Definición:
Fractura tipo I de Salter/Harris (aproximadamente) del cartílago epifisiario femoral proximal. Deslizamiento progresivo de la cabeza hacia abajo, adentro y atrás. ( Recordar Recordar clasificación de Salter/Harris).
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Patogenia: •
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Transtornos del crecimiento epifisiario: • • • •
epifisiólisis de la cabeza femoral. deformidad de Madelung. enfermedad de Blount. escoliosis idiopática.
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Sinónimos: • • • •
Deslizamiento de la cabeza femoral. Coxa vara del adolescente. Epifisiólisis de la cabeza femoral. Slipped Capital Femoral Epiphysis.
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Incidencia: • • • • • • • • •
Entre los 8-18 años. Niños: 10-17 años. Niñas: 8-15 años. En niñas antes de la menarquia. Más frecuente en niños (2.5:1). Más frecuente en raza negra. Más frecuente en niños con sobrepeso. Más frecuente 2:1 en el lado izquierdo. 25-40% bilateral (50% simultáneo, 50% antes de 2 años).
Factores predisponentes: • • • • • •
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Sobrepeso. Traumatismo previo. Actividad física. Aceleración del crecimiento del hueso. Desnutrición. Transtorno endócrino (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipogonadismo, GH exógena). Osteodistrofia renal. Quimioterapia. Exposición a radiación (>1200 cGy). Displasia congénita de cadera. <18 años (edad de cierre epifisiario). Historia de epifisiólisis contralateral previa.
Etiología: •
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Aumento de las fuerzas de cizallamiento por sobrepeso, actividad física, trauma o transtorno biomecánico. Alteraciones en la arquitectura del cartílago de crecimiento (recordar osificación endocondral), hay desorganización y engrosamiento de la capa hipertrófica. Desequilibrios hormonales que producen retrasos en la osificación del cartílago epifisiario (GH=capa hipertrófica, andrógenos=osificación). Reducción de la resistencia pericóndrica con la edad. Trasntornos inmunes. (?) Alteraciones en la matriz condral. (?) Lesión directa por radiación.
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Hallazgos radiológicos:
Fractura del cartílago a través de la capa hipertrófica (contrasta con la Salter-Harris 1 normal que ocurre entre la hipertrófica y la de calcificación). Deslizamiento de la cabeza hacia atrás, adentro y abajo. Coxa vara. Alteración biomecánica. o Artrosis. Compromiso vascular. o Osteonecrosis. o Deformidad. Discapacidad. o ( Recordar Recordar vascularidad de la cabeza ). Inflamación crónica. o Condrolisis. o Deformidad. Discapacidad. o Remodelación.
En aguda/inestable, ambas vistas: Falta de coincidencia entre cuello y cabeza femorales. Separación completa.
Cuadro clínico:
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Estable (deambulación [+] asistida o no). Inestable (deambulación [-] asistida o no).
Signos y síntomas (estable): Inicio lento. Dolor referido a la rodilla o la ingle. Marcha antálgica, con la actividad física. Marcha de Trendelemburg. Incapacidad para caminar. Rotación externa. Limitación de rotación interna y de abducción. Signo de Howorth (rotación externa a la flexión pasiva). Atrofia del muslo. Discrepancia en la longitud de la extremidad. Rigidez en flexión. Coxa vara.
Tratamiento:
Objetivos, Eliminar el dolor. Evitar el deslizamiento adicional. Evitar las complicaciones. Recuperar la anatomía y función normales. • • •
En crónica/estable, ambas vistas: Osteoporosis de cabeza y cuello femorales. Borde metafisiario mal delimitado. Falta de coincidencia entre cuello y cabeza femorales. Disco epifisiario ensanchado. Formación de contrafuertes en el cuello femoral.
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En todos los casos: Corregir los predisponentes modificables. •
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En proyección AP y AP en rana: Signo de Trethowan (línea de Klein no pasa por la cabeza femoral). Signo de Steel (semiluna o línea de sobreposición de cuello y cabeza). Línea de Shenton rota.
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A menor edad, mayor probabilidad de deformidad.
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Si es aguda estable, puede haber reducción espontánea y no se observan datos en ninguna proyección.
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En proyección AP en rana o lateral: Ángulo de Southwick aumentado (ángulo de pivotecabeza).
Casos crónicos estables o agudos sin desplazamiento importante: Estabilización con tornillos, in situ. Poca morbilidad quirúrgica, simple, costo o reducido, menor tiempo de recuperación. o Riesgo de penetración articular. •
Casos agudos con desplazamiento importante: Controversia: Tornillo in situ. o o Tornillos múltiples. o Reducción + tornillos.
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La reducción multiplica x5 la probabilidad de necrosis avascular. Múltiples tornillos aumentan el riesgo de o penetración articular. o
Escalas de severidad.
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Estabilidad a la presentación: Estable. Pronóstico bueno (96%), osteonecrosis 0%. Inestable. Pronóstico bueno (<50%), osteonecrosis 50%.
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Deslizamiento relativo entre cabeza y cuello: Predeslizamiento. Sólo aumento del grosor del disco epifisiario. I. Lige Ligero ro.. < 1/3 1/3.. II. II. Mode Modera rado do.. 1/3 1/3 a 1/2. 1/2. III. III. Seve Severo ro.. > 1/2. 1/2.
Signos y síntomas (inestable): Inicio súbito. Dolor intenso, incapacitante. Imposibilidad para el movimiento activo o pasivo. Articulación en rotación externa, flexión y abducción.
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Ángulo de Southwick: I. Lige Ligero ro.. < 30º 30º.. II. II. Mode Modera rado do.. 30-50 30-50º. º. III. III. Seve Severo ro.. > 50º. 50º. (si es bilateral, control=12º). Complicaciones: •
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Historia clínica (buscar todos los predisponentes). Exploración clínica (RDMs y marcha). Radiografías AP y AP en rana (sólo AP si es inestable). TAC y RMN opcionales.
No reducir deslizamientos crónicos. Obsoletos: Epifisiodesis con injerto autólogo. o En desuso, más complejo, mayor morbilidad quirúrgica, mayor costo, mayor tiempo de recuperación, mayor dolor. •
Inmovilización con férula. o No sirve.
Si la marcha no se corrige: Osteotomía intertrocantérea o subtrocantérea. •
Seguimiento:
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Diagnóstico:
Penetración articular no corregida = condrolisis.
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Alteración biomecánica. Discapacidad.
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Presentaciones: Agudo (<3 semanas). Crónico (>3 semanas). Agudo sobre crónico.
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Necrosis de la cabeza femoral (6-15%). Condrolisis (40% al año). o Osteoporosis. o Formación de pannus. o Erosión subcondral. Destrucción de las superficies articulares. o Artrosis. Deformidad. o Falla de crecimiento. o Remodelación en varo. o Acortamiento del cuello.
Mario A. Valdez-Ramírez. Junio 2002.
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Seguir hasta la fusión epifisiaria (~18 años). Seguir la cabeza contralateral.
