FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD Nama Tersangka/Penderita Nama KK Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan
: : : : :
_______________________________ _______________________________ _________________________________________RT. ___ RW ___ _______________________________ _______________________________ Hasil Pemeriksaan
No.
Nama KK
Nama Tersangka/Penderita
Petekie/Tanda Perdarahan Lain
Demam *)
Uji Tournikuet
Tanda Renjatan/Syok
RDT IgM/IgG
RDT NS1
*) termasuk yang menderita panas + minggu yang lalu.
Hasil PE : _________________ (Positif **/Negatif) Kesimpulan - Perlu Pengasapan (Fogging) : - Larvasida (Abatisasi) : - PSN 3 Plus : - Penyuluhan :
Ya
Tidak
**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria : 1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ada > 3 suspek/tersangka infeksi dengue, dan 2. Ditemukan jentik (> 5%) dari rumah/bangunan yang diperiksa. Negatif : Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.
