SUSUNAN BERKAS PERMOHONAN KBU PADA LAHAN KOSONG ATAU RENOVASI IMB 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Surat permohonan (diketik) Foto copy KTP pemohon dan kuasa pemohon (bila dikuasakan) Surat kuasa (diketik) Data rencana kegiatan (diketik) Surat pernyataan (diketik) Foto copy sertifikat dan surat perjanjian pemanfaatan lahan / sewa lahan (apabila nama pemohon tidak sama dengan disertifikat) 7. Foto copy pembayaran pbb (terbaru) 8. Foto copy krk/keterangan kesesuaian ruang (sppr) dari Kabupaten/Kota 9. Foto copy keterangan tidak keberatan dari warga sekitar l okasi dimohon atas rencana kegiatan diketahui aparat pemerintahan setempat. 1 peta lokasi dan denah orientasi lokasi dimohon yang menggambarkan 10. Form DRK 1 kemudahan jangkauan lokasi yang dimohon (peta orientasi kegiatan, minimal pada kertas a4 sesuai peta standar nasional, atau google map, atau google earth, lengkap dengan petunjuk dan nama jalan ke lokasi dimohon) 11. Form DRK 2 foto lokasi kegiatan minimal 3 sudut pengambilan foto berbeda (berwarna) 12. Form DRK 3 3 denah bangunan yang dimohon/rumah tinggal tunggal (pada kertas A3) gambar denah lahan dan bangunan, luas bangunan, batas lahan atau konstruksi bangunan pada kertas ukuran a3 dilengkapi dengan keterangan ukurannya dalam satuan meter. 4 gambar pra siteplan khusus untuk non rumah tinggal (pada kertas A1) dan 13. Form DRK 4 gambar proposal rencana kegiatan (khusus non rumah tinggal tunggal) yang mampu memperlihatkan tata tata letak bangunan, bangunan, rona lingkungan, lingkungan, batas lahan, lahan, jaringan drainase, drainase, akses jalan, rth, penempatan sumur resapan/kolam resapan, ruang terbuka lainnya, serta fasilitas/ utilitas lainnya di luar bangunan (misal : ipal, tangki penyimpanan air, dll) dengan dilengkapi keterangan ukurannya ukurannya (meter), koordinat lokasi serta tabel rincian ri ncian luas per unit bangunan). 5 tabel perhitungan KDB KDH, jumlah bangunan dan sumur resapan (dibuat 14. Form DRK 5 tabel uraian dan hitungannya) 15. Fc IMB lama untuk renovasi dan rehabilitasi 16. Semua persyaratan dimasukan kedalam 3 map warna merah 1 yang asli dan 2 fotocopy
Bandung, ......................................
Kepada Yth Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat Di Bandung Dengan Hormat, Dalam rangka memenuhi ketentuan peraturan dan perundang-undangan, kami bermaksud mengajukan permohonan Rekomendasi Pemanfaatan Ruang Kawasan Bandung Utara (KBU) untuk dan atas nama pemohon sebagai berikut : 1. Nama Pemohon
: .........................................................................
2. Alamat Kantor / Rumah Pemohon
: .........................................................................
3. No Identitas KTP Pemohon
: .........................................................................
4. No Telp/HP
: .......................................................................
5. Alamat Lokasi yang dimohon
: ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................
6. Rencana peruntukan
: a. Rumah Tinggal Tunggal b. Non Rumah Tinggal Tunggal ( .................................................................. )
7. Sifat Kegiatan
: a. Baru b. Renovasi
Untuk bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan pula Data Rencana Kegiatan dan Lampiran yang dipersyaratkan. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, kami siap untuk memberikan data dan informasi yang benar, dan dilakukan peninjauan lapangan terhadap lokasi dimohon serta menghadiri kegiatan klarifikasi dan validasi data apabila diperlukan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Pemohon,
Meterai
( ..........................................)
SUR AT KUAS A
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat No. KTP No Telp/HP
: : : : :
Adalah selaku pemohon rekomendasi Gubernur untuk pemanfaatan ruang di Kawasan Bandung Utara (KBU), serta sebagai pemilik lokasi / penanggungjawab terhadap kegiatan pada lokasi dimohonkan yang terletak di : Jalan : Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kab/Kota
:
Luas Lahan
:
Status Lahan
:
No. Surat Tanah
:
Rencana Kegiatan
:
Dengan ini memberikan kuasa kepada saudara : Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
No. KTP
:
No Telp/HP
:
Untuk mewakili pemohon dalam hal pengurusan/proses rekomendasi Gubernur untuk pemanfaatan ruang di Kawasan Bandung Utara (KBU), dan mendampingi pemohon pada kegiatan klarifikasi dan validasi data apabila diperlukan. Demikian surat kuasa ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bandung, 27 Januari 2016 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
6000
RENCANA KEGIATAN Permohonan Rekomendasi Gubernur untuk Pemanfaatan Ruang KBU Pada Lahan Kosong / Renovasi IMB 1. DATA PEMOHON / PEMILIK KEGIATAN a. Nama Lengkap : : b. Alamat Lengkap c. d.
Telepon / HP Email
2. DATA LOKASI KEGIATAN a. Luas Lahan (m2) b. Alamat
: :
: :
Jalan : RT/RW : Kec :
Blok/Komplek : Desa/Kel: Kab/Kota:
2. HGB 4. Sewa / Garap
c. Koordinat Lokasi d. Ketinggian Lokasi (dpl) e. Status Lahan
: : :
1. SHM 3. Akta Jual Beli (AJB), PPJB
f.
Kondisi Lahan eksisting
:
1. Lahan Kosong 2. Terdapat bangunan lama (ada IMB) den gan Nomor :
g.
Kondisi Bangunan (bila ada)
:
h. Rona Awal Lokasi
:
1. Bangunan Lama (< tahun 2008) 2. Bangunan Bersejarah 1. Lahan datar
2. Penggunaan Lahan
3. Penggunaan Bangunan
3. DATA RENCANA KEGIATAN Rencana Kegiatan :
3. Bangunan Baru (> tahun 2008)
a. b. c. a. b. c.
Datar Sebagian berlereng Dominan Lereng Sawah Kebun/Ladang/Tegalan ...
a. Rumah Tinggal Tunggal b. Non Rumah Tinggal Tunggal
1. Bangunan Gedung hunian / Rumah Tinggal Tunggal
a. 1 lantai b. 2 lantai c. 3 lantai
2. Bangunan Gedung Hunian/ non Rumah Tinggal Tunggal
a. b. c. d. e. f. g. h. i. a. b.
3. Bangunan Non Gedung
Perumahan, Town House/cluster Hotel, Apartement, pondokan Sekolah, Kampus, Pesantren Rumah Sakit, Poliklinik Rumah makan, Cafe, Resto Kantor, Perkantoran Ruko, Toko, Minimarket,Pasar Gudang ................................................. Tower Reklame
Luas tapak bangunan Luas basement Jumlah lantai Koefesien Dasar Bangunan (KDB) Koefesien Dasar Hijau (KDH) Jumlah rencana sumur resapan Jumlah lubang resapan biopori Jumlah pohon yang ditanam Rencana penggunaan sumber air
: : : : : : : : :
1. PDAM 2. Air Tanah
3. Mata Air 4. Air Sungai 5. Sumber Lainnya
4. LAMPIRAN a.
Surat Permohonan ditujukan kepada Gubernur Jawa Barat c.q. Kepala BPMPT Prov. Jawa Barat b. Fotokopi KTP Pemohon c. Fotokopi NPWP Pemohon d. Peta orientasi kegiatan, minimal pada kertas A4 sesuai peta standar nasional, atau google map, atau google earth, lengkap dengan petunjuk dan nama jalan ke lokasi dimohon (Form DRK-1) e. Foto lokasi kegiatan minimal 3 sudut pengambilan foto berbeda (Form DRK-2) f. Foto copy bukti sah atas kepemilikan tanah, atau foto copy bukti sah perjanjian pemanfaatan lahan/sewa lahan g. Foto copy pelunasan Pajak Bumi Bangunan tahun terakhir (tahun terakhir saat mendaftar) h. Bersedia di survei kapan saja dan wajib menunjukkan lokasi yang dimohon i. Tabel perhitungan KDB dan KDH, jumlah lantai bangunan, luas tiap lantai, luas RTH, jumlah dan kapasitas sumur resapan/ kolam resapan, jumlah dan kapasitas lubang resapan biopori (Form DRK -5) j. Keterangan tidak keberatan dari warga sekitar lokasi dimohon atas rencana kegiatan k. Fotocopy perizinan/rekomendasi/ keterangan terkait dengan kegiatan di mohon dari kabupaten/kota, misal :Keterangan Rencana Kota, Surat Persetujuan Pemanfaatan Ruang l. Surat Persetujuan AMDAL, UKL/UPL, Izin KKOP, dll (bila sudah memiliki) m. Khusus Rumah Tinggal Tunggal gambar denah lahan dan bangunan, luas bangunan, batas lahan atau konstruksi bangunan pada kertas ukuran A3 dilengkapi dengan keterangan ukurannya dalam satuan meter . (Form DRK-3) n. Proposal rencana Kegiatan (Khusus Non Rumah Tinggal Tunggal) Gambar Pra Site Plan rencana kegiatan pada kertas ukuran A1 yang mampu memperlihatkan tata letak bangunan, rona lingkungan, batas lahan, jaringan drainase, akses jalan, RTH, penempatan sumur resapan/kolam resapan, ruang terbuka lainnya, serta fasilitas/ utilitas lainnya di luar bangunan (misal : IPAL, tangki penyimpanan air, dll) dengan dilengkapi keterangan ukurannya (meter), koordinat lokasi serta tabel rincian luas per unit bangunan). (Form DRK-4) o. Khusus Renovasi wajib melampirkan IMB lama dan foto bangunan sebelum renovasi
Demikian
rencana
kegiatan
yang
disampaikan/diisikan
di
atas
adalah
benar
dan
dapat
dipertanggungjawabkan. Saya bersedia dituntut sesuai hukum dan tidak diproses dan dibatalkan permohonan rekomendasi apabila data / informasi yang disampaikan tidak benar. Bandung, Pemohon
Meterai 6000
( .................................................. )
S UR AT P ER NY AT AA N Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ........................................................................................................
Pekerjaan
: ........................................................................................................
Alamat
: ....................................................................................................... ........................................................................................................
Lokasi dimohon
: ........................................................................................................ ........................................................................................................
Rencana Kegiatan
: ........................................................................................................
Luas Lahan yang dimohon: ........................ m 2
Dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. Bahwa Saya selaku pemohon bertanggung jawab penuh atas pengajuan permohonan Rekomendasi Kawasan Bandung Utara (KBU). 2. Bahwa lahan yang dimohon merupakan lahan kosong dan belum terbangun. Apabila sudah ada bangunan, maka bersama ini saya lampirkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) lama dan Sertifikat Tanah atas nama saya, dan bila tidak mempunyai IMB lama maka saya bersedia untuk tidak melanjutkan proses rekomendasi ini. 3. Bersedia di survei lapangan kapan saja dan wajib menunjukkan lokasi yang dimohon. 4. Akan melaksanakan/menaati dengan tidak menambah atau memperluas Koefisien Dasar Bangunan (KDB), mempertahankan Koefisien Dasar Hijau (KDH) dan mewujudkan Ruang Terbuka Hijau Abadi, sebagaimana ditetapkan dalam rekomendasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari saya melanggar ketentuan aturan yang sudah ditentukan, maka saya bersedia dikenakan sanksi / proses hukum sebagaimana ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.
Bandung, ............................ 20......
Materai
( ...................................................... )
FORM DRK-1 Peta orientasi kegiatan, minimal pada kertas A4 sesuai peta standar nasional, atau google map, atau google earth, lengkap dengan petunjuk dan n ama jalan ke lokasi dimohon FORM DRK-1 : Peta Lokasi dan Denah orientasi lokasi dimohon
Contoh : Lokasi yang dimohon pada Google Map
Contoh : Denah Orientasi Lokasi yang menggambarkan kemudahan jangkauan lokasi yang d imohon
Lokasi
FORM DRK-2 Foto lokasi kegiatan minimal 3 sudut pengambilan foto berbeda FORM DRK-2 : Foto Lokasi
Contoh :
FORM DRK-3 (Khusus untuk Bangunan Gedung hunian / Rumah Tinggal Tunggal) gambar denah lahan dan bangunan atau konstruksi bangunan pada kertas ukuran A3 dilengkapi dengan keterangan ukurannya dalam satuan meter FORM DRK-3 : Denah Bangunan yang dimohon / Rumah Tinggal Tunggal
Contoh :
FORM DRK-4 (Khusus untuk Bangunan Gedung hunian / Non-Rumah Tinggal Tunggal) Gambar Pra Site Plan rencana kegiatan pada kertas ukuran A1 yang mampu memperlihatkan tata letak bangunan, jaringan drainase, akses jalan, RTH, penempatan sumur resapan/kolam resapan, ruang terbuka lainnya, serta fasilitas/ utilitas lainnya di luar bangunan (misal : IPAL, tangki penyimpanan air, dll) dengan dilengkapi keterangan ukurannya (meter), koordinat lokasi serta tabel rincian luas per unit bangunan) FORM DRK-4 : Pra Site Plan (Khusus untuk Bangunan Gedung hunian / Non-Rumah Tinggal Tunggal)
Contoh : Pra Site Plan Hotel
FORM DRK-5 Tabel perhitungan KDB dan KDH, jumlah lantai bangunan, luas tiap lantai, luas RTH, jumlah dan kapasitas sumur resapan/ kolam resapan, jumlah dan kapasitas lubang resapan biopori
No. Keterangan 1. Luas Lahan yang dimohon
:
.......................... m 2
2.
Luas Tutupan
:
.......................... m 2
3.
Luas Area Terbuka
:
.......................... m 2
4.
Jumlah Lantai bangunan
:
.............
5.
Luas tiap lantai
:
.......................... m 2
6.
Jumlah dan kapasitas sumur resapan/kolam resapan
:
.............
7.
Jumlah dan kapasitas lubang resapan biopori
:
.............
8.
Koefisien Dasar Bangunan (KDB)
:
............. %
9.
Koefisien Dasar Hijau (KDH)
:
............. %
Uraian Perhitungan : KDB : KDH :
