ser de más dos litros/día (pero no más de cuatro litros/día; véase también tabla 2.6.1.2). El hematocrito se puede usar como un medio para medir el estado de hidratación. El hematocrito es la parte celular del conteo sanguíneo y el número de estas células se determina por centrifugación. La tasa de hematocrito debe ser inferior al 50%, y se consideran como niveles óptimos porcentajes del 42% al 48%. La posición del cuerpo cuando se toma la muestra de sangre influye en el hematocrito. Para determinarlo se necesita una muestra de sangre capilar y un aparato centrífugo.

Prevención de los golpes de calor La estrategia de prevención más importante es la aclimatación al calor, que puede mejorar el rendimiento en gran medida y permitir que las personas aclimatadas estén en condiMétodo

Límites

Peso

Volumen de orina

> 2 l/día < 4 l/día

Color de la orina

Ligeramente amarillento

Osmolaridad de la orina

< 1015

Hematocrito

< 50%

Observaciones especiales La pérdida de peso tras la llegada a lugares cálidos y viajes indica la pérdida de agua Método simple que indica una deshidratación o una hidratación excesiva Método simple pero, a menudo, engañoso Método simple, costes de las tiras reactivas de orina o medida por confirmar Se necesita una muestra de sangre capilar y un aparato centrífugo

Tabla 2.6.1.2 Medidas simples del estado de hidratación

Temperaturasecadelaire

Ingesta de líquidos La hidratación adecuada es uno de los factores claves para tolerar el calor y un componente de cualquier estrategia exitosa de aclimatación a climas cálidos. Aunque el cuerpo está en condiciones de controlar bastante bien la pérdida de líquidos, la reacción ante la deshidratación no se puede “entrenar” ni aprender, y, si se produce, reduce la tolerancia al trabajo y puede constituir una situación de riesgo. Como regla general, además de la ingesta básica de dos litros de líquido por día, por cada hora de entrenamiento se debe ingerir un litro adicional. Por cada 5°C que aumenta la temperatura ambiente por encima de los 25°C (77°F), hay que agregar un litro más al programa de ingesta de líquidos. Para la hidratación en los deportes solamente deben usarse bebidas hipotónicas (agua, agua mineral, té, etc.) e isotónicas (bebidas deportivas, zumos de frutas diluidos). Se recomienda sustituir 0.5 g de sales perdidas por cada hora de sudoración. Esta cantidad puede ser algo menor en atletas bien aclimatados. Muchas de las denominadas aguas minerales contienen muy bajas concentraciones de sodio y, por ello, son iguales al agua del grifo.

Evaluación de riesgos en climas cálidos (Tabla 2.6.1.3) El riesgo de una alta carga térmica en días calurosos y secos puede estimarse considerando la temperatura ambiente. Para información y preparación de los organizadores, la temperatura seca del aire es fácilmente comprensible y útil. Siempre que sea posible, debe usarse la “temperatura de globo de bulbo húmedo” (WBGT, por sus siglas en inglés) para evaluar el estrés térmico ambiental. La FIFA recomienda las medidas o el cálculo de WBGT siempre que haya motivos para preocuparse por la salud de los jugadores, es decir cuando la temperatura ambiente exceda los 32°C (89.6°F).

WBGT

Riesgodelesiónporcalor

25°–31.9°C(77–89.4°F)

24.0–29.3°C(75–85°F)

Moderado

32°–38°C(89.6–100°F)

29.4–32.1°C(85–89.9°F)

Alto

38°Cymás(>100°F)

32.2ºCymás(>90F)

Extremo

Tabla 2.6.1.3 Evaluación de riesgos según la temperatura ambiente o WBGT (temperatura de globo de bulbo húmedo)

136


Para calcular la WBGT y para una evaluación de riesgos

pérdidas de calor a bajas temperaturas. El ejercicio también

más detallada existen diferentes métodos como, por ejem-

incrementa la irrigación sanguínea periférica facilitando la pér-

plo, el Heat Stress Adviser (autor: J. Coyle, Tulsa, US; based

dida de calor, un efecto que puede persistir durante un tiempo

on a Sports Medicine Australia (SA Branch) checklist for

después de cesar la actividad física. Un ejercicio agotador pro-

planning sports events). Se puede descargar de

longado puede provocar una depleción de sustratos energéti-

http://www.zunis.org/sports_p.htm.

cos que compromete el mantenimiento del balance térmico en

En condiciones de alto riesgo térmico deben modificarse

ambientes fríos. La hipoglucemia baja la tasa metabólica y los

los programas de entrenamiento y de juego. Además, deben

escalofríos por medio de mecanismos mayormente centrales

tomarse medidas de seguridad adicionales durante los partidos.

para proteger el cerebro.

En condiciones de riesgo térmico extremo, las

Cuando el metabolismo no puede mantener la tempera-

sesiones de entrenamiento tienen que realizarse a primeras horas de la mañana o a últimas horas de la tarde, y el campo de juego puede cerrarse durante las horas de riesgo extremo.

tura corporal, se producen respuestas vasomotoras y termogé-

Hay que modificar los horarios de juego.

depende del coeficiente de transferencia de calor del medio

– Sombra adicional para entrenadores y jugadores en el

ambiente, del modo de actividad y de la intensidad del ejerci-

banco (parasoles).

nicas por la activación del sistema nervioso simpático. El efecto del ejercicio sobre la falta de calor en la exposición al frío

cio. El coeficiente de transferencia de calor está in fluenciado

– Hielo triturado y agua para los e quipos.

principalmente por la temperatura ambiente, el efecto frío del

– Vaporizador refrescante a ambos lados d el campo de juego .

viento y la ropa (material, impermeabilidad al aire, mojada o seca). Cuando se alteran las respuestas de vasoconstricción al

Trastornos relacionados con el calor Entre los trastornos relacionados con el calor figuran los calambres, el dolor de cabeza, la hiperventilación, el agotamiento por calor, la deshidratación y la insolación con

frío, disminuye la capacidad del cuerpo de conservar el calor.

esfuerzo físico. Los signos y síntomas y los tratamientos respectivos se resumen en la tabla 2.6.1.4.

prolongados de subalimentación, el balance energético negativo que resulta de ello provoca una pérdida de masa cor-

La deshidratación puede causar agotamiento por calor:

poral y disminuye la capacidad de aislamiento de los tejidos.

– Éste se caracteriza por aumento del ritmo cardiaco, mareos,

Estos efectos pueden verse en algunos jugadores durante la

Un sobreesfuerzo crónico durante varias semanas afecta negativamente al control de la temperatura. Si una actividad física intensa a bajas temperaturas se combina con periodos

dolores de cabeza, pérdida de resistencia/habilidad, confu-

temporada invernal y ser responsables de una disminución del

sión mental y náuseas.

rendimiento y de un mayor número de lesiones e infecciones.

– La piel todavía puede estar fresca /transpirar, pero presentará signos de una mayor vasoconstricción, por ejemplo, palidez. – El volumen de orina es bajo y muy concentrado.

Sin embargo, casos de hipotermia más severos no son comunes en el fútbol. Medidas de prevención en condiciones de bajas tempe-

Una deshidratación severa puede causar una insolación:

raturas son: usar ropa apropiada con buen aislamiento térmico

– Ésta se caracteriza por síntomas similares al agotamiento por

y/o protectores contra el viento, usar una gorra (de lana), cam-

calor, pero con piel seca, confusión mental y colapso.

biarse la ropa húmeda o mojada inmediatamente después del

– La insolación puede agravarse en un jugador en el que el

entrenamiento, darse una ducha o baño caliente, hacer sauna,

agotamiento por calor pasó inadvertido y que continúa con la

ponerse ropa seca y abrigada después del entrenamiento. La fi

actividad física. – La insolación es una emergencia médica.

alimentación debe asegurar una ingesta su ciente de hidratos de carbono (maltodextrina) y de líquidos apropiados.

Frío e hipotermia La exposición al frío facilita la pérdida de calor corporal, lo que reduce la temperatura del cuerpo. La pérdida de calor se puede reducir conservando el calor y/o aumentando la generación de calor. El ejercicio físico y los escalofríos aumentan la producción metabólica de calor y ayudan a compensar

de los -15°C (5°F), se debe modificar el programa de entre-

En condiciones extremas con temperaturas por debajo namiento y acortar su duración, considerando la posibilidad de realizar las sesiones en espacios interiores. Deben usarse barreras naturales o edificios como protección contra el viento. Dificultades respiratorias y tos pueden indicar un espasmo bronquial o asma inducidos por el aire frío.


Trastorno por estrés calórico Calambres por calor

137

Causa y problemas

Signos y síntomas

Tratamiento

– No se compensa la pérdida de sal debida a la transpiración – Problemas musculares – Horario de entrenamiento inadecuado (p. ej. al mediodía) – Ropa de entrenamiento inadecuada (p. ej. solamente

– Calambres musculares

– Rehidratación – Aportar suplemento de cloruro de sodio – Aportar suplemento de calcio y magnesio – Evitar la ingestión de cafeína antes del ejercicio

licra o nailon en lugar de algodón)

Hiperventilación

– Ahogo, falta de aliento – Mareos, cosquilleo – Bajo nivel de CO2 en la sangre alrededor de los labios, – Baja condición de espasmo carpopedio, entrenamiento desvanecimiento – Edad

– Respirar lenta y profundamente – Inhalar el aire de una bolsa de papel – Entrenar a los jugadores en técnicas de respiración

Agotamiento por calor

– Esfuerzo excesivo de entrenamiento con ingesta insuficiente de agua – No se compensa la pérdida de agua – Problemas cardiovasculares (retorno venoso, tiempo de llenado inadecuados) – Perfusión cutánea reducida – Mayor sudoración – Hipotensión ortostática – Ropa de entrenamiento inadecuada – Mayor humedad

– – – – –

– Reposo a la sombra – Refrescarse con agua, con una ducha – Rehidratación – Hidratación adecuada antes del entrenamiento – Aportar suplemento de magnesio y electrolitos – Comer muy liviano en una hora

Extenuación física y deshidratación

– Agotamiento por calor combinado con ejercicio físico

– Trabajo excesivo al calor – Reposo a la sombra – Tc elevada > 40° C – Refrescarse con agua, ducha fría (104°F) – Rehidratación – Usar una gorra de material adecuado – Usar gafas de sol deportivas – Sustitución adecuada de electrolitos y carbohidratos después de cada sesión de entrenamiento

Insolación por esfuerzo físico

– Daño o disfunción frecuente de varios sistemas orgánicos

– Escalofríos – Confusión mental

La insolación es una emergencia mé dica.

Tc elevada > 40°C (104ºF)

Insolación clásica (rara en los deportes)

Debilidad Marcha inestable Fatiga Piel húmeda Dolor de cabeza > náuseas > colapso

– Enfriamiento rápido e inmediato

– irracional-delirio Comportamiento –– aplicar Inmersión enenvuelto agua fría,en hielo paños mojados y abanicar/ – Convulsiones soplar aire con ventilador – Pérdida de la conciencia – Continuar hasta bajar Tc – Personas mayores y pacientes < 102°F. con enfermedades subyacentes – Rehidratación intravenosa severas, ambientes cerrados, – Resucitación cardiopulmonar deshidratación crónica

Tabla 2.6.1.4 Trastornos por estrés calórico: causa y problemas, signos y síntomas, tratamiento

138


2.6.2

Fútbol a gran altitud

la humedad relativa sobre la salud general y el rendimiento de los jugadores. Deben evitarse condiciones ambientales extremas para proteger la salud y minimizar los posibles

Introducción Este capítulo se basa en una declaración de consenso de un grupo de expertos –reunido por invitación del F-MARC–, acordada después de discutir a fondo los problemas relacionados con el entrenamiento y el rendimiento a diferentes altitudes en una conferencia celebrada en octubre de 2007 en la sede de la FIFA. Los trabajos revisados presentados por los autores en la reunión fueron publicados recientemente (Bätsch y otros 2008). Las personas interesadas pueden leer esta publicación para obtener más información sobre el tema. El fútbol, a diferencia de muchas otras disciplinas deportivas, es una actividad compleja. Durante 90 minutos, los jugadores –según su posición en el campo de juego– no solamente deben realizar reiteradamente carreras cortas a gran velocidad, sino que también deben cubrir corriendo una distancia total de 10 a 14 kilómetros. Las actividades anaeróbicas y aeróbicas y el rendimiento específico del fútbol requieren habilidades decisivas para el resultado de los partidos. Estas habilidades dependen del entrenamiento y también de las funciones cognitivas y de coordinación controladas por mecanismos neuromusculares. Una búsqueda extensa de la literatura especializada no revela que se haya realizado una investigación sistemática sobre los jugadores o equipos de fútbol. La mayoría de los trabajos publicados se refieren a atletas individuales en deportes específicos, y esto no siempre se puede generalizar para

efectos adversos para los jugadores. Este también es el tema de estudio actual del F-MARC. Por último, debido a la densidad diferente del aire a una altitud moderada, la aerodinámica de la pelota puede cambiar considerablemente, y esto no sólo influye en el desarrollo del juego, sino que también puede afectar al rendimiento específico del fútbol.

Definiciones de altitud “Nivel del mar o cerca del nivel del mar“ “Baja altitud“: puede detectarse 500–2000 m una leve reducción del rendimiento aeróbico “Altitud moderada“: comienza a 2001–3000 m sentirse el mal de altura y la aclimatación se vuelve cada vez más importante para alcanzar un rendimiento óptimo “Gran altitud“: el mal de altura y la 3001–5500 m 0–500 m

aclimatación se vuelven clínicamente importantes y el rendimiento se ve afectado considerablemente por encima de 5500 m “Altitud extrema“: la exposición

prolongada provoca daños progresivos

deportes de equipo como el fútbol. Cuando se juega a diferentes altitudes, no solo es impor-

Se ha insistido en que los efectos de la altitud sobre el

tante el nivel de altitud absoluto sino también la diferencia entre

rendimiento y la salud varían considerablemente de una per-

el nivel inicial (del lugar donde viven los jugadores) y el nivel

sona a otra. Por eso, las definiciones anteriores de las zonas

del lugar donde se juega. El cambio de altitud tiene un efecto

de altitud representan valores promedios que pueden diferir

diferente para un jugador que vive, se entrena y juega cerca del

en varios cientos de metros según la persona.

nivel del mar y va a jugar a una altitud de más de 3,000 metros que para un jugador que vive a hasta 2,000 metros de altitud y va a jugar a una altitud superior a los 3,000 metros.

Sobre la base de la literatura especializada y de la experiencia personal, las diferencias individuales en el proceso

Rendimiento en el fútbol a diferentes altitudes Los jugadores que viven al nivel del mar o a bajas altitudes: – se verán afectados por una reducción de su rendimiento

de aclimatación a grandes altitudes son muy marcadas y

aeróbico cuando juegan a altitudes moderadas y grandes, y

estas diferencias deben considerarse cuando se analiza el

esta reducción aumenta continuamente con el nivel de alti-

rendimiento de todo un equipo de fútbol. Sin embargo, no

tud. Jugadores muy entrenados sufren mayores reducciones

hay ninguna evidencia de reacciones diferentes generales a la exposición a grandes altitudes entre hombres y mujeres. Además, es importante comprender la influencia de diferentes condiciones ambientales como el calor, el frío y

en el rendimiento que las personas no entrenadas. – experimentarán una ligera alteración del rendimiento a partir de los 500 metros y una sustancial por encima de los 3,000 metros de altitud.


– no sufrirán ningun a reducción del rendimiento en carreras cortas a alta velocidad individuales, pero su rendimiento podrá verse muy afectado en carreras cortas a alta velocidad reiteradas, debido al mayor tiempo de recuperación necesario a altitudes moderadas y, más aún, a una gran altitud. Los jugadores que viven a altitudes de moderadas a grandes:

– mostrarán una cierta mejora de su rendimiento aeróbico cuando bajan a jugar al nivel del mar/a una baja altitud, pero esta mejora está limitada por una menor capacidad para el consumo de oxígeno. – podrán verse en desventaja, según obse rvaciones empíricas, por un menor rendimiento en los primeros días a baja altitud, pero este aspecto no se ha investigado a fondo. – Factores ambientales (temperatura, humedad, etc.) y un manejo diferente de la pelota debido a cambios aerodinámicos tendrán un efecto negativo sobre el rendimiento de jugadores que viven al nivel del mar o a baja altitud cuando juegan a alturas de moderadas a grandes. Lo contrario puede decirse de jugadores que viven a una altitud de moderada a grande y tienen que jugar al nivel del mar o a una baja altitud.

139

Conceptos de entrenamiento – El concepto de entrenamiento “sleep/live high – train low” (dormir/vivir a gran altitud – entrenarse a menor altitud): • no se recomienda cuando se juega cerca del nivel del mar. Aunque se ha observado un mayor rendimiento aeróbico al nivel del mar después de la exposición a una altitud moderada durante por lo menos 12-24 horas/día por un mínimo de tres semanas, no está claro si esto se traduce en un mejor rendimiento en el fútbol. • No se puede recomendar cuan do se juega a moderada/ gran altitud porque no se han evaluado el potencial de aclimatación de este método y los bene ficios para el juego del fútbol. – El concepto de “exposición a hipoxia intermitente en descanso” no se recomienda para el fútbol a ninguna altitud, porque no mejora el rendimiento. – El concepto de entrenamiento “live low – train high” (vivir a baja altitud – entrenarse a gran altitud): • no se recomienda cuand o se juega al nivel del mar o cerca de él porque no mejora el rendimiento. • no se recomienda cuando se juega a moderada/gran altitud porque los efectos sobre el rendimiento y la aclimatación no se han evaluado su ficientemente en atletas de alto nivel y no es practicable para deportes de equipo.

Recomendaciones para la preparación Estas recomendaciones se aplican para todas las competiciones de fútbol que tienen lugar a una cierta altitud, pero sus efectos serán lógicamente mayores para un torneo que para un solo partido.

Medidas complementarias – Se debe prestar atención a beber lo su ficiente, porque la pérdida de líquido por la sudoración y el efecto diurético puede aumentar particularmente a una gran altitud. – La dieta debe ser rica en carbohidratos, particularmente a

Aclimatación – Los jugadores que ascienden desde el ni vel del mar a una baja altitud no necesitan una preparación especí fica porque la reducción del rendimiento es escasa. Sin embargo, por encima de los 1,500 metros, un breve periodo de aclimatación de tres a cinco días puede ayudar a alcanzar el

gran altitud. – Los periodos de descanso deben ser más largos y se debe evitar un ejercicio excesivo durante los primeros días tras la llegada a un lugar de moderada / gran altitud. – Los programas y la intensidad del entrenamiento deben adaptarse a la reducción del rendimiento relacionada con la altitud.

rendimiento óptimo. – Para los jugadores que suben desde el ni vel del mar a una altitud moderada, se recomienda un periodo de aclimata-

Mal agudo de montaña – En jugadores sanos que viven a mod erada/gran altitud, no

ción de una a dos semanas en el lugar donde se jugará el

aumenta el riesgo para el estado general de salud cuando

partido, para permitir que se alcance el rendimiento óptimo.

juegan a baja altitud o cerca del nivel del mar, aparte del

– Para los jugadores que suben desde el ni vel del mar a una

riesgo general de lesiones.

gran altitud, es necesario un periodo de aclimatación de

– En jugadores sanos que viven ce rca del nivel del mar o a baja

por lo menos dos semanas en el lugar donde se jugará el

altitud, no aumenta el riesgo para el estado de salud general

partido, para permitir que se alcance el rendimiento óptimo.

cuando juegan a moderada / gran altitud, aparte del riesgo, que varía individualmente, de sufrir mal agudo de montaña.

140


– Enfermedades agudas provocadas por la altitud, como el mal agudo de montaña (MAM), el edema pulmonar de altura (HAPE, por sus siglas en inglés) o el edema cerebral de altura (HACE, por sus siglas en inglés) no se producen a baja altitud, sino por encima de los 2,000 metros. – A altitud moderada, el riesgo de MAM para los j ugadores que viven al nivel del mar o a baja altitud es bajo y la enfermedad, generalmente leve. En personas sanas, los

– Por cada 300-500 metros por encima de los 2,000 metros, se debe prever un día de aclimatación a una altitud moderada intermedia. – En personas sensibles, el MAM se pued e evitar con el uso de fármacos como la acetozolamida o los glucocorticosteroides sisteméticos, pero estos están en la lista de sustancias prohibidas de la AMA. – Un MAM moderado puede tratarse con reposo y fármacos

edemas de altura pulmonar y cerebral pueden producirse

antiinflamatorios sin esteroides (NSAID, por sus siglas en

a altitud moderada.

inglés). Si no se logra una mejoría al cabo de un día, o en

– A gran altitud, sobre todo cerca o por encima de los

el caso de un MAM agudo y del desarrollo de un HACE

4,000 metros, el riesgo de MAM es considerable para

o un HAPE, habrá que suministrar oxígeno y ordenar el

jugadores que viven al nivel del mar o a baja altitud y la

descenso del paciente.

enfermedad puede ser más grave. Sin un tratamiento adecuado, el MAM puede convertirse en un edema pulmonar

Bärt sch P, Saltin B, Dvorak J

grave. El edema pulmonar de altura (HAPE) puede produ-

Consensus statement on playing fo otb all at diff erent altit ude. Scand J M ed

cirse sobre todo por encima de los 4,000 metros. Ambas

Sci Sports 18 (Suppl 1):96-99

enfermedades, el HAPE y el HACE, ponen en peligro la vida pero pueden tratarse fácilmente descendiendo al paciente y con suministro suplementario de oxígeno. – El riesgo de MAM para jugadores que viven al nivel

2.6.3

Viajes en avión y descompensación horaria

del mar o a baja altitud depende de su susceptibilidad individual, del grado de aclimatación, de la velocidad de

Introducción

descenso y de la intensidad del ejercicio. – Síntomas leves de MAM co mo un ligero dolor de cabeza,

El fútbol se juega en todo el mundo. El calendario de competición incluye partidos internacionales entre clubes

falta de apetito, trastornos del sueño o somnolencia no

de fútbol y selecciones nacionales. En el fútbol profesional,

impiden jugar a un jugador sano, aunque su rendimiento

los jugadores a veces tienen que competir para sus clubes

pueda verse algo reducido.

y sus países en diferentes lugares del mundo en el curso de

– Jugadores con síntomas de MAM graves, HACE o HAVE no deben jugar.

la misma semana. Los equipos en EE UU, Canadá, Australia y Rusia pueden verse obligados a recorrer largas distancias para jugar partidos nacionales, viajando, en algunos casos, a

Recomendaciones para la prevención y el tratamiento del MAM – No se necesita ninguna modalidad de ascenso específica cuando, para jugar partidos o torneos, se asciende de una altitud baja a una moderada. – Un ascenso en etapas permitirá evitar enfermedades serias

través de varios husos horarios. Los clubes también pueden viajar grandes distancias para jugar partidos amistosos, especialmente en el periodo de entrenamiento de la pretemporada, o para entrenarse en climas cálidos durante el invierno. A tales exigentes itinerarios también se enfrentan los seleccionados juveniles que juegan partidos internacionales y los fi

de montaña en jugadores que ascienden desde el nivel del mar o una baja altitud para jugar un torneo o un partido a

equipos a cionados que realizan viajes recreativos. El viaje produce fatiga, que resulta del viaje mismo, y también un

gran altitud.

síndrome conocido como jet lag, descompensación horaria o

– El método “ fly-in/fly out”, que significa llegar pocas horas antes del partido y partir inmediatamente después del encuentro puede ayudar a evitar formas más severas del

síndrome de los husos horarios, que afecta a los viajeros que atraviesan varios meridianos. La fatiga de viaje es la sensación de cansancio y aga-

mal de altura a costas de una reducción casi máxima del

rrotamiento debida a un viaje prolongado. Puede presentarse

rendimiento relacionada con la altitud, debido a la falta

durante vuelos en dirección al Sur o al Norte o después de

de aclimatación.

largos recorridos en coche, autocar o tren. Es posible recupe-


141

rarse rápidamente con reposo, ejercicios ligeros y una ducha o

pensación horaria puede ser peor por un efecto de fatiga

una breve siesta. A diferencia de la fatiga de viaje, la descom-

similar al impulso homeostático de dormir. Por eso es impor-

pensación horaria se refiere a los síntomas que acompañan los

tante la elección de los horarios de partida y de llegada, así

vuelos a través de varias zonas horarias. Más intensa que la

como de las escalas.

fatiga, es causada por una desincronización del ritmo cardiaco,

También es beneficioso mantener una cierta actividad durante el vuelo. Es conveniente evitar el uso de diuréticos como las bebidas alcohólicas o la cafeína; lo mejor es beber agua o zumos de frutas para compensar la pérdida de líquido

en otras palabras, por el desequilibrio del reloj interno. Los síntomas del jet lag son periodos intermitentes de fatiga, problemas de concentración, irritabilidad y apatía o trastornos de humor inusuales, malestar gastrointestinal y dificultad para conciliar el sueño a la hora indicada (véase tabla 2.6.3.1). La dificultad más grande después de un vuelo hacia el este es levantarse por la mañana. Y tras haber volado hacia el oeste, el problema consiste en conciliar el sueño por la noche. El horario de llegada influye en el grado de malestar y en la duración de los síntomas. Cuando ha pasado mucho tiempo desde la última vez que se ha dormido, la descom– Cansancio durante el día, pero dificultad para dormir por la noche. – Despertarse tarde después de un vuelo haci a el este, y temprano después de un vuelo hacia el oeste. – Problemas para prestar atención, falta de concentración – Poca motivación, fatiga subjetiva superior a lo normal

provocada por el aire seco de la cabina. En caso contrario, la deshidratación agravaría los síntomas del jet lag. Los ejercicios ligeros, como los isométricos o de estiramiento, o caminar periódicamente por la cabina del avión, ayudan a prevenir las trombosis venosas profundas que pueden producirse tras permanecer mucho tiempo sentado. Una actividad de este tipo puede ayudar a evitar los síntomas de agarrotamiento o rigidez durante el viaje. Una estrategia para enfrentar los problemas de jet lag y adaptarse rápidamente a la nueva zona horaria debe basarse en el conocimiento de los ritmos cardiacos y del funcionamiento del reloj interno. Esta comprensión puede ayudar a plani ficar y poner en práctica una estrategia para los viajes.

El reloj interno El reloj interno controla rítmicamente funciones siguiendo un ciclo de 24 horas. Estos fenómenos

fisiológicas

– Reducción del rendimiento físico y mental durante el día

son conocidos como ritmos circadianos y tienen componen-

– Irritabilidad y cierto aturdimiento (dolores de cabeza, desorientación)

interno) son determinados por la actividad en las células del

– Falta de apetito: interés disminuido en la comida – se disfruta menos de las comidas – Irregularidades intestinales; cambio en la frecuencia de defecación y en la consistencia de la deposición

tes exógenos y endógenos. Los ritmos endógenos (el reloj núcleo supraquiasmático del hipotálamo, mientras que los factores exógenos incluyen variables del entorno como la temperatura, la luz y las actividades físicas y sociales. Estas células especializadas del hipotálamo tienen receptores de melatonina, una hormona producida por la glándula pineal durante la oscuridad e inhibida por la luz a otras horas del

Tabla 2.6.3.1 Los principales síntomas del jet lag

Víads entrada

ciclo de luz-oscuridad del día solar. Los núcleos supraquias-

Observación

Tracto retinohipotalámico (información sobre la luz)

Líneas y conos visuales Melanopsina

Lámina intergeniculada (información sobre la estimulación del sistema nervioso)

Influenciada por el ejercicio

Ganglio cervical superior (en el núcleo supraquiasmático hay receptores para la melatonina producida en la glándula pineal)

Conecta la glándula pineal con el núcleo supraquiasmático

Tabla 2.6.3.2 Conexiones neurales con el núcleo supraquiasmático, el lado anatómico del reloj interno.

142


máticos reciben información sobre la luz a través del tracto

un marcador del reloj interno. También hay evidencia de

retinohipotalámico, y sobre la estimulación general del

que muchas medidas del rendimiento humano varían de un

sistema nervioso a través de la lámina intergeniculada (véase

modo circadiano coordinado con el ritmo de la temperatura

tabla 2.6.3.2).

corporal (véase fig. 2.6.3.1).

Se ha definido un cierto número de genes del reloj interno en estudios moleculares, así como las interacciones

muscular, la energía anaeróbica, el tiempo de reacción, el rango

Esta variación de ritmo se ha constatado en la fuerza

cíclicas entre genes y proteínas del reloj interno, que se repiten naturalmente en un ritmo de 24.3 horas (circadiano) en

de movilidad, el ritmo del ejercicio y en habilidades como piques

una curva de respuesta negativa de la expresión de los genes del reloj. El ritmo resultante está sincronizado para un periodo de 24 horas exactas por factores externos, entre los que figuran la temperatura ambiente, la actividad y la alimentación.

alteran después de viajar a través de varias zonas horarias y, en

El reloj interno está situado cerca de zonas del cerebro

atravesar varios husos horarios. Los síntomas son más severos

o pases altos con una pelota de fútbol. Los ritmos circadianos se estos casos, es posible una reducción del rendimiento. Los síntomas del jet lag se deben al desfase que se produce entre la hora del reloj interno y la nueva hora local al

en las que se regula la temperatura, el sistema nervioso

y duran más cuantas más zonas horarias se atraviesan, y gene-

autónomo, la secreción hormonal, los ciclos de alimenta-

ralmente son peores después de viajar hacia el este que hacia

ción y el ciclo de sueño y vigilia. Los ritmos circadianos se

el oeste. La razón de esta diferencia es que el tiempo que se

observan en la mayoría de los sistemas fisiológicos, con una

gana al viajar hacia el oeste se corresponde con la longitud

curva en la temperatura corporal central correspondiente a

del ritmo natural incrementada de un poco más de 24 horas.

una onda cosenoidal como ejemplo perfecto. Como muchas

Los síntomas son pasajeros y dependen en parte de la hora

funciones siguen de cerca la fase de la curva de la tempera-

del día. Se sienten más cuanto más fuerte es la necesidad de

tura central, la temperatura corporal se usa a menudo como

dormir durante el día según la hora local. Se cree que por el deterioro del reloj interno con la

A

edad, la gente mayor sufre más la descompensación horaria

220

220

) (w o id g e l e

io ic c r e j e e d o m it R

que los jóvenes. Los viajeros habituales suelen aprender de sus viajes cómo actuar del modo más conveniente para hacer

220

220

frente a los problemas del jet lag. Todos se ven afectados

220

en los viajes - los árbitros y funcionarios, los asistentes de

220

los jugadores y los jugadores. Existen, sin embargo, diferen-

220

cias individuales para la tolerancia al jet lag. En las personas

220

“madrugadoras” los relojes internos tienden a marchar más 00.00

04.00

08.00

12. 00

16.00

20.00

00.00

B

decir, cuando se viaja hacia el este. Por el contrario, los tipos

38.2

) C (° l a rt n e c a r u t ra e p m e T

rápido que en el resto de la población, lo que constituye una ventaja potencial cuando se necesita un adelanto de fases, es

Hora del día

38.0

“nocturnos”, o personas que se acuestan tarde, se las arreglan

37.8

mejor cuando se retrasan fases, como ocurre después del via-

37.6

jar hacia el oeste. Existe una base genética para las diferencias

37.4

individuales. Las personas con la variante 5/5 del gen de reloj

37.2

corporal PER3 tienen tendencia a sufrir desproporcionadamente los efectos de la falta de sueño. En general, nadie es

37.0

36.8

inmune a los efectos del jet lag, pero una actitud de “resisten-

36.6

cia mental“ puede ayudar a mitigar los efectos subjetivos.

36.4 04.00

08.00

12.00

16.00

20.00

24.00

Hora del día

Fig. 2.6.3.1: El ritmo circadiano en el ritmo de ejercicio elegido espontáneamente a diferentes horas del día (A) y el ritmo de la temperatura corporal central (B). La temperatura mínima se alcanza normalmente a mitad del sueño alrededor de las 5 de la mañana. Se muestran los valores (± SD) medios.

Puede afirmarse, grosso modo, que se necesita un día por cada huso horario cruzado para que el reloj interno se reajuste completamente. Ritmos extrínsecos como digestión y funciones fisiológicas influenciadas por factores externos como, por ejemplo, el ritmo cardiaco, tienden a adaptarse


relativamente rápido y antes de que se restablezca el patrón de sueño normal. El jet lag desaparece generalmente cuando la curva de la temperatura central regresa a su ritmo normal. Durante el periodo en el que el reloj interno se ajusta a la nueva zona horaria, la persona es vulnerable a disminuciones del rendimiento. En este lapso de tiempo, se recomienda más bien un ejercicio ligero que un entrenamiento intenso o partidos, para reducir el riesgo de lesiones por la disminución de habilidades. Errores y decisiones equivocadas durante un partido pueden no ser detectados o reconocidos como tales. En su estudio de viajeros entre el Reino Unido y Nueva Zelanda, Reilly y Mellor demostraron una alteración del ritmo circadiano normal en la fuerza muscular durante más de una semana. Las personas que viajaron a Australia desde el Reino

143

de entrenamiento y la hora de irse a dormir. Esta estrategia pueden aplicarla equipos de la Primera Liga inglesa que juegan en el continente europeo a mitad de semana y en la liga nacional el fin de semana anterior o siguiente. Se puede adoptar una estrategia similar para estancias breves de dos o tres días. Durante la estancia, debe ser posible organizar las actividades diarias de acuerdo con la hora del reloj interno. Pero la tarea de seguir la hora del reloj interno se vuelve mucho más difícil cuando se han cruzado varias zonas horarias – más de cuatro –, debido a los problemas de evitar y buscar la exposición a la luz a las horas apropiadas. En este caso, la solución es llegar al lugar con la debida antelación para adaptar el reloj interno antes de la competición. Un ajuste del reloj interno antes del viaje no es una

Unido mostraron síntomas de jet lag durante ocho a nueve días

solución viable para los futbolistas de competición. El des-

tras su llegada, después de haber cruzado diez zonas horarias.

fase del ritmo circadiano normal provoca un malestar similar

De forma similar, los atletas que participaron en los Juegos

al que experimentan los trabajadores de turnos nocturnos.

Olímpicos acusaron desórdenes de ritmo en la fuerza de pier-

Los síntomas pueden afectar al entrenamiento en los días

nas y espalda durante cinco días (véase fig. 2.6.3.2) después de

previos a la partida. Además, esto sólo permite un ajuste

haber cruzado cinco husos horarios en dirección oeste. Existe,

parcial. Pero una adaptación de una o dos horas, uno o dos

entretanto, una evidencia de rendimiento reducido en equipos

días antes de un vuelo de larga distancia, puede ser benefi-

de fútbol americano cuando la diferencia horaria es de tres

ciosa si hay que adelantar mucho la hora. Esto asegura que

horas, es decir, de una costa a la otra de los Estados Unidos.

el ajuste fisiológico se inicie en la dirección correcta.

Estas diferencias horarias son comunes en partidos de las asociaciones de fútbol en Asia y Europa, por ejemplo.

Como no existe una adaptación fisiológica a alteraciones repetidas del ritmo circadiano, las personas no necesariamente se adaptan mejor (o peor) que en viajes

Cómo hacer frente al jet lag Adaptarse o no En los viajes en los que se cruzan menos de dos o tres husos horarios, los efectos del jet lag son leves, pero también se les debe prestar atención. Una solución es seguir durante la estancia el ritmo habitual de la hora de país de procedencia, es decir, siguiendo el reloj interno. Deben adaptarse la hora de despertarse, las horas de las comidas y sesiones

anteriores. Tanto el personal de las aerolíneas como los viajeros ocasionales experimentan el jet lag, pero no se conocen las consecuencias a largo plazo para la salud de viajeros frecuentes de larga distancia. Las azafatas sufren de amenorrea secundaria, relacionada con interacciones entre las hormonas de reproducción femeninas y ritmos de melatonina alterados. Las jugadoras de fútbol son tan vulnerables como los jugadores a los efectos del jet lag, pero el síndrome no se ha examinado en detalle en este grupo.

) N ( s a n r e i p s a l e d a z r e u F

1600

Métodos farmacológicos para la adaptación Se halos propuesto el uso de fármacos comohoraria. mediosEstas para aliviar efectos de la descompensación

1500

1400

1300 07.00

12.00

17.00

21.00

Hora del día local Día 1

D ía3

Día5

Día7

Fig. 2.6.3.2 Cambio en la fuerza de las piernas (Newtons) a 1, 3, 5 y 7 días después de un vuelo en dirección oeste cruzando cinco husos horarios. La hora del día corresponde a la hora local en el nuevo entorno.

sustancias son estimulantes y soporíferas, aunque su efectividad depende de sus propiedades de desplazamiento de fase (phase-shifting), es decir, de si la droga actúa directamente sobre el reloj interno como un cronobiótico. Ha aumentado el uso de extractos de melatonina y sus análogos sintéticos, pero hasta hoy ninguna pastilla ha demostrado ser un antídoto efectivo contra el jet lag.

144


Algunas sustancias usadas en contextos militares para contrarrestar los efectos de la descompensación horaria también podrían ser utilizadas por los atletas. Estos fármacos para el tratamiento de la narcolepsia, el trastorno del dé ficit de atención y otros poseen moda finil (prohibido en atletas de competición), metilfedinatos, pemolina y agentes relaciona-

resaca a la mañana siguiente. Se debe aconsejar a los atletas

dos. La cafeína puede ayudar a mantenerse despierto durante el día, pero provocar efectos no deseados para recuperar el

horaria es preferible una estrategia basada en la conducta

sueño si se consume muy tarde por la noche. Las benzodiazepinas son las drogas usadas en los somníferos y se les conoce como tranquilizantes menores;

oponen a la luz y por eso el tiempo de exposición a la luz es

pueden ayudar a conciliar el sueño, pero no necesariamente

opuesta a los efectos de la melatonina. La exposición a la luz

a mantenerlo. Su uso en atletas sólo se recomienda en raros

natural o artificial antes de la caída en la temperatura central

casos y bajo control médico. No se ha constatado ningún

favorece un retraso de fase, mientras que un adelanto de

beneficio del temazepan administrado a atletas británicos

fase es alentado por la luz administrada después de esta

que viajaron a través de cinco zonas horarias, desde Londres

hora, considerada como “hora del reloj interno”. Una expo-

a Florida, en los Estados Unidos. Las benzodiazepinas como

sición a la luz a las 22.30 h en Los Ángeles después de un

diazepam y loprazolam tienen semividas más largas que el

vuelo desde Londres favorecería un adelanto de fase en las

temazepan y pueden causar una sensación de resaca que

primeras noches más bien que el retraso de fase necesario,

afecta al rendimiento a la mañana siguiente. Los fárma-

si la exposición a la luz tiene lugar después de la caída de la

cos denominados no benzodiazipinas como el zolpidem

temperatura central. Si no se puede aprovechar la luz natu-

interfieren menos en los procesos homeostáticos en el ciclo

ral, la luz artificial de visualizadores o cajas de luz puede ser

de sueño-vigilia que los hipnóticos y tienden a producir

efectiva para la adaptación de fase. Por el contrario, vidrios

que se abstengan de usarla, a menos que ya hayan tenido experiencias positivas con ella y que conozcan los efectos precisos de este fármaco en su caso particular. Un método de adaptación de la conducta Para combatir los efectos de la descompensación que en el uso de fármacos. Los efectos de la melatonina se fundamental para implementar un método de adaptación de la conducta. La luz muestra una curva de respuesta-fase

menos efectos de resaca. Zolpidem, zoplicone y zalefon tienen semividas cortas y afectan a la memoria a corto plazo menos que otras benzodiazepinas, pero no fueron efectivos para reducir el jet lag en personas que viajaron de Francia a Martinica. Parecer ser que el zoplicone es beneficioso para acelerar el reajuste del ritmo de reposo-actividad y para restablecer la relación de fase entre los ritmos de sueño y la

A traso

Luz

A delanto

temperatura central. La melatonina se ha sugerido como la mejor terapia cronobiótica para el jet lag debido al papel central de la

M elatonina

A delanto

A traso

hormona endógena para regular los ritmos circadianos. Aunque en Europa sólo se obtiene por prescripción médica, se puede comprar sin receta en algunos países. Sus efectos

Ejercicio

A delanto

A traso

son relativamente rápidos, con una semivida de 35-50 minuDLM DLM OO

tos. Ha resultado inefectiva en viajeros entre el Reino Unido y Australia, ya que la principal dificultad fue la de adaptar la hora de administración a su curva de respuesta-fase. La melatonina administrada por la noche y antes de la caída de la temperatura corporal a su nivel mínimo debería adelantar el reloj interno, en tanto que un retraso de fase sigue a la ingestión después de que la temperatura corporal ha alcanzado su punto más bajo. La hormona causa somnolencia, preparando al cuerpo para el sueño, y no tiene efectos de

12.00

18.00

Tmin Tmin

24.00 06.00 Reloj interno (h)

12.00

Fig. 2.6.3.3 Desfases (adelantos y atrasos) del reloj interno producidos por la luz, la ingestión de melatonina y el ejercicio, a diferentes horas del día. Se muestran los marcadores del reloj interno, el inicio de secreción de melatonina con luz débil (DLMO) y la temperatura central mínima (Tmin). El área sombreada representa el rango de Tmin habitual. La barra horizontal negra indica la hora de sueño normal.


145

o cuartos oscuros pueden usarse cuando se debe evitar la

en una sesión de entrenamiento de baja intensidad a la

luz (véase la fig. 2.6.3.3). El ejercicio físico puede ayudar a

mañana siguiente, antes de regresar a casa. Pero, cuando es

sincronizar de nuevo el reloj interno, pero probablemente

posible, algunos equipos prefieren regresar directamente a

sea más efectivo para inducir un retraso que un avance.

casa después del partido. En este caso, los jugadores pueden

Las estrategias de adaptación de conducta contra el

compensar la falta de sueño “durmiendo más” a la mañana

jet lag dependen en cierta medida de la dirección de vuelo.

siguiente y entrenándose a una intensidad baja o moderada

Un vuelto hacia el oeste exige un retraso de fase y, tras la

de por la tarde. Esta opción es válida cuando no se atravie-

llegada, sesiones de entrenamiento liviano son posibles a

san husos horarios o si el viaje cruza pocas zonas horarias.

cualquier hora del día. Es importante evitar las siestas largas

Para vuelos de larga distancia a través de varios meridianos,

porque estos descansos tendrán el efecto contraproducente

se puede dormir en el avión y adoptar una estrategia de

de fijar los ritmos circadianos a la hora del país de residencia

conducta para reajustar el reloj interno al llegar a casa.

habitual. En cambio, un ejercicio ligero, la exposición a la luz

evitarse por la mañana, porque estos estímulos pueden

Resumen Los viajes a través de largas distancias son muy comunes para los equipos de fútbol, se trate de partidos amistosos, entrenamientos o competiciones. Sobre todo los jugadores internacionales están sujetos a arduos itinerarios para jugar partidos en su país de residencia y en el nuevo entorno. El conocimiento de los principios cronobiológicos puede ayudar a controlar la fatiga causada por las exigencias del viaje y a combatir los efectos del jet lag cuando se viaja a través de varios husos horarios. Se pueden definir directrices para viajes individuales, en lugar de consejos generales, para

favorecer un retraso de fase en lugar del adelanto necesario, si la exposición tiene lugar antes de la caída de la tempera-

ayudar a aliviar los efectos de la descompensación horaria y mejorar los mecanismos de adaptación. Un programa de for-

tura corporal central a su punto más bajo. En un grupo de

mación puede servir de orientación a los jugadores cuando

personas que viajaron del Reino Unido a Australia, fueron

se realicen agotadores viajes a destinos alejados de las sedes

más las que se adaptaron con un retraso de 14 horas que en

de sus clubes. Tal programa debería incluir asesoramiento

una fase de adelanto de 10 horas. Cuando se viaja para un

sobre la preparación del viaje así como sobre la conducta a

partido de fútbol, es importante contar con una estrategia

bordo del avión y tras la llegada a destino.

diurna y actividades sociales pueden permitir que factores externos ayuden al ajuste, debiéndose alentar a la persona a irse a dormir temprano en las primeras noches. Después de que el individuo se ha adaptado a la nueva zona horaria, se le puede recomendar que duerma una siesta por la tarde. Después de un vuelo de larga distancia en dirección este, se puede permitir a la persona que se levante tarde el primer o segundo día por la mañana. Esta extensión del periodo de sueño va de acuerdo con el adelanto de fase deseado. El ejercicio y la exposición a la luz intensa deben

común para que el ajuste se realice uniformemente para todo el grupo.

No existe un solo medicamento contra los efectos del jet lag , y modificar la actividad diurna puede ser más

El viaje de regreso Después de la competición, hay que concentrarse inmediatamente en el viaje de vuelta y favorecer la recuperación de los esfuerzos realizados.

efectivo que el uso de fármacos sedantes o hipnóticos. La

Es importante restablecer directamente la hidratación y las reservas de carbohidratos.

estrategia de adaptación. Cuando se de nen estrategias de viaje se deben tomar en cuenta no sólo a los jugadores, sino

La estrategia de viaje no es una simple repetición de

exposición a la luz o, por el contrario, la evitación de la luz a las horas indicadas, combinadas con horarios de entrenamiento adecuados, son elementos fundamentales de una fi

también a los asistentes y funcionarios que participan en el

las actividades del viaje de ida, porque deben tomarse en

viaje. Es importante tomar las medidas necesarias para que

cuenta la dirección de vuelo y el nuevo itinerario. También

los malestares y la reducción de rendimiento no arruinen un

son importantes la hora a la que termina el partido y la

viaje exitoso.

distancia al aeropuerto más cercano. Para los partidos que terminan tarde por la noche, el grupo puede pasar la noche en el alojamiento y participar

146


2.7 Prevención

del dopaje

La FIFA introdujo controles regulares de dopaje en 1970 para asegurar que los resultados de los partidos en sus torneos internacionales reflejaran de forma justa la destreza y habilidad de los competidores. En los últimos quince años, casos de dopaje prominentes, particularmente en los deportes individuales, han alertado al público sobre el problema del dopaje. Ante el aumento de las sospechas de abuso de drogas en todos los niveles, incluidos los de deportistas a ficionados o de tiempo libre, el dopaje pasó a ser un tema de gran preocupación, tanto para las organizaciones deportivas nacionales e internacionales como para los gobiernos. Sin embargo, la discusión pública no siempre se basa en la experiencia y en conocimientos sobre la complejidad del dopaje en el deporte. El médico de equipo desempeña, lógicamente, un papel crucial en la lucha contra el dopaje y el abuso de medicación en el fútbol. Él es el encargado de educar a los jugadores y entrenadores en materia de nutrición, suplementos y medios permitidos para aumentar el rendimiento. Además, sirve de ejemplo al adoptar una actitud correcta con respecto a la prescripción de sustancias y conoce los riesgos para la salud del consumo de drogas y del abuso de medicamentos. Asimismo, debe conocer la más reciente Lista internacional de sustancias prohibidas y los requisitos para una autorización de uso terapéutico (AUT) para el nivel de juego de sus jugadores, y también los casos que constituyen una violación de las normas antidopaje.

a todos. La estrategia antidopaje de la FIFA, como máxima autoridad del fútbol mundial, se centra en la educación y en la prevención. Todas las decisiones y reglas se basan en las características específicas del deporte, en la prueba cientí fica y en el análisis de estadísticas de dopaje válidas.

2.7.2 Definición

de dopaje

El dopaje consiste en cualquier intento de un deportista –por decisión propia o por instigación de un tercero, como su apoderado, entrenador, médico, fisioterapeuta o masajista– de incrementar su rendimiento físico o mental en forma no fisiológica o de tratar sus lesiones o dolencias –cuando esto no está justificado en términos médicos–, con el único fin de participar en una competición. Esto incluye el uso (ingesta o inyección), la administración o la prescripción de sustancias prohibidas antes o durante las competiciones. Estas estipulaciones también se aplican a los esteroides anabolizantes fuera de competición y a las hormonas peptídicas, como así también a las sustancias que provocan efectos similares.

Otros métodos prohibidos (por ejemplo, el dopaje sanguíneo) o la manipulación de muestras de dopaje también se consideran como casos de dopaje. La definición detallada de las violaciones de las normas antidopaje está recogida en el Código Mundial Antidopaje y en el Reglamento Antidopaje

2.7.1

de la FIFA que se actualiza todos los años.

antidopaje en el fútbol

2.7.3 La magnitud

Objetivos de las estrategias – Mantener y preservar la ética del fútbol. – Proteger la salud física y la integridad mental de los jugadores. – Asegurar que todos los jugadores compitan con las mismas

en el fútbol

del dopaje

Cualquier discusión sobre las estrategias antido-

oportunidades. Cada médico tiene la obligación de proteger a los jugadores de todos los peligros y garantizar que puedan

paje debe basarse en la evaluación de riesgos y en hechos

competir en un terreno que brinde las mismas posibilidades

como positivas y permitir el control de gestión de estas

concretos. A este respecto, la FIFA desarrolló su propia base de datos para llevar un registro de las muestras designadas


muestras en las diferentes confederaciones, asociaciones

147

La incidencia relativamente baja de muestras de

miembro, organizaciones nacionales antidopaje (ONAD) y en

dopaje positivas, particularmente para drogas que realmente

la misma FIFA.

mejoran el rendimiento tales como los esteroides anaboli-

Desde 1999 se seleccionan por sorteo dos jugadores

zantes (0.04% en 2004, 0.06% en 2005, 0.03% en 2006

por equipo, los cuales son sometidos a controles en cada

y 0.04% en 2007) y los estimulantes, indica que no hay

partido durante los torneos de la FIFA. Los controles sin

pruebas de dopaje sistemático en el fútbol. Sin embargo,

previo aviso comenzaron a realizarse en los campamentos

esto no significa que no exista el dopaje en el fútbol. A

de entrenamiento antes de la Copa Mundial de la FIFA

menudo se especula que, por diversas razones, los deportes

de 2002. Entre 1994 y 2008 se llevaron a cabo 6,384

de equipo como el fútbol no son tan propensos al abuso de

controles de dopaje en competiciones de la FIFA. En estos

sustancias que mejoran el rendimiento como los deportes

controles, tres muestras arrojaron un resultado positivo:

individuales. Y esto parece confirmado por el alto número

por efedrina, cannabis y nandrolona. Esto representa una

de casos positivos registrados en deportes individuales en

incidencia del 0.05%.

los Juegos Olímpicos en comparación con los deportes de

El número total de muestras tomadas y analizadas en

equipo. Queda por ver si la extensión de los controles fuera

el fútbol durante el año permite calcular la incidencia total

de competición influirá en las estadísticas, pero los resulta-

de muestras positivas (0.34% en 2004, 0.33% en 2005,

dos de estas pruebas, por ejemplo en la Liga de Campeones

0.32% en 2006) y determinar las sustancias prohibidas

de la UEFA, no indican hasta ahora otra tendencia.

detectadas con más frecuencia, así como la distribución de muestras positivas entre las distintas confederaciones de la FIFA. En 2007 se realizaron 28,313 pruebas de dopaje en el

2.7.4

Sustancias dopantes

fútbol a escala mundial. De acuerdo con la base de datos del control de dopaje de la FIFA, 91 muestras (0.32%) dieron positivo y once de ellas (0.04%) arrojaron un resultado

Estimulantes Estas sustancias estimulan el sistema nervioso central,

positivo por esteroides anabolizantes. En todos estos años, el cannabis y la cocaína sumaron alrededor del 80% de los

revierten los efectos de la fatiga, incrementan el nivel de alerta, la competitividad y la agresividad. Pueden mejo-

resultados positivos, mientras que en 2007 cerca del 61% de

rar la potencia explosiva y la resistencia porque permiten

las muestras positivas contenían cannabis y cocaína.

que el atleta realice más esfuerzos y sea menos sensible al dolor. Los estimulantes comprenden varios grupos de sustancias diferentes.

Estadísticas de muestras positivas de la FIFA 2004–2008  2008  2007  2006  2005  2004

Las anfetaminas se usan en el deporte para aumentar la resistencia, agudizar los reflejos y reducir la fatiga. Los

100 90

riesgos para la salud del jugador son considerables, porque

80

se han registrado numerosas muertes relacionadas con el

70

consumo de anfetaminas al realizar grandes esfuerzos. La

60

insolación y el paro cardiaco inducidos por las anfetaminas

50

son dos ejemplos de los posibles riesgos para la salud. La cocaína es el estimulante natural más potente y,

40

30 20

probablemente, la droga más adictiva que se conoce. Su abuso está relacionado con sus efectos euforizantes y una

10

sensación de disminución de la fatiga. Su uso cada vez más frecuente como droga de tiempo libre se refleja en que una

0

s a is E nab Cocaín olizante ción T/ Can b Rela ana des i o r Este

AUT ulantes rvisadas Estim ias supe anc Sust

os Vari

l Tota

Fig. 2.7.3.1 Estadísticas de muestras positivas de la FIFA 2004–2008 (Todavía no se han terminado de analizar los datos para el año 2008; 66 casos pendientes, incluida la relación T/E)

tercera parte de los resultados positivos de los controles de dopaje en el fútbol se debe a la detección de cocaína. La “ráfaga” o sensación inicial de bienestar, de tener más energía y de estar más alerta, desaparece rápidamente y, a menudo, deja a la persona que la consume más “alicaída”

148


y deprimida que antes. Al contrario de lo que comúnmente se cree, la cocaína no mejora realmente el rendimiento, ya sea en el trabajo, en el deporte, en la escuela o durante la práctica sexual. Los alcaloides de efedrina son estimulantes de srcen natural que se obtienen de especies de arbustos efedráceos.

testosterona, pero posee propiedades anabolizantes mucho más potentes. Los atletas utilizan la nandrolona para acelerar el desarrollo muscular e incrementar la masa corporal sin grasa, la fuerza y la agresividad o para recuperarse más rápidamente después de una sesión de entrenamiento intenso. El hallazgo de una posible violación grave por dopaje

La efedrina también puede ser ingerida involuntariamente

debido al uso de nandrolona se basa en la detección de dos

porque está presente en muchos medicamentos de venta

metabolitos principales: la 19-norandrosterona (19-NA) y la

libre como descongestionantes y en numerosos suplementos

19-noretiocolanolona (19-NE). Estos metabolitos se pueden

nutricionales y dietéticos como estimulante energético y

detectar en la orina hasta varios días después de la ingesta

agente anoréxico. Estudios demuestran que el uso aislado de

oral o durante meses luego de su administración por inyec-

efedrina, pseudoefedrina y fenilpropanolamina en las dosis

ción intramuscular. La eliminación depende mayormente

contenidas generalmente en medicamentos sólo aporta

de la dosis y de cada persona. En los últimos diez años, la

beneficios irregulares y probablemente insignificantes en

preocupación por el srcen de metabolitos de nandrolona

términos de potencia, resistencia, fuerza y velocidad.

detectados en la orina llevó a identificar diversos factores que pueden influir en el resultado de positivo de una

Esteroides anabolizantes andrógenos Desde mediados de los años 1950, cuando se usaba una versión sintética de la testosterona para m ejorar el rendimiento de los halteró filos, el deporte se ha visto afectado por la invasión de esteroides anabolizantes andrógenos (AAS, por sus siglas en inglés), derivados sintéticos destinados a mejorar las propiedades anabólicas y reducir las

prueba. Por ejemplo, el esfuerzo físico puede tener efectos

acciones androgéni cas. Los AAS son e ficaces para mejorar el rendimiento atlético debido a su poder anabólico, siempre y cuando el jugador también consuma las proteínas adecuadas y se entrene intensamente. Pero la contrapartida es el gran número de efectos secundarios adversos que ponen en peligro la salud, tales como enfermedades cardiovasculares, daño hepático, disfunciones hormonales (incluida la infertilidad), cambios de conducta, problemas psicológi cos y lesiones de tendones. La testosterona y las hormonas relacionadas tienen una categoría propia (S1) en la lista de sustancias prohibidas. Para comprobar el abuso de AAS en el deporte, el laboratorio debe distinguir los esteroides naturales de los que se producen de manera arti ficial. La relación de testosterona / epites-

organismo es el principio que se aplica al entrenamiento en zonas de gran altitud y también la base del abuso de EPO

tosterona (T/E) se para detectar abusos, que la ingesta deemplea testosterona ocasionaposibles cambios típicosyaen el

En la década de 1970, las transfusiones de sangre eran muy comunes, pero este método prácticamente dejó

índice de ambas sustancias en la orina. Si este índice excede un cierto límite, se realizan otras pruebas para veri ficar o descartar la ingesta de AAS. La presencia de esteroides sintéticos en la orina constituye una falta grave de dopaje. La nandrolona, o 19-nortestosterona, es uno de los AAS sintéticos más utilizados por los atletas que deben

de usarse cuando apareció la rhEPO en el mercado. Lamen-

aumentar su potencia y fuerza muscular. Es un derivado de la

método de dopaje.

diferentes, aunque ciertamente no sistemáticos, en la eliminación de estos metabolitos.

Eritropoyetina (EPO) y dopaje sanguíneo El incremento de la capacidad de transporte de oxígeno estimulando la producción de glóbulos rojos en el

recombinante –una versión sintética de la eritropoyetina que se produce naturalmente– o de las transfusiones de sangre. Pero el exceso de glóbulos rojos (eritrocitos) aumenta el riesgo de coágulos sanguíneos debido a la mayor viscosidad de la sangre, más aún en combinación con una baja frecuencia cardiaca inducida por el entrenamiento y la baja presión arterial de los atletas de resistencia. Además, la sangre, ya más espesa debido a los glóbulos rojos adicionales, puede espesarse aún más durante la realización de ejercicios intensos a altas temperaturas debido a la pérdida de líquido del organismo. Por ello, estos métodos conllevan un alto riesgo de accidentes fatales, tales como infartos o ataques.

tablemente, la prueba de dopaje de EPO que se implementó en 2000 ha tenido como efecto indeseado el retorno al “antiguo” método de las transfusiones de sangre. Controles “longitudinales” (es decir, realizados a lo largo del año) mediante análisis sanguíneos apuntan particularmente a este


149

Hormona del crecimiento Hoy día el uso de la hormona del crecimiento (hGH) en el deporte no se basa solamente en sus propiedades anabólicas, sino también en sus efectos sobre los depósitos de grasa y carbohidratos del organismo. Pero todavía se discute en qué medida la hGH mejora realmente el rendimiento. En adultos con una producción deficiente de hGH, la inyección de esta hormona aumenta la masa muscular y reduce la masa grasa. Esta sustancia también muestra efectos beneficiosos en la capacidad de ejercicio físico y en la función renal y cardiaca. No obstante, estos efectos positivos son menos claros en los atletas. Existe una marcada diferencia entre los resultados de estudios científicos objetivos y los informes subjetivos de quienes abusan de esta hormona. La hGH se emplea a menudo en combinación con esteroides anabolizantes o EPO. No se conocen a ciencia cierta los riesgos a largo plazo que implica el abuso de hGH, ya que no existen datos que describan el bienestar de deportistas saludables. La acromegalia es un complejo de síntomas como hinchazón de manos y pies, alteración de las proporciones faciales, dolores articulares, retención de líquidos y transpiración excesiva, y a menudo se la considera como uno de los principales riesgos

no tiene ninguna posibilidad de saber que están presentes

del uso abusivo de esta hormona. También puede existir el riesgo de diabetes, hipertensión, lesión muscular cardiaca y

A un jugador, cuyo médico le ha diagnosticado una enfermedad, se le puede permitir el uso de medicamentos que contienen sustancias prohibidas o parcialmente prohibidas en casos excepcionales, si: – su salud se dete riorara al negársele el uso de la sust ancia prohibida; – el uso de la susta ncia prohibida administrada según prescripción médica no produjera un aumento del rendimiento; – no hubiera una alternativa te rapéutica práctica o permit ida al uso de la sustancia prohibida. En esta situación, el jugador debe obtener una autorización de uso terapéutico (AUT) que le permita usar la sustancia. Si el jugador no presenta la correspondiente solicitud, o si

osteoporosis. La hGH pertenece a la categoría S2 de “hormonas y sustancias relacionadas” de la Lista de sustancias prohibidas. Como los medios de detección en la orina son poco confiables y costosos, nuevos análisis de sangre pueden detectar el abuso de hGH.

2.7.5

Dopaje involuntario Existen dos razones principales para el dopaje involuntario y los médicos deben conocerlas.

1. Uso de suplementos nutricionales El uso de suplementos nutricionales conlleva un riesgo

en los suplementos que consume. No obstante, según el Código Mundial Antidopaje, la ignorancia no es una excusa aceptable para el resultado positivo de una prueba. Al mismo tiempo, aunque no existen pruebas de que prohormonas como la androstenediona y la norandrostenediona sean efectivas para aumentar la masa o la fuerza muscular, estas sustancias se promocionan y se ofrecen ampliamente en los negocios y en internet. Es importante saber que son nocivas para la salud del jugador y que arrojan resultados positivos en las pruebas de dopaje. Se afirma que muchos suplementos a base de hierbas suben los niveles de testosterona y tienen, por ello, un efecto anabólico. Pero estas afirmaciones se basan en experimentos realizados en laboratorios y ninguno de ellos ha demostrado la efectividad en los seres humanos. Los médicos deben advertir a todos los jugadores acerca de los riesgos del uso de suplementos. Actualmente no es posible garantizar la pureza de la mayoría de los suplementos que se venden en el mercado. La única forma de estar seguros es evitar el consumo de todos ellos.

2. Prescripción médica de sustancias prohibidas sin una autorización de uso terapéutico

la AUT no se le concede, la detección de la sustancia prohibida en la orina o en la sangre constituye una falta de dopaje .

considerable de dopaje involuntario. La contaminación de los suplementos dietéticos con sustancias que pueden arrojar un resultado positivo en una prueba de dopaje es muy

2.7.6

Autorización de uso terapéutico

común – algunos estudios sugieren que una cuarta parte de los suplementos puede dar un resultado positivo. Como no

En la situación antes descrita, un jugador o su médico

existe una obligación de declaración de ingredientes prohi-

debe presentar una solicitud formal al organismo responsa-

bidos en el prospecto y la etiqueta del producto, el jugador

ble de la otorgación (véase tabla 2.7.6.1), pidiendo una AUT

150


para la sustancia en cuestión. No se permite presentar una solicitud de AUT a más de una organización antidopaje. En la solicitud se debe indicar la afiliación del jugador y, dado el caso, la competición específica para la que se pide la autorización. En el formulario hay que indicar todas las solicitudes previas y/o actuales para el uso de otra sustancia prohibida o método prohibido.

Una solicitud de AUT presentada Grupo de Asesoría

una AUT aprobada por la FIFA. El uso de estas sustancias también se debe declarar en el formulario 0-1 del control de dopaje de la FIFA, que el médico del equipo debe completar en el momento de la prueba. El uso de glucocorticoes teroides inhalados también se debe declarar en el formulario de solicitud de una AUT para el asma y en el formulario 0-1 del control de dopaje de la FIFA (véase más abajo). El expediente médico utilizado para una solicitud de

AUT de la FIFA debe incluir una historia clínica completa y los resultados de todos los exámenes, análisis de laboratorios y estudios de imágenes relevantes para la solicitud. Los argumentos que fundamentan el diagnóstico y el tratamiento, así como el plazo de vigencia, deben presentars e conforme a lo

AUT en el caso de asma y sus variantes clínicas tiene que

establecido en la “Información médica para apoyar las decisiones de las CAUT”, publicada por la AMA. Se debe adjuntar al formulario de solicitud una declaración del médico justificando la necesidad de utilizar la sustancia prohibida o el método prohibido en cuestión y en la que se explique por qué no es o no sería posible recurrir a un medicamento permitido, como alternativa para el tratamiento de la enfermedad. Se debe especi ficar la dosis, la frecuencia, la vía y la duración de la administración. Si cualquiera de estos aspectos se modi ficara, habrá que presentar una nueva solicitud.

después del ejercicio, tales como fatiga, recuperación lenta

El uso de agonistas beta-2 por inhalación forma parte de la práctica clínica actual para el tratamiento del asma. Para usar estas sustancias, los jugadores incluidos en cualquiera de los grupos de control de la FIFA, así como todos los jugadores que participan en una competición de la FIFA, requieren

acepta la medida del flujo espiratorio máximo); 4) en caso de obstrucción de las vías respiratorias en reposo, se debe

Nivel de juego

contener la siguiente información en conformidad con las mejores prácticas médicas actuales: 1) una historia clínica completa en la que se indica detalladamente la presencia de síntomas típicamente relacionados con el asma durante y y bajo rendimiento, así como el momento y la gravedad de los síntomas relacionados con el ejercicio, en particular el alivio de los síntomas tras cesar el ejercicio, así como todos los factores de influencia (como condiciones ambientales o infecciones de las vías respiratorias); 2) un informe completo fico sobre el examen médico inicial con un enfoque especí

en el aparato respiratorio; 3) un informe de espirometría que contenga el resultado de una medición del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) en reposo (no se

repetir la espirometría después de la inhalación de un agonista de acción rápida para demostrar la reversibilidad de la broncoconstricción; 5) si no se consigue revertir la obstruc-

Solicitud de AUT debe enviarse a

Solicitud presentada por

Jugadores que participan solamente en competiciones nacionales

Organización nacional antidopaje (ONAD) u otro organismo nacional autorizado como el Comité Olímpico Nacional

El jugador y/o el médico del club

Jugadores internacionales convocados a participar en competiciones de equipos internacionales y partidos amistosos de una confederación

Confederación

Eljugadory/oelmédico de la selección nacional

Jugadores internacionales que participan en competiciones de clubes internacionales

Confederación

Eljugadory/oelmédicodelclub

Jugadores internacionales que participan en competiciones de la FIFA (incluidas las eliminatorias para el Mundial de la FIFA) o que forman parte del grupo de control de la FIFA.

FIFA Se reconocerá una AUT concedida por la confederación

El jugador y/o el médico del equipo nacional

Tabla 2.7.6.1 Órganos que conceden AUT


ción en reposo, será necesaria una prueba de provocación

151

La Comisión de Medicina de la FIFA es la responsable

bronquial para determinar la presencia de una hiperreacción

de implementar los controles de dopaje en todas las com-

de las vías respiratorias; esto se puede hacer mediante una

peticiones de la FIFA y los controles fuera de competición y

prueba de ejercicios o una prueba con metacolina;

de aprobar las solicitudes de autorización de uso terapéutico

Los glucocorticoesteroides administrados por vías no

(AUT). Delega la organización de las pruebas de dopaje en

sistémicas y no inhalados, es decir, por inyección intraarti-

la Unidad Antidopaje de la FIFA, encargada de la coordina-

cular, periarticular, peritendinosa, epidural e intradérmica,

ción de los oficiales de control de dopaje de la FIFA. Ésta, a

se emplean a menudo para tratar algunas enfermedades de

su vez, delega la evaluación y aprobación de las AUT en el

los futbolistas. Para estas sustancias, cuya vía de administra-

Grupo de Asesoría AUT.

ción no está prohibida, se exige una declaración de uso. Un

La gestión administrativa del proceso de toma de

jugador (a través de su médico) tiene que declarar el uso de

muestras de controles de dopaje está a cargo de la Oficina

la sustancia en cuestión en el formulario 0-1 del control de

Médica de la FIFA. El programa de controles en competición

dopaje en el momento de la prueba.

y fuera de competición sigue la estrategia antidopaje de la

El Grupo de Asesoría AUT de la FIFA toma sus decisio-

FIFA y el plan anual de distribución de controles. Todavía no

nes en un plazo de treinta días después de haber recibido

se ha implementado el análisis de sangre en competición,

toda la documentación necesaria. La decisión es comunicada

pero se evalúa continuamente.

por escrito al jugador por la Unidad Antidopaje de la FIFA.

Después de que la Unidad Antidopaje de la FIFA recibe

En caso de que una solicitud de AUT se presentara dentro de

el resultado de un AAF confirmado de una muestra “A”

un plazo razonable previo a una competición, el Grupo de

tomada por otra organización antidopaje, requiere informa-

Asesoría AUT de la FIFA hará todo lo posible para comple-

ción de seguimiento de la ONAD, de la asociación miembro

tar el procedimiento antes del inicio de la competición. Las

y/o de la confederación correspondiente para conocer los

exigencias del trámite de solicitud de AUT se estipulan en la

resultados de la muestra “B” y, en particular, la decisión de

Política de la FIFA con respecto a las AUT y en el Reglamento

la comisión disciplinaria respectiva. Si no se suministra la

Antidopaje la FIFA y se basan en la Norma Internacional para Autorizaciones de Uso Terapéutico de la AMA.

información requerida, la Comisión Disciplinaria de la FIFA toma las medidas pertinentes.

2.7.7

2.7.8

Administración del control de dopaje en el fútbol En el ámbito nacional, las ONAD son los órganos com-

La red de oficiales del control de dopaje (OCD) de la FIFA La FIFA exige que los oficiales del control de dopaje

petentes para todos los asuntos relacionados con el dopaje.

sean médicos. Los médicos desempeñan el papel cen-

Están autorizadas para otorgar las autorizaciones de uso

tral en la estrategia de prevención y educación a largo

terapéutico a jugadores del ámbito nacional y para organizar

plazo establecida por la FIFA para la lucha contra el

controles fuera de competición en sus respectivos países,

dopaje y, al hacerlo, deben respetar su juramento hipo-

en estrecha colaboración con las asociaciones miembro de

crático y sus valores profesionales y éticos. En los últimos

la FIFA. Las confederaciones y/o asociaciones miembro de la

años, el F-MARC ha desarrollado una red mundial de

FIFA realizan sus propios controles de dopaje en las competiciones dentro de su ámbito de competencia. Las muestras de

especialistas quienes participan en el proceso educativo dentro de las confederaciones y asociaciones miembro,

orina y sangre recogidas deben ser analizadas por labora-

y también se encargan de realizar la toma de muest-

torios acreditados por la AMA. Estos laboratorios envían

ras en las competiciones internacionales y de la FIFA.

los informes de todas las muestras “A” “químicamente positivas” –los denominados resultados anómalos y resultados analíticos adversos (AAF, por sus siglas en inglés)– a las asociaciones miembro, a la Oficina Médica de la FIFA y a la AMA, si procede.

Reclutamiento a) en competiciones de la FIFA Los médicos de los equipos y los OCD del comité de organización local (COL) observan y asisten a un número

152


considerable de controles de dopaje en competición, aprendiendo así mucho más de lo que es posible en un curso o un taller. Los médicos de los equipos, los OCD de los COL o los oficiales médicos (OM) de los COL pueden completar un formulario de datos personales indicando las razones por las que están interesados en trabajar como OCD de la FIFA. El OM respectivo debe evaluar a los candidatos según su experiencia en la competición, lo cual ayuda a seleccionar a los profesionales más aptos.

b) en los cursos FUTURO III, otros cursos y talleres La participación en un curso de medio día o de un día de duración puede servir de orientación sobre el procedimiento de la FIFA, pero no califica al participante a realizar controles de dopaje. Los participantes en estos cursos pueden completar un formulario de datos personales y solicitar después una formación adicional, si lo desean. c) Confederaciones La Unidad Antidopaje de la FIFA se pone en contacto con las confederaciones para determinar en qué casos la FIFA podría utilizar los OCD de una confederación para misiones de la FIFA. Educación y formación a) Taller de control de dopaje El objetivo de este taller es el de reunir a todos los OCD de todos los niveles de experiencia para asegurar un enfoque común de la FIFA para los controles antidopaje. El taller se dedica a: – informar a los OCD de todos los cambios en los procedimientos o en el Reglamento Antidopaje de la FIFA, en el Código Mundial Antidopaje o las normas internacionales, y sus implicaciones prácticas; – presentar nuevos resultados científicos y nuevos métodos analíticos; – compartir experiencias personales, en particular de controles fuera de competición sin aviso previo; – discutir problemas, formular preguntas y proponer ideas para mejorar el procedimiento.

b) Adquirir experiencia Es importante que los nuevos OCD reclutados en competiciones, confederaciones o cursos adquieran una vasta experiencia sobre el procedimiento de los controles de dopaje de la FIFA. La formación de estos oficiales de control incluye la obligación de: – asistir al taller de control de dopaje anual o bienal de la FIFA; – acompañar a un OCD experimentado en una misión de control para observar el procedimiento; – acompañar a un OCD experimentado a una segunda misión de control, pero esta vez realizando él mismo el procedimiento mientras es observado por el OCD experimentado. Después se presenta a la Unidad Antidopaje de la FIFA. Una vez completado con éxito este programa, el candidato es acreditado y certificado como OCD de la FIFA. El camino a seguir Algunos expertos son partidarios de controles de muestras de sangre fuera de competición y “longitudinales” (o sea realizados durante todo el año) con prueba indirecta, en lugar de la detección de sustancias, considerando que éste es el camino a seguir en el futuro para combatir el dopaje. Obviamente, este método demanda considerables recursos, que deben ser evaluados cuidadosamente en comparación con sus posibles beneficios. Son necesarias una discusión minuciosa y una profunda reflexión sobre el tema de las denominadas “pruebas inteligentes” por parte de todas las personas involucradas en el deporte y en la lucha contra el dopaje, especialmente de aquellas con experiencia y conocimientos prácticos sobre los asuntos relacionados específicamente con el deporte. Es indispensable un enfoque individual basado en una evaluación a fondo de los riesgos, en estadísticas, informaciones de fondo y aspectos organizativos y logísticos de los diferentes deportes. Además, también habrá que dejar de concentrarse exclusivamente en las pruebas mismas y en las sanciones de los atletas y dirigir también la atención a las otras partes involucradas, como los que suministran u

Este taller se organiza por lo menos cada dos años

ofrecen sustancias dopantes y quienes administran sustan-

en las principales confederaciones. Su programa y conte-

cias prohibidas a los atletas o aplican métodos prohibidos.

nido son iguales en todas las confederaciones. La Unidad

La FIFA está plenamente convencida de la necesidad de

Antidopaje de la FIFA invita a todos los OCD a participar en

sancionar severamente también a los médicos que partici-

este curso. La asistencia a los cursos es obligatoria para cada

pan en prácticas de dopaje y ponen en riesgo la salud de

OCD, si no cada año, al menos cada dos años.

los jugadores.


153

2.8 Uso y abuso

de la medicación

un elevado consumo de suplementos y AINE.

El uso de medicación en las ediciones de la Copa Mundial de la FIFA Como parte del procedimiento de control de dopaje de la FIFA, se pidió a los médicos de los equipos que, en un formulario específico, facilitaran información sobre toda la medicación y los suplementos nutricionales que tomaban sus jugadores durante las 72 horas previas a un partido. El F-MARC analizó los formularios de control de dopaje de ocho mundiales de la FIFA (Mundiales de 2002 y 2006, Mundiales femeninos de 2003 y 2007, Mundiales sub-20 de 2005 y 2007, y Mundiales sub-17 de 2005 y 2007). El consumo medio de medicación fue de 0.51 sustancias por partido entre los jugadores jóvenes (sub-17 y sub-20), 1.0 entre jugadoras adultas y 0.75 entre jugadores adultos. El número más alto de sustancias médicas consumi-

A diferencia de la práctica antidopaje habitual, desde la Copa Mundial de la FIFA 1998 en Francia, la Comisión

das por un jugador antes de un partido fue de nueve. .

de Medicina de la FIFA solicitó a los médicos de equipo en

Medicaciones Analgésicos Los analgésicos y antiinflamatorios fueron los medicamentos más prescritos: el 45% de las sustancias, según los datos suministrados. Al comparar el uso de analgésicos con los informes de lesiones provistos por los médicos de los

El uso de sustancias prohibidas y no prohibidas es una realidad en el deporte internacional de alto nivel. Mientras que el consumo de sustancias ilegales como los esteroides anabólicos, las hormonas de crecimiento, la eritropoyetina y otras es objeto de considerable atención por parte del público y de las federaciones deportivas, los médicos preocupados particularmente por la salud de sus jugadores muestran una aprehensión cada vez mayor por la frecuencia con la que se prescriben en el fútbol sustancias legales como los agonistas beta-2, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE en español, NSAID en inglés) o los corticoesteroides. En los Juegos Olímpicos 2000 en Sídney, el 80% de los atletas declaró que usaban algún tipo de medicación. Datos más recientes sobre el uso de medicamentos por jugadores de fútbol profesionales indicaron

los controles de dopaje de la FIFA que informaran no solamente de las sustancias prohibidas, sino también de aquellas no prohibidas, prescritas por el médico o que los jugadores consumían al ser productos de venta libre. Esta exigencia no se aplica exclusivamente a los futbolistas seleccionados para un control antidopaje, sino a todos los jugadores registrados en la lista o ficial de jugadores. Esta obligación establecida en el Reglamento Antidopaje de la FIFA no se impuso, en primera

 

CM 2002 CM 2006

línea, por el temor al dopaje, sino más bien por la preocupa-

70

ción acerca de los riesgos que conlleva para la salud de los

60

jugadores el uso de medicación no prohibida, pero que puede

50

ser peligrosa. Para hacerse una idea precisa de la práctica actual en el fútbol internacional de alto nivel, el F-MARC



CMF 2003 CMF 2007

 

SUB-20 2005 SUB-20 2007

 

SUB-17 2005 SUB-17 2007

40 30

decidió analizar los formularios de los controles de dopaje con

20

datos sobre el consumo de medicamentos en competiciones

10

de la FIFA.



0

Supplementos o medicación

Medicación

AiNE

Fig. 2.8.1 Comparación del porcentaje de jugadores que tomaban cualquier medicación, suplementos nutricionales o ambos antes de un partido en cuatro competiciones de la FIFA.

154


equipos después de cada cotejo, el F-MARC constató que no había ninguna correlación entre el consumo de estos medicamentos y las lesiones noti ficadas. Tampoco había correlación entre la clasificación final del equipo y la cantidad media de medicación tomada por partido. a) Antiinflamatatorios no esteroideos

total, solamente el 1.8% de los futbolistas inhaló agonistas beta-2 durante las competiciones de la FIFA. De acuerdo con los datos recopilados, hasta un 30% de los atletas de resistencia consume este tipo de medicamentos. La opinión médica coincide en afirmar que hay una evidencia suficiente del efecto ergogénico de los agonistas

Uno de cada tres jugadores y jugadoras adultos tomó

beta-2 inhalados de acción breve, salbutamol y terbulatina,

AINE antes de cada partido, y casi el 70% de todos

y de salmeterol y formoterol de acción prolongada en atletas

los jugadores lo hizo por lo menos una vez durante los

no asmáticos. Entre los agonistas beta-2, el clenbuterol se

torneos, independientemente de si participaron o no en

considera un agente anabólico y está incluido en la lista bajo

partidos (véase fig. 2.8.1). Según las informaciones sumi-

S1. Se informó, sin embargo, de muestras de orina que con-

nistradas, el consumo por parte de jóvenes fue algo más

tenían concentraciones de más de 1000ng/mL de salbutamol

bajo que en los equipos de futbolistas de más edad. Uno

como hallazgo analítico adverso, a pesar de la concesión de

de cada cinco jugadores tomó AINE antes de cada partido

una exención por uso terapéutico.

y el 43.3% de los jugadores lo hizo como mínimo una vez durante la competición.

Para algunos jugadores, los médicos de equipo informaron del consumo de hasta cuatro AINE diferentes al mismo tiempo, y el médico de un equipo comunicó el uso de AINE en 22 de 23 jugadores antes de cada partido de los torneos. La única excepción en ese equipo fue un jugador que “solamente” había tomado AINE antes de cuatro de cinco partidos. b) Anestésicos locales e inyecciones de corticoesteroides Se informó de un uso de inyecciones locales tres veces mayor entre los jugadores adultos que entre sus pares femeninas o futbolistas jóvenes. Al 3.8% de los jugadores se les aplicó una inyección de anestésico local o corticoesteroides antes de un partido, y casi uno de cada diez jugadores recibió una inyección durante la competición. El 43% de las inyecciones locales aplicadas a los hombres fueron de corticoesteroides, y este porcentaje se redujo al 23% en el caso de las mujeres y los jóvenes.

Suplementos nutricionales Se informó del consumo de suplementos nutricionales en 1.02 de los jóvenes, 0.63 de las jugadoras adultas y 1.01 de los jugadores adultos. El consumo elevado de suplementos nutricionales contrasta con la muy escasa evidencia científica sobre sus efectos beneficiosos en el fútbol. La mayoría de los expertos en nutrición opina que estos suplementos tienen un efecto muy reducido sobre el rendimiento, incluso en los jugadores de más alto nivel, y se desaconseja su uso indiscriminado (véase 2.5). A pesar de lo que prometen los fabricantes –según los cuales estos suplementos reducirían la grasa corporal, fortalecerían los músculos o permitirían acelerar la recuperación – la realidad es que muchos de estos productos contienen sustancias que están incluidas en la lista prohibida, pueden ser peligrosas para la salud, o bien ambas cosas.

inhalados para el tratamiento del asma fue mucho más alto

Conclusión Se ha postulado que existen cuatro tipos de uso de medicación por parte de los atletas profesionales: el uso terapéutico justificado, el uso para mantener el rendimiento (tratamiento de lesiones sufridas en el deporte), el uso

en las mujeres que en los hombres y los jóvenes. Pero, en

recreativo / social y la mejora del rendimiento. Aunque el

Agonistas beta-2

Según los informes, el consumo de agonistas beta-2


alto consumo de medicamentos en las cuatro Copas Mundiales de la FIFA y en los cuatro Mundiales juveniles estudiados ha sido alarmante, el F-MARC no ha podido escudriñar las razones subyacentes de ello. Si bien no hay ninguna indicación de un uso excesivo de agonistas beta-2, el amplio consumo de AINE en todos los grupos examinados constituye un problema particular porque no se basa en ninguna evidencia científica. Estas drogas tienen un indiscutible efecto analgésico, pero es bien conocida la alta prevalencia de serios efectos secundarios, particularmente en el caso de un consumo intenso durante tiempo prolongado. Se ha informado de efectos negativos de los AINE sobre la función renal. No hay consenso acerca de cómo influyen en el proceso de curación, pero sí existen sustancias alternativas. Los datos recopilados en las competiciones de la FIFA indican que, a pesar de las recomendaciones para limitar su uso, los AINE se consumen muy ampliamente para tratar cualquier dolor en el fútbol. Hay que reconocer, sin embargo, que en la literatura de medicina deportiva no existen hasta ahora directrices para el uso de agentes analgésicos basadas en la evidencia. El uso extendido de suplementos nutricionales entre jugadores de alto nivel, según los datos proporcionados, contrasta fuertemente con la falta de pruebas de posibles efectos positivos sobre el rendimiento. Si se consumen estos suplementos, existe además un riesgo considerable de que el control de dopaje dé positivo. A menudo, la etiqueta del producto no declara los ingredientes problemáticos que podrían llevar a un resultado adverso en los análisis. Es necesario iniciar un diálogo con los médicos de los equipos para alcanzar una mayor comprensión sobre el problema del uso de medicación en el fútbol. La FIFA también deberá hacer más esfuerzos en el plano educativo para que los jugadores y el personal de asistencia de los equipos sean más conscientes de los riesgos y beneficios de los suplementos nutricionales.

155

3. Lesiones

158

3. L esiones | Manual de Medicina del Fútbol

3.1 Lesiones

de tobillo

3.1.1

Incidencia El tobillo es una de las articulaciones que más comúnmente se lesiona en el fútbol. La incidencia de las lesiones de tobillo en las competiciones de la FIFA es del 12-23% de todos los casos de lesiones registrados. El promedio es del 20% en los diferentes niveles de destreza y edad, y es mayor (35%) entre los jugadores aficionados de bajo nivel de destreza, en los niños y adolescentes.

Competiciones de la FIFA, hombres Competiciones de la FIFA, mujeres Incidenciaanual

Lesiones

Malestares sin lesiones

12–23 %

–

medial). Las lesiones de ligamento mediales se producen sin lesiones de sindesmosis y fracturas simultáneas del maléolo lateral. Lesiones de ligamento aisladas en el lado medial son raras, y corresponden a un total de 1-2% de las lesiones de ligamentos en el tobillo. Hay probablemente varias razones para ello, entre ellas un patrón de movimiento en el que se produce una carga natural con el pie en flexión plantar y una ligera supinación. Un factor más crítico, sin embargo, es que el ligamento del deltoides tiene una mayor resistencia a la rotura que los ligamentos laterales. Por esta razón, las lesiones de eversión suelen causar fracturas o lesiones de sindesmosis, además de una lesión de ligamento medial.

3.1.3

Tipos de lesiones y clasificación 17–22% 20%

– 22%

Tabla 3.1.1.1 Lesiones de tobillo y malestares sin lesiones

Cuando un jugador consulta a un médico o a un fisioterapeuta

por un “esguince de tobillo”, el objetivo

primordial es determinar qué estructuras se han lesionado y

3.1.2

Anatomía funcional

en qué medida. En la gran mayoría de los casos, un esguince de tobillo provoca una lesión en los ligamentos laterales del tobillo. Como se ha mencionado más arriba, en primer lugar

Los traumas de inversión, causantes de alrededor del 85% de las lesiones de tobillo, producen generalmente un daño en los ligamentos laterales. Tres unidades anatómica y funcionalmente separadas –los ligamentos anterior talo fibular, calcáneofibular y posterior talo fibular– sirven de apoyo al lado lateral del tobillo. Normalmente, el ligamento anterior talo fibular se rompe primero (alrededor del 50% de las

se lesiona el ligamento anterior (ligamento anterior talofi-

lesiones roturas aisladas del ligamento anterior), después se rompeson también el calcáneo fibular y sólo en raros casos (un

que en los jugadores mayores son más frecuentes la fractura del maléolo lateral o la de la base del quinto metatarsiano.

1%) se rompen los tres ligamentos laterales. La proporción de pacientes con fracturas combinadas (es decir del ligamento anterior talo fibular y del calcáneo fibular) es más alta entre las personas que ya han tenido una lesión previa. El trauma de eversión causa generalmente una lesión de ligamento en el lado medial al ligamento del deltoide (una

Las lesiones en la sindesmosis pueden ser aisladas o com-

unidad ligamentosa continua a lo largo de todo el maléolo

producen una rotura parcial del ligamento anterior talofibu-

bular) y, luego, el ligamento central (ligamento calcáneofibular).

En algunos casos, también se ven afectadas otras

estructuras (tabla 3.1.3.1). A veces, también se lesiona el ligamento medial (ligamento deltoideo) y, ocasionalmente, se producen fracturas. En los niños, este tipo de traumatismos produce lesiones en la placa de crecimiento, mientras

binarse con lesiones de ligamentos o fracturas. Si bien existen varias formas de clasificar las lesiones más frecuentes, las lesiones en los ligamentos laterales se clasifican normalmente según la cantidad de ligamentos dañados (tabla 3.1.3.1.). Las lesiones de grado I son las que

3. Lesiones | Manual de Medicina del Fútbol

lar y/o del ligamento calcáneofibular; las lesiones de grado II

lesión que pueda requerir inmovilización inmediata o una

son las que producen la rotura total del ligamento anterior

intervención quirúrgica urgente.

159

talofibular anterior, pero en las que el ligamento calcáneofibular

queda intacto; y las lesiones de grado III producen la

rotura total del ligamento anterior talofibular y del ligamento

3.1.4

Causas y mecanismos

calcáneofibular. Las fracturas de tobillo pueden clasificarse de acuerdo con la ubicación de la línea de fractura a través

El mecanismo de la lesión es una clave importante

del maléolo lateral (clasificación AO). Sin embargo, estas

para el correcto diagnóstico del esguince de tobillo. El

clasificaciones resultan menos importantes en la fase aguda,

mecanismo clásico de la lesión es el contacto del suelo con

cuando el objetivo primordial es distinguir entre una lesión

el pie en posición invertida, es decir, con la planta flexionada

en un ligamento lateral, una fractura o algún otro tipo de

y el pie girado hacia dentro y supinado. En esta posición, la articulación del tobillo se halla, inherentemente, inestable. El

Frecuente

Menos frecuente

Lesión del ligamento lateral

Lesión del ligamento medial

Lesión capsular anterior (tobillo de futbolista) Fracturas: - Maléolo lateral - Maléolo medial - Base del 5° metatarsiano - Astrágalo - Calcáneo

No debe omitirse Lesión de la sindesmosis Lesiones en la placa de crecimiento

Dislocación de tobillo Rotura/dislocación de tendón (tibialis posterior, perineal, tendón de Aquiles) Tabla 3.1.3.1: Diagnósticos que deben considerarse después de un esguince agudo de tobillo.

plafond astragalino posterior es más delgado que la porción anterior y, de esta forma, la estabilidad ósea de la muesca del tobillo se ve reducida con la planta del pie flexionada. Salvo que los estabilizadores dinámicos músculo-tendinosos del tobillo puedan compensar esta alteración en la estabilidad estructural del tobillo, los ligamentos que dan estabilidad estática al tobillo lateral sufren una sobrecarga aguda cuando el jugador apoya su peso en el pie invertido. En el fútbol, esto se produce cuando el jugador es víctima de una entrada o es golpeado lateralmente en el tobillo medio o en la parte inferior de la pierna. Cuando el jugador apoya el peso del cuerpo sobre su tobillo en posición hacia arriba se produce un esguince inverso (fig. 3.1.4.1). Cuando el pie se halla en posición invertida y la articulación subastragalina se tuerce excesivamente hacia arriba, los ligamentos fallan siguiendo un patrón predecible

Ligamentum talofibulare anterius

Ligamentum calcaneofibulare

Figura 3.1.3.1: Lesión del ligamento lateral de grado III – Lesión combinada con los ligamentos anterior talofibular y calcáneofibular. Reproducción de la ilustración autorizada por Clinical Guide to Sports Injuries (Bahr y Maehlum, 2003) © Gazette Bok/T. Bolic.

Fig. 3.1.4.1: Mecanismo clásico de la lesión de ligamento lateral en el fútbol: El contrincante hace contacto con la parte media de la pierna y provoca que el jugador cargue el peso sobre el tobillo invertido. Reproducción autorizada de la ilustración. ©Oslo Sports Trauma Research Center/T. Bolic.

160


y se rompen en una dirección anterior-posterior. Las fuerzas

riores (según se observó, lo mismo ocurre en otros deportes).

del movimiento determinan la extensión y el grado de la

En comparación con tobillos sin lesiones previas, el riesgo es

lesión de los ligamentos. Aproximadamente en la mitad de

cinco veces mayor en los tobillos que ya han sufrido uno o

los casos, solo se produce una rotura aislada del ligamento

varios esguinces anteriormente Además, cuanto más reciente

anterior talofibular; en alrededor del 25% de los casos, se

es la lesión, mayor es el riesgo. El promedio de lesiones durante

produce la rotura combinada de los ligamentos anterior

los primeros 6-12 meses posteriores a un esguince de tobillo

talofibular y calcáneofibular, mientras que la rotura adicional

es diez veces mayor que en el caso de un tobillo sin esguinces

del ligamento posterior talofibular es poco frecuente (1%).

previos. Por consiguiente, la rehabilitación adecuada es esencial

Si hay una lesión por eversión (pronación y rotación externa),

para evitar la repetición de las lesiones.

se debe sospechar la presencia de una lesión en el ligamento medial, pero este es un caso poco frecuente. Sin embargo, si el mecanismo que provoca la lesión es atípico, el médico

3.1.6

Síntomas y signos

del equipo o el fisioterapeuta deben mantenerse alertas y analizar la posibilidad de otras lesiones más allá de la clásica lesión de ligamento lateral. Un mecanismo que aparentemente provoca un tipo de

En la lesión del ligamento lateral, el jugador siente que algo se rompe en la parte lateral del tobillo. Los pacientes presentan una inflamación y sensibilidad alrededor del maléolo

lesión específico del fútbol es la flexión plantar forzada de la

lateral. Normalmente, este cuadro es claramente identi ficable

articulación del tobillo. Esto ocurre cuando el jugador intenta

en los ligamentos si se examina al paciente inmediatamente

patear o quitar la pelota y es bloqueado por el contrario

después de haber sufrido la lesión, resultando fácil distinguir

(fig. 3.1.4.2). Golpear el pie del contrincante al patear con

una lesión de ligamento de una fractura. Un hematoma loca-

el pie en posición equina total puede provocar una lesión en

lizado puede manifestarse a los pocos minutos de producida

la cápsula anterior de la articulación del tobillo y, eventual-

la lesión. En caso de no recibir tratamiento, el tamaño del

mente, inflamar la cápsula, dejar cuerpos sueltos y formacio-

hematoma aumenta gradualmente con el correr de las horas

nes

osteófitas

(tobillo de futbolista).

3.1.5

Factores de riesgo El mayor factor de riesgo de los esguinces de tobillos es una lesión previa de tobillo. De hecho, los estudios realizados

y si el jugador no consulta al médico transcurridos 1 o 2 días, normalmente el cuadro es una in flamación evidente y equimosis en amplias zonas laterales del tobillo. En esos casos, puede ser difícil distinguir una lesión de ligamento de una fractura.

3.1.7

Examen y diagnóstico

indican que, en los jugadores mayores, cuatro de cada cinco esguinces de tobillo se producen en tobillos con lesiones ante-

El objetivo del examen físico inicial es determinar si el paciente sufre una lesión del ligamento lateral o bien otro tipo de lesión que requiere cirugía o inmovilización. El diagnóstico se basa en el examen clínico de la zona con fuerte dolor a la palpación. Si el paciente no acusa dolor durante el examen del ligamento anterior talofibular, el ligamento lateral no está roto. La palpación es fiable si se realiza dentro de las primeras horas y es aún más precisa después de transcurridos los primeros 4-5 días, cuando la inflamación ya se ha reducido. Las radiografías de tobillo son necesarias solamente si el hueso muestra sensibilidad según las reglas de Ottawa sobre el tobillo (fig. 3.1.7.1) o si el paciente no puede tolerar peso inmediatamente después de sufrir la lesión y en el momento

Fig. 3.1.4.2: Posible mecanismo del desarrollo del tobillo de futbolista. Reproducción autorizada de la ilustración. ©Oslo Sports Trauma Research Center/T. Bolic.

del examen. Respetar estas pautas permite detectar todas las fracturas clínicas de importancia (100% de sensibilidad).


Las lesiones en la sindesmosis tibioperonea pueden ser

161

clínica en la evaluación de las lesiones por esguinces de tobillo

diagnosticadas mediante una serie de pruebas específicas

en fase aguda, pero pueden ser útiles para probar la inestabi-

(fig. 3.1.7.2). En la maniobra de compresión (“squeeze test”)

lidad crónica.

se aplica una compresión lateromedial en la zona media de

Si los signos indican que puede haber una fractura

la pierna, entre la rodilla y el tobillo, presionando el peroné

según las normas de Ottawa para tobillos, se debe proceder

contra la tibia. Si la sindesmosis está lesionada, esta mani-

a un examen radiológico (vistas anteroposterior, lateral y de

obra produce dolor local. La “maniobra de rotación externa”

muesca). El mismo examen radiográfico indica si el estudio

se realiza rotando externamente el pie con el tobillo en un

clínico despertó sospechas de una lesión de sindesmosis. No

grado de flexión neutral y se considera positiva si el atleta

suelen indicarse otros estudios de imágenes en la fase aguda.

experimenta dolor en la región de la sindesmosis. Estos tests son razonablemente específicos, es decir, normalmente no provocan dolor excesivo si solamente se han lesionado los Membrana interossea cruris

ligamentos laterales del tobillo. Un resultado positivo requiere exámenes radiográficos para descartar lesiones en la sindesmosis. Al mismo tiempo, se debe excluir la posibilidad de una fractura de Maisonneuve (caput fibulae). Se dice que la maniobra de cajón anterior y el tilt test subastragalino son útiles para evaluar clínicamente la inestabilidad mecánica del tobillo debida a una seria lesión de ligamento lateral. Desde el punto de vista anatómico y biomecánico, la maniobra de cajón anterior debe ser positiva

Ligamentum tibiofibulare anterius

si el ligamento anterior talofibular está roto y el tilt test subastragalino también es positivo cuando el ligamento calcáneofibular

está roto. Sin embargo, los estudios han demostrado que estas maniobras tienen un valor diagnóstico limitado en la fase aguda de la lesión, ya que no permiten distinguir las roturas totales de los ligamentos de las parciales, o las lesiones combinadas o aisladas de los ligamentos laterales. Además, el

Figura 3.1.7.2: Tests para lesiones de sindesmosis: (A) Test de rotación externa y (B) maniobra de compresión. Reproducción de la ilustración autorizada por Clinical Guide to Sports Injuries (Bahr y Maehlum, 2003) © Gazette Bok/T. Bolic.

tratamiento de los esguinces de tobillo no depende del grado de inestabilidad demostrado por las placas radiográficas de estrés. Es así que el tilt test astragalino, la maniobra de cajón

3.1.8

Tratamiento en el campo de juego

anterior y las radiografías de estrés no tienen importancia

El objetivo de la evaluación en el terreno es determinar Tobillo (parte interna) Tobillo (parte externa) Hueso metatarsiano

si existe una lesión importante de ligamentos y, de ser así, retirar al jugador del campo para evaluarlo y tratarlo fuera de la cancha, in situ. Normalmente se puede determinar con relativa certeza si se produjo una lesión en los ligamentos,

Escafoides

según lo ocurrido (“¿Qué pasó?”) y revisando rápidamente el ligamento anterior talofibular adelante y debajo del maléolo lateral (“¿Duele?”). Una lesión en el ligamento Fig. 3.1.7.1: Reglas de Ottawa para el tobillo: Las radiografías de tobillo o de pie son necesarias solamente en caso de dolor durante el examen, al palpar los bordes de los maléolos laterales o mediales, el hueso navicular o la cabeza del quinto hueso metatarsiano, como indican los puntos rojos. En caso de no detectarse sensibilidad en estas zonas y si el jugador puede cargar peso sobre el pie, no es necesario realizar radiografías en el estado agudo. Reproducción de la ilustración autorizada por Clinical Guide to Sports Injuries (Bahr y Maehlum, 2003) © Gazette Bok/T. Bolic.

produce un inmediato derrame de los vasos afectados en el ligamento y en la cápsula de la articulación que lo rodea. Por consiguiente, el objetivo del tratamiento en el lugar es reducir el derrame y la inflamación. Esto se hace mediante Protección, Descanso, Hielo, Compresión y Elevación (tratamiento PDHCE, fig. 3.1.6). De estas medidas prelimi-

162


nares, la compresión es, probablemente, la más importante para detener la hemorragia, mientras que el frío produce un efecto analgésico. Si el tratamiento PDHCE se inicia inme-

3.1.9

Terapia no quirúrgica Se recomienda el tratamiento conservador de las lesio-

diatamente y la compresión es permanente en las primeras

nes de ligamentos laterales, incluso en lesiones combinadas

24-48 horas de producida la lesión, se pueden reducir nota-

de ligamentos anterior talofibular y calcáneofibular. Si bien la

blemente la hemorragia o la inflamación.

reparación quirúrgica puede resultar ventajosa, en la mayoría de los casos el tratamiento funcional permite una recuperación total de la motricidad y una vuelta al juego más rápidas, no compromete la estabilidad mecánica más que otros

No cargue peso sobre el tobillo, no camine ni realice maniobras. Un examen rápido para determinar si hay una lesión lateral es todo lo que se necesita en esta fase. Mezcle el contenido de una bolsa de hielo, aplastando la bolsa interior y sacudiéndola con cuidado.

Coloque la bolsa de hielo con la parte central sobre el extremo del maléolo lateral. Ajuste el extremo próximo de la bolsa de hielo con una venda elástica. Si se usa hielo directamente, es recomendable colocar un paño húmedo entre la piel y el hielo.

Ajuste el extremo distante de la bolsa de hielo y continúe apretándola con la venda elástica para comprimir firmemente con la bolsa de hielo como herramienta de compresión.

Coloque al paciente con el tobillo tan elevado como sea posible y el vendaje de frío/compresión sobre el tobillo durante por lo menos 30 minutos.

Evite cargar peso sobre el tobillo si se debe mover al paciente, use muletas si es posible. Mantenga el vendaje de frío/compresión durante el traslado, incluso después de que ha pasado el efecto frío.

Un examen más completo se puede efectuar después de 30 minutos del tratamiento PDHCE inicial. Se debe continuar el tratamiento con vendaje de compresión durante 48 horas, usando una venda elástica con un fieltro o un papel alrededor del maléolo, para ejercer la máxima presión sobre los ligamentos lesionados.

Fig. 3.1.8.1: Tratamiento inicial de esguinces agudos de tobillo. Reproducción de la ilustración autorizada por Clinical Guide to Sports Injuries (Bahr y Maehlum, 2003) © Gazette Bok/T. Bolic.


tratamientos y es más seguro y económico. La cirugía no es

anteriores, y se puede mejorar con ejercicios en una tabla

indicada, entonces, como tratamiento primario de esguinces

de equilibrio. Estos programas pueden reducir el riesgo

de tobillo. Los objetivos de un programa de tratamiento fun-

de nuevas lesiones al nivel anterior a la lesión del tobillo.

cional son reducir la lesión, la inflamación y el dolor iniciales,

El entrenamiento neuromuscular debe realizarse durante

recuperar el arco de movilidad, la tonicidad muscular y el

6-10 semanas después de una lesión aguda.

control neuromuscular y luego avanzar gradualmente hacia

163

El programa se realiza con ejercicios de equilibrio en

un programa de ejercicios específicos del deporte antes de

una pierna sobre un disco o una alfombra de gomaespuma

reincorporar al jugador a la competición. Se pueden indicar

(figura 3.1.10.1). El programa srcinal descrito por Tropp es

analgésicos para aliviar el dolor, pero el ácido acetilsalicílico

de 10 minutos al día, cinco días a la semana. Su evaluación

(aspirina) puede prolongar el sangrado y, por ende, debe

sugiere que, en el caso de jugadores de fútbol con tobillos

evitarse. Los medicamentos para aliviar el dolor que no

funcionalmente inestables, el control sensoriomotor mejoró

contienen aspirina y los antiinflamatorios son buenas alter-

en 6 semanas y fue posible lograr mayores mejoras (aunque

nativas y también pueden acelerar la recuperación, ya que

en menor medida) en las 4 semanas siguientes, pero no se

permiten una más pronta recuperación del arco de movilidad

observó ningún efecto de protección adicional después de

y de la tolerancia al peso, lo cual a su vez acelera el retorno

este periodo. Dos estudios han demostrado que el entrena-

del jugador a la actividad.

miento de equilibrio temprano realizado después de un

Es importante proteger el tobillo de una nueva lesión

primer esguince de tobillo lo protege de nuevas lesiones.

durante el período de rehabilitación, cubriéndolo con una

Por ello, es lógico recomendar un entrenamiento en la tabla

venda o colocándole una férula. Deben dejarse colocadas la

de equilibrio de 6-10 semanas a todos los jugadores con

venda o la férula semirígida, tanto en la vida diaria como en

esguinces agudos de tobillo (veáse también 2.2.3).

la práctica de deportes donde el riesgo de sufrir una nueva lesión es mayor (incluso caminando en terreno disparejo). El atleta debe proteger el tobillo lesionado con una férula hasta finalizar

su programa de entrenamiento de equilibrio.

3.1.10

Programa de rehabilitación

3.1.11

Pronóstico y reincorporación al juego El pronóstico es bueno. Normalmente la recuperación total lleva de 6 a 8 semanas, pero se puede lograr mucho antes con un buen tratamiento PRHCE en la fase aguda. Sin

Una vez finalizada la fase inicial de sangrado, el

embargo, el tejido de la cicatriz tarda mucho más en sanar

objetivo del tratamiento es restablecer el arco de movilidad

–en algunos casos, hasta un año. Esto significa que se puede

normal, sin dolor. Dicho arco se puede aumentar mediante

volver a jugar antes de que el ligamento esté completa-

ejercicios de elongación pasiva, activa o activa asistida y

mente curado. Por ello se recomienda proteger el tobillo con

ejercicios submaximales en una bicicleta ergométrica. El

una férula o un vendaje durante este período, por lo menos

programa de ejercicios debe avanzar (conforme a la mejoría

hasta que haya finalizado el programa de entrenamiento de

funcional y al grado de los síntomas), partiendo de movi-

equilibrio. Además, el jugador debe someterse a una serie de

mientos lineares progresivos –por ejemplo, pararse en las

exámenes funcionales antes de reincorporarse a la práctica

puntas de los pies, acuclillarse, trotar, saltar en dos piernas y

del fútbol y, asimismo, superar pruebas de su capacidad de

luego en una, saltar a la soga– a movimientos cortantes (por ejemplo, correr haciendo ochos, saltar a los lados, saltar con obstáculos a los lados). El objetivo es avanzar gradualmente hacia ejercicios del deporte específico. Un objetivo importante para el éxito de la rehabilitación de las lesiones de tobillo es restablecer el control neuromuscular del tobillo con un programa de ejercicios de equilibrio. La función propioceptiva de los pacientes con inestabilidad funcional residual se ve afectada por lesiones

Fig. 3.1.10.1: Ejemplo de un ejercicio de equilibrio en una pierna sobre un disco de tobillo.

164


juego antes de participar en los partidos. Si bien la mayoría

tabilidad mecánica y pérdida del control sensoriomotor.

de los pacientes evoluciona favorablemente, el 10% o 20%

La inestabilidad subastragalina también puede producirse

presenta problemas persistentes por una lesión en el tobillo

por esguinces de tobillo y el síndrome del seno del tarso

(ver más abajo). En estos casos, el paciente debe consultar al

puede ser la secuela de un esguince lateral de tobillo.

médico si persisten los síntomas.

Las maniobras de cajón anterior y el tilt test astragalino son útiles para evaluar la estabilidad mecánica de la

3.1.12

Las secuelas y su tratamiento

articulación del tobillo en casos crónicos. Algunos médicos clínicos usan los rayos X para cuantificar y documentar el grado de inestabilidad. Sin embargo, la enorme diver-

Si bien la mayoría de los pacientes con lesiones

sidad de valores obtenidos en los resultados del tilt test

en los ligamentos laterales parece evolucionar favora-

astragalino, tanto en tobillos lesionados como en tobillos

blemente con el tratamiento funcional, algunos atletas

no lesionados, hace que su indicación sea inadecuada

desarrollan síntomas residuales y malestares persistentes.

como prueba de diagnóstico de rutina. Algunos autores

Los problemas crónicos de tobillo provocados por esguin-

han demostrado que la función propioceptiva se ve redu-

ces son del 18% al 78% según los estudios. Por este

cida en atletas que sufren una persistente sensación de

motivo, se debe indicar a los atletas en su fase aguda

inestabilidad por un esguince de tobillo. Una prueba de

de rehabilitación que realicen un seguimiento con su

equilibrio funcional convencional es suficiente para calcu-

médico en caso de que persistan las dificultades una vez

lar el control sensoriomotor, pero el valor de predicción de

completado el programa de rehabilitación funcional.

este test todavía no ha sido correctamente documentado.

Los pacientes con secuelas de un esguince de tobi-

El jugador debe ponerse de pie sobre una pierna durante

llo pueden clasificarse, a grandes rasgos, en dos grupos:

un minuto, con los brazos cruzados delante del pecho,

los que se quejan de dolor, rigidez e inflamación y los que

los ojos fijos hacia delante y la pierna opuesta extendida

sufren esguinces reiterados y episodios de inestabilidad

hacia abajo. El resultado del test se considera normal si el

inflamación

del tobillo. El motivo del dolor, la rigidez y la residual es generalmente una lesión condral u osteocon-

paciente puede mantenerse un minuto sobre una pierna y, durante por lo menos 45 segundos de ese minuto, consi-

dral de la articulación del tobillo. Estas son más comunes

gue conservar el equilibrio solamente con el tobillo (es decir

después de lesiones de gran energía, como el impacto al

sin usar las rodillas, la cadera o los hombros). El resultado

chocar contra el suelo luego de un salto muy alto y, por

es superior a lo normal, si el jugador puede mantenerse

consiguiente, son más frecuentes en futbolistas que en

otros 15 segundos en esa posición con los ojos cerrados.

deportistas de otras disciplinas. Una imagen focal o un

Los jugadores con síntomas de inestabilidad per-

escáner óseo pueden indicar la presencia de una lesión

sistentes deben realizar un entrenamiento propioceptivo

osteocondral. Las tomografías computarizadas o las reso-

intenso durante 10 semanas, como mínimo. El tobillo

nancias magnéticas pueden establecer la diferencia entre

afectado debe estar vendado o llevar una férula para evitar

fracturas subcondrales y condrales con o sin separación

nuevas lesiones en esta fase. Si los episodios de inesta-

y/o desplazadas. Los jugadores con síntomas recurrentes

bilidad continúan después de finalizado el programa de

y lesiones condrales deberían ser derivados a un cirujano

entrenamiento sensoriomotor correspondiente, el jugador

ortopedista. El dolor también puede ser producto de la

debe ser derivado a un cirujano ortopédico para la evalua-

compresión del tejido de la cicatriz, particularmente, en la esquina anterolateral de la articulación del tobillo.

ción y el seguimiento del caso. Puede indicarse entonces una estabilización quirúrgica de los ligamentos laterales.

La inestabilidad del tobillo puede describirse como mecánica o funcional en su etiología. La inestabilidad mecánica se registra cuando el ligamento se rompe por completo, si el tejido de la cicatriz se estira y brinda un apoyo mecánico inadecuado. La inestabilidad funcional es el resultado de un control sensoriomotor inadecuado de la articulación del tobillo. Algunos pacientes pueden sufrir ambos: ines-


165

3.2 Lesiones

de rodilla

Incidencia

La estabilidad activa se puede mejorar con entrenamiento neuromuscular y desarrollando la función muscular.

Conjuntamente con el tobillo, la rodilla es la articulación en la que los jugadores sufren la mayor cantidad de lesiones en las competiciones de la FIFA (tabla. 3.2.1).

Competiciones de la FIFA, hombres Competiciones de la FIFA mujeres Incidencia anual, hombres

Lesiones


9–23 %

–

La estabilidad pasiva de la rodilla no se puede mejorar con entrenamiento.

Clasificación y grados Los diferentes tipos de lesiones son: – Lesiones en los ligamentos: cruzado anterior, cruzado

0–10 % 18 %

– 17 %

posterior, colateral medial y colateral lateral. – Lesiones en el menisco medial y en el menisco lateral. – Lesiones de cartílago articular en la tibia, el fémur y la rótula.

Tabla 3.2.1 Lesiones de rodilla y malestares sin lesiones

– Fracturas de la tibia, el fémur y la rótula.

Anatomía funcional

medial y a los meniscos. Sin embargo, la lesión severa más

La estabilidad de la rodilla depende de la estabilidad pasiva y activa de la articulación. La primera tiene que ver con la geometría de las super ficies de la articulación, los ligamentos, los meniscos y la cápsula fibrosa (fig. 3.2.1). De la estabilidad activa son responsables los músculos que rodean la rodilla contraída. Los músculos estabilizadores más importantes son los músculos cuádriceps, isquiotibiales, sartorio, gracilis y gastrocnemio.

Las lesiones más comunes afectan al ligamento colateral común es la de ligamento cruzado anterior (véanse fig. 3.2.2. y cap. 3.2.1). Las lesiones de los tendones y los músculos también son frecuentes en la zona de la rodilla.

A

B

D

Fig. 3.2.1 Articulación de la rodilla, vista anterior. Ligamento colateral medial (LCM) y ligamento colateral lateral (LCL) para estabilización medial y lateral; menisco medial (MM) y lateral (ML) como estabilizadores generales; ligamento cruzado anterior (LCA) y ligamento cruzado posterior (LCP) para estabilidad anterior/posterior de la tibia en relación al fémur.

C

E

Fig. 3.2.2 Articulación de rodilla normal (A) y lesiones por grado de severidad: lesión profunda (parcial) de ligamento colateral medial (B); lesión / rotura completa de ligamento colateral medial (C); con lesión de ligamento cruzado anterior (D); con lesión de ligamento cruzado posterior (E).

166


Causas y mecanismos En el fútbol, la mayoría de las lesiones de rodilla son

blandos. La persona responsable de la atención médica del equipo es quien debe evaluar al jugador y decidir si lo retira o no del campo de juego. Para determinar si la lesión

la consecuencia de contacto físico o de un impacto directo,

es seria, se debe saber exactamente lo que ocurrió. ¿Hubo

donde se transfieren fuerzas extrínsecas al jugador, o de fuerzas

contacto físico? ¿Qué fuerzas participaron en el impacto?

intrínsecas sin contacto, generadas por el jugador en la carrera,

¿En qué dirección actuaron esas fuerzas y a qué velocidad se

la aceleración y desaceleración, el “corte”, la torsión o el giro.

produjo el impacto? ¿Hubo desaceleración o aceleración en

Las dos lesiones más comunes se producen en las entradas: en

el momento de la lesión? ¿Hubo un salto y un aterrizaje tras

la primera, el jugador recibe un impacto lateral en la rodilla, por

los cuales se giró la rodilla? Las respuestas a estas preguntas

el cual ésta es forzada al valgo con rotación externa de la tibia.

proporcionan los elementos necesarios para una primera

Esto provoca una secuencia de lesiones de progresiva grave-

evaluación de la seriedad y ubicación de la lesión.

dad. El mismo mecanismo de valgo forzado repentino ocurre,

El paso siguiente consiste en realizar un rápido exa-

por ejemplo, cuando dos jugadores patean la pelota al mismo

men físico de la rodilla y de la zona circundante. ¿Se queja el

tiempo con la cara interna del pie. La segunda causa impor-

jugador de dolores en los huesos, ligamentos u otros tejidos

tante en la entrada es un golpe en el lado medial de la rodilla,

blandos? ¿Siente dolor al mover la rodilla? ¿Dónde? ¿Puede

con varo forzado y rotación interna de la tibia (fig. 3.2.3). Este

contraer el cuádriceps? ¿El resultado de la maniobra de Lach-

mismo mecanismo de varo forzado repentino puede producirse

man es negativo o positivo? ¿Hay sensibilidad medial o lateral

cuando un jugador recibe un golpe en la cara externa del pie,

sobre los ligamentos colaterales? ¿Hay una in flamación de la

que provoca la rotación interna de la parte inferior de la pierna.

articulación que indica una hemorragia interna?

Un mecanismo de lesión similar actúa cuando el jugador gira

Una vez realizada la evaluación inicial, el médico debe

con el pie firme en el suelo, generando fuerzas intrínsecas que

preguntarse lo siguiente:

ejercen una presión en varo o valgo sobre la rodilla y provocan

1. ¿Es la lesión de rodilla lo suficientemente seria para retirar

la rotación externa o interna de la tibia.

al jugador del terreno de juego?

Los factores de riesgo de las lesiones de rodilla son laxitud 2. ¿Es necesaria una segunda evaluación fuera del terreno de juego? de la articulación, debilidad y desgaste muscular, una rehabilitación inadecuada después de una lesión, una condición física

Después del segundo examen fuera del terreno de juego

deficiente y el juego sucio con entradas a la parte lateral o

o en el vestuario, se debe comenzar el tratamiento agudo lo

medial de la rodilla que producen los mecanismos arriba men-

más rápidamente posible. Descanso, hielo, compresión y ele-

cionados. En las jugadoras, aterrizar incorrectamente después de vación (DHCE) reducen la in flamación y el dolor. El tratamiento un salto puede causar lesiones en el ligamento cruzado anterior. DHCE deberá continuarse durante 24-48 horas. La evaluación

Tratamiento en el campo de juego El objetivo de la evaluación de una lesión de rodilla

y el tratamiento dependen del examen y de los análisis que se realizan a continuación. Se debe iniciar un tratamiento más especí fico en cuanto se establece el diagnóstico definitivo.

en el campo de juego es determinar la existencia de una lesión importante, ósea, de ligamentos o de otros tejidos

3.2.1

Fig. 3.2.3 Fases de desarrollo de una lesión causada por un impacto contra el lado medial de la rodilla. Izquierda: Roturas de LCL por un impacto moderado. Centro: Con un impacto más violento, también se rompe el LCA. Derecha: Si el impacto es extremadamente violento, se rompe también el LCP.

Clasi cación y grados Una lesión de ligamento puede afectar a unas pocas fibras o a todo el ligamento (fig. 3.2.1.1). Para el trabajo clínico conviene distinguir entre roturas parciales y totales, porque el tratamiento y el pronóstico son diferentes. Las roturas parciales pueden ser de 1er grado, que afectan a unas pocas fibras, o menores de 2° grado, en las que se rompe por lo menos la mitad de las fibras. En ambos grados –1° y 2°–, la articulación conserva su estabilidad. Las

Lesiones de ligamentos de la rodilla fi


roturas totales con inestabilidad pueden incluir las severas de 2° grado, que afectan a más del 50% de las fibras, y las severas de 3er grado, que corresponden a una rotura de todas las fibras con inestabilidad variable.

Lesiones de ligamento cruzado anterior (LCA) Anatomía funcional El LCA es una estructura compleja. Es el segundo ligamento más fuerte de la rodilla, con una resistenci a de carga máxima de alrededor de 2,200 N. El LCA está compuesto por un haz anteromedial, que se tensa con la rodilla flexionada y se relaja con la rodilla extendida, y por un haz posterolateral, que se tensa con la rodilla extendida y se relaja con la rodilla flexionada ( fig. 3.2.1.2). Se ha identi ficado un tercer haz, denominado haz intermedio, formado por el tejido que conecta los otros dos haces (anteromedial y posterolateral). Éste se tensa en todo el arco de movimientos. El LCA evita el desplazamiento anterior de la tibia con relación al fémur y, junto con el ligamento cruzado posterior, resiste y limita la hiperextensión, la hiperflexión y la rotación interna de la tibia.

167

Las lesiones de LCA pueden ser parciales, en las que se conserva la estabilidad, o totales, con inestabilidad. Se pueden producir en la inserción femoral, en la sustancia intermedia o en la inserción tibial, en algunos casos con fragmentos óseos de la tibia (especialmente en los jugadores adolescentes). Debido a la destrucción de los vasos sanguíneos en la sustancia del ligamento, causada por una rotura, el remanente del ligamento cruzado roto se atro fia con el tiempo. Causas, mecanismos de lesiones y factores de riesgo

La lesión aislada del LCA se produce por fuerzas intrínsecas con una fuerza dislocante, ya sea en rotación interna y exceso de extensión o en rotación externa y valgo con el pie firme en el suelo. Las lesiones combinadas con LCM, LCL y LCP pueden ser el resultado de un impacto en la zona medial o lateral de la rodilla o de un impacto en la parte medial del pie, tal como se ha descrito más arriba. Una lesión del LCA en combinación con el LCL puede ser causada por impacto lateral en el pie como también se ha descrito anteriormente. Las lesiones combinadas con el LCP pueden deberse a un impacto en la parte medial o lateral

Clasificación y tipos de lesiones Las lesiones de LCA aisladas se registran en aproxi-

de la rodilla, así como a hiperextensión e hiperflexión. Sin

madamente en el 20–30% de los jugadores, mientras que, combinadas con una lesión de menisco, representan alrededor del 50% de los casos de esguinces de rodilla en el fútbol. También se combinan con lesiones en diversos ligamentos como, por ejemplo, el ligamento colateral medial, el colateral lateral y el cruzado posterior. Las lesiones de LCA también pueden producirse en combinación con lesiones del cartílago y de la cápsula articulares.

mecanismos “sin contacto”. Los factores de riesgo son un entrenamiento insufi-

embargo, la mayoría de las lesiones LCA son causadas por

ciente, debilidad muscular, exceso de laxitud y una incisura estrecha. Los tacos muy grandes, usados para lograr una mayor adherencia al suelo, también pueden desempeñar un papel preponderante en el mecanismo de lesiones de LCA. El aterrizaje incorrecto después de un salto es un factor de riesgo en las jugadoras.

Síntomas y signos Ante cualquier antecedente de rotación, traumatismo directo, aceleración o desaceleración rápidas, o después de una fuerza de torsión tras un aterrizaje incorrecto, hay que

Fig. 3.2.1.1 Lesiones de ligamento: Izquierda: ligamento intacto. Arriba a la derecha: 1. rotura parcial de ligamento; 2. rotura parcial de ligamento en la inserción; 3. desprendimiento parcial de inserción ósea del ligamento; 4. rotura total de ligamento; 5. rotura total en la inserción del ligamento; 6. desprendimiento total de inserción ósea del ligamento (avulsión).

Fig. 3.2.1.2 Ligamento cruzado anterior (LCA): Izquierda: resonancia magnética de un LCA (1) y un LCP (2) normales. Centro: LCA en extensión. Derecha: LCA en flexión.

168


considerar la posibilidad de una lesión de LCA. El jugador también puede haber sentido un dolor repentino o haber oído un “pop”. En este caso, y hasta que se pruebe lo contrario, la lesión debe considerarse como una rotura de LCA. Si el jugador intenta volver al partido, puede sentir que la rodilla “cede” reiteradamente, lo que indica una rotura total de LCA. La inflamación puede producirse en las primeras horas y provocar dolor e incomodidad. En el 70% de los casos, esta inflamación se debe a un derrame. La aspiración de sangre de la articulación indica una lesión de LCA. El arco de movimientos activos y pasivos está limitado, pero aumenta con el paso de los días.

Examen y diagnóstico La maniobra de cajón anterior con la rodillaflexionada 20–30° y la tibia en rotación neutra es positiva (maniobra de Lachman, véase 2.1.2). Este test se realiza tirando de la tibia hacia delante con relación al fémurfijo (véase fig. 3.2.1.3). El resultado positivo de la maniobra de Lachman es el diagnóstico de una rotura de LCA. La maniobra de cajón anterior con la rodillaflexionada 90° y la tibia en rotación neutra o interna también es positiva (véase fig. 3.2.1.4). Sin embargo, esta prueba no es tan fiable como la maniobra de Lachman, porque los isquiotibiales y el cuerno posterior medial del menisco pueden resistirse a este movimiento.

La maniobra del cambio de pivote (pivot shift) puede ser difícil de realizar en el caso de una lesión aguda. El pie y la parte inferior de la pierna se rotan hacia adentro y la rodilla se flexiona con una presión en valgo en dirección a la rodilla (véase fig. 3.2.1.5). El resultado positivo de esta maniobra puede indicar la necesidad de una intervención quirúrgica. Para descartar lesiones de LCM y LCL, se debe evaluar la estabilidad en valgo y en varo con la rodilla extendida y también flexionada 20–30°. Además, se debe efectuar una maniobra de cajón posterior (véase 2.1.2). Se deben tomar radiografías para descartar cualquier lesión ósea. Una resonancia magnética solamente es necesaria en casos de duda, especialmente si se teme la existencia de lesiones combinadas que afectan a los huesos. Las contusiones óseas son un hallazgo común en las roturas de LCA, debido a fracturas de compresión en el hueso subcondral de los cóndilos femorales y laterales de la tibia. Generalmente, los antecedentes y los resultados del examen clínico permiten establecer un diagnóstico con fiable. Con la artroscopia se obtiene un diagnóstico de finitivo. Pero ésta, por lo general, no es necesaria si el resultado de la maniobra de Lachman ha sido positivo, porque este test es suficientemente revelado r de una rotura del LCA .

Terapia no quirúrgica Para las roturas parciales y totales de LCA en jugadores mayores y en aquellos que no sienten malestares debe usarse un tratamiento conservador. Los tratamientos no quirúrgicos incluyen un manejo agudo de la lesión, controlando la inflamación y el dolor con vendaje de compresión, hielo y antiinflamatorios, el uso de una férula y ejercicios para aumentar gradualmente el arco de movimientos.

Fig. 3.2.1.3 Maniobra de Lachman (rodilla flexionada 20-30°) para rotura de ligamento cruzado anterior (LCA)

Fig. 3.2.1.4 Maniobra de cajón anterior (rodilla flexionada 90°) para rotura de ligamento cruzado anterior (LCA)

Fig. 3.2.1.5 Prueba de cambio de pivote para rotura de ligamento cruzado anterior (LCA)


169

Terapia quirúrgica Los jugadores que desean reintegrarse al fútbol después de una rotura total de LCA o de una rotura de LCA combinada con la rotura de otros ligamentos deben someterse a un tratamiento de reconstrucción del LCA. La operación se realiza normalmente tres a ocho semanas después de la lesión. El ejercicio preventivo (prehabilitación) con una función muscular facilitada reduce la inflamación y el dolor y ayuda a recuperar el arco de movimientos total antes de la cirugía, permitiendo que se logren mejores resultados. Durante este tiempo se debe informar al jugador sobre las posibilidades reales de recuperación que ofrece la cirugía (véase más abajo). Para la reconstrucción estándar del LCA se injerta el tercio central del tendón de la rótula como un haz simple (véase fig. 3.2.1.6). Un injerto cuádruple de tendones isquiotibial es ofrece la posibilidad de reconstrucción de doble haz del LCA. Existen varias técnicas de reconstrucción. Las lesiones combinadas con roturas de LCM o LCL pueden exigir cirugía, particularmente en casos de inestabilidad pronunciada. En algunas regiones del mundo, es muy popular la técnica de aloinjertos o injertos heteroplásticos (tendones de Aquiles y tibial posterior) para la reconstrucción de haz sim-

los ejercicios funcionales –con natación, bicicleta y trote en

ple o doble del LCA. Los aloinjertos pueden no aumentar la morbilidad de los donantes, pero conllevan un mayor riesgo

la rehabilitación, pero las disposiciones de la FIFA solamente permiten férulas blandas en los partidos. Para lograr un

de infecciones y otros efectos colaterales. La técnica de

rendimiento óptimo y los mejores resultados, hay que recu-

doble haz imita mejor la anatomía normal del LCA y mejora

perar la fuerza, la flexibilidad, la propiocepción y la agilidad.

la estabilidad de rotación.

Además, en la rehabilitación del LCA es muy importante

línea recta– deben comenzar lo más rápidamente posible. Se pueden iniciar estas actividades en cuanto se restablece el arco total de movimientos y ya no hay derrames en la articulación. El jugador debe interrumpir las sesiones de entrenamiento y los partidos por lo menos durante 12 semanas después de una rotura de LCA. Al reiniciar el entrenamiento y reincorporarse a los cotejos, puede utilizar una férula, aunque ésta no siempre es útil para evitar la inestabilidad. Si el paciente acusa inestabilidad subjetiva y objetiva, si la rodilla cede y el resultado de la maniobra de cambio de pivote es positivo, es posible que sea necesaria una intervención quirúrgica para restablecer la estabilidad. La rehabilitación después de una reconstrucción artroscópica de LCA es fundamental para el éxito. Al comienzo, los ejercicios deben concentrarse en el arco de movimientos, para reducir la rigidez y recuperar la movilidad total. Se recomienda tolerar peso hasta el umbral de dolor y aumentar gradualmente la carga. Además de la rehabilitación sistemática del cuádriceps y de los isquiotibiales, se debe iniciar un entrenamiento funcional. Puede usarse una férula para ofrecer una cierta protección durante la etapa inicial de

establecer un programa de prevención de roturas de LCA

Programa de rehabilitación El ritmo de la rehabilitación después de un tratamiento conservador lo determina la tolerancia del paciente, pero

Fig. 3.2.1.6 Reconstrucción de LCA: Izquierda: el injerto de tendón patelar se hace con fragmentos óseos en ambos extremos. Centro: el injerto se pasa a través del túnel perforado en la tibia y se inserta en el túnel preparado en el fémur. Derecha: se colocan tornillos parafijar los fragmentos óseos en el túnel de la tibia y del fémur.

para la rodilla sana.

Pronóstico y vuelta a la ac tividad deportiva El pronóstico de una rotura parcial de ligamento después de un tratamiento conservador es bueno. Pero una terapia conservadora después de una rotura total puede impedir la vuelta al fútbol del jugador. En el caso de una operación, el periodo de ejercicios preventivos antes de la reconstrucción del LCA debe aprovecharse para informar detalladamente al jugador acerca del procedimiento quirúrgico y para asegurar que estime correctamente las posibilidades reales de recuperación funcional de la rodilla. Es importante insistir en que la cirugía no es capaz de reproducir exactamente el comportamiento biomecánico normal del LCA. Aproximadamente el 90% de los pacientes puede alcanzar al comienzo resultados funcionales satisfactorios en términos subjetivos, pero estos no necesariamente perduran.

170


La mayoría de los jugadores puede reiniciar su entrenamiento y participar en cotejos después de cuatro a siete meses, en promedio. No obstante, tras una reconstrucción del LCA, no todos los jugadores recuperan su capacidad funcional normal y su movilidad previa a la lesión. En ciertos casos, las lesiones crónicas requieren un periodo de rehabilitación más prolongado antes de la vuelta al juego. Secuelas y su tratamiento

La artrofibrosis, es decir la formación de tejido fibroso en la cicatriz que limita el arco de movimientos y detiene la rehabilitación, puede ser una complicación temprana. Se soluciona con un mayor trabajo de fisioterapia pero, en algunos casos, son necesarios el desbridamiento artroscópico y la movilización para recuperar el arco de movilidad total. Secuelas tardías son más probables tras la extirpación de meniscos, si se diagnostican lesiones del cartílago articular o cuando otras estructuras del ligamento muestran insu ficiencias y provocan inestabilidad u osteoartritis postraumática. Es posible un estiramiento ulterior del injerto de LCA con laxitud recurrente o incluso con inestabilidad, sobre todo después de una rehabilitación demasiado intensa o una vuelta prematura al juego. Todos los injertos están expuestos inicialmente a una necrosis debido a una avascularidad seguida de una revascularización secundaria. La sustitución progresiva con nuevo tejido funcional que crece en reemplazo del tejido necrótico es un proceso que lleva de nueve a doce meses, durante el cual el injerto puede estirarse. Para el tratamiento de las lesiones de meniscos y del cartílago articular, véanse 3.2.2 y 3.2.3.

nar la rodilla y se relaja al extenderla y una banda posterior más pequeña que se tensa al extender la rodilla y se relaja al flexionarla

(véase fig. 3.2.1.7). La inserción distal del LCP en

la tibia está fuera de la articulación. El LCP evita el movimiento posterior de la tibia en relación al fémur. Limita la hiperextensión, la rotación interna y la hiperflexión.

Clasificación y tipos de lesiones Las roturas de LCP no son muy comunes y representan solamente el 5-10% de las lesiones graves de ligamentos de la rodilla. Las roturas totales con avulsión de un fragmento óseo de la tibia son más frecuentes en jugadores jóvenes. Más habituales son las roturas parciales. Una lesión aislada de LCP puede ocurrir con un desprendimiento óseo de la inserción tibial, una rotura de sustancia de ligamento distal o una avulsión del periostio femoral. Las roturas de sustancia son poco comunes, a diferencia de la avulsión femoral que se produce con más frecuencia. Las lesiones de LCP pueden estar combinadas con lesiones de LCA, LCM y LCL. También son comunes las lesiones de meniscos y cartílagos concomitantes. Causas, mecanismos de lesiones y factores de riesgo

Las lesiones de LCP pueden producirse por contacto físico, cuando un jugador del equipo contrario golpea frontalmente la parte anterior próxima de la tibia en una entrada con deslizamiento. El LCP también puede romperse si el jugador cae sobre la rodilla flexionada con el pie en flexión plantar. La hiperextensión de la rodilla puede producir una lesión de LCP aislada. Son posibles, asimismo, las lesiones

Lesiones de ligamento cruzado posterior (LCP) Anatomía funcional El LCP es el ligamento más resistente de la rodilla. Posee una banda anterior más grande que se tensa al flexio-

combinadas de LCP, LCA, LCM y LCL. Éstas deben considerarse como de mayor gravedad (fig. 3.2.2). Los factores de riesgo son lesiones anteriores de rodilla, una rehabilitación insuficiente, una condición física deficiente, debilidad de los músculos del muslo, laxitud excesiva, contacto físico y juego sucio. Los guardametas están particularmente expuestos a sufrir lesiones de LCP.

Fig. 3.2.1.7 Ligamento cruzado posterior (LCP): Izquierda: LCP en extensión. Derecha: LCP en flexión.

Síntomas y signos Un traumatismo con hiperflexión o hiperextensión y golpes laterales o frontales pueden provocar lesiones aisladas o combinadas. En una lesión aguda aislada de LCP sólo se produce, en algunos casos, una leve hemartrosis. Generalmente, la inflamación y el dolor son menos intensos que en las lesiones de LCA agudas. El dolor aumenta si se intenta flexionar la rodilla más de 90°.


171

Examen y diagnóstico Es posible confirmar el diagnóstico examinando ambas rodillas flexionadas 90°. En las lesiones de LCP puede verse un signo de hundimiento debido al desplazamiento espontáneo de la tibia (fig. 3.2.1.8) hacia atrás. La maniobra de cajón posterior es la prueba más común para detectar la inestabilidad posterior en línea recta. La rodilla debe estar flexionada 90° y la tibia en posición de rotación neutra. Una desviación de más de 3–10 mm suele ser la evidencia de una rotura parcial de LCP. Si el desplazamiento es de más de 10 mm, la rotura del LCP es total. Para la prueba de contracción activa del cuádriceps, el jugador tiene que tener flexionada la rodilla 90°. En esta posición, la tibia se desplaza hacia atrás en el caso de un rotura de LCP o de insuficiencia crónica. Al contraer el cuádriceps –agonista del LCP–, la tibia se desplaza hacia delante a su posición normal. Esto se considera como resultado positivo de la prueba (fig. 3.2.1.9). En la fase aguda, puede resultar difícil realizar una maniobra de cajón posterior. Solamente el 31–76% de los casos donde se detectó posteriormente una rotura severa de LCP arrojó un resultado positivo en la prueba inicial. Si se sospecha una rotura de LCP pero los resultados de

ósea, particularmente en los jugadores jóvenes con un frag-

las pruebas son negativos, hay que examinar de nuevo al paciente bajo anestesia para verificar el estado del LCP. Las

agonista. Especialmente durante las primeras cuatro a seis semanas no se deben entrenar específicamente los isquio-

radiografías permiten descartar fracturas y avulsiones óseas.

tibiales. El objetivo principal es restablecer el arco total de

Una resonancia magnética puede ser necesaria en los casos

movimientos y recuperar el 80% de la fuerza del cuádriceps.

mento dislocado, pueden tratarse con excelentes resultados por reducción abierta y fijación interna. Las lesiones aisladas de LCP en la sustancia del ligamento y las roturas parciales se pueden tratar con rehabilitación acelerada, férula y rehabilitación funcional temprana, que incluye entrenamiento del arco de movimientos, cuádriceps, bicicleta, natación, etc. El paciente puede seguir en un estado clínicamente inestable, pero experimentar estabilidad funcional asintomática. No existe consenso con respecto a la cirugía en el caso de lesiones de LCP agudas. Cuando la inestabilidad posterior es severa, especialmente si también se han lesionado estabilizadores secundarios de la rodilla (como el LCM, el LCL y el LCA), debe considerarse la necesidad de una intervención quirúrgica.

Programa de rehabilitación Durante la fase temprana del programa de rehabilitación se debe utilizar una férula que limite el cajón posterior incluso durante el periodo funcional del entrenamiento. Se pueden iniciar inmediatamente los movimientos activos, y el entrenamiento muscular debe centrarse en el cuádriceps

en que no es posible diagnosticar con certeza una lesión de

Tratamiento El tratamiento de una lesión de LCP depende del grado de lesión del ligamento cruzado posterior y otros estabilizadores de la rodilla. Las lesiones de LCP con avulsión

Pronóstico y vuelta a la ac tividad deportiva El pronóstico de una lesión de LCP sin tratamiento no es favorable, ya que la alteración del mecanismo de la rodilla provoca un movimiento anormal con inestabilidad y, finalmente, lleva al desarrollo de una osteoartritis postraumáti ca. Muchos jugadores sienten dolor en el fémur y en la rodilla y pueden desarrollar una osteoartritis patelofemoral. Con un tratamiento conservador de las lesiones de LCP aisladas

Fig. 3.2.1.8 Signo de hundimiento posterior en una lesión de LCP

Fig. 3.2.1.9 Prueba de contracción activa de cuádriceps en lesión de LCP: con la rodilla flexionada 90°, la tibia se encuentra desplazada hacia atrás. Al fijar el pie y contraer el cuádriceps, la tibia se desplaza hacia delante a su posición normal.

finitiva acerca LCP. La artroscopia puede dar la respuesta de

del tipo de lesión, especialmente cuando ya se han realizado las pruebas correspondientes.

172


parciales o totales, la reincorporación al juego es muy rápida tras el restablecimiento del arco de movimientos y de la fuerza muscular. Esto es posible al cabo de 8–12 semanas. Sin embargo, cada caso debe ser evaluado individual mente y, sobre todo si hay lesiones combinadas, es necesario seguir atentamente la evolución. Una inestabilidad persistente subjetiva y objetiva es frecuente después de una lesión de LCP. A largo plazo, la inestabilidad puede producir una osteoartritis de rodilla. El estiramiento secundario de otras estructuras ligamentosas como el LCA o el LCL puede provocar una inestabilidad progresiva. En la cirugía de reconstrucción del LCP hay que prestar atención a la insuficiencia de otras estructuras ligamentosas. En los últimos tiempos, el interés se ha centrado más en la anatomía del

– Se deben realizar siempre todas las pruebas de estabilidad con maniobras de Lachman, de cajón anterior, de cambio de pivote y de cajón posterior y comparar los resultados obtenidos con la rodilla no lesionada.

Causas, mecanismos de lesiones y factores de riesgo Los antecedentes de lesiones de LCM son, generalmente, traumatismos con rotación externa en valgo sin contacto por fuerzas intrínsecas generadas en una torsión, un giro o una caída. La causa más común de la presión en valgo y la rotación externa por fuerzas extrínsecas suele ser un golpe o un impacto lateral en la parte inferior del muslo o la rodilla producida por contacto físico directo.

LCP con el haz anterior tensado en flexión y el haz posterior tensado en extensión. Como la reconstrucción de LCP con haz simple no ha sido efectiva para restaurar la inestabilidad posterior, actualmente se tiende más bien a una reconstrucción de LCP con haz doble para aumentar la estabilidad. Las lesiones de meniscos y cartílagos articulares concomitantes demandan una atención individual (véase 3.2.2 y 3.2.3).

Lesiones de ligamento colateral medial (LCM) Anatomía funcional El LCM es el ligamento de la rodilla que se lesiona más comúnmente. Consta de tres partes: ligamento oblicuo posterior, ligamento superficial y ligamento profundo. El menisco se fija en la parte profunda del LCM, el ligamento oblicuo y la cápsula media. El LCM es el estabilizador primario para la presión en valgo y las fuerzas de rotación externa de la tibia en relación con el fémur.

Síntomas y signos La lesión duele instantáneamente. Sin embargo, la ausencia de dolor agudo no excluye la posibilidad de una lesión. Las lesiones menores pueden ser más dolorosas que las más severas. Después de una lesión de LCM, la capacidad para caminar o correr puede verse limitada, particularmente en la rodilla inestable. La inflamación de la articulación no es frecuente y puede indicar una lesión más seria en la articulación. La sensibilidad al tacto es habitual en el lugar de la lesión. La zona más sensible es el cóndilo femoral medial.

Examen y diagnóstico Es importante la prueba de inestabilidad con presión en valgo, tanto con la rodilla flexionada 20-30° (fig. 3.2.1.10) como con la rodilla totalmente extendida. Se deben tomar radiografías para descartar fracturas. Una resonancia magnética puede ser útil en casos de duda o cuando

Clasificación y tipos de lesiones Las lesiones del LCM pueden ser parciales, en las que se

se sospecha la existencia de lesiones asociadas en el menisco o en otros ligamentos.

mantiene la estabilidad, o totales, con inestabilidad. El LCM puede desgarrarse en su srcen femoral, en la sustancia

Tratamiento

media o en la inserción en la tibia. Una lesión de LCM puede ser aislada o estar combinada con una lesión de menisco o

Para las lesiones de 1er grado y de 2° grado menores (rodilla estable, rotura parcial), el programa de rehabilitación,

de LCA o LCP (véase fig. 3.2.2).

que incluye ejercicios con carga y movimientos precoces,

Los grados de lesión son:

puede comenzar lo más pronto posible. Se recomienda el

– Rotura parcial: clínicamente estable, 1er grado y 2° grado

uso de una férula para proteger la cicatrización inicial de las

menor, apertura de la articulación medial de hasta 4 mm. – Rotura total: rodilla clínicamente inestable, 2° grado

estructuras del ligamento. Si la evolución es satisfactoria, con extensión completa, sin efusión y con sensibilidad en

severo y 3er grado, apertura de la articulación media de

disminución después de dos a tres semanas, el paciente

hasta 10–15 mm.

deberá mejorar su arco de movimientos y su fuerza muscular


antes de reintegrarse a los entrenamientos y los partidos, lo que podrá hacer al cabo de 4-8 semanas. El tratamiento de las lesiones de 2° grado severas y

173

Los ejercicios musculares permiten recuperar por lo menos el 80% de la fuerza de los músculos y son muy importantes para poder reincorporarse al fútbol de forma

de 3er grado (rodilla inestable, rotura total) depende de

segura (fig. 3.2.1.11). Se autorizará al jugador a reiniciar el

las otras lesiones asociadas. La rotura total de LCM suele

entrenamiento y a participar en cotejos una vez que haya

estar asociada a una lesión de LCA. En las lesiones de LCM/

recuperado su arco de movilidad total y fuerza muscular

LCA combinadas hay que reconstruir el LCA y reparar las

y que la estabilidad sea aceptable en las pruebas. Si las

estructuras mediales. Es necesario usar una férula para

rodillas son estables, el jugador podrá volver a la práctica

proteger la cicatrización después de la intervención. Los

en 4–8 semanas, pero en caso de inestabilidad tendrá que

ejercicios que incluyen movimientos tempranos y carga

esperar de 4 a 6 meses, según el caso. A veces es necesario

deben iniciarse lo más pronto posible, dentro de los límites

el uso de una férula durante un largo tiempo.

de tolerancia del paciente.

Para roturas totales de LCM aisladas puede ordenarse un tratamiento conservador con ejercicios precoces de carga y movimiento, usando una férula de protección. La reincorporación al fútbol puede tardar de seis a ocho semanas, o incluso más tiempo. En principio, para las lesiones de LCM aisladas, estables e inestables, se usa un tratamiento conservador. Las lesiones de LCM combinadas con lesiones de ligamento cruzado pueden requerir un tratamiento quirúrgico.

Pronóstico y vuelta a la actividad deportiva El pronóstico es bueno para las lesiones estables de

Lesiones de ligamento colateral lateral (LCL) Anatomía funcional El LCL es el estabilizador primario de presión en varo sobre la rodilla en el ángulo posterolateral (complejo) de la rodilla. Otros estabilizadores son la cápsula fibrosa posterolateral, el ligamento arciforme o arqueado, el ligamento poplíteo fibular y el músculo grastocnemio lateral y su tendón. Las lesiones del ángulo posterolateral se producen a menudo en combinación con lesion es de LCA, de LCP o de ambos. Causas, mecanismos de lesiones y factores de riesgo

LCM y, con el tratamiento adecuado, también para las lesiones inestables de LCM. En ciertos casos, la inestabilidad

El mecanismo de la lesión puede ser un impacto en el centro de la rodilla o una rotación externa sobre un pie

persiste a pesar de un tratamiento apropiado y el jugador

firme,

debe someterse entonces a una reconstrucción del LCM. La

presión en varo sobre la rodilla.

lo que provoca una rotación interna de la tibia y una

reconstrucción temprana de inestabilidad crónica del LCM tiene un pronóstico más favorable que la reconstrucción tardía. La rigidez, que constituye un problema en ciertos

Síntomas y signos Los antecedentes de impactos en la zona medial de

casos, es menos frecuente en pacientes que realizaron ejerci-

la rodilla o de una rotación interna de la tibia y presión en

cios tempranos de movimiento y resistencia a la carga.

varo sobre la rodilla con el pie firme deberían indicar una lesión de LCL.

Fig. 3.2.1.10 Maniobra de presión en valgo con flexión de 20-30° en una lesión de LCM.

Fig. 3.2.1.11 Aparato especial para entrenamiento dinámico excéntrico isocinético

174


Examen y diagnóstico Una inestabilidad en varo en pruebas con la rodilla extendida y flexionada 20–30°, (véase fig. 3.2.1.12) indica, por lo menos, una rotura parcial del LCL. Una apertura en varo de menos de 5 mm es la indicación de una rotura parcial y se puede tratar conservadoramente con ejercicios tempranos del arco de movimientos y con carga, férula y fortalecimiento muscular. Las roturas totales y las lesiones de ángulo posterolateral deben tratarse con cirugía para evitar más adelante serios problemas de inestabilidad en varo. Una rodilla en varo es un factor importante que se debe corregir en caso de insuficiencia severa del ángulo posterolateral, siendo necesario para ello una osteotomía tibial.

en una severa insuficiencia lateral y una gran inestabilidad con la rodilla extendida. La intervención quirúrgica permite reconstruir el LCL y adelantar las estructuras posterolaterales.

3.2.2

Lesiones de menisco

Pronóstico y vuelta a la actividad deportiva Si no se diagnostica y trata correctamente, una lesión de LCL puede causar graves problemas. El pronóstico es bueno para las roturas parciales con estabilidad, y la reincorporación al fútbol es posible después de cuatro a ocho semanas. En el caso de roturas totales con inestabilidad, se recomienda la cirugía aguda, y la vuelta al juego puede no ser posible antes de cuatro a seis meses, según el proceso de

Incidencia Las lesiones de los meniscos medial y lateral son las lesiones de rodilla más comunes en el fútbol. La incidencia de las lesiones de menisco que exigen una meniscectomía es de 61 / 100.000 en la población general de EE UU. El tratamiento artroscópico de las lesiones de menisco es actualmente el método quirúrgico ortopédico de preferencia en la mayoría de los centros especializados y representa el 10–15% de todas las cirugías. Al examinar a un jugador después de un golpe que provocó una distorsión, siempre debe considerarse la posibilidad de una rotura del menisco medial, si los síntomas se presentan en la parte interna, y del menisco lateral, ante síntomas en la parte externa de la rodilla. Las lesiones del cartílago articular pueden parecer lesiones de meniscos y estar presentes en el 40–45% de los casos con lesiones de menisco. Además, lesiones de

recuperación individual. Como en la lesión de LCM, antes de reintegrarse a la práctica del fútbol el jugador debe recupe-

ligamento cruzado anterior o de ligamento colateral pueden parecer lesiones de menisco. Después de una distorsión de

rar su arco de movilidad total, la estabilidad de la rodilla en

rodilla, el diagnóstico más común es una lesión del menisco

las pruebas de estabilidad y el 80% de su fuerza muscular.

medial, cuya incidencia es cinco veces mayor que las lesiones

En la primera fase de rehabilitación se recomienda el uso

del menisco lateral. Una rotura de meniscos puede ocurrir en

de una férula. En ciertas roturas de LCL, también se lesiona

el 50% de todos los casos de lesiones del LCA. La lesión de

el ángulo posterolateral de la rodilla, y esto puede derivar

menisco medial se combina comúnmente con una lesión del ligamento colateral medial.

Anatomía funcional Anteriormente se creía que el menisco era una estructura de la que se podía prescindir. Por eso, el tratamiento de una lesión de menisco solía limitarse a la extirpación total. Pero la extracción del menisco provoca una carga no fi

siológica sobre el cartílago articular. Éste se desgasta con el tiempo, dando lugar a una osteoartritis. Actualmente se considera que los meniscos cumplen una función vital en la rodilla. Son muy importantes para amortiguar los golpes en la articulación de la rodilla, para distribuir la carga de peso y para estabilizar la rodilla en flexión, extensión y rotación. Los cuernos anterior y posterior del menisco medial o Fig. 3.2.1.12 Prueba de presión en varo de lesión de LCL con rodilla extendida (arriba) y flexionada 30° (abajo).

interno están fijados a la meseta tibial, a la cápsula articular y al ligamento colateral medial (véase fig. 3.2.2.1).


El menisco lateral cuenta con unafijación anterior y

175

dolor en esta zona durante la hiperextensión de la rodilla,

posterior a la tibia, pero no está fijado al ligamento colateral

la hiperflexión de la rodilla y la rotación externa de la parte

lateral. La fijación capsular del menisco lateral también es

inferior de la pierna –en el caso de una lesión de menisco

menos fuerte que la del menisco medial y, por ello, aquel

medial– y durante la rotación interna de la parte inferior de

menisco tiene más movilidad.

la pierna, si se ha lesionado el menisco lateral. Aquí se revela

El tercio de la periferia del menisco cercano a la fija-

un volumen muscular reducido y debilitado del cuádriceps. Si

ción capsular está regado por numerosos vasos sanguíneos.

el diagnóstico es dudoso, una resonancia magnética puede

En el tercio intermedio la vascularización disminuye cerca del

confirmarlo, pero la artroscopia es la herramienta de prefe-

centro, y el tercio interno del menisco no está vascularizado.

rencia para el diagnóstico y el tratamiento.

Esto es importante debido a que la reparación del menisco tras una rotura sólo es posible en la zona vascularizada.

Clasificación Las roturas de menisco pueden clasificarse como roturas periféricas, horizontales, radiales, de colgajo y de asa de cubo (véase fig. 3.2.2.2). Causas, mecanismos de lesiones y factores de riesgo

La mayoría de las lesiones de menisco se producen por contacto físico, sobre todo cuando participa el menisco medial, a menudo en combinación con lesiones de ligamento. Esto se debe, en parte, a que el menisco medial está fijado firmemente al ligamento colateral medial y a la cápsula

Fig. 3.2.2.1 Menisco medial y menisco lateral

y, en parte, a que las entradas en la parte lateral de la rodilla que provocan una rotación externa de la tibia son las más frecuentes. El menisco medial se rompe por rotación externa de la parte inferior de la pierna con relación al fémur y, el menisco lateral, por rotación interna de la parte inferior de la pierna. Las lesiones de menisco también pueden ser el producto de una hiperextensión o una hiper flexión de la rodilla. Los factores de riesgo son lesiones anteriores de rodilla, rehabilitación incompleta, entradas laterales, juego sucio, poca habilidad en el manejo de la pelota, “cortes”, giros y torsiones y laxitud articular.

Síntomas y signos Después de una distorsión de rodilla, ya sea por contacto físico, torsión o “corte”, se debe considerar la posibilidad de una lesión de menisco. También puede haber lesiones del menisco medial y lateral en presencia de síntomas en la zona medial o lateral, dolor con el movimiento o bajo carga o en movimientos de torsión.

Examen y diagnóstico Se establece el diagnóstico de lesión de meniscos si el jugador acusa sensibilidad sobre la línea de la articulación,

Fig. 3.2.2.2 Diferentes tipos de lesiones de menisco (A). Desarrollo de rotura de menisco en forma de “asa de cubo” (B). Desarrollo de rotura de menisco con colgajo (C).

176


Tratamiento En el caso de “traba” o bloqueo agudos con déficit de extensión de la rodilla es necesaria una cirugía artroscópica en el término de pocos días para reducir el desgaste muscular (atrofia). Durante la artroscopia, el cirujano evalúa la rotura del menisco. En jugadores jóvenes con una rotura en la zona vascularizada del menisco, la suturación del menisco puede ser la mejor opción y debe intentarse allí donde es posible. Si no es posible suturar el menisco, la parte dañada se extrae y el remanente se corta para acondicionarlo al tejido estable vital. Es importante evaluar las superficies del cartílago articular, verificar la estabilidad de la rodilla y probar los ligamentos cruzados.

rotura reparable de menisco aguda o reciente deben someterse a este procedimiento, incluso si la recuperación y la reincorporación al fútbol tardan más tiempo y pueden llevar hasta seis u ocho meses. Después de una meniscectomía parcial, la vuelta al entrenamiento y a los partidos sólo debe permitirse cuando el jugador haya recuperado casi toda la movilidad y fuerza en los músculos del muslo. Normalmente este proceso puede tomar entre dos y seis semanas después de una cirugía artroscópica, según el tamaño y la ubicación de la rotura y la capacidad de recuperación de cada persona. Es muy importante continuar el entrenamiento de fortalecimiento y resistencia de cuádriceps e isquiotibiales y mejorar el estado general del jugador después de una

Programa de rehabilitación El paciente debe desplazarse con muletas y soportar carga según su tolerancia al dolor. Se deben realizar ejercicios para cuádriceps e isquiotibiales, prestando una atención especial a lograr una extensión total, particularmente si al comienzo hubo un bloqueo de la rodilla.

lesión de menisco. A veces se diagnostica un menisco discoide (en forma de disco y no de medialuna) (véase fig. 3.2.2.3). Los síntomas suelen ser los mismos que los de la rotura de menisco, pero este problema se presenta generalmente en jugadores jóvenes. En el caso de menisco discoide, se retira la parte central interior del menisco para crear un menisco

Pronóstico y vuelta a la actividad deportiva El pronóstico de una meniscectomía parcial es bueno a

de tamaño normal. Si el menisco discoide es inestable, se debe intentar fijar nuevamente a la cápsula la parte inesta-

corto plazo. A largo plazo se puede desarrollar una osteoartritis, pero ésta es más común después de una meniscecto-

ble. De ser posible, debe evitarse la extirpación del menisco discoide. Normalmente, la reincorporación al fútbol después

mía total. La osteoartritis posterior a la meniscectomía es

de una resección parcial de menisco discoide tarda lo mismo

una causa muy común de abandono temprano del fútbol.

o un poco más que en el caso de una cirugía artroscópica

No se dispone actualmente de resultados a largo plazo de

convencional de menisco.

reparaciones de menisco. Los jugadores jóvenes con una

Las secuelas y su tratamiento Debe evitarse la extracción de los meniscos, en la medida de lo posible. Si es necesaria la resección de la parte dañada de un menisco, hay que tratar de preservar tanto tejido vital como sea posible. Se ha de evitar en general la meniscectomía total, y la suturación del menisco puede reducir el riesgo de una orteoartritis postraumática. Después de una extracción total o parcial de menisco con lesión de cartílago articular en el mismo compartimiento, se puede realizar un trasplante de menisco usando un injerto alogénico para restaurar la función de la articulación. Los primeros resultados de la sustitución parcial después de una resección parcial de menisco, trasplantando colágeno de srcen animal, han sido muy prometedores, pero todavía no se cuenta con resultados de seguimiento a largo plazo. También se debe considerar la posibilidad de reparar las lesiones del Fig. 3.2.2.3 Menisco discoide

cartílago articular.


3.2.3

Lesiones de cartílago articular de la rodilla

177

La conversión metabólica es lenta. El líquido sinovial también lubrica las superficies del cartílago articular, reduciendo la fricción entre ellas. Dicha fricción es menor que la fricción entre superficies de hielo.

Desde que se cuenta con tratamientos más activos

El cartílago articular es un tejido único porque no

para las lesiones de ligamento y se usa la artroscopia y

tiene inervación ni vasos sanguíneos y linfáticos. La ausen-

la resonancia magnética, se ha visto que las lesiones del

cia de vasos sanguíneos significa que el cartílago no puede

cartílago articular son mucho más frecuentes de lo que se

curarse reparando el tejido inflamatorio y depende exclusi-

pensaba.

vamente del intercambio del líquido sinovial para obtener

Las lesiones de cartílago articular en el hueso subcon-

nutrientes y oxígeno. Por la falta de inervación, las lesiones

dral afectan a más del 40% de los pacientes con lesiones

en el cartílago no producen dolor, salvo que afecten a los

agudas y crónicas de la articulación de rodilla tratadas

tejidos circundantes como el revestimiento sinovial, el hueso

quirúrgicamente. Se identificó la presencia de lesiones del

subcondral o el periostio.

cartílago articular en el 20–70% de los pacientes con roturas

o de la placa de hueso subcondral. Lesiones de cartílago

Clasificación y grados Existen varias clasificaciones de las lesiones de cartílago articular. Pero dos de ellas son las más utilizadas. Para las lesiones de cartílago articular se emplea la clasificación de Outerbridge (fig. 3.2.3.2) o el sistema de clasificación de la Sociedad Internacional de Reparación de Cartílago (ICRS) (fig. 3.2.3.3). El daño articular puede ser superficial (parcial), profundo (completo, total) o afectar al hueso subcrondral. Las

articular se diagnostican en alrededor del 40–50% de las roturas de menisco.

lesiones superficiales del cartílago articular se extienden hasta la mitad superior del espesor del cartílago. No cicatri-

agudas y crónicas de ligamento cruzado anterior. En resonancias magnéticas tomadas inmediatamente después de una lesión de LCA, se ve que un alto porcentaje de traumatismos de hueso afectan al hueso subcondral y trabecular debajo del cartílago, que pueden curarse o bien progresar con el tiempo, causando la degradación del cartílago. Para evitar o reducir al mínimo este deterioro, las contusiones óseas deben tratarse como fracturas del hueso trabecular

zan ni avanzan, a menos que se encuentren en zonas que

Anatomía funcional El cartílago articular cubre el extremo de los huesos de una articulación, reduciendo así la fricción y mejorando la amortiguación de golpes. El cartílago está compuesto por células, los condrocitos, y por tejido de soporte, la matriz. Los condrocitos constituyen sólo el 5% del volumen total del cartílago y están dispuestos en columnas. Producen la matriz, o sea el tejido de soporte circundante, compuesto de colágeno de tipo II formado por proteína, que protege el cartílago y da flexibilidad al tejido. También producen proteoglicanos, un compuesto de proteína y carbohidratos que

soportan peso.

mantiene el contenido de agua del cartílago en alrededor del 70% del volumen total. El agua contribuye a la función de amortiguación del cartílago (véase fig. 3.2.3.1). Cuando la articulación no soporta cargas, el agua del líquido sinovial es absorbida por los proteoglicanos en la matriz. Cuando está bajo carga, el cartílago se comprime y su contenido de agua regresa nuevamente a la articulación. El líquido sinovial producido por la cápsula de la articulación sinovial suministra todos los nutrientes y oxígeno al cartílago.

Fig. 3.2.3.1 Constitución del cartílago: 1. matriz del cartílago 2. condrocitos 3. línea límite o de marea 4. hueso debajo del cartílago (subcondral a trabecular)

178


Las lesiones de cartílago articular profundas o completas se extienden hasta el hueso subcondral, pero no a través de éste. No cicatrizan y, con el tiempo, derivan en osteoartritis. Las lesiones osteocondrales y de cartílago se extienden a través del hueso subcondral y llegan hasta el hueso trabecular. Pueden cicatrizar por inflamación, lo que permite el crecimiento vascular con una invasión de fibroblastos (células Fig. 3.2.3.2 Clasi ficación de Outerbridge de lesiones de cartílago: Vista superficial y corte de sección de lesiones de cartílago de los grados I a IV

fibrosas)

que repara el tejido fibroso.

El cartílago lesionado puede separarse del hueso (avulsión) y quedar como colgajos o partes sueltas que interfieren en el funcionamiento de la articulación. El cartílago articular no tiene capacidad de cicatrizarse por sí mismo.

ICRS grado 0 – normal

ICRS grado 1 – casi normal Lesiones super ficiales. Hendidura suave (A) y/o fisuras y fracturas super ficiales (B).

A

Causas, mecanismos de lesiones y factores de riesgo Las lesiones de cartílago articular son causadas comúnmente por distorsión, dislocación o contusión en la articulación de la rodilla. A menudo se producen en combinación con lesiones de ligamento (LCM y LCA) y roturas de menisco. Las lesiones de cartílago articular pueden ser el resultado de varios microtraumatismos con síntomas mínimos o nulos o de un uso excesivo o una sobrecarga reiterados. Los factores de riesgo son lesiones anteriores de meniscos o ligamentos de la rodilla, inestabilidad persistente

B

ICRS grado 2 – anormal Lesiones se extienden al <50% del espesor del cartílago.

o secuelas de una meniscectomía parcial o total, alineación incorrecta de la rodilla en varo o en valgo, desalineación o inestabilidad de la rótula, los tacles y el juego sucio, las caídas sobre superficies duras, una condición física deficiente o debilidad muscular.

ICRS grado 3 – gravemente anormal Defectos en el cartílago se extienden al >50% del espesor del cartílago (A) así como a la cama calcificada pero no a través del hueso subcondral (C). En este caso hay ampollas (D).

Síntomas y signos Puede haber antecedentes de distorsión, dislocación o contusión de la articulación o de lesiones de ligamento o de menisco con sus respectivos tratamientos. También son posibles una inflamación y efusión. En los casos agudos, puede producirse un derrame intraarticular, especialmente si se ha lesionado el hueso subcondral o en el caso de lesiones de LCA o de otras lesiones.

ICRS grado 4 – gravemente anormal

Se registra dolor al mover la articulación o soportar carga. La articulación puede “engancharse” o “trabarse” al soportar peso, correr, “cortar” o girar. Se percibe una

opyright © ICRS A

B

crepitación (chasquido) cuando se mueve la articulación, especialmente bajo carga. También puede hacer sensibilidad en la línea de la articulación. Debe evaluarse la estabilidad

Figura 3.2.3.3 Clasi ficación de la ICRS de lesiones de cartílago 0-4

del ligamento mediante pruebas de estabilidad.


Examen y diagnóstico Los síntomas agudos o crónicos después de una lesión de cartílago articular de rodilla pueden ser similares a los de las roturas de menisco, lesiones de ligamentos, etc. Una resonancia magnética (con o sin contraste) permite con firmar el diagnóstico y evaluar la lesión, determinando en qué medida está afectado el hueso o si existe otra patología adicional. En alrededor del 20-70% de los casos de lesiones de cartílago articular, también hay rotura de meniscos, lesiones de LCA y LCP o lesiones de ligamento colateral. Debe efectuarse una artroscopia. Para determinar la deformidad en varo o valgo también son importantes las radiografías bajo carga. Si los exámenes previos, la artroscopia o la cirugía permitieron diagnosticar una lesión de cartílago articular, es muy importante comprobar la estabilidad de la articulación y la deformación en varo o valgo, así como una mala alineación o inestabilidad patelofemoral. Una lesión osteocondral también puede causar síntomas similares a los de una fractura osteocondral traumática o una osteocondritis disecante (véanse fig. 3.2.3.4 y 3.2.3.5). Si se producen también estas lesiones, el paciente sufrirá de dolor, rigidez e incapacidad funcional.

179

– La artroplastia de abrasión consiste en la abrasión superficial del hueso subcondral para provocar el derrame de los capilares en el hueso subcondral y permitir la reparación de las fibras del cartílago dañado. Los injertos periostales y pericondrales se realizan tomando periostio o pericondrio de la tibia o de las costillas e implantándolo en la zona lesionada preparada previamente por abrasión. Pero los resultados a largo plazo no han sido satisfactorios. El trasplante autólogo de condrocitos (TAC) es adecuado para lesiones de cartílago (de 2–12 cm²) localizadas en la superficie articular de la rodilla (fig. 3.2.3.6). En la evaluación artroscópica de la lesión, se extraen trozos de cartílago para el cultivo de células. Dos semanas después, se opera al paciente para extirpar la lesión condral e inyectar las células cultivadas en el defecto cubierto con periostio (véase fig

3.2.3.6). Los resultados a largo plazo son prometedores.

Los jugadores lesionados han podido reintegrarse a la práctica del fútbol, aunque el proceso de recuperación puede llevar entre 12 y 18 meses. Injerto osteocondral: el implante de cilindros de hueso y cartílago ha arrojado resultados prometedores en el tratamiento de lesiones menores. En el caso de pequeñas

Tratamiento conservador y quirúrgico El tratamiento conservador incluye la reducción o la interrupción total del entrenamiento y/o de la participación en partidos de fútbol. A través de la fisioterapia se debe aumentar la fuerza muscular, la resistencia y la propiocepción. La inflamación debe tratarse sintomáticamente con antiinflamatorios. Generalmente el tratamiento conservador no tiene éxito en jugadores que desean retomar la actividad. El tratamiento quirúrgico incluye el desbridamiento del cartílago dañado y de los colgajos de cartílago que inter fieren en la función de la articulación causando rigidez o bloqueo articular. La operación solamente elimina los síntomas y puede detener temporalmente el progreso de la lesión, pero no la repara.

lesiones, es posible la vuelta al juego (véase fig. 3.2.3.7).

Fig. 3.2.3.4 Artroscopia de lesión de cartílago articular de cóndilo femoral medial (izquierda) y rótula (derecha)

Los procedimientos de estimulación con células de médula ósea incluyen la artroplastia con perforación, microfractura y abrasión. – La perforación o drilling consiste en practicar múltiples perforaciones a través del hueso subcondral del defecto hasta llegar al hueso trabecular. – La microfractura o picking se hace practicando pequeñas fracturas en el hueso subcrondral para estimular el derrame

de sangre en la lesión y la reparación de las

fibras .

Fig. 3.2.3.5 Resonancia magnética (vista lateral) de osteocondritis disecante en el cóndilo femoral (izquierda) y radiografía de una osteocondritis disecante en el cóndilo femoral lateral (derecha)

180


Fig. 3.2.3.6 Trasplante autólogo de condrocitos: se extraen, cultivan y vuelven a inyectar células de cartílago

Programa de rehabilitación Los ejercicios precoces del arco de movilidad son fundamentales para recuperar la función de la articulación. Hay que realizar ejercicios de fortalecimiento muscular y aumentar progresivamente la carga parcial sobre la articulación durante las primeras seis a ocho semanas, hasta alcanzar la carga total al cabo de unas ocho a doce semanas después de la cirugía. Se debe iniciar el entrenamiento funcional (bicicleta, natación, caminatas largas) o los métodos de entrenamiento funcional intermedio cuando se considere conveniente, según el caso. Antes de reincorporarse a la práctica de fútbol, cada jugador debe ser evaluado tanto clínicamente como por medio de una artroscopia o una resonancia magnética. Pronóstico y vuelta a la ac tividad deportiva Siguiendo un tratamiento conservador o sin tratamiento, las lesiones del cartílago articular provocan una osteoartritis con el tiempo. El desbridamiento, como único tratamiento, no brinda resultados satisfactorios a largo plazo. Las técnicas de estimulación con células de médula ósea pueden lograr una cura momentánea y permitir la reincorporación al fútbol. Sin embargo, es posible que se produzcan nuevas lesiones o que el tejido reparado se destruya con el paso del tiempo. Los injertos pericondrales y periostales aparentemente reparan el tejido fibroso, pero pueden deteriorarse si la práctica del fútbol continúa. Paneles de especialistas han considerado que el TCA es la intervención quirúrgica de preferencia si han fallado los procedimientos de estimulación de médula ósea y otros tratamientos.

Fig. 3.2.3.7 Injerto osteocondral: cilindros de hueso y cartílago se toman de zonas de la articulación que toleran pesos menores y se introducen en los agujeros perforados en la zona dañada.


181

3.3 Lesiones

musculares en los muslos

3.3.1

y flexionar la rodilla, lo cual en parte explica su tendencia

Incidencia

a sufrir distensiones. Cuando se produce un movimiento simultáneo a través de dos articulaciones, la fuerza y la velo-

Las lesiones musculares en los muslos son frecuentemente consecuencia de contusiones que se producen en la

cidad de desarrollo de la fuerza pueden ser muy grandes. Los tres músculos son inervados por el nervio ciático.

práctica de deportes de contacto físico o de las distensiones en deportes que exigen carreras cortas de gran velocidad y aceleración. Como el fútbol combina este tipo de carreras con contactos frecuentes entre jugadores, es lógico que hasta el 30% de las lesiones en el fútbol afecten a los

Más frecuente

Menos frecuente

Contusión de cuádriceps

Distensión de aductor

Distensión de isquiotibiales

Avulsión o rotura Fractura total de isquiotide fémur biales y cuádriceps

músculos de los muslos. De hecho, los resultados de las ligas de elite en Inglaterra, Islandia y Noruega revelan que las distensiones de los isquiotibiales son el tipo de lesión más común en el fútbol masculino, con un porcentaje del 13% al 17% de todas las lesiones agudas. Otros estudios han demostrado que las lesiones de muslo por contusiones musculares alcanzan el 16% del total de las lesiones agudas

No debe excluirse Síndrome compartimental agudo

Calambres de isquiotibiales Tabla 3.3.3.1 Diagnósticos que deben considerarse después de una lesión aguda de los músculos del m uslo.

en el fútbol de alto nivel. Los estudios de F-MARC mostraron

3.3.3

resultados similares.

Competiciones FIFA, hombres Competiciones FIFA, mujeres

Incidencia anual, hombres

Tipos de lesiones Lesiones


8–23 %

–

Los músculos se lesionan debido a dos mecanismos diferentes: el contacto directo y la distensión muscular. Los cuádriceps son el grupo muscular más susceptible a las

8–22%

–

15%

19%

Tabla 3.3.1.1 Lesiones musculares en los muslos y malestares sin lesiones

lesiones por contusiones, por hallarse ubicados en la porción anterior y lateral del muslo. Los isquiotibiales son el grupo muscular de la cara posterior del muslo y normalmente se lesionan cuando se estiran más allá de los límites de tolerancia en carreras cortas de gran velocidad. Como en la mayoría

3.3.2 Anatomía

funcional

de los casos los isquiotibiales se lesionan por distensión y los cuádriceps por contusiones, los tipos de lesiones más frecuentes suelen llamarse distensión de isquiotibiales y

El grupo de músculos isquiotibiales está formado

contusión de cuádriceps. Sin embargo, también se producen

por tres músculos de la parte posterior del muslo: el bíceps

contusiones de isquiotibiales y distensiones de cuádriceps,

femoral y los músculos semitendinoso y semimembranoso.

aunque en menor escala (tabla 3.3.3.1).

Salvo la cabeza corta del bíceps, se trata de músculos de dos

Los calambres musculares también son frecuentes en

articulaciones, porque se extienden por las articulaciones de

los jugadores de fútbol y, al no existir daño estructural del

la rodilla y la cadera. Su función es la de extender la cadera

músculo, puede ser difícil distinguir un calambre de una

182


distensión leve o de una contusión suave si un jugador no

lar o intramuscular. Un hematoma es intramuscular cuando

recuerda haber recibido un golpe. Los dolores musculares

no hay lesión en la fascia del músculo, e intermuscular

provocan problemas, pero generalmente son síntomas

cuando la sangre fluye de los compartimientos del músculo a

inofensivos que se presentan después de un entrenamiento

través de un defecto en la fascia (fig. 3.3.3.1). En general, el

al que el jugador no está acostumbrado, a menudo rea-

tiempo de cicatrización es significativamente más largo en el

lizando ejercicios excéntricos. En raras ocasiones, golpes

hematoma intramuscular que en el intermuscular.

fuertes en el muslo pueden derivar en fracturas. Pero esto es más frecuente en los niños que en los adultos. Se trate de distensión indirecta o de golpe directo,

3.3.4

Causas y mecanismos

ambos mecanismos de lesiones musculares destruyen las fibras de los músculos. Estas fibras están rodeadas de capilares y su función es asegurar el máximo suministro de oxígeno y nutrientes a los músculos. Además, el flujo sanguíneo localizado en el músculo es generalmente mayor durante la práctica de ejercicios físicos. Estos dos factores –el abundante suministro capilar y el elevado flujo– se combinan para producir un hematoma interno considerable, reducir la función y producir dolor inmediatamente después de la lesión, independientemente del mecanismo que srcina la lesión. Por consiguiente, los fundamentos para la evaluación, el tratamiento en la fase aguda y la rehabilitación son muy similares en ambos tipos de lesiones. Los métodos de clasificación agrupan las lesiones musculares según el daño del tejido muscular y el derrame sanguíneo. Un aspecto de particular importancia, por lo menos para el pronóstico, es si el hematoma es intermuscu-

Fig. 3.3.3.1 Las lesiones musculares pueden ser intermusculares o intramusculares, dependiendo de si el hematoma puede salir del compartimiento o no. Ilustración reproducida con la autorización de Sports Injuries (Peterson & Renström, 2001) ©Martin Dunitz Ltd.

Como se ha mencionado, existen principalmente dos mecanismos diferentes que participan en las lesiones musculares: el directo (contusión) y el indirecto (distensión o estiramiento). El mecanismo de la contusión es directo: el jugador se lesiona cuando recibe un golpe directo de un contrincante, generalmente cuando este último entra con la rodilla tocando la parte lateral del muslo de su oponente (mecanismos conocidos en inglés con los nombres de “charley horse” o “cork thigh”). El músculo es aplastado entre la rodilla del jugador contrario y el fémur del propio jugador ( fig. 3.3.4.1). El mecanismo de la lesión y los factores de riesgo de la distensión de isquiotibiales son más difíciles de comprender. El grupo de músculos isquiotibiales está compuesto por tres músculos: semimembranoso, semitendinoso y bíceps femoral. Todos ellos (excepto la cabeza corta del bíceps) se srcinan en la tuberosidad isquiática sobre la pelvis y se insertan en la cara media y lateral de la parte inferior de la pierna, directamente debajo de la rodilla. Esto significa que actúan sobre dos articulaciones: extienden la cadera y flexionan la rodilla. Las distensiones o estiramientos musculares se producen nor-

Fig. 3.3.4.1 Mecanismo típico de una lesión por contusiones del cuádriceps – aplastamiento del músculo entre el fémur del jugador y la rodilla del contrincante, que provoca un hematoma intramuscular (A) o intermuscular (B). Reproducción de la ilustración autorizada por Clinical Guide to Sports Injuries (Bahr y Maehlum, 2003) © Gazette Bok/T. Bolic.


Fig. 3.3.4.2 Las lesiones por distensión pueden producirse en la unión miotendinosa, en cualquier lugar a lo largo del vientre muscular de los isquiotibiales, ilustrados aquí para el bíceps femoral. También se pueden registrar avulsiones de la tuberosidad isquiática. Reproducción de la ilustración autorizada por Clinical Guide to Sports Injuries (Bahr y Maehlum, 2003) © Gazette Bok/T. Bolic.

malmente entre las caras del músculo y su tendón (la unión miotendinosa), pero también se registran avulsiones de la tuberosidad isquiática (fig. 3.3.4.2). Las distensiones de isquiotibiales tienen lugar más frecuentemente durante carreras cortas de gran velocidad. No se han realizado estudios que demuestren exactamente en qué momento del ciclo de marcha se producen las lesiones. Sin embargo, como se cree que los momentos netos desarrollados por los isquiotibiales son más grandes en la fase tardía

183

resistir las fuerzas resultantes que se cree son fundamentales. A diferencia de la flexibilidad, varios estudios demuestran que los jugadores con escasa fuerza en los isquiotibiales o un bajo índice isquiotibiales-cuádriceps están más expuestos a sufrir lesiones. Una lesión anterior puede provocar la cicatrización de tejido en la musculatura, que resulta en una zona con menor respuesta y mayor riesgo de lesiones. Una lesión anterior también puede derivar en un rango de movimientos reducido o en la pérdida de fuerza muscular, aumentando indirectamente el riesgo de lesiones. Los jugadores de fútbol con una lesión anterior de isquiotibiales están expuestos a un riesgo de lesiones siete veces mayor que los jugadores sin antecedentes de este tipo; entre estos últimos, aproximadamente el 2% puede esperar sufrir una lesión durante una temporada, mientras que entre los que tienen antecedentes de distensiones anteriores el porcentaje es del 13%. Otros factores de riesgo sugeridos, pero que todavía no se han examinado exhaustivamente, son técnicas de carrera inadecuadas, una elevada velocidad de carrera, dolor en la zona baja de la espalda y programas de entrenamiento más largos o modificados (particularmente en los periodos de entrenamiento intenso).

del movimiento –justo antes del golpe del talón– así como en la fase propulsora de la marcha, se cree que estas son las posiciones más vulnerables. En estas fases, los isquiotibiales actúan de forma excéntrica. Entre los diferentes factores de riesgo para la distensión de los isquiotibiales, los más mencionados son los tres factores internos siguientes: las lesiones previas, los rangos de movimientos (MDR) limitados y la escasa fuerza de los isquiotibiales. En teoría, rangos de movimientos limitados para la flexión de la cadera podrían signi ficar que la tensión muscular alcanza su punto máximo cuando el músculo es vulnerable y está cerca de su estiramiento máximo. Pero esta hipótesis todavía no se ha con firmado. De hecho, estudios realizados en jugadores de fútbol indican que la flexibilidad

3.3.5

de los isquiotibiales no es un factor de riesgo de distensiones. Una escasa fuerza de los isquiotibiales signi ficaría que las fuerzas necesarias para resistir la flexión de la rodilla e iniciar la extensión de la cadera durante carreras cortas a la máxima velocidad podrían exceder la tolerancia de la unión músculotendinosa. La fuerza de los isquiotibiales se expresa a menudo en relación al índice de fuerza isquiotibiales-cuádriceps, porque ésta es la relación entre la capacidad del cuádriceps

las diferencias frecuentes en la circunferencia de los muslos en los jugadores (pierna dominante, etc.). Una contusión fuerte deja una marca en el muslo que no da lugar a duda acerca de si el jugador ha recibido un golpe violento o no. En caso de rotura de músculo o tendón en los isquiotibiales, se ve inicialmente una depresión en la zona de la lesión, y el color de la piel irá cambiando gradualmente en el lugar de la lesión y alrededor de ésta en dirección distal. Generalmente se verán

de generar velocidad y la capacidad de los isquiotibiales de

hematomas en la piel (a menudo en el área distal al lugar de

Síntomas y signos En la mayoría de los casos, los antecedentes son su ficientes para diagnosticar una lesión muscular aguda cuando el jugador dice que se ha “estirado” los isquiotibiales durante una carrera corta de gran velocidad o que ha recibido un golpe de un jugador contrario, seguido de un fuerte dolor súbito y de una inmediata reducción de la función muscular. Si se produjo una contusión importante, el músculo se presenta más grueso de lo normal. Medir la circunferencia del muslo con una cinta métrica y compararla con la de la pierna sana puede ayudar a evaluar el grado de in flamación, pero se deben considerar también otros factores como, por ejemplo,

184


la lesión) un par de días después, si el paciente ha sufrido una lesión intermuscular, pero no en el caso de una lesión intramuscular. El grado de limitación de la flexión de la rodilla también puede ayudar a distinguir entre una lesión intramuscular y una intermuscular. Si los compartimientos están intactos, el

una ayuda para el diagnóstico. Pero aunque el tiempo medio

derrame sanguíneo del muslo es reducido. Esto produce una mayor presión intramuscular que reduce el rango de movi-

siderables en cada uno de estos grupos.

mientos, es decir, la flexión de la articulación de la rodilla (fig. 3.3.5.1). Suele ser más fácil realizar las pruebas funcionales y evaluar el estado del paciente dos o tres días después de la lesión. Si la articulación de la rodilla se flexiona menos de 90°, esto indica un hematoma intramuscular y un periodo

fémur, no es necesario realizar exámenes adicionales en la fase aguda. Si los hallazgos clínicos no pueden descartar la posibilidad de una fractura de fémur o de una fractura por avulsión de la tuberosidad isquiática, se debe realizar una radiografía convencional. También la resonancia magnética

de rehabilitación más prolongado. Una flexión de más de 90° indica un derrame sanguíneo intermuscular y un periodo de rehabilitación más corto. Deben realizarse pruebas funcionales de los músculos para distinguir entre una rotura total y parcial de tendón o de músculo. El cuádriceps y el aparato de los isquiotibiales pueden ser sometidos a pruebas isométricas y dinámicas –incluidas pruebas de resistencia a la fuerza excéntrica– para obtener información sobre el grado de la lesión.

es un método de examen exacto para determinar si existe una rotura total, particularmente en el caso de lesiones de cuádriceps e isquiotibiales, o una avulsión de la tuberosidad isquiática (una avulsión generalmente se distingue en una radiografía convencional). Más adelante, en el periodo de rehabilitación, se verán gradualmente depósitos de calcio tras el hematoma intramuscular si el paciente desarrolla una miositis osi ficante (ver más abajo), y deberán tomarse radiografías si la recuperación es más lenta de lo esperado.

3.3.6


transcurrido antes de la vuelta al juego es más prolongado cuando la lesión de músculos isquiotibiales es con firmada por resonancia magnética o ecografía (un promedio de 27 días) que en los casos en que no se puede detectar ninguna lesión de isquiotibiales (promedio de 16 días), existe diferencias con-

Excepto en caso de evidencia clínica de fractura de

3.3.7

Tratamiento en el campo de juego

El diagnóstico de las lesiones musculares agudas, moderadas y severas es relativamente sencillo, porque éstas presen-

Al evaluar a un jugador que se ha lesionado seriamente,

tan síntomas convencionales: dolor localizado, sensibilidad a

el tema clave es determinar si se le debe retirar del partido o no.

la palpación y pérdida funcional. La distinción entre calambres

El hematoma intramuscular comienza inmediatamente y alcanza

y lesiones menores es más difícil cuando no se ha producido

su punto máximo en los primeros minutos posteriores a la lesión.

daño estructural al músculo. Si se cuenta con la tecnología

Por ello, cuanto más rápido se inicia el tratamiento PRHCE

necesaria, las ecografías o la resonancia magnética pueden ser

(protección, reposo, hielo, compresión, elevación) más fácil es reducir el derrame sanguíneo. El tratamiento PRHCE inmediato es entonces fundamental para acortar el periodo de recuperación La distensión de los isquiotibiales se produce durante carreras cortas de gran velocidad y, a menudo, no son evidentes, salvo para el jugador mismo. Sin embargo, el jugador se dará cuenta de que no puede moverse normalmente ni realizar carreras cortas de gran velocidad o que, incluso, tiene fidicultades para caminar, y solicitará entonces ser retirado del campo de juego. Este es a menudo el caso incluso para pequeñas lesiones,

Fig. 3.3.5.1 Prueba funcional para distinguir entre un hematoma sanguíneo intramuscular (donde la rodilla se puede flexionar menos de 90°) y uno intermuscular (en el que la rodilla se puede flexionar más de 90°) después de una contusión de cuádriceps. Reproducción de la ilustración autorizada por Clinical Guide to Sports Injuries (Bahr y Maehlum, 2003) © Gazette Bok/T. Bolic.

y es fácil tomar la decisión de retirar al jugador del partido. En el caso de contusiones, la decisión suele ser más difícil. El cuadro convencional muestra al jugador que cae tras recibir un golpe en el muslo y al cuerpo médico que ingresa al campo


185

de juego para evaluar la lesión y prestar asistencia. En este caso

riesgo de hemorragias, los inhibidores de COX 2 pueden ser

no es fácil distinguir entre una contusión subcutánea menor y

más aconsejables que los AINES comunes, si llegaran a usarse.

una lesión muscular. La decisión debe basarse en la fuerza del

Las inyecciones de corticoesteroides están contraindicadas en la

golpe. Un golpe muy fuerte en la rótula casi siempre provoca un

fase aguda. Si bien pueden aportar ciertas ventajas en el corto

derrame sanguíneo importante, debiéndose retirar al jugador de

plazo para acelerar la recuperación, el atleta podría quedar

la cancha para atenderlo y realizar una prueba funcional al borde

más propenso a lesionarse nuevamente a largo plazo. Además,

del campo de juego.

como los corticoesteroides se indican normalmente en combina-

Si se decide retirarlo del partido, lo más importante es aplicar una compresión máxima, preferentemente con hielo, tan pronto como sea posible. Los sprays de hielo no son efectivos. En el caso de una lesión por contusión, la mejor forma de reducir el hematoma en la primera hora posterior a la lesión es aplicar compresión con la rodilla en su máximaflexión (fig. 3.3.7.1). Esto

ción con un anestésico local, no se conoce a ciencia cierta cuál de estas sustancias actúa para aliviar el dolor a corto plazo. Las roturas agudas de tendón desde la tuberosidad

isquiática tratadas quirúrgicamente arrojan buenos resultados. La cirugía debe practicarse dentro de las dos semanas posteriores a la lesión.

aumenta la presión del compartimiento y reduce considerablemente el flujo de sangre al músculo.

3.3.9

El programa de rehabilitación

3.3.8

Tratamiento no quirúrgico y quirúrgico

Los objetivos de las fases de rehabilitación siguientes son, en primer lugar, restablecer el rango de movimientos sin dolor y, luego, mediante un programa de rehabilitación

El hematoma intramuscular se detiene paulatinamente,

funcional, lograr el nivel de rendimiento que permita al

pero cuando la lesión es seria puede extenderse durante

jugador volver a la actividad. El paso de una etapa de reha-

48 horas. El objetivo principal, tanto en el caso de una lesión

bilitación a la siguiente depende de la evolución funcional y

por contusión como de una distensión, es controlar el derrame sanguíneo con reposo y comprimiendo la lesión con un vendaje.

no del tiempo. En esta etapa se pueden aplicar masajes para mejorar la circulación.

Los masajes son contraindicados en esta etapa. Si la lesión es

La rehabilitación de la mayoría de las lesiones menores

seria, puede ser necesario esperar de cuatro a cinco días antes de de muslo debe comenzar con movilización activa. El paciente iniciar ejercicios activos pero, en el caso de lesiones leves, la reha-

tiene que empezar con movimientos suaves de las articula-

bilitación debe comenzar dos o tres días después de la lesión.

ciones afectadas, dejando que el umbral de dolor establezca

El uso de antiinflamatorios no esteroides (AINES) o inhibidores de COX 2 es discutible en la fase aguda. Los estudios realizados en animales han mostrado que los AINES aumentan la tasa de recuperación de fuerza en la primera semana posterior a la lesión, pero que la torsión aún es limitada transcurridas 4 semanas de tratamiento. Como no inhiben la función de las plaquetas de la sangre y, por consiguiente, no aumentan el

Fig. 3.3.7.1 Una forma efectiva de tratamiento PRHCE inmediatamente después de una lesión de muslo por contusión es con la rodilla flexionada al máximo. Reproducción de la ilustración autorizada por Clinical Guide to Sports Injuries (Bahr y Maehlum, 2003) © Gazette Bok/T. Bolic.

los límites. No se debe aplicar presión en la fase inicial. La bicicleta ergométrica es una herramienta suave y efectiva para

aumentar la movilidad. Se debe ajustar el asiento a una altura elevada para que el pie se apoye en el pedal más adelante de lo normal. Esta posición reduce la flexión de la rodilla y facilita el pedaleo. Si la movilidad es tan limitada que incluso así el paciente no puede pedalear, éste debe oscilar levemente en la bicicleta hacia delante y atrás, tanto como le sea posible. Como se mencionó anteriormente, en el caso de lesiones y contusiones musculares severas, se recomienda permitir la relajación de la zona afectada hasta por cinco días antes de iniciar la movilización activa. Los ejercicios son fundamentales durante la fase de rehabilitación, pero también otras terapias físicas pueden ser útiles para eliminar los restos de hematomas y evitar la cicatrización del tejido en la zona lesionada. Pueden ser indicados los masajes, la elongación y varios tipos de electroterapia.

186


El programa debe incluir diversos ejercicios de elon-

Generalmente el pronóstico es bueno si se consideran

gación, de fuerza, neuromusculares y funcionales, orienta-

los aspectos antes mencionados, se siguen correctamente

dos a la vuelta a la práctica de fútbol. La progresión de los

las directrices de rehabilitación y si el atleta vuelve a jugar

ejercicios está sujeta al dolor y a la recuperación funcional

después de haber sido minuciosamente evaluado.

del paciente. En general, en la fase inicial de la rehabilitación se pone el acento en las repeticiones y en una baja carga (hasta un máximo de 100 repeticiones divididas en

3.3.11


4–5 series). Luego se aumenta gradualmente la carga y se disminuye el número de repeticiones. Los ejercicios simples

El síndrome compartimental agudo es raro en los

son indicados en la fase inicial y luego se aumenta gradual-

jugadores de fútbol, pero puede ocurrir después de lesiones

mente el ritmo.

de cuádriceps. Si bien la presión normal sobre un compar-

Los jugadores de fútbol con lesiones por distensión

timiento muscular es menor a 20 mmHg, la presión en el

muscular no deben correr a la máxima velocidad durante

compartimiento del músculo recto femoral puede aumentar

el entrenamiento hasta que la lesión esté completamente

hasta alcanzar entre 80 y 100 mmHg en el caso de una gran

curada. La musculatura suele tolerar los arranques máximos

lesión muscular con hematoma intramuscular. Los síntomas

o los giros bruscos después de 6 u 8 semanas. El entrena-

más evidentes son un dolor que aumenta gradualmente hasta

miento de carrera suave y relajada debe comenzar tan

volverse intolerable en algunos casos –sin respuesta a potentes

pronto como el dolor lo permita. Una manga de neopreno

analgésicos, como los derivados de la mor fina– y la rigidez del

aislante para mantener los músculos calientes es muy útil en

músculo al palparlo. Para controlar al paciente se debe medir la

la fase de reinicio del entrenamiento. Un buen precalenta-

circunferencia del muslo y compararla con la del lado opuesto.

miento con suaves elongaciones es esencial antes de iniciar

Si el perímetro aumenta de forma gradual, el paciente debe ser

ejercicios más enérgicos.

internado y controlado exhaustivamente por especialistas con

Lograr la elongación máxima, especialmente la fuerza excéntrica, es esencial para evitar nuevas lesiones. Un ejercicio de este tipo, el estiramiento nórdico de isquiotibiales (véase 2.2.3, “Los 11+”), ha demostrado ser más efectivo

métodos directos de monitoreo de presión. En raras ocasiones puede ser necesaria una operación para abrir la fascia muscular y aliviar la presión. En ciertos casos, después de una lesión muscular en el

que las flexiones regulares de isquiotibiales para mejorar la

muslo, el hematoma se calci fica. Esto se conoce como miositis

fuerza excéntrica, y también ha logrado reducir el riesgo de

osificante y se puede detectar con radiografías convencionales

distensiones de isquiotibiales en futbolistas.

después de algunas semanas (como mínimo 3 o 4). La miositis osificante es una posible secuela de un importante derrame

3.3.10

Pronóstico y reincorporación al juego

sanguíneo en los músculos profundos del muslo. Al comienzo del proceso de calcificación, la zona se presenta inflamada y, en muchos casos, sensible (fase caliente). El dolor y la in flamación

Después de un hematoma intramuscular, la curación

impiden los movimientos normales durante mucho tiempo y,

tarda a menudo de seis a doce semanas. Pero la lesión

normalmente, limitan la flexión de la rodilla. Se debe tener en

con derrame intermuscular puede curarse en un par de

cuenta este diagnóstico y realizar radiografías o una resonancia

semanas. Si la lesión es menor, trascurrida una semana, los

magnética cuando la evolución es más lenta de lo esperado y

músculos recuperan su fuerza y capacidad de contracción. Aproximadamente el 50% de la fuerza se restablece en

la movilidad continúa restringida. La calci cación puede llegar a estabilizarse (fase fría). El tratamiento consiste en estirar y

24 horas. Transcurridos 7 días, se recupera el 90% de la

ejercitar los músculos según lo permita el umbral de dolor.

fuerza. El jugador tiene que estar en condiciones de entre-

En los casos normales, el calcio y el hematoma se reabsorben

narse a la intensidad del nivel de competición sin síntomas,

sin cirugía, pero si transcurren más de 6 meses sin signos de

y esto se debe comprobar antes de permitirle participar

reabsorción, el paciente debe ser derivado a un cirujano para la

en partidos o torneos. La reincorporación anticipada a la

evaluar la necesidad de una intervención quirúrgica. El pronó-

práctica de deportes de explosión puede provocar una

stico es bueno, pero la reabsorción total de la calcificación

nueva lesión.

suele ser lenta.

fi


187

3.4. Lesiones de

ingle y de cadera 3.4.1

bles del 20% de todas las lesiones de distensión muscular en

Epidemiología de las lesiones de ingle en el fútbol

el fútbol de alto nivel. Sin embargo, poco es lo que se sabe hasta ahora de la incidencia y prevalencia del pinzamiento fémuro-acetabular (FAI, por sus siglas en inglés) en el fútbol.

Las lesiones de ingle y de cadera son comunes en el

Las lesiones inguinales pueden ser agudas, pero a

fútbol pero, a menudo, son difíciles de diagnosticar y de tra-

menudo se convierten en crónicas. El lugar más común

tar. Aunque antes los diagnósticos diferenciales consistían en

(>50%) de dolor inguinal manifestado por atletas es gene-

más del 90% en tendinopatías y debilidad muscular/hernias,

ralmente la región de los tendones de los músculos aducto-

en los últimos diez años los nuevos conocimientos sobre la

res. Un dolor agudo en esta región se debe habitualmente

anatomía de la articulación de la cadera y los síntomas de

a una entesopatía del músculo aductor largo, pero también

pinzamiento en los jugadores jóvenes han llevado a modifi-

puede estar relacionado con los músculos iliopsoas y/o abdo-

car el foco del diagnóstico y los tratamiento clínicos.

minales. Los diagnósticos diferenciales para el dolor inguinal

Las lesiones inguinales son uno de los cuatro tipos de

en los jugadores de fútbol son múltiples y se indican en las

lesiones más frecuentes en el fútbol. Son responsables de

tablas 3.4.1.2 y 3.4.1.3, según se trate de lesiones agudas

alrededor del 7-11% de todas las lesiones en algunos depor-

o de dolores crónicos. Existe una gran coincidencia entre

tes olímpicos, incluidos el hockey sobre hielo, el patinaje de velocidad, el fútbol, la natación y el atletismo, y del 9% de

ambos, porque la mayoría de estos problemas no se presentan al médico o fisioterapeuta hasta después de transcurrido

las lesiones en el fútbol de elite en Noruega. Se ha mencio-

un tiempo considerable y de que lesiones agudas se hayan

nado que las lesiones por distensión inguinal son responsa-

convertido en crónicas.

Incidencia en competición1 Deportes de equipo

Incidencia en entrenamiento1

Categoría2

Hockey sobre hielo Fútbol

2–5

0,5

2–4(10%)

Datosprospectivos

4

1

2–4 (10–20%)

Datos prospectivos

Deporte

Comentarios

Deportes individuales Patinaje de

NA

NA

(10 5 %)

velocidad Natación

NA

NA

NA

Atletismo

NA

NA

4–6(7–9%)

Datos retrospectivos Los datos retrospectivos sugieren que 25/100 nadadores de elite por año padecen dolores inguinales Datosprospectivos

Tabla 3.4.1.1: Riesgo de lesiones de ingle en diferentes deportes. Las cifras indicadas son estimaciones de valores promedios basados en los estudios disponibles. 1) Incidencia indicada para atletas de competición adultos como el número de lesiones por cada 1,000 horas de entrenamiento y competición. 2) La categoría indica el rango relativo de este tipo de lesión en el deporte correspondiente, expresado como porcentaje del número total de lesiones en el deporte. ND: Datos no disponibles.

188


Másfrecuente

Menosfrecuente

Nodebeomitirse

Músculos aductores Distensión muscular Tendinopatía

Distensión de ilipsoas Distensión de recto femoral Distensión de recto abdominal Avulsión de m. sartorio Avulsión de recto femoral

Deslizamiento severo de epífisis femoral

Articulación de cadera Rotura de sinovitis labral Lesión condral

Fractura de tensión (estrés) Cuello femoral Rama isquiopubiana

Anomalía intraabdominal

Herniadirecta

Dolorreferido Articulación sacroilíaca Columna lumbar

Prostatitis Trastornos ginecológicos Infecciones del tracto urinario

Tabla 3.4.1.2 Vista de conjunto de diagnósticos diferenciales actuales de dolor agudo de ingle y cadera

Másfrecuente

Menosfrecuente

Tendinopatías relacionadas con aductor Tendinopatías relacionadas con iliopsoas Tendinopatías relacionadas con recto abdominal Pared abdominal (hernia del futbolista) Debilidad de pared posterior Desgarro de aponeurosis de oblicuo externo “Osteítis” púbica

Nodebeomitirse

Articulación de cadera Pinzamiento fémuro-acetabular Osteoartritis Rotura labral Lesiones condrales

Deslizamiento severo de epífisis femoral Coxitis Enfermedad de Legg-Calvé-Perthe Necrosis avascular de la cabeza del fémur

Fractura de tensión (estrés) Cuello del fémur Hueso púbico Osteoma osteoideo

Anomalía intraabdominal Prostatitis Infecciones del tracto urinario Trastornos ginecológicos

Pinzamiento de nervio Obturador Ilioinguinal genitofemoral

Espondiloartropatías Espondilitis anquilosante

Dolor referido Columna lumbar Articulación sacroilíaca

Tumores

Apofisitis Tabla 3.4.1.3 Vista de conjunto de diagnósticos diferenciales actuales de dolor agudo de muslo y cadera

3.4.2

3.4.3

Anatomía funcional

Clasificación y grados

Hay tres zonas importantes en la anatomía de la cadera

Aunque existen muchos diagnósticos diferenciales de

yconocerse. de la ingleEla grupo las queaductor, se debe formado prestar atención que deben por los ymúsculos

lesiones y dolor en la zona inguinal, solo las distensiones y roturas de tendones tienen una clasificación, según la cual

aductor largo, magnus, brevis y gracilis y el recto femoral y pectíneo; el grupo de pelvis-ingle, formado por los músculos del abdomen traverso, oblicuo externo e interno y recto; y las estructuras anatómicas de la cadera (fémur, acetábulo), por el labrum y los músculos de rotación y tendones de la cadera. Todos ellos requieren la atención del médico en un futbolista

el grado III corresponde a una rotura total y el grado I a una

que acusa dolor en la ingle o la cadera (

fig. 3.4.2.1).

distensión leve de tendón que, por lo general, no muestra cambios en la ecografía o la resonancia magnética. El grado II es un desgarro parcial.


189

3.4.4

Causas y mecanismos Las lesiones inguinales tienen dos antecedentes típicos: 1) el 40% de los jugadores sintió un dolor agudo durante una sesión de entrenamiento o un partido, y 2) el 60% experimentó una evolución gradual del dolor inguinal, que es característica de una lesión por uso excesivo. En este último caso resulta difícil establecer el momento exacto en que comienzan los síntomas o se produjo un hecho inicial. Una distensión aguda afecta habitualmente a uno o varios músculos y puede producirse durante una acción enérgica. En la mayoría de los casos, la lesión se localiza en la unión músculoFig. 3.4.2.1 El conocimiento de la anatomía funcional es necesario para comprender las lesiones de cadera e ingle

tendinosa, pero a veces está ubicada en el tendón mismo o en la entesis, o sea en el lugar de inserción de los tendones en el hueso. Los músculos aductores sufren a menudo una distensión aguda durante una contracción excéntrica (por ej. una abducción forzada), cuando el músculo está másflojo y, por lo tanto, más propenso a lesionarse. Esta contracción podría producirse por la resistencia repentina del pie de un contrincante en un intento por alcanzar la pelota o una entrada con deslizamiento (fig. 3.4.2.1). En muchos casos, también hay un cierto grado de rotación de la cadera. Otro mecanismo es una enérgica aducción concéntrica, por ejemplo al patear una pelota en el aire o después de un golpe rotundo y directo de un contrario. El músculo iliopsoas –un flexor de cadera muy importante y fuerte– puede sufrir una distensión aguda si se interrumpe bruscamente una flexión enérgica de cadera, por ejemplo cuando el jugador recibe una entrada mientras corre, patina, salta o patea, o si patea por error el suelo en lugar del balón. El iliopsoas también puede lesionarse si el muslo es forzado

Fig. 3.4.4.1 Distensión de recto abdominal

de repente en la extensión y el iliopsoas trata de desacelerar el movimiento por una contracción excéntrica instantánea. Una distensión aguda de los músculos de la región inferior del abdomen afecta normalmente a todo el tendón de los músculos traverso y oblicuo interno del abdomen que se insertan en la tuberosidad púbica, o al músculo recto abdominal en su inserción en el hueso del pubis o su unión músculo-tendinosa distal. El mecanismo típico es un estiramiento excesivo de la ingle y de la zona inferior del abdomen como en una entrada enérgica con deslizamiento o una caída incontrolada hacia atrás cuando la cadera está extendida y los músculos abdominales intentan frenar la caída contrayéndose con mucha fuerza y velocidad, a

Fig. 3.4.4.2 Un ejemplo de pinzamiento de tipo cam de la cadera en una radiografía con técnica Lauenstein: hay un “bulto” extraordinario (formación pistol grip) del cuello femoral proximal que provoca un pinzamiento contra el acetábulo cuando la cadera se flexiona y rota hacia dentro.

menudo excéntricamente fi( g. 3.4.4.1). Cuanta más rotación haya en la caída, ya sea en la articulación de la cadera o en el torso, más probable es que el tendón

190


sufra una lesión. En esta situación, los flexores de cadera (iliop-

pared inguinal posterior sin una hernia clínicamente evidente

soas, recto femoral y tensor de la fascia lata) también corren el

(fig. 3.4.4.4). Debido al inicio aparentemente inofensivo y a la

riesgo de lesionarse.

naturaleza no específica de los síntomas, suele pasar mucho

La displasia de la articulación de la cadera se puede

tiempo antes de que pueda diagnosticarse.

encontrar en un cierto número de variaciones y muchas de ellas incluyen anomalías en el arco de movimientos de las articulaciones de la cadera, en la mayoría de los casos, con un arco de

3.4.5

Síntomas y signos

movilidad reducido. Los problemas de pinzamiento de la articulación de la cadera arriba mencionados provocan dolor inguinal

Como hemos mencionado, las distensiones agudas

y, por lo general, alguna limitación del arco de movimientos

son el resultado de una acción enérgica, y los jugadores

de la cadera. En los dos tipos más comunes, anomalías óseas

normalmente se dan cuenta de que algo ha ocurrido:

pueden causar otros daños estructurales a la articulación de la

sienten dolor y la función del miembro resulta afectada.

cadera. El pinzamiento de tipo cam (femoral, más frecuente en

En la mayoría de los casos, el jugador dejará de correr o

los hombres) se debe a una falta de desplazamiento del cuello

de jugar y abandonará el campo de juego. Los jugadores

del fémur en relación con la cabeza del fémurfi(g. 3.4.4.2),

sienten a veces un “clip” en la cadera/ingle, acompañado

mientras que el pinzamiento de tipo pincer (acetabular, más frecuente en las mujeres) es causado comúnmente por una retroversión acetabular, donde el labrum es aplastado entre

FAI - patogénesis

el labrum (rodete) acetabular y el cuello femoralfi(g. 3.4.4.3). Ambas formas se suelen producir juntas. Se pueden encontrar en jugadores que no sienten dolor de cadera o inguinal, pero que presentan un menor arco de movilidad de las articulaciones de la cadera, y, muy probablemente, son un factor de riesgo para el desarrollo de dolor inguinal. Si el problema de pinzamiento es sintomático del dolor de cadera e inguinal, el cuadro suele ser un daño del cartílago acetabular y del labrum de la articulación de la cadera. Las lesiones en los músculos de la región inferior del abdomen y otras estructuras asociadas con el canal inguinal pueden

• Pinzamiento tipo pincer Fig. 3.4.4.3 Pinzamiento tipo pincer de la cabeza del fémur contra el acetábulo debido a una retroversión del acetábulo.

causar síntomas similares a los de una hernia, y generalmente se emplean los términos de “hernia del deportista” y “hernia incipiente” para definir esta dolencia que es particularmente común en los futbolistas. Se refiere al dolor localizado en la zona inferior del abdomen y en la parte superior y central de la ingle, que suele irradiarse a la parte central del muslo y a través de la sínfisis púbica. Puede haber una predisposición a desarrollar una hernia, pero el mecanismo primario de lesión es probablemente un golpe agudo como se describe más arriba, o un periodo de uso excesivo como resultado de un desequilibrio de los músculos que actúan sobre la pelvis, más una actividad enérgica al saltar, efectuar carreras cortas con aceleración, patear o cambiar súbitamente la dirección. Pero la naturaleza de la lesión no siempre flación es clara. Puede ser una distensión o un desgarro, una in

o degeneración debida una tensión excesiva, una avulsión, una hemorragia o un edema. Probablemente es el resultado de una lesión estructural de los músculos y/o tendones que debilita la

Figura 3.4.4.4 Localización típica de debilidad de pared abdominal


191

ocasionalmente de un chasquido. Si no se recibe la aten-

a veces “osteítis púbica como cambios” porque es similar a los

ción adecuada, estas lesiones pueden convertirse en una

cambios que se detectan cuando la articulación está afectada

lesión duradera y, a veces, crónica. Generalmente hay signos

por una infección. Estos cambios no permiten el diagnóstico de

locales como una inflamación o descoloración de la piel en

una lesión inguinal porque están relacionados, en primer lugar,

el caso de un hematoma, una hendidura palpable en el ten-

con la frecuencia de la práctica del fútbol.

dón en caso de rotura parcial o total, o un dolor provocado

Una ecografía o una resonancia magnética pueden

cuando se examinan diferentes grupos de músculos, nervios

ayudar a establecer un diagnóstico de tendinopatía, pero la

o la articulación de la cadera.

elección del tratamiento debe basarse en un buen examen

El patrón típico de una lesión inguinal por uso excesivo

clínico. Una hernia de deportista es un diagnóstico de exclusión

es inicialmente un dolor posterior a la actividad, rigidez del

y, hasta la fecha, no se obtiene su ficiente información adicio-

grupo muscular correspondiente y restricción del arco de

nal por medio de una resonancia magnética y una ecografía,

movilidad de la articulación de la cadera, que progresiva-

salvo que permitan diagnósticos diferenciales. En el caso de un

mente se convierte en dolor cuando se realizan movimientos

pinzamiento fémuro-acetabular, se necesitan radiografías con

específicos. Si el jugador no recibe un tratamiento adecuado

proyecciones Lauenstein y una artrografía por resonancia mag-

y continúa jugando, los periodos sin dolor serán cada vez

nética para confirmar el diagnóstico clínico. Este diagnóstico es

más cortos, hasta que finalmente la práctica del fútbol cause

exigente, pero la mayoría de los pacientes sentirá dolor en la

dolor y también las actividades diarias puedan convertirse

hiperflexión y rotación interna de la articulación de la cadera.

en un problema. A menudo el dolor no es causado por un solo incidente sino por el aumento o el cambio del nivel de actividad, la técnica o similar. En los jugadores de fútbol acosados de dolor de cadera, la aparición gradual puede

3.4.7


estar precedida de un incidente de estiramiento excesivo de la cadera, generalmente en flexión y rotación interna, o en

La tabla 3.4.7.1 presenta un método de tratamiento

rotación externa reiterada o hiperextensión.

general en casos de lesión aguda. Si se alcanza apenas una ligera mejoría al cabo de seis semanas de un entrenamiento

3.4.6

bien programado, se debe discutir la posibilidad de una

Examen y diagnóstico La clave para un examen clínico correcto y minucioso es conocer la epidemiología, la naturaleza del fútbol como

Objetivos

Medidas

Fase aguda

Hacer desaparecer o reducir la inflamación

Principio DHCE, haciendo hincapié en una buena compresión

Fase de rehabilitación

Normalizar el movimiento y reducir el dolor para que el paciente pueda alcanzar la función normal

Ejercicios, masajes, elongación

deporte, la anatomía y las diversas técnicas de examen validadas. El examen incluye un control sistemático de la cadera (un dolor en rotación y flexión interna = rotura de labrum anterior), un examen de la columna sacra y lumbar, una palpación distintiva de los principales puntos de inserción de tendones y músculos y, finalmente, un examen regular de hernia. Dependiendo de los antecedentes, una palpación de próstata o un examen ginecológico pueden ser necesarios, al igual que un cultivo y análisis microscópico de orina. En algunos jugadores, una estabilidad reducida de la pelvis provoca una mayor tensión sobre la articulación de la sínfisis,

lo que provoca una reacción de tensión. Ésta, combinada

con cambios en los huesos constatados en la entesopatía de la

Fase de Como mínimo, entrenamiento rar la fuerza y flrecupeexibilidad previas Reducir el riesgo de sufrir una nueva lesión

Ejercicios funcionales – entrenamiento específico del deporte Recuperación total antes de [comenzar] actividad máxima

inserción de aductores largos, muestra una mayor señal cuando se escanea el hueso o se lo examina con resonancia magnética y muestra irregularidades en las radiografías. Esto se denomina

Tabla 3.4.7.1 Objetivos y medidas de rehabilitación de lesiones agudas de ingle y cadera

192


hernia del deportista o de un pinzamiento fémuro-acetabular

ejemplo, la recuperación funcional total del arco de movili-

y realizar las pruebas adecuadas (véase más arriba). La cirugía

dad sin dolor, de toda la fuerza en la prueba de resistencia,

raramente es necesaria para lesiones músculo-tendinosas agu-

de la función concéntrica y excéntrica de los músculos).

das en la ingle.

El tratamiento debe orientarse específicamente a la lesión

Un arco de movilidad reducido de la articulación de la

individual y tiene que ser funcional para las exigencias del

cadera, relacionado con anomalías óseas, es un problema de

jugador, incluyendo, por ejemplo, actividades del fútbol. No

difícil tratamiento. Los problemas óseos en los síndromes de

basta con tratar un daño en la inserción de tendón mediante

pinzamiento requieren generalmente un tratamiento quirúrgico

inyecciones de esteroides y una exclusión temporaria del

si son sintomáticos. A la cirugía debe seguir un programa de

juego permitiendo al futbolista que vuelva a jugar cuando ya

rehabilitación supervisado para restablecer la fuerza muscular

no siente dolor. Probablemente, los ejercicios de “estabilidad

y la coordinación en relación con la pelvis. Actualmente, el

de la base“, para estimular los músculos abdominales y de la

tratamiento quirúrgico de pinzamiento de la cadera parece

zona lumbar, y de rehabilitación de la inserción de tendones

permitir la vuelta a la práctica del fútbol a la mayoría de los

dañada no son un tratamiento suficiente si el objetivo es

jugadores (60-80%). Cómo se debe aconsejar a estos jugadores

evitar la recurrencia de una lesión inguinal.

en relación con otras actividades deportivas es un punto que

Para conseguir una buena prevención, el tratamiento

todavía no se ha aclarado y un tema de discusión de los actua-

debe estar orientado a curar el daño estructural y a corre-

les estudios científicos.

gir también la disfunción inicial que causa dolor. En caso

En casos de tendinopatías de aductores que no se

contrario, se corre el riesgo de que los factores que causa-

puedan tratar, es posible realizar una tenotomía (sección de

ron el daño estructural srcinal vuelvan a actuar otra vez

tendón) quirúrgica. Se trata de una operación menor, tras la

y, combinados con la fatiga causada por la falta de una

cual el jugador generalmente está inactivo durante unas ocho

rehabilitación específica del deporte, provoquen una nueva

semanas, y la tasa de reincorporación al juego es elevada. En

lesión inguinal y un mayor riesgo de lesiones de otro tipo.

el caso de debilidad de la pared abdominal, es posible lograr

Para evitar esto, el jugador se somete a un programa de

buenos resultados con una cirugía de hernia convencional y con técnicas laparoscópicas. Muchos jugadores pueden reintegrarse

ejercicios para restablecer la estabilidad de la pelvis y a un programa de rehabilitación que incluye gradualmente las exi-

al juego después de seis semanas. La discapacidad a largo plazo

gencias y habilidades necesarias para el juego, antes de que

no se ha establecido para estos problemas. Ocasionalmente, los

se permita reintegrarse al juego al futbolista. Los protocolos

pinzamientos de nervios deben ser tratados quirúrgicamente.

de tratamiento para dolor inguinal (lesiones de aductores) se

Se viene registrando un gran aumento del número de artros-

vienen utilizando con éxito desde su publicación en 1999,

copías de cadera por pinzamiento fémuro-acetabular y para el

pero el terapeuta debe ser consciente de que un tratamiento

tratamiento de roturas labrales. Se han desarrollado técnicas

no quirúrgico llevará más tiempo y, a veces, puede ser frus-

quirúrgicas para reparar el labrum y para extraer hueso pinzado

trante para el jugador.

del acetábulo o del cuello del fémur. La indicación para este tipo de cirugía evoluciona continuamente y no se conocen de momento los resultados a largo plazo. Al parecer, los jugadores pueden retornar al juego tres o cuatro meses después de la

3.4.9

Pronóstico y vuelta a la actividad deportiva

operación, mientras que la reparación labral requiere generalmente una interrupción de por lo menos cuatro meses.

En casos agudos, la curación puede producirse en dos o cuatro semanas, y el entrenamiento se puede iniciar e

3.4.8

incrementar gradualmente si el jugador no presenta sínto-

Programa de rehabilitación

mas. La vuelta al juego es posible habitualmente al cabo de uno a tres meses, pero puede tardar más en casos crónicos.

Una lesión inguinal anterior es uno de los factores de

Si la rehabilitación no da los resultados esperados después

riesgo más reconocidos para sufrir una nueva lesión en esta

de más de seis meses, puede ser necesario considerar la

parte del cuerpo. Por consiguiente, la rehabilitación debe

posibilidad de una operación, con el tiempo requerido para

realizarse antes de que el futbolista se reintegre al juego (por

reintegrarse al juego como se indica más arriba.


193

3.5. Lesiones de

tendón por uso excesivo 3.5.1

coloración marrón o gris apagado y se vuelve más grueso. A

Incidencia

menudo se forman depósitos de fibrina o fribronectina en el tendón o en sus vainas, que indican la presencia de lesiones de

Las lesiones por uso excesivo son el resultado de una

tejido acumuladas. Adherencias (cicatrices) entre el tendón y

sobrecarga constante de fuerzas repetitivas y del desgaste de

sus paredes de tejido conjuntivo o vainas protectoras pueden

un tendón, un músculo, un hueso o una articulación. En el fút-

impedir el deslizamiento normal del tendón. Aumentan la

bol, las tensiones por uso excesivo son responsables del 9-34%

vascularización y la inervación, normalmente escasas, con un

de todas las lesiones, que abarcan desde las tendinopatías leves

mayor número de nervios y vasos sanguíneos en el tendón.

a las fracturas por tensión. Este capítulo se concentra en la

Los haces de colágeno se vuelven más finos, se desorganizan y

tensión de tendón por sobreuso, en particular, del tendón de

pierden su alineación densa.

Aquiles y de la rodilla.

3.5.3

Clasificación y grados

3.5.2

Anatomía funcional

Las lesiones de tendón por uso excesivo (tendinopatías) fibras

Los tendones están formados por haces densos de de colágeno que les dan un aspecto blanco y nacarado. Los

son un problema crónico y deben distinguirse de las roturas agudas de tendón. A diferencia de éstas, las patologías

rodea una vaina de tejido conjuntivo laxo denominada paraten-

debidas al uso excesivo se desarrollan gradualmente. En sólo

dón, que aloja los vasos de irrigación sanguínea y que permite

el 10% de los pacientes la tendinopatía se inicia de forma

el deslizamiento del tendón. El tendón transmite la fuerza de

aguda. Por esta razón, la rotura de tendón y la tendinopatía se

la contracción muscular al hueso y también almacena y libera

consideran entidades clínicas diferentes.

energía elástica. Los tendones se encuentran expuestos a bajas cargas cíclicas (por ejemplo durante la carrera) y también a picos de carga como los que se producen en el salto. El tendón de Aquiles soporta fuerzas que equivalen hasta seis veces el peso del cuerpo cuando el pie toca tierra después de un salto. El colágeno sufre continuamente pequeños microtraumatismos, no sólo en el entrenamiento y en los partidos, sino también en las actividades diarias. Por esta razón, los tendones están provistos de células (tenocitos) encargadas de reparar o absorber colágeno viejo y de sintetizar colágeno nuevo. Los tendones pueden volverse más gruesos y fuertes como resultado de un entrenamiento adecuado que incrementa la cantidad de colágeno producida por los tenocitos. Por el contrario, los tendones pueden perder masa durante los periodos de inactividad e in flamación. El dolor crónico en un tendón indica una alteración de la anatomía normal ( fig. 3.5.2.1). El tendón adquiere una

Fig. 3.5.2.1 Vista de un tendón de Aquiles normal y anormal. El tendón anormal muestra una desorganización de las fibras de colágeno, una matriz extracelular (glucosaminoglucanos) agrandada, neovascularización y un mayor número de fibroblastos.

194


En los futbolistas, las tendinopatías comunes son las de los

La tendinopatía de srcen histológico es la tendinosis,

tendones de Aquiles, patelar, cadera e ingle (aductores, iliop-

que se debe a una mala reparación del tejido. El srcen del

soas, recto abdominal, oblicuos, glúteos), siendo más frecuentes

dolor parece ser una irritación de los nervios sensoriales locales

las dos primeras. Las tendinopatías pueden ser insercionales o

que inervan el tendón y proliferan junto con los vasos sanguí-

afectar a la sustancia media del tendón. Resulta clínicamente

neos en las zonas lesionadas, causando dolor. En algunos casos,

difícil distinguir la vaina del paratendón del propio tendón, pero,

el tejido tendinoso es reemplazado por fibrocartílago o hueso,

por lo general, esta distinción no influye en las decisiones sobre

lo que provoca una irritación crónica del tendón circundante.

el tratamiento.

Tejidos inervados asociados (por ejemplo, bolsas o almohadi-

Los grados de valoración funcional VISA (Victorian Institute llas de tejido adiposo) también pueden contribuir al dolor del of Sport Assessment) y VISA-A (Aquiles) han sido validados para las tendinopatías patelar y aquílea. Pueden usarse para determi-

tendón si se irritan. Diversos factores afectan a la reparación de los tejidos.

nar la gravedad de los síntomas y la respuesta a los tratamientos

Edad avanzada, tabaquismo, diabetes, infección y un IMC

o para evaluar la función del tendón en la pretemporada.

elevado son factores que di ficultan la curación del tejido y

La ecografía, con o sin Doppler color, se emplea al

aumentan el riesgo de tendinopatías. Los corticoesteroides

ficar tendones comienzo de la temporada deportiva para identi

inhiben la síntesis de colágeno y varios estudios los relacionan

asintomáticos o con riesgo. Sin embargo, la ecografía depende

con una mala curación del tendón o con la recurrencia y/o la

en gran medida del usuario y los pronósticos sobre la evolución

exacerbación de tendinopatías. El papel de los fármacos antiin-

de un tendón basados en el diagnóstico por ultrasonido no son

flamatorios

todavía suficientemente precisos como para justificar un uso

tema de controversias en la investigación actual. El programa de

habitual y general.

prevención de la tendinopatía en los futbolistas debería incluir,

no esteroidales en la reparación de los tejidos es un

donde fuera apropiado, una reducción de peso, el abandono

3.5.4

Causas y mecanismos

del hábito de fumar y la renuncia al uso de corticoesteroides. Esto último es particularmente importante porque la aplicación local de glucocorticoesteroides está muy difundida en el fútbol.

Los principales factores de riesgo para las tendinopatías se relacionan, por un lado, con la carga a la que está sometido el tendón y, por el otro, con aspectos que pueden influir en

3.5.5

Síntomas y signos

la reparación de los tejidos y en el dolor. El comportamiento del tendón bajo carga en tensión sigue la “curva de tensión/

Los pacientes con tendinopatía suelen sentir dolor

deformación”. Como la carga aumenta con el paso del tiempo,

algunas veces después del ejercicio o, más frecuentemente,

la solicitación de tensión de los tejidos es mayor. Y, con mayor

a la mañana siguiente después de levantarse. El tendón

tensión, una carga que inicialmente era inocua puede comenzar

puede doler incluso en reposo y, en algunos casos, el dolor

a causar daños. Por este motivo, la exposición prolongada a la

disminuye durante la actividad. Los jugadores pueden

carga es un factor clave en el desarrollo de una tendinopatía.

sentir dolor todo el tiempo, o el dolor puede desaparecer

Otros factores que aumentan los esfuerzos locales de un ten-

con el precalentamiento, pero sólo para retornar después

dón y que predisponen a sufrir una tendinopatía son un grado

del ejercicio cuando los músculos se enfrían. El jugador

de movilidad reducido de las articulaciones, un acortamiento o

está en condiciones de continuar su programa completo

desequilibrio músculo-tendinoso o una mala alineación de los miembros inferiores.

de entrenamiento durante las primeras fases de una tendinopatía, pero esta carga continua puede interferir en el

La otra causa subyacente de la tendinopatía es un desequilibrio entre la acumulación de daños en las fibras de colágeno y la velocidad de reparación de los tenocitos. Con el paso del tiempo, esto agrava la lesión, con desarrollo de dolor insidioso porque los nervios comienzan a responder a los cambios en el tendón. El tendón adquiere una coloración marrón o gris apagado y se vuelve más grueso y blando.

proceso de curación.


3.5.6


195

3.5.8


El examen físico es normalmente suficiente para diagnosticar una tendinopatía de miembros inferiores. Sensibilidad dolorosa local a la palpación y engrosamiento macroscópico son los signos característicos de una tendinopatía. En algunos casos también se constata claramente una tumefacción y crepitación. Estas pueden estar asociadas a una paratendonitis o a la acumulación de líquido propia de una tendinosis. También el diagnóstico por imagen (eco Doppler de color) puede ayudar a visualizar la extensión de la hipoecogenicidad y neovascularización (fig. 3.5.6.1). Sensibilidad a la palpación y dolores durante la carga unilateral del tendón son síntomas que están presentes en todos los casos.

3.5.7

Tratamiento en el campo de juego Una tendinopatía crónica puede provocar ocasionalmente una rotura total o parcial del tendón durante una competencia o una sesión de entrenamiento. El test de

A menudo lleva tiempo curar una tendinopatía crónica, sobre todo si el paciente ha sufrido síntomas durante varios meses antes de consultar al médico. Entre los tratamientos validados por resultados pueden citarse la fisioterapia (véase más abajo) y los parches de óxido nítrico. Existe una evidencia emergente para nuevos tratamientos como la terapia esclerosante y la proloterapia. Otros tratamientos usados habitualmente son el reposo relativo, diversas formas de electroterapia y la fisioterapia para tratamiento de tejidos blandos. Los parches de óxido nítrico se consideran medicamentos off-label (no aprobados) para el tratamiento de las tendinopatías. Parecen actuar estimulando directamente la expresión de genes de colágeno en los tenocitos. Un parche, como los usados comúnmente para el tratamiento de las anginas, se divide en cuartos y se aplica directamente sobre el tendón afectado durante las 24 horas del día. Se debe controlar la piel para detectar signos de irritación e informar al paciente de eventuales efectos secundarios como mareos o dolores de cabeza. El óxido nítrico fue e ficaz en un ensayo

como sea posible.

clínico de tendinopatía aquílea, pero no demostró e ficacia alguna en un segundo ensayo. La terapia esclerosante es una técnica relativamente nueva en la que una sustancia esclerosante (polidocanol) se inyecta ecodirigida (Doppler de color) en las regiones con neovascularización. La sustancia no se inyecta directamente en el tendón mismo, sino más bien en el punto en el que los vasos (y nervios) penetran en el tendón. En algunos casos, esto reduce rápidamente el dolor y permite que el atleta pueda retomar la práctica deportiva. A diferencia de esta técnica, la proloterapia consiste en inyecciones intratendinosas de glucosa o de plasma rico en plaquetas (PRP). El propósito

Fig. 3.5.6.1. Imagen de eco Doppler de color que muestra una mayor irrigación sanguínea en una tendinopatía sintomática.

Fig. 3.5.7.1 Test de Thompson – se aprieta la pantorrilla. La falta de flexión plantar indica una rotura completa del tendón de Aquiles.

Thompson permite detectar una rotura aguda del tendón de Aquiles (fig. 3.5.7.1), aunque siempre se debería tener presente la posibilidad de que la lesión sea un desgarro normal. El test de la flexión plantar sólo arrojará resultados erróneos, porque los músculos flexores largos de los dedos (y el músculo tibial posterior hasta en cierta medida) se hacen cargo de ella, incluso cuando una persona está erguida sobre los pies. Las lesiones agudas de tendón requieren un inmediato tratamiento PDHCE (protección, descanso, hielo, compresión y elevación, durante por lo menos 30 minutos). Se debe trasladar al paciente a un centro médico tan rápidamente

196


es el de estimular la reparación del tendón. Tanto la terapia esclerosante como la proloterapia deberían considerarse como complementos de la rehabilitación basada en el ejercicio físico (véase más abajo). Actualmente, la evidencia es insu ficiente para recomendar el uso de la proloterapia. La terapia quirúrgica debería reservarse para los casos

Para la tendinopatía de sustancia media del tendón de Aquiles, la carga puede lograrse con ejercicios de elevación lenta del talón (durante 15 segundos) sobre un escalón, pasando progresivamente de las dos piernas a una sola pierna (fig. 3.5.9.1). Para la tendinopatía aquílea insercional se lleva a cabo el mismo programa, pero la elevación

que no pueden resolverse con un tratamiento de rehabilitación adecuado (véase más abajo). Se recomiendan diversos

de talón sólo se realiza hasta la posición neutral (o sea, sin

tratamientos quirúrgicos según los casos. Las técnicas tradicionales de cirugía abierta tienen un porcentaje de éxito de alrededor del 50%. Se usan diferentes técnicas quirúrgicas, incluyendo la exposición del paratendón y la lisis de todas las adherencias. Se procede al desbridamiento del tendón que

a cada caso, pero tres series de 15 elevaciones de talón dos

presenta una degeneración macroscópica. En algunos casos se efectúan incisiones longitudinales en el tendón a fin de estimular su reparación. En los últimos tiempos se han desarrollado técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. Para el tendón patelar se puede emplear una técnica artroscópica desbridando la zona de neovascularización en la superficie posterior del tendón hasta que se interrumpe la irrigación en los nuevos vasos. Para tendinopatías de la porción media del tendón de Aquiles, un método similar comprende el stripping o el desbrida-

table durante el ejercicio hasta la tolerancia del jugador, con

miento de la neovascularización de la superficie anterior del tendón. La ventaja de las técnicas mínimamente invasivas es que no intervienen en el tendón mismo, pudiéndose evitar así un proceso de rehabilitación prolongado. Sólo se interfiere el nervio y la irrigación sanguínea al tendón resultante en el proceso de la enfermedad.

recto o ligeramente inclinado hacia delante, pasando de la carga de dos piernas a la de una pierna. La misma progresión de repeticiones y carga se sigue para la tendinopatía aquílea. La mejor manera de hacer los ejercicios excéntrico s es fuera de la temporada, para reducir el volumen de carga durante la temporada de competición.

3.5.9

3.5.10

Programa de rehabilitación La fisioterapia de rehabilitación conservadora es la

dorsiflexión completa). Las prescripciones deberían adaptarse veces al día es una guía basada en la evidencia. Una vez que el paciente está en condiciones de realizar este ejercicio fácilmente y sin dolor, se puede incrementar gradualmente la carga llevada en una mochila en la espalda. El dolor es aceptal de que el dolor o la debilidad no persistan después del ejercicio. Dolor o debilidad son generalmente el resultado de movimientos demasiado rápidos. A menudo este programa logra reducir el dolor del tendón y permite la vuelta al juego. Para la tendinopatía patelar, la carga excéntrica se

logra haciendo sentadillas sobre una plataforma inclinada (fig. 3.5.9.2). El uso de esta plataforma aumenta la carga sobre el tendón patelar. El paciente desciende en cuclillas hasta una flexión de rodilla de 80-90 grados con el tronco

Pronóstico y vuelta al juego El tendón tarda unos cinco meses en remodelarse,

piedra angular del tratamiento de las tendinopatías. Esta

razón por la cual la rehabilitación es un proceso largo y que

terapia debería centrarse en una carga de peso progresiva

demanda paciencia. La mayoría de las tendinopatías se curan

del tendón. El objetivo es simular el remodelado del tejido,

con tratamiento conservador que incluye el ejercicio excén-

aumentando el peso de carga de forma lenta y controlada. Los primeros estudios demostraron que la carga excén-

trico. Para los tendones que no se recuperan después de doce meses de terapia conservadora puede ser necesaria una

trica es superior a la concéntrica. Estudios más recientes, que

intervención quirúrgica. Si ésta no da resultado, entonces la

incorporan ambas cargas, han dado cuenta de respuestas

tendinopatía puede convertirse en una enfermedad que ter-

similares. Al parecer, los programas de rehabilitación eficaces

mina con la carrera del deportista. Por ello exige una gestión

recurren a las ventajas de una aplicación lenta y controlada

tan cuidadosa como la de las lesiones más espectaculares

de cargas pesadas. La carga estimula el remodelado del

de los futbolistas. La decisión de volver a jugar se basa en

tejido, incluyendo la síntesis de colágeno y la alineación, así

el perfil del dolor y de las exploraciones con imágenes, en

como la reducción de la neovascularización.

el estado funcional y en la respuesta a la rehabilitación y al


entrenamiento. El volumen de actividades de alta velocidad como el salto o la carrera corta debería reducirse durante la primera fase de la rehabilitación. Es normal que el paciente sienta algo de dolor durante la sesión de terapia, pero dolores que persisten más allá de las 24 horas u otros signos de irritación como hinchazón o rigidez aumentadas indican que algún aspecto de la carga ha sido excesivo. El retorno gradual al juego debe ser coordinado y supervisado por el

deberían identi ficarse mediante palpación y ser tratadas con calor, masajes y estiramiento. También puede desarrollarse un desequilibrio muscular, y por eso debería efectuarse una evaluación biomecánica de las extremidades inferiores para identi ficar las zonas que necesitan alargamiento o refuerzo. Una estabilidad de ficiente del tronco puede llevar a un movimiento excesivo de la pelvis con una tensión anormal en los tendones que soportan peso. Por ello habría que evaluar

3.5.11

la estabilidad del tronco y establecer un programa adecuado si fuera necesario Por último, el dolor tendinoso altera los procesos del sistema nervioso central, pudiendo causar un incremento del flujo sanguíneo e hiperalgesia (mayor sensibilidad al dolor)

La tendinopatías son a menudo el resultado de anomalías en algún punto de la cadena cinética. El tono muscular puede aumentar localmente alrededor de la cadera, la región lumbar, los muslos o las pantorrillas – estas áreas

en el tendón contralateral. Los médicos deberían saber que el dolor tendinoso no es un indicador directo de lesión en los tejidos, sino, finalmente, de una alteración de la actividad en el sistema nervioso.

fisioterapeuta,

el médico, el entrenador y el director técnico.


a)

b)

c)

197

d)

Fig. 3.5.9.1 Terapia de entrenamiento para tendinopatía aquílea que comprende dos ejercicios principales: elevaciones de talón con rodilla extendida (a, b) para aumentar la actividad del gastronemio, y con rodilla flexionada (c, d) para aumentar la actividad del sóleo. Véase la descripción en el texto.

Fig. 3.5.9.2. Entrenamiento excéntrico para tendinopatía patelar con el uso de una plataforma inclinada.

198


3.6 Lesiones

craneoencefálicas

Existe una inquietud cada vez mayor sobre los posibles daños cerebrales causados por cabezazos reiterados y lesiones en la cabeza en el fútbol. Afortunadamente, las lesiones

3.6.1

Incidencia

que provocan un daño estructural son muy raras y, normal-

Debido a la escasa literatura científica prospectiva

mente, sólo se producen por colisiones severas de la cabeza

sobre las lesiones craneoencefálicas en el fútbol, F-MARC

contra el suelo, de una cabeza contra otra o del codo contra

se basó sobre todo en estudios descriptivos realizados en

la región facial o parietal de la cabeza (fig. 3.6.1). La mayoría

competiciones de la FIFA a partir de la Copa Mundial de

de estas lesiones son menores (p. ej. concusión cerebral),

1998, incluyendo los torneos de fútbol masculino y feme-

pero los casos más severos pueden provocar hematomas

nino y los diferentes grupos de edad. Se tomaron en cuenta

subdurales o hemorragias intracerebrales.

13,992 horas de juego en 424 partidos de 14 torneos. De todas las lesiones sufridas en los cotejos, alrededor del 14% fueron lesiones de cráneo y cuello (165 en total), pero se produjeron sólo 23 concusiones (2% de todas las lesiones; 13.9% de todas las lesiones de cráneo y cuello; 1.6 por cada 1,000 horas de juego). Las concusiones fueron causadas por contacto con otro jugador y no por cabecear el balón. Si se compara la incidencia de las lesiones craneoencefálicas en los torneos de la FIFA con los estudios anteriores de F-MARC de jugadores de fútbol no profesionales, se constata que la frecuencia de dichas lesiones aumenta con el nivel de juego, hasta llegar a ser 4 veces más alta en el fútbol de elite. (Véase tabla 3.6.1.1).

Torneos FIFA Aficionados y Aficionados profesionales

Figura 3.6.1 Hemorragia intracerebral tras codazo directo en la región temporal izquierda en un joven futbolista (cortesía de B. Mandelbaum, MD)

Grupo de estudio

424 partidos

398 jugadores

194 jugadores

Nivel de habilidad

Alto

Alto-bajo

Alto-bajo

Edad

≥

14-41años

14-18años

Total de lesiones por cada 1000 horas

82

20

20

Concusiones 1.6 por cada 1000 horas de partido

0.3

0.4

4(0%)

2(50%)

Nº de concusiones (con ausencia posterior)

sub-17

23(63%)

Tabla3.6.1.1Incidenciadelesionescraneoencefálicas


Un análisis prospectivo de vídeos de lesiones de cabeza en la primera liga de Noruega –la Tippeligaen– demostró una incidencia total de 1.7 lesiones por 1,000 horas/jugador

199

3.6.3

El potencial de lesiones cerebrales traumáticas crónicas

y de 0.5 concusiones por 1,000 horas/jugador. Estudios epidemiológicos de otros deportes sugieren

3.6.2

Causas de lesiones agudas de cráneo – mecanismo de lesiones y factores de riesgo

que existe una relación entre las concusiones reiteradas que sufre un atleta durante su carrera deportiva y de ficiencias cognitivas en una etapa posterior de la vida. También se ha informado de casos con una evidencia neuropatológica de encefalopatía traumática crónica en jugadores de

Una evaluación de los mecanismos de entrada deter-

fútbol americano retirados. Hasta ahora no se tiene una

minó que los golpes entre cabezas –accidentales o delibera-

evidencia convincente de que estas observaciones ocasio-

dos– tienen una mayor probabilidad de provocar lesiones en

nales sean consecuencia de concusiones reiteradas o de

uno o ambos jugadores que todos los otros mecanismos de

la participación en el deporte. Sin embargo, los médicos

entrada. Sin embargo, la frecuencia de este tipo de entradas

que atienden a los jugadores deben ser conscientes de los

es relativamente baja en comparación con otros mecanismos

posibles problemas que puedan presentarse a largo plazo.

de entrada en los partidos. El choque de cabezas suele ocurrir cuando los juga-

No se conoce el umbral preciso en el que se produce una lesión encefálica, pero en el caso de traumas

dores saltan para disputarse el balón en el área penal en

cerebrales (TBI, por sus siglas en inglés) de moderados a

pases cruzados o tiros de esquina, y en el centro del campo

severos tiene lugar un fuerte cambio neuropatológico. Los

tras despejes del guardameta o de los defensores. En el área

traumas cerebrales leves, en particular las contusiones, no

penal, los choques suelen ser de cara contra cara, mientras

están asociados con lesiones encefálicas estructurales. Se

que en el medio del campo es más común el choque de la

ha afirmado que lesiones craneoencefálicas leves reite-

parte posterior de la cabeza de un jugador contra la cara del otro. La segunda causa más común de lesiones de cabeza/

radas pueden tener efectos acumulativos, pero debido a grandes limitaciones metodológicas no ha sido posible

cuello es el contacto violento del brazo o de la mano de un

sacar conclusiones al respecto.

jugador con la cabeza de otro jugador.

Además, marcadores de fluido cefalorraquídeo y

En los estudios sobre lesiones craneoencefálicas

de suero bioquímico de lesiones cerebrales (entre ellos

efectuados en Noruega, la acción de juego responsable del

la S-100B, la enolasa neuroespecífica (NSE), la proteína

mayor número de lesiones resultó ser el duelo al cabecear la

básica de mielina (MBP), GFAP, tau. etc.) han sido pro-

pelota (60% de las lesiones), con el 41% de casos debidos al

puestos como medios para detectar un eventual daño

contacto de la cabeza con el codo o la mano de un jugador

celular. La S-100B en altas concentraciones se halla en las

y el 32% al contacto entre cabezas. Los resultados de éste y

células astrogliales y de Schwann, las células de apoyo

otros estudios similares llevaron a la Comisión de Medicina

del sistema nervioso central. Si estas células se dañan,

de la FIFA y a F-MARC a recomendar al International Football

la S-100B liberada se filtra al líquido cefalorraquídeo

Association Board (IFAB) la prohibición de los codazos deli-

y accede al sistema circulatorio a través de la barrera

berados en la cabeza en la lucha por cabecear el balón. Este

sangre-encéfalo. Aún no se sabe si altas concentraciones

cambio de reglamento se instituyó antes de la Copa Mundial de la FIFA de 2006 en Alemania y permitió reducir la inci-

extracelulares locales de S-100B tienen efectos negativos como el aumento de la muerte de células apoptóticas.

dencia de concusiones en comparación con los mundiales

Cuando la CT demuestra radiológicamente la existencia

anteriores de la FIFA.

de lesiones, los mayores niveles de suero de la neuroproteína S-100B parecen ser un indicador fiable de una lesión cerebral. Sin embargo, en las concusiones y en estudios controlados de cabezazos en el fútbol, las concentraciones de S-100B o de otros biomarcadores no alcanzaron los niveles vistos en los traumas cerebrales.

200


3.6.4

Tipos de lesiones cerebrales

– Las concusiones pueden ser causadas por un golpe directo al cráneo, la cara, el cuello o cualquier otra parte del cuerpo con una fuerza “impulsora” que se transmite al

En la medicina deportiva, los médicos detectan y tratan una amplia variedad de lesiones craneocerebrales, que van desde la simple concusión a daños estructurales en el cerebro. Todas las personas encargadas de cuidar la salud de los jugadores deben conocer a fondo los

cráneo. – Las concusiones normalmente provocan la rápida manifestación de una breve alteración de la función neurológica que se resuelve espontáneamente. – Las concusiones puede provocar cambios neuropato-

principios de primeros auxilios y, en particular, la forma

lógicos, pero los síntomas clínicos agudos reflejan en

de tratar a un jugador que ha sufrido una concusión, y

gran medida un desorden funcional más que una lesión

también deben saber cuáles son las posibles secuelas de la lesión. Existen numerosas clasificaciones de las lesiones craneoencefálicas y se han publicado muchos libros y estudios sobre este tema. Las personas interesadas pueden consultar el Manual de Medicina Deportiva del

estructural. – Las concusiones provocan diferentes grados de síndromes clínicos con o sin pérdida de conciencia. Normalmente, la resolución de los síntomas cognitivos y clínicos tiene lugar de forma secuencial. – Las concusiones están asociadas a estudios de imáge -

COI (2000), en el que se resume la información sobre las

nes neurológicas estructurales que, por lo general, son

lesiones cerebrales relacionadas con el deporte y la forma

normales.

de tratarlas. Una clasificación simple para las lesiones más comunes en el fútbol es la siguiente: – Lesión estructural (p. ej. hematoma extradural) – Lesión no estructural (p. ej. concusión) Concusión cerebral

La forma más común de lesión cerebral relacionada

3.6.5

Clasificación y escala de concusiones El CISG reconoció las ventajas y desventajas de varias escalas de clasificación de concusiones que intentan carac-

con el deporte es la concusión cerebral, también llamada

terizar la severidad de las lesiones, pero ningún sistema es

contusión. Aunque forma parte de los traumas cerebrales

totalmente satisfactorio. El CISG recomendó utilizar una

leves, no deben confundirse ambos términos porque se

combinación de medidas de recuperación para evaluar la

refieren a dos tipos de lesiones diferentes.

severidad de la lesión (y/o su pronóstico) y decidir la reincor-

En la década pasada, el Grupo de Concusiones en los Deportes (CISG) celebró varias reuniones internacio-

poración al juego. Ante la falta de pautas validadas científicamente sobre

nales y conferencias de consenso para ayudar a definir

la reincorporación a la práctica del fútbol, se recomienda un

la concusión cerebral y a determinar la mejor práctica de

estudio clínico que evalúe la recuperación y utilice la escala

tratamiento. Las informaciones que se suministran a con-

de reincorporación gradual al juego. El protocolo que se

tinuación se basan en las recomendaciones de consenso

presenta más abajo se basa en las directrices de la Academia

actuales del CISG (McCrory y otros, 2009).

de Medicina del Deporte de Canadá (Canadian Academy of Sport Medicine, CASM) de 2000. La evaluación paralela

fi

De nición de concusión

El CISG ha desarrollado la siguiente de finición de concusión: La “concusión“ es un proceso pato fisiológico complejo que afecta al cerebro y es provocado por fuerzas biomecánicas traumáticas. Las distintas características comunes que abarcan los aspectos clínicos, patológicos y biomecánicos de la lesión y que se utilizan para de finir la naturaleza de una concusión cerebral son:

incluye el análisis clínico de los signos y síntomas, empleando preferentemente una escala estandarizada de síntomas posteriores a la concusión a fin de compararlos y de realizar pruebas de lesiones agudas como las que se describen bajo el nombre de pruebas neuropsicológicas.


3.6.6

201

Para diagnosticar una concusión aguda es necesario evaluar una serie de factores que incluyen síntomas clínicos, signos físicos, cambios de conducta y trastornos cognitivos , de equilibrio y del sueño. También es importante conocer los

cuados para una evaluación médica correcta, tanto dentro como junto al campo de juego. En el fútbol, esto exige que la evaluación médica se realice fuera del campo de juego, sin afectar el desarrollo del partido o penalizar indebidamente al equipo del jugador lesionado. El examen de las funciones cognitiva s junto al campo de juego es un componente esencial de la evaluación de esta lesión. Breves series de tests neuropsicológicos para evaluar

antecedentes detallados de la lesión para evaluar al jugador lesionado y para realizar el examen previo a la participación. Un ejemplo de evaluación clínica detallada de una conclusión se presenta en los formularios SCAT2 ( figs. 3.6.11.1-3.6.1 1.4, págs. 202-205).

las funciones de memoria y de atención resulta n prácticas y efectivas en estos casos. Estos tests incluyen las preguntas de Maddock y la Evaluación Estandarizada de Concusiones (SAC, por sus siglas en inglés). Conviene recordar que, en la situación deportiva, las preguntas de orientación habituales

Si se sospecha que existe una concusión, el diagnósti co puede incluir uno o varios de los siguientes aspectos clínicos: – Síntomas – somáticos (p. ej. dolor de cabeza), cognitivos (p. ej., atontamiento) y/o emocionales (p. ej. labilidad) – Signos físicos (p. ej. pérdida de conciencia, amnesi a) – Cambios de conducta (p. ej. irritabilidad) – Deficiencia cognitiva (p. ej. lentitud de reacción) – Trastornos del sueño (p. ej. somnolencia) En presencia de uno o varios de estos síntomas/signos, hay que pensar en la posibilidad de que el jugador haya

(p. ej. la hora, el lugar, el nombre, etc.) son menos fiables que la evaluación de la memoria. También hay que tener en cuenta que los procedimientos de prueba abreviados sólo están destinados a una evaluación rápida de concusiones junto al campo de juego, pero no sustituyen las pruebas neuropsicológicas completas para detectar dé ficits sutiles que pueden existir más allá del episodio agudo. Tampoco deben usarse como única herramienta para la gestión de las concusiones en el fútbol. Es importante tener en cuenta que los síntomas pueden

sufrido una concusión y se debe poner en práctica la estrategia de tratamiento adecuada.

aparecer varias horas después de un episodio de concusión.

Síntomas y signos de concusión aguda

Evaluación en la sala de primeros auxilios o en el Evaluación de una concusión aguda en o junto al campo de juego

Si un jugador presenta CUALQUIERA de los síntomas/ signos de concusión: – debe ser sometido a un examen médico en el lugar, aplicándose los principios de actuación en casos de emergencia y prestándose una atención especial para descartar cualquier lesión en la columna cervical; – la disposición adecuada del jugador debe ser dete rminada oportunamente por el personal sanitario. Si no hay un médico o personal sanitario en el lugar, se retirará con cuidado al jugador del entrenamiento o del partido y se le derivará con urgencia a un médico; – después de las me didas de primeros auxilios, hay que evalua r la concusión usando el SCAT2 o una herramienta similar; – no se debe dejar sol o al jugador después de la lesión. El control permanente de su estado para comprobar si ha empeorado es fundamental durante las primeras horas.

Para todos los jugadores lesionados se debe disponer de tiempo suficiente para el examen y de los medios ade-

consultorio médico

Un jugador que ha sufrido una concusión puede ser evaluado en la sala de primeros auxilios o en el consultorio inmediatamente después de la lesión o puede ser derivado a otro médico. Además de los puntos arriba mencionados, en este segundo examen se debe: – realizar una evaluaci ón médica registrando todos los antecedentes de la lesión y efectuando un examen neurológico detallado con evaluación de estado mental, funciones cognitivas, marcha y equilibrio; – determinar el estado clínico del jugador y cómo ha mejorado o empeorado desde que se produjo la lesión. Para ello puede ser necesario solicitar información adicional a los padres, entrenadores, compañeros de equipo y testigos del suceso que causó la lesión; – determinar la necesidad de imágenes neu rológicas de emergencia para descartar una lesión cerebral más grave con daños estructurales. La mayoría de estos puntos están incluidos en la herramienta de diagnóstico SCAT2.

202


Medios diagnósticos

de los síntomas clínicos. Esto sugiere que la evaluación de las

Se pueden emplear diferentes medios adicionales

funciones cognitivas debe ser un componente importante de

para facilitar el diagnóstico y/o la exclusión de lesiones.

todos los protocolos de reingreso al juego. Debemos insistir,

Éstos incluyen:

sin embargo, en que la evaluación NP no debe ser la única base de decisión, sino más bien una ayuda en el proceso de

Imágenes neurológicas El uso de imágenes neurológicas estructurales convencionales es normal en los casos de concusión. La tomografía computarizada del cerebro (o la RM, allí donde es posible) no contribuye en gran medida a la evaluación de una concusión –porque no registra este tipo de lesión–, pero debe usarse si existen sospechas de un daño estructural intracerebral. Ejemplos de estas situaciones pueden ser una alteración prolongada del estado de conciencia, un déficit neurológico focal o el empeoramiento de los síntomas. Las nuevas técnicas de RM estructural, que incluyen eco de gradiente, perfusión y difusión cerebrales, son más sensibles para detectar anomalías estructurales. Pero la falta de estudios publicados y la ausencia de datos de imágenes neurológicas previas a la lesión limitan actualmente la utilidad de este método para el tratamiento clínico. Tampoco se ha establecido hasta ahora el valor predictor de varias anomalías de RM que se pueden descubrir incidentalmente. Evaluación de equilibrio objetiva Estudios publicados, en los que se usaron tanto la sofisticada tecnología de placa de fuerza como pruebas clínicas de equilibro más sencillas (p. ej. Balance Error Scoring System (BESS), han identificado problemas de falta de estabilidad postural hasta unas 72 horas después de una concusión en el deporte. La prueba de estabilidad postural parece ser una herramienta útil para evaluar objetivamente las funciones motoras y debe considerarse como un instrumento fiable y válido para el examen de jugadores que han sufrido una concusión, particularmente en casos en que los síntomas o signos incluyen un componente de equilibrio.

toma de decisión clínica, junto con toda una serie de resultados clínicos y de investigación. Por sus conocimientos y su experiencia, los neuropsicólogos son quienes mejor pueden interpretar las pruebas NP. Pero en situaciones en las que no se cuenta con neuropsicólogos, otros médicos pueden realizar o interpretar las pruebas NP. La decisión definitiva sobre el reingreso del jugador al campo de juego siempre debe ser tomada por un médico, siguiendo, en lo posible, un enfoque interdisciplinario. Si no se han efectuado pruebas NP o de otro tipo (p. ej. una evaluación formal del equilibrio), puede ser conveniente una vuelta al juego más conservadora. En la mayoría de los casos, las pruebas NP se usan como una ayuda para las decisiones de reincorporación al juego y deben realizarse cuando el paciente ya no presenta síntomas. En ciertas ocasiones (p. ej. en jugadores niños o adolescentes), las pruebas se pueden efectuar más temprano, cuando el jugador todavía tiene síntomas, para ayudar a determinar el manejo del caso. Para ello, lo mejor es consultar a un neuropsicólogo con experiencia.

3.6.7

El tratamiento de las concusiones El elemento más importante para el tratamiento de una concusión es el reposo físico y cognitivo hasta que desaparecen los síntomas, seguido de un programa gradual de ejercicios antes del alta médica y de la vuelta al juego. La recuperación y las consecuencias de esta lesión pueden ser modificadas por una serie de factores que, en algunos casos, exigen la aplicación de estrategias de tratamiento más complejas.

Evaluación neuropsicológica Las pruebas neuropsicológicas (NP) en casos de

Como ya se ha dicho, la recuperación de la mayoría de las concusiones tiene lugar espontáneamente al cabo de

concusión han demostrado su utilidad clínica, pues sumi-

unos días. En estas situaciones, el jugador debe proceder

nistran informaciones importantes para la evaluación de las

paso a paso, reincorporándose al juego progresivamente.

concusiones. Aunque en la mayoría de los casos la recu-

Durante el periodo de recuperación hasta que desaparecen

peración cognitiva coincide ampliamente con la recupera-

los síntomas de una lesión, es importante recordar al atleta

ción sintomática, se ha demostrado que, en ocasiones, el

la necesidad de reposo cognitivo Y físico. Actividades que

restablecimiento de las funciones cognitivas puede tener

exigen concentración y atención (como las tareas escolares,

lugar antes o, más comúnmente, después de la resolución

los videojuegos, los mensajes de texto, etc.) pueden agravar


203

los síntomas y retardar la recuperación. Durante la fase de

Ante cualquier síntoma de concusión durante el

recuperación no se requiere otra intervención más que la

programa gradual, el jugador debe volver al nivel previo sin

de limitar las actividades físicas y cognitivas pertinentes (y

síntomas e intentar avanzar después a la siguiente etapa tras

otras en las que se corre el riego de sufrir una nueva lesión)

un periodo de reposo de 24 horas.

mientras persisten los síntomas y, por lo general, el futbolista puede reintegrarse al juego sin ningún problema.

Reincorporación gradual al juego DEl protocolo de reincorporación al juego (RTP, por sus siglas en inglés) después de una concusión sigue el proceso gradual que se muestra en la tabla 3.6.7.1. En esta progresión gradual, el jugador sólo debe avanzar al nivel siguiente cuando ya no presenta síntomas en la etapa actual. Cada etapa dura generalmente 24 horas, o sea que el jugador tardará aproximadamente una semana en cumplir todo el protocolo de rehabilitación si no presenta síntomas en reposo y cuando realiza ejercicios físicos exigentes.

Salud mental y tratamiento psicológico Para esta lesión también se pueden usar métodos de tratamiento psicológico, sobre todo con los modificadores que se mencionan a continuación. Se recomienda al personal médico que evalúe también los síntomas afectivos, tales como la depresión, porque éstos pueden ser comunes en casos de concusión.

3.6.8

El papel de la terapia farmacológica En casos de concusión en el deporte se puede usar una terapia farmacológica en dos situaciones diferentes. La primera es el control de síntomas prolongados específicos

Etapa de rehabilitación 1. Ninguna actividad

Ejercicios funcionales en cada etapa de rehabilitación Reposo físico y cognitivo total

Objetivo de cada etapa Recuperación

2.Ejercicios aeróbicos de intensidad moderada

Caminata, natación o bicicleta fija manteniendo una intensidad < 70% ritmo cardiaco máximo (RCM). Ningún entrenamiento de resistencia.

Aumentar el ritmo cardiaco

3.Ejercicios específicos del deporte

Patinaje para el hockey sobre hielo, carrera para el fútbol. Ninguna actividad con impactos en la cabeza.

Agregar movimiento

4.Actividades de entrenamiento sin contacto

Agregar progresivamente actividades más complejas como pases en el fútbol y el hockey sobre hielo. Se puede iniciar un entrenamiento de resistencia progresivo.

Ejercicios físicos, coordinación y carga cognitiva

5.Prácticas con contacto total

Después del alta médica, participación en las actividades normales de entrenamiento.

Evaluación de habilidades funcionales por los entrenadores y recuperación de confianza

6. Vuelta al juego

Juego normal

Tabla 3.6.7.1 Reincorporación gradual al juego

204


(como trastornos del sueño, ansiedad, etc.). La segunda es el uso de medicamentos para modificar la patofisiología subyacente de la lesión con el objetivo de acortar la duración de los síntomas de la concusión. En términos generales, este método de tratamiento de las concusiones sólo debe ser aplicado por médicos con experiencia en este campo. Una consideración importante para la reincorporación al juego es que los jugadores que han sufrido una concusión no solamente no deben presentar síntomas sino que tampoco tienen que estar tomando agentes farmacológicos o medicamentos que puedan modificar los síntomas de la concusión. Si se debe iniciar una terapia antidepresiva en un caso de concusión, el médico responsable del tratamiento debe tomar cuidadosamente la decisión de reincorporación al juego mientras el jugador toma la medicación.

Factores

Modificador

Síntomas

Número

El papel de la evaluación de concusiones previa a la participación Dada la importancia de los antecedentes de una concusión, y debido al hecho de que muchos atletas no reconocen todas las concusiones que pueden haber sufrido en el pasado, es muy importante disponer de una historia clínica detallada.. Esta historia puede ayudar a la identificación temprana de jugadores que entran en una categoría de alto riesgo y ofrece a los responsables de la salud la oportunidad de educar a los atletas sobre el significado de estas lesiones. Una historia clínica estructurada de la concusión debe incluir preguntas específicas sobre síntomas previos –y no sólo el número de concusiones constatadas en el pasado. También se debe tener en cuenta que se ha demostrado que no es fiable basarse para ello en las informaciones sobre

Duración (> 10 días) Gravedad Signos

Pérdida de conciencia prolongada (> 1 min), amnesia

Secuelas

Convulsiones

Temporal

Frecuencia – concusiones reiteradas con el paso del tiempo Momento – lesiones muy próximas en el tiempo “Ocurrencia reciente” – concusión o lesión encefálica traumática reciente

Umbral

Concusiones reiteradas que ocurren con una fuerza de impacto cada vez menor o recuperación cada vez más lenta después de cada concusión

Edad

Niñoyadolescente(<18años)

Comorbidez y premorbidez

Migraña, depresión u otros desórdenes mentales, trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH), dificultades de aprendizaje (LD), trastornos del sueño

Medicación

Drogaspsicoactivas,a nticoagulantes

Conducta

Estilodejuegopeligroso

Deporte

Actividad de alto riesgo, deporte de contacto o colisión, alto nivel deportivo

Tabla 3.6.8.1 Modificadores de concusiones


concusiones suministradas por compañeros del equipo o entrenadores. La historia clínica también debe incluir información sobre todas las lesiones anteriores de cráneo, cara o columna cervical, porque éstas pueden tener una relevancia clínica. Es importante insistir en que en el contexto de lesiones maxilofaciales y de la columna cervical, pueden obviarse concusiones coexistentes a menos que se las evalúe específicamente.

Cuestiones referidas a la desproporción existente

205

El significado de la amnesia y de otros síntomas Los estudios publicados sugieren que la naturaleza, la carga y la duración de síntomas clínicos después de una concusión pueden ser más importantes que la presencia o la duración de una amnesia. Además, debe observarse que la amnesia retrógrada varía según el momento de medición después de la lesión y que, por ello, no refleja con precisión la gravedad de la lesión.

entre la intensidad del impacto recibido y la gravedad de los síntomas pueden alertar al médico acerca de un aumento progresivo de la vulnerabilidad a este tipo de lesiones. Como parte de la historia clínica se recomienda considerar los detalles relacionados con el equipo de protección utilizado en el momento de la lesión, tanto para lesiones recientes como para las sufridas en el pasado. Una evaluación completa de la concusión previa a la participación permite modificar y

Fenómenos convulsivos y motores Una concusión también puede estar acompañada de diversos fenómenos motores inmediatos (p. ej. postura tónica) o convulsiones. A pesar de su dramatismo, estas formas clínicas son por lo general benignas y no exigen ningún tratamiento específico más que el que se aplica normalmente para la concusión que las srcina.

optimizar la conducta de protección y ofrece la posibilidad

Factores de modificación en la gestión de concusiones Diversos factores “de modificación” pueden influir en la investigación y en la gestión de concusiones y, en algunos

Depresión Se ha informado de la existencia de problemas psíquicos (como la depresión) como una consecuencia a largo plazo de las lesiones cerebrales, incluida la concusión en el deporte. Estudios de imágenes neurológicas de RM sugieren que un estado de ánimo depresivo después de una concu-

casos, predecir la posibilidad de experimentar síntomas prolongados o persistentes. También es importante considerar estos

sión puede reflejar una anomalía patofisiológica subyacente con un modelo de depresión limbo-frontal.

de educar al atleta.

“modificadores” –que se indican en la tabla 3.6.8.1– en la historia clínica detallada de una concusión. En este contexto, pueden tomarse en cuenta otros

3.6.9

Grupos de población especiales

aspectos adicionales de tratamiento más allá de la simple opinión sobre la reincorporación al juego. Puede surgir entonces la necesidad de estudios adicionales como: pruebas NP formales, evaluación del equilibrio e imágenes neurológicas. Los jugadores con características modificadoras deben ser sometidos a un tratamiento multidisciplinario, coordinado por un médico con experiencia específica en la gestión de concusiones.

El significado de la pérdida de conciencia

Los jugadores niños y adolescentes El CISG acordó que las recomendaciones para los adultos también se pueden aplicar a adolescentes y niños mayores de diez años. Por debajo de esta edad, los síntomas de concusión difieren de los constatados en los adultos y para la evaluación deben usarse listas de control de síntomas acordes con la edad. Una consideración adicional para evaluar a niños o adolescentes que han sufrido una concusión en el fútbol es que en la evalua-

En el tratamiento de los traumas cerebrales de moderados a severos, la duración de la pérdida de conciencia es

ción clínica a cargo del profesional puede ser necesario tomar en cuenta los datos proporcionados por el paciente, sus padres,

un factor conocido que se utiliza para prever las consecuen-

sus maestros y la escuela, en el caso apropiado.

cias. Aunque los trabajos publicados sobre la concusión

(> 1 minuto de duración) debería considerarse como un

La decisión de usar las pruebas NP es, en principio, la misma que para el proceso de evaluación en los adultos. Sin embargo, el momento en el que se realizan las pruebas puede diferir, para ayudar a plani ficar la gestión de la contusión en la escuela y en el hogar y los diferentes tests pueden efectuarse

factor que puede modificar la gestión de la lesión.

mientras el paciente todavía tiene síntomas. Si se lleva a cabo

asocian la pérdida de conciencia con déficits cognitivos tempranos, ésta no se ha observado como medida de la gravedad de la lesión. La pérdida de conciencia prolongada

206


una prueba cognitiva, ésta debe ser sensitiva al desarrollo hasta los últimos años de la adolescencia, debido al proceso de maduración cognitiva que tiene lugar en esta etapa de la vida, lo cual, a su vez, limita la utilidad de comparación con la línea básica de rendimiento del paciente o normas de la población. En este grupo de edad es más importante la colaboración con un neuropsicólogo con experiencia para interpretar los datos evaluados, sobre todo en niños con problemas de aprendizaje y/o TDAH que pueden necesitar estrategias de evaluación más complejas. El CISG aboga por que los niños no se reintegren al entrenamiento o a los partidos hasta que ya no presenten ningún síntoma clínico, lo que puede llevar más tiempo que en los adultos. También se destacó la importancia del “reposo cognitivo” sobre todo en referencia a la necesidad del niño de limitar los esfuerzos en actividades de la vida cotidiana y también los factores de estrés escolares o cognitivos de otro tipo (mensajes de texto, videojuegos, etc.) mientras persisten los síntomas. En algunos casos, puede ser necesario modificar la forma de asistencia a la escuela y otras actividades para no provocar síntomas. Debido a la diferente respuesta psicológica, al más largo

3.6.10

Prevención de concusiones Equipo de protección – protectores bucales y cascos No existe ninguna evidencia clínica de que el equipo de protección disponible actualmente pueda evitar las concusiones, aunque los protectores bucales han demostrado su utilidad para prevenir las lesiones dentales y orofaciales. Estudios biomecánicos han mostrado una reducción en las fuerzas de impacto que actúan sobre el cerebro si se usan bandas para la cabeza, gorras y cascos, pero los resultado s no han mostrado una menor incidencia de concusiones. En relación con el esquí y el snowboard, numerosos estudios sugieren que los cascos ofrecen protección contra lesio nes en la cabeza y en la cara y por eso se recomienda su uso en los deportes alpinos. En deportes especí ficos como el ciclismo, el automovilismo o la equitación, los cascos de protección pueden prevenir otros tipos de lesiones en la cabeza (como las fracturas de cráneo, por ejemplo) relacionadas con caídas sobre superficies duras. Los cascos pueden ser un elemento importante de prevención de lesiones en estos deportes.

periodo de recuperación después de una concusión y a los riesgos específicos (p. ej. edema cerebral difuso) relacionados con impactos en la cabeza en niños y adolescentes, se recomienda un método de reincorporación al juego más conservador. En este grupo de población es conveniente prolongar el tiempo de reposo asintomático y/o de esfuerzo gradual. No es aconsejable que un atleta niño o adolescente que ha sufrido una concusión vuelva a jugar el mismo día de la lesión, independientemente del nivel de rendimiento atlético. Los modificadores de concusión se aplican a este grupo de población incluso más que a los adultos y pueden exigir una decisión de vuelta al juego más cautelosa. Jugadores de elite y jugadores de más bajo nivel

Cambio de las reglas de juego La consideración de cambios en las reglas de juego para reducir la incidencia o la gravedad de las lesiones en la cabeza puede ser apropiada allí donde un mecanismo bien definido está implicado en un deporte particular. En el fútbol, los estudios de investigación del F-MARC han demostrado que los impactos de los miembros superiores con la cabeza al cabecear la pelota son responsables de aproximadamente el 50% de las concusiones. Es importante observar que el cumplimiento de las reglas puede ser un aspecto de importancia crítica para reducir el riesgo de lesiones en estos casos y que los árbitros desempeñan un papel fundamental al respecto.

El CISG acordó por unanimidad que todos los jugadores, sin importar su nivel de participación, deben ser atendidos con

Compensación del riesgo

el mismo tratamiento y paradigma de reincorporación al juego. Se acordó un concepto más útil según el cual los recursos y la

Un punto que debe considerarse en relación con el uso del equipo de protección es el concepto de compensación

experiencia disponibles para la evaluación de concusiones eran

del riesgo. Se refiere a los casos en que el uso del equipo de

más importantes para determinar la forma de manejar estar

protección provoca un cambio de conducta como la adop-

lesiones que el hecho de hacer una distinción entre jugadores

ción de técnicas de juego más peligrosas que, paradójica-

de elite y otros de más bajo nivel. Se recomienda que en todos

mente, pueden aumentar el número de lesiones. Éste puede

los deportes organizados de alto riesgo se considere esta eva-

ser un problema sobre todo en los niños y adolescentes que

luación cognitiva, independientemente de la edad del atleta o

juegan al fútbol, en quienes el porcentaje de lesiones de

de su nivel de juego.

cabeza es a menudo más alto que en los adultos.


La diferencia entre acciones enérgicas y violencia en el fútbol Por naturaleza, el fútbol es un deporte enérgico y competitivo. Precisamente estas características lo convierten en un juego interesante y, por eso, no hay que tratar de eliminarlas. Pero es importante evitar las acciones violentas que pueden aumentar el riesgo de concusiones. Se deben promover el juego limpio y el respeto mutuo como elementos claves del juego.

207

También los entrenadores, padres y directivos desempeñan un papel importante para asegurar que estos valores se pongan en práctica en el campo de juego.

3.6.11

Herramienta de diagnóstico de la concusión deportiva La Herramienta de Diagnóstico de la Concusión Deportiva (SCAT, por sus siglas en inglés) fue desarrollada como

Transmisión de conocimientos Dado que es mínima la posibilidad de tratar o reducir los efectos de las concusiones después de que se han producido, la educación de los jugadores, de sus compañeros y del público en general es uno de los pilares del éxito en la prevención. Los jugadores, árbitros, directivos, padres, entrenadores y personal sanitario deben recibir formación en lo referente a la detección de concusiones, sus características clínicas, las técnicas de evaluación y los principios de reincorporación segura al juego. Los métodos para mejorar la educación, incluidos cursos en internet, vídeos didácticos y programas de alcance internacional son importantes para comunicar los mensajes. El juego limpio y el respeto al oponente son valores éticos que se deben fomentar en el fútbol.

parte del Documento de Resumen y Consenso de la segunda conferencia sobre concusión en los deportes celebrada en Praga en 2004. Esta herramienta constituye un método estándar de diagnóstico para las concusiones en el deporte. Fue actualizada como SCAT2 después de la conferencia de consenso realizada en Zúrich en 2008 y comprende dos formularios –uno para el diagnóstico junto al campo de juego y otro para una evaluación médica más detallada.

McCrory P, Meeuwisse W, Johnston K M, Dvorak J, Aubry M, Molloy M, and Cantu R Consensus Statement on Concussion in Sport: the 3rd International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2008. Br J Sports Med 2009;43 i76-i84

208


SCAT2 Cuestionario de Evaluación de la Concusión en el Deporte 2

Evaluación de los síntomas

Nombre

¿Cómo se siente?

Usted debe evaluar los siguientes síntomas de acuerdo a cómo se siente ahora.

Deporte / equipo

Ningúns íntoma

Fecha /hora de la lesión

Fecha / hora de la evaluación

Edad

Sexo



H



M

Años de formación completados

leve

moderado

fuerte

Dolor de cabeza

0

1

2

3

4

5

6

Presión en la cabeza

0

1

2

3

4

5

6

Dolor de cuello

0

1

2

3

4

5

6

Náuseas o vómitos

0

1

2

3

4

5

6

Mareos

0

1

2

3

4

5

6

Visión borrosa

0

1

2

3

4

5

6

Problemas de equilibrio

0

1

2

3

4

5

6

Hipersensibilidad a la luz

0

1

2

3

4

5

6

Hipersensibilidad a los ruidos

0

1

2

3

4

5

6

Esta herramienta es un método estandarizado para evaluar a atletas que han sufrido una concusión y puede emplearse en deportistas desde los 10 años de edad en adelante. Reemplaza el cuestionario SCAT srcinal, publicado el año 2005 2. Esta herramienta también permite calcular la puntuación de la Evaluación Estandarizada de una Concusión (SAC, por sus siglas en inglés) 3, 4 y de las preguntas de Maddocks 5, que se emplean para el diagnóstico de la concusión junto al campo de juego.

Sensación de lentitud

0

1

2

3

4

5

6

Aturdimiento o desorientación

0

1

2

3

4

5

6

Malestar general

0

1

2

3

4

5

6

Dificultad para concentrarme

0

1

2

3

4

5

6

Dificultad para recordar

0

1

2

3

4

5

6

Fatiga o falta de energía

0

1

2

3

4

5

6

Instrucciones para el uso de SCAT2

Confusión

0

1

2

3

4

5

6

El SCAT2 ha sido concebido para el uso por parte de los médicos y profesionales de la salud. El examen básico de pretemporada con SCAT2 puede ayudar a interpretar los resultados de las pruebas posteriores a una lesión. Las frases en cursiva en SCAT2 son las instrucciones que se imparten al atleta para las pruebas. Se permite la reproducción del cuestionario para entregar copias a los atletas, equipos, grupos y organizaciones.

Somnolencia

6

¿Qué es una concusión?

Examinador

¿Qué es el SCAT2?

1

Una concusión es una alteración de la función cerebral provocada por la acción de una fuerza directa o indirecta ejercida sobre la cabeza. Se manifiesta a través de diversos síntomas no específicos (véase la lista más abajo) y a menudo no provoca pérdida del conocimiento. Se debe sospechar de una concusión en presencia de una o variasde las siguientes anomalías: Síntomas (como dolor de cabeza) •• Signos físicos (como inestabilidad) • Alteración de la función cerebral (por ejemplo, confusión) • Comportamiento anormal Ante cualquier sospecha de concusión, el atleta debe SER RETIRADO DEL JUEGO, evaluado por el médico, mantenido bajo vigilancia para comprobar si su estado empeora (no se le debe dejar solo) y no debe conducir vehículos.

0

1

2

3

4

5

Problemas para dormir(si corresponde) 0

1

2

3

4

5

6

Emociones exageradas

0

1

2

3

4

5

6

Irritabilidad

0

1

2

3

4

5

6

Tristeza

0

1

2

3

4

5

6

Nerviosismo o ansiedad

0

1

2

3

4

5

6

Número total de síntomas (máximo posible: 22) Puntuación de la gravedad de los síntomas (suma de todos los puntos en la tabla, máximo posible: 22 x 6 = 132)

¿Se agravan los síntomas con la actividad física? ¿Se agravan los síntomas con la actividad mental?

S S

N N

Puntuación general Si usted conocía bien al atleta antes de la lesión, ¿qué cambios constata en él en comparación con su forma habitual de ser o de actuar? Marque con un círculo la respuesta.

ningunadiferencia

SCAT2 CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE LA CONCUSIÓN EN EL DEPORTE 2 |

grandiferencia

PÁGINA 1

Figura 3.6.11.1 Formulario SCAT2, investigación en la banda del campo y evaluación médica en concusión cerebral

noestoyseguro


Evaluació n cognitiva y física 1

Puntuación de los síntomas (de la página 1)

Evaluación cognitiva

5 de 22

22 menos el número de síntomas

Evaluación estandarizada de una concusión (SAC) Orientación(1 punto por cada respuesta correcta)

Puntuación de los signos físicos

2

¿Ha perdido el atleta el conocimiento o ha notado usted en él una falta de respuesta? En caso afirmativo, ¿durante cuánto tiempo? minutos ¿Ha constatado problemas de equilibrio / inestabilidad?

S

N

S

N

(1 punto por cada respuesta negativa)

3

Mejor respuesta ocular (E) No abre los ojos Abre los ojos en respuesta al dolor Abre los ojos cuando se le habla Abre los ojos espontáneamente

1 2 3 4

Mejor respuesta verbal (V) Ninguna respuesta Sonidos incomprensibles Palabras inapropiadas Lenguaje confuso Orientado

1 2 3 4 5

Mejor respuesta motora (M) Ninguna respuesta Extensión al dolor Flexión anormal al dolor

1 2 3

Flexión˘/ retirada al dolor Localiza el dolor Obedece órdenes

45 6

Realice las 3 pruebas, independientemente del resultado de las pruebas 1 y 2. Lea una palabra por segundo. Puntuación: 1 punto por cada respuesta correcta. La puntuación total es igual a la suma de las 3 pruebas. No informe al atleta de que más tarde se realizará la prueba de memoria demorada. Lista

Prueba 1 Prueba 2 Prueba 3

codo manzana alfombra silla burbuja Total

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

Lista de palabras posibles

vela papel azúcar sándwich coche

bebé mono perfume atardecer hierro

dedo moneda manta limón insecto

de 15

Concentración Repetir números hacia atrás: “Le voy a leer una serie de números y, cuando termine, le ruego que los repita en orden inverso, es decir, hacia atrás. Por ejemplo, si yo digo 7-1-9, usted debe decir 9-1-7”.

de 15

Si la respuesta es correcta, pase a la siguiente serie de números más larga. Si no, lea la prueba 2. Puede asignar un punto porcada longitud de serie. Interrumpa la prueba si las respuestas son incorrectas en ambas pruebas. Lea un número por segundo. Listas alternativas de números

4-9-3 3-8-1-4 6-2-9-7-1 7-1-8-4-6-2

Preguntas de Maddocks modificadas (1 punto por cada respuesta correcta) 0 1 ¿En qué estadio estamos jugando? 0 1 ¿Qué medio tiempo se está jugando? 0 1 ¿Quién hizo el último gol en este partido? 0 1 ¿Contra qué equipo jugó la semana pasada / en el último partido? 0 1 ¿Ganó su equipo el último encuentro?

de 5

Este cuestionario fue desarrollado por un grupo de expertos internacionales en la 3a Reunión Internacional de Consenso sobre la Concusión en el Deporte, celebrada en Zúrich, Suiza, en noviembre de 2008. La información completa de los resultados de la conferencia y los autores del cuestionario se publicaron en el British Journal of Sports Medicine, 2009, vol. 43, supplement 1. Los resultados también se publicaron simultáneamente en los números de mayo de 2009 de las siguientes publicaciones: Clinical Journal of Sports Medicine, Physical Medicine & Rehabilitation, Journal of Athletic Training, Journal of Clinical Neuroscience, Journal of Science & Medicine in Sport, Neurosurgery, Scandinavian Journal of Science & Medicine in Sport y Journal of Clinical Sports Medicine.

0 0 0 0

1 1 1 1

6-2-9 3-2-7-9 1-5-2-8-6 5-3-9-1-4-8

5-2-6 4-1-5 1-7-9-5 4-9-6-8 3-8-5-2-7 6-1-8-4-3 8-3-1-9-6-4 7-2-4-8-5-6

Meses en orden inverso: “Ahora le pido que me nombre los meses del año en orden inverso. Comience por el último mes y vaya hacia atrás. Es decir diciembre, noviembre… Empiece”. 1 punto por cada secuencia correcta

Dic-Nov-Oct-Sept-Ago-Jul-Jun-May-Abr-Mar-Feb-Ene

La puntuación de Maddocks está validada solamente para el diagnóstico de la concusión junto al campo de juego y no está incluida en la puntuación general de SCAT2 para pruebas en serie.

Puntuación de la concentración

0

1 de 5

McCrory P y otros. Resumen y acuerdo del 2° Simposio Internacional sobre la Concusión en el Deporte, Praga 2004. British Journal of Sports Medicine. 2005; 39: 196-204 McCrea M. Standardized mental status testing of acute concussion. Clinical Journal of Sports Medicine. 2001; 11: 176-181 4 McCrea M, Randolph C, Kelly J. Standardized Assessment of Concussion: Manual for administration, scoring and interpretation. Waukesha, Wisconsin, EE UU. 5 Maddocks, DL; Dicker, GD; Saling, MM. The assessment of orientation following concussion in athletes. Clin J Sport Med. 1995;5(1): 32–3 6 Guskiewicz KM. Assessment of postural stability following sport-related concussion. Current Sports Medicine Reports. 2003; 2: 24-30 2

3


Figura 3.6.11.2 Formulario SCAT2

1 1 1 1 1

Puntuación de la memoria inmediata

“Le voy a hacer unas preguntas. Le ruego que escuche atentamente y trate de contestarme del mejor modo posible”.

1

11 de 5

Pruebas 2 y 3: “Le voy a repetir la misma lista. Le ruego que repita tantas palabras como pueda recordar, en cualquier orden, incluso si ya las ha mencionado antes”.

Evaluación junto al campo de juego – Puntuación de Maddocks

Puntuación de Maddocks

00

“Ahora voy a probar su memoria. Le voy a leer una lista de palabras y, cuando termine, le ruego que repita tantas palabras como pueda recordar, en cualquier orden”.

Se deben registrar los valores de GCS para todos los atletas si su estado empeora ulteriormente.

4

¿En qué año estamos? ¿Qué hora es en este momento?(dentro de 1 hora)

1 1 1

Memoria inmediata

Escala de coma de Glasgow(GCS, por sus siglas en inglés)

Puntuación de la GCS (E + V + M)

0 0 0

Puntuación de la orientación

de 2

Puntuación de los signos físicos

¿En qué mes estamos? ¿Qué fecha tenemos hoy? ¿Qué día de la semana es hoy?

PÁGINA 2

209

210


6

Examen del equilibrio

7

Esta prueba de equilibrio se basa en una versión modificada del Balance Error Scoring System (BESS) 6 (Sistema de puntuación de errores de equilibrio). Para realizar este examen se necesita un cronómetro o un reloj con segundero.

Coordinación de los miembros superiores “Ahora voy Tocarse la nariz con el dedo (FTN, por sus siglas en inglés): a probar la coordinación de sus movimientos. Siéntese en una silla en una posición cómoda, con los ojos abierto s y el brazo (derecho o izquierdo) estirado (hombro flexionado 90 grados y codo y dedos extendidos). Cuando dé la señal de inicio, le ruego que se toque sucesivamente cinco veces la punta de la nariz con el dedo índice, con la mayor rapidez y precisión posibles”.

Prueba del equilibrio “Ahora voy a probar su equilibrio. Le ruego que se descalce, que se remangue los pantalones por encima del tobillo (si corresponde) y que se saque las tobilleras (si corresponde). Este examen consiste en tres pruebas de veinte segundos en diferentes posturas”.

¿Qué brazo ha sido probado?

(a) Parado en las dos piernas: “Primero, se debe parar en las dos piernas, con los pies juntos, las manos apoyadas en la cadera y los ojos cerrados. Debe tratar de mantener el equilibrio en esta posición durante 20 segundos. Voy a contar el número de veces qu e pierde la estabilidad en esta posición. Comenzaré a contar cuando usted esté listo y tenga los ojos cerrados”. (b) Parado en una pierna: “¿Qué pie usaría para patear una pelota? [Este es el pie dominante] Párese ahora en el otro pie, el pie no dominante. Debe mantener la pierna dominante aprox. en 30 grados de flexión de cadera y 45 grados de flexión de rodilla. También ahora, intente mantener el equilibrio durante 20 segundos, con las manos apoyadas en la cadera y los ojos cerrados. Voy a contar el número de veces que pierde la estabilidad en esta posición. Si tambalea, abra los ojos y vuelva a la posición inicial para seguir manteniendo el equilibrio. Comenzaré a contar cuando usted esté listo y tenga los ojos cerrados”. (c) Tándem: “Ahora párese con un pie delante del otro (punta y talón), con su pie no dominante atrás . Debe distribuir el peso equitativamente en ambos pies. También ahora, intente mantener el equilibrio durante 20 segundos, con las manos apoyadas en la cadera y los ojos cerrados. Voy a contar el número de veces que pierde la estabilidad en esta posición. Si tambalea, abra los ojos y vuelva a la posición inicial para seguir manteniendo el equilibrio. Comenzaré a contar cuando usted esté listo y tenga los ojos cerrados”.

Prueba del equilibrio – tipos de errores 1. Manos separadas de la cresta ilíaca 2. Ojos abiertos 3. Da un paso, tambalea o se cae 4. Mueve la cadera a > 30 grados de abducción 5. Levanta la parte anterior del pie o el talón 6. Permanece fuera de la posición de prueba > 5 segundos

Izquierdo

Derecho

(esto significa que es el pie no dominante )

Prueba

Parado en las dos piernas (pies juntos) Parado en una pierna (pie no dominante) Tándem (pie no dominante atrás) Puntuación del examen del equilibrio (30 menosel total de errores)

Total de errores de 10 de 10 de 10

de 30

Derecho

de 1

Puntuación de la coordinación

8

Evaluación cognitiva Evaluación estandarizada de una concusión (SAC) Memoria demorada “¿Recuerda la lista de palabras que le he leído varias veces hace un rato? Repítame tantas palabras de la lista como pueda recordar, en cualquier orden”. Marque con un círculo cada palabra recordada correctamente. La puntuación total es igual al número de palabras recordadas. Lista

codo manzana alfombra silla burbuja

Listadepalabrasposibles

vela papel azúcar sándwich coche

bebé mono perfume atardecer hierro

dedo moneda manta limón insecto de 5

Puntuación de la memoria demorada

Puntuación general Puntuación

Puntuación de los síntomas Puntuación de los signos físicos Puntuación de la GCS (E + V + M) Puntuación del examen del equilibrio Puntuación de la coordinación Subtotal

de 22 de 2 de 15 de 30 de 1 de 70

Puntuación de la orientación Puntuación de la memoria inmediata Puntuación de la concentración Puntuación de la memoria demorada Subtotal de SAC

de 5 de 5 de 15 de 5 de 30

Total de SCAT2

de 100

Preguntas de Maddocks

de 5

No se dispone aún de datos normativos definitivos para una puntuación límite de SCAT2. Estos serán elaborados en futuros estudios. En el SCAT2 está integrada la puntuación de SAC que se puede utilizar por separado para el tratamiento de una concusión. El sistema de puntuación también tiene una importancia clínica particular en series de evaluaciones, donde se puede usar para documentar si las funciones neurológicas han empeorado o mejorado.

Los datos de puntuación de SCAT2 o SAC no deben utilizarse como el único método para diagnosticar una concusión, para evaluar la recuperación o para decidir si el atleta está en condiciones de volver a jugar después de una concusión.



Izquierdo

Puntuación: 5 repeticiones correctas en < 4 segundos = 1 Nota para los examinadores: Los atletas no pasan la prueba si no se tocan la nariz, no extienden completamente el codo o no llegan a hacer cinco repeticiones. En este caso, se asigna un 0.

Ámbitodeprueba

Cada una de las pruebas de 20 segundos se evalúa contando el total de errores o desviaciones de la postura correcta. El examinador comenzará contando los errores solamente después de que la persona esté en la posición inicial correcta. El BESS modificado se calcula sumando un punto de error por cada error cometido durante las tres pruebas de 20 segundos. El número total máximo de errores para cada prueba individual es Si10. un atleta comete varios errores simultáneamente, solamente se cuenta un error, pero el atleta deberá volver rápidamente a la posición de prueba y habrá que empezar a contar de nuevo cuando esté listo. A las personas que no son capaces de cumplir el procedimiento de prueba durante un mínimo de cinco segundosal comienzo se les asigna la máxima puntuación posible – o sea 10 – para esta parte de la prueba. ¿Qué pie se ha probado?

Examen de la coordinación

PÁGINA 3


Información del atleta En todos los casos en que se supone una concusión, el atleta debe ser retirado del juego y evaluado por un médico.

Signos a los que debe prestar atención

Vuelta al juego

Los problemas pueden aparecer en las primeras 24-48 horas. No debe quedarse solo, sin vigilancia, y usted debe ir al hospital si: • Los dolores de cabeza empeoran • Siente somnolencia o le cuesta despertarse • No puede reconocer personas o lugares • Tiene vómitos repetidos • Se comporta de manera inusual o se siente confundido; está muy irritado • Tiene convulsiones (sacudidas descontroladas de piernas y brazos)

Los atletas no deben volver a jugar el mismo día en que sufran la lesión. La reincorporación al juego deberá hacerse progresivamente, según un programa de etapas limitadas por los síntomas. Por ejemplo: 1. Reposo completo (físico y mental) hastaque desaparezcan los síntomas 2. Ejercicios aeróbicos livianos (por ejemplo, bicicleta fija) 3. Ejercicios específicos de la disciplina deportiva 4. Actividades de entrenamiento sin contacto con el adversario (comenzando por un entrenamiento de resistencia liviano)

Siente debilidad o entumecimiento en losmuestra brazos odificultades las piernas en el habla • Camina con paso inseguro o vacilante;

5. Entrenamiento con adversarios después de que el médico lo autoriza 6. Vuelta a la competición (partidos)

Recuerde: es mejor estar seguro. Consulte a su médico si sospecha que usted ha sufrido una concusión.

Cada una de estas etapas dura aproximadamente 24 horas (o más), y el atleta deberá volver a la etapa 1 si reaparecen los síntomas. El entrenamiento de resistencia debe hacerse solamente en las últimas etapas de recuperación. La vuelta al juego debe ser autorizada por el médico.

Herramienta

SCAT2

SAC

Ámbito de prueba

Hora

Puntuación

Fecha de la prueba Días transcurridos desde la lesión Puntuación de los síntomas Puntuación de los signos físicos Puntuación de la GCS (E + V + M) Puntuación del examen del equilibrio Puntuación de la coordinación Puntuación de la orientación Puntuación de la memoria inmediata Puntuación de la concentración Puntuación de la memoria demorada Puntuación de SAC

Total

SCAT2

Puntuación de la gravedad de los síntomas (máximo posible: 132 ) Vuelta al juego



S



N



S





N

S



N



S



N

Observaciones adicionales

Consejos en casos de concusión

(que se deben dar al atleta lesionado)

El paciente ha sufrido una lesión por un golpe en la cabeza. Ha sido sometido a un examen médico minucioso y no se han detectado signos de complicaciones serias. Se prevé una recuperación rápida, pero una persona adulta responsable debe vigilar al paciente durante un cierto tiempo. Su médico le asistirá y asesorará durante este periodo. Si nota algún cambio en su conducta, vómitos, mareos, dolores de cabeza más fuertes, doble visión o somnolencia excesiva, llame inmediatamente al servicio de urgencias de la clínica o del hospital más cercanos.

Nombre del paciente Fecha /hora de la lesión Fecha / hora del examen médico Médico encargado del tratamiento

Otros puntos importantes: • Observe reposo y evite cualquier actividad agotadora durante por lo menos 24 horas • No beba alcohol • No tome somníferos • Combata el dolor de cabeza con paracetamol o codeína. No tome aspirinas ni antiinflamatorios • No conduzca hasta que el médico le autorice a hacerlo • No se entrene ni juegue hasta que el médico le autorice a hacerlo

Número de teléfono de la clínica SCAT2 CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE LA CONCUSIÓN EN EL DEPORTE 2 |


Dirección o sello de la persona de contacto

PÁGINA 4

211

212


3.7 Lesiones

de la columna vertebral

3.7.1

Un estudio del F-MARC investigó las lesiones de

Incidencia

espalda y otras dolencias entre los futbolistas. Durante un año, una vez por semana, se registraron todas las lesiones y

Si bien no existen datos que permitan una compara-

dolencias de 264 jugadores de fútbol de diferentes edades y

ción precisa, probablemente es cierto que las lesiones de

niveles de destreza. Médicos especialmente designados exa-

columna son mucho menos frecuentes entre los futbolistas

minaron semanalmente a los jugadores y llevaron registros

que entre otros deportistas –sean hombres o mujeres–,

completos y fehacientes, en los que documentaron hasta los

como los jugadores de hockey sobre hielo o los esquiado-

malestares y lesiones menores. En el transcurso del año, el

res. Pero, por otra parte, los problemas de columna son

37% de los jugadores del estudio manifestó tener problemas

más comunes entre futbolistas que entre otros deportistas,

lumbares y un 33% problemas en la zona del cuello y la

hombres o mujeres.

cabeza (fig. 3.7.1.1.). En el fútbol, sin embargo, las lesiones de la columna

La razón de esta mayor incidencia de los problemas de columna entre jugadores de fútbol puede radicar en que

lumbar son mucho menos frecuentes que otras. Solamente

el entrenamiento para este deporte se concentra en formar

el 6% de los jugadores examinados sufrían lesiones lumba-

o ejercitar la musculatura de las extremidades inferiores

res persistentes y, en la mayoría de los casos, se trataba de

y tiende a dejar de lado los músculos del abdomen, de la espalda, del hombro y del cuello. Sin embargo, son precisa-

lesiones menores. En todo el año de estudio no se registraron lesiones cervicales; sin embargo el 3,6% de los jugado-

mente estos grupos musculares los que desempeñan un

res sufrió lesiones de cabeza (fig. 3.7.1.2).

papel decisivo para la buena estabilidad y movilidad de la parte superior del cuerpo. Rastreos masivos de jugadores de fútbol suelen revelar un desequilibrio muscular entre los

3.7.2

Biomecánica clínica

grupos de músculos que acabamos de mencionar y que

La columna vertebral y los tejidos blandos circundantes

puede provocar un malestar persistente en la columna, incluida la zona de la pelvis y la cadera, así como dolores

(ligamentos y musculatura) constituyen el principal apoyo axial

inguinales recurrentes.

del cuerpo y, entre otras funciones, protegen la médula y los

60

25

50 48

20 20

45

17

40 36

36

14

15

32 24

24

9.5

10

9 7

12

6

5

0

5

4

0 Tobillo/Pie

Rodilla

M uslo

Cadera/ Pelvis

Columna

Cabeza/

lumbar

Nuca

Figura 3.7.1.1 Problemas lumbares. Comparación de problemas no relacionados con lesiones durante un año de observación en futbolistas (Peterson et al. 2000).

Tobillo

Rodilla

M uslo

Pie

Pierna

PelvisCo lumna

Tronco C abeza

lumbar

Figura 3.7.1.2 Lesiones de la columna lumbar. Frecuencia de las lesiones de la columna lumbar y del cuello/cabeza en comparación con otras lesiones en futbolistas aficionados (Peterson et al. 2000).


213

nervios que salen de ella. La columna ósea posee dos curvas naturales en la región cervical y lumbar, respectivamente. La columna está formada por siete vértebras cervicales en el cuello, doce vértebras torácicas en la parte superior de la espalda, cinco vértebras lumbares en la parte inferior de la espalda, así como la articulación sacro-ilíaca ( fig. 3.7.2.1). Las vértebras están unidas entre sí por los discos intervertebrales. Estos poseen un núcleo interior gelatinoso rodeado de fibrocartílago, que está dispuesto como las cáscaras de una cebolla (fig. 3.7.2.2). Los discos intervertebrales equilibran la carga axial entre las vértebras, pero también limitan el arco de movimientos, particularmente en la columna lumbar. La carga incorrecta o excesiva de la columna, o incluso las lesiones producidas por movimientos extremos descoordinados o golpes directos, pueden provocar la rotura de un Figura 3.7.2.1 Columna vertebral con torso; las flechas indican las vértebras cervicales, torácicas y lumbares, y la faja pélvica.

disco intervertebral y la hernia del núcleo pulposo gelatinoso. La hernia del núcleo cartilaginoso se conoce como “luxación de disco” o “hernia de disco”. Ésta puede causar dolor de espalda (lumbago) o en la pierna (ciática). La estabilidad del muy delicado equilibrio de la columna vertebral viene dada por el e ficiente funcionamiento de los ligamentos y, sobre todo, por la musculatura que la rodea, que es, en última instancia, la que mantiene erguida la columna. Para asegurar la estabilidad, es esencial el equilibrio entre los grupos musculares dorsales paravertebrales y los músculos

Figura 3.7.2.2 Disco intervertebral

ventrales y abdominales de la columna vertebral. ( fig. 3.7.2.3) .

3.7.3

La columna cervical La columna cervical es el segmento con mayor movilidad de toda la columna vertebral y la candidata natural a sufrir más problemas de desgaste. Los estudios cientí ficos muestran que alrededor de un tercio de la población adulta sufre problemas cervicales, aunque estos no siempre requieren tratamiento. Un

Figura 3.7.2.3 Los músculos más importantes delacolumnavertebral

Figura3.7.3.1Arcodemovilidaddelacolumnacervical(Kapandji,1974)

214


adulto joven normal puede girar la cabeza aproximadamente 90° en ambas direcciones, inclinarla hacia delante en un ángulo

3.7.4

Lesiones de huesos y ligamentos

aproximado de 45° y de delante hacia atrás en un ángulo de 130° (fig. 3.7.3.1). El peso de la cabeza, que es de seis o siete kilogramos en promedio, tiene un efecto perjudicial sobre las

Incidencia Desconocida, poco común.

articulaciones facetarias cuando se utiliza incorrectamente. El arco de movilidad de la columna cervical comparativamente grande y la orientación de las articulaciones cigapofisiarias

(articulaciones intervertebrales) pueden llevar a un uso

excesivo o, en el caso de lesiones menores reiteradas, derivar en una aceleración de cambios degenerativos/osteoartritis. En el examen básico, los jugadores con posible laxitud excesiva presentan un arco de movimientos mayor, sobre todo en la rotación axial. Es esencial realizar una evaluación minuciosa para planificar correctamente la carrera de los jugadores. Está comprobado que los discos intervertebrales de la columna cervical muestran cambios degenerativos en la tercera década de vida. Estos cambios pueden limitar el arco

Tipos y mecanismos de lesiones En las lesiones severas asociadas con el mecanismo de flexión-rotación con compresión axial, no solo las vértebras del cuello, sino también las articulaciones facetarias pueden sufrir fracturas. Esto constituye un serio peligro para la médula espinal y sus nervios. La rotura de ligamentos de los elementos posteriores está asociada normalmente con la rotura de un disco intervertebral (fig. 3.7.4.1). El traumatismo axial en la columna cervical combinado con flexión/extensión por un golpe directo con la cabeza pueden provocar una fractura estable en la placa vertebral terminal y el proceso articular correspondiente (fig. 3.7.4.2).

de movilidad y, sobre todo, producir dolor con el movimiento. Especialmente en los jugadores de fútbol que cabecean el balón incorrectamente, una carga asimétrica sobre la columna cervical también causar cambios degenerativos en las articulaciones intervertebrales (fig. 3.7.3.2).

Síntomas Las lesiones estables de la columna cervical no necesariamente causan dolor en reposo en una posición neutra, pero el dolor aumenta con el movimiento. Las lesiones inestables con o sin fractura de estructuras óseas también son dolorosas en reposo y limitan el movimiento de la columna cervical. Los

Figura 3.7.4.1 Gran inestabilidad tras una flexión enérgica de la columna cervical con rotura total de los ligamentos posteriores y discos intervertebrales C5/6: fue necesaria una intervención quirúrgica con fusión.

Figura 3.7.3.2 Artrosis de la articulación cigapo fisaria de la cuarta vértebra cervical

Figura 3.7.4.2 Fractura de la quinta placa vertebral terminal con fractura estable del proceso articular correspondiente, tratado de forma conservadora con collarín blando y ejercicios de estabilidad muscular para un atleta de 22 años.


síntomas se manifiestan inmediatamente después de la lesión o tras unos pocos minutos. Las lesiones inestables generalmente se acompañan de síntomas neurológicos, como parestesia en el brazo o dedos o bien debilidad de los músculos enervados segmentariamente. Si el jugador muestra síntomas neurológicos en las extremidades inferiores, como el signo de L‘hermitte o pinchazos en los pies, se debe sospechar un daño en la médula espinal.

Signos y diagnóstico El examen clínico de la columna cervical suele mostrar un arco de movilidad reducido en la rotación axial, acompañado de dolor con el movimiento. Para diferenciar la limitación de movilidad entre la columna cervical superior y la inferior, debe realizarse una flexión pasiva para excluir el movimiento de la columna cervical inferior. La rotación fuera de la flexión sólo es posible en la columna cervical superior, principalmente en la articulación atlanto-axial, mientras que la rotación fuera de la extensión ocurre principalmente en los segmentos que se encuentran bajo la segunda vértebra cervical. Después del examen funcional se deben palpar los tejidos blandos, incluidos los músculos paravertebrales y las articulaciones intravertebrales. Los puntos de dolor localizados, llamados “zonas de irritación” pueden revelar la aparición de un segmento inestable o funcionalmente afectado. El examen clínico apunta

Tratamiento en el c ampo de juego De acuerdo con los síntomas y signos clínicos, cada lesión de la columna cervical debe ser tratada con extremo cuidado, en especial en presencia de síntomas y signos neurológicos, porque cabe sospechar una inestabilidad, a menos que se pruebe lo contrario. Por consiguiente, se recomienda retirar al jugador del partido. En caso de que el futbolista acusase síntomas neurológicos inmediatamente después de haber sufrido la lesión, debe ser retirado del campo de juego en una camilla, con extremo cuidado e inmovilización del cuello. Como normalmente no hay disponible un collarín u órtesis cervical en un estadio de fútbol, la inmovilización debe hacerse con el material a disposición (una toalla y cinta, por ejemplo). Durante el procedimiento de estabilización, la cabeza debe ser sostenida en posición neutra por las personas que acompañan al paciente, como se indica en la fig. 3.7.4.3. En presencia de síntomas y/o signos neurológicos, el jugador lesionado debe ser trasladado en posición supina a un centro especializado en problemas de columna. Los jugadores que no presentan síntomas y/o signos neurológicos, pero sufren dolor al moverse, deben ser retirados del juego y evaluados clínicamente con radiografías.

a

b

c

d

a identificar la disfunción regional y/o segmentaria. Todos los pacientes que han sufrido una lesión en la columna cervical deben someterse a exámenes neurológicos y a la evaluación de los reflejos músculo-tendinosos que indiquen una posible deficiencia en la raíz de los nervios y/o reflejos exacerbados como signo de una mielopatía cervical. El examen de la capacidad sensorial según la distribución dermatomal ayuda a localizar o sospechar una lesión en la raíz de los nervios. La aparición de signos de tronco largo (signos piramidales) como la ausencia de re flejos en la piel del abdomen o signos de Babinsky son manifestaciones de mielopatía cervical. De acuerdo con los síntomas y signos clínicos, después de una lesión de columna cervical deben realizarse pruebas neurofisiológicas (potenciales evocados sensoriales y motores,

Figura 3.7.4.3 Estabilización de pacientes con posible fractura inestable

electromiografía), radiografías AP convencionales, laterales y oblicuas. Se toman radiografías funcionales para documentar y/o excluir la inestabilidad segmentaria. Ante la sospecha de lesiones óseas, la tomografía computarizada es la herramienta adecuada para detectarlas. Si se sospechan lesiones estructurales, como de raíz nerviosa y/o médula espinal, una resonancia magnética debe documentar la lesión.

215

• • • • • • • • •

Estabilizar cabeza y cuello (a) Colocar la parte trasera del collarín (b) Colocar la parte delantera del collarín (c) Asegurar el collarín Mover al paciente a una tablilla o camilla Centrar al paciente en la tabilla Poner dos rollos de mantas o bloques de espuma sobre la tablilla Sujetar los bloques a la cabeza del paciente (e) Sujetar los bloques a la tablilla (f)

216


Tratamiento Una columna cervical inestable suele requerir una cirugía acorde con la patología. Dichas operaciones deben realizarse en un centro especializado. En una condición estable, los especialistas en columna deciden si se justifica un enfoque conservador y el uso de collarines cervicales y rehabilitación muscular (ejercicios de estabilización).

3.7.5

Lesiones en los tejidos blandos de la columna cervical Incidencia No se conoce aún la verdadera incidencia de las lesiones en los tejidos blandos durante la práctica del fútbol. Sin embargo, considerando la frecuencia de dolores de cuello y de cabeza, las lesiones de tejido blando pueden ser más frecuentes de lo que se cree.

Diagnóstico La lesión de tejido blando de la columna cervical es un diagnóstico clínico. Los hallazgos en radiografías e imágenes son normales y el análisis neurofisiológico rara vez presenta resultados patológicos. Tratamiento en el c ampo de juego Ante síntomas y signos clínicos de lesión en los tejidos blandos, el jugador debe ser retirado del partido cuando se presentan otros síntomas además del dolor. Si los estudios clínicos y neurológicos no revelan signos de déficit, se indica reposo (estabilización interna por los músculos del cuello) hasta que los síntomas desaparezcan. No se suele indicar la administración adicional de analgésicos o de medicamentos antirreumáticos no esteroides. Tratamiento y programa de rehabilitación Una vez que desaparecen los síntomas iniciales, se indica un tratamiento defisioterapia adecuado con rehabilitación muscular. Si se trata de un diagnóstico de disfunción

Mecanismo de lesiones y factores de riesgo En muchas situaciones durante la práctica de fútbol, el tejido blando de la columna cervical se lesiona a raíz de

segmentaria detectado por métodos manuales especiales,

un trauma indirecto. Choques de cabezas, de codo contra cabeza y las simples caídas con traumatismo de cráneo

existir contraindicaciones al respecto.

directo podrían provocar un traumatismo indirecto a la

Pronóstico y vuelta a la actividad deportiva En la mayoría de los casos, el pronóstico es bueno y los síntomas desaparecen en 2–4 semanas. Si los síntomas persisten, se indican estudios adicionales después de 4 semanas, con radiografías funcionales de la columna cervical y una evaluación neuropsicológica para documentar las posibles deficiencias de la función cognitiva.

columna cervical.

Síntomas y signos El traumatismo indirecto (lesión de tejido blando) de la columna cervical puede presentar una variedad muy amplia de síntomas clínicos, como dolor de cuello, dolor de cabeza, vértigo, mareos asintomáticos, náuseas, visión borrosa y otros. El síntoma más común es el dolor local que produce el movimiento y que se expande hacia la zona del hombro. Con menor frecuencia, los síntomas neurológicos están acompañados por parestesia en el brazo o en los dedos y, raramente, debilidad muscular (muy probablemente inhibición motora producida por el dolor). Durante el examen clínico se observa normalmente un

puede ser útil que médicos y/ofisioterapeutas especializados realicen un tratamiento manual adecuado, de no

3.7.6

Columna torácica La columna torácica es el segmento menos móvil de la columna vertebral porque se encuentra unida a las costillas y al esternón. El canal que rodea la columna vertebral en el

arco de movilidad completo con dolor al final del arco de

área de la columna torácica es relativamente estrecho. Esto

rotación axial, flexión/extensión y al inclinarse lateralmente.

significa que cuando se rompen las vértebras, el riesgo de

Normalmente existen puntos sensibles por encima de las

sufrir una lesión en la médula espinal es relativamente alto.

articulaciones cigapofiiarias, acompañados por sensibilidad

Sin embargo, es muy raro que los futbolistas con lesión

en los músculos paraespinales (sobre todo los posteriores). El

en la médula queden paralizados en la parte inferior de su

estudio neurológico no suele mostrar signos de falencias.

cuerpo (paraplejía).


3.7.7

Columna lumbar / cinturón pélvico

217

local y puntos de dolor en la región del músculo traverso y a nivel de otras articulaciones intervertebrales. Los estudios radiográficos no son necesarios en los casos de dolor lumbar agudo.

La columna lumbar es una sección móvil de la columna cuyo principal movimiento es la inclinación hacia delante (flexión) y hacia atrás (extensión) de aproximadamente 70–80 grados, y la inclinación lateral (flexión lateral) de apro-

Diagnóstico El diagnóstico es puramente clínico y se describe como un desorden funcional de la columna lumbar.

ximadamente 40–50 grados. Los movimientos de rotación son hechos en gran medida imposibles por las articulaciones facetarias orientadas hacia abajo, que actúan como protección de los discos intervertebrales (fig. 3.7.7.1). Sin embargo, las articulaciones están sujetas a presiones considerables y, como en el caso de la columna cervical,

Tratamiento en el c ampo de juego En el caso de detectarse solamente sensibilidad local y una banda muscular palpable, el jugador puede continuar la sesión de entrenamiento y/o el partido, especialmente si no muestra signos neurológicos.

esto puede desgastarlas (osteoartrosis) y producir los correspondientes síntomas de dolor durante los movimientos.

El tratamiento preferido por médicos y/o fisioterapeutas especialistas en masajes medicinales sería la terapia

3.7.8

Dolor lumbar agudo

manual seguida de rehabilitación muscular de acuerdo con el estado del músculo y el equilibrio entre los músculos fásicos y posturales.

Incidencia No se conoce la verdadera incidencia del dolor lumbar agudo en la población de jugadores de fútbol en actividad; sin embargo, los datos recogidos en los estudios de F-MARC

Pronóstico y vuelta a la ac tividad deportiva En la mayoría de los casos, el dolor lumbar agudo desaparece sin ninguna terapia específica para reducir recu-

indican que casi la mitad de los futbolistas sufrieron dolores lumbares agudos durante el año del estudio.

rrencias. La rehabilitación muscular continua con el fortalecimiento de los músculos abdominales y paravertebrales es la mejor medida preventiva.

Mecanismo de lesiones y factores de riesgo El dolor lumbar agudo puede presentarse sin síntomas iniciales y sin una causa o lesión especial. Cuando se completa la historia clínica se pueden hallar ciertos mecanismos que inducen a esta dolencia. Síntomas y signos Los jugadores suelen mencionar la aparición de un dolor agudo en la región baja de la espalda, principal mente en la pequeña región de la columna lumbar en la fase aguda, en ciertos casos acompañado de un dolor en la articulación

3.7.9

Dolor recurrente o crónico en la zona lumbar Incidencia Desconocida, pero aparentemente no muy común. Factores de riesgo El principal factor de riesgo para el desarrollo de dolor lumbar crónico es el desequilibrio muscular entre los grupos

toracolumbar o lumbosacra o enpuede los glúteos. El dolor, local más intenso con el movimiento, estar acompañado dey una sensación de rigidez y sensibilidad muscular. En el examen funcional de la columna lumbar, se detecta un incremento de la distancia entre los dedos de manos y pies y el arco de movilidad se muestra reducido, especialmente cuando el paciente se inclina lateralmente . Si está tendido, se distinguen al tacto bandas en los músculos paravertebrales. El diagnóstico manual revela sensibilidad

Figura 3.7.7.1 Dibujo del arco de movilidad completo y parcial de la columna vertebral (Kapandji, 1974)

218


musculares tónicos y fásicos que rodean a la columna. Los futbolistas que se concentran en desarrollar principalmente los músculos de las extremidades inferiores están más propensos a desarrollar este desequilibrio muscular, con la consiguiente disfunción regional y/o segmentaria de la columna lumbar.

Síntomas y signos Son similares a los del dolor lumbar agudo, pero persisten más de tres meses. A su vez, los signos clínicos durante el

Mecanismo de lesiones y factores de riesgo Los estiramientos reiterados producidos por la rotación de la columna lumbar pueden provocar microlesiones en el anillo fibroso del disco intervertebral. A pesar del complejo proceso bioquímico que tiene lugar dentro del disco, el anillo fibroso se puede romper por movimientos enérgicos como los de una rotación con inclinación lateral combinada con una carga axial aumentada (presión) sobre la columna lumbar, es decir, cuando un jugador choca contra otro en esa posición.

examen son reforzados por bandas de músculos dolorosos y más prominentes, descritas comúnmente como cambios miotendinosos. El dolor de esos músculos puede ser causado cuando se palpan en cruz la orientación de lasfibras y las inserciones dolorosas del músculo que suelen acompañar a ambos lados del hueso y al palpar en dirección de lasfibras que se insertan. Además de dolor local, el jugador dice sentir dolor en la columna torácica, toracolumbar y en los glúteos. En los casos en que el srcen del dolor lumbar se puede detectar en las articulaciones sacroilíacas, es típico el dolor referido en glúteos y muslos.

Los jugadores que sufren dolor lumbar crónico deben ser sometidos a estudios adicionales tales como radiografías AP con vista lateral y oblicua para descartar la espondilosis u otros cambios estructurales de los huesos, es decir, tumores de hueso primarios. Raramente se indican una tomografía computarizada o resonancias magnéticas.

Diagnóstico El diagnóstico clínico se basa en estudios funcionales y manuales y es comúnmente descrito como disfunción crónica segmentaria y/o regional de la columna lumbar o articulación sacroilíaca. El tratamiento debe concentrarse en la rehabilitación de los músculos respectivos, que apunte a restablecer el equilibrio entre los grupos musculares tónicos y fásicos así como a fortalecer los músculos posturales. La fisioterapia manual puede ser un tratamiento complementario. Pronóstico

Síntomas y signos Los síntomas de hernia aguda de disco son impresionantes por el dolor súbito que en un primer momento producen en la pierna y en la parte baja de la espalda. El dolor se expande después hacia la rodilla en pacientes con hernia de disco en el segmento L2/3 y L3/4 y hacia el pie en las hernias del segmento L4/5 y L5/S1. El dolor produce discapacidad y va acompañado por rigidez de la columna torácica y lumbar en una posición levemente inclinada hacia un lado (posición antálgica). Toser, estornudar o ejercer presión intensi fican el dolor. Cuando la raíz nerviosa está comprimida, el dolor se acompaña de síntomas sensoriales (hipostesia, anestesia) distribuidos según la inervación dermatormal y también de debilidad muscular, ya sea del cuádriceps, de los isquiotibiales, del glúteo, el anterotibial o el gastrocnemio. En el examen clínico se pedirá al paciente que se incline hacia delante, que camine sobre las puntas de los pies y sobre los talones y que se pare sobre una silla en una sola pierna (cuádriceps). Los estudios neurológicos se realizan normalmente en posición supina e incluyen levantar una pierna extendida (fenómeno de Lasegue), evaluar los re flejos y examinar la de ficiencia sensorial. Si los signos clínicos llevan a sospechar una compresión de la raíz nerviosa por hernia de disco, se debe indicar una resonancia magnética para con firmar el diagnóstico.

Diagnóstico

Cuando se diagnostica la causa del dolor lumbar crónico en jugadores jóvenes y se aplica un tratamiento

En presencia de signos neuroradiológicos clínicos (resonancias magnéticas o tomografías computarizadas) en

adecuado, el pronóstico es bueno.

el caso de deficiencias motoras, se debe realizar una evaluación neurofisiológica (electromiografía, reflejo H, estudio de

3.7.10

Hernia discal de srcen traumático Incidencia Desconocida, pero poco común.

potenciales evocados motrices y sensoriales).

Tratamiento En la medida en que la deficiencia neurológica no sea evidente y la debilidad motora no se exprese o sea insigni-


219

controlar los signos clínicos y, ante cualquier aumento en la

jugadores con dolor lumbar crónico. El dolor inducido por el movimiento, especialmente durante la rotación axial, en raras ocasiones está acompañado por síntomas o signos de la raíz nerviosa. Durante el examen manual, el resultado es positivo cuando se provoca el dolor en la inclinación y rotación lateral al nivel afectado, principalmente L5. En raras ocasiones se observan de ficiencias neurológicas, excepto en casos de hernias de disco adicionales al mismo nivel o durante el desarro-

deficiencia sensorial o motora, realizar una nueva evaluación

llo de la espondilosis con intrusión de la raíz del nervio.

ficante,

podría justificarse un tratamiento conservador con

unos pocos días de reposo en cama en una posición antálgica apropiada y esteroides sistémicos. Preferentemente se deben administrar esteroides locales por inyección epidural a través del canal hiato sacro (“bloque sacro”) con 80 mg de Triamcort y 20 ml de lidocaína al 0,5%. Esta inyección puede repetirse dos o tres veces en una semana. Es imprescindible

del tratamiento conservador.

especialistas en columna desde el comienzo del cuadro.

Diagnóstico El diagnóstico de la espondilosis traumática es clínico y radiológico y se establece mediante radiografías oblicuas, preferentemente seguidas de Rx funcionales en flexión y extensión de la columna lumbar, verificadas por los resultados de una resonancia magnética y/o TM con reconstrucción tridimensional (fig. 3.7.11.1).

Programa de rehabilitación En ambos casos, luego de un tratamiento conservador y/o quirúrgico exitoso de una hernia de disco, se debe iniciar un programa de rehabilitación similar al de las situaciones de dolor lumbar crónico.

Tratamiento Ante la primera aparición de síntomas de espondilosis traumática, se indica un tratamiento conservador con inyecciones locales de anestésicos en combinación con fisioterapia y tratamiento manual. Ante un cuadro recurrente, se debe analizar

La fisioterapia en los casos de compresión aguda de la raíz nerviosa no tiene gran valor, pero se vuelve más importante durante la rehabilitación. Si las deficiencias sensoriales y motoras aumentan y los hallazgos clínicos justifican los síntomas, se debe discutir la posibilidad de efectuar una descompresión quirúrgica (disectomía). Se debe consultar a

Pronóstico y vuelta a la actividad deportiva Si la hernia de disco se somete a un tratamiento conservador y/o se opera con éxito, el pronóstico es bueno. Transcurrido un período adecuado de rehabilitación (2–3 meses), el jugador puede aumentar gradualmente la carga del entrenamiento y reincorporarse al juego. La rehabilitación debe ser controlada por especialistas.

3.7.11

Espondilosis traumática Incidencia Mecanismo de lesión y factores de riesgo: Normalmente congénita, pero también adquirida, la espondilosis se vuelve sintomática luego de un traumatismo de rotación. La debilidad de los músculos de la columna lumbar es un factor de riesgo importante para que se presenten síntomas. Los Microtraumatismos reiterados de rotación pueden facilitar su desarrollo.

Síntomas y signos El dolor localizado y referido es similar al que sufren los

cuidadosamente la fusión quirúrgica, especialmente si los discos intervertebrales adyacentes presentan signos de degeneración. Cuando el procedimiento quirúrgico es una opción, se discute la fusión directa de la zona lítica con clavos o la fusión entre los segmentos con clavos translaminares o fijación posterior.

Rehabilitación y pronóstico En general el pronóstico de la espondilosis Grado I y II es bueno con el tratamiento apropiado. Se debe iniciar un programa de rehabilitación postoperatorio una vez finalizado el período de cicatrización (6–8 semanas). El aumento gradual de la rehabilitación muscular con ejercicios de estabilización y su posterior combinación con ejercicios de elongación supervisados por fisioterapeutas especializados permiten la reincorporación del jugador a la práctica del fútbol. Figura 3.7.11.1 Dibujo del grado de espondilosis I-IV

220



4. Enfermedades

221

222

4. Enfermedades | Manual de Medicina del Fútbol

4.1 El asma

inducida por el ejercicio

La relación entre la actividad física y el asma ha sido

Teniendo en cuenta que podría esperarse intuitiva-

reconocida desde hace cientos de años. En su obra de refe-

mente una prevalencia de asma más baja entre los atletas

rencia “A Treatise of the Asthma”, sir John Floyer escribía

de primer nivel, es notable que el 11% de los integrantes

en 1717 “…todos los ejercicios físicos intensos provocan

del equipo estadounidense de los Juegos Olímpicos de 1984

una falta de aire en las personas asmáticas…”.

y el 17% del año 1996 tuvieran un diagnóstico de asma

El asma inducida por el ejercicio (AIE) se define como

y/o usaran una medicación contra el asma. La prevalencia

la constricción aguda y transitoria de las vías respiratorias

parece ser mayor en los atletas que compiten en deportes de

que se produce durante, pero más a menudo y de forma

resistencia, en especial en los deportes de invierno. Según

más distintiva, después del ejercicio físico. Con frecuencia

los formularios de autorización para el uso terapéutico (AUT)

se define arbitrariamente como un descenso del volumen

de agonistas beta-2 en los Juegos Olímpicos de Invierno

máximo espirado en un segundo (FEV1) de >10%.

2002, el 5.2% de todos los atletas participantes inhalaban

La definición incorpora la reducción objetiva de la fun-

estos agentes, mientras que la proporción fue del 4.2% en

ción pulmonar asociada con el ejercicio que se manifiesta en:

los Juegos Olímpicos 2004. Si se comparan los formularios

– personas con antecedentes de asma conocidos; el ejercicio

de solicitud de AUT para el tratamiento del asma en las tres

actúa como un detonante de la exacerbación del asma;

ediciones previas de los Juegos Olímpicos, la prevalencia de

– otras personas sin síntomas, a menudo atletas sin antecedentes conocidos de asma. Esto se denomina a menudo como brococonstricción inducida por el ejercicio. Pero

asma en el fútbol parece ser más bien baja (1.9%), comparada con otros deportes como el ciclismo (15.4%) y la natación (11.3%).

este término es posiblemente incorrecto, ya que sugiere que el estrechamiento de los bronquios se debe solamente a la contracción del músculo liso de las vías respi-

4.1.1

Patogénesis

ratorias. La congestión vascular y el edema de la pared de las vías respiratorias pueden contribuir a la obstrucción del flujo de aire.

Aunque no existe consenso acerca del mecanismo preciso, se reconoce en general su relación con la pérdida

En este capítulo utilizaremos el término “AIE” para

de agua por evaporación en la superficie de las vías respi-

referirnos a ambos fenómenos, a pesar de que la relación

ratorias, que enfría y/o deshidrata la superficie de las vías

entre ambos es discutible, dado que pueden estar involucra-

respiratorias.

dos diferentes procesos patofisiológicos y las respuestas a las

Cuando se realiza un ejercicio físico de intensidad

intervenciones pueden diferir.

moderada, se reprime el efecto normal de calentamiento e

En casi el 90% de las personas con asma, el ejercicio es un desencadenante. En algunas de ellas, el AIE puede ser

hidratación del aparato respiratorio superior y el acondicionamiento del aire inspirado tiene lugar en las vías respirato-

la única manifestación de asma. Mientras que la prevalencia

rias inferiores próximas. Como el volumen de líquido de la

de AIE entre los atletas varía según el grupo estudiado, la

superficie de las vías respiratorias (ASL) para estas vías respi-

definición de AIE aplicada, el tipo de pruebas de provocación

ratorias es de 1 ml, la pérdida de un volumen muy pequeño

utilizadas y el límite de FEV1, la prevalencia de AIE es compa-

de agua puede provocar un aumento pasajero de la osmo-

rativamente alta en los atletas de primer nivel. La prevalencia

laridad del líquido ASL y una deficiencia en la evacuación de

de asma en la población general es del 5% al 20%, mientras

moco. Si se aumenta la intensidad del ejercicio y/o éste se

que en los atletas se informa de un porcentaje del 10-70%.

realiza en un ambiente con aire frío/seco, más vías respira-


223

torias distales deben acondicionar el aire inspirado y esto

gada de deportes a un alto nivel, son responsables de la alta

aumenta la superficie de las vías respiratorias deshidratada e

prevalencia de AIE en los atletas. Sin embargo, esta opinión

hiperosmolar. Esto provoca la liberación de mediadores bron-

es respaldada por el desarrollo progresivo longitudinal de

coactivos, en particular de células mástiles, pero también de

una hipersensibilidad de las vías respiratorias en atletas de

otras células locales que participan en el proceso. El edema

primer nivel y por la resolución aparente de esta respuesta

submucoso como respuesta a la deshidratación agrava el

cuando cesa la participación en el deporte de alto nivel.

estrechamiento de las vías respiratorias causado por la con-

Este aumento de la inflamación de las vías respiratorias y

tracción del músculo liso de las vías respiratorias.

progresión de la hipersensibilidad al asma en atletas coincide

La deshidratación y el enfriamiento reiterados de la

con la evidencia epidemiológica según la cual un porcentaje

mucosa de las vías respiratorias causan una lesión en la

considerable de los atletas con hipersensibilidad asintomática

mucosa / lesión epitelial. Un daño de la mucosa no sólo

de las vías respiratorias desarrolla clínicamente asma durante

puede facilitar el acceso de alérgenos y exponer al músculo

el seguimiento.

liso de las vías respiratorias a productos que alteran sus

Pero también existe una relación entre la atopia,

propiedades de contracción, sino también estimular vías

la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias y los

nerviosas. Es posible que se reduzca asimismo la producción

síntomas inducidos por el ejercicio. El AIE es más frecuente

en las células epiteliales de broncodilatadores como PG E2.

y severo en las personas atópicas y las personas atópicas

Este daño reiterado puede ser responsable de la inflamación

asintomáticas tienen a menudo una evidencia de inflamación

neutrofílica de las vías respiratorias determinado en atletas

eosinofílica de las vías respiratorias.

de primer nivel con una obstrucción de las vías respiratorias inducida por el ejercicio.

También otros factores pueden ser relevantes para el desarrollo de AIE en atletas. Entre ellos podemos mencionar

En el asma (atópica) es típica la inflamación eosinofílica

la exposición a alérgenos y agentes irritantes así como la

de las vías respiratorias, y en los últimos años se ha reco-

desregulación autonómica asociada a un entrenamiento

nocido que un pequeño pero considerable porcentaje de

físico prolongado de alta intensidad. También debe con-

inflamación

asmáticos sufre una neutrofílica. Es posible que los procesos patológicos en las vías respiratorias de atletas

siderarse el hecho de que una rinitis persistente reduce las propiedades de acondicionamiento del aire de las vías

de elite sean diferentes de los que se producen en la mayoría

respiratorias superiores y expone a las inferiores a más

de los casos clínicos de asma. No se sabe si las lesiones e

lesiones por enfriamiento y deshidratación a un nivel bajo

inflamaciones reiteradas, relacionadas con la práctica prolon-

de actividad física.

4.1.2

Síntomas y signos

Estímulo del ejercicio

Deshidratación y enfriamiento

Los síntomas como disnea (falta de aire), sibilancia (resuello), dolor y tensión en el pecho, acompañados de tos, son los que más sugieren una AIE. Los síntomas se presentan por lo general cinco a diez minutos después de iniciar un

Liberación de mediadoresy AH R

ejercicio intenso, pero el estrechamiento máximo de las vías respiratorias tiene lugar solamente tras cesar el ejercicio.

Edema de a l svías respiratoriase

C ontracción del músc ulo liso de lasvías respiratorias

HM×@L@BH¹M

O bstrucción del

×TIN@°QDN

4.1.3 Influencia

en el rendimiento

Como resultado de la función pulmonar deficiente (que se refleja en un FEV1 menor y flujos reducidos en los volúmenes pulmonares bajo y medio), se reduce la

Fig. 4.1.1.1: Mecanismo del asma inducida por el ejercicio

capacidad de ventilación y aumenta el trabajo (resistivo)

224


de respiración, lo que se manifiesta en forma de disnea.

metro respiratorio que se usa con más frecuencia porque

Puede haber limitación de capacidad en reposo, asociada

resulta fácil medirlo y porque la medición puede repetirse

a menudo con una hiperinflación estática, o durante el

y es relativamente independiente del esfuerzo. Por tratarse

ejercicio, relacionada en este caso con una hiperinflación

de un test muy dependiente del esfuerzo, no se recomienda

dinámica. La hiperinflación pulmonar tiene consecuencias

la medición de la capacidad pulmonar máxima. Siempre

mecánicas y sensoriales significativas, como carga muscular

que resulte posible, la prueba de la función pulmonar debe

de inspiración, menor aumento del volumen tidal (de ventila-

efectuarse de acuerdo con los estándares ERS/ATS. Aunque

ción pulmonar) durante el ejercicio y mayor trabajo (elástico)

existen espirómetros portátiles de precio económico, se

de respiración. La reducción de la capacidad inspiratoria está

debe prestar atención a la solidez del aparato, a la necesidad

en correlación con la sensación de disnea. Todo esto puede

de calibración, la precisión, fiabilidad y reproducibilidad de

acompañarse también de un bajo rendimiento físico, fatiga y

los datos medidos, a la inclusión de criterios de control de

largos periodos de recuperación después del ejercicio.

calidad y a la capacidad de visualizar las curvas de volumen

Otro aspecto que se debe considerar al respecto es el efecto beneficioso sobre el rendimiento que pueden obtener

pulmonar para el examen. El nivel más bajo de FEV1 se alcanza cinco a diez minu-

los jugadores con AIE que toman medicamentos contra el

tos después de un periodo de ejercicio de dos minutos, pero

asma, en particular los fármacos incluidos en el listado de

también depende de la intensidad y del tipo de la actividad

sustancias prohibidas de la Agencia Mundial Antidopaje

física y de las condiciones (temperatura y humedad) en las

(AMA). Actualmente, los datos sobre los efectos en el ren-

que ésta se realiza. No existe un límite absoluto de FEV1

dimiento de glucorticoesteroides inhalados en atletas sanos

que pueda usarse para el diagnóstico de AEI y la respuesta

son más bien limitados, pero existe una evidencia convin-

al ejercicio es variada. Arbitrariamente, se debe medir una

cente de que la inhalación de agonistas beta-2 no mejora el

reducción de FEV1 de >10% (del nivel básico de FEV1) para

rendimiento en atletas sanos. La mayoría de las autoridades

diagnosticar una AIE.

están de acuerdo en que el potencial ergogénico de los agonistas beta-2 en atletas es pequeño o inexistente si estos medicamentos se usan en las dosis necesarias para el tratamiento o la prevención de la AIE.

Pruebas de provocación No existe una prueba de provocación para adultos simple y eficiente para establecer un diagnóstico, y para realizarla se necesitan costosos instrumentos de prueba. Si

4.1.4

Diagnóstico

deben efectuarse estas pruebas, se recomienda hacerlas en un laboratorio a una temperatura de 20-25°C y con una humedad relativa de <50% usando una cinta o una

La mención de síntomas recurrentes de obstrucción

bicicleta ergométricas. Se debe aumentar rápidamente la

bronquial provocada por diferentes estímulos y, en particular,

carga hasta alcanzar >80% del ritmo cardiaco máximo del

por el ejercicio físico, puede sugerir una AIE. Pero el hecho

jugador en el término de dos a tres minutos. El ejercicio a

de tomar en cuenta solamente los síntomas mencionados

este nivel de intensidad se debe efectuar durante por lo

por el atleta mismo puede llevar a tasas positivas y negati-

menos cinco minutos. La espirometría debe realizarse uno,

vas falsas inaceptables. Se informa a menudo de síntomas

tres, cinco, diez y quince minutos después de que el atleta

no específicos y, en personas muy entrenadas, los síntomas

deja de hacer ejercicio.

respiratorios inducidos por el ejercicio no bastan para diagnosticar una AIE. En general, el examen clínico y los exáme-

La prueba hiperventilación voluntaria (EVH, por susde siglas en inglés) es eucápnica un test de provocación sucedáneo que tiene una buena correlación con la AIE en atletas entrenados. Aunque la EVH fue designada como la herramienta de preferencia para el diagnóstico de la AIE por la Comisión Médica del Comité Olímpico Internacional, la prueba requiere un equipo especial, y para aquellos que no son atletas de elite puede resultar difícil mantener el nivel de ventilación requerido.

nes de la función pulmonar básica arrojan invariablemente resultados normales en atletas y, por ello, tampoco bastan para diagnosticar una AIE. El método más directo para establecer un diagnóstico y, por ello, la regla de oro, debería ser la realización de un ejercicio y la demostración de una disminución de la función pulmonar asociada al ejercicio. El FEV1 es el pará-


Otras pruebas de provocación para demostrar la hipersensibilidad de las vías respiratorias pueden clasificarse del siguiente modo:

225

pulmonar con manitol tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 92% para detectar una respuesta positiva a la EVH. – Provocaciones directas en las que la sustancia actúa

– Provocaciones indirectas, incluidas soluciones salinas hipertónicas, AMP y manitol.

directamente sobre el músculo liso de las vías respiratorias para provocar una contracción. Estos agentes provocado-

– Estas sustancias no actúan directamente sobre el músculo

res son la metacolina y la histamina. Se consideran como

liso de las vías respiratorias, pero liberan los mediadores

pruebas inferiores para el diagnóstico de AIE, aunque

broncoactivos. Si bien estas provocaciones tienden a

algunos estudios han mostrado que son más sensibles que

correlacionarse bien entre sí, lo hacen en menor medida

las pruebas en el campo. Sin embargo, exigen un equipa-

con los resultados de provocaciones directas y es posible

miento y una técnica de alto nivel.

identificar diferentes poblaciones con hipersensibilidad de

Al evaluar al atleta con síntomas inducidos por el

las vías respiratorias. (Las pruebas de provocación directa

ejercicio, el médico debe considerar diagnósticos alterna-

e indirecta pueden mostrar la misma prevalencia de hiper-

tivos como disfunción de laringe inducida por el ejercicio

sensibilidad de las vías respiratorias, pero identificar a indi-

(prolapso de cuerdas vocales, prolapso de laringe, espasmo

viduos diferentes. Esta es la razón por la que se prefieren

laríngeo funcional), hiperventilación inducida por el

las pruebas de provocación indirectas a las directas).

ejercicio, anafilaxis inducida por el ejercicio, reflujo gas-

– Los resultados de la prueba de provocación con solución

troesofágico, arritmias cardiacas, otras lesiones cardiacas,

salina hipertónica están correlacionados estrechamente

enfermedades mitocondriales musculares así como otros

con los del ejercicio y EVH. La provocación pulmonar con

trastornos respiratorios.

solución salina hipertónica está más estandarizada, es menos compleja y se lleva a cabo con un equipo menos caro. Como la provocación es progresiva, se evitan reducciones excesivas de la función pulmonar y se puede hacer una medición continua de la respuesta de las vías respiratorias. En los atletas de primer nivel, la provocación

2´MSNL@RQDROHQ@SNQHNRCDCHRMD@SNRRHAHK@MBH@SDMRH¹MDMDKODBGNXOQNCTBBH¹MCD×DL@QDBTQQDMSDR

.ARSQTBBH¹MA¨RHB@CDK@RU´@RQDROHQ@SNQH@R %$5%$5%5"

2@KATS@LNKONQHMG@K@BH¹M ĉF

2HMB@LAHN HLONQS@MSD

/NRS!#%$5 NL¨R

%KTINRDROHQ@SNQHNRMNQL@KDR

OQTDA@CD OQNUNB@BH¹M MDF@SHU@

@RL@ BNMÖQL@C@

ATRB@QNSQN B@TR@MSDCDKNR R´MSNL@R

/@Q@DK@SKDS@CD°KHSDBNMRHCDQ@QQDBNLDMC@BHNMDRCDK@,O@Q@DKTRN CDLDCHB@BH¹MBNMSQ@DK@RL@@ÖMCD@ONQS@QK@R43MDBDR@QH@R

Fig. 4.1.4.1: Algoritmo diagnóstico y terapéutico para el asma en futbolistas

"NMÖQL@QOQDRDMBH@CDGHODQQD@BBH¹MU@QH@AKDCDK@RU´@RQDROHQ@SNQH@RRH løCDQDCTBBH¹MCD%$5SQ@RDKDIDQBHBHNNGHODQUDMSHK@BH¹MDTBÖMHB@UNKTMS@QH@ $5'N løCDQDCTBBH¹MCD%$5SQ@ROQNUNB@BH¹MGHODQNRLNK@QR@KHM@NL@MHSNKN løCDQDCTBBH¹MCD%$5SQ@RK@OQTDA@CDLDS@BKNM@m/"LFLK UHQFDMCDDRSDQNHCDR OQTDA@CD OQNUNB@BH¹MONRHSHU@

l#DSDBS@QONRHAKDRCDSNM@CNQDRHMCTBSNQDRCD@RL@XBNMCHBHNMDRBNL¹QAHC@R l(MHBH@QDCTB@BH¹MCDKO@BHDMSDQDLHSHQRD@TMDWODQSNDM@RL@RHDRONRHAKD l#DSDQLHM@QLDCHC@RCDBNMSQNKLDCHN@LAHDMS@KDRPTDCDA@M@MSDONMDQRD l$U@KT@QMDBDRHC@C@BST@KCDLDCHB@LDMSNRBNMSQ@DK@RL@O@Q@BNMSQNK@QK@ l"NLDMY@QSQ@S@LHDMSNRDFÀMK@RCHQDBSQHBDR@BST@KDR l#HRD·@QXQDUHR@QTMOK@MCD@BBH¹MO@Q@FDRSHNM@QK@HQQHS@BH¹M l(MGHAHQAQNMBNBNMRSQHBBH¹MHMCTBHC@ONQDKDIDQBHBHNO@Q@NOSHLHY@QDKBNMSQNKCDK @RL@B@KDMS@LHDMSN@MSDRCDKDIDQBHBHNLDCHB@BH¹MOQDUDMSHU@ &@Q@MSHY@QRDFTHLHDMSNQDFTK@QXBNLOQNA@Q@RHCT@LDMSDDKBNMSQNKCDK@RL@ BNLNQAHKHC@CDWONRHBH¹MLDCHN@LAHDMS@KS°BMHB@CDKHMG@K@CNQADMDÖBHNRX DEDBSNRRDBTMC@QHNRCDSDQ@OH@RMDBDRHC@CDRDCTB@SHU@R

226


4.1.5 Profilaxis

y manejo de la AIE

En los jugadores con asma conocida, se recomienda un tratamiento convencional con un escalador terapéutico que consiste, en la medida requerida, en el uso de agonistas

En la medida en que sea practicable y posible, deben

beta-2 de acción corta (SABA), inhalación de bajas dosis de

evitarse los desencadenantes o alérgenos. Debe tenerse en

corticoesteroides, agonistas beta-2 de acción prolongada

cuenta que los asmáticos, en gran proporción, son probable-

(LABA) e inhalación de mayores dosis de corticoesteroides.

mente sensibles a la aspirina. Las exacerbaciones debidas a los

Esta estrategia fundamental a menudo se pasa por alto en el

NSAID son problemas más relevantes en los futbolistas debido

control de los jugadores y en el manejo de su enfermedad.

a su uso frecuente. Teóricamente, los NSAID pueden inhibir

La mayoría de los jugadores con AIE necesita una

también el desarrollo del “periodo refractario” (inhibiendo la

terapia con fármacos, y el puntal principal de este trata-

producción de prostanoides broncodilatadores como el PG E2).

miento son los agonistas beta-2. Los SABA son la terapia

La taquifilaxia (pérdida de respuesta rápida) a las

más efectiva y ofrecen ventajas en la AIE, entre ellas, la

provocaciones con ejercicio tiene lugar en casi la mitad de los

broncodilatación básica, una mayor prevención del estrecha-

atletas con AIE. Durante el “periodo refractario” de dos horas

miento de las vías respiratorias inducido por el ejercicio que

resultante, el estímulo del ejercicio causa un estrechamiento

tiene lugar durante el periodo refractario, y efectos aditivos

de las vías aéreas considerablemente menor y se cree que esto

a los del ejercicio de precalentamiento. Pero un uso excesivo

se debe a la liberación de mediadores de inhibición durante el

de los SABA se ha asociado con un deterioro de la función

ejercicio. Pero este “periodo refractario” puede ser inducido

pulmonar básica y un empeoramiento de la AIE. Aunque

por el ejercicio de precalentamiento, el cual en sí no provoca

la relevancia clínica de este fenómeno no es clara, permite

un estrechamiento de las vías respiratorias. Se ha demos-

recordar a los médicos que usar solamente SABA en dosis

trado que periodos de ejercicio submáximo prolongados (30

elevadas puede no ser lo más beneficioso para el jugador.

min.) y carreras cortas de alta velocidad reiteradas inducen el

Los agonistas beta-2 de acción prolongada ofrecen

“periodo refractario”. Aunque este fenómeno no se presenta

un nivel de protección similar contra la AIE, pero su efecto

en todos los asmáticos, el estrechamiento de las vías respiratorias debido al ejercicio no se elimina completamente y no está

es mucho más largo. Debido a que empieza a actuar más rápidamente, el formoterol presenta ciertas ventajas en com-

bien documentado en atletas sin asma anterior. No obstante,

paración con el salmeterol.

es apropiada la recomendación de un periodo de precalentamiento en jugadores con AIE.

Muchos atletas a los cuales se han recomendado SABA o LABA pueden no haber tenido que inhalar medicamentos previamente. El médico que prescribe los medicamentos

4.1.6

Tratamiento

es el responsable de asegurar que el paciente sepa usar el inhalador efectivamente y que se controle a menudo. Los inhaladores presurizados de dosis medidas (PMDI, por sus

Muchos asmáticos sufren también de rinitis y la

siglas en inglés) son generalmente los preferidos, aunque

pérdida del efecto acondicionador de las vías respiratorias

también debería considerarse el uso de un espaciador de

superiores puede acentuar el efecto de deshidratación/

gran volumen o un preparado en forma de polvo seco. ¡Que

enfriamiento de las vías respiratorias inferiores producido por

el paciente sea un jugador de talento no significa que pueda

el ejercicio. Además, una enfermedad de las vías respirato-

usar un PMDI efectivamente!

rias superiores mal controlada puede afectar al control de enfermedades de las vías inferiores por un cierto número de

Los corticoesteroides inhalados deberían usarse en jugadores con asma conocida y síntomas inducidos por el

mecanismos posibles. Todo esto permite subrayar la impor-

ejercicio, y existe evidencia de los beneficios de su utilización

tancia de un tratamiento adecuado asociado con enferme-

a largo plazo. Pero no se conoce la efectividad de los cortico-

dades de las vías respiratorias superiores en jugadores con

esteroides inhalados en los jugadores sin un diagnóstico de

AIE. El mejor tratamiento de la rinitis alérgica se logra con

asma pero con un estrechamiento de las vías respiratorias

esteroides intranasales tópicos en combinación con antihis-

inducido por el ejercicio.

taminas orales, especialmente si el jugador presenta otros síntomas de alergia.

Los denominados “estabilizadores de células mástiles”, como la cromolina y el nedocromilo, reducen el grado de


227

estrechamiento asociado con el ejercicio, pero son menos efectivos que los SABA, no mejoran la función pulmonar básica, tienen una acción menos prolongada y son más caros. Los modificadores de leucotrieno son efectivos para reducir la AIE y presentan la ventaja de una dosis diaria y

del rendimiento en el caso de los glucocorticoesteroides y

una administración por vía oral. Pero no bloquean completa-

del jugador. Para asegurar que estos agentes se usaran de

mente la AIE, no producen broncodilatación y son más caros

manera apropiada, y como el asma diagnosticada por un

que los SABA. Los agonistas selectivos de histaminas no son

médico no siempre se basaba en criterios objetivos, la Comi-

efectivos para el tratamiento de la AIE.

sión Médica del Comité Olímpico Internacional ha estable-

Existen pocos estudios que definen la combinación

puede descartarse definitivamente en el caso de los agonistas beta-2. Sin embargo, la cuestión más importante en relación con la restricción del uso de sustancias es siempre la salud

cido criterios para el diagnóstico del asma. Estos criterios

más adecuada de agentes para el manejo de la AIE, y es

fueron adoptados por otras organizaciones deportivas y,

probable que el médico proceda a extrapolar los hallazgos

recientemente, también por la AMA. La Norma Internacio-

de asma generales y realice pruebas terapéuticas en juga-

nal para Autorizaciones de Uso Terapéutico y la informa-

dores individuales.

ción médica de la AMA sobre el asma contienen una lista

Los efectos mencionados de otros agentes como la

de las distintas exigencias para establecer el diagnóstico,

vitamina C, la frusemida y la heparina son más interesantes

pero, según las últimas versiones de ambos documentos,

por las informaciones que pueden suministrar sobre los

los criterios exactos que deben considerarse para permitir a

mecanismos patofisiológicos que por ser terapias alternativas

un jugador el uso de tratamientos prescritos para el asma

que puedan considerarse seriamente.

dependen sobre todo de su nivel de juego.

Los jugadores en los que no es posible realizar un

Para el uso de agonistas beta-2, las organizaciones

control adecuado de AIE a través de las medidas menciona-

nacionales antidopaje deciden, en el caso de jugadores a

das deben ser derivados a un especialista en enfermedades

nivel nacional, si se requiere un estándar de autorización

respiratorias.

por uso terapéutico, una AUT retroactiva o solamente un

Las recomendaciones anteriores están de acuerdo con las de la Joint Task Force of European Respiratory Society y la

expediente médico. Para jugadores internacionales, la FIFA –como federación internacional– exige un estándar AUT

Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica:

para todos los futbolistas en sus grupos de prueba y tam-

– La AIE sin otras manifestaciones clínicas de asma se

bién para todos los jugadores que participan en los torneos

puede controlar de la mejor manera usando agonistas

de la FIFA. El formulario de solicitud AUT de la FIFA para el

beta-2 de acción corta inhalados diez a quince minutos

asma se corresponde con el formulario de solicitud elec-

antes del ejercicio.

trónico del sistema de base de datos ADAMS de la AMA.

– La AIE combinada con otros síntomas de asma se puede controlar de la mejor manera con un tratamiento antiinflamatorio solo o en combinación con un tratamiento

finidos en la Todos los detalles para la solicitud están de

política AUT de la FIFA. Para los glucocorticoesteroides inhalados, el regla-

analgésico. Los corticoesteroides inhalados en dosis bajas

mento AMA 2009 exige sólo una declaración de uso, que

a moderadas son el tratamiento de preferencia.

se debe hacer en el formulario de control de dopaje en el momento del examen. También se “debería” hacer en

4.1.7

ADAMS, y esto exige el registro previo del jugador y/o de su

Problemas de dopaje

médico. La FIFA pide a los médicos de los equipos que confeccionen un listado de todos los medicamentos que toman

filaxis y Los futbolistas asmáticos deben recibir una pro

sus jugadores antes de un partido donde se lleva a cabo un

un tratamiento óptimos de su enfermedad. De los medi-

control en competición o en controles fuera de competición

camentos usados habitualmente para tratar el asma, los

en los campamentos de entrenamiento. La FIFA también

agonistas beta-2 y los glucocorticoesteroides hanfigurado

exige la declaración del uso adicional de glucocoticoesteroi-

en la lista de sustancias prohibidas, primero del COI y

des en la solicitud para el uso de agonistas beta-2. Para los

después de la AMA, durante más de 15 años. Como ya se

otros medicamentos contra el asma antes mencionados no

ha mencionado, es dudoso atribuirles un efecto de mejora

se exige AUT.

228


4.2

Diabetes

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad endo-

es saber que los jugadores con cualquier forma de DM deben

crina crónica, caracterizada por la hiperglucemia debida a un

prestar una atención especial a la regulación de los niveles de

aumento de la secreción de insulina, a una reducción de la

glucosa en su organismo. El conocimiento de que el metabo-

acción de la insulina o a ambas causas. Si bien los beneficios

lismo de la glucosa del jugador comprende una deficiencia en la

de la actividad física para la salud son numerosos, antes de

secreción de insulina (como en la DM tipo I) o en la sensibilidad

comenzar un programa de ejercicios los jugadores diabéticos

a la insulina (como en la DM tipo II) es muy útil para el control

deben ser evaluados para detectar estados asociados con una

y el manejo de la enfermedad. Conocer el control general de

mayor probabilidad de enfermedades cardiovasculares, que

la diabetes del jugador también es importante para prever su

puedan contraindicar ciertos tipos de ejercicio (p. ej. los que

respuesta a la actividad atlética y al tratamiento médico. En este

exigen maniobras de Valsalva o los que se realizan a grandes

capítulo nos referiremos a los distintos tipos de DM sólo con las

altitudes) o relacionados con un riesgo particularmente alto de

categorías globales de “tipo I” y “tipo II”.

lesiones. Entre estos factores figuran la hipertensión descontrolada, la neuropatía grave autonómica o periférica, la retinopatía proliferativa o preproliferativa y el edema macular.

4.2.1

Tipos de DM La DM tipo I es responsable del 10% al 15% de los casos

4.2.2

Tipos de tratamiento de DM El objetivo primordial del control de la diabetes es mantener la glucosa de la sangre lo más cerca posible del nivel normal, sin causar una hipoglucemia. Existen para ello diferentes terapias básicas. Para algunas personas con DM tipo II, el

de diabetes. Se caracteriza por una destrucción de células beta

tratamiento puede incluir la administración de alguna forma de

que causan una deficiencia en la producción de insulina pero

insulina. Para los jugadores con DM tipo I, se indica al menos

con una sensibilidad normal a la insulina. La DM tipo II es la

una forma de insulina. Los diferentes tipos de insulina se pre-

responsable de la gran mayoría del 85-90% de todos los otros

sentan en la tabla 4.2.2.1. Las preferencias y la disponibilidad

casos de diabetes. Se caracteriza por anormalidades variables

varían en todo el mundo, pero las insulinas combinadas pre-

en la secreción de insulina y en la sensibilidad a la insulina. Si no

mezcladas se han dejado de usar y no son óptimas para atletas

están controlados, ambos tipos de diabetes aumentan la pro-

cuya necesidad de insulina está sujeta a grandes fluctuaciones

ducción de glucosa hepática y reducen la absorción de glucosa

durante el día en función del nivel de actividad.

en el tejido muscular y adiposo. Pero, en general, solamente los que causa una cetoacidosis diabética (CAD). Los pacientes

Los agentes hipoglucémicos orales e inyectables sin insulina figuran en la lista de la tabla 4.2.2.2. Es importante conocer si un jugador que toma agentes orales recibe una

con DM tipo II corren el riesgo de un estado hiperosmolar no cetócico (EHNC). Éste es similar a la CAD, pero la presencia de

sustancia sulfonilureas y meglitinidas– que puede contribuir –a como la hipoglucemia .

pacientes con DM tipo I corren el riesgo de una lipólisis grave

insulina en personas con DM tipo II inhibe la lipólisis y, por ello, la producción de cetona. Se han caracterizado y clasificado otras causas secunda-

4.2.3

Hipoglucemia

rias de DM, y las categorías de DM aumentan a medida que vamos adquiriendo más conocimientos de los factores de

La hipoglucemia (nivel de glucosa en la sangre

predisposición genéticos y medioambientales. Para el profe-

< 3.6mmol/L o <65 mg/dL) es la mayor preocupación para los

sional de medicina deportiva en el fútbol lo más importante

jugadores con DM tipo I. Deben considerarse varios factores


229

para comprender el desarrollo de una hipoglucemia durante el

aumenta el riesgo de una hipoglucemia severa hasta 31 horas

ejercicio físico. Entre ellos figuran la intensidad y la duración del

después del cese de la actividad física. En general, los signos y síntomas de hipoglucemia se

ejercicio, las concentraciones de glucosa en la sangre antes de comenzar la actividad física, la relación de tiempo entre el ejer-

presentan cuando la glucosa en la sangre cae por debajo de

cicio y las comidas, la dosis de insulina basal/en bolos, el nivel

70 mg/dl (3.9 mmol/l), pero esta cifra varía de una persona a

de condición física de la persona, su sensibilidad a la insulina y

otra. Sudor, taquicardia, palpitaciones, sensación de hambre,

la adecuación de sus respuestas contrarreguladoras al ejercicio.

nerviosismo, temblor, dolores de cabeza y mareos son síntomas

En los jugadores sin DM, los niveles de insulina desci-

autonómicos tempranos. Desgraciadamente, a menudo resulta

enden durante el ejercicio, pero en los que padecen DM y

difícil diferenciar estos síntomas de las reacciones que se expe-

toman insulina exógena, los niveles no bajan con la actividad.

rimentan durante un ejercicio intenso. Si el nivel de glucosa

Un mayor nivel de insulina afecta a la producción de glucosa

en la sangre continúa bajando, pueden observarse síntomas

hepática y puede causar hipoglucemia 30 a 60 minutos después

neuroglicopénicos y fatiga, visión borrosa, cognición alterada,

de que inicia el ejercicio. Las hormonas contrarreguladoras

pérdida de coordinación, agresión, confusión, convulsiones

(p. ej. glucagón, catecolaminas, hormona de crecimiento,

y pérdida de conocimiento. Por estas razones, la velocidad

glucocorticoides) pueden alterarse en jugadores con neuropatía

de descenso del nivel de glucosa en la sangre puede ser muy

o episodios de hipoglucemia frecuentes. Además, el ejercicio

importante. Cada persona tiene su respuesta especí fica a la

aumenta la sensibilidad a la insulina en la musculatura esque-

hipoglucemia y, en el caso ideal, el médico del equipo debe

lética provocando hipoglucemia de inicio retardado después

conocerlas antes de la participación del atleta en el deporte. La

del ejercicio, a menudo por la noche, cuando el jugador está

tabla 4.2.3.1 muestra un plan de acción para hipoglucemia y

durmiendo. En efecto, en pacientes con DM tipo I, el ejercicio

de inicio o vuelta al juego.

Insulina h umana y análogos d e i nsulina

Inicio d e l a a cción

Pico

(momento de acción más efectiva)

Duración de la acción

Acción rápida aspart,glulisina,lispro

10-15min.

1-2horas

3-5horas

0.5-1 horas

2-4 horas

4-8 horas

1-3 horas

4-10 horas

10-18 horas

detemir

hora 1

no tiene

up to 24 horas

glargina

2-3 horas

no tiene

24+ horas

Acción corta regular

Acción intermedia NPH

Acción prolongada

Insulina premezclada aspart mix 70/30

10-20min.

1-4horas

10-16horas

(70% aspart protamina + 30% aspart) lispro mix 75/25 (75% lispro protamina + 25% lispro)

10-15min.

1-3horas

10-16horas

lispro mix 50/50 (50% lispro protamina + 50% lispro)

10-15min.

1-3horas

10-16horas

70/30(70%NPH+30%regular)

0.5-1hora

2-10horas

10-18horas

50/50(50%NPH+50%regular)

0.5-1hora

2-10horas

10-18horas

Tabla 4.2.21 Tipos de insulina

230


Fármaco

Mecanismodeacción

Sulfonilureas

estimulan la liberación de insulina

Pico

Duración de la acción

2–3 horas

24 horas

glipizida

1–3 horas

12–24 horas

glipizida-GITS

6–12horas

cronizada

horas 4

gliburida micronizada

2horas

24horas 12–24 horas 12–24horas

Sí

estimulan la liberación de insulina

nateglinida

20 minutos

horas 4

repaglidina

hora 1

4–6 horas

Biguanidas

mayor liberación de metf.

-glucosidasa inhibidores

No

reducen la producción de glucosa hepática

metformina retardan la absorción de carbohidratos en el intestino

2–3 horas

12–18 horas

4–8 horas

24 horas

ND

2–3horas

acarbosa

ND

2–3 horas

miglitol

ND

2–3 horas

Tiazolidinediones

ND

días-semanas

rosiglitazon

ND

días-semanas

1–4 horas

24+ horas

No

Aumentan la secreción de insulina glucosa-dependiente y reprimen la liberación de glucagón

exenatida*

Análogos de amilina

No

Aumentan la secreción de insulina glucosa-dependiente y reprimen la liberación de glucagón

sitagliptina

Miméticos de la incretina

1–2 horas

6–8

No

Reprimen la liberación de glucagón, retardan el vaciado gástrico y promueven la saciedad

pramlintida*

* Medicación inyectable Tabla 4.2.2.2 Tipos de agentes hipoglucémicos orales e inyectables sin insulina

No

No

aumentan la sensibilidad a la insulina periférica

pioglitazon

Inhibidores DPP-IV

Riesgo de hipoglucemia Sí

glimepirida

Meglitinidas

α

(momento de acción más efectiva)

20 minutos

horas 3


231

Hipoglucemia moderada (el atleta está consciente y puede cumplir órdenes)

Hipoglucemia severa (el atleta está inconsciente, no puede cumplir órdenes ni/o tragar)

Hipoglucemia de inicio retardado después del ejercicio

Control de la glucosa en la sangre.

Controlar la glucosa en la sangre si es posible, para excluir otras causas del cambio del estado mental.

Control de la glucosa en la sangre.

Según el nivel de glucosa en la sangre: • Si el nivel de glucosa es > 50 mg/dl, administrar 15 g de carbohidratos de acción rápida sólidos o líquidos*. • Si el nivel de glucosa es ≤ 50 mg/dl, administrar 25-30 g de carbohidratos de acción rápida sólidos o líquidos*.

Activar el sistema de atención médica de emergencia y mezclar y administrar una inyección del kit de glucagón# o 50% de dextrosa IV.

Según el nivel de glucosa en la sangre: • Si el nivel de glucosa es > 50 mg/dl, administrar 15 g de carbohidratos de acción rápida sólidos o líquidos*. • Si el nivel de glucosa es ≤ 50 mg/dl, administrar 25-30 g de carbohidratos de acción rápida sólidos o líquidos*.

Respuesta a la evaluación: • Si el atleta no responde al glucagón o a 50% de dextrosa, trasladarlo a un establecimiento médico. • Si el atleta recuperó el conocimiento y puede tragar, darle un complejo de carbohidratos¥.

Medir de nuevo la glucosa en la sangre después de 15 minutos.

Seguir controlando al jugador.

Medir de nuevo la glucosa en la sangre después de 15 minutos.

Si el nivel de glucosa sigue siendo bajo, administrar otros 15 g de carbohidratos* de acción rápida y 15 g de un complejo de carbohidratos¥ para mantener el efecto.

No permitir la vuelta al juego ese día y evaluar la causa (p. ej. dosis de medicación) antes de permitir que el jugador retome la actividad física en el futuro.

Si el nivel de glucosa sigue siendo bajo, administrar otros 15 g de carbohidratos* de acción rápida y 15 g de un complejo de carbohidratos¥ para mantener el efecto.

Medir de nuevo la glucosa en la sangre después de 15 minutos • Si el nivel de glucosa es normal, el atleta NO toma una medicación de acción prolongada para bajar la glucosa y se siente mejor, supervisar su estado durante 15-30 minutos y considerar entonces la vuelta al juego. • Si el atleta está bajo los efectos de un

Continuar midiendo el nivel de azúcar en la sangre periódicamente. Apuntar el tiempo de hipoglucemia posterior al ejercicio para planificar un tentempié o reducir la medicación después de la actividad futura (p. ej. en caso de hipoglucemia durante la noche, reducir la insulina al acostarse y considerar la ingestión de un tentempié a la hora de dormir).

medicamento de acción prolongada para bajar la glucosa, seguir controlándole y no permitirle volver al juego hasta que el pico de acción del medicamento haya pasado. * Ejemplos: Comprimidos o gel de glucosa, caramelos, zumos de frutas, miel. # Como el glucagón puede causar náuseas y/o vómitos, permanecer junto al atleta para una eventual aspiración. ¥ Ejemplos: galletitas, bagels. Tabla 4.2.3.1 Plan de acción para hipoglucemia

232


4.2.4

4.2.5

Hiperglucemia

Prevención

El ejercicio físico puede causar hiperglucemia en juga-

Cada jugador con DM debe tener un plan de cui-

dores con DM. En atletas con poca insulina y/o un control

dado para el entrenamiento y para los partidos/competi-

deficiente del nivel básico, el ejercicio (en particular el de alta

ciones. Dicho plan debe incluir los elementos listados en la

intensidad) aumenta los niveles de glucosa en la sangre y puede

tabla 4.2.5.1 y el médico de equipo y el entrenador deben

causar eventualmente una CAD. El ejercicio de alta intensidad

conocerlo y tenerlo a su disposición.

está asociado al aumento de categolaminas, ácidos grasos libres

La glucosa basal se debe controlar según la

y cetonas. Todos ellos reducen la absorción de glucosa en los

tabla 4.2.4.1. La comida previa al ejercicio debe tomarse

músculos y aumentan la glucosa en la sangre. En los atletas

de una a tres horas antes de la actividad y ha de consistir

bien controlados, estos cambios pueden ser pasajeros (dismi-

en alimentos con bajo índice de glucemia para evitar una

nución en 30 a 60 minutos), pero un balance pobre de insulina

absorción de glucosa demasiada rápida, pero asegurar una

junto con el estrés relacionado con el rendimiento en el deporte

absorción continua. Inmediatamente antes de la actividad,

puede aumentar las hormonas contrarreguladoras y perpetuar

el jugador debe controlar de nuevo su nivel de glucosa en la

la hiperglucemia. A corto plazo esto puede afectar a la capaci-

sangre, el cual, en el caso ideal, debe ser de 120-180 mg/dl.

dad de concentración del jugador y hacer que se sienta mal. A

El jugador debe seguir controlando su nivel de glucosa en la

largo plazo, un control de ficiente de la glucemia puede causar

sangre durante la actividad deportiva, ingerir más carbo-

daños orgánicos. La tabla 4.2.4.1 muestra un plan de acción

hidratos si es necesario y continuar con la hidratación y la

para hiperglucemia e inicio o vuelta al juego.

reevaluación. Las personas que se inyectan insulina deben

Tipo de persona con DM

Adulto o niño con DM tipo I

Niño con DM tipo I

Adulto o niño con DM tipo II

Glucosa basal (glucosa en la sangre 4 horas después de una comida) ≥

250 mg/dl (13,9 mmol/l)

≥

Comentarios

Control de cetonas y, si es positivo, no hacer ejercicio físico. Tratamiento de CAD.

251–300 mg/dl (14–16,7 mmol/l)

Control de cetonas y, si es negativo, OK para el ejercicio físico.*

> 300 mg/dl (16,7 mmol/l)

Control de cetonas y, si es negativo, puede realizar ejercicio con extrema precaución.*

250 mg/dl (13,9 mmol/l)

Control de cetonas y, si es positivo, no hacer ejercicio físico. Tratamiento de CAD.

≥

251-350 mg/dl (14–19,5 mmol/l)

Control de cetonas y, si es negativo, OK para el ejercicio físico.*

> 350 mg/dl (19,5 mmol/l)

No efectuar ejercicio. Hidratar y adaptar

≥

350 mg/dl (19,5 mmol/l)

> 350 mg/dl (19,5 mmol/l)

el régimen de dieta/insulina. Puede hacer ejercicio.* No efectuar ejercicio. Hidratar y adaptar la medicación/ la dieta.

* continuar vigilando el nivel de glucosa en la sangre durante la actividad. Si el nivel de glucosa en la sangre mmol/l), el atleta debe aumentar el consumo de bebidas sin carbohidratos para evitar la deshidratación. Tabla 4.2.4.1 Plan de acción para hiperglucemia

≥

del umbral de glucosa renal de 180 mg/dl (10


233

hacerlo fuera de las zonas del cuerpo de los músculos

variables (p. ej. 0.5 unidad/h desde la medianoche a las 6 de

utilizados en la actividad física. La inyección se debe aplicar

la mañana, 1.2 unidad/h desde las 6 a las 12 h, 1.0 unidad/

aproximadamente una hora antes de la actividad, porque

hora desde las 12 a las 17 h, 1.4 unidad/h desde las 17 a la

el ejercicio, los masajes y el calor pueden incrementar la

medianoche, etc.). Además, la bomba administra dosis de

rapidez de absorción. Si es posible, el jugador debe tratar de insulina en bolos antes de las comidas. Los parámetros de prever la intensidad y duración de la actividad para adaptar

la bomba deben ajustarse antes de la actividad por prueba

mejor la dosis de insulina y la ingesta de carbohidratos.

y error, de modo similar a las pautas de orientación para

Véase la tabla 4.2.5.2 como guía de orientación.

insulina inyectable indicadas en la tabla 4.2.5.2.

4.2.6

del jugador, se puede desactivar la administración conti-

Dependiendo de la actividad y de las preferencias

Bombas de insulina

nua durante la práctica del deporte y administrar insulina inyectable o usar la bomba durante la actividad. Si se retira

Las personas con DM que usan bombas de insulina

la bomba antes de la actividad física, el riesgo de hiperglu-

reciben continuamente una infusión subcutánea de insulina. cemia es mayor y debería administrarse de forma apropiada Pueden recibir dosis de insulina basal constantes e igua-

insulina inyectable de acción prolongada antes del ejercicio.

les durante el día (p. ej. 1.0 unidad/h durante 24 horas) o

Si la bomba se usa continuamente durante la actividad,

Control de glucosa en la sangre

- Glucómetro portátil, lanceteros y tiras de prueba - Valores de exclusión previos al ejercicio - Recomendaciones para la frecuencia de controles

Lista de medicamentos

- Insulina: tipo, dosis, frecuencia. Plan de adaptación de la insulina basado en la actividad y dosis de corrección para hiperglucemia - Otros medicamentos usados por el atleta

Guías de orientación para hipoglucemia

- Síntomas y nivel típico de glucosa en la sangre de hipoglucemia sintomática - Plan para hipoglucemia: fuente de glucosa, cantidad de glucosa e instrucciones para glucagón (el kit de inyección de glucagón debe estar disponible fácilmente)

Guías de orientación para hiperglucemia

- Síntomas y nivel típico de glucosa en la sangre de hiperglucemia sintomática - Plan para corrección de hiperglucemia - Tiras de prueba de cetona si es DM tipo I

Información de contacto de emergencia

- Información para contactar a familiares y médico personal así como consentimiento para tratamiento médico

Etiqueta de alerta médica

- El atleta debe llevarla consigo en todo momento

Tabla 4.2.5.1 Plan de cuidado para jugadores diabéticos

Actividad Intensidadbaja,moderada oalta Bajaintensidad Intensidad media Alta intensidad

Duración <30minutos 30a>60minutos 30a60minutos > 60 minutos 30a60minutos >60minutos

Ajustedelpicodeinsulina Ningúnajuste necesario Reduccióndel5

%

Reduccióndel10 % Reducción del 20 % Reduccióndel20 % Reduccióndel30 %

Tabla 4.2.5.2 Pautas de adaptación de dosis de insulina inyectable (las necesidades varían según la persona)

234


existe el riesgo de un desperfecto o desprendimiento de la bomba (p. ej. desconexión de tubo por contacto o transpi-

4.2.8

Conclusiones

ración) que puede provocar hiperglucemia o una sobredosis con hipoglucemia. Las personas con episodios de hiperglu-

Las guías de orientación generales pueden ayudar

cemia o hipoglucemia que usan bombas de insulina deben

para el tratamiento de un jugador con DM, pero más impor-

hacer examinar la bomba siempre cuando se realiza la

tante aún es la información personal de los jugadores diabé-

primera evaluación del jugador.

ticos y el plan de cuidados. El jugador debe llevar un diario de sus niveles de glucosa, de la dosificación de insulina y

4.2.7

otros medicamentos, de la ingesta de alimentos y el ejer-

Cuidados diarios del jugador diabético

cicio, para comprender mejor sus necesidades individuales de dieta y medicación según sus diferentes actividades. Esta información, junto con adaptaciones continuas, mejoran el

Para los jugadores con DM tipo I es indispensable

control de la glucosa y ayudan a prevenir episodios de hipo-

el control frecuente de glucosa. Este control incluye el

glucemia e hiperglucemia. Si estos se producen, la gravedad

monitoreo antes de las comidas y del ejercicio y controles

y la causa de un episodio de este tipo deben tenerse presen-

frecuentes durante el ejercicio. A medida que los futbolistas

tes al tomar la decisión de retornar al juego.

conocen las respuestas de su cuerpo al ejercicio, la dieta y otros factores de estrés, los controles de glucosa durante el ejercicio pueden ser menos frecuentes. Sin embargo, si las condiciones de ejercicio cambian –hora del partido, duración, intensidad y condiciones climáticas–, es importante que el atleta esté dispuesto a controlar sus niveles de glucosa con más frecuencia. Aunque los jugadores con DM tipo II no necesitan comprobar la glucosa tan a menudo como los que tienen DM tipo I, toda persona que necesita insulina o en condiciones de ejercicio modificadas debe conocer sus niveles de glucosa.


235

4.3 Enfermedades

infecciosas

4.3.1

Laringitis: La laringitis aguda es causada generalmente

Manejo de infecciones del tracto respiratorio

por virus, pero también puede ser de srcen bacteriano (espe-

Infecciones del tracto respiratorio superior Las infecciones del tracto respiratorio superior incluyen algunas de las enfermedades infecciosas más comunes como faringitis, laringitis, rinitis, sinusitis, otitis externa y media (tabla 4.3.1.1). Por un lado, estas infecciones son generalmente enfermedades leves para las que basta un tratamiento ambulatorio, pero, por otra parte, pueden causar serias complicaciones como absceso periamigdalino de faringitis, absceso subperiostal de sinusitis o bien osteomielitis de otitis media. Por ello es importante tomarlas en serio, tratarlas correctamente y permitir que el cuerpo disponga de tiempo su ficiente

causada generalmente por virus del aparato respiratorio como

para recuperarse.

hemófilo influenza. Una cuarta parte de los casos se debe a virus o a virus combinados con bacterias.

cies de estreptococos y moraxela catarrhalis). Rinitis: Infección de la superficie de la mucosa nasal,

el rinovirus y que se mani fiesta como rinitis aguda. Sinusitis: La sinusitis es un problema común. Es prece-

dida generalmente por una infección viral del tracto respiratorio superior. Solamente alrededor del 1% de los casos de sinusitis aguda tiene srcen bacteriano. Otras causas de sinusitis crónica o aguda pueden ser las alergias, las infecciones dentales y barotrauma (lesión producida por cambios de la presión atmosférica) al bucear o viajar en avión. Otit is media: La otitis media aguda es producida gene-

ralmente por bacterias como el estreptococo pneumoniae y

Otit is externa: La otitis externa aguda u “oído del nada-

Patogénesis Faringitis: La mayoría de los casos de faringitis son infec-

ciones virales que acompañan los resfriados comunes y son

dor” se presenta mayormente en verano. Se debe a una proliferación de bacterias y provoca un punzante dolor de oídos.

causadas por rinovirus, coronavirus y virus de parain fluenza. En el 15% de los casos, se trata de una faringitis de srcen bacteriano (estafilococo aureus) que puede causar serias complicaciones.

Infección Faringitis Laringitis Rinitis Sinusitis Otitis media Otitis externa

Infecciones del tracto respiratorio inferior Las infecciones del tracto respiratorio inferior incluyen la bronquitis, la bronquiolitis y la neumonía.

Manifestaciónclínica Faringe inflamada y edematosa, garganta rasposa o dolorida, mialgias, fiebre Ronquera(disfonía) Rinorrea (secreción nasal) y congestión nasal, a menudo acompañada de sinusitis y faringitis Secreción purulenta o drenaje postnasal, congestión nasal, dolor o presión sinusal Dolor de oídos, fiebre, disminución de la audición, membrana del tímpano enrojecida e hinchada Dolor intenso y punzante de oídos, canal auditivo inflamado y enrojecido

Tabla 4.3.1.1 M anifestaciones clínicas y complicaciones de infecciones del tracto respiratorio superior

Complicación Laringitis, absceso periamigdalino Epiglotitis,disfonía,laringotraqueítis (crup), estridor

Sinusitis bacteriana crónica, absceso subperiostal Mastoiditis, osteomielitis Otitis externa crónica, otitis media

236


Patogénesis

siguiendo las reglas de higiene y algunas reglas de compor-

La mayoría de las bronquitis y bronquiolitis son causadas por

tamiento normales. Puede discutirse la inmunización contra

virus. La neumonía es provocada por diversas especies de

el virus hemófilo influenza y la gripe. En la lista siguiente se

bacterias, virus, hongos y parásitos. Por ello, la neumonía no

presentan de forma resumida algunas medidas preventivas:

es una sola enfermedad sino un grupo de infecciones especí-

– Estar al día con el pro grama de vacunación del jugador

ficas,

cada una de las cuales tiene su epidemiología, su pato-

génesis y sus síntomas. La causa de la mayoría de los casos

necesario en el país de residencia y al viajar. – Si es posible, controlar los sistemas de aire acondicionado

de neumonía adquirida en la comunidad son los siguientes

y de ventilación en busca de posibles agentes de contagio.

agentes patógenos microbianos: micoplasma pneumoniae,

– Evitar en lo posible el contacto de los jugadores con perso-

estreptococo penumoniae, hemófilo influenza, clamidia

nas infectadas (tos, estornudos).

pneumonia, legionela pneumoniae, legionela pneumophila,

– Lavarse las manos regularmente.

moraxela catarrhalis, estafilococo aureus, virus, hongos y

– Usar toallas descartables y tratar de llev arse las manos

anaerobios orales.

a la boca/nariz lo menos posible cuando se tiene una infección.

Estos agentes patógenos penetran en los pulmones a través de una de estas vías:

– Inhalación de organismos que forman col onias en la orofaringe: la mayoría de los agentes patógenos pulmonares penetran por inhalación desde la orofaringe. Esto ocurre a menudo durante el sueño (50% de adultos sanos) y con más frecuencia en personas con una cierta pérdida de conocimiento (bajo los efectos de drogas o alcohol, golpes). – Inhalación de partículas infecciosas: Infecciones adquiridas típicamente por inhalación de partículas infecciosas son la tuberculosis, la influenza, la legionelosis y la fiebre Q. – Diseminación hematógena de localizac iones extrapulmonares: Infecciones con estafilococo aureus u otros agentes patógenos que pueden diseminarse en los pulmones.

Síntomas y signos Las infecciones del tracto respiratorio inferior se caracterizan generalmente por tos, producción de esputo, disnea (falta de aire), fiebre y, en algunos casos, dolor de pecho de tipo pleurítico. Los jugadores con neumonía sufren a menudo síntomas no respiratorios como dolor de cabeza o mialgia. La neumonía es una infección severa.

Prevención de las infecciones del tracto respiratorio

No existe consenso sobre la evidencia de la interrela-

– Aislar rápidamente a miembros del equipo que tienen una infección.

– No beber de tazas o botellas de otras personas. – Usar ropa adecuada para el aire libre y evitar tomar frío o mojarse después del ejercicio. – Seguir un buen pro grama de rehabilitación, con una nutrición e hidratación adecuadas. Existe evidencia de que la ingestión de carbohidratos durante un ejercicio intenso y prolongado reduce el estrés del sistema inmunológico.

Examen y diagnóstico Son fundamentales la historia y el examen clínicos del jugador. Para confirmar el diagnóstico o iniciar el tratamiento apropiado pueden ser necesarios exámenes adicionales como cultivo de muestras bacterianas y virales de hisopado de garganta y nariz, descarga nasal o esputo, recuento diferencial de leucocitos y proteína C-reactiva y radiografías de tórax. Tratamiento En las infecciones virales del tracto respiratorio superior se tratan sobre todo los síntomas. Reducir la intensidad del entrenamiento o incluso ordenar reposo durante unos días da al cuerpo el tiempo necesario para recuperarse. El lavado nasal con solución salina, el uso de descongestionantes

ción del ejercicio y las infecciones del tracto respiratorio. Al

nasales y analgésicos como el paracetamol ayudan a aliviar

parecer, el ejercicio intenso aumenta la incidencia y la grave-

los síntomas y facilitan el drenaje de exudados de la mucosa

dad de las infecciones del tracto respiratorio superior. Pero

de las vías respiratorias superiores.

otros estudios sugieren que un ejercicio regular moderado reduce la incidencia. La prevención de las infecciones respiratorias supone evitar la transmisión de potenciales agentes de contagio

Las infecciones bacterianas como la sinusitis purulenta deben tratarse con antibióticos de acuerdo con el resultado de una correcta evaluación clínica y del diagnóstico microbiológico. La epiglotitis que provoca serios problemas


respiratorios (estridor) debe tratarse inmediatamente con una medicación adecuada, preferiblemente en el hospital,

237

Guías de orientación para el ejercicio físico durante infecciones del tracto respiratorio (ITR):

porque puede ser necesaria una intubación. En los casos de bronquitis viral se deben combatir los síntomas. Los antititusivos sólo deben usarse en casos de tos seca sin expectoración. La bronquitis bacteriana y la neumonía se tratan con antibióticos.

Prim er día de la enferm edad :

–Interrumpa los ejercicios intensos o competiciones en presencia de síntomas de ITR como dolor de garganta, tos, mucosidad y congestión nasal. –Interrumpa todo tipo de ejercicios en presencia

Problemas de dopaje Para el tratamiento de jugadores con infecciones del tracto respiratorio siempre se debe tener en cuenta la lista de sustancias prohibidas porque, en ciertas combinaciones, los medicamentos contra el catarro pueden contener algunas de estas sustancias. – Ejemplos de sustancias perm itidas según la l ista de sustancias Prohibidas de 2009: cafeína, codeína, difenihidramina, guaifenesina, hidrocodona, oximetazolina, paracetamol, fenilefrina, penilpropanolamina, folcodina, pseudoefedrina, vapor e inhalaciones de mentol, xilometazolina. Están permitidos todos los antibióticos. – Sustancias prohibidas según la lista de susta ncias prohibidas de 2009: los estimulantes (que se encuentran en muchos remedios contra el resfriado y la gripe) están incluidos en la

de síntomas de ITR como dolor muscular, de las articulaciones o de la cabeza, fiebre y malestar general. –Beba abundante líquido, evite enfriarse o mojarse y reduzca el estrés. –Considere eventualmente un tratamiento tópico con productos para facilitar el drenaje nasal y descongestionar la nariz y analgésicos en caso de fiebre.

–Informe al médico o al equipo a cargo de la salud y evite el contacto con otros jugadores si forma parte de un equipo en entrenamiento o si está viajando en grupo. Segundo dí a:

lista de sustancias prohibidas publicada por la AMA, pero sólo se prohíben en la competición. Las muestras tomadas

–Si tiene fiebre (temp. >37.5-38°C) o si aumenta la tos: no debe entrenarse.

fuera de la competición no se analizan para detectar estimu-

– Si no se presenta fiebre ni malestar y los síntomas no

lantes. Sin embargo, al prescribir remedios para el resfriado

empeoran: entrenamiento liviano (pulso < 120bpm)

y la gripe que contienen estimulantes, en los días previos a

durante 30-45 minutos, en interiores durante el

la competición, se debe tener en cuenta que estas sustan-

invierno y de manera individual.

cias quedan en el cuerpo después de usar el producto y que, por ello, el test del jugador puede arrojar un resultado positivo en la competición. La efedrina y la metilefedrina están prohibidas cuando los valores en la orina superan un determinado umbral. Retorno al juego

En presencia de síntomas generalizados de enfermedad viral los jugadores no deben entrenarse intensamente ni jugar partidos. Si los síntomas se limitan a una sola área (p. ej. secreción nasal, ronquera), es posible un entrenamiento moderado.

Tercer dí a:

–Si persisten la fiebre y los síntomas de ITR: consulte al médico (de equipo) en casa o en el consultorio. – Si no hay fiebre ni malestar y los síntomas iniciales no se han agravado: entrenamiento moderado (pulso < 150bpm) durante 45-60 minutos, preferiblemente en interiores durante el invierno y de manera individual. Cuarto dí a:

–Si los síntomas no desaparecen: no intente practicar ejercicio y consulte al médico. –Si es el primer día en que siente una mejoría, siga los siguientes consejos para “retomar la rutina de ejercicios”.

238


Guía de consejos para retomar la rutina de ejercicios/volver al juego después de infecciones del tracto respiratorio: 1. Asegúrese de que ha pasado un día sin fiebre y de que han mejorado los síntomas de ITR antes de retomar la rutina de ejercicios. 2. Antes de comenzar una nueva sesión de ejercicios al día siguiente, observe cómo reaccionó su cuerpo el primer día de ejercicios. 3. Interrumpa el ejercicio físico y consulte al médico si: vuelve a tener fiebre o empeoran los síntomas iniciales; persisten la tos y los problemas respiratorios inducidos

por toxinas, por ejemplo, por las transmitidas por el pus de un dedo infectado. Los alimentos o el agua pueden estar contaminados por: – toxinas producidas por bacterias antes del consumo (estafilococo aureus, clostridio botulínico y bacillus cereus, intoxicación por escombroides, etc.) – bacterias, virus o parásitos que tienen una in fluencia directa sobre el tracto gastrointestinal (escherichia coli, salmonela ssp., shigella ssp., campilobacteria ssp, gastroenteropatía viral, hepatitis A y E y vibrio – toxinas producidas por algas tóxicas, especialmente en pescados y mariscos (intoxicación por el consumo de almejas, mejillones).

por el ejercicio físico. 4. Espere la misma cantidad de días para volver a entrenarse normalmente como los que se mantuvo alejado del entrenamiento normal debido a la enfermedad. 5. Observe su tolerancia para aumentar la intensidad del ejercicio y tómese un día de descanso si no se recupera satisfactoriamente. 6. Use ropa adecuada para el aire libre y una protección específica contra el frío para las vías respiratorias si realiza ejercicios a temperaturas por debajo de –10°C

Periodo de incubación

La enfermedad se desarrolla generalmente en un periodo de tiempo corto pero variable (de normalmente dos o tres días, pero puede durar desde unas horas a unas pocas semanas) después de la ingesta de agua o alimentos contaminados. El periodo es más corto en el caso de contaminaciones por toxinas. La enfermedad tiende a afectar a un grupo de personas que han consumido juntas alimentos y bebidas y, por eso, esto puede ocurrir fácilmente en el caso de jugadores que toman las comidas con su equipo.

durante la primera semana después de una ITR.

4.3.2

Diarrea aguda La diarrea se define empíricamente como el paso de tres o más deposiciones sueltas por día, que claramente está por encima del promedio para el jugador individual. A menudo se acompaña de otros síntomas como retorcijones de vientre, urgencia o incontinencia fecal, fiebre, náuseas y vómitos. Es muy común, especialmente entre las personas que

Guía de prevención para los jugadores:

En principio sigue siendo válida la antigua regla que dice: “Hervir, cocer, pelar o no comer”. – Esté atento a la procedencia de los alimentos, la leche y otras bebidas (¡agua!) que ingiere. – Evite los helados y los cubitos de hielo. – Evite los alimentos crudos, poco cocinados y ensaladas (buffets fríos)

viajan, como es el caso de muchos equipos de fútbol (fig. 4.3.2.1). Si uno o varios jugadores de un equipo están afectados, esto puede interrumpir las preparaciones finales del equipo o las selecciones en torneos. Las causas más comunes de la diarrea aguda son agentes infecciosos o toxinas ingeridas con los alimentos. La diarrea es causada habitualmente por la transmisión fecaloral de comidas o bebidas contaminadas. Por otro lado, la



intoxicación por alimentos es menos frecuente. Es causada

Fig. 4.3.2.1 Información para la salud del viajero CDC 2008

Riesgo alto



Riesgo medio



Riesgo bajo


– Coma solamente piezas de frutas recién peladas – Coma alimentos bien cocidos y preferentemente muy calientes (servidos a más de 60°C) – No consuma alimentos comprados a vendedores ambulantes – Lávese a menudo las manos Tratamiento

Si no es necesario curarse rápidamente, basta con

239

parásitos de las especies Plasmodium. Este parásito es transmitido por las picaduras de hembras de mosquitos Anopheles infectadas, activas desde la puesta del sol hasta el amanecer. Existen cuatro especies de Plasmodium que afectan a los seres humanos. – Plasmodium falciparum (malaria tropical, con el mayor riesgo de enfermedad grave y muerte) – Plasmodium vivax (malaria tertiana)

sustituir los líquidos y electrolitos perdidos. Se debe limitar al mínimo la deshidratación. Si el jugador puede comer, son recomendables el té con azúcar, las bananas, patatas fritas (envasadas), el arroz o el caldo. Se debe evitar estrictamente el consumo de bebidas alcohólicas.

– Plasmodium ovale (malaria tertiana) – Plasmodium malariae (malaria quartana)

Si es de suma importancia que el jugador se cure rápidamente, una medicación para el tratamiento de la diarrea como la loperamida (no se debe prescribir como única medicación a jugadores que tienen sangre en las heces) combinada con un antibiótico aporta el alivio más rápido. En regiones con amplias resistencias (sur y sureste asiático), se recomiendan las quinolonas o la azitromicina, porque son efectivas contra la mayoría de los agentes bacterianos responsables de la diarrea.

infecciosa a la manifestación de la enfermedad es de seis días. Los síntomas de la malaria pueden aparecer hasta varios meses después de haber abandonado la zona de contagio.

Problemas de dopaje

Los fármacos que, dado el caso, se administran normalmente en casos de diarrea (antibióticos, anticolinérgicos) no están incluidos en el listado de sustancias prohibidas.

Periodo de incubación

El periodo de incubación mínimo desde la picadura

Síntomas y signos La malaria se caracteriza por fiebre y síntomas parecidos a los de la gripe, con súbitos ataques de frío y temblores, abundante sudoración, cefaleas, dolores en el cuerpo y en las articulaciones, pérdida de apetito y malestar general. Estos síntomas pueden presentarse por intervalos. La malaria puede asociarse con anemia y, en ciertos casos, las infecciones de Plasmodium falciparum llegan a causar convulsiones, confusión mental, insuficiencia renal, coma y muerte. Si un jugador presenta síntomas de malaria, debe ser atendido

4.3.3

Malaria

inmediatamente por un médico especialista.

La malaria –o paludismo– es la enfermedad parasitaria más frecuente en los seres humanos. Afecta a más de 500 millones de personas y causa más de un millón de muertes cada año. Alrededor del 40% de la población mundial está expuesta al riesgo de contraer la malaria, y la mayoría de estas personas viven en los países más pobres del mundofi(g. 4.3.3.1). En el fútbol, debido a la necesidad de viajar rápidamente a países remotos para cumplir los calendarios de partidos internacionales, los equipos procedentes de regiones no afectadas por la malaria están expuestos a una infección. Todos los equipos que viajan a países donde la malaria es endémica –incluso si lo hacen por periodos muy breves– corren el riesgo de contagiarse. 

Infección y transmisión



La malaria es una enfermedad tropical que puede



transmitirse a personas de todas las edades. Es causada por

Zonas donde se puede contraer la malaria Zonas con riesgo limitado de contraer la malaria Zonas sin malaria

Fig. 4.3.3.1 Distribución de la malaria en el mundo

240


Diagnóstico

regularmente). Pero después de este tratamiento de emergen-

El diagnóstico se confirma por medio del examen de

cia es esencial realizar un control médico lo más rápidamente

cultivos de sangre buscando la presencia de parásitos de la

posible. Los medicamentos de emergencia no deben usarse,

malaria. Un resultado negativo no excluye la posibilidad de

a menos que un jugador haya estado expuesto a la malaria

haber contraído la malaria y el examen debe repetirse si está

durante por lo menos seis días, ya que éste es el periodo de

indicado clínicamente.

incubación mínimo entre la picadura del mosquito infectado y la manifestación de la enfermedad. A menudo los síntomas de

Prevención

malaria sólo se presentan después de haber regresado del viaje

En la actualidad no existe una vacuna efectiva contra

y en estos casos es necesaria una rápida atención médica. Se

la malaria.

debe aconsejar a cada jugador que consulte inmediatamente

Protección contra las picaduras de mosquitos Para

a un médico.

una protección efectiva es necesaria una combinación de las medidas que se mencionan a continuación. Cuando se está al aire libre tras la puesta del sol, usar ropa con mangas largas,

Tratamiento

Existen tratamientos específicos con medicamentos para

pantalones largos y calcetines. Los colores claros atraen menos

combatir la malaria y estos deben iniciarse en el término de

a los mosquitos. Rociar la ropa con un aerosol con piretroi-

24 horas después de que se mani fiesten los primeros síntomas.

des. Esto evitará que los mosquitos piquen a través del tejido.

El diagnóstico temprano y un tratamiento efectivo de la

Aplicar repelente de insectos en las áreas de la piel expuestas

malaria acortan la duración de la enfermedad e impiden las

(manos, cara, tobillos, etc.) En dormitorios sin aire acondicio-

complicaciones y la mayoría de los casos fatales. En particular

nado, poner alrededor de la cama un mosquitero rociado con

la malaria causada por el Plasmodium falciparum puede ser

piretroides y pulverizar la habitación con un aerosol con poder

fatal si no se detecta a tiempo y se somete urgentemente

de volteo antes del anochecer, para matar todos los mosquitos

al paciente a un tratamiento adecuado. Complicaciones

que puedan haber entrado durante el día.

respiratorias, cardiovasculares, renales y del sistema nervioso

Profilaxis

de la malaria Este método se recomienda para zonas de alto riesgo y consiste en la ingestión continua y regu-

central pueden presentarse en casos graves de malaria. Estas complicaciones son a menudo fatales. La situación se complica

lar de tabletas contra la malaria. La sensibilidad y resistencia a

debido a la existencia de cada vez más cepas resistentes a la

la droga varían según la región. Los médicos de equipo deben

cloroquina y a otras drogas antimalaria.

consultar a especialistas antes de partir de viaje. Opciones: Mefloquina (Lariam®), atovaquone + proguanil (Malarone®) y doxiciclina (Supracyclin®). Comenzar el tratamiento uno a diez

4.3.4

Hepatitis

antes de visitar la región endémica y continuarlo durante una a cuatro semanas después de haber regresado de la zona de

La hepatitis infecciosa es causada por diferentes virus.

malaria. Esto permitirá la observación y el control de reaccio-

Se trata de una infección sistémica que afecta sobre todo

nes adversas y alcanzar los niveles de fármaco en la sangre

al hígado. Casi todos los casos de hepatitis viral aguda son

para contar con una protección apropiada al llegar al lugar de

causados por uno de los siguientes agentes virales con diferen-

destino. Los tratamientos fallan si los fármacos no se toman

tes medios de transmisión: virus de hepatitis A, virus de hepa-

según las prescripciones. Buscar atención especializada si un

titis C, virus de hepatitis C, virus de hepatitis E y el virus de

fi

fi

jugador desarrolla ebre durante el tratamiento pro láctico. Autotratamiento de emergencia en espera de atención

hepatitis D que está asociado con la infección de hepatitis B. Una infección de hepatitis B o C puede transformarse, después

Este método se recomienda para zonas con un bajo riesgo de

de una fase aguda, en una enfermedad crónica del hígado o,

contagio de malaria. Si se presentan síntomas de malaria, se

incluso, en un carcinoma hepatocelular.

debe buscar inmediatamente atención médica especializada. Si esto no es posible en el término de 24 horas, hay que iniciar un tratamiento de emergencia (en espera de atención) para no exponer al jugador al riesgo de muerte. (Los regímenes de medicamentos antimalaria recomendados se actualizan


241

Hepatitis B: La hepatitis B se transmite por contacto

Patogénesis, periodos de incubación, síntomas y signos

con la sangre y los fluidos corporales (saliva, lágrimas, semen,

Hepatitis A: Este agente se transmite por vía fecal-oral.

orina) de personas infectadas. Por ello, el mayor factor riesgo

Es posible la transmisión de persona a persona como conse-

de infección es el contacto directo con sangre u otros fluidos

cuencia de una higiene personal de ficiente o de relaciones

del cuerpo, en particular durante el contacto sexual. El periodo

sexuales sin protección entre hombres, pero las fuentes de

de incubación es de ocho a doce semanas. Una infección de

contagio principales son alimentos, agua, leche y mariscos

hepatitis B comienza con una fase aguda que muy a menudo

contaminados. El periodo de incubación es de aproxima-

no se acompaña de síntomas clínicos. Si los síntomas desarro-

damente cuatro semanas (dos a seis semanas). La infección

llan una enfermedad aguda, son similares a los de la hepatitis

comienza con síntomas sistémicos como dolor de cabeza,

A. La progresión de la enfermedad hasta una hepatitis B

fiebre,

náuseas, vómitos, falta de apetito y, a menudo, ictericia

crónica depende de la edad del paciente en el momento de

(coloración amarillenta de la piel) después de una a dos sema-

la infección. El 5-10% de los casos de infección en adultos

nas. Una infección de hepatitis A nunca se convierte en una

provocan enfermedad crónica y muerte prematura por cirrosis

enfermedad crónica y la recuperación clínica total se alcanza

o cáncer de hígado.

generalmente después de uno a dos meses. Hepatitis C: El medio de transmisión principal es el

contacto con sangre y derivados de la sangre. La hepatitis C se puede contagiar por transfusiones, pero también por otras vías percutáneas como los tatuajes o el piercing. También es posible la transmisión sexual, aunque con menor frecuencia que en la hepatitis B. Muy a menudo se desconoce la vía de infección exacta. El periodo de incubación es de dos a diez semanas (http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV.htm). Hepatitis E: El virus se transmite principalmente a través

del agua y alimentos con contaminación fecal. El contagio de persona a persona es poco común. Tiene una alta prevalencia en la mayoría de los países en vías de desarrollo, donde las condiciones de higiene son deficientes, y es común en muchos países de clima cálido. En su evolución clínica, la hepatitis E es Figura 4.3.4.1 Hepatitis A en 2008 en el mundo (http://www.cdc.gov/hepatitis/HAV.htm)

comparable a la hepatitis A hepatitis A, porque nunca alcanza un estado crónico, aunque, ocasionalmente, también puede causar una enfermedad hepática aguda y grave.

Tratamiento En los casos de hepatitis aguda solamente es posible tratar los síntomas. Como enfermedad crónica exige un tratamiento especial con medicamentos como el interferón y drogas antivirales como la telbivudina para la hepatitis B o el interferón pegilado alfa y la ribavarina para la hepatitis C.



Alto ≥ 8%



Medio 2-7%



Bajo< 2%

Fig. 4.3.4.2 Hepatitis B – prevalencia de infecciones crónicas con el virus de hepatitis B en 2006 (http://wwwn.cdc.gov/travel/yellowBookCh4-HepB.aspx)

242


4.3.5

Prevención – Buena higiene personal y de los alimentos (“hervir, cocer,

Tuberculosis

pelar o no comer”). – Sexo seguro.

Una tercera parte de la población mundial total está

– Vacunas contra la hepatitis A y B para jugadores/equipos

infectada con tuberculosis (TB). La enfermedad es causada

y delegaciones que viajan a menudo y para grupos de

por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis) y afecta habi-

riesgo. No existen vacunas contra la hepatitis C, D o E

tualmente a los pulmones (tuberculosis pulmonar), aunque

(tabla 4.3.4.3).

en hasta una tercera parte de los casos también pueden verse afectados otros órganos (tuberculosis extrapulmonar)

Enlaces: http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV.htm http://www.cdc.gov/STD/treatment/2006/hepatitis-b.htm http://www.cdc.gov/std/Treatment/2006/hepatitis-c.htm

como, por ejemplo, el sistema nervioso central, el sistema linfático, el aparato genitourinario, el sistema gastrointestinal, sistema gastrointestinal, los huesos, las articulaciones y la piel. Si se la trata correctamente, la tuberculosis causada por bacterias no resistentes a los fármacos se puede curar en prácticamente todos los casos. La Organización Mundial de la Salud estima que el mayor número de nuevos casos de tuberculosis en 2005 se produjo en el sureste asiático (fig. 4.3.5.1). Sin embargo, la tasa de incidencia estimada en el África subsahariana es casi dos veces más alta que en el sureste asiático, con 300 o más casos de TB por cada

Vacuna

Número de dosis e intervalos 2 inyecciones: la primera en

Hepatitis A

Hepatitis B

Hepatitis A y B

la fecha elegida y la segunda 6-12 meses después 3 inyecciones: la primera en la fecha elegida, la segunda 1 mes después y la tercera 6-12 meses después 3 inyecciones: la primera en la fecha elegida, la segunda 1 mes después y la tercera 6-12 meses después

Tabla 4.3.4.3 Esquema de vacunación de la hepatitis

100.000 habitantes.

Transmisión La tuberculosis es una enfermedad contagiosa. Como un resfriado común, la infección se transmite habitualmente por partículas expelidas de una persona infectada a una sana. La tuberculosis bovina se transmite por la ingestión de leche cruda de vacas infectadas. Solamente los pacientes que tienen tuberculosis pulmonar son infecciosos, particularmente cuando tosen, estornudan, hablan o escupen. Los jugadores no son contagiosos si no tienen tuberculosis abierta (es decir, aquella en la que se eliminan bacilos al exterior). Si un jugador es contagioso, debe ser retirado temporalmente del equipo y tratado hasta que se demuestra que ya no puede contagiar a otras personas. Si un equipo ha estado durante un tiempo prolongado en contacto con un jugador contagioso, se debe efectuar un rastreo de contactos. De la infección a la enfermedad

El periodo de incubación varía, pudiendo ser de unos meses a unos años. Personas de todas las edades pueden contraer TB, pero el riesgo de desarrollar la enfermedad es más alto en niños menores de tres años y en ancianos. Las personas infectadas no necesariamente se enferman. Por lo general, la Fig. 4.3.5.1 Tuberculosis en el mundo en 2005

infección inicial pasa desapercibida. Alrededor del 5-10% de las


personas infectadas se enferma en algún momento de su vida.

243

La vacuna BCG se recomienda como vacunación sis-

Si el sistema inmunológico está debilitado, las posibilidades de

temática administrada al nacimiento o en los primeros días de

desarrollar la enfermedad son mayores. La enfermedad clínica

vida en países con un alto riesgo de TB, es decir, en la mayoría

que resulta directamente de la infección se denomina tuber-

de los países en vías de desarrollo. En otros lugares, ya no se

culosis primaria y es común en niños. Aunque se trata de una

recomienda como vacunación sistemática.

forma grave de tuberculosis, por lo general no es contagiosa.

La vacuna tiene un efecto protector documentado contra

En la mayoría de los casos, el sistema inmunológico “levanta un

la meningitis y la TB miliar sólo en niños pequeños. No previene

muro” alrededor de las bacterias, las que pueden permanecer

ni la infección primaria ni, lo que es más importante, la reacti-

latentes durante años antes de reactivarse y producir una tuber-

vación de una infección pulmonar latente, que es la principal

culosis secundaria que, a menudo, es infecciosa.

causa de propagación del bacilo en la comunidad.

Manifestaciones clínicas

Tuberculosis pulmonar: en la fase temprana de la enfermedad, los síntomas suelen ser no especí ficos. Estos síntomas

Enlaces: http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/ind/0904/0904.jsp http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2006/np23/en/index.html http://www.who.int/immunization/topics/tuberculosis/en/index.html http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/tuberculosis/en/index.html

son fiebre, sudoración durante la noche, pérdida de peso y de apetito, malestar general, debilidad y, en la mayoría de los casos, tos crónica. Las expectoraciones de sangre siempre deber considerarse como infecciosas.

4.3.6

Enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Tuberculosis extrapulmonar: generalmente afecta a órganos como los nudos linfáticos, la pleura, el aparato genitourinario, los huesos, las articulaciones y las meninges.

Por vía sexual se pueden transmitir más de 20 agentes infecciosos. Las ETS figuran entre las infecciones más comunes, con una incidencia estimada de 340 millones de

Tratamiento

El tratamiento normal consiste en una combinación de fármacos que se administran durante seis meses. Es importante

contagios anuales en todo el mundo. Las enfermedades de transmisión sexual pueden tener serias complicaciones a

que las medicinas se tomen regularmente durante el tiempo requerido. Si el tratamiento no se sigue consecuentemente o si

Agente patógeno

se sigue sólo parcialmente, aumenta el riesgo de desarrollar una

Chlamydia trachomatis (clamidia)

tuberculosis resistente a los medicamentos. La MDR-TB (tuberculosis resistente a múltiples medicamentos) se refiere a cepas del bacilo de la tuberculosis que son resistentes a por lo menos dos de los fármacos antituberculosos

Neisseria gonorrhoeae (gonorrea)

Uretritis, cistitis, epididimitis, enfermedad inflamatoria pélvica, proctitis, artritis

Treponema pallidum (sífilis, lúes)

Úlceras dolorosas en los genitales, proctitis

Trichomonas vaginalis (tricomoniasis)

Uretritis (en el hombre), vulvovaginitis (en la mujer)

Haemophilus ducreyi

Úlceras dolorosas

(chancro) Virus de herpes simplex

en los genitales Uretritis/cistitis, úlceras en los genitales, proctitis

Virus del papiloma humano

Verrugas en los genitales y el ano, displasia y cáncer de cuello uterino, ano, vagina o pene

VIH

SIDA

de primera línea –la isoniacida y la rifampicina. La XDR-TB, o tuberculosis extremadamente drogorresistente, es la MDR-TB que también es resistente a tres o más de las seis clases de fármacos de segunda línea.

Prevención

La mejor forma de prevenir la tuberculosis es, con mucho, el rápido diagnóstico de casos infecciosos y un tratamiento apropiado hasta la curación. Evitar la exposición a pacientes de los que se sabe que tienen tuberculosis abierta en lugares muy concurridos o donde hay hacinamiento (hospitales, prisiones, etc.). Otras estrategias son la vacuna BCG y los tratamientos

Manifestación clínica / síndrome Uretritis / cistitis, epididimitis, enfermedad inflamatoria pélvica, úlceras en los genitales, proctitis, artritis

preventivos para personas con tuberculosis latente y un alto riesgo de activación de la enfermedad.

Tabla 4.3.6.1 Características clínicas de las ETS

244


largo plazo. Las infecciones causadas por la bacteria Chlamydia trachomatis son las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes, pero ninguna ETS puede considerarse como un problema aislado, ya que la presencia de una enfermedad de este tipo denota una conducta sexual de alto riesgo que, a menudo, está asociada con otras infecciones. La mayoría de las ETS no se transmiten –o lo hacen en muy raros casos– por contacto casual o a través de los alimentos. Por lo menos una persona de la pareja sexual está infectada.

Causas, transmisión, síntomas y signos La infección se produce a través del contacto sexual sin protección. Muchas de las personas infectadas no presentan síntomas o tienen síntomas muy leves y transmiten la infección. La hepatitis B, el VIH y la sífilis también pueden transmitirse a través de la sangre y derivados de sangre contaminados (tabla 4.3.6.1). Tratamiento Las infecciones causadas por bacterias como la sífilis y la gonorrea se pueden tratar con antibióticos, pero es importante identificar a todas las parejas sexuales de la persona infectada para comprobar si también han contraído la infección. Esto es fundamental desde el punto de vista terapéutico, pero también desde una perspectiva epidemiológica. En los casos de infecciones causadas por virus como el VIH o el herpes, sólo es posible tratar los síntomas. No existen tratamientos para eliminar el agente infeccioso, pero sí se cuenta con terapias antivirales efectivas. Pronóstico

Las enfermedades de transmisión sexual pueden tener serias complicaciones a largo plazo si no se tratan. Es posible que las infecciones virales desarrollen enfermedades crónicas de tratamiento exclusivamente sintomático. Prevención

y el mejor control reducirLaelmejor riesgoprevención medio de exposición sexual. de las ETS es

– Vacunarse contra la hepatitis A y B antes de la exposición . Existe una vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH), pero solamente para las mujeres. No existen vacunas para todas las otras ETS. – Reducir la duración del tiempo de contagio de las ET S mediante una detección temprana y un tratamiento efectivo. También el uso de jeringas no esterilizadas es una posible fuente de infección. Si es necesario aplicarse inyecciones durante un viaje, hay que asegurarse de que las agujas y jeringas procedan de un embalaje estéril o hayan sido correctamente esterilizadas. Para los jugadores bajo atención médica que necesitan aplicarse inyecciones a menudo, el médico deberá llevar una cantidad suficiente de agujas y jeringas y una autorización médica para su uso. Los instrumentos quirúrgicos y dentales no esterilizados, las agujas usadas para acupuntura o tatuajes, los útiles para perforaciones (piercing) y otros instrumentos para penetrar la piel pueden transmitir infecciones y deben evitarse. Observación

Algunos países han adoptado restricciones de ingreso y visado para personas con VIH/sida.

4.3.7.

VIH/sida y el fútbol Introducción La prevalencia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) aumenta rápidamente en todo el mundo, sin distinción de raza, edad, género o nivel económico y social. Los efectos socioeconómicos de esta epidemia han supuesto un revés para el desarrollo humano en el mundo entero. La mayoría de los casos se registran en el África subsahariana, seguida del sureste asiático y los países del Este europeo (fig. 4.3.7.1). La epidemia de VIH/sida ha azotado con más fuerza al grupo del que se nutre el fútbol –el de las personas de entre 15 y 49 años. El VIH y el sida han causado la enfermedad y la muerte de jugadores, árbitros, entrenadores, directivos, administrativos y simpatizantes de este deporte y

Consejos a los jugadores

– Reducir la frecuencia de los cambios de pareja. Evitar tener varias parejas sexuales. – Reducir el riesgo de transmis ión mediante prácticas de sexo seguro, como el uso correcto y consecuente de preservativos.

amenazan el desarrollo del fútbol.

Patogénesis Existen dos cepas del virus de inmunodeficiencia humana: el VIH tipo 1 –la cepa más virulenta– y el VIH tipo 2. El virus es transmitido por fluidos corporales conta-


minados de una persona infectada a una sana, a través de

puede extenderse hasta seis meses. El diagnóstico se hace

relaciones sexuales sin protección, del uso compartido de

analizando la sangre para detectar en ella la presencia de

jeringas intravenosas (para inyectarse vitaminas, hormonas

anticuerpos de VIH.

245

u otras drogas destinadas a aumentar el rendimiento, por ejemplo), de la lecha materna y de la exposición a sangre contaminada. El fluido corporal debe tener una carga viral suficiente para provocar una infección. Entre los fluidos que pueden alcanzar un umbral de carga viral suficiente figuran la sangre, el semen y los fluidos vaginales. La transpiración –el fluido corporal con el que más contacto se tiene durante la práctica del fútbol–, la saliva, las lágrimas y la orina no constituyen un riesgo de infección de VIH. El VIH no se transmite a través de picaduras de mosquitos, caricias y abrazos, contacto físico, asientos de inodoro o compartiendo comidas o bebidas. El intervalo entre la exposición inicial al VIH y la detección de anticuerpos de VIH en la sangre se conoce como el “periodo ventana”. Durante este tiempo, la persona infectada puede transmitir el virus a otros mediante un comportamiento de alto riesgo, aunque un eventual test de anticuerpos de VIH realizado haya arrojado un resultado negativo (falso negativo). El cuerpo reacciona a una infección de VIH produciendo anticuerpos. Los anticuerpos del VIH en la sangre pueden alcanzar niveles detectables uno a tres meses después de la infección, aunque este periodo

Fig. 4.3.7.1 La distribución mundial de infecciones de VIH

Síntomas y signos Las personas infectadas con VIH pueden vivir con el virus durante muchos años sin ningún síntoma. Sin embargo, cuando el virus se multiplica y se extiende por el cuerpo, una persona infectada puede tener, entre otros síntomas, fiebre alta y erupciones cutáneas, cansarse rápidamente y manifestar trastornos neurológicos y psíquicos. El VIH debilita finalmente el sistema inmunológico hasta tal punto que el cuerpo ya no está en condiciones de protegerse contra las infecciones. La persona infectada desarrolla las llamadas infecciones oportunistas y, en algunos casos, distintos tipos de cáncer. La etapa terminal con múltiples infecciones repetidas y posiblemente cáncer se conoce con el nombre de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Se considera que una persona está enferma de sida si tiene menos de 200 células T. Las personas infectadas no mueren por efecto del VIH sino por las infecciones oportunistas y el cáncer.

246


Influencia en el rendimiento Durante las primeras fases de la infección de VIH, la persona se siente suficientemente bien para practicar el fútbol y no existe ninguna razón para excluirla de las actividades de participación. Ha quedado demostrado que un ejercicio físico regular de intensidad moderada es beneficioso para personas infectadas con VIH y retrasa la progresión de la enfermedad y el desarrollo del sida. La práctica moderada del fútbol aumenta las defensas del cuerpo, ofrece un apoyo psicosocial a las personas infectadas y las vuelve más capaces de luchar contra la enfermedad. Pero cuando el virus se ha multiplicado suficientemente en el organismo, las personas comienzan a desarrollar frecuentemente enfermedades que les impiden seguir realizando las actividades futbolísticas de la forma habitual. El absentismo frecuente de jugadores y personal técnico importante en las sesiones de entrenamiento y en los partidos por razones relacionadas con su enfermedad hace que los equipos no estén preparados adecuadamente y afectan al buen rendimiento de juego. Sobre todo en zonas con una alta prevalencia de VIH, es común encontrar a personas infectadas con VIH que participan en las más diversas actividades del fútbol sin saber que son portadoras del virus. Cuando un jugador comienza a caer enfermo con más frecuencia de lo habitual, a faltar a las sesiones de entrenamiento y su rendimiento y su forma física se deterioran continuamente, la dirección del equipo debe aconsejarle e incluir la infección de VIH como una de las enfermedades que se deben analizar en su evaluación. La práctica de un ejercicio intenso frecuente puede acelerar la progresión de la infección hasta la manifestación del sida en personas seropositivas. En la fase del sida, las personas ya están demasiado enfermas para jugar al fútbol.

La transmisión del VIH en el entorno del fútbol

Pero en muchos países en vías de desarrollo el fútbol se practica bajo condiciones que están muy lejos de ser ideales. Las superficies de juego no son seguras y conllevan el riesgo de sufrir lesiones sangrantes. Tampoco se cuenta con insumos ni equipamiento médico adecuado, ni con suficiente personal médico capacitado para atender a los jugadores durante el entrenamiento o los partidos. La falta de higiene personal y sanitaria es un problema acuciante. Esto, sumado a la alta incidencia de infecciones de VIH en la población, constituye una amenaza real para la transmisión del VIH en el entorno del fútbol. Sea cual sea el nivel de riesgo de infección de VIH en el fútbol, deben realizarse esfuerzos conscientes para reducirla, detectando las situaciones en las que el contagio es más probable. Es responsabilidad de los directivos del fútbol asegurar que las condiciones de juego sean seguras y que se disponga de personal y de insumos médicos adecuados para el tratamiento apropiado de lesiones sangrantes en las sesiones de entrenamiento y en los partidos.

Profilaxis La infección de VIH se puede prevenir de diferentes formas y a diferentes niveles. Asesoramiento y pruebas voluntarios El virus VIH se transmite de una persona infectada a una sana. Para cada persona, la mejor forma de prevenir una transmisión de VIH es conocer su seroestado. Todos los miembros de la familia del fútbol fomentan el asesoramiento confidencial y los tests voluntarios (VCT) de VIH. Se debe ayudar a que los jugadores seronegativos continúen siéndolo. Para ello, estos deben seguir en todo momento los métodos y las prácticas conocidos para la prevención de infecciones de VIH. Las personas seropositivas deben ser alentadas para adoptar una actitud positiva en la vida y evitar que contagien a otros.

Éste es un tema de gran preocupación para todas las personas que participan del fútbol. De acuerdo con la literatura científica disponible, no ha habido ningún caso

La estrategia ABC ABC es el nombre de una estrategia simple para preve-

tico. Hasta ahora, los jugadores de fútbol seropositivos han

nir el sida, que contempla las siguientes acciones: Abstinencia sexual, fidelidad mutua o monogamia (Be faithful, en

contraído el virus fuera de dicho entorno, generalmente

inglés) y uso de Condones. Esta estrategia ha sido efectiva

como resultado de su estilo de vida y, en particular, a través

para reducir el número de nuevas infecciones de VIH en

de relaciones sexuales sin protección. Sin embargo, la

muchos países. La práctica de sexo seguro usando preserva-

literatura disponible sólo ha recopilado datos de entornos

tivos limita el contagio del virus VIH a través del semen y los

futbolísticos ideales.

fluidos

confirmado de transmisión de VIH en el entorno futbolís-

vaginales en las relaciones sexuales.


247

Tratamiento rápido y adecuado de infecciones de transmisión sexual Las infecciones de transmisión sexual provocan pequeñas ulceraciones en la piel del perineo. A través de estas llagas, el virus VIH en los fluidos vaginales puede penetrar fácilmente en el cuerpo. Un tratamiento rápido y adecuado de las infecciones de transmisión sexual conserva la integridad de la piel en esta zona, haciendo que al virus VIH le resulte más difícil entrar en el cuerpo.

Profilaxis postexposición (PEP) La profilaxis postexposición está destinada a evitar la infección de VIH después de una exposición accidental a fluidos corporales contaminados. La PEP es un tratamiento antirretroviral con fármacos que se inicia inmediatamente después de la exposición al VIH. El objetivo es evitar que el VIH se establezca en el cuerpo y permitir que el sistema inmunológico tenga la posibilidad de protegerse contra el virus.

Higiene médica adecuada / observancia de precauciones generales Una higiene médica adecuada y la observación de reglas de precaución generales durante y fuera de las actividades del fútbol reducen el riesgo de infección de VIH por instrumentos contaminados y heridas abiertas. Se debe considerar la posibilidad de que cualquier fluido corporal visible, en particular la sangre, puede estar infectado con VIH y debe ser tratado consecuentemente. Para asegurar una atención médica adecuada hay que contar con suficientes insumos médicos como guantes, ropa y desinfectantes. – Cubrir todas las heridas de la piel existentes antes de cualquier actividad futbolística.

heridas sangrantes después del choque de cabezas de dos

– Desinfectar con antisépticos y vendar cualquier herida sangrante sufrida durante la práctica del deporte.

corporal es sangre y uno de los jugadores (fuente de contagio) es seropositivo. En este caso, se recomienda la PEP para

– Cambiar toda la ropa de juego ens angrentada.

el jugador expuesto. Se debe comenzar a tomar la medica-

– Descontaminar (con desinfectantes apropiados) superficies

ción lo más rápidamente posible, pero en todo caso dentro

En el caso de una exposición accidental, por ejemplo jugadores, se debe realizar inmediatamente un tratamiento de primeros auxilios, limpiar las heridas con desinfectante y lavar con agua y jabón las zonas de la piel que han estado expuestas a la sangre o fluidos corporales. Se debe evaluar la posibilidad de transmisión de infección VIH debida a la exposición (sobre la base de la sustancia corporal y de la medida de exposición). El test confidencial de anticuerpos de VIH (acVIH) de los jugadores afectados sólo debe realizarse con el consentimiento de estos últimos y debe incluir un asesoramiento e información apropiados sobre los cuidados necesarios.

Existe un alto riesgo de transmisión de VIH si el fluido

y equipos de juego salpicados o manchados con sangre/

de las 72 horas siguientes a la exposición al VIH. Se cree

fluidos

que, si se espera más tiempo, la efectividad del tratamiento

corporales/excreciones/secreciones.

– Retirar del campo de juego a un jugador que tiene una herida sangrante hasta que la hemorragia se haya detenido y se haya vendado correctamente la herida. – Eliminar de forma adecuada todo instrumental médico y ropa usados.

disminuye considerablemente. La PEP consiste por lo general en un tratamiento de un mes con dos o tres tipos diferentes de medicamentos antirretrovirales. Como la mayoría de los antirretrovirales, estos pueden causar efectos secundarios como diarrea, cefaleas, náuseas/vómitos y fatiga. Algunos de estos efectos pue-

Circuncisión masculina La circuncisión masculina realizada por profesionales

den ser bastante serios y se estima que una de cada cinco personas abandona el tratamiento PEP antes de terminarlo.

médicos competentes es reconocida hoy como una intervención eficaz para la prevención de VIH/sida, ya que reduce en alrededor del 60% el riesgo de infección de VIH. Pero después de la circuncisión, los hombres no deben desarrollar una falsa sensación de seguridad y practicar una conducta sexual de alto riesgo que puede eliminar la seguridad que ofrece esta intervención. Fomentar la circuncisión masculina es una estrategia complementaria importante para prevenir la adquisición

Se recomienda evaluar atentamente la toxicidad de la PEP en relación con su eficacia, antes de administrar la medicación.

heterosexual de una infección de VIH en los hombres.

tiva contra el VIH.

La PEP se considera como el último recurso de prevención de VIH y sólo debe usarse si todos los otros métodos de prevención han fallado. Evitar la exposición al VIH continúa siendo la medida más efectiva para reducir el riesgo de transmisión del VIH. No se ha desarrollado hasta hoy ninguna vacuna efec-

248


Tratamiento El uso de tres o más terapias antirretrovirales (ARV, por sus siglas en inglés) como tratamiento contra el VIH ha mejorado en gran medida la calidad de vida de las personas seropositivas, evitando en muchos casos una muerte temprana. Los medicamentos actualmente disponibles no curan la infección de VIH pero combaten la progresión de la enfermedad y el desarrollo del sida. Los medicamentos antirretrovirales interfieren en la forma en que el virus VIH hace copias de sí mismo y se reproduce, extendiéndose de una célula a otras. Esto detiene la acción perjudicial del virus sobre el sistema inmunológico, pero los medicamentos no pueden eliminar el VIH del cuerpo. Por esta razón, a partir de la infección, las personas seropositivas tendrán que seguir tomando continuamente medicamentos antirretrovirales. La combinación de un tratamiento RV, tomando al mismo tiempo como mínimo tres medicamentos con diferentes métodos de acción, ayuda a las células del sistema inmunológico –en particular a las células CD4– a vivir más tiempo y a proteger el cuerpo de infecciones oportunistas. Siguiendo el tratamiento ARV continuamente y de la forma adecuada, se puede retrasar e incluso detener la pro-

– Servicio de asesoramiento y pruebas voluntarias

gresión del VIH en el cuerpo. Gracias a ello, un número cada vez mayor de personas infectadas con VIH se mantienen en

miembros del equipo que lleven preservativos y los usen en los casos necesarios.

buen estado y productivas durante mucho tiempo, incluso en los países de bajos ingresos.

disponible y accesible – Prevención y tratamiento de tuberculosis y otras infecciones – Prevención y tratamiento de enfermedades relacionadas con el VIH – Prevención y tratamiento de infecciones de transmisión sexual – Buena alimentación y actividad física adecuada – Apoyo social, espiritual y psicológico de sus pares – Reducción de estigmas y discriminación asociados con VIH/sida

Grupos de viaje en el fútbol Una conducta de alto riesgo que incluye el consumo excesivo de bebidas alcohólicas, relaciones sexuales sin protección, violencia e imprudencia temeraria al conducir pueden exponer a los equipos que viajan al riesgo de una infección de VIH. Los equipos que viajan deben informarse y hacerse asesorar por especialistas acerca de la prevalencia de VIH en la población del lugar de destino. Esta información les alertará acerca de la alta posibilidad de infección de VIH a través de una conducta de alto riesgo. Se debe recordar a los

El consumo excesivo de alcohol suele disminuir la capacidad de juicio y afectar a la conducta responsable. En este estado, una persona puede olvidar fácilmente todo lo

Tratamiento y cuidados integrales de un jugador de fútbol infectado El estado seropositivo de los jugadores infectados con el VIH debe tratarse confidencialmente. No se debe limitar la participación en el fútbol ni en otro tipo de actividades de las personas afectadas. Los jugadores seronegativos deben disfrutar de

que sabe acerca de las precauciones que debe tomar para evitar una infección de VIH. Las personas que viajan deben cuidarse mutuamente para poner a salvo de una tentación peligrosa a un miembro irresponsable del grupo. Llevar kits de primeros auxilios bien equipados puede ayudar si alguien sufre una herida sangrante lejos de un centro de atención médica.

la práctica del fútbol sin temer el riesgo de contagio de jugadores infectados con el VIH. Es necesario instruir a los entrenadores y jugadores, enseñándoles cómo evitar la propagación del VIH mediante la práctica segura del deporte. En lugares en los que hay una alta prevalencia de infeccio-

El papel del fútbol en la lucha mundial contra el VIH/sida El fútbol es un deporte muy popular con torneos organizados en todos los niveles –desde las ligas locales a

nes de VIH, se deben reforzar los procedimientos, los conse- la Copa Mundial de la FIFA– en los que participan personas jos y la información para evitar una exposición accidental a

de ambos sexos, de todas las edades y estratos socioeconó-

la infección de VIH.

micos. Cuenta con muchos grandes jugadores que pueden

Un programa integral de cuidados y control para un

adoptar un papel ejemplar como modelos para fomentar las

jugador con VIH/sida incluye, pero no se limita a:

buenas prácticas en la prevención del VIH/sida. El fútbol se

– Administración de antirretrovirales

beneficia además de una amplia cobertura en la prensa y los


medios de comunicación electrónicos, que le permite divulgar mensajes sobre conductas apropiadas para la prevención de VIH a miles de millones de jugadores y seguidores del fútbol en todo el mundo. Con todos estos recursos a su disposición, el fútbol puede contribuir valiosamente a reducir el número de nuevas infecciones de VIH y a detener o revertir la epidemia global de VIH/sida.

4.3.8

Infecciones micóticas del pie Las infecciones micóticas (micosis) de la piel son causadas por dermatofitos. Los dermatofitos son hongos responsables de infecciones cutáneas, capilares y de las uñas.

249

Tratamiento El tratamiento de las infecciones provocadas por dermatofitos (dermatofitosis) puede ser tópico o sistémico, dependiendo de la zona afectada y del tipo de infección. El tratamiento tópico es efectivo generalmente en casos de pie de atleta que no presentan complicaciones. Se aplica un polvo o una crema en la parte afectada del cuerpo, y medicamentos a base de ketoconazol, miconazol y clotrimazol. Para las infecciones de las uñas se aplica un tratamiento sistémico. Este se debe continuar hasta que el examen clínico y los resultados de cultivo confirmen que el paciente ya no tiene ninguna infección porque, de lo contrario, es alta la posibilidad de infecciones reincidentes. La prevención es un medio fundamental para evitar otras infecciones.

Pueden dividirse en tres géneros principales: – Tricofiton – Microsporia – Epidermofiton La infección afecta generalmente a los pies y a menudo es crónica. La ingle es la zona que es afectada con más frecuencia por infecciones micóticas. La dermatofitosis del cuero cabelludo es rara. Los hombres sufren estas infecciones más a menudo que las mujeres.

Causas y manifestaciones clínicas Entre atletas y jugadores, la micosis del pie (tinea pedis, pie de atleta) es la más común. Se caracteriza por eritemas, escamas, prurito (picazón) y, ocasionalmente, por la formación de ampollas, especialmente en el espacio entre el cuarto y el quinto dedo del pie. La infección puede extenderse a todo el pie. La infección de las uñas (tinea unguium) suele afectar a muchos pacientes con pie de atleta y se caracteriza por un engrosamiento de las uñas, que se vuelven opacas y se separan de su lecho. El pie de atleta es una enfermedad contagiosa. La transmisión tiene lugar por contacto con el agente micótico, ya sea directamente –por lesiones de la piel de personas infectadas– o, en la mayoría de los casos, indirectamente –a través de pisos (duchas, vestuarios), ropa o toallas contaminados. Las infecciones pueden extenderse fácilmente de un miembro del equipo a otro, especialmente en situaciones en las que los jugadores comparten su equipo de ropa o bajo condiciones de higiene deficientes.

Consejos a los jugadores: prevención de micosis – Córtese las uñas de los pies re gularmente y use zapatos que calcen bien. – Evite el uso de zapa tos muy ajustados que provocan presión crónica en zonas de los pies. – Tenga siempre los pies limpios y séquelos bien después de la ducha. – Cámbiese regularmente los calcetines. – Lave toallas, calcetines y prendas del equipo de juego en agua caliente (mínimo 60°C), sobre todo si tiene micosis. – No comparta con otros jugadores las prendas, los calcetines y las zapatillas del equipo. – Observe una estricta higiene personal, por ejemplo, use sandalias en la ducha. – Asegúrese de que las duchas y vestuarios estén limpios.

5. Fútbol para la Salud

252

5. Fútbol para la Salud | Manual de Medicina del Fútbol

5. Fútbol

para la Salud

La salud es nuestro bien más precioso y uno de los

educación sanitaria. Primero: el interés de la gente en el fútbol

derechos fundamentales de todo ser humano. Sin embargo,

trasciende las clases sociales, los géneros, las religiones, las

mientras que en algunos países del mundo la esperanza de vida

culturas y los idiomas. Segundo: para la práctica del fútbol se

media es de más de 80 años, en otros –sobre todo en África,

necesita un equipo mínimo, y por eso no existen barreras para

Sudamérica, Oceanía y Asia–, la esperanza de vida puede ser de

la participación. Tercero: los equipos de fútbol pueden operar

menos de 40 años, y una de cada dos personas que muere es

independientemente de organizaciones y recursos guberna-

un niño.

mentales y no gubernamentales. Cuarto: el fútbol está lleno

Durante más de una década, el F-MARC ha contribuido

de metáforas y analogías que pueden facilitar el aprendizaje

a aumentar el conocimiento de las numerosas formas en las

de la salud. Y, por último, el fútbol une a personas de todos

que la ciencia y la medicina ayudan al desarrollo del juego

los orígenes en torno a una actividad en la que creen, respetan

del fútbol. Este Manual de Medicina del Fútbol presenta una

y disfrutan. Esto ofrece un entorno ideal para ayudar a que la

sinopsis de estos conocimientos, de aplicación práctica para los

gente aprenda a conservar y a proteger su salud tanto a nivel

futbolistas de todo el mundo. Su objetivo no sólo es mejorar las

individual como comunitario.

normas de cuidado y de atención, sino también establecer una

Además, jugar al fútbol en el tiempo libre puede ser

prevención de lesiones efectiva en todos los niveles de juego.

un medio de prevención de enfermedades muy efectivo. El

Después de todos los años que ha dedicado a la investigación en el fútbol, el F-MARC ha llegado a la conclusión

efecto positivo de actividades físicas como el trote, las caminatas, el ciclismo y el entrenamiento de la fuerza para reducir

de que el entorno del fútbol ofrece ventajas únicas para la

los factores de riesgo de numerosas enfermedades ha sido

F-MARC, GrassrootSoccer y entrenadores del estudio piloto “Los 11 para la Salud” en África


253

ampliamente comprobado y se conoce su enorme potencial

enfoque sistemático que incluya una evaluación de los

preventivo para la salud pública. También se ha demostrado

resultados actuales de estas medidas. La FIFA, como auto-

que el ejercicio físico puede prescribirse como terapia para el

ridad máxima del fútbol en todo el mundo, se encuentra

tratamiento de enfermedades como la obesidad, la diabe-

en una situación ideal para asumir esta tarea.

tes, la hipertensión, las enfermedades cardiorrespiratorias,

Por esta razón, el F-MARC decidió explorar a fondo

los problemas musculares, óseos y de las articulaciones, el

las formas en las que el fútbol puede contribuir a pro-

cáncer y la depresión.

mover la salud –en particular la salud pública– a gran

Pero a diferencia de la mayoría de las otras activi-

escala en todo el mundo. Todos los puntos que acabamos

dades –y, por ello, con un valor potencialmente mucho

de mencionar deben tratarse dentro de un enfoque de

más alto–, el fútbol es una actividad divertida y no una

investigación conjunto, con el objetivo final de desarro-

obligación aburrida y extenuante. Gracias a ello, la

llar un programa de “Fútbol para la salud“ completo y

promoción y la motivación tendrían que ser más fáciles

aplicable en todo el orbe, cuyos efectos deben evaluarse

de lograr que en muchas otras campañas para fomentar

según estándares científicos. Lógicamente, un programa

un estilo de vida sano. Otro aspecto de importancia vital

universal de esta naturaleza debe tener distintos enfoques

y de aplicación universal es que la infraestructura y las

según las regiones del mundo en las que se aplica .

organizaciones del fútbol existen prácticamente en todos los países del mundo. Este deporte se puede practicar en cualquier parte, con exigencias mínimas en lo que se refiere a equipamiento e infraestructura. Estos dos factores ofrecen una perspectiva única en relación a los costes

5.1

Evaluación y reducción de los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles

de la educación y el entrenamiento para la prevención. Ambos aspectos del fútbol –como medio educativo o como ejercicio físico para el fomento de la salud– han sido ampliamente estudiados por muchas organizaciones no gubernamentales y también por instituciones públicas. Pero, a pesar de ello, no contamos todavía con un

El fútbol, practicado regularmente, ha demostrado tener efectos muy favorables para la constitución corporal, la forma física y la salud en jugadores. Pero hasta ahora no se han estudiado los efectos del fútbol sobre la salud de personas con factores de riesgo cardiovasculares. Por eso, una serie de estudios investiga los efectos de la práctica regular del fútbol en hombres y mujeres con factores de riesgo conocidos de enfermedades cardiovasculares y en niños con sobrepreso en Europa. Los resultados de estos estudios facilitarán datos importantes sobre el efecto motivador del fútbol como método de prevención específico y acerca del esfuerzo que se requiere de los jugadores, quienes no solamente desean divertirse, sino también mejorar su salud practicando su deporte favorito. También se obtendrá información acerca de cómo influye el fútbol en los factores de riesgo cardiovasculares. Pero las enfermedades no transmisibles como la diabetes, la hipertensión y los trastornos cardiovasculares también aumentan continuamente en los países en vías de desarrollo. La prevalencia cada vez mayor de factores de riesgo cardiovasculares en el África subsahariana se está convirtiendo en una verdadera amenaza para la inversión económica y tiene un efecto negativo sobre el progreso alcanzado en la lucha contra las enfermedades infecciosas. Por esta razón, el F-MARC apoya un estudio de referencia sobre los principales

Niños del studio piloto “Los 11 para la Salud” en África

factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles más

254


comunes en Uganda. Los resultados de este estudio suministrarán información sobre la verdadera extensión y el riesgo de este tipo de enfermedades en dicho país, allanando el camino para programas de prevención específicos destinados a las personas más necesitadas.

teniendo en cuenta las diferencias culturales y, lo que es

5.2

Los mensajes de “Los 11 para la salud”:

“Los 11 para la salud” en África

más importante, de forma agradable y sostenible. Para evaluar la aceptación del material educativo y la viabilidad del proyecto, se está llevando a cabo un estudio piloto en Sudáfrica.

1. Jugar al fútbol con regularidad La iniciativa Fútbol para la salud del F-MARC está

2. Respetar a las niñas y a las mujeres

enfocada principalmente en África. La pobreza extrema, el

3. Protegerse frente al VIH

hambre y las infecciones sacuden las bases de este conti-

4. Evitar las drogas y el alcohol

nente. Las denominadas Big Three, o sea las tres grandes

5. Usar mosquiteros tratados

enfermedades VIH/sida, malaria y tuberculosis, matan anual- 6. Lavarse las manos mente a tres millones de personas en dicho continente. Pero 7. Beber agua potable la mayoría de las enfermedades infecciosas y las condiciones 8. Llevar una dieta equilibrada imperantes en este continente pueden prevenirse, tratarse

9. Vacunarse uno mismo y la familia

o ambas cosas a la vez. El programa Fútbol para la salud

10. Tomarse los medicamentos recetados

ofrece educación para la salud de los jóvenes de África

11. Juego limpio

en un entorno de fútbol, con el propósito de mejorar sus conocimientos, sus actitudes, sus habilidades y su conducta

Si se prueba la efectividad de estos mensajes en el

frente a todas las enfermedades y reducir la incidencia

estudio, el programa “Los 11 para la salud” será promo-

futura de éstas.

cionado durante la Copa Mundial de la FIFA 2010 en Sudá-

Cada uno de los once sencillos mensajes de prevención está respaldado por una sólida base teórica. Estos

frica y se pondrá en práctica después en los demás países africanos.

mensajes son transmitidos según el género y la edad,

Almuerzo del estudio piloto “Los 11 para la Salud” en África en una escuela de Khayelitsha, Ciudad del Cabo


255

256

6. Bibliografía | Manual de Medicina del Fútbol

6. Bibliografía

Akira S, Uematsu S, Takeuchi O Pathogen recognition and innate immunity. Cell. 2006; 124:783–801. Alaranta A Medication use in Elite Athletes. Doctoral Dissertation – Faculty of Pharmacy. Helsinki. 2006. Alfredson H Chronic midportion Achilles tendinopathy: an update on research and treatment. Clin Sports Med. 2003; 22(4):727-41. Amendola A, Williams G, Foster D Evidence-based approach to treatment of acute traumatic syndesmosis (high ankle) sprains. Sports Med Arthrosc. 2006; 14(4): 232-6. American College of Sports Medicine Expert Panel: Sideline preparedness for the team physician: A consensus statement. Available at http://www.acsm.org/pdf/sideprep.pdf American College of Sports Medicine and American Diabetes Association. Joint position statement. Diabetes mellitus and exercise. Med Sci Sports Exerc. 1997; 29(12); i-vi.

Bahr R Acute Ankle Injuries. In: Clinical guide to Sports Injuries. Bahr R, Maehlum S (eds.). Champaign III: Human Kinetics; Ch. 14. 2003; p 393-422.

Bahr R Can we prevent ankle sprains? In: Evidence-based Sports Medicine. MacAuley D, Best T (eds.). BMJ Books, London. Ch. 25. 2007; p 519-37. Bangsbo J Aerobic and Anaerobic Training in Soccer - With Special Emphasis on Training of Youth Players. Fitness Training in Soccer I. Bagsvaerd: HO+Storm. 2007; p 1-231. Bangsbo J Fitness training in football – a scienti fic approach. Bagsværd: HO+Storm. 1994. Bangsbo J, Iaia FM, Krustrup P The Yo-Yo intermittent recovery test: a useful tool for evaluation of physical performance in intermittent sports. Sport Med. 2008; 38(1): 37-51.

American Thoracic Society. Standards for Lung Function Testing: Available at http://www.thoracic.org/sections/publications/statements/index.html

Bangsbo J, Mohr M, Krustrup P Physical and metabolic demands of training and match-play in the elite football player. J Sports Sci. 2006; 24(7): 665-74.

Andersen TE, Arnason A, Engebretsen L, et al. Mechanisms of head injuries in elite football. Br J Sports Med. 2004; 38(6): 690-6.

Bärtsch P, Saltin B, Dvorak J Consensus statement on playing football at different altitude. Scand J Med Sci Sports. 2008; 18 Suppl 1:96-9.

Archer SN, Robilliard DL, Skene DJ, et al. A length polymorphism in the circadian clock gene Per3 is linked to delayed sleep phase syndrome and extreme diurnal preference. Sleep. 2003; 26(4): 413-5.

Bizzini M, Junge A, Bahr R, et al. Female soccer referees selected for the FIFA Women‘s World Cup 2007 – A survey of injuries and musculoskeletal complaints. Br J Sports Med. 2008; Oct 16 (Epub ahead of print).

Armstrong LE, Maresh CM Effects of training, environment, and host factors on the sweating response to exercise. International J Sports Med. 1998;19 Suppl 2:S103-5.

Bizzini M, Junge A, Bahr R, et al. Injuries and musculoskeletal complaints in referees and assistant referees selected for the 2006 FIFA World Cup™ – Retrospective and prospective survey. Br J Sports Med. 2008; Jul 4 (Epub ahead of print).

Arnason A, Andersen TE, Holme I, et al. Prevention of hamstring strains in elite soccer: an intervention study. Scand J Med Sci Sports. 2008; 18(1):40-8. Askling C, Karlsson J, Thorstensson A Hamstring injury occurrence in elite soccer players after preseason strength training with eccentric overload. Scand J Med Sci Sports. 2003; 13(4): 244-50. Aubry M, Cantu R, Dvorak J, et al. Summary and agreement statement of the First International Conference on Concussion in Sport, Vienna 2001. Recommendations for the improvement of safety and health of athletes who may suffer concussive injuries. Br J Sports Med. 2002; 36(1): 6-10 and Clin J Sports Med. 12(1): 6-11. Babwah T, Abdel-Raman H, Peterson L Establishing the minimum requirements for the team physician in football. FIFA Medical Committee Working Group. 2008. Bahr R, Maehlum S (eds.) Clinical guide to Sports Injuries. Champagin III: Human Kinetics. 2003. Bahr R, Engebretsen L (eds.) IOC Handbook of Sports Medicine and Science – Sports Injury Prevention. Oxford: Blackwell Science. 2009.

Bizzini M, Junge A, Bahr R, et al. Injuries and musculoskeletal complaints in referees - A complete survey in the two top divisions of the Swiss Football League. Clin J Sport Med. 2009; 19(2): 95–100. Bradshaw C, Holmich P. Acute Hip and Groin Pain. In: Brukner P, Khan K, editors. Clinical Sports Medicine. New York: McGraw Hill. 2007; p 394-426. Brukner P, Khan K Clinical Sports Medicine, 3rd edition. Sydney: McGraw Hill. 2007. Burke L, Deakin V Clinical Sports Nutrition. Sydney: McGraw-Hill. 2006. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, et al. Treatment of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in sports and the relationship to doping: Part II of the report from the Joint Task Force of European Respiratory Society and European Academy of Allergy and Clinical Immunology in co-operation with GA(2) LEN. Allergy. 2008; 6385: 492-505.


Castagna C, Abt G, D’Ottavio S Competitive-level differences in Yo-Yo intermittent recovery and twelve minute run test performance in soccer referees. J Strength Cond Res. 2005; 19(4): 805-9. Castagna C, Abt G, D‘Ottavio S Physiological aspects of soccer refereeing performance and training. Sports Med. 2007; 37(7):625-46. Center for Disease Control and Prevention. Update: barrier protection against HIV infection and other sexually transmitted diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1993; 42(30): 589-91. Clavel F, Guétard D, Brun-Vézinet F, et al. Isolation of a new human retrovirus from West African patients with AIDS. Science. 1986; 233 (4761):343–6. Clem KL, Borchers JR HIV and the athlete. Clin Sports Med. 2007; 26(3): 413 – 24. Consensus statement: Nutrition for football: The FIFA/F-MARC consensus conference. J Sports Sci. 2006; 24(7): 663-4. Cook J, Harcourt P Medical care of the sporting team. In: Brukner P, Khan K, editors. Clinical Sports Medicine 2nd edition. Sydney: McGraw-Hill. 2002; p 850-3. Csrcliano G, Iazzetta N, Csrcliano M, et al. Blood glucose changes in diabetic children and adolescents engaged in most common sports activities. Acta Biomedica. 2006; 77 Suppl 1:26-33. Corrado D, Basso C, Schiavon M, et al. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. N Engl J Med. 1998; 339(6): 364-9. Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol.

257

Ekstrand J, Gillquist J, Liljedahl SO Prevention of soccer injuries. Supervision by doctor and physiotherapist. Am J Sports Med. 1983; 11(3): 116-20. Ekstrand J, Timpka T, Hägglund M Risk of injury in elite football played on arti ficial turf versus natural grass: a prospective two-cohort study. Br J Sports Med. 2006; 40(12): 975-80. Ekstrand J, Hilding J The incidence and differential diagnosis of acute groin injuries in male soccer players. Scand J Med Sci Sports. 1999; 9(2): 98-103. Elias SR 10-year trend in USA Cup soccer injuries: 1988-1997. Med Sci Sports Exerc. 2001; 33(3): 359-67. F-MARC. Training practice. In: Dvorak J, Junge, A (eds). Fussballmedizin-Handbuch. Fédération International de Football Association, Zurich. 2005; 85-93. Fuller C, Drawer S The application of risk management in sport. Sports Med. 2004; 34(6): 349-56. Fuller CW Managing the risk of injury in sport. Clin J Sport Med. 2007; 17(3): 182-7. Fuller CW, Ekstrand J, Junge A, et al. Consensus statement on injury de finitions and data collection procedures in studies of football (soccer) injuries. Simultaneous publication in Br J Sports Med. 2006; 40(3): 193-201, Clin J Sport Med. 2006; 16(2): 97-106, Scand J Med Sci Sports. 2006; 16(2): 83-92. Fuller, CW, Dick, RW, Corlette, et al. Comparison of the incidence, nature and cause of injuries sustained on grass and new generation arti ficial turf by male and female players. Part 1: match injuries. Br J Sports Med. 2007; 41 Suppl 2:i20-6.

Consensus Statement of the Studyand Group of Sport Cardiology theWorking Working Group of Cardiac Rehabilitation Exercise Physiology andofthe Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005; 26(5): 516–24.

Fuller CW, ofDick RW, Corlette etcause al. of injuries sustained on grass Comparison the incidence, nature J, and and new generation arti ficial turf by male and female football players. Part 2: training injuries. Br J Sports Med. 2007; 41 Suppl 1: i27-32.

Corrado D, Basso C, Rizzoli G, et al. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol. 2003; 42(11): 1959–63.

Fuller CW, Junge A, Dvorak, J A six year prospective study of the incidence and causes of head and neck injuries in international football. Br J Sports Med. 2005; 39 Suppl 1: i3-9.

Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005; 26(5): 516–24.

Garrett WE Jr Muscle strain injuries. Am J Sports Med. 1996; 24(6 Suppl): S2-8.

Corrigan B, Kazlauskas R Medication use in athletes selected for doping control at the Sydney Olympics. Clin J Sport Med. 2000; 13(1): 33-40.

Gottlieb MS, Schroff R, Schanker HM, et al. Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men: evidence of a new acquired cellular immunode ficiency. N Engl J Med. 1981; 305(24): 1425-31.

Daniels JM, Kary J, Lane JA Optimizing the Sideline Medical Bag. Phys Sportsmed. 2005; 33(12). Daurat Benoiton O,the Buguet A rhythm after a westward flight across Effects ofA, zopiclone rest/activity five time zones. Psychopharmacology. 2000; 149(3): 241-5. Drawer S, Fuller CW Propensity for osteoarthritis and lower limb joint pain in retired professional soccer players. Br J Sports Med. 2001; 35(6): 402-8. Dvorak J, Sutter M, Herdmann J Cervical myelopathy: clinical and neurophysiological evaluation. Eur Spine J. 2003; 12 Suppl 2: S181-7.

Gilchrist J, Mandelbaum BR, Melancon H, et al. A randomized controlled trial to prevent noncontact anterior cruciate ligament injury in female collegiate soccer players. Am J Sports Med. 2008; 36(8):1476-83.

Gray RH, Kiwanuka N, Quinn TC, et al. Male circumcision and HIV acquisition and transmission: cohort studies in Rakai, Uganda. Rakai Project Team. AIDS. 2000; 14(15): 2371–81.

Green CP, Price JF Prevention of exercise induced asthma by inhaled salmeterol xinafoate. Arch Dis Child. 67(8): 1014-7. Green G Gastrointestinal disorders in the athlete. Clin Sports Med. 11(2): 453-70. Griffin L (editor) Prevention of noncontact ACL injuries: risk factors and preventive strategies. J Am Acad Orthop Surgeons. Rosemont. 2000; 8: 141-50.

258


Gupta P, Mellors J, Kingsley L, et al. High viral load in semen of human immunodeficiency virus type 1-infected men at all stages of disease and its reduction by therapy with protease and nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors. J Virol. 1997; 71(8): 6271–5. Habimana P, Bulterys M, Usabuwera P, et al. A survey of occupational blood contact and HIV infection among traditional birth attendants in Rwanda. AIDS. 1994; 8(5): 701-4 Handoll HH, Rowe BH, Quinn KM, et al. Interventions for preventing ankle ligament injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (3): CD000018. Heidt RS Jr, Sweeterman LM, Carlonas RL, et al. Avoidance of soccer injuries with preseason conditioning. Am J Sports Med. 2000; 28(5): 659-62. Helenius I, Lumme A, Haahtela T Asthma, airway inflammation and treatment in elite athletes. Sports Med. 2005; 35(7): 565-74. Henderson DK Postexposure chemoprophylaxis for occupational exposures to the human immunodeficiency virus. JAMA. 1999; 281(10): 931–6. Herbert R, Gabriel M Effects of stretching before and after exercising on muscle soreness and risk of injury – systematic review. BMJ. 2002; 325 (7362):468. Hölmich P, Uhrskou P, Ulnits L, et al. Effectiveness of active physical training as treatment for long standing adductor related groin pain in athletes. Lancet. 1999; 353: 439-53. IOC Medical Commission, International Olympic Committee. Sudden cardiovascular death in sport: Lausanne recommendations; Preparticipation Cardiovascular Screening. 2004. Available at: http://multimedia.olympic.org/ pdf/en_report_886.pdf.

Jansen JA, Mens JM, Backx FJ, et al. Treatment of longstanding groin pain in athletes: a systematic review. Scand J Med Sci Sports. 2008; 18(3): 263-74. Jimenez CC, Corcoran MH, Crawley JT, et al. National athletic trainers‘ association position statement: management of the athlete with type 1 diabetes mellitus. J Athl Train. 2007; 42(4): 536-45. Junge A, Rösch D, Peterson L, et al. Prevention of soccer injuries: a prospective intervention study in youth amateur players. Am J Sports Med. 2002; 30(5): 652-9. Junge A, Dvorak J, Graf-Baumann T, et al. Football Injuries during FIFA Tournaments and the Olympic Games 19982001 - Development and Implementation of an Injury-Reporting System. Am J Sports Med. 2004; 32 (1 Suppl): 80S-9S. Junge A, Langevoort G, Pipe A, et al. Injuries in Team Sports Tournaments during the Olympic Games 2004. Am J Sports Med. 2006; 34(4): 565-76.

Kannus P, Josza LG Human Tendons: Anatomy, Physiology, and Pathology. In: Human Kinetics. Illinois: Champaign. 1997. Keele BF, Giorgi EE, Salazar-Gonzalez JF, et al. Identification and characterization of transmitted and early founder virus envelopes in primary HIV-1 infection. Proc Natl Acad Sci U S A.. 2008; 105(21): 7552–7. Kirkendall DT, Garrett WE Jr Clinical perspectives regarding eccentric muscle injury. Clin Orthop Rel Res. 2002; (403 Suppl): S81-9. Krustrup P, Mohr M, Amstrup T, et al. The Yo-Yo intermittent recovery test: physiological response, reliability and validity. Med Sci Sports Exerc. 2003; 35 (4): 697-705. Lepage P, Van de Perre P Nosocomial transmission of HIV in Africa: what tribute is paid to contaminated blood transfusion and medical injections. Infect Control Hosp Epidemiol. 1988; 9(5): 200–3. Levy JA HIV and the pathogenesis of AIDS. 3rd ed. Washington: American Society of Microbiology. 2007. Levy JA The transmission of AIDS: the case of the infected cell. JAMA. 1988; 259(20): 3037–8. Levy JA HIV pathogenesis: 25 years of progress and persistent challenges. AIDS. 2009, 23(2):147–60. MacAuley D, Best T (eds.) Evidence-based Sports Medicine. London: BMJ Publishinggroup. 2007; second edition. Maffulli N, Renstrom P, Leadbetter WB Tendon Injuries: Basic Science and Clinical Management. London: Springer. 2005. Mandelbaum BR, Silvers HJ, Watanabe DS, et al. Effectiveness of a neuromuscular and proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes: 2-year follow-up. Am J Sports Med. 2005;33(7): 1003-10. Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update. Circulation. 2007; 115812): 1643-55. Maron BJ Sudden death in young athletes. N Engl J Med. 2003; 349811: 1064–75. Mason DL, Dickens V, Vail A Rehabilitation for hamstring injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (1): CD004575.

Junge A, Engebretsen L, Alonso JM, et al.

Masur H, Michelis MA, Greene JB, et al. An outbreak of community-acquired Pneumocystitis carinii pneumonia: initial manifestation of cellular immune dysfunction. N Engl J Med. 1981; 305(24):

Injury surveillance in multi-sport the International Olympic Committee approach. Br J Sports Med. 2008;events 42(6):- 413-21.

1431 – 8.

Junge A, Dvorak J Injuries in female football players in top-level international tournaments. Br J Sports Med. 2007; 41 Suppl 1: i3-7. Kaizu M, Weiler AM, Weisgrau KL, et al. Repeated intravaginal inoculation with cell-associated simian immunodeficiency virus results in persistent infection of nonhuman primates. J Infect Dis. 2006; 194(7): 912–6.

Maughan, RJ Energy and macronutrient intakes of professional football (soccer) players. Br J Sports Med. 1997; 31(1): 45-7. Maughan RJ, editor. Nutrition and Football. London: Routledge. 2007. Maughan RJ, Shirreffs SM Development of individual hydration strategies for athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2008; 18(5) 457-72.


Maughan RJ, Shirreffs SM, Watson P Exercise, heat, hydration and the brain. J Am Coll Nut. 2007; 26(5 Suppl): 604S-12S. McCrory P, Johnston K, Meeuwisse W, et al. Summary and agreement statement of the 2nd International Conference on Concussion in Sport, Prague 2004. Br J Sports Med. 2005; 39(1): i78-i86. MccCrory P, Meeuwisse W, Johnston K, et al. Consensus statement on Concussion in Sport: The 3rd International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2008. Br J Sports Med. 2009; 43: i76-i84. McKenzie DC, McLuckie SL, Stirling DR The protective effects of continuous and interval exercise in athletes with exercise-induced asthma. Med Sci Sports Exerc. 1994; 26(8): 951-6. Meeuwisse WH, Tyreman H, Hagel B, et al. A dynamic model of etiology in sport injury: the recursive nature or risk and causation. Clin J Sport Med. 2007; 17(3): 215-9. Moses S, Plummer FA, Ngugi EN, et al. Controlling HIV in Africa: effectiveness and cost of intervention in a highfrequency STD transmitter core group. AIDS. 1991; 594: 407 -11. Murray B Hydration and physical performance. J Am Coll Nutr. 2007; 26(5 Suppl): 542S-548S. Mussack T, Dvorak J, Graf-Baumann T, et al. Serum S-100B protein levels in young amateur soccer players after controlled heading and normal exercise. Eur J Med Res. 2003; 8(10): 457-64. Nederhof E, Zwerver J, Brink M, et al. Different diagnostic tools in nonfunctional overreaching. Int J Sports Med. 2008; 29(7): 590-7. Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, et al. Exercises totrial. prevent injuries in youth sports: cluster randomised controlled BMJ.lower 2005;limb 330(7489):449.

Orchard J, Best TM, Verrall G Return to play following muscle strains. Clin J Sport Med. 2005; 15(6): 436-41. Pandolf KB Time course of heat acclimation and its decay. Int J Sports Med. 1998; 19 Suppl 2: S157-60. Paoloni JA, Murrell GA Three-year followup study of topical glyceryl trinitrate treatment of chronic noninsertional Achilles tendinopathy. Foot Ankle Int. 2007; 28(10): 1064-8. Peterson L, Junge A, Chomiak J, et al. Incidence of football injuries and complaints in different age groups and skilllevel groups. Am J Sports Med. 2000; 28 (5): S51-7. Petersen J, Hölmich P Evidence based prevention of hamstring injuries in sport. Br J Sports Med. 2005; 39(6): 319-23.

259

Reilly T, Mellor, S Jet lag in student Rugby League players following a near-maximal time-zone shift. In: Reilly T, Lees A, Davids K, Murphy WJ, editors. Science and Football. London: E and FN Spon; 1988. p 249-256. Reilly T, Atkinson G, Budgett R Effect of low-dose temazepam on physiological variables and performance tests following a westerly flight across five time zones. Int J Sports Med. 2001; 22(3): 166-74. Reilly T, Atkinson G, Edwards B, et al. Coping with jet lag: A Position Statement for the European College of Sport Science. Eur J Sport Sci. 2007; 7(1): 1-7. Reilly T, Drust B, Gregson W Thermoregulation in elite athletes. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006; 9(6): 666-71. Rossi F, Dragoni S Acute avulsion fractures of the pelvis in adolescent competitive athletes: prevalence, location and sports distribution of 203 cases collected. Skeletal Radiol. 2001; 3083:127-31. Salter RB, Harris WR Injuries involving the epihyseal plate. J Bone Joint Surg. 1963; 45-A: 587-622. Sawka MN, Montain SJ Fluid and electrolyte supplementation for exercise heat stress. Am J Clin Nutr. 2000; 72(2 Suppl): 564S-72S. Shirreffs SM, Aragon-Vargas LF, Chamorro M, et al. The sweating response of elite professional soccer players to training in the heat. Int J Sports Med. 2005; 2682: 90-5. Siegal FP, Lopez C, Hammer GS, et al. Severe acquired immunodeficiency in male homosexuals, manifested by chronic perianal ulcerative herpes simplex lesions. N Engl J Med. 1981; 305(24): 1439–44. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, et al. Physical activity/exercise and type 2 diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006; 29(6): 1433-8.

Söderman K, Werner S, Pietilä T, et al. Balance board training: prevention of traumatic injuries of the lower extremities in female soccer players? A prospective randomized intervention study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2000; 8(6): 356-63. Soligard T, Myklebust G, Steffen K, et al. Comprehensive warm-up programme to prevent injuries in young female footballers: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2008; 337:a2469. doi:10.1136/bmj.a2469. Somerville SJ, Lewis M, Kuipers H Accidental breaches of the doping regulations in sport: is there a need to improve the education of sportspeople? Br J Sports Med. 2005; 39(8): 512-6; discussion 516. Storms, WW Review of exercise-induced asthma. Med Sci Sports Exerc. 2003; 35(9): 1464-70.

Phillips DM, Bourinbaiar AS Mechanism of HIV spread from lymphocytes to epithelia. Virology. 1992; 186(1): 261–73.

Straume-Naesheim TM, Andersen TE,Levels Jochum M, et al. Minor Head Trauma in Football and Serum of S100B. Neurosurgery. 2008; 62(6): 1297-305.

Rang M Injuries of perichondral ring. In: Children’s fractures. Philadelphia: JB Lippincott Sundar M, Carty H Co. 1983; p. 24. Avulsion fractures of the pelvis in children: a report of 32 fractures and their outcome. Skeletal Radiol.1994; 23(2): 85-90. Reilly T, Atkinson G, Edwards B, et al. Diurnal variation in temperature, mental and physical performance, and tasks Surve I, Schwellnus MP, Noakes T, et al. specifically related to football (soccer). Chronobiol Int. 2007; 24(3): 507-19. A fivefold reduction in the incidence of recurrent ankle sprains in soccer players using the Sport-Stirrup orthosis. Am J Sports Med. 1994; 22(5): 601-6.

260


Tannast M, Siebenrock KA, Anderson SE Femoroacetabular impingement: radiographic diagnosis – what the radiologist should know. AJR. 2007; 188(6): 1540-52.

Watts HG Fractures of the pelvis in children. Orthop Clin North Am. 1976; 7(3): 615-24.

Tropp H, Askling C, Gillquist J Prevention of ankle sprains. Am J Sports Med. 1985; 13(4): 259-62.

Weiler JM, Bonini S, Coifman R, et al. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Work Group report: exercise-induced asthma. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119(6): 1349-58.

Tscholl P, Junge A, Dvorak J The use of medication and nutritional supplements during FIFA World Cups 2002 and 2006. Br J Sports Med. 2008; 42(9): 725-30.

Young AJ, Castellani JW Exertion-induced fatigue and thermoregulation in the cold. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol. 2001; 128(4): 769-76.

Tscholl P, Feddermann N, Junge A, et al. The use and abuse of painkillers in international soccer: data from 6 FIFA tournaments for female and youth players. Am J Sports Med. 2009; 37(2):260-5.

Zack JA, Arrigo SJ, Weitsman SR, et al. HIV-1 entry into quiescent primary lymphocytes: molecular analysis reveals a labile, latent viral structure. Cell. 1990; 61(2): 213–22.

UNAIDS and WHO. AIDS Epidemic Update December 2001. Geneva: UNAIDS and WHO; 2001.

Zetterberg H, Jonsson M, Rasulzada A, et al. No neurochemical evidence or brain injury caused by heading in soccer. Br J Sports Med. 2007; 41(9): 574-7.

Verrall GM, Arnason A, Bennell K Preventing hamstring injuries. In: Bahr R, Engebretsen L, (eds). IOC Handbook of Sports Medicine and Science –Sports Injury Prevention. Oxford: Blackwell Science. 2009. Waterhouse J, Reilly T, Atkinson, et al. Jet lag: trends and coping strategies. Lancet. 2007; 369(9567): 1117-29. Waterhouse J, Edwards B, Nevill A, et al. Identifying some determinants of “jet lag” and its symptoms: a study of athletes and other travellers. Br J Sports Med. 2002; 36(1): 54-60.

Enlaces: www.diabetes-exercise.org www.cdc.gov/STD/treatment/2006/hepatitis-b.htm www.cdc.gov/std/Treatment/2006/hepatitis-c.htm www.who.int/mediacentre/news/notes/2006/np23/en/index.html www.who.int/immunization/topics/tuberculosis/en/index.html www.who.int/immunization_monitoring/diseases/tuberculosis/en/index.html

Publicación oficial de la Fédération Internationale de Football Association (FIFA)

Fotos

Editora

Revisión de la traducci ón

Fédération Internationale de Football Association FIFA-Strasse 20 Apdo. postal, CH 8044 Zúrich, Suiza Tel.: +41-(0)43-2227777; Fax: +41 (0)43-222 7878 www.FIFA.com

Departamento de Traducción de la FIFA

Según se indica en cada una.

Diseñ o gráfico y diagram ación

Departamento de Producción de la FIFA Presidente

Joseph S. Blatter

Impresión

rva Druck und Medien AG, Altstätten, Suiza Secretar io General

Jérôme Valcke Presidente de la Comisión de M edicina

Michel D’Hooghe, MD

Se prohíbe la reproducción total o parcial de los artículos sin el consentimiento de los editores ni la apropiada referencia a las fuentes (derechos de autor: FIFA). Sólo se podrá hacer uso de las fotos previo permiso de sus propietarios.

Edición y produ cción

Centro de Evaluación e Investigación Médica de la FIFA (F-MARC) y O ficina Médica de la FIFA

La marca corporativa de la FIFA es una marca registrada.

Fédéra tion Internationale de Football Assoc iation FIFA -Strasse 20 A pdo. postal 8044 Zúrich Suiza Tel.: +41-(0)43-222 7777 Fax: + 41-(0)43-222 7878 www.FIFA .com

Full Texto Fmm_manual de Medicina_final_s

Recommend Documents